KLINIKI W DURZE W REUMATOLOGII

T: Fizjoterapia w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa (ZZSK), zasady postępowania

fizjoterapeutycznego, cele fizjoterapii, rodzaje ćwiczeń i metod fizjoterapeutycznych.

ZZSK:
- zalicza się do grupy chorób reumatycznych zwaną „Spondyloartropatiami”,
- przewlekła choroba zapalna stawów, obejmuje stawy krzyżowo-biodrowe i międzykręgowe, a także
przyczepy ścięgniste,
a. epidemiologia:
= występowanie genu HLA-B27 zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia choroby,
= 2-3x częściej u mężczyzn,
- pierwsze dolegliwości mogą pojawić się już w wieku młodzieńczym 15-30lat.
b. postacie kliniczne:
- osiowa – stawy krzyżowo-biodrowe i międzykręgowe,
- obwodowa - -II- i obwodowych (biodrowych, barkowych, kolanowych, skokowych),
- - stawy krzyżowo-biodrowe i przyczepy więzadeł.

c. badanie podmiotowe:
• Przewlekły ból kręgosłupa, najczęściej okolicy krzyżowej utrzymujący się powyżej 3 miesięcy
• Stopień progresji dolegliwości bólowych
• Ból w okolicy pośladków (jedno- lub obustronny)
• Asymetryczny ból i obrzęk innych stawów, głównie kończyn dolnych (najczęściej kolanowych)
• Ból i sztywność bioder
• Ból i obrzęk w miejscu przyczepów więzadeł i ścięgien, najczęściej ból pięt (u 40% chorych)
• Zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka

d. objawy kliniczne
• Dodatni test Mennella
Badanie wykonuje się u chorego leżącego na brzuchu. Jedną ręką należy ustabilizować miednicę, a
drugą wykonać przeprost w stawie biodrowym. Ból w przeciwnym stawie krzyżowo-biodrowym
świadczy o stanie zapalnym.

• Dodatni test Patricka

Test wykonuje ę u chorego leżącego na plecach. Badaną kończynę dolną należy ułożyć zgiętą w
stawie kolanowym orazzgiętą, odwiedzioną i zrotowaną zewnętrznie w stawie biodrowym. Piętę
zgiętej kończyny kładzie się na kolano wyprostowanej kończyny przeciwnej. Badający jedną ręką
stabilizuje miednicę, a drugą próbuje docisnąć kolano badanej nogi do podłoża. Obrona mięśniowa
lub ból w trakcie testu świadczą o zmianach chorobowych w stawie krzyżowo-biodrowym lub
biodrowym. Dodatni test Patricka przy ujemnym teście Mennella świadczy o chorobie stawu
biodrowego.

• Dodatni test Gaenslena

Pacjent w leżeniu na plecach. Jedna kd zwisa poza kozetką. Druga kd zgieta w stawie biodrowym i
kolanowym, przyciągnięta przez pacjenta do klatki piersiowej. Terapeuta jednocześnie dociska kolano
do klatki piersiowej oraz kończynę zwisającą poza kozetką. Jeśli kończyną zwisającą jest noga lewa, to
ból powinien pojawić się w stawie krzyżowo-biodrowym po stronie przeciwległej. Świadczy to o
stanie zapalnym w obrębie stawu.
• Ograniczenie ruchomości stawów biodrowych
Ocenia się na podstawie odległości między kostkami przyśrodkowymi kończyn dolnych w pozycji
leżącej przy maksymalnym odwiedzeniu w stawach biodrowych (norma > 100cm)

• Ograniczenie rozszerzalności oddechowej klatki piersiowej

Rozszerzalność klatki piersiowej mierzy się na poziomie 4 przestrzeni międzyżebrowe. Ocenia się
różnicę pomiarów między maksymalnym wdechem i wydechem (norma > 5 cm).

• Pogłębienie lordozy szyjnej

Ocenia się na podstawie pomiaru potylica-ściana. u chorego, który w pozycji stojącej piętami i
plecami dotyka ściany mierzy się odległość między potylicą a ścianą (norma O cm).

• Ograniczenie rotacji w odcinku szyjnym

Ocenia się w pozycji siedzącej z wykorzystaniem goniometru.

• Zapalenie stawów obwodowych

Zwykle występuje niesymetryczne zapalenie stawów obwodowych

• Zapalenie przyczepów więzadeł i ścięgien

Najczęściej występuje zapalenie przyczepu ścięgna Achillesa do kości piętowej.

(Zapalenie błony naczyniówkowej, zmiany w układzie krążenia <niedomykalność/zwłóknienie

zastawek>, zmiany w układzie oddechowym <włóknienie płuc>, zmiana w nerkach, zmiany w układzie
nerwowym <złamanie trzonów kręgów, zespół ogona końskiego)

e. badania obrazowe
- RTG,
- Rezonans Magnetyczny,
- Tomografia Komputerowa.

ZZSK:
- zmniejsza ruchomość kręgosłupa oraz klatki piersiowej, prowadząc do całkowitego usztywnienia,
- zmiana sylwetki: pionowe ustawienie kości krzyżowej, zniesienie lordozy lędźwiowej, pogłębienie
kifozy piersiowej i lordozy szyjnej, przodopochylenie głowy, przesunięcie łopatek do boku
ograniczające ruch barków, ustawienie bioder w przeproście, zaburzenie współpracy mięśni
(rozluźnienie i skrócenie),

1. Program usprawniania w zależności od aktywności i stopnia zaawansowania choroby, powinien

polegać na:
= ćwiczeniach zachowujących i poprawiających zakres ruchów kręgosłupa, klatki piersiowej i w
stawach obwodowych;
= rozluźnieniu mięśni piersiowych, przykręgosłupowych, zginaczy bioder,
= wzmocnieniu mięśni grzbietu, brzucha i prostowników uda,
= ćwiczeniach oddechowych.
Wszystko poprzez stosowanie technik: PNF, kinesiotaping, techniki energizacji mięśni (TEM), terapię
punktów spustowych, terapię powięziową, terapię manualną w postaci mobilizacji żeber i mostka.

a. usprawnianie w okresie ostrym:

- układanie w pozycjach przeciwbólowych (zazwyczaj chory sam je znajduje), ew. leżenie na plecach z
poduszką pod głową i twardym wałkiem pod okolicą lędźwiową, kończyny wyprostowane,
- działanie przeciwbólowe (stosowanie krioterapii, jonoforezy z lekiem przeciwbólowym),
- ćwiczenia oddechowe (przeciwdziałanie zaburzeniom wentylacji płuc),

b. usprawnianie w okresie podostrym:

- ćwiczenia czynne w odciążeniu,
- ćwiczenia oddechowe czynne,
- ćwiczenia izometryczne,
- ćwiczenia czynne wolne,
- ćwiczenia czynne wolne z niewielkim obciążeniem lub czynne w odciążeniu z oporem.

c. usprawnianie w okresie przewlekłym:

- ćwiczenia w pełnych, możliwych zakresach ruchów, w tym ćwiczenia w odciążeniu w podwieszeniu
całkowitym,
- ćwiczenia oddechowe czynne, ćwiczenia oddechowe z oporem (PNF, taśm Thera-Band),
- ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową – mięśni pośladkowych, brzucha, grzbietu,
- ćwiczenia wytrzymałościowe (bieżnia, cykloergometr),
- sport rekreacyjny.

d. okres wczesny choroby:

- ćwiczenia w całkowitym odciążeniu w podwieszeniu w pozycjach: leżenia na plecach i na boku,
umożliwiające wykonywanie ruchów rotacyjnych miednicy, kręgosłupa i stawów biodrowych oraz
ruchy zgięcia i wyprostu kręgosłupa, stawów biodrowych i kolanowych,
- ćwiczenia w basenie,
- ćwiczenia oddechowe (czynne i czynne z oporem, mające na celu utrzymanie żebrowego i żebrowo-
przeponowego toru oddychania,
- okresowe leżenie na brzuchu zapobiegające pogłębianiu się zgięcia sylwetki.

e. okres zaawansowanej choroby:

= postępujące zesztywnienie całego kręgosłupa i klatki piersiowej, aż do całkowitego
unieruchomienia; kontynuacja zaleceń z okresu wczesnego,
- ćwiczenia redresyjne, w tym wyciągi (w przykurczonych stawach biodrowych/kolanowych),
- ćwiczenia wzmacniające mięśnie osłabione (antagonistyczne w stosunku do przykurczonych) –
dobre rezultaty daje stosowanie taśm Thera-Band,
- ćwiczenia rozluźniające mięśnie przykurczone (np. poizometryczna relaksacja),
- ćwiczenia samowspomagane o charakterze autoregresji
- ćwiczenia równoważne.

- szczególne miejsce powinny mieć też ćwiczenia na odcinek szyjny kręgosłupa. Wymagają one dużej
ostrożności, ponieważ jest wysokie ryzyko podwinięcia/zwichnięcia/złamania w stawie szczytowo-
obrotowym,
- dodatkowo należy zachęcać pacjenta do sportu i zajęć rekreacyjnych, które pomogą mu utrzymać
prawidłową sylwetkę, np. Basen, Nordic Walking, jazda na rowerze stacjonarnym,
Należy jednocześnie unikać sportów i aktywności, w których to występuje duża ilość wstrząsów (tj.
jazda konna),

Fizykoterapia
Najchętniej stosowanymi zabiegami są:
- krioterapia (ogólnoustrojowa, lokalna),
- ultradźwięki,
- jonoforeza z NLPZ,
- prądy diadynamiczne i TENS,
- masaż,
- hydroterapia.