 Повідомлення теми, мети заняття.

Тема заняття: «Основи кістково-пластичної хірургії ЩЛД. Класифікація кістково-пластичних

матеріалів. Поняття про автогенну, аллогенну, ксеногенну трансплантацію, застосування
синтетичних (аллопластичних) кісткових замінників. Загальні правила кістково-пластичних
операцій у ЩЛД. Принципи підготовки материнського ложа та донорської ділянки для
трансплантації. Тотальні та субтотальні дефекти верхньої та нижньої щелепи, їх клінічно-
рентгенологічна характеристика. Принципи реконструктивної хірургії ЩЛД з використанням
черепно-лицевих титанових імплантатів та кісткових автотрансплантатів. Дефекти та
деформації зовнішнього носа та вуха. Основи ектопротезування. Реконструкція СНЩС».

Мета заняття: вивчити основи реконструктивної хірургії ЩЛД, класифікацію тотальних та

субтотальних дефектів верхньої та нижньої щелепи, їх клінічно-рентгенологічні
характеристики. Знати показання та протипоказання до застосування черепно-лицевих
титанових імплантатів та кісткових автотрансплантатів. Знати загальні правила кістково-
пластичних операцій та принципи підготовки до їх проведення.

Мотивація навчальної діяльності.

Черепно-щелепно-лицеві дефекти - захворювання, що виникають під впливом численних
етіологічних факторів, викликаючи великий спектр порушень, істотні зміни функцій ряду
органів і систем, тісно взаємозалежних і взаємодіючих між собою. Усунення патологічних змін
веде до ліквідації ряду функціональних та естетичних порушень і сприяє повноцінній
психосоціальній реабілітації хворих з аномаліями й дефектами лицевого черепа.

Матеріали методичного забезпечення підготовчого етапу заняття:

Питання до фронтального опитування:
1. Класифікація дефектів щелепно-лицевої ділянки згідно етіології, патогенезу, локалізації та
характеру порушень функцій.
2. Обстеження хворого з набутими дефектами щелепно-лицевої ділянки.
3. Принципи реконструктивної хірургії ЩЛД.
4. Види дефектів та деформацій носа.
5. Види дефектів губ.
6. Заміщення дефектів тканин середньої зони обличчя.
7. Пластика післяопераційних дефектів та деформацій верхньої губи, носа і піднебіння.

Основний етап: формування професійних навичок і вмінь (180 хв)

Проведення професійного тренінгу.
Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття:
Дефекти кісток — стан дефіциту кісткової тканини кістки внаслідок часткової або повної втрати її
фрагмента, що призводить до анатомічних змін, функціональних естетичних та інших порушень. Вони є
набутими та виникають внаслідок пухлинних процесів, після перенесеної травми (вогнепальні,
невогнепальні травми), післяопераційні (наприклад, після видалення зубів), після запальних процесів
тощо. Патогенез є очевидним і призводить до втрати кістки різними механізмами, або до втрати і кістки, і
прилеглих м'яких тканин. Пацієнти скаржаться на порушення вигляду обличчя, функцій щелеп і
порожнини рота: вживання їжі, мовлення тощо. Клінічна картина дефектів щелеп залежить від локалізації
дефекту, його розмірів, причини виникнення, тривалості та ін. Як правило, завжди спостерігаються такі
ознаки дефекту верхньої щелепи: асиметрія обличчя, можлива видима відсутність м'яких тканин і кістки;
западання м’яких тканин — щоки, верхньої губи; може бути опущення очного яблука, викривлення ліній
змикання повік і очних щілин, сполучення порожнини рота з верхньощелепною пазухою або
порожниною носа; порушення герметизму порожнини рота; порушення функцій щелеп різного ступеня
тощо.
Дефект нижньої щелепи - це стан порушення її безперервності, монолітності та цілісності. Їх
поділяють на вогнепальні та невогнепальні, серед останніх виділяють післярезекційні (післяопераційні);
післязапальні; післятравматичні; післяопікові; після променевої терапії. Дефекти нижньої щелепи
можуть відзначатися як самостійний патологічний клінічний стан, або як важливий компонент
вродженого синдрому. Класифікації дефектів нижньої щелепи описують різні важливі клінічні їх

5
особливості — кількість фрагментів щелепи, наявність на її фрагментах зубів, одно- або двобічні дефекти
тощо. За довжиною умовно розрізняють такі дефекти нижньої щелепи: малі (до 2 см), середнього розміру
(2-6 см), субтотальні (до 10-12 см), половинні (до половини довжини щелепи) і тотальні. Вони можуть
бути: 1) із збереженням безперервності нижньої щелепи (порожнинні, дірчасті, кістозні і крайові); 2) з
порушенням безперервності нижньої щелепи (в наявності два або більше фрагментів щелепи).
За станом прилеглих до щелепи м'яких тканин: із збереженням або із втратою білящелепних м'яких
тканин. За локалізацією (В.Ф. Рудько): дефекти середнього відділу тіла, дефекти бічних відділів тіла,
поєднані бічні і серединні дефекти, дефекти гілки і кута, субтотальні і тотальні дефекти тіла, відсутність
гілки і частини тіла, множинні дефекти. Додатково виокремлюють сегментарні дефекти щелепи
(наприклад, її підборідного відділу, суглобового відростка щелепи), якщо вони є важливими для
збереження функцій. Б.Л. Павлов (1976) описує такі дефекти щелепи: кінцеві (1 вільний фрагмент
дірчасті й кістозні), уздовж щелепи (2 вільні кісткові фрагменти), подвійні, двобічні (3 вільні кісткові
фрагменти). Основні види вогнепальних дефектів нижньої щелепи (К.С. Ядрова): 1) з нестійким зсувом
відламків; 2) із стійким зміщенням відламків (з укороченням щелепи, рубцями); 3) неправильно зрощені
переломи з дефектом щелепи. Кожний з цих дефектів може бути в передньому відділі щелепи, бічному, у
ділянці гілки та кута, а також подвійним.
Обстеження хворих: досліджують прикус, відзначають наявність, кількість та стійкість зубів на
фрагментах щелепи, стан системи імунітету, проводять ЕОМ, КТ, MPT, KT-3D реконструкцію зони
ураження, виготовляють, якщо потрібно, стереолітографічні моделі, індивідуальні фіксатори (пластинки,
сітки, гвинти) для скріплення відламків щелепи.
У клінічному діагнозі дефекту важливо вказати такі ознаки: походження дефекту; локалізацію
дефекту; протяжність (у см); наявність зубів на фрагментах щелепи; рубцеве зміщення фрагментів
щелепи, язика та м’яких тканин; наявність дефекту м'яких тканин тощо.
Виділяють такі види країв кісткового сегмента: за формою — гострі, пилкоподібні й ін., за
щільністю кістки — склерозовані, резорбовані, перемінної щільності, за товщиною — тонкі або товсті (це
важливо для планування фіксації), але практично завжди після різних патологічних станів вони не мають
нормальної анатомічної форми. Лише після резекції щелепи внаслідок пухлин краї дефекту з часом
майже зберігають надану їм під час операції форму.
Клінічна картина дефектів є досить різнобічною: понівечення та асиметрія обличчя, рубці на шкірі,
викривлення ротової щілини, порушення герметизму порожнини рота та витікання з неї слини;
аномалійне положення, дефект та западання м’яких тканин у ділянці відсутніх кісток; порушення
відкривання рота, міміки, мовлення, жування, харчування, зсув та остеопороз відламків щелепи,
порушення прикусу, зміщення підборіддя в бік дефекту щелепи, западання кута щелепи, патологічна
рухомість фрагментів щелепи, можлива відсутність ділянок м’яких тканин обличчя тощо. Зміщення
точок опори м’язів дна порожнини рота може спричинити зміщення язика назад з можливим
порушенням дихання різного ступеня вираженості, постійної гіпоксії і, навіть, дислокаційної асфіксії,
особливо уві сні.
Рентгенографічно — відсутність ділянок щелепи різних розмірів, зміщення вцілілих фрагментів
нижньої щелепи, щільність фрагментів кісток є різною, можливе стоншення ділянок кістки, нерівний їх
контур, обмежувальні дефект краї фрагментів мають округлені кінці із замикальною кістковою
пластинкою тощо.
Лікування хворих з дефектами щелеп є дуже складним. Методи лікування дефектів є
консервативними (ортопедичними) та хірургічними. Ортопедичне лікування передбачає збереження або
відновлення правильного положення фрагментів щелепи та відновлення кількості зубів протезами.
Уперше для усунення дефекту підборідної ділянки щелепи Zarreu у 1838 р. використав срібний протез.
Потім як лікувальні пристрої почали використовувати різні шини, розпірки із золота, пластмаси, каучуку,
різних металів, пластмас тощо. Але зазначені способи не давали необхідного та стійкого результату.
Хірургічне лікування передбачає усунення дефекту за рахунок відновлення анатомічної цілості та
функції кістки. Для цього були розроблені численні оперативні втручання, зокрема: пересадження
фрагментів місцевої кістки на живильних ніжках із прилеглих м’язів; пересадження фрагментів
віддалених кісток (ключиця на груднинно-ключично-соскоподібному м’язі, гребінь лопатки на
трапецієподібному м’язі); вільне пересадження автотрансплантатів (ціле або розщеплене ребро, клубова
кістка та ін.); використання консервованих кісткових ало- та інших біологічних трансплантатів;
мікросудинне пересадження автологічних трансплантатів або брефотрансплантатів (стегнова кістка
ембріона на стегновій артерії); дистракційне усунення дефектів нижньої щелепи (до 17 см завдовжки);
використання імплантатів з металу, кристалів та інших матеріалів небіологічних замінювачів кістки;

6
використання металевих каркасів із різними матеріалами компонентами кістки (що входять до складу
кістки), разом з індукторами остеогенезу; комбіновані способи.
Види кісткової пластики за часом її проведення: первинна кісткова пластика - її виконують
одночасно з резекцією щелепи під час видалення пухлин; первинна відтермінована у перші 1-2 доби після
пошкодження та виникнення кісткового дефекту за умови приймання антибіотиків і відсутності явного
запалення в тканинах; у грануляційну рану через 10-30 діб, після очищення рани від некротичних тканин
та в 2-й фазі ранового процесу запалення; вторинна кісткова пластика через 1 міс. і більше після повного
загоєння рани та нормалізації стану, об’єму і якості прилеглих до дефекту щелепи м’яких тканин.
Варіанти контакту кісткового трансплантата з краєм щелепи відрізняються за площею: поперечні,
площинні, комбіновані (частково поперечні, частково площинні): встик, внакладку, з внутрішнього
(краще) або зовнішнього боку нижньої щелепи. Бажано, щоб контакт між трансплантатом і кісткою був
найбільшим.
Методи фіксації трансплантата та кістки численні. Застосовують для цього різні методи
остеосинтезу — дротяний шов, спиці Кіршнера, металеві пластинки (Б.Л. Павлова, 1974), балки та ін.
Кісткове ложе трансплантата може бути із сполученням з порожниною рота або без сполучення. У
першому випадку кісткове ложе є інфікованим ротовою рідиною, що збільшує ризик ускладнень. Після
операції для оперованої зони потрібно забезпечити сприятливі умови, зокрема знерухомити щелепу на
термін від 1 до 3-6 міс. Для цього використовують різні пристрої для фіксації та іммобілізації щелепи в
правильному положенні: апарат Бетельмана, шини Ванкевич, Степанова, назубні шини Тігерштедта та ін.
Їх готують до операції за моделями шелеп. «Доля» кісткового трансплантата залежить від багатьох
факторів і може такою: 1) повне приживлення і органотипова перебудова трансплантата; 2)
часткове приживлення і органотипічна перебудова трансплантата; 3) повне
розсмоктування; 4) інкапсуляція трансплантата без подальшої його перебудови; 5) патологічна
перебудова трансплантата — гіперплазія, гіпо- або гіперріст частини або всього трансплантата; 6)
відторгнення всього трансплантата або його частини (з нагноєнням, розсмоктуванням або з
секвестрацією).
Оптимальним варіантом є повне приживлення та швидка органотипова перебудова всього
трансплантата. Це відбувається при застосуванні мікросудинної автокістки за 1,5-3 міс.; цілої автокістки,
перенесеної вільним способом за 1-1,5 року; різних алотрансплантатів та імплантатів ще пізніше до 2-3
років і більше.
Дефекти суглобового відростка — це відсутність головки щелепи, шийки та основи суглобового
відростка нижньої щелепи. Ці дефекти є складними в лікуванні. Вибір методу операції залежить,
головним чином від розміру кісткового дефекту та стану скронево-нижньощелепного суглоба. Варіанти
стану скронево-нижньощелепного суглоба (СНІЦС) при дефектах суглобового відростка: відсутність
головки щелепи та суглобової поверхні суглоба (1А), відсутність головки щелепи та суглобового диска
(2А), відсутність усіх тканин суглоба (ЗА — зі збереженням рухомості щелепи).
Так, при стані 1А (відсутня головка щелепи) повністю відновити СНЩС можна шляхом
пересадження кістки із суглобовим кінцем (1-й варіант відновлювання суглоба) або ушиванням капсули
нижнього поверху суглоба (2-й варіант), а вже потім відновлювати суглобовий відросток щелепи будь-
яким кістковим трансплантатом, бажано автологічним. Але 2-й варіант відновлення суглоба є
доцільнішим.
При стані СНЩС 24 необхідно відновити обидва поверхи СНЩС та суглобовий диск, але
місцевими тканинами можна відновити лише верхній поверх СНЩС ушиванням його капсули. Тож, при
реконструкції потрібно або відновити нижній поверх суглоба трансплантатом, який містить повний
суглоб, або залишити відновлений СНЩС одноповерховим, оскільки рухомість у цьому
одноповерховому суглобі може бути забезпечена за рахунок збереженої верхньої частини СНЩС. Утім, в
останньому випадку відновлений суглоб не матиме суглобового диска.
Дефекти розміром 0,5-2,5 см. Найчастіша їх причина — внутрішньо-суглобові багатовідламкові,
осколкові переломи суглобового відростка щелепи, коли під час спроби репозиції та фіксації відламків з
піднижньощелепного доступу їх видаляють, унаслідок чого утворюється дефект зазначеного розміру.
Тоді виконують місцеву кісткову пластику: заокруглюють гострі краї залишків суглобового відростка,
формують нову головку щелепи, ушивають капсулу скронево-нижньощелепного суглоба і цим
формують нижній поверх цього суглоба, виконують площинну остеотомію заднього краю гілки щелепи
зі збереженням фіксації глибоких жувальних м’язів до внутрішньої поверхні гілки щелепи, переміщують
новий фрагмент щелепи вгору, до контакту нової головки щелепи із капсулою суглоба, фіксують
переміщений фрагмент гілки в новому положенні остеосинтезом та рану ушивають. Можна також

7
проводити операцію Катца — остеотомію та подовження заднього краю гілки щелепи.
Якщо в ділянці пластики замало місцевого кістково-пластичного матеріалу або тіло щелепи є дуже
тонким, то можна додатково використати кісткову тканину з тіла щелепи та створити необхідні кісткові
упори-фіксатори для переміщеного фрагмента гілки, кісткового трансплантата, зробити запас кістки для
подальшої етапної операції, що доцільно застосовувати при лікуванні дітей та підлітків.
За відсутності змоги використати кістку заднього та нижнього відділу гілки щелепи
використовують її вінцевий відросток для створення суглобового відростка: виділяють вінцевий
відросток із площинною остеотомією його нижніх відділів та збереженням джерел кровопостачання,
формують приймаюче ложе на зовнішній поверхні гілки щелепи, переводять вінцевий відросток на місце
суглобового, встановлюють щелепу в правильне положення, виконують остеосинтез фрагментів та рану
ушивають.
За неможливості виконання попередньої операції застосовують дистракційний метод формування
суглобового відростка. З піднижньощелепного доступу із залишків гілки щелепи формують її фрагмент
за формою суглобового відростка, накладають дистракційний апарат і через 10-14 діб починають
переміщення фрагмента в потрібне положення з темпом 1 мм/добу за 4 активації апарата. Після
досягнення правильної форми щелепи та прикусу дистракцію закінчують, чекають мінералізації
кісткового регенерату та апарат знімають (М.Б. Швирков).
Застосування штучних протезів СНЩС та суглобового відростка щелепи з металу, пластмаси,
штучних кристалів є можливим, коли потрібно швидше та з меншими втручаннями отримати необхідний
результат. Утім, досконалість зазначених протезів далека від бажаного, тому їх використовують не часто.
Мікросудинне пересадження кістки виконують, коли сприймаюче ложе має низькі, небажані
біологічні репаративні властивості, є дефіцит м’яких тканин, то доцільно поліпшити кровообіг у зоні
втручання, збільшити об’єм м’яких тканин тощо.
Застосування штучних протезів суглоба, гілки або тіла щелепи також є одним з можливих методів
усунення дефектів такого розміру.
Дефекти гілки нижньої щелепи можуть бути кінцевими (дефект обмежений одним, лише
центральним фрагментом щелепи, немає суглобового відростка) або включеними (обмежений двома
кістковими фрагментами — центральним фрагментом щелепи та суглобовим відростком щелепи).
Враховуючи, що відсутність вінцевого відростка гілки щелепи не має суттєвого значення для функції
нижньої щелепи, відсутність його зазвичай не є підставою для його відновлення. Усунення цих дефектів
відрізняється за методами та технікою виконання операції.
Кінцеві дефекти гілки щелепи у дорослих:
— розміром до 3-4 см усувають методом місцевої кісткової пластики — виконують
площинну остеотомію нижніх відділів гілки і кута щелепи, переміщують фрагмент гілки вгору для
відновлення висоти гілки щелепи в ділянці суглобового відростка та фіксують фрагмент у новому
положенні;
— кінцеві дефекти гілки розміром 3-7 см також усувають методом місцевої кісткової
пластики, але для їх усунення використовують залишки гілки і тіло щелепи. З піднижньощелепного
доступу з центрального фрагмента кістки викроюють трансплантат потрібного розміру із включенням до
нього нижнього краю щелепи, у ділянці якого виконують площинну остеотомію, трансплантат на ніжці із
м’язів переміщують у ділянку гілки щелепи до стану правильного прикусу, формують суглобовий
відросток та фіксують трансплантат остеосинтезом розщеплених кортикальних пластинок у ділянці тіла
щелепи;
— дистракційний метод передбачає формування гілки та суглобового відростка із залишків
кута щелепи та нижніх відділів тіла щелепи методом комбінованої (поперечної та площинної остеотомії),
потім накладають дистракційний апарат та переміщують фрагмент щелепи в нове положення. Діастаз
між донорською зоною та переміщеним фрагментом щелепи формують при цьому методі кістковим
регенератом, тому темп переміщення фрагмента щелепи є класичним (М.Б. Швирков);
— комбінований метод «дистракція-остеосинтез». При формуванні фрагмента щелепи для
створення гілки щелепи довжину зони площинної остеотомії роблять більше величини потрібного
переміщення фрагмента. Дистракцію фрагмента щелепи проводять із темпом до 2,5-3 мм/добу, після її
закінчення відкривають ділянку контакту фрагмента, що перемістили, та тіла щелепи, зіставляють
кортикальні пластинки фрагментів і виконують остеосинтез. Після цього фрагменти щелепи зростаються
між собою, як при переломі;
— вільна або мікросудинна кісткова пластика є показаною, коли інші методи не можуть бути
виконаними внаслідок місцевих або загальних умов. Як вільні або мікросудинні кісткові

8
автотрансплантати застосовують трансплантати реберно-хрящові, ціле або розщеплене ребро,
трансплантати з груднини, лопатки, клубової кістки, променевої, малогомілкової, метатарзальної кісток
тощо. Запропоновано також створювати гілку щелепи та СНЩС із стегна людських ембріонів на
стегновій артерії, перенесений мікрохірургічним способом. Дефекти гілки щелепи у дорослих розміром
до 3-4 см усувають переважно методами місцевої кісткової пластики, для чого використовують: вінцевий
відросток гілки щелепи, нижній край тіла щелепи, металеві каркаси за формою втраченого відділу гілки
щелепи, які після репозиції обох фрагментів щелепи фіксують між ними за умови приймаючого
кісткового ложа, заповнюють каркас автологічним кістковим гребенем, кістковим мозком або
спонгіозною кісткою. Використовують також деякі замінювачі кісткової тканини. Через 2-6 міс. після
операції очікують на утворення нової функціонально спроможної кісткової тканини між обома
фрагментами щелепи.
Дефекти тіла, підборідного відділу та гілки нижньої щелепи усувають багатьма з перерахованих
методів, які мають деякі особливості виконання, що зумовлено більшими розмірами дефектів та іншими
властивостями приймаючого ложа з м’яких тканин. Застосовують для усунення дефектів зазначених
відділів щелепи: розміром до 3-4 см місцеву кісткову пластику трансплантатами з щелепи на живильних
ніжках із м’язів дна порожнини рота (операція Д’яконова) або розщеплену вздовж ключицю на
груднинно-ключично-соскоподібному м’язі, рідше вільну кісткову пластику, пластику вивареним
автотрансплантатом (метод Ходоровича—Бернадського—Дробцюн), дистракційний метод; розміром
понад 4 см (включені або кінцеві дефекти розміром до половини щелепи) вільну та мікросудинну
автокісткову пластику, дистракційний метод, рідше роблять пластику консервованими орто- або
гетеротопічними алотрансплантатами та штучними, металевими пластинками-імплантатами тощо.
Дефекти гілки, кута та тіла нижньої щелепи розміром до 10-12 см усувають вільним автологічним
кістковим трансплантатом або мікросудинним трансплантатом зі стопи пацієнта, який містить дві кістки
(основну фалангу 2-4 пальця, метатарзальну кістку), плесно-фаланговий суглоб на судинній ніжці з
тильної артерії стопи та комітантної (супровідної) вени. З піднижньощелепного доступу виділяють
реципієнтну артерію (лицеву, з веною), трансплантат згинають у суглобі за формою кута щелепи,
фіксують потрібну форму введенням через суглоб спиці Кіршнера і забезпечують цим артродез, після
чого формують трансплантатом втрачені відділи нижньощелепної кістки.
Остеопластика нижньої щелепи місцевими тканинами. Показанням є дефекти шелепи: тіла до 2,5
см, підборіддя до 5 см. Створюють контакт фрагментів для виникнення кісткового регенерату з їх
підготовкою та компресією, дистракцію починають через 7-12 діб після створення кісткового контакту,
дозрівання регенерату 1-2 міс. Темп дистракції регенерату 1 мм/добу.
Комбінована остеотомія щелепи — поперечна альвеолярного паростка та площинна — тіла щелепи
з формуванням трансплантата за формою та розмірами майбутньої нової гілки щелепи, накладання КДА;
2) загоєння післяопераційної рани (5-7 діб), дистракція та переміщення фрагмента тіла щелепи в нове
положення, на місце її гілки; 3) ретенційний період для мінералізації кісткового регенерату. Важливо, що
площинна остеотомія тіла нижньої щелепи на довжину, більшу за необхідну величину переміщення
кісткового фрагмента дає змогу провести дистракцію не кісткового регенерату, а кісткових фрагментів, та
після закінчення їх дистракції провести другу операцію відкриття рани, співставлений фрагментів та їх
остеосинтез. Така методика дозволяє не тільки швидше отримати необхідний результат лікування, а й
уникнути ризиків, пов’язаних із необхідністю контролювати швидкість росту регенерату та темп його
дистракції з метою запобігання ускладненням. Слід зазначити, що дистракційний метод є складним у
виконанні, особливо при усунені дефектів нижньої щелепи. Він потребує високої професійної
майстерності хірургів, достатнього технічного оснащення клініки, певного рівня репаративних
можливостей організму хворого та значного досвіду лікарів.
Одне з пізніх ускладнень вогнепальних переломів нижньої щелепи є вогнепальний травматичний
остеомієліт, оскільки первинну хірургічну обробку вогнепальної рани кістки проводили традиційними
методами. Так, традиційно рекомендують видаляти з рани лише вільні від м’яких тканин відламки, а ті,
що з’єднані із м’якими тканинами, залишати. Гострі кінці кісткових відламків при свіжій травмі і навіть
остеомієліті рекомендують обпилювати, тобто наносити кістці додаткову травму і тим сприяти розвитку
запального процесу. На 2-3-ю добу з таких збережених кісткових відламків та прилеглих м’яких тканин
сукровиці вже не буде, оскільки це є вже девітальна тканина, яка підлягає видаленню під час первинної
хірургічної обробки рани. Враховуючи зазначене, було запропоновано більш радикально видаляти
осколки кістки, які з’єднані з м’якими тканинами, до невеликої капілярної кровотечі (до здорової кістки),
потім адаптувати кісткові ранові поверхні і зближати кісткові відламки до контакту так, щоб між ними
виник кістковий регенерат, який потім можна буде подовжити дистракційним методом і таким чином

9
усунути дефект кістки, що виник (М.Б. Швирков).
Для виявлення нежиттєздатних тканин під час первинної хірургічної обробки рани рекомендують
фарбувати тканини голубим деміфеном (барвник), який фарбує тільки живу тканину, а незабарвлену
потрібно видалити з рани. Використовуючи цю методику первинної хірургічної обробки вогнепальних
ран нижньої щелепи, автор знизив кількість випадків вогнепального остеомієліту нижньої щелепи у 5-7
разів. Переваги компресійно-дистракційного методу є очевидними. До них належать: незначна травма
кістки, розташування дистракційного апарата поза вогнищем ураження (позавогнищевий), забезпечення
майже повного збереження гемодинаміки кістки, одночасно з подовженням кістки проходить
подовження прилеглих до неї м'яких тканин, збереження рухомості у суглобах і функція м'язів, напрямок
подовження кістки і форму (структури) кісткового регенерату, можливість корекції положення відламків,
сила впливу на відламки кістки вища за силу тяги при міжщелепному витягненні (ніж скелетне
витягування), постійний контроль результату лікування за станом прикусу і формою обличчя. Правильна
підготовка, виконання методу і догляд за хворим після операції дозволяють запобігти більшості
ускладненням і отримати позитивні результати лікування.
Класифікацій дефектів верхньої щелепи багато, найуживанішою є класифікація ВМА (Військово-
медична академія, Санкт-Петербург, 1978), в якій виокремлено такі клінічні ситуації:
I. Часткові дефекти: 1. Одно-, двобічні. 2. Двобічні (переднього відділу щелепи; у бічному відділі;
заднього відділу; ізольовані дефекти піднебінних відростків).
А. За наявності зубів.
Б. За відсутності зубів.
II. Повні однобічні дефекти:
1. Ізольовані дефекти верхньої щелепи.
2. Дефекти, що поєднуються з деформаціями інших відділів: за наявності сполучення з
порожниною носа; без сполучення з порожниною носа.
А. За наявності зубів на здоровій верхній щелепі.
Б. За відсутності зубів на здоровій верхній щелепі.
III. Двобічні дефекти:
1. Неповні (за наявності зубів; за відсутності зубів).
2. Повні (без дефекту м’яких тканин; з дефектами м’яких тканин).
А. За наявності сполучення з порожниною носа.
Б. За відсутності сполучення з порожниною носа.
Клінічна картина. Клінічні прояви дефектів верхньої щелепи різноманітні й зумовлені етіологією
дефекту, величиною і локалізацією ділянок втрати кістки і м’яких тканин, наявністю сполучення
порожнини рота з порожниною носа, з верхньощелепною пазухою, кількістю і розташуванням уцілілих
зубів, загальним станом хворого.
Обстеження пацієнтів з дефектами верхньої щелепи є типовим, однак чим більший за величиною
дефект, тим повніше та ретельніше потрібно обстежувати пацієнта, особливо регенераторні можливості
тканин. Необхідно провести КТ, KT-3D, МРТ, створити стереолітографічні моделі щелеп і її відсутнього
фрагмента.
Лікування хворих з дефектами верхньої щелепи хірургічне. Воно залежить від багатьох факторів,
серед яких важливими є локалізація і розмір дефекту, стан прилеглих м’яких тканин, загальний стан
пацієнта, стан зубів і прикусу, стан верхньощелепної пазухи та порожнини носа, активність прищелепних
м’язів, язика, стан слизової оболонки порожнини рота тощо.
Застосовують такі хірургічні методи лікування: 1) пластику місцевими м’якими тканинами
(застосовують при малих дефектах щелепи і ороантральних, ороназальних сполученнях); 2) пластичне
усунення дефектів перенесеними м’якими тканинами (клапоть з язика, стебло Філатова, артеріалізовані
клапті, клапті на мікросудинних анастомозах); 3) кісткову пластику разом із м’якими тканинами
(пластику місцевою кісткою, вільними кістковими автотрансплантатами, пластику консервованою
кісткою тощо); 4) дистракційне усунення дефектів верхньої щелепи; 5) використання металевих, штучних
каркасів з кістковим гребенем та штучними або природними матеріалами. Можливе застосування також і
комбінованих методів усунення дефектів верхньої щелепи.
Показання та техніка усунення дефектів верхньої щелепи:
1. Дефекти альвеолярного відростка щелепи після видалення молярів та наявності сполучення
порожнини рота з верхньощелепною пазухою (рідше — з порожниною носа) усувають різними
методами, використовуючи м’які тканини, кістку, кісткові трансплантати, біологічно активні речовини та
ін. Пластичне усунення дефекта місцевими м’якими тканинами в один шар м’яких тканин є показаними

10
при нетривалих, малого розміру ороантральних сполученнях.
Такі пластичні операції із використанням двох м’якотканинних шарів, що забезпечують створення
двох епітеліальних захистів зони регенерації кістки в ділянці дефекту з боку верхньощелепної пазухи та
порожнини рота, дають надійніший результат лікування. Ще надійнішими є операції з використанням
двох м’якотканинних клаптів з розміщенням між ними біологічних інтерпонентів та засобів оптимізації
регенерації кістки, наприклад вільного або на м’якотканинній ніжці автокісткового трансплантата із
передньої поверхні (трепанаційного отвору) верхньо-щелепної пазухи, інших автотканин, кісткових
трансплантатів, біологічно активних речовин тощо. Для збільшення об’єму тканин в ділянці дефекту
(оро-антрального сполучення) використовували: зі щоки жировий комок Біша, перекривали його
слизово-окісними клаптями; вільний кістковий автотрансплантат з передньої поверхні верхньощелепної
пазухи; цей же трансплантат на ніжці із окістя та м’яких тканин; слизово-окісно-кістковий декортикат із
зовнішньої поверхні альвеолярного відростка ділянки дефекту; консервовані біологічні тканини, в тому
числі із замінниками кісткової тканини тощо.
2. Пластичне усунення дефектів верхньої щелепи м’якими тканинами (клапоть з язика,
стебло Філатова, артеріалізовані клапті, клапті на мікросудинних анастомозах) є показаним здебільшого
при складних для усунення і великих дефектах кістки та м’яких тканин, наявності значної кількості
змінених рубцями тканин після травм та численних операцій на піднебінні.
3. Кісткова пластика верхньої щелепи може бути виконана за умови втрати важливих для
функції або великих за розміром її ділянок. Такі дефекти виникають переважно після вогнепальних
поранень, онкологічних операцій тощо. Використовують кілька видів операцій, зокрема: пластику
місцевою кісткою, пластику вільним кістковим автотрансплантатом, мікросудинним
автотрансплантатом, інші операції на основі перерахованих тощо.
4. Дистракційне усунення дефектів альвеолярного відростка верхньої щелепи, дистракція
верхньої щелепи назубними апаратами і методами сьогодні можливе лише в сагітальному напрямку в
ділянки альвеолярних відростків щелепи на відстань до 8-10 мм. Ураховуючи, що дефекти таких розмірів,
розташовані в сагітальному напрямку, можна усунути одноетапними хірургічними методами, то
дистракційні апаратні методи з цією метою нині практично не використовують. Вертикальна дистракція
альвеолярного відростка верхньої щелепи показана після його атрофії та неможливості провести
протезування з використанням зубних імплантатів або знімних протезів. Виконують прямокутну
остеотомію альвеолярного відростка верхньої щелепи. Перевіряють повне відділення фрагмента від
щелепи, на щелепу та фрагмент накладають дистракційний апарат і через 12-14 діб починають
вертикальну дистракцію альвеолярного паростку з середнім темпом 0,25-0,33 мм/добу. Ретенційний
період триває до 1 міс., регенерат дозріває, апарат знімають і використовують нову кістку для знімного
або незнімного протезування.
5. Металеві або штучні каркаси, розсмоктувальні чи нерозсмоктувальні спеціальні
мембрани, які утримують у потрібному місці автологічну кісткову стружку, кістковий щебінь,
консервовані трансплантати, заміщувальні кістку штучні або природні матеріали використовують для
локального відтворення та збільшення об’єму кістки перед зубним протезуванням, переважно для
подальшого введення в цю зону щелепи зубних імплантатів.
Ортопедична підготовка хворого до операції і подальшого лікування, реабілітації передбачає
виготовлення заздалегідь моделі щелеп і обличчя, підготовку обтурувальний резекційного протеза-
апарата. До таких апаратів-протезів відносять: знімні протези з потовщеним базисом; знімні протези з
обтурувальною ділянкою на дефект або зону верхньощелепної пазухи; лицеві протези відділів обличчя з
фіксацією на окулярах або внутрішньокісткових імплантатах.
Набуті дефекти і деформації м’яких тканин обличчя є дуже різноманітними, складними для
усунення і викликають значні психологічні проблеми в пацієнтів.
За етіологією набуті дефекти поділяють так:
1-а група — ті, що виникли після травми: після механічної (побутової, виробничої, спортивної,
автотранспортної, при стихійних лихах і надзвичайних умовах); після вогнепальних поранень (кульові,
осколкові тощо); після термічних і хімічних уражень (опіки, обмороження, луги, кислоти, спирт); після
електротравми; після оперативного втручання (частіше після видалення пухлин);
2-а група — дефекти, що виникли після різних захворювань: неспецифічного (флегмона,
остеомієліт, нома, фурункул, карбункул) або специфічного (віспа, сибірка та ін.) запалення; при атрофії
обличчя; при ліподистрофії тощо;
3-я група — після опромінення та дії кількох причин.
При виникненні дефектів можливе розкриття порожнини рота, носа, приносових пазух, очної ямки,

11
стравоходу, трахеї та інших анатомічних утворень, тому за характером дефекти поділяють на: 1) проникні
(наскрізні) в анатомічні порожнини — з дефектом опорних кісткових структур або без такого дефекту; 2)
непроникні (не наскрізні) — з дефектом покривних тканин або без них, з дефектом кісткових структур
або без таких дефектів.
Топографо-анатомічні дефекти можуть бути обмеженими (займають одну анатомічну ділянку) та
обширними (займають дві або більше анатомічних ділянок), частковими або тотальними (повна
відсутність структури, органа), крайовими або повними, справжніми або несправжніми. Виокремлюють
також ізольовані дефекти, які не супроводжуються деформацією прилеглих тканин.
Межі посттравматичних дефектів залежать від характеру травми. Посттравматичні дефекти
обличчя вкрай різноманітні. На відміну від них, дефекти, що утворюються після онкологічних операцій,
більш однотипні, хоча їхні розміри й форма також можуть варіювати залежно від розміру пухлини й
ступеня її інвазивності.
Клінічна картина при дефектах залежить від локалізації, ступеня ушкодження (площі і глибини,
виду втрачених тканин) і деформації прилеглих до дефекту тканин. Характеристика наскрізних дефектів:
їх причиною частіше є блокове видалення пухлин, тяжка механічна й вогнепальна травма; втрата великих
ділянок покривних тканин обличчя, опорних кісток і м’язів; краї післяопераційного дефекту мають чіткі
межі, але внаслідок рубцювання виникає зміщення і деформація прилеглих тканин і анатомічних
структур (виворіт повік, зсув кута рота й крил носа); краї посттравматичного дефекту нечіткі, тканини, що
прилягають до дефекту, значно деформовані рубцями; характерна відсутність великих фрагментів органів
й ушкодження кількох анатомічних ділянок; шкіра навколо дефекту мацерована за рахунок постійної
слинотечі; функціональні порушення залежать від розмірів і локалізації дефекту (наприклад, наскрізний
дефект щоки спричинює порушення мовлення, жування, міміки). Характеристика ненаскрізних дефектів:
їх причиною можуть бути часткова резекція щелеп, проведена в ранньому дитячому віці променева
терапія, атрофія обличчя. Для них є характерною різна глибина й площа ушкодження тканин, часто нема
сполучення з прилеглими анатомічними порожнинами, можлива відсутність або нестача опорних
кісткових структур і може розвинутись асиметрія через зсув м'яких тканин убік кісткового дефекту.
Причинами набутих вторинних деформацій обличчя, як правило, є попереднє утворення дефекту
тканин, переломи кісток обличчя із зміщенням відламків.
Класифікація рубцевих деформацій обличчя:
За локалізацією й розмірами ураження рубцями:
1) ізольовані деформації (губ, кута рота, щік, підборіддя): часткові; повні;
2) поєднані деформації однієї або обох губ з ушкодженням щік, носа, верхніх відділів шиї.
За глибиною ураження рубцями є деформації: шкіри, шкіри й підшкірної жирової клітковини,
проміжних шарів в поєднанні з ураженням шкіри або слизової оболонки, всієї товщі м’яких тканин
обличчя.
Клінічна картина рубцевих деформацій обличчя залежить від виду травми, локалізації первинної
рани, типу її загоєння, якості отриманого лікування, типу сполучної тканини постраждалого,
регенераторних властивостей його організму тощо. Так, електротравма завжди спричинює глибокий
некроз і, як наслідок, значну вторинну деформацію тканин. Термічні опіки призводять до формування
рубців у вигляді тяжів і перетинок, а також у вигляді рубцевого масиву, нерідко розвиваються
гіпертрофічні і келоїдні рубці. Локалізація рани в приротовій ділянці і навколо ніздрів призводить до
формування концентричних рубців, які звужують ротову щілину і ніздрі, а локалізація рани в ділянці
нижньої губи нерідко призводить до вивороту губи, тому через порушення змикання губ і герметизму
порожнини рота виникає слинотеча з мацерацією прилеглої шкіри. Особливістю розвитку рубцевих
деформацій є те, що з часом первинна клінічна картина може повністю змінюватися — як у кращий, так і,
переважно, у гірший бік, бо терміни остаточного розвитку і дозрівання рубців на обличчі становлять до
12-18 міс..
Дефекти й деформації носа становлять окрему складну категорію. Оскільки ніс має досить складну
анатомічну будову і багато важливих функцій, створена окрема додаткова класифікація його дефектів і
деформацій, яка враховує локалізацію дефектів і деформацій, а також об’єм втрачених тканин. Така
класифікація дозволяє хірургам обгрунтувати вибір методу хірургічного лікування.
Усі дефекти й деформації носа поділяють на три групи:
1-а група — дефекти тканин носа:
— тотальні (відрив усього носа);
— субтотальні (відрив кісткового й частини хрящового відділу, або навпаки);
— однобічні;

12
 — повні дефекти хрящового відділу (крил, кінчика, перегородки без порушення функції
дихання);
— часткові дефекти хрящового відділу (крил, кінчика, перегородки без порушення дихальної
функції);
— дефекти кісткового відділу носа;
— поєднані дефекти;
2-а група — деформації, пов’язані з ушкодженням країв грушоподібного отвору, тобто кісткової
основи зовнішнього носа:
— при руйнуванні усього носового отвору — ніс розпластаний або втягнутий;
— при руйнуванні верхнього краю носового отвору — западає спинка носа, а хрящовий
відділ підтягнутий угору;
— при руйнуванні нижнього краю — втягнутий хрящовий відділ;
— при однобічному руйнуванні носового отвору — западає один бік носа;
3-а група — поєднані дефекти зовнішнього носа, апертури й прилеглих відділів обличчя.
Серед деформацій носа виокремлюють викривлення носа внаслідок переломів кісток і хрящів носа
зі зміщенням, які неправильно зрослися; вади розвитку кісток і хрящів носа після травми, перенесеної в
дитячому віці. Усунення дефектів носа із переважною втратою м’яких тканин здійснюють досить давно.
Відомі способи місцевої пластики, серед яких основним є «індійський спосіб» та його модифікації, та
«італійський спосіб» та його модифікації, коли тканини для відновлення носа беруть на віддалі від місця
пластики — на передпліччі.
При посттравматичних викривленнях носа рентгенологічно визначається стовщення й ущільнення
кісткових структур, а також деформація бічної стінки (вигнутість або ввігнутість). Клінічно — утворення
надлишкової кісткової мозолі. Кісткова перегородка носа при викривленнях, як правило, залишається не
деформованою. У 45 % випадків викривлення носа супроводжується порушенням носового дихання, що,
у свою чергу, сприяє розвитку анемії, кисневого голодування, катару верхніх дихальних шляхів.
Оперують таких хворих, як правило, оториноларингологи. За відсутності дефектів і деформацій шкірних
покривів викривлення носа лікують оперативним шляхом: а) свіжі переломи кісток носа усувають
методом ручної репозиції, фіксація може бути забезпечена передньою тампонадою носа; б) застарілі
переломи усувають методом остеотомії, репозиції і фіксації фрагментів кісток носа. У практиці для
зручності використовують таку клінічну класифікацію дефектів носа: а) дефекти крил носа; б) кінчика
носа; в) спинки носа; г) усього носа. Окремо розглядають дефекти шкірної частини перегородки носа. Ця
класифікація проста й зручна, але не враховує глибину й об’єм ушкодження тканин носа й прилеглих до
нього тканин тощо. Це спрощує підхід до вибору хірургічного методу лікування й нерідко призводить до
негативного косметичного і функціонального результату, суперечить правилам сучасної пластичної
хірургії, що вимагає від хірургів знання не тільки естетичних, а й анатомо-функціональних особливостей
обличчя. А.І. Неробєєв розділяє дефекти тканин голови і обличчя на 3 основні групи, які по-різному
впливають на загальний стан здоров’я хворого, зовнішній і функціональний стан тканин ушкодженої
ділянки:
1-а група — дефекти, які вимагають негайного закриття за життєвими показаннями (дефекти
тканин, що покривають мозковий череп; оголення судинного пучка);
2-а група — дефекти, при яких відновні операції потрібні за функціональними й естетичними
показаннями, але можуть бути відстрочені на деякий час (тотальні й субтотальні дефекти носа, губ, щік);
3-я група — дефекти, при яких відновні операції не обов'язкові і є методом вибору.
Одночасне повне усунення дефекту має переваги і недоріки. До переваг відносять: відпадання
необхідності формувати ранову поверхню в ділянці дефекту, відсутність вторинних рубцевих змін
прилеглих тканин, шкіра по краях дефекту не мацерована постійно витікаючою з рота слиною,
інфікування рани не обов'язкове, рішення про операцію сприятливо впливає на психіку хворого, він легко
дає згоду на неї. Недоліки одномоментних операцій: збільшення тривалості операції, додаткова
крововтрата, при електровисіканні пухлин утворюються глибокі клітинні пошкодження по периферії
рани, що може негативно вплинути на приживлення клаптів, при довготривалих операціях операційна
бригада може стомлюватися і потребувати рівнозначної заміни.
Визначення термінів операції. Травматичні дефекти усувають або відразу після травми (до 24 год
— первинна пластика) або після повного загоєння рани (бажано через 10-12 міс., коли зникне
інфільтрація по краю дефекту й закінчиться процес рубцювання).
Після специфічних запальних процесів і променевої терапії терміни пластики мають бути віддалені
і визначаються індивідуально після консультації відповідних фахівців. Наприклад, при туберкульозному

13
вовчаку усунення дефектів можливе після стійкої ліквідації процесу тобто, через 6-8 міс. При
сифілітичних ураженнях тканин обличчя пластику здійснюють після клінічного лікування й при
негативних серологічних реакціях.
Після видалення злоякісної пухлини первинна пластика може бути виконана тільки в тому разі,
якщо хірург впевнений у радикальності проведеної основної операції. При плоскоклітинному раку
ймовірність рецидиву велика, тому відновну операцію проводять тільки через 1-1,5 року. Весь цей час
пацієнт повинен перебувати під спостереженням.
Після хіміотерапії і променевої терапії необхідно враховувати, що через погіршення репаративного
потенціалу і живлення прилеглих тканин недоцільно використовувати клапті з прилеглих до дефекту
ділянок. Більш ефективно приживаються клапті, які не були опромінені, не підпали дії регіонарної
хіміотерапії і мають власну судинну ніжку.
Показання до проведення реконструктивно-відновних операцій при дефектах обличчя зумовлені
наявними порушеннями вигляду обличчя і функціональними розладами, зокрема порушеннями
герметизму порожнини рота, вживання їжі, мовлення, дихання. Але для пацієнта є важливим відновлення
не тільки втрачених функцій, а й відтворення правильної анатомічної форми обличчя, отримання доброго
косметичного результату.

 Алгоритми для формування професійних вмінь і навичок.

1. Оволодіти методикою проведення клінічного обстеження пацієнта із дефектами верхньої,
нижньої щелепи та носа.
2. Скласти план лікування хворих із дефектами верхньої, нижньої щелепи та носа.
3. Скласти план комплексного лікування та догляду за хворими після місцевопластичного
втручання.
4. Відпрацювати на фантомі техніку операції забору кісткового автотрансплантату та фіксацію
його до донорської ділянки.

 Практичні завдання, (типові, нетипові, непрогнозовані ситуації).

Індивідуальні завдання:
Завдання №1.
Що не відноситься до етіологічних чинників дефектів верхньої щелепи?
A. Злоякісні пухлини.
B. Остеомієліт.
C. Вроджене незрощення піднебіння.
D. Вогнепальні поранення.
E. Усі відповіді вірні.

Завдання №2.
Які клінічні симптоми не характерні після типової резекції верхньої щелепи?
A. Западання тканин щоки.
B. Опущення очного яблука.
C. Порушення функцій ковтання, мови.
D. Порушення бінокулярного зору.
E. Переважають функціональні, а не анатомічні порушення, головним чином жування.

Завдання для самостійної роботи та роботи в малих групах (інтерактивні методи навчання).
У хворої М. 39 р., після видалення амелобластоми порушена цілість щелепи з утворенням
дефекту гілки щелепи та тіла до рівня 44 зуба. Який план лікування Ви запропонуєте? Які
методики хірургічного лікування можна запропонувати пацієнтці? Обґрунтуйте ваш вибір.

Заключний етап (30 хв)

Підведення підсумків заняття.
Матеріали методичного забезпечення заключного етапу заняття:
 Мозковий штурм.

14