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Evaluación neuropsicológica en el síndrome amnésico postraumático

Article in Revista de Neurología · January 2001

DOI: 10.33588/rn.3207.2000175

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V. LADERA-FERNÁNDEZ, ET AL

Evaluación neuropsicológica
en el síndrome amnésico postraumático
V. Ladera-Fernández, M.ªV. Perea-Bartolomé
NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT IN POSTTRAUMATIC AMNESIA DISORDER
Summary. Introduction. The neuropsychological evaluation of memory is an essential investigation in all patients with head
injuries, since alterations occur in a high proportion of injured persons and are one of the commonest sequelae. Objective.
To analysis aspects of the neuropsychological evaluation of memory in head injuries, and the influence of other factors on
memory. Development. Regarding the study of memory capacity, other aspects relative to the presence or absence of
posttraumatic amnesia (its characteristics and duration), lacunar-type disorders, retrograde amnesia, anterograde amnesia,
ability to learn new information and the position of explicit and implicit memory should be considered. We analyze the
instruments for measurement most commonly used for neuropsychological evaluation of memory in patients with head
injuries, and the main batteries, tests and scales used for objective evaluation of the presence or absence of memory deficit.
We review the main limitations and methodological problems presented by the tests and scales for measurement in this type
of population. The instruments of measurement, except for those adapted for the detection of common alterations in head
injuries often present serious problems when used to detect posttraumatic deficits. Conclusion. Clinically, evaluation of
memory should show a profile of the patient’s capacities, measure the changes in memory function over time, and predict
memory function in everyday activities. [REV NEUROL 2001; 32: 660-4]
Key words. Anterograde amnesia. Head injury. Memory. Neuropsychological evaluation. Posttraumatic amnesia. Retrograde
amnesia.

INTRODUCCIÓN raciones cognitivas y/o conductuales) u otros trastornos residua-

La evaluación neuropsicológica es un medio diagnóstico en el
estudio de la situación cognitiva, funcional y conductual de los
sujetos que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE)
y debe considerarse como un elemento más en el estudio del pa-
ciente traumatizado. Las manifestaciones clínicas neuropsicoló-
gicas que pueden aparecer tras una lesión cerebral traumática son
numerosas y muy variadas, y dependen de factores como la gra-
vedad del traumatismo, características del daño cerebral, de las
zonas afectadas (tamaño y localización), características premór-
bidas del sujeto, etc.
La memoria humana requiere tareas cognitivas complejas e
integradas. Es una de las funciones superiores más sensible al
daño cerebral traumático. Las alteraciones en el funcionamiento
mnésico aparecen en un alto porcentaje de sujetos con TCE y son
quejas secuelares frecuentes e incapacitantes con posible repercu-
sión en las actividades profesionales, familiares y sociales pre-
mórbidas. Es sorprendente observar cómo la amnesia puede pare-
cer poco importante en una primera impresión, a pesar de los
efectos profundos y devastadores que puede causar [1].
Los déficit mnésicos más frecuentes en un paciente con TCE
son: o un cuadro de amnesia postraumática (amnesia retrógrada,
amnesia del episodio y amnesia anterógrada; junto con otras alte-
Recibido: 31.01.00. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 20.03.00.
Departamento de Psicología Básica, Psicobiología y Metodología. Facul-
tad de Psicología. Universidad de Salamanca. Salamanca, España.
Correspondencia: Dra. Valentina Ladera Fernández. Departamento de Psi-
cología Básica, Psicobiología y Metodología. Facultad de Psicología.
Universidad de Salamanca. Avda. de la Merced, 109-131. E-37005 Sala-
manca. E-mail: ladera@gugu.usal.es
Ó 2001, REVISTA DE NEUROLOGÍA
les de memoria. Las alteraciones pueden ser globales o específicas
(aquellas que afectan a una modalidad concreta).
En general, suelen evidenciarse trastornos en el aprendizaje y
alteraciones importantes en la capacidad para retener informacio-
nes nuevas y déficit en memoria semántica y episódica, mientras
que la memoria procedimental suele estar conservada.
La valoración neuropsicológica de la memoria debe realizarse
en todo paciente con TCE. Es fundamental para describir y conocer
las alteraciones que el paciente presenta, establecer una correlación
anatomofuncional y determinar, en el procesamiento mnésico, qué
componentes concretos del sistema están preservados y cuáles es-
tán destruidos o alterados por la lesión, valorando además de forma
adecuada la intensidad del trastorno y la evolución del mismo.
La evaluación debe contemplar el estudio analítico y concreto
de cada componente mnésico, sustentado por diferentes sistemas
funcionales. Ello nos permitirá establecer un diagnóstico, un pro-
nóstico y un enfoque terapéutico adecuado en cada caso concreto.
Deben analizarse todos los factores que influyen en los rendimien-
tos, sin olvidar la perspectiva temporal y las características del
material que se va a memorizar.
Clínicamente, la evaluación neuropsicológica debe mostrar
un perfil de las capacidades e incapacidades del paciente, medir
los cambios de funcionamiento mnésico en el tiempo y predecir
la recuperación del funcionamiento de esta función cognitiva en
las actividades de la vida diaria.
En la figura [2], se presenta una guía para ‘nuestro recuerdo’
de la evaluación de la memoria que contempla los diferentes com-
ponentes mnésicos que deben ser estudiados y analizados, así
como los factores que pueden influir en el procesamiento mnési-
co, desde variables sociodemográficas hasta la situación de otras
funciones cognitivas diferentes a la memoria.

660 REV NEUROL 2001; 32 (7): 660-664


Figura. Evaluación neuropsicológica de la memoria [2].
Debe analizarse la memoria explícita o declarativa (volunta-
ria, consciente) y la memoria implícita o de procedimientos (invo-
luntaria e inconsciente, que facilita la repetición de conductas
motoras y cognitivas). Dentro de la memoria explícita encontra-
mos dos aspectos importantes, uno a corto y otro a largo plazo;
este último es el que más frecuentemente se altera en un paciente
con TCE, mientras que el componente a corto plazo suele estar
relativamente conservado.
El análisis de la memoria a largo plazo debe contemplar el
componente semántico (el conocimiento general del mundo inde-
pendientemente de las circunstancias en las que tuvo lugar el
aprendizaje) desde las diferentes modalidades sensoriales y el
componente episódico (relacionado con un contexto específico
temporospacial) teniendo en cuenta el aspecto temporal: anteró-
grado (adquisición de nueva información) y retrógrado (recordar
hechos o sucesos ya aprendidos o memorizados). Es muy impor-
tante en este tipo de pacientes delimitar el período que el sujeto es
incapaz de recordar previo al traumatismo (segundos, minutos,
días, años), así como el período de amnesia posterior a la lesión,
por las implicaciones que conlleva tanto a nivel médico (relacio-
nada con la gravedad de la lesión) como personal, social y legal.
La memoria procedimental suele estar relativamente conser-
vada en este tipo de pacientes. El conocimiento de las habilida-
des motoras que el sujeto posee y su capacidad de poder formar
nuevas memorias procedimentales pueden ser de gran utilidad
de cara a la rehabilitación cognitiva del paciente. No podemos
olvidar que la evaluación neuropsicológica no sólo debe confir-
mar los posibles déficit o trastornos y su grado de deterioro, sino
que debe aportar información de las funciones conservadas o
REV NEUROL 2001; 32 (7): 660-664
Tabla. Principales instrumentos de medida.
Escalas Autores Año
Galveston Orientation Levin, O’Donnell 1979
and Amnesia Test (GOAT) y Grossman
Questionarie for Evaluating Artiola i Fortuny, 1980
Posttraumatic Amnesia Briggs, Newcombe,
Ratcliff y Thomas
Westmead PTA Scale Shores, Marosszeky, 1986
Sandanam y Batchelor
The Good Samaritan Hospital Sohlberg y Mateer 1989
Orientation Test
The Julia Farr Centre PTA Scale Forrester, Encel y Geffen 1994
menos alteradas, sobre todo, de cara al enfoque terapéutico y
rehabilitador.
Junto con los déficit mnésicos suelen aparecer alteraciones en
otras funciones cognitivas, que pueden contaminar el procesa-
miento. Es raro encontrar déficit mnésicos aislados, motivo por el
cual es fundamental conocer la situación cognitiva general del
sujeto, con la finalidad de poder establecer sí es un déficit mnésico
primario o un déficit secundario como consecuencia de alteracio-
nes en otras funciones superiores. Así, por ejemplo, las alteracio-
nes atencionales, la fatiga y las dificultades de concentración (fre-
cuentes en los pacientes con TCE) contribuyen significativamen-
te a una pobre ejecución en tareas mnésicas.
Una guía para la correcta utilización de las técnicas de evalua-
ción neuropsicológica en individuos con TCE con la finalidad de
ayudar a los profesionales en la explicación adecuada de las alte-
raciones cognitivas que pueden aparecer como consecuencia del
daño cerebral traumático puede encontrarse en un reciente artícu-
lo de Perea et al [3].
La evaluación neuropsicológica de la función mnésica debe
tener en cuenta la contribución de las experiencias educacionales,
sociales y culturales sobre los rendimiento del sujeto en las dife-
rentes tareas utilizadas para la exploración. La edad es otra de las
variables a tener en cuenta. Se ha demostrado que en sujetos adul-
tos normales la edad se relaciona con tareas que requieren la evo-
cación retardada de un material verbal estructurado (historias),
con la retención y evocación inmediata de un material verbal no
estructurado (aprendizaje de una lista de palabras) y con la memo-
ria visuoconstructiva y visuoespacial [4].
En resumen en el síndrome amnésico postraumático deben
considerarse aspectos relativos a la existencia o no de amnesia
postraumática (sus características y duración), trastornos laguna-
res, amnesia retrógrada, amnesia anterógrada, capacidad de apren-
dizaje de nueva información y situación de la memoria declarativa
y procedimental.
A continuación, analizaremos los principales instrumentos de
medida utilizados en la evaluación neuropsicológica de la memo-
ria en pacientes con TCE que permitan conocer de manera obje-
tiva y fiable la existencia o no de déficit mnésicos.
PRINCIPALES INSTRUMENTOS DE MEDIDA
Muchas de las baterías, escalas y tests utilizados para la evalua-
ción neuropsicológica de la memoria no son sensibles a las alte-
raciones que suelen aparecer en pacientes con TCE. La mayoría
están basados en la obtención de una puntuación global, lo cual da
661
V. LADERA-FERNÁNDEZ, ET AL
lugar a interpretaciones erróneas en el funcionamiento mnésico,
ya que no se tiene en cuenta el proceso de ejecución y estrategias
llevadas a cabo en la realización de una determinada tarea. Los
resultados deberán analizarse tanto desde un punto de vista cuan-
titativo como cualitativo.
Los instrumentos de medida, salvo que estén adaptados para
detectar alteraciones que son comunes en los sujetos con TCE,
presentan serios problemas a la hora de poner de manifiesto los
déficit postraumáticos [5,6].
En la tabla se presentan instrumentos útiles para valorar la
amnesia postraumática. Con la finalidad de medir de forma obje-
tiva la existencia o no de amnesia postraumática Levin, O’Donnell
y Grossman [7] desarrollaron el Galveston Orientation and Am-
nesia Test (GOAT). Consta de 10 ítems, ocho de los cuales inclu-
yen cuestiones de orientación temporospacial y en personas. Las
dos cuestiones restantes hacen referencia a la amnesia (hechos que
el enfermo recuerda tras el accidente y el último antes del TCE).
Posteriormente, se han desarrollado otras pruebas para eva-
luar la amnesia postraumática como el Questionarie for Evalua-
ting Posttraumatic Amnesia [8], que se basa en la presentación de
sucesos, dibujos y reconocimiento de personas, evalúa aspectos
sobre orientación y eventos que sucedieron cercanos al accidente.
Una buena puntuación de tres días consecutivos puede dar signos
de que la amnesia postraumática ha finalizado. Los autores seña-
lan que esta técnica de evaluación diaria también puede detectar
los cambios en el estado mental.
En 1986, Shores et al [9] crearon la Westmead PTA Scale
como un test clínico de orientación y capacidad para recordar los
hechos de un día para otro. Esta escala evalúa la orientación tem-
porospacial, la capacidad para recordar la cara y nombre del ex-
plorador, así como para identificar tres dibujos de objetos comu-
nes de una serie que se mostró el día anterior. Se repite el proce-
dimiento hasta obtener una puntuación de 12 en tres día sucesivos.
Es recomendable que sea pasada por el mismo explorador, ya que
requiere que el sujeto recuerde la cara y nombre del explorador.
Otro instrumento es The Good Samaritan Hospital Orienta-
tion Test [10], compuesto de dos versiones: la forma estandar y
la forma paralela. La forma estandar consta de 20 ítems, dividi-
dos en cuatro secciones: información personal, orientación es-
pacial, orientación temporal e información general. La forma
paralela de 10 ítems que evalúa la orientación alopsíquica, luga-
res y tiempo puede utilizarse para examinar pacientes que no
hablan, pero pueden responder sí o no escribiendo o moviendo
alguna parte de su cuerpo.
Recientemente, Forrester, Encel y Geffen [11] han desarrolla-
do un versión modificada de la Westmead PTA Scale, denominada
The Julia Farr Centre PTA Scale, que se basa en el hecho de que
la recuperación de la orientación siempre precede a la recupera-
ción de la memoria. En esta escala se evalúa por separado la
orientación y la memoria.
Se ha cuestionado si estas escalas miden realmente la amnesia
postraumática o no. Algunas de estas medidas, por ejemplo el
GOAT, para algunos autores sólo es sensible a la desorientación
y no a la amnesia [9,12]. Otra limitación de estas técnicas cuan-
titativas para la evaluación de la amnesia postraumática es que no
valoran otros aspectos presentes en esta fase como son la inaten-
ción, la distrabilidad, las alteraciones conductuales, etc., y que
pueden influir en los resultados finales. Durante esta fase sería
necesario valorar las funciones cognitivas y conductuales en un
sentido general, especialmente incluir medidas atencionales y de
capacidad/velocidad del procesamiento de la información [13].
662
En ocasiones, el uso de tests y medidas neuropsicológicas es
imposible debido a las características propias de paciente (cansan-
cio, fatigabilidad, distrabilidad, etc.) y/o las características de la
propia prueba. Creemos que durante la fase de resolución de la
amnesia postraumática y siempre que sea posible sería recomen-
dable realizar, junto con algunas de las escalas mencionadas an-
teriormente, una prueba específica de detección de las funciones
cognitivas con instrumentos de medida breves, que nos permitan
discriminar entre una situación cognitiva normal o patológica, por
ejemplo: Mini-Mental State Examination [14], BNI Screen for
Higher Cerebral [15,16] o pruebas de deterioro grave (test de
deterioro grave [17]), junto con tareas básicas de atención (span
de dígitos) y análisis del lenguaje conversacional y registros ob-
servacionales generales por parte del personal encargado, sanita-
rio familiares y/o cuidadores (conducta, hábitos, capacidad de
comunicación, actividades básicas de la vida diaria, etc.).
El procedimiento a seguir en la evaluación neuropsicológica
de la memoria puede enfocarse: 1. Dentro del marco de una
batería neuropsicológica general (todas incluyen algún subtests
de memoria); 2. Con escalas o baterías específicas de memoria
y, 3. Utilizando tests concretos que analizan una determinada
modalidad mnésica.
Baterías neuropsicológicas generales
Pueden utilizarse los subtests de memoria de baterías neuropsi-
cológicas tradicionales como: Luria’s Neuropsychological In-
vestigation [18], la batería Halstead-Reitan [19,20], la batería
neuropsicológica de Luria-Nebraska [21] y el test Barcelona
[22]. Estas baterías son muy largas, de interpretación compleja
y no están adaptadas al daño cerebral traumático.
Existen otras baterías adaptadas al daño cerebral traumático,
como la San Diego Neuropsychological Test Battery [23] y Cogni-
tive Assessment Procedures [10]. Al igual que en el caso de las ba-
terías tradicionales, son muy largas, están compuestas por tests ya
publicados, no existen datos de la población española y algunos de
los instrumentos que incluyen han sido desarrollados para la selec-
ción de pacientes candidatos a la rehabilitación, más que con fines
de evaluación y diagnóstico del funcionamiento de la memoria.
Escalas o baterías específicas de memoria
También puede realizarse la valoración cuantitativa y cualitati-
va de la memoria, con escalas o baterías específicas de memoria
como son: la escala Wechsler de memoria (WMS) [24], la escala
Wechsler de memoria revisada (WMS-R) [25], Learning and
Memory Battery [26] y Adult Memory and Information-Proces-
sing Battery [27].
La WMS no discrimina bien entre sujetos normales e indivi-
duos con lesiones cerebrales [28]. En la WMS-R existe una
sobrestimación en el funcionamiento mnésico en sujetos con
marcados trastornos mnésicos. No existe evidencia clara de que
esta escala pueda ser útil como medida de un deterioro especí-
fico de memoria.
Tests concretos de la memoria
Reseñaremos los más utilizados en individuos con TCE: historia
de Babcock [29,30], test de aprendizaje auditivo-verbal de Rey
[31], The California Verbal Learning Test [32], Serial Digit Lear-
ning or Digit Sequence Learning [33], el test de copia de la figura
compleja de Rey [34], el test de retención visual de Benton [35],
el Recognition Memory Test [36], The Autobiographical Memory
Interview [37], el Rivermead Behavioral Memory Test [38].
REV NEUROL 2001; 32 (7): 660-664
CONCLUSIONES
El diagnóstico mnésico en pacientes con TCE debe proporcionar
información acerca de: 1. Todos los componentes de la memoria y
aprendizaje; 2. Estrategias utilizadas en el proceso de aprendizaje,
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EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
EN EL SÍNDROME AMNÉSICO POSTRAUMÁTICO
Resumen. Introducción. La valoración neuropsicológica de la me-
moria es estudio obligado en todo paciente con traumatismo cra-
neoencefálico (TCE), ya que las alteraciones de la misma aparecen
en un alto porcentaje de sujetos traumatizados y son además una
de las quejas secuelares más frecuentes. Objetivo. Analizar los
aspectos que configuran la evaluación neuropsicológica del área
mnésica en el TCE, así como la influencia de otros factores sobre
los rendimientos en memoria del sujeto. Desarrollo. En cuanto al
estudio de la capacidad mnésica deben considerarse aspectos re-
lativos a la existencia o no de amnesia postraumática (sus carac-
terísticas y duración), trastornos de tipo lagunar, amnesia retró-
grada, amnesia anterógrada, capacidad de aprendizaje de nueva
información, situación de la memoria explícita y memoria implíci-
ta. Analizaremos los intrumentos de medida más utilizados en la
evaluación neuropsicológica de la memoria en pacientes con TCE,
así como las principales baterias, tests y escalas utilizadas para
evaluar de manera objetiva la existencia o no de déficit mnésicos.
Revisaremos las principales límitaciones y problemas metodológi-
cos que presentan los tests y escalas de medida, en este tipo de
población. Los instrumentos de medida, salvo que estén adaptados
REV NEUROL 2001; 32 (7): 660-664
codificación y evocación de la información; 3. Tipos de errores e
interferencias que puedan aparecer durante el procesamiento mnési-
co; 4. Adaptarse a las características del pacientes y 5. Ser un estu-
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AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
DA SÍNDROMA AMNÉSICA PÓS-TRAUMÁTICA
Resumo. Introdução. A avaliação neuropsicológica da memória
constitui um exame obrigatório em todo o doente com traumatismo
crâneo-encefálico (TCE), uma vez que as alterações da mesma
surgem numa elevada percentagem de indivíduos traumatizados e,
além disso, são uma das sequelas mais frequentes. Objectivo.
Analisar os aspectos que configuram a avaliação neuropsicológi-
ca da área mnésica no TCE, assim como a influência de outros
factores sobre os rendimentos da memória do indivíduo. Desenvol-
vimento. Quanto ao estudo da capacidade mnésica, devem -se
considerar os aspectos relativos à existência, ou não existência de
amnésia pós-traumática (suas características e duração), pertur-
bações de tipo lacunar, amnésia retrógrada, amnésia anterógra-
da, capacidade de aprendizagem de nova informação,e a situação
de memória explícita e memória implícita. São analisados os ins-
trumentos de medição mais utilizados na avaliação neuropsicoló-
gica da memória em doentes com TCE, bem como as principais
baterias de testes e escalas utilizadas para avaliar, de forma objec-
tiva, a existência ou não, de défices mnésicos. São revistas as prin-
cipais limitações e problemas metodológicos que os testes e esca-
las de medição apresentam neste tipo de população. Os instrumentos
663
 V. LADERA-FERNÁNDEZ, ET AL
para detectar alteraciones comunes en los TCE, frecuentemente
presentan serios problemas a la hora de poner de manifiesto los
déficit postraumáticos. Conclusión. Clínicamente, la evaluación
de la memoria debe mostrar un perfil de las capacidades del pa-
ciente, medir los cambios de funcionamiento mnésico en el tiempo
y predecir el funcionamiento mnésico en las actividades de la vida
diaria. [REV NEUROL 2001; 32: 660-4]
Palabras clave. Amnesia anterógrada. Amnesia postraumática.
Amnesia retrógrada. Evaluación neuropsicológica. Memoria. Trau-
matismo craneoencefálico.
664
View publication stats
de medição, a não ser que estejam adaptados para detectar altera-
ções comuns nos TCE, frequentemente apresentam graves proble-
mas no momento de revelar os défices pós-traumáticos. Conclusão.
Clinicamente, a avaliação da memória deve mostrar um perfil de
capacidades do doente, medir as alterações de funcionamento
mnésico no tempo e predizer o funcionamento mnésico nas activi-
dades da vida diária. [REV NEUROL 2001; 32: 660-4]
Palavras chave. Amnésia anterógrada. Amnésia pós-traumática.
Amnésia retrógrada. Avaliação neuropsicológica. Memória. Trau-
matismo crâneo-encefálico.
REV NEUROL 2001; 32 (7): 660-664