Informacje o dziecku

I. Dane rodziców/opiekunów dziecka

Imię i nazwisko dziecka.............................................................................. ur. …..............................................

w .....................................................

Czas pobytu dziecka w przedszkolu w godzinach od godz. ............... do godz. .....................

Posiłki: śniadanie obiad podwieczorek (proszę zaznaczyć x, z których dziecko będzie korzystało).

Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów

..............................................................................................................................................................................

Adres zamieszkania rodziców/opiekunów

…………………………………………………………………………………………………………………........................................................

tel. mamy .................................................................... tel. taty…………………………………………..........................

Adres e-mail do kontaktu......................................................................................................................................

II. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu

(stan zdrowia, alergie (pokarmowe, wziewne, kontaktowe), potrzeby specjalne, trudności dziecka, inne uwagi)

..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………............................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Warszawa, dn. ........................... ..........................................................................

(data) podpis rodziców/opiekunów prawnych