Aanmeldingsformulier

Datum

Naam leerling
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
Nationaliteit
Geslacht Jongen / Meisje
Burgerservicenummer

Huidige school
Leerlingenvervoer

Moeder / verzorger Vader / verzorger

Naam
Adres

Postcode en woonplaats
Telefoonnummer(s)

Telefoonnummer geheim? Ja / Nee Ja / Nee

E-mailadres
Geboortedatum
Nationaliteit
Geboorteland
In Nederland sinds
Telefoonnummer werk
Burgerlijke staat o Gehuwd o Gehuwd
o Ongehuwd/alleenstaand o Ongehuwd/alleenstaand
o Ongehuwd/samenwonend o Ongehuwd/samenwonend
o Gescheiden o Gescheiden

Wettelijk gezag: Ja / Nee Wettelijk gezag: Ja / Nee

Gezinssamenstelling
Naam kind Geboortedatum: Bijzonderheden:

1
Verzekeringen
Zorgverzekeringspolis
Naam maatschappij
WA-verzekering polis
Naam maatschappij

Medisch
Naam huisarts
Adres huisarts
Telefoonnummer

Woonvoorziening (indien van toepassing)

Naam woonvoorziening
Contactpersoon
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoon
Naam voogd
Telefoonnummer voogd

Hulpverlenende instanties
Bijv. Bascule, Cordaan,
OTT of WSG

Naam contactpersoon

TLV + datum
PGB/ ZIN/ WLZ + datum
Bijzonderheden

Handtekeningen voor akkoord

Ouder / Wettelijke verzorger Ouder / Wettelijke verzorger

----------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------
Datum: Datum: