Research and Development Health System Journal

VOL.13 NO.1 January - April 2020

241

การพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคไข้ เลือดออกเดงกี่ทมี่ ีภาวะช็ อก : กรณีศึกษาโรงพยาบาลกาฬสิ นธุ์ จังหวัดกาฬสิ นธุ์

Nursing Care for Dengue Hemorrhagic Fever with Shock in Pediatric Patients : Case Study in Kalasin
Hospital.
ศิราณี ลือทองจักร1
Siranee Luethongjak
(Received: January 17 ,2019 ; Accepted: March 15 ,2019)
บทคัดย่ อ
กรณีศึกษา : เป็ นกรณี ศึกษาเปรี ยบเทียบผูป้ ่ วยเด็กโรคไข้เลือดออกเดงกี่ และมีภาวะช็อก จานวน 2 ราย เข้ารั บการรั กษาใน
โรงพยาบาลกาฬสิ นธุ์ ด้วยอาการไข้สูง ซึ ม มือเท้าเย็น กระสับกระส่ าย ชี พจรเบาเร็ ว ความดันเลือดต่า Pulse Pressure แคบ ระบบ
ไหลเวียนล้มเหลว แพทย์วนิ ิ จฉัยเป็ น Dengue shock syndrome (DSS) ให้การรักษา โดยการให้สารน้ าทางหลอดเลือดดา ให้เลือด FFP
Transfusion และส่ วน ประกอบของเลือด การตรวจค่าความเข้มข้นของเลือด (Hct) ค่า CBC ในด้านการพยาบาลผูป้ ่ วยทั้งสองรายได้
รับการประเมินภาวะสุ ขภาพของกอร์ดอน (Gordon)
ผลลัพธ์ : โรคไข้เลือดออกเดงกี่ที่มีภาวะช็อกในเด็ก หากได้รับการวินิจฉัย และการรักษาที่ถูกต้องและรวดเร็ ว จะทาให้ผปู ้ ่ วย
ปลอดภัย และลดอัตราการเสี ยชี วิตของผูป้ ่ วยได้ ดังนั้น พยาบาลผูม้ ีใกล้ชิดผูป้ ่ วยที่ สุ ด จึ งต้อ งมีความรู ้ ความเข้า ใจเกี่ ยวกับ โรค
ไข้เลือดออก การดาเนิ นของโรคระยะต่างๆ ที่สาคัญคือ ระยะช็อก โดยพยาบาลต้องมีทกั ษะในการสังเกต การประเมินอาการและ
อาการแสดงของโรครวมถึงการจัดการปัญหาและความต้องการของผูป้ ่ วยและครอบครัวได้อย่างเหมาะสม ทันเหตุการณ์
คาสาคัญ : การพยาบาลโรคไข้เลือดออกที่มีภาวะช็อก
ABSTRACT
Case study : In our study, we compare in 2 cases of Dengue Hemorrhagic Fever with shock. Both of them were admitted
with high fever, pulse rate irregular, blood pressure dropped, sweating, restless and blood circulation failure. The diagnostic is Dengue
Shock Syndrome and there were treated viral standard of care. In nursing care we use Godon’s function Health Pattern to asses se.
The nursing diagnosis are same in both cases. The different diagnosis are bleeding tendency and electrolyte status. After stay
sometimes in hospital both of them got better and were discharged.
Results : Dengue Hemorrhagic Fever in pediatric need early detection and early treatment to reduce mortality rate. Nurses
who care for the patients have to learn and make decision to care, skill of care is important especially nurse must know what is the
patients and their family need.
Keyword : Nursing care, Dengue Hemorrhagic Fever.

บทนา ด้วย ระยะที่ สาคัญและอันตรายที่ สุด คือในช่วงที่ ไข้ลดลง

โรคไข้ เ ลื อ ดออกเดงกี่ (Dengue Hemorrhagic
Fever; DHF) เป็ นปั ญหาสาธารณสุ ขที่ สาคัญของประเทศ
ไทยมานานกว่า 60 ปี โดยพบการระบาดในประเทศไทยมา
ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2501 และมีการระบาดทัว่ ไปในทวีปเอเชี ย7
อาการสาคัญของโรคไข้เลือดออกเดงกี่ คือ ผูป้ ่ วยจะมีไข้สูง
ลอยตลอดเวลา ซึ ม หน้าแดง ตาแดง ปวดศี รษะปวดเมื่อย
ตามตัว กระหายน้ า มักมีอาการเบื่ออาหารและอาเจียนร่ วม
อย่างรวดเร็ ว ผูป้ ่ วยเริ่ มมีอาการกระสับกระส่ าย มือเท้าเย็น
มือ เท้าเย็น ชีพจรเบาเร็ ว ความดันโลหิ ตเปลี่ยนแปลง ถ้าให้
การรั ก ษาไม่ ทั น ผู ้ป่ วยจะเข้า สู่ ร ะยะ (profound shock)
ผูป้ ่ วยจะมีรอบปากเขี ยว ผิวสี ม่วง จับชี พจรไม่ได้และวัด
ความดันไม่ได้ ความรู ้สติเปลี่ยนไป หรื อมีเลือดออกอย่าง
รุ นแรง และจะเสี ยชี วิต ภายในระยะเวลา 12-24 ชั่วโมง7
โรคไข้เลือดออกเดงกี่เป็ นภาวะฉุ กเฉิ นทางการแพทย์ที่ตอ้ ง

1
พยาบาลวิชาชีพชานาญการ โรงพยาบาลกาฬสิ นธุ์
 วารสารวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพ
242 ปีที่ 13 ฉบับที่ 1 มกราคม – เมษายน 2563
ได้รับการวินิจฉัยที่ ถูกต้อง รวดเร็ ว และให้การรักษาอย่าง
ถูกต้อง เหมาะสม การติดตามเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลง
อย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะในระยะช็อก
โรคไข้ เ ลื อ ดออก (Dengue Hemorrhagic Fever;
DHF) เกิ ด จากเชื้ อ ไวรั ส เดงกี่ (dengue virus) เป็ นsingle
stranded RNA ไ ว รั ส อ ยู่ ใ น Family Flaviviridae มี 4
serotypes (DEN1, DEN2, DEN3, DEN4) โดยมี พ าหะน า
โรค คือยุงลาย (Aedes aegypti) เมื่อเชื้อเข้าสู่ ร่างกายจะเกิด
จากปฏิ กิริยาของร่ างกายต่อเชื้ อไวรัสเดงกี่ ในระยะที่เริ่ มมี
ไข้ สามารถตรวจพบไวรั ส ในกระแสเลื อ ดได้จ ากนั้ น
ร่ างกายจะกาจัดเชื้ออย่างรวดเร็ ว จนเมื่อเข้าสู่ระยะวิกฤตจะ
ไม่สามารถตรวจพบเชื้ อไวรัสหลงเหลือในเลือดแล้วและ
ไข้ล ดลง อาจกล่ า วได้ว่ า ภาวะวิ ก ฤต เป็ นผลพวงของ
ขบวนการที่ร่างกายกาจัดเชื้อไวรัสโดยอาศัยกระบวนการ
ต่างๆ เช่น การกระตุน้ ระบบคอมพลีเมนต์ การกระตุน้ T-
cell ให้หลัง่ proinflammatory cytokines ต่างๆ ส่งผลให้เกิด
การรั่วจากเส้นเลือดฝอย (increased capillary permeability)
และเกิดอาการต่างๆ ของการพร่ องสารน้ าในกระแสเลือด
ตามมา
การติดเชื้อไวรัสเดงกี่ ส่ วนใหญ่จะไม่มีอาการโดย
พบการติ ดเชื้ อที่ ไม่มีอาการถึ งร้ อยละ 90 ส่ วนผูท้ ี่ ติดเชื้ อ
ไวรั สเดงกี่ ซ่ ึ งมี อาการ สามารถจาแนกได้เป็ น 3 รู ปแบบ
ตามความรุ นแรงของโรค ดังนี้ 7 1) ไข้บอกสาเหตุไม่ได้
(Undifferentiated fever หรื อ viral syndrome) 2) ไข้เ ดงกี่
(Dengue Fever) 3) โ รค ไข้ เ ลื อด อ อก เ ดง กี่ (Dengue
Hemorrhagic Fever; DHF)
การดาเนินของโรคแบ่ งเป็ น 3 ระยะ ดังนี้
ระยะที่ 1. ระยะไข้ (Acute Febril stage) ผูป้ ่ วยทุ ก
รายจะมี ไข้สูงเกิ ดขึ้ นอย่างเฉี ยบพลัน ส่ วนใหญ่ไข้จะสู ง
เกิน 38.5 องศาเซลเซียส ไข้อาจสูงถึง 40-41 องศาเซลเซียส
ไข้จะสูงลอยอยู่ 2-7 วัน
ระยะที่ 2. ระยะวิกฤติ (Critical stage) เป็ นระยะที่มี
การรั่วของพลาสม่า ซึ่งจะพบทุกรายในผูป้ ่ วย
ไข้เลือดออกเดงกี่ โดยระยะรั่วจะประมาณ 24-48 ชัว่ โมง
ระยะที่ 3. ระยะฟื้ นตัว (Convalescent Stage) ระยะ
ฟื้ นตัวของผูป้ ่ วยค่อนข้างเร็ วจะใช้เวลาประมาณ 2-3 วัน
ผูป้ ่ วยจะมีอาการดีข้ ึนอย่างชัดเจน
โรคไข้เ ลื อ ดออกเดงกี่ ในการวิ นิ จ ฉั ย โรค ใน
ระยะแรกมี ค วามส าคัญ มาก เพราะการรั ก ษาที่ ถู ก ต้อ ง
รวดเร็ ว เมื่ อ เริ่ ม มี ก ารรั่ ว ของพลาสม่ า จะช่ ว ยลดความ
รุ นแรงของโรค ป้ องกันภาวะช็อกและการสู ญเสี ยชีวติ จาก
ลัก ษณะอาการทางคลิ นิ ก ของโรคไข้เ ลื อ ดออกเดงกี่ มี
รู ปแบบที่ ค่อนข้างชัดเจน ทาให้สามารถวินิจฉัยโรคทาง
คลินิกได้อย่างถูกต้อง ก่อนที่ผปู ้ ่ วยจะเข้าสู่ ภาวะช็อก โดย
ใช้อาการทางคลิ นิก 4 ประการ ร่ วมกับการเปลี่ยนแปลง
ทางห้องปฏิบตั ิการ 2 ประการ ดังนี้ 7
อาการทางคลินิก 1) ไข้เกิดขึ้นอย่างเฉี ยบพลันและ
สู งลอยประมาณ 2-7 วัน 2) อาการเลื อดออกอย่างน้อยมี
tourniquet test positive ร่ วมกับอาการเลือดออกอื่น เช่น จุด
เลือดออกที่ ผิวหนัง เลือดกาเดา อาเจี ยน/ถ่ายเป็ นเลือด 3)
ตับโต 4) ภาวะช็อก
การเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบตั ิการ 1) เกล็ดเลือด
< 100,000 เซล/ลบ.มม. 2) Hct. เพิ่ ม ขึ้ นร้ อ ยละ 20 หรื อ
มากกว่า
ด้านการรักษาพยาบาล ขณะนี้ ยงั ไม่มียาเฉพาะใน
การรั กษาต้า นไวรั สเดงกี่ การรั กษาแบบตามอาการและ
ประคับประคองโดยการแก้ไขชดเชยการรั่วของพลาสม่า
และ/หรื อเลือดที่ออก สามารถลดความรุ นแรงของโรคและ
ป้ อ งกันการเสี ย ชี วิต ได้ ทั้ง นี้ แ พทย์ผูร้ ั ก ษาจะต้อ งเข้า ใจ
ธรรมชาติของโรค สามารถให้การวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็ ว
และถูกต้อง ให้การดูแลผูป้ ่ วยอย่างใกล้ชิด ให้การพยาบาล
ที่ดีตลอดระยะเวลาวิกฤต ซึ่ งเป็ นช่วงเวลาประมาณ 24-48
ชั่วโมง ที่ มีการรั่ ว ของพลาสม่า ที มแพทย์ พยาบาล และ
ที ม สหวิ ช าชี พ ต้ อ งเข้ า ใจในบทบาทของตนในการ
ช่วยเหลือผูป้ ่ วยเพื่อให้รอดพ้นจากภาวะวิกฤติ โดยเฉพาะ
พยาบาล ผูท้ ี่ ให้การพยาบาลผูป้ ่ วยโรคไข้เลือดออกเดงกี่
ต้องมีความรู ้ ความเข้าใจเกี่ยวกับพยาธิ สภาพของโรค การ
เปลี่ ย นแปลงทุ กระยะของโรค การเฝ้ าระวัง อาการอย่า ง
ใกล้ชิด ในช่ วงสาคัญที่ สุ ด คื อช่ วงระยะที่ ไ ข้ลดลงอย่า ง
เฉี ยบพลัน เข้าสู่ ระยะช็อก พยาบาลจะต้องมีทกั ษะในการ

ประเมิน อาการเปลี่ ยนแปลงได้อย่างรวดเร็ ว ถูกต้องและ
เหมาะสม เพื่ อ ให้ ผู ้ ป่ วยปลอดภั ย และปราศจาก
ภาวะแทรกซ้อน รวมถึ ง ให้การพยาบาลตามปั ญ หาและ
ความต้องการของผูป้ ่ วยและครอบครัวอย่างเหมาะสม
จากข้อมูลมีผปู ้ ่ วยโรคไข้เลือดออกมารับการรักษา
ที่ หอผูป้ ่ วยกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลกาฬสิ นธุ์ ตั้งแต่ปี
2560 - 2562 มี จ านวน 116 ราย, 135 ราย และ 309 ราย
ตามลาดับ เป็ นผูป้ ่ วยที่อยูใ่ นระดับ 3 และระดับ 4 (Dengue
shock syndrome) จ านวน 11 ราย, 18 ราย และ 21 ราย
ตามล าดั บ ในปี 2560 ไม่ มี ร ายงานผู ้เ สี ยชี วิ ต ปี 2561
เสี ย ชี วิ ต 1 รายและปี 2562 เสี ย ชี วิ ต 1 ราย ตามล าดับ 10
แสดงให้เห็นว่าโรคไข้เลือดออกเดงกี่ยงั มีการระบาดตลอด
มา ในบางช่วงปี อัตราป่ วยและอัตราตายลดลงและเพิ่มขึ้น
ในบางปี ยังไม่สามารถที่ จะจัดการให้ลดลงได้ ซึ่ งยังเป็ น
ปั ญหาสาคัญที่ทาให้เด็กเสี ยชีวติ ผูศ้ ึกษาจึงได้ทาการศึกษา
ผูป้ ่ วยโรคไข้เลื อดออกเดงกี่ จานวน 2 ราย ตั้งแต่แรกรั บ
จนถึงผูป้ ่ วยจาหน่าย โดยใช้กรอบแนวคิดของกอร์ ดอนใน
การประเมินผูป้ ่ วย ดังนี้
กรณีศึกษา
เป็ นการศึ กษาเปรี ยบเที ยบผูป้ ่ วย 2 ราย รายที่ 1
ผู ้ป่ วยเด็ ก หญิ ง อายุ 6 ปี เข้ า รั บ การรั ก ษาในวัน ที่ 15
มิ ถุ น ายน 2562 ได้รั บ การวิ นิ จ ฉั ย Dengue Hemorrhagic
Fever with volume overload with pleural Effusion with
Hospital Acquited Pneumonia. รายที่ 2 เป็ นผูป้ ่ วยเด็กหญิง
อายุ 9 ปี เข้ารับการรักษาในวันที่ 18 กรกฎาคม 2562 ได้รับ
การวิ นิ จ ฉั ย Dengue shock syndrome with Urinary Tract
infection with Thalassemia
อาการและอาการแสดง
ผูป้ ่ วยรายที่ 1 ผูป้ ่ วยมีไข้สูงก่อนมาโรงพยาบาล 4
วัน 1 วันก่อนมาไปรับการรักษาที่สถานีอนามัยได้ยาลดไข้
มารั บประทาน ต่อ มาไข้เริ่ มลดลง 2 วัน มารดาจึ งน าส่ ง
โรงพยาบาล แรกรับที่หอผูป้ ่ วยเด็กโต ผูป้ ่ วย ไม่มีไข้ 36.8
องศาเซนเซี ย ส ความดัน โลหิ ต 90/60 มิ ล ลิ เ มตรปรอท
ผู ้ป่ วยรู ้ สึ ก ตัว ดี ถามตอบรู ้ เ รื่ อง ท า Tourniquet test ได้
ผลบวก (positive) ตรวจความเข้ม ข้น ของเลื อ ดได้ 54%
Research and Development Health System Journal
VOL.13 NO.1 January - April 2020
243
แพทย์สั่งการรั กษาโดยให้สารน้ าทางหลอดเลือดดา เป็ น
5%D/NSS 1000 ml. iv drip 150 ml/hr.
ผูป้ ่ วยรายที่ 2 ผูป้ ่ วยมีไข้สูงก่อนมาโรงพยาบาล 1
วัน ปวดศีรษะ เหนื่อยอ่อนเพลีย รับประทานยาลดไข้แต่ไข้
ไม่ลด เหนื่อยอ่อนเพลียมากขึ้น รับประทานอาหารได้นอ้ ย
มารดาจึ ง น าส่ ง โรงพยาบาล แรกรั บ ที่ หอผู ้ป่ วยเด็ กโต
ผูป้ ่ วย มี ไ ข้สูง 40 องศาเซนเซี ยส ความดัน โลหิ ต 70/52
มิลลิเมตรปรอท ชีพจร 110 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 28
ครั้ง/นาที ผูป้ ่ วยรู ้สึกตัวดี ถามตอบรู ้เรื่ อง ปวดศีรษะ เหนื่อย
อ่ อ นเพลี ย ซี ด ท า Tourniquet test ได้ ผ ลลบ (negative)
ตรวจความเข้มข้นของเลือดได้ 15.9% แพทย์สั่งการรักษา
โดยให้สารน้ าทางหลอดเลื อดดา เป็ น 5%D/NSS/2 1000
ml. iv drip 70 ml/hr.
ผลการตรวจทางห้ องปฏิบัติการ
การตรวจทาง ผูป้ ่ วยรายที่ 1 ผูป้ ่ วยรายที่ 2
ห้องปฏิบตั ิการ
Hemoglobin 18.7 g/dl สูง 4 g/dl ต่า
Hematocrit 54 % สูง 15.9 % ต่า
Platelet 32,000cell/mm3 ต่า 81,000 cell/mm3 ต่า
Dengue Ns1 Ag - positive
Tourniquet test positive Negative
Potassium (K) 4.11 mmol/l ปกติ 2.65 mmol/l ต่า
แผนการรักษา
ผู้ ป่ วยรายที่ 1 แรกรั ก ผูป้ ่ วย รู ้ สึกตัวดี ถ ามตอบรู ้
เรื่ อง เหนื่อยอ่อนเพลียมาก หายใจหอบเหนื่อยหายใจไม่อิ่ม
อัตราการหายใจ 34 ครั้งต่อนาที ให้ On O2 mask c bag 10
LPM แพทย์สงั่ การรักษาโดยให้สารน้ าทางหลอดเลือดดา
เป็ น 5%D/NSS 1000 ml. iv drip 150 ml/hr.ตรวจความ
เข้ม ข้น ของเลื อ ด (Hct.) ได้ 54% เปลี่ ย นสารน้ าให้ เ ป็ น
Dextan 150 ml/hr iv drip ให้ครบ 900 ml.วัดค่าเข้มข้นของ
เลือด (Hct.) พบว่าลดลงเป็ น 43% จึ งเปลี่ยนเป็ น Voluven
160 ml/hr iv drip เมื่อครบ 900 ml. เปลี่ ยนชนิ ดสารน้ าให้
เป็ น 5%D/NSS 1000 ml. iv drip 210 ml/hr.และปรั บ ลด
ระดับสารน้ าทางหลอดเลือดดาตามระดับความเข้มข้นของ
เลือด (Hct.) จนความเข้มข้นของเลือดเข้าสู่ ระดับปกติ จึ ง
หยุด ให้สารน้ าทางหลอดเลื อดดา ผูป้ ่ วยมี เ ลื อดออกทาง
 วารสารวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพ
244 ปีที่ 13 ฉบับที่ 1 มกราคม – เมษายน 2563
กระเพาะอาหาร มี อ าเจี ย นเป็ นเลื อ ดเก่ า ๆ แพทย์สั่ง การ
รั กษาโดยให้ย าลดกรดในกระเพาะอาหารทั้ง ทางหลอด
เลือดดาและรับประทาน โดยให้เป็ น Losec 40 mg v. OD
และให้ยา Alum milk 30 ml oral tid pc. ผูป้ ่ วยมีอาการแน่น
อึดอัดท้อง มี Ascitis ผลการตรวจเอกซเรย์ปอด พบมี Right
pleural Effusion คล าตับ พบว่า ตับ โต 2FB กดเจ็ บ ใต้ชาย
โครงขวา ผลตรวจเพาะเชื้ อ (Hemoculture) พบเชื้ อ
Salmonella serogroup C (MDR) แพทย์สั่งการรักษาโดยยา
ปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดาเป็ น Ceftazidime 1 gm.iv.ทุก 8
ชัว่ โมง จนครบ 5 วัน จากนั้นเปลี่ยนเป็ นยา Ciprofloxacin
(250mg) 1 tab oral bid pc ผู ้ป่ วยยัง มี อ าการหายใจหอบ
เหนื่อยและแน่นท้อง แพทย์จึงให้ยาขับปั สสาวะ เป็ น Lasix
10 mg.iv OD x 7 วัน หลังได้รับยาขับปั สสาวะ พบว่าผูป้ ่ วย
มี ปั ส สาวะอยู่ ใ นปริ มาณปกติ ไม่ มี อ าการหายใจหอบ
เหนื่อย ไม่มีไข้ และรับประทานอาหารได้มากขึ้น
ผู ้ ป่ ว ย ร า ย ที่ 2 ผู ้ ป่ ว ย มี โ ร ค ป ร ะ จ า ตั ว เ ป็ น
Thalassemia แรกรั บ ผู ้ป่ วยซี ด มี ไ ข้สู ง ตลอด เหนื่ อ ย
อ่อนเพลียมาก มีความเข้มข้นของเลือด (Hematocrit: Hct.)
ต่ า 15.9 vol% แพทย์ใ ห้ LPB 1 Unit .iv. in 3 hr. หลัง ให้
เลือดและให้ O2 Canular 3 LPM ผูป้ ่ วยมีไข้สูงตลอด แพทย์
วินิจฉัยว่ามีการติดเชื้ อในระบบทางเดิ นปั สสาวะ ให้การ
รั ก ษาโดย Ceftriaxone 750 gm.iv.ทุ ก 12 ชั่ ว โมง ต่ อ มา
ผูป้ ่ วยมี อ าการหายใจหอบ ชี พ จรเบาเร็ ว Pulse pressure
แคบ แพทย์สั่งการรักษาโดยให้เป็ น 0.9% Nacl 10 ml/ kg.
ภายใน 20 นาที และต่ อ มาความเข้ ม ข้ น ของเลื อ ด
(Hematocrit:Hct.) เพิ่ ม ข้น เป็ น 34vol% แพทย์วิ นิ จ ฉัย ว่า
ข้ อวินิจฉัย ผู้ป่วยรายที่1
ระยะไข้ 1.ไข้ เ นื่ องจากมี ก ารติ ด เชื้ อ 1.ไข้ เ นื่ อ งจากมี ก ารติ ด เชื้ อ
ไวรัสเดงกี่ (dengue virus)
เป็ น Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) และติ ด ตามค่ า
ความเข้มข้นของเลือด (Hct) ทุก 4 ชั่วโมง ให้สารน้ าทาง
หลอดเลื อดด าเป็ น5%D/NSS 1000 ml. iv drip 220 ml/hr.
และผลส่ งตรวจทางห้องปฏิบตั ิการพบค่า โปแตสเซี่ ยมใน
เลื อ ดต่ า2.65 mmol/l แพทย์ ใ ห้ Kcl 20 mEq ผสมใน
5%D/NSS 1000 ml. iv drip 75 ml/hr.และให้ E.Kcl 30 ml.
รับประทานทุก 3 ชัว่ โมง จานวน 2 ครั้ง ผูป้ ่ วยใส่ สายสวน
ปั สสาวะไว้ ปั สสาวะเป็ นสี น้ าโค้ก ผูป้ ่ วยมี อาการเหนื่ อย
หอบมากขึ้ น และตรวจพบค่ า เม็ด เลื อ ดขาว (WBC) ใน
ปั สสาวะ 10-20 cell/HPF แพทย์ได้เปลี่ยนยาปฏิชีวนะเป็ น
Cloxacillin 375 mg.iv.ทุ ก 6 ชั่ ว โมง และ Ceftazidime 1
gm.iv.ทุก 8 ชัว่ โมง และย้ายผูป้ ่ วยไปยังหอผูป้ ่ วยเด็กวิกฤต
( Pediatric Intensive Care Unit : PICU) เ พื่ อ เ ฝ้ า ร ะ วั ง
เกี่ ย วกับ ระบบการหายใจล้ม เหลว ภายหลัง 24 ชั่ว โมง
ผูป้ ่ วยหายใจหอบลดลง รับประทานอาหารได้มากขึ้น จึ ง
ย้ายผูป้ ่ วยกลับมาตึกเด็กโต เพื่อให้ยาปฏิชีวนะให้ครบและ
จาหน่ายกลับบ้านได้
ข้ อวินิจฉัยทางการพยาบาลและแผนการพยาบาล
ผูศ้ ึกษาได้นากรอบแนวคิดเกี่ยวกับแผนสุ ขภาพทั้ง
11 แบบแผนของกอร์ ดอน (Gordon) มาเป็ นแนวทางใน
การประเมินภาวะสุ ขภาพของผูป้ ่ วย ให้ครอบคลุมทั้ง ด้าน
ร่ างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคมและจิตวิญญาณ โดยแบ่งการ
พยาบาลเป็ น 3 ระยะ คือ ระยะไข้ ระยะวิกฤตหรื อช็อก และ
ระยะฟื้ นตั ว โดยมี เ ป้ าหมายเพื่ อ ให้ ผู ้ป่ วยปลอดภั ย
ปราศจากภาวะแทรกซ้อน ดังต่อไปนี้
ผู้ป่วยรายที่2 การพยาบาล
-วัดอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชัว่ โมง เพื่อประเมินภาวะไข้
ไวรัส เดงกี่ (dengue virus) น้ า - การดูแลเช็ดตัวลดไข้ (Tepid Sponge) ให้ผูป้ ่ วย เมื่อมีไข้ 38
ผลไม้ น้ าผสมผงเกลื อ แร่ องศาเซนเซียส ประเมินไข้หลังการเช็ดตัวลดไข้
บ่อยๆ - กรณี ผูป้ ่ วยมี ไข้สูงมากกว่าหรื อเท่ากับ 38.5 องศาเซนเซี ยส
ใ ห้ ย า ล ด ไ ข้ ไ ด้ แ ก่ ย า พ า ร า เ ซ ต า ม อ ล ( paracetamol
10mg/kg/dose) โดยให้ทุก 4-6 ชัว่ โมง
-ดูแลการให้สารน้ าทางหลอดเลือดดา ตามแผนการรักษา
 Research and Development Health System Journal
VOL.13 NO.1 January - April 2020
245

ข้ อวินิจฉัย ผู้ป่วยรายที่1 ผู้ป่วยรายที่2 การพยาบาล

2.ไม่สุ ขสบาย เนื่ องจาก มี ไข้ 2.ไม่สุ ขสบาย เนื่ องจาก มี ไข้ - กระตุน้ ให้ผปู ้ ่ วยดื่มน้ าผลไม้ น้ าผสมผงเกลือแร่ บ่อยๆ
ปวดท้อง ปวดท้อง -การประเมินลัก ษณะของการปวด บริ เวณที่ปวด ระยะเวลา
และความรุ นแรงของการปวด
- จัดให้ผปู้ ่ วยนอนศีรษะสูงเล็กน้อย
- ดูแลให้ยาเพื่อช่วยบรรเทาอาการปวดตามแผนการรักษา
-รายงานแพทย์ทราบทันทีถา้ ผูป้ ่ วยปวดมาก
- การประเมิ นสี หน้าท่าทาง การรั บ รู้ เ กี่ ยวกับ โรคของผูป้ ่ วย
3.ผู้ป่ วยและครอบครั ว มี 3.ผูป้ ่ วยและครอบครัวมีความ และครอบครัว
ความกลัวและวิตกกังวล กลัวและวิตกกังวล -สร้างสัมพันธภาพที่ดีเพื่อให้ผปู ้ ่ วยเกิดความไว้วางใจ
-การให้ ข ้อ มู ล เกี่ ย วกับ โรคแผนการรั ก ษาหรื อเมื่ อ ผู ้ป่ วยมี
อาการเปลี่ยนแปลง
-ประสานกับแพทย์ผูด้ ู แลในการอธิ บายเกี่ ยวกับลักษณะการ
ดาเนิ นของโรคและแนวทางการรักษาให้เข้าใจ ตลอดจนรับ
ฟังและแสดงความกระตือรื อร้น เมื่อผูป้ ่ วยหรื อญาติมีขอ้ สงสัย
ที่ตอ้ งการปรึ กษา
4.เ สี่ ย ง ต่ อ เ นื้ อ เ ยื่ อ ข า ด -ดูแลให้ผปู ้ ่ วยพักผ่อน ลดการใช้ออกซิเจน
อ อ ก ซิ เ จ น เ นื่ อ ง จ า ก - ประเมินการหายใจ อาการเหนื่ อยหอบ ถ้าหายใจหอบมาก
ซีดมาก เม็ดเลือดแดงแตก ดูแลให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
5.มีภาวะติดเชื้ อระบบทางเดิ น - ติดตาม และดูแลให้ LPB ตามแผนการรักษา และประเมิ น
ปัสสาวะ อาการขณะให้
-แนะนาผูป้ ่ วยและมารดาเกี่ ยวกับการดูแลสุ ขวิทยาส่ วนบุคคล
การล้างมือ
- แนะนาการดื่มน้ าบ่อยๆ
- ดูแลให้ผปู้ ่ วยได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา

ระยะวิ ก ฤตหรื อ 4.มี ภ าวะhypovolemic shock 6.มี ภ าวะhypovolemic shock - ประเมิน สังเกต ลักษณะของปัสสาวะ สี และปริ มาณ
ช็อก เนื่ องจากการสู ญเสี ยพลาสม่า เนื่ องจากการสู ญเสี ยพลาสม่า -วัดสัญญาณชีพทุก 1/2 - 1 ชัว่ โมง และประเมิน Neuro sings
ออกนอกหลอดเลือด ออกนอกหลอดเลือด -ดู แลให้สารน้ าทางหลอดเลื อดดา เลื อด หรื อส่ วนประกอบ
ของเลื อดทางหลอดเลื อดดาตามแผนการรักษาอย่างเคร่ งครัด
โดยใช้เครื่ อง Infusion pump
- สังเกตอาการ อาการแสดงของการแพ้เลื อดเช่ น มีผื่น ตาม
ร่ างกาย อาการแน่น หน้าอก หายใจไม่อิ่ม
-ประเมินและบันทึ กปริ มาณน้ าที่เข้าและออกจากร่ างกายให้
สมดุลย์
- ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิ บตั ิการ ค่าความเข้มขึ้นของ
เลื อ ด (Hct) เพิ่ ม ขึ้ น มากกว่ า 10-20% ค่ า เกล็ ด เลื อ ดต่ า กว่ า
100,000 cell/mm3
5.เสี่ ยงต่ อ ภาวะเ ลื อดออก 7.เสี่ ยงต่ อ ภาวะเ ลื อดออก -วัดสัญญาณชีพ เพื่อประมินภาวะช็อกจากการเสี ยเลือด
เนื่ อ งจากความผิ ด ปกติ ข อง เนื่ อ งจากความผิ ด ปกติ ข อง - ประเมิ น อาการแสดงของภาวะเลื อดออกตามอวัยวะต่างๆ
ผนั ง ห ล อดเ ลื อดแ ล ะ ก า ร ผนั ง ห ล อดเ ลื อดแ ล ะ ก า ร เช่น อาการปวดท้อง แน่นอึดอัด ท้องตึงแข็ง มีจุดเลื อดออก จ้ า
แข็งตัวของเลือด แข็งตัวของเลือด เลือดตามร่ างกาย
 วารสารวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพ
246 ปีที่ 13 ฉบับที่ 1 มกราคม – เมษายน 2563

ข้ อวินิจฉัย ผู้ป่วยรายที่1 ผู้ป่วยรายที่2 การพยาบาล

- ประเมิ น Neuro signs เฝ้ า ระวัง ภาวะเลื อ ดออกในสมอง
ประเมิน การรู้ สติ อาการปวดศี รษะ ผูป้ ่ วยซึ มลง ไม่โต้ตอบ
เพ้อ กระสับกระส่ าย
- ดูแลการให้เลือดตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อประเมิน
ภาวะเลือดออกในสมอง - ติดตามผลตรวจ CBC และ Hct.
- จัดให้ผปู้ ่ วยนอนศีรษะสูงเลกน้อย
6. เ สี่ ย ง ต่ อ เ นื้ อ เ ยื่ อ ข า ด - ประเมินการหายใจและเฝ้ าระวังภาวะพร่ องออกซิ เจน เช่ น
ออกซิ เ จน เนื่ อ งจากปอดติ ด อาการหายใจหอบเหนื่ อย กระสับกระส่ าย ปลายมือปลายเท้า
เชื้ อมีน้ าในช่องปอด ทาให้การ ซีดเขียว
แลกเปลี่ยนกาซลดลง -วัดค่าออกซิ เจนในกระแสเลื อด (Spo2) ต่ากว่า 95% ดูแลให้
ผูป้ ่ วยได้รับออกซิ เจนอย่างเพียงพอ ตามแผนการรักษา
7.มีภาวะน้ าเกิน จากการได้รับ - การดู แ ลให้ สารน้ าทางหลอดเลื อดดา เลื อด ส่ วนประกอบ
ปริ มาณน้ ามากเกินไป ของเลื อด ตามแผนการรั ก ษาอย่างเคร่ งครั ด โดยใช้ เ ครื่ อง
Infusion pump
8. มีภาวะขาดสมดุลของเกลื อ -การประเมิ นและบันทึ กปริ มาณน้ าที่เข้าและออกจากร่ างกาย
แร่ ในร่ างกาย เนื่ องจากภาวะ ทุก 2 ชัว่ โมง
ช็อก (Eletrolyte imbalance) -ดูแลให้ยาขับปัสสาวะตามแผนการรักษา
- ประเมินอาการหายใจ หายใจไม่อิ่ม หอบเหนื่ อย บวม
- สังเกต การประเมิ นอาการ เช่ น ชี พจรเต้นเร็ ว ไม่สม่ าเสมอ
หัวใจเต้นผิดจังหวะ กล้ามเนื้ออ่อนแรง
- ดู แลให้ได้รับสารน้ าและอาหารอย่างเพียงพอตามแผนการ
รักษา
- แนะนาผูป้ ่ วยและมารดาในการดูแลรับประทานอาหาร
- ประเมินและบันทึกปริ มาณน้ าที่เข้าและออกจากร่ างกายทุก
เวร
ระยะฟื้ นตัว 8. เสี่ ยงต่อการขาดสารอาหาร 9.เสี่ ยงต่อการขาดสารอาหาร - ประเมินภาวะขาดสารอาหาร
เนื่ อ งจากรั บ ประทานอาหาร เนื่ อ งจากรั บ ประทานอาหาร - ดูแลให้ได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ
ได้นอ้ ย ได้นอ้ ย - แนะน าผูป้ ่ วยและมารดาเกี่ ยวกับ ดู แ ลสุ ข วิ ทยาส่ วนบุ ค คล
ความสะอาดของช่ องปากและฟั น จะช่ วยกระตุน้ ความอยาก
อาหาร --- ชัง่ น้ าหนักทุกวัน
9.มารดาต้องการความรู้ในการ 10.มารดาต้อ งการความรู้ ใ น -เตรี ยมความพร้อมผูป้ ่ วยและญาติก่อนจาหน่ายกลับบ้าน โดย
ป ฏิ บั ติ ตั ว เ มื่ อ ก ลั บ บ้ า น การปฏิ บ ัติ ต ัว เมื่ อ กลับ บ้า น การให้ความรู้ ในการปฏิบตั ิตวั เมื่อกลับบ้านตามแนวทางการ
ตามหลักD-M-E-T-H-O-D ตามหลักD-M-E-T-H-O-D วางแผนจาหน่าย D-M-E-T-H-O-D

สรุ ป ผูป้ ่ วยมีปวดท้องแน่ นอึดอัดท้อง คลาตับพบตับโต ได้รับ

ผู้ป่วยรายที่ 1 ผูป้ ่ วยเด็กหญิงได้รับการวินิจฉัยว่ามี
การติดเชื้อในร่ างกายไข้เลือดออกเดงกี่และมีภาวะช็อก พบ
ปั ญ หา คื อ มี ไ ข้สูง มี ภาวะช็อ กจากการรั่ ว ของพลาสม่ า
ความเข้มข้นของเลือด (Hct.) สู งมาก 54 vol% เกล็ดเลือด
ต่ า มี ภ าวะน้ าเกิ น พบ Right Pleural Effusion มี Ascitis
การรั ก ษาให้ Hydration ให้ FFP transafuions ให้ ย าขั บ
ปั สสาวะ และให้ยาปฏิชีวนะ ต่อมาผูป้ ่ วยอาการดีข้ ึน ผูป้ ่ วย
ปลอดภัย จากภาวะช็อก ไม่มีไข้ อาการแน่ น ท้องน้อยลง
เริ่ มรั บ ประทานอาหารได้ ม ากขึ้ น ผลการตรวจทาง
ห้องปฏิ บตั ิการ ค่าเกล็ดเลือดเพิ่มขึ้น และค่าความเข้มข้น

ของเลื อด (Hct.) อยู่ในเกณฑ์ปกติ แพทย์อนุ ญาตให้กลับ
บ้านได้ นัดติดตามผลอีก 1 สัปดาห์
ผู้ป่วยรายที่ 2 เป็ นเด็กหญิงได้รับ การวินิจฉัยเป็ น
ไข้เลือดออกและมี ภาวะช็อก พบปั ญหา คือ มีไข้ ซี ดมาก
เนื่ องจากผูป้ ่ วยเป็ นโรค Thalassemia ได้รับเลื อดอาการดี
ขึ้น แต่ยงั มีไข้สูง มีความเข้มข้นของเลือดเพิ่มขึ้นเร็ วมาก มี
ภาวะเกล็ดเลือดต่ า แพทย์วินิจฉัยว่าเป็ นไข้เลืดออกและมี
ภาวะช็อก ภาวะน้ าเกิ น มีอาการปวดแน่ นท้องอึดอัด คลา
ตับ พบว่า มี ต ับ โต ได้รั บ การรั ก ษาให้ Hydration ยาขับ
ปั สสาวะ ยาปฏิชีวนะ ต่อมาผูป้ ่ วยอาการดีข้ ึน ปลอดภัยจาก
ภาวะช็อก ไม่มีไข้ ไม่มีภาวะน้ าเกิ น อาการปวดแน่ นท้อง
ลดลง เริ่ มรับประทานอาหารได้มากขึ้น ผลการตรวจทาง
ห้องปฏิ บัติการความเข้ม ขึ้ นของเลื อดปกติ และค่ าเกล็ด
เลือดเพิ่มขึ้น แพทย์อนุ ญาตให้กลับบ้านได้ นัดติดตามผล
อีก 1 สัปดาห์
โดยก่อนกลับบ้านบิ ดามารดาของผูป้ ่ วยทั้ง 2 ราย
ได้รับการเตรี ยมความพร้ อม เพื่อให้การดู แลผูป้ ่ วยอย่า ง
ต่อเนื่ อง จนมีความพร้อมและมัน่ ใจ สามารถกลับไปดูแล
บุตรต่อที่ บา้ น และทราบแหล่งประโยชน์ที่จะสามารถขอ
ความช่วยเหลือเมื่อเกิดเหตุฉุกเฉิ นได้
อภิปรายผลและข้ อเสนอแนะ
ผู ้ ป่ วยเด็ ก ชาย 2 ราย ได้ รั บ การวิ นิ จฉั ย เป็ น
ไข้เลือดออกเดงกี่และมีภาวะช็อก ซึ่ งโรคไข้เลือดออก เป็ น
โรคติดเชื้อที่ทาให้เกิดภาวะช็อกได้รวดเร็ ว ผูป้ ่ วยต้องเผชิญ
กับความเสี่ ยงต่อการเสี ยชีวติ อย่างกะทันหัน การรักษาโรค
ไข้เ ลื อ ดออก ความส าคัญ อยู่ ที่ ก ารวิ นิ จ ฉั ย ให้ ไ ด้อ ย่ า ง
รวดเร็ ว มีการติดตามอาการ การเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิด
โดยเฉพาะในช่ วงไข้ล ด ให้การดู แลรั กษาพยาบาลอย่า ง
ทันท่วงที การวินิจฉัยโรคอาศัยอาการทางคลินิก และการ
เอกสารอ้ างอิง
ขนิตฐา หาญประสิ ทธิ์คา. ช็อก. ใน สุจินดา ริ มศรี ทอง; สุดาพรรณ ธัญจิรา; อรุ ณศรี เตชัสหงส์,บรรณาธิการ. พยาธิสรีรวิทยาทางการพยาบาล เล่ ม
1. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุ งเทพฯ : บริ ษทั สามเจริ ญพานิชย์ จากัด, 2550 หน้า 121-151.
Research and Development Health System Journal
VOL.13 NO.1 January - April 2020
247
ตรวจทางห้องปฏิ บัติการเบื้ องต้นเป็ นสาคัญ การติ ดเชื้ อ
ร่ วม (Co-Infection) อาจทาให้อาการทางคลิ นิก ลักษณะ
ของโรค และการตรวจทางห้อ งปฏิ บัติ การของผูป้ ่ วย มี
ความแตกต่างไปจากผูป้ ่ วยที่ ติดเชื้อเดงกี่ทวั่ ไป อาจทาให้
การวินิจฉัยล่าช้าหรื อผิดพลาด (ความสาคัญของโรค คือ มี
การรั่ วของพลาสม่า และมี การเปลี่ ยนแปลงระบบโลหิ ต
ไ ด้ แ ก่ Vasculopathy Coagulopathy แ ล ะ
Thombocytopenia) ปั ญหาส่ วนใหญ่ที่ทาให้ผปู ้ ่ วยเสี ยชีวิต
เกิ ด จากมี ภาวะช็อ กนาน มี เลื อดออกมาก มี ภาวะน้ า เกิ น
และมีอาการแปลกไปจากปกติ ซึ่ งมักจะพบปั ญหาเหล่านี้
ร่ วมกันในระยะสุ ดท้ายก่อนเสี ยชีวิต สาเหตุส่วนมากที่ทา
ให้เกิดปั ญหาเหล่านี้ มาจากความล่าช้าในการวินิจฉัยโรค
การประเมินเพื่อตรวจจับภาวะช็อกล่าช้า รวมถึงการดูแล
รักษาเบื้ องต้นไม่ได้ตามมาตรฐาน การรักษาเป็ นเพียงการ
ประคับประครองตามอาการ ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง อาจ
ส่ ง ผลต่ อ การเสี ย ชี วิ ต แม้ว่า ความเสี่ ย งต่ อ การเสี ย ชี วิ ต
ค่ อ นข้า งสู ง แต่ ถ ้า แพทย์ผูใ้ ห้ก ารรั ก ษา สามารถให้ก าร
วินิจฉัยได้อย่างถูกต้อง รวดเร็ ว ให้การรักษาที่ถูกต้องตั้งแต่
ระยะแรก ให้การดูแลผูป้ ่ วยอย่างใกล้ชิด การพยาบาลที่ ดี
การติ ดตามประเมิ นอาการอย่างใกล้ชิด สามารถให้ก าร
ช่วยเหลือผูป้ ่ วยได้รวดเร็ วขึ้น จะช่วยลดความรุ นแรง ผูป้ ่ วย
เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงน้อยลง และมีโอกาสรอดชีวิต
สู งขั้น ดังนั้นพยาบาลเป็ นผูท้ ี่อยูใ่ กล้ชิดกับผูป้ ่ วยมากที่สุด
จึ ง เป็ นผู ้มี บ ทบาทส าคัญ ในการเฝ้ า ระวัง ติ ด ตาม และ
รายงานอาการเปลี่ยนแปลง จะช่วยแก้ไขได้ทนั ทีก่อนที่จะ
เกิ ด Respiratory Failure และควรมี ค วามเข้า ใจถึ ง พยาธิ
สภาพของโรค การเปลี่ยนแปลง เพื่อให้การพยาบาลผูป้ ่ วย
ได้ อ ย่ า งมี ป ระสิ ท ธิ ภ าพ ผู ้ป่ วยอาการดี ข้ ึ น ปลอดภัย
ปราศจากภาวะแทรกซ้อน ครอบครัว และญาติได้รับการ
ดู แ ล นอกจากนี้ แล้ว ต้อ งส่ ง ต่ อ หน่ ว ยงานในพื้ น ที่ เพื่ อ
ด าเนิ น การในการควบคุ ม ป้ อ งกัน การระบาดของโรค
ไข้เลือดออกเดงกี่
 วารสารวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพ
248 ปีที่ 13 ฉบับที่ 1 มกราคม – เมษายน 2563

ปั ญจางค์ สุ ข เจริ ญ , วิไล เลิ ศธรรมเทวี , ฟองค า ดิ ลกสกุลชัย , ศรี สมบูรณ์ มุก สิ ก สุ ค นธ์ , บรรณาธิ ก าร.ต าราการพยาบาลเด็ก . พิมพ์ ครั้ งที่ 1.
กรุงเทพฯ : หจก.ฟรี-วัน, 2550
รุ จา ภู่ไพบูลย์. การวางแผนการพยาบาลเด็กสุ ขภาพดีและเด็กป่ วย. กรุ งเทพฯ : โรงพิมพ์ธรรมสภา2556.
วิไลวรรณ วิจิตรพันธ์.การพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคไข้ เลือดออกที่มีภาวะช็ อก : กรณี ศึกษา.วารสารโรงพยาบาลมหาสารคาม2558;12(3) :124-35.
วิจิตรา กุสุมภ์. การพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤต : แบบองค์รวม. กรุ งเทพฯ: ห้างหุ ้นส่ วนสามัญนิ ติบุคคลสหประชาพาณิ ชย์. 2553.
วีระชัย วัฒนวีรเดช, ปิ ยรัชต์ สันตะรัตติวงศ์, พิรังกูร เกดิพาณิ ช, ทวี โชติพิยสุนนท์, บรรณาธิการ.Update on pediatric infectious
diseases 2014. กรุ งเทพฯ: สมาคมโรคติดเชื้ อในเด็กแห่ ง ประเทศไทย; 2557.
ศิริเพ็ญ กัลป์ ยาณรุ จ, มุกดา หวังวีรวงศ์,วารุ ณี วัชรเสวี,บรรณาธิการ. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้ เลือดออกเดงกี่ฉบับเฉลิมพระเกียรติ 80
พรรษามหาราชินี.พิมพ์ครั้งที่ 4.กรุ งเทพฯ:สถาบันสุ ขภาพเด็กแห่ งชาติมหาราชิ นีกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข; 25560
สานักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริ มสุขภาพ.วิธีป้องกันไข้ เลือดออก.คู่มือรู ้ทนั โรคและภัยสุ ขภาพสาหรับประชาชน โดยสานักสื่ อสารความ
เสี่ ยงและพัฒนาพฤติกรรมสุขภาพ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. 24 มกราคม 2561.
สานักพัฒนาวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุ ข .แนวทางการวินิจฉั ยและรั กษาโรคไข้ เลื อดออกในระดับโรงพยาบาลศู นย์ /
โรงพยาบาลทั่วไป.ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่ งประเทศไทย จากัด.2552.
สถิติโรคไข้เลือดออก. งานเวชระเบียนและสถิติ โรงพยาบาลกาฬสิ นธุ์; 2562