Dermatologi Och Venerologi Med Sökbar Text

Hans Rorsman
Alf Bjornberg
Anders Vahlquist
Dertnatologi
Venereologi
Sjunde upplagan
~ Studentlitteratur
@ Koplerlngsforbud
Delta verk iir skyddat av lagen om upphovsriitt.

Kopiering, utover liirares riitt att kopiera for
undervisningsbruk enligt BONUS-Presskopias
avtal, ar rorbjuden. SMant avtal tecknas mellan
upphovsriittsorganisationer och huvudman f<ir
utbildningsanordnare t.ex. kommuner/universitet.
For information om avtalet hanvisas ti!l
utbildningsanordnarens huvudman eller
BONUS-Presskopia.
Den som bryter mot lagen om upphovsriitt kan

atalas av allmiin Aklagare och domas till bater eller
fiingelse i upp till tvli Ar s amt bli skyldig att erliigga
ersiittning till upphovsman/riittsinnehavare.
Denna trycksak iir miljoanpassad, b§de niir det

galler papper och tryckprocess.
Art.nr802
ISBN 978-91-44-00064-0
Upplaga 7:1
© Forsta upplagan: Hans Rorsman och Studentlitteratur 1972

Andra upplagan: Hans Rorsman och Studentlitteratur 1976
Tredje upplagan: Hans Rorsman och Studentlitteratur 1982
Fjarde upplagan: Hans Rorsman, Alf Bjornberg ocb Studentlitteratur 1987
Femte upplagan: Hans Rorsman, Alf Bjornberg ocb Studentlitteratur 1993
Sjiitte upplagan: Hans Rorsman, Alf Bjornberg, Anders Vablquist och Studentlitteratur 2000
Sjunde upplagan: Hans Rorsman, Alf Bjornberg, Anders Vahlquist och Studentlitteratur 2007
www.studentlitteratur.se
Layout: Daniela Andersson

Teckningar: Ase Bjornberg Lidholm
Fotograf: Ragnar Mdrtensson och Margareta Hagstrand
Omslagslayout: Jens Martin ReklambyrAn Signalera
Omslagsfoto: Ragnar Mlirtensson
Printed by Realszisztema Dabas Printing House, Hungary 2007

Omslagsbllden visar en flicka med rott hAr och
frliknar. ROdhAriga blir latt branda i solen och
!>Or dl!rtor skydda sig mot solljus, som ger fiir
tidigt Aldrande av huden och okar risken fOr
hudcancer.
Alla melanocyter bildar en speciell amino·
syra, S-S-cysteinyldopa, od1 pigmentet i rOtt
Mr (phaeomelanin) bestir huvudsakligen av
oxidatlonsprodukter av cysteinyldopa. RM-
harigas melanocyter har icke-fungerande me-
lanocortin l receptor (MClR), vilket gor att
MSH och ACTH, som stimulerar bildn ing av
morkt pigment (eumelanin), inte kan verka.
Innehall
Forord 7
Dermatologi
Hudens struktur och funktion 13
Diagnostiska principer 33
Eksem 55
Kontakteksem 56
Atopiskt eksem 78
Seborroiskt eksem 88
Nummulart eksem 94
Andra eksemtyper (neurodermit, blojeksem, staseksem) 96
Psoriasis 139
Pustulosis palmo-plantaris 153
Pityriasis rosea 157
Lichen ruber 161
Blasdermatoser 231
Pemfigus, pemfigoid, dermatitis herpetiformis, erythema multiforme
Autoimmuna bindvavssjukdomar 247
Lupus erythematosus, sklerodermi, lichen sclerosus, dermatomyosit
Erythema nodosum 267
© Fiirfattarna och Studentlitteratur 5

Innehdll
Dermatoser av tryck och skavning 283

Ben- och fotsar (Mats Bjellerup) 287
Purpura, vaskulit och pyoderma gangrenosum 301
Harsjukdomar 353
Nagelsjukdomar 363
Sjukdomar pa lappar och i munhala (Ylva-Britt Wallin) 385

Svettningsrelaterade hudsjukdomar 397
Pruritus 415
Psyke och hud 421
Venereologi
Klamydiainfektion 443
Gonorre 447
Mykoplasma-infektion 453
Ospecifik uretrit och cervicit 455
Syfilis 471
Ulcus molle 483
HIV-infektion och AIDS (Eric Sandstrom) 485
Smittskyddslagen 499
6 © Forfattarna och Studentlitteratur

Forord
Avsikten med denna reviderade bok ar att ge information om det

vanliga och det viktiga inom dermatologi och venereologi. Boken
riktar sig i forsta hand till lakarstuderande och poangterar sactana
fakta, som ar av betydelse for framtida verksamhet i allmanpraktik.
Det uppdaterade kapitlet om hudens biologi ger en allmanbild-
ning, som underlattar for den fardige Iakaren att folja utveckling-
en inom dermatologin. Nya kunskaper om orsaker till hudsjukdo-
mar och terapiframsteg inom bade dermatologi och venereologi
har adderats. Ett start antal bilder har tillforts och layouten har
modemiserats.
Indelning av hudsjukdomar i bokkapitel anser vi maste ske
enligt flera olika principer. Nar sjukdomens orsak ar klar tar denna
orsak bli indelningsgrund - exempel infektioner, ljusdermatoser.
For manga sjukdomar med skiftande eller oklar etiologi blir symp-
tomens art den mest naturliga indelningsgrunden. Hudtumorer,
pigrnentforandringar och olika kiadtillstand ar exempel pa detta.
Sjukdomar i talg- och svettkortlar, i har och naglar, i pigmentceller-
na och i munhala grupperas enligt engagerad anatomisk struktur
och lokal. Dessa olika indelningsprinciper kan givetvis ifragasat-
tas. En del sjukdomar hor hemma i manga kapitel, en del kapitel
tac~er delvis varandra. Vi har efterstravat att anpassa indelningen
sa nara som mojligt till den kliniska verkligheten och att forenkla.
Vill man ha en mer omfattande dermatologisk uppslagsbok kan

foljande rekommenderas:
Rook A, et al. (red.). Textbook of Dermatology, 7:e uppl., vol l-41
78 kapitel, Blackwell, Oxford 2004.

Fitzpatrick Th B, et al. (red.). Dermatology i~ General Medicine,
6:e uppl., 2641 sid, McGraw-Hill, New York and London, 2007.
BologniaJL, et al. (red.). Dermatology, l:a uppl., vol 1-2, Mosby,
New York, 2003.
© Fdrfattarna och Studentlitteratur 7

Fiirord
Den engelska terminologin avviker en hel de! frAn den svenska,

som i sin tur alltmer fjarmar sig fran den latinska stavningen av
termer som ursprungligen harror fran grekiska och latin. Vi har
forsokt att i gorligaste man anvanda forsvenskad stavning av
diagnoser och utlilndska begrepp, men anvander den ursprungliga
stavningen da hela latinska termer nyttjas (exempel: akne - acne
vulgaris, iktyos - ichtyosis vulgaris).
Venereologin befinner sig i en snabb forandring. Tcrmen "sexu-
ally transmitted diseases", STD, har kommit att omfatta icke blott
de klassiska veneriska sjukdomama, syfilis, gonone, ulcus molle
och lymfogranuloma venereum, utan aven tillstand som ocksa
hanfores till dermatologin, gynekologin eller urologin. Vi har
behallit venereologibegreppet och Iatit hela STD-omradct inklu-
deras i detta. Vissa ovanliga veneriska sjukdomar har nedtonats
samtidigt som andra framhavts. Syfilis behandlas relativt utforligt,
eftersom sjukdomen fortsatter tillhora medicinsk allmanbildning
och fortfarande ar vanlig i manga delar av varlden. Utvecklingen
pa AIDS-omractet ar snabb och vi har valt en fyllig framstallning.
Vissa textdelar i denna bok har infor nya utgavan specialgranskats

av: Prof Harald Moi, Oslo och Bitr 01 Ingrid Thelin, Lund (Vene-
reologi exklusive AIDS). Vi vill framfora vart Stora tack till dessa
granskare samt medforfattarna av foljande kapitel:
Doc Mats Bjellcrup (Ben- och fotsar), Hudkliniken, Helsingborgs
lasarett
Prof Olle Larko (Hudkirurgi och laser), Hudkliniken, Sahlgrenska
Universi tetss j ukh us et
Prof Eric Sandstrom (AIDS), Venhalsan, SOdersjukhuset
Doc Ylva-Britt Wahlin (Sjukdomar pa liipparna och i munhtilan),
Tandlakarhogskolan, Umea
Flertalet av fotografierna har framstallts av fotograf Ragnar Mar-
tensson, hudkliniken, Lund, som vi tackar for hans vardefulla in-
satser. Vi tackar ocksa kollegerna vid andra kliniker, som komplet-
terat var bildsamling framst Doc Ann Broberg, Prof Ove Back, 01
Anders Hallen, Dr Johan Landegren, Dr Helge Lofberg, 01 Kenneth
Persson och Doc Carl-Fredrik Wahlgren. Teckningarna har utforts
av Ase Bjornberg Lidholm och Piroska von Gegerfclt, som vi tackar
for gott samarbete.
8 © Forfattama och Studcntlitteratur

Forord
Helt avgorande for fardigstallande t av denna upplaga har varit

Daniela Anderssons hangivna och mycket kompetenta medverkan
i allt fran utskrift och layout till desktop-publicering och korrek-
turlasning. I detta arbete har ocksa Agneta Andersson och Henry
Sivula deltagit for vilket vi framfor vart varma tack.
Lund och Uppsala i april 2007
Hans Rorsman AlfBjornberg Anders Vahlquist
© FOrfattarna och Studentlitteratur 9

Dermatologi
Epidermis [
Papiller
Kapilli:irer
Ytligt
kiirlplexus
r-W-i--Talgkortel
'*"'~- Utfbrsgdng av eckrin
Dermis svettkortel
M. arrector pili
~~-r:-:i-- Harfollikel
Subcutis
Svettkortel
Hudens anatomi.
Fran Demiatology, A Medical Artist's Interpretation,
av Audra f. Geras, ©Novartis.
12 11:> FOrfattama och Studentlitteratur

Hudens struktur och funktion
Hudens primara funktion ar att skydda organismen och att mot-

verka uttorkning vid ett liv pa land. Men huden har ocksa en rad
specialfunktioner, t.ex. D-vitamin-syntes, samspel med CNS, och
signalering av betydelse for sociala och sexuella kontakter. Hud-
ytan kan beraknas approximativt foin individens langd och vikt.
En manlig medelperson har knappt 2 m 2 hudyta. Vid brannska-
dor och allvarliga lakemedelsreaktioner ar oerakning av skadad
hudyta av stor betydelse for vatsketerapin och for riskbedomning.
Patientens handflata utgor 1% av krbppsytan.
Huden ar nodvandig for att bevara var inre kerniska miljo. Ru-
den skyddar ocksa mot trauma, ljus, kemiska amnen och mikro-
organismer samt deltar i kroppens temperaturreglering. For att ef-
fektivt kunna utova dessa vitt skilda skyddsfunktioner ar huden
morfologiskt och biokerniskt ett specialutvecklat organ, som be-
star av 3 huvudskikt:
Epidermis (overhud)
Dermis eller cerium (laderhud)
Subcutis (underhudsfett)
Epidermis
Epidermis bildar gen om hornlagret en effektiv barriar mot omvarld-
en. Epidermis tjocklek varierar fran 0,05 mm pa ogonlocken till
1 mm eller mer pa fotsulorna. Det mesta av tjockleksvariationen
beror pa hornlagret.
© Forfattama och Studentlitteratur 13

Huden.~ st111ktur och funktion
Tre celltyper kan sarskiljas i epidermis:

Keratinocyter
Melanocyter
Langerhans' celler
Keratinocyter
Keratinocyterna utgor den stora delen av epidermis. Cellema bil-
dar ett flerskiktat, pa ytan forhornat epitel. "Keratinocytes die use-
fully". Hornlagret skyddar mot trauma, kemiska amnen och mik-
roorganismer. Hornlagret ger aven visst ljusskydd. Keratinocyterna
spelar dessutom en viktig roll for potentieringen av det immuno-
logiska svaret och hudinflammation. Antibakteriella peptider sA-
som ~-defensiner och cathelicidin medverkar i infektionsforsvaret
(se sid 30).
Keratinocytema nybildas i stratum basale, som normalt endast
bestar av ett cellager. Har sker mitoserna. Pluripotenta epidermala
stamceller ar ocksa belagna i den s.k. bulge-regionen halvvags ned
i harfolliklarna. Basalcellerna ar tattstallda och har sin langdaxel
vinkelratt mot basalmembranen, som utgor grans mot dermis.
Halften av dessa celler vandrar upp genom epidermis varunder de
genomgar en programmerad differentiering. Hela denna process
benamns keratinisering.
Den mest karakteristiska strukturen i keratinocyterna ar keratin-
filament som bildar cellskelett. Dessa trAdstrukturer byggs upp av
keratinmolekyler (sammanlagt ett 20-tal typer) som parvis tvinnas
ihop i tjocka buntar. Beroende pa cellernas differentieringsgrad ak-
tiveras olika keratingener. I basalcellerna bildas keratin 5 och 14.
Mutationer i de olika keratingenerna ger olika symptom bero-
ende pa var i huden de uttrycks (se Gendermatoser).
Keratinfilamenten loper samman till speciella fortatningar av
cellmembranen, som ligger an mot en motsvarande fortatning av
den intilliggande cellen. Fortatningarna kallas desmosomer och ut-
gor de starkaste kontaktytorna mellan cellerna. Hemidesmosomer
binder basalcellerna mot basalmembranen.
Basalmembranzonen bestar bl.a. av tract- och natformiga pro-
teiner som huvudsakligen bildas av basalcellerna. Dessa proteiner
(t.ex. laminin 5, kollagen 4, 7 och 17) hanger samman likt mikro-
14 Cl FOrfattarna och Studentlitteratur

Hudens struktur- och funktion
keratin
"Cornified cell erwelope'
'lipid envelope•
desmosomer
STRATUM <;:ORNEUM (10-30 cellager)

- ---= intercellulii'ra lameller
STRATUM GRANULOSUM (flera cellager)
., STRATUM SPINOSUM (ftera cellager)
STRATUM BASALE (1 cellager)

•-1111-- oellkarna
DERMIS
. kollagenfibrer
Schematisk bild av epidermala keratinocyter med utriitad basalmembran och

oproportionerligt hOga celler i de ovre epidermislagren.
skopiska kedjor vilka "syr fast" basalcellerna mot dermis. Defekter

i dessa proteiner leder till medfodd hudskorhet och utbredda sar
och blasor (Epidermolysis Bullosa; sid 432). Autoimmuna attack-
er kan pa motsvarande satt orsaka sendebuterande blassjukdom
(Pemfigoid; sid 235).
Ovanfor stratum basale kommer ett flera cellager t jockt skikt som
kallas stratum spinosum. Har ar cellerna utan bestamd langdaxel.
Jamfort med stratum basale sker alltsa en tillplattning. Cellerna
innehAller filament uppbyggda av keratin 1, 2 och 10. I hand-
flator och fotsulor dessutom keratin 9. Vid fixering for histologi
dehydreras vavnaden och en skrumpn ing sker. Keratinocyterna
O F6rfattama och Studentlitteratur 15

har darefter kontakt endast vid desmosomerna, varfOr de ser tag-

giga ut vid ljusmikroskopi, darav namnet stratum spinosum.
De oversta cellerna i stratum spinosum innehaller lamellara krop-
par (0, 1-0,3 µ) fyllda av fett och enzymer, vilka senare toms inter-
cellulart i horn lagret. Defekter i enzymerna kan leda till svar iktyos
(se ·Gendermatoser).
Stratum granulosum bestar av 2-3 cellager omedelbart ovanfor
stratum spinosum. Har har cellerna blivit ordentligt tillplattade.
Namnet pa cellagret kommer av keratoh.yalin-granula, som kan
iakttas ljusmikroskopiskt efter fargning. I stratum granulosum
forlorar cellerna mitokondrier, endoplasmatiskt reticulum och
. RNA samtidigt som cellkarnorna borjar upplosas. Ett hudspecifikt
protein, profilaggrin, bildas och omvandlas till keratohyalin som
omger filamenten vilka packas allt tatare. I oversta cellskiktet for-
andrar dessutom desmosomerna sitt utseende och ett epidermalt
transglutaminas korsbinder intracellulara proteiner (involucrin, lo-
ricrin) varvid ett nytt cellskal bildas innanfbr plasmamembranen.
Stratum comeum, hornlagret, ar det oversta lagret i epidermis.
Keratinocyterna bar nu dehydrerats, berovats sina karnor och or-
ganeller och blivit starkt tillplattade. Stratum corneum ar utom i
handflator och fotsulor en tunn membran 15 µ tjock, dar varje
comeocyt endast ar <1 µ tjock. Handflator och fotsulor har ett
mycket tjockt stratum corneum (0,5- 2 mm), men underliggande
skikt ar inte proportionellt tjockare. Stratum corneum ar en kon-
densation av proteinpaket (corneocyterna) och intercellulart la-
m ellart fett uppbyggt ungefar som en tegelvagg. Desmosomerna
ar forandrade och sonderdelas enzymatiskt nar cellerna skall stotas
av fran ytan.
Cellavstotningen, deskvamationen, sker fran hudytan i en takt som

balanserar nyproduktionen av homlagerceller, som ar resultat av
celldelning i basalcellslagren och migration uppat i epidermis av dif-
ierentierande keratinocyter. En i forhallande till produktion av nya
comeocyter aJltfor IAngsam deskvamation leder till ett patologiskt
fortjockat homlager (jamfor iktyos respektive keratodenni).
Normalt passerar en cell fran stratum basale upp till hudytan och
avstots pa 5-6 veckor. Ca 3 veckor tar det att na stratum corneum
och 2 veckor tillbringas i detta lager. Vid en sjukdom med stark

fjallning, t.ex. psoriasis, passerar cellen fran stratum basale till av-
stotning pa 4 dygn.
Hornlagret ar kemiskt och mekaniskt mycket resistent. Detta

tillskrivs de hoppackade och svarlosliga keratinfilamenten och
cellskalen (cornified cell envelopes). Dessa bestar av tvarbundna
proteiner vilka pa utsidan har kovalent J:>undna ceramider och
desmosomala forankringar. De intercellulara fettskikten bidrar
ocksa till sammanhallningen och utgor den viktigaste barriaren
mot vattenpassage.
Hornlagret bestar av: % torrvikt
Protein (framforallt keratin) 75
Fett (ceramider, fettsyror, kolesterol) 15
Lagmolekylara amnen (serin, glycin, citrullin, pyrro- 10
lidonkarboxylsyra, urocansyra, mjolksyra, urea och salter)
Corneocyterna innehaller stora mangder fria aminosyror och andra

Iagmolekylara amnen. Merparten aminosyror har Sitt Ursprung
i filaggrin, vars forstadium finns i keratohyalingranula. I nedre
delen av stratum corneum aggregerar filaggrin keratinfilamenten
till grovre tradar varefter proteinet hydrolyseras. Citrullin uppstar
genom deiminering av arginin i filaggrin. Pyrrolidonkarboxylsyran
ar en metabolit av glutamin och urocansyran bildas fran histidin,
som ocksa harror fran filaggrin. Defekter i filaggrin ligger bakom
hudtorrhet och dalig barriarfunktion vid atopiskt eksem och vanlig
iktyos.
De lagmolekylara amnena ar av betydelse for vattenbindningen
i stratum comeum. Vattenhalten kan variera mellan 10-60%. En
viss hydrering av stratum corneum erhalls genom vatten fran den
underliggande vavnaden. Detta vatten penetrerar stratum corne-
um barriaren, hydrerar denna, och avges·sedan till omgivningen.
Denna perspiratio insensibilis utgor ca 0,5 liter per dygn och kan
uppmatas med s.k. evaporimeter. Detta portabla instrument an-
vands i forskning som indikator pa hudens barriarfunktion. Vid
ocklusivt forband, t.ex. med plast eller hafta, ger perspiratio insen-
sibilis uttalad hydrering av epidermis.
Vattenhalten i stratum corneum ar aven beroende pa omgiv-
ningens luftfuktighet. Vid lag relativ fuktighet pa vintem blir stra-
Q Forfattama och·Studentlitteratur 17
tum corneum sprott och spricker. Vid for hog relativ fuktighet blir
stratum comeum en samre barriar mot kemikalier och mikroorga-
nismernas antal okar pa hudytan med okad infektionsrisk. Detta
motverkas normalt av hudytans sura pH (ca 5). Svett, fettsyror och
nedbrytningsprodukter av keratohyalin (t.ex. urocansyra) bidrar
till homlagrets laga pH.
Stratum corneum har stort elektriskt motstAnd. Aven liten svett-
ning minskar motstandet, ett fenomen som utnyttjas i s.k. "logn-
detektorer".
Melanocyter
I epidermis finns ett morkt pigment, melanin. Detta pigment har

formagan att absorbera saval synligt Ijus som UV-straining. Pig-
mentet bildas i melanocyter, celler som under embryonallivet
migrerat fran crista neuralis.
I stratum basale ligger melanocyter med 5-10 keratinocyters mellan-
rurn. De ar forsedda med dendriter som tranger in mellan keratinocy-
terna i stratum basale och nedre delen av stratum spinosum. Obero-
ende av hudfarg finns ca 1 000 melanocyter/mm 2 av epidermis.
Melanocyter finns ocksa i harfolliklarna, leptomeningerna och i
ogats chorioidea. Om alla kroppens melanocyter slas samman till ett
"organ" skulle det motsvara en volym av en sockerbit eller 1,5 cm3•
Melanocyt mellan basalce/lema och Langerhans' cell i stratum spinosum.
18 © FOrfattama och Studentlitteratur

Melan1nbildningen sker 1 speciella subcellulara organeller

- melanosomer - som innehfiller tyrosinas. Detta enzym oxiderar
aminosyran tyrosin till dihydroxyphenylalanin, DOPA, som oxide-
ras vidare till dopa-kinon och indoler. En de! dopa-kinon adderar
cystein och harvid bildas 5-S-cysteinyldopa, en for melanocyten
karakteristisk aminosyra. De olika oxidationsprodukterna poly-
meriseras och ger melanin. Rodhariga har ett speciellt pigment,
pheomelanin, som huvudsakligen bestAr av cysteinyldopa-oxida-
tionsprodukter.
Fardiga melanosomer transporteras ut i dendritema och overfors
till keratinocyterna. Melaninet finns starkast anrikat over karnorna
i de basala keratinocytema. Nar keratinocyterna ror sig uppat mot
ytan tar de med sig melaninkorn. Genetiska pigmentskillnader
betingas av tyrosinasaktivitet, sammansattningen av pigmentet
(phaeomelanin, rott, eumelanin, svart) samt av mattnadsgraden
och storleken pa melanosomerna.
Tyrosinasaktiviteten okas genom UV-straining, som saledes ger
pigmentokning. Denna pigment6kn1ng kommer tidigast 1 dygn
efter expositionen. Fler och mer melanininnehallande melanoso-
mer bildas och dessa overfors till keratinocyterna. Vid upprepade
exponeringar okar populationen melanocyter genom prolifera-
tion. En kortvarig pigmentokning noteras dock redan nagon tim-
ma efter UV-exposition. Denna betingas av fotooxidation av redan
bildat pigment och kan erhallas framfor allt med UV-ljus >320 nm.
Pigmentsyntesen kan ocksa paverkas av hormoner. Melanocytsti-
mulerande hormon (MSH) fran hypofysen spelar dock liten roll
for den normala fysiologiska kontrollen av hudpigmenteringen.
Hoga nivAer av MSH sasom vid Addisons sjukdom kravs for att aka
pigmenteringen i huden. MSH peptider produceras ocksa i huden
av keratinocyter och av melanocyterna sjalva. Receptorn for MSH
(Melanocortin-1 receptor, MCl-R) i melanocyternas membran ar
mycket polymorf. Vissa alleler ger funktionsforlust av receptorn
vilket leder till svagare pigmentbildning. Total funktionsforlust
ger rott Mr.
bstrogen, progesteron och testosteron pAverkar aven melano-
cytaktiviteten, vilket kan forklara melasma vid graviditet och av
p-piller.
O FOrfattarna och Studentlitteratur 19

Hudens struktzlr och funktion
Langerhans' celler
Den antigenpresenterande Langerhanska cellen ar en renodlad
immuncell forsedd med langa dendriter, vilka bildar ett natverk
i mellersta epidermis och fungerar som ett effektivt filter mot in-
trangande frammande amnen. De numerart helt dominerande
keratinocyterna har daremot ingen primar immunologisk funk-
tion men har visat sig vara mycket viktiga potentierare av immun-
reaktioner via frisattning av olika cytokiner. Langerhans' celler
kommer fran precursorer i benmargen och forekommer normalt
i stratum spinosum (800 per mm2). De har dendriter och karak-
teristiska racketliknande organeller. Langerhans' celler uttrycker
ytreceptorer for C3b, IgG och IgE samt klass II histokompatibilitets-
antigen (HLA-DR m.fl.). Stimulerade Langerhans' celler lamnar
epidermis och vandrar i lymfkarlen till den lokala lymfkorteln,
dar lymfocytstimulering sker. (se Hudens immunforsvar sid 301
. och Eksem sid 57).
Epidermala adnexstrukturer
Fran epidermis utvecklas foljande strukturer: naglar, har, talgkortlar,

eckrina svettkortlar, apokrina kortlar
Naglar
Nageln bildas i nagelmatrix, ett flerskiktat plattepitel, som ligger
under proximala nagelvallen. Matrix stracker sig fram under prox-
imala nagelvallen och syns som en vit halvmane (lunula). Proxi-
mala delen av q:i.atrix bildar den ytliga delen av nageln och distala
matrix den djupa delen. Nagelmatrix visar en abrupt overgang
mellan vitala och forhornade celler.
Naglarnas hAllfasthet betingas av den cellulara arkitekturen
och det fibrosa intracellulara proteinet. Nagelkeratin ar svavel-
rikt; cystin som tvarbinder proteinkedjorna utgor 12% av amino-
syrainnehaJlet. Motsvarande siffror for homlager och har ar 3%
respektive 17%. Liksom i hornlagret utgor intercellulart fett en

~
4.
2. t
3. 5~ 6.
Nagel
1. eponychium 2. matrix 3. Junulas framre del
4. nagelplatta 5. nagelbadd 6. hyponychium
viktig komponent i nagelplattan; regelbunden exposition for feta

oljor forstarker nageln. Hornet fran proximala nagelvallen bildar
en cuticula, som ligger -tram over nageln, och eponychium, en
tunn hornmembran som fastare adhererar till nageln.
Nagelbaddens tunna epitel bildar normalt inget horn och om-
sattningen i epitelet ar Jangsam. Epitelet ar adherent till nagel-
plattan och transporteras med denna distalt. Lossas nageln foljer
epitelet med och nagelbadden blbder. Fingernaglar vaxer 0,1 mm
per dag, tanaglar langsammare. I seniet minskar vaxthastigheten.
Matrix kan latt skadas genom lokala inflammationer eller trau-
ma. Punktformiga atrofier eller tvartaror kan uppsta av overgaende
matrixskador. Sadana atrofier vaxer ut med nageln. Vid en langva-
rig eller bestaende lokaliserad skada i matrix kan man fa en langs-
strimma i nageln. Nageln over nagelbactden ar ljusrod pa grund av
blodkarl som lyser genom det tunna adherenta nagelbaddsepitelet.
Vita flackar i nageln kan uppsta genom abnorm forhorning i matrix
eller genom att nagelbaddens epitel, normalt lagaktivt, borjar vaxa
och patologiskt forhornas.
Normalt innehaller nageln 30% vatten. Om vattenhalten sjun-
ker under 18%, blir nageln sprod, men om halten ar mer an 30%,
blir nageln mjuk och Hitt att klippa.
Har
Haret ar av stor betydelse som varmebevarare och som mekaniskt
skydd hos manga djur. Hos manniskan har dessa funktioner blivit
.reducerade, men skalpbehiiringen ar ett gott skydd mot kold och
C FOrfattarna och Studentlitteratur 21

UV-skador. Haret har stor kosmetisk betydelse och aven fysiolo-

giska behitringsforandringar far darfor ofta stor psykisk effekt. Har
finns overallt pa huden utom volart och plantart. Sma fina har
kallas vellushar. Langa tjocka Mr kallas terminalhar. Fostrets lanu-
gohar pa kroppen kan ses hos prematurer.
Hela hArkanalen klads av ett nervaxt epidermis, den yttre rotski-
dan. Stamceller finns i en inbuktning nedanfor talgkortelns inmyn-
ning i rotkanalen. En tunn glatt muskel gar fran bindvaven under
epidermis till hilrkanalen. M. arrectores pilorum reser haren och ger
"gashud". Haret har dessutom en inre rotskida som bildas i har-
bulben. Inre rotskidan upploses i hojd med talgkortelns mynning
i harkanalen. Haret bildas i bulben, en lokformad epitelansamling
med bindvav som skjuter in i botten. Mitosfrekvensen ar mycket
hog i bulbens epitelceller. Haret borjar keratiniseras strax ovan bul-
ben. Cellernas interna struktur forandras, organellerna forsvinner
samtidigt som dehydrering sker och Mllfasthet och kemisk resis-
tens okar.
Uppbyggnad Tre skikt kan urskiljas i haret: Cuticula (ytligast), cortex (mellan-
skiktet) och medulla (centrum).
Alla tre skikten har i det fardiga hilret doda celler med resistenta
membraner, sammanhallna av desmosomer. Cuticulan ar tunn,
kompakt och mest kemiskt resistent. En proximal cuticulacell har
sin fria kant nagot ovanfbr narmast distala cell. Darfbr skadar kam-
ning "mot haret" Iattare hAret. Medullan ar luckrast och minst
resistent.
Pigment i hilret bildas av melanocyter i ovre delen av bulben
och fagocyteras av de celler som utvecklas till cortex. Rodh<irigas
pigment, phaeomelanin, ar mindre kemiskt resistent an morkt pig-
ment, eumelanin (se Melanocyter). Vitharighet beror pa avsaknad
av pigment. Silvergratt Mr beror pa en de! pigmenterade och en
del opigmenterade Mr. Allt pigment i Mr bleks av solljus aven om
det inte marks hos riktigt morkhariga.
Vaxtfaser Harbulben har en vaxtfas (anagen), en overgangsfas (katagen) och

en vilofas (telogen). Telogena har sitter kvar en viss tid, men nar
bulben gar i vila fbrkortas harkanalen och haret skjuts uppat och

1. 2. 3. 4.
Harcykel
1 =anagen fas 2 =katagen fas 3 =telogen fas 4 =tidig anagen fas
Liingst till viinster anagent hdr som via katagen gar over i telogen fas och slut-
ligen lossas i samband med bildning av nytt anagent h&r.
lossar slutligen. Vi har ca 100 000 hAr i harbotten. Normalt vaxer

ett hiir i 1 000 dagar med en hastighet av 0,4 mm/dag. Upp till
ca 100 har faller per dag. I normal harbotten ar 85-90% av hiiren
anagena och vaxtperioden ar saledes mycket lang i fOrha.llande till
viloperioden. Pa en finbeharad arm ar daremot 85- 90% av haren
telogena och vaxtperioden mycket kort. Den anagena fasens langd
avgor saledes den maximala harlangden; varierar mellan olika be-
harade omracten och mellan individer.
Hereditara och hormonella faktorer reglerar behiiringen. Flint-
skallighet och flikar vid tinningarna ar hereditart betingade, men
androgenpaverkan under manga ar fordras ocksa. Androgen ham-
mar saledes vissa skalphar och stimulerar skagg, axill- och kons-
behiiring samt kroppsbehiiring i ovrigt.
Harvard Har som fuktats kan Iattare Iaggas i onskad form. Vattnet fungerar
har som mjukgorare och torkningen innebar en viss fixering. For-
siktig varmning av lagt har ger kortvarig fixering.
Pennanentbehandling omfattar tre steg:
1. Mjukgorning: Thioglykolater, som reducerar S-S bryggor, anvands

vanligen for att mjukgora keratinet.
© Forfattama och Studentlltteratur 23

2. Laggning.
3. Fixering: De S-S bryggor som destruerats genom thio-glykolat
aterbildas genom oxidation med t.ex. vateperoxid eller natri-
umperborat.
Harfdrgning. For att ta morkare har anvands olika smamoleky!ara
fenylen-diaminer som Iatt penetrerar in i haret, dar de polymeri-
seras med hjalp av Hp2• Dessa farger ar omojliga att tvatta bort.
De numera mest anvanda targerna ar av samma typ som de som
anvands i textilindustrin. De penetrerar samre in i haret och kan
schamponeras bort med 4-5 hartvattar.
Blekning. Morkt har kan blekas med vateperoxid.
Talgkortlar
Flerloberad holokrin kortel som finns vid varje Mr. Talgkortlar
saknas i vola och planta. Rikligast i skalp, ansikte, pa 6vre delen av
brost och rygg. Talgkorteln utvecklas fran yttre rotskidan i harfolli-
keln och mynnar har. Pa penis och scrotum samt pa overlapp och
i bucca finns talgkortlar utan utforsgang. En del patienter oroar sig
for dessa gula smA knottror.
Cellerna i korteln fylls med fett efter hand som de skjuts in fran
kortelvaggen. Slutligen brister de och fettet utsondras till follikel-
lumen. Pettet utgors huvudsakligen av triglycerider, som under ut-
sondringen delvis bryts ner av lipaser till fria fettsyror och glyce-
rol. Fettsyrorna har vissa antimikrobiella funktioner; glycerol ar
vattenbindande.
Dessutom finns i talgen: vaxestrar, squalen, och kolesterol, fritt
och som ester, samt ett flertal andra fetter i sma mangder.
Talgkortlarna stimuleras av androgener, speciellt av dihydro-
testosteron. I talgkortlarna finns ett flertal enzymer som konver-
terar andra androgener till dihydrotestosteron. Talgkortlarna har
· viss aktivitet vid fOdelsen genom androgenpaverkan fran modern.
·De gar sedan i vila till puberteten, da de starkt stimuleras. I seniet
ater regress.

Hudcns struktur och funktion
Apokrina kortlar
De apokrina kortlarna har ingen kand funktion hos manniska
men kan bli sate for inflammation, hidradenit. Kortlarna fin ns i
axiller, runt mammillen, genitalt och analt. Cerumenkortlarna i
orongangen ar specialutvecklade apokrina kortlar. Den sekretoris-
ka delen liknar ett nystan, utforsgangen ar rak. Sekretet ar mjolk-
aktigt, luktlost, nten dekomponeras av bakterier pa hudytan och
ger dalig lukt. Korteln bbrjar bilda sekret i puberteten och upp-
hbr i seniet. Liksom talgkorteln ar den apokrina korteln hormon-
beroende. K6rtlarna som Jigger relativt djupt i dermis stimuleras
till tomning av adrenerga sympatiska fibrer.
Eckrina svettkortlar
Funktion: Utsondring av vatten, som genom avdunstning kan
sanka kroppstemperaturen. Enkla tubulara kortlar spridda over
hela kroppen, 100-600/cm2 - tatast i l/andflator-fotsulor och axil-
ler. Sekret oriska delen bildar ett nystan i nedre dermis eller i ovre
subcutis. Utforsgangen slingrar i detta .nystan, gar sedan rakt ge-
nom dermis och i tata spiraler genom epidermis. I utforsgangen
aterresorberas Na• och CI·. Svetten som nar hudytan innehaller
mer laktat, urea och ammonium, men mindre Na• och CI· an in-
terstitialvatskan. pH Jigger mellan 4.och 7. Svett ar in itialt isotont
m~d plasma men ar nar den nar hudytan hypoton pga. aterre-
sorption av mer elektrolyter· an vatten i utforsgangen. Aterresorp-
tionen styrs av aldosteron och antidiuretiskt hormon.
Svettning regleras genom kolinerga nerver som anatomiskt ar
sympatiska. Svettning spelar stor roll for temperaturregleringen
och ar nodvandig for att individen skall klara hart arbete eller
aven moderat aktivitet i varmt klimat. Aterresportionen av Na•
i utforsgang minskar vid stark svettning och Na•-forlusterna blir
darfor stora. Om endast vatten{Orlusten kompenseras uppkommer
hyponatremi. Vid hog luftfuktighet tar man dalig avdunstning
fran hudytan, varvid temperaturregleringen forsvaras.
© F()rfattarna och Studentlitteratur 25

Dermis eller corium

Dermis iir 1-10 mm tjock bindvav, tjockast pa ryggen. Den ger
mekaniskt skydd och ar viktig for epidermis nutrition. Dermis ar
cellrikast just under epitelet, djupare ner finns huvudsakligast fib-
rer. Gransen mellan dermis och epidermis (basalmembranzonen)
ar veckad, vilket okar gransytan mot det icke-vaskulariserade epi-
telet som lattare kan nutrieras. En veckad granszon ger ocksa en
battre adhesion melian epidermis och dermis. De delar av dermis
som skjuter upp mot ytan kallas papiller. Ett lineart arrangemang
av dessa ar ansvarigt for den ytteckning pA t.ex. fingerblomman
som ger for individen typiska fingeravtryck.
Dermis best~.r av eel/er, f'ibrer och grundsubstans. Har lOper ocksa
blod- och lymfkiirl och nerver.
Celler Fibroblaster eller f'ibrocyter ar de vanligaste cellerna. De bildar fibrer

och grundsubstans, samt enzym som bryter ner kollagen.
Mastceller kan stimuleras art utsondra mAnga inflammatoriska
mediatorer, som histamin, heparin, prostaglandiner, leukotriener
m .m., samt kemotaktiska faktorer for andra inflammatoriska celler.
Histiocyter och makrofager ar fagocyterande celler som deltager i
forsvaret mot invaderande mikroorganismer. Fagocyterar pigment,
t.ex. tatueringsfarg eller melanin som natt dermis genom skada av
basalmembranen.
Lymfocyter, dendritiska immunceller och granulocyter forekommer i
~ sma mangder, men ar inte stationara i dermis.
Fibrer Kollagen. Sju olika typer av kollagen finns i huden. Nagra ingar i
basalmembranen (sid 14). Kollagen I och III bildar dermala fibrer
och utgor 70% av bindvavens torrvikt. Nar huden stracks motverkar
kollagenfibrerna overstrackning och ruptur genom sin stora hallfast-
het. Brist pA kollagen ger skorhet i huden. Kollagenfibern ar sam-
mansatt av flbriller, som har ett karakteristiskt tvarrandigt utseende
i elektronmikroskopet. Lagringen i fibrillen av molekylerna, som
iir uppbyggda av 3 spiralpolypeptidkedjor, ger randningen. Glycin
ar den rikligast forekommande aminosyran (var 3:e aminosyra ar
glycin). Kollagen innehfiller tva ovanliga arninosyror, hydroxyprolin
26 © Fl\rfattarna och Studentlitteratur

Hudens stmktur och funklion
och hydroxylysin. Den forra bestams ofta som matt pa kollagen.

Kollagenmolekylen bildas i fibroblasten, men omlagringen till
fibriller sker i grundsubstansen. Tvarbindningar mellan polypeptid-
ked jorna i kollagenmolekylen och mellan kollagenmolekylerna
sjalva starker hAllfastheten i fibrillerna. I senor ar kollagenet rikligt
och mer regelbundet ordnat an i dermis. Reticulin ar de fina kol-
lagenfibrer som finns fetalt samt runt blodkarl och strax under
epidermis i den adulta huden.
Elastin. Elastiska tradar utgor 2% av bindvavens torrvikt. Deras hu-

vudsakliga funktion ar att aterfora huden till Sitt ursprungslage efter
strackning. Bildas liksom kollagen i fibroblasten, men avviker kemiskt
fran kollagen. Molekylerna ar ej regelbundet anordnade. Elastin har
korsbindningar av desmosin och isodesmosin som bildas av 4 lysin-
rester. De elastiska tradarna ar invavda mellan kollagentradarna.
Grund- Grundsubstansen bestar huvudsakligen av glukosaminoglykaner

substans (mucopolysackarider och dermatansulfat) och hyaluronsyra, vilka
bildas av fibroblasterna. Dessa substanser utgor endast O, 1% av
bindvavens torrvikt.
Grundsubstansens huvudsakliga funktion ar att binda storamang-
der vatten. Detta tillater passage av naringsamnen, hormoner,
elektrolyter m.m. genom dermis, men forsvarar passage av mikro-
ber och stora molekyler. Mekaniskt fungerar grundsubstansen
med sitt bundna vatten som stotdampare. Den kan ocksa spela
en viktig roll for precipitering av antigen-antikroppskomplex och
utgor en god miljo for omformning av saval det kollagena som
elastiska natverket av fibrer.
Karl Blodkarlen i huden har stor betydelse for kroppens temperaturregle-

ring, men ocksa for inflammatoriska och hyperproliferativa proces-
ser. Endotelcellerna spelar har en viktig roll. Huden tar normalt ca
10% av det cirkulerande blodet. Arteriovenosa anastomoser, mest
akralt, kan vasentligt oka genomblOdningen och darmed sanka
kroppstemperaturen vid varmeokning. Yid generella hudinflam-
mationer kan de vidgade hudkarlen krava okad hja.r tminutvolym.
Cyanos kan foru tom av generella faktorer betingas av lokal dila-
tation pa vensidan av de sma karlen. Blodkarlen ar anatomiskt ar-
~ Forfattarna och Studentlitteratur 27

rangerade i ett ytligt horisontellt plexus i det papillara dermis och

ett djupt horisontellt plexus just ovanfor det subkutana fettet. Fran
det ytliga natet gar kapillara slyngor upp i de dermala papil Iema och
de bada plexa kommunicerar via vertikala uppAtstigande arterioli.
Lymfkarlen startar som "blinda" kapillarer under epidermis. I
lymfkarlen Atertransporteras en de! interstitialvatska och protein.
Nerver Motoriska nerver tillhor det vegetativa systemet:

1. Adrenerga, till a) M. arrectnres pilorum, och b) karl
2. Kolinerga, till eckrina svettkortlar
Sensoriska nerver for alla kvaliteter finns huvudsakligen i dermis,
men en del fina tradar i epidermis. Fria nervandar och specialut-
vecklade receptororgan: Meissner's (beroring) och Pacini's kroppar
(tryck och vibration).
Klacta gar ej med samma nerver som smarta. Fria nervandar sub-
epidermalt. Lokalanestetika tar bort klacta liksom smarta.
Den sensoriska innervationen ar till god hjalp mot trauma, kold,
varme, vissa hudparasiter och en del toxiska kemikalier. Erbjuder
ingen hjalp mot ljus, mikroorganismer och flertalet kemikalier,
som orsakar en Iangsam aktivering av inflammationsprocessen.
Merkelcellen i epidermis belagen nara nervandar innehAller gra-
nula med neurop~ptider. Funktionen ar okand.
Subcutis
Subcutis (panniculus adiposus) utg6rs av bindvav med celler (lipo-
cyter) som special_iserat sig pa fettupplagring. Hereditet, hormon-
balans och nutrition ar faktorer som bestammer fettlagrets tjock-
lek pa olika lokaler. Fettet skyddar mot trauma och kold. Inflam-
mation i fettvav (panniculit) ar toretradesvis lokaliserad till benen,
men en beskedlig form ses i kinderna hos barn som varit ute i kallt
och blasigt vader (koldpanniculit). Idoga, tunnklactda ryttare kan
vintertid drabbas av smartande pannikuliter pa Jar och gluteer.
28 C 1:arfattarna och Studentlltteratur

Sammanfattning: Hudens skyddsfunktion
Skadefaktor Skyddande stroktur Ansvarig mekanism

Trauma Epidermis Keratinfibriller
Desmosomer
Cellvagg i hornceller
Basalmembran Hemidesmosomer
Adhesionsproteiner
Veckad yta
Dermis Kollagen (hallfasthet)
Elastin (elasticitet)
Mucopolysackarid (polstring)
Subcutis Fett (polstring)
Varme Eckrin svettkortel Avdunstning ger nerkylning
Karl Vasodilatation ger okad
konduktion
Kold Har Luftisolering
Karl Vasokonstriktion ger minskad
konduktion
Subcutis Fett ger minskad konduktion
Ljus Stratum corneum Absorption
Har Scattering
Melanin Absorption
Kemikalier Stratum corneum Packade membraner
Fettbarriar
Mikroorganismer Stratum corneum Torrhet
Fettsyror
Lagt pH
Hudens immunforsvar och sarlakningsprocessen ar tva centrala

delar i skyddsfunktionen som fortjanar sarskilda kommentarer:
Hudens immunfbrsvar ·
Langerhans' celler ar sarskilt viktiga for det anpassningsbara (adap-
tiva) immunfbrsvaret. Dessutom finns ett utvecklingsmassigt be-
© Forfattarna och Studentlitteratur 29

tydligt aldre och medfott forsvar mot mikroorganismer (se tabell).

Det bestar av olika peptider och receptorer som snabbt kan akti-
veras av hudcellerna i vantan pa att det mer specifika och kraft-
fulla immunforsvaret utvecklas.
Bada immunforsvarstyperna har neutrofila, eosinofila och basofila

leukocyter samt mastceller som effektorceller. Innate (medfodd)
immunity nyttjar dessutom natural killer cells. Man skiljer mellan
en statisk och en dynamisk del i hudens inflammatoriska system
(se figur) .
Hudens inflammatoriska system samverkar med immunsystemet for

att maximalt skydda mot skadliga amnen och organismer. Omvant
kan dessa system skada huden ifall reaktionen blir overdriven eller
utlOses pa felaktiga grunder, vilket ar fallet vid manga hudsjukdo-
mar kannetecknade av rodnad, svullnad, snabb cellnybildning,
sar och varbildning. Hit hor allergier, akne, psoriasis, och flertalet
autoimmuna ·sjukdomar.
Spektrat av cytokiner och andra faktorer som frisatts fran aktiverade
hud- och immunceller ar mycket stort och varierar vid olika sjuk-
domsprocesser. Vid Thl-typen av immunreaktion (jmfr kontaktal-
lergi och psoriasis) dominerar interferon-y och interleukin (IL)-2 och
12. Vid Th2-typen (jmfr atopi) dominerar IL-4 och IL-13. Blockering
av cytokiner ar en princip vid utvecklingen av nya potenta lake-
medel avsedda for bl.a. hudsjukdomar. En annan utvecklingslinje
ar att med antikroppsliknande lakemedel blockera "dockningen"
mellan olika immunceller.
Kort-kort om hudens immunforsvar

Typ Komponenter
Med{Ott immunfOrsvar Antirnikrobiella peptider
(innate immunity) (Defensiner, Cathelicidiner, Histatiner)
snabbt, lag specificitet, Toll-like receptors (TLRs)
inget minne Typ 3 komplement receptor (CR3)
Adaptivt immunfdrsvar Langerhans' celler
Langsammare, specifikt, Makrofager
med minne B lymfocyter, antikroppar
T lymfocyter
© Forfattarna och Sb.1dentlitteratur

30
Epidermis
Dermis
Sjukdomsspeciflk
fnflammatfonsreaktlon
Samverkan mellan de tva delarna av hudens inflammatoriska system. Den

statiska delen (blatt) utgor basen fijr den inflammatoriska reaktionen. Den dyna-
miska de/en (grant) utgor dess specificitet. De involverade cellerna har fijrmtiga
att fijrflytta sig och bl.a. "docka" med andra immunceller.
KC= keratinocyter, EC =endotelceller, FC =fibrocyter, LC = Langerhans'
celler, T = T-lymfocyter, DC =dermala dendritiska eel/er, M = mastceller,
Mak = makrofager
Sarlakning
En fundamental funktion i huden ar formagan till sjalvregene-
rering. Lakningsprocessen ar givetvis olika beroende pa om saret
utgors av ett kirurgiskt snitt, ett ytligt skrubbsar, en djup sarskada
eller ett kroniskt sar till fbljd av en sjukdomsprocess i huden. I det
foljande beskrivs det principiella Iakningsforloppet for ett akut sar
i frisk hud, t. ex. efter en stansbiopsi som Iamnas att laka i:ippet
(sekundarlakning).
Den normala sarlakningen brukar indelas i foljande faser:
1. Exudationsfasen. 0-2 dagar.

2. Inflammationsfasen. 1- 6 dagar.
3. Proliferationsfasen. 7- 10 dagar.
4. Rekonstruktionsfasen (remodelleringsfasen). Veckor-manader.
C Forfattarna och Studentlitteratur 31

Sarlakningsfaser:
Exudation Direkt efter skadan inltieras en hemostas (karlkontraktion, trombo-

cyter och koagulation). Exudationen av plasma leder dessutom till
en krustabildning (sArskorpa) som ger ett provisoriskt skydd.
Inflammation Det sker aven en tillforsel av inflammatoriska celler och cytokiner,
tillvaxtfaktorer och proteaser som rensar saret fran nekrotisk vavnad
och bakterier. Samtidigt startar proliferationsfasen vilken syftar till
ateruppbyggnad av extracellulart matrix (ECM), karlnybildning och
reepitelialisering.
Proliferation Angiogenesen underlattas av bl a endotelcellsfaktorn VEGF, fibro-
blastfaktorn FGF, och membranproteinet laminin 10. Stimulerade
fibrocyter i sarkanten (s k myofibroblaster) vaxer in och bidrar
till sarkontraktionen. Granulationsviivnaden, som snart fyller ut
sarhalan, bestar av diverse ECM produkter (glukosaminoglykaner,
fibronectin, kollagen HI) och innehaller rikligt med kapillarer, vilket
tillsammans utgor en bra plattform for invandrande keratinocyter
vilka bildar en basalmembran och sa smAningom ett komplett
epidermis som far krustan att lossna.
Keratinocytutviixten fOrutsatter aktivering av stamceller i omgi-
vande epidermis och i harfolliklarna vilket Astadkoms av tillvaxt-
faktorerna EGF och KGF ihop med plasmin. Keratinocyternas mig-
ration mot sarytans centrum underlattas av olika integriner samt
fibronectin och mojliggors av att rorelseproteinet actin uppregle-
ras och cellskelettet tillfalligtvis gors mer flexibelt (keratin 6 och
16 ersatter delvis keratin 1 och 10).
Rekonstruk- Dermis Aterskapas av fibroblaster som deponerar ett overskott av
tion kollagen I vilket ger sjalva arret. Processen stimuleras av tillvaxt-
faktorer PDGF och TGF-1). Slutfasen (mognaden) av sarlakningen
innebar en langsam remodellering av ECM och tillbakabildning av
excessiv karlforsorjning. Det kan ta manga mAnader innan rodnaden
helt avtar.

Diagnostiska principer
Den dermatologiska diagnostiken baseras pa:

• Anamnes
• Klinisk undersokning av patienten
• Laboratorieundersokning av prover fran patienten
Den direkta undersokningen av patienten ar den diagnostiska metod

som oftast ger utdelning, men·anamnes och provanalys ar i manga
fall utslagsgivande.
Speciella Laboratorie-
kliniska under- undersok-
sokningar ningar
'\, ,?'
so_·k_e_r_N_i_m_r_? __.I~
...__v_ad_ l<linisk hud-
undersokning
~1 Anamnes I~ I
Diagnos
t
Allmlio klinisk
undersokning
Ovan visas ett principschema for dermatologisk diagnostik. I ett

enkelt fall kan forloppet bli den kortaste linjen mellan "Vad soker
Ni for?" och "Diagnos". I ett svart fall kan upprepad passage pa
de olika bivagarna bli n6dvandig. Den skicklige diagnostikern an-
vander kortast mojliga vag till ratt diagnos och avgor pa basen av
anamnes och allman hudundersokning om nagra speciella klinis-

ka och laborativa undersokningar behovs. Den ovane och angslige

lakaren fbrorsakar patienten besvar med onodig provtagning och
fordrojer (och fbrdyrar) diagnosstallandet genom alltfor manga
spedella kliniska och laboratorieundersokningar. Den overdrivet
sakre diagnostikern nar fort fram till en diagnos, men tvingas ofta
vandra tillbaka fran "Diagnos" och borja om fran bOrjan.
Anamnes
Anamnesen kan vid manga typiska dermatoser tillatas vara kort.
Andra tillstand, sarskilt sadana med misstankt allergisk genes, kra-
ver mycket omsorgsfull anamnes.
Anamnes da hudstatus inte direkt ger diagnos

Aktuell och tidigare hudsjukdom
a) Nar bOrjade besvaren?
b) Var borjade besva.ren?
c) Hur borjade besvaren? Efflorescenstyp?
d) Forlopp? Foranderligt? Standigt samre? Periodicitet? Korre-
lerat till arbete, fritid, solexposition, miljofbrandring, arstid?
Sjukskrivning?
e) Liknande besvar i omgivningen?
f) Vilken behandling har provats? Lokalt? Systemiskt?
Andra sjukdomar
a) Sjukhusvistelse? Poliklinisk vard?
b) Medicinering, biverkningar?
c) Aktuell medicinering? Fraga i detalj! Huvudvarksmedel? Vi-
taminer? Laxerrnedel? Hostmedicin? Somnmedel? Lugnande
medel? P-piller? Halsokostpreparat? Alternativmedicin?
Social situation och miljo
a) Familj? Bostad? Rengoring? Disk? Kosmetika? Djur?
b) Arbete? Detaljer!
c) Fritid? Detaljer!
Hereditet: Arftliga hud- och allergisjukdomar i slakten?
34 Q Forfattama och Studentlitteratur

Klinisk undersokning av huden

Bra ljus, helst dagsljus eller dagsljuslampor, ger bastundersoknings-
resultat. Det ar viktigt att patienten ar val avkladd och att inspek-
tionen av huden sker bade pa avstand och nara, garna med fbr-
storingsglas. Att kanna pa huden och fbrsiktigt skrapa pa ytan
t.ex. med bakdelen av en bomullspinne kan ge viktig information.
Langvagigt UV-ljus (Woods lampa) ar bra vid undersoklling av pig-
mentfbrandringar som blir tydligare. Detta ljus avslojar dessutom
fluorescens av vissa svampar och bakterier.
Att Iagga marke till vid hudundersokning:

1. Hur stor del av huden som iir {Oriindrad.
Storleken av engagerad hudyta ar av stor betydelse vid sactana
tillstand som allvarligt rubbar epidermisbarriaren eller dar hud-
forandringen ar forenad med frisattning av systerniskt aktiva
substanser. Exempel: Lakemedelsreaktioner, bliisdermatoser,
urtikaria.
2. Vilka lokaler som drabbats, och griinserna {Or sjuk hud.

Skarpa eller diffusa, cirkelbagformade, oregelbundna. Sym-
metri? Lokaliseringen av en dermatos kan vara av stort diag-
nostiskt varde. Exempel: Vissa kontakteksem, atopiskt eksem,
dermatitis herpetiforrnis, ljusdermatiter.
3. DetaljfOriindringarna, eftlorescensema, i den sjuka huden.

Vid vissa sjukdomar kan efflorescenserna ha hogt diagnostiskt
varde genom att de har karakteristiskt utseende eller konfigu-
ration (nomenklatur - se nedan).
4. Associerade slemhinnesyrnptom.
Speciellt viktigt vid Iakemedelsreaktioner, lichen ruber och
vissa infektioner.
5. Associerade heir- eller nagelsymptom.

Speciellt viktigt vid psoriasis, vissa gendermatoser, bristsjuk-
domar och svampinfektioner.
© Forfattarna och StudentJitteratur 35

Diagnostiska prindper
Efflorescenser (florescere, blomstra)
F()r att en beskrivning av hudforandringar skall fa varde fordras

en noggrann definition av nomenklaturen for observationerna.
Har foljer en samling termer for makroskopiskt synliga och/eller
palpatoriska detaljforandringar i huden.
ERYTEM Definition: ROd fiirgforandring som oftast ar diffust avgransad.

rodnad Betingas av vidgning av mikroskopiska kart.
Exempel: Vanligt vid en mangfald inflammationer.
Komrrientar: Makroskopiskt urskiljbara, vidgade karl kallas te-

langiektasier. Sadana kan finnas i ett kroniskt erytem. 13larott erytem
kan bero pa dalig syrsattning eller pa methamoglobin, men kan
ocksa forklaras av dilatation pa vensidan. Exantem ar generaliserade
likformiga efflorescenser (maculae, papler, vesikler).
MACULA Definition: Valavgransad mindre targforandring av olika kulor.

flack Ej palpabel.
Exempel: Fraknar, purpura.
Kommentar: Vid fargforandringar med storre yta och/eller odistinkta

granser anvander man termerna hyper- eller hypopigmentering. En
macula pga. hyperpigmentering eller blOdning kan inte tryckas bort
med glasspatel. Erytem tryckes bort.
URTICA Definition: En snabbt kommande, snabbt forsvinnande, val-

kvaddel avgransad, plataartad vit eller ri:id upphOjning i huden.
Exempel: Urtikaria, positiv intrakutantest vid snabballergi.

Kommentar: Urtikan uppkommer genom snabbt overgaende permea-
bilitetsokning i kapillarema. Om exsudationen ar stark blir urtikan
blek genom vasokompression. Vid svagare exsudation rodnad urtika
genom samtidig vasodilatation. Runt urtikan finn s initialt erytem
pa grund av axonreflex.
36 <!:> Forfattarna och Studentlitteratur

Diagno~tfaka principer
PAPEL Definition: En fast, valavgransad upphbjning i huden, upp till

knottra 0,5 cm storlek.
Exempel: Eksem, lichen ruber.
Kommentar: Eksempapeln ar ofta rbd, rund och kupolformad.Li-

chen ruber-papeln ar violett eller gul, kantig och platt. Konfluens
av papler ger ett plaque.
NODULUS Definition: Storre an papel (> 0,5 cm). Alltid fast konsistens.
liten knuta Exempel: Dermatofibrom, nodulos akne.
Kommentar: Benamningen anvands ibland synonymt med "tu-

mor".
TUMOR Definition: Valavgransad, solid upphOjning av hudytan. Val avgransad

knuta konsistensokad forandring i cutis eller subcutis.
Exempel: Basalcellscancer, fibrom.
Kommentar: Tumor anvandes foretradesvis om neoplastiska forand-

ringar. Om en knuta i huden har annan eller okand genes taiar man
ofta om resistens eller nodulus. En diffust avgransad konsistensok-
ning i huden kallas infiltrat. En tunnvaggig resistens som inneballer
keratin, talg eller vatska kallas cysta.
BULLA Definition: Valavgransad ansamling av seros vatska.

bl Asa Vesikel < 0,5 cm< bulla.
VF.SIKEL
liten blasa Exempel: Eksem, brannblasa.
Kommentar: Vesikler och bullae kan vara lokaliserade pa olika djup

i epidermis eller pa gransen mellan epidermis och dermis. Vesikler
oftast epidermala (sid 231).
PUSTEL Defi.nition: En valavgransad, ytlig ansamling av pus.

varblasa
Exempel: Acne, pustulosis palmoplantaris, stafylo- och streptokock-
infektion.
Kommentar: Pusteln ar egentligen en liten abscess, dvs. avgransad

varsamling, lokaliserad till epidermis eller i har- och taigkortel-

Diagnostiskaprindper
enheten. Pustelns purulent a innehcill leder Hitt tanken till infektios

genes, men manga dermatoser har aseptiska pustler.
SQUAMA Definition: Sammanhangande lager av epidermis ytskikt som

fjall ar makroskopiskt synligt vid avstotningen, deskvameringen.
Exempel: Psoriasis, iktyos.
Kommentar: Krackelering innebar oregelbunden sprickbildning i epi-

dermis till fol jd av uttorkning. Fjallbildningen kan vara mattlig. Pso-
riasis har ofullstandig hornbildning, parakeratotiska och vita fjall.
Iktyos kan ha fu llstandig hornbildning, m en dalig avstotning.
I<RUSTA Definition: Torkat och koagulerat exsudat efter skada av epidermis

skorpa vitala lager och ev. corium ..
Exempel: Vatskande eksem, impetigo.
Kommentar: Hamorrhagisk krusta innebar skada av dermis. Gui

krusta kan tyda pa stafylo- eller streptokockinfektion.
EROSION Definition: En avgransad substansforlust i epidermis uppkommen

genom brustna vesikler eller bullae, eller genom direkt kemisk
skada.
Exempel: Ytlig alkaliskada, vatskande eksem.
Kommentar: Efterlamnar ej arr.
EXCORIA- Definition: Substansforlust av epidermis och ev. dermis genom

TION mekanisk irritation.
rivmarke
Exempel: Rivet atopiskt eksem.
Kommentar: Efterlamnar ej arr om dermisskadan ar ytlig.
ULCUS Definition: Substansforlust av epidermis och dermis.

sar
Exempel: Venost underbenssar.
Kommentar: Laker m ed arr.

FISSUR Definition: Lineart, ingen eller obetydlig substansforlust, ofta vid

RHAGAD slemhinnor.
spricka
Exempel: Munvinkelrhagader, analfissurer, kroniska volara derma-
titer.
CICATRIX Definition: Bindvavslakning efter dermisskada, t.ex. ulcus.

arr
Exempel: Senstadium av lupus erythematosus discoides.
Kommentar: I arret saknas Mrfolliklar, talg- och svettkortlar. Pigment
ar minskat.
Har nagra ytterligare definitioner av hudforandringar, som inte ar

av detaljkaraktar och som inte brukar benamnas efflorescenser.
HYPER- Definition: FOrtjockning av huden. Epidermis, dermis eller bada kan

TROFI vara engagerade.
Exempel: Valkar i handema efter grovt arbete. Detta ar huvudsakligen

epidermishypertrofi med hyperkeratos (okning av stratum comeum).
Hypertrofiskt arr ar exempel pa bindvavshypertrofi.
Kommentar: Ett specialfall av hypertrofi ar lichenifiering, fortjock-

ning av epidermis och dermis genom klada och kronisk rivning.
F0rgrovad ytstruktur.
ATROFI Definition: Fortunning av huden. Drabbar oftast bade dermis och

epidermis·.
Exempel: Aldersatrofi, steroidatrofi, striae.

Kommentar: Arr kan bli atrofiska.
SKLEROS Definition: Konsistensokning av huden, som ser spand och stel ut.
Kanns hard och glatt.
Exempel: Sklerodermi.
Kommentar: Beror pa absolut eller relativ kollagenokning:

Diagnostiska prindper
Laboratorieundersokning
Blod och urin Screeningtester for lever-, blod- och njursjukdomar bOr goras hos
patienter med oforklarad klada ell er vid bindvavssjukdom, da aven
serologiska tester (ANA etc.) bor utfbras. Diabetesprover bbr tas
vid candidainfektioner, och tyreoideaprover vid bl.a. ofbrklarligt
hAravfall och envis urtikaria eller kJada.
Lipidanalys bbr goras vid xantom och inf6r systemisk retinoid-

behandling.
Serologisk diagnostik viktig vid HIV, syfilis, borrelioser och autoim-

muna systemsjukdomar.
Porfyrinanalyser bbr goras Yid ljusdermatoser med aktiverings-

spektrum > 320 nm, om inte annan orsak ar uppenbar.
Mikrobiologi Mikroskopi av KOH-behandlade preparat kan med fbrdel goras vid

misstankt svampinfektion, men kraver vana. Framletade skabbdjur
och loss identifieras latt med mikroskopi.
Svampodling tar ofta ett par veckor men bor goras vid misstankt
tinea. Svampodling Mr sarskilt g6ras for att artbestamma svam-
pen nar epidemiologisk kartlaggning behovs, eller infbr planerad
systemisk antimykotisk behandlning.
Bakterieodling bbr goras vid hudinfektioner som inte svarar pa insatt

terapi, och odling + resistensbestamning bOr rutinmassigt goras
vid infekterade dermatoser pa sjukhus. Vanlig odling och odling
av syrafasta stavar skall begaras vid kroniska ulcerationer av oklar
etiologi samt vid granulom.
Virologisk undersokning av blasinnehAll och skrap fran blasbotten ar

ofta till hjalp vid diagnos av vesikulo-bullosa dermatoser. Numera
anvands ofta PCR teknik.
Histopatologi Biopsi av hud skall goras i de fall da saker diagnos ej kan erhAllas
genom den makroskopiska undersokningen och da f6r histologisk
diagnos lampliga efflorescenser finns . Sactana efflorescenser ar ofta
papler, tumorer, sarnt vesikler.
40 © forfattarna och Studentlitteratur

Yid biopsi kan man anvanda konventionell kirurgisk excisions-

teknik. Detta ar ofta bast vid blAsdermatoser. Vid sma tumorer kan
det vara lampligt att excidera hela forandringen och fa bade diag-
nos och kontroll av radikalitet av excisionen samtidigt. Fran stOrre
lesioner bor man ta med overgangen mot frisk hud.
Ofta kan stansbiopsi (3-4 mm) vara tillfyllest. Metoden ar snabb
men kan missa vasentliga diagnostiska fynd sarskilt om biopsin
tas for ytligt.
Obs! Vid minsta misstanke pa malignt melanom skall hela forand-
ringen excideras.
Patologen anvander i sin beskrivning av hudpreparat nagra ter-
mer som kan fordra forklaring (sjukdomsexempel inom parentes):
Hyperkeratos FOrtjockat stratum corneum som i ovrigt ser his-
tologiskt normalt ut (iktyos).
Parakeratos Stratum corneum med ofullstandig forhorning,
karnor eller karnrester kvar i cellerna (psoria-
sis).
Spongios Odem i stratum spinosum (eksem).
Akantos Fortjockning av stratum spinosum (psoriasis).
Papillomatos Specialform av akantos dar dermala papillerna
ar sarskilt markerade (virusvarta). Termen an-
vands aven som klinisk ]Jeskrivning av en vart-
aktig hudyta.
Akantolys Lossning av cellerna fran varandra i stratum
spinosum eller stratum granulosum (pemfigus)
Yid ljusmikroskopi av hudsnitt anvandes rutin- och special-

fargningar, t.ex. for svamp, mastceller och pigment. Dessutom
utnyttjas ofta immunhistokemisk teknik och i speciella fall elektron-
mikroskopi (t.ex. vid epidermolysis bullosa).
© Forfattarna och Studentlit teratur 41

Derrnatologisk terapi
Behandlingen av hudsjukdomar omfattar en mangd olika terapi-

metoder. Kirurgi och laserterapi beskrivs separat. Ljusbehandling
sammanfattas pa sid. 138 och beskrivs dessutom under respektive
sjukdomskapitel, vilket aven galler olika systemiska behandlingar. I
detta kapitel beskrivs overgripande de olika beredningsformer och
farmaka som utnyttjas externt. Forst dock en kort beskrivning av
verkningsmekanismen for de vanligaste hudspecifika lakemedlen.
Verkningsmekanismer
Hormonliknande Jakemedel, sasom vitamin A-syra-derivat (retinoi-

der), vitamin D-derivat och kortikosteroider, har gemensamt att de
binder till nukleara receptorer, som fungerar som transkriptionsfak-
torer i bl.a. keratinocyter och fibrocyter. De olika receptorerna ar
narbeslaktade (men specifika for varje lakemedel) och binder i sin
tur som dimerer till speciella DNA-segment vilka reglerar uttrycket
av olika gener (sk. respons element). Spektrat av upp- och nedreg-
lering av olika cellulara proteiner avgor behandlingens effekter och
darmed indikationen.
En annan verkningsmekanism berorT-lymfocyternas calcineurin-
system. Liksom cyclosporin A, formar calcineurinhammarna for
utvartesbehandling (takrolimus, pimekrolimus) att specifikt reg-
lera T-cells receptorn och darmed hamma immunreaktioner utan
korticosteroidernas allmanna cellhammande och bindvavsatrofie-
rande effekter.
Lokalbehandling
Mojligheten att direkt och specifikt na det sjuka malorganet ar en

stor fordel inom dermatologin som gor att mycket potenta farmaka

Dcrmatologisk terapi
kan anvandas samtidigt som risken for skadeverkningar minimeras.

Detta staller dock stora krav pa god kunskap hos bade behandlande
sjukvardspersonal och hos patienten sjalv (compliance) for att
lokalbehandlingen skall bli optimal. En obehaglig (kladdig, svi-
dande, illaluktande) eller kravande behandling (t.ex. applikation
flera ganger dagligen over hela kroppen) leder sfillan till framgang
annat an pA sjukhus eller behandlingsanlaggning.
Det kan vara svart att fa tillracklig penetration vid lokalbehand-
ling av t.ex. fotsulor, sarskilt om olamplig vehikel anvands och
Iakemedlet ar hbgmolekyliirt och daligt fettlosligt.
Tabellen nedan visar de vanligaste beredningsformerna fOr der-
matologisk lokalbehandling. Lokalbehandlingsmedlet minus ak-
tiva farmaka kallas konstituens, bas eller vehikel.
Varje amne som satts pA huden, aven en vehikel, utovar nagon
effekt. Exempel: Vatten som avdunstar kyler huden. Fet salva hin-
drar avdunstning och ger darigenom okad varmekansla men aven
Olika beredningsformer for lokalbehandling

Berednings(orm Anvandning, egenskaper
Losning Baddning, dunstomslag, bad.
FarmakatillfOrsel dA man viii undvika
kvarblivande vehikel.
Spray Losning med drivgas
Gel Halvfast/lattapplicerat, farglost.
Puder Llittfordelat, kosmetiskt behagligt.
Liniment =puder i vatska Som puder men mer kylande.
Salva Fet ("vattenfri")
Ger bra ocklusion och god penetration.
Mjukgor stratum corneurn.
Inga konserveringsmedel behovs.
Kram = emulsion av:
1) vattendroppar i fettfas, Liknar salvor, men slapper genom mer
w/o, ca 50-70% fett vatten.
2) fettdroppar i vattenfas, ~er kosmetisk. Ej kladdig. Kyler.
o/w, ca 30% fett
Lotion = krlim med hog Halvflytande (kallas ibland oegentligt fOr
vattenhalt, <10% fett liniment).
Pasta =puder (> 30%) i Poros, mindre ocklusiv an salva. Skyddar
salva frisk bud mot vlitskning, t.ex. frAn ulcus.
44 © Forfattarna och Studentlltteratur

Dermatologisk terapi
okad hydrering av· stratum corneum, vilket medfor forandrade

barriarforhallanden och aven forandrar mikrobiell flora pa hud-
ytan. De namnda exemplen illustrerar att viktiga forandringar av
hudfunktionen kan erhallas utan att de pa huden applicerade am-
nena behover penetrera in i vitala cellager. Manga dermatologiska
behandlingsmeclel behover daremot na de vitala delarna av huden
for att kunna utova sina effekter. Exempel pa sadana amnen ar
antiinflammatoriska kortikosteroider och antipsoriatiska farmaka.
Indelning Dermatologiska lokalbehandlingsfarmaka kan lampligen indelas i

3 huvudgrupper:
L Medel som verkar pa hudytan utan att vasentligt forandra

stratum corneum .
IL Medel som forandrar stratum corneum.
III. Medel som direkt paverkar vita/a delar av huden.
Vissa lakemedel verkar samtidigt pa flera satt.
I. Medel som verkar pa hudytan
Till denna grupp hor medel vars huvudsakliga effekt ar:

rengoring, antimikrobiell, antiparasitar, kemiskt skydd, ljusskydd,
kosmetik och kylande, antipruritisk.
Rengoring Vatten ar det vanligaste losningsmedlet for rengoring. Tval eller

andra emulgatorer gor vattenrengoringen effektivare. Alkohol,
salvor och kramer anvands aven for rengoring.
Mer aktiva losningsmedel an alkohol kan skada stratum corne-
um. Kramer och salvor kan vara fordelaktiga rengoringsmedel vid
kraftig make-up eller starkt smutsad hud.
Anti- Jodoforer, klorhexidin och kvarternara ammoniumbaser anvands

mikrobiell (losta i vatten) vid hudrengbring hos sjukvardspersonal, men aven
vid behandling av infekterad hud.
Andra beredningar som anvands vid behandling av infekterad
hud: Alsollosning 1%, KMnO 4-losning 0, 1% samt 16sningar, kram-
er och salvor innehallande chinoform, mupiricin, klindamycin,
svavel, neomycin, fucidinsyra eller olika antimykotika.
© FOrfattama och Studentlitteratur 45

Antiparasitar De fiesta hudparasiter ar tillgangliga for utvartes avdOdning med

bensylbensoat, permetrin eller malation l6sta i kramer, liniment
eller. shampo.
Kemiskt Salvor och kramer avsedda att skydda mot irriterande amnen i olika
skydd arbeten anses ha dAlig effekt. Daman vill skydda hud runt ett ulcus
eller en stomi mot maceration ar zinkpasta Jamplig.
Ljusskydd Paraaminobenzoesyra for absorption av UV under 320 nm, bensofe-

non for absorption av ljus omkring 400 nm. Zinkoxid, titandioxid
i.kramer ger reflexion och ytterligare absorption.
Kosmetik Farger i puderform anvands f6r att dolja kosmetiskt missprydande

hudforandringar eller for att targsatta vita pastor. Dihydroxyaceton
ger brunaktig fargning genom kemisk reaktion pa hudytan.
Kylande Vatten och alkohol som avdunstar fran huden ger avkylning. Puder
okar avdunstningsytan for svett och ger avkylning.
II. Medel som forandrar stratum corneum
Stratum comeums normala funktion nedsatts av for lAg vatten-

halt. Detta forekommer under vintern och efter arbete med rengo-
ringsmedel och organiska losningsmedel. Vid eksem, psoriasis och
vissa hyperkeratoser ar vattenbindningen forsamrad. Exposition
for vatten under lAng tid, t.ex. vid varmbad, mjukgor stratum cor-
neum temporart och overfl6digt hornlager kan Hitt bortskrapas.
Mjukgorande En fet salva hindrarvattenavdunstningen fran hudytan, vatten bin-

des i stratum com eum som blir mjukare. Fettsammansattningen har
betydelse for effekt och kosmetiskt resultat. Glycerol och propylen-
glykol ar vanliga tillsatser. Tillforsel av vattenbindande amnen, t.ex.
urea (karbamid), mjolksyra och koksalt, mjukgor aven homlagret.
Anvands isolerat eller i kombination i varierande koncentrationer
(1- 10%) vanHgen i krambas. Hoga koncentrationer ar effektiva men
kan vara irriterande: Undvikes pa kanslig hud och hos barn.
46 © Forfattama och Studentl!tteratur

Dennatologisk terapi
Apotekets lista over apotekstillverkade lakemedel, ATL, upptar

som "mjukgorare" ett flertal narliggande ex tempore beredningar
med samma aktiva substans men i olika kram- och salvberedning-
ar. Karbamid forekommer i 2, 5 och 10%, salicylsyra 2, 5, 10%,
propylenglykol 20%. Skillnaderna mellan de olika beredningsfor-
mernas kliniska effekt ar ofta subtil.
Avfjallande Keratolytika, t.ex. salicylsyra 2-5%, urea 10% och alfa-hydroxysyror

(t. ex. mjolksyra) 5-15%, fbrmar att luckra upp bindningen mellan
horncellerna. A-vitaminsyra (tretinoin och andra retinoider) ger pa
indirekt vag en liknande effekt och anvands bl.a. for att bryta ner
keratinproppar i follikelmynningarna vid akne.
III. Medel som direkt paverkar vitala delar av huden
Till denna grupp hor medel, vars huvudsakliga effekt ar: Anti-
exudativ, antiinflammatorisk, antiproliferativ, antihidrotisk, pig-
mentminskande, anestetisk och kladstillande.
Antiexudativ Behandling av akuta eksem och vatskande sar illustrerar denna

effekt. Vid ett akut vatskningseksem kan man badda med olika
losningar som erfarenhetsmassigt visat sig ha god antiexsudativ
effekt (se tabell nedan). I stallet for frekventa baddningar med
alsollosning eller borsyrelosning foredrar manga s.k. dunstomslag,
dvs. man Jagger kompresser fuktade med dessa lbsningar pa huden.
Antiexudativa baddningsvatskor
Amne Beredning Forde/ Nackdel
KMn0 4 Kaliumper- Hogeffektivt Missfilrgar
manganat- Hogst 1 gang/dag
losning 0,1% Ej i ansiktet
Aluminium Alsollosning Medeleffektivt. Tales ej i ogon
acetotartrat 1% Kan nyttjas flera
ggr dgl.
Borsyra BorsyrelOs- Llgeff~ktivt. Allmant toxiskt vid
ning2% Kan nyttjas flera utbredd anvandning
ggr dgl.
AgNOJ Lapislosning · BakteriedOdande Missfilrgar
0,1-0,5%
© F<kfattarna och Studentlitteratur 47

Kompressema skall i sa fall bytas innan de torkat eller fuktas pa nytt.

De bi:ir ej vara for bl6ta och far ej tackas med impermeabelt material.
Antiinflam- De helt dominerande medlen ar olika typer av kortison (kortiko-

matorisk steroider) som har saval anti-inflammatoriska som anti-prolifierande
effekter. Styrkan av olika steroider visas i tabellen, vars indelning
bl.a. ar baserad pa jamf6relser av preparatens kiirl-konstringerande
effekter. Vissa styrkeskillnader kan forekomma inom varje grupp.
Kombirrationspreparat med annat aktivt farmakon (karbamid,
salicylsyra, tjara, chinoform, neomycin, garamycin, nystatin, calci-
potriol) har inte medtagits i tabellen. Steroidkoncentrationen ar hogre
i grupp I (0,5-1 %) an i grupp II-IV (0,05-0, l %) eftersom kemiskt
helt ollka steroider ingar med olika potens. Meddela patientema att
de inte skall bry sig om %-halten pa tuben.
En hogaktiv steroidkriim som inneha1ler t.ex. betametason-vale-
rat kan man satta pa ett eksem redan efter en baddning. Kramba-
sen ar genomsHipplig for vatten. Nar vatskningen slutat minskas
baddningarna efterhand, och da rodnaden blivit obetydlig och
Steroidgroppering
Generiskt namn Preparat
Grupp 1. Milda
I-Jydrokortison ficortril, Hydrokortison, Mildison,
Uniderm
Grupp 11. Medelstarka
Klobetason-butyrat Emovat
Hydrokortison-butyrat Locoid
Triamcinolon-acetonid Kenacort-T
Grupp Ill. Starka
Betametason-valerat Betnovat, Bettamousse, Betoid
Betametason-dipropionat Celestona valerat, Diproderm
Fluocinolon-acetonid Synalar
Flutikason Flutivate
Mometason · Elocon
Grupp JV. Extra starka
Betametason-dipropionat Diprolen
Klobetasol-propionat Dermovat
48 © Forfattarna och Studentlltteratur

huden "torrare" och ev. lite fjallande, gar man over till en hogak-
tiv steroidsalva, som till en borjan anvands 1-2 ggr per dag, sedan
alltmera sallan. Alternativt successiv overgang till svagare steroid-
preparat. Om huden verkar torr da steroidanvandningen trappas
ner, kan man lampligen omvaxla med en oparfymerad kram for
att patienten lattare skall kunna "avvanjas" fran steroidprepara"
ten. En sadan avtrappning genom utbyte av allt fler steroidappli-
kationer mot ett "inaktivt", men subjektivt behagligt ersattnings-
preparat bor anvandas i alla mer langdragna fall.
Vid dermatoser av kronisk natur kan starka steroider ge atrofi,
och darfor bor man snarast ga over till 1% hydrokortison, eller,
om detta inte ar mojligt till en medelstark steroid.
Nya lokalverkande calcineurinhammare (takrolimus=Protopic®
och pimekrolimus=Elidel®) ar andrahandsalternativ till steroider
vid atopiskt eksem.
Anti- Grupp III-IV steroider har en kraftig proliferationshammande

proliferativ effekt pa hudceller vilken utnyttjas vid bl.a. psoriasisbehandling.
D-vitaminderivat (calcipotriol) stimulerar utmognad av psoria-
siskeratinocyter och hammar darmed proliferationen. Ditranol och
vissa tjarprodukter har liknande effekt. Aven vissa retinoider (t.ex.
tazaroten) har proliferationshammande effekt i psoriasishud, men
kan irritera.
Ljusbehandling ar bade proliferationshammande och antiinflam-
matorisk. Dosering viktig. (Se separat kapitel.)
Behandling med joniserande straining ar effektiv pa cancer. Mjuk
rontgenstralning (Bucky) anvands vid vissa kroniska, hyperproli-
ferativa dermatoser.
De cytostatiska farmaka som mest anvands for lokalbehandling ar
5-tluorouracil (5-FU) for aktiniska keratoser och podophyllotoxin
for kondylom.
Destruktion genom etsande kemikalier (t.ex. triklorattiksyra el-
ler lapis) anvandas vid Srna, lokaliserade hyperproliferativa Och
yppiga granulationer (se Hudkirurgi). Detta ger inte material for
mikroskopisk undersokning, u tan sarskild biopsi far ofta goras.
Proinflammatorisk cellhamning kan astadkommas med imiqui-
mod (Aldara®) vid tex kondylom.

Svett- Lokalbehandling av hyperhidros sker med aluminiumklorid

hammande hexahydrat, vilket troligen paverkar svettkortelutforsgangarna. Pa
fotterna kan 5% glutaraldehydlosning provas. Yid svAr svettning i
armhfilor och pa hander och fotter ges lokala injektioner av botu-
linumtoxin, vilket Iangvarigt hammar svettkortlarna.
Pigment- Lokalbehandling av melaninhyperpigmentering sker med kram

minskande innehallande hydrokinon som inhiberar melaninsyntesen. Laser-
beharidling kan komma ifraga (se Hudkirurgi).
Anestetisk Perkutan anestesi kan erhAllas med lidocain-prilocainkram under

och ocklusion (EMLA) vid smarre kirurgiska ingrepp och fore nAl-
kladstillande stick hos barn. Lokalbehandling mot kldda kan vara enbart kylande
med baddning, puder eller liniment. Lokalbehandling mot inflam-
mation inneblir ocksA behandling mot klada. Antihistamin anvands
ej direkt pA huden pga. risken for sensibilisering.
so © FOrfattarna och Studentlittcratur

Hudkirurgi och laser
Yid maligna tumorer ar excision den vanligaste behandlingen

varvid excisionsmarginaler avgors av tumortyp. Benigna tumorer
behandlas vid behov med excision eller olika vavnadsdestruktiva
metoder.
Excisionsteknik
Utrustning For dermatologisk kirurgi ar en diatermiapparat, helst med bipolar

teknik, nOdvandig. I ovrigt behOvs grov enkloig hake, fin enkloig
hake, handduksklammare, rak irispincett, klopincett enligt Ewald
och en anatomisk pincett utan klor. Vidare knivskaft med blad
nr 15, nalforare enligt Hegar 13 cm, tva s.k. moskitopeanger av
olika langd, bojd ogonsax och bojd Ragnell-sax.
Markblack ar nodvandigt for att na ett bra resultat aven vid enk-
lare excisioner. Vid planering av excisionen anvander man sig av
de s.k. Langerska linjerna. Snittet lagges i sprickriktningen (se figur
pa nasta sida).
Lokalanestesi En adrenalintillsats pa 5 mg/ml ger vasokonstriktion och mindre

blOdning och forlanger anestesidurationen med ca 50%. Adrenalin-
tillsats anvandes inte pa fingrar, tar eller penis. Kanylen bockas
for att deponera bedovningsmedlet ytligt. Digitalblockad anvands
ibland.
Hamostas Oftast ar ett litet tryckforband tillrackligt. Yid stone blOdning kan
diatermi eller 50%-ig jarnkloridlosning anvandas. Antikoagulantia
bor sattas ut fore ingreppet. Aven behandling med acetylsalicylsyra
kan ge forlangd blOdningstid. Helst anvands s.k. bipolar diatermi,
dar strommen gar fran ena pincettskankeln till den andra. Yid
monopolar diatermi leds strommen fran en aktiv elektrod genom

Hullkimrgi och laser
Snittriktningar vid excisioner.
vavnaden till en neutral elektrod t.ex. under Iaret. Bipolar utrustning

ger mer lokaliserad koagulation och mindre utbredd vavnadsskada.
Det finns aven datoriserad bipolar diatermi.
Suturer Vanligen anvands enstaka enkla suturer. Yid storre stramning kan
enstaka madrassuturer anvandas. Vanligen anvands 4-0 sutur pa
bell och extremiteter medan 5-0 anvands i ansiktet.
52 © f1irfattarna och Student litteratur

Hudkintrgi ocjJ..lasei:
Operations- Vanligen excideras hudtumorer genom ovalar excision. Langden

teknik i forhallande till bredden bor vara ca 3:1. Hudlambaer och trans-
plantationer utfors pa plastikkirurgiska kliniker och oronkliniker
och sarskilt intresserade hudkliniker.
Komplika- Keloidbildning ar vanligt pa axlar och brost.

tioner
Kyrettage
Oftast anvander man kyrettage (skrapning med skrapslev, sk.
curette) i samband med s.k. elektrodesiccation eller kryokirurgi.
Seborroiska verrucae Iampar sig utmarkt for kyrettage liksom kli-
niskt valavgransade ytliga basaliom och sma nodulara basaliom,
framfor allt pa bal och extremiteter. Kyrettage kriiver liing skolning
{Or tillfredstiillande resultat vid basaliom. Morfea-basaliom och basa-
liomrecidiv skall ej kyretteras, da tumorsklerosen inte ger ett full-
gott kyrettage.
Kryobehandling
Vanligen anvands flytande kvave vid kryobehandling. Bast effekt
(storst vavnadsskada) far man vid snabb nedfrysning och langsam
upptining.
Oppen kryo-spray med eller utan koner anvands numera.
Efter kryobehandlingen far man en rodnad och en svullnad.
Beroende pa lokal och frystid kan en biasbildning uppsta som sa
smaningom laker. Bindvav, brosk och ben ar koldtaliga.
Kryobehandling ger sallan hypertrofiska arr men kan ge upphov
till pigmentrubbningar. Kryobehandling anvands framst i primar-
varden for vartbehandling men efter sarskild utbildning pa hud-
klinik aven for frysning av aktiniska keratoser. .
Fotodynamisk terapi
Vid denna behandling anvands en ljussensibiliserare som an-
tingen tillfors intravenost eller lokalt till det hudomrade som skall

Hudkirurgi och laser
behandlas. Vanligen anvands metylaminolevulinat (MALA). MALA

ar en liten molekyl som selektivt diffunderar in i skadade tumor-
celler och metaboliseras via ett flertal enzym till fotoaktivt proto-
porfyrin. Man belyser darefter omradet med re'.>tt ljus, varvid man
far en fototoxlsk tumordestruktion .
Laser
Laser at en fbrkortning av Light Amplification by Stimulated Emis-
sion of Radiation. Laserljus ar monokromatiskt (dvs. en vagliingd),
val sammanhAllet och vagorna ar i fas med varandra. Flera olika
typer av laser anvands inom dermato-venereologin.
Koldioxid- Emitterar straining av 10 600 n m vagliingd. Absorberas av

laser vatten. Anvands fOr begransad vavnadsdestruktion, t.ex. kondylom-
behandling eller behandling av rhinophyma.
Pulsad Ljus av vagliingden 585-595 nm absorberas av hamoglobin i karl-

farglaser rika hudforandringar, t.ex. ett nevus flammeus. Behandlingsresul-
taten av smA barn ar mycket goda och kan fbrhindra psykiskt lidande
senare i livet.
Pigmentlaser Olika lasrar av typen rubin, Neodym :YAG anvands. Man kan ta
bort morkt pigment som deponerats i huden av olika orsaker, t.ex.
traumatiska tatueringar vid trafikolycksfall ell er vanliga tatueringar.
Laserljuset "slar sonder" storre pigmentkorn sA att mindre partiklar
bildas som senare borttransporteras.
54 © Fl\rfattama och Studentlitteratur

Eksem
Eksem ar ett sammanfattande namn for manga inflammations-

tillstand i huden dar epidermis ar medengagerat. Dermatit an-
vands ibland synonymt med eksem, men avser egentligen vilken
hudinflammation som heist, t.ex. soldermatit. Alla eksem ar der-
matiter, alla dermatiter ar inte eksem.
Ett eksem har en eller flera av fbljande morfologiska forand-
ringar: Erytem, infiltration, papler, vesikler. Sekundart tillkommer
erosioner, vatskning, krustor, lichenifiering, fjallning. Eksemen
har ofta en dynamisk morfologi med snabb fbrandring av den kli-
niska bilden och olikheter mellan samtidiga eksemomraden.
Erytem/infiltration
Veslkier /
Erosioner . !
Papler
~
. Fjallning
Vatskning
!
Lichenifiering
Etiologi Kontakteksem fbrorsakade av kemiska amnen ar den enda eksem-

gruppen som har en klar etiologi. Solljus kan hos en del individer
ge "eksem" (se Ljusdermatoser). Ovriga eksem har ok/ar etiologi.
Manga faktorer ar av predisponerande, initierande eller fbrsamrande
betydelse vid alla typer av eksem, aven vid kontakteksem.
Bakterier och svampar kan spela stor roll for uppkomsten av manga
eksem. Vid svampinfektioner far man ofta en eksematos reaktion
med vesikelbildning troligen betingad av allergisk reaktion pa
svampmetaboliter. Alla eksem kan bli infekterade med patogena

Eksem
bakterier och risken ar st6rst vid sonderriven hud eller vid brustna
vesikler da hudbarriaren helt destruerats. Aven sactana bakterier som
vanligen anses apatogena kan starta eller forsamra ett eksem, da
barriarfunktionen skadats och bakterieprodukter far kontakt med
vitala delar av epidermis.
Aven om en de! eksemtyper har likheter med varandra, ar det
ur inliirningssynpunkt liimpligt att betrakta varje typ som en
sjalvstandig sjukdom. Klassificering av eksemen enligt nedan ar
praktiskt betydelsefull med hansyn till utredning, prognos och be-
handling.
Indelning Kontakteksem, a) allergiskt, b) icke-allergiskt

Atopiskt eksem*
Seborroiskt eksem
Nummulart eksem
Speciella, lokaliserade eksemtyper:
Neurodermit
Blojeksem
Staseksem
Kontakteksem
Allergiskt kontakteksem
Manga kemiska amnen som kommer i kontakt med hudytan kan
ge upphov till eksem. I utredningen av kontakteksem ar fragan
allergiskt eller icke-allergiskt eksem alltid av central betydelse, efter-
som ett allergiskt eksem ofta fordrar rigoros elimination av aller-
genkontakterna.
Patogenes Experimentell bakgrund. Om man droppar en svag losning av ett

starkt allergen pA huden hos en individ, som inte tidigare har
*En internationell allergologisk nomenklatur-grupp har fOreslagit att termen "atopiskt

eksem" ersattes med "eksem". Man vill forbehalla termen "atopiskt eksem" for den patient-
grupp Som har fOrhojda IgE-varden. Alla ovriga eksem fOreslas benamnas "dermatiter";
kontaktdermatit, nummullir dermatit, blojdermatit, stasdermatit.
56 © l'llrfattarna och Studentlitteratur

Eksem
mott detta amne, uppstar ingen inflammation. Om expositionen

upprepas efter 14 dagar fas i manga fall ett eksem med rodnad,
infiltration, papler och vesikler. Dessa reagerande individer har
sensibiliserats. Allergenet ar ofta laginolekylart (hapten), men nar
det nar de levande delarna av huden bildas kovalenta bindningar
med proteiner. En sadan proteinfbrening, s.k. komplett antigen kan
stimulera en liten population T-hjalparlymfocyter till immunsvar.
Langerhans' celler spelar en viktig roll vid antigenpresentationen
(se sid. 20). Om individen sensibiliseras efter forsta applikationen
av allergenet mangfaldigas snabbt den population lymfocyter som
reagerar pa det kompletta antigenet. Yid senare applikation av al-
lergenet fas ett starkt inflammationssvar, formedlat av de specifikt
sensibiliserade lymfocyterna. Allergien ar generell och kontakteksem
uppstar varhelst huden exponeras for haptenet.
Kontaktallergi ar saledes en cellmedierad, {Ordrojd overkiinslighet
(Coombs typ IV). Experimentellt kan en sadan allergi overforas
fran ett djur till ett annat med lymfocyter. Kontaktallergi har in-
tressanta immunologiska likheter med andra T-lymfocytmedierade
allergiska reaktioner, som t.ex. tuberkulintest, transplantatavstot-
ning vid histoinkompatibilitet och vissa autoimmuna reaktioner.
Spongios Lymfocyti:irt infiltrat
Histologiskt ki:innetecknas det kontaktallergiska eksemet av ytlig

dermal inflammation och intercelluli:irt odem i epidermis (spongios).

Eksem
Akut allergiskt kontakteksem. Rikligt med vesikler.
Kroniskt allergiskt kontakteksem.

Eksem
Akut al/ergiskt kontakteksem, primula.
Akut allergiskt kontakteksem, pap/er och vesikler.

Eksem
Patogenes Vid lymfatiska leukemier, Morbus Hodgkin, AIDS och en del andra
forts. sjukdomar i den lymfatiska apparaten kan individen ofta inte ut-
veckla kontaktallergi. Daligt immunforsvar mot infektioner ar en an-
nan sida av den immunologiska forlamningen vid dessa sjukdomar.
Om det kemiska amnet har starka sensibiliseringsegenskaper kan
en enda exposition racka, medan andra amnen kan krava arslanga
kontakt~r for att sensibilisering overhuvudtaget skall uppstA. Ett
amnes anergenicitet kan faststallas genom speciella sensibilise-
ringstester pa marsvin (Magnusson-KUgmans maximeringstest). I
manga fall torde en specifik immunologisk tolerans kunna motverka
sensibiliseringen.
Vissa amnen, t.ex. kromsalter, penetrerar daligt in i huden om
inte barriaren skadats. Sensibilisering for sadana amnen fOregas
darfor ofta av en icke-allergisk kontaktdermatit fOrorsakad av en
eller flera barriarskadande faktorer. Sensibilisering kan ocksa ske
via munslemhinna, men inte via luftvagar eller magtarmkanal.
En kontaktallergi kan bli starkare genom upprepad exposition
och kan forsvagas om allergenet elimineras ur omgivningen.
I praktiken far man emellertid rakna med en gdng kontaktallergi
- alltid kontaktallergi. Hyposensibilisering fungerar ej vid kontakt-
allergi.
Kontaktailergi mot ·ett givet amne ar en mycket specifik over-
kanslighet, men en del organiska amnen liknar varandra sa myck-
et att organismen inte kan skilja dem at. Sensibilisering for ett
amne kan da leda till allergi for ett eller flera kemiskt likartade
amnen, korsallergi.
Klinik Det allergiska eksemet uppkommer vanligen 1-2 dagar efter expo-
sitionen hos den redan sensibiliserade, men vid stark allergi kan
reaktionen komma snabbare. Rodnad, odem, papler, vesikler och
klada ses vid det akuta eksemet. Hi:inderna och armarna ar de vanli-
gaste lokalisationema for kontaktallergiskt eksem. Ansiktet drabbas
av rykande och dammande allergen, av kosmetika-allergen och
dessutom av allergen fran handerna genom omedvetet fingrande.
Kropp, underben och f<jtter drabbas sarskilt av allergen i kladesplagg.
Systernisk haptentillfOrsel kan ge generella exantem eller eksem pa
tidigare eksemomraden.
60 ~ FClrfattarna och Studentlitteratur

Eksem
Vid allergiska eksem kan orsaken ibland bli uppenbar genom

att eksembegransningen precis stammer med ett kontaktfOremal,
t.ex. sax, gummihandske.
Anamnes Anamnesen skall noga penetrera arbete, fritidssysslor, kontakt med

vaxter, kemikalier, handskar, klader, hygien- och kosmetikprodukter,
hudskyddsmedel och lokalbehandlingsmedel. Be patienten ta med
sig tuber, flaskor osv.! Patienten vet ofta daligt vad som finns och
anvands.
Det kraver stor erfarenhet att fa en adekVat kontaktanamnes. Pa-
tienten behi:iver ofta en riktad ut{ragning for att ge besked. Betraf-
fande industriellt arbete kravs fOrtrogenhet med arbetsmetoderna,
och ibland arbetsplatsbesok. Detta erbjuder ofta sa Stora problem
att speciella avdelningar for yrkesdermatologi inrattats.
Epikutan- Anamnes och status ger misstanke om visst allergen som orsak till
testning en kontaktdermatit. FOr att bekrafta en sadan misstanke utfors en
epikutantest (lapptest). En sadan test utfors ibland genom direkt
applikation pa huden av misstankta produkter, salvor, kladesplagg,
vaxter osv. Sadan icke-standardiserad test ger emellertid ofta otill-
fredsstallande resultat med svartolkade och ibland vilseledande
reaktioner. Man kan t.ex. fa negativa testsvar, trots att en produkt
uppenbarligen fororsakar allergiskt eksem. Det finns ocksa en viss
risk for att individen sensibiliseras i samband med okritiskt tes-
tande.
Man anvander oftast standardiserad testrnetod vid epikutantest.
I manga fall ar den eksematosa huden utsatt for sa manga tank-
bara allergen att man tvingas undersoka med ett brett register av
vanliga kontaktallergen. Detta galler t.ex. handeksem. I sactana
situationer utfor man test med ett antal standardtestamnen, som
ofta forekommer i var omgivning.
En positiv test maste alltid sattas i relation till patientens aktu-
ella eksembesvar och mojliga exposition for allergenet, dvs. rele-
vansen av testresultatet maste .provas. Detta galler inte minst vid
bedomningen av korsreaktioner mellan testsubstans och ev. andra
hapten i patientens miljo som kanske ar de egentliga allergenen.
Undersokningen skall darfOr utforas av Iakare med star dermato-
logisk erfarenhet, sarskilt som testresultatet utgor bas for elimina-

Eksem
Akut allergiskt kontakteksem, neomycin i salva. Allergiskt kontakteksem e{ter smiirtsti/lande

salva.
Akut allergiskt kontakteksem. Kosmetikum.
62 Q Forfattama och Studentlitteratur

Eksem
Uttalat allergiskt kontakteksem av epoxyplast med sekundiirinfektion.
tionsatgarder som ibland drastiskt forandrar pa ti en tens ·levnads-

omstandigheter.
Vid testning appliceras de kemiska amnena med standardiserad
teknik vanligtvis pa ryggen och fastes med hafta. Testen avtages
efter 2 dygn och avlases dag 3 eller 4 samt dag 7.
En allergisk testreaktion ger klacta, rodnad, infiltration, papler
och ibland vesikler. Om testen utforts pa person med ett mycket
aktivt eksem kan man fa vilseledande hudreaktioner av icke-aller-
gisk natur. Vid testning rned mindre valstandardiserade amnen kan
det ocksa vara svart att avgora om en inflammation ar av ospecifik
toxisk eller specifik allergisk natur. All Sadan testning maste ske med
forsiktighet. Olampligt starka koncentrationer av ett allergen okar
risken for eksemuppblossning och sensibilisering genom testen.
Vanliga Balsamer, parfymer och kryddor

kontakt- En stor grupp av amnen huvudsakligen anvanda pa grund av val-
allergen lukt och god smak. Perubalsam, som firtris i vissa salvor, ·~r valkant
allergen. Oljorna i apelsin- och citronskal hor till denna grupp.

Eksem
Plaquefom1at ogonlockseksem. Viilavgriinsad

rod fliick, lichenifierad. Inga andra eksem-
fdriindringar.
Plaqueformat ogonlockseksem.
64 C FOrfattama och Studentlitteratur

Eksem
Parfymer ingar, forutom i kosmetiska produkter, aven i handbalsam,

tvattmedel och polermedel. Kolofonium ar en del i barrtradsbalsam,
dvs. kada, och kan inga i haftklister.
Gummikemikalier
I gummi ingar manga kemiska amnen, nodvandiga for tillverkning-

en och for produkternas hallbarhet. Manga av dessa amnen ar sen-
sibiliserande. Det finns gummihandskar med tillsats av olika kemi-
kalier. Ett fabrikat kan ge eksem, ett annat tolereras. Om mojligt bor
plasthandskar anvandas i stallet for gummihandskar. Skor, stovlar,
bildack ar vanliga kontakter, liksom skyddsmasker, dykardriikter och
stodbandage mot ledvark. Allergi for latexprotein i gummihandskar
ar av typ I och kan ge anafylaxisk reaktion (sid 118).
Lakemedel
Att satta ett liikemedel pa huden sarskilt under ocklusivt forband ar

ett mycket effektivt sensibiliseringssatt. Da sulfa och penicillin var
nya liikemedel anvandes de aven for lokalbehandling. Men man
fann snabbt att de liitt kunde ge upphov till allergiskt kontakt-
eksem och medlen kunde sedan inte heller anvandas for internt
bruk. Detsamma galler antihistaminpreparaten. Klorpromazin ar
ett annat sadant Hikemedel Som latt ger kontaktallergi, Och spe-
ciella administreringsformer utan direktkontakt med huden, har
utarbetats for att skydda patienter och sjukvardspersonal mot
sensibilisering. Medel som anvands internt skall inte anvandas i
lokalbehandling om de har sensibiliserande egenskaper.
Kontaktallergi for lokala behandlingsmedel ar vanliga. Da man
forsoker byta till annat lokalbehandlingsmedel far man ge akt pa
att inte samma allergen ingar i detta. Detta hander liitt vid allergi
for t.ex. lanolin och konserveringsmedel.
Antimikrobiella amnen i salvor, neomycin, chinoform, ar vanliga
allergen. Vissa lokalanestetika (bensokain-gruppen) sensibiliserar
liitt vid lokalt bruk. Aven lokala kortikosteroider kan ge kontaktal-
lergi, vilket ar speciellt lomskt eftersom allergin samtidigt dampas
av kortisonets antiinflammatoriska effekt. Vid kroniskt eksem tank
alltid pd allergi {Or lokalbehandlingsmedel.
© F1irfattama och Studentlitteratur 65

Eksem
Meta Iler
Nickel och kobolt ingar i fbmicklade metallforemal, bade vita och
gula: spannen, knappar, blixtlas, pennor, nycklar, smycken, hand-
tag och verktyg. Bada metallema kan joniseras av svetten och kan
sedan ge eksem, som ofta blir !Angvariga. Nickel, kobolt och krom
ingar i rostfritt stal, men joniseras inte i denna legering, som diir-
for inte ger allergi. Haltagning i orsnibb gav forr ofta nickelallergi
som orsakade kroniskt handeksem. Numera undvikes nickel.
Kromhaltiga iimnen
Metalliskt krom ar inte allergent. Sexvarda kromforeningar (kro-

mater) ger lattast eksem. Utlandska tandstickor kan innehfilla kro-
mat. Murare har ofta kromallergi, men svensk cement innehAl-
ler ej langre kromat utan svarlosllgt trevart krom, som ar mindre
skadligt. Kromgarvat lader ger daremot eksem.
Plaster
Det ar de ohardade amnena som ar allergena och som ger pro-

blem vid plasttillverkning eller vid hemmabruk (lim). Ohardade
fenolformaldehydhartser, men sarskilt epoxyhartser, innebar sto-
ra risker. Allergi fbrekommer for Mde epoxyamnet och hardaren.
Akrylater och metakrylater ger aven allergi (vanligt hos tandvards-
personal, sallan hos patienter med plastmaterial i munnen).
Viixter
Eksem av Primula obconica f6rekommer sarskilt hos personer som

pysslar med blommoma. Strimformiga, vesikulosa, ofta vatskan-
de. Nya, icke-sensibiliserande primulaarter har framtagits. Andra
blommor, som ger allergi ar t.ex. tulpan, pingstlilja, krysantemum
och andra compositae. De forstnamnda kraver intensiv yrkeskon-
takt for sensibilisering. Compositae-allergi ger ofta svAra och lAng-
variga besvar. Apelsinskal ar toxiskt, men kan aven ge perubalsam-
allergi. Manga hiilsopreparat och ortteer kan ge kontaktdermatit.

Eksem
Akut allergiskt kontakteksem. Ogondroppar.
Positiv epikutantest {Or nickel. De smd (spongiotiska) vesiklema framtrader.

Eksem
Allergiskt kontakteksem fran armband.
Allergiskt kontakteksem, nickel i jeansknapp.
68 © Forfattama och Studentlitteratur

Eksem
Kontakteksem med sekundiirinfektion.
Kontakteksem av armens hudsalva.
~ Forfattarna och Studentlit teratur 69

Eksem
Icke-allergiskt kon takteksem

Enstaka kontakter med starkt hudretande amnen som alkali och
syra kan ge en dermatit med rodnad och svullnad, ev. med blas-
bildning och nekros (etsskada) vid hbg koncentration. Latta der-
matiter av denna typ laker vanligen snabbt. Dear inte eksem och
ger inte eksem.
Ungt vanligare ar att langvarig och upprepad exposition tor
svagt toxiska amnen gradvis skadar hudens barriarmekanism och
darefter irriterar underliggande celler (traumiterativt eksem).
Ett icke-allergiskt eksem yttrar sig fOrst som torrhet och sma-
sprickor. Sedan kommer rodnad, infiltration, papler, vesikler,
fjiillning och ofta sekundar infektion, till foljd av barriarskadan.
Personer som har torr hud fran borjan, t.ex. sactana som har eller
har haft atopiskt eksem, iir sarskilt benagna att fa icke-allergiska
kontakteksem sarskilt pa handerna.
I vissa yrken ar exposition for toxiska amnen mycket vanlig och
svar att undvika. Detar praktiskt viktigt att mattli.gt retande am-
nen, som kommer in i en skyddshandske av gummi eller plast,
genom ocklusionen blir mer retande. Varken gummi- eller plast-
handskar ger absolut barriar. Byt handskar ofta.
Det icke-allergiska kontakteksemet drabbar vanllgen hander och
underannar. Det ar svart att skilja pa allergiska och icke-allergiska
handeksem, som dessutom kan vara kombinerade, och omsorgs-
full anamnes, testning och observerad klinisk fOrbattring efter eli-
minationer fordras ofta for att klargora diagnosen.
Eksem under vigselringar brukar vara icke-allergiskt och fOror-
sakas av tval och tvattmedel, som fastnar under ringama och ger
maceration av huden. Tngen guldallergi. Startar ofta vid graviditet,
da fingrarna svaller, eller efter partus, da barnvarden medfor extra
pafrestning pa banderna.
Vanliga Tviitt- och diskmedel medfor fettutlosning och membranskador.

orsaker
Utspiidda alkaliska iimnen, t.ex. tval, soda, ar fettutlosande och
proteinskadande.
Organiska Wsningsmedel, t.ex. alkoholer, aceton, lacknafta; skadar

hornlagret.

Eksem
Akut toxisk hudreaktion, attiksyra. Etsskada.
Akut toxisk hudreaktion, fenol. Etsskada.

Eksem
Akut toxisk hudreaktion av gentianaviolett - behandling mot ljumsksvamp.
Djup toxisk dermatil (etsskada) har gett nekros.

Eksem
Vatten loser ut de Iagmolekylara amnena i stratum corneum som ar

betydelsefulla for hornlagrets hydrering, sarskilt vid samtidig bar-
riarskada av tvatt- och diskmedel, alkaliska amnen eller organiska
losningsmedel. Stratum corneum blir sprott och spricker lattare. A
andra sidan, da huden ar i vatten, ar risken for resorption av toxiska
amnen okad genom for stark tillfallig hydrering.
Kallt vader ger lag luftfuktighet med dalig hydrering av stratum

corneum, som latt spricker. Latta forandringar = narighet, svarare
forandringar = erythema craquele, sarskilt hos aldre och pa underbe-
nen med ett nat av svidande, ytliga fissurer (sid 75). Varmluftsflaktar
kan aven torka ut huden och skada barriaren. Fuktig vdrme med for
okad resorption av toxiska substanser genom stark hydrering av
stratum corneum.
Mekanisk retning av huden, sarskilt genom smapartiklar, sand, glasull,

metallspan, ar ofta av bidragande betydelse. Ett hyperkeratotiskt
(tylotiskt) eksem kan uppsta i handflatorna hos personer med Jang-
varig mekanisk traumatisering av handflatorna.
Hudkontakt med vissa fOdoamnen, t.ex. skaldjur och citrusfrukter.
En specialform av icke-allergiskt kontakteksem ar "overbehand-

lingseksem". Detta uppstar vid olamplig ocklusiv behandling av
diverse hudakommor, mest vid bensar med ocklusiva forband eller
feta salvor. En okning av antalet gramnegativa hudbakterier och
jastsvamp uppkommer genom fuktigheten. Epidermis macereras
och inflammation uppstar. Sensibilisering for bakterierna kan ocksa
spela roll.
Behandling av kontakteksem
Elimination av skadefaktorerna ar den viktigaste atgarden vid bade
allergiskt och icke-allergi.skt kontakteksem. Detta kan vara mycket
latt, sasom t.ex. vid vaxt-allergi. Elimination av andra allergen kan
vara mycket svarare, eftersom de forekommer i manga produkter.
Exempel pa sadana allergen ar krom,. nickel och formaldehyd.
Vid icke-allergiska kontakteksem ar det otta·praktiskt svart att ge-
nomfora en elimination av alla skadeprodukter. Handeksemen hos
© Forfattarna och Studentlitterah1r 73

Eksem
Uttorkningsreaktion, narighet, genom slickning.
Slickningsdennatit. Vintertids(drsiimring.
74 C FOrfattarna och Studentlitteratur

Eksem
Tylotiskt (hyperkeratotiskt) eksem volart. Smiirtsarnma fissurer. Liknar psoriasis.
Erythema craquele, uttorkningsreaktion. Uttorkningsdermatit (juvenil phmtar dermatos)'.

Skenbenet. Mest hos atopiker.
© Fbrfattarna och Studentlitteratur 75

Eksem
livsmedelsarbetare och kokspersonal betingas ofta av en mangfald

hudretande amnen, av vilka en del inte kan elimineras helt. Men
betydelsefull minskning av expositionen for hudretande faktorer
och battring kan ofta astadkommas genom en detaljerad informa-
tion och instruktion om hudskadande amnen.
Mjukgorande handkram kan hjalpa huden. S.k. barriarkramer
har daremot ett begransat varde.
Klarlaggande av orsakerna till kontakteksem kan vara svart, och
eliminer1ng av klargjorda orsaker kan i en del fall vara omojlig an-
nat an genom sjukskrivning eller arbetsbyte. Sactana fall bor skotas
av specialist.
Lokal - Behandlingen inrlktas pa att hava inflammationen. Se aven sid. 43!

behandling
Akutviitskande eksem. Bad eller baddning for att stoppa vatskningen.
Omslag bor anvandas endast av den som ar noga instruerad. Till
bad eller baddning anvands t.ex. KMn04 (halv tesked 3% losning
till 21 vatten) eller aluminium-acetotartrat (Also! 0,5-1%). Vatten
kan ocksa anvandas.
Steroidkram, kan startas redan efter forsta baddningen. Kram, ej

salva, skall anvandas for att vatskningen skall kunna avdunsta
fran huden. Fet salvbas Stanger inne vatska och kan oka inflam-
mationen.
Akut icke-viitskande eksem. Hogaktiv steroidkram som byts mot hOg-

aktiv steroidsalva nar inflammationen minskar och huden kanns
torr. Sedan minskning i steroidstyrka.
Kroniskt eksem. Ugaktiv eller medelaktiv steroidsalva pa kvallen.

Kram eller saJva pa dagen. Hydrokortison ar en lagaktiv och triam-
cinolon-acctonid en medelaktiv steroid. Initial, kortare kur med
hogaktivt preparat kan ibland vara indicerad.
Vid fissurer: Bad eller baddning som vid akut eksem. Steroidsalva
med antibakteriell komponent.
Systemisk Vid svart akut eksem kan intern steroidbehandling vara indi-
behandlin g cerad under kort tid. Specialistfall.
76 © Forfattarna och Stuucntli tteratur

Eksem
Om ett eksem har gula krustor eller fissurer ar detta ofta tecken
pa infektion, och man ger da per os penicillinasstabilt antibio-
tikum under 10 dagar. Bakterieodling.
Remiss till 1. Akut ilsket eksem om orsaken ar oklar.

dermatolog 2. Eksem som nbdvandiggor sjukskrivning.
3. Eksem som inte vasentligt fOrbattrats pa 1 manad eller recidiverar.
Prognos Om skadefaktorerna kan elimineras laker akut kontakteksem oftast

pa nagon vecka. Huden ar emellertid ofta funktionellt mindervar-
dig flera manader efter morfologisk normalisering. Lakningen sker
langsammare vintertid. Saval allergiska som icke-allergiska eksem
kan tolerera en begransad exposition for skadefaktorer, sarskilt om
smaforsamringar kan kuperas med lokalbehandling.
Rad till • Tviittning av hiindema kan i de fiesta fall ske med enbart va.tten utan
patienter: tviil. Va.ttnet bOr vara ljumt. Om tviil anviinds, skall det ske spa.rsamt. SkOlj
hiinderna ordentligt efter inlvalningen.
• Undvik i giirligaste man direkt bertiring med tviitt-, disk- och andra
rengi.iringsmedel.
• Undvik heist direkt berari.ng med hri.rschampo. Be giima nagon annan om

hjiilp med att lviitta h&ret eller anviind plasthandskar.
• Undvik direkt beroring med put~medel {Or metal/er, bonvax, golv-, bi/- och
mobelpolish, fOnsterputs och /iknande medel.
• Var {Orsiktig med Wsningsmedel och fliickurtagningsmedel, t.ex. lacknafta,
bensin, terpentin och thinner, sa att inte huden kommer i beri.iring med
dem.
• Skala el/er pressa inte apelsiner, citroner el/er grapefrukt med bara hiin-
dema.
• Ringar bar ej biiras i hushrillsarbetet eller annat arbete, inte ens sedan
eksemet liikt.
• Om handskar anviinds vid disk och tviitt bar de vara av plast och inte av
gummi. De skall inte vara pa mer iin .15- 20 min at gangen. Om vatten
rakar triinga in i handsken, miiste den genast tas av. Byt till nya handskar
ofta.
• Riikna med att hudens motstiindskraft iir nedsatt under minst 4-5 manad-
er efter det att eksemet ser fullstiindigt liikt ut!

Eksem
Atopiskt eksem
Atopi betecknar numera en arftlig benagenhet att bilda IgE_anti-
kroppar mot proteiner i miljon. Se fotnot sid 56.
Termen atopiskt eksem har lange anvants for ett starkt kliande,
langvarigt eksem med torr hud, diir allergisk astma, hosnuva el-
ler varkonjunktivit ofta forekommer hos patienten sjiiJv eller hos
niira sliiktingar.
Den klfniska bilden skiftar med fildern och man kan sarskilja en
eksembild hos spadbam, en annan hos barn over tva ar och en
tredje hos vuxna. Den kliniska bilden ar oberoende av patientens
IgE-niva, men hOga IgE-varden synes oka risken for fortsatt sjuk-
dom och for allergiska symptom fran luftviigarna.
Atopiskt eksem iir vanligast hos spiidbarn och barn men fort-
satter ofta hos vuxna. Eksemet har blivit vanligare under senare
decennier och 15-20% av svenska barn drabbas.
Bojveckslokalisering av atopiskt eksem.
78 © Fllrfattarna och Studen tlitteratur

Eksem
Atopiskt eksem med nummuliira

fiiriindringar hos mindre barn.
Atopiskt eksem. Kindema viitskar o(ta.

Eksem
Atopiskt eksem, ansikts(Oriindring i infantil fas.
Atopiskt eksem i kniiveck. Fliickformigt atopiskt eksem hos fdrskolebam.

Begynnande lichenifiering. Kan likna svampinfektion (ringorm).
80 © Forfattarna och Studentlitterattu

Eksem
Etiologi Atopiskt eksem ar en multifaktoriell sjukdom, som beror bade pa

arv och miljo. Det finns en hereditar faktor for torr kliande hud hos
alla och for utveckling av IgE antikroppar hos manga. Vattenhalten
i stratum corneum ar lag beroende pa rubbad ceramidmetabolism
och pa minskad mangd vattenbindade aminosyror i corneocy-
terna. Patienterna har ofta samma mutation av filaggrin-genen som
vid vanlig iktyos (sid 428) fast i enkel (heterozygot) uppsattning.
Nivaerna av antimikrobiella peptider ar Iaga hos dessa patienter.
Kokmisering med S.aureus sker latt, vilket ger infektioner och bild-
ning av superantigen.Jastsvampar som Candida ochMalassezia kan
bidra till eksematiseringen. Funktionen av T-celler forandrad. Kallt
vintervader forsamrar. Kladan och rivningen centrala i patogenesen.
Fodoamnen forsamrar ofta sma barn. Psykiska faktorer tar storre
betydelse i vuxen alder.
Klinik Patienter med atopiskt eksem har en ofta generell torr hud, ibland
med keratinpluggning i folliklarna (keratosis pilaris). Huden har lag
tolerans for toxiska amnen som tval och tvattmedel, vilket gor att
torrheten okar och sprickor uppstar. Manga patienter har tendens
till vasokonstriktion och huden ser blek, graaktig u t aven vid ir-
ritation (vit dermografism). Huden irriteras mycket Iatt av rivning.
Patienterna tal inte ylle, men det ar inte allergi, som ligger ba:Kom
intoleransen.
Atopiskt eksem ar i alla aldrar en svart kliande sjukdom och de
synliga fOrandringarna med lichenifiering och rivmarken ar se-
kundara till kladan.
Atopiskt eksem startar vanligen vid nagra manaders alder (75%
fore 6 manader), men kan aven debutera senare, sallan i vuxen
alder. Sjukdomen ter sig olika i olika aldrar.
Spiidbam. Konfluerande, kliande papler och vesikler pa kinderna
som rivs sonder och vatskar. Tar flackvis efterhand aven armar,
speciellt stracksidor, ben och hals. Besvaren borjar ofta nar barnet
far tillagg till kosten, frukt, gronsaker och agg. Nar barnet borjar
krypa sitter eksemet pa knana.
Barn. Fran omkring 1 1/2 ars alder lokaliseras sjukdomen mer till
bojveck. Armbagsveck, knaveck, glutealveck, fot- och handryggar
blir lichenifierade pga. kliandet.

Eksem
Vuxna. Atopiskt eksem ar ovanligt efter 30-40 ars alder. I vuxen

alder ar den vanligaste. manifestationen ett icke-allergiskt kon-
takteksem pa handerna betingat av hudens minskade tolerans
for skadefaktorer. Ansiktet (sarskilt runt mun och ogon), halsen
och ovre delen av bAlen ar vanliga lokaler. Mamill-lokalisation ar
vanligt hos ungdomar. Eksemet blir mindre symmetriskt och en
del starkt lichenifierade omraden utvecklas. Dessa sitter ocksa pa
extremitetemas stracksidor.
Allergi- I spactbamsaldern kan allergi for fodoamnen vara av betydelse for

forekomst eksemet, men allergi blir sedan alltmera ett parallellfenomen.
Ett specifikt allergen som orsak till det atopiska eksemet kan of-
tast inte pavisas hos aldre barn och vuxna. En del patienter reage-
rar med lokala urtikariella symptom vid kontakt med t.ex. d jurhar
och -saliv, kott och fisk (kontakturtikaria). Om ett tidigare eksema-
tost hudomrade exponeras kan dessutom vesikler snabbt bildas.
Positiva pricktester for pollen och djurepitel ar vanliga och dessa
allergier, betingade av IgE, ar ofta av uppenbar betydelse for even-
tuell samtidig astma och hosnuva. lndikationen for hudtestning
vid enbart hudsymptom ar svag. Inhalering av allergen fOrsamrar
inte atopiskt eksem.
Komplika- Anafylaktisk liikemedels- och insektsallergi utvecklas Iattare hos

tioner atopiker.
Kontaktallergi. Patienten har en skadad hudbarriar genom rivning

och far under Ianga tider lokalbehandling, varvid nagon bestandsdel
i behandlingsmedlen kan sensibilisera. Annars ingen okad tendens
till kontaktallergi hos atopiker.
Primarinfektion med herpes simplex kan ge haftig utbredd virusder-
matit hos atopiker, eczema herpeticum. Molluscum contagiosum ar
ofta ett problem (sid. 222). Kolonisation med Malassezia ar vanllg.
Bakteriell sekundarinfektion med S. aureus kan aven forsamra ek-
semet genom toxinproduktion (superantigenorsakad polyklonaI
T-cellsaktivering).
Differential- Spadb_am:
diagnoser Seborroiskt eksem. Sitter mest i harbotten och hudvecken. Ringa ktada.
82 11:1 Forfattarna och Studentlitteratur

Eksem
Atopiskt eksem med sekundarinfektion.
Atopiskt eksem med lichenifiering och infektion i avklingande.

Eksem
A topiskt eksem med licheni(iering och sekundiirinfektion.
Atopiskt eksem hos ton-

aring, halsen engagerad.
© FOrfattarna och Studentlitteratur

84
Eksem
Atopiskt eksem med herpes simplexinfektion (eczema herpeticum).
,.
Atopiskt eksem. Typisk infraglutea/ lokalisation hos iildre barn och tonciringar.

Eksem
Atopiskt eksem. Tonaring.
Barn och vuxna:

Allergiskt kontakteksem. Rernittera till dermatolog vid misstanke.
Icke-allergiskt kontakteksem, vanligt pa hlinderna hos individer med
torr atopihud.
Seborroiskt eksem, kan forekomma samtidigt med atopiskt eksem.

Iktyos, torr hud med fastsittande fjall, men utan inflammation.
Vanlig iktyos har minst besvar i bojveck.
Scabies, se efter gangar mellan fingrarna och i fotsulor hos sma-

barn.
Tinea . Annular fjallning som kan likna eksemhardar vid atopi.
Atopiskt eksem misstolkas ofta som "ringorm". Svampodla.
Neurodermit, forekommer aven utan atopisk konstitution.
Behand.Jing All terapi skall syfta till att minska klddan. Med minskad klada,
mindre rivning och mindre eksem. Mer an vid manga andra

Eksem
hudsjukdomar ar det viktigt att informera och diskutera problem

relaterade till sjukdomen. Effektiv lokalbehandling med steroider
och mjukgorande beredningar ar centralt (se nedan).
Psykisk stress innebar forsamring av atopisk dermatit. Allt sk~ll
goras for att minska stress i arbete och studier. Sol och salta bad
ofta valgorande. Miljobyte medfbr ibland drastiska forandringar
bade till det battre och till det samre. Det ar ofta svart att avgora
om det ar klimat eller ovrig miljoforandring som spelar in. Sede-
rande antihistaminika kan behovas temporart vid nattlig ktada.
(Det ar inte antihistamineffekten, utan den sederande effekten
man drar nytta av.)
Betydelsen av eliminationsdiet vid atopiskt eksem ar omdiskuter-
ad. Hos spadbarn ar vissa fodoamnen uppenbart forsamrande. Hos
aldre barn ar forsamri.ng genom fbda ovanligare. FOdoamnesallergi
bor dock rnisstankas vid utbrett, kraftigt kliande eksem, som inte
svarar pa lokalbehandling. Samtidig slemhinneallergi och gastro-
intestinala symptom motiverar utredning hos bamspecialist. Prov-
elimination och provokation med misstankta amnen skall goras
innan de fbrbjuds. Agg, mjolk, fisk, frukt och choklad ar de amnen
man i forsta hand skall tanka pa. Apelsinskalen irriterar dessutom
den torra huden.
Lokalterapi Lokala kortikosteroider har mycket god effekt pa atopiskt eksem.

Pa grund av eksemets kroniska natur bor man om mojligt h<illa sig
till svagare hydrokortisonpreparat, som bor ges endast pa kliande
eller eksematiserad hud. De starka steroiderna ger atrofi, men kan
behovas som intermittenta, kortare intensivkurer. Vid behandling
av stora kroppsytor maste risken for resorption och generella
steroideffekter beaktas sarskilt hos barn. Sarskilt i ansiktet och
runt ogonen kan vid kroniskt eksem alternativ behandling med
calcineurin-hammare forskrivas. Tacrolimus och pimecrolimus ar
effektiva sactana medel och ger ej steroidbieffekter, men ar dyra och
tangtidsffekterna ar okanda.
Vid akut forsamring av atopiskt eksem finns ofta bakteriell sekundar
infektion. Antibiotika ges systemiskt vid infektion med ~ -hamoly
tiska streptokocker och vid kraftiga symptom pa stafylokockinfek-
tion. Vid eczema herpeticum ges acicle>Vir.

Eksem
Kolonisering med jastsvampar kan fOrorsaka kronisk eksemfor-

samring sarskilt pa seborroiska omracten. Antimykotika kan da
provas.
Torrheten kan minskas genom m jukgorande kram (se Dermato-
logisk terapi). Den torra huden mar ocksa bra pa "oljebad", emul-
gerat fett i badvattnet. Varna for overdriven tvattning.
Ljus- UV-terapi, UVB och UVAB ar ofta effektivt mot atopiskt eksem om
behandling den ges z_:.3 ggr/vecka. Lampar sig for utbredda eksem som ej svarar
pa konventionell lokalbehandling och som anamnetiskt blivit battre
pa sommaren.
Systemisk behandling med immunosuppressiva lakemedel kan

kom ma ifraga vid svara besvar. Specialistfall.
Prognos En del atopiker far bara eksem under spadbarnsfasen. De fiesta har
besvar under bade spadbarns- och barnfasen. En del far aven besvar
i vuxen fas. Aven patienter som Iakt har en torr hud, benagen for
klada och icke-allergiska kontakteksem.
Patienter med atopiskt eksem, sarskilt med engagemang av hander-
na, skall informeras om yrken som innebar stor pafrestning pa han-
derna, sasom harfrisorska, kallskanka, kirurg, kock, sjukvardsbitrade,
murare, metallsvarvare. Dessa sysslor kan ge framtida handeksem.
Seborroiskt eksem
Kallas ocksa mjalleksem. Vanligt hos bade spadbarn och vuxna,
men den kliniska bilden ar olika. Termen seborroiskt eksem nytt-
jas, eftersom aksemet mest sitter pa lokaler med stor talgk6rtelak-
tivitet.
Etiologi Ytlig opportunistisk infektion med jastsvampen Malassezia furfur

(forr Pityrosporum ovale). Arftliga faktorer spelar roll. Vanligast hos
man och pa vintem. Stress och allmansjukdom foregAr ofta eksemet.
Vanligt vid grava neurologiska och psykiatriska sjukdomar samt vid
AIDS.
88 © Forfattama och Studen tlitteratur

Eksem
Klinik Spadbam. Mest fore 6 manaders alder. Erytem och fjallning i skalp
och hudveck. Kan breda ut sig till kroppen. Forandringarna ar val-
avgransade.
Vuxna. I skalpen: Rodnad och fet eller torr fjallning, ofta litet utanfor
harets granser och pa oronen. Bakom oronen: Rodnad, fjallning,
eventuellt fissurer. Extern otit. Blefarit. Nasvingar, ogonbryn och
skaggbotten engageras. Kroppen: Bagformade, valavgransade rod-
nade omraden med Iatt fjallning over sternum. Seborroiskt eksem
ger intertrigo-bild genitoanalt, axillart, inguinalt och umbilikalt.
Differential- Pityriasis capitis (mjall) ar ett fysiologiskt tillstand som

diagnoser upphojs till sjukdom nar fenomenet kosmetiskt plagar patienten.
Ingen rodnad. Ibland klada. lndivider med stark mjallbildning far
ofta seborroiskt eksem.
Tinea capitis et corporis. Mer lokaliserad. Svampodla.

Psoriasis har massivare, mer glansande fjallning i skalpen. Skarpare
granser. Intepsivare rodnad. Vid intertrigo kan differentiering vara
omojlig, om man in te har typiska forandringar pa andra stallen.
Lokalisering av seborroiskt eksem hos vuxna.
© Forfattarna och Studentli tteratur 89

Eksem
Seborroiskt eksem, infantil fas.
Seborroiskt eksem i hdrbotten, infantil fas.
90 © F5rfattarna och Studentlitteratur

Eksem
Seborroiskt eksem, infantil fas. Candidainfektion kan tillstota.
BIOjeksem utan predisponerande seborroiskt eksem. Jlsken dermatit begriinsad till blojomradet.

Eksem
Seborroiskt eksem. Kryper ut (ran hdrbotten.
Seborroiskt eksem. Feta fjiill och rod11ad.
92 Q f.orfattarna och Studentlitteratur

Eksem
Seborroiskt eksem. Ger o~a strepto-

kocksprickor bakom oronen.
Seborroiskt eksem, typisk lokalisation.

Eksem
Pityriasis rosea. Primarmedaljong. Akut dermatos som ar m er ut-

bredd. Ej i ansiktet hos vuxna.
Pityriasis versicolor. Brunaktig, ingen rodnad, mind re fjal I, hyvelspan.

Atopiskt eksem. Svart att sarskilja hos spadbarn m ed blojdermatit och
hos vuxna med seborroiskt eksem runt oron och ogon.
Behandling Avfjallning m ed indifferent kram (salicylsyratil Isa ts innebar risk for

-barn systemeffekt!). Grupp I steroid pa bal och extremiteter. Mikonazol-
hydrokortison vid behov intertriginost. Svara fall till specialist.
- vuxna Hdtbotten: Antimykotiskt ketokonazol eller selensulfid schampo

(aven profylaktiskt). Skolj forst efter 15 min . Vid svarare tillstand:
2-5% salicylolja eller kram med propylenglykol over natten (bad-
m6ssa) for fjallupplOsning. Kortikosteroidlosningar (grupp I-lll)
utgor en mer acceptabel behandling, sedan de massivaste fOrand-
ringarna avlagsnats. Behandling 2-4 ggr/vecka. Altemeras med
jiistsvampdOdande schampo.
Andra lokaltT. Vid vatskning, baddning med KMnO4 eller also!. Darefter
hydrokortisonkram med eller utan mikonazol. Initialt kankortare "kur"
med medelpotent steroidkram ges som triamcinolon med ekonazol.
Prognos Spadbamsformen laker pa nagon m anad. Den vuxna formen ar in-

tensivast mellan 20 och 40 Ar. Med behandling kan fOrandringama
reduceras vasentligt.
Nummulart eksem
Benamningen deskriptiv: Myntformade eksem-plaques. Relativt
vanlig eksemform hos vuxna.
Etiologi Okand. lngen hereditet. Mest man. Mest pa vintern. Uttorkning

forsamrar. Barriiirskada med okad mikrobvaxt och allergisk reak-
tion mot hudbakterierna eller deras m etaboliter ar den mest troliga
uppkomstm ekanismen. Vid stark exudation talar man ocksa om
"mikrobiellt eksem". Ofta samtidigt erythema craquele.
94 ~ Fl:\rfattama och Studentlitteratur

Eksem
Nummulii.rt eksem. Antydd viitskning och Nummuliirt eksem.

knistor.

Eksem
Klinik Myntformade, rodnade, viilavgransade eksemhardar med rodnad,

fjallning, papler och/eller vesikler. Klada. Kan sitta bade pa extre-
miteter (mest) och pa balen.
Differential- Tinea, har mer fjall, mer randaktivitet. Svampodling.

diagnoser
Psoriasis, har vita fjall. Mer valavgransat.
Kontakteksem, skall overvagas vid nummulart eksem pa handerna.
Atopiskt eksem hos vuxna och spadbarn ar ofta nummulart.
Behandling Sparsamhet med bad. Vid vatskning baddning med KMn04 eller
alsollosning. Forst starkare steroidkram eller -salva med neomycin,
sedan svagare utan antibiotika. Vid terapisvikt och utbredda besvar,
per oralt antibiotikum. Uppmjukande kram frekvent.
Prognos Duration flera ar, ofta med sommarforbattring.
Speciella, lokaliserade eksemtyper:

Neurodermit
Denna sjukdom har inte ordet eksem i sitt namn, men dermatosen
klassificeras av manga som ett kroniskt eksem.
Klinik Valavgransat, lichenifierat plaque, ibland fjaUande, eventuellt med

utsadd av papler runt om, som uppkommer genom intensiv klada
och rivning av banala hudforandringar, t.ex. skavsar, insektsbett.
Klactbenagenheten lika stor hos neurodermitpatienter som hos
atopiker, men kladan ar lokaliserad, och dessa patienter behover
inte ha tecken pa atopi i ovrigt. Neurodermit ii.I dock vanligare hos
atopiker.
Vanliga lokaler: Nacken pa kvinnor. Mitt pa underbenens fram-
sida pa man, i vulva och pa scrotum, runt anus.
Behandling KlAdcirkeln maste brytas och den tjocka huden tunnas ut till
normal hudtjocklek. Hogeffektiva lokalsteroider, eventuellt under
ocklusion. Intrakutana steroidinjektioner. Mjukrontgen (Bucky).
96 © Forfattarna och Studentlittcratur

Eksem
Neurode1mit. Folliklarna framtri:idande.
Neurodermitis nuchae. lntensivt kliande. Psoriasisliknande fjiillning.

Eksem
Blojeksem
Uttalad rodnad och ofta vatskning perianalt-genitalt, gama pa
gluteemas konvexa ytor. Med moderna blojor har blojeksemen
blivit mindre vanliga och oftast lindriga.
Etiologi Ocklusion av blojor ar den primara orsaken. Medfor:

1. Ammoniakbildning frlm urin genom bakterier
2. Okad bakterievaxt, mest gramnegativa. Candidavaxt.
3. Okad irritation av t.ex. faeces.
Mer blbjeksem om barnet har anlag for seborroiskt eksem eller
psoriasis. Vid sekundar infektion med S. aureus kan bullos impetigo
uppsta.
Behandling Luftningen av stjarten viktigast. Hydrokortisonkram med imida-

zol-preparat tar bort symptomen pa ett par dagar. Successiv ned-
trappning till indifferent kram. Om enVisa besvar och/eller blasor,
bakterieodla och overvag antibiotikabehandling.
Staseksem (venost eksem)

Den primara orsaken ar venos insufficiens med odem, som ger
en kronisk vavnadsskada, vilken kan ge ulcus och/eller eksem.
Komplikation med sel<undiirinfektion och kontaktsensibilisering
ar vanligt forekommande (se sid. 298).
Pompholyx (handvesikulos)
Eksemreaktion kannetecknad av rikligt med vesikler pa icke-rod-
nad bas. Vanligen pa fingrar. Okand etiologi men koppling till
svettkortlar har diskuterats.
98 11:1 FOrfattama och Studentlitteratur

Eksem
Staseksem med stark larnelli:is fii:illning.
' - '"'--'--""'""'""· ..$.;

Staseksern kring sk/erotiskt fOriindrad hud. Glukagonornsyndrom vid pancreastumor.
Ruden lossar akra/t. Diff. diagnos till bl.a.
staseksem.
© F6rfattarna och Studentlltteratur 99

Eksem
Rikligtmed finge1vesikler pd icke-rodnad bas, s.k. pompholyx.
Eksem: Differentialdiagnostik pa olika lokaler

Hander Kontakteksem ar den i sarklass vanligaste handdermatosen. Eksemen sitter
oftast dorsalt. Vid volar loka lisatlon fOrekommer ofta en massiv kontakt, sa-
som gummihandtag eller fOrnlcklat hand tag. Halften av alla kontakteksem ar
Jokallserade till hlinderna.
Psoriasis och pustulosis palmoplantaris ar vanllga handdermatoser. Psoriasisdi-
agnosen klarnar om man har lesioner pA andra lokaler eller typisk nagelpso-
riasis. Pustulos ar lokaliserad volart och plantart.
Tylotiskt eksem klinnetecknas av kraftig hyperkeratos i vol a utan kand orsak.
Hereditiir keratodermi ger mer diffus hyperkeratos bilateralt symmetriskt volart
och plantart.
Vid atopiskt eksem pA andra lokaler ar ett handeksem oftast atopiskt.
Lichen ruber. Flata polygonala gulbleka eller lUa papler, volart pa handleden.
Tinea pA handryggen kan likna nummulart eksem och kontakteksem med
vesikler och Ijallning. Randaktivitet och mycelier differentierar. I vola ger
trichop hyton rubrum, vanligen unilateralt, diffus torrhet och fin vit ~all ning i
farorna. Mykid pA grund av fotmykos har vesikler mellan fingrarna och i vola.
Pompholyx (handvesikulos) utgor en vesikulos restgrupp (se sid 98).
Harbotten Pityriasis capitis, enbart mjall, ingen rodnad.
Seborroiskt eksem, mjall och rodnad.
Kontakteksem, ovanligt. Harbotten ta! mycket. Vid allergi f5r harkosmetika tar
man ansiktseksem, medan harbotten skonas.
Psoriasis, tjockare fjall, bagformat, rott, vlilavgransat.
100 C FClrfattama och Studentlitteratur

Eksem
Tinea, valavgransat, fjall med eller utan inflammation, alopeci, mycelier.

Neurodermit i nacken. Infiltration, fjall, stark klada.
Ansikte Seborroiskt eksem engagerar nasolabialfaror och ogonbryn. Ibland blefarit. Ek-
sem i skalpen.
Kontakteksem har distinkt grans mot kragen om det ar ett luftburet allergen
eller toxiskt amne. 6gonlock ofta engagerade.
Allergiskt kontakteksem pa grund av allergen via fingrama ar svardiagnostiserat,
om man inte har eksem pa handerna. T.ex. kan vaxtdermatit i ansiktet helt
likna seborroiskt eksem.
Ljusdermatoser har ocksa skarp grans mot kragen, men skonar dessutom omra-
det under hakan och nasan.
Atopiskt eksem. Lichenifierat, torrhet, mest panna, ogonlock. Atopiskt eksem
aven andra lokaler.
Pityriasis alba, alltid barn och unga.
Rosacea, perioral och periokular dermatit i tidig fas kan ge misstanke om kon-
takteksem.
Ogonlock Seborroiskt eksem, blefarit.
Kontakteksem, allergiskt, antingen genom direkt allergenkontakt (kosmetika,
ogondroppar) ell er gen om indirekt allergenkontaminering via fingrarna (vaxt-
eksem).
Atopiskt eksem, tonaringar, lichenifierad fOrgrovad hud ger extra veck pa ogon-
locken, stark klada.
Plaque-eksem, nagelstort, valavgransat pa ovre ogonlocket, uni- eller bilateralt,
mest hos unga flicker, klada. Mojligen neurodermitekvivalent. Terapiresistent.
Oron Seborroiskt eksem vanligast. Fissur och rodnad bakom orat, extern otit.
Allergiskt kontakteksem, kan sitta pa ytterorat, men aven yttra sig som extern
otit. Lakemedel eller foremar for oronpetning.
Psoriasis. Extern otit. Uteslut alltid trumhinneperforation.
Axiller Seborroiskt eksem, axilltoppen, rott, ofta valavgransat, ofta vatskande. Se pa
andra lokaler.
Kontakteksem. Antiperspirationsmedel tar axilltoppen. Kladesplagg tar inte ax-
illtoppen. Anamnes och eventuellt epikutantest.
Psoriasis, mer uttalat an seborroiskt eksem, mycket valavgransat. Andra loka-
ler ger diagnos.
Intertrigo-candidiasis, liknar bade seborroiskt eksem och psoriasis, men candi-
diasis har pustler och/eller fjallning i kanten. Patienten ar fet. Diabetes?
Pediculosis. Flatloss kan ge rodnad, riven axil!. Se pa haren! Ocksa i pubesregio-
nen.
Bal Seborroiskt eksem, erytematosa plaques med Iatt ~fillning speciellt over sternum.
Kontakteksem, klader, gummiresar. Allergiskt kontakteksem av farg i klades-
plagg har ofta en utbredning som direkt associerar till kontakten. Nickeleksem
kan vara lokaliserat till spannen, men ibland generellt ocksa utanfOr kontak-
ten. Kan likna scabies och atopiskt eksem.
Eczema nummulare, typisk myntfonn.
Lichen ruber, flata papler.
Pityriasis rosea. Primarmedaljong, typisk fordelning.

Eksem
Atopiskt eksem . .Aven bojveck.

Torrt generellt eksem, kan bero pA fOr mycket bad med utl6snlng av vattenhAf-
lande substanser. Hos gamla, och pA vintern torrhet och sprucken bud pA
grund av Jag luftfuktighet (vintereksem).
Scabies. Svar klAda. Rivml!rken, evenh1ellt pyodermi, s!irskilt i midjan.
Lymfom, kan ge generella eksemli.ka fOrandringar. Provexcision. Vita. Diff. Pal-
pera lymfkortlar.
Genitalia - Seborroiskt eksem och psoriasis har fOrandringar pa andra lokaler.
perineum Allergiskt kontakteksem. Alla grader, latt rodnad, ilsken dermatit. Behandlings-
medel. Suppositorier. Antikonceptionsmedel. Vagitorier. Allergi skall misstl!n-
kas liven vid enbart pruritus ani. Pa penis och scrotum allergenoverforing
genom handkontakt.
Icke-allergiskt kontakteksem. Overdriven tvattning, ofta med preparat fOr intim
hygien. Analll!ckage eller diarreer.
Fixt liikemedelsutslag. Recidiverar in loco.
Intertrigo - candidiasis, ofta pustler och fjallning i kanten. Adipositas. Diabe-
tes?
Tinea, randaktivitet, mycelier. KIMa.
Erytrasma. Brunrott, ll!tt eller ingen fjiillning. Ingen randakti vitet. Rod fluo-
rescens i Woods ljus. Ingen klAda.
Neurodermit. Stark lichenifiering, scrotum, vulva. Svar klAda.
Pediculos. Rivet. Ofta pyodermi. Undersok haren.
Scabies. Pa penis. Gangar. Undersok handerna.
Underben Venos insuffidens ar vanllgaste orsaken till eksem, med eller utan ulcus.
Kontakteksem runt ulcus kan bero pA exsudation, maceration och okad bakterie-
vaxt, samt pa sensibilisering for behandlingsmedel och bandage.
Liikemedelsdermatoser lokaliseras ofta till underbenen. Forekornmer i alla gra-
der: klada, rodnad, papler, purpura, vaskuliter.
Neurodermit och hypertrofisk lichen ruber pa skenbenen kliar starkt.
Potter Atopiskt eksem. Lichenifierat eksern p~ fotryggen, eller fjfillning och sprickor
plantart (juvenil plantar dermatit) och pa tar (hos barn). Forvarras pa vintem.
Tbland saknas andra atopiska manifestationer. DA ingen sommarforbattring.
Allergiskt kontakteksem av skor och strumpor, farger, krom. Sitter mest pastor-
tar och distala fotryggen. Ovanligt i plantae.
Tinea interdigitalt och plantart. Mycelier.
Pompholyx utgor en ves.ikulos restgrupp utan klarlagd genes. Aven pA han-
derna.
Psoriasis, pustulosis palmoplantaris. Inga bakterier. Inga mycelier.
Tylotiskt eksem och Keratodermi (se Hander).
102 © F<lrfattarna och Studcntlitteratur

Lakemedelsdermatoser
Lakemedelsdermatoser ar sammanfattningsnamnet pa alla icke

onskade forandringar i huden framkallade av Iakemedel. Huden ar
det organ som oftast drabbas av uttalade Iakemedelsbiverkningar.
Lakemedelsdermatoser kan ha manga olika forklaringar. Foljande
mekanismer finns:
A. Immunologiska-allergiska
B. Idiosynkrasi och pseudoallergi
C. Ovriga mekanismer
A. Immunologiska-allergiska reaktioner
Lakemedelsdermatosei: rubriceras ofta som allergiska, men icke
sallan ar basen for allergidiagnosen svag. For att en Iakemedels-
dermatos med fullstandig sakerhet skall kunna klassificeras som
allergisk kravs att man pavisar antikroppar eller immunkompe-
tenta celler riktade mot ett antigen bildat av lakemedlet eller en
metabolit av detta. Eftersom lakemedel oft:ast ar tamligen sma
rnolekyler, bestar liikemedelsallergenet vanligen av en forening av
lakemedlet med kroppseget protein eller polysackarid.
I praktiken stalls diagnosen allergisk lakemedelsdermatos i de fall
da patienten tidigare fatt Iakemedlet och tolererat det, men vid en
senare behandling utvecklar hudsymptom med eller utan allmanna
symptom sasom feber. Patienten kan utveckla allergi utan att ha
fatt exakt samma lakemedel tidigare; behandling med penicillin
ger t.ex. ibland allergi aven for cefalosporin.
Reaktionstyp Anafylaktisk eller urtikarie/l lakemedelsreaktion beror pa bildning av

IgE-antikroppar, som fixeras pa mastceller och basofila leukocyter
(Coombs typ I). Nar patienten sedan exponeras for Iakemedlet pa

Liikemedelsdermatoser
nytt reagerar allergenet med IgE-antikropparna och man far frisatt-

ning av preformerat histamin och andra nybildade farmakologiskt
aktiva substanser som prostaglandiner eller leukotriener, som kan
ge blodtrycksfall, bronkospasm, larynxOdem och urtikaria. Vid hog-
gradig allergi kan patienten do pa nagon minut i allergisk chock. I
fall med svagare allergi kan det bli enbart urtikaria. Penicillin och
heparin ar exempel pa lakemedel som ger dessa reaktioner.
Cytotoxisk allergi uppstar genom att antikroppar riktas mot liike-

medel bundet till vissa celler t. ex. trombocyter (Coombs typ JI).
Immunreaktionen ger en cellskada ofta formedlad av komplement
eller T-celler. Allergiska trombocytopenier, leukopenier och hamo-
lytiska anemier hor hit. Allergisk reaktion mot lakemedel - endotel-
konjugat ligger sannolikt bakom en del purpuratillstand.
Toxiskt immunkomplexsyndrom (Coombs typ III) beror pa bildning av
precipiterande antikroppar som vid reaktion med lakemedelskon-
jugat ger karlskada via komplement. Patienten har ibland ledvark,
feber, hOg SR, leukocytos (s.k. serumsjuka). Hudforandringama
bestAr av ommande, ofta urticariella infiltrat eller nekroser som
vid vaskulit.
Fordrojd allergi (Coombs typ IV). Allergiska kontakteksem for Jokalbe-
handlingsmedel ar en vanlig lakernedelsdermatos. Samma allergityp
ligger ofta bakom exantematosa, generella, lakemedelsdermatoser
efter peroral eller parenteral tillforsel av lakemedel. Patienten har
immunkompetenta T-lymfocyter riktade mot lakemedelskonjugat.
Sulfa, klorothiazider, klorpromazin och en rad andra lakemedel
kan vara orsak.
Mekanismen vid s.k. fixt Iakemedelsutslag ar inte kand, men ar
sannolikt immunologisk. Typiskt ar att utslaget aterkommer pa
samma hudlokal vid varje ny exposition for lii.kemedlet.
B. Idiosynkrasi och pseudoallergi

Vid idiosynkrasi har man ett kvalitativt abnormt svar pa Iakemedel.
Detta kan betingas av abnorm metabolism av Iakemedlet eller av
att normalmetabolismen forandras genom Iakemedlet. Vid glykos-
6-fosfatdehydrogenasbrist i erytrocyterna far man t.ex. hamolys
104 © Forfattama och Studentlittcratur

av sulfoner. Vid porfyria cutanea tarda paverkas porfyrinmetabo-

lism av t.ex. ostrogener.
Farmakogenetiska skillnader, sarskilt vad galler cytokrom P-450
systemet, kan leda till stora individuella skillnader i Iakemedels-
metabolismen. Idiosynkratiska reaktioner ar i manga fall omojliga
att skilja fran allergiska reaktioner; darav benamningen pseudoaller-
giska reaktioner. Antikroppar eller immunkompetenta celler riktade
mot Iakemedlet saknas. Det vanligt forekommande exantemet av
ampicillin vid mononukleos kan vara bade allergiskt och tecken
pa idiosynkrasi.
Andra exempel pa icke-immunologiska reaktioner ar salicylat-
utlost urtikaria (rubbning av prostaglandin/leukotrienbalansen),
morfinutlost histaminfrisattning, vissa reaktioner pa rontgen-
kontrastmedel och angioOdem vid behandling med ACE-hammare
(paverkan av bradykininsystemet).
C. Ovriga mekanismer
Farmakologiska faktorer sasom effekter av overdosering och Iang-
varigt Iakemedelsbrukkan leda till alopeci av methotr.exat, hudatro-
fi och striae av kortikosteroider och bli:idning av antikoagulantia.
Hit hor aven pigmentokning i ansiktet av p-piller, alopeci av he-
parin och akne av kortison och litium.
Ljus + liikemedelseffekt. Ultraviolett stralning eller synligt ljus kan

gora ett lakemedel mer reaktivt. Man kan fa inflammation direkt
(fototoxisk reaktion) eller via en immunreaktion (fotoallergisk
reaktion) (se Ljusdermatoser). Exempel: Doxycyklin ger fototoxisk
reaktion. Klorpromazin ger bade fototoxiska och fotoallergiska reak-
tioner. Klorotiazider ger huvudsakligen fotoallergiska reaktioner.
Ekologisk forandring. Tetracyklinbehandling och andra bred-
spektrumantibiotika kan medfora candidainfektion genom att
normalfloran av bakterier drapes.
Herxheimerreaktion. Nagra timmar efter start av penicillinbehandling

vid en aktiv syfilisinfektion intraffar ofta feber och aktivering av in-
flammatoriska f6randringar. Antibiotikautlost endotoxin-frisattning
© ~orfattama och Studentlitteratur 105

anses ligga bakom. Ses aven som aktivering av hudinflammation

vid borreliainfektion under penicilllnbehandling.
Allmanna synpunkter.och klinisk klassifikation

Flertalet lakemedel kan ge lakemedelsdermatoser. Ett lakemedel
kan ofta ge manga typer av hudreaktioner. Nar flera lakemedel
givits samtidigt ar det darfor ofta mycket svart att pa bas av den
kliniska bilden utpeka det framkallande lakemedlet. Vissa Iakeme-
del har dock sa hog blverkningsrisk att de kommer bland de forst
misstankta (i FASS framgar hur hOg risken ar for att ett Iakeme-
del skaJI orsaka hudutslag). Vidare kan typen av klinisk reaktion
ibland utgora ett ytterligare indicium, t.ex. urtikaria vid penicillin,
fixt lakemedelsutslag vid fenazon och tetracyklin.
Lakemedelsdermatosernas symptomatologi ar mycket skiftande.
InltiaJt kan man sakna uppenbara objektiva forandringar och enbart
klacta kan utgora en varningssignal, darefter kan ett exantem till-
komma och slutligen kan bilden bli en erytrodermi. I andra fall kan
patienten utan nagra prodromalsymptom fa en uttalad dermatos
med ensartade eller skiftande efflorescenser.
Llikemedelsdermatosema lampar sig inte for en logisk klassi-
ficering pa basen av var nuvarande kunskap, men en empirisk
indelning ar mojlig och praktiskt viktig. I tabellen pa nasta sida
klassificeras lakemedelsdermatoser i nagra huvudgrupper efter
den kliniska bilden. Vanligast forekommande ar urtikaria och det
mer eller mindre generaliserande maculopapulosa exantemet,
kallat toxikodermi. Ofta assoclerad med klada. Den generaliserande
formen benamnes erytrodermi. Symptom, som kan innebara okad
risk for allvarligt forlopp, ar feber, hosta, smarter i huden, purpura
och konjunktivit. Ett sarskilt syndrom, DRESS (drug rash with eo-
sinophilia and systemic symptoms), orsakas av lakemedelsallergi
och reaktivering av latent herpes virus (HHV6).
106 IC FOrfattama och Studentlitteratur

Liikemedelsdennatoser
Lakemedelsdermatoser - sammanfattning av klinisk klassifikation

Klinisk typ Vanlig orsak Kommentar
Urtikaria och Penicillin Kan vara IgE-medierad.
angioodem* Salicylat Farmakologisk effekt.
Morfinpreparat Histaminfrisattare.
ACE-hammare Bradykininorsakad svullnad.
Erytematosa, makulara, Klorotiazider Mycket vanliga. Flertalet troligen
papulOsa exantem, s.k. Trimetoprim beroende pa fi:irdrojd overkanslighet.
toxikodermi Sulfa
Allopurinol
Fenantoin
Purpura* Indometacin Vanligt pa underbenen. Oftast ingen
Klorotiazid trombocytopeni eller koagulationsdefekt.
Cytotoxisk karlskada.
Erytrodermi Fentiaziner Hela kroppen rodnad, ev. fjallande.
Allmanpaverkan.
Toxisk epidermal Carbarnazepin Utbredd avlossning av epidermis som vid
nekrolys• Lamotrigin · brannskada. Mortalitet 10-30% beroende
Allopurinol pa bl.a. utbredningen.
Sulfa
Vaskulit* Klorotiazider Purpura och urtikaria kan ha vaskulitbas.

Indometacin
Sulfa
Bullae Furosemid Sava! klinik som histologi liknar
Sulfa pemfigus.
Erythema multiforme* Carbamazepin Utbredd erythema multiforme med
Terbinafin engagemang av kroppsoppningar kallas
Trimetoprim Stevens-Johnson syndrom.
Sulfa
Erythema nodosum* Trimetroprim
Penicillin
Sulfa
Fixt lakemedelsutslag Fenazon Valavgransad bla-rOd, brannande flack
Paracetamol som aterkommer pa samma lokal(er) vid
Tetracyklin varje exposition tor ett lakemedel. lbland
Griseofulvin bullost.
Carbamazepin
Ljusdermatos Klorotiazider Nar hudfOrandring enbart ar lokaliserad
Klorpromazin till ljusexponerad hud skall alltid
Tetracyklin mojligheten av lakemedelsfotodermatos
Furosemid overvagas.
Akne* Kortikosteroider Acne vulgaris eller rosacea kan fOrsamras
Li ti um av kortikosteroider, som ocksa kan ge akne
hos tidigare hudfrisk patient.
• Bild-illustration i separat kapitel (se register).

Liikemedelsderma toser
Akut liikemedelsexantem, toxikodermi.
Akut liikemedelsexantem, toxikodermi. Scarlatinlformt.
108 © FOrfattarna och Studentlitteratur

Liikemedelsaermatoser
Akut li:ikemedelsexantem, toxikodermi. Mor- Akut fototoxisk reaktion, liikemedel och sol.
billiformt.
Akut liikernedelsexantem, toxikodermi.

Liikemedelsdennatoser
Liikemedelsreaktion, erythema m111Nfor111eliknande. Aven purpura-inslag proximalt pd handen.
Fixt liikemedelsutslag, fenaceti11. Fixt /iikemedelsutslag, tetracyklin. Bldstaket

har skavts bort.
110 © Fllrfattarna och Sti.1dent litteratur

Fixt liikemedelsutslag, glutealt, griseofulvin.
Akut fototoxisk reaktion, nalidixinsyra och sol.

Akut futotoxisk reaktlon, tetracyklin och sol.
Fotoonykolys, tetracyklin och vistclse i Sodem.
112 C f6rfattarna och Studentlitteratur

Diagnostik Anamnesen ar, utover efflorescenstypen, avgbrande i diagnostiken

av lakemedelsreaktion. Patienten glommer ofta att namna viss
medicinering, vitaminer, laxantia, naturmedel osv, och medicin-
protokollen pa sjukhusen kan ha sina brister betraffande tillfallig
medicinering, t.ex. sbmnmedel, analgetika.
Exantem vid virusinfektioner kan ge samma bild som lakemedels-
dermatoser. Uttrycken "morbilliformt", "scarlatiniformt", markerar
likheter med "barnsjukdomarna".
Vid purpura, vaskuliter och utbredda eller haftiga lakemedels-
reaktioner bbr njur- och leverfunktion, blOdningsstatus, vita och
diff kontrolleras.
Histologi kan vara till hjalp sarskilt vid vaskuliter, erytema multi-
forme, lichenoida reaktioner och bullbsa dermatoser.
In vitro-tester for faststallande av orsaken till en lakemedelsdermatos

ar an sa lange av begransat varde och utfbrs endast pa hogspecia-
liserade laboratorier.
Vid kraftig reaktion pa penicillin bbr RAST-pc kontrolleras.
Franvaro av IgE-antikroppar utesluter dock inte penicillinallergi.
Mangden av dessa antikroppar varierar ocksa i relation till tid som
fbrflutit efter exponering for det aktuella lakemedlet.
Pricktest kan vara till hjalp fbr att klarlagga etiologin till urtikariella
och anafylaktiska reaktioner. Men testerna kraver erfarenhet och ar
riskfyllda om inkorrekt utforda. Dessutom kompliceras testningen
av att allergin ofta ar riktad mot metaboliter av lakemedlen.
Elimination av de lakemedel som kan undvaras av patienten avslbjar

ibland de sannolika orsakerna till lakemedelsdermatosen.
Om lakemedelsdermatosen bedoms som beskedlig och lakemedels-
indikationen ar stark, kan snar reexposition behovas varvid ev. etio-
logi sakerstalls. Vid allvarliga biverkningar tar man noja sig med
elimination; reexposition ar for riskfylld. Aven vid mindre allvarlig
urtikaria kan re-exponering av lakemedel ge anafylaktisk chock.
Behandling Uttalade dermatologiska symptom pa Jakemedelsreaktion bbr

fbranleda eliminering av mest misstankta lakemedel. Vid milda
symptom kan fortsatt medicinering tillatas om indikationerna ar
© Forfattama och Studcntlitteratur 113

starka. Lokalbehandling med zinkliniment eller kortikosteroidkram

kan vara av varde vid exantemreaktioner.
Vid erytrodermier, vaskuliter och bullae kan det ibland finnas
indikation fOr systemisk kortikosteroidbehandling, som ofta maste
ges i hoga doser.
Vatsketerapi, temperaturreglering och isolering med hansyn till
risk fOr sekundarinfektioner kan erfordras. ·
Vid misstanke om anafylaxi, toxisk epidermal nekrolys och ORF.SS
skall patienten skyndsamt remitteras till sjukhus med intensiv-
vardsmojlighet.
Beredskap Den som utfor allergidiagnostik eller hyposensibiliseringsbehandling

med antigen bar fore behandlingen ha fOrvissat si.g om att erfor-
derliga mediciner, sasom adrenalin, finns till hands.
Information Patienten skall ha skriftlig information om lakemedelsoverkanslighet.

Markera tydligt i journalenl
Anmalan till Llikemedelsverket kan goras aven vid misstanke pa
Iakemedelsoverkanslighet. Blankett fi.nns Iangst bak i FASS dar det
ocksa star vilka fall som skall anmalas. Genom bl.a. Lakemedels-
verkets forsorg fas aktuell information om allvarliga biverkningar
och "nya" typer av hudbiverkningar.
Samman- • Praktiskt taget a/la liikemedel kan nagon gang ge fmdfijriindring.

fattning • Samma preparat kan orsaka olika former av utslag hos olika personer
(urtikaria, toxikoderrni, vaskuliter etc.).
• lb/and kan en patient samtidigt uppvisa olika typer av utslag (t.ex. eryt-
hema multiforme + toxikoderrni). I dessa fall ska/I liikemedelsorsak alltid
misstiinkas .
• De olika typerna av utslag iir reaktionssiitt i huden som {Orutom av liike-
mede/ kan orsakas av infektioner, fddoiimnen, systemsjukdom, parama-
lign manifestation etc.
• Aven preparat som har ttilts ldnga tider kan plOtsligtge overkiinslighetsre-
aktioner och utslag.
• Tank pd mojligl1eten av korsallergi niir misstiinkt preparat byts (t.ex. peni-
-cillin-ampicillin-cefalosporin, sulfa-thiazid).
• Liikemedelsoverkiinsligheten kan vara hela livet (chansa inte efter nagra
dr!!).
I 14 © F6rfattarna och Studentlitteratur

Urtikaria och angioodem
Nasslans (Urtica dioica) brannhar innehaller histamin, som

injiceras, da brannharen brytes vid kontakt med huden, vilket ger
sveda, klacta och sma sammanflytande kvaddlar.
Vid annan urtikaria bestar efflorescenserna ocksa av kvaddlar (ur-

ticae) med rodnad, som uppstar nar histamin frisatts fran kutana
mastceller. Dessutom bildas leukotriener och prostaglandiner. Vid
angioodem (Quinckeodem) ar svullnaden djupare och mindre val-
avgransad. Forekommer mest dar, ood- a.ch slemhinna mots (lap-
par, 6gQnlock_,, prnis), eftersom bindvaven dar ar lucker och rik pa
mastceller. Kraftig urtikaria kan ge feber, sk nasselfeber.
Epidemiologi Urtikaria ar mycket vanlig. 10- 15% av yuxna har nagon gang haft
detta. Angio6dem ar ovanligare. Bacta symptomen kan vara allergiskt
utlosta, men det finns manga andra uppkomstmekanismer. Man
sarskiljer akut fran kronisk urtikaria. Tidsgransen for akut urtikaria
har satts till 6 veckor. Erfarenhetsmassigt blir urtikaria som pagatt
langre an sa ofta kronisk.
Aku t urtikaria
Detta ar den vanligaste formen av urtikaria. Urtikariasymptom
med klacta, kvaddlar, startar nagra minuter till nagra timmar i de
fall ett allergen eller annat histaminutlosande amne tillforts krop-
pen. Varje enskild urtika upphor efter nagra timmar till en dag.
Nya urtikor kan dock upptrada varfor tillstandet kan fortsatta i
flera veckor. Detar inte ovanligt att akut urtikaria recidiverar med
Ianga mellanrum.

Etiologi Orsaken till urtikaria forblir i ca 70% av fallen okand trots noggrann
anamnes och provtagning.
Foda, vanligt efter skaldjur, jordgubbar (innehAller histamin-

liberatorer), fisk och netter. Aven selleri, citrusfrukter och andra
vegetabilier kan ge urtikaria, sarskilt i kornbination med fysisk an-
strangning. Alimentar urtikaria ger ofta gastrointestinala symptom,
svullnad i mun och svalg.
Bi- eller getingstick innehiller saval histamin som amnen som kan
astadkomma histaminfrisattning, och ett stick ger darfor en lokal ·
urtika. Om patienten utvecklar mycket IgE mot proteiner i giftet
. kan man fa en generell urtikaria efter nytt stick. Aven anafylaktisk
chock kan uppsta. En patient som haft starka reaktioner pa stick
kan ocksa utveckla b lockerande IgG som hindrar histaminfrisatt-
ning av nya stick.
Penicillin. Symptomen kan komma nagon minut efter injektion,

tablett per os, eller efter kutan test (se Llkemedelsdermatoser).
Anafylaktisk chock vid hoggradig overkanslighet. Patienten har
sensibiliserats genom tidigare behandling av penicillinet sjfilvt, mot
fororening fran framstallningen eller mot konjugat av metabolit.
Penicillinurtikaria kan ocksa komma i slutet av eller efter avslutad
penicillinbehandling, da antikroppstitern av IgE stigit och medan
annu penicillin finns kvar i kroppen. Nar aven precipiterande
antikroppar bildas i riklig mangd far man typ III-reaktioner med
tjocka, Lange kvarstaende kvaddlar, feber, ledvark, SR-forhojning,
leukocytos. Penicillinurtikaria kan fortsatta veckor till manader efter
debuten. Man raknar med att sparmangder av penicillin i foda kan
vara orsak till denna kroniciteringstendens.
Andra li:ikemedel, t.ex. acetylsalicylsyra, NSATD-preparat och morfin

(se Lakemedelsdermatoser, sid 103).
Jnfektioner (t.ex. virushepatit).
!bland kravs flera samverkande faktorer for att utlosa ett akut skov,
t.ex. alkohol och skaldjur, fodoamne och fysisk anstrangning, in-
fektion och salicylintag.

Urtikaria. Kvaddlama kommer och gdr. Koldurtikaria. Mdnga smd likstora urticae
efter kOldexposition.
Akut urtikaria, mera erytem iin kvaddlar.
IQ Forfattama och Studentlitteratur 117

UrHkaria och angioodem
µmtaMY.rtiJs.gria kan utlosas av t. ex. djursaliv, kott och ratturin(!)

som en IgE-medierad kontakturtikaria. Latexhandskar i sjukvarden
kan utlosa kontakturtikaria men dessutom svAr anafylaktisk reak-
tion vid t. ex. slemhinnekontakt och under operationer. Atopiker
predisponerade. Remiss till specialklinik for testning.
Kronisk urtikaria
Yid kronisk urtikaria recidiverar symptomen dagligen eller nastan
dagligen under lAnga tider (>6 veckor). En kronisk urtikaria kan
starta med fulminanta symptom och forst te sig som en akut urti-
karia. Den kan ocksA bOrja smygande med latta till mattliga symp-
tom, som sedan envist recidiverar. En kronisk urtikaria som startat
akut kan ibland ha haft en "klar" orsak, men symptomen fortsat-
ter trots att denna eliminerats. Kronisk urtikaria kan paga under
manga ar, men forsvinner ibland lika oforklarligt som det uppstatt.
Dennografism. Ndgra minuter efter repning av huden.
118 © Flirfattarna och Studentlitteratur

Urtikatia och angioodem
Etiologi Man raknar med manga olika mojliga orsaker till kronisk urtikaria,
men enskilda faktorers betydelse ar ofta svara att bevisa fransett
vid fysikalisk urtikaria (se nedan). Allergisk mekanism for kronisk
urtikaria gar sallan att pavisa. Pricktest ger inte nagot positivt vid
utredning av kronisk urtikaria. Manga patienter har en autoimmun-
reaktion med antikroppar riktade mot IgE-receptorer pa mastceller
och basofila leukocyter.
Foljande faktorer bor beaktas:

Foda. En del vanliga amnen i fodan: artor, kryddor, fisk, fargamnen,
bensoesyra, salicylsyra kan forsamra. Elirninationsdiet ger ibland
resultat.
Lakemedel. Acetylsalicylsyra forsamrar ofta kronisk urtikaria. Penicil-

lin i sma mangder i adelost och mjolk kan bidra till kronicitering
av urtikaria.
Jnfektioner. I en del fall kan det vara fraga om sensibilisering for en

infestation, som kan vara skabb eller inalvsmask. I andra fall fore-
faller en infektion, t.ex. recidiverande tonsillit eller tandinfektion,
forandra reaktionslaget sa att patienten blir kansligare for andra
urtikariaorsaker.
Endokrina faktorer. Kronisk urtikaria ar vanligare i klimakteriet och

forekommer oftare vid thyreoideasjukdom.
Diverse allmansjukdomar, t.ex. hepatit, SLE och mojligen malignitet,

kan predisponera for urtikaria.
Psyke. !bland forefaller urtikaria kunna utlosas av psykiskt span-

ningstillstand och stress.
Fysikaliska faktorer:
A. Mekanisk orsak
Om Iatt kortvarigt tryck, t.ex. repning med en spatel, ger upp-
hov till kvaddel, talar man om dermografism. Kvaddeln kom-
mer snabbt inom nagon minut. Denna urtikariaform ar tam-
ligen vanlig, kan forekomma ensam eller tillsammans med
annan urtikaria. Kan men behaver ej klia. Eftersom dermogra-

fism utan urtikariabesvar fbrekommer som en normalvariant

far testresult.a tet inte overtolkas.
Om langvarigt och uttalat tryck behovs for att en kvaddel skall
uppsta, talar man om tzy,ckJJJJJ!saria. Denna kvaddeltyp kom-
mer langsamt, under timmar efter tryckexposition, sarskilt i
handflator och fotsulor. Kvaddeln ar djupare, ommar, och star
Iangre an vid dermografism. Mindre vanlig an dermografism.
B. KOld
Mindre vanlig an mekaniskt utlbst urtikaria. Mastcellslysiner
aktiveras vid kyla. Kallbad kan ge histaminchock, drunkning!
Glass och isdryck kan ge svara symptom fran mun och svalg.
Aven Iatt kyla, t.ex. en sval luftstrom, kan utlosa symptom.
Symptomen kan provoceras t.ex. genom att satta en isbliisa
mothuden.
C. Viirme- eller svettningsutlOst
Denna urtikariaform kallas ofta for kolinerg urtikaria, eftersom
den kan utlosas genom injektion av acetylcholinliknande
amnen. Symptom utlbses av hog yttertemperatur, kroppsan-
strangning, emotioner och psykisk anspanning. Allt som akti-
verar eckrina svettkortlar kan utlosa urtikarian, som provoce-
ras lattast genom standardiserad anstrangning, t.ex. pa cykel-
ergometer. Denna urtikaria ar karakteristisk med sma, likstora
kvaddlar med starkt erytem, mest lokaliserade till overkropp
och ansikte.
D. Ljus
Ovanligt. Utlbses av speciella vaglangder UV eller synligt ljus.
Differential- Kronisk urtikaria ar ofta dygnsrytmisk med t.ex. kvallssymptom.

diagnoser Detta behover inte alls tala for ett allergen i hemmet. Patienten ar
ofta mycket beklagande att inga symptom kan uppvisas vid besok
hos doktorn. Men urtikaria ar den enda sjukdom dar symptomen
kommer och gar sa snabbt. Anamnesen saledes karaktaristisk.
Urtikariavaskulit ger persisterande kvaddel (> 24 timmar) ev. med

purpura, mera ommande an kliande. Kan histologiskt ha bilden av
leukocytoklastisk vaskulit (sid 302). Kan vara associerat till vissa
infektioner, systemiska bindvavssjukdomar och takemedel.

Urtikaria oi;h angioodem
Vid akuta kvaddlar i kombination med vesikler och bullae, tan'k pa

ilsket kontakteksem, t.ex. av vaxtdermatit. Yid kroniska besviir, tank
pa dermatitis herpetiforrnis och pemfigoid.
Erysipelas kan forviixlas med angioOdem, ar dock rOdare med hog

feber.
Utredning Yid akut urtikaria pekar patienten ofta ut en trolig orsak utan att
ett s.akert samband existerar. Utredning utOver anamnes ger sallan
svar. Pricktest och RAST-test (ex. notter) kan nagon gang bekrafta
orsaken. Negativ test sager intet. Expositionsforsok kan vara farliga.
Anafylaxi! Hepatitprover kan vara motiverade.
Yid kronisk urtikaria och angioodem galler noggrann anamn es

(fodoamnen, liikemedel?), undersokning av fysikaliska faktorer,
rutinlab-prover, inklusive transaminaser och tyreoideaprover. Cl-
inaktivatorbestamning vid recidiverande angioOdem. Biopsi vid
· misstanke om urtikariavaskulit. Remissfall.
Utredning ger oftast ingen forklaring till urtikarian. Anamnes
ger mest, pricktest minst. Negativ pricktest utesluter inte allergi.
Patienten kan reagera for metabolit av misstankt allergen. Detta ses
vid t.ex. penicillinallergi. Vardet av RAST och pricktest vid kronisk
urtikaria ar sa litet att man giirna kan spara dessa undersokningar.
Angioodem. Obetydlig rodnad och avsaknad av epidermalt engagemang.

Urtikaria och angioodcm
Angio0dem i liipparna
och runt ogat.
Angioodem
Detta symptom kan forekomma isolerat eller samtidigt med urti-
karia. Odemet tar oftast bara ett begransat omrAde, t.ex. kring ena
ogat. Odem i larynx ar ett livshotande tillstAnd. Orsakerna kan
vara desamma som vid urtikaria, men vid angioodem har man i
en del, huvudsakligen hereditlira fall, funnit en slinkning av Cl-
inaktivator. Behandling med ACE-hammare kan i vissa fall ge be-
svarligt angio6dem, eftersom bradykinin-systemet rubbas.
Behandling vid urtikaria och angioodem
Yid akut urtikaria och angioodem ges antihistamin, ev. injektion.

Adrenalin vid hotande anafylaxi. Antihistaminer med sedativ ef-
fekt anvands ibland, men bilk6rning och predsionsarbete kan
kontraindicera dessa preparat. Individuell tolerans dock mycket
skiftande. Effektiva icke-sederande preparat finns. H6gre antihis-
122 © Ftirfattarna och Studentlitteratur

tamindos an vad som rekommenderas vid rinoconjunktivit' bbr

prbvas. Kortikosteroider i hog dos ges vid anafylaxirisk. Angiob-
dem i svalget skall vardas pa sjukhus. Hyposensibilisering vid sva-
ra reaktioner pa bi- och getingstick. Patienter, som haft uttalade
reaktioner, bbr fbr akut medicinering utrustas med kortisontablet-
ter och adrenalin fbr injektion.
Vid kronisk urtikaria: Elimination, ofta lakemedel, enligt vad som
framkommer av anamnes. Undvik acetylsalicylsyra. Atgard mot
eventuella samtidiga sjukdomar. Utprbvning av lampliga antihis-
taminer, i fbrsta hand icke-sederande. Se FASS! Patienten kan be-
hbva prbva manga preparat och eventuellt kombinera ett par olika
preparat. Kortikosteroider ar inte motiverade vid kronisk urtikaria.
Eventuell immunosuppresiv behandling vid autoimmun urtikaria
bbr skbtas av dermatologspecialist.
AngioOdem pga. Cl-inaktivatorbrist kan battras genom danazol,
i::-aminokapronsyra eller tranexamsyra. Farskplasma eller rekom-
binant inhibitor vid akuta skov. Specialistfall.

Ljusdermatoser och UV-terapi
Solens elektromagnetiska straining har en vaglangd mellan 220

och 2 000 nm. Straining mellan 400 och 760 nm utgor det synliga
ljuset (ljus i egentlig mening). I denna bok anvands termen "ljus"
som beteckning pa saval synlig som ultraviolett (< 400 nm) elek-
tromagnetisk stralning.
Fysikaliska I atmosfaren sker en effektiv absorption av de kort a vaglangderna

effekter av solstralningen och vid markytan fmns inget UV-ljus kortare an
290 nm. I en storstad, som har rikligt med avgaser, kan filtrationen
av solstralning bli sa effektiv att vi knappast har nagon straining
under 320 nm, dvs. vi har en filtration som ar lika effektiv som den
som erhalls genom vanligt fbnsterglas. UV-straining mellan 290 och
320 nm kallas UVB. UVB ar ansvarigt for vitamin-D-bildningen i
huden. I epidermis absorberas UVB av 7-dehydrokolesterol (provi-
tamin D3), som sedan omvandlas till vitamin-D3. Smalband UVB
omfattar 311-313 nm (speciella UVB-ror). Straining mellan 320 och
400 nm kallas UVA vilket indelas i 320-340 UVA2 och 340-400 UVA1
beroende pa dess olika biologiska effekter. Straining under 290 nm
kallas for UVC och fbrekommer i artificiellt UV for sterilisering. Ju
kortare vaglangd desto energirikare straining.
Geografiska Solens hojd pa himlen ar avgorande for hur mycket UV-energi, som
effekter skall na huden. UV-straining absorberas effektivt av atmosfaren,
och nar solen star lagt finns ingen UV-straining som kan ge in-
flammation eller pigmentering. Pa ett hogt berg blir man snabbare
solbrand i den tunna rena luften. Sand och sno reflekterar UV-ljus
och huden far snabbare en erytemdos.
I vart land med dess nordliga belagenhet och med sina ofta mulna
somrar utgor ljusdermatoserna en relativt liten del av de derma-
tologiska diagnoserna. Helt annorlunda ar det i lander som ligger
pa sydligare latitud.

Ljusdermatoser och UV-tempi
Ljusdermatciser kan indelas dels i normala reaktioner pa akut och

kronisk solexponering, dels i abnorm ljuskanslighet till fOljd av
sjukdom, idiosynkrasi eller olika fotokemiska reaktioner.
Akut ljusskada
Solbranna, dermatitis solaris, ar det vanligaste symptomet av ljus.
Denna inflammation framkallas huvudsakligen av UV-strAlning
kortare an 320 nm. De inflammationsproducerande vaglangderna
av solljuset absorberas och sprides till stor deli de ytligaste skikten
av huden, dvs. i epidermis. I samband med absorptionen frisatts
substanser som startar den inflammatoriska reaktionen, vilken
brukar bli markbar 2-3 timmar efter solbestralning. Maximum
intraffar efter 24 timmar. Vid en mattlig soldermatit ser man en
uttalad rodnad och det kan finnas ett odem i vavnaden. Dessa
forandringar foljs efter nagra dagar av en fjallning. Mikroskopiskt
ses apoptotiska keratinocyter, mitosokning i stratum basale och en
aktivering av melanocyterna, som bildar mer pigment. Successivt
fas en fortjockning av epidermis inklusive stratum corneum, som
bidrager till solskyddet. Som bakgrund till fjallning ses parakera-
tos. Om solstralningen har varit stark eller Iangvarig far man en
blasbildning som vid en 2:a gradens brannskada.
Pigment Individer med svag epidermal pigmentbildning, t.ex. r6dhariga1 har

mycket storre kanslighet for UV-straining an manniskor med stark
pigmentbildning. lndividens genetiska bakgrund avgor kanslighe-
tt:n for UV-straining. En indelning i hudtyp 1- 6, dar 1 representerar
ljushylta som alltid blir roda och aldrig bruna av sol, ar praktiskt
anvandbar. Hudtyp 6 har svart hud. Vid hudtyp 2-5 blir huden
mer pigmenterad redan nagra minuter efter solexposition med ett
maximum efter en timme (immediate tanning). Denna solbrunhet
astadkommes av stralar med vaglangd mellan 300 och 430 nm, som
formorkar pigment som tidigare bildats. Denna formorkning av
redan bildat pigment kan man ta aven vid vistelse i en rokig stad,
bakom ett fonsterglas eller efter applicering av solskyddsmedel mot
UVB. Men den ar snabbt'overgaende.

Ljusdermatoser. och UV-terapi
Nybildning av melanin_(delayed tanning) astadkommes saval av

UVA som UVB. Denna pigmentering kommer Iangsammare och
bestar Iangre an den fOrst namnda och beror pa melanocyt- och
tyrosinasokning. Fonsterglas och manga solskyddsmedel forhindrar
UVB-framkallad pigmentering liksom de forhindrar soldermati-
ten.
Solarier for kosmetiskt bruk ger stora mangder UVA som harmer
pigmenterande an inflammerande effekt. UVA kan dock i hog do-
sering ge bade erytem och biasbildning (jai:nfor pseudoporfyri).
Immunologisk UV-strAlningen har viktiga effekter pa immunsystemet. Langer-

effekt hans-cellerna ar mycket UV-kansliga och forlorar redan efter sma
doser sin formaga att presentera antigen. T-lymfocyternas stimuler-
barhet minskar ocksa efter UV-bestralning. Laga UV-doser har framst
Iokal effekt medan storre doser ar generellt immundampande. Den
immunologiska effekten utnyttjas i fototerapin, men har en negativ
verkan i samband med kronisk ljusskada med cancerutveckling.
Vanlig loka/isering av ljusdermatoser.
© forfattarna och Studentliiteratur 127

Kronisk ljusskada
Hud som utsatts for stralning under langa tidsperioder aldras for-
tare. Bindvavsfibrerna fOrandras och huden blir rynkig och lader-
artad (aktinisk elastos). Sadan solAidrad hud bllr sate for aktiniska
keratoser, som ar premaligna och kan ge upphov till skivepitelcan-
cer. Aven pigmentforandringar (aktinisk lentigo) uppstar.
Det ar klart Visat att hudcancerfrekvensen star i relation till anta-
let solskenstimmar i olika regioner av varlden, och att de personer
som har svag pigmentbildning i mycket storre utstrackning an
morkhyade far hudcancer genom solexposition. Detta galler bade
skivepitelcancer och basalcellcancer.
I Skandinavien medfor den relativt laga solbestralningen att
hudcancrarna oftast inte upptrader forran i hog alder, men i andra
lander med hogre solexposition ar frekvensen av hudcancer hog
ocksa i medelaldern. Flitigt semesterresande haller dock pa att
andra detta.
En typ av melanom (lentigo maligna melanom) ar relaterad till
kronisk ljusskada. Manga andra melanom syns ha samband med
tidigare akuta ljusskador.
Aven UVA-behandling i solarier kan ge kronisk ljusskada.
Aktinisk elastos i tidigt skede.

Ljusdem1atoser och UV-terapi
Aktinisk elastos.UV-skada i bindvaven.
Aktinisk hudatro(i med spontana stellata pseudoiirr och purpura. Alder och sol.

Poiki/odermia Civatte, "kalkonhals " . Solbetingad.
Kronisk ljusdermatit. Compositae-viixter oc/I sol.
130 Q FOrfattama och Studcntlitteratur

·Ljusdermatoser och UV-terapi
Abnorm ljuskanslighet
Vid polymorft ljusutslag ("soleksem") far patienten pa ljusexpone-
rade delar ett "eksem" med papler, vesikler, bullae eller rodnad,
fjallning, lichenifiering. Ibland erythema multiformeliknande.
Fritt under haka och nasa och en trekant nedan-bakom orat. Sjuk-
domen ar vanligast pa var och forsommar innan patienten hunnit
fii okat pigment och blivit "hardade". Vanligt framst hos yngre
vuxna, oftast kvinnor. Papulovesikler pa ytteroron hos barn om
varen ar en form av polymorf ljusdermatit som ofta vaxer bort.
Forandringarna kan utlOsas var som helst pa kroppen, oftast med
UVA-straining, men ibland med UVB. Man har inte funnit nagon
kemisk orsak till den okade ljuskansligheten vid polymorf ljus-
dermatit. Solskyddsmedel hjalper i regel daligt. Bredspektrumpre-
parat med hOgt skydd mot bade UVB och UVA bOr provas.
Kronisk aktinisk dermatit ses framforallt i pannan och nacken hos

kraftigt ljusexponerade man. Ofta finns samtidigt en kontaktallergi
for compositaevaxter.
Xeroderma pigmentosum (fig. sid 436), en mycket ovanlig recessivt

arftlig sjukdom, med extrem UV-kanslighet, som redan i unga
ar leder till hudcancer och melanom. Sjukdomen exemplifierar
betydelsen av DNA-reparation. Nar UV <320 nm traffar DNA fas
en dimerisering av tymin, vilket innebar grav skada av DNA-mo-
lekylen. Den normala cellen har ett enzym som kan skara bort
sactana skadade bitar i DNA och ett annat enzym som kan foga in
nytt tymin. Vid xeroderma pigmentosum ar utskarningsenzymet
defekt. Malignisering uppstar.
Exogena Fotokemiska dermatoser. Det finns ett stort antal kemiska amnen
orsaker som kan paverkas av ljus sa att de erhaller toxiska eller allergena egen-
skaper. Forutsattningen for att inflammation skall uppsta ar att am-
net redan vid ljusexposition befmner sig i den vitala delen av huden.
Absorption av fotoner ger sactana molekylara forandringar att
st6rre direkta skadeeffekter erhfllls pa vavnaden, men kan ocksa
leda till mer uttalade haptenegenskaper. I det forsta fallet far man
en fototoxisk reaktion, i det andra fallet en fotoallergisk reaktion. Vid
fototoxiska reaktioner tar man en forstarkt solbranna, eventuellt
© Forfattarn a och Studentlitteratur 131

Lj11sdennatoser och UV-terapi
Polymorft ljusut5/ag. Kan komma tidigt pa vdren.
Polymor{t Ijus11tslag. Forsvinner {ram pa sommaren, lliirdas.
132 © Fi:lrfattarna och Studentlitteratur

Polymorft ljusutslag hos kort-

---~~---------- fidrig pojke pa (Orsommaren.
med bullabildning med skarp avgransning. Motsvarande reaktioner

/ 1:1ilder naglarna kan ge onycholys. Vid fotoallergiska reaktioner fa_r
man oftast en mera varierad eksembild med klada, och reaktionen
visar ofta spridningstendens aven till oexponerade hud. Differen-
tiering mellan fototoxisk och fotoallergisk reaktion ar ibland svar.
Ljussensibilisering innefattar bacta reaktionstyperna.
De kemiska amnena som ger inflammation tillsammans med ljus
ar ofta lakemedel som administreras systemiskt, t.ex. sulfonamid-
derivat som klorotiazider och sulfonylantidiabetika; tetracykliner,
sarskilt doxycyklin, klorpromazin, samt NSAID-preparat och kino-
loner. Det fmns ocksa kemiska amnen som resorberas perkutant och
ger lokal inflammation da de exponeras for ljus. ExempE'.l pa sadana
amnen ar stenkolstjara, vissa parfymer, solskyddsmedel, saft fran de
grona delama av blad och stanglar av morotter, palstemackor och
andra umbelliferaearter innehallande ljussensibiliserande amnen
(psoralener). Bjomlokan ar sarskilt beryktad. Psoralen anvands som
ljussensibiliserande amne vid PUVA-behandling.
Cl FOrfattama och Studentlitteratur 133

Fytofotodermatit, av·bjomloka och sol. Fytofotodermatit, av selleri och solarium.
Fytofotodermatit av dill och sol.

Lfusdermatoser och UV-terapi
Vaxtsaft ger fotokemiska dermatiter, "fytofotodermatiter", som

avlanga blasor och roda strimmor med en asymmetrisk fordelning.
Patienten har t.ex. legat pa vaxterna och sedan solat.
Solskyddsmedel som aminobenzoesyreestrar, cinnamater och
dibensoylmetaner har mycket effektiv UV-absorption. Om de pe-
netrerar barriaren i huden kan de emellertid efter ljusexposition
ge dermatit.
Lokala antiflogistika innehaller bl.a. ketoprofen, som kan ge
svara fotoallergiska reaktioner med tendens till generalisering aven
utanfor det primara applikationsomrAdet.
Persisterande ljuskiinslighet innebar en kraftig kronisk soldermatit
utlost aven av minimala ljusmangder inom hela, eller delar av,
UV-spektrum (och ibland synligt ljus). Star kvar som ren ljusder-
matit aven sedan ett initialt UV-sensibiliserande kemiskt amne
exkluderats.
Endogena Vid porfjtribildar kroppen sjfilv abnorma mangder ljussensibiliserande

orsaker substanser. Porfyrla cutanea tarda drabbar vuxna. Vid sjukdomen
forekommer patologiskt hoga mangder uroporfyrin i bl.a. huden.
Porfyrinet reagerar fototoxiskt kring 400 nm och patienten far bul-
lae, som efterlamnar arr och milier pa handryggar och i ansikte.
Ruden blir .skor, och traum a utloser bullae eller hudavlossning.
Hypertrichos i ansiktet kan vara pataglig (fig. sid 361). Patienter m ed
porfyria cutanea tarda har patologiska leverprover, hogt serum jam
och forhOjd utsondring av uroporfyrin i urin och faeces. Alkohol,
barbiturater och ostrogener kan utlosa eller forsamra sjukdomen.
Patienterna har okad risk for levercancer.
Erytropoetisk prot.oporfyri ar forenat med abnorm ljuskanslighet sedan

tidig barndom. Aven vid denna ovanliga sjukdom ar det ljus av
omkring 400 nm som ger symptom. Dominant arftlig. Patienten har
smartande rodnad, infiltration och papler i ljusexponerad hud. Bar-
n en avskyr solen. Hogt protoporfyrin i erytrocyter och i faeces.
Pseudoporfjtri med subepidermal blasbildning men utan patologiska

porfyriner ses efter intensiv solariebehandling (UVA) eller PUVA,
och hos patienter i njurdialys. Patogenesen ar okand.
Q Forfattarna och Studentlltteratur 135

L;usdermatoser och UV-terapi
Porfylia cutanea tarda. Blasor av stark sol.
Porfyria cutanea tarda. Skar hud. Saren /Ciker med iirr.
136 . e FOrfattarna och Studentlitteratur

Profylax och behandling av ljusdermatoser

Glom ej att kliider och undvikande ~v stark sol ar det biista skyddet!
Dermatoser av ljus < 320 nm, sasom akut och kronisk solskada
samt ibland polymorf ljusdermatos, motverkas dessutom genom
lokalbehandling med aromatiska, ljusabsorberande amnen, t. ex.
para-amino-bensoesyra.
Dermatoser av ljus > 320 nm, sasom porfyrier, flertalet fotokemiska

dermatoser, polymorft ljusutslag och vissa kroniska ljusskador
motverkas med bensofenonhaltiga emulsioner samt reflekterande
pastor som innehaller zinkoxid och titandioxid. Lat dermatolo¥
utforma solskyddet.
Solskyddsfaktorn for ett preparat anger hur manga ganger langre

solexposition inom UVB huden tolererar med skyddet jamfort rn'ed
obehandlad hud. Faktorerna baserar sig pa matning med tjockt lager
av kram och kan darfor verka overskattade.
Akut ljusskada lindras med zinkoxidliniment eller steroidkram.

Vid uttalade allmansymptom kan systemisk steroidbehandling
fordras.
Vid besvarlig polymorfljusdermatos ger hydroxyklorokin per os under

var-sommar viss hjalp. PUVA kan paradoxalt nog vara av varde,
liksom hardningsbehandling med UVB eller UVA.
Porfyrier behandlas bl.a. med venesektion. Bor skotas av specialist.

Ljusdennatoser och UV-terapi
UV-terapi av hudsjukdomar
Ultraviolett bestralning har inte bara skadlig inverkan pa huden.

Ratt anvand utgor UV-terapi och solexposition viktiga komponen-
ter i behandling av hudsjukdomar, (for detaljer om UV-terapi vid
olika sjukdomar - se respektive kapitel).
Dermatoser som ofta forbattras av UV:

Psoriasis .(80%)
Atopiskt eksem (90%)
Acne vulgaris
Iktyos
Keratosis pi laris
Dermatoser som kan utlosas eller forvarras av UV:

Herpes simplex
Lupus erythematosus (alla former)
Erythema multiforme (oftast via en herpes simplexinfektion)
Rosacea
Psoriasis (10%)
Vid val av lamplig typ av UV-terapi galler:

UVA ("vanligt solarium"): fOrsoksvis vid atopiskt eksem.
UVB: Atopiskt exem, psoriasis, pruritus (sarskilt uremisk), acne
vulgaris, polymorft ljusutslag (hardning).
PUVA: Fotokemisk terapi som endast ges pa specialistkliniker.
Psoriasis, T-cellslymfom, eksem, polymorft ljusutslag (hardning),
pustulosis palmoplantaris.
Ljusbehandling ges foretradesvis under hOst-vinter-var och beho-
ver oftast upprepas 2-3 ggr/vecka under en eller flera manader for
att vara effektivt. Bestaende effekter kan ses under veckor-manader
efter avslutad terapi. Vid bedomning av hur mycket UV-terapi som
kan ges maste individens ljuskanslighet, nyttan av behandlingen
och risken for langsiktiga skadeffekter vagas samman.

Psoriasis
Psoriasis ar en vanlig sjukdom. Prevalensen i Skandinavien ar

ca 2%. Lika vanlig hos man som kvinnor. Ovanligt hos barn men
blir sedan allt vanligare med aren. Kan debutera i hog. alder.
Etiologi Hereditara faktorer ar viktiga. Recessiv multigenetisk nedarvning.

Vissa HLA-grupper overrepresenterade. Man har funnit flera loka-
lisationer i genomet som ar associerade till psoriasis. Ett omrade
pa kromosom 6, HLA-C har den mest uttalade anknytningen till
sjukdomen. Om en foralder har psoriasis ar risken for barnet 25%,
om bada foraldrarna har psoriasis ar risken 60- 70%. Psoriasis ar
mindre vanligt hos vissa asiater. Forsamrande och utlosande faktorer
ar hudskada (Kobner-fenomen), solfattigdom, infektioner, ))stress)) \
och vissa Iakemedel (klorokin, litium, ~-blockare).
Patogenes T-cellsmedierad okad frisattning av cytokiner synes initiera en in-

flammatorisk och hyperproliferativ process i ovre delen av dermis
och i epidermis. Nybildningen av epitel ar kraftigt okad; en basalcell
nar budytan pa 4 dagar mot normalt 30-50.
Histologi Histologiskt ses parakeratos, akantos och mikroabscesser (sma har-

dar med neutrofila leukocyter i parakeratosen). Parakeratosen och
avsaknad av stratum granulosum speglar den ofullstandiga forhor-
ningen och fjallbildningen. Karlen i dermis ar vidgade, vilket ger
rodnaden.
Klinik De vanligaste efflorescenserna vid psoriasis ar skarpt avgransade

plaques med tjock, stearinglansande fjallning, som doljer ett starkt
erytem, vilket kommer i dagen da fjallen lossas. Granserna ar of-
tast sammansatta av cirkelbagar. Ett psoriasis-plaque uppkommer

Psoriasis
Psoriasis vu/garis.
Mestadels nummuliira
och diskoida lesioner.
Avsaknad av stratum granulosum
Vidgade ki:irl
Histopatologisk bild vid psoriasis.
140 © FOrfattarna Och Studentlitteratur

Psoriasis
genom utbredning eller konfluens av papler. Psoriasis har manga

kliniska former. Den foljande indelningen ar rent praktisk och
flera indelningsgrunder nyttjas (efflorescensstorlek, lokalisation,
efflorescenskvalitet). De vanligaste formerna namns forst.
Nummuliir-diskoid psoriasis (nummus = mynt, discus = skiva). Den
vanligaste lokalisationen ar pa armbagar och knan. Denna variant
kan visa alla overgangar till mer generaliserade former, spridda pa
bal och extremiteter.
Guttat psoriasis (gutta= drop.J?e). Sarskilt hos unga. Vid denna form
har man nagra mm stora papler over hela balen och pa extremite-
terna. Guttat psoriasis kommer akut, ofta efter en infektion, sarskilt
efter streptokockangina. Dessa akuta utbrott har ofta mycket ytliga
lesioner, som runda, rodnade flackar nastan utan fj allning. Vid
guttat psoriasis, mer an vid andra former, forekommer Kobner-
reaktion, dvs. huden reagerar med psoriasis varhelst den irriteras,
Psoriasis vulgaris. Typiskt arrnbcigsplaque.
© Forfattarna och Stl.ldentlitteratur 141

Psoriasis
Psoriasis guttata. Efter halsfluss.
t.ex. av rivning, av solqad eller av for stark lokalbehandling. Ett

streptokock-superantigen, som kan stimulera T-celler direkt, ar
homologt med keratin K-14 i basalcellerna.
Handpsoriasis. Psoriasis kan lokalisera sig till handryggar, och sarskilt
pa knogarna. Denna form ar vanligast vid handtraumatiserande
yrken (Kobner-fenomen). Psoriasis kan aven yttra sig som tjock
sprickande hud i handflatan och fotsulan. Handpsoriasis utgor ett
vasentligt yrkesdermatologiskt problem. Pustulosis palmo-plantaris
beskrivs separat.
142 © Fl\rfattarna och Studentlitteratur

Psor.ias-is
Kobner-fenomen efter rivning vid gutl'at psoriasis.
Handpsoriasis med artrit.

Psoriasis
Nagelpsoriasis. Kan te sig som mycket diskreta, punktformiga for-

djupningar, onychia punctata. Sammanhanger dA med en i rum och
tid begransad sterning i de delar av matrixepitelet som bildar ?en
ytliga nageln. Vid begransat engagemang av den del av matrix som
bildar djupare del av nageln far man gulrOda flackar (oljedroppar)
i nagelplattan . Nar dessa vaxer tram med nageln erhalles har aven
en psoriatisk onycholys. Flackarna kan aven betingas av parakeratos
i nagelbadds-epitelet.
Harbottenpsoriasis. Delar av eller hela hArbotten har tjocka fjall.
Fjfillningen gAr ofta nagon mm utanfor hArfastet. FOga Mravfall.
Psoriasis kan forekomma enbart i harbotten, men oftast finns pso-
riasis aven pa andra stallen. En extern otit pa psoriasisbas ar tamligen
vanlig vid harbottenpsoriasis.
Ovanstaende former brukar betecknas som psoriasis vulgaris.

FOijande ar specialformer:
Invers psoriasis. Lokaliserad till axiller, inguer, umbilicus, submam-

mart och anogenitalt. Pa dessa lokaler ter sig psoriasis ej fjallande.
Manser bara den rodnade, vanligen av cirkelbAglinjer valavgransade
in flammationen, ofta med fissurer och maceration Iangst in. Pa
glans ses ibland fjallande sma psoriasisflackar.
Ansiktspsoriasis ar ovanligt. Tunn fjallning. Skagg och polisonger

okar risken liksom seborroiskt eksem.
Erytrodermisk psoriasis. Ovanligt. En tidigare lokaUserad, lugn pso-

riasis kan plotsligt aggraveras, utbredas till hela kroppen och bli
starkt fjallande. Hela huden blir starkt rodnad. En psoriatisk exfo-
liativ erytroderml kan ocksa debutera utan tidigare kand psoriasis.
Erytrodermi ar ett allvarligt tillstand. DAlig fOrmAga att reglera
kroppstemperaturen ar den mest uttalade funktionsst6rningen .
Generaliserad pustuliir psoriasis ar ovanlig. Huden ar rodnad och om
och h ar sma, talrika sterila pustler. Fjallningen tunnare, dominerar
inte bilden. Ofta feber och allmanpaverkan. HLA-B27 ar ofta asso-
cierat till denna sjukdom. Reiters sjukdom med artriter, uretrit och
ogonforandringar, ar ofta kopplad till generell pustular psoriasis och
samtidigt tjocka hyperkeratotiska handflator och fotsulor.
144 © Forfattarna och Studen tlitteratur

Psoriasis
Psoriasis, nagelfOriindring med "oljedroppe".
Psoriasis, onychia punctata.

Psoriasis
Psoriasis capi/litii, fjiillen kryper upp pd hdren.
Psoriasis. Ofta utanfOr hdrfCistet. Foga /11iravfall.
146 IC FOrfattama och Studentlltteratur

Psoriasis
Psoriasis. Tunn fjiillning pd glans penis. Psoriasis, delvis invers.
Erytrodermisk psoriasis. Fjiil/ningen ej s& fram- Psoriasis pustulosa. Myriader av smd sterila
triidande. pustler, akut.

Psoriasis
Komplika- Kldda. Psoriasis kliar i allmanhet inte. Men psoriasis i harbotten

tioner och invers psoriasis har ofta llitt klacta. Vid uttalad klada skall orsak
efterforskas. Denna kan t.ex. vara:
a) Intolerans fOr given behandling, som kan ge sekundar ekse-
matisering.
b) Alkoholmissbruk. Den alkoholberoende patienten uppger ofta
att klactan minskar av alkohol, den icke-beroende u ppger klAd-
okning vid alkohol.
c) Depression.
d) Candidainfektion vid invers psoriasis.
Artrit. Yid psoriasis forekornmer en speciell artrit, som drabbar

1/3 av samtliga psoriatiker. Denna artrit lokaliseras sarskilt till
distala interphalangealleder, sacroiliacaleder och intervertebral-
leder. Psoriasisartropati har likheter med bade reumatoid artrit
och spondylartritis ankylopoetica, men ar mindre symmetrisk.
Reumatoidfaktorn och antikroppar mot citrullinerad peptid saknas
i serum. Patienter med distal psoriasisartrit h ar oftare nagelpsoriasis
an andra psoriatiker. Psoriasiserytrodermi Och pustular psoriasis har
oftare artrit. Klorokin, vid artrit, kan fa en psoriasis att blossa upp
och ge erytrodermi.
Differ en tial- Pityriasis rosea har primarmedaljong och typisk fordelning i

diagnoser motsats till psoriasis guttata.
Seborroiskt eksem. Psoriasis har tjockare, mera glansande fjall, oftare
forandring pa andra typiska lokaler, sasom armbagar och knan.
Overgangsformer mellan dessa sjukdomar finns ("seborriasis").
Neurodermit i nacken och pa extremiteter, fj allar mindre, kliar mer.
Nummuliirt eksem. Ofta krustabelagda lesioner.
Pityriasis {Jlba har tunnare fjall, inget eller obetydligt erytem, van-
l~gast i an siktet.
Lichen ruber har liksom guttat psoriasis Kobnerfenomen. Men lichen
ruber har kantig glansande papel med typisk histologi. Lichen ofta
i slemhinnor i motsats till psoriasis.
Tinea. Fjallningen och pustlerna vid psoriasis kan likna tinea. Od-
ling ger diagnos.

Psoriasis
Sekundiir syfilis. Serologi alltid positiv vid sekundar syfilis; nagot

brunare farg. Likheten mellan psoriasis och hudsyfilis ar historiskt
en av orsakerna till den kombinerade specialiteten dermato-vene-
reologi.
Handeksem. Ofta svar differentialdiagnos. Samma skadefaktorer som

ger eksem kan ge psoriasisfbrsamring genom Kobnerreaktion.
Intertrigo - candidainfektion. I akut skede kan differentiering mot
invers psoriasis vara svar. Psoriasis troligast vid inflammation i
hudveck hos icke-fet, icke-diabetisk patient. Psoriasis envisare.
Exfoliativ erytrodermi av annan genes. Psoriasiserytrodermi h ar ofta

mer fjallning an t.ex. lakemedelserytrodermi.
Information Vid alla former av psoriasis ar information till patienten vasent lig.
Patienten ar ofta uppskarrad pa grund av en vida utbredd uppfatt-
ning att prognosen ar dalig. ForkIara att sjukdomen kan spontanlaka
och att effektiv behandling alltid ar mbjlig. Svenska psoriasisfOrbundet
ar en intressefbrening for psoriatiker som bedriver vardefull upp-
lysningsverksamhet och stoder forskning om sjukdomen.
Behandling Allmi:int rad. Lat in te lokalbehandlingen bli mer besvarande for

patienten an sjalva sjukdomen. I lindriga fall kan det vara lampligt
att avsta fran annat an behaglig terapi. Skriv ej ut for manga olika
preparat pa en gang. Patienten kan da ej Iara sig att ratt utnytt ja de
enskilda medlen. Forst da patienten !art sig vissa baspreparat bOr
man modifiera behandlingen.
Lokalbehandling
Vid uttalad fjallning bbr fjallavlagsnande behandling fbrega den

egentliga antipsoriatiska behandlingen. Harbotten: Salicylolja el-
ler kram 3- 5%. Kroppen: Salicylvaselin eller salicylkram 2%.
Ovrig behandling riktar sig mot den bkade cellnybildningen och
mot inflammationen (se Dermatologisk terapi).
a) Behaglig behandling. Soloch salta bad ar en effektiv beh andling
hos flertalet och lampar sig sarskilt vid utbredd psoriasis. 10%
av psoriatiker fbrsamras dock av sol. Pa vintern kan nagra kg
grovt salt i badkaret och effektiva solljusror ofta vara en hygg-

Psoriasis
lig ersattning tor naturlig sol och bad. Narmaste hudklinik

Iamnar besked om fordelaktigaste Ijuskallor (UVB). Den lak-
ning som erhalles med sommarsol varar ofta nagon manad.
UV-ljus och bad bor utgora stommen i terapin av utbredd pso-
riasis.
b) Behiindig (men ibland bedraglig) behandling. Potenta kortiko-
steroider (grupp III-IV) och kalcipotriol anvands ofta i oppen
vard.
Kalcipotriol, en syntetisk D-vitamin-analog, kan vara att fOre-
dra vid lokaliserad nummular psoriasis. Nackdel: Kan irritera.
Begransad veckodos 100 g pga. risk for hyperkalcemi.
Kortikosteroider irriterar inte. Eventuellt ekseminslag i sjukdo-
men dampas. Kan anvandas vid alla former av psoriasis. For-
siktighet vid utbredda utslag och invers psoriasis. Nackdel: Ger
snabbt recidiv da medlet utsatts. Da ocksa risk for akut forsam-
ring, rebound-fenomen ev. med pustelbildning. Hudatrofi vid
Iangvarigt bruk.
Kombinationspreparat med kalcipotriol och grupp III ste-
roid (Daivobe~) har potenta effekter och skall ej anvandas
som langtidsterapi.
Vid envisa, valavgransade plaques, t.ex. i hArbotten ar Bucky-
behandling ett vardefullt alternativ.
c) Besvarlig behandling. Ditranol och tjara anvands allt mindre,
oftast begransat till sju khusvard. Dear effektiva antipsoriatiska
rnedel och ger mer bestandig Jakning an sterolder, men miss-
fargar och kan irritera.
Systemisk behandling
Antibiotika. Svalginfektion med ~-streptokocker ar vanligt vid gut-

tat psoriasis. Odla alltid och om positivt, behandla med V-penicil-
lin per os 10 dagar. Tidig penicillinbehandling av ny angina tonsil-
laris kan forhindra recidiv.
PUVA = Psoralener per os (ev Iokalt) och UVA bestrfilning ar en ef-

fektfull behandling. Bor ges pa specialklinik.
Cytostatika. Svara psoriasisfall kan fordra Jagdosbehandling med

methotrexat, en folinsyraantagonist, som hammar epitelnybildning
150 © Forfattarna och Studen tlittera tur

Psoriasis
och inflammation. Behandlingen bor ordineras av dermatolog. Risk

for levercirrhos vid hoga totaldoser.
Aromatiska retinoider. Acitretin kan vara vardefullt vid svar psoriasis.
Ar teratogent. Specialistpreparat.
Cyclosporin vid svar sjukdom har ocksa god effekt, men specialist-
preparat.
Anti-artrit-medel. Psoriasisartrit bbr skotas i samract med ledspecialist.
Klo.rokiner bor undvikas, eftersom de kan ge uppblossning av hud-
symptomen. Methotrexat har ofta god effekt aven pa artriten.
Systemisk kortikosteroidbehandling anvands numera mycket sallan
vid psoriasis. Efter en "kur" blir psoriasis ofta samre an fore, "re-
bound-fenomen".
Biologiska liikemedel, som motverkar TNF-u eller hammar interak-
tionen mellan immunceller, kan komma ifraga vid svarbehandlad
psoriasis. Eternacept, inflixamab, alimumab och alizumab ar alla
dyra injektionspreparat som ar inregistrerade for psoriasisbehand-
ling. Viss biverkningsrisk (infektioner), daligt kanda langtidseffekter
och risk for uppblossning efter avslutad behandling. Effekten ar
dock ofta dramatiskt gynnsam initialt.
Remiss Psoriasis ar en sa vanlig sjukdom att allmanpraktikern maste kunna

skota alla enkla fall. Dermatologen bbr behandla svara och kom-
plicerade fall samt alla sjukskrivningsfall.
Sjukskrivrring behovs l allmanhet endast i utbredda, irriterade eJler
annars komplicerade fall. Klimatvard till sodern kan vara befogad
under sjukskrivningsperioden. F6r vissa sadana resor kan laridstings-
bidrag erhallas. Obs! Man skall ha en ordentlig sommarbattring i
anamnesen for att rekommendera resa soderut. Behov av sjukhusvard
ar uppenbart vid utbredda pustulara former eller vid erytrodermi,
men kan ocksa behovas vid andra ilskna eller utbredda former.
Prognos Psoriasis vulgaris har ofta fluktuerande forlopp. 20% far arslclnga be-
svarsfria perioder. Flertalet fbrbattras pa sommaren. 10% forsamras
pa sommaren. Guttat psoriasis har bast prognos. Utbredd plaque-
psoriasis, harbottenpsoriasis och pustular psoriasis ar envisast.
© Fiirfattarna och Studentlltteratur 151

Pustulosis palmo-plantaris
Pustulosis palmo-plantaris (PPP) ar en langdragen hudsjukdom,

som karaktariseras av steril pustelbildning i handflator och fotsu-
lor. Vanligare hos kvinnor och rokare. Mojligen en specialform av
psoriasis.
Klinik Varbildningen engagerar den tjocka huden i fotsulor och handfla-

tor, pa en eller flera lokaler. Sjukdomen har ett rytmiskt forlopp,
dels genom skov under aktiv sjukdomsfas, dels i Jangre tidsforlopp
med recidiv efter ibland flera Ar. Patienten kan kanna klacta infor
ett nytt utbrott. Dagen efter framtrader svarmar av likstora, sma,
gula pustler, vilka under foljande dagar blir allt brunsvartare, torkar
in, for att till sist fjalla av. Ofta syns samtidigt hardar av pustler
tillhorande olika generationer. Buden blir ocksa rod, infiltrerad,
torr, fjallande och sprucken. En mycket terapiresistent form av PPP
drabbar enbart spetsar pa tar och fingrar.
Differential- Tinea pedis i den form, som gar med vesikulopustler. Svampodling
diagnoser vid misstanke. Psoriasis vulgaris i handflator och fotsulor saknar
'
pustler.
Behandling Intensiv lokalbehandling med steroider, ev. under ocklusion, kan i

tidigt skede !aka. Langvarig steroidbehandling verkar symptomatiskt
men kan medfora atrofi. Calcipotriol, ev. i steroidkombination, kan
forsokas. Liberalt med uppmjukande kramer. Uttorkande baddning
med kaliumpermanganatlosning vid farska utbrott. UVB, PUVA
eller Buckybehandling i svarare fall. Systemisk behandling med
metotrexat, ciclosporin, acitretin och biologiska Iakemedel kan
overvagas.
Prognos Duration i manader till ar. Risk for framtida recidiv.

''''!!/!-:..
:r:~,,~1!1
....?i
Pushilosis palmo-plantaris. Kan pdminna om tinea pedis.
Pustulosis palmo-plantaris, (pust11/0s bakteridtyp). Pustlema sitter mest pa till synes normal hud.

Pustulosis palmo-plantmis. Pustlema av olika alder sitter i rod och fjiillande lwd.
Pustular, akral psoliasis pa fingertopp.

Pi tyriasis rose a
Pityriasis rosea ar en akut, mild, inflammatorisk, latt fjallande

sjukdom med okand etiologi, mojligen Virus. Vanlig derrnatos,
sarskilt hos unga personer.
I<linik Initialt ses ofta en sWrre lokaliserad lesion (primarmedaljong), som

foljs av smi:i.rre spridda forandringar. Primarmedaljongen ar oval,
nagra cm stor, latt rodnad och annulart fjallande. Nagra dagar
till 2 veckor efter primarmedaljongen far man plotsligt utsadd av
tunna, Jatt fjallande, svagt rodnade maculo-papler pa balen. M.
sartorius bildar grans pa benen. Hals och <>verarm engageras, men
Lokalisering av pityriasis rosea med primiirmedaljong.
11' Forfattama och Studentlitteratur 157

Pityriasis rosea
sallan huvud och underarm. De ovala efflorescenserna pafallande

ofta i hudens sprickriktning. Ofta ett eller flera nya skov medan de
initiala lesionerna vaxer. Sailan besvarande. Patienten har ofta inte
observerat primarmedaljongen, som kan saknas eller vara i lakning
da patienten soker. Slemhinnor engageras ej. Sjukdornen kornmer
mest var och host. Efflorescenser syns bast pa osolad hud.
Differential- Tinea, ringorm. Odla vid tvekan.

diagnoser
Psoriasis guttata, har ej primarmedaljong. Fjallar mer.
Nummulart eksem, harmer kroniskt forlopp. Klacta.

Sekundi:ir syfilis, har pos. serologi och slemhinneforandringar.
Behandling Lugnande besked om spontanlakning. Varning for overdriven

badning, svettning, ylleklader som ger klacta. Ingen klacta - ingen
behandling. Klada - kortikosteroidkram eller zinkoxidliniment.
Prognos Laker restlost inom 4- 8 veckor. Sallsynt med recidiv.
Pityriasis rosea. Ringfjiillande ova/er i hudens sprickriktning.
158 © Forfat tarna och Studentlitteratur

Pityriasis rosea
Pityriasis rosea. Atypiskt vesikulos. Pityriasis rosea, primiirmedaljong.

Liknar mykos (ringorm).
Pityriasis rosea med primiirmedaljong.
© fodattarna och Studentlitteratur 159

Lichen ruber
Lichen ruber (planus) ar en papul6s, inflammatorisk, kliande der-

matos med okand etioJogi. Vanligt f6rekommande hos vuxna i
alla aldrar, sallsynt hos barn. Stress, lakemedel och infektioner kan
vara fOrsamrande.
Klinik Tva kliniska huvudformer: En utbredd akut, en lokaliserad kronisk.

Typefflorescens: Platt, kantig, gUinsande, vaxgul-violett, mm-stor
papel. Alla hudlokaler kan engageras. Predilektionstallen: Volart
handleder och underarmar, underbenens framsidor och sacrum.
Paplema flyter ofta ihop, bildar ilia plaques, ibland ringar. Kronisk
lichen har tjocka plaques (lichen hypertrophicus) ofta pa underbenen.
Kobnerreaktion ger linear lichen vid rivning. Lichen kan nagon gang
ge onychier och atrofisk alopeci.
Hyperkeratos
Sagtandsgriins
Basal degeneration
Bandformat lymfocytinfiltrat
- .... -.....
· · ~-- ---
' ...... t,;"' ';"
~j·~
Histopatologisk bild vid lichen ruber.

Lichen mber
Lichen engagerar ofta slemhinnor. Kan fOrekomma enbart i mun-

nen, i vulr-~Uei;..~A-glans..penis. Pa Uippar, i buccan och pa tungan
ter sig lichen som vita strimmor ("mjolk-stank") eller som en vit
belaggning som sitter fast. Pa penis ar forandringarna ofta annulara.
Slemhinnelichen oftast symptomlos, men svar smarta vid ulceros
form. Cancerutveckling sallsynt, men vid ulceration tag biopsi. Se
aven Sjukdomar pa Iappar och i munhala (sid 389).
Histologi Bilden ar diagnostisk i farska for~odrLngar. Nekros av basala celler,

hyperkeratos, bandformat ruruicellsinfiltrat overs.ti dermis. Sagtand-
grans mellan dermis och epidermis.
Differential- Guttat psoriasis. Den kantiga lichenpapeln ar diagnostisk. Vid tvek-

diagnoser samhet histologi.
Kontakteksem. Paplema rOdare och rundade, ej platta och kantiga

som vid lichen. Aldrig veslkler vid lichen.
Lokalisering av lichen ruber.

Lichen ruber
Liikemedelsreaktion. Kan vara lichen-liknande (klofibrat, thiazider,

klorokin). Anamnes. ·
Sekundiir syfUis. Serologi.

LeukoplakL Histologi.
Graft-versus-host reaktion efter allogen benmargstransplantation

kan vara lichenoid.
Behandling Sjukskrivning av ilsken akut lichen kan vara befogad.
Akut form: Vid svar klada: Hogpotent steroidkram. Systemisk kortiko-

steroidbehandling i flera veckor kan ibland vara indicerad.
Kronisk form: Skall alltid behandlas. Blir ofta varre och varre med
rivning. Aven en latt venos insufficiens kan underhalla lichen pa
underbenen och skall darfor atgardas.
Hogaktiva steroider i salva eller kram, ev. till en borjan under ock-
lusion,..s_eQ.an oppet. Slutligen Iagaktiva steroider lokalt. Aven sedan
huden la.kt bor patienten ha steroidsalva att ta till vid klacta, som kan
dra igang nytt skov. Ev. Bucky-behandling vid kronisk, lokaliserad
lichen. Slemhinnelichen: Kenacort for munslemhinna.
Remiss Ilskna akutformer. Persisterande lokaliserad lichen som inte laker

pa lokalbehandling. Besvarliga onychier eller alopecier. Slemhinne-
lichen som ger symptom eller inte ar ~isk (cancerrisk).
Prognos Den akuta formen laker obehandlad pa 1/2-2 ar. Symptomatisk

behandling forkortar ej naturalforloppet. Under och efter lakningen
ofta en hyperpigmentering (pigment i dermala fagocyter). Nagra fall
blir kroniska, avgransade, bestar i artionden. Kroniska fall behover
inte foregas av akut fas. Recidivtendens.
© Forfattama och Stupentlittcratur 163

Lichen ruber
Lichen ruber. De platta paplerna glanser.
Lichen ruber. Liippen vanlig lokal.
164 C Forfattama och Studentl!tteratur

Lichen ruber
Lichen pap/er vid hand/oven Lichen nlber hypertro(icus. Vanlig pa skenbenet.
Lichen ruber. Patagligt utbrett. Violett anstrykning.
© Forfattarna och Studentlitteratµr 165

Insektsbett och infestationer
Insekter
Stick av bin, getingar~ bromsar och myggor ger omedelbara akuta,

urtikariella och inflammatoriska reaktioner. Bi- och getinggift
-innehaller histamin och histaminliberatorer. Upprepade stick kan
medfora IgE-medierad anafylaktisk overkanslighet for proteinerna
i giftet. Generell urtikaria efter stick ar inte ovanligt. En sensibili-
sering ar ocksa orsak till de mycket haftiga lokalreaktionerna pa
myggbett hos en del individer, liksom fordrojda reaktioner med
maximum nagra timmar eller dagar efter bettet.
Bulliist utslag e~er myggbett. Detaljbild av bulla. Jnget erytern.
© Fdrfattama och Studentlitteratur 167

Manniskoloppan, pulex irritans, har blivit ovanlig i Sverige. Betten

ger sma centrala purpuraflackar och omgivande erytem, sitter i
grupp pa balen. Fagel-, hund- och kattloppor ger samma besvar
som manniskoloppan.
Behandling Insektsstick: Lokala urticariella reaktioner behandlas med zinkoxid-

liniment eller kortikosteroider lokalt. Antihistamin minskar reaktio-
nerna av myggstick. Fordrojda reaktioner behandlas med hbgpotent
· steroidsalva. Vid loppbett ar miljosanering det primara.
Pediculos (loss)
HuvudIOss, Pediculosis capitis
Epidemier bland barn. Huvudlusen ar 3 mm Jang, sitter i huvud-

hAret och har fastsittande agg pa haren (gnetter). Patienten kom-
mer for klada i harbotten och har ofta eksem, rivmarken och im-
petigo i nacken.
Behandling Huvudloss behandlas med Crinopex forte shampo (pyretriner), NIX

shampo (permetrin) eller Tenutex liniment (benzoesyre-bensylester
+ disulfiram). Behandling 2 ggr med ca 10 dagars mellanrum. Ef-
tersom resistensutveckling mot huvudloss kan uppkomrna bor det
aktuella resistenslaget styra valet av preparat.
Flatloss, Pediculosis pubis
Sprids som en konssjukdom, men ocksa t.ex. genom sangklader.

Lusen, Phthirus pubis, ar 3 mm bred, platt och semitransparent och
liknar en krabba. Den finns exklusivt hos homo och kan endast leva
nagot dygn utanfor manniskokroppen.
Flatlusen kan vara svar att upptacka pa huden pa grund av sin

genomskinlighet. Man brukar se den som smutsbruna flackar vid
basen av ett hArstra. Agg pa haren.
Lusen finns i pubesbeharingen, men ocksa annorstades pA harig
kropp. bgonfransar och sallsynt i ogonbryn. Barn men ej vuxna
168 IQ FOrfattarna och Studentlitteratur

lnsekt.sbett och infestationer
Flat/ass. Lusen genomskinlig fdre maltid. Greppar runt tvd hdrstrcin.
kan ha flatloss i harbotten. Klada kommer efter ca 1 manad, men

behover inte finnas. Rivmarken ar int.e vanliga. Lusen suger blod
och pa bettstallena kan biagra flackar upptackas, vanligen pa Iaren
och buken och i flankerna.
Behandling Pyretriner, malationpreparat eller disulfiram + benzylbensoat.

Aggen kan motsta behandling med pyretrin eller malation, vilket
motiverar fomyad behandling efter 8 dagar (aggklackningstiden).
Resistensutveckling, reinfektion eller ofullstandig behandling kan
forklara recidiv. Till ogonfransama rekommenderas bortplockning
med pincett.
Efter behandlingen vanlig kladestvatt och tvatt av sangk!ader.
Klader kan ocksa laggas i frysen i ett dygn eller hangas ut i frost.
Extra desinfektion ar inte nOdvandig. Vid pediculosis pubis tank
pa forekomst av andra STD.
Kladloss, Pediculosis corporis, ses endast vid usel hygien.

lnsektsbett och infestationer
Caterpillar dermatit efter kontakt med hdrig bjornspinnarlaTV.
Caterpillar dermatit
Vissa fjarilslarver (i Skandinavien hariga spinnarlarver) har hAr
som kan ge stark irritation i huden. Papulovesikulos, kliande der-
matit pa exponerade lokaler. Barn tar larverna i handen och far
f6randringar dar. Vissa hostar sma epidemier. Duration 1-2 veckor.
Behandling med hogaktiva steroidlosningar som dock ej skall in-
gnidas, eftersom larvharen da gnuggas in.
Spindeldjur
De spindeldjur som ar patogena i Skandinavien tillhOr ordningen
Acarina (kvalster och fastingar). De fbrst namnda indelas i skabb
och andra kvalster.
170 C> Forfattarna och Studentlitteratur

Insektsbett.och infestationer
Insekter och spindeldjur som a.ngriper manniskan.
lop pa kliidlus huvudlus
flatlus vagglus fasting
miinniskokvalster= "skabb" kycklingkvalster kaninkvalster.
Scabies
Scabies hominis, skabb. Fororsakas av kvalster som fortplantas i
manniskans hud. Honan graver gangar i stratum corneum och
lagger dar agg. Smitta kraver nara kroppskontakt (sexualpartner,
foralder- barn eller mellan barn).
Klinik Stark, oftast nattlig, klada och rivmarken mellan fingrarna, vid hand-
leden, pa brosten, vid mid jan och pa penis. !bland generaliserad
dermatit. Narmare undersokning visar gangar, papler och vesikler.
Gangarna ar 1/2 mm breda, 1 cm !Anga, niigot morka ellervita, och
syns bast mellan fingrarna, pa penis, och i fotsulan hos smabarn. I
den blinda anden av gangen sitter honan, som fastnar vid spetsen
pa en nal nar man sprattar upp gangen. Det finns daremot inga
djur i vesiklerna, som utgor allergiska reaktioner pa resorberade
skabbprodukter.
© Forfattarna och Studentli tteratur 17 1

Jnsektsbett och infestationer
Lokalisering av scabies
Scabies. Svdr diagnos.
@ Forfattama och Studentlitteratur

172
lnsektsbett och ·infestationer
Vid generell klada skall man alltid tanka pA skabb. Klacta i famil-
jen? Diagnosen svarast hos individer med god hygien pa grund av
lindriga kliniska fynd. Klactan lika intensiv hos dessa, men bara en-
staka gangar kan patraffas. Vid immunosuppression kan en generell,
mycket smittsam, fjallande, dermatit upptriida (Scabies Norwegica),
med sekundara epidemier av "vanlig" skabb i den sjukes omgivning
(pa sjukhus el. vardhem).
Beh andling Benzoesyre-bensylester iir ett bra skabbmedel (Tenutex). Prepara-

tet innehaller dessutom disulfiram. Behandla ocksa partnem och
ovriga familjemedlemmar. Patienten fortsatter ofta att ha klada
nagon vecka efter behandlingen. Engangsbehandlingen ar effektiv
och recidiv ses mycket sallan. Om scabies aterkommer misstank
reinfektion fran obehandlad kontakt. Patienten skall inte upprepa
behandlingen pa eget bevag. Kan da eksematiseras, ev. sensibiliseras
for thiuramdisulfiden, som korsreagerar med Antabus och gum-
mikemikalier.
Skabbgdng. De sma morka prickama iir skabbhonor.
<!:> Forfattarna och Studentlitteratur 173

Andra kvalster
Demodex folliculorum finns i talgkortlarna i ansiktet hos mannisk-
0,3mmI ' an utan att ge symptom. Somliga anser att kvalstret har betydelse
vid rosacea och perioral dermatit.
Djurkvalster: Det finns kvalster som lever pa hundar, katter och faglar.
De trivs inte pa manniskan, som dock blir fOremal for en serie prov-
bett. Dessa bett ger grupperade petechier eller papler med erytem.
Grupperna ofta inte samtida .. Den kliniska bilden kan likna vari-
cellae. Cheyletiella ("vandrande mjall" hos kattungar och valpar)
ger sadana utbredda utslag. Strophulus, papular urtikaria, kallas de
ofta generella, sma, rodnade, urtikariella efflorescenserna med papler
eller vesikler i centrum. I centrum av efflorescenserna kan man se
stickpunkter vid tryck med glasspatel. Strophulus uppfattas som
allergisk reaktion pa kvalsterbett eller insektsbett och ar vanligast
hos barn. Sambandet kan emellertid vara svart att bevisa.
Strophulus. Sonderrivna vesikler.

Behandling Veterinar tar hand om det smittade djuret. Inga parasiter finns kvar
pa manniskan. Darfor ingen antiparasitar behandling av patienten.
Vid besvarlig klada av djurkvalster eller vid strophulus ar kram som
innehAller steroid lamplig.
Fastingar och borreliainfektion

Fastingar har flera varddjur inklusive manniska. Overforingen till
manniska kan ske bade i nymfstadiet (osynligt fOr ogat) och senare
i utvecklingen av fastingen. Fastin gbett kan bl a ge upphov till
borrelios. Orsakas av en grupp nara beslaktade borrelia-spiroketer.
Forutom hudmanifestationer kan neurologiska manifestationer
(meningoradikulit) och i sallsynta fall ledsymptom uppkomma.
Foljande tre hudmanifestationer ses vid borrelios:
Erythema migrans
Klinik Inkubationstid oftast 1- 3 veckor. PA stallet fOr fastingbettet upp-

star en homogen rodnad som i regel migrerar och sedan vanligen
successivt bleknar centralt. Vid disseminerad infektion kan multipla
migrerande utslag uppsta. Observera att pa ti en ten i manga fall aldrig
noterat n agot fastingbett.
Diagnos Klinisk diagnos. Antikroppar mot spiroketen saknas ofta vid okom-
plicerad erythema migrans varfor provtagning ej rekommenderas.
Disseminerad infektion ger daremot i regel seropositivitet. PCR-
diagnostik finns.
Behandling Forstahandsmedel vid okomplicerad erythema migrans ar V-penicil-

lin (1 g x 3) i 10 dagar men vid disseminerad infektion med multipla
erytem ges doxycyklin (200 mg x 1) i 2 veckor.
Borrelia lymfocytom (Lymfadenosis benigna cutis)
Oftast solitar valavgransad rodbla infiltration med orsnibben (barn)

och areola mamrnae-regionen som predilektionsstallen. Hos ca 70%
kan borrelia-antikroppar pavisas. Histologi ar av diagnostisk hjalp.

Insektsbett ocfz infestationer
Erythema migrans.
Erythema migrans. Lymphadenosis benigna cutis.
176 © Fllrfattarna och Studentlitteratur

Insektsbett och infestafioner
Erythema migrans. Rodnaden har spritt sig over viinster thoraxhalva.
Acrodennatitis chronica atrophicans. Bia-rod missfargning av huden akralt. Asymmetriskt.

Behandling FOr vuxna, doxycyklin i 2-3 veckor. Erytromycin till barn.
Acrodermatitis chronica atrophicans
Klinik Startar med ett cyanotiskt erytem och ibland odematos svullnad
vanligtvis distalt pA en extremitet. Om behandling inte ges ar forlop-
pet kroniskt och progredierande. En uttalad atrofi med papperstunn
hud och synliga karl kan utvecklas.
Diagnos Antikroppar kan alltid pavisas, vanligen mycket Mga varden. Histologi
ar ocksa av diagnostisk hjfilp. PCR bar utforas.
Behandling Forstahandsmedel doxycyklin i dubbel dos under tre veckor.
Trematoder
Cerkaria-dermatit (simm arklada)

I vissa insjoar finns sma trematoder som penetrerar huden, dor
och ger urtikarla eller en allergisk papulovesikulos reaktion. Hud
som ar tackt av baddrakt drabbas i regel inte. Symptomen kommer
overgaende strax efter bad och aterkommer under 1 vecka efter
exposition. Dusch efter bad ger visst skydd. Behandling med hog-
aktiva steroidkriimer lokalt och antihistamin systemiskt.
Larva migrans (se Tropikdermatologi)

Svampinfektioner
Svampar ar mikroorganismer som kannetecknas av ergosterol

i cellmembraner. Keratinofila svampar lever som parasiter i fOr-
hornade epitel. Systemiska svampinfektioner ar sallsynta i Sverige
men vanliga i tropikerna.
Den stora gruppen av svampinfektioner i huden fOrorsakas av
tradsvampar som sammanfattas under namnet dermatofyter. Infek-
tioner fororsakade av dessa svampar kallas dermatofytoser eller tinea.
De engagerar endast hud, naglar och hAr.
Den opportunistiska jastsvampen Candida ger ocksa hud-
infektioner. Candida kan aven infektera slemhlnnor.
Malassezia ar en lipofil jastsvamp som endast engagerar hud och
bl. a. orsakar pityriasis versicolor. Tillhor normalfloran i talgkortlar
efter att ha overforts fran mamman i nyfoddhetsperioden.
Dermatofytoser - tinea
Den kliniska bilden bestarns av infektionsorganism och lokal. Fol-
jande 3 s!akten ger tinea:
1. Trichophyton (hud, hAr, naglar)
2. Microsporum (hud, har)
3. Epidermophyton (hud, naglar)
Tineadiagnosen kan vara uppenbar fran den kliniska bilden.
Den bekraftas med odling fran fjall, har eller nagel elletogenom
direktmikroskopi efter KOH-behandling. Dock svarbedomt fOr
icke-specialisten.
Odling av svamp g6rs pa specialsubstrat och bor utforas av epi-
demiologiska ska! och varje gang per oral behandling ar aktuell,
t.ex. vid nagelsvamp. Endast genom odling kan dermatofyten
artbestammas.
IQ FOrfattarna och Studentlitteratur

179
Svampinfektioner
Dermatofytosens kliniska bild betingas av keratindestrukti0n och

inflammation. Intlammationen beror pA svampens metaboliter som
nae den vitala delen av huden. Ibland bakteriell sekundarinfektion.
Infektionslokalen ar sA avgorande for den kliniska bilden av en
tinea att indelning efter lokalen ar mest andamalsenlig.
Tinea pedis
Vanligast hos man. Kan vara inkorsport till annan tinea. Ovanlig
hos barn. Sjukdomen orsakas vanligen av T. rubrum, T. menta-
grophytes (mindre vanlig) eller E. floccosurn (sallsynt).
Man kan ha f6ljande kliniska symptom:
I. Avlossning av huden mellan yttertArna. Vanligast. Akut form.
2. Vesikler och pustler i fotsulan (ovanlig).
Yid dessa bada former forekommer ibland sterila vesikler
handflator och mellan fingrar (mykider). Dessa senare forand-
ringar kommer ofta Vid varme och akutisering av fotsympto-
men och tolkas som allergiska reaktioner mot svampmetaboli-
ter, som resorberas lattare da foten blir fuktig.
3. Torr fjallning i fotsulan och pa fotens sidor (mockasin). Kro-
nisk form. Ofta bara ena foten. Handflator kan samtidigt an-
gripas och naglar engageras ofta vid denna form, som brukar
orsakas av T. rubrum.
180 C Fllrfattarna och Studentlitteratur

Svampinfektioner
Tinea pedis. Akut bild med blasor, som iir orsakade av sekundiir bakterieinfektion.
Fotsvamp smittar fran manniska till manniska, nog mest via infekte-
rade golv, men det ar huvudsakligen en individuell faktor som avgor
om man skall fa proliferation av svampen och symptom. Ocklusion
med tata skor och stbvlar samt svettning underlattar infektion.
Differential- Juvenil plantar dermatos, hos barn, mest vintertid, ofta atopiker. Negativ
diagnoser svampodling. Mest vid stortan, tinea pedis mest vid lilltan.
Psoriasis - Pustulosis palmoplantaris (PPP). Feldiagnostiseras ofta som

svamp. PPP ar oftare bilateral och symmetrisk och harmer pustler,
som ar sterila.
Candida albicans ar vanlig orsak till maceration interdigitalt.

Svampinfektioner
Allergiskt kontakteksem. Av skor. Ovanligt men viktigt. Mest dorsalt.

Ej mellan tama.
Behandling Allmiint God fothygien. Luftiga skor. Tata strumpbyten.

Interdigitalt: Kram innehAllande imidazolderivat, t.ex. ekonazol (Pe-
varyl), klotrimazol (Canesten), mikonazol (Daktar) eller bifonazol
(Mycosporan) eller terbinafin (Lamisil). Vid stark inflammatorisk
komponent kan man sarskilt initialt anvanda kombinationspreparat
med steroid: Daktacort (med svagt hydrokortison) eller Pevisone
(med medelstarkt triamcinolon).
Vesikulopustuliir fotsuletinea: Imidazol-preparat, eller terbinafin-
kram. Vid svArare tillstand ges per oralt terbinafin 2-6 veckor eller
itraconazol (Sporanox) i 4 veckor. Kontrollera resultatet efter 4
veckor.
Torr fjiillning i fotsulan: Imidazolpreparat eller terbinafin-kram. 2%

salicylvaselin da torrheten ar besvarlig. Denna form ar svarbotad
och recidiverar garna. Per oral behandling kan vara aktuell.
Tinea manuum
Tinea i handflatan skiljer sig fran dermatofytos pa hud med har-
folliklar. Palmartinea liknar den torra mjoligt fjallande fottinean
och fororsakas liksom denna av T. rubn1m. Ofta samtidig tinea pe-
dis. Infektionen sitter vanligen bara i ena handflatan, Atminstone
till en borjan. Drabbar samtidigt naglarna.
Tinea pa handryggen, vanligen zoofil smitta, ses mest hos djur-
skotare. Papulopustler inom valavgransat omrade ("ringorm").
Differential- Psoriasis. Vid tvekan odling.

diagnoser
Kontakteksem. for allergiskt kontakteksem i volan kravs massiv
exposition for allergen. Icke-allergiskt kontakteksem omfattar aven
och framfor aJlt handrygg.
Vesikler volart ar sallan tin ea, men kan vara mykid er fran fottinea.
Behandling Pa/mar tinea: Som torr fjallande fotmykos. Recidivtendens.

Tinea pa handryggen: Lokalt som vid interdigital fotmykos. Eventu-
ellt terbinafin per os.
182 ~ Ftirfattarna och Studentlitteratur

Svampinfektioner
Tinea unguium
Nagelsvamp pa fingrar och tar ar ofta kombinerad med kronisk
torr tinea pedis. Nageln blir gul och poros distalt, med b6rjan vid
kanten (sid 366). Under nageln samlas losa hornmassor genom
patologisk keratinisering av nagelbactden och nageln lyfts upp
(onycholys). Storre delen av nageln kan smulas sander med borjan
distalt. En eller flera naglar, men sallan alla, engageras.
Differential- Psoriasis. Kliniskt kan det vara omojligt att skilja. Ge aldrig mykos-
diagnoser behandling utan positiv odling!
Tillvaxtrubbning genom trauma och paronychi.
Arftliga nagelsjukdomar omfattar alla naglar.
Candidiasis har mera paronychi an nagelengagemang.
Behandling Svamp maste ha pavisats med odling innan behandling startas.

Lokalbehandling med irnidazol-losning eller amorolfin nagellack
vid distal t angrepp pa enstaka naglar.
Terbinafin (Lamisil) per os (2-3 man) ar forstahandsmedlet hos
vuxna vid fingernagelsvamp. TAnaglar laker som bast i endast half-
ten av fallen. Behandling endast vid stora besvar.
Tinea cruris
Vanligast hos man. Valavgransad, rodnad, fjallning, ev. vesikler
med mest aktivitet i kanten hogst upp pa larets insida. E. floccosum
ar vanligaste orsak. Tinea cruris har ofta samtidig tinea pedis.
Differential- lntertrigo, ofta med utveckling av candida-infektion.

diagnoser
Psoriasis, som pa denna lokal ar toga fjallande. Ofta invers psoriasis
ocksa pa andra lokaler.
Seborroiskt eksem, kan diagnostiseras genom forandringar pa andra
typiska lokaler.
Erytrasma. Mindre symptom. Brunare. KorallrOd fluorescens i Woods

ljus. Vanligen ej pa scrotum. Ingen kantaktivitet.
Behandling Se interdigital tinea pedis.
© Forfattarna och Studentl!tteratur 183

Svampinfektioner
Tinea manuum, T. rubrum-infektion. Ena handflatan fiiillar mer i.in den andra.
Timm crurls. Rodnad och fjiillning i kanten.
184 C f.Orfattama och Studentlltteratur

Svampinfektioner
Tinea corporis
Infiltrerade, fjallande, rodnade omraden, oftast med storst akti-

vitet i kanten, sa att forandringarna ter sig ringformade. Ansikte
och armar, hals hos barn (marsvin), handryggar ofta engagerade.'
Trichophyton och microsporum vanligen.
Zoofil tineainfektion fran kor ger en mer follikular mykos, som
inte behover vara ringformad. !bland djup, ilsken pustular infek~on,
speciellt i skaggbotten.
Det kan vara svart att pavisa mycelier i direktprov vid den djupa
pustulara formen, som i gengald har mycket typisk klinik och re-
lativt kort anamnes, 2- 4 veckor, pa den enskilda lesionen. Svamp-
odling tillrlldes.
Differential- Pityriasis rosea. Svar vid enbart primarmedaljong. Om tvekan,

diagnoser svampodling. Diagnos genom forlopp och typisk fordelning av
pityriasis rosea.
Psoriasis. Armbagar-kna lokalisation. Vanligen .langre anamnes.

Mer fjallning.
Nummulart eksem. Kan vara omojligt att skilja kliniskt, speciellt T.

rubrum kan likna nummula.rt eksem.
Behandling Ofta behovs per oral behandling med t.ex. terbinafin (Lamisil) aven
vid enstaka lesioner.
Tinea capitis
En typ med Iatt fjallning och haravfall i flackar, framkallad av en

antropofil m icrosporum hos familjer fran sydliga lander. Fluores-
cens i Woods ljus.
En andra typ med haftig pustular inflammation (kerion) framkal-
lad av zoofil microsporum fran hund och katt eller av trichophy-
tonarter fran ko och hast.
Differential- Furunkel eller karbunkel orsakade av bakterier, kan paminna om de

diagnoser starkt inflammatoriska svamptyperna. Alopecia areata har inte fjall,
rodnad eller fluorescens, men ut.ropsteckenhar.

Svampinfektioner
Tinea corporis, Microsporum canis (fran katt!). De multipla, smtl likstora ringarna kan paminna om
erythema multiforme.
Tinea, zoofil. Ej ringorm, men nmd, viilavgriinsad med sma pustler.
186 C Forfattama och Studentlitteratur

Svampinfektioner
Tinea. Zoo{l.l, frcm marsvin.
Tinea profunda, djup trichophyti. T. verrucosum ("ko-svamp") hos lantbrukare.

Svampinfektioner
Pityriasis capitis (mjall) har inte mycelier och ger inga avbrutna har-
stran. Svampodling ar homstenen i differentialdiagnostiken.
Behandling Per oralt: terbinafin, itrakonazol eller griseofulvin Qicenspreparat for

barn med terapiresistent inhemsk Microsporum canis eller exotisk
tinea fran tropikerna). Langre kurer ar nOdvandiga. Lokalbehand-
ling med imidazol- eller terbinafin-losning for att minska risken for
spridning av antropofil rnicrosporum.
Tinea incognito
Under lokal steroidbehandling andras den kliniska bilden och ti-

nea-diagnosen kan bli mycket svar. Svampinfektionen kan da spri-
das over stora hudomracten med lindriga symptom.
Candidiasis
Candida albicans och andra candida-arter forekomrner ·normalt i
munhala, tarm och vagina som saprofyt. Den kan plOtsligt upptra-
da som patogen. Detta forekommer oftast i samband med nagon
forandring av allmantillstandet, t.ex. feber, antibiotikabehandling,
diabetes, graviditet, immundefekt. Riklig forekomst av Candida al-
bicans ses ofta vid:
Stom<!tit, glossit, cheilit
Vulvit, vaginit, balanit
lntertrigo
Ocklusionsdermatit, t.ex. blojeksem
Paronychi
AIDS
Klinik Vid slemhinnecandidiasis kan man ha vita belaggningar pa starkt

rodnad slemhinna ("torsk") eller enbart den rodnade, svidande
slemhinnan.
Vid hudcandidiasis bar man starkt rodnad, tunn, vatskande hud gar-
na med sma follikulara, gulvita pustler utanfor det totalengagerade
ornractet. Fin randfjallning.

Svampinfektioner
Candidainfektion. Den vita membra-

nen /ossar Tatt utan bliidning. Kliar.
Test.a diabetes.
Candidainfektion. Jntertrigo. De/vis konfluerande vit.a pustler under briistet.
Cl FOrfattarna och Studentlitteratur 189

Svampinfektioner
Candidainfektion.. I 3:e och 4:e fingramas sni:iva interstitium.
Candida-paronychi med bakteriell sekundiirinfektion.
190 C F6rfattarna och Studentlitteratur

Svampinfektioner
Candidainfektion pd tungan (»torsk»J och i mungipoma.
Obesitas och viirme ger intertriginos candidiasis. Aven vanligt mellan

yttertar i varme och mellan de svullna och felstallda fingrama hos
reumatiker. Ocklusionsbehandling ger ofta follikular candidiasis.
Fuktigt arbete och gummihandskar ger interdigital candidiasis (spec.
mellan dig. Ill-JV) och candidaparonychi med svullen och rodnad
nagelvall och avsaknad av eponychium.
Candidiasis kan bli systemisk vid sjukdom eller behandling som

drabbar immunfOrsvaret. Tidigsymptom vid HIV-infektion.
Differential- Den kliniska bilden ar avgorande for diagnos. Candida kan pavisas
diagnoser genom svampodling (vaxer mycket fortare an dermat ofyter).
Obs! Candida albicans kan finnas utan symptom i mun, ta'r m och
vagina.
Stomatit, glossit, vaginit, vulvit, intertrigo, paronychi bor betraktas
som candidiasis om ej annan orsak konstateras.
Efterforska predisponerande allmansjukdom eller dermatos.
© Ftirfattarna och Studcntlittcratur 191

Svampinfektioner
Behandling Imidazolpreparat, vid sv!r klacta i kombination med hydrokortison

(Dactacort). Yid candidiasis i munhAlan lokalt nystatin eller amp-
hoterecin B. Yid svar infektion i huden itraconazol (Sporanox) per
os. Bade itraconazol och fluoconazol (Diflucan) kan ges systemiskt
vid slemhinnecandidiasis. Terbinafin har dfilig effekt vid jastsvamps-
relaterad sjukdom.
Pityriasis versicolor
Yanlig svampinfektion av mestadels kosmetisk betydelse. Ingen
k!Ada (utom vid samtidig pityrosporum-follikulit). Fororsakas av
stratum corneum-infektion av en lipofil svamp, Malassezia (Pi-
tyrosporum orbiatlare), som tillhor talgkortlamas normala flora.
Predisponerande faktorer for symptom ar hog temperatur, hog
luftfuktighet. Mycket vanlig i tropikerna, dar ocksa barn drab-
bas. Oregelbundna men skarpt avgransade, grabruna ytor pa ovre
delen av balen pa vintern. Sjukdomen uppmarksammas oftast
pA sommaren, da de infekterade omradena efterlarnnar hypopig-
mentering genternot den icke-infekterade huden som normalt
solpigmenterats. Om man skrapar pa infekterad hud Iossar oversta
Pityriasis versicolor, sporer och myce/ier i mikroskopiskt preparat.
192 !Cl Forfattarna och Studentlitteratur

Svampinfektioner
l'ityriasis versic.olor, ljus typ. Trots sitt latinska f6mamn ii.r den spontana fjiillningen blygsam.
Pityriasis versicolor. Ljus typ i pigmenterad "sommarhu.d Vitiligo iir vitare.

11
•

Svampinfektioner
Pityriasis versicolor, mark typ i blek "vinterhud", hyvelspcinsfenomen.
delen som ett hyvelspan. Malassezia spelar dessutom viktig roll vid
seborroiskt eksem och orsakar pityrosporum follikulit.
Differential- Vitiligo, ar vitare med total depigmentering, mer symmetrisk,

diagnoser och oftare lokaliserad till ansiktet och extrerniteterna.
Seborroiskt eksem, ar mer rodnat och begransat mitt over sternum.
Pityriasis alba, mest i ansiktet, dar pityriasis versicolor ej finns i
tempererat klimat.
Atopiskt eksem med efterfoljande depigmentering.
Behandling Antimykotisk imidazol-losning varje kvall i tva veckor pa hela balen.

Ketokonazolschampo pa hudforandringarna och i hArbotten ar ett
aiternativ, som aven kan brukas profylaktiskt. UV-ljus paskyndar
repigmentering. Recidivfrekvensen ar hog.
194 e FOrfattarna och Studentlitteratur

Bakteriella infektioner
Stratum corneum utgor normalt en effektiv barriar mot bakteriell

invasion. Bakteriefloran pa hudytan begransas av torrhet och anti-
bakteriella fria fettsyror och antibakteriella peptider.
Normalt forekommer foljande gram-positiva hudbakterier:

Stafylococcus epidermidis (koagulasnegativ kock)
Mikrokocker (koagulasnegativa kocker)
Propionibacterium acnes (anaerob stav)
Korynebakterier (aeroba stavar)
Som transient kolonisering forekommer aven foljande bakterier i
lagt antal:
Escherichia coli
Pseudornonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
De aeroba bakterierna finns huvudsakligen mycket ytligt i stratum
corneum och denna flora kan latt minskas genom tvattning med
antiseptika. P. acnes finns huvudsakligen i talgkortlarna och paver-
kas ej av tvattn ing.
Man har stora regionala skillnader i bakteriemangd och sam-
mansattning. 1 000 ganger mer bakterier pei: ytenhet i axillerna
an pa handerna.
Vid okad hydrering av stratum corneum, t.ex. vid ocklusions-
forband, okar bakterieantalet starkt och floran andras. Grampositiva
kocker minskar och de gramnegativa bakteriema okar.
Bakteriella hudinfektioner ar vanliga i oppenvarden. Koagulas-
positiva stafylokocker och B-hamolytiska streptokocker ar ansvariga
for det stora antalet av dessa infektioner.
S. aureus finns i perioder eller konstant pa nasslemhinnan, pa
perinealhuden och/eller i Mrbotten hos flertalet manniskor. De
fiesta individer tar emellertid ingen klinisk infektion av dessa
© Forfattama och Studen tlitteratur

195
stafylokocker. lndividens allmantillstand, immunitetstage och

hudens kondition avgor om S. aureus skall ge kliniska problem. De
symptomfria barama utgor ett stort problem pa sjukhusen. S. aureus
producerar virulensfaktorer som gor olika isolat mer eller mindre
sjukdomsframkallande.
~-hamolytiska streptokocker trivs inte pa frisk hud, men kan baras
i svalg och nasa utan symptom. Om bararen eller nagon i omgiv-
ningen far skada i hudbarriaren kan infektion uppsta.
Stafylokocker och/eller streptokocker ger upphov till flera olika ty-
piska kliniska infektionsbilder, sammanfattande kallade pyodermier.
Impetigo
Vanlig sjukdom framfor allt hos barn, sarskilt i ansiktet och pa
handerna (svinkoppor).
Etiologi S. aureus och/eller ~-hamolytiska streptokocker. Exotoxin som ger

homlageravlossning. Vissa fagtyper av S. aureus, t.ex. 71 och 80/81,
forekommer sarskilt ofta. I varmare klimat finns bland ~-hamoly
tiska streptokocker aven grupp A nefritogena stammar, som inte ar
desamma som de nefritogena stammama vid tonsillit.
Klinik Gula krustor pa rM botten. Initialt finns kortvarigt en subcorneal

bulla som brister, varefter exsudatet koagulerar. Men ibland, sarskilt
hos spada barn, haller blclsorna battre. Da far man annulara forand-
ringar med en slapp blasrest langs randen. Om flera lesioner flyter
sarnman, impetigo circinata. Anamnesen for den enskilda lesionen
ar kort, nagra dagar. Laker utan arr.
Perianal strept.okockinfektion hos barn ger ilsken rodnad med smartande

fissurer utan krustor. Smartor vid defakation. Penicillin per os.
Differential- Impetigo kan starta pa tidigare frisk hud, men ofta har en barriar-
diagnoser skada foregatt infektionen. Overvag alltid mojligheten av bakomlig-
gande primara dermatoser:
Herpes simplex. Om tvekan, behandla lokalt, initialt som vid im-

petigo.

Impetigo, e~er snuva.
Impetigo, bullOs typ, av

S. aureus. Hos barn.
© Forfattama och Studentlitferatur 197

Bakteriella infekticmer
Impetigo med honungsg11Jan krustor.

0
Impetigo, hullos typ. 1 b/Ojregionen hos spadbarn. Lurig differentlaldiagnos mot bWjeksem.
198 11> F<>rfattama od1 Studentlitteratur

Bakterie/la infektioner
Viitskande eksem. Behandla impetigon men aven bakomliggande

eksem.
Scabies eller pediculos, ger ibland impetigo i sonderrivna fOrand-

ringar. Om primara sjukdomen missas fAr man snabbt recidiv.
Undersok- Vid impetigo, sarskilt hos hospitaliserade patienter och sjukhus-

ningar personal, gors bakterieodling och resistensbestamning. Man finner
ofta resistenta S. aureus.
Behandling Tag noga bort krustor genom att badda med ljummet vatten. Lat
huden torka.
Antiseptiskt verkande medel (t.ex. vateperoxid) eller Fucidinsyra

(Fucidinkram). Behandla 2 ggr dagligen tills krustorna fbrsvunnit.
Beakta resistensproblematiken.
Engangsnasdukar. Egen handduk. Byt orngott!
Vid utbredd impetigo, eller om adeniter eller angina tonsillaris finns,

ge penicillinasstabilt penicillin i 10 dagar. Vid penicillinallergi ges
erythromycin.
Om impetigo inte lakt pa 1 vecka skaU diagnosen omprovas.
Ektyma
En djupare infektion an impetigo med streptokocker grupp A el-
ler S. aureus. Under krustan ett djupt purulent sar. F6rekommer
sarskilt pA underben med dalig cirkulation och hos personer med
daligt allmantillstand, t.ex. alkoholister.
Behandling Som impetigo, men ge alltid penicillin.
IQ Fiirfattarna och Studentlittcratur 199

Perianal streptokock-dermatit. Starkt smiirtande. Penicillinbehandling.
Ektyma. Djupare iin impetigo men ocksa orsakad av pyokocker.
200 Q Ft>rfattarna och Studcntlitterattu

Bakteriella infektidner
Erysipelas
Akut infektion med P-hamolytiska streptokocker. Stark rodnad,
varmeokning och omhet, ofta aven svullnad, med skarp grans mot
frisk hud. Frossa och feber. Vanligast i ansikte och pa underben.
Bullae och nekroser kan ses.
Obs! Erysipelas kommer ofta i en vavnad som har recidiverande
fissurer och ulcera eller lymfodem. Recidivtendensen stormed yt-
terligare Odem som foljd (galler sarskilt scrotum och vulva). Instruera
patienten att ·komma tidigt vid nya symptom.
Vid mindre typisk klinik ofta blandinfektion. Cellulit och nekroti-
serande fasceit ar livshotande djupare streptokockinfektioner, ibland
med anaeroba bakterier, garna pa benen. Akut sjukhusfall.
Differential- Akutventrombos, har mindre varmeokning, mindre rodnad, Iagre feber.

diagnoser
Rosacea i ansiktet, anamnesens langd differentierar.
Angioodem, ar mindre rott, ofta blekt.
Kontaktallergiskt eksem, har papler, vesikler, klada, ej feber.
Behandling Sjukhusfall. Ingen lokalbehandling. Penicillin i hoga .doser, t.ex.

bensylpenicillin, 3 g x 3 i.v. tills febern blivit normal. Darefter V-
penicillin per os 2,4 g x 2 under 10 dagar. Samtidig infektion med
penicillinresistenta stafylokocker motiverar behandling med P-lak-
tamasstabilt penicillin. Vid penicillinallergi ges erythromycin.
Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS)

En ovanlig men viktig och allvarlig sjukdom. Hos barn utl6ses en
epidermal nekrolys av infektion med superantigen-producerande
S. aureus med epidermolytiska toxiner A och B. Patientens starkt
smartande hud rodnar och lossar som vid skallning. Intensivvards-
fall. Penicillinasresistent stafylokock-antibiotikum, vanligen intra-
venost.

Bakteriel/a infektioner
Erysipelas. Viirk,
(rossa, 40"C.
Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS). Avlossal horn/ager. Smilrta. Feher.
202 ~ Forfattama och Stutlentlitteratur

Follikulit
Millimeterstora pustler vid haren. Bakteriella follikuliter fororsa-
kas av S. aureus. Djupa follikuliter i skaggbotten med papler och
pustler kallas sycosis barbae ("skaggsvamp"). Sjukdomen ar envis
och recidiverande.
Differential- Kemiskt framkal/ade follikuliter av tjara och oljor. Vid tvekan

diagnoser odling. Har ofta komedoner.
Pseudofollikuliter i skagget, mest hos fargade, uppstar genom att ett

krokt barstra skar in i epidermis och ger en papel eller pus tel. Detta
tillstand ar inte fororsakat av patogena bakteri.e r. Det inskarande
skaggstraet kan lyftas upp med nal. Lat skagget vaxa! Alternativ:
Raka inte mot strana och spann inte skinnet sa att strana skars av
for nara.
Tinea, med smitta fran djur kan fbrvaxlas med sycosis barbae.
Svampodling.
Pustular mi/iqria. Smabarn efter varmeexposition.
Candidafollikuliter, i kanten pa intertrigo.
Skalpfollikulit, utan patogena bakterier, ar vanligt och besvarligt.

Dermatologfall.
Pityrosporum follikuliter, ofta med klada, over thorax. Langvarigt,
svarbehandlat (sid. 194).
Behandling Tvattning med klorhexidinlbsning. Darefter Fucidinkram eller

Bactrobansalva.
Antibiotika internt efter odling och resistensbestamning kan
fordras vid sycosis barbae.
Furunkel
Djup follikular och perifollikular infektion. Furunkulos betecknar
flera och oftast recidiverande furunkler.

Etiologi S. aureus. Man finner oftast ingen forklaring till att vissa individer
som bar S. aureu.s i nasa, perinealt eller i hArbotten far furunkulos,
medan flertalet slipper. Tank pa diabetes! Farniljar forekomst vanlig.
Klinik Nekrotisk follikulit och perifollikulit, som ger en abscess. Den

enskilda furunkeln borjar som en rOd om papel som slutligen nek-
rotiseras centralt. Forekommer mest hos man. Ansikte, hals, armar,
gluteer, perineum vanliga lokaler. Ofta i grupper.
Differential- Acnevulgaris, av cystisk typ. Odling avgorande. Furunkulossymptomen

diagnos haftigare, mer akuta, ofta utanfor aknelokaler.
Tularemi och kokoppor ger hog feber och lokal adenit.
Behandling V-penicillin eller erythromycin i vantan pA svar av odling och re-

sistensbestamning. Vid smaltning incision. Vid kronisk fumnkulos
IAngtidsbehandling med antibiotikum.

Karbunkel
Ansamling av furunkler med omfattande och djup nekros. Drab-
bar ofta nergangna patienter och diabetiker. Kan ge feber och pa-
verka allmantillstand.
Behandling Incision och uttomning av pus. For ovrigt som furunkulos.
Hidradenitis suppurativa
Recidiverande inflammation i apokrina kortlar·och harfolliklar i
axiller, inguer, perineum eller under brosten (hos kvinnor). Ten-
dens till abscessbildning. Fibrotisering.
Etiologi Konstitutionell faktor och bakteriell infektion. V~nligast hos rokare

och individer med aknetendens.
Hidradenit i annhdlan. Bakteriell pyodermi. Exogen inokulation, ibland

i eksem. Se ni:ista sida.
© Fi.irfattarna och Studentlitteratur 205

Bakteriel/a infektioner
Behandling Antibiotika efter odling och resistensbestamning. Vid IAngvariga

tillstand ev. laserkirurgi med excision av afficerad hud.
Sekundara infektioner
Eksem och kroniska ulcerationer av icke-bakteriell genes, t.ex. deku-
bi talsaroch bensar, kan kompliceras av infektion med olika bakterier.
Om odling visat:
a) P-hiimolytiska streptokocker - ge V-penicillin. Har finns erysipe-
lasrisk.
b) S. aureus eller gramnegativa bakterier - ge antibiotikum sys-
temiskt enligt resistensbestamning om saret ar smetigt och
omgivningen rodnad trots intensiv lokalbehandling.
Erytrasma
Vanlig sjukdom som ger fbga besvar. Fbrorsakad av Corynebacterium
mim1tissimum. Valavgransad, latt rodnad eller brunhet och latt
fjallning mest genitocruralt. Sallan annat obehag an kosmetiskt.
Fbrandringar kan sitta aven mellan dig. IV och V pa fottern a.
Tnfektionen diagnostiseras enklast med Woods ljus. Tnfekterat
omrade har korallrod fluorescens. Bakterien producerar ett fluo-
roscerande porfyrin.
Differential- Tinea. Erytrasma har aldrig papler eller vesikler. Tlnea ger
diagnoser ~er besvar. Ofta fjallkant eller infiltrat perifert.
Psoriasis. ROdare.
Behandling 2% salicylsprit. Om klacta: erythromycin per os, men ofta recidiv.
Trichomycosis axillaris
Gul eller rOd beliiggning pa hAren av corynebacteriumkolonier.
Ingen inflammation i huden. 2% salicylsprit.
206 ~ forfattarna och Studentlitteratur

Erytrasma. Svar
diagnos hos den
morke.
Erytrasma, fluorescens i Woods /jus. Ger snabb diagnos.

Bakt.eriella infektioner
Erytrasrna. I stor (drstoring syns den antydda fjallningen biittre.
Trichomycosis axil/aris. Orangefiirgade beliiggningar av gryniga bakteriekolonier pa l1aren.

Mykobakterieinfektioner
Hudtuberkulos av Mycobacterium tuberculosis ar nu mycket ovanlig
i Skandinavien, men fortfarande stort problem i u-lander. Lupus
vulgaris med mycket langsamt, kroniskt destruktivt forlopp ar den
vanligaste kliniska formen.
Mycobacterium marinum. Kronisk granulomatbs och verrukbs in-
fektion i huden. Bakterien finns hos akvariefiskar och kan smitta
akvarieagare pa handerna. Kan ocksa forekomma i daligt klorerade
simbassanger. M. marinum vaxer bast vid 30°C.
Diagnos Biopsi for histologi och odling eller PCR.

lcke-dermatologen behbver inte kunna diagnostisera myko-
bakterieinfektioner i huden, men maste remittera kroniska verrukbsa
hudforandringar, utan klar diagnos.
Behandling Lupus vulgaris svarar bra pa antituberkulbs behandling.

M. marinum lakes med Iangvarig tetracyklinbehandling i hag do-
sering.
Lepra
Spetalska ar vanlig i manga u-lander men minskar nu. Endast sall-
synta "importfall" ses i Skandinavien.
Etiologi Mycobacterium leprae, som ej gar att odla, men kan inokuleras pa
vissa forsoksdjur. Mycket lang inkubationstid. Etiologien klarlades
av norrmannen Hansen i Bergen pa 1870-talet.
Kliniken beror pa immunitetslaget. Lepromatbs, bacillrik, smitt-
farlig lepra vid dalig immunitet. Tuberkuloid lepra vid battre im-
munitet. Borderline-former daremellan. I manga fall forstbring
av motoriska och sensoriska nerver och sekundara mutilerande
fbrandringar genom analgesin. Depigmentering vanlig. Diagnos
genom bacillfynd fran huden i direktprov.
Behandling Sulfoner av samma typ som anvands vid behandling av derma-

titis herpetiformis. Resistens mot sulfon nbdvandiggbr kombina-
tionsbehandling med flera preparat, rifampicin, lamprene.

Mycobacterium 111ari11um-infektio11. Fran daligt klorerad simbassiing.
Mycobacterium marinum-infektion. Hos akvarieiigare, vars fiskar kan se friska el/er sjuka ut.
210 © Forfattama och Studen tlitteratur

Bakteriella in(ektioner
Lepra, lepromati:is typ.

Lejonansikte. Leprabaciller i
knutoma. Smittsam.
Lepra, luberkuloid typ. Hypopigmentering, ki:insel saknas i fli:icken. Fi:iga smittsarn.

Virusinfektioner
Vid manga virusinfektioner ar de dermatologiska symptomen

framtradande i form av exantem. Har beskrivs bara de vanliga virus-
sjukdomar, som ar av huvudsakligen dermatologiskt intresse.
Herpes simplex
Herpes simplex fororsakas av tva olika DNA virus, herpesvirus ho-
minis typ 1 och 2. Typ 2 forefaller spridas huvudsakligen veneriskt
och ger vanligen genital herpes, sid. 457.
Klinik Primiirinfektion med herpes intraffar vanligast fore skolaldem.

Antikroppsundersokningar visar att de fiesta vuxna har infekterats.
Symptom pA primar infektion kan vara ospecifika, gingivostomatit
eller keratokonjunktivit.
En ovanlig men allvarlig h erpesinfektion ar den generella hud-
herpes som kan uppsta vid primarinfektion av patient med atopisk
dermatit (eczema herpeticum). Herpesencephalit ar en annan sallsynt
manifestation.
Recidiverande herpes ar den vanliga kliniska bilden av herpes simp-
lex. Forutsatter tidigare primarinfektion. Efter primarinfektionen
finns virus i lokala sensoriska nervganglier. Vanligast pa lappama
eller omgivande hud samt genitalt, men kan forekomma var
som helst pA kroppen, glutealt, fingrar, cornea. NAgra mm-stora
vesikler, som sitter i en eller flera grupper. Vesiklerna foregas ofta
under nagra timmar av klada-sveda. Regionala lymfadeniter och
lymfangiter. Forandringarna kan recidivera med manaders eller ars
mellamum. Patienten rapporterar ofta att herpesblasoma utloses
av en eller flera omstandigheter, forkylning, solljus, menstruation,
overanstrangning. Vesiklema, som ligger i epidermis, brister latt
IQ F6rfattama och Studentlitteratur
213
Virusinfeklioner
Herpes simplex pa finger.
Herpes simplex. Aterkommande "sdr pa v. skinka. Omma kortlar i viinster ljumske.

0

Virusinfektioner
och kan da sekundarinfekteras. Vanligen torkar forandringama in

med tunn krusta pa 8-10 dagar. Yid immunbristtillstand ses mer
aggressiv klinik med langdragna sar och nekroser.
Vanlig orsak till efterfoljande erythema multiforme.
Diagnos Diagnosen erbjuder sallan problem. Virusodling fran btasbotten gors

numera sallan. Snabbare diagnostik - samma dag - genom PCR.
Differential- Impetigo, sarskilt om gula krustor uppstar.

diagnoser
Primiir syfilis i herpes ger atypisk primarskleros. Herpes-anamnes
utesluter inte syfilis.
Herpes zoster i ansiktet och genitalt med begransad utbredning kan
likna herpes simplex. Recidiverar ej in loco.
Behandling Vid lindrig recidiverande herpes prova penciklovir-kram. Aciklovi:r,

valaciklovir och famciklovir systemiskt arivandes dels som anfalls-
behandling i 5-10 dagar, dels som profylaktikum mot frekventa
utbrott (ges i 6 manadersperiod, darefter seponering och utvardering
av effekten). Vid ogonherpes aciklovir ogonsalva och per oral terapi.
Remiss till ogonspecialist.
Herpes zoster
Etiologi Baltros orsakas av samma virus som varicella. Efter varicella vilar
virus i sensoriska ganglier och kan sedan via nerverna sprida sig till
huden, men kan aven ta peritoneum, pleura och slemhinnor.
Klinik Ensidig vark eller smarta omfattande 1- 2 nervsegment foregar

hudfbrandringarna nagra dagar. Sedan halvsidigt segmentellt
grupperade vesikler. Ofta liten bit over medellinjen. VanJigen stark
rodnad omkring bJasorna, som kan bli hamorrhagiska. Vesiklema
kan bli pustler, brister ibland, krustabelagges och torkar in pa 2
veckor. Unga patienter har Iattare s_m artor och kortare fbrlopp. Hos
gamla ofta svara neuralgier, som kan kvarsta liinge efter Iakning.
© FOrfattarna och Studentlitterattir 215

Virusinfektioner
En djupare zostervariant med vaskulitinslag (svart zoster) kan ge

efterfoljande arrbildning.
50% av zoster i thoracalsegmenten, 15% i trigeminus. Oftalmisk
zoster ar allvarlig, 50% far corneainfektion . Risk for comeaenga-
gemang foreligger sarskilt vid vesikler pa nasan (N. nasociliaris).
Maxillaris- och mandibularis zoster kan ge forandringar i munhalan,
och zoster i ganglion geniculi ger fOrandringar pa ytterorat och i
horselgangen.
Engagemang av motoriska neuron kan ge pares.
Zoster ar mycket vanligare hos patienter med sjukdomar som beror
irnmunapparaten, t.ex. lymfatiska leukemier, HIV och Mb. Hodgkin.
Zoster lokaliseras segmentellt enligt fOrdelning av sensorisk innervation.
216 IC FOrfattama och Studen tlitteratur

Virusinfektioner
Herpes zoster ophtalmicus. Crupper av vesikler inom omrddet (Or N. trigeminus 1:a gren. Ogat bOr
observeras.
Herpes zoster. Vanlig lokalisation.
IQ Forfattama och Studentlitteratur 217

Virusinfektioner
Trigeminus-zoster lokaliseras enligt fordelningen av nervus oftalmicus,

nervus maxillaris och nervus mandibularis.
Dessa patienter fAr ibland fOrutom den segmentella ocksa en mer

generaliserad zoster som liknar varicellae. Kontrollera blodbilden,
och palpera lymfkortlar.
Patienter med akut zoster bar isoleras frAn patienter med formo-
dad nedsatt immunitet. Om dessa smittas far de ej zoster men svar
varicella.
Diagnos Vid behov prov fran blasbotten for PCR detektering.
Differential- Herpes simplex kan simulera zoster i ansiktet och i perineum, dar
diagnoser den segmentella fordelningen inte ar sa uppenbar vid begransad
zoster. Upprepade recidiv talar mot zoster.
Akut allergiskt kontakteksem. Anamnes.
Behandling Analgetica. Valaciklovir, famciklovir eller aciklovir systemiskt till

zoster oftalmicus, generaliserad zoster eller vid zoster hos patienter
med AIDS, lymfatisk leukemi, Mb. Hodgkin eller andra lymfom, men
ocksa till patienter over 60 ar pa grund av risken for postherpetisk
neuralgi. Insattes heist inom 2- 3 dagar men ocksA senare, t.ex. hos
immunosupprimerade och vid zoster ophtalmicus.

Virusinfektioner
Vartor (verrucae)
Den vanligaste virusinfektionen inom dermatologin. Flera mana-
ders inkubationstid efter experimentell inokulation. Immunitets-
fOrhAllanden oklara, men vartor ar mycket vanliga i skoJaldern
och minskar i vuxen alder. Vid immunbrist kan vartorna bli talrika
och stora.
Etiologi Human Papilloma Virus (HPV) ar ett DNA-virus som klassas i ett
100-tal typer. Ger upphov till olika kliniska bilder, t.ex. verruca
vulgaris, verruca plantaris, condylomata acuminata, verrucae planae
juveniles. Speciella typer ger HPV-infektion pa cervix och bowenoid
papulos genitalt, sid 462.
Klinik Hander, fingrar: Flera mm-stora hyperkeratotiska papler, ofta kon-

fluerande, over knogar och i nagelvallen. Svarta prickar (tromboti-
serade kapillarer) mest nar vartorna bOrjar regrediera. Plana vartor
pa barns handryggar.
Fotsulor: Tumoren pressas inat pa grund av trycket. Vanlig aven

hos vuxna. Mosaik-vartor: ett konglomerat av manga vartor, mest
hos svettiga fotter.
Ansikte: Mycket platta papier, (verrucae planae) endast Hitt hyperke-

ratotiska, konfluerande, mest barn. Filiforma pa lapparna hos barn
och vu xna. Vanligt hos AIDS-patienter.
Genitalt, analt (condylomata acuminata): Spetsiga roda tumorer, sam-

manflyter och kan gora ett mycket massivt intryck. Ofta venerisk
infektion hos vuxna. Problem ocksa hos barn.
Differential- Handvartor ger sallan diagnostiska bekymmer.

diagnoser 'Knuckle pads, hudfortjockning over knogarna kan likna vartor.
Clavi (liktornar) kan likna fotvartor. Vartorna ommar mer vid tryck
fran sidorna, har blodpunkter da man skar bort keratinet. Liktornen
ar en horntapp.
Lichen mber och vissa aktiniska keratoser pa handryggarna liknar

nagot verrucae. Histologin sarskiljer.

Viruslnfektioner
Verrucae vulgares, mosaiktyp. Risk f6r ommande

iirr vid destruerande terapi.
Verrucae Vlllgares hos immunsupprimerad-njurtransplanterad patient.

Virusinfektianer
Ven-ucae planae juveniles.
Condylomata acumina.ta, perianalt hos barn.
© J'6rfattarna och Studentlitteratur 221

Virnsinfektioner
Arr efter vartbehandling kan vara svara att skilja fran vartrecidiv.
Farsk varta har typisk histologi med intranukleara inklusioner.
Prognos Spontanlakning av vartor utan arr sker av alla typer. Mer an half-
ten laker pa 2 Ar, men aven hos i ovrigt friska individer kan vartor
kvarsta i 10-tals ar.
Behandling Det stora antalet behandlingsmetoder visar att ingen ar perfekt.

Mangen behandling dock "lyckosam" pa grund av vartans spontan-
lakning. Foljande metoder anvands ofta pa hand- och fotvartor:
Vartkollodium, salicylsyra och ocklusivt plaster. Salicylsyra, som
har god effekt och ta biverkningar, ar bast dokumenterad.
Pa fotvartor kan en avlastande ring vara lamplig. Vartbehand-
lingen tar ej ge arr, som for alltid kan p!aga mer an vartan. Frys-
ning med flytande C02 eller Nzi risk for hypopigmentering i mork
hud. Smartsamt och kraver upprepad behandling.
Curettage och elektrodesiccering, forsiktighet med fingrar och fot-
sulor, risk for arrbildning.
Laserbehandling - sid 50.
Verrucae planae: exspektans eller 2% salicylsprit.
Molluscum contagiosum
Mollusker ar vanligast hos barn, sarskilt vid atopiskt eksem. Smit-
tar genom kontakt. DNA-poxvirusinfektionen ger proliferation av
epidermala celler vars cytoplasma helt homogeniseras och bildar
amorft material.
Klinik Till en borjan knappnalshuvudstora hudfargade papler med liten

inslinkning i mitten (navling). Har finns destruerade epitelceller
som kan klammas ut. Papeln kan bli 1/2 cm stor, glansig och med
indragning i mitten. FOrekommer sarskilt anogenitalt (hos vuxna
ibland som venerisk infektion) och pa balen. Ibland eksematisering .
runt papler. Solitara, stOrre mollusker kan forbrylla men PAD ger
diagnos.

Virusinfektioner
Molluscum contagiosum. Hos atopibarn.
Molluscum contagiosum. fiillefonn. Kan ulcerera el/er omgivas av en eksemring.
C Forfanama och Studentlitteratur 223

Vinlsinfektioner
Molluscum contagiosum med typisk navel.
Hand, foot and mouth disease. Karakteristisk avicing, vit bldsa. Rod, hmn randzon.
224 IC FOrfattama och Studentlittcratur

Vinisinfektioner
Behandling Spontanlak~r, men kan ta flera ar. Ev. endast expektans, men om
patienten sa tiltater, kyrettage eller bortplockning med klopincett;
eventuellt efter Emla-kram, som ger anestesi och gor ingreppet
lattare. Vid stor utbredning hos sma barn ges behandling under
generell anestesi.
Hand, foot and mouth disease

Infektionssjukdom med Uitta allmansymptom, pustler eller vita,
strimformade vesikler pa hander och fotter samt aphtaeliknande
munforandringar.
Etiologi Coxsackie-virus, oftast grupp A, nr 16. Inkubatiohstid 3- 6 dagar.
Klinik Forekommer i epidemier eller enstaka fall, mest hos ~am fore 10 ars
alder. Sparsamma, 1- 3 mm Stora vesikulopustler dorsalt pa hander
och fotter samt volart, plantart. Ofta pa halarna. Ingen klacta eller
sveda. Sma graa sar pa tunga och munslemhinna. Foga subjektiva
besvar utom i munnen. Ibland latt feber, huvudvark och katarrala
symptom 1- 2 dagar.
Diagnosen kan sakras genom viruspavisning i svalg eher i faeces,
blasinneMll eller blod. PCR-diagnostik.
Differential- Hetpangina, som ocksa fororsakas av Coxsackie grupp A,har

diagnoser inga hudsymptom.
Aftosa munsar (sid 391).
Erythema rnultifo1me bar sti:irre och ofta runcfa, biaroda vesikler.
Varicella: hudlesioner dominerar.
Behandling Ingen. Ledigt fran skolan.
Prognos Symptomen forsvinner pa 8- 10 dagar.
© FOrfattarna och Studentli tteratur 225

Tropikdermatologi
Leta inte i forsta hand efter exotiska sjukdomar hos invandrare eller
turister fran tropikerna, som anHint med hudsymptom. Sjukdoms-
panoramat i tropikema ar egentligen mycket likt vart nordiska. Det
ar huvudsakligen vissa typer av infektioner som tillkommer.
Bakteriellt sekundiirinfekterade insektsbett och traumatiska skador
ar vanliga hos till Skandinavien nyanlanda tropikresenarer. Hud-
lesionerna ar patagligt gulsmetiga och omma och har ofta tendens
till ektymabildning. Streptokockimpetigo fran tropikerna kan ha
nefritogena stammar.
Tinea orsakas dels av "vara" valkanda dermatofyter dels av exotiska

arter. Odling for diagnos. Vid arrig, sarskilt familjar, alopeci tank
pa antropofila svampar. Pityriasis versicolor ar ytterst vanlig i tro-
pikerna och drabbar har ocksa ansiktet. /
Leishmaniasis ar en zoonos hos hundar och gnagare, som sprids

till manniskan genom sandmyggor. I Asien ger sjukdomen en ul-
cererande nodulus i ansiktet eller pa extremiteterna (Baghdad boil,
Delhi sore). Sjalvliiker med arr. Den sydamerikanska varianten av
sjukdomen angriper aggressivt och destruktivt nasa, mun och svalg
(mukokutan form). Protozoerna kan pavisas i hudlesionerna.
Larva migrans (creeping eruption) orsakas av larver fran olika nema-

toder som perforerar huden och ger en progredierande, strimformad
rOd slingrande "gang". Intensiv kiada.
Specifik antimikrobiell terapi ar indicerad vid utbredd bakteriell

sekundarinfektion, tinea och lepra (se resp. rubrik). Vid kutan le-
ishmaniasis och larva migrans behovs oftast ingen terapi. Frysning
med flytande kvave eller lokalbehandling med thiobendazol kan
dock overvagas. Specialistfall.
© Ft.\rfattarna och Studentlitteratur

227
Tropikdermatologi
Leishmaniasls. Asiatisk typ.
Larva migrans hos {ran tropikerna hemviindande turist.
228 IC FClrfattarna och Studentlitteratur

Tropikdermatologi
Tropiskt sar. Sekundiir infektion i insektsbctt.
Madura-fat. Djup svampin(ektion i tropikerna.

Blasdermatoser
De vanligaste blasbildningarna i huden har en klarlagd orsak. Fler-

talet av dessa tillstand kan med fordel skOtas av icke-specialisten.
Dermatoser med svara blAsbildningar inklusive de med autoim-
mun och genetisk orsak bor remitteras till dermatolog.
Exempel pa orsaker till hudblasor:
Fysikalisk Trauma, gnidning, UV-stralrung,

Varme, Kold
Kemisk Allergisk (vaxter, lokala och systemiska
Iakemedel)
Toxisk
Kemisk-fysikalisk Porfyrin + UV eller trauma
Tetracyklin + UV
Vissa vaxtsafter + UV
Intoxikation + tryck
Bakterier, virus Impetigo bullosa, Herpes simplex,
Zoster
Insekter Stick
Autoimmun Pemfigus, Pemfigoid, Dermatitis
herpetiformis
Genetisk Epidermolysis bullosa
I det foljande behandlas blAsdermatoser med autoimmun orsak,

erythema multiforme, som ibland ar en bullos sjukdom, samt tox-
isk epidermal nekrolys orsakad av lakemedelsreaktion.
Pemfigus
Pemfigus ar en intraepidermal, autoimmun blasdermatos med
funktionell inhibition av celladherensproteiner. Antikropparna
ar riktade mot intercellulart desmoglein. Detta ger separation av
© Forfattarna och Studentlitteratur

231
Bldsqennatoser
Pemfigus Vlllgaris. Trycker man frdn sidan mot bldsan, flyttar den sig (Niko/sky fenomen).
Pemfigus vulgaris. Kronisk ulceros stomatit hos aldre. Bldsor i huden kan komma senare.
232 <1:> FOrfattarna och Studentl!tteratur

Blasdermatoser
Pemfigus vulgaris, immunofiuorescens. Pemfigoid, immunofluorescens. IgG i basal-

IgG mellan kemtinocytema. membranzonen.
Pemfigoid. Storbul/os form, liknar pemfigus men fastare blasor (Negativ Niko/sky).
© Forfattarna ·och Studentlitteratur 233

Blasdermatoser
keratinocytema (akantolys). Det ar en ovanlig dermatos med hog

mortalitet hos gamla.
Klinik Vid sjukdomen ses slappa blasor pa icke-rodnad hud och pa slemhin-
nor. Blasorna, som kan bli flera cm stora, brister latt och efterlamnar
rod a, smartsamma, fuktande ytor. I munnen sallan hela blasor utan
kronisk ulceros stomatit. Slemhinneforandringar kan forega hud-
blasorna. Det finns olika kliniska former av pemftgus, beroende pa
spaltningsnivan hos akantolysen. Pemfigus har ingen klada.
Histologi Blasorna ligger i epidermis och innehfiller rundade akantolytiska

celler som inte har konnex med varandra. Vid pemfigus finner man
IgG-antikroppar mot desmoglein i epidermis. Kan pavisas aven i
serum i 90%.
Behandling Initialt hoga steroiddoser. Langvarig irnmunosupprimerande terapi.

Specialistfal I.
Prognos Utan adekvat behandling dalig prognos. Med behandling, mangarig

overlevnad med chans till spontanlakning.
Jntraepidermal vesikel
Akantolys
234 © FOrfattama och Studentlltteratur

Blasdermatoser
Pemfigoid
Sjukdomen ar betydligt vanligare an pemfigus. Den drabbar mest
gamla. En specialform, graviditetspemfigoid, kan drabba kvinnor
Sista manaderna fore partus. Autoimmunreaktion mot proteiner
i hemidesmosomerna, som binder keratinocyterna till basalmem-
branet.
Klinik Blasor av vaxlande storlek spridda pa huden. De sitter djupare

i huden an vid pemfigus, vilket ger segare blAsor. Kliniken kan
paminna om eksem eller Iakemedelsdermatoser. KIAdan skiftande
och kan forega blasorna i manader. Perofigoid har mindre slem-
hinneengagemang an pemfigus. Det finns en arrbildande form,
slemhinnepernfigoid, som huvudsakligen angriper ogon, munhala,
svalg.
Histologi Vid pemfigoid a r blasan subepidermal. Det inflammatoriska

infiltratet domineras av eosinofila leukocyter. Ingen akantolys.
Immunofluoroscens visar lineart anordnade IgG-antikroppar vid
basalmembranet riktade mot kollagen typ 17 (BPA 180) och vissa
andra transmembrana proteiner. I serum finns antikroppar i 70%.
Histopatologisk bild vid pemflgoid.
© .F orfattama och Studentlitteratur 235

Bldsdermatoser
Behandling Hogaktiva steroidkramer och salver kan racka i lindriga fall. KMnO 4-
bad. I svara fall kortikosteroider internt (30- 90 mg prednisolon
initial dagsdos) plus ev. azathioprin. Specialistfall.
Prognos Battre an pemfigus. Ofta spontanlakning efter lang tids immun-

suppressiv behandling. Graviditetspernfigoid laker ut efter partus,
men aterkommer vid fornyad graviditet. Kan paverka placentas
funktion.
Dermatitis herpetiformis (DH)

Ovanlig, kroniciterande, vesikulos-bullos-papulos-urticariell hud-
sjukdom. Autoimmunt tillstand, kopplat till glutenoverkanslighet
och coeliaki. Antigenet vid DH ar epidermalt transglutaminas.
Specialistfall.
Klinik Stark klada. Primara efflorescenser oftast sonderrivna. Symmetriskt

lokaliserad, mera pa stracksidor och rygg, mindre pa buken. ArmbA-
gar, knan, sakralt, crena ani, trochanterregionen ar favori tlokaler.
Symptomen vaxlar. Ofta uppblossning av gluten, jod, havsfisk,
skaldjur. Allmantillstandet ar oftast toga paverkat, men kladan kan
vara invalidiserande, ofta av svidande, brannande karaktar.
Nastan alla DH-patienter har en enteropati av coellakityp, men
utan uttalade symptom fran tarmen.
Histologi Subepidermal vesikel med neutrofila leukocyter i coriumpapillerna.

Specifik immunfluorescensbild med kornigt IgA i papillerna i biopsi
fran frisk hud.
Differential- Pemfigoid, kan vara svar att skilja fran storbullos DH.
diagnoser
Eczema nummulare, kan ha.liknande fOrdelning. Histologi differen-
tierar.
Prurigo, ger sma nodulara utslag.
Scabies, skabbgangar pa typiska lokaler.
236 © FBrfattama och Studentlitteratur

Blasdermatoser
Subepidermal vesikel
Papillabscess med leukocyter
Histopato/ogisk bild vi.d DH.
Lokalisering av dermatis herpetiformis.

Blasdermatoser
Dermatitis herpetiformis. Eksemliknande. Svar diagnos vid enbart denna lokalisation.
Dermatitis herpetiformis. Histologi behovs {Or diagnos.
238 Q Forfattarna och Studentlitteratur

Bl<isdermatoser
Dermatitis herpetiformis. Nagra sma bliisor ger misstanke om diagnosen.
Dermatitis herpetiformis, immuno-

fluorescens. Kornigt :TgA i basal-
membranzonen i "frisk hud".

Bldsdennatoser
Behandling Tabl Dapson, ett sulfonpreparat, (samma medel som vid lepra) ger
effekt pa 1-2 dygn. Sulfon botar inte DH, men haller symptomen
borta. Hamolys och methamoglobinemt med trotthet kan forsvara
behandlingen. Glutenfri kost kan minska Dapsonbehovet och
medfora att preparatet kan utsattas.
Prognos Kronisk med remissioner. Ungefar 40% har aktiva forandringar efter
10 ar.
Erythema multiforme
Akut sjukdom med maculo-papulara efflorescenser som blir bul-
losa i centrum i de haftigare fallen. Ofta rodvioletta och ljusa kon-
centriska ringar (kokard).
Etiologi Sjukdomen kan utlosas av:

Virusinfektion (herpes simplex_vanligast)
Mycoplasmainfektion
Lakemedel (sid 109-111)
Sol, hOgst frekvens i maj (mojligen herpesaktivering)
Bakteriell infektion (streptokocker t.ex.)
Klinik Symmetrisk lokalisation. Hander och fotter vanliga lokaler, aven

palmart och plantart, men lesionema kan bli mycket utbredda.
!bland klada. Slemhinnor, mun, ogon, genitalt och analt, kan en-
gageras. Vid haftiga symptom trim hud och slemhinnor samt feber
talar man om Stevens-Johnsons syndrom (febris mucocutanea).
Histologi Visar epidermala nekroser och/eller subepidermala bullae, inflam-

matoriskt infiltrat och karlforandringar.
Differential- Pemfigoid. Mer bullos och Iangvarig.

diagnoser
Dennatitis herpetifonnis. Efflorescenser mer skiftande. Mer klada.
LAngvarig.
240 ~ FOrfattarna och Studentlltteratur

Bldsdermatoser
Erythema multiforme. Kokarder med ringbildningar.
Erythema multiforme.

Bldsdermatoser
Erythema multiforme.
Behandling Milda fall: Ingen.
Svara fall: Isolering. Systemisk steroid, t.ex. prednisolon 30-50 mg/

dag initialt. Ogonforandringar skall overvakas av oftalmolog.
Vid svar recidiverande sjukdom till fOljd av herpes simplex kan

aciklovir profylaktiskt 6vervagas som langtidsbehandling.
Remiss Svara fall ar spedalistfall. Infektionsliikare - dermatolog - oftalmolog.
Prognos Lindriga fall laker pA nAgra veckor. Lamnar inga arr. Recidiv-
tendens.
242 C FOrfattama och Studentlitteratur

Blasdermatoser
Toxisk epidermal nekrolys (Lyells syndrom)

Allvarlig bullos dermatos med cytotoxisk immunreaktion, som
medf6r total destruktion av keratinocyterna.
Etiologi Utloses i 80% av lakemedel, mest langtidsverkande sulfonamider,

antikonvulsiva och antiinflammatoriska (NSAID) substanser, anti-
malariamedel och allopurinol. Ofta samtidig allmansjukdom som
diabetes, hjart- och njursjukdom.
Klinik Prodromer hos halften av patienterna under ett par dagar: feber,
diarre, ledbesvar. Darefter akut ett smartande exantem i ansikte och
pa bill med perifer progress till extremitetema. Epidermis lossnar,
och stora, slappa blAsor liknar 2:a gradens brannskada. Lattbl6dande
och infektionskansligt. Naglar och har kan lossna. Slemhinnorna
i ogon, munhala och ano-genitalt engageras med stark samman-
vaxningstendens. Svar allmanpaverkan.
Histologi Total nekros av epidermis kontrasterar mot normalt dermis.
Differential- Staphylococcal Scalded Skin Syndrome, SSSS (sid. 201) ar en, bakteriell,
diagnoser bullos, smartande nekrolytisk dermatos hos barn. Nekrolysen ar
emellertid ytligare (PAD).
Erythema multiforme har i sin svara form gemensamma drag med TEN.
Behandling Akuta sjukhusfall. Mycket stor infektionsbenagenhet med risk for

sepsis, pneumoni och septisk artrit. Fortlopande ogonkontroll.
Prognos Duration veckor-manader. Hog mortalitet vid utbredda f6rand-

ringar.

Blasdem1atoser
Toxisk epidermal nekrolys. Utbrett, nagra Toxisk epidermal nekrolys.

dagar efl:er den akuta reaktlonen. Epitelet
de/vis restituerat.
Toxisk epidermal nekrolys. Ocksa i:igonbrynen lossnar.
244 C F<:irfattama och Studentlitteratur

Bfrisderma~oser
Sammanfattning av histologisk lokalisering av

hudbiasor
impetigo
ssss
Subcomeal
eksem
herpes simplex - herpes zoster
pemfigus vulgaris
skavsar
Intraepidermal
pemfigoid
dermatitis herpetiformis
porfyria cutanea tarda
erythema multiforme
epidermolysis bullosa
toxisk epidermal nekrolys
Subepidermal
() Forfattarna och Studentlitteratur 245

Autoimmuna bindvavssjukdomar
Lupus erythematosus
Lupus erythematosus ar en allmansjukdom med ett spektrum av

specifika och ospecifika hudforandringar. Vid diskoid LE (DLE) do-
minerar hudforandringarna hdt. Iva i regel kutana former inne-
bar okad risk for systemisk lupus erythematosus (SLE):
Subakut kutan lupus erythematosus (SCLE) (15% risk).
Akut kutan lupus erythematosus (ACLE) (100% risk).
Nar en kutan LE har identifierats behovs darfor initialt en mindre
laboratorieundersokning for att fastsla graden av ev. systemenga-
gemang och SLE: ANA, ev. DNA-antikroppar, anti-Ro-antikroppar,
blodstatus, urinstatus. Anamnes bor innefatta Raynauds fenomen,
persisterande urtikaria, vaskuliter, pannikuliter, munhaleulceration,
solkanslighet. Vidare bor tidigare/nuvarande symptom fran lungor,
njurar, leder, CNS och hjarta efterhoras.
Diskoid lupus erythematosus (DLE)
Sjukdomen ar dubbelt sa vanlig hos kvinnor. Vanligen lokaliserad

till huvudet. Forekommer i alla aldrar. Ovanlig hos barn.
Etiologi Okand. Sol satter ofta igang forandringarna och saval sol som kbld
(chilblain lupus) kan forsamra sjukdomen. Vid lokaliserad DLE
knappast nagon risk for SLE, vid mer utbredd DLE aningen storre
risk.
Klinik Diskoid LE har rOda, valavgransade, fjallande, cm-stora forandringar

med arrlakning centralt. Lesionerna sitter oftast i ansiktet och i
skalpen och tillvaxer over ar.
© Forfattama och Studentlitteratur

247
Autoimmuna bindviivssjukdomar
Lupus erythematosus, diskoid typ, pa kinden. Delvis vitt, atrofiskt. Fjiillar.
Lupus erythematosus, diskoid typ med permanent atrofi och alopeci.

Autoiinmuna bindviivssjukdomar
Lupus erythematosus, diskoid typ. Orsniliben drabbas ofta.
Lupus erythematosus, diskoid typ. Annan typisk lokal i ansiktet.

Fjallningen ar kombinerad med en follikular hyperkeratos och

lossade fjall uppvisar ofta dessa follikulara hyperkeratoser som tag-
gar pa undersidan (spikskofjall). Efterhand fAr man en blek atrofi
i centrum utan fjall. Erytem och fjallning fortsiitter i kanten och
fOrandringarna breder ut sig. Pigmentokning ses ofta efter erytemet.
Diskoid LE ger lokal, irreversibel, flackvis alopeci.
Histologi Histologin ar till hjalp i diagnos av tveksamma fall. Immun-

fluorescens visar deposition av immunoglobulin (IgG) i dermo-
epidermala granszonen (lupusband) i aktiva lesioner.
Differential- Polymor(t ljusuts/ag ar en svar differentialdiagnos nar fjall-

diagnoser ning saknas. Sitter endast pa ljusexponerat omrAde. Barn har ofta
polymorf ljusdermatos, sallan LE.
Aktinisk keratos, ar aven rod och fjallar. Vanligen sma f6randringar.

Histologi sarskiljer.
Lupus vulgaris, har aven arrlakning och fjallning, oftare ulcerationer.

Histologi differentierar. Sfillsynt.
Tinea, har mycel i fjallen, vaxer mycket snabbare.
Psoriasis, sallan i ansiktet, har aldrig arrbildning. Inga spikskofjall.

Ej alopeci.
Cancer. Diskoid LE skall inte ulcerera. Obs! Det kan komma cancer
i gammal LE-f6randring.
Behandling Lokalbehandling:
Solskydd. Liniment och kramer med hag solskyddsfaktor. Hogak-
tiv steroidsalva eller -kram trots ansiktslokalisationen.
Systemisk behandling:
Till besvarliga fall som inte reagerar pa lokalbehandling kan kloro-
kin ges, ev. som var- och sommarterapi. Klorokinpreparat ackumu-
leras och maximal effekt erhAlles f6rst efter flera veckors behand-
ling. Bor ordineras av specialist.
Remiss Dermatolog bor se debuterande LE fall och fortsatta skota de svAr-

styrda.
Prognos Kronisk sjukdom med remissioner.

Subakut ku.tan lupus erythematosus (SCLE)
Utbredda, annulara, polycykliska, roda, fjallande lesioner, ibland

psoriasiforma. BAI och extremiteter. Laker utan arr. Ofta positiv
ANA och anti-Ro-antikroppar. Har ofta mild SLE.
Akut kutan lupus erythematosus (ACLE)
Fjarilsexantem over nasrygg och kinder, utbredda exantem (SLE-

rash), "photosensitive lupus dermatitis". Armarnas och handernas
extensorsidor (sparar knogarna). ANA pos. an fi-Ro-antikroppar.
Far alltid SLE.
Systemisk lupus erythematosus (SLE)
Etiologi Okand. Hereditar predisposition kan finnas.
Klinik Allmansjukdom. Mycket vanligare hos kvinnor (8:1). Huden ar

debutorgan i 1/4 av fallen, men 3/4 far nagon gang hudsymptom:
Dessa kan vara mer okarakteristiska an vid diskoid LE (jmfr SCLE
och ACLE). Ofta Raynaud-symptom. Systemiska engagemanget
omfattar oftast blod, njurar, leder, serosa hinnor, endokard. Hogt
y-globulin. Ospecifika serologiska reaktioner, som t.ex. falskt positiv
WR. Antinukleara antikroppar positiva. Antikroppsmonstret till
hjalp vid differentialdiagnostik mot andra bindvavssjukdomar och
mellan de olika LE-formerna (DLE, SCLE, ACLE).
Histologi Ospecifik i tidiga fall. Immunfluorescens visar senare immunglobulin

i dermo-epidermala granszonen (lupusband) i lesionerna och ofta
aven i kliniskt normal hud (mer i solexponerad hud).
Differential- Diskoid LE. Typfallen ger aldrig bekymmer. ANA och·andra antikroppar
diagnoser ar till hjalp i tveksamma fall.
Rosacea i ansiktet, har normal SR och ofta pustler.
Seborroiskt eksem i ansiktet, har normal SR. Ofta sommarbattring.
© Forfattarna och Studentlitteratur . 251

Liikemedelsexantem. Obs! LE-liknande syndrom kan starta vid be-

handling med antibiotika, antikonvulsiva medel, antiflogistika
osv.
Behandling Lokalbehandling:
Solskydd: Hog solskyddsfaktor i kramer och lotioner. Bast undvika
solen. Hog- eller medelaktiva steroidkramer och salvor.
Systemisk behandling:
Kontakt med reumatolog eller intemmedicinare. Steroider i akuta
skeden, initialt prednisolori 20- 60 mg/dag, ev. azathioprin. Symp-
tom fran andra organ an huden ar harvid huvudindikationer.
Lupus erythematosus, SCLE. Spridda "suddiga" cirkuliirt fjiillande lesioner.

Lupus erythematosus, AGLE. Omma fmgertoppar.
Lupus erythematosus, symmetriskt, diffus, AGLE. Misstanke om SLE.

Lupus erythematosus med systemiskt engagemang. SLE.
·'
Sklerodermi
Tre typer:
1. Circumskript sklerodermi, enbart hud och underliggande
strukturer.
2. Utbredd kutan sklerodermi.
3. Systemisk sklerodermi, har aven engagemang av irue organ.
Circumskript sklerodermi (morfea)
Vanligast hos kvinnor, 3:1. Alla aldrar. Etiologin ar okand.
Klinik Den vanligaste formen ar ett fast, fOrtjockat plaque utan har och
med glatt, gulvit yta. Runtom kan det finnas en lila ring. Ofta finns
flera plaques. De ar fast forbundna med subcutis. Underliggande
muskier kan atrofiera och lokal skeletthypoplasi kan ses hos barn.

SklerodermJn kan ocksa vara linear, ofta pa ena benet. Coup de.
sabre (sabelhugg) i pannan och pa hjassan. Denna forandring i
ansiktet kan ge skelettatrofi.
Histologi Kollagenet ar okat. Forandringama gar ner i subcutis, darfor djup

biopsi.
Differential- Lichen sclerosus et atrophicus. Histologi.

diagnos Borreliainfektion av fastingbett.
Behandling Ingen sakert effektiv. Olika typer av UVA-behandling provas. Sjuk-

gymnastik vid muskelatrofi.
Prognos Forst progress, sedan langsam forbattringmed uppmjuknil;g av den har-

da huden. Hyperpigmentering kan folja. Skelettatrofier forbattras inte.
Utbredd kutan sklerodermi
Ovanlig. Liknar den circumskripta plaqueformen i allt utom den

stora utbredningen. Sjukdomen kan starta som circumskript form . .,
Om thoraxhuden ar engagerad kan respirationen mekaniskt sto-
ras. Ledvark forekommer ofta. Den stora utbredningen, ofta till
bal, ansikte och extremiteter, gar att utbredd sklerodermi ter sig
allvarlig. Men symptomen forblir begransade till hud och ev. le-
der.
Differential- Systemisk sklerodermi, har engagemang av inre organ, t.ex. stord

diagnos pulmonell gasdiffusion.
Behandling Ingen sakert effektiv. Olika typer av UVA-behandling i hoga doser.

Sjukgymnastik mot muskelatrofi. Utbredd kutan sklerodermi bor
skotas av dermatolog.
Prognos Forst progress, sedan langsam forbattring liksom vid den circumskrip-
ta formen.

Circumskript sklerodermi. Skleros med kvardrojande "lila ring".
Circumskript sklerodermi. Denna lineiira form

kan hos barn ge en f6rkortning av benet.
256 © Forfattama och Studentlltteratur

Circumskript sklerodermi. Den h&rda huden

kan vara vit och gliinsande men ocksd brun
(som hiir) .
Circumskript sklerodermi, coup de sabre. "Sabel-hugget" kan .gd upp i hdrbotten och ge en
permanent alopeci.

Syst emisk sklerodermi (systemisk skleros)
Ovanlig. Vanligare hos kvinnor, 3:1. Etiologin ar okand.
Klinik Tva huvudformer: Den ena akralt distribuerad till hander och
ansikte med stillsamt forlopp och god prognos. Den andra mera
diffust utbredd, ocksa till balen, med fulminant forlopp och samre
prognos.
Funktionsstorning i matstrupe, lungor och leder dominerar
bland interna symptom. Sjukdomen engagerar oftast inte alla or-
gan. Glatt hud som ar fast mot underlaget. Visuellt har man ofta
intryck av atrofi. Sklerosen ar ett palpatoriskt fynd, som kan vara
svarbedomt.
Hiinder: Startar oftast med Raynaud-symptom eller med ett kroniskt

odem i fingrar och hander. Skleros och atrofi av fingertoppar, sklero-
daktyli. Gangriin i fingertopparna ar vanligt. Telangiektasier i den
strama huden, mest i nagelfalsen. Ofta kalkinlagringar.
Ansikte: Stram hud med stel mimik. Spetsig tunn nasa. Liten hop-
dragen mun. Munoppning och utstrackning av tungan ger ett bra
matt pa sklerosen. Telangiektasier. Ofta pigmentokning.
Underben: Atrofi, skleros. Svarlakta smartsamma sar.

Matstrupe: Mntgenforandringar (hypomobilitet) h os 3/4. Ofta
dysfagi.
Tolvfingertarm: Malabsorption fororsakad av intestinal stas hos

10%.
Lungor: Funktionstester visar engagemang (lungstelhet) i flertalet

fall. Rontgen ger inte sabra besked.
Njurar: Albuminuri hos halften av fallen.

Lab unders6kningar: Pafallande diskreta foriindringar. Ofta nor-
malt y-globulin. ANA positiv i 3/4 av fallen. Centromerantikroppar
vanliga.
Histologi Kollagenokning, karlforandringar. Svarare att bedoma an vid circum-

skript sklerodermi.
258 © Ftirfattarna och Studen tlitteratur

Systemisk sklerodermi. Sklerodaktyli.
Differential- Raynaud-symptom ar vanliga. Systemisk sklerodermi ovanlig.

diagnoser Endast nagon % av Raynaud-fall far systemisk skleros. Oesophagus-
rontgen, blodgaser, spirometri, ANA ar viktigaste undersbkningar
for att faststalla ev. systemisk skleros.
Arterioskleros, kan ge skleros, tar mest nedre extremiteterna och har

mer uttalade angiografiska fbrandringar.
Utbredd sklerodermi. Internundersbkning utslagsgivande i tveksamma

fall.
Systemisk lupus erythematosus, kan ha akroskleros. Kemiskt-immu-
nologiskt status tar avgbra om kliniken ar tveksam.
Dermatomyosit. Differentiering kan vara svar vid inkonklusiva ut-

redningsresultat. A.ven systemisk skleros kan ha myosit.
Mixed connective tissue disease (MCTD), har drag av saval lupus ery-
thematosus som sklerodermi och dermatomyosit.
Graft-versus-host reaction kan ha en sklerodermilik bild.
© Fdrfattama och Studentlitteratur 259

Systemisk sklerodermi. Svdrt att oppna munnen.
Systemisk sklerodermi. nKarpmunnen".
260 © Ftirfattarna och Studentlitteratur

Behandling Ingen sakert.effektfull. Ev. penicillamin, azathioprin eller cyclosporin

och andra immunosuppressiva medel. Hogdos UVA.
Prognos Mycket skiftande. Mors pa 1 ar eller overlevnad i tiotal ar aven efter

fingergangran.
Lichen sclerosus et atrophicus

Lichen sclerosus et atrophicus (LSA) ar inte vanlig, men viktig som
orsak till genitoanal hudatrofi.
Etiologi I flertalet fall en lokal autoimmunreaktion mot ett matrix protein

(ECMl) i oversta dermis. Trauma.
Klinik Sjukdomen kan lokaliseras till balen, men ar sarskilt vanlig i vulva,
vid anus samt pa preputiet och pa glans penis. I borjan vita po-
lygonala papler eller maculae, som sedan konfluerar och ger en
pergamentliknande atrofisk hud. Subepidermala morkt roda blbd-
ningar och blasor kan uppsta pa den atrofiska huden. Klada kan
vara uttalad, sarskilt i underlivet hos kvinnor.
Vid genitalengagemang utvecklas hos kvinnor en bild som be-
namnts kraurosis vulvae och hos man balanitis xerotica obliterans.
Sjukdomsbilden fbrekommer aven hos barn. Cancerrisk i atrofierna.
Histologi Specifik bild. Lymfocytar inflammation i tidigt skede. Homo-

genisering av kollagen i ytliga dermis.
Differential- Circumskript sklerodermi. Histologi.

diagnoser
Balanopostit eller vulvit av andra orsaker med atrofi ev. av steroid-
behandling.
Behandling Tidigt insatt behandling med stark steroidsalva kan minska atrofi-
utvecklingen. Ev. lokala ostrogenpreparatfor aldre kvinnor. Circum-
cisio vid preputiumfortrangning, om ej lokala steroider hjalper.
Prognos Progressiv men mildare forlopp med steroider. Prognosen battre

hos unga flickor. 2/3 laker.
© Forfattama Och Studentlitteratur 261

Uc11e11 sclerosus et atrophia1s. Saviil skleros som atrofi framtriider.
Lichen sc/erosus et atrophicus. Den vita Lichen sclcrosus et alrophicus. Prog11osen hos
snihpningen palpcras fast. dcnna Iii/a flicka iir god.
262 © Forfattarna och Studentlittcratur

Lichen sclerosus et atrophicus. Typisk /okal.

Preputiet kan inte Liingre reponeras.
Lichen sclerosu.s et atrophicus pa bdlen. Den vita fliicken kiirms striiv.
© l'orfattarna och Studentlitteratur 263

Dermatomyosit
Sjukdomen ar ovanlig. Kvinnor:miin 2:1. Alla Aldrar, aven barn.
Etiologi Okand. Hos vuxna i ca 25% associerad med malignitet, mest ovarial-
cancer, t roligen via immunreaktion. UV-ljus och virusinfektioner
kan initiera.
Klinik Derrnatiten kan vara av vaxlande utseende och kan finnas liinge
utan myositsymptom. I typiska fall ar ogonlocken rOdvioletta och
OdematOsa. Symmetriskt pa armbagar, fingerryggar, sarskilt over
knogarna finns rodnad med Iatt fjallning. Dermatiten laker med
atrofi, liknar stralskadad hud. Rodnad i nagelvallen med dilaterade
nagelbandskapillarer.
Myositerna drabbar mest proximala skulder- och backenmuskulaturen,

ger muskelsvaghet och omhet med svarigheter att lyfta armarna och
resa sig fran stol. Intercostalmuskler och diafragma engageras. Otta
muskelforkalkningar och atrofi. Dysfagi, dysfoni.
Subfebrilitet. Viktforlust. lnterstitiell lungsjukdom.
Diagnos Hud- och muskelbiopsi

EMG
Kreatin-kinas/s (S-CK)
Laktatdehydrogenas (S-LD)
Proteinelfores
Autoantikroppar
Hos vuxna: Malignitetsutredning. G!Om ej gyn-konsult for att upp-

tacka ovarialcancer.
Differential- Systemisk sklerodermi. Overgangsformer finns.

diagnoser
Angioodem. Akut tillstand.
Kontaktallergiskt eksem. Anamnes
Psoriasis med ledengagemang. FOrandringar pa armbagar och finger-
ryggar armer fjallande vid psoriasis. Biopsi av hud och muskel vid
tvekan.

Autoimmuna bindvii:vssjukdomar
Systemisk L~, har aven fingerrodnad. Mest nagelvallen.
Behandling Specialistfall. Prednisolon tidigt och aggressivt. Ev. azathioprin,

methotrexat. Solskydd.
Prognos Mycket vaxlande. 20% dor pa ett ar. Remissioner kan ses efter can-
certerapi. Flertalet barn klarar sig Iange.
Dermatomyosit. Behover iinnu inte ha muskelsvaghet.

Autoim11111na bindviivssjukdomar
Dennalomyosit. Den rosa-vio/elta (heliotropa) fiirgen ger misstanke om sjukdomen.
Dennatomyosit. Roda knogar.
266 © Forfa ttarna och Studcntlitteratur

Erythema nodosum
Vid erythema nodosum (knolros) har man omma, ljusroda, varma

infiltrat pa underbenen. Tre ganger vanligare bos kvinnor.
Etiologi lngen saker orsak i ca halften av fallen.

Streptokockangina och mycoplasma kan ge knolros.
Sarkoidos. Mest hos unga kvinnor. Tuberkulos numera ovanlig orsak.
Yersiniainfektion, Colitis ulcerosa och Mb. Crohn ger enstaka fall av
knolros.
Erythema nodosum. De ljust roda knutoma Erythema nodosum.. Bensvullnad.

iimmar mest.
© Fo1fattarn a och Studentlitteratur 267

Erythema nodosum
Berhet's sjukdom har ofta samtidigt follikuliter pA benen.

Liikemedel, (sid 107) men infektion som fOranlett medicinering ar
ofta trolig bidragande faktor.
Klinik FOrandringarna sitter mest pa underbenens framsidor, men kan

ocksa lokaliseras till !Ar och armar. Alltid omma, initialt ljusrOda.
Aldrigulceration. Den enskilda knutan varar upp till 14 dagar. Ben-
och fotledssvullnad vanligt. Trotthet. Subfebrilitet. Ledvark.
Histologi Inflammation i dermis som gar ner i septa i subcutis, panniculit.

Jatteceller. Ingen nekros. Vaskuliter i smA karl. Djup biopsi!
Differential- Vaskuliter i storre karl, kan ge nekroser.

diagnoser Erythema induratum, ger nekroser. BlarOda, oomma, kalla fOrand-
ringar, som mest sitter pa vaden. Forr pa tbc-basis. Nu sallsynt.
Djupa tromboflebiter, stasorsakad inflammation.
Behandling Vila och hoglage av benen samt terapi av eventuell bakomliggande

sjukdom.
Prognos I allmanhet regress pA 1-2 manader.

Granulomatosa sjukdomar
Sarkoidos
Sarkoidos ar en granulomatos inflammation, som kan lokaliseras
till lymfkortlar, lungor, skelett, ogon och hud. Ca 30% av sarkoi-
dosfallen har hudf6randringar, och f6randringarna kan sitta en-
bart i huden.
Etiologi Okand.
Klinik Granulomatosa sarkoidosforandringar i huden ger manga olika

kliniska bilder. Forandringarna kan bes ta av ljusr6da, brunroda eller
hudfargade papler eller plaques eller av b1Ar6da infiltrat. Aven an-
nulara lesioner. Sarkoidos har en benagenhet att lokalisera sig i arr.
Sarkoidospatienter har i allmanhet negativa eller svaga tuber-
kulinreaktioner. Lymfocytopeni, lag kvot helper/suppressor
lymfocyter, okad bildning av cirkulerande antikroppar. Hyper-
gammaglobulinemi i halften av fallen. Hyperkalcemi kan finnas.
ACE (angiotensin converting enzyme) ar ofta forhojt.
Histologi Ganska typisk. Epiteloidcellsgranulom utan omgivande lymfocytvall

och utan ostig nekros.
Differential- Tertiiirsyfilis kan ha granulom. Positiv serologi.

diagnoser
Tuberkulos med ringa nekros kan likna sarkoidos histologiskt och
kliniskt. Starkt positiv tuberkulinreaktion.
Granuloma anulare, necrobiosis lipoidica och friimmande-kropps-

granulom ar ibland svara differentialdiagnoser. Histologin kan ge
ledning.

Granulomatiisa sjukdomar
Sarkoidos pd bdlen. Vid tryck med en glasspatel blir paplema bnma men fijrsvinner inte.
Sarkoidos. Ringformig typ. Delfenomen i systemisk form.
270 C Forfattama och Studentlittcratur

Sarkoidos. Ansiktet vanlig lokal fiir denna annuliira variant.
Sarkoidos, i gammalt iirr, som n.u svullnat.

Rosacea i ansiktet kan vara granulomatos.
Behandling Ingen effektiv. Ev. systemiska steroider i progredierande fall.
Remiss Granulomatosa forandringar i huden ar ofta svardiagnostiserade.

Generositet med dermatologremiss.
Prognos I allmanhet god. Spontanregress i flertalet fall av hiluslymfom med

erythema nodosum. En del lungsarkoidoser progredierar och ger
lungfibros.
Reumatoida noduli
Hos 20% av patienter med rheumatoid artrit forekommer cm-sto-
ra, fasta, ibland ulcererade knutor i subcutis, mest pa underarmar-
nas stracksidor.
Differential- Subkutan granuloma anulare, som ej har artrit. Hos barn. Pa sken-
diagnoser benen.
Gikttophi, har deposition av uratkristaller som ger frammande-
kroppsreaktion.
Histologi Fibrinoid nekros i centrum, fibroblaster och palissadstallda histio-

cyter perifert.
Behandling Ingen.
Granuloma anulare
Vanlig, sarskilt hos barn. Papler, oftast i ring.
Etiologi Okand. Vid utbredda former forekommer patologisk glykos-

belastning oftare an i ett normalmaterial.

Granuloma amt/are pa typisk lokal. Ringen fiii/lar inte.
Granuloma anulare. Granulomknottrorna borjar anta ringform.

GranulomatOsa sjukdomar
Granuloma anulare, disseminerad

snuiknottrig typ.
.,
Granuloma anulare. Ocksd disseminerad form, men ringama framtriider tydligare.
274 © FOrfattarna och Studen tlitteratur

GranulomatOsa sjukdotnar
Klinik Hudfargade, dermala, jamna, fasta papler i ring eller bage. Tngen
fjallning. £nstaka papler ses ocksa. Handryggar, knogar, fotryggar
ar vanligaste lokaler. Utbredda former med manga sma blaroda
papler pa balen ses hos aldre. Subkutana former forekommer en- el-
ler dubbel-sidigt over skenbenen hos barn och kan vara harda som
bentumorer. Inga subjektiva symptom.
Histologi Nekrobios, palissadstallda histiocyter.
Differential- Rheumatoid nodulus, ar inte ringformig. Sitter oftast pa armbagar

diagnoser och underarmar. Subkutan granuloma anulare liknar reumatoida
noduli, men har ej ledvark.
Sarkoidos, kan vara mycket lik, ibland annular. Negativ tuberku-

linreaktion. Granulom pa andra lokaler an hud talar for sarkoidos.
Histologi sarskiljer.
Tinea, ocksa ringformad, har epidermala forandringar och fjallar.
Otta klada.
Behandling Ingen. Ev. injektion med kortikosteroidsuspension.
Prognos Sjalvlakning over manader eller ar, utan arrbildning.
Necrobiosis lipoidica
Sjukdomen ar ej vanlig. Mest kvinnor. Vanligtvis pa underbenens
framsida.
Etiologi Okand. 40- 50% av patienterna har insulinkravande diabetes.
Klinik Valavgransade, centralt atrofiska, gulroda fasta plaques med te-

langiektasier pa stram hud. Vid progress rodare kantzon. Ibland
ulceration spontant eller efter trauma. Aterhallsamhet med biopsi,
som kan ge svarlakt sar.

GranulomatOsa sjukdomar
Histologi Liknar granuloma anulare, men mer lipider i nekrobiosen.
Differential- Circumskript sklerodermi, som kan ha lila ring och skleros. Har ej
diagnoser angiektasier. Histologi sarskiljer.
Dermangiopathia cruris som ar mycket vanligt vid diabetes. Sma

pigmenterade atrofier pA underbenens framsida, ofta i grupper,
mest hos man. Ulcererar inte.
Necrobiosis lipoidica. Hos ung fiicka med diabetes mellitus.

GranulomaWsa sjukdomar
Bullosis diabeticorum ger snabbt upptradande blasor pa fotter och

underben.
Behandling Tngen. Smarre, begynnande infiltrat kan injiceras med kortiko-

steroidsuspension. Plastikkirurgi med transplantat har recidivrisk.
Tackande carnouflage-k.ramer.
Prognos Langsam progress. Sjukdomen hfiller sig dock pa underbenen.
Necrobiosis lipoidica. Sdren kan ha upp- Necrobiosis lipoidica. Viixer perifert i sin roda
kommit spontant eller posttraumatiskt. randzon.
~ Forfattama och Studcntlitteratur 277

Inlagringssjukdomar
Xantom och xantelasma

Gula papler, noduli eller plaques, som betingas av dermal fettin-
lagring. lnget epidermisengagemang. Foriindringama iir symme-
triskt lokaliserade till extremitetemas extensorsidor och i ansiktet.
Vld talrika, snabbt upptradande disseminerade eruptiva xantom, ofta
lokaliserade glutealt, finns gama ett dominerande erytem over
gulfargningen. Xantom ar ovanligt utom pa ogonlocken, dar de
kallas xantelasma.
Diagnos Histologi visar fettfyllda histiocyter.

Xantompatienter skall utredas med hiinsyn till lipldmetabolism,
men ofta normalfynd vid xantelasma.
Differential- Juvenilt xantogranulom, solitara eller fataliga gulroda cm-

diagnos Stora noduli hos sma barn. T-Tistiocytinftltrat med fettinlagring. Van-
ligen spontan regress lnom ett par ar. Normal fettmetabolism.
Behandling Korrigering av ev. hyperlipidemi kan ge liikning. Vid xantelasma

kan kirurgi eller laser anvandas om kosmetiken sa kraver.
Amyloidos
Ovanligt. Deposition av patologiskt protein i vavnader.
Tva lokaliserade former: 1. brunroda, tattsittande, kliande papler
pa underbenens framsldor; 2. brun, kliande flack pa ryggen (sk.
makular amyloldos).
© Forfattam a och Studentlitteratur 279

lnlagri.ngssjukdo_
m ar
Disse~inerade xantom. Innehaller , Juvenilt xantogranulom. Hos smiibarn. Bmkar

visserligen gula iipider men kan iinda vara fOrsvinna spontant.
patagligt roda.
Xantelasma. Kan,
men behaver inte ha
hyperlipidemi.

Jnlagringssjukdomar
Tva systemiska former: 1. primar eller myelomassocierad med

blOdningar kring ogonen; 2. sekundart till kronisk inflammation,
t.ex. reumatoid artrit eller kronisk infektion; har ej makroskopiska
hudforandringar.
Histologi Biopsi med specialfargning ger diagnos vid Iokaliserade former.

Djup biopsi fran normal bukhud kan vara till hjalp for diagnosen
av den systemiska varianten.
Behandling Lokala steroider vid lindriga, lokaliserade besvar. Annars specialist-

remiss.
Myxodem
Alltid kopplat till thyreoideasjukdom. Lokaliserad form vid eller
efter behandling av thyreotoxikos. Stora hudfargade eller gulroda
infiltrat pa underbenens framsidor (pretibealt myxbdem). Liknan-
de infiltrat bakom ogonen ger exoftalrnus. TSH ar av betydelse for
den autoimrnuna processen med fibroblastproliferation och pro-
duktion av glykosaminoglykaner.
Generell form vid thyreoideainsufficiens. Huden torr, tjock, ode-
matbs och blek.
Biopsi med mucopolysackaridfargning ar till diagnoshjalp sarskilt

vid lokaliserat myxodem.

Dermatoser av tryck och skavning
Akut skavning ger biasbildning och ytliga sar i huden. Om tryck

eller gnidningstraumata upprepas ofta far man hyperkeratos, "val-
kar" i handerna. Clavi eller liktornar pa fotterna ar tryckomma
hyperkeratoser med central forh3rdning. Denna syns tydligare da
keratosen planas ner. Vid fotvartor ses vid nedskarning ingen torn
utan en kornig yta med blodpunkter. Om traumat elimineras kan
huden restitueras. Clavi skall alltsa foranleda andrad fotbekladnad
och avlastande ringar. Ortopedhjalp behovs ofta.
Clavus mellan tarna macereras ("mjuk liktorn") och blir ofta
dubbel vid tryck mot tan pa andra sidan av interstitiet, garna vid
lilltan. Kan misstolkas som svamp.
Clavus. Liktornens centrala torn syns.

Dennatoser av tryck och skavning
Decubitalstir orsakas av tryck som ger ischemi och nekros. Nekrosen

omfattar ii.ven subcutis och exponerar ofta underliggande bursa och
muskel. Duration och grad av tryck ar avgorande for uppkomsten
av decubitalsar. Medvetsloshet, sensibilitetsstorning, som gor att
patienten inte registrerar och avlastar trycket, eller motorikskada
som forhindrar korrektion av laget, ii.r orsak till decubitalsar.
Trochanterregionen, sacrum och hii.lar drabbas sii.rskilt h os lig-
gande patient. Tuber ischiiregionen drabbas h os sittande, ororlig
patient.
Profylax For att forhindra decubitalsar bor man efterstrava att fOrdela tryck pa
storsta mojliga yta samt m inska trycktiden med regelbunden vii.nd-
ning av liggande patient. Vii.ndning varannan timma innebii.r god
profylax. Tyngden skall placeras pa Stora sii.tesmuskeln sa mycket
som mojligt (30° vinkel fran rygglii.get). Sittande patient skall lyftas
eller lyfta sig upp var 20:e rninut.
Halringar for att skydda hii.len innebii.r risk for decubitalsar over
achillessenan, som kan drabbas av trycket. Speciella hjii.lpmedel
finns for avlastning av hii.larna (skumgummiblock).
Det ii.r viktigt att hcilla huden ren och torr. Var noggrann med
bortskoljning av tval!
Behandling Tryckavlastning enligt ovan ii.r essentiellt for lii.kning. Special-

madrasser for tryckavlastning finns.
Vid sekretion skydda huden kring saret med zinkpasta. Odla bak-
terier och behandla med penicillin om ~-hiimolytiska streptokocker
patrii.ffas. Annars systemisk an tibiotikabehandling endast vid kli-
niska infektionstecken.
Avlii.gsna nekroser. Kirurgisk revision av sar och hudtransplan-
tation kan komma ifraga.
Sarhalan far ej packas hcirt med forbandsmaterial, da detta medfor
ytterligare tryck. Kranvatten anvii.nds vid omlii.ggning. Sarforbandet
ska II ge lagom fuktighet i sAret utan att macerera huden. I initial fas
med nekroser och uttalad vii.tskning anvii.nds med fordel tamponad
med ett alginat- (t.ex. Tegagen) eller hydrofiber-forband (Aquacel).
Efter upprensning anvii.nds polyuretanskumforband (t.ex. Allevyn,
Ligasano, Spyrosorb). Samtliga forband bytes endast vid behov.
284 Q FOrfattama och Studentlitteratur

Dermatoser av tryck och skavning
Clavusbildning efter kirurgi mot vciltor.
Decubitus. Liggsar over sacrum. Vanlig lokal {Or trycksar.
© Fi.irfattarna och St1.1dcntlittcratur 285

Ben - och f otsar
Hit raknas samtliga sc:lr nedanfor knaleden som inte lakt pa 6 veck-
or. Ben- och fotsar ar alltid ett symptom pa underliggande sjuk-
dom i de stora artarerna, venerna eller i mikrocirkulationen. Fak-
torer sasom trauma, hydrostatiskt eller mekaniskt tryck samt ev.
tumoromvandling spelar ocksa roll. Ben- och fotsar bar en starkt
negativ inverkan pa patientens livskvalitet. Storst paverkan ses
inom omradena smarta och mobilitet.
Epidemiologi Upp till 1% av befolkningen i Sverige har eller har haft bensar. Un-
gefar halften utgors av venosa sar. Stigande alder ar den viktigaste
riskfaktom. I Sverige utgor kostnaderna for bensarsvard 1- 2 mil-
jarder kronor per ar, vilket motsvarar 1% av den totala kostnaden
for halso- och sjukvard. Den dominerande posten ar den tid, som
vardpersonalen Jagger ner pa omlaggningar och resor i samband
med hemsjukvard.
Venost sar
Pa to genes Forutsattningen for att utveckla ett venost sar ar ett forhojt tryck
i det venosa systemet, venos hypertension, som leder i sin tur till
odem runt kapillarslingorna med forsamrad syrgastransport till
hudcellema. Trycket i de perifera venerna vid stillastaende ligger
normalt kring 120 mm Hg, medan det ambulatoriska fotventrycket
ar kring 30-40 mm Hg. Muskelarbetet i vaden komprimerar de djupa
venerna och transporterar blodet i proximal riktning. Sufficienta
venklaffar hindrar backflode.

Ben- och fotsar
Den venosa cirkulationen i benet bestAr av tre komponenter:

1. ytliga systemet (vena saphena magna och parva),
2. djupa systemet (tre underbensvener konfluerande till vena pop-
litea i knavecket; femoralvenerna konfluerande i vena iliaca),
3. perforanterna som forbinder de tvA systemen. Under normala
forhallanden gar flOdet i huvudsak fran det ytliga systemet, via
perforantema, till det djupa systemet.
Venos hypertension kan uppkomma genom insufficiens i bAde det
ytliga och djupa systemet.
Yid primiir insuf(iciens i det ytliga systemet finns en medfodd svaghet
i venvaggarna ledande till successiv vidgning av karlen (varicer)
med pafoljande klafflackage. Sa smaningom fas ofta en sekundar
perforantinsufficiens. 40-50% av patienter med venost bensar har
isolerad ytlig insufficiens med eller utan perforantinsufficicns.
Veni.ist sdr. Roda, friska granulationer. Atrophie bla11c/1e. De smd vita ytoma kan ulcere-
Omgivande eksem. ra till ytterst smiirtsamma stjiirnfom1ade sdr.
288 Q f.urfattarna och Studentlitteratur

Ben- och fotwi.r
Vid djup insufficiens (posttrombotisk sjukdom) har klaffar i det djupa

systemet destruerats i samband med genomgangen trombos. Sa
lange vena poplitea ar sufficient paverkas inte det ambulatoriska
trycket. Sekundart uppkommer ofta forst perforantinsufficiens och
sedan insufficiens i det ytliga systemet.
Klinik Forsta tecknet pa signifikant venos insufficiens brukar vara pit-

tingodem vid slutet av dagen. Pigmentering i ankelhojd utvecklas
beroende pa extravasation av roda blodkroppar. Vid uttalad insuf-
ficiens utvecklas lipodennatoskleros och "atrophie blanche" (inflam-
mation med pafoljande arromv·a ndling av subkutis och dermis).
Hos manga patienter utvecklas venost staseksem, speciellt i samband
med kraftigt odem. Som slutstadium utvecklas det venosa saret,
vanligen medialt vid eller ovanfor malleolen. Lateral lokalisation
forekommer. Saret kan vara ganska start och fibrinbelagt men aldrig
med svarta nekroser. Underliggande senor exponeras aldrig.
Subjektivt anges ofta tyngdkansla, speciellt vid dagens slut. Det
venosa saret kan vara smartsamt, speciellt i samband med atrophie
blanche. Hoglage lindrar smartan varfor patienten ofta har en lugn
nattsomn.
Diagnos Undersokning med handdoppler, varvtd aktuella vener kortvarigt

komprimeras samtidigt som dopplersonden registrerar eventuellt
aterflbde i venen P!~ximalt om kompressionsstallet (venos reflux).
I vissa fall behovs kompletterande undersokningar, speciellt om
venos kirurgi planeras eller handdoppler givit tveksamma resultat.
Duplex ultrasonografi ger en noninvasiv kartlaggning av alla tr~
insufficienstyperna.
Arteriellt sar
Patogenes FOrtrangningar i artarerna sekundart till aderforkalkning. Valkanda
riskfaktorer ar rokning, hypertoni, hyperlipidemi och diabetes.
Klinik Det arteriella saret ar ofta lokaliserat pa fotryggen och tarna. Dock
ar mer proximal lokalisation i malleolhojd ej ovanlig. Saret ar
vanligen djupt och exponerar underliggande senor och ar ofta

Ben- och fotsar
Veniist sdr. Med gul fibrin-

belagd yta.
Nekros vid arteriell insufficiens. Mttmifiering.
290 ID FOrfattama och Studentlitteratur

Ben- och (otsar
belagt med svart nekros. Fotpuls kan ej palperas. Avblekning av

foten vid elevation. Ofta smartsamt, speciellt nattetid da foten ar
i hogJage. Patienten slutfor ofta nattvilan med foten hangande
utanfOr sangen. Detta medfor ett sekundart odem som ytterligare
f6rsamrar lakningen.
Diagnos Verifieras genom blodtrycksmatning. Det s.k. ankelindexet (kvoten

ankeltryck/armt ryck) skall normalt vara;;;,, 0,9.
Sar vid diabetes

Tva sartyper f6rekommer:
Arteriellt scir. Symptom och klinisk bild som vid arteriellt sar, dock
ofta mer perifert engagemang. Pga. sensorisk neuropati har dock
diabetikern mindre smarta. Diabetikern har ofta inkompressibla
artarer i ankelhojd. Detta ger upphov till ett falskt hogt ankeltryck,
som integer nagon diagnostisk vagledning. Man maste i detta fall
komplettera med remiss till kliniskt fysiologiskt laboratorium for
tatrycksmatning.
Neuropatiskt sar. Sava! motorisk som sensorisk neuropati ar en

vanlig komplikation till diabetes. Den forra resulterar i en abnorm
fotarkitektur, den senare i ofOrmaga att skydda foten fran felbe-
Iastning och trauma. Slutresultatet blir uppkomst av stressar eller
neuropatiska sari fotsulan.
Otta beror saret pa en kombination av bagge dessa bakomliggande
orsaker.
Hydrostatiskt sar
Hos manga patienter med bensar kan ingen bakomliggande ab-
normitet pavisas i cirkulationen. Saret har ofta kommit efter ett
trauma men laker inte pa normalt satt, trots forsok med lokalbe-
handlingspreparat och antibiotika. Den uteblivna lakningen beror
pa lokalt sarodem till f6ljd av hydrostas och saret laker vid adekvat
kompressionsbehandling.
© Fi:irfattama och Studentlitteratur 291

Ben- och fotsdr
Trycksar hos diabetiker.
Trycksiir hos diabetiker.
292 © FOrfattarn a och Studentlitteratur

Ben- och fotsar
Smakarlssjukdom
Skadan sitter i de minsta blodkarlen (arterioler, kapillarer, veno-
ler). Processen kan vara inflammatorisk eller icke-inflammatorisk.
Inflamma- Nekrotiserande vaskulit (se sid. 302).

torisk
Pyoderma gangri:inosum (se sid 305).
Reumatiskt sdr: Anamnes pa signifikant reumatisk artrit. LAngdra-
get, extremt terapiresistent sar med mattlig smarta och atypisk
lokalisation.
lcke-inflam- Hypertensivt sdr: Debuterar plotsligt som en solitar ytlig, perifert

matorisk vaxande ulceration hos hypertoniker. Cyanotisk aktivitet i ett seg-
ment av sarkanten at gangen, vilket ger oregelbunden, polycyklisk
sarbildning (lakning i ett omrade med samtidig tillvaxt i ett annat).
Oftast med fibrinbelaggningar. Ar lokaliserad pa nedre tred jedelen av
underbenet, var som heist runt cirkumferensen, och ar synnerligen
smartsamt.
Primiir atrophie blanche (utan samtidig venos insufficiens), kring
anklama, har sma vita atrofier med hogroda papler inom atrofi-
omradet. Atrofien kommer fore ev. ulceration. Smartsamt. Orsak
okand.
Diagnos Smakarlssar diagnosticeras pa kliniska grunder, ibland kompletterat

med hudbiopsi.

Ben- oc/1 fotsdr
Tumorsar
Ett underbenssar kan betingas av ulcererande basal- eller skiv-
epitelcancer. Basalcellscancern blir pa underbenen ofta ulcererad,
kottig. Skivepitelcancern kan uppsta pa basis av ett kroniskt bensar
av annan genes. En vulstigt okande tillvaxt av lattblodande for-
andringar kan vara en malign sih'11al. Flera och stora hudbiopsier
fran olika delar av saret kan fordras far diagnos. Benign pseudocar-
cinomatos hyperplasi i kroniska sar ar, kliniskt och histologiskt, en
svar differentialdiagnos.
Ulcererande basalcellscancer pa 11nderbenet. Skivepitelcancer i kroniskt bens<ir. ·
294 ~ FOrfattarna och Studentlitterat1.1r

Ben- och fotsar
Utredning av ben- och fotsar (sammanfattning)
Anamnes
Hereditet
ActerbrAck och/eller bensar
Tidigare sjukdomar
GenomgAngen venos trombos
Unilateral bensvullnad i samband med graviditet
Tidigare bensar
Tidigare arteriell eller venos karlkirurgi
Nuvarande sjukdom
Hogt blodtryck, hyperlipidemi, rokning, diabetes, kollagenos,
claudicatio intermittens, sarduration, trauma foregaende
saret, smarta och dess relation till !Aglage resp. hogJage av
benet, aktuell behandling
Status
Inspektion
Varikosa vener
bdem (unilateralt/bilateralt)
Perifer blekhet och/eller nedsatt hudtemperatur
Pigmentering, lipodermatoskleros, atrophie blanche
Sarets lokalisering, nekroser, erythem och/eller eksem i om-
givande hud
Fysikalisk undersokning
Puls i a. dorsalis pedis
Handdopplerundersokning (ankeltryck, venos reflux)
Ev. kompletterande un dersokningar
Tatrycksmatning
Venos duplexundersokning
Angiografi och flebografi (preoperativt efter samrad med
karlkirurg)
© Forfattarna och Studentlittcratur 295

Ben- och fotsdr
Bensarsbehandling
FOljande aspekter bOr beaktas vid val av behandling:
1. Kan den bakomliggande etiologiska faktorn behandlas?
Ven ost sar Risken for sarrecidiv minskar signifikant hos patienter med isolerad
ytlig insufficiens, diir den ytliga venosa komponenten iitgiirdas
kirurgiskt jiimfort med enbart kompressionsprofylax. Om ingen
samtidig d jup venos inkompetens foreligger slipper patienten
framtida profylaktisk kompressionsbehandling.
Vid perforantkirurgi anvands numera endoskopisk teknik. Vid
d jup venos insufficiens iir de kirurgiska mojligheterna betydligt
mer begransade. Vid kombinerad d jup och ytlig inkompetens ar
patienten dock ofta hjiilpt av kirurgisk atgiird mot den ytliga kom-
ponenten . I dessa fall iir dock fortsatt kompressionsbehandling livet
ut helt nOdviindig.
Arteriellt Proximala begransade fortriingningar behandlas ofta med ballong-

sar dilatation, eventuellt kombinerat med inlaggning av expanderande
metallnat, under pagaende angiografi . Med by-pass teknik kan
fortrangningar anda ner till fotleden behandlas.
Sar vid Generos anvandning av arteriell kirurgi aven hos diabetiker.

diab etes God reglering av sockerliiget viktigt. Effektiv avlastning utfors i form
av olika ortopedtekniska avlastningar. Diabetiker med fotsar utgor
en speciellt svarskott grupp, som kraver samarbete inom speciella
diabetesfotteam. Snabbt forlopande infektioner ar vanliga, varfor
kvarliggande kompressionsbehan clling bOr undvikas (saren maste
inspekteras ofta).
Smakarls- Vid inflammatorisk smakarlssjukdom skall utlosande antigen

sjukdom om mojligt avliigsnas (t.ex. misstan kt lakemedel). Vid behov ges
aven interna steroider (allergisk vaskulit, pyoderma gangranosum)
eller annan immunsupprimerande behandling (cyklosporin vid
reumatiskt sar).
296 © Forfa ttama och Studentlitteratur

Ben- och fotsar
Vid icke-inflammatorisk smakarlssjukdom ar behandling med

farmaka som fbrbattrar m ikrocirkulationen ofta effektiva (trom-
bocythammare, heparin, ACE-hammare) . Vid hypertensivt sar
overvags aven plastikkirurgisk sarexcision med efterfoljande del-
hudstransplantation.
2. Finns lakningshammande faktorer som skall behandlas? .
Odem Den viktigasie li:ikningshiimmande faktorn vi1 venos sarbildning iir

odem, vilket maste behandlas intensivt med liimplig kompression. Aven
vid annan etiologi till sar pa n~dre extremiteten kan kompression
paskynda Iakning. Vid ankelindex under 0,8 ar det dock viktigt att
konsulter~ specialist (dermatolog eller karlkirurg). Odembehand-
ling kan ske med lindning, kompressionsstrumpor eller kompres-
sionssto~cl (se punkt 4). Vidare fOreslAs hbglage av benet och fot-
gymnastik. Diuretikabehandling ar endast indicerad vid samtidig
h j artinsufficiens.
Sarinfek- Om det fbreligger kliniska tecken pa erysipelas/cellulit dvs. rodnad,

tioner odem, smarta, varmeokning och ev. feber skall behandling insattas
med penicillinasstabilt penicillin i relativt hog dos. Behandlingen
skall pabOrjas innan odlingssvar anlant. Lokal antibiotikabehand-
ling skall aldrig anvandas.
Inte sallan forekommer en overvaxt av Iagpatogena bakterier, i
saret. Ett exempel pa detta ar pseudomonas, som trivs i fuktade sar.
Sadan bakterieovervaxt har en Iakningshammande inverkan och
skall under en overgaende period behandlas med lokalpreparat med
antiseptisk verkan. De tva mest anvanda ar jodpreparat (Jsodosorb®)
och olika silverpreparat.
Smarta Manga patienter med ben- och fotsar plagas av smarta som ofta
stOr nattsomnen och har en negativ inverkan pa sarlakningen.
Smartan kan bero pa tillkomst av arteriell insufficiens, infektion
eller olamplig lokalbehandling. Tillagg av hydrogel i saret kan lindra
smartan liksom hudtransplantation. Ofta kravs tillagg av intema
analgetika.

Ben- och fots<ir
Nekroser Gul fibrinbelaggning finn s som en deli sarliikningsprocessen men

bOr avlagsnas infor transplantation. Till detta kan man anvanda en
hydrokolloidplatta (t.ex. Duoderm® eller Comfeel®) garna kom-
binerat med hydrokolloidpasta eller hydrogel. Mekanisk revision
med sax, pincett, slev (kyrett) kraver foregaende lokalbedovning
med Emla® (kriim for ytanestesi) under minst en halv timme, ev.
aven smartstillande medicin. Forsiktighet tillrades vid mekanisk
upprensning av sar hos diabetiker. Torr, svart n ekros lamnas utan
atgard men tubgas kan laggas som skydd och huden runt saret bOr
avlastas. Vid begynnande lakning lossnar nekrosen i kanten och
forsiktig mekanisk revision kan da utforas.
Eksem Staseksem ar vanligt framf6r allt vid otillracklig kompression. Kon-

taktallergiskt eks_em kan u tvecklas framfor allt vid egenvard. De oftast
fbrekommande kontaktallergena substanserna iir ullalkoholer (la-
nolin), neomycin, gummikemikalier och kolofonium (haftmassa).
Flera "naturpreparat" innehaller sensibiliserande amnen (t.ex.
kactsalva, bisalva, vitlOkspreparat). Diagnosen skall faststallas via
epikutantestn ing pa hudklinik. Lokalbehandling med grupp II-III
steroider anvands fram tills eksemet lakt ut. Sarkanten skyddas med
ett tunt lager zinkpasta, som kan avlagsnas med olja. Apotekets
sortiment av deklarerade, m jukgorande kramer rekommenderas
till torr hud runt saret.
3. Ar hudtransplantation indicerad?
Hudtransplantation bar overvagas framst vid mycket Stora sar och

sar med forlangsammad liikning. Vid smartande sar, framfOr allt
vaskulitsar, kan patienterna i vissa fall bli smartfria efter transplan-
tationen. Delhudstransplantation kombineras ofta med excision
av fibrotisk vavnad i anslutning till sAret och utfors vanligen av
plastikkirurg. Pinch graft (deep graft, punch graft) kan utforas po-
likliniskt. Med hjalp av skalpell tages hudoar, 3-5 mm i diameter
fran laret.
298 e Fllrfattama och Studentlittcratur

Ben- och fot~ar
4. Vilken lokal- och kompressionsbehandling ar lampligast?
Sar- En kontrollerad fuktig milj6 ar noctvandig for god sarlakning. Om

behandling saret torkar ut kan vavnaden nekrotiseras och infektioner lattare
uppsta. Fuktig sarmiljo kan ska pas genom bl.a. hydrokolloider, salv-
strumpa eller polyuretanskumforband (t.ex. Allevyn®). Om saret ar
starkt vatskande kan ett hogabsorbe-rande kalciumalginatforband
(t.ex. Kaltostat®) eller hydrofiberforband (Aquacel®) anvandas. Detta
bytes dagligen eller varannan dag.
For att inte stora den normala lakningsprocessen skall annars
forbandsbyte ske sa sallan som mojligt.
Kompression Kompressionsbehandlingen kan indelas i dagligen applicerade eller

kvarliggande bandage, utforas med hogelastiska lindor (t.ex. Elodur®
och Dauer®, som ut6var hogt tryck i vila och mattIigt tryck vid mus-
//
kelarbete) eller /agelastiska lindor (t.ex. Comprilan® och Porelast®,
som inte utovar tryck i vila men hogt tryck vid muskelarbete).
Dagligen applicerade bandage

Kompressionsstrumpor finns i fyra kompressionsklasser och van-
ligen anvands klass II, 30-40 mmHg till venosa sar. Dessa provas
ut individuellt och anvands framfor allt profylaktiskt. Strumporna
skall alltid tas av till natten.
Kompressionsbindor bar vara hOgelasti.ska bindor (t.ex. Dauer®och

Elodur®).
Kvarliggande bandage
Byts vanligen en gang i veckan. Fordelen blir fa omlaggnings-
tillfallen, kontrollerad kompression och mindre bundenhet for
patienten. Narmast huden anvands ett hudvanligt innerforband
sasom tubgas eller zinkpastaimpregnerad strumpa (Salvstrumpa®).
Benprominenser polstras, konkava ytor fylls ut. Som komprime-
rande ytterforband anvands antingen klisterbinda (t.ex. Porelast®),
en kohesiv binda (t.ex. Coban®, mellanelastisk) eller opreparerad
binda (t.ex. Comprilan®). Ofta anvands kombination av Iagelas-
tisk och mellanelastisk kompression (Profore®).

Ben- och fotsiir
Ca 25% av bensarspatientema har en kombination av venos och

arteriell insufficiens och hos dessa ar ankeltrycksindex vagledande
for beslut om kompressionsterapi eller ej . Yid samtidig arteriell
insufficiens anvands alltid lagelastiska bandage.
Kompressionsstovel
Vid intensivbehandling av Odem anvands pa specialistkliniker
ofta en apparatur som med peristaltiska overtryck pumpar undan
vavnadsvatska i centripetal riktning. Behandling pagiir vanligen
ca 1 timme/dag. Trycket kan regleras.

Purpura, vaskulit och pyoderma
gangrenosum
Purpura
Purpura kan yttra sig som petekier, dvs. mm-stora maculae, el-
ler som ekymoser, storre hudblbdningar. Fargforandringen av en
blodning kan i motsats till ett erytem inte tryckas bort med en
glasspatel. Hamoglobinet dekomponeras och resorberas, men vid
kronisk purpura, sasom ofta pa underbenen, far man kvarstaende
pigmentering.
Icke-palpabel purpura kan bero pa stas och dalig kapillar stbdje-
vavnad, men ocksa pa trombocytopeni och koagulationsdefekt.
Palpabel purpura = inflammatorisk purpura = vaskulit. Lakemedel
kan ge trombocytopeni och darigenom purpura. Llkemedelsindu-
cerad karlskada ar emellertid en mycket vanligare orsak till pur-
pura (se Lakemedelsdermatoser).
Har nedan beskrivs nagra purpura- och vaskulitformer av speciellt
dermatologiskt intresse i de fall trombocytopeni och koagulopati
utesluti ts.
Purpura i atrofisk hud
Denna form av purpura forekommer i ansiktet, pa handryggar,

underarmar och underben, hos manniskor i hog alder och sar-
skilt hos personer som utsatts for mycket sol. Dermis ar starkt atro-
fisk. De cm-stora blodningarna har oregelbundna, skarpa granser
och behAller sin blAroda targ tills de forsvinner efter flera veckor.
Strimformade eller stellata vita arr uppstar ofta samtidigt spontant
utan fbregaende sarbildning (pseudoarr). Hud som blivit atrofisk
genom systemisk kortikosteroidbehandling eller genom ocklusions-
behandling med hogaktiva kortikosteroider har samma purpura-

Purpura, vaskulitoch pyodermagangrenosum
typ. Purpuran kan forklaras av att den atroflska bindvl!ven inte

ger normalt st6d och mekaniskt skydd for karlen, som darfor blir
mycket kansliga for trauma. "Spontan" purpura och sarbildning
speglar denna kanslighet.
Staspurpura
Tillstand som ar forenade med skador i kapillarvaggen kan ge pur-

pura. Aven en latt venos stas i benen innebar en sadan skada, och
patienten far purpura som med tiden ger kvarblivande pigmente-
ring. Dessa f&randringar sitter mest ovanfor mediala malleolema.
Skenbenen kan drabbas av smartande purpura och svullnad eftcr
intensiv solning. Hos smabarn ses ibland petechier runt C>gonen i
samband med haftiga krakningar.
Pigmenterad purpura av oklar genes

Det finns manga kliniska varianter och manga namn pa purpura-
forandringar i samband med beskedliga kutana kapillariter som
recidiverar eller ar kroniska. Bruna pigmentforandringar uppstar
genom de itererade bl6dningarna, vanligen pa underbenen. His-
tologin konfirmerar diagnosen pigmentpurpura. Huvudsakligen
kosmetiskt bekymmer.
Nekrotiserande vaskulit
Underbenen ar ocksa favor!tlokal for vaskuliter lokaliserade i sma
arteriolae och venulae. FOrst uppstar palpabla petechier, ev. bullae,
sedan sma smartande ulcera. Morka till svarta, "flikiga" krustor.
Da storre hudornrAden engageras far man massiva svarta nekroscr
med omgivande rodnad och odem. Mindre lesioner ar ofta tal-
rika, medan stora Sar ar fataliga. Andra organ, sarskilt njurar, mag-
tarmkanal och synovia kan drabbas. Flertalet fall lindriga, men
alla overgangar till polyarteritis nodosa finns. Man talar ofta om
"allergiska vaskuliter", men i flerta let fall bar man svart att pavisa
ett allergen. fbland lakemedelsprovocerade. Nekrotiserande vasku-
liter ses vid reumatoid artrit, SLE, ulceros colit, malign sjukdom.
ANCA positiv.
302 Q FOrfattarna och Studentllttcratur

Pwpura, vaskulitochpyodermaga11grenosum
Nekrotiserande vaskulit. Palpabel p11rpura. Nekrotiserandc vaskulit. Den perifera bld-roda zo-
De gula centrala prickarna iir tidiga nekroser. nen tecken pci "vaskulitaktivitet" - sdret vi:ixer.
Ndgra blir sedan svarta.
Nekrotiserande vaskulit. Typisk lokal. fu Polyarteriti.s nodosa. Niitfonnig rodnad med smiir-
storre sdr, desto farre /esioner. tor. Den svarta, nekrotiska f/iicke11 ulcererar liitt.

Purpura., vaskulitoch pyodennagangrenosum
Histologi Typisk histologi med Urlnekros och infiltrat av sonderfallande

leukocyter (leukocytoklasi) . Fibrinoida fbrandringar i karlen. Im-
munglobulin och C3-deposition kan ofta pavisas i karlvaggen.
Behandling Vila. Misstankta lakemedel elimineras och ersatts om m6jligt med

andra kemiskt icke-besli:iktade Iakemedel. Provokationer ar farliga
{njurskador). Vid uttalade symptom systemisk steroidbehan dling,
ev. <12athioprin, cyclosporin. Specialistfall.
Henoch-Sch6nlein purpura
Denna inflammatoriska purpura ar en specialform av nekrotise-
rande vaskulit som fbrekommer huvudsakligen hos barn. Symp-
tomen utgors av petekier, ofta palpabla, som kombineras med ett
eller flera av fbl jande tillstand: urtikaria, hematuri, uttalade buk-
och ledsymptom. I huden, ssk underbenen, ses leukocytoklastiska
vaskuliter. Symptomen kommer ofta ett par veckor efter 6vre luft-
vagsinfektion, och man har diskuterat streptokockallergi som or-
sak. En del fall laker pa nagra veckor, andra recidiverar.
Polyarteritis n odosa
Ovanlig systemisk vaskulitsjukdom med hudsymptom hos 1/4 av
fallen. Miin:kvinnor 3:1. Sma och medelstora artarer ar sate for
haftig inflammation. Orsaken ar oftast oklar, men kan vara aller-
gisk. Lakemedel, hepatit och streptokockinfektioner kan utlosa
sjukdomen.
Klinik Allmansymptom och fokala symptom fran njurar, hjarta, Iungor,

nerver, muskier dominerar den kliniska bilden. Fran huden vax-
lande symptom: infiltrat, noduli, bullae, nekroser med ulcerationer.
Sarskilt pa underbenen livedo reticularis.
Differen tial- Leukocytoklastiska vaskuliter. AllmanpAverkan och fbrlopp blir

diagnoser avgorande f6r diagnosen.
304 Q FOrfattama och Studentlitteratur

Purpura,11askulitochpyodem1agangrenosum
Livedo reticularis kan finnas fysiologiskt utlost.av kyla och vid po-
lycytami och kryoglobulinami.
Behandling Prednisolon. Initialt 40- 100 mg dagl.
Prognos Mycket vaxlande. Mars pa nagra manader i en del fall. Polyarteritis

nodosa som huvudsakligen ar kutan har battre prognos,, men upp-
foljning kravs med tanke pa risken for sen systemvaskulit.
Pyoderma gangrenosum
Sallsyrit men allvarlig akomma. Viktig differentialdiagnos till ful-
minant vaskulitsar och bakteriella sarinfektioner.
Etiologi Okand. Infektion kan ej pavisas. En del av patienterna har ulceros

colit, Crohns sjukdom, leukemi eller reumatoid artrit.
Klinik Progredierande morjigt ulcus som delvis ar epiteltackt. Ett par

millimeter distinkt blii-svart erytem runt ulcerationerna, som kan
lokaliseras var som helst pa kroppen, men ofta pa benen.
Histologi Ospecifik. Ej vaskulitbild.
Behandling Steroider systemiskt kan ge Iakning som bestar efter utsattande av

behandling. Sulfasalazin och cyclosporin har ibland effekt liksom:
TNFa blockerare.
Prognos Recidiv pa samma stalle eller pa annat hudparti ar ej ovanligt,

sarskilt efter hudskada.
© f'orfattama och Studentlitteratur 305

Purpura, vaskulitoch pyodermagangrenosum
Pyoderma gangrenosum. Sonder(allande gangriinos yta, kan avliigsnas med slev.
Pyoderma gangrenosum. Kan fOrviixlas med in(ektion av bakterier el/er svamp.
306 ~ r.()rfattarna och Studentlitteratur

Purpura, vaskulitochpyodem1agangrenosum
Pyoderma gangrenosum. Hastskoformat. Anigt centrom. Vaxer perifert.
Pyoderma gangrenosum. Liittb/Odande, epiteWar.

Benigna tumorer
Varje vuxen person har ett flertal hudtumorer. Det fiesta ar benig-
na, men det kan vara svart att skilja en de! av dessa fran maligna
tumorer. Darfor blir diagn ostik och behandling av hudtumorer
vanliga och viktig31 aktiviteter i den kliniska vardagen. Termen ne-
vus (plur. nevi) anvands for forandringar som finns vid fodelsen,
men brukas aven for prenatala anlaggningsrubbningar i huden
som manifesterar sig forst da individen vaxer. Sarskilt puberteten
utgor startalder for manga n evi. Nevi kan vara epidermala eller
dermala. De kan utga fr~n hudens adnexorgan, vara vaskulara el-
ler, vanligast av allt, utvecklade fran pigmentbildande celler.
Pigmenterade nevi
Fodelsemarken ar egentligen ett fel~ktigt namn pa pigmentnevi,
eftersom de fiesta av oss fods utan fodelsemarken. De utvecklas
under de tidiga levnadsaren, men nya uppstar fram till vu xen al-
der.
Klinik och Fodelsemarken har sin egen livscykel och forandras under hela
histologi livet. I starten ar de ofta morka mm-stora och platta, men vaxer
sedan i hudens niva till en storlek av ca 5 mm. I detta skede ar
lesionerna valavgransade mot omgivande hud, oftast morkt bruna
till svarta, s.k. junction nevi. Histologiskt motsvaras detta av kraftigt
pigmenterade nevusceller oftast aggregerade i s.k. nevuscellnasten
pa gransen mellan epidermis och dermis. Efter nagra ar brukar de
blekna nagot, bli mer cellrika och hbja sig over hudens yta. I detta
utvecklingsskede har det tillkommit en intradermal cellkomponent
och de kallas darfor compound nevi. Ett sadant sammansatt fodel-
semarke ar fortfarande valavgransat mot den omgivande huden
© Fi:irfattarna och Studentlitteratur 309

Benigna tumorer
function komponent
lntradermal komponent
Nevusceller
Histopatologisk bild av compound nevus.
och oftast jamnt pigmenterat. I detta utvecklingsskede foreligger

dock ibland viss asynkroni i utmognaden; vissa delar av nevusfor-
andringen ar nagot morkare medan andra omraden forlorat sin
pigmentbildning. Sa smaningom forsvinner all junctionaktivitet
och endast intradermala cellforband kvarstar. Nagot pigment bil-
das inte Iangre och nevi kan bli h elt hudfargade, s.k. dermala nevi.
I sactana nevi finns iblan d terminalhar och i ansiktet brukar dessa
felaktigt kallas for skaggvartor. En dast nevusceller i junctionposition
har potential att malignisera medan utmognade intradermala nevi
ar helt godartade. Intradermala nevi tillbakabildas sedan langsamt
och hos aldringar brukar de fiesta fodelsemarken ha forsvunnit.
Dysplasi Den vanligaste avvikelsen fran det ovan skisserade naturalforloppet

for pigmentnevi ar en fortsatt radiar tillvaxt av junction nevi. Detta
leder till stora flata nevi, ofta med diffus kant och ojamn pigmente-
ring, s.k. dysplastiska nevi. Vissa av dessa nevi med tillvaxtegenskaper
kan sedan transformeras till malignt melanom. Bade kliniskt och
histologiskt kan dysplastiska nevi ibland vara svara att skilja fran
malignt melanom. lndivider med dysplastiska nevi och malignt
melanom i slakten, "dysplastisk nevus syndrom", har hog risk for att
utveckla melanom och bor foljas pa specialkliniker.
310 © Porfattarna och Studentlitteratur

Benigna tumorer
Pigme11tnev11s. f11nction typ. Handflata.
Pigmentnev11s. Compound typ.
IC! Forfattarna och Studen tli tteratur 3 11

Benigna tumi:irer
Dermal nevus. De ldnga hdren {inns ibland i intradermala nevi.
T-Talonevus. Central compound nevus. Diiromkring vitiligo.

Benigna tumarer
Dysplastisk nevus syndrom med multipla nevi. Den starkt pigmenterade dr melanomsuspekt.
Spitz nevus pa b&len hos yngling. Histologin liknar malignt r.nelanom.

Benigna tumorer
Bld nevus. Plgmentce//er i dennis.
Excision av benigna nevi gors med en marginal pA 3 mm, dys-

plastiska nevi utan malignitetsmisstanke 5 mm. Evaporisering
med laser eller andra destruktiva metoder skall inte anvandas vid
nevuskirurgi.
Specialformer Halonevus bestAr av en forvarvad cirkelrund depigmentering kring

ett pigmentnevus. Nevus f6rsvinner med tiden och flacken repig-
menteras. Benignt immunologiskt tillstAnd. Vanligast hos barn.
Lymfocytar inflammation.
Nevus spilus. Benign ljust brun lentiginos hyperpigmentering med

morkare flackar av nevusceller. Se sid 316.
Spitz nevus. Vanligast hos barn och unga. Vaxer pA nAgra manader
till en 5-10 mm beige till rosa slat papel. Biologiskt benign. Histo-
logiskt ofta svar att skilja frAn malignt melanom.
Bid nevus. Oftast solitara lesioner pa baI och ben. Liknar sma biabar.
Nevusceller djupt i dermis ger bll't targ. Skilj fran nodulart malignt
melanom.

Benigna tumorer
I ii
Kongenit.al nevus pigmentosus. Viss risk {Or melanomutveckling.
Kongenital nevus. Viixer ej bort. Enda.st kosmetisk indikation {Or excision.

Benigna tumorer
Nevus spilus. Mdnga nevi pa hyperpigmenterad hud.
Labial lentigo. Benign fOrandring.

Benigna tumorer
Kongenitala pigmentnevi. Ses hos 1-3 % av alia nyfodda. Ofta st6rre an

1 cm. Kan tacka stora delar av kroppsytan s.k. baddraktsnevi. Dessa
ar vanligtvis oregelbundet sprackliga beige- morkt bruna och blir
med tiden ofta verrucosa och forsedda med terminalhar. I de storre
lesionema finns okad risk for melanomutveckling. Specialistfall.
Beckers nevus se sid. 401.
Handlaggning De fiesta nevi ar helt godartade och behaver inte atgardas. En pig-
mentnevus skall antingen lamnas kvar eller excideras i sin helhet.
Exciderade pigmenterade hudforandringar skall alltid skickas for
histologisk undersokning.
Om en nevus avviker i sin utveckling fran ovriga bar foljande tecken
foranleda excision:
Tillvaxt
Forandring i form
Forandring i farg
Bl6dning
Subjektiva symptom som klada.
Seborroiska keratoser
Mycket vanliga efter medelaldern. Forandringarr:ia kan sitta over-
allt men vanligast pa talgkortelrika lokaler sasom brost, rygg och
i ansiktet; darav namnet. Varierande utseende: hudfargade-rosa-
gulbruna- svarta, ofta multipla cm-stora flacka skrovliga eller pen-
dulerande tumorer som verkar sitta ovanpa huden. Ytan ser fet ut.
Manga patienter ar kosmetiskt besvarade av akomman, som har
arftliga inslag. Kan klia.
Histologi Hyperkeratos elier akantos med basaloida celler som ofta innehaller
melanin.
Differential- Nevi, glatt yta.

diagnoser
Aktinisk keratos. Ser inte fet ut. Rodare, men diffusare granser.

Benigna tumorer
Pigmenterad sebarroisk keratos. Liitt inflammation omkring.
Seborroisk keratos som liknar Mb. Bowen och aktlnisk keratos.
318 @ Forfattama och Studentlitteratur

Benigna turnorer
Seborroisk keratos. Lossar liitt vid kyrettage.
Seborroisk keratos som iir starkt pigmenterad. Kan likna melanom.
© F()rfattarna och Studentlitteratur 319

Benigna tumorer
Aktinisk lentigo. Ej uphOjd eller keratotisk.
Melanom. Pigmenterad, inflammerad seborroisk keratos kan vara

svar att skilja fran melanom.
Behandling N 2-frysning och curettage. Vid melanommisstanke: Excision for

mikroskopi.
Hamangiom och vaskulara missbildningar

Vaskulara "fodelsemlirken" ar mycket vanliga. Diskreta kapilliira
dilatationer i pannan eller nacken finns hos vart fjarde barn vid
fodelsen ("storkbett"). !bland kosmetiskt storande men i ansiktet
undergar de mediala oftast regress.
Nevus flammeus
Roda, blar6da, valavgransade, icke-upphojda fargforandringar, ofta

unilateralt i ansiktet, fram till medellinjen. Finns vid fodelsen.
Forsvinner inte och blir i medelAldern morka och upphojda. Kapil-
lara dilatationer. Nevus flammeus i trigeminusomractet kan ibland
vara kombinerat med vaskulara malformationer i meningerna.
Kopplat till epilepsl, ibland glaukom (Sturge-Webers syndrom).
Behandling Pulsad fargamneslaser. Tlickande specialpuder kan dolja for-

andringarna mycket bra. Remissfall.
Harnangiom
Vulstiga, en eller flera cm-stora, roda-blar6da foriindringar, ofta i
ansiktet. De gar spontant i regress (50% komplett regress vid 5-ars
alder, 90% vid 9 ar) efter att ha statt still eller vuxit under forsta
levnadsaret.
Behandling Dermatologbedomning. Om syn, andning eller fodointag hindras,

omedelbar remiss for ev. systemisk steroidbehandllng eller pulsad
fargamneslaser.

Benigna .tumorer
Nevus flammeus. Spontanliiker ej.
Spider (angioma stellatum)
Central artar bildar den roda "spindelkroppen", varifran smarre

karl radierar.
Enstaka hos barn saknar signifikans, spontan regress.
Multipla vanligt vid graviditet och ostrogenbehandling. Aterbildas

ofta efter forlossning. Leversjukdom kan aven ligga bakom.
Behandling Naldiatermi av centralartaren efter EMLA-~edovning.
Telangiektasier
Permanenta karlvidgningar i senil hud, rosacea, sklerodermi och

vid steroidatrofi.
© Forfattama och Studentlitteratur. 321

Benigna tumorer
Djupt hiimangiom. Oftast

spontanlitkning.
Hamangiom. Sarskilt vid trombotisering kan f6randringen likna melanom.

Benigna tumorer
Spider. Foriindringen bleknar om kiirlcentrum komprimeras.
Senila angiom
Mycket vanliga. Kommer med fildern men har inget med senilitet
att gora. Nagra mm-stora, upphbjda, klarrbda tumorer pa balen.
Pa engelska "cherry spots". Bloder sallan. Venosa vidgningar kan
ge mjuka blabarsiiknande forandringar pa lapparna (venos sjo). Be-
handling oftast obehovlig. Elektrodesiccering och laserbehandling
kan anvandas om behandling ar nodvandig.
Granuloma telangiectaticum (pyogent granulom)

Inte ovanlig. Gama hos barn. 1/2 cm-stor rod-rodbrun fuktande
tumor som liknar granulationsvavnad. B!Oder latt och rikligt. Sit-
ter garna pa fingrarna och i ansiktet. Kommer ofta efter litet trau-
ma och vaxer ut hastigt, pa 2- 4 veckor.
Differential- Pigmentfattigt, nodulart malignt melanom, som dock ej vaxer sa fort.

diagnos Om tvekan, remittera alltid.
© Forfattarna och Studen tlitterah1r 323

Benigna tumiirer
HCherry spotsn pd bdlen.
Venos sjo (pd underliippens insida). Behaver ej behandlas.

Benigna t umorer
Granuloma tela.ngiectaticum. Viktig differentialdiagnos ar amelanotiskt melanom.
Granuloma tela.ngiectaticum. Snabb tillvaxt. Lattb/Odande.

Benigna tumorer
Behandling Excision eller kyrettage av den artformade tumoren, elektro-

desiccering av artaren i botten. Skicka for histologi.
Nevus sebaceus
Medfodd anlii.ggningsrubbning av talgkortlar i hftrbotten. Valav-
gransat, gult, harlost omrAde.
Behandling bvervag excision i puberteten pga. viss cancerrlsk. Specialistfall.
Verrukosa nevi
Otta lineara och grAbruna. Epidermis ar fortjockat, vartliknande.
Hyperke.ratotiska.
Behandling Kirurgi om det ar kosmetiskt motiverat.
Nl!vus sebaceus. Viss risk fdr cancemtvl!ckling.
326 C FOrfattama Och Studentlitteratur

Benigna tumorer
Dermatofibrom, fast och de/vis pigmenterad nodulus. Dessutom litet pigmentnevus.
Milier
Mm-stora epiteliala cystor. Hudfargade eller gula. Sitter sarskilt
nedom ogonen. Ses ocksa efter biasdermatoser nar basalmem-
branen skadats.
Behandling Incision och exprimering. Eller forsiktig behandling med C02 -laser.
Aterom
Utgar fran har-talgkortel-folliklar, en ytligare och en djupare vari-
ant finns. En till flera, cm-stora epiteliala cystor med keratin eller
talg. Harbotten predilektionsstalle. Adherenta till huden men fritt
rorliga mot underlaget. Kan inflammeras.
Behandling Excision med hel cystvagg.

Benigna t11morer
Fibrom
Stjiilkade fibrom. Mm- till cm-stora, mjuka tumorer. Enstaka eller
multipla. Hudfargade. De sma kallas skin tags. Sarskilt hos aldre.
Ofta pa halsen och axillerna.
Behandling Avklippning och elektrodesiccering av basen.
Dermatofibrom eller nodulus cutaneus. Cm-stor, rund, fast-h ard,

skivformad, hudfargad eller mork tumor. l niva med hudytan, ned-
sankt (navel) eller obetydligt upphbjd. Oftast pa benen, icke sallan
multipla. !bland anamnes med insektsbett eller follikulit.
Histologi Fibroblaster men ofta mycket fagocyter (histiocyter) . Kallas da h is-

tiocytom.
Bebandling Ingen.
Keloid
lnitialt rod tumor pa platsen for ett trauma eller inflammation,
t. ex. efter cystisk akne (se sid 372). Drabbar framfor allt skuldror,
nacke och ansikte. Svart hud har stbrre keloidtendens. Represente-
rar en patologiskt overdriven nybildning av kollagen. Kliar ibland.
Ett hypertrofiskt arr begransas till skadeomradet medan keloid
progredierar utanfOr.
Behandling Injektioner av triarncinolon acetonid i tidig fas. Cryokirurgi. Even-

tuellt plastikkirurgi. Gor aldrig ansiktsingrepp pa keloidpatient.
Remittera dessa fall till plastikkirurg. LAngvarig tejpning av sarom-
ractet efter kirurgiskt ingrepp kan hjalpa .
328 .© Forfattama och Studentlitteratur

Maligna tumorer
Maligna tumorer ar vanligare i huden an i nagot annat organ. De

oftast diagnosticerade "hudcancrarna" ar basalcellscancer, skiv-
epitelcancer och melanom. Den vanligaste av dessa, basalcells-
cancer vaxer lokalt med destruktion av hud och underliggande
vavnad men metastaserar inte. Aven om man bara raknar skivepi-
telcancer och melanom ar hudcancer den nast vanligaste cancer-
formen hos bade kvinnor och man (mammarcancer och prostata-
cancer ar vanligast) .
Exposition for UV-straining synes vara den viktigaste enskilda
faktorn for utvecklingen av hudcancer. Stralningen verkar genom
att astadkomma mutationer i gener som ar av betydelse for cel-
lernas normala vaxt och avdoende (apoptos). Personer med mork
hud har ett mycket effektivare skydd mot mutagen UV-straining
och Jag frekvens hudcancer. Ljusa individer daremot, och sarskilt
rbdhariga, har ett daligt skydd och hog frekvens av hudcancer.
Malignt melanom
Pigmentnevi utgor potentiella prekursorer till malignt melanom.
Majoriteten patienter med nyupptackt melanom uppger sig ha
haft ett fodelsemarke pa platsen tor melanomet och man finner
ofta histologiskt kvarvarande nevusstrukturer i kanten pa melano-
met. Nar en pigmentnevus maligniserar utgar melanomet vanligt-
vis fran celler belagna i overgangszonen mellan epidermis och der-
mis, den s.k. junctionzonen. Det ar framfor allt junctionnevi och
dysplastiska nevi, bada med melanocyt/nevusceller i detta omracte
som utgor potentiella prekursorer till malignt melanom, medan
intradermala nevi inte har nagon risk for malign transformation.

Maligna tumorer
Malignt melanom kan ocksa uppsta dlrekt fran melanocyterna ba-

salt i epidermis, dvs. utgAnget ifran lentigo maligna.
Etiologi Solexponering ar den enda hittills kanda yttre riskfaktorn for mela-
nom. Artificiell UV-straining fran solarier har mojligen en additiv ef-
fekt. Melanomrisken ar ocksa kopplad till graden av konstitutionell
pigmentering i huden. Individer med solkanslig hud, fraknar och
rott/ljust har har en st6rre melanomrisk an ovriga pigmentfenotyper.
5-10% av melanomen ar troligen genetiskt betingade. Det finns
da oftast hereditet for malignt melanom. Har fmns en varierande
association med dysplastlskt nevussyndrom . Mutationer i MClR-
genen ger solkanslighet och melanombenagenhet. Flera mutationer
av tumorsupressorgener, tex. CDKN2A, och protoonkogener kan
finnas vid melanom.
Epidemiologi I Sverige har sedan 60-talet melanomincidensen okat. 1960 regist-

rerades 230 fall och 2004 anmaldes 1950 nya maligna melanom.
Klinik 75% av alla nyupptackta primara melanom upptacks av patienten

sjalv eller nAgon narstaende. Tillvaxt och fargforandringar i en
nevus ar de vanligaste tidigsymptomen.
ABCD-kriterierna ger god vagledning i den kliniska bedomningen.
Snabba forandringar i fodelsemarken over dagar talar mer for en
oberoende inflammatorisk reaktion an for melanomutveckling. Ej
ovanligt att man i nara anslutning till en nevusfOrandring far t.ex.
akne, insektsbett, skrapsar, som paverkar utseendet av pigment-
forandringen.
ABCD-kriterier fdr diagnostik av malignt melanom

Asymmetri Den ena halvan av fOrandringen ar inte en kopia av den
andra h alvan.
Border Oregelbunden, oskarp eller utflytande kantzon.
Color Fargskiftningar i beige, brunt, svart, men rosa, vitt och
blatt ar speciellt suspekta.
Diameter Vanligtvis st<>ne an 6 mm.

Ma/igna tumorer
Malignt melanom. SSM med ljus pi.gmentering.
Mali.gnt melanom. Litet, nodular typ.
© J'orfattarna och Studentlitteratur 331

Maligna tumorer
Malignt melanom. SSM-typ. Brokig pigmentering, depigmentering.
Malignt melanorn. Vertikal viixt i SSM.

Maligna tumorer
Malignt melanom. SSM med btigfonnad viixt och central regression.
Malignt melanom. SSM med fargskiftning och asymmetri.
~ Forfattama och Studentlltteratur 333

Maligna tumorer
Malign.t melanom utan pigmentering. Swir klinisk diagnos.
Melanomen indelas i ytligt spridande malignt mel ~mom, (superfi-

cial spreading melanoma, SSM), nodulart melanom (NM), lentigo
maligna melanom (LMM), acralt lentiginost melanom (ALM).
Superficiellt spridande melanom (SSM)

60-70% av alla melanom. Visar forandring under manader till
nagot ar; ofta pa balen hos man och pa benen hos kvinnor. Farg-
forandringar i brunt, svart, rott, blatt och vitt. Utveckling fran en
junctionnevus till SSM gar troligen via en dysplastisk nevus men
detta stadium behaver inte vara markbart. SSM har till en borjan
enbart horisontell vaxt, men visar med tiden vertikal vaxt med
invasion ned i dermis.
Nodulart melanom (NM)

15- 30% av alla melanom. Ofta ingen nevuskomponent. Ingen
horisontell vaxtfas-utan direkt vertikal vaxt. Snabb vaxt med for-
334 © FOrfattama och Studentlitterat ur

Maligna tumorer
andring under nagra veckor till nagon manad. Exofytisk eller no-
dular tumor med slat yta. Mork brunsvart ofta bla och homogent
pigmenterad. Erosion och blodn ing fOrekommer.
Lentigo maligna melanom (LMM)
Sallsynt fore 50 ars alder. Lentigo maligna ses i solskadad hud,

mest i ansiktet. Pigrnentokning som breder sig over manga iir och
som betingas av horisontell vaxt av patologiska melanocyter ba-
salt i epidermis. Kallas LMM da dermis invaderas och man far mor-
kare flack eller knuta i pigrnentomractet.
Acralt lentiginost melanom (ALM)
I vit befolkning < 5% av melanomen. Vanligast efter 50 ars alder.

Lokaliserade subungualt, plantart och palmart. Mork strimma i na-
geln, oftast storta och tumme. Pa ovriga lokaler ljusbruna till svart-
bruna flackiga pigrnenteringar med uppklarningar. Oskarp grans.
Specialformer
Runt l % av melanomen ar opigmenterade. Mycket svardiagnos-

t iserade och darfi:ir ofta djupt invasiva vid diagnos. Tbland kan
sma pigmentrester i kanten av fbrandringen leda till misstanke
ommelanom.
Hudmelanom kan ocksa, om an ovanligt, uppsta fran kongeni-
tala melanocytnevi. Utveckling av malignt melanom i slemhinnor
forekommer ocksa.
Diagnos Ett klassiskt malignt melanom lir latt att diagnostisera. LMM och
ALM far ofta sen diagnos. Eftersom man idag oftast sa ker tidigt ar en
allt storre de! av m elanomen sma och svara att diagnostisera. Den
diagnostiska sakerheten vid klinisk bedomnlng kan fi:irblittras m ed
dermatoskopi. Tekniken kraver dock stor vana och kan i felaktiga
hander istallet red ucera sakerheten vid diagnos.
Differential- Ett stort antal hudforandringar kan likna malignt melanom. Om

diagnoser denna diagnos inte kan kliniskt uteslutas, vilket j nagra fall kraver
stor erfarenhet, bor excision goras.

Maligna tumi:irer
Lentigo maligna. Mycket langvarig

horisontell vi:ixtfas.
Lentigo maligna
melanom. Fi:irg-
{Ori:indring och
t;ockleksi:ikning vid
dermal invasion.

Maligna tumorer
Lentigo maligna. Ingen

.invasiv vi:i.xt trots (Ci.rg-
skiftningar.
lnvasiv vaxt (ran Iatt pig-

menterad lentigo maligna.

Maligna tumorer
Melanomtyp Viktiga differentialdiagnoser
SMM Junctionnevus
Dysplastisk nevus
rlalonevus
Seborroisk keratos
NM Bia nevus
Trombotiserat angiom
Granuloma telangiectaticum
Spitz nevus
Pigmenterat histiocytom (dermatofibrom)
Pigmenterad basalcellscancer
LMM Aktinisk lentigo
ALM Subungualt hamatom
Subungualnevus
Tinea unguium
Black heel (blOdning efter upprepat trauma)
Paronychi
Behandling Klinisk misstanke om malignt melanom skall foranleda snabb remiss

till specialklinik. Om en bortopererad nevus eller annan forandring
histologiskt visat sig vara ett malignt melanom skall patienten
inom en vecka till specialist for utvidgad excision som bestams av
invasionsdjupet.
I det nationella vardprogrammet finns detaljerade riktlinjer for det
kirurgiska omhandertagandet och den fortsatta handlaggningen.
Prognos Prognosen ar direkt korrelerad till tumorens invasionsdjup. Tidig

diagnostik och behandling har lett till att overlevnaden successivt
fOrbattrats. 1960 var 5-arse>verlevnaden alla melanom sammantagna
ca SO % men ar idag 80-85%. Mortaliteten i Sverige har trots detta
okat kontinuerligt, men inte i samma hoga takt som insjuknandet.
Tunna melanom <0,8 mm har en 5-arsoverlevnad pa mer an 95%,
tjockare tumorer overstigande 4 mm knappt 50%. De som haft
melanom har okad risk for nytt primart melanom.
338 11:> FOrfattarna och Studentlitteratur

Maligna tumorer
Basalcellscancer (basaliom)
Etiologi Basaliom ar hudens vanligaste cancer. Mer an 30 000 nya fall/ar i

Sverige. Vaxer mycket Iangsamt. Sa gott som aldrig metastaser, men
lokalt destruktiv, tnvasiv, utgar fran primitiva epitelceller. Vanligast
i ansiktet och pa balen. Mest efter medelaldern. Mycket sol och
immunosuppression okar risken for basalcellscancer.
Mutation av tumorsupressorgenen PTCH, vilken kontrollerar cell-

proliferation, differentiering och cellinteraktioner, forekommer vid
basaliom. Tumorsupressorgenen p53 ar dessutom muterad.
Klinik Den nodul oulcerativa formen borjar som en glansig knottra, som
med tiden ulcererar. Kanten blir vallartad glansig och uppvisar karl-
vidgningar. Kan med tiden fOrefalla att liikas i centrum. Vanligast
i ansiktet.
Den ytligt vaxande formen iir ofta multipel. Brun-rOda, Hitt fjallande
infiltrat, kan likna valavgransad eksemflack eller psoriasis, ev. liten
skarp "som" i kanten. Langsam progress. Vanligast pa kroppen.
Den mor{ealiknande formen. Blek indragen hud. Ser ut som arr eller
liten sklerodermi. LOmskt infiltrerande tumbrvaxt med oskarp grans
utanfor flacken. Vanligast i ansiktet.
Pigmenterad form, ej hos ljushylta, liknar melanom.
Histologi Kolvar av basaloida celler med liitta atypier, palissadstallda perifert.

Vaxer vat samrnanhallet (noduloulcerativ), lokaliserade till ytliga de-
Iar (ytligt vaxande) eller uppsplittrande infiltrativt (morfea typ).
Differential- Intradermal pigmentnevus och skivepitelcancer kan likna nodulo-

diagnoser ulcerativ basalcellscancer.
Aktinisk keratos, Mb. Bowen, psoriasis och eksem kan likna ytligt
vaxande basalcellscancer.
Seborroisk keratos och malignt melanom kan likna pigrnenterad ba-

salcellscancer.
~ Forfa ttarna och Studentlitteratur 339

Maligna tumorer
Cancerkolv
Palissadstiillda celler
Spatium (typisk artefakt {Or tumoren)
Histopatologisk bild vid basalcellscancer.
Basa/cellscancer, noduliir typ. Ulcererar liitt.
340 © FClrfattarna och Studentlitteratur

Maligna tumorer
Basalcellscancer pa ba.len, de/vis skleroseran.de.
Basalcellscancer pa kinden.

Maligna tt1morer
Basalcellscancer, superficiell typ. Pd ryggen.
Basalcellscancer, superficiell typ.

Ma/igna tumiirer
Basalcellscancer, pigmenterad lyp, som lillviixt under l&ng tid.
Basalcellscance.r, morfea-typ. Detta iir en aggressiv tumor.
© Forfattama och Studentlitteratur· 343

Maligna tumorer
Behandling Excision med god marginal och PAD.
~ehandlingsaltemativ for specialister:

Kyrettage + elektrodesiccering
Kryokirurgi
Fotodynamisk terapi
Radioterapi, i enstaka fall
Storlek och lokalisering och histologisk bild avgor terapiform. Den

sklerodermilika formen bar alltid excideras med god marginal och
radikaliteten bedomes histologiskt. Handlagges av dermatolog el-
ler kirurg. Efterkontroller ar viktiga. Risk for lokalrecidiv och nya
basaliom.
Prognos Tidiga fall kan botas, men viss recidivrisk lokalt. Vanligt att nya
basaliom upptrader annorstades.
Aktiniska keratoser
Sma, tunna, rodnade, fjallande eller skrovliga forandringar pa kro-
niskt ljusexponerad hud, ofta multipla.
Etiologi Ll.ngvarig UV-exposition. Ofta hudtyp 1.
Histologi Hyperkeratos, parakeratos, atypiska epitelceller utan infiltration i

dermis. Skivepiteldysplasi av varierande grad.
Differential- Seborroisk keratos. Upphajd Iattlossad forandring, ofta mark.

diagnoser Helt benign.
Aktinisk lentigo. Pigmenterad. Ingen hyperkeratos.
Skivepitelcancer. Aktivare forandring med induration . Over-
gangsformer finns. Px ger diagnosen.
Diskoid lupus erythematosus ar oftast storre. Histologi avgar.
Behandling Kyrettage vid lokaliserade forandringar. Kryobehandling. Eventuell

remiss till dermatolog.

Maligna tumorer
Aktinisk keratos pa uttalat solskadad hud. Solskadad hud i ska/pen. Aktinisk

keratos, pigmentering och hudatro(l.
Aktinisk keratos. Rodnad fOriindring med fastsit- Hudhorn. Basen aktinisk keratos. Har ingen
tande okad hornbildning. inflltrativ v.iixt av .atypiska eel/er.
© I' orfattarna och Studentlitteratur 345

Maligna t:umorer
Prognos Detar sallsynt att aktiniska keratoser utvecklas till skivepitelcancer.

Aktiniska keratoser ar dock en riskmarkor for hog UV-dos, ljuskans-
lighet och okad risk for hudcancer. Ge rad om solskydd.
Hudhorn
Forhomad tapp pa basen av patologisk epitelforandring. Hudhorn

ar en deskriptiv diagnos. Tag alltid reda pa vad som finns vid ba-
sen. Oftast benignt eller lindrig dysplasi, men kan aven vara skiv-
epitelcancer.
Morbus Bowen
Skivepitelcancer in situ. Efter 40-ars aldern. Fjallande, rodnat om-
racte med skarp grans. Denna cancer anses ej solbetingad. Arsenik-
exposition kan predisponera.
Differen tial- Psoriasis. Biopsi avgor.

diagnoser
Superficiellt basaliom. Histologi.
Eksem. Kliar ofta till skillnad fran Morbus Bowen.
Morb11s Bowen.
liknar ett kroniskt
terapiresistent eksem.

Maligna tumorer
Behandling Excision, eller

Kyrettage + elektrodesiccering, eller
Fotodynamisk terapi
Kommentar: Det finns en specialform av cancer in situ pa glans
penis (erytroplasia Queyrat), som kan fbrvaxlas med balanit och
psoriasis. Provexcision.
Skivepitelcancer
Utgar oftast fran solskadade keratinocyter. 3490 fall i Sverige un-
der 2004. Saledes vanligare an maligna melanom, men orsak till
mycket farre dOdsfall.
Ultraviolett stralning ger ofta mutationer i tumorsupressorgenen
p53, "genomets vaktare". Normalt p53 initierar apoptos av UV-
skadade keratinocyter, men keratinocyter med p53-mutation bil-
dar istallet kloner som ger aktiniska keratoser. Ytterligare mutatio-
ner ger skivepitelcancer.
Klinik Huvudsakligen lokaliserad till solexponerade eller rontgen-

behandlade hudytor. BOrjar som aktinisk keratos eller som nodulus
som ulcererar. Kan aven starta i kroniska sar eller arr. Vaxer snabbare
an basalcellscancer. Lokalt destruktiv och metastaserande, men
metastasfrekvens lag for den typ som utgar fran aktiniska keratoser.
Daremot hog fran skivepitelcancer i sar och fran lappar.
Histologi Dermisinvaderande skivepitelceller med varierande atypi och horn-

bildning.
Differential- Basalcellscancer. I allmanhet latt att sarskilja. Vaxer langsammare.

diagnoser Aktinisk keratos. Pa UV-exponerad hud, liksom skivepitelcancer.
Tunnare forandringar, men histologi kan behovas for att differen-
tiera.
Bowens sjukdom. Preinvasiv skivepitelcancer pa icke solexponerad
hud.
© Fi.irfattarna och Studentlitteratur 347

Maligna tum.orer
Histopatologi.sk bild vid skivepitelcancer.
Skivepitelcancer. Typisk /okal hos mi:in som vistats mycket i solen.

Maligna rumorer
Keratoakan~om. Lik skivepitelcancer, men vaxer mycket snabbare.
Chondrodermatitis helicis nodularis, smartande, artstor, ibland ulce-

rerad inflammatorisk nodulus pa ytterorat. Broskdestruktion.
PseudocarcinomatOs epitelhyperplasi i kroniska bensar. Detta ar vanligt.

Stora och upprepade biopsier behovs ofta for att utesluta cancer.
Behandling Kirurgi. Ev. radioterapi for lagdifferentierad cancer hos aldre patient.
Prognos Flertalet fall som utgar fran aktiniska keratoser upptacks tidigt och
· har god prognos. Si'ilnre prognos for skivepitelcancer pa Iappen och
utgaende fran kroniska sar.
Keratoakantom
Sjalvlakande tumor, som till forvaxling kan likna skivepitelcancer.
En cm-stor, snabbvaxande, nodulus med central hornplugg, Pro-
liferationsfas, keratiniseringsfas och involutionsfas med tot alt for-
lopp pa 4- 6 manader.
Differential- Skivepitelcancer, som vaxer betydligt Iangsammare. Aven patologen _,

diagnos har diagnosbekymmer.
Behandling Excision for histologi tas med marginal. Symmetri och baslinje skall
kunna bedomas. Remiss till specialist.
Morbus Paget
Detta ar ett eksemliknande adenocarcinom vanligen lokaliserat till
en mammill, areola mammae och omgivande hud. Dessa patien-
ter har alltid intraductal mammarcancer. Mb. Paget i anogenital-
regionen och i axillen ar mindre vanligt, men ses aven hos man.
Utgar ifran apokrina svettkortelceller.
Differential- Kan latt uppfattas som mammilleksem, som dock oftast ar bilate-
diagnoser rala. Eksem skall svara prompt pa lokalbehandling, annars biopsi.

Malign.a tumoter
Keratoakantom. Viixer snabbare iin skivepitelcancer.
Marbus Paget. Intraepidermalt adenocarcinom pd mammillen utgaende {ran

intraduct:al mammarcancer.

Maligna tumorer
Kaposis sarkom
Multifokal karltumor. Roda maculae som progredierar till plaques
och noduli. Endemisk i en del regioner i Afrika. I Sverige ovanlig
utom vid immunsuppression, sarskilt HIV-infektion. Speciellt her-
pesvirus (typ 8) pavisat som orsak. En lAgmalign variant kan utlo-
sas av kronisk stas pa underben och fotter, mest aldre man.
Lymfom och leukemier

Huden kan infiltreras av maligna celler vid leukemier, B-cells-
lymfom och vid Hodgkins sjukdom. Den histopatologiska diag-
nostiken ar ofta svar och kraver immunhistokemisk klassificering.
Vid Hodgkins sjukdom ofta stark klada utan objektiva forandringar.
Ibland torr iktyotisk hud i flackar. Huden kan vara mest engagerat
organ vid en del lymfatiska leukemier som ger gcnerella erytroder-
mier.
Kutant T-cellslymfom
Langdraget T-hjalpar-cell lymfom som primart ar lokaliserat till
huden. Den urAldriga, missvisande benamningen mycosis fung-
oides (MF) lever envist kvar. Borjar som tunna, kliande, nagot pso-
riasisliknande flackar, sedan infiltrationer och tumorer. Fran debut
till tumorstadie kan det ta 15- 20 ar.
Sezarys syndrom ar ocksa ett T-hjalpar-cell lymfom med erytrodermi

och cirkulerande abnorma T-lymfocyter med typisk kama (Sezary
celler). Dalig prognos.
Histologi Infiltration av atypiska T-celler samt mikro-abscesser av lymfocyter

i epidermis. Forst vid infiltration av tumorcellema i epidermis ger
histologin saker diagnostik.
Behandling PUVA, steroider lokalt, cytostatiska medel, retinoider, straining mot

enskilda tumorer samt immunmodulerande terapi.
C Forfattama och Studentlitteratur 351

Maligna tumorer
T-cells lymfom med eksemliknande fiiriind- T-cells lymfom som gatt over i tumorfas.
ringar. Histologi gerofra ej diagnos i dessa fall. Har histologisk diagnostik.
Malignt lymfom med tumi.irbildningar.
352 © Flirfattarna och StudentJitteratur

Harsjukdoma~
Kvinnor soker pa grund av for litet har pa huvudet eller for myck-
et bar i ansikte, pa bal eller-extremiteter. Man soker pa grund av
for litet har pa huvudet. Flertalet av harpatienterna representerar
normalvarianter av beharing. lndividens oro och lAga tolerans for
haravvikelser jamfort med genomsnittsbefolkningen utgor ofta
problemet. Det kan vara mycket svart att fa patienten att accep-
tera sanningen, och dessa patienter bar stor benagenhet att-kopa
"underkurer".
Defluvium eller efluvium = haravfall

Alopeci = avsaknad av bar
Androgenetisk h aruttunning
Fysiologisk viril uttunning ar den vanligaste typen av "haravfall".

Skalpens langa terminalhar omvandlas successivt till korta fina bar
med kort tillvaxtfas. Uttunningen av hAret startar hos mannen med
att flikar uppstar frontotemporalt. Sa smaningom tunnhet pa hjas-
san och eventuellt skallighet. Hos kvinnor mer tunnhet pa hjassan,
blir dock aldrig skalliga. Ca 15% av alla man, blir med tiden skalliga.
Harbotten uppvisar inga forandringar, fransett haruttunningen. Ett
begynnande virilt "haravfall" kan bli uppenbart genom tillskott av
diffust avfall som kan uppkomma efter en infektionssjukdom.
Etiologi Arftlig faktor + androgent hormon. Hormonstatus normalt men

hArmatrix mer androgent kansligt an normalt. Vid stark disposition
hos man kan tunnbarighet b6rja redan fore 20-ars aldem. Borjar
senare hos kvinnor, som ibland kan ha ansikts- och kroppsbeharing
med virila drag.
Patologisk viril hdruttunning hos kvinnor, betingas av okad andro-
genproduktion och ar kombinerat med hirsutism.
C Forfattarna och Studentlitteratur 353

Hdrsjukdomar
Behandling Patienten bor fa veta att androgen 'uttunning ej ar en sjukdom.

Om behandling ar psykologiskt nOdvandig kan minoxidil-liniment
eller tablettbehandling med finasterid (5-aifa-reduktashammare)
overvagas (ej till kvinnor). Haruttunningen fortsatter dock om
behandling upphor. Patienten skall varnas for dyra, hansynsl6st
marknadsforda "kurer". Information om harets biologi, kosmetisk
hArkirurgi samt for- och nackdelar forenade med peruker onskas
ofta av dessa patienter.
Hos kvinnor med uttalad androgen haruttunning kan peruk vara
medicinskt befogad.
HAravfall efter infektion (telogent)

Diffust, kommer relativt akut 2-4 manader efter haftig, allman
akut infektion t.ex. influensa. Haren gar in i telogen fas vid infek-
tionen, men kan sitta kvar nagra manader. Nar de vilande teloge-
na haren spontant lossar ersatts de med nya anagena (tillvaxande)
har. Darf6r god prognos. Sekundiirsyfilis har flackvis haravfall.
Kosmetiskt misslr.ckat resultat av p11ncl1-transplantat.
354 <Q Forfattarna och Studentlittcratur

Harsjukdomar
Haravfall efter graviditet (telogent)
Under graviditeten fortsatter aven sactana har, som egentligen ar

mogna for telogen fas, att vaxa. Etter forlossningen gar emellertid
alla dessa har in i telogen fas samtidigt och ett diffust Mravfall
uppstar efter 3-6 manader. Detta ar normalt, men endast en del
kvinnor observerar forandringarna. God prognos.
Diffust haravfall av andra orsaker
Flera allmansjukdomar kan ge diffust Mravfall. Exempel: Malig-

niteter, thyreoideasjukdomar, diabetes, rheumatoid artrit, anemi.
Cytostatika ger ofta anagent haravfall som kan bli permanent.
Andra liikemedel kan ocksa ge haravfall (thiouracil, karbimazol,
antikoagulantia, betablockerare). Undersokning av eventuell jarn-
brist kan vara befogad aven utan anemi. Alopeci hos barn kan vara
forenad med morfologiska abnormiteter av haren. En de! barnalo-
pecier ar kombinerade med metabola rubbningar.
Moniletrix ar en sallsynt, dominant arftlig sjukdom. Haren ser ut

som parlband och ar fragila.
Det senila hdravfallet med utglesning av harfolliklar och forkortad

anagen fas kan upptriida tidigt ("presenilt").
Alopecia areata
Relativt vanlig sjukdom som forekommer i alla aldrar.
Etiologi Okand. Vissa tecken pa autoimmunitet (thyreoidea). Ibland here-

ditet. Vanligare hos atopiker. Psykisk stress kan forega.
Klinik Valavgransad rund flack med Mravfall i skalp, men aven ogonbryn,
ogonfransar, skaggbotten eller kroppsbeharing kan drabbas. Mjukt
fint skinn utan erytem med bevarade follikelmynningar inom alo-
peciomradet. I kanten finns nagra mm-Ianga s.k. utropsteckenhar
med smal ofta pigmentlos bas. Ibland flera flackar. Kan progrediera

Harsjukdomar
Moniletrix. Hdrstrdet iir sprott och bryts av.
Alopeda areata kan vara lokaliserad enbart i skiiggomrddet.
356 © F6rfattarna och Studentlitteratur

Hdrsjukdomar
Ovanligt uttalad alopecia areata.
Alopecia areata.
Normal hud inom
fliicken.
II> Felrfattarna och Studentlitteratur 357

Hdrsjukdomar
till alopecia totalis, varvid hela kapillitiet slutligen drabbas. Detta

tillstand kan dessutom upptrada akut utan foregaende flackvis
haravfall. Vid generell alopeci drabbas all hArvaxt pa kroppen.
Differential- Tinea, har inte sa mjuk fin hud i flacken och ar fjallande och
diagnoser ofta rod. Svampodling.
Lupus erythematosus discoides, ar rOd och har spikskofjill i aktiv

fas da histologin ar typisk. Senare vit arrbildning med permanent
alopeci.
Sekundiirsyfi.lis, har pos. serologi.

Arralopeci, t.ex. efter trauma.
Trichotillomani. Flackvist haravfall hos barn kan bero pa skavning
mot kudde, men kan ocksA bero pa att barnet ibland omedvetet
drar bort haret.
Behandling Intern kortisonbehandling ger atervaxt under bibehfillen terapi, men

ej medicinskt forsvarbart. Lokal steroid ger dalig effekt. PUVA och
behandling av skalpen genom sensibilisering med potenta kontakt-
allergen har provats men kan inte generellt rekommenderas.
Prognos Halften av fallen laker inom ett ar, men ofta recidiv. 5% far total
alopeci. Aven total alopeci kan fa hci.r igen. Ge aldrig prognos i
enskilt fall.
Remiss Dermatologkonsultation kan behovas for fortvivlad patient och

aven for information om aktuell forskning. Stallningstagande till
peruk.
Andra lokaliserade haravfall

Trauma, vissa hudsjukdomar, tumorer och infektioner i skalpen
kan ge valavgransat hAravfall, bl.a. pga. arrbildning. Dessa fall bor
ses av dermatolog. I en del fall kan hartransplantat vara motiverat.

Harsjukdomar
Tinea capitis av Microsporum can is. Smitta mest (ran katt. En el/er flera kala
fliickar, ofta Jatt fjiillning.
Hypertrichos och hirsutism

Hypertrichos betecknar harvaxt som ar okad i forhallande till det
normala for kroppsdel och alder.
Hirsutism ar androgeninducerad hArvaxt hos kvinnor. Stark hArvaxt

av viril typ kan vara ett stort kosmetiskt problem. Vid bedomning
av hirsutism maste alltid hansyn tas till kvinnans harstamning.
Manga kvinnor fran medelhavslanderna och Framre Orienten ar
enligt svenskt synsatt hirsuta. Flertalet av kvinnorna ar helt friska.
Fenomenet betingas da av genetiskt kansliga hdrfolliklar + androgener
som ar normala eller latt forhojda.

Harsjukdomar
Utredning Hirsutism betingad av endokrina sjukdomar utgor en liten del av alla

hirsutismfall. Orsaken kan vara:
Morbus Cushing
Kongenital binjurehyperplasi
Binjuretumor
Ovarialtumor
Stein-Leventhals syndrom (polycystiska ovarier)
Om menstruationer ar normala ar hirsutismen med stor sannolik-

het fysiologisk. Om hirsutism ar kombinerad med menstruations-
rubbning, bOr gynekologisk och endokrinologisk undersokning
utforas.
Hypertrichos i ansiktet hos kvinnor skall leda tan ken till porfyri.
Behandling Detar svart och tidskravande att lokalbehandla hypertrichos. Sjuk-

vArden har sallan tid for sAdan behandling, som darfor fAr skotas
av kosmetolog och patienten sjalv.
Foljande metoder kommer till anvandning:
1. Blekning med ttp 2 i basisk losning. Tar ej bort haren.
2. Rakning eller plockning med vax.
3. Diatermi eller elektrolys.
4. Thioglycollat (kemisk upplosning av hAret).
5. Laser
Diatermi, elektrolys och laser ar effektiva, men kan i oerfarna hander

ge arr och pigmentering. Risken for hyperpigmentering sarskilt stort
vid konstitutionellt mork hud.
360 C Forfattarna och Studentlitteratur

Harsjukdomar
Ovanligt uttalad hypertrichos vid porfyria cutanea

tarda.
Hirsutisrn av denna grad ses ofta hos friska kvinnor av sydliindsk bord.

Nagelsjukdomar
Symptom fran naglarna ar vanliga. De morfologiska forandring-

arna ar ofta likartade men kan i vissa fall bidraga till dermatologisk
eller annan medicinsk diagnos. Foljande sjukdomar i naglar och
nagelvallar ar vanliga:
Diagnos Orsak
Kronisk paronychi Fuktigt arbete, trauma, infektion

Nageldystrofi Trauma, eksem, genetisk
Nageltrang Felklippt nagel och trauma
Nagelsvamp (se sid . 183).
Psoriasis (se sid. 144).
PigrnentfOrandringar (se sid. 368).
Kronisk paronychi
Vanlig sjukdom i samband med fuktigt arbete, sarskilt hos perso-
ner med kalla hander. En eller flera fingrar engageras. Svullnad
och rodnad av proximala nagelvallen. Nagelbandet forsvinner.
Var kan komma ut mellan nagelvallen och nageln. Nagelvallen
blir med tiden konstant fortjockad.
Etiologi Candida albicans kan oftast pavisas och denna organism kan ha
betydelse. Stafylokocker och grarnnegativa bakterier forekommer.
lnflammationen i nagelvallen stOr nagelbildningen.
Differential- Tinea, harmer engagemang av nagel an av omgivande hud.

diagnoser Svampodling.
Psoriasis, finns i allmanhet pa andra lokaler. Ofta typiska nagelfor-
andringar med "oljedroppar" eller onychia punctata.

Nagelsjukdomar
Handeksem, nagelvallarna ofta medengagerade vid kontakteksem,

vilket kan ge nageldystrofi.
Behandling Lokalbehandling med ett eller flera av foljande preparat under Jang
tid:
Nystatin eller imidazolpreparat mot candida
Steroid + antiseptika i alkohollosning
Systemi.sk antibiotikabehandling vid akuta symptom. Bakterieodling

och resistensbestamning om inte lokalbehandlingen hjalper vid
kroniska besvar.
Profylax: Torrt arbete. Stora plastvantar, som rymmer bomullsvantar,
vid fuktigt arbete. Luftning av handerna med tata mellanrum.
Prognos Ofta recidiv om fortsatt fuktigt arbete.
N ageldystrofi
Felvaxande, hypo- och hypertrofiska naglar iir ett vanligt tillstand,
som mest drabbar tarna. Skednaglar hos nyfodda fysiologiskt.
Onychogryphos: stark hypertrofi av storta-nagel, ser ut som en stor

klo. Mest hos aldre.
Etiologi Ofta kronlskt trauma. Ett enda trauma kan racka. Trycl< av mukoid
cysta (synovialfistel) i nagelbandet kan ge Jangsgaende nagelfara.
Eksem i nagelvallen pa fingrar och tar stor nagelbildningen. I sall-
synta fall genetisk orsak, da tidig debut och angrepp av samtliga
naglar.
Behandling Filning och klippning. Behandling av bakomliggane orsak (eksem,

psoriasis, tryck, upprepade trauma). Om detta integer tillfredsstiill-
ande resultat mAste i en de! fall nagel och nagelmatrix kirurgiskt
avlagsnas.

Nagelsjukdomar
Median nageldystrofi. Sjii/v/iiker men kan recidivera.
Nagel-tic. Band av tvargdende rafflor p.g.a. trauma mot nagelmatrix.
e Forfattarna och Studentlltteratur 365

Nagelsjukdomar
" Yellow nails". !bland lym{Odem el/er lungsfukdom.
Nagel-tinea .
366 Q Fllrfattarna och Studentlittcratur

Nagelsjukdomar
Mucoid cysta. lb/and ger cystan langsgaende nagelatrofi.
Akralt ma/ignt melanom ar ofta invasivt vid diagnos.
IQ FOrfattarna och Studen tlitteratur 367

Nagelsjukdomar
Nageltrang
Ett specialfall ar inviixande nagel, som oftast drabbar stortama. Na-
geln har klippts for kort och kariten vaxer in i laterala nagelvallen.
Ofta varbildning och granulationsbildning samt uttalad smarta.
Tank pa granuloma telangiectaticum och amelanotiskt malignt
melanom.
Forsok Jata nageln vaxa ut. Bomull under nagelkanten samt fuci-
dlnkram lokalt vid akut exacerbation. I svara fall evulsio.
Nagra distinkta nagelsymptom och deras orsaker:

Symptom Orsak
TVargaende atrofier Temporar skada i nagclma trix. Vax er ut med
nageln. Om alla naglar ar engagerade har
allmansjukdom forelegat.
Tvargaende rafflor i "Nagel-tic", pillning och traumatisering av
del av nageln nagelbandet vid nervosltet.
Punktatrofier Psoriasis, alopecia area ta.
Uingsgaende atrofier Arr i matrix. !bland mucoidcysta vid basen.
MC>rk langsstrimma Nevus, melanom.
Vita f!ackar Parakeratos. "Normalt".
Onycholys (nageln Psoriasis, tinea, diverse toxiska amnen,
Iossar distalt) okanda faktorer. Fotoonycholys vid porfyri
och fototoxiska liikemedel.
Gula, trogvaxande naglar !bland lymfOdem eller lungsjukdom.

Nagelsjukdomar
Akne ·
Akne ar en kronisk inflammation kring Mrfolliklar och anslutande

talgkortel. Latt akne ar ett fysiologiskt fenomen vid puberteten,
men var 3:e tonaring har behandlingskravande besvar. Sjukdomen
ar nagot vanligare hos pojkar och kan ge betydande psykologiska
och kosmetiska problem.
Etiologi Vid puberteten okar androgenproduktionen hos bade pojkar och

flickor. Detta stimulerar talgkfutlarna till okad sebumproduktion.
Talg utsondras till harfollikeln och blandas med keratine;_fran
follikelepitelet. Darvid uppstar de tidigaste, icke-inflammatoriska
akneforandringarna (komedoner, pormaskar). Vita, slutna kome-
doner bestar mest av keratiner medan svarta, oppna komedoner
innehaller mycket Wg_orb..m._elanin. Genom en kombination av
okad produktion och retention av talg bildas stora mangder su bstrat
for den normala follikelbakterien J?mpipnebacterium acnfi.. Nedbryt-
ningsprodukter, bl.a. peptider och fettsyror, kan diffundera genom
follikelepitelet och orsaka en kemisk (steril) inflammation i huden.
Inflammatorisk akne kan saledes uppsta genom samverkan av flera
faktorer:
• Okad talgproduktion.
• Abnorm keratinisering av follikelepitelet, "pluggning".
• Kolonisering av komedoner med P. acnes.
• Inflammation.
Klinik Forandringarna ar lokaliserade till s.k. seborroiska lokaler, dvs. an-

sikte, brost och rygg. I de flesta fall forekommer seborre, dvs. oljig
hy, vilket ar tecken pa Mg aktivitet i talgkorteln.
Foljande kliniska former av akne forekommer:

Nagelsjukdomar
Komedoakne domineras av slutna och oppna komedoner.

Papulo-pustulos akne ar vanligaste mflammatoriska aknetypen med
en blandning av papler och pustler.
Nodulo-cystisk akne eller "knol-akne" med djupare och storre infiltrat

och cystor, drabbar framst pojkar.
Acne fu.lminans. Sallsynt tillstand med ulcererande akne, ledbesvar,

leukocytos, feber och allmanpaverkan.
Acne tarda. Sent debuterande eller lange kvarstAende akne som kan
vara tecken pA hyperandrogenism om andra symptom, t.ex. hirsu-
tism, alopeci, menstruationsrubbning forekommer.
Acne aestivalis domineras av monomorfa papler pa hals, brost,

skuldror och 6verarmar. Kommer p lotsligt vid solning i varmt,
fuktigt klimat. Ofta klada. Mest hos kvinnor. Terapiresistent. Lang-
sam spontan1akning.
Lokalisering av akne.
370 © FOrfattama och StudentUtteratur

Nagelsjukdomar
Acne vulgaris. Tetracykliner kan ges vid denna form.
Acne aestivalis.
Spontanliiker.

Nagelsjukdomar
Acne v11lgaris, cystisk typ. Vid denna form ges o{ta isotretinoin.
Keloidbildning efter akne.
372 ~ Forfattarna och Studentlittcratur

Nagelsjukdomar
Hos patienter med benagenhet for hypertrofiska eller atrofiska arr

kan missprydande forandringar kvarsta sedan aknen Iakt.
Detar vanligt att patienten klammer eller river pa forandringarna
och ibland dominerar artefakter den kliniska bilden, acne excoriee.
Nyfodda kan ha akne framkallad av mammans androgener.
Differential- Follikuliter ar en mer akut akomma. Orsaken kan vara bakterier,

diagnoser jastsvamp eller kemiskt amne, (olja, tjara).
Furunkel/karbunkel, akut djupare follikular infektion pga. stafylo-

kocker.
Miliaria. Igenproppning av svettkortlar. Vanligast hos barn. Miliaria-

papler kommer akut efter svettning.
Milier ar retningsfria, mm-stora hudfargade till ~ta papler pa kinden.

De ar epiteliala retentionscystor.
Akneiforma liikemedelsutslag, pa aknelokaler framforallt pa brostet.

Mest papler, ibland pustler, sallan komedoner, mer monomorft.
Systemiska kortikosteroider, anabola steroider eller litium ar van-
ligaste orsaker.
Rosacea, ar vanligast i medelAldern och har mer rodnad och inga

komedoner.
Behandling Akne beror inte pa dalig hygien och kan inte "tvattas bort". Anvand
mild tval och vatten, eller receptfri aknelOsning eller salicylsyresprit.
Undvik tackande eller feta kosmetika.
Lokalbehandling: I Iatta- mattliga fall racker lokalbehandling. Ef-

fekten kommer forst efter 4-6 veckor.
Bensoylperoxid. Forstahandsmedel vid Jatt papulopustulos akne. Kan

ge viss hudirritation. Hammar P. acnes, propplbsande.
Azelainsyra. Alternativ till bensoylperoxid, samma verknings-

mekanismer.
A-vitaminsyra och adapalen (retinoider). Propplosande. Kan ge kraftig

hudirritation mest initialt. Bast effekt vid komedoakne.

Nagelsjukdomar
Milier. Epitelia/a reten-

tionscystor. Kan vara
svdra att skilja frdn vita
komedoner. Behandlas
med retinoid /okalt.
Senf/ talgkortelhypertrofi. Endast kosmetisk indikation {Or behandling ({rysning eller e/-desiccering).

Nagelsjukdomar
Klindamycir~_)]._a_romaF-l!.-acnes.
Tolereras val. Alternativ vid Iattare
--- - -··
papulopustulbs akne. Risk for resistensutveckling. Behandlingstiden
bar inte overstiga 3 manader.
Peroral behandling: I svarare fall, eller hos patienter som inte svarar
pa lokalbehandling eller bar arrbildande akne, kravs komplettering
med intern behandling.
Tetracykliner. Starta med t.ex. oxytetracyklin 0,25 g 2 x 2. Behand-

lingstid 3-6 manader. Behandlingen har aven anti-kemotaktisk
effekt pa leukocyter. Erytromycin alternativ sommartid.
Isotretinoin (Roaccutan, licens). Det enda preparatet mec,l permanent

effekt. Verkar pa samtliga patogenetiska faktorer, framforallt talg-
produktionen. Behandlingstid 6-8 manader. Ger kraftig uttorkning
av hud och slemhinnor och ar teratogent. Remittera svara aknefall
till hudspecialist for stallningstagande till isotretinoin.
Ovrigt Bevis saknas for att kosten paverkar akne men en del patienter
uppger sig bli samre av choklad, ost, notter, flask, gradde, mycket
kryddor. Diagnostiska tester saknas.
Akne ar ofta battre pa sommaren. Sollampa kan gora nytta, dock
ej vid acne aestivalis. Hos kvinnor kan ostrogendominerade p-piller
ha gynnsam effekt.
Prognos Spontantlakning sker oftast i 20-25-ars aldem, men akne kan de-
butera senare och kvarsta upp i 30-ars aldern (acne tarda).
© Fbrfattarna och Studen tlitteratur 375

Rosacea och perioral dermatit
Rosacea
Rosacea ar en vanlig ansiktsdermatos. Forekommer oftare hos

medeialders och aldre f d aknepatienter. Utslagen ar mest kon-
centrerade till nasa, kinder, haka, panna. Forutom akneliknande
papler och pustler forekommer vaskulara inslag med ett kroniskt
erytem, angiektasier och ibland odem. Ej komedomer. Alla grader
fran latt erytem pa nasan till vanstallande papulopustulos och rhi-
nophyma pa grund av talgkortelhyperplasi. Forandringarna bru-
kar skifta i intensitet ratt hastigt. Flushar latt.
Etiologi Hereditar faktor. Patogenes oklar. En reaktion pa naturligt forekom-

mande follikelkvalster (Demodex) har diskuterats. Ofta dyspeptiska
besv~r hos rosaceapatienter. lbland ogonsymptom med blefarit,
konjunktivit eller keratit.
Mojliga forsamringsfaktorer:
Diet: Alkohol, heta drycker. (Ibland choklad, ost, natter, kryddor).
Symptom kommer inom 1 dygn efter exposition for dietfaktor.
Fysikaliska: Sol, kold, varme, temperaturvaxling.
Lokala: Feta kramer, potenta steroider (grupp II-IV).
Differential- Akne, har komedoner och ar oftast tonarssjukdom. Akne kan ga

diagnoser over i en rosacea.
Perioral dermatit. Anses av vissa som specialform av rosacea.
Seborroiskt eksem saknar pustler, fjaUar mer. Lokaliserat i harbotten,
ogonbryn, nasolabialt.
Akut kutan lupus erythematosus (ACLE) har fjarilsrodnad pa kinderna

som kan likna ilsken rosacea. ACLE har ej pustler.

Rosacea och perioral dermadt
Behandling Diskutera mojliga dietfaktorer. Vid misstanke om kortisonorsakad

rosacea skall steroiden trappas ut gradvis. Risk tor kraftigt "rebound"
fenomen.
Lokalbehandling
Rosacea tal inga starka lokalbehandlingsmedel. Mild tval. Metro-
nidazolkram, kan reta. Antiinflammatoriska och antibakteriella
medel i kramberedning kan initialt provas under flera manader.
Azaleinsyra ar ett alternativ.
Internt
Tetracykliner eller erytromycin vid akuta skov eller vid svara kro-
niska besvar. Startdos och behandlingstider som vid akne. Lagsta
effektiva underhAllsdos utprovas. Antibiotika har bast effekt vid
pustulara former. Detta fastan pustlema inte innehiiller nagra pa-
togena bakterier. Erytem svart att behandla. Ev. speciallaser mot
angiektasier. Plastikkirurgi vid rhinophyma.
Prognos Pagar ofta i manga Ar. Spontan fOrbattring kan intraffaj filderdomen,
men telangiektasier och rhinophyma bestaende.
Rosacea med rodnad,

svullnad, pap/er och
pus tier.
378 © Flirfattarna och Studentlitteratur

Rosacea och perioral de1matit
Rosacea med rodnad ocf1 pap/er.
.Rosacea. Denna patient liksom de tva andra pa {Oregaende bilder behaver systemisk
tetracyklinbehandling.
© FOrfattarna och Studen tlitteratur 379

Rosacea av denna grad kan ofta klara sig bra

med enbart lokalbehandling.
Rhinophyma. Plastikkirurgisk behandling ger offa goda resultat.

Rosacea oclz perioral dermalit
Perioral dermatit
Papulbs dermatit runt munnen och/eller ogonen, hos unga kvin-
nor. Rosacealik.
Etiologi Okand, men lokalbehandling med steroider kan initiera eller forvarra
processen.
Klinik Rodnade papler och fin fjallning pa hakan och i nasolabialvecken

samt ovan overlappen. Sma pustler ibland. En fri zon narmast Iap-
parna. Ingen klada, men ibland sveda i forandringarna. Patienten
blir samre av vatten, tval, kosmetika, partnerns skagg, m.m.
Periokular dermatit syns vara en ekvivalent till perioral dermatit. Pe-

riokulart ar papler mer dominerande och fjallning obetydlig. Sjalva
ogonlocken Iamnas ifred. Akommorna kan torekomma samtidigt,
men oftare var for sig.
Perinasal dermatit, mest hos barn, har svidande rodnad och minimala
papler lokaliserade till nasolabialvecken.
Differential Acne vulgaris, har komedoner och pustler.

diagnoser
Seborroiskt eksem, brukar ta fler lokaler, mindre papulbst. Mer vid
nasvingarna an kring munnen.
Vanlig rosacea, engagerar mer nasa och kinder, fOrekommer mer i

hogre alder.
Behandling Lokalbehandling som vid rosacea. Systemiska tetracykliner hjalper

i allmanhet. Dosering som vid akne och rosacea. Eventuellt erythro-
mycin. Utsattande av kortikosteroider kan ge forsamring ("rebound"
fenomen) men ar givetvis essentiellt.
Prob'llOS Envis akomma. Regress efter manader- ar. Tnga arr.

.Rosacea ·och·perioral dermatit
Perioral dermatit. (Kriiver oftast tetracyklinbehandling.)
Perioral dermatit. Undvik steroider. Ge tetracyklinbehandling.

Perioral dermatit. Uppblossande efrer avslutad behandling med stark kortisonkriim.
Perioku/iir dermatit.
© FOrfattarna och Studentlitteratur '383

Sjukdomar pa lapparna och i
munhalan
Manga hudsjukdomar ger slemhinnesymptom och hudlakaren

konsulteras ofta betraffande sjukdomar lokaliserade till lappar el-
ler munhala.
Cheilit (lappinflammation)
Den vanligaste bilden ar torra, spruckna, strama Iappar, som ger

stora subjektiva obehag. Fissurer uppkommer Iatt.
Etiologi Otta addition av flera retningsfaktorer. Hos framst barn ar mun-

andning och Iappslickning en vanlig orsak till Iappfissurer vintertid.
Vissa Iakemedel (retinoider, antikolinergika) okar lapputtorkning.
Aktinisk cheilit ses vanligen pa underlappen hos personer som vistats
mycket ute i starkt solljus och kari utvecklas till cancer. Orsaker till
cheilit kan ocksa vara allergi mot t.ex. apelsinskal eller lappsmor-
jande medel. Lappstift mot torra Iappar kan ge tillvanjning och
torrhetskansla aven utan allergi.
Behandling Undvika det man inte tal. Utredning med epikutantest kan behovas.
Skydda Iapparna med vaselin eller solskyddsstift vid aktinisk skada.
Grupp I steroid vid envisa besvar.
Angular cheilit (munvinkelragader)

Kan vara akuta eller kroniska inflammationer i munvinklarna. Kan
ibland ga Iangt ut i huden och vara smartsamma.
© Forfattarna och Studentli tteratur 385

Sfukdomar pa liipparna och i mrmhdlan
Aktinisk cheilit pd underliippen. Forstadium till liippcancer. (fiimfdr bilden nedan.)
Skivepitelcancer. Utomhusarbete el/er piprokning vanligt i anamnesen.

Sjukdomar pcl liipparna och i munhdlan
Skivepite/cancer. Ofta metastaser vid fOriindring som denna.
Li:ipp{issur. Vid kronisk {issur kriivs ofta excision.fOr li:i.kning.

Sjukdomar pa liipparna och i munhdlan
Etiologi Bilaterala cheiliter hos aldre individer med proteser orsakas ofta av
lag betthojd med salivlackage. Mer sallan ar orsaken bristtillstand
(vitamin 812, riboflavin, jam eller folat). Ragader brukar infekteras
med Candida albicans, ibland tillsammans med stafylokocker.
Behandling Utesluta bristsjukdom. Anpassning av proteser till korrekt betthojd.

Lokala antifungala medel, ev. med grupp I steroid. Vid terapisvikt
fucidinsyrasalva.
Andra lappaffektioner -
Fordyces fliickar kallas sma gula prickar pa lapparna och kindmuco-
san. Dear ektopiska talgkortlar. Kan oroa. Fordrar ingen behandling.
Melkerson-Rosenthal-syndromet ar ett ovanligt, hereditart tillstand.

Det kompletta syndromet innefattar: recidiverande facialispares,
lingua plicata, granulomat6s cheilit. Orsak okand.
Nedan f6ljer en sammanstfillning av andra sjukdomar som kan

lokaliseras till lappama:
Diagnos Symptom
Angioi:idem (Qulncke6dem) Akutodem
Streptokockinfektion Akut odem, erythem
Herpes simplex Vesikler
Erythema multiforme Bullae/erosioner
Pemfigus/Pemflgoid Bullae/erosioner
Leukoplaki Vita flackar, sid 389
Lupus erythematosus discoides Rodnad, fjall, vithet, atrofi
Lichen ruber planus Vitastrimrnor,omvaxlandemedrodnad
Cancer Tumor, ulcus
Syfilis Pape!, ulcus
Verruca vulgaris Papel
Lentigo simplex Pigmentmacula (sid 316)
Venos sjo Sid 324
Mb Crohn Odem

Sjukdomar pti liippama och i munhcllan
Leukoplaki
En vit fUick, som inte kan karaktariseras kliniskt eller patologiskt
som nAgon annan sjukdom och inte ar associerad med nagon fysisk
eller kemisk orsak, undantaget tobak. DA leukoplaki kan overga i
cancer b6r biopsi tas och forandringen avlagsnas vid epiteldys-
plasi.
Differential- Candidiasis. Losare belaggning.

diagnoser Lichen ruber. Mer strimmor.
Snuslesioner och kindbitning. Typiska lokalisationer.
Fordyces fliickar (gula knottror).
Oral lichen ruber

Lichen ar vanligare i mun slemhinnan an pa huden, sid 162. Tre
former kan ses: vita som kan vara retikulara, papulara eller plaque-
liknande, erytematbsa eller erosiva forandringar.Vanligaste lokalisa-
tionen ar bakre delen av kindslemhinnan, men kan forekomma
overallt i munslemhinnan. Smartan vid f6dointag och munhygien
kan vara uttalad vid de erytematbsa och erosiva formema. Cancer-
utveckling ar sallsynt.
Lichen planus.
@ Forfattarna och Studentlltteratur 389

Sjukdomar pa liipparna och i munluflan
Lichen planus. Vita strimrnor i kindslernhinnan.
Eros iv lichen planus i munslemhinnan. Viss risk (Or malignifiering.
390 ~ Fi:irfattarna och Studentlitteratur

Sjukdomar pd liippama och i munhalan
Etiologi Orsa.ken ar oklar, men lakemedelsreaktion skall uteslutas. Vid oklar-

het om diagnosen skall biopsi tas. Candidiasis ar ofta en sekundar
komplikation.
Differential- Reaktion mot ta.ndfyllningsmaterial. Lichenlasioner i omedelbar anslut-

diagnoser ning till fyllningar eller artificiella kronor kan vara en overkanslig-
hetsreaktion. Byte av fyllningsmaterial kan vara indicerat.
Graft-versus-host reaktion efter benmargstransplantation.
Leukoplaki. Se sid. 389.
Aftiisa sdr. Se nedan.
Pemfigus, pemfigoid och erythema multiforme. Hudforandringar,
biopsi.
Lupus erythematosus
Behandling God munhygien. Vid uttalade symptom: Triamcinolon acetonid

munsalva. Antifungal behandling. Generell kortisonbehandling i
undan tagsfall.
Aftosa sar
Prevalens ca 20%. Mest drabbas unga indiVider. Forbattring med
stigande Alder. Skov av ett eller flera smartsamma, fibrintackta sar
omgivna av en rod zon. Kan variera i storlek och sitta varsomhelst
i munhAlan.
Etiologi Okand. Patientema oftast i ovrigt helt friska. Liknande sar finns
ibland associerat till coeliaki, Crohns sjukdom och Vissa bristtill-
stand.
Differential- Hand-foot-and-mouth disease, se sid. 225.

diagnoser Herpetisk gingivo-stomatit, se sid. 213.
Kroniska sar eller infiltrat vid cancer. Provexcision.
Primiirsyfilis vid fast papel eller foga ommande ulcus. Serologi ej
positiv i tidiga fall. PCR.
Beh~ets syndrom. Ovanlig och allvarlig sjukdom. Besvarliga aftosa
sar, genitala sar och uveit.
© Fl>rfattama och Studentlitteratur 391

Sjukdomar pd liippama och i munhdlan
A~osa sdr pa tunga och Tapp.
Behandling Inget effektivt botande lakemedel. Ofta provas enzym-innehallande

tandkramer, benzydaminskoljning, skoljning med tetracykliner och
triamcinolon acetonoid munsalva. Lokalanestetika. Svara fall bor
remitteras.
Oral candidiasis
Forekommer bAde hos spadbarn och hos vuxna. Tva former kan ses:
erytematos och pseudomembranos (torsk). Mun-och tungsveda ar
vanligt vid framst den erytematosa formen.
Etiologi Oftast Candida albicans, men C. glabrata, C. tropicalis och C. para-

psilosis kan ocksA ge upphov till munhAleinfektioner. Antibiotika-
behandling, diabetes och immunsuppression prectisponerar. HIV-
infekterade drabbas ofta av svampinfektioner i munslemhinnan.
Lokala predisponerande faktorer ar forekomst av proteser, minskad
salivsekretion och behandling.
Behandling Lokala medel t.ex. nystatin och amphotericin B. Behandla i minst

4 veckor. Yid behandling av protesstomatit appliceras nystatinkram
i protesen morgon och kvall i 4 veckor. Trots god proteshygien kan
candidiasis recidivera hos vissa patienter.
392 © Fl:lrfattarna och Studentlitteratur

Sjukdomar pa liippama och i munhdlan
Oral herpes simplex
Den primara HSV-infektionen beskrivs pa sid. 213. Reaktivering av

virus sker t.ex. av trauma eller solljus mot lapparna, vid fbrkylning
eller immunsuppression. Prevalensen av herpes labialis ar 17%.
Intraorala recidiv ar ovanligt utom hos immunsupprimerade pa-
tienter.
Differential- Herpes zoster. Sallsynt. Forekommer som unilaterala samlingar

diagnoser med blasor i munhalan. Laker vanligen u~ av sig sjalv inom en
manad. Recidiverar inte.
Aftosa sar. Virusnegativa vid provtagning i akut skede.
Erythema multifonne. Ofta typiska hudutslag samtidigt.
Behandling Se sid. 215.
Glossit
Tungsveda ar ett vanligt symptom som kan vara forenat med inflam-
mation. Ofta ses dock inga forandringar pa tungan (glossodyni).
Etiologi Fororsakas av bl.a. candidiasis, lichen ruber planus, muntorrhet,

och vissa fodoamnen. Ibland fiims ingen forklaring till-isolerad
tungsveda. Glossit kan forekomma hos patienter med hematologiska
sjukdomstillstand. Yid jarnbrist finns en glatt, brannande tunga och
muntorrhet. Dessa symptom ingar i Plummer-Vinsons syndrom
med dysfagi och cancerutveckling. B12-brist ar ocksa forenad med
brannande, rOd, atrofisk tunga. Glossit_kan forega anemin. Sjogrens
syndrom ar en autoimmun sjukdom, som bl.a. orsakar muntorr-
het.
Behandling Vid pavisad bristsjukdom ger substitution snabb forbattring. All-

manna rad om munhygien och fodoamnesrestriktioner (het dryck,
kryddor, alkohol). Vid glossodyni hos patienter med tungpress kan
symptomen ibland dampas sedan annan befarad sjukdom, sarskilt
cancer och STD, uteslutits.

Sjukdomar pci lapparna och i munhiilah
Speciella typer av tungforandringar
Lingua villosa. Om tungpapillerna inte utsatts for normal notning

for!angs de och blir Jatt missfargade och harliknande. En svartfar-
gad tunga kallas lingua nigra. Daglig notning med tandborste eller
tungskrapa pa tungryggen minskar besvaren.
Harig leukoplaki. Yid HIVI AIDS ses avgransade vita, rafflade forand-
ringar pa tungans sida som ofta ar svamp- och virusinfekterade
(sid 491).
Lingua plicata. Farad tunga, en vanlig utvecklingsanomali som

upptrader efter puberteten och blir mer up penbar med aren. Saknar
betydelse men ingar som ett delsymptom i Melkerson- Rosent hals
syndrom (sid 388).
Lingua geographica. Valavgransade omracten med papillatrofi om-

givna av vita, oregelbundna granser. Monstret migrerar pa tungan
och liknar ofta en kartbild. !\;>land forenad med tungsveda men
oftast utan symptom. Oklar orsak.
Reaktioner i munslemhinnan av lakemedel
Det finns ett flertal vanliga Jakemedel, som kan ge manifestai:ioner

i munnen. Flera cytostatika orsakar mucosit, en toxisk reaktion,
som upptrader 7-10 dagar efter pabOrjad cytostatikabehandling.
Forandringen ar mycket smartsam.
Fenytoin, ciklosporin och olika kalciumblockerare kan orsaka

hyperplasier av gingivan.
Behandling God munhygien. Hyperplasierna forsvinner om Jakemedlet satts ut.

Sjukdom.ar pa liipparna och i munhalan
Lingua plicata. Vanlig anomc1/i. Lingua plicata et geographica. O~ast inga besviir.
Lingua nigra. "Tandborstning" av tungan kan hjiilpa. Lichen ruber. Ljust lila fliickar pa tungan.

Svettningsrelaterade hud-
sjukdomar
Hyperhidros
Vid hyperhidros har man en uttalad okning av svettproduktionen.
Kliniska Generell hyperhidros fbrekommer vid manga infektioner, thyreotoxi-

varianter cos och vid adipositas, och ar organismens fysiologiska svar pa hy-
pertermi. Svettningen i sig sjalv skall da ej behandlas. Svettningen ar
dock ett symptom som kan vara till diagnostisk hjalp. Nattsvettning,
t.ex. ses vid lymfom och tbc. Vissa psykofarmaka kan som biverkan
ocksa ge generell hyperhidros.
Lokaliserad hyperhidros fbrekommer i axiller och ljumskar, i pan-

nan, i volae och plantae samt perianalt. Banala stress-situationer
ger upphov till svettning som kan vara excessiv. Hyperhidrosen
ger subjektivt obehag, klader fbrstors och obehaglig lukt uppstar
genom bakteriell dekomposition av svetten. Excessiv handsvett kan
forsvara greppfunktionen. Patienterna kan bli socialt invalidiserade
och sekundart fa psykiska symptom.
Etiologi Patienter med lokaliserad hyperhidros har ingen primar psykisk

storning. Hyperhidrosen utgbr ett abnormt svettsvar pa normala
psykiska reaktioner. Svettning i ansiktet fbrekommer ocksa normalt
vid fortaring av starka kryddor. Nervskada vid parotiskirurgi kan ge
patologisk svettning, som utlbses av maltid.
Behandling Sedativa kan vara av varde. Antikolinergika, t.ex. hyoscyamin, kan

ha god effekt, men ofta hindrar farmakologiska sidoeffekter adekvat
dosering.

Svettningsrelaterade hudsjukdomar
Lokala behandlingsmedel:
Aluminiumklorid-hexahydrat, 25% i etanol (roll-on), pa kvallarna.

Kan ge retning av huden. Tvattning pa morgonen for att ej skada
klader.
Aldehyder minskar svettning. Formaldehyd anvands inte pa grund
av sensibiliseringsrisken. Glutaraldehyd bra, men gulfargar.
Antibakteriella medel har ingen effekt pa svettningen, men forhindrar
bakteriell dekomposition av svetten och anvands darfor som deo-
dorantia. Det ar sarskilt den apokrina svetten som ger dalig .lukt.
Botulinumtoxin. Lokala injektioner har ofta god effekt och ringa
biverkningar. Tekniskt latt i axiller, nagot besvarligare i handflator.
Sarskilt fotter behover nervblockad fore behandling. Injektionerna
behover upprepas efter nagra manader till nagot ar.
Excision av svettkortlama i axilltoppen kan ge bra resultat och kan
bli aktuellt om intern- och lokalbehandling av axillar hyperhidros
ej givit effekt.
Miliaria
Miliaria uppstar genom igenproppning av svettkortelns utfors-
gang. Detta ar hos sma barn ofta fysiologiskt, men kan uppsta i
alla aldrar och ses sarskilt vid torr hyperkeratotisk hud sasom vid
atopisk dermatit. Feber eller exposition for varme ger svettning,
men svetten kan ej na hudytan utan injiceras i vavnaden genom
den brustna svettkortelutforsgangen. Miliaria cristallina uppstar
vid ytlig igenproppning. Man far en klar daggdroppsliknande vesi-
kel med ringa inflammation. Miliaria rubra ses vid djupare inflam-
mation~ Man far en rodnad, starkt kliande, papel. I tropiskt fuktigt
klimat kan man fa svettretentionssyndrom pa grund av massiv

och utbredd igenproppning. Patienten forlorar helt formagan att
reglera kroppstemperaturen ("tropisk anhidros").
Differential- Infektionsexanthem ar ofta mer generaliserade.

diagnoser
398 ©·FQrfattarna och Studentlitteratur

Svettningsrelaterade hudsjukdomar
Hyperl1idros.
Miliaria rubra.
© FOrfattarna och St:udentlitteratur 399

Svettnlngsrelaterade hudsjukdomar
Liikemedelsdermatos. Det kan vara svart att sakert skilja en miliaria

rubra fran en papular lakemedelsdermatos.
Behandling Miliaria cristallina behover ej behandlas.

Miliaria rubra mAr bra av sval omgivning, vila, dunstomslag med
also! 0,5%. Potenta steroidkramer.
Anhidros
Manga inflammatoriska hudsjukdomar, t.ex. psoriasis, har anhi-
dros, dvs. avsaknad av svettning inom de engagerade omradena.
Det finns sallsynta former av kongenital generaliserad anhidros
forenade med lamellar iktyos och olika ektodermala missbild-
ningar. Patienterna kan inte reglera kroppstemperaturen, ta! inte
varme. En de! av dessa patienter saknar helt svettkortlar.
Sk black heel. Uppkommer till (Oljd av trauma t.ex. genom badminton-

spel som ger blodningar in i svettkortlama.

Pigmen trubbningar
Hyperpigmenteringar
Efelider, friiknar forekommer regelbundet hos rOdhariga, men aven
hos h eterozygoter for rodharighet. Histologiskt ses stora aktiva
melanocyter basalt i epidermis. Fraknar stimuleras av sol.
Lentigines liknar fraknar men ar morkare. Vid Peutz-Jeghers syndrom

har man lentigines perioralt samt tunntarmspolyper. Syndromet ar
dominant arftligt.
Aktinisk lentigo kommer efter 40-ars Alder. Ar ofta multipla pA ljus-

exponerad hud, ansikte och handryggar. Histologin visar akantos
med okat antal melanocyter langs basalmembranen. Ev. behandling
med A-vitaminsyra och/eller frysning.
Lentigo maligna (se sid. 335).

Cafe-au-lait-fliickar ar ljust grabruna, oregelbundna men skarpt av-
gransade fargfOrandringar, som ar nAgra cm stora. De fOrekommer
vid Recklinghausens sjukdom.
Tatueringar ar bestAende hyperpimenteringar betingade av exogent

pigment dj upt i dermis. Accidentell tatuering beror pA oloslig
smuts som nar dermis vid skrubbsAr eller explosionsolycka. Svart
pigment ger blA tatuering genom ljusets spridning i dermis. Fargade,
sarskilt roda, tatueringar kan i sfillsynta fall ge allergiska reaktioner.
Behandling: Kirurgi eller laser.
Temporiira tatueringar forsvinner spontant efter n agon vecka. De

"malas" med hennafarger och innehAller ibland parafenylendiamin,
som kan sensibilisera.
Beckers nevus, benign oregelbundet begransad beige-brun hyperpig-

mentering med hypertrichos, oftast over deltoideusregionen efter
puberteten hos pojkar. Normalt inga nevusceller.

Pigmentrubbningar
Aktinisk lentigo. Histologiskt: akantos och pigmentokning.
"Mottling" av so/en. Spri:ickligheten betingas av lentigines och sma vita atrofier.
402 C Ftlrfattama och Studentlitteratur

Pigmentrubbningar'
Beckers nevus. Typisk lokal. Ldnga hiir pa ojiimnt avgriinsad hyperpigrnentering.
Postinflammatorisk hyperpigmentering. Inflammationer ·i huden

kan stimulera till pigmentbildning, som blir mer kvarstaende om
basalmembranen skadats och melanin fagocyterats i dermis. Ses
ofta efter lichen ruber och fototoxisk dermatit. Mer uttalat vid
mbrk hudfarg.
Hormonell hyperpigmentering forekommer vid graviditet, da man
far symmetriska brokiga hyperpigmen teringar i pannan och pa
kinderna, melasma, samtidigt med pigmentstimulering pa b ukens
mittlinje, pa mamiller och pa genitalia. P-piller kan ge liknande
ansiktspigmentering. Undvik sol.
Mb. Addison ger hyperpigmentering, som ar generell, men ofta

mest uppenbar pa slemhinnor och i handflatefarorna. Melanocyt-
stimulerande hormon (MSH), som liksom ACTH kommer fran
proopiomelanocortin, produceras i bkad mangd och ger pigment-
okning.
©-Forfattarna och Studentlitteratur 403

Plgmentrubbningar
Grava allmiinsjukdomar s;\som uremi, cirrhos, porfyri, Mb. Hodgkin

och leukemi kan ha generell hyperpigmentering. Mekanism oklar.
En del liikemedel kan ocksa ge hyperpigrnentering.
Hypopigmenteringar
Vitiligo
Vitiligo ar en vanlig, forvarvad och ofta bestAende hypopigmen-
tering med vita valavgransade flackar symmetriskt, ofta pa hander,
ansikte och anogenitalt. Latt pigmentbkning finns ibland i kanten
av flacken. Vid vitiligo saknas melanocyter i stratum basale. He-
reditet for vitiligo i 30% och viss okad risk f6r diabetes, pernicios
anemi och tyreoideasjukdomar. Viktiga differentialdiagnoser ar
pityriasis alba och pityriasis versicolor, som bada emellertid har
Iatt fjfillning.
Dihydroxyaceton i olika handelspreparat, t.ex. "Brun utan sol",
kan ge en doljande, ytlig brunfargning, emellertid daligt skydd mot
solen. UVB-behandling kan provas.
Albinism
Oculocutan albinism. Det finns flera former av total albinism, som
ar recessivt arftliga. Mutationer av tyrosinasgenen eller andra ge-
ner av central betydelse for pigmentbildningen gor att melanocy-
terna bildar ringa eller inget pigment. Patienterna har dalig syn
och nystagmus. Albinopatienter har okad solkanslighet och darav
okad risk for cancer i huden.
Andra typer av hypopigmenteringar
Postinflammatorisk hypopigmentering ses vid arrbildning, men aven

overgaende vid ytliga inflammationer sasom psoriasis och pityriasis
versicolor.

Pigmentrubbningar
Vitiligo. Vanlig lokalisering av vitiligo.
Vitiligo, smafl_iickig repigmentering (ran follik/ama.

PigmenJTubbningar
Pityriasis alba ar en speciell postinflammatorisk hypopigmente-

ring i ansiktet hos barn. Startar som runda, Iatt fjallande, diskreta
eksemflackar (pityriasis sicca). Oroliga foraldrar soker oftast efter
sommaren da solen Ia.kt dermatiten, som i sig gett obetydliga be-
kymmer.
Piebaldi.sm har vita flackar fran fodelsen, vit hArtofs frontalt. Beror
pa mutation i KIT-receptom, som ger bristande melanocytmigration
fran crista neuralis hos fostret.
Fenylketonuri ar en sallsynt hypopigmenteringssjukdom med grava
mentala defekter pa basen av bristande tyrosinbildning fran fe-
nylalanin. Tyrosin ar substrat for det melaninbildande enzymet
tyrosinas. Testas rutinmassigt pa alla nyfodda.
Pityriasis alba. Mera patagligt hos de morka bamen.
406 C Forfattama och StudentUtteratur

Pigmentrubbningar
Pityriasis alba hos ljusllylt.

Syns mest pa sommaren.
Piebaldism

Morkhud
Hudsjukdomar ar ofta svarare att diagnostisera i mork an i ljus hud

sarskilt som ett sjukdomsassocierat erytem kan doljas av pigmen-
tet. Det finns ocksa andra fallgropar.
Normal variation
Naglarna hos mycket morka kan i sin helhet vara blasvarta men
kan ocksa ha sactana Iangsgaende bruna strimmor som hos kau-
kasiem ger misstanke om nevus eller melanom vid nagelns bas.
Strimmorna drabbar mest tumnaglama och vanligen bilateralt
symmetriskt.
Slemhinnorna hos den morkhyade har ofta hyperpigmenteringar.
Ocksa i fotsulorna ses normalt morkt bruna flackar som liknar
sekundarsyfilis.
Nevus pigrnentosus och lentigo ar ovanligare hos de mycket morka

folkslagen. "Vanliga" nevi hos dessa kan vara svarta till targen.
Mongolflii.ck finns i 100% hos vissa asiatiska folkgrupper, men endast

i nagon % hos kaukasier. En blabrun flack over sacrum hos det !ilia
bamet forsvinner spontant efter nagra ar. Utbredda flackar kan ses.
Beror pa dendritforsedda melanocyter djupt i dermis.
Pigmentrubbningar
Hyperpigmenteringupptrader efter kroniska inflammatoriska proces-

ser som pellegra, kroniskt eksem, langvarig tinea, skavning av klader.
Lichen ruber och lupus erythematosus kan, sarskilt under lakning,
bli bHi-svarta genom pigment i dermala makrofager.
Melasrna vid graviditet ses aven hos europeer, men stor mest
kvinnor fran Orienten och Latinamerika. De hyperpigmenterade

Mork hud
Normal hyperpigmentering hos morkhyad. Neurodermit pa scrotum hos rnorkliyad.
ansiktspartierna har olika monster och kan vara orsakade av en

epidermal (battre prognos) eller dermal (samre prognos) deposition
av melanin.
Lokalbehandling med kram innehallande hydrokinon och hy-
drokortison. Specialist fall. Profylax genom solskydd.
Hypopigmentering kan, overgaende, upptrada vid akuta hudskador

som efter kyrettage och kryoterapi och efter manga akuta dermatoser
som akut eksem. Pityriasis alba ar sarskilt synlig hos morka liksom
depigmentering vid lepra (se sid 211), syfilis, pityriasis versicolor
och tinea.
Kortikosteroider i injektion kan provocera lokal hypopigmentering
hos den morke med duration over manader-ar. Aven lokal applika-
tion av starka steroidpreparat ger hypopigmentering. Detta utnyttjas
av en del morkhyade for att fa en ljusare targton.
410 © FOrfattarna och Studen tlittera tur

Mork hud
Follikuliir eksemreaktion hos rnorkt barn med atopisk de1matit.
Vitiligo iir ett start problem hos miJrkhyade. J>ityriasis alba. Svag rodnad i kanten.
© Forfattarna och Studentlitteratur 4 11

Mork hud
Tinea med hypopigmentering.
Dermatit av kum-kum-farg med hyperpig- Pellagra (niacin-brist). Dermatit och solkiinslighet

mentering. trot~ mork hud.

Mork hud
Speciella d~rrnatoser
Keloidbeniigenhet. Okad fibroblastaktivitet i mork hud medfbr okad
risk for fula arr efter traumata men ocksa spontant. Kirurgiska, kos-
metiska ingrepp hos morkhyade skall goras forst efter information
om keloidrisken.
Dermatosis papulosa nigra. Svarta, sma, glansande, ytliga papler i

ansiktet hos yngre och aldre. Ar en form ·av seborroiska keratoser,
benigna. Terapi av kosmetiska skal med kyrettage eller kryoterapi.
Provbehandla ett par papler forst. Trakiga hypopigmenteringar kan
ibland uppsta efter sadan behandling hos den morke.
Acropustulosis infantum ("Persisterande pustulos hos nyfbdda")

ar skovvis upptradande, sma, gula pustler mest i handflator och
fotsulor hos mycket sma barn. Sjalvlaker efter manader- il.r. l Nor-
den hos i ovrigt friska adoptivbarn fran tropikerna. Ibland har en
skabbinfestation synbarligen startat pustulosen. Expektans. Undvik
omfattande "tropikutredningar".
Pseudofolliculitis barbae. Om hil.rsacken ar krokt fas krulligt Mr. Det
rakade skaggstraet kan da genom sin bojning borras in i huden. Hel-
skagg kan vara losningen pa problemet. Ses dock aven i nacken.
Dermatosis papulosa nigra. Ses hos morkhyade i:iven hos yngre.

Pruritus (klada)
Klacta, vars reflexmassiga svar ar rivning av huden, formedlas av

sensoriska omyeliniserade C-fibrer. Stimulering av dessa ger fri-
sattning av pruritogena neuropeptider. Med pruritus menar man
vanligen klada utan annan definierad hudsjukdom eller andra
hudsymptom an rivmarken. Klada ar forvisso vanlig vid manga
hudsjukdomar, men da ar orsaken oftast uppenbar. Skabb ar sar-
skilt viktigt att utesluta.
Prurigo: utbredda, starkt kliande, ofta sonderrivna papler eller no-
duli, t.ex. vid njursjukdom och lymfom, men ofta utan kand orsak,
se figurtext sid 417.
Neurodermit (se sid. 96).
Generell pruritus
Generell klada vid normal eller obetydligt fbrandrad hud ar van-
lig. Rivmarken och lichenifiering kan tillkomma i efterhand.
Orsaker i huden
Lag vattenhalt i stratum corneum okar benagenheten for klada.
Huden kan se normal ut eller gora ett torrt intryck med fin rynkig-
het och mycket latt fjallning. Vanliga orsaker till klada pa grund
av torrt skinn ar overdriven badning, vilket loser ut de vattenbin-
dande substanserna i stratum corneum, och kallt vinterviider, vilket
ger Iagre luftfuktighet och samre stratum corneumhydrering. An-
ledningen till att huden hos aldre Iattare ger klada (pruritus senilis)
ar oklar.
© Forfattarna och Studentlitterattu 415

Pruritus (klqda)
Prurigo, rivmi:irken dominerar. · Prurigo.
Systemiska orsaker
Ett flertal interna sjukdomstillstand ar forenade med klada, ofta
genere II:
Graviditet. Sarskilt sista manaderna.
Gallstas. Ovanligt vid hepatit. Gallsyror anses ge kladan.
Kronisk njursjukdom. Vid avancerad njursvikt. Svarbehandlat. Dialys

hjalper sallan.
Endokrina sjukdomar: Hyperthyreos. Mindre vanligt vid hypothy-
reos. Diabetes mellitus ofta endast genitalt eller i hiirbotten.
Blodsjukdomar, lymfom: Polycytemi, Mb. Hodgkin, lymfatisk leukemi.

fiirnbrist.
Cancer kan ge klada. Immunreaktion?
Liikemedel (moi;fin och guldsalt) kan ge klada utan andra symp-

tom.
HIV-infektion.
416 © F6rfattama och.Studentlitteratur

Pruritus (kldda)
Prurigo nodularis. Intensivt kliande noduli. ReakNonsmonster hos vissa individer obero-
ende av klddorsak. Mycket l'erapiresistent.
Behandling Utover behandling av grundsjukdomen kan UVB, samt indifferenta

kramer, lotioner och pudervatskor ge klactlindring. Kortikosteroider
kan fOrsokas lokalt. Cholestyramin kan hjalpa vid cholestas.
Terapiresistent, svar prurigo bor remitteras fOr eventuell cyklo-
sporin-behandling.
Lokaliserad pruritus
Pruritus vulvae
Vulvaklada ar vanlig (se vulvovaginit sid. 467). Manga tillstand
kan initiera klactan, som sedan ofta fortsatter trots lakning av den
primara sjukdomen. Neurodermit kan utvecklas.
Etiologi Foljande diagnoser skall overvagas vid utredning av pruritus vulvae:

Stark fluor ger maceration och dermatit. Candida, chlamydia, "va-
ginas" ar vanliga fluororsaker.
© F~rfattarna och Studentlitteratur 417

Pmritus (kldda)
Kontakteksem. Den vanligaste irritationsfaktorn ar excessiv tvatt-

ning med tval eller speciella tvattmedel fOr vulva. Allergiska kon-
takteksem for lokala eller vaginala behandlingsmedel.
Psoriasis ger ofta k!Ada genitalt, liksom lichen ruber.
Lichen sclerosus et atroficus kan vara fOrenad med klada.
Oxyuris. Springmask. Sarskilt h os barn.
Pediculosis pubis.
Fetma och diabetes kan ge vulvakliida utan dermatit, men ofta can-
didainfektion.
Behandling I de fall man finner en orsak riktas behandlingen mot den specifika
sjukdomen.
Lokalbehandlingen mot kladan baseras pa baddning med KMnO 4
0,01 % eller alsol 0,5%. Steroid i krambas. Salvor ofta fi:ir feta pa
vulva. RAd mot overdriven tvattning. Bomullsunderklader.
Vid kronisk eksemutveckling kan man forutom lokala kortiko-
steroider prova Buckybehandling.
Pruritus ani
Analk!Ada ar sarskilt vanligt hos man som ocksa kan ha skrotal-
kltida. Man finner normal hud eller forandringar sekundara till
kladan, t.ex. neurodermit.
Etiologi Olika sjukdomstillstand kan ha satt igang kladan, och anamnes och
undersokning skall inriktas pa foljande diagnoser:
Hemorrhoider, obstipation, diarre, fissur, analt Iackage med sekundar

dermatit. Rektalundersokning.
Psoriasis, som ej ar fjallande men ofta ger klacta pa denna lokal.

Candidainfektion. Sarskilt vid diabetes och adipositas samt efter
behandling med bredspektrumantibiotika.
Oxyuris. Vanligast hos barn. Ofta i familjen. Maskarna observeras vid

proktoskopi strax innanfor sfinktern och upptacks ocksa pa faeces.
Ktadan beror pa att masken gar ut pa huden och lli.gger agg. Klacta
mest pa kvallen och natten. Agg kan pavisas perianalt.
418 C Ftlrfattama och Studentlitteratur

Pruritus (kldda)
Kontakteks(!m. Ov~rdriven t vattning med tval och andra ren-

goringsmedel ar vanlig retningsfaktor. Kontaktallergi for supposi-
torier eller salvor kan ge eksem.
Behandling Vid forekomst av nagon av ~van namnda sjukdomar skall behand-

lingen inriktas pa denna.
Regularisering av defekationen. Eventuellt kirurgiska atgarder.
Behandling av adipositas och diabetes.
Lokalbehandling: Ingen overdriven tvattning. Undvik alkaliska tvii-

lar. Bomullsunderklader. Baddning till en borjan med 0,01%KMnO 4
eller 0,5% alsol. Steroidkram, sallan salva. Undvik starka steroider.
Vid Iangvarig behandling helst hydrokortison. Vid neurodermit och
skrotalkliida initialt potenta steioider och ev. Buckybehandling.
Den angivna lokalbehandlingen at antiinflammatorisk, men
pafallande ofta effektfull aven i sadana fall som inte har objektiva
inflammationssymptom.
Candidainfektion behandlas lokalt med antimykotika. Oxyuris
behandlas med Vanquin per os.
Notalgia parestetica
Vanligt tillstand med -paroxysmal, besvarande kliida, uni- eller
bilateralt, inom en barnhandflatestor yta pa ryggen, just dit de
kliande fingrarna, retfullt, inte nar. Normal hud eller latt hyper-
pigmentering. Hyper- eller hypoestesi. Benignt men kroniskt. Kan
utvecklas till makular (lokaliserad) amyloidos i huden, vilket diag-
nostiseras med hudbiopsi.
Brachioradial pruritus
Svar, intermittent kliida, ofta med en extra obehaglig valor av bran-

nande smarta. Lokaliseras till nacken, ovre delen av ryggen och
lateralt pa overarmarna. Normal hud vid inspektion och palpation.
Oklar patogenes, men saval nervklamning som solskada har foresla-
gits. Duration manader- ar. Konsekvent solskydd under sommaren.

Psyke och hud
Psykiska faktorer ar ofta av uppenbar betydelse inom dermatolo-

gin. Vid harsjukdomar, ansiktsdermatoser, psoriasis och eksem pa
synliga lokaler ar patientens psykiska sensitivitet avgorande for
sjukdomsupplevandet. Ett mattligt haravfall kan t.ex. plaga en pa-
tient, men Iamna en annan helt indifferent. Det fordras ofta stor
dermatologisk erfarenhet for att avgora om en patients psykiska
reaktion ligger inom det normala eller om patienten har en psy-
kisk sjukdom, dar psykiatrisk hjalp fordras.
Psykets effekt pa autonoma nervsystemet ar uppenbart vid uttalade
besvar av rodnad, rosacea, hyperhidros och kolinerg urtikaria. Vid
manga hudsjukdomar, t.ex. psoriasis, eksem och kronisk urtikaria,
kan psykiska faktorer, sorg, overanstrangning, oro bidra till for-
samring av dermatosen. Mekanismen for en sadan forsamring ar i
flertalet fall oklar.
Vid kliande hudsjukdomar sanks kltidtroskeln ofta vid psykisk
patrestning och okat kliande gor sjukdomen mer uttalad. Detta ser
man t.ex. vid lichen ruber, atopiskt eksem, urtikaria, neurodermit,
pruritus ani och vulvae. Den psykiskt betingade sankningen av
kiadtroskeln kan i en de! fall bero pa okad stimulering av eckrina
svettkortlar med vasodilatation.
Standig kliimning och exkoriering av ansiktet vid pormaskar och
finnar ar beteenderubbningar som ofta accentueras av psykisk press.
Exkoriering av ansiktet kan fortsatta aven sedan denna sjukdom
Iakt och kan forekomma utan akne. Dessa besvar minskar ofta
vasentligt sedan man diskuterat genom problemet med patienten
och klargjort manipulationens ofordelaktiga effekt.
© Fbrfattarna och Studentlitteratur 421

Psyke och hud
Artefakter eller patomimier

Bisarra sjukdomsbilder kan uppkomma genom att patienten miss-
handlar huden med knivar, rakblad och fratande kemikalier. Psy-
kiska sjukdomstillstand ligger bakom.
Behandling Effektiv bandagering pa sjukhusavdelning ger ofta snabb lakning

men forandringarna uppstar pa nya icke-bandagerade lokaler. Alltid
dermatologkonsulta ti on.
VanfOrestallningar
Vanforestallningen att smadjur skulle finnas i huden ("parasito-
fobi") ar inte ovanlig. Patienten kommer ofta med "insamlade
"Osynligt djur" djur" i burk. InnehAllet brukar utgoras av sma hudfjall. En regel
i huden tecknat
av patient med nastan utan undantag: Patient med "djur" i burken har inte pa-
"parasitofobi" rasitos. Orsak till vanforestallningen ar bl.a. schizofreni, depres-
sion, organisk psykos. Yid "dysmorfofobi" klagar patienten over
nagon defekt i utseendet, mest i ansiktet, som inte objektivt kan
verifieras.
Behandling Remiss till dermatolog. Vanforestallningen kan lindras markant av

vissa psykofarmaka sasom pimozid . Samtalsbehandling hjalper ej.
Den sjuke saknar sjukdomsinsikt. Patienten avbojer sa gott som
alltid psykiaterkontakt.
Mental retardation och hudsymptom

CNS och epidermis har bAda ektodermalt ursprung. Det finns ett
stort antal neurokutanta syndrom med mental retardation, neu-
rologiska rubbningar och hudsymptom. Diagnostik vid dessa till-
stand baseras ofta pa samarbete mellan den lakare som handhar
patientens mentala-neurologiska rubbning, dermatolog, geneti.ker
och histopatolog. (Se Gendermatoser).
Exempel: l. Tuberos skleros, epilepsi + mental retardering + angio-

fibrom i ansiktet + periunguala fibrom . 2. Marbus Recklinghausen
neurofibrom + cafe-au-lait-flackar + CNS-tumorer.

Psyke och hud
Artefakt, "krypande" excoriationer.
Artefakt, fijmekar egen traumatisering.

Psyke och l1Ud
Artefakt. Djup fdriindring som kan ge ma- Artefakt. Bisarr form som i11te stiimmer med nclgon
lignitetsmisstanke. primiir hudsjukdom.
Artefakt. SjiilvfOrvdllad med friitande kemika/ier.
424 © Forfattama och Studcntlitteratur

Psyke och hud
Artefakt
Arr efter tidigare artefakter.
© F1\rfattama och Studentlitleralur 425

Gendermatoser - arftliga
hudsjukdomar
Till gendermatoser raknas monogenetiskt iirftliga hudsjukdomar dar

anlagsrubbningar ar helt avgorande for sjukdomsuppkomsten.
Vid t.ex. psoriasis, atopiskt eksem och akne ar daremot arvet poly-
genetiskt och u tl6sande faktorer ofta betydelsefulla for sjukdoms-
utvecklingen.
Har namns nagra av de vanligaste respektive allvarligaste av
gendermatoserna. En enkel indelning utgaende fran symptomens
huvudsakliga lokalisation i huden sarskiljer ektodermala fran ovriga
gendermatoser. Manga varianter ar dock att betrakta som system-
sjukdomar.
En sammanfattning av de ektode1mala gendermatosernas etiologi
framgar av nedanstaende bild som ocksa visar var i epidermis som
de sjukdomsorsakande generna uttrycks. Connexin-mutationer,
som ofta ar associerade med dovhet, diskuteras inte vidare i detta
sammanhang.
Defekt genprodukt Sjukdom
--
-
-
Steroidsulfatas
Filaggrin
LEKTI
Transglutaminas-1
Konsbunden iktyos
lchtyosis vulgaris
Netherton syndrom
Lamelliir iktyos
Connexin 26, 30 KID, Vohwinkel syndrom, EKV
Keratin 9 Epidermolytisk keratoderma
- Keratin 6,16, 17 Pachonychia congenita
Keratin 1, 10 Bullos iktyos
+ -- - SERCA2 Darier's sjukdom
- Ichthyin, ABCA12 Kongenital iktyos
- - - Keratin 5, 14 EB simplex
Laminin 5 Junctional EB (Herlitz)
- - - Collagen -VII Dystrofisk EB
Exempel pa kiind etiologi till ektodemzala gendermatoser (EB - epidermolysis bullosa;
EKV - erytrokeratodermi; KID - keratit, iktyos, dovhet).
© FOrfattama och Studcntlitteratur 427

Gendem1atoser - iirftliga hudsjukdomar
Iktyossjukdomar
Iktyos ar ett typiskt ektodermalt symptom karakteriserat av ut-
bredd hudtorrhet, hyperkeratos och grova fjall. Flera genetiskt
och kliniskt distinkta sjukdomar forekommer. De lindriga iktyos-
formerna ar vanliga. De svara formerna ar mycket ovanliga.
Jchtyosis vulgaris arvs autosomalt recessivt men kan uppfattas som

dominant eftersom ett heterozygot anlag kan ge symptom (pseudo-
dorninant). Prevalens 1:300. Framtrader nAgra mAnader efter fo-
delsen, minskar i vuxen alder. Mest pa extremiteternas stracksidor,
frarnfor allt pa underbenen. Vinterforsamring. Ofta kopplad till
atopiskt eksem. Histologi visar retentionshyperkeratos. Stratum
granuloswn saknas, pga. defekt bildning av kcratohyalin. Orsakas av
mutationer i profilaggringenen, vilket leder till brist pa ett protein
som lagras i kcratohyalina granulae och som via omvandling till
Konsbundqz ikty,os. Lamelliir iktyos.

Gendermatoser - iir(tliga hudsjukdomar
filaggrin bidrar till keratin-filamentens aggregerirzg och vars nedbryt-

ningsprodukter svarar for vattenbindningen i hornlagret.
Konsbunden iktyos ar recessivt nedarvd och drabbar endast man.

Prevalens 1:3000. Kommer snabbt efter fodelsen. Mer uttalad an
vulgaris-formen. Morka fjall aven pa balen och i bOjvecken. Brist pa
steroidsulfatas, orsakar ackumulering av kolesterolsulfat i hornlagret
och i blodet, men ocksa stord biosyntes av vissa steroidhormoner
vilket kan paverka placentafunktionen. PCR analys av x-kromo-
somen ger definitiv diagnos hos drabbade man och mojliggor
anlagstestning av kvinnor.
Lamelliir iktyos (kongenital iktyosiform erytrodermi) ger svara konge-
nitala symptom ("collodion baby") och vanligtvis generaliserade be-
sva.r livet ut. ~rev.alens 1:100 000. Beror pa defekta hornceller till foljd
av transglutaminasmutation eiler, mindre vanligt, stord lipoxygenas-
funktion och lipidbiosyntes till foljd av LOX, lchtyin eller ABCA12
mutationer. Recessiv nedarvning. Ektropion och anhidros ses.
Bullos iktyos (epidermolytisk hyperkeratos) ger utbredd hudavlossning

neonatalt. Prevalens 1:500 000. Beror pa dominanta keratinmutati~
ner som forsvagar cellskelettet i suprabasala keratinocyter. Medfor
livslanga besva.r av fuktig hyperkeratos och ytliga erosioner med
risk for sekundarinfektion. Finns aven i nevoid (flackvis) foi;m till
foljd av genetisk mosaicism. Pachyonychia congenita ger forutom
tjocka naglar ocksa blasor pa fotterna.
Tktyossyndrom. Flera mycket ovanliga sjukdomar med neurologiska

symptom, t.ex. Sjogren-Larsson syndrom och Refsums syndrom.
Netherton's syndrom ar associerat till svar atopi.
Differential- De vanliga iktyoserna ger inga diagnostiska bekymmer. Diagnos-

diagnoser tiken vid de ovanliga formerna kan vara svar. Uttalad fjallning och
epidermolys hos spadbarn skall remitteras till dermatolog, ocksa for
klinisk genetisk bedomning.
Behandling De vanliga iktyosformerna mar bra av sommarsol, saltbad. Lo,

kalbehandling: 5- 10% urea eller mjolksyra och propylenglykol i
krambas okar hornlagrets vattenbindning och minskar fjallningen.
Retinoider per os i svara fall, som bor ses av dermatolog.

Gendermat.oser - iirftliga hudsjukdomar
Keratosis pilaris
Vanligt tillstAnd med taggig hyperkeratos lokaliserad till follik-
larna, mest pA !Ar och overarmar. Kan upplevas kosmetiskt stOran-
de. Battre efter puberteten. Autosomalt dominant arftlig. Okand
orsak. Vanligare hos atopiker och iktyospatienter.
Behandling Ingen eller mjukgl'rande kram . Vid kraftiga besvar A-vitamin-

syrekram eller UVA och UVB.
Keratodermia palmoplantaris
Dominant arftlig sjukdom (okand orsak) med fortjockad hud i
handflator och fotsulor pa grund av uttalad hyperkerato~. Tydlig
kant mot hand- och fotryggs hud. Sjukdomen ar sarskilt vanlig i
ovre Norrland och kompliceras ofta av svarbehandlade svampinfek-
tioner. En ovanlig, epidermolytisk form beror pA keratinmutation.
Liknande, fOrvarvade besvar ses ibland hos kvinnor i menopaus

(keratodermia clirnacteria) och sallsynt som en paramalign mani-
festation vid t.ex. lungcancer.
Behandling Mjukgorande och keratolytiska kramer. I svara fall per oral retinoid-
beh andling.
Dariers sjukdom
Autosomalt dominant sjukdom som debuterar i puberteten med
bruna, ibland fuktiga, follikulara keratoser, mest pa seborrestallen.
Forandringarna luktar illa pga. sekundara bakterieinfektioner. Varre
sommartid. Prevalens 1:40 000. Orsakas av ett muterat Ca++-ATPas
(SERCA2) vilket ger felaktig kerat inocytmognad och ibland lindriga
CNS-symptom.
Histologi Follikular dyskeratos och akantolys i epidermis.

Gendermatoser - iirftliga hudsjukdomar
Keratosis pilaris.
Keratodem1ia palmoplantaris. Skarp griins mel/an normal hud och

fotsu/ans hyperkeratos.

Da.riers sjukdom, siimre pa sommaren.
Differential- Seborroiskt eksem, ar mindre papulost och skiljes genom histologin.

diagnos
Behandling 5% ureakram, 1% klorhexidinkram mot dalig lukt. A-vitaminsyra

lokalt eller retinoider per os. Remissfall.
Epidermolysis bullosa (EB)

'
Ovanlig sjukdom med symptom redan i spad alder eller vid fod-
seln. Blasor framkallas aven av lindrigt trauma, darfor hander och
fotter speciellt utsatta. Manga varianter. Det finns lindrigare for-
mer med dominant arftlighet, t.ex. EB simplex och dominant dys-
trofisk EB, samt svarare dystrofiska former med recessiv arftlighet
som ger kroniska sar och sammanvaxningar, forutom blasor i mun

Gendermatoser - iirfl:Iiga hudsjukdomar
Epidermolysis bullosa, simplex typ. Ytligt, liiker utan iirr.
Epidermolysis bullosa, dominant, dystroflsk typ. Laker med iirr.

Gendermatoser - ar{tliga hudsjukdomar
Epidermolysis bullosa av junktional (Herlitz) typ. Succesiv utbredning av bltisor.
och i tarmslemhinna. Den svai:aste formen, EB junctionalis (Her-

litz) ar dOdligt fOTlopande redan under forsta levnadsaret.
Etiologi Arftliga defekter i de proteiner som fOrankrar basalcellerna och

basalmernbranet till dermis. Elektronmikroskopi, immunhistokemi
och molekylar genetisk undersokning kan kravas for diagnos.
Behandling Skyddande forband, steril blAspunktion och frikostig antibiotika-

behandling vid oppna sAr. Genetisk radgivning viktig. Prenatal
diagnostik mojligt i vissa fall. Specialistfall.
•434 IC Forfattarna och Studentlitteratur

Gendermatoser - iir{tliga hudsjukdomar
Albinism (sid. 404).
Xeroderma pigmentosum
Sallsynt, autosomalt recessiv defekt i DNA reparations-enzymer
som leder till tidig debut av multipla hudcancrar pa solbelysta om-
raden. Sava! skivepitelcancer, basaliom som melanom upptrader
fr. a. i ansiktet.
Differential- Basalcellsnevus syndrom vilket beror pa nedarvda mutationer i

diagnos PTCH (sid 339).
Behandling Ljusskydd. FortlOpande excisioner av tum6rerna.
Ehlers-Danlos syndrom (cutis hyperelastica)

Sallsynt, mesodermal sjukdom med manga kliniska och genetis-
ka varianter. Vanligen dominant arftlighet. Patientema har ofta
defekt kollagen. Huden ar extremt t6jbar, skor och blOdningar
uppstar llitt. Lederna kan hyperextenderas och riskerar att skadas.
Kronisk smarta i r6relseapparaten utvecklas sekundart, sarskilt hos
medelalders kvin nor som genomgatt flera graviditeter.
Yid den svaraste karl-formen finns defekter i artarvaggarna med
risk for tidiga aneurysm och livshotande blodningar. Ovanlig. Anlag
for denna form kan identifieras med genana1ys.
Vid cutis /axa ses istallet abnormt slapp hud till foljd av defekt
elastin.
Behandling Skydd av hud och Ieder. Specialanpassad sjukgymnastik. Information

om risken for kirurgiska komplikationer.
Pseudoxantoma elasticum
Ovanlig sjukdom med autosomal recessiv arftlighet. Sma gula pap-
ler, syns bast pa hals, i axiller och armbagsveck nar huden spanns.

Xeroderma pigmentosum. Hereditiir defekt av Arr och bldmiirken vid Ehlers-Danlos sy11drom.
DNA-reparation efter UV-skada. Ger hudcancer.
Cutis hyperelastica vid Ehler-Danlos syndrom.
436 © Forfattarna och Studcn tlitteratur

Gendermatoser - iir{tliga hudsjukdomar
Pseudoxanthoma e/asticum.
Sjukdomen ar generaliserad, engagerar elastisk vavnad i karl, gast-

rointestinalkanalen, och . har typiska forandringar i ogonbotten
("angoid streaks"). Hudbiopsi visar karakteristiska fbrandringar
vid elastikafargning. Orsakas av mutationer i MRP-6 genen vilket
leder till en metabolisk defekt som sekundart orsakar bl.a. hudfbr-
andringar.
Tuberos skleros
Neurokutan sjukdom som ar dominant arftlig. Isolerade fall be-
traktas som ny-mutationer. Hudfbrandringama bestar av sma
hudfargade eller rbda papler pa kinder och nasa. Dessutom kan
subunguala fibrom och fbrtjockning av huden over sacrum samt
hypopigmenteringar som pilblad pa balen finnas.
Patienterna har ofta epilepsi och/eller demens och kan ha en
mangfald intema tumorer samt intrakraniella fbrkalkningar.
Papler i ansikte visar angiofibrom. Benamningen pa hudfbr-
andringen "adenoma sebaceum" ar sfiledes oegentlig.

Gendermatoser - iirfrliga lrndsjukdomar
Hudf6riindringar vid tuberos sk/eros.
Neurofibromatos.

Gendermatoser - iirftliga hudsjukdpmar
Neurofibromatos (Morbus Recklinghausen)

Dominant arftlig sjukdom. Finns i tva former: NF:l och NF-2. ·
Den forsta ar vanligast och ger upphov till hudsymptom: hudfiir-
gade, mjuka tumor~r, stjalkade eller djupa, som startar i puberte-
ten (=neurofibrom). Prevalens 1:4 000. Patienterna har dessutom
bruna pigmenteringar redan fran forsta levnadsaret, "cafe-au-lait"-
flackar, som alltsa kommer fore neurofibromen. Enstaka "cafe-au-
lait"-flackar och neurofibrom kan finnas normalt. lnterna neuro-
fibrom finns aven och dessa kan ge en mangfald symptom, ofta
neurologiska. 50% har lindrig utvecklingsstorning eller psykisk
sjukdom.
Prognos Ingen effektiv terapi existerar. Prognosen mycket varierande; i svara

fall ses livshotande CNS-tumorer. Prenatal diagnos mojlig.
Vid allvarliga gendermatoser ar exakt diagnostik viktig fOr patient-

infonnation och genetisk radgivning. Remissfall.
Patientf6reningar for gendermatoser:

Paraplyorganisation: Siillsynta Diagnoser
(www.sallsyn tadiagnoser. nu):
• Ehlers-DanlosSyndromRiksforbund, c/o Berglund, 08-530 394 33
• Epidermolysis Bullosaforeningen, c/o Wittbolt, 031-27 98 52
• Iktyosforeningen, c/o Ganemo, 0431-283 80
FOr patientinformationsmaterial pa svenska och engelska kon-
takta Socialstyrelsens kunskapsdatabas "Sma och mindre kan-
da handikappgrupper" (www.sos.se/smkh, 08-625 11 36), eller
(pa engelska) http://geneskin.idi.it.
© f()rfattarna och Studentlitteratur , 439

Venereologi
Klamydiainfektion
"Vanlig klamydia"
Klamydia ar den vanligaste kanda orsaken till venerisk cervicit
och uretrit. Sedan 1995 har incidensen mer an fordubblats. Under
2005 rapporterades 33000 fall i Sverige, med overvikt for kvinnor.
Smittar genom vaginalt eller analt samlag, sallan genom oralsex.
Etiologi Uretriter och cerviciter orsakas av vissa serotyper av Chlamydia

I
trachomatis, bakterier utan ATP-syntes, varfor de maste proliferera
i andra celler. Andra serotyper av klamydia ger ogonsjukdomen
trachom och ater andra ger lymfogranuloma venereum.
Klinik Miin: Miktionssveda och uretrafluor pa grund av uretrit. Flytningen

ar oftast vattnig, ibland slemmig men kan vara purulent. Halften
av mannen med klamydia-infektion har inga subjektiva symptom.
Da inkubationstiden kan bedomas ar den oftast 1-3 veckor.
Kvinnor: Fluor pa grund av cervicit ar det vanligaste symptomet.

Miktionssveda pa grund av uretrit. 70-80% av kvinnor med klamy-
diainfektion har inga besvar.
Komplicerad genital infektion

Miin: Epididymit med uttalad omhet och svullnad av ena skrotal-
halvan ar en ovanlig men viktig komplikation.
Kvinnor: Endometrit kan ge oregelbundna blbdningar.

Salpingit ar den allvarligaste komplikationen vid klamydiainfek-
tion. Smarta i nedre delen av buken, omhet och ev. utfyllnad vid
palpation. Salpingitpatienter ar gynekologfall. Risk finns for kro-
niska buksmartor, infertilitet och extrauteringraviditet som sen-
komplikation.
© fiirfattama och Studen tlitteratur 443

Klamydiainfektion
Extragenitala komplikationer
Perihepatit och periappendicit. Fran aggledarna kan klamydiabakte-
rierna vandra vidare ut i peritoneum och ge inflammation kring
lever och blindtarm. Kan ge symptom som liknar gallsten eller
appendicit.
Reaktiv artrit eller komplett Reiters syndrom kan utlosas av klamy-

diainfektion.
Konjunktivit. Genital klamydia kan overforas till ogonen. Laker inte

pa lokalbehandling. Barn till modrar med klamydiainfektion kan in-
sjukna i neonatal purulent konjunktivit 1-2 veckor efter partus.
Pneumoni. Neonatal klamydiapneumoni kommer flera veckor

efter partus. Rontgen visar interstitiella inftltrat.
Diagnostik DNA amplifieringsmetoder (NAAT) som PCR eller SDA (Strand

Displacement Amplification) ar kansliga och specifika metoder
for pavisande av Chlamydia trachomatis. Anvands allmant och har
ersatt immunfluorescens och ELISA. Odling pa specialbehandlade
cellkulturer gars pa referenslaboratorier. Pa man tas en forsta urin-
portion (10 ml) for NAAT, minst 1 timme efter miktion. Pa kvinnor
tas urinprov som fbr man. Dessutom prov fran cervix med bomulls-
pinne, som roteras i cervixkanalen. Cervixpinnen kan transporteras
i urinprovet.
Pa personer som haft receptivt analsamlag bOr pinnprov tas for
NAAT med anvandning av proktoskop genom att rektalslemhin-
nan skrapas med pinnen 3-4 cm innanfor anus.
NAATs ar kansliga forst 1 vecka efter smittotillfallet men kan
vara positiva upp till 3 veckor efter effektiv behandling.
Behandling Doxycyklin 0,2 g dag 1 och darefter 0, 1 g i 8 dagar. Vid komplika-

tioner ges behandling minst 2 veckor. Alternativt for okomplicerad
infektion: Azithromycin 1 gram som engangsdos. Nedsatt kanslighet
for tetracyklin eller erytromycin ar ej visat i Sverige.
Tidigare rekommenderades erytromycin till gravida eftersom
doxycyklin paverkar fostrets tandemalj. Rapporter om risk for
hjartrnissbildning hos fostret pa grund av erytromycin har lett till
444 © Fllrfattarna och Studcntlitteratur

Klamydiainfektion
att doxycyk~in ges fore graviditestvecka 12 (hjartat anlaggs tidigt i

graviditeten). Efter vecka 12 ges erytromycin 0,5 x 2 i 7 dagar. Vid ·
komplicerad klamydiainfektion dubblas behandlingstiden.
Barn: Erytromycin 25 mg/kg kroppsvikt peroralt var 12:e timme i

2 veckor, 3 veckor vid pneumoni. Kan behandlas direkt efter prov-
tagningen innan svar pa denna kommit.
Smittsparning Partner skall alltid undersokas och ges Iamplig behandling redan
vid undersokningstillfollet. Samlagsforbud under behandlingsti-
den. Om patienten sa onskar kontroll med NAAT 4-5 veckor efter
behandling. NAAT kan ge falskt positivt resul tat nagra veckor efter
effektiv behandling.
Lymfogranuloma venereum
Orsakas av speciella serotyper av Chlamydia trachomatis. Sjukdo-
men ar mycket sallsynt i Skandinavien. Smittar genom samlag.
De senaste aren spridning i Europa bland man som har sex med
man (MSM) i form av anal/rektal LGV som ger en inflammatorisk
tarmsjukom liknande ulceros colit..
Klinik 5- 21 dagar efter infektionstillfallet bildas pa genitalia en papel eller

liten erosion. Forbises ofta. Smittamnet sprids via lymfkarlen till de
regionala lyrnfkortlarna. Omma, senare fluktuerande lyrnfadeniter,
s.k. buboner. Efter smaltning och perforation kan svarlakta fistlar
uppsta. Hos kvinnan och vid anal form hos MSM ar sjukdomen
lokaliserad till backenlymfkortlar.
Diagnos NAAT pa samma satt som vanligt klamydiaprov eller fran suppu-
rerande bubon. Serologi. Klamydiabakterien kan typas med PCR,
men for det kravs speciallaboratorium.
Behandling Doxycyklin 200 mg dagligen i 3 veckor.
Klamydiainfektion skall anmalas- och handlaggas som samhalls-

farlig venerisk sjukdom enligt smittskyddslagen.
© Forfattarna och Studentlitte~atur 445

Klamydiainfektion
Kult11r av McCoy-celler. Fluorescensmarkt monoklonal antikropp pavisar inkh'5ioner med chlamydia

trachomatis.
'-.
Lymfogranuloma venereum. Smiiltande adeniter (buboner).
446 © F1irfattarna och Studentlitteratur

Gonorre har tidigare varit den vanligaste konssjukdomen i Sveri-
ge. 1970 diagnostiserades 40 000 fall. 1996 drygt 200 fall, de fiesta
smittade utomlands. Sedan dess har gonorre ater okat. 691 fall
ar 2005. De fiesta man som har sexmed man (MSM) och kvin-
nor smittas i Sverige, m edan de fiesta heterosexuella m annen blir
smittade utomlands, ofta i Asien.
Etiologi Sjukdomen frarnkallas genom infektion med Neisseriagonorrhoeae,

som ar en gramnegativ diplokock. Infektionen sker genom sexuellt
umgiinge, men barn kan fa ogongonorre av modem vid partus.
Klinik Inkubationstid: Vanligast 3- 7 dagar, men kan vara betydligt langre.

10% av mannen och 50% av kvinnorna far inga symptom, trots
att de har smittsam infektion. Svalg- och analgonorre vanligen
asymptoma tisk.
Symptom hos miin:
Uretrit. Purulentflytning. Dyslfri, d.v.s.sveda vid urinermgl!rvanligt.
Proktit. Efter analcoitus. Inga symptom eller ll!tt fluor.
Komplicerad infektion:
Forekommer i 1-3%. Kommer forst 2 veckor eller m era efter in-
fektionen.
Prostatit-vesikulit. Sallsynt. Smartor. Tata urintrangningar. Palpa-

tionsomhet over den forstorade prostatan.
Epididymit. Sallsynt. Akut klinisk bild. Feber och starkt ommande

svullnad av ena bitestikeln.
I!:> Forfattama och Studcntlitteratur 447

Gonorre
Symptom hos kvinnor:
Endast 1/3 av kvinnor med gonorre soker Hikare pa grund av sina

besvar. Ovriga har Hitta eller inga besvar och diagnostiseras forst
sedan de genom partnern formatts att soka lakare. Vid okomplice-
rad gonorre ses cervicit, uretrit eller proktit, isolerade eller i kom-
bination.
Cervicit. Ofta symptomfri. Fluor av varierande grad.
Uretrit. Dysuri, men oftast foga eller inga besvar.
Prokti.t. Gonorroisk proktit ar ofta symptomfri.
Komplicerad infektion:
Salpingit. Har blivit allt sallsyntare. Feber jamte smartor i nedre

delen av buken. Omhet och ev. utfyllnad vid palpation. Patien-
terna soker oftast spontant gynekolog eller kirurg. Sterilitetsrisk.
Misstiinkt salpingit skall remitteras till kvinnoklinik.
Bartolinit. Sallsynt. Ommande labium-svullnad.
Extragenital gonorre
Ogongonorrlhos nyfodda ar ytterst sallsynt numera i Norden. Varig

konjunktivit som kan angripa cornea.
Pharyngit. Efter receptiv oralsex. Vanligen asymptomatisk.
Tonsillgonorre. Vid genito-orala kontakter firms risk for tonsillin-

fektion. Denna ger inga eller okarakteristiska tonsillitsymptom.
Gonokocker kan pavisas genom odling fran tonsillerna.
Artrit. Monartrit. Stora leder, exsudat.
Gonokocksepsis (Disseminerad gonokockinfektion). Sallsynt. Ofta

saknas urogenitala symptom. Kommer oftast till allmanlakare och
infektionslakare. Klinisk triad: akut feber, artriter, fataliga hemor-
ragiska pustler garna vid leder.
Diagnostik Prov for direktmikroskopering utstryks pa objektglas och fargas

med metylenblatt, skoljes och torkas. Direktmikroskopering med

Gonorre
Gonokocksepsis. Pust/er, feber, artriter.
Gonokocker i direktprov (ran uretra (grupper av diplokocker i leukocyterna).

Enstaka pustel vid gonokocksepsls.
immersionslins. lntracellulara, starkt fargade diplokocker i leuko-

cyter.
Odling skall utforas i alla fall.
Uretra: Prov tas med uretraslev eller plastplatinos, 1 cm upp i uretra.

Till odlingen infbres bornullspinnen 1 cm i uretramynningen.
Cervix: Fore provtagningen avtorkas portio. Direktprov tas med

platinos. Odlingsprov med bomullspinne fran cervix.
Prov fran anus, ogon, tonsiller da anamnes och klinik ger anledning.
Behandling Den laga frekvensen av gonorre och resistensutvecklingen motiverar

att venereolog konsulteras. Sedan 1976 har beta-laktarnasproduce-
rande gonokocker, som medfor total penicillinresistens, blivit allt
vanligare. De senaste aren har dessutom resistens mot fluorokino-
loner okat.
Vid okomplicerad genitalgonorre fore resistensbestamning ges:
Cefixin (Suprax) 0,4 g per os som engangsdos, alternativt spectino-
450 ~ FOrfattarna och Studentlitteratur

mycin (Trobicilin) 2 g i.m. som engangsdos. Bacta a.r licensprepa-
rat.
Vid samtidig konstaterad klamydia utan komplikationer: l :a
dagen engangsdos mot gonorre, fran 2:a dagen tetracykliner eller
azi throm ycin.
Om resistensanalys erhallits, kan behandling valjas enligt denna.
En stam kanslig for ampicillin kan saledes behandlas med pivam-
picillin 1,5 g + probenicid 1 g i engangsdos.
Kontroller Bade man och kvinnor kontrolleras med odling 1-2 veckor efter
behandlingen. Samlagsforbud under behandlingstiden.
Smittsparning Person som haft sexuell kontakt med gonorresjuk skall undersokas
1 gang med direktprov och odling fore friskforklaring.
Gonorre skall anmalas och handaggas som samhallsfarlig

venerisk sjukdom enligt smittskyddslagen.
© FOrfatt.arna och Studentlitteratur 451

Mykoplasma-infektion
Manga patienter med uretrit eller cervicit har inte nagon infek-
tion med klamydia eller gonorre. En del av dessa fall kan forklaras
av infektion med M. genitalium. Infektionen ar knappt hfilften sA
vanlig som klamydia. Partnerinfektion endast hos ca 50%, nagot
lagre an vid klamydia.
Etiologi M. genitalium ar en extremt svarodlad bakterie med ett litet ge-

nom. Cellmembranen ar primitiv och bakterien saknar syntes av
aminosyror. M. genitalium har ett adhesin som faster bakterien pA
epitelceller. Sedan kan bakterien invadera cellen och proliferera.
Klinik Miin: Miktionssveda och fluor fran uretra. Mykoplasma ger inte
alltid symtom.
Kvinnor: Intermenstruella blodningar och/eller flytning som
tecken pa cervicit. Uretritsymtom ej sakert relaterade till M.
genitalium hos kvinnor. Kan ev. ge salpingit.
Diagnostik Provtagning som for klamydia. PCR-diagnostik.
Behandling M. genitalium har samre kanslighet for tetracydiner an klamydia.

Darfor behandling med azitromycin, t.ex. Azitromax 250 mg, 2 tabl.
forsta dagen sedan 1 tabl. dagligen i 4 dagar. Behandlingssvikt van-
ligare an vid klamydia. Kontroll rekommenderas efter 4- 5 veckor.
Vid behandlingssvikt ges ofloxacin 200 mg x 2 i 7-10 dagar eller
moxifloxacin 400 mg x 1 i 7-10 dagar.
Smittsparning Som vid klamydia men ar ej anmfilningspliktig.

453
Ospecifik uretrit och cervicit
Ospecifik uretrit/cervicit ar en uteslutningsdiagnos nar diagnostik

for C. trachomatis, N. gonorrhoeae och M. genitalium ar negativ. 1
over halften av fallen med uretrit-/cervicit finner man inte nagon
orsak. Trots avsaknad av etiologisk agens anses ospecifik uretrit
vara sexuellt overfbrd i de fiesta fall. C trachomatis eller M genita-
lium kan ibland pavisas hos partner.
Klinik Miin: Uretraflytning, tunn och klar eller purulent. Miktionssveda,

ev. klcida. Kan vara asymtomatisk.
Kvinnor: Miktionssveda och/eller cervikal fluor.
Diagnostik Mikroskopisk utstryk fran uretra pa man visar mer an 4 polymorf-

karniga leukocyter per synfiilt.
Kvinnor har en kombination av mikroskopisk uretrit (>4 vita per

synfalt) och cervicit (>30 vita per synfalt), kliniska tecken til cervicit
med Iattblbdande portio och ev. gul fluor fran cervix, och smarta
nar uterus ruckas at sidan vid palpation.
Differential- Klamydia, mykoplasma och gonorre maste uteslutas.

diagnos Foljande andra orsaker skall beaktas och foranleda provtagning om
anamnes och/eller status ger anledning dartill:
Candida infektion
Bakteriell urinviigsinfektion
Recidiverande herpes forekommer i uretra.
Bakteriell vaginas
Ureaplasma urealyticum tycks kunna orsaka uretrit. Dock finns
apatogena varianter, och dessa kan inte skiljas fran de patogena
vid odling. Med PCR kan de olika typerna skiljas, men fortfarande
endast i forskningslaboratorier.

455
Ospeclfik uretrit och cervicit
Trichomonas kan orsaka uretrit, men ar sallsynt i Sverige och svar

att pavisa hos man.
Komplikation Prostatit med omhet vid palpation och eventuell spontan smarta
i nedre delen av buken, perineum, ljumskar och scrotum. Sallsynt
komplikation ar Reiters syndrom. Reaktiv artrit, konjuktivit samt
hudforandringar som vid pustular psoriasis. HLA B27 predisponerar.
Manaders duration. Ofta recidiv. Over halften av salpingitfallen ar
negativa for kJamydia och gonorre.
Behandling Doxycyclin 0,2 g dag 1, sedan 0,1 g i atta dagar, eller erytromycin
0,5 g x 2 i 10 dagar. Om diagnostik for M. genitalium inte ar tillgang-
lig, kan en 5-dagars kur med azitromycin vara ett battre altemativ
(se mykoplasmainfektion).
Vid prostatitsymptom gama fOrlangd antibiotikabehandling.
Komplicerade fall remitteras till urolog. Sexuell aktivitet med ut-
losning bor tillrAdas vid ospecifik prostatit. Prostatamassage ar en
foraldrad behandling.
456 © FClrfattarna och Studen tlitteratur

Genital herpes
Genital herpes ar en vanlig venerisk sjukdom med recidiverande

blasor och ulcerationer som klassiska symptom. De fiesta ar okun-
niga om sin smitta.
Etiologi Herpes simplex virus typ 2 (HSV-2), men under senare ar aven
vanligt med HSV-1 som orsak genom orogenital smitta. Viss kors-
immunitet mellan HSV-1 och HSV-2, vilket innebar att en primar
genital infektion av HSV-2 kan lindras av tidigare infektion med
HSV-1 och tvartom.
Klinik Endast 20% av dem som har antikroppar mot HSV-2 har haft sakra
symptom pa genital herpes. 60% har haft symtom men dessa har
inte tolkats som herpes. Saledes ar de fiesta infektionerna asymto-
matiska eller okarakteristiska.
Primarinfektion
Vid klassisk primarinfektion (inkubationstid 2 dagar-2 veckor) ses

smartande blasutbrott med efterf6ljande ulcerationer, kortelsvull-
nad, feber och allman paverkan. Dysuri kan fOrekomma. Central-
nervosa komplikationer kan ses. Kvinnor har ofta mer uttalade
symptom av primarinfektion an man.
Diagnos Virus kan pavisas i lesionerna med PCR eller odling. Specifika anti-
kroppar kan pavisas efter 3 veckor - 3 manader. Om antikroppar
finns initialt i utbrottet talar detta for att asymptomatisk infektion
skett tidigare och att det som uppfattats som primarinfektion egent-
ligen ar aktivering av den tidigare infektionen. Observera att vanlig
herpesserologi inte skiljer mellan typ 1 och typ 2.
IQ Forfattarna och Studentlitteratur 457

Genital herpes
Recidiverande herpes
Vid primar infektion transporteras virus via sensoriska nerver till
de sakrala gangliema s9m utgor en reservoar for virus DNA, vilket
sedan kan aktiveras och ge recidiverande herpes genitalis i bud
eller mukosa. Recidiverande herpes bar mindre fulminant forlopp
an den primara infektionen. Man ser grupperade blasor lokalise-
xade till genitalia, penisskaftet, preputiet, vulva, genitofemoral-
vecken eller gluteer. I mukosa brister blasorna snabbt, och lamnar
grupperade eller sarnmanflytande erosioner. Svullna och omma
regionala lymfkortlar i ljumskarna.
Recidiverande herpes kan ge erosioner pa portio med djupt lymf-
kortelengagemang. Dysuri forekommer. Herpesrecidiv ar mest
frekvent under l:a aret efter primarinfektion, men kan komma
oberakneligt och med olika intensitet. Stress, annan infektion,
nedsatt allmantillstand kan ge recidiv.
Diagnos Klinisk. Pavisande av HSV i lesioner med PCR eller odling sakerstal-
ler diagnosen.
Okarakteristisk genital herpes

Bor misstankas vid genitala besvar sasom odem, fissurer, klada,
sveda, dar annan diagnos inte kan stallas men HSV-2 antikrop-
par patraffas. Periodicitet av besvaren okar sannolikheten for HSV-
orsakad sjukdom. Om HSV har pavisats i hud eller slemhinna sa-
kerstalls diagnosen. Asymptomatisk HSV-infektion upptackes ofta
vid partnerundersokning. Okarakteristisk och asymptomatisk her-
pes genitalis utsondrar virus och smittar. Risken for smitta ar min-
dre vid asymptomatisk infektion, men smittmojlighet viktig efter-
som sexuella aktiviteter inte begransas av nagra infektionsbesvar.
Asymptomatisk virusutsondring forefaller svara for majoriteten av
smittotillfallena.
Herpes och graviditet

Om herpesblAsor forekommer i eller intill forlossningskanalen i
samband med partus finns indikation for kejsarsnitt. Storst risk

Genital herpes
Genital herpes med brustna bldsor. Reddiverande genital herpes.
Genital herpes. Genital herpes. Tlsken primarinfektion.
IQ Forfattarna och Studentlittcratur 459

Genital herpes
for smitta till foster.vid primarinfektion i tredje trimestern. Fostret

saknar da passivt overforda antikroppar och kan smittas efte~ vat-
tenavgang. Detta kan forebyggas genom behandling av kvinnan
fram til partus.
Behandling med aciclovir under graviditet har inte rapporterats
ge fosterskador.
Differential- ~-streptokocker kan ge sar som herpes simplex.

diagn9ser Primiirsyfi.lis har mindre besvar.
Herpes zoster recidiverar inte, morfologi som herpes simplex men
ensidig.
Fixt liikemedelsutslag kan aven recidivera, eroderas. Genitalia ar ett
predilektionsstalle.
Candida vulvovaginit och balanopostit kan vara svar att skilja·fran
herpes simplex.
Behandling Tillgangliga antivirala medel: aciclovir, valaciclovir, famciclovir.

Misstankt primiir herpes skall omhandertas akut for diagnostik
och antiviral behandling i 5- 10 dagar. Om svara besvar sasom
urinretention foreligger bOr sjukhusinlaggning ske och aciclovir
ges intravenost.
Vid recidiverande lindrig herpes racker ibland vanlig hygien.
Besviirlig recidiverande herpes bor behandlas episodiskt om skoven
inte ar frekventa. Behandling insattes sa tidigt som mojligt.
Aciclovir 200 mg x 5 eller famciclovir 250 mg x 2 i 5 dagar.
Valaciclovir 500 mg x 2 i 3- 5 dagar
Om skoven ar frekventa kan kontinuerlig suppressionsbehandling
overvagas (t.ex. valaciclovir 500 mg x 1 eller aciclovir 400 mg x 2).
Observera att skovens frekvens och intensitet ofta minskar spon-
tant med tiden fran primarinfektionen.

Kondylom
Vanlig, huvudsakligen sexuellt overford sjukdom orsakad av hu-

mant papillom virus (HPV).
Ett 30-tal HPV-typer har predilektion for det anogenitala omra-
det; kan aven smitta till barn via infekterad fodelsekanal. Smitt-
samheten ar hog och flera typer kan smitta samtidigt. De benig-
na "lag-risk" HPV-typerna 6 och 11 finns i > 90% av kondylom;
"hog-risk" HPV 16 och 18 ar associerade med skivepitelcancer.
HPV-18 ar ocksa associerad med adenocarcinom. Synliga kondy-
lom fOrekommer hos 1% av sexuellt aktiva och ar vanligast runt
20-25 ar. Inkubationstiden ar oftast 2--6 manader .men kan vara
langre (Ar). Infektion med Mg-risk HPV forekommer hos 20-30%
sexuellt aktiva i 15-30 ars alder och ar oftast asyrnptomatisk;
30% av kvinnorna har transitorisk cervical intraepitelial neoplasi
(CIN). Spontanlakning sker oftast inom 1-3 ar men hos 15% av
fallen persisterar och/eller progredierar CIN. Eventuell overgang
till cervixcancer tar flera ar; for riskminimering rekommenderas
cytologscreening vart 3:e ar hos kvinnor over 23 ar. Hog-risk HPV
kan aven bidra till annan cancer, t. ex. vulvacancer, peniscancer,
och analcancer.
HPV kan inte odlas men pavisas med DNA hybridisering eller
PCR vilket dock inte anvands i klinisk rutin.
Klinik Vanliga kondylom ar multicentriska och multiforma anogenitala var-

tor som oftast finns pa stallen utsatta f6r trauma vid samlag(forhud,
sulcus coronarius, glans, meatus urethrae, penishud, vulva, clitoris,
vestibulum, introitus, vagina, cervix). Upptrader som psykosexuellt
storande multipla 2-6 mm vartor med initial snabb progress och
darefter ett stationart eller rekurrent forlopp.Patognomona acumi-
nata vartor ("spetsvartor") ar rosa-hallonroda pa tunn slemhinna
och gravita pa torr hud. Lesioner orsakade av hog-risk HPV kan
IC! Forfattarna och Studentlitteratur 461

Koridylom
uppvisa intraepitelial neoplasi ("bowenoid papulos") och ar ofta

papulbsa, lichenoicta· och pigmenterade. Kan bilda stora plaques
(vanligast vid graviditet, diabetes och irnmunosuppression) och
orsaka klada, :sveda, blodning och inflammation. Anala vartor ar
vanligast hos..kvinnor och MSM som har analcoitus. Perianala vartor
forekommer ocksa ofta hos heterosexuella man som Iangre tid haft
vartor pa penis.
Differential- Corona glandis-papler med sma, likstora, slemhinnefargade papler

diagnos pa corona (sid. 463). Normalt forekommande.
_Moliuscum ~ontagiosum kan forvaxlas med kondylom.
Condylomata lata vid sekundarsyfilis. Lesionerna platta, fuktiga och

mera bredbasiga. Positiv syfilis-serologi.
Lichen ruber och lichen sclerosus et atrophicus. Typisk histopatologi.
Condylomata
acuminata (och
uretrit).
462 © fi.irfattarna och Stu<lentlitteratur

Kondylom
Morbus Bowen ses hos fildre individer och utvecklas oftare an bowe-
noid papulos till invasiv skivepitelcancer.
Behandling Undersok och behandla annan STD. Behandla·eventuell vulvit eller

balanopostit. Atypiska lesioner och alder > 35 ar: rutinbiopsi fore
behandling. Undersokning av fast partner erbjuds. Kondom an-
vands med nya partner(s), av tveksamt varde i pagaende relation.
Hemmabehandling
1. Podophyllotoxin (Wartec, Condyline) cytotoxisk 0,5% losning.

For meatus-, vulva- och anal-vartor kan 0,15% kram vara att
foredra. Appliceras tva ggr per dag i 3 dagar, upprepning efter
4- 7 dagar i upp till fyra omgangar. Spetsvartor svarar bast, li-
chenoida samst.
2. Tmiquimod (Aldara) immunomodulerande 5% kram. Applice-
ras 3 kvallar per vecka i 8- 16 veckor. Anvandes for specialistvar-
dens problemfall.
Corona glandis pap/er. Hiir markerade men normalt.

Kondylom
Podophyllotoxin 01;:h imiquimod ar kontraindicerade under gravi-

ditet. Kondylom forsvinner ofta spontant efter partus.
Kirurgisk mottagningsbehandling
Excision, diatermi, laser, och kryokirurgi (Emla kram, infiltrations-
anestesi). Anvands vid terapiresistens efter hemmabehandling.
Kryobehandling med flytande kvave kan ges initialt med efterf61-
jande hemmabehandling. Vid terapiresistens: biopsi.
Vaccinationsstudier rorande HPV 16 och 18 pagar med hittills
mycket lovande resultat.
Remissfall Vagina/cervix vartor, graviditet: gynekolog.

Intraanala vartor: proktolog.
Barn: dermatolog och pediatriker (overvag eventuellt sexuellt over-
grepp).
Kondylom.
© Ftirfattama och Studentlitteratur

464
Balanit
Balanit betecknar inflammation av glans penis. Termen balano-

postit markerar att aven preputium ar inflammerat. Symptomen
ar erytem, odem, vatskning, ibland pus. Flertalet balaniter ar ej
sexuellt overfbrda, men lindrig balanit fOrekommer ofta vid ure-
trit.
Etiologi De anatomiska fbrhallandena ar av stor betydelse. Phimosis, eller

ett langt preputium, som effektivt ockluderar glans, disponerar for
balanit. Vid uttaJad ocklusion av glans uppstar en retning genom
den normala bakteriefloran och dennas dekomponering av avstott
epitel. Detta forekommer ocksa vid dAlig hygien. Candidainfektion
kan tillkomma, ger sma papulopustler och erosioner. Candidainfek-
tion ses sarskilt da partnern har candidavaginit eller vld diabetes.
Overdriven hygien kan fora til ett toxiskt eksem, och iir en vanlig
orsak ti! balanit.
Diagnos Uteslut klamydia, gonorre och mykoplasma. Bakterieodling fran

glans vid purulent och erosiv balanlt. Glykosuritest.
Differential- Psoriasis pa glans har en rod macula med eller utan fjallning.
diagnos Lichen ruber har flata, lila papler. Ofta annulart.
Kondylom ofta i sulcus coronarius.
Lichen sclerosus et atrophicus, har vita kantiga papler initialt.
Atrofi. Specifik histologi.
Cancer in situ, erytroplasi, kan simuJera kronisk balanit. Biopsi.

med 1-3 mm-stora papler pa corona glandis.
Corona glandis papler,
Normalt och vanligt. En del patienter ar oroliga och tror det ar
kondylom eller missbildning. De skall bara lugnas.

Balanit
Behandling Baddning med ljummet vatten, mikonazol-hydrokortisonkram. Vid

phimosis och stark svullnad, systemisk tetracyklinbehandling.
Efter avklingad inflammatorisk phimosis fortsiitts balanitbehand-
lingen med mikonazol-hydrokortisonkriim. Om preputiet ar tatt-
sittande aven efter Iakning av balaniten eller om denna recidiverat
kan circumcisio vara befogad. Glans skall latt kunna rengoras.
En balanit som inte laker sn abbt skall bedomas av specialist. Re-
cidiv av balanit ar vanligt.
Erytroplast. Cancer in situ. Motsvarar Morbus

Bowen i huden. Provexcision {Or diagnos.

Vulvovaginit
Inflammation, klAda och smarta i de yttre delarna av de kvinnliga

konsorganen (vulva) och i vagina, ar vanligt forekommande och
har manga orsaker. Sexuellt overford smitta ar sallan Orsak, men
maste alltid beaktas i utredningen. En vanlig orsak till vulvovagi-
nit ar rubbad endogen mikrobiell miljo.
!bland dominerar smartsymptomen, s.k. vulvodyni. Detta kan
bero pa vestibulit, med starkt ommande punkt at sidan i vestibu-
lum men smarta utan objektiva fynd a.r ej ovanligt.
Candidiasis
Candida albicans finns ofta pa kvinnans genitalslemhinnor som
saprofyt men kan ocksa vara sjukdomsframkallande liksom andra
candidaspecies. Partner kan fa balanit.
Graviditet, diabetes, behandling med antibiotika, steroider, cy-
tostatika predisponerar. Recidiv ses ofta och karakteriseras av sveda
och sma.rta i vestibulum.
Klinik KlAda och irritation i vulva-vagina, ofta ocksa perianalt. Rodnade

hudfOrandringar, ofta skarpt avgransade, med perifera fjallkragar,
ofta fissurer. Fluor, ofta grynig. Slemhinnan kan ibland endast fOrete
en rodnad.
Diagn os Svampen kan verifieras i direktmikroskopi och kan odlas om candida

misstanks och mikroskopi ar negativ. Vid kronisk vulvovaginal can-
didiasis kan svampen vara svar att hitta mikroskopiskt, och odling
ar indicerad. Diagnosen baseras dock pa de kliniska fynden.

Vulvovaginit
Differential- Overdiagnostik ar vanligt, allt som !<liar ar inte svamp. Allergiskt

diagnos och toxiskt eksem, neurodermit, recidiverande herpes, bakteriell
vaginas, lichen sclerosus, HPV-infektion.
Behandling Endast vid symptom hos kvinnan eller om partner fAr recidiverande
candidabalaniter. I fOrsta hand lokalt imidazolpreparat. Vid starkt
inflammatoriskt inslag i vulva initial kombination med mikonazol-
hydrokortisonkram. Per oral terapi med fluconazol eller itraconazol
ar framforalt indicerat vid kronisk recidiverande vulvo-vaginal
candida. En kapsel fluconazol 150 mg varje till var fjarde vecka
beroende pa hur snabbt aterfallen kommer. Behandlingen ges i
intervall under 2-6 mAnader.
Bakteriell vaginos
Lika vanlig som candidiasis. Bakteriell vaginos ar ett kliniskt syn-
drom dar vaginalekologin svanger fran laktobacilldominans (pH
4) till anaerob kockflora (pH > 5). Bakteriell vaginos ar inte en sex-
uellt overford sjukdom men kopplad till sexuell aktivitet. Ibland
sekundar till annan genital infektion. Vanligare vid spiral.
Klinik Illaluktande fluor. Lukten accentueras vid alkalisering som efter

mens och samlag.
Diagnos Minst 3 av 4 foljande kriterier: 1. Typisk vit till grA, tunn, illaluk-
tande flytning, 2. pH> 4,5, 3. positiv snifftest (en droppe fluor
blandad med en droppe 10% KOH frisatter lukt av rutten fisk) och
4. mikroskopi av vAtutstryk dar laktobaciller saknas och clueceller
kan ses (epitelceller tackta av kockflora).
Behandling Laktobacillerna aterkoloniserar efter behandllng med metronidazol

500 mg x 2 i sju dagar eller som lokalbehandling - Zidoval. Clin-
damycin vaginalkram eller vagitorier i 7 dagar som alternativ be-
handling. Dock okad risk for candidiasis med denna behandling.

Vulvovaginit
Trichomoniasis
Infektionen ar numera mycket ovanlig. Ofta samtidigt med annan
sexuellt 6verf6rd sjukdom. Inkubationstiden upp till en manad.
Etiologi Trichomonas vagina/is ar en protozo som smittar sexuellt. Den har

storleken av en Jeukocyt, och f6rsedd med fyra flagellae forflyttar
den sig knyckigt i ett vatpreparat.
Klinik lnfektionen kan fOrlopa utan symptom, men vanligen med riklig,
grongul, illaluktande, skummande fluor. Rod vaginalslemhinna
med sma slemhinnebl6dningar. pH S-6.
Behandling Metronidazol eller tinidazole, 2 g i engangsdos. Undersokning med

avseende pa samtidig gonorre- och klamydiainfektion. Vid recidiv
maste i fbrsta hand reinfektion overvagas. Nedsatt kanslighet mot
metronidazol fbrekommer, men effekt av hojd dos. Partnerbehand-
ling.

Syfilis
I Sverige ar syfilis (lues) numera en sallsynt, men viktig sjukdom.

Smittotillfallet ofta utomlands.
Historik Vanlig sjukdom i Europa fran slutet av 1400-talet fram till 1900-talets
senare halft. Hudsymptom vanliga, darfor specialiteten dermato-
venereologi. Behandlades med kvicksilversmorjningar.
1905 pavisades Treponema pallidum.
1906 Wassermans komplementbindningsreaktion (WR).
1909 Salvarsan som inneballer arsenik (Ehrlich).
1943 Penicillinbehandling.
Etiologi Treponema pallidum. Bakterien kan inte odlas.
Morkfalts- eller faskontrastmikroskopering av exsudat ar ett satt

att upptacka spirocheten i misstiinkta lesioner. Metoden ar numera
oftast ersatt av PCR eller annan amplifieringsteknik.
T. pallidum i morkfiiltsmikroskop.
© Forfattam a och Studen tlitteratur 471

Syfilis
T. pallidum smittar genom samlag eller annan intim kontakt. Fost-

ret kan infekteras via placenta av moder som har syfilis.
Forekomst Ar 2005 anmaldes 109 fall av syfilis i Sverige.

Med nuvarande frekvens kan icke-specialisten inte fa tillracklig
erfarenhet att sjalv handlagga syfilis. Behandla inte med antibio-
tika forran diagnosen ar saker! Misstankt eller saker syfilis skall be-
domas av venereolog.
Incidensen i varlden beraknas til 12 miljoner fall per ar, och sjuk-
domen utgor ett stort problem i manga u-lander.
Samtidig syfilis och HIV-infektion kan ge mer uttalade syfilissym-
tom med svarbedomd syfilisserologi. Inkubationstid 2- 4 veckor.
Klinik Syfilis har av havd delats in i 3 kliniska stadier: primii.1~ sekundar

och tertiiir syfilis. Primar och sekundar syfilis kallas ofta tidig syfilis
och tertiar sen syfilis. Nagot forenklat kan sagas att tidig syfilis ar
smittosam, medan sen syfilis har ingen eller lag smittsamhet. Obs!
Fostret kan smittas om modem har sen syfilis.
Primarsyfilis
Kannetecknas av primiirskleros = hard schanker, bestar av en papel,
som utvecklas till sar. Vid palpation kanns det ofta som en gummi-
artad skiva eller knapp under sarbotten. Efter 8- 12 dagar indolent
adenit i motsvarande lymfkortlar.
Mycket ofta iir primarsklerosen okarakteristisk. Extragenitala pri-
marskleroser: Iappar, tunga, mammiller, anus. Vid tidig primarsyfilis
ar man for diagnos hanvisad till pavisande av T. pallidum med
morkfaltmikroskopi eller PCR detektion fran sarsekret (sensivitet
91-95%, specificitet 95- 99%). Ett sekundarinfekterat sar, dar syfilis
inte kan uteslutas, kan behandlas med trimetoprim-sulfa eller ett
fluorokinolonpreparat. Dessa paverkar inte syfilisserologien, som
da kan foljas upp ett par veckor senare.
Serologi Ett par veckor efter primarsklerosens debut borjar patienten fa im-
munologiska tec;ken pa syfilisinfektion.
472 © Fi'Jrfattarna och Studentlitteratur

Syfilis
Primiirskleros: Saret iir fast och oomt.
Primiirskleros. Typisk loka/

och typiskt utseende. Fasta
kortlar i ljumsken.

Syfilis
Primiirskleros, fast och oom. Korte/ pa halsen.
Ospecifi.ka serologiska tester ar VDRL (Venereal Disease Research Labo-

ratory test) och RPR (Rapid Plasma Reagin test) samt WR. Dessa har
cardiolipin som antigen, och anvands som sceeningtester och for
uppfoljning efter behandling. Testerna kan vara falskt positiva vid
graviditet och manga infektioner (borreUa, herpes, malaria, morbilU,
mycoplasma) samt vid kollagenoser. Specifika konfirmationstester
maste goras vid positiv ospecifik syfilisserologi.
Specifika, diagnosverifi.erande tester iir:

TPHA Treponema Pallidum HemAgglutination (erytrocyter
tackta av T. pallidum antigen).
TPPA Treponema Pallidum Particle Agglutination (gelatinpar-
tiklar tackta av T. pallidum antigen).
ELISA Anvands nu ofta som screeningtest.
Screeningtest for syfilis gors bl.a. pa blodgivarcentraler, mbdra-

vardscentraler och venereologmottagningar. Tag alltid om ett
ovantat positivt syfilistest sa att fel eller forvaxling utesluts.
Vid positiv specifik serologi for syfilis: specialistkonsultation.

474
Syfilis
Differential- Herpes simplex: primar syfilis kan forekomma i herpeslesion. Ulcus

diagnoser molle. Balanitis erosiva.
Cancer: Kan genom sin oomhet ge forvaxling med primarskleros.

Langre anamnes.
Prognos Primarsklerosen laker pa 3- 8 veckor utan behandling. Med adekvat

behandling snabbare Uikning.
Sekundarsyfilis
Sekundarstadiet borjar 7-10 veckor efter infektionen. 1/4 av pa-

tientema som haft primarsyfilis observerar ingen sekundarsyfilis.
Allman sjukdomski.i.nsla, ev. feber, ont i halsen, huvudvi.i.rk, ibland
smi.i.rtor i benen, och en polyadenit med manga, sma, ratt harda,
helt oomma kortlar pa olika stationer. Ofta kommer vid denna tid-
punkt det forsta generella exantemet, roseol: talrika, likstora, nagra
mm-stora, r6da maculae over stbrre eller mindre delar av bal och
extremiteter. Liksom vid andra syfilitiska hudfori.i.ndringar brukar
fargen visa en dragning at rodbrunt. Forandringarna ofta mycket
diskreta. Svara att se pa solbrun hud. Flackarna kliar ej. Pa fuktiga
intertriginosa lokaler blir lesionerna macererade, vatskande och
med stark tendens till hypertrofi. De kan bli stora, flata, s.k. condy-
lomata lata, smittsamma.
Handflator och fotsulor: B!Aroda till brunrbda maculae och papler,
ofta med fji:Hlning, kan bli psoriasiforma.
Harbotten: Smaflackig uttunning.

Slemhinnor: Ytliga erosioner eller papler som eroderas. Angina,
Jaryngit.
Sekundi.i.rsyfilis ar en allmansjukdom, som kan engagera manga
organsystem. 20% av patienterna visar pleocytos i liquor cerebro-
spinalis. Iridocyklit, artrit och periostit med smartor forekommer.
SR forhojd. Serologi positiv.
bvervag syfilis vid dermatoser, som ar atypiska.
Differential- Sekundar syfilis kan vara forvillande lik psoriasis och pityriasis rosea.
diagnoser
Cl Fllrfattama och Studentlitteratur 475

Syfilis
Sekundiirsyfilis, roseol. Syns bast pa ej solad hud.
Sekundiirsyfilis, Kan likna Pityriasis rosea.
476 © Forfattarna·och Studentlitteratur

Syfilis
Sekundiirsy{i.lis. Psoriasisliknande fOriindringar.
Sekundiirsyfilis. Brunroda fliickar i fotsuloma. Sekundiirsyfilis, condylomata lata.

Syfilis
Sekundiirsyfilis, condylomata lata. Starkt smittsamma.
Korn ihag angaende sekundiirsyfi.lis:

• Det svaraste i diagnosen ar att tanka pa syfilis.
• Serologi alltid positiv.
Latent syfilis
Latent syfilis definieras som positiv syfilisserologi utan kliniska

tecken pa infektion hos person som inte erhAllit adekvat syfilis-
behandling.
Tidig ~atent syfilis = infektionen bedoms yngre an 2 ar.
Sen latent syfilis = infektionen bedoms aldre an 2 ar.

Syfilis
Latent syfilis kan utvecklas till syfilis med kliniska symptom, terti-
arsyfilis. Man kan aldrig utesluta senare aktivering av latent syfilis
till tertiar om inte patienten erhallit adekvat antibiotikabehand-
ling. Efter sAdan behandling ses daremot inte klinisk aktivering.
Tertiarsyfilis
Sallsynt i Sverige. Kommer upp till 20 Ar efter infektionen. Tre ty-

per:
Benign syfilis. Hud, slemhinnor, ben. Forandringama ar destruktiva,

efterlamnar arr. Gumma ar benamningen pA ett tumoraktigt
syfilisgranulom.
Kardiovaskuliir syfilis. Aneurysm i aorta ascend ens, aortainsufficiens

och aven koronarostiefortrangning.
Neurosyfilis. Positiv syfilisserologi och likvorforandringar.

Tre grupper:
1. Meningovaskuliir syfilis: Huvudvark, trotthet, irritabilitet. Krani-
alnervpareser.
Tertiiirsyfilis med osteit.
e f.orfattarna och Studentlitteratur 479

Syfilis
2. Dementia paralytica (paralysie generale): · Demens. Ev. megalo-

mani. Talsvarigheter. Pupiller olikstora, kantiga, reagerar ej pa
ljus men pa ackommodation.
3. Tabes dorsalis: Degeneration av bakstrangarna. Patellarreflex
fOrsvinner. Rubbning av djup och ytlig sensibilitet, ataktisk
gang. Pupiller ljusstela. Buksmartor, malum perforans pedis, ta-
betisk artropati.
Kongenital syfilis
Kongenital syfilis ar extremt ovanlig i Sverige. Infektionen sker
f6rst efter mitten av graviditeten. Ju farskare syfilis hos modern,
desto samre prognos. Vid behandling av modern fore vecka 16-20,
a_r prognosen bra tor barnet.
Forloppet av obehandlad syfilis
Smitta
I
Tidig syftlis Primiir syfllis 2-4 veckor
<2ar
Sekundiir syfilis 2-4 manader
Latent syfilis
~ UtWknWg (60%)
Sen syftlis Tertiiir syftlis 40%

>2 ar
1. Benign syfilis
2. Kardiovaskuliir syfl.lis
3. Neurosyfilis

Syfilis
Syfilisbehandling
Penicillin revolutionerade syfilisbehandlingen. Resistens mot spi-

rocheten finns inte. Behandlingen bor skotas av venereolog. Vid
syfilisbehandling ges Iangtidsverkande penicilliner, som ar licens-
preparat (procain- eller benzathine penicillin). Bada ar anvandba-
ra vid alla former av syfilis. Hog dosering. Bedomning av eventuell
kvarstaende positiv syfilisserologi bor goras av venereolog.
I anslutning till pabOrjande av antibiotikabehandling, kan en
s.k. Herxheimerreaktion med feber upptrada, vanligen 4-5 tirnmar
efter forsta injektionen. Vanligast vid tidig syfilis. En val behand-
lad tidig syfilis kan anses vara smittfri och patienten kan tiliatas
samlag efter avslutad penicillinbehandling.
Person, som anmalts som kontakt men ej fatt symptom eller po-
sitiv serologi, kan smittfriforklaras efter 4 manader. Om inadekvat
antibiotikabehandling fOrekommit skall uppfOljning ske i 6 ma-
nader.
Tidig syfilis skall anmalas och handlaggas som samhillsfarlig

venerisk sjukdom enligt smittskyddslagen.
Bejel, Yaws och Pinta

Dessa ar syfilisliknande sjukdomar, orsakade av treponemer. Posi-
tiv syfilisserologi som inte kan skiljas fran akta syfilis. Endemiska i
vissa tropiska omraden. Kan fOrekomma hos aldre invandrare.

Ulcus molle (mjuk schanker)
Ulcus molle (chancroid) ger enstaka eller multipla genitalsar och

ofta suppurativa adeniter (buboner). Ovanlig i Skandinavien. Fo-
rekommer i tropiska lander. Orsakas av Haemophilus ducreyi, kort,
gramnegativ bacill.
Klinik Inkubationstid 2- 5 dagar. Ommande smetlga sar, hos mannen lo-

kaliserade till frenulum, sulcus coronarius eller uretramynningen,
hos kvinnor till introitus vaginae eller orificium urethrae. Den
suppurerande adeniten kan utvecklas dagar till veckor efter det att
ulcus molle-saret lakt spontant.
Diagnos For diagnosen ar den kliniska bilden viktigast. Pavisande av Haemo-

philus ducreyi l direktpreparat lyckas sallan pa grund av den rikliga
forekomsten av andra bakterier. Bakterien ar svar att odla, och
kraver speciella odlingsmedia. PCR-diagnostik pa sarsekret har hog
sensivitet och specificitet. Remiss till venereolog.
Behandling Azitromycin 1 g i engangsdos. Erythromycin 0,5 g x 4 i 7 dagar eller

Ciprofloxacin 0,5 g x 2 i tre dagar.
© Forfattama och Studentlitteratur

483
Ulcus molle (mjuk schanker)
Ulcus molle. Ej fast. Ommar.

HIV-infektion och AIDS
Epidemiologi WHO uppskattar att 40.3 miljoner manniskor infekterats fore de-
cember 2005, varav 4.9 miljoner under 2005. Ca 65% av den globala
epidemin ar heterosexuellt spridd i Afrika sOder om Sahara. Utanfor
Afrika skedde spridning ffa till man som har sex med man (MSM) i
USA under slutet av 1970 talet, for att darifran sprida sig till Europa,
Sydamerika och Australien. I USA skedde spridning till intravenosa
missbrukare och vidare smitta till andra varldsdelar. Under senare
Ar har HfV-1 introducerats till Indien, Sydostasien och Kina dar en
explosiv spridning sker for narvarande. I Osteuropa, som initialt
haft liten smittspridning, har HIV-1 pa senare ar snabb spridit sig
bland intravenosa missbrukare.
I Norra Europa har ffa man som har sex med man drabbats med-
an det i mellan och syd-Europa ar intravenosa missbrukare som
drabbats. Smittspridningen har i de industrialiserade landerna
minskat i de ursprungliga riskgrupperna och drabbar nu framst de
socialt utsatta.
I Sverige har smittspridningen legat nagorlunda konstant pa
200-300 nydiagnostiserade/ar efter en snabb spridning bland man
som har sex med man och intravenosa heroinmissbrukare i bor-
jan pa 1980-talet. Det tycks ske en okning i mitten pa 2000-talet
som sammanfaller med nagra ars okning av syfilis, gonorre och
klamydia infektioner. Sverige har dock en intemationellt sett lag
smittspridning.
HIV-2 (se historisk ruta) introducerades sannollkt i borjan av
1900-talet i Vast-Afrika. It.ex. Guinea-Bissau armer an 10% infek-
terade. Viss spridning har skett till Portugal och lndien.
HIV-epidemien foljdes initialt genom registrering av fall med
AIDS, acquired immune deficiency syndrome. Detta ar en falldefi-
nition bestaende av vissa opportunistiska infektioner och malign!-
C FOrfattarna och Studentlitteratur 485

HJV-infektion och AIDS
Historik
Ett nytt retrovirus introduceras fran schimpanser till mlinniskor i centrala
Afrika vid flera tillfallen varav en epidemi uppstar i borjan/mitten av 1900-
talet p.g.a. av radande sociala forhallanden.
1959 Forsta humana serum med HIV-1 antikroppar, Kinshasa, Kongo

1981 De fOrsta fallen av Acquired Immunodeficiency Syndrome upptlicks
i Los Angeles och New York
1982 Det fOrsta svenska fallet av AIDS diagnostiseras
1983 Virus isoleras i Frankrike (kallades da LAV).
1984 Virus kan massproduceras for serologiska tester och vetenskapl!ga
studier (kallades HTLV Ill).
1985 Allman testning av blod for transfusion infores i Sverige
1985 Ett beslaktat virus (HTLV IV, senare HJV-2) identifieras i Vast-Afrika
1986 Nukleosidanalogen AZT, zidovudin, visas v~ra aktivt mot HTLV III
1987 HTLV III/LAV dops om till Human immunodeficiency virus typ 1,
HIV-1
1992 Kombinationsbehandling av HIV med tva nukleosidanaloger, NRTI
1994 Zidovudin visas kunna minska mor-barn transmissionen tlll en
tredjedel
1994 Kondomkampanj bland prostituerade i Thailand leder till starkt
minskad smittspridning
1995 DOdstalen bOrjar att sjunka i industrialiserade lander tack vare den
forsta effektiva kombinationsbehandlingen med zidovudin och la-
mivudin, 3TC
1996 Highly active antiretroviral therapy, HAART, introduceras med en
kombination av tva NRTI och proteashammaren indinavir eller
icke-nukleosidanalogen nevirapin. Kvantitativ mlltning av plasma
HIV RNA styr insattande och uppfOljning av behandling.
2000 Internationella AIDS konferensen halls i Durban, vilket leder till
ett mote I FNs generalforsamling, UNGASS, och skapandet av fon-
der for introduktion av HJV lakemedel i utvecklingslandema, tex
Global Fund, Clinton Foundation, Bill&:Melinda Gates Foundation,
PEPFAR.
2001 En kornbinationstablett av 3 NRTT som skall tas 2 ggr dagligen in-
troduceras
2001 Generika mojliggor effektiv HIV behandling fOr mindre an $300/Ar
i utvecklingslander
486 C> Forfattarna och Studentlitteratur

teter (som vanligen upptradde hos immunsupprimerade patienter)

hos pateinter utan kand immunbrist. Den kompletterades i USA
(men ej i Europa) med fall med T-hjalparcell tal under 200/mm3 •
Numer baserar sig epidemiologin pa pavisandet av HIV-antikrop-
par, sk HIV positivitet.
Etiologi Immunbristen vid HIV-infektion orsakas av ett retrovirus som an-

griper T-hjalparlymfocyter och monocyter/makrofager. Dessa bar
virusreceptorer for CD4 och CCRS eller CXCR4. Dessa ar naturliga
ligander till HLA-klass II respektive olika cytokiner. Virus kan odlas
pa cell-linjer som har bada dessa typer av receptorer.
Den mest spridda varianten av HIV, HIV-1, ar sannolikt over-
ford frAn schimpanser. P.g.a. HIVs hOga mutationshastighet och
multipla introduktioner finns ett antal subtyper, A-J. Numera ar
rekombinanter mellan dessa vanliga. En variant, HIV-2, som san-
nolikt t>verforts frAn mangabee apor i vastra Afrika kannetecknas
av Iagre smittrisk och lAngsammare sjukdomsforlopp.
Subtyp B dominerar i vastvarlden. Alla typer finns i Afrika, dar
subtyp C dorninerar i sOdra Afrika. I vastra Afrika dominerar en re-
kombinant A/G, i Thailand A/E och i Si:idra Ryssland A/B. Globalt
och tex i Kina och Indien dominerar subtyp C.
Diagnostik Alla typer av HIV-1 och 2 kan sakert identifieras med serologiska
test inom 3 mAnader efter smitta. Vanligtvis sker serokonvestion ca
2 veckor efter smitta med HIV-1. Serologiska test skall alltid upprepas
innan smitta kan verifieras.
Virus kan pAvisas kvalitativt genom forekomst av sk HIV-anti-
gen, p24, i blodet. De metoder som pa olika satt mater HIV RNA
kvantitativt i blodet ar mer kansliga och kan identiftera ned till
20 viruskopior/ml. Dessa tester anvands rutinmassigt fi:ir att upp-
skatta virusproduktionen fore och under behandling.
En virus produktion som ger 10.000 kopior/ml (medianen) hos
en obehandlad individ ar associerat med en mediantid till svara
komplikationer pA 8-10 ar. Vid hOgre Varden utvecklas immunbris-
ten snabbare, vid Iagre langsammare.

Smitta HIV-I smittar genom oskyddade genitala, ca 1/100-1/1000, eller

anala samlag, ca 1/10-1/100, genom att infekterat blod fors in i en
annans blodbana vid blodtransfusion eller vid intravenost miss-
bruk. Vid graviditet, partus eller amning smittas upp till 30% av de
nyfodda. Nosokomial smitta vid stick- eller skarskador dar synligt
blodiga infekterade instrument asamkat penetrerande skada sker
i ca 0.3%. Vid intim familjekontakt har HIV ej Overforts. Vanlig
social kontakt smittar ej.
Nyligen har visats att manlig omskarelse kan minska smittsam-
heten med ca 60%
HIV-2 har samma smittvagar, men ar mindre smittsamt. Smitta
fran mor till barn ar ovanligt.
Klinik Hos 30-50 % av de infekterade upptrader en akut HIV infektion

efter 2-3 veckor efter smitta. Sjukdomsbilden domineras av feber,
halsont, samt svullna lymfkortlar och tonsiller. Hudutslag f6rekom-
mer ofta. Magbesvar och meningit kan f6rkomma. Halsfluss eller
mononucleos ar ofta en differential diagnos. En svAr primannfek-
tion ar associerat till snabbare sjukdomsprogress.
UppfOljning Infektion med HIV leder till en tilltagande immunbrist som kliniskt
vanligen foljs genom att mata andelen och absolutantaletT-hjalpar-
lymfocyter vid reguljara aterbesok 3-4 ggr/ar. Statistiskt sjunker T-
hjalparcelltalen, CD4-talet, linjart med ca 3-5 celler/manad. Stora
individuella variationer ses dock. Hastigheten som immunbristen
utvecklar sig med ar korrelerad till HIV plasma viremin, se ovan.
HIV relaterade komplikationer och symptom kan upptrada vid
CD4-tal under 350 x 106 /L. Jastsvamp i munnen, hypertrofiska
belaggningar pa tungans rander "hang leukoplaki", herpes zoster
och Kaposis sarkom ar exempel pa aktiverade svamp eller virus
sjukdomar som ses vid dessa immunbristnivaer. Symtom som inte
kan hanf6ras till specifika komplikationer sasom langdragen fe-
ber, trotthet, diarre eller nattsvettningar f6rekommer vanligt. Fo-
rekomst av palpabel lymfadenopati ar ett vanligt, men ej prognos-
tiskt fynd.
Risken for allvarliga komplikationer okar starkt vid CD4-tal under
200 x 106/L.
© Filrfattarna och Studentlitteratur

488
HJV-infektion och AIDS
Pneumocystis jaroveci (tidigare carinii) pneumoni (PCP)

PCP upptracter vanligen inte vid CD4-tal over 200. Den kanneteck-
nas av ett langsamt progredierande fOrlopp med lAggradig feber, ret-
hosta och tilltagande andfaddhet vid latt anstrangning. Lungront-
gendiagnostik kan vara besvarlig under den tidiga fasen. Sjukdo-
men diagnostiseras genom pavisande· av cystor i upphostningsprov
som kan kompletteras med bronkoalveolart lavage. Behandlingen
ar vid tidig upptackt enkel med trimetoprirn-sulfa i hOgdos eller
pentamidin. Primarprofylax rekommenderas till alla patienter vars
T-hjalparlymfocyttal gar under 200 x 106/L, vanligtvis med hOgdos
trimetroprim-sulfa 1 tabl 3 ganger i veckan (varje dag om patienten
ar serologiskt positiv for toxoplasma).
Cerebral toxoplasmos
Ungefar 20 % av svenskar har serologiska tecken till att vara in-

fekterade av toxoplasma. Vid CD4-tal under 100 kan toxoplasman
aktiveras i hjarnan vilket leder till en fokal tillvaxt med olika ty-
per av fokalneurologi beroende pA var harden finns. Detta ar ofta
kombinerat med feber, huvudvark och mental pAverkan.
Diagnosen stalls i allmanhet via datortomografi men den kan
vara svar att differentialdiagnostisera mot cerebrala lymfom. Ex
juvantibus-terapi ges i dessa fall.
Candida oesofagit
Svampinfektion i munnen ar vanligt vid CD4-tal under 350. Korta
kurer med antimykotika ar ofta tillrackliga for att hantera detta.
Kronisk suppressionsbehandling leder ofta till resistens varfor
noggrann overvakning och intermittent behandling ar att fOredra
tor att undvika infektioner i-matstrupen.
Cytomegalovirus (CMV)-infektion
CMV aktiveras framfor allt i retina men aven i CNS vid laga CD4-
tal under 50. CMV kan aven ge sArbildningar i matstrupen och
grovtarmen och hos svart sjuka patienter angripa binjurarna. Be-
handlingen ar intravenos med foscavir eller gancyklovir i kurer
© Ftirfattarna och Studentlitteratm 489

Kaposis sarkom vid AIDS.

Harig leukoplaki vid A IDS.
© FOrfattarna och Studen tlitteratur 49 1

HIV-infektlon och AIDS
med underhallsbehandling under remissionerna. Vid insattande av

antiretroviral behandling vid laga CD4-tal kan asymptomatisk in-
fektion bli symptomatisk, immune reconstitution syndrome, IRIS.
Tuberkulos
Tuberkulos ar i utvecklingsliinderna ett av de tidigaste AIDS-defi-
nierande tillstanden och kan drabba patienter med relativt bibe-
hallet immunsvar. Det ar dock ovanligt · i vastvarlden utom hos
intravenosa missbrukare i t.ex. Syd- eller Osteuropa. PPD ar ofta
negativ p.g.a. immunbristen.
Behandlingen ar konventionell TB-behandling.
Infektion med atypiska mykobakterier

Dessa mykobakterieinfektioner ses sent i forloppet med CD4-tal
under 50. De kannetecknas av langdragen feber, viktnedgang, di-
arre, rethosta och kan ha en diagnostisk lymfkortelforstoring.
Diagnostiken sker vanligen genom att pavisa mykobakterier i
odling fran blod eller benmarg. Behandlingen kan inte ske med
vanliga tuberkuJostatika p.g.a. resistens utan istallet ges vanligtvis
etambutol, rifabutin och claritromycin +/- t.ex. amikasin. Behand-
lingen blir ofta livslang.
Lymfom
Primara B-cellslymfom i hjarnan ar vanligast men det finns aven
en okad forekomst av non Hodgkin-lymfom. Aven denna kompli-
kation intriider vid laga CD4-tal under 50. De cerebrala lymfomen
iir EBV-relaterade. Symptomen ar ofta karaktiiriserade av feber-
perioder, avmagring, nattsvettningar och vid CNS-lymfom fokal
neurologi. Diagnostiken sker vanligtvis med datortomografi och
konfirmeras med punktion, biopsi i lymfkortlar eller p!visande av
EBV i CSF. Behandlingen sker med cytostatika eller straining men
prognosen ar i allmanhet dalig.
492 © FOrfattama och Studentlltteratur

Kaposis sarkom
Manga av de homosexuellt infekterade patienterna ar ocksa in-
fekterade med herpesvirus HHV-8. Kaposis sarkom ar aven vanligt
i ostra Afrika. Hos dessa kan hudtumorer uppsta uppbyggda av
prolifierande endotel och fibroblast-liknande celler. Forandring-
arna ar lokaliserade fr a till huden pa balen och ansikte, men fore-
kommer ocksa vanligt i harda gommen, ovriga munnen och mag-
tarmkanalen. Kaposi fOrandringar kan ocksa satta sig i Iungor och
lymfkortlar da ge svarbehandlade tillstand.
Diagnostiken sker med biopsi men det kan primart vara svart
for patologen att skilja fran en ytlig arrbildning. Behandlingen
begransas ofta till symptomgivande eller kosmetiskt storande
forandringar. I ansikte har upprepad lagdosradioterapi givit goda
kosmetiska resultat. Smarre fOrandringar pa huden kan behandlas
med frysningar eller laser. Vid lungforandringar eller lymfstas har
cytostatika tamligen god effekt.
Demens
Centrala nervsystemet tycks infekteras tidigt. Manga olika neuro-
logiska tillstand kan komplicera HIV-infektionen med bade peri-
fera och centrala skador. Patienter med mycket laga immunvarder
riskerar utveckla demens, som pa datortomografi ses som en gene-
rell minskning av den vita substansen.
Kakexi
Vid laga T hjalparlymfocyttal sker ofta en mycket kraftig avmag-
ring. I utvecklingslanderna har detta givit AIDS namnet "slim
disease" och ar dar sannolikt delvis orsakat av komplikationer i
mag-tarmkanalen.
Behandling Malet med antiretroviral behandling ar att nedbringa virusreplika-

tionen till sa laga nJvaer a.tt resistens kan forebyggas, dvs. under
den detekterbara nivan pa 20-50 kopior/ml. Malet ar att skydda och
starka immunforsvaret, vilket leder till att risken for komplikationer
minskas. Sedan introduktionen av effektiv kombinationsbehandling
© forfattarna och Studentlitteratur 493

HTV-infektl.on och AIDS
1996 har mortaliteten i HIV komplikationer minskat starkt. Hos

patienter utan tidigare resistens kan sa gott som alla uppna god
virologisk kontroll och som leder till att HIV infektionen ej paverkar
livslangden.
Detar mycket viktigt att starta vid "ratt" tidpunkt, eftersom nog-
grann Iakemedelsf()ljsamhet ar av star betydelse fOr att undvika
resistens. Aven om det teoretiskt ar viktigt att radda sa mycket av
immunsystemet som mojligt tycks den kliniska nyttan vara rela-
tivt oberoende av nar behandling satts in, varfor det inte ar fel
att avvakta med behandling tills den ar mojlig for patienten att
genomfora. Risken for behandlingsmisslyckanden och komplika-
tioner ar dock hogre vid CD4-tal under 200.
Medicinskt rekommenderas behandling vid HIV-relaterade sym-
tom eller nar CD4-talen sjunkit under 200. Behandling kan over-
vagas nar CD4-talen sjunkit under 350. Plasma HIV nivaer over
100.000 kopior/ml f6ranleder mer noggrann overvakning pga. av
den stor:re risken for progression men ar oftast inte en behand-
lingsindikation i sig.
Behandlingsstarten modifieras av patientens vilja och f6rmaga
att paborja en livslang noga reglerad behandling. I Sverige kom-
mer behandling oftast att paborjas vid CD4 tal omkring 250.
Nationella riktlinjer finns publicerade pa www.rav.nu.
Det finns t re klasser av hammare av HIV

Tre virusspecifika egenskaper utnyttjas. Dels hamning av det en-
zym, omvant transkriptas (R1), som omvandlar virus enkelstran-
dade RNA till provirus dubbelstrandat DNA, dels av det proteas
som efter avknoppningen av virus spjalkar gag-pol polyproteinet
for att skapa infektiosa viruspartiklar, dels den specifika mekanism
som leder till att virus kan tas upp av vardcellen. En kombination
av rninst 3 Iakemedel ar n6dvandig for att uppnA fullgod effekt.
Hammare av HIV omviJnt transkriptas

De mest anvanda lakemedlen ar NRTI, efter engelskans nucleoside
reverse transcriptase inhibitors, dvs. nukleosidanaloger som saknar
forutsattningar att forlanga den DNA-molekyl de inkorporerats i.
494 © Forfattarna och StudentJittcratur

De ar prodroger som maste fosforyleras av kroppens egna enzym

innan de kan utnyttjas av HIV:s omvanda transskriptas i konkur-
rens med de naturliga nukleotiderna. Celltyp och aktiveringsgrad
bestammer fosforyleringsgraden/takten av de olika Iakemedlen.
Risken for resistensutveckling skiljer sig mycket mellan de olika
Iakemedlen. De olika lakemedlen har olika biverkningsprofil, som
antas bero pa inverkan pa mitokondriepolymeraset i olika organ.
Detta mojliggor kombinationer med synergistiska effekter pa HIV
utan samtidig fOrstarkning av biverkningarna.
NNRTI, non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors, som
utan metabolisering direkt hammar de omvande transskriptaset
ar specifika for HIV-1. Dear mycket potenta men punktmutatio-
ner leder till fullstandig resistens, varfor de endast kan anvandas i
kombinationer da fullstandig virushamning ar mojlig. Hudbiverk-
ningar ar vanliga.
En kombination av 2 NRTI och 1 NNRTI ar den vanligaste forsta
behandlingen. UnderhALlbehandling med ett piller som innehal-
ler 3 NRTI taget 2 ggr dagligen ar ett attraktivt alternativ for lAng-
tidsbehandling hos manga patienter.
Hiimmare av proteas
Flera sinsemellan kemiskt olika peptidomimetiska molekyler, dvs.
de passar i den enzymatiskt aktiva fickan pa proteaset, ar nu till-
gangliga i Sverige. De kraver ingen metabolism for att aktiveras.
Ett av dessa, ritonavir, interagerar starkt med manga Iakemedels
metabolisering via CYP450 systemet. Denna egenskap utnyttjas
genom att ge det, i en virologiskt overksam dos, tillsammans med
andra proteasharnmare for att pa sa satt fbrlanga deras halverings-
tid. Proteashammare ar potenta och resistens utvecklas relativt
Iangsamt. Korsresistens ar vanlig. Metabola Jangtidsbiverkningar
kan vara terapibegransande.
En alternativ forsta behandling ar 2 NRTI och 1 proteashammare
forstarkt med ritonavir.
Cl Fbrfattarna oc.h Studentlitteratur 495

HIV-infektion.och .AIDS
Fusionshi:immare
En peptid som hindrar strukturella ftirandringar i en av HIV's ytter-

membran proteiner, ·gp41, som ar nodvandiga for en fusion mel-
lan virus och cellmembran ar det senste tillskottet av HIV lakeme-
del. Detta lakemedel beredes av patienten och ges via subkutana
injektioner och har darfor framftirallt en plats hos patienter med
resistens mot andra Iakemedel.
Post expositions profylax, PEP

Efter exposition som innebar risk for smitta av HIV, sexuellt el-
ler via sticktillbud, kan korttidsbehandling overv~gas. Risken for
smitta skall verifieras. Tiden fran expositionstillfallet skall ej over-
stiga 72 timmar. Behandling sker med en kombination av Iakeme-
del under 1 manad. HIV serologi skall tas fore och 3 respektive 6
manader efter behandling.
Forhindrande av smitta {ran mar till barn
Antiretroviralbehandling av modem under graviditeten kan for

hindra smitta fore eller vid forlossingen. Kejsarsnitt ftirebygger
ocksa overforing. Mycket fa smittade barn fods till mbdrar som
. .
kunnat behandlas i vastvarlden. I sin enklaste, men ej sa effektiva
variant, kan ett lakemedel ges till modem vid ftirlossingen och 1
vecka senare till barnet. Senare amning kan dock leda till smitta
som upphaver denna vinst. Varianter av denna senare metod ar
vanliga i utvecklinglanderna.
HIV behandling i utvecklingliinderna
Tack vare den dramatiska sankningen av priserna pa generiska

HIV Iakemedel och stora internationella donationer kan allt fler
nu erbjudas behandling i utvecklingslandema. Mellan 10-20% av
de behovande kan n u fa behandling men den svaga sjukvardsor-
ganisationen har i manga lander svart att hantera denna enorma
utmaning.

Nya behandlingsmojligheter
Allt fler fasta lakemedelskombinationer introduceras med fler
mojligheter till att ge behandlingen som en dos om dagen. Nya
NNRTI och proteashammare som ar aktiva mot virus som ar resi-
stenta mot andra lakemedel-i samma klass ar under introduktion
och lakemedel riktade mot nya angreppsgrupper som co-recepto-
bindning och integras, ar under utveckling..
HIV-vacciner
Malsattningen med den nuvarande generationen vaccin, som ffa
ger cellmedierad immunitet, ar att skydda mot sjukdom aven om
de kanske inte formar skydda mot infektion. Storst intresse riktas
fn mot forsvagade adenovirus med eller utan priming av sk naket
DNA med HIV gener. De storsta utmaningarna ar att utveckla vac-
cin som verkar i den genitala mukosan och aven kan inducera
neutraliserande antikroppar.
HIV skall anmalas som samhallsfarlig venerisk sjukdom enligt

smittskyddslagen.

Smittskyddslagen
Vissa sjukdomar som sprids genom sexuell kontakt (sexually trans-

mitted diseases/infections - STD/STI) omfattas av smittskyddsla-
gens bestammelser angaende samhallsfarlig venerisk sjukdom
(klamydia, gonorre, syfilis, HIV). Dessa skall anmalas till smitt-
skyddslakare och smittskyddsinstitutet..Patienterna erhaller gratis
behandling. Pa recepthuvudet antecknas: Betalas enligt SML.
Anmalan enligt smittskyddslagen gors under s.k. rikskod, dvs. fo-

delsear och de fyra sista sJffrorna i personnumret. Uikare ar skyldig
att ge och dokumentera forhallningsregler som skall forebygga
smitta. Oformaga att folja forhallningsreglerna skall anmalas till
smittskyddslakaren. Kontaktuppfoljning, s.k. smittsparning, skall
ske och den som kan vara eller misstanker sig vara smittad ar skyl-
dig att testa sig.
IO FOrfattama och Studcntlitteratur 499

Sakregister
Fetstil = bildhiinvisning
En del sjukdomar, ej namnda i texten, definieras i registret utan sidhanvisning.
A aktinisk keratos 344, 345

A-vitaminsyra 47, 373 aktinisk lentigo (senil lentigo) 128, 401, 402
acanthosis nigricans - pigmenterad och akrylat 66
papillomatos hud i bojvecken, kan vara albinism 404
associerad till intern cancer allergi, llikemedel 103, 10~111
acetylsalicylsyra 116 allergiskt kontakteksem 56, 57, 58, 62, 63

aclklovtr 215, 218, 460 alopecia areata 355, 356, 357
acitretin (retinoid) 151 alopecia mucinosa - follicular mucinos, som
acne 369, 370, 371, 372 ger haravfall. Tbland uttryck fOr lymfom
acne aestivalis 370, 371 alsollosning 45, 47
acne excorlee 373 aluminiumklorid-hexahydrat 50, 398
acne fulminans 370 amyloidos 279
acne necrotica - utstansade smA nekroser i anafylaktisk chock 103, 114, 116, 122
skalpens periferi, laker med arr anagen fas 22, 23
acne tarda 370 anamnes 33
acralt lentiginost melanom 335, 367 androgener 24, 353,369
acrodermatitis chronica atrophicans (Herx- androgenetisk Mrutttmning 353
heimer) 177, 178 angiom, senilt 323, 324
acrodermatitis enteropathica - distal derma- angiofibrom 437, 438
tit, alopeci, diarreer. Orsakas av zinkbrist. angiokeratom - tumorer med kombination
Debut i spadbarnsaldern. av angiom och hyperkeratos, exempelvis
acropustulosis infantum 413 pa scrotum hos aldre
adenoma sebaceum 437, 438 angioma stellatum 321, 323
adrenerga nerver 28 angioOdem 115, 121, 122
aftosa sAr 391, 392 anhidros 400
AIDS 485,490,491 antigen 20, 57
akantolys 41, 234, 234 antihistaminer 123
akantos 41, 140 antikolinergika 397
akne 369, 370, 372 aplasia cutis - medfOdd defekt i dermis, vanli-
aktinisk cheilit 385, 386 gen i Mrbotten
aktinisk dermatit 131 apokrina kortlar 25
aktinisk elastos 128, 129 artefakt 422, 423, 424, 425
C FOrfattama och Studen tlitteratur 501

Sakregister
arteriellt sar 289, 290 bensofenon 46

artrit 444, 448, 456 bensokain 65
aterom 327 bensoylperoxid 373
atopiskt eksem 78, 78, 79, 80, 83-86, 411 benzylbensoat 169
atrofi 39 benzoesyre-bensylester 168
atrophie blanche 288, 289, 293 biopsi 40
autoimmuna bindvavssjukdomar 247 bistick 116, 167
azathioprin 252 bjornloka 133, 134
azelainsyra 373 bjornspinnarlarv 170
black heel 400
B blodkarl 27, 283, 287
~-defensiner 14 bla nevus 314, 314
~-hamolytiska streptokocker 87, 195, 196, bJasdermatoser 231
201,206,284 b!Ojeksem 91, 98
bad 88, 149, 178 borrelia I 75, 1 76, 177
bakteriell pyodermi 205 borrelia lymfocytom 175
bakteriell vaginas 468 borsyrelosning 47
bakteriella infektioner 195 botulinumtoxin 398
balanit 465 Bowenoid papulos - pigmenterade, persiste-
balanitis xerotica obliterans 261 rande papler genitalt. Precanceros Bowen-
balnei-infektion = mykobakterieinfektion bild i mikroskopet, men vanligen benignt,
209,210 virusbetingat.
balsamer 63 Bowens sjukdom 346, 346
bartolinit 448 brachioradial pruritus 419
basalceller 14 bromsstick 167
basalcellscancer 339, 340-343 bubon 445,446,483
basalcellsnevussyndrom 436 Bucky-behandling 49
basal degeneration 161 bulla 37, 167
basalmembran 14, 26 baltros 215, 216-218
basofila leukocyter 30, 103, 119
Beaus nagelfara - tvarlinje pa naglarna, star- c
tar 4- 6 veckor efter allmansjukdom Ca++-ATPase 430
Be~het's sjukdom 267, 391 Cl-esterasinaktivator 121
Beckers nevus 401, 403 cafe-au-lait-flackar 401, 439
bejel 481 calcineurinhammare 43
ben- och fotsar 287 callus - hyperkeratos pa grund av Jangvarigt
benigna tumorer 309 tryck
502 · © Fi.irfattarna och Studentlitteratur

Sakregister
cancer 329 coxsackie-virus 225

candidiasis 91, 188, 189, 190, 191, 392, creeping eruption 227
467, 489 CREST-syndrom - vid systemisk scleros: calci-
caterpillar dermatit 170, 170 nos, Raynauds fenomen, "esophageal dys-
cathelicidin 14, 30 function", sclerodactyli, telangiectasier
cement 66 cuticula 22
cerkaria dermatit 178 cutis hyperelastica 435, 436
cerumenkortlar 25 cutis laxa 435, 436
cervicit 443, 448, 453, 455 cutis marmorata - fysiologisk form = livedo
chankroid 483, 484 reticularis
cheilit 385, 386 cyclosporin 151
chelitis granulomatosa - relaterad till Melker- cylindrom - adnextumor panna eller
son-Rosenthals syndrom harbotten, turbantumor
chlamydia trachomatis 443, 445, 446 cysta 37
cherry spots 323, 324 cysta, mucoid 364, 367
chilblain lupus 247 cysteinyldopa 19
chondrodermatitis helicis nodularis 349 cytomegalovirus (CMV)-infektion 489
cicatrix 39 cytotoxisk allergi 104
CIN (cervical intraepitelial neoplasi) 461
cinnamater 135 D
circumcisio 261, 466 dapson 240
cirrhos 404 Dariers sjukdorn 430, 432
citrullin 17 decubitalsar 284, 285
Civattes poikiloderma 130 defluvium 353
davus 283, 285 demens 493
coeliaki 236 dementia paralytica 480
colitis ulcerosa 267 demodex folliculorum 174, 377
collodion baby 429 dendritiska immunceller 26
compositae 130 dermal nevus 312
compound nevus 309, 310, 311 derrnangiopathia cruris 276
condylomata acuminata 219, 221, 462, 46'4 dermatansulfat 27
condylomata lata 475, 477, 478 dermatitis artefacta 422, 423-425
corium 26 dermatitis herpetiformis 236, 237-239, 245
corneocyter 17 dermatitis plantaris sic.ca 75
cornified cell envelope 17 dermatitis solaris 126
corona glandis papler 462, 463, 465 dermatofibrom 327, 328
corynebacterium minutissimum 206 dermatofytoser 179

Sakregister
dermatologisk terapi 43 nummulart 94

dermatomyosit 264, 265, 266 seborroiskt 88
dermatoser av tryck och skavning 283 venost 98, 281
dermatosis papulosa nigra 413, 414 ektodermala gendermatoser 427, 428
dermis 26 ektyrna 195, 199,200
dermografism 118, 119 elastin 27
dermografism, vit 81 elastosis, aktinisk 128, 128, 129
desmosomer 14, 15 elektromagnetlsk straining 125
diabetes mellitus 99, 275, 276, 277 EMLA 50
diabetessar 291, 292 endometrit 443
diagnostiska principer 33 eosinofi1 fasceit sclerodermiliknande
diffust haravfall 354 infiltration. Blodeosinofili, ledsmartor
dihydroxyaceton 46, 404 eosinofilt granulom - benignare form av
ditranol 150 histocytosis X
djurkvalster 174 epidermal nekrolys 107, 201, 243, 244
DOPA 19 epidermis 13
dunstomslag 44, 47 epidermolysis bullosa 245, 432, 433, 434
dyshidrotiskt eksem = pompholyx 98, 100 epidennolytisk hyperkeratos 429
dyskeratos - abnorm keratinisering av indivi- epidermophyton floccosum 179, 183
duella keratinocyter, benign eller malign epididymit 443, 447
dysmorfofobi 422 epikutantest 61, 67
dysplastisk nevus syndrom 310 eponychium 21
epoxyplast 66
E Epstein-Barr virus 492
e-aminokapronsyra 123 erosion 38
EBV 492 erysipeloid - infektion orsakad av erysipe-
eckrina svettkortlar 25 Jeotrix, ofta hos slaktare och fiskare
eczema herpeticum 85, 213 (kottros)
efelider 401 erysipelas 201, 202
efflorescenser 36 erytem 36
EGF 32 erythema ab igne - retikular hyperpigrnen-
Ehlers-Danlos syndrom 435, 436 tering av langvarig varmestralning
eksem 55, 245 erythema anulare centrifugum - dermala roda
allergiskt kontakt 56 ringar som sakta progredierar perifert
atopiskt 78 erythema craquele 73, 75
bloJ 98 erythema elevatum diutinum - ' kvarstAende
icke-allergiskt kontakt 70 roda infiltrat, glirna over !edema, sallsynt
504 © Forfattama och Studenttitteratur

Sakregister
erythema induratum 267 fissur 39

erythema migrans 175, 176, 177 fixt Iakemedelsutslag 107, 110
erythema multiforme 240, 241, 242, 245 flatloss 168, 169, 171
erythema nodosum 267, 268 follikulit 203
erythema palmare - ibland associerad till folliculitis decalvans follikulara pustler
leversjukdom, graviditet och rheumatoid harbotten ger arrig alopeci
artrit Fordyces flackar 388
erythema toxicum neonatorum - erytem fotoallergisk reaktion 131
med manga gulvita, minimala pust- fotodermatit 126
ler med eosinofili hos nyfOdda. Snabb fotodynamisk terapi 53
spontanlakning. fotoonykolys 112, 133
erytrasma 206, 207, 208 fototoxisk reaktion 109, 111, 112, 131
erytrodermi 144, 147 Fox-Fordyces sjukdom - retention i apokri-
lymfom 351 na kortlar med svar klacta i axiller och pa
erytrokeratodermi 428 mammae
erytroplasia Queyrat 347, 466 fraknar 401
erytropoetisk protoporfyri 135 fucidinsyra 199
etsskada 70, 71, 72 furunkel 203, 204
eumelanin 19, 22 fytofotodermatit 134, 135
exantem 475 fastingar 175, 176, 177
lakemedel 107, 108, 109
excoriation 38 G
exfoliativ erytrodermi 144, 147 gel 44
extern otit 89, 144 gendermatoser 427
exudationsfas 31 generaliserad pustular psoriasis· 144, 1-l7
generell hyperhidros 397
F generell pruritus 415
famciklovir 215, 218, 460 genital herpes 457, 459
febris mucocutanea 240 getingstick 116, 167
fenylketonuri 406 Gianotti-Crostis syndrom - sjalvlakande pa-
Feltys syndrom - rheumatoid artrit, spleno- pulos sjukdom mest extremiteter och kin-
megali, trombocytopeni, bensar der hos barn
FGF 32 gikt 272
fibroblaster 26 glomustumorer - smartande, oftast kutana
fibrom 328 angiomyoneurinom
filaggrin 17, 81, 429 glossit 393
fingeravtryck 26 glossodyni 393
© forfattarna och Studentlitteratur 505

Sakregister
glukagonomsyndrom 99 herpes genitalis 457, 459

glukokortikoider 48, 49 herpes gestationis = graviditetspemfigoid
glutaraldehyd 398 herpes simplex 85, 213, 214, 457, 459
glycerol 46 herpes zoster 215, 216, 217, 218
gonokocker 449 herpes zoster ophtalmicus 217
gonokocksepsis 448, 449, 450 Herxheimerreaktion 105, 4&1
gonorre 447 hidradenit 205, 205
Graft-versus-host reaktion 163, 259, 391 hidrocystom, eckrint och ap9krir?.t-- ovanliga,
granuloma anulare 272, 273, 274. · godartade, cystiska adnextumorer
granuloma pyogenicum = g. telangiectaticum hirsu~sm 353, 359, 361
granuloma telangiectaticum 323, 325 histamin 104, 115, 167
graviditetspemfigoid 235, 236 histiocyter 26, 328
griseofulvin 111, 188 histiocytosis X - sjukdomsgrupp. med, ofta
grundsubstans 27 malign, proliferation av celler av Langer-
gula naglar 366 hans typ. Letterer-Siwes sjukdom, Hand-
gumma 479 Schilller-Christians sjukdo~ och eosinofilt
gummikemikalier 65 granulom hor hit
guttat psoriasis 141, 142 histopatologi 40
HN (Human Immunodeficiency Virus) 485
H HLA 139, 456
Haemophilus ducreyi 483 Hodgkins sjukdom 351, 416
halonevus 312, 314 hormonell hyperpigmentering 403
hand, foot and mouth disease 224, 225 hornlager 14, 16, 46
handeksem, diff. diagnos 100 hudens skyddsfunktion 29
handpsoriasis 142, 143 hudens immunf6rsvar 30
Hand-Schuller-Christians sjukdom - variant hudens struktur och funktion 13 .
av histiocytosis X med bendefekt i kraniet, hudhom 345, 346
exophtalmus, diabetes indpidus hudkirurgi 51
handskar 65, 77, 191 Human Papilloma Virus (HPV) 219, 461
Hansens sjukdom 209 huvudloss 168
hapten 57, 131 hyaluronsyra 27
Hailey-Haileys sjukdom - farJ)iljar benign hydroa vacciniformis - porfyriliknande sjuk-
pemfigus dom med ljuskanslighet
hemidesmosom 14 hydrokinon 50
Henoch-Schonlein purpura 304 hydrop degeneration= basal degeneration
heparin 104 hydrokortison 48, 49
herpangina 225 hydrostatiskt s~r 291
506 © FOrfattama pch Studentlitteratur

Sakregister
hyperhidros 397, 399 immunkomplex 104

hyperkeratos 41 impetigo contagiosa 196, 197, 198, 245
hyperpigmentering ·40'1, 402, 403 incontinentia pigmenti - arftlig blAssjuk-
hypertensivt sAr 293 dom hos spadbam, efterlamnar bisarra
hyperthyreos 416 · pigmenteringar, associerad till utvecklings-
hypertrichos 359, 361 anomalier
hypertrofi 39 infiltrat 37
hypertrofiska hamangiom 320, 322 insekter 167
hypomelanos, idiopatisk; guttat - smA vita intertrigo' 1891 191
flackar pa solexponerad hud, armar och involuccin 16
ben isotretinoin 375 '
hypopigmentering 404
hypothyreos 416 J
har 21, 353 Jessners sjukdom .,- benign lymfocytar infiltra-
fargning' 24 tion, lupus erytematosusliknande
hAravfan ·efter .graviditet 355 junction nevi 309
haravfall efter infektion 355 juvenil plantar dermatos 75, 181
harbottenpsoriasis 144, 146 juvenilt xantogranulom 279, 280
hArcykel 23
harig leukoplaki 394, 491 K
"harig tunga" 394, 395 kakexi 493
hArpermanent 23 kalcipotriol 150, 153
haruttunning kaliumpermariganat 47'
androgent 353 Kaposis sarkom 351, 490, 491, 493
patologisk viril 353 -' karbamid = urea
hamangiom 320, 322 karbunkel 205
katagen fas 22, 23 ·
I keloid 328, 372, 413
ichtyosis ·vulgaris · 427 keratin 14, 32, 427
idiosynkrasi 104 keratinfilament 14
IgE 20, 56, 78, 103, 107, 119 keratinocyter 14
1gG 20, 1'16,-.233 keratoakantom 3·49, 3SO
iktyos 427, 428 keratodermia palmoplantaris 430, 431
immediate tanning 126 keratohyalingranula 16, 17
imidazol 182, 183 keratolytika· 47
immunforsvar 29 keratos, aktinisk 344, 345
immunfluorescens 233, 239 keratos, seborroisk 317, 318, 319
© Forfattama 0ch ·Studentlitteratur 507

Sakregister
keratosis pilaris 81, 430, 431 kriim 44

kerion =djup purulent tinea 185, 187 kvaddel 36
klamydialnfektion 443 kvalster 170, 171
Klippel-Trenaunay-Webers syndrom - ham- kwashiorkor-sjukdom hos barn med protein-
angiom med vavnadshypertrofi av en eller brist i tropikema, rodaktigt Mr.
flera extremiteter kycklingkvalster 171
klindamycin 375 kyrettage 53
klotrimazol 182 Kobnerreaktlon 139, 161
klada 415 koldpanniculit 28
kladloss 169, 171 koldurtikaria 117, 120
knuckle pad~ - fibros over fingrarnas knogar
knolros 267 L
koilonychi - konkava skednaglar labial lentigo 316
koksalt 46 laminin 14
kolinerg urtikaria 120 Langerhans' celler 20
kolinerga nerver 28 Langerska linjerna 51, 52
kollagen 26 lanolin 65, 298
kolofonium 65, 298 lanugohar 22
komedoakne 370 lapislosning 47
kondylom 461, 462 larva migrans 227, 228
kongenital syfilis 480 laser 54
kongenital nevus pigmentosus 315, 317 latent syfilis 478
konjunktivit 444 latex 65, 118
kontakteksem 56 leiomyom -solitara eller multipla hudtumorer
allergiskt 56 frAn glatt muskulatur, iblanq smartsamma
icke-allergiskt 70 leishmaniasis 227, 228
kontakturtlkaria 82, 118 lentigines 401
korsallergi 60 lentigo, labial 316
kortikosteroider 48, 49 lentigo maligna 128, 330, 335, 336, 337
kortisonpreparat 49 lentigo maligna melanom 335, 336, 337
korynebakterier 195, 206 lepra 209, 211
kraurosis vulvae 261 Letterer-Siwes sjukdom - variant av histio-
krom 66 cytosis x hos smabam (smakamrater)
kronisk ljusskada 128, 129 leukemi 351, 416
krusta 38 leukocytoklastlsk vaskulit 304
kryddor 63 leukonychi - flackvis eller total vitflirgning av
kryobehandling 53 nageln

Sakregister
leukoplaki 389 lunula 20

leukoplaki, hang 491 lupus erythematosus 247
lichen aureus - lokaliserad, gama strim- akut kutan 251, 253
formad, kronisk pigmentpurpura diskoid 247., 248, 249
lichen nitidus - dermatos med smA gllinsande subakut kutan 251, 252
papier systemisk 251, 254
lichen planus = lichen ruber lupus vulgaris 209
lichen ruber 161, 162, 164, 165, 389, 390 lupusband 250,251
lichen sclerosus et atrophicus 261, 262, 263 Lyells syndrom 243, 244
lichen spinulosus - hos barn, rundade flackar lymfadenosis benigna cutis 175, 176
med hudfargade, follikulara, tattsta.Jlda lymfkarl 28
papler, laker spontant lymfogranuloma venereum 445, 446
lichen striatus - linear, overgAende, papulos lymfom 351, 352, 416, 492
dermatos, vanligen hos barn lymfOdem 201
lichenifiering 39, 80, 81, 83, 84 llikemedel, kontaktallergi 65
liggsar 284, 285 llikemedelsdermatoser 103, 108, 109, 110,
liktorn 283, 283 111, 112
Ula ring 256 llikemedelsexantem 108, 109
lingua geographica 394, 395 llippama och munhAlan 385
lingua nigra 394, 395 lappfissur 387
lingua plicata 394, 395 llippinflammation 385
lingua villosa 394 lOsning 44
liniment 44 losningsmedel 44
lipocyter 28 !Oss 168, 171
lipodermatoskleros 289
livedo reticularis - natformad cyanotlsk miss- M
fargning av huden macula 36
ljusdermatoser 125, 127-130, 1~2, 133 madura-fot - kronisk, djup purulent svamp-
ljusbehandling 88 infektion 229
ljussensibilisering 133 Magnusson-Kligrnans maximeringstest 60
ljusskada 126, 128 makrofager 26
ljusskydd 46, 137 Malassezia furfur 88, 192
lokalanestetika 51, 65 malation 169
Joppa 168, 171 maligna tumorer 329
loricrin 16 malignt lymfom 351, 352, 416, 492
lotion 44 malignt melanom 329, 331-334, 336, 337,
lues - se syfilis 471 367
C F6rfa ttarna och Studentlitteratur 509

Sakregister
malum perforans - djupt utstansat sar pa fot- Morbus Addison 403

sulan vid neuropati, diabetes, tabes dorsa- Morbus Bowen 346, 346
lis Morbus Crohn 267
mastceller 26 Morbus Cushing 360
mastocytom - tumor med histaminsymptom Morbus Darier 430, 432
maximeringstest 60 Morbus Hodgkin 351, 416
median nageldystrofi 365 Morbus Paget 349, 350
melanin 18, 19 Morbus Recklinghausen 422, 438
melanocyter 18 morfea 254, 256, 257
melanocytstimulerande hormon 19, 403 morfin 107
melanom 329 morkhud 409
melanosomer 19 MSH 19, 403
melasma 403, 409 mucoid cysta 364, 367
Melkerson-Rosenthal-syndrom 388 mucosit 394
meningovaskular syfilis 479 mucopolysackarider 27
Merkelceller 28 munMla 385
mesodermala gendermatoser 436 munvinkelragader 191, 385
metaller, kontaktallergi 66 mycelier 180
methamoglobin 36, 240 mykobaketrieinfektion 209
methotrexat 150 mycobacterium leprae 209, 211
metronidazol 469 mycobacter!um marinum 209, 210
microsporum canis 179, 186, 359 mycobacterium tuberculosis 209, 492
mikonazol 94, 182 mycoplasma 453
mikroabscesser 139, 140 mycosis fungoides 351, 352
mikrokocker 195 myggbett 167, 167
miliaria 398, 399 mykider 180
milier 327, 374 mykobakterier, atypiska 492
minoxidll 354 myxodem 281
mixed connective tissue disease (MCTD) 259
"mjukgorare" 47 N
mjall 89 nagel-tic 365, 368
mjuk schanker 483, 484 nagel-tinea 183, 366
mjolksyra 46, 429 nageldystrofi 364, 365
molluscum contagiosum 82, 222, 223, 224 nagelpsoriasis 144, 145
mongolfllick 409 nagelsjukdomar 363
moniletrix 355, 356 nageltrang 368
monogenetiskt arftliga hudsjukdomar 427 naglar 20
510 C Forfattarna och Studentlitteratur

Sakregister
naglar, invaxande 368 onychia punctata 144, 145, 368

narighet 73, 74 onychogryphos 364
necrobiosis lipoidica 275, 276, 277 onycholys 368
Neisseria gonorrhoeae 447, 449 onychomycosis = nageltinea 183
nekrolys, epidermal 107, 243, 244, 245 orf- viros, smitta fran tar och getter. Cm-stora,
nekrolytisk migrerande erytem = glukago- navlade, rOdbla papler pa handerna
nomsyndrom 99 Osler-Rendu-Webers syndrom - hereditara,
nekros 72 hemorragiska telangiektasier
nekrotiserande vaskulit 302, 303 Otas nevus - bla nevus kring och i ogat hos
neomycin 62 asiater
nerver 28 otit, extern 89, 144
neurodermit 96, 97, 410 oxyuris 418, 419
neurodermitis nuchae 97
neurofibromatos 422, 438 p
neuropatisktsar 291 p-piller 19, 375, 403
nevi, dermala 310, 312 Paget's disease 349, 350
nevus, b!a 314, 314 panniculit 28
nevus dysplastisk 310, 313 papel 37
nevus flammeus 320, 321 papillomatos 41
nevus kongenital 315, 317 papilloma-virus 219, 461
nevus pigmentosus 309, 311 papulo-pustulos akne 370
nevussebaceus 326,326 paraaminobenzoesyra 46
nevus spilus 314, 316 parakeratos 41, 140
nevus verrucosus 326 paralysie generale 480
nickel 66, 67, 68 parasitofobi 422
Nikolskys fenomen 232 parfymer 63
nodu!art melanom 331, 334 paronychi 190, 363
nodulo-cystisk akne 370 pasta 44, 284, 299
nodulus 37 patientfOrening 439
notalgia parestetica 419 patomimier 422, 423, 424, 425
nodulus cutaneus 327, 328 PDGF 32
nummu!art eksem 94, 95 pediculosis capitis 168, 171
nasselfeber 115 pediculosis corporis 169, 171
pediculosis pubis 168, 169, 171
0 pellagra 412
oljebad 88 pemfigoid 233, 235, 245
omslag 47 pemfigus vulgaris 231, 232, 233, 234, 245

Sakregister
penicillin 107, 116, 175, 201, 471, 481 pityriasis versicolor 192, 192, 193, 194
perforantinsufficiens 288 pityrosporum follikullt 194, 203
perianal stafylokock.infektion 196, 200 plaque 37
perinasal dermatit 381 plaqueformat ogonlockseksem 64, 101
periokullir dermatit 381, 383 plaster, kontaktallergi 66
perioral dermatit 381, 382, 383 Plummer-Vinsons syndrom 393
permanent, Mr 23 pneumocystis jaroveci pneumoni 489
. persisterande ljuskanslighet 135 podophyllotoxin 49, 463
persisterande pustulos hos nyfodda 413 poikiloderma - spracklig hud, liknar kronisk
perspiratio insensibilis 17 stralderrnatit, kan finnas vid malignt lym-
petechier 301 fom
Peutz-Jeghers syndrom 401 poikilodermia Civatte 130
phaeomelanin 19 polyarteritis nodosa 303, 304
phimosis 465 polycytemi 416
phthirus pubis 168 polyrnorf ljusdermatit 131, 132, 133
piebaldism 406, 407 pompholyx = dyshidrotiskt eksem 98, 100
pigmentbildning 19 porfyria cutanea tarda 135, 245, 361
pigmenterad purpura 302 postinflammatorisk hyperpigmentering 403,
pigmenterade nevi 309 412
pigmentering, hudtyp 126 postinflammatorisk hypopigmentering 404,
pigmentrubbningar 401 411, 412
pimecrolimus 43, 49 posttrombotisk sjukdom 289
pimozid 422 pretibialt myxMem 281
pinta 481 pricktest 113
pittingbdem 289 prilocain 50
pityriasis alba 404, 406, 407, 411 primar veninsufficiens 288
pityriasis amiantacea - fjallskidor runt skalp- primarmedaljong 157, 159
hAren ibland vid psoriasis men liven som primarskleros 472, 473, 474
egen sjukdom hos barn Primula obconica 66
pityriasis lichenoides (= parapsoriasis liche- proktit 447, 448
noides) - en akut form med spridda sm~ propionibacterium acnes 369
svarta nekroser (varloliform), och en kro- propylenglykol 46, 94, 429
nisk form med brunlila papler prostatit, vesikulit 447
pityriasis rosea 157, 158, 159 protoporfyrin 40, 135
pityriasis rubra pilaris- sallsynt terapiresistent prurigo 415,416, 417
sjukdom, kan ge erytrodermi prurigo nodularis 417
pityriasis sicca 406 pruritus 415
512 C FOrfattama och Studentllttcratur

Sakregi.ster
pruritus ani 418 R

pruritus senilis 415 Raynaud-symptom 251, 258
pruritus vulvae 417 rebound-fenomen 151, 378, 381, 383
pseudoallergireaktion er (PAR) 104 Recklinghausens sjukdom 438, 439
pseudocarcinomatos epitelhyperplasi 349 Riehls melanos - hyperpigmentering i ansik-
pseudoarr - spontana stellata 1 29, 301 tet genom kosmetika + ljus
pseudofollikuliter 203, 413 Reiters syndrom 144, 456
pseudopelade - smaflackig, arrig, permanent resistens 37
alopeci i h11rbotten reticulin 27
pseudoporfyri 135 retikular erythematOs mucinos (REM) - nat-
pseudoxantoma elasticum 435, 436 format bltlviolett erytem pa bro~t och rygg,
psoralener 138 varre i solen, mucin i bindvaven
psoriasis 139, 140-147 retinoid (A-vitaminderivat) 151, 373, 375,
capillitii 146 432
invers 144, 147 reumatiskt sar 293
pustular 144, 147 reumatoida noduli 272
psoriasis guttata 14 2 rhagad 39
psoriasis artrit 143, 148 rhinophyma 380
psoriasiserytrodermi 144, 147 rosacea 377, 378, 379, 380
psyke och hud 421 roseol 475, 476
puder 44
pulex irritans 168 s
punch-transplantat 354 sabelhugg 257
purpura 301 salicylat 47, 107
pustel 37 salicylolja 94
pustulosis palmoplantaris 153, 154, 155 salpingit 443, 448
PUVA 138, ISO salva 44
pyoderma gangrenosum 305, 306., 307 sarkoidos 269, 270, 271
pyodermi 196, 205 scabies 171, 171, 172, 173
pyogent granulom 323, 325 scabies norwegica 173
pyretrin 169 seborre 369
seborroisk keratos 317; 318, 319
Q seborroiskt eksem 88, 89, 90, 9 1, 92, 93
Queyrats erytroplasi 347, 465, 466 sekundarsyfilis 4 75, 476, 477, 478
Quinckeoctem 115, 121, 122, 122 senil talgkortelhypertrofi 3 74

Sakregister
senilt angiom 323, 324 steroidsulfatas 429

senilt hAravfall 355 Stevens-Johnsons syndrom (febris muco-
sepsis, gonorre 448, 449, 450 cutanea) 240
Sezarys syndrom 351 stomatit 232
simmarkJAda 178 stratum basale 14
skabb 171, 172, 173 stratum corneum 16
skabbgang 173 stratum granulosum 16
skin tag 328 stratum spinosum 15
skivepitelcancer 294, 347, 348, 386, 387 streptokockangina 141, 142
sklerodaktyli 259 streptokock 196, 201,206,284
sklerodermi 254, 256, 257, 259, 260 streptokocksprickor 9 3
skleros 39 striae 39
skleros, systemisk 258, 260 strophulus 174, 174
slickningsdermatit 74 straining
smittskyddslag 499 joniserande 49
snittriktningar vid excision er 52 UV 138
solarium 127 stuccokeratoser - gravita, ytliga keratoser pa
solskyddsfaktor 137 armar och ben, skrapas latt av med nageln
spetalska 209 Stewart-Treves - lymphangiosarcoma i ode-
spetsvartor 461 matos arm efter mastektorni
spider 321, 323 Sturge-Webers syndrom - encephalotrigemi-
spindeldjur 170 nal angiomatos 320
spinnarlarv 170 subcutis 28
spirochet 175, 471 subunguala fibrom 437
Spitz nevus 313, 314 sulfon 240
spongios 41, 57 superficiellt spridande melanom 332, 333,
spray 44 334
sq uama 38 svampinfektioner 179 ·
ssss 201, 202 svavel 45
stafylokocker 195, 197, 198 svenska psoriasisforbundet 149
stansbiopsi 41 svett 25, 120, 397
staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS) Sweets syndrom (akut febril ne utrofil
201, 202 dermatos) - sallsynt. Feber, leukocytos,
staseksem 98, 289 omma noduli.
staspurpura 302 sycosis barbae 203
Stein-Leventhals syndrom 360 syfilis 471
steroider 48, 49 benign 479
514 e FOrfattarna och Studentlitteratur

Sakregister
kardiovasla!lar 479 tinidazole 469

kongenital 480 titandiox:id 46, 137
latent 478 tjara 150, 373
neuro 479 tonsillgonorr~ 448
primar 472, 473, 474 torsk 188, 191
sekundar 475, 476, 477, 478 toxikodermi 106, 108, 109
tertiar 479, 479 toxisk dermatit 71, 72
sarlakning 31 tox:isk epidermal nekrolys 243, 244, 245
toxiskt immunkomplexsyndrom 104
T toxiskt shock-syndrom - av stafylokocktox:in,
T-cells-lymfom 351, 352 scarlatinifonnt exantem, odem och rodnad
tabes dorsalis 480 hander och !otter med lammelos avfjall-
tacrolimus 43, 49 ning efter 2 veckor
talgkortlar 24 toxoplasmos 489
talgkortelhypertrofi 374 traktionsalopeci - stramande frisyr i nacken
tatueringar 401 (ponny-svans, flator) kan ge permanent
telangiektasier 321 alopeci i panna och temporalregioner
telogen fas 22, 23 transglutamlnas 16, 429
telogent hAravfall 354 transient akantholytisk dennatos (TAD) (Gro-
tenutex 173 vers sjukdom) - kliande okarakteristiska
terapi 43 papler pa balen. Spontan lakning. Histolo-
terbinafin 182, 183, 185 gisk diagnos
terminalhar 22 transkriptas 494
tertiarsyfili s 4 79 traumiterativt eksem 70
tetracyklin 107, 112, 378, 382 trematoder 178
thloglykolater 23 Treponema pallidum 471, 471
thyreoideasjukdom 119, 281 , 416 trichoepitheliom - benign tumor fran hArfol-
tinea 179, 186, 187 likeln
capitis 185, 359 trichomoniasis 456
corporis 185, 186 trichomycosis axlllaris 206, 208
cruris 183, 184 trichophyton 179, 180
incognito 188 Trichophyton mentagrophytes 180
manuum 182, 184 Trichophyton rubrum 180, 182
pedis 180, 181 trichotilloman! 358
profunda 187 trigeminus-zoster 217, 218
unguium 183, 366 trombocytopeni 104, 301
zoofil 186, 187 trombos 289

Sakregister
tropikdermatologi 227 UV-terapi 125, 138

tropiskt sar 227, 229 UV 125
trycksar 285
tryckurtikaria 120 v
tuberkulos 209, 492 vaginos 468
tuberos skleros 422, 438 valaciklovir 215, 218, 460
tumor 37 vanfOrestallningar 422
tumorsar 294, 294 varicella 215
tval 45, 70, 77 varicer 288
tvattmedel 70, 77 vaskulara missbildningar 320
twenty nail dystrophy - hos barn. Alla nag- vaskulit 302, 303, 304
larna blir graaktigt mggiga i ytan, spontan- vellushar 22
Jaker pa nagra ar venos insufficiens 98
tylotiskt eksem 73, 75 venos sjo 323, 324
tymin 131 venost eksem 98, 298
tyrosinas 19, 404 venost sar 287, 288, 290
verrucae planae juveniles 219, 221
u verrucae vulgares 219, 220
ulcus 38 verrukosa nevi 326
ulcus molle 483, 484 vesikel 37
ullalkoholer 298 viril t "haravfall" 3 53
urea 17, 25, 46 virushepatit 119
uremi 416 virusinfektioner 213
uretrit 443, 447, 448, 455 vitamin D 125
urtica 36 vitharighet 22
urticaria 115, 117, 118 vitiligo 404, 405, 411
kolinerg 120 vulvovaginit 467
kontakt 118 vartor 219, 220, 221
kold 117, 120 vagglus 171
ljus 120 vaxter 66, 133
tryck 120
urticaria pigmentosa - mastcellsinfiltrat w
urtikariavaskulit 120 Wassermans komplementbindningsreaktion
urtikariell lakemedelsreaktion 107 471
uttorkningsreaktion 74 Weber-Christians syndrom - recidiverande fe-
UV-skada 128, 129 bril nodular icke-suppurerande panniculit

Sakregister
Wegeners granulomatos - nekrotiserande ge-

nerell arterit
Werners syndrom - hereditlirt tidigt Aldrande
av hud och andra organ
Wiskott-Aldrich syndrom- infektlonskanslig-
het, dermatit, trombocytopeni, hepatosple-
nomegali, hos pojkar
Woods ljus 206, 207
x
xantelasma 279, 280
xantogranulom 279, 280
xantom 279, 280
xeroderma pigmentosum 131, 435, 436
y
yaws 481
yellow nails 366
yersiniainfektion 267
ylle 81
yrkesdermatologi 61
z
zinkbrist - se acrodermatitis enteropathica
zoster 215, 216, 217, 218
A
lirftliga hudsjukdomar 427
arr 39
0
odem 287
ogongonorre 448
ogonlock 279
ogonlockseksem, plaqueformat 64, 101

Dermatologi Och Venerologi Med Sökbar Text

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Dermatologi Och Venerologi Med Sökbar Text

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dermatologi Och Venerologi Med Sökbar Text

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Hans Rorsman

Delta verk iir skyddat av lagen om upphovsriitt.

Den som bryter mot lagen om upphovsriitt kan

Denna trycksak iir miljoanpassad, b§de niir det

© Forsta upplagan: Hans Rorsman och Studentlitteratur 1972

Layout: Daniela Andersson

Printed by Realszisztema Dabas Printing House, Hungary 2007

© Fiirfattarna och Studentlitteratur 5

Dermatoser av tryck och skavning 283

Sjukdomar pa lappar och i munhala (Ylva-Britt Wallin) 385

6 © Forfattarna och Studentlitteratur

Avsikten med denna reviderade bok ar att ge information om det

Vill man ha en mer omfattande dermatologisk uppslagsbok kan

Rook A, et al. (red.). Textbook of Dermatology, 7:e uppl., vol l-41

78 kapitel, Blackwell, Oxford 2004.

© Fdrfattarna och Studentlitteratur 7

Den engelska terminologin avviker en hel de! frAn den svenska,

Vissa textdelar i denna bok har infor nya utgavan specialgranskats

8 © Forfattama och Studcntlitteratur

Helt avgorande for fardigstallande t av denna upplaga har varit

Lund och Uppsala i april 2007

Hans Rorsman AlfBjornberg Anders Vahlquist

© FOrfattarna och Studentlitteratur 9

12 11:> FOrfattama och Studentlitteratur

Hudens primara funktion ar att skydda organismen och att mot-

© Forfattama och Studentlitteratur 13

Tre celltyper kan sarskiljas i epidermis:

14 Cl FOrfattarna och Studentlitteratur

STRATUM <;:ORNEUM (10-30 cellager)

STRATUM GRANULOSUM (flera cellager)

., STRATUM SPINOSUM (ftera cellager)

STRATUM BASALE (1 cellager)

Schematisk bild av epidermala keratinocyter med utriitad basalmembran och

skopiska kedjor vilka "syr fast" basalcellerna mot dermis. Defekter

O F6rfattama och Studentlitteratur 15

har darefter kontakt endast vid desmosomerna, varfOr de ser tag-

Cellavstotningen, deskvamationen, sker fran hudytan i en takt som

16 © Forfattarna och Studentlitteratur

Hornlagret ar kemiskt och mekaniskt mycket resistent. Detta

Corneocyterna innehaller stora mangder fria aminosyror och andra

I epidermis finns ett morkt pigment, melanin. Detta pigment har

Melanocyt mellan basalce/lema och Langerhans' cell i stratum spinosum.

18 © FOrfattama och Studentlitteratur

Melan1nbildningen sker 1 speciella subcellulara organeller

O FOrfattarna och Studentlitteratur 19

Fran epidermis utvecklas foljande strukturer: naglar, har, talgkortlar,

20 © Forfattarna och Studentlitteratur

viktig komponent i nagelplattan; regelbunden exposition for feta

C FOrfattarna och Studentlitteratur 21

UV-skador. Haret har stor kosmetisk betydelse och aven fysiolo-

Vaxtfaser Harbulben har en vaxtfas (anagen), en overgangsfas (katagen) och

22 © Forfattarna och Studentlitteratur

lossar slutligen. Vi har ca 100 000 hAr i harbotten. Normalt vaxer

Pennanentbehandling omfattar tre steg:

1. Mjukgorning: Thioglykolater, som reducerar S-S bryggor, anvands

© Forfattama och Studentlltteratur 23

24 © Forfattarna och Studentlitteratur

© F()rfattarna och Studentlitteratur 25

Dermis eller corium