BỆNH ÁN NỘI KHOA

I.PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên: LÂM ĐẠI NGHIỆP
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 78
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Hưu trí
6. Địa chỉ: G2 – 201 tập thể học viện Ngân hàng, phường Quang Trung, Đống Đa,
Hà Nội.
7. Khi cần liên hệ: con Lâm Thị Trang (sđt 0973597574)
8. Ngày vào viện: 8h ngày 24/4/2023
9. Ngày làm bệnh án: 10h30 giờ ngày 25/4/2023
II.PHẦN CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện:
Khó thở, tức ngực
2. Bệnh sử
Cách vào viện 7 ngày, bệnh nhân xuất hiện mệt nhiều, hồi hộp, tức ngực trái
không lan, khó thở khi gắng sức ít, đỡ khi nghỉ ngơi, không sốt, không ngất. Ngày nay
bệnh nhân xuất hiện ho khan, khó thở về đêm làm bệnh nhân hạn chế sinh hoạt kèm theo
hồi hộp, trống ngực nhiều. Bệnh nhân đi khám phát hiện ngoại tâm thu thất số lượng
nhiều, được chuyển viện E trong tình trạng: Tỉnh, tiếp xúc tốt, hồi hộp, thở O2 gọng kính
3l/phút, mạch 80 lần/phut, huyết áp 120/70mm Hg, tim có ngoại tâm thu.

3. Tiền sử:
3.1. Bản thân:
 THA hơn 10 năm điều trị thường xuyên Coveram 1v/ngày
 Suy tim phát hiện cách 6 tháng điều trị thường xuyên, đã ngừng điều trị 2 tháng
nay
 Phì đại tiền liệt tuyến phát hiên cách 6 tháng, chưa điều trị.
 Dị ứng: Không
3.2. Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý bất thường
4. Khám bệnh:
4.1. Khám toàn thân:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
 DHST: Mạch 70 lần/phút, Huyết áp 110/70mm Hg, Nhịp thở 19 lần/phut, Nhiệt độ
36,5 độ C
 Da, niêm mạc hồng
 Không phù, không sốt
 Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to
 Thể trạng: trung bình
 Chiều cao: 172 cm; Cân nặng: 59 kg
 HC NT (-)
4.2. Khám cơ quan
Khám tim mạch
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
 Mỏm tim ở khoang liên sườn VI giao với đường trung đòn trái, diện đập 1x1cm.
 Tần số tim 70 chu kì/phút. Có ngoại tâm thu
 Tiếng T1, T2 rõ.
 Tiếng thổi tâm thu nhẹ ở ổ van 2 lá.
 Dấu hiệu rung miu (-). DH Hartzer (-)
 Mạch ngoại vi bắt rõ, tương ứng với nhịp tim.
 Huyết áp tay P = tay T = 110/70mmHg.
Khám hô hấp
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
 RRFN rõ 2 phế trường
 Phổi không rale
Khám tiêu hóa
 Bụng cân đối, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ
 Bụng mềm, Gan lách không sờ thấy.
 PUTB (-), CUPM (-)
 Phản hồi gan tĩnh mạch cổ nổi (-)
Khám thận – tiết niệu
 Chạm thận (-). Bập bềnh thận (-)
 Ấn các điểm đau niệu quản trên, giữa không đau
 Đái ít, đái dắt, tiểu nhiều lần ban đêm, nước tiêu bình thường
Thần kinh:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
 DH TKKT (-)
 DH màng não (-)

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 79 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, suy tim đang điều trị thuốc theo đơn, vào
viện vì khó thở, tức ngực trái. Bệnh diễn biến 7 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám
phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
 Tim nhịp không đều chu kì 70 l/phút. Có ngoại tâm thu.
 Mỏm tim ở khoang liên sườn VI giao đường trung đòn trái. Diện đập 1x1cm
 Tiếng thổi tâm thu nhẹ ổ van 2 lá.

Cận lâm sàng đã có

 CT máu: #HC 3,18. Hb 121 Hct 0,356x
 XN hóa sinh máu: Ure 8,62 mmol/l, glucose 5.57 mmol/l, HbA1C 6,9%002E
 Troponin T hs 13,3
 Siêu âm doppler tim:
Van 2 lá hở nhẹ
Thất trái giãn, chức năng tâm thu thất trái giảm.
  Holter điện tâm đồ: Nhịp xoang, tần số 71 chu kì/phút.
Ngoại tâm thu nhĩ thưa 0,5%, cơn nhanh nhĩ ngắn
Ngoại tâm thu thất 16,5 %, đa ổ, nhịp đôi, chùm đôi, sl nhiều

Chẩn đoán xác định: Ngoại tâm thu thất / Tăng huyết áp – Suy tim – Phì đại tiền liệt
tuyến.