OPIS PRZYPADKU PACJENTA

Pacjent J. K. lat 69 przyjęty na oddział geriatryczny, przyczyną hospitalizacji

chorego było zaostrzenie POChP w wyniku toczącego się procesu
chorobowego zapalenie płuc. Choroba podstawowa (POChP) została
zdiagnozowana u pacjenta 17 lat temu, pacjent nie przypisywał jej dużego
znaczenia, dopóki nie pojawiły się zaostrzenia.
Chory palił papierosy przez 25 lat, około 15 sztuk dziennie. Obecnie od 6 lat
nie pali. Ma zdiagnozowaną niewydolność krążenia, chorobę niedokrwienną
serca i nadciśnienie tętnicze krwi według klasyfikacji WHO III stopień . W
związku ze stanem zdrowia pacjent nie pracuje zawodowo jest na rencie,
opiekuje się nim żona. Od 2 lat korzysta z domowego leczenia tlenem-
koncentrator tlenu. Niemal każdego roku występuje u niego co najmniej 3-4
razy zakażenie dróg oddechowych, które powoduje przez następne kilka
tygodni uporczywy kaszel i zwiększoną ilość odkrztuszanej plwociny.
W roku 2020 oraz 2022 pacjent był już dwukrotnie hospitalizowany z powodu
zaostrzenia POChP. W chwili przyjęcia na oddział u chorego zaobserwowano
cechy niedotlenienia, takie jak: szybki, płytki oddech, wskazujący na cechy
niewydolności oddechowej oraz obrzęki kończyn dolnych. Pacjent osłabiony,
apatyczny i drażliwy. Skarży się na problemy ze snem, uporczywy kaszel oraz
zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym. Jest niespokojny i niepewny
swojej przyszłości. Sytuacja hospitalizacji wywołuje u niego lęk i obawy
ponadto przygnębia go także całkowita zależność od innych osób. Chory nie
jest przekonany o skuteczności leczenia. Mimo wielu lat choroby nie posiada
dostatecznej wiedzy na temat tego, jak powinien żyć z POChP.

PROJEKT PROCESU PIELĘGNOWANIA PACJENTA I/ LUB

RODZINY

Imię i nazwisko (inicjały): M.C

Data urodzenia: 1.031955 r.

Aktywność zawodowa: nie pracuje

Data zbierania wywiadu: 22.01.2024 r

HISTORIA CHOROBY

Rozpoznanie lekarskie: zapalenie płuc, POChP

Przyjmowane leki: salmeterol, fluticasone

Przebyte choroby: -
Pobyty w szpitalu: 03 .2020 , 05.2022

Przebyte zabiegi operacyjne: oczyszczanie owrzodzenia kończyny dolnej

Wzrost: 173 cm

BMI 27,1

Masa ciała: 81 kg.

STAN OGÓLNY

(podczas zbierania wywiadu)

Temperatura: 38,5 0C

Tętno:(liczba/napięcie/rytm) 96/min/ twarde/ wysokie

Oddechy: 28 oddech./min

Ciśnienie tętnicze: 170/100 mmHg

Wydalanie: zaparcia

Odżywianie: nieprawidłowe

Sen/zasypianie: zaburzony

WYWIAD RODZINNY

Członkowie rodziny: żona, syn

Ważne wydarzenia w rodzinie – ostatnie lata: narodziny wnuka

Choroby występujące w rodzinie: synowa, wnuk

Hobby/ zainteresowania: majsterkowanie, piłka nożna

Formy spędzania czasu wolnego: garaż, działka

Nałogi w rodzinie: nikotynizm

Błędy żywieniowe – dieta wysokotłuszczowa

Ograniczenia/przeciążenia psychicznego/fizyczne: choroba niedokrwienna
serca.

WYWIAD ŚRODOWISKOWY

Miejsce zamieszkania: (miasto/wieś): miasto

Rodzaj zajmowanego lokalu mieszkalnego: mieszkanie w bloku.

Ilość osób mieszkających wspólnie: 2

Ilość godzin spędzonych w pracy/szkole: -

Zagrożenia zdrowia: w domu: nie występują

Higiena osobista: dobra

Aktywność fizyczna: prace związane z działką rekreacyjną

BADANIA FIZYKALNE PRZEPROWADZONE 22.01.2024 R.

Stan biologiczny pacjenta:

SKÓRA

napięcie temperatura zabarwienie wilgotność stan higieniczny

prawidłowe podwyższona prawidłowe prawidłowa czysty

UKŁAD ODDECHOWY
 liczba oddechów typ oddechu kaszel duszność

28 płytki wilgotny wysiłkowa

UKŁAD KRĄŻENIA

ciśnienie tętno saturacja

170/100 96 89

UKŁAD NERWOWY

świadomość wg skali mowa sprawność umysłowa

Glasgow

15 pkt. prawidłowa myślenie prawidłowe

NARZĄDY RUCHU

sposób poruszania zakres ruchów sylwetka ryzyko upadku skali

się Tinetti

samodzielny prawidłowy pochylona 14 pkt

NARZĄDY ZMYSŁÓW

wzrok słuch czucie układ hormonalny

dalekowzroczność prawidłowy prawidłowe prawidłowy

STAN PSYCHICZNY
 sen nastrój

zaburzony obniżony

1.DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA:

Ryzyko wystąpienia
niedotlenienia organizmu z powodu duszności z
przebiegu POCHP z towarzyszącym szybkim, płytkim oddechem.
CEL:
poprawa wentylacji,zapobieganie niedotlenieniu.
PLAN OPIEKI:
Zapewnienie dostępu do czystego powietrza poprzez wietrzenie sali pacjenta.
Dokonanie oceny charakteru i nasilenia duszności ,- pomiar i
dokumentowanie tętna i oddechu, zabarwienie skóry,- monitorowanie
efektywności wentylacji poprzez systematyczną kontrolę częstości oddechów
pacjenta oraz kontrolę saturacji,- prowadzenie bilansu płynów,- zapewnienie
prawidłowego mikroklimatu w sali:temperatura 18-20 o, wilgotność 50-70%,-
zastosowanie u pacjenta półwysokiej pozycji siedzącej,- pomoc pacjentowi
we wszystkich czynnościach, które nasilają duszność
(zabiegi pielęgnacyjne, przyjmowanie posiłków, zmiana pozycji ciała),
- zgodnie z zaleceniem lekarza zastosowanie tlenoterapii ciągłej przez wąsy
tlenowe o przepływie 3l/min, zwłaszcza w nocy podczas czynności
nasilających duszność,- zastosować nebulizację rozszerzającą oskrzela według
zaleceń lekarza choremu należy zapewnić ciągły kontakt z personelem w celu
wywołania poczucia bezpieczeństwa w napadach duszności–zaleca się, aby
wzywał personel medyczny poprzez wciśnięcie alarmowego przycisku
przyłóżkowego podczas napadów duszności.
REALIZACJA:
Zapewniono dostęp do czystego powietrza poprzez regularne wietrzenie sali
pacjenta.
Stała obserwacja chorego . Prowadzony bilans płynów.
Odpowiedni mikroklimat sali, tlenoterapię ciągłą lub okresową. Pozycja
półwysoka zwiększa powierzchnię oddechową i zapewnia lepszą wentylację.
Zastosowanie tlenoterapii na zlecenie lekarza.
Stosowana nebulizacja w celu rozszerzenia oskrzeli.
Pomiar i dokumentowanie tętna i oddechu, zabarwienie skóry,
wykorzystano skalę mMRC oceniającą duszność i stopień obciążenia
wysiłkiem – duszność umiarkowana, początkowo wysiłkowa, następnie
spoczynkowa, wydłużenie fazy wydechu, wydech przez zwężone usta)
OCENA:
Poprawa warunków oddychania przez udostępnienie świeżego i czystego
powietrza.Pacjent bez duszności lub duszność występuje jedynie podczas
dużego wysiłku fizycznego.

2.DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA:
Trudności z odkrztuszaniem zalegającej wydzieliny powodu zaostrzenia
POCHP. ułatwienie odkrztuszania wydzieliny, poprawa drożności drzewa
oskrzelowego, złagodzenie dyskomfortu psychicznego i fizycznego.
CEL:
ułatwienie odkrztuszania wydzieliny, poprawa drożności
drzewa oskrzelowego, złagodzenie dyskomfortu psychicznego i fizycznego.
PLAN OPIEKI:
Dokonanie oceny charakteru i nasilenia kaszlu i odkrztuszania wydzieliny.
Z powodu zwiększonej lepkość wydzieliny odkrztuszanej przez chorego
zalecono pacjentowi zwiększenie ilości przyjmowanych płynów,
Przeprowadzenie edukacji dotyczącej higieny odpluwania.
Zapewnienie choremu warunki do przestrzegania higieny kaszlu i odpluwania,
regularnie (2 razy dziennie- rano i w porze popołudniowej) .
Oklepywanie pacjenta w celu ułatwienia ewakuacji zalegającej w dolnych
drogach oddechowych wydzieliny.
dostosowanie pory podawania posiłków do pory wykonywania przez chorego
toalety drzewa oskrzelowego (godzinę po toalecie).
REALIZACJA:
Zapewniono prawidłowy mikroklimat w pomieszczeniu(temp. 18-20o,
wilgotność 50-70%, brak przeciągów),
Wydano zalecenie, aby pacjent przyjmował przynajmniej 1,5 l płynów
dziennie.
Pouczenie chorego o konieczności przepłukiwania jamy ustnej antyseptykiem
po odkrztuszaniu.
Dostarczenie wymaganej ilości chusteczek higienicznych, toreb na zużyte
chusteczki,pojemniki na plwocinę, w celu jej obserwacji, środków
antyseptycznych do płukania jamy ustnej.
Udzielono pomocy w częstym myciu rąk, -ułożenie chorego w pozycji
drenażowej po podaniu leku rozrzedzającego wydzielinę (acetylocysteina),
Pacjent przyjmuje posiłki godzinę po toalecie drzewa oskrzelowego.

3.DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA:
Uporczywy kaszel związany z zakażeniem dróg oddechowych.
CEL:
Zmniejszenie częstotliwości i nasilenia kaszlu oraz ułatwienie odkrztuszania
plwociny.
PLAN OPIEKI:
Monitorowanie częstotliwości kaszlu i charakterystyki odkrztuszanej
plwociny.
Edukacja pacjenta w zakresie znaczenia higieny dróg oddechowych oraz
regularnego odkrztuszania.
Promowanie przyjmowania odpowiedniej ilości płynów w celu rozrzedzenia
plwociny.

REALIZACJA:
Codzienne monitorowanie częstotliwości kaszlu i konsystencji plwociny.
Edukacja pacjenta w zakresie higieny dróg oddechowych i picia odpowiedniej
ilości płynów.
Wspieranie pacjenta w technikach odkrztuszania.
OCENA:
Zmniejszenie częstości kaszlu i ilości odkrztuszanej plwociny.
Pacjent potrafi samodzielnie stosować techniki odkrztuszania.
Poprawa w czystości dróg oddechowych i zmniejszenie ryzyka infekcji.
4.DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA:
Obrzęk kończyn dolnych spowodowany zaburzeniem krążenia obwodowego.
CEL:
Zmniejszenie obrzęku kończyn dolnych.
PLAN OPIEKI:
Przeprowadzanie obserwacji i pomiar obrzęków
Dostosowanie diety do stanu pacjenta zalecenie dietę z ograniczeniem soli do
2-3g na dobę,
Dbanie o higienę kończyny objętej obrzękiem;
Podanie leków moczopędnych według zaleceń lekarza (furosemid) i ocena
efektów leczenia,
Zalecane monitorowanie ilość wydalanego moczu i masy ciała pacjenta
REALIZACJA:
Zlokalizowany obrzęk, zmierzony i dokonana ocena stanu skóry,
Dostosowana dieta do stanu pacjenta z ograniczeniem soli.
Mycie, osuszanie, nawilżanie i natłuszczanie skóry, utrzymanie za pomocą
dobranych preparatów kwaśnego pH skóry,który ochroni ją przed infekcjami
grzybiczymi i bakteryjnymi.
Monitorowanie ilości wydalanego moczu.
OCENA:
Obrzęk zmniejszył się.

5.DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA:
Gorączka powoduje osłabienie i wzmożoną potliwość wywołującą niepokój.
CEL:
Przywrócenie prawidłowej temperatury ciała, poprawa samopoczucia
chorego.
PLAN OPIEKI:
Prowadzenie systematycznej obserwacji stanu pacjenta pod kątem
–temperatury, kaszlu, duszności, tętna, ciśnienia, charakteru plwociny
Podanie pacjentowi leków obniżających temperaturę zgodnie ze wskazaniami
lekarza (paracetamol),
Zadbanie o właściwą higienę pacjenta gorączkującego
Zapewnienie pacjentowi odpowiedniej ilości płynów do przyjmowania
doustnego
REALIZACJA:
Co 2 godziny przeprowadzanie pomiaru temperatury,
Zmienianie choremu przepoconej bielizny osobistej i pościeli,
Udzielenia choremu pomocy w czynnościach pielęgnacyjnych oraz pomoc w
toalecie ciała,
Umieszczono w bliskiej odległości od łóżka naczynie z wodą.
OCENA:
Temperatura ciała w normie, zrównoważony bilans
płynów, nastąpiła poprawa samopoczucia pacjenta.

6.DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA:
Zapotrzebowanie na wsparcie psychiczne.
Cel:
Zmniejszenie poziomu lęku, stresu oraz podniesienie motywacji do
aktywnego zarządzania chorobą.
PLAN OPIEKI:
Ocena stanu emocjonalnego pacjenta, identyfikacja problemów psychicznych
i lękowych związanych z chorobą.
Indywidualne rozmowy i wsparcie emocjonalne pacjenta w zakresie
akceptacji choroby oraz radzenia sobie ze stresem.
Wsparcie pacjenta w znalezieniu grupy wsparcia lub specjalisty do konsultacji
psychologicznej, jeśli zajdzie taka potrzeba.

REALIZACJA:
Regularne oceny stanu emocjonalnego pacjenta.
Indywidualne rozmowy wsparcia i akceptacji z pacjentem.
Wsparcie w znalezieniu odpowiedniego wsparcia psychologicznego.

OCENA:
Zmniejszenie objawów lękowych i stresu u pacjenta.
Pacjent wykazuje większą akceptację choroby i motywację do aktywnego
zarządzania nią.
Pacjent korzysta z zewnętrznego wsparcia psychologicznego, jeśli zajdzie
taka potrzeba.

7.DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA:
Edukacja pacjenta i rodziny w zakresie zarządzania chorobą
CEL:
Poprawa świadomości i umiejętności pacjenta oraz jego rodziny w
zarządzaniu chorobą i leczeniu.
PLAN OPIEKI:
Indywidualne sesje edukacyjne z pacjentem i jego rodziną dotyczące
charakterystyki choroby, leków, technik samoopieki oraz znaczenia terapii
tlenowej.
Udostępnienie pacjentowi i rodzinie materiałów edukacyjnych oraz
wskazówek dotyczących zarządzania chorobą.
Opracowanie planu samoopieki i weryfikacja zrozumienia wiedzy przez
pacjenta.

REALIZACJA:
Regularne sesje edukacyjne z udziałem pacjenta i jego rodziny.
Udostępnienie pacjentowi materiałów edukacyjnych.
Opracowanie spersonalizowanego planu samoopieki i weryfikacja
zrozumienia przez pacjenta.

OCENA:
Pacjent i rodzina posiadają wiedzę na temat choroby i leczenia.
Pacjent przestrzega zaleceń dotyczących terapii tlenowej i samoopieki.
Pacjent i rodzina czują się pewniej w zarządzaniu chorobą.

Edukacja pacjenta
Wskazówki pielęgniarskie dla pacjenta i/ lub jego rodziny.

Sfera biologiczna:
Regularne wykonywanie badań kontrolnych
Stosowanie farmakoterapii według zaleceń lekarza,
Utrzymywanie odpowiedniej masę ciała,
Aktywność fizycznej dostosowana do wieku pacjenta.

Wskazówki pielęgniarskie:
Wsparcie emocjonalne i społeczne pacjenta
Stosowanie technik relaksacyjnych
Unormowanie codziennego trybu życia

Sfera społeczna:
Angażowanie rodziny w opiece nad pacjentem
-Zgłoszenie się do MOPS w celu uzyskania
zasiłku oraz do programów dofinansowujących Z UE
Zaproponowanie grupy wsparcia w MOPS
Pozostawienie ulotek/broszur do czytania dla
poszerzenia wiedzy na temat choroby.
Bibliografia:

“Diagnozy I Interwencje W Praktyce Pielęgniarskiej” Lucyna

Płaszewska-Żywko, Maria Kózka, Rok wydania: 2021

„Diagnozy i interwencje w praktyce pielęgniarskiej" redakcja naukowa

Lucyna Płaszewska-Żywko, Maria Közka, PZWL, Warszawa 2021

"Interna Szczeklika" Medycyna Rak Iv Zna 2017 , wydanie IX

http://www.infomedic.pl/slownik-pojec/slownik-pojec/kruroskopia.html

„Badania fizykalne w pielęgniarstwie. Podmiotowe i przedmiotowe." redakcja

naukowa Danuta Dyk, PZWL, Warszawa 2020

“Wybrane choroby dróg oddechowych u dorosłych” redakcja naukowa

Tomasz Targowski, Rok wydania: 2015