VAI TRÒ, CHỨC NĂNG CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM

SÓC NGƯỜI BỆNH

1. Vai trò của người điều dưỡng (6)

- Người chăm sóc
- Người truyền đạt thông tin
- Người hướng dẫn
- Người tư vấn
- Người biện hộ cho người bệnh
Bảo vệ quyền lợi chính đáng của người bệnh, thúc đẩy những hành động mang
lại kết quả tốt nhất cho sự phục hồi sức khỏe của người bệnh
- Vai trò khác
+ Quản lý, lãnh đạo
+ Giảng viên, đào tạo: Phát triển chuyên môn: Cao đẳng, ĐH, sau ĐH
+ Nghiên cứu khoa học

2. Chức năng (3)

CN Độc lập (chủ động) (1 + 4)
Bao gồm những nhiệm vụ chăm sóc cơ bản thuộc phạm vi kiến thức mà người
điều dưỡng đã được đào tạo và có khả năng thực hiện chủ động.
- Tiếp đón, hướng dẫn…, theo dõi, GDSK, PHCN…
- Thực hiện quy trình ĐD: nhận định, chẩn đoán, lập kế hoạch, theo dõi và đánh
giá CSNB
- Thực hiện các công việc giúp đỡ/trợ giúp vệ sinh cá nhân cho NB: tắm gội, cho
ăn, mặc quần áo
- Thực hành CSNB, quy trình chuyên môn kỹ thuật ĐD…
CN Phối hợp (hợp tác) (1)
Phối hợp với các đồng nghiệp: Các điều dưỡng viên khác, các nữ hộ sinh, các
kỹ thuật viên… để công tác phục vụ người bệnh đạt hiệu quả cao
CN Phụ thuộc (thụ động) (1 + 3)
Người điều dưỡng thực hiện chức năng này với tư cách là cộng tác của thầy thuốc
- Thực hiện y lệnh thuốc, thủ thuật của bác sĩ
- Lấy XN và KQXN
- Phụ giúp BS trong các thủ thuật

3. Nhiệm vụ
- Chăm sóc người bệnh tại các cơ sở y tế
+ Nhận định tình trạng sức khỏe người bệnh và xác định vấn đề ưu tiên
chăm sóc;
+ Lập kế hoạch và thực hiện chăm sóc người bệnh;
 + Theo dõi, đánh giá diễn biến hàng ngày của người bệnh; phát hiện, xử
trí, báo cáo kịp thời những bất thường của người bệnh cho bác sĩ điều trị
và điều dưỡng phụ trách;
+ Chăm sóc giảm nhẹ và hỗ trợ tâm lý cho người bệnh giai đoạn cuối và
tử vong
+ Thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng cơ bản và các kỹ thuật chuyên khoa;
+ Thực hiện các kỹ thuật phục hồi chức năng cho người bệnh
+ Nhận định nhu cầu dinh dưỡng và thực hiện chăm sóc dinh dưỡng cho
nguời bệnh
+ Ghi chép hồ sơ theo quy định
- Tham gia sơ cứu, cấp cứu ban đầu
+ Chuẩn bị sẵn sàng thuốc và phương tiện cấp cứu;
+ Thực hiện các kỹ thuật cấp cứu ban đầu;
+ Tham gia thực hiện các kỹ thuật cấp cứu chuyên khoa cho người bệnh
trong tình trạng cấp cứu;
+ Tham gia cấp cứu dịch bệnh và thảm họa
- Truyền thông, tư vấn, giáo dục nâng cao sức khỏe
+ Thực hiện đánh giá nhu cầu tư vấn, giáo dục sức khỏe;
+ Tham gia lập kế hoạch và thực hiện truyền thông, tư vấn giáo dục sức
khỏe
+ Đánh giá kết quả truyền thông, tư vấn, giáo dục sức khỏe;
- Tham gia chương trình chăm sóc tại cộng đồng
+ Truyền thông, giáo dục vệ sinh phòng bệnh trong các cơ sở y tế và cộng
đồng
+ Tham gia chăm sóc sức khỏe ban đầu và các chương trình mục tiêu quốc
gia
+ Tham gia và thực hiện chăm sóc sức khỏe tại nhà
- Bảo vệ và thực hiện quyền của người bệnh
+ Thực hiện các quyền của người bệnh theo quy định của pháp luật;
+ Biện hộ các quyền hợp pháp của người bệnh;
+ Thực hiện các biện pháp đảm bảo an toàn cho người bệnh
- Phối hợp, hỗ trợ trong chăm sóc và điều trị
+ Thực hiện các chỉ định của thầy thuốc về điều trị, theo dõi và chăm sóc
người bệnh
+ Tham gia phân cấp chăm sóc cho người bệnh
+ Phối hợp với thầy thuốc chuẩn bị cho người bệnh chuyển khoa, chuyển
viện, ra viện
- Đào tạo và nghiên cứu khoa học
+ Hướng dẫn thực hành cho học sinh, sinh viên
+ Hướng dẫn thực hành, nhận xét đánh giá đối với viên chức điều dưỡng
trước khi cấp chứng chỉ hành nghề
+ Tham gia, thực hiện các đề tài nghiên cứu khoa học, các sáng kiến cải
tiến kỹ thuật
+ Áp dụng những sáng kiến, cải tiến kỹ thuật và bằng chứng y học trong
thực hành chăm sóc
+ Thực hiện cải tiến liên tục chất lượng chăm sóc người bệnh.
QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

1. Khái niệm quy trình điều dưỡng

- Là một quy trình bao gồm nhiều bước mà người điều dưỡng phải trải qua (gồm
hàng loạt các hoạt động theo một kế hoạch đã được định trước) để hướng đến
kết quả chăm sóc người bệnh mà mình mong muốn.
- Mục đích:
+ Nhận biết hiện trạng sức khoẻ và nhu cầu chăm sóc y tế cho mỗi cá nhân
+ Thiết lập các kế hoạch phù hợp nhằm đáp ứng các nhu cầu thiết yếu của
người bệnh

2. Cấu trúc:
Gồm 5 bước:
- Bước 1: Nhận định
- Bước 2: Chẩn đoán điều dưỡng
- Bước 3: Lập kế hoạch
- Bước 4: Thực hiện kế hoạch
- Bước 5: Lượng giá
2.1. Nhận định
2.2. Chẩn đoán điều dưỡng
RỬA TAY - MẶC ÁO - MANG GĂNG

Rửa tay

1. Tầm quan trọng

- Người bệnh: giảm nhiễm khuẩn có nguồn gốc ngoại sinh
- Nhân viên y tế: giảm nguy cơ lây nhiễm HIV, HBV, HCV
- “Phòng ngừa phổ cập”: phòng ngừa cách ly đối với máu và dịch tiết sinh học
của cơ thể, áp dụng chung cho mọi người bệnh.

2. Mục đích
- Ngăn ngừa VK lan qua đôi tay
- Giảm nguy cơ NKBV

3. Thời điểm rửa tay

5 thời điểm
- Trước khi tiếp xúc với BN
- Trước khi làm thủ thuật vô trùng
- Sau khi tiếp xúc với máu, dịch cơ thể
- Sau khi tiếp xúc với BN
- Sau tiếp xúc vùng quanh BN

4. Phân loại
Thường quy Ngoại khoa

Dụng cụ - Nguồn nước - Nguồn nước

- Lavabo rửa tay - Lavabo rửa tay
- Xà phòng, dung dịch rửa tay - Xà phòng rửa tay vô khuẩn.
khử khuẩn
- Dụng cụ làm khô tay: - Dụng cụ làm khô tay:
khăn/giấy khăn/giấy vô khuẩn
- Dụng cụ đựng khăn/giấy đã - Dụng cụ đựng khăn/giấy đã
dùng dùng
- Bàn chải hấp
- Đồng hồ bấm giây

Quy trình Bước 1: Bước 1: Đánh kẽ ngón móng tay:

- Làm ướt bàn tay Làm ướt bàn tay. Lấy 3-5ml dung
- Lấy xà phòng hoặc dung dịch dịch xà phòng khử khuẩn vào lòng
rửa tay vào lòng bàn tay. bàn tay. Chà sạch kẽ móng tay của
 - Chà 2 lòng bàn tay vào nhau
cho xà phòng (dung dịch rửa
tay) dàn đều
Bước 2: Chà lòng bàn tay này lên mu
và kẽ ngoài các ngón tay của bàn tay
kia và ngược lại
Bước 3: Chà 2 lòng bàn tay vào nhau
miết mạnh các kẽ trong ngón tay
Bước 4: Chà mặt ngoài các ngón tay
của bàn tay này vào lòng bàn tay kia
và ngược lại
Bước 5: Dùng bàn tay này xoay ngón
cái của bàn tay kia và ngược lại
Bước 6:
- Xoay các đầu ngón tay này vào
lòng bàn tay kia và ngược lại.
- Rửa sạch tay dước vòi nước
chảy đến cổ tay
- Làm khô tay
từng bàn tay bằng bàn chải trong
vòng 30 giây
Bước 2: Rửa tay lần 1:
- Làm ướt bàn tay tới khuỷu
tay.
- Lấy 3-5ml dung dịch xà
phòng vào lòng bàn tay.
- Chà bàn tay như quy trình rửa
tay thường quy, sau đó chà tới
cổ tay, cẳng tay, khuỷu tay.
Tráng tay dưới vòi nước theo
trình tự từ đầu ngón tay tới
khuỷu tay.
Bước 3: Rửa tay lần 2: Làm tương tự
lần 1
Bước 4: Làm khô tay: Làm khô toàn
bộ bàn tay, cổ tay, cẳng tay tới
khuỷu tay bằng khăn khô vô khuẩn
dùng 1 lần

Mặc áo choàng vô khuẩn

1. Mục đích
Ngăn ngừa vi khuẩn từ nhân viên y tế lây lan vào vùng phẫu thuật và ngược lại
trong các trường hợp phẫu thuật hoặc thủ thuật.

2. Lưu ý
● Khi mặc áo
- Tay (chưa đi găng) không được chạm vào mặt ngoài của áo
- Áo không chạm vào người hoặc bất kỳ vật gì xung quanh
- Cần có người phụ để giúp mặc áo
- Người phụ khi mặc áo không tiếp xúc tay với mặt ngoài của áo và tay của
người mặc
- Áo bị coi là nhiễm khuẩn khi bị chạm vào người phụ giúp
● Khi cởi áo
- Tháo từng bên tay áo
 - Đảm bảo mặt trái của tay áo cuộn ra ngoài, mặt phải áo được cuộn gọn vào
trong
- Tránh chạm vào tay và quần áo của người mặc áo

Mang găng tay

Phân loại Áp dụng

Găng tay sạch - Khi tiếp xúc da, niêm mạc, máu, chất tiết sinh học
của cơ thể
- Khi da tay bị tổn thương

Găng tay vô khuẩn Trong phẫu thuật, thủ thuật xâm lấn

Găng tay vệ sinh Khi làm vệ sinh, thu gom chất thải, tiếp xúc dụng
cụ nhiễm khuẩn

1. Mục đích mang găng tay vô khuẩn

Tiếp cận với vùng vô khuẩn, vật vô khuẩn

2. Lưu ý sử dụng găng tay vô khuẩn

● Khi mang găng:
- Tay chưa mang găng chạm vào mặt trong của găng
- Tay đã mang găng chạm mặt ngoài của găng
- Tay đã mang găng luôn để trước mặt, trong tầm mắt, cao hơn thắt lưng
● Khi tháo găng:
- Tay đang mang găng chạm vào mặt ngoài của găng ở cổ tay
- Tay đã tháo găng chạm vào mặt trong của găng ở cổ tay găng
- Kéo găng lật mặt trong ra ngoài
- Phải rửa tay thường quy sau khi tháo găng
ĐO DẤU HIỆU SINH TỒN

1. Mục đích
Dấu hiệu sinh tồn là thuật ngữ chỉ các chỉ số chức năng sống trên cơ thể người. Đo
lường dấu hiệu sinh tồn bao gồm thân nhiệt, mạch, huyết áp, nhịp thở nhằm:
- Kiểm tra sức khỏe định kỳ.
- Chẩn đoán bệnh.
- Theo dõi tình trạng bệnh, diễn biến bệnh.
- Theo dõi kết quả điều trị và chăm sóc.

2. Nguyên tắc đo dấu hiệu sinh tồn

- Trước khi đo mạch, thân nhiệt, nhịp thở, huyết áp phải để người bệnh nghỉ tại
chỗ ít nhất 15 phút.
- Kiểm tra lại phương tiện dụng cụ trước khi đo mạch, thân nhiệt, nhịp thở, huyết
áp.
- Khi đang đo mạch, thân nhiệt, nhịp thở, huyết áp không được tiến hành bất cứ
kỹ thuật nào trên cơ thể người bệnh.
- Thường quy mỗi ngày đo mạch, thân nhiệt, nhịp thở, huyết áp 2 lần: sáng,
chiều cách nhau ít nhất khoảng 8 giờ. Những trường hợp đặc biệt lấy theo y
lệnh của bác sĩ: 15phút, 30 phút, 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ một lần...
- Khi thấy kết quả bất thường phải báo ngay cho bác sỹ để xử lý kịp thời

3. Kỹ năng đo và đánh giá thân nhiệt

3.1. Thân nhiệt bình thường và bất thường
Thân nhiệt bình thường
Thân nhiệt trung tâm Thân nhiệt ngoại vi

Đặc điểm - Đo ở những vùng nằm sâu trong cơ - Đo ở da

thể
- Ít thay đổi theo nhiệt độ môi trường - Chịu ảnh hưởng của môi trường
nhiều hơn

Vị trí - Chỉ số - Ở trực tràng: hằng định nhất: 36,3 - + Ở trán: vào khoảng 33,5
37,1
- Ở miệng: thấp hơn ở trực tràng 0,2 - + Ở lòng bàn tay: 32
0,6
- Ở nách: thấp hơn ở trực tràng 0,5- 1 + Ở mu bàn chân: 28

Thân nhiệt không bình thường

 Tăng thân nhiệt Hạ thân nhiệt

Định nghĩa Là trạng thái nhiệt độ cơ thể lên cao Là trạng thái nhiệt độ cơ thể ở dưới
quá mức bình thường mức bình thường (<36)
- Sốt nhẹ: 37,5 ≤ thân nhiệt < 38
- Sốt vừa: 38 ≤ thân nhiệt < 39C.
- Sốt cao: 39 ≤ thân nhiệt < 40C.
- Sốt quá cao: thân nhiệt ≥ 40C.

Nguyên nhân - Nhiễm khuẩn toàn thân hay cục bộ
(Bệnh lý) - Rối loạn nội tiết: bệnh cường tuyến
giáp trạng.
- Rối loạn thần kinh: tổn thương trung
tâm điều nhiệt: chấn thương sọ não…
- Nhiệt độ môi trường quá cao: say
nắng, say nóng, hầm lò.
- Sốc, trụy tim mạch.
- Người bệnh sau phẫu thuật, chảy
máu nhiều.
- Toát mồ hôi nhiều.
- Cơ thể quá yếu (trẻ sơ sinh non
yếu).
- Hệ thần kinh bị ức chế quá mẫn.

3.2. Yếu tố ảnh hưởng

- Nhiệt độ thay đổi theo tuổi: Người già nhiệt độ thường hơi thấp.
- Nhiệt độ thay đổi theo thời gian:
+ Nhiệt độ buổi sáng thường thấp hơn bình thường
+ Nhiệt độ buổi chiều có thể cao hơn bình thường.
- Thay đổi theo thời kỳ kinh nguyệt và mang thai:
+ Trước khi rụng trứng nhiệt độ hơi giảm một chút.
+ Khi rụng trứng nhiệt độ tăng 0,50C so với bình thường khoảng 1- 2
ngày.
+ Thân nhiệt tăng trong thời kỳ thai nghén.
- Lao động thể dục thể thao, ăn uống nhiệt độ cao hơn bình thường.

3.3. Vị trí đo [đọc]

Áp dụng Không áp dụng

Miệng Người lớn, trẻ lớn tự kiểm soát được - Người bệnh lơ mơ, mất trí
hành động - Người tổn thương ở miệng, khó thở

Nách Tất cả mọi người Trẻ sơ sinh

Hậu môn Trẻ sơ sinh Người bệnh tiêu chảy, kiết lị, táo bón

Trán Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Trẻ ra mồ hôi nhiều hoặc có tổn
thương ở trán
 Tai Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Người bệnh bị viêm tai giữa

5. Kỹ năng đếm và đánh giá mạch

5.1. Chỉ số mạch bình thường và chỉ số mạch bất thường
Đối tượng Mạch chậm Bình thường Mạch nhanh
(lần/phút) (lần/phút) (lần/phút)
Người lớn < 60 60 – 80 >80
Trẻ em < 80 80 – 100 >100
Trẻ <1 tuổi < 100 100 – 120 >120
Sơ sinh < 140 140 – 160 >160

5.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến tần số mạch

- Tuổi: Tần số mạch giảm từ lúc sinh cho đến khi trưởng thành.
- Giới tính: Phụ nữ mạch thường nhanh hơn nam giới 7 - 8 nhịp trong 1 phút.
- Thuốc:
+ Kích thích tăng tần số mạch.
+ Giảm đau và an thần làm giảm tần số mạch.
- Vận động luyện tập làm tăng tần số mạch.
- Ăn uống làm tăng tần số mạch một chút.
- Đau: tần số mạch tăng.
- Liên quan giữa mạch và nhiệt độ:
+ Bình thường có sự tăng, giảm song song giữa mạch và nhiệt độ.
Thân nhiệt tăng 10C thì mạch tăng thêm 10 – 15 nhịp/1 phút.
+ Mạch, nhiệt phân ly:
Bệnh thương hàn: nhiệt độ tăng cao trong khi mạch không tăng hoặc chậm đi.
Xuất huyết nội tạng: mạch nhanh nhưng nhiệt độ không tăng, nhiều khi nhiệt
độ giảm.

5.3. Tính chất của mạch [đọc]

Khái niệm Bất thường

Tần số Tần số là số lần tim đập - Mạch nhanh (tần số mạch ở người lớn từ
trong 1 phút 100 lần/phút trở lên): nhiễm khuẩn,
basedow, bệnh tim nhịp nhanh
- Mạch chậm: (tần số mạch của người lớn
chậm hơn 60 lần/phút): bệnh cơ tim, bệnh
tim nhịp chậm

Nhịp điệu Nhịp điệu là khoảng - Loạn nhịp ngoại tâm thu: mạch đập bình
cách giữa các lần đập thường thỉnh thoảng có lần mất mạch rồi
 của mạch. Bình thường:
đều đặn, bằng nhau.
lại đập bình thường.
- Mạch so le: một lần đập mạnh, một lần đập
yếu.
- Loạn nhịp hoàn toàn: mạch lúc nhanh, lúc
chậm, lúc mạnh, lúc yếu.

Cường độ Cường độ là sức đập - Cường độ mạnh: sốt, basedow, vận động
của tim mạnh hay yếu - Cường độ yếu: mất nước, mất máu, sốc
truỵ tim mạch

Sức căng của Sức căng của mạch là
mạch tính co giãn của mạch.
Bình thường mạch
nhẵn, mềm và có tính
đàn hồi tốt.
Mạch cứng, mất tính đàn hồi, thường gặp
trong tăng huyết áp ở người già hoặc xơ
cứng động mạch

6. Kỹ năng đếm và đánh giá nhịp thở

6.1. Nhịp thở bình thường và nhịp thở bất thường
Nhịp thở bình thường:
Hô hấp êm dịu, đều đặn, không có cảm giác gì và được thực hiện qua mũi một cách từ
từ và sâu.
+ Người lớn khoẻ mạnh: 16 - 18 lần/phút
+ 8 - 15 tuổi: 16 - 20 lần/phút
+ 4 - 6 tuổi: 20 - 25 lần/phút
+ 2 - 3 tuổi: 25 - 30 lần/phút
+ 7 - 12 tháng: 30 - 35 lần/phút
+ Dưới 6 tháng: 35 – 40 lần/phút
+ Sơ sinh: 40 - 60 lần/phút
Nhịp thở bất thường
Tăng Giảm

Sinh lý Lao động, thể dục thể thao, trời nóng Thần kinh bị căng thẳng

Bệnh lý Sốt Chấn thương sọ não

6.2. Yếu tố điều hoà nhịp thở

- Vai trò của O2 và CO2
- Vai trò của thần kinh: thần kinh trung ương, dây thần kinh số X.
- Vai trò của các cơ hô hấp: cơ hoành, gian sườn, cơ ức đòn chũm.
 7. Kỹ năng đo huyết áp
7.1. Huyết áp bình thường và huyết áp bất thường
Bảng. Phân độ huyết áp theo Hiệp hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam 2018
Tâm thu mmHg Tâm trương mmHg
Loại huyết áp
(số phía trên) (số phía dưới)
Tối ưu < 120 và < 80
và và
> 90 > 60
Bình thường* 120-129 và/hoặc 80-84
Bình thường** 130-139 và/hoặc 85-89
Tăng huyết áp độ 1 140-159 và/hoặc 90-99
Tăng huyết áp độ 2 160-179 và/hoặc 100-109
Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110
Tăng huyết áp tâm thu đơn ≥ 140 Và <90
độc

7.2. Những yếu tố ảnh hưởng tới huyết áp

Thay đổi sinh lý:
- Tuổi: Huyết áp thấp ở trẻ nhỏ, tăng dần ở người lớn
- Giới: phụ nữ thường có huyết áp thấp hơn nam giới.
- Hoạt động, lao động nặng, gắng sức: huyết áp thường tăng, và nó sẽ trở về bình
thường sau khi nghỉ ngơi.
- Khi mang thai: huyết áp thường tăng, sau khi đẻ huyết áp sẽ trở về bình
thường.
- Yếu tố thần kinh: trong các trạng thái cảm xúc mạnh, đau đớn, lo lắng huyết áp
thường tăng.
- Tầm vóc hình dáng: người béo bệu thường có huyết áp cao hơn người cùng cân
nặng có hình dáng trung bình.
- Ăn uống: ăn, uống, các chất kích thích làm tăng huyết áp (rượu, bia…).
- Tư thế: ở tư thế đứng huyết áp cao hơn tư thế nằm khoảng 10mmHg đến
20mmHg.
- Vị trí cơ thể: có sự khác biệt nhỏ khi đo huyết áp của hai tay, giữa tay và chân
(huyết áp ở chân cao hơn).
- Thuốc:
+ Thuốc co mạch làm tăng huyết áp.
+ Thuốc giãn mạch làm hạ huyết áp.
Thay đổi bệnh lý:
- Tăng huyết áp: bệnh ảnh hưởng đến hệ thống tuần hoàn và tiết niệu.
- Hạ huyết áp: chảy máu, mất dịch cơ thể.
CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN

1. Nguyên nhân
Nguyên nhân tuần hoàn:
- Bệnh thiếu máu cơ tim.
- Tắc mạch vành cấp.
- Chấn thương tim chèn ép tim cấp
- Thiếu khối lượng tuần hoàn cấp (các loại sốc)
Nguyên nhân hô hấp:
- Tràn khí màng phổi nặng.
- Thiếu oxy cấp (thường gây ra vô tâm thu): dị vật, tắc đường thở.
Nguyên nhân rối loạn chuyển hoá:
- Rối loạn chuyển hoá kali.
- Tăng canxi máu cấp.
- Hạ thân nhiệt.
Nguyên nhân do thuốc, nhiễm độc: gây ngừng tim
Nguyên nhân khác:
- Điện giật.
- Đuối nước.

2. Dấu hiệu/triệu chứng nạn nhân ngừng hô hấp ngừng tuần hoàn
Dựa vào 3 triệu chứng cơ bản sau:
- Mất ý thức: được xác định khi bệnh nhân gọi hỏi không có đáp ứng trả lời,
không có phản xạ thức tỉnh.
- Ngừng thở hoặc thở ngáp: xác định khi lồng ngực và bụng bệnh nhân hoàn toàn
không có cử động thở.
- Ngừng tim: khi mất mạch cảnh hoặc mất mạch bẹn.
Các dấu hiệu/triệu chứng khác như:
- Da nhợt nhạt hoặc tím tái
- Giãn đồng tử và mất phản xạ đồng tử với ánh sáng
- Máu ngừng chảy từ các vết thương.

3. Kỹ thuật kiểm tra

Hơi thở
- Nghe: áp má cấp cứu viên vào vùng miệng nạn nhân không nghe thấy hoặc
cảm nhận thấy hơi thở của nạn nhân.
- Quan sát:
+ Dùng vật mỏng nhẹ như tóc, mảnh nilon nhỏ đặt vào mũi nạn nhân
không thấy di động
 + Dùng gương soi áp vào mũi, miệng nạn nhân không thấy gương mờ do
hơi nước
+ Các cử động vùng ngực không thấy di động.
- Kết hợp: kiểm tra mạch đập (tiếng tim).
→ Nghe, quan sát và cảm nhận trong 5 giây để quyết định là nạn nhân còn thở hay
không.
Mạch đập
Cấp cứu viên dùng 3 đầu ngón tay kiểm tra động mạch cảnh hoặc động mạch
bẹn không thấy đập hoặc áp tai trực tiếp lên vùng tim không thấy tim đập.
→ Bắt mạch trong 5 giây để quyết định là mạch nạn nhân còn đập hay không

4. Nguyên tắc xử trí cấp cứu

Can thiệp nhanh, tại chỗ, cấp cứu liên tục, kiên trì
Các bước tiến hành xử trí cấp cứu nạn nhân ngừng hô hấp – tuần hoàn được thể hiện
bằng phác đồ theo thứ tự chữ cái C,A,B (C= Circulation, A= Airway, B= Breathing)

5. Những dấu hiệu chứng tỏ ép tim-thổi ngạt có hiệu quả

- Lồng ngực nở ra mỗi khi thổi hơi vào phổi.
- Sờ thấy mạch bẹn hoặc mạch cảnh mỗi khi ép tim.
- Màu da bớt tím tái.
- Có dấu hiệu tự thở.
- Tim của nạn nhân đập lại.
Ngừng ép tim thổi ngạt khi:
- Nạn nhân mất hẳn tri giác
- Không tự thở
- Đồng tử giãn và không còn phản xạ ánh sáng được 15-20 phút
CUNG CẤP DINH DƯỠNG QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY -
RỬA DẠ DÀY

Cung cấp dinh dưỡng qua ống thông dạ dày

1. Các trường hợp áp dụng

- Trẻ đẻ non, phản xạ mút – nuốt kém.
- Người bệnh hôn mê, co giật.
- Những người bệnh không nhai được, không nuốt được.
- Dị dạng đường tiêu hóa (sứt môi, hở hàm ếch...).

2. Các trường hợp không áp dụng

- Tổn thương thực quản: Bỏng axit, kiềm, áp xe thành họng; lỗ hổng thực quản.
- Hẹp khít môn vị, tắc ruột.
- Hôn mê chưa đặt được ống nội khí quản.
- Viêm phúc mạc sau thủng tạng rỗng.

3. Những điều cần lưu ý.

- Không đặt ống thông qua đường mũi nếu người bệnh bị viêm mũi, chảy máu
cam, polip ở mũi.
- Trong khi đưa ống thông vào nếu thấy người bệnh có phản ứng ho sặc sụa, tím
tái thì phải rút ra ngay
- Chỉ được bơm thức ăn cho người bệnh khi kiểm tra đầu ống thông đã vào chính
xác dạ dày.
- Mỗi lần thay ống thông thì đổi luôn lỗ mũi để đặt ống.
- Thời gian lưu ống thông từ 24 giờ - 48 giờ.

Rửa dạ dày

1. Mục đích
Rửa dạ dày là một thủ thuật đưa ống thông vào dạ dày người bệnh để hút và
rửa sạch các chất trong dạ dày ra ngoài như: Thức ăn, dịch vị, chất độc.

2. Chỉ định
- Ngộ độc: Thức ăn, thuốc, hóa chất, rượu.
- Chuẩn bị người bệnh trước khi phẫu thuật đường tiêu hóa, nếu người bệnh ăn
chưa quá 6 giờ.
- Người bệnh hẹp môn vị, nôn không cầm.
 - Người bệnh bị chảy máu dạ dày có chỉ định rửa trong hệ thống lạnh.

3. Chống chỉ định

- Người bệnh bị tổn thương, bỏng niêm mạc thực quản do uống phải dung dịch
hóa chất (acid, kiềm) mạnh.
- U, rò thực quản, phồng động mạch chủ.
- Người bệnh thủng dạ dày
- Người bệnh suy kiệt nặng.

4. Lưu ý
Kỹ thuật rửa dạ dày đối với người bệnh bị ngộ độc.
- Đặt người bệnh năm nghiêng sang trái đầu thấp hơn ngực. Đặt nội khí quản
trước đối với người bệnh rối loạn ý thức, hay hôn mê và cho thuốc chống co
giật nếu có nguy cơ co giật.
- Cho dung dịch rửa hoặc nước sạch pha muổi ( 1 lít pha với 1 thìa cà phê) vào
dạ dày rồi hút ra. Cứ như vậy cho tới khi nước trong dạ dày chảy ra sạch. Có
thể rửa lại sau 3-4 giờ nếu thấy cần.
- Cho than hoạt: Than hoạt hấp thu các chất độc, ngăn trở các chất độc vào máu.
Cho 1-2g/ kg trọng lượng cơ thể, có thể trộn với than hoạt, MgSO4 10 % 2 – 3
ml/kg trọng lượng cơ thể.
Rửa dạ dày cho người bệnh xuất huyết dạ dày:
- Cho 200ml dịch mỗi lần rửa chảy qua hệ thống làm lạnh (+5 độ C) chảy vào dạ
dày người bệnh chờ 5 – 10 phút tháo cho dịch chảy ra hết.
- Tiếp tục rửa cho đến khi nước chảy ra trong là được. Nếu có máu đỏ nhiều
không có máu cục thì pha Nor adrenalin 1-2mg/ 1 lít nước.
THÔNG TIỂU - THỤT THÁO

1. Chỉ định
Thông tiểu.
- Người bệnh bí tiểu (không tự tiểu được)
- Phân biệt bí đái hay vô niệu
- Chuẩn bị phẫu thuật hệ tiết niệu, chuyển dạ đẻ, lọc màng bụng.
- Lấy nước tiểu để xét nghiệm bệnh hệ tiết niệu.
- Thông tiểu kết hợp bơm dung dịch sát khuẩn, dung dịch rửa để điều trị tại chỗ
các tổn thương ở bàng quang.
Dẫn lưu nước tiểu.
- Người bệnh đi tiểu không tự chủ do hôn mê, liệt cơ vòng.
- Sau khi phẫu thuật vùng tiểu khung, tầng sinh môn, bàng quang, niệu đạo, tiền
liệt tuyến…
- Theo dõi đánh giá chức năng lọc, bài tiết của thận trong những giờ nhất định.
Rửa bàng quang.

- Đặt ống thông tiểu liên tục (dẫn lưu nước tiểu)
- Bàng quang bị nhiễm khuẩn, chảy máu.
- Sau mổ, cắt u xơ tiền liệt tuyến
- Rửa xong bơm thuốc để điều trị.

2. Chống chỉ định:

- Chấn thương dập
- Rách niệu đạo.
- Viêm, nhiễm khuẩn niệu đạo.

3.Tai biến:
Các tai biến có thể xảy ra trong quá trình thông tiểu, dẫn lưu nước tiểu, rửa
bàng quang hay gặp:
- Tổn thương niêm mạc đường tiểu: Do quá trình làm thủ thuật thô bạo, sonde
tiểu cứng, to.
- Nhiễm trùng: Do không đảm bảo vô khuẩn trong quá trình làm thủ thuật.

4. Những điểm cần lưu ý:

- Thực hiện đúng quy trình kỹ thuật, dụng cụ phải tuyệt đối vô khuẩn để tránh
nhiễm khuẩn ngược dòng.
- Động tác phải nhẹ nhàng tránh thô bạo (nếu vướng mắc phải làm lại).
- Nếu có chỉ định làm xét nghiệm phải lấy nước tiểu giữa bãi cho vào ống
nghiệm vô khuẩn.
- Không nên tiến hành thông tiểu nhiều lần trong ngày, thời gian lưu ống thông
không quá 48 giờ.
- Trong trường hợp dẫn lưu nước tiểu nhiều ngày, cần phải kẹp ống thông tiểu 3
giờ/lần để tránh hiện tượng “bàng quang bé”.
- Theo dõi người bệnh trong và sau khi thông tiểu để phát hiện các dấu hiệu bất
thường để xử trí kịp thời.
DÙNG THUỐC ĐƯỜNG TIÊM

Tiêm thuốc là kỹ thuật đưa thuốc dịch hoặc chất dinh dưỡng qua da vào trong cơ thể
để phục vụ chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh.

1. Các TH áp dụng
- Trong trường hợp cấp cứu, cần tác dụng nhanh.
- Những loại thuốc gây:
+ Tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa
+ Không hấp thu được qua đường tiêu hóa
+ Bị phá hủy bởi dịch đường tiêu hóa
- Người bệnh không thể uống được:
+ Nôn ói nhiều
+ Người bệnh chuẩn bị mổ
+ Tâm thần, không hợp tác.

2. Nguyên tắc thực hành tiêm

2.1. Không gây nguy hại cho người nhận mũi tiêm
- Thực hiện 5 đúng:
+ đúng người bệnh
+ đúng thuốc
+ đúng liều lượng,
+ đúng thời điểm,
+ đúng đường tiêm
Nội dung này cần thực hiện tại 2 thời điểm chuẩn bị phương tiện, thuốc tiêm và
trước khi tiêm.
- Phòng và chống sốc:
+ Luôn mang theo hộp chống sốc khi đi tiêm.
+ Trước khi tiêm cần hỏi người bệnh về tiền sử dị ứng thuốc, dị ứng thức
ăn
+ Trong khi tiêm cần bơm thuốc chậm tốc độ, vừa tiêm vừa phải quan sát
sắc mặt người bệnh.
+ Sau khi tiêm nên để người bệnh nằm hoặc ngồi tại chỗ 10 phút-15 phút
đề phòng sốc phản vệ xuất hiện muộn.
- Phòng tránh xơ hóa cơ hoặc đâm kim vào dây thần kinh.
- Các phòng ngừa khác: tránh tương tác thuốc, tránh dự di chuyển đột ngột của
người bệnh, đảm bảo vô khuẩn, hướng dẫn những điều cần thiết sau tiêm.

2.2. Không gây nguy hại cho người tiêm

- Nguy cơ bị phơi nhiễm do máu hoặc do kim tiêm/vật sắc nhọn đâm:
 + Mang găng khi có nguy cơ tiếp xúc với máu hoặc dịch tiết của người
bệnh.
+ Dùng gạc bọc vào đầu ống thuốc trước khi bẻ để tránh mảnh vỡ rơi vào
ống thuốc rơi ra sàn nhà bắn vào người đâm vào tay.
+ Không dùng tay để đậy nắp kim sau tiêm nếu cần hãy sử dụng một tay
và múc nắp đặt trên một mặt phẳng rồi mới đậy nắp kim.
+ Không tháo rời kim tiêm ra khỏi bơm tiêm sau khi tiêm.
+ Bỏ bơm kim tiêm kim truyền vào hộp kháng thủng ngay sau khi tiêm.
+ Không để vật sắc nhọn đầy quá 3/4 hộp kháng thủng.
+ Đậy nắp và niêm phong hộp kháng thủng để vận chuyển tới nơi an toàn.
+ Không mở hộp không làm rỗng để sử dụng lại hộp kháng thủng sau khi
đã đậy nắp hoặc niêm phong hộp.
+ Khi bị phơi nhiễm do vật sắc nhọn cần xử lý và khai báo ngay theo
hướng dẫn.
- Phòng ngừa nguy cơ đổ lỗi trách nhiệm cho người tiêm:
+ Thông báo giải thích rõ cho người bệnh hoặc người nhà người bệnh
trước khi tiêm thuốc.
+ Kiểm tra chắc chắn y lệnh được ghi trong bệnh án.

2.3. Không gây nguy hại cho cộng đồng

- Chuẩn bị hộp thùng kháng thủng để đựng vật sắc nhọn hoặc máy cắt kim tiêm.
- Các đơn vị khi sử dụng hộp hoặc lọ kháng thủng tự tạo để chứa vật sắc nhọn
phải bảo đảm tiêu chuẩn hộp đựng sắc nhọn theo quy định.
- Tạo thành thói quen cho người tiêm: bỏ bơm kim tiêm vào hộp kháng thủng
ngay sau khi tiêm.
- Thu gom và bảo quản bơm kim tiêm đã sử dụng theo đúng Quy chế quản lý
chất thải y tế.

3. Quy tắc tiêm thuốc

- Vô trùng
+ Bơm tiêm và các dụng cụ khác phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn.
+ Tại vùng tiêm phải loại bỏ các chất lạ và sát khuẩn theo đường ly tâm
bằng cồn iod hay cồn 70
+ Khi hút thuốc xong chưa tiêm ngay thì phải đậy đầu kim lại bằng nắp
kim.
- Không được trộn lẫn nhiều loại thuốc với nhau nếu không có chỉ định
- Không được tiêm nhầm thuốc bằng cách thực hiện 5 đúng
Đúng thuốc, đúng liều, đúng bệnh nhân, đúng đường tiêm và đúng thời gian.
- Theo dõi tác dụng và tác dụng phụ của thuốc
- Ghi chép/lưu hồ sơ
4. Một số tai biến do tiêm thuốc
- Đau vùng tiêm.
- Dị ứng từ nhẹ đến nặng: ngứa, nổi mề đay, sốc phản vệ.
- Nhiễm trùng, áp-xe
- Hoại tử.
- Vỡ tĩnh mạch, chèn ép mô lân cận.
- Lây truyền các bệnh: viêm gan virus, nhiễm HIV...

5. Các kỹ thuật tiêm thuốc

Trong da Dưới da

Định nghĩa Tiêm một lượng thuốc nhỏ vào dưới Tiêm một lượng dung dịch thuốc vào
lớp thượng bì mô liên kết lỏng lẻo dưới da

Vị trí - 1/3 trên mặt trước trong cẳng
tay
- 1/3 trên mặt ngoài cánh tay
- Bả vai, cơ ngực lớn
- 1/3 giữa mặt trước ngoài cánh
tay
- 1/3 giữa mặt trước ngoài đùi
- Dưới da bụng: xung quanh
rốn, cách rốn 5cm.

Góc tiêm 10 - 15 độ 15 - 30 độ

Chỉ định - Thử phản ứng thuốc Thuốc mong muốn hấp thu
- Test BCG chẩn đoán lao chậm và kéo dài thời gian tác
- Tiêm phòng lao dụng

CCĐ Thuốc khó hấp thu, gây đau,

hoại tử

Tốc độ Hấp thu rất chậm. Hấp thu chậm

Tai biến - Dị ứng thuốc - Tai biến chung

- Tiêm quá sâu, quá liều - Tiêm quá sâu (vào bắp)

Bắp Tĩnh mạch

Định nghĩa Tiêm một lượng dung dịch thuốc Tiêm một lượng dung dịch thuốc vào
vào bắp thịt cơ thể theo đường tĩnh mạch

Vị trí - 1/3 trên mặt trước ngoài cánh Tất cả các tĩnh mạch ngoại biên.
tay - Thường tiêm các tĩnh mạch ở
- 1/3 giữa mặt trước ngoài đùi nếp gấp khuỷu tay ít bị di
 - 1⁄4 trên ngoài mông động, tĩnh mạch ở cẳng tay,
mu bàn tay, mu bàn chân
- Ở trẻ nhỏ: tiêm ở tĩnh mạch
đầu, trán, tĩnh mạch cổ...

Góc tiêm 30-45 độ 60-90 độ

Chỉ định - Thuốc tiêm được vào mô liên - Lượng thuốc nhiều, cần tác
kết dưới da dụng nhanh
- Thuốc dầu - Thuốc gây hoại tử da, tổ chức
- Thuốc chậm tan và gây đau dưới da, cơ

CCĐ Thuốc gây hoại tử da, cơ và - Thuốc dầu

tổ chức dưới da, cơ

Tốc độ Tuỳ thuộc vào tuần hoàn của

bệnh nhân.

Tai biến - Tai biến chung - Tai biến chung

- Rách mạch, tiêm nhầm ĐM

6. Thử phản ứng thuốc

Chỉ định
Một số thuốc tiêm có thể gây sốc như penicillin, streptomycin
Cách tiến hành:
- Nhỏ một giọt thuốc thử đã pha và một giọt NaCl 0,9% lên mặt da trước cẳng
tay. Hai giọt cách nhau khoảng 5cm
- Dùng mũi kim lẫy da ngay trên giọt thuốc và giọt NaCl 9%, đọc kết quả sau
15-20 phút.
Kết quả
- Dương tính:
+/-: khi nổi sẩn đường kính < 3mm.
+: khi nổi sẩn đường kính 3-5mm, ngứa, xung huyết.
++: khi nổi sẩn đường kính 6-8mm, ngứa, ban đỏ.
+++: khi nổi sẩn đường kính 9-12mm, ngứa, chân giả.
++++: khi nổi sẩn đường kính > 12mm, nhiều chân giả.
- Dương tính giả khi ở giọt thuốc và NaCl 9% đều nổi sẩn như nhau.
TRUYỀN DỊCH - TRUYỀN MÁU

Truyền dịch
Truyền dung dịch vào tĩnh mạch là đưa vào cơ thể bệnh nhân qua đường tĩnh
mạch một khối lượng lớn dung dịch và thuốc.

1. Mục đích
- Bồi hoàn nước và điện giải, hồi phục tạm thời khối lượng tuần hoàn trong cơ
thể
- Thay thế tạm thời lượng máu mất.
- Nuôi dưỡng cơ thể.
- Đưa thuốc vào cơ thể với số lượng nhiều trực tiếp vào máu; duy trì nồng độ
thuốc kéo dài nhiều giờ trong máu.
- Mục đích khác: giải độc, lợi tiểu, giữ vein.

2. Chỉ định [tương ứng với mục đích]

- Bệnh nhân bị mất nước: Tiêu chảy, phỏng.
- Bệnh nhân bị mất máu cấp: Tai nạn, xuất huyết tiêu hóa.
- Bệnh nhân bị suy dinh dưỡng.
- Người bệnh cần dùng số lượng lớn thuốc hoặc duy trì nồng độ thuốc ổn định
trong cơ thể
- Bệnh nhân bị ngộ độc.

3. Chống chỉ định

- Cao huyết áp
- Suy tim nặng
- Tràn dịch màng phổi, màng tim
- Phù
Nếu có chỉ định đặc biệt cần phải truyền thì phải truyền thật chậm,khối lượng ít, theo
dõi sát, tốt nhất là đo huyết áp tĩnh mạch trung tâm.

4. Những vị trí cần tránh khi chọn tĩnh mạch

- Tĩnh mạch phía dưới vùng truyền khi bị vỡ mạch.
- Tĩnh mạch phía dưới vùng bị viêm, tắc mạch.
- Tĩnh mạch bị sơ cứng hoặc tắc.
- Vùng da bị viêm, tụ máu, tổn thương.
- Cánh tay bị ảnh hưởng bởi phẫu thuật cắt bỏ vú,phù nề, cục máu đông, nhiễm
trùng.
- Cánh tay có cầu nối động tĩnh mạch hoặc lỗ rò.
5. Nguyên tắc
- Thực hiện 6 đúng
- Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn.
- Đảm bảo sự an toàn về quản lý dịch truyền.
- Khai thác tiền sử bệnh bao gồm cả tiền sử dị ứng và phản ứng truyền đã xảy
- ra, các thuốc đang sử dụng và phương pháp điều trị.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn trước, trong và sau khi truyền.
- Lựa chọn những tĩnh mạch ngoại biên giãn tốt, đủ lớn để đặt đường truyền tĩnh
mạch.
+ Nên bắt đầu tiêm truyền ở những vị trí gần ngọn chi (vùng cổ tay, mu
tay...).
+ Tránh những vị trí tiêm truyền cũ, những tĩnh mạch gần khớp như khuỷu
tay, cổ tay, các tĩnh mạch bị xơ cứng, vị trí bị thâm nhiễm hoặc viêm
tĩnh mạch, vùng bị thâm tím và những vùng của van mạch máu.
- Nếu có thể, truyền ở vị trí phù hợp với tư thế của người bệnh.
- Cho người bệnh đi đại tiểu tiện trước khi truyền (nếu được).
- Không dùng dây ga rô quá chặt tránh gây tổn thương hoặc làm thâm tím da.
- Giữ cho hệ thống truyền dịch được vô trùng
+ Dịch truyền không nên để lâu quá 24 giờ.
+ Bộ dây tiêm truyền thay sau 48-72 giờ..
+ Kim luồn nên được thay sau 48-72 giờ hoặc hơn tùy theo sản phẩm.
+ Băng vô trùng nơi thân kim
- Hiểu được chỉ dẫn và mục đích của liệu pháp tiêm truyền.
- Đảm bảo thời gian truyền dịch theo đúng chỉ định của bác sĩ bằng thực hiện
công thức tính thời gian chảy của dịch truyền:

6. Các dung dịch truyền

Đẳng trương Nhược trương Ưu trương

Đặc điểm Áp lực thẩm thấu tương Áp lực thẩm thấu thấp Áp lực thẩm thấu cao
đương với áp lực thẩm hơn áp lực thẩm thấu hơn áp lực thẩm thấu
thấu của huyết tương của huyết tương. của huyết tương.

Mục đích - Thay thế khối lượng Pha loãng máu trong - Tăng thể tích tuần
dịch ngoại bào (như tiêu trường hợp máu bị cô hoàn
chảy, nôn kéo dài) đặc - Chống phù não
- Bồi hoàn lại lượng điện - Nuôi dưỡng
giải đã bị mất
 Gồm - Natriclorid 0,9%; - Natriclorid 0,45% - Natriclorid 3-5%
- Dextrose 5% - Glucose 2,5%... - Glucose 10% - 50%
- Lactate Ringer’s.

7. Lưu ý và xử trí tai biến

- Phải áp dụng đúng kỹ thuật vô khuẩn.
- Phải đếm mạch, đo huyết áp trước khi truyền dịch.
- Tránh để bọt khí vào tĩnh mạch người bệnh: bọt khí có thể làm tắc tĩnh mạch.
- Quan sát người bệnh trong suốt thời gian tiêm truyền để phát hiện các dấu hiệu
bất thường: 30-60 phút/lần tùy theo tình trạng bệnh
- Không cho dung dịch chảy quá nhanh vì có thể làm người bệnh bị phù phổi cấp
(trừ trường hợp có chỉ định của Bác sĩ)
- Nếu người bệnh phản ứng với dung dịch truyền như: Mày đay, phù mạch
nhanh, khó thở, tức ngực hoặc nôn:
+ Khóa dây truyền (ngưng truyền ngay)
+ Báo Bác sĩ
+ Đứng bên cạnh NB, động viên NB, đo dấu sinh hiệu
+ Cho thở oxy, đặt người bệnh nằm tư thế dễ thở
+ Phối hợp Bác sĩ xử trí sốc phản vệ
- Khi truyền dịch phải chú ý tốc độ chảy của dịch truyền và tình trạng NB đặc
biệt là:
+ Phù phổi cấp.
+ Bệnh tim nặng.
+ Tăng áp lực nội sọ.

Truyền máu
Truyền máu là quá trình lấy máu hoặc sản phẩm từ máu người cho truyền vào hệ
tuần hoàn người nhận. Máu gồm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu trong huyết tương. Để
tận dụng hết máu người cho, người ta tách chiết thành các thành phần của máu,
người bệnh có thể chỉ nhận một số thành phần thiếu,

1. Mục đích
- Bồi hoàn số lượng máu đã mất cho cơ thể người bệnh
- Bổ sung các yếu tố đông máu.
- Giải độc

2. Chỉ định - Chống chỉ định

Chỉ định Chống chỉ định
 Máu toàn phần - Mất máu cấp trong ngoại khoa và sản Không nên dùng trong
khoa - Chống thiếu máu
- Xuất huyết nặng: do tai nạn, phẫu - Tăng thể tích tuần hoàn
thuật, bệnh lý. - Điều trị các rối loạn đông máu.
- Thiếu máu nặng: sốt rét, nhiễm ký
sinh trùng.
- Các bệnh về máu: ung thư máu
- Nhiễm khuẩn hoặc nhiễm độc nặng
- Phỏng nặng

Hồng cầu khối Thiếu máu (hay giảm hemoglobin). Tương tự như máu toàn phần.

Khối tiểu cầu - Những người bệnh bị chảy máu do
giảm tiểu cầu về số lượng hoặc chất
lượng
- Dự phòng nguy cơ chảy máu trong
các trường hợp phẫu thuật
- Chảy máu không do giảm tiểu
cầu về số lượng hoặc chất lượng.
- Tiểu cầu giảm do bị phá hủy bởi
các nguyên nhân miễn dịch như
bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu
miễn dịch
- Trộn thuốc khác vào khối tiểu
cầu.

Huyết tương - Thiếu hụt các yếu tố đông máu như
và huyết tương yếu tố VIII hoặc IX
đông lạnh - Thiếu hụt đồng thời nhiều yếu tố
đông máu gây chảy máu
- Thiếu hụt các yếu tố đông máu không
gây chảy máu nhưng cần can thiệp
phẫu thuật.
- Đang điều trị thuốc chống đông máu
thuộc nhóm kháng vitamin K xuất hiện
biến chứng chảy máu.
- Rối loạn đông máu có
thể điều trị hiệu quả hơn bằng các
phương pháp điều trị đặc hiệu
như vitamin K, dung dịch cô đặc
yếu tố VIII, IX....
- Chống tình trạng giảm thể tích
tuần hoàn khi có các dịch truyền
điện giải khác hoặc dịch truyền
keo

3. Nguyên tắc truyền máu

- Phải truyền theo chỉ định và truyền cùng nhóm máu.
Trường hợp cấp cứu không có máu cùng nhóm có thể truyền khác nhóm,
nhưng thận trọng (không quá 2 đơn vị máu = 500 ml) theo nguyên tắc hệ ABO
[Vẽ sơ đồ ra]
- Trước khi truyền máu phải chuẩn bị đầy đủ xét nghiệm cần thiết: Nhóm máu,
phản ứng chéo,...
- Kiểm tra chất lượng (3 lớp rõ ràng, màu sắc, số lượng, nhóm máu, số hiệu túi
máu vô khuẩn)
 - Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn trước truyền, nếu bất thường phải báo ngay lại cho
Bác sĩ.
- Làm phản ứng sinh vật trước khi truyền
- Dụng cụ phải đảm bảo vô khuẩn (dây truyền máu phải có bầu lọc, kim phải
đúng cỡ).
- Khi chai/túi máu đem về phòng bệnh, không để quá 30 phút trước khi truyền
cho người bệnh.
- Phải bảo đảm tuyệt đối vô khuẩn trong suốt quá trình chuẩn bị và đưa máu vào
cơ thể người bệnh.
- Phải có hộp đựng thuốc, phương tiện chống sốc phản vệ, cũng như các thiết bị
khác để thực hiện thuốc được an toàn.
- Phải theo dõi chặt chẽ quá trình truyền đề phòng các tai biến có thể xảy ra.

4. Những điểm cần lưu ý

- Phải áp dụng đúng kỹ thuật vô khuẩn.
- Chỉ truyền máu khi người bệnh đã được làm phản ứng chéo tại giường.
- Cho người bệnh tiêu - tiểu trước khi truyền (nếu được).
- Làm phản ứng sinh vật Ochlecber
- Triệu chứng bất thường có thể là: sốt, lạnh run, vả mồ hôi, đau vùng thắt
lưng, nhức đầu, nổi mề đay, đỏ mặt, mạch nhanh, khó thở.
- Theo dõi trong khi truyền máu để phát hiện những tai biến:
+ Sốt do dụng cụ hoặc kỹ thuật không đảm bảo vô trùng.
+ Phản ứng tan huyết do bất đồng nhóm máu.
+ Co giật do hạ calci máu.
+ Rung thất – ngừng tim do tăng Kali máu.
+ Phản ứng quá mẫn + Phù phổi cấp.
- Khi có các triệu chứng bất thường phải ngưng truyền máu ngay, báo với Bác sĩ,
đồng thời chuẩn bị thuốc men hoặc dụng cụ để xử lý kịp thời.
KỸ THUẬT SƠ CỨU CHẢY MÁU - SƠ CỨU GÃY XƯƠNG

Kỹ thuật sơ cứu chảy máu

1. Triệu chứng chảy máu

Chảy máu trong
- Sau chấn thương hay bệnh lý nạn nhân có các dấu hiệu mất máu nặng như: da
xanh, tái, lạnh, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt…
- Có thể đi tiểu ra máu trong những trường hợp chấn thương thận, bàng quang,
niệu đạo...
Chảy máu ngoài: tùy thuộc vào mức độ mất máu
- Da xanh nhợt, vã mồ hôi, lạnh
- Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt
- Nhịp thở nhanh, nông
- Hốt hoảng, vật vã, kích thích
- Rối loạn ý thức hoặc hôn mê

2. Các biện pháp sơ cứu vết thương mạch máu

Chảy máu trong
- Đặt nạn nhân nằm ngửa đầu thấp, mặt nghiêng sang một bên
- Làm thông thoáng đường thở: nới rộng quần áo..
- Thăm khám tìm vết thương
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
- Theo dõi ý thức
- Nhanh chóng chuyển nạn nhân đến cơ sở y tế gần nhất
Chảy máu ngoài
Tùy theo tình trạng vết thương mà lựa chọn biện pháp cầm máu thích hợp
- Ga rô cầm máu: vết thương mạch máu lớn, chảy máu ồ ạt mà các biện pháp
cầm máu khác không có hiệu quả
- Gấp chi tối đa: cầm máu tạm thời với những vết thương không có gãy xương
kèm theo.
- Băng chèn: vết thương rộng miệng hoặc vết thương sâu (vết thương không có
dị vật).
- Băng ép: thích hợp với các vết thương không có thương tổn mạch máu lớn.
- Băng đút nút (băng ép có dùng thêm bấc gạc để nhét nút vào vết thương): các
vết thương chảy máu động mạch ở sâu, giữa các kẽ xương, vết thương vùng cổ,
vùng chậu.
- Khâu mép vết thương
- Ấn động mạch
3. Sơ cứu vết thương bằng garo
3.1. Chỉ định
- Các vết thương ở chi thể chảy máu ồ ạt: vết thương cắt cụt tự nhiên, vết thương
phần mềm lớn có kèm gãy xương, …
- Vết thương ở chi thể chảy máu nhiều mà các biện pháp cầm máu tạm thời khác
không hiệu quả.
- Trường hợp bị rắn độc cắn, hoại thư sinh hơi...

3.2. Chống chỉ định

- Vết thương nhỏ.
- Chảy máu mao mạch, chảy máu tĩnh mạch.

3.3. Nguyên tắc cầm máu bằng garo

- Chặn động mạch trên đường đi của động mạch dẫn tới vết thương.
- Không đặt garô trực tiếp lên da của nạn nhân, phải sử dụng băng lót.
- Đặt ga rô cách mép vết thương từ 2cm với chi trên, 3cm với chi dưới về phía
trên (không đặt ga rô chặt quá hoặc lỏng quá mà chỉ ga rô đủ để cầm máu bằng
cách kiểm tra sự mất mạch phía dưới vết thương).
- Xử trí vết thương phần mềm (tránh đè hoặc ấn lên vết thương).
- Tổng số giờ đặt ga rô không quá 6h, mỗi giờ nới 1 lần, mỗi lần nới không quá 1
phút hoặc nới garo cho tới khi chi hồng trở lại.
- Ghi chép phiếu garo chi tiết, rõ ràng và cài vào nơi dễ nhìn thấy nhất.
- Nhanh chóng, nhẹ nhàng chuyển nạn nhân đến cơ cở y tế có khả năng điều trị
gần nhất, đây là ưu tiên số 1 nên trong quá trình vận chuyển phải có nhân viên
y tế đi cùng.

Kỹ thuật sơ cứu gãy xương

1. Nguyên nhân gây gãy xương

Gãy xương thường là do tác động của một lực vào xương, có thể là trực tiếp hoặc
gián tiếp.
- Trực tiếp: nếu do lực trực tiếp thì đường gãy thường cắt ngang qua xương và ổ
gãy ở ngay tại vùng bị tác động.
- Gián tiếp: lực gián tiếp thường gây ra gãy xoắn và ổ gãy thường ở xương nơi bị
lực

2. Nguyên nhân gãy xương

Gãy xương được chia làm 2 loại chính, cả 2 đều có thể là gây biến chứng.
 - Gãy xương kín: là loại gãy xương mà tổ chức da ở vùng xung quanh ổ gãy
không bị tổn thương hoặc tổn thương nhưng không thông với ổ gãy.
- Gãy xương hở: là loại gãy xương khi có tổn thương ở bề mặt da thông với ổ
gãy hoặc 1 đầu xương chòi ra ngoài.
Gãy xương hở là 1 tổn thương nghiêm trọng vì nó không những gây chảy máu
mà còn gây nên những biến chứng nhiễm khuẩn nặng nề.

3. Triệu chứng gãy xương

Triệu chứng không đặc hiệu
- Đau ở chỗ chấn thương hoặc gần vị trí đó. Đau tăng khi vận động.
- Sưng nề bầm tím ngay sau chấn thương hoặc sau vài giờ.
- Giảm hoặc mất vận động.
Triệu chứng đặc hiệu của gãy xương
- Biến dạng trục của chi:
+ Trục của chi gãy bị lệch, vẹo so với bình thường;
+ Chi bên gãy ngắn hơn so với bên lành
+ Chi bên gãy có biểu hiện bị gấp góc.
- Có tiếng lạo xạo xương gãy: do cọ sát của 2 đầu xương gãy
- Cử động bất thường: phần dưới của chỗ chi nghi bị gãy và phần trên không cử
động cùng động tác
Triệu chứng của sốc (có thể)
Tình trạng sốc thường xảy ra trong các trường hợp gãy xương hở, gãy xương
chậu, xương đùi và đa chấn thương.

4. Mục đích sơ cứu nạn nhân gãy xương

- Làm giảm đau cho nạn nhân và để phòng tránh sốc xảy ra.
- Làm giảm nguy cơ gây di lệch 2 đầu xương gãy, tổn thương mạch máu, thần
kinh, da, cơ.
- Phòng ngừa nhiễm khuẩn (nếu gãy xương hở).

5. Nguyên tắc bất động gãy xương

- Không đặt nẹp trực tiếp lên da thịt nạn nhân mà phải có bông gạc đệm lót ở đầu
nẹp, chỗ sát xương
- Bất động chi theo tư thế cơ năng: cẳng tay vuông góc với cánh tay, bàn chân
vuông góc với cẳng chân, cẳng chân với đùi thẳng 180.
- Nẹp phải đủ độ dài để bất động chắc chắn khớp trên và khớp dưới ổ gãy, buộc
dây cố định phải buộc trên, dưới chỗ gãy, khớp trên, khớp dưới chỗ gãy.
- Đối với gãy xương kín: phải kéo liên tục theo trục của chi bằng một lực không
đổi trong suốt thời gian bất động.
- Đối với gãy xương hở: không được kéo, không nắn, không ấn đầu xương vào
trong mà để nguyên tư thế gãy để bất động. Có tổn thương mạch máu phải cầm
máu trước, băng vết thương sau đó bất động chi gãy.
THAY BĂNG VẾT THƯƠNG

1. Mục đích
- Giữ bông gạc, che kín vết thương phòng ngừa nhiễm khuẩn.
- Nén ép vết thương làm bớt chảy máu.
- Thấm hút dịch, máu mủ.

2. Nguyên tắc:
Những điều kiện trước khi băng:
- Giải thích cho bệnh nhân biết công việc sắp làm.
- Hướng dẫn bệnh nhân ngồi hoặc nằm theo tư thế thích hợp, chú ý các bị trí cần
kê cao như: cẳng chân, đùi, xương chậu, đầu phải kê gối.
- Điều dưỡng viên đứng hoặc ngồi trước bệnh nhân và phần cơ thể cần băng.
- Trước khi băng ở khớp, tay, chân: bệnh nhân được nâng đỡ theo tư thế chức
năng (chi trên: cẳng tay gấp vuông góc với cánh tay, bàn tay ngửa; chi dưới :
duỗi, bàn chân vuông góc với cẳng chân).
- Vùng da băng bó phải sạch sẽ, khô ráo, nơi hai mặt da tiếp giáp với nhau như:
(kẽ ngón tay, ngón chân, dưới vú đối với nữ...) phải có bông không thấm nước
hoặc gạc đệm lót.
- Khớp xương hoặc chỗ lồi lõm của xương phải đêm bông hoặc gạc cho bằng
chỗ bên cạnh.

Những điều kiện trong khi băng:

- Cầm băng tay phải, cuộn băng để ngửa.
- Khi băng: Dơ cao cuộn băng, đặt đầu băng vào vùng băng, tay trái giữ lấy vùng
băng, tay phải cầm thân băng, vừa băng vừa nới cuộn băng, không để rơi.
- Khi mở đầu và kết thúc băng vết thương thường băng hai vòng cố định cho
chắc mối băng.
- Mỗi vòng băng cuốn vừa phải, vòng sau đè lên 1/2 hoặc 2/3 thân băng của
vòng băng trước, cự ly đều, không để hở bông, gạc. Chỗ viêm tấy phải băng đủ
lỏng.
- Cố định băng bằng: Kim ghim, dán băng keo, móc sắt hoặc buộc nút. Không
ghim hoặc buộc nút những nơi sau:
+ Trên vết thương.
+ Trên chỗ xương gồ.
+ Phía bệnh nhân nằm.
- Cách cởi băng (tháo băng): 2 tay chuyển nhau để cởi, có thể dùng kéo cắt băng.

3. Các kiểu băng cơ bản: 6 kiểu

Kiểu băng Cách băng Áp dụng

Băng vòng khoá Băng nhiều vòng ở một chỗ trên cơ - Bắt đầu hoặc kết thúc các cách
thể, vòng sau đè khít lên vòng trước băng khác
- Băng vết thương ở cổ, trán

Băng hình rắn Băng chếch lên trên hoặc xuống dưới, - Đỡ bông gạc, nẹp trong bất
cuốn vòng sau không đè lên vòng trước, động gẫy xương
giữa hai vòng có khoảng trống - Băng ngón tay lượt từ gốc
ngón lên đầu ngón.

Băng xoáy ốc Băng chếch lên trên hoặc xuống dưới. Vết thương có đường kính
Vòng sau đè lên vòng trước 1/2 hoặc tương đối đều nhau: cánh tay,
2/3 thân băng ngón tay

Băng chữ nhân Băng chữ nhân giống như băng xoáy Vết thương ở chỗ không đều
ốc, nhưng mỗi vòng băng đều phải gấp nhau như cẳng tay, cẳng chân.
lại, ngón tay cái đè lên chỗ gấp, tay
phải kéo băng xuống dưới rồi gấp úp
cuộn băng, sau đó cuốn chặt chỗ băng
(một lần úp, một lần ngửa cuộn băng)

Băng số 8 Băng theo hình rắn cuốn nhưng lượt Cố định khớp vai, khuỷu tay,
trên, lượt dưới bắt chéo nhau, vòng sau khớp gối, gót chân, ngón tay cái
bắt chéo vòng trước ở phía trên và đè
lên vòng trước 1/2 hoặc 2/3 thân băng.

Băng vòng gấp Băng vòng gấp lại nhiều lần từ trước ra Vết thương ở đầu, mỏm cụt,
lại sau, từ sau ra trước, vòng thứ nhất và băng kín đầu ngón tay chân
thứ hai thường băng ở giữa, các vòng
sau toả dần ra hai bên kiểu rẻ quạt.
Mỗi vòng đều trở lại chỗ bắt đầu băng
cho đến khi kín chỗ cần băng

LIỆU PHÁP OXY

1. Nguyên nhân gây thiếu oxy

- Các chướng ngại đường hô hấp (HH)
 + Các chướng ngại ở đường HH → hẹp đường thở
+ Các chướng ngại ở cao → phù họng, u đường HH (sặc nước, nghẹn...)
+ Các chướng ngại ở thấp: viêm phế quản, hen, viêm phổi, do tăng tiết
dịch nhầy HH do phù nề co thắt các cơ trơn phế quản làm hẹp đường ra
vào của không khí
- Hạn chế hoạt động của lồng ngực
+ Liệt các cơ HH thường gặp trong tổn thương các dây thần kinh tuỷ, tổn
thương cột sống
+ Chấn thương lồng ngực: gãy xương sườn, vẹo cột sống
+ Các bệnh gây tràn khí, tràn dịch màng phổi.
- Các bệnh gây cản trở sự khuếch tán của khí trong phổi
+ Viêm phổi
+ Phù phổi cấp
+ Khí phế thũng
+ Viêm phế quản phổi.
- Các bệnh làm rối loạn quá trình vận chuyển oxy do máu và tuần hoàn
+ Thiếu máu về số lượng và chất lượng
+ Do tuần hoàn: suy tim

2. Triệu chứng thiếu oxy

- Khó thở: Nhịp thở tăng có thể >20 lần/phút, thở nhanh, nông
- Mạch tăng, nhịp tim tăng, có thể có loạn nhịp
- Da, niêm mạc xanh, tím
- Vã mồ hôi đầu, chi (mồ hôi trán, lòng bàn tay, chân)
- Hoa mắt, chóng mặt
- Dấu hiệu co kéo các cơ hô hấp (gian sườn)
- Cánh mũi phập phồng: thường gặp ở trẻ em
- Huyết áp tăng
- Tri giác thay đổi: bồn chồn, lừ đừ, vật vã hoặc lơ mơ và có thể hôn mê

3. Nguyên tắc
- Sử dụng đúng liều lượng, đúng phương pháp
+ Theo chỉ định
+ Không dùng quá liều → ngộ độc
- Phòng tránh nhiễm khuẩn
- Phòng tránh khô niêm mạc đường hô hấp
- Phòng chống cháy nổ

4. Chỉ định
- Các bệnh về hô hấp:
 Viêm phổi; Viêm phế quản phổi; Phù phổi cấp; Tràn khí, tràn dịch màng phổi;
Tắc khí đạo: chết đuối, treo cổ; Liệt cơ hô hấp: bệnh bại liệt, nhược cơ.
- Các bệnh về tim mạch:
+ Tim bẩm sinh
+ Trụy tim mạch
+ Nhồi máu cơ tim
- Thiếu máu
- Ngộ độc: Do thuốc ức chế hành não: thuốc phiện, thuốc ngủ, thuốc gây mê
- Nguyên nhân khác

5. Tai biến
- Viêm loét mũi do khô niêm mạc hô hấp sẽ đưa đến lở loét chảy máu mũi
- Tắc nghẽn đường hô hấp do đờm dãi bám vào ống thông (đường mũi hầu)
- Nhiễm trùng đường hô hấp do để ống lâu không được thay, không chăm sóc vệ
sinh mũi
- Chướng bụng do tốc độ oxy cho liều cao, đặt ống quá sâu.
- Vỡ phế nang do tốc độ oxy quá mạnh trong trường hợp người bệnh thở máy,
NB đặt nội khí quản.
- Ngộ độc Oxy gây ra
CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG
1. Nguyên tắc, mục đích băng bó, thay băng
Nguyên tắc
- Rửa vết thương theo đường thẳng từ đỉnh đến đáy và thao tác từ trong ra ngoài,
từ vết cắt theo đường thẳng chạy song song với vết thương
- Luôn rửa từ vùng sạch đến vùng bẩn và sử dụng tăm bông hoặc miếng gạc cho
mỗi lần lau theo chiều đi xuống
- Đối với một vết thương đã mở, làm ẩm miếng gạc bằng một tác nhân làm sạch
và vắt khô dung dịch thừa, rửa vết thương bằng 1,2 vòng tròn hay cả vòng tròn
đi từ trung tâm ra phía ngoài
- Nên rửa vết thương tối thiểu 2,5cm vượt qua phần cuối của gạc mới, hoặc vượt
qua rìa của vết thương là 5cm
- Chọn miếng gạc đủ độ mềm khi chạm vào bề mặt vết thương
- Nên sử dụng những dung dịch không gây hại với mô cơ thể và không cản trở
sự lành vết thương
- Miếng gạc có thể bằng chất tổng hợp hoặc cotton (cotton thường được sử dụng
hơn vì nó có kẽ hở lớn, chúng giữ lại chất làm ẩm và phù hợp với vết thương).
- Trên người bệnh có nhiều vết thương cần rửa vết thương theo thứ tự: vô khuẩn,
sạch, nhiễm khuẩn
Mục đích
- Ngăn ngừa sự xâm ngập của vi khuẩn từ môi trường.
- Loại bỏ mô chết, chất tiết từ vết thương.
- Che chở, hạn chế sự tổn thương thêm cho vết thương.
- Thấm hút chất bài tiết, giữ vết thương sạch, ẩm giúp vết thương mau lành

2. Các kiểu lành vết thương, ứng dụng

- Liền sẹo cấp 1
+ Vết thương có mô bị mất rất nhỏ (vết mổ sạch, vết khâu nông)
+ Bờ vết thương kéo nhẹ lại với nhau, ko nhìn thấy được mô hạt, sẹo rất
nhỏ
+ Nguy cơ nhiễm trùng thấp
- Liền sẹo cấp 2
+ Vết thương mất toàn bộ bề dày của mô (vết cắt sâu, vết bỏng, vết loét tỳ,
bờ ko kéo gần lại dễ dàng)
+ Vết thương hở lấp kín từ từ bằng mô hạt (màu hồng nhạt đỏ, dễ chảy
máu) → TB biểu mô phát triên lên trên mô hạt → hoàn thành chu trình,
thường có sẹo
+ Vết thương rộng và sâu, thời gian liền kéo dài → dễ nhiễm trùng
- Liền sẹo cấp 3
+ Khi có sự chậm trễ giữa thời gian tổn thương và sự đóng kín vết thương
→ Liền sẹo cấp 3
+ Khi vết thương sâu ko đc khâu ngay lập tức hay để hở do nhiễm trùng
và chờ đến khi hết dấu hiệu nhiễm trùng
+ Vết sẹo sâu và rộng hơn
CHỌC DỊCH MÀNG BỤNG - MÀNG PHỔI - TỦY SỐNG

1. Mục đích
Màng bụng Màng phổi Tuỷ sống

Chẩn đoán - Dựa vào bản chất của Dựa vào màu sắc và kết
dịch cổ trướng: dịch quả xét nghiệm (về tế
fibrin, mủ, máu bào, sinh hóa và vi
→ Chẩn đoán nguyên khuẩn học)
nhân gây tắc dịch ổ → Chẩn đoán nguyên
bụng. nhân

- Xác định cổ trướng

trong trường hợp có ít
dịch, biểu hiện lâm sàng
không rõ

Điều trị - Chọc tháo khi cổ - Hút dịch để bệnh nhân

trướng quá căng do có đỡ khó thở.
nhiều dịch để người - Bơm rửa màng phổi.
bệnh dễ thở và bác sĩ - Bơm thuốc vào
khám bệnh được dễ khoang màng phổi để
dàng. điều trị tại
- Chọc hút dịch màng chỗ.
bụng có chỉ định cho tất - Bơm hơi vào khoang
cả các người bệnh có cổ màng phổi để điều trị
trướng do bệnh tim, lao hang.
thận, gan.

2. Điểm cần lưu ý

Màng bụng Màng phổi Tuỷ sống

Trước khi Theo dõi DHST. Nhận

chọc định mức độ cổ chướng,
tình trạng NB. Xác định
rõ mục đích tiến hành
thủ thuật.
- Kiểm tra:
+ giấy cam đoan
 của gia đình NB.
+ NB có bị dị ứng
thuốc gây tê?

Trong khi
chọc

Sau khi chọc - Theo dõi DHST.

- SL, màu sắc dịch.
- Dấu hiệu đau bụng,
chướng bụng.

3. Tai biến - Xử trí

Vị trí chọc Tai biến Nguyên nhân Xử trí
Màng phổi Ngất Nằm đầu thấp, hồi sinh tim
phổi nếu cần, thực hiện y lệnh
thuốc.
Tràn khí màng Cho bệnh nhân ngồi dậy,
phổi thực hiện y lệnh.
Phù phổi cấp Cho Nb ngồi hoặc nửa nằm,
nửa ngồi, chuẩn bị phương tiện,
thốc cấp cứu, hút đờm dãi, thở
oxy. Thực hiện y lệnh khác của
bác sỹ, chuyển NB đến phòng
cấp cứu
Mủ màng phổi Đặt bệnh nhân nằm tư thế dễ
thở. Chườm lạnh. Phối hợp với
bác sĩ xử trí kịp thời.
Màng bụng Ngất
Chọc vào ruột
Chọc vào
mạch máu
Xuất huyết
trong ổ bụng
Viêm phúc
mạc
Tuỷ sống Tụt hạnh nhân Dịch chảy quá nhanh
tiểu não hoặc quá nhiều chèn ép
hành não gây ngừng
thở, ngừng tim.
Viêm màng Không đảm bảo vô
não mủ khuẩn.