Leki w

okulistyce
dr n. med. Joanna Przybek-Skrzypecka

1) Katedra i Klinika Okulistyki, WUM

2) Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie
Sytuacje kliniczne, w których farmakoterapia jest nieskuteczna…
ZAĆMA (-> choroba leczona tylko operacyjnie)

Azapentacen= fakolizyna: pewna skuteczność hamowania

Źródło: dcrlaser.pl progresji zaćmy u osób młodych, zacma pourazowa,
brak wystarczający dowodów EBM
Okulistyka to wyjątkowa specjalizacja, w której leki stanowia tylko ok 40%
produktów stosowanych do „leczenia”
 Choroby poddające się farmakoterapii w
okulistyce:
1) Zapalenia (infekcje; zapalenia jałowe np. alergia,
zapalenia błony naczyniowej)
2) Jaskra
3) Zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem
1
 Zapalenie spojówek

alergia

Bakteryjne owrzodzenie rogówki Grzybicze owrzodzenie rogówki

2
 jaskra Ostre zamknięcie kąta przesączania

Koncentryczne zawężenie pola widzenia

Jaskra wrodzona: prawe

oko woloocze
3
 Neowaskularyzacja w
AMD okolicy plamki żółtej

Utrata centralnego pola widzenia

(czarna plama w środku PW)
Cel leczenia w okulistyce
Suche oko, alergia, infekcja,
Eliminacja objawów zapalenia błony naczyniowej

infekcje

Zapobieganie ślepocie!!! AMD

jaskra

Zahamowanie progresji choroby jaskra

 Przyczyny utraty widzenia
(Schwartz S, 2014)

Ostrość wzroku< 0,3 ślepota

zaćma jaskra inne

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780123983589000689
DR= retinopatia
cukrzycowa
 Na marginesie: Ślepota- czy znasz definicje?

Zgodnie z who stosujemy dwie definicje:

1 2

Ostrość wzroku 20/200 (=5/50) lub Zaburzenie w polu widzenia:

gorsza (w najlepszek korekcji) w koncentryczne zawężenie pola
lepszym oku widzenia do mniej niż 20 stopni

• The disability-based functional definition alluded to

“economic blindness” which meant the inability to do
any kind of work, industrial or otherwise, for which sight is
essential
 Ostrość wzroku
to jest tablica Snellena-

podstawowa tablica, którą możecie

znaleźć wszędzie- w gabinecie lekarza

rodzinnego, na oddziale neurologii…

pacjent, przy zastosowaniu najlepszej

korekcji, jest w stanie przeczytać

maksymalnie największą literę (5/50)

W fazie badań…
Zarejestrowane
przez FDA
Podanie leku w okulistyce
• 1 kropla 40 um
• Objętość worka spojówkowego 30 um
• Przenikanie leków do oka: iniekcja
podspojówkowa> krople, maści> ogólne
• Leki podane miejscowo osiągają stężenie
terapeutyczne do poziomu ciała rzęskowego

• Po podaniu kropli mniejszość jest absorbowana

przez powierzchnię rogówki, większość przez
spojówkę jest wchłaniania do krążenia
 Krople do oczu
• Gdy leki działają ogólnoustrojowo:
• ucisk punktu łzowego,
• podanie na rogówkę,
• zamknięcie oczu po zakropleniu

Źródło: google.pl
 MAŚCI
• Przedłużony czas działania na powierzchni oka
• Przejściowe pogorszenie widzenia
• Podawanie leku na noc
• Sklejają rzęsy
Drogi podania leków
Codzienność…
 1 wizyta
• 1. wywiad
• 2. badanie okulistyczne:
• A) przedni odcinek w lampie szczelinowej
• B) ciśnienie śródgałkowe
• (znieczulenieàlek nr 1) C) tylny odcinek (mydriaza-
> lek nr 2)

Źródło: www.centroopftalmologico.net
 Aby znieczulić…
0.5% chlorowodorek tonometria
proksymetakainy (Alcaine) gonioskopia
usuwanie ciał obcych
Początek działania 20 sek, czas działania 10-15 min pobranie zeskrobin
DN: uszkodzenie rogówki drobne zabiegi
Mydriaza (rozszerzenie źrenicy)

Chlorowodorek fenylefryny (2.5%, 10%)

Tylko mydriaza, max działania po 30
Tropicamid min, efekt trwa 2-3 godziny, odwracalny
(1%, 0.5%)
Mydriaza + cykloplegia
3x co 5 min
max cykloplegia po 2-25 min
Cyclopentolat
Czas działania 5-6 godzin
1% Atropinum Efekt po 3-6 min,
Efekt po 2-30 min czas działania 24
Czas działania h
2 tyg , gł dla dzieci
 Infekcja a zapalenie
„jałowe’’ w okulistyce
1) Większość zapaleń rogówki ma podłoże infekcyjne
(zapalenia spojówki większość wirusowe, rogówka:
wirusowe, bakteryjne, grzybicze, Acanthameba)
2) Zapalenie spojówki (alergiczne, wirusowe,
bakteryjne)
3) Większość zapaleń błony naczyniowej jest
idiopatyczna, przewaga zapaleń jałowych
 Infekcje przedniego odcinka
1) Zakażenie bakteryjne: fluorochinolony, ew. terapia
łączona cefalosporyna +aminoglikozyd
2) Zakażenie grzybicze: Candida- 0,15%
amfoterycyna, 1% ekonazol, nitkowate: 5%
natamycyna, 1% ekonazol
3) Zakażenie wirusowe: acyklowir, gancyklowir,
walacyklowir
Glikokortykosteroidy w okulistyce
• Zastosowanie: jałowe zapalenie rogówki, zapalenia
błony naczyniowej, AMD, zapalenie nerwu
wzrokowego, alergiczne zapalenie spojówki/powiek
• Działania niepożądane okulistyczne:
1) Przyspieszenie rozwoju zaćmy
2) Zaburzenie kontroli IOP (jaskra)
3) Opóźnienie nabłonkowania (choroby rogówki,
spojówek)

https://www.mp.pl/pacjent/okulistyka/urazyoka/85392,urazy-oka-mechaniczne-urazy-galki-ocznej
JASKRA
 Drogi
odpływu
cieczy
wodnistej
Mechanizm działania
leków p/jaskrowych

Ułatwienie odpływu
Zmniejszenie cieczy wodnistej
produkcji cieczy (droga
wodnistej konwencjonalna i
niekonwencjonalną)
http://epomedicine.com/medical-students/glaucoma-basics-aqueous-humor-dynamics-iop/
 Mechanizm działania
Zmniejszenie produkcji Zwiększenie odpływu drogą
cieczy wodnistej: nadnaczyniówkowo-
1) beta-adrenolityki twardówkową:
2) alfa2-mimetyki 1) analogi prostaglandyn
3) inhibitory anhydrazy 2) parasympatykomimetyki
węglanowej 3) leki osmotyczne

Receptory
alfa i beta
na
trabeculum
 Receptory układu
współczulnego w oku
• Alfa 1: tętniczki, mięsień Mullera, rozwieracz źrenicy
• Alfa 2: nabłonek ciała rzęskowego (hamująceà
odpływ cieczy wodnistej)
• Beta 1: m. serca
• Beta 2: oskrzela, nabłonek ciała rzęskowego
(pobudzenie wydzielania cieczy wodnistej)
 Grupy leków p/jaskrowych
• 1) beta-adrenolityki
• 2) analogi prostaglandyn
• 3) inhibitory anhydrazy węglanowej
• 4) parasympatykomimetyki
• 5) alfa2-agoniści (brymonidyna)
• 6) antagoniści kinazy Rho

• 7) leki osmotyczne (20% mannitol, 50% glicerol)

 Jaskra
Cel leczenia?
Modyfikowalne czynnik ryzyka?

IOP= ciśnienie śródgałkowe (często będę używać tego skrótu)

 Co jest czynnikiem ryzyka progresji
jaskry???
1) Wysokie ciśnienie śródgałkowe
2) Zaburzone ukrwienie nerwu wzrokowego
3) Zaburzony metabolizm nerwu II
4) Nieprawidłowości macierzy
zewnątrzkomórkowej

Źródło: www.okulistyka.mp.pl
 Kogo leczyć?
• IOP >22 (25) mmHg

• IOP > 18 mmHg + poszerzone zagłębienie, zmiany w polu

widzenia

• Case: 39-letnia pacjentka skierowana przez lek. medycyny

pracy , w badaniach okresowych ciśnienie śródgałkowe 22
mmHg OPL i bóle głowy,
• w gabinecie 2x IOP 31-32 mmHg
•

• Lascaratos G, Garway-Heath DF, Burton R, et al. The United Kingdom Glaucoma Treatment Study: a multicenter, randomized,
double-masked, placebo-controlled trial: baseline characteristics. Ophthalmology 2013; 120:2540.
 Analogi prostaglandyn
• Najefektywniej obniżająca ciśnienie
• śródgałkowe grupa leków (ok 30%)

Zwiększają odpływ cieczy wodnistej drogą

niekonwencjonalną (ciało rzęskowe-> twardówka-> splot
nadtwardówkowy-> naczynia limfatyczne)

Latanoprost (Xalatan), trawoprost (Travatan), bimatoprost

(Lumigan), tafluprost (Taflotan)
1xdz na noc

Li T, Lindsley K, Rouse B, et al. Comparative Effectiveness of First-Line Medications

for Primary Open-Angle Glaucoma: A Systematic Review and Network Meta-
analysis. Ophthalmology 2016; 123:129.
 Analogi prostaglandyn
• Przeciwwskazania: nadwrażliwość
• Nie łączyć z pilokarpiną
• Działania niepożądane: przekrwienie spojówek,
uczucie podrażnienia oczu, wzrost pigmentacji
tęczówki, wydłużenie rzęs, ubytki nabłonka rogówki
(chlorek benzalkonium wyj. Taflotan)

Źródło: okulistyka.mp.pl
www.medicine-fast.com
 Beta-adrenolityki
• Druga grupa leków pierwszego rzutu leczenia jaskry (poza
prostaglandynami)
• Obniżają ciśnienie śródgałkowe o ok. 20-25%

• Timolol (Oftensin, Timoptic, Timo-Comod 0.25%, 0.5%)

• Betaksolol-selektywny beta 1 (Betoptic 0.25%, 0.5%)

• Karteolol (Arteoptic 1%, 2 %)

Stosowane 1x lub 2xdz dziennie

Zmniejszają produkcję cieczy wodnistej
• Hedman K, Alm A, Gross RL. Pooled-data analysis of three randomized, double-masked,
six-month studies comparing intraocular pressure-reducing effects of latanoprost and
timolol in patients with ocular hypertension. J Glaucoma 2003; 12:463.
 Beta-adrenolityki
Przeciwwskazania: Działania niepożądane:
Astma oskrzelowa
Miejscowe: Podrażnienie
Blok przedsionkowo-komorowy
spojówek, pieczenie, suche oko,
II/III st
przejściowe zaburzenia widzenia
Bradykardia
Ogólne: skurcz oskrzeli, duszność,
Uczulenie na lek
bóle głowy, zwolnienie czynności
Niewydolność krążenia
serca, hipotensja, niedokrwienie,
Ciąża i okres karmienia
niemiarowość
Uwaga: chwiejna cukrzyca
 Inhibitory anhydrazy
węglanowej
• Anhydraza w wyrostkach rzęskowych
• Działania leku utrzymuje się 5-7 dni
• Obniża IOP o ok 15-20%
• Kumuluje się w erytrocytach (stężenie 24 h)

Miejscowe:
dorzolamid, Ogólnie: acetazolamid
brynzolamid
 Inhibitory anhydrazy
• Przeciwwskazania: nadwrażliwość, kwasica
hiperchloremiczna, ciężkie zaburzenia czynności
nerek i wątroby

• DN: zapalenie powiek, ból i uczucie suchości oczu,

przekrwienie, świąd, uczucie ciała obcego
• Uczucie goryczy w ustach, suchość w ustach, bóle
głowy, nudności wymioty
 Parasympatykomimetyki
Pilocarpina 1%, 2%, 4%
karbachol

• Nieselektywny agonista receptorów muskarynowych

• Skurcz zwieracza źrenicy (zwężenie źrenicy), skurcz m.
rzęskowego-> rozciągnięcie beleczkowania-> poszerzenie drogi
odpływu cieczy wodnistej-> obniżenie IOP
• Jaskra z zamykającym się katem przesączania
• Pwsk: zapalenie błony naczyniowej, zapalenie rogówki, , OS,
karmienie piersią
• DN: podrażenienie rogówki, przekrwienie spojówek, łzawienie,
OS, zmętnienie soczewki
• DN ogólne: bóle i zawroty głowy, zmniejszenie częstotliwości
rytmu serca, ślinienie, nudności, biegunka, potliwość, skurcz
oskrzeli
Jaskra a ciąża
 AMD (age-related macular
degeneration)-

zwyrodnienie
plamki związane z
wiekiem
 AMD

Suche
(80-90%)
„mokre”-
wysiękowe (10-
20%)

www.retina.pl
 Zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem

AMD (age-related macular degeneration)

choroba populacyjna: NT okulistyki J

• Jest jedną z głównych przyczyn ślepoty wśród dorosłych

w krajach rozwiniętych!!!
• Powoduje utratę widzenia centralnego!!!! oraz
metamorfopsje (wykrzywianie się obrazu)
• Czynniki ryzyka: wiek, rasa (Kaukaska), palenie tytoniu,
uboga dieta, alkohol, występowanie w rodzinie,
sercowo-naczyniowe czynniki ryzyka
• Test Amslera: wykrywa subtelne zmiany: zaleć starszym
pacjentom samokontrolę raz w tygodniu
• Dwa typy: suche (85%) i mokre-AMD (15%)
 Leczenie- postać sucha

Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty
acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2)
randomized clinical trial. JAMA 2013; 309:2005.
Leczenie- postać wysiękowa
• 1) ranibizumab
• 2) bewacizumab
• 3) aflibercept
• 4) brolucizumab

• * podobne leczenie jak cukrzycowego obrzęku

plamki
• Program lekowy w Polsce
 Ranibizumab
• Rekombinowane przeciwciało monoklonalne anty-
VEGF,
• iniekcja doszklistkowa
• 0.5 mg 1x na miesiąc przez 3 miesiące, następnie w
zależności o stanu klinicznego (OCT i ostrość wzroku)
ANCHOR

• Bhisitkul RB, Mendes TS, Rofagha S, et al. Macular atrophy progression and 7-year vision
outcomes in subjects from the ANCHOR, MARINA, and HORIZON studies: the SEVEN-UP
study. Am J Ophthalmol 2015; 159:915.
 Aflibercept
Aflibercept

• receptor składający się

z domen ludzkich
receptorów czynnika
wzrostu śródbłonka
naczyniowego VEGF 1 i
VEGF 2
wykazuje aktywność w stosunku do powinowactwo afliberceptu do swoich
PIGF (łożyskowy czynnik wzrostu), ligandów jest ok 140 x wyższe niż
substancji stymulującej tworzenie nowych dotychczas stosowanych mAb
naczyń
 Brolucizumab
• Nowe przeciwciało monoklonalne, zarejestrowane
przez FDA 10/07/2019 do leczenia wysiękowej
postaci AMD
• Rejestracja w Polsce 2020
• Anty-VEGF
Monitorowanie…

1) OCT
2) BCVA (tablice
EDTRS)
 Suche AMD
• Czy zawsze lepsza postać?
• GA: zanik geograficzny prowadzący do
nieodwracalnej ślepoty zanik fotoreceptorów,
nabłonka barwnikowego plamki (RPE)i
choriokapilar
• Lek w badaniu 3 fazy: APL-2, mechanizm:
hamowanie aktywności C3 dopełniacza spowalnia
postęp GA, ostatecznie nie został wprowadzony do
praktyki, brak skuteczności, działania niepożądane
Badanie Filly: bad. 2 fazy APL-2
Suche oko…
 Suche oko przyczyny
• 1) nadmierne parowanie
(niedomoga warstwy lipidowej–
dysfunkcja gruczołów Meiboma)
• 2) brak warstwy wodnej
• 3) nadmierna resorbcja łez

Źródło:
www.google.pl
 Terapia suchego oka
ü ZWIĘKSZENIE OBJETOŚCI ŁEZ: preparaty sztucznych łez, zatyczki punktów
łzowych, pilokarpina
ü LECZENIE POWIEK: masaż powiek, tetracykliny, makrolidy, steroidy, omega-3,
chirurgia zespołu wiotkich powiek
ü ZMNIEJSZENIE PAROWANIA ŁEZ: zmiana stylu życia, tarsorafia
ü ZWIĘKSZENIE LUBRYKACJI ŁEZ: N-acetylocysteina
ü OCHRONA NABŁONKA ROGÓWKI: soczewki kontaktowe, błona owodniowa
ü KONTROLA STANU ZAPALNEGO: steroidy, kwasy omega-3, androgeny,
cyklosporyna
ü CZYNNIKI WZROSTU: błona owodniowa, Ambiodisc? krople z surowicy
własnej
 Polimery zawarte w
kroplach nawilżających
Przykłady
Estry celulozy Metyloceluloza
Karboksymetyloceluloza (CMC)
Hydroksyetyloceluloza (HMC)
Hydroksypropylometyloceluloza (HPMC)
Pochodne winylu Alkohol poliwinylowy
Glikol polietylenowy
Glikol propylenowy
Powidon (pirolidon poliwinylu)
Środki Kwas hialuronowy
wiskoelastyczne Siarczan chondroityny
Polimery zapewniają nawilżenie, zwiększają lepkość, wydłużają czas
utrzymywania się preparatu i sprzyjają stabilizacji filmu łzowego
Najpowszechniej stosowane polimery – CMC i kwas hialuronowy
Preparaty sztucznych łez
Karboksymetyloceluloza (CMC)
• Zwiększenie uwodnienia powierzchni gałki
ocznej
• Silne właściwości adhezyjne wobec mucyny
• Ochrona komórek poprzez wiązanie się
z powierzchnią rogówki i spojówki

Kwas hialuronowy (HA)

•Zwiększenie uwodnienia powierzchni gałki ocznej
nośniki •HA ulega rozrzedzeniu wobec naprężenia
ścinającego: jest lepki przy zakropleniu do oka,
ale dobrze rozprowadza się podczas mrugania3
•Matryca do rekonstrukcji uszkodzonej tkanki
•Promotor migracji komórek
•Aktywator CD
Stabilizator bariery nabłonkowej na powierzchni oka
• 44 (receptor dla HA)
•Stymulator proliferacji w mechanizmie
stymulacji kaskady kinazy
 Alternatywa
• Cyklosporyna (Restasis, Ikervis)

• Lifitegrast (Xiidra): hamowanie wiązania się LFA-1 do ICAM -1

co hamuje przechodzenie limfocytów T przez ścianę naczynia,
zmniejsza odpowiedź zapalną, rejestracja FDA 2016, Kanada 2018,
brak rejestracji w EMA
 Preparaty cyklosporyny
Restasis (0.05% CsA) Icervis (0,1% CsA)

dawkowanie co 12 h (2xdz) co 24 h (1xdz)

min czas stosowania 6 tygodni 6 miesięcy

wskazania z-ł suchego oka z-ł suchego oka

niepoddający się leczeniu niepoddający się
preparatami sztucznych łez leczeniu preparatami
sztucznych łez

cena ~1300 zł/op. ~400 zł/op.

(30 minimsów) (30 minimsów)*
akredytacja (rok) 2003 2015
źródło: ww.uptodate.com,
Perry HD, Solomon R, Donnefeld ED, et al. Evaluation of topical cyclosporine for the treatment of dry eye syndrome. Arch
Ophthalmol 2008
Leonardi A et al. Efficacy and safety of 0.1% cyclosporine A cationic emulsion in the treatment of severe dry eye
disease: a multicenter randomized trial. Eur J Ophthalmol 2016
 CsA działania niepożądane
ogólne
miejscowe

Bardzo częste (> 10%)* Częste (1-5%) ü nie wykazano po

ü Pieczenie 17% ü przekrwienie podaniu
spojówek miejscowym
ü łzawienie ü nie wskazane w
ü uczucie ciała obcego ciąży i podczas
*podział wg FDA ü Kłucie karmienia piersią
ü swędzenie (brak badań)
ü zamazane widzenie
ü wydzielina

źródło: www.uptodate.com, ChPL

 Nowości w
farmakoterapii
okulistycznej
 Nowe kierunki
• Terapia genowa (zwyrodnienie barwnikowe
siatkówki= retinitis pigmentosa)
• Gen RPE65
• Lek Luxturna= rekombinowany AAV2 wektor
• Rejestracja FDA 21.12.2017
• Pierwsze iniekcje leku w Europie (Manchester
11/2019)
Dziedziczna neuropatia n. wzrokowego Lebera-
badania kliniczne
1. Terapia genowa Efficacy Study of Gene Therapy for
The Treatment of Acute LHON Onset Within Three
Months (LHON), 01.2018-01.2020)
Nośnik: rekombinowany adeowirus zawierający gen
dehydrogenazy NADH, droga podania: iniekcja
podsiatkówkowa（rAAV2-ND4

2. NCT02771379 Raxone (doustna forma suplementacji

idebenonu) 2018-2020
Retinitis pigmentosa
 Satralizumab
• NMO (neuro-myelitis optica spectrum disorder):
zapalenie nerwów wzrokowych i rdzenia
kręgowego)
• Przeciwciało monoklonalne przeciw receptorowi IL-
6
• Terapia wspomagająca
 Ekulizumab
• NMO
• Z obecnością przeciwciał przeciw akwaporynie 4
 Podsumowanie
• 1) krople, maści działają w chorobach przedniego
odcinka oka (infekcje spojówek, rogówki, tęczówki),
jaskra, suche oko

• 2) jaskra grupy leków (beta-blokery: timolol,

prostaglandyny: latanoprost, inhibitory anhydrazy:
dorzolamid, brinzolamid, parasympatykomimetyki:
pilokarpina, analogi-alfa2: brymonidyna; mannitol)

• 3) AMD iniekcje z anty-VEGF (ranibizumab,

bewacizumab, aflibercept)
Pytania z egzaminu
 Egzamin 2012
• Pyt. 69 W jaskrze stosuje się:
• 1. timolol
• 2. tropicamid
• 3. acetazolamid
• 4. pilokarpinę
 Egzamin 2017
• Pyt. 60. Leczenie triamcynolonem może pogorszyć
przebieg:
• 1. jaskry
• 2. zaburzeń nastroju
• 3. zaćmy
• 4. osteoporozy
 Egzamin 2013
• Pyt. 90
• Wskaż prawdziwe zestawy lek- wskazanie do
stosowania:
• 1. tymolol – jaskra
• 2. bisoprolol- zdekompensowana skurczowa
niewydolność serca
• 3. propranolol- pomocniczo w nadczynnosci
tarczycy
• 4. metoprolol- profilaktyka migreny
 Egzamin 2010
• Pyt. 70 Na ciśnienie śródgałkowe wpływa:
• 1. timolol
• 2. acetazolamid
• 3. mannitol
• 4. pilokarpina
 Egzamin 2011
• Pyt. 86 Cholinomimetyki bezpośrednie są stosowane
w leczeniu:
• 1. kaszlu- objawowo
• 2. nużliwości mięśni
• 3. choroby wrzodowej
• 4. jaskry
 Egzamin 2009
• Pyt. 82 Ciśnienie śródgałkowe zmniejsza:
• 1. acetazolamid
• 2. mannitol
• 3. timolol
• 4. pilokarpina
 Co jest najważniejsze?
• Grupy leków przeciwjaskrowych
• Leczenie AMD
Dziękuję za uwagę J