Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • 6 views

    Endocardita Infecè Ioasä

    Uploaded by

    Antonia
    Carte specialitate

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content

    You might also like

    Endocardita Infecè Ioasä

    Uploaded by

    Antonia
    6 views20 pages
    Carte specialitate

    Original Title

    15. Endocardita infecțioasă

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    Carte specialitate

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    Download as pdf
    6 views20 pages

    Endocardita Infecè Ioasä

    Uploaded by

    Antonia
    Carte specialitate

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    Download as pdf
    of 20
    CAPITOLUL | Endocardita infectioasa ipidemiologie .... 321 Complicayit 330 Conditii predispozante Prognostic .. 332 jopatologic : ‘Tratament . 332 Date microbiologice Bibliografie 340 Diagnostic Endocardita infectioasd (EI) este definita c2 0 infectie localizata la nivelul endocardului mural sau valvular, la nivelul valvelor proteti- ce sau a dispozitivelor intracardiace!. Infectia localizatd la nivelul endoteliului arterial (ex: in coarctajia de aorté, canalul arterial permeabil, sunturile arterio-venoase) se numeste endar- teriti.infectioas’?. Endocardita infecfioas se caracterizeaz prin morbiditate si mortalitate crescute, in ciuda Progreselor facute in ultimii ani din perspecti- WA diagnosticd i terapeutic’. Dificultifile in ™anagementul EI se datoreazd in mare masura disgnosticului adesea tardiv si unui parcurs ‘erapeutic grevat de riscuri si complicafii pe fondul particularitajilor fiecdrui pacient si a comorbiditatilor asociate?, EPIDEMIOLOGIE de [Msidenta anuals a BI este de 3-10/100.000 # persoane!. Epidemiologia EI din farile QuS de dezvoltare diferd de cea a El din jBrile “tun nivel de trai ridicat? Astfel, in farile in curs de dezvoltare, pacientii cu EI sunt ade- sea tineri, cu afectare valvulard reumatismalé, simptomatologia este freevent subacuti sau cro- nica iar infectia este cauzati de regula de strep- tococi orali sensibili la penicilin’, dobanditi in comunitate’, fn firile dezvoltate pe de alt par- te, EI apare in special la pacienti varstnici, cu afectare valvulari degenerativa, cu expunere anterioara la proceduri medicale, care se pre- zint& cu simptomatologie acuti, germenele incri- minat fiind adesea stafilococul auriu, infectie ce evolueaz’ cu un prognostic defavorabil4, CONDITII PREDISPOZANTE Expunerea la proceduri medicale si pro- gresul medical tehnologic sunt factori care au influentat_major epidemiologia EI in ultimii ani, Folosirea cateterelor venoase centrale, hemo- dializa, prezenfa protezelor valvulare sau a dis- pozitivelor intracardiace (stimulatoare, dispozi- tive de resincronizare, cardiodefibrilatoare) re- prezint& condifii predispozante pentru EI noso- comiali sau comunitard, germenele implicat cel eee 7 a rr ———————————_ mai freevent fiind Stafilococul auriu metic ‘no-rezistent!, Utilizatorii de droguri_ cu adn intravenoasi reprezinti 0 alti categorie cu rise erescut de a dezvolta endocarditd, cel mai ade- sea cu stafilococ auriu. Acesti pacienti sunt freevent barbati tineri, fara alte comorbiditati, care prezinta afectarea valvei tricuspide inso- titi de complicatii de tipul emboliilor pulmo- nare septice, empiemului sau abceselor pulmo- nare, patologii al ciror tablou clinic constitu- ie frecvent motivul prezentirii in serviciile medicale. Cresterea supravieuirii copiilor cu boli cardiace congenitale a dus la cresterea inciden- tei EI la aceasta categorie de pacienti la varsté adulti. Riscul asociat este mai mare in cazul pacientilor cu cardiopatii congenitale cianogene sau la care, pentru repararea unui defect con- genital, s-a folosit un material protetic. Post- Procedural, riscul este considerat crescut in primele 6 luni sau pentru toatd viata daci existi sunturi sau regurgitiri valvulare rezi- duales. Clasificarea istoricd a EI in forme acute si subacute, in functie de intervalul de timp scurs intre debutul simptomelor si diagnostic, nu mai este de actualitate. In prezent, se considera ci informatiile cele mai relevante prin prisma demersului diagnostic gi a alegerii tratamentu- lui antibiotic sunt reprezentate de localizarea endocarditei (pe valve native sau pe proteze valvulare) si de sursa infecfiei (comunitard sau asociata cu serviciile de asistenjd medicala). Identificarea agentului etiologic si a prezenjei sau absenfei complicaiilor completeaza si rafi- neazi diagnosticul. administrare FIZIOPATOLOGIE In patogeneza endocarditei, un factor im- portant il reprezint& existenfa unui context pre- dispozant (ex:valvulopatii, anomalii cardiace congenitale, corpuri strdine intracardiace), Aces. tea produc turbulenfe ale fluxului sangvin, cu 322 lezare endoteliala, expunerea matricei extrace lulare, inflamatie locala $i aderenja. Ig i nivel de plachete gi fibrind care alcatuiess\ vegetafie sterilé. Aceasta leziune poarti deny. mirea de endocarditi trombotici nonbacterian, Varsta inaintata, neoplaziile, coagularea intr, vasculard diseminatd, statusul uremic, valvula. patiile, prezenfa cateterelor, lupusul sunt fac tori predispozanti ai endocarditei trombotic. nonbacteriene® 7. in prezenfa unei bacteriemii tranzitorii, are loc colonizarea bacteriani a vegetatici sterile cu aparitia vegetatiei infectate si trecerea de la endocardita nonbacterian’ 1a endocardita infectioasa®. Secundar aderdrii la suprafata ve. getatiei, microorganismele declanseazi cicluri suceesive de aderare si activare monocita prin producere locala de factori de crestere si citokine, atragerea de plachete si depunere de fibrind, cu generarea unui biofilm ce contribuie la persisten{a bacteriana si la rezistenfa la an biotice!. in plus, peste 90% din microorganis- mele de 1a nivelul vegetatiilor sunt metabolic inactive datoriti concentratiei locale mici de substanfe nutritive si, astfel, mai putin sus- ceptibile la antibioticele ce inhibi sinteza pere- telui bacterian, Vegetatiile se formeaza de obicei pe ver- santul cu presiune joasi: pe versantul atrial in Prezenta regurgitarilor atrioventriculare (¢ mitrala, tricuspidand) sau pe versantul ventri- cular in cazul regurgitirii valvelor semilunare (ex: aortici, pulmonara). in cazul defectelor septale ventriculare, vegetatiile apar in zona de Presiune joasi, care in general este reprezen- tati de ventriculul drept?. Incidenta relativ sc&zuti a El comparativ cu incidenta crescuti a bacteriemiilor tranzitorii Provocate inclusiv de activitati cotidiene (€x’ Periaj dentar, masticatie) sugereaz’ ci un endoteliu intact este de cele mai multe oti rezistent la infectie, fapt ce poate fi atribuit in special unui sistem imun eficient! 7. in afara bacteriemiei tranzitorii, este nevoie de un inocul suficient de bacterii care $4 > « infectia, precum si deo anumita cme a agentuli patogen®. coagita poate 8 apard fast gi in ati leziuni endoteliale preexistente iMocald survenita in diferite cireum- ante antrenezi. exprimarea de proteine trans- sole ampe din familia integrinelor ce leaga eobfina circulant de suprafafa endoteliala, 7 1 auriu si alti cativa patogeni contin mbranar proteine ce leaga fibro- getorint absent yottamat siafilococul ia nivel me 6 rest . Pentru stafilococul auriu, recunoscut pen- iro distructia tisulard extrem de agresiva, au fost identifieate mai multe mecanisme pato- genice. Procesul de adeziune este un pas xeafial in dezvoltarea infectiei. Dupa adeziu- te, stafilococii prolifereazi, formand un bio- film, care reprezint un agregat bacterian cu o matrice bogati in polizaharide si proteine sin- tetizate atét de microorganism, cat si de gazdi. Formarea biofilmului, caracteristica stafilococi- lor coagulazo-negativi, este un mecanism im- plicat mai ales in endocardita pe materiale strline organismului. Are rolul de a asigura 0 aderenti. strains la substrat, nutrifie si rezis- tent in fafa sistemului imun al gazdei si a tratamentului_ antibiotic’. Dupa aderenfa si invadarea celulelor gazda, bacteriile se pot adapta la condifiile locale prin modificarea fenotipului, cu aparitia unor vari- ante de colonii mici, cu metabolism scdzut si crestere lenti pe mediile de cultura, Aceste Variante fenotipice se asociazi frecvent cu infectiile cronice gi cele refractare Ja tratament. Astfel, s-a demonstrat c& stafilococul auriu formeaz& intracelular variante de colonii mici, care il protejeazd de sistemul imun gi de tra- lamentul antibiotic, iar la pardsirea mediului inracelular poate reveni la forma agresivi Senerind un nou episod de infectie acuti?. ving bdoeerdita infectioasa stimuleazd atat imu- ming elulars, cat si pe cea umoralA, deter- i. hipergammaglobulinemie, splenomega- dacete72Ml8 macrofagelor in circulatie i pro- presctt, factorului reumatoid. Se asociazd cu 4 anticorpilor circulan{i gi a complexe- lor imune circulante. Depozitele de complexe imune si complement determina manifestirile sistemice din endocardité, ca aparitia de noduli Osler si glomerulonefrita. DATE MICROBIOLOGICE Desi orice microorganism poate cauza El, microorganismele implicate in patogeneza El la adult sunt reprezentate in proportie de 80-90% de streptococi, stafilococi si speci de entero- coci!. Alte microorganisme implicate sunt bac- teriile din grupul HACEK, bacilii Gram nega- tivi non-HACEK, fungi. Dintre speciile de stafilococi coagulaz pozitivi, stafilococul auriu este microorgani mul izolat in pan’ la 30% din cazurile de EI raportate in farile dezvoltate. Dincolo de gru- purile traditionale de rise reprezentate de paci- enfii cu hemodializd si utilizatorii de droguri intravenoase, stafilococul auriu poate afecta val- vele native si valvele protetice. Acest agent patogen are o tendinf& cunoscuti de a doban- di rezistenj& la antibiotice gi tulpinile rez tente la meticilin’ sunt prezente azi la nivel mondial! Speciile de stafilococi coagulazo-negativi (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus lugdunensis si Staphylococcus capita) sunt specii cutanate ubicuitare. Sunt freevent im- plicate in colonizarea liniilor venoase si a dis- pozitivelor intracardiace si sunt cel mai frec- vent incriminate in endocardita proteticd pre- coce!. Formarea biofilmului protector, rezis- tenfa la antibiotice, rata mare de formare a abceselor si evolufia rapid defavorabila sunt principalele caracteristici ale acestor germeni comensali. Streptococii viridans sunt microorganismele cel mai frecvent incriminate in cazurile de EI raportate in farile in curs de dezvoltare!, Acest grup include Streptococcus mutans, Streptococ- cus salivarius, Streptococcus anginosus, Strep- tococcus mitis si Streptococcus sanguinis, micro- ne.) ————— organsime comensale la nivelul oro-faringelui, tractului gastrointestinal si urogenital Streptococii de grup D (de ex. Streptococ- cus gallolyticus, Streptococcus bovis) sunt ger~ meni comensali ai tractului gastrointestinal, de aceea bacteriemia cu acesti germeni poate indica © poartd de intrare la nivelul unei lezi- uni maligne sau premaligne la nivelul colonu- Tui Enterococii sunt incriminati in 10% din cazurile de El!. Speciile cel mai frecvent izolate apartin grupului Enterococcus faecalis, provocind atét endocardita pe valvi nativa, cit si pe proteze valvulare, in special 1a pacientii varstnici sau la bolnavii cronici. Enterococcus faecium are o rezistenti crescut la vancomi- cin, aminoglicozide si ampicilina!. Restul microorganismelor care pot provoca EI poate fi un amestec de bacterii fastidioase, zoonotice si ciuperci. Grupul HACEK (Haemo- philus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eike- nella corrodens, Kingella) e format din orga- nisme cu crestere lent’, care colonizeazi oro- faringele, responsabile de aproximativ 3% din cazurile de El!, Endocardita zoonoticd este cauzaté de Coxiella burnetii si Brucella (de la vite), Bartonella henselae (de 1a pisici) si Chlamydia psittaci (de la papagali, porumbei). Alte microorganisme implicate rar includ bacteriile Gram-negative (de ex. Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa) $i Legionella spp. Mycoplasma spp si Tropheryma whippelii. Endocardita fungicd, de obicei cu Candida sau Aspergillus, este rari, dar adesea fatali, si apare in special la pacientii imunodeprimati sau dup’ o interventie cardiacd, mai ales pe valve protetice!. DIAGNOSTIC TABLOUL CLINIC Tabloul clinic polimorf al El explic& difi- cultajile diagnostice si riscul de intérziere in inifierea terapiei optime. Factorii care con. 324 tribuie Ia prezentarea polimorfi sunt mu virulenfa tulpinii responsabile, persistena teriemiei, extensia locala tisulara a inte consecinfele hemodinamice, emboliile se prezen{a complexelor imune circulante factorilor patogenici sistemici3. 4, Febra (de obicei peste 38 grade) este sim ptomul cel mai frecvent (poate afecta ping |, 90% dintre pacienti) si se asociaza adesea , frison, scdderea apetitului alimentar i scaders jin greutate’. Febra poate s% lipseasca la yay stnici, persoanele imunodeprimate, pacientii cy antibioterapie anterioaré sau pacientii cy infectii ale dispozitivelor intracardiace implan. tabile!®. De obicci, febra se remite dupa 5.7 zile de tratament antibiotic eficient. Persistenta febrei poate indica progresia infectiei cu exten- sie perivalvulari, embolii septice, infectie de cateter sau device, antibioterapie inadecvati sau microorganism rezistent, sau poate chiar reactie advers 1a tratamentul antibiotic}. 4 Alte simptome nespecifice ce pot fi intal- nite in El, ca cefaleea, tusea, mialgiile, artral- giile, transpiratiile profuze, durerile abdomi- nale, greafa, pot induce in eroare clinicianul, indreptindu-I spre ciutarea unui alt diagnostic. Dispneea este un simptom important pentru c& de cele mai multe ori indice’ o leziune valvulari cu semnificatie hemodinamica (ex: regurgitare valvulara de cord stang). Recunoas- terea precoce a simptomelor de insuficienté cardiac este important pentru ci are cel mai mare impact prognostic, reprezinti cea mai freoventa indicatie de interventie chirurgicalé si reprezinta un predictor important al evolujici Postoperatoriit, Durerea anginoasé poate si apari in cazul embolici cu fragmente de vegetatie 1a nivelul circulatici coronariene. Mai frecvent ins, apare durerea toracicd de tip pleuritic care se intél- neste in caz de embolie septicd pulmonari cu infaret pulmonar ce poate complica endocardi ta valvei tricuspide4, . Un suflu cardiac nou aparut (85% din Pacien{i) sau agravarea unui suflu preexsisten' tip bac ei Plice, Sia - aan 4] S3_si ralurile pulmonare se intalnese Ala pacienfii cu El complicati eu ficient’ cardiac’. Suflul cardiac este intal- iestnai putin de jumatate din pacientii cu le Mfispozitiv intracardiac si rarisim la Hl Pe eu El de cord drept. Insuficienta car- fulminant’, edemul pulmonar acut gi <\ cardiogen se asociazi mai freevent cu rgitare aortic sever’ acuta decat cu regur- weaver mitralk sever acuta in context de jcarditd. Regurgitarea tricuspidian’ severd, Ghar si acuti, este mai bine tolerati hemodi- 4 galont in speci mink la 25% dintre pacientii cu EI prezinta complicatii embolice la momentul diagnosticu- jus, Cea mai frecvent& localizare a evenimen- telor embolice este la nivel cerebral3. Morta- fitatea este mai mare la pacientii cu complicatii neurologice, iar cea mai frecventi com-plicafie este accidentul vascular cerebral ischemic sau hemoragic. Alte manifestari neurologice cuprind: anevrismele micotice (microembolii septice 1a nivelul vasa vasorum din pe-retele arterial ce produc anevrisme sep- tice de mici dimensiuni, localizate mai freevent in zonele de bifurcatie, cu potential de rupturi sau de fisurare, semne de iritatie cerebrali sau cefalee), meningita, abcescle cerebrale sau spinale, _encefalopatia, mononeuropatia si convulsiile>s 1. Splina este a doua localizare ca frecventa 4 emboliilor septice (infarcte, abcese splenice). Abcesele splenice se pot exprima clinic prin febra persistent’, durere sau discomfort abdo- minal, semne de iritafie diafragmaticd (durere Pleuriticd, durere a nivelul umérului stang) Sau pot fi descoperite incidental prin tomografie computerizata sau alte metode imagistice. Sple- nomegalia se asociazi mai degrabi cu endo- ‘ardita subacuta gi se mentioneaza la aproxi- mativ 10% dintre pacienti!2, 4 Semnele clasice periferice sunt raportate in Pecial in formele subacute de EI din farile in agate dezvoltare, ca urmare a diagnosticarii pang, 2 Poli. Unul din mecanismele de lie ale semnelor periferice este cel em- bolic, Petesiile — localizate la nivelul mucoa- sei orale, conjunctivale si la nivelul tegumen- telor extremititilor — sunt cel mai des intalni- te, Leziunile Janeway — macule eritematoase sau hemoragice cu localizare palmara sau plan- tari, sunt semne de embolii septice periferice asociate cel mai adesea infectici cu Stafilococ auriu. Hemoragiile subunghiale in agchie sunt leziuni liniare localizate 1a nivelul patului unghial. Alt mecanism de aparitie al acestor afec- tari sistemice este cel imunologic, prin depu- nere de complexe imune si vasculit’ focala. Din aceasta categorie fac parte nodulii Osler, noduli subcutanati durerosi, cu localizare pre- dilecté la nivelul pulpei degetelor, eminentei tenare sau hipotenare gi petele Roth ce repre- zinti hemoragii retiniene. Aceste manifestiri se pot observa gi in alte afectiuni ca lupusul eri- tematos sistemic, leucemie sau endocardita nonbacteriana4, O alta afectare cu mecanism imunologic este glomerulonefrita, care se ma- nifesti cel mai frecvent prin injurie renala acuti si hematurie, in cazuri rare cu sindrom nefritic acut tipic!3, TESTELE DE LABORATOR in EI sunt evaluati mai multi biomarkeri, ins avand in vedere valoarea predictiva pozi- tiv scdizuté pentru sepsis si lipsa de specifi- citate pentru endocarditd, acestia nu mai repre- zint& criterii_majore de diagnostic si sunt folositi doar in stratificarea riscului’. Hemoleucograma este adesea modificata in endocarditi, Cel mai frecvent apare leucocitoza cu devierea la stinga a formulei leucocitare, mai rar leucopenie, prezenti mai ales in endo- cardita subacuti si asociati de obicei cu sple- nomegaliat, Alte modificari relativ frecvent intdlnite sunt anemia normocroma normocitara, de severitate variabila, cu hiposideremie gi capacitate total de legare a fierului scdzuta si trombocitopeniat. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) crescutd, nivelele serice ale pro- teinei C reactive gi procalcitoninei crescute pot —— eS? fi prezente, insi absenja acestora nu exclude diagnosticul de endocarditi. Cresterea creatinine’ serice se poate dato- ra hipoperfuziei renale din cadrul_ sepsisului sau insuficienfei cardiace, infarctelor embolice renale, glomeruloneftitei sau toxicitatii terapie! antibiotice sau a substanfei de contrast folosi- te in cadrul diverselor investigatii. Disfunctia renal apiruta in primele 8 zile de la interna- re reprezinté un predictor independent de mor- talitate precoce la pacienjii cu Els. Sumarul de urind est frecvent anormal, cu hematurie si proteinurie’, Biomarkerii cardiaci sunt adesea crescuti in EI. Cresterea troponinelor se poate datora stresului miocardic crescut_ in context de insuficienti cardiac, injuriei miocardice prin abces miocardic sau infarctului embolic sau in context de septicemie. S-a demonstrat ci 0 crestere semnificativa a peptidelor natriuretice (BNP >400 pg/ml, NTproBNP >1500 pg/ml) reprezinté un predictor independent de morbi- mortalitate precoce la pacientii cu EI* 14 15, Hemoculturile pozitive rimin piatra de temelie a diagnosticului de EI, oferind posibi- litatea identificdrii germenilor implicafi si testarii sensibilitatii lor la antibiotice. Se reco- manda recoltarea din singe venos a cel pufin trei seturi de hemoculturi, luate ta intervale de 30 de minute. Fiecare set va include doui fla- coane: un flacon pentru incubare in mediu aerob si unul pentru incubare in mediu anae- rob (10 ml de sdnge/flacon). Se recomanda ca recoltarea sa fie ficuta de preferat dintr-o vend perifericd (recoltarea dintr-un cateter_venos central comporta rise de contaminare), folosin- du-se o tehnicd sterila. Recoltarea se va face far intarziere, indiferent de prezenta sau ab- senja febrei, inaintea inceperii tratamentului antibiotic sau dupa intreruperea acestuia timp de cel pujin 3-7 zile® 5, Teoretic, toate hemoculturile trebuie s& se pozitiveze pentru un anumit germene, astfel cé © singurd hemoculturd pozitiv’ nu poate pune diagnosticul de EIS. Dup4 identificarea unui microorganism, hemoculturile trebuie repetate la interval de 48-72 de ore pentru a verifica eficienta traty mentuluis. Hemoculturile pot fi negative in pina |, 31% din cazurile de endocarditi, cea ce pun, adesea probleme diagnostice si terapeutice. Enda. cardita infectioasi cu hemoculturi negatiy, poate fi consecinja utilizarii de antibiotice ay. terior recoltarii hemoculturilor sau infectiei ey fungi sau bacterii cu crestere intracelutari, oe necesiti izolarea pe medii speciale de cultury sau metode alternative de diagnostic: testare serologic’, metode de imunohistologie sau reac. tie de polimerizare in lant (PCR). in confor. mitate cu epidemiologia locala ar trebui pro. pus& testarea serologicl de rutind pentru Coxiella burnetii, Bartonella spp, Aspergillus spp, Mycoplasma pneumoniae, Brucella spp si Legionella pneumophila, urmata de efectuarea PCR pentru Tropherima whipplei, Bartonella spp si fungi (Candida spp, Aspergillus spp)' Cand toate testirile microbiologice sunt negative, trebuie avut in vedere diagnosticul de endocardit’ noninfectioasi. in aceasti situatie se vor doza anticorpii antinucleari, anticorpii anticardiolipinici si anticorpii antibeta2-glico- proteinal specifici sindromului antifosfolipidic. Dac pacientul este purtitor al unei proteze biologice si sunt prezenti markeri de reactie alergicd, ar trebui, de asemenea, dozati anti- corpii impotriva antigenelor porcine’. Izolarea germenului patogen din {esutul valvular rezecat sau fragmentele embolice extra- se chirurgical rimine standardul de aur pentru diagnosticul de E15. Electrocardiograma in 12 derivatii poate iagnostica tulburiri de conducere now aparute (ex: blocuri atrioventriculare sau de ramurd), care sugereazi extensia perivalvulard sau intra- miocardic’ a infecjiei. Modificari ischemice nou apirute pot indica embolizarea arterelor coronare cu fragmente de vegetatic. METODELE IMAGISTICE _ Imagistica joaca un rol important in diagnosticul si managementul EI. Ecografia 3:26 > — — aE) 4 define un loc central in algoritmul diac eins cantitetie, find 0 metoda neinvaziva si larg esaibil, fnsi dezvoltarea celorlalte tehnici tice a dus Ia includerea acestora in lista vwctigatitor de avut in vedere pentru diag- wovtjeul poritiv de endocarditi. ogxaminarea ecocardiografici transtoracica eT) trebuie efectuatd de indata ce se ridica (oxpieiunea de endocarditi ca investigate ima- fisticd de prima intentie. ©" Efectuarea ecografici transesofagiene (ETE) este recomandati de Ghidul pentru Manage- mmentul Endocarditei Infectioase elaborat de Societatea Europeani de Cardiologie in 2015 in urmatoarele situatii: = cand exist’ suspiciune clinic’ de EI si ETT este negativa sau non-diagnosticd (indi- cajie de clasi I, nivel de evidenta B); = cind existé suspiciune clinic’ de EI la pacient cu protezi valvularé sau dispozitiv intracardiac implantabil (indicatie de clasa 1, nivel de evident B); = cind ETT este pozitiva, in vederea depis- tirii complicafiilor locale - cu exceptia EI de cord drept pe valva nativa cfnd calitatea ETT este bund (indicatie de clasi Ila, nivel de evidenfa C)>. Ghidul subliniazi c& la pacienfii cu bacte- riemie cu Stafilococ auriu se recomand’ eva- luarea ecograficd, avand in vedere frecventa EI la acesti pacienti, virulenfa microorganismului fi severitatea infectiei odata localizata 1a nivel cardiac’, _ Criteriile ecocardiografice majore pentru diagnosticarea EI sunt vegetasiile, abcesul sau pseudoanevrismul si dehiscenfa de protezd nou piruti. Vegetatiile se regisesc de obicei pe ver- fintul cu presiune joas& al valvei, ins se pot an Pe orice structuré aparfinand aparatu- ‘“ valvular si subvalvular, la nivelul endocar- Tipe imu sau aortei_ascendente, Aspectul 12 al vegetatiilor este de mase adesea lobu- cena t,mobilitate proprie (independenti de bs @ valvei) si ecogenitate variabild (in stadii eoce, cu ecogenitate de fesut miocardic), atagate valvelor. Cand sunt de mari dimensiuni $i hipermobile, comport un rise embolic cres- cut si in masuré mai mica rise de obstructie valvulara sau proteticd!6. Diagnosticul diferen- tial al vegetatiilor trebuie facut cu: trombi, exerescenfe Lambl, prolaps de cuspe, ruptura de cordaje, fibroelastom, modificdri degenera- tive sau mixomatoase ale valvelor, endocardi- ta Libman-Sacks, leziuni reumatismale, vege- tafii marantice, si chiar artefacte (reverberatii) generate de structuri intracardiace calcificate‘: 5, Sensibilitatea detectarii vegetafiilor prin ETT este de 70% si mai redusi in cazul protezelor sia dispozitivelor intracardiace. Prin ETE, sen- sibilitatea detectarii vegetatiilor este semnifi- cativ mai mare (>90%). Specificitatea diag- nosticd este >90% atat pentru ETT cat si pen- tru ETES Abcesul se prezinti ecografic ca o zona perivalvulara ingrosati, inomogen’, ecodensi sau transsonicd, fri flux la examinarea Doppler color. A fost diagnosticat mai ales in EI pe valva aortic’ sau EI pe protezi valvular’. Se localizeaza adesea la nivelul continuitatii mitro-aortice, zona predispusa la infectie, fiind slab vascularizatil®, Abcesele de mici dimen- siuni pot fi greu de diagnosticat, mai ales in stadii incipiente (ex: discret ingrosare a rada- cinii aortice), in perioada postoperatorie si in prezenta protezelor valvulare. Pseudoanevris- mul se caracterizeazi anatomic printr-o cavita- te perivalvulari ce comunicd cu lumenul car- diovascular. Aspectul ecografic tipic este acela al unui spatiu anecogen pulsatil cu semnal Doppler prezent. Fistula reprezint& 0 compli- cajie a abceselor si pseudoanevrsimelor si se defineste ca 0 comunicare intre doud cavitafi invecinate, fiind caracterizaté ecografic prin prezenta semnalului Doppler color intre cele dowd cavititi'®. Dehiscenja de protezd apare ecografic ca © zon anecogen’ semilunari adiacenta inelu- lui protetic, cu regurgitare paravalvulara, cu sau fri migcarea exagerati (de “rocking”) a protezei. Endocardita trebuie intotdeauna suspi cionata 1a pacienfii cu regurgitare periprotetica 507 hm——E—E noua, chiar si in absenja altor semne ecogra- fice de endocarditiS, Evaluarea prin TEE are © mai buna sensibilitate pentru diagnosticarea acesteia fata de ETT, mai ales in cazul prote- zelor valvulare mitrale!®. Leziunile distructive valvulare se pot aso- cia freevent cu prezenta vegetatiilor sau pot fi izolate. Aceste leziuni pot provoca anevrisme, perforatii sau prolaps al valvelor native, precum gi rupturi de cordaje sau, mai rar, de muschi papilari, consecinta fiind regurgitare valvulara sever si insuficienti cardiaca!®. Repetarea ETT si/sau ETE se recomanda in urmitoarele situa = la 5-7 zile dupa o prima examinare nega- tiva, in conditiile in care suspiciunea de El rimine crescutd (indicafie de clas I, nivel de evidenta C); = daca se suspecteazi o nou’ complicatie: suflu cardiac nou, embolic, febri persistent, insuficienté cardiac’, abces, bloc atrioventricu- lar (indicatie de clasa I, nivel de eviden{a B); = pentru urmarirea EI necomplicate in ve- derea detectirii unei noi complicafii silenfioase si pentru monitorizarea dimensiunilor vegetatici (indicatie de clasi Ma, nivel de evidenti B). De asemenea, se recomanda evaluarea prin ETT la finalizarea curei de antibioterapie pen- tru evaluarea functiei cardiace, a morfologiei si functiei valvulare (indicatie de clasa I, nivel de evidenta C)5. Ecografia transesofagiand cu achizitii tridi- mensionale (3D-ETE) reprezinta o investigatie complementaré ETE standard, utilé pentru o mai bund evaluare a morfologiei si dimensiu- nilor vegetatiei, conducdnd la o prezicere mai acuratd a riscului embolic!7. De asemenea, este extrem de utili in aprecierea extensiei para- valvulare a infectiei, a dehiscentei de protezd si in evidentierea perforatiei de cuspe’. Ecocardiografia intraoperatorie este indicata in toate cazurile de El care necesita tratament chirurgical (indicate de clasi Ia, nivel de evident B). Tomografia computerizat’ multislice (MSCT) poate fi folosité pentru detectarea abceselor si pseudoanevrismelor cu 0 acurate, similari ETE gi poate aduce informatii aq fionale privind extensia perivalvulari a compl, jor si anatomia local. Evaluarea pri, angioCT coronarian reprezinti 0 alternativs pentru coronarografie la pacienfii cu rise cree cut de embolic sau decompensare hemodins, mic& la coronarografie’. In endocardita de cord drept, CT poate evidentia afectarea pulmonard de tipul embo. xr pulmonare septice sau abceselorS Tomografia computerizata cerebral poate reprezenta o alternativa la imagistica prin rezo- nanfi magnetic’ (RM) pentru detectarea lezi- unilor cerebrale, mai ales in cazul pacientilor critici. Cand se suspicioneazi hemoragie sub- arahnoidiané si/sau intraparenchimatoasa, sunt necesare alte investigatii imagistice (de tipul angiografiei) pentru a diagnostica sau a exclu- de un anevrism micotic’. Totodatd, CT repre- zinti 0 metodé eficienti de detectare a altor po- sibile embolii din cadrul EI (de ex., splenice)°. Imagistica prin rezonanti magneticd are © sensibilitate mai mare decat CT in detectarea leziunilor cerebrale din cadrul EI. Independent de simptomatologia neurologic’, cele mai mul- te leziuni sunt de tip ischemic, mai frecvent leziuni de mici dimensiuni decat infarcte cere brale intinse. La mai putin de 10% din pa- cienfi se intélnese hemoragii parenchimatoase sau subarahnoidiene, abcese sau anevrisme micotices, Pe langa posibilitatea de a caracteriza lezi- unile cerebrale la pacientii cu simptome neu- rologice, RM cerebral ajutd in diagnosticares leziunilor cerebrale la pacientii cu EI asim- ptomatici din punct de vedere neurologic, adv- cind astfel un criteriu Duke minor si ajutind la diagnosticarea EI intr-un stadiu precoce. Trebuie mentionat ci desi ta 50-60% dintre pacienfii cu EI se intélnesc microhemoragii cere brale, sugestive pentru afectare de vase mich acestea nu trebuie considerate criteriu mino clasificarea Duke, deoarece nu s-a demonstrat © concordanji intre prezenta leziunilor ische- mice embolice si microhemoragii®. 328 SSS -— ESSE Utilizarea tehnicilor de medicind nucteara -, conjunctie cu tomografia computerizata in covratia computerizati cu emisie de (omeenie (SPECTICT] si tomografia cu te de pozitront [PET/CT] ofer’ metode cia mtare de investigare a pacientilor eu wi ciune de El si dificultaji diagnostice. “Teucocitele, monocitele si limfocitele acti- sate incorporeazi '8F- fluorodeoxiglucoza (SE-FDG), iar eresterea activitatii_metabolice cote fi detectatt prin PET gi localizata prin Cr. Valoarea diagnosticd incrementali a PET- CT fata de alte modalitati imagistice a fost demonstrati in EI pe proteze valvulare si tuburi protetice, dar sensibilitatea metodei este sca- yt in EI pe valve native. Trebuie avut in vedere faptul ci rispunsul inflamator post- operator poate duce la rezultate fals-pozitive gi ci anumite conditii patologice pot mima aspec- ul sugestiv El la examinarea prin !8F-FDG PET/CT ca: trombi, plici aterosclerotice moi, vasculite, tumori cardiace primare, metastaze cardiace si reactia de corp strainS. 18 Cu SPECT/CT, leucocitele marcate cu 99mTe si injectate intravenos se acumuleaza la locul infectiei active. Tehnica este mai putin sensibila, dar mult mai specific’ decat PET-CT pentru diagnosticul de EI si este deosebit de utili in primele 3 luni dupa chirurgia cardia- ca, cand PET-CT ar putea duce la rezultate fals-pozitive. Conform studiilor derulate pand in Prezent, scintigrafia cu leucocite radiomarcate ‘ae o bund performanti diagnostica si in infec- fille pe dispozitive electronice implantabile’: 18. CRITERIL DIAGNOSTICE Diagnosticul endocarditei infectioase nece- integrarea datelor clinice, rezultatelor icrobiologice si respectiv imagistice. Ghidul Pentru Managementul Endocarditei Infectioase laborat de Societatea Europeani de Cardiolo- Si in 2015 propune utilizarea criteriilor Duke inplificate care include aceste trei categorii de ‘Srmatii, stratificdndu-le in functie de pon- sits derea lor in majore si minore (Tabelul 1). Ghidul introduce doua criterii imagistice majo- re noi: TABEL c eriile Duke modificat 1. He i pozitive pentru El la. Microorganisme tipice pentru EI in doua hemo- lculturi’ separate: « stteptococi viridans, Streptococcus gallolyticus| (Streptococcus bovis), grupul HACEK, Staphy-| lococcus aureus; sau > enterococi comunitari in absen{a unui focar| primar evident; sau p. Microorganisme tipice pentru EI din hemocul- lturi_ persistent pozitive: - 22 hemoculturi pozitive recoltate la >12 ore; sau = 3 hemoculturi pozitive din 3 sau majoritatea| din > 4 hemoculturi (cu diferent de cel putin| 1 ord intre prima gi ultima proba recoltati); sau le. O hemoculturs pozitiva pentru Coxiella burne-| tii sau titra de anticorpi IgG de fazd 1 >1:800. 2. Imagisticx pozitiva pentru EI la. Ecocardiografie pozitiva pentru EI ~ vegetatie; = abces, pseudoanevrism, fistuld intracardiac’; + perforatie valvulard sau anevrism; = dehiscenfi partial’ noua de protezd valvulara. lb. Activitate anormala in jurul locului de implar ltare_a unei proteze valvulare detectati cu 18F-| |FDG PET/CT (daca proteza a fost implantati de| [>3 luni) sau SPECT/CT cu leucocite radiomarcate. le. Leziune paravalvulari evidentiata prin CT cardi 1. Factor predispozant ca patologie cardiaca pre-| \dispozanta sau utilizarea de droguri intravenoase, [2. Febra, definitd ca temperatura >38°C. Is. Fenomene vasculare (inclusiv cele evidentiate| [doar imagistic): embolic arteriala majora, infarcte| |pulmonare septice, anevrisme infectioase (micoti-| Ice), hemoragie intracraniand, hemoragie conjun-| Jotivata si leziuni Janeway. |4. Fenomene imunologice: glomerulonefrita, noduli ler, pete Roth, factor reumatoid. Dovadi_microbiologicé: hemoculturi ir a —q—E&—————Emn + Detectarea activititii metabolice anorma- le in jurul unei proteze valvulare cu ajutorul ISF-FDG PET/CT (daca proteza a fost implan- tat >3 luni), sau SPECTICT cu leucocite radio- marcate, in rindul criteriilor majore de diag nostic’. + Prezenja unei leziuni paravalvulare detec- tate cu ajutorul CT cardiace’. | De asemenea, este introdus si un criteria imagistic minor: * Prezenta evenimentelor embolice detecta- te exclusiv prin metode imagistice’. Definirea endocarditei infectioase, conform criteriilor Duke modificate, se face astfel®: A. Endocardita infectioasi definita: + Criterii_ patologice: = prezenta microorganismelor demonstrata prin cultur’ sau prin examinarea histologica a unei vegetatii, a unui fragment embolizat dintr-o vegetatie sau a unui specimen de abces intra- cardiac saw - leziuni patologice: vegetatie sau abces intracardiac confirmate prin examinare histolo- gic& ce arati endocardita activa. + Criterii clinice — 2 criterii majore sau 1 criteriu major + 3 criterii minore sau 5 crite- ii minore. B. Endocardita infectioasa posibila: Criterii clinice - 1 criteriu major + 1 cri- teriu minor saw 3 criterii minore. C. Endocardita infectioasi exclusi: = confirmarea unui alt diagnostic; sau - rezolvarea simptomelor atribuite EI cu antibioterapie <4 zile; sau = absenja dovezii patologice de EI la in- terventia chirurgicala sau autopsie dup trata- ment antibiotic <4 zile; saw ~ nu sunt indeplinite criteriile de EI posi- bild mai sus mentionate. COMPLICATII INSUFICIENTA CARDIACA Insuficienja cardiacd reprezinté nu numai cea mai frecventé complicajie a EI (42-60% din pacientii cu El pe valva nativa), dar 5) principala indicajie de interventic chirurgicalg Se intdlneste mai frecvent la pacientii cu afec. tare de valva aortich decat la cei cu afectare de valva mitralal?, Mecanismul implicat cel mai freevent jn aparitia insuficienfei cardiace este reprezentat de aparifia sau agravarea unei regurgitari val. vulare prin rupturd de cordaj, perforarea say flail-ul unei cuspe sau interferenta vegetatie; cu inchiderea valvei, mai rar aparitia unei fi tule intracardiace sau obstructie valvularas Manifestarile de insuficienta cardiacd in E1 merg de la dispneea de efort pind la edem pulmonar acut si soc cardiogen. Severitatea insuficienfei_cardiace este cel mai important predictor de deces intraspitalicese la 6 luni si la 1 an Ia pacientul cu EIS: INFECTIA NECONTROLATA Persistenja infectiei este sugerati de per- sistenta febrei si a culturilor pozitive dupa 7- 10 zile de tratament antibiotic. Persistenta fe- brei poate fi determinati de mai multi factori: tratament antibiotic ineficient, rezistenta micro- organismului, linii venoase infectate, extensie local a infectiei, complicatii embolice sau lo- calizare extracardiacd a infectiei si reactie ad- versi la antibiotic. Extensia perivalvular’ a infectiei cu for- mare de abces, pseudoanevrism si fistula, re- prezinti cea mai freovent’ cauzi de persisten{a a infectiei si reprezint un predictor important de mortalitate, de dezvoltare a insuficienjei cardiace si a necesititii de interventie chirurgi cala*: 20. “Alte complicagii in context de exten- sie perivalvularé a infecjiei, mai putin frec~ vente, sunt defectul septal interventricular, blo- cul atrioventricular complet sau sindromul co- ronarian acut5 Extensia perianulard apare in 10% pana la 40% din cazurile de EI pe valva_nativa si lic’ mai frecvent valva aortica, in timp ce la pacienfii cu protezi valvulard, extensia peti- Proteticd a infectiei apare mult mai frecvent 380. A wa OLE soot dintre pacienti). Abeesele perivalvu- 50°" fecteaz’ mai ales pacientii cu proteze jie Me oarece situsul primar al_infectiet saulapai freevent inelul valvular gi nu eus- ES geesele apar in special la protezele ry implantate gi la bioproteze?9, Pseudo- vert nele gi fistulele au fost raportate in sneviMn cazul EL cu S. aureus. ersistenfa bacteriemiei, febra, emboliile ceoante, blocul atrioventricular now aparut, secoryenta cardial sau un now suflu patolo- ia pacient cu El cu tratament antibiotic cvat sugereazi extensia local a infectiei 21, Feografia transtoracicé are 0 sensibilitate «azuti in detectarea abceselor perivalvulare (<50%), Sensibilitate imbundtiiti semnificativ {e evaluarea prin ETE si de metodele mai noi ‘e investigare (MSCT, PET/CT). Totusi, abce- sele de mici dimeniuni pot rimane nediagnos- ficate si la evaluarea prin ETE, mai ales cele cu localizare mitral, daci exist si calcifica- re importanta de inel mitral’. Evenimentele embolice sunt complicatii des intilnite in El, cele mai freevente find cele cerebrale si cele splenice in EI de cord sting, in timp ce embolia pulmonara apare in EI de cord drept si in EI pe sonda de car- diostimulareS. Riscul embolic scade dupa initi- rea antibioterapiei. Deoarece pana la 50% dintre evenimentele embolice sunt clinic silen- fioase, screening-ul sistematic imagistic cere- bral si abdominal al paciengilor cu EI poate ‘eprezenta 0 abordare cu importante beneficii diagnostice si terapeutice>. Factorii asociati cu rise crescut de eveni- mente embolice includ marimea si mobilitatea ‘egetatiei, localizarea la nivelul valvei mitrale, esterea vegetajiei sub tratament antibiotic, ‘ipul microorganismului implicat (stafilococ iii, steptococ bovis, Candida spp.), embolia tig neeedemte, EI multivalvulara®. Dintre aces- te atimea si mobilitatea vegetatiei sunt pre- embeli eet mai puternici ai unui eveniment olic (vegetatii >10 mm). ing tetismele micotice se datoreazi embo- Septice la nivel intraluminal sau al vasa ade sorum, care, avind un perete subjire gi fri- abil, comport rise crescut de rupturd si hemo- ragie. Cel mai frecvent, anevrismele micotice se localizeazi intracranian, cu prezentare cli- nic& variabild (deficit neurologic, cefalee, con- fuzie, convulsii), astfel incat imagistica edifi- catoare trebuie efectuata cat mai curand, data find morbi-mortalitatea crescuti in caz de rup- turd a unui anevrism micotic’. Unele anevris- me micotice singereaza lent inainte de rupturd si pot determina usoara iritare meningealé, alteori insi nu exist’ semne preexistente unei hemoragii masive subarahnoidiene sau_intra- ventriculare?0, Uneori, anevrismele micotice pot regresa sub tratament antibiotic, in timp ce altele ne- cesita interventie chirurgicala sau endovascula- rf, decizie ce se ia in functie de aparitia rup- turii, de localizare si de statusul clinic al pacientului' Persisten{a febrei, durerile abdominale si bacteriemia sugereazi aparitia unor complicatii embolice, cel mai adesea cu localizare spleni- c&, abces splenic sau ruptura de splina. Acesti pacienfi trebuie evaluafi prin CT, RM sau eco- grafie abdominala. In caz de rupturd de spli- nd sau abcese splenice de mari dimensiuni, se ia in discufic splenectomia, care trebuie efec- tuati inainte de interventia chirurgicala valvu- lard, dac& cea din urma nu intruneste criterii de urgenta°. Insuficienta cardiac’ poate apirea si in context de miocarditi, asociati cu formarea de abcese sau reactie imuna. Afectarea miocar- dick poate fi evaluat ecografic sau prin RM cardiacd. Raspunsul inflamator, insuficienta cardiacd, complicajiile perianulare sau embo- liile septice pot determina efuzie pericardica. Pericardita purulenté, complicajie rari a El, necesiti drenaj pericardic’. TULBURARI DE RITM $I DE CON- DUCERE Tulburdrile de conducere sunt o compli- cajie mai putin freventi a EI si se asociaza, de cele mai multe ori, cu complicatiile peri- 331 ik ee --= valvulare. Blocul atrioventricular in diverse grade apare mai freevent decit blocul de ra- muri, Blocul atrioventricular complet apare mai ales in El de cord sting, data find relatia anatomic’ a nodului atrioventricular cu cuspa aortic’ noncoronari si valva mitrala anterioard si se insofeste de abcese, fistule ce afecteazi tesutul de conducere. In cazul blocului atrio- ventricular paroxistic, prezenta fesutului infla- mator Ia acest nivel explicd reversibilitatea acestuia in unele cazuris, Fibrilatia atrialX poate fi observatd la pa- cientii cu EI gi poate fi preexistenti sau poate apirea ca 0 complicatie a acesteia, Apare mai frecvent la varstnici si se asociazi cu un prog- nostic negativ. Alte tahiaritmii, inclusiv ven- triculare, sugereazi o implicare miocardica, fie miocardité, fie ischemic miocardic’ secundari unei embolii de la nivelul vegetatieiS MANIFESTARI MUSCULOSCHELETALE, Manifestarile musculoscheletale sunt frec- vente in EI si pot fi printre primele manifes- tari, ceea ce poate intérzia diagnosticul prin orientarea citre 0 afectiune reumatologicd. Sim- ptomele predominante sunt artralgiile, mialgii- le, artrita perifericd, lombalgiile. Prin disemi- narea infectiei pot aparea spondilodiscita si osteomielita. La pacientii cu EI si dureri lom- bare sau osoase se recomanda investigarea prin CT/RM vertebral sau scanare prin 18F-FDG PETICT. La pacientii cu spondilodiscita sau osteomicliti definitd, este necesari antibiotera- pia prelungita pana la absenja detectirii sem- nelor inflamatorii la 18F-FDG PET/CT sau RMS. INJURIE RENALA ACUTA Injuria renal acutd este o complicatie frec- vent’ a EI si inrdutajeste prognosticul acestor pacienti. Etiologia este, de cele mai multe ori, multifactorialé si se poate datora: glomerulo- nefritei cu complexe imune, infarctelor renale, decompensarii hemodinamice fie in context de insuficienf& cardiacd, fie secundar sepsisului se- 332 ver, fie dup interventia chirurgicalé cardiacs, toxicitatii la antibiotice (de exemplu aminogi. cozide, vancomicini, peniciliné in dozi mare) sau toxicitifii substanfei de contrast utilizate tg diverse investigatii imagistice’. Pentru prevenirea acestor complicatii, se recomand& adaptarea dozelor de antibiotice in functie de clearance-ul Ia creatininé, cu moni. torizare atenti a probelor functionale renale si evitarea investigatiilor cu substan{& de contrast nefrotoxics Ia pacienfii cu afectare hemodina. mic& sau cu insuficienfi renal in antecedentes © serie de factori influenteaz prognosticul pacientilor cu EI, iar complicafiile cardiace sau non-cardiace sunt o parte dintre acestia, aléturi de caracteristici ale pacientului, microorganis- mul implicat si particularitifi ecocardiografice, PROGNOSTIC Mortalitatea in spital a pacientilor cu El variazi intre 15-30%5. Identificarea rapidi a pacientilor cu rise crescut de deces oferd posi- bilitatea modificarii cursului natural al bolii si cresterii supraviejuirii. Prognosticul in EI este influentat de patru factori principali: caracteristicile pacientului, Prezenfa sau absenfa complicatiilor cardiace non-cardiace, organismul infectant si descope- tirile ecocardiografice. (Tabelul 2) TRATAMENT PROFILACTIC Profilaxia antibiotic’ a EI trebuie luata in considerare la pacientii cu rise inalt (indicatie de clasi Ila, nivel de evidenfa B) si anume’: > pacienfii cu protezd valvulard, inclusiv valve implantate transcateter sau cu material Protetic implantat pentru reparare valvulard; ~ pacienfii cu un episod de EI in antece- dent > Pacientii cu boald cardiacd congenitala: —___ eee pul 2 Predictori de evolutic nefavorabilia EL (modificat dupa 5). Cre eres Staphylococcus aureus Perianulare Fungi fare severa_mitra-| 1a/aortica tant AVC ischemic cel pufin|Bacili Gram-negativi din|Fractia de ejectie ventri+ __fmoderat_ lgrupul Non-HACEK __|culara stinga scazuti @ ee Ber Hemoragie cerebral [Hipertensiune pulmonara cls sau pulmonar) [Soc septic [Vegetaqit mari [Disfunctia severd a prote-| izei_valvulare linet ‘a prematurd lvei mitrale sau alte semne| ide presiune diastolicd cres- jeuta iano- + orice boald cardiacd congenitald gen; “+ dupa interventia de corectie a unei boli cardiace congenitale cu material protetic, chi- rurgicalé sau percutand, pénd la 6 luni dupa proceduri sau pe termen lung daca exist sunt rezidual sau regurgitare valvulard reziduala. Nu se recomanda antibioterapie profilacti- i la pacienfii cu risc intermediar de EI - paci- enjii cu valvulopatii ce nu se incadreazi la rise inalt, in schimb atét pacienfii cu risc inalt cit si cei cu risc intermediar trebuie sfétuifi in legitura cu importanja igienei orale si cuta- nate, Se recomanda profilaxie antibiotic doar Pentru proceduri stomatologice care presupun manipularea regiunii gingivale sau periapicale 4 dinjilor sau perforarea mucoasei orale (indi- safie de clasa Ila, nivel de evidenja C). Sche- ma antibioticd recomandata este cu amoxicili- nWampiciling adminsitraté cu 30-60 minute inainte de procedurd: 2 g oral sau iv pentru ‘dulfi, respectiv 50 mg/kg oral sau iv pentru onl. In caz de alergie la beta-lactami, se ‘comanda clindamiciné 600 mg oral sau iv Pentru adulfi, respectiv 20 mg/kg oral sau iv Pentru copiis, " ig Daca exist o infectie dovedita la alt nivel (tract respirator, digestiv, genitourinar, derma- tologic) si este necesari efectuarea de proce- duri invazive sau chirurgicale ce implic’ zona infectati, se recomandi profilaxie antibiotic’ in functie de localizarea infectiei: - tract respirator: antibiotic antistafilococic; = tract gastrointestinal sau genitourinar: anti- biotic antienterococic; = proceduri dermatologice sau musculo- scheletale: antibiotic ce are ca finta stafilococi si streptococi beta-hemolitici® in cazul intervenfiilor de implantare a unui pacemaker sau defibrilator implantabil, se reco- manda profilaxia antibioticd inainte de proce- dura (indicafie de clas’ I, nivel de evidenta B), in timp ce in cazul interventiilor chirurgi- cale de implantare a unei proteze valvulare ar trebui luati in considerare antibioterapia profi- lactic’ perioperatorie (indicatie de clasa Ia, nivel de evidenti C)5. Preoperator, se recomanda screeningul pri portaj nazal pentru prezenta stafilococului auriu, cu tratament local pentru eradicarea infectiei, precum si eradicarea unor posibile surse de sepsis cu cel putin 2 sdptiméni inain- te de interventie’, eee = IE i) CURATIV Tratamentul antibiotic Succesul tratamentului in El presupune eradicarea microbiand cu ajutorul antibioticelor $i folosirea tratamentului chirurgical atunei cand este cazul, pentru indepartarea materialu- lui infectat, drenarea abceselor si repararea structurilor afectateS Ghidul de management al endocarditei infec- tioase subliniaz’ necesitatea unei echipe mul- tidisciplinare, formate din cardiolog, chirurg car- diovascular, infectionist, microbiolog si specia- list in imagistic’ (Echipa Endocarditei) pentru stabilirea tratamentului optim al fiecdrui_ pé cient cu endocardita. Pacientii cu endocardit complicata trebuie tratafi intr-un centru de re- ferint& si urmérifi indeaproape de echipa mul- tidisciplinara, in timp ce in cazul celor cu EI necomplicati este necesari o comunicare regu- lata cu centrul de referinta’. Avand in vedere diagnosticul uneori tardiv al EI, dupa ce pacientul a primit deja trata- ment antibiotic empiric pentru suspiciunea un alte infectii, hemoculturile sunt adesea negat ve la prezentare}. In funcfie de statusul clini al pacientului, terapia antibioticd empiricd poate fi inifiaté imediat dup recoltarea hemo- culturilor sau daca pacientul este stabil, ince- perea antibioterapici poate fi amanaté pana la rezultatul hemoculturilor? (Tabelul 3). in cazul in care hemoculturile sunt nega- tive si nu existé un réspuns clinic Ia terapia empiricd inifiala, se va lirgi spectrul antibio- Perea eee TABELUL 4. Tratamentul antibiotic al EI cu streptococi orali si Streptococcus bovis (modificat dup [5)) TABELUL 3. Regimuri antibiotice propuse ca terapic inifiali empiricd a EI Ia pacientii ca stare sever inainte de identificarea germenuly, patogen (modificat dupa [5}) INTIS reer ‘Ampiciling \+ (Flu) cloxacilina saull2 g/zi iv in 4-6 doze oxacilind [3 mg/kg/zi iv sau im in| Gentamicin’ [doz unica [Vancomicina Gentamicin& 3 mg/kg/zi iv sau im inl |doz4_ unica [30 mg/kg/zi iv in 2 doze |3._mg/kg/zi iv sau im in| ldoza unica 1900-1200 mg iv sau pel lcale orala in 2 sau 3 doze| tic pentru a acoperi si germenii responsabili de endocardita cu hemoculturi negative’. Ghidul Societatii Europene de Cardiologie privind Managementul Endocarditei Infectioase claborat in 2015 recomandi schemele optime de tratament, in functie de germenele respon- sabil, ins& precizeazi c& tratamentul optim in cazul EI stafilococice si tratamentul empiric in EI sunt ined dezbatute> (Tabelele 4, 5, 6). (siptimini) 765 ani sau cu afectare renala sau cu afectarea nervului vestibulo-cohlear extinde 6 saptiméni in cazul EI pe proteze valvulare -18 mil U/zi iv in 4-6 doze sau continu 100-200 mg/kg/zi iv in 4-6 de gist eaa alc, docks uciea > - —xxeeeeeaEL rata Ree acat standard: 2 siptimani mandat doar pacientilor cu El necomplicatd pe valve native si funcfie renal’ normala tina G 12-18 mil U/zi iv in 4-6 doze saw continua 2 ind 100-200 mg/kg/zi iv in 4-6 doze 2 2 gizi iv sau im in dozi unica 2 t 3. mg/kg/zi iv sau im intr-o dozi 2 sow Netilmicind |4-5 ma/kp/zi intr-o dozi 2 . Doze pediatrice: Penicilin’ G, amoxicilind, ceftriaxond (dozele mentionate) Gentamicin’ 3 mg/kg/zi iv sau im in dozd unica sau in 3| | |doze [Fearra pacienfil alergici Ia beta-lactamine ‘rratamentul se va extinde la 6 sdptimani in cazul EI pe proteze valvulare Vancomicing 0 mglkg/zi iv in 2 doze 4 Doze pediatrice: Vancomicin’ 40 mg/kg/zi iv in 2 sau 3| doze jent standard itul se va extinde la 6 siptimani in cazul EI pe proteze valvulare [Penicilina G [24 mil U/zi iv in 4-6 doze sau continuy 4 {sau Amoxiciling [200 mg/ke/zi iv in 4-6 doze a \sau Ceftriaxon’ [2 g/zi iv sau im in doz unicd 4 Gentamicin’ 3 mg/kw/2i iv sau im intro doza 2 fee pacienfii alergici 1a beta-lactamine atamentul se va extinde la 6 siptimani in cazul El pe proteze valvulare icin [30 mgikgizi iv in 2 doze 4 f Gentamicing 2 3 mg/kg/ai iv sau im intr-o doz [Doze pediatrice: menfionate mai sus TABELUL 5. ‘Tratamentul antibiotic al EI cu Staphylococcus spp. (modificat dupa [5]) OTS DWT cee 12 gizi iv in 4-6 doze IDoze pediatrice: 200-300 mg/kg/zi iv in 4-6 doze Sulfamethoxazol 4800 mg/zi si ITrimetoprim 960 mg/zi (iv in 4-6 doze) 1800 mg/zi iv in 3 doze |Doze pediatrice: [Sulfamethoxazol 60 mg/kg/zi_ si Dee Enno) ri (iv in 2 doze) Fi ae gt in 3 doze) Liv +5 cale orala] GEES = TABELUL 5 (continuare) or Sn DTC UCM ae ons (Pacienti cu alergie Ia penicilind sau stafilococt meticilino-rezisten{t |Vancomicina. 30-60 mg/kg/zi iv in 2-3 doze 4-6 Doze pediatrice: 40 mg/kgizi iv in 2-3 doze Tratament_alternativ = [Daptomicin’ 10 mg/kg/2i iv dozi uniek z \Doze pediatrice: 10 mg/ke/zi iv doz’ unic& [Cotrimoxazol [Sulfamethoxazol 4800 mg/zi gi Tiv + 5 cale oral ‘Trimetoprim 960 mg/zi (iv in 4-6 doze) f |+ Clindamiciné pentru|1800 mg/2i iv in 3 doze \Staphylococcus aureus| [EI pe proteze valvuiare ‘Stafilococi_meticilino-sensibili (Flu)cloxaciling 12 g/zi iv in 4-6 doze 6 lsau oxacilina |+ Rifampicina 1900-1200 mg iv sau oral in 2 sau 3 doze 26 |+ Gentamicina |3 mg/kg/zi iv sau im in 1 sau 2 doze 2 IDoze pediatrice JOxacilin sau (flu)cloxacilin ~ dozele mentionate [Rifampin 20 mg/kg/zi iv sau oral in 3 doze [Pacienti cu alergie la penicilina si stafilococi meticilino-rezisten{i [Vancomicina 30-60 mg/kg/zi iv in 2-3 doze E 6 |+ Rifampicina 900-1200 mg iv sau oral in 2 sau 3 doze E 6 + Gentamicina ‘3. mg/kg/zi iv sau im in 1 sau 2 doze 2 [Doze pediatrice: dozele mentionate TABELUL 6. Tratamentul ani tic al El cu Enterococcus spp. (modificat dup’ [5]) Antibiotic: Preece Durata_(siptimini) [Tulpini sensibile 1a beta-lactami si gentamicin [Amoxicilind sau ampi-]200 mg/kg/zi iv in 4-6 doze 4-6 cilina |+ Gentamicina '3. mg/kp/zi iv sau im in doz unic& 2-6 [Doze pediatrice. lAmpicilin’ 300 mg/kg/zi iv in 4-6 doze |Gentamiciné 3 mg/kg/zi iv sau im in 3 doze |Se recomanda terapie > 6 sdptdméni in cazul pacientilor cul [debutul simpromarologiei > 3 sdptamant sau EI pe proteze| Lyatvulare [Ampiciliné [200 mg/kg/zi iv in 4.6 doze I+ Ceftriaxona |4 g/zi iv sau im in 2 doze é [Doze pediatrice: JAmpicilina — doza mentionata [Ceftriaxond 100 mg/kg/12 ore iv sau im [Combinajia este de electie 1a pacientii cu EI cu tulpini de| Enterococcus faecalis cu nivel crescut de rezisten{a 1a ami-| 1 erescul ng |Combinafia nu este activa impotriva E. faecium 336

    You might also like