CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc

ĐƠN XIN MƯỢN HỌC BẠ

Kính gửi: Ban giám hiệu trường THPT Đông Tiền Hải
Phòng Hành chính
Giáo viên chủ nhiệm

Họ và tên học sinh:................................................................

Ngày sinh:........................
Học sinh lớp:.................................................
Năm học:.........................................................
Điện thoại liên hệ:..............................................................................................
Địa chỉ hiện nay:................................................................................................
Em làm đơn này xin phép nhà trường cho em mượn học bạ.
Lý do mượn:...................................................................................................................
........................................................................................................................................
Thời gian mượn từ ngày.....................................đến ngày..............................................
Trong thời gian mượn nếu làm mất hoặc làm hỏng học bạ em xin chịu hoàn toàn trách
nhiệm.
Em xin chân thành cảm ơn.
ngày..........tháng..........năm..........

Người thu đơn Chữ ký của học sinh

(Cán bộ trực ký & ghi rõ họ tên) (Ký & ghi rõ họ tên)

Xác nhận của GVCN Xác nhận của Trưởng phòng Hành chính
(Ký & ghi rõ họ tên) (Ký & ghi rõ họ tên)