‫الجمهـــوريــة الجزائــــــرية الديمقراطيـــــــة الشعبيــــــة‬

‫واليــة‪:‬‬
‫دائــرة‪:‬‬
‫بلديــة‪:‬‬

‫دفتـــــــــــــر الشـــــــــــــروط‬

‫ملــــف الترشــــح‬

‫المشـــــــــــــــــــروع‪:‬‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬

‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
 ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬
‫والية ‪:‬‬
‫دائرة ‪:‬‬
‫بلدية ‪:‬‬
‫التصريح بالترشح‬
‫‪/1‬تحديد المصلحة المتعاقدة ‪:‬‬
‫تعيين المصلحة المتعاقدة ‪----------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪/20‬موضوع الصفقة العمومية ‪---------------------------------------------------------------------------- :‬‬
‫‪/20‬موضوع الترشح‪:‬‬
‫يقدم هذا التصريح بالترشح في إطار صفقة عمومية محصصة‪:‬‬
‫نعم‬ ‫ال‬
‫في حالة ت اإليجاب‪:‬‬
‫أذكر أرقام الحصص المعنية وكذا تسمياتها‪---------------------------------------------------------------------- :‬‬
‫‪-----------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪/20‬تقديم المرشح أو المتعهد‪:‬‬
‫لقب واسم وجنسية وتاريخ ومكان ميالد الممضى الذي له الصفة لاللتزام باسم الشركة عند إبرام الصفقة العمومية‪--------‬‬
‫‪----------------------------------------------------------------------------‬يتصرف‪:‬‬
‫باسمه ولحسابه‬
‫باسم ولحساب الشركة التي يمثلها‬

‫‪ /1-0‬مرشح أو متعهد بمفرده‬

‫تسمية الشركة ‪-------------------------------------------------------------------------------:‬‬
‫العنوان و رقم الهاتف و رقم الفاكس و البريد اإللكتروني و رقم التعريف اإلحصائي للمؤسسات الجزائرية و‬
‫رقم ‪ D-U-N-S‬للمؤسسات األجنبية‪--------------------------------------------------------------------------:‬‬
‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫الشكل القانوني للشركة‪-----------------------------------------------------------------------------:‬‬
‫مبلغ رأسمال الشركة ‪---------------------------------------------------------------------------- :‬‬
‫‪ /0-0‬مرشح أو متعهد عضو تجمع مؤقت لمؤسسات‬

‫بالتضامن‬ ‫تجمع بالتشارك‬

‫عدد أعضاء التجمع(باإلعداد والحروف) ‪--------------------------------------------------------------------------‬‬
‫تسمية التجمع ‪------------------------------------------------------------------------------------------------ :‬‬
‫تقديم كل عضو من أعضاء التجمع‪:‬‬
‫العنوان و رقم الهاتف و رقم الفاكس و البريد اإللكتروني و رقم التعريف اإلحصائي للمؤسسات الجزائرية و‬
‫رقم ‪ D-U-N-S‬للمؤسسات األجنبية‪--------------------------------------------------------------------------:‬‬
‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫الشكل القانوني للشركة‪-------------------------------------------------------------------------------------- :‬‬
‫‪----------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫مبلغ رأسمال الشركة‪-------------------------------------------------------------------------------------- :‬‬
‫نعم‬ ‫ال‬ ‫هل الشركة وكيل للتجمع ‪:‬‬
‫عضو التجمع ‪( :‬يقوم كل أعضاء التجمع بنفس االختيار)‪.‬‬
‫‪ -‬يمضي التصريح باالكتتاب و رسالة التعهد و عرض التجمع بصفة منفردة و كل التعديالت التي قد تطرأ على الصفقة‬
‫أو‪،‬‬ ‫العمومية بعد ذلك‬
 ‫‪ -‬يعطى توكيالت ألحد أعضاء التجمع‪ ،‬طبقا التف اق التجمع‪ ،‬إلمضاء باسمه و لحسابه التصريح باالكتتاب و رسالة التعهد‬
‫و عرض التجمع و كل التعديالت التي قد تطرأ على الصفقة العمومية بعد ذلك‬
‫في إطار تجمع بالشراكة‪ ،‬توضح الخدمات التي تنفذ من طرف كل عضو‪ ،‬مع تحديد رقم الحصة أو الحصص المعنية‪ ،‬عند‬
‫االقتضاء‪----------------------------------------------------------------------------------------------------- :‬‬
‫‪----------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪----------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪ /5‬تصريح المرشح أو المتعهد‪:‬‬
‫يصرح المرشح أو المتعهد أنه غير مقصى أو ممنوع من المشاركة في الصفقات العمومية‪:‬‬
‫‪ -‬لرفضه استكمال عرضه أو تنازل عن تنفيذ صفقة عمومية‬
‫‪ -‬لكونه في حالة إفالس أو تصفية أو توقف عن النشاط‪ ،‬أو لكونه محل إجراء يتعلق بإحدى هذه الوضعيات‬
‫‪ -‬لكونه كان محل حكم قضائي حاز على قوة الشيء المقضي فيه بسبب مخالفة تمس بنزاهته المهنية‬
‫‪ -‬لقيامه بتصريح كاذب‬
‫‪ -‬لكونه مسجل في قائمة المؤسسات المخلة بالتزاماتها‬
‫‪ -‬لكونه مسجل في قائمة المتعاملين االقتصاديين الممنوعين من مشاركة في الصفقات العمومية‬
‫‪ -‬لكونه مسجججل في البطاقية الوطنية لمرتكبي ال ‪ ،‬مرتكبي المخالفات الخطيرة للتشججريع والتنميم في مجال الجباية‬
‫والجمارك والتجارة‬
‫‪ -‬لكونه كان محل إدانة من طرف العدالة بصفة نهائية بسبب مخالفة خطيرة لتشريع العمل و الضمان االجتماعي‪.‬‬
‫‪ -‬لكونه مؤسسة أجنبية أخلت بالتزاماتها باالستثمار‬
‫‪ -‬لكونه ال يستوفي واجباته الجبائية وشبه الجبائية‪ ،‬وتجاه الهيئة المكلفة بالعطل المدفوعة األجر والبطالة الناجمة عن‬
‫األحوال الجوية لقطاعات البناء واإلش ج ال العمومية والري‪ ،‬عند االقتضججاء‪ ،‬بالنسججبة للمؤسججسججات الخاضججعة للقانون‬
‫الجزائري والمؤسسات األجنبية التي سبق لها العمل في الجزائر‬
‫‪ -‬لكونه ال يستوفي اإليداع القانوني لحسابات شركته‪ ،‬فيما يخص الشركات الخاضعة للقانون الجزائري‬
‫نعم‬ ‫ال‬ ‫‪-‬‬
‫في حالة النفي(وضح ذلك)‪------------------------------------------------------------------------------------:‬‬
‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫يصرح المرشح أو المتعهد انه ليس في حالة تسوية قضائية وأن صحيفته للسوابق القضائية الصادرة منذ اقل من ثالثة‬
‫أشهر‪ ،‬تحتوي على اإلشارة "ال شيء" و في خالف ذالك يرفق العرض بنسخة من الحكم القضائي وصحيفة السوابق‬
‫القضائية في حالة ما إذا كانت المؤسسة محل تسوية قضائية أو صلح‪ ،‬يصرح المرشح أو المتعهد انه مسموح له بمواصلة‬
‫نشاطه‬
‫يصرح المرشح أو المتعهد أنه‪:‬‬
‫أو‪،‬‬ ‫مسجل في السجل التجاري‬
‫أو‪،‬‬ ‫مسجل في سجل الصناعة التقليدية والحرف فيما يخص الحرفيين الفنيين‬
‫أو‪،‬‬ ‫يحوز على البطاقة المهنية للحرفي‬
‫(وضح ذلك)‪------------------------------------------------------------- :‬‬ ‫في وضعية أخرى‬
‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫التسمية الدقيقة للهيئة و عنوانها و رقم و تاريخ التسجيل‪------------------------------------------------------- :‬‬
‫يصرح المرشح أو المتعهد أنه حاصل على رقم التعريف الجبائي اآلتي‪،-------------------------------------------- :‬‬
‫الصادر عن‪----------------------------------------------------------------‬بتاريخ‪ ،---------------------‬بالنسبة‪،‬‬
‫للمؤسسات الجزائرية و المؤسسات األجنبية التي سبق لها العمل بالجزائر‪،‬‬
‫يصججرح المرشججح أو المتعهد انه ال توجد إمتيازات ورأو رهون حيازية ورأو رهون منقولة ورأو رهون عقارية مسجججلة ضججد‬
‫الشركة‬
‫نعم‬ ‫ال‬
‫في حالة اإليجاب(أذكر طبيعتها وأرفق هذا التصريح بنسخة من قائمتها الصادرة عن سلطة مختصة‪-------------- :‬‬
‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫يصجججرح المرشجججح أو المتعهد أنه لم يحكم على الشجججركة الرتكابها مخالفة‪ ،‬ألحكام األمر رقم ‪ 30-30‬المؤرخ في ‪91‬جمادي‬
‫األولى عام ‪ 9141‬الموافق ‪ 91‬يوليو سنة ‪ 4330‬والمتعلق بالمنافسة أو تطبيقا لكل إجراء آخر مماثل‪:‬‬
‫نعم‬ ‫ال‬
 ‫في حالة اإليجاب‪(:‬وضح سبب اإلدانة والعقوبة وتاريخ الحكم وأرفق هذا التصريح بنسخة من الحكم)‬
‫‪----------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪----------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪--------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫يصرح المرشح أو المتعهد وحده أو في إطار تجمع انه يمتلك القدرات الضرورية لتنفيذ الصفقة العمومية ويقدم من اجل‬
‫ذالك الوثائق المطلوبة من طرف المصلحة المتعاقدة في دفتر الشروط (أذكر فيما يأتي الوثائق المرفقة)‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................... ..............................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................. ....................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................ .....................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫يصرح المرشح أو المتعهد أن‪:‬‬
‫الشركة مؤهلة ورأو معتمدة من إدارة عمومية أو هيئة متخصصة لهذا ال رض‪ ،‬إذا كان ذالك منصوصا عليه بموجب نص‬
‫تنميمي‪:‬‬

‫نعم‬ ‫ال‬
‫في حالة اإليجاب ‪ -‬أذكر اإلدارة العمومية أو الهيئة المتخصصة التي أصدرت الوثيقة ورقمها وتاريخ إصدارها تاريخ‬
‫انتهاء صالحيتها)‪.................................................................................................‬‬
‫‪........................................................................................................................‬‬
‫حققت الشركة خالل ‪.(..............................................................‬أذكر الفقرة المعتبرة المنصوص عليها في دفتر‬
‫الشروط ) متوسط رقم أعمال سنوي‪(:‬يذكر رقم األعمال بالحروف و باألرقام و بدون رسوم)‪..................................‬‬
‫‪.................................................................................................................. ...................................‬‬
‫الذي من بينه‪.....................‬له عالقة بموضوع الصفقة العمومية‪.‬أو الحصة أو الحصص (أشطب العبارات غير المفيدة)‬
‫يقديم المرشح أو المتعهد مناوال‪:‬‬

‫نعم‬ ‫ال‬
‫في حالة اإليجاب يملئ التصريح بالمناول‪:‬‬
‫‪/6‬إمضاء المرشح أو المتعهد بمفرده أو كل عضو في التجمع‪:‬‬
‫أؤكد‪ ،‬تحت طائلة فسخ الصفقة العمومية بقوة القانون أو وضعها تحت التسيير المباشر لإلدارة على حساب الشركة‪ ،‬أن‬
‫المؤسسة المذكورة ال تنطبق عليها الممنوعات المنصوص عليها في التشريع والتنميم المعمول بهما‪:‬‬

‫أشهد بان المعلومات المذكورة أعاله‪ ،‬صحيحة تحت طائلة التعرض لتطبيق العقوبات المنصوص عليها في المادة ‪ 492‬من‬
‫األمر رقم ‪ 952-22‬المؤرخ في ‪ 91‬صفر عام ‪ 9012‬الموافق ‪ 31‬يونيو سنة ‪ 9122‬المتضمن قانون العقوبات‪ ،‬المعدل و‬
‫المتمم‪،‬‬
‫اإلمضاء‬ ‫مكان وتاريخ اإلمضاء‬ ‫اسم ولقب وصفة الممضى‬
‫‪..................................‬‬ ‫‪...........................................‬‬ ‫‪...........................................................‬‬
‫مالحظات هامة‪:‬‬
‫‪ -‬ضع العالمة(‪ )x‬في الخانة المناسبة‬
‫‪ -‬يجب ملء كل الخانات المناسبة‬
‫‪ -‬في حالة تجمع‪ ،‬يقدم تصريح عن كل عضو‬
‫‪ -‬في حالة التحصيص يقدم تصريح لكل الحصص‬
‫‪ -‬عندما يكون المرشح أو المتعهد شخصا طبيعيا يجب عليه تكييف الفقرات المتعلقة بالشركات مع المؤسسة الفردية‬
 ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬
‫والية‪:.‬‬
‫دائرة ‪:‬‬
‫بلدية ‪:‬‬
‫التصريح بالنزاهة‬
‫‪9‬رتحديد المصلحة المتعاقدة‪:‬‬
‫تعيين المصلحة المتعاقدة‪.............................................................................................................‬‬
‫‪4‬رموضوع الصفقة العمومية ‪.........................................................................................................:‬‬
‫‪/20‬تقديم الترشح أو المتعهد‪:‬‬
‫لقب واسم وجنسية وتاريخ ومكان ميالد الممضى الذي له الصفة لاللتزام باسم الشركة عند إبرام الصفقة العمومية‪:‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪ ................................................................................................................‬يتصرف‬

‫اسمه ولحسابه‬
‫باسم ولحساب الشركة التي يمثلها‬
‫تسمية الشركة ‪......................................................................................... .............................:‬‬
‫العنوان و رقم الهاتف و رقم الفاكس و البريد اإللكتروني و رقم التعريف اإلحصائي للمؤسسات الجزائرية‬
‫و رقم ‪ D-U-N-S‬للمؤسسات األجنبية‪:‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................... ...........................................................................................................‬‬
‫الشكل القانوني للشركة‪................................................................................................:‬‬

‫‪/0‬تصريح المرشح أو المتعهد‪:‬‬

‫أصرح بأنه لم أكن أنا شخصيا‪ ،‬وال أحد من مستخدمي أو ممثلين عني‪ ،‬محل متابعات قضائية بسب الرشوة أو محاولة‬
‫رشوة أعوان عموميين‬
‫أو نعم‬ ‫ال‬
‫في حالة اإليجاب(وضح طبيعة هذه المتابعات‪ ،‬والقرار المتخذ وأرفق نسخة من الحكم)‪..........................‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬

‫التزم بعدم اللجوء إلى أي فعل أو مناورة ترمي إلى تسهيل أو تفضيل دراسة عرضي على حساب المنافسة النزيهة ‪.‬‬
‫ألتزم بعدم اللجوء إلى أي أفعال ومناورات ترمي إلى تقديم وعد لعون عمومي بمنح أو تخصججججيص بصججججفة مباشججججرة أو غير‬
‫مباشرة‪ ،‬إما لنفسه أو لكيان أخر‪ ،‬مكافأة أو امتياز مهما كانت طبيعته‪ ،‬بمناسبة تحضير صفقة عمومية أو ملحق أو التفاوض‬
‫بشان ذالك أو إبرامه أو تنفيذه أو مراقبته‪.‬‬

‫أصجرح أني على علم أن اكتشجاف أدلة خطيرة ومطابقة النحياز أو فسجاد‪ ،‬قبل أو أثناء أو بعد إجراء إبرام صفقة عمومية أو‬
‫ملحق‪ ،‬يشجججكل‪ ،‬دون المسجججاس بالمتابعات القضجججائية‪ ،‬سجججبب كافيا التخاذ أي تدبير ردعي‪ ،‬ال سجججيما فسجججخ أو إل اء الصجججفقة‬
‫العمومية أو الملحق المعني وتسجججججيل المؤسججججسججججة في قائمة المتعاملين االقتصججججاد الممنوعين من المشججججاركة في الصججججفقات‬
‫العمومية‪.‬‬

‫أشجهد بان المعلومات المذكورة أعاله صجحيحة تحت طائلة التعرض لتطبيق العقوبات المنصججوص عليها في المادة ‪ 492‬من‬
‫األمر رقم ‪ 952-22‬المؤرخ في ‪ 91‬صجفر عام ‪ 9012‬الموافق ل ‪ 31‬يونيو سجنة ‪ 9122‬المتضججمن قانون العقوبات‪ ،‬المعدل‬
‫و المتمم‪.‬‬

‫حرر ب‪...............................‬في ‪...............................‬‬

‫إمضاء المرشح أو المتعهد‬
‫(اسم وصفة الموقع وختم المرشح أو المتعهد)‬
‫مالحظات هامة‪:‬‬
‫‪ -‬ضع العالمة(‪ )x‬في الخانة المناسبة‬
‫‪ -‬يجب ملء كل الخانات المناسبة‬
‫‪ -‬في حالة تجمع‪ ،‬يقدم تصريح عن كل عضو‬
‫‪ -‬في حالة التحصيص يقدم تصريح لكل الحصص‬
‫‪ -‬عندما يكون المرشح أو المتعهد شخصا طبيعيا يجب عليه تكييف الفقرات المتعلقة بالشركات مع المؤسسة الفردية‬