शपथ पत्र

(आवेदक �ारा सीआरसीएस-सहारा �रफंड पोट� ल (री-सबिमशन) पर आवेदन पु नः प्र�ुत करने हे तु

आधार एवं सोसाइटी के जमा प्रमाणपत्र/ पास-बुक म� अपना नाम का िमलान न होने के संबंध मे नोटरी
�ारा प्रमािणत शपथ पत्र)

फोटो

म� .................................................. . पुत्र/ पु त्री/ प�ी .................................................. ... ज�ितिथ

…………………… िनवास ……………………………………. (वत�मान पता) और �ायी पता

…………………………. स�िन�ा से पुि� करता �ं तथा िन�ानुसार घोषणा करता �ँ :

1. यह िक म� भारत का नाग�रक �ँ ।

2. यह िक आधार म� मेरा नाम ………………..…………………………….. अंिकत है ।

3. यह िक म� िन� सोसायटी का का सद� �ँ :

सोसाइटी का नाम सद� सं�ा

i)

ii)

iii)

iv)

4. यह की उपरो� सोसाइटी के जमा प्रमाणपत्र/आरडी पासबुक म� मेरा नाम ……………… अंिकत

है।

5. म�, एत�्वारा घोषणा करता �ं िक उपरो� नाम एक ही ��� से सं बंिधत ह� अथा� त शपथकता�
सोसायटी का खाताधारक एवं सद� दोनों है , और उपरो� त� की पुि� के िलए, म� अपना फोटो
पहचान पत्र यानी पासपोट� / पैन काड� / ब�क पास बुक / ड� ाइिवंग लाइस�स / वोटर आईडी काड� / नरे गा
जॉब काड� / सरकार / पी. एस. यू. -िनयो�ा �ारा जारी आईडी काड� /िववाह का प्रमाण (िववाह प्रमाण
पत्र या शादी की फोटो के साथ शादी का काड� और अ� फोटो आईडी काड� ) की �-स�ािपत प्रित
संल� कर रहा �ं।

6. यिद मेरे �ारा दी गई उपरो� जानकारी बाद म� गलत या अस� सािबत होती है , तो म� लागू �ाज
दर के साथ �रफंड की गई रािश को 'सहारा-सीआरसीएस �रफंड खाते' म� वापस करने और उ� सीमा
तक "सहारा सीआरसीएस �रफंड खाते" की �ितपूित� करने का वचन दे ता �ं ।

ह�ा�र

(शपथ कता�)

स�ापन

म� सशपथ स�ािपत करता / करती �ँ िक उ� शपथ पत्र म� की गई घोषणा मेरी िनजी जानकारी
के अनुसार सही एवं स� है तथा इसम� कुछ भी िछपाया नहीं गया है । इसके अलावा, िकसी भी झूठ या

गलत बयानी के मामले म�, म� कानून के अनुसार िकसी भी दीवानी या आपरािधक कार� वाई के िलए भी
उ�रदायी र�ं गा।

ह�ा�र

(शपथ कता� )

�ान:

तारीख:
5 हस्ता�र नोटरी 6 मोहर नोटरी

7 नाम नोटरी
8 पंजीकरण संख्या
9 पता