DOKUMENTACIJA PROCESA ZDRAVSTVENE

NEGE
za vežbe i praktičnu nastavu studenta

Naziv predmeta: Zdravstvena nega .

Nastavnik:Prof. dr sci.med. Željko Vladisavljević

.

Student: Ninković Tijana Broj dosijea: 115-002/20 .

Odsek: Strukovna medicinska sestra Školska godina: 2020/21 .

Semester: II Studijska grupa: .

Nastavna baza: Opšta bolnica Loznica .

Odeljenje: Interno .
Naziv zdravstvene ustanove: Opšta bonica Loznica

Broj dosijea: 3358

Odeljenje: Interno

OPŠTI PODACI O BOLESNIKU

Prezime i ime I.S. .godine starost 68.god. .

Obrazovanje Srednja stručna sprema . zanimanje šnajderka .

Adresa i telefon Loznica . veroispovest Hrišćanka .

Maternji jezik Srpski drugi jezici .

Datum i vreme prijema 19.05.2021.g .u 15:11 pratioc Suprug .

.

Uputna dijagnoza Hypertensio arterialis

.

Druga oboljenja. / .

Alergija na Negira alergije na hranu i lekove .

 STANJE BOLESNIKA NA PRIJEMU

Način dolaska 1. samostalno 2. u kolicima 3. na nosilima

Svest 1. očuvana 2. poremećena
Puls P-83/min. tonovi jasni
TA TA- 150/95 mmHg
Tempreratura T- 36,2
Disanje normalno
Kašalj 1. ne 2. da
Mikcija 1. bez problema 2. problemi
Defekacija l.bez problema 2. problemi
Povračanje 1. ne 2. da
Znojenje 1. ne 2. da
Dekubitalni ulkus l. ne 2. da
Sluzokoža usne duplje 1. bez promena 2. promene
Koža l.bezpromena 2. promene
Određena ishrana 1 .prirodna 2. veštačka
Apetit 1. dobar 2. poremećen
Bol 1. ne 2. da
San 1. dobar 2. problem zbog promene sredine
Subjektivno stanje l. dobro 2.problemi uznemirenst, tuga
Vid 1. bez problema 2.problemi
Sluh 1. bez problema 2.problemi
Govor 1. bez problema 2.problemi
Pokretljivost u postelji 1. pokretan 2. uz pomoć 3.nepokretan
Lična higijena l. samostalno 2. uz pomoć 3.zavistan
Hranjenje 1.samostalno 2.uz pomoć .3. zavistan
Oblačenje i obuvanje 1. samostalno 2. uz pomoć 3. zavistan
Ustajanje i kretanje 1. samostalno 2. uz pomoć 3. ne ustaje
Pomagala 1. ne koristi 2.potrebna
Telesna masa i visina l.TM 70 kg 2.TV 168 cm
Saradnja 1. sarađuje 2. ne sarađuje
Utisci o zdravstvenim radnicima 1. dobri 2. loši
Očekivanja od zdravstvene nege Da sazna uzrok gušenja.
 PORODIČNA ANAMNEZA
Bračno stanje Udata
Živi sa Suprugom
Odnosi u porodici Dobri. Živi u skladnom braku. Troje dece.
U negu se može uključiti Suprug.
Stambeni uslovi Zadovoljavajući. Živi u dvospratnoj kući.
Materijalno stanje Zadovoljavajuće.

INFORMISANOST I ZDRAVSTVENO PONAŠANJE

Informisanost o bolesti zdravlju i 1. Potpuna 2. Delimična 3. Nije
higijensko dijetetskom režimu informisan
Navike i običaji u vezi lične Tušira se svako veče pre spavanja a kupa 2-3 puta nedeljno.
higijene Zube pere svako jutro i veče.

Ishrana pre i za vreme bolesti, U toku dana ima 3 obroka. Jede dosta voće i povrće.
običaji u ihrani Izbegava začinjenu hranu. Između obroka
jede voće ili neke grickalice.
Navike u vezi fizičke aktivnosti Odlazi u šetnju dva do tri puta nedeljno.

Pušenje pre i za vreme bolesti Cigarete konzumira.

Konzumiranje alkohola pre i za Nikada nije pila alkohol.

vreme bolesti
Navike u vezi sna i odmora Svako veče leže oko 22č a ustaje oko 07č.
U toku dana odmara po potrebi.
Zdravstvene kontrole Ne odlazi redovno na kontrole.
Uzimanje lekova Nije redovno uzimala odredjenu th.

INTERESOVANJA I ŽELJE
Za informisanjem 1.Da (o čemu?) 2. Ne (zašto?)
O bolesti.
Za posetama 1. U okviru kućnog reda 2. Stalne 3. Ne
zabranjenje posete
U vezi smeštaja i nege 1. Da: 2. Ne
Ostale želje, interesovanja (čitanje, društvene Druženje sa ostalim pacijentkinjama.
igre id r.)
Podatke dao: 1. Bolesnik 2. Član porodice 3.______________
Podatke prikupila medicinska sestra: Ninković Tijana
 PROCENA STANJA BOLESNIKA

datum 19.05.2021.god. 20.05.2021.god. 21.05.2021.god.

stanja
Svest Očuvana Očuvana Očuvana
Disanje R- 14/min. R- 14/min. R-16/min.
Puls P- 72/min. P- 68/min. P- 72/min.
Krvni pritisak TA- 155/95 Hgmm TA- 150/80 Hgmm TA – 140/75 Hgmm
Temperatura T- 36,2 T- 36,4 T- 36,6
Kašali kašlje kašlje Ne kašlje
Mikcija Bez problema Bez problema Bez problema
Defekacija Bez problema Bez problema Bez problema
Povraćanje Ne povraća Ne povraća Ne povraća
Znojenje prekomerno Normalno Normalno
Dekubitalni ulkus / / /
Sluzokoža UD Normalna,bez promena Normalna, bez promena Normalna, bez promena
Koža Bez promena Bez promena Bez promena
Određena ishrana Prirodna Prirodna Prirodna
Apetit Dobar Dobar Dobar
Bol Ne Ne Ne
San Problemi Bez problema Bez problema
Senzorne funkcije Očuvane Očuvane Očuvane
Subjektivno stanje Loše-uznemirena Loše - uplašena Dobro
Saradnja Sarađuje Sarađuje Sarađuje
Pokretljivost u postelji Samostalno Samostalno Samostalno
Lična higijena Samostalno Samostalno Samostalno
Hranjenje Samostalno Samostalno Samostalno
Oblačenje, obuvanje Samostalno Samostalno Samostalno
Ustajanje i kretanje Samostalno Samostalno Samostalno
Telesna masa i visina TM-70kg TV- 168cm TM-70kg TV- 168cm TM-69 kg TV- 168cm
Ostalo / / /