Wniosek Pracownika o wydanie biletów kolei zagranicznych FIP/OSŻD

Dane Wnioskodawcy
Imię …………
Nazwisko ………..
Nr PESEL ………..
Miejsce pracy „PKP Intercity S.A.” ……………
Stanowisko …………
Nr telefonu ………..
Rok, w którym ostatni raz Wnioskujący ubiegał …………
się o bilety:
Preferowana data odbioru biletów …………
Przedmiot wniosku /przewoźnicy kolei zagranicznych/trasa podróży
bilet/-y FIP
Pracownik1: BDZ/Bułgaria; BLS/Szwajcaria; ČD/Czechy; CFL/Luksemburg;
CFR/Rumunia; CIE/Irlandia, CP/Portugalia, DB AG/Niemcy;
DSB/Dania; EIL*/poł. kolejowe Londyn-Paryż-Bruksela;
Euskotren/Hiszpania; FS/Włochy; GB/Wlk. Brytania;
GySEV/poł. Węgry-Austria; ☐ HŽ/Chorwacja; MAV/Węgry; NIR/Irlandia
Północna; NS/Holandia; ÖBB/Austria; OSΣ/Grecja; RENFE/Hiszpania;
SBB-CFF/Szwajcaria; SNCB/Belgia; SNCF/Francja; SP/Szwajcaria;
SV/Serbia; SŽ/Słowenia; VR/Finlandia; VyGroup/Norwegia;
ŽFBH*/Bośnia i Hercegowina; ŽPCG/Czarnogóra; ŽRS/Republika Serbii;
ŽRSM/Macedonia Pn; ŽSR/Słowacja;
BSB/przewozy żeglugowe Jezioro Bodeńskie, Ren;
SLL/przewozy żeglugowe Wlk. Brytania – Irlandia; StL/przewozy żeglugowe
2
Holandia – Wlk. Brytania; Attica /przewozy żeglugowe Grecja-Włochy; THI
Thalys3/poł. kolejowe między Francja a Belgią, Holandią i Niemcami
Rodzina BDZ/Bułgaria; BLS/Szwajcaria; ČD/Czechy; CFL/Luksemburg;
pracownika4: CFR/Rumunia; CP/Portugalia; DB AG/Niemcy; FS/Włochy;
Euskotren/Hiszpania; HŽ/Chorwacja; MAV/Węgry; NS/Holandia;
RENFE/Hiszpania; SNCB/Belgia; SV/Serbia; SŽ/Słowenia;
ŽPCG/Czarnogóra; ŽRSM/Macedonia Pn; ŽSR/Słowacja
bilet/-y OSŻD i trasa podróży
Osoby uprawnione: ☐ AZ/Azerbejdżan; ☐ ARA/Afganistan; ☐ BC/Białoruś; ☐ CFM/Mołdawia
☐ VZD/Wietnam; ☐ EVR/Estonia; ☐ GR/Gruzja; ☐ KRG/Kirgistan
*bezpłatne bilety dla
☐ KZD/Chiny; ☐ KZH/Kazachstan; ☐ LDZ/Łotwa; ☐ LG/Litwa
dzieci przysługują do
24 r.ż. ☐ MJD/Mongolia; ☐ RZD/Rosja; ☐ TDZ/Tadżykistan; ☐ TRK/Turkmenistan
☐ UZ/Ukraina; ☐ UTI/Uzbekistan; ☐ ZC/Korea; ☐ RAI/Iran

Podróż tam: Stacja początkowa: …………………………………………

Stacja pośrednia /przez: ………………………………
Stacja końcowa: …………………………………………….

Podróż z powrotem: Stacja początkowa:………………………………………

1
Pracownik może wybrać max 12 biletów dla siebie. Na przejazdy kolejami czeskimi i słowackimi mogą zostać wystawione dodatkowe bilety w danym roku
kalendarzowym.
2
Wyłącznie prawo do zniżki 50% na karcie FIP.
3
Wyłącznie prawo do zniżki 50% na karcie FIP.
4
Pracownik może wybrać dla uprawnionego członka rodziny max 12 biletów. Na przejazdy kolejami czeskimi i słowackimi mogą zostać wystawione dodatkowe bilety w
danym roku kalendarzowym.
Strona 1 z 2
Wniosek Pracownika o wydanie biletów kolei zagranicznych FIP/OSŻD
Stacja pośrednia/przez: …………………….……………
Stacja końcowa: …………………………………………….

Dane osób, dla których Wnioskodawca ubiega się o bilety FIP/OSŻD

Imię i nazwisko Nr PESEL Pokrewieństwo Seria i nr UUT Klasa UUT
(współmałżonek/dziecko) krajowej (dowolna / druga)

Wnioskodawca j.w. Nie dotyczy … …

… … … … …
… … … … …
… … … … …
… … … … …
Oświadczam, że:
1) znane mi są zasady korzystania z bezpłatnych biletów na koleje zagraniczne,
2) w dniu otrzymania biletów FIP zobowiązuję się sprawdzić, czy wszystkie bilety zostały mi wydane zgodnie ze złożonym przeze
mnie wnioskiem,
3) zawiadomię Centralę PKP S.A. o utracie biletu/-ów FIP podając okoliczności ich utraty,
4) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich oraz zgłoszonych przeze mnie osób przez Centralę PKP S.A w celach
związanych z wydaniem bezpłatnych biletów kolei zagranicznych.
Załączniki5:
1) Potwierdzenie płatności6.
2) Oświadczenia dot. przetwarzania danych osób, których dotyczy niniejszy wniosek.
Data: Podpis Wnioskodawcy:
………………

Wypełnia „PKP Intercity” S.A.:

Warszawa, dnia ……………………………………

………………………………………..
(pieczęć nagłówkowa spółki)

(nr rejestru w spółce)

1. Przesyłając powyższy wniosek stwierdza się, że dane w nim zawarte są zgodne z prawdą.

2. Pani/Pan ………………………………………………………, pracownik „PKP Intercity” S.A. ……………………………………..

………… ……………………………….. jest zatrudniona (-y) w spółkach, o których mowa w §1 ust. 1 zarządzenia,
nieprzerwanie od dnia ……………………………….. roku do dnia ……………………………….. roku 7, co najmniej
w połowie wymiaru czasu pracy.

………………………………………………………………………….
(pieczęć i podpis Pracodawcy)

5
Wykreślić, jeśli nie dotyczy.
6
Płatności w kwocie 25 zł lub 50 zł (za 6 lub 12 biletów) należy dokonać na konto PKP S.A. nr 49 1020 1026 0000 1602 0348 6032. W tytule
płatności proszę wpisać: imię i nazwisko – bilety FIP lub OSŻD.
7
Podać datę rozwiązania umowy o pracę w przypadku umowy na czas określony lub datę planowanej zmiany w zatrudnieniu, np. w związku
z wypowiedzeniem umowy o pracę, z udzieleniem urlopu bezpłatnego itp.
Strona 2 z 2