SP(KM)1-02.01.

2020

……………………………………………
(miejscowość i data)

DANE WŁAŚCICIELA DANE WSPÓŁWŁAŚCICIELA

…………………………………………………….... ……………………………………………………..
(imię i nazwisko/ nazwa) (imię i nazwisko/ nazwa)

……………………………………………………… ……………………………………………………..
(adres/siedziba) (adres/siedziba)

……………………………………………………… . ……………………………………………………..
(nr PESEL lub REGON*/data urodzenia**) (nr PESEL lub REGON*/data urodzenia**)

……………………………………………………… ……………………………………………………..
(telefon kontaktowy) (telefon kontaktowy)

STAROSTA PŁOCKI

WNIOSEK
Wnoszę o*** :
 Rejestrację
 Nabycie, data ……………………………………………
 Zbycie, data …………………………………………….
 czasową rejestrację w celu ……………………………………………………………..
 wyrejestrowanie z powodu ……………………………………………………………..

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie ***

 - samochód osobowy  - ciągnik rolniczy  - kolejka turystyczna
 - samochód ciężarowy  - przyczepa lekka  - motorower
 - samochód specjalny  - przyczepa ciężarowa  - motocykl
 - autobus  - przyczepa specjalna
 - ciągnik  - przyczepa rolnicza
samochodowy  - naczepa
 - samochodowy inny
2. rodzaj nadwozia:***/
 - hatchback  - sedan  - combi  - van
 - furgon  - skrzynia  - inne
3. marka, typ, model ………………………barwa nadwozia……………………………
4. rok produkcji………………………………rodzaj paliwa……………………………
5. numer identyfikacyjny VIN/nr nadwozia

6. dotychczasowy numer rejestracyjny…………………………………………………….

Strona 1 z 3
 7. seria i numer karty pojazdu……………………………………………………………...
8. sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego UE dnia ………………………
Do wniosku załączam następujące dokumenty:***/
Pojazd zakupiony w kraju Pojazd sprowadzony z zagranicy
 - umowa kupna – sprzedaży lub  - zagraniczna umowa kupna –
faktura z dnia……………………… sprzedaży lub rachunek / faktura z dnia
………………………………………
…
 + tłumaczenie
 - dowód rejestracyjny pojazdu  - zagraniczny dowód rejestracyjny
 - tablice rejestracyjne  - ***/ tablice rejestracyjne lub
oświadczenie o braku tablic
 - karta pojazdu  - potwierdzenie zapłaty akcyzy
 - świadectwo zgodności (WE)
(dla nowych pojazdów)
 - zaświadczenie o przeprowadzonym badaniu technicznym
 - inne:
1. ……………………………………………………………………………………
…
2. ……………………………………………………………………………………
…
3. ……………………………………………………………………………………
…
4. ……………………………………………………………………………………
…

Żądany format tablic: ***/

 - podłużne/a  podłużna + kwadrat  - kwadrat

 - zmniejszone

Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych

o następującym wyróżniku pojazdu:……………………*****
Oświadczam, że podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem
faktycznym.

………………………………………………..
(podpis właściciela/ współwłaściciela)

* Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca

** Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL
*** Zaznaczyć właściwe
**** Niepotrzebne skreślić

Strona 2 z 3
***** Wypełnia właściciel, jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic
zwyczajnych.

Strona 3 z 3