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    BR GESTION DE LA FORMACION PROFESIONAL INTEGRAL, ‘APOYOS SOCIOECONOMICOS FORMATO DE REGISTRO SOCIOECONOMICO’ IMPORTANTE: Lea las instrucciones para el dligenciamiento de este formato y Teporte solamente informacion verdadera. Reportar informacion falsa es un delita y los resultados obtenidos pueden ser anulados (Art, 296 Cédigo Penalyy art. @ Ley 1824 de 2009), La informacion que esta en las bases de datos de la entidad sera consultada Discapacidad visual caguera ‘© Discapacidad intelectual ‘* Discapacidad mental psicosocial ‘© Trastomo dal espectro autisia ‘ Traslorno del especi aulista - asperger ‘ Discapacidad sistériica ‘© Discapacidad fsica ~ movi ‘© Sordo ceguera ‘+ Trasiomo permanente de la voz y el habla > Oto: {Se reconoce como madre cabeza de familia? '5. {Es mujer embarazada o en periodo de lactancia hasta seis (6) meses? 6. (Es aprendiz mujer vicima de violencia intrafamilar? 7. {Se reconoce coma aprendiz perteneciente a comunidades 'NARP (Negritudes, Afrocolombianos, Raizales, Palanqueros),, Pueblo ROM, {Poblacién Indigena? 'B._{Se reconace como Aprendiz en situacion de desplazamiento| ‘por fendmenos naturales ocurridos en os tltimes dos (2) afios? ‘9. Es aprendia representante o vocere elegida segun normatividad itucional? LH LK] HR [A os] Al] pK KK fos] 4] eka KR 0, {Conoce las obligaciones que adquiere como aprendiz sies ‘beneficiario del apoyo socioeconémico al que se est postulando? Ti. ZEs aprendiz que vive en un municipio diferente al ceniro de formacién? 12. {ES aprendiz que participa en Semillero de Investigacion o WorldSkils 0 SENAsoft o proyecto de produccién del Centro? 15. ZEs aprendiz ha tenido un cupo en el intemado en la vigencia anterior? Ta. ¢Tiene cerificado de nivel ecndlogo 0 tule profesional? ¥ 16. cAdjunta informacion declaracion juramentada? K DECLARACION JURAMENTADA: Si el aprenciz al momento de la convocatoria 1 cuenta con fos soportes, podrd prosentar este documento firmado: ysi resulta benefciado del apoyo, la entidad podra solctar las evidencias de la condicién 0 ‘condiciones acreditadas, en cualquier momento. El formato se adjunta a este documento rina Speman Sra eteerey ere Documento identifcacion: SALOUUS SAB de FQIGVE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O TUTOR DEL APRENDIZ “Documento identificacién: stun Ww DECLARACION JURAMENTADA Eola cudsdinntipe de LGadue « “a \ogy sendoatata_6 ae mesde OL delete 2604. Yo-Soneten Laan identffcada(o) con C.C.. Numero 44404455 le on mi calidad de mayor de edad manifesto: Enia cudadimunicpio do Tague Tales siendo eidia_G . delmes de_ Ol delato_2a04 Yo fanethan Gus. Identificada(o) con CC Numero SAMLe QUES S46, en mi calidad de representante legal o tutor de manifesto: PRIMERO: Me llamo como Io indico en el presente documento y mi nimero de identiicacion corresponde al acd consignado, SEGUNDO: De manera ore y espontinea y de acuerdo con la verdad, rindo la presente declaracién TERCERO: {Que la deciaracién equi rendida versa sobre hechos del cual doy plena fe y testimonio. CUARTO: Que este test monio lo rindo para ser presentado ante 'SENA, con el fin de aportarlo como soporte a la Convocatoria de apoyos socioeconémicos a la que me postulo y que ofrece la institucién en el marco de! Plan Nacional integral de Bienestar al Aprendiz. QUINTO: Declaro que me encuentro en la condicién de: ‘SELECCIONE SU CONDIGION SEGUN SU CASO MARQUE PARTICULAR x ‘Aprendlz embarazada o en periodo de lactancia hasta sels (6) meses ‘Aprendiz que vive en area rural ‘Aprendlz que vive en un municipio diferente al centro de formacién ‘Aprendlz madre cabeza de familia ‘Aprendiz en situacion de discapacidad AA |<] 15 sefin ‘prendiz mijervieima de violencia hirafamiiar "Nota: Tena on coer que esta informacion aplica para a convocatoia ala cual se presenta ‘Madre | Padre cabeza de familia en concordancia con lo estipulado por la Ley 790 de 2002, Ley 1232 de 2008 y concordante con las Sentencias C-1039 de 2003 y C-044 de 2004 en fo que se refiere a “Entiéndase por mujer cabeza de fami {ue siendo soltera 0 casada, tenga bajo su cargo, econémica o socialmente, en forma permanente, hijos menores propios u otras personas incapaces 0 incapacitadas para trabajar, debido a alguna incapacidad fisica, sencorial, psiquica ‘© moral del cényuge o compafiero permanente o deficiencia eustancial de ayuda de los demas miembros del nucieo familar” ‘SEXTO: Cumpio con las condiciones cualitativas deseritas en la legislacion vigente y principalmente las anteriormente sefaladas. SEPTIMO: Todo lo declarado anteriormente es verdadero y para tal efecto suscribo este documento, Bethan Glenan Satoo, FIRMA APRENDIZ BENEFICIARIO: Gowiecigy) G. DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 4449 UUS Sito TELEFONO CELULAR: 3439295, FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL 0 TUTOR: (En caso de ser menor de edad el aprendiz) DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ‘TELEFONO CELULAR: octun TIN Instrucciones para el diligenciamiento del formato Goneralidade: ‘¥ Quién(es) lo dligencian: Los aprendices interesados en postularse a las Convocatorias de apoyos socioeconémicos en los casos que aplique el representante legal o tutor, quienes deben dligenciar el presente formato de ‘manera veraz, responsable y firmar la solctud adjuntando los documentos requeridos. ¥ Cuando se diigencia: El formulario se diigencia al momento de hacer la inscripcin en la convocatoria de apoyo de socioeconémico de interés del aprendiz. ¥ Frecuencia de diigenciamiento: Cuando se presente como aspirante a recibir ‘apoyo socioeconémico. ¥ Qué trémite surte et formato una vez es dilgenciado: El formato una vez sea diligenciado debe ser entregado por el aprendiz al centro de formacion,

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