BỆNH ÁN NỘI KHOA

Lớp CKI Nội Tổng quát ĐH Y khoa PNT

I. HÀNH CHÍNH
- Họ tên bệnh nhân: HỒ THỊ A.
- Năm sinh: 1936 (87 tuổi)
- Nghề nghiệp: nội trợ
- Địa chỉ: Quận 7, TPHCM
- Phòng 11 - Khoa Hô hấp
- Ngày giờ nhập viện: 4h40 ngày 15/11/2023
- Ngày giờ làm bệnh án: 8h00 ngày 20/11/2023

II. LÝ DO NHẬP VIỆN

Khó thở

III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân thấy xuất hiện khó thở, cảm giác mệt nhiều hơn khi đi
bộ thể dục so với trước đây, kèm với ho đàm trắng đục, ho về đêm nhiều hơn ban ngày, không sốt,
không đau ngực, tiêu tiểu bình thường. Triệu chứng khó thở tăng dần. Đến cách nhập viện 1 ngày,
bệnh nhân không thể ra khỏi nhà do khó thở
Tối trước ngày nhập viện, khoảng 17 - 20h, bệnh nhân thấy khó thở nhiều hơn, khó thở khi
nằm đầu thấp, kèm ho nhiều, ho đàm vàng, người nhà thấy có sốt nhưng không cặp nhiệt, không
đau ngực. Tình trạng khó thở nhiều nên người nhà đưa bệnh nhân tới BV => nhập viện.
Trong quá trình bệnh, người nhà khai tình trạng khó thở của bệnh nhân luôn xuất hiện liên
tục và tăng dần, ăn uống không bị sặc, không hít phải khói bụi hay hóa chất lạ. Người nhà chỉ cho
bệnh nhân sử dụng các thuốc hằng ngày của bệnh nhân.
● Tình trạng lúc nhập viện:
M: 110 l/p, nhiệt độ 37 độ C, HA: 170/90, NT: 30 l/p, SpO2: 75%/khí trời
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng thừa cân
Chi ấm, mạch quay rõ
Tim đều nhanh
Phổi thô, rale ẩm nổ đáy phổi, rale ngáy 2 phế trường
Lồng ngực di động khá
Thở co kéo bụng nhiều
Bụng mềm, không điểm đau khu trú
Chẩn đoán khoa cấp cứu: Suy hô hấp cấp - Tắc nghẽn hô hấp dưới - Theo dõi viêm phổi / THA -
Suy tim - BTTMCB
● Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám
- Lúc 4h40p tại cấp cứu, bệnh nhân tỉnh, M: 110l/ph, HA: 170/90mmHg, NT: 30l/p, SpO2:
75%/khí trời, chi ấm, tim đều, phổi rale ngáy dày 2 phế trường, thở co kéo bụng nhiều.
Xử trí:
+ Thở oxy mask túi 15l/p
+ Natri Chloride 0.9% 500ml 01 chai (TTM) XXX g/ph
+ Ventolin 2,5mg 01A và Pulmicort 0,5mg 01A (PKD)
- Lúc 5h30 ngày 15/11: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, M: 104 l/p, HA: 160/90mmHg, nhiệt
độ 37 độ C, nhịp thở 28l/p, SpO2: 99%/ oxy mask túi, niêm hồng, chi ấm, phổi rale ngáy
dày 2 phế trường, còn thở co kéo bụng
Xử trí:
+ Thở oxy mask túi 10l/p

1
 + Ventolin và Pulmicort (PKD) 2 lần cách nhau 30 phút
- Lúc 7h00 ngày 15/11, nhập khoa Hô hấp, tỉnh, tiếp xúc tốt, HA: 140/80mmHg, SpO2:
97%/HFNC, M: 100l/p, thở co kéo, tim đều, phổi rale nổ 2 đáy, kèm rale rít, bụng mềm.
Chẩn đoán: Đợt cấp COPD mức độ nặng có suy hô hấp không đe dọa tính mạng, yếu tố
thúc đẩy Viêm phổi cộng đồng mức độ trung bình - THA - Suy tim - GERD
Xử trí:
+ Thở HFNC flow 50l, FIO2 40%
+ Kháng sinh Pharbapenem 1g*3 (TTM) XXg/ph, Levofloxcacin 750mg (TTM) XXg/ph
+ Mucomucil 3ml*2 (TMC)
+ Exforge 5/80 01v (u)
+ Nexium 20mg o1v (u)
+ Combivent 1A*6 (PKD)
+ Pumicort 2A*2 (PKD)
- Ngày 16/11, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, HA: 130/70mmHg, SpO2: 95%/HFNC,
M:100l/p. Xử trí tương tự như ngày 15/11
- Ngày 17/11, bênh nhân tỉnh, tiếp xúc được, HA: 130/70mmHg, M: 104l/p, SpO2: 95%/
HFNC (FiO2 28%), ho đàm, tim đều, phổi rale ngáy, rale nổ 2 đáy phổi, bụng mềm. Có kết
quả CT scan ngực có cản quang (huyết khối bán phần rải rác động mạch phổi đoạn A3 (T),
tổn thương dạng kính mờ rải rác thùy trên hai phổi, dãn và dày phế quản)
Xử trí:
+ Các thuốc tương tự 15, 16/11
+ Bổ sung thuốc: Lovenox 40mg 1A*2 (TDD) mỗi 12h, Entacron 25 mg 1v (u), Jardian
10mg 1v (u).
- Ngày 18/11, bệnh nhân tỉnh, thở êm, SpO2: 93%, HA: 120/60mmHg, tim đều, phổi rale
ngáy, rale nổ 2 đáy, bụng mềm.
Xử trí:
+ Thở HFNC Flow 40, FiO2: 24%
+ Kháng sinh tương tự những ngày trước
+ Mucomucil (TMC), Nexium (u)
+ Lovenox 40mg 1A*2 (TDD)
+ Uperio 50mg 1v (u), Jardiance 10mg 1v (u), Entacron 25mg 1v (u)
+ Combivent 1A*6 (PKD), Pulmicort 2A*2 (PKD)
- Ngày 19-20/11, bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn. Xử trí tương tự như ngày 18/11.

IV. TIỀN CĂN

1) Bản thận
- Tăng huyết áp, suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ: được chẩn đoán cách 5 năm, điều trị
ngoại trú thường xuyên tại bệnh viện đại học y dược, sau đó chuyển san BV PHCN (2022).
Toa ngoại trú đang dùng: Exforge 5/80, Agifuros 40mg, Entacron 25mg, Aspirin 81mg,
Agicardi 2.5mg.
- Khó thở và ho mạn tính:
+ Khó thở khởi đầu khoảng 3 năm, xuất hiện khi bệnh nhân đi bộ đường bằng khoảng
20 phút phải dừng lại để nghỉ, bệnh nhân không đi bộ đi bộ lên dốc được, lên cầu
thang chậm.
+ Ho tần suất ít, thường xuất hiện vào buổi tối, ho không đàm hoặc đàm ít, trong
+ Bệnh nhân có 2 lần nhập viện vì khó thở vào năm 2018 và 2020, được chẩn đoán
là viêm phổi. Đã từng được đo hô hấp kí với kết quả bình thường nhưng người nhà
không giữ giấy tờ cũ.
+ Tình trạng khó thở và ho không thấy ghi nhận tăng lên trước đợt bệnh này

2
 - Không tiền sử hút thuốc là hay tiếp xúc với khói bụi, hóa chất.
- Không tiền căn dị ứng.
2) GIa đình
- Không ghi nhận tiền sử gia đình có hen, COPD hay bệnh lý nội khoa khác.

V. KHÁM (8h ngày 20/11)

1) Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Mạch: 70 l/p, HA: 130/80mmHg; NT: 18 l/p; SpO2: 95%/ HFNC (flow 40L, FiO2: 28%)
- Cân nặng: 56kg; Chiều cao: 160cm; BMI: 21.85 k/cm2
- Vẻ mặt nhiễm trùng
- Niêm hồng
- Chi ấm, mạch quay đều rõ
- Phù nhẹ mu bàn chân hai bên, phù mềm ấn lõm
- Không vàng da vàng mắt
- Không sờ chạm hạch cổ.
- Thở co kéo nhẹ, nói từng câu.
- Không thấy tiếng thở rít vùng cổ
2) Tim mạch
- Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế đầu cao 30 độ, dấu hiệu Kussmaul âm tính
- Ngực không có diện đập bất thường
- Mỏm tim sờ thấy ở liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 2 cm
- Nhịp tim đều, T1, T2 bình thường, không ghi nhận T3, không âm thổi, không tiếng cọ màng
tim.
3) Hô hấp
- Lồng ngực di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không lồng ngực hình thùng, khoang
liên sườn không giãn
- Âm phế bào hai bên đều nhau, nghe thấy rale nổ đáy phổi (T), ít rale ẩm 2 đáy phổi, rale
ngáy rải rác hai phế trường
- Phổi gõ trong, đều hai bên
- Rung thanh đều hai bên
4) Tiêu hóa
- Bụng mềm, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Bụng ấn không điểm đau, không sờ thấy u
- Gan lách không sờ chạm
5) Thần kinh
- Không dấu thần kinh định vị
- Không dấu cổ gượng
6) Tứ chi - cơ xương khớp
- Mạch quay và mạch mu chân hai bên đều rõ
- Các khớp không sưng nóng đỏ, vận động bình thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 87 tuổi, nhập viện vì khó thở
● Triệu chứng cơ năng
- Khó thở cấp
- Ho đàm vàng
● Triệu chứng thức thể
- Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp thở 30 l/p, SpO2 75%/khí trời, M:110l/p
- HA: 170/90

3
 - Vẻ mặt nhiễm trùng
- Phổi rale nổ đáy phổi (T), ít rale ẩm 2 đáy, rale ngày 2 phế trường
- Phù mu bàn chân 2 bên
● Tiền căn
- Tăng huyết áp, suy tim mạn

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nhân nữ, nhập viện vì khó thở có các vấn đề sau:
1) Suy hô hấp cấp trên nền khó thở khi gắng sức
2) Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
3) Suy tim mạn
4) Tăng huyết áp

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Suy hô hấp cấp - Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng (CRB65: 2 điểm) - Đợt mất bù cấp
của suy tim mạn NYHA II - Tăng huyết áp
● Chẩn đoán phân biệt
Suy hô hấp cấp - Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ trung bình - nặng bội
nhiễm - COPD nhóm B - Suy tim mạn NYHA II - Tăng huyết áp
Suy hô hấp cấp - Nhồi máu cơ tim cấp ngày 1, Killip II - Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng
(CRB65: 2 điểm) - Suy tim mạn NYHA II- Tăng huyết áp.

IX. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

Bệnh nhân nhập viên vì suy hô hấp cấp có các chẩn đoán sau cần phải xem xét:
- Khó thở do nguyên nhân tại phồi
+ Viêm phổi: nghĩ đến nhiều nhất do bệnh nhân có bệnh sử khó thở cấp tính trong 3
ngày, kèm hội chứng nhiễm trùng hô hấp trên (sốt, ho đàm vàng, phổi có rale ẩm nổ
hai đáy phổi, vẻ mặt nhiễm trùng), cơ địa lớn tuổi, có bệnh nền tăng huyết áp, suy
tim. Viêm phổi này sẽ là viêm phổi cộng đồng (bệnh nhân không có nhập viện trong
1 tháng gần nhất), nghĩ mức độ nặng (hiện đươc 2 tiêu chuẩn phụ theo ATS 2019,
cần thêm cận lâm sàng), thang điểm CRB65 là 2 điểm (nhịp thở 30l/p, tuổi trên 65).
+ Đợt cấp bệnh phổi mạn tính bội nhiễm: nghĩ đến do bệnh nhân có tình trạng khó
thở cấp tính trên nền khó thở mãn tính (mMRC 2) và ho đàm ít kéo dài, khám phổi
thấy có rale ngáy. Tuy nhiên bệnh nhân không có các yếu tố dịch tễ liên quan đến
thuốc lá, khói bụi độc hại, khám không ghi nhận thấy dấu hiệu khí phế thủng nên
khả năng của chẩn đoán này thấp hơn, cần kết quả cận lâm sàng để hỗ trợ loại trừ.
+ Đợt cấp hen: chẩn đoán ít nghĩ đến do bệnh nhân không có tiền căn hen hay dị ứng
trước đây (triệu chứng khó thở và ho chỉ mới xuất hiện trong 4-5 năm gần đây).
+ Thuyên tăc phổi: bệnh nhân có Well’s score đơn giản là 1 điểm (nguy cơ thấp), tuy
nhiên ở bệnh nhân lớn tuổi có bệnh nền tim mạch, kèm triệu chứng suy hô hấp, khó
thở và ho cấp tính, chưa đủ để loại trừ thuyên tắc phồi => cần làm thêm D-dimer.
(Nếu có TTP: thì sPESI là 4đ: tuổi >80, mạch >110l/p, có suy tim mạn, SpO2<90%)
+ Tràn dịch màng phổi: ít nghĩ đến do thăm khám lâm sàng không ghi nhận hội chứng
ba giảm
+ Tràn khí màng phổi: ít nghĩ do bệnh nhân không có chấn thương, lâm sàng không
ghi nhận hội chứng hai giảm 1 tăng.
- Khó thở nguyên nhân tại tim:
+ Nhồi máu cơ tim cấp biến chứng phù phổi: nghĩ đến do có triệu chứng khó thở cấp,
khám phổi thấy có rale ẩm, phù mu chân, trên nền bệnh nhân lớn tuổi, tiền căn tăng

4
 huyết áp, suy tim mạn. Yếu tố không ủng hộ là bệnh sử 3 ngày, có hội chứng nhiễm
trùng, tuy nhiên để loại trừ chắc chắn cần cận lâm sàng hỗ trợ
+ Đợt mất bù của suy tim mạn: nghĩ đến trên bn có tiền căn suy tim mạn, tăng huyết
áp, có khó thở kèm yếu tố thúc đẩy là nhiễm trùng hô hấp dưới, khám thấy có rale
ẩm đáy phổi và phù mu bàn chân hai bên.
- Khó thở không do tim hay do phổi
+ Tắc nghẽn hô hấp trên: ít nghĩ do không ghi nhận hội chứng tắc nghẽn hô hấp trên
trên lâm sàng

X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

- TPTTBM, CRP định lượng, Procalcitonin máu
- Khí máu động mạch
- Ure, Creatinin máu, glucose máu, HbA1c, AST, ALT, điện giải đồ máu, albumin máu
- Tổng phân tích nước tiểu
- D-dimer, Troponin I hs, NT- proBNP
- Xquang ngực thẳng, điện tâm đồ
- Siêu âm doppler tim
- Siêu âm doppler mạch máu chi dưới
- Cấy đàm, cấy máu
- AFB đàm
- Hô hấp ký (khi ổn)

XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

● Công thức máu
15/11 (5h) 17/11 (9h) 21/11 (11h)

WBC 14.1 20 9.7

LYM 1.1 1.5 2.1

MID 0.4 0.5 0.6

GRAN 12.6 18 7.0

LYM% 7.9 7.8 21.8

MID% 2.8 2.6 5.4

GRAN% 89.3 89.6 72.8

RBC 4.94 4.86 4.84

HGB 14.8 14.8 14.2

MCV 95.5 86.4 95.3

HCT 47.2 42 46.1

MCH 30.1 30.5 29.4

MCHC 31.5 35.3 30.8

PLT 176 205 332

5
 ● Khí máu động mạch (thở HFNC với Flow 50l/p, FIO2: 40%)
15/11 Đơn vị

pH 7.401

PaCO2 44.2 mmHg

PaO2 60.7 mmHg

tCO2 28.2 mmol/L

HCO3 26.8 mmol/L

SO2 87.7% %
- PaO2/FiO2: 60.7/0.4= 151.75 => giảm oxy máu mức độ trung bình
- PAO2: 0.4*(760-47) - 44.2/0.8 = 229.95
- AaDO2: 229.95 - 60.7 = 169.25
- AaDO2 dự đoán: 87/4 +4 + 5*2 = 35.75
=> AaDO2>AaDO2 dự đoán
- pH: 7.401 >7.4, HCO3: 26.8>24 => kiềm chuyển hóa
- HCO3- tăng 2.8 => Expected PaCO2: 40 + 1.68 = 41.68, PaCO2> PaCO2 expected: có
toan hô hấp đi kèm
- Kết luận: giảm oxy máu mức độ, do nguyên nhân tại phổi, kiềm chuyển hóa kèm toan hô
hấp

● Sinh hóa máu

15/11 16/11 17/11 21/11

Glucose 13.48 mmol/L

Ure 6.02 4.09 4.33 mmol/L

(16.86mg%)

Creatinin 30.6 71.3 74.2 umol/L

AST 20.8 U/L

ALT 11.1 U/L

Na 135 136 134 137 mmol/L

K 2.9 4.6 4.9 4.2 mmol/L

Cl 99 100 98 103 mmol/L

Mg 0.89

CRP 206.3 26.6 mg/L

D-dimer 4280 ng/mL

6
Cholesterol TP 3.92 mmol/L

HDL-c 1.66 mmol/L

LDL-c 1.87 mmol/L

Triglyceride 0.86 mmol/L

Protein 70.3 g/L

Albumin 39.9 g/L

Troponin I 0.04 ng/mL

Pro BNP 6278 pg/mL

(NTproBNP)

● TPTNT (15/11):
+ Blood: 10/uL
+ Protein: 0.3 g/L
● Cấy đàm: vi khuẩn không mọc sau 24h nuôi cấy
● AFB đàm: âm tính
● Xquang ngực thẳng (15/11)

7
 - Phim nằm (không thấy bóng hơi dạ dày, 2 xương bả vai nằm trong 2 phế trường),
đối xứng chưa tốt, cường độ tia đủ, thấy cột sống nằm sau tim, hít vào đủ sâu
(xương sườn 10 phía sau).
- Mô mềm: không phù, không tràn khí dưới da
- Xương: không gãy xương
- Trung thất: Khí quản lệch (P) nhẹ, khối không đồng nhất cạnh (P) trung thất đỉnh
phồi, dấu cổ ngực dương tính, bóng tim to, quai động mạch chủ rộng, đóng vôi.
- Vòm hoành bình thường, mờ không đồng nhất góc sườn hoành hai bên
- Nhu mô:
+ Các tổn thương mờ dạng lưới và nốt rải rác 2 phế trường
+ Đám mờ không đồng nhất vùng đáy phổi (T), xóa mờ bóng tim (T)
+ Mờ không đồng nhất đáy phổi (P), xóa mờ bóng tim (P)
+ Đường Kerley B
- Kết luận: đám mờ không đồng nhất thùy giữa phổi (P) và thùy lưỡi phổi (T), tổn
thương mô kẽ dạng lưới nốt, viêm đáy phổi (chưa loại trừ TDMP), bóng tim to, quai
động mạch chủ rộng và đóng vôi, tổn thương vùng trung thất trước.
● ECG

Nhịp nhanh xoang tần số 110 l/p, trục trung gian

● CT lồng ngực có tiêm thuốc cản quang (16/11)
- Huyết khối bán phần rải rác động mạch phổi đoạn A3 (T)
- Thương tổn dạng kính mờ rải rác thùy trên hai phổi. Tổn thương mô kẽ + kình mờ
thùy dưới phổi (T).
- Dãn và dày thành phế quản hai bên
- Tràn dịch màng phổi (T) lượng ít
● Siêu âm tim (15/11)
- dAo: 20mm, dLA: 38mm, LA/Ao: 1.96, RA: 40mm
- IVSs: 11mm, LVDd: 45mm, LVDs: 27mm, LVEFTeicholz: 71%
- Van 2 lá:
+ Vmax: 1.8m/s, Gp: 12.6mmHg, E/A<1
+ Hở van 2 lá mức độ ¼
+ Hẹp van hai lá: có, diện tích lỗ van: 2.55cm2, PHT: 86mm/s
- Van ĐMC:
+ Vmax: 1.7m/s, Gp: 11.3mmHg
+ Hẹp van ĐMC: có, mức độ nhẹ (không ghi nhận diện tích lỗ van)

8
 + Hở van ĐMC: không
- Van ba lá:
+ Hở van ba lá: mức độ 2.5-¾
+ PAPS: 58mmHg
- Kết luận SA tim:
+ Nhịp tim nhanh trên siêu âm
+ Lớn nhĩ trái và nhĩ phải phải
+ Không rối loạn vận động vùng
+ Đóng vôi các van hai lá, van ba lá, van động mạch chủ
+ Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (EF: 71%)
+ Hẹp nhẹ và hở van hai lá ¼
+ Hẹp nhẹ van động mạch chủ
+ Hở van ba lá 2.5-¾. Tăng áp động mạch phổi (PAPS: 58mmHg, IVC: 24-26mm)
+ Không tràn dịch màng tim.
● Siêu âm động mạch cảnh:
- Dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung hai bên
- Xơ vữa vôi hóa chỗ chia đôi động mạch cảnh chung hai bên.
● Siêu âm động mạch, tĩnh mạch chi dưới
- Xơ vữa rải rác hệ động mạch chi dưới hai bên hiện chưa gây hẹp đáng kể

XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Suy hô hấp cấp - Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng theo ATS 2022 (CURB65: 2 điểm,
PSI: 107 điểm, nguy cơ nhóm IV) - Đợt mất bù cấp của suy tim mạn NYHA II - Huyết khối bán
phần động mạch phổi đoạn A3 (nguy cơ trung bình thấp) - Tăng huyết áp - Tăng đường huyết -
Hạ Kali máu mức độ trung bình

XII. ĐIỀU TRỊ

- Nhập viện, vào khoa hồi sức hoặc phòng bệnh nặng ở khoa thường.
- Oxy liệu pháp: khởi đầu với canula mũi 5l/p, chuyển sang oxy mask túi 10l/p nếu SpO2 vẫn
còn dưới 94%
- Khởi đầu kháng sinh ngay sau khi cấy máu và trong vòng 1h sau nhập viện:
+ Ceftriaxon 2g 1 lọ (TMC) mỗi 24h VÀ
+ Levofloxcacin 750mg 1 lọ (TTM) XXg/ph mỗi 24h
+ Thời gian sử dụng KS: ít nhất 5 ngày, dùng cho đến khi sinh hiệu ổn định, lâm sàng
cải thiện.
- Điều trị tăng huyết áp và suy tim:
+ Valsartan/Sacubitril 50mg 1v
+ Furosemide 40mg 1/2v, chỉnh liều theo triệu chứng ứ dịch (phù, rale ẩm, triệu
chứng khó thở khi nằm)
+ Spironolacton 20mg 1v
+ Dapagliflozin 10mg 1v
+ Metoprolol 2.5mg 1v
- Điều trị huyết khối động mạch phồi:
+ Rivaroxaban 15mg 1v *2 / ngày trong 3 tuần, sau đó 20mg 1v/ngày cho đến 3
tháng, sau đó đánh giá lại để xem xét dùng tiếp với liều thấp hơn
+ Sau xuất viện, cần đánh giá tìm nguyên nhân gây huyết khối (tầm soát ung thư,
bệnh lý tự miễn,..)
- Theo dõi đường huyết mỗi 12h hoặc 24h, kiểm soát dường huyết nếu ĐHMM> 180mg%
- Theo dõi điện giải đồ máu mỗi 24-48h.
- Điều trị triệu chứng: thuốc loãng đàm.