‫ناح ه م اتب ﻋامه آرلینگتون‬

‫دف ش ی ا م اتب‬
‫ﻼن ‪504‬‬ ‫دف خدمات متعل‬
‫‪2110 Washington Blvd. 2nd floor‬‬
‫‪Arlington, VA 22204‬‬
‫ﻼن ‪504‬‬ ‫تل ﻔﻦ‪703-228-6061 :‬‬
‫فﮑﺲ‪703-228-2433 :‬‬

‫‪08/02/2024‬‬ ‫تار ـ ـﺦ‪:‬‬ ‫‪609-283-4635‬‬ ‫تل ﻔﻦ خانه‪:‬‬ ‫خ ‪،‬ت ا‬ ‫نام متعلﻢ‪:‬‬

‫‪4213 23rd Street N‬‬ ‫آدرس خانه‪:‬‬ ‫‪2020/01/22‬‬ ‫تار ـ ـﺦ تولد‪:‬‬
‫‪Arlington, VA 22207‬‬ ‫ه ت ا ال متعلﻢ‪1021130385 :‬‬ ‫‪1052569‬‬ ‫شماره متعلﻢ‪:‬‬

‫ی در مﮑتب‬ ‫حا‬ ‫مﮑتب خانه‬ ‫مﻘﻄﻊ تﺤﺼ‬ ‫جست‬ ‫ﺳﻦ‬

‫‪Taylor Elementary School‬‬ ‫‪Taylor Elementary School‬‬ ‫‪88‬‬ ‫زن‬ ‫‪4‬‬
‫ز ان اﺻ ‪ -‬تار ـ ـﺦ تعی شده اﺳت‬ ‫شده اﺳت‬ ‫ز ان اﺻ ‪ -‬تار ـ ـﺦ تعی‬ ‫ﻗوم ت‬
‫دری‬ ‫آس ا‬
‫رﺳت‬ ‫والدﯾﻦ‬
‫شماره تل ﻔون‬ ‫نام‬ ‫شماره تل ﻔون‬ ‫نام‬
‫‪609-283-4635‬‬ ‫خدا خ‬ ‫‪571-400-9344‬‬ ‫لﻼ خ‬
‫تل ﻔﻦ مﺤل ار‬ ‫آدرس‬ ‫تل ﻔﻦ مﺤل ار‬ ‫آدرس‬
‫‪4213 23rd Street N‬‬ ‫‪4213 23rd Street N‬‬
‫‪Arlington, VA 22207‬‬ ‫‪Arlington, VA 22207‬‬
‫شماره اضﻄراری‬ ‫شماره اضﻄراری‬

‫له‬ ‫ا هشدار ﺻﺤتمندی دارد؟‬ ‫آ ا متعلﻢ برنامه مراﻗ ت ط‬

‫از دﺳت دادن شنوا‬ ‫ا ﻂ ﻏ فعال کردن‪:‬‬
‫محل اقامت‪ :‬ا د تﻮسﻂ معلﻮمات )مشاهدات‪ ،‬نمﻮنه های ار‪ ،‬گزارش های ط و غ ه( بر اساس آنچه مﺘعلﻢ ن از دارد ش ﯿ ا شﻮد‪.‬‬

‫ﻼن ب ش‬ ‫تار ـ ـﺦ برر‬ ‫وع‬ ‫تار ـ ـﺦ‬ ‫مﺴﺌﻮل ت )نقش ارکنان(‬ ‫اقامﺘ اه ها‬ ‫منطقه نگرا‬

‫‪2025/02/07‬‬ ‫‪08/02/2024‬‬ ‫ارکنان ‪APS‬‬ ‫شس در نزد ک معلﻢ و‬ ‫شنوا‬

‫ه دور از ﺻداهای خار‬
‫) ع در چه هوا(‬
‫‪2025/02/07‬‬ ‫‪08/02/2024‬‬ ‫ارکنان ‪APS‬‬ ‫س ﻋنوان‬ ‫شنوا‬
‫‪2025/02/07‬‬ ‫‪2024/02/08‬‬ ‫ارکنان ‪APS‬‬ ‫معلﻢ ﻗ ل از ﺻﺤ ت‬ ‫شنوا‬
‫کردن توجه ت ا را ه خود‬
‫جلب م ﮑند‬
‫‪2025/02/07‬‬ ‫‪2024/02/08‬‬ ‫ارکنان ‪APS‬‬ ‫تﮑرار کن د و جهت را‬ ‫شنوا‬
‫روشﻦ کن د‬
‫‪2025/02/07‬‬ ‫‪2024/02/08‬‬ ‫ارکنان ‪APS‬‬ ‫برای تﻔاهﻢ برر کن د‬ ‫شنوا‬
‫محل های معاﯾنه‪ :‬ا د تﻮسﻂ معلﻮمات )مشاهدات‪ ،‬ارز ا ها‪ ،‬نمﻮنه های ار‪ ،‬گزارش های ط ‪ ،‬و غ ه( بر اساس آنچه مﺘعلﻢ ن از دارد‪ ،‬ش ﯿ ا شﻮد‪.‬‬
‫شﻮد‪ ،‬اسﺘفاده کن د‪(.‬‬ ‫)از راهنمای معاﯾنه مرجع ـ ـع ‪ VDOE‬برای هر گﻮنه تطﺒ قا که برای ‪ SOL‬ﻋم‬

‫اﯾﻦ ﻼن ‪ APS 504‬ممکﻦ است شامل ام انا برای معاﯾنه مع اری اشد‪ .‬مﺘعلم که ﭼن ﺴه ﻼ را در اﻓت کنند ممکﻦ است خﻮاهند برای‬
‫معاﯾنه های مع اری ا دورهها که تحت ﺻﻼﺣ ت سازمانهای د گر است‪ ،‬مانند هﯿﺌت الج ‪ ،ACT ،SAT) ،PSAT ،(Advanced Placement‬برنامه‬
‫و ت م ل ﻓﻮرم های درخﻮاست برای‬ ‫ارشنا ب المل )‪ ،(IB‬دو انه درخﻮاست دهند‪- .‬دوره های ث ت نام از ط ﻖ ‪ NOVA‬و غ ه‪ .‬مک در دس‬
‫ساﯾر سازمان ها از ط ﻖ مشاور ﻦ مکﺘﺐ در دس س است‪.‬‬
‫____________________________________________________________________‬

‫ﺻﻔﺤه ‪ 1‬از ‪2‬‬ ‫ناح ه م اتب ﻋامه آرلینگتون ‪ -‬ﻼن ‪504‬‬

 ‫تار ـ ـﺦ ﺳند‬ ‫شماره متعلﻢ‬ ‫تار ــﺦ تولد‬ ‫نام‬
‫‪08/02/2024‬‬ ‫‪1052569‬‬ ‫‪22/01/2020‬‬ ‫خ ‪،‬ت ا‬
‫ساﯾر معلﻮمات‪:‬‬

‫له‬ ‫شود؟‬ ‫آ ا ه متعلﻢ خدمات مرت ﻂ ارائه‬

‫تداوی از ط ق موﺳ‬ ‫‪ PE‬تﻄﺒ‬ ‫مشوره ) ه ﻋنوان خدمات مرت ﻂ(‬
‫ف وترا )ﻏ مستﻘ ﻢ(‬ ‫‪ ‬شنوا شنا‬ ‫‪ PE‬تﻄﺒ )ﻏ مستﻘ ﻢ(‬
‫مشوره ) ه ﻋنوان خدمات مرت ﻂ‪-‬ﻏ مستﻘ ﻢ(‬ ‫چشﻢ انداز‬ ‫جهت ﮔ ی و تﺤرک )ﻏ مستﻘ ﻢ(‬
‫تداوی مسل )ﻏ مستﻘ ﻢ(‬ ‫تداوی لسان ﮔﻔتاری‬ ‫شنوا شنا )ﻏ مستﻘ ﻢ(‬
‫جهت ﮔ ی و تﺤرک‬ ‫چشﻢ انداز )ﻏ مستﻘ ﻢ(‬ ‫ش دن‬
‫تداوی از ط ق موﺳ )ﻏ مستﻘ ﻢ(‬ ‫شنوا )ﻏ مستﻘ ﻢ(‬ ‫تداوی مسل‬
‫تداوی ف‬ ‫تداوی ﮔﻔتار )ﻏ مستﻘ ﻢ(‬

‫اجرای اﯾﻦ ﻼن ه ترت ﺐ ز ر خﻮاهد بﻮد‪:‬‬

‫ﻋنوان‪ :‬مدﯾر‬ ‫ماد ان‪ ،‬ات ﻦ ای‪.‬‬ ‫مدﯾر‪:‬‬
‫ﻋنوان‪Case Carrier 504 :‬‬ ‫مﻦ‪ ،‬کیتل‬ ‫حامل ک ﺲ ‪:504‬‬

‫نخ‬ ‫‪ ‬له‬ ‫درخواﺳت والدﯾﻦ ترجمه ‪504‬‬

‫‪ ‬نخ‬ ‫له‬ ‫آمهری‬
‫نخ‬ ‫له‬ ‫ﻋر‬
‫نخ‬ ‫له‬ ‫منگو‬
‫نخ‬ ‫‪ ‬له‬ ‫هس انیوی‬
‫نخ‬ ‫‪ ‬له‬ ‫د گر‬

‫‪ 504‬کت کننده در مﯿﺘه‬

‫امضا تار ـ ـﺦ‬ ‫نام‬ ‫مﻮقع ت‬
‫________________________________________‬ ‫خ ‪،‬لﻼ‬ ‫مادر‬
‫________________________________________‬ ‫مﻦ‪ ،‬کیتل‬ ‫‪ 504‬ک ﺲ ک ر‬
‫________________________________________‬ ‫ﮔومز‪ ،‬جینا ام‪.‬‬ ‫شنوا شناس‬
‫________________________________________‬ ‫ادواردز‪ ،‬ات ﻦ ای‪.‬‬ ‫معلﻢ آموزش ﻋمو‬
‫________________________________________‬ ‫ماد ان‪ ،‬ات ﻦ ای‪.‬‬ ‫اﺻ‬
‫________________________________________‬ ‫آ ار‪ ،‬ا‬ ‫حامل ک ﺲ‬
‫مﺤمد انور امت از‬

‫رﺳت ارائه شده اﺳت‪.‬‬ ‫نﻘل از خش ‪ 504‬حﻘوق و طرزالعمل مﺤافﻈت ه والدﯾﻦ‬ ‫‪‬‬

‫ـ ـ ــ ـ ـ ـ ـ ـ ــ ـ ــ ـ ـ ـ ـ ـ ــ ــ ـ ـ ــ ـ ــ ــ ـ ـ ــ ـــ ـ ــ ـ ـ ـ ـ ـ ــ ـ ــ ـ ـ ـ ـ ــ ـ ــ ـ ـ‬ ‫تار ــﺦ‪:‬‬ ‫_________________________________‬ ‫امضاء‪:‬‬

‫رﺳت‬ ‫والدﯾﻦ‬

‫_________________________________‬ ‫امضاء‪:‬‬
‫مدﯾر ﻼن ‪ 504‬هماهنگ کننده‬

‫‪:Cc‬‬

‫والدﯾﻦ رﺳت‬
‫ﺳوابق تﺤﺼ متعلﻢ‬

‫ﺻﻔﺤه ‪ 1‬از ‪2‬‬ ‫ناح ه م اتب ﻋامه آرلینگتون ‪ -‬ﻼن ‪504‬‬