..............................., dnia .............................

Imię i nazwisko :
...................................................
...................................................
Adres:
..................................................
..................................................
Nr telefonu :
..................................................

Urząd Miasta Oleśnicy

Wydział Finansowy
Rynek – Ratusz
56-400Oleśnica

Wniosek o zwrot opłaty skarbowej

Zwracam się z prośbą o zwrot opłaty skarbowej w wysokości ...................................

wpłaconej w dniu ...................................... na konto Miasta Oleśnicy.
Opłaty dokonano za wydanie .................................................................................................
..................................................................................................................................................................
............................................................ w Urzędzie Stanu Cywilnego w Oleśnicy.

Uzasadnienie ( podać powód zwrotu opłaty )

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................
Zwrotu proszę dokonać przelewem na konto : ....................................................
Nr ..................................................................................................................................

................................................
podpis