BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

A. NAMA SEKOLAH :

B. MAKLUMAT PROGRAM :
1. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
2. TARIKH : 4 JULAI 2023
3. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
1. NAMA PENUH MURID : ALIFAH ILYANA BINTI MOHD ZAKI
2. TAHUN / TINGKATAN :
3. NO. S. BERANAK / NO. KP : 111228100406

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

 BORANG PERAKUAN KESIHATAN
UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

C. NAMA SEKOLAH :

D. MAKLUMAT PROGRAM :
4. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
5. TARIKH : 4 JULAI 2023
6. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
4. NAMA PENUH MURID : FALEESYA BINTI MOHD FAUZI
5. TAHUN / TINGKATAN :
6. NO. S. BERANAK / NO. KP : 110901100808

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

 BORANG PERAKUAN KESIHATAN
UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

E. NAMA SEKOLAH :

F. MAKLUMAT PROGRAM :
7. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
8. TARIKH : 4 JULAI 2023
9. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
7. NAMA PENUH MURID : FATIN NUR NAJWA BINTI RAMLAN
8. TAHUN / TINGKATAN :
9. NO. S. BERANAK / NO. KP : 110309101270

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

 BORANG PERAKUAN KESIHATAN
UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

G. NAMA SEKOLAH :

H. MAKLUMAT PROGRAM :
10. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
11. TARIKH : 4 JULAI 2023
12. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
10. NAMA PENUH MURID : IZZ ZHAFFRAN QAYYIM BIN MOHD NAJIB
11. TAHUN / TINGKATAN :
12. NO. S. BERANAK / NO. KP : 110918101663

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

 BORANG PERAKUAN KESIHATAN
UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

I. NAMA SEKOLAH :

J. MAKLUMAT PROGRAM :
13. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
14. TARIKH : 4 JULAI 2023
15. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
13. NAMA PENUH MURID : MUHAMMAD AKHTAR HAKIM BIN MOHD RASIDI
14. TAHUN / TINGKATAN :
15. NO. S. BERANAK / NO. KP : 110927102799

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

 BORANG PERAKUAN KESIHATAN
UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

K. NAMA SEKOLAH :

L. MAKLUMAT PROGRAM :
16. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
17. TARIKH : 4 JULAI 2023
18. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
16. NAMA PENUH MURID : MUHAMMAD IDDIN ILMAN BIN KHAIRIL FIKRI
17. TAHUN / TINGKATAN :
18. NO. S. BERANAK / NO. KP : 110407100335

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

 UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

M. NAMA SEKOLAH :

N. MAKLUMAT PROGRAM :
19. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
20. TARIKH : 4 JULAI 2023
21. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
19. NAMA PENUH MURID : MUHAMMAD NOR THAQIF BIN ISAMUDIN
20. TAHUN / TINGKATAN :
21. NO. S. BERANAK / NO. KP : 110222100777

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN
O. NAMA SEKOLAH :

P. MAKLUMAT PROGRAM :
22. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
23. TARIKH : 4 JULAI 2023
24. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
22. NAMA PENUH MURID : NUR AIN MAISARAH BINTI ROSLAN
23. TAHUN / TINGKATAN :
24. NO. S. BERANAK / NO. KP : 110324101906

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN
Q. NAMA SEKOLAH :

R. MAKLUMAT PROGRAM :
25. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
26. TARIKH : 4 JULAI 2023
27. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
25. NAMA PENUH MURID : NUR QASEH QALESYA BINTI HAZRUL IZAM
26. TAHUN / TINGKATAN :
27. NO. S. BERANAK / NO. KP : 110119100306

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN
S. NAMA SEKOLAH :

T. MAKLUMAT PROGRAM :
28. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
29. TARIKH : 4 JULAI 2023
30. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
28. NAMA PENUH MURID : SITI NURDAFINAH BINTI AZMI
29. TAHUN / TINGKATAN :
30. NO. S. BERANAK / NO. KP : 111128101110

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

U. NAMA SEKOLAH :
V. MAKLUMAT PROGRAM :
31. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
32. TARIKH : 4 JULAI 2023
33. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
31. NAMA PENUH MURID : WAFA ARYSSA BINTI SUHAIMIZAN
32. TAHUN / TINGKATAN :
33. NO. S. BERANAK / NO. KP : 111126101010

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

W. NAMA SEKOLAH :
X. MAKLUMAT PROGRAM :
34. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
35. TARIKH : 4 JULAI 2023
36. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
34. NAMA PENUH MURID : AHMAD AMMAR HADI BIN MOHD JAMIL
35. TAHUN / TINGKATAN :
36. NO. S. BERANAK / NO. KP : 110404102503

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

Y. NAMA SEKOLAH :

Z. MAKLUMAT PROGRAM :
 37. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
38. TARIKH : 4 JULAI 2023
39. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
37. NAMA PENUH MURID : AMMAR ARFAN BIN RIZAL
38. TAHUN / TINGKATAN :
39. NO. S. BERANAK / NO. KP : 110917101207

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

AA.NAMA SEKOLAH :

BB.MAKLUMAT PROGRAM :
40. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
 41. TARIKH : 4 JULAI 2023
42. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
40. NAMA PENUH MURID : MUHAMAD HANAFIE BIN ABDUL GHANI
41. TAHUN / TINGKATAN :
42. NO. S. BERANAK / NO. KP : 110131101547

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

CC.NAMA SEKOLAH :

DD.MAKLUMAT PROGRAM :
43. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
44. TARIKH : 4 JULAI 2023
 45. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
43. NAMA PENUH MURID : MUHAMMAD ZARIF EZUAN BIN FAIZUL
44. TAHUN / TINGKATAN :
45. NO. S. BERANAK / NO. KP : 111231101629

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

EE. NAMA SEKOLAH :

FF. MAKLUMAT PROGRAM :

46. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
47. TARIKH : 4 JULAI 2023
48. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA
C. MAKLUMAT MURID :
46. NAMA PENUH MURID : NAZRUL NAZMI BIN KAMAROZAMAN
47. TAHUN / TINGKATAN :
48. NO. S. BERANAK / NO. KP : 111230100237

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

GG. NAMA SEKOLAH :

HH.MAKLUMAT PROGRAM :
49. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
50. TARIKH : 4 JULAI 2023
51. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA
C. MAKLUMAT MURID :
49. NAMA PENUH MURID : NUR ALIEYA SOFEA BINTI MOHD ALIAS
50. TAHUN / TINGKATAN :
51. NO. S. BERANAK / NO. KP : 110616102302

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

II. NAMA SEKOLAH :

JJ. MAKLUMAT PROGRAM :

52. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
53. TARIKH : 4 JULAI 2023
54. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
 52. NAMA PENUH MURID : ZAKIL ZAQUAN BIN JAIDI
53. TAHUN / TINGKATAN :
54. NO. S. BERANAK / NO. KP : 111012080725

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

KK.NAMA SEKOLAH :

LL. MAKLUMAT PROGRAM :

55. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
56. TARIKH : 4 JULAI 2023
57. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
55. NAMA PENUH MURID : AHMAD FAHIM BIN AHMAD AZWAN
 56. TAHUN / TINGKATAN :
57. NO. S. BERANAK / NO. KP : 120510030231

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

MM. NAMA SEKOLAH :

NN.MAKLUMAT PROGRAM :
58. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
59. TARIKH : 4 JULAI 2023
60. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
58. NAMA PENUH MURID : MUHAMMAD ABQARI AZHAR BIN SALEHAN
59. TAHUN / TINGKATAN :
 60. NO. S. BERANAK / NO. KP : 121226100559

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

OO. NAMA SEKOLAH :

PP. MAKLUMAT PROGRAM :

61. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
62. TARIKH : 4 JULAI 2023
63. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
61. NAMA PENUH MURID : MUHAMMAD AZHAR QARL WAJDI BIN MOHD AZHARI
62. TAHUN / TINGKATAN :
63. NO. S. BERANAK / NO. KP : 120410101127
D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID
Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

QQ. NAMA SEKOLAH :

RR.MAKLUMAT PROGRAM :
64. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
65. TARIKH : 4 JULAI 2023
66. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
64. NAMA PENUH MURID : NOR AMANI AFIQAH BINTI HAMIDI
65. TAHUN / TINGKATAN :
66. NO. S. BERANAK / NO. KP : 120704101552
D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID
Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

SS. NAMA SEKOLAH :

TT. MAKLUMAT PROGRAM :

67. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
68. TARIKH : 4 JULAI 2023
69. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
67. NAMA PENUH MURID : NUHA IZZATUN NAJWA BINTI NIRWAN
68. TAHUN / TINGKATAN :
69. NO. S. BERANAK / NO. KP : 120822101174

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

UU.NAMA SEKOLAH :

VV. MAKLUMAT PROGRAM :

70. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
71. TARIKH : 4 JULAI 2023
72. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
70. NAMA PENUH MURID : NUR AKMA DHIA BINTI SHAH IQBAL JAMALULLAIL
71. TAHUN / TINGKATAN :
72. NO. S. BERANAK / NO. KP : 121024101422

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?
 JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

WW. NAMA SEKOLAH :

XX. MAKLUMAT PROGRAM :

73. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
74. TARIKH : 4 JULAI 2023
75. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
73. NAMA PENUH MURID : NUR ALIFAH ZAKIRAH BINTI MOHD ZULADIF
74. TAHUN / TINGKATAN :
75. NO. S. BERANAK / NO. KP : 120430100148

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?
 JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

YY. NAMA SEKOLAH :

ZZ. MAKLUMAT PROGRAM :

76. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
77. TARIKH : 4 JULAI 2023
78. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
76. NAMA PENUH MURID : NUR DIYANAH HUSNA BINTI MOHD SUHAILI
77. TAHUN / TINGKATAN :
78. NO. S. BERANAK / NO. KP : 120131101482

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

 A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

AAA. NAMA SEKOLAH :

BBB. MAKLUMAT PROGRAM :

79. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
80. TARIKH : 4 JULAI 2023
81. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
79. NAMA PENUH MURID : NUR HANI BINTI MOHD ALWI
80. TAHUN / TINGKATAN :
81. NO. S. BERANAK / NO. KP : 120111101100

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

 B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

CCC. NAMA SEKOLAH :

DDD. MAKLUMAT PROGRAM :

82. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
83. TARIKH : 4 JULAI 2023
84. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
82. NAMA PENUH MURID : RAHADATUL 'AISY BINTI MD RAZI
83. TAHUN / TINGKATAN :
84. NO. S. BERANAK / NO. KP : 120223101674

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

 C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

EEE. NAMA SEKOLAH :

FFF. MAKLUMAT PROGRAM :

85. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
86. TARIKH : 4 JULAI 2023
87. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
85. NAMA PENUH MURID : MUHAMMAD IDDIN IZZ ZARIF BIN KHAIRIL FIKRI
86. TAHUN / TINGKATAN :
87. NO. S. BERANAK / NO. KP : 130608100145

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan
 D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

GGG. NAMA SEKOLAH :

HHH. MAKLUMAT PROGRAM :

88. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN SOFBOL MSSD KUALA SELANGOR 2023
89. TARIKH : 4 JULAI 2023
90. TEMPAT : SMK TIRAM JAYA

C. MAKLUMAT MURID :
88. NAMA PENUH MURID : UZMA ZAHIRAH BINTI MOHD IZWAN
89. TAHUN / TINGKATAN :
90. NO. S. BERANAK / NO. KP : 130731101426

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes
 E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan