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NOTICE DE RENSEIGNEMENTS POUR L’OBTENTION

D’UN PERMIS D’ACCES PERMANENT POUR LES NATIONAUX

NOM : ……………………………………….PRENOM :
………………………………………..

NE LE : …………………………………………A : ……………………………………………… ANNEE …..

…………….
FILS DE : ……………………………………………ET DE : …………………………………..
FONCTION ACTUELLE : ……………………………………………………………………….
SERVICE EMPLOYEUR : ……………………………………………………………………….
DATE DE RECRUTEMENT : ……………………………………………………………………
EMPLOIS PRECEDENTS : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
SITUATION FAMILIALE : ………………………………………………………………………
NOM DU CONJOINT :…………………………………………………………………………….
FONCTION DU CONJOINT :…………………………………………………………………….
NOMBRE D’ENFANTS : ………………………………………………………………………….
ADRESSE ACTUELLE : ………………………………………………………………………..... Zone d’accès
……………………………………………………………………………………………………….. …………….
ADRESSES PRECEDENTES :……………………………………………………………………
N° C.I.N : ……………………………………………………………………………………………
……………………
PERMIS DU PORT D’ARME : …………………………………………………………………... Observations
SERVICE MILITAIRE : …………………………………………………………………………. …………….
NIVEAU D’INSTRUCTION : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
ETABLISSEMENTS SCOLAIRES FREQUENTES : …………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
APPARTENANCES : ………………………………………………………………………………
PARTI POLITIQUE : ……………………………………………………………………………...
SYNDICAT : ………………………………………………………………………………………..
ASSOCIATION : …………………………………………………………………………………...
ANTECEDENTS JUDICIAIRES : …………………(OUI) : ……………. (NON) : ……………....
DATES ET MOTIFS : ……………………………………………………………………………...

IMPORTANT :

JE CERTFIE, ATTESTE QUE LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS CI-DESSUS SONT EXACTS.

TOUT FAUSSE DECLARATION M’EXPOSE A DES POURSUITES JUDICIAIRES.

*(1) Fournir cette notice en (03) exemplaires. SIGNATURE DE L’INTERESSE

Form. F-DADTRAV Version 05/05 1/1