FIZIOTERAPIJSKE VJEŠTINE II

 VOJTA KONCEPT (Vojclav Vojta, 1917.-2000.god)

 Kineziološka dijagnostika
 Terapija
- Temelji rane kineziološke dijagnostike:
1. Procjena spontane motorike i posturalne aktivnosti
2. Procjena posturalne reaktivnosti – položajnih reakcija
3. Procjena refleksologije
- Preduvjet za procjenu spontane motorike je dobro poznavanje ontogeneze idealnog
razvoja motorike, a ne normalne motorike.
- Pojam normalnog je neodređen uz varijacije slijeda vremenskog javljanja pojedinih
aktivnosti i kvalitete motoričkog odgovora.
- Idealno je uvijek samo jedno i određeno i tome trebamo težiti pri procjeni odstupanja i
planu postavljanja terapijskih ciljeva.
ZNAČAJKE MOTORIČKE ONTOGENEZE:
1. Slijed je genetski predodređen
2. Odvija se nesvjesno
3. Odvija se automatski
POSTURALNA AKTIVNOST (POLOŽAJNE REAKCIJE):
1. Stupanj zrelosti posturalne reaktivnosti
2. Normalna posturalna funkcija SŽS
3. Stanje razvoja djeteta
4. Abnormalne položajne reakcije su mjerilo posturalnog abnormaliteta i pokazatelj
cerebralnih smetnji koordinacije (CSK)
5. Provocirana refleksna držanja i pokreti na određene promjene položaja tijela u prostoru
6. Odvijaju se u različitim fazama koje odgovaraju određenom stupnju razvoja i imaju
iznimnu dijagnostičku vrijednost u prvoj godini života djeteta
 Trakcijski pokus modificiran po Vojti
 Vojta refleks (1976.)
 Horizontalni Collisov pokus (1954.)
 Landau refleks (1923.)
 Pokus viseće glave po Peiper-Isbertu (1927.)
 Aksilarni viseći stav – proba podpazušnog visenja

1
- Na osnovu refleksa imamo:
1. Normalan nalaz
2. Najblaže CSK: 1-3 abnormalne položajne reakcije
3. Blaže CSK: 4-5 abnormalnih položajnih reakcija
4. Srednje teške CSK: 6-7 abnormalnih reakcija
5. Teške CSK: svih 7 abnormalnih reakcija + poremećen tonus
- Srednje teške i teške CSK su indikacija za terapiju. Ukoliko i kod blagih CSK postoji
značajno odstupanje u spontanoj motorici, abnormalan mišićni tonus ili asimetrija u
reakcijama također se provodi ih.
REFLEKSOLOGIJA – određujemo reflekse nakon prva 2 mj., to su motorika i postura
1. Refleks sisanja – do tri mjeseca
2. Refleks traženja – do tri mjeseca
3. Morov refleks – ''uplašena reakcija'' – do 7 tjedana prisutne obje faze, do 3 mjeseca samo
prva faza
4. Refleks hvatanja – do 6 mjeseci
5. Refleks hvatanja stopalom – do 8-9 mjeseci
6. Ukriženi refleks ispružanja – do 7 tjedana
7. Suprapubični ekstenzorni refleks – do 4 tjedna
8. Galantov refleks – do 4 mjeseca
9. Automatski hod – do 4 tjedna starosti
10. Refleks akustiko facijalis – perzistira doživotno
11. Refleks optiko facijalisa – perzistira doživotno

REFLEKSNA LOKOMOCIJA – Vojta terapija (1950.-1970. god)

Šire je prihvaćena u europskim zemljama. Olakšava automatsku kontrolu tijela, kontrolira i
stimulira koordiniranu mišićnu aktivnost (ovo su prirodne sposobnosti koje ima svaki zdravi
čovjek, ali su više ili manje blokirane kod oštećenja perifernog i centralnog živčanog sustava).
Dijeli se na: refleksno puzanje i refleksno okretanje.
Obrasci refleksnog puzanja i refleksnog okretanja primjenjuju se u rehabilitaciji motorički
ometene djece još od 1959.god., a u zadnjem desetljeću i u rehabilitaciji odraslih s
najrazličitijim motoričkim smetnjama.
Refleksna lokomocija je globalni obrazac koji aktivira poprečno prugastu i glatku
muskulaturu cijeloga tijela u određenoj koordinaciji. U tome sudjeluje SŽS od svoje najniže

2
do svoje najviše koordinacijske razine. Ti se globalni obrasci pojavljuju uvijek na jednako
ponavljajući način.
- Dva oblika refleksnog pokretanja:
1. Jedan se provodi u potrbušnom položaju i to je refleksno puzanje (prirođeni)
2. Drugi se provodi u leđnom i bočnom položaju i to je refleksno okretanje (prirođeni)
Ovi koordinacijski kompleksi su prirođeni i pohranjeni u SŽS svakoga čovjeka neovisno o
njegovoj dobi i ''spremni na poziv''. Kod zdrave djece moguće je izazvati iste mišićne
kontrakcije kao i kod djece s CP.
- Kroz terapiju refleksnom lokomocijom poboljšava se:
1. Kakvoća disanja
2. Govor i prije započinjanja logopedske terapije – govorna eksplozija
3. Funkcije žvakanja i gutanja
4. Otvara se šaka i postiže se stereognozija bez vježbi taktilnih osjetila hvatanjem
5. Aktivira se i glatka muskulatura (gastrointestinalni trakt, mokraćni sustav, koža gdje
se vide psihomotoričke i vazomotoričke reakcije)
- Odgovori dolaze iz svih razina centralne živčane regulacije počevši od spinalne razine preko
produžene moždine do najviših subkortikalnih i kortikalnih funkcija (gnostičke i govorne
sposobnosti).
- Djelovanje na lokomotorni sustav tijekom terapije:
1. Poboljšavamo posturalnu kontrolu, reakcije uspravljanja naspram gravitacije i fazičnu
pokretljivost (dohvati na rukama, hod i sl.)
2. Obrasci pokreta kao što su hvatanje ili rotiranje i hodanje se ne vježbaju, već se facilitira
cjelokupni živčani sustav da osoba može sama izvesti pokret na sebi svojstven način.

REFLEKSNA LOKOMOCIJA KOD STARIJE DJECE I ODRASLIH

Mjesta podraživanja su ista. Može se raditi i s usmenim komandama pri čemu se bolesnik
koncentrira na pritisak ili otpor pri podraživanju. Kod prvog podraživanja postignuti mišićni
odgovor nije nikada tako jasan i izražen kao kod novorođenčadi iako je sadržaj obrasca
pokretanja u pojedinim mišićnim grupama isti. Stanje mentalnih sposobnosti ima odlučujuću
ulogu jer kod mentalno ometenog pacijenta primjena pohranjenog obrasca ovisi o stupnju
motivacije u ovisnosti s njegovom motoričkom kreacijom (motorička inteligencija).
- Djelovanje refleksne lokomocije:
1. Podraživanjem zona ''preplavljuje'' se SŽS istodobno raznovrsnim aferentnim podražajima
(iz mišića, potpornog aparata, zglobnih kapsula, tetiva kao i iz eksteroreceptora). Ta struja
aferentnih podražaja pohranjuje se kao slika aferenci u SŽS, tj. dolazi do prostornog i
vremenskog zbrajanja refleksnog pokretanja koje se pohranjuje u SŽS.

3
2. Nakon primjene refleksne lokomocije SŽS se nalazi u aktiviranom stanju koje traje
najmanje pola sata nakon podraživanja što omogućuje bolesniku primjenu aktiviranog
obrasca.
3. Terapiju treba zato provoditi najmanje 4 puta dnevno jer samo tada dijete može novonastale
sposobnosti primijeniti u svojoj motorici.
4. Podraživanjem jedne zone može se provocirati cijeli komples lokomocije, ali primjenom
više zona istodobno ostvaruje se brži i potpuniji motorni odgovor radi prostorne i vremenske
sumacije.
5. Tijekom aktivacije javljaju se izometričke kontrakcije koje se pojačavaju kroz sumaciju,
dakle, zadržavanjem podraživanja i primjenom otpora na nastali pokret.

1. KOMPLEKS REFLEKSNOG PUZANJA

1. Početni položaj je asimetrični trbušni položaj – aktivan, labilan i dinamičan položaj
2. Koristimo 9 zona podraživanja na obje strane tijela – 4 glavne zone nalaze se na
ekstremitetima i 5 pomoćnih zona koje se nalaze na ramenima i zdjeličnom pojasu, te zone
trupa.
- Ovisno o položaju glave i lica, razlikujemo ''ekstremitete lica'' i ''ekstremitete potiljka''
- Glavne zone podraživanja su:
1. Epicondylus humerus medialis na ruci lica
2. Epicondylus femoris medialis na nozi lica
3. Processus styloideus radii na ruci potiljka
4. Processus lateralis tuberi calcanei na nozi potiljka
- Pomoćne zone podraživanja su:
1. Medijalni rub skapule na strani lica
2. Spina iliaca anterior superior na strani lica
3. Ventralni rub akromiona na strani potiljka
4. Aponeuroza m. gluteus mediusa na strani potiljka
5. Zona trupa na strani potiljka

- Tijekom aktivacije dolazi do različitih slijedova pokreta čiji je konačni ishod početni položaj
na suprotnoj strani s tendencijom lokomocije prema kranijalno i lateralno.
- U usporedbi s ciklusom hoda na ruci lica se ostvaruje faza stajanja, na ruci potiljka faza
iskoraka, na nozi lica faza iskoraka, na nozi potiljka faza stajanja.

4
- Uz pokrete ekstremiteta, provocira se i pokretanje glave i trupa gdje glava zauzima srednji
položaj s pogledom prema podlozi uz kratkotrajnu ekstenziju potiljka.
- Odizanje potiljka uzrokuje podizanje kralježnice i trupa uz ekstenziju u lumbosakralnom
dijelu.
- Pokretanje facijalne ruke i okcipitalne noge je osnova za pokretanje prema naprijed.
- Refleksno puzanje aktivira analni i uretralni sfinkter.
- Ova se opća aktivacija može kod novorođenčeta izazvati jednom zonom, dok je nakon
šestog mjeseca potrebna aktivacija iz više zona.
- Kod patološke motorike također je potrebna aktivacija iz više zona.
- Vojta savjetuje da se ovakve stimulacije izvode oko 5 puta dnevno.

2. REFLEKSNO OKRETANJE
- Uključuje mehanizam uspravljanja i fazne pokrete. Dijete koje ne posjeduje ove
mehanizme okreće se kao panj ili po shemi opistotonusa.
- Svi elementi su usmjereni na pokrete prema naprijed.
- Početni položaj je položaj na leđima s glavom rotiranom u jednu stranu, u pravcu kretanja.
- Izaziva se kompleks pokretanja s karakterističnim tijekovima kretanja glave, trupa i svih
ekstremiteta.
- Obrazac refleksnog okretanja je podijeljen u 5 faza radi didaktičnih i terapeutskih razloga.
- Primarna reakcijska zona je prsna zona koja se pritisne u mamilarnoj liniji preko dijafragme
u smjeru koso prema kralježnici.
- Konačni cilj je mišićni odgovor kao u postignutom četveronožnom položaju.
- Prsna zona – križanje mamilarne linije i hvatišta dijafragme.
- Podražaj prsne zone izaziva:
1. Istezanje međurebarnih mišića na strani lica
2. Direktno djelovanje preko rebara i kostovertebralnih zglobova na autohtone mišiće
3. Direktno istezanje hvatišta dijafragme na strani lica – poboljšava dubinu disanja
4. Direktno istezanje m. obliqus abdominis externus na strani lica
5. Prenesno istezanje hvatišta dijafragme na strani potiljka
6. Indirektna kompresija pluća s pomicanjem medijastinuma
7. Preneseno istezanje m. quadratus lumborum strane lica
8. Interoceptivni podražaj na pleuru i medijastinum

5
- Tijekom aktivacije oba kompleksa refleksne lokomocije može doći do pojave neželjenih
motoričkih odgovora – odstupajući pokreti koji se moraju spriječiti jer predstavljaju
''patološku struju aferentnih podražaja'' za SŽS.

INDIKACIJE VOJTE:
1. Djeca sa srednje teškim i teškim smetnjama posturalne reaktibilnosti
2. CP
3. Tortikolis
4. Displazija kukova
5. Skolioze
6. Smetnje držanja
7. Artrogripoza – izostanak pokreta u zglobovima
8. Lezije perifernih živaca
9. Stanja nakon CVI
10. Traumatske paraplegije
11. Mielomeningocoela i dr. – ne srastu lukovi kralježnice

KONTRAINDIKACIJE VOJTE:
1. Stridor (visokofrekventni zvuk koji nastaje pretežno u inspiriju), cirkulacijski poremećaji i
sklonost krvarenju, povišena temperatura, sva upalna oboljenja, teška opća stanja djeteta,
kraća razdoblja nakon cijepljenja.
2. Ako se tijekom terapije javi veća učestalost epi napada ili se pojačavaju stereotipije
(ponavljajuće nesvjesne kretnje) ne preporučava se nastavak terapije.
3. Terapija se provodi nekoliko puta dnevno uz edukaciju roditelja za rad kući.
4. U prve tri godine provođenje terapije je praćeno plačem što je poželjna pojava jer pojačava
razinu podražljivosti.

6
 OSNOVE BOBATH KONCEPCIJE
Do '50-ih godina prošloga stoljeća, rehabilitacija osoba s oštećenjem mozga zasnivala se na
preostalim mogućnostima tih osoba – sve funkcionalne aktivnosti bile su usmjerene na zdravu
stranu kao kompenzacija bolesne strane, što je dovodilo do pojačanja tonusa na bolesnoj
strani.
1950. god. razvijaju se različite koncepcije kineziterapije (Bobath 1963. god; Brunnstrom
1961. god; Fay 1948. 1954. god; Kabath 1952. god; Rood 1956. god) koje se baziraju na
empirijskom i kliničkom iskustvu, i većina koristi periferni uzlazni put za facilitaciju ili
modifikaciju motornog izlaza.
Kabath je 1952. god. opisao proprioneuromuskularnu facilitaciju, PNF koncpet, gdje je
temeljen masovni (sinergijski) pokret u punom opsegu.
Rood 1956. god. također koristi periferni ulaz kroz prekidajuću stimulaciju.
Fay i Brunnstrom koriste masovne fleksijske i ekstenzijske sinergije.
Brunnstrom (1961. i 1970.) koristi u tretmanu hemiplegija masovne fleksijske i ekstenzijske
sinergije kroz pasivni pokret.
1960. god Peto primjenjuje metodu vođenja edukacije djece s oštećenjem mozga za razvoj
psihičke, fizičke i socijalne integracije. Tretman se izvodi 24 sata dnevno.
Bobath koncepcija je prva koja se počela primjenjivati u cerebralno oštećene djece, a koristi
facilitaciju normalnih posturalnih refleksnih aktivnosti i normalnoga pokreta. Prvi put je
opisano djelovanje pozicije proksimalnih zglobova na mišićni tonus ekstremiteta.

NEUROFIZIOLOŠKA OSNOVA POKRETA

Svaki pokret započinje senzornim informacijama iz okoline i položaja tijela koje odlaze u
centre u SŽS. Te informacije dolaze preko: somatosenzornog sustava (koža i
proprioceptori), vestibularnog sustava i vizualnog sustava.
 Somatosenzorni sustav – prima informacije iz cijelog tijela (koža i potkožno tkivo,
mišići, tetive, zglobovi – osjet dodira i tlaka, kinestetički, toplinski i nocicepcijski osjet)
 Vestibularni sustav – receptori ovoga podsustava leže u šupljini temporalne kosti lubanje
iza kohlee u vestibularnim i semicirkularnim kanalima uha i u uskoj su vezi sa senzornim
informacijama prilikom položaja i pokretanja glave.
 Vizualni sustav – preuzima informacije o balansu prilikom vizualne orijentacije objekata
u prostoru oko nas. Koristimo okomite i vodoravne strukture kao što su zidovi, vrata i
namještaj za određivanje položaja tijela. Uz zatvorene oči svaki pokret izvodi se teže, a
neke koordinirane pokrete ne možemo izvesti uopće.

7
Informacije iz receptora somatosenzornog sustava prenose se ascedentnim putovima: tractus
spinotalamicus i lemniscus medialis (Edingerov put).
Tractus spinotalamicus prenosi osjet slabog dodira , temperature i boli preko stražnjih
rogova kralježničke moždine do talamusa.
Početak aktivnosti u lemniscus medialisu su receptori u koži, mišićima, tetivama i
zglobovima (proprioceptori) i preko ovog puta prenose se informacije za čvrsti dodir iz kože i
iz proprioceptora – osjećaj položaja i pokreta zglobova, osjećaj brzine i težine tereta, osjećaj
mišićne kontrakcije.
Senzorne informacije iz lica ulaze u moždano deblo preko n. trigeminusa i sinapsi u
senzornim jezgrama toga živca.
Vestibularni aparat je senzorički orgran koji registrira osjete koji se odnose na ravnotežu.
Put za reakcije ravnoteže počinje u vestibularnom živcu i odlazi do vestibularnih jezgara i
do malog mozga, a odatle u retikularne jezgre moždanog debla, te vestibulospinalnim i
retikulospinalnim putem prema leđnoj moždini. Signali koji idu u leđnu moždinu
automatski nadziru ravnotežu.
Vizualni sustav – primarni receptori su čunjići i štapići retine odakle polaze vlakna
optičkog puta do korteksa u okcpitalnom režnju.

MOTORNA KONTROLA POKRETA

Pokrete koje izvodimo svakodnevno kontroliraju motorni centri u mozgu. Aktivnosti iz
motornog centra descendentnim putem prolaze prema motornim neuronima kranijalnih
živaca za pokrete govora, žvakanja i facijalnog izražavanja, te prema motornim neuronima
spinalnih živaca za pokrete ekstremiteta i trupa. Motorni sustav kontrolira automatsku
prilagodbu cijeloga tijela.
Kad se glava nagne u jednu ili drugu stranu, impulsi iz proprioceptora spriječit će vestibularni
aparat u pružanju poremećene ravnoteže, jer se signalima iz proprioceptora vrata
suprostavljaju receptori iz vestibularnog aparata. I poslije potpunog oštećenja vestibularnog
aparata moguće je uspješno održati ravnotežu pomoću vidnih mehanizama.
Motorni korteks daje svjesnu kontrolu pokretima, dok subkortikalna područja kao što su
bazalni gangliji i cerebelum daje nesvjesnu kontrolu pokretima i kontrolira sve mišiće
uključene u izvođenju koordiniranih pokreta. Motorne jezge u moždanom deblu odgovorne
su za kontrolu balansa u izvođenju pokreta.
DONJI MOTORNI NEURON čine stanice u prednjim rogovima spinalne možine i u
jezgrama kranijalnih živaca skupa s njihovim aksonima koji završavaju u mišićima i za voljnu
i za refleksnu aktivnost – (alfa motoneuron). Stimuliran je dvojako:
1. U descendentnom putu koji završava u prednjim rogovima spinalne moždine (tr.
corticospinalis)
2. Lokalnim spinalnim refleksima (refleks istezanja i Golgijev tetivni refleks)
- Refleks istezanja – kroz pokret mišić mijenja dužinu i opseg.

8
- Nivo refleksne aktivnosti modificiran je promjenom položaja mišićnog vretena.
Intrafuzalna vlakna mišićnog vretena inervirana su gama neuronima. Ako su ti neuroni
podraženi impulsima descendentnih putova u spinalnoj moždini tada se intrafuzalna vlakna
mišićnog vretena kontrahiraju. Mišićno vreteno dobiva impulse o napetosti i senzitivnim
promjenama duljine u mišiću.
- Ako impulsi descendentnih putova inhibiraju gama neurone tada se vreteno opušta i dovodi
do promjene dužine mišića.
- Golgijev tetivni aparat – receptori se nalaze u tetivama mišića. Golgijev aparat nije aktivan
kod postojeće napetosti u mišićima jer ima viši prag podražaja nego mišićno vreteno. Kada
tenzija u mišiću poraste mišić povuče tetivu i Golgijev aparat biva produžen. Aktivira se kao
zaštitni mehanizam u prevenciji naglih istegnuća koji mogu oštetiti mišić ili tetivu. Skupa s
mišićnim vretenom sudjeluje u kontroliranju mišićne napetosti.

GORNJI MOTORNI NEURON – čine neuroni koji povezuju motorna područja u mozgu sa
spinalnom moždinom i s jezgrama kranijalnih živaca u moždanom deblu – to su tzv.
descendentni putovi moždanog debla i leđne moždine.
Stupanj aktivnosti za vrijeme izvođenja pokreta određen je utjecajem gornjeg motornog
neurona na donje. Sinapse gornjih motornih neurona na razini leđne moždine s alfa i gama
motornim neuronima inerviraju intrafuzalna vlakna mišićnih vretena i tako GMN određuje
aktivnosti refleksa istezanja u mišiću.
- Piramidni sustav (tractus corticospinalis) je direktni descendentni put od motornog
korteksa do donjeg motornog neurona (završava na alfa motoneuronu spinalne moždine).
Odgovoran je za izvođenje voljnih pokreta. (Inhibitorni učinak na sve druge kretnje osim
onog što želimo uraditi. Oštećenje nema inhibicije, radimo nevoljne kretnje)
- Ekstrapiramidni sustav – odgovoran za posturalnu aktivnost za vrijeme izvođenja i voljnih
i automatskih pokreta.
- Oštećenje GMN izaziva – abnormalne obrasce pokreta sa spazmom mišića, pojačanu
reflkesnu aktivnost, hipertonija (oštećenje inhibicijskog puta).
- Silazni putovi iz mozga neophodni su za promjenu i modifikaciju osnovnih spinalnih oblika
pokretanja i čine višu razinu motorne kontrole. Svi silazni putovi motorne kontrole se dijele u
ventromedijalnu i dorzolateralnu skupinu putova.
1. Ventromedijalna skupina – tr. tectospinalis, intersticiospinalni put, tr. reticulospinalis, tr.
vestibulospinalis, tr. corticospinalis ventralis.
Ventromedijalni putovi utječu na alfa – motoneurone mišića proksimalnih djelova
ekstremiteta, trupa, glave i vrata i odgovorni su za iniciranje voljnih pokreta i automatske
posturalne prilagodbe i kontrole trupa, glave, vrata i proksimalnih djelova ekstremiteta.
2. Dorzolateralna skupina – tr. corticospinalis lateralis, tr. rubrospinalis i tr. corticobulbaris
Dorzolateralni putovi utječu na alfa – motoneurone koji opskrbljuju distalne dijelove
ekstremiteta i odgovorni su za kontrolu unutrašnjih pokreta udova, za brzinu i živahnost
pokreta i za pojedinačne pokrete prstiju.
9
- Razliku između svjesne i nesvjesne motorne kontrole teško je definirati jer mnogi pokreti
počinju i završavaju svjesnom kontrolom, ali jednom naučene sekvence tih pokreta izvode se
automatski jer prelaze na podsvjesnu razinu. Motorni korteks ima funkciju kontrole izvođenja
svjesnih pokreta. Centri kontrole motorne aktivnosti su: cerebralni korteks, bazalni gangliji,
cerebellum i moždano deblo. (gornji motorni neuron)
1. CEREBRALNI KORTEKS – motosenzorni korteks se nalazi u području precentralnog
girusa ili 4. Brodmanovo područje tj. primarni motorički korteks. Aktivira i kontrolira vješte
koordinirane pokrete koji simultano uključuju veći broj mišića za izvođenje tih pokreta.
Odatle počinje piramidni put čiji neuroni završavaju u prednjim rogovima leđne moždine i
stimuliraju leđnu moždinu na izvođenje voljnih pokreta. (agonisti, antagonisti, sinergisti,
stabilizatori). Senzomotorno područje locirano je u postcentralnoj vijuzi i ima značajnu ulogu
u kontroli motoričke aktivnosti. Senzorni ''feedback'' igra važnu ulogu u stvaranju senzoričkih
engrama koji su hipotetska osnova pamćenja određenih naučenih motoričkih stereotipa.
Iz primarne motorne kore polaze vlakna tr. corticospinalisa koja završavaju direktno na
spinalnim neuronima i tr. corticobulbarisa koja završavaju na motornim jezgrama kranijalnih
živaca. Da bi se izvršio određeni pokret signali iz premotorne kore idu u primarnu motornu
koru.
2. BAZALNI GANGLIJI (n. caudatus, putamen, globus palidus) – ekstrapiramidni sustav
ima glavni utjecaj u izvođenju automatskih i poluautomatskih pokreta kao i u regulaciji
mišićnog tonusa. (oštećenje Parkinson, rigor, poguren stav, sindrom brojanja novčića, lice
hipomimično, ataksija, teško započinju pokret). Jezgre bazalnih ganglija vežu se zajedno kao
funkcionalne jedinice, a povezane su i sa motornom korom i talamusom kao glavnom
senzornom jezgrom. Važne su za kontrolu pokreta i planiranje programa za njihovo izvođenje
od motornog korteksa, te u započinjanju pokreta i kontroli položaja tijela pri selektivnim
pokretima. Oštećenjem ganglija motorički korteks ne može izvoditi primjeren pokret.
3. CEREBELLUM (siva eminencija) je uključen u kontrolu motorike indirektno, prima
signale iz kore, iz vestibularnih jezgara i iz kralježnične moždine. Dobiva signale iz kore
kakva se radnja treba izvesti i iz periferije kako je radnja izvedena, te, ako se ove dvije
informacije ne podudaraju, šalje ispravljačke signale nazad u koru i tako modificira aktivnost
motoričkog korteksa. Učestvuje u planiranju motorne aktivnosti s korom, određivanju
vremenskog slijeda motoričkih aktivnosti, u brzom i glatkom nadovezivanju pokreta i sl.
(oštećenje osobe ataksične, ne može izvesti složeni pokret).
Ostale važne informacije:
- Retikularne informacije u moždanom deblu – postularna prilagodba za vrijeme izvođenja
pokreta, te izvođenje automatskih i poluautomatskih pokreta, filtrira podražaje koji u tom
trenutku nisu važni.
- Vestibularne jezgre (položaj glave u prostoru) stimuliraju donji motorni neuron za
antigravitacijske ekstenzorne mišiće koji održavaju tijelo u uspravnom stavu.
- Crvene jezgre su odgovorne za vezu između produžene i spinalne moždine i važne su za
koordinaciju pokreta ekstremiteta na suprotnoj strani tijela.

10
HIJERARHIJSKA ORGANIZACIJA SŽS U KONTROLI POKRETA
1. Spinalna moždina izvodi obrasce pokreta baziranih na spinalnim refleksima i aktivnosti
proizvedene iz viših razina SŽS.
2. Moždano deblo započinje u jezgrama descendentnog ekstrapiramidnog trakta i modificira
aktivnost spinalnog nivoa za održavanje posture i ravnoteže tijela.
3. Motorni korteks, bazalni gangliji i cerebellum iniciraju i programiraju motorne komande
koje preko moždanog debla i spinalnih neurona prelaze u voljne pokrete koji tada mogu biti
ponovljeni i kontrolirani od centralnih komandi.
Viši centri aktiviraju leđnu moždinu za izvođenje voljnih pokreta. Moždano deblo aktivira
leđnu moždinu na izvođenje automatskih pokreta i posturalne prilagodbe koja prati voljne
pokrete. Ulaz iz periferije aktivira leđnu moždinu u kombinaciji s višim centrima
(motosenzorni korteks) i moždanim deblom.

NORMALNI POKRETI
Čovjek je sposoban postavljati se u različite položaje u odnosu na silu teže i izvoditi pokrete
specifične za ljudsku vrstu. Ovi pokreti su djelom refleksnog karaktera i odvijaju se bez
znanja i volje, a djelom su to automatski i poluautomatski pokreti stečeni učenjem ili
navikama. Profinjeno izvođeni pokreti su svjesno započeti i karakterizirani visokim
stupnjem preciznosti.
Za izvođenje pokreta potrebno je:
- Mišićni tonus je promjena aktivnosti i spremnost mišića da se prilagodi na proprioceptivnu
stimulaciju. Tonus je normalan kada je dovoljno visok da omogući izvođenje
antigravitacijskog pokreta i dovoljno nizak za sam pokret. Normalan tonus je osnova za dobar
balans, za izvođenje pokreta i funkcija. Ako sila gravitacije djeluje na širokoj bazi oslonca,
mišićni tonus je niži, a sniženjem baze oslonca tonus mišića raste jer je potrebno više napora
za održavanje određenog položaja i stabilnosti.
- Postura je privremeno zarobljen pokret. Normalna postura je pozadina za izvođenje
normalnih pokreta. Ona je dio svakog pokreta. Normalna postura omogućava uspravan
položaj protiv sile gravitacije, prilagodbu na promjenu baze oslonca i selektivne pokrete za
funkcionalne vještine.
- Automatska posturalna prilagodba je preduvjet za izvođenje funkcionalnih pokreta jer
prilagođava našu posturu automatski prije pokreta i tako pokret postaje izvediv. Posturalne
reakcije su aktivni pokreti koji osiguravaju normalne odnose glave, trupa i udova, ali i
održavanje ili uspostavljanje balansa.
- Balans je automatska prilagodba tonusa na održavanje posture tijela protiv gravitacije. Ako
možemo mijenjati držanje kroz pokret unaprijeđujemo balans.
- Selektivni pokreti su sekvence normalnih funkcionalnih pokreta.
- Reakcije uspravljanja odnose se na održavanje glave u odnosu na trup, trupa u odnosu na
glavu, ekstremiteta u odnosu na trup i spadaju u automatske reakcije.

11
- Zaštitne reakcije su automatske reakcije koje se javljaju pri padu ili kao reakcija na
približavanje nekog objekta u pokretu.

AUTOMATSKI POKRETI su reakcije motoričkog sustava na senzorne stimuluse iz okoline

ili iz proprioreceptora u tijelu bez utjecaja svjesne kontrole:
1. Refleksni: stereotipni, brzi i nesvjesni pokreti koji služe za održavanje posture tijela.
2. Kombinacija voljne i refleksne aktivnosti: ritmički motorički oblici kao što je hodanje,
trčanje, žvakanje. Najčešće su inicijacija i završetak pokreta voljni, dok je ostali dio pokreta
automatski.
3. Vještine: najautomatiziraniji pokreti i najprije su promišljeni, a poslije automatski. Npr.
sviranje nečeg, sportovi,..
VOLJNI POKRETI su najkompleksnije motoričke aktivnosti koje su promišljene i imaju
svjestan cilj. Ovise o automatskim pokretima i moraju iamti posturalnu prilagodbu. (ovise o
svemu prije navedenom). Automatski pokreti su filogenetski stariji od voljnih pokreta i
osnova su za njihov razvoj.
OSNOVA ZA SVE POKRETE:
TONUS + REAKCIJE BALANSA + POSTURALNA PRILAGODBA = BAZA ZA SVE
POKRETE
Tijekom učenja neke motoričke aktivnosti, impulsi iz proprioceptora imaju nezamjenjivu
ulogu u stvaranju senzornih engrama. Receptori se nalaze u mišićima, koži i zglobovima kao
i u proksimalnim dijelovima ekstremiteta. Kad senzorička kora jednom nauči obrazac
motoričke aktivnosti, zapamćeni otisak-engram, može se upotrijebiti za aktivaciju kad god
je potrebno. U početnoj fazi vježbanja nekog motoričkog zadatka izvodi se svjesna,
prvenstveno vizualna kontrola uspješnosti tog zadatka – feedback, pokreti su usporeni i
nedovoljno koordinirani. (vidna kontrola traži više vremena u početku učenja)
Vizualni i proprioceptivni signali utiskuju u senzorne korikalne neurone prostorni i vremenski
program aktivacije pojedinih mišića i tako stvaraju senzorički engram. Senzorički engram
tijekom vremena sve više preuzima kontrolnu funckiju što rezultira progresivnom
automatizacijom i koordinacijom naučenog zadatka. Mnoge motoričke aktivnosti odvijaju se
tako brzo da nema dovoljno vremena za njihovu kontrolu putem senzornih signala povratnom
spregom.

MOTORIČKI PROBLEMI KOD PACIJENATA S OŠTEĆENJEM MOZGA

Nakon oštećenja SŽS-a, tonus mišića je ili snižen ili povišen, ovisno o distribuciji
inhibicijskih ili ekscitacijskih impulsa. Kod hemiplegičnih osoba često se javlja kompenzacija
normalne strane čija pojačana aktivnost producira abnormalno stanje i kroz izvjesno vrijeme
vodi u oštećenje obiju strana SŽS-a. Preostali mišići koji nisu pogođeni djelomičnim ili
potpunim presijecanjem inhibicijskih putova nastavljaju funkcionirati što izaziva abnormalnu

12
posturalnu prilagodbu, asimetričnost i time loš balans te abnormalnost u izvođenju
automatskih pokreta.
Kod oštećenja SŽS-a nije problem u jakosti mišića već u poremećaju koordinacije obrazaca
pokreta i poremećaju mišićnog tonusa. Posturalna prilagodba i automatski pokreti su podloga
za izvođenje voljnih pokreta, te se oni sada ne mogu izvoditi na pravilan način ili se ne mogu
izvoditi nikako.
U liječenju osoba nakon moždanog udara moguće je preko perifernog inputa djelovati na
inhibiciju abnormalnoga i na facilitaciju normalnog pokreta, zahvaljujući plastičnosti SŽS-a
(periferna kontrola omogućuje terapeutu vođenje pokreta jer informacije s periferije aktiviraju
spinalnu moždinu u kombinaciji s višim centrima)
SPASTIČNOST (HIPERTONUS) – je oslobađanje gama i rijetko alfa motornog sustava od
više inhibicijske kontrole (Bobath, 1990.), to je hiperrefleksija gama motornog neurona radi
gubitka inhibicijske kontrole. (nakon lezije SŽS-a , spastičnost je česta pojava)
Karakterizira se hiperrefleksijom i abnormalnim masovnim obrascima pokreta. Kroz
manipulaciju može se postići inhibicija u želji za facilitacijom normalnih oblika pokreta i
ekvilibrijskih reakcija. Vođenjem preko proksimalnih zglobova, perifernim putem može se
ponovno uspostaviti veza iz viših centara i tako uključiti presinaptički inhibicijski
mehanizam.
Može biti:
1. Slaba spastičnost – je ona gdje su asocirane reakcije izražene pod stresom (narušavanje
balansa) ili pri učenju selektivnih pokreta, a u miru ih nema. Pacijent je sposoban za
prihvaćanje podloge. (prihvati bazu oslonca)
2. Umjerena spastičnost – je ona gdje se asocirane reakcije razvijaju u pripremi za pokret,
prisutne su za vrijeme izvođenja pokreta i pojačavaju se kroz pokret. Prisutne su duže vrijeme
nakon prestanka izvođenja pokreta.
3. Jaka spastičnost je ona gdje su asocirane reakcije prisutne cijelo vrijeme, za vrijeme
izvođenja pokreta i za vrijeme odmora. Pacijent ne prihvaća bazu oslonca.
NISKI TONUS (FLAKCIDNOST) – u početku lezije SŽS-a.
- Atonija – potpuni nedostatak mišićnog tonusa.
- Hipotonija – snižen mišićni tonus.
Ekstremiteti su teški i mlohavi prilikom izvođenja pasivnih pokreta, trup s glavom također
može biti u hipotonusu i tada su onemogućene normalne reakcije uspravljanja i ravnoteže, a
time i ostale funkcionalne aktivnosti. Snižen tonus može biti kombiniran s povišenim tonusom
(hempilegična osoba može imati snižen tonus zdjelice, a povišen tonus ramena te strane, a
naročito šake. Počinjemo raditi s trupom, zdjelicom da bi dobili pravilne pokrete.) Potrebno je
manipulacijom preko ključnih točaka facilitirati pokret, tj. povisiti tonus, naročito u
antigravitacijskim mišićnim skupinama. Hipotonus može biti od blagog do potpune
flakcidnosti mišića.
ASOCIRANE REAKCIJE - uvijek pataloške.

13
Nisu isto što i asocirani pokreti. Asocirani pokreti su normalne automatske posturalne
prilagodbe koje prate voljni pokreti.
Asocirane reakcije su odgovor na stimuluse koji su van inhibicijske kontrole; posturalne
reakcije oslobođene voljne kontrole. (zadatak da ih probramo inhibirati)

- Učinci asociranih reakcija su:

1. Loša reakcija balansa
2. Masovni obrasci pokreta koji onemogućuju funkcionalnu aktivnost
3. Mogućnost nastanka kontraktura
- Vrste asociranih reakcija:
1. Ekstenzorni gurajući položaj – masovni porast ekstenzornog tonusa od proksimalno
prema distalno.
2. Pozitivne potporne reakcije – se vide kao ekstenzorni ili fleksorni odgovori. Ekstenzorni
odgovor rezultat je eksteroceptivne stimulacije stopala i vidljiv je kao mehanizam ekstenzije
ekstremiteta od distalnog ka proksimalnog.
3. Fleksorni odgovori – fleksorni refleks povlačenja izaziva se stimulacijom fleksora trupa,
kuka ili bolom.
4. Grasp-refleks hvatanja – izaziva se dodirom (ekstrinzični stimulus) ili istezanjem
(intrizični stimulus) i rezultira u povećanju fleksornog tonusa od distalnog ka proksimalnom u
gornjim ekstremitetima.
KOMPENZACIJA je hiperaktivnost zdrave strane u svakodnevnim aktivnostima u bilo
kojem posturalnom položaju kod hemiplegičnih osoba. Izaziva porast tonusa neoštećene
strane što kroz spinalnu integraciju automatski povećava primarni spazam i na oštećenoj
strani. Ako kompenzacija traje dulje vrijeme dolazi do oštećenja obiju strana SŽS-a (Bright
H.)

NEUROPLASTIČNOST SŽS
Lezija SŽS-a se smatrala ireparabilnim (ireverzibilnim) oštećenjem s trajnim gubitkom
funkcije, a oporavak pojedinih funkcija koji se primjećivao kod pacijenata, pripisivao se
postupnom oporavku SŽS-a od edema i šoka (do '70-ih godina prošlog stoljeća). Živčani i
neuromišićni sustavi (plastičnost mišićnog i živčanog sustava) mogu se prilagođavati i
mijenjati svoju strukturalnu organizaciju odgovarajući i na intrizične i na ekstrinzične
informacije. Manipulacijama ovim informacijama možemo direktno utjecati na promjenu
strukturalne organizacije živčanog sustava. Živčani sustav kontinuirano se mijenja na temelju
iskustva, stvarajući najučinkovitije obrasce pokreta u različitim okolnostima. Bilo koja
stečena ozljeda mozga rezultira posljedičnim umiranjem neurona, prekidom njihovih sinapsi i
potencijalnom kaskadnom degeneracijom ostalih neurona koji komuniciraju s njima. Mozak

14
odgovara na ozljedu reorganizacijom i prilagodbom kojoj je cilj ponovno uspostavljanje
funkcije.
Neuroplastičnost je sposobnost adaptacije i reorganizacije kako u normalnom razvoju SŽS-a
tako i nakon lezije. Neuroplastične promjene daju znanstvenu utemeljenost postupaka koji se
u rehabilitaciji provode. Vrste neuroplastičnosti:

1. Denervacijska supersenzitivnost
a) Devijacijski tip – presinaptički gubitak postojećeg mehanizma za neurotransmiterske
supstance, gdje previše transmiterske supstance dolazi u sinaptičku pukotinu izazivajući
pojačan odgovor na stimulaciju.
b) Nedevijacijski tip – postsinaptički fenomen povezan s kroničnom neupotrebom, kada
povećanje senzitivnosti receptora dovodi do nižeg praga stimulacije i posljedično do
povišenja odgovora na bol, povećanja otpora na pasivne pokrete, spazma i klonusa.
2. Nicanje je pojava kolateralnih dendrita na stanicama u okolini lezije i uspostava novih
sinapsi (reaktivna sinaptogeneza). Specifično nicanje je ono gdje stanice uspostavljaju
međusobne veze radi sprječavanja odumiranja stanica koje su izgubile postojeće veze.
3. Otkrivanje latentnih (tihih) sinapsi – mozak sadrži tisuću trilijuna sinapsi koje ne koristi
uvijek, već tek nakon lezije za stvaranje novih putova. Povećanje ili smanjenje aktivnosti
sinaptičkih putova nakon lezije ovisi o vrsti i količini stimulacije koje primaju. Na ovome se
zasniva respecijalizacija korikalnih područja nakon lezije.

 TEHNIKA BOBATH KONCEPTA

Holistički pristup tretmanu (cjelokupnoj ličnosti) – djelovanje na cijelu motoriku, a ne samo
na pojedini mišić, pokret ili aktivnost. Svaki pokret bilo kojeg opsega i veličine zahtijeva veći
ili manji stupanj automatske posturalne prilagodbe, tj. aktivnost ostalih lokomotornih
segmenata koji nisu direktni izvršioci pokreta nego omogućavaju njegovo normalno
izvođenje. Tehnike koje ovo zanemaruju dovode do razvoja kompenzacija. Koncpet nije
''završen'', mijenja se i razvija sukladno najnovijim saznanjima – ''living koncept''.
Kod ovog koncpeta:
1. Pacijent je aktivni partner u terapiji
2. Rehabilitacija se provodi timski 24/7
3. Utemeljena na spoznajama iz neuroznanosti
4. Individualno usmjerena
POVIJESNI PRIKAZ

15
Karel Bobath – 1906. godine, Berlin ; Bertha Bobath – 1907. godine, Berlin
Prije '50-ih godina prošlog stoljeća, konvencionalna neurološka rehabilitacija zasnivala se na
ortopedskim principima. Masaža, primjena topline, aktivne i pasivne vježbe s korištenjem
kolotura, suspenzija i utega bili su osnova terapije. Za poboljšanje funkcije koristile su se
ortoze i pomagala za hod.
1943. godine Bertha započinje rehabilitaciju jednog poznatog slikara koji je doživio CVI i
nije bio zadovoljan konvencionalnom rehabilitacijom. Ona se u radu fokusirala na zahvaćenu
stranu i primjetila kako se specifičnim postupanjem mijenja mišićni tonus i da postoji
potencijal za oporavak pokreta. Bertha i Karel su tada počeli proučavati dostupna znanja o
neurofiziologiji koja su bila temeljena na životinjskim eksperimetnima. Smatralo se kako
pokret nastaje stimulacijom refleksa u spinalnoj moždini. Nakon rođenja obrasci ''primitivnih''
refleksa se ''usavršavaju'' kroz inhibiciju iz viših centara. Uočeno je da lezije piramidnog puta
uzrokuju gubitak inhibicije i zbog toga kontralateralnu hemiplegiju. Bertha je zbog toga
smatrala kako je inhibicija vrlo važna u prilagodbi motoričkog ponašanja što je dovelo do
razvoja ''refleksno inhibirajućih postura '' i kasnije, manje statičnih, ''refleksno inhibirajućih
obrazaca''.
1990. god. Bertha Bobath je opisala abnormalnu koordinaciju obrazaca pokreta u kombinaciji
s abnormalnim tonusom mišića kao glavne probleme, a snagu i aktivnost individualnih mišića
kao manje probleme. Procjena i tretman motoričkih obrazaca postaju ključni za poboljšanje
funkcije, dok se ''refleksno inhibirajuće posture'' odbacuju i naglasak se stavlja na pokret i
funkciju radi čega pacijent zauzima aktivnu ulogu u svojoj rehabilitaciji. Naglasak u tretmanu
je normalizacija tonusa i facilitacija automatskih i voljnih pokreta pomoću specifičnog
postupanja – ''handling''. Koncept se razvijao tijekom životnog vijeka bračnog para Bobath,
kao i nakon njihove smrti 1991. god.
1984. god. osnovali su Međunarodnu udrugu Bobath instruktora ''International Bobath
Instructors Training Association'' (IBITA) koja i danas održava standarde poučavanja i
razvija Bobath koncept u svijetu. Tehnika tretmana treba biti prilagođena pacijentovu
oštećenju i preostalim mogućnostima, njegovim motoričkim aktivnostima prije moždanog
udara, razmišljanjima i željama u rehabilitaciji. U proces rehabilitacije treba uključiti obitelj.
NORMALAN OBLIK POKRETA
Samo normalni pokret daje SŽS normalne proprioceptivne i senzorne informacije koje
omogućuju plastičnu adaptaciju SŽS i oporavak funkcije.
Masivni spastični pokret, pokret izveden u nenormalnom obliku, kompenzatorni pokret ili
položaj također dovode do plastične adaptacije SŽS ali je takva adaptacija nepoželjna i vodi u
još veću uporabu kompenzatornih pokreta.
TERAPEUTSKA PROCJENA
Terapeutska procjena pacijenta mora dati informacije o stanju tonusa (visok, nizak ili
kombinirani), o pojavi asociranih reakcija i kompenzaciji, o odstupanju pokreta od normalnih
oblika, o stanju balansa, te o senzoričkim oštećenjima. Pacijent se promatra u različitim
posturalnim položajima, raspored ključnih točaka u tim položajima uz procjenu njegovih
aktivnosti u tim položajima. (vrlo važno odrediti gdje su ključne točke, trebaju biti u kontaktu
s podlogom).

16
Postaviti ciljeve i planove tretmana (kratkoročni i dugoročni).
Terapeutska procjena:
 Procjena omogućava da terapije bude specifična i cilju orijentirana.
 Što pacijent može učiniti sada?
 Što pacijent može učiniti s malom pomoći fizioterapeuta?

TRETMAN:
Individualno prilagođen.
 Inhibicija hipertonične muskulature i nepravilnih spastičnih oblika pokreta.
 Facilitacija normalnih pokreta na pozadini normalne automatske posturalne prilagodbe.
 Inhibicija hipertonusa i sapzma provodi se kroz postavljanje pacijenta u odgovarajući
posturalni položaj, kroz normalni oblik aktivnog pokreta, kroz stimulaciju normalne
reakcije balansa. (Biramo različite posturalne položaje, voditi računa da sve ključne točke
budu na podlozi, to se radi u ležećem položaju, normalne obrasce pokreta).
 Izbor posturalnog položaja ovisan je području tijela na koji želimo djelovati.
 Aktivan pokret u normalnom obliku značajan je inhibitorni čimbenik jer u SŽS šalje veliki
broj normalnih senzornih i proprioceptivnih informacija koje potiču centralnu inhibiciju.
 Razvoj i normalizacija reakcija uspravljanja i ravnoteže zahtijevaju normalnu automatsku
posturalnu prilagodbu i normalan tonus. S toga se ove reakcije provode u svim
posturalnim položajima kao sredstvo inhibicije.
 Manualni zahvati na zglobovima i mišićima pacijenta uglavnom su pasivne mobilizacije
kojima je cilj inhibirano djelovanje. Dlanom se obuhvati spastični mišić (tetiva) i laganim
do umjerenim pritiscima pomičemo mišić lateralno i distalno.
 Manualni zahvati terapeuta se nastoje izvoditi u normalnom obliku pokreta.
Facilitacija
Terapeutski postupak kojim se nastoji poticati pacijenta na izvođenje aktivnih normalnih
oblika pokreta i normalnih reakcija uspravljanja i ravnoteže. Preduvjet za facilitaciju
agonističke skupine mišića je inhibicija antagonista (recipročna inervacija).
Ključne točke su područja tijela preko kojih je najlakše moguće facilitirati pokret i provoditi
kontrolu nad njim. (gura pacijenta u pokret i kontrolira)
Facilitacija se može izvoditi iz jedne ili više ključnih točaka što ovisi o cilju koji želimo
postići. Facilitaciju treba provoditi od jednostavnijih i ''lakših'' pokreta ka složenijim i ''težim''
pokretima jer jednostavniji automatski pokreti omogućuju složenije automatske ili voljne
pokrete (npr. facilitacija hodanja nije moguća bez prethodne facilitacije uspravljanja).
Tijekom facilitacije treba izbjegavati opširne i suvišne verbalne upute pacijentu jer on nema
mogućnost voljne kontrole nad pokretom. Temelj komunikacije su terapeutove ruke na
ključnim točkama pacijenta preko kojih pacijent mora primati većinu informacija za normalnu
motoričku aktivnost.
17
Ključne točke
Pojedini dijelovi tijela preko kojih se manipulacijom utječe na tonus muskulature i time na
posturu tijela kao pozadinu za izvođenje automatskih i voljnih pokreta. Točke kontrole odakle
terapeut može voditi i kontrolirati pokret cijeloga tijela.
1) Proksimalne ključne točke: glava, rameni pojas, centralna ključna točka (CKT),
zdjelica
2) Distalne točke: šake, stopala

- CKT se nalazi na razini Th7- Th8 kralješka i preko nje se manipulacijom postiže mobilnost
trupa u antero-posteriornom smjeru (fleksija-ekstenzija) i latero-lateralnom smjeru
(laterofleksija).
- Glava prati položaj i pokrete CKT (i obrnuto).
- Manipulacijom na zdjelici djeluje se na mobilnost, a time i na stabilnost zdjelice koja je
neophodna u ustajanju, sjedenju i hodu. Zdjelica se može mobilizirati u smjeru inklinacije
(anteriorno) i reklinacije (posteriorno), te lateralnih fleksija.
- Rameni pojas može se moblizirati i facilitirati u smjeru protrakcije skapula, vanjske rotacije
i abdukcije nadlaktice i ekstenzije podlaktice.
- Preko ove ključne točke i ostalih proksimalnih točaka djeluje se na inhibiciju povišenog
tonusa distalnih djelova i facilitaciju njihove pokretljivosti (šaka i stopalo). Šaka i stopalo su
distalne ključne točke.
- Ključne točke međusobno su povezane i mobilizacijom jedne, utječemo i na ostale ključne
točke.
POSTURALNI POLOŽAJ U TRETMANU
Uvjetuje i omogućava izvođenje pokreta i složenih motoričkih aktivnosti kroz međusobno
djelovanje gravitacije, baze oslonca i mišićnog tonusa.
Razvoj normalnog pokreta u određenom posturalnom položaju određen je filogenetskim i
ontogenetskim razvojem motorike, što treba uvažiti pri reedukaciji motoričkih aktivnosti
nakon oštećenja mozga. Važno je koristiti što više posturalnih položaja i njihovih
modifikacija te prijelaze iz jednog oblika u drugi kroz normalne oblike aktivnosti.
Tehnika tretmana u Bobath konceptu treba biti individualno prilagođena pacijentu, stoga nije
moguće prikazati sustav vježbi s točno određenim pokretima, posturalnim položajima, kao ni
tehnike inhibicije i facilitacije. Inhibicija se koristi skupa s facilitacijom: dok terapeut
raznim tehnikama inhibira disfunkcionalni tonus, pacijent puno učinkovitije izvodi pokret.
Tehniku tretmana možemo pratiti kroz različite posturalne položaje, ali ne kao sustav vježbi,
već kao analizu normalnih pokreta u tom položaju i kao terapeutsku mogućnost utjecaja na
pokret, tonus, balans, itd. Važno je senzori-motorno iskustvo – ne uči se pokret već ''osjećaj
pokreta''.

18
1) TRETMAN U LEŽEĆEM POLOŽAJU NA LEĐIMA
Posturalni položaj karakterističan za odmor i spavanje kod zdravih ljudi.
Funkcionalne aktivnosti gornjih i donjih udova svedene su na minimum i ograničene
vodoravnim položajem trupa.
Baza oslonca je jako široka i sve ključne točke nalaze se na njoj, a sila gravitacije djeluje na
velikoj površini tijela. Veza između sile gravitacije i baze oslonca rezultirat će smanjenjem
mišićnog tonusa i relaksacijom zglobova i ovaj položaj nije zahtjevan za reakcije balansa.
Ciljevi terapije u ovom položaju su inhibicija hipertonusa, facilitacija selektivnih pokreta
ekstremiteta i reakcija uspravljanja i balansa koja će omogućiti prijelaz u neki drugi položaj
na normalan način.
Na početku tretmana važno je provjeriti da tijelo prihvaća bazu oslonca kako bi se isključila
pojava hipertonusa i kompenzacijski pokreti. Zato je potrebno položaj modificirati –
savinuta koljena, jastuk ispod ruke ili ramena i sl.
 Rame i lopatica, centralna ključna točka, šaka – u ležećem položaju

 Mobilizacijom ramena i lopatice postižemo smanjenje tonusa i veći opseg pokreta što je
preduvjet za kasniju facilitaciju pokreta – pokretati lopaticu prema protrakciji uz
istovremenu vanjsku rotaciju nadlaktice – (pojačava tonus ekstenzora trupa i šake)
 Facilitacija pokreta protrakcije lopatice važna je zbog inhibicije spastičnosti lopatice,
olakšanja ekstenzije pripadajuće strane trupa i normalnih aktivnosti ruke, te je reakcija
uspravljanja u ležećem položaju.
 Facilitacija na lopatici može se izvoditi u smjeru abdukcije i elevacije, na šaci vođenjem
čitave ruke prema vanjskoj rotaciji antefleksiji i addukciji i na CKT u smjeru fleksije trupa
suprotne strane i lateralno.
 Facilitacijom na ramenu potrebno je osigurati normalan položaj lopatice i ramena,
osigurati dovoljnu količinu rotacija i dati smjer i intenzitet pokretu.
 Facilitacijom na šaci važno je inhibirati fleksijski položaj šake i prstiju te pratiti
rotacijske aktivnosti nadlaktice.
 Facilitacija koja sadrži komponentu vanjske rotacije omogućava ekstenzijske pokrete
ekstremiteta, a pokret ruke može biti vođen prema antefleksiji, abdukciji, horizontalnoj
addukciji i mogućim kombinacijama normalnih pokreta.
 Facilitacija selektivnih pokreta ruke je slična, ali se na proksimalnom dijelu facilitira
stabilnost segmenta dok se na distalnom facilitira selektivna aktivnost (dodirnuti nos, usta,
rame i sl.)

 Zdjelica i stopalo – ležeći položaj

 Facilitacija selektivne inklinacije i reklinacije zdjelice važna je za inhibiciju

spastičnosti područja zdjelice i razbija masovnu spastičnu aktivnost trupa.
 Noge pacijenta su flektirane, terapeut daje smjer aktivnosti prema reklinaciji zdjelice i
kontrolira opuštanje prema inklinaciji.

19
 Facilitacija rotacije u kukovima je važna u normalizaciji tonusa i razbijanju masovnih
spastičnih oblika pokreta – koljena flektirana i izvodi se facilitacija rotacija u oba kuka
istovremeno ili samo u jednom na jednu i na drugu stranu.
 Facilitacija selektivne rotacije natkoljenice uz ekstenziju kuka razvija visoki stupanj
selektivnosti – koljeno je obično flektirano, facilitira se ekstenzija kuka, a zatim se na
natkoljenici facilitira (vodi) pokret rotacije kuka.

 Facilitacija reakcija uspravljanja (okretanja)

 Najčešće se izvodi kombinacijom na ramenima i zdjelici – na ramenu se facilitira

protrakcija i ekstenzija trupa, a na zdjelici rotacija trupa.

 Facilitacija iz ležećeg položaja na leđima u sjedeći

 Moguća je iz više ključnih točaka: glava, ramena, CKT, šaka, zdjelica pojedinačno ili
kombinacijom.
 Facilitacija u sjedeći položaj preko ramena i skapula – vođenje skapula prema
abdukciji osigurava fleksiju trupa, davanje kroz lopaticu potrebne količine rotacije
distalne strane trupa i poticanje na razvoj ekstenzije.
 Facilitacija preko šaka i ramenog zgloba – ruke se vode prema unutarnjoj rotaciji što
omogućava potrebnu fleksiju trupa, protrakcija distalnog ramena uz postupno povećanje
vanjske rotacije nadlaktice što trup vodi u ekstenziju i uspravjanje.
2) TRETMAN U SJEDEĆEM POLOŽAJU
Ovaj posturalni položaj pruža mogućnost odmora, pa sve do najsloženijih motoričkih
aktivnosti. Normalno, u ovom položaju zdjelica i 2/3 natkoljenica se nalaze u kontaktu s
bazom kao i stopala, donji ekstremiteti su flektirani, a trup je ekstendiran.
Terapeutski ciljevi su inhibicija spastičnosti, facilitacija automatskih posturalnih prilagodbi
trupa, te facilitacija pokreta i funkcionalnih aktivnosti gornjih ekstremiteta.
Na razvoj normalnih pokreta u ovom položaju može se djelovati preko svih proksimalnih
ključnih točaka i šaka, dok stopala moraju biti u potpunom kontaktu s bazom oslonca da
bi se spriječio hipertonus i razvoj kompenzacija.
 CKT, zdjelica i ramena

 Facilitacija pokreta trupa u anteroposteriornom smjeru preko CKT izvodi se tako da

terapeut kleči iza pacijenta i svojim tijelom daje pacijentu oslonac. Ruke terapeuta
položene su na CKT u predjelu prsiju ili na lateralnim stranama trupa. Usklađenim
pokretima tijela i ruku terapeuta prema dolje i natrag, terapeut vodi pacijenta u položaj
fleksije; pokretima gore i naprijed dovodi pacijenta u položaj ekstenzije.
 Na isti način facilitiraju se latero-lateralni pokreti preko CKT.
 Antero-posteriorne i latero-lateralne pokrete trupa moguće je facilitirati preko CKT i kada
je jedna ruka terapeuta na prsima, a druga na leđima pacijenta u razini CKT.

20
 Facilitacija pokreta trupa preko ključne točke zdjelice izvodi se tako da terapeut
rukama obuhvati zdjelicu na lateralnim stranama zgloba kuka i vodi zdjelicu prema natrag
i prema naprijed čime se flektira i ekstendira trup.
 Istovremena facilitacija pokreta trupa na više ključnih točaka zahtijeva usklađeni rad dva
terapeuta. Moguća je bilo koja kombinacija ključnih točaka (CKT – rame; CKT – zdjelica;
zdjelica- rame).
 Moguća je facilitacija pokreta trupa na lopti na isti način kao i na čvrstoj bazi oslonca.
Glavna razlika je u tome što je lopta mobilna baza oslonca, što od pacijenta zahtjeva
daleko veći stupanj razvijenosti balansa i automatskih prilagodbi.
 Uloga stopala u sjedećem položaju je da prihvaćaju podlogu.
 Facilitacija preko ramena i šaka – terapeutova ruka je postavljena na proksimalnom
djelu nadlaktice tako da kažiprst leži na prednjoj, a palac na stražnjoj strani ramenog
zgloba.
 Usklađenim pokretima šake prema supinaciji, a nadlaktice prema vanjskoj rotaciji pacijent
izvodi ekstenzijske i antigravitacijske aktivnosti gornjeg ekstremiteta, a suprotno tome
fleksijske i relaksirajuće.
 Facilitacija ustajanja

 Moguća je kombinacija ključnih točaka kada se u rad uključuju dva ili čak tri terapeuta na
različitim ključnim točkama da bi osigurali normalan oblik ove aktivnosti.
 Ustajanje preko CKT – terapeut obuhvati centralnu ključnu točku jednom rukom na
prsima, a drugom na leđima. Vodi ključnu točku prema fleksiji trupa i prenosi težište
prema naprijed na stopala. Nakon što je težina prenesena preko stopala slijedi razvoj
ekstenzije zdjelice i trupa i uspravljanje (vođenjem zdjelice prema naprijed postiže se
ekstenzija trupa, a prema natrag vodi se pacijenta u fleksiju trupa)
 Ustajanje preko šake i ramena – ruke se vode u addukciju i unutrašnju rotaciju čime
osiguravamo početnu fleksiju trupa i prijenos težine naprijed na stopala, a zatim
postupnom vanjskom rotacijom i abdukcijom ruke potičemo ekstenziju zdjelice i trupa te
uspravljanje.
 Najznačajnija funkcija koja proizlazi iz normalnog stojećeg položaja je hodanje.
 Tijelo mora održavati normalan uspravan položaj (ekstenzija), a pokreti glave i gornjih
ekstremiteta moraju biti slobodni kako bi se mogle obavljati različite funkcionalne
aktivnosti.
 Tijelo je u kontaktu preko stopala s malom bazom oslonca, što od mišića zahtjeva pojačan
tonus (ekstenzijski) da bi se tijelo suprostavilo sili gravitacije i održalo uspravan položaj.
 Preko rotacijskih aktivnosti u ramenu djelujemo na prijenos težine tijela lateralno i
naprijed. Fazu opterećivanja facilitiramo preko vanjske rotacije ramena i ekstenzije ruke
koju onda prati ekstenzija pripadajuće strane trupa i noge.
 Fazu iskoraka facilitiramo pritiskom zdjelice prema dolje što omogućava relaksaciju
kuka, te pritiskom zdjelice prema naprijed što omogućava iskorak.
 Facilitacija hoda preko više ključnih točaka česta je u praksi i izvodi je više terapeuta.

 KUĆNI PROGRAM KOD MALE DJECE

 Relaksacija mišića trupa:

21
 Poleći dijete na leđa držeći noge u rukama.
 Saviti dijete u loptu tako da je stražnjica u zraku.
 Polako kotrljati kukove i noge u stranu.
 Ponoviti u obrnutom smjeru.
 Poželjna reakcija: trup će se opustiti.
 Nepoželjna reakcija: trup će postati krut.

 Pomoći djetetu držati glavnu uspravno:

 Poleći dijete na stomak preko vaših nogu. Postaviti ruke djeteta na pod da bi pomogle
držati tjelesnu težinu.
 Staviti vaše ruke preko glave djeteta. Vrat i leđa trebaju biti uspravni.
 Čvrsto gurnuti glavu te pustiti. Ponoviti nekoliko puta.
 Nepoželjna reakcija: leđa ili vrat postaju ukočeni, glava se uzdiže previše.

 Omogućiti istezanje vrata i leđa za bolju kontrolu glave

 Poleći dijete na stomak ležeći preko valjka. Držati ga za raširene ruke.

 Izvrnuti ruke prema vani tako da su palčevi usmjereni prema plafonu.
 Poželjna reakcija: glava će se odignuti.
 Nepoželjna reakcija: ramena, vrat, leđa ili ruke će se ukočiti.

 Pomoći spajanju ruku u sredini

 Sjesti sa savijenim koljenima. Položiti dijete na leđa uz flektirane kukove i stopala na

vašim prsima.
 Prinijeti ruke djeteta naprijed tako da se šake dodiruju i da ih dijete može lako vidjeti. Ovo
je dobra pozicija za pričanje djetetu.
 Poželjna reakcija: igra se rukama u visini sredine trupa, aktivno će prinositi ruke jednu
drugoj.
 Nepoželjna reakcija: gurati će unazad glavom ili ramenima.

 Razvijanje kontrole glave

 Sjesti naslonjen o zid uz savijene noge u koljenima.

 Postaviti dijete da sjedi u krilu uz glavu na vašim koljenima i noge na prsima.
 Držati dijete ispod ramena povlačeći ih lagano naprijed.
 Polako podići dijete u sjedeći položaj.
 Kako se djetetova sposobnost povećava, postupno ispravljati vaše noge dok dijete ne bude
moglo podići glavu iz potpuno vodoravnog položaja.
 Poželjna reakcija: dijete će podići glavu
 Nepoželjna reakcija: glava će pasti ili će se vući unazad, ruke će se jako saviti ili gurati
unazad ramena.

22
  Održavanje težine na rukama, jačanje vratne i leđne muskulature za bolju
kontrolu glave

 Poleći dijete na stomak preko vaših nogu sa djetetovim rukama na podu.

 Staviti vaše ruke preko dječijih ramena.
 Čvrsto gurnuti ramena prema dolje na djetetova ramena te pustiti. Ponoviti nekoliko puta.
 Poželjna reakcija: održava težinu na rukama s ispruženim laktovima, otvorenim šakama i
uspravljenom glavom.
 Nepoželjna reakcija: leđa, vrat ili ruke postaju ukočene i glava se savija.

 Održavanje težine na rukama i jačanje leđno-vratnih mišića za bolju kontrolu

glave

 Poleći dijete na stomak preko valjka. Ruke razdvojene i na podlozi.

 Staviti vaše ruke preko djetetovih ramena.
 Čvrsto pritisnuti prema dolje i pustiti. Ponoviti nekoliko puta.
 Poželjna reakcija: održavanje težine na rukama uz ispravljene laktove i otvorene šake,
glava ukočena.
 Nepoželjna reakcija: leđa, vrat ili ruke postaju ukočeni, šake se skupljaju ili laktovi i
glava klecaju.

 Održavanje težine na jednoj ruci

 Poleći dijete na stomak preko valjka.

 Držati noge djeteta s koljenima ispravljenim i izbačenim napolje.
 Ohrabriti dijete da dohvata igračku jednom rukom prebacujući težinu na drugu stranu.
 Poželjna reakcija: dohvata igračku održavajući težinu na jednoj ruci.
 Nepoželjna reakcija: leđa i vrat ukočeni.

 Razvijanje kontrole glave i gornjeg trupa, održavanje težine na laktovima

 Poleći dijete na stomak s valjkom ispod trupa. Laktovi djeteta na podlozi.

 Dati mu igračku da se igra.
 Poželjna reakcija: glava uspravna, pogled prema dolje na igrački, laktovi na podlozi.
 Nepoželjna reakcija: glava previsoko i ne može gledati prema dolje, povlači ramena ili
leđa prema gore, glava ili ruke se povlače prema dolje.

 Relaksacija mišića trupa

 Postaviti dijete da sjedi u vašem krilu s rukama prema naprijed. Poduprijeti dijete iza
glave, ne iza vrata.
 Lagano pritisnuti na djetetov trup sprijeda, lijevo – desno, desno – lijevo.
 Poželjna reakcija: trup će se opustiti.
 Nepoželjna reakcija: leđa će se ukočiti, gurat će nazad glavom i ramenima.

 Koordinacija ruke – stopala, savijanje trupa i rotacija glave

23
 Poleći dijete u krilo, poduprijeti glavu iza potiljka, ne iza vrata, laktovi ispruženi, ruke
prema naprijed, dijete opušteno.
 Prenijeti jednu ruku naprijed dosežući suprotno stopalo. Ponoviti isto s drugom rukom.
 Poželjna reakcija: dijete će dohvatiti stopala, naginjući se prema naprijed.
 Nepoželjna reakcija: gurat će glavu ili ramena natrag, ruke će postati ukočene.

 Svjesnost ruku i nogu

 Posjesti dijete ili ga leći na leđa ili bok. Držati jednu vašu ruku na laktu, drugu na koljenu.
 Prinijeti ruku i suprotno stopalo jedno drugom.
 Poželjna reakcija: dijete će aktivno micati ruke i stopala postajući više svjesno ovih
dijelova tijela.
 Nepoželjna reakcija: dijete će postati ukočeno.

 Razvijanje balansa glave i trupa u sjedećem položaju

 Sjesti u turski sijed i postaviti dijete na krilo.

 Držati za ispravljanje ruke djeteta kod laktova uz dlanove prema gore ili unutra, a nikako
prema dolje.
 Ljuljati dijete dijagonalno unazad i na stranu.
 Držati dijete u ovim položajima dok ne počne pružati otpor i vući glavu i trup.
 Poželjna reakcija: povlači trup ili glavu prema sjedećem položaju.
 Nepoželjna reakcija: trup će postati krut ili će glava biti uspravno, umjesto da se savija.

 Balans glave i trupa u sjedećem položaju

 Sjesti s jednom nogom ispruženom, drugom savijenom. Postaviti dijete postrance u krilo
tako da su noge na vašoj savijenoj nozi.
 Držati ruke djeteta kod laktova u ispravljenom položaju. Ljuljati dijete naprijed – nazad
prema vama.
 Kad dijete reagira savijanjem glave, pomozite mu vratiti se u sjedeći položaj. Ponoviti
ljuljanje naprijed – nazad.
 Poželjna reakcija: naginje glavu da si pomogne vratiti se u sjedeći položaj.
 Nepoželjna reakcija: glava djeteta će padati ili gurati unazad.

 Balans glave i trupa u sjedećem položaju

 Postaviti dijete u sjedeći položaj preko vaših ispruženih nogu. Držati ga za kukove ili noge
da se osjeća više sigurno.
 Polako ljuljati dijete na jednu stranu lagano podižući vašu nogu. Ponoviti s drugom
nogom.
 Poželjna reakcija: dijete će pokušati držati glavu i tijelo u uspravnom položaju
 Nepoželjna reakcija: dijete će pasti u smjeru ljuljanja. Noge ili leđa će postati ukočeni.
24
  Pomoći djetetu da drži glavu više uspravno

 Posjesti dijete s ispravljenim trupom i glavom. Možete poduprijeti glavu i trup u uspravan
položaj.
 Staviti vaše ruke na vrh glave djeteta.
 Čvrsto gurati glavu dolje i pustiti. Ponoviti nekoliko puta.
 Poželjna reakcija: održava glavu u uspravnom položaju.
 Nepoželjna reakcija: leđa ili vrat postaju ukočeni.

 Izolirana kontrola glave

 Postaviti dijete u postranični sjed pored valjka.

 Držati noge djeteta jednom rukom, a drugom poduprijeti ruku i ramena.
 Nježno prinijeti gornjim dio trupa preko valjka.
 Poželjna reakcija: dijete će održati kontrolu glave.
 Nepoželjna reakcija: tijelo će postati ukočeno, uvijat će glavu unazad ili će klimati
glavom
Naprijed.

 Rotacije i razvoj recipročnih pokreta nogu

 Poleći dijete na leđa. Saviti jednu nogu u kuku i koljenu.

 Nježno prenijeti nogu preko tijela.
 Polako micati dijete na boku naprijed – nazad dok kretanje nije popraćeno gornjim
dijelom trupa. Raditi polako da bi se dijete moglo pomoći u kretanju.
 Poželjna reakcija: okretat će se gornjim dijelom trupa dok se ne okrene na trbuh.
 Nepoželjna reakcija: dijete će postati ukočeno. Ruke će zaostati unazad te se neće moći
pomaći naprijed.

 Ustajanje

 Postaviti dijete da sjedi na vašoj nozi. Vaše ruke na djetetova koljena.

 Pritisnuti čvrsto na koljena pa pustiti. Ponoviti nekoliko puta.
 Saviti dijete naprijed u kukovima tako da je glava ispred koljena.
 Postaviti vaše ruke na bokove djeteta i nježno podizati prema gore ohrabrujući da ga
ustane.
 Stabilizirati kukove vašim rukama pritiskajući ih u kratkim intervalima.
 Poželjna reakcija: dijete će si pomoći u ustajanju i bit će u mogućnosti održati uspravan
položaj.
 Nepoželjna reakcija: dijete će gurati unazad umjesto prema gore. Ukrutit će se, koljena
povući zajedno, noge će ukrižati, trup ukočiti.

 UVOD U PROPRIOCEPTIVNU NEUROMUSKULARNU

FACILITACIJU (PNF)

25
PNF je više od obične tehnike, ona je filozofija liječenja. Integralni je pristup cjelovitom
ljudskom biću (holistički pristup), a ne samo specifičnom problemu i pojedinom dijelu tijela.
Svaki čovjek ima neiskorištene psihofizičke mogućnosti koje treba iskoristiti za postizanje
optimalne funkcije.
Cilj PNF tehnika je unaprijeđenje funkcionalnih pokreta putem facilitacije, inhibicije,
jačanja i relaksacije grupa mišića.
Indikacije:
 PNF tehnika može biti primijenjena gotovo kod svih lezija bez obzira na etiologiju:
centralne i periferne pareze i paralize, degenerativna i traumatska oboljenja, nedostatak
grube snage općenito ili lokalna slabost muskulature.
 U najranijem stupnju pareza (paraliza) primjenjuju se pasivno trodimenzionalni pokreti
(nakon toga idu aktivne za postizanje normalnog obrasca pokreta) do krajnjih mogućnosti
opsega pokreta, kako bi učinak PNF tehnike bio što efikasniji.
Temelj filozofije je pozitivan pristup i počinje se s jednostavnom funkcijom koju pacijent
može izvesti.

POVIJEST
 1946. god. Herman Kabat u Washingtonu osniva Kabat – Kaiser institut za
neuromuskularnu rehabilitaciju (Maggie Knott radi u institutu kao fizioterapeut).
 1948. god. institut seli u Kaliforniju gdje je i danas.
 1951. god prvi PNF tečajevi u SAD-u.
 1985. god. osnovano IPNF (međunardno udruženje instruktora PNF-a)
 1990. god. osnovana međunarodna PNF udruga
 1994. god. umro dr. Kabat
Za razvoj ove metode liječenja važni su radovi Sir Charles Sherington 1947. god.
(Sheringtonovi zakoni).
- PNF se zasniva na:
1. Kasno pražnjenje (prvi zakon) – učinak stimulacije se nastavlja i po prestanku stimulacije.
Ako se jačina i trajanje stimulacije povećavaju, naknadno djelovanje se također pojačava.
2. Vremenska sumacija (drugi zakon) – više slabih sukcesivnih podražaja (podražaji jedan
ka drugim) koji nastaju u kratkom razdoblju sumiraju se i izazivaju ekscitaciju.
3. Prostorna sumacija (treći zakon) – slabi podražaji primjenjeni istodobno u različitim
dijelovima tijela pojačavaju jedan drugoga i izazivaju ekscitaciju. (pada prag za podražljivost)
4. Iradijacija (četvrti zakon) – širenje i povećanje jačine odgovora nastalo povećavanjem
broja ili jačine podražaja. Odgovor može biti ili stimulacija ili inhibicija. (širenje ekscitacije,
širit se može kontralateralno i proksimalno)

26
5. Sukcesivna indukcija (peti zakon) – povećana ekscitacija mišića agonista koja nastaje
nakon kontrakcije njihovih antagonista (jači antagonist može postati izvor iradijacije za slabiji
agonist)
6. Recipročna inervacija (inhibicija, šesti zakon) – kontrakcija mišića agonista praćena je
istovremeno inhibicijom njihovih antagonista. Inhibicija je antagonista povećana kad je
agonist kontrahiran protiv otpora.

- Osnovni elementi facilitacije: otpor, iradijacija, refleksi, indukcija.

Centralna ekscitacija se povećava pružanjem otpora voljnoj kontrakciji. Proprioceptivni
podražaji iz kontrahirajućih mišića povećavaju odgovor sinergista dok su antagonisti
inhibirani.
Otpor koji se daje je optimalan otpor primijenjen uz maksimalnu intenciju (namjeru) i
minimalan opseg pokreta vrlo brzo dovodi do aktivnog pokreta kroz čitav opseg. Ako je
pokret kontraindiciran, otpor se može primijeniti i na izometričku kontrakciju. Optimalan
otpor može biti primijenjen na koncentričnu ili ekscentričnu kontrakciju. Njegova jačina
varira od dodira kod slabe muskulature, do maksimalnog (optimalnog) otpora koji odgovara
veličini mišićne sile.
Vrijednost otpora leži i u direktnom kontaktu s bolesnikom jer i kontakt sam po sebi djeluje
stimulativno. Otpor može biti primjenjivan istim intenzitetom ili oscilatorno (ne dozvoljava
adaptaciju receptora u mišićima, tetivama i zglobovima).

Odgovarajuće primijenjen otpor dovodi do iradijacije i širenja mišićne aktivnosti:

1. Otpor mišićnim kontrakcijama u zdravom ekstremitetu izaziva kontrakciju mišića u
imobiliziranom kontralateralnom ekstremitetu.
2. Otpor fleksiji kuka izaziva kontrakciju mišića fleksora trupa. – učinak iradijacije
3. Otpor supinaciji podlaktice kontrahira vanjske rotatore istog ramena. – korisno kod
hemipleg.
4. Otpor fleksiji – addukciji – vanjskoj rotaciji u kuku kontrahira dorzifleksore stopala.
Iradijacija – ima jači učinak na grupama mišića jer ekscitacija motorne kore izaziva na
periferiji samo grupni odgovor mišića, a ne pojedinih. Zato što naši nervni centri ne poznaju
funkciju pojedinih mišića, oni poznaju samo pokrete.
Voljni pokret uz opterećenje u jačim mišićima, uzrokuje iradijaciju signala na slabije mišiće
što izaziva njihovu kontrakciju ili pokret. Svaki prirodni pokret je trodimenzionalan, stoga
se maksimalna aktivnost mišića i može postići jedino kroz trodimenzionalan pokret i
iradijacija je najveća u takvim poktetima.
Svaki čovjek, kako zdrav tako i bolestan, ima neiskorištene psihofizičke mogućnosti koje
treba probuditi i maksimalno iskoristiti.
Metoda poboljšanja živčano – mišićnih mehanizama stimulacijom proprioceptora.

27
Pristup bolesniku je uvijek pozitivan i odnosi se na ono što je on u stanju uraditi u trenutnoj
fazi rehabilitacije. Kontinuirana i intenzivna aktivnost u koju je bolesnik vrlo aktivno
uključen.

PNF TEHNIKE:
1. Ritmičko započinjanje (inicijacija) – ritmički pokreti se vrše u okviru željenog opsega
pokreta, počinju se pasivnim pokretom i napreduju ka aktivnom pokretu kome se pruža otpor.
Terapeut počinje pokretanjem bolesnika pasivno kroz opseg pokreta koristeći verbalne
komande. Od bolesnika se traži da aktivno učestvuje pokretima u željenom pravcu, povratni
pokret izvršava terapeut. Terapeut daje otpor aktivnom pokretu.
Npr. fleksija trupa u sjedećem položaju – izvede se pasivna fleksija trupa i zatim nazad u
uspravan položaj; kada bolesnik pokrete lako izvodi počinje pružanje otpora pokretu.
2. Kombinacija ekscentričnih, koncentričnih i stabilizirajućih kontrakcija agonista bez
relaksacije – terapeut pruža otpor bolesniku koji izvodi aktivan pokret, kroz punu amplitudu
(koncentrična kontrakcija); na kraju pokreta bolesnik zadrži taj položaj (izometrička
kontrakcija); kad se postigne stabilnost u tom položaju bolesnik se polako vraća u početni
položaj.
Npr. fleksija trupa u sjedećem položaju – primjena otpora u pravcu fleksije trupa do kraja
opsega, potom kažemo bolesniku da se stabilizira u tom položaju, pošto se stabilizirao
kažemo mu da se vrati u početni položaj.

3. Preusmjeravanje antagonista (obrat antagonista)

a) Dinamičko preusmjeravanje – aktivni pokret koji se mijenja iz jednog pravca u suprotni
bez relaksacije ili pauze; terapeut daje otpor pokretu u jednom pravcu, približavanjem kraju
željenog opsega aktivnog pokreta terapeut preusmjerava zahvat na suprotnu stranu na koju
bolesnik počinje pokret bez relaksacije.
Indikacije: slabost agonističkih mišića, smanjena sposobnost promjene pravca pokreta, mišići
koji se brzo zamaraju.
b) Stabilizirajuće preusmjeravanje – izmjenjivanje izotoničkih kontrakcija kojima se pruža
dovoljan otpor da bi se spriječio pokret; terapeut daje otpor pokretu bolesniku u jednom
pravcu dok traži od bolesnika da se suprostavi ovoj sili i ne dozvoljava se nikakav pokret.
Kada se bolesnik potpuno odupro sili koju daje terapeut, počinje se pokret u suprotnom
pravcu uz otpor. (ne izvodi se pokret zbog količine otpora koji se daje, ima namjeru da izvede
pokret)
Indikacije: smanjena stabilnost, slabost, bolesnik ne zna kako izometrično kontrahirati mišić.
c) Ritmička stabilizacija – izmjenjivanje izometričkih kontrakcija mišića kojima se pruža
otpor, ne namjerava se nikakav pokret; terapeut daje otpor izometričkim kontrakcijama
agonista, a bolesnik održava položaj toga dijela tijela bez pokušaja pokreta. Otpor se postupno
28
povećava kako se pojačava kontrakcija u bolesnika. Kada bolesnik u potpunosti odgovori,
terapeut pomjera jednu ruku kako bi se suprostavio antagonističkom pokretu distalnog dijela.
(nema se namjera izvesti pokret)
Indikacije: ograničen opseg pokreta, bol u pokretu, nestabilnost zglobova, slabost u grupama
antagonističkih mišića, smanjena ravnoteža.
4. Ponavljano istezanje
Ponavljano istezanje od početka opsega pokreta – istežu se svi mišići u modelu pokreta,
potom se daje signal za dodatno izduženje i nastaloj mišićnoj kontrakciji pruža se otpor (npr.
rotirati bolesnikovu nogu u vanjsku rotaciju, kuk u punu ekstenziju i abdukciju; kada su svi
mišići zategnuti, daje komanda ''sada'' i brzo se dalje istežu svi ovi mišići; kada se osjeti da su
se svi mišići kontrahirali daje im se otpor u čitavom modelu)
Ponavljano istezanje tijekom cijeloga opsega pokreta – terapeut daje otpor određenom modelu
pokreta tako da se svi mišići kontrahiraju i pod tenzijom su; traže se od pacijenata jače
mišićne kontrakcije i njima se pruža otpor (npr. pruža se otpor pokretu donjeg ekstremiteta u
modelu fleksija – abdukcija – unutarnja rotacija ''izvucite nogu gore i vani'' blago se pruža
nešto veći otpor pokretu tako da se malo povuče bolesnikova nova u ekstenziju – addukciju –
vanjsku rotaciju. Daje se komanda ''vucite jače'' i pruža se odgovarajući otpor pojačanoj
kontrakciji. Ponavljati istezanje i pružanje otpora dok se ne osjeti da se bolesnikova snaga
smanjuje.)
5. Kontrakcija – relaksacija
Pruža se otpor izotoničkim kontrakcijama skraćenih mišića nakon čega slijedi opuštanje i
pokreti u povećanom opsegu; terapeut dovodi zglob ili segment tijela prema kraju opsega
pokreta i zahtijeva od bolesnika snažne kontrakcije skraćenih mišića koje zadrži oko 5
sekudni, a potom se relaksira. Zglob se ponovno dovodi u odgovarajući položaj do nove
granice pasivnog opsega pokreta. Indikacije - smanjen opseg pasivnog pokreta.
VJEŽBE ISTEZANJA - STRECHING
Primarni receptori za istezanje u mišićima su mišićna vretena raspoređena u različitom broju
u mišićima tijela (osobito su brojna u malim mišićima šaka). Mišićna vretena su umotana u
vezivnu ovojnicu i nazivaju se intrafuzalna vlakna. Pričvršćena su s oba kraja na
ekstrafuzalna vlakna (miofibrile) i paralelna su s njima. Ekstrafuzalna vlakna su normalne
kontraktilne jedinice mišića, miofibrile.
U mišićnim vretenima postoje dva tipa senzornih završetaka: primarni (anulo – spiralni) i
sekundarni (cvjetasto raspršeni) tip. Primarni završeci imaju nizak prag na istezanje i lako se
uzbude. Preko njih dobivamo informaciju o duljini i brzini istezanja. Preko sekundarnih
završetaka primamo informacije samo o duljini istezanja. Istezanje mišića produljuje sama
mišićna vretena tj. intrafuzalne niti ali i ekstrafuzalne niti.
Deformacija unutar mišićnog vretena dovodi do kontrakcije mišića preko eferentnih gama
vlakana i time se smanjuje tenzija u mišiću.
Golgijev tetivni organ smješten je na prijelazu mišića u tetivu, na liniji prijenosa mišićne sile
na kost. (ne registriraju svaku promjenu miofibrila). Aktivira se tenzijom u tetivi nastalom
zbog mišićne kontrakcije. Iz Golgijevog aparata impuls ide u leđnu moždinu (beta vlakna)

29
kako bi inhibirao živčani prijenos u prednje motorne neurone za inervaciju mišića. Potreban je
dosta jak podražaj istezanja da izazove ove inhibitorne impulse (refleks inhibicije). Rezultat
ove inhibicije je relaksacija mišića i prestanak ekscesivne tenzije.
Odgovor u vidu relaksacije na jako istezanje zove se ''autogenic inhibition'' ili ''inverse
myotatic reflex''. To je zaštitni mehanizam za mišić i tetivu i sprječava otkinuće mišića i
tetive od hvatišta za kost. Objašnjava pojavu da nakon maksimuma istezanja odjednom tenzija
popusti i tada se može postići dalje istezanje.
1. Balističke vježbe istezanja – povezane su sa skokovima, odskocima, doskocima i
ritmičkim pokretima (izotonički, dinamički ili brzi streching) – tkivo nema vremena za
adaptaciju, bolnost mišića i ozljede, izaziva se strech refleks.
2. Statičke vježbe istezanja – znače zauzimanje određenog položaja koji se održava tijekom
izvođenja vježbi i može biti ponavljan (izometrički, kontrolirani, polagani streching) – manji
utrošak energije, manja mišićna bolnost, osigurava kvalitetno opuštanje iscrpljenog mišića,
dosadan)
STRECHING JOŠ MOŽE BITI:
1. Pasivni streching – pokret obavlja neki vanjski činitelj bilo partner ili neka sprava (može
biti bolan zbog pretjerivanja, može se prekomjerno uzbuditi Golgijev tetivni organ ili strech
refleks ako se izvodi prebrzo)
2. Pasivno – aktivni streching – započne se kao pasivni nekom vanjskom silom, a potom
pacijent nastoji održati poziciju izometričkom kontrakcijom mišića u tijeku nekoliko sekudni.
3. Aktivno – potpomognuti streching – započinje akitvnim pokretom, a potom se poveća
opseg pokreta uz pomoć partnera.
4. Aktivni streching – odvija se kontrakcijom mišića bez tuđe pomoći uz zadržavanje
položaja u kojem se obavlja istezanje, a vrijeme se postupno povećava od nekoliko do 12-ak
sekudni.
Kvaliteta istezanja je važna od kvantitete. Kada se stalno ponavljaju vježbe istezanja
organizam će odgovoriti povećanom navikom na istezanje jer se prilagođava na povećane
zahtjeve. Povećanje fleksibilnosti se postiže dodajući pokret koji malo prelazi trenutni opseg
pokreta, ne prelazeći prag nelagode koji je različit za svaki inividuum (građa kosti i zglobova,
elastičnost vezivnog tkiva, koordinacija, snaga mišića).
Pristup ''trpljenje – bol – patnja '' nije dobar (mnogi sportaši i treneri) !
''Isteži se polako i duboko izdahni u trenutku osjeta maksimalnog istezanja. Ne zadržavaj
dah!'' (Dr. Pećina)
Vježbe istezanja najbolje je provoditi 2 puta na dan, nakon buđenja i poslijepodne ili rano
navečer. Istezanje treba trajati 6-12 sekundi (10-30 sec) uz 5-15 ponavljanja iste vježbe
(položaja).
Polagane i statičke, nagli i bolni pokreti izazvat će strech refleks s posljedičnom mišićnom
kontrakcijom. Istezanje je poruka mišićima da će se koristiti, to je priprema za kretanje.
UČINCI VJEŽBI ISTEZANJA

30
1. Poboljšavaju fizičku sposobnost. – fitness
2. Poboljšavaju cirkulaciju.
3. Smanjuju mišićnu napetost i daju osjećaj opuštenosti.
4. Povećavaju opseg pokreta.
5. Smanjuju bolnost mišića nakon napora.
6. Poboljšavaju koordinaciju pokreta.
7. Daju osjećaj vlastitog tijela.
8. Poboljšavaju koordijaciju i opseg pokreta.
9. Smanjuju rizik za uganuća zgloba i istegnuća mišića.

31