LOGO

SESUAIKAN

Nama Pasien :
GENERAL CONCENT Tanggal Lahir :
RAWAT JALAN
No. RM :

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, (pilih slah satu)

Pasien Penanggungjawab pasien, hubungan keluarga (*ayah/ibu/suami/istri/anak/kerabat)
Nama :....................................................................................................................................................................
Alamat :.....................................................................................................................................................................
Dengan ini saya menyatakan persetujui bahwa saya telah :
1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASEN
Membaca dan mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban sebagai pasien sesuai dengan Undang-
Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN
a. Saya menyadari bahwa tindakan kedokteran adalah berisiko, yang meliputi tindakan medis berupa
preventif, diagnosis, terapeutik, atau rehabilitasi yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap
pasien.
b. Saya mengetahui bahwa saya memliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan
dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan
pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka sesuai dengan keadaan
medis saya. Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk terapi tidak terbatas pada
elektrocardiogram, test darah, pemberian obat, tindakan medis penyuntikan, pemasangan infus,
pemasangan kateter, produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang
membutuhkan persetujuan khusus/tertulis).
c. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak
ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang
dilakukan kepada saya.
d. Saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan Puskesmas untuk memberikan perawatan,
diagnostik, dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat inap dan rawat jalan atau ruang kegawat
daruratan, termasuk semua pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan
yang diperlukan.
3. RAHASIA MEDIS
Setuju bahwa Puskesmas Pacellekang wajib menjamin kerahasiaan informasi medis baik untuk
kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian, kecuali mengungkapkan sendiri
oleh pasien atau orang yang lain yang diberi kuasa oleh pasien.
4. KEBUTUHAN PRIVASI
a. (Saya mengijinkan/tidak mengijinkan *) Puskesmas Pacellekang memberikan akses bagi keluarga dan
handai taulan serta orang yang akan menengok/menemui saya. (Sebutkan nama profesi jika ada
permintaan khusus).
...............................................................................................................................................................
b. (Saya mengijinkan atau tidak*) privasi. Sebutkan jika ada privasi khusus
...............................................................................................................................................................
5. TATA TERTIB
Telah membaca dan setujui untuk mematuhi sesuai tata tertib yang berlaku di Puskesmas Pacellekang.
6. BARANG PRIBADI
Selama dalam perawatan, setujui untuk tidak boleh membawa barang-barang yang tidak diperlukan
(seperti: elektronik dll).
7. PENGAJUAN KELUHAN
Telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan
medik yang diberikan terhadap diri pasien. Setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai
prosedur yang ada.
8. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
a. Saya memberi kuasa setiap atau seluruh tenaga kesehatan yang merawat saya untuk memeriksa dan
atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi pelayanan kesehatan lain yang turut
merawat saya selama di Puskesmas ini.
b. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Pacellekang untuk dapat memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pemeriksaan penunjang, dan rencana pengobatan saya kepada :
 Pihak penanggung / asuransi
 Pengadilan
 Kepolisian
 9. KEAMANAN
a. Saya menyetujui peraturan Puskesmas untuk melarang keluarga dan atau handai taulani menjenguk
diluar jam besuk
b. Keluarga yang berkunjung diluar jam besuk wajib membawa kartu identitas pengunjung yang telah
ditetapkan Puskesmas demi keselamatan dan kesembuhan pasien.
10. PEMELIHARAAN FASILITAS PUSKESMAS PACELLEKANG
Saya mengerti dan memahami jika terjadi kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh pasien maka
menjadi tanggung jawab pasien termasuk fasilitas umum dan fasilitas alat medis.
11. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
Telah diberikan informasi mengenai cara pembayaran dan informasi pembiayaan sesuai dengan jenis
pembiayaan yang telah disepakati dan disetujui. Dan wajib untuk membayar atau mematuhi tata cara dan
acuan pembiayaan yang berlaku di Puskesmas Pacellekang.
SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pelayanan yang terdapat pada
formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Pacellekang,............................jam.........

Petugas Pasien / keluarga Saksi

(...................................) (....................................) (....................................)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

(GET UP AND GO TEST)
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran)

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………

Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.

1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak

1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)

a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat
akan duduk)

2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan

1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2

2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2

3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2

3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama & Tanda
Tangan Petugas

1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan

2 Resiko Rendah Edukasi

3 Resiko Tinggi a. Pasang Kalung

Prioritas pasien
b. Edukasi