GIẤY MIỄN TRỪ TRÁCH NHIỆM

I. Thông tin cá nhân:

Tôi tên là: ………………………………………. Ngày Sinh : ……….
Số CMND : ………………………………… Cấp ngày: ………. Tại : ……….
Tình trạng sức khoẻ hiện tại : ..............................................................................................
Tiểu sử bệnh tật ( vui lòng kê khai đầy
đủ) : ...................................................................................................................................................
........
Tôi xác nhận tham gia bơi 35km trong hành trình từ vịnh Vĩnh Hy đến bãi biển Bình Sơn
cùng các thành viên khác trong CLB Bơi Khám Phá vào ngày 23.07.2022 xin xác nhận như sau :
II. Xác Nhận :
Tôi đồng ý miễn trừ mọi trách nhiệm pháp lý; không khiếu nại và không yêu cầu mọi thiệt
hại, mất mát, hậu quả xảy ra khi tham gia chuyến bơi khám phá lần này.
Tôi hiểu rằng các thành viên CLB “BƠI KHÁM PHÁ” tham gia đường bơi Vịnh Vĩnh Hy –
Bãi Biển Bình Sơn đòi hỏi cao về thể lực và được thực hiện trên biển nên không có các cơ sở và
dụng cụ y tế hỗ trợ đi kèm. Do vậy, tôi hiểu, thừa nhận và đồng ý rằng nhóm “BƠI KHÁM
PHÁ” hay bất cứ thành viên khác trong đoàn không phải chịu bất kỳ mọi trách nhiệm pháp lý
cho bất cứ thiệt hại nào về người và tài sản có liên quan trực tiếp hay không trực tiếp đến hoạt
động bơi biển 35km của cá nhân tôi vào ngày 23.07.2022. Tôi xin chấp nhận và tự chịu trách
nhiệm nếu gặp chấn thương, tử vong hoặc tư trang cá nhân bị hư hỏng trong khi tham gia chuyến
bơi khám phá Vịnh Vĩnh Hy vào ngày 23.07.2022 mà không khiếu nại bồi thường, yêu cầu
quyền tố tụng, chi phí và thủ tục tố tụng dưới bất cứ hình thức nào được thực hiện bởi tôi hoặc
trên danh nghĩa của tôi, hoặc bởi các bên khác;
Tôi ký tên trên giấy miễn trừ trách nhiệm này và có hiệu lực từ thời điểm ký kết.
Họ và tên:……………………………………………………………………
Chữ Ký:…………………………………………………………………….

Dấu vân tay:…………………………………………………………………

Người liên hệ trong trường hợp khẩn cấp (tên và số điện thoại):
………………………………………………………………………………………..