CAPITOLUL Reumatismul articular acut: (diagnostic, profilaxie primar gi secundara) Epidemiologic. Etiopatogenie.. Clinica si explorari paraclinice Criterii majore de diagnostic al RAA Crierii minore ale RAA Diagnosticul_diferential 195 195 Profilaxie secundar 195 Tratamentul de fazd a + 196 Prognostic . 199 Bibliografie 199 Reumatismul articular acut (RAA) este un pro- ces inflamator sistemic, imunmediat, cu apari- fie la 10 zile pnd la 6 siptimani! dupa un epi- sod de faringité cu streptococ B-hemolitic de grup A. Majoritatea cazurilor apar la copii cu varste cuprinse intre 5 si 15 ani, desi au fost des- crise cazuri la pacienti cu varsti pind la 65 de ani in zonele geografice cu prevalen{a crescu- 1a, fie ca primo-infectie, fie ca recurenta 3. ‘Sindromu! clinic este caracterizat prin afectare ar- ticulard, cardiacd, neurologic’ sau tegumentara EPIDEMIOLOGIE Conform datelor furnizate de Organizatia Mondialé a Sandtajii (OMS), RAA gi sechele- Je sale afecteaz’ pind Ia 12 milioane de oameni Ja nivel mondial, cu rate de mortalita- te variind in functie de prevalenti de Ia 0.5 la 100.000 de locuitori (Danemarca) la 8.2 la 100.000 (China), ajungind la un total ce depaseste 300,000 de decese anual’. Incidenja variazd in limite largi in functie de regiunea geograficd, cea mai inalt’ (50 de cazuri la 100.000 locuitori) regisindu-se la comu- nititi izolate din insulele Pacificului, Noua Zeeland si AustraliaS, in Africa sub-sahariand si subcontinentul indian® — in crestere in ulti- mii ani spre deosebire de evolutia globali. Cirea 3-6%! dintre indivizi sunt suscepti- bili la RAA; cu toate acestea, studii epide- miologice privind agregarea familiald si pe gemeni monovitelini caracterizeaza susceptibi- litatea pentru RAA ca fiind ereditara. Acest aspect pare a fi legat de o serie de anomalii la nivelul complexului de histocompatibilitate (HLA ID, ale genelor din structura TGF-B1 gi ale imunoglobulinelor. in plus, alloantigenul D8-17 de pe suprafata limfocitelor B pare si fie mai intens exprimat la pacientii cu istoric de RAA, spre deosebire de rudele de grad I ale acestora, neafectate de boala®, ETIOPATOGENIE In functie de antigenele de suprafata, strep- tococii -hemolitici se impart in grupuri sero- en a a aR 189LIne logice diferite, iar tulpinile din grupul A sunt incriminate cel mai frecvent in cazurile de faringita ce pot determina ulterior RAA. In literatura, exist’ cazuri raportate ce stabilese 0 legaturi etiologic intre infectia cu streptococi de grup C si G si aparijia RAA4; aceste gru- puri fiind considerate rar implicate in patolo- gia umand, se consider’ c& ar fi devenit pato- gene prin transfer de material genetic dupa expunerea la streptococi de grup A‘. De-a lungul timpului, prin izolarea tulpi- nilor implicate in epidemii de RAA, s-a con- siderat ci anumite subtipuri ale grupului A (tipurile 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24 si 29)6 sunt mai frecvent asociate cu activarea réspunsului imun ce determina reumatismul articular acut 4.6. Recent, studiile au dezvaluit legatura dintre potentialul unei tulpini de a genera faringiti si abilitatea de a provoca RAA - absenta unor tulpini ,,reumatogene” explici ris- cul mare de recuren{i a RAA la un now epi- sod de faringité streptococicl cu o tulpina diferité (apare imunitate dobandit3 pentru tul- pinile care au provocat rispuns imun, cu per- sistenté pe toata durata vietii individului®). Prin comparatie, in cazul glomerulonefritei post- streptococice recurentele sunt deosebit de rare, fiind descrise tulpini ,nefritogene”. in plus, existi putine dovezi care si susfin’ implicarea unor toxine streptococice in aparitia RAA7. Reumatismul articular acut si boala car- diac& postreumatismala sunt eminamente pato- logii asociate cu un status socio-economic pre- car, iar factorii de risc includ igiena deficita- 4, aglomeratia, pauperitatea si malnutritiaS 8, Daca prevalenta globali a acestora era foarte inalté la inceputul secolului XX, aceasta a inceput si scad& odati cu industrializarea si ameliorarea condifiilor de viata si munca. In plus, aparitia antibioticelor si uzul lor pe scari largé a dus la scdderea ratei de transmitere a infectiilor cu streptococ B-hemolitic de grup A‘. Regiunile cu prevalenja inalt’ sunt consi- derate ca fiind hiperendemice (cazurile apar pe tot parcursul anului), spre deosebire de firile dezvoltate, unde ocazional apar epidemii de faringita streptococicd si RAA9. Prezen{a streptococului P-hemolitic de grup A Ia nivelul cailor respiratorii superioare ny este echivalenté cu prezenta infectici, ci poate releva doar statutul de purtator. Copii de varsti scolari prezinti deseori titru crescut af ASLO datoriti faringitelor streptococice frec- vente in colectivitate, insi far semnificatie in absenja modificarilor in dinamica®, Se considera ci afectarea cardiaca, arti. culard si neurologicd din cadrul RAA apar ca urmare a unei reactii incrucigate a anticorpilor cu structuri miocardice, sinoviale si, respectiv, de la nivelul ganglionilor bazali. Reactivitatea incrucisati pare a fi datoraté existenfei unor epitopi comuni in structura proteinei M strep- tococice si a miozinei, troponinei, keratinei, actinei, lamininei si vimentinei umane‘. 6. Mai mult, in cardita reumatismala, anticorpii mono- clonali activati duc la infiltrarea endocardului valvular cu limfocitele T CD4+ cu memorie, cu generarea de citokine si activare macrofa- gick subsecventé. Prin urmare, afectarea car- diac’ din RAA este o combinafie de rispun- suri imune mediate celular si umorall. 4, 8, CLINICA SI EXPLORARI PARACLINICE ‘Nu existé pnd in prezent un semn clinic sau o analizi de laborator care s& puna cu cer- titudine diagnosticul de RAA. Criteriile Jones de diagnostic al reumatismului articular acut au fost publicate initial in 1944, find reeva- luate periodic de American Heart Association (AHA) sau OMS*: 5, Pentru diagnosticul RAA este necesara intrunirea a 2 criterii majore (carditi reumatismala, artriti, coree Sydenham, noduli subcutanafi, eritem marginat — find manifestirile cu cea mai inalté specificitate) sau J criteriu major si 2 minore (febra, artral- Bii, inflamatie sistemicd, tulburari de ritm sau conducere - cu caracter nespecific) in con- junctie cu dovada infectiei cu streptococ p- hemolitic de grup A in ultimele 45 de zile (ASLO crescut sau in crestere, cultura poziti- 190,COMETS va din exudat faringian, test antigenic rapi pozitiv, scarlatina). fn 2015, AHA a inclus cri teri de diagnostic ecocardiografic si a strat ficat pe zone geografice relevanja criteriilor preexistente in functie de prevalenja RAAS. in vederea stabilirii diagnosticului de RAA (cu exceptia coreei gi a carditei indolente), chiar in prezenta criteriilor majore si minore, este necesari dovada infeciei anterioare cu streptococ B-hemolitic grup A. Deseori, cultu- rile din exudatul faringian si testele antigeni- ce rapide sunt negative la momentul diagnos- ticdrii RAA, ins& anticorpii anti-streptolizind O si anti-DNazé B se mentin in serl. Titrul ASLO creste dupa prima siptimana de infec- tie, avind un varf intre 3 si 6 siptimani, in vreme ce titrul anti-DNazi B creste dupa pri- mele 1-2 siptimani si atinge un varf de con- centrajie plasmaticd dup’ 6-8 siptimani. Diag- nosticul de infectie recent’ se pune prin dina- mica anticorpilor: o crestere sau sc&dere de 4 TABELUL 1. Crite 2 eriterii_majore el (i : aa a sau pi ee riterii ile Jones de diagnostic ale RAA revizuite AHA 20159, GH EEE 1 criteriu major + 2 criterii minore CI ori a titruluiS, Reevaluarea anticorpilor este necesari dupi 10-14 ile in cazul in care prima determinare este negativa’. CRITERIILE MAJORE DE DIAGNOSTIC AL RAA Afectarea cardiacd ‘Aproximativ 50-60% dintre pacienii cu RAA prezinté si manifestari cardiace decelabi- le clinic, dintre care cele mai frecvente sunt regurgitirile valvulare - mitralé si aortica, determinate de inflamatia endocardului valvu- larS— insa au fost descrise si cazuri de peri- carditi sau miocarditi asociate infectiei cu streptococ P-hemolitic de grup A. Desi rare, existé si cazuri raportate de afectare a cordu- ui drept. Spectrul de severitate al valvulopa- tiilor este deosebit de larg, de la afectarea sub- clinicd (ford sufluri valvulare decelabile clinic) ro 3 criterii, minore Cardit& clinica/subclinicd Core’ Eritem marginat Noduli_subeutanaji Criteril minore [Poliartralgit Febri (238.5° C) [Monoartralgie Febri (38° ©) ‘VSH 230 mm/ora si/sau VSH 260 mm/ori si/sau PCR 23 mg/dl PCR 23 mg/dl [PR prelungit (dup corelarea cu varsta gi genul gi numai dacé unul ldintre criteriile majore indeplinite nu este cardita) [Plus dovada infected 5 9¢ P-hemalitic grup A (culturi din exadatul faringian, teste rapide poziti lasto. ithe mucoar iva Suepieeb2 P faringian, teste rapide pozitive,| cs 191apiruta odati cu introducerea noilot criterii de diagnostic ecocardiografic, pind Ia afectare se- Veri cu evolutic citre insuficienta cardiacd. Afectarea cea mai freevent este Ia nivelul valvei mitrale, urmati de valva aortica, Examinarea microscopica_releva_corpi Aschoff — conglomerate de limfocite (prepon- derent limfocite T), plasmocite si celule Anits- chkow — caracteristici carditei streptococice. Celulele Anitschkow, patognomonice pentru RAA, sunt macrofage activate, cu citoplasma abunden- 18 si un mucleu central rotund-ovalar cu croma- tind dispus’ sub forma unor panglici ondulate (cu aspect de ,ochi de bufnita” sau ,omida”) Infiltratul inflamator si corpii Aschoff se regisesc in toate structurile cordului (pancar- dita); inflamatia endocardului gi a valvelor cor- dului sting duce la formarea unor arii de ne- crozi fibrinoida la nivelul cuspelor si cordaje- lor tendinoase. Suprapus acestora, de-a lungul zonelor de coaptare apar vegetatii de 1-2 mm, roz-cenusii, aderente, formate din fesut necro- tic, numite veruci. Leziunile subendocardice provocate de jeturile de regurgitare pot gene- ra zone de ingrosare neuniforma numite placi MacCallum, cu precidere 1a nivelul atriului sting. Corpii Aschoff sunt rareori identificati la necropsie sau in preparatele anatomice reze- cate de la pacienfii cu boala cardiac postreu- matismala, avand in vedere perioada foarte lunga de timp intre inflamatia acuté si aparitia sechelelor! Modificarile clinice asociate RAA includ frecitura pericardic’, zgomotele cardiace asur- ite, tahicardia gi aritmiile. Miocardita strepto- cocick poate duce la cardiomiopatie dilatativa cu regurgitare mitrald importanta prin lirgirea inelului mitral gi, intr-un final, la insufici- ena cardiacd, cu semnele asociate acesteia. Ulterior, in timp, la pacienjii cu afectare car- diacd postreumatismald, apar o serie de sufluri valvulare (suflu de regurgitare mitrald/aortica, suflu Carey Coombs — suflu scurt, mezodias- tolic, decelabil 1a apex, determinat de ine grosarea valvei mitrale in RAA gi care se remite cu ameliorarea valvulitei), semne ale insuficienfei cardiace, hipertrofiei ventriculare sau cardiomiopatici dilatative, precum si arite mii (cea mai frecventé find fibrilafia atrialg pe fondul afectirii mitrale), evenimente trom. boembolice gi rise crescut de endocardita in. fectioasa!, In boala catdiacd postreumatismala, valva mitral este aproape intotdeauna interesata (in 65-10% dintre cazuri fiind unica valva afecta. ti), modificdrile caracteristice fiind ingrosarea foifelor valvulare, fuziunea comisurala si ingro- garea cu fuziunea cordajelor tendinoase. in cazul valvei aortice, puntile fibroase comi- surale gi zonele de calcificare creaza stenoze cu aspect de ,guri de peste” sau ,butoniera”, TABELUL 2. Recomandirile AHA privind evalua- rea ecocardiograficd a pacientilor cu suspiciune de RAA® Coe Cardita reumatismala p perioade lungi, de siptimani pana la luni, ast- fel incat este deosebit de important’ evaluarea ecocardiografic& seriati (Tabelele 2, 3, 4). Se 192recomand’ reevaluare la 2-4. siptiméni dact prima evaluare releva un cord indemn gi sus- piciunea de RAA este mare. TABELUL 3. Modificdri morfologice valvulare evidentiate prin ecocardiografie incluse in diag- nosticul de carditi reumatismala conform reeo- mandirilor AHA. 2015° trala si regurgitare sever’ Ingrosare focala sau} neregulata a foife-| lor valvulare + Alungirea cordaje- lor tendinoase + Formatiuni nodulare la nivelul marginilo foitelor_valvulare [ Dilatarea inelului| TABELUL 4, Modificari valvulare evidentiate prin ecocardiografie Doppler incluse in diagnosticul de carditd reumatismali conform recomandirilor ANA 20159 Afectarea articula Afectarea articularé din cadrul RAA este una dintre cele mai frecvente manifestari, rega- sindu-se la 60-75% dintre paciengi. Poliartri- ta asimetricd gi migratorie caracterizaté prin durere, edem, impotenjé functionali si cres- terea femperaturii locale cu aparitie la nivelul articulatiilor mari (genunchi, glezne), este unul dintre criteriile majore de diagnostic. Caract rul migrator este dat de modificarea articulatiei interesate in decursul a cateva ore® si depla- sarea caudocraniala®, Puncfia articulara rcleva un lichid sinovial cu numeroase leucocite’. Attrita din cadrul RAA este deosebit de responsivi la administrarea de AINS — persis- tenfa modificdrilor articulare mai mult de 1-2 zile dupa initierea tratamentului diminueaza substantial probabilitatea diagnostica. In plus, artralgia asociaté RAA este deosebit de dure- roasa si, datoriti consumului pe scari larga de AINS (antiinflamatorii non-steroidiene), sem- nele inflamatorii locale pot fi greu de eviden- jiat. In acest sens, pana la stabilirea cu certi- tudine a diagnosticului, se recomand’ adm nistrarea de paracetamol’ sau codeina®, {in populatiile cu o incidenti mare a RAA, pentru a creste sensibilitatea diagnostic’, afec- tarea monoarticulara, in particular a articulatiei soldului, a fost inclusd pe lista criteriilor ma- jore5, in special datorita ultilizarii pe scara larg’ a AINS? (Tabelul 5). TABELUL 5. Recomandirile AHA cu privire la considerarea afectirii articulare in vederea sta- gnosticului de RAA® [ern oT erat 193CR er, Afectarea neurologic’ Coreea Sydenham (dansul Sf. Vitus) este 0 forma de encefalité acuta si presupune aparitia unor miscari involuntare, bruste, Ia nivelul mem- brelor sau al fetei!® (imprimand o migcare par- ticulara mai ales la nivelul limbii®), RAA este cea mai freeventi etiologic a coreei in po- pulafia pediatricd la nivel mondial ~ afecteazi pind la 15% dintre pacientii cu RAA, cu predominanta sexului feminin si a adolescen- tilor?. Aparitia semnelor neurologice este tar- diva, de pana la 6 luni dupa episodul de farin- git streptococic’, astfel incat este pufin pro- babild persistenta altor semne sugestive pentru infectia cu streptococ B-hemolitic de grup A. Coreea poate avea 0 evolufie fluctuanta, cu pacientilor de a scrie, a se alimenta sau a menfine echilibrul in timpul mersuluiS. Mis- carile involuntare se accentueazi la stres emotional si se remit parfial pe parcursul som- nului. in vreme ce la o parte dintre pacienti evolutia este autolimitati, cu rezolutia sponta- na a simptomelor dup’ 3-18 luni?, pani la 20% riman cu sechele neuropsihiatrice — tul- burari de comportament, irascibilitate, deficit de atentie si al capacitijii de invajare. Afectarea tegumentari Este mai rari decat celelalte forme de manifestare a RAA, apirand in doar 5% dintre cazuri si se caracterizeaz prin prezenta nodu- lilor subcutanati si a eritemului marginat. Nodulii subcutanayi reprezinti agregate de colagen de la nivelul oaselor gi tendoanelor®, cu formarea unor structuri nodulare cu dimen- siuni pani la 2 cm, consistenja crescutd, indolore si mobile, la nivelul fefelor de exten- sie a articulafiilor mari (cot, articulatia pum- nului, genunchi, glezne) si uneori la nivelul tendonului Ahilean si al coloanei vertebrale. Nodulii subcutanati apar precoce, in primele cAteva sdptiméni ale infectiei si se mentin pe o durata de pana la 2 siptimni. in plus, apar frecvent in asociere cu cardita reumatismala5. Eritemul marginat este o leziune initial maculo-papular, ulterior serpinginoasi, cu burelet_ marginal gi centru clar ce apare la nivelul toracelui gi se extinde la membrele superioare gi inferioare. Nu afecteaza niciods. 1 tegumentul fofei gi este mai evident dupa expunerea la temperaturi crescute®. Eruptia este indolora gi nepruriginoasa, dispare la presiune si evolueaza pe parcursul a cAteva siptamani. La pacientii cu ten de culoare inchisé este mai dificil de identificatS. CRITERII MINORE ALE RAA Artralgia — presupune strict prezenta dure- rilor articulare, in absenfa semnelor inflamato- ii locale si nu poate fi unul dintre criteriile minore de diagnostic la pacientul care inde- plineste criteriul major de afectare articulari6, Similar artritei din RAA, artralgia poate avea caracter migrator? si rispunde prompt la admi- nistrarea de salicilati si AINS. Intervalul PR prelungit — in absenta car- ditei_ streptococice, blocul _atrio-ventricular (BAV) de grad I poate fi inclus in criteriile minore de diagnostic al RAA. Intervalul PR trebuie corelat cu varsta si genul pacientului: pacientii cu varsti <12 ani au duraté normala a intervalului PR de 160 ms, iar cei >12 ani au o valoare normald de 180 ms°. Totusi, desi numai intervalul PR prelungit este inclus la ora actual in criteriile de diagnostic al RAA, fn literatura se descriu si cazuri de BAV grad Il, BAV complet, blocuri de ramura8, precum si aparitia undelor T negative. in ceea ce priveste tulburdrile de ritm, 0 aritmie caracte- risticd. RAA, desi mai putin frecventd, este ritmul jonctional accelerat cu sau fard disocia- tie atrioventriculard, dar apar uncori si aritmie extrasistolici si tahicardie ventriculara® "J. !2, Pacien{ii cu tulburdri de ritm sau conducere necesita reevaluare clectrocardiograficd dupa 2 siptiméni gi, ulterior, dupa 2 luni de la mo- mentul decelarii anomaliei electrice. Febra ~ clasic, RAA se corela cu febri inalté (>39° C); studiile recente demonstreazi © sensibilitate diagnostic’ mai mare la valori de temperatura’ peste 38° C in regiunile cu 19prevalenfi inalt3. Mai mult, febra din RAA este deosebit de responsiva la administrarea de AINS, motiv pentru care poate fi cupati de administrarea acestora. Cu cat episoadele febri- le sunt mai lungi sau cu amplitudine mai mare, cu atét s-a remarcat un raspuns imun mai accentuat, deseori cu afectare articulara si cardiac extensivas, Reactanii de fazd acuté — inflamatia sis- temic& se regaseste si in aparitia leucocitozei® 7 si cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH) si proteinei C reactive. Se considera cri- teriu minor de diagnostic valorile VSH 260 mnvh la populafiile cu risc scdzut, respectiv 230 mnvh la cele cu risc moderat sau crescut si valori- le proteinei C reactive 23 mg/dl indiferent de tipul populafici analizate. Valorile reactantilor de fazi acuti se mentin crescute o perioada lung’ de timp (saptiméni-luni), chiar si dupa disparitia modificarilor clinice-proteina C reac- tiva (PCR) avind o dinamicd mai rapida decat cea a VSH4. Absenta sindromului inflamator (cu exceptia cazurilor de coree ca unici: ma festare a RAA) scade substantial probabi diagnostica4, tea DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL Cardita reumatismala preteazi la diagnos- tic diferential cu patologia cardiac congenita- li, endocardita infectioasa, miocardita virald, alte cauze de pericardité gi suflul inocent ~ diferenjierea intre acestea se face prin modifi- carile ecocardiografice, prezenta emboliilor pe ferice, dinamica enzimelor de citolizd miocar- dic& i prezenja modificirilor ECG tipice*®. Afectarea articulard din RAA necesiti di- ferenjierea de artrita septicd, cea reactiva (in infectia cu VHB, rubeol’, parvovirus, CMV, virus Epstein-Barr, micoplasma, boala Lym: antriti juvenilé idiopaticd gi alte colagenoze, Precum lupus eritematos sistemic, sarcoidoza, artrité psoriazicd gi vasculite, anemie faleifor- ma, leucemie si guti, Completarea inves- tigatiilor presupune determinarea acidului uric, # electroforezei de hemoglobind, a frotiului de 7 singe periferic, efectuarea punctici articulare §i eventual a unor determinari imunologice spe- cifice, cum ar fi factorul reumatoid, anticorpii antinucleari, antiADN dublu catenar si antiCCP. Attrita reactivé post-streptococic’ se dife- renfiazi de reumatismul articular acut prin afec- tarea predominant a articulatiilor mici, cu dis- pozitie simetricd, cu o latenfi scurté intre aparitia faringitei si debutul manifestarilor arti- culare (sub 0 siptimana), asocierea ocaziona- Ii cu streptococi B-hemolitici non-grup A, ras- puns mai pufin prompt la salicilafi si absenta altor manifestari caracteristice RAA’. Afectarea neurologicd este similar in boala Wilson, boala Huntington, tumorile cere- brale si dezechilibre metabolice eventual secun- dare administrarii de droguri, motiv pentru care este utili evaluarea imagisticd, determi- narea cupremiei, examenul toxicologic si even- tual testarea genetic’ in cazuri selectionate’. PANDAS (“Pediatric Autoimmune Neuro- psychiatric Disorders Associated with Strepto- coccal infection”) — afectiunile pediatrice de naturé neuropsihiatric’ asociate infectiei strep- tococice — este un termen care acopera bolile caracterizate prin prezenta ticurilor si a sim- ptomelor de tip obsesiv-compulsiv asociate infectiilor cu streptococ B-hemolitic de grup A. Pacientii incadrati in aceasté grupa nu sunt la rise pentru dezvoltarea afectirii cardiace, spre deosebire de cei cu coree Sydenham, TRATAMENT PROFILAXIA PRIMARA $I SECUNDARA in conditiile sciderii prevalentei reumatis- mului articular acut in populatie, rimin g puri populafionale 1a care riscul de imbolna re este inci mare, din diferite motive: purti- tori nazali sau faringieni de streptococ beta- hemolitic de grup A (focare familiale, colec- tivitati de copii prescolari si scolari mici), scd- derea imunitiii, susceptibilitatea individual 195Ri iin ee ete. Aceste grupuri sunt denumite grupuri de rise (Tabelul 6). Stratificarea riscului pentru RAA, respectiv pentru cardiopatia reumatisma- 18 cronicd ghi-deazi si prioritizeazd compo- nentele programelor de interventie profilactica sau curativa in RAA®. TABELUL 6. Recomandari AHA: stabilirea riscului pentru RAA/Cardiopatie reumatismali cronicd Carte bd Perna * Clasa de recomandare; ** Nivel de eviden{a Profilaxia primordial recunoaste totalita- tea masurilor socio-economice si de mediu care fintesc prevenirea infectiei streptococice: ameliorarea nivelului de trai, lirgirea accesu- lui la serviciile medicale, educatia sanitard a populatiei ete. Programul mondial al OMS incu- rajeazi colaborarea international si mobili rea resurselor pentru a limita expunerea la strep- tococul de grup A si pentru a reusi o profi laxie eficace pe cdi bilaterale, regionale si multilaterale!3 Profilaxia primari a RAA se adresezi trata- mentului prompt si corect al anginei cu strepto- coc grup A. Ea presupune parcurgerea a 3 etape: a. Recunoasterea anginei streptococice; b. Reducerea colonizirii cu streptococ beta hemolitic grup A: respectarea normelor de igiend in colecti dezinfectarea obiectelor copiilor etc; ¢. Tratamentul antibiotic. Cum 0 treime din cazurile de RAA survin dupa 0 infectie streptococica oligo-/asimpto. matic’, inijierea tratamentului chiar la 9 ile de la debutul anginei a impiedicat episodul primar de RAA!4. Sunt insd state europene — Anglia, Belgia, Regatul Tarilor de Jos ~ care au renunfat la administrarea sistematicd a anti. bioticului in tratamentul faringitei cu strepto- coc grup A la pacientii fara antecedente de RAA!S. Aceste divergenfe reflect’ un mod de abordare bazat pe evidena epidemiologica: sca- derea in ultimele 5 decenii a incidenjei RAA, © boald secundara infectiei cu streptococ beta- hemolitic, devenita aparent rar, dar care are un inalt potential de morbiditate si mortalitate prin consecinfele sale cardio-vasculare. Recomandirile actuale cu privire la regi- mul antibiotic acceptat in profilaxia primard a RAA sunt sintetizate in Tabelul 7. TRATAMENTUL DE FAZA ACUTA Tratamentul curativ al RAA cuprinde 2 secvente: a. Tratamentul antistreptococic: Penicilina G benzatin im. 0 unicd dozi 600.000 UI sau 1.200.000 UI. In egala masu- T4 este acceptata si varianta cu Penicilina V potasicd timp de 10 zile (Tabelul 7). In caz de alergie la Penicilind optiunea va fi pentru Eritromicina, Clindamicina, Claritromicini sau Azitromicina!6-19, b. Reducerea simptomelor'8; + Artrita: Aspirin’ 50 — 60 mg/kg/zi, divi zat in 4 prize orale, cu posibilitatea cresterii dozei pind la 125 mg/kg/zi. Titrarea dozei op- time se va realiza crescdtor pind Ia obtinerea eficacitatii clinice. Odatd cu reducerea simpto- melor se va reveni la doza de 60 - 70 mg/ kg/zi timp de 6 siptimani. ‘ontraindicd administrarea Aspi- cu poliartrita febrilé, datorité riscului de sindrom Reye (encefalopatie acuti cu tulburiri de constient3, lichid cefalorahidian normal si hepatiti acut’ confirmata biologic). 996ERMC ee TARELUL 7 Profilaxta primard a RAA - (modifi MS Do - PS STTaTOTNN Gr Penicilina G benzatin}600,000 UL Re (copil <27 kg) ca) 4 P. 1.200.000 Ur opil > lpenicitina V potasicilSeq ne an ) orifei (copil <27 kg) [500 mg de 2-3 ori/zi {10 zile 1 B (copil >27 kg) (oral) 500 mg de 2 ori/zi ie \(adult) JAmoxicilina [50 me/ke/ei priza unici|10 zile I B [(maxim 1g/zi) (oral) [ALERGIE Ta IPeniciling lEritromicina 120 mg/kg/zi (copil) 10 zile Ua B ldivizat in 2 prize |(oral) 1800 mg/zi (adult) Idivizat in 2 prize \Clindamicina 120. mg/ke/2i 10 zile laivizat in 3 prize (maxim 1,8¢/2i) \Claritromicina 15. mglkg/zi 10 zile Idivizat in 2 prize [(maxim 500 mg/zi) |Azitromicina 12 mgkg/zi priza unica|5 zile (maxim 500mg) *Clasa de recomandare; **Nivel de evident In aceste cazuri se pot recomanda alte antiin- flamatorii nesteroidiene: Naproxen 10-20 mg/ kg/zi, divizat in 2 prize sau Ibuprofen 30 mg/ kg/zi divizat in 2 prize!8 * Coreea: Carbamazepina 7-20 mg/kg/zi sau Acid Valproic 15-20 mg/kg/zi timp de 2 — 4 siptamani + Cardita cu tulburare de ritm: corticote- rapie cu Prednison 1-2 mg/kg/zi, maxim 80 mg/zi timp de 7 zile. Apoi doza se va reduce Progresiv, cu 25%/siptimana * Fibrilajia atrialé: Anticoagulant (titrarea si Digoxin: la copil, in doza fi de 15 meg/kg apoi 5 meg/kg dupa 6 ore; Ia adult, doza = 125 — 250 meg/zi. Se va determina Digoxinemial!! * Insuficienta cardiaca: diuretic yi IECA Furosemid doza maxima = 6 mg/kg/zi la copil, respectiv $00 mg/zi 1a adult. Spirono- lactona doza = I- 3 mg/kg/zi la copil, res- pectiv 100 - 200 mg/zi la adult. Pe toaté perioada acuté repausul la pat este obligatoriu Dupa depisirea fazei acute se recomanda administrarea primei doze de Penicilina G benzatin si respectarea duratei de profilaxie secundara (Tabelul 7, Tabelul 8). Notd: Benzyl Penicilina (im, iv) gi Procain Penicilina (im) nu sunt admise in profilaxia secundaria RAA/Cardiopatiei reumatismale cro- nice. In cazul adultului anticoagulat (protezd valvulard, fibrilajie atriala) se accept8 prescri- erea de Penicilin’ V potasicd 2 x 250 mg/zi!8, Acesti subiecti riman inclusi pe termen lung SSS 197te recomandarile je secundard: in pogam revi el me igiend buco ~ dentara eficace, contro’ Eoin tologie periodic, control cardiologic peri complianti 1a tratament, cunoasterea 118 feocrat unei cardiopatii feumatismale viitoare, Profilaxia secundard cste termenul reco- mandat- de World Heart Federation pentru a defini administrarea regulati de antibiotic cu scopal de a evita recurenta infectiei cu strep fococ grup A si dezvoltarea RAA. Accasti pro~ filasie urmeazi tratamentului de eradicare a streptococului grup A si impiedicd infectiile sabelinice cu streptococ grup A responsabile de posibila evolutie spre cardiopatie reuma- tismala cronicd. Recomandarile actuale includ in programul de profilaxie secundari urmitoarele categorii!>: ‘* RAA confirmat dupa criteriile Jones ac- tualizate; + Cardiopatia reumatismala cronicd cu con- firmare ecocardiografica; + RAA sau cardita neconfirmati, pentru care ‘existi manifestari ce implic& 0 important sus- piciune. in zonele endemice se recomanda institui- rea tratamentului antibiotic de eradicare a in- fectei (reduce riscul transmisiei!) tuturor con- tactilor care au culturi pozitive pentru strepto- cocul beta - hemolitic in exudatul farigian??. Cea mai eficienta profilaxie antistrepto- cocied se asiguré cu benzatin Penicilina G injectata lent im o data/lund. Regimul antibi- otic recomandat in ghidurile actuale de profi- Jaxie este sintetizat in Tabelul 8!4, 18, 21-23, Profilaxia cu Penicilind nu este teratogend. Se recomandé ca gravidele si continue profi- laxia cu Eritromicing, pe toaté durata sarcini Pacientii aflaji in program de profilaxie secundari antistreptococic, daci fac o farin- gitd acuté streptococicd au indicafia de trata- ment cu Clindamicina!8, Un aspect controversat rimdne stabilirea duratei optime a profilaxiei secundare, Este cu- noscut gi dovedit cf riscul recidivei RAA se coreleaz cu varsta pacientului, cu durata scur- si de la ultimul episod de RAA si cu gradul de severitate al atingerii valvulare!4. 23, [n le privind slabilirea duratei perioadei de pre, filaxie secundard. TABELUL 8, Recomandari privind tratamentu, biotic in profilaxia secundard a RAAIs. 18, anti. 2 Strategia profilaxiei secundare cuprinde alituri de profilaxia antistreptococica gi alte ‘componente: + Evaluare clinic& si ecocardiograficd, pe- riodic, pentru depistarea complicatiilor + Diagnostic precoce si acurat al reinfectiei streptococice + Indicafii corecte de tratament medical/ chirurgical pentru a reduce rata evenimentelor cardiovasculare fatale/nonfatale + Masuri de educatie sanitard: mai ales a copilului si adolescentului (riscul de plaga in- fectati, infelegerea si acceptarea misurilor de profilaxie secundaria RAA) dar si in familie sila nivelul comunit * Complianta la tratament (medicamentos/ chirurgical) + Profilaxia endocarditei infectioase + Vaccinare antigripald (anual). Finalizarea etapei de profilaxie secundari se va concretiza in reevaluarea individualé medicala, inclusiv ecocardiografica si in apre- cierea beneficiului: sciderea incidenjei cazuri lor de recidiva reumaticd, reducerea severitStit determinarii cardiace si prevenirea decesulti prin cardiopatie reumatismala cronicd severd. 198TABELUL 9 Recomandarile pentru a stabili durata profilaxiei secundare DU Rw DCL NOUN ee DONC ae '*Clasi de recomandare I; Nivel de evidenté C ‘**Evidenja clinicd sau ecocardiograficd Profilaxia terfiard reuneste procedurile care vizeazi reducerea simptomelor cardiopatiei reu- matismale cronice, limitarea complicatiilor si evitarea decesului prematur. in concluzie, profilaxia primordiala si cea primar’ a RAA se adreseazi reducerii inci- denjei RAA, acfiondnd asupra conditiilor socio- economice si favorizind tratamentul corect al anginei cu streptococ grup A. Profilaxia secun: dard gi terjiard eviti recidivele de RAA, limi: tindu-i consecinfele care rimin potential grave. PROGNOSTIC In RAA prognosticul se va aprecia in funetie de situatia clinick existenti. La primul episod de RAA prognosticul este bun daci la 2-4 siptimani dispar semnele inflamatorii (articulare, pericardice, miocardice) si febra. in conditii de tratament corect se poate spera la © regresie fri sechele. Persistenta sub trata- ment a semnelor inflamatorii (proteina C reac- tiva, VSH) orienteazd spre o cardita incd ac- tiva’ si aparitia disfuncjei sistolice a ventricu- lului sting si/sau a fibrilatiei atriale devin fac- tori de prognostic sever. Se apreciazi ca in 15 = 20% dintre cazurile cu RAA apare cardita subelinicd; 30 ~ 50% din cazurile cu carditi subelinicd dezvolt’ cardiopatia reumatismala Recomandare: in absen{a modificarilor cardiace decelabile clinic se va efectua evaluarea ecocardiografica® !3. Progresia RAA spre cardiopatie reumatis- mala cronica este favorizati de recidiva episo- dului reumatie. Acest risc al recidivei reuma- tice se relafioneaza cu prognosticul. Incidenta cardiopatiei reumatismale cronice creste la tineri — mai ales in conditii de complianta scézuté Ia recomandarile corecte de profi- laxie/tratament — gi se relafioneaza cu gradul de severitate al determindrii cardiace la primul episod. Se consider’ ci formele fri insufi- cienfa cardiac’ la debut nu se asociazd cu cresterea riscului pentru recuren{a reumatica?8. BIBLIOGRAFIE 1. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Rob- bins and Cotran pathologic basis of disease. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. 2, Bitik B, Kucuksahin O, Yesil NK, Yesil H, Erten $. SATOS70 An ignored disease in adults: acute theumatic fever. Annals of the Rheumatic Diseases. 2017;76:992. 3. Dogan I, Koyun O. ABO9II Acute rheumatic fever case series presenting with arthritis in adults. Annals of the Rheumatic Diseases. 2017,76:1374. 4. Organization WH. Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease: Report of a WHO Expert Consultation, Geneva, 29 October-1 November, 2001: World Health Organization; 2004. 5. Webb RH, Grant C, Hamden A. Acute rheumatic fever. Bmj. 2015;351:h3443. 199ET fe Throat Guideline Groy Mu. 12 13. 14, 15, principles McGraw . 2. Harrison’ Tameson JL, Loscalzo J. Warrison: of intemal medicine 18E Vol 2 Fl ie 2 MRonde M, Sriprakash KS, eal carriage ~ Law4 . ath oe Aboriginal population. theumaty The Lancet, 2000;386(9236): 1167.9. | Cecil RLF, Goldman L, Schafer Al. Goldman's Cecil Medicine, Expert Consult Premium Edi tion Enhanced Online Features and Print, Sin- gle Volume, 24: Goldman's, eal Medicine: ier Health Sciences; 2012. Gonite MM. Baltimore RS, Tani LY, Sable CA, Shulman ST, Carapetis J, et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute theumatic fever in the era of Doppler echocar- diography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015. Williams KA, Swedo SE. Post-infectious autoimmune disorders: Sydenham's chorea, PANDAS and beyond. Brain research. 2015; 1617:144-54. Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiog- raphy in Clinical Practice E-Book: Adult and Pediatric: Elsevier Health Sciences; 2008 Karacan M, Isikay S, Olgun H, Ceviz N. Asymptomatic rhythm ‘and conduction abnor- malities in children with acute rheumatic fever: 24-hour electrocardiography study. Cardiology in the Young. 2010;20(6):620-30. Soixante et Onziéme Assemblée mondiale de la Santé A71/25 Point 12.8 de l'ordre du jour Provisoire 12 avril 2018 Rhumatisme articuiaire aigu et cardiopathies rhumatismales Rapport du Directeur général. bttp://apps.who. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AU, Shulman ST, et al. Prevention Disease Committee of the Ce he Poa rar Da ct 8 Ct Coueit on Sealy of Care and Outeomey ch: y the Ai meses Circulation, Soom tit Nesey S, Huovinen P, aoe 5 Galeone C, Esposite Se MED faa sci fr 16. 7. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. biology and infection, 2012.1: Armstrong C. AHA guideline theummatie fever and diagnosis onq?¥SMin acute streptococcal pharyngitis, Am ten 9 ily Physician. 2010;81(3):346 —" 395° Fay, Sabine Haller CRK, Carol Strah Albrich. Rhumatisme articulaire u, “@™ ¢, Med Suisse 2018. S180. Fong Carapetis J, Brown A, Maguire G Wa The Australian guideline for preveqtt** W. nosis and management of acute rheumor, and rheumatic heart disease 2013/0" feve Programme de contréle du RAA . agg, Nov 2016. Available from: hpsimwnseeS lespace-professionnel/rhumatisme., a de-controle-du-raa, *-fbrograns. Fédération Mondiale du Coeur, Die Prise en Charge du RAA et des MCR Mice’ jour Octobre 2008, 2 — 29, 5 Remenyi B, Carapetis J, Wyber R, Taubert Kk Mayosi BM. Position statement of the Word Heart Federation on the prevention and conte] of rheumatic heart disease. Nature Reviews Cardiology. 2013; 10(5):284, Atatoa-Carr P, Lennon D, Wilson N, Group NZRFGW. Rheumatic fever diagnosis, manage ment, and secondary prevention: a New Zealand guideline. The New Zealand Medial Journal (Online). 2008; 121 (1271). Fédération Mondiale du Coeur. Diagnostic et Prise en Charge du RAA et de MCR. Mise i jour Octobre 2008, 2-29. Global Burden of Disease Collaborative Net work. Global Burden of Disease Study 2016 Results, Seattle, United States. Institute Health Metrics and Evaluation (IHME), 2017. Sliwa K, Carrington M, Mayosri BM. lati; dence and characteristics of newly disgoosd theumatic heart disease in Urban African adults: insights from the Heart of Sows Study. Eur. Heart J. 31, 2010, 719-727. Tubridy-Clark M, Carapetis J.R. Subeli carditis in rheumatic fever: a systety review. Int. J. Cardiol., 119, 2007, 3 foie Carmen Ginghing. Mic ratat de cardolsy” Editura Academiei Romane, Bucuresti 391 - 400, Edmondo Jose Nass Luiz Sergio Alves-Silva. Rhew Risk factors and clinical and Regulatory