आवेदन संख्या…………

सेवा में ,
श्रीमान ् अंचल अधिकारी महोदय
अंचल कार्यालय, अररिया

विषय:– पारिवारिक सदस्यता सच

ू ी प्रमाण – पत्र निर्गत करने हे तु

महोदय,
नम्रतापर्व
ू क कहना चाहती हूं कि मैं आश्रम मोहल्ला (आश्रम चौक) ,वार्ड
नंबर – 14,अररिया की निवासी हूं। मेरे पिता स्वर्गीय रामाश्रय प्रसाद शर्मा उर्फ
रामाश्रय शर्मा हैं। मझ
ु े न्यायालय–संबध
ं ी कार्य के लिए पारिवारिक सदस्यता सच
ू ी
प्रमाण –पत्र की आवश्यकता है ।

(इस आवेदन के साथ शपथ – पत्र संख्या 186/2023 , वार्ड पार्षद द्वारा जारी
अनश
ु स
ं ा– पत्र , आधार कार्ड की स्व – अभिप्रमाणित छायाप्रति व मत्ृ यु प्रमाण पत्र
की छायाप्रति संलग्न है ।)

अतः श्रीमान ् से नम्र निवेदन है कि वे मझ

ु े पारिवारिक सदस्यता सच
ू ी
प्रमाण –पत्र निर्गत करें । इसके लिए मैं श्रीमान की सर्वदा आभारी रहूंगी।

दिनांक …………………. आवेदिका का नाम

………………………..
 आवेदन संख्या…………

आवेदन की प्राप्ति

आवेदिका का नाम …………………………..…

आवेदन का कारण …………………………….

कार्यालय का नाम ……………………………….

पारिवारिक सदस्यता प्रमाण पत्र निर्गत करने की संभावित

तिथि………………………

हस्ताक्षर
…………………