FORMULIR

EXPENSE REPORT PPU OPERASIONAL

Bulan : MEI 2023 Nama / Jabatan RINI
Tanggal : Cabang : Banjarmasin
KN :2

NILAI
Kode Akun JENIS PENGELUARAN Total Expense

120701 Cafetaria -
190101 Domestic Travel - Transportation -
190102 Domestic Travel - Hotel -
190103 Domestic Travel - Accomodation -
200101 Gasoline -
200201 Toll -
200301 Parking -
200401 Public Transportation -
210101 Stationary 6,000 6,000
210201 Printing Material 119,500 10,000 8,000 74,000 1,500 6,000 12,000 8,000
210301 Computer Supplies and Software -
210401 Stamp Duties 300,000 300,000
220101 Telecommunication -
220201 Postage 360,000 80,000 45,000 35,000 80,000 60,000 60,000
220301 Data communication leased line -
230101 Rent building -
230401 rent office furniture & equipment -
240101 Building material & consumable goods -
240102 Building repairment service -
240301 Vehicles material & consumable goods -
240302 Vehicle repairment service -
240401 Office eq. Material & consumable goods -
240402 Office eq. Repairment service -
250101 Electricity -
250401 Water -
280101 Building eq. Uncapitalized -
280301 Office eq. Uncapitalized -
280401 Furniture & fixtures uncapitalized -
320101 Retribution -
370201 Direct Mailing Material -
370501 Communication customer acquisition & retention -
420101 Wear pack -
-
TOTAL 785,500

Petunjuk :
OTORISASI
Lembar Asli ke Pusat (Finance Dept) Requester BH / BHO BC RSPH Check By BFC Division Head

Copy 1 ke RSPH
Copy 2 File di cabang

Syadiah Eirene Cerya Khamsyiatun Farradillah Husni

 2,903,213

FORMULIR
EXPENSE REPORT PPU OPERASIONAL

Bulan : Februari 2022 Nama / Jabatan : Herry Rohniady / BR

Tanggal : Cabang : Samarinda
KN : 1

NILAI
Kode
JENIS PENGELUARAN Total Expense
Akun

* RAYON (WAJIB DIISI)

330101 Representatif 2,117,713 1,417,713 140,000 140,000 140,000 140,000 140,000

330201 Entertainment -

350401 Seminar & Event -

370101 Monitoring Expense & NBB -

370401 Product Sample -

380103 Field promotion -

380201 Consumer Offer -

--
TOTAL 2,117,713

OTORISASI
Petunjuk : Requester BH / BHO BC RSPH Check By BFC Division Head
Lembar Asli ke Pusat (Finance Dept)
Copy 1 ke RSPH

Copy 2 File di cabang

Herry Rohniady Sutiknyo Ari Wibowo N. Dewi Nina Kirana Mulya Kurniawan
 FORMULIR
EXPENSE REPORT PPU OPERASIONAL
Bulan : Februari 2022 Nama / Jabatan : Rosita Elisabeth
Tanggal : Cabang : Banjarmasin
KN :2

NILAI
Kode Akun JENIS PENGELUARAN Total Expense

120701 Cafetaria -
190101 Domestic Travel - Transportation -
190102 Domestic Travel - Hotel -
190103 Domestic Travel - Accomodation -
200101 Gasoline -
200201 Toll -
200301 Parking -
200401 Public Transportation -
210101 Stationary -
210201 Printing Material 26,200 18,200 8,000
210301 Computer Supplies and Software -
210401 Stamp Duties 391,200 224,700 166,500
220101 Telecommunication -
220201 Postage 224,000 63,000 161,000
220301 Data communication leased line -
230101 Rent building -
230401 rent office furniture & equipment -
240101 Building material & consumable goods -
240102 Building repairment service -
240301 Vehicles material & consumable goods -
240302 Vehicle repairment service -
240401 Office eq. Material & consumable goods -
240402 Office eq. Repairment service -
250101 Electricity -
250401 Water -
280101 Building eq. Uncapitalized -
280301 Office eq. Uncapitalized -
280401 Furniture & fixtures uncapitalized -
320101 Retribution -
370201 Direct Mailing Material -
370501 Communication customer acquisition & retention -
420101 Wear pack -
-
TOTAL 641,400

Petunjuk :
OTORISASI
Lembar Asli ke Pusat (Finance Dept) Requester BH / BHO BC RSPH Check By BFC Division Head

Copy 1 ke RSPH
Copy 2 File di cabang

Rosita Elisabeth Eirene Cerya Khamsyiatun Farradillah Husni

 641,400

FORMULIR
EXPENSE REPORT PPU OPERASIONAL

Bulan : Februari 2022 Nama / Jabatan : Herry Rohniady / BR

Tanggal : Cabang : Samarinda
KN : 1

NILAI
Kode
JENIS PENGELUARAN Total Expense
Akun

* RAYON (WAJIB DIISI)

330101 Representatif -

330201 Entertainment -

350401 Seminar & Event -

370101 Monitoring Expense & NBB -

370401 Product Sample -

380103 Field promotion -

380201 Consumer Offer -

--
TOTAL -

OTORISASI
Petunjuk : Requester BH / BHO BC RSPH Check By BFC Division Head
Lembar Asli ke Pusat (Finance Dept)
Copy 1 ke RSPH

Copy 2 File di cabang

Herry Rohniady Sutiknyo Ari Wibowo N. Dewi Nina Kirana Mulya Kurniawan
 FORMULIR
EXPENSE REPORT PPU OPERASIONAL
Bulan : Februari 2022 Nama / Jabatan : Rosita Elisabeth
Tanggal : Cabang : Banjarmasin
KN :2

NILAI
Kode Akun JENIS PENGELUARAN Total Expense

120701 Cafetaria -
190101 Domestic Travel - Transportation -
190102 Domestic Travel - Hotel -
190103 Domestic Travel - Accomodation -
200101 Gasoline -
200201 Toll -
200301 Parking -
200401 Public Transportation -
210101 Stationary 32,500 17,000 15500
210201 Printing Material 208,000 81,000 127,000
210301 Computer Supplies and Software 138,400 138,400
Stamp Duties -
220101 Telecommunication -
220201 Postage 456,000 160,000 100,000 50,000 46,000 100,000
220301 Data communication leased line -
230101 Rent building -
230401 rent office furniture & equipment -
240101 Building material & consumable goods -
240102 Building repairment service -
240301 Vehicles material & consumable goods -
240302 Vehicle repairment service -
240401 Office eq. Material & consumable goods -
240402 Office eq. Repairment service -
250101 Electricity -
250401 Water -
280101 Building eq. Uncapitalized -
280301 Office eq. Uncapitalized -
280401 Furniture & fixtures uncapitalized -
320101 Retribution -
370201 Direct Mailing Material -
370501 Communication customer acquisition & retention -
420101 Wear pack -
-
TOTAL 834,900

Petunjuk :
OTORISASI
Lembar Asli ke Pusat (Finance Dept) Requester BH / BHO BC RSPH Check By BFC Division Head

Copy 1 ke RSPH
Copy 2 File di cabang

Rosita Elisabeth Eirene Cerya Khamsyiatun Farradillah Husni

 834,900

FORMULIR
EXPENSE REPORT PPU OPERASIONAL

Bulan : Februari 2022 Nama / Jabatan : Herry Rohniady / BR

Tanggal : Cabang : Samarinda
KN : 1

NILAI
Kode
JENIS PENGELUARAN Total Expense
Akun

* RAYON (WAJIB DIISI)

330101 Representatif -

330201 Entertainment -

350401 Seminar & Event -

370101 Monitoring Expense & NBB -

370401 Product Sample -

380103 Field promotion -

380201 Consumer Offer -

--
TOTAL -

OTORISASI
Petunjuk : Requester BH / BHO BC RSPH Check By BFC Division Head
Lembar Asli ke Pusat (Finance Dept)
Copy 1 ke RSPH

Copy 2 File di cabang

Rosita Elisabeth Eirene Cerya Khamsyiatun Farradillah Husni

 FORMULIR
REKAPITULASI EXPENSE : REPRESENTATIVE

Nama : Herry Rohniady

Jabatan : BR KN 1
Cabang/ Rayon : Samarinda

NO KETERANGAN

1 dr. Oktavianus Paembonan, Sp.OG 1,417,713

2 Praktek Bidan Ella Yulianty, Amd. Keb 140,000
3 Syafa Medica 140,000
4 Klinik Permata 140,000
5 Bidan Praktek Mandiri Agustipa Usri 140,000
6 Bidan Aina Amalina 140,000
7

10

11

12

13

14

15

2,117,713 2,117,713 - -
FORMULIR
REKAPITULASI EXPENSE : REPRESENTATIVE

Nama : Herry Rohniady

Jabatan : BR KN 1
Cabang/ Rayon : Samarinda

NO KETERANGAN

1 RS Hermina Samarinda 125,000

2 RS Samarinda Medika Citra 379,500
3 RS Hermina Samarinda 150,000
4 dr. Muhammad Anggit, Sp.OG 270,000
5 RS Hermina Samarinda 183,000
6 dr. H. Handy Wiradharma, Sp.OG 80,000
7 Bidan Pina Sampean, Amd. Keb. 500,000
8 RSUD I.A. Moeis Samarinda 162,500

9 Apotek Merak 157,000

10 BPM Juweni 38,400

11 BPM Juweni 155,000

2,200,400 2,200,400 - -
 FORMULIR
PERJALANAN DINAS

Nama : Herry Rohniady Tujuan Perjalanan : Samarinda - Bontang - Sangatta

Jabatan : BR KN 1 Tanggal : 14 Februari 2022
Cabang/ Rayon : Samarinda Keperluan : Up Country

Transportasi Luar Uang Makan

NO Tanggal Tujuan Perjalanan Hotel Laundry Taxi TPD
Kota Luar Kota
a b c f d e g h i
190101 190102 190103
1 14-Feb-2022 Samarinda-Bontang-Sangatta 350,000 55,000 35,000

Total Biaya Operasional 440,000

190101 -
190102 350,000
190103 90,000

Dibuat oleh : Menyetujui :

Herry Rohniady Sutiknyo

BR KN 1 BH KN 1
 Report Up Country

No Tanggal Outlet (Medis/Non Medis) KPDM Activity Keterangan

1 14-Feb-22 Perjalanan Samarinda - Bontang (4 Jam)
2 14-Feb-22 Instalasi Gizi RSUD Taman Husada Bontang Ibu Erna Dealling Standarisasi SF Cookies di RS
3 14-Feb-22 Poli Obgyn RSUD Taman Husada Bontang Bidan Darmawan Dealling KS Data dan Izin Sampling Prenagen
4 14-Feb-22 Kebidanan RSUD Taman Husada Bontang Bidan Sunarti Dealling Standarisasi Lacta di RS
5 14-Feb-22 Kebidanan RS PKT Bontang Bidan Temi FU KS Lactamom di Tahun 2022
6 14-Feb-22 Poli Obgyn RS PKT Bontang Ass. Dokter Obgyn Dealling KS Data dan Izin Sampling Prenagen
7 14-Feb-22 Kopkar PKT Bontang Pak Mardi Cek Stock & NED, Cek Promo Berjalan, Support Flush Out
8 14-Feb-22 Hendra Mart Ibu Mei Cek Stock & NED, Cek Promo Berjalan, Support Flush Out
9 14-Feb-22 Karya Mart Piempin Nugrahani Cek Stock & NED, Cek Promo Berjalan, Support Flush Out
10 14-Feb-22 Perjalanan Bontang - Sangatta (2 Jam)

Dibuat Oleh, Disetujui oleh, Diketahui oleh,

Herry Rohniady Sutiknyo Mulya Kurniawan

BR KN 1 BH KN 1 RSPH
 FORMULIR
PERJALANAN DINAS

Nama : Herry Rohniady Tujuan Perjalanan : Sangatta - Rantau Pulung - Wahau

Jabatan : BR KN 1 Tanggal : 15-16 Februari 2022
Cabang/ Rayon : Samarinda Keperluan : Up Country

Transportasi Luar Uang Makan

NO Tanggal Tujuan Perjalanan Hotel Laundry Taxi TPD
Kota Luar Kota
a b c f d e g h i
190101 190102 190103
1 15-Feb-2022 Sangatta - Rantau Pulung - Wahau 385,000 55,000 35,000
2 16-Feb-2022 Wahau 385,000 55,000 35,000

Total Biaya Operasional 950,000

190101 -
190102 770,000
190103 180,000

Dibuat oleh : Menyetujui :

Herry Rohniady Sutiknyo

BR KN 1 BH KN 1
 Report Up Country

No Tanggal Outlet (Medis/Non Medis) KPDM Activity Keterangan

1 15-Feb-22 Subdist Sangatta Loading Canvas
2 15-Feb-22 Instalasi Gizi RSUD Kudungga Sangatta Ibu Erna Dealling Standarisasi SF Cookies di RS
3 15-Feb-22 Poli Obgyn RSUD Kudungga Sangatta Bidan Emawaty Dealling KS Data dan Izin Sampling Prenagen
4 15-Feb-22 Kebidanan RSUD Kudungga Sangatta Bidan Irmawati Dealling Standarisasi Lacta di RS
5 15-Feb-22 Sangatta - Rantau Pulung (4 Jam)
6 15-Feb-22 Bidan Siti Khodijah - Rantau Pulung Bidan Siti Khodijah Dealling Program Savita & Drop Orderan
7 15-Feb-22 Bidan Debora - Rantau Pulung Bidan Debora Dealling Program Savita & Drop Orderan
8 15-Feb-22 Rantau Pulung - Wahau (4 Jam)
9 16-Feb-22 Bidan Lija Purba - Wahau Bidan Lija Purba Dealling Program Savita & Drop Orderan
10 16-Feb-22 Toko Sumber Agung - Wahau Bapak Wijaya Penetrasi PNG Lova dan SF Cookies
11 16-Feb-22 Klinik Mulia Wahau - Wahau Bidan Desy FU Orderan Prenagen
12 16-Feb-22 Neo Medika (NOO) -Wahau Bidan Fitri Yani Penetrasi Prenagen
13 16-Feb-22 Yola Mart - Wahau MOD Santi Perbaikan Display Prenagen
14 16-Feb-22 Klinik As Syfaa - Wahau dr Agus Setiawan Reminding Prenagen

Dibuat Oleh, Disetujui oleh, Diketahui oleh,

Herry Rohniady Sutiknyo Mulya Kurniawan

BR KN 1 BH KN 1 RSPH
 FORMULIR
PERJALANAN DINAS

Nama : Herry Rohniady Tujuan Perjalanan : Wahau - Kaubun - Karangan

Jabatan : BR KN 1 Tanggal : 17 Februari 2022
Cabang/ Rayon : Samarinda Keperluan : Up Country

Transportasi Luar Uang Makan

NO Tanggal Tujuan Perjalanan Hotel Laundry Taxi TPD
Kota Luar Kota
a b c f d e g h i
190101 190102 190103
1 17-Feb-2022 Wahau - Rantau Pulung - Sangatta - Karangan 370,000 55,000 35,000

Total Biaya Operasional 460,000

190101 -
190102 370,000
190103 90,000

Dibuat oleh : Menyetujui :

Herry Rohniady Sutiknyo

BR KN 1 BH KN 1
 Report Up Country

No Tanggal Outlet (Medis/Non Medis) KPDM Activity Keterangan

17-Feb-22 Perjalanan Wahau - Rantau Pulung (4 Jam)
1 17-Feb-22 Toko Jusman - Rantau Pulung Bapak Jusman Cek display, stock dan NED
17-Feb-22 Rantau Pulung - Sangatta (4 Jam)
2 17-Feb-22 Sangatta - Kaubun (4 Jam)
3 17-Feb-22 Bidan Mariani Kapa - Kaubun Bidan Mariani Kapa Dealling Program Yudistia & Savita; Drop Orderan
4 17-Feb-22 Bidan Sari - Kaubun Bidan Sari Dealling Program Yudistia & Savita; Drop Orderan
5 17-Feb-22 Bidan Eris May Intiesti - Kaubun Bidan Eris may Intiesti Dealling Program Yudistia & Savita; Drop Orderan
6 17-Feb-22 Bidan Elis Matan - Pengandaan Karangan Bidan Elis Matan Dealling Program Yudistia & Savita; Drop Orderan

Dibuat Oleh, Disetujui oleh, Diketahui oleh,

Herry Rohniady Sutiknyo Mulya Kurniawan

BR KN 1 BH KN 1 RSPH
 FORMULIR
PERJALANAN DINAS

Nama : Herry Rohniady Tujuan Perjalanan : Karangan - Sangkulirang - Sangatta - Samarinda

Jabatan : BR KN 1 Tanggal : 18-19 Februari 2022
Cabang/ Rayon : Samarinda Keperluan : Up Country

Transportasi Luar Uang Makan

NO Tanggal Tujuan Perjalanan Hotel Laundry Taxi TPD
Kota Luar Kota
a b c f d e g h i
190101 190102 190103
1 18 Februari 2022 Karangan - Sangkulirang 380,000 55,000 35,000
2 19 Februari 2022 Sangkulirang - Sanggatta - Samarinda 55,000 35,000

Total Biaya Operasional 560,000

190101 -
190102 380,000
190103 180,000

Dibuat oleh : Menyetujui :

Herry Rohniady Sutiknyo

BR KN 1 BH KN 1
 Report Up Country

No Tanggal Outlet (Medis/Non Medis) KPDM Activity Keterangan

1 18-Feb-22 Polindes Karangan Bidan Kamelia Droping Orderan
2 18-Feb-22 Griya Medika Mandiri Dokter Bambang Droping Orderan
3 18-Feb-22 Polindes Karangan Seberang Bidan Marhawa Droping Orderan
4 18-Feb-22 Perjalanan Karangan - Sangkulirang (6 Jam)
5 19-Feb-22 Bidan Wahidah - Sangkulirang Bidan Wahidag Dealling Program Yudistia & Savita; Drop Orderan
6 19-Feb-22 Instalasi Gizi RSUD Sangkulirang Ibu Rosita Dealling Program Yudistia & Savita; Drop Orderan
7 19-Feb-22 Perjalanan Sangkulirang - Sangatta (6 Jam) Bidan Eris may Intiesti Dealling Program Yudistia & Savita; Drop Orderan
8 19-Feb-22 Sangatta - Samarinda (6 Jam)
9
10
11

Dibuat Oleh, Disetujui oleh, Diketahui oleh,

Herry Rohniady Sutiknyo Mulya Kurniawan

BR KN 1 BH KN 1 RSPH
 FORMULIR
PERJALANAN DINAS

Nama : Herry Rohniady Tujuan Perjalanan : Tenggarong - Kota Bangun

Jabatan : BR KN 1 Tanggal : 09 Agustus 2021
Cabang/ Rayon : Samarinda Keperluan : Up Country

Transportasi Luar Uang Makan

NO Tanggal Tujuan Perjalanan Hotel Laundry Taxi TPD
Kota Luar Kota
a b c f d e g h i
190101 190102 190103
1 09 Agustus 2021 TGR - Kota Bangun 55,000 35,000

Total Biaya Operasional 90,000

190101 -
190102 -
190103 90,000

Dibuat oleh : Menyetujui :

Herry Rohniady Sutiknyo

BR KN 1 BH KN 1
 Report Up Country

No Tanggal Outlet (Medis/Non Medis) KPDM Activity Keterangan

1 09 Agustus 2021 Instalasi Gizi RSUD A.M. Parikesit Arif Droping Sample & Reminding Orderan Prenagen
2 09 Agustus 2021 R. Maternitas RSUD A.M. Parikesit Bidan Nurnida Droping Sample & Reminding Prenagen
3 09 Agustus 2021 Klinik Bunda Ayu Bidan Novita Sari Droping Orderan
4 09 Agustus 2021 Virgo Baru Hartono Halim Support Gimmick & Banded UHT
5 09 Agustus 2021 Eramart Timbau MOD Support Banded UHT
6 09 Agustus 2021 R.VK/Bersalin RSUD Dayaku Raja Kota Bangun Bidan Nuryati Standarisasi Lacta
7 09 Agustus 2021 Poli Obgyn RSUD Dayaku Raja Kota Bangun dr. Adithya Zulfikar, Sp.OG Droping Sample & Reminding Prenagen
8 09 Agustus 2021 Instalasi Gizi RSUD Dayaku Raja Kota Bangun Ibu Ami Penawaran SF Cookies Untuk Snack Karyawan
9 09 Agustus 2021 Klinik Sejati Farma Novi Antar Orderan
10 09 Agustus 2021 Bidan Dewi Bidan Dewi Antar Orderan
11 09 Agustus 2021 Bidan Maya Bidan Maya Antar Orderan
12 09 Agustus 2021 BPM Wahyu Eka Novianti Bidan Wahyu Eka Novianti Antar Orderan

Dibuat Oleh, Disetujui oleh, Diketahui oleh,

`

Herry Rohniady Sutiknyo Mulya Kurniawan

BR KN 1 BH KN 1 RSPH
 FORMULIR
PERJALANAN DINAS

Nama :
Jabatan :
Cabang/ Rayon :

Transportasi Luar
NO Tanggal Tujuan Perjalanan Hotel Laundry
Kota
a b c f d e
190101 190102 19010

Dibuat oleh :

___________________________
AS

Tujuan Perjalanan :
Tanggal :
Keperluan :

Uang Makan
Taxi TPD
Luar Kota
g h i
190103

Total Biaya Operasional -

190101 -
190102 -
190103 -

Menyetujui :

___________________
RSPH
 FORM REVIEW EVENT FORM REVIEW EVENT
Tgl Event : 28-30 Agustus 2021 Tgl Event : 23 Juni - 10 Juli 2021
Nama Event : Sampling Nama Event : Sampling
Tempat : Outlet SPG Tempat : Outlet SPG II
KN : KN 1 KN : KN 1

KPI TARGET ACT % KPI TARGET ACT %

VISITOR 300 321 107% VISITOR 540 439 81%
COST CONTACK 150 147 98% COST CONTACK 225 221 98%
TRAIALIST 100 143 143% TRAIALIST 180 188 104%
TAKE AWAY 25 20 80% TAKE AWAY 126 123 98%
NC 20 21 105% NC 54 48 89%
LC 5 4 80% LC 36 29 81%
SALES PENJUALAN 2,160,000 4,680,000 217% SALES PENJUALAN 18,000,000 14,540,000 81%
BIAYA PER KEGIATAN 360,000 360,000 100% BIAYA PER KEGIATAN 886,600 886,000 100%
Rasio 8% Rasio 5%
Jumlah biaya : Rp. 360.000,- Jumlah biaya : Rp. 886.600,-
Terbilang : Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah Terbilang : Delapan Ratus Delapan Puluh Enam Ribu Enam Ratus Rupiah

Samarinda , 30 Agustus 2021 Samarinda , 10 Juli 2021

Mengetahui, Dibuat Oleh, Mengetahui, Dibuat Oleh,

`

Herry Rohniady Nur Hasanah Herry Rohniady Nur Hasanah

BR SPG BR SPG

FORM REVIEW EVENT FORM REVIEW EVENT

Tgl Event : 05 Juli Tgl Event :
Nama Event : Nama Event :
Tempat : Tempat :
KN : KN :

KPI TARGET ACT % KPI TARGET ACT %

VISITOR VISITOR
COST CONTACK COST CONTACK
TRAIALIST TRAIALIST
TAKE AWAY TAKE AWAY
NC NC
LC LC
SALES PENJUALAN SALES PENJUALAN
BIAYA PER KEGIATAN BIAYA PER KEGIATAN
Rasio Rasio
Jumlah biaya : Rp. Jumlah biaya : Rp.
Terbilang : Terbilang :

……………………….., 2020 ……………………….., 2020

Mengetahui, Dibuat Oleh, Mengetahui, Dibuat Oleh,

BR SPG BR SPG
 FORM NOTU

TOPIK
TANGGAL
TEMPAT
CABANG

NO ISSUE / MASALAH/ TEMUAN

PESERTA MEETING

NO NAMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 FORM NOTULEN MEETING

:
:
:
:

PENYEBAB

TANDA TANGAN

11

13

15
ETING

BATAS STATUS
LANGKAH PERBAIKAN PIC
WAKTU MASALAH

10

12

14
 No. Dok : FRM-HRS-NI-019 No. Dok : FRM-HRS-NI-019

Formulir Formulir
Persetujuan Perubahan Absensi Persetujuan Perubahan Absensi

No. Keterangan Rincian No. Keterangan Rincian

1 Nama & NIK 1 Nama & NIK
2 Jabatan 2 Jabatan
3 Departemen 3 Departemen
4 Hari / Tanggal 4 Hari / Tanggal
5 Jam 5 Jam
6 Alasan tidak absen: Alasan Force Majeur: 6 Alasan tidak absen: Alasan Force Majeur:
a. Tidak membawa ID Card a. Banjir a. Tidak membawa ID Card a. Banjir
b. Lupa absen b. Huru-hara b. Lupa absen b. Huru-hara
c. Sakit c. Kebakaran c. Sakit c. Kebakaran
d. Dinas luar d. Kecelakaan Besar d. Dinas luar d. Kecelakaan Besar
e. Pulang awal e. Tawuran e. Pulang awal e. Tawuran
f. Lainnya: f. Lainnya: f. Lainnya: f. Lainnya:
7 Alasan terperinci (jika diperlukan) 7 Alasan terperinci (jika diperlukan)

Diajukan tanggal: Diajukan tanggal:

Disetujui oleh Disetujui oleh
Pemohon Pemohon
Atasan Atasan

nama & tanda tangan nama & tanda tangan nama & tanda tangan nama & tanda tangan

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

No. Dok : FRM-HRS-NI-019 No. Dok : FRM-HRS-NI-019

Formulir Formulir
Persetujuan Perubahan Absensi Persetujuan Perubahan Absensi

No. Keterangan Rincian No. Keterangan Rincian

1 Nama & NIK 1 Nama & NIK
2 Jabatan 2 Jabatan
3 Departemen 3 Departemen
4 Hari / Tanggal 4 Hari / Tanggal
5 Jam 5 Jam
6 Alasan tidak absen: Alasan Force Majeur: 6 Alasan tidak absen: Alasan Force Majeur:
a. Tidak membawa ID Card a. Banjir a. Tidak membawa ID Card a. Banjir
b. Lupa absen b. Huru-hara b. Lupa absen b. Huru-hara
c. Sakit c. Kebakaran c. Sakit c. Kebakaran
d. Dinas luar d. Kecelakaan Besar d. Dinas luar d. Kecelakaan Besar
e. Pulang awal e. Tawuran e. Pulang awal e. Tawuran
f. Lainnya: f. Lainnya: f. Lainnya: f. Lainnya:
7 Alasan terperinci (jika diperlukan) 7 Alasan terperinci (jika diperlukan)

Diajukan tanggal: Diajukan tanggal:

Disetujui oleh Disetujui oleh
Pemohon Pemohon
Atasan Atasan

nama & tanda tangan nama & tanda tangan nama & tanda tangan nama & tanda tangan
 PENGGUNAAN PEMAKAIAN BENSIN SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : No Polisi :
Jabatan : Jenis Kendaraan : Nama :
Cabang : Tempat / Rayon :
KN : Plat Mobil / Jenis Mobil :

NO Tanggal KM Awal
Jumlah / Liter Jumlah Rupiah Tujuan / Acara KN :
Pengisian Pengisian
1 Menyatakan bahwa pada tgl / bln / thn :
2 Sebesar Rp.
3 ada pengisian bensin pertalite untuk mobil operasional, di karenakan stock
4 bensin Premium mengalami kekosongan
5
6 Demikian informasinya ,atas bantuan dan kerjasamanya ucapkan terima kasih
7
8
Total ………………………., 2020
Dibuat oleh : Menyetujui :
Pemohon, Mengetahui,

________________ ___________
BHO _____________ _________________
RSPH
 PENGGUNAAN PEMAKAIAN BENSIN SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : No Polisi :
Jabatan : Jenis Kendaraan : Nama :
Cabang : Tempat / Rayon :
KN : Plat Mobil / Jenis Mobil :

NO Tanggal KM Awal
Jumlah / Liter Jumlah Rupiah Tujuan / Acara KN :
Pengisian Pengisian
1 Menyatakan bahwa pada tgl / bln / thn :
2 Sebesar Rp.
3 ada pengisian bensin pertalite untuk mobil operasional, di karenakan keterbatasan stock
4 bahan bakar Premium
5
6 Demikian informasinya ,atas bantuan dan kerjasamanya ucapkan terima kasih
7
8
Total ………………………., 2020
Dibuat oleh : Menyetujui :
Pemohon, Mengetahui,

________________ ___________
RSPH _____________ _________________
RSPH
 PERMOHONAN PERMINTAAN UANG (OPERASIONAL)

Cabang : ______________
Bulan : ______________

Kode Jenis Pengeluaran Jumlah Keterangan

120701 Cafetaria
190101 Domestic Travel - Transportation
190102 Domestic Travel - Hotel
190103 Domestic Travel - Accomodation
200101 Gasoline
200201 Toll
200301 Parking
200401 Public Transportation
210101 Stationary
210201 Printing Material
210301 Computer Supplies and Software
210401 Stamp Duties
220101 Telecommunication
220201 Postage
240301 Vehicles Material & Consumable goods
240302 Vehicle repairment Service
330101 Representation
330201 Entertainment
990101 Other
Total PPU Operasional
Keterangan :

OTORISASI
PJC RSPH GM Sales

( ) ( ) ( )

BFC / F - 01
 FORMULIR
PERTANGGUNGJAWABAN PPU OPERASIONAL
Cabang : ______________
Bulan : ______________

Expense Non Medis

SALDO AWAL
- Rekening Koran
- Kas kecil
Total Saldo Awal (1)
PEMASUKAN
- Bunga Bank
- Transfer dari Finance Department
- Pemasukan lainnya
Total Pemasukan (2)
PENGELUARAN
- Expense

- Pajak dan biaya administasi bank

Total Pengeluaran (3)
KASBON
- Pembukaan Kasbon
- Penyelesaian Kasbon
Penambahan/Pengurangan Kasbon (A-B) … (4)
Saldo Akhir (1) + (2) - (3)
Catatan Cabang :

OTORISASI
PJC (BC / BH / RSPH) RSPH BFC
PJC (BC / BH / RM)

BFC / F - 02
 DEKLARASI PERJAMUAN DEKLARASI PERJAMUAN

MEAL/ GIFT / GOLF / …………………….. MEAL/ GIFT / GOLF / ……………………..

Tgl Perjamuan : Tgl Perjamuan
Tempat Perjamuan : Tempat Perjamuan :
Hubungan Bisnis : Hubungan Bisnis :

No. Nama Perusahaan Jabatan No. Nama Perusahaan Jabatan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4 4
5 5
6 6
7 7

Jumlah : Jumlah :
Terbilang : Terbilang :

……………………………………………, 2020 ……………………………………………, 2020

Diketahui, Pemohon, Diketahui, Pemohon,

( ) ( ) ( ) ( )

MARFIN / F - 20 Dept Head MARFIN / F - 20 Dept Head

DEKLARASI PERJAMUAN DEKLARASI PERJAMUAN

MEAL/ GIFT / GOLF / …………………….. MEAL/ GIFT / GOLF / ……………………..

Tgl Perjamuan : Tgl Perjamuan
Tempat Perjamuan : Tempat Perjamuan :
Hubungan Bisnis : Hubungan Bisnis :

No. Nama Perusahaan Jabatan No. Nama Perusahaan Jabatan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4 4
5 5
6 6
7 7

Jumlah : Jumlah :
Terbilang : Terbilang :

……………………………………………, 2020 ……………………………………………, 2020

Diketahui, Pemohon, Diketahui, Pemohon,

( ) ( ) ( ) ( )

MARFIN / F - 20 Dept Head MARFIN / F - 20 Dept Head

 Ver 1.0

FORMULIR APLIKASI PROMO

1. No. Dokumen (FKS) : No. Referensi Cabang :
No. POA
2. Cabang :
Requester :

3. Type Kerjasama : Medis :

(pilih salah satu) 360101 - Kerjasama 360201 - Sponsorship

Trade :
380101 - Trade Offer Fixed 380403 - Outlet Program Info Placement
380401 - Floor Display, Promotion Place Rent 380501 - Listing Product
380402 - Promotion Equipment Rent

Jenis Program : Baru Perpanjangan

4. Kode Rekanan :
Nama Rekanan :
Alamat Rekanan :
Afiliasi (Khusus Promo Medis) : Terafiliasi dengan : Pribadi/Tidak Terafiliasi
Afiliasi = menunjukkan bahwa
Rekanan mendapat KS sehubungan
Kode Afiliasi :
keterkaitannya dengan Rekanan Nama Afiliasi :
Afiliasi

5. Nama Program :
Latar Belakang & Tujuan :

Timbal Balik yang didapat :

6. Periode Kerjasama : s/d

Tanggal Permintaan :

7. Data Pro Nc : Target Bulanan perolehan Data Pro NC :

8 Pembayaran : Transfer ke Rekanan, No Rekening :

Bank :
Untuk Nilai ≥ Rp 5 Juta, Cabang :
ditransfer langsung ke rekening
rekanan kecuali ada note dari
Atas Nama :
requester yang meminta Transfer ke Cabang, dengan alasan (wajib diisi sebagai persyaratan) :
ditransfer ke cabang dengan
disertai alasannya dan disetujui
oleh RM
9 Nilai Kerjasama : Bersedia dipotong Pph
(Exclude Pajak) Jika tidak bersedia dipotong Pph maka nilai Pph menjadi beban cabang (memotong budget promo)

Dikenakan PPN (10%) No NPWP :

10 Target Kerjasama : Target Value (Rp) :

yang disepakati dengan Rekanan Target Prospek :

11 Kontribusi Nilai : Product % Alokasi Product % Alokasi Product % Alokasi Product % Alokasi
A01 B01 E01 H01
A02 B02 E02 H02
A03 B03 E03
A04 B04 I01
A05 B06 F02 I02
A06
A07 C01 G02 J01
A08 C02 G03
A09 C03 G04 K01
A10 C04 G05
A11 G06
A12 D01 G07
A13 D02 G08
A14 D03 G09
A15 D04
A16

Approval
Requester BH KN RSPH

NSPH DIV HEAD OF SALES MANAGING DIRECTOR

Note : Bila ada tambahan penjelasan agar dilampirkan juga.

BFC / F -04
Kode Produk Tahap - Produk
A01 NL Tahap 0 - Prospek
A02 BMR Tahap 1 - NC
A03 BMP Tahap 2 - CHM
A04 CHR Tahap 3 - CHK
A05 CHP Tahap 4 - CHS
A06 CKR
A07 CKP
A08 CSR
A09 CSP
A10 BMT SOYA 2HBSO
A11 CHM SOYA 2HCKS
A12 CHK SOYA 2HCMS
A13 CHS SOYA 2HCSS
A14 BMT PHP 2HBPH
A15 CHM PHP 2HCMH
A16 CHK PHP 2HCKH

C01 PNG EMS

C02 PNG IH
C03 PNG IM

B01 MBB
B03 MBK
B04 GML
B05 PRD
B06 TDL

D01 DSOL
D02 NL SWT
D03 NL OAT
D04 NL BAR

E01 EGD
E03 EDN 7D

F01 NTV RLX

G01 SALES ZEE 2HOO

G02 SALES KID ZEE PLATINUM 2HKZP
G03 SALES KID ZEE REGULER 2HKZR
G04 SALES TEEN ZEE BOYS PLATINUM 2HTBP
G05 SALES TEEN ZEE BOYS REGULER 2HTBR
G06 SALES TEEN ZEE GIRLS PLATINUM 2HTGP
G07 SALES TEEN ZEE GIRLS REGULER 2HTGR
G08 SALES TWEEN ZEE PLATINUM 2HTZP
G09 SALES TWEEN ZEE REGULER 2HTZR

H01 LOVAMIL IBU HAMIL 2HPIA

H02 LOVAMIL IBU MEYUSUI 2HPIE

I01 FITBAR 2HFIT

 FORMULIR
EXPENSE REPORT PROMO

Bulan : ___________________ Nama / Jabatan : ________________________

Tanggal : ___________________
Cabang : ___________________
Kode Produk
JENIS PENGELUARAN Total Expense
Akun

360101 Kerjasama

360201 Sponsorship

380101 Trade Offer (fixed)

380102 Trade Offer (Conditional)

380401 Floor display / promotional place rent

380402 Promotional equipment rent

380403 Outlet program info placement

380501 Listing Product

TOTAL

Petunjuk : OTORISASI

Lembar Asli ke Pusat (Finance Dept) Requester PJC (BC / BH / RSPH) Admin Keu RSPH/ NSPH Check By BFC Division Head

Copy 1 ke RM

Copy 2 File di cabang

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
BFC / F - 06

KELENGKAPAN
NO RFA NAMA REKANAN NAMA PROGRAM PERMINTAAN PENYELESAIAN SISA
KWITANSI FORM APL. PROMO FORM ACC BAL/MUDA BUKTI TRANSFER SALES/FAKTUR AGGREMENT/MEMO FOTO
 REKAP KAS BON OPERASIONAL
Nama
Jabatan

No. Tanggal Kode No Bilyet Jumlah Saldo Paraf

Keterangan
Kas Bon Cek / Giro Debet Kredit Outstanding Requester

Kode Jenis Transaksi Diperiksa oleh,

01 Kasbon Transfer RMSPH/ BH / BC
02 Kasbon Tunai
03 Penyelesaian Expense
04 Koreksi expense / Feedback Expense dari Finance
05 Pengembalian Uang Tunai
06 Pengembalian melalui Transfer

BFC / F - 12
 FORMULIR
PARKIR TANPA KARCIS
Nama : _________________
Jabatan : _________________
Cabang : _________________

NO TANGGAL TUJUAN JUMLAH

TOTAL

Dibuat oleh : Menyetujui :

___________________ _____________________

BFC / F - 18
 Scope Of Expense Jenis Transaksi Kelengkapan klaim Keterangan Penjelasan Perpajakan Corp. Tax PPh 21 PPh 23 PPh 26 PPh 4(2)

Level 2 Level 3 NTA TA

360100 Partnership
360101 Partnership DE
Kerjasama dengan pihak ke-3 untuk Kerjasama dengan dokter, bidan, rumah sakit Benefit yang diperoleh 5-30% 2,5-15% 2%
meningkatkan sales, dilakukan menggunakan perusahaan harus jelas –
kontrak dengan jangka waktu tertentu. pajak jasa manajemen
BER NPWP
(6-36%) (3-18%) -4% NO NPWP
360200 Sponsorship
360201 Sponsorship DE 5-30% 2,5-15%
Biaya partisipasi untuk pihak ke-3 (dr, RS) 1. Pembelian alat kedokteran Pajak jasa (6- (3- 2%
berkaitan dengan profesi, pihak ke tiga lainnya penyelenggaraan acara 36%) 18%)

2. Memfasilitasi dokter, seperti membelikan tiket dll 2%

3. Membiayai acara seminar, dll

4. Sponsor suatu acara/event lainnya 2%

2% BER NPWP
-4% NO NPWP
Outlet Program
380100 Outlet program
Biaya berkaitan dengan seluruh aktifitas di
outlet distribusi
380400 Outlet display and promotion
380401 Floor display / promotional place rent DE
Biaya sewa floor display; termasuk biaya ikut 1. Floor display / pallet / wagon Pajak sewa bangunan 10%
serta dalam program bazaar dsb. Sewa tempat
untuk promosi.
2. In store promo
10%
380402 Promotional equipment rent DE
Sewa peralatan untuk keperluan promosi 1. Biaya sewa gondola Pajak sewa peralatan 2%
2. Shelving / block shelving 2%
3. Etalase / stolen 2%
4. Raiser 2% BER NPWP
-4% NO NPWP
380403 Outlet program info placement DE 5-30%
Biaya pemasangan informasi promosi di outlet 1. Pillar, banner, dress up Pajak iklan (6- 2%
retail (supermarket, toko tradisional dan 36%)
sejenisnya).
2. Neon box 2%
3. Milk fair / baby fair 2%
4. Cobra panel 2%
5. Mailer / cataloque / brosur super hemat 2%
6. Cut price / combat / BSBH / leaflet
2% BER NPWP
-4% NO NPWP
380500 Listing product
380501 Listing product DE
Biaya pencantuman kategori produk di outlet Listing product
termasuk produk yang diberikan sebagai
sample untuk outlet
level 1 Kode Scope Of Expense Jenis Transaksi
akun
Representation & Entertainment
Biaya yang dikeluarkan untuk menjaga relasi (relationship)
dengan pihak ketiga
330100 Representation
330101 Representation
Pemberian penghargaan kepada relasi perusahaan dengan 1. Parcel, karangan bunga, dll
latar belakang profesi relasi tersebut; termasuk dengan
program2 traktasi yang dilakukan oleh cabang, definisi ini
lebih tepat digunakan dalam hal pemberian benda diluar
pemberian dalam bentuk uang.

3. Memfasilitasi Dokter, seperti

membelikan tiket dll (lebih ke pribadi)

4. Membiayai seminar, dll

330200 Entertainment
330201 Entertainment
Biaya menjamu relasi, customer guna meningkatkan Jamuan makan, jamuan hiburan (sesuai
hubungan kerja sama dengan norma-norma sosial dan perusahaan)
dll
350400 Seminar & event
350401 Seminar & event
Biaya penyelenggaraan seminar dan event2 sebagai bagian Semua biaya dari penyelenggaraan event
dari promosi perusahaan

380200 Consumer offer

380201 Consumer offer
Program diskon khusus yang diberikan perusahaan kepada 1. Rafaksi
konsumen langsung atau melalui perantara outlet

2. Banded hadiah

370100 Monitoring & NBB

370101 Monitoring & NBB
Biaya pengadaan informasi pelanggan dari pihak ke-3 Biaya mendapatkan data bayi

370400 Product sample

370401 Product sample
Biaya pengadaan sample berupa produk SHP untuk 1. Pemberian sample
konsumen

2. Pemberian produk secara cuma-

cuma dalam program menciptakan
konsumen
 Field promotion
380103 Field promotion
Program promosi lapangan untuk monitoring outlet 1. Beli data penjualan di outlet
performance

2. Penempatan SPG
 Kelengkapan Klaim

struk/ kwitansi/bukti pembayaran, pembelian barang, Harus ada daftar

form deklarasi, tanda terima nominatifnya

struk/ kwitansi/bukti pembayaran makan-entertaint, Harus ada daftar

form deklarasi, tanda terima nominatifnya

struk/ kwitansi, bukti pembayaran, pembelian Semua biaya dari

barang2x untuk keperluan event, BAL yang sudah penyelenggaraan event
diapprove, Review POA yg sudah diisi (print yang tidak dikenai pajak
screen)

struk/ kwitansi, bukti pembayaran, pembelian Discount ke konsumen

barang2x , BAL yang sudah diapprove, tanda terima, tidak dikenai pemotongan
bukti Memo/surat penunjukan suatu program untuk pajak
consumer offer dicabang

kwitansi, bukti pembayaran, data NBB- Perolehan Tidak dikenai pajak/tidak

data. dipotong atau di gross up

struk/ kwitansi, bukti pembayaran, faktur , BAL yang

sudah diapprove, tanda terima, data dan lampiran
lainnya jika ada
Tidak dikenakan PPh 23
bila hadiah diberikan
langsung dalam penjualan
kepada semua
pembeli/konsumen akhir
tanpa diundi (Pemberian
Cuma-Cuma)
struk/ kwitansi, bukti pembayaran, faktur , BAL yang Tidak dipotong (Under
sudah diapprove, tanda terima, data dan lampiran Table - NDE)
lainnya jika ada