ORTODONCJA WSPÓŁCZESNA

Tom 2
CONTEMPORARY
ORTHODONTICS
Fourth Edition

William R. Proffit, DDS, PhD

Kenan Professor and Chairman
Department of Orthodontics
School of Dentistry
University of North Carolina
Chapel Hill, North Carolina

Henry W. Fields, Jr., DDS, MS, MSD

Professor and Head
Section of Orthodontics
College of Dentistry
The Ohio State University
Chief, Section of Orthodontics
Department of Dentistry
Columbus Children’s Hospital
Columbus, Ohio

David M. Sarver, DMD, MS

Private Practice of Orthodontics
Birmingham, Alabama
Adjunct Professor
Department of Orthodontics
School of Dentistry
University of North Carolina
Chapel Hill, North Carolina
 William R. Proffit
Henry W. Fields, Jr.
David M. Sarver

ORTODONCJA
WSPÓŁCZESNA
Tom 2

Redakcja wydania pierwszego polskiego

Anna Komorowska

Elsevier
Urban & Partner
Wrocław
Tytuł oryginału: Contemporary Orthodontics
Autorzy: William R. Proffit, Henry W. Fields, Jr., David M. Sarver

This edition of Sections 4-7, Contemporary Orthodontics, 4 e by, William R. Proffit, DDS, PhD, Henry W. Fields,
Jr., DDS, MS, MSD and David M. Sarver, DMD, MS is published by arrangement with Elsevier Inc.

Części 4-7 książki, Ortodoncja współczesna, wyd. 4, autorzy: William R. Proffit, Henry W. Fields, Jr., David M.
Sarver została opublikowana przez Elsevier Inc.

Copyright © 2007, 2000, 1993, 1986, an affiliate Elsevier Inc.

ISBN – 13: 978-0-323-04046-4

ISBN – 10: 0-323-04046-2

Wszelkie prawa zastrzeżone, zwłaszcza prawo do przedruku i tłumaczenia na inne języki. Żadna z części tej
książki nie może być w jakiejkolwiek formie publikowana bez uprzedniej pisemnej zgody Wydawnictwa. Dotyczy
to również sporządzania fotokopii i mikrofilmów oraz przenoszenia danych do systemów komputerowych.

Ze względu na stały postęp w naukach medycznych oraz odmienne nieraz opinie na temat leczenia, jak również
możliwość wystąpienia błędu, prosimy, aby w trakcie podejmowania decyzji uważnie oceniać zamieszczone
w książce informacje, zwłaszcza dotyczące podawania leków nowych lub rzadko stosowanych, używania urządzeń
i narzędzi. Radzimy również zapoznać się z informacjami producenta leku, aktualnymi instrukcjami obsługi na-
rzędzi i urządzeń wykorzystywanych w leczeniu. Pomoże to zmniejszyć ryzyko wystapienia błędu lekarskiego.

© Copyright for the Polish edition by Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010

Redakcja naukowa I wydania polskiego: prof. zw. dr hab. Anna Komorowska

Tłumaczenie z języka angielskiego:

lek. stom. Magdalena Dobrowolska-Zarzycka (rozdz. 18)
lek. stom. Joanna Gawda (rozdz. 5)
dr n. med. Damian Kuc (rozdz. 1)
lek. stom. Agnieszka Lasota (rozdz. 6)
dr n. med. Katarzyna Marzec (rozdz. 3, 13)
lek. stom. Iwona Mitura (rozdz. 7)
lek. stom. Agata Niedziela (rozdz. 4)
lek. stom. Eliza Robakowska (rozdz. 2)
lek. stom. Wojciech Robel (rozdz. 17)
lek. stom. Marcin Rudzki (rozdz. 14, 15)
lek. stom. Łukasz Sidorowicz (rozdz. 9)
lek. stom. Anna Sławatyńska (rozdz. 16)
lek. stom. Andrzej Świrski (rozdz. 8)
lek. stom. Monika Tymczyna-Sobotka (rozdz. 12)
dr n. med. Beata Walawska (rozdz. 19)
lek. stom. Piotr Zgardziński (rozdz. 10-11)

Dyrektor wydawnictwa: dr n. med. Andrzej Broniek

Redaktor naczelny: lek. med. Edyta Błażejewska
Redaktor prowadzący: Małgorzata Dul-Tuszyńska
Redaktor tekstu: Iwona Kresak
Producent: Grzegorz Ociepka
Opracowanie skorowidza: lek. med. Małgorzata Baka
Adaptacja okładki: Piotr Kawecki

ISBN 978-83-7609-100-6 (tom 1)

ISBN 978-83-7609-104-4 (tom 2)
ISBN 978-83-7609-108-2 (całość)

Elsevier Urban & Partner

ul. Kościuszki 29, 50-011 Wrocław
tel.: (071) 330 61 61, faks: (071) 330 61 60
biuro@elsevier.com
www.elsevier.pl

Łamanie i przygotowanie do druku: Anna Jońska

Druk i oprawa: Dimograf Bielsko-Biała
www.dimograf.com
edykujemy niniejsze wydanie naszym małżonkom
– Sarze, Annie i Valerie –
w podzięce za ich wyjątkową wyrozumiałość
Ta strona celowo pozostawiona pusta
 PRZEDMOWA
O rtodoncja współczesna, zarówno w wydaniach poprzed-
nich, jak i w niniejszym, ma za zadanie dostarczenie
kompletnego opisu omawianej dziedziny, tak aby był przy-
stępny dla studentów i przydatny dla lekarzy rezydentów
oraz stanowił cenny materiał źródłowy dla internistów. Za
cel obraliśmy sobie przedstawienie informacji w taki sposób,
który umożliwiłby ich praktyczne zastosowanie. Każdy dział,
a często i rozdział książki zawiera w pierwszej kolejności
podstawowe informacje niezbędne każdemu stomatologo-
wi, po których następuje bardziej szczegółowe omówienie
problemu, przeznaczone dla ortodontów oraz lekarzy spe-
cjalistów.
Niniejsze, czwarte wydanie, w odróżnieniu od poprzed-
nich, jest w pełni kolorowe, zachowuje jednak ogólny układ
wcześniejszych edycji. Nowy element stanowi dyskusja na
temat ortodoncji jako technologii ulepszeń (istotny, nowy
sposób postrzegania potrzeby leczenia na wszystkich polach
medycyny), a także zwrócenie większej uwagi na znaczenie
tkanki miękkiej oraz badania kliniczne w diagnozowaniu
i planowaniu leczenia. Podręcznik skupia się również na
opieraniu decyzji lekarskich na faktach, a nie anegdotach czy
opiniach. Przedstawia także nowe materiały związane z za-
kotwieniem implantów oraz możliwe zastosowania osteoge-
nezy dystrakcyjnej. Ponadto zawiera rozważania dotyczące
zmian w technikach ortodoncyjnych, m.in. coraz bardziej
powszechnych aplikacji komputerowych stworzonych do
projektowania aparatów ortodontycznych.
W książce znajdują się dwa rodzaje odniesień do lite-
ratury: pochodzące z klasycznych artykułów z dziedziny
ortodoncji, które są podstawą dla dzisiejszych koncepcji,
oraz stanowiące najnowszy wkład do literatury fachowej,
które zawierają zarówno najświeższe informacje, jak i cytaty
z wcześniejszych publikacji w danym zakresie. Taka organi-
zacja pozwala na bardziej szczegółową ewaluację literatury
omawiającej istotne zagadnienia oraz redukuje liczbę odno-
śników do piśmiennictwa.
Z myślą o wykorzystaniu książki w celach szkoleniowych
została ona wydana również w formie elektronicznej, umoż-
liwiającej dostęp do strony internetowej z pełnym tekstem
książki. Książka w wersji elektronicznej pozwala na szybkie
przeszukiwanie treści, a to ułatwia znalezienie odpowiedzi
na konkretne pytania. Funkcję tę szczególnie doceniają stu-
denci. Wersja elektroniczna umożliwia również pobieranie
ilustracji z książki, przydatnych w nauczaniu i dalszej edu-
kacji. Strona internetowa jest często aktualizowana, aby na
bieżąco informować o literaturze z zakresu ortodoncji.
Dodatkowo wydanie to zawiera bogaty zasób materiałów
do nauki z wykorzystaniem komputera, które studenci mogą
pobrać z Internetu. Są one dostępne także na nośnikach CD
i DVD przeznaczonych zarówno dla systemu Windows, jak
i Macintosh, przetestowanych przez studentów stomatologii
oraz lekarzy dentystów. Programy te znajdą szczególne za-
stosowanie jako podstawa interaktywnych seminariów pro-
wadzonych w małych grupach. Dostępne są również kon-
spekty takich seminariów oraz pomoce wizualne. Wszystkie
programy szkoleniowe zawierają komputerowe testy samo-
sprawdzające, które nie tylko weryfikują trafność odpowie-
dzi, ale także uzasadniają dokonaną ocenę, wyświetlając
odpowiednie zdjęcia czy wykresy i tym samym podnosząc
efektywność uczenia się i zapamiętywania.
Szersze informacje dotyczące wspomnianych dodatko-
wych materiałów dydaktycznych, w tym programów do
nauki przy wykorzystaniu komputera, testów samospraw-
dzających, konspektów seminariów i pomocy wizualnych,
a także testów ewaluacyjnych, można uzyskać na stronie
www.dent.unc.edu/depts/academic/ortho/ bądź kontaktując
się z Wydziałem Ortodoncji Uniwersytetu Północnej Karoli-
ny pod adresem: Department of Orthodontics, University of
North Carolina School of Dentistry, Chapel Hill, NC 27599-
-7450.
William R. Proffit
Henry W. Fields, Jr.
David M. Sarver
 PODZIĘKOWANIA
D ziękujemy Ramonie Hutton-Howe za ogromne wspar-
cie w zakresie fotografii i przygotowania plików zdję-
ciowych (w niniejszej edycji znalazło się blisko 1000 nowych,
kolorowych zdjęć) oraz Faith Patterson za staranną orga-
nizację i kierowanie korektą. Na szczególne podziękowania
zasługują również dr William Gierie i dr Dirk Weichmann za
hojność, jaką wykazali, dzieląc się doświadczeniami własnej
praktyki oraz ilustracjami, a także dr Steve Dickens, dr Eric
Bednar i dr Jared Blacker za pomoc przy umieszczaniu zdjęć
i radiogramów w katalogach Uniwersytetu w czasie odby-
wania stażu podyplomowego z ortodoncji. Podziękowania
kierujemy również do doktorów in spe Kennetha Millera
i Elizabeth Kelly za staranną pracę przy skanowaniu koloro-
wych slajdów. Dziękujemy lekarzom stażystom z Ohio z lat
2004-2007 odbywającym szkolenie w zakresie ortodoncji,
którzy stanowili nieocenioną pomoc w gromadzeniu klinicz-
nych materiałów ilustracyjnych. Podziękowania zechcą przy-
jąć także wszyscy ci, którzy recenzowali partie maszynopisu
oraz wzbogacili je ilustracjami. Szczegółowe podziękowania
umieszczone są w odpowiednich miejscach książki.
William R. Proffit
Henry W. Fields, Jr.
David M. Sarver
 PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO
P odręcznik Ortodoncja współczesna autorstwa Proffita
i Fieldsa od lat stanowi podstawę nauczania ortodon-
cji na całym świecie. Sprzyja to ujednoliceniu edukacji stu-
dentów, rezydentów i specjalistów w dziedzinie ortodoncji.
Podręcznik był wydawany wielokrotnie, po raz pierwszy
w roku 1986, następnie w latach 1993 i 2000, zaś ostatnie
(już czwarte) wydanie pochodzi z roku 2007. W ciągu ponad
dwudziestu lat autorzy każdorazowo aktualizowali zawartość
książki.
Gdy Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner zwróciło się
do mnie o konsultację naukową polskiego przekładu czwar-
tego wydania podręcznika, poprosiłam o czas na zapoznanie
się z jego najnowszą wersją w celu sprawdzenia, czy różnice
między nią a poprzednią edycją, przetłumaczoną na język
polski i wydaną w roku 2001, są wystarczająco duże i znaczą-
ce, aby uzasadniały dokonanie ponownego przekładu.
Pierwszą rzucającą się w oczy różnicą jest zespół auto-
rów, do którego dołączył David Sarver, znany z pogłębionego
zainteresowania estetyką twarzy i zębów. Zgodnie z prze-
widywaniami, podręcznik został wzbogacony o najnowsze
informacje z zakresu makro-, mini- i mikroestetyki. Licz-
ba rozdziałów zmalała z 22 do 19, ale wzrosła liczba stron
tekstu oryginalnego. Wycofano pewne partie podręcznika,
rozbudowano inne jego części i wprowadzono całkowicie
nowe informacje dotyczące zarówno najnowszych technik
diagnostycznych, jak i metod leczenia dzieci i dorosłych.
Uzasadnia to, w moim przekonaniu, podjęte przez Wydaw-
nictwo Elsevier Urban & Partner opublikowanie najnowszej
edycji Ortodoncji współczesnej.
Przekładu dokonał zespół tłumaczy z Zakładu Ortopedii
Szczękowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Dawało
to nadzieję na ujednolicenie terminologii ortodontycznej
w języku polskim, ponieważ w codziennej pracy staramy się
używać tych samych określeń i nazw. Niemniej, przy tak
ogromnym przedsięwzięciu, jakim jest przetłumaczenie po-
nad siedmiuset stron tekstu, każdy z tłumaczy zmagał się
z trudnościami. Z jednej strony erudycja Proffita i współ-
autorów narzucała konieczność zapoznania się z polskimi
nazwami specjalistycznymi z zakresu nie tylko podstawo-
wych nauk medycznych, ale również metalurgii i mechaniki.
Z drugiej strony, autorzy podręcznika miejscami posługiwali
się językiem kolokwialnym, dzięki czemu w oryginale tekst
nabierał energii, ale potoczne lub nawet żargonowe wstaw-
ki wtrącane do zdyscyplinowanej narracji specjalistycznej
jeszcze bardziej podnosiły próg trudności dla tłumaczy.
Czytelnicy ocenią, czy wywiązaliśmy się ze swojego zadania
należycie.
Znawcy twierdzą, że każdy przekład jest interpretacją ory-
ginału, co można dostrzec w ponawianych tłumaczeniach
najwybitniejszych klasyków światowej literatury pięknej, jak
też w przekładach dostojnych ksiąg religijnych. W przypad-
ku specjalistycznego podręcznika wierność tłumaczenia jest
głównym atutem i stanowi o jego użyteczności. Niestety cza-
sami nie można znaleźć trafnego odpowiednika, jeżeli pew-
ne koncepcje nie upowszechniły się w danym kraju. Przy-
kładem jest comprehensive treatment. W słownikach wyraz
comprehensive jest tłumaczony jako: szeroko zaplanowany,
rozległy, wyczerpujący, obszerny i wszechstronny. Najbliż-
szy intencjom amerykańskich autorów wydawał się termin
„wszechstronny” i „leczenie wszechstronne”, ale z kontekstu
wynikało, że czasami autorom chodziło raczej o „leczenie
ostateczne lub całościowe”. Poszczególni tłumacze intuicyjnie
wybierali któreś spośród wymienionych określeń. Ostatecz-
nie, po licznych wahaniach i dyskusjach, została zachowana
różnorodność terminów w nadziei, że praktyka zweryfikuje,
która z nazw najbardziej odpowiada polskim ortodontom.
Jak wiadomo, w pionierskich przekładach na język polski
podręczników na temat aparatów stałych wprowadzono
termin „opaska” jako najściślej odpowiadający angielskiej
nazwie band, ale nasi ortodonci w większości odrzucili tę
nazwę i używają w zamian terminu „pierścień”. Natomiast
doskonale przyjął się termin „nadkorekta” (overcorrection)
i „retejner” (aparat utrzymujący wynik leczenia lub wiel-
kość przestrzeni między zębami). Ten ostatni wyraz uległ
już spolszczeniu, jest odmieniany przez przypadki i może
być pisany jako „retejner”, a nie „retainer”. Zabrakło nam
odwagi, aby spolszczyć w podobny sposób aligner, czyli szy-
nę do szeregowania zębów stosowaną w technice Invisilign.
Główną przyczyną jest słaba znajomość tej techniki w Polsce
i, w związku z tym, nikłe na razie zainteresowanie szyną
szeregującą.
Dbałość o wierność przekładu była też podyktowana
faktem, że niemal wszystkie Akademie i Uniwersytety Me-
dyczne w Polsce kształcą cudzoziemców na studiach angloję-
zycznych. Jeszcze przez pewien czas nauczyciele akademiccy
będą formułować myśli najpierw w języku polskim, przygo-
towując się do ćwiczeń i seminariów w języku obcym. Ba-
nalnym przykładem samodzielnego wysiłku translacyjnego
jest błędne tłumaczenie „radiologicznego zdjęcia zębowego”
jako dental radiograph, chociaż taki termin w literaturze an-
glojęzycznej nie występuje – używa się natomiast nazwy pe-
riapical radiograph. Jest nadzieja, że na podstawie polskiego
tłumaczenia można będzie odszukać w oryginale odpowied-
ni akapit i sprawdzić poprawność używanego przez siebie
nazewnictwa w języku angielskim.
Studiowanie książki Proffita, Fieldsa i Sarvera wymaga
skupienia. Autorzy nie tylko zawarli w niej ostatnie badania
naukowe i doświadczenia kliniczne, ale również wskazują
na problemy nierozwiązane do dnia dzisiejszego. Przy oka-
zji burzą stereotypy i opinie życzeniowe, niepotwierdzone
przez badaczy. Może to bulwersować niektórych polskich
czytelników, którzy przez lata byli przekonywani o istnie-
 X PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO
niu pewnych związków przyczynowo-skutkowych, których
w rzeczywistości nie dało się udowodnić naukowo. Z drugiej
strony poglądy autorów, przyjęte z szacunkiem przez mię-
dzynarodowe środowisko ortodontyczne, mogą stanowić
inspirację dla naszych badaczy.
Podsumowując, wyrażam nadzieję, że najnowsza wersja
podręcznika Proffita i współautorów przyda się polskim stu-
dentom, specjalistom, a nawet nauczycielom akademickim.
Jednocześnie pragnę podziękować zespołowi tłumaczy, któ-
rzy z pełnym zaangażowaniem i po licznych konsultacjach
ze specjalistami z innych dziedzin nauki wykonali swoje za-
danie najlepiej, jak mogli.
Anna Komorowska
Lublin, maj 2009 r.
 SPIS TREŚCI
tomu 2.

CZĘŚĆ IV
BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

9 Biologiczne podstawy leczenia ortodontycznego 3

William R. Proffit

10 Zasady mechaniki w kontroli sił ortodontycznych 31

William R. Proffit

11 Współczesne aparaty ortodontyczne 67

William R. Proffit

CZĘŚĆ V
LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

12 Leczenie zaburzeń nieszkieletowych u dzieci starszych 105

Henry W. Fields

13 Leczenie zaburzeń szkieletowych u dzieci 167

Henry W. Fields, William R. Proffit

CZĘŚĆ VI
LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

14 Pierwsza faza leczenia ortodontycznego aparatami stałymi: szeregowanie i niwelowanie 223

William R. Proffit

15 Druga faza leczenia ortodontycznego aparatami stałymi:

korekta położenia trzonowców i zamykanie luk 247
William R. Proffit

16 Trzecia faza leczenia ortodontycznego aparatami stałymi: zabiegi końcowe 271

William R. Proffit

17 Retencja 286
William R. Proffit

CZĘŚĆ VII
LECZENIE DOROSŁYCH

18 Zasady leczenia dorosłych 303

William R. Proffit

19 Połączone leczenie chirurgiczne i ortodontyczne 353

William R. Proffit, David M. Sarver

Skorowidz 387
Ta strona celowo pozostawiona pusta
 IV
C Z Ę Ś Ć
BIOMECHANIKA, MECHANIKA
I WSPÓŁCZESNE
APARATY ORTODONTYCZNE
L
eczenie ortodontyczne zależy od reakcji zębów, a mó-
wiąc ogólniej, od reakcji struktur twarzy na delikatne,
ale stale działające siły. W ortodoncji terminu biome-
chanika powszechnie używa się w odniesieniu do reakcji
struktur zębowych i twarzowych na działanie sił ortodon-
tycznych, a pojęcie mechanika pozostaje zarezerwowane dla
właściwości czysto mechanicznych systemów (aparatów)
ortodontycznych. Rozdział 9 tej części książki opisuje bio-
logiczną odpowiedź na działanie sił ortodontycznych, która
jest podstawą biomechaniki, oraz możliwości zakotwiczenia
szkieletowego. Rozdział 10 dotyczy projektowania oraz sto-
sowania aparatów ortodontycznych i w większości jest po-
święcony mechanice, ale uwzględnia również pewne aspekty
biomechaniki.
Współcześnie w leczeniu ortodontycznym wykorzystuje
się zarówno aparaty stałe, jak i zdejmowane. Tradycyjne apa-
raty zdejmowane pełnią obecnie rolę wspomagającą w lecze-
niu całościowym, pozostają ważną częścią leczenia wczesne-
go młodych pacjentów, leczenia pomocniczego dorosłych,
jak i leczenia retencyjnego w każdym wieku. W ostatnich
latach znacząco wzrosło stosowanie przezroczystych szyn
(alignery), pozwalających na leczenie dość złożonych wad
u pacjentów z zakończonym wzrostem. W pierwszej części
rozdz. 11 opisano wszystkie rodzaje aparatów zdejmowa-
nych stosowane obecnie w ortodoncji, z naciskiem na od-
1
powiednie wprowadzenie elementów w celu projektowania
aparatów czynnościowych dla indywidualnych pacjentów.
Zwrócono uwagę na rozważania istotne w leczeniu aparata-
mi przezroczystymi typu aligner.
Na początku XXI w. nastąpił duży postęp w dziedzinie
aparatów stałych, co opisano w drugiej części rozdz. 11.
Podstawowe zasady aparatu edgewise, takie jak wykorzysta-
nie drutów krawężnych w prostokątnych kanałach zamków,
pozostały niezmienione. Zmiany dotyczą sposobu produkcji
zamków i drutów. Zamki samoligaturujące, zarówno me-
talowe, jak i ceramiczne, zajmują obecnie znaczące miej-
sce na rynku aparatów ortodontycznych. Wygląda na to, że
w niedalekiej przyszłości istotną rolę odegra komputerowe
projektowanie zamków i formowanie drutów. Istnieją dwie
możliwości: pierwsza to indywidualne przypisanie wartości
zamków dla danego pacjenta, tak aby można było użyć łuku
bez dogięć lub tylko z kilkoma dogięciami; druga opcja za-
kłada stosowanie „czystych” zamków bez przypisanych cech,
do których łuki formowane będą przez komputerowo ste-
rowane roboty. Obie metody opierają się na wykorzystaniu
laserowych skanów zębów i łuków zębowych oraz na cy-
frowych modelach uzębienia zawierających informacje ko-
nieczne do produkcji indywidualnych zamków lub łuków
ortodontycznych. Jest to jednak na razie możliwość czysto
teoretyczna. n
Ta strona celowo pozostawiona pusta
 ROZDZIAŁ

9
Biologiczne podstawy
leczenia ortodontycznego
TREŚĆ Leczenie ortodontyczne opiera się na zasadzie przedłużonego
nacisku na ząb, który przemieszcza się dzięki przebudowie
Reakcja ozębnej i kości podczas czynności
otaczającej kości. Tkanka kostna w pewnych miejscach jest
fizjologicznych
selektywnie usuwana, a w innych dodawana. W rzeczywisto-
Budowa i funkcja więzadeł ozębnej
ści ząb wędruje przez kość wraz z aparatem więzadłowym
Reakcja na normalną czynność żucia
i całym zębodołem. Ponieważ w odpowiedzi kostnej pośred-
Rola więzadeł ozębnej w wyrzynaniu i stabilizacji
niczą więzadła ozębnej, ruch zęba jest głównie zjawiskiem
zębów
dotyczącym więzadeł ozębnej.
Reakcja więzadeł ozębnej i kości na działanie Siły przykładane do zębów mogą wpływać na apozy-
długotrwałych sił ortodontycznych cję i resorpcję kości w miejscach odległych, szczególnie
Biologiczna kontrola przemieszczeń zębów w szwach szczęki i po obu stronach powierzchni kostnych
Wpływ wielkości sił ortodontycznych stawu skroniowo-żuchwowego. Dlatego biologiczna odpo-
Wpływ rozmieszczenia sił i rodzaje przemieszczeń wiedź na leczenie ortodontyczne obejmuje reakcję nie tylko
zębów więzadeł ozębnej, ale także stref wzrostowych oddalonych od
Wpływ czasu trwania i zanikania sił uzębienia. W tym rozdziale najpierw omówiono odpowiedź
Wpływ leków na działanie sił ortodontycznych więzadeł ozębnej, a następnie w skrócie reakcję szkieletu
w miejscach oddalonych od zębów, w kontekście prawidło-
Zakotwiczenie i jego kontrola
wego wzrostu, przedstawionego w rozdz. 2-4.
Zakotwiczenie: opór wobec niepożądanego prze-
mieszczania zębów
Związek pomiędzy ruchem zęba a działającą siłą
Możliwości zakotwiczenia REAKCJA OZĘBNEJ I KOŚCI PODCZAS
CZYNNOŚCI FIZJOLOGICZNYCH
Szkodliwe działanie sił ortodontycznych
Ruchomość i ból zębów związane z leczeniem orto-
dontycznym
Budowa i funkcja więzadeł ozębnej
Wpływ na miazgę zęba
Wpływ na strukturę korzenia Każdy ząb jest przytwierdzony i oddzielony od przylegającej
Wpływ leczenia na wysokość wyrostka zębodoło- kości wyrostka zębodołowego przez kolagenową struktu-
wego rę utrzymującą, zwaną więzadłami ozębnej. W warunkach
prawidłowych więzadła ozębnej zajmują przestrzeń o szero-
Szkieletowe skutki działania sił ortodontycznych
kości ok. 0,5 mm wokół całego korzenia zęba. Składają się
– modyfikacja wzrostu
one głównie z sieci równoległych włókien kolagenowych,
Zasady modyfikacji wzrostu
wchodzących z jednej strony do cementu korzenia zęba,
Wpływ sił ortodontycznych na szczękę i środkowe
a z drugiej do blaszki zbitej kości zębodołu. Włókna kolage-
piętro twarzy
nowe biegną pod kątem, przyczepiając się do zęba bardziej
Wpływ sił ortodontycznych na żuchwę
dowierzchołkowo w stosunku do otaczającej kości wyrost-

3
 4 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE
RYCINA 9-1 Schematyczne przedstawienie struktur więzadeł
ozębnej (kość zaznaczona kolorem żółtym). Warto zwrócić uwagę
na skośny przebieg włókien więzadeł ozębnej.
ka zębodołowego. Takie rozmieszczenie włókien chroni ząb
przed przemieszczeniem podczas żucia (ryc. 9-1).
Chociaż większą część szpary ozębnej wypełniają pęczki
włókien kolagenowych stanowiące więzadła ozębnej, należy
jeszcze wyróżnić dwa inne składniki więzadeł. Są to: (1) ele-
menty komórkowe, składające się z komórek mezenchymal-
nych różnego rodzaju, wraz z naczyniami krwionośnymi
i nerwami; oraz (2) płyn tkankowy. Obie składowe pełnią
ważną funkcję w normalnej czynności żucia i dzięki nim
ortodontyczny ruch zęba staje się możliwy.
Głównymi elementami komórkowymi więzadeł ozębnej
są niezróżnicowane komórki mezenchymy i ich komórki po-
tomne w postaci fibroblastów i osteoblastów. Kolagen wię-
zadeł ozębnej jest stale remodelowany i odnawiany podczas
normalnej funkcji żucia [1]. Te same komórki mogą służyć
jako fibroblasty, wytwarzające materiał matrycy nowego ko-
lagenu, jak i fibroklasty, niszczące kolagen. Również prze-
budowa i zmiana zarysu kości zębodołu i cementu korzenia
zęba zachodzą ciągle, niemniej jednak w mniejszym stopniu,
jako odpowiedź na normalną czynność żucia.
Fibroblasty więzadeł ozębnej mają właściwości podobne
do osteoblastów, które różnicują się z populacji komórek
lokalnych i prawdopodobnie tworzą nową kość [2]. Tkanka
kostna i cement są usuwane przez specjalne komórki, zwa-
ne odpowiednio osteoklastami i cementoklastami. Te wie-
lojądrzaste komórki olbrzymie różnią się od osteoblastów
i cementoblastów wytwarzających kość i cement. Ich pocho-
dzenie budzi kontrowersje mimo wielu lat badań. Większość
z nich pochodzi z układu krwionośnego, ale niektóre mogą
wywodzić się z komórek macierzystych z otoczenia [3].
Więzadła ozębnej nie są bogato unaczynione, zawiera-
ją jednak naczynia krwionośne i komórki wywodzące się
z układu krwionośnego. W więzadłach znajdują się również
zakończenia nerwowe, zarówno bezmielinowe, odpowie-
dzialne za percepcję bólu, jak i bardziej złożone receptory
(proprioreceptory), związane z odczuwaniem nacisku.
Istotne znaczenie ma również fakt, że szparę więzadeł
ozębnej wypełnia płyn. Jest on taki sam jak we wszystkich
innych tkankach i pochodzi z układu krwionośnego. Wypeł-
niona płynem, odporna, lecz pokryta porowatymi ścianami
komora może być pewnego rodzaju „pochłaniaczem ude-
rzeń”. Płyn podczas normalnej funkcji żucia pozwala szparze
ozębnej pełnić rolę amortyzatora.
Reakcja na normalną czynność żucia
Podczas żucia zęby i tkanki przyzębia poddawane są dzia-
łaniu dużych sił przerywanych. Kontakt zębów trwa l s lub
krócej, a działające siły są dość duże i wahają się od 1-2 kg
podczas żucia pokarmów miękkich do 50 kg przy żuciu
pokarmów twardych. Kiedy ząb poddawany jest działaniu
znacznego obciążenia, jego natychmiastowemu przemiesz-
czeniu wewnątrz szpary ozębnej zapobiega niepodlegający
ściskaniu płyn tkankowy. Siła natomiast jest przenoszona
na kość wyrostka zębodołowego, która w odpowiedzi się
ugina.
Zasięg uginania się kości podczas normalnej czynności
szczęk (i innych kostnych elementów ciała) często nie jest
brany pod uwagę. Trzon żuchwy ugina się podczas otwiera-
nia i zamykania ust nawet bez dużego obciążenia. Podczas
szerokiego rozwarcia odległość między zębami trzonowymi
żuchwy zmniejsza się o 2-3 mm. W czasie dużego obciążenia
zęby nieznacznie przemieszczają się w wyniku ugięcia kości
wyrostka zębodołowego, a powstałe naprężenie jest przeno-
szone na znaczne odległości. W odpowiedzi na normalną
czynność żucia ugięcie kości generuje prąd piezoelektryczny
(ryc. 9-2, zob. omówienie poniżej), który wydaje się ważnym
bodźcem naprawy i regeneracji kości. Dzięki temu mecha-
nizmowi struktura kości adaptuje się do wymagań czynno-
ściowych.
W czasie pierwszej sekundy nacisku na ząb niewielka ilość
płynu tkankowego jest wypychana ze szpary ozębnej. Jeżeli
jednak nacisk na ząb się utrzymuje, płyn jest natychmiast
wypychany na zewnątrz, a ząb przemieszcza się wewnątrz
szpary ozębnej, przyciskając więzadła ozębnej do otaczają-
cej kości, co powoduje ból. Z reguły jest on odczuwany po
3-5 s od przyłożenia dużej siły, co wskazuje, że płyn tkan-
kowy został wyciśnięty, a ucisk przygniata więzadła ozęb-
nej (tab. 9-1). Płyn tkankowy stawia opór, pozwalający na
bezbolesne normalne żucie przy siłach działających przez
l s lub krócej.
Więzadła ozębnej są bardzo dobrze przystosowane do sta-
wiania oporu siłom działającym krótko, jednak gwałtownie
tracą swoją zdolność adaptacji, gdy płyn tkankowy zostanie
wypchnięty ze szpary ozębnej. Siła o przedłużonym działa-
niu, nawet niewielka, powoduje inną reakcję fizjologiczną
− przebudowę otaczającej kości. Ortodontyczne przemiesz-
czenie zęba staje się możliwe po zadziałaniu długo działają-
cej siły. Ponadto słabe, ale długo działające siły w naturalnym
otoczeniu – tj. siły pochodzące z warg, policzków i języka
wywierające ucisk spoczynkowy na zęby − mają ten sam po-
 ROZDZIAŁ 9 BIOLOGICZNE PODSTAWY LECZENIA ORTODONTYCZNEGO 5

moment aktywność
odstawienia metaboliczna
+ więzadeł
siły
ozębnej
Ładunek elektryczny

<5g 5g
moment
– przyłożenia język warga
siły
10 g 5g

0 1 2 3
Sekundy
RYCINA 9-2 Po przyłożeniu siły do struktury krystalicznej (ta-
kiej jak tkanka kostna czy kolagen) występuje przepływ prądu, któ-
ry szybko zanika. Gdy działanie siły zostanie przerwane, pojawia
się przeciwny przepływ prądu. Taki piezoelektryczny efekt powstaje
na skutek migracji elektronów wewnątrz siatki krystalicznej.
4
RYCINA 9-3 Spoczynkowy nacisk warg, policzków i języka za-
zwyczaj nie jest zrównoważony. W pewnych miejscach, np. w oko-
licy siekaczy dolnych, nacisk języka jest większy niż nacisk warg.
Gdzie indziej, np. w okolicy siekaczy górnych, nacisk wargi jest
większy. Aktywna stabilizacja spowodowana zmianami metabo-
licznymi więzadeł ozębnej prawdopodobnie tłumaczy, dlaczego
zęby pozostają stabilne w obecności niezrównoważonego ucisku,
który w innym wypadku spowodowałyby ich przemieszczenie.

Tabela 9-1
Fizjologiczna odpowiedź na duży nacisk
działający na zęby
Nieustanna obecność tego mechanizmu nie tylko przy-
Czas (sekundy) Zdarzenie
czynia się do wyrzynania zębów w odpowiednich warun-
<1 płyn w szparze ozębnej nie kach, ale również zapewnia aktywną stabilizację podczas
podlega ściskaniu, kość wyrostka długotrwałego działania sił o małym natężeniu. Mimo że
zębodołowego ugina się, tworzy się
niewielki, długo działający nacisk pochodzący z tkanek
sygnał piezoelektryczny
miękkich nie jest całkowicie równoważony, nie następuje
1-2 płyn w szparze ozębnej częściowo przemieszczanie zębów (ryc. 9-3). Jest to możliwe dzięki wy-
wyciśnięty, ruch zęba odbywa się twarzaniu przez więzadła ozębnej sił, które zapewniają układ
w obrębie szpary ozębnej równowagi (siły pozostają w równowadze; zob. omówienie
3-5 płyn w szparze ozębnej całkowicie równowagi, rozdz. 5).
wypchnięty, tkanki zostają uciśnięte, Aktywna stabilizacja wyznacza również próg działania
powstaje natychmiastowy ból, jeśli siły ortodontycznej, ponieważ siły działające poniżej po-
nacisk jest duży ziomu stabilizacji są nieefektywne. Próg dla siły zewnętrz-
nej będzie oczywiście zależał od rozległości nacisku tkanek
miękkich, któremu przeciwdziała mechanizm stabilizujący.
W niektórych badaniach eksperymentalnych próg siły or-
tencjał co siły ortodontyczne używane do przemieszczania todontycznej, jeśli taki w ogóle istnieje, wydawał się bardzo
zębów (zob. omówienie czynników równowagi, rozdz. 5). niski. W innych był nieco większy, ale nadal wynosił jedynie
kilka gramów. Uważa się, że aktywna stabilizacja może prze-
ciwdziałać długo działającej sile najwyżej kilku gramów (do
Rola więzadeł ozębnej w wyrzynaniu
5-10 g/cm²), często obserwowanej jako siła niezrównoważo-
i stabilizacji zębów
nego nacisku spoczynkowego tkanek miękkich.
Zjawisko wyrzynania zębów jasno tłumaczy fakt, że siły ge-
nerowane wewnątrz samych więzadeł ozębnej mogą powo-
REAKCJA WIĘZADEŁ OZĘBNEJ I KOŚCI
dować ruch zębów. Mechanizm wyrzynania zębów wydaje
NA DZIAŁANIE DŁUGOTRWAŁYCH
się zależeć od procesów metabolicznych zachodzących we-
SIŁ ORTODONTYCZNYCH
wnątrz więzadeł ozębnej, włącznie z tworzeniem się wią-
zań krzyżowych oraz skracaniem się włókien kolagenowych
w miarę ich dojrzewania (szczegóły – zob. Marks [4]). Proces Odpowiedź na długotrwale działającą siłę przyłożoną do
ten trwa dalej w wieku dojrzałym, jednak ze zmniejszonym zęba zależy od wielkości siły. Duże siły prowadzą szybko do
natężeniem. Ząb, który utracił antagonistę, często ponownie powstania bólu, martwicy elementów komórkowych więza-
zaczyna się wyrzynać. deł ozębnej oraz „resorpcji podminowującej” kości wyrostka
 6 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE
zębodołowego w okolicy danego zęba (zjawisko to szcze-
gółowo omówiono w dalszej części rozdziału). Słabsze siły
pozwalają zachować żywotność komórek więzadeł ozębnej
oraz powodują przebudowę zębodołu w wyniku stosunkowo
bezbolesnej „resorpcji czołowej”. W praktyce ortodontycznej
ruch zęba powinien być osiągany przez resorpcję czołową,
ale martwica pewnych obszarów więzadeł ozębnej i resorp-
cja podminowująca najprawdopodobniej wystąpią, pomimo
starań mających na celu zapobieżenie im.
Biologiczna kontrola przemieszczeń zębów
Przed szczegółowym omówieniem reakcji na siły ortodon-
tyczne niezbędne jest rozpatrzenie mechanizmów biolo-
gicznych – od chwili przyłożenia stałej siły do odpowiedzi
w postaci ortodontycznego przemieszczenia zęba. Istnieją
dwie podstawowe teorie, w których przeciwstawiane są sobie
dwa możliwe aspekty reakcji biologicznej. Są to: biologiczne
prądy elektryczne oraz strefy nacisku i pociągania w ob-
rębie ozębnej, w których występują zmiany w przepływie
krwi. Teoria bioelektryczna zakłada związek, przynajmniej
częściowy, między ruchem zęba a zmianami metabolizmu
kości pod wpływem sygnałów elektrycznych, jakie powsta-
ją, gdy kość wyrostka zębodołowego ugina się elastycznie.
Teoria strefy nacisku i ciągnienia odnosi ruch zęba do zmian
komórkowych wytwarzanych przez przekaźniki chemiczne,
które są tradycyjnie uznawane za wynik zmian przepływu
krwi w ozębnej. Zmniejszenie (w strefie nacisku) i zwiększe-
nie (w strefie pociągania) przekroju naczyń krwionośnych
ozębnej może z pewnością zmieniać przepływ krwi. Teorie
te nie są sprzeczne, nie wykluczają się nawzajem. Patrząc
z obecnej perspektywy, można przypuszczać, że oba mecha-
nizmy mogą odgrywać rolę w biologicznej kontroli ruchu
zęba [5].
Początkowo uważano, że przemieszczenia zębów mogą
być inicjowane przez sygnały piezoelektryczne. Piezoelek-
tryczność to zjawisko obserwowane w wielu materiałach
krystalicznych, w których deformacja struktury krystalicz-
nej powoduje przepływ prądu elektrycznego w wyniku prze-
mieszczenia elektronów z jednej części siatki krystalicznej
do innej. Piezoelektryczność kryształów nieorganicznych
została odkryta wiele lat temu i znajduje zastosowanie
w codziennej technologii (np. odbiornik krystaliczny w nie-
drogich gramofonach). Kryształy organiczne mogą również
mieć właściwości piezoelektryczne. Nie tylko kość stanowi
strukturę krystaliczną posiadającą właściwości piezoelek-
tryczne, również kolagen sam w sobie jest piezoelektrycz-
ny. Poza tym potencjały powstające pod wpływem napięcia
w wysuszonych próbkach kości również można przypisać
zjawisku piezoelektryczności.
Sygnały piezoelektryczne mają dwie niezwykłe cechy:
(l) szybki stopień zaniku – gdy następuje przyłożenie siły,
powstaje w odpowiedzi sygnał piezoelektryczny, który szyb-
ko wygasa, nawet jeśli siła się utrzymuje; (2) wytworzenie
równoważnego sygnału o przeciwnym kierunku, gdy siła
przestaje działać (zob. ryc. 9-2).
Wędrówka elektronów na skutek zniekształcenia siatki
krystalicznej tłumaczy obie wyżej wymienione cechy. W wy-
niku przemieszczenia elektronów z jednej powłoki elektro-
nowej (orbitalu) na drugą uwalnia się ładunek elektryczny.
Do czasu utrzymania działającej siły struktura krystaliczna
pozostanie stabilna (nie występują dalsze zjawiska elektrycz-
ne). Przeciwny przepływ elektronów nastąpi na skutek od-
stawienia siły i powrotu kryształu do pierwotnego kształ-
tu. W takim układzie rytmiczna zmiana działania sił może
powodować powstawanie stałych, współgrających sygnałów
elektrycznych, podczas gdy rzadka aktywność siły powoduje
powstanie sporadycznych sygnałów elektrycznych.
Płyn tkankowy otaczający kość zawiera jony oddziałują-
ce ze złożonym polem elektrycznym generowanym podczas
uginania się kości. Powoduje to zmiany temperatury, jak
również wytwarzanie sygnałów elektrycznych. W płynach
zewnątrzkomórkowych powstają zarówno prądy konwekcji,
jak i prąd przewodzenia, zależne od rodzajów płynów. Ob-
serwowane niskie napięcie nazywane jest potencjałem prze-
pływowym. Podobnie jak sygnał piezoelektryczny w suchym
materiale kości, ma on nagły początek i zależy od zmian
napięcia przykładanego do kości. Istnieje również przeciw-
ny efekt piezoelektryczny. Nie tylko przyłożenie siły może
spowodować zniekształcenie struktury krystalicznej i zara-
zem wywołanie impulsu elektrycznego. Również przyłożenie
pola elektrycznego może wywołać odkształcenie kryształu i,
co za tym idzie, powstanie siły. Według obecnej wiedzy prze-
ciwny efekt piezoelektryczny nie występuje w organizmach
żywych, ale istnieją ciekawe doniesienia na temat zastoso-
wania zewnętrznych pól elektrycznych w celu poprawienia
procesów gojenia i regeneracji kości po urazach [6].
Impulsy powstające pod wpływem napięcia są ważne dla
utrzymania układu szkieletowego w dobrym stanie. Zanik
mineralnej tkanki kostnej i uogólniona atrofia kości stano-
wi problem dla astronautów w warunkach nieważkości, po-
nieważ ich kości nie podlegają ugięciom elastycznym, które
powstają przy normalnym przyciąganiu ziemskim. Ugięcie
kości wyrostka zębodołowego podczas żucia generuje im-
pulsy istotne dla prawidłowego funkcjonowania układu
kostnego otaczającego zęby. Długo działająca siła używana
do wywołania ruchu zęba nie wywołuje jednak widocznych
impulsów elektrycznych. Bardzo krótki impuls elektryczny
powstaje w chwili przyłożenia siły, a w momencie jej usu-
nięcia generowany jest impuls przeciwny. Dopóki działanie
siły się utrzymuje, nie zachodzą żadne procesy elektryczne.
Jeśliby krótkie wyładowania elektryczne miały znaczenie
w przekształcaniu kości związanym z ortodontycznym ru-
chem zębów, zalecane byłoby przykładanie nacisku pulsa-
cyjnego. Doświadczenia wykazały niewielką przewagę lub
brak przewagi siły pulsacyjnej nad siłą działającą w sposób
ciągły podczas przemieszczania zębów [7]. Siły pulsacyjne
mogą dawać w rzeczywistości efekt odwrotny od zamierzo-
nego. Okazuje się, że impulsy wytwarzane pod wpływem
napięcia prawdopodobnie nie mają związku z odpowiedzią
ortodontyczną, jakkolwiek są ważne dla prawidłowego funk-
cjonowaniu układu kostnego.
Nie należy jednak wyciągać pochopnych wniosków, że
żaden rodzaj impulsów elektrycznych nie ma wpływu na
kontrolę przemieszczeń zębowych. Drugi rodzaj endogen-
nych impulsów elektrycznych nazywany jest potencjałem
bioelektrycznym. Można zarejestrować go w kości, która nie
podlega ugięciom. Ujemne ładunki elektryczne są wytwa-
 ROZDZIAŁ 9 BIOLOGICZNE PODSTAWY LECZENIA ORTODONTYCZNEGO
rzane przez metabolicznie aktywną kość lub komórki tkanki
łącznej (znajdujące się w obszarach aktywnego wzrostu lub
remodelowania), a ich wartość jest proporcjonalna do ak-
tywności metabolicznej. Nieaktywne komórki i obszary są
prawie obojętne elektrycznie. Znaczenie potencjału bioelek-
trycznego nie jest znane, ale aktywność komórkową można
zmienić przez zastosowanie zewnątrzpochodnych impulsów
elektrycznych, działających głównie na błonę komórkową.
Impulsy nerwowe i skurcze mięśni są wywołane przez de-
polaryzację błony komórkowej, ale zmianom w potencjałach
błony komórkowej towarzyszą również inne zmiany komór-
kowe. Zewnętrzne impulsy elektryczne najprawdopodobniej
oddziałują na receptory błony komórkowej, jej przepusz-
czalność lub na obie te cechy [8]. Doświadczenia przepro-
wadzone zarówno na zwierzętach, jak i u ludzi wskazują, że
kiedy prąd stały o niskim napięciu modyfikujący potencjał
bioelektryczny zostanie przyłożony do kości wyrostka zę-
bodołowego, ząb przesuwa się szybciej niż po zastosowaniu
samej sprężyny (siły) w grupie kontrolnej [9].
Na aktywność komórki wpływają również pola elektroma-
gnetyczne poprzez zmianę potencjałów i przepuszczalności
błony komórkowej. W eksperymentach przeprowadzonych
na zwierzętach pulsacyjne pole elektromagnetyczne zwięk-
szało tempo ruchu zębów przez skrócenie wstępnej „fazy
opóźnienia”, występującej przed rozpoczęciem pożądanych
przemieszczeń zębowych [10]. Pole elektromagnetyczne
można wywołać w tkankach za pomocą przylegających ma-
gnesów, które w przeciwieństwie do elektrod nie wymagają
kontaktu z tkanką. Zastosowanie określonych rodzajów pól
elektromagnetycznych powoduje lepsze gojenie się tkanki
kostnej. Jest możliwe, że efekt ten zostanie w przyszłości wy-
korzystany do zwiększenia ortodontycznych ruchów zębów
i/lub zmiany wzrostu szczęk. Sygnały elektryczne wywołane
napięciem kości nie tłumaczą przemieszczeń zębowych, ale
na proces przemodelowania tkanki kostnej (od którego zale-
ży ruch zębów) mogą mieć wpływ zarówno pola elektryczne,
jak i elektromagnetyczne. Przydatność terapeutyczna tych
potencjałów może być uzasadniona. Jest mało prawdopo-
dobne, aby niewielkie magnesy przytwierdzone do zębów
(w celu uzyskania sił powodujących ich przemieszczanie
– zob. rozdz. 10) generowały pola magnetyczne mogące
zmienić podstawową biologiczną odpowiedź tkanki kostnej
na zastosowaną siłę. Stwierdzenia, że siły powstałe w wyniku
działania magnesów zmniejszają ból i ruchomość zębów, nie
zostały poparte dowodami.
Teoria strefy nacisku i pociągania
Teoria strefy nacisku i pociągania jest klasyczną teorią do-
tycząca ruchów zębów. Zakłada, że impulsy chemiczne,
a nie elektryczne, są bodźcem różnicowania komórkowego
i w konsekwencji przyczyną przemieszczeń zębowych. Nie
ma wątpliwości, że w kaskadzie zdarzeń prowadzących do
przebudowy kostnej i przesunięć zębowych biorą udział prze-
kaźniki chemiczne. Ponieważ teoria ta dość dobrze wyjaśnia
przebieg tych zdarzeń, będzie podstawą dalszej dyskusji.
Zmiana przepływu krwi w obrębie więzadeł ozębnej jest
spowodowana utrzymującym się naciskiem, który powodu-
je, że ząb przesuwa się w obrębie szpary ozębnej, uciska-
jąc więzadła ozębnej w jednych obszarach (strefa nacisku),
7
a pociągając je w innych (strefa pociągania). Przepływ krwi
jest zmniejszony w strefie nacisku więzadeł (ryc. 9-4), a po-
zostaje stały lub zwiększony w strefie ciągnienia (ryc. 9-5).
Jeśli jednak pewne obszary więzadeł ozębnej zostaną nad-
miernie rozciągnięte, przepływ krwi może się przejściowo
zmniejszyć. Zmiany przepływu krwi szybko powodują zmia-
ny w środowisku chemicznym. Zawartość tlenu zmniejsza
się w strefie nacisku, ale może wzrastać w strefie pociągania.
W związku z tym proporcje metabolitów zmieniają się w cią-
gu kilku minut. Takie zmiany chemiczne, oddziałujące albo
wprost, albo poprzez pobudzanie tworzenia innych biolo-
gicznie aktywnych czynników, mogą stymulować różnico-
wanie i aktywność komórkową. W podejściu tym wyodręb-
nia się trzy fazy ruchu zęba: (l) zmiany w przepływie krwi
związane z uciskiem więzadeł ozębnej, (2) tworzenie i/lub
uwalnianie przekaźników chemicznych oraz (3) aktywację
komórek (tab. 9-2).
Wpływ wielkości sił ortodontycznych
Im większy nacisk, tym większa redukcja przepływu krwi
przez strefę nacisku więzadeł ozębnej, aż do momentu cał-
kowitego zamknięcia naczyń (ryc. 9-6). Taka teoretyczna
sekwencja zdarzeń występowała w trakcie eksperymentów
przeprowadzanych na zwierzętach, w których zwiększenie
siły przyłożonej do zęba powodowało zmniejszanie prze-
pływu krwi w obrębie więzadeł ozębnej w strefie nacisku
(zob. ryc. 9-4 i 9-5) [11]. Poniżej przedstawiono przebieg
wydarzeń po przyłożeniu siły ortodontycznej dużej i małej
(zob. tab. 9-2).
Kiedy mała, ale długo działająca siła zostanie przyłożona
do zęba, przepływ krwi przez częściowo uciśnięte więzadła
ozębnej zmniejszy się, gdy tylko płyn tkankowy zostanie wy-
pchnięty ze szpary ozębnej, a ząb przemieści się w zębodole
(tj. w ciągu kilku sekund). Po kilku godzinach zmiany w śro-
dowisku chemicznym spowodują modyfikacje we wzorze
aktywności komórkowej. Eksperymenty przeprowadzone na
zwierzętach pokazują, że zwiększone stężenie adenozyno-
monofosforanu (AMP, adenosine monophosphate), który jest
„wtórnym przekaźnikiem” wielu ważnych funkcji komórko-
wych, włączając różnicowanie, pojawia się po ok. 4 godz.
działania nieprzerwanego nacisku [12]. Taki okres potrzeb-
ny do wywołania odpowiedzi komórkowej dobrze koreluje
z reakcją na aparat zdejmowany. Jeśli aparat zdejmowany jest
noszony krócej niż 4-6 godz. dziennie, nie wywoła efektu
ortodontycznego. Natomiast stosowanie go powyżej tego
progu czasowego spowoduje przemieszczenie zęba.
Co się dzieje w pierwszych godzinach działania na ząb
nieprzerwanej siły, między rozpoczęciem nacisku i pocią-
gania więzadeł ozębnej a pojawieniem się wtórnych prze-
kaźników kilka godzin później? Eksperymenty pokazały, że
stężenie prostaglandyn i interleukiny lβ wzrasta w więza-
dłach ozębnej zaraz po zastosowaniu ucisku, a wiadomo,
że prostaglandyna E jest ważnym pośrednikiem odpowiedzi
komórkowej [13]. Wydaje się, że istotną rolę pełnią również
zmiany kształtu komórek. Istnieją dowody, że prostaglan-
dyny są uwalniane w momencie mechanicznej deformacji
komórek (uwolnienie prostaglandyn jest raczej pierwotną,
a nie wtórną odpowiedzią na ucisk) [14]. Mobilizacja fosfo-
 8 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

ząb zębina

cement

więzadła ozębnej
A naczynia
B
krwionośne

Brak nacisku, naczynia krwionośne wypełnione Lekki nacisk, naczynia zwężone

miazga
zęba

zębina

więzadła ozębnej

Duże siły, przepływ krwi w obszarze uciśniętym

całkowicie zablokowany

RYCINA 9-4 Doświadczenia na zwierzętach pokazują, że zmiany przepływu krwi w obrębie więzadeł ozębnej można obserwować na
podstawie perfuzji tuszu kreślarskiego (podanego w momencie śmierci zwierzęcia) w układzie naczyniowym. Naczynia wypełnione tuszem
kreślarskim i ich wielkość można łatwo zobaczyć. A, Prawidłowo wypełnione naczynia krwionośne więzadeł ozębnej – ciemne miejsca
wskazują przepływ krwi. B, Siła o wartości 50 g wywierana na więzadła ozębnej sprawia, że w uciśniętym obszarze przepływ krwi jest
znacznie zredukowany. C, Duża siła powoduje prawie całkowite zamknięcie przepływu krwi w uciśniętym obszarze. Rycina przedstawia
preparat przecięty poziomo. Korzeń zęba jest widoczny po stronie lewej, a komora miazgi po stronie lewej w górnej części zdjęcia. Ozębna
jest widoczna poniżej i po stronie prawej. Komórki zanikają w miejscach uciśniętych. Są one czasami nazywane zeszkliwionymi (zhialini-
zowanymi) z powodu ich podobieństwa do tkanki łącznej szklistej. (Zgoda na publikację: dr F.E. Khouw).

lipidów błony komórkowej, która prowadzi do wytworzenia
fosforanów inozytolu, to najprawdopodobniej kolejna droga
prowadząca do odpowiedzi komórkowej. W tym procesie
biorą udział również inne przekaźniki chemiczne, a w szcze-
gólności przedstawiciele rodziny cytokinin oraz tlenek azotu
(NO) i inne regulatory aktywności komórkowej [15]. Ponie-
waż leki różnego rodzaju mogą wpływać na stężenie zarów-
no prostaglandyn, jak i innych potencjalnych przekaźników
chemicznych, wydaje się, że farmakologiczna modyfikacja
odpowiedzi na siły ortodontyczne jest czymś więcej niż tylko
możliwością teoretyczną (zob. poniżej – omówienie interak-
cji leków z leczeniem ortodontycznym).
Do przemieszczenia zęba potrzebna jest obecność oste-
oklastów, które usuwają tkankę kostną ze strefy ucisku wię-
zadeł ozębnej. Do wytworzenia nowej tkanki kostnej w stre-
fie pociągania i przebudowy zresorbowanych obszarów
kości w strefie nacisku wymagany jest udział osteoblastów.
Prostaglandyna E ma interesującą właściwość stymulowania
aktywności zarówno osteoklastów, jak i osteoblastów, przez
co pośredniczy w ruchu zęba. Po podaniu hormonu przytar-
czyc osteoklasty mogą zostać pobudzone w ciągu zaledwie
kilku godzin; odpowiedź ta jest znacznie wolniejsza w przy-
padku mechanicznej deformacji więzadeł ozębnej. W takim
przypadku może upłynąć do 48 godz., zanim pierwsze oste-
oklasty pojawią się wewnątrz i w sąsiedztwie strefy nacisku.
Badania nad ruchem komórek wykazują, że pojawiają się
one w dwóch falach. Niektóre z nich (pierwsza fala) mogą
pochodzić z otoczenia, podczas gdy inne (większa, druga
fala) są przenoszone przez prąd krwi z odległych obszarów
[16]. Komórki te atakują otaczającą blaszkę zbitą, usuwa-
jąc kość w procesie „resorpcji czołowej”, po czym następuje
ruch zęba. Prawie w tym samym czasie, lecz z niewielkim
opóźnieniem, potrzebnym na powiększenie szpary ozębnej,
osteoblasty (pozyskiwane miejscowo z protoplastycznych
komórek więzadeł ozębnej) tworzą kość w strefie pociągania
więzadeł i rozpoczynają aktywność przekształcającą w stre-
fie nacisku.
Jeśli utrzymująca się siła przyłożona do zęba jest wystar-
czająco duża, całkowicie zamyka naczynia krwionośne i od-
cina dostęp krwi do więzadeł ozębnej. Wówczas w strefie
nacisku więzadeł ozębnej nie nastąpi rozwój osteoklastów,
lecz pojawi się martwica jałowa. W ortodoncji klinicznej
trudno jest uniknąć nacisku, który nie powodowałby nie-
dokrwienia w pewnych obszarach więzadeł ozębnej, dlate-
go sugerowano, aby stosować ucisk przerywany, trwający
wystarczająco długo, by wywołać odpowiedź biologiczną,
 ROZDZIAŁ 9 BIOLOGICZNE PODSTAWY LECZENIA ORTODONTYCZNEGO
ząb
więzadła
ozębnej
naczynia
Strefa ciągnienia – włókna rozciągnięte, naczynia szeroko otwarte
RYCINA 9-5 Po stronie przeciwnej do kierunku ruchu zęba
(w strefie ciągnienia więzadeł ozębnej) szpara ozębnej jest po-
większona, a naczynia poszerzone. Poszerzone naczynia są tyl-
ko częściowo wypełnione krwią. (Zgoda na publikację: dr F.E.
Khouw).
ale bez powstania martwicy tkanek. Na dzień dzisiejszy to
odkrycie nie ma jednak praktycznego zastosowania. Być
może w przyszłości przerywane siły takiego rodzaju staną
się klinicznie użyteczne, gdy zostanie opracowana metoda
aktywacji i dezaktywacji sprężyn.
Ze względu na obraz histologiczny (zanik komórek) nie-
unaczyniony obszar więzadeł ozębnej jest nazywany zeszkli-
wieniem (hialinizacją, zob. ryc. 9-4). Pomimo nazwy proces
ten nie ma nic wspólnego z tworzeniem tkanki łącznej szkli-
stej, ale opisuje nieuniknioną utratę (śmierć) wszystkich ko-
mórek w momencie całkowitego przerwania dopływu krwi.
Gdy taka sytuacja ma miejsce, przemodelowanie kości sąsia-
dującej z obszarami martwicy więzadeł ozębnej musi zostać
przeprowadzone przez komórki pochodzące z sąsiadujących,
nieuszkodzonych miejsc.
Po kilku dniach elementy komórkowe zaczynają atakować
obszary martwicy (objęte hialinizacją). Osteoklasty pojawia-
ją się w przestrzeni szpikowej i rozpoczynają atak od spodu
na tkankę kostną w bezpośrednim sąsiedztwie martwiczych
więzadeł ozębnej (ryc. 9-7). Proces ten słusznie nazywany
jest resorpcją podminowującą, ponieważ atak następuje od
spodu blaszki zbitej. Po wystąpieniu martwicy i resorpcji
9
podminowującej opóźnienie ruchu zęba staje się nieunik-
nione. Spowodowane jest to po pierwsze opóźnieniem róż-
nicowania się komórek w przestrzeni szpikowej, a po drugie
znaczną grubością kości, która musi być usunięta, zanim
nastąpi jakikolwiek ruch zęba. Różnicę w czasie pomiędzy
przemieszczeniem zęba w wyniku resorpcji czołowej i re-
sorpcji podminowującej przedstawia graficznie ryc. 9-8.
Jeśli tylko uda się uniknąć obszarów martwicy w obrębie
więzadeł ozębnej, ruch zęba jest bardziej efektywny i zmniej-
szają się również dolegliwości bólowe. Małe obszary niedo-
krwienia więzadeł ozębnej powstaną najprawdopodobniej
nawet po zastosowaniu niewielkich sił. Dopóki nie zostaną
one usunięte w wyniku resorpcji podminowującej, nie nastą-
pi ruch zęba. Łagodny postęp ruchu zęba po zastosowaniu
niewielkiej siły, przedstawiony na ryc. 9-8, może się okazać
niemożliwy do osiągnięcia, nawet jeśli ta siła ma charakter
ciągły, z powodu pojawiania się nieuniknionych obszarów
resorpcji podminowującej. W praktyce ruch zęba odbywa
się w sposób skokowy. Niemniej jednak stosowanie dużych
sił nie jest korzystne.
Wpływ rozmieszczenia sił
i rodzaje przemieszczeń zębów
Z powyższego omówienia wynika, że optymalne poziomy
sił ortodontycznych do przemieszczenia zębów powinny być
wystarczająco duże, aby stymulować aktywność komórek
bez całkowitego zamknięcia naczyń krwionośnych więzadeł
ozębnej. Na efekt biologiczny ma wpływ zarówno wielkość
siły przyłożonej do zęba, jak i obszar więzadeł ozębnej, na
który działa siła. W determinowaniu odpowiedzi więzadeł
ozębnej bierze udział nie tylko sama siła, ale także stosunek
siły do jednostki powierzchni albo nacisku. Ponieważ przy-
łożona siła, a przez to także nacisk, różnią się w zależności
od typu przemieszczeń zębów, staje się konieczne sprecyzo-
wanie danego typu przemieszczenia, jak również wielkości
siły w celu ustalenia najkorzystniejszych poziomów sił do
celów ortodontycznych.
Najprostszą formą ruchu zęba jest nachylanie korony.
Ruch ten występuje, gdy do korony zęba zostanie przyłożona
pojedyncza siła (np. sprężyna rozporowa aparatu zdejmo-
wanego). Wówczas ząb rotuje (obraca się) wokół swojego
„środka oporu”, punktu zlokalizowanego w przybliżeniu
w połowie długości korzenia zęba (środek oporu zęba i jego
kontrolę omówiono w rozdz. 10). W takim przypadku strefa
nacisku znajduje się w pobliżu wierzchołka korzenia zęba
po tej samej stronie co działająca siła (sprężyna) oraz na
szczycie brzegu kostnego wyrostka zębodołowego po stro-
nie przeciwnej (ryc. 9-9). Maksymalny nacisk na więzadła
ozębnej występuje na szczycie brzegu kostnego wyrostka
zębodołowego i w okolicy szczytu korzenia. Zmniejsza się
jednak stopniowo w kierunku środka oporu zęba i w tym
miejscu jest najmniejszy.
W trakcie nachylania korony zęba tylko połowa pola po-
wierzchni więzadeł ozębnej jest obciążana. Jak pokazano na
ryc. 9-9, „schemat obciążania” składa się z dwóch trójkątów
pokrywających połowę pola powierzchni więzadeł ozębnej.
Z drugiej jednak strony nacisk na obszary obciążone jest
duży w porównaniu z siłą przyłożoną do korony. Z tego
 10 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

Tabela 9-2
Fizjologiczna odpowiedź zębów na utrzymujący się nacisk
CZAS
Niewielki nacisk Duży nacisk Zdarzenie
<1s płyn w szparze ozębnej nie podlega ściśnięciu, kość wyrostka zębodołowego
ugina się, tworzy się sygnał piezoelektryczny
1-2 s płyn w szparze ozębnej częściowo wyciśnięty, ruch zęba odbywa się w obrębie
szpary ozębnej
3-5 s naczynia krwionośne więzadeł ozębnej zostają uciśnięte (zwężone) w strefie
nacisku, a w strefie pociągania poszerzone; następuje mechaniczne
zniekształcenie włókien i komórek więzadeł
kilka minut następuje zmiana przepływu krwi i utlenowania tkanek; uwolnienie
prostaglandyn i cytokin
kilka godzin zachodzą zmiany metaboliczne: przekaźniki chemiczne wpływają na aktywność
komórkową, zmienia się aktywność enzymów
ok. 4 godz. widoczne zwiększone stężenie cAMP, rozpoczyna się różnicowanie komórkowe
więzadeł ozębnej
ok. 2 dni ruch zęba rozpoczyna się w momencie przebudowy przez osteklasty/osteoblasty
tkanki kostnej zębodołu
3-5 s naczynia krwionośne więzadeł ozębnej zamykają się w strefie nacisku
kilka minut w strefie nacisku zostaje przerwany przepływ krwi
kilka godzin śmierć komórek w strefie nacisku
3-5 dni różnicowanie komórek w otaczających wąskich przestrzeniach, początek
resorpcji podminowującej
7-14 dni resorpcja podminowująca usuwa blaszkę zbitą przylegającą do strefy nacisku,
rozpoczyna się ruch zęba

RYCINA 9-6 Schematyczne przedstawie-

nie narastającego zwężania naczyń krwiono-
śnych w wyniku wzrostu ucisku na więzadła
ozębnej. Przy pewnej wielkości stałego naci-
sku naczynia krwionośne są całkowicie za-
mknięte i powstaje martwica jałowa tkanek
więzadeł ozębnej.
 ROZDZIAŁ 9 BIOLOGICZNE PODSTAWY LECZENIA ORTODONTYCZNEGO 11

obszar martwicy
więzadeł ozębnej

RYCINA 9-7 Histologiczny preparat uciś- ząb

niętego obszaru więzadeł ozębnej po kilku
dniach. Gdy więzadła zostaną uciśnięte do
momentu całkowitego odcięcia przepływu blaszka zbita
krwi, różnicowanie się osteoklastów w ob-
rębie szpary ozębnej jest niemożliwe. Po
upływie kilku dni osteoklasty pochodzące
jama
z okolicznych przestrzeni szpikowych atakują szpikowa
od spodu blaszkę zbitą w procesie zwanym
resorpcją podminowującą. (Zgoda na publi-
kację: dr F. E. Khouw).

2,0
Ruch zębów (mm)

mała x środek
okolica ucisku oporu zęba
1,0
duża

7 14 21 schemat
obciążenia siła
Czas (dni)
siła
RYCINA 9-9 Przyłożenie pojedynczej siły do korony zęba wy-
RYCINA 9-8 Schematyczne przedstawienie przemieszczenia
wołuje jego obrót wokół punktu znajdującego się w przybliżeniu
zęba z upływem czasu przy udziale resorpcji czołowej oraz pod-
w połowie długości korzenia. Mocny ucisk jest odczuwany na
minowującej. Podczas resorpcji czołowej stały atak na zewnętrzną
szczycie korzenia oraz na szczycie brzegu kostnego wyrostka zę-
powierzchnię blaszki zbitej powoduje niewielki ciągły ruch zęba.
bodołowego, ale zanika w miejscu środka oporu zęba. Dlatego
Przy resorpcji podminowującej opóźnienie ruchu trwa do czasu, aż
diagram obciążenia składa się z dwóch trójkątów.
tkanka kostna otaczająca ząb zostanie usunięta. W tym momen-
cie następuje „przeskok” zęba na nowe miejsce i jeśli znaczna siła
będzie działać nadal, ruch zęba opóźni się do czasu ponownego
cyklu resorpcji podminowującej.

okolica ucisku

powodu siły używane do nachylania korony zębów powin-

ny być utrzymane na niskim poziomie. Zarówno ekspery-
menty przeprowadzone na zwierzętach, jak i doświadczenia
kliniczne u ludzi sugerują, że siły stosowane do nachylania
koron zębów nie powinny przekraczać 50 g.
Równoczesne przyłożenie pary sił do korony zęba może
spowodować osiowe przemieszczenie zęba (tj. wierzchołek
korzenia i korona zęba przemieszczają się w tym samym
kierunku i w takim samym stopniu). W takim przypadku
całe pole powierzchni więzadeł ozębnej w strefie nacisku
jest obciążone równomiernie (ryc. 9-10). Aby spowodować
jednakowy nacisk na więzadła ozębnej i jednocześnie taką
samą odpowiedź biologiczną, będzie wymagana dwukrot-
siła
schemat
obciążenia
RYCINA 9-10 Przesunięcie osiowe zęba wymaga, aby wię-
zadła ozębnej były obciążone równomiernie od szczytu brzegu
kostnego wyrostka zębodołowego do szczytu korzenia, co daje
prostokątny schemat obciążenia. Do wywołania osiowego ruchu
zęba potrzebna jest dwukrotnie większa siła niż do nachylenia jego
korony.
 12 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE
nie większa siła (dotyczy to przemieszczenia osiowego zęba
w porównaniu z nachyleniem jego korony). Aby wykonać
ruch zęba po części przesuwający i jednocześnie nachylający
koronę zęba, potrzebna będzie siła o wartości pośredniej
między tą potrzebną do nachylenia korony zęba a stosowaną
w przypadku ruchu osiowego (tab. 9-3).
Teoretycznie siła wywołująca rotację zęba (obrót wokół
jego długiej osi) mogłaby być znacznie większa od sił powo-
dujących inne przemieszczenia, ponieważ można ją przyło-
żyć na całe pole powierzchni więzadeł ozębnej, a nie tylko
na jego wąski pionowy pas. Niemożliwe jest jednak przyło-
żenie takiej siły rotującej, która nie powodowałaby jedno-
cześnie ruchów nachylania korony zęba (te z kolei skutkują
powstaniem stref nacisku w obrębie zębodołu). Dlatego siły
wykorzystywane do wywołania rotacji zęba są podobne do
stosowanych przy nachylaniu korony zęba.
Wydłużanie (ekstruzja) i zagłębianie (intruzja) zębów są
również przypadkami szczególnymi. W warunkach ideal-
nych podczas ekstruzji nie powinna w obrębie więzadeł
ozębnej powstawać strefa nacisku, a jedynie strefa pocią-
gania. Tak jak w przypadku rotacji, jest to możliwość raczej
tylko teoretyczna, ponieważ jeśli wystąpi nachylenie korony
zęba w czasie jego wydłużania, powstanie również strefa na-
cisku. Nawet jeśliby się udało uniknąć wystąpienia strefy na-
cisku, duże siły są niepożądane, chyba że celem leczenia jest
usunięcie zęba, a nie jego wydłużenie razem z zębodołem.
Siły ekstruzyjne, tak jak w przypadku sił rotujących, powin-
ny mieć podobną wielkość co siły potrzebne do nachylenia
korony zęba.
W przeszłości uważano, że ortodontyczne wywołanie in-
truzji zęba jest niemożliwe. Obecnie wiadomo, że klinicznie
można uzyskać skuteczną intruzję zębów po przyłożeniu
bardzo małej siły, ponieważ siła ta działa na niewielki ob-
szar szczytu korzenia (ryc. 9-11). Podobnie jak w przypadku
ekstruzji, podczas intruzji korona zęba będzie ulegała na-
chyleniu, ale mimo to schemat obciążenia będzie wykazy-
wał wysoką koncentrację siły przy szczycie korzenia zęba.
Intruzji zęba można oczekiwać jedynie przy zastosowaniu
bardzo małej siły.
Tabela 9-3
Optymalne siły potrzebne do przemieszczeń zębowych
Rodzaj ruchu zęba Siła* (g)
nachylanie 35-60
ruch osiowy (translacja) 70-120
pionizacja korzenia 50-100
rotacja 35-60
ekstruzja 35-60
intruzja 10-20
*Podane wartości zależą od wielkości przemieszczanych zębów; wartości
mniejsze odnoszą się do siekaczy, większe dotyczą wielokorzeniowych
zębów bocznych.
schemat
obciążenia
siła
RYCINA 9-11 W czasie intrudowania zęba siła jest koncentro-
wana na małym obszarze okolicy szczytu korzenia. Z tego powodu
do wywołania odpowiedniego nacisku w więzadłach ozębnej wy-
magane są wyjątkowo małe siły.
Wpływ czasu trwania i zanikania sił
Kluczem do wywoływania ortodontycznego ruchu zęba jest
zastosowanie stałej (długotrwałej) siły, niekoniecznie dzia-
łającej w sposób absolutnie ciągły. Oznacza to, że siła musi
działać przez znaczną część czasu, na pewno liczonego w go-
dzinach, a nie minutach na dobę. Jak już wcześniej zauważo-
no, badania eksperymentalne przeprowadzone na zwierzę-
tach sugerują, że tylko po zastosowaniu siły działającej przez
ok. 4 godz. stężenie cyklicznych nukleotydów w więzadłach
ozębnej się zwiększa. Taki okres trwania nacisku jest ko-
nieczny do wytworzenia „wtórnych przekaźników” potrzeb-
nych do stymulacji różnicowania się komórek.
Badania kliniczne dowodzą, że u ludzi istnieje próg czasu
trwania siły, który wynosi ok. 4-8 godz., oraz że ruch zęba
można znacznie zwiększyć przez zastosowanie siły działają-
cej przez dłuższy czas. Pomimo braku badań wykres skutecz-
ności ruchu zęba jako funkcji czasu działającej siły wygląda
prawdopodobnie tak jak na ryc. 9-12. Aparaty stałe, na które
pacjent nie ma wpływu, generują siłę działającą w sposób
ciągły i powodują większy ruch zębów niż aparaty zdejmo-
wane, chyba że są one noszone prawie cały czas. Aparaty
zdejmowane noszone przez krótki okres wywołują mniejsze
ruchy zębów. Jeśli idea krótkich przerw w nacisku mających
na celu przywrócenie przepływu krwi (aby polepszyć żywot-
ność więzadeł ozębnej) stanie się kiedykolwiek przydatna
klinicznie, należałoby pomyśleć o modyfikacji aparatów sta-
łych. W leczeniu ortodontycznym za pomocą aparatów zdej-
mowanych wymagana jest nie tylko współpraca pacjenta, ale
również dwupunktowy kontakt aparatu z zębem – trudny
do osiągnięcia, ale konieczny do wywołania kontrolowanego
ruchu zęba (zob. rozdz. 10).
Czas trwania siły należy rozpatrywać też w innym wy-
miarze, związanym ze zmianą wielkości siły w odpowiedzi
na zaistniały ruch zęba. Tylko teoretycznie możliwe jest
wykonanie sprężyny idealnej, która mogłaby wyzwalać taką
samą siłę dzień po dniu, bez względu na to, o ile przemieścił
się ząb w odpowiedzi na tę siłę. W rzeczywistości pewne
 ROZDZIAŁ 9 BIOLOGICZNE PODSTAWY LECZENIA ORTODONTYCZNEGO
100
Skuteczność ruchu
zęba (%)
50
próg
0 zanikają, gdy ząb przemieści się na małą odległość. Jeśli
0 6 12 18 24
Czas trwania siły
(godz./dobę)
RYCINA 9-12 Teoretyczny wykres skuteczności ruchu zęba
w zależności od czasu trwania siły w godzinach na dobę. Siła
ciągła (stała) działająca 24 godz. na dobę powoduje najbardziej
wydajny ruch zęba, ale skuteczny ruch zęba można uzyskać po
krótszym czasie. Próg skuteczności wynosi 6 godz.
zmniejszenie wielkości siły (tj. zanikanie siły) jest widocz-
ne również w najbardziej sprężystych aparatach, nawet gdy
ząb przemieści się nieznacznie (w przypadku zastosowania
nowych, bardzo elastycznych materiałów niklowo-tytano-
wych, omówionych w rozdz. 10, spadek ten jest zdumiewa-
jąco mały). W wielu aparatach ortodontycznych wielkość
siły może spadać do zera. Dlatego siły ortodontyczne zostały
sklasyfikowane ze względu na czas ich trwania (ryc. 9-13) na
podstawie stopnia zanikania siły:
• Siła ciągła (stała) – pomiędzy wizytami kontrolnymi
siła w znacznej części utrzymuje się na poziomie swojej
pierwotnej wartości.
• Siła przerywana – poziomy siły opadają do zera między
aktywacjami.
Siły ciągłe (stałe) i przerywane są wytwarzane przez apa-
raty stałe, obecne nieprzerwanie w jamie ustnej.
• Siły okresowe – poziomy sił spadają natychmiast do
zera, gdy aparat zostanie wyjęty przez pacjenta, a także
gdy stały aparat jest tymczasowo nieaktywny, a następ-
nie powracają do początkowego poziomu. Gdy nastąpi
ruch zęba, poziomy sił opadną tak jak w przypadku
aparatu stałego (tj. siła okresowa może również stać
się siłą przerywaną pomiędzy kolejnymi wizytami kon-
trolnymi).
Wszystkie aparaty aktywowane przez pacjenta, tj. aparaty
płytowe, wyciąg zewnątrzustny czy wyciągi elastyczne, po-
wodują powstawanie sił okresowych. Siły generowane pod-
czas normalnych czynności (żucie, połykanie, mówienie itp.)
mogą być traktowane jako szczególne przypadki sił okreso-
wych, których działanie w większości nie jest utrzymywane
wystarczająco długo, by mieć istotny wpływ na położenie
zębów.
Między wielkością działającej siły a szybkością jej za-
niku podczas odpowiedzi zęba istnieje ważna zależność.
Najpierw rozpatrzony zostanie efekt działania siły prawie
ciągłej (stałej). Jeśli siła jest mała, na skutek resorpcji czoło-
wej nastąpi stosunkowo łagodna progresja ruchu zęba. Gdy
13
jednak siła jest duża, ruch zęba zostanie opóźniony do czasu,
aż resorpcja podminowująca usunie kość i nastąpi dalsze
przemieszczenie zęba. W tym czasie ząb gwałtownie zmieni
swoje położenie, a stała siła ponownie uciśnie tkanki, unie-
możliwiając naprawę więzadeł ozębnej, co stwarza potrzebę
ponownej resorpcji podminowującej itd. Duża ciągła (stała)
siła może niszczyć zarówno struktury przyzębia, jak i same
zęby (co zostanie szczegółowo omówione poniżej).
Należy teraz rozważyć efekt działania sił, które szybko
początkowy poziom siły jest stosunkowo mały, ząb prze-
mieści się w niewielkim zakresie dzięki resorpcji czołowej
i pozostanie w tym położeniu do czasu następnej aktywacji
aparatu. Jeśli natomiast poziom siły jest wystarczająco duży,
aby wywołać resorpcję podminowującą, ząb przemieści się
dopiero po zakończeniu procesu resorpcji. Następnie ząb
pozostanie w nowej pozycji do czasu kolejnej aktywacji apa-
ratu. Chociaż działająca siła była duża, po przemieszczeniu
zęba nastąpi okres regeneracji i naprawy więzadeł ozębnej
przed kolejnym użyciem siły.
Nie ma wątpliwości, że niewielkie ciągłe (stałe) siły wy-
wołują najbardziej wydajny ruch zęba. Pomimo starań klini-
cystów, aby utrzymać małe siły wystarczające do wywołania
resorpcji czołowej, pewne obszary resorpcji podminowującej
wystąpią najprawdopodobniej u każdego pacjenta. Większe
siły powodujące taką odpowiedź są fizjologicznie akcepto-
wane, jeśli ich wartości spadną do takiego poziomu, przy
którym mógłby wystąpić okres naprawy i regeneracji więza-
deł ozębnej przed następną aktywacją. Innym wyjściem jest
zmniejszenie działającej siły tak, aby nie wystąpiła druga
i trzecia faza resorpcji podminowującej.
Duże ciągłe (stałe) siły nie powinny być stosowane w co-
dziennej praktyce, w przeciwieństwie do dużych okresowych
sił, które mogą być klinicznie akceptowalne, mimo że są
mniej skuteczne. A więc im bardziej idealna sprężyna w sen-
sie jej zdolności do wywoływania ciągłej (stałej) siły, tym
więcej uwagi musi poświęcić lekarz doborowi odpowiedniej
wartości tej siły. Niektóre sprężyny używane w leczeniu orto-
dontycznym mają zdolność wytwarzania sił szybko zanikają-
cych i dlatego nie są w stanie wywołać biologicznych uszko-
dzeń, które mogą się pojawić podczas zastosowania dużych
ciągłych (stałych) sił. Niektóre badania kliniczne wskazują,
że zastosowanie dużych sił może spowodować większy ruch
zęba niż użycie sił mniejszych, co wydaje się paradoksem.
Można to wyjaśnić charakterystyką zanikania siły.
Badania wykazały, że aparaty ortodontyczne nie powinny
być aktywowane częściej niż raz na 3 tyg. W praktyce wizy-
ty kontrolne odbywają się najczęściej co 4-6 tyg. Resorpcja
podminowująca trwa od 7 do 14 dni (dłużej po początko-
wym przyłożeniu siły, krócej po następnym). Jeżeli ten ro-
dzaj resorpcji jest odpowiedzialny za ruch zęba, a działające
siły szybko się zmniejszają, przemieszczenie zęba zasadniczo
kończy się po tym okresie. Właśnie dlatego takie przerwy
między kolejnymi wizytami są uzasadnione. Jeśli aparat jest
sprężysty, a małe siły powodują długotrwałą resorpcję czo-
łową, nie ma potrzeby następnych aktywacji. Jeśli natomiast
aparat jest sztywniejszy i wystąpi resorpcja podminowująca,
a potem siła przestanie działać, ruch zęba wystąpi w pierw-
szych 10 dniach, po czym będzie miał miejsce taki sam lub
 14 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

sprężyna
idealna

stopień
zaniku

reaktywacja
Siła

siła ciągła
(stała)

Czas

siła przerywana

B
Siła

Czas

siła okresowa

RYCINA 9-13 Schematyczne przedstawienie za-

niku siły. A, Idealna sprężyna może utrzymywać ten
C sam poziom siły bez względu na odległość, jaką
przebył ząb. W rzeczywistości siła sprężyny nieco
się zmniejsza, gdy nastąpi nawet nieznaczne prze-
mieszczenie zęba. Siły utrzymywane między kolejny-
Siła

mi aktywacjami aparatu ortodontycznego traktowa-

ne są jako siły ciągłe (stałe), nawet jeśli ich wartość
się zmniejsza. Z kolei siły przerywane (B) zanikają
wyjęcie założenie między aktywacjami. C, Siły okresowe zanikają, gdy
aparatu aparatu aparat jest wyjmowany z jamy ustnej, i powracają,
Czas
gdy zostaje ponownie włożony. Po wystąpieniu ru-
chu zęba siły te również zanikają.

dłuższy okres regeneracji i naprawy więzadeł ozębnej. Ta Wpływ leków na działanie

faza naprawcza jest konieczna przy stosowaniu wielu apara-
tów ortodontycznych. Zbyt częste aktywacje aparatu i krótki
okres naprawczy mogą spowodować uszkodzenie zębów lub
kości. Można temu zapobiec, stosując dłuższe odstępy mię-
dzy wizytami.
sił ortodontycznych
Jest całkiem możliwe, że czynniki farmakologiczne wpły-
wające na ruch zębów wejdą do powszechnego użytku.
W chwili obecnej środki pobudzające ruch zębów raczej nie
 ROZDZIAŁ 9 BIOLOGICZNE PODSTAWY LECZENIA ORTODONTYCZNEGO
są stosowane, chociaż podanie witaminy D w pewnych wa-
runkach może zwiększać odpowiedź zęba na działanie siły
ortodontycznej. Udowodniono, że bezpośrednie wstrzyknię-
cie prostaglandyn w więzadła ozębnej powoduje zwiększenie
zakresu ruchu zęba, ale jest to zabieg bolesny (przypominają-
cy użądlenie pszczoły) i niezbyt praktyczny. Leki, które mają
hamujący wpływ na ruch zębów, są powszechnie używane
(np. inhibitory prostaglandyn – przyp. tłum.), nie przepisuje
się ich jednak z powodu ich stabilizującego wpływu na ruch
zębów.
Dwie grupy leków upośledzają odpowiedź na siły or-
todontyczne i mają wpływ na leczenie. Są to bisfosfoniany
używane w leczeniu osteoporozy (np. alendronian lub ry-
zedronian) oraz inhibitory prostaglandyn (zwłaszcza silnie
działające, np. indometacyna, wykorzystywana w leczeniu
zapalenia stawów).
Osteoporoza jest problemem dotyczącym nie tylko kobiet
w okresie pomenopauzalnym; wiąże się ona z problemem
starzenia u obu płci. W związku z tym leczenie osteoporozy
dotyczy zazwyczaj pacjentów starszych. Estrogenowa terapia
zastępcza, stosowana u starszych kobiet w celu uniknięcia
utraty tkanki kostnej, ma niewielki, jeśli w ogóle, wpływ
na leczenie ortodontyczne. Jednak środki farmakologiczne,
które hamują resorpcję kości, stanowią potencjalny problem.
W chwili obecnej głównymi przedstawicielami tej grupy le-
ków są bisfosfoniany i syntetyczne analogi pirofosforanu,
które wiążą się z hydroksyapatytem kości. Działają one jako
specyficzne inhibitory osteklastów odpowiedzialnych za re-
sorpcję kości, dlatego nie dziwi fakt, że przebudowa kości po-
trzebna do przemieszczenia zęba jest wolniejsza u pacjentów,
którzy je przyjmują. Jeżeli u starszej kobiety przyjmującej
jeden z takich leków ma być prowadzone leczenie ortodon-
tyczne, byłoby wskazane omówienie z lekarzem rodzinnym
możliwości zmiany tych leków na estrogeny, przynajmniej
tymczasowo.
Jeżeli prostaglandyna E pełni ważną rolę w kaskadzie sy-
gnałów prowadzących do ruchu zębów, to można się spo-
dziewać, że inhibitory jej aktywności będą wpływały na
przemieszczanie zębów. Leki, które wpływają na aktywność
prostaglandyny, dzielą się na dwie kategorie: (l) kortyko-
steroidowe oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ),
które zaburzają syntezę prostaglandyn; (2) inne czynniki,
które wpływają zarówno w sposób agonistyczny, jak i anta-
gonistyczny na różne prostaglandyny. W organizmie prosta-
glandyny powstają z kwasu arachidynowego, pochodnej fos-
folipidów. Kortykosteroidy poprzez hamowanie wytwarzania
kwasu arachidynowego zmniejszają syntezę prostaglandyn.
Natomiast niesteroidowe leki przeciwzapalne hamują prze-
mianę kwasu arachidynowego w prostaglandyny.
Należy pamiętać, że zarówno u dzieci, jak i u dorosłych
przyjmujących przewlekle leki steroidowe istnieje możliwość
utrudnionego przemieszczania zębów. Fakt, że większość le-
ków przeciwbólowych to inhibitory syntezy prostaglandyn,
oznacza potencjalną możliwość zaburzania ruchu zębów po-
przez ich przyjmowanie w celu uśmierzenia bólu wywołane-
go aktywacją aparatu. Choć jednak silne inhibitory prosta-
glandyn, takie jak indometacyna, mogą faktycznie hamować
ruch zębów [17], powszechne leki przeciwbólowe (ibuprofen
czy aspiryna) stosowane w dawkach terapeutycznych wydają
15
się mieć mały lub żaden wpływ hamujący na ruch zębów
podczas leczenia ortodontycznego.
Kilka innych grup leków także może wpływać na stężenie
prostaglandyn i tym samym mieć znaczenie dla odpowiedzi
na siły ortodontyczne. Są to: trójpierścieniowe leki antyde-
presyjne (doksepina, amitryptylina, imipramina – w Polsce
wycofana z obrotu w 2007 r. – przyp. tłum.), leki antyaryt-
miczne (prokaina), leki antymalaryczne (chinina, chinidyna,
chlorochina) i metyloksantyny (do grupy tej należy m.in.
kofeina – przyp. tłum.). W dodatku lek przeciwpadaczkowy
fenytoina zmniejsza ruch zębów u szczurów, a niektóre tetra-
cykliny (np. doksycyklina) hamują tworzenie osteoklastów,
dając efekt podobny do bisfosfonianów. U pacjentów przyj-
mujących powyżej wymienione leki może wystąpić nietypo-
wa odpowiedź na siły ortodontyczne.
Ostatnie badania pokazują, że zastosowanie miejscowych
inhibitorów prostaglandyn może wpływać na zmniejszenie
reakcji zębów [18]. W chwili obecnej w praktyce periodon-
tologicznej możliwe jest stosowanie mikrogranulek, które
uwalniają antybiotyk do bruzdy i kieszonki dziąsłowej. Jeżeli
byłoby możliwe umieszczenie i utrzymanie inhibitora pro-
staglandyn (w postaci mikrogranulek) w bruździe dziąsłowej
wokół zęba będącego jednostką kotwicową, ułatwiałoby to
pożądany ruch zębów. Rozważania te prowadzą prosto do
dyskusji na temat zakotwiczenia.
ZAKOTWICZENIE I JEGO KONTROLA
Zakotwiczenie: opór wobec niepożądanego
przemieszczania zębów
Zakotwiczenie jako termin ortodontyczny definiowane jest
w nietypowy sposób, ponieważ „opór wobec niepożądanego
ruchu zębów” odnosi się także do tego, co według lekarza
jest pożądane. Lekarz dentysta lub ortodonta zawsze pla-
nuje aparat tak, aby wywołał pewne pożądane ruchy zębów.
Dla każdej (zamierzonej) akcji pojawia się równa jej, ale
przeciwnie skierowana reakcja. Bez wątpienia siły reakcji
mogą również przemieszczać inne zęby, jeśli tylko aparat
z nimi kontaktuje. Zakotwiczenie jest więc oporem na siły
reakcji, który możliwy jest dzięki (zazwyczaj) innym zębom,
(czasami) podniebieniu oraz głowie lub szyi (poprzez siły
zewnątrzustne), jak również (rzadziej) śrubom osadzonym
w kości.
Poniżej zostanie omówiona kontrola niepożądanych ru-
chów zębów. W planowaniu leczenia ortodontycznego nie
jest możliwe rozpatrywanie tylko pożądanych ruchów zę-
bów. Wzajemne oddziaływanie na łuki zębowe musi być
dokładnie analizowane, oceniane i kontrolowane. Ważnym
aspektem leczenia ortodontycznego jest maksymalne zwięk-
szenie pożądanego ruchu zębów oraz zredukowanie do mi-
nimum niepożądanych efektów ubocznych.
Związek pomiędzy ruchem zęba
a działającą siłą
Najlepszą strategią kontroli zakotwiczenia byłoby skoncen-
trowanie siły na zębie, który będzie przemieszczany, a na-
 16 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE
przemieszczenia zęba siła optymalna
Wielkość
Nacisk
RYCINA 9-14 Teoretyczne przedstawienie zależności nacisku
w obrębie więzadeł ozębnej od wielkości przemieszczenia zęba.
Nacisk w obrębie więzadeł ozębnej jest determinowany przez siłę
przyłożoną do zęba podzieloną przez pole powierzchni więzadeł
ozębnej, na które siła jest rozłożona. Próg dla przemieszczenia
zęba jest bardzo mały. Ruch zęba zwiększa się w miarę wzro-
stu siły do pewnego punktu, pozostaje na tym samym poziomie
w szerokim zakresie i może się znacznie zmniejszyć po przyłożeniu
bardzo dużego nacisku. Najlepszą definicją siły optymalnej w or-
todoncji jest najmniejsza siła powodująca maksymalną lub prawie
maksymalną odpowiedź (tj. taka, która daje nacisk w obrębie
więzadeł ozębnej znajdujący się na granicy niemal prostej części
krzywej na wykresie). Wielkość optymalnej siły będzie zależeć od
sposobu jej rozłożenia w obrębie więzadeł ozębnej (innymi słowy,
jest ona różna dla różnych typów przemieszczeń zębowych, takich
jak nachylanie korony zęba, ruch osiowy, intruzja itd.).
stępnie rozproszenie sił reakcji na jak największą możliwą
liczbę zębów, przy jednoczesnym utrzymaniu jak najmniej-
szego nacisku na więzadła ozębnej zębów kotwicowych. Próg,
poniżej którego nacisk nie spowoduje żadnej reakcji, mógłby
zapewnić idealną kontrolę zakotwiczenia. Należałoby wtedy
sprawić, aby nie został on osiągnięty przez zęby znajdujące
się w jednostce kotwicowej. Zróżnicowana odpowiedź na
nacisk, w której większa jego wartość wywoływałaby większy
ruch zęba, umożliwiałaby nasilony ruch określonych zębów,
nawet jeśli wystąpiłyby pewne niepożądane ruchy innych
zębów.
Próg dla ruchu zębów wydaje się dość niski, jednak ist-
nieje zróżnicowana odpowiedź na nacisk i dlatego całkiem
skuteczna jest strategia „dziel i zdobywaj”. Ryc. 9-14 poka-
zuje, że zęby zachowują się tak, jakby ich ortodontyczny
ruch był proporcjonalny do wielkości nacisku, aż do punktu,
w którym wielkość przemieszczenia zębów staje się bardziej
lub mniej zależna od wartości działającego ucisku. Powsta-
je wtedy szeroki wykres plateau skutecznego nacisku [19].
Optymalnym poziomem siły dla ortodontycznego ruchu
zęba jest najniższa siła i wynikający z niej nacisk, który wy-
wołuje prawie maksymalną reakcję (tj. na obrzeżu plateau).
Siły większe są również skuteczne w uzyskiwaniu przemiesz-
czeń zębowych, ale mogą niepotrzebnie uszkadzać i obciążać
zakotwiczenie.
Możliwości zakotwiczenia
Można zdefiniować kilka rodzajów zakotwiczenia.
wzajemny ruch zębów
RYCINA 9-15 Wzajemny ruch zębów następuje wtedy, gdy
dwa zęby lub dwie jednostki kotwicowe tej samej wielkości są
wzajemnie do siebie pociągane, na przykład przy wzajemnym
zamykaniu diastemy pośrodkowej.
Wzajemny ruch zębów
Jeśli wzajemnie oddziałujące siły przyłożone do zębów lub
odcinków łuku zębowego są równe, taki sam jest również
rozkład sił w więzadłach ozębnej. Taką sytuację prezentują
dwa siekacze centralne górne oddzielone diastemą, które zo-
staną połączone aktywnym łańcuszkiem (ryc. 9-15). Jeśli na
takie same zęby i ich więzadła ozębnej zostaną przyłożone
takie same siły, nastąpi ich ruch ku sobie w takim samym
zakresie.
Podobnie będzie, jeśli sprężyna zostanie umieszczona
wzdłuż miejsca po usuniętym pierwszym zębie przedtrzo-
nowym, obejmując w odcinku przednim siekacz centralny,
siekacz boczny i kieł, a w odcinku bocznym drugi ząb przed-
trzonowy oraz pierwszy ząb trzonowy. Należy się zastano-
wić, czy ta metoda rzeczywiście powoduje wzajemny ruch
zębów. Przyłożona siła będzie miała wpływ zarówno na zęby
przednie, jak i na boczne, ponieważ działanie sprężyny na je-
den segment daje równą, ale przeciwnie skierowaną reakcję
na segment drugi. Wzajemny ruch zębów będzie wymagał
przyłożenia siły na takie samo, całkowite pole powierzchni
więzadeł ozębnej.
„Wartość kotwicowa” zęba w założeniu jest jego oporem
na ruch i może być przedstawiona jako funkcja pola po-
wierzchni korzenia, które jest równe z polem powierzchni
więzadeł ozębnej. Im większy korzeń, tym większe pole, na
które może rozkładać się siła, i odwrotnie. Jak pokazuje ryc.
9-16, w tym przypadku pole powierzchni więzadeł ozębnej
dwóch zębów bocznych jest minimalnie większe od całko-
witego pola powierzchni więzadeł ozębnej zębów przednich.
Dlatego po połączeniu tych dwóch segmentów prostą sprę-
żyną zęby przednie będą przemieszczały się nieco bardziej
niż zęby boczne. Ruch ten nie będzie prawdziwie wzajemny,
ale do niego zbliżony.
Wzmocnienie zakotwiczenia
Opierając się na przykładzie z miejscem poekstrakcyjnym
– jeśli celem leczenia jest cofnięcie zębów przednich, zako-
twiczenie zębów bocznych powinno być wzmocnione przez
włączenie drugiego zęba trzonowego do bocznej jednostki
kotwicowej (zob. ryc. 9-16). Dzięki temu zostanie zmieniony
stosunek pól powierzchni korzeni w ten sposób, że wystą-
pi stosunkowo większy nacisk na więzadła ozębnej zębów
przednich i w związku z tym przemieszczą się one bardziej
do tyłu niż zęby boczne do przodu.
Dodanie bardziej opornych jednostek do zakotwiczenia
celem jego wzmocnienia jest metodą skuteczną, ponieważ
 ROZDZIAŁ 9 BIOLOGICZNE PODSTAWY LECZENIA ORTODONTYCZNEGO
450 533 254 282 194 230
450 475 240 270 200 170
RYCINA 9-16 „Wartość kotwicowa” każdego zęba jest w przy-
bliżeniu równa polu powierzchni jego korzenia. Jak pokazano na
schemacie, pole powierzchni pierwszego trzonowca i drugiego
przedtrzonowca w każdym łuku zębowym jest w przybliżeniu rów-
ne polu powierzchni korzenia kła i obu siekaczy. (Z: Freeman D.C.
Root Surface Area Related to Anchorage in the Begg Technique.
Memphis: University of Tennessee Department of Orthodontics,
M.S. Thesis, 1965).
przy większej liczbie zębów (lub struktur zewnątrzustnych)
w zakotwiczeniu siły reakcji rozkładają się na większe pole
powierzchni więzadeł ozębnej. Zmniejsza to nacisk na jed-
nostki kotwicowe, które w tym przypadku znajdują się na
pochyłej dolnej części krzywej nacisk-reakcja. Utrzymywa-
nie sił na niskim poziomie ma dwie zalety: zmniejsza po-
wstawanie urazów i bólu, jak również stwarza możliwość
zakotwiczenia przez wykorzystanie różnych pól powierzchni
więzadeł ozębnej w odcinkach kotwicowych. Jak pokazuje
ryc. 9-17, zbyt duża siła niszczy efektywność wzmocnionego
zakotwiczenia i umieszcza zęby kotwicowe na płaskiej części
krzywej nacisk-reakcja. Mówi się wtedy, że klinicysta utra-
cił, „spalił” zakotwiczenie przez zbyt duże przemieszczenie
zębów kotwicowych.
Zakotwiczenie stacjonarne
Pojęcie zakotwiczenie stacjonarne, stosowane tradycyjnie,
z natury jest mniej opisowe niż termin wzmocnienie zako-
twiczenia i odnosi się do korzyści, którą można uzyskać
przez przeciwstawienie ruchu osiowego jednej grupy zębów
nachylaniu innej (ryc. 9-18). Wracając do przykładu luki po-
ekstrakcyjnej w okolicy zębów przedtrzonowych – jeśli apa-
rat zostanie wykonany tak, aby zęby przednie przechylały się
językowo, podczas gdy zęby boczne będą przemieszczały się
osiowo, optymalny nacisk na przedni odcinek będzie wyno-
sił około połowy siły potrzebnej do osiowego cofnięcia tych
zębów. Oznacza to, że siły reakcji działające na zęby boczne
zostaną zredukowane do połowy i zęby te przemieszczą się
o połowę mniej.
Jeśli pola powierzchni więzadeł ozębnej są równe, prze-
chylanie przedniego segmentu podczas osiowego ruchu
segmentu bocznego może spowodować dwukrotnie większe
cofnięcie zębów przednich w porównaniu z doprzednim ru-
chem zębów bocznych. Należy jednak ponownie zauważyć,
17
przemieszczenia zęba
M1 A2 M2 A3
M3
Wielkość
A1
Nacisk
RYCINA 9-17 Odpowiedź zębów kotwicowych (A na wykre-
sie) i zębów przemieszczanych (M) w trzech różnych sytuacjach.
W każdym przypadku nacisk w obrębie więzadeł ozębnej zębów
kotwicowych jest mniejszy niż dla zębów przemieszczanych, ponie-
waż więcej zębów znajduje się w jednostce kotwicowej. W pierw-
szym przypadku (A1-M1) nacisk na zęby przemieszczane jest
optymalny, natomiast nacisk na zęby kotwicowe jest podprogowy
i dlatego zakres ich przemieszczenia będzie mniejszy (zachowanie
zakotwiczenia). W drugim przypadku (A2-M2), pomimo że nacisk
na zęby kotwicowe jest mniejszy niż na zęby przemieszczane, oba
znajdują się w odcinku plateau krzywej nacisk-reakcja i można
oczekiwać, że zęby kotwicowe przemieszczą się tak jak zęby, które
mają wykonać pożądany ruch (utrata zakotwiczenia). Przy bardzo
dużej sile (A3-M3) zęby kotwicowe mogą przemieścić się bardziej
niż zęby, które mają ulec przemieszczeniu. Chociaż trzecia sytu-
acja jest czysto teoretyczna i niespotykana klinicznie, dwie po-
przednie zdarzają się często w praktyce ortodontycznej. Ta zasada
tłumaczy skuteczność małych sił w kontrolowaniu zakotwiczenia
oraz wyjaśnia, dlaczego duże siły są niekorzystne dla zachowania
zakotwiczenia.
RYCINA 9-18 Przemieszczenie zębów kotwicowych można
zmniejszyć przez zastosowanie takiego systemu sił, w którym zęby
kotwicowe, o ile się przesuną, muszą przemieszczać się osiowo,
podczas gdy zębom, które mają się przemieścić, pozwala się na
przechylanie koron, tak jak w przypadku cofania siekaczy dolnych
przez ich dojęzykowe przechylanie. Takie podejście nazywane jest
„zakotwiczeniem stacjonarnym”. W tym przypadku leczenie nie
jest ukończone, ponieważ dojęzykowo przechylone siekacze mu-
szą zostać wyprostowane w drugim etapie leczenia. Takie dwu-
stopniowe postępowanie, polegające na przechyleniu i później
prostowaniu korzeni, może być stosowane jako sposób kontroli
zakotwiczenia. Rozłożenie siły na większe pole powierzchni wię-
zadeł ozębnej zębów kotwicowych zmniejsza nacisk w ich obrębie.
że pomyślne zastosowanie tej strategii jest możliwe przy za-
stosowaniu małej siły. Jeśli siła będzie wystarczająco duża,
aby doprowadzić zęby boczne do ich optymalnego zakresu
ruchu, nie będzie już miało znaczenia, czy segment przedni
przechylił się czy przemieścił osiowo. Zastosowanie zbyt du-
żej siły bardzo osłabia tę kontrolę zakotwiczenia.
 18 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

A B

RYCINA 9-19 Zanik tkanki kostnej wyrostka zębodołowego w miejscu po ekstrakcji może powodować powstawanie obszaru kości
zbitej pomiędzy sąsiednimi zębami, ponieważ w tym miejscu wyrostek ulega resorpcji i zwężeniu. A, Dziecko z przedwczesną utratą
drugich trzonowców mlecznych i wrodzonym brakiem drugich przedtrzonowców. Zwiększona resorpcja grzbietu wyrostka po prawej
stronie wskazuje na wcześniejszą utratę prawego mlecznego trzonowca. Jest to jedna z sytuacji, w których „zakotwiczenie korowe” może
stanowić problem. Zamykanie takich luk poekstrakcyjnych jest bardzo trudne z powodu oporu tkanki kostnej zbitej wobec przebudowy.
B, U dorosłych, którzy „utracili” pierwsze stałe trzonowce w młodym wieku, drugie trzonowce nachylają się mezjalnie, a resorpcja tkanki
kostnej wyrostka zębodołowego w miejscu poekstrakcyjnym powoduje zwężenie grzbietu wyrostka. Ortodontyczne zamknięcie takiej luki
jest również trudne i długotrwałe, ponieważ wymaga przebudowy tkanki kostnej zbitej.

Zróżnicowany wpływ stosowania bardzo dużych sił
Jeśli ruch zęba został rzeczywiście utrudniony przez bardzo
duży poziom nacisku, może nastąpić większy ruch odcin-
ka łuku zębowego o większym polu powierzchni więzadeł
ozębnej. Wówczas mniejszy odcinek łuku znajduje się poza
największym zakresem przemieszczenia, podczas gdy odci-
nek większy nadal pozostaje w jego obrębie (zob. ryc. 9-17).
Ponieważ może to być działanie uszkadzające, nie należy
celowo stosować takiego zakotwiczenia.
W rzeczywistości nie ma pewności, czy zakres ruchu zę-
bów w odpowiedzi na przyłożoną siłę faktycznie zmniejsza
się po przyłożeniu bardzo dużych sił i czy takie zróżnicowa-
ne przemieszczenie zębów może wystąpić. Po zastosowaniu
zbyt dużej siły istnieje możliwość wywołania większego niż
oczekiwane przemieszczenia segmentu kotwicowego – na-
wet jeśli następuje nieznaczne zróżnicowanie ruchu segmen-
tu kotwicowego na pochyłej części krzywej nacisk-reakcja,
a nie zmniejszenie odpowiedzi segmentu przemieszczanego.
Zróżnicowanie sił najlepiej można zrozumieć z perspekty-
wy płaskiego przebiegu krzywej przedstawionej na ryc. 9-14
i 9-17.
Kość zbita a zakotwiczenie
Kolejne zagadnienie dotyczące kontroli zakotwiczenia to róż-
na odpowiedź kości zbitej w porównaniu z kością gąbczastą.
Kość zbita jest bardziej odporna na resorpcję, a ruch zęba
jest wolniejszy, gdy korzeń z nią kontaktuje. Niektórzy au-
torzy są zwolennikami torkowania korzeni zębów bocznych
na zewnątrz w kierunku blaszki zbitej kości jako sposobu
zahamowania ich doprzedniego ruchu podczas zamykania
luk poekstrakcyjnych [20]. Ponieważ jednak doprzedni ruch
zębów zachodzi raczej wzdłuż, a nie w poprzek blaszki zbi-
tej wyrostka zębodołowego, wątpliwe jest, aby zakotwiczenie
było znacznie wzmacniane dzięki tej technice (choć może
ona spowodować resorpcję korzenia). Zwarta warstwa ko-
ści zbitej, wytworzona w obrębie wyrostka zębodołowego,
na pewno może wpływać na ruch zębów. Z taką sytuacją
można się spotkać na przykład u dorosłych, którzy wiele
lat wcześniej utracili ząb trzonowy lub przedtrzonowy (ryc.
9-19). Zamknięcie takiej luki poekstrakcyjnej bywa bardzo
trudne, ponieważ ruch zęba zmniejsza się do minimum, gdy
korzeń napotyka na swojej drodze kość zbitą wyrostka zę-
bodołowego.
Wiadomo, że ruchy korzenia w poprzek wyrostka są ogra-
niczone przez przedsionkowe i językowe blaszki kostne. Jeśli
jednak korzeń jest stale kierowany na jedną z tych blaszek,
ruch zęba jest znacznie wolniejszy, a resorpcja korzenia bar-
dzo prawdopodobna. Chociaż możliwe jest, aby korzeń zęba
przemieścił się w stronę wargową lub językową poza obręb
kości (ryc. 9-20), na szczęście trudno do takiego stanu do-
prowadzić.
Zakotwiczenie szkieletowe („absolutne”)
Jeśliby do zakotwiczenia użyć, zamiast zębów, innych struk-
tur, możliwe byłoby uzyskanie przemieszczeń zębowych
i modyfikacji wzrostu bez efektów ubocznych. Do niedaw-
na jedynym sposobem zakotwiczenia pozazębowego był wy-
ciąg zewnątrzustny. Chociaż headgear może być użyty w celu
wzmocnienia zakotwiczenia, wiążą się z tym dwa problemy:
(1) pacjent nie jest w stanie nosić go całą dobę, w najlepszym
wypadku 12 godz.; (2) wyciąg oddziałuje na zęby z siłą więk-
szą niż optymalna. Układ ten jest zatem daleki od ideału.
Duże, okresowo działające siły wywierane przez headgear
nie są odpowiednie do równoważenia małych, stałych (ciągle
działających) sił pochodzących z aparatów ortodontycznych.
Nie dziwi więc fakt, że wyciąg zewnątrzustny pełniący rolę
zakotwiczenia nie kontroluje w pełni przemieszczenia zę-
bów.
Potencjał „absolutnego” zakotwiczenia, w którym nie ma
miejsca na niepożądany ruch zębów, został w pełni wyko-
 ROZDZIAŁ 9 BIOLOGICZNE PODSTAWY LECZENIA ORTODONTYCZNEGO
RYCINA 9-20 Nadmiernie wychylone siekacze górne jako
wynik stosowania zbyt dużych i słabo kontrolowanych sił ortodon-
tycznych. U pacjenta, u którego wykonano to zdjęcie, wierzchołki
korzeni wszystkich czterech siekaczy zostały przemieszczone przez
wargową blaszkę zbitą kości wyrostka zębodołowego, co spowo-
dowało utratę żywotności zębów.
rzystany po wprowadzeniu techniki implantacyjnej. Bada-
nia ostatnich lat wykazały, że implanty kostne mogą być
użyte jako zakotwiczenie w ortodoncji, co daje możliwo-
ści do tej pory niedostępne, np. pozwala na intruzję zębów
bocznych szczęki w leczeniu zgryzu otwartego przednie-
go. Stało się jasne, że osteointegracja wymagana w pro-
tetyce nie jest konieczna, a nawet może być niepożądana
w przypadku tymczasowych miniśrub ortodontycznych.
Obecnie podstawowym sposobem uzyskania „absolutne-
go” zakotwiczenia są tytanowe śruby przechodzące przez
dziąsło do wyrostka zębodołowego (ryc. 9-21, A; zob. rów-
nież ryc. 8-16) oraz kostne zakotwiczenie umieszczone pod
tkankami miękkimi, najczęściej w okolicy łuku jarzmowego
(ryc. 9-21, B).
Dziś tymczasowe zakotwiczenie szkieletowe jest pasjo-
nującym aspektem ortodoncji klinicznej. Stosowanie „ab-
solutnego” zakotwiczenia w różnych problemach klinicz-
nych opisano w rozdz. 8, przegląd mechanizmów znajduje
się w części poświęconej aparatom stałym w rozdz. 11, zaś
kliniczne użycie tymczasowego zakotwiczenia szkieletowego
przedstawia rozdz. 18.
SZKODLIWE DZIAŁANIE SIŁ ORTODONTYCZNYCH
Ruchomość i ból zębów związane
z leczeniem ortodontycznym
Ortodontyczny ruch zębów wymaga nie tylko przebudowy
kości przylegającej do zęba, ale także reorganizacji więzadeł
ozębnej. Włókna zostają oddzielone od kości i cementu oraz
ponownie doczepione w późniejszym okresie. Podczas orto-
dontycznego przesuwania zębów na zdjęciu radiologicznym
można zobaczyć poszerzenie szpary ozębnej. Zwiększona
ruchomość zębów wystąpi u każdego pacjenta z powodu
wystąpienia zarówno poszerzenia szpary ozębnej, jak i pew-
nego rodzaju dezorganizacji więzadeł.
19
B
RYCINA 9-21 Szkieletowe („absolutne”) zakotwiczenie można
uzyskać na dwa sposoby. A, Śruba przechodząca przez dziąsło
do kości wyrostka zębodołowego. Zdjęcie przedstawia implant,
który będzie użyty jako zakotwiczenie w celu uszeregowania sie-
kaczy dolnych przed protetyczną odbudową brakujących zębów.
B, Zakotwiczenie kostne umieszczane pod tkankami miękkimi,
najczęściej w okolicy łuku jarzmowego, w celu intrudowania zę-
bów bocznych lub cofania zębów przednich. Po zeszyciu tkanek
miękkich nad płytką i śrubami widoczny będzie w jamy ustnej
zaczep, do którego można przymocować sprężynę.
Niewielki wzrost ruchomości zębów to prawidłowa reak-
cja na leczenie ortodontyczne. Im większa siła, tym większy
stopień resorpcji podminowującej i ruchomość zębów. Nad-
mierna ruchomość zębów jest objawem stosowania dużych
sił. Może wystąpić, gdy pacjent zaciska zęby lub zgrzyta zę-
bami w zgryzie urazowym. Jeśli w czasie leczenia ortodon-
tycznego ząb staje się bardziej ruchomy, powinien zostać
wyłączony ze zgryzu, a działanie sił przerwane, aż do zmniej-
szenia jego ruchomości do poziomu umiarkowanego. Nad-
mierna ruchomość ustępuje najczęściej sama, bez trwałych
uszkodzeń, w przeciwieństwie do resorpcji korzenia.
Po przyłożeniu do zęba dużego nacisku ból rozwija się
prawie natychmiast, ponieważ więzadła ozębnej są dosłow-
nie zgniatane. Nie powinno się stosować takich poziomów
sił ortodontycznych, które natychmiast powodują ból. Jeśli
przyłożona jest odpowiednia siła ortodontyczna, pacjent nie
odczuwa dolegliwości bólowych lub są one niewielkie. Ból
pojawia się jednak najczęściej kilka godzin później. Pacjent
odczuwa niewielki dyskomfort, a zęby są dosyć wrażliwe na
nacisk, co powoduje ból podczas gryzienia twardych po-
karmów. Ból z reguły trwa 2-4 dni, potem zanika do czasu
ponownej aktywacji. Takie cykle powtarzają się, ale dla więk-
 20 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

szości pacjentów ból występujący przy pierwotnej aktywacji nie powoduje reakcji alergicznej na błonie śluzowej, jednak
aparatu jest najbardziej dotkliwy. Powszechnie wiadomo, że nie dotyczy to wszystkich przypadków [21]. Czasami po 1-2
odczuwanie natężenia bólu jest osobniczo zmienne – doty- dniach od rozpoczęcia leczenia u pacjentów uczulonych na
czy to również bólu ortodontycznego. Niektórzy pacjenci nikiel pojawia się reakcja alergiczna objawiająca się rozle-
zgłaszają brak bólu lub niewielki ból nawet po przyłożeniu głym zaczerwienieniem i obrzękiem tkanek miękkich jamy
relatywnie dużych sił, podczas gdy inni odczuwają znaczny ustnej. U takich pacjentów konieczna jest zamiana zamków
dyskomfort po zadziałaniu nawet małych sił. i rurek stalowych na tytanowe (zob. rozdz. 12).
Ból związany z leczeniem ortodontycznym wiąże się z po-
wstawaniem obszarów niedokrwienia więzadeł ozębnej, któ-
re ulegają martwicy jałowej (hialinizacji). Zwiększona wraż- Wpływ na miazgę zęba
liwość na ucisk sugeruje zapalenie w okolicy szczytu korze-
Przyłożenie do korony zęba niewielkiej, długotrwałej siły teo-
nia, a niewielki stan zapalny miazgi pojawiający się wkrótce
retycznie powinno wywołać reakcję w więzadłach ozębnej,
po przyłożeniu siły ortodontycznej również przyczynia się
bez znaczącego wpływu na miazgę zęba. Mimo minimalnej
do powstania bólu. Wydaje się, że istnieje zależność między
reakcji miazgi na leczenie ortodontyczne, przynajmniej na
wielkością siły a wielkością zaistniałego bólu: im większa
początku leczenia, może wystąpić niewielkie przejściowe za-
siła, tym większy ból. Potwierdza to koncepcję, według której
palenie w obrębie miazgi, które przyczynia się do powstania
obszary niedokrwienia więzadeł ozębnej są podstawowym
dyskomfortu u pacjentów kilka dni po aktywacji aparatu. Nie
źródłem bólu, ponieważ większe siły powodują powstanie
ma to jednak większego wpływu na leczenie.
rozleglejszych miejsc niedokrwienia.
Podczas leczenia ortodontycznego dochodzi czasami do
Jeśli powodem powstania bólu są rozwinięte obszary nie-
utraty żywotności zębów, na które zadziałał w przeszłości
dokrwienia, pomocne wydaje się postępowanie polegające
uraz. Brak kontroli sił ortodontycznych może również do-
na tymczasowym zmniejszeniu ucisku w celu zwiększenia
prowadzić do takiego stanu. Jeśli na ząb działa duża, ciągła
przepływu krwi przez strefę nacisku. Jeśli stosowane są małe
(stała) siła, nastąpi nagłe przemieszczanie zęba w wyniku
siły, stopień odczuwania bólu przez pacjenta można zmniej-
resorpcji podminowującej. Zbyt duże nagłe przemieszcze-
szyć, zalecając mu powtarzające się żucie (np. gumy bez cu-
nie wierzchołka zęba może spowodować przecięcie naczyń
kru czy kawałka plastiku umieszczonego pomiędzy zębami)
krwionośnych wchodzących do kanału zęba. Utratę żywot-
przez pierwsze 8 godz. po aktywacji aparatu ortodontycz-
ności zębów obserwowano również podczas przechylania
nego. Najprawdopodobniej metoda ta odnosi skutek dzięki
korony górnego siekacza do takiego stopnia, że korzeń
tymczasowemu przemieszczeniu zębów, które pozwala na
sperforował blaszkę zbitą zębodołu (zob. ryc. 9-20). W tym
niewielki przepływ krwi przez strefę nacisku i zapobiega
przypadku naczynia krwionośne wchodzące do kanału zęba
gromadzeniu się produktów metabolicznych stymulujących
są również przerwane.
receptory bólowe. Jednak podstawą minimalizowania bólu
Ponieważ podstawowym elementem ortodontycznego
jako zjawiska współistniejącego z leczeniem ortodontycz-
ruchu zębów jest odpowiedź więzadeł ozębnej, a nie miazgi,
nym jest stosowanie małych sił.
przemieszczanie zębów leczonych endodontycznie jest jak
Jak już wcześniej podano, leki przeciwbólowe mogą od-
najbardziej możliwe do przeprowadzenia. Zwłaszcza u pa-
działywać na ruch zębów poprzez swój wpływ na prostaglan-
cjentów dorosłych, u których zastosowane będzie leczenie
dyny. W związku z tym zaleca się stosowanie paracetamo-
dodatkowe (zob. rozdz. 18), konieczne może się okazać
lu, który działa ośrodkowo, w przeciwieństwie do aspiryny,
leczenie endodontyczne niektórych zębów, a następnie ich
ibuprofenu, naproksenu czy innych inhibitorów prostaglan-
ortodontyczne przemieszczenie. Nie ma przeciwwskazań do
dyn. Paracetamol nie zmniejsza jednak zapalenia, przyczy-
takiego postępowania. Najnowsze badania dowodzą, że zęby
niającego się do powstania bólu. Działanie takie wykazuje
leczone endodontycznie nie są bardziej narażone na resorp-
ibuprofen, obwodowo działający środek, który jest bardziej
cję korzenia niż zęby żywe [22]. Nie należy się spodziewać
skuteczny w zwalczaniu dolegliwości bólowych. Należy
rozległej resorpcji korzenia zęba prawidłowo leczonego en-
jednak zauważyć, że niewielkie dawki leków przyjmowane
dodontycznie w konsekwencji jego przemieszczania. Aby or-
przez pacjentów przez 3-4 dni po rozpoczęciu leczenia nie
todontyczna repozycja zęba wtłoczonego w głąb zębodołu
mają wpływu na zapoczątkowanie ruchu zębów. Natomiast
przewlekłe przyjmowanie inhibitorów prostaglandyn przez z powodu urazu [23] przebiegała bez powikłań, należy kanał
pacjentów z zapaleniem stawów może utrudnić ruch zębów. zęba na czas przemieszczania wypełnić preparatem na ba-
Podczas leczenia ortodontycznego czasami może dojść zie wodorotlenku wapnia, a leczenie zakończyć ostatecznym
do powstania zapalenia i bólu tkanek miękkich z powodu wypełnieniem kanału.
reakcji alergicznej. Do takiego stanu przyczyniają się uczu-
lenia na lateks (rękawiczki lub wyciągi elastyczne) oraz na
Wpływ na strukturę korzenia
nikiel, znajdujący się w stalowych pierścieniach, zamkach
i drutach. Reakcja alergiczna na lateks może być niebez- Leczenie ortodontyczne wymaga resorpcji i apozycji kości
pieczna dla życia. Należy bezwzględnie unikać produktów otaczającej korzeń zęba. Do niedawna uważano, że struktura
lateksowych u pacjentów uczulonych. Prawie 20% populacji korzenia nie podlega przekształcaniu, jakiemu poddawana
Stanów Zjednoczonych jest uczulona na nikiel, co objawia jest kość. Najnowsze badania wykazały, że po przyłożeniu
się reakcją skórną (np. na tanią biżuterię). U większości siły ortodontycznej cement, podobnie jak otaczająca kość,
dzieci ze skórną alergią na nikiel leczenie ortodontyczne ulega niszczeniu, ale również i odbudowie.
 ROZDZIAŁ 9 BIOLOGICZNE PODSTAWY LECZENIA ORTODONTYCZNEGO 21

RYCINA 9-22 Przekrój poprzecz-

ny korzenia przedtrzonowca prze-
mieszczanego w lewo (ruch zazna-
czony strzałką). Warto zwrócić uwagę
na strefę nacisku więzadeł ozębnej
po lewej i strefę pociągania po pra-
wej. Poszerzone naczynia krwionośne
i aktywność osteoblastów widoczne B
po stronie prawej (A). Po stronie le-
wej widoczne osteoklasty usuwające
tkankę kostną (B), jak również obsza-
ry rozpoczynającej się resorpcji ko-
rzenia, które zostaną później napra- resorpcja
wione przez odłożenie się cementu w obrębie zębiny
(C). Resorpcja penetrująca cement
C
i dochodząca do zębiny będzie na-
prawiona przez cement wchodzący
w ubytki w zębinie. (Zgoda na publi-
kację: prof. B. Melsen).

Rygh i wsp. w swoich badaniach wykazali, że cement

sąsiadujący z obszarami martwicy więzadeł ozębnej zostaje
„oznaczony” i jest usuwany przez cementoklasty, gdy więza-
dła ozębnej są odbudowywane [24]. Tłumaczy to, dlaczego
stosowanie dużych, ciągłych (stałych) sił może doprowadzić
do ciężkiej resorpcji korzenia zęba. Pomimo starań bardzo
trudno jest uniknąć powstawania miejsc martwicy w obrę-
bie więzadeł ozębnej. Z tego powodu dokładne badanie po-
wierzchni korzeni zębów przemieszczanych ujawnia miejsca RYCINA 9-23 Podczas ruchu zębów cemento- i osteoklasty
usuwają zarówno cement, jak i kość, tworząc ubytki na powierzch-
naprawy zresorbowanego cementu i zębiny (ryc. 9-22). Wy-
ni korzenia. Podczas fazy naprawy ubytki te zostają uzupełnione
daje się, że cement (i zębina, jeśli resorpcja ją obejmuje) jest
cementem. Skrócenie korzenia następuje na skutek połączenia
usuwany i odbudowywany w ten sam sposób co kość wyrost- się ubytków na szczycie korzenia i w efekcie odcięcia kawałka
ka zębodołowego. Przemodelowanie korzenia stanowi cechę („półwyspu”) wierzchołka korzenia. Następnie proces naprawczy
charakterystyczną ruchu zębów, jednak istnieje możliwość wygładza nowo powstałą powierzchnię korzenia i następuje skró-
całkowitej utraty struktury korzenia, jeśli nie nastąpi odbu- cenie korzenia zęba.
dowa pierwotnie zresorbowanego cementu.
Uszkodzone tkanki korzenia wracają do swojego pierwot-
nego kształtu, o ile nie nastąpi duże uszkodzenie wierzchołka
Tabela 9-4
korzenia, który może ulec oddzieleniu od reszty korzenia
(ryc. 9-23). Taki fragment wierzchołka cementu lub zębiny Średnia zmiana długości korzenia
zostanie zresorbowany i nieodbudowany. Z drugiej strony, SZCZĘKA ŻUCHWA
nawet duże ubytki struktury korzenia w formie kraterów zo-
Ekstrakcje Ekstrakcje Ekstrakcje Ekstrakcje
stają ponownie uzupełnione cementem po ustaniu ortodon-
seryjne późne seryjne późne
tycznego ruchu zęba. W związku z tym resorpcja korzenia
dotyczy przede wszystkim okolicy wierzchołka, czasami po siekacz -1,5 -2,0 -1,0 -1,5
stronie bocznej wierzchołka. przyśrodkowy
Skrócenie korzeni zębów podczas leczenia ortodontycz- siekacz boczny -2,0 -2,5 -1,0 -1,0
nego występuje w trzech różnych postaciach, które należy kieł -1,0 -1,5 -0,5 -1,0
rozróżniać przy ustalaniu etiologii resorpcji.
drugi przed- -0,5 -1,5 -0,5 -1,5
trzonowiec
Umiarkowana resorpcja uogólniona
Szczegółowa analiza zdjęć radiologicznych pacjentów pod- pierwszy -0,5 -1,0 -0,5 -1,5
trzonowiec
danych pełnemu leczeniu ortodontycznemu wykazała pew-
(korzeń
ną utratę długości korzenia większości zębów, zwłaszcza
przyśrodkowy)
u pacjentów długo leczonych (tab. 9-4). Średnia utrata dłu-
gości jest największa w przypadku siekaczy górnych. Tabe- Dane z: Kennedy O.B., et al. Am J Orthod 84:183, 1983.
 22 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

A B

RYCINA 9-24 Resorpcję korzeni zębów towarzyszącą leczeniu ortodontycznemu można podzielić na trzy kategorie, tak jak pokazuje
rycina na przykładzie korzeni siekaczy górnych przyśrodkowych i bocznych. A, Kategoria 1, nieznaczne stępienie szczytu wierzchołka
korzenia. B, Kategoria 2, resorpcja umiarkowana, obejmująca do 1/4 długości korzenia. C, Kategoria 3, resorpcja ciężka, obejmująca
powyżej 1/4 długości korzenia. Tab. 9-5 przedstawia dane dotyczące występowania poszczególnych kategorii resorpcji. (Z: Kaley J.D.,
Phillips C. Angle Orthod 61:125-131, 1991).

la 9-4 została sporządzona na podstawie wyników badań
przeprowadzonych w Seattle, w których na wszystkie zęby
oprócz górnych drugich trzonowców zakładano aparaty.
Zęby poddane badaniu były nieuszkodzone. Chociaż 90%
górnych siekaczy i ponad połowa innych zębów wykazała
podczas leczenia ortodontycznego skrócenie długości korze-
ni, u większości pacjentów jest ono prawie niedostrzegalne
i klinicznie nieistotne.
Od czasu do czasu zdarza się jednak, że 1/3 czy nawet 1/2
korzenia zostaje zresorbowana podczas rutynowego leczenia
ortodontycznego (ryc. 9-24). Występują dwa rodzaje ciężkiej
resorpcji, które omówiono poniżej.
Ciężka resorpcja uogólniona
Ciężka resorpcja dotycząca wszystkich zębów występuje bar-
dzo rzadko. Niektórzy pacjenci mają skłonność do uogól-
nionej resorpcji zębów nawet bez leczenia ortodontyczne-
go (obserwowano przypadki ciężkiej uogólnionej resorpcji
u pacjentów nigdy nieleczonych ortodontycznie). Pacjenci,
u których wykryto resorpcję przed rozpoczętym leczeniem,
są bardziej narażeni na wystąpienie dalszej resorpcji podczas
leczenia niż pacjenci nieobciążeni resorpcją pierwotnie. Przy
ustalaniu przyczyny tego zaburzenia brano pod uwagę za-
chwianie równowagi hormonalnej i zaburzenia metabolicz-
ne, jednak niewiele dowodów popiera te teorie. W latach 40
XX w. sugerowano, że uogólnioną resorpcję korzeni zębów
może powodować niedobór hormonów tarczycy i dlatego
zalecano przyjmowanie tych hormonów przy leczeniu orto-
dontycznym, mimo że większość osób z uogólnioną resorp-
cją korzeni nie wykazuje zaburzeń endokrynologicznych.
Obecnie etiologię ciężkiej uogólnionej resorpcji korzeni na-
leży uznać za nieznaną, a leczenie ortodontyczne nie jest jej
główną przyczyną. Zwiększonej resorpcji korzeni można się
spodziewać w przypadku: zębów ze stożkowatymi korzenia-
mi o ostro zakończonych wierzchołkach, zębów z zagięciem
koronowo-korzeniowym (dilaceratio) i zębów po urazie (bez
względu na to, czy leczenie endodontyczne było wykonane
czy nie) [25]. Wymienione nieprawidłowości powinno się
jednak uważać za czynniki ryzyka bardziej rozległej umiar-
kowanej resorpcji, a nie ciężkiej resorpcji.
Ciężka resorpcja miejscowa
W przeciwieństwie do ciężkiej resorpcji uogólnionej, resorp-
cja dotycząca np. tylko kilku zębów jest prawdopodobnie
często spowodowana leczeniem ortodontycznym. Od dawna
wiadomo, że stosowanie zbyt dużych ciągłych (stałych) sił,
jak również zbyt długiego okresu leczenia może się przy-
czynić do powstania resorpcji korzenia. Ryzyko wystąpienia
ciężkiej resorpcji jest najwyższe w przypadku górnych sie-
kaczy i wynosi 3% (dla porównania ryzyko wystąpienia re-
sorpcji innych zębów nie przekracza 1%) (tab. 9-5). W swo-
ich badaniach Kaley i Phillips wykazali dwudziestokrotny
wzrost ryzyka powstania resorpcji siekaczy górnych, których
korzenie przesuwane były do kontaktu z podniebienną blasz-
ką zbitą wyrostka zębodołowego (tabela 9-6) [26]. Sytuacja
taka może się zdarzyć podczas kamuflażu ortodontycznego
u pacjentów z zaburzeniami szkieletowymi, u których do-
chodzi do przechylania (w przypadku klasy II) lub wychyla-
 ROZDZIAŁ 9 BIOLOGICZNE PODSTAWY LECZENIA ORTODONTYCZNEGO 23

Tabela 9-5 kostnego wyrostka zębodołowego i w efekcie może doprowa-

dzić do utraty jego wysokości. Taki skutek uboczny leczenia
Częstość występowania (w procentach, według stopnia
wydaje się bardzo prawdopodobny, ponieważ obecność apa-
nasilenia) resorpcji korzenia u 200 kolejnych pacjentów
ratu ortodontycznego w jamie ustnej nawet przy zachowaniu
leczonych ortodontycznie
prawidłowej higieny zwiększa częstość powstania zapalenia
STOPIEŃ NASILENIA dziąseł.
RESORPCJI* Duża utrata wysokości wyrostka zębodołowego w konse-
Ząb 0 1 2 3 kwencji leczenia ortodontycznego zdarza się rzadko. Bada-
nia przeprowadzone na dużej liczbie pacjentów wykazały, że
Szczęka
średnia utrata wysokości wyrostka zębodołowego wynosiła
siekacz przyśrodkowy 8 45 44 3 mniej niż 0,5 mm; największa występowała w miejscach po
siekacz boczny 14 47 37 3 usuniętych zębach, ale prawie nigdy nie przekraczała 1 mm
drugi przedtrzonowiec 51 45 4 0,5 [27]. Długoterminowe badania przeprowadzone na pacjen-
tach leczonych ortodontycznie wykazały minimalny wpływ
Żuchwa leczenia na wysokość wyrostka zębodołowego. Pozycja zę-
bów określa pozycję grzbietu wyrostka zębodołowego. Wy-
siekacz przyśrodkowy 16 63 20 0,5
rzynający lub przesuwający się ząb pociąga za sobą tkankę
drugi przedtrzonowiec 55 38 6 0,5 kostną wyrostka zębodołowego. Wyjątek stanowią aktywne
Dane z: Kaley J.D., Phillips C. Angle Orthod 61:125-131, 1991.
stany zapalne przyzębia. Jednak nawet u pacjentów z dużą
*Podane wartości w każdym przypadku dotyczą zęba po stronie prawej utratą kości wynikającą z choroby przyzębia ruch zęba jest
(brak znaczących różnic pomiędzy prawą i lewą stroną): 0 = brak możliwy, gdy aktywny proces zapalny zostanie opanowany
resorpcji; 1 = niewielkie stępienie wierzchołka korzenia; 2 = resorpcja (zob. rozdz. 18).
umiarkowana, obejmująca do 1/4 długości korzenia; 3 = resorpcja ciężka, Związek między pozycją zębów a wysokością wyrostka
obejmująca powyżej 1/4 długości korzenia (zob. ryc. 9-23).
zębodołowego można zauważyć w przypadku zębów wy-
rzynających się nadmiernie lub zbyt mało. Zęby wyrzyna-
jące się nadmiernie pociągają wyrostek zębodołowy za sobą
Tabela 9-6 nawet na znaczne odległości, jednak ząb nie wyrznie się
Czynniki ryzyka ciężkiej resorpcji w przypadku korzeni w danym obszarze łuku zębowego, dopóki nie powstanie
górnych siekaczy w tym miejscu również kość wyrostka zębodołowego. Je-
śli występuje wrodzony brak danego zęba albo ząb zostanie
Czynnik Prawdopodobieństwo Wskaźnik
usunięty we wczesnym okresie życia, nastąpi trwała utrata
ryzyka
kości wyrostka zębodołowego w tym obszarze, chyba że inny
bliskość 0,001 20 ząb zostanie dość szybko przesunięty w to miejsce. Jest to
podniebiennej argument przeciwko przeprowadzaniu wczesnej ekstrakcji,
blaszki zbitej na przykład wyłuszczaniu niewyrzniętego przedtrzonowca.
operacje szczęki 0,002 8 Wczesne usuwanie zębów wiąże się z ryzykiem zaniku tkan-
tork 0,01 4,5 ki kostnej wyrostka zębodołowego, który trudno pokonać
w późniejszym leczeniu ortodontycznym.
ekstrakcje 0,01 0,5
Zjawisko wędrówki kości wyrostka zębodołowego za zę-
operacje żuchwy 0,05 3,6 bem jest wykorzystywane w celu utworzenia nowej kości
Dane z: Kaley J.D., Phillips C. Angle Orthod 61:125-131, 1991.
przed leczeniem implantologicznym (np. w przypadku wro-
dzonych braków zębowych). W przypadku hipodoncji gór-
Należy zwrócić uwagę, że bliskość podniebiennej blaszki zbitej w dużej
mierze tłumaczy inne czynniki ryzyka.
nych siekaczy bocznych i planowanego leczenia protetycz-
nego najkorzystniej jest, jeśli kły stałe wyrzną się mezjalnie
w miejscu brakujących siekaczy. Następnie po zakończeniu
okresu wzrostu przemieszcza się je dystalnie, co umożliwia
nia (w przypadku klasy III) koron zębów. Kontakt z blaszką powstanie tkanki kostnej koniecznej do wprowadzenia im-
zbitą wyrostka zębodołowego powoduje również inne ro- plantów [28].
dzaje lokalnej resorpcji korzeni. Takim przykładem jest re- Tak samo jak w przypadku wyrzynania, ortodontyczna
sorpcja korzeni dolnych trzonowców, w których policzkowe ekstruzja zębów powoduje pociąganie kości za zębem, o ile
torkowanie korzeni wykorzystywane jest w celu zwiększenia stosowana jest odpowiednia wartość siły i tempo przemiesz-
zakotwiczenia. czania zęba. W takim przypadku wysokość kliniczna korony
nie powinna się zmienić po zakończonym leczeniu. W pew-
nych okolicznościach, gdy konieczne jest leczenie implanto-
Wpływ leczenia na wysokość logiczne, możliwe jest tworzenie nowej kości przez ekstruzję
wyrostka zębodołowego korzenia zęba przeznaczonego do ekstrakcji [29]. Podczas
Jeśli na powierzchni wierzchołka korzenia zaznacza się prze- intruzji zębów (nawet znacznego stopnia) następuje obniże-
waga resorpcji nad apozycją, może wystąpić nieodwracalne nie wysokości wyrostka, tak że korzeń pozostaje w kości na
skrócenie korzenia zęba. Dotyczy to również szczytu brzegu tym samym poziomie co przed leczeniem.
 24 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE
W większości przypadków terapeutycznie korzystne jest
utrzymywanie wysokości wyrostka zębodołowego na tym
samym poziomie. Czasami jednak potrzebna jest zmiana
głębokości osadzenia zęba w kości, na przykład gdy obni-
żenie wyrostka zębodołowego stanowi rezultat zapalenia
przyzębia. Wskazana jest wtedy intruzja zęba celem jego
głębszego osadzenia w kości bez zmiany wysokości wyrost-
ka zębodołowego. Istnieją doniesienia o korzyściach lecz-
niczych wynikających z intruzji zębów z chorobą przyzębia
[30], jednak redukcja kieszeni kostnych wiąże się z wydłu-
żaniem przyczepu nabłonkowego, a nie ze zmianą przycze-
pu więzadeł ozębnej czy zwiększonym podparciem kostnym.
Czasami wydłużenie korzenia złamanego zęba jest zalecane
w celu jego wykorzystania jako filaru przed odbudową pro-
tetyczną zamiast chirurgicznego wydłużania korony zęba.
Jeśli w celu szybkiej ekstruzji zęba stosowane są duże siły,
może nastąpić utrata połączenia zęba z kością. Proces ten
bywa traumatyczny, a w najgorszym wypadku może dopro-
wadzić do ankylozy i/lub resorpcji. Obecnie preferowana jest
wędrówka kości wyrostka zębodołowego za zębem podczas
jego fizjologicznego wydłużania bądź skracania, poprzedzo-
na chirurgicznym kształtowaniem dziąsła i kości [31].
SZKIELETOWE SKUTKI DZIAŁANIA
SIŁ ORTODONTYCZNYCH
– MODYFIKACJA WZROSTU
Zasady modyfikacji wzrostu
Siły ortodontyczne przyłożone do zębów mogą wywoływać
zmiany szkieletowe w miejscach odległych. Obecnie można
stosować również implanty lub śruby wpływające na wzrost
kości szczęk. W związku z tym, że przez ortodontyczny ruch
zębów koryguje się zębowe wady zgryzu, a działanie to może
zmieniać wzorzec wzrostu w miejscach odległych, wydaje się
oczywiste, że leczenie ortodontyczne ma wpływ na korektę
wad szkieletowych.
Rozdziały 2-4 zawierają całą obecną wiedzę dotyczącą
wzrostu kości szczęk. Opisując to zjawisko w skrócie, szczę-
ka rośnie przez apozycję tkanki kostnej w tylnych i górnych
szwach w odpowiedzi na wydłużanie się podstawy czaszki
oraz pociąganie w dół i do przodu przez tkanki miękkie.
Powstające naprężenia w szwach szczęki są bodźcem do
tworzenia nowej kości. Podobnie jest w przypadku żuchwy,
pociąganej ku przodowi i dołowi przez otaczające tkanki
miękkie – tu w odpowiedzi wyrostek kłykciowy rośnie do
góry i do tyłu w celu utrzymania artykulacji w stawie skro-
niowo-żuchwowym. W takim wypadku przyłożenie nacisku
skierowanego przeciwnie do kierunku wzrostu spowoduje
jego zmniejszenie, podczas gdy dodanie siły zgodnej z kie-
runkiem wzrostu zwiększy jego natężenie.
Przedstawiona powyżej teoria modyfikacji wzrostu kości
szczęk i twarzy została w ciągu ostatniego wieku najpierw
zaakceptowana, potem odrzucona, aż w końcu weszła do
kanonu współczesnej ortodoncji. W ostatnich latach zade-
monstrowano kliniczną skuteczność metod mających na celu
modyfikację wzrostu, chociaż stopień zmian szkieletowych
pozostaje nadal kontrowersyjny. W rozdz. 8 przedstawiono
możliwości leczenia modyfikującego wzrost i charakterysty-
kę pacjentów, którzy byliby odpowiednimi kandydatami do
tego rodzaju leczenia. W niniejszym rozdziale opisano, w ja-
ki sposób uzyskuje się modyfikację wzrostu.
Wpływ sił ortodontycznych na szczękę
i środkowe piętro twarzy
Zęby wyrzynają się i pociągają za sobą kość wyrostka zę-
bodołowego. Jest to składowa wzrostu obu szczęk o dużym
znaczeniu dla leczenia ortodontycznego. Zmiana i kontrola
wyrzynania zębów, przedstawiona ze szczegółami powyżej,
jest uważana za jedną z możliwości przemieszczania zę-
bów. Wzrost wyrostka zębodołowego ma duży wpływ na
przednio-tylny i pionowy stosunek szczęk. Poniżej omówio-
no wzrost szkieletowy (tj. nie zębowo-wyrostkowy) i wyja-
śniono, w jaki sposób siły ortodontyczne powodują zmiany
w miejscach odległych. Należy jednak pamiętać, że w lecze-
niu ortodontycznym nie da się w prosty sposób oddzielić
zmian zębowo-wyrostkowych od szkieletowych.
Hamowanie wzrostu szczęki
Poza wyrostkami zębodołowymi, ważnymi ośrodkami wzro-
stu szczęki, w których istnieje możliwość zmiany nasilenia
wzrostu, są szew pośrodkowy podniebienia i szwy łączące
szczękę z kością jarzmową, blaszkami wyrostków skrzydło-
wych kości klinowej i okolicą czołowo-nosową. W pewnym
sensie szwy są podobne do więzadeł ozębnej, jednak nie
mają tak złożonej budowy ani nie zawierają tyle kolage-
nu (ryc. 9-25). W celu zmniejszenia nadmiernego wzrostu
szczęki należałoby przyłożyć siłę działającą przeciwnie do
naturalnych sił wzrostowych (rozsuwających szwy szczęki)
(ryc. 9-26). Natomiast gdy zamiarem jest zwiększenie po-
tencjału wzrostowego, w leczeniu powinna zostać zastosowa-
na dodatkowa siła działająca zgodnie z naturalną tendencją
wzrostową, która mogłaby doprowadzić do większego rozsu-
nięcia się szwów i w konsekwencji do zwiększenia wzrostu.
W szwach szczęki bardzo trudno jest zmierzyć ściskanie
i pociąganie, dlatego teoretycznie nie da się określić warto-
ści siły wymaganej do modyfikacji wzrostu. Doświadczenia
kliniczne wykazały, że przyłożenie umiarkowanej siły do zę-
bów górnych wystarczy do powstrzymywania doprzedniego
wzrostu szczęki. W przypadku stymulacji wzrostu wymaga-
ne są duże wartości sił w celu rozsunięcia szwów. Ze względu
na dużą powierzchnię szwów, po przyłożeniu siły do zę-
bów tylko niewielka część nacisku występującego w więza-
dłach ozębnej jest w nich odczuwana. Z tego powodu nawet
umiarkowane siły używane w celu hamowania doprzedniego
wzrostu szczęki są większe od tych, które stosuje się do prze-
mieszczeń zębowych. Na przykład siłą minimalną hamującą
doprzedni wzrost szczęki jest siła o wartości 250 g na stronę
(tj. w sumie 500 g). Siłę o takiej bądź nawet większej wartości
przykłada się przez łuk twarzowy do pierwszych trzonow-
ców górnych. Jeszcze większa siła (nawet do 1000 g) jest
stosowana i rozkładana za pomocą szyny na wszystkie zęby
w celu przesunięcia szczęki ku przodowi.
Wpływ tak dużej siły na uzębienie wymaga dokładne-
go omówienia. Celem leczenia modyfikującego wzrost jest
korekta dysproporcji szczęk, a nie kamuflaż wady, dlatego
 ROZDZIAŁ 9 BIOLOGICZNE PODSTAWY LECZENIA ORTODONTYCZNEGO
B wzorzec wzrostu szczęki.
C noszenie wyciągu zewnątrzustnego przez 12, 16 i 24 godz.
RYCINA 9-25 Podobnie jak w przypadku innych szwów struk-
tur twarzy, szew pośrodkowy szczęki staje się z wiekiem coraz
bardziej kręty i zazębiony. Na schematach przedstawiono typowy
obraz histologiczny szwu pośrodkowego: A, u noworodka, gdy
szew jest prawie linią prostą; B, w okresie dzieciństwa (wcze-
sne uzębienie mieszane); C, we wczesnym wieku młodzieńczym.
U dzieci we wczesnym okresie uzębienia mieszanego poszerzenie
szczęki można przeprowadzić przy użyciu praktycznie każdego
aparatu ekspansyjnego (np. łuk podniebienny). We wczesnym
okresie młodzieńczym stopień zazębiania szwu jest na tyle duży,
że jego rozsunięcie wymaga użycia aparatu ze śrubą, aby do-
prowadzić wcześniej do mikropęknięć. U starszych nastolatków
występuje zazębianie i obszary mostów kostnych uniemożliwiające
szkieletową ekspansję szczęki. (Z: Melsen B. Am J Orthod 668:42-
-54, 1975).
25
RYCINA 9-26 Siła zewnątrzustna przyłożona do zębów gór-
nych oddziałuje w obrębie szwów szczęki, przez co wpływa na
przemieszczenia zębowe podczas takiego leczenia są niepo-
żądane. Wiadomo, że duże ciągłe (stałe) siły mogą uszkadzać
korzenie zębów i przyzębie. Chociaż dużym okresowym si-
łom towarzyszy mniejsze prawdopodobieństwo uszkodze-
nia, w przypadku ich stosowania rozpoczęcie ruchu zęba
może być utrudnione, ponieważ bodziec odpowiedzialny za
powstanie resorpcji podminowującej jest rozpraszany, gdy
siła przestaje działać. Przykładane do zębów duże siły nie
powinny działać zbyt długo, aby nie doszło do uszkodzeń
zębów.
Aby nie wywołać niepożądanego ruchu zębów, a jedynie
zmiany szkieletowe, przykładane duże siły powinny dzia-
łać przez czas określony. W pewnym okresie uważano, że
daje ten sam efekt szkieletowy, czego nie można powiedzieć
o zmianach zębowych (noszenie 24-godzinne powoduje
znaczne przemieszczenie zębów). Jest to kolejny argument
przemawiający za czasowym noszeniem wyciągu. Nie ma
jednak wielu dowodów na poparcie tej hipotezy; nie można
polegać na okresowym noszeniu wyciągu w celu wywołania
zmian szkieletowych bez zmian zębowych.
Dla przemieszczeń zębowych istnieje określony próg
trwania siły i wynosi on 6 godz. na dobę (siła trwająca kró-
cej nie wywoła przebudowy tkanki kostnej). Nie wiadomo,
czy występuje taki próg dla siły działającej na szwy, chociaż
badania kliniczne sugerują, że może on istnieć (zob. donie-
sienia Robertsa [32] na temat wpływu na wzrost i przebu-
dowę kości).
Jeszcze niedawno sądzono, że pora dnia, w której przy-
kładana jest siła do kości szczęk, nie jest istotna. Jednak naj-
nowsze badania przeprowadzone na zwierzętach i ludziach
wykazały, że krótkoterminowy wzrost charakteryzuje się wa-
haniami tempa przyrostu nawet w ciągu jednego dnia. Wia-
domo, że u dzieci rosnących hormon wzrostu uwalniany jest
głównie wieczorem, dlatego nie dziwi fakt, że przyrost no-
wej kości w nasadach kości długich następuje głównie, a być
 26 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE
RYCINA 9-27 Superimpozycja obrysów zdjęć cefalometrycz-
nych przedstawia modyfikację wzrostu wywołaną przez siłę ze-
wnątrzustną przyłożoną do szczęki. Należy zauważyć, że szczęka
przemieściła się do tyłu i do dołu, a nie w oczekiwanym kierunku
do dołu i do przodu, jak w przypadku żuchwy.
może jedynie, w nocy [33]. Nie ma pewności, czy wzrost
struktur twarzy przebiega w ten sam sposób, ale jest to moż-
liwe. Możliwe też, że ruch zębów występuje podczas aktyw-
nego wzrostu, tak jak wyrzynanie zębów (zob. rozdz. 4). Naj-
nowsze badania eksperymentalne na zwierzętach wykazały
różnicę tempa przemieszczania zębów w zależności od pory
dnia [34]. Ponieważ pacjenci zakładają wyciąg zewnątrzust-
ny głównie na noc, wydaje się, że efekt jego działania może
dzięki temu być większy. Ponieważ hormon wzrostu uwal-
niany jest wczesnym wieczorem, należy nakłaniać pacjentów
do zakładania wyciągu (lub aparatu czynnościowego) zaraz
po kolacji, a nie tuż przed snem.
Z tego względu ustalono następujące zalecenia do stoso-
wania sił hamujących doprzedni wzrost szczęki u pacjentów
z wadą klasy II:
• Siła o wartości całkowitej 500-1000 g (połowa tej war-
tości na każdą stronę).
• Kierunek działania siły nieznacznie powyżej płaszczy-
zny zgryzu (jeśli siła jest przykładana do trzonowców
przez łuk twarzowy, powinna przechodzić przez środek
oporu trzonowców).
• Siła powinna być stosowana codziennie co najmniej
przez 12 godz., najlepiej w nocy (początek zaraz po
kolacji).
• Czas leczenia wynosi 12-18 mies., zależnie od tempa
wzrostu i współpracy pacjenta (ryc. 9-27).
Pobudzanie wzrostu szczęki
Jak opisano w rozdz. 8, zwiększenie doprzedniego wzrostu
szczęki poprzez wytworzenie pociągania w szwach szczę-
ki nie jest klinicznie tak skuteczne jak hamowanie wzrostu
(chociaż niewielkie zmiany można uzyskać dzięki masce
twarzowej, tj. wyciągowi odwrotnemu). Trudności te naj-
prawdopodobniej wiążą się z brakiem możliwości wywo-
łania wystarczających sił, aby rozsunąć tylne i górne szwy
szczęki u starszych dzieci. To jednak nie wszystko. Problem
obejmuje również stopień zazębiania się wypustek kostnych
stanowiących szwy (zob. ryc. 9-25) [35]. Z wiekiem następu-
je wzrost zazębiania się szwów, przez co ich rozsunięcie staje
się coraz trudniejsze. U pacjentów w młodym wieku można
przyłożyć w poprzek podniebienia siłę o wartości wystar-
czającej do rozsunięcia szwu pośrodkowego umiarkowanie
zazębionego. Maska twarzowa nie działa z wystarczającą siłą,
aby rozsunąć bardziej obszerny układ szwów znajdujący się
za i nad szczęką, nawet przy niewielkim stopniu ich zazę-
biania.
Podczas leczenia modyfikującego wzrost ruch zębów jest
zawsze niepożądany, szczególnie w przypadku doprzedniego
przemieszczania szczęki. Można go uniknąć przez przyłoże-
nie siły do śrub osadzonych w szczęce (zob. ryc. 8-16). Szkie-
letowe zakotwiczenie całkowicie eliminuje problem niepo-
żądanego ruchu zębów, jednak nie oznacza to, że zmiany
szkieletowe można przeprowadzać bez żadnych ograniczeń.
Doprzedni wzrost szczęki jest kontrolowany w dużej mierze
przez otaczające tkanki miękkie. Doświadczenia kliniczne
wykazały, że bez interwencji chirurgicznej (zob. rozdz. 19)
doprzedni ruch szczęki powyżej 4-5 mm jest mało prawdo-
podobny.
Wpływ sił ortodontycznych na żuchwę
Jeśli żuchwa rośnie podobnie jak szczęka w odpowiedzi na
wzrost otaczających tkanek miękkich, zmiana jej wzrostu
wydaje się możliwa w sposób podobny do szczęki, tj. przez
popychanie jej do tyłu lub pociąganie do przodu. W pew-
nym sensie to prawda, jednak połączenie żuchwy z kośćmi
twarzy przez staw skroniowo-żuchwowy ma zupełnie inny
charakter niż połączenie szczęki poprzez szwy. Nie dziwi
więc fakt, że odpowiedź żuchwy na siły przenoszone przez
staw jest również inna.
Hamowanie wzrostu żuchwy
Przykładanie siły uciskającej do kłykcia żuchwy w celu
zmniejszenia jej wzrostu nigdy nie było zbyt skuteczne (zob.
rozdz. 8). Przeprowadzone na małpach doświadczenia,
w których używano dużych, ciągle działających sił, sugeru-
ją, że siły takie mogą hamować wzrost żuchwy i powodować
przebudowę dołu stawowego [36]. Przemieszczenie zębów
nie stanowi problemu, ponieważ siła przykładana jest raczej
do bródki niż do zębów. Uzyskanie odpowiedniego czasu
trwania siły i jej wartości to największa trudność wynikająca
z braku współpracy dzieci (wiąże się z niewygodą i bólem).
Czas noszenia procy bródkowej przez dzieci (liczba go-
dzin w ciągu dnia) jest zupełnie inny niż w przypadku zwie-
rząt doświadczalnych, u których siła działała przez cały czas.
Aparat modyfikujący wzrost będzie noszony przez dzieci
tylko przez kilka godzin w ciągu dnia, nawet w przypadku
obietnicy noszenia go przez cały czas. U dzieci wzrost żu-
chwy może zostać zahamowany w przypadku czynnościowej
ankylozy (zob. rozdz. 5) poprzez stałą przeszkodę w ruchu
głowy żuchwy w dole stawowym. Wyciąg zewnątrzustny sto-
sowany na szczękę jest skuteczny, gdy działa 12-14 godz. na
dobę lub nawet krócej. W przypadku żuchwy może się to
przedstawiać inaczej. Jest możliwe, aczkolwiek nie pewne,
że zahamowanie wzrostu żuchwy wymaga zatrzymania na
cały czas lub prawie cały czas ruchomości głów stawowych
w dole stawowym.
 ROZDZIAŁ 9 BIOLOGICZNE PODSTAWY LECZENIA ORTODONTYCZNEGO
miejsce kość skroniowa
obciążenia
kłykieć
RYCINA 9-28 Siła zewnątrzustna działająca w kierunku kłyk-
cia obciąża tylko niewielki obszar okrągłej powierzchni stawowej,
co wyjaśnia relatywną nieskuteczność tego typu modyfikacji wzro-
stu.
Wydaje się również możliwe wytworzenie odpowiedniego
nacisku w stawie skroniowo-żuchwowym przez okresowo
działającą siłę w celu zahamowania wzrostu. Sytuację kom-
plikuje obecność krążka stawowego, który utrudnia określe-
nie miejsc uciskanych w obrębie stawu i jego okolicy pod-
czas przyłożenia siły do bródki. W dodatku okrągły kształt
powierzchni stawowych uniemożliwia obciążenie całego ich
pola (ryc. 9-28). Siła uciskająca szczyt kłykcia może hamo-
wać wzrost w tym miejscu, jednak już kilka milimetrów dalej
wzrost będzie niezaburzony ze względu na brak ucisku lub
niewielki ucisk tego miejsca. Jeśli siła działa na tylną część
kłykcia, jego szczyt znajduje się poza działaniem tej siły. Aby
uzyskać odpowiednie poziomy sił działające na cały obszar
wzrostowy, może być potrzebna bardzo duża siła, nie do
zaakceptowania przez pacjentów.
Procę bródkową można również zastosować w celu wy-
wołania dotylnej rotacji żuchwy, zmieniając w ten sposób
kierunek wzrostu (zob. rozdz. 8). Powoduje ona cofnięcie
bródki kosztem zwiększenia przedniej wysokości twarzy.
Główny sukces kliniczny hamowania wzrostu żuchwy opiera
się właśnie na dotylnej rotacji żuchwy. Aparaty czynnościo-
we stosowane w leczeniu wad klasy III powodują dokładnie
taki sam rodzaj rotacji. Pacjenci ze zwiększoną przednią wy-
sokością twarzy i prognatyzmem żuchwy nie są jednak od-
powiednimi kandydatami do takiego typu leczenia. Należy
zauważyć, że 2/3 pacjentów rasy kaukaskiej z prognatyzmem
żuchwy ma długą twarz.
Kontrola nadmiernego wzrostu żuchwy jest ważnym
i – jak dotąd – nierozwiązanym problemem współczesnej
ortodoncji. Obecnie nie ma skutecznych metod powstrzy-
mywania nadmiernego wzrostu żuchwy, w przeciwieństwie
do hamowania wzrostu szczęki.
Pobudzanie wzrostu żuchwy
Podczas normalnej funkcji żucia kłykieć wysuwa się do
przodu poza obręb dołu stawowego. Żuchwa może zostać
wysunięta i utrzymana w takiej pozycji przez długi czas przy
zastosowaniu umiarkowanej, w pełni tolerowanej siły. Jeśli ta
teoria jest słuszna (dyskusja na ten temat trwa już wiele lat),
stymulacja wzrostu jest możliwa. Jeśli pobudzanie wzrostu
polega na jego przyśpieszaniu, tak że w położeniu doprzed-
27
nim żuchwa rośnie szybciej, stymulacja wzrostu może wy-
stąpić u wielu pacjentów (choć nie u wszystkich) (zob. ryc.
8-20). Jeśli natomiast pobudzanie wzrostu polega na powsta-
niu większej żuchwy na końcu okresu wzrostowego, trudniej
będzie wykazać pozytywny efekt takiego leczenia. Zarówno
u pacjentów leczonych, jak i nieleczonych ostateczna wiel-
kość żuchwy jest podobna [37].
Sposób utrzymywania żuchwy w pozycji doprzedniej jest
ważny dla uzyskania pożądanej odpowiedzi. Istnieją dwa
mechanizmy wysunięcia żuchwy. Jeden, pasywny, polega na
utrzymaniu żuchwy w doprzedniej pozycji przez aparat orto-
dontyczny. W drugiej metodzie, aktywnej, w odpowiedzi na
aparat pacjent używa mięśni (głównie mięśni skrzydłowych
bocznych) w celu utrzymania żuchwy w doprzedniej pozycji.
Od początku uważano, że pobudzanie (aktywacja) mięśni
jest istotne w terapii czynnościowej, dlatego powstał ogól-
ny termin „leczenie czynnościowe” i specyficzne określenie
„aktywator”.
Doprzednie ustawienie żuchwy do pewnego miejsca rze-
czywiście aktywuje mięśnie żuchwy – zarówno dźwigacze
żuchwy, jak i słabsze mięśnie odpowiedzialne za wysuwanie
żuchwy. Niektórzy praktycy sugerują, aby zgryz konstrukcyj-
ny rejestrował żuchwę w wysunięciu tylko na kilka milime-
trów, ponieważ takie wysunięcie daje maksymalną aktywację
mięśni. Jeśli żuchwa zostanie wysunięta na znaczną odle-
głość (np. 1 cm lub więcej), mięśnie stają się raczej elektrycz-
nie uśpione niż aktywne. Jednak aparaty wykonane w tak
dużym zgryzie konstrukcyjnym mogą być dość skuteczne
w praktyce klinicznej i tak samo efektywne w modyfikacji
wzrostu żuchwy (szczęki) jak aparaty wykonane w mniej-
szym wysunięciu. Wynika z tego, że aktywacja mięśni nie
jest konieczna do uzyskania modyfikacji wzrostu. Dyskusja
dotyczy więc tego, czy aktywacja mięśni usprawnia pracę
aparatów, a nie tego, czy jest ona w ogóle potrzebna.
Gdy żuchwa jest wysuwana (lub przytrzymywana), zmia-
ny w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego mogą powstać
zarówno po stronie kości skroniowej, jak i kłykcia. Czasami
w szkieletowych wadach klasy II korekta wady jest mniejsza
niż oczekiwano z powodu równoczesnej dotylnej przebudo-
wy stawu skroniowo-żuchwowego przy wzroście doprzed-
nim żuchwy (zob. ryc. 4-9). Czasami występuje doprzednie
przesunięcie stawu skroniowo-żuchwowego, które przyczy-
nia się do korekty wady klasy II. W doświadczeniach prze-
prowadzonych na małpach całodobowe wysunięcie żuchwy
prowadziło do przemodelowania dołów stawowych i do-
przedniego przemieszczenia stawu skroniowo-żuchwowego
[38]. Zdjęcia radiologiczne stawów u dzieci noszących takie
aparaty wskazują, że tkanka kostna jest odkładana w tyl-
nej części stawu [39]. Nie ma jednak dowodów na to, że
doprzednie przemieszczenie stawu skroniowo-żuchwowego
stanowi główny składnik odpowiedzi klinicznej na leczenie
aparatami czynnościowymi.
Pasywne doprzednie utrzymywanie żuchwy wymaga siły
kilkuset gramów. Siła reakcji rozkłada się na szczękę oraz na
zęby szczęki i żuchwy w miejscach kontaktu z aparatem. Ha-
mowanie doprzedniego wzrostu szczęki, które towarzyszy le-
czeniu aparatami czynnościowymi, jest kolejnym dowodem
na to, że bardzo duże siły nie są potrzebne, aby oddziaływać
na szczękę. Z drugiej jednak strony, wyciąg zewnątrzustny
 28 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

RYCINA 9-29 Leczenie aparatami czynnościowymi daje różne możliwości zmian wzrostu żuchwy w stosunku do szczęki i podstawy
czaszki (działanie szkieletowe) oraz przemieszczenia zębów żuchwy i szczęki (działanie zębowe). Szkice przedstawiają odpowiedź na lecze-
nie aparatem Herbsta: A, Prawie wyłącznie zmiany kostne. B, Połączenie zmian szkieletowych i zębowych. C, Zmiany wyłącznie zębowe.
Odpowiedź typu B występuje najczęściej, jednak należy pamiętać, że zmiany typu A i C mogą się również pojawić. (Z: Pancherz H. Am
J Orthod 82:104-113, 1982).
 ROZDZIAŁ 9 BIOLOGICZNE PODSTAWY LECZENIA ORTODONTYCZNEGO
ma większy wpływ na szczękę niż aparaty czynnościowe.
Wynika z tego, że siły reakcji powstające w wyniku doprzed-
niego położenia żuchwy znajdują się poniżej optymalnego
poziomu sił wywołującego zmiany we wzroście szczęki. Gdy
aparat czynnościowy kontaktuje z zębami, a najczęściej tak
jest, wytwarza się układ sił taki jak w przypadku wyciągów
klasy II, który przemieszcza zęby górne do tyłu, a zęby dolne
do przodu. W celu zmaksymalizowania efektu szkieletowego
i zminimalizowaniu efektu zębowego należy „utrzymywać”
siły reakcji jak najdalej od zębów.
Wynika z tego, że rodzaj zastosowanego leczenia pasyw-
nego (żuchwa utrzymana biernie w doprzedniej pozycji)
bądź aktywnego (siła mięśni utrzymuje doprzednią pozycję
żuchwy) może, ale nie musi wpłynąć na wzrost żuchwy, jed-
nak na pewno oddziałuje na wielkość ruchu zębów i wywiera
wpływ na szczękę. Różnicę pomiędzy tymi dwoma rodzaja-
mi leczenia można wyraźnie zobaczyć podczas stosowania
stałego aparatu czynnościowego – aparatu Herbsta (zob.
ryc. 11-6). Podczas leczenia tym aparatem kłykieć znajdu-
je się przez cały czas w doprzedniej pozycji, ale wielkość
siły wywieranej na zęby pozostaje pod kontrolą pacjenta.
Pacjent może używać swoich mięśni do utrzymywania żu-
chwy w pozycji doprzedniej, a aparat Herbsta pełni wtedy
rolę wspomagającą (jest stymulatorem takiego działania), jak
również aparat może pasywnie trzymać wysuniętą żuchwę
bez udziału mięśni. Jeśli wysunięcie żuchwy jest utrzymy-
wane siłą mięśni, reakcja oddziałująca na zęby jest niewielka
lub nie występuje wcale. Jeżeli jednak doprzednia pozycja
żuchwy jest utrzymywana wyłącznie w sposób pasywny, siła
reakcji może przemieścić zęby w sposób znaczący.
Wszystkie możliwe wyniki można przeanalizować dzię-
ki analizie cefalometrycznej pacjentów leczonych aparatem
Herbsta (ryc. 9-29). Aparat Herbsta ze względu na czas no-
szenia jest prawdopodobnie najbardziej skutecznym apara-
tem czynnościowym zmieniającym wzrost szczęk. W jego
przypadku również trudno jest przewidzieć wielkość zmian
szkieletowych w porównaniu ze zmianami zębowymi. Na
pierwszy plan wśród zalet tego aparatu wysuwa się brak
konieczności współpracy pacjenta i przestrzegania zaleceń.
Jednak w praktyce współpraca pacjenta podczas aktywnej
formy leczenia jest bardzo ważna w określaniu wyników
leczenia. Aparat Frankla (zob. ryc. 11-9), który utrzymy-
wany jest w jamie ustnej raczej dzięki tkankom miękkim
niż zębom, powinien być i prawdopodobnie jest aparatem
czynnościowym, który nie powoduje niepożądanego prze-
mieszczania zębów. W przypadku stosowania tego aparatu
efekt działania wyciągów klasy II jest również widoczny.
Różne typy aparatów czynnościowych z ich zastosowa-
niem klinicznym, jak i inne aparaty wpływające na modyfi-
kację wzrostu zostały szczegółowo opisane w rozdz. 11 i 13.
PIŚMIENNICTWO
1. Bumann A, Carvalho RS, Schwarzer CL, Yen EH. Collagen synthesis
from human PDL cells following orthodontic tooth movement.
Eur J Orthod 19:29-37, 1997.
2. Basdra EK, Komposch G. Osteoblast-like properties of human
periodontal ligament cells: An in vitro analysis. Eur J Orthod
19:615-621, 1997.
29
3. Yokoya K, Sasaki T, Shibasaki Y. Distributional changes of osteoc-
lasts and pre-osteoclastic cells in periodontal tissues during expe-
rimental tooth movement. J Dent Res 76:580-587, 1997.
4. Marks SC Jr. The basic and applied biology of tooth eruption.
Connective Tissue Res 32:149-157, 1995.
5. Thilander B, Rygh P, Reitan K. Tissue reactions in orthodontics. In:
Graber TM, Vanarsdall R, Vig KWL, eds. Orthodontics: Current
Principles and Techniques, ed 4. St. Louis: Elsevier; 2005.
6. Pilla AA. Low-intensity electromagnetic and mechanical modula-
tion of bone growth and repair: Are they equivalent? J Orthop Sci
7:420-428, 2002.
7. Shapiro E. Orthodontic movement using pulsating force-induced
piezoelectricity. Am J Orthod 73:59-66, 1979.
8. Norton LA. Stress-generated potentials and bioelectric effects:
Their possible relationship to tooth movement. In: Norton LA,
Burstone CJ, eds. The Biology of Orthodontic Tooth Movement.
Boca Raton, Fla: CRC Press; 1989.
9. Giovanelli S, Festa F. Effect of electric stimulation on tooth move-
ment in clinical application. In: Davidovitch Z, Norton LA, eds.
Biological Mechanisms of Tooth Movement and Craniofacial Ada-
ptation. Boston: Harvard Society for Advancement of Orthodon-
tics; 1996.
10. Stark TM, Sinclair PM. The effect of pulsed electromagnetic fields
on orthodontic tooth movement. Am J Orthod 91:91-104, 1987.
11. Khouw FE, Goldhaber P. Changes in vasculature of the periodon-
tium associated with tooth movement in the rhesus monkey and
dog. Arch Oral Biol 15:1125-1132, 1970.
12. Davidovitch Z, Shamfield JL. Cyclic nucleotide levels in alveolar
bone of orthodontically treated cats. Arch Oral Biol 20:567-574,
1975.
13. Grieve WG, Johnson GK, Moore RN, et al. Prostaglandin-E and
interleukin-1 beta levels in gingival crevicular fluid during human
orthodontic tooth movement. Am J Orthod Dentofac Orthop
105:369-374, 1994.
14. Rodan GA, Yeh CK, Thompson DT. Prostaglandins and bone. In:
Norton LA, Burstone CJ, eds. The Biology of Orthodontic Tooth
Movement. Boca Raton, Fla: CRC Press; 1989.
15. van’t Hof RJ, Ralston SH. Nitric oxide and bone. Immunology
103:255-261, 2001.
16. Roberts WE, Ferguson DJ. Cell kinetics of the periodontal liga-
ment. In: Norton LA, Burstone CJ, eds. The Biology of Orthodontic
Tooth Movement. Boca Raton, Fla: CRC Press; 1989.
17. Zhou D, Hughes B, King GJ. Histomorphometric and biochemi-
cal study of osteoclasts at orthodontic compression sites in the rat
during indomethacin inhibition. Arch Oral Biol 42:717-726, 1997.
18. Agi E, et al. Minispheres for anchorage. MS thesis, Univ of North
Carolina, 2006.
19. Quinn RS, Yoshikawa DK. A reassessment of force magnitude in
orthodontics. Am J Orthod 88:252-260, 1985.
20. Ricketts RM, et al. Bioprogressive Therapy. Denver: Rocky Moun-
tain Orthodontics; 1979.
21. Kusy RP. Clinical response to allergies in patients. Am J Orthod
Dentofac Orthop 125:544-547, 2004.
22. Spurrier SW, Hall SH, Joondeph DR, et al. A comparison of apical
root resorption during orthodontic treatment in endodontically
treated and vital teeth. Am J Orthod Dentofac Orthop 97:130-
-134, 1990.
23. Chaushu S, Shapira J, Heling I, Becker A. Emergency orthodontic
treatment after the traumatic intrusive luxation of maxillary inci-
sors. Am J Orthod Dentofac Orthop 126:162-172, 2004.
24. Brudvik P, Pygh P. Transition and determinants of orthodontic root
resorption-repair sequence. Eur J Orthod 17:177-188, 1995.
25. Sameshima GT, Sinclair PM. Predicting and preventing root resorp-
tion: Part I, Diagnostic factors. Am J Orthod Dentofac Orthop
119:505-510, 2001; Part II, Treatment factors, 119:511-515, 2001.
26. Kaley JD, Phillips C. Factors related to root resorption in edgewise
practice. Angle Orthod 61:125-131, 1991.
27. Kennedy DB, Joondeph DR, Osterburg SK, Little RM. The effect
of extraction and orthodontic treatment on dentoalveolar support.
Am J Orthod 84:183-190, 1983.
 30 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE
28. Kokich VO, Kinzer GA. Managing congenitally missing lateral inci-
sors, Part III: Implant replacement. J Esthetic Restorative Dent
17:202-210, 2005.
29. Mantzikos T, Shamus I. Forced eruption and implant site deve-
lopment: Soft tissue response. Am J Orthod Dentofac Orthop
112:596-606, 1997.
30. Melsen B, Agerbaek N, Markenstam G. Intrusion of incisors in
adult patients with marginal bone loss. Am J Orthod Dentofac
Orthop 96:232-241, 1989.
31. Mantzikos T, Shamus I. Forced eruption and implant site deve-
lopment: Soft tissue response. Am J Orthod Dentofac Orthop
112:596-606, 1997.
32. Roberts WE. Bone physiology, metabolism, and biomechanics in
orthodontic practice. In: Graber TM, Vanarsdall R, Vig KWL, eds.
Orthodontics: Current Principles and Techniques, ed 4. St. Louis:
Elsevier; 2005.
33. Beier F. Cell-cycle control and the cartilage growth plate. J Cell
Physiol 202:1-8, 2005.
34. Igarashi K, Miyoshi K, Shinoda H, Saeki S, Mitani H. Diurnal
variation in tooth movement in response to an orthodontic force
in rats. Am J Orthod Dentofac Orthop 114:8-14, 1998.
35. Melsen B. Palatal growth studied on human autopsy material. Am
J Orthod 68:42-54, 1975.
36. Janzen EK, Bluher JA. The cephalometric, anatomic and histologic
changes in Macaca mulatta after application of a continuous-acting
retraction force on the mandible. Am J Orthod 51:832-855, 1965.
37. Baumrind S, Korn EL, Isaacson RJ, et al. Superimpositional asses-
sment of treatment-associated changes in the temporomandibular
joint and the mandibular symphysis. Am J Orthod 84:443-465,
1983.
38. Voudouris JC, Woodside DG, Altuna G, et al. Condyle-fossa modi-
fications and muscle interactions during Herbst treatment, Part 1:
New technological methods. Am J Orthod Dentofac Orthop
123:604-513, 2003; Part 2: Results and conclusions, 124:13-29,
2003.
39. Popowich K, Nebbe B, Major PW. Effect of Herbst treatment on
temporomandibular joint morphology: A systematic literature
review. Am J Orthod Dentofac Orthop 123:388-394, 2003.
 ROZDZIAŁ

10
Zasady mechaniki w kontroli
sił ortodontycznych
TREŚĆ
Materiały elastyczne i wytwarzanie sił
ortodontycznych
Podstawowe właściwości materiałów elastycznych
Materiały do produkcji łuków ortodontycznych
Porównanie współczesnych łuków drucianych
Wpływ rozmiaru i kształtu na właściwości
elastyczne
Gumowe i plastikowe źródła siły elastycznej
Magnesy jako źródło siły ortodontycznej
Czynniki wpływające na projektowanie aparatów
ortodontycznych
Kontakt dwupunktowy i kontrola pozycji korzenia
Zamki wąskie w porównaniu z szerokimi
w aparatach stałych
Wpływ rozmiaru kanału zamka w systemie
edgewise
Mechaniczne aspekty kontroli zakotwiczenia
Wpływ tarcia na zakotwiczenie
Metody kontroli zakotwiczenia
Określony czy nieokreślony system sił
Systemy z jedną parą sił
Systemy z dwiema parami sił
Zastosowanie złożonych systemów sił
(z dwiema parami sił)
Dogięcia symetryczne i asymetryczne
Łuki utility i łuki 2 × 4 zmieniające pozycje
siekaczy
Poprzeczny ruch zębów bocznych
Łuki podniebienne jako systemy z dwiema parami
sił
Mechanika łuków segmentowych
Mechanika łuku ciągłego
Optymalny ortodontyczny ruch zębów wytwarzany jest
przez lekką ciągłą siłę. Wyzwanie podczas projektowania
i stosowania aparatów ortodontycznych stanowi wytworze-
nie takiego systemu sił, w którym nie są one zbyt duże ani
zbyt zmienne w czasie. Jest szczególnie ważne, aby lekkie
siły nie zmniejszały się gwałtownie, zanikając, z powodu
utraty sprężystości materiału lub niewielkiego ruchu zębów
wywołującego większą zmianę w wielkości przyłożonej siły.
Zarówno właściwości materiałów sprężystych, jak i czynniki
mechaniczne oddziałujące na zęby muszą być wzięte pod
uwagę podczas projektowania systemu aparatów ortodon-
tycznych, w którym stosuje się mechanoterapię.
MATERIAŁY ELASTYCZNE I WYTWARZANIE
SIŁ ORTODONTYCZNYCH
Podstawowe właściwości
materiałów elastycznych
Zachowanie elastyczne każdego materiału określane jest na
podstawie reakcji naprężenie-odkształcenie na obciążenie
z zewnątrz. Zarówno naprężenie, jak i odkształcenie odno-
szą się do właściwości wewnętrznych badanego materiału
– naprężenie to wewnętrzne rozmieszczenie obciążenia, de-
finiowane przez siłę działającą na jednostkę powierzchni,
podczas gdy odkształcenie jest wewnętrznym zniekształce-
niem wytworzonym przez obciążenie, określonym jako ugię-
cie na jednostkę długości.
Do celów analizy łuki i sprężyny ortodontyczne można
rozpatrywać jako belki podparte jednostronnie (np. spręży-
na w aparacie zdejmowanym) albo dwustronnie (segment
łuku ortodontycznego między zamkami sąsiednich zębów)
(ryc. 10-1). Jeżeli do takiej belki zostanie przyłożona siła,
reakcję można zmierzyć na podstawie ugięcia (zgięcia lub
skręcenia) wytworzonego przez tę siłę (ryc. 10-2). Siła i ugię-
cie są pomiarami zewnętrznymi. W trakcie rozciągania we-
wnętrzne naprężenie i odkształcenie materiału można obli-

31
 32 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE
A E
B RYCINA 10-3
RYCINA 10-1 Belka jednostronnie podparta (A) i belka obu-
stronnie podparta (B).
punkt klinicznego obciążenia
punkt
granica plastyczności zniszczenia
granica proporcjonalności
Siła
ść
no
t yw
sz
sprężynowanie
0,1%
zakres
Ugięcie
RYCINA 10-2 Typowa krzywa siła-ugięcie materiału elastycz-
nego, takiego jak łuk ortodontyczny. Sztywność materiału jest po-
dana jako nachylenie liniowej części krzywej. Zakres odkształcenia
to odległość na osi X do punktu, w którym pojawia się deformacja
stała (zazwyczaj przyjmowana jako umowny punkt granicy pla-
styczności, w którym pojawia się 0,1% trwałego odkształcenia).
Klinicznie użyteczne sprężynowanie pojawia się, jeśli drut jest
ugięty ponad granicę plastyczności (do punktu wskazanego tutaj
jako punkt klinicznego obciążenia) i nie wraca już do swojego
pierwotnego kształtu. W punkcie zniszczenia drut się łamie.
czyć z wielkości siły i ugięcia, uwzględniając powierzchnię
i długości belki.
Do celów ortodontycznych trzy główne właściwości ma-
teriałów, z których wykonana jest belka, są istotne w okre-
śleniu jej klinicznej użyteczności: wytrzymałość, sztywność
(albo jej odwrotność – sprężystość) i zakres odkształcenia.
Każda z tych właściwości może być odniesiona do wykresu
siła-ugięcie lub naprężenie-odkształcenie (ryc. 10-2 i 10-3).
Trzy różne punkty na wykresie naprężenie-odkształce-
nie mogą określać wytrzymałość materiału (zob. ryc. 10-3).
wytrzymałość na rozciąganie
granica plastyczności punkt
punkt granicy zniszczenia
Naprężenie
granica plastyczności
proporcjonalności
sztywność α E
sprężystość α 1/E
0,1%
Odkształcenie
Naprężenie i odkształcenie dotyczą wewnętrz-
nych cech materiału, które można obliczyć z pomiarów wielkości
siły i ugięcia, więc ogólne kształty krzywych siły i ugięcia oraz
naprężenia i odkształcenia są podobne. Trzy różne punkty na
diagramie naprężenie-odkształcenie mogą być uznane za repre-
zentujące wytrzymałość materiału. Kąt nachylenia krzywej naprę-
żenie-odkształcenie jest modułem sprężystości (E), do którego są
proporcjonalne sztywność i sprężystość.
Każdy z nich w inny sposób reprezentuje maksymalne ob-
ciążenie, jakiemu materiał może podlegać. Najczęściej uży-
waną miarą jest granica proporcjonalności, punkt, w któ-
rym dochodzi do pierwszej deformacji stałej. (Chociaż ist-
nieje nieznaczna różnica w definicji technicznej terminów
„granica proporcjonalności” i „granica elastyczności”, są to
właściwie te same punkty i terminy te mogą być używane
zamiennie). Bardziej praktycznym wskaźnikiem jest punkt,
w którym trwałe odkształcenie plastyczne wynosi 0,1% gra-
nicy plastyczności, po której przekroczeniu z kolei następu-
je pęknięcie materiału. Maksymalne obciążenie, jakie drut
może utrzymać – maksymalna wytrzymałość na rozciąganie
– osiąga się po trwałej deformacji większej od umownej gra-
nicy plastyczności. Maksymalna wytrzymałość na rozciąga-
nie określa maksymalną siłę, jaką drut może wytrzymać,
gdy jest użyty jako sprężyna. Jest to bardzo ważne z klinicz-
nego punktu widzenia, ponieważ maksymalna wytrzyma-
łość na rozciąganie i umowna granica plastyczności różnią
się bardziej w przypadku nowoczesnych stopów tytanu niż
w przypadku drutów stalowych. Wytrzymałość mierzy się
jednostkami naprężenia (g/cm2).
Sztywność i sprężystość są odwrotnie proporcjonalne:
sprężystość = 1/sztywność
Obie właściwości są proporcjonalne do nachylenia ela-
stycznej części krzywej siła-ugięcie (zob. ryc. 10-2). Im bar-
dziej pozioma krzywa, tym drut bardziej sprężysty; im bar-
dziej pionowa krzywa, tym drut sztywniejszy.
Zakres odkształcenia określa się jako odległość, na jaką
drut ugnie się elastycznie, zanim nastąpi jego trwała defor-
macja. Odległość ta mierzona jest w milimetrach (albo in-
nych jednostkach długości) (zob. ryc. 10-2). Jeżeli drut ugnie
się poza granice plastyczności bez pęknięcia, nie powróci
już do swojego pierwotnego kształtu, ale wystąpi wtedy uży-
teczne klinicznie sprężynowanie drutu, dopóki nie osiągnie
punktu złamania. Sprężystość mierzona jest wzdłuż osi po-
 ROZDZIAŁ 10 ZASADY MECHANIKI W KONTROLI SIŁ ORTODONTYCZNYCH
granica plastyczności
granica proporcjo-
Naprężenie
nalności
giętkość formowalność
Odkształcenie
RYCINA 10-4 Giętkość i formowalność określone są jako ob-
szar pod krzywą naprężenie-odkształcenie oraz odległość na osi X,
jak przedstawiono na rycinie. Ponieważ odkształcenie plastyczne
(trwałe), które czyni materiał odkształcalnym, może także być
uznawane za obróbkę plastyczną na zimno, formowalność można
interpretować jako obszar pod drugą częścią krzywej naprężenie-
-odkształcenie.
ziomej, jak pokazano na ryc. 10-2. W wielu sytuacjach kli-
nicznych druty ortodontyczne deformowane są poza granicę
elastyczności. Ich właściwości sprężyste w części krzywej ob-
ciążenie-ugięcie, pomiędzy granicą sprężystości i największą
wytrzymałością, są ważne w wykonawstwie klinicznym.
Te trzy ważne właściwości wykazują istotny związek:
wytrzymałość = sztywność × zakres odkształcenia
Za pomocą wykresu naprężenie-odkształcenie można
też zilustrować dwie inne właściwości ważne pod względem
klinicznym: giętkość i formowalność (ryc. 10-4). Giętkość
jest obszarem pod krzywą naprężenie-odkształcenie aż do
granicy proporcjonalności. Reprezentuje ona pojemność
magazynowania energii drutu, która jest połączeniem wy-
trzymałości i zdolności sprężynowania. Formowalność to
wielkość deformacji trwałej, jaką drut może wytrzymać, za-
nim ulegnie pęknięciu. Oznacza ono wielkość stałego ugię-
cia, jakie drut może wytrzymać (gdy jest uformowany np.
w sprężynę), zanim się złamie.
Właściwości idealnego materiału do produkcji drutu or-
todontycznego są następujące: (1) wysoka wytrzymałość,
(2) niska sztywność (w większości zastosowań), (3) wyso-
ki zakres odkształcenia i (4) zdolność do formowania. Na
dodatek materiał powinien nadawać się do zgrzewania
i lutowania, żeby istniała możliwość dodania do łuku ha-
czyków i zastopowań. Ponadto nie powinien być drogi. We
współczesnej praktyce żaden materiał do produkcji łuków
ortodontycznych nie spełnia jednocześnie tych wszystkich
wymagań i najlepsze rezultaty lecznicze uzyskuje się przez
użycie różnych rodzajów łuków do różnych celów.
W USA rozmiary aparatów ortodontycznych, w tym roz-
miary drutów, podawane są w tysięcznych częściach cala.
Dla ułatwienia są one podane w tym tekście w milicalach
(np. 0,016 cala = 16 milicali). W Europie i w wielu innych re-
jonach świata wymiary aparatów podaje się w milimetrach.
Ze względu na mnogość rozmiarów, można uzyskać dokład-
ne przeliczenie rozmiarów w milimetrach, dzieląc wymiar
w milicalach przez 4 i umieszczając przecinek na przedzie
(np. 16 milicali = 0,4 mm).
33
Materiały do produkcji
łuków ortodontycznych
Stopy metali szlachetnych
W pierwszej połowie XX w. stopy metali szlachetnych uży-
wane były rutynowo w ortodoncji, głównie dlatego, że żaden
inny znany stop nie tolerował warunków panujących we-
wnątrz jamy ustnej. Czyste złoto jest zbyt miękkie do więk-
szości zastosowań dentystycznych, ale jego stopy (często za-
wierające platynę, pallad i miedź) mogły znaleźć zastosowa-
nie w ortodoncji. Wprowadzenie stali nierdzewnej i wzrost
cen złota sprawiły, że stopy złota stały się zbyt kosztowne.
Tylko aparat Crozata jest wciąż okazjonalnie wykonywany
ze złota, według oryginalnego projektu z początku XX w.
(zob. rozdz. 11).
Stal nierdzewna i stopy chromo-kobaltowe
Stal nierdzewna oraz stopy chromo-kobaltowe (Elgiloy;
Rocky Mountain Co.) mające podobne właściwości zastąpi-
ły metale szlachetne w ortodoncji z powodu znacznie lepszej
wytrzymałości i zdolności sprężynowania przy odpowied-
niej odporności na korozję. Odporność stali nierdzewnej na
korozję wynika ze stosunkowo wysokiej zawartości chromu.
Typowy skład stopu do zastosowania ortodontycznego za-
wiera 18% chromu i 8 % niklu (zatem materiał ten często
określa się jako „stal nierdzewna 18-8”).
Właściwości takich stalowych drutów można kontro-
lować w dość szerokim zakresie przez plastyczną obróbkę
na zimno i wyżarzanie metalu podczas procesu produkcji.
Stal jest zmiękczana przez wyżarzanie metalu i utwardza-
na przez obróbkę plastyczną na zimno. W pełni wyżarzone
druty ze stali nierdzewnej są miękkie i dobrze formowalne.
Ligatury stalowe używane do wiązania łuków ortodontycz-
nych do zamków wykonywane są właśnie z takiego bardzo
miękkiego drutu (dead soft wire). Stalowe łuki oferowane są
w formie częściowo wyżarzonych drutów, w których umow-
na granica plastyczności jest podwyższona kosztem podat-
ności na formowanie. Stalowe łuki z najbardziej imponującą
granicą odkształcenia plastycznego (o „super” jakości) są
bardzo kruche i łamią się przy dogięciu pod ostrym kątem.
„Klasyczny” stalowy drut ortodontyczny może być doginany
do prawie każdego pożądanego kształtu bez ryzyka złama-
nia. Jeśli nie są konieczne mocne dogięcia, używa się łuków
superelastycznych, ale trudno przedstawić lepsze kliniczne
wyniki, które usprawiedliwiałyby zarówno ich koszty, jak
i ograniczoną podatność na formowanie.
Zaletą stopów chromo-kobaltowych Elgiloy jest możli-
wość zakupu ich w miększym, a zatem bardziej nadającym
się do formowania stanie. Można je więc utwardzać przez
obróbkę cieplną po uformowaniu. Obróbka cieplna zwiększa
znacząco siłę. Po obróbce cieplnej najbardziej miękki Elgiloy
uzyskuje właściwości porównywalne z klasyczną stalą nie-
rdzewną, podczas gdy wyjściowo twardsze stopy uzyskują
właściwości „super” stali.
Stopy niklowo-tytanowe
Pierwszym ze stopów tytanu, jakie pojawiły się w ortodoncji
w ostatnich latach, był stop niklowo-tytanowy wprowadzony
na rynek pod nazwą Nitinol (Unitek Corp.), opracowany na
 34 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

Tabela 10-1
Porównanie właściwości drutów ortodontycznych
Moduły sprężystości Sztywność materiałów Ustalony kąt ugięcia
(elastyczności) (106 psi) w stosunku do stali (stopnie)*
złoto (obrabiane termicznie) 12 0,41 12
stal nierdzewna 29 1,00 BD
Truchrome – Rocky Mtn
australijski stalowy 28 0,97 12
Australian – TP Labs
chromo-kobaltowy 28 0,97 16
Elgiloy – Rocky Mtn
chromo-kobaltowy (obrabiany 29 1,00 35
termicznie)
Elgiloy – Rocky Mtn
beta-tytanowy 10,5 0,36 87
TMA – Ormco
A-NiTi 12a 0,41 BD
Nitinol – Unitek
M-NiTi 4,8 0,17 42
Nitinol – Unitek
potrójny pleciony 0,009“ 3,9b 0,13 62
Triple-flex – Ormco
Coaxial 6 pleciony 1,25b 0,04 49
Respond – Ormco
prostokątny 9 pleciony 1,50b 0,05 56
D-Rect – Ormco
prostokątny 8 pleciony 1,25b 0,04 88
D-Rect – Ormco
prostokątny pleciony A-NiTi 0,50b 0,02 88
Turbo – Ormco

*Stopień zagięcia ok. 0,25 cala promienia przed trwałym zniekształceniem.

a, Na początkowej sprężystej części krzywej siły-ugięcia; b, Widoczny moduł obliczony; BD, brak danych.

potrzeby programu kosmicznego (Ni – nikiel, Ti – tytan,
NOL – Naval Ordnance Laboratory), bardzo użyteczny w or-
todoncji klinicznej z powodu wyjątkowej sprężystości. W ni-
niejszej książce termin NiTi używany będzie w odniesieniu
do rodziny materiałów niklowo-tytanowych służących do
produkcji łuków ortodontycznych (słowo „nitinol” – pisane
małą literą – używane jest w tym znaczeniu także w innych
publikacjach). Nazwy handlowe konkretnych materiałów pi-
sze się dużą literą.
Stop NiTi ma dwie niezwykłe właściwości, wyjątkowe
w stomatologii – pamięć kształtu i superelastyczność. Tak
jak metale szlachetne i wiele innych stopów metali, może
istnieć w więcej niż jednej formie albo strukturze krystalicz-
nej. Forma martenzytowa istnieje w niższych temperaturach,
forma austeniczna w wyższych. Dla stali i prawie wszystkich
innych metali faza przemiany pojawia się przy przejściu tem-
peratury w setki stopni. Zarówno pamięć kształtu, jak i su-
perelastyczność związane są z przejściem faz w stopie NiTi
pomiędzy formą martenzytową i austeniczną pod wpływem
stosunkowo niskich zmian temperatury.
Pamięć kształtu to zdolność materiału do „zapamiętywa-
nia” początkowego kształtu po deformacji plastycznej w for-
mie martenzytowej. W typowym zastosowaniu kształt nada-
wany jest, gdy stop znajduje się w temperaturze wyższej niż
temperatura fazy przemiany martenzyt-austenit. Kiedy stop
jest ochładzany poniżej temperatury przejścia, może zostać
plastycznie zdeformowany, a ponowne ogrzanie przywraca
mu oryginalny kształt. Ta wyjątkowa właściwość niklo-tyta-
nu, nazywana termoplastycznością, była ważna dla programu
kosmicznego, ale okazała się trudna do wykorzystania w za-
stosowaniach ortodontycznych.
Po przeprowadzeniu wielu badań Nitinol został wpro-
wadzony na rynek do użytku ortodontycznego w późnych
latach 70 XX w. w ustabilizowanej formie martenzytowej,
bez zastosowania efektów fazy przejścia (chociaż kontynu-
owano wysiłki, żeby wykorzystać pamięć kształtu). W za-
stosowaniach ortodontycznych Nitinol jest wyjątkowo sprę-
żysty i dość mocny, ale mało podatny na formowanie (tab.
10-1). Inne martenzytowe stopy metali, które pojawiły się
na rynku później (Orthonol, Rocky Mountain – w Europie
 ROZDZIAŁ 10 ZASADY MECHANIKI W KONTROLI SIŁ ORTODONTYCZNYCH
Moment zginający (gm-mm)
4000
stal nierdzewna
2000
Nitinol
1000
chiński NiTi
500
0 20 40 60
Ugięcie (stopnie)
RYCINA 10-5 Moment zginający do kąta ugięcia dla drutów
ortodontycznych 16-milicalowych (ciągła linia czerwona – stal
nierdzewna; przerywana linia czerwona – ustabilizowany mar-
tenzytowy drut NiTi [M-NiTi]; linia zielona – austeniczny drut
NiTi [A-NiTi]). Trzeba zauważyć, że po osiągnięciu poziomu siły
inicjującej drut A-NiTi ma znacznie bardziej płaską krzywą ob-
ciążenie-ugięcie i większą sprężystość powrotną niż M-NiTi, który
z kolei cechuje się znacznie większą sprężystością niż drut stalowy.
(Z: Bursone C.J. et al. [1]).
pod wieloma nazwami firmowymi), mają podobną wytrzy-
małość i sprężystość jak Nitinol, ale są bardziej formowalne.
W poniższym omówieniu rodzinę ustabilizowanych mar-
tenzytowych stopów metali dostępną obecnie w sprzedaży
określa się jako M-NiTi.
Pod koniec lat 80 XX w. pojawiły się nowe druty niklowo-
-tytanowe z aktywną ziarnistą strukturą austenityczną. Druty
te wykazują inną niezwykłą właściwość – superelastyczność
– która przejawia się bardzo dużym, odwracalnym odkształ-
ceniem i nieelastyczną krzywą naprężenie-odkształcenie czy
siła-ugięcie. Burstone i wsp. zauważyli, że stop NiTi, który
pojawił się w Chinach, ma typ krzywej siła-ugięcie pokazany
na ryc. 10-5 [1]. Miura i wsp. opisali podobne właściwości
austenicznego NiTi (Sentinol) wyprodukowanego w Japonii
[2]. Przypuszczalnie podobne właściwości mają najpopular-
niejsze stopy austeniczne dostępne obecnie na rynku (Cop-
per NiTi, Ormco/Sybron). Grupa ta nazywana jest w dal-
szym omówieniu A-NiTi. Należy zwrócić uwagę na ryc. 10-5,
że przy znacznym zakresie ugięcia siła wytwarzana przez
A-NiTi prawie się nie zmienia. To znaczy, że początkowo
łuk wywierałby taką samą siłę, niezależnie od kąta ugięcia,
co jest niezwykłą i pożądaną cechą.
Niezwykła krzywa siła-ugięcie dla drutu A-NiTi spowo-
dowana jest zmianą fazy z austenicznej w martenzytową
w odpowiedzi nie na zmianę temperatury, ale na zastoso-
waną siłę. Przemiana ta jest analogiczna do termoaktywne-
go efektu pamięci kształtu. Innymi słowy, austeniczny stop
przechodzi przemianę struktury wewnętrznej w odpowie-
dzi na naprężenie, bez konieczności znaczącej zmiany tem-
peratury (co jest możliwe, ponieważ dla tych materiałów
temperatura przejścia jest bardzo zbliżona do temperatury
pokojowej). Niektóre obecnie wprowadzane na rynek druty
są prawie idealnie miękkie w temperaturze pokojowej i stają
się elastyczne w temperaturze jamy ustnej, co ułatwia ich
umieszczanie w zamkach, ale wyjątkowy zakres odkształce-
nia, który towarzyszy superelastyczności, osiągany jest tylko
wtedy, gdy pojawi się transformacja indukowana naciskiem
35
E
D
C1
B C
Naprężenie
F
G
80
H
A
C1
RYCINA 10-6 Krzywa naprężenie-odkształcenie ilustrują-
ca superelastyczność powstałą na skutek wywołanej napięciem
przemiany z fazy austenitycznej do martenzytowej, jak w A-NiTi.
Obszar A-B przedstawia czyste elastyczne odkształcenie fazy au-
stenitycznej (na ryc. 10-5 warto zauważyć, że w tej fazie drut
A-NiTi jest sztywniejszy niż M-NiTi). Naprężenie odpowiadające
punktowi B jest minimalnym naprężeniem wywołującym przemia-
nę do fazy martenzytowej. W punkcie C przemiana jest zakoń-
czona. Różnica pomiędzy nachyleniem odcinków A-B oraz B-C
wyznacza łatwość, z jaką zachodzi przemiana. Po zakończeniu
przemiany struktura martenzytowa odkształca się elastycznie, co
przedstawia odcinek C-D (łuki ortodontyczne prawie nigdy nie
są naprężane w tej części krzywej i ta część wykresu zazwyczaj
nie jest widoczna na ilustracjach reakcji łuków ortodontycznych).
W punkcie D osiągana jest umowna granica plastyczności fazy
martenzytowej i materiał odkształca się plastycznie, dopóki nie
osiągnie punktu złamania (punkt E). Jeżeli naprężenie zostanie
zniesione przed osiągnięciem punktu D (jak w punkcie C1 na dia-
gramie), elastyczne odciążenie struktury martenzytowej pojawi się
wzdłuż linii C1-F. Punkt F wskazuje maksymalne naprężenie, przy
którym forma martenzytowa wywołana naprężeniem może istnieć
bez obciążenia; od tego punktu zaczyna się też odwrotna prze-
miana w formę austeniczną, aż do punktu G, w którym struktura
austeniczna zostaje całkowicie przywrócona. G-H reprezentuje
elastyczną odciążoną fazę austeniczną. Pewna niewielka część
całkowitego odkształcenia może nie zostać odzyskana z powodu
trwałych zmian podczas obciążania i odciążania.
mechanicznym. Objawia się ona prawie płaskim przebie-
giem krzywej obciążenie-ugięcie. Superelastyczność nie jest
więc tylko chwytem reklamowym (ryc. 10-6). Bez danych
laboratoryjnych niebezpiecznie jest zakładać, że druty re-
klamowane jako superelastyczne naprawdę takie są, więc
doradza się wyjątkową ostrożność przy zakupie. Kryterium
wybierania określonych drutów powinny stanowić dane uzy-
skane z badań laboratoryjnych (ryc. 10-7) [3], a nie referen-
cje od wybitnych klinicystów.
Specyficzna natura superelastycznego materiału, takiego
jak stop A-NiTi, powoduje, że jego krzywa odciążenia róż-
ni się od jego krzywej obciążenia (np. faza przejścia wiąże
się ze stratą energii z tym związaną [histereza]) (ryc. 10-8).
Oznacza to, że początkowo dostarczana siła nie jest taka
sama jak siła zastosowana do jego aktywacji. Różne krzywe
obciążenia i odciążenia powodują nawet bardziej znaczący
efekt – siły dostarczane przez drut A-NiTi można zmieniać
klinicznie jedynie przez wyjęcie drutu z zamków i ponowne
dowiązanie (ryc. 10-9).
 36 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE
Moment zginający (gm-mm)
1500
aktywacja
1000
500
0 20 40
Ugięcie (stopnie)
RYCINA 10-7 Krzywe aktywacji (linia ciągła) i dezaktywacji
(minia przerywana) dla drutów A-NiTi. Krzywe nieobciążonego
materiału zmieniają się przy różnych wartościach aktywacji (np.
krzywa sztywności nieobciążonego materiału ma wpływ na stopień
aktywacji). Natomiast krzywa sztywności nieobciążonego mate-
riału dla drutów stalowych, beta-Ti i M-NiTi jest taka sama dla
wszystkich rodzajów aktywacji. (Z: Burstone C.J. et al. [1]).
Moment zginający (gm-mm)
1500
acja
1000 aktyw
500
reaktywacja
0 20 40
Ugięcie (stopnie)
RYCINA 10-8 Krzywe aktywacji (do 80 stopni) i reaktywacji
(do 40 stopni) dla formy austenicznej drutu NiTi. W prezento-
wanych przypadkach krzywa obciążenia jest linia ciągłą, krzywa
odciążenia – przerywaną. Krzywa odciążenia pokazuje wartość
siły, jaką można oddziaływać na ząb za pomocą drutu. Warto
zauważyć, że wartość siły wywieranej przez kawałek drutu A-NiTi,
który był wcześniej aktywowany do 80 stopni, mogłaby znacznie
wzrosnąć przez odwiązanie go od zamka, a następnie ponowne
dowiązanie, co stanowi niezwykłą właściwość tego stopu. (Z: Bur-
stone C.J. et al. [1]).
Doginanie drutu A-NiTi jest już prawie niemożliwe, po-
nieważ nie poddaje się on plastycznej deformacji, dopóki nie
zostanie przyłożona do niego znaczna siła (zob. ryc. 10-6).
Druty te mogą być formowane i zmieniać swoje właściwości
tylko pod wpływem obróbki cieplnej. Może tego dokonać
w gabinecie ortodontycznym za pomocą prądu elektrycz-
nego biegnącego pomiędzy elektrodami przyczepionymi do
końców łuku albo jego segmentu. Miura i wsp. pokazali, że
możliwe jest ustawienie zębów na modelu do właściwego
zgryzu docelowego, przyklejenie zamków do wykonanego
setupu, wciśnięcie łuku A-NiTi do kanałów zamków i pod-
danie go obróbce cieplnej, tak żeby „zapamiętał” swój kształt
z zębami w docelowej pozycji. Po takim zabiegu drut zawiera
wszystkie cechy będące dogięciami końcowymi, wymagany-
mi zazwyczaj w ostatniej fazie leczenia. Przynajmniej w teo-
rii pozwala to na leczenie pojedynczym łukiem, stopniowo
umieszczającym zęby w ich z góry ustalonej pozycji. Kon-
cepcja ta jest dokładnie taka sama jak pierwotne podejście
Edwarda Angle’a do rozbudowy łuku, co sugeruje pojawienie
się podobnych ograniczeń.
Właściwości A-NiTi uczyniły go najczęściej wybieranym
materiałem do leczenia ortodontycznego, w którym wyma-
dezaktywacja
gany jest długi zakres aktywacji ze względnie stałą siłą (np.
początkowe łuki i sprężynki spiralne). Stopy M-NiTi okazały
60 80 się użyteczne w późniejszych fazach leczenia, kiedy potrzeb-
ne są elastyczne, grubsze i nieco sztywniejsze druty. W takim
razie okrągłe łuki niklowo-tytanowyme powinny być wyko-
nane z A-NiTi, natomiast grubsze, prostokątne – z M-NiTi.
Beta-tytan
We wczesnych latach 80 XX w., po wprowadzeniu Nitinolu,
ale jeszcze przed powstaniem A-NiTi, pojawił się całkiem
inny stop tytanu – beta-tytan. Materiał beta-Ti (TMA, tita-
nium-molybdenum alloy, Ormco/Sybron) wykorzystywany
był głównie w ortodoncji. Daje on bardzo pożądaną kombi-
nację wytrzymałości i sprężystości (tzn. ma dużą giętkość),
tak jak i dość dobrą formowalność. Dzięki temu jest dosko-
nałym wyborem dla pomocniczych sprężyn i dla pośrednich
i końcowych łuków, zwłaszcza prostokątnych, wykorzysty-
wanych w ostatniej fazie leczenia systemem edgewise. Jak
pokazuje tab. 10-1, pod wieloma względami jego właściwości
są pośrednie miedzy stalą nierdzewną i M-NiTi.
Złożone tworzywa sztuczne
60 80 Dalszy postęp w produkcji sprężystych materiałów ortodon-
tycznych pojawił się na początku XXI w. Nowe materiały or-
todontyczne z ostatnich lat zostały zaadaptowane z aeronau-
tyki. Produkcja najbardziej zaawansowanych samolotów lat
70 i 80 XX w. opierała się na tytanie, ich następcy budowani
są ze złożonych tworzyw sztucznych. Technologia ortodon-
tyczna podąża za technologią kosmiczną, pozostając za nią
ok. 15-20 lat – „druty” ortodontyczne ze złożonych tworzyw
sztucznych zaczynają teraz być wprowadzane do użycia kli-
nicznego [5]. Minęła więcej niż dekada, zanim pierwsze dru-
ty NiTi weszły, jako ciekawostka kliniczna, do codziennego
użytku i najprawdopodobniej tyle samo czasu potrzeba, żeby
wprowadzić do codziennej praktyki ortodontycznej złożone
tworzywa sztuczne.
Porównanie współczesnych
łuków drucianych
Jak zauważono wcześniej, łuki ze stali nierdzewnej, beta-Ti
i NiTi zajmują ważne miejsce we współczesnej praktyce or-
todontycznej. Porównanie ich właściwości wyjaśnia, dlacze-
go do określonych zastosowań klinicznych stosowane są te,
a nie inne łuki (zob. rozdz. 16-18). Prawo Hooka, określające
sprężyste zachowania materiałów, odnosi się do wszystkich
łuków ortodontycznych, z wyjątkiem superelastycznego
A-NiTi. Użyteczną metodą porównania dwóch łuków wyko-
nanych z różnych materiałów w różnych rozmiarach i o róż-
nych przekrojach jest zestawienie stosunków ich głównych
właściwości (siły, sztywności i zakresu odkształcenia):
 ROZDZIAŁ 10 ZASADY MECHANIKI W KONTROLI SIŁ ORTODONTYCZNYCH 37

Wykres obciążenie-ugięcie

2200
2000
1800
1600
Siła (g) 1400
1200
1000 E35
NI
800 C35
RL
600
NS
400
200
0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2
Ugięcie (mm)

RYCINA 10-9 Krzywe aktywacji i reaktywacji dla pięciu obecnie dostępnych superelastycznych drutów NiTi (E35 = Elastinol 35, Masel;
NI = Nitinol aktywowany termicznie, Unitek; C35 = miedziany NiTi 35°C; RL = Remaitan Lite, Dentarum; NS = Neosentalloy F200).
Warto zauważyć, że krzywe różnią się znacznie wielkością siły potrzebnej do aktywacji, która jest częścią krzywej, bardzo ważną z punktu
widzenia ortodoncji. Ponieważ druty te są używane w początkowej fazie leczenia, kiedy ruch zębów polega głównie na przechylaniu, rotacji
i ekstruzji, potrzebna jest niewielka siła. (Z: Gurgel et al. [3]).

siła drutu A/siła drutu B = współczynnik sztywności
siła drutu A/sztywność drutu B = współczynnik sztywności
zakres odkształcenia drutu A/zakres odkształcenia drutu B =
= współczynnik zakresu odkształcenia
Współczynniki te zostały obliczone przez Kusy’ego [6]
dla wielu różnych drutów i dane przedstawione tutaj zostały
zaczerpnięte z jego pracy.
Porównując wyżej wymienione współczynniki, trzeba pa-
miętać o trzech kwestiach:
1. Współczynniki są funkcjami zarówno właściwości fizycz-
nych, jak i czynników geometrycznych, stąd konieczność
wyszczególniania obu w porównaniu. Czynniki geome-
tryczne odnoszą się zarówno do rozmiaru drutu, jak i do
jego kształtu, niezależnie od tego, czy jest on okrągły,
prostokątny czy kwadratowy. Zostały one omówione
szczegółowo w dalszej części tego rozdziału.
2. Doginanie łuków ortodontycznych odnosi się głównie do
łuków okrągłych; w praktyce jednak, kiedy prostokątne
druty umieszczane są w prostokątnych kanałach zamków,
należy stosować zarówno doginęcia, jaki i skręcenia. Pod-
stawowe zależności dla skręcania są analogiczne do tych
w doginaniu, ale nie są takie same. Odpowiednie użycie
równań dla skręceń pozwala na obliczenie współczynni-
ków skręceń w ten sam sposób co współczynników do-
gięć.
3. Współczynniki odnoszą się do części liniowej krzywej
obciążenie-ugięcie, zatem nie opisują dokładnie zacho-
wania drutów naprężonych poniżej granicy sprężysto-
ści, które wciąż zachowują użyteczną sprężystość. Jest to
ograniczenie wzrastające stopniowo podczas oceny drutu
od stalowego albo chromowo-kobaltowego, przez beta-
-Ti do M-NiTi. Z powodu nieliniowej reakcji A-NiTi na
obciążenie obliczenie współczynników nie jest dla nie-
go możliwe. Niemniej jednak współczynniki pozwalają
zrozumieć właściwości tradycyjnych stalowych drutów
w porównaniu z nowszymi stopami tytanu i mogą być
dość pomocne w zrozumieniu skutków zmiany geometrii
drutu.
Dane porównawcze przedstawione tabelarycznie są naj-
bardziej przejrzyste. W tab. 10-2 i 10-3 należy zwrócić uwagę
na właściwości drutów o rozmiarach 16, 18 i 19 x 25 ze
stali nierdzewnej (lub chromo-kobaltowej), M-NiTi i beta-
-Ti. W każdym przypadku stalowy drut otrzymał arbitral-
nie wartość 1. Warto zauważyć, że druty tytanowe wykazują
większą sprężystości i zakres odkształcenia niż utratę siły.
Na podstawie tab. 10-2 można wywnioskować, że:
1. Siła łuków M-NiTi i beta-Ti 16 i 18 jest taka sama. Oba
mają 60% siły stali.
2. Sztywność cienkich okrągłych łuków M-NiTi i beta-Ti
jest także podobna i wynosi 1/3 sztywności stali.
3. TMA ma prawie dwukrotnie większy zakres odkształ-
cenia niż stal, a M-NiTi ma dwukrotnie większy zakres
odkształcenia niż TMA i prawie czterokrotnie większy
niż stal. Stopy A-NiTi szybko przechodzą w część nieli-
niową krzywej siła-ugięcie, zatem w ścisłej definicji tego
terminu nie mają dużego zakresu odkształcenia; jednak,
jak pokazuje ryc. 10-5, cechują się ogromną sprężystością
i zachowują się klinicznie tak, jakby miały bardzo duży
zakres odkształcenia.
Tab. 10-3 pokazuje, że właściwości prostokątnego dru-
tu podczas doginania i skręcania są dość różne. Należy za-
uważyć, że najczęściej stosowany rozmiar drutu zarówno
beta-Ti, jak i M-NiTi ma większą sprężystość i zakres od-
 38 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

Tabela 10-2
Stosunek granicy plastyczności do wytrzymałości na rozciąganie
dla dogiętych łuków 16 i 18 milicala
ZAKRES
WYTRZYMAŁOŚĆ SZTYWNOŚĆ ODKSZTAŁCENIA
0,016 0,018 0,016 0,018 0,016 0,018
stal nierdzewna 1,0 1,0 1,0
TMA 0,6 0,6 0,3 0,3 1,8 1,8
M-NiTi 0,6 0,6 0,2 0,2 3,9 3,9

Tabela 10-3
Stosunek granicy plastyczności do wytrzymałości na rozciąganie:
drut 19 × 25 dogięty (D) i skręcony (S)
ZAKRES
WYTRZYMAŁOŚĆ SZTYWNOŚĆ ODKSZTAŁCENIA
D S D S D S
stal nierdzewna 1,0 1,0 1,0
TMA 0,6 0,6 0,3 0,3 1,8 2,0
M-NiTi 0,6 0,8 0,2 0,1 4,0 5,4

Tabela 10-4 Tabela 10-5

Druty o równoważnej sztywności-dogięciu Druty o wzrastającej sztywności w skręcie
TYP DRUTU Względna Drut Wskaźnik sztywności
M-NiTi Beta-Ti Stal nierdzewna sprężystość 18 × 18 M-NiTi 1,0
16 17,5 (3 × 8) 6,6 17 × 25 M-NiTi 1,7
19 16 12 3,3 21 × 25 M-NiTi 2,8
18 14 1,9 17 × 25 beta-Ti 3,5
17 × 25 16 1,0 19 × 25 beta-Ti 4,6
21 × 25 18 0,70 21 × 25 beta-Ti 5,7
19 × 25 0,37 16 × 22 stal 8,0
19 × 26 0,12 17 × 25 stal 12
19 × 25 stal 16
21 × 25 stal 21
kształcenia niż drut stalowy. M-NiTi podczas skręcania musi
się zginać dwukrotnie bardziej niż TMA, żeby przenieść to
samo obciążenie (z powodu jego większej sprężystości) – jest
to jego wada, kiedy potrzeba małych, precyzyjnych dogięć. rów (z uwzględnieniem ograniczeń opisanych powyżej) jest
Zastosowanie A-NiTi byłoby jeszcze bardziej niekorzystne. użycie nomogramów – wykresów pokazujących matema-
Druty beta-Ti albo stalowe (zależnie od rozmiaru drutu) są tyczne związki dzięki odpowiednio dostosowanym skalom.
lepszym wyborem do dogięć pozwalających uzyskać pożą- W nomogramie drutowi referencyjnemu została nadana
dane przemieszczenie korzeni zębów (tork). wartość 1 i w stosunku do niego umiejscawiane są pozostałe
W tab. 10-4 przedstawione zostały druty o takiej samej druty. Nomogramy wykorzystane przez Kusy’ego uwzględ-
wartości indeksu sztywności w porównaniu ze stalą 16 mi- niające uogólnione porównania stali nierdzewnej, M-NiTi
licala, np. stalowy drut 16 = 1. Tab. 10-5 prezentuje druty i beta-Ti podczas zaginania lub skręcania pokazane są na
prostokątne uszeregowane na podstawie wzrastającej sztyw- ryc. 10-10 i 10-11. Należy zauważyć, że nomogramy z każdej
ności podczas skręcania. Zastosowanie tych wiadomości grupy sprowadzane są do tej samej podstawy, dzięki czemu
przy wyborze łuków na różnych etapach leczenia aparatem można porównać druty wykonane z różnych materiałów
omówiono szczegółowo w rozdz. 14-16. i w różnych rozmiarach.
Bardziej obrazową i lepszą metodą porównywania róż- Nomogramy są szczególnie pomocne w ocenie całej
nych materiałów do produkcji łuków i ich różnych rozmia- grupy zależności, wymagających ogromnej liczby tabel. Na
 ROZDZIAŁ 10 ZASADY MECHANIKI W KONTROLI SIŁ ORTODONTYCZNYCH 39

wszystkich trzech nomogramów jest drut stalowy 12 milicali, dla którego przyjęto wartość 1, przez co wszystkie wartości na trzech nomogramach są
RYCINA 10-10 Nomogramy doginania dla drutów ze stali nierdzewnej (A), M-NiTi (Nitinol) (B) i beta-tytanowego (TMA) (C). Wskaźnikiem dla
zakres

10
9
8
7
6

1
0,9
0,8
0,7
0,6

0,5

0,4

0,3
sztywność wytrzymałość

β-Ti (TMA)
Doginanie

100

0,8
0,6
0,4

0,2

0,1
80
60

40

20

10
8
6

0,8

0,6

0,4

0,2
40

20

10

1
17,5 × 75
21 × 25
19 × 25
17 × 25

16 × 22

16 × 22

18

16
zakres

10
9
8
7
6

1
0,9
0,8
0,7
0,6

0,5

0,4

0,3
sztywność wytrzymałość
Doginanie

100
M-NiTi

0,8
0,6
0,4

0,2

0,1
80
60

40

20

10
8
6

0,8

0,6

0,4

0,2
40

20

10

1
21 × 25
19 × 25
17 × 25

16 × 22

18 × 18
20

18

16
zakres

10
9
8
7
6

1
0,9
0,8
0,7
0,6

0,5

0,4

0,3
stal nierdzewna
sztywność wytrzymałość
Doginanie

porównywalne. (Z: Kusy R.P. [6]).

100

0,8
0,6
0,4

0,2

0,1
80
60

40

20

10
8
6

0,8

0,6

0,4

0,2
40

20

10

1
19 × 26
21 × 25
18 × 25
17 × 25

18 × 22
16 × 22

18 × 22

22
16 × 22
17 × 17
16 × 16
18

16

14

12

3×8
(17,5)
A,B

przykład używając ryciny 10-11 do porównania M-NiTi mniej prawdopodobne, że drut NiTi zostanie trwale od-
21 × 25 z beta-Ti 21 × 25 podczas skręcania (odpowiednie kształcony, jeśli będzie skręcony w zamku. Wartość zakresu
porównanie, gdyby druty były użyte celem przemieszczenia odkształcenia dla beta-Ti 21 x 25 wynosi 0,7, natomiast dla
korzenia zęba), można przeprowadzić następujące rozumo- M-NiTi tego samego rozmiaru wynosi 1,9, więc NiTi mógłby
wanie: beta-Ti 21 × 25 ma sztywność o wartości równej 6, zostać skręcony prawie trzykrotnie bardziej. Nomogramy za-
natomiast M-NiTi o wartości 3, więc beta-Ti dostarczyłby wierają informacje pozwalające na podobne porównanie do-
dwa razy więcej siły przy jednakowym ugięciu; wartość wy- wolnego rozmiaru drutu umieszczonego na liście z każdym
trzymałości dla beta-Ti 21 × 25 wynosi 4, podczas gdy dla innym drutem przedstawionym na wykresie, w odniesieniu
drutu M-NiTi tego samego rozmiaru wynosi 6, więc jest do zginania (zob. ryc. 10-10) czy skrętu (zob. ryc. 10-11).
 40 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

RYCINA 10-11 Nomogram skręcania dla drutów ze stali nierdzewnej (A), M-NiTi (Nitinol) (B) i beta-tytanowego (TMA) (C). Dla wszystkich trzech
zakres

10
9
8
7
6

1
0,9
0,8
0,7
0,6

0,5

0,4

0,3
sztywność wytrzymałość

β-Ti (TMA)
Skręcanie

100

0,8
0,6
0,4

0,2

0,1
80
60

40

20

10
8
6

0,8

0,6

0,4

0,2
40

20

10

nomogramów drut wskaźnikowy jest taki sam, dzięki czemu wszystkie wartości są porównywalne. (Z: Kusy R.P. [6]).
8

1
21 × 25

19 × 25

17 × 25

16 × 22

175 × 75

18

16
zakres

10
9
8
7
6

1
0,9
0,8
0,7
0,6

0,5

0,4

0,3
sztywność wytrzymałość
Skręcanie

100
M-NiTi

0,8
0,6
0,4

0,2

0,1
80
60

40

20

10
8
6

0,8

0,6

0,4

0,2
40

20

10

1
21 × 25

19 × 26

17 × 25

16 × 22
20
16 × 16

18

16
zakres

10
9
8
7
6

1
0,9
0,8
0,7
0,6

0,5

0,4

0,3
stal nierdzewna
sztywność wytrzymałość
Skręcanie

100

0,8
0,6
0,4

0,2

0,1
80
60

40

20

10
8
6

0,8

0,6

0,4

0,2
40

20

10

1
21 × 25
19 × 26

18 × 25
17 × 25
18 × 22

16 × 22
20

17 × 17
18
16 × 16

16

14

12
A,B

Wpływ rozmiaru i kształtu o 50% zredukowałoby jej wytrzymałość do ściśle określonego

na właściwości elastyczne odsetka wielkości wyjściowej (dokładna redukcja zależałaby
od tego, jak belka jest podparta – zob. omówienie poniżej).
Każda z głównych właściwości elastycznych – wytrzymałość, Zmniejszenie średnicy belki TMA o 50% zredukowałoby jej
sztywność i zakres odkształcenia – zależy od zmiany geome- wytrzymałość dokładnie o taki sam procent. Niemniej trzeba
trii belki. Zarówno przekrój (belka okrągła, prostokątna czy pamiętać, że właściwości belki, czy to służącej do budowy
kwadratowa), jak i długość belki mają ogromny wpływ na jej mostu, czy rozpiętej pomiędzy dwoma zębami w aparacie
właściwości. Zmiany rozmiaru i kształtu nie zależą od ma- ortodontycznym określa się na podstawie właściwości ma-
teriału. Innymi słowy, zmniejszenie średnicy stalowej belki teriału i czynników geometrycznych.
 ROZDZIAŁ 10 ZASADY MECHANIKI W KONTROLI SIŁ ORTODONTYCZNYCH 41

Wpływy średnicy lub przekroju poprzecznego
Na początek omówiona zostanie belka podparta tylko na
jednym końcu. W zastosowaniach ortodontycznych jest to
typ sprężyny często używanej w aparatach zdejmowanych,
w których drut wychodzi z bazy akrylowej jako sprężyna
otwarta. Gdy drut okrągły stosowany jest jako sprężyna
otwarta, podwojenie średnicy drutu zwiększa jego wytrzy-
małość ośmiokrotnie (grubszy drut może wytrzymać ośmio-
krotnie większą siłę, zanim zostanie trwale odkształcony,
albo może dostarczyć osiem razy większą siłę). Podwoje-
nie średnicy zmniejsza jednak sprężystość szesnastokrotnie,
a zakres odkształcenia dwukrotnie.
Mówiąc ogólniej, siła dźwigni, jaką stanowi jednostronnie
podparta okrągła belka, zmienia się o wartość podniesioną
do potęgi trzeciej stosunku średnicy większej belki do mniej-
szej, sprężystość zmienia się o wartość podniesioną do po-
tęgi czwartej stosunku średnicy mniejszej belki do większej,
natomiast zakres zmienia się tak samo jak stosunek średnicy
mniejszej belki do większej (ryc. 10-12).
Sytuacja jest bardziej skomplikowana dla belki podpartej
na obu końcach, jak w przypadku segmentu łuku umiesz-
czonego pomiędzy dwoma zębami. Podparcie dwustronne
sprawia, że belka jest mocniejsza i mniej giętka, zwłaszcza
jeśli końce są mocno zakotwiczone, a nie luźne, i nie mogą
się przesuwać. Jeśli weźmie się pod uwagę prostokątny drut,
najważniejszą wartością w określaniu jego właściwości jest
wymiar w kierunku uginania. Zasada dotycząca belki pod-
partej obustronnie jest taka sama jak w przypadku belki
podpartej jednostronnie: gdy wzrasta rozmiar drutu, wzra-
sta jego siła jako funkcja sześcienna, sprężystość zmniejsza
się jak wartość funkcji podniesionej do potęgi czwartej, na-
tomiast zakres odkształcenia zmniejsza się proporcjonalnie,
a nie wykładniczo.
Chociaż okrągłe belki mogą być umieszczone w skręcie
w zastosowaniu budowlanym, w ortodoncji skręt jest prak-
tycznie ważny tylko dla drutów prostokątnych, skręconych
i umieszczonych w prostokątnych kanałach zamków. W skrę-
cie analiza właściwości jest podobna do tej w uginaniu, z tą
różnicą, że pojawiają się naprężenia ścinające, a nie zginające
– i odpowiednie równania są inne. Ostateczny efekt jest taki
sam – zmniejszanie rozmiaru drutu zmniejsza jego wytrzy-
małość na skręcanie, natomiast zwiększa sprężystość i zakres
odkształcenia, tak jak w przypadku zginania.
Jeżeli średnica drutu się zmniejsza, jego siła maleje tak
gwałtownie, że osiąga punkt, w którym staje się nieprzydatna
do celów ortodontycznych. Gdy średnica drutu wzrasta, jego
sztywność wzrasta tak gwałtownie, że osiąga punkt, w któ-
rym drut jest zbyt sztywny do zastosowań ortodontycznych.
Te górne i dolne granice ustalają rozmiar drutów użytecznych
w ortodoncji. Cecha ta jest taka sama dla każdego materiału,
ale użyteczne rozmiary są różne dla różnych materiałów. Jak
pokazuje tab. 10-6, użyteczne rozmiary stalowych drutów są
znacznie mniejsze niż złotych, będących ich poprzednika-
mi. Tytanowe druty są znacznie bardziej sprężyste niż sta-
A B C
belka
dla A:
3
wytrzymałość d 2d = 8 2d
d
4
sprężystość d 2d = 1/16
d
2d
d
zakres d 2d = 1/2
2d
RYCINA 10-12 Zmiana średnicy belki, niezależnie od podpar-
cia, ma znaczny wpływ na jej właściwości. Jak pokazują oblicze-
nia, podwojenie średnicy belki jednostronnie podpartej sprawia, że
ma ona ośmiokrotnie większą wytrzymałość, ale szesnaście razy
mniejszą sprężystość i dwukrotnie mniejszy zakres odkształcenia.
Ogólnie rzecz biorąc, kiedy porównuje się belki różnych typów
wykonane z dwóch rozmiarów drutu, wytrzymałość zmienia się
jak funkcja sześcienna stosunku dwóch przekrojów, sprężystość
zmienia się o wartość podniesioną do potęgi czwartej, zakres od-
kształcenia zmienia się wprost proporcjonalnie (jednak konkretne
wartości są różne od tych w belkach jednostronnie podpartych).

Tabela 10-6
Użyteczne rozmiary drutów wykonanych z różnych materiałów (w milicalach)
Złoto Stal Chromo- Beta-Ti M-NiTi A-NiTi
-kobaltowy
łuki druciane skręcone 6–9
łuki druciane
okrągłe 20–22 12–20 12–20 16–20 16–20 14–20
prostokątne 22 × 28 16 × 16– 16 × 16– 18 × 18– 17 × 25– 17 × 25–
–19 × 25 –19 × 25 –21 × 25 –21 × 25 –21 × 25
aparaty zdejmowane 30–40 22–30 22–30
łuk podniebienny 40 30, 36, 32 × 32 30, 36 32 × 32
wyciąg zewnątrzustny 45, 51
pomocniczy łuk 36, 40
ekspansyjny
 42 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

belka
L 2L 2L 2L

wytrzymałość 1/2 1/4 1 2

sprężystość 1 8 1 1/4

zakres 1 4 1 1/2

RYCINA 10-13 Zmiana długości belki, jak i sposobu mocowania, radykalnie wpływa na jej właściwości. Podwojenie długości belki
jednostronnie podpartej zmniejsza jej wytrzymałość o połowę, ale czyni ją ośmiokrotne bardziej sprężystą i daje czterokrotnie większy za-
kres odkształcenia. Ogólniej rzecz biorąc, wytrzymałość zmienia się odwrotnie do długości, sprężystość zmienia się jak funkcja sześcienna
stosunków długości belki, a zakres odkształcenia – jak funkcja kwadratowa. Podparcie belki na obu końcach czyni ją znacznie mocniejszą,
ale także znacznie mniej sprężystą niż gdy jest podparta na jednym końcu. Belka sztywno zamocowana na obu końcach jest dwukrotnie
wytrzymalsza, ale tylko w jednej czwartej tak sprężysta jak belka z tego samego materiału i o tej samej długości mogąca przesuwać się
we wsporniku. Z tego powodu na elastyczne właściwości łuków ortodontycznych ma wpływ rodzaj mocowania w zamku – czy drut jest
mocno dowiązany czy też może przesuwać się w kanale zamka.

lowe tych samych rozmiarów, ale nie są tak wytrzymałe. Ich
użyteczne rozmiary są większe niż drutów stalowych i dość
zbliżone do tych ze złota.
Wpływ długości i zamocowania
Zmiany długości belki, bez względu na jej przekrój czy ma-
teriał, z którego jest wykonana, także wpływają na jej wła-
ściwości (ryc. 10-13). Jeżeli podwoi się długość belki pod-
partej jednostronnie, jej wytrzymałość na zginanie obniży
się o połowę, sprężystość wzrośnie ośmiokrotnie, a zakres
odkształcenia czterokrotnie. Mówiąc ogólnie, kiedy długość
belki jednostronnie podpartej wzrośnie, jej wytrzymałość
zmniejszy się proporcjonalnie, podczas gdy jej sprężystość
wzrośnie jak funkcja sześcienna długości, a jej zakres od-
kształcenia wzrośnie jak kwadrat długości. Zmiany długości
wpływają na skręt inaczej niż na zginanie: sprężystość i za-
kres skrętu wzrastają proporcjonalnie z długością, natomiast
długość nie wpływa na wytrzymałość na skręcanie.
Zmiana z belki podpartej jednostronnie na podpartą obu-
stronnie, chociaż komplikuje obliczenia matematyczne, nie
wpływa zasadniczo na końcowy wzór – jeżeli długość belki
wzrasta, siła zmniejsza się proporcjonalnie, ale sprężystość
i zakres odkształcenia wzrastają wykładniczo.
Sposób zamocowania belki także wpływa na jej właściwo-
ści. Łuk może być dowiązany mocno lub luźno, a punkt prze-
niesienia obciążenia może być dowolnym punktem wzdłuż
przęsła. Jak pokazano na ryc. 10-12, belka podparta obu-
stronnie, tak jak łuk ortodontyczny, ma cztery razy większą
sprężystość, jeżeli może przesuwać się pomiędzy podporami
(w praktyce klinicznej w kanałach zamków, do których jest
luźno dowiązana), niż gdy jest mocno dowiązana. W przy-
padku wielu punktów mocowania, tak jak w łuku dowiąza-
nym do kilku zębów, wzrost sprężystości na skutek luźnego
dowiązania drutu jest mniejszy, ale nadal istotny [7].
Kontrolowanie siły ortodontycznej przez różnicowanie
materiałów oraz rozmiaru i kształtu drutu
Uzyskanie wystarczającej siły ortodontycznej nigdy nie jest
problemem. Trudność polega na uzyskaniu niewielkiej, ale
długotrwałej siły. Sprężyna albo łuk wystarczająco mocny,
żeby przeciwstawić się trwałej deformacji, może być zbyt
sztywny, co stwarza dwa rodzaje trudności: początkowo
siła będzie zbyt duża, a potem, po przesunięciu zęba, gwał-
townie osłabnie. Drut z doskonałą sprężystością i zakresem
odkształcenia może nie dostarczyć odpowiedniej ciągłej
siły, jeżeli ulegnie deformacji po zjedzeniu przez pacjenta
pierwszego lunchu. Konieczne jest znalezienie równowagi
pomiędzy siłą, sprężystością i zakresem odkształcenia wśród
prawie nieskończonej kombinacji materiałów, średnic i dłu-
gości drutów.
Pierwszą cechą konieczną do uwzględnienia przy pro-
jektowaniu sprężyny jest jej odpowiednia wytrzymałość
– wybrany drut nie może ulegać trwałemu zniekształceniu
w trakcie używania. Przyjęto zasadę, że sprężyny otwarte
w aparatach zdejmowanych są najlepsze, jeśli wykonane są
z drutu stalowego. Dzięki temu, że sprężyny otwarte zacho-
wują się jak belki podparte jednostronnie, ich sprężystość
wzrasta jak funkcja sześcienna zwiększenia długości, nato-
miast wytrzymałość zmniejsza się tylko wprost proporcjo-
nalnie. Zatem stosunkowo grubemu drutowi, wybranemu
ze względu na jego siłę, można nadać pożądane cechy sprę-
żynowania przez zwiększenie jego długości.
W praktyce zwiększenie długości często oznacza podwo-
jenie drutu na jego końcach albo skręcenie na nim spirali
celem uzyskania większej długości bez zwiększania miejsca
zajmowanego w jamie ustnej (ryc. 10-14). Tę samą technikę
można zastosować w przypadku łuków do aparatów stałych;
efektywna długość łuku mierzona jest wzdłuż drutu od jed-
nego podparcia do drugiego, przy czym drut nie musi prze-
biegać w linii prostej (ryc. 10-15). Doginanie pętli na łuku
przy pacjencie jest czasochłonne, co stanowi główną wadę
takiego postępowania.
Innym sposobem uzyskania lepszej kombinacji spręży-
stości i siły jest skręcenie dwóch lub więcej włókien cien-
kiego, a przez to sprężystego drutu. Dwa 10-milicalowe
połączone stalowe druty mogłyby na przykład wytrzymać
dwukrotnie większy ciężar niż pojedyncze włókno, zanim
zostałyby trwale odkształcone; jeśliby jednak każde włók-
 ROZDZIAŁ 10 ZASADY MECHANIKI W KONTROLI SIŁ ORTODONTYCZNYCH 43

no zginało się oddzielnie, nie wpłynęłoby to na sprężystość.

RYCINA 10-14 Zdejmowany aparat zawierający sprężynę do
przechylenia kła w szczęce w kierunku luki po ekstrakcji przed-
trzonowca. Przy podstawie sprężyny wspornikowej została zagięta
spirala, efektywnie zwiększająca jej długość i pozwalająca uzyskać
lepsze właściwości mechaniczne.
System aparatu z „bliźniaczym drutem” (twin wire) (zob.
rozdz. 12) powstał na podstawie spostrzeżenia, że para 10-
-milicalowych stalowych drutów daje wspaniałą zdolność
sprężynowania i zakres odkształcenia konieczny podczas
szeregowania zębów, a dwa druty mają odpowiednią siłę,
której pojedynczy nie miał. Później wprowadzono do użytku
trzy lub więcej cieńszych stalowych drutów skręconych jak
kabel (zob. ryc. 10-15). Właściwości drutu złożonego z kilku
włókien (multistrand wire) zależą od cech charakterystycz-
nych pojedynczego drutu, jak i od tego, jak ciasno został
spleciony. Oferowane druty plecione dają dobrą kombinację
siły i sprężystości, ale obecnie zostały wyparte z większości
zastosowań przez łuki NiTi.
Wyjątkowa zdolność sprężynowania A-NiTi sprawia, że
jest on atrakcyjną alternatywą dla łuków stalowych, szcze-
gólnie w początkowych fazach leczenia, kiedy zęby są jeszcze
nieprawidłowo ustawione. Ciągły łuk NiTi, niezależnie od
typu, będzie miał lepsze właściwości niż plecione druty sta-
lowe i podobne do drutów stalowych z pętlami. TMA, jako

A B

RYCINA 10-15 A, Ulepszoną zdolność sprężynowania i zakres odkształcenia łuków stalowych można uzyskać za pomocą dwóch me-
tod: (1) doginanie pętli na łuku, jak pokazano na dolnym łuku zębowym, zwiększające długość segmentu belki pomiędzy sąsiadującymi
zębami, albo (2) użycie stalowych drutów złożonych z wielu włókien (multistrand), jak pokazano na górnym łuku zębowym. B, Wyjątkowy
zakres odkształcenia i płaska krzywa siła-ugięcie współczesnego superelastycznego drutu A-NiTi sprawia, że w początkowej fazie lecze-
nia możliwe jest użycie pojedynczego wielowłóknowego kawałka drutu 14- lub 16-milicalowego. Zastosowanie tych drutów jest bardziej
wydajne niż użycie stalowych drutów plecionych z uwagi na większy zakres odkształcenia A-NiTi i krótszy czas kliniczny w porównaniu
z doginaniem pętli, więc drut A-NiTi prawie całkowicie zastąpił obie stalowe alternatywy. C, Okrągły drut stalowy może zostać użyty celem
zmiany osiowego nachylenia siekaczy, jeśli jest to potrzebne w początkowej fazie leczenia (może się tak stać w wadzie klasy II podgru-
py 2), przez doginanie pętli, sięgających do okolicy dziąsłowej po dowiązaniu łuku w zamkach. Jeśli koniec drutu może się przesuwać
w rurkach do przodu, rezultatem będzie dowargowe wychylenie siekaczy. Jeśli jest zagięty, aby zęby nie mogły się wychylać, rezultatem
będzie tork.
 44 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

drut pośredni pomiędzy NiTi a drutem stalowym, jest mniej

użyteczny w pierwszym etapie leczenia pełnym aparatem or-
todontycznym. Jego doskonałe właściwości czynią go nato-
miast bardzo przydatnym w późniejszych etapach leczenia.
Możliwe jest i często konieczne, żeby przeprowadzić leczenie
z użyciem łuków o podobnym rozmiarze, zaczynając od łuku
NiTi, przez TMA, a kończąc na stalowym. Wybór łuku w za- A
leżności od warunków leczenia został omówiony szczegóło-
wo w dalszej części tego rozdziału i w rozdz. 14-16.

Gumowe i plastikowe źródła siły elastycznej

Od początku wyciągi gumowe używane były w ortodoncji
do przenoszenia siły z łuku górnego na dolny. Guma ma
szczególnie cenną cechę, jaką jest duży zakres odkształcenia
sprężystego, umożliwiający wyjątkowe rozciągnięcie podczas
otwierania ust, bez uszkodzenia aparatu z wyciągami gu-
mowymi. Pierścienie gumowe łatwiej też pacjentowi zdjąć
i wymienić niż np. mocną sprężynę spiralną. Coraz częściej
guma i tworzywa elastyczne używane są do zamykania szpar
w obrębie łuków zębowych.
Z punktu widzenia materiałoznawstwa ortodontycznego,
największym problemem ze wszystkimi typami gumy jest to,
że pochłaniają one wodę i tracą swoje właściwości w jamie
ustnej. Guma, używana do produkcji wyciągów elastycznych
oraz stosowana w domach i biurach, zaczyna tracić swoje
właściwości w jamie ustnej w ciągu kilku godzin, a większość
jej właściwości sprężystych zanika w czasie od 12 do 24 godz.
Elastyczne pierścienie z gumy zostały obecnie wyparte przez
elastomery lateksowe, mające użyteczną wydajność od 4 do
6 razy dłuższą. We współczesnej ortodoncji należy stosować
tylko lateksowe elastomery gumowe.
Ortodontyczne elastomerowe tworzywa sztuczne po-
jawiają się na rynku pod różnymi nazwami handlowymi.
Małe ligatury elastyczne zastąpiły ligatury metalowe utrzy-
mujące łuki w kanałach zamków (zob. ryc. 10-15) i mogą
być również używane do zamykania szpar w obrębie łuków
zębowych. Niemniej jednak, tak jak guma, ligatury elastycz-
ne tracą swoje właściwości po dość krótkim czasie prze-
bywania w jamie ustnej. Mimo tej właściwości bardzo do-
brze utrzymują łuki na miejscu i nie są przeciwwskazane do
zamykania małych szpar. Należy tylko pamiętać, że kiedy
używa się elastomerów, siły przez nie wytwarzane zanikają
gwałtownie i należy je określać raczej jako przerywane niż
ciągłe. Chociaż nawet większe szpary można zamykać przez
ślizganie zębów po łuku drucianym przy użyciu wyciągów
lub łańcuszków elastomerowych, takie samo przesunięcie zę-
bów można uzyskać za pomocą znacznie bardziej wydajnych
sprężyn A-NiTi, zapewniających prawie stałą siłę przy dość
dużym zakresie pracy.
Magnesy jako źródło siły ortodontycznej
Magnesy przyciągające i odpychające mogłyby stanowić źró-
dło siły bardzo przydatne przy przesuwaniu zębów; miałyby
też przewagę w dostarczaniu przewidywanego poziomu siły
bez bezpośredniego kontaktu i tarcia. Do momentu odkrycia
w latach 80 XX w. magnesów ziem rzadkich magnetyczne
aparaty dostarczające odpowiednią ilość siły na odpowiednią
B
RYCINA 10-16 A, B, Magnesy przyklejone do poszczególnych
zębów mogą być wykorzystywane do zamykania luk lub prawidło-
wego ustawiania zębów. (Zgoda na publikację: dr M.A. Daren-
deliler).
odległość były po prostu zbyt masywne do celów ortodon-
tycznych. W latach 90 XX w., z uwagi na dostępność mniej-
szych i mocniejszych magnesów, istniało duże zainteresowa-
nie możliwościami użycia siły magnetycznej w ortodoncji.
Z użyciem magnesów jako źródła siły wiążą się dwie klu-
czowe kwestie: biologiczne konsekwencje i kliniczna efek-
tywność [9]. Chociaż materiały wykonane z ziem rzadkich są
potencjalnie toksyczne, nie zaobserwowano bezpośrednich
skutków cytotoksycznych w trakcie używania magnesów
w szczelnych osłonach w jamie ustnej. Gdyby pole magne-
tyczne zwiększało współczynnik remodelowania kości i ru-
chu zębów, byłby to istotny powód do stosowania magnesów,
ale dokładne badania pokazały niewielki biologiczny efekt
użycia małych magnesów wytwarzających siły ortodontycz-
ne. Z biologicznego punktu widzenia wydaje się zatem, że
bezpieczeństwo nie stanowi problemu przy zastosowaniu
magnesów. Magnesy są po prostu kolejnymi urządzeniami
wytwarzającymi siły ortodontyczne [10].
Nie ma wątpliwości, że magnesy mogą być klinicznie
skuteczne. Szczególnie atrakcyjnym potencjalnym ich zasto-
sowaniem jest sprowadzenie zatrzymanych zębów do łuku.
Gdyby magnes przyczepiony był do zatrzymanego zęba,
niepotrzebne byłoby fizyczne połączenie zęba z jamą ustną
(ryc. 10-16). Niestety z zastosowaniem magnesów w orto-
doncji wiążą się dwa główne problemy. Po pierwsze, nawet
najmniejsze magnesy są wciąż zbyt masywne w porówna-
niu np. ze sprężyną NiTi. Po drugie, siła wytwarzana przez
 ROZDZIAŁ 10 ZASADY MECHANIKI W KONTROLI SIŁ ORTODONTYCZNYCH
magnes zmienia się jak odwrotność kwadratu odległości
(np. siła zmienia się tak jak kwadrat odległości pomiędzy
magnesami). Spadek siły (albo wzrost) podczas ruchu zęba
może stanowić komplikację, jeśli magnesy ustawione były
początkowo blisko siebie. Z obu powodów jest mało praw-
dopodobne, aby siły magnetyczne zyskały istotne miejsce
w leczeniu ortodontycznym.
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA PROJEKTOWANIE
APARATÓW ORTODONTYCZNYCH
Kontakt dwupunktowy
i kontrola pozycji korzenia
Definicje terminów
Przed omówieniem kontroli pozycji korzenia konieczne jest
przedstawienie podstawowych dla tego zagadnienia termi-
nów fizycznych:
• Siła – obciążenie przyłożone do obiektu celem prze-
sunięcia go do innej pozycji w przestrzeni. Siła, choć
tradycyjnie podawana w niutonach (masa × przyspie-
szenie grawitacyjne), zazwyczaj wyrażana jest w jed-
nostkach masy – gramach albo uncjach.
• Środek oporu – na potrzeby analizy matematycznej jest
to punkt, w którym następuje koncentracja oporu na
ruch. W przypadku obiektu swobodnie zawieszonego
w przestrzeni środek oporu jest jego środkiem masy.
Jeżeli ruch jest częściowo ograniczony, tak jak w sy-
tuacji płotu wkopanego w ziemię czy korzenia zęba
osadzonego w kości, środek oporu będzie określony
przez właściwości fizyczne zewnętrznych ograniczeń.
Środkiem oporu dla zęba jest przybliżony środek umo-
cowanej części korzenia otoczonej kością (tj. w połowie
odległości pomiędzy wierzchołkiem korzenia a grzbie-
tem wyrostka zębodołowego) (ryc. 10-17).
• Moment – siła działająca na odległość. Moment siły
definiowany jest jako iloczyn siły i prostopadłej odle-
głości od punktu przyłożenia siły do środka oporu, wy-
rażany w gramomilimetrach (albo odpowiednikach).
Jeżeli kierunek działania przyłożonej siły nie przecho-
dzi przez środek oporu, zawsze wytworzy się moment
siły. Siła nie tylko przemieści obiekt, ale także obróci go
względem środka oporu. Dokładnie taka sytuacja ma
miejsce, gdy siła oddziałuje na koronę zęba (zob. ryc.
10-17). Ząb nie tylko jest przemieszczany w kierunku
działającej siły, ale także obraca się wokół środka oporu
– przechyla się podczas przesuwania.
• Para sił – dwie siły o równej wielkości i przeciwnych
kierunkach. Rezultatem zastosowania dwóch takich sił
jest czysty moment sił, ponieważ efekt przyłożonych sił
redukuje się. Para sił wytwarza czystą rotację, obróce-
nie przedmiotu wokół jego środka oporu, podczas gdy
połączenie siły i pary sił może zmienić sposób obraca-
nia się przedmiotu przy przesuwaniu (ryc. 10-18).
• Środek rotacji – punkt, wokół którego pojawia się rotacja
w trakcie przesuwania przedmiotu. Jeżeli jednocześnie
do przedmiotu przyłożona jest siła i para sił, można
kontrolować i zmieniać położenie środka rotacji. Przy-
45
X = środek rotacji
X L = ramię momentu
L
50 g
RYCINA 10-17 Środek oporu (CR) dla każdego zęba znajduje
się zazwyczaj w środku osadzonej w kości części korzenia. Jeżeli
do korony zęba przyłożona zostanie pojedyncza siła, ząb nie tylko
będzie się przemieszczał, ale także obróci się wokół środka oporu
(środek rotacji i środek oporu znajdują się wtedy w tym samym
miejscu), ponieważ zostanie wytworzony moment przez przyło-
żoną siłę w pewnej odległości od CR. Prostopadła odległość od
punktu przyłożenia siły do środka oporu jest ramieniem momentu.
Ucisk w obrębie więzadeł ozębnej będzie największy przy szczycie
wyrostka zębodołowego i wierzchołku korzenia po stronie przeciw-
nej (zob. ryc. 9-9).
środek rotacji
50 X
15 mm
(200)
50 g
(150)
37,5 g 5 mm
50
para para + siła netto
RYCINA 10-18 Dwie siły o równej wielkości i przeciwnych
kierunkach pokazane na rycinie po stronie lewej stanowią parę
sił. Przyłożenie pary sił wytwarza czystą rotację. W zastosowaniu
klinicznym dwie nierówne siły przyłożone do korony zęba w celu
kontrolowania pozycji korzenia mogą być rozłożone na parę sił
i siłę netto, wywołującą przemieszczenie zęba. Jeśli siła o wartości
50 g zostanie przyłożona do punktu na powierzchni wargowej
siekacza 15 mm od środka oporu zęba, powstanie moment siły
(MF) o wielkości 750 g-mm powodujący przechylenie zęba. W celu
uzyskania ruchu osiowego konieczne jest przyłożenie pary sił tak,
by stworzyć moment pary sił (MC) o równej wielkości i przeciw-
nym kierunku do początkowego momentu. Jedną z metod byłoby
zastosowanie siły o wartości 37,5 g popychającej brzeg sieczny
dowargowo, w punkcie oddalonym o 22 mm od środka oporu
zęba. Stwarza to moment siły o wartości 750 g-mm w przeciwnym
kierunku, więc system siły odpowiada parze sił z siłą wypadkową
o wartości 12,5 g, przesuwającą ząb dojęzykowo. Taki system siły
nie przechyli zęba, ale dzięki niewielkiej sile netto wystąpi niewiel-
kie przesunięcie. Żeby uzyskać 50 g siły netto celem efektywnego
przesunięcia zęba, konieczne byłoby użycie 200 g siły przyłożonej
do powierzchni wargowej i 150 g siły skierowanej w przeciwnym
kierunku względem brzegu siecznego. Kontrolowanie sił tej wiel-
kości bez zastosowania stałego aparatu jest trudne.
 46 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

łożenie siły i pary sił do korony zęba jest w rzeczywi-

stości mechanizmem pozwalającym wytworzyć osiowy
ruch zęba lub nawet ruch samego korzenia.

Siły, momenty sił i pary sił wykorzystywane

do przemieszczania zębów
Poniżej omówiony zostanie kliniczny problem, jaki stanowią
wychylone przyśrodkowe siekacze w szczęce. Jeśli do koro-
ny zęba przyłoży się pojedynczą siłę 50 g, jak w przypadku
zastosowania sprężyny w aparacie zdejmowanym, powstanie
układ sił zawierający moment siły o wartości 750 g-mm (zob.
ryc. 10-18). Rezultatem będzie większe cofnięcie korony niż
wierzchołka korzenia, który może się nawet lekko przesunąć
w kierunku przeciwnym. (Należy pamiętać, że siła zmierza
do przesunięcia przedmiotu, pomimo że zmieniać się będzie RYCINA 10-19 Zaczepy biegnące w kierunku środka oporu,
jej orientacja z powodu jednoczesnej rotacji wokół środka przedstawione tutaj jako haczyki zintegrowane z zamkami na kle,
oporu). Jeżeli pożądane jest utrzymanie wychylenia korony mogą być użyte, by skrócić ramię momentu i w rezultacie zmniej-
zęba w trakcie jego cofania, trzeba przezwyciężyć nieumyśl- szyć wartość przechylenia zęba, gdy stosuje się wyciągi elastyczne
albo sprężyny do mezjo-dystalnego przesunięcia zęba wzdłuż łuku.
nie wytworzony moment powstały podczas przyłożenia siły
Pomysł ten, pochodzący z lat 20 XX w., został ponownie wyko-
do korony zęba.
rzystany jako część oryginalnego systemu aparatów straight-wire.
Jednym ze sposobów zmniejszenia wielkości momentu Im dłuższy haczyk, tym jest on bardziej efektywny mechanicznie,
jest przyłożenie siły bliżej środka oporu. W ortodoncji nie ale tym samym stwarza większe problemy z higieną jamy ustnej,
da się przyłożyć siły bezpośrednio do korzenia, ale podobny prowadząc do podrażnienia dziąseł i/lub odwapnienia szkliwa.
efekt można uzyskać przez stworzenie sztywnego mocowania Inne metody kontrolowania przechylania zębów są bardziej prak-
biegnącego w kierunku korzenia. Następnie do tego zaczepu tyczne.
można przyłożyć siłę tak, żeby jej kierunek działania prze-
biegał blisko środka oporu albo przez środek oporu. Gdyby
zaczep był idealnie sztywny, zredukowane zostałoby ramię
momentu siły i w rezultacie wyeliminowane przechylanie
zęba (ryc. 10-19). Ponieważ bardzo trudno jest wykonać wy-
starczająco długie ramię zaczepu, aby całkowicie wyelimino-
wać przechylanie, procedura ta w najlepszym wypadku sta-
nowi tylko częściowe rozwiązanie problemu, a równocześnie
stwarza znaczne problemy związane z higieną jamy ustnej.
Innym sposobem kontrolowania lub eliminowania prze-
chylania korony zęba jest wytworzenie przeciwnego momen-
tu sił. Gdyby powstał drugi równoważący moment, równy
wielkości momentu wytworzonego przez pierwszą siłę, ząb
byłby prostowany i przemieściłby się osiowo. Taki moment
może powstać tylko przez przyłożenie siły w pewnej odległo-
ści od środka oporu, ale wymagałoby to przyłożenia drugiej
siły do korony zęba. RYCINA 10-20 Sprężyny pomocnicze ustawiające korzeń
W naszym przykładzie wychylonych siekaczy przyśrod- i sprężyny pomocnicze zmieniające tork używane były najczęściej
kowych w szczęce tendencję do przechylania koron w trakcie z aparatem Begga i obie widać na łuku zębowym szczęki pacjenta
cofania można kontrolować przez zastosowanie drugiej siły leczonego kombinacją aparatu Begg-edgewise. Sprężyna torkują-
przyłożonej do językowej powierzchni zęba, np. za pomocą ca styka się z powierzchnią wargową centralnych siekaczy. Spręży-
ny pionizujące obecne są obustronnie na kłach. Łuki podstawowe
sprężyny, od strony językowej, w aparacie zdejmowanym,
osadzone są w kanale aparatu Begga, natomiast kanał zamków
pchającej na zewnątrz brzeg sieczny siekacza (zob. ryc. systemu edgewise nie jest używany na tym etapie leczenia.
10-18). W praktyce ortodontycznej problemem może być
utrzymanie aparatu zdejmowanego na swoim miejscu wbrew
sile przemieszczającej wytworzonej przez silnie aktywowa-
ne sprężyny. Najczęstszym rozwiązaniem jest jednak takie Należy zauważyć, że przy takim podejściu dwoma punk-
skonstruowanie zaczepu, żeby możliwe było przyłożenie siły tami kontaktu są przeciwne brzegi łuku prostokątnego. Dłu-
w dwóch punktach. Użycie drutu okrągłego wymaga użycia gości ramion momentu takiej pary sił są zatem dość małe,
sprężyny pomocniczej (ryc. 10-20). Częściej stosowany jest co oznacza, że siły potrzebne do wytworzenia przeciwdzia-
prostokątny łuk ortodontyczny umiejscowiony w prostokąt- łającego momentu siły w zamku są dość duże. Jeżeli używa
nym kanale, ponieważ w takim przypadku powstanie pełny się łuku prostokątnego do osiowego cofania siekacza przy-
system sił z wykorzystaniem jednego łuku (ryc. 10-21). środkowego, wypadkowa siła cofająca powinna być mała, ale
 ROZDZIAŁ 10 ZASADY MECHANIKI W KONTROLI SIŁ ORTODONTYCZNYCH
RYCINA 10-21 Drut prostokątny dopasowany do prostokąt-
nego kanału może wytworzyć moment pary sił potrzebny do kon-
troli położenia korzenia. Drut jest skręcany (umieszczany w skrę-
cie) przy wprowadzaniu do kanału zamka. Dwa punkty kontaktu
znajdują się na krawędzi drutu, w miejscu zetknięcia z zamkiem.
Ramię momentu jest zatem dość małe, więc siły muszą być duże,
żeby wytworzyć konieczny moment MC. Przyjmując te same wy-
miary zęba co na ryc. 10-18, siła netto działająca dojęzykowo
o wartości 50 g wytworzy moment siły o wartości 750 g-mm.
Żeby zrównoważyć go przez stworzenie przeciwnego momentu
siły o wartości 750 g-mm w obrębie zamka o szerokości 0,5 mm,
potrzebna jest siła skręcająca o wartości 1500 g.
siły skręcające działające na zamek muszą być większe, aby
wytworzyć moment siły.
Stosunek momentu do siły
i kontrola pozycji korzenia
Powyższa analiza pokazuje, że kontrola położenia korzenia
podczas przemieszczania zęba wymaga zarówno siły działa-
jącej w kierunku przesunięcia zęba, jak i pary sił koniecznej
do wytworzenia przeciwstawnego momentu sił, który po-
zwoli kontrolować pozycję korzenia. Im większa siła, tym
większy musi być równoważny moment zapobiegający prze-
chyleniu zęba i odwrotnie.
Prawdopodobnie najprostszym sposobem ustalenia, jak
przesunie się ząb, jest wzięcie pod uwagę stosunku pomię-
dzy momentem wytworzonym po przyłożeniu siły do ko-
rony zęba (moment siły lub MF) a równoważnym momen-
tem skierowanym przeciwnie, wytworzonym przez parę sił
w zamku (moment pary lub MC). Wówczas można zauważyć
(ryc. 10-22) następujące możliwości:
MC/MF = 0 Czyste przechylenie (ząb obraca się wokół
środka oporu)
0 < MC/MF < 1 Kontrolowane przechylenie (nachylenie zęba
się zmienia, ale środek obrotu oddalony jest
od środka oporu, a korzeń i korona przesu-
wają się w tym samym kierunku)
MC/MF = 1 Ruch osiowy (jednakowy ruch korony i korze-
nia)
MC/MF > 1 Tork (wierzchołek korzenia przemieszcza się
bardziej niż korona)
Moment siły określony jest przez wartość bezwzględną
siły i odległość od punktu jej przyłożenia do środka oporu.
Dla większości zębów jest to 8-10 mm, więc MF będzie 8-10
razy większe od siły. Innymi słowy, gdyby do przesunięcia
zęba została użyta siła netto o wartości 100 g, potrzebny był-
by równoważny moment o wartości od 800 do 1000 g-mm
(zależnie od długości korzenia i oporu kości wyrostka zę-
47
X X X X
MC/MF 0 < MC/MF MC/MF MC/MF
=0 <1 =1 >1
RYCINA 10-22 Zależność pomiędzy momentem sił powsta-
łym przez zastosowanie siły przesuwającej ząb (MF) i równoważ-
nym momentem sił wytworzonym przez parę sił użytą do kontroli
położenia korzenia zęba (MC) określa typ ruchu zęba. Gdy mo-
menty sił nie są wytworzone (MC/MF = 0), ząb obraca się wokół
środka oporu (czyste przechylenie). Jeżeli stosunek momentu siły
do przyłożonej siły wzrasta (0 < MC/MF < 1), środek rotacji
przemieszczony jest dalej od środka oporu zęba, wytwarzając
kontrolowane przechylenie. Kiedy MC/MF = 1, środek rotacji jest
przemieszczony do nieskończoności i pojawi się ruch osiowy (rów-
noległe przesunięcie). Jeśli MC/MF > 1, środek rotacji przemiesz-
czony jest w kierunku brzegu siecznego i wierzchołek korzenia
przesunie się bardziej niż korona, wytwarzając moment obrotowy
korzenia (tork).
bodołowego), aby uzyskać ruch osiowy. W literaturze orto-
dontycznej związek pomiędzy siłą a przeciwdziałającym mo-
mentem przeciwnie skierowanej równoważącej się pary sił
często jest określany jako stosunek momentu do siły. W tym
znaczeniu stosunek momentu do siły o wartości od 1 do 7
wytworzyłby kontrolowane przechylenie korony zęba, stosu-
nek o wartościach od 8 do 10 (zależnie od długości korze-
nia) wytworzyłyby ruch osiowy, a stosunek o wartości więcej
niż 10 wytworzyłyby tork. Ponieważ odległość od punktu
przyłożenia siły do środka oporu może się zmieniać i rze-
czywiście się zmienia, stosunek momentu do siły musi być
odpowiednio zmieniony, jeśli długość korzenia, wysokość
wyrostka zębodołowego lub punkt przyłożenia siły różnią
się od typowych warunków. Stosunek MC/MF precyzyjnie
opisuje, jaka będzie reakcja zęba.
Należy pamiętać, że gdy przyłoży się siłę do zamka,
żeby przesunąć go wzdłuż łuku – co jest częstym zabiegiem
w ortodoncji klinicznej – siła „odczuwana” przez ząb będzie
mniejsza niż siła przyłożona do zamka z powodu oporu tar-
cia (zob. dalsze omówienie poniżej). Ważna jest siła netto, po
odjęciu oporu tarcia, i moment siły netto. W przeciwieństwie
do sytuacji, w której para sił utworzona jest w zamku, tarcie
rzadko ma znaczenie.
Łatwo zlekceważyć wielkości sił potrzebnych do stworze-
nia równoważnej pary sił. W przykładzie zaprezentowanym
wcześniej, gdyby została użyta siła netto o wartości 50 g, żeby
cofnąć siekacz przyśrodkowy, potrzebny byłby moment siły
o wartości 500 g-mm, by nie pozwolić mu na przechylanie
się w trakcie dojęzykowego ruchu korony. Aby wytworzyć
moment siły o takiej wielkości dla kanału zamka o wielkości
18 milicali (0,45 mm), konieczne byłoby wytworzenie prze-
ciwnych sił o wartości 1100 g pochodzących ze skręcania
łuku. Siły te w zamku wytwarzają tylko czysty moment siły,
 48 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE
ramię
momentu
kąt
styku
RYCINA 10-23 Szerokość zamka na zębie określa długość
ramienia momentu (połowa szerokości zamka) do kontroli mezjo-
-dystalnego położenia korzenia. Szerokość zamka wpływa również
na kąt styku, pod którym brzeg skrzydełka zamka styka się z łu-
kiem. Im szerszy zamek, tym mniejszy kąt styku.
więc więzadła ozębnej nie odczułyby dużej siły, ale istotną
niespodzianką byłoby uzyskanie koniecznej wielkości mo-
mentu siły. Drut musi dosłownie zostać zatrzaśnięty w ka-
nale zamka.
Zamki wąskie w porównaniu z szerokimi
w aparatach stałych
Kontrola położenia korzenia w aparacie ortodontycznym
jest szczególnie ważna w dwóch okolicznościach: kiedy po-
trzeba wytworzyć tork korzenia zęba w kierunku przedsion-
kowo-językowym (jak w poprzednim przykładzie) i kiedy
potrzebny jest mezjo-dystalny ruch korzenia dla właściwego
ustawienia zębów podczas zamykania szpar, tak jak w przy-
padku luk poekstrakcyjnych. W pierwszym przypadku ko-
nieczny moment siły wytwarzany jest w zamku, a kluczowe
wymiary odnoszą się do łuków ortodontycznych; w drugiej
sytuacji moment siły wytwarzany jest wzdłuż kanału zamka,
a szerokość zamka określa długość ramienia momentu siły.
Im szerszy zamek, przy wszystkich innych wartościach
równych, tym łatwiej jest wytworzyć momenty siły potrzeb-
ne do prawidłowego ustawienia korzeni zębów w miejscach
po ekstrakcji albo kontrolować przednio-tylne położenie
korzeni zębów. Warto tu rozpatrzyć cofanie korzenia kła
w miejsce po ekstrakcji pierwszego zęba przedtrzonowego
(ryc. 10-23). Przy sile cofającej o wartości 100 g i odległości
od zamka do środka oporu zęba 10 mm potrzebny będzie
moment siły o wartości 1000 g-mm. Jeżeli naklejony na ząb
zamek ma 1 mm szerokości, potrzebna będzie siła o wartości
1000 g na każdym brzegu zamka, ale jeśli zamek ma 4 mm
szerokości, potrzeba będzie już tylko siła o wartości 250 g
w każdym brzegu.
Fakt ten uzyskuje nawet większe znaczenie praktyczne
w sytuacji, w której luka poekstrakcyjna będzie zamykana
przez ślizganie się zębów wzdłuż łuku i pojawi się tarcie
pomiędzy łukiem a zamkiem. Na opór tarcia wytworzony
podczas ślizgania ma wpływ siła kontaktu zamka z łukiem
ortodontycznym, a także kąt styku pomiędzy łukiem a zam-
kiem (zob. ryc. 10-23). Szerszy zamek redukuje zarówno siłę
potrzebną do wytworzenia momentu siły, jak i kąt styku,
a zatem jest korzystniejszy przy mechanice ślizgowej zamy-
kania luk poekstrakcyjnych.
Pomimo licznych zalet płynących z zamykania luk poeks-
trakcyjnych mechaniką ślizgową, szersze zamki mają także
wady. Im szerszy zamek na zębie, tym mniejszy odstęp mię-
dzy zamkami na sąsiednich zębach, a zatem krótsza efektyw-
na długość segmentów łuku pomiędzy zamkami. Zmniej-
szanie w ten sposób odstępu pomiędzy odcinkami łuku (re-
dukowanie długości belki – w terminologii wcześniejszych
omówień) zmniejsza sprężystość łuku i jego zakres działania.
Z tego powodu używanie wyjątkowo szerokich zamków jest
przeciwwskazane. W praktyce maksymalna szerokość zam-
ka powinna mieć połowę szerokości korony zęba. Węższe
zamki mają przewagę, gdy zęby są nieprawidłowo ustawio-
ne, ponieważ większy odstęp między zamkami daje większą
sprężystość drutu.
Wpływ rozmiaru kanału zamka
w systemie edgewise
Użycie prostokątnych łuków w prostokątnych kanałach zam-
ka zostało wprowadzone przez Edwarda Angle’a w późnych
latach 20 XX w. wraz z jego mechanizmem łuku krawężnego
(zob. rozdz. 11). Pierwszy aparat był zaprojektowany do uży-
cia złotych łuków ortodontycznych, rozmiar kanału zamka
wynosił 22 × 28 milicali i dostosowany był do prostokąt-
nych łuków o podobnym rozmiarze. W koncepcji leczenia
Angle’a nie istniała konieczność przesuwania zębów wzdłuż
łuku celem zamknięcia luk poekstrakcyjnych, ponieważ eks-
trakcje ze wskazań ortodontycznych nie były wykonywane.
Z drugiej strony ważny był tork korzeni i główny cel projek-
towania aparatu stanowiło osiągnięcie efektywnego torku.
Aparat był tak zaprojektowany, aby wytwarzał odpowied-
nią siłę i umiarkowany zakres odkształcenia w skręcie, gdyż
używano wtedy złotych łuków o wymiarach 22 × 28 wraz
z wąskimi zamkami.
Gdy łuki stalowe zastąpiły złote, początkowe obliczenia
Angle’a straciły na ważności, gdyż stalowy łuk o tym samym
rozmiarze co złoty był znacznie sztywniejszy. Alternatywą
było przeprojektowanie aparatu edgewise i zoptymalizo-
wanie rozmiaru kanału zamka dla łuku stalowego. Zredu-
kowano rozmiar kanału zamka z 22 do 18 milicali. Nawet
z mniejszym kanałem stalowe druty o pełnych wymiarach
wciąż wytwarzały większe siły w stosunku do pierwszego
aparatu systemu edgewise; ogólne właściwości aparatu wciąż
były jednak zbliżone do oryginału. Użycie stalowych łuków
i zamków z kanałami o rozmiarze 18 milicali umożliwiło
uzyskanie dobrej kontroli torku.
Z drugiej strony użycie łuków o mniejszym rozmiarze
w zamkach systemu edgewise stwarza możliwość zreduko-
wania tarcia podczas ślizgania się zębów wzdłuż łuku, co
stanowiło istotną kwestię przed zastąpieniem łuków złotych
stalowymi. W praktyce ślizganie zębów wzdłuż łuku wymaga
2-milicalowej lub nawet większej odległości między kanałem
zamka a łukiem. Większa siła łuku 18-milicalowego w porów-
naniu z 16-milicalowym może być zaletą przy wykorzystaniu
techniki ślizgowej. Oczywiście 18-milicalowy łuk dawałby
doskonałą odległość łuku od kanału zamka o rozmiarze 22,
natomiast w kanale 18 będzie ściśle przylegał. W pierwszym
etapie leczenia zamek 22 miałaby pewne zalety przy zamy-
kaniu luk poekstrakcyjnych, natomiast w późniejszych eta-
pach leczenia, kiedy potrzebne jest uzyskanie torku, byłby
niekorzystny. Przy zastosowaniu stalowego łuku w rozmiarze
21 milicali (wystarczająco ciasno przylegającego do 22-mi-
licalowego kanału zamka) zdolność sprężynowania i zakres
 ROZDZIAŁ 10 ZASADY MECHANIKI W KONTROLI SIŁ ORTODONTYCZNYCH
odkształcenia w skręcie byłyby tak ograniczone, że uzyska-
nie efektywnego torku stałoby się praktycznie niemożliwe.
Użycie szerokich zamków, ułatwiających zamykanie szpar,
jeszcze bardziej pogorszyłoby problem kontroli torku. Jedną
z możliwości jest przesadna inklinacja mniejszych prosto-
kątnych łuków, np. 19 × 25, lecz wymaga ona dodatkowych
elementów torkujących (zob. ryc. 10-20), koniecznych przy
stosowaniu stalowych łuków o mniejszych rozmiarach w ka-
nałach 22-milicalowych.
W tej sytuacji oczywista staje się zasadność stosowania
łuków tytanowych. Gdyby używane były tylko druty stalo-
we, 18-milicalowy system kanałów miałby znaczną przewagę
nad większymi rozmiarami kanałów zamków. Z ich dosko-
nałą sprężystością i wytrzymałością na trwałe odkształcenie,
druty A-NiTi przezwyciężają ograniczenia stalowych łuków
w szerokich zamkach z kanałami 22-milicalowymi, nato-
miast prostokątne łuki NiTi i beta-Ti są lepsze od stalowych
w końcowych fazach leczenia i w kontroli torku. W skrócie,
tytanowe łuki w dużej mierze pomagają przezwyciężyć pro-
blemy związane z użyciem oryginalnego rozmiaru kanału
zamków systemu edgewise.
MECHANICZNE ASPEKTY KONTROLI
ZAKOTWICZENIA
W trakcie ślizgania się zębów wzdłuż łuku siła potrzebna
jest z dwóch powodów: żeby przezwyciężyć opór tarcia i wy-
wołać przebudowę kości konieczną do przesunięcia zębów.
Jak wskazano w rozdz. 9, kontrolowanie pozycji zębów ko-
twicowych uzyskuje się najskuteczniej przez zmniejszenie
siły oddziałującej na nie reakcji. Użycie zbyt dużej siły do
przesuwania zębów stwarza problemy z kontrolą zakotwi-
czenia. Niestety na zęby kotwicowe oddziałuje zarówno opór
tarcia, jak i siły powodujące ruch zębów, więc kontrolowanie
i zminimalizowanie tarcia jest ważnym aspektem kontroli
zakotwiczenia.
Wpływ tarcia na zakotwiczenie
Kiedy jeden poruszający się przedmiot styka się z innym,
tarcie w obszarze ich wzajemnego oddziaływania wytwarza
opór w kierunku ruchu. Siła tarcia jest proporcjonalna do
siły nacisku na stykające się powierzchnie, wpływa na nią też
rodzaj powierzchni w obszarze wzajemnego oddziaływania
(szorstka lub gładka, reaktywna lub bierna chemicznie, mo-
dyfikowana przez smary itd.). Interesujące jest, że tarcie nie
zależy od widocznego miejsca styku. To dlatego, że wszystkie
powierzchnie, nieważne, jak gładkie, mają pewne nieregu-
larności, które w skali molekularnej są duże, i rzeczywisty
styk pojawia się tylko na ograniczonym niewielkim obsza-
rze wierzchołków owych nieregularności powierzchni (ryc.
10-24). Miejsca te, nazywane szorstkościami, przenoszą całe
obciążenie pomiędzy dwiema powierzchniami. Nawet pod
wpływem lekkich obciążeń miejscowy nacisk w szorstko-
ściach może powodować widoczną deformację plastyczną
tych małych obszarów. Z tego powodu prawdziwy obszar
styku jest w dużym stopniu określony przez przyłożony cię-
żar i jest wprost proporcjonalny do niego.
49
obciążenie
szorstkości
deformacja
powierzch- plastyczna
nie połączeń
RYCINA 10-24 Kiedy dwie lite powierzchnie ściskane są ra-
zem albo jedna przesuwa się po drugiej, prawdziwe tarcie poja-
wia się tylko w ograniczonej liczbie niewielkich obszarów, nazy-
wanych szorstkościami, które są wierzchołkami nieregularności
powierzchni. Nawet pod małym obciążeniem, jak wtedy, gdy
łuk ortodontyczny dowiązany jest do zamka, miejscowy nacisk
w szorstkościach prawdopodobnie wytworzy połączenia pomiędzy
dwoma powierzchniami. Połączenia te ścinają się, gdy pojawia się
przesunięcie. Jeżeli dwa materiały o różnej twardości przesuwają
się po sobie (np. drut metalowy w ceramicznym zamku), współ-
czynnik tarcia określa się głównie na podstawie wytrzymałości na
ścieranie i granicy ugięcia bardziej miękkiego materiału. Kiedy
miękki materiał przesuwa się po twardszym (znów drut metalowy
w zamku ceramicznym), małe fragmenty miękkiego materiału
przylegają do twardszego (zob. ryc. 12-42), ale nie obserwuje się
ścinania szorstkości, które wpływa na wielkość całkowitego tarcia.
Chociaż zazębianie się szorstkości powierzchni może wpływać na
wielkość tarcia, nie ma to większego znaczenia w praktyce orto-
dontycznej, ponieważ powierzchnie polerowane są dość gładko.
(Z: Jastrzebski Z.D. [11]).
Gdy przyłoży się siłę styczną, by przesunąć jeden przed-
miot względem drugiego, połączenia zaczynają się ścinać.
Współczynnik tarcia jest wtedy proporcjonalny do siły ści-
nania połączeń i odwrotnie proporcjonalny do odkształcal-
ności plastycznej materiałów (ponieważ określa to stopień
odkształcalności plastycznej w szorstkościach). Przy niskich
prędkościach ślizgania może się pojawić zjawisko stick-slip
(zlepiania-ślizgania) – gdy przyłożona jest wystarczająca siła,
mogąca ściąć połączenia i wywołać skok, po którym po-
wierzchnie znów przylegają do siebie, dopóki ponownie nie
pojawi się wystarczająca siła mogąca je rozłączyć.
Na opór podczas przesuwania mogą mieć wpływ jeszcze
dwa inne czynniki: zaklinowanie nieregularności powierzch-
ni, szczególnie ważne, gdy szorstkości są większe albo szpi-
czaste, oraz stopień zaklinowania szorstkości twardszego
materiału w powierzchnie miększego materiału. Zatem cał-
kowity opór tarcia będzie sumą trzech czynników: (1) siły
koniecznej do ścięcia wszystkich połączeń, (2) oporu spo-
wodowanego przez klinujące nierówności i (3) stopnia zakli-
nowana szorstkości [11]. W praktyce, jeśli dwa materiały są
względnie gładkie i nie różnią się zbytnio twardością, tarcie
jest w dużej mierze określone przez czynnik ścinania.
Tarcie w zadziwiającym stopniu stanowi czynnik kon-
troli zakotwiczenia, zwłaszcza podczas zamykania szpar
za pomocą stałych aparatów ortodontycznych. Opór tarcia
podczas przesuwania łuków względem zamków może zostać
zredukowany przez zmodyfikowanie któregokolwiek lub
wszystkich głównych czynników omówionych powyżej, ale
nie może być całkowicie wyeliminowany. W warunkach la-
 50 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE
boratoryjnych możliwe jest zmierzenie rzeczywistego tarcia
pomiędzy różnymi łukami i zamkami, a następnie porówna-
nie wielkości oporu tarcia z poziomami sił potrzebnymi do
wytworzenia ruchu zębów.
Istotny wpływ na tarcie w aparatach ortodontycznych
mają czynniki omówione poniżej.
Powierzchnia łuków i zamków
Koncepcja, według której jakość powierzchni jest ważną
zmienną w określaniu tarcia, została wprowadzona w oparciu
o doświadczenia prowadzone w latach 80 XX w. i dotyczy-
ła zarówno łuków tytanowych, jak i zamków ceramicznych
lub plastikowych. Zamki ze stali nierdzewnej przesuwają się
dość dobrze na łukach stalowych, ale przy innych możliwych
kombinacjach sytuacja nie jest już tak pomyślna.
Jakość powierzchni drutu. Kiedy wprowadzono po
raz pierwszy łuki NiTi, producenci twierdzili, że mają one
gładkość powierzchni porównywalną ze stalą nierdzewną.
Ponieważ pozostałe ich cechy były podobne, występowa-
łoby mniejsze klinowanie szorstkości, a zatem mniejszy
byłby opór tarcia potrzebny do przesunięcia zęba wzdłuż
drutu NiTi niż stalowego. Jest to jednak twierdzenie błędne
– powierzchnia NiTi jest bardziej szorstka (z powodu wad
powierzchni, a nie jakości polerowania) niż powierzchnia
beta-Ti, a ta z kolei jest bardziej szorstka niż stalowa. Co
ważniejsze, istnieje niewielka lub prawie żadna korelacja
pomiędzy współczynnikami tarcia drutów ortodontycznych
a szorstkością ich powierzchni [12] (np. zazębianie i ścina-
nie nie są najważniejszymi składnikami całkowitego oporu
tarcia). Chociaż NiTi ma większą szorstkość powierzchni,
beta-Ti ma większy opór tarcia. Okazuje się, że gdy zawar-
tość tytanu w stopie się zwiększa, wzrasta jego reaktywność
powierzchni i skład chemiczny powierzchni wywiera znacz-
ny wpływ na wielkość oporu tarcia. Tak więc beta-Ti z 80%
tytanu ma wyższy współczynnik tarcia niż NiTi z 50% tyta-
nu, a każdy z tych materiałów ma większy opór tarcia niż
łuk stalowy. W beta-Ti występuje wystarczająca reaktywność
tytanu, żeby w odpowiednich warunkach powstało „zgrze-
wanie na zimno” (cold-weld) stalowego zamka z drutem,
uniemożliwiające przesunięcie [13].
Możliwym rozwiązaniem tego problemu jest implantacja
jonów na powierzchnię łuku. Implantacja jonów (z azotem,
węglem lub innymi materiałami) została skutecznie prze-
prowadzana dla stopów beta-Ti stosowanych do produkcji
protez biodra. W codziennej praktyce ortodontycznej takie
stopy jednak nie sprawdziły się ani w etapie szeregowania
zębów, ani w zastosowaniu mechaniki ślizgowej – możliwe,
że z powodu powstawania na przesuwanych zamkach tarcia
spowodowanego uginaniem się kości wyrostka zębodołowe-
go podczas żucia.
Jakość powierzchni zamka. Powierzchnia zamka rów-
nież jest bardzo ważna przy ocenie tarcia. Większość no-
woczesnych zamków ortodontycznych jest albo odlewanych,
albo frezowanych ze stali nierdzewnej; po właściwym wypo-
lerowaniu uzyskują one dość gładkie powierzchnie, porów-
nywalne z łukami stalowymi. Obecnie do użytku wchodzą
zamki tytanowe, głównie dlatego, że eliminują ryzyko alergii
na nikiel zawarty w zamkach ze stali nierdzewnej. Na szczę-
ście wiele osób wykazujących wrażliwość skóry na nikiel nie
ma reakcji śluzówkowej, niemniej problem ten dotyczy coraz
większej liczby pacjentów z alergią. W najlepszym wypadku
właściwości powierzchni tytanowych zamków są identyczne
jak łuków tytanowych; niestety polerowanie kanałów zamka
jest na tyle trudne, że te istotne miejsca mogą być bardziej
szorstkie niż druty. Przesuwanie zębów z zastosowaniem
zamków tytanowych może być problematyczne, zwłaszcza
jeśli użyje się także tytanowych łuków.
Zamki ceramiczne stały się dość popularne w latach
80 XX w. z uwagi na ich lepszą estetykę, niestety problem
zwiększonego oporu tarcia w mechanice ślizgowej znacznie
ograniczył ich użycie. Zamki wykonane z ceramiki polikry-
stalicznej mają znacznie bardziej szorstką powierzchnię niż
zamki stalowe. Prawdopodobnie szorstki, ale twardy mate-
riał ceramiczny zazębi się nawet z powierzchnią stalowego
drutu podczas przesuwania, nie mówiąc już o powstającym
bardzo dużym tarciu w kontakcie z łukami tytanowymi. Po-
jedyncze zamki krystaliczne, mimo swej większej gładkości,
mogą spowodować uszkodzenie łuku podczas przesuwania
w kanale, co świadczy o ich zwiększonym oporze tarcia [14].
Ostatnio wprowadzono zamki ceramiczne z metalowymi ka-
nałami, rozwiązujące problem tarcia powierzchni ceramicz-
nych (aparaty estetyczne omówiono szerzej w rozdz. 12).
Z dużym prawdopodobieństwem zamki plastikowe
(kompozytowe) wejdą do użytku codziennego w ciągu kil-
ku następnych lat. Mają one wiele zalet – produkowane są
w kolorze zęba, nie wywołują alergii i przynajmniej w teorii
powinny mieć lepsze właściwości powierzchni niż zamki
ceramiczne. Samoligaturujące zamki plastikowe oferowały-
by jeszcze korzystniejsze właściwości niż obecnie używane
rozwiązania.
Siła kontaktu
Wielkość siły powstającej pomiędzy drutem a zamkiem wy-
wiera duży wpływ na wielkość tarcia. Dzieje się tak z dwóch
powodów. Po pierwsze, jeśli ząb jest pociągany wzdłuż łuku,
będzie się on przechylał, dopóki brzegi zamka nie zetkną się
z łukiem i nie wytworzy się moment siły, który zapobiegnie
dalszemu przechylaniu (zob. ryc. 10-23). Aby uniemożliwić
początkowe przechylanie i wytworzyć prawdziwy ruch osio-
wy, każdy drut mniejszy od zamka początkowo musi prze-
chodzić przez kanał pod kątem. Im większy kąt, tym większy
początkowy moment siły i większa siła pomiędzy drutem
i zamkiem. Jak można zauważyć na ryc. 10-25, tarcie zwięk-
sza się gwałtownie, kiedy wzrasta kąt pomiędzy zamkiem
a drutem. Z tego powodu elastyczne właściwości drutu mają
wpływ na tarcie, zwłaszcza kiedy wzrasta angulacja zamka
[15, 16]. Bardziej giętki drut zgina się i redukuje kąt pomię-
dzy drutem i zamkiem. Jak zauważono wcześniej, kiedy zęby
ślizgają się wzdłuż łuku, łatwiej jest wytworzyć momenty sił
potrzebne do kontrolowania położenia korzenia w zamkach
szerokich, ponieważ im szerszy zamek, tym mniejsza siła
potrzebna na jego brzegach do wytworzenia koniecznego
momentu sił. Mniejsza siła powinna także proporcjonalnie
zredukować tarcie.
Druga siła to ta, która w dużej mierze warunkuje tarcie
– siła dociskająca łuk do kanału zamka, wytworzona przez
wiązanie utrzymujące łuk na miejscu. Być może wyjaśnia
to wskazania danych laboratoryjnych, że szerokość zamka
 ROZDZIAŁ 10 ZASADY MECHANIKI W KONTROLI SIŁ ORTODONTYCZNYCH 51

300
0,018"/0,018: 500

Opór na przesuwanie, RS (g)

, 400
ł 18
kana
25/
Opór na przesuwanie, RS (g)

300 ×
19
ł 18
ana
200 18/k
8
0 nał 1
16/ka n ał 22
22/ka
100 16 ×
300 14/kanał 22
, , ,
-6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14
, Względny kąt kontaktu, (θ - θc) (°)
θ = θc

Konfiguracja Konfiguracja
pasywna, aktywna,
θ < θc θ > θc
0
0 2 4 6 8 10 12 14 RYCINA 10-26 Dane laboratoryjne podczas ślizgania kom-
Kąt styku binacji stalowy drut/zamek nałożone w krytycznym punkcie kon-
taktu, w którym opór tarcia zaczyna wzrastać (zob. ryc. 10-25).
RYCINA 10-25 Wielkość tarcia powstającego podczas ślizga- Należy zauważyć podobieństwo tarcia dla wszystkich kombinacji
nia drutu w kanale zamka wzrasta proporcjonalnie do wzrostu drut/zamek poniżej kąta krytycznego. Możliwe jest dopasowanie
angulacji drutu w kanale zamka. Gdy drut stalowy jest luźno nominalnego drutu 19 x 25 do kanału 18, ponieważ druty za-
dowiązany w kanale zamka, opór tarcia mierzony w warunkach zwyczaj są nieco mniejsze, a kanały zamków nieco większe, przy
laboratoryjnych, poniżej krytycznego kąta, przy którym tarcie za- czym drut będzie ściśle dopasowany. Wzrost tarcia w sytuacji wzra-
czyna wzrastać, ma wartość ok. 35 g (warto zauważyć podobień- stających kątów styku jest największy dla ściśle dopasowanych
stwo początkowych danych dla dwóch pokazanych tu kombinacji drutów i najmniejszy dla drutów luźno dopasowanych. (Z: Kusy
drut/kanał). Opór podczas ślizgania może zostać zminimalizowa- and Whitley [15]).
ny, ale nie wyeliminowany. Dla stali stosowanych w ortodoncji jest
on bliski osiągalnemu minimum. Jak pokazuje wyższa krzywa, dla
nominalnego 18-milicalowego drutu w kanale zamka o rozmiarze
18 kąt krytyczny wynosi 1,8°. Opór na przesuwanie wzrasta linio-
wo wraz ze wzrostem angulacji i dla tej kombinacji drut/zamek
przekracza 200 g przy kącie 12°. Dla drutu 16 × 22 w zamku
22 krytyczny kąt wynosi 2,8°, a opór przy 12° wynosi ok. 150 g. wzajemna siła 100 g – ruch zęba
(Z: Kusy and Whitley [15]). 200 g 100 g – tarcie

ma zadziwiająco mały wpływ na tarcie. Co ważniejsze, fakt

ten ilustruje, dlaczego przesuwanie wzdłuż drutów działa
lepiej, kiedy system utrzymujący łuk w zamku nie trzyma
mocno drutu. Nowoczesne samoligaturujące aparaty syste-
mu edgewise ze sztywną klapką, która zamyka zamek (zob.
rozdz. 11) mają kilka zalet. Niewątpliwie najważniejszą z nich
jest zredukowane tarcie, które umożliwia bardziej efektywne
ślizganie zębów – a zatem również lepszą kontrolę zakotwi-
czenia.
Wielkość tarcia
Być może najważniejszą informacją wypływającą z rozwa-
żań na temat tarcia jest docenienie jego wielkości, nawet
w sprzyjających warunkach. Należy zauważyć (ryc. 10-26),
że jeśli stalowy drut o rozmiarze 19 × 25 umieści się w zamku
o rozmiarze 22 i połączy (prawdopodobnie typowo) ligatu-
rą metalową, minimalny opór tarcia podczas przesuwania
pojedynczego zamka wynosi ok. 100 g. Innymi słowy, je-
śli kieł ma się ślizgać wzdłuż drutu podczas zamykania luk
poekstrakcjnych, a do poruszenia zęba potrzebna jest siła
wypadkowa o wartości 100 g, w przybliżeniu kolejne 100 g
będzie konieczne, żeby przezwyciężyć tarcie (ryc. 10-27).
Całkowita siła potrzebna do przesunięcia zęba jest zatem
RYCINA 10-27 Cofając kieł przez ślizganie wzdłuż drutu trze-
ba przezwyciężyć nieznaną wielkość oporu tarcia (na podstawie
badań laboratoryjnych, w przybliżeniu równą sile potrzebnej do
przesunięcia zęba). Z klinicznego punktu widzenia problemy w
kontrolowaniu zakotwiczenia i tarcia pojawiają się w dużej mierze
przez to, że nie jest znana prawdziwa wielkość tarcia. Pewną wiel-
kość siły poza tą potrzebną do przesunięcia zęba trzeba dodać,
aby zapewnić skuteczność kliniczną, przy czym zbyt duże zwięk-
szenie siły ma wpływ na zakotwiczenie.
dwa razy większa niż można by się spodziewać. Opór tar-
cia może zostać zredukowany, ale nie wyeliminowany przez
zastąpienie ligatury klapką, aby drut był luźno umieszczony
w kanale zamka.
W odniesieniu do zakotwiczenia ortodontycznego pro-
blemem stwarzanym przez tarcie nie jest jego obecność, ale
trudność określenia jego wielkości. Aby przesunąć ząb albo
zęby wzdłuż łuku ortodontycznego, klinicysta musi zastoso-
wać siłę wystarczającą do przezwyciężenia tarcia i wytwo-
 52 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE
RYCINA 10-28 Pętla zamykająca użyta do cofania siekaczy
szczęki i sprężynka przesuwająca wprowadzona przez rurkę na
trzonowcu zastosowana do zamykania luk w łuku dolnym. Obec-
nie pętle zamykające doginane są na łukach stalowych – zęby
przesuwają się wzdłuż stalowych łuków, a sprężynki wykonane są
z A-NiTi. Wyciągi elastyczne klasy II biegnące od zębów dolnych
bocznych do przednich górnych także dostarczają siłę potrzebną
do zamknięcia luk w łuku górnym i dolnym.
rzenia odpowiedzi biologicznej. Trudno uniknąć pokusy, by
oszacować tarcie i dodać taką siłę, która da pewność wywo-
łania ruchu zębów. Rezultatem przyłożenia siły większej niż
naprawdę potrzebna do przezwyciężenia tarcia jest przesu-
niecie zębów kotwicowych na poziomą część wykresu krzy-
wej ruchu zębów (zob. ryc. 9-17). Wtedy pojawia się niepo-
żądany ruch zębów kotwicowych i konieczne jest podjęcie
dodatkowych kroków, żeby utrzymać zakotwiczenie (takich
jak wyciąg zewnątrzustny lub miniśruby).
Tarcia w aparacie można uniknąć dzięki dogięciu pętli
na łuku drucianym, aby segmenty drutu poruszały się, po-
ciągając ze sobą zęby, zamiast ślizgania się zębów wzdłuż
drutu. Sprężyny tego typu nazywa się sprężynami cofają-
cymi (retraction springs), jeśli przymocowane są tylko do
jednego zęba, lub pętlami zamykającymi (closing loops), jeśli
łączą dwa segmenty drutu (ryc. 10-28). Włączenie sprężyn
do łuku ortodontycznego utrudnia wykonanie aparatu i jego
zastosowanie kliniczne, ale eliminuje trudność kontroli za-
kotwiczenia spowodowaną oporem tarcia.
Metody kontroli zakotwiczenia
Z poprzedniego omówienia zarówno biologicznych aspek-
tów zakotwiczenia (rozdz. 9), jak i efektów tarcia, wyraź-
nie wynika, że do kontroli zakotwiczenia można zastosować
kilka potencjalnie skutecznych strategii. Prawie wszystkie
możliwe podejścia są rzeczywiście używane w ortodoncji kli-
nicznej, ale na wszystkie ma wpływ wielkość pojawiającego
się tarcia. Poniżej rozważono je dokładniej.
Wzmocnienie
Stopień, w jakim zakotwiczenie powinno być wzmocnio-
ne (przez dodanie zębów do jednostki kotwicowej), zależy
od ruchu zębów, który chce się uzyskać. W praktyce ozna-
cza to, że wymagania dotyczące zakotwiczenia muszą być
RYCINA 10-29 Zakotwiczenie można wzmocnić przez włą-
czenie dodatkowych zębów w tym samym łuku do jednostki ko-
twicowej albo przez użycie elastomerów z przeciwstawnego łuku,
pomagających wytworzyć pożądany ruch zęba, tak jak wycią-
gi międzyszczękowe przedstawione na schemacie. Dodatkowe
wzmocnienie zakotwiczenia można uzyskać przez dodanie siły
zewnątrzustnej, np. przez dodanie łuku twarzowego do górnego
zęba trzonowego, wytwarzającego opór na doprzednie pociąganie
wyciągów międzyszczękowych.
ustalane indywidualnie w każdej sytuacji klinicznej. Stwier-
dzając, że wzmocnione zakotwiczenie jest potrzebne, lekarz
zazwyczaj stara się włączyć do zakotwiczenia jak największą
liczbę zębów. Dla znacznego, zróżnicowanego ruchu zębów
stosunek pola powierzchni włókien ozębnej w jednostce
zakotwiczenia do pola powierzchni włókien ozębnej prze-
mieszczających się zębów powinien wynosić przynajmniej
2:1 bez tarcia, a 4:1 z tarciem. Jeśli jest mniejszy, powstaje
ruch zbliżony do odwrotnego. Oczywiście większe stosunki
są bardzo korzystne.
Satysfakcjonujące wzmocnienie zakotwiczenia może
wymagać włączenia dodatkowych zębów z przeciwstawne-
go łuku zębowego do jednostki kotwicowej. Wzmocnienie
może także zawierać siły pochodzące ze struktur poza jamą
ustną. Na przykład, żeby zamknąć miejsce po ekstrakcji
przedtrzonowca w żuchwie, można ustabilizować wszystkie
zęby w szczęce tak, by mogły przesuwać się osiowo tylko
jako grupa, i wtedy poprowadzić wyciąg elastyczny od zębów
bocznych górnych do dolnych przednich, co spowoduje ruch
do przodu całego górnego łuku z dotylnym ruchem dolnych
zębów przednich (ryc. 10-29). Dodanie całego górnego łuku
do zakotwiczenia znacząco zmienia równowagę pomiędzy
cofaniem dolnych zębów przednich i doprzednim przesu-
nięciem dolnych zębów bocznych.
Takie zakotwiczenie mogłoby być wzmocnione nawet
bardziej przez założenie pacjentowi aparatu zewnątrzustne-
go (wyciągu zewnątrzustnego) z siłą działającą do tyłu w sto-
sunku do łuku górnego. Ta siła reakcji z wyciągu zewną-
trzustnego jest rozpraszana na sklepienie czaszki, dodając
opór tych struktur do jednostki kotwicowej. Z zakotwicze-
niem zewnątrzustnym wiąże się jeden problemem – sprężyny
w łuku dostarczają siły stałe, podczas gdy wyciągi elastyczne
 ROZDZIAŁ 10 ZASADY MECHANIKI W KONTROLI SIŁ ORTODONTYCZNYCH
RYCINA 10-30 Cofanie kła jako pierwszy etap w dwuetapo-
wym zamykaniu szpar, stosowane często celem zabezpieczenia
zakotwiczenia, szczególnie w mechanice ślizgowej.
rozpięte pomiędzy jednym a drugim łukiem siły przerywa-
ne, przy czym prawdopodobnie siła spoza jamy ustnej będzie
jeszcze bardziej przerywana. Czas noszenia może znaczą-
co zmniejszyć wartość zakotwiczenia międzyszczękowego
i dodatkowego zakotwiczenia pozaustnego, niemniej oba te
czynniki mogą być dość użyteczne w praktyce klinicznej.
Podział pożądanych przesunięć
Powszechnym sposobem wzmocnienia kontroli zakotwicze-
nia jest przeciwstawienie oporu grupy zębów ruchowi zęba
pojedynczego, a nie dzielenie łuku zębowego na mniej lub
bardziej równe segmenty. Na podstawie omawianego przy-
kładu luki poekstrakcyjnej byłoby możliwe zredukowanie
obciążenia na tylnym zakotwiczeniu przez cofnięcie samego
kła, przy przeciwstawieniu jego dotylnego ruchu doprzed-
niemu ruchowi pozostałych zębów w łuku (ryc. 10-30). Po
cofnięciu kła można go dodać do tylnej jednostki kotwico-
wej i cofnąć siekacze. To podejście byłoby korzystne z uwagi
na to, że siła reakcji byłaby zawsze rozproszona na dużej
powierzchni włókien ozębnej w jednostce kotwicowej. Wadę
stanowiłoby dwuetapowe, dłuższe zamykanie luki.
Podzielenie przesunięć zębowych wzmacnia zakotwicze-
nie bez względu na to, czy występuje tarcie i gdzie znajdują
się luki. Jeśli konieczne jest przesuniecie wszystkich zębów
bocznych do przodu (w tym przypadku przednie zęby sta-
nowią jednostkę kotwicową), ich jednoetapowa mezjaliza-
cja jest najbardziej zachowawczym sposobem postępowa-
nia. Przemieszczanie ich jednoetapowo bez tarcia oczywiście
mniej obciąży jednostkę kotwicową niż przesuwanie jedno-
etapowe z wykorzystaniem mechaniki ślizgowej.
Przechylanie/pionizacja
Inną zalecaną strategią kontroli zakotwiczenia jest przechy-
lenie zębów, a następnie ich pionizacja, a nie przesunięcie
osiowe. W omawianym już przypadku zamykanie miejsca
po ekstrakcji wymagałoby znów dwóch etapów leczenia.
Najpierw przednie zęby zostałyby przechylone ku tyłowi
przez wystawienie ich ruchu przeciwko ruchowi osiowemu
bocznych zębów (zob. ryc. 9-18). W drugim etapie przechy-
lone zęby zostałyby spionizowane przez przesunięcie korzeni
kłów dotylnie i nadanie torku dojęzykowego siekaczom dol-
nym, przy czym zakotwiczeniem znowu byłyby zęby boczne.
Wyjątkowo ważne jest, żeby siły podczas obu etapów lecze-
nia były jak najlżejsze, tak aby na zęby bocznego segmentu
53
40% 60%
RYCINA 10-31 Zamknięcie luki po ekstrakcji zęba przed-
trzonowego najczęściej wymaga cofnięcia siekaczy oraz mezjal-
nego przesunięcia zęba trzonowego i drugiego przedtrzonowca
w stosunku 60:40%. Taki wynik można uzyskać na trzy sposoby:
(1) przez zamykanie przestrzeni jednoetapowo z zastosowaniem
mechanizmu beztarciowego (pętla zamykająca); (2) przez zamy-
kanie w dwóch etapach za pomocą mechaniki ślizgowej – cofanie
samego kła, a następnie cofanie czterech siekaczy w drugim eta-
pie (klasyczne podejście Tweeda); (3) przez zamykanie przestrzeni
w dwóch etapach z użyciem mechaniki ślizgowej, z początkowo
dystalnym przechyleniem kła i siekaczy, a następnie pionizowa-
niem tych zębów (klasyczne podejście Begga). Dobre wyniki kli-
niczne można uzyskać wszystkimi trzema metodami. Koszt tarcia
przy zamykaniu szpar przy dobrze zaprojektowanych aparatach
ortodontycznych sprowadza się bardziej do zwiększonego czasu
leczenia niż gorszego wyniku.
działała zawsze siła niższa od optymalnej, a na przednie siła
optymalna.
Tarcie i strategie kontroli zakotwiczenia
Kontrola zakotwiczenia jest szczególnie ważna, gdy należy
cofnąć wychylone siekacze. Efektem końcowym leczenia jest
umieszczenie zębów we właściwym położeniu, niekoniecz-
nie przez ich maksymalne cofniecie. Powinno się dokładnie
planować i kontrolować stopień cofnięcia siekaczy u każdego
pacjenta i wybrać odpowiednią mechanoterapię, żeby uzy-
skać pożądany wynik. Ten temat został szczegółowo omó-
wiony w rozdz. 15.
W tym miejscu jednak warto rozważyć dość typową sy-
tuację ekstrakcji, w której konieczne jest zamknięcie luki
poekstrakcyjnej w 60% przez cofnięcie przednich zębów
i w 40% przez przesunięcie do przodu zębów bocznych
(ryc. 10-31). Taki rezultat można osiągnąć na trzy sposoby:
(1) zamknąć lukę jednoetapowo aparatem bez tarcia; (2) za-
mknąć w dwóch etapach przez poślizg kła wzdłuż łuku orto-
dontycznego, a następnie przez cofnięcie siekaczy (jak w ory-
ginalnej technice Tweeda); (3) zamknąć przestrzeń w dwóch
etapach, przechylając przedni segment przy pewnym tarciu,
a następnie spionizować przechylone zęby (jak w technice
Begga) (szczegółowe omówienie tych technik znajduje się
w rozdz. 11 i 14-17). Przykład ten pokazuje jeszcze wyraź-
niej, jak ważne jest znaczenie kliniczne tarcia: większe obcią-
żenie zakotwiczenia podczas przesuwania zamków wzdłuż
łuku musi być wyrównane przez bardzo zachowawcze po-
dejście do problemu kontroli zakotwiczenia. Ceną zazwy-
czaj jest wydłużenie czasu leczenia. Aparat beztarciowy, choć
trudniejszy do wykonania i zastosowania, doprowadzi do
znacznie szybszego zamknięcia luk poekstrakcyjnych.
 54 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

A B

C,D E

F G

RYCINA 10-32 Zakotwiczenie kostne uzyskane dzięki śrubom lub śrubom z główką wystającą do jamy ustnej, umieszczone zarówno
w szczęce, jak i w żuchwie, może zapewnić szkieletowe zakotwiczenie dla ruchu zębów. Metoda ta umożliwia wytworzenie ruchu zębów,
który w innym wypadku byłby niemożliwy. A, Umieszczenie śrub w celu utrzymania zakotwiczenia kostnego w żuchwie. B, Wszczepy
zakotwiczające umiejscowione obustronnie. C, Chirurgiczne umieszczanie zakotwiczenia podniebiennego. D, Wszczep zakotwiczający na
swoim miejscu (Straumann OrthoSystem). E, Stabilizujący łuk podniebienny przytwierdzony do wszczepu, zaplanowanego do cofnięcia
wychylonych siekaczy w szczęce. F, Usunięcie małego obszaru błony śluzowej w miejscu umieszczenia śruby w wyrostku zębodołowym
szczęki. G, Śruba TOMAS (Dentarum) ze stabilizującym łukiem przyczepionym do kanału w główce śruby, używana do stabilizowania
pierwszego zęba trzonowego szczęce w trakcie dystalnego przemieszczania drugiego trzonowca. (Zgoda na publikację: C-E, dr S. Cun-
nigham i P. Thomas, F, G, prof. A. Bumann).

Należy zauważyć, że strategie kontroli zakotwiczenia wią- Zakotwiczenie szkieletowe

żą się z określonymi rodzajami aparatów ortodontycznych,
w wielu przypadkach są dosłownie wbudowane w aparat.
Mechaniczne zasady projektowania omówione w tym roz-
dziale ukształtowały rozwój współczesnych aparatów sta-
łych, a projektanci aparatów musieli także uwzględnić, jako
ważny czynnik, problem zakotwiczenia. Podejście do kon-
troli zakotwiczenia powiązane z projektem aparatu czasami
nazywane jest filozofią aparatu, co nie dziwi w świetle po-
wyższych rozważań.
Tymczasowe zakotwiczenie szkieletowe pochodzi od im-
plantów, od minipłytek zamocowanych śrubami do kości
podstawy szczęki lub żuchwy albo tylko od śruby, z kanałami
dla zamocowania sprężyny, umieszczonej na wyrostku zębo-
dołowym (ryc. 10-32). Ogólnie urządzenia te sę nazywane
tymczasowymi przyrządami kotwiącymi (TAD, temporary
anchorage device). Dzięki takiemu podejściu możliwe jest
osiągnięcie ruchu zębów, zwłaszcza u dorosłych, co było
wcześniej bardzo trudne czy wręcz niemożliwe (zob. rozdz.
 ROZDZIAŁ 10 ZASADY MECHANIKI W KONTROLI SIŁ ORTODONTYCZNYCH 55

18). Przy zakotwiczeniu szkieletowym nie ma obaw o „spa- 200 g-mm

lenie” zakotwiczenia, ale trzeba określić siłę konieczną do
przesunięcia zęba z uwzględnieniem wielkości tarcia.
5 mm

OKREŚLONY CZY NIEOKREŚLONY SYSTEM SIŁ

Prawa równowagi wymagają nie tylko, aby każdej sile była
przyporządkowana równa i przeciwnie skierowana siła reak-
cji, ale także, by suma momentów sił w każdym miejscu była
równa zeru. Innymi słowy, momenty, jak i siły wytworzone
przez system aparatu ortodontycznego muszą być zrówno-
ważone we wszystkich trzech płaszczyznach. Trudno wy-
obrazić sobie całkowity system sił w ortodoncji. Jeżeli jednak
przeoczy się jakiś ważny składnik systemu sił, wystąpi nie-
chciany i nieoczekiwany ruch zębów.
Systemy sił mogą być zdefiniowane jako statycznie ozna-
czalne, czyli takie, w których momenty sił i siły mogą zostać
łatwo zbadane, zmierzone i ocenione, albo jako statycznie
nieokreślone. Systemy statycznie nieoznaczalne są zbyt zło-
żone, aby istniała możliwość dokładnego zmierzenia wszyst-
kich sił i ich momentów składających się na równowagę.
Typowo można określić tylko kierunek momentów i przy-
bliżone wielkości sił netto. Stanowi to większy problem w or-
todoncji niż w wielu innych dziedzinach techniki, ponieważ
ostateczne działanie systemu jest zdeterminowane przez
odpowiedź biologiczną. Na przykład wielkość ruchu zębów
będzie wyznaczona do pewnego stopnia przez wielkość sił
odczuwanych przez zęby kotwicowe i zęby, których ruch jest
zamierzony, a nie tylko przez różnice wielkości tych sił. Jeśli
siła przyłożona do zębów kotwicowych jest wystarczająco
wysoka, by podciągnąć je do poziomego odcinka wykresu
napięcie-odpowiedź, pojawi się wzajemny ruch zębów, po-
mimo różnicy w napięciu włókien ozębnej (zob. ryc. 9-17).
Podobnie, niezależnie, czy pojawi się intruzja siekaczy czy
ekstruzja zębów bocznych, są one prawie całkowicie funkcją
wielkości sił zagłębiających zęby wobec sił wydłużających
zęby, a nie ich kierunku czy różnic pomiędzy nimi. Określo-
ne systemy sił mają zatem swoje zalety w ortodoncji, ponie-
waż zapewniają dużo lepszą kontrolę wielkości sił i par sił.
W praktyce określone systemy sił w ortodoncji to te,
w których na jednym końcu zaczepu stworzona jest para
sił, a na drugim tylko jedna siła (nie para). To oznacza, że
drut, który będzie służył jako sprężyna, może być włożo-
ny w rurkę albo w zamek na jednym końcu i dowiązany
tak, by występował tylko jeden punkt kontaktu na drugim
końcu (ryc. 10-33). Kiedy drut jest dowiązany do zamka na
obu końcach, wytworzy się statycznie nieokreślony system
dwóch par sił.
Systemy z jedną parą sił
W aparatach ortodontycznych systemy z jedną parą sił wy-
stępują, kiedy spełnione są dwa warunki: (1) dźwignia albo
łuk pomocniczy umieszczone są w zamku lub w rurce (rur-
kach) – zazwyczaj przymocowane do zęba lub zębów będą-
cych częścią ustabilizowanego segmentu (np. gdy używa się
wzmocnionego zakotwiczenia) oraz (2) drugi koniec dźwi-
40 g
X
30 mm
40 g/2 strony
20 g × 30 mm
600 g-mm
RYCINA 10-33 Łuk intruzyjny wykonany z prostokątnego dru-
tu, wpasowany w prostokątną rurkę na zębach trzonowych i do-
wiązany do pojedynczego punktu kontaktu w segmencie siekaczy,
jest przykładem określonego systemu jednej pary sił. Jeśli łuk
jest aktywowany przez pociągnięcie go w dół i zaligaturowanie
do segmentu siekaczy, tak żeby dostarczył siły intruzji o warto-
ści 40 g (10 g na ząb, 20 na stronę), i jeśli odległość od rurki
na zębie trzonowym do punktu zakotwiczenia wynosi 30 mm,
na każdy ząb trzonowy zadziała siła ekstruzji o wartości 20 g
i moment siły o wartości 600 g-mm, przechylający koronę zęba
dystalnie. W segmencie siekaczy siła wytworzy moment o wartości
200 g-mm, rotujący koronę siekacza dowargowo (wychylenie). Na
każdym zębie trzonowym siła ekstruzji także wytwarza moment
siły, obracający koronę w stronę języka. Gdyby rurka policzkowa
oddalona była o 4 mm dopoliczkowo od środka oporu, jego wiel-
kość wyniosłaby 80 g-mm.
gni albo łuku pomocniczego jest dowiązany do zęba albo
grupy zębów, które mają zostać przesunięte, z pojedynczym
punktem przyłożenia siły [17].
Do celów analizy wszystkie zęby w jednostce kotwicowej
rozpatrywane są jak pojedynczy duży ząb z wieloma ko-
rzeniami i z pojedynczym środkiem oporu. Bardzo ważne
jest mocne związanie sztywnym drutem zębów w jednostce
kotwicowej, tak aby powstał mocny segment stabilizujący.
Często zęby boczne po obu stronach są połączone razem
ze sztywnym łukiem podniebiennym, tworząc pojedynczy
boczny segment stabilizujący. Jeżeli celem postępowania
jest przesunięcie więcej niż jednego zęba, segment zębów
musi być podobnie związany, żeby wytworzyć pojedynczą
jednostkę kotwicową.
 56 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

5 mm

250 g-mm
X
1000 g-mm

250 g-mm

50 g

5 mm
50 g B
A 250 g 50 g

250 g 50 g

20 mm 500 g-mm

10 mm

RYCINA 10-34 Sprężyna (dźwignia jednostronna) wykonana z prostokątnego drutu, wpasowanego do prostokątnej rurki (lub zamka)
na jednym końcu i dowiązana do punktu styku na drugim końcu, wytwarza określony system z jedną parą sił, w którym siły i momenty sił
mogą być dokładnie określone. A, Widok boczny systemu sił wytworzonego przez sprężynę w celu wprowadzenia do łuku zatrzymanego
kła w szczęce. Jeśli odległość pomiędzy rurką na zębie trzonowym i guziczkiem na kle, do którego sprężyna jest zamocowana, wynosi
20 mm, przyłożenie siły ekstruzyjnej o wartości 50 g na kle wytwarza siłę intruzyjną o wartości 50 g na zębie trzonowym, a także moment
siły o wartości 1000 g-mm, rotujący koronę zęba trzonowego doprzednio wokół jego środka oporu. Jeśli rurka na zębie trzonowym ma
długość 4 mm, zostanie wytworzony moment pary sił z siłą o wartości 250 g skierowaną w górę na mezjalnym końcu rurki i z siłą o wartości
250 g skierowaną w dół na końcu dystalnym. B, Widok od przodu tego samego systemu siły. Warto rozważyć policzkowo-językowe (tork)
momenty sił wytworzone przez siłę działającą na ząb trzonowy i kieł. Jeśli środek oporu kła znajduje się 5 mm językowo w stosunku do
guziczka na jego koronie, ekstruzyjna siła o wartości 50 g stworzyłaby moment sił o wartości 250 g-mm, rotujący koronę dojęzykowo (co
zazwyczaj nie jest pożądane). W zębie trzonowym, jeśli środek oporu oddalony jest o 4 mm językowo od rurki policzkowej, siła intrudująca
o wartości 50 g wytworzy moment siły o wartości 200 g-mm, obracający koronę dopoliczkowo. Jeśli jednak zatrzymany kieł umiejscowiony
jest 10 mm w kierunku języka w stosunku do policzkowej powierzchni zęba trzonowego, aktywacja sprężyny także spowoduje jej skręcenie,
wytwarzając ruch obrotowy (tork) o wartości 500 g-mm, obracający korzeń zęba w kierunku policzkowym. W rezultacie na zębie trzono-
wym wytworzony zostanie moment siły netto o wartości 300 g-mm, obracający koronę zęba trzonowego w kierunku języka, a korzenie
do policzka (tork policzkowy). Gdyby sprężyna z drutu prostokątnego dowiązana była do zamka na kle, może powstać moment torkujący
jego korzeń dowargowo, ale wytworzony system z dwiema parami sił będzie nieokreślony – i nie będzie możliwe określenie działających
sił ani momentów sił.

siłę, żeby to przezwyciężyć, wtedy jednak system gwałtownie

Zastosowanie sprężyny typu dźwignia
(sprężyny prostej)
Dźwignie używane są najczęściej do wprowadzania poważ-
nie przemieszczonych (zatrzymanych) zębów do łuku (ryc.
10-34). Korzyść płynącą ze stosowania tego typu sprężyn
stanowi długi zakres działania, z minimalnym spadkiem
siły w trakcie ruchu zębów i doskonałą kontrolą wielkości
siły. Mają one natomiast dwie wady: (1) jak w większości
aparatów z długim zakresem działania, sprężyny proste bez
kontroli stają się niebezpieczne; jeśli zostaną zniekształcone
przez pacjenta, mogą wyraźnie przemieścić zęby w złym kie-
runku; (2) moment siły działający na zatrzymany ząb w trak-
cie sprowadzania do łuku obraca koronę w kierunku języka,
co z reguły jest niepożądane. Można wprowadzić dodatkową
staje się złożony. Jeśli sprężyna prosta zamocowana jest do
zamka na zatrzymanym zębie tak, aby wytworzyć parę sił
dla lepszej kontroli zakotwiczenia, system sił staje się sta-
tycznie nieoznaczalny, a wielkości sił z całą pewnością nie
są znane.
Pomocnicze łuki intruzujne i ekstruzyjne
Systemy z jedną parą sił stosuje się głównie do intruzji
zębów, na ogół siekaczy, które są zbyt wydłużone. Dlate-
go bardzo istotna jest lekka siła działająca na intrudowane
zęby. Łuk intruzyjny zwykle wykorzystuje boczne (na zę-
bie trzonowym) zakotwiczenie przeciw dwóm lub czterem
 ROZDZIAŁ 10 ZASADY MECHANIKI W KONTROLI SIŁ ORTODONTYCZNYCH
X od 4 do 5 razy większa od siły intrudującej, więc siła oddzia-
X łująca na zęby kotwicowe także jest większa, a przez to zęby
A kotwicowe mniej stabilne. Być może nawet ważniejsze jest
20 g
20 g
600 g
200 g-mm
5 mm
200 g-mm
40 g
B X
X
10 mm
20 g
20 g
40 g
RYCINA 10-35 Na działanie łuku intruzyjnego wpływają dwa
czynniki: miejsce przyłożenia siły w stosunku do środka oporu
segmentu siekaczy oraz fakt, czy siekacze są w stanie wychylić się
w kierunku dowargowym w trakcie intruzji lub czy łuk jest zagięty
w tylnej części w celu wytworzenia torku językowego korzeni.
A, Łuk intruzyjny może być dowiązany w każdym punkcie wzdłuż
segmentu siekaczy. Jeśli jest on dowiązany za zamkiem siekacza
bocznego, siła przyłożona jest na jednej linii ze środkiem oporu
i nie wytworzy się moment siły powodujący rotację wargowo-ję-
zykową koron siekaczy. Efekt na kotwicowym zębie trzonowym
będzie taki sam, jak gdyby łuk intruzyjny dowiązany był w linii
pośrodkowej (zob. ryc. 10-33). B, Gdyby łuk intruzyjny dowiązany
był w linii pośrodkowej i zagięty dystalnie, aby nie mógł przesu-
wać się do przodu w rurce na zębie trzonowym, efektem byłby
tork korzenia w stronę języka na siekaczach w trakcie ich intruzji.
Równowaga wymaga, żeby zarówno momenty sił, jak i siły były
zrównoważone przez podobny moment siły na trzonowych zębach
kotwicowych. Na każdy z nich zadziałałby moment siły o wartości
100 g-mm, przemieszczający koronę mezjalnie, co wymagałoby
siły o wartości 10 g przyłożonej dystalnie od rurki na zębie trzono-
wym, umieszczonej w odległości 10 mm od środka oporu zęba.
siekaczom (ryc. 10-35). Ponieważ siła intruzyjna musi być
lekka, siła reakcji działająca na zęby kotwicowe też będzie
lekka, znacznie poniżej poziomu siły potrzebnej do intru-
zji i przechylenia zębów jednostki kotwicowej. Połączenie
zęba trzonowego ze sztywnym łukiem podniebiennym unie-
możliwi dopoliczkowe wychylenie tych zębów. U pacjentów
dorosłych przedtrzonowce zazwyczaj też są włączane do jed-
nostki kotwicowej.
57
Znacznie łatwiejsza byłaby aktywacja łuku pomocniczego
celem wywołania ekstruzji niż intruzji siekaczy. Klinicznie
rzadko się to wykonuje. Siła potrzebna do wydłużenia jest
to, że dokładna kontrola wielkości siły (która stanowi główną
zaletę systemu z jedną parą sił) jest mniej istotna, gdy chce
się wydłużać zęby. Jeśli celem jest ekstruzja, nie ma podstaw
do dodatkowej rozbudowy segmentu stabilizującego ani do-
dawania łuku pomocniczego.
Systemy z dwiema parami sił
Aby dostrzec skutek zmiany z oznaczonego systemu z jedną
parą sił na nieoznaczony system z dwiema parami sił, na-
leży obserwować efekty dowiązania łuku intruzyjnego do
zamków na siekaczach, a nie dowiązania go jednopunktowo
[18]. Łuk utility, spopularyzowany przez Rickettsa i używany
głównie do intruzji siekaczy, wywołuje właśnie taką zmianę.
Podobnie jak łuk intruzyjny z jedną parą sił, jest on wyko-
nany z drutu prostokątnego, tak by nie obracał się w rurkach
na zębach trzonowych. Podobnie jak łuki intrudujące z jed-
ną parą sił, omija on kły i zęby przedtrzonowe, np. jak łuk
2 × 4 (zamocowany do 2 zębów trzonowych i 4 siekaczy).
Wynikające z tego długie przęsło drutu zapewnia doskonałe
właściwości ugięcia na obciążenie, co powoduje powstanie
delikatnej siły intrudującej. Różnica pojawia się wtedy, kie-
dy łuk utility zostanie dowiązany do zamków na siekaczach
i powstanie system dwóch par sił.
Kiedy łuk utility jest aktywowany celem intruzji, moment
siły intrudującej wychyla korony zębów (ryc. 10-36). Jednym
ze sposobów zapobiegania wychyleniu jest zastosowanie siły
cofającej siekacze, która stworzyłaby moment siły w prze-
ciwnym kierunku. Można to uzyskać przez zagięcie dystal-
ne intruzyjnego łuku utility. Chociaż cofająca siła może być
niewielka, żadna siła przemieszczająca zęby kotwicowe do
przodu nie jest pożądana.
Innym sposobem kontroli wychylenia siekaczy jest
umieszczenie skrętu w przednim odcinku łuku utility, tak
żeby wytworzyć językowy tork siekaczy. Rezultat takiego po-
stępowania ilustruje ryc. 10-36, B. Efektem pary sił w zam-
kach jest wzrost siły intrudującej na siekaczach, a w odpo-
wiedzi – siły ekstrudującej na trzonowcach. Chociaż można
być pewnym, że wielkość intrudującej siły by wzrosła, nie
jest możliwe określenie, o ile – a każdy wzrost zmieniłby
równowagę ruchu zęba z pożądanego intrudowania siekaczy
(dla którego istotna jest lekka, kontrolowana siła) w stronę
ekstruzji zębów kotwicowych.
Należy zwrócić uwagę, że „dogięcia torku” na łuku utility
stwarzają dwa problemy. Pierwszy to reaktywna siła stworzo-
na przez parę sił w zamku. Nie można przewidzieć wzrostu
wielkości siły intruzyjnej po pozornie tak niewielkiej zmia-
nie na łuku ortodontycznym. Drugi problem polega na tym,
że wielkość sił reakcji nie jest znana, co czyni niemożliwym
dokładne dopasowanie łuku, nawet jeśli oczekuje się ich
wzrostu. Oba efekty pomagają wyjaśnić, dlaczego łuki uti-
lity często powodują nieoczekiwanie dużą intruzję siekaczy
w stosunku do ekstruzji zębów trzonowych.
 58 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

MC MC

MF

A B
X

RYCINA 10-36 Łuk utility często jest łukiem intrudującym w konfiguracji dwóch par sił, stworzonej przez dowiązanie prostokątnego
łuku intrudującego do zamków na siekaczach. Dokładna wielkość sił i par sił nie może być znana, ale początkowa aktywacja łuku po-
winna dostarczyć siłę ok. 40 g oddziałującą na segment siekaczy w celu intruzji. A, Aktywowanie łuku utility poprzez umieszczenie go
w zamku wytwarza siłę intruzyją z siłą reakcji o tej samej wielkości na zębie trzonowym kotwiczącym i parą sił pochylającą jego koronę
dystalnie. Na siekaczach moment siły wychylający koronę zęba w kierunku dowargowym (MF) wytworzony jest przez umieszczenie zamków
w oddaleniu od środka oporu, a dodatkowy moment siły skierowany w tę samą stronę wytworzony przez parę sił w zamku (MC) powstaje
w trakcie zmiany inklinacji łuku przy wprowadzaniu go do zamka. Moment siły tej pary sił nie może być znany, ale ma duże znaczenie
klinicznie, ponieważ wpływa na wielkość siły intruzyjnej. B, Umieszczenie dogięcia wywołującego tork na łuku utility wytwarza moment
siły przemieszczający siekacze w stronę języka, co zapewnia kontrolę nad tendencją do wychylania zębów podczas ich intruzji. Powoduje
to także wzrost wielkości siły intrudującej na segment siekaczy, siły ekstrudującej i pary sił na zębach trzonowych. C, Zagięcie z tyłu łuku
utility wykonuje się celem wytworzenia siły działającej na siekacze dojęzykowo i momentu tej siły przeciwnego momentowi siły intruzyjnej.
W przypadku zęba trzonowego siła przesuwająca ząb trzonowy mezjalnie wytwarza moment przechylający ząb mezjalnie. Jeżeli obecne
jest dogięcie torkujące, trudno być pewnym, które momenty sił będą dominować albo czy siła intruzji jest odpowiednia. Przy tym systemie
dwóch par sił pionowe siły z łatwością mogą być większe od pożądanych, zmieniając równowagę pomiędzy intruzją siekaczy a ekstruzją
zębów trzonowych. (Z: Davidovitch M., Rebellato J. Utility arches: A two-couple intrusion system. Semin Orthod 1: 25-30, 1995).

siekacz), równe i przeciwne momenty sił wymagałyby

ZASTOSOWANIE ZŁOŻONYCH SYSTEMÓW SIŁ
(Z DWIEMA PARAMI SIŁ)
Dogięcia symetryczne i asymetryczne
Kiedy drut jest umieszczony w dwóch zamkach, siły równo-
wagi zawsze działają w obu zamkach. Istnieją trzy możliwo-
ści umieszczenia dogięć na drucie w celu jego aktywacji:
• Zagięcie symetryczne V, które wytwarza równe i prze-
ciwne pary sił w zamkach (ryc. 10-37). Związane z tym
pary siły równowagi na każdym zamku są równe i prze-
ciwnie skierowane, więc wzajemnie się znoszą. Zagięcie
symetryczne V nie musi być umiejscowione w poło-
wie odległości pomiędzy dwoma zębami lub dwiema
grupami zębów. W przypadku dwóch zębów, z któ-
rych jeden jest większy niż drugi (np. kieł i boczny
umieszczenia zagięcia bliżej większego zęba celem wy-
równania większej odległość od zamka do jego środ-
ka oporu. Tak samo byłoby, gdyby dwie grupy zębów
zostały stworzone przez połączenie ich w ekwiwalent
pojedynczego, dużego zęba z wieloma korzeniami, jak
przy grupowaniu bocznych zębów w stabilizujący seg-
ment zakotwiczający do przesunięcia grupy czterech
siekaczy. Zagięcie symetryczne V musiałoby mieć za-
gięcie typu offset, żeby wyrównać większy opór jednego
segmentu.
• Asymetryczne zagięcie V, wytwarzające nierówne
i przeciwne pary sił oraz siłę równowagi netto, która
intruduje jedne zęby, a ekstruduje inne (ryc. 10-38).
Chociaż trudno wyznaczyć całkowitą wielkość zawar-
tych sił, z pewnością (jest to mimo wszystko system
 ROZDZIAŁ 10 ZASADY MECHANIKI W KONTROLI SIŁ ORTODONTYCZNYCH 59

A X X B X X

RYCINA 10-37 A, Symetryczne zagięcie V umieszczone jest w połowie odległości między dwiema jednostkami o takim samym oporze
na przemieszczanie. Wytwarza to równe i przeciwne momenty sił, a siły intruzyjne i ekstruzyjne redukują się wzajemnie. B, Żeby stworzyć
równe i przeciwne pary sił, zagięcie V musi być przemieszczone w kierunku jednostki o większym oporze na przemieszczanie, więc syme-
tryczne zgięcie V pomiędzy siekaczem i zębem trzonowym byłoby przesunięte w kierunku zęba trzonowego. Aby obliczyć przybliżone po-
łożenie symetrycznych lub asymetrycznych zagięć V, trzeba znać przybliżoną wartość kotwicową zębów albo jednostek łuku zębowego.

X
A X B

1/3 2/3
1/6 5/6

RYCINA 10-38 A, Asymetryczne zagięcie V tworzy większy moment siły na jednym zębie albo na grupie zębów w stosunku do dru-
giego. Jeżeli zagięcie przesunie się w kierunku jednego zęba, moment siły na nim wzrasta, a moment siły na dalszym zębie maleje. Kiedy
zagięcie znajduje się w 1/3 odległości pomiędzy zamkami, bardziej oddalony ząb odbiera tylko siłę, bez żadnego momentu siły. B, Jeśli
zagięcie V przybliża się bardziej niż na 1/3 długości łuku do jednego zęba, na obu zębach tworzą się momenty siły w tym samym kierunku
zamiast momentów skierowanych przeciwnie. Zagięcie V umieszczone tak, żeby ustawić równolegle korzenie sąsiadujących zębów, nie
ustawi ich, jeżeli będzie umieszczone zbyt blisko jednego z zębów.

nieokreślony) względna wielkość momentów i kie-
runków współistniejących sił równowagi może zostać
określona. Zamek z większym momentem siły będzie
miał większą tendencję do obracania się niż zamek
z mniejszym momentem siły i to wskaże kierunek sił
równoważnych. Gdy zagięcie przesuwa się bliżej do
jednej z dwóch równych jednostek, moment siły wzra-
sta na bliższej jednostce i zmniejsza się na tej dalszej,
natomiast siły równoważne wzrastają i tu, i tu. Kie-
dy zagięcie umieszczone jest w 1/3 odległości drutu
pomiędzy dwiema równymi jednostkami, na dalszym
zamku nie będzie odczuwany żaden moment sił, tyl-
ko pojedyncza siła. Kiedy zagięcie przesunie się bliżej
do jednego zamka, momenty sił w obu zamkach będą
działać w tym samym kierunku, a siły równoważne
dodatkowo wzrosną.
• Zagięcie schodkowe (stopień), które tworzy dwie pary
sił działające w tym samym kierunku, bez względu na
jego położenie pomiędzy zamkami (ryc. 10-39). Po-
łożenie zagięcia V jest istotną zmienną w określaniu
jego działania, ale położenie zagięcia schodkowego ma
mniejszy wpływ albo wcale nie ma wpływu na wielkość
momentów sił i siły równoważne.
Ogólny związek między położeniem zagięcia a siłami
i momentami powstałych sił pokazano w tab. 10-7. Należy
zauważyć, że dla zagięć V siły wzrastają jednostajnie, gdy
zagięcie przesuwa się odśrodkowo. Dla zagięć schodkowych,
ponieważ pary sił mają ten sam kierunek, siła wzrasta ponad
poziom wytworzony przez symetryczne zagięcie V.
W warunkach laboratoryjnych siły i pary sił stworzone
w systemie z dwiema parami sił mogą zostać zmierzone eks-
perymentalnie [19]. Przy 16-milicalowym drucie stalowym
 60 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE
i odległości między zamkami równej 7 mm (mniej więcej
tyle, ile pomiędzy siekaczami z podwójnymi zamkami albo
pomiędzy wąskimi zamkami na kłach i zębach przedtrzono-
wych) zgięcie schodkowe o wielkości tylko 0,35 mm wytwo-
rzyłoby siły ekstradujące/intrudujące o wielkości 347 g i pary
sił o wartości 1210 g-mm o tym samym kierunku działania
(zob. tab. 10-7). Trwałe zniekształcenie drutu pojawiłoby się
wraz z zagięciem schodkowym o wartości 0,8 mm. Ponieważ
wielkość tej siły jest zbyt duża, aby intrudować zęby, jasne
jest, że dominowałaby siła ekstruzji. Mocne pionowe siły
wytworzone przez to, co ortodonci nazywają delikatnymi
7 mm
X X
RYCINA 10-39 Zagięcie schodkowe pomiędzy dwoma zęba-
mi wytwarza siłę intrudującą na jeden ząb, siłę ekstrudującą na
drugi i pary momentów sił działające w tym samym kierunku.
W przeciwieństwie do zagięć V, gdy zagięcie schodkowe nie jest
umieszczone centralnie, wpływ na siłę i pary sił jest niewielki.
Tabela 10-7
Systemy sił powstające przy doginaniu stopni i zagięć V
Procent całkowitej odległości Moment siły na dalszym zębie/
do najbliższego zamka moment siły na bliższym zębie
Zgięcie skokowe
wszystkie
Zgięcie V
0,5
0,4
0,33
0,29
0,2
0,14
0,1
(Z: Burstone C.J., Koening H.A.: Am J Orthod Dentofac Orthop 93: 59-67, 1988)
zagięciami na cienkim łuku ortodontycznym, wyjaśniają,
dlaczego ekstruzja jest odpowiedzią na zagięcia schodkowe
na ciągłych łukach ortodontycznych. Asymetryczne zagię-
cie V w 1/3 długości drutu, umieszczone o 0,35 mm powyżej
płaszczyzny zamka, wytwarza parę sił o wartości 803 g-mm
bez sił wypadkowych intruzji/ekstruzji. W 1/6 długości po-
jawiają się siły intruzji/ekstruzji o wartości powyżej 900 g,
z bardzo dużymi momentami sił (zob. tab. 10-7), powodu-
jące, oprócz ruchu korzenia, ekstruzję zębów.
Momenty i siły bardzo się zmieniają, kiedy odległości
między zamkami wzrastają. Na przykład to samo zagięcie
schodkowe o 0,35 mm, które wytwarzało siłę 347 g przy
odległości między zamkami 7 mm, przy odległości 14 mm
wytwarza siłę zaledwie 43 g (która jest wciąż zbyt duża dla
intruzji). Nawet podczas stosowania giętkich łuków potrzeb-
na jest odległość równa odległości od zamka na pierwszym
zębie trzonowym do zamka na siekaczu bocznym, żeby uzy-
skać delikatną siłę potrzebną do intruzji. Większe odległo-
ści sprawiają, że położenie dogięć V również staje się mniej
istotne. Przy 7 mm odległości między zamkami przesunię-
cie zagięcia V tylko o 1,2 mm względem pozycji środkowej
umieściłoby go w 1/3 pozycji, która całkowicie eliminuje
moment siły na odległych zamkach. Przy przęśle 21 mm
ten sam błąd byłby prawie nieistotny. Dużo łatwiej zatem
kontrolować systemy z dwiema parami sił, kiedy przęsła
drutu pomiędzy zamkami są względnie duże – takie, jakie
występują w łukach łączących tylko zęby trzonowe i siekacze
w aparatach 2 × 4 albo segmenty przednie z bocznymi.
Wciąż istnieje pewien stopień złożoności dla dwóch par
sił łuku 2 × 4, ponieważ, kiedy drut biegnie wzdłuż łuku
zębowego od zębów trzonowych do siekaczy, powstaje efekt
trójwymiarowy. Utrudnia to znacznie analizę dogięć torku.
Używając skończonego modelu analizy, Isaacson i wsp. po-
kazali, że ogólne zasady analizy dwuwymiarowej (2-D) po-
Dane eksperymentalne
stal 16, rozpiętość 7 mm,
zagięcie 0,35 mm
Ogólne Siła (g) Moment siły
warunki siły (g-mm)
1,0 XX 347 1210/1210
-1,0 żadne 0 803/803
-0,3 X
0 XX
353 2210/262
0,3 XXX
937 4840/1720
0,4 XXXX
 ROZDZIAŁ 10 ZASADY MECHANIKI W KONTROLI SIŁ ORTODONTYCZNYCH 61

zostają takie same podczas analizy 3-D [20]. Jednak przy

długim przęśle, jak w przypadku łuku utility, dogięcie V
przy zębach trzonowych wywoła znacznie mniejszy mo-
ment i współistniejące siły równowagi niż to samo dogięcie
X
na wysokości siekaczy. W dodatku przeciwne momenty sił
powodują nietworzenie momentu siły na trzonowcach i sie- A
kaczach w analizie 3-D, gdy zagięcie V przemieści się wię-
cej niż 1/3 odległości pomiędzy siekaczami a trzonowcami.
W rezultacie można stwierdzić, że działanie łuków utility ze
skomplikowanymi zagięciami jest jeszcze bardziej nieprze-
widywalne.

Łuki utility i łuki 2 × 4 zmieniające

pozycje siekaczy
Użycie łuku utility z dwiema parami sił zmieniającego piono-
we położenie siekaczy, a także problemy, które pojawiają się
podczas kontrolowania intruzji tą metodą, zostały pokrótce
omówione powyżej. Systemy z dwiema parami sił lepiej na-
dają się do innych typów przemieszczeń zębów, w których
nie jest wymagana tak dokładna kontrola wielkości siły.
System dwóch par sił stosowany do zmiany inklinacji sie-
kaczy może być tak zaprojektowany, żeby wytworzył albo
przechylenie koron, albo tork korzeni. Jeżeli łuk biegnący
od zębów trzonowych do siekaczy zaktywowany jest tak,
żeby rotował siekacze wokół ich środka oporu, korony zębów
wychylą się, gdy łuk będzie mógł się swobodnie przesuwać
ku przodowi w rurce na trzonowcu (ryc. 10-40) [21]. Cza-
sem stanowi to wygodny sposób wychylenia siekaczy szczęki
celem poprawy zgryzu krzyżowego przedniego w uzębieniu
mieszanym (zob. rozdz. 14).
Jeśli drut jest zagięty dystalnie, efektem będzie językowy
tork korzeni siekaczy i wytworzenie siły reakcji przemiesz-
czającej ząb trzonowy mezjalnie. Siekacze zostaną także wy-
dłużone, natomiast zęby trzonowe intrudowane i obrócone
dojęzykowo. Dla siekaczy długi zakres działania torku za-
pewniony przez system z dwiema parami sił aparatu 2 × 4 nie
jest zaletą, zwłaszcza wtedy, kiedy nie jest potrzebna kontrola
zmian pionowych w obrębie siekaczy, będących ubocznymi
skutkami ruchu. U pacjentów z dojęzykowo przechylonymi
siekaczami można użyć łuku torkującego z jedną parą sił
(ryc. 10-41).
Poprzeczny ruch zębów bocznych
W zębowym zgryzie krzyżowym, wymagającym poszerzenia
lub rozbudowy łuku na wysokości zębów trzonowych, moż-
na zastosować łuki z dwiema parami sił [22]. Przedni seg-
ment staje się zakotwiczeniem, a pożądany jest ruch jednego
albo obu zębów trzonowych (ryc. 10-42). Konieczne jest do-
danie kłów do segmentu kotwicowego (potrzeba do tego na
przykład aparatu 2 × 6, a nie 2 × 4). Wymagane jest długie
przęsło omijające zęby przedtrzonowe, pozwalające wytwo-
rzyć odpowiednie poziomy siły i kontrolować momenty sił.
Asymetryczne poszerzenie lub zwężenie mające na celu ko-
rektę jednostronnego zgryzu krzyżowego jest dość łatwe do
osiągnięcia i często stanowi wskazanie do użycia tej metody.
Tak jak przy innych aparatach z systemami dwóch par sił,
szeroki zakres działania aparatu oznacza, że zęby mogą być
X
B
RYCINA 10-40 Asymetryczne zagięcie V wykonane na łuku
prostokątnym przebiegającym od pierwszych trzonowców do seg-
mentu siekaczy wytwarza moment rotujący siekacze w kierunku
wargowo-językowym z siłą intruzyjną bez momentu działającą na
trzonowce oraz z siłą ekstruzyjną działającą na siekacze. A, Jeżeli
łuk może się przesuwać swobodnie ku przodowi w rurce na trzo-
nowcu, nastąpi wychylenie i ekstruzja siekaczy. Niekiedy jest to zja-
wisko pożądane, jak przy leczeniu zgryzu krzyżowego przedniego
w uzębieniu mieszanym. B, Jeżeli łuk jest zagięty za trzonowcem
tak, że nie może się przesuwać, efektem będzie powstanie języ-
kowego torku korzeniowego i ekstruzji siekaczy, a także mezjalnej
siły działającej na trzonowce.
przesunięte na znaczną odległość tylko z pojedynczą akty-
wacją aparatu. Wiąże się z tym wada polegająca na tym, że
system jest niebezpieczny w przypadku uszkodzenia.
Łuki podniebienne jako systemy
z dwiema parami sił
Kolejnym przykładem systemu aparatu z dwoma parami sił
jest łuk podniebienny (albo łuk językowy, który nie styka
się z przednimi zębami) [23]. Łuki podniebienne są częściej
stosowane, aby uniemożliwić ruch zębów niż aby go wy-
tworzyć. Potrzeba zastosowania łuku podniebiennego stabi-
lizującego boczne zęby została opisana powyżej. Gdy używa
się łuku podniebiennego do przesuwania zębów, wymagane
są większe właściwości sprężyste, co oznacza, że aby stwo-
rzyć łuk aktywny, a nie pasywny, należy zastosować inne
rozmiary drutów oraz inne materiały. Często, kiedy giętki
łuk podniebienny wykorzystuje się do zmiany pozycji zę-
bów trzonowych, potrzebny jest potem sztywny łuk, żeby
je ustabilizować, gdy pojawi się ruch innych zębów. Stalowe
łuki językowe 30-milicalowe stosuje się zazwyczaj w celu
uzyskania ruchu zębów, a 36-milicalowe – kiedy potrzebna
jest ich stabilizacja. Zastąpienie jednego drugim wymagało-
by zmiany rurki językowej na pierścieniu zęba trzonowego.
 62 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

A X X
B

RYCINA 10-41 W celu nadania torku zbyt prosto ustawionym siekaczom przyśrodkowym (jak w wadzie klasy II podgrupy 2) skuteczny
może być łuk torkujący jednej pary sił Burstone’a. A, Mocny, stabilizujący łuk wprowadzony jest do wszystkich zamków, z wyjątkiem siekaczy
centralnych, ominięte przez dogięcie schodkowe biegnące poniżej zamków na siekaczach przyśrodkowych. Łuk dowiązany do zamków
na siekaczach i zaktywowany przez ugięcie i zahaczenie go pomiędzy pierwszym trzonowcem a drugim przedtrzonowcem wytwarza po-
żądany moment siły. B, Ponieważ łuk stabilizujący zapobiega wychyleniu i ekstruzji siekacza przyśrodkowego, rezultatem jego działania
jest językowy tork z optymalną siłą działającą w dużym zakresie. Siła reakcji intrudująca pozostałe zęby i przemieszczająca je doprzednio
rozprasza się na inne zęby, minimalizując ich odpowiedź.

A
B

RYCINA 10-42 Aparat 2 × 6 może być użyty do wytworzenia momentu siły poprzecznie przemieszczającego pierwsze stałe trzonowce.
W tej sytuacji segment przedni staje się zakotwiczeniem. Ważne jest, by włączyć do niego kły; przedtrzonowce nie powinny być włączane
do łuku, żeby nie zmniejszyć jego efektywności. Długie przęsło potrzebne jest do wytworzenia odpowiednich sił i momentów sił w systemie
dwóch par sił. A, Odgięcie łuku na zewnątrz kilka milimetrów za zamkiem na kle powoduje poszerzenie na łuku na wysokości trzonowców
z bardzo małą ich rotacją lub z barakiem rotacji (przy nierównych segmentach przypominać będzie to sytuację 1/3 odległości pomiędzy
jednostkami w systemie dwóch par sił). B, Odgięcie na zewnątrz za kłem z równoczesnym dogięciem typu toe-in na trzonowcach powoduje
poszerzenie łuku wraz z dystalną rotacją trzonowców. (Z: Isaacson R.J., Rebellato J. [21]).
 ROZDZIAŁ 10 ZASADY MECHANIKI W KONTROLI SIŁ ORTODONTYCZNYCH 63

A B

RYCINA 10-43 A, Obustronne dogięcia typu toe-in na pierwszych trzonowcach powodują powstanie równych i przeciwnych sobie par
sił, wiec znosi się siła działająca mezjo-dystalnie i zęby ustawiają się w rotacji dystalnej. Kiedy występuje utrata miejsca w łuku szczęki
albo gdy istnieje kontakt w II klasie Angle’a na trzonowcach, taka rotacja jest bardzo pożądana. Do jej osiągnięcia potrzebny jest przerzut
podniebienny giętki, a nie sztywny. B, Jednostronne zagięcie typu toe-in rotuje trzonowiec po stronie zagięcia i wytwarza siłę dystalizującą
na przeciwnym trzonowcu. Mezjalny ruch na trzonowcu po stronie dogięcia może wystąpić pomimo ograniczenia przez sąsiadujące z nim
zęby. Twierdzono, że za pomocą tych zagięć można uzyskać czystą dystalizację po stronie zaginanej, a następnie po przeciwnej, jednak
mało prawdopodobne jest uzyskanie znacznego ruchu obu zębów.

Jednym z możliwych rozwiązań pozwalających temu zapo-
biec jest użycie drutu TMA 32 × 32 dla aktywacji ruchu
i stalowego 32 × 32 dla stabilizacji; oba będą pasowały do
tej samej prostokątnej rurki językowej [24]. Ogólnie łuki
podniebienne, a zwłaszcza opisane tu podejście, omówiono
dokładniej w rozdz. 11.
Niezależnie od rodzaju materiału, z którego wykonany jest
łuk językowy, i sposobu zamocowania, jego system dwóch
par sił warunkuje skutki zagięć symetrycznych V, zagięć
asymetrycznych V i dogięć schodkowych. Często konieczne
jest takie obrócenie pierwszych trzonowców stałych szczęki,
żeby guzek mezjalny policzkowy przesunął się do przodu.
Można tego dokonać za pomocą dwustronnych zagięć sy-
metrycznych albo jednostronnego zagięcia asymetrycznego
(ryc. 10-43). Asymetryczna aktywacja zwykle obraca ząb
trzonowy po stronie zagięcia i przesuwa go mezjalnie, pod-
czas gdy ząb trzonowy po drugiej stronie jest przemieszcza-
ny dystalnie. Nasuwa się wniosek, że czysty ruch dystalizu-
jący górnych zębów trzonowych można otrzymywać tym
typem aktywacji łuków podniebiennych i że klinicysta może
dystalizować jeden ząb trzonowy podczas odrotowywania
drugiego, a następnie odwrócić proces i tym sposobem zdy-
stalizować oba zęby. Dowody pokazują jednak, że znaczny
ruch dotylny bez rotacji guzków policzkowych jest niemoż-
liwy, natomiast mezjalny ruch zęba trzonowego kotwiącego
jest bardzo prawdopodobny [25].
Łuk podniebienny może także zostać zaktywowany tak,
żeby wywołać tork korzeni w kierunku wargowo-językowym
(ryc. 10-44). Symetryczny tork podczas poszerzania łuku na
wysokości zębów trzonowych powoduje raczej ruch osiowy
niż ich przechylenie. Interesującym podejściem w leczeniu
jednostronnego zgryzu krzyżowego jest użycie łuku pod-
niebiennego z policzkowym torkiem korzenia (przechylenie
koron w kierunku języka) po jednej stronie i wychylaniem
dopoliczkowym po stronie przeciwnej. Jak dość przekonują-
co pokazali Ingervall i wsp., można wytworzyć znaczne po-
szerzenie po stronie wychylenia, prawdopodobnie bardziej
efektywnie, jeśli aparat zostanie przebudowany na aparat
z jedną parą sił przez umieszczenie okrągłego, a nie prosto-
kątnego drutu w zamku po stronie przechylenia [26].
Dość niecodziennym zastosowaniem łuku podniebienne-
go może być dystalne przechylanie korony zęba trzonowego,
powodujące jego wyprostowanie. Odpowiedzią będzie oczy-
wiście mezjalne przechylenie zęba trzonowego po stronie
przeciwnej. Ta aktywacja wymagałaby skręcenia łuku pod-
niebiennego. Położenie zagięcia skręcającego nie jest istotne.
Względne momenty sił na zębach trzonowych będą równe
i przeciwne, niezależnie od umieszczenia zagięcia skręcają-
cego.
Mechanika łuków segmentowych
To, co często nazywane jest mechaniką łuków segmentowych,
uznaje się za najbardziej uporządkowane użycie systemów
z jedną lub dwiema parami sił dla większości ruchów zębów
celem uzyskania korzystniejszych poziomów sił i lepszej ich
kontroli [11]. Istotą systemu łuku segmentowego jest od-
powiednie ustalenie jednostek zębowych, tak aby segmenty
przesuwane i segmenty kotwicowe były jasno określone. Po-
żądany ruch zębów uzyskuje się dzięki zastosowaniu dźwigni
(sprężyny) tam, gdzie to możliwe, aby wykorzystać precyzję
systemu z jedną parą sił, albo dzięki zastosowaniu dwóch
par sił, pozwalających określić momenty sił netto i kierunek
sił równoważnych.
W leczeniu łukiem segmentowym u większości pacjen-
tów używa się łuków podniebiennych. Dla większej stabi-
 64 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

MC MC

X X
A
B X X

MF MF

MF MF

MC

strona przemieszczana, strona kotwicowa,

C jeden moment siły X para równoważących się
X
momentów sił
MF

MF

RYCINA 10-44 A, Obustronne poszerzenie na wysokości trzonowców można uzyskać przez rozchylanie pętli na łuku podniebiennym,
usytuowanej na środku podniebienia. Moment sił powoduje wychylenie dopoliczkowe koron zębów. B, Umieszczenie skręcenia na drucie
powoduje powstanie momentu siły wywołującego dopoliczkowy tork korzeni. Moment pary sił musi być większy niż moment siły. Dopóki
używa się giętkich drutów do łuków podniebiennych, trudno jest założyć aktywowany drut z odpowiednim skręceniem koniecznym do
wywołania pożądanego torku. C, Skręcenie jednostronne na łuku można wykorzystać do wytworzenia zakotwiczenia w celu przechylenia
policzkowego przeciwnego trzonowca. Jest to szczególnie skuteczne, gdy po stronie ruchu drut jest okrągły, co powoduje wytworzenie
raczej jednej pary sił niż dwóch w płaszczyźnie wargowo-językowej. (Z: A, B Rebellato [22]; C, Ingervall B. et al. [26]).

lizacji wykorzystuje się również łuki segmentowe w zam-
kach zębów jednostki kotwiczącej. Wymagania dotyczące
stabilizacji są inne niż dla ruchów zębów – potrzebne są
tu najmocniejsze i najsztywniejsze dostępne druty. Z tego
powodu aparat systemu edgewise z kanałami o rozmiarze 22
jest aparatem preferowanym w leczeniu techniką łuku seg-
mentowego. Drutem używanym do stabilizacji segmentów
jest zazwyczaj drut o rozmiarze 21 × 25, zbyt sztywny do
przemieszczania zębów. Dopóki druty stalowe w rozmiarze
32 × 32 nie stały się dostępne, zwykle stosowano druty o roz-
miarze 36 z zagiętymi końcami, pasujące do prostokątnych
rurek językowych.
Zazwyczaj leczenie łukiem segmentowym wymaga po-
czątkowego uszeregowania segmentów przednich i bocz-
nych, stworzenia odpowiedniego zakotwiczenia i przemiesz-
czania segmentów zębów, wyrównania poziomu zębów przy
użyciu intruzji i ekstruzji, jeśli to potrzebne, zamknięcia luk
ze zróżnicowanym ruchem przednich i bocznych segmen-
tów i – być może – użycia pomocniczego łuku torkującego.
Prawie zawsze unika się tarcia podczas przesuwania łuków
w zamkach, ponieważ utrudnia ono kontrolowanie zako-
twiczenia i wprowadza prawie niedopuszczalną niepewność
przy obliczaniu odpowiednich poziomów sił. Ciągłe łuki or-
todontyczne, a zwłaszcza łuki prostokątne, zarezerwowane
byłyby dla ostatniego etapu leczenia, w którym potrzebne są
małe, ale precyzyjne ruchy.
Zaletami stosowania łuku segmentowego są odpowiednia
kontrola oraz możliwość uzyskania ruchów zębów niemoż-
liwych przy wykorzystaniu łuku ciągłego. Wadą jest większy
stopień skomplikowania aparatu ortodontycznego i dłuższy
czas potrzebny lekarzowi, aby go założyć, dopasować i kon-
trolować. To interesujący paradoks, że usprawnianie analizy
inżynieryjnej aparatu przez zastosowanie, na ile to możliwe,
nieoznaczonych systemów z jedną lub dwiema parami sił,
komplikuje aparat, zamiast go uprościć.
Doskonałym przykładem zastosowania łuku segmento-
wego jest takie zaprojektowanie aparatu, żeby równocześnie
cofał i intrudował wysunięte siekacze przyśrodkowe szczęki.
Trudno to wykonać ze względu na tendencję do dojęzykowe-
go przechylania siekaczy, które zwykle wydłużają się w czasie
obrotu wokół swojego środka oporu. Intruzja wierzchołka
korzenia jest konieczna, żeby utrzymać koronę na tym sa-
mym poziomie w stosunku do wargi i pozostałych zębów.
Problem ten można rozwiązać przez stworzenie przednich i
 ROZDZIAŁ 10 ZASADY MECHANIKI W KONTROLI SIŁ ORTODONTYCZNYCH
X
RYCINA 10-45 Zastosowanie łuku segmentowego pozwa-
la na cofnięcie z równoczesną intruzją segmentu przedniego.
Sztywne przęsło w odcinku przednim może biec ku tyłowi tak,
żeby punkt przyłożenia siły intrudującej znajdował się w punkcie
oporu segmentu siekaczy lub dystalnie od niego. Jeżeli używa
się sprężyny poziomującej do dostarczenia siły intruzyjnej w tym
punkcie, pokonana zostanie siła wydłużająca przedni segment.
(Z: Shroff B. et al. [28]).
tylnych segmentów, użycie sztywnego łuku celem przesunię-
cia punktu przyłożenia siły dystalnie od środka oporu seg-
mentu siekaczy i zastosowanie oddzielnie sił intrudujących i
cofających (ryc. 10-45) [27]. Można to teraz zrobić dużo ła-
twiej, używając minipłytek, jak pokazano w rozdz. 15. Zako-
twiczenie szkieletowe ma potencjał, by w wielu przypadkach
zastąpić bardziej złożone leczenie łukiem segmentowym.
Skomplikowane leczenie łukiem segmentowym niesie ze
sobą dwie potencjalne wady, które trzeba wziąć pod uwagę.
Po pierwsze, nawet przy najbardziej ostrożnej analizie tech-
nicznej może się okazać, że coś zostało przeoczone w okre-
ślaniu planowanego wyniku leczenia. Oczywiście jest to
bardziej prawdopodobne przy stosowaniu aparatu z dwiema
parami sił niż z jedną, ale od czasu do czasu uproszczenia,
będące częścią normalnej praktyki (np. pominięcie momen-
tu obrotowego, mogącego powstać w rurce przerzutu pod-
niebiennego, kiedy zaczyna się ruch zęba), mogą doprowa-
dzić do zaskakujących wyników. Prawdą jest, że im częściej
się próbuje coś osiągnąć, tym bardziej przewidywalne mogą
być wyniki. Zastosowanie teorii inżynierii w ortodoncji nie
jest wystarczająco dokładne, żeby w praktyce unikalny sys-
tem sił stworzony dla danego pacjenta zawsze wytworzył
oczekiwany wynik leczenia.
Po drugie, większość mechanizmów łuku segmentowego
nie zawiera żadnego albo zawiera bardzo słaby mechanizm
kontroli wielkości przemieszczenia zębów w sytuacjach nie-
przewidzianych (szkodliwych). Jeśli precyzyjnie zaktywowa-
ne sprężyny z długim zakresem działania napotkają czynnik,
który je zniekształci (np. klejący baton czekoladowy), mogą
spowodować poważne problemy. Mechaniczna skuteczność
aparatu segmentowego może być i zaletą, i wadą.
Mechanika łuku ciągłego
Analiza skutków użycia łuku ciągłego nie jest możliwa, jeżeli
łuk dowiązany jest do zamków na wszystkich zębach. Można
wtedy jedynie powiedzieć, że wyjątkowo złożony system sił
z wieloma parami sił jest stabilny, kiedy drut znajduje się
w zamkach. Początkowy rezultat to niewielki ruch pojedyn-
65
czego zęba. Wkrótce system sił zmienia się i nowy system
wytwarza niewielki ruch kolejnego zęba (albo inny ruch
pierwszego zęba). Wynikiem jest kolejny skomplikowany
system sił, który powoduje kolejny ruch, prowadząc do kolej-
nej zmiany w systemie itd. Czasami ortodontyczny ruch zęba
pojmuje się jako powolne, gładkie przejście pojedynczego
zęba z jednego położenia w drugie. Niektóre rozważania do-
tyczące systemów działania sił, szczególnie tych z mechaniką
łuku ciągłego, pokazują, jak dalece to postrzeganie mija się
z prawdą. Jeżeli byłoby możliwe zrobienie zdjęć klatka po
klatce w trakcie przesuwania zębów, bez wątpienia przed-
stawiłyby one „taniec zębów” jako wynik złożonego systemu
sił stabilizujących i zmieniających się, który przynosi różne
skutki w różnym czasie leczenia. Na szczęście ciągły łuk or-
todontyczny zazwyczaj nie pozwala zębom przemieścić się
na zbyt dużą odległość od pożądanego punktu docelowego.
Zalety i wady ciągłych łuków są odwrotnością tych zwią-
zanych z zastosowaniem łuków segmentowych. Leczenie łu-
kami ciągłymi nie cechuje się tak dokładnym określeniem
wielkości sił i momentów sił wytworzonych w określonym
czasie i z pewnością jest mniej „wykwintne” z punktu wi-
dzenia inżynierii. Za to łuki ciągłe wymagają krótszego cza-
su aktywacji, ponieważ są łatwiejsze do wykonania i zamo-
cowania, i mają dużo większą odporność na uszkodzenia.
W nowoczesnej ortodoncji klinicysta często musi wybrać
rozwiązania kompromisowe pomiędzy zastosowaniem łu-
ków segmentowych i ciągłych. Tym, którzy używają głównie
łuków segmentowych, niektóre zastosowania łuków ciągłych
znacznie ułatwiają życie. Dla tych, którzy używają głównie
łuków ciągłych, niekiedy zastosowanie łuków segmentowych
okazuje się konieczne do osiągnięcia określonego efektu lecz-
niczego. Zawsze należy rozważyć korzyści i koszty (w tym
czas) oraz ryzyko, a potem dokonywać wyboru.
Rozwój współczesnych aparatów stałych i ich cechy cha-
rakterystyczne omówiono w rozdz. 11. Uwagi na temat
klinicznego zastosowania zasad mechanicznych przedsta-
wionych w tym rozdziale oraz dalsze informacje dotyczące
poszczególnych metod leczenia zawarto w rozdz. 14-18.
PIŚMIENNICTWO
1. Burstone CJ, Qin B, Morton JY. Chinese NiTi wire: A new ortho-
dontic alloy. Am J Orthod 87:445-452, 1985.
2. Miura F, Mogi M, Yoshiaki O, et al. The super-elastic property of
the Japanese NiTi alloy wire for use in orthodontics. Am J Orthod
90:1-10, 1986.
3. Gurgel J, Kerr S, Powers JM, LeCrone V. Force-deflection properties
of superelastic nickel-titanium archwires. Am J Orthod Dentofac
Orthop 120:378-382, 2001.
4. Miura F, Mogi M, Okamoto Y. New application of superelastic NiTi
rectangular wire. J Clin Orthod 24:544-548, 1990.
5. Freudenthaler JW, Tischler GK, Burstone CJ. Bond strength of
fiber-reinforced composite bars for orthodontic attachment. Am
J Orthod Dentofac Orthop 120:648-653, 2001.
6. Kusy RP. On the use of nomograms to determine the elastic pro-
perty ratios of orthodontic archwires. Am J Orthod 83:374-381,
1983.
7. Adams DM, Powers JM, Asgar K. Effects of brackets and ties on
stiffness of an arch wire. Am J Orthod Dentofac Orthop 91:131-
-136, 1987.
 66 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE
8. Josell SD, Leiss JB, Rekow ED. Force degradation in elastomeric
chains. Semin Orthod 3:189-197, 1997.
9. Darendeliler MA, Darendeliler A, Mandurino M. Clinical appli-
cation of magnets in orthodontics and biological implications:
A review. Eur J Orthod 19:431-442, 1997.
10. Linder-Aronson A, Lindskog S, Rygh P. Orthodontic magnets:
Effects on gingival epithelium and alveolar bone in monkeys. Eur
J Orthod 14:255-263, 1992.
11. Jastrzebski ZD. The Nature and Properties of Engineering Mate-
rials, ed 3. New York: Wiley; 1987.
12. Kusy RP, Whitley JQ. Effects of surface roughness on the coeffi-
cients of friction in model orthodontic systems. J Biomech 23:913-
-925, 1990.
13. Kusy RP, Whitley JQ, Gurgel J. Comparisons of surface roughnesses
and sliding resistances of 6 titanium-based or TMA-type archwires.
Am J Orthod Dentofac Orthop 126:589-603, 2004.
14. Saunders CR, Kusy RP. Surface topography and frictional cha-
racteristics of ceramic brackets. Am J Orthod Dentofac Orthop
106:76-87, 1994.
15. Kusy RP, Whitley JQ. Assessment of second-order clearances
between orthodontic archwires and bracket slots via the critical
contact angle for binding. Angle Orthod 69:71-80, 1999.
16. Thorstenson GA, Kusy RP. Comparison of resistance to sliding
between different self-ligating brackets with second-order angula-
tions in the dry and saliva states. Am J Orthod Dentofac Orthop
121:472-482, 2001.
17. Lindauer SJ, Isaacson RJ. One-couple systems. Semin Orthod
1:12-24, 1995.
18. Davidovitch M, Rebellato J. Utility arches: A two-couple intrusion
system. Semin Orthod 1:25-30, 1995.
19. Burstone CJ, Koenig HA. Creative wire bending—the force system
from step and V bends. Am J Orthod Dentofac Orthop 93:59-67,
1988.
20. Isaacson RJ, Lindauer SJ, Conley P. Responses of 3-dimensional
archwires to vertical V-bends: Comparisons with existing 2-dimen-
sional data in the lateral view. Semin Orthod 1:57-63, 1995.
21. Isaacson RJ, Rebellato J. Two-couple orthodontic appliance systems:
Torquing arches. Semin Orthod 1:31-36, 1995.
22. Rebellato J. Two-couple orthodontic appliance systems: Activations
in the transverse dimension. Semin Orthod 1:37-43, 1995.
23. Rebellato J. Two-couple orthodontic appliance systems: Trans-
palatal arches. Semin Orthod 1:44-54, 1995.
24. Burstone CJ. Precision lingual arches: Active applications. J Clin
Orthod 23:101-109, 1989.
25. Dahlquist A, Gebauer U, Ingervall B. The effect of a transpalatal
arch for correction of first molar rotation. Eur J Orthod 18:257-
-267, 1996.
26. Ingervall B, Gollner P, Gebauer U, Frolich K. A clinical investigation
of the correction of unilateral molar crossbite with a transpalatal
arch. Am J Orthod Dentofac Orthop 107:418-425, 1995.
27. Marcotte MR. Biomechanics in Orthodontics. Philadelphia:
Decker; 1990.
28. Shroff B, Yoon WM, Lindauer SJ, Burstone CJ. Simultaneous intru-
sion and retraction using a three-piece base arch. Angle Orthod
67:455-462, 1997.
 ROZDZIAŁ

11
Współczesne aparaty ortodontyczne

TREŚĆ
Aparaty zdejmowane
Rozwój aparatów zdejmowanych
Aparaty czynnościowe do modyfikacji wzrostu
Aparaty zdejmowane stosowane do przemieszczeń
zębów u dzieci
Leczenie przy użyciu szeregujących szyn
przezroczystych typu aligner (CAT, clear aligner
therapy)
Aparaty stałe
Rozwój współczesnych aparatów stałych
Pierścienie do mocowania zaczepów
Klejenie zamków
Charakterystyka współczesnych aparatów stałych
APARATY ZDEJMOWANE
Zdejmowane aparaty ortodontyczne mają dwie podstawo-
we zalety: (1) wytwarzane są w pracowni technicznej, a nie
bezpośrednio w jamie ustnej pacjenta, co skraca czas pracy
lekarza przy fotelu; (2) w różnych sytuacjach towarzyskich,
gdy obecność łuków na powierzchniach wargowych zębów
przeszkadza pacjentowi, mogą one zostać zdjęte – mogą
też od samego początku być wykonane z niewidocznego,
przezroczystego tworzywa sztucznego. Dzięki temu dorośli
pacjenci bardziej je akceptują (przynajmniej początkowo).
Poza tym za pomocą aparatów zdejmowanych dużo łatwiej
przeprowadzić niektóre typy leczenia wykorzystującego pro-
cesy wzrostowe niż za pomocą aparatów stałych. Zalety te,
zarówno w odniesieniu do pacjenta, jak i do lekarza, zapew-
niają niesłabnące zainteresowanie aparatami zdejmowanymi
wśród dzieci i dorosłych.
Istnieją również dwie znaczące wady tej metody: (1) reak-
cja na leczenie jest uzależniona od tego, czy pacjent stosuje
się do zaleceń lekarza i nosi aparat, gdyż tylko wtedy moż-
liwy jest efekt leczniczy; (2) trudno uzyskać dwupunktowy
kontakt niezbędny do wytworzenia złożonych przemiesz-
czeń zębowych, co oznacza, że aparat sam z siebie ogranicza
możliwości lecznicze. Z powodu tych ograniczeń aparaty
zdejmowane u dzieci są najbardziej użyteczne w pierwszej
z dwóch faz leczenia (w drugiej fazie stosuje się aparaty sta-
łe). Jeżeli zdejmowanych, przezroczystych aparatów używa
się w leczeniu dorosłych, niektóre zaczepy (stosunkowo małe
kompozytowe zaczepy w kolorze zębów, a nie zamki) muszą
być przyklejone do zębów. Z tych powodów współczesne
pełne leczenie nastolatków prawie zawsze wymaga stałych,
niezdejmowanych aparatów, a leczenie z zastosowaniem szyn
przezroczystych typu aligner dla dorosłych ewoluuje w kie-
runku używania połączeń aparatów szeregujących i apara-
tów stałych w bardziej złożonych przypadkach.

67
 68 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE
RYCINA 11-1 Aparaty Crozata na dolny i górny łuk zębowy.
Poprzeczne łączniki umożliwiają poszerzenie w odcinkach bocz-
nych. Klamry Crozata z wypustkami na zębach trzonowych wy-
korzystują podcienie na powierzchniach mezjalno-policzkowych
i dystalno-policzkowych koron zębów.
Rozwój aparatów zdejmowanych
Pierwsze aparaty zdejmowane w Stanach Zjednoczonych
były dosyć niezgrabnym połączeniem kauczuku z drutami
niklowo-srebrowymi lub z metalami szlachetnymi. We wcze-
snych latach XX w. George Crozat przedstawił wyjmowany
aparat wykonany w całości z metali szlachetnych, używa-
ny sporadycznie do dnia dzisiejszego. Aparat składał się
z klamry nakładanej na pierwszy ząb trzonowy, mocnego
złotego drutu służącego za szkielet i lekkich złotych spręży-
nek umożliwiających przesuwanie zębów (ryc. 11-1). Aparat
Crozata zyskał sobie niewielką, ale oddaną grupę zwolen-
ników i jest wciąż używany przez niektórych lekarzy. Jego
ograniczenie polega na tym, że, jak prawie wszystkie aparaty
zdejmowane, powoduje głównie przechylanie zębów. Miał
on niewielki wpływ na główny nurt amerykańskiej myśli
i praktyki ortodontycznej, która od początku była skupiona
na aparatach stałych.
W Europie idea aparatów zdejmowanych dalej się roz-
wijała mimo całkowitego braku zainteresowania nimi
w Stanach Zjednoczonych. Główne powody tego faktu były
następujące: (1) dogmatyczny stosunek do okluzji Angle’a
z położeniem nacisku na precyzyjne umiejscowienie każde-
go zęba w łuku miał mniejszy wpływ w Europie niż w Sta-
nach Zjednoczonych; (2) system opieki społecznej rozwi-
nął się w Europie o wiele gwałtowniej i położono nacisk na
ograniczenie leczenia ortodontycznego dużej liczby osób,
często prowadzonych przez zwykłych lekarzy, a nie specja-
listów ortodontów; (3) metal szlachetny potrzebny do pro-
dukcji aparatów stałych był w Europie trudniej dostępny,
co stanowiło konsekwencję zarówno systemu społecznego,
jak i faktu, że używanie metalu szlachetnego w dentystyce
było zakazane w nazistowskich Niemczech. Zmusiło to nie-
mieckich ortodontów do skoncentrowania się na aparatach
zdejmowanych, wykonywanych z dostępnych materiałów.
(Precyzyjne zaczepy ze stali nie były dostępne jeszcze długo
po II wojnie światowej; do stałych aparatów potrzebne były
metale szlachetne).
Spowodowało to, że w latach 1925-1965 amerykańska
ortodoncja oparta była prawie wyłącznie na użyciu apara-
tów stałych (częściowo lub całkowicie zamocowanych na
cementowanych pierścieniach), podczas gdy stałe aparaty
były w gruncie rzeczy nieznane w Europie i całe leczenie
ortodontyczne polegało na stosowaniu aparatów zdejmowa-
nych, nie tylko do sterowania wzrostem kości, ale także do
różnego rodzaju przemieszczania zębów.
W tym czasie główny nurt europejskiej ortodoncji sta-
nowiły aparaty czynnościowe modyfikujące wzrost. Z defi-
nicji, aparat czynnościowy to taki, który zmienia położenie
żuchwy, utrzymując ją w opuszczeniu ku dołowi lub ku do-
łowi z wysunięciem do przodu. Napięcie powstałe wskutek
rozciągnięcia mięśni i tkanek miękkich przenoszone jest
na struktury zębowe i kostne, powodując przemieszczenie
zębów i modyfikację wzrostu. Monoblock skonstruowany
przez Robina na początku XX w. uważany jest za prekurso-
ra wszystkich aparatów czynnościowych, ale tak naprawdę
pierwszym aparatem czynnościowym, który został szeroko
przyjęty, był aktywator opracowany w Norwegii w latach 20
XX w. przez Andresena (ryc. 11-2).
Aktywator Andresena stał się podstawą „norweskiego
systemu” leczenia. Zarówno zasada działania aparatu, jak
i jego założenia teoretyczne zostały udoskonalone i rozbu-
dowane w innych miejscach Europy, szczególnie w szkole
niemieckiej, której przedstawicielem był Haupl. Uważał on,
że przemieszczanie zębów powodowane przez naturalne
siły i zmiany funkcjonalne wywołane tymi aparatami dają
trwałą korektę wad zgryzu. To podejście stanowiło zupełne
przeciwieństwo idei Angle’a i jego zwolenników w Stanach
Zjednoczonych, twierdzących, że to aparaty stałe potrafią
precyzyjnie przemieszczać zęby. Te zupełnie przeciwne po-
dejścia spowodowały ogromne różnice pomiędzy europejską
i amerykańską ortodoncją w połowie XX w.
W szkole europejskiej z tego okresu aparaty zdejmowane
dzielono na: „aktywatory” (lub aparaty czynnościowe mo-
dyfikujące wzrost) oraz „płyty aktywne” (przemieszczające
zęby). Dwóch europejskich ortodontów zasługuje na szcze-
gólną uwagę za wkład w rozwój techniki leczenia za pomo-
cą aparatów zdejmowanych. Martin Schwartz w Wiedniu
przedstawił różnorodne typy rozciętej płyty (split plate), mo-
gące wywoływać większość przemieszczeń zębowych. Philip
Adams w Belfaście zmodyfikował zalecaną przez Schwartza
klamrę grotową, uzyskując klamrę Adamsa, która stała się
nieodłącznym elementem angielskich aparatów zdejmowa-
nych i wciąż jest najbardziej skuteczną klamrą używaną do
celów ortodontycznych. (Oba rodzaje płyt i klamer opisano
poniżej).
 ROZDZIAŁ 11 WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE
A imponujących wyników klinicznych i badań retrospektyw-
B dojrzewania i, rzadziej, u dzieci; (2) płyt aktywnych u nasto-
RYCINA 11-2 Aktywator, bierny aparat wsparty na zębach, był
pierwszym szeroko stosowanym aparatem czynnościowym. Apa-
rat rozklinowuje i wysuwa żuchwę celem korekcji wady klasy II.
A, W pierwotnym aktywatorze Andresena powierzchnie wodzące
używane były do kierowania wzrostem zębów bocznych, zwykle
tak, aby zęby trzonowe wyrzynały się bardziej mezjalnie w łuku
górnym i bardziej dystalnie w łuku dolnym, a w razie potrzeby
mogły rozbudowywać łuk. B, Część językowa aktywatora odpo-
wiada za wysunięcie żuchwy. W projekcie tym wyrzynanie zębów
bocznych w szczęce powstrzymywane jest przez akrylową płasz-
czyznę nagryzową, podczas gdy zęby boczne w żuchwie mogą się
wyrzynać; tak więc aparat wywoła rotację płaszczyzny zgryzowej,
która jest zwykle pożądana w leczeniu aparatami czynnościowymi,
ponieważ ułatwia korektę z klasy II do klasy I na zębach trzono-
wych. Aparat ten posiada także sprężynki przemieszczające na
górnych pierwszych zębach trzonowych, co wymaga od pacjenta
stałego utrzymywania aparatu we właściwej pozycji. Kiedyś uwa-
żano, że luźno dopasowane aparaty przyczyniają się do aktywa-
cji mięśni żuchwowych, ale badania nie potwierdziły tej teorii,
więc nowoczesne aparaty częściej wyposażone są w klamry, a nie
w sprężynki.
Aparaty czynnościowe weszły do ortodoncji amerykań-
skiej w latach 60 XX w. pod wpływem członków wydziału
ortodontycznego (spośród których najwybitniejszy to Egil
Harvold), a później poprzez kontakty osobiste amerykań-
skich ortodontów z ich europejskimi kolegami. (W tym sa-
mym czasie aparaty stałe trafiły do Europy podobną drogą).
Głównym czynnikiem zachęcającym do leczenia z zastoso-
waniem aparatów czynnościowych w Stanach Zjednoczo-
69
nych były publikacje eksperymentów przeprowadzonych na
zwierzętach w latach 70 XX w. Pokazywały one, że zmiany
szkieletowe mogą zostać wywołane umieszczaniem żuchwy
w nowej pozycji, umożliwiającej prawdziwą stymulację jej
wzrostu (zob. rozdz. 9). Chociaż entuzjazm wywołany eks-
perymentami na zwierzętach nieco osłabł w świetle mniej
nych (zob. rozdz. 8), aparaty czynnościowe nadal odgrywają
główną rolę we współczesnym leczeniu za pomocą modyfi-
kacji wzrostu.
Obecnie różnice pomiędzy szkołami amerykańską i euro-
pejską w dużym stopniu się zatarły. Europejskie aparaty zdej-
mowane, głównie te modyfikujące wzrost, znalazły szerokie
zastosowanie w Stanach Zjednoczonych w pierwszym etapie
leczenia w okresie uzębienia mieszanego, podczas gdy w Eu-
ropie i na całym świecie aparaty stałe wyparły zdejmowane
w większości etapów leczenia ortodontycznego.
Współczesne leczenie przy użyciu aparatów zdejmowa-
nych opiera się głównie na stosowaniu: (1) różnego rodzaju
aparatów czynnościowych do kontroli wzrostu w okresie
latków; (3) przezroczystych plastikowych szyn szeregujących
zęby u dorosłych. W tej części rozdziału skoncentrowano
się na charakterystyce aparatów ortodontycznych. Kliniczne
zastosowanie aparatów zdejmowanych w zróżnicowanym le-
czeniu ortodontycznym zostało przedstawione w rozdz. 13,
a stosowanie techniki przezroczystych szyn plastikowych
u dorosłych – w rozdz. 18.
Aparaty czynnościowe
do modyfikacji wzrostu
Konstrukcję i wykonanie różnych typów aparatów czynno-
ściowych przedstawiono szczegółowo w tekście poświęco-
nym temu tematowi [1]. Naszym celem jest spojrzenie na te
aparaty ze współczesnej perspektywy. Najłatwiej to uczynić
poprzez podzielenie ich na 3 główne kategorie i omówienie
wszelkich możliwych komponentów, z jakich mogą być wy-
konane dla konkretnego pacjenta.
Kategorie aparatów czynnościowych
Aparaty bierne wsparte na zębach. Aparaty te nie mają
wewnętrznej możliwości wytwarzania siły ze sprężyn czy
śrub. Źródłem efektów leczniczych jest wykorzystanie siły
mięśni i rozciągania tkanek miękkich.
Pierwszy aparat czynnościowy (zob. ryc. 11-2) był blo-
kiem masy plastikowej pokrywającym podniebienie i zęby
obu łuków zębowych. Zaprojektowany był tak, żeby leżeć luź-
no w jamie ustnej, równocześnie wysuwając żuchwę o kilka
milimetrów w celu korekty wad klasy II i przekraczać szparę
spoczynkową o 3-4 mm. We współczesnych aktywatorach
wyżłobienia nadające kierunek wyrzynaniu zębów zostały
zastąpione powierzchniami nagryzowymi utrudniającymi
wyrzynanie zębów bocznych szczęki i umożliwiającymi
wyrzynanie zębów bocznych żuchwy, przy równoczesnym
wykorzystaniu kapy pokrywającej korony dolnych siekaczy
i kontrolującej wychylenie zębów dolnych ku przodowi.
Bionator, zaprojektowany przez Baltersa i czasami nazy-
wany jego nazwiskiem, najlepiej opisać jako zredukowany
 70 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

RYCINA 11-4 Aparat Herbsta jest jedynym stałym aparatem

czynnościowym. Szyny dolna i górna zazwyczaj są zacementowa-
ne lub przyklejone do zębów (ale mogą być wyjmowane i utrzymy-
wane za pomocą klamer). Są one połączone systemem rurkowo-
-trzpieniowym wymuszającym pozycję żuchwy.

RYCINA 11-3 Projekt bionatora, zawierającego akrylowe po-

wierzchnie nagryzowe do kontrolowania kierunku i stopnia wyrzy-
nania zębów. Należy zauważyć, że u tego pacjenta nagryzającego
na bionator z wysunięciem żuchwy dolne siekacze przykryte są
akrylową kapą w celu powstrzymania ich wyrzynania i kontrolo-
wania tendencji do wychylania. Zazwyczaj dolne zęby trzonowe
mogą się swobodnie wyrzynać, podczas gdy górne powstrzymywa-
ne są przez akrylowe powierzchnie nagryzowe. U tego pacjenta
górne zęby trzonowe mogą wyrzynać się bardziej niż dolne.

aktywator z powierzchniami nagryzowymi i – w zależności

od przypadku – z kapą na siekacze (ryc. 11-3). Wyelimino-
wano w nim akryl na podniebieniu. Tak jak w aktywatorze,
część językowa stymuluje wysunięcie żuchwy ku przodowi,
a powierzchnie nagryzowe pomiędzy zębami umożliwiają
kontrolę zmian pionowych.
Aparat Herbsta (ryc. 11-4) powstał na początku XX w.
RYCINA 11-5 Aparat typu twin-block (zob. także ryc. 13-26)
i ponownie został rozpowszechniony w latach 70 przez Pan-
składa się z pojedynczych płyt dla szczęki i żuchwy z płaszczyznami
cherza. Łuki zębowe szczęki i żuchwy połączone są szyną
powodującymi wysunięcie żuchwy w trakcie zamykania ust. Płyta
wychodzącą ze szkieletu aparatu, zwykle zacementowaną, górna zawiera rurki dla headgeara, a często też śrubę rozszerza-
przyklejoną lub wyjmowaną i połączoną systemem rurkowo- jącą.
-trzpieniowym (teleskopowym), utrzymującym wysunięcie
żuchwy. Czasami zmodyfikowana wersja tego aparatu może
być łączona z aparatem stałym (zob. rozdz. 15).
Twin-block (ryc. 11-5), tak jak aparat Herbsta, może być przenoszącego nacisk na zęby, a nie na błonę śluzową pod-
aparatem zdejmowanym lub stałym (zacementowanym), ale czas wysuwania żuchwy do przodu. Zalety tego aparatu są
częściej wykorzystywany jest jako aparat zdejmowany. Jego następujące: pozwala na prawie pełny zakres przemieszcze-
część żuchwowa i szczękowa są tak zaprojektowane, by kon- nia żuchwy, jest łatwy do zaakceptowania i umożliwia dość
trolować stopień wysunięcia żuchwy i stopień podniesienia dobrą wymowę, przez co może być noszony przez większość
zgryzu. W swym działaniu podobny jest do aparatu Herbsta, czasu. Największą jego wadą jest to, że może powodować
 ROZDZIAŁ 11 WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE
RYCINA 11-6 Aparat Frankla, pokazany tutaj na dolnym
modelu, jest jedynym aparatem czynnościowym, który przede
wszystkim oparty jest na tkankach miękkich, a nie na zębach.
Duże tarcze policzkowe i peloty wargowe redukują nacisk warg
i policzków na uzębienie i powodują rozbudowę łuku szczęki, co
jest zwykle potrzebne jako część korekty wady klasy II. Tarcza
językowa narzuca pozycję żuchwy. Aparat wygląda na duży, ale
jest w ogromnej mierze ograniczony do przedsionka jamy ustnej
i dlatego nie przeszkadza w wymowie i jest wygodniejszy do no-
szenia przez całą dobę niż inne aparaty czynnościowe.
przemieszczenie siekaczy pomimo braku elementów aktyw-
nych (sprężyn i śrub).
Aparaty utrzymywane na tkankach miękkich. Jedynym
takim aparatem czynnościowym jest aparat Frankla (który
Frankel nazwał regulatorem funkcji) (ryc. 11-6). Niewielka
część akrylowa przylegająca do błony śluzowej poniżej dol-
nych siekaczy stymuluje przemieszczenie żuchwy. Większa
część aparatu umieszczona jest w przedsionku jamy ustnej
i zmienia zarówno położenie żuchwy, jak i kontur tkanek
miękkich twarzy. Oprócz wpływu na wzrost żuchwy może
być wykorzystany jako aparat ekspansyjny, ponieważ przy
zniesieniu nacisku warg i policzków łuki zębowe mają ten-
dencję do rozbudowy.
Aparaty aktywne utrzymywane na zębach. W większo-
ści są to modyfikacje aktywatorów i bionatorów, zawierające
śruby rozszerzające lub sprężyny do przemieszczania zębów.
Do tej grupy należą: aktywator ekspansyjny, korektor orto-
pedyczny, aparat rozbudowujący w kierunku strzałkowym,
aktywatory nazwane imieniem wynalazcy i wiele innych ty-
pów aktywatorów. Śruby i sprężyny dodawane do aparatów
czynnościowych powodują przemieszczenia zębów, często
wpływające na położenie szczęki i żuchwy. W trakcie lecze-
nia aparatami funkcjonalnymi każdy milimetr wychylenia
siekacza (kamuflaż) jest potencjalnie straconym milimetrem
w korekcji szkieletowej. Przy użyciu każdego aparatu czyn-
nościowego występuje tendencja dowargowego wychylenia
siekaczy dolnych (ryc. 11-7), potęgowana przez dodatkowe
zastosowanie śrub i sprężyn przemieszczających zęby. Dla-
tego też w nowoczesnej ortodoncji nie ma prawie zupełnie
miejsca dla aktywnych aparatów czynnościowych utrzymy-
wanych na zębach; są one obecnie używane znacznie rzadziej
niż kiedyś.
71
RYCINA 11-7 Nałożenie obrysów cefalometrycznych ukazuje
niezadowalającą reakcję na zdejmowany aparat czynnościowy ko-
rygujący szkieletową wadę klasy II. Należy zauważyć brak reakcji
szkieletowej – obecne są tylko zmiany na poziomie zębowym,
w tym dowargowe wychylenie dolnych siekaczy, lekkie cofnięcie
i wydłużenie górnych siekaczy oraz rotacja dotylna żuchwy. Do-
danie sprężynek do aparatu czynnościowego potęguje taki rodzaj
przemieszczenia zębów przy znacznym pogorszeniu reakcji na le-
czenie.
Części składowe aparatów czynnościowych. Każdy
aparat czynnościowy, bez względu na nazwę, jest po prostu
połączeniem drutów i części akrylowych. Jeżeli pozna się
te części i zrozumie efekty ich działania, można będzie za-
planować indywidualne leczenie dla danego pacjenta, łącząc
odpowiednie komponenty ze sobą. Skłania to do projekto-
wania aparatów dla indywidualnych pacjentów, tak by leczyć
konkretne problemy konkretnych osób. Najbardziej od kon-
wencjonalnych aparatów różnią się aparaty do korygowana
asymetrii (ryc. 11-8), ale wprowadzenie niewielkich zmian
w aparatach powszechnie używanych do korygowania wad
klasy II także może wspomóc leczenie.
Elementy czynne wpływające na zęby wymieniono i po-
krótce opisano w tab. 11-1. Chociaż elementy czynne są „ser-
cem” aparatu, często stanowią tylko małą jego część, mającą
za zadanie kontrolowanie położenia zębów w celu zminima-
lizowania niepożądanych przemieszczeń zębowych.
Takie podejście sugeruje, że nie ma idealnego, uniwersal-
nego aparatu do wszystkich wad i nie ma też jednego opty-
malnego aparatu korygującego określony rodzaj wady zgry-
zu. Sposób, w jaki powinno się łączyć ze sobą poszczególne
części składowe, zależy od dwóch czynników: (1) konkret-
nych oczekiwań wobec leczenia i (2) oceny kosztów, stopnia
skomplikowania wady i możliwości zaakceptowania aparatu
przez pacjenta. Z reguły lepiej wykorzystać zetknięcie części
językowej aparatu z tkankami miękkimi w celu wysunięcia
żuchwy do przodu niż przeniesienie nacisku na zęby. Powód
 72 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

A B

C
D

RYCINA 11-8 Hybrydowy aparat czynnościowy składa się z komponentów aparatu czynnościowego jednego typu po jednej stronie
i innego po drugiej. Dla dziecka z asymetrią twarzy aparat tego typu może dawać dobre efekty, wpływając na relacje pionowe i przednio-
-tylne. Zauważyć należy, że zęby mogą swobodnie wyrzynać się po stronie lewej, podczas gdy po stronie przeciwnej blokowane są przez
płaszczyznę nagryzową. Zgryz konstrukcyjny aparatu ma ustalić linię pośrodkową przez przesunięcie żuchwy bardziej w kierunku strony
niedorozwiniętej (tu: lewej). (Z: Proffit W.R., White R.P., Sarver D.M. Contemporary Treatment of Dentofacial Deformity. St. Louis: Mosby;
2003).

jest prosty: nacisk na zęby prowadzi do maskującego, nie-
pożądanego przemieszczania zębów. Z tego samego powodu
należy brać pod uwagę, że elementy aktywne w aparatach
czynnościowych mogą zmniejszać, a nie zwiększać modyfi-
kację wzrostu, której się oczekuje.
Akceptacja aparatów czynnościowych przez pacjentów.
Z reguły proste i solidne aparaty czynnościowe są bardziej
efektywne od złożonych i delikatnych. Dzieci i młodzież nie
dbają o aparaty zdejmowane, nie uważają na nie: jeśli coś
jest łatwe do uszkodzenia, na pewno zostanie uszkodzone.
Pierwsze aktywatory i monobloki mają w tym względzie
ogromną przewagę. Bionator jest słabszej budowy, a duża
delikatność aparatu Frankla jest jego najsłabszym punktem.
Kluczowy element leczenia zawsze stanowi korekta sto-
sunków pionowych; jedną z zalet aparatów czynnościo-
wych jest możliwość jej regulowania poprzez kontrolowanie
stopnia wyrznięcia zębów. Blokowanie wyrzynania jednych
zębów i umożliwianie wyrzynania się innym to podstawa
leczenia zgryzu głębokiego i otwartego. Aktywator i biona-
tor są aparatami wyjątkowo łatwymi do dopasowania w taki
sposób, aby umożliwić wyrzynanie niektórych zębów z rów-
noczesnym blokowaniem innych.
Decydujące znaczenie przy planowaniu aparatu ma moż-
liwość zaakceptowania go przez pacjenta. Ważnym czyn-
nikiem jest stopień zakłócenia mowy, mogący sprawić, że
noszenie aparatu przez cały czas będzie niemożliwe. Pierw-
sze aktywatory utrudniały mowę, przez co nie mogły być
noszone w szkole. Usunięcie akrylu z podniebienia i zmiana
aparatu na mniejszy bionator okazują się pomocne, ale czy-
nią aparat bardziej wrażliwym na uszkodzenia. Aparat typu
twin-block, jak i aparat Frankla (po okresie adaptacji) po-
wodują mniejsze zakłócenia mowy i nadają się do noszenia
przez cały czas.
Aparaty zdejmowane stosowane
do przemieszczeń zębów u dzieci
Przemieszczenia zębów u dzieci za pomocą aparatów zdej-
mowanych można zakwalifikować do dwóch głównych ka-
tegorii: (1) rozszerzanie łuku, podczas którego grupy zębowe
przemieszczane są po to, by zwiększyć obwód łuku; (2) prze-
mieszczanie pojedynczych zębów w łuku.
Płyty aktywne do poszerzania łuku zębowego
Główny element aparatu stanowi płyta akrylowa, w której
osadzone są śruby lub sprężyny i przymocowane klamry.
Elementem czynnym jest prawie zawsze śruba, umiejsco-
wiona tak, by połączyć części płyty (ryc. 11-9). Przekrę-
cenie śruby kluczykiem powoduje przesunięcie względem
siebie części aparatu. Jej obecność ma tę zaletę, że pozwala
kontrolować stopień rozkręcenia płyty przy zachowaniu jej
sztywności, pomimo przecięcia na dwie części. Wadą jest
to, że system działających sił różni się od siły idealnej do
przemieszczeń zębowych. Zamiast wywoływania lekkiego,
ale stałego nacisku, rozkręcenie śruby wytwarza dużą siłę,
gwałtownie zanikającą, przez co aktywacja aparatu może
spowodować uszkodzenie zębów.
Jeżeli siła staje się zbyt duża, aparat może się przemieścić.
Jest to najczęściej pojawiający się problem w tego rodzaju
aparatach – zbyt gwałtowne rozkręcanie śruby powoduje
 ROZDZIAŁ 11 WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE 73

Tabela 11-1
Elementy składowe aparatów czynnościowych
Element Charakterystyka
Elementy czynnościowe
tarcze językowe kontaktują z błoną śluzową;
najbardziej efektywne
peloty językowe kontaktują z błoną śluzową;
mniej efektywne
mechanizm rurkowo- kontaktują z zębami; różne
-trzpieniowy przemieszczenia zębów
bolce zębowe kontaktują z zębami; możliwe
(ciernie) przemieszczenia zębów
peloty wargowe dodatkowy efekt tylko na
położenie żuchwy
RYCINA 11-9 Przecięty aparat płytowy spopularyzowany
Elementy kontrolujące pozycję zębów przez Martina Schwartza, obecnie zwyczajowo nazywany płytką
Rozbudowa łuku Schwartza.

tarcze policzkowe bierne, skuteczne

łuk policzkowy, inne bierne, mniej skuteczne
tarcze druciane
śruby ekspansyjne konieczność powolnej aktywacji,
i/lub sprężyny wątpliwa stabilność

Kontrola pionowa
blokady okluzyjne zapobiegają wyrzynaniu się
i siekaczy zębów w danym obszarze
blokady okluzyjne zapobiegają wyrzynaniu się RYCINA 11-10 Schematyczne przedstawienie sprężyny nie-
wszystkich zębów bocznych zbędnej do osiowego cofnięcia kła za pomocą aparatu zdejmowa-
tarcze językowe ułatwiają wyrzynanie się zębów nego. Sprężynka na powierzchni mezjalnej kła wywiera większą siłę
niż sprężynka umieszczona dystalnie, powodując przemieszczenie
Elementy stabilizujące kła do tyłu, podczas gdy para sił niezbędna do kontroli położenia
korzenia utworzona jest przez przeciwne działanie dwóch sprężyn.
klamry brak wpływu na modyfikację
Chociaż ruch osiowy zdejmowanym aparatem jest teoretycznie
wzrostu
możliwy z takim ułożeniem sprężyn, dopasowanie sprężyn i uło-
łuk wargowy utrzymywać z dala od siekaczy,
żenie klamer staje się zbyt skomplikowane w użyciu klinicznym.
niepożądane przechylenie
Do efektywnego przesuwania zębów konieczny jest stały aparat.
dojęzykowe
przednie sprężyny potrzebne do kontrolowania
torkujące przechylenia dojęzykowego,
zwłaszcza w połączeniu wyciąg
zewnątrzustny-aktywator Przy projektowaniu sprężyn do przemieszczeń zębowych
trzeba pamiętać o dwóch ważnych zasadach: (1) konstrukcja
musi zapewniać odpowiednią sprężystość i zakres w czasie
wytwarzania odpowiedniej siły; oznacza to zazwyczaj zasto-
sowanie zagięć i pętli zwiększających długość drutu (zob.
ryc. 10-14); (2) sprężyna musi być tak zaprojektowana, żeby
stopniowe zsuwanie się aparatu z zębów zamiast działania działała tylko w określonym kierunku.
ekspansywnego na łuk zębowy. Ponieważ cieńsze druty nie są wystarczająco mocne, nie-
rozsądne jest doginanie sprężyn ze stalowych drutów mniej-
Aparaty zdejmowane ze sprężynami szych niż 20 milicali (0,5 mm); zazwyczaj preferuje się druty
do przemieszczania zębów o większej średnicy. Generalnie lepiej jest użyć grubszych
W przeciwieństwie do dużej, szybko zanikającej siły wytwa- drutów ze względu na ich większą siłę, a sprężystość i zakres
rzanej przez śrubę, sprężyny w aparatach zdejmowanych uzyskać przez zwiększanie długości, niż początkowo używać
wytwarzają prawie optymalną, małą, stałą siłę. Niemniej cieńszych drutów.
jednak, tak jak krawędź płyty akrylowej, sprężyny stykają
się z zębem tylko w jednym punkcie, przez co trudno użyć Klamry
ich w innym celu niż do wychylania lub przechylania koron Utrzymanie aparatu czynnościowego decyduje o jego suk-
zębów (ryc. 11-10). Przy przemieszczaniu zęba za pomocą cesie. Nawet najlepsze sprężyny okażą się nieskuteczne, jeśli
sprężyn możliwe wychylenie wynosi kilka milimetrów. Przy aparat nie będzie stabilny. Należy uczciwie stwierdzić, że
wychylaniu korony o więcej niż 3-4 mm potrzebna jest kon- klamry są ważniejsze niż sprężyny przy określaniu przydat-
trola położenia korzenia. ności klinicznej aparatu.
 74 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE
A gięcie klamer, gdy się obluzowują, aktywacja sprężyn i śrub
B Rozwój szeregujących szyn przezroczystych
RYCINA 11-11 Kliniczne dopasowanie klamer Adamsa.
A, Ściśnięcie klamry przez jej dogięcie dodziąsłowe w punkcie,
w którym drut wychodzi z płyty aparatu. Jest to typowe dopaso-
wywanie klamry, która stała się zbyt luźna wskutek zdejmowania
i zakładania aparatu. B, Dopasowywanie klamry poprzez dogina-
nie części retencyjnych do wewnątrz. Ta alternatywna metoda jest
głównie użyteczna w czasie pierwszego dopasowywania aparatu.
Klamry Adamsa. Do tej pory najbardziej przydatną
i wszechstronną klamrą stosowaną we współczesnych apa-
ratach zdejmowanych jest klamra Adamsa (ryc. 11-11) [2].
Wykonana jest ona z drutu 28 milicali (0,7 mm), z wyjątkiem
klamry na kły, wykonanej z drutu 0,6 mm. Aby zapewnić do-
bre utrzymanie, punkty retencyjne klamry muszą być dobrze
dopasowane do podcieni. W przypadku użycia tych klamer
u dzieci konieczne może być nieznaczne wsunięcie punktów
retencyjnych w szczelinę dziąsłową. Można to uzyskać po-
przez usunięcie gipsu na modelu roboczym, tak by klamry
wchodziły wystarczająco głęboko w szczelinę dziąsłową.
Kiedy lekarz otrzymuje nowy aparat z pracowni lub gdy
pacjent przychodzi na wizytę kontrolną, często trzeba dogiąć
klamry. Przeważnie dogina się je w sposób przedstawiony na
ryc. 11-11, A, po prostu odginając lekko w kierunku dodzią-
słowym w punkcie wyjścia ramienia klamry z płyty akrylo-
wej. Możliwe jest również dogięcie punktów retencyjnych do
wewnątrz celem uzyskania lepszego przylegania w obszarze
podcieni (ryc. 11-11, B), co powinno być konieczne tylko
przy niedoskonałościach wykonania klamry. Ogólna zasada
jest następująca: im bardziej aktywny ma być aparat zdej-
mowany i im większa siła jest zastosowana w czasie jego
używania, tym lepsze przyleganie klamer potrzebne jest do
utrzymania aparatu na miejscu.
Wraz z postępem leczenia przy właściwym użytkowaniu
aparatu zdejmowanego konieczne są trzy dopasowania: do-
oraz usuwanie akrylu z płyty aparatu. Aktywacja sprężyn
musi być przeprowadzana ostrożnie i nie więcej niż 1 mm
za każdym razem. Im bardziej sprężyna jest aktywowana,
tym trudniejsze staje się utrzymanie jej na właściwej pozycji.
Zbyt duża aktywacja zwykle przemieszcza sprężynę lub cały
aparat. Materiał z płyty aparatu musi być usuwany z „drogi”
przemieszczanego zęba. Powszechny błąd to brak odciążenia
płyty w pobliżu sprężyn.
Leczenie przy użyciu szeregujących szyn
przezroczystych typu aligner
(CAT, clear aligner therapy)
typu aligner
Użycie szyn przezroczystych w leczeniu ortodontycznym
dorosłych stało się możliwe w latach 80 XX w., kiedy wpro-
wadzono do ortodoncji formowane próżniowo przezroczy-
ste termoplastyczne płytki szczelnie przylegające do korony
zęba. Te „wsysające” materiały były początkowo używane
jako aparaty retencyjne i wciąż odgrywają ważną rolę w tej
dziedzinie (zob. rozdz. 17). Jednak dość szybko odkryto, że
jeśli zęby nieznacznie się przemieszczają, a szynę wyprodu-
kowano dla prawidłowo ustawionego zęba, uzyska się aparat
przemieszczający zęby, a nie retejner. Aparat szybko nazwa-
no szyną typu aligner, ponieważ jej typowym zastosowaniem
była korekta niewielkich przemieszczeń zębowych, na przy-
kład ustawienia siekaczy szczęki lub żuchwy po odstawieniu
aparatów retencyjnych.
Ze względu na znaczną sztywność materiałów plastiko-
wych możliwe jest tylko nieznaczne przemieszczenie zęba
pojedynczą szyną. Aby uzyskać większe przemieszczenia
zębowe, konieczna stała się zmiana kształtu szyny plasti-
kowej lub stworzenie nowej na podstawie nowych modeli.
Ponieważ materiał, z którego wykonana jest szyna, jest ter-
moplastyczny, kształt szyny przezroczystej można zmienić
za pomocą rozgrzanego narzędzia [3]. W związku z tym
zaoferowano specjalne kleszcze modelujące jako sposób
na zwiększenie przydatności leczniczej pojedynczej szy-
ny i uniknięcie kosztów związanych z wytworzeniem no-
wego aparatu (ryc. 11-12). Niestety pozwoliło to tylko na
nieznaczne przemieszczenia zębów i wymagało znacznych
umiejętności przy remodelowaniu aparatu. Głównym ogra-
niczeniem był fakt, że plastik może być rozciągany maksy-
malnie do ok. 3 mm (w przyrostach 1 mm) – później staje się
zbyt cienki, by wytwarzać odpowiednią siłę. Ostatnio użyto
twardych plastikowych guzików, które „wskakują” w otwory
w szynie celem umożliwienia jej dalszej modyfikacji, przez
co plastik aparatu nie jest rozciągany i ścieńczany [3]. Stru-
mień gorącego powietrza jest zalecany jako najlepszy spo-
sób na zmiękczanie plastiku, umożliwiające jego formowanie
cieplne za pomocą innego instrumentu.
 ROZDZIAŁ 11 WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE 75

A B

C D

RYCINA 11-12 Kleszcze podgrzane do odpowiedniej temperatury (która musi być sprawdzana) mogą być użyte do tworzenia zagłębie-
nia w aparacie zwiększającego zakres przesunięcia wybranego zęba bez konieczności wykonywania zupełnie nowej szyny. A, Podgrzewanie
specjalnych kleszczy. B, Sprawdzanie temperatury. C, Tworzenie zagłębienia w aparacie – w tym wypadku, by zwiększyć ruch siekacza
przyśrodkowego szczęki. D, Zmodyfikowany aparat umieszczony na zębach wywierający większy nacisk na siekacz przyśrodkowy.

Pomimo tych ulepszeń remodelowane szyny nie są prak-
tycznym rozwiązaniem wszystkich złożonych problemów
ortodontycznych. Stało się jasne, że do korekty poważniej-
szych wad zgryzu konieczna byłaby seria szyn wykonana na
szeregu modeli po każdorazowej minimalnej korekcie usta-
wienia zębów. Gdyby konieczne było wykonanie więcej niż
kilku modeli, okazałoby się to zbyt trudne i czasochłonne do
uzyskania w pracowni technicznej.
Pod koniec lat 90 XX w. nowa firma, niezwiązana z po-
przednimi dostawcami materiałów dentystycznych i or-
todontycznych – Align Technology – uzyskała kapitał,
by skomputeryzować proces produkcji sekwencji modeli
z przyrostowymi zmianami ustawienia zębów, na których
mogły być produkowane przezroczyste szyny szeregujące.
Pomysł (bardziej szczegółowo zilustrowany poniżej) pole-
gał na skanowaniu modelu i stworzeniu modelu cyfrowego,
dokonaniu niewielkich zmian w pozycji zębów na modelu
cyfrowym, wykonaniu stereolitograficznej formy z modelu
cyfrowego, na którym można wykonać szynę, a następnie
wykonaniu serii dodatkowych przemieszczeń zębowych na
modelu cyfrowym i wytworzeniu odpowiadającej im serii
modeli stanowiących bazę do produkcji szyn. Przy odpo-
wiednim planowaniu sekwencja szyn mogłaby zostać użyta
do korekcji bardziej złożonych wad. Od początku wiadomo
było, że nie można do końca przewidzieć zmian wzrosto-
wych, więc metoda ta byłaby skuteczna tylko w leczeniu
dorosłych lub nastolatków, u których nie byłaby wymagana
modyfikacja wzrostu – a właśnie tacy pacjenci najbardziej
zainteresowani są niewidocznymi aparatami.
To nowe podejście zostało zapoczątkowane, gdy w blasku
kamer telewizyjnych wprowadzono Invisalign, mający za-
pewnić zainteresowanie konsumenta, zanim badania ujaw-
niły i rozwiązały problemy tego typu leczenia. Nie dziwi to,
że pojawiły się problemy, gdyż nie opracowano dokładnie
metody dzielenia leczenia na etapy, planowania optymalnego
tempa ruchu zębów ani wskazań do zastosowania elementów
kotwicowych na zęby. Początkowy entuzjazm profesjonali-
stów wobec tej metody okazał się przedwczesny. Technikę
tę jednak udoskonalono, gdy na podstawie ocen klinicznych
dokonanych przez specjalistów ortodontów opracowano naj-
lepszą sekwencję etapów leczenia i wielkości ruchów zębów
w poszczególnych etapach, a także zaproponowano użycie
kształtek w kolorze zębów, przyklejanych do zębów, które
ulepszyły przyleganie aparatu do zębów i usprawniły ich
przemieszczanie. Pomimo że opublikowano niewiele prac
na temat wyników leczenia za pomocą Invisalign, nie ma
obecnie wątpliwości, że wielu pacjentów dorosłych ze skom-
plikowanymi wadami zgryzu może być leczonych tą metodą.
Ponieważ patenty tracą ważność lub są kwestionowane (jak
to się właśnie dzieje), konkurencyjne firmy zaczną oferować
 76 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

A B

C D

RYCINA 11-13 A, Pierwszym etapem w produkcji serii szyn przy użyciu technologii komputerowej Invisalign jest skan TK wycisków
dostarczanych przez lekarza. Wyciski przed przeniesieniem do skanera umieszczane są w pojemniku. B, W ten sposób tworzy się dokładny
trójwymiarowy obraz cyfrowy, który transmitowany jest do zespołu komputerowych stacji roboczych. C, Na tym zdjęciu siedzący przy biurku
technik konsultuje się z jednym z doradców ortodontycznych; cyfrowe łuki zębowe wyświetlane są na ekranie komputera. D, Za pomocą
oprogramowania firmy mogą być wykonywane wirtualne przesunięcia zębów w trzech wymiarach, w zależności od potrzeb.

sekwencyjne szyny typu aligner oparte na modyfikacjach
obecnych technik.
Proces produkcji Invisalign
Etapy przygotowania szyn typu aligner. Dokumentacja
diagnostyczna potrzebna do leczenia przy użyciu techniki
CAT nie różni się od dokumentacji do typowego leczenia
ortodontycznego, ale dla sekwencyjnych szyn Invisalign wy-
ciski i zgryz orientacyjny (w maksymalnym zaguzkowaniu
zębów) pobiera się za pomocą wysoce trwałego materiału,
zazwyczaj PVS (poly-vinyl siloxane, siloksan poliwinylo-
wy). Wyciski, fotografie wewnątrzustne i zalecenia lekarskie
przedstawiane są firmie. Proces wytwarzania zaczyna się od
poddania wycisków skanowaniu tomografii komputerowej
celem stworzenia dokładnego trójwymiarowego modelu cy-
frowego każdego łuku zębowego (ryc. 11-13). Jeśli nie zosta-
ną dostarczone cyfrowe zdjęcia pacjenta, skanuje się zdjęcia
analogowe, a następnie przekazuje dokumentację elektro-
nicznie do stanowiska obróbki komputerowej (która może
odbywać się gdziekolwiek).
Przy użyciu komputerowego programu wspomagającego
zęby są cyfrowo dzielone i oczyszczane (usuwa się wyraźne
artefakty), łuki zębowe są ze sobą dopasowywane, dodawane
jest dziąsło, przemieszczenia ustawiane są zgodnie z instruk-
cjami lekarza; ten wstępny plan umieszczany jest w Inter-
necie do ponownego badania lekarskiego w „ClinCheck”
(zob. rozdz. 18). Jeśli lekarz jest zadowolony z zaplanowanej
sekwencji aparatów, zestaw cyfrowych modeli pacjenta prze-
nosi się do urządzenia produkującego odlew, gdzie przygo-
towywany jest stereolitograficzny model dla każdego etapu
(ryc. 11-14). Na koniec modele stereolitograficzne wysyła
się do osobnego urządzenia produkcyjnego, w którym na
modelach kształtowane są przezroczyste plastikowe szyny
typu aligner. Zestaw aparatów jest następnie wysyłany bez-
pośrednio do lekarza.
Rola klinicysty w ClinCheck. Wraz ze wzrostem do-
świadczenia klinicznego lekarze stają się bardziej dokładni
w swoich wstępnych wymogach, ale kolejność etapów i ilość
przemieszczeń zębowych pomiędzy etapami precyzowane
są przez technika, chyba że zostały szczegółowo opisane
w zaleceniach. W istocie, kiedy ClinCheck przesłany jest do
lekarza celem sprawdzenia, technik komputerowy wysyła za-
rys planu leczenia do korekty (ryc. 11-15). Oprogramowanie
używane przez techników posiada domyślne scenariusze dla
 ROZDZIAŁ 11 WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE 77

A B

RYCINA 11-14 Sekwencja etapów leczenia została dostosowana do zaleceń lekarza, który może mieć dostęp elektroniczny do modeli
cyfrowych po wstępnym zestawieniu sekwencji leczenia. Modele używane są do fabrykowania serii modeli stereolitograficznych, a na ich
podstawie formowana jest sekwencja szyn. A, Modele wyłaniające się z maszyny produkcyjnej. B, Zbliżenie pojedynczego modelu stereo-
litograficznego. C, Model stereolitograficzny i wytworzona na nim szyna.

różnych typów wad zgryzu oraz domyślny wskaźnik ruchu
zębów (0,25 mm/aparat dla zębów przednich, 0,33 mm/apa-
rat dla zębów tylnych). Wartości domyślne są odpowiednie
dla prostszych przypadków, ale nie dla bardziej skompliko-
wanych.
Przy leczeniu kompleksowym lekarz musi uściślić plan
w kategoriach wielkości redukcji szerokości zębów (jeśli
taka ma być dokonana), kolejności etapów ruchu zębowego,
wskaźnika ruchu zębowego dla każdego kolejnego aparatu
(często zmniejszając ilość ruchu w punktach krytycznych),
a także zakresu, do jakiego przytwierdzone kształtki mają być
używane, by zwiększyć siłę mocowania aparatu na zębach.
Kliniczne aspekty użycia szyn przezroczystych typu
aligner. Dotychczas, mimo że pojawiło się wiele opisów
przypadków, w recenzowanych czasopismach specjalistycz-
nych nie zostały opublikowane prawie żadne dane dotyczące
wyników leczenia za pomocą Invisalign. Jaki jest wskaźnik
powodzenia (w kategoriach wyników PAR lub innych obiek-
tywnych pomiarów wyrównywania zgryzu) w porównaniu
z leczeniem aparatem stałym? Nie istnieją żadne opublikowa-
ne dane pozwalające na dokonanie takiego porównania [5].
W pewnym stopniu odzwierciedla to silne nastawienie ko-
mercyjne tej techniki, a być może również jej rozwój, który
aż do niedawna w dużej mierze pozostawał poza głównym
nurtem myśli ortodontycznej. Jednak opierając się na in-
formacjach z samej firmy i od doświadczonych użytkowni-
ków, wydaje się oczywiste, że Invisalign i, w szerszym ujęciu,
szyny przezroczyste sprawdzają się w niektórych aspektach,
a w niektórych nie (ramka 11-1). Rozważając więc terapię
CAT, należy zawsze brać pod uwagę jej ograniczenia.
A oto inne kwestie, o których należy wspomnieć, oma-
wiając zastosowanie przezroczystych szyn szeregujących:
• Użycie zaczepów przyklejonych do wybranych zębów
znacznie wydłuża możliwy ruch zębów uzyskany przy
użyciu aparatów. Ogólnie mówiąc, znaczny ruch korze-
nia (jak w zamykaniu luk poekstrakcyjnych) jest prawie
niemożliwy bez użycia zaczepów, tak samo jak zamy-
kanie zgryzów otwartych przez wydłużanie siekaczy;
przy użyciu zaczepów obydwie rzeczy są możliwe (zob.
ryc. 18-22). Jednak nawet z zastosowaniem zaczepów
rotacja zębów o koronach zaokrąglonych (kłów i przed-
trzonowców) jest tak trudna, że często rozsądniej jest
odrotować te zęby przed wyciskiem PVS, używając sta-
łych elementów pomocniczych, takich jak guziczki lub
 78 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

A C

RYCINA 11-15 A, Forma Invisalign ClinCheck, zmodyfikowana przez lekarza, pokazuje, gdzie mają być umieszczone klejone zaczepy
oraz jaka ma być kolejność etapów leczenia i liczba przemieszczeń zębowych na każdym etapie. Dla tego pacjenta zaczepy mają być
umieszczone tak jak pokazano na obrazie na wprost i na powierzchni okluzyjnej żuchwy. B, Zaczepy po stronie powierzchni policzkowej
zębów (ten sam pacjent co przy obrazie ClinCheck) wykonane są z przejrzystego plastiku i mają różnorodne kształty. Są one konieczne
do wywołania rotacji lub ekstruzji zęba i ułatwiają inne typy przemieszczeń zębowych. C, D, Możliwe jest przyklejenie guziczka po stronie
językowej zęba trudnego do odrotowania i użycie gumowego krążka razem z szyną szeregującą aligner.

łańcuszki elastomerowe. Możliwe jest przyklejenie gu-
ziczka do odrotowywanego zęba, aby użyć gumowego
krążka rotującego podczas noszenia szyny aligner (zob.
ryc. 11-15). Nasila się obecnie tendencja do łączonego
podejścia podczas skomplikowanego leczenia – krótką
fazę z zastosowaniem częściowych aparatów stałych
lub elementów pomocniczych łączy się z sekwencją
szyn.
• Plan leczenia obejmuje często redukcję szkliwa na
powierzchniach stycznych (IPR, interproximal ena-
mel reduction) w celu uzyskania przestrzeni do usze-
regowania stłoczonych zębów. Usunięcie szkliwa na
powierzchniach stycznych kłów i zębów przedtrzono-
wych w celu uzyskania przestrzeni można połączyć
z redukcją szerokości siekaczy. Określenie wielkości
redukcji szkliwa jest zadaniem lekarza (ryc. 11-16).
• Trzeba uważnie monitorować pacjenta, aby weryfiko-
wać, czy ruch zębów zbiega się z serią szyn szeregują-
cych, czyli czy po określonym czasie noszenia aparatu
wszystkie zęby są całkowicie umieszczone w szynie.
Jeśli zęby nie przylegają idealnie, istnieje kilka moż-
liwości: pacjent nie nosił aparatu wystarczająco długo,
wykonana została zbyt mała redukcja szerokości zębów,
mała wysokość korony zęba lub jej kształt uniemożli-
wiają przytwierdzenie zaczepu na zębie, źle wybrano
lub wadliwie umieszczono zaczepy lub w ClinChecku
zaplanowano zbyt szybki, biologicznie niewykonalny
ruch zęba. W leczeniu problemów złożonych często
 ROZDZIAŁ 11 WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE 79

RAMKA 11-1 zębów, co jednak można kontrolować przez zwiększa-

nie przerw pomiędzy zabiegami wybielania.
ZASTOSOWANIE LECZENIA ZA POMOCĄ
SZYN SZEREGUJĄCYCH TYPU ALIGNER Kliniczne użycie CAT w leczeniu wspomagającym i kom-
CAT sprawdza się w następujących sytuacjach: pleksowym omówiono szczegółowo w rozdz. 18.
• łagodnie umiarkowane stłoczenie zębów z IPR lub
rozszerzeniem;
APARATY STAŁE
• poszerzenie w odcinkach bocznych;
• zamykanie łagodnych i średnich szpar;
• intruzja bezwzględna (tylko jednego lub dwóch zę- Współczesne aparaty stałe są w przeważającym stopniu od-
bów); mianą aparatu typu edgewise. Jedynym obecnym systemem
• ekstrakcja dolnego siekacza z powodu poważnego aparatu stałego, w którym nie używa się prostokątnego łuku
stłoczenia zębów;
w prostokątnym kanale, jest aparat Begga. Stosujący go prak-
• przechylenie zęba trzonowego dystalnie.
tycy wykazali powtórne zainteresowanie prostokątnymi łu-
CAT nie sprawdza się w następujących sytuacjach:
• rozbudowa w przypadku zębów zatrzymanych; kami w końcowym etapie leczenia, zamieniając pierwotny
• ekstruzja siekaczy*; aparat Begga w aparat typu Tip-Edge. W tym i następnych
• wydłużone kły; rozdziałach skupiono prawie całą uwagę na współczesnym
• odrotowywanie mocno zrotowanych zębów (szczegól- aparacie typu edgewise, ze sporadycznymi odniesieniami do
nie o przekroju okrągłym); zmodyfikowanej techniki Begga.
• wyrównywanie przez intruzję;
• odrotowywanie zęba trzonowego (każdego zęba z du-
żymi podcięciami); Rozwój współczesnych aparatów stałych
• przemieszczanie zębów trzonowych*; Wkład Angle’a w rozwój aparatu typu edgewise
• zamykanie luk po ekstrakcji zębów przedtrzonowych*.
Pozycja Edwarda Angle’a jako ojca współczesnej ortodoncji
*Możliwe przy użyciu zamocowań. wynika z jego udziału nie tylko w opracowaniu metod kla-
syfikacji i diagnozowania, ale także w rozwoju nowych apa-
ratów ortodontycznych. Z kilkoma wyjątkami, aparaty stałe
0,3 mm od używane we współczesnej ortodoncji oparte są na projektach
0,3 mm od etapu 7 do 22 0,3 mm od
etapu 6 do 22 etapu 6 do 26 Angle’a z początku XX w. Angle rozwinął cztery główne sys-
0,3 mm od 0,3 mm od temy aparatów, które omówiono poniżej.
etapu 8 do 16 etapu 18 do 26 Łuk E. Pod koniec XIX w. typowy aparat ortodontycz-
0,3 mm od ny opierał się na zastosowaniu pewnego rodzaju sztywnej
0,3 mm od
etapu 9 do 16 etapu 11 do 14 konstrukcji, do której dowiązane były zęby, tak by mogły
0,3 mm od dostosować się do kształtu łuku narzuconego przez aparat.
etapu 5 do 6 Pierwszy aparat Angle’a, łuk E, stanowił udoskonalenie tego
podstawowego projektu (ryc. 11-17). Pierścienie umieszcza-
ne były tylko na zębach trzonowych, a gruby łuk wargowy
0,3 mm od przebiegał wzdłuż łuku zębowego. Koniec drutu był wsunię-
R Łuk górny L etapu 3 do 4 ty, a mała nakrętka umieszczona na części gwintowanej łuku
pozwalała na jego wysuwanie do przodu, aby zwiększał się
RYCINA 11-16 Diagram redukcyjny Invisalign (ten sam pa- obwód łuku. Pojedyncze zęby dowiązywane były wprost do
cjent co na ryc. 11-15), określający, ile szkliwa powinno się usunąć łuku poszerzającego. Aparat ten można było znaleźć w kata-
z zębów i przy których szynach redukcja szkliwa będzie wykonana. logach wysyłkowych laboratoriów ortodontycznych jeszcze
U tego pacjenta należy lekko zredukować szerokość górnych sie- w latach 80 XX w., prawdopodobnie ze względu na jego
kaczy, aby ułatwić ich wyrównanie. prostotę – pomimo że może on dostarczać tylko dużą, prze-
rywaną siłę.
Rurka i ćwiek. Łuk E mógł tylko wychylać zęby do nowej
pozycji. Nie mógł natomiast dokładnie ustawiać pojedyn-
czego zęba. Żeby przezwyciężyć tę trudność, Angle zaczął
konieczna jest śródlecznicza korekta i udoskonalenie umieszczać opaski na zębach i używać na każdym zębie pio-
planu leczenia z użyciem nowego zestawu wycisków nowej rurki, w której umieszczany był przylutowany ćwiek
PVS. z cieńszego drutu. W takim aparacie ruch zębów osiągany
• Szyny aligner pokrywają zęby jak nakładka wybielająca był przez przemieszczanie pojedynczych ćwieków na każdej
i mogą być użyte do wybielania podczas leczenia (jeśli wizycie.
pacjent nie ma zaczepów na przednich zębach). Przy Skonstruowanie i aktywowanie aparatu rurkowo-ćwieko-
wykonaniu takiego zabiegu należy pamiętać, że ruch wego wymagało niewiarygodnego mistrzostwa. Chociaż teo-
zębów powoduje przejściowe zapalenia miazgi zęba, retycznie mógł on przesuwać zęby z dużą precyzją, okazał się
tak samo jak wybielanie. Połączenie tych dwóch pro- niepraktyczny w użyciu klinicznym. Mówi się, że tylko Angle
cedur może doprowadzić do znacznej nadwrażliwości i jeden z jego studentów osiągnęli biegłość w stosowaniu tego
 80 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE
RYCINA 11-17 Łuk E Edwarda Angle’a z początku XX w. Li-
gatury biegnące od grubego łuku wargowego używane były, żeby
przemieszczać nieprawidłowo ustawione zęby do linii zgryzu.
RYCINA 11-18 Aparat Angle’a z łukiem wstęgowym, wpro-
wadzony ok. roku 1910, nadawał się dobrze do przemieszczania
zębów, ale był zbyt giętki, żeby umożliwić dokładne ustawienie
korzeni.
aparatu. Z powodu dość grubego łuku podstawy właściwości
sprężyste aparatu były niewielkie, co stanowiło problem ze
względu na potrzebę wielu małych aktywacji.
Łuk wstęgowy. W następnym aparacie Angle’a na każ-
dym zębie za rurką znajdował się pionowo umieszczony pro-
stokątny kanał. Łuk wstęgowy, wykonany ze złotego drutu
w rozmiarze 10 × 20, umieszczony był w kanale i utrzymy-
wany sztyftem (ryc. 11-18). Łuk wstęgowy okazał się na-
tychmiastowym sukcesem, głównie dlatego, że łuk ortodon-
tyczny, w przeciwieństwie do poprzednich, był wystarczają-
co mały, żeby połączyć dobre właściwości sprężyste z dużą
skutecznością w szeregowaniu nieprawidłowo ustawionych
zębów. Chociaż łuk wstęgowy mógł ulec skręceniu podczas
umieszczania w kanale, główną słabością aparatu było to, że
zapewniał dość słabą kontrolę pozycji korzenia. Właściwo-
ści sprężynujące łuku wstęgowego po prostu nie pozwalały
na wytworzenie momentów siły potrzebnych do uzyskania
torku korzenia.
Aparaty edgewise. Aby przezwyciężyć wady aparatu
wstęgowego, Angle zmienił kanał z pionowego na poziomy
i zastosował prostokątny drut obrócony o 90° w stosunku
do położenia w aparacie wstęgowym – stąd nazwa edgewise
(ryc. 11-19). Wymiary kanału zostały zmienione na 22 × 28
milicali, użyto też drutu z metalu szlachetnego o wymiarach
22 × 28 milicali. Rozmiary te, opracowane po licznych bada-
niach, pozwoliły na doskonałą kontrolę pozycji korony i ko-
rzenia we wszystkich trzech płaszczyznach przestrzennych.
Po jego wprowadzeniu w roku 1928 [6] aparat ten stał się
podstawą leczenia wielopierścieniowym aparatem stałym,
choć aparat wstęgowy dalej był w powszechnym użyciu przez
kolejną dekadę.
Inne wczesne systemy aparatów stałych
Wargowo-językowy, z podwójnym drutem. Przed epo-
ką Angle’a umieszczenie zaczepów na pojedynczych zębach
po prostu nie było wykonywane; za życia Angle’a także nie
podzielano jego troski o dokładne umiejscowienie każdego
zęba. Oprócz różnorodności aparatów zdejmowanych wyko-
rzystujących sprężyny do ustawiania zębów, głównymi kon-
kurencyjnymi systemami aparatów pierwszej połowy XX w.
były aparaty wargowo-językowe (używano w nich opasek na
pierwszych zębach trzonowych oraz kombinacji mocnych
łuków językowych i wargowych, do których przylutowane
były sprężyny, żeby przemieszczać pojedyncze zęby) i apa-
rat twin-wire. Aparat twin-wire wykorzystywał opaski na
siekaczach i zębach trzonowych oraz charakteryzował się
podwójnymi 10-milicalowymi stalowymi łukami ustawia-
jącymi siekacze. Te delikatne druty chronione były przez
długie rurki, ciągnące się od zębów trzonowych do okolicy
kłów. Jednak żaden z tych aparatów nie był w stanie uczynić
nic więcej niż tylko przechylić zęby, chyba że zastosowano
specjalne, niezwykłe modyfikacje. Aparaty te zniknęły zatem
ze współczesnego użycia.
Aparat Begga. Angle upierał się przy rozbudowie łuków,
sprzeciwiając się ekstrakcji zębów przy problemach stłoczeń.
Ironią zatem jest, że aparat typu edgewise w końcu zapewnił
kontrolę pozycji korzenia konieczną do leczenia z ekstrak-
cjami. Aparat ten używany był w tym celu już kilka lat od
wprowadzenia. Charles Tweed, jeden z ostatnich studentów
Angle’a, był w Stanach Zjednoczonych liderem przystoso-
wania aparatu typu edgewise do leczenia z ekstrakcjami.
W rzeczywistości potrzebna była tylko niewielka modyfika-
cja aparatu. Tweed przesuwał zęby osiowo i wykorzystywał
odcinkowy podział kontroli zakotwiczenia, najpierw prze-
suwając kły dystalnie wzdłuż łuku ortodontycznego, potem
cofając siekacze (zob. ryc. 10-31).
Raymond Begg nauczył się stosować aparat wstęgowy
w szkole Angle’a jeszcze przed powrotem do Australii w la-
tach 20 XX w. Pracując niezależnie w Adelajdzie, Begg także
doszedł do wniosku, że usuwanie zębów często było zbytecz-
ne, i zaczął przystosowywać aparat wstęgowy tak, by uzyskać
lepszą kontrolę pozycji korzenia.
Zmiany adaptacyjne wprowadzone przez Begga przyję-
ły trzy formy: (1) zastąpił on metal szlachetny łuku wstę-
gowego 16-milicalowym wysoce wytrzymałym drutem ze
stali nierdzewnej, gdy tylko materiał ten stał się dostępny
w późnych latach 30 XX w.; (2) zachował oryginalne zamki
aparatu wstęgowego, ale obrócił je do góry nogami, tak żeby
otwór kanału zamka skierowany był bardziej dodziąsłowo
niż okluzyjnie; (3) dodał pomocnicze sprężyny do apara-
 ROZDZIAŁ 11 WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE 81

A B

C D

RYCINA 11-19 A, B, Aparat typu edgewise Angle’a otrzymał taką nazwę, ponieważ łuk druciany ustawiony był pod katem 90° do
płaszczyzny wprowadzania łuku wstęgowego, co czyniło go szerszym niż wyższym. Prostokątny drut mógł być skręcony, aby wytworzyć
moment obrotowy (zob. ryc. 10-22). Dowiązany był do prostokątnego kanału za pomocą ligatur drucianych, idealnie kontrolując pozycję
korzenia. Oryginalny aparat pokazany jest na typodoncie. Uwagę zwracają wąskie zamki (podwójna szerokość na centralnych siekaczach
w szczęce ze względu na ich szerokość), przylutowane do złotych opasek. Należy też zauważyć oczka przylutowane do rogów opasek.
Dowiązywano do nich łuk, kiedy potrzebowano kontrolowanej rotacji. C, D, Zbliżenie na nowoczesny bliźniaczy zamek aparatu edgewise
z wprowadzonym prostokątnym łukiem. Drut trzymany jest w zamku za pomocą ligatury elastomerowej, w tym wypadku części łańcuszka,
który także zamyka szpary międzyzębowe.

tu celem kontroli pozycji korzenia. W aparacie Begga (ryc.

11-20) [7] tarcie zostało zminimalizowane, ponieważ obszar
styku pomiędzy wąskim zamkiem aparatu wstęgowego a łu-
kiem był bardzo mały, a siła drutu oddziałująca na zamek też
była niewielka. Strategią Begga co do kontroli zakotwiczenia
było stosowanie naprzemienne przechylania i prostowania
zębów (zob. ryc. 9-18).
Mimo nowatorskiego podejścia, wyglądającego na pozór
odmiennie, nie jest zaskakujące, że ostateczne wyniki stoso-
wanej przez Begga kontroli zakotwiczenia były podobne do
wyników Tweeda, ponieważ obaj wykorzystywali dwa etapy
w celu pokonania niektórych problemów z tarciem. Chociaż
jego popularność zmalała, aparat Begga jest wciąż używany.
Często pojawia się teraz w mieszanej formie, z zamkami,
które pozwalają na użycie prostokątnych drutów w ostatniej RYCINA 11-20 Aparat Begga wykorzystuje zmodyfikowane
fazie leczenia (ryc. 11-21) [8]. Jest to aparat kompletny w tym zaczepy łuku wstęgowego, w które wprowadzane są druty okrągłe.
sensie, że pozwala na dobrą kontrolę położenia korony i ko- W systemie tym stosowane są różnorodne łuki pomocnicze, po-
rzenia we wszystkich trzech płaszczyznach przestrzennych. zwalające uzyskać kontrolę pozycji korzenia. U przedstawionego
pacjenta w późniejszym etapie leczenia łuk w żuchwie utrzymany
będzie za pomocą mosiężnych szpilek w obrębie siekaczy i pomoc-
Współczesne aparaty typu edgewise niczych sprężyn (umieszczonych w pionowych otworach i także
Aparat Begga stał się popularny w latach 60 XX w., ponie- służących jako szpilki do utrzymania łuku) celem przemieszczenia
waż był bardziej skuteczny niż aparat edgewise z tego okresu korzeni kilku zębów (są one widziane wyraźnie na przyśrodkowych
– można było za jego pomocą uzyskać jednakowe wyniki siekaczach szczęki, aktywowane, aby przemieszczać korzenie dy-
przy mniejszym nakładzie czasu pracy klinicysty. Rozwój stalnie).
 82 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

A B

C
D

RYCINA 11-21 Zmodyfikowane zamki 4-fazowe z kanałami typu edgewise (18 × 25 i 21 × 25) i kanałem dziąsłowym o wymiarach
22 x 32, w którym łuk może być trzymany za pomocą szpilki, pozwalają na kombinację mechanizmu Begga i edgewise. A, U tego pa-
cjenta w pierwszym etapie leczenia druty NiTi są utrzymywane przez szpilki (co umożliwia swobodny ruch w kanale, w przeciwieństwie
do zaligaturowanego łuku w kanale zamka typu edgewise). B, W następnych etapach grubsze druty zaligaturowane są w kanale typu
edgewise. C, Zamki Tip-Edge, które mają prostokątne otwory wycięte po jednej stronie, żeby umożliwić przechylenie korony w tym kie-
runku bez żadnego ugięcia łuku w kierunku siecznym. Pozwala to na przechylenie zębów w początkowym etapie leczenia i stosowanie
prostokątnego łuku do torkowania w końcowym etapie leczenia. D, Zamki Tip-Edge w początkowej fazie leczenia z drutem stalowym o
małej średnicy. (Zgoda na publikację: A, B, dr W.J. Thompson; C, D, dr D. Grauer).

aparatów zmienił te zależności: współczesny aparat edge-
wise rozwinął się daleko poza pierwotny projekt, stosujący
zasadę prostokątnego łuku w prostokątnym kanale, i teraz
jest bardziej skuteczny niż aparat Begga – znajduje prawie
uniwersalne zastosowanie. Główne etapy ewolucji aparatu
edgewise opisano poniżej.
Automatyczna kontrola rotacji. W swym pierwotnym
aparacie Angle przylutował oczka do brzegów pierścieni,
więc kiedy potrzebowano skorygować rotację albo kontro-
lować tendencję zęba do rotacji podczas przemieszczania,
można było użyć osobnych ligatur (zob. ryc. 11-19). Teraz
kontrolę rotacji uzyskuje się bez konieczności dodatkowej
ligatury dzięki użyciu zarówno bliźniaczych, jak i pojedyn-
czych zamków z przedłużonymi skrzydełkami, które styka-
ją się z drutem w dolnej części zamka (zamki Lewis albo
Lang) (ryc. 11-22) celem uzyskania koniecznego momentu
w płaszczyźnie rotacji.
Zmiana wymiarów kanału zamka. Znaczenie redukcji
oryginalnych rozmiarów kanałów Angle’a z 22 do 18 milicali
i w konsekwencji użycie większych kanałów z drutami sta-
lowymi w rozmiarach pomniejszonych zostało omówione w
rozdz. 10. W istocie obecnie stosowane są dwa nowoczesne
aparaty typu edgewise, ponieważ aparaty o rozmiarze kanału
18 i 22 milicala używane są w różnych przypadkach. Różnice
te przedstawiono w rozdz. 14-16.
Cechy zamków w technice łuku prostego. Angle używał
tych samych zamków na wszystkich zębach, tak jak w in-
nych aparatach. W latach 80 XX w. Andrews opracował
modyfikacje zamków dla poszczególnych zębów celem wy-
eliminowania wielokrotnie powtarzanych dogięć w łukach
drucianych, koniecznych do wyrównania różnic w anatomii
zębów. Rezultatem był aparat „z prostym drutem” [9], sta-
nowiący kluczowy krok w ulepszaniu skuteczności aparatu
typu edgewise.
W pierwotnym aparacie edgewise konieczne było wy-
konywanie na łuku dogięć wargowo-językowych (dogięcia
pierwszego rzędu lub in-out), niezbędnych do wyrównywa-
nia różnych kształtów wargowych powierzchni poszczegól-
nych zębów. We współczesnych aparatach to wyrównanie
wbudowane jest w podstawę zamka [9]. Redukuje to potrze-
bę wykonywania dogieć wyrównujących, ale jej nie eliminuje
– z powodu indywidualnych różnic w grubości zębów.
Angulacja zamków dotycząca długiej osi zęba jest ko-
nieczna, żeby osiągnąć właściwe położenia korzeni większo-
ści zębów. Początkowo to mezjalno-dystalne umiejscowienie
korzenia wymagało wykonania dogięć kątowych na łuku,
nazywanych dogięciami drugiego rzędu lub tip bend. Angu-
lowanie samych zamków lub ich kanałów zmniejszyło lub
wręcz wyeliminowało potrzebę wykonywania tych dogięć.
Ponieważ powierzchnia wargowa poszczególnych zębów
różni się wyraźnie nachyleniem do rzeczywistej płaszczyzny
pionowej, konieczne było wykonanie różnych skręceń (do-
gięcia trzeciego rzędu lub tork) w poszczególnych segmen-
tach pierwotnego aparatu typu edgewise, aby uzyskać bierne
dopasowanie łuku. Wymagało to stosowania u każdego pa-
cjenta dogięć torkujących na łuku prostokątnym (nie tylko
wtedy, kiedy trzeba było przemieścić korzenie dowargowo
lub dojęzykowo), aby uniknąć nieumyślnych ruchów prawi-
 ROZDZIAŁ 11 WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE 83

dłowo ustawionych zębów. Kanał zamka we współczesnych

aparatach edgewise jest nachylony w celu wyrównania nachy-
lenia wargowej powierzchni zębów, a tym samym wykonania
dogięć trzeciego rzędu.
Wartości torku i angulacji wbudowane w zamek często
określane są jako cechy wpisane w aparat. Cechy wpisane
A minimalizujące dogięcia drugiego i trzeciego rzędu przed-
stawiono w tab. 11-2. Oczywiście wartości te pomagają pre-
cyzyjnie ustawić przeciętny ząb, ale nie muszą być odpo-
wiednie dla każdego zęba – wiele zębów w rzeczywistości
odbiega od przeciętnej.
Aparaty typu edgewise wciąż się rozwijają. Na końcu
niniejszego rozdziału dokonano szczegółowego przeglądu
obecnie dostępnych na rynku aparatów edgewise. Wcześniej
jednak omówiono cementowanie pierścieni w porównaniu
z klejeniem jako główne metody zamocowania aparatu w ja-
mie ustnej.

Pierścienie do mocowania zaczepów

B Wskazania do cementowania pierścieni
RYCINA 11-22 We współczesnych aparatach typu edgewise
alternatywnymi metodami kontroli rotacji są zamki bliźniacze (jak
można zobaczyć powyżej) lub zamki pojedyncze ze skrzydełkami
antyrotacyjnymi. A, Zamek z pojedynczym skrzydełkiem (Lang)
i ramionami antyrotacyjnymi. B, Zamek z pojedynczym skrzydeł-
kiem (Lewis) zgrzany z opaską na zębie przedtrzonowym. W obu
przedstawionych przypadkach koniec ramienia antyrotacyjnego
zetknąłby się z końcem łuku, gdyby ząb zaczął się obracać, two-
rząc potrzebną antyrotacyjną parę sił. Należy także zwrócić uwa-
gę, że drut prostokątny, nieznacznie mniejszy od kanału, krzyżuje
się z zamkiem pod kątem, tworząc moment potrzebny do kontroli
pozycji korzeni.
Do lat 80 XX w. jedynym praktycznym sposobem umieszcza-
nia stałego zaczepu było zastosowanie opaski, która mogła
być zacementowana na zębie. Pionierscy ortodonci początku
XX w. zaciskali opaski wokół zębów trzonowych za pomocą
śruby. Założenie stałych zaczepów na więcej niż jeden ząb
możliwe było tylko przy użyciu indywidualnie wykonywa-
nych złotych pierścieni, z zastosowaniem specjalnych klesz-
czy. Standardowe opaski stalowe weszły do powszechnego
użytku w latach 60, a obecnie używane są głównie do zębów
trzonowych.
Jest wiele zalet klejenia zamków, więc nie jest już wskaza-
ne rutynowe cementowanie pierścieni na wszystkich zębach.
Wciąż jednak istnieją liczne wskazania do stosowania pier-
ścieni zamiast klejonych zaczepów. Oto one:
1. Zęby, do których przyłożone są duże przerywane siły.
Jest to główne wskazanie do użycia pierścieni. Wspaniały
przykład stanowi pierwszy górny trzonowiec, do które-
go zostanie przyłożona siła zewnątrzustna pochodząca
z headgeara. Często spotykane siły skręcające i ścinające,
występujące podczas zakładania i zdejmowania łuku twa-

Tabela 11-2
Wartości angulacji i/lub torku zamków w technice łuku prostego
aparatów edgewise
SZCZĘKA ŻUCHWA
Angulacja Tork Angulacja Tork
Centralne +5° +14° 0° -1°
Boczne +8° +7° 0° -1°
Kieł +10° -3° +6° -7°
Pierwszy ząb przedtrzonowy 0° -7° 0° -14°
Drugi ząb przedtrzonowy 0° -7° 0° -17°
Pierwszy ząb trzonowy +10° -10° 0° -25°
Drugi ząb trzonowy +10° -10° 0° -30°
 84 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

A B

C D

RYCINA 11-23 Separowanie za pomocą stalowych sprężynek separacyjnych. A, Sprężyna jest chwytana przy podstawie. B, Zagięty
koniec dłuższej części umieszczony jest w przestrzeni międzyzębowej od strony językowej, a następnie sprężyna jest przeciągana i otwie-
rana tak, żeby jej krótsza część mogła wsunąć się poniżej punktu stycznego. C, Sprężyna na miejscu ze spiralą od strony policzkowej.
D, Najprościej sprężyna może zostać usunięta przez ściśnięcie spirali, rozsuwające jej ramiona.

rzowego, lepiej wytrzymują stalowe opaski niż zaczepy
klejone.
2. Zęby, na których będą potrzebne zaczepy zarówno war-
gowe, jak i językowe, tak jak w przypadku trzonowca
z headgearem i przerzutem podniebiennym. Pojedyncze
klejone zaczepy językowe, które nie są dowiązane do in-
nych części aparatu, mogą zostać połknięte albo zaaspi-
rowane do dróg oddechowych, jeśli się odkleją.
3. Krótkie korony kliniczne zębów, uniemożliwiające prawi-
dłowe umieszczenie zamka. Jeśli rurka albo zamki przy-
czepione są do pierścienia, mogą w swoim właściwym
położeniu delikatnie przemieszczać dziąsło. Znacznie
trudniej to uzyskać przy zaczepach klejonych. Decyzja
o zastosowaniu pierścienia lub zamka na drugich zębach
przedtrzonowych u dorosłych pacjentów często opiera się
na ocenie długości korony klinicznej.
Choć istnieją od tej zasady wyjątki, we współczesnej orto-
doncji stosuje się zaczepy klejone na zęby przednie i drugie
zęby przedtrzonowe, zależnie od wysokości korony klinicz-
nej i potrzeby użycia zaczepów językowych; opaski zazwy-
czaj preferuje się dla zębów trzonowych, zwłaszcza jeśli
potrzebne są zaczepy zarówno policzkowe, jak i językowe.
Coraz bardziej popularny jest też trend stosowania klejo-
nych zaczepów na wszystkich zębach, zwłaszcza u starszych
pacjentów, którzy mają dłuższe korony kliniczne.
Etapy cementowania opasek
Separowanie. Ciasne kontakty międzyzębowe uniemoż-
liwiają właściwe osadzenie pierścienia, co oznacza, że trzeba
użyć jakiegoś sposobu na rozsunięcie zębów przed zastoso-
waniem opaski. Chociaż dostępne są różnorakie separatory,
zasada jest taka sama w każdym przypadku: elementy uci-
skowe lub rozsuwające zęby pozostawione są do czasu wy-
stąpienia ruchu rozseparowującego zęby, umożliwiającego
umieszczenie pierścienia.
Istnieją dwie główne metody separowania bocznych zę-
bów: (1) sprężynki separujące (ryc. 11-23), które wywołu-
ją działanie nożycowe powyżej i poniżej punktu kontaktu,
z reguły wytwarzając wystarczającą przestrzeń do osadzenia
pierścienia w czasie ok. 1 tyg.; (2) separatory elastomero-
we („biszkopty”), stosowane, jak pokazano na ryc. 11-24,
okrążające punkt kontaktu i rozpychające zęby przez okres
kilku dni.
Z punktu widzenia pacjenta separatory w postaci stalo-
wych sprężynek są łatwiej tolerowane, zarówno wtedy, kiedy
są umieszczane czy zdejmowane, jak i wtedy, gdy rozsuwają
zęby. Często stają się luźniejsze i po osiągnięciu swojego celu
mogą wypaść, co jest ich główną wadą i powodem stosowania
ich tylko na kilka dni. Separatory elastomerowe są trudniej-
sze do założenia, ale zazwyczaj trzymają się dobrze, otaczając
punkt styku, przez co mogą się utrzymać przez dłuższy czas.
Ponieważ separatory elestomerowe są przepuszczalne dla
promieni rentgenowskich, może powstać poważny problem,
gdy jeden zginie w przestrzeni międzyzębowej. Aby separa-
tor był bardziej widoczny, trzeba użyć jasno zabarwionego
materiału; separatory takie nie powinny być pozostawione
w jamie ustnej dłużej niż 2 tyg.
Dopasowywanie pierścieni. Z uwagi na dostępność fa-
brycznie przygotowywanych pierścieni przygotowywanie
 ROZDZIAŁ 11 WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE 85

A B

C D

E F

RYCINA 11-24 Separowanie za pomocą pierścieni elastomerycznych lub „biszkoptów”. A, Separator zakładany jest na dzioby spe-
cjalnych kleszczy i rozciągany. B, Następnie jedna strona przeskakuje przez punkt styczny, a kleszcze są zdejmowane, tak aby pierścień
elastomerowy otaczał punkt styczny. C, Alternatywą dla specjalnych kleszczu są dwie pętle nici dentystycznej, umieszczone tak, aby
umożliwiały rozciągnięcie separatora. D, Nić dentystyczna przeskakuje przez punkt styczny, a separator przeciągany jest pod punkt styczny.
E, Pierścień podciągany jest w górę. F, Pierścień wskakuje na miejsce. W tym momencie nić dentystyczna jest usuwana.

opasek indywidualnych jest nieefektywne, podobnie jak
zgrzewanie zaczepów po dopasowaniu. Prawie wszystkie
pierścienie dostarczane są obecnie z wcześniej zgrzewanymi
zaczepami. Oszczędza to czas klinicysty i pozwala na użycie
matryc, zapewniając dokładne umieszczenie zaczepu.
Dopasowanie wcześniej uformowanej opaski obejmu-
je rozciągnięcie stalowego materiału na powierzchni zęba.
Równocześnie kształtuje to i utwardza początkowo raczej
miękki materiał opaski. Z tego wynika, że potrzebna jest
duża siła, żeby umiejscowić pierścienie standartowe. Siła ta
powinna być dostarczana przez mięśnie pacjenta wykorzy-
stywane przy żuciu, a nie przez rękę lekarza czy asystenta.
Pacjenci mogą gryźć mocniej i z większą kontrolą, co jest
najlepiej doceniane w tych rzadkich przypadkach, w których
pacjent nie jest w stanie nagryźć na pierścień.
Pierścienie fabryczne zaprojektowane są tak, żeby były
dopasowane w odpowiedniej kolejności. Ważne jest więc
przestrzeganie instrukcji producenta. Typowy pierścień na
trzonowiec szczęki należy osadzać, naciskając ręcznie na po-
wierzchnię mezjalną i dystalną i przemieszczając pierścień
bliżej brzegu dziąsłowego. Następnie dopasowuje się go przez
nacisk na powierzchnie mezjalno-policzkowe i dystalno-ję-
zykowe. Końcowe umieszczenie jest wynikiem siły mocnego
gryzienia na brzeg dystalno-językowy. Pierścienie na dolne
zęby trzonowe umieszcza się początkowo naciskiem ręki na
powierzchnie bliższe, a następnie siłą mocnego nagryzienia
wzdłuż policzkowego, ale nie językowego brzegu. Pierścienie
na zęby przedtrzonowe szczęki zazwyczaj są dopasowywane
ze zmiennym naciskiem na powierzchnie policzkową i języ-
kową, natomiast w przypadku pierścieni na zęby przedtrzo-
nowe w żuchwie, tak jak na trzonowiec w żuchwie, należy
użyć dużego nacisku tylko na powierzchnię policzkową.
Cementowanie. Nowe cementy specjalnie zaprojektowa-
ne do celów ortodontycznych zastąpiły cement cynkowo-
 86 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE
RYCINA 11-25 Pierścień na ząb trzonowy gotowy do zace-
mentowania. Cement musi pokryć całą wewnętrzną powierzchnię
opaski. Poleca się umieszczenie palca w rękawiczce na wierzchu
opaski w trakcie przenoszenia, aby pomóc w utrzymaniu cementu
na dodziąsłowej części opaski.
-fosforanowy i wczesny cement glas-jonomerowy używa-
ny w XX w. Zwykle stanowią one połączenie materiałów
szklano-jonomerowych i żywicznych i zazwyczaj są światło-
utwardzalne [10]. Użycie ich w dużym stopniu zlikwidowało
problem przecieku brzeżnego pod opaskami, który wcześniej
stanowił o ryzyku odwapnienia zębów z pierścieniami.
Wszystkie wewnętrzne powierzchnie opaski ortodon-
tycznej muszą być starannie pokryte cementem przed jej
osadzeniem (tak aby nie pozostały miejsca niepokryte). Kie-
dy opaskę przenosi się na miejsce, powierzchnia zgryzowa
powinna być przykryta, żeby cement nie został wyciśnięty
z dziąsłowego i okluzyjnego brzegu opaski (ryc. 11-25).
Klejenie zamków
Podstawy klejenia
Klejenie zaczepów, eliminujące potrzebę stosowania opasek,
było marzeniem ortodontów od wielu lat, zanim w latach 80
XX w. stało się rutynową procedurą kliniczną. Klejenie opar-
te jest na mechanicznym wnikaniu materiału adhezyjnego
w nieregularności powierzchni szkliwa zęba i mechaniczne
miejsca retencyjne w podstawie zaczepu ortodontycznego.
Udane klejenie wymaga zatem zwrócenia uwagi na trzy
składniki tego systemu: na powierzchnię zęba i jej przygoto-
wanie, na budowę podstawy zaczepu i na materiał wiążący.
Przygotowanie powierzchni zęba. Przed naklejeniem
zaczepu ortodontycznego koniecznie jest usunięcie błonki
szkliwa i stworzenie nierównej powierzchni. Uzyskuje się to
przez łagodne oczyszczenie i suszenie powierzchni szkliwa
(unikając silnego pumeksowania), a następnie zastosowanie
środka wytrawiającego, zazwyczaj 35-50% niezbuforowane-
go kwasu fosforowego przez 20-30 s. Efektem jest usuniecie
niewielkiej ilości miększego międzypryzmatycznego szkliwa
i otwarcie porów pomiędzy pryzmatami szkliwnymi, tak że
materiał adhezyjny może przeniknąć do powierzchni szkli-
wa (ryc. 11-26). Obecnie wytrawianie i nakładanie substan-
cji wiążącej na powierzchnię zęba często wykonuje się jedno-
czasowo. Powierzchnia zęba nie może być zanieczyszczona
śliną (powoduje to natychmiastową remineralizację), choć
nowe materiały znacznie zmniejszają wymóg utrzymania
idealnie suchej powierzchni zęba.
Powierzchnia zaczepów. Podstawa metalowego zamka
albo rurki do przyklejania musi być tak wykonana, żeby
możliwe było mechaniczne połączenie pomiędzy materia-
łem wiążącym a powierzchnią zaczepu. W przypadku zam-
ków ceramicznych można wykorzystać zarówno wiązanie
chemiczne, jak i utrzymanie mechaniczne. Wytrzymałość
wiązań chemicznych może stać się tak wysoka, że stwarza
problemy przy odklejaniu, więc preferowana jest mechanicz-
na retencja dla zamków ceramicznych, jak i metalowych.
Materiały wiążące. Doskonały materiał wiążący musi
spełniać następujące kryteria: po związaniu nie może zmie-
niać swojej objętości, musi być dość płynny, żeby przenikał
powierzchnię szkliwa, musi mieć doskonałą wytrzymałość
i musi być łatwy do użycia klinicznego.
Obecnie jako kleje preferuje się akrylany (bis-GMA)
z wypełniaczem z żywicy. Są one dostępne w wielu prepara-
tach, które różnią się głównie składem i ilością wypełniacza,
mają rozmaite kolory (aby łatwiej było zdjąć ich nadmiar)
i są tak przygotowane – aktywowane chemicznie lub świa-
tłem – żeby zapoczątkować polimeryzację żywicy. Chociaż
oferowano na rynku dużo materiałów wiążących uwalniają-
cych fluorek, nie jest jeszcze dostępny materiał zapewniający
trwałe efekty ochronne [11].
Klejenie bezpośrednie. Bezpośrednie klejenie może być
z powodzeniem stosowane jako rutynowa procedura kli-
niczna. Nawet kiedy większość zamków przyklejonych jest
techniką pośrednią, klejenie bezpośrednie wskazane jest, gdy
pojedynczy zamek musi zostać przeklejony lub zastąpiony.
Po przygotowaniu powierzchni zęba można użyć zarówno
chemicznie aktywowanej żywicy kompozytowej z szybkim
czasem wiązania, jak i materiału aktywowanego światłem.
Główna trudność klejenia techniką bezpośrednią polega
na tym, że lekarz musi ocenić właściwą pozycję zamka, a na-
stępnie przenieść go oraz umiejscowić szybko i dokładnie.
W porównaniu z metodą laboratoryjną szansa na wykonanie
precyzyjnych pomiarów umiejscowienia zamka jest niewiel-
ka. Powszechnie uznaje się, że z tego powodu klejenie meto-
dą bezpośrednią nie zapewnia tak dokładnego pozycjonowa-
nia zamków jak klejenie pośrednie. Z drugiej strony klejenie
bezpośrednie jest łatwiejsze, szybsze (zwłaszcza jeśli ma być
naklejonych tylko kilka zębów) i mniej kosztowne (ponieważ
wyeliminowane są etapy przygotowania laboratoryjnego).
Etapy techniki klejenia bezpośredniego przy użyciu in-
dywidualnego mieszania materiału chemicznie wiążącego
dla każdego zamka przedstawiono na ryc. 11-27. Klejenie
bezpośrednie z użyciem materiału światłoutwardzalnego
jest oczywiście także możliwe i stosowane obecnie znacznie
częściej, ponieważ nowsze materiały światłoutwardzalne za-
zwyczaj mają większą siłę wiązania.
Pośrednia technika klejenia. Klejenie pośrednie wyko-
nywane jest przez umieszczenie zamków na modelu w la-
boratorium, a następnie przeniesienie laboratoryjnie usta-
wionych zamków na zęby przy użyciu specjalnej matrycy
lub łyżki. Zaletą tej techniki jest bardziej precyzyjne umiej-
scowienie zamków w pracowni technicznej. Wycisk algina-
towy względnie szybko odlany daje wystarczająco dokładny
 ROZDZIAŁ 11 WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE 87

materiał adhezyjny lub żywica

pierwotna
powierzchnia

pryzmaty
szkliwa

POWIERZCHNIA WYTRAWIONA

materiał adhezyjny lub żywica

pierwotna
powierzchnia

pryzmaty
szkliwa

POWIERZCHNIA NIEWYTRAWIONA

RYCINA 11-26 Schematyczne przedstawienie efektu przygotowania powierzchni szkliwa przed klejeniem zamków. Zadziałanie kwasem
fosforowym tworzy drobne nierówności na powierzchni szkliwa, pozwalające na wiązanie materiału przez uformowanie penetrujących
„połączeń”, które automatycznie zespalają się z powierzchnią szkliwa.

model roboczy do klejenia pośredniego. Indywidualne łyżki
wyciskowe i silikonowe lub gumowe materiały wyciskowe
nie są już konieczne. Laboratoryjne i kliniczne etapy klejenia
pośredniego przedstawiono na ryc. 11-28.
W technice pośredniej stosuje się zazwyczaj niemieszane
(jednoskładnikowe) materiały aktywowane chemicznie. Ży-
wica kompozytowa umieszczana jest na powierzchni zęba
w postaci niespolimeryzowanej, a katalizator polimeryzacji
umieszczany jest na zamku. Kiedy łyżka przenosząca zamki
umieszczana jest na powierzchni zęba, żywica na spodzie
zamka aktywuje się i polimeryzuje, natomiast nadmiary
z krawędzi zamka nie polimeryzują i mogą zostać łatwo
usunięte po zdjęciu łyżki. W ten sposób pokonuje się jeden
z największych problemów klejenia pośredniego – trudność
czyszczenia nadmiaru materiału łączącego po utwardzeniu.
Alternatywą jest użycie płynnego materiału utwardzanego
światłem i przezroczystej łyżki – powstaje wtedy tylko cien-
ka warstwa nadmiaru materiału, wymagająca minimalnego
oczyszczania.
Obecnie klejenie pośrednie używane jest rutynowo przez
niewielu lekarzy; stanowi metodę z wyboru tylko w szcze-
gólnych przypadkach. Indywidualnie przygotowane zamki
wymagają precyzji klejenia pośredniego. Ogólniej rzecz bio-
rąc, im słabsza widoczność, tym trudniejsze staje się klejenie
bezpośrednie i tym bardziej wzrasta wskazanie do klejenia
pośredniego. Z tego powodu klejenie pośrednie jest wręcz
konieczne dla zaczepów językowych. Klejenie pojedynczych
haczyków czy guziczków językowych nie jest trudne, ale
precyzyjne umiejscowienie zamków w aparacie językowym,
a nawet umieszczenie stałego retejnera językowego, łatwiej
wykonywać z użyciem techniki pośredniej i łyżki transfe-
rowej.
Odcementowywanie/odklejanie. Bezpieczne zdjęcie
aparatu stałego jest tak samo ważne jak jego założenie. Pier-
ścienie są w dużej mierze utrzymywane na zębie dzięki ela-
styczności materiału, z którego są wykonane. Utrzymanie
wzmacniane jest przez cement pomiędzy pierścieniem i zę-
bem, ale sam cement nie zapewnia wystarczającego utrzyma-
nia pierścienia. Żaden cement ortodontyczny nie wiąże się
mocno ze szkliwem (to dlatego cementy na opaski nie mogą
być używane do przyklejania zamków). Kiedy pierścień znie-
kształci się przez siłę potrzebną do jego usunięcia, cement
odłamuje się z pierścienia albo zęba i nie istnieje praktycznie
żadne ryzyko zniszczenia powierzchni szkliwa.
Większa siła wiązania materiału klejącego staje się poten-
cjalnym problemem w trakcie odklejania. Kiedy przyklejony
zamek jest usuwany, musi się pojawić uszkodzenie w jednym
z trzech miejsc: pomiędzy materiałem łączącym i zamkiem,
w samym materiale łączącym albo pomiędzy materiałem
łączącym i powierzchnią szkliwa. Jeśli materiał był mocno
połączony ze szkliwem, co jest charakterystyczne dla nowo-
czesnych materiałów, możliwe jest uszkodzenie powierzchni
szkliwa w trakcie zdejmowania, ponieważ materiał łączący
może uszkodzić powierzchnię szkliwa w trakcie oddzielania
 88 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

A B

C D

RYCINA 11-27 Etapy klejenia bezpośredniego. A, Po wytrawieniu powierzchnia zęba, jeśli jest wysuszona, ma kredowy albo matowy
wygląd (przy nowoczesnych materiałach wiążących suszenie nie jest już potrzebne, ale powierzchnia zęba musi być wytrawiona). B, Nie-
wielką ilość materiału adhezyjnego wyciska się na podstawę zamka, a następnie przyciska do powierzchni zęba. C, Nadmiar materiału
adhezyjnego usuwany jest z okolic zamka. D, W przypadku materiałów światłoutwardzalnych lampa bezprzewodowa jest najbardziej
dogodnym sposobem aktywacji procesu wiązania kleju. E, Zamek przyklejony na swoim miejscu.

się od niej. Preferowanym miejscem uszkodzenia w trakcie
zdejmowania zamków jest powierzchnia pomiędzy materia-
łem łączącym i zamkiem. Najbezpieczniejszy sposób usu-
nięcia zamków metalowych to ugięcie podstawy zamka,
powodujące uszkodzenie pomiędzy nią a klejem. Uszkadza
ono zamek tak, że nie można go ponownie użyć. Głównym
powodem nierecyklingowania i nieużywania zamków wie-
lokrotnie jest możliwość uszkodzenia szkliwa podczas usu-
wania zamka bez zniekształcenia jego podstawy. Jeśli zamki
mogą zostać zdjęte bez uszkodzenia, można je wyczyścić,
wysterylizować i ponownie użyć bez ryzyka dla pacjenta,
dokładnie w taki sam sposób jak inne urządzenia medyczne.
 ROZDZIAŁ 11 WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE 89

A B

C D

E F

RYCINA 11-28 Etapy klejenia pośredniego. A, Zamki są precyzyjnie umieszczane na modelu roboczym za pomocą rozpuszczalnego
w wodzie kleju tymczasowego. B, Łyżka transferowa uformowana jest przez dopasowanie, zazwyczaj gumy silikonowej, do modelu robo-
czego i zamków. Łyżkę docina się tak, aby usunąć nadmiar materiału z przedsionka jamy ustnej, pozostawiając go na powierzchni oklu-
zyjnej i siecznej zębów. Założoną łyżkę usuwa się z modelu roboczego przez namoczenie w ciepłej wodzie, a resztki kleju tymczasowego
zmywa z podstawy zamka gorącą wodą. C, Materiał adhezyjny nakładany jest na podstawy zamków w łyżce transferowej. Katalizator
z dwuskładnikowej, chemicznie utwardzanej żywicy umieszczany jest na powierzchni zęba. Wiązanie pojawia się, kiedy oba składniki
zetkną się ze sobą, w trakcie wprowadzania do ust łyżki transferowej. D, Łyżka albo fragment łyżki wprowadzany jest na swoje miejsce
i przyciskany mocno do zęba. Jeśli zastosuje się materiał aktywowany światłem, wymagana jest przezroczysta łyżka transferowa. E, Po
związaniu materiału adhezyjnego łyżka jest łagodnie zdejmowana z zębów. F, Nadmiar związanego materiału adhezyjnego usuwa się
wiertłem węglikowym lub za pomocą skalera, jeżeli materiał jest niezwiązany.

Zamki ceramiczne sprawiają znaczne trudności przy
zdejmowaniu, ponieważ ich podstawa nie może zostać znisz-
czona. Łamią się, zanim zostaną zgięte. Istnieją dwa sposo-
by uzyskania połączenia pomiędzy zamkiem ceramicznym
a klejem: mechaniczne utrzymanie w miejscach retencyj-
nych na podstawie zamka, jak to ma miejsce w przypadku
zamków metalowych, albo chemiczne łączenie pomiędzy
klejem i traktowaną chemicznie podstawą zamka. Możli-
we jest wytworzenie tak silnego połączenia pomiędzy sub-
stancją klejącą i traktowaną chemicznie podstawą zamka, że
w miejscu połączenia nie pojawi się uszkodzenie – wtedy
jednak istnieje ryzyko zniszczenia powierzchni szkliwa przy
usuwaniu zamka. Doniesienia dotyczące uszkodzeń szkliwa
przy zdejmowaniu zamków zaczęły się pojawiać wkrótce po
wprowadzeniu zamków ceramicznych. Uszkodzenia te sta-
nowią problem aż do chwili obecnej.
Modyfikacje zamków ceramicznych zwiększające szansę
odklejenia we właściwym miejscu, a także elektrotermiczne
i laserowe techniki osłabiające substancję klejącą podczas
zdejmowania omówiono poniżej – w części dotyczącej no-
woczesnych materiałów do produkcji zamków.
 90 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE
Charakterystyka współczesnych
aparatów stałych
Materiały na aparat
Zamki tłoczone w porównaniu z zamkami odlewanymi
ze stali nierdzewnej. Zamki i rurki w aparacie typu edge-
wise muszą być wykonywane precyzyjnie, żeby wewnętrzne
wymiary kanałów wytworzone były z dokładnością przy-
najmniej do 1 milicala. Dopóki nie wprowadzono zamków
ceramicznych i tytanowych, aparaty stałe wykonywane były
przez wiele lat ze stali nierdzewnej; stal nadal pozostaje stan-
dardowym materiałem do produkcji części aparatów.
Istnieją dwa sposoby produkcji stalowych zamków i ru-
rek systemu edgewise: z cienkich metalowych pasków mate-
riału, który jest wytłaczany celem kształtowania, albo przez
odlewanie. Przed wprowadzeniem aparatów techniki łuku
prostego tłoczone zamki i rurki używane były rutynowo,
jednak odlane zaczepy są dokładniejsze, trwalsze i wyraźnie
lepsze. Większość zamków i rurek współczesnych aparatów
jest odlewana, chociaż niektóre niedrogie aparaty wciąż wy-
korzystują tłoczone zamki i rurki. Efektywne użycie apara-
tów straight-wire wymaga precyzji odlewów.
Tytan jako alternatywa dla stali nierdzewnej. Nikiel,
którego zawartość w stali nierdzewnej jest znacząca, jest
materiałem potencjalnie uczulającym. Śluzówkowe reakcje
alergiczne na nikiel są jednak znacznie mniej powszechne
niż reakcje skórne. Skórne uczulenie na nikiel często na-
bywa się przez kontakt skóry z tanią biżuterią; w pewnym
stopniu uczulone na nikiel jest przynajmniej 10% populacji
[12]. Większość pacjentów, którzy wykazują skórne reakcje
alergiczne na nikiel, tolerują stal nierdzewną w aparatach
ortodontycznych, ale część nie i istnieje obawa, że ich licz-
ba będzie wzrastała. Niektóre kraje europejskie rozważają
wprowadzenie zakazu używania stalowych aparatów orto-
dontycznych z powodu ryzyka reakcji alergicznej.
Metalową alternatywą dla stali jest złoto, dawno wycofane
z użycia z powodów technicznych i ze względu na koszty,
oraz tytan, który nie zawiera niklu i jest wyjątkowo zgodny
biologicznie. Tytanowe łuki ortodontyczne stosowane są od
lat 80 XX w., a użycie klejonych zamków i rurek tytanowych
wzrosło gwałtownie od przełomu wieków. Zamki i rurki ty-
tanowe mają właściwości hipoalergiczne, wydają się też re-
dukować wskaźnik uszkodzenia materiałów łączących – być
może dlatego, że materiał jest bardziej zwilżony i materiały
łączące lepiej się przyklejają do retencyjnej podstawy, a być
może dlatego, że tytan jest bardziej sprężysty niż stal i lepiej
absorbuje naprężenia. W przypadku pacjenta z alergią na
nikiel istnieje wybór między tymi zamkami i zamkami nie-
metalicznymi.
Materiały niemetaliczne do produkcji aparatów. Czy-
niono liczne wysiłki, by uczynić stałe aparaty bardziej este-
tycznymi przez wyeliminowanie ich metalowego wyglądu.
Głównym bodźcem do produkcji klejonych zaczepów orto-
dontycznych była chęć pozbycia się brzydkiej metalowej opa-
ski. Zamki w kolorze zębów lub przezroczyste na przednich
zębach (ryc. 11-29) stały się praktyczne, kiedy rozwinęły się
systemy łączące do klejenia bezpośredniego. Chociaż zamki
plastikowe zostały wprowadzone ze znacznym entuzjazmem
w latach 80 XX w. i pozostają na rynku od tej pory, wciąż wiążą
Tabela 11-3
Zamki ceramiczne
Materiał Producent, nazwa
polikrystaliczny tlenek glinu American, 20/20
(PCA) Dentaurum,
Fascination
GAC, Allure
Rocky Mtn, Signature
Unitek, Transcend
i wiele innych
PCA z metalowym kanałem Unitek, Clarity
monokrystaliczny tlenek glinu A Co., Starfire
polikrystaliczny tlenek Yamaura, Toray
cyrkonowy
się z nimi trzy główne problemy: (1) przebarwienie i odbar-
wienie, szczególnie u pacjentów, którzy palą papierosy lub
piją kawę; (2) słaba stabilność wymiarowa – niemożliwe jest
zapewnienie precyzyjnych kanałów i wbudowanie w zamek
wszystkich cech aparatów straight-wire; (3) tarcie pomiędzy
plastikowymi zamkami i metalowymi łukami, które sprawia,
że trudno jest przemieścić zęby do nowej pozycji. Używanie
metalowych kanałów w plastikowych zamkach rozwiązuje
drugi i trzeci problem, ale nawet z tą modyfikacją zamki
plastikowe są użyteczne tylko wtedy, kiedy nie są wymagane
skomplikowane ruchy zębów.
Zamki ceramiczne, które były dostępne na rynku w latach
80 XX w., w dużej mierze pokonały ograniczenia estetyczne
zamków plastikowych, są bowiem dość trwałe i odporne
na przebarwienie. Na dodatek mogą być wykonywane na
zamówienie dla konkretnych zębów i są stabilne wymiaro-
wo, umożliwiając precyzyjne wprowadzenie angulacji zamka
i kanału w technice łuku prostego. Obecnie dostępnych jest
kilka różnych typów zamków ceramicznych (tab. 11-3).
Zamki ceramiczne odbierane były z entuzjazmem i na-
tychmiast zaczęto ich powszechnie używać, ale wówczas
pojawiły się problemy z ich pęknięciami, tarcie w kanałach,
ścieranie zęba stykającego się z zamkiem i zniszczenie szkliwa
po jego usunięciu. Pęknięcia zamków ceramicznych przyj-
mują dwie postacie: utrata części zamków (tzn. skrzydełek)
podczas wymiany łuku albo jedzenia [13] i pękanie zam-
ków po przyłożeniu torku. Materiały ceramiczne są formą
szkła, zamki ceramiczne są więc bardzo kruche. Ponieważ
odporność stali na złamanie jest znacznie większa, zamki
ceramiczne muszą być masywniejsze niż zamki ze stali nie-
rdzewnej i budowa zamka ceramicznego znacznie bardziej
przypomina szeroki zamek pojedynczy niż zwykły stalowy.
Większość obecnie dostępnych zamków ceramicznych
wytwarzana jest z tlenku glinu – zarówno jako elementy
monokrystaliczne, jak i polikrystaliczne. W teorii zamki
monokrystaliczne powinny zapewniać większą wytrzyma-
łość, co jest prawdą, dopóki powierzchnia zamka nie jest
zarysowana. W tym momencie małe pęknięcia powierzchni
rozprzestrzeniają się i opór na złamanie zostaje zredukowany
do poziomu dla materiałów polikrystalicznych albo jeszcze
 ROZDZIAŁ 11 WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE 91

A B

RYCINA 11-29 A, Ceramiczne zamki bliźniacze na zębach przednich szczęki wraz ze stalowymi zamkami na pozostałych zębach,
słabo widocznych. Takie zastosowanie zamków ceramicznych eliminuje możliwość starcia szkliwa w trakcie kontaktu zębów z nimi, a rów-
nocześnie pozwala uzyskać estetyczne korzyści związane z używaniem zamków tego typu. B, Zamki ceramiczne z metalowym kanałem
albo bez niego, bez łuku. C, Te same zamki z łukiem na miejscu. Warto zauważyć podobieństwo w wyglądzie, kiedy założony jest łuk.

niżej. Zarysowania oczywiście najprawdopodobniej pojawią
się w trakcie leczenia.
Chociaż zamki ceramiczne są pod tym względem lepsze
niż plastikowe, opór tarcia na przesuwanie okazał się więk-
szy w zamkach ceramicznych niż w stalowych. Z powodu
wielorakich kryształów klamry z polikrystalicznego tlenku
glinu mają stosunkowo szorstką powierzchnię (ryc. 11-30).
Choć monokrystaliczny tlenek glinu jest tak gładki jak stal,
zamki te wykazują większe tarcie niż stal, być może ujaw-
niając chemiczną interakcję pomiędzy materiałem drutu
i zamka. W zamkach ceramicznych, tak jak w stalowych,
tarcie jest największe przy drutach beta-Ti (ryc. 11-31) [14].
Powierzchnia zamka może ścierać powierzchnię stosunko-
wo miękkiego drutu beta-Ti, tak że małe fragmenty drutu
przylegają do zamka. Nawet w drutach stalowych podczas
przesuwania w zamku ceramicznym często obserwowane są
nacięcia i pęknięcia powierzchni. Wprowadzenie metalowe-
go kanału w zamkach ceramicznych może pomóc rozwiązać
ten problem.
Wielu pacjentów nagryza na zamki albo rurki na pewnym
etapie leczenia. Stykanie się z zamkiem metalowym lub ty-
tanowym powoduje niewielkie starcie lub nie powoduje go
wcale, natomiast zamki ceramiczne mogą ścierać szkliwo
dość szybko. Można w dużej mierze uniknąć tego ryzyka,
jeśli ceramiczne zamki umieści się tylko na górnych zębach
przednich, przy których najważniejsza jest estetyka. Więk-
szość pacjentów, którzy oczekują efektu estetycznego, zaak-
ceptuje zamki ceramiczne tylko tam, gdzie są one najbardziej
widoczne, a stalowe albo tytanowe wszędzie indziej.
Jak zauważono powyżej, w podrozdziale o zdejmowaniu
zamków ceramicznych, przy ich zdejmowaniu mogą wystą-
pić pewne trudności. Niektóre wprowadzone ostatnio zam-
ki mają dodatkową bruzdę dzielącą podstawę zamka, która,
zgodnie z projektem, ma się stać miejscem pęknięcia przy
zdejmowaniu. Zamki ceramiczne z metalowymi kanałami są
tak wykonane, żeby złamać się w kanale – to także ułatwia
ich zdjęcie.
Ponadto ważna jest technika zdejmowania. Obecnie po-
leca się używać narzędzi do zdejmowania, które koncentru-
ją siłę na powierzchni łączącej zamek z substancją wiążącą
(ostre narzędzie tnące), albo narzędzi, które powodują asy-
metryczne napięcie ścinające zamiast obciążenia skręcają-
cego. Alternatywą jest użycie termicznego albo laserowego
narzędzia osłabiającego materiał wiążący przez ogrzanie
w celu wywołania uszkodzenia wewnętrznego. Termiczne
odklejanie tego typu dość skutecznie redukuje ryzyko uszko-
dzenia szkliwa. Niestety wiąże się z prawdopodobieństwem
uszkodzenia miazgi zęba, jeśli dozowanie ciepła nie będzie
precyzyjnie kontrolowane. Z tego powodu technika ta jest
teraz stosowana rzadko.
Istnieje prawdopodobieństwo, że, tak jak włókna kom-
pozytowe zastępują metalowe łuki w ortodoncji klinicznej
 92 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

A,B C

500 µm

D,E F

500 µm 500 µm

RYCINA 11-30 Widoki zamków w skaningowym mikroskopie elektronowym. A, Zamek ze stali nierdzewnej (Uni-Twin, 3M-Unitek).
B, Czysty zamek tytanowy (Rematitan, Dentarum). C, Polikrystaliczny tlenek glinu (Allure, GAC). D, Polikrystaliczny tlenek glinu (Trans-
cend, 3M-Unitek). E, Monokrystaliczny tlenek glinu (Starfire, A Co.). F, Polikrystaliczny tlenek cyrkonowy (Toray, Yamaura). Widać gładkie
powierzchnie monokrystalicznego tlenku glinu i stalowych zamków w porównaniu z bardziej szorstką powierzchnią polikrystalicznego
tlenku glinu i zamków cyrkonowych (które różnią się w zależności od producenta). Tytanowy kanał zamku jest gładki, ale nie tak gładki
jak stalowy. (Zgoda na publikację: dr. R. Kusy).

(zob. rozdz. 10), tak zamki kompozytowe staną się stan-
dardem w ciągu kolejnych kilku lat. Kompozyty plastikowe
o korzystniejszych właściwościach fizycznych niż metal już
istnieją. Pozostaje tylko przezwyciężyć techniczne proble-
my produkcji zamków kompozytowych z lepszymi właści-
wościami mechanicznymi. Zamki te mogłyby występować
w prawie każdym kolorze i jest wielce prawdopodobne, że
lepszy wygląd będzie ich dodatkowym atutem.
Współczesne zamki i rurki
W nowoczesnych aparatach edgewise wykorzystuje się zamki
albo rurki, które są wykonane na zamówienie dla każdego
zęba w celu zmniejszenia liczby dogięć na łukach potrzeb-
nych do wytworzenia idealnego układu zębów – stąd nazwa
„prosty drut” (straight wire) (zob. ryc. 11-31). W terminolo-
gii Angle’a związanej z tym aparatem dogięć pierwszego rzę-
du używano, żeby wyrównać różnice grubości zębów, dogięć
drugiego rzędu – żeby umieścić korzenie prawidłowo w kie-
runku mezjalno-dystalnym, a dogięć trzeciego rzędu (tork)
– żeby umieścić korzenie w kierunku wargowo-językowym.
Eliminowanie dogięć pierwszego rzędu. W przypadku
zębów przednich i przedtrzonowców zmienna grubość zam-
ka eliminuje dogięcia in-out w przedniej części łuku orto-
dontycznego, ale na trzonowcach położenie rurek w pozycji
offset (łagodne odgięcie drutu na zewnątrz) jest konieczne,
aby zapobiec rotacji trzonowców (ryc. 11-32). Powierzchnia
policzkowa tych zębów musi ustawić się pod kątem wzglę-
dem linii zgryzu, a guzek policzkowy mezjalny musi się znaj-
dować bardziej na zewnątrz niż guzek policzkowy dystalny.
Z tego powodu rurka lub zamek na trzonowcu górnym musi
mieć offset przynajmniej 10°. Offset dla trzonowca dolnego
powinien wynosić 5-7°, czyli w przybliżeniu o połowę mniej
niż dla trzonowca górnego. Natomiast offset dla drugiego
trzonowca dolnego powinien być przynajmniej tak duży jak
dla trzonowca pierwszego. Offset dla niektórych aparatów
dostępnych na rynku pokazano w tab. 11-4 i 11-5 (wymie-
nione cechy wpisane w zamek są w większości przypadków
dostępne w katalogach producentów).
Eliminowanie dogięć drugiego rzędu. W pierwotnym
aparacie typu edgewise dogięcia drugiego rzędu, czasami na-
 ROZDZIAŁ 11 WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE
C tych zębów, powodującą zajęcie zbyt dużego miejsca w łuku zę-
RYCINA 11-31 Dogięcia pierwszego, drugiego i trzeciego rzę-
du na łuku edgewise. A, Dogięcia pierwszego rzędu na łuku gór-
nym (strona lewa) i dolnym (strona prawa). Należy zwrócić uwagę
na konieczność dogięcia typu inset na łuku drucianym szczęki
i dogięcia typu offset na kłach i trzonowcach na obu łukach.
B, Dogięcia drugiego rzędu w segmencie siekaczowym szczęki
mające na celu wyrównanie przechylenia brzegu siecznego tych
zębów w stosunku do ich osi długich. C, Dogięcia trzeciego rzędu
dla siekaczy przyśrodkowych szczęki i pierwszych trzonowców, po-
kazujące skręcenie łuku drucianego celem biernego dopasowania
łuku w pierścieniach lub rurkach na tych zębach. Skręcenie drutu
zapewnia tork w zamkach; tork jest dodatni dla siekaczy i ujemny
dla trzonowców.
zywane artystycznymi, stanowiły ważną część końcowej fazy
leczenia. Były konieczne, ponieważ długa oś każdego zęba
jest nachylona pod kątem do płaszczyzny łuku ciągłego (ryc.
11-33). Współczesne zamki typu edgewise mają wbudowany
tip (nachylenie) dla siekaczy szczęki, różny dla różnych do-
stępnych obecnie aparatów (zob. tab. 11-4). Dystalny tip dla
górnego pierwszego zęba trzonowego jest potrzebny także po
to, aby uzyskać dobre zaguzkowanie zębów bocznych (ryc.
11-34). Jeśli górny ząb trzonowy jest zbyt spionizowany, cho-
ciaż występuje klasa I, można nie osiągnąć dobrego zaguzko-
wania. Dystalne przechylenie zęba trzonowego doprowadza
jego dystalne guzki do zgryzu i tworzy miejsce potrzebne do
odpowiedniego zaguzkowania zębów przedtrzonowych.
Eliminacja dogięć trzeciego rzędu. Jeśli zamek dla dru-
tu prostokątnego jest umieszczony płasko na powierzchni
wargowej lub policzkowej zęba, płaszczyzna kanału zamka
skręci się horyzontalnie, często w znacznym stopniu. W ory-
ginalnym aparacie edgewise konieczne było umieszczenie
skrętu (torku) na każdym prostokątnym łuku. Niepowodze-
nie w umieszczeniu dogięć trzeciego rzędu oznacza, że w
przednim odcinku zęby stałyby się zbyt wyprostowane, na-
93
RYCINA 11-32 A, Powierzchnia romboidalna górnych
i w mniejszym stopniu dolnych zębów trzonowych oznacza, że
umieszczenie sprężystego drutu w płaskich zaczepach na po-
wierzchni policzkowej wytworzyłoby mezjalno-językową rotację
bowym. Wyrównanie takiej sytuacji wymaga dogięcia na łuku lub
umieszczenia rurki z dogięciem offsetowym na powierzchni policz-
kowej. B, Rurka prostokątna i rurka do wyciągu zewnątrzustnego
dla pierwszego górnego zęba trzonowego i (C) prostokątna rurka
dla dolnego drugiego zęba trzonowego we współczesnym apa-
racie. Należy zwrócić uwagę na rurkę z wbudowanym offsetem
w celu wyeliminowania dogięcia pierwszego rzędu.
tomiast z boku policzkowe guzki zębów trzonowych byłyby
obniżone, a językowe podniesione (ryc. 11-35). Umieszcze-
nie kanału pod kątem w zamku, nazywane wprowadzaniem
torku w zamku, pozwala na poziome umieszczenie prostego
drutu prostokątnego w kanałach zamka bez stosowania do-
gięć skręcających drut.
Wielkość torku zalecana w różnych systemach aparatów
różni się bardziej niż inna cecha współczesnych aparatów
typu edgewise (zob. tab. 11-4). Chociaż ustalenie właściwego
torku zależy od wielu czynników, trzy elementy są szczególnie
istotne dla określenia potrzebnej ilości torku w konkretnym
zamku. Oto one: (1) wartość, którą pomysłodawca aparatu
wybrał jako przeciętne prawidłowe nachylenie powierzchni
zęba (różni się znacznie wśród poszczególnych osób, za-
tem może mieć różne wartości w poszczególnych grupach);
(2) miejsce umieszczenia zamka na powierzchni wargowej
(tzn. odległość od brzegu siecznego; nachylenie powierzchni
korony zęba zależy od miejsca dokonania pomiaru, dlatego
aparat umieszczony dodziąsłowo będzie wymagał innych
wartości torku niż aparat umieszczony bliżej brzegu siecz-
nego zęba); (3) oczekiwana „gra” w kanale zamka pomiędzy
drutem i kanałem. Jak pokazuje tab. 11-4, skuteczny tork
wytworzony przez prostokątne druty o mniejszym rozmia-
rze niż kanał zamka jest dużo mniejszy niż można by się
spodziewać.
Zamki samoligaturujące. Umieszczenie ligatury wokół
skrzydełek zamka, aby przytrzymać drut w kanale, jest pro-
cedurą czasochłonną. Elastomerowe ligatury wprowadzone
w latach 70 XX w. w dużej mierze zastąpiły wiązania meta-
lowe z dwóch powodów: można je szybciej i łatwiej umieścić
 94 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

Tabela 11-4
Cechy wpisane zamków/rurek: wartości cech wpisanych w zamki od zębów siecznych do przedtrzonowców
SZCZĘKA
SIEKACZ SIEKACZ PIERWSZY PRZED- DRUGI PRZED-
PRZYŚRODKOWY BOCZNY KIEŁ TRZONOWIEC TRZONOWIEC
Tork Tip Tork Tip Tork Tip Tork Tip Tork Tip
Roth 12 5 8 9 -2 9 -7 0 -7 0
Hilgers 22 5 14 8 7 10 -7 0 -7 0
Ricketts 22 0 14 8 7 5 0 0 0 0
Standard Edgewise 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Alexander 14 5 7 8 -3 10 -7 0 -7 0
MBT 17 4 10 8 -7 8 -7 0 -7 0
Sprint 12 5 8 9 -2 11 -7 0 -7 0
Orthos 15 5 9 9 -3 10 -6 0 -8 4
Damon (Med Torque) 12 5 8 9 7 6 -7 2 -7 2
Andrews 7 5 3 9 -7 11 -7 2 -7 2

ŻUCHWA
SIEKACZ SIEKACZ PIERWSZY PRZED- DRUGI PRZED-
PRZYŚRODKOWY BOCZNY KIEŁ TRZONOWIEC TRZONOWIEC
Tork Tip Tork Tip Tork Tip Tork Tip Tork Tip
Roth 0 0 0 0 -11 7 -17 0 -22 0
Hilgers -1 0 -1 0 7 15 -11 0 -17 0
Ricketts 0 0 0 0 7 15 0 0 0 0
Standard Edgewise 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Alexander 0 0 -5 0 -7 6 -11 0 -11 0
MBT -6 0 -6 0 -6 3 -12 2 -17 2
Sprint 0 0 0 0 -10 7 -17 0 -22 0
Orthos -5 2 -5 4 -6 6 -7 3 -9 3
Damon (Med Torque) -1 2 -6 2 0 5 -12 2 -17 2
Andrews -1 2 -1 2 -11 5 -17 2 -22 2

A,B C

RYCINA 11-33 A, Dogięcie drugiego rzędu lub zmieniona inklinacja w kanale zamka są konieczne dla siekaczy szczęki z uwagi na
nachylenie osi długich tych zębów w stosunku do brzegu siecznego. Mniejszy kąt (widziany powyżej) to wartość angulacji lub tip. (Z: An-
drews L.F. J Clin Orthod 12:179, 1976). B, C, Nieprawidłowo ustawione siekacze szczęki przed leczeniem i po leczeniu z użyciem zamków
techniki łuku prostego, ułatwiającej prawidłowe mezjalno-dystalne (tip) i wargowo-językowe (tork) ustawienie korzeni.
 ROZDZIAŁ 11 WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE 95

Tabela 11-5
Cechy wpisane pierścieni/zamków na trzonowce
SZCZĘKA
PIERWSZY TRZONOWIEC DRUGI TRZONOWIEC
Tork Tip Rotacja Tork Tip Rotacja
Roth -14 0 14 -14 0 14
Hilgers -10 0 15 -10 0 12
Ricketts 0 0 0 0 0 0
Standard Edgewise 0 0 0 0 0 0
Alexander -10 0 15 -10 0 6
MBT -14 0 10 -14 0 10
Sprint -10 0 8 -10 0 6
Orthos 10 0 15 -10 0 15
Damon (Med Torque) -9 0 10 -10 0 5
Andrews -9 5 10 -9 0 10

SZCZĘKA
PIERWSZY TRZONOWIEC DRUGI TRZONOWIEC
Tork Tip Rotacja Tork Tip Rotacja
Roth -30 1 4 -30 0 4
Hilgers -27 5 12 -27 0 12
Ricketts 0 0 0 0 0 0
Standard Edgewise 0 0 0 0 0 0
Alexander -22 6 5 -27 0 6
MBT -20 0 0 -10 0 0
Sprint -25 0 6 -30 1 4
Orthos -10 0 0 -10 0 5
Damon (Med Torque) -30 2 0 -10 2 0
Andrews -25 2 0 -30 0 0

A B

RYCINA 11-34 Dystalne nachylenie albo tip pierwszego zęba
trzonowego szczęki są konieczne do prawidłowego zaguzkowania
w odcinkach bocznych. Jeśli mezjalno-policzkowy guzek trzonow-
ca górnego kontaktuje z bruzdą policzkową mezjalną pierwszego
zęba trzonowego dolnego, tworząc pozornie idealną klasę I, wła-
ściwy kontakt zębów przedtrzonowych wciąż nie może zostać osią-
gnięty, jeśli trzonowiec ustawiony jest zbyt prosto (A). Nachylenie
zęba trzonowego dystalnie (B) pozwala na prawidłowe ustawienie
zębów przedtrzonowych. (Z: Andrews L.F. Am J Orthod 62:296,
1972).
RYCINA 11-35 Płaszczyzna płaskiego drutu prostokątnego
w stosunku do siekacza szczęki i trzonowca pokazana jest na
czerwono. Żeby wytworzyć prawidłową pozycję wargowo-języ-
kową przednich i bocznych zębów, łuk prostokątny musi zostać
skręcony (storkowany), jak i kanał zamka musi zostać wycięty
pod kątem w celu wytworzenia tego samego efektu torkujacego.
W przeciwnym wypadku wytworzy się nieprawidłowe nachylenie
(pokazane na czerwono). Właściwy tork jest konieczny nie po
to, by przemieszczać zęby, ale po to, by zapobiec niechcianemu
przemieszczeniu.
 96 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

A,B C

D E

F G

RYCINA 11-36 Zamki samoligaturujące mają sztywną (Damon, Innovation) lub sprężystą (Speed) klapkę albo sprężyste klipsy (Smart-
-Clip), żeby utrzymywać łuk druciany w kanale zamka. Dużą zaletą, zwłaszcza sztywnych zacisków, jest redukcja tarcia podczas przesuwania
drutu względem zamka, ponieważ nie ma siły dociskającej drut do kanału zamka. A, Zamek Damon (sztywna klapka) otwarty. B, Za-
mknięty. C, Widok z boku. D, Zamki zamknięte, łuk umieszczony w kanale. E, Zamek innovation (sztywna klapka) z otwartym kanałem.
F, Zamek speed (sprężysta klapka) z klapką otwartą. G, Zamek SmartClip (utrzymujące sprężyste klipsy) z drutem w kanale. Drut jest po
prostu wyciągany z zamka przez podciąganie lub wciskany w zamek. (Zgoda na publikację: A-D, Ormco/Sybron; E, GAC; F, Speed Inc;
G, 3-M Unitek).

oraz można ich używać w łańcuszkach, aby zamknąć małe
przestrzenie w obrębie łuku zębowego lub uniemożliwić
otwieranie się szpar międzyzębowych.
Można także użyć klapki albo zatrzasku przymocowa-
nego nad kanałem zamka lub wbudowanego w sam zamek
celem utrzymania drutu na miejscu. Obecnie dostępne są
trzy typy mechanizmów samoligaturujących wbudowanych
w zamek: sprężysta klapka zatrzaskowa, sprężyste retencyjne
ścianki zamka i sztywne klapki zatrzaskowe (ryc. 11-36).
Podstawową zaletą jest redukcja tarcia pomiędzy drutem
i zamkiem, ponieważ łuk druciany nie jest dociskany do
podstawy kanału zamka, jak w przypadku dowiązywania
ligaturą elastyczną (zob. rozdz. 10). Ułatwia to ślizganie zę-
bów wzdłuż łuku w przypadku zamykania lub odtwarzania
luk. Łatwiejsze wkładanie i wyjmowanie łuku może, ale nie
musi, być kolejną korzyścią, zależnie od tego, jak konstrukcja
zamka odpowiada jego użytkownikowi. To, co jest zaletą dla
techniki ślizgowej, stanowi wadę dla beztarciowego zamy-
kania luk. Sprężyste zaciski obu typów mogą nie utrzymać
drutu na miejscu na tyle dobrze, żeby dostarczyć adekwatne
momenty sił i zapobiec przechyleniu koron zębów podczas
stosowania pętli zamykających, a z kolei sztywne zaciski
mogą utrudniać zastosowanie pełnowymiarowych łuków
w końcowym etapie leczenia.
Zamki indywidualne. Z powodu indywidualnych róż-
nic kształtów zębów żadne wartości wpisane w aparat nie
 ROZDZIAŁ 11 WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE 97

B C

RYCINA 11-37 A, Przygotowanie indywidualnych zamków Insignia (Ormco) zaczyna się od skanowania laserem modelu pacjenta,
aby zapisać kształty pojedynczych zębów w pamięci komputera i ustawić je w idealnej pozycji. B, C, Podstawa każdego indywidualnego
zamka jest profilowana w celu dopasowania do poszczególnych zębów, a kanał zamka ustawiany jest tak, żeby doprowadzić do ustawienia
zęba w idealnej pozycji z prostokątnym łukiem. Celem jest uzyskanie ostatecznego prostokątnego łuku drucianego, który nie wymaga
dodatkowej aktywacji do uzyskania idealnego ustawienia zębów. (Zgoda na publikację: Ormco/Sybron).

mogą być optymalne dla wszystkich pacjentów i konieczne
są dogięcia kompensacyjne na końcowych łukach ortodon-
tycznych. Indywidualne zamki dla powierzchni policzkowej
zębów oferują możliwość wyeliminowania prawie wszyst-
kich dogięć na łuku, mogą więc być idealnymi aparatami
w technice straight-wire.
Niezależnie od tego, czy indywidualne zamki mają być
wykonane na powierzchnie policzkowe czy językowe (zob.
poniżej), technologia jest ta sama. Pierwszy krok to uzy-
skanie trójwymiarowego cyfrowego skanu modelu zębów
pacjenta na stole laboratoryjnym, z wykorzystaniem pro-
mienia laserowego z rozdzielczością przynajmniej 50 µm.
Bezpośrednie skany wewnątrzustne są mniej czasochłon-
nym sposobem uzyskania wymiarów zębów, ale obecnie ta
technologia nie została jeszcze w pełni rozwinięta.
Obecnie indywidualne zamki wargowe wycinane są przy
użyciu technologii CAD-CAM; wykonuje się podstawę każ-
dego zamka dla określonego miejsca na powierzchni poje-
dynczego zęba i kanał każdego zamka o określonej grubości,
inklinacji i torku potrzebnych do idealnego ustawienia tego
zęba (ryc. 11-37). Używając takich zamków, można zmniej-
szyć liczbę używanych drutów oraz skrócić czas pracy le-
karza i czas leczenia pacjenta. Dzięki obecnej technologii
można wyprodukować takie zamki z laboratoryjnych albo
wewnątrzustnych skanów laserowych w ciągu 2-3 tyg.
Zamki indywidualne muszą być przyklejone do zębów
z precyzją równą ich wykonaniu – zatem wymagany jest sys-
tem klejenia pośredniego z dokładnym umiejscowieniem ma-
trycy. Co się dzieje, kiedy jeden z zamków odpadnie i wyma-
ga wymiany i ponownego przyklejenia albo zginie i wymaga
ponownego przygotowania? Ponieważ specyfikacja każdego
zamka może zostać zachowana w pamięci komputera, zamek
zastępczy da się uzyskać w ciągu 2-3 tyg. (ale oczywiście nie
natychmiast), a wraz z nim może zostać dostarczona druga
matryca. Ponowne klejenie odklejonego zamka wykonuje się
najskuteczniej przy użyciu oryginalnej matrycy, która powin-
na być przechowywana z odpowiednią dokumentacją pacjen-
ta, żeby można było jej ponownie użyć.
 98 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

A B

C D

RYCINA 11-38 A, Projekt indywidualnego aparatu językowego (Incognito, TopService GMBH) oparty jest na laserowych skanach wy-
cinków po oddzieleniu zębów i ustawieniu ich w idealnej pozycji. Ustalane jest położenie indywidualnej podstawy zamka na każdym zębie
i wykonane są wzory woskowe (B) złotych odlewów podstaw zamków indywidualnych. Użycie indywidualnych podstaw w znacznym stopniu
zwiększa utrzymywanie przyklejanych zamków językowych. Standardowy zamek (niezindywidualizowany dla każdego zęba), umożliwiający
pionowe zakładanie łuków drucianych i użycie elastycznych lub metalowych ligatur (C), zamocowywany jest do indywidualnych podstaw,
a kompletny aparat (D) jest gotowy do klejenia pośredniego. Należy zauważyć, że u tego pacjenta zaplanowano ekstrakcję górnych
pierwszych przedtrzonowców. (Zgoda na publikację: dr D. Weichmann).

Obecnie jednak nie to jest największym problemem. Na-
wet zestaw nowoczesnych zamków CAD-CAM wykonany
na indywidualnych modelach dentystycznych wciąż skupia
się na relacjach zębowych, więc np. pacjent klasy II, u któ-
rego trzeba lekko spionizować siekacze szczęki i przechylić
siekacze żuchwy, będzie wymagał zamków z idealną inkli-
nacją siekaczy. Ważne jest skoordynowanie indywidualnego
wzorca kostnego i tkanek miękkich pacjenta w trakcie pro-
jektowania. Czyni się obecnie próby, aby wprowadzić obra-
zy stosunku zębów do wargi do bazy danych używanej do
wytwarzania zamków indywidualnych.
Aparaty językowe. Głównym zarzutem, jaki stawia się
stałym aparatom ortodontycznym, jest ich widoczne umiesz-
czenie na wargowej powierzchni zębów. Jest to najważniejszy
powód użycia aparatów zdejmowanych i obecnej popularno-
ści szyn typu aligner w leczeniu dorosłych. Wprowadzenie
techniki klejenia w latach 70 XX w. umożliwiło umieszczanie
stałych zaczepów na powierzchni językowej zębów, przez co
aparat stały stał się niewidoczny. Zamki zaprojektowane dla
powierzchni językowej pojawiły się wkrótce po wprowadze-
niu techniki klejenia zamków. Chociaż jest możliwe uzy-
skanie takiej samej kontroli pozycji korony do korzenia na
powierzchni językowej, jak i wargowej zęba, trudność, czas
i koszty leczenia są w tym pierwszym przypadku znacznie
większe. W Stanach Zjednoczonych ortodonci, którzy ekspe-
rymentowali z aparatami językowymi dostępnymi w latach 80
XX w., porzucili je, uznając za kłopotliwe. Leczenie aparatem
językowym pojawiło się znów dopiero w ostatnich latach.
Dzięki obserwowanemu ostatnio postępowi w Europie
ortodoncja językowa ma coraz szersze zastosowanie. Jed-
nym z europejskich osiągnięć jest wytworzenie indywidual-
nej podstawy zamka z metalu szlachetnego, która pokrywa,
w takim stopniu, jak to możliwe, językową powierzchnię
każdego zęba – następnie zamocowuje się do niej zamki
o niskim profilu (ryc. 11-38). Zamki są tak zaprojektowane,
że łuk może być wsunięty z góry; są one takie same dla
każdego zęba, więc wyeliminowanie dogięć drutu nie jest
głównym celem w tym podejściu. Urządzenia kontrolujące
komputerowo dogięcia drutu są szczególnie przydatne do
wytworzenia językowych łuków ortodontycznych i stanowią
element bardziej zaawansowanych zastosowań technik języ-
kowych (zob. poniżej).
 ROZDZIAŁ 11 WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE 99

Kształt łuku i produkcja łuków drucianych

Wybór kształtu łuku dla indywidualnych pacjentów.
Kolejnym czynnikiem wpływającym na zwiększenie skutecz-
ności leczenia są druty wstępnie kształtowane, będące ważną
częścią nowoczesnego aparatu ortodontycznego. Kiedy po-
trzebne są druty NiTi i beta-Ti, nie ma innego wyboru, jak
tylko użyć wcześniej uformowanych łuków, ponieważ jest A
prawie niemożliwe uformowanie tych drutów do kształtu
łuku bez specjalnych narzędzi. Jaki kształt łuku powinno się
zastosować?
Dentyści zajmujący się protetyką są uczeni, że kształt łuku
zębowego różni się u poszczególnych pacjentów, a kształty
łuków zębowych są skorelowane z wymiarami i kształtem
twarzy. Te same zmienne w kształcie łuku i wymiarach wy-
stępują oczywiście w uzębieniu naturalnym i celem leczenia
ortodontycznego nie jest wytworzenie u każdego pacjenta
łuków zębowych o idealnym rozmiarze i kształcie.
Podstawową zasadą wyboru kształtu łuku w leczeniu or-
todontycznym jest zachowanie w jak największym stopniu B
oryginalnego kształtu łuku zębowego pacjenta. Większość
ortodontów wie, że przyjęcie tego założenia pozwala na usta-
wienie zębów w maksymalnie stabilnej pozycji, a długoter-
minowe badania nad retencją potwierdzają pogląd, że zmia-
ny pojawiające się po leczeniu są większe, gdy zmieniony
został naturalny kształt łuku pacjenta (zob. rozdz. 17).
Bardziej ogólne wytyczne zakładają, że jeśli kształty łuków
zębowych szczęki i żuchwy nie pasują do siebie na początku RYCINA 11-39 A, Wstępnie kształtowany łuk o kształcie krzy-
wej łańcuchowej na dolnym modelu u nieleczonego pacjenta. Na-
leczenia, za punkt odniesienia powinien służyć kształt łuku
leży zauważyć dobrą zgodność kształtu drutu i kształtem łuku zę-
żuchwy. U wielu pacjentów z wadą klasy II łuk zębowy górny
bowego zgryzu, z wyjątkiem drugich zębów trzonowych. B, Kształt
jest zwężony w okolicy kłów i przedtrzonowców i powinien łuku Bradera dla wstępnie kształtowanych drutów oparty jest na
być rozszerzony, aby dopasować się do łuku dolnego po elipsie trójogniskowej, która lekko zaokrągla łuk w okolicy przed-
zmniejszeniu nagryzu poziomego. Oczywiście zasada ta nie trzonowców w porównaniu z krzywą łańcuchową i zwęża go ku
ma zastosowania, jeżeli kształt łuku dolnego jest zaburzony. tyłowi. Warto zwrócić uwagę, że łuk druciany ukształtowany do
Może się tak zdarzyć z wielu powodów, z których najbardziej krzywej Bradera lepiej pasuje w okolicy drugich trzonowców niż
powszechne jest dojęzykowe przemieszczenie siekaczy dol- krzywa łańcuchowa.
nych w wyniku nawyków lub silnego nacisku wargi dolnej,
zaś jednostronne przemieszczenie zębów może być odpo-
wiedzią na wczesną utratę mlecznych kłów lub trzonowców. trójkątnej albo bardziej kwadratowej morfologii łuku zębo-
Pożądany kształt łuku po zakończeniu leczenia powinno wego w odcinku przednim, zaś drugie zęby trzonowe muszą
się określić na początku, pamiętając o ustaleniu stosunków zostać lekko „wepchnięte” do łuku zębowego.
zgryzowych pacjenta. Inny matematyczny model kształtu łuku zębowego,
Doskonały opis matematyczny naturalnego kształtu łuku pierwotnie promowany przez Bradera i często nazywanym
zębowego odpowiada krzywej łańcuchowej, czyli kształtowi, kształtem łuku Bradera, jest oparty na trójogniskowej elip-
jaki przyjmie łańcuszek swobodnie zawieszony na dwóch sie. Przedni segment elipsy trójogniskowej ma w przybli-
podporach. Długość łańcuszka i odległość pomiędzy podpo- żeniu kształt przedniego odcinka krzywej łańcuchowej, ale
rami określają dokładny kształt krzywej. Jeżeli szerokość po- trójogniskowa elipsa stopniowo zwęża się ku tyłowi w inny
między pierwszymi trzonowcami będzie wytyczała rozstaw sposób niż krzywa łańcuchowa (ryc. 11-39, B). Zatem kształt
tylnych podpór, krzywa łańcuchowa dopasuje się bardzo ład- łuku Bradera będzie bardziej przybliżony do prawidłowo po-
nie do kształtu łuku zębowego na odcinkach przedtrzono- łożonego drugiego i trzeciego zęba trzonowego. Różni się
wiec-kieł-siekacz u większości pacjentów. U wszystkich pa- on także od krzywej łańcuchowej większą szerokością na
cjentów krzywa łańcuchowa nie pasuje tak dokładnie w od- wysokości przedtrzonowców.
cinku bocznym, ponieważ łuk zębowy zagina się normalnie Ostatnio kilku producentów oferowało wstępnie uformo-
lekko dojęzykowo na wysokości drugiego i trzeciego zęba wane łuki druciane, które pojawiły się jako odmiana łuku
trzonowego (ryc. 11-39, A). Wielkość wstępnie formowa- Bradera; ich reklama sugeruje, że druty te bardziej odpowia-
nych łuków drucianych oferowanych przez współczesnych dają leczeniu rozbudowującemu niż łuki o konwencjonalnym
producentów jest oparta na krzywej łańcuchowej z prze- kształcie. Uważa się, że poszerzenie na wysokości przedtrzo-
ciętnymi wymiarami międzytrzonowcowymi. Możliwe są nowców ma zalety estetyczne. Nie wiadomo, czy modyfi-
modyfikacje, mające na celu przystosowanie się do bardziej kowana forma łuku ma jakiś wpływ na stabilność. Obecnie
 100 CZĘŚĆ IV BIOMECHANIKA, MECHANIKA I WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE

y y z y
y y
y z z x
z y
z
x 32
y x 33 x WCS
31 z x
y
x 34 z 41
y y x
y 35 42
x z y
x z
36 43 x
B z
44
C
z z x
37 y
45
z z x
y
x
46
x
z

47

RYCINA 11-40 Łuki druciane dla tego aparatu językowego Incognito formowane są za pomocą robota, który dogina drut i używa
idealnego ustawienia zębów, zeskanowanego w trakcie przygotowywania podstaw zamków. A, Setup idealnego łuku w artykulatorze. B,
Wartości dogięć łuku drucianego. C, Łuk druciany dogięty przez robota umieszczony wewnątrz jamy ustnej. Zob. ryc. 11-41, B (działanie
robota). (Zgoda na publikację: dr D. Weichmann).

natomiast dostępne są bardziej dopracowane matematyczne wyprodukowanych komputerowo (ryc. 11-40). Dla drutów
opisy typowych kształtów ludzkiego łuku zębowego [15-17] techniki wargowej dane można uzyskać przez skan wewnątrz-
i jest prawdopodobne, że pozwolą one ulepszyć wstępnie ustny wykonany kamerą wideo CCD (charged-couple device)
formowane łuki druciane w najbliższej przyszłości. podłączoną do projektora (ryc. 11-41). Projektor oświetla
Trzeba pamiętać, że wszystkie cechy zamków dla wszyst- zęby błyskającym światłem, zsynchronizowanym z sygnałem
kich systemów edgewise w technice łuku prostego nie mają wideo, a następnie kodowany wzór cyfrowy jest rzutowany
nic wspólnego z kształtem łuku zębowego, który jest wciąż na uzębienie. Odzwierciedlony wzór zostaje uchwycony (czas
ustalany przez kształt drutu umieszczonego w zamkach. ekspozycji obrazu wynosi 0,0001 s, co praktycznie eliminu-
Kształt łuku jest szczególnie ważny podczas ostatniego etapu je jego rozmazanie) i w rezultacie powstaje trójwymiarowy
leczenia, kiedy stosowane są grube łuki prostokątne. Wstęp- obraz uzębienia. Zęby pacjenta są skanowane każdorazowo
nie doginane łuki są w katalogach określane jako „półpro- przy wykonywaniu łuku i proste fragmentu drutu umiesz-
dukty” i nazwa ta jest odpowiednia, ponieważ odzwierciedla czane są w „dziobach” robota, który następnie wykonuje
fakt, że stopień indywidualizacji kształtu wcześniej uformo- kolejne kroki formowania drutu do pożądanego kształtu
wanych drutów będzie wymagał dostosowania do potrzeb łuku i dostosowuje go do każdego zamka, żeby zapewnić
pacjentów. dogięcie in-out, angulację i tork. Trudność stanowi wysoki
Roboty doginające drut. Innym pomysłem na zaosz- koszt robota, więc z wyjątkiem bardzo dużych praktyk łuki
czędzenie przez klinicystę czasu potrzebnego na doginanie druciane muszą być wytwarzane w odległym laboratorium
łuków ortodontycznych jest użycie maszyny kontrolowanej i nie mogą być natychmiast dostarczane. Niemniej jednak
komputerowo, odpowiednio kształtującej łuk. Gdyby wyeli- produkcja na odległość kontrolowana za pomocą komputera
minować wysiłek potrzebny do wytworzenia kompleksowe- jest już oferowana na rynku.
go łuku, zamiast zamków z wartościami wpisanymi mogłyby W tym momencie wydaje się prawdopodobne, że techno-
być używane „zwykłe zamki” bez wszystkich dogięć wyrów- logia komputerowa znajdzie szerokie zastosowanie i więk-
nawczych techniki straight-wire. szość aparatów ortodontycznych w niedalekiej przyszłości
W ortodoncji językowej laserowo skanowane modele będzie zindywidualizowana przez użycie laserowych skanów
potrzebne do wykonania indywidualnych podstaw zamków powierzchni zębów. Jest jednak zbyt wcześnie, by przewidy-
mogą dostarczyć dane potrzebne do wytworzenia drutów wać, czy rutynowym podejściem będą indywidualnie zama-
 ROZDZIAŁ 11 WSPÓŁCZESNE APARATY ORTODONTYCZNE 101

B
A

C D

RYCINA 11-41 W systemie SureSmile używa się skanu CCD zębów pacjenta (zamiast skanów modeli), żeby dostarczyć informacje
potrzebne do przygotowania łuku drucianego. A, Urządzenie skanujące wewnątrz jamy ustnej i uzyskany przez nie obraz na ekranie
komputera. B, Robot doginający druty, wykonujący precyzyjne dogięcia na zamówionym łuku drucianym. W tym systemie precyzyjne
umieszczenie zamków i zamki z wartościami wpisanymi nie są potrzebne, ponieważ robot jest w stanie dogiąć drut w zależności od potrzeb.
U tego pacjenta (C, D) dogięcia wyrównujące rozbieżności w wysokości klejenia zamka i dogięcia ustawiające korzenie górnych siekaczy
przyśrodkowych można zauważyć przed zaligaturowaniem łuku w aparacie i po tej operacji. (Zgoda na publikację: dr R. Sachdeva).

wiane zamki, pozwalające na użycie wstępnie formowanych
łuków z niewielkim ręcznym doginaniem drutu lub bez, czy
też proste zamki bez wpisanych wartości (mniej kosztowne),
używane w połączeniu z robotem doginającym drut.
PIŚMIENNICTWO
1. Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG, eds. Dentofacial Orthopedics
with Functional Appliances. St. Louis: Mosby; 1997.
2. Adams CP. The Design and Construction of Removable Applian-
ces, ed 4. Bristol, England: John Wright & Sons; 1970.
3. Sheridan JJ, Ledoux W, McMinn R. Essix appliances: Minor tooth
movement with divots and windows. J Clin Orthod 28:659-665,
1994.
4. Sheridan JJ, Armbruster P, Nguyen P, Pulitzer S. Tooth movement
with Essix mounding. J Clin Orthod 38:435-441, 2004.
5. Turpin DL. Clinical trials needed to answer questions about Invisa-
lign. Am J Orthod Dentofacial Orthop 127:157-158, 2005.
6. Angle EH. The latest and best in orthodontic mechanisms. Dent
Cosmos 70:1143-1158, 1928.
7. Begg PR, Kesling PC. Begg Orthodontic Theory and Technique, ed
3. Philadelphia: WB Saunders; 1977.
8. Parkhouse RC. Tip-Edge Orthodontics. Edinburg/New York:
Mosby; 2003.
9. Andrews LF. Straight Wire: The Concept and Appliance. San Diego:
LA Wells; 1989.
10. Ewoldsen N, Demke RS. A review of orthodontic cements and
adhesives. Am J Orthod Dentofacial Orthop 120:45-48, 2001.
11. Derks A, Katsaros C, Frencken JE, van’t Hof MA, Kuijpers-Jagtman
AM. Caries-inhibiting effect of preventive measures during ortho-
dontic treatment with fixed appliances. A systematic review. Caries
Res 38:413-420, 2004.
12. Menezes LM, Campos LC, Quintao CC, Bolognese AM. Hypersen-
sitivity to metals in orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop
126:58-64, 2004.
13. Johnson G, Walker MP, Kula K. Fracture strength of ceramic bracket
tie wings subjected to tension. Angle Orthod 75:95-100, 2005.
14. Thorstenson GA, Kusy RP. Effect of archwire size and material on
the resistance to sliding of self-ligating brackets with second-order
angulation in the dry state. Am J Orthod Dentofacial Orthop
122:295-305, 2002.
15. Braun S, Hnat WH, Fender WE, Legan HL. The form of the human
dental arch. Angle Orthod 68:29-36, 1998.
16. Begole EA, Lyew RC. A new method for analyzing change in dental
arch form. Am J Orthod Dentofacial Orthop 113:394-401, 1998.
17. Taner TU, Ciger S, Germec D, et al. Evaluation of dental arch width
and form changes after orthodontic treatment and retention with
a new computerized method. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2004 126:464-475; discussion 475-476, 2004.
Ta strona celowo pozostawiona pusta
 V
C Z Ę Ś Ć
LECZENIE ORTODONTYCZNE
DZIECI STARSZYCH
W
iększość problemów ortodontycznych można
rozwiązać w okresie wymiany uzębienia miesza-
nego na stałe, gdy dzieci nadal rosną i są skłonne
do współpracy z lekarzem, jednak leczenie ortodontyczne
w czasie późnego dzieciństwa przynosi czasem ogromną
korzyść dla pacjenta. Leczenie podjęte w tym okresie na-
zwano „zapobiegawczym” lub „interceptywnym”; w ostat-
nich latach stało się ono bardzo popularne. U niektórych
pacjentów leczenie wczesne rzeczywiście zapobiega roz-
wojowi wady zgryzu, lecz większość osób będzie wymagać
kontynuacji leczenia w wieku nastoletnim. A zatem odpo-
wiednio przeprowadzone leczenie wczesne raczej zmniej-
sza nasilenie wady niż eliminuje potrzebę późniejszego le-
czenia.
Zaburzenia ortodontyczne u dzieci można podzielić na
nieszkieletowe (zębowe), leczone poprzez przemieszczanie
zębów, oraz szkieletowe, leczone za pomocą modyfikacji
wzrostu. Leczenie zaburzeń nieszkieletowych zostało opi-
sane w rozdz. 12, natomiast zaburzenia szkieletowe omó-
wiono w rozdz. 13. Procedury lecznicze różnią się stopniem
103
skomplikowania. Niektóre zabiegi z pewnością mogą być
przeprowadzane przez praktyków ogólnych, podczas gdy
inne powinno się wykonywać jedynie w specjalistycznych
gabinetach ortodontycznych.
Nawet najprostsze leczenie prowadzone u dzieci wyma-
ga stałej oceny, pozwalającej zyskać pewność, że wystąpiła
oczekiwana odpowiedź. Wymiana uzębienia w połączeniu
z gwałtownym wzrostem oznacza, że zmiany mogą zacho-
dzić i zachodzą bardzo szybko. Leczenie aparatami ortodon-
tycznymi u dzieci jest prostsze niż u dorosłych, u których
wszelkie zachodzące zmiany stanowią wynik przemieszczeń
zębowych, a planowanie leczenia i jego kontrola są bardziej
złożone. Bez względu na to, czy leczenie dzieci dotyczy za-
burzeń szkieletowych czy nieszkieletowych, rozpatrywać
należy całokształt zmian. Chociaż diagnostyka i planowa-
nie leczenia nie zostały przedstawione w tej części (skupia
się ona bowiem na leczeniu), uważna analiza i planowanie
są konieczne przed rozpoczęciem jakiegokolwiek leczenia.
Powyższe zagadnienia dotyczące dzieci w wieku przedszkol-
nym zostały omówione w rozdz. 7 i 8. n
Ta strona celowo pozostawiona pusta
 ROZDZIAŁ

12
Leczenie zaburzeń nieszkieletowych
u dzieci starszych
TREŚĆ Przemieszczenia zębów w wyniku urazu
Uwagi szczególne dotyczące leczenia wczesnego Problemy związane z ilością miejsca
Cele leczenia muszą być jasno przedstawione Nadmiar miejsca
i zrozumiane Przedwczesna utrata zęba przy dostatecznej ilości
Mniejszy wybór metod leczenia i większe znaczenie miejsca – utrzymywanie miejsca
współpracy pacjenta Zlokalizowana utrata miejsca (3 mm lub mniej)
Ważne różnice biomechaniczne między aparatami – odzyskiwanie miejsca
pełnymi a częściowymi Stłoczenie siekaczy łagodne do umiarkowanego
Kontrola zakotwiczenia jest trudniejsza i ważniejsza przy wystarczającej ilości miejsca
Należy zwracać uwagę na zęby niewyrznięte Umiarkowane i ciężkie stłoczenie uogólnione
Zamykanie szpar między zębami należy wykonywać
ze szczególną ostrożnością
Mechanika międzyłukowa powinna być stosowana Prezentowane podejście do leczenia zaburzeń zębowych u dzie-
oszczędnie, jeśli w ogóle ci starszych opiera się na schemacie selekcji przedstawionym
Wyniki końcowe w znacznym stopniu zależą od szczegółowo w rozdz. 6 oraz na rozważaniach na temat plano-
łuku nieleczonego wania leczenia opisanych w rozdz. 7 i 8. W schemacie selekcji
Często wymagana jest retencja między leczeniem można wyodrębnić dwa istotne aspekty: pierwszy to rozróż-
w okresie uzębienia mieszanego a wyrzynaniem nianie nieszkieletowych i szkieletowych zaburzeń ortodon-
zębów stałych tycznych, drugi to określenie nasilenia zaburzeń nieszkieleto-
wych. Na decyzję dentysty rodzinnego w sprawie rozpoczęcia
Zaburzenia okluzyjne leczenia pacjenta czy też skierowania go do specjalisty ma
Zgryzy krzyżowe pochodzenia zębowego wpływ jego wiedza i doświadczenie. Na ogół można się spo-
Nawyki i zgryzy otwarte dziewać, zgodnie ze schematem selekcji, że proste przypadki
Zaburzenia wyrzynania będą leczone przez dentystów ogólnych, natomiast te bardziej
Przetrwałe zęby mleczne skomplikowane przez specjalistów ortodontów. W kolejnych
Zęby nadliczbowe trzech częściach tego rozdziału dotyczących procedur leczni-
Opóźnione wyrzynanie siekaczy czych przedstawiono coraz bardziej skomplikowane problemy
Ankyloza zębów mlecznych kliniczne oraz właściwe metody postępowania.

Wyrzynanie ektopowe
Siekacze boczne UWAGI SZCZEGÓLNE DOTYCZĄCE
Pierwsze trzonowce górne LECZENIA WCZESNEGO
Kły górne
Transpozycja Niektóre nieprawidłowości ujawniają się lub nabierają szcze-
Pierwotne zaburzenie wyrzynania gólnego znaczenia w trakcie leczenia wczesnego. Rozważając
Skrócenie korzeni na skutek radioterapii podjęcie leczenia wczesnego, należy wziąć pod uwagę m.in.
poniższe istotne kwestie.

105
 106 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH
B
RYCINA 12-1 Leczenie wczesne prowadzone w okresie uzę-
bienia mieszanego wymaga określenia celu, jednak nie musi to
być końcowy wynik leczenia. A, U pacjenta występują szpary
między siekaczami dolnymi i zgryz krzyżowy boczny. Zdecydowano
się skorygować obydwa zaburzenia w pierwszej fazie leczenia,
lecz (B) nie podjęto próby idealnego ustawiania zębów, ponieważ
kolejne wyrzynające się zęby mogą spowodować nowe nieprawi-
dłowości.
Cele leczenia muszą być jasno
przedstawione i zrozumiane
U dziecka z wadą złożoną występuje duże prawdopodo-
bieństwo, że wymagany będzie drugi etap leczenia w okresie
wczesnego uzębienia stałego, nawet jeśli leczenie wczesne
jest prowadzone w sposób skuteczny i właściwy (ryc. 12-1).
Pacjenci i rodzice są jednak skłonni poświęcić na leczenie je-
dynie ograniczoną ilość czasu i zaangażowania. Jeśli zawcza-
su nie zostanie wyznaczony właściwy moment zakończenia
leczenia, łatwo jest w trakcie leczenia uzębienia mieszane-
go wydłużyć je na kilka lat, czego wynikiem będzie jeden,
niezwykle długi okres leczenia. Znacznie korzystnej byłoby
podzielić proces leczniczy na kilka określonych etapów. Jeśli
leczenie ortodontyczne podjęte w okresie uzębienia miesza-
nego wydłuża się, pojawiają się dwa problemy: (1) pacjent
może się „wypalić”, zanim będzie gotowy na leczenie osta-
teczne w okresie wczesnego uzębienia stałego; (2) zwiększa
się ryzyko uszkodzenia zębów.
Oznacza to, że diagnostyka i planowanie leczenia wczesne-
go są równie wymagające i ważne jak w przypadku leczenia
ostatecznego. Jeśli cele leczenia nie zostaną jasno określone,
ustalenie właściwego momentu zakończenia leczenia okaże
się niemożliwe. Podczas leczenia wczesnego nie wszystkie
zaburzenia mogą zostać skorygowane w sposób idealny lub
RYCINA 12-2 Ten pacjent jest leczony aparatem stałym
„2 × 6” założonym na 2 trzonowce i 6 zębów przednich. Aparat
stały „2 × 4” zakładany jest na 2 trzonowce i 4 siekacze. Jest
to typowy aparat stosowany w uzębieniu mieszanym; można go
zakładać zarówno na zęby mleczne, jak i stałe.
niemal idealny. Ostateczne ustawienie zęba i korzenia nie
jest wymagane w większości przypadków, chyba że jest to
jedyne leczenie ortodontyczne przeprowadzane u pacjenta
– to jednak trudno przewidzieć.
Mniejszy wybór metod leczenia
i większe znaczenie współpracy pacjenta
Podczas leczenia w okresie uzębienia mieszanego aparatem
częściowym dostępnych jest mniej metod leczniczych. Na
przykład, jeśli pacjent nie nosi aparatu headgear, zalecanego
w trakcie leczenia wczesnego, leczenie jest skazane na nie-
powodzenie, a jedyną możliwość uzyskania pozytywnych re-
zultatów stanowi rozpoczęcie leczenia inną metodą, najczę-
ściej aparatem stałym. Podczas leczenia ostatecznego można
wykorzystać wyciągi elastyczne klasy II, sprężyny między-
szczękowe, stałe łączniki międzyłukowe, aparat Herbsta czy
płaszczyzny wodzące. Chociaż niektóre z tych metod lecz-
niczych także wymagają współpracy pacjenta, jedną z moż-
liwości jest uświadomienie opornemu pacjentowi efektów
leczenia, co pozwoli je zakończyć w zaplanowanym terminie.
W leczeniu wczesnym nie ma takich rozwiązań.
Ważne różnice biomechaniczne między
aparatami pełnymi a częściowymi
Typowy aparat stały w leczeniu uzębienia mieszanego to
aparat „2 × 4” lub „2 × 6”(2 pierścienie na trzonowce i 4 lub
6 zamków na zęby przednie) (ryc. 12-2). Gdy aparat stały
obejmuje tylko niektóre zęby, przęsła łuków są dłuższe, łatwo
jest wytworzyć duże momenty sił, a łuki są bardziej sprężyste
i działają z mniejszą siłą (zob. rozdz. 10).
Może to powodować pewne korzyści biomechaniczne. Na
przykład łatwiej jest uzyskać intruzję zębów za pomocą dłu-
gich przęseł łuku, które pozwalają na utrzymanie niskich po-
ziomów sił i wygenerowanie właściwych momentów. Z dru-
giej strony, łuki są bardziej podatne na złamanie, deformację
czy wysunięcie się z rurki na trzonowcu. Istnieje niewiele
wskazań do stosowania nowszych łuków superelastycznych,
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH 107

gdy występują długie odcinki niedowiązanego łuku. W ta-

kich przypadkach skuteczniejsze są łuki o średniej elastycz-
ności i doginanie pętli na łukach stalowych. Ponieważ zęby
stałe zgrupowane są w segmenty: przedni (siekacze) i tylne
(zęby trzonowe), często wymagane jest zastosowanie apa-
ratów segmentowych. Wyglądające na proste aparaty stałe,
stosowane w uzębieniu mieszanym mogą okazać się dość
skomplikowane (zob. rozdz. 10). Można je określić jako po-
zornie proste.

Kontrola zakotwiczenia jest trudniejsza

i ważniejsza
W uzębieniu mieszanym zakotwiczenie w odcinkach bocz-
nych stanowią jedynie pierwsze trzonowce i z tego powo-
du powinno się wykonywać ograniczone przemieszczenia
zębów. Zakotwiczenie można wzmocnić aparatami zewną-
trzustnymi, takimi jak headgear czy maska twarzowa, na-
tomiast nie stosuje się w tym celu miniimplantów z powo-
du obecnych w kości zębów niewyrzniętych oraz mniejszej
gęstości kości. Ponadto wykorzystuje się stabilizujące łuki
podniebienne i językowe jako zakotwiczenie pomocnicze.
Należy zwracać uwagę
na zęby niewyrznięte
Chociaż zdjęcia radiologiczne rozwijającego się uzębienia są
wykonywane rutynowo przed rozpoczęciem leczenia wcze-
snego, wpływ przemieszczanych zębów na zęby niewyrznięte
często wymyka się spod stałej obserwacji. Szczególne ryzyko
występuje przy przemieszczaniu siekaczy bocznych sąsiadu-
jących z niewyrzniętymi kłami. Należy zwrócić uwagę, aby
korzenie siekaczy bocznych nie zostały nieumyślnie ustawio-
ne na drodze wyrzynania kłów. Niedopilnowanie tego może
skutkować resorpcją znacznej części siekacza bocznego
(ryc. 12-3).
Zamykanie szpar między zębami należy
wykonywać ze szczególną ostrożnością
W przeciwnym razie, gdy aparat nie działa na wszystkie zęby,
te bez zaczepów będą miały tendencję do przemieszczania
się i zostaną wypchnięte poza łuk. Zęby bez zaczepów mogą
przemieszczać się dowargowo lub dojęzykowo, a w niektó-
rych przypadkach okluzyjnie. Nieoczekiwane skutki ubocz-
ne zamykania szpar, których nie spotyka się podczas leczenia
pełnymi aparatami stałymi, często sprawiają trudności w le-
czeniu uzębienia mieszanego.
Mechanika międzyłukowa powinna być
stosowana oszczędnie, jeśli w ogóle
Efekty uboczne działania wyciągów elastycznych klasy II
i III oraz wyciągów pionowych, takie jak poszerzenie lub
zwężenie łuków zębowych czy zmiana płaszczyzny zgryzu,
sprawiają, że ryzykowne jest stosowanie ich łącznie z czę-
ściowymi aparatami stałymi, takimi jak typowe dla uzębienia
mieszanego aparaty 2 x 4. Siły międzyłukowe nie są zaleca-
ne w większości przypadków aż do czasu leczenia pełnym
RYCINA 12-3 U pacjenta w trakcie leczenia aparatami stały-
mi widoczna jest resorpcja górnego siekacza bocznego po stronie
prawej, powstała na skutek wyrzynania się prawego górnego kła.
Może ona wystąpić, gdy korona kła położona jest zbyt mezjalnie
w stosunku do korzenia siekacza bocznego lub w przypadku nad-
miernie dystalnego, a czasem nawet prawidłowego nachylenia
korzenia bocznego siekacza.
aparatem stałym, poza jednym wyjątkiem: krzyżowe wyciągi
mogą być zakładane w okresie uzębienia mieszanego podczas
leczenia jednostronnego zgryzu krzyżowego. Ograniczenia
w używaniu mechaniki międzyłukowej także wpływają na
wynik leczenia (ryc. 12-4).
Wyniki końcowe w znacznym stopniu
zależą od łuku nieleczonego
Jeśli leczenie wczesne jest prowadzone tylko w jednym łuku
zębowym, na wynik końcowy wpływają zęby i łuk zębowy,
który nie był korygowany. Na przykład, jeśli dolny łuk zę-
bowy nie jest idealnie uszeregowany, trudno będzie idealnie
uszeregować łuk górny i uzyskać właściwe współdziałanie
zębów bez przeszkód w zgryzie. Podobnie, jeśli występu-
je pogłębiona krzywa Spee w łuku dolnym i wyrówna się
jedynie zęby górne, powstanie nadmierny nagryz pionowy
i poziomy. Mimo to leczenie wczesne w obrębie tylko jedne-
go łuku zębowego i związane z nim opóźnienie w uzyskaniu
idealnego położenia zębów można zaakceptować, jeśli pla-
nowane jest późniejsze leczenie ostateczne (ryc. 12-5).
Często wymagana jest retencja między
leczeniem w okresie uzębienia mieszanego
a wyrzynaniem zębów stałych
Po wykonaniu każdego znacznego ruchu ważne jest, aby
utrzymać zęby w nowym położeniu, aż do uzyskania sta-
bilności. Dotyczy to zarówno uzębienia mieszanego, jak
i stałego. Właściwie staranna retencja jest nawet bardziej
 108 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH
A A
B
RYCINA 12-4 Pokazano tu ograniczenia dotyczące możliwo-
ści stosowania wyciągów międzyszczękowych podczas leczenia
wczesnego. A, U pacjenta zdiagnozowano zmniejszony nagryz
pionowy po stronie lewej i zatrzymany górny kieł lewy. B, Pacjent
po sprowadzeniu kła do łuku zębowego nadal ma zmniejszony
nagryz pionowy, ponieważ zastosowano jedynie aparat górny, co
uniemożliwiło wykorzystanie wyciągów międzyszczękowych.
potrzebna po leczeniu wczesnym. Końcowy etap wymiany
uzębienia mieszanego na stałe okazuje się szczególnie niesta-
bilny. Na przykład zwykle występuje w tym okresie mezjal-
ne przemieszczenie trzonowców, które powoduje skrócenie
łuku zębowego. Należy mu zapobiegać, jeśli rozbudowa łuku
zębowego była jednym z celów leczenia wczesnego.
Planując retencję u pacjentów w okresie uzębienia mie-
szanego należy pamiętać o dwóch kwestiach: o obecnych
warunkach zgryzowych w porównaniu ze stanem wyjścio-
wym oraz o późniejszych zmianach uzębienia i okluzji, które
pojawią się w okresie dojrzewania (ryc. 12-6). W przypadku
retejnerów zdejmowanych umiejscowienie i budowa klamer,
drutów czy łuków wargowych powinny umożliwiać ich mo-
dyfikację lub usunięcie. Druty biegnące w odcinku bezzęb-
nym mogą zaburzać wyrzynanie zębów stałych, natomiast
klamry na zębach mlecznych mają ograniczone zastosowa-
nie ze względu na utratę tych zębów w przyszłości. Dzieci
starsze, nawet te dobrze współpracujące podczas aktywnej
fazy leczenia, mogą nie być rzetelnymi pacjentami w trakcie
leczenia retejnerami zdejmowanymi. Dlatego należy u nich
rozważyć zapewniające większą kontrolę retejnery stałe, bio-
rąc jednak pod uwagę trudności higieniczne, jak i niewielkie
możliwości ich modyfikacji w miarę wyrzynania się zębów.
Przedłużający się okres retencji przed podjęciem ostateczne-
go leczenia zwiększa także ryzyko zniechęcenia się pacjenta
do dalszego leczenia.
B
RYCINA 12-5 Gdy podejmuje się leczenie wczesne w okre-
sie uzębienia mieszanego, istnieje duże prawdopodobieństwo, że
wymagana będzie w przyszłości druga faza leczenia lub zaak-
ceptowanie nieidealnego wyniku leczenia wczesnego. A, U tego
pacjenta po zakończonym leczeniu wczesnym występuje zmniej-
szony nagryz pionowy i poziomy w obrębie górnego siekacza po
stronie lewej. B, Aparat stały założony był jedynie w łuku górnym
i z tego powodu należy zaakceptować nieprawidłowe uszerego-
wanie zębów w łuku dolnym, obecne jeszcze przed leczeniem.
Trudno jest uzyskać idealne uszeregowanie i zwarcie, gdy leczenie
prowadzone jest tylko w jednym łuku zębowym.
ZABURZENIA OKLUZYJNE
Zgryzy krzyżowe pochodzenia zębowego
Zgodnie z definicją, zgryzy krzyżowe pochodzenia zębowe-
go spowodowane są wyłącznie przemieszczeniami zębowy-
mi. Zwykle dotyczą tylko niektórych zębów w łuku i z re-
guły są mniej nasilone w porównaniu ze zgryzem krzyżo-
wym spowodowanym dysproporcją kości – ale oznacza to,
że zaburzenia zgryzu występują często, zwiększając ryzyko
bocznego przemieszczenia żuchwy. Zarówno w przypadku
zgryzu krzyżowego bocznego, jak i przedniego ważne jest
rozróżnienie pomiędzy szkieletową a zębową etiologią wady.
Pełnoguzkowy obustronny zgryz krzyżowy boczny ma za-
zwyczaj składową szkieletową. Natomiast jednostronny zgryz
krzyżowy boczny powstaje zwykle na skutek przemieszczeń
zębowych, ale może również być wynikiem asymetrii kości
szczęki lub żuchwy. Jeśli zgryz krzyżowy dotyczy licznych
zębów przednich, należy się spodziewać, że przyczyną wady
są nie tylko przemieszczenia zębów, ale i zaburzenia szkie-
letowe.
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH
RYCINA 12-6 Jeżeli pomiędzy leczeniem wczesnym (1 faza)
i późnym (2 faza) zaplanowano aparat retencyjny, trzeba wykazać
się pomysłowością przy planowaniu łuku wargowego i klamer
utrzymujących aparat, aby uniknąć przeszkód wynikających z wy-
rzynania się kolejnych zębów stałych i równocześnie zachować
skuteczność klamer. Należy zwrócić uwagę, by łuk wargowy prze-
chodził przez płaszczyznę zgryzową dystalnie za bocznymi sieka-
czami, omijając okolicę, w której będą się wyrzynać kły, oraz aby
klamry na trzonowcach były dopasowane do pierścieni i rurek dla
aparatu headgear.
Zalecana jest korekcja zgryzu krzyżowego pochodzenia
zębowego w okresie uzębienia mieszanego, ponieważ takie
rozwiązanie zapobiega wystąpieniu czynnościowego prze-
mieszczenia żuchwy, starcia wyrzniętych zębów stałych oraz
możliwych asymetrii zębowo-wyrostkowych [1]. Postępowa-
nie takie wpływa także na zwiększenie obwiedni łuku zębo-
wego [2] i zapewnia więcej miejsca dla uzębienia stałego. Na-
wrót zgryzu krzyżowego przy braku zaburzeń szkieletowych
jest mało prawdopodobny, a zatem wczesna korekta zgryzu
krzyżowego ułatwia dalsze leczenie poprzez wyeliminowanie
przynajmniej jednego zaburzenia z planu leczenia.
Zgryz krzyżowy boczny
Leczenie zgryzu krzyżowego bocznego zależy od przyczyny.
Szkieletowe zgryzy krzyżowe, wynikające ze zwężenia szczę-
ki lub, rzadziej, ze zbyt szerokiej żuchwy, zwykle leczone są
dużymi siłami powodującymi rozrywanie szwu podniebien-
nego i poszerzenie szczęki (zob. rozdz. 13). Zgryzy krzyżowe
o podłożu zębowym leczy się poprzez przemieszczanie zę-
bów przy użyciu niewielkich sił. Duże siły i szybkie rozsze-
rzanie nie są wskazane w uzębieniu mlecznym i wczesnym
mieszanym. Istnieje bowiem znaczne ryzyko zniekształcenia
nosa u małych dzieci (zob. ryc. 8-14).
Istnieją trzy podstawowe metody leczenia umiarkowa-
nych zgryzów krzyżowych bocznych u dzieci: zniesienie
przeszkód zgryzowych w celu wyeliminowania przemiesz-
czenia żuchwy, rozbudowa zwężonego górnego łuku oraz
uszeregowanie poszczególnych zębów w celu zlikwidowania
asymetrii wewnątrzłukowych.
W niewielu przypadkach, głównie w uzębieniu mlecznym
lub wczesnym mieszanym, przesunięcie żuchwy i powstanie
zgryzu krzyżowego spowodowane jest jedynie przeszkodą ze
strony mlecznych kłów (ryc. 12-7). Pacjentów z taką wadą
można rozpoznać dzięki dokładnemu ustawieniu żuchwy.
109
B
RYCINA 12-7 Niewielkie przeszkody zgryzowe w obrębie kłów,
prowadzące do bocznego przemieszczania się żuchwy. A, Kontakt
pierwotny. B, Poślizg do okluzji centrycznej. Nieznaczne dojęzy-
kowe ustawienie mlecznych kłów może prowadzić do powstania
przeszkód zgryzowych i zgryzu krzyżowego bocznego. Nie jest to
częsta przyczyna zgryzów krzyżowych bocznych, a najlepsze po-
stępowanie w takich przypadkach to szlifowanie mlecznych kłów.
Wskazane jest u nich jedynie ograniczone szlifowanie kłów
mlecznych w celu wyeliminowania przeszkody i wynikające-
go z niej bocznego przesunięcia żuchwy w kierunku zgryzu
krzyżowego.
Większe zwężenie szczęki powoduje, że zęby górne wkli-
nowują się w dolny łuk zębowy, co uniemożliwia boczne
przemieszczenie żuchwy (ryc. 12-8). Pacjenci z tym zabu-
rzeniem mają często zmniejszoną obwiednię łuku zębowe-
go, a korekta zgryzu krzyżowego zapewnia więcej miejsca
i ogranicza ryzyko wystąpienia tej wady w uzębieniu sta-
łym [3]. Najczęściej obustronne zwężenie szczęki powoduje
przemieszczenie żuchwy. Nawet niewielkie zwężenie stwa-
rza przeszkody zębowe, które zmuszają żuchwę do zbacza-
nia do nowej pozycji w maksymalnym zaguzkowaniu (ryc.
12-9). Niezależnie od wystąpienia bocznego przemieszcze-
nia żuchwy, rozpoznany zgryz krzyżowy powstały na skutek
zwężenia szczęki powinien zostać skorygowany w okresie
uzębienia mlecznego lub mieszanego, chyba że spodziewa-
ne jest wyrznięcie stałych pierwszych trzonowców w czasie
krótszym niż 6 mies. W takiej sytuacji lepiej pozwolić na
ich wyrznięcie, tak aby zostały objęte ewentualną korektą.
Możliwe jest leczenie bocznego zgryzu krzyżowego zdejmo-
wanym aparatem płytowym (zob. ryc. 11-9), ale wiąże się
to z dwiema niedogodnościami: powodzenie leczenia zależy
od pacjenta i wymaga jego współpracy, jak również istnieje
 110 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH
A A
B B
RYCINA 12-8 Znaczne obustronne zwężenie szczęki. A, Kon-
takt pierwotny. B, Okluzja centryczna (bez przemieszczenia żu-
chwy). Znaczne obustronne zwężenie szczęki często nie powoduje
przeszkód zgryzowych podczas zwierania i wówczas w zwarciu
centrycznym występuje obustronny boczny zgryz krzyżowy. Ta-
kie zaburzenie najlepiej leczyć poprzez obustronną rozbudowę
szczęki.
możliwość niekontrolowanego przemieszczenia się aparatu
w jamie ustnej. Takie postępowanie jest mniej skuteczne
i bardziej kosztowne niż ekspansyjny łuk podniebienny [4].
W celu nieznacznego poszerzenia górnego łuku zębowe-
go u dzieci starszych z bocznym zgryzem krzyżowym zale-
cane jest stosowanie indywidualnego łuku podniebiennego,
wymagającego niewielkiej współpracy ze strony pacjenta.
Zarówno łuk w kształcie litery W (W-arch), jak i quad helix
są aparatami polecanymi przez ortodontów i łatwymi do sto-
sowania. Łuk W to aparat stały wykonany z drutu stalowego
o średnicy 0,036 cala, lutowany do pierścieni na trzonowcach
(ryc. 12-10). Aparat aktywowany jest na szczytach pętli i ła-
two dopasowuje się w celu zapewnienia większego rozsze-
rzenia w odcinku przednim niż w bocznych lub odwrotnie
– w zależności od potrzeby. Siła działania aparatu jest odpo-
wiednia, jeśli po aktywacji, wykonanej poza jamą ustną, jest
on szerszy o 4-5 mm w porównaniu ze stanem pasywnym.
Uzyskanie precyzyjnego obustronnego rozszerzenia szczęki
jest trudne i zdarza się, że zęby lub kość szczęki po jednej
stronie ulegają nierównomiernie większemu poszerzeniu niż
po drugiej, jednak w większości przypadków udaje się uzy-
skać akceptowalną korektę i prawidłowe ustawienie zębów.
Quad helix (ryc. 12-11) jest bardziej giętką odmianą
łuku W. Wypukłe spirale w przedniej części podniebienia
przypominają dziecku o potrzebie zaprzestania ssania palca.
Przypadki jednoczesnego występowania zgryzu krzyżowego
RYCINA 12-9 Umiarkowane obustronne zwężenie szczęki.
A, Kontakt pierwotny. B, Poślizg do okluzji centrycznej. Umiarko-
wane obustronne zwężenie szczęki prowadzi często do powstania
przeszkód zgryzowych w odcinkach bocznych podczas zwierania
łuków zębowych i bocznego przemieszczenia żuchwy w kierunku
bocznego zgryzu krzyżowego. Takie zaburzenie także najlepiej
leczyć poprzez obustronną rozbudowę szczęki.
bocznego z nawykiem ssania palca są najlepszym wskaza-
niem do stosowania tego aparatu. Dodatkowa ilość drutu
zużyta na wykonanie zwojów spiralnych powoduje jego
nieznacznie większy zakres pracy w porównaniu z łukiem
W, ale siły działające są podobne. Należy zwracać uwagę na
możliwość wystąpienia podrażnienia tkanek miękkich przy
stosowaniu tego aparatu. Zarówno łuk W, jak i quad helix
mogą odciskać się na języku, o czym należy uprzedzić rodzi-
ców i dziecko. Zmiana ta zniknie po zdjęciu aparatu.
Obydwa aparaty rozszerzające powodują także, poza prze-
mieszczeniami zębów, nieznaczne rozsunięcie szwu podnie-
biennego u małych dzieci [5]. Działanie to nie wpływa na
zmianę sposobu leczenia czy retencji. Rozszerzenie powinno
wynosić 2 mm/mies. (1 mm przesunięcia zęba po każdej
stronie), dopóki zgryz krzyżowy nie zostanie przekorygo-
wany. Innymi słowy, pod koniec okresu aktywnego leczenia
guzki podniebienne zębów górnych powinny kontaktować
się z językowymi stokami guzków policzkowych trzonow-
ców dolnych (ryc. 12-12). Wewnątrzustna aktywacja aparatu
jest możliwa, jednak może prowadzić do nieoczekiwanych
zmian. Z tego powodu zalecane jest zdejmowanie i ponow-
ne cementowanie aparatu podczas każdej wizyty kontrol-
nej. Większość przypadków zgryzu krzyżowego bocznego
wymaga 2-3 mies. aktywnego leczenia i 3 mies. retencji do
ustabilizowania uzyskanych wyników (wówczas aparat po-
zostawia się pasywny).
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH 111

A B

2 2

RYCINA 12-10 Łuk podniebienny w kształcie litery W to idealny aparat do obustronnego rozszerzania szczęki. A, Aparat wykonywany
jest z drutu o średnicy 0,036 cala i lutowany do pierścieni. Ramiona łuku powinny kontaktować się z zębami ustawionymi w zgryzie krzy-
żowym, a część tylna ramion powinna przebiegać do 2 mm za pierścieniami na trzonowcach, co ogranicza ryzyko podrażnienia tkanek
miękkich. Aktywacja w punkcie 1 powoduje rozbudowę szczęki w odcinkach bocznych, natomiast w punkcie 2 wpływa na rozbudowę
przednią. B, Ramiona łuku powinny przebiegać w odległości 1-1,5 mm od brzegu dziąsła i błony śluzowej podniebienia. C, W tym przy-
padku łuk podniebienny W wykorzystywany jest do obustronnej rozbudowy szczęki w okresie uzębienia mlecznego.

U niektórych dzieci rzeczywiście stwierdza się prawdzi-
wy, jednostronny zgryz krzyżowy, wynikający zazwyczaj
z jednostronnego zwężenia szczęki (ryc. 12-13). W takim
przypadku najlepszym leczeniem jest przemieszczenie wy-
branych zębów po stronie zwężenia. W ograniczonym stop-
niu można osiągnąć ten cel, stosując różne długości ramion
łuku W lub aparatu quad helix (ryc. 12-14). Należy się jednak
spodziewać działania pewnej siły rozszerzającej po obu stro-
nach. Alternatywną metodę stanowi zastosowanie dolnego
łuku językowego do stabilizacji zębów dolnych i założenie
krzyżowych wyciągów elastycznych na zęby szczęki po stro-
nie wady. Takie postępowanie jest bardziej skomplikowane
i wymaga współpracy pacjenta, ale wyniki leczenia są wtedy
wyraźnie jednostronne. Trzecią możliwością jest zastosowa-
nie aparatu zdejmowanego podobnego do pokazanego na
ryc. 11-9, ale przeciętego niesymetrycznie. Aparat taki prze-
ciwstawia większą liczbę zębów kotwicowych mniejszemu
segmentowi zębów przesuwanych, czego wynikiem jest ich
asymetryczne przemieszczenie. Oczywiście aparat ten ma
takie same ograniczenia jak wszystkie aparaty zdejmowane,
a zakończone sukcesem leczenie zależy od jakości klamer
utrzymujących aparat i współpracy ze strony pacjenta.
Wszystkie aparaty opisane powyżej mają za zadanie ko-
rektę zębów łuku górnego, czyli okolicy, w której zazwy-
czaj zlokalizowana jest wada. Jeżeli do powstania zaburze-
nia przyczyniają się zęby obydwu łuków, pomocne mogą się
okazać krzyżowe wyciągi elastyczne, rozpięte na cementowa-
nych lub przyklejanych zaczepach (ryc. 12-15). Wektor siły
wyciągów elastycznych jest skierowany pionowo oraz w stro-
nę wargowo-językową, co wydłuża zęby boczne i zmniejsza
nagryz pionowy. Z tego względu krzyżowe wyciągi elastyczne
trzeba rozważnie stosować u dzieci, które mają zwiększoną
wysokość dolnego odcinka twarzy i płytki nagryz pionowy.
Zgryz krzyżowy leczony wyciągami elastycznymi powinien
zostać nadmiernie skorygowany, a pierścienie na trzonow-
cach pozostawione po zakończeniu aktywnej fazy leczenia.
Jeżeli dojdzie do nawrotu wady, wyciągi elastyczne można
założyć ponownie bez konieczności powtórnego cemen-
towania czy przyklejania zaczepów. Po okresie stabilizacji
okluzji, trwającym kilka tygodni, kiedy nie są stosowane siły
elastyczne, zaczepy mogą zostać zdjęte. Najczęstszy problem
dotyczący tej metody leczenia zgryzu krzyżowego bocznego
polega na braku współpracy ze strony dzieci.
W podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia zgryzów
krzyżowych bocznych pomocny może się okazać schemat
przedstawiony na ryc. 12-16.
Zgryzy krzyżowe przednie
W planowaniu leczenia zgryzów krzyżowych przednich
niezwykle istotne jest rozróżnienie zaburzeń szkieletowych
związanych z niedorozwojem szczęki lub przerostem żu-
chwy od zgryzów krzyżowych spowodowanych jedynie
 112 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

1 1

A B

2 2

RYCINA 12-11 Ryciny przedstawiają aparat quad helix wykorzystywany do korekty obustronnego zwężenia szczęki. A, Aparat wykony-
wany jest z drutu o średnicy 0,038 cala i przylutowany do pierścieni na trzonowcach. Ramiona łuku powinny kontaktować się z zębami
ustawionymi w zgryzie krzyżowym, a część tylna ramion powinna przebiegać nie dalej niż 2 mm za pierścieniami na trzonowcach, co
ogranicza ryzyko podrażnienia tkanek miękkich. Aktywacja w punkcie 1 powoduje rozszerzenie szczęki w odcinkach bocznych, natomiast
w punkcie 2 wpływa na rozbudowę przednią. B, Ramiona łuku powinny przebiegać w odległości 1-1,5 mm od brzegu dziąsła i śluzówki
podniebienia. C, W tym przypadku łuk quad helix wykorzystywany jest do obustronnego rozszerzenia szczęki w okresie uzębienia mlecz-
nego.

Najczęstszy czynnik etiologiczny zgryzów krzyżowych

RYCINA 12-12 Zgryz krzyżowy boczny należy korygować
nadmiernie, aż do momentu uzyskania kontaktu podniebiennych
guzków trzonowców górnych z językowymi stokami policzkowych
guzków trzonowców dolnych, tak jak pokazano na rycinie. Następ-
nie konieczna jest retencja przez okres ok. 3 mies. Po tym czasie
następuje nieznaczne dopodniebienne przemieszczenie zębów gór-
nych, co przyczynia się do uzyskania stabilnych wyników leczenia.
przemieszczeniami zębów [6]. Większość dzieci ze zgryzem
krzyżowym, zwłaszcza gdy dotyczy on więcej niż jednego
czy dwóch zębów, ma nieprawidłowości szkieletowe (zob.
rozdz. 13).
przednich pochodzenia zębowego to brak miejsca dla sieka-
czy stałych. Dlatego ważne jest, aby plan leczenia zakładał
pozyskanie miejsca w całym łuku zębowym, a nie tylko ko-
rektę zgryzu krzyżowego przedniego. Jeżeli zgryz krzyżowy
zostanie rozpoznany, zanim zakończy się proces wyrzynania
i ustali nagryz pionowy, sąsiednie zęby mleczne mogą zostać
usunięte w celu uzyskania koniecznej ilości miejsca (ryc.
12-17).
Tylko w nielicznych przypadkach istnieje wskazanie do
korekcji zgryzu krzyżowego przedniego w uzębieniu mlecz-
nym przez przemieszczenie zębów mlecznych, ponieważ
stłoczenie zębów mlecznych należy do rzadkości. Zaburze-
nia szkieletowe wymagają innych metod leczniczych (zob.
rozdz. 13). Zgryz krzyżowy przedni pochodzenia zębowe-
go, zwykle rozpoznawany po wyrznięciu siekaczy stałych
i ustaleniu nagryzu pionowego, wymaga korekty z zastoso-
waniem aparatu ortodontycznego. Pierwsza istotna kwestia
to konieczność uzyskania wystarczającej ilości miejsca do
przemieszczenia zębów, co wymaga zazwyczaj obustronnego
szlifowania lub usuwania sąsiednich zębów mlecznych bądź
też odtwarzania miejsca. Badanie diagnostyczne powinno
wykazać, czy wychylenie zębów pozwoli na korektę zgryzu
krzyżowego. W przypadkach zgryzu krzyżowego powstałego
na skutek niewłaściwego toru wyrzynania zębów postępowa-
nie takie będzie właściwe. Jeśli leczenie zgryzu krzyżowego
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH
A A
B B
RYCINA 12-13 Prawdziwe jednostronne boczne zwężenie
szczęki. A, Kontakt pierwotny. B, Okluzja centralna (bez prze-
mieszczenia żuchwy). Prawdziwe jednostronne zwężenie z jed-
nostronnym zgryzem krzyżowym bocznym przy pełnym zaguzko-
waniu i okluzji centralnej bez bocznego przemieszczenia żuchwy.
Takie zaburzenie najlepiej leczyć poprzez jednostronną boczną
rozbudowę szczęki.
RYCINA 12-14 Asymetryczny łuk podniebienny w kształcie
litery W, stosowany do leczenia prawdziwego jednostronnego
zwężenia szczęki. Po stronie zwężenia łuk kontaktuje z mniejszą
liczbą zębów niż po stronie przeciwnej, stanowiącej zakotwiczenie.
Nawet przy takiej budowie aparatu należy oczekiwać, że prze-
mieszczenia zębów wystąpią po obu stronach szczęki.
wymaga osiowego przemieszczenia zębów, a zęby zostaną
jedynie wychylone, stabilność wyników leczenia będzie wąt-
pliwa. U małych dzieci najlepszą metodę wyprowadzenia
przednich zębów szczęki i żuchwy ze zgryzu krzyżowego
stanowi zastosowanie aparatu zdejmowanego ze sprężynami
113
RYCINA 12-15 A, U tego pacjenta pierwszy lewy trzonowiec
stały w szczęce był ustawiony dopodniebiennie, a dolny dopolicz-
kowo, co przyczyniło się do powstania zgryzu krzyżowego bocz-
nego w obrębie tych zębów. B, Zastosowano krótkie i relatywnie
mocne wyciągi elastyczne, rozpięte pomiędzy dwoma guziczkami
przylutowanymi do pierścieni. Zakładanie wyciągów może spra-
wiać trudność niektórym dzieciom, a należy pamiętać, że muszą
one być noszone przez całą dobę i często zmieniane.
powodującymi dowargowe przemieszczenie siekaczy szczęki
(ryc. 12-18) lub (rzadziej) aktywnego łuku wargowego do
językowego przemieszczenia siekaczy dolnych. Dwa przed-
nie zęby szczęki można przesunąć dowargowo za pomocą
otwartej sprężyny z podwójną pętlą, wykonanej z drutu
o średnicy 0,022 cala. Aparat zdejmowany powinien zawie-
rać liczne klamry utrzymujące, natomiast niekoniecznie łuk
wargowy, który może jedynie przeszkadzać w dowargowym
ruchu siekaczy, zapewniając jednocześnie nieznaczne lub
żadne utrzymanie aparatu.
Podczas korygowania zgryzu krzyżowego u dzieci zazwy-
czaj nie są konieczne przednie ani tylne płaszczyzny na-
gryzowe, zmniejszające nagryz pionowy. Wyjątek stanowią
dzieci zaciskające zęby i zgrzytające zębami z głębokim na-
gryzem siekaczy. Rozsądnym wyjściem u takich pacjentów
jest podjęcie próby przemieszczenia zębów przez stosowa-
nie zdejmowanych aparatów bez wałów nagryzowych. Jeżeli
po 2 mies. zęby łuku przeciwstawnego przesuną się w tym
samym kierunku co zęby z przyłożoną siłą, płaszczyzny na-
gryzowe są wskazane i można je dodać do aparatu. Podczas
stosowania wałów nagryzowych zwiększa się ryzyko nad-
miernego wydłużania zębów pozbawionych kontaktu z apa-
ratem lub przeciwstawnym łukiem zębowym.
Warunkiem skuteczności i wydajności tego typu apara-
tu zdejmowanego jest noszenie go niemal przez całą dobę.
 114 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

Zgryz krzyżowy boczny – sposoby postępowania

Zgryz krzyżowy boczny

w okluzji centrycznej

Ocena okluzji
w zwarciu centrycznym

Zwarcie Zwarcie Zwarcie

centryczne = okluzja
centryczna z obustronnym zgryzem
krzyżowym bocznym?
centryczne ≠ okluzja centryczne = zwarcie centryczne
centryczna? (obustronny zgryz krzyżowy z jednostronnym zgryzem krzyżowym
boczny w zwarciu centrycznym i poślizg żuchwy bocznym?
do jednostronnego zgryzu krzyżowego
bocznego w okluzji
centrycznej)

Górny łuk symetryczny?

Tak Nie

Zgryz krzyżowy boczny Prawdziwy jednostronny

z powodu różnego stopnia zgryz krzyżowy z powodu
obustronnego jednostronnego zwężenia szczęki
zwężenia szczęki

Czy
pacjent jest dzieckiem
Nawyk ssania palca w wieku starszym, u którego
u pacjenta? istnieje niewielkie prawdopodobieństwo
Tak zamknięcia się szwu pośrodkowego Tak
podniebienia?
Nie
Nie
Nie Tak

Rozważyć rozbudowę za Asymetryczny quad helix

Łuk W lub lub łuk W albo
quad helix Quad helix pomocą śruby (wymagane
jest dalsze leczenie) asymetryczny górny
aparat zdejmowany

RYCINA 12-16 Schemat ten można wykorzystać przy podejmowaniu decyzji związanych z możliwymi sposobami postępowania
w przypadkach zgryzu krzyżowego bocznego w okresie uzębienia mlecznego i mieszanego. Odpowiedzi na pytania zawarte w schemacie
powinny pomóc w wyborze skutecznego sposobu postępowania. Metody szkieletowej korekcji zgryzu krzyżowego bocznego omówiono
w rozdz. 13.

Sprężyny językowe powinny być aktywowane o 1,5-2 mm; uzyskania odpowiedniego nagryzu pionowego zapewniają-
wówczas będą powodować przesunięcie zęba w przybliżeniu cego ich prawidłowe położenie. Zazwyczaj wystarcza okres
o 1 mm/mies. Przemieszczane zęby powinny zostać usta- retencji wynoszący 1-2 mies., kiedy noszony aparat jest nie-
wione w lekkiej nadkorekcie i pozostawione tak do czasu aktywny. Najczęstsze trudności związane z tym prostym apa-
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH
A być zagięty na końcach. Zarówno tork na łuku, jaki i sprę-
B łukami krawężnymi ma zastosowanie nawet we wczesnym
RYCINA 12-17 Zgryz krzyżowy przedni powstały na skutek
braku wystarczającej ilości miejsca dla wyrzynającego się zęba
można leczyć poprzez usunięcie mlecznego kła. A, Prawy siekacz
boczny w szczęce zaczyna się wyrzynać od strony podniebiennej
w stosunku do innych zębów przednich. B, Usunięcie obu mlecz-
nych kłów pozwoliło na spontaniczną korektę zgryzu krzyżowego,
jednak ustawienie zębów nie jest idealne.
ratem zdejmowanym to brak współpracy ze strony pacjen-
tów, wadliwa budowa aparatu, przyczyniająca się do braku
jego odpowiedniego utrzymania, jak również nieprawidłowa
aktywacja.
Jednym z najprostszych aparatów stałych stosowanych
w celu korekcji stłoczenia siekaczy górnych z umiarkowa-
nym zgryzem krzyżowym przednim jest łuk podniebienny
ze sprężynami (czasami zwanymi sprężynami biczowymi).
Aparat ten (ryc. 12-19) jest wskazany u dzieci niewspółpracu-
jących z lekarzem podczas leczenia ortodontycznego. W celu
wydłużenia sprężyn są one zwykle przylutowywane do łuku
podniebiennego po stronie przeciwnej do korygowanych zę-
bów. Najskuteczniejsze są sprężyny o długości ok. 15 mm.
Jeżeli takie sprężyny są właściwie aktywowane na każdej
comiesięcznej wizycie kontrolnej (wydłużane o ok. 3 mm),
ząb przemieszcza się w optymalnym tempie 1 mm/mies.
Największym utrudnieniem w przypadku tych aparatów są
ich złamania i uszkodzenia wynikające ze złej współpracy
pacjenta, a także odwapnienia szkliwa i próchnica zębów,
powstałe na skutek niedostatecznej higieny jamy ustnej.
Możliwe jest także uzyskanie wychylenia siekaczy górnych
za pomocą aparatu stałego 2 × 4 (2 pierścienie na trzonowce,
4 zamki na siekacze). Takie leczenie to dobre rozwiązanie
u pacjentów z późnym uzębieniem mieszanym, u których
występują stłoczenia i rotacje zębów, a zgryz krzyżowy do-
tyczy większej liczby zębów stałych (ryc. 12-20). Szczegól-
115
nie skuteczną metodą, która wykorzystuje siły i momenty
wytwarzane na zębach przednich przez łuki krawężne, jest
użycie górnego łuku beta-tytanowego o przekroju 0,017 ×
× 0,025 cala ze zwiększonym podniebiennym torkiem ko-
rzeniowym oraz aktywnych sprężyn spiralnych na odcinku
od trzonowców do bocznych siekaczy. Łuk taki nie powinien
żyny spiralne wychylają siekacze. Powyższa metoda pozwala
na łatwą i szybką korektę zgryzu krzyżowego przedniego
dotyczącego kilku siekaczy (ryc. 12-21), lecz utrzymanie tego
wyniku jest możliwe jedynie w wadach o podłożu zębowym.
Przyklejając zamki aparatu stałego na górne zęby przednie
przed okresem wyrzynania kłów, przesuwa się zęby sieczne.
Należy przy tym pamiętać, że zamki na siekaczach bocz-
nych mają być umieszczone tak, aby zwiększały nachylenie
mezjalne ich korzeni, usuwając je z drogi wyrzynania kłów
i tym samym unikając ich resorpcji. Jeśli zęby te wymagają
torku lub przemieszczenia osiowego, faza końcowa leczenia
uzębieniu mieszanym. W przeciwnym razie wada ulegnie
wznowie.
W podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia zgryzów
krzyżowych przednich pomocny może się okazać schemat
przedstawiony na ryc. 12-22.
Nawyki i zgryzy otwarte
Zgryz otwarty u dzieci starszych może występować z kilku
powodów, takich jak: wymiana uzębienia mlecznego na sta-
łe, nawyk ssania palca, przemieszczenie zęba przez otacza-
jącą tkankę miękką czy zaburzenie szkieletowe (nadmierny
wzrost pionowy i rotacja szczęk). Większość zgryzów otwar-
tych powstałych na skutek wymiany uzębienia lub parafunk-
cji zanika z upływem czasu samoistnie lub też po przerwaniu
szkodliwego nawyku. Zgryzy otwarte, które utrzymują się
do wieku młodzieńczego, albo te, które obejmują nie tylko
siekacze, prawie zawsze zawierają znaczny komponent szkie-
letowy, a czynniki im sprzyjające wymagają uważnej diagno-
zy [7]. Leczenie bardziej złożonych i przetrwałych zgryzów
otwartych omówiono w rozdz. 13.
Skutki nawyków ssania
Dzieci w okresie uzębienia mlecznego i wczesnego miesza-
nego mają nawyk ssania palca i smoczka [8]. Chociaż dłu-
gotrwały i silny nawyk może doprowadzić do deformacji
wyrostka zębodołowego i zębów mlecznych, w największym
stopniu wpływa on jednak na wyrzynanie przednich zębów
stałych. Dziewczęta częściej niż chłopcy kontynuują nawyk
ssania po rozpoczęciu wieku szkolnego. Wpływ tego nawyku
na tkanki twarde i miękkie zależy od intensywności (dziennej
liczby godzin) i czasu trwania (miesiące/lata) (zob. rozdz. 5).
Przy intensywnym i długotrwałym nawyku górne siekacze
zostają wychylone, dolne – przechylone dojęzykowo, a wy-
rzynanie niektórych siekaczy zostaje opóźnione. Jak można
podejrzewać, dochodzi do zwiększenia nagryzu poziomego,
a zmniejszenia pionowego. W niektórych przypadkach sze-
rokość międzykłowa i miedzytrzonowcowa w szczęce może
zostać zmniejszona, co powoduje powstanie zgryzu krzyżo-
wego bocznego.
 116 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

A B

RYCINA 12-18 Korekta zgryzu krzyżowego przedniego za pomocą aparatu płytowego, który wychyla zęby. A, Stały przyśrodkowy sie-
kacz w szczęce po stronie lewej wyrznął się w zgryzie krzyżowym i (B) został przemieszczony za pomocą aparatu zdejmowanego. C, Aparat
wychylił oba siekacze przyśrodkowe za pomocą sprężyny ślimakowej wykonanej z drutu o średnicy 0,022 cala, aktywowanej o 1,5-2 mm
na miesiąc, w celu uzyskania 1 mm comiesięcznego przemieszczenia zębów. Należy zwrócić uwagę, że akryl aparatu pokrywał sprężynę,
aby utrzymać jej właściwą pozycję pionową w stosunku do przemieszczanych zębów (zob. rozdz. 11). Aparat utrzymywany był za pomocą
kilku klamer Adamsa.

A B

RYCINA 12-19 A, Zgryz krzyżowy przedni powstały na skutek podniebiennie położonych siekaczy górnych może być leczony za po-
mocą (B) łuku podniebiennego o średnicy 0,036 cala z przylutowanymi sprężynami o średnicy 0,022 cala. Na rycinie pokazano, że drut
prowadzący należy umieścić pomiędzy siekaczami, aby zapobiec doprzedniemu przemieszczaniu się sprężyn. C, Po skorygowaniu wady
aparat można zmodyfikować i pozostawić jako aparat retencyjny poprzez przylutowanie końców sprężyn do łuku podniebiennego.
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH 117

A B

C D

RYCINA 12-20 A, U tego pacjenta występuje zgryz krzyżowy przedni i nieprawidłowe ustawienie zębów przednich szczęki. B, Założono
segmentowy łuk NiTi o średnicy 0,014 cala na odcinku od mlecznego kła górnego do kła strony przeciwnej, by wykorzystać maksymalną
elastyczność łuku podczas szeregowania zębów. C, Następnie założono mocniejszy łuk stalowy i włączono do leczenia trzonowce, aby
zwiększyć kontrolę i stabilność podczas zamykania diastemy łańcuszkiem elastycznym i podczas (D) końcowego szeregowania.

ki o kształcie bardziej fizjologicznym były korzystniejsze niż

pozostałe ani mniej szkodliwe od ssania palców [10].
Większość dzieci przestaje ssać smoczek w wieku 4,
najpóźniej 5 lat. Natomiast nawyk ssania palca utrzymuje
A się dłużej. Społeczna presja szkoły jest silnym elementem
hamującym. Jeżeli nawyk ssania ustąpi przed wyrznięciem
się stałych siekaczy, większość zmian zębowych rozwiąże
się spontanicznie. Do tego czasu u większości dzieci nawyk
ssania wygasa samoistnie. U pewnej grupy dzieci utrzymuje
się on pomimo prób jego eliminacji. Występuje także grupa
dzieci, stosunkowo nieliczna, która nie chce z nim zerwać.
W tym ostatnim przypadku leczenie mające na celu wyeli-
B minowanie nawyku, szczególnie z zastosowaniem aparatu,
nie jest wskazane.

RYCINA 12-21 A, U pacjentów w okresie uzębienia mieszane-
go z licznymi zębami stałymi w zgryzie krzyżowym przednim można
wstępnie uszeregować zęby przednie, a następnie (B) zastosować
sztywniejszy łuk TMA o średnicy 0,017 × 0,025 cala z dodanym
podniebiennym torkiem na korzenie siekaczy i sprężynami spiral-
nymi w odcinkach bocznych pomiędzy trzonowcami a siekacza-
mi. Ponieważ zarówno sprężyny spiralne, jak i podniebienny tork
korzeni mają tendencję do wychylania siekaczy, następuje szybka
korekta zgryzu krzyżowego przedniego. Duże haczyki, wykonane
z drutu o średnicy 0,036 cala przylutowane do pierwszych stałych
trzonowców umożliwiają ewentualne dołączenie maski twarzowej
w celu wysunięcia szczęki.
Gdy porówna się nawyk ssania palca ze ssaniem smoczka,
okazuje się, że zgryz krzyżowy boczny występuje częściej
w tym drugim przypadku [9]. Nie udowodniono, aby smocz-
Interwencja niedentystyczna
Gdy zbliża się czas wyrzynania siekaczy stałych, najprost-
szym sposobem, który pomoże wyeliminować nawyk, jest
bezpośrednia rozmowa między dzieckiem a dentystą, który
wyrazi swoje zaniepokojenie oraz we właściwy sposób wyja-
śni problem młodemu pacjentowi. Takie „dorosłe” podejście
(i ograniczenie interwencji ze strony rodziców) często bywa
wystarczające, aby przerwać nawyk, jednak najskuteczniej-
sze okazuje się raczej u starszych dzieci.
Inny sposób interwencji to system przypominania. Meto-
da ta jest przydatna w przypadku dzieci, które chcą przerwać
nawyk, ale potrzebują pomocy. Skuteczny może się oka-
zać każdy sposób upominania, który zostanie z dzieckiem
omówiony. Jeden z najprostszych polega na naklejeniu na
ssany palec plastra z powłoką wodoodporną (ryc. 12-23).
Należy także pamiętać, że przednia część aparatu quad helix
może całkiem skutecznie działać jako upominacz (zob. ryc.
12-11).
 118 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

Zgryz krzyżowy przedni – sposoby postępowania

Zgryz krzyżowy przedni

w okluzji centrycznej

Ocena okluzji
w zwarciu centrycznym

I klasa na trzonowcach I klasa na trzonowcach III klasa na trzonowcach

i kłach oraz jeden lub więcej siekaczy i kłach oraz przeszkody zgryzowe i kłach oraz odwrotny
w zgryzie krzyżowym? w obrębie siekaczy nagryz poziomy?
(0 mm = nagryz
poziomy)?

Tak Tak Tak

Wada zgryzu klasy I; Pozorna wada zgryzu Złożona wada zgryzu;

leczenie górnych lub klasy III; leczenie górnych prawdziwa wada
dolnych siekaczy lub dolnych siekaczy zgryzu klasy III
w celu wyeliminowania w celu wyeliminowania wymaga oceny
zgryzu krzyżowego przeszkód zgryzowych przez specjalistę

Omówić rokowanie
z rodzicem

Wybrać metodę leczenia

Dolny(e) siekacz(e) jest(są) Górny(e) siekacz(e) jest(są)

w protruzji lub ma(mają) szpary? w retruzji i/lub stłoczony(e)?

Tak
Nie

Tak
Nie

Siekacze przemieszczone
Nie leczyć osiowo lub zrotowane?
tego łuku
Tak
Nie Cementowany lub
przyklejony aparat stały

Spodziewane problemy
dotyczące współpracy pacjenta?

Nie Górny aparat zdejmowany

Przerzut podniebienny Tak ze sprężynami i/lub dolny
ze sprężynami aparat zdejmowany
z łukiem wargowym

RYCINA 12-22 Schemat ten można wykorzystać przy podejmowaniu decyzji związanych z możliwymi sposobami postępowania
w przypadkach zgryzu krzyżowego przedniego w okresie uzębienia mlecznego i mieszanego. Odpowiedzi na pytania zawarte w schemacie
powinny pomóc w wyborze skutecznego sposobu postępowania.
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH 119

RYCINA 12-23 Oklejanie palca plastrem jest metodą przy-

pominania dziecku o szkodliwości nawyku ssania kciuka. Plaster
należy zabezpieczyć taśmą wodoodporną w taki sposób, aby po- RYCINA 12-24 Cementowana na trzonowcach zapora dla ję-
zostawał na miejscu nawet podczas prób ssania kciuka. (Zgoda zyka to aparat wykonany z drutu o średnicy 0,038-0,04 cala, który
na publikację: dr B. Joo). przypomina dziecku o konieczności przerwania nawyku ssania
palca. Zapora cementowana jest na trzonowcach mlecznych lub
stałych. Aparat powinien przebiegać w kierunku przednim w taki
Jeśli system przypominania zawiedzie, można wprowa- sposób, aby utrudniał ssanie palca. Na umiejscowienie aparatu
dzić system nagradzania, polegający na tym, że dziecko co- ma wpływ wielkość nagryzu pionowego.
dziennie otrzymuje konkretną nagrodę za niewykonywanie
szkodliwej czynności. W niektórych przypadkach dopiero
obietnica otrzymania dużej nagrody skłania dzieci do cał-
kowitego przerwania nawyku.
Jeśli zawiodą wszystkie z opisanych metod, a dziecko chce
przestać ssać palec, można wykorzystać metodę polegająca
na lekkim bandażowaniu łokcia, co zapobiega jego zginaniu,
a tym samym eliminuje możliwość ssania palców. Metodę tę A
stosuje się tylko w razie konieczności, zwykle jedynie w nocy,
a okres wystarczający, by pozbyć się nawyku, wynosi 6-8
tyg. Bardzo ważne jest, aby dziecko rozumiało, iż powyższe
postępowanie nie jest karą, tylko sposobem na wyelimino-
wanie złego nawyku.

Leczenie aparatem
Jeżeli uprzednio omówione metody zwalczania nawyku ssa-
nia nie odniosą skutku, nie jest wskazane leczenie za pomocą
aparatu zdejmowanego, który wymaga współpracy ze strony
pacjenta. U dziecka, które chce pozbyć się nawyku, można
zacementować aparat upominający, który będzie aktywnie B
przeszkadzał w wykonywaniu szkodliwej czynności (ryc.
12-24). Aparaty te mogą zostać zdeformowane lub zdjęte
przez dziecko, które nie współpracuje oraz nie chce przerwać
nawyku, dlatego też leczeni nimi powinni być wyłącznie pa-
cjenci współpracujący. Jeżeli dziecko zrozumie, że aparat zo-
stał założony, aby mu pomóc, a nie za karę, leczenie zakończy
się sukcesem i nie wystąpią trudności psychologiczne [11]. RYCINA 12-25 Zgryzy otwarte powstałe podczas wymiany
Jeżeli nawyk zostanie wyraźnie przerwany, należy pozosta- uzębienia lub wynikające z wcześniejszego szkodliwego nawyku
wić aparat w ustach pacjenta na około 6 mies., aby upewnić zwykle podlegają samoistnej korekcie. A, U tego pacjenta wystę-
się, że nawyk jest naprawdę wyeliminowany. Często takie pują dobre relacje szkieletowe, a zgryz otwarty powstał w okresie
zacementowane aparaty upominające powodują odciśnięcie wczesnego uzębienia mieszanego. B, Kilka miesięcy później na-
na języku śladu, który zwykle znika po ich zdjęciu. Podczas stąpiła samoistna korekta zgryzu otwartego.
leczenia konieczna jest doskonała higiena jamy ustnej, po-
nieważ aparat powoduje zaleganie resztek pożywienia i może
12-25). Konieczny może się okazać aparat do bocznej roz-
być przyczyną nieświeżego oddechu.
budowy zwężonego łuku szczęki lub cofania wychylonych
U dzieci z prawidłowymi relacjami szkieletowymi zgryzy
i rozsuniętych siekaczy, ale u dzieci z prawidłowymi propor-
otwarte związane ze ssaniem często korygują się po prze-
cjami szkieletowymi zgryz otwarty nie powinien wymagać
rwaniu nawyku i wyrznięciu pozostałych zębów stałych (ryc.
dalszego leczenia.
 120 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

Nawyki ssania – sposoby postępowania

Pacjent z nawykiem
ssania niezwiązanym
z odżywianiem

Ssanie palca Ssanie smoczka

Pacjent chce Nie Nie

Nie leczyć Pacjent chce
przestać? przestać?

Tak Tak

Porozmawiać z pacjentem
Pacjent jest i wyeliminować smoczek
dojrzały i rozumie Tak Udzielić porady
konsekwencje leczenia? i obserwować nawyk

Nie

Nie Nawyk
wyeliminowany?
Czy pacjent i rodzice
chcą wypróbować
metodę nagradzania?
Tak
Tak
Wprowadzić
nagrody

Nie

Nawyk Tak Dalsze leczenie

wyeliminowany? niepotrzebne
Nie Tak
Nie Tak
Czy pacjent i rodzice Tak Nawyk Nie Nie Dalsze leczenie
Nawyk
chcą wypróbować wyeliminowany? wyeliminowany? niepotrzebne
metodę przypominania?
Nie Tak

Czy pacjent i rodzice

chcą wypróbować
metodę wspomagania
aparatem?

RYCINA 12-26 Schemat ten można wykorzystać przy podejmowaniu decyzji związanych z możliwymi sposobami postępowania w
przypadku nawyku ssania palca niezwiązanego z przyjmowaniem pożywienia w okresie uzębienia mlecznego i mieszanego. Odpowiedzi
na pytania zawarte w schemacie powinny pomóc przy wyborze skutecznego sposobu postępowania.

W podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia zgryzu Zgryz głęboki

otwartego pomocny może się okazać schemat przedstawiony Przed rozpoczęciem leczenia zgryzu głębokiego konieczne
na ryc. 12-26. jest ustalenie jego przyczyny. Zaburzenie może powstawać
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH 121

na tle zmniejszonej wysokości twarzy i niedostatecznego

wyrznięcia zębów bocznych lub z powodu nadmiernego wy-
rznięcia zębów przednich. Możliwości lecznicze skuteczne
w przypadku tych dwóch przyczyn wady są różne i wzajem-
nie się wykluczają.
Zdejmowane płyty nagryzowe można wykorzystać do
zmniejszania nagryzu pionowego u dzieci, u których zęby A
boczne są niewystarczająco wyrznięte (co zwykle wiąże się
ze zmniejszoną wysokością twarzy). Przednia płaszczyzna
nagryzowa połączona jest z aparatem zdejmowanym w taki
sposób, że siekacze dolne zwierają się z płaszczyzną akrylową
położoną językowo w stosunku do siekaczy górnych. Zęby
boczne wówczas nie kontaktują się ze sobą, co inicjuje ich
wyrzynanie, które może trwać nawet kilka miesięcy. W tej fa-
zie leczenia aparat powinien być noszony całą dobę. Trudno
jest sterować wyrzynaniem zębów bocznych, ale po ustaleniu
właściwych stosunków pionowych płaszczyzny nagryzowe
powinny być noszone w nocy jako retejner, aby zęby przed-
nie się nie wydłużały, a zgryz głęboki nie powrócił. B
Bardziej skomplikowane sposoby postępowania koniecz-
ne są w przypadku zgryzu głębokiego powstałego na sku-
tek nadmiernego wyrznięcia przednich zębów szczęki lub
żuchwy. Celem leczenia pacjentów z takim zaburzeniem
jest zatrzymanie wyrzynania zębów (względna intruzja) lub
rzeczywista intruzja siekaczy. Takie przemieszczanie zębów
wymaga delikatnych, stałych sił i ostrożnego postępowania RYCINA 12-27 Zęby stałe często wyrzynają się w niepra-
z zębami bocznymi, które zapewniają zakotwiczenie. Pa- widłowym położeniu na skutek przetrwałych zębów mlecznych.
trząc realistycznie, chociaż możliwa jest korekta głębokości A, Pacjent nie utracił jeszcze dolnych siekaczy mlecznych, a stałe
nagryzu w uzębieniu mieszanym poprzez skrócenie zębów siekacze przyśrodkowe wyrznęły się dojęzykowo, ponieważ od tej
strony kształtują się ich zawiązki. Takie ustawienie zębów stałych
przednich, trudno utrzymać ten stan – nawet w dalszej fa-
jest powszechne w tej okolicy i stanowi główny powód, dla którego
zie leczenia aparatem stałym. Z tego powodu intruzję jako
nie powinno się stosować łuków językowych aż do czasu wyrznię-
część leczenia wczesnego wykonuje się rzadko. Często le- cia siekaczy stałych. B, Górny przedtrzonowiec uległ odchyleniu
piej odłożyć leczenie do okresu wczesnego uzębienia stałego w stronę policzka z powodu obecności przetrwałego trzonowca
i stosować intruzyjny łuk w pierwszym etapie całościowego mlecznego. W obydwu przedstawionych przypadkach usunięcie
leczenia aparatem stałym (zob. rozdz. 14). zęba lub zębów przetrwałych pozwoli na niewielką spontaniczną
poprawę ustawienia pozostałych zębów w łuku.

ZABURZENIA WYRZYNANIA
Przetrwałe zęby mleczne
Ząb stały powinien zastąpić swego mlecznego poprzednika
po wykształceniu ok. 3/4 korzenia, niezależnie od tego, czy
stopień resorpcji zęba mlecznego jest tak znaczny, że pozwa-
la na jego samoistne wypadnięcie. Ząb mleczny pozostający
w jamie ustnej po tym okresie należy usunąć. Przetrwały ząb
mleczny przyczynia się do zapalenia dziąseł i ich rozrostu,
powodując ból i krwawienie, a w konsekwencji zaburza drogę
wyrzynania zębów, czego wynikiem jest ich nierówne usta-
wienie, stłoczenie i zgryz krzyżowy. Jeżeli część korony zęba
stałego przebiła się przez dziąsło, a korona zęba mlecznego
wykazuje ruchomość w zakresie 1 mm w kierunku przed-
sionkowym lub językowym, odpowiednim rozwiązaniem
będzie polecenie, aby dziecko samo „rozruszało” taki ząb.
Jeśli dziecko nie wykona polecenia, wskazane jest usunię-
cie zęba przez lekarza. Większość przetrwałych mlecznych
zębów trzonowych w szczęce ma niezresorbowane zarówno
korzenie policzkowe, jak i duży korzeń podniebienny; więk-
szość przetrwałych mlecznych trzonowców w żuchwie ma
nadal nietknięte resorpcją zarówno korzenie mezjalne, jak
i dystalne, co utrudnia ich wypadanie.
Gdy wypadnie ząb mleczny, a ilość miejsca jest odpo-
wiednia, umiarkowanie nieprawidłowe ustawienie wargowe
czy językowe zostaje zwykle skorygowane przez równowagę
sił wargi, policzków i języka. Siekacze stałe przeważnie wy-
rzynają się językowo, a następnie przemieszczają się dowar-
gowo po wypadnięciu zębów mlecznych (ryc. 12-27). Jeśli
samoistna korekcja nie wystąpi po osiągnięciu nagryzu pio-
nowego, mało prawdopodobne jest późniejsze spontaniczne
uszeregowanie zarówno w odcinku przednim, jak i w bocz-
nych i wymagane będzie aktywne przesuwanie zębów.
Zęby nadliczbowe
Zęby nadliczbowe mogą zaburzać zarówno prawidłowe
wyrzynanie zębów sąsiednich, jak i ich ustawienie po wy-
rznięciu [12]. Celem leczenia powinno być usuwanie zębów
nadliczbowych, zanim pojawią się nieprawidłowości, lub
też zmniejszanie skutków już zaistniałych przesunięć zębo-
wych.
 122 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

B C

RYCINA 12-28 Liczne zęby nadliczbowe w szczęce są często przyczyną szparowatości i opóźnionego wyrzynania zębów przednich.
A, U tego pacjenta zaobserwowano wyjątkowo szeroką diastemę i opóźnione wyrzynanie bocznych siekaczy w szczęce. B, Na pantomo-
gramie widoczne są trzy zęby nadliczbowe o różnych kształtach i położeniu. Zęby nadliczbowe o kształcie stożkowatym i nieodwrócone
zwykle wyrzynają się, podczas gdy zęby z koronami w kształcie guzków oraz odwrócone nie wyrzynają się. C, Usunięto zęby nadliczbowe,
zamknięto diastemę, a po wyrznięciu się siekaczy uszeregowano je za pomocą aparatu stałego.

Zęby nadliczbowe najczęściej występują w przedniej czę-
ści szczęki. Ich obecność często stwierdza się na zdjęciach
panoramicznych lub zgryzowych wykonywanych u dzieci
w wieku ok. 6-7 lat podczas rutynowego badania lub gdy
występują przeszkody w wyrzynaniu siekaczy. Najprostsze
przypadki to takie, w których pojedynczy ząb nadliczbowy
jest położony powierzchownie. Jeżeli nie jest odwrócony,
często wyrzyna się wcześniej niż ząb właściwy i można go
usunąć, zanim zacznie przeszkadzać zębom sąsiednim [13].
W rzadkich przypadkach liczne zęby nadliczbowe znajdują
się powierzchownie i można je usunąć w sposób nieskompli-
kowany, bez dostrzegalnego wpływu na zęby prawidłowe.
Na ogół im więcej zębów nadliczbowych, tym bardziej
nieprawidłowe są ich kształty i wyższe ich położenie oraz
tym trudniej wyleczyć zaburzenie. Zanim zostanie wykry-
ta obecność kilku nieprawidłowych zębów nadliczbowych,
istnieje ryzyko zaburzenia położenia i czasu wyrzynania zę-
bów typowych oraz mniejsze jest prawdopodobieństwo wy-
rznięcia się zębów wieloguzkowych (ryc. 12-28). Zęby należy
usunąć tak szybko, jak to tylko możliwe, bez uszkadzania
rozwijających się zębów stałych. Chirurg może odłożyć eks-
trakcję do czasu, gdy na skutek ciągłego wzrostu ułatwiony
będzie dostęp do zęba nadliczbowego, dziecko łatwiej zniesie
zabieg, a wzrastająca długość korzenia zęba prawidłowego
wpłynie na lepsze rokowanie. Jest to rozsądne podejście, jed-
nak im wcześniej zęby nadliczbowe zostaną usunięte, z tym
większym prawdopodobieństwem zęby prawidłowe wyrzną
się bez dalszego leczenia. Z kolei im późniejsza ekstrakcja,
z tym większym prawdopodobieństwem pozostałe w kości
zęby prawidłowe będą wymagały odsłaniania chirurgiczne-
go, sprowadzania ortodontycznego lub obydwu zabiegów
w celu wprowadzenia ich do łuku zębowego.
Opóźnione wyrzynanie siekaczy
Czasami siekacze nie wyrzynają się, pomimo iż nie występu-
je ząb przetrwały, zachodzący na niego ząb mleczny czy też
zęby nadliczbowe. W odcinku łuku zębowego, który długo
pozostaje bezzębny, zachodzą zmiany w pokrywającej tkance
rogowaciejącej [14], co przyczynia się do powolnego wyrzy-
nania siekacza stałego, którego poprzednik został utracony
przedwcześnie. Jeżeli opóźniony w wyrzynaniu siekacz jest
położony powierzchownie, odsłonięcie go poprzez proste
usunięcie tkanek miękkich spowoduje jego szybkie wyrzy-
nanie (ryc. 12-29). Jeżeli ząb położony jest głębiej, zacho-
dzące na niego i sąsiadujące z nim tkanki można przesunąć
w kierunku korzenia, odsłaniając koronę zęba, co zwykle
prowadzi do prawidłowego procesu wyrzynania. Można też
przyłożyć siłę pociągającą wraz z aparatem stałym, przykle-
jając zaczep na odsłoniętym zębie (ryc. 12-30). Jeżeli ząb
położony jest jeszcze głębiej, należy zastosować aparat stały
i pociągać do niego chirurgicznie odsłonięty ząb z przykle-
jonym zaczepem (ryc. 12-31).
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH 123

A B

RYCINA 12-29 Tkanki miękkie pokrywające ząb stały mogą być przyczyną jego opóźnionego wyrzynania, jakie występuje po zabiegu
chirurgicznym wykonanym w celu usunięcia zębów mlecznych lub nadliczbowych. A, Niewyrznięty stały siekacz przyśrodkowy szczęki po
stronie lewej jest pokryty jedynie tkanką miękką. B, Usunięcie ograniczonej ilości tkanki miękkiej z pozostawieniem pierścienia skeratyni-
zowanej tkanki na powierzchni wargowej (C) zwykle prowadzi do szybkiego wyrzynania się zęba.

Jeżeli istnieje prawdopodobieństwo, że niewyrznięte zęby
trzeba będzie przesunąć ortodontycznie z powodu odległo-
ści, na jaką zostały przemieszczone przez zęby nadliczbowe
lub z innej przyczyny, zaczepy należy nakleić na każdy nie-
wyrznięty, odsłonięty ząb. Do zamka lub guziczka dowią-
zuje się ligaturę metalową lub (lepiej) łańcuszek z metalu
szlachetnego, który sięga poza tkanki miękkie i umożliwia
pociąganie zęba za pomocą aparatu stałego. Czasami wystę-
pują trudności związane z przyklejeniem zamka z powodu
zanieczyszczenia powierzchni zęba śliną lub krwią, ale alter-
natywna metoda, polegająca na zakładaniu pętli drucianej
wokół szyjki zęba, nie jest polecana. Wymaga ona bardziej
rozległego usunięcia kości i zwiększa ryzyko ankylozy. Małe,
podcinające opracowanie w celu zapewnienia retencji me-
chanicznej ułatwiającej połączenie jest lepsze niż umieszcze-
nie ćwieka w koronie zęba z dużą komorą miazgi.
Aby możliwe było uzyskanie zakotwiczenia niezbędnego
do ściągnięcia do łuku niewyrzniętego siekacza, aparat stały
powinien przebiegać od trzonowca do trzonowca, obejmu-
jąc możliwie jak najwięcej zębów, co w okresie uzębienia
mieszanego może oznaczać włączenie niektórych mlecznych
trzonowców i kłów. Zanim niewyrznięty ząb staje się widocz-
ny klinicznie, siła ekstruzyjna może pochodzić z elementów
elastycznych, sprężyn ściągających czy pomocniczego („na
barana”) łuku NiTi. Każdy z tych elementów możne być roz-
ciągnięty między relatywnie sztywnym łukiem a zaczepem
na niewyrzniętym zębie. Elastyki wytwarzają siłę, która na
początku jest relatywnie duża, ale szybko maleje, więc teo-
retycznie są one mniej wskazane niż sprężyny, które wytwa-
rzają lekką, stałą siłę. Ząb niewyrznięty często znajduje się
wysoko w przedsionku, a moduły elastyczne, choć nie tak
wydajne jak sprężyny, nie są też tak masywne i wywołują
mniejsze podrażnienia – dlatego mogą doskonale posłużyć
do rozpoczęcia leczenia (ryc. 12-32).
Za najlepsze postępowanie uważa się obecnie wykorzysta-
nie giętkości superelastycznego łuku dodatkowego (A-NiTi)
poprzez dowiązanie go w poprzek odcinka bezzębnego do
sztywniejszego łuku w celu kontrolowania wzajemnych sił
(zob. ryc. 12-31). Udaje się to osiągnąć, gdy dowiąże się
pomocniczy łuk superelastyczny nad łukiem podstawowym,
omijając okolicę niewyrzniętego zęba i uginając go dodzią-
słowo, by zapewnić pociąganie. To połączenie łuków stanowi
prostą i skuteczną metodę przemieszczania niewyrzniętych
zębów. Końcowe ustawianie korzenia można odłożyć do
drugiej fazy leczenia w okresie uzębienia stałego, jeśli jest
ono przewidywane.
Ankyloza zębów mlecznych
Ankylotyczne zęby mleczne mające stałych następców,
w szczególności ankylotyczne trzonowce mleczne, stanowią
potencjalny problem w uszeregowaniu zębów stałych. Cho-
ciaż zęby te na ogół resorbują się, nie powodując problemów
w dłuższej perspektywie [15, 16], bywa, że nie resorbują się
 124 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

A B

C D

RYCINA 12-30 A, U tego pacjenta położony powierzchownie stały siekacz przyśrodkowy w szczęce po stronie prawej nie wyrznął się,
a termin wyrzynania był znacznie przekroczony. B, Na zdjęciu radiologicznym ząb jest widoczny na poziomie grzebienia wyrostka zębo-
dołowego. C, Płat został uwolniony po obydwu stronach, przemieszczony dowierzchołkowo i przyszyty z pozostawieniem odpowiednich
odsłoniętych struktur zęba. D, Tydzień po zabiegu prawidłowe gojenie tkanek. E, W celu ostatecznego ustawienia zębów założono aparat
stały. Należy zwrócić uwagę na nierówny brzeg dziąsła nad siekaczami przyśrodkowymi, który z wiekiem zostanie bardziej wyrównany,
gdy przyczep dziąsłowy siekacza przyśrodkowego po stronie lewej przemieści się dowierzchołkowo.

lub są utrzymywane poprzez przyczep w rejonie szyjki. Po-
woduje to opóźnienie wyrzynania zęba stałego i może zmie-
nić jego pozycję w stosunku do normalnej drogi wyrzynania.
Odpowiednie postępowanie z ankylotycznym trzonowcem
mlecznym polega na utrzymaniu go, póki nie będzie stano-
wił przeszkody w wyrzynaniu lub póki nie wystąpią przesu-
nięcia innych zębów (ryc. 12-33), a następnie na usunięciu
go i założeniu łuku językowego lub innego aparatu stałego,
jeśli to konieczne. Gdy sąsiednie zęby nachylą się nad zębem
z ankylozą, wymagana będzie ich pionizacja w celu odzyska-
nia przestrzeni. Pionowy niedorozwój kości wyrostka zębo-
dołowego zniknie, gdy ząb następca pociągnie za sobą kość
podczas wyrzynania się.
Sytuacja jest zupełnie inna, gdy ząb mleczny z ankylozą
nie ma stałego następcy. W celu uniknięcia długotrwałych
problemów periodontologicznych należy wówczas usunąć
ząb z ankylozą, zanim rozwinie się duże zaburzenie płasz-
czyzny zgryzu w wymiarze pionowym (ryc. 12-34) [17]. Po-
nieważ zęby wyrzynające się ciągną za sobą kość wyrostka
zębodołowego, planowanie i przeprowadzenie leczenia wy-
maga przesunięcia zębów przynajmniej częściowo do prze-
strzeni bezzębnej w taki sposób, aby nowa kość została tam
wytworzona nawet jeśli dalszy plan zakłada odbudowę pro-
tetyczną brakującego zęba. Utrzymanie miejsca może nie być
wskazane. Im dłużej pozostawi się w miejscu ząb mleczny
z ankylozą, tym większe jest ryzyko powstania długotrwałe-
go defektu, jako że nie ukształtuje się kość wyrostka zębo-
dołowego w tej okolicy. Choć usunięcie zęba mlecznego bez
następcy spowoduje częściową utratę kości wyrostka, jest to
minimalne w rejonach bocznych w porównaniu z rejonami
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH
RYCINA 12-31 Niewyrznięty prawy siekacz przyśrodkowy
wymagał ekstruzji ortodontycznej. W pierwszym etapie założo-
no zaczep na złotym łańcuszku podczas zabiegu chirurgicznego.
Zastosowano drut stalowy ze sprężyną spiralną w celu utrzyma-
nia stabilności i miejsca, a pomocniczy łuk superelastyczny NiTi
został przywiązany do każdego zamka i ugięty w stronę zęba
niewyrzniętego w celu zapewnienia pociągania. W tej chwili łuk
NiTi przemieścił ząb; wymaga ponownej aktywacji poprzez ugię-
cie dodziąsłowe i ponownego ligaturowania.
RYCINA 12-32 W celu początkowego pociągania niewyrznię-
tego siekacza można zastosować gruby łuk i łańcuszek elastyczny.
Chociaż powoduje to przyłożenie do zębów relatywnie dużych
sił o ograniczonym zakresie, niewielka inwazyjność oraz wymiary
sprawiają, że rozsądne jest zastosowanie tego rozwiązania jako
metody początkowej, po której można wykorzystać bardziej sku-
teczne metody sprowadzania zęba do łuku, zaprezentowane na
ryc. 12-31.
przednimi i stanowi mniejsze ryzyko niż długotrwały pro-
blem periodontologiczny.
Wskazane jest, aby usuwał te zęby doświadczony klini-
cysta. Jeśli nie przeprowadzi się usunięcia zęba w sposób
ostrożny, może pojawić się poważniejszy defekt periodon-
tologiczny.
WYRZYNANIE EKTOPOWE
Siekacze boczne
Wyrzynanie nazywa się ektopowym, gdy ząb stały powoduje
resorpcję zęba mlecznego innego niż ten, który ma zastąpić,
lub resorbuje sąsiedni ząb stały. Kiedy wyrzyna się boczny
125
RYCINA 12-33 Radiogram przedstawia zarówno doprzednie,
jak i dotylne nachylenie zębów sąsiadujących z ankylotycznym
trzonowcem mlecznym. Ząb z ankylozą powinien zostać usunięty,
jeśli wystąpi znaczne nachylenie zębów sąsiednich i utrata prze-
strzeni.
siekacz stały, często występuje resorpcja kła mlecznego. Utra-
ta jednego lub obu kłów mlecznych z powodu wyrzynania
ektopowego na ogół wskazuje na brak wystarczającej ilości
miejsca dla wszystkich siekaczy stałych, lecz czasami może
wynikać jedynie ze złej drogi wyrzynania siekaczy bocznych.
Konieczna jest analiza miejsca, w tym ocena pozycji przed-
nio-tylnych siekaczy oraz analiza profilu twarzy – pozwoli
ona określić, czy wskazane jest zachowanie przestrzeni, jej
odzyskanie lub bardziej złożone leczenie.
Gdy utracony zostaje kieł mleczny, wymagane jest lecze-
nie, które zapobiegnie przesunięciu linii pośrodkowej lub
skoryguje to przesunięcie. W zależności od całościowej oce-
ny dentysta może usunąć kieł strony przeciwnej lub zacho-
wać pozycję siekacza bocznego po stronie utraconego kła,
stosując łuk językowy z bolcem (ryc. 12-35). Jeśli nie zostaną
usunięte żadne zęby stałe w celu uzyskania dodatkowej prze-
strzeni, wymagana będzie rozbudowa łuku i poprawa linii
pośrodkowej, zanim pozostałe zęby stałe wyrzną się asyme-
trycznie i stłoczenie stanie się jeszcze większe. Odpowiednie
techniki leczenia zostały podane poniżej, w podrozdziale do-
tyczącym problemów związanych ze stłoczeniem.
Jeśli utracone zostaną obydwa kły mleczne w żuchwie,
siekacze stałe przechylą się dojęzykowo, co spowoduje
zmniejszenie obwiedni łuku i zwiększenie widocznego stło-
czenia. Wskazany jest wówczas bierny łuk językowy w celu
zapobiegnięcia przechyleniu językowemu zębów lub aktyw-
ny łuk językowy do celów rozbudowy. U niektórych dzieci
analiza miejsca wykaże, że stłoczenie związane z ektopowym
wyrzynaniem siekaczy bocznych jest tak nasilone, że wyma-
gane będzie leczenie za pomocą aparatów stałych lub być
może usunięcie przedtrzonowców.
Pierwsze trzonowce górne
Wyrzynanie ektopowe pierwszych trzonowców stałych
przedstawia interesujący problem, który zwykle jest dia-
gnozowany na podstawie rutynowo wykonywanych ra-
diogramów skrzydłowo-zgryzowych. Niektóre doniesienia
sugerują, że ten bezbolesny i często nierozpoznawany stan
jest powiązany z małą i ustawioną dystalnie szczęką, jak
i ze znacznie nachylonymi mezjalnie, dużymi trzonowcami
 126 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH
RYCINA 12-34 Jeśli ankylotyczne zęby mleczne nie mają następców, a zaczynają się rozwijać zaburzenia w płaszczyźnie pionowej, zęby
te powinny być ostrożnie usunięte. Lepiej pozwolić, aby ząb stały przemieścił się do bezzębnej okolicy wyrostka, wytwarzając tam nową
kość, a następnie repozycjonować go przed zabiegiem implantacji i odbudowy protetycznej. Zapobiegnie to rozwinięciu się tak dużych
jak u tego pacjenta zaburzeń periodontologicznych występujących przy zębach sąsiadujących z trzonowcami mlecznymi.
RYCINA 12-35 Bolec w łuku językowym można zastosować
w okresie uzębienia mieszanego zarówno w celu utrzymania pra-
widłowej linii pośrodkowej po utracie kła mlecznego, jak i w celu
zachowania skorygowanej linii pośrodkowej.
stałymi [18]. Inne doniesienia potwierdzają brak związku
z budową kości [19]. Gdy obserwuje się niewielką resorpcję
(ryc. 12-36), zalecany jest okres uważnego oczekiwania, gdyż
może nastąpić samokorekta. Jeśli zahamowanie wyrzynania
trwa 6 mies. lub resorpcja się powiększa, zalecane jest lecze-
nie. Brak interwencji na czas może spowodować utratę trzo-
nowca mlecznego, jak i miejsca, po mezjalnym wyrznięciu
się trzonowca stałego.
Gdy konieczna jest interwencja, pomocnych może się
okazać kilka metod [20]. Główne postępowanie polega na
odsunięciu zęba wyrzynającego się ektopowo od trzonowca
mlecznego, który jest resorbowany. Jeśli wymagane jest nie-
znaczne przesunięcie, a klinicznie widać niewielką część dy-
stalnego guzka pierwszego stałego trzonowca lub nie widać
go w ogóle, sugeruje się zastosowanie miedzianego drutu o
średnicy 0,020”, zawiniętego i zaciśniętego dookoła punktu
stycznego pomiędzy drugim trzonowcem mlecznym a trzo-
nowcem stałym (ryc. 12-37). Może być konieczne znieczule-
nie tkanek miękkich w celu zaczepienia drutu miedzianego;
w zależności od pozycji zęba i głębokości punktu stycznego
pomiędzy trzonowcami stałymi i mlecznymi, prawidłowe
poddziąsłowe nakierowanie drutu może stanowić pewną
trudność. Drut powinien być mocniej dokręcany mniej wię-
cej co 2 tyg. Postępowanie to jest powolne, ale skuteczne.
Stalowy separator ze sprężyną zaciskową, dostępny
w sprzedaży, będzie skuteczny tylko w przypadku nieznacz-
nej resorpcji korzenia trzonowca mlecznego. Zaciski te są
trudne do umiejscowienia, jeśli punkt styczny między trzo-
nowcami stałymi a mlecznymi leży znacznie poniżej połą-
czenia szkliwno-cementowego trzonowca mlecznego – choć
dla takich właśnie przypadków dostępne są na rynku zaciski,
które mają większe rozmiary pionowe (ryc. 12-38). Te można
aktywować co 2 tyg. Można również zastosować separatory
elastyczne umieszczone mezjalnie w stosunku do pierwsze-
go trzonowca, aby popchnąć go dystalnie i umożliwić mu
wyrznięcie się, lecz nie są one polecane. Mogą wysunąć się
z tego miejsca w kierunku wierzchołka korzenia i spowodo-
wać podrażnienie przyzębia. Jeśli się to zdarzy, trudno jest
zlokalizować separatory i je usunąć, szczególnie jeśli ma-
teriał, z którego są wykonane, nie kontrastuje na zdjęciu
radiologicznym.
Sytuacja staje się poważniejsza, gdy resorpcja jest bardziej
nasilona i wymagane jest większe przesunięcie dystalne, niż
można zapewnić za pomocą tych prostych aparatów. Jeśli
da się uzyskać dostęp do przestrzeni okluzyjnej trzonowca,
w celu jego dystalnego przesunięcia można skonstruować
prosty aparat stały. Aparat składa się z pierścienia na trzo-
nowcu mlecznym (który można następnie ustabilizować łu-
kiem językowym) z przylutowaną sprężyną, która jest przy-
klejona do trzonowca stałego (ryc. 12-39). Zamiast aparatu
lutowanego, wykonywanego w pracowni technicznej, można
skonstruować wewnątrz jamy ustnej podobny, alternatywny
aparat (ryc. 12-40). Stosując jeden albo drugi, jeśli po 2 tyg.
przesunięcie nie jest wystarczające, można ponownie akty-
wować pętlę.
Czasami trudno przykleić zaczep na częściowo wyrznię-
ty ząb, gdyż powierzchnia okluzyjna jest zanieczyszczona
śliną. Może być wówczas konieczne nawiercenie powierzch-
ni żującej zęba, aby koniec sprężyny mógł utkwić w tym
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH 127

A B

RYCINA 12-36 Ektopowe wyrzynanie pierwszych trzonowców stałych jest zwykle diagnozowane na standardowych skrzydłowo-zgry-
zowych zdjęciach radiologicznych. Przy ograniczonej resorpcji nie jest wymagane natychmiastowe podjęcie leczenia. A, Korzeń dystalny
drugiego trzonowca mlecznego szczęki wykazuje nieznaczną resorpcję na skutek ektopowego wyrzynania. B, Radiogram wykonany
ok. 18 mies. później ilustruje, że trzonowiec stały był w stanie się wyrznąć bez leczenia.

RYCINA 12-38 Nożycowata sprężyna Arkansas, która rozcią-

C
RYCINA 12-37 Umiarkowana resorpcja na skutek ektopowe-
go wyrzynania pierwszego trzonowca stałego wymaga czynnej
interwencji. A, Dystalny korzeń drugiego trzonowca mlecznego
w szczęce wykazuje resorpcję, w przypadku której samokorekta
jest mało prawdopodobna. B, Miękki, mosiężny drut o średni-
cy 0,020” umieszczono między zębami wokół punktu stycznego
i skręcano mocniej co 2 tyg.; C, Ząb stały przemieścił się dystalnie
i wyrzyna się za zębem mlecznym, który został zachowany.
ga się poniżej punktu stycznego, może być skuteczna w dystalnym
nachylaniu pierwszych trzonowców stałych. Zabieg ten umożliwia
ich wyrzynanie się.
miejscu. Umożliwia to przemieszczanie zęba i wprowadzenie
go do łuku zębowego. Jeśli trzonowiec stały spowodował
rozległą resorpcję trzonowca mlecznego, konieczne może
być usunięcie trzonowca mlecznego, umożliwiające trzo-
nowcowi stałemu ruch mezjalny i skracanie długości łuku
zębowego. Z wyjątkiem sytuacji, w których występuje brak
drugiego przedtrzonowca, a długość łuku ma zostać celowo
zmniejszona, a także jeśli wyraźne mezjalne przemieszczenie
trzonowca jest do zaakceptowania i zaplanowano późniejszą
ekstrakcję przedtrzonowców, po ekstrakcji należy umieścić
wypustkę dystalną, która pokieruje wyrzynającym się trzo-
nowcem stałym (zob. podrozdział dotyczący utrzymywania
miejsca poniżej w tym rozdziale). Nawet jednak przy zasto-
sowaniu tej techniki następuje utrata pewnej ilości miejsca
 128 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

A B

C D

RYCINA 12-39 Wyrzynanie ektopowe oraz nasilona resorpcja mogą wymagać leczenia aparatem. A, Drugi trzonowiec mleczny
w szczęce wykazuje nasiloną resorpcję. B, Jeśli powierzchnia żująca trzonowca stałego jest dostępna, na trzonowcu mlecznym można
zacementować pierścień z przylutowaną sprężyną o średnicy 0,020”. C, Trzonowiec stały nachylił się dystalnie poza obszar resorpcji i,
(D) tak uwolniony, może się swobodnie wyrzynać.

RYCINA 12-40 A, Aparat złożony z pierścienia i sprężyny można

wykonać wewnątrz jamy ustnej, oszczędzając czas i koszt pracy tech-
A nika. Pierścień z rurką policzkową jest cementowany na drugim trzo-
nowcu mlecznym. Następnie sprężyna złożona z dużej pętli w kształ-
cie omegi i zwoju spiralnego zostaje dogięta dystalnie względem
trzonowca mlecznego. Sprężynę należy aktywować, a łuk umieścić
w rurce na trzonowcu mlecznym od strony policzkowej i zabezpie-
czyć poprzez zagięcie go mezjalnie od rurki na trzonowcu. Sprężynę
spiralną należy ścisnąć podczas umieszczania na powierzchni żującej
pierwszego trzonowca stałego. Aparat jest ponownie aktywowany
wewnątrzustnie poprzez otwarcie pętli omega kleszczami do for-
mowania pętli z okrągłymi dziobami ułożonymi do góry w stosunku
do łuku. B, Inną możliwością repozycjonowania wyrzynającego się
ektopowo pierwszego trzonowca jest przyklejenie rurek na obydwu
drugich trzonowcach mlecznych oraz na pierwszym trzonowcu sta-
B łym, a następnie dogięcie pętli otwierającej z łuku krawężnego beta-
-tytanowego lub stalowego oraz ściśnięcie jej w celu umieszczenia od
strony dystalnej w rurce na trzonowcu mlecznym i od strony mezjal-
nej w rurce na trzonowcu stałym. Siła pochodząca z aktywowanej
sprężyny utrzyma łuk krawężny, który może być ostrożnie umieszczo-
ny w pobliżu tkanek miękkich. Takie postępowanie pozwala ominąć
etap zakładania pierścieni i przygotowania laboratoryjnego.
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH 129

Ektopowe wyrzynanie pierwszego trzonowca stałego

w szczęce – sposoby postępowania
Ektopowe wyrzynanie pierwszego trzonowca
stałego w szczęce rozpoznane na rutynowo
wykonywanym zdjęciu skrzydłowo-zgryzowym
lub wewnątrzustnie na podstawie opóźnionego
wyrzynania tego zęba

Resorpcja
dystalnego korzenia drugiego
trzonowca mlecznego?

Brak resorpcji > 1,5 mm

resorpcji korzenia

< 1,5 mm
Obserwować resorpcji korzenia Objawy
przez 3-6 mies. ze strony
drugiego trzonowca
mlecznego?

Resorpcja Nie
Drugi
dystalnego korzenia trzonowiec mleczny
drugiego trzonowca stabilny?
mlecznego? Tak
Nie
Brak resorpcji
Tak
< 1,5 mm
resorpcji korzenia Ruchomość
< 1 mm? Rozważyć ekstrakcję drugiego
Poprawa położenia trzonowca mlecznego
pionowego zęba? Widoczna Tak i utrzymanie po nim miejsca,
część korony pierwszego Nie
gdy wyrznie się pierwszy
Nie trzonowca trzonowiec stały
Tak stałego?
Nie

Tak
Mosiężna druciana ligatura, Odsłonić
zaciskowy separator niewyrznięty pierwszy
sprężynowy lub trzonowiec stały
separator elastyczny Umieścić na zębie pierścień
i sprężynę lub pierścień
Tak i wspornik z wyciągiem
elastycznym
Resorpcja
drugiego trzonowca
mlecznego?

Nie

Obserwować
wyrzynanie

RYCINA 12-41 Schemat może być pomocny w podjęciu decyzji o postępowaniu w przypadku ektopowego wyrzynania trzonowca
stałego w okresie uzębienia mieszanego. Odpowiedzi na pytania postawione w diagramie powinny wskazać postępowanie lecznicze za-
kończone powodzeniem.

i trzonowiec stały będzie musiał zostać przemieszczony dy- Kły górne

stalnie za pomocą wyciągu lub innego aparatu odzyskujące-
go miejsce, jak opisano dalej w tym rozdziale.
Schemat (z: Kennedy i Turley [20]) przedstawiony na ryc.
12-41 ułatwia podejmowanie decyzji dotyczących wyrzyna-
nia ektopowego pierwszych trzonowców stałych.
Ektopowe wyrzynanie kłów w szczęce występuje dość czę-
sto i może prowadzić do jednego lub obydwu z poniższych
problemów: (1) zatrzymanie kła [21]; (2) resorpcja korzeni
stałych siekaczy bocznych [22]. Wydaje się, że zjawisko to ma
 130 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

RYCINA 12-42 Na pantomogramie widoczne jest ektopowe wyrzynanie górnych kłów, małe siekacze boczne w szczęce oraz brak
drugich przedtrzonowców w żuchwie. Takie zmiany wydają się mieć podłoże genetyczne.

podłoże genetyczne i w niektórych przypadkach jest zwią-

zane z małym rozmiarem lub brakiem siekaczy bocznych
w szczęce oraz brakiem drugich przedtrzonowców (ryc.
12-42) [23].
Jeśli w wieku 10 lat kieł mleczny nie wykazuje rucho-
mości i nie można zaobserwować ani wyczuć wyniosłości
kłowej od strony przedsionka, istnieje wskazanie do wykona-
nia zdjęcia pantomograficznego, zgryzowego lub zębowego A B
[24]. Gdy stwierdzi się mezjalne położenie wyrzynającego
się kła stałego oraz istnieje zagrożenie resorpcji korzenia
siekacza, która jednak jeszcze nie nastąpiła, leczeniem z wy-
boru jest usunięcie nakładającego się kła mlecznego (ryc.
12-43). Ericson i Kurol stwierdzili, że jeśli korona stałego kła
zachodzi na mniej niż połowę korzenia siekacza bocznego,
istnieje ogromne prawdopodobieństwo (91%) normalizacji
drogi wyrzynania. Gdy zachodzenie dotyczy więcej niż po-
łowy siekacza bocznego, wczesne usunięcie zęba mlecznego RYCINA 12-43 U tego pacjenta niewyrznięty prawy kieł
daje 64% szansy normalnego wyrzynania i prawdopodo- w szczęce jest położony ektopowo w stosunku do sąsiedniego sie-
bieństwo polepszenia pozycji kła, nawet jeśli nie jest ona kacza bocznego, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem resorpcji
całkowicie skorygowana (ryc. 12-44) [25]. Jeśli na skutek siekacza. A, Należy zwrócić uwagę na zachodzenie kła na korzeń
takiego postępowania kierunek wyrzynania kła nie zostanie siekacza. B, W wyniku ekstrakcji kła mlecznego droga wyrzynania
zmieniony, najprawdopodobniej kieł pozostanie niewyrznię- kła stałego uległa zmianie i ząb wyrznął się w prawidłowej po-
zycji.
ty w pozycji podniebiennej lub wyrznie się podniebiennie
względem siekaczy szczęki; inną konsekwencją może być po-
czątek resorpcji korzeni siekaczy stałych. Jeśli tak się zdarzy,
na ogół konieczne jest chirurgiczne odsłonięcie stałego kła netyczne [26]. Transpozycja może się pojawić we wczesnym
i zastosowanie siły ortodontycznej w celu przemieszczenia uzębieniu mieszanym, gdy skierowane dystalnie wyrzynanie
go we właściwe miejsce (ryc. 12-45). Takie całościowe le- stałego siekacza bocznego żuchwy prowadzi do utraty mlecz-
czenie przedłuży się do okresu wczesnego uzębienia stałego nego kła i pierwszego trzonowca w żuchwie (ryc. 12-46). Po-
(zob. rozdz. 14). zostawienie takiego stanu bez leczenia spowoduje wystąpie-
nie prawdziwej transpozycji stałego siekacza bocznego i kła
[27]. Leczenie wymaga mezjalnego przemieszczenia siekacza
Transpozycja
bocznego (ryc. 12-46, C), które uniemożliwia wystąpienie
Transpozycja to zamienienie się miejscami dwóch sąsiednich całkowitej transpozycji kła. Jedyną potencjalną niekorzystną
zębów. Wydaje się, że to zaburzenie ma również podłoże ge- konsekwencją tej wczesnej zmiany położenia jest resorpcja
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH 131

A B

RYCINA 12-44 A, U tego pacjenta prawy kieł w szczęce jest położony nad korzeniem prawego siekacza bocznego i zachodzi na niego
w stopniu większym niż 50%. Można oczekiwać pewnej poprawy na skutek wczesnej ekstrakcji kła mlecznego, jak (B) u tego pacjenta,
u którego kieł przemieścił się do prawidłowego położenia, co prawdopodobnie nie wystąpiłoby bez interwencji.

A,B C

RYCINA 12-45 A, Lewy kieł w szczęce jest położony nad korzeniem siekacza bocznego i powoduje nieznaczną początkową resorpcję
jego korzenia. B, Kieł odsłonięto chirurgicznie, a zaczep i łańcuszek z metalu szlachetnego przyklejono do jego korony i przyligaturowano
do łuku. C, Następnie kieł został repozycjonowany dystalnie od siekacza bocznego do swojej prawidłowej pozycji. To ograniczyło dalszą
resorpcję siekacza bocznego.

korzenia siekacza bocznego, gdyż może pojawić się kontakt
z niewyrzniętym kłem. Jest to mało prawdopodobne, lecz
należy to omówić z pacjentem i rodzicami przed podjęciem
leczenia. Istotne jest, aby rozpocząć leczenie, zanim kieł za-
cznie się czynnie wyrzynać.
Później, w okresie wymiany uzębienia, częściej występują
transpozycje kłów w szczęce z pierwszymi przedtrzonowca-
mi oraz kłów w żuchwie z siekaczami bocznymi [28]. Le-
czenie transpozycji dotyczącej kłów w żuchwie stanowi duże
wyzwanie. Przemieszczenie zębów do ich naturalnych pozy-
cji może być trudne, gdyż wymaga ruchu osiowego, prze-
mieszczenia kła dowargowo lub dojęzykowo obok drugiego
zęba. Wymagana jest dokładna analiza szerokości wyrostka
zębodołowego i spoistości otaczających tkanek miękkich.
Często najlepsze podejście to przeniesienie zęba z częściowej
transpozycji do pełnej transpozycji lub nieprzemieszczanie
zęba, który już całkowicie zmienił miejsce [29]. Wymaga
to starannej fazy końcowej leczenia, polegającej na zmianie
kształtu zamienionych miejscami zębów w celu polepszenia
wyglądu i dopasowania ich do łuku zębowego. Choć nie jest
to łatwe, problemy związane z korygowaniem transpozycji
okazują się dużo bardziej skomplikowane.
Pierwotne zaburzenie wyrzynania
Rozpoznanie pierwotnego zaburzenia wyrzynania często ma
miejsce w okresie późnego uzębienia mieszanego, gdy nadal
pozostają niewyrznęte niektóre lub wszystkie pierwsze trzo-
 132 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

A B

RYCINA 12-46 A, Na radiogramie widoczny jest siekacz boczny w żuchwie, który w wyniku wyrzynania ektopowego zresorbował
korzenie mlecznego kła i pierwszego trzonowca mlecznego. B, Niepowodzenie w repozycjonowaniu siekacza bocznego prowadzić będzie
do prawdziwej transpozycji stałego siekacza bocznego i kła. C, Siekacze boczne zostały repozycjonowane za pomocą aparatu stałego i są
tak utrzymywane.

RYCINA 12-47 Pierwotne zaburzenie wyrzynania charakteryzuje się zgryzem otwartym bocznym na skutek zaburzenia wyrzynania
niektórych lub wszystkich bocznych zębów stałych, nawet jeśli z ich drogi wyrzynania usunięto przeszkody. Może to dotyczyć jednego
lub wszystkich kwadrantów. U tego pacjenta zgryz otwarty występuje w szczęce, w lewej ćwiartce do tyłu od drugiego przedtrzonowca.
Przyczyną jest zaburzenie mechanizmu wyrzynania, najwyraźniej na skutek nietypowego więzadła ozębnej. Niewyrznięte zęby stałe nie
reagują na siłę ortodontyczną i nie mogą zostać wprowadzone do łuku zębowego, nawet jeśli nie są ankylotyczne.

nowce stałe (zob. rozdz. 6). Niepełne wyrznięcie pozostałych [30]. Rodzinne występowanie zębów, które się nie wyrzyna-
zębów w tej samej ćwiartce, pomimo że usunięto przeszkody ją, stanowi dalszą wskazówkę diagnostyczną, ponieważ pier-
z ich drogi wyrzynania, potwierdza rozpoznanie (ryc. 12-47) wotne zaburzenie wyrzynania ma podłoże genetyczne [31].
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH
RYCINA 12-48 Pantomogram tego pacjenta pokazuje skrócenie korzeni wielu zębów stałych na skutek radioterapii. Po zastosowaniu
lekkich sił i ograniczeniu zasięgu przemieszczenia leczenie zakończyło się powodzeniem, a zęby z zaburzeniami zostały utrzymane. (Zgoda
na publikację: dr D. Grosshandler).
Zęby, których dotyczy to zaburzenie, nie są ankylotyczne,
a nie wyrzynają się prawidłowo i nie reagują na siłę ortodon-
tyczną. Przy próbie przesunięcia zęba zwykle ulega on an-
kylozie po 1-1,5 mm ruchu w jakimkolwiek kierunku, więc
ważne jest prawidłowe rozpoznanie, aby zapobiec bezsku-
tecznemu leczeniu ortodontycznemu. W dłuższej perspekty-
wie praktycznie jedyną możliwością leczniczą w przypadku
zęba, który się nie wyrzyna, jest odbudowa protetyczna.
Skrócenie korzeni na skutek radioterapii
Ponieważ w leczeniu nowotworów głowy i szyi u dzieci co-
raz powszechniej z powodzeniem stosuje się radioterapię,
wśród pacjentów gabinetów ortodontycznych istotną grupę
stanowią pacjenci z korzeniami skróconymi na skutek na-
świetlania. Niektóre naświetlane zęby wykazują zaburzenia
rozwoju, inne zaburzenia wyrzynania, jeszcze inne zaś mogą
się wyrzynać nawet pomimo znacznie ograniczonego roz-
woju korzeni. Chociaż korzenie są krótkie, można, stosując
lekkie siły, uzyskać zmianę położenia tych zębów i poprawę
zgryzu bez obawy o utratę zęba (ryc. 12-48).
PRZEMIESZCZENIA ZĘBÓW W WYNIKU URAZU
Bezpośrednio po urazie zęby, które nie zostały nieodwracal-
nie zniszczone, zwykle są umieszczane we właściwym po-
łożeniu, a następnie stabilizowane (za pomocą delikatnego
łuku lub nitki nylonowej) na 7-10 dni. Po tym czasie zęby
najczęściej wykazują ruchomość fizjologiczną, a rokowanie
jest lepsze, jeśli nie pozostaną dłużej zszynowane. Jeśli zęby
nie są w idealnym położeniu i wskazane jest leczenie or-
todontyczne w celu ich przemieszczenia, powinno się ono
rozpocząć w tym czasie przy użyciu niewielkich sił. Przed le-
czeniem należy wykonać kilka zdjęć radiologicznych w róż-
nych projekcjach pionowych i poziomych w celu wyklucze-
nia pionowego i poziomego złamania korzeni, które mogą
uniemożliwić uratowanie zęba czy zębów.
133
Przemieszczenie zęba w płaszczyźnie pionowej jest głów-
nym wskazaniem do pourazowego leczenia ortodontycznego
(ryc. 12-49). Wszystkie ciężko intrudowane zęby z zamknię-
tymi wierzchołkami korzeni tracą żywotność i nie wyrzynają
się [32]. Wczesne repozycjonowanie (z zastosowaniem me-
tod opisanych powyżej, w części dotyczącej zębów nadlicz-
bowych) jest kluczowe dla zmniejszenia ryzyka wystąpienia
ankylozy, poprawienia dostępu w leczeniu endodontycznym
oraz postawienia ostatecznego rozpoznania; złamania koro-
ny i korzenia mogą pozostać niezdiagnozowane nawet po
szczegółowych badaniach radiologicznych. W ciągu 2 tyg. od
urazu ząb intrudowany powinien zostać przesunięty w za-
kresie umożliwiającym dostęp leczenia endodontycznego
– idealne byłoby ustawienie go w położeniu sprzed urazu
lub niedaleko tego położenia. Leczenie miazgi najlepiej roz-
począć w ciągu 2 tyg., aby zmniejszyć możliwość wystąpie-
nia resorpcji [33]. Jeśli potrzebne będzie dalsze przesuwanie
zęba leczonego endodontycznie w trakcie drugiej fazy le-
czenia ostatecznego, można pozostawić w komorze miazgi
wodorotlenek wapnia jako zabezpieczenie przed resorpcją
korzeni do czasu zakończenia aktywnych przemieszczeń
zęba (ryc. 18-39).
Innym istotnym problemem występującym po urazie jest
wargowo-językowe przemieszczenie zębów, które wywołuje
zgryz krzyżowy oraz zaburzenia zgryzowe. Dlatego orto-
dontyczne repozycjonowanie powinno być przeprowadzane
natychmiast po okresie początkowego gojenia. Rokowanie
dotyczące żywotności miazgi jest lepsze w przypadku zębów,
które nie zostały zintrudowane podczas przemieszczenia,
oraz zębów z otwartymi wierzchołkami korzeni. Niemniej
jednak każdy ząb może utracić żywotność po urazie. Z tego
powodu po upływie 2-3 tyg., 6-8 tyg. i roku od urazu powin-
no się wykonać kontrolne zębowe zdjęcia radiologiczne, aby
ocenić zmiany patologiczne (ryc. 12-50).
Zęby, które uległy ekstruzji w wyniku urazu i nie zo-
stały zabezpieczone, stanowią poważny problem. Mają one
zmniejszone podparcie kostne i nieprawidłowy stosunek ko-
rony do korzenia. Próby ich skrócenia kończą się uszkodze-
niem kości pomiędzy zębami, zatem intruzja ortodontyczna
 134 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH
A po urazie do czasu, gdy będzie możliwe umieszczenie w tym
B PROBLEMY ZWIĄZANE Z ILOŚCIĄ MIEJSCA
RYCINA 12-49 A, Wczesne pociąganie dojrzałego zęba stałe-
go, który został intrudowany, jest bardzo ważne w zapobieganiu
ankylozie oraz zapewnieniu odpowiedniego dostępu dla leczenia
endodontycznego, jeśli zajdzie taka potrzeba. Początkowo można
zastosować łańcuszek elastyczny. B, Bardziej skuteczną metodą
jest użycie grubego łuku podstawowego łącznie z łukiem NiTi
w celu szybkiego przemieszczenia zęba. Należy zwrócić uwagę,
że łuk podstawowy został dogięty dowargowo, aby możliwe było
przejście zęba z zamkiem po stronie językowej łuku.
A B
nie jest dobrym rozwiązaniem. Jeśli dysproporcja długości
korony do korzenia jest nieznaczna lub umiarkowana, naj-
lepszym wyjściem może być zmiana kształtu wydłużonego
zęba poprzez zmniejszenie długości korony (ryc. 12-51).
Inne rozwiązanie dla pacjentów po urazie zębów przed-
nich bez możliwości odbudowy to utrzymanie korzenia zęba
miejscu implantu [34]. Ten dodatkowy zabieg zmniejsza
ryzyko resorpcji wyrostka i późniejszą konieczność prze-
szczepu kości. Jeśli ząb jest uszkodzony, a może być nadal
przemieszczany ortodontycznie, można go repozycjonować,
a korzeń przykryć tkanką miękką. Przykrycie korzenia po-
ciąga za sobą usunięcie korony klinicznej i struktury korze-
nia do poziomu poniżej tkanek miękkich i zszycie tkanek
miękkich. Korzeń może następnie zostać usunięty, można
też w nim umieścić implant (ryc. 12-52).
Nieregularnie i wadliwie uszeregowane zęby we wczesnym
uzębieniu mieszanym powstają z dwóch głównych powodów.
Są nimi: (1) brak odpowiedniej ilości miejsca na uszeregowa-
nie – w tej sytuacji wyrzynający się ząb odchyla się od swojej
prawidłowej pozycji w łuku; (2) przeszkody w wyrzynaniu,
które uniemożliwiają zębom stałym planowe wyrzynanie się
i – po drugie – mogą prowadzić do problemów związanych
z ilością miejsca z powodu przemieszczania się pozostałych
zębów w nieprawidłowe położenia. Głównym celem leczenia
wczesnego jest zapobieganie przemieszczeniom trzonow-
ców i siekaczy po przedwczesnej utracie zębów mlecznych,
zmniejszającej ilość miejsca dla zębów niewyrzniętych. Le-
czenie wczesne w celu uszeregowania stłoczonych siekaczy,
gdy ilość miejsca ostatecznie będzie odpowiednia, lub w celu
stworzenia pewnego dodatkowego miejsca, gdy istnieje jego
RYCINA 12-50 Aby odpowiednio zdiagno-
zować zęby po wcześniejszym urazie, należy
wykonać kilka radiogramów w projekcji piono-
wej. A, W 2 tyg. po urazie siekaczy przyśrodko-
wych na radiogramie nie są widoczne zmiany
okołowierzchołkowe, ale (B) na radiogramie
wykonanym w tym samym czasie, ale w innym
ułożeniu pionowym widoczna jest przepusz-
czalność dla promieniowania rentgenowskiego
przy wierzchołku prawego siekacza przyśrodko-
wego w szczęce.
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH
A jest mieć pewność, czy diastema zamknie się całkowicie czy
B dząc do utraty zęba.
RYCINA 12-51 A, Pacjent doznał urazu, w wyniku którego sie-
kacze stałe uległy wydłużeniu. B, Ponieważ trudno jest intrudować
te zęby oraz istnieje ryzyko późniejszego defektu kości, ich korony
zostały zmniejszone w celu poprawy stosunku korony do korzenia
oraz polepszenia wyglądu.
niedobór, może być wskazane lub nie. Decyzja dotycząca
zasadności rozpoczęcia leczenia w okresie uzębienia miesza-
nego i sposobu jego zakończenia zależy głównie od zdania
rodziców na temat stopnia zaburzenia.
Nadmiar miejsca
Uogólniona szparowatość zębów stałych
Nadmiar miejsca nie jest spotykany często w uzębieniu
mieszanym, gdy nie występuje protruzja siekaczy. Może
być wynikiem zarówno niewielkich rozmiarów zębów przy
prawidłowych rozmiarach łuków zębowych, jak i prawidło-
wych rozmiarów zębów przy dużych łukach zębowych. Jeśli
szparowatość nie stanowi problemu estetycznego, rozsądnie
jest pozwolić na wyrzniecie się pozostałych zębów stałych,
zanim przestrzenie zostaną zamknięte za pomocą aparatu
stałego (zob. rozdz. 14). Zalety leczenia wczesnego są nie-
wielkie lub nie ma ich wcale [35].
Diastema w szczęce
Niewielka diastema w szczęce, która występuje u wielu dzie-
ci, niekoniecznie stanowi wskazanie do leczenia ortodon-
tycznego. Niewyrznięte kły stałe często są położone do góry
i do tyłu w stosunku do korzeni siekaczy bocznych, co po-
pycha korzenie siekaczy bocznych i przyśrodkowych w kie-
runku linii pośrodkowej, podczas gdy ich korony rozchodzą
135
się dystalnie (ryc. 12-53). W skrajnej postaci ten stan, gdy
siekacze są rozstawione i występuje szparowatość, nazywa-
ny jest stadium rozwojowym „brzydkiego kaczątka” (zob.
rozdz. 4). Przestrzenie te mają tendencję do samoistnego
zamykania się, gdy wyrzynają się kły, a pozycja korzeni i ko-
ron siekaczy się zmienia. Do czasu wyrzynania kłów trudno
tylko częściowo.
Mała, lecz nieestetyczna diastema (2 mm lub mniej) może
zostać zamknięta w okresie wczesnego uzębienia mieszanego
poprzez jednoczesne nachylenie siekaczy przyśrodkowych.
Takie leczenie można skutecznie przeprowadzić za pomocą
aparatu zdejmowanego w szczęce z klamrami i sprężynami
oraz, być może, łukiem wargowym (ryc. 12-54). Pod żadnym
warunkiem nie powinno się nakładać elastyku bezpośrednio
wokół koron siekaczy przyśrodkowych – istnieje duże praw-
dopodobieństwo, że krążek elastyku ześliźnie się w kierunku
wierzchołka korzenia i zniszczy więzadło ozębnej, prowa-
Jeśli występuje większa diastema (>2 mm), powinno się
zawsze podejrzewać obecność w linii pośrodkowej zęba
nadliczbowego lub zmiany wewnątrzkostnej. Radiologiczne
zdjęcie zgryzowe lub okołowierzchołkowe ujawni, czy istnie-
je stan patologiczny w tej okolicy. Brak bocznych siekaczy
stałych może także prowadzić do wytworzenia dużej prze-
strzeni pomiędzy siekaczami przyśrodkowymi, ponieważ
zęby te często przemieszczają się dystalnie w wolne miejsce.
Niektóre nawyki ssania palca mogą także prowadzić do dia-
stemy i szparowatości.
Niezależnie od przyczyny, mało prawdopodobne jest sa-
moistne zamkniecie się diastemy powyżej 2 mm. W większo-
ści przypadków zamykanie dużej, nieestetycznej diastemy
wymaga osiowego przemieszczania siekaczy przyśrodkowych
w celu zachowania właściwego nachylenia zębów. Mezjalne
przemieszczenia korzeni zapewniają także więcej miejsca dla
wyrzynania bocznych siekaczy i kłów. Jeśli wymagane jest
osiowe przemieszczenie mezjo-dystalne, całkiem zadowala-
jący wynik może dać zastosowanie przedniego łuku segmen-
towego pomiędzy siekaczami przyśrodkowymi lub klasycz-
nego aparatu 2 x 4. Wymagane jest początkowe uszerego-
wanie siekaczy za pomocą giętkiego łuku. Następnie można
zastosować łuk sztywniejszy w celu zsunięcia ze sobą zębów
(łuki okrągłe o średnicy 0,018” lub stalowe 0,016 × 0,022”
stanowią dobry wybór podczas zamykania przestrzeni) (ryc.
12-55). Siła potrzebna, by przysunąć siekacze do siebie, może
pochodzić z łańcuszka elastycznego związującego te zęby lub
ze ściśniętej sprężyny spiralnej nasuniętej na łuk pomiędzy
pierwszym trzonowcem a bocznymi siekaczami. Zamykanie
diastemy łatwiej przewidzieć, gdy wymagany jest tylko ruch
mezjo-dystalny. Jeśli siekacze będące w protruzji mają być
cofane w celu zamknięcia przestrzeni, wymagane jest zwró-
cenie uwagi na zakotwiczenie boczne.
U doświadczonego lekarza zapał, by zamknąć diastemę
w młodym wieku, jest studzony przez wiedzę, jak trudne
może być utrzymanie zamkniętej przestrzeni, gdy wyrzy-
nają się pozostałe zęby stałe. Jeśli siekacze boczne i kły nie
wyrznęły się, gdy diastema była zamknięta, zdejmowany
aparat retencyjny będzie wymagał stałej modyfikacji. Jeśli
nagryz pionowy nie jest nadmierny, alternatywne rozwią-
 136 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

B
A

D
C

RYCINA 12-52 U pacjenta pozostawiono korzenie w przednim odcinku szczęki w celu zachowania kości wyrostka zębodołowego.
A, Siekacz przyśrodkowy szczęki po stronie lewej został wybity. B, Na zdjęciu zgryzowym szczęki widoczna jest nasilona resorpcja korzeni
siekacza przyśrodkowego i bocznego po stronie prawej. Zamiast usuwać te dwa zęby, dekoronowano je (usunięto korony, a korzenie
pokryto tkanką miękką) w celu zachowania grzbietu wyrostka. C, Sztuczne korony przymocowano do aparatu ortodontycznego, aby kon-
trolować miejsce i poprawić estetykę, podczas gdy (D) korzenie zachowują brzeg wyrostka, co jest widoczne na zdjęciu rentgenowskim.

R YCINA 12-53 Okres „brzydkiego

kaczątka” w rozwoju uzębienia. A, Szpa-
B rowatość oraz mezjalne ułożenie korzeni
siekaczy szczęki w wyniku położenia nie-
wyrzniętych stałych kłów. B, Na panto-
mogramie widoczne są kły, które wyrzy-
nają się blisko korzeni siekaczy bocznych.
Szpary między siekaczami, włączając dia-
stemę, zmniejszają się i często zupełnie
znika po wyrznięciu się kłów.
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH 137

A B

RYCINA 12-54 A, Diastemę można zamknąć za pomocą aparatu zdejmowanego ze sprężynami nachylającymi zęby mezjalnie. B,
Sprężyny spiralne o średnicy 0,028” są aktywowane w celu jednoczesnego przemieszczenia siekaczy. C, Położenie ostateczne może być
utrzymane za pomocą tego samego aparatu.

zanie w ramach leczenia retencyjnego stanowi naklejenie
na powierzchnię językową siekaczy w okolicy szyjek łuku
plecionego o średnicy 0,0175” (ryc. 12-56). Zapewnia on
doskonałą retencję przy mniejszych wymiarach aparatu.
W przypadkach dużej diastemy problem z retencją jest
spowodowany przede wszystkim zaburzeniem polegającym
na przechodzeniu przez linię pośrodkową włókien elastycz-
nych dziąsła, ale może być pogłębiony na skutek obecności
dużego lub nisko przyczepionego wędzidełka wargi. Fre-
nektomia po zamknięciu przestrzeni i retencji może być w
niektórych przypadkach konieczna, ale trudno jest ocenić
potencjalny udział wędzidełka w problemie retencji na pod-
stawie jego morfologii przed leczeniem. Dlatego frenekto-
mia jest przeciwwskazana przed leczeniem, natomiast po
leczeniu może być wykonana jedynie, gdy ściśnięte tkanki
pomiędzy zębami wskazują na taką potrzebę [36].
Zębowa protruzja i szparowatość w szczęce
Leczenie protruzji zębów w szczęce w okresie wczesnego
uzębienia mieszanego jest wskazane tylko w przypadku pro-
truzji siekaczy szczęki i szpar pomiędzy nimi, gdy estetyka
tych zębów jest nie do przyjęcia lub istnieje ryzyko ich ura-
zu. Taka sytuacja u dziecka bez dysproporcji szkieletowych
jest często następstwem długotrwałego ssania kciuka. Zale-
ca się wyeliminowanie nawyku ssania przed wykonaniem
przesunięć zębowych (zob. wcześniejsze podrozdziały). Bar-
dziej powszechną przyczyną protruzji siekaczy szczęki jest
wada zgryzu klasy II, która często ma składową szkieletową
– w tym przypadku leczenie musi obejmować większy zakres
nieprawidłowości (zob. rozdz. 13).
Jeśli dostępna jest odpowiednia przestrzeń pionowa
i miejsce w łuku, siekacze szczęki, które zostały przemiesz-
czone na skutek nawyku ssania, mogą zostać przechylone
językowo przy użyciu aparatu zdejmowanego lub stałego.
Skuteczne będzie zastosowanie w tym celu aparatu zdejmo-
wanego typu Hawleya wykorzystującego wiele klamer i łuk
wargowy (ryc. 12-57). Kiedy zęby wymagają ruchu osiowego
lub korekty rotacji, prawie zawsze jest wymagany aparat stały
(ryc. 12-58). W tych przypadkach powinno się zastosować
łuk z pierścieniami na zębach bocznych i zamkami przykle-
jonymi na zębach przednich. Taki aparat musi zapewnić siłę
cofającą i zamykającą luki, którą można uzyskać z pętli za-
mykających wykonanych na łuku lub z odcinków łańcuszka
elastycznego. Osiowe cofanie siekaczy wywołuje duże siły
działające na zęby boczne, co prowadzi do przemieszczenia
ich do przodu. W zależności od zakresu cofania siekaczy i za-
mykania luk, w celu wzmocnienia zakotwiczenia konieczny
może być headgear, wybrany z uwzględnieniem pionowych
cech twarzy i zębów.
Jeśli nagryz pionowy jest wystarczający, aby umożliwić
pionowy kontakt siekaczy górnych z dolnymi, górne sieka-
cze nie mogą zostać cofnięte w celu zamknięcia przestrzeni
 138 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

A B

C D

RYCINA 12-55 Zamykanie diastemy za pomocą aparatu stałego. A, Taka diastema może zostać zamknięta poprzez zsunięcie koron
i korzeni siekaczy przyśrodkowych. B, Przyklejenie zamków na zęby i zastosowanie łuku krawężnego umożliwia kontrolę zębów w trzech
płaszczyznach przestrzennych, natomiast łańcuszek elastyczny zapewnia siłę przesuwającą zęby wzdłuż łuku. C, Bezpośrednio po zamknię-
ciu luki położenie zębów zostaje utrzymane, najlepiej przez (D) stały retejner podniebienny (zob. ryc. 12-56 i 17-12), przynajmniej do
czasu wyrznięcia stałych kłów.

pomiędzy nimi do czasu skorygowania nagryzu pionowego.

U niektórych pacjentów można to osiągnąć za pomocą płyty
nagryzowej, która umożliwia wyrzynanie zębów bocznych
i zmniejsza nagryz pionowy, lecz w wadach klasy II często
występuje zarówno nadmierny nagryz poziomy, jak i pio-
nowy. Stwarza to dużo bardziej złożony problem leczniczy
(zob. rozdz. 13).

Wrodzony brak zębów stałych

RYCINA 12-56 Po zamknięciu diastemy stosuje się stały re-
tejner. Drut wielopleciony o średnicy 0,0175” z pętlami zagięty-
mi na końcach jest klejony na podniebiennej powierzchni zębów
przednich, aby służyć jako stały retejner. Ten giętki drut umożliwia
fizjologiczną ruchomość zęba i zmniejsza niepowodzenie klejenia,
ale może być stosowany tylko, gdy nagryz pionowy nie jest nad-
mierny.
Gdy występuje wrodzony brak zębów stałych, powinno się
dokonać dokładnej oceny pacjenta w celu ustalenia prawi-
dłowego leczenia. Wszelkie cechy profilu, pozycja siekaczy,
jak również kolor i kształt zębów, rozwój szkieletowy i zębo-
wy oraz dostępność miejsca lub jego brak mogą być decydu-
jące w planowaniu leczenia. Najczęściej brakującymi zębami
stałymi są drugie przedtrzonowce (zwłaszcza w żuchwie)
oraz boczne siekacze szczęki. Te dwa przypadki przedsta-
wiają różne problemy.
Wrodzony brak drugich przedtrzonowców. Jeśli pacjent
ma idealny lub akceptowalny zgryz, pozostawienie drugich
trzonowców mlecznych jest rozsądnym planem, gdyż wiele
z nich można utrzymać przynajmniej do 20 r.ż. (ryc. 12-59).
Istnieje wiele doniesień na temat trzonowców mlecznych,
które przetrwały u pacjentów do wieku 40-60 lat. Często
niezbędne jest zmniejszenie szerokości mezjo-dystalnej
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH
B
RYCINA 12-57 Aby skorygować szparowatość i wychylenie
zębów przednich w okresie uzębienia mieszanego, można za-
stosować aparat zdejmowany. A, Łuk wargowy jest aktywowa-
ny 1,5-2 mm, co pozwala osiągnąć cofnięcie ok. 1 mm/mies.
na skutek dopodniebiennego przechylenia siekaczy górnych. Na
każdej wizycie łuk wargowy powinien być aktywowany, a akryl na
powierzchni podniebiennej zębów usunięty w celu zapewnienia
miejsca dla ruchu zębów. B, Niemal prawidłowy zgryz w późnym
uzębieniu mieszanym.
tych zębów w celu poprawy zaguzkowania zębów bocznych.
Większość klinicystów uważa, że gdy zmniejszy się rozmiar
trzonowców mlecznych, ich szeroko rozstawione korzenie
mezjalne i dystalne zresorbują się, gdy będą dotykać korzeni
sąsiednich zębów stałych. Nawet gdy ostatecznie niezbędne
okaże się zastąpienie trzonowców mlecznych implantem lub
mostem, jak najdłuższe utrzymanie trzonowca mlecznego
jest doskonałym sposobem, aby zachować kość wyrostka
zębodołowego w tym rejonie.
Drugie przedtrzonowce mają tendencję do opóźnio-
nego formowania się i można sądzić, że ich brakuje, choć
przy kolejnej wizycie okazuje się, że się tworzą. Prawidło-
we przedtrzonowce rzadko wykształcają się po osiągnięciu
przez dziecko wieku 8 lat. Jeśli ilość miejsca, profil i stosun-
ki kostne są właściwe lub nieco protruzyjne, można usu-
nąć drugie trzonowce mleczne, które nie mają następców,
w wieku od 7 do 9 lat, aby pozwolić pierwszym trzonowcom
stałym na przesunięcie się do przodu (ryc. 12-60). Może to
dać częściowe czy nawet całkowite zamknięcie przestrzeni.
Niestety, zasięg i kierunek mezjalnego przesunięcia są różne
(ryc. 12-61). Jeśli wrodzony brak drugich przedtrzonowców
139
RYCINA 12-58 Łuk z pętlami zamykającymi zastosowano
w celu cofnięcia wychylonych siekaczy w szczęce i zamknięcia luk.
Każdą pętlę aktywowano średnio 1 mm/mies., a zakotwiczenie
boczne wzmocniono aparatem headgear.
nie występuje we wszystkich kwadrantach, może być ko-
nieczne usunięcie zębów w łuku przeciwstawnym.
Gdy przestrzenie po brakujących przedtrzonowcach
mają być zamknięte, wczesna ekstrakcja może skrócić czas
leczenia, lecz zwykle wymagane jest późniejsze całościowe
leczenie ortodontyczne [37]. Brak tylko jednego trzonow-
ca mlecznego jest wskazaniem do protetycznego, a nie or-
todontycznego rozwiązania problemu, chyba że nastąpiła
rzeczywista jednostronna utrata miejsca albo obserwuje się
wyraźne stłoczenie po przeciwległej stronie. Jednostronne
zamknięcie przestrzeni bez wpływu na linię pośrodkową
czy inne stosunki międzyłukowe w odcinku przednim jest
prawie niemożliwe.
Wrodzony brak górnych siekaczy bocznych. Długo-
trwałe utrzymanie bocznych siekaczy mlecznych, w prze-
ciwieństwie do trzonowców mlecznych, bardzo rzadko jest
zalecane. Przy wrodzonym braku siekaczy bocznych zwykle
obserwuje się jeden z dwóch scenariuszy. U niektórych pa-
cjentów wyrzynający się kieł stały resorbuje boczny siekacz
mleczny i spontanicznie zajmuje miejsce brakującego bocz-
nego siekacza stałego, co oznacza, że kieł mleczny nie ma
następcy i czasem jest pozostawiany (ryc. 12-62). Niektórzy
z tych pacjentów w wieku dorosłym mają kły mleczne w łuku
zębowym, lecz większość tych zębów zostaje utracona pod
koniec okresu dojrzewania, nawet gdy kły stałe wyrznęły się
mezjalnie. Rzadziej zachowane są boczne siekacze mleczne,
gdy kieł stały wyrzyna się w normalnej pozycji. Wyrzyna-
nie się kła stałego w miejscu wrodzonego braku siekacza
bocznego jest korzystne bez względu na to, czy ostateczne
leczenie będzie polegało na zastąpieniu siekacza bocznego
kłem czy na otwarciu miejsca dla odbudowy protetycznej
– generuje bowiem kość wyrostka zębodołowego w tym
obszarze. Ponadto po wyrznięciu kła można określić jego
kształt i kolor, co może mieć wpływ na decyzję o jego cofaniu
lub zastąpieniu nim siekaczy bocznych i zamknięciu luki.
Jeśli celem jest zamknięcie luki, a boczne siekacze mleczne
mają być zastąpione stałymi kłami, sytuacja nie wymaga na-
 140 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

RYCINA 12-59 Drugie trzonowce mleczne w żuchwie mogą być przetrwałe, gdy występuje brak drugich przedtrzonowców. A, U tego
pacjenta rozpoznano brak drugich przedtrzonowców przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego. B, Podjęto decyzję o zachowaniu dru-
gich trzonowców mlecznych w żuchwie z powodu braku stłoczenia w łuku dolnym i doskonałej struktury korzeni zębów mlecznych. Zęby
te zmniejszono mezjo-dystalnie i odbudowano koronami ze stali nierdzewnej w trakcie zabiegów końcowych leczenia ortodontycznego,
aby zapewnić dobry zgryz.

A B

RYCINA 12-60 Brak drugich przedtrzonowców może być leczony poprzez ekstrakcję drugich trzonowców mlecznych w celu umożliwie-
nia przemieszczania się zębów stałych i samoistnego zamykania luk. A, U tego pacjenta zaobserwowano ektopowe wyrzynanie pierwszego
trzonowca stałego w szczęce oraz brak drugiego przedtrzonowca górnego. Jako że nie występowały inne oznaki wady zgryzu, trzonowiec
mleczny został usunięty, a (B) trzonowiec stały przemieścił się do przodu i zamknął lukę w trakcie wyrzynania się. Wyeliminowało to
potrzebę uzupełnienia protetycznego w przyszłości.
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH 141

A B

C D

E F

RYCINA 12-61 A, B, U tego pacjenta z obustronnym brakiem drugich przedtrzonowców w żuchwie podjęto decyzję o usunięciu
przetrwałych trzonowców mlecznych w celu umożliwienia maksymalnego samoistnego przemieszczenia zębów i zamykania luk przed
leczeniem pełnym aparatem. C, D, Chociaż zęby boczne przemieściły się do przodu, a zęby przednie do tyłu, przestrzeń nie została za-
mknięta w całości. Wzorzec przemieszczeń w celu zamknięcia luk po wrodzonym braku drugich przedtrzonowców w żuchwie jest bardzo
zróżnicowany i nieprzewidywalny. E, F, Pozostała przestrzeń została zamknięta, a korzenie ustawione równolegle za pomocą aparatów
stałych.

tychmiastowej interwencji. Czasami brak siekaczy bocznych
powoduje powstanie dużej diastemy między przyśrodkowy-
mi siekaczami stałymi. Aby zwiększyć do maksimum przesu-
nięcie mezjalne wyrzynających się kłów stałych, diastemę tę
można zamknąć i utrzymać (ryc. 12-63). Później, w okresie
wymiany na uzębienie stałe, kły mleczne powinny zostać
usunięte, aby umożliwić przedtrzonowcom przemieszczanie
się w miejsce kłów, a pozostałym zębom bocznym przesunię-
cia mezjalne i zamknięcie przestrzeni (ryc. 12-64).
Nie zaleca się jednostronnego ortodontycznego zamyka-
nia luki w przedniej okolicy jamy ustnej. Istnieje lepsza moż-
liwość dopasowania zębów, poprzez zastosowanie rozwią-
zań protetycznych lub zastąpienie obu siekaczy bocznych,
zmianę kształtu obecnych w łuku zębów tylko po jednej
stronie. Wrodzony jednostronny brak siekacza bocznego
może wymagać usunięcia drugiego siekacza bocznego przed
wyrznięcięm się kłów, aby maksymalnie ułatwić zamknięcie
luk i zastąpienie siekaczy kłami (ryc. 12-65), jednak ogól-
nie możliwość przesunięcia kłów w ich właściwe miejsce
musi nastąpić wcześnie, przed wyrzynaniem przedtrzonow-
ców. To samo należy wziąć pod uwagę w przypadku okolicy
przedniej w łuku dolnym, gdzie czasem brakuje jednego lub
dwóch siekaczy bocznych. Szczegóły związane z końcem le-
czenia całościowego i ostateczne rozwiązania dotyczące bra-
kujących siekaczy bocznych zawarte są w rozdz. 14 i 18.
Autotransplantacja. U pacjentów z wrodzonym brakiem
zęba lub zębów w jednym odcinku łuku zębowego, przy jed-
noczesnym stłoczeniu zębów w innym miejscu, autotrans-
plantacja stanowi pewne rozwiązanie. Zęby można trans-
plantować z jednego miejsca do drugiego u danego pacjen-
ta, a rokowanie długotrwałego utrzymania zęba może być
pomyślne, gdy przeszczepiany ząb ma wykształconą blisko
 142 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

RYCINA 12-62 Miejsce po brakujących stałych siekaczach bocznych w szczęce jest często spontanicznie zastępowane przez kły stałe.
To zjawisko występuje bez interwencji lekarza, ale gdy zauważona zostanie resorpcja przetrwałych kłów mlecznych, można się spodziewać,
że będzie ona postępować. Jeśli ostatecznie planowane jest zastąpienie brakujących siekaczy bocznych implantami, kły powinny wyrznąć
się mezjalnie, dzięki czemu wytworzona zostanie kość wyrostka zębodołowego w okolicy przyszłego implantu. Kły należy przemieścić na
ich ostateczne położenie na krótko przez zabiegiem wszczepienia implantu (zob. rozdz. 18).

A B

C D

RYCINA 12-63 Przy wrodzonym braku bocznych siekaczy stałych powstaje często duża diastema między przyśrodkowymi siekaczami
stałymi. A, Pacjent ma taką diastemę, a niewyrznięte kły stałe zastąpią brakujące siekacze boczne. B, Na radiogramie widoczne są nie-
wyrznięte kły w doskonałej pozycji do zastąpienia siekaczy bocznych. C, Diastema została zamknięta w celu uzyskania maksymalnego
mezjalnego przesunięcia kłów. D, Ta technika umożliwia wyrzynanie się kłów bliżej ich ostatecznego położenia i eliminuje niepotrzebne
ruchy zębowe podczas leczenia pełnym aparatem stałym.
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH 143

A B

RYCINA 12-64 Selektywne usuwanie zębów mlecznych przy braku bocznych siekaczy stałych szczęki może prowadzić do skrócenia
drugiej fazy leczenia pełnym aparatem stałym. A, B, U tego pacjenta usunięto kły mleczne i pierwsze trzonowce mleczne w celu powięk-
szenia mezjalnego przesunięcia bocznych zębów stałych. C, D, W wyniku tego postępowania uzyskano dobre ułożenie zębów, które będzie
wymagało krótkiego leczenia aparatem stałym.

połowę korzenia [38]. Oznacza to, że decyzję o przeszczepie
należy podjąć w okresie uzębienia mieszanego (ryc. 12-66).
Przeszczep najczęściej przeprowadza się, aby przenieść
przedtrzonowce w miejsce brakujących siekaczy. Czasem
stosuje się go także, aby zastąpić brakujące pierwsze trzo-
nowce przez trzecie trzonowce; decyzję tę można podjąć
nieco później (ryc. 12-67) [39]. Połączenie starannej inter-
wencji chirurgicznej i ustawienia przeszczepianego zęba,
a następnie stosowanie lekkich sił ortodontycznych, aby
uzyskać ostateczną pozycję zęba, oraz przeprowadzenie
leczenia protetycznego, aby poprawić kontur korony zęba
przeszczepianego, może dać w wyniku długotrwały sukces
funkcjonalny i estetyczny [40]. Skala powodzenia przy tym
rodzaju leczenia jest wysoka i możliwa do przewidzenia.
Przedwczesna utrata zęba
przy dostatecznej ilości miejsca
– utrzymywanie miejsca
Wczesna utrata zęba mlecznego niesie ze sobą potencjalne
ryzyko związane z nieprawidłowym ustawieniem zębów, po-
nieważ może nastąpić przesunięcie zębów stałych lub mlecz-
nych, gdy się temu nie zapobiegnie. Utrzymanie miejsca jest
właściwe tylko wtedy, gdy istnieje dostateczna ilość miejsca,
 144 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

RYCINA 12-65 A, Pantomogram pacjenta przedstawia brak jednego bocznego siekacza stałego w szczęce; drugi ma kształt kołka.
B, Zamiast jednostronnie powiększać lukę lub ją zamykać, usunięto siekacz boczny w kształcie kołka, a zębom umożliwiono przemieszcze-
nie się i wyrzynanie. Następnie pacjent będzie leczony poprzez obustronne zamykanie luk lub wszczepienie implantów w celu poprawienia
symetrii i estetyki.

a wszystkie niewyrznięte zęby znajdują się na odpowiednim
etapie rozwoju. Jeśli nie ma dość miejsca lub jeśli brakuje
następcy, samo utrzymywanie miejsca nie jest odpowiednim
postępowaniem. Rozdz. 7 przedstawia wskazania i przeciw-
wskazania do utrzymywania miejsca, zaś w niniejszym roz-
dziale omówiono procedury lecznicze.
By utrzymać miejsce, można, w zależności od sytuacji,
z powodzeniem zastosować kilka technik leczniczych. Po-
nieważ aparaty do utrzymywania przestrzeni mogą ulec
złamaniu lub utracie, należy je uważnie kontrolować, aby
leczenie zakończyło się sukcesem.
Utrzymywacze miejsca pierścieniowo-pętlowe
Pierścieniowo-pętlowy utrzymywacz miejsca to jedno-
stronny aparat stały, wskazany do stosowania w bocznych
odcinkach łuku zębowego. Prosty kształt dźwigni czyni go
idealnym aparatem pojedynczym do utrzymania przestrze-
ni (ryc. 12-68). Ponieważ pętla ma ograniczoną siłę, aparat
ten należy stosować do utrzymywania miejsca dla jednego
zęba; nie powinny działać na niego siły żucia. Mimo że jako
alternatywę wskazuje się zakładanie sztywnego lub giętkiego
drutu biegnącego w poprzek przestrzeni bezzębnej, w prak-
tyce klinicznej nie okazuje się to zadowalające. Nie zaleca się
już również dolutowywania części pętli do stalowej korony,
gdyż wyklucza to proste usunięcie aparatu lub jego wymianę.
Na zęby ze stalowymi koronami należy zakładać pierścienie,
tak jak na zęby naturalne.
Jeśli utracony został drugi trzonowiec mleczny, pierścień
może być założony na pierwszy trzonowiec mleczny lub na
wyrznięty pierwszy trzonowiec stały. Niektórzy klinicyści
wolą zakładać pierścienie na zęby mleczne ze względu na
ryzyko odwapnienia dookoła pierścienia, ale osadzenie pier-
ścienia na pierwszym trzonowcu mlecznym jest trudne z po-
wodu jego morfologii; kształt korony o bokach zbiegających
się w kierunku okluzyjnym utrudnia utrzymanie pierścienia.
Ważniejszy czynnik to kolejność wyrzynania się stałych na-
stępców. Na pierwszy trzonowiec mleczny nie powinno się
zakładać pierścienia, jeśli pierwszy przedtrzonowiec rozwija
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH 145

A B

C D

RYCINA 12-66 A, U tego pacjenta zaobserwowano niewyrznięty przyśrodkowy siekacz stały po stronie lewej w szczęce na skutek
zagięcia korzenia. Ustalono, że ząb ten nie może zostać repozycjonowany chirurgicznie ani przemieszczony ortodontycznie. B, Aby
rozładować stłoczenie, wskazane było usunięcie przedtrzonowca. Pierwszy przedtrzonowiec po stronie lewej w szczęce przeszczepiono
w miejsce lewego siekacza przyśrodkowego w szczęce i przesunięto po krótkim okresie gojenia. C, Rozwój korzenia i proces gojenia były
kontynuowane, co wskazuje na utrzymanie żywotności zęba. D, W dalszym etapie zaplanowano rekonturowanie zęba i odbudowanie go
żywicą, a następnie ostateczną odbudowę.

się szybciej niż drugi przedtrzonowiec, gdyż utrata zęba fila-
rowego dla pierścienia wymagałaby wymiany aparatu.
Przed wyrznięciem się siekaczy stałych, jeśli utracono
obustronnie po jednym trzonowcu mlecznym, zaleca się
– zamiast łuku językowego, który zastosowano by u starsze-
go dziecka – parę utrzymywaczy pierścieniowo-pętlowych,
ponieważ zawiązki siekaczy stałych powstają od strony ję-
zykowej w stosunku do siekaczy mlecznych i często wyrzy-
nają się dojęzykowo. Takie obustronne utrzymywacze pier-
ścieniowo-pętlowe pozwalają stałym siekaczom wyrznąć się
bez przeszkód ze strony łuku językowego. W późniejszym
okresie te dwa aparaty pierścieniowo-pętlowe można zastą-
pić pojedynczym łukiem językowym, jeśli zajdzie taka po-
trzeba.
Protezy częściowe jako utrzymywacze miejsca
Proteza częściowa jest najbardziej użyteczna w przypadku
obustronnego bocznego utrzymywania miejsca, gdy utraco-
ny został więcej niż jeden ząb w segmencie, a stałe siekacze
jeszcze się nie wyrznęły. W tych przypadkach, z powodu
długości odcinka bezzębnego, pierścieniowo-pętlowe utrzy-
mywacze miejsca są przeciwwskazane, a językowe ułożenie
niewyrzniętych siekaczy stałych oraz ich prawdopodobne ję-
zykowe ustawienie w początkowej fazie wyrzynania czynią
łuk językowy nie najlepszym wyborem. Proteza częściowa
ma także tę zaletę, że przywraca wydolność czynnościową
narządu żucia.
Innym wskazaniem dla tego aparatu jest utrzymanie miej-
sca w odcinku bocznym w połączeniu z poprawą estetyki
poprzez zastąpienie brakujących siekaczy mlecznych czy
opóźnionych siekaczy stałych (ryc. 12-69). Utrzymywanie
przestrzeni w odcinku przednim nie jest niezbędne, ponie-
waż obwiednia łuku na ogół nie zostaje zmniejszona, nawet
jeśli zęby przemieszczają się i zamykają wolne przestrzenie.
Zastąpienie brakujących zębów przednich jest zatem podej-
mowane wyłącznie w celu poprawy wyglądu; przynosi ko-
rzyści społeczne nawet u małych dzieci.
Utrzymywacze miejsca z dystalnymi wypustkami
Są to aparaty z wyboru u pacjentów, którzy stracili drugi
trzonowiec mleczny, zanim wyrznął się pierwszy trzonowiec
stały. Aparat składa się z metalowej lub plastikowej wypust-
ki wskazującej tor wyrzynania stałego zęba trzonowego.
Wypustka prowadząca jest połączona ze stałym lub zdej-
mowanym utrzymywaczem miejsca (ryc. 12-70). W stałym
aparacie utrzymującym dystalna wypustka jest zazwyczaj
umocowana do pierścienia zamiast do korony ze stali nie-
rdzewnej, dzięki czemu może być zastąpiona przez inny typ
utrzymywacza przestrzeni po wyrznięciu pierwszego trzo-
nowca stałego. Niestety kształt aparatu ogranicza jego siłę
oraz sprawia, że nie odtwarza on czynności utraconego zęba.
Jeśli brakuje pierwszego i drugiego trzonowca mlecznego,
konieczne jest zastosowanie aparatu zdejmowanego i włą-
czenie płaszczyzny prowadzącej do protezy częściowej z po-
 146 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

RYCINA 12-67 A, Pierwszy trzonowiec stały w żuchwie został znacznie zniszczony. Przy dostępnym trzecim trzonowcu rozwijającym
się w tej samej ćwiartce (B) zdecydowano przeszczepić go w miejsce pierwszego trzonowca, gdy rozwój korzenia był odpowiedni, zamiast
odbudowywać pierwszy trzonowiec. Przeszczepiony trzeci trzonowiec został następnie repozycjonowany w trakcie leczenia ortodontycznego
i służył dobrze jako zastępca.

wodu długości bezzębnego przęsła. Ten typ aparatu może
w pewnym stopniu zapewnić czynność utraconych zębów.
Aby płaszczyzna prowadząca była skuteczna, powinna
być przedłużona na wyrostku zębodołowym w taki sposób,
by dotykała pierwszego trzonowca stałego ok. 1 mm poniżej
brzegu wyrostka, tuż przed czasem jego wyrzynania lub pod-
czas wyrzynania. Większość dzieci dobrze toleruje aparat
tego typu, ale jest on przeciwwskazany u dzieci z ryzykiem
podostrego bakteryjnego zapalenia wsierdzia lub upośledzo-
ną odpornością, ponieważ nie zaobserwowano całkowite-
go nabłonkowania dookoła tej części wypustki, która wni-
ka w wyrostek [41]. Odpowiednie prowadzenie trzonowca
stałego podczas wyrzynania wymaga dokładnego pomiaru
i prawidłowego osadzenia utrzymywacza. Błędne osadzenie
to najczęstszy problem związany z tym aparatem.
Łuk językowy jako utrzymywacz miejsca
Łuk językowy jest wskazany do utrzymywania miejsca, gdy
brakuje licznych bocznych zębów mlecznych, a wyrznęły się
siekacze stałe (ryc. 12-71, A, B). Tradycyjny łuk językowy,
przymocowany do pierścieni na mlecznych drugich lub sta-
łych pierwszych trzonowcach i stykający się z siekaczami
szczęki lub żuchwy, zapobiega przemieszczeniom doprzed-
nim zębów bocznych oraz przemieszczeniom dotylnym zę-
bów przednich.
Łuk językowy jako utrzymywacz przestrzeni jest zwykle
przylutowany do pierścieni na trzonowcach, ale może być
także zdejmowany, zależnie od liczby spodziewanych akty-
wacji aparatu i oczekiwanej dbałości o aparat ze strony pa-
cjenta. Zdejmowane łuki językowe (np. takie, które pasują do
zaczepów przyspawanych do pierścieni) są bardziej podatne
na złamanie i odpadnięcie. Bez względu na to, czy łuk języ-
kowy jest zdejmowany czy nie, powinien być położony od
strony językowej za zgrubieniem szkliwa w okolicy szyjek
siekaczy, w odległości ok. 1-1,5 mm od tkanek miękkich,
oraz odgięty w stronę językową w okolicy kłów; powinien
też być oddalony od trzonowców mlecznych i niewyrznię-
tych przedtrzonowców (ryc. 12-71, C). Do najczęstszych
problemów występujących podczas stosowania łuków języ-
kowych należą: skręcenie, złamanie i utrata łuku. Staranne
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH 147

A B

C D

RYCINA 12-68 Pierścieniowo-pętlowy utrzymywacz miejsca jest na ogół stosowany w uzębieniu mieszanym w celu utrzymania miejsca
po jednym przedwcześnie utraconym trzonowcu mlecznym. Składa się on z pierścienia na trzonowcu mlecznym lub stałym i drucianej pętli
do utrzymania miejsca. A, Pętla jest wykonana z drutu o średnicy 0,036” i starannie ukształtowana do zęba filarowego, aby nie ograniczać
ruchów bocznych kła mlecznego i (B) znajdować się w odległości 1,5 mm od brzegu wyrostka. Przylutowane połączenia powinny wypełnić
kąt pomiędzy pierścieniem i drutem, aby zapobiec gromadzeniu się resztek jedzenia. C, Kompletny utrzymywacz pierścieniowo-pętlowy
po usunięciu pierwszego trzonowca mlecznego. D, Podparcie zgryzowe pokazane na pierwszym trzonowcu mlecznym można dodać do
pętli, aby zapobiec mezjalnemu nachylaniu się zęba z pierścieniem.

RYCINA 12-69 U małych dzieci zdejmowaną protezę częścio-

wą stosuje się w celu uzupełnienia brakujących zębów przed-
nich, co poprawia estetykę. Proteza może jednocześnie utrzymać
miejsce po jednym lub kilku przedwcześnie utraconych trzonow-
cach mlecznych. U pacjenta brakujące cztery siekacze i pierwszy
trzonowiec mleczny po stronie prawej zostały uzupełnione przez
protezę częściową. Do dobrego utrzymania potrzebne były liczne
klamry, najlepiej Adamsa. Zarówno klamry, jak i akryl wymagają
częstego dopasowywania, dzięki któremu zapobiega się zabu-
rzeniom fizjologicznego dopasowywania się zębów mlecznych do
wyrzynających się zębów stałych. Klamry C na zębach mlecznych
zapewniają ograniczone utrzymanie i są dobrym przykładem kla-
mer wymagających ciągłej, starannej kontroli.

poinstruowanie rodziców i pacjentów może ograniczyć te
trudności.
Łuki językowe górne jako utrzymywacze miejsca nie są
znane wielu klinicystom, chociaż są przeciwwskazane jedy-
nie u pacjentów, u których głębokość nagryzu sprawia, że
dolne siekacze stykają się z łukiem po językowej stronie sie-
kaczy górnych (ryc. 12-71, D). Gdy głębokość nagryzu unie-
możliwia zastosowanie łuku o tradycyjnym kształcie, można
wykorzystać zarówno językowy łuk Nance’a (ryc. 12-71, E),
jak i łuk podniebienny (ryc. 12-71, F). Łuk Nance’a jest sku-
teczny jako utrzymywacz przestrzeni, ale problemem może
być podrażnienie tkanek miękkich. Najlepszym wskazaniem
 148 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

A B

C D

RYCINA 12-70 Utrzymywacz miejsca z dystalnymi wypustkami jest wskazany, gdy drugi trzonowiec mleczny zostanie utracony, zanim
wyrznie się pierwszy trzonowiec stały. Aparat ten zakłada się bezpośrednio w dniu ekstrakcji trzonowca mlecznego lub niedługo po niej.
A, Część pętlowa utrzymywacza jest wykonana z drutu stalowego o średnicy 0,036” i razem z wypustką jest przylutowana do pierścienia
tak, że cały aparat może być wyjęty i wymieniony na inny utrzymywacz przestrzeni po wyrznięciu trzonowców stałych. B, Część pętlowa
powinna być ukształtowana blisko grzbietu wyrostka, ponieważ aparat nie stawi oporu nadmiernym siłom zgryzu ze strony zębów prze-
ciwstawnych. C, Utrzymywacz miejsca z dystalną wypustką został założony bezpośrednio po ekstrakcji drugiego trzonowca mlecznego.
D, Część z wypustką powinna się znajdować ok. 1 mm poniżej mezjalnego brzegu wyrzynającego się zęba stałego w celu kierowania torem
jego wyrzynania. To położenie można zmierzyć na radiogramach wykonanych przed leczeniem i potwierdzić na radiogramach wykonanych
podczas wizyty mającej na celu dopasowanie aparatu lub po jego zacementowaniu. Jeśli położenie wargowo-językowe budzi wątpliwości,
można wykonać dodatkowe radiologiczne zdjęcie zgryzowe.

do stosowania łuku podniebiennego jest nietknięta jedna
strona łuku zębowego i brak kilku zębów mlecznych po dru-
giej stronie łuku. W takiej sytuacji sztywny zaczep po stronie
bez zaburzeń zwykle zapewnia odpowiednią stabilizację dla
utrzymania miejsca. Gdy trzonowce mleczne zostały utra-
cone obustronnie, obydwa trzonowce stałe mogą nachylać
się mezjalnie pomimo zastosowania łuku podniebiennego,
tradycyjnego łuku językowego czy aparatu Nance’a.
Schemat przedstawiony na ryc. 12-72 ułatwia podejmo-
wanie decyzji dotyczących utrzymywania miejsca.
Zlokalizowana utrata miejsca (3 mm lub
mniej) – odzyskiwanie miejsca
Po przedwczesnej utracie zęba mlecznego miejsce po nim
może zostać utracone w wyniku przemieszczeń innych
zębów, zanim pacjent zgłosi się do lekarza. W takiej sytu-
acji należy raczej rozważyć przemieszczenie zębów w celu
odzyskania miejsca, a nie tylko utrzymywanie przestrzeni.
Odtwarzanie do 3 mm miejsca można uzyskać lokalnie za
pomocą stosunkowo prostych aparatów, a rokowanie przy
takim postępowaniu jest dobre. Utrata większej ilości miej-
sca stanowi poważny problem – zwykle do uzyskania akcep-
towalnych wyników potrzebne jest leczenie całościowe. Od-
tworzenie miejsca może wymagać złożonej terapii aparatami
lub ekstrakcji zębów stałych. Metody odzyskiwania miejsca
są rozważane później, w warunkach stłoczenia umiarkowa-
nego do ciężkiego. Analiza stosunku kosztów do korzyści
może się okazać bardziej rozsądna, niż się wydaje, zanim
uzna się konieczność leczenia uzębienia mieszanego w celu
odzyskania miejsca, szczególnie w wypadku, gdy niezbędny
będzie drugi etap leczenia. Lepszym wyborem jest często
usunięcie zęba i zamknięcie luki. W tej sytuacji często moż-
na zaakceptować stłoczenie w okresie uzębienia mieszanego,
a luki zamyka się ostatecznie w sposób kontrolowany w trak-
cie leczenia pełnymi aparatami stałymi.
Odzyskiwanie miejsca w szczęce
Na ogół łatwiej jest odtworzyć miejsce w łuku górnym niż
w dolnym, ze względu na lepsze zakotwiczenie aparatu zdej-
mowanego zapewnione przez sklepienie podniebienia oraz
możliwość zastosowania sił zewnątrzustnych (headgear).
Miejsce utracone z powodu nachylenia zęba można odzy-
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH 149

A B

C D

E F

RYCINA 12-71 Językowy łuk utrzymujący jest na ogół najlepszym wyborem, gdy istnieje potrzeba utrzymania miejsca dla przedtrzo-
nowców po przedwczesnej utracie trzonowców mlecznych, przy wyrzniętych siekaczach stałych. A, Łuk wykonany jest z drutu o średnicy
0,036” i posiada pętle umieszczone z przodu przed pierwszymi trzonowcami stałymi. B, Lutowany łuk językowy skutecznie utrzymuje
miejsce dla przedtrzonowców. C, Łuk językowy jest odsunięty od przedtrzonowców w celu umożliwienia im wyrzynania się bez przeszkód.
Aparat jest również w każdym miejscu odsunięty od tkanek miękkich o 1,5 mm. D, Górny łuk językowy stosuje się, gdy nagryz pionowy
nie jest nadmierny, natomiast (E) aparat Nance’a z akrylowym guziczkiem na sklepieniu podniebienia jest wskazany przy nadmiernym
nagryzie pionowym. Guziczek podniebienny powinien być kontrolowany, ponieważ może powodować podrażnienie tkanek miękkich. F, Łuk
podniebienny zapobiega mezjalnej rotacji trzonowców do luki po ekstrakcji trzonowców mlecznych i w dużej mierze zapobiega ich mezjal-
nemu przemieszczeniu. Jeśli łuk jest projektowany jako jedyny utrzymywacz przestrzeni, kilka zębów powinno być obecnych przynajmniej
po jednej stronie łuku.

skać poprzez wyprostowanie go do pierwotnej pozycji. Nato-
miast miejsce utracone z powodu osiowego przemieszczenia
wymaga osiowego przesunięcia zęba. Pierwsze trzonowce
górne można wyprostować, odtwarzając miejsce aparatem
zdejmowanym lub stałym, natomiast ruch osiowy wymaga
zastosowania aparatu stałego. Ponieważ trzonowce mają ten-
dencję do nachylania się do przodu oraz do rotacji mezjal-
no-językowej, wyprostowanie ich w celu uzyskania 2-3 mm
miejsca często jest wystarczające.
Bardzo skuteczny jest aparat zdejmowany utrzymywany
za pomocą klamer Adamsa, wyposażony w sprężynę z pętlą
spiralną, umiejscowioną w sąsiedztwie przemieszczanego
zęba. Aparat ten sprawdza się idealnie, gdy istnieje potrze-
ba przechylenia jednego trzonowca (ryc. 12-73). Pojedyn-
czy ząb boczny może zostać przesunięty dystalnie do 3 mm
w trakcie 3-4 mies. ciągłego noszenia aparatu. Sprężyna jest
aktywowana o ok. 2 mm, aby umożliwić 1 mm przesunięcia
na miesiąc. Na ogół trzonowiec odrotowuje się samoistnie
podczas przechylania dystalnego.
W celu odzyskania miejsca po jednej stronie łuku poprzez
osiowe przemieszczenie zębów zalecany jest stały aparat we-
wnątrzłukowy. Doskonałe zakotwiczenie, zapewnione przez
zęby i podniebienie, może utrzymać siły wytworzone przez
sprężynę spiralną na łuku segmentowym. Stosuje się ją, gdy
konieczne jest dystalne przemieszczenie trzonowca tylko po
jednej stronie (ryc. 12-74).
 150 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

Utrzymywanie miejsca w odcinkach bocznych

– sposoby postępowania
Wczesna utrata mlecznego(ych)
trzonowca(ów) u pacjentów
z odpowiednią ilością miejsca

Brakuje
tylko jednego bocznego
zęba mlecznego?
Tak
Nie
Pierwszy
trzonowiec
Brak wielu bocznych mleczny?
Zastosować
zębów mlecznych? Tak
zdejmowaną Nie
protezę częściową
lub aparat Nance’a W szczęce? Tak Zastosować utrzymywacz
Wyrznął się Drugi trzonowiec pierścieniowo-pętlowy,
pierwszy trzonowiec mleczny łuk podniebienny lub łuk językowy,
Nie
stały? gdy siekacze są wyrznięte
W żuchwie? Tak
Zastosować Nie
Tak
zdejmowaną Wyrznęły się Wyrznął się
protezę częściową siekacze? pierwszy trzonowiec
Utracona stały?
Tak przynajmniej jedna Stały utrzymywacz
Nie
piątka mleczna? z wypustką
Tak
Nie

Utracone
W szczęce? W żuchwie? obustronnie jedynie drugie Zastosować obustronnie utrzymywacze
trzonowce mleczne? pierścieniowo-pętlowe, łuk podniebienny
Nie Tak lub łuk językowy, gdy siekacze są wyrznięte

Zastosować łuk językowy, Zastosować Zastosować

aparat Nance’a Zastosować zdejmowaną protezę obustronnie stały
lub zdejmowaną łuk językowy częściową utrzymywacz
protezę częściową z wypustką dystalną z wypustką dystalną

RYCINA 12-72 Schemat ułatwiający podjęcie decyzji o możliwości utrzymania przestrzeni w uzębieniu mlecznym i mieszanym.

Gdy niezbędne jest osiowe przemieszczenie obydwu
pierwszych trzonowców stałych w szczęce w celu odtwo-
rzenia miejsca w łuku, można zastosować aparat stały lub
wyciąg zewnątrzustny. Czasami obydwa trzonowce należy
przesunąć dystalnie, lecz jeden wymaga znacznie większego
ruchu niż drugi. Wtedy można zastosować asymetryczny łuk
twarzowy z opaską karkową (ryc. 12-75) [42]. Wywoła on
większe przesunięcie po stronie z dłuższym zewnętrznym ra-
mieniem łuku, lecz również przemieści ząb w kierunku zgry-
zu krzyżowego. Asymetryczny headgear karkowy nie jest ani
tak łatwy do dopasowania, ani tak wygodny w noszeniu jak
headgear symetryczny i wymaga doskonałej współpracy ze
strony pacjenta. W celu odzyskiwania przestrzeni należy go
stosować jedynie, gdy ma się do czynienia z obustronną,
ale asymetryczną utratą przestrzeni – nie rzeczywistą utratą
jednostronną, którą najlepiej leczyć aparatami zdejmowa-
nymi lub stałymi. Kliniczne zastosowanie aparatu headgear
wyczerpująco opisano w rozdz. 13.
Bez względu na metodę zastosowaną w celu odzyskania
ograniczonych niedoborów miejsca, po odzyskaniu wystar-
czającej jego ilości konieczny jest utrzymywacz miejsca. Za-
leca się raczej zastosowanie stałego utrzymywacza niż po-
dejmowanie próby utrzymania miejsca aparatem zdejmowa-
nym, stosowanym do jego odzyskiwania.
Odzyskiwanie miejsca w żuchwie
Aby odzyskać umiarkowaną ilość miejsca w łuku dolnym,
można, tak samo jak w łuku górnym, zastosować apara-
ty zdejmowane, lecz na ogół są one mniej zadowalające ze
względu na ich większą podatność na złamania i kruchość.
Aparaty te nie przylegają wystarczająco dobrze i brak im
zakotwiczenia podniebiennego. Często pojawiają się podraż-
nienia tkanki, a akceptacja ze strony pacjenta jest na ogół
mniejsza niż przy aparatach zdejmowanych w szczęce.
Aby jednostronnie odtworzyć przestrzeń w żuchwie, naj-
lepiej zastosować aparat stały i łuk, który zapewni dosko-
nałe zakotwiczenie. Łuk językowy można zastosować w po-
łączeniu z łukiem segmentowym i sprężyną spiralną, aby
wesprzeć ruch zęba i wzmocnić zakotwiczenie (ryc. 12-76).
Jeżeli utrata miejsca jest obustronna, oprócz pierścieni i zam-
ków istnieją jeszcze dwie możliwości: dopasowywany łuk
językowy i zderzak wargowy (lip bumper). Jeżeli aktywny łuk
językowy przeciwstawia ruchy boczne obydwu trzonowców
zakotwiczeniu stworzonemu przez siekacze, należy się spo-
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH 151

A B

C D

RYCINA 12-73 Aparat zdejmowany ze sprężyną może być stosowany w celu odzyskania miejsca poprzez dystalne przechylanie pierw-
szego trzonowca stałego. A, Aparat zawiera liczne klamry Adamsa i sprężynę spiralną o średnicy 0,028”, która jest aktywowana 1-2 mm/
/mies. B, Przedwczesna utrata drugiego trzonowca mlecznego doprowadziła do mezjalnego przesunięcia i rotacji pierwszego trzonowca
stałego. C, Aparat zdejmowany może być wykorzystany w celu odzyskania do 3 mm miejsca. D, Po odzyskaniu miejsca powinno się je
utrzymać za pomocą utrzymywacza pętlowo-pierścieniowego lub łuku językowego, jeśli wyrznęły się siekacze stałe.

A B

RYCINA 12-74 A, Aparat stały ze sprężyną spiralną, która wytwarza siłę dystalizującą, można także zastosować w celu odzyskania
miejsca w bocznych odcinkach szczęki. B, Zakotwiczenie podniebienne uzyskano dzięki zastosowaniu aparatu Nance’a i włączeniu do
aparatu wyrzniętych zębów.

dziewać istotnego przemieszczenia doprzedniego siekaczy
(ryc. 12-77). Zderzak wargowy to aparat przymocowany do
rurek na zębach trzonowych (ryc. 12-78); jego działanie po-
lega na tym, że wpiera się on w wargę, co wyzwala dystalną
siłę prostującą trzonowce, a nie wpływa na siekacze. Choć
można zaobserwować pewien ruch trzonowców do tyłu pod-
czas stosowania tego aparatu, zmienia się także równowaga
sił działających na siekacze, co znosi wszelki nacisk wargi
dolnej na zęby. W rezultacie siekacze dolne przemieszczają
się doprzednio [43]. Zależnie od typu zastosowanego zderza-
ka wargowego może także nastąpić poprzeczna rozbudowa
łuku [44].
Biorąc pod uwagę wszystkie czynniki, wyniki leczenia ak-
tywnym łukiem językowym i zderzakiem wargowym są po-
dobne. Łuk językowy można pozostawić w jamie ustnej jako
utrzymywacz przestrzeni po jej odzyskaniu. Zderzak wargo-
 152 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

A B

C D

RYCINA 12-75 Asymetryczna siła, uzyskana za pomocą wyciągu zewnątrzustnego poprzez zastosowanie asymetrycznego łuku ze-
wnętrznego, może być wykorzystana w celu odzyskiwania utraconego miejsca obustronnie, ale asymetrycznie. A, Łuk zewnętrzny jest
docięty krótko po stronie, która wymaga mniejszego przemieszczenia dystalnego, i pozostawiony długi po stronie wymagającej większej
dystalnej korekcji. B, Gdy aparat jest założony, przed przymocowaniem opaski na szyję strona z długim łukiem zewnętrznym powinna
znajdować się ok. 4-5 cm od policzka. Odległość ta zmniejsza się, gdy siła zostaje przyłożona poprzez opaskę, a łuk zewnętrzny rotuje
w kierunku twarzy. C, Wewnątrzustnie widoczny jest obustronny niedobór miejsca, większy po stronie prawej niż po lewej, z powodu przed-
wczesnej utraty trzonowca mlecznego. D, Prawidłowe noszenie asymetrycznego aparatu headgear doprowadziło do odzyskania miejsca
dla wszystkich zębów niewyrzniętych.

wy nie jest natomiast dobrym utrzymywaczem przestrzeni

i należy go zastąpić łukiem językowym, gdy potrzebne jest
długoterminowe utrzymanie odzyskanego miejsca.

Stłoczenie siekaczy łagodne do

RYCINA 12-76 Dystalne przemieszczanie trzonowców w łuku
dolnym jest znacznym wyzwaniem i wymaga wsparcia ze strony
licznych zębów. Skuteczne może być zastosowanie łuku języko-
wego w celu włączenia do zakotwiczenia stałych i mlecznych
trzonowców i siekaczy oraz wykorzystania siły sprężyny spiralnej.
umiarkowanego przy wystarczającej
ilości miejsca
Nieregularne ustawienie siekaczy,
minimalny niedobór miejsca
U niektórych dzieci analiza miejsca wykazuje, że w przy-
szłości będzie wystarczająco dużo przestrzeni dla wszystkich
zębów stałych, lecz przejściowo, w okresie wymiany uzębie-
nia, relatywnie duże siekacze stałe i trzonowce mleczne po-
wodują stłoczenie siekaczy stałych. Stłoczenie to znajduje na
ogół wyraz w łagodnym przesunięciu wargowo-językowym
lub rotacji pojedynczych zębów przednich.
Badania dzieci ze zgryzem prawidłowym wskazują, że
w okresie wymiany uzębienia mlecznego na mieszane stło-
czenie siekaczy do 2 mm może zniknąć samoistnie bez lecze-
nia (zob. rozdz. 4). W związku z tym nie ma na ogół potrzeby
leczenia łagodnego stłoczenia siekaczy w okresie uzębienia
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH 153

RYCINA 12-77 Odzyskiwanie miejsca u dzieci z utratą przestrzeni w łuku górnym i dolnym. A, Modele przedstawiają niedobór miejsca
w wyniku próchnicy i wczesnej utraty trzonowców mlecznych. B, Zastosowanie aktywnego łuku językowego i aparatu headgear odpowied-
nio w łuku dolnym i górnym umożliwiło odzyskanie miejsca. Na tym etapie wymagane będą utrzymywacze przestrzeni.

Jeśli nadmierna troska rodziców powoduje, że stłocze-

RYCINA 12-78 Zderzak wargowy zbudowany z drutu o śred-
nicy 0,036” i akrylowej peloty, który wsuwa się do rurek na
pierwszych trzonowcach stałych, jest czasami stosowany w celu
zwiększenia długości łuku zębowego. Ucisk wargi dolnej zostaje
przeniesiony z siekaczy na aparat, co przekazuje siłę cofającą na
trzonowce. Aparat zaburza także równowagę pomiędzy wargą
i językiem oraz umożliwia ruch dowargowy zębów przednich. Wy-
nikiem jest prawie równa zmiana położenia trzonowców i siekaczy.
(Zgoda na publikację: dr M. Linebaugh).
mieszanego. Nie ma ponadto dowodów, że leczenie wczesne
zapewni długotrwałą stabilność wyników. Jedynym powo-
dem rozpoczęcia takiego leczenia jest tymczasowa poprawa
estetyki.
nie łagodne do umiarkowanego staje się problemem, można
rozważyć szlifowanie szkliwa na powierzchniach stycznych
siekaczy lub kłów mlecznych (ryc. 12-79), gdy wyrzynają
się zęby przednie. Dzięki temu udaje się uzyskać aż 3-4 mm
miejsca w przednim odcinku łuku zębowego. Należy pamię-
tać, by w okresie wymiany uzębienia nie wykonywać szlifo-
wania ani strippingu powierzchni stycznych zębów stałych.
Groziłoby to dysproporcją w rozmiarze zębów, której póź-
niej nie można by rozwiązać. Nie powinno się wykonywać
strippingu zębów stałych aż do momentu, gdy wyrzną się
wszystkie zęby stałe i będzie można ocenić stosunek rozmia-
rów między łukami.
Korygowanie rotacji siekaczy spowodowanych przez tym-
czasowe stłoczenie wymaga miejsca i kontrolowanego ruchu
w celu prawidłowego ustawienia i odrotowania zębów z wy-
korzystaniem łuku i zaczepów przyklejanych do siekaczy.
Bardzo rzadko dziecko, które wymaga tego rodzaju leczenia
w okresie uzębienia mieszanego, nie potrzebuje dalszego le-
czenia po wyrznięciu się wszystkich zębów stałych, dlatego
rozległe leczenie wczesne często nie jest wskazane.
Przesunięcia linii pośrodkowej żuchwy
W przypadku przedwczesnej utraty kła mlecznego konieczne
jest leczenie, które zapobiegnie przesunięciu linii pośrodko-
wej lub skoryguje przesunięcie już powstałe. Jeśli w przypad-
ku stłoczenia łagodnego lub średniego nie zostanie usunięty
żaden ząb stały, by zapewnić dodatkowe miejsce w łuku,
problem będzie wymagał rozpatrzenia przed wyrznięciem
 154 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

A B

RYCINA 12-79 Szlifowanie można przeprowadzić na wielu powierzchniach zębów mlecznych – zwłaszcza mlecznych kłów – gdy
występuje ograniczone stłoczenie przejściowe. A, Na modelu przed leczeniem widoczne jest niewielkie stłoczenie w odcinku przednim.
B, Szlifowanie mezjalnych i dystalnych powierzchni kłów mlecznych pozwoliło na spontaniczne uszeregowanie zębów bez leczenia apara-
tem.

A B

RYCINA 12-80 Pewne rozbieżności linii pośrodkowych wymagają przemieszczeń zębowych. A, Linia pośrodkowa łuku dolnego na
skutek ruchu osiowego przemieściła się na stronę prawą z powodu przedwczesnej utraty kłów mlecznych. B, Zęby zostały przesunięte
na swoje prawidłowe miejsce za pomocą aparatu stałego, a następnie podparte do czasu wyrzynania kłów utrzymującym łukiem ję-
zykowym. C, Ten rodzaj przemieszczenia (zilustrowany u innego pacjenta) najlepiej jest osiągnąć za pomocą łuku i sprężyn spiralnych
generujących siły przesuwające zęby. Aktywne sprężyny spiralne można wymienić na sprężyny pasywne, aby uzyskać stabilność przed
okresem retencji.

się pozostałych zębów stałych, gdyż im więcej zębów wyrznie
się w pozycjach asymetrycznych, tym bardziej skróci się cały
obwód łuku, co doprowadzi do istotnej dysproporcji miejsca
i całkowitej asymetrii łuku. Jeśli linia pośrodkowa nie jest
przesunięta, można usunąć kieł strony przeciwnej i zastoso-
wać łuk językowy, aby zapobiec językowemu przechyleniu
siekaczy. Inną możliwością jest utrzymanie pozycji boczne-
go siekacza po stronie usuniętego kła poprzez zastosowanie
łuku językowego z ostrogą (zob. ryc. 12-35).
Jeśli nastąpiło przesunięcie linii pośrodkowej (ryc. 12-80,
A, B), siekacze mogą zostać uszeregowane i przesunięte
w ich optymalne położenie dzięki zastosowaniu aparatu sta-
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH
łego klejonego lub cementowanego. Siłę potrzebną do prze-
sunięcia zębów na ogół uzyskuje się ze sprężyny spiralnej
umieszczonej na łuku (ryc. 12-80, C). Często pozycje trzo-
nowców należy podeprzeć łukiem językowym, aby utrzymać
kształt łuku. Bez względu na typ przesunięć zębowych i ro-
dzaj stosowanego aparatu, wymagana będzie retencja aż do
momentu wyrznięcia pozostałych zębów stałych. W niektó-
rych wypadkach wymagane będzie szlifowanie lub usunięcie
kła lub trzonowca mlecznego w celu uzyskania niezbędnej
przestrzeni dla tej korekcji, nawet jeśli przewiduje się, że
ilość miejsca w łuku będzie wystarczająca.
Jeśli nastąpiła utrata obydwu kłów w żuchwie, siekacze
stałe mają tendencję do przechylenia dojęzykowego, co
zmniejsza obwiednię łuku i zwiększa widoczne stłoczenie.
W tej sytuacji należy zastosować aktywny łuk językowy
w celu rozbudowy, a następnie łuk bierny dla utrzymania
uzyskanego stanu.
Niektórzy praktycy radzą rozbudowę łuku w uzębieniu
mlecznym [45] i wczesnym mieszanym [46] w myśl teorii,
że zapewni to więcej przestrzeni w późniejszym okresie. Do-
tychczas nie ma wiarygodnych dowodów, że wczesna inter-
wencja w celu „przygotowania”, „rozwoju”, „zbalansowania”
lub rozbudowy łuków odnosi jakikolwiek pozytywny skutek
w zapobieganiu stłoczeniom zębów stałych w okresie póź-
niejszym. Niestety nawet u dzieci, u których pierwotnie wy-
stępowało łagodne stłoczenie, nieregularne ustawienie sieka-
czy może się znów pojawić po leczeniu wczesnym, jeśli nie
utrzyma się odpowiedniej retencji [47]. Rodzice i pacjenci
powinni znać zagadnienie i problem niepewności wyników
tego rodzaju leczenia.
Niedobór miejsca spowodowany głównie
przesunięciem trzonowców
U niektórych dzieci bardziej nasilone stłoczenie pojawia
się, gdy wyrzynają się siekacze. Analiza przestrzeni często
wykazuje, że istotnym elementem przewidywanego braku
miejsca jest mezjalne przemieszczenie pierwszych trzonow-
ców stałych po wypadnięciu drugich trzonowców mlecz-
nych. Gdyby można było u tych pacjentów zapobiec utracie
przestrzeni zapasowej, brak miejsca nie wystąpiłby w ogóle
lub byłby nieznaczny. Gianelly donosił, że wśród pacjentów,
którzy zgłosili się na leczenie do Boston University, 70%
miałoby dość miejsca, aby uszeregować zęby, jeśli zapobie-
głoby się mezjalnemu przemieszczeniu trzonowców [48, 49].
Można patrzeć na tę sprawę z dwóch perspektyw: korzyść
wczesnego leczenia jest minimalna, z wyjątkiem poważnych
defektów estetycznych – dlatego niewiele jest powodów, aby
interweniować wcześnie; z drugiej natomiast strony, pewna
grupa dzieci wymaga jedynie nieznacznego leczenia, które
powinno być stosunkowo łatwe do przeprowadzenia, a po-
dejmowane wcześnie zapobiegnie potrzebie leczenia póź-
niejszego.
U pacjentów z umiarkowanym stłoczeniem, zamiast le-
czenia we wczesnym okresie uzębienia mieszanego, obecnie
zaleca się raczej rozpoczęcie leczenia ostatecznego za pomo-
cą aparatu stałego w okresie późnego uzębienia mieszanego,
tuż przed wypadnięciem drugich trzonowców mlecznych.
Stłoczenie siekaczy może być tolerowane do tego czasu,
a najłatwiej je korygować, gdy uzyska się przestrzeń. U tych
155
RYCINA 12-81 Szlifowanie zębów mlecznych w odcinku bocz-
nym w połączeniu z utrzymywaniem miejsca jest skuteczną meto-
dą wykorzystania przestrzeni zapasowej i całej dostępnej długości
łuku. Należy zwrócić uwagę, że szlifowanie należy przeprowadzać
prostopadle względem płaszczyzny zgryzu, aby zmniejszyć zarys
zęba. Zgryzowo – części zbieżne, które nie zmniejszają szerokości
mezjo-dystalnej zęba, nie są pomocne.
pacjentów wcześniejsze rozpoczęcie leczenia nie jest warte
poniesionych kosztów – trwa dłużej, a uzyskany wynik le-
czenia nie jest lepszy.
Istnieje jednak podstawowe wskazanie do wcześniejszego
rozpoczęcia leczenia u niektórych pacjentów: wczesna utrata
mlecznego kła, gdy wyrzynają się siekacze boczne (utrata
obydwu kłów zwykle wskazuje na poważniejsze stłoczenie,
które może wymagać innego podejścia w leczeniu – zob. po-
niżej). Sytuacja taka wymaga założenia łuku językowego, aby
utrzymać symetrię i zapobiec dystalnemu przemieszczaniu
się siekaczy, które skraca długość łuku zębowego. Łuk języ-
kowy można pozostawić do czasu wyrznięcia drugich przed-
trzonowców, opóźniając rozpoczęcie leczenia ostatecznego.
Poza przedwczesną utratą zębów mlecznych głównym
powodem wczesnej interwencji u dziecka z umiarkowanym
niedoborem miejsca są względy estetyczne związane z wy-
raźnym stłoczeniem. Jeśli rodzice nalegają, aby wcześniej
podjąć leczenie, połączenie wczesnej ekstrakcji kłów mlecz-
nych i szlifowania trzonowców mlecznych, aby zmniejszyć
ich szerokość, może dostarczyć miejsce, które pozwoli stałym
siekaczom, kłom i przedtrzonowcom wyrznąć się i uszerego-
wać (ryc. 12-81). Nieznaczną korektę ortodontyczną można
przeprowadzić za pomocą łuku językowego, który podtrzy-
ma siekacze oraz będzie kontrolował pozycję trzonowców
i obwiednię łuku poprzez zapobieganie przesunięciu me-
zjalnemu. Łuk ten można lekko aktywować, aby przechy-
lić trzonowce dystalnie i przemieścić siekacze dowargowo
w celu nieznacznego zwiększenia długości łuku (ryc. 12-82).
Zderzak wargowy można także zastosować w łuku dolnym,
aby utrzymać ustawienie trzonowców lub nawet lekko je
nachylić dystalnie; nacisk wargi zostanie zniesiony i sieka-
cze będą mogły wysunąć się dowargowo. Wynik działania
łuków językowych i zderzaków wargowych w łuku dolnym
jest zaskakująco podobny; przesunięcie do przodu siekaczy
stanowi główny sposób uzyskania dodatkowej przestrzeni.
 156 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH
A A
B B
RYCINA 12-82 Łuk językowy w połączeniu z ekstrakcją zębów
mlecznych może być skutecznym sposobem wykorzystania prze-
strzeni zapasowej i zmniejszenia stłoczenia. A, Widoczne są drugie
trzonowce mleczne oraz stłoczenie w odcinku przednim miesz-
czące się w zakresie przestrzeni zapasowej. B, Drugie trzonowce
mleczne zostały usunięte, a łuk językowy umieszczony niezwłocz-
nie, aby wykorzystać przestrzeń zapasową. Następnie wyrznęły się
drugie przedtrzonowce, a uszeregowanie siekaczy spontanicznie
się poprawiło.
Gdy miejsce tworzone jest w ten sposób, siekacze często
szeregują się spontanicznie, pod warunkiem że nieregular-
ność pojawiła się na skutek przemieszczeń wargowo-języ-
kowych. Mniejsze jest natomiast prawdopodobieństwo, że
rozwiązany zostanie problem rotacji zębów. Wyjątek stano-
wią dzieci, u których przedni odcinek łuku zębowego jest
spłaszczony, bez krzywizny przedniej łuku. Usunięcie kłów
mlecznych zwykle prowadzi u nich do powstania szpar mię-
dzy siekaczami lub utrzymania w zasadzie takiego samego
kształtu łuku. Uszeregowanie nie poprawia się nawet jeśli
istnieje wystarczająca ilość miejsca, a łuk językowy pozosta-
wiono, aby pełnił rolę wzorca dla pozycji zębów (ryc. 12-83).
Korekcja rotacji siekaczy lub pozostałych nieprawidłowości
w pozycji siekaczy wymaga stosowania aparatu stałego, łuku
i zaczepów przyklejonych na siekaczach. Najlepszą decyzją
jest zwykle zaakceptowanie nieznacznego stłoczenia sieka-
czy oraz odroczenie leczenia tak długo, jak to tylko możliwe
– gdy wyrzynają się przedtrzonowce.
Utrzymując odpowiednią ilość miejsca, nie pozwala się
trzonowcom, aby przesunęły się do przodu do przestrzeni
zapasowej; zamiast przemieszczać je do klasy I, pozostawia
się je często w ustawieniu „brzeg na brzeg”, które jest pra-
RYCINA 12-83 Stłoczenie zębów przednich w połączeniu ze
spłaszczonym odcinkiem siekaczy. A, B, Spłaszczony przedni od-
cinek łuku zębowego, z siekaczami bocznymi zachodzącymi na
mezjalną powierzchnię kłów mlecznych. Zwykle nie udaje się uzy-
skać idealnego kształtu łuku po usunięciu kłów mlecznych, nawet
jeśli stosowano łuk językowy.
widłowe, zanim wyrzną się zęby przedtrzonowe. Z tego po-
wodu korekcja stosunku trzonowców także musi stanowić
cel leczenia. Dokonanie jej podczas drugiej fazy leczenia,
gdy można zastosować pełny aparat stały, jest najskuteczniej-
szym podejściem. Techniki stosowane w korekcji trzonow-
ców szczegółowo przedstawia rozdz. 15.
Umiarkowane i ciężkie stłoczenie
uogólnione
U dzieci z umiarkowanym niedoborem miejsca występuje
zwykle uogólnione, lecz słabo nasilone stłoczenie siekaczy.
W innych przypadkach kły mleczne wypadają przy ektopo-
wym wyrzynaniu siekaczy bocznych i właściwie nawet nasi-
lone stłoczenie pozostaje niezauważone. Zwykle prawdziwy
zasięg problemu zostaje zauważony, gdy wyrzynają się kły
stałe.
Dzieci we wczesnym okresie uzębienia mieszanego, u któ-
rych występuje umiarkowane stłoczenie i zbyt mała ilość
miejsca, można leczyć na dwa sposoby. Należy u nich rozbu-
dować łuk zębowy w celu pomieszczenia zębów stałych lub
usunąć niektóre zęby stałe. Na ogół, jeśli dolne siekacze są
ustawione prawidłowo lub w nieznacznej retruzji, wargi są
ułożone prawidłowo lub nieco zapadnięte, nagryz poziomy
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH
A A
B B
RYCINA 12-84 A, U tego pacjenta zęby dolne w odcinku
przednim były pochylone językowo i cechowały się szparowato-
ścią. Wymagane było poszerzenie dolnego łuku za pomocą apa-
ratu stałego, ponieważ szparowatość nie mogła być odpowied-
nio kontrolowana łukiem językowym czy zderzakiem wargowym.
B, Aparat stały podczas szeregowania i przed etapem zamykania
szpar w odcinku siekaczy. Po zamknięciu luk można bardziej wy-
chylić siekacze, jeśli zachodzi taka potrzeba.
i pionowy mieszczą się w granicach normy, a tkanki miękkie
od strony wargowej siekaczy dolnych są dobrze skeratyni-
zowane – można zaakceptować niewielki ruch dowargowy
siekaczy oraz rozbudowę łuku. Jeśli planowany jest ruch do-
wargowy, a ilość i jakość tkanek miękkich budzi wątpliwo-
ści, wskazana jest konsultacja periodontologiczna w sprawie
przeszczepu dziąsła. Przed rozpoczęciem przesunięć zębo-
wych wymagane może być postępowanie chirurgiczne lub
niechirurgiczne.
Podejściem zachowawczym do tego dylematu jest zasto-
sowanie łuku językowego po usunięciu kłów mlecznych, aby
pozwolić siekaczom na samoistne uszeregowanie się. Osta-
tecznie można zastosować łuk językowy lub inny aparat w ce-
lu zwiększenia długości łuku zębowego. Należy tu jednak
zamieścić ostrzeżenie – doświadczenie kliniczne wskazuje,
że odpowiednia ilość miejsca pozwoli w znacznym stopniu
wyeliminować wargowo-językowe odchylenia siekaczy, lecz
nie rotacje zębów. Jeśli w obrębie siekaczy występują rotacje,
znaczne odchylenia położenia lub szparowatość, a leczenie
wczesne wydaje się konieczne, wskazaniem jest aparat stały
(ryc. 12-84).
Siekacze dolne na ogół można wychylić o 1-2 mm war-
gowo bez większej trudności, co daje do 4 mm dodatkowej
157
RYCINA 12-85 A, Rozbudowę dolnego łuku można osiągnąć
poprzez zastosowanie łuku językowego przy dobrze uszeregowa-
nych siekaczach z niewielką szparowatością, jak u tego pacjen-
ta, którego łuk wymaga wydłużenia, aby pomieścić niewyrznięte
przedtrzonowce i kły. B, Założono łuk językowy i aktywowano go
w celu wargowego wychylenia siekaczy i dobrego ich uszerego-
wania.
długości łuku. Jeśli jednak nagryz pionowy jest nadmierny,
a górne i dolne siekacze kontaktują się ze sobą, dowargowy
ruch siekaczy dolnych nie będzie możliwy bez wychylenia
również siekaczy górnych. Jeśli wskazana jest rozbudowa
łuku poprzez dowargowe wychylenie siekaczy, należy rozwa-
żyć dwie metody. Jedną z nich jest zastosowanie aktywnego
łuku językowego (ryc. 12-85). Rozbudowę można osiągnąć
przez delikatne aktywowanie pętli umieszczonych z przodu,
przed pierścieniami na trzonowcach. Do czasu przemiesz-
czenia zębów aktywowany łuk językowy będzie opierał się
na językowej powierzchni siekaczy, wyżej niż w położeniu
optymalnym, oraz powinien wywierać siłę skierowaną w dół,
aby wychylić siekacze dowargowo. Potrzebna jest niewielka
aktywacja, ponieważ średnica drutu jest duża i może on do-
starczyć znacznych sił. Dwie lub trzy aktywacje 1-1,5 mm
w odstępach miesięcznych pozwolą na uzyskanie wymaga-
nego rezultatu, po czym aparat może służyć jako bierny apa-
rat retencyjny lub można go zastąpić przylutowanym łukiem
językowym. Inną metodą jest założenie pierścieni na trzo-
nowce stałe, przyklejenie zamków na siekacze i zastosowa-
nie ściśniętej sprężyny spiralnej na łuku wargowym w celu
uzyskania dodatkowej ilości miejsca (ryc. 12-86). Technika
aparatów stałych na ogół wymaga potem zastosowania łuku
 158 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

A B

RYCINA 12-86 Umiarkowaną długość łuku można zwiększyć za pomocą aparatu z licznymi zamkami i pierścieniami oraz mechanizmu
rozszerzającego. A, U tego pacjenta występuje umiarkowana nieregularność i brak miejsca w łuku dolnym. B, Aparat w jamie ustnej,
zakończone przesunięcia zębowe. W tym przypadku sprężyny spiralne posłużyły do wytworzenia siły przemieszczającej zęby, ale można
również zastosować inne metody z użyciem pętli czy elastycznych łuków (zob. rozdz. 14). Należy zwrócić uwagę na łuk językowy, zasto-
sowany tutaj w celu kontroli wymiarów poprzecznych w obrębie trzonowców. C, Łuk językowy jest dopasowywany poprzez aktywowanie
pętli i przesuwanie łuku, zatem może on służyć jako retejner po usunięciu łuku i zamków.

językowego w celu retencji. Dwie opisane wyżej metody róż-
nią się tym, że aparaty stałe umożliwiają kontrolę rotacji
i przesunięć mezjalno-dystalnych, podczas gdy łuk językowy
może jedynie nachylać zęby.
Z drugiej strony nasilone stłoczenie na ogół jest widocz-
ne nawet bez analizy miejsca. Dzieci mają wtedy niewielkie
szpary rozwojowe pomiędzy siekaczami mlecznymi i czasem
niewielkie stłoczenie w uzębieniu mlecznym. Dwa główne
symptomy nasilonego stłoczenia w okresie wczesnego uzę-
bienia mieszanego to poważne odchylenia językowo-wargo-
we wyrzynających się siekaczy stałych i wczesna utrata kłów
mlecznych spowodowana przez wyrzynanie się bocznych
siekaczy stałych. Dzieci z największymi odchyleniami dłu-
gości łuku często mają dość dobrze uszeregowane siekacze
w okresie wczesnego uzębienia mieszanego, ponieważ oba
kły mleczne zostają utracone podczas wyrzynania się sieka-
czy bocznych. Po ostatecznej analizie profilu i pozycji sieka-
czy pacjenci mają taki sam wybór jak ci, u których występu-
je stłoczenie umiarkowane – można u nich rozbudowywać
łuki zębowe lub usuwać zęby stałe, trzeba też zdecydować
o terminie rozpoczęcia leczenia (czynniki wpływające na
tę decyzję omówiono w rozdz. 8). Przy nasilonym stłocze-
niu zębów leczenie wczesne tego zaburzenia nie wystarczy
i przypuszczalnie najlepszym wyborem będzie ekstrakcja
zębów stałych.
Leczenie wczesne ciężkiego stłoczenia
Kluczową kwestią, na którą nie znaleziono jeszcze odpowie-
dzi, jest pytanie, czy wczesna rozbudowa łuków (nim wyrzną
się wszystkie zęby stałe) daje stabilniejsze wyniki leczenia
niż rozbudowa późniejsza (w okresie wczesnego uzębienia
stałego). Częściowo na skutek stłoczenia, które ponownie
pojawia się u wielu pacjentów leczonych z usunięciem przed-
trzonowców (zob. rozdz. 8), podejście oparte na wczesnej
rozbudowie łuku ostatnio stało się ponownie popularne
mimo braku danych dokumentujących jego skuteczność.
Rozbudowa może wymagać przeprowadzenia: zębowe-
go lub szkieletowego poszerzania szczęki, dopoliczkowego
przemieszczania zębów lub rozsunięcia szwu pośrodkowego
podniebienia, rozbudowy policzkowego segmentu żuchwy
przez dopoliczkowe przesunięcie zębów lub wysunięcia sie-
kaczy i dystalnego przemieszczenia trzonowców w każdym
z łuków.
Najbardziej agresywnym podejściem do wczesnej rozbu-
dowy – w znaczeniu granic czasowych – jest zastosowa-
nie zdejmowanych łuków językowych dla szczęki i żuchwy
w pełnym uzębieniu mlecznym. Daje to wzrost zarówno
obwodu, jak i szerokości łuku. Rozbudowa wymaga reten-
cji, której długość jest uzależniona od tego, czy występuje
uzębienie mieszane czy stałe. Lutz i Poulton zbadali odległe
wyniki takiego postępowania i stwierdzili niewielką zmianę
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH
A A
B B
RYCINA 12-87 A, B, Niektórzy lekarze praktycy popierają
wczesne rozszerzenie poprzez rozsunięcie szwu pośrodkowego
podniebienia, zwykle za pomocą aparatu ze śrubą, jak u tego
pacjenta, nawet przy braku bocznego zgryzu krzyżowego czy wi-
docznego skrócenia łuku zębowego – zgodnie z teorią, że poprawi
to długoterminową stabilność rozszerzenia łuku. Istnieją na to
jedynie nieliczne dowody lub w ogóle brak jest danych potwier-
dzających tę hipotezę.
szerokości międzykłowej w porównaniu z grupą kontrolną,
natomiast zaobserwowali także nieznaczną rozbudowę seg-
mentu policzkowego i wzrost obwodu łuku [50]. Możliwości
tej techniki w korygowaniu stłoczenia w przednim odcinku
łuku zębowego są wątpliwe i nieznaczne.
Mniej agresywnym rozwiązaniem jest rozbudowanie łuku
górnego we wczesnym okresie uzębienia mieszanego przy
zastosowaniu łuku językowego (lub ekspandera ze śrubą –
ale musi to być wykonane ostrożnie i powoli we wczesnym
uzębieniu mieszanym), by uzyskać zmiany zębowe i szkie-
letowe (ryc. 12-87). Niektórzy autorzy sugerowali, że takie
postępowanie nie tylko zapewnia więcej przestrzeni i lepszą
estetykę, lecz także może wyeliminować dysproporcje mię-
dzy łukami w wadach zgryzu klasy II i III poprzez dopaso-
wania szkieletowe w odcinkach przednim i bocznych [51].
Nie ma danych, które potwierdziłyby tę sugestię czy też
długoterminową skuteczność tej techniki. Wydaje się mało
prawdopodobne, aby tkanki miękkie, które ustalają granice
rozbudowy łuku (zob. rozdz. 5), mogły reagować zupełnie
inaczej na poprzeczną rozbudowę w zależności od wieku
lub by rozbudowa poprzeczna znacznie wpływała na wzrost
szczęki w innych płaszczyznach.
159
RYCINA 12-88 Zderzak wargowy jest zwykle stosowany w celu
średniego rozszerzenia łuku, a w przypadkach poważnego stłocze-
nia rokowanie co do skuteczności jego stosowania powinno być
bardziej ostrożne. A, U pacjenta zastosowano zderzak wargowy
z plastikową tarczą położoną wargowo względem koron siekaczy
w celu zmniejszenia nacisku wargi i umożliwienia dowargowego
przemieszczenia siekaczy. B, Zderzak wargowy przymocowuje się
za pomocą ligatury, dzięki czemu pozostaje on we właściwym
położeniu podczas leczenia i zwiększa podatność na leczenie.
Okresowo może on być aktywowany kilka milimetrów dowargowo
względem siekaczy, dzięki czemu mogą się one przemieścić w kie-
runku wargi. Podczas takiego leczenia może również wystąpić
nieznaczne dystalne przemieszczenie trzonowców.
Leczenie ciężkiego stłoczenia w okresie
późnego uzębienia mieszanego
Jedną z możliwości jest aparat czynnościowy, który łączy
tarcze wargowe i policzkowe (zob. rozdz. 11 i 13), lub zde-
rzak wargowy (ryc. 12-88), pozwalający po zniesieniu na-
cisku warg i policzków osiągnąć rozbudowę łuków zębo-
wych. Peloty wargowe i tarcze policzkowe doprowadzą do
przemieszczenia doprzedniego siekaczy i dopoliczkowego
trzonowców mlecznych lub przedtrzonowców, co pozwoli
zębom uszeregować się samoistnie na większej obwiedni
łuku. Po stworzeniu dodatkowej przestrzeni potrzebny jest
aparat retencyjny. Choć istnieją wystarczające dowody na to,
że aparaty te mogą rozbudować łuk zębowy, stabilność tej
rozbudowy nie została udokumentowana [52]. Aparat czyn-
nościowy rzadko jest wskazany u dziecka bez problemów
szkieletowych.
W przypadkach nasilonego stłoczenia, jak i nasilonego
lokalnego braku miejsca można zastosować kilka rozwią-
zań, które będą się koncentrować na zwiększeniu obwodu
łuku poprzez przemieszczenie trzonowców dystalnie i często
 160 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

A B

C D

E F

RYCINA 12-89 Kilka metod może być zastosowanych w celu zwiększenia obwodu łuku poprzez dystalizację trzonowców, jeśli posta-
wione zostało prawidłowe rozpoznanie, a zwykle pojawiające się wychylenie siekaczy jest do zaakceptowania. A, B, Sprężyny spiralne
założone obustronnie zapewniają siłę przeciwstawiającą się zakotwiczeniu uzyskanemu na mlecznych trzonowcach i podniebieniu poprzez
zastosowanie łuku Nance’a. C, Można ewentualnie zastosować aparat pendulum, który także zapewnia zakotwiczenie na podniebieniu,
a jako źródło siły wykorzystuje sprężyny spiralne. D, E, F, Ten aparat stały także wykorzystuje zakotwiczenie podniebienne i zębowe oraz
sprężyny spiralne NiTi w celu przesuwania trzonowców wzdłuż grubych drutów podniebiennych. Po założeniu aparat może być kontrolowa-
ny do czasu uzyskania pożądanego ruchu zęba, a następnie można go zmodyfikować, aby pełnił funkcję retejnera. (Zgoda na publikację
ryc. A-C: dr M. Mayhew).

siekaczy mezjalnie – czasem tym samym aparatem, wyko-
rzystując jego działanie uboczne. Wskazania do stosowania
tych aparatów w okresie uzębienia mieszanego nie są częste;
powinno się je zarezerwować dla sytuacji, w których usu-
nięcie zęba i zamknięcie przestrzeni spowoduje inne kom-
plikacje lub pogorszy estetykę twarzy. Podejście to ma trzy
główne ograniczenia: długi okres przejściowy od uzębienia
mlecznego do wczesnego mieszanego podczas wyrzynania
zębów stałych, możliwość stworzenia nieestetycznej pro-
truzji zębowo-wyrostkowej oraz brak pewności co do dłu-
gotrwałej stabilności wyniku leczenia. Należy pamiętać, że
problemem nie jest przemieszczenie zębów. Jest nim raczej
pytanie o sensowność znacznej rozbudowy łuków, biorąc
pod uwagę niepewną stabilność i potencjalnie niemożliwy
do akceptacji wynik estetyczny.
W takich sytuacjach często rozważane są aparaty stałe lub
zdejmowane mające na celu dystalizację górnych trzonow-
ców, wyciąg zewnątrzustny, zderzak wargowy do zwiększenia
rozmiarów dolnego łuku przez dowargowe przemieszczenie
siekaczy i segmentów bocznych w stronę policzka oraz dy-
stalne przesunięcie dolnych trzonowców, jak również apa-
raty stałe w celu rozbudowy łuku. Sugerowano połączenie
tych rozwiązań w okresie uzębienia mieszanego [53], należy
tu jednak uwzględnić uwagi wyrażone powyżej.
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH 161

Dystalne przemieszczenie trzonowców

Jeśli konieczne jest dystalne przemieszczenie osiowe jednego
lub obu pierwszych trzonowców stałych w szczęce w celu
poprawy relacji trzonowców i odzyskania miejsca, a zęby
przednie stanowią dostateczne zakotwiczenie oraz możliwe
jest nieznaczne doprzednie przemieszczenie siekaczy, moż-
na rozważyć użycie kilku aparatów. Ich budowa opiera się
na wykorzystaniu grubego łuku podniebiennego, zwykle
z akrylową płytką umieszczoną na podniebieniu za sieka-
czami w celu zapewnienia zakotwiczenia (ryc. 12-89). Często
nakleja się zamki na zęby przednie i umieszcza w nich łuk
stabilizujący. Następnie wywoływana jest siła dystalizująca
trzonowce poprzez sprężynę ze zwojem spiralnym (apa-
RYCINA 12-90 W leczeniu znacznego stłoczenia i nieregu-
rat pendulum) [54], sprężynę stalową lub superelastyczną
larności łuku dolnego w okresie uzębienia mieszanego zamki,
sprężynę spiralną [55] albo poprzez inne aparaty (zob. ryc. pierścienie oraz łuk zapewniają największą skuteczność. U tego
8-40 oraz od 15-3 do 15-6). Do przeciwwskazań zalicza się pacjenta występuje stłoczenie i nieregularność, która wskazuje
skomplikowaną budowę aparatu, jego koszt oraz doprzed- na potrzebę leczenia aparatem stałym. Należy zwrócić uwagę, że
nie przemieszczenie siekaczy (aparat headgear jest znacznie zastosowano superelastyczną sprężynę spiralną w celu stworzenia
prostszy). miejsca dla wyrzynającego się prawego kła w żuchwie.
Bez względu na to, w jaki sposób trzonowce zostały prze-
mieszczone dystalnie, jeśli czas pozostały do wyrznięcia się
przedtrzonowców jest dłuższy niż kilka miesięcy, konieczne
będzie utrzymanie trzonowców w uzyskanym położeniu.
Aparat Nance’a będzie prawdopodobnie najlepszym zabez-
pieczeniem przed ponowną utratą przestrzeni.
Zderzaki wargowe zostały opisane wcześniej, a ich za-
stosowanie w przypadkach poważnego stłoczenia polega na
ich położeniu nisko w przednim odcinku przedsionka jamy
ustnej w celu otrzymania maksymalnego dystalnego prze-
mieszczenia trzonowców dzięki oporowi stawianemu przez
wargę dolną. Aparaty te noszone są przez długi czas.
Rozbudowę łuku można także uzyskać przez uszerego-
wanie zębów przednich za pomocą aparatu stałego, któremu
mogą towarzyszyć inne rodzaje rozbudowy (ryc. 12-90).
Rzadko się zdarza, aby dziecko leczone w ten sposób
w okresie uzębienia mieszanego nie wymagało dalszego le-
czenia po wyrznięciu wszystkich zębów stałych. Jeśli drobną
nieregularność w ustawieniu zębów można zaakceptować do
czasu, kiedy pacjent jest gotowy do leczenia ostatecznego,
całkowity czas leczenia i noszenia aparatu może być skró-
cony.

Aparaty zewnątrzustne
Jeśli trzeba dystalnie przechylić lub przemieścić osiowo ząb
trzonowy, najbardziej skuteczną i najprostszą metodą jest
przyłożenie siły zewnątrzustnej do trzonowców poprzez
łuk twarzowy [56]. Siła ta jest skierowana wyraźnie na ząb,
który wymaga przemieszczenia, a siły działające przeciwnie
nie rozkładają się na pozostałe zęby stojące we właściwych
pozycjach. Siła powinna być możliwie stała, aby zapewnić
skuteczne przemieszczenie zęba; powinna także być lekka,
ponieważ jest skupiona tylko na dwóch zębach. Im dłużej
dziecko nosi wyciąg, tym lepiej; minimalny czas noszenia
aparatu to 14-16 godz./dobę. Odpowiednia siła to ok. 100 g
na stronę. Zęby powinny być przemieszczane w tempie
1 mm/mies., czyli dziecko współpracujące będzie potrzebo-
wało nosić aparat przez 3 mies., aby uzyskać 3 mm poprawy,
co jest typowym wymogiem przy tym rodzaju leczenia.
RYCINA 12-91 Wyciąg wysoki okazał się najbardziej skutecz-
nym aparatem zewnątrzustnym przemieszczającym dystalnie trzo-
nowce. Oczywiście wymagana jest współpraca ze strony pacjenta,
ale nie występuje wzajemne wychylanie się siekaczy.
W przypadku krótkiego okresu takiego leczenia można
zastosować zarówno wyciąg karkowy, jak i wysoki, ale to wy-
ciąg wysoki jest doskonałym wyborem (ryc. 12-91). Baum-
rind i wsp. twierdzili, że takie podstępowanie jest skutecz-
ne zwłaszcza w wywoływaniu dystalnego przemieszczenia
trzonowców [57]. Pełne omówienie zastosowań klinicznych
aparatu headgear znajduje się w rozdz. 13. Głównym man-
kamentem aparatu headgear jest konieczność dobrej współ-
pracy pacjenta.
 162 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

A B C

RYCINA 12-92 Ekstrakcje seryjne są stosowane w celu zmniejszenia znacznych rozbieżności w długości łuku. A, Początkowe roz-
poznanie stawia się, gdy występuje znaczny niedobór miejsca oraz wyraźne stłoczenie siekaczy. B, Kły mleczne zostały usunięte w celu
zapewnienia miejsca dla uszeregowania siekaczy. C, Pierwsze trzonowce mleczne zostały usunięte, aby przyspieszyć wyrzynanie pierwszych
przedtrzonowców, gdy ich korzenie były uformowane w 1/2 do 2/3 długości.

Wczesne (seryjne) ekstrakcje? ponieważ na zamknięcie luk poekstrakcyjnych mógłby wpły-

U wielu dzieci, u których występuje nasilone stłoczenie,
a rozbudowa byłaby bezowocna, już w okresie wczesnego
uzębienia mieszanego można podjąć decyzję o usunięciu
niektórych zębów stałych. Planowana kolejność ekstrakcji
zębów może zmniejszyć stłoczenie i dysproporcję podczas
wymiany uzębienia mlecznego na stałe. Pozwoli ona także
wyrzynać się zębom przez tkanki wyrostka zębodołowego
i tkanki zrogowaciałe, zamiast przemieszczać policzkowo czy
językowo. Ta kolejność, zwana często ekstrakcjami seryjnymi,
polega na usuwaniu w odpowiednim czasie zębów mlecz-
nych, a ostatecznie na ekstrakcji zębów stałych w celu rozła-
dowania poważnego stłoczenia. Początkowo rozwiązanie to
było zalecane jako metoda leczenia poważnego stłoczenia
bez aparatu lub z zastosowaniem aparatu w ograniczonym
stopniu; obecnie jest to metoda dodatkowa w stosunku do
późniejszego leczenia ostatecznego, a nie metoda zastępują-
ca to leczenie. Jakkolwiek ekstrakcje seryjne ułatwiają i czę-
sto skracają leczenie ostateczne, same na ogół nie powo-
dują idealnego położenia zębów czy zamykania nadmiaru
miejsca.
Ekstrakcje seryjne są rozważane w przypadku poważnych
stłoczeń pochodzenia zębowego. Najlepiej stosować je u pa-
cjentów bez zaburzeń szkieletowych z niedoborem miejsca
znacznie większym niż 10 mm w każdym łuku. Jeśli stło-
czenie jest poważne, pozostanie niewielka ilość miejsca po
uszeregowaniu zębów, a to oznacza niewielkie nachylenie
i niekontrolowane przesunięcia zębów sąsiadujących z lu-
ką poekstrakcyjną. Jeśli początkowy niedobór miejsca jest
mniejszy, należy się spodziewać większej ilości przestrzeni
pozostałej po ekstrakcji. Nie jest wskazane rozpoczynanie
seryjnych ekstrakcji u dziecka z zaburzeniem szkieletowym,
nąć sposób leczenia wady kostnej.
Leczenie ekstrakcjami seryjnymi rozpoczyna się w okre-
sie wczesnego uzębienia mieszanego ekstrakcją mlecznych
siekaczy, pod warunkiem że istnieje takie wskazanie. Następ-
nie wykonuje się ekstrakcję kłów mlecznych w celu umożli-
wienia wyrznięcia się i uszeregowania siekaczy stałych (ryc.
12-92). W czasie, gdy zęby stałe szeregują się bez pomocy
jakiegokolwiek aparatu ortodontycznego, zwykle następuje
nieznaczne przechylenie dojęzykowe siekaczy dolnych, a na-
gryz pionowy często się pogłębia. Przemieszczenia wargo-
wo-językowe lepiej poddają się leczeniu niż rotacyjne. Po
ekstrakcji kłów mlecznych stłoczenia są zwykle kontrolo-
wane przez 1-2 lata, ale należy tu być przezornym. Celem
ekstrakcji jest pobudzenie pierwszych przedtrzonowców
do wyrznięcia się przed kłami, tak aby możliwa była eks-
trakcja przedtrzonowców i przemieszczenie dystalne kłów
w ich miejsce. Przedtrzonowce w szczęce zwykle wyrzynają
się przed kłami, więc kolejność wyrzynania rzadko stano-
wi problem w łuku górnym. W łuku dolnym natomiast kły
często wyrzynają się przed pierwszymi przedtrzonowcami,
co przyczynia się do dowargowego przemieszczenia kłów.
Aby temu zapobiec, powinno się usunąć pierwszy trzono-
wiec mleczny w żuchwie, gdy uformowane jest 1/2 do 2/3
korzenia pierwszego przedtrzonowca. To zwykle przyspieszy
wyrzynanie przedtrzonowca i spowoduje, że wejdzie on do
łuku przed kłem (ryc. 12-92, C). Wynik usunięcia pierw-
szego przedtrzonowca łatwo ocenić, zanim wyrznie się kieł
(ryc. 12-92, D).
Gdy pierwszy trzonowiec mleczny zostanie usunięty
wcześnie, a pierwszy przedtrzonowiec nadal nie będzie się
wyrzynał przed kłem, może dojść do wystąpienia powikłań.
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH 163

D
E

F G H

RYCINA 12-92 Cd. D, Gdy wyrznęły się pierwsze przedtrzonowce, usunięto je, a kły wyrzynęły się w luce poekstrakcyjnej. Pozostała
przestrzeń jest zamykana na skutek przemieszczania się i nachylania zębów, jeśli nie jest stosowane leczenie pełnym aparatem stałym.
E, Metoda alternatywna dla seryjnych ekstrakcji jest stosowana nieco później, ale pod tymi samymi warunkami i (F) rozpoczyna się od
ekstrakcji pierwszych trzonowców mlecznych, co daje mniejsze przechylenie dojęzykowe siekaczy i mniejszą tendencję do rozwoju zgryzu
głębokiego. Usunięcie pierwszych trzonowców mlecznych sprzyja także wczesnemu wyrzynaniu się pierwszych przedtrzonowców. G, Gdy
wyrznęły się pierwsze przedtrzonowce, usunięto je, a w ich miejscu wyrznęły się kły. H, Pozostała przestrzeń jest zamykana poprzez prze-
mieszczanie się i nachylanie zębów bocznych, jeśli nie stosuje się leczenia pełnym aparatem stałym.

Może to prowadzić do zatrzymania się przedtrzonowca, co
wymaga późniejszego usuwania chirurgicznego (ryc. 12-93).
Gdy usuwany jest pierwszy trzonowiec mleczny, można za-
kładać, że kieł wyrznie się przed przedtrzonowcem. W ta-
kim wypadku leżący pod nim przedtrzonowiec może także
zostać usunięty w tym samym czasie – zabieg ten nazywa się
wyłuszczeniem. O ile to jednak możliwe, powinno się uni-
kać wyłuszczenia, ponieważ przedtrzonowiec, wyrzynając
się, pociąga za sobą kość wyrostka zębodołowego. Wczesne
wyłuszczenie pozostawi utrzymujący się ubytek kości.
Wspomniane wcześniej pogłębienie się nagryzu pio-
nowego może stanowić trudność podczas późniejszego
leczenia. Pomocne w kontrolowaniu tego problemu może
być zastosowanie innej kolejności ekstrakcji. Kły mleczne
w żuchwie pozostawia się, a pewną ilość miejsca dla uszere-
gowania przedniego odcinka łuku w czasie wyrzynania się
 164 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

RYCINA 12-93 Powikłaniem ekstrakcji seryjnych jest przedwczesne wyrzynanie kłów stałych. A, Gdy ma to miejsce, pierwsze przed-
trzonowce zostają wklinowane pomiędzy kły i drugie przedtrzonowce. B, W tej sytuacji (u pacjenta należy zwrócić uwagę na dolną prawą
ćwiartkę) pierwsze przedtrzonowce zwykle muszą zostać usunięte chirurgicznie (zabieg często zwany wyłuszczeniem).

RYCINA 12-94 Pacjent został poddany ekstrakcjom seryjnym, po których nie przeprowadzono leczenia aparatem stałym, a mimo to
uzyskano doskonały wynik. Właściwie zaplanowane w czasie ekstrakcje seryjne zwykle prowadzą do niecałkowitego zamknięcia luk. Zęby
przemieszczają się jednocześnie poprzez nachylanie, co powoduje nierównoległość korzeni kła i drugiego przedtrzonowca. Brak równo-
ległości korzeni, pozostała przestrzeń oraz inne nieregularności mogą zostać wyeliminowane w trakcie późniejszego leczenia aparatem
stałym.
 ROZDZIAŁ 12 LECZENIE ZABURZEŃ NIESZKIELETOWYCH U DZIECI STARSZYCH
stałych siekaczy bocznych uzyskuje się poprzez ekstrakcje
pierwszych trzonowców mlecznych. W ten sposób pobudza
się pierwsze przedtrzonowe do wyrznięcia, a siekacze wyka-
zują mniejszą skłonność do językowego przechylania (ryc.
12-92, E-H). Głównym celem ekstrakcji seryjnych jest zapo-
bieganie stłoczeniu siekaczy, choć pewne stłoczenie często
pozostaje, jeśli kły mleczne są przetrwałe. U wielu pacjentów
z poważnym stłoczeniem kły mleczne są tracone z powodu
ektopowego wyrzynania siekaczy bocznych i nie mogą być
pozostawione.
Po ekstrakcji pierwszego przedtrzonowca drugie trzonow-
ce mleczne powinny wypaść w sposób fizjologiczny. Luki po
ekstrakcji przedtrzonowców zamykają się częściowo poprzez
mezjalne przemieszczenie drugiego przedtrzonowca i pierw-
szych stałych trzonowców, ale głównie dzięki wyrzynaniu się
kłów w położeniu dystalnym. Jeśli po ekstrakcjach seryjnych
nie zostanie przeprowadzona mechanoterapia, nie udaje się
zwykle osiągnąć idealnego uszeregowania zębów, ustawienia
korzeni, raczej prawidłowego niż pogłębionego nagryzu pio-
nowego oraz zamknięcia luk (ryc. 12-94).
Ekstrakcje seryjne stosowano 20-30 lat temu znacznie czę-
ściej niż obecnie. Były one wtedy nadużywane i być może są
nadużywane do dzisiaj. Jeśli są przeprowadzane prawidłowo,
mogą być skutecznym dodatkiem do leczenia, skracającym
jego czas – lecz pacjenci powinni być dobierani starannie
i nadzorowani z uwagą podczas rozwoju. Ekstrakcje seryjne
nie stanowią panaceum na rozładowanie stłoczenia.
Przypadki graniczne ze stłoczeniem:
jak postępować?
Jeśli wczesna ekstrakcja zalecana jest tylko u niektórych
pacjentów ze skrajnie nasilonym stłoczeniem, a wczesna
rozbudowa zapewnia nieznaczną przewagę nad ekstrakcją
w późniejszym leczeniu ostatecznym, jakie jest najlepsze
postępowanie przy stłoczeniu i nieregularnym ustawieniu
zębów w okresie uzębienia mieszanego? Najmądrzejszy spo-
sób postępowania w większości przypadków to po prostu
pozostawienie sobie tych możliwości wyboru, zależnie od
potrzeb dziecka, na czas późniejszego leczenia ostateczne-
go. Jeśli stłoczenie nie jest bardzo poważne, pozostawienie
przestrzeni zapasowej podczas ostatniej fazy wymiany na
uzębienie stałe zwiększa szanse powodzenia leczenia bez-
ekstrakcyjnego. Wczesne ekstrakcje kłów mlecznych czę-
sto mogą zapewnić pewną przestrzeń dla spontanicznego
uszeregowania siekaczy stałych, a także zmniejszyć ryzyko
zatrzymania kłów, ale konieczny będzie dolny łuk języko-
wy w celu utrzymania miejsca. Poza tym zalety wczesnego
leczenia aparatem są wątpliwe i powinny być rozpatrywane
w kontekście wzrostu kosztów leczenia przy niewielkim zy-
sku lub jego braku.
PIŚMIENNICTWO
1. Langberg BJ, Arai K, Miner RM. Transverse skeletal and dental
asymmetry in adults with unilateral lingual posterior crossbite. Am
J Orthod Dento Orthop 127:6-15, 2005.
2. Adkins MD, Nanda RS, Currier GF. Arch perimeter changes on
rapid palatal expansion. Am J Orthod 97:10-19, 1990.
3. Kutin G, Hawes R. Posterior cross-bite in the deciduous and mixed
dentition. Am J Orthod 56:491-504, 1969.
165
4. Ranta R. Treatment of unilateral posterior crossbite: Comparison
of the quad-helix and removable plate. J Dent Child 55:102-104,
1988.
5. Bell RA, LeCompte EJ. The effects of maxillary expansion using
a quad-helix appliance during the deciduous and mixed dentitions.
Am J Orthod 79:152-161, 1981.
6. Ngan P, Hu AM, Fields HW. Treatment of Class III problems
begins with differential diagnosis of anterior crossbites. Pediatr
Dent 19:386-395, 1997.
7. Ngan P, Fields H. Open bite: A review of etiology and management.
Pediatr Dent 19:91-98, 1997.
8. Christensen JR, Fields HW, Adair SM. Oral habits. In: Pinkham JR,
Casamassimo PS, Fields HW, McTigue DJ, Nowak AJ, eds. Pediatric
Dentistry: Infancy to Adolescence. ed 4. Philadelphia: WB Saun-
ders; 2005.
9. Paunio P, Rautava P, Sillanpa M. The Finnish family competence
study: The effects of living conditions on sucking habits in 3-year-
-old Finnish children and the association between these habits and
dental occlusion. Acta Odontol Scand 51:23-29, 1993.
10. Adair SM, Milano M, Dushku JC. Evaluation of the effects of ortho-
dontic pacifiers on the primary dentitions of 24–59-month-old
children: Preliminary study. Pediatr Dent 14:13-18, 1992.
11. Haryett R, Hansen R, Davidson P, et al. Chronic thumbsucking: The
psychological effects and the relative effectiveness of the various
methods of treatment. Am J Orthod 53:559-585, 1967.
12. Tyrologou S, Koch G, Kurol J. Location, complications and tre-
atment of mesiodentes—a retrospective study in children. Swed
Dent J 29:1-9, 2005.
13. Primosch R. Anterior supernumerary teeth assessment and surgical
intervention in children. Pediatr Dent 3:204-215, 1981.
14. DiBase D. Mucous membrane and delayed eruption. Trans Br Soc
Study Orthod 56:149-158, 1969-1970.
15. Kurol J, Thilander B. Infraocclusion of primary molars and the
effect on occlusal development, a longitudinal study. Eur J Orthod
6:277-293, 1984.
16. Ekim SL, Hatibovic-Kofman S. A treatment decision-making model
for infraoccluded primary molars. Int J Paediatr Dent 11:340-346,
2001.
17. Kurol J, Thilander B. Infraocclusion of primary molars with aplasia
of the permanent successor: A longitudinal study. Angle Orthod
54:283-294, 1984.
18. Pulver F. The etiology and prevalence of ectopic eruption of the
maxillary first permanent molar. J Dent Child 35:138-146, 1968.
19. Bjerklin K, Kurol J. Ectopic eruption of the maxillary first perma-
nent molar: Etiologic factors. Am J Orthod 84:147-155, 1983.
20. Kennedy DB, Turley PK. The clinical management of ectopically
erupting first permanent molars. Am J Orthod Dentofacial Orthop
92:336-345, 1987.
21. Bishara SE. Clinical management of impacted maxillary canines.
Semin Orthod 4:87-98, 1998.
22. Ericson S, Kurol PJ. Resorption of incisors after ectopic eruption of
maxillary canines: A CT study. Angle Orthod 70:415-423, 2000.
23. Baccetti T. A controlled study of associated dental anomalies. Angle
Orthod 68:267-274, 1998.
24. Ericson S, Kurol J. Longitudinal study and analysis of clinical
supervision of maxillary canine eruption. Community Dent Oral
Epidemiol 14:172-176, 1986.
25. Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary
canines by extraction of the primary canines. Eur J Orthod 10:283-
-295, 1988.
26. Peck S, Peck L, Kataja M. Concomitant occurrence of canine mal-
position and tooth agenesis: Evidence of orofacial genetic fields.
Am J Orthod Dent Orthop 122:657-660, 2002.
27. Shapira Y, Kuftinec MM. Intrabony migration of impacted teeth.
Angle Orthod 73:738-743, 2003.
28. Peck S, Peck L. Classification of maxillary tooth transpositions. Am
J Orthod Dent Orthop 107:505-517, 1995.
29. Shapira Y, Kuftinec MM. Tooth transposition—review of the lite-
rature and treatment considerations. Angle Orthod 59:271-276,
1989.
 166 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH
30. Proffit WR, Vig KW. Primary failure of eruption: A possible cause
of posterior open-bite. Am J Orthod 80:173-190, 1981.
31. Bosker H, tenKate LP, Nijenhuis LE. Familial reinclusion of perma-
nent molars. Clin Genet 13:314-320, 1978.
32. Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and Color Atlas of Trauma-
tic Injuries to the Teeth. ed 3. Copenhagen: Munksgaard; 1994.
33. Turley PK, Crawford LB, Carrington KW. Traumatically intruded
teeth. Angle Orthod 57:234-244, 1987.
34. Rodd HD, Davidson LE, Livesey S, Cooke ME. Survival of inten-
tionally retained permanent incisor roots following crown root
fractures in children. Dent Traumatol 18:92-97, 2002.
35. Little R, Riedel R. Postretention evaluation of stability and
relapse—mandibular arches with generalized spacing. Am J Orthod
95:37-41, 1989.
36. Edwards J. The diastema, the frenum and the frenectomy: A clinical
study. Am J Orthod 71:489-508, 1977.
37. Joondeph D, McNeill R. Congenitally absent second premolars: An
interceptive approach. Am J Orthod 59:50-66, 1971.
38. Paulsen HU, Andreasen JO, Schwartz O. Pulp and periodontal
healing, root development and root resorption subsequent to
transplantation and orthodontic rotation: A long-term study of
autotransplanted premolars. Am J Orthod 108:630-640, 1995.
39. Bauss O, Sadat-Khonsari R, Engelke W, Kahl-Nieke B. Results of
transplanting developing third molars as part of orthodontics
space management. Part 2: Results following the orthodontic tre-
atment of transplanted developing third molars in cases of aplasia
and premature loss of teeth with atrophy of the alveolar process.
J Orofac Orthop 64:40-47, 2003.
40. Zachrisson BU, Stenvik A, Haanaes HR. Management of missing
maxillary anterior teeth with emphasis on autotransplantation.
Am J Orthod Dent Orthop 126:284-288, 2004.
41. Mayhew M, Dilley G, Dilley D, et al. Tissue response to intragingi-
val appliances in monkeys. Pediatr Dent 6:148-152, 1984.
42. Hershey H, Houghton C, Burstone C. Unilateral face-bows: A the-
oretical and laboratory analysis. Am J Orthod 79:229-249, 1981.
43. O’Donnell S, Nanda RS, Ghosh J. Perioral forces and dental changes
resulting from mandibular lip bumper treatment. Am J Orthod
113:247-255, 1998.
44. Nevant CT, Buschang PH, Alexander RG, Steffen JM. Lip bumper
therapy for gaining arch length. Am J Orthod Dentofacial Orthop
100:330-336, 1991.
45. McInaney JB, Adams RM, Freeman M. A nonextraction approach
to crowded dentitions in young children: Early recognition and
treatment. J Am Dent Assoc 101:252-257, 1980.
46. Spillane LM, McNamara JA. Maxillary adaptation to expansion in
the mixed dentition. Semin Orthod 1:176-187, 1995.
47. Little RM, Riedel RA, Stein A. Mandibular arch length increase
during the mixed dentition: postretention evaluation of stability
and relapse. Am J Orthod Dentofacial Orthop 97:393-404, 1990.
48. Gianelly AA. Crowding, timing of treatment. Angle Orthod 64:415-
-418, 1994.
49. Brennan M, Gianelly AA. The use of the lingual arch in the
mixed dentition to resolve crowding. Am J Orthod Dent Orthop
117:81-85, 2000.
50. Lutz HD, Poulton D. Stability of dental arch expansion in the deci-
duous dentition. Angle Orthod 55:299-315, 1985.
51. McNamara JA, Brudon W. Orthodontic and Orthopedic Treatment
in the Mixed Dentition. Ann Arbor, Mich: Needham Press; 1995.
52. Owen A. Morphologic changes in the sagittal dimension using the
Frankel appliance. Am J Orthod 80:573-603, 1981.
53. Ten Hoeve A. Palatal bar and lip bumper in nonextraction treat-
ment. J Clin Orthod 29:272-291, 1985.
54. Byloff FK, Darendeliler MA. Distal molar movement using the
pendulum appliance, part 1: Clinical and radiographic indications.
Angle Orthod 67:249-260, 1997.
55. Gianelly AA, Bednar J, Dietz VS. Japanese NiTi coils used to move
molars distally. Am J Orthod 99:564-566; 1991.
56. Kurol J, Bjerklin K. Treatment of children with ectopic eruption
of the maxillary first permanent molar by cervical traction. Am
J Orthod 86:483-492, 1984.
57. Baumrind S, Korn EL, Isaacson RJ, et al. Quantitative analysis
of orthodontic and orthopedic effects of maxillary traction. Am
J Orthod 84:384-398, 1983.
 ROZDZIAŁ
13
Leczenie zaburzeń szkieletowych
u dzieci
TREŚĆ
Terminy leczenia modyfikującego wzrost
Leczenie poprzecznego zwężenia szczęki
Rozszerzanie podniebienia w okresie uzębienia
mlecznego i wczesnego mieszanego
Rozszerzanie podniebienia w okresie późnego uzę-
bienia mieszanego
Leczenie wad klasy III – niedorozwój szczęki i prze-
rost żuchwy
Przednio-tylny i pionowy niedorozwój szczęki
Przerost żuchwy
Leczenie wad kasy II – niedorozwój żuchwy i przerost
szczęki
Możliwe sposoby leczenia
Zastosowanie aparatów czynnościowych
Siła zewnątrzustna – wyciąg zewnątrzustny
Rozwój aparatów zewnątrzustnych
Wpływ wyciągu zewnątrzustnego na szczękę
Wybór wyciągu zewnątrzustnego
Kliniczne procedury stosowania wyciągu zewną-
trzustnego
Złożone zaburzenia pionowe i przednio-tylne
Krótka twarz/zgryz głęboki
Długa twarz/zgryz otwarty
Asymetrie twarzy u dzieci
167
Najlepszym sposobem postępowania w przypadku kostnych
dysproporcji szczęk u dzieci jest zastosowanie leczenia ma-
jącego na celu modyfikację wzrostu kości w taki sposób,
aby zaburzenie kostne skorygować większym lub mniejszym
wzrostem jednej szczęki względem drugiej (ryc. 13-1). Nie-
stety nie zawsze takie idealne postępowanie jest możliwe, ale
modyfikacja wzrostu w przypadku zaburzeń szkieletowych
może być skuteczna.
Planowanie leczenia zaburzeń szkieletowych wraz z opty-
malnym terminem rozpoczęcia leczenia omówiono szeroko
w rozdz. 8. Podano tam wyniki nowych badań, które za-
równo potwierdzają możliwości zmian wzrostu szczęk, jak
i podkreślają różnorodność uzyskiwanych wyników. Według
tych badań łagodne zmiany szkieletowe powstają relatyw-
nie często i niemal zawsze towarzyszą im zmiany zębowe.
Te zmiany zębowo-wyrostkowe są często przeoczane, ale
właśnie one wpływają na osiągnięcie sukcesu lub porażki
w leczeniu.
W niniejszym rozdziale skoncentrowano się na procedu-
rach klinicznych związanych z modyfikacją wzrostu. Zwykle
polegają one na zastosowaniu siły przyłożonej bezpośrednio
do zębów, a pośrednio do struktur szkieletowych. Każda
zmiana stosunków szkieletowych nieuchronnie pociąga za
sobą przemieszczenia zębów. Obecnie możliwe jest przyło-
żenie siły bezpośrednio do kości za pośrednictwem tymcza-
sowych implantów ortodontycznych lub śrub kostnych (zob.
rozdz. 9). W przyszłości ten sposób postępowania będzie
z pewnością coraz częściej wykorzystywany, ponieważ zmia-
ny zębowe towarzyszące modyfikacji wzrostu są często (choć
nie zawsze) niepożądane. Nadmierne przemieszczenia zębo-
we, bez względu na to, czy są spowodowane błędnym planem
leczenia, słabą kontrolą biomechaniki czy też złą współpracą
pacjenta, mogą spowodować, że modyfikacja wzrostu okaże
się niekompletna lub zupełnie nieskuteczna.
Materiał zawarty w tym rozdziale obejmuje zagadnienia
związane z najważniejszymi zaburzeniami szkieletowymi
występującymi u dzieci. W niektórych dokładnie opisanych
 168 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

RYCINA 13-1 A-C, Chłopiec w wieku 11 lat i 10 mies. zgłosił się do leczenia z powodu urazu wychylonych zębów przednich oraz w celu
korekty stłoczenia w łuku górnym, w którym brakuje miejsca dla kłów stałych. Stwierdzono szkieletową klasę II, spowodowaną głównie
niedorozwojem żuchwy. Ze względu na uraz górnych siekaczy przyśrodkowych (jeden z nich miał złamany korzeń) plan leczenia zakładał
zastosowanie wyciągu szyjnego, aby pobudzać wzrost żuchwy i odtwarzać miejsce w łuku górnym. D, Po 15 mies. noszenia wyciągu,
w okresie skoku wzrostowego, nastąpiła znaczna poprawa ustawienia kości, z wyraźnym wzrostem żuchwy do przodu i odtworzeniem
niemal wystarczającej ilości miejsca na wprowadzenie kłów górnych do łuku. E-F, Założono częściowy aparat stały, omijając niemal do
końca leczenia uszkodzone siekacze. W celu stabilizacji dolnego łuku zębowego użyto wyciągów elastycznych klasy II.

przypadkach wada wynika z nieprawidłowego położenia
kości szczęki lub żuchwy bądź z ich nieprawidłowych wy-
miarów. O wiele częściej występują łagodne zaburzenia spo-
wodowane subtelnymi odchyleniami od normy, częściowo
szkieletowymi i częściowo zębowymi. W takich przypadkach
podstawą leczenia powinno być zlikwidowanie najważniej-
szych, charakterystycznych dla danego pacjenta zaburzeń.
Zmiany zębowe mogą u niektórych pacjentów stanowić
niepożądany efekt uboczny, a u innych okażą się bardzo
pomocne. Dlatego w tym rozdziale szczegółowo omówiono
zarówno pierwotne, jak i wtórne wyniki działania różnych
aparatów.
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 169

RYCINA 13-1 cd. G-I, Druga faza leczenia, trwająca 15 mies., pozwoliła uzyskać bardzo dobre kontakty zębowe, ale należy zwrócić
uwagę (na nałożonych obrysach cefalometrycznych), że w fazie drugiej (J) doszło do minimalnego wzrostu doprzedniego. Pokazuje to,
jak ważne jest rozpoczynanie leczenia od modyfikacji wzrostu w okresie uzębienia mieszanego, przed wyrznięciem się wszystkich stałych
zębów.

leczenia nadal pozostaje nieco kontrowersyjny. Ostatnie ba-

TERMINY LECZENIA MODYFIKUJĄCEGO WZROST
Jeżeli celem leczenia jest modyfikacja wzrostu kości szczęk,
pacjent musi być w okresie wzrostu – niezależnie od typu
zastosowanego aparatu czy rodzaju pożądanych efektów
wzrostowych. Modyfikacji wzrostu należy dokonać przed
zakończeniem skoku wzrostowego w okresie pokwitania,
teoretycznie w każdym momencie tego okresu. Idealny czas
dania podają jednak dokładniejsze wskazania do leczenia
w różnym wieku.
Podsumowując, wskazaniem do leczenia przed okresem
młodzieńczym są takie zaburzenia szkieletowe, jak niedo-
rozwój szczęki oraz postępujące deformacje, które prawie
zawsze powodują nasilenie asymetrii twarzy. Do przyspie-
szenia pionowego i poziomego wzrostu żuchwy dochodzi
zwykle przed okresem młodzieńczym. Nadmierny wzrost
 170 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH
szczęki ma zwykle kierunek bardziej pionowy niż poziomy
i kontrola uzyskanych efektów leczenia powinna być utrzy-
mana przez cały okres młodzieńczy, nawet jeśli leczenie roz-
poczęto we wczesnym okresie.
Odroczenie leczenia do czasu rozpoczęcia bądź nawet do
zakończenia okresu młodzieńczego zaleca się w przypadku
nadmiernego wzrostu żuchwy, którego kontrola jest prawie
niemożliwa, ponieważ wzrost często trwa do późnych lat
młodzieńczych. Ponieważ szybki wzrost dzieci jest widocz-
ny w okresie uzębienia mieszanego, mogłoby się wydawać,
że leczenie zaburzeń szkieletowych za pomocą modyfikacji
wzrostu powinno być skuteczne w bardzo wczesnym wie-
ku. Racjonalnym wskazaniem do leczenia pacjenta w wieku
4-6 lat mógłby być duży wzrost w tym wieku oraz fakt, że
stosunkowo duże siły działające na małe i bardziej plastycz-
ne struktury kostne mogłyby spowodować znaczne zmiany
w stosunkowo krótkim czasie. Jeśliby nastąpiła korekta zabu-
rzenia kostnego, prawidłowa czynność powinna powodować
dalszy harmonijny wzrost, bez konieczności późniejszego le-
czenia.
Gdyby rzeczywiście tak było, bardzo wczesne leczenie
(w okresie uzębienia mlecznego) zalecano by w przypad-
ku wielu zaburzeń szkieletowych. Chociaż wiele zaburzeń
przednio-tylnych i pionowych można leczyć w okresie uzę-
bienia mlecznego, obserwowane są nawroty wady z powo-
du kontynuacji wzrostu według pierwotnego wzorca. Jeżeli
dziecko jest leczone bardzo wcześnie, wymaga zazwyczaj
dalszego leczenia w okresie uzębienia mieszanego, a później
wczesnego uzębienia stałego, aby utrzymać uzyskane prze-
kształcenia. Z praktycznych powodów wczesna faza lecze-
nia zaburzeń szkieletowych zalecana jest w okresie uzębienia
mieszanego, a druga faza powinna trwać aż do zakończenia
okresu młodzieńczego.
Z drugiej strony, skoro leczenie w okresie uzębienia stałe-
go będzie i tak konieczne, mogłoby się wydawać, że nie ma
potrzeby rozpoczynać go wcześniej. Odroczenie leczenia na
tak długo stwarza jednak dwa potencjalne problemy: (1) po
wyrznięciu kłów, zębów przedtrzonowych i drugich zębów
trzonowych potencjał wzrostowy może być już niewystar-
czający, aby zapewnić skuteczną modyfikację wzrostu, szcze-
gólnie u dziewcząt; (2) dziecko zostaje pozbawione korzyści
psychospołecznych, wynikających z podjęcia leczenia w tym
ważnym okresie rozwojowym.
Wiadomo, że leczenie podjęte przed skokiem pokwita-
niowym może przynieść dziecku wiele korzyści, szczególnie
jeżeli w grę wchodzą kwestie estetyczne i wiążące się z nimi
istotne problemy społeczne lub kiedy dziecko ma skłonność
do urazów bądź występują inne szczególne wskazania (zob.
rozdz. 8). Z drugiej strony nie wydaje się ani konieczne, ani
pożądane rutynowe rozpoczynanie leczenia wielu zaburzeń
szkieletowych przed pokwitaniowym skokiem wzrostowym.
Rozpoczynanie leczenia zbyt wcześnie jedynie niepotrzebnie
je przedłuża. W przypadku każdego pacjenta korzyści wcze-
snego leczenia należy skonfrontować z ryzykiem i kosztami
przedłużenia całkowitego czasu leczenia.
Przedstawiając poniżej techniki leczenia, założono, że
został opracowany odpowiedni plan leczenia na podstawie
informacji omówionych w poprzednich rozdziałach.
LECZENIE POPRZECZNEGO ZWĘŻENIA SZCZĘKI
Szkieletowe zwężenie szczęki charakteryzuje się wąskim,
wysoko wysklepionym podniebieniem (zob. ryc. 6-66). Za-
burzenie to można skorygować poprzez rozsunięcie szwu
pośrodkowego podniebienia, które spowoduje poszerzenie
sklepienia jamy ustnej oraz dna jamy nosowej. Ta poprzecz-
na ekspansja umożliwia korektę zgryzu krzyżowego bocz-
nego i poszerzenie łuku zębowego, wpływa na zmianę po-
łożenia zawiązków zębów stałych w kości, czasami również
powoduje doprzednie przemieszczenie szczęki. Szkieletowe
zwężenie szczęki może być korygowane w każdym okresie
przed zakończeniem młodzieńczego skoku wzrostowego.
Wczesne podjęcie leczenia umożliwia eliminację zaburzeń
czynnościowych związanych z przemieszczeniem żuchwy
oraz zapewnia wystarczającą ilość miejsca dla wyrzynają-
cych się zębów stałych w szczęce [1, 2].
Znanych jest kilka metod poszerzania łuku zębowego,
ale aby uzyskać zmiany szkieletowe, należy przyłożyć siłę
biegnącą w poprzek szwu podniebiennego. Istnieją trzy me-
tody poszerzania podniebienia u dzieci: (1) płytowy apa-
rat zdejmowany ze śrubą lub mocną sprężyną pośrodkową;
(2) łuk podniebienny typu quad-helix lub łuk W (W-arch);
(3) stały ekspander ze śrubą, który może być przymocowany
do pierścieni lub połączony ze stałym, klejonym aparatem.
Zdejmowane aparaty płytowe lub łuki podniebienne powo-
dują rozbudowę powolną. Stały ekspander może być akty-
wowany szybko (0,5 mm lub więcej w ciągu dnia), średnio
szybko (0,25 mm w ciągu dnia) lub wolno (1 mm w ciągu
tygodnia). W przypadku wszystkich przedstawionych me-
tod można postawić pytania: Czy zastosowanie tego typu
aparatów doprowadzi do rozbudowy? Czy istnieją szkodliwe
skutki uboczne? Czy rozbudowa będzie stabilna?
Rozszerzanie podniebienia
w okresie uzębienia mlecznego
i wczesnego mieszanego
U małych dzieci już przyłożenie słabych sił pozwala na roz-
sunięcie szwu pośrodkowego, dlatego dość łatwo można
u nich uzyskać poszerzenie podniebienia. W okresie wcze-
snego uzębienia mieszanego każdy z trzech typów aparatów
wywołuje zmiany zarówno szkieletowe, jak i zębowe [3].
Podczas stosowania aparatu zdejmowanego proces rozbu-
dowy musi być dość powolny, a zastosowana siła niewielka.
Przyłożenie zbyt dużej siły ma niekorzystny wpływ na utrzy-
manie aparatu. Konieczne są liczne, bardzo dobrze dopaso-
wane klamry. Z powodu niestabilności zębów w procesie
poszerzania nawet jeden dzień przerwy w noszeniu aparatu
powoduje konieczność ponownego dostosowania poprzez
skręcanie śruby aż do momentu dokładnego dopasowania
aparatu. Współpraca pacjenta w noszeniu i aktywowaniu
aparatu ma decydujące znaczenie w leczeniu. Rozbudowa
szczęki za pomocą aparatu zdejmowanego może wymagać
zbyt dużo czasu, co oznacza niekorzystną relację kosztów do
skuteczności terapii.
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI
RYCINA 13-2 Rozsunięcie szwu pośrodkowego u pacjentów
przed zakończeniem wzrostu można uzyskać różnymi metodami.
Zdjęcie zgryzowe wykonane u pacjenta z uzębieniem mieszanym
pokazuje poszerzenie szwu podniebiennego w odpowiedzi na le-
czenie łukiem podniebiennym w kształcie litery W (W-arch).
Łuki podniebienne typu W-arch lub quad-helix (zob.
rozdz. 12) powodują rozsunięcie szwu podniebiennego
u młodych pacjentów (ryc. 13-2). Aparaty te są źródłem siły
o wartości kilkuset gramów i prowadzą do powolnej roz-
budowy. Są dość higieniczne i skuteczne, wywołują zmiany
szkieletowe i zębowe.
Aparaty stałe ze śrubą umocowaną do pierścieni lub do
cementowanych kap nazębnych mogą być również stoso-
wane we wczesnym leczeniu zwężenia szczęki. Zakładanie
pierścieni na pierwsze trzonowce stałe i drugie trzonowce
mleczne jest stosunkowo proste, ale umieszczenie ich na
pierwszych trzonowcach mlecznych może stanowić wyzwa-
nie. Z tego powodu w okresie uzębienia mlecznego łatwiej
stosować aparaty klejone. Mogą one zapewnić różne wiel-
kości sił i przeciwdziałać nawykom dzięki swojej objęto-
ści. W porównaniu z łukiem podniebiennym mają jednak
dwie poważne wady. Po pierwsze, stały aparat ze śrubą jest
znacznie większy niż łuk podniebienny oraz trudniejszy do
zakładania i zdejmowania. Po drugie, można go aktywować
szybko, co w przypadku małych dzieci jest wadą, a nie za-
letą, ponieważ nie należy u nich wykonywać szybkiej roz-
budowy. Istnieje wówczas ryzyko zniekształcenia struktur
twarzoczaszki (zob. ryc. 8-14), poza tym brak dowodów, aby
szybki ruch i duże siły powodowały lepszą i bardziej stabilną
rozbudowę.
Wiele aparatów czynnościowych zawiera pewne elemen-
ty do rozbudowy łuku górnego – wewnętrzne mechanizmy
generujące siły, takie jak sprężyny, śruby lub tarcze policz-
kowe, które znoszą nacisk tkanek miękkich policzka. Jeżeli
podczas leczenia aparatem czynnościowym następuje rozbu-
dowa łuku, możliwe jest, że przyczynia się do tego rozsunię-
cie szwu pośrodkowego podniebienia. Zachodzące zmiany
szkieletowe i zębowe nie zostały jeszcze jednak dobrze udo-
kumentowane.
Dlatego powolna rozbudowa z wykorzystaniem aktyw-
nych łuków podniebiennych to preferowana metoda leczenia
u małych dzieci w okresie uzębienia mlecznego i wczesne-
go stałego. Stałe aparaty ze śrubami stanowią alternatywę,
jeżeli aktywowane są rozważnie, a leczenie prowadzone jest
powoli.
171
B
RYCINA 13-3 A, Cementowany aparat ekspansyjny ze śrubą
jest stabilizowany po szybkim rozsunięciu szwu podniebiennego
za pomocą chemoutwardzalnego tworzywa akrylowego przez
okres 3 mies. Stabilizacja śruby umożliwia utrzymanie osiągnięte-
go poszerzenia do momentu, w którym szew wypełni się tkanka
kostną. B, Ten ekspander utrzymywany jest w wyniku przyklejenia
akrylowych części aparatu do powierzchni zębów. Posiada boczne
płaszczyzny nagryzowe, które kontrolują wydłużanie zębów i rota-
cję żuchwy do dołu i tyłu w odpowiedzi na rozbudowę poprzeczną
szczęki.
Rozszerzanie podniebienia w okresie
późnego uzębienia mieszanego
Z wiekiem szew pośrodkowy podniebienia coraz bardziej
się zazębia, ale u większości dzieci nadal możliwe jest uzy-
skanie znacznego poszerzenia szczęki aż do wieku 15-18 lat.
Poszerzanie podniebienia u młodzieży opisano szczegółowo
w rozdz. 14.
Nawet w okresie późnego uzębienia mieszanego rozsunię-
cie szwu podniebiennego wymaga zastosowania stosunkowo
dużych sił biegnących w poprzek szwu pośrodkowego. Aby
odsunąć od siebie obie połowy szczęki, zalecany jest stały
aparat ze śrubą (przyklejany lub cementowany) (ryc. 13-3).
Do jednostki kotwicowej należy włączyć jak największą
liczbę zębów. W okresie późnego uzębienia mieszanego
resorpcja korzeni mlecznych zębów trzonowych może być
już bardzo nasilona i wówczas zęby te stawiają mały opór.
Rozsądnym wyjściem może się okazać odłożenie poszerza-
nia szczęki do momentu wyrznięcia się pierwszych zębów
przedtrzonowych.
 172 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH
RYCINA 13-4 Ten aparat ekspansyjny wykorzystuje sprężynę
spiralną jako źródło siły, której wielkość jest różna w zależności od
tego, czy stosuje się ekspansję szybką czy wolną. Sprężyna zabiera
na podniebieniu dużo miejsca i jest przylutowana od strony pod-
niebienia do pierścieni znajdujących się na drugich trzonowcach
mlecznych i pierwszych trzonowcach stałych. Sprężyna może być
skalibrowana tak, aby możliwe było ustalenie wielkości potrzebnej
siły.
Chociaż niektóre badania pokazują, że poszerzeniu szczę-
ki towarzyszy wzrost pionowej wysokości twarzy [4], według
obserwacji długofalowych są to zmiany przejściowe [5]. Ce-
mentowany aparat z powierzchniami nagryzowymi w od-
cinkach bocznych będzie może lepszym rozwiązaniem dla
dziecka z tendencją do długiej twarzy, ponieważ powoduje
mniejszą rotację żuchwy niż aparat klejony [6], ale nie zo-
stało to jeszcze do końca wyjaśnione [7]. Najlepszym podsu-
mowaniem jest stwierdzenie, że im starszy pacjent, u które-
go poszerza się szczękę, tym mniejsze prawdopodobieństwo
wystąpienia zmian pionowych na skutek dalszego wzrostu.
Rozszerzanie szybkie czy powolne?
W okresie późnego uzębienia mieszanego klinicznie akcep-
towana jest zarówno szybka, jak i wolna rozbudowa. Jak
szczegółowo przedstawiono w rozdz. 8, obecnie uważa się,
że wolniejsza aktywacja aparatu rozszerzającego (tzn. ok.
1 mm/tydz.) powoduje po 10-12 tyg. w przybliżeniu takie
same rezultaty jak poszerzanie szybkie, ale wywołuje mniej-
sze uszkodzenie zębów i kości (zob. ryc. 8-15).
Szybką rozbudowę uzyskuje się zazwyczaj w wyniku dwu-
krotnej aktywacji śruby 2 razy/dobę (0,5 mm). Daje to siłę
o wielkości od 5 do 10 kg, która działa w poprzek szwu
pośrodkowego i jest wystarczająco duża, aby spowodować
mikrozłamania w obrębie zazębionego szwu. Jeżeli mecha-
nizm aktywujący stanowi śruba, siła przenoszona jest bez-
pośrednio na zęby, a potem na szew pośrodkowy. Czasami
śruba działa w połączeniu z dużą sprężyną, która dozuje siłę
w zależności od swojej długości i sztywności (ryc. 13-4).
Szew pośrodkowy rozdziela się szybciej i w większym zakre-
sie w przedniej części podniebienia ze względu na podparcie
przez inne struktury w części tylnej. W przypadku szybkiej
i średnio szybkiej ekspansji pomiędzy siekaczami przyśrod-
kowymi pojawia się zazwyczaj diastema, ponieważ w tej
okolicy kości oddalają się od siebie (ryc. 13-5). Rozszerza-
nie powinno być kontynuowane aż do momentu uzyskania
kontaktu podniebiennych guzków zębów górnych z języko-
wym stokiem guzków policzkowych trzonowców dolnych.
Po zakończeniu poszerzania zaleca się 3-miesięczną retencję.
Po tym czasie aparat powinien zostać zdjęty, ale często ko-
nieczne jest zastosowanie zdejmowanego aparatu retencyj-
nego, którego zasięg obejmuje całe podniebienie. Stanowi
on zabezpieczenie przed wczesnym nawrotem (ryc. 13-6).
W przypadku natychmiastowego przejścia do następnego
etapu leczenia za pomocą klejonego aparatu stałego zaleca
się założenie grubego łuku rozszerzającego szczękę, który
zapewnia retencję.
Teoretycznie za szybkim rozszerzaniem przemawiało to,
że siła działająca na zęby mogła być przenoszona na kość
i dwie połowy szczęki rozsuwały się, zanim doszło do znacz-
nych przemieszczeń zębowych. Inaczej mówiąc, szybkie roz-
szerzanie było metodą maksymalizującą zmiany szkieletowe,
a minimalizującą zmiany zębowe. Początkowo nie zdawano
sobie sprawy, że w czasie, gdy tkanka kostna zapełnia po-
wstałą przestrzeń pomiędzy prawą i lewą połową szczęki,
niemal natychmiast zaczyna się powrót kości podniebienia
do poprzedniego położenia, nawet jeżeli zęby utrzymywa-
ne są w nowych pozycjach. Diastema zamyka się na sku-
tek kombinacji cofania się rozbudowy kostnej i pociągania
włókien dziąsłowych. Dlatego ostateczny efekt leczenia jest
w przybliżeniu równy kombinacji rozsunięcia kości i prze-
sunięć zębów.
Wolniejsza aktywacja aparatu rozszerzającego (ok. 1 mm/
/tydz.) w okresie uzębienia mieszanego, powodująca nacisk
ok. 1 kg, może rozsuwać szew w tempie zbliżonym do szyb-
kości tworzenia tkanki kostnej [8]. Na zdjęciach radiologicz-
nych nie jest widoczne ani poszerzenie szwu pośrodkowego,
ani diastema; dochodzi jednak do zmian zarówno szkiele-
towych, jak i zębowych, podobnie jak przy szybkiej roz-
budowie szczęki. Porównując działanie aparatów klejonych
z wolną i szybką ekspansją zastosowaną u młodzieży, zaob-
serwowano, że główną różnicę stanowiła większa rozbudowa
w okolicy kłów w grupie pacjentów leczonych za pomocą
aparatów do szybkiej rozbudowy. Przekłada się to na ocze-
kiwanie nie tylko większych zmian na obwodzie łuku, ale
także podobnego poszerzenia szwu w odcinku tylnym [9].
Wydaje się zatem, że powolne rozkręcanie śruby (jeden ob-
rót na dzień) w typowym stałym aparacie ekspansyjnym lub
zastosowanie sprężyny dającej siłę 1 kg umożliwia uzyska-
nie poszerzenia podniebienia z minimalnym rozsunięciem
szwu pośrodkowego u dzieci w późnym okresie uzębienia
mieszanego.
Aparaty do rozszerzania podniebienia
– postępowanie kliniczne
Do utrzymania większości tradycyjnych aparatów ekspan-
syjnych wykorzystywane są pierścienie cementowane na
pierwszych zębach przedtrzonowych i pierwszych stałych zę-
bach trzonowych. W okresie późnego uzębienia mieszanego
pierwsze przedtrzonowce często nie są całkowicie wyrznięte
i trudno osadzić na nich pierścienie. Jeśli drugie trzonowce
mleczne są mocno osadzone, można na nie oraz na pierw-
sze stałe zęby trzonowe założyć pierścienie. Alternatywnie
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 173

A B

RYCINA 13-5 Diastema powstająca podczas szybkiego poszerzania szczęki. A, Po założeniu aparatu, w początkowym etapie leczenia,
widoczna jest jedynie niewielka diastema. B, Po 1 tyg. rozszerzania zęby przesuwają się w kierunku bocznym wraz ze strukturami kostny-
mi. Diastema powiększa się w miarę postępu poszerzania. C, Po okresie retencji w wyniku ponownego zwężenia kostnego i pociągania
włókien dziąsłowych górne siekacze przyśrodkowe zbliżają się do siebie i diastema się zamyka.

dodać przylutowany szkielet druciany i elementy akrylowe.

RYCINA 13-6 Po 3 mies. od momentu zakończenia procesu
poszerzania szczęki aparat ekspansyjny należy zdjąć, a następnie
założyć akrylowy aparat retencyjny, który pokrywa podniebienie
i zapobiega nawrotowi wady, stabilizując elementy kostne.
pierścienie mogą być zacementowane tylko na pierwszych
trzonowcach stałych. Przy takim postępowaniu płyta apara-
tu obejmuje swoim zasięgiem zęby przednie, pozostałe zęby
boczne mleczne oraz wyrzynające się zęby stałe blisko ich
brzegów przydziąsłowych.
Pierścienie podczas odlewania umieszcza się w wycisku
i pozostawia na modelu roboczym. Jeżeli istnieje taka ko-
nieczność, podczas wykonywania aparatu można do niego
Po zakończeniu korekty zgryzu krzyżowego zdjęcie pier-
ścieni bywa trudne, ponieważ zęby są ruchome i wrażliwe.
W takich przypadkach podczas zdejmowania aparatu zaleca
się przecięcie pierścieni.
Innym sposobem postępowania może być zastosowanie
przyklejanego aparatu rozszerzającego (zob. ryc. 13-3, B).
W czasie wykonywania aparatu na modelu roboczym po-
wierzchnie zgryzowe, podniebienne i policzkowe koron zę-
bów bocznych pokrywane są akrylem. Po odbiorze z pra-
cowni technicznej aparat musi zostać przymierzony. Z po-
wodu słabej stabilności wymiarów oraz wystąpienia skurczu
polimeryzacyjnego tworzywa akrylowego może okazać się
konieczne usunięcie bądź dołożenie akrylu w niektórych
miejscach. Opracowanie aparatu przed ostateczną polime-
ryzacją przebiega zwykle bez większych komplikacji. Do osa-
dzenia aparatu stosuje się najczęściej żywicę kompozytową.
Wytrawiane są tylko powierzchnie policzkowe i podniebien-
ne koron zębów bocznych, co stwarza wystarczającą retencję.
Wytrawianie powierzchni zgryzowych nie jest zalecane, po-
nieważ może utrudnić późniejsze zdjęcie aparatu.
Aparat zdejmowany jest za pomocą kleszczy do zdejmo-
wania pierścieni, wprowadzanych pod brzeg akrylu od stro-
ny policzkowej lub podniebiennej zębów (zob. ryc. 14-12).
Podczas zdejmowania aparat można podzielić na części, zaj-
muje to jednak dużo czasu i zazwyczaj nie jest konieczne.
Całkowite zdjęcie żywicy bywa bardzo pracochłonne, dla-
tego istotne jest, aby podczas osadzania aparatu zastosować
 174 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

właściwą jej ilość. Niewystarczająca ilość żywicy prowadzi
do powstawania dużych szczelin pomiędzy powierzchnią
zęba i akrylem, co może prowadzić do odwapnienia szkli-
wa lub spadania aparatu. Nadmierna ilość żywicy wiążącej
może natomiast stwarzać problemy dotyczące oczyszczania
aparatu i zębów oraz utrudniać późniejsze zdjęcie aparatu.
Z tego powodu niektórzy lekarze do osadzania aparatu sto-
sują cement glas-jonomerowy. Wytrzymałość tego materiału
jest wystarczająca, a uwalnianie fluoru korzystne.
LECZENIE WAD KLASY III – NIEDOROZWÓJ
SZCZĘKI I PRZEROST ŻUCHWY
Przednio-tylny i pionowy
niedorozwój szczęki
Zarówno pionowy, jak i przednio-tylny niedorozwój szczęki
może być przyczyną powstawania wad klasy III. W przypad-
ku szczęki małej lub ustawionej dotylnie skutek jest bezpo-
średni. Brak wzrostu pionowego szczęki powoduje rotację
żuchwy do góry i do przodu, dając wygląd prognatycznej
żuchwy, który wynika bardziej z położenia niż z wielkości
samej żuchwy.
U dzieci z przednio-tylnym i pionowym niedorozwo-
jem szczęki zalecane jest leczenie za pomocą odwrotnego
headgeara (maski twarzowej). Powoduje on przemieszczenie
szczęki do przodu i do dołu, co wpływa na zwiększenie jej
wielkości, ponieważ tkanka kostna odłoży się w miejscach
tylnych i górnych szwów szczęki. Tak jak w przypadku po-
przecznej rozbudowy, łatwiej i skuteczniej można przemie-
ścić szczękę do przodu u młodszych pacjentów, chociaż
ostatnie badania wykazały, że pewne zmiany przednio-tylne
można uzyskać również do momentu rozpoczęcia okresu
młodzieńczego [10, 11]. Akceptowany jest szeroki zakres
wieku, od momentu wyrznięcia stałych siekaczy aż do 10 r.ż.
[12]. Gdy przykłada się siłę do zębów w celu przeniesienia jej
na szwy, nieuniknione jest wystąpienie, oprócz zmian szkie-
letowych, również zmian zębowych. Ten sposób leczenia
najlepiej sprawdza się u dzieci z zaburzeniami dotyczącymi
tylko szczęki, u których problemy szkieletowe są nasilone
w małym lub średnim stopniu, co objawia się ustawieniem
zębów niemal w pozycji zwarcia centralnego (CR) lub w od-
ległości tylko kilku milimetrów od siebie.
Leczenie maską twarzową – postępowanie kliniczne
Na ogół lepiej jest odroczyć wysuwanie szczęki do momentu
wyrznięcia pierwszych stałych trzonowców górnych i włą-
czenia ich do jednostki kotwicowej. Wielu klinicystów wysu-
wa szczękę za pomocą maski twarzowej tuż po poprzecznej
rozbudowie szczęki lub w połączeniu z nią, co ma zwiększyć
szanse wystąpienia przednio-tylnych zmian szkieletowych
[12]. Inne badania pokazują, że poszerzenie szczęki nie jest
procedurą obowiązkową i przy jej zastosowaniu należy kie-
rować się relacją szerokości górnego i dolnego łuku zębo-
wego [13].
Zakotwiczenie dla maski twarzowej stanowi czoło oraz
bródka (ryc. 13-7). Aparat ten stosuje się w celu wywiera-
nia doprzedniej siły na szczękę za pomocą wyciągów ela-
stycznych, połączonych z jednej strony z maską twarzową,
a z drugiej z aparatem górnym, który może być cemento-
wany, przyklejany lub zdejmowany (ryc. 13-8). Aby zapo-
biec ruchom zębów, należy połączyć je w jedną jednost-
kę kotwicową. Często wystarczająca jest zdejmowana szyna

A B

RYCINA 13-7 A, Maska twarzowa typu Delaire’a, zapewniająca dobrą stabilność podczas wysuwania szczęki. Należy zauważyć kie-
runek przebiegu wyciągów elastycznych – do dołu i do przodu. B, Maska z jedną szyną (typ rail-style) zapewnia łatwiejsze dopasowanie
oraz lepszy komfort podczas snu.
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 175

A
B

C
D

RYCINA 13-8 Podczas wysuwania szczęki często stosowana jest górna szyna łącząca zęby w jedną całość. A, W okolicy kłów-przed-
trzonowców szyna zaopatrzona jest w haczyki do wyciągów elastycznych. B, W celu lepszego utrzymania szyna powinna pokrywać po-
wierzchnie zgryzowe zębów przednich i bocznych. Należy zauważyć, że haczyki ustawione są dodziąsłowo, co zbliża miejsce przyłożenia
siły do środka oporu szczęki. Klamry również pomagają w utrzymaniu szyny. C-D, Można też zastosować przyklejany aparat rozszerzający
lub metalową szynę, składającą się z pierścieni, na mlecznych i stałych zębach trzonowych (lub tylko na stałych zębach trzonowych),
połączonych łukiem podniebiennym z haczykami od strony przedsionka.

górna, pokrywająca powierzchnie zgryzowe zębów. Odpo-

wiednią retencję zapewniają liczne klamry w połączeniu
z akrylem pokrywającym brzegi sieczne. Jeżeli istnieje taka
konieczność, szynę można przykleić, ale stwarza to problemy
z utrzymaniem prawidłowej higieny jamy ustnej i dlatego
należy unikać takiego postępowania, zwłaszcza przy dłuż-
szym stosowaniu aparatu. Można również zastosować szynę
z grubego drutu połączoną z łukiem podniebiennym (w celu
poszerzenia łuku), który jest cementowany na mlecznych
trzonowcach i dostępnych zębach stałych (zob. ryc. 13-8, C).
Bez względu na sposób utrzymania, niezbędnym elementem
aparatu są haczyki do umocowania maski twarzowej, które
położone są w okolicy kłów i trzonowców mlecznych oraz
przebiegają powyżej płaszczyzny zgryzu. Dzięki takiemu po-
łożeniu wektor działającej siły przebiega blisko środka oporu
szczęki i ogranicza jej rotację (ryc. 13-9).
Małe dzieci dobrze akceptują maskę twarzową, podobnie
jak tradycyjny wyciąg zewnątrzustny. U większości dzieci nie
ma też problemu z komfortowym dopasowaniem oparcia
maski na czole. Istnieją różne odmiany masek, przy któ- RYCINA 13-9 Stosując szynę na zębach górnych i wyciągi
rych można wykonywać ruchy żuchwą lub nosić okulary. doprzednie maski twarzowej, należy pamiętać, aby haczyki do-
Plastikowe oparcie maski na bródce i czole w wyjątkowych łączone do szyny były położone wyżej. W przeciwnym wypadku
wypadkach wymaga podścielenia adhezyjnym materiałem wektor siły będzie przebiegał poniżej środka oporu szczęki, powo-
ochronnym w celu zapewnienia dokładnego dopasowania dując rotację tylnej części szczęki do dołu i otwieranie się zgryzu
lub zmniejszenia podrażnienia tkanek miękkich. w odcinku przednim.
 176 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

A B

C D

RYCINA 13-10 Zastosowanie we wczesnym okresie rozwoju maski twarzowej w celu wysunięcia szczęki spowoduje raczej doprzednie
przemieszczenie kości niż zębów. A, Wiek 5 lat i 2 mies. – stan przed leczeniem. B, Wiek 5 lat i 2 mies. – rozpoczęcie leczenia za pomocą
maski twarzowej typu Delaire’a. C, Wiek 7 lat i 10 mies. – stan po zakończeniu leczenia maską. Należy zauważyć „wypełnienie” środkowej
części twarzy. D, Wiek 11 lat i 3 mies. – początek drugiej fazy leczenia. (Z: Proffit W.R., White R.P., Sarver D.M. Contemporary Treatment
of Dentofacial Deformity. St. Louis: Mosby; 2003).

rotację żuchwy do dołu i do tyłu, co przyczynia się do ko-

Siłę wynoszącą w przybliżeniu 350-450 g na jedną stronę
rekty zaburzenia szkieletowego klasy III. Pociąganie do dołu
stosuje się przez 12-14 godz./dobę. Większość dzieci z niedo-
mogłoby być przeciwwskazane, szczególnie gdy wysokość
rozwojem szczęki wykazuje zaburzenia wzrostu w kierunku
dolnego odcinka twarzy już wcześniej była duża. Długo-
pionowym oraz przednio-tylnym, a to oznacza, że zazwyczaj
trwałe wyniki badań dotyczących leczenia za pomocą maski
pożądany jest przebieg wyciągów elastycznych nieznacznie
twarzowej pokazują, że rotacja żuchwy do dołu występuje
do dołu. Przesuwanie szczęki do dołu i do przodu powoduje
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 177

E
F

RYCINA 13-10 cd. E, Nałożenie obrysów cefalometrycznych pokazuje zmiany zachodzące podczas leczenia maską twarzową.
F, Nałożenie obrysów pokazuje zmiany zachodzące podczas leczenia w wieku 8 lat i 11 mies. W momencie przerwania leczenia maską
twarzową zwykle dochodzi do „odbicia”, objawiającego się wzrostem żuchwy, tak jak w przypadku tego pacjenta. Ewentualne leczenie
chirurgiczne będzie uzależnione od wielkości wzrostu żuchwy w czasie skoku pokwitaniowego i po nim.

w początkowej fazie leczenia, a późniejszy wzrost żuchwy
wykazuje raczej tendencję do większego komponentu po-
ziomego, co zwiększa możliwość nawrotu w postaci zgryzu
krzyżowego przedniego.
W odpowiedzi na tego typu leczenie występuje zazwy-
czaj dotylne przemieszczenie zębów w żuchwie i doprzed-
nie przemieszczenie zębów w szczęce (ryc. 13-10) [14].
W miarę zbliżania się do wieku młodzieńczego głównymi
składowymi uzyskiwanych wyników leczenia są rotacja żu-
chwy i przemieszczenie zębów szczęki, a nie doprzedni ruch
samej szczęki.
Kontrola przesunięć zębów poprzez
przykładanie sił do implantów
Jednym z negatywnych skutków ubocznych metody wysu-
wania szczęki jest przemieszczenie zębów górnych, które
powoduje zmniejszenie zmian szkieletowych. Shapiro i Ko-
kich rozważali możliwość wykorzystania ankylozy mlecz-
nych kłów jako „naturalnych implantów” [15]. Ich badania
wykazały, że po przyłożeniu do tych zębów siły pociągają-
cej szczęka wysuwa się o ok. 3 mm/rok przy minimalnych
zmianach zębowych. Jeżeli u dziecka z cofniętą szczęką wy-
stępuje samoistna ankyloza trzonowców mlecznych, można
wykonać szynę tak, aby wykorzystać te zęby jako implanty
i w ten sposób otrzymać te same biomechaniczne korzyści
(ryc. 13-11). Obecnie można wykorzystać tymczasowe zako-
twiczenia kostne [16] (zob. ryc. 19-16) jako punkt zaczepie-
nia, unikając nacisku na zęby i umożliwiając wykonanie ru-
chu wysunięcia nawet w przypadku utraty zębów (zob. ryc.
8-16). Istnieje duże prawdopodobieństwo, że w niedalekiej
przyszłości metoda ta zostanie wprowadzona do powszech-
nego stosowania. Niska gęstość kości w okresie przedpokwi-
taniowym oraz możliwość uszkodzenia zawiązków zębów
stałych stanowią wciąż istotny problem do przezwyciężenia,
ale zasada jest logiczna.
Aparaty czynnościowe do wysuwania szczęki
Inną metodą leczenia niedorozwoju szczęki jest zastosowanie
aparatu czynnościowego wykonanego w zgryzie konstruk-
cyjnym z cofniętą i obniżoną żuchwą oraz z pelotami, które
odciągają wargę górą. Teoretycznie peloty wargowe zastoso-
wane w aparacie Frankla FR-III (ryc. 13-12) pociągają okost-
ną, co stymuluje doprzedni wzrost szczęki. Niemniej jednak
dostępne badania wykazują tylko niewielki rzeczywisty ruch
szczęki [17]. Zamiast tego występują korzystne zmiany zę-
bowe. Aparat taki umożliwia wyrzynanie i doprzedni ruch
górnych zębów trzonowych. Równocześnie pozwala na
utrzymanie przednio-tylnej i pionowej pozycji trzonowców
dolnych, powoduje także wychylenie siekaczy górnych i cof-
nięcie siekaczy dolnych (ryc. 13-13). Takie przemieszczenia
zębów pomagają w uzyskaniu prawidłowego nagryzu piono-
wego i poziomego, ale mają niewielki wpływ na zaburzenia
szkieletowe. Rotacja płaszczyzny zgryzu oraz przemieszcze-
nie zębów przyczyniają się do zmiany relacji trzonowców
z ustawienia w klasie III do klasy I (ryc. 13-14). Jeżeli aparat
czynnościowy będzie powodował rotację bródki do dołu i do
tyłu (zob. następny podrozdział), relacja klasy III będzie się
poprawiać, ale znów bez wpływu na szczękę. Podsumowując,
 178 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

A,B C

D E

RYCINA 13-11 Jeśli u dziecka występuje ankyloza zębów mlecznych, zęby te można wykorzystać do umocowania maski twarzowej,
co pozwoli uzyskać większe zmiany szkieletowe po leczeniu. A, Profil przed leczeniem. B, Profil po leczeniu. C, Profil 3 lata po leczeniu.
Ciągły wzrost żuchwy stanowi ryzyko szczególnie wtedy, gdy maska twarzowa była stosowana do leczenia zaburzeń dotyczących nie tyl-
ko samej szczęki. D, Nałożenie obrysów cefalometrycznych pokazuje zmiany zachodzące podczas leczenia. Należy zauważyć poprawę
wklęsłości twarzy, rotację żuchwy do dołu i do tyłu oraz istnienie niemal wyłącznie zmian szkieletowych (brak zmian zębowych). Szczęka
uległa rotacji do dołu i do tyłu, tak jak zakładano na podstawie oceny przebiegu wektora siły w stosunku do środka oporu szczęki. Jeżeli
zaistniałe zmiany utrwalą się, będą przykładem doskonałego wyniku leczenia.

RYCINA 13-12 Aparat Frankla typu FR-III. Pociąganie tkanek miękkich

otaczających szczękę oraz okostnej stymuluje wzrost doprzedni szczęki,
ale nie wpływa na wysuwanie żuchwy. Pionowe rozklinowanie umożliwia
wydłużanie zębów bocznych szczęki w kierunku do dołu i do przodu.
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 179

A B

RYCINA 13-13 Wynik leczenia wady klasy III aparatem czynnościowym. A, Profil przed leczeniem. B, Profil po leczeniu. C, Nałożenie
obrysów cefalometrycznych. Przy nałożeniu wzdłuż podstawy czaszki należy zauważyć, że żuchwa uległa rotacji do dołu i do tyłu, co
zmniejszyło jej ustawienie doprzednie. Górne zęby sieczne uległy przemieszczeniu dowargowemu, natomiast dolne zęby się wydłużyły, dzięki
czemu został utrzymany kontakt zębów górnych i dolnych. Reasumując, metoda ta polega na zmniejszeniu wysunięcia bródki kosztem
wydłużenia dolnego odcinka twarzy.
 180 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH
RYCINA 13-14 W celu ułatwienia korekty wady klasy III moż-
na pozwolić na większe wydłużenie i doprzednie przemieszczenie
górnych zębów trzonowych. Poprawi to ustawienie zębów trzono-
wych i obniży przebieg tylnej płaszczyzny zgryzu. Rotacja płasz-
czyzny zgryzu w kierunku do dołu i do tyłu ułatwia prawidłowe za-
guzkowanie zębów trzonowych u pacjentów z wadami klasy III.
leczenie aparatem czynnościowym nawet z górnymi pelota-
mi wargowymi ma niewielki wpływ (lub wcale nie wpływa)
na cofniętą szczękę i może być stosowane tylko w bardzo
łagodnych przypadkach.
Nie ma wątpliwości, że wysuwanie szczęki we wczesnym
wieku prowadzi do poprawy zgryzu u pacjentów z wadą kla-
sy III. Nasuwa się pytanie, czy takie wysunięcie okaże się wy-
starczające i czy mimo podjęcia wczesnego leczenia będzie
w przyszłości potrzebny zabieg chirurgiczny. Odpowiedzi
wymagają 8-10-letnich obserwacji od momentu zakończe-
nia leczenia wczesnego. Obecnie dostępne badania pokazu-
ją, że u 25-30% pacjentów leczonych we wczesnym wieku
maską twarzową po skoku wzrostowym pojawia się zgryz
krzyżowy przedni i większość z nich będzie wymagała le-
czenia chirurgicznego [18, 19]. Problem stanowi nadmierny
wzrost żuchwy występujący w okresie młodzieńczym, które-
go nasilenie jest bardzo trudne do przewidzenia. Niemniej
jednak rozsądny wydaje się wniosek, że u dzieci z wadą kla-
sy III spowodowaną niedorozwojem szczęki można osiągnąć
długotrwały pozytywny wynik, stosując leczenie za pomocą
maski twarzowej. Jeżeli wada klasy III jest spowodowana
nadmiernym wzrostem żuchwy, należy się liczyć z możliwo-
ścią nawrotu w okresie młodzieńczego skoku wzrostowego.
Przerost żuchwy
Wyjątkowo trudno leczyć dzieci z wadami klasy III wynika-
jącymi z nadmiernego wzrostu żuchwy. Leczeniem z wyboru
byłoby zahamowanie wzrostu żuchwy (np. procą bródkową)
lub przynajmniej zapobieganie wysuwaniu się jej do przo-
du. Do leczenia przerostu żuchwy polecano również aparaty
czynnościowe.
Proca bródkowa: powstrzymywanie
wzrostu żuchwy?
Teoretycznie proca bródkowa skierowana na wyrostek kłyk-
ciowy mogłaby spowodować zahamowanie wzrostu w tej
okolicy. Pomimo sukcesów doświadczeń na zwierzętach,
większość prac na materiale ludzkim wykazała niewielkie
różnice w wymiarach żuchwy pomiędzy pacjentami leczo-
nymi a nieleczonymi (zob. rozdz. 8) [20, 21]. Za pomocą
procy bródkowej można uzyskać zmianę kierunku wzrostu
żuchwy poprzez rotację bródki do dołu i do tyłu. Poza tym
dochodzi do dojęzykowego przechylenia dolnych siekaczy
na skutek nacisku aparatu na wargę dolną i zęby (ryc. 13-15)
[22]. Taki sposób leczenia jest właściwy jedynie w przypadku
dzieci z prawidłową lub zmniejszoną wysokością dolnego
odcinka twarzy, u których stwierdzono również niewielkie
dowargowe wychylenie siekaczy dolnych. Przeciwwskaza-
nie do zastosowania procy bródkowej stanowi zwiększona
wysokość dolnego odcinka twarzy. W istocie leczenie staje
się wyborem pomiędzy zmniejszeniem wysunięcia bródki
a zwiększeniem wysokości twarzy.
Z tego punktu widzenia więcej korzyści z leczenia procą
bródkową mogą odnieść dzieci rasy żółtej niż białej, po-
nieważ na ogół mają one mniejszą wysokość twarzy (osią-
gnięte rezultaty nie są związane z różnicą w odpowiedzi na
zastosowane leczenie). Niestety większość dzieci rasy białej
z nadmiernym wzrostem żuchwy ma prawidłową lub zwięk-
szoną wysokość twarzy i z tego powodu możliwa jest jedynie
niewielka rotacja żuchwy, aby nie spowodować wydłużenia
twarzy. Istnieją dowody potwierdzające, że leczenie procą
bródkową jest bardziej skuteczne u małych dzieci poniżej
7 r.ż. niż u dzieci starszych [23]. Dane wydają się wska-
zywać na przejściowy efekt leczniczy uzyskany za pomocą
procy bródkowej, zmniejszający się na skutek późniejszego
wzrostu. Niestety pomimo wysiłku mającego zmodyfikować
nadmierny wzrost żuchwy wiele dzieci wymaga późniejszego
zabiegu chirurgicznego, a leczenie za pomocą procy bródko-
wej jest tylko krótkotrwałym kamuflażem i ma ograniczone
wskazania.
Leczenie procą bródkową – postępowanie kliniczne
Twarda kapa bródkowa może być wykonana z akrylu, przy
wykorzystaniu wycisków bródki pacjenta. Można również
stosować gotowe, metalowe lub plastikowe dobrze dopaso-
wane kapy lub miękkie kapy z kasku do gry w futbol. Każda
z tych kap może powodować podrażnienie tkanek miękkich
bródki; podścielenie lub zastosowanie talku zwiększa kom-
fort. Im bardziej podczas noszenia aparatu kapa lub taśma
przesuwa się do góry w kierunku wargi dolnej, tym większe
będzie dojęzykowe przechylenie siekaczy dolnych. Miękkie
kapy mogą wywołać większe zmiany zębowe niż kapy z ma-
teriałów twardych.
Można również wykorzystać czepek z mechanizmem
sprężynowym podobnym do stosowanego w wyciągu ze-
wnątrzustnym wysokim. Jest on dostosowywany w taki sam
sposób jak w przypadku wyciągu zewnątrzustnego; ma na
celu uzyskanie siły o wielkości ok. 450 g na każdą stronę
skierowanej na głowę wyrostka kłykciowego lub siły nieco
mniejszej biegnącej poniżej wyrostka kłykciowego. Głów-
nym efektem leczenia jest rotacja żuchwy. Stosowanie mniej-
szych sił wywołuje większą rotację.
Aparaty czynnościowe do leczenia wad klasy III
Aparaty czynnościowe do leczenia wad klasy III wynikają-
cych z nadmiernego wzrostu żuchwy nie powodują zaha-
mowania jej wzrostu. Projektowane są w taki sposób, aby
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 181

A B

RYCINA 13-15 Typowa reakcja na leczenie procą bródkową. A, Profil przed leczeniem. B, Profil po leczeniu. C, Nałożenie obrysów
cefalometrycznych. Żuchwa uległa rotacji do dołu i do tyłu, jest mniej wysunięta, górne zęby sieczne zostały wychylone, a dolne prze-
chylone na skutek nacisku procy bródkowej. Taka metoda leczenia hamuje doprzednie wysunięcie żuchwy kosztem zwiększenia przedniej
wysokości twarzy. Jest to efekt bardzo zbliżony do działania aparatów czynnościowych stosowanych w leczeniu wad klasy III.

zgryzowej w kierunku, który jest korzystny dla korygowania

wywołać rotację żuchwy do dołu i do tyłu oraz pozwolić
ustawienia trzonowców znajdujących się w III klasie (zob.
zębom górnym wydłużać się i przemieszczać w kierunku
ryc. 13-14). Aparaty te przechylają również siekacze dolne
do dołu i do przodu, jednocześnie hamując wydłużanie zę-
i wychylają siekacze górne, wprowadzając element zębowego
bów dolnych. Takie działanie powoduje rotację płaszczyzny
 182 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

kamuflażu zaburzenia szkieletowego. Od aparatów czynno-

ściowych stosowanych do leczenia szczęki różni je brak pelot
wargowych.
Chociaż aparaty czynnościowe różnią się od procy bród-
kowej, uzyskiwane wyniki leczenia są bardzo podobne. Oba
sposoby postępowania są w przybliżeniu w takim samym
stopniu skuteczne, a w ciężkich przypadkach tak samo nie-
skuteczne.

Leczenie wad klasy III za pomocą aparatów

czynnościowych – postępowanie kliniczne
Przy ustalaniu zgryzu konstrukcyjnego do aparatów czyn-
nościowych klasy III etapy pobierania zgryzu woskowego,
instruktaż pacjenta oraz stosowanie się do wskazówek okre-
ślających prawidłową pozycję pionową są takie same jak
w przypadku wad klasy II (zob. kolejny podrozdział). Jed-
nak sam zgryz konstrukcyjny jest zdecydowanie inny – żu-
chwa jest rotowana do dołu wokół osi swoich „zawiasów”
(głów stawowych), ale nie jest wysuwana. Ten rodzaj zgryzu
konstrukcyjnego łatwiej uzyskać, ponieważ do prowadzenia
i cofnięcia żuchwy wystarczy słaba siła przyłożona po każdej
stronie.
Zakres rotacji żuchwy podczas otwierania zależy od
typu aparatu oraz konieczności wprowadzenia płaszczyzn
nagryzowych i zastopowań okluzyjnych pomiędzy zębami
w celu ograniczenia ich wydłużania. Aby pobudzić szczękę
do przemieszczenia doprzedniego, w aparatach z pelotami
wargowymi będzie potrzebne mniejsze rozklinowanie niż w
aparatach powodujących wydłużanie zębów i celowo kieru-
jących żuchwę bardziej dotylnie. Dopasowanie aparatu oraz
wskazówki dla pacjentów są podobne jak przy stosowaniu
aparatów służących do leczenia wad klasy II, z wyjątkiem
górnych przednich pelot wargowych (w większości przy-
padków nie są wskazane), powodujących często podrażnie-
nia tkanek miękkich (z tego powodu należy zwracać na nie
szczególną uwagę).
Modyfikacja prawdziwego przerostu żuchwy jest zada-
niem trudnym, bez względu na wybraną metodę leczenia.
Występowanie tego typu zaburzenia u dzieci często prowa-
dzi do irracjonalnych decyzji lekarza i rodziców, próbują-
cych zmniejszyć zgryz krzyżowy i zmienić pogarszający się
na skutek wzrostu wygląd dziecka, aby przede wszystkim
uniknąć w przyszłości zabiegu chirurgicznego. W przypad-
ku dziecka z bardzo nasiloną prognacją żuchwy najlepszym
rozwiązaniem może być niepodejmowanie leczenia ortodon-
tycznego aż do momentu wykonania zabiegu chirurgicznego
(koniec skoku wzrostowego).
LECZENIE WAD KLASY II – NIEDOROZWÓJ
ŻUCHWY I PRZEROST SZCZĘKI
Możliwe sposoby leczenia
Teoretycznie aparaty czynnościowe stymulują i zwiększa-
ją wzrost żuchwy, natomiast wyciąg zewnątrzustny hamu-
je wzrost szczęki. Mogłoby się więc wydawać, że aparaty
czynnościowe są zalecane do leczenia niedorozwoju żuchwy,
a wyciąg zewnątrzustny – do leczenia przerostu szczęki.
RYCINA 13-16 Rycina przedstawia efekty uboczne lecze-
nia aparatem czynnościowym szkieletowego zaburzenia klasy II.
Najbardziej pożądany i najbardziej zmienny efekt to zwiększanie
długości żuchwy – pusta strzałka. Prawdopodobnie dochodzi do
repozycji dołu stawowego w wyniku apozycji. „Efekt headgeara”
hamuje szczękę i zęby górne, a przemieszczenie żuchwy często
wyzwala siły działające na zęby dolne, co powoduje ich ruch
doprzedni. Kierunek wzrostu żuchwy do przodu i/lub do dołu zwią-
zany jest głównie z wydłużaniem trzonowców. Jeżeli zęby trzonowe
wydłużą się bardziej niż urośnie na długość gałąź żuchwy (strzałki
przerywane), doprzedni ruch żuchwy będzie znoszony i zaburzenie
klasy II nie zostanie skorygowane.
W rzeczywistości różnice pomiędzy tymi dwoma systemami
aparatów oraz wskazania do ich stosowania są nieco bardziej
złożone.
Podczas leczenia aparatem czynnościowym dochodzi do
przemieszczenia głów żuchwy z dołów stawowych, zmian
napięcia mięśni oraz zmniejszenia ucisku na wyrostki kłyk-
ciowe. Odpowiedzią na te zmiany jest oczekiwany wzrost żu-
chwy (ryc. 13-16). Chociaż ten dodatkowy wzrost występuje
często, zademonstrowanie długoczasowych zmian wielkości
żuchwy jest trudne (zob. ryc. 8-24). Przy jakimkolwiek od-
działywaniu na żuchwę uwidacznia się niemal zawsze jego
wpływ na szczękę. Jeżeli żuchwa jest utrzymywana w po-
zycji doprzedniej, elastyczność tkanek miękkich powoduje
powstawanie działającej na szczękę siły reakcji, która często
hamuje jej wzrost (ryc. 13-17). W badaniach klinicznych
przeprowadzonych na Florydzie (zob. rozdz. 8) porównywa-
no wpływ bionatora i wyciągu zewnątrzustnego połączonego
z płytą nagryzową – stwierdzono podobny przednio-tylny
wpływ na szczękę [24]. Reasumując, aparaty czynnościowe
wykazują większy wpływ na żuchwę, ale powodują również
pewne ograniczenie wzrostu szczęki [25].
Chociaż niektórzy klinicyści zalecają stosowanie aparatu
Herbsta lub cementowanego aparatu twin-block we wcze-
snym okresie uzębienia mieszanego [26], nie istnieje zbyt
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 183

A B

RYCINA 13-17 To dziecko było leczone aparatem czynnościowym w celu skorygowania wady klasy II poprzez zmianę stosunków szkie-
letowych. A, Profil przed leczeniem. B, Profil po leczeniu. C, Nałożenie obrysów cefalometrycznych. Należy zauważyć, że główną zmianą
kostną widoczną po nałożeniu obrysów wzdłuż podstawy czaszki jest ograniczenie wzrostu doprzedniego szczęki. „Efekt headgeara” ob-
serwuje się u większości pacjentów leczonych aparatami czynnościowymi wysuwającymi żuchwę do przodu. Warto również zaobserwować
wydłużenie dolnych zębów trzonowych oraz doprzedni ruch zębów żuchwy.

wiele dowodów na poparcie takiego postępowania. Obser-
wując przez wiele lat leczenie pacjentów za pomocą apa-
ratu Herbsta, Pancherz stwierdził występowanie nawrotów
wady zgryzu w dość krótkim czasie po zakończeniu leczenia.
Autor ten zaleca stosowanie aparatu Herbsta we wczesnym
okresie uzębienia stałego i uważa, że powstałe zmiany pole-
gają na doprzednim ustawieniu żuchwy [27]. Wpływ aparatu
Herbsta na powstawanie zmian szkieletowych jest jednak
prawdopodobnie ograniczony [28]. Największe prawdopo-
dobieństwo wystąpienia zmian szkieletowych pojawia się po
zastosowaniu aparatu Herbsta we wczesnym okresie uzębie-
nia stałego. Natomiast aparat typu twin-block działa w ogra-
 184 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH
niczonym zakresie na szczękę, ale powoduje wzrost długości
żuchwy [29, 30].
Pod wpływem działania aparatu czynnościowego i wy-
ciągu zewnątrzustnego powstają odmienne zmiany zębowe.
Wyciąg zewnątrzustny osadzony na zębach trzonowych czę-
sto powoduje przechylenie tych zębów w kierunku dystal-
nym, natomiast jego wpływ na pozostałe zęby jest niewielki.
Łuki wargowe będące elementem składowym zdejmowanych
aparatów czynnościowych, przylegając do siekaczy górnych,
przechylają je w kierunku podniebienia. Stałe aparaty czyn-
nościowe również mogą przechylać zęby, ale stopień prze-
chylenia zależy od tego, które zęby przednie lub boczne są
włączone do jednostek kotwicowych. Poza tym większość
aparatów czynnościowych wpływa na zęby dolne, powodu-
jąc ich wychylenie, ponieważ siła pochodząca z wysunięcia
żuchwy jest przenoszona również na siekacze. Stałe aparaty
czynnościowe (np. aparat Herbsta lub cementowany twin-
-block) wywołują zazwyczaj większe zmiany zębowe, spowo-
dowane stale działającą siłą [31]. Aparat Herbsta powoduje
również intruzję zębów bocznych w szczęce [27, 29].
Przechylenie zębów w szczęce i wychylenie zębów w żu-
chwie powstałe na skutek działania aparatu czynnościowego
występuje również po zastosowaniu międzyszczękowych wy-
ciągów elastycznych. „Efekt wyciągów klasy II” może okazać
się pomocny u dzieci z wychyleniem zębów górnych i prze-
chyleniem zębów dolnych z towarzyszącym zaburzeniem
szkieletowym klasy II. Niemniej jednak to samo działanie
jest szkodliwe u pacjentów, którzy mają przechylone zęby
w szczęce i wychylone zęby w żuchwie. Wychylenie zębów
dolnych stanowi zazwyczaj przeciwwskazanie do leczenia
aparatem czynnościowym.
Aparaty czynnościowe mogą również wpływać na stopień
wydłużenia zębów przednich i bocznych. Możliwe jest wy-
równanie nadmiernie pogłębionej krzywej Spee w dolnym
łuku zębowym poprzez powstrzymanie wydłużania siekaczy
dolnych i równoczesne umożliwienie swobodnego wydłu-
żania zębów bocznych. Jeżeli zahamowane jest wyrzynanie
i przemieszczanie do przodu zębów górnych bocznych, nato-
miast dolne zęby boczne ulegają wydłużeniu i doprzedniemu
przesunięciu, wynikająca z tego rotacja płaszczyzny zgryzo-
wej będzie się przyczyniać do korekty stosunków zgryzo-
wych klasy II (ryc. 13-18).
Należy pamiętać, że wydłużanie zębów bocznych u pa-
cjentów z niedoborem żuchwy jest korzystne tylko wtedy,
gdy wystąpi duży wzrost pionowy. Większe wydłużenie zę-
bów bocznych niż wzrost gałęzi żuchwy powoduje skierowa-
nie wzrostu żuchwy bardziej do dołu niż do przodu. U pa-
cjentów z tendencją do wzrostu pionowego, a nie przednio-
-tylnego, należy zapobiegać dalszemu wydłużaniu się zębów
bocznych, aby uniknąć wzrostu wyłącznie pionowego (ryc.
13-19). Szczególne zaburzenia spowodowane nadmiernym
wzrostem pionowym omówiono w dalszej części tego roz-
działu.
Innym sposobem leczenia niedorozwoju żuchwy jest za-
hamowanie wzrostu szczęki za pomocą siły zewnątrzustnej
(ryc. 13-20) i pozwolenie żuchwie na „dogonienie” szczęki
przy kontynuacji bardziej czy mniej normalnego wzrostu
(ryc. 13-21). Istnieją dowody wskazujące, że pacjenci, któ-
rzy noszą wyciąg zewnątrzustny, wykazują większy wzrost
RYCINA 13-18 Aby ułatwić korektę wady klasy II można wy-
korzystać doprzednie przesunięcie oraz wydłużenie trzonowców
dolnych. Takie przemieszczenie do przodu i do góry poprawi układ
trzonowców oraz przemieści ku górze tylną płaszczyznę zgryzu.
żuchwy w porównaniu z dziećmi z nieleczoną wadą klasy
II. Jednak większość badań dowodzi, że zmiany w żuchwie
w grupie leczonej w porównaniu z grupą kontrolną nie są
istotne.
Poza tym oprócz szkieletowego i zębowego wpływu na
szczękę, jaki zachodzi wraz z każdym zwiększaniem wzrostu
żuchwy, aparaty czynnościowe zalecane są zwykle do lecze-
nia niedorozwoju żuchwy w okresie uzębienia mieszanego.
Inny typ aparatu stosowany jest u pacjentów ze słabo nasi-
lonym przerostem szczęki lub niedorozwojem żuchwy po-
łączonych z wadą klasy II. Natomiast zastosowanie wyciągu
zewnątrzustnego stanowi najskuteczniejszy sposób leczenia
pacjentów z prawdziwym przerostem szczęki.
Zastosowanie aparatów czynnościowych
Wstępne szeregowanie zębów
Po ustaleniu celu leczenia i podjęciu decyzji o zastosowaniu
aparatu czynnościowego należy dokładnie ocenić położenie
siekaczy. Skuteczność leczenia niedorozwoju żuchwy za po-
mocą aparatów czynnościowych zależy w dużym stopniu od
możliwości wysunięcia przez pacjenta żuchwy ku przodowi
przynajmniej na odległość 4-6 mm (co oznacza wysunięcie
żuchwy do pozycji prawidłowej). Większość dzieci z niedo-
rozwojem żuchwy ma powiększony nagryz poziomy, co po-
zwala na wykonanie ruchu doprzedniego, ale w niektórych
przypadkach nieprawidłowo ustawione siekacze uniemożli-
wiają ustawienie żuchwy w prawidłowym położeniu podczas
ustalania zgryzu konstrukcyjnego. Pewną trudność może
powodować dopodniebienne przechylenie siekaczy górnych
(wada klasy II podgrupy 2) lub nieprawidłowości i stłoczenia
w obrębie siekaczy dolnych. (Należy pamiętać, że dowargo-
we wychylenie siekaczy dolnych, które może wystąpić po ich
wcześniejszym uszeregowaniu, stanowi przeciwwskazanie
do leczenia aparatem czynnościowym).
Zarówno w przypadku wad klasy II podgrupy 2 z nie-
wielkim nagryzem poziomym, jak i wad klasy II podgrupy
1 z nieprawidłowościami i stłoczeniami siekaczy, pierwszy
etap postępowania polega na wychyleniu siekaczy górnych
i/lub ich uszeregowaniu (ryc. 13-22).W tym celu można za-
stosować aparat stały lub zdejmowany, w zależności od ro-
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 185

A B

RYCINA 13-19 Słaba odpowiedź na leczenie aparatem czynnościowym zaburzenia klasy II. A, Profil przed leczeniem. B, Profil po
leczeniu. C, Nałożenie obrysów cefalometrycznych. Należy zauważyć, że przed leczeniem u dziecka występowała tendencja do zwiększe-
nia wysokości dolnego odcinka twarzy oraz wypukły profil. Nałożenie obrysów cefalometryczych wzdłuż podstawy czaszki wskazuje, że
żuchwa zrotowała do dołu i do tyłu z powodu nadmiernego wydłużenia trzonowców dolnych, które jeszcze bardziej zwiększyły wysokość
dolnego odcinka twarzy i nasiliły wypukłość profilu. Na nałożonych obrysach szczęki i żuchwy warto również zaobserwować doprzednie
przemieszczenie siekaczy dolnych oraz cofnięcie siekaczy górnych. Żadna z tych zmian nie była pożądana.

nanie odpowiedniego zgryzu konstrukcyjnego z przemiesz-

dzaju i zakresu wymaganych przemieszczeń zębowych. Zwy-
czeniem żuchwy do dołu i do przodu w celu skorygowania
kle wystarczy krótki okres leczenia za pomocą częściowego
jej niedorozwoju w kierunku poziomym i pionowym. Aby
aparatu stałego, aby uzyskać wystarczające uszeregowanie
zmniejszyć tendencję siekaczy górnych do powrotu do swo-
siekaczy i osiągnąć nagryz poziomy, który umożliwi wyko-
 186 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH
RYCINA 13-20 Wyciąg zewnątrzustny karkowy typu Kloehna.
Aparat wykorzystuje taśmę szyjną oraz łuk twarzowy, aby wywo-
łać skierowaną dystalnie siłę działającą na zęby szczęki i samą
szczękę w celu kontroli jej wielkości i położenia. Metoda ta jest
skuteczna, jeżeli nastąpi również spontaniczny wzrost żuchwy.
jej dopodniebiennej pozycji, po wychyleniu należy utrzymać
je w nowym położeniu przez kilka miesięcy, zanim rozpocz-
nie się leczenie za pomocą aparatu czynnościowego.
Wyciski i zgryz konstrukcyjny
W następnym etapie wykonywania zdejmowanego aparatu
czynnościowego pobiera się wyciski górnego i dolnego łuku
zębowego oraz rejestruje pożądaną pozycję żuchwy, czyli
zgryz konstrukcyjny. Technika pobierania wycisków zależy
od elementów składowych aparatu, które będą w nim zasto-
sowane. Bardzo istotne jest dokładne odwzorowanie zębów
oraz miejsc, w których będą umiejscowione peloty języko-
we lub tarcze. Jeżeli planuje się stosować tarcze policzkowe
lub peloty wargowe, wycisk nie powinien być zbyt rozległy
i nie powinien przemieszczać tkanek miękkich, ponieważ
utrudni to lub wręcz uniemożliwi właściwe umiejscowienie
elementów aparatu w przedsionku jamy ustnej. Niewłaściwe
umieszczenie tych elementów prowadzi do ciągłego drażnie-
nia tkanek miękkich, dyskomfortu, trudności w dopasowa-
niu aparatu oraz braku współpracy ze strony pacjenta.
Zgryz konstrukcyjny ustala się z wykorzystaniem kilku
płytek woskowych rozgrzanych do temperatury umożliwia-
jącej ich połączenie, a następnie schłodzonych do tempe-
ratury pokojowej. Wyciski wstępne można wykorzystać do
przycięcia wosku do wielkości, która pozwoli odzwierciedlić
wszystkie zęby boczne, bez pokrywania zębów przednich lub
kontaktującej okolicy zatrzonowcowej (ryc. 13-23). Odsło-
nięcie zębów przednich po ustaleniu zgryzu konstrukcyjne-
go ułatwia ocenę położenia żuchwy. Należy unikać jakiego-
kolwiek nakładania się tkanek miękkich na wosk, gdyż mo-
głoby to przemieszczać żuchwę lub przeszkadzać w zwarciu.
Problemy takie dotyczą najczęściej elementów znajdujących
się w okolicy zatrzonowcowej. Jeżeli przeszkody nie zostaną
wcześniej wykryte, ostatecznie opracowany aparat nie będzie
pasował. W najlepszym wypadku konieczna okaże się re-
dukcja akrylu w okolicy bocznych zastopowań, jeżeli zostały
one włączone do aparatu. W najgorszym – niezbędne będzie
ustalenie nowego zgryzu konstrukcyjnego i wykonanie no-
wego aparatu.
Zgryz konstrukcyjny uzyskuje się poprzez wysunięcie
żuchwy do przodu, aby przemieścić głowy wyrostków kłyk-
ciowych poza doły stawowe. Dopóki nie jest potrzebna ko-
rekta zaburzeń symetrii, wysunięcie żuchwy powinno być
symetryczne, tak aby linia pośrodkowa nie uległa większej
zmianie. Zalecane jest wysunięcie na odległość 4-6 mm, cho-
ciaż nowa pozycja zawsze musi być wygodna dla pacjenta
i nie powinno dochodzić do przemieszczenia siekaczy poza
pozycję „brzeg na brzeg”. Z naukowego punktu widzenia
wydaje się, że każde wysunięcie – duże, umiarkowane czy
małe – może powodować modyfikację wzrostu, a różnice
w osiągniętych wynikach leczenia są niewielkie [32].
Praktyczną przyczyną, dla której zaleca się umiarkowa-
ne wysunięcie żuchwy, jest większy komfort, lepsza estetyka
twarzy i skuteczniejsza współpraca pacjenta niż w przypad-
ku dużego przemieszczenia. Natomiast niewielkiego stopnia
wysunięcia żuchwy wymagają częstego aktywowania apa-
ratu. Twierdzenie, że małe wysunięcie żuchwy jest bardziej
skuteczne ze względu na lepszą adaptację mięśniową, nie
zostało jeszcze potwierdzone żadnymi dowodami.
Podczas wysuwania żuchwy musi również dojść do roz-
klinowania zębów. Należy zapewnić odpowiednią ilość miej-
sca na umieszczenie akrylu i drutu pomiędzy zębami, aby
możliwe było połączenie największych składowych aparatu
oraz utworzenie zastopowań zgryzowych i siecznych. Mini-
malne rozklinowanie w odcinkach bocznych powinno wy-
nosić 3-4 mm. Jeżeli zmiany zębowe polegające na sterowa-
nym wydłużaniu zębów nie stanowią głównej spodziewanej
reakcji na leczenie, druciane zastopowania zgryzowe (jak
w aparacie Frankla) mogą zostać wykonane przy tak mini-
malnym rozklinowaniu. Międzyzębowe zastopowania oraz
płaszczyzny umożliwiające sterowanie wydłużaniem zębów,
stosowane w większości aktywatorów i bionatorów, wyma-
gają zwykle 4-5 mm rozklinowania w odcinkach bocznych.
Jeżeli u dzieci ze zwiększoną pionową wysokością twarzy
należy powstrzymywać wydłużanie górnych i dolnych zębów
bocznych (zob. omówienie w dalszej części tego rozdziału),
zgryz konstrukcyjny powinien być ustalony w taki sposób,
aby rozklinowanie zębów przekraczało o 2-3 mm wielkość
szpary spoczynkowej (tzn. 5-6 mm całkowitego rozklino-
wania w okolicy trzonowców) – wtedy rozciągnięte tkanki
miękkie będą wytwarzały stałą siłę przeciwdziałającą wy-
dłużaniu zębów.
Podczas pobierania zgryzu konstrukcyjnego wosk jest
zmiękczany w gorącej wodzie. W tym czasie dziecko uczy
się utrzymywania żuchwy w nowym położeniu. Niektóre
dzieci potrafią łatwo odtworzyć pozycję żuchwy w zgryzie
konstrukcyjnym już po kilku ćwiczeniach, inne potrzebu-
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 187

A B

RYCINA 13-21 Wyciąg zewnątrzustny jest czasami stosowany u dzieci z niedorozwojem żuchwy. Wygląd twarzy dziecka (A) przed le-
czeniem i (B) po leczeniu z zastosowaniem headgeara i wyciągów elastycznych klasy II. C, Cefalometryczny obrys efektów leczenia. U tej
pacjentki nastąpiło ograniczenie wzrostu szczęki i pewne zwiększenie wzrostu żuchwy, w połączeniu z dystalnym ruchem zębów górnych
i mezjalnym ruchem zębów dolnych; zmianom tym towarzyszyło wydłużenie zębów bocznych.

ją więcej czasu i dodatkowej pomocy. U takich pacjentów
można wykorzystać odpowiednio skonstruowane wskaźni-
ki. Najłatwiej jest użyć kilku szpatułek laryngologicznych
z nacięciami w dolnej i górnej szpatułce (zob. ryc. 13-23, D).
Taki wskaźnik będzie ograniczał zwieranie i równocześnie
z góry określał wielkość rozklinowania oraz przednio-tylne
położenie żuchwy. Innym dzieciom można z powodzeniem
pomóc, wykorzystując przyrząd pomiarowy Boleya utrzy-
mywany blisko zębów, tak aby dziecko mogło złapać nimi
końce instrumentu (zob. ryc. 13-23, E).
Ustalając zgryz konstrukcyjny, należy postępować zgod-
nie z etapami zilustrowanymi na ryc. 13-23. Po pierwsze,
należy solidnie osadzić zmiękczony wosk na łuku zębowym
szczęki w taki sposób, aby odwzorować wszystkie zęby. Na-
stępnie trzeba uzyskać leczniczą, doprzednią pozycję żu-
chwy i zwierać zęby do pożądanego ustawienia, zwracając
 188 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

A B

C D

RYCINA 13-22 A, U tej dziewczynki z wadą klasy II podgrupy 2 nie było możliwe pobranie zgryzu konstrukcyjnego do aparatu czyn-
nościowego przed wychyleniem siekaczy górnych. B, Do niedawna takie szeregowanie zębów wykonywano aparatem zdejmowanym gór-
nym ze sprężynami (tradycyjna metoda leczenia w Europie), ale obecnie często bardziej skuteczne okazuje się zastosowanie częściowego
aparatu stałego. W tym przypadku założono pierścienie na zęby trzonowe, zamki ortodontyczne na kły i siekacze oraz superelastyczny łuk
NiTi. C, Pacjentka 2 mies. później – z uszeregowanymi siekaczami i ustalonym nagryzem poziomym. D, Pacjentka 4 mies. później z za-
łożonym bionatorem w celu korekty zgryzu głębokiego. (Z: Proffit W.R., White R.P., Sarver D.M. Contemporary Treatment of Dentofacial
Deformity. St. Louis: Mosby; 2003).

szczególną uwagę na odtworzenie linii pośrodkowej. Jeże-
li wykorzystuje się pionowe zapory dla języka, muszą być
one prawidłowo umiejscowione (równolegle do płaszczyzny
poziomej). W przeciwnym wypadku zapora będzie nachy-
lona do dołu lub do góry, co spowoduje przemieszczenie
żuchwy i ustawienie jej w nieprawidłowej pozycji. Po uzy-
skaniu prawidłowego zgryzu konstrukcyjnego wosk powi-
nien być schłodzony i wyjęty z jamy ustnej. Gotowy zgryz
konstrukcyjny należy dokładnie ocenić pod kątem właści-
wego odwzorowania zębów i ewentualnego występowania
przeszkód w obrębie tkanek miękkich. Następnie zgryz po-
nownie sprawdza się w jamie ustnej.
Dokładne wyciski są bardzo ważne w przypadku stosowa-
nia czynnościowych aparatów stałych (cementowanych lub
przyklejanych), ale zasięg wycisku w obrębie przedsionka
jamy ustnej nie jest już tak istotny. Stosowane do utrzymania
aparatu Herbsta pierścienie lub stalowe korony (ryc. 13-24)
są wykonywane metodą pośrednią. Po oszlifowniu zębów
pobiera się wycisk wraz z osadzonymi na zębach koronami,
a następnie przesyła się go do pracowni technicznej. Więk-
szość lekarzy zarzuciło stosowanie pierścieni, ponieważ mają
one skłonność do łatwego przemieszczania i pękania. Bar-
dziej zadowalające jest stosowanie metalowych koron osa-
dzanych bez konieczności szlifowania tkanek zęba lub apa-
ratu Herbsta posiadającego przyklejane szyny, które również
eliminują konieczność separowania zębów, a przez to redu-
kują czas wykonywania aparatu – zarówno laboratoryjny,
jak i kliniczny. Zgryz konstrukcyjny do aparatu Herbsta jest
podobny do zgryzu ustalanego przy wykonywaniu zdejmo-
wanych aparatów czynnościowych, zazwyczaj z wysunięciem
żuchwy 4-6 mm. Należy jednak pamiętać, że w przypadku
stosowania tych aparatów bardzo ważna jest pozycja sieka-
czy przed leczeniem.
Jeżeli planuje się zastosowanie aparatu typu twin-block
(ryc. 13-25), wyciski powinny w niewielkim stopniu prze-
kraczać swoim zasięgiem łuki zębowe. Zgryz konstrukcyjny
pobiera się z niewielkim wysunięciem żuchwy i rozklinowa-
niem zębów, w taki sam sposób, jak w przypadku bionatora
czy aktywatora.
Elementy składowe aparatów czynnościowych
Właściwe zaprojektowanie aparatu łączy się z wyszczegól-
nieniem wszystkich elementów, które będą najskuteczniejsze
w leczeniu zaburzeń u danego pacjenta. Większość pracowni
posługuje się specjalną listą elementów składowych aparatów,
co ułatwia dokładne porozumiewanie się technika i lekarza.
Ważne jest, aby lekarz wziął pod uwagę projekt aparatu już
podczas wykonywania wycisków u pacjenta, ponieważ rodzaj
aparatu i jego elementy składowe wpływają na wykonanie tej
czynności. Bionator lub aktywator może być zaopatrzony
w rurki do wyciągu zewnątrzustnego, jeżeli konieczne jest
zastosowanie tego typu aparatu w leczeniu. Niemal każdy
rodzaj zdejmowanego aparatu czynnościowego (z wyjątkiem
aparatu Frankla) może być stosowany w połączeniu z wycią-
giem zewnątrzustnym, jeżeli w trakcie leczenia konieczne
będzie zastosowanie siły działającej w kierunku pionowym
i/lub dotylnym (ryc. 13-26). Działanie takiej siły będzie ko-
rzystne u pacjentów z niedorozwojem żuchwy połączonym
z pionowym przerostem szczęki, u których żuchwa ma ten-
dencję do rotacji w kierunku do dołu i do tyłu.
Elementy wysuwające żuchwę. W przypadku pacjentów
z niedorozwojem żuchwy najprostszym i najbardziej pożą-
danym wyjściem jest zastosowanie bionatora lub aktywato-
ra (ryc. 13-27). Tarcze językowe odciągające błonę śluzową
wyrostka zębodołowego poniżej zębów trzonowych dolnych
oraz peloty językowe kontaktujące się z tkankami położony-
mi za dolnymi siekaczami stymulują żuchwę do ustawienia
w nowym położeniu (ryc. 13-28). Modyfikacja wzrostu jest
skuteczniejsza, jeżeli w celu doprzedniego przemieszczenia
żuchwy pacjent wykorzystuje siłę własnych mięśni, niż gdy
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 189

A B

C D

RYCINA 13-23 Etapy wykonywania zgryzu konstrukcyjnego dla aparatu czynnościowego. A, Kilka płytek twardego wosku zostaje połą-
czonych i przyciętych do wielkości łuku zębowego. Należy uważać, aby nie pokryć woskiem zębów przednich i nie pozostawić nadmiernej
jego ilości w miejscach, w których mogłoby dojść do kontaktu z tkankami miękkimi. B, Zmiękczony wosk zakłada się na górne zęby
boczne i dociska tak, aby zapewnić odpowiednie odwzorowanie zębów. C, Żuchwa ustawiana jest do prawidłowej pozycji przednio-tylnej
i pionowej na podstawie relacji linii pośrodkowych obu łuków zębowych oraz zakresu oddalenia brzegów siecznych zębów przednich. D,
Szpatułki laryngologiczne lub (E) instrument Boleya służą kontroli oddalenia zębów górnych i dolnych; pomagają też pacjentowi odtworzyć
położenie żuchwy w zgryzie konstrukcyjnym. Następnie wosk chłodzi się powietrzem i wyjmuje z jamy ustnej w celu dokładnej oceny. Do
prawidłowego wykonania aparatu potrzebne jest dokładne odwzorowanie zarówno zębów górnych, jak i dolnych.

żuchwa jest utrzymywana w pozycji doprzedniej przez siły
zewnętrzne, a mięśnie pacjenta są rozluźnione. Należy zwró-
cić uwagę, że kluczem do przemieszczenia nie jest kontakt
aparatu z zębami, ale kontakt tarcz czy pelot językowych
z tkankami miękkimi. Kontakt elementu językowego aparatu
z siekaczami dolnymi może wyzwalać siłę działającą na te
zęby, ale skierowaną w kierunku dowargowym, gdy żuchwa
próbuje powrócić do swojej normalnej pozycji spoczynko-
wej. Z tego powodu w aparatach typu bionator czy aktywator
akryl jest usuwany za siekaczami dolnymi.
Inny mechanizm wysuwający żuchwę to płaszczyzny pro-
wadzące. Jest znacznie lepiej, jeżeli kontaktują ze sobą dwie
płaszczyzny prowadzące, tak jak w aparacie typu twin-block
(ryc. 13-25), niż gdy dolne zęby przednie kontaktują tylko
z płaszczyzną prowadzącą aparatu górnego.
Elementem wysuwającym żuchwę w aparacie Herbsta
są ramiona wodzące, które zawierają ślizgające się trzpie-
nie i rurki, zmuszające żuchwę do ustawienia doprzednie-
go (zob. ryc. 13-24). Stałe umocowanie aparatu zapewnia
dodatkową zaletę – aparat jest cały czas noszony i zmiana
pozycji żuchwy jest stała (przynajmniej do momentu zdjęcia
aparatu przez lekarza). Wadą natomiast jest fakt, że aparat
wywiera ucisk na zęby, którego nie można uniknąć, co po-
woduje dostosowawcze przemieszczenie siekaczy. Poza tym
 190 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

A B

C D

RYCINA 13-24 Aparat Herbsta może być stosowany zarówno w okresie uzębienia mieszanego, jak i wczesnego stałego. A, B, W okre-
sie uzębienia mieszanego elementy wodzące w aparacie Herbsta przymocowane są do koron pierwszych trzonowców stałych w szczęce
i drugich trzonowców mlecznych w żuchwie. Na siekaczach szczęki naklejone są zamki. Łuk ortodontyczny z bierną sprężyną zamkniętą,
utrzymującą miejsce dla zębów, ma za zadanie zmniejszenie retrakcji górnych zębów. C, Po fazie wstępnego szeregowania do aparatu
włączane są siekacze dolne, w tym przypadku w celu wypoziomowania dolnego łuku. D, W miarę postępu leczenia w celu zwiększenia
wielkości doprzedniego ustawienia żuchwy na ramię wodzące aparatu zakłada się dodatkowy ogranicznik (metalowy „rękaw”, zob. ryc.
13-36 – szczegóły dopasowania).

RYCINA 13-25 Aparat typu twin-block możne być stosowany jako

aparat cementowany (stały) lub zdejmowany. Pacjent z wadą klasy II
ze zgryzem głębokim (A) był leczony aparatem typu twin-block, który
doprowadził do spłycenia zachodzenia siekaczy i (B) wysunięcia żu-
chwy. Osobne części aparatu, górna i dolna, połączone są za pomocą
płaszczyzn wodzących, kontaktujących się w okolicy kłów. Wpływa
B
to na bardziej doprzednie ustawienie żuchwy i większe pionowe roz-
klinowanie. Często na początku leczenia aparat jest cementowany,
a później dopiero staje się aparatem zdejmowanym. Aparat można
dopasowywać poprzez opracowanie części zgryzowych i stopnia nachy-
lenia płaszczyzn w celu modyfikowania wielkości wysunięcia żuchwy
i wydłużenia zębów. (Zgoda na publikację: dr M. Mayhew).
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 191

RYCINA 13-26 Rurki do wyciągu zewnątrzustnego można dodać do

każdego czynnościowego aparatu zdejmowanego opierającego się na zę-
bach, co pozwala zastosować dodatkową siłę pionową i dotylną pocho-
dzącą z wyciągu zewnątrzustnego.

A
B

D
C

RYCINA 13-27 A, Bionator to aparat osadzony na zębach, którego zadaniem jest wysuwanie żuchwy. Ma on zwykle druciane pętle
policzkowe, utrzymujące wargi i policzki w pewnej odległości od zębów. Może również zawierać płaszczyzny nagryzowe pomiędzy zębami
bocznymi oraz tarczę językową. B, Bionator może posiadać dużą podniebienną pętlę drucianą, stabilizującą segmenty boczne. Zasięg
akrylu jest ograniczony, co pozwala pacjentowi na szybką akceptację aparatu. C, Aparat może być stosowany w celu wysuwania żuchwy
– w takim przypadku posiada przednie i boczne płaszczyzny nagryzowe oraz łuk wargowy. D, W porównaniu z innymi aparatami tarcze
językowe w bionatorze przebiegają głębiej wzdłuż wyrostka zębodołowego żuchwy. Często aparat ma przemieszczającą sprężynę, która
wpływa na położenie pierwszego zęba trzonowego górnego.
 192 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

A B

C D

RYCINA 13-28 Pelota lub tarcza językowa określa przednio-tylne i pionowe położenie żuchwy w większości aparatów czynnościowych.
A, Mała pelota językowa w aparacie Frankla. B, Duża tarcza językowa zmodyfikowanego aktywatora. C, Takie językowe elementy nie tylko
ustawiają żuchwę doprzednio, ale również (D) wywierają efekt protruzyjny na siekacze dolne, gdy żuchwa próbuje powrócić do swojego
pierwotnego położenia, zwłaszcza gdy niektóre części tych elementów kontaktują z zębami siecznymi.

aparat Herbsta może łatwo ulec uszkodzeniu, zwłaszcza pod-
czas agresywnego użytkowania.
Elementy powodujące rozbudowę łuku zębowego. Tar-
cze policzkowe i peloty wargowe zamontowane w aparacie
Frankla (ryc. 13-29) są wykorzystywane do znoszenia kon-
taktu tkanek miękkich z zębami. Rezultatem jest zaburzenie
równowagi językowo-policzkowej, które z kolei prowadzi do
przemieszczenia zębów na zewnątrz oraz poszerzenia łuku.
Akrylowe tarcze policzkowe są bardziej skuteczne w wywo-
ływaniu policzkowej ekspansji łuku zębowego niż elemen-
ty druciane, wykorzystywane do utrzymywania policzków
w oddaleniu od zębów (ryc. 13-30, A, B). Peloty wargowe
położone nisko w przedsionku zmuszają mięśnie warg do
skurczu podczas pracy (ryc. 13-30, C, D). Połączenie pelot
wargowych i tarcz policzkowych będzie powodowało posze-
rzenie łuku na całym obwodzie. Tarcze policzkowe i peloty
wargowe są integralną częścią aparatu Frankla, ale mogą
być dodawane do każdego typu aparatu. Mogą powodować
podrażnienie tkanek miękkich, co zniechęca pacjentów do
noszenia aparatu, dlatego w tych przypadkach należy często
przeprowadzać kontrolę.
Ekspansyjne śruby i sprężyny mogą być wykorzystywane
do aktywnego zwiększania poprzecznych wymiarów łuku
zębowego lub modyfikowania przednio-tylnych wymiarów
aparatu (ryc. 13-31). Oprócz sił generowanych w tkankach
miękkich oraz sił powstających w wyniku czynności, pod-
czas stosowania śrub tego typu wyzwalają się w obrębie
aparatu siły przemieszczające zęby, które prawie zawsze są
niepożądane, jeżeli główny cel leczenia stanowi modyfikacja
wzrostu.
Elementy kontrolujące zmiany pionowe. Kiedy two-
rzywo akrylowe lub drut kontaktuje z zębami, a wymiary
pionowe są zwiększone, tak że dochodzi do rozklinowania
przekraczającego prawidłowe warunki, wtedy rozciągnięte
tkanki miękkie wywołują intruzyjne siły działające na zęby
(ryc. 13-32). Zwykle nie dochodzi do intruzji zębów, praw-
dopodobnie dlatego, że działająca siła nie jest stała, ale jeżeli
pacjent nosi aparat dostatecznie długo, wyrzynanie zębów
zostaje zahamowane. Obecność lub brak zastopowań zgry-
zowych lub siecznych, łącznie z płaszczyznami nagryzowy-
mi, zapewnia kontrolę pionowej pozycji zębów przednich
lub bocznych, pozwalając na wydłużanie zębów tam, gdzie
jest to korzystne, i hamowanie ich wydłużania w innych
miejscach [33].
Ta sama zasada dotyczy pozycji języka. Tarcze języko-
we zapobiegają wkładaniu języka między zęby (ryc. 13-33).
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 193

RYCINA 13-29 A, Aparat Frankla typu FR-II powoduje wysuwanie żuchwy

i sprzyja ekspansji łuków zębowych dzięki obecności tarcz policzkowych. Dol- B
na pelota wargowa przesuwa dolną wargę do przodu. Ten typ aparatu ma
większy zasięg części akrylowej niż aktywator czy bionator i może częściej
powodować podrażnienia tkanek miękkich. B, Aparat zawiera dużo elemen-
tów drucianych i jest bardziej podatny na uszkodzenia. W jego skład wchodzi
druciany element łączący boczne części aparatu oraz zastopowania na gór-
nych siekaczach i zębach trzonowych.

A B

C D

RYCINA 13-30 A, Tarcze policzkowe odsuwają tkanki miękkie od zębów i (B) ułatwiają boczną rozbudowę łuku zębowego przez
zniesienie równowagi językowo-policzkowej. Umieszczane są w takiej odległości od zębów, do jakiej pożądana jest rozbudowa łuku. Gdy
tarcze sięgają głęboko w przedsionek jamy ustnej, występuje możliwość pociągania okostnej, co ułatwia depozycję kości (strzałki przery-
wane). C, Pelota wargowa powoduje odsunięcie wargi dolnej (lub wargi górnej – w aparacie Frankla III) od zębów i rozciągnięcie wargi.
D, Pelotę wargową należy umieścić dokładnie w przedsionku jamy ustnej, aby uniknąć podrażnienia tkanek miękkich.
 194 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

RYCINA 13-31 Przykład aparatu czynnościowego zawierającego śru-

by ekspansyjne, które mają na celu zwiększenie wymiaru strzałkowego
i poprzecznego. Śruby nie są źródłem fizjologicznej, słabej i ciągłej siły,
lecz zwykle ułatwiają wychylenie przednich zębów. W celu zapewnienia
lepszego utrzymania aparatu w tylnej części umieszczone są klamry. Ten
typ aparatu jest rzadko zalecany do korekty wad zgryzu.

A,B C

D E

F G

RYCINA 13-32 Sieczne i zgryzowe zastopowania kontrolują wydłużanie zębów przednich i bocznych. A, W bionatorze i aktywatorze
akrylowe kapy pokrywają dolne siekacze i stanowią zastopowanie dla górnych siekaczy, zabezpieczając w ten sposób zęby przed nad-
miernym wydłużeniem. B, Zastopowania sieczne mogą rozszerzać się na powierzchnię wargową, kontrolując w ten sposób przednio-tylną
pozycję siekacza, tak jak przedstawiono na schemacie górnego łuku. C, Tylne zastopowania zgryzowe mogą być wykonane z drutu lub
(D) akrylu. E, Przedstawiona na schemacie pozycja tylnych zastopowań zgryzowych hamuje wyrzynanie zębów w szczęce, ale pozwala
na wyrzynanie zębów w żuchwie. F, Całkowity boczny blok nagryzowy (G), uniemożliwiający wydłużanie zębów zarówno w szczęce, jak
i w żuchwie. Jest bardzo przydatny w kontrolowaniu zmian pionowych.
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 195

A B
RYCINA 13-33 A, Tarcza językowa ogranicza
wkładanie języka (oraz kciuka, palców czy innych
ciał obcych) między zęby. B, Akrylowa tarcza jest
umieszczana za zębami przednimi. Dzięki temu
mogą się one wyrzynać swobodnie, podczas gdy
zęby boczne są (zwykle) zablokowane.

Wpływa to korzystnie na wydłużanie zębów. Tarcza języ-

kowa jest szczególnie ważna, gdy pożądane jest wydłużanie
zębów tylko po jednej stronie. Należy zwrócić uwagę na fakt,
że ta składowa często ogranicza akceptację aparatu przez
pacjenta, ponieważ utrudnia mowę.
Elementy utrzymujące. W celu zwiększenia stabilności
aparatu czynnościowego w jamie ustnej może być stosowa- A
ny cały asortyment klamer (ryc. 13-34, A) (zob. również
omówienie klamer w rozdz. 11). W początkowym okresie
klamry często pomagają pacjentowi przyzwyczaić się do apa-
ratu. Można je stosować w początkowym okresie leczenia,
a następnie usunąć lub dezaktywować, kiedy pacjent nauczy
się już nosić aparat.
Łuk wargowy biegnący wzdłuż siekaczy górnych jest czę-
sto dołączany do wielu aparatów czynnościowych i powinien
być traktowany i stosowany jako element stabilizujący w nie-
mal wszystkich przypadkach. Jego rolą jest pomoc przy pra-
widłowym zakładaniu aparatu, a nie przechylanie górnych
siekaczy. Z tego powodu łuk wargowy dopasowywany jest B
w ten sposób, aby po prawidłowym założeniu aparatu nie
dotykał zębów. Nawet wówczas często kontaktuje z zębami
przy zdejmowaniu czy przemieszczaniu aparatu. Niepożąda-
ne przechylanie siekaczy górnych podczas noszenia aparatu
czynnościowego zazwyczaj ujawnia, że dziecko nie utrzy-
mywało zamkniętej jamy ustnej podczas noszenia aparatu
z łukiem wargowym. RYCINA 13-34 A, Ten aparat czynnościowy, stosowany w po-
Sprężyny torkujące kontaktujące się z powierzchnią war- łączeniu z wyciągiem zewnątrzustnym, posiada sprężyny torkujące,
gową siekaczy górnych w przyszyjkowej 1/3 korony zęba rurki do wyciągu zewnątrzustnego oraz klamry, które poprawiają
przeciwdziałają przechylaniu zębów, które często wywo- utrzymanie aparatu. B, Sprężyny torkujące pomagają kontrolować
przechylenie górnych siekaczy podczas stosowania sił dystalizu-
ływane jest przez łuk wargowy (ryc. 13-34, B). Mają one
jących (sytuacja u pacjenta noszącego wyciąg zewnątrzustny).
szczególne znaczenie podczas stosowania sił zewnątrzust-
Pionowo dogięte sprężyny dotykają siekaczy w okolicy szyjek zę-
nych w połączeniu z aktywatorem czy bionatorem. bów, natomiast brzegi sieczne tych zębów przykryte są akrylem,
Elementy czynne. Teoretycznie nie ma powodów, aby co zapobiega ich dowargowemu przemieszczeniu. Powoduje to
nie łączyć leczenia czynnościowego z czynnym przemiesz- powstanie pary sił potrzebnych do osiowego przemieszczenia lub
czaniem zębów uzyskiwanym za pomocą śrub lub sprężyn. torkowania siekaczy.
W pierwotnych aktywatorach nie stosowano żadnych śrub
ani sprężyn, ale wszystkie modyfikacje tych aparatów po-
wstałe w Europie po II wojnie światowej zawierały elementy
czynne i zęby mogły być przemieszczane podczas wzrostu jawiają się tu trzy problemy. Po pierwsze, korekta stosunków
kości szczęk. zgryzowych za pośrednictwem aktywnego przemieszczania
Włączenie elementów czynnych w skład zdejmowanych zębów nie jest celem terapii czynnościowej i w rzeczywistości
aparatów czynnościowych ma zarówno wady, jak i zalety. Po- ruch zębów może przeszkadzać modyfikacji wzrostu kości,
 196 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH
RYCINA 13-35 Nałożenie obrysów cefalometrycznych poka-
zuje niewystarczającą odpowiedź na zastosowanie aparatu czyn-
nościowego w celu korekty szkieletowego zaburzenia klasy II. Na-
leży zauważyć brak odpowiedzi szkieletowej, wystąpiły natomiast
zmiany zębowe w postaci dporzedniego ruchu dolnych siekaczy,
niewielkiego przechylenia i wydłużenia górnych siekaczy oraz ro-
tacji żuchwy w kierunku do dołu i do tyłu. Dodanie sprężyn do
aparatu czynnościowego w celu wzmocnienia przedstawionych
powyżej zmian w ustawieniu zębów doprowadzi raczej do pogor-
szenia, a nie do poprawy rezultatów leczenia.
która jest z kolei pożądana jako rezultat leczenia czynno-
ściowego. Przykład leczenia wady klasy II pokazuje, że im
bardziej korekta zgryzu następuje na skutek zastosowania
sprężyn przemieszczających dolne siekacze dowargowo, tym
mniej powstaje zmian szkieletowych (ryc. 13-35). Dzięki do-
daniu śrub bądź sprężyn w celu przemieszczania zębów do
pożądanego zgryzu można szybciej skorygować wadę, ale
nastąpi to kosztem gorszej relacji kości szczęki i żuchwy.
Drugi problem dotyczący czynnych aparatów czynno-
ściowych to niewyjaśniona jeszcze długoterminowa sta-
bilność ekspansji łuku, uzyskana przez wychylenie zębów.
Aparaty czynnościowe są bardziej skuteczne w leczeniu wad
klasy II połączonych ze zgryzem otwartym lub głębokim,
a mniej skuteczne w leczeniu stłoczeń i nieprawidłowości
zębowych. Głównym czynnikiem zachęcającym do stosowa-
nia elementów czynnych w aparatach czynnościowych jest
fakt, że możliwa staje się wtedy jednoczesna korekta stłoczeń
i zaburzeń położenia kości. Po trzecie wreszcie, za pomocą
elementów czynnych nie da się dokładnie ustawić zębów
z odtworzeniem dwóch punktów kontaktu między zębami,
bez względu na to, jak precyzyjnie będzie zaprojektowany
aparat czynnościowy. Często konieczne jest wówczas zasto-
sowanie aparatu stałego w końcowej fazie leczenia.
Można więc stwierdzić, że we współczesnej ortodoncji
istnieje niewiele wskazań do stosowania aparatów zdejmo-
wanych projektowanych w celu sprostania wszystkim aspek-
tom leczenia.
Aparaty czynnościowe – postępowanie kliniczne
Aparaty czynnościowe zdejmowane. Po otrzymaniu
aparatu z pracowni technicznej należy sprawdzić prawidło-
wość konstrukcji i dostosowanie do modelu roboczego. Pod-
czas oddawania aparatu trzeba jeszcze przed rozmową z ro-
dzicami dopasować aparat w jamie ustnej oraz poćwiczyć
nakładanie i wyjmowanie aparatu razem z dzieckiem. Takie
postępowanie umożliwia dziecku skupienie się na aparacie
oraz wyprzedza komentarze rodziców typu: „Jak on może
utrzymać to w buzi?”.
W przypadku każdego aparatu czynnościowego pacjent
potrzebuje czasu, aby się do niego przyzwyczaić. Jest to
szczególnie ważne w odniesieniu do aparatów utrzymywa-
nych przez tkanki miękkie (takich jak aparat Frankla). Na-
mawiając dziecko do noszenia aparatu tylko przez krótki
czas w początkowym okresie leczenia i stopniowo wydłużając
ten czas w ciągu kilku pierwszych tygodni, można uzyskać
dobrą współpracę w późniejszym okresie. Należy poinfor-
mować dziecko, że będą występować przejściowe trudności
w mówieniu, ale z czasem komfort i mowa się poprawią.
Największe zaburzenia mowy powodują aparaty, w których
duża część akrylowa znajduje się za zębami przednimi lub
pomiędzy nimi.
Aby aparat czynnościowy był skuteczny, powinno się go
nosić wtedy, gdy zachodzą procesy wzrostowe i następuje
wyrzynanie zębów. W ten sposób teoretycznie można uzy-
skać zmiany wzrostowe i umożliwić lub zahamować wyrzy-
nanie zębów. Badania wskazują, że wzrost kostny przebiega
w rytmie cyklicznym. Największy wzrost zachodzi w go-
dzinach wieczornych, gdy wydzielane są hormony wzrostu
[34], a aktywne wyrzynanie zębów następuje w tych samych
godzinach, zazwyczaj między 20.00 a 1.00 w nocy [35]. Żeby
praktycznie wykorzystać ten czas, zaleca się, aby dziecko za-
kładało aparat po kolacji i nosiło go do rana, co powinno
w przybliżeniu dać ok. 12 godz./dobę. Odwlekanie założe-
nia aparatu do czasu położenia się do łóżka powoduje, że
dziecko traci część aktywnego cyklu wzrostowego. Noszenie
aparatu w ciągu dnia może być korzystne, ale bywa trudne,
ponieważ wywołuje czasem problemy społeczne; ponadto
w szkole aparat łatwiej uszkodzić, a nawet zgubić.
Wskazane jest ustalenie pierwszej wizyty kontrolnej po
1-2 tyg. od momentu oddania aparatu, aby ocenić stan apa-
ratu oraz tkanek otaczających. Jeżeli pojawią się jakieś pro-
blemy, pacjent powinien być wezwany już po 1 tyg. Pomocne
są wykresy wykonywane przez dzieci w celu rejestracji cza-
su noszenia aparatu, ponieważ stanowią one źródło danych
oraz wzmacniają pożądane zachowanie pacjenta. Niestety
opisywany czas noszenia aparatu oraz rzeczywista współpra-
ca pacjenta nie zawsze się pokrywają [36].
Jeżeli powstaną bolesne miejsca, dziecko należy zachęcać
do noszenia aparatu przez kilka godzin w ciągu 2 dni przed
wyznaczoną wizytą kontrolną – wówczas źródła tych pro-
blemów mogą zostać dokładnie określone. Części akrylowe
aparatu można zazwyczaj szybko wygładzić. Należy unikać
dużych zmian w aparacie, ponieważ mogą one zmienić jego
dopasowanie i efekty działania. Na przykład duża redukcja
tarcz językowych będzie pozwalała pacjentowi na bardziej
dotylne ustawienie żuchwy.
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 197

Większość elementów zajmujących przedsionek jamy ust-
nej może podrażniać tkanki miękkie i twarde, jeżeli są one
zbyt obszerne lub niewłaściwie położone. Często konieczne
bywa przycięcie przednich i tylnych zakończeń tarcz policz-
kowych, ale nie należy tego robić, jeżeli nie jest to naprawdę
niezbędne. Aby wyeliminować podrażnienia dziąseł, czasem
trzeba w trakcie leczenia dopasować peloty wargowe oraz
zmienić ich kształt od strony wargowej siekaczy dolnych.
Ponieważ początkowe wysunięcie żuchwy jest ograni-
czone do zakresu 4-6 mm, a wiele dzieci wymaga bardziej
doprzedniego ustawienia żuchwy, może okazać się koniecz-
ne wykonanie nowego aparatu po 6-12 mies. noszenia, po
uzyskaniu zadowalającej odpowiedzi na leczenie. Chociaż
aparat Frankla można przeciąć i dostosować tak, aby zmie-
nić stopień wysunięcia żuchwy, jego dopasowanie ulega
wówczas pogorszeniu i z tego powodu lepszą współpracę
uzyskuje się, wykonując po prostu nowy aparat. Dobrym po-
mysłem jest ocena postępów leczenia po 8-10 mies. od czasu
oddania aparatu w postaci pełnego badania lub przynajmniej
wykonania zdjęcia cefalometrycznego. Jeżeli po tym czasie
występują jedynie niewielkie zmiany lub wcale się ich nie
obserwuje, świadczy to o złej współpracy pacjenta, niewła-
ściwym zaprojektowaniu aparatu lub braku reakcji tkanek
pacjenta na stosowany aparat. W każdym z tych przypadków
konieczny jest nowy plan leczenia.
Aparaty czynnościowe stałe. Podczas zakładania aparatu
Herbsta lub cementowanego aparatu typu twin-block (zob.
ryc. 13-24 i 13-25) rozmowa z pacjentem powinna dotyczyć
głównie dbałości o aparat oraz możliwego zakresu ruchów
żuchwy. Ponieważ jest to aparat stały, nie ma potrzeby pla-
nować czasu jego noszenia, choć niektórzy pacjenci mają
w początkowym okresie trudności z przyzwyczajeniem się
do aparatu i nową pozycją żuchwy. Warto ostrzec o tym pa-
cjenta i jego rodziców oraz zapewnić, że adaptacja wyraźnie
wzrośnie po kilku dniach. Podrażnienie tkanek miękkich nie
stanowi dużego problemu podczas noszenia aparatu Herb-
sta lub aparatu typu twin-block, ale zęby mogą być bardziej
wrażliwe niż podczas noszenia zdejmowanych aparatów
czynnościowych. Należy poinformować pacjenta, że aparat
jest po to, aby przypominać mu o wysuwaniu żuchwy do
przodu, a nie po to, by ją pchać do przodu poprzez nacisk
na zęby. Z tego punktu widzenia wrażliwość bólowa zębów
utrzymująca się przez dłuższy czas może wskazywać na złą
współpracę pacjenta. Unikanie twardych i klejących pokar-
mów, szerokiego otwierania ust oraz nadmiernych ruchów
żuchwy redukuje potrzebę napraw stałych aparatów czyn-
nościowych.
Aparat Herbsta należy na każdej wizycie kontrolnej do-
kładnie sprawdzać pod kątem uszkodzenia. Po stwierdzeniu
pozytywnej reakcji na leczenie można dokonać zmian w dłu-
gości ramion wodzących aparatu. W celu zwiększenia stop-
nia wysunięcia żuchwy nakłada się dodatkowe ograniczniki
(metalowe „rękawy”), zapobiegające głębszemu wchodzeniu
trzpienia w rurkę (ryc. 13-36). W przypadku aparatu twin-
-block można dokładać akryl na płaszczyznach wodzących,
tak aby zwiększyć wysunięcie żuchwy bez konieczności wy-

A B

C D

RYCINA 13-36 A, Aparat Herbsta utrzymujący żuchwę w pozycji doprzedniej po kilku tygodniach od założenia. B, W celu zwiększenia
wysunięcia żuchwy na ramię wodzące aparatu założono dodatkowy ogranicznik (metalowy „rękaw”) (C), który następnie zaciśnięto, zapo-
biegając w ten sposób jego wypadnięciu. D, Istnieje możliwość założenia kilku takich ograniczników. Aparat jest jednak lepiej tolerowany
przez pacjenta, jeżeli ich liczbę zwiększa się stopniowo, niż jeśli jednocześnie zakłada się kilka elementów.
 198 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH
miany aparatu. Akryl można również usunąć w okolicy zę-
bów, aby umożliwić ich przesuwanie się, a także z powierzch-
ni zgryzowych zębów, aby pozwolić na ich wydłużanie, jeżeli
będzie to pożądane w trakcie leczenia.
Możliwe jest wykonanie aparatu Herbsta lub aparatu typu
twin-block w taki sposób, aby stały się aparatami częścio-
wo stałymi i częściowo zdejmowanymi. Zwykle polega to
na zastosowaniu stałej szyny górnej i zdejmowanej dolnej.
W takim przypadku należy dokładnie omówić z pacjentem
działanie górnej i dolnej części aparatu, aby dziecko nie zdję-
ło lub nie poluzowało aparatu z powodu niezrozumienia.
Aparat Herbsta noszony jest zwykle przez 8-12 mies. – do
tego czasu powinno się osiągnąć wymaganą korektę. Jeżeli
pacjent nadal jest w okresie uzębienia mieszanego, ważne
jest zastosowanie zdejmowanego aparatu czynnościowego
w rodzaju aktywatora czy bionatora, który ma spełniać rolę
aparatu retencyjnego. Powinien on być noszony ok. 12 godz./
/dobę, aż do momentu, w którym pacjent będzie gotowy do
podjęcia drugiej fazy leczenia za pomocą aparatu stałego.
Unikanie przedłużonego okresu retencyjnego stanowi głów-
ną przyczynę odroczenia leczenia za pomocą stałego aparatu
retencyjnego do momentu rozpoczęcia skoku wzrostowego.
SIŁA ZEWNĄTRZUSTNA – WYCIĄG
ZEWNĄTRZUSTNY
Rozwój aparatów zewnątrzustnych
Siła zewnątrzustna uzyskiwana za pomocą aparatów typu
headgear, bardzo podobnych do aparatów współczesnych,
była stosowana przez pionierów ortodoncji już w ostatnich
latach XIX w. Zarówno Kingsley, jak i Angle opisali i zastoso-
wali z dobrym skutkiem leczniczym zaskakująco nowocze-
śnie wyglądające tego typu aparaty. Niemniej jednak, na po-
czątku XX w. aparaty zewnątrzustne oraz leczenie w okresie
uzębienia mieszanego zostały zarzucone, nie z powodu ich
nieskuteczności, ale dlatego, że uznano to za niepotrzebną
komplikację. Ok. roku 1920 Angle i jego zwolennicy byli
już przekonani, że wyciągi elastyczne klasy II i III nie tylko
przemieszczają zęby, ale również wywołują znaczne zmiany
szkieletowe, stymulując wzrost jednej szczęki, a równocze-
śnie hamując wzrost drugiej. Jeżeli wyciągi wewnątrzustne
mogą wywoływać prawdziwą stymulację wzrostu żuchwy,
hamując przy tym wzrost szczęki, nie ma potrzeby prosić
pacjenta o noszenie aparatu zewnątrzustnego; nie ma też
żadnego powodu, aby rozpoczynać leczenie, zanim wyrzną
się zęby stałe.
Pierwsze analizy cefalometryczne wyników leczenia or-
todontycznego, które stały się dostępne w latach 40 XX w.,
nie potwierdziły teorii powstawania znacznych zmian szkie-
letowych w następstwie stosowania sił wewnątrzustnych.
W 1936 r. Oppenheim dokonał rewizji tezy mówiącej o przy-
datności headgeara jako wartościowego aparatu pomocni-
czego [37]. Kiedy po II wojnie światowej rozpowszechniły
się wyniki badań Silasa Kloehna dotyczące posługiwania się
headgearem w leczeniu zaburzeń klasy II, stosowanie sił ze-
wnątrzustnych działających na szczękę ponownie stało się
istotnym elementem amerykańskiej ortodoncji (ryc. 13-37)
[38]. Badania cefalometryczne pacjentów leczonych head-
gearem typu Kloehna, który wykorzystywał taśmę karkową
i relatywnie niewielkie siły (300-400 g), wykazały, że reakcje
szkieletowe w postaci zmiany położenia szczęk rzeczywiście
zachodzą [39]. Doświadczenie wkrótce pokazało, że cho-
ciaż większe zmiany szkieletowe można wywołać wyższymi
wartościami sił, niż proponował Kloehn, wymaga to pocią-
gania do góry, aby zapobiec nadmiernemu przemieszczeniu
szczęki do dołu, a w konsekwencji rotacji żuchwy do dołu
i do tyłu [40].
Wpływ wyciągu zewnątrzustnego
na szczękę
Zastosowanie siły zewnątrzustnej oddziałującej na szczękę
w celu zmniejszenia jej wzrostu do przodu i/lub do dołu po-
przez zmianę wzorca apozycji tkanki kostnej na szwach było
opisywane w licznych pracach, łącznie z ostatnimi badania-
mi klinicznymi, które omówiono w rozdz. 8. Korektę wady
klasy II uzyskuje się wtedy, gdy żuchwa rośnie prawidło-
wo do przodu, podczas gdy równoczesny doprzedni wzrost
szczęki jest hamowany. Wzrost żuchwy stanowi niezbędny
element odpowiedzi na leczenie.
U dzieci przed okresem pokwitania siła zewnątrzustna
jest niemal zawsze przykładana do pierwszych zębów trzono-
wych za pomocą łuku twarzowego połączonego z czepkiem
lub taśmą karkową. Aby wyciąg zewnątrzustny był skuteczny
w kontrolowaniu wzrostu, powinien być regularnie noszony
przynajmniej przez 10-12 godz./dobę. Uwalnianie hormonu
wzrostu, które dokonuje się we wczesnych godzinach wie-
czornych, wyraźnie wskazuje (podobnie jak w przypadku
aparatów czynnościowych), że zakładanie wyciągu zaraz po
kolacji (nie czekając do momentu położenia się do łóżka)
i noszenie go do rana dnia następnego jest idealnym har-
monogramem noszenia aparatu. Obecnie zalecane wielkości
siły wynoszą 350-450 g na każdą stronę. Gdy zęby wyko-
rzystywane są jako miejsce przyłożenia siły, należy oprócz
zmian szkieletowych oczekiwać również pewnych zmian
zębowych. Wyjątkowo duże siły (siła całkowita większa niż
1000 g) działają bardzo traumatyczne na zęby i tkanki ota-
czające, natomiast mniejsze siły mogą wywoływać zmiany
zębowe bez zmian szkieletowych.
Do skorygowania wady klasy II potrzebny jest doprzedni
wzrost żuchwy względem szczęki. Z tego powodu ważna jest
kontrola pionowego ustawienia szczęki i jej zębów bocznych.
Przemieszczenie do dołu obu szczęk lub zębów powoduje
uwydatnienie bardziej pionowego wzrostu żuchwy, co prze-
kreśla większość jej wzrostu doprzedniego, który koryguje
wadę klasy II (ryc. 13-38). Badania Baumrinda i wsp. wyka-
zały, że dystalny ruch trzonowców istotnie przyczynia się do
ukierunkowania wzrostu żuchwy do dołu podczas leczenia
wyciągiem zewnątrzustnym [41]. Zęby trzonowe nie powin-
ny ulegać wydłużeniu, a ich dystalne przechylenie powinno
być zminimalizowane, jeżeli celem leczenia ma być uzyska-
nie zmian kostnych (ryc. 13-39). Poza tym konieczna jest
próba kontrolowania pionowego wzrostu szczęki.
Teoretycznie przemieszczenie szczęki można kontrolować
w taki sam sposób, w jaki odbywa się kontrola pojedynczych
zębów – poprzez zaplanowanie sił i momentów sił względem
środka oporu szczęki. Praktycznie trudno dokładnie określić
środek oporu i rotacji szczęki, ale najprawdopodobniej znaj-
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 199

A B

RYCINA 13-37 Dobra reakcja na leczenie wyciągiem zewnątrzustnym. A, Stan przed leczeniem. B, Stan po dwuletnim leczeniu za
pomocą wyciągu zewnątrzustnego. C, Nałożenie obrysów cefalometrycznych. Należy zwrócić uwagę na korzystny wzrost żuchwy w kierunku
do dołu i do przodu, a także na ograniczone zmiany dotyczące położenia szczęki oraz wydłużenie i cofnięcie siekaczy górnych.

duje się on powyżej korzeni zębów przedtrzonowych gór-
nych. U większości dzieci noszących wyciąg zewnątrzustny
ukierunkowanie przebiegu siły bliżej środka oporu stanowi
główny powód zastosowania wyciągu zewnątrzustnego skie-
rowanego do góry.
Wybór wyciągu zewnątrzustnego
Wybierając typ wyciągu zewnątrzustnego, należy podjąć
trzy główne decyzje. Po pierwsze, położenie zakotwiczenia
musi być tak wybrane, aby uzyskać prawidłową składową
pionową siły działającej na struktury kostne i zębowe. Wy-
ciąg wysoki (ryc. 13-40, A) będzie działał na zęby i szczękę
siłą skierowaną do góry i do tyłu, a wyciąg karkowy (ryc.
10-40, B) siłą skierowaną do dołu i do tyłu. Wybór typu
wyciągu zewnątrzustnego powinien opierać się na pierwot-
nym typie budowy twarzy: im większy nadmierny wzrost
pionowy (zob. rozdz. 6), tym bardziej do góry powinien być
skierowany wyciąg i odwrotnie, ale należy pamiętać, że mogą
wystąpić znaczne odchylenia w odpowiedzi wzrostowej. Wy-
ciąg szyjny nie zawsze będzie pogłębiał zaburzenia piono-
we, szczególnie gdy występuje prawidłowy pionowy wzrost
żuchwy, a celem leczenia nie jest dystalizacja trzonowców
[42-44].
 200 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

RYCINA 13-38 Ten pacjent zareagował w bardzo niewielkim stopniu na leczenie z zastosowaniem wyciągu zewnątrzustnego w celu
korekty wady klasy II. Nałożenie obrysów wzdłuż podstawy czaszki wskazuje, że wargi zostały cofnięte i szczęka nie urosła w kierunku
doprzednim. Nałożenie obrysów wzdłuż struktur szczęki pozwala dostrzec, że siekacze zostały cofnięte, a wydłużenie i przemieszczenie
trzonowców jest ograniczone. Wszystkie te zmiany są korzystne dla leczenia wad klasy II, ale u tego pacjenta żuchwa zrotowała do dołu
i do tyłu z powodu przemieszczenia szczęki do dołu oraz wydłużenia dolnych trzonowców. W rezultacie profil twarzy jest bardziej wypukły
niż przed leczeniem, a wada klasy II nie została skorygowana.

Druga decyzja dotyczy sposobu umocowania wyciągu

RYCINA 13-39 Leczenie wyciągiem zewnątrzustnym może
mieć kilka efektów ubocznych, które komplikują korektę wady
klasy II. Jeżeli dziecko nosi aparat, doprzednie przemieszczenie
szczęki i zębów będzie hamowane. Chociaż pomaga to w leczeniu
wad klasy II, istotny jest pionowy wzrost szczęki i zębów górnych,
ponieważ determinuje on stopień przemieszczenia żuchwy do
przodu i/lub do dołu. Przemieszczenie szczęki do dołu lub wydłu-
żenie górnych i dolnych trzonowców (strzałki przerywane) może
zmniejszyć lub całkowicie znieść doprzedni wzrost żuchwy.
zewnątrzustnego na zębach. Typowe postępowanie polega
na zastosowaniu łuku twarzowego wprowadzonego do ru-
rek osadzonych na pierwszych zębach trzonowych stałych.
Alternatywnie można zastosować płytowy górny aparat
zdejmowany lub aparat czynnościowy i wówczas do niego
przymocować łuk twarzowy. Takie postępowanie wskazane
jest szczególnie w przypadku dzieci z nadmiernym wzro-
stem pionowym (zob. dalsza część niniejszego rozdziału).
Umocowanie wyciągu zewnątrzustnego do łuku druciane-
go w przednim odcinku jest możliwe, ale rzadko stosowane
u dzieci w okresie uzębienia mieszanego.
Ostatecznie należy podjąć trzecią decyzję, czy pożądane
jest osiowe przemieszczenie czy przechylenie zębów. Ponie-
waż środek oporu zęba trzonowego znajduje się w okolicy
połowy długości korzenia, wektor siły biegnącej powyżej
tego punktu powinien powodować dystalne przemieszczenie
korzeni, a siła biegnąca przez środek oporu zęba trzonowe-
go – przemieszczenie osiowe. Z kolei wektor siły biegnącej
poniżej tego punktu powinien powodować przechylenie dy-
stalne korony. Długość i pozycja ramion łuku zewnętrznego
względem środka oporu oraz typ zakotwiczenia (czepek lub
taśma karkowa) określają przebieg wektora siły i jego stosu-
nek do środka oporu zęba. Czynniki te determinują rodzaj
przemieszczenia zębów trzonowych.
Różne kombinacje kierunków sił (zakotwiczenia), długość
ramienia zewnętrznego łuku twarzowego oraz jego pozycja
są przedstawione schematycznie na ryc. 13-41. Na przykład,
zastosowanie wyciągu karkowego ze średniej długości wyso-
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 201

A B

RYCINA 13-40 Różne typy wyciągu zewnątrzustnego zapewniają odmienne kierunki działających sił w różnych sytuacjach klinicznych.
A, Wysoki wyciąg zewnątrzustny składa się z czepka połączonego z łukiem twarzowym. Aparat wytwarza siłę skierowaną do tyłu i do góry,
działającą na szczękę i zęby górne. B, Wyciąg karkowy (szyjny, niski) zbudowany jest z taśmy szyjnej połączonej z łukiem twarzowym.
Aparat ten generuje siłę skierowaną do tyłu i do dołu, która działa na szczękę i zęby górne. Jeżeli jest to konieczne, oba rodzaje wyciągów
można połączyć (wyciąg kombinowany). Wytworzona siła będzie wtedy skierowana dystalnie.

kim lub długim i poziomym ramieniem zewnętrznym łuku
twarzowego spowoduje dystalny ruch korzenia oraz wydłu-
żenie zęba trzonowego. Natomiast użycie wyciągu karko-
wego ze średniej długości niskim lub krótkim i wysokim
ramieniem zewnętrznym łuku twarzowego doprowadzi do
dotylnego przemieszczenia i wydłużenia zęba trzonowe-
go z jednoczesnym dotylnym przechyleniem jego korony.
W przypadku każdego leczenia modyfikującego wzrost ruch
zębów jest zwykle niepożądanym efektem ubocznym. Za-
stosowanie wyciągu zewnątrzustnego umożliwia zminima-
lizowanie niekorzystnych przemieszczeń zębów, ponieważ
zachodzą głównie przemieszczenia osiowe zębów.
Podobne uwagi dotyczą szczęki – jeżeli siła nie przecho-
dzi przez jej środek oporu, będzie dochodzić do rotacji kości
(szkieletowy odpowiednik przechyleń zębowych). Kontrola
przebiegu siły względem szczęki jest łatwiejsza, gdy do umo-
cowania wyciągu zewnątrzustnego zastosowana zostanie szy-
na pokrywająca wszystkie zęby. Łuk twarzowy umocowany
jest zazwyczaj w okolicy zębów przedtrzonowych, tak aby
siła mogła przebiegać przez środek oporu szczęki, którego
położenie określa się powyżej korzeni zębów przedtrzono-
wych (zob. ryc. 13-41, C). Prawdopodobne jest wystąpienie
przechylenia siekaczy górnych z powodu działania dystalnej
składowej siły przyłożonej do tych zębów.
Kliniczne procedury stosowania
wyciągu zewnątrzustnego
Zastosowanie wyciągu zewnątrzustnego u dzieci przed sko-
kiem wzrostowym wymaga dopasowania i zacementowania
na zębach trzonowych pierścieni z rurkami (lub innych
zaczepów, które mogą być przydatne również w dalszych
etapach leczenia – zob. rozdz. 12, szczegóły dotyczące ele-
mentów składowych aparatów). Kolejnym elementem wy-
ciągu zewnątrzustnego są wstępnie formowane łuki twarzo-
we o różnych wymiarach ramion wewnętrznych, zazwyczaj
wyposażone w pętle. Łuk wewnętrzny powinien przebiegać
blisko łuku zębowego, bez dotykana zębów, z wyjątkiem
rurek na trzonowcach (oddalonych w każdym punkcie
o 3-4 mm od zębów) (ryc. 13-42). Odpowiedni wymiar
łuku wewnętrznego można dobrać na podstawie modelu
górnego łuku zębowego. Następnie łuk wkłada się do rurki
po jednej stronie, aby można było ocenić jego położenie
względem rurki i zęba po stronie przeciwnej. Poprzez od-
powiednie dogięcie pętli można uzyskać rozszerzenie lub
zwężenie łuku wewnętrznego, a zagięcie krótkiego odcinka
łuku, który wchodzi do rurek na trzonowcach, prowadzi do
powstania pasywnego łuku, pozwalającego na oddalenie od
zębów i wygodne umiejscowienie łuku pomiędzy wargami
(ryc. 13-42, A). Należy ocenić stopień wystawania końców
ramion łuku wewnętrznego z rurek na trzonowcach. Idealne
dopasowanie ma miejsce, gdy łuk kończy się równo z rurką,
a na pewno nie wystaje więcej niż 1 mm za dystalny koniec
rurki. Pozwala to zmniejszyć ryzyko podrażnienia tkanek
miękkich w tylnej części jamy ustnej oraz zniwelować tarcie
podczas zakładania i zdejmowania aparatu.
Po skorygowaniu ustawienia zębów trzonowych, które
znajdowały się przed leczeniem w klasie II, względne prze-
mieszczenie doprzednie dolnego łuku zębowego będzie po-
wodować tendencję do zgryzu krzyżowego, dopóki szero-
kość górnego łuku nie zostanie zwiększona. Należy wziąć to
pod uwagę na początku leczenia. Łuk wewnętrzny powinien
202 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

RYCINA 13-41 Schematy przedstawiają trzy

powszechnie stosowane rodzaje wyciągu zewnątrz-
ustnego. Na każdym z nich ramię wewnętrzne jest
koloru czarnego, natomiast różne możliwości uło-
żenia ramion zewnętrznych zaznaczono kolorem
niebieskim lub przerywaną linią czerwoną. A, Wy-
soki wyciąg zewnątrzustny przyłożony do pierwszych
trzonowców. Aby uzyskać przemieszczenie osiowe
trzonowca (nie przechylenie), wektor siły (czarna
strzałka) musi przebiegać przez środek oporu zęba
trzonowego. Będzie to powodować przemieszczenie
zęba zarówno do tyłu, jak i do góry. Należy zauważyć,
że na przebieg wektora siły ma wpływ długość i po-
zycja ramion zewnętrznych łuku twarzowego, więc
dłuższe ramię zewnętrzne zagięte do góry lub krótsze
zagięte do dołu może dawać taki sam wektor sił.
Jeżeli długość i pozycja ramion zewnętrznych dają
wektor sił biegnący poniżej lub powyżej środka oporu
(przerywana linia czerwona), korzeń lub korona będą
ulegać odpowiedniemu nachyleniu oraz dotylnemu
przemieszczeniu, ponieważ powstaną momenty sił.
B, Wyciąg karkowy przyłożony do pierwszych trzo-
B nowców. W tym przypadku przemieszczenie osiowe
uzyskiwane jest, gdy wektor działającej siły przecho-
dzi przez środek oporu zęba trzonowego, ale jeżeli
wektor siły będzie skierowany bardziej do dołu, ząb
ulegnie wydłużeniu i przemieszczeniu dotylnemu.
Należy zwrócić uwagę, że ramiona zewnętrzne łuku
twarzowego przy stosowaniu taśmy karkowej niemal
zawsze są dłuższe niż ramiona zewnętrzne przy wy-
ciągu wysokim. Jeżeli wektor siły będzie przebiegał
powyżej lub poniżej środka oporu zęba, ząb przemie-
ści się do tyłu, a korona lub korzeń odpowiednio się
nachylą – w taki sposób, jak pokazują przerywane
strzałki.
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 203

RYCINA 13-41 cd. C, Wysoki wyciąg zewnątrzust-

ny z krótkimi ramionami łuku zewnętrznego umoco-
wanymi do szyny górnej. Jeżeli wszystkie zęby są po-
łączone, szczękę można potraktować jako jednostkę,
a wektor siły odnosić do środka oporu szczęki. Tak jak
w przypadku pierwszych trzonowców, stosunek wekto-
ra siły do środka oporu szczęki będzie wpływał na jej
rotację.

A B

RYCINA 13-42 Etapy dopasowania łuku twarzowego do wyciągu zewnątrzustnego. A, Wewnętrzne ramiona wyciągu zewnątrzustnego
dostępne są w kilku rozmiarach. Prosta metoda dobrania prawidłowej wielkości łuku polega na posłużeniu się modelem gipsowym szczęki.
B, Po włożeniu łuku do rurki po jednej stronie łuku zębowego (C) łuk jest następnie biernie dopasowywany do rurki po stronie przeciwnej.
Na tym etapie łuk powinien się łatwo zdejmować i zakładać. Następnie łuk wewnętrzny powinien zostać odgięty o 1-2 mm od zębów
w odcinkach bocznych. Często pętle znajdujące się do przodu od rurek na pierwszych trzonowcach wymagają otwarcia lub zamknięcia,
aby zbliżyć lub oddalić łuk wewnętrzny od przednich zębów.
 204 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

A B

RYCINA 13-43 A, Łuk twarzowy powinien być tak dopasowany, aby miejsce połączenia ramion wewnętrznych i zewnętrznych leżało
biernie pomiędzy wargami. B, Ramiona zewnętrzne łuku twarzowego powinny biec w odległości kilku milimetrów od policzka. Należy to
sprawdzić przed połączeniem i po połączeniu z czepkiem lub taśmą szyjną. C, Długość ramion zewnętrznych łuku twarzowego ma istotne
znaczenie w uzyskaniu pożądanych zmian zębowych. Po ustaleniu właściwej długości ramion zewnętrznych łuk obcina się, a na końcu
drutu dogina się haczyki.

być rozszerzany symetrycznie o 2 mm, tak aby po włożeniu
do jednej rurki znajdował się na zewnątrz drugiej. Podczas
wkładania pacjent musi ścisnąć łuk wewnętrzny, aby go do-
pasować do rurek, uzyskując w ten sposób właściwą ekspan-
sję trzonowców.
Łuk zewnętrzny powinien leżeć pasywnie między war-
gami (ryc. 13-43, A), odstawać kilka milimetrów od policz-
ków (ryc. 13-43, B), być przycięty do odpowiedniej długości
i mieć dogięte haczyki na końcach ramion (ryc. 13-43, C).
Długość i pionowe ustawienie ramion zewnętrznych łuku
dobiera się odpowiednio, tak aby uzyskać właściwy kierunek
działającej siły względem środka oporu (zob. ryc. 13-41).
Kierunek działania sił można sprawdzić w prosty sposób
po dopasowaniu pozycji łuku wewnętrznego i zewnętrznego
w stosunku do zębów i twarzy. Po założeniu łuku ustawia się
palec na łuku zewnętrznym i stymuluje kierunek przyłożenia
siły w różnych punktach po obu stronach aparatu (do góry
i do tyłu w wyciągu wysokim lub do dołu i do tyłu w wyciągu
karkowym) (ryc. 13-44). Można wówczas określić reakcję
zębów. Jeżeli siła pochodząca z palców sprawia, że miejsce
połączenia łuku zewnętrznego i wewnętrznego unosi się po-
między wargami, wyciąg zewnątrzustny będzie powodował
dystalny ruch korzeni zębów trzonowych. Jeżeli siła obniży
wyciąg między wargami, korony zębów trzonowych będą
przechylać się dystalnie. Kiedy miejsce połączenia łuków nie
zmieni pozycji po przyłożeniu siły, zęby będą przesuwać się
osiowo (ryc. 13-45). Po ustaleniu właściwej długości ramion
zewnętrznych łuku twarzowego na końcach drutu doginane
są haczyki.
Odpowiedni wyciąg wysoki lub szyjny dopasowywany
jest poprzez dobór właściwego rozmiaru. Zdecydowanie
zaleca się mechanizm sprężynowy zamiast nieelastycznych
pierścieni czy taśm. Sprężyny zapewniają stałe siły, które
można udokumentować i łatwo dopasować. W celu uzyska-
nia odpowiedniej siły mechanizm sprężynowy dopasowuje
się w pozycji stojącej lub siedzącej wyprostowanej, a nie pod-
czas ułożenia pacjenta na fotelu dentystycznym (ryc. 13-46,
A, B). Dobrze jest zaczynać od małej siły, aby przyzwyczaić
pacjenta do noszenia wyciągu zewnątrzustnego, a następ-
nie stopniowo zwiększać siłę podczas kolejnych wizyt. Jeżeli
wielkość siły zostanie ustalona docelowo na pierwszej wizy-
cie, będzie się ona stopniowo zmniejszać, gdy taśmy rozcią-
gną się lekko i dopasują do szyi pacjenta. Gdy siły zostaną
ustalone, należy ponownie sprawdzić pozycję ramion łuku
twarzowego, ponieważ taśmy, pociągając łuk, często zmie-
niają poprzedni układ wyciągu, co wymaga poprawek.
Dziecko powinno kilka razy założyć i zdjąć wyciąg pod
kontrolą lekarza, aby został on prawidłowo dopasowany oraz
aby lekarz upewnił się, że pacjent zrozumiał zasady obcho-
dzenia się z wyciągiem zewnątrzustnym. Większość dzieci
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 205

RYCINA 13-44 W celu ustalenia właściwej długości ramion ze-

wnętrznych łuku twarzowego należy palcem wskazującym wywrzeć B
nacisk w kierunku, który uzależniony jest od typu wyciągu zewnątrz-
ustnego. A, W przypadku wyciągu wysokiego ramiona zewnętrzne po-
ciągane są w kierunku do góry i do tyłu, a przy (B) wyciągu karkowym
– do dołu i do tyłu. Przesuwanie palca z przedniego odcinka łuku
zewnętrznego w kierunku tylnego odcinka wpływa na zmianę położenia
łuku pomiędzy wargami.

A B

RYCINA 13-45 Podczas przesuwania palca wskazującego wzdłuż ramion zewnętrznych (jak pokazano na ryc. 13-44) łuk będzie się
przemieszczał pomiędzy wargami do góry bądź do dołu. A, Jeżeli łuk twarzowy będzie się unosił do góry, korzenie pierwszych trzonow-
ców stałych szczęki będą się przemieszczać dystalnie. B, Jeżeli łuk twarzowy będzie się obniżał, układając na dolnej wardze, korzenie
pierwszych trzonowców stałych szczęki będą się przemieszczać mezjalnie, a ich korony dystalnie. C, Jeżeli łuk twarzowy nie będzie ulegał
przemieszczeniu, wektor siły będzie przebiegał przez środek oporu pierwszego stałego zęba trzonowego szczęki i ząb będzie się przemiesz-
czał osiowo, nie ulegając rotacji. Te zasady odnoszą się zarówno do wyciągu wysokiego, jak i karkowego.
 206 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

C D

RYCINA 13-46 Dopasowanie wyciągu karkowego. A, Taśma karkowa łączona jest z ramionami zewnętrznymi łuku twarzowego, a
właściwą siłę uzyskuje się dzięki mechanizmowi sprężynowemu poprzez przekładanie haczyków łuku przez oczka taśmy. Po dobraniu
odpowiedniej siły plastikowe części łącznika są odcinane w taki sposób, aby pozostało tylko jedno oczko taśmy do przodu od wybranego
oczka. Dodatkowe oczko stanowi miejsce uchwycenia taśmy podczas zakładania wyciągu. B, Mechanizm sprężynowy generuje wstępnie
określoną siłę, gdy plastikowy łącznik zostaje pociągnięty do przodu i ustawiony zgodnie z kalibrowaną skalą. C, Jeżeli łącznik zostanie
pociągnięty zbyt mocno, np. gdy ktoś złapie za wyciąg i będzie go pociągał, wtedy plastikowy łącznik zwolni się, zapobiegając odskoczeniu
łuku do tyłu i zranieniu twarzy pacjenta. D, W celu ponownego założenia mechanizmu po odblokowaniu należy przełożyć łącznik przez
plastikowy element.

nosi wyciąg zewnątrzustny po szkole, w godzinach popołu-
dniowego odpoczynku i podczas snu. Zdecydowanie nie jest
wskazane noszenie wyciągu w czasie dużej aktywności fi-
zycznej dziecka, np. podczas jazdy na rowerze. Należy poin-
formować pacjenta, że jeżeli ktoś chwyci za łuk zewnętrzny,
on powinien również chwycić za łuk, aby zapobiec złamaniu
i ewentualnym obrażeniom. Taśmy wyciągu zewnątrzustne-
go muszą być wyposażone w bezpieczny mechanizm samo-
uwalniający (ryc. 13-46, C, D), aby nie było możliwe nagłe
odskoczenie łuku do tyłu i zranienie, jeżeli taśma zostanie
uchwycona i pociągnięta przez towarzysza zabawy. Opisano
poważne obrażenia, z utratą wzroku włącznie, powstające
właśnie w takich okolicznościach [45]. W przeprowadzonej
ostatnio analizie 18 różnych dostępnych na rynku wyciągów
zewnątrzustnych z mechanizmem uwalniającym Stafford
i wsp. stwierdzili, że niemal wszystkie mechanizmy uwalnia-
ją wyciąg przy sile o wielkości 5-10 kg; z punktu widzenia
bezpieczeństwa aparatu zakres rozciągnięcia i stałość uwal-
niania były najważniejszymi zmiennymi [46].
ZŁOŻONE ZABURZENIA PIONOWE
I PRZEDNIO-TYLNE
Krótka twarz/zgryz głęboki
Niektóre dzieci reprezentują kostną postać niedorozwoju
(krótką twarz), zazwyczaj ze zgryzem głębokim przednim
i różnego stopnia niedorozwojem żuchwy, a często także
z wadą klasy II podgrupy 2. Szkieletowo wada ta często
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI
może być określana jako wada klasy II zrotowana do kla-
sy I. Zmniejszeniu wysokości twarzy towarzyszą wywinięte
i wydatne usta, które wyglądałyby prawidłowo, gdyby wyso-
kość twarzy była prawidłowa. Niedorozwój pionowy można
wykryć u dzieci już we wczesnym wieku [47]. Zwykle mają
one prawidłową szczękę, ale mniej wyrośnięte zęby górne
i dolne. Wiele z nich ma tendencję do zmniejszonego kąta
płaszczyzny żuchwy (szkieletowy zgryz głęboki) i zwiększo-
nej długości gałęzi żuchwy. Wzrost zaznacza się w kierunku
doprzednim, z tendencją do rotacji żuchwy do dołu i do
przodu. W korygowaniu tych zaburzeń wyzwanie stanowi
wydłużenie zębów bocznych oraz oddziaływanie na żuchwę,
aby rotowała do dołu bez zbytniego wysunięcia bródki.
Jednym ze sposobów postępowania w przypadku pacjen-
ta z wadą klasy II jest zastosowanie wyciągu zewnątrzust-
nego karkowego z wykorzystaniem siły zewnątrzustnej do
wydłużania zębów, biegnącej poniżej środka oporu zębów
i szczęki (ryc. 13-47). Badania kliniczne na Florydzie wyka-
zały, że efekt ten, a także wydłużenie dolnych trzonowców,
można osiągnąć, stosując wyciąg zewnątrzustny z płaszczy-
zną nagryzową w celu otwarcia zgryzu [24]. Inna metoda to
zastosowanie aparatu czynnościowego (z wysunięciem lub
bez wysunięcia żuchwy, zależnie od stosunków przednio-
-tylnych), który pozwala na swobodne wydłużanie zębów
bocznych.
Większość dzieci z krótką twarzą ma również wadę kla-
sy II i z tego powodu ważne jest, czy wydłużenie zębów wy-
stępujące podczas leczenia dotyczyć będzie przede wszyst-
kim zębów górnych czy też dolnych. Wyciąg zewnątrzustny
karkowy powoduje wydłużanie trzonowców górnych, pod-
czas gdy aparatem czynnościowym można manipulować tak,
aby wydłużyły się bardziej trzonowce górne bądź dolne. Nie-
mniej jednak korekta wady klasy II jest łatwiejsza, gdy dolne
trzonowce są bardziej wydłużone niż górne, co oznacza, że
przy wszystkich innych podobnych czynnikach zalecany bę-
dzie aparat czynnościowy (zob. ryc. 8-22).
Możliwość kontrolowania wyrzynania zębów bocznych
za pomocą aparatów czynnościowych można zastosować
w leczeniu dzieci ze znacznym przednio-tylnym niedoro-
zwojem żuchwy oraz zmniejszoną wysokością twarzy, pró-
bując maksymalnie wykorzystać wzrost żuchwy w kierunku
doprzednim. Na początku, przy stosowaniu aparatu w celu
wysunięcia żuchwy, wydłużanie zębów jest powstrzymywa-
ne. Następnie, po zakończeniu korekty stosunków przed-
nio-tylnych, dziecko leczone w ten sposób może mieć po
wyjęciu aparatu z jamy ustnej zgryz otwarty w odcinkach
bocznych. Na tym etapie, utrzymując prawidłowy nagryz
pionowy w odcinku przednim, można stopniowo usuwać
akryl z aparatu w odcinkach bocznych, aby pozwolić zę-
bom bocznym na powolne wydłużanie się, aż do momentu
uzyskania kontaktu z zębami przeciwstawnymi. Ta meto-
da leczenia w prosty sposób pokazuje zależność pomiędzy
zmianami przedno-tylnymi i pionowymi, których należy
dokonać w trakcie leczenia skoncentrowanego na modyfika-
cji wzrostu. Pierwszeństwo przysługuje najpoważniejszemu
problemowi, a później koryguje się wady towarzyszące.
Stałe aparaty czynnościowe nie są najlepszym sposobem
leczenia pacjentów z zespołem krótkiej twarzy w okresie
uzębienia mieszanego. Z pewnością aparat Herbsta ze swo-
207
ją tendencją do skracania trzonowców górnych nie stanowi
atrakcyjnej metody leczenia młodych pacjentów, wymagają-
cych zwiększenia wymiarów pionowych, przy założeniu, że
kąt płaszczyzny żuchwy zazwyczaj nie zmienia się znacząco
podczas leczenia aparatem Herbsta [48]. Twin-block stanowi
pewną alternatywę dla wydłużania zębów bocznych dzięki
możliwości zmian ilości akrylu w odcinkach bocznych.
Należy pamiętać, że u niektórych pacjentów wydłużanie
zębów zachodzi szybciej niż u innych – prawdopodobnie jest
to związane ze spoczynkową pozycją żuchwy i wielkością
szpary spoczynkowej, jak również z czasem noszenia apara-
tu. U niektórych pacjentów z krótką twarzą wzrost żuchwy
następuje bardzo szybko, gdy zęby są rozklinowane i zniesio-
ne jest zachodzenie siekaczy, nawet przy zastosowaniu bar-
dzo prostego aparatu, takiego jak płyta nagryzowa. Niestety
zjawisko to nie występuje zbyt często i z wyjątkiem tych nie-
licznych pacjentów, u których nie występuje niedorozwój żu-
chwy, lepszym postępowaniem będzie zastosowanie aparatu
ze zgryzem konstrukcyjnym, w którym żuchwa jest wysunię-
ta do przodu. Osadzenie i dopasowanie aparatu czynnościo-
wego u pacjentów z niedorozwojem pionowym przebiega
podobnie jak przy leczeniu niedorozwoju żuchwy.
Długa twarz/zgryz otwarty
Nadmierny wzrost szczęki u dzieci z wadą kasy II ma często
większy komponent pionowy niż przednio-tylny (występu-
je bardziej nasilony wzrost do dołu niż do przodu). Oba
komponenty mogą przyczyniać się do powstania szkieleto-
wej wady klasy II, ponieważ jeżeli szczęka przemieszcza się
do dołu, żuchwa rotuje do dołu i do tyłu. Celem leczenia
jest zahamowanie wzrostu szczęki, gdy żuchwa będzie rosła
w kierunku doprzednim (zob. ryc. 13-37). Chociaż zastoso-
wanie siły zewnątrzustnej jest najbardziej oczywistym postę-
powaniem, pomocne może być również leczenie za pomocą
aparatów czynnościowych.
Dzieci z typem wzrostu w kierunku długiej twarzy mają
na ogół szczękę zrotowaną do dołu i do tyłu i/lub krótką ga-
łąź żuchwy, co tłumaczy stromy przebieg płaszczyzny żuchwy
i dużą rozbieżność pomiędzy tylną i przednią wysokością
twarzy. Idealnym sposobem postępowania u takich dzieci
będzie kontrola postępującego wzrostu pionowego w odcin-
kach bocznych, tak aby żuchwa w czasie wzrostu mogła roto-
wać w kierunku do góry i do przodu (ryc. 13-48). Można to
osiągnąć przez kontrolę wydłużania wszystkich zębów, jeżeli
wystąpił odpowiedni pionowy wzrost gałęzi żuchwy. Niestety
pionowy wzrost postępuje aż do okresu młodzieńczego oraz
po okresie dojrzewania – zatem nawet jeżeli wzrost można
skutecznie modyfikować w okresie uzębienia mieszanego,
aktywna retencja będzie prawdopodobnie konieczna przez
wiele następnych lat. Chociaż u wybranych pacjentów obser-
wuje się znaczącą poprawę, najbardziej sensowne wydaje się
stosowanie aparatów do leczenia średnio i słabo nasilonych
zaburzeń, mające na celu kontrolę stosunków pionowych.
Leczenie powinno się rozpocząć w okresie młodzieńczym,
pod koniec skoku wzrostowego. W tym czasie zaburzenie
jest bardziej podatne na leczenie, a okres retencji bardziej
ograniczony. Bez względu jednak na rodzaj zastosowanego
aparatu ortodontycznego i czas rozpoczęcia leczenia, reten-
 208 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

A B

RYCINA 13-47 Zwiększony wzrost pionowy u dziecka, u którego początkowo występowała zmniejszona przednia wysokość dolnego
odcinka twarzy. A, Profil przed leczeniem. B, Profil po leczeniu. C, Nałożenie obrysów cefalometrycznych. Wynik taki został osiągnięty
poprzez wydłużenie zębów trzonowych górnych za pomocą karkowego wyciągu zewnątrzustnego, które spowodowało przemieszczenie
żuchwy do dołu i poprawę estetyki twarzy.
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 209

RYCINA 13-48 Boczne płaszczyzny nagryzowe mogą być używane w każdym aparacie wysuwającym żuchwę w celu ograniczenia wy-
dłużania zębów bocznych i maksymalnego wykorzystania wzrostu w kierunku doprzednim. A, Stosunki zgryzowe przed leczeniem. B, Przy
wysuwaniu żuchwy do aparatu włączono boczne płaszczyzny nagryzowe, aby zapobiegać wydłużaniu zębów bocznych. C, Po fazie leczenia,
w której wystąpiły zmiany przednio-tylne, pojawia się zgryz otwarty boczny. Teraz można go skorygować, usuwając boczne płaszczyzny
nagryzowe.
 210 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH
RYCINA 13-49 Dziecko z niedorozwojem żuchwy i zwiększoną
wysokością dolnego odcinka twarzy, wymagające leczenia apa-
ratem hamującym wydłużanie zębów bocznych i ograniczającym
obniżanie szczęki. Aparat umożliwi wzrost żuchwy bardziej w kie-
runku doprzednim niż pionowym.
cja powinna być niezmiernie ważnym okresem, trwającym
aż do momentu zakończenia wzrostu (późny okres nastolet-
ni lub początek trzeciej dekady życia).
Istnieje kilka sposobów leczenia pacjentów znajdujących
się przed młodzieńczym skokiem wzrostowym, którzy mają
tendencję do wzrostu w kierunku długiej twarzy. Opisano je
poniżej, zaczynając od najbardziej skutecznych klinicznie.
Wysoki wyciąg zewnątrzustny umocowany
na zębach trzonowych
Jednym ze sposobów postępowania w przypadku zaburzeń
wynikających z nadmiernego wzrostu pionowego jest utrzy-
manie pionowej pozycji szczęki oraz zahamowanie procesu
wydłużania górnych zębów bocznych. W tym celu przydat-
ny jest wysoki wyciąg zewnątrzustny osadzony na zębach
bocznych, noszony 14 godz./dobę, z przyłożoną siłą więk-
szą niż 350 g na każdą stronę (ryc. 13-49). Jeżeli wyciąg
zewnątrzustny posiada konwencjonalny łuk twarzowy, który
jest osadzony na pierwszych trzonowcach, zakładanie i do-
pasowywanie jest identyczne jak w przypadku wyciągu wy-
sokiego, opisanego uprzednio dla leczenia zaburzeń klasy II.
Porównanie zastosowania zmiennych wektorów pionowych
i poziomych działających sił wskazuje, że siły o największym
wektorze pionowym są najbardziej przydatne w kontroli wy-
dłużania zębów trzonowych szczęki [49, 50]. Nie mają one
wpływu na wydłużanie zębów bocznych żuchwy, co może
stanowić problem u niektórych pacjentów. Wydłużenie dol-
nych trzonowców może wpływać na zmianę stosunków pio-
nowych twarzy.
Wysoki wyciąg zewnątrzustny umocowany
do szyny górnej
Inny sposób postępowania u dzieci z nadmiernym wzro-
stem pionowym to zastosowanie wyciągu zewnątrzustnego
w połączeniu z akrylową szyną zgryzową (ryc. 13-50), do
której umocowany jest łuk twarzowy [51]. Pozwala to roz-
łożyć pionową siłę na wszystkie zęby szczęki, a nie tylko
na trzonowce, i może istotnie wpływać na zmiany zębowe
i szkieletowe, z zapewnieniem kontroli zmian pionowych.
Aparat tego typu okazuje się najbardziej przydatny u pa-
cjentów z nadmiernym pionowym rozwojem całego łuku
szczęki oraz zbyt widocznymi spod górnej wargi siekaczami
górnymi (np. dziecko z długą twarzą bez zgryzu otwartego
przedniego). Aby uzyskać korektę zarówno zaburzenia szkie-
letowego, jak i zębowego, pacjent musi współpracować przez
cały, bardzo długi okres leczenia.
Niestety górna szyna zgryzowa pozwala na swobodne wy-
dłużanie zębów bocznych w żuchwie. Przy zaistnieniu takiej
sytuacji może nie wystąpić żadna zmiana kierunku wzrostu
ani nawet korzystna rotacja żuchwy do góry i do przodu.
Aparat czynnościowy z płaszczyznami
nagryzowymi
Bardziej skuteczną metodą leczenia jest zastosowanie apa-
ratu czynnościowego zawierającego boczne płaszczyzny na-
gryzowe (ryc. 13-51). Cofająca siła wyciągu zewnątrzustne-
go zostaje zastąpiona nieco mniejszym „efektem headgeara”
aparatu czynnościowego. Jego główny cel stanowi zahamo-
wanie wydłużania zębów bocznych oraz obniżania się szczę-
ki. Aparat można zaprojektować z doprzednim ustawieniem
żuchwy lub bez, w zależności od stopnia jej cofnięcia.
Bez względu na to, czy żuchwa jest wysunięta do przodu
w zgryzie konstrukcyjnym, zęby muszą być oddalone poza
normalną wysokość szpary spoczynkowej, jeżeli zaburze-
nie dotyczy zębów trzonowych. Gdy żuchwa utrzymywana
jest w tej pozycji przez aparat, rozciągnięte tkanki miękkie
(w tym mięśnie, ale nie tylko) wywierają intruzyjną siłę pio-
nową, działającą na zęby boczne. U dzieci z otwartym zgry-
zem przednim pozwala to na wydłużenie zębów przednich,
co z kolei wpływa na redukcję zgryzu otwartego, podczas
gdy w mniej powszechnych zaburzeniach twarzy długiej bez
zgryzu otwartego przedniego wszystkie zęby utrzymywane
są przez płaszczyzny nagryzowe. Ponieważ nie ma wyrów-
nawczego wydłużania się zębów bocznych, cały wzrost żu-
chwy powinien być skierowany bardziej doprzednio.
Podsumowując, ten sposób leczenia jest skuteczny w kon-
troli pionowego wzrostu kości szczęki oraz zębów [52]. Apa-
rat czynnościowy powoduje doprzedni wzrost żuchwy i po-
maga w leczeniu zgryzów otwartych przednich (ryc. 13-52).
Okres wzrostu pionowego jest długi – dlatego przy stoso-
waniu aparatu czynnościowego w pierwszej fazie leczenia
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 211

A B

RYCINA 13-50 Zdjęcia pokazują doskonały wynik leczenia wysokim wyciągiem zewnątrzustnym u dziecka z nadmierną wysokością
dolnego odcinka twarzy. A, Profil przed leczeniem. B, Profil po leczeniu. C, Nałożenie obrysów cefalometrycznych. Nałożenie obrysów
wzdłuż podstawy czaszki pokazuje, że szczęka i zęby górne nie przemieściły się do dołu; w rezultacie żuchwa urosła do przodu, a nie
do dołu. Nałożenie obrysów wzdłuż struktur żuchwy pozwala dostrzec, że dolne trzonowce przesunęły się do przodu w miejsce rezerwy
bocznej. Położenie siekaczy w odniesieniu do szczęki i żuchwy nie zmieniło się.

boczne płaszczyzny nagryzowe bądź inne składowe (jak na
przykład śruby kostne) kierujące wzrostem pionowym i wy-
dłużaniem zębów potrzebne będą również w czasie leczenia
aparatem stałym (ryc. 13-53) i prawdopodobnie w okresie
retencji. Takie postępowanie jest konieczne, ponieważ apa-
raty stałe nie kontrolują dobrze wydłużania zębów, a wiele
działań biomechanicznych wywołuje ekstruzję.
Wysoki wyciąg zewnątrzustny
z aparatem czynnościowym zawierającym
płaszczyzny nagryzowe
Najbardziej agresywną metodą leczenia nadmiernego pio-
nowego wzrostu szczęki połączonego z wadą klasy II jest
kombinacja wysokiego wyciągu zewnątrzustnego i aparatu
czynnościowego z bocznymi płaszczyznami nagryzowymi,
 212 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH
A A
B B
RYCINA 13-51 A i B, Akrylowa szyna górna może być połą-
czona z krótkim ramieniem wewnętrznym łuku twarzowego i dzięki
temu wysoki wyciąg zewnątrzustny zapewnia siłę działającą na
szczękę, skierowaną do góry i do tyłu. Zestawienie szyny z wy-
ciągiem zewnątrzustnym lepiej ogranicza wydłużanie pierwszych
zębów trzonowych niż wyciąg zewnątrzustny połączony tylko z zę-
bami trzonowymi.
mająca na celu doprzednie ustawienie szczęki i kontrolę wy-
dłużania zębów [53]. Siła zewnątrzustna zwiększa kontrolę
wzrostu szczęki oraz wywiera siłę na całą szczękę, a nie tylko
na pierwsze stałe zęby trzonowe (ryc. 13-54). Wysoki wyciąg
zewnątrzustny poprawia retencję aparatu czynnościowego
i zapewnia siłę biegnącą blisko środka oporu szczęki (zob.
ryc. 13-41, C). Aparat czynnościowy daje możliwość zwięk-
szenia wzrostu żuchwy w czasie kontroli wydłużania zębów
przednich i bocznych. W rzeczywistości wydaje się, że do-
danie wyciągu zewnątrzustnego ma zapewnić nieco większą
niż minimalna kontrolę wzrostu pionowego i prawdopodob-
nie też nieznaczny wpływ na kości szczęki [54]. Te korzyści
powinny przemawiać przeciwko stosowaniu samego aparatu
czynnościowego bez wyciągu zewnątrzustnego w leczeniu
zgryzów otwartych.
Przy stosowaniu kombinacji wyciągu zewnątrzustnego
i aktywatora dobrym rozwiązaniem jest dodanie do aktywa-
tora sprężyn torkujących (zob. ryc. 13-34), aby zmniejszyć
efekt przechylania zębów przednich szczęki. W tym wypad-
ku, który stanowi jedyny wyjątek wśród aktywnych aparatów
czynnościowych, aktywne składowe aparatu zaplanowane są
tak, aby zmniejszać zmiany zębowe, a zwiększać szkieleto-
we [55].
Kliniczne zastosowanie kombinacji wyciągu zewnątrzust-
nego i aparatu czynnościowego polega na połączeniu technik
RYCINA 13-52 A i B, Boczne płaszczyzny nagryzowe dołą-
czone do aparatu czynnościowego w celu zapewnienia lepszej
kontroli wydłużania zębów bocznych. Jeżeli do aparatu zostaną
dołączone rurki do wyciągu, można równocześnie zastosować wy-
soki wyciąg zewnątrzustny.
wykorzystywanych w obu tych aparatach, ale z pewnymi
interesującymi modyfikacjami. Najpierw wykonywane są
wyciski do aparatu czynnościowego oraz zgryz konstrukcyj-
ny, tak jak w przypadku każdego aparatu czynnościowego.
Rurki do wyciągu zewnątrzustnego osadzane są w płytach
nagryzowych w okolicy zębów przedtrzonowych (zob. ryc.
13-26). W momencie oddawania aparatu czynnościowego
dobiera się element ciągnący oraz dopasowuje mały, jeżeli
nie najmniejszy, łuk twarzowy do rurek. Zazwyczaj koniecz-
ne jest dopasowanie polegające na ściśnięciu pętli, tak aby
łuk nie był ustawiony zbyt doprzednio.
Kombinację łuku twarzowego i aparatu czynnościowego
umieszcza się w jamie ustnej i dopasowuje (zwykle przez
skrócenie łuku zewnętrznego), tak aby łuk zewnętrzny był
zgodny z siłą wypadkową przechodzącą przez ustalony śro-
dek oporu szczęki. Gdy łuk wewnętrzny znajduje się bier-
nie pomiędzy wargami, a tak powinien być umieszczony,
krótki łuk zewnętrzny powinien mieć ramiona zagięte do
góry. Element ciągnący połączony jest z łukiem zewnętrz-
nym i tak dopasowany, aby siła wynosiła ok. 400 g na każdą
stronę. Po założeniu łuku twarzowego położenie elemen-
tu ciągnącego może wymagać jeszcze dodatkowych dopa-
sowań.
Tak jak w przypadku każdego aparatu ortodontycznego,
przed opuszczeniem gabinetu pacjent powinien zademon-
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 213

A B

RYCINA 13-53 Pacjent z nadmierną wysokością dolnego odcinka twarzy. Można zauważyć dobrą reakcję na leczenie aparatem
czynnościowym z bocznymi płaszczyznami nagryzowymi, zaprojektowanymi w celu kontroli wzrostu pionowego. A, Profil przed leczeniem.
B, Profil po leczeniu. C, Nałożenie obrysów cefalometrycznych pokazuje, że nie nastąpiło wydłużenie zębów bocznych i cały wzrost żuchwy
ukierunkowany był do przodu. Wysokość twarzy została zachowana, a wydłużenie zębów przednich doprowadziło do wyleczenia zgryzu
otwartego. Położenie zębów trzonowych górnych i dolnych w stosunku do utrzymujących je struktur kostnych pozostało niezmienione.

RYCINA 13-54 Podczas leczenia aparatem stałym wydłużanie zębów bocz-

nych można kontrolować (kiedy faza szeregowania i zamykania luk jest już za-
kończona) za pomocą zdejmowanego aparatu zawierającego boczne płaszczyzny
nagryzowe, których wysokość jest większa niż wielkość szpary spoczynkowej.
Napięte tkanki miękkie generują intruzyjną siłę działającą na zęby będące w kon-
takcie z płaszczyzną nagryzową. Aparat utrzymywany jest za pomocą klamer
znajdujących się powyżej rurek do wyciągu zewnątrzustnego.
 214 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

strować umiejętność posługiwania się nim. Dziecko należy

nauczyć, jak umocować łuk twarzowy do aparatu czynno-
ściowego, jak włożyć do jamy ustnej aparat połączony z łu-
kiem twarzowym oraz jak połączyć go z elementami ciągną-
cymi. Zalecane jest noszenie aparatu po wieczornym posiłku
i podczas snu. Oczywiście bardziej pożądane jest noszenie
kombinacji wyciągu zewnątrzustnego i aparatu czynnościo-
wego niż jednego z tych aparatów.
ASYMETRIE TWARZY U DZIECI
U wielu osób występuje nieznacznego stopnia asymetria
twarzy, natomiast asymetryczny rozwój kości szczęk tak po-
ważny, aby spowodować zaburzenia, zdarza się stosunkowo
rzadko. Asymetria u dziecka może być spowodowana wro-
dzonymi anomaliami (np. połowiczy niedorozwój twarzy),

A B

C,D E

RYCINA 13-55 Nasilony zespół długiej twarzy połączony z niedorozwojem żuchwy najlepiej leczyć wysokim wyciągiem zewnątrzustnym
przymocowanym do aparatu zdejmowanego z bocznymi płaszczyznami nagryzowymi. A i B, Wygląd twarzy przed leczeniem. C, Wyciąg
zewnątrzustny połączony z aparatem czynnościowym. D i E, Wygląd twarzy po leczeniu. Uzyskano dużą poprawę, ale nie jest to wynik
idealny.
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 215

RYCINA 13-55 cd. F, Nałożenie obrysów cefalometrycznych. Należy zwrócić uwagę na wypukłość profilu, wydłużony dolny odcinek
twarzy, niedomykalność ust i wyeksponowanie siekaczy górnych przed leczeniem. Nałożenie obrysów pokazuje ostateczny wzrost żuchwy
do dołu i do przodu bez zwiększenia kąta płaszczyzny żuchwy oraz dobre pokierowanie pionowym ustawieniem zębów.

ale zwykle jest wynikiem złamań wyrostków kłykciowych
żuchwy (ryc. 13-55) [56]. W takich przypadkach asymetria
powstaje w wyniku zahamowania wzrostu w następstwie
urazu, a nie z powodu przemieszczenia odłamów, do którego
dochodzi w czasie urazu (zob. rozdz. 5). Asymetrii spowodo-
wanej jednostronnym przerostem żuchwy, który rzadko roz-
wija się przed okresem młodzieńczym, nie leczy się techniką
modyfikującą wzrost (zob. rozdz. 19). Modyfikacja wzrostu
jest możliwa w przypadku asymetrycznego niedorozwoju.
Jeżeli u dziecka zostanie zdiagnozowane złamanie wy-
rostka kłykciowego żuchwy, kluczem do dalszego prawidło-
wego wzrostu kości jest utrzymanie czynności. Zachowanie
czynności nie oznacza tylko ruchów zawiasowych otwiera-
nia i zamykania, ale musi również obejmować takie ruchy
żuchwy, przy których dochodzi do przemieszczenia wy-
rostków kłykciowych. Przemieszczenia te są konieczne dla
prawidłowego, długotrwałego wzrostu oraz do regeneracji
i rozciągnięcia w krótkim czasie otaczających tkanek mięk-
kich. Na szczęście większość złamań kości szczęk u dzieci
przed okresem pokwitania można leczyć przy niewielkiej
interwencji chirurgicznej (lub bez niej) i niewielkim unie-
ruchomieniu, ponieważ fragmenty kości są utrzymywane
samoistnie, a proces gojenia przebiega szybko. Leczenie
powinno polegać na krótkim unieruchomieniu (na ogół za
pomocą wewnątrzustnych elastycznych wyciągów międzysz-
czękowych) i szybkim powrocie do ruchów czynnościowych.
Należy unikać otwartego leczenia złamań. W okresie poura-
zowym można stosować aparat czynnościowy, aby zminima-
lizować ograniczenie wzrostu. Taki aparat to tradycyjny ak-
tywator lub bionator, który symetrycznie wysuwa żuchwę do
przodu, do ustawienia siekaczy prawie w pozycji tête-à- tête.
Noszenie takiego aparatu zmusza pacjenta do przemieszcze-
nia żuchwy, ale żadne przemodelowanie nie może nastąpić,
jeżeli żuchwa nie jest obciążona i wysunięta do przodu.
Wiele przypadków złamania wyrostka kłykciowego żu-
chwy pozostaje nierozpoznanych po urazie. Nawet gdy pa-
cjent nie podaje w wywiadzie urazu w przeszłości, ale pod-
czas badania klinicznego widoczna jest asymetria żuchwy,
najbardziej prawdopodobną przyczyną jest uraz. Kluczem
do określenia możliwości modyfikacji wzrostu jest zakres ru-
chów żuchwy po uszkodzonej stronie. Nawet jeżeli podczas
otwierania żuchwa zbacza w stronę uszkodzoną, możliwy
jest dalszy prawidłowy wzrost, gdy istnieje chociaż niewiel-
ka możliwość przemieszczenia. W takich sytuacjach bardzo
pomocne mogą się okazać hybrydowe aparaty czynnościowe
(to znaczy takie, które łączą w sobie wiele składowych, prze-
znaczonych do korygowania konkretnych nieprawidłowości)
(ryc. 13-56). Sprawiają one wrażenie skomplikowanych, ale
stanowią po prostu kombinację wielu rozmaitych elemen-
tów, logicznie połączonych w celu uzyskania określonych
rezultatów leczniczych.
Interwencja chirurgiczna w przypadku asymetrii (lub
innego zaburzenia dotyczącego wzrostu twarzy) w okre-
sie przed skokiem wzrostowym ma tylko jeden cel: stwo-
rzenie środowiska umożliwiającego dalszy wzrost. Z tego
względu zabieg chirurgiczny wskazany jest jedynie w tych
sytuacjach, w których nieprawidłowy wzrost mógłby dodat-
kowo pogarszać istniejące już zaburzenie, jak w przypad-
ku ankylozy, która uniemożliwia aktywny wzrost po jednej
stronie, nawet gdy występuje znaczna asymetria. Leczenie
 216 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

A B

C D

RYCINA 13-56 A i B, U tej 5-letniej dziewczynki stomatolog rodzinny zauważył asymetrię twarzy z przesunięciem bródki w stronę lewą
(większe zbaczanie żuchwy wystąpiło przy otwieraniu). Dziecko zostało skierowane na dalsze badania. C i D, Zwarcie łuków zębowych po
stronie prawej było prawidłowe – klasa I, po stronie lewej występowała klasa II. E, Zdjęcie pantomograficzne wykazało klasyczny obraz
jednostronnego złamania wyrostka kłykciowego żuchwy. Widoczny prawidłowy wyrostek po stronie prawej i skrócony po stronie lewej.
Prawdopodobnie do urazu doszło w wieku 2 lat, ale dziewczynka nie była wówczas badana.
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 217

G H

I J

RYCINA 13-56 cd. F, Należy zwrócić uwagę na przebieg dolnego brzegu żuchwy na zdjęciu cefalometrycznym, wynikający ze skrócenia
lewej gałęzi żuchwy. G i H, Pacjentka była leczona serią czynnościowych aparatów hybrydowych, z tarczami policzkowymi i językowymi
po stronie lewej oraz wałem nagryzowym przednim i bocznym prawym. Celem było pobudzenie do wzrostu żuchwy i wydłużenie zębów
po zaburzonej, lewej stronie oraz hamowanie wydłużania zębów po stronie prawej. Ważne jest, aby uniemożliwić układanie języka po-
między zębami po stronie, po której zęby mają się wydłużać. Z tego względu tarcza językowa po stronie lewej (niewidoczna na zdjęciach)
stanowiła istotny element aparatu. I i J, Wygląd twarzy po 2 latach.
 218 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH

K L

RYCINA 13-56 cd. K i L, Zdjęcie wewnątrzustne wykonane 2 lata później. Należy zauważyć poprawę symetrii twarzy i zgryzu. Konty-
nuowano leczenie czynnościowym aparatem hybrydowym. M, Kolejne zdjęcie panoramiczne i (N) cefalometryczne. Warto zwrócić uwagę
na regenerację wyrostka kłykciowego po stronie lewej i zmniejszenie różnicy wysokości pomiędzy gałęziami żuchwy.
 ROZDZIAŁ 13 LECZENIE ZABURZEŃ SZKIELETOWYCH U DZIECI 219

O P

Q R

RYCINA 13-56 cd. O i P, Zdjęcia twarzy w wieku 13 lat. Q i R, Zdjęcia łuków zębowych pacjentki w wieku 13 lat. Niemal zupełnie
skorygowano asymetrię twarzy, chociaż przy szerokim otwieraniu żuchwa nadal zbacza w lewą stronę. Leczenie aparatem czynnościowym
zakończono w wieku 10 lat; później nie stosowano już żadnego leczenia ortodontycznego.

hybrydowym aparatem czynnościowym będzie najprawdo-
podobniej konieczne przed zabiegiem chirurgicznym w celu
dekompensacji łuków zębowych, a na pewno po zabiegu,
aby skorygować zaburzenie wzrostu i poprawić czynność.
Z powodu złożonego planu leczenia i prawdopodobieństwa
leczenia chirurgicznego w takich przypadkach pacjentów
najlepiej leczyć w dużych ośrodkach medycznych.
PIŚMIENNICTWO
1. Langberg BJ, Arai K, Miner RM. Transverse skeletal and dental
asymmetry in adults with unilateral lingual posterior crossbite. Am
J Orthod Dentofac Orthop 127:6-15, 2005.
2. Adkins MD, Nanda RS, Currier GF. Arch perimeter changes on
rapid palatal expansion. Am J Orthod 97:10-19, 1990.
3. Sandikcioglu M, Hazar S. Skeletal and dental changes after maxil-
lary expansion in the mixed dentition. Am J Orthod Dentofac
Orthop 111:321-327, 1997.
4. daSilva Filho OG, Villas Boas M, Capelozza Filho L. Rapid palatal
expansion in the deciduous and mixed dentitions: A cephalometric
evaluation. Am J Orthod Dentofac Orthop 100:171-181, 1991.
5. Chang JY, McNamara JA Jr, Herberger TA. A longitudinal study
of skeletal side effects induced by rapid maxillary expansion. Am
J Orthod Dentofac Orthop 112:330-337, 1997.
6. Sarver DM, Johnston MW. Skeletal changes in vertical and anterior
displacement of the maxilla with bonded rapid palatal expansion
appliances. Am J Orthod Dentofac Orthop 95:462-466. 1989.
7. Reed N, Ghosh J, Nanda RS. Comparison of treatment outcomes
with banded and bonded RPE appliances. Am J Orthod Dentofac
Orthop 116:31-40, 1999.
8. Hicks E. Slow maxillary expansion: A clinical study of the skeletal
versus the dental response to low magnitude force. Am J Orthod
73:121-141, 1978.
9. Akkaya S, Lorenzon S, Ucem TT. Comparison of dental arch and
arch perimeter changes between bonded rapid and slow maxillary
expansion procedures. Eur J Orthod 20:255-261, 1998.
10. Merwin D, Ngan P, Hagg U, et al. Timing for effective application
of anteriorly directed orthopedic force to the maxilla. Am J Orthod
Dentofac Orthop 112:292-299, 1997.
11. Franchi L, Baccetti T, McNamara JA. Postpubertal assessment of
treatment timing for maxillary expansion and protraction therapy
followed by fixed appliances. Am J Orthod Dentofac Orthop
126:555-568, 2004.
12. Kim JH, Viana MC, Graber TM, Omerza FF, BeGole EA. The effec-
tiveness of protraction face mask therapy: A meta-analysis. Am
J Orthod Dentofac Orthop 115:675-685, 1999.
13. Vaughn GA, Mason B, Moon HB, Turley PK. The effects of maxil-
lary protraction therapy with or without rapid palatal expansion:
A prospective, randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofac
Orthop 128:299-309, 2005.
14. da Silva Filho OG, Magro AC, Capelozza Filho L. Early treatment
of the Class III malocclusion with rapid maxillary expansion and
maxillary protraction. Am J Orthod Dentofac Orthop 113:196-
-203, 1998.
15. Shapiro PA, Kokich VG. Treatment alternatives for children
with severe maxillary hypoplasia. Eur J Orthod 6:141-147,
1984.
 220 CZĘŚĆ V LECZENIE ORTODONTYCZNE DZIECI STARSZYCH
16. Enacar A, Giray B, Pehlivanoglu M, Iplikcioglu H. Facemask
therapy with rigid anchorage in a patient with maxillary hypopla-
sia and severe oligodontia. Am J Orthod Dentofac Orthop 123:571-
-577, 2003.
17. Ulgen M, Firatli S. The effects of the Frankel’s function regula-
tor on the Class III malocclusion. Am J Orthod Dentofac Orthop
105:561-567, 1994.
18. Hagg U, Tse A, Bendeus M, Rabie ABM. Long-term follow-up of
early treatment with reverse headgear. Eur J Orthod 25:95-102,
2003.
19. Baccetti T, Franchi L, McNamara JA. Cephalometric variables
predicting long-term success or failure of combined RPE and face
mask therapy. Am J Orthod Dentofac Orthop 126:16-22, 2004.
20. Sakamoto T, Iwase I, Uka A, et al. A roentgenocephalometric
study of skeletal changes during and after chin cap treatment. Am
J Orthod 85:341-350, 1984.
21. Sugawara J, Asano T, Endo N, Matani H. Long-term effects of
chincup therapy on skeletal profile in mandibular prognathism.
Am J Orthod Dentofac Orthop 98:127-133, 1990.
22. Sugawara J, Mitani H. Facial growth of skeletal Class III malocclu-
sion and the effects, limitations, and long-term dentofacial adapta-
tions to chin cap therapy. Semin Orthod 3:244-254, 1997.
23. Wilhelm-Nold I, Droschl H. Die fruhbehandlung der progenie
im milchgebiss im vergleich zur behandlung im wechselgebiss.
Fortschr Keiferorthop 51:165-171, 1990.
24. Keeling SD, Wheeler TT, King GJ, et al. Anteroposterior skeletal and
dental changes after early Class II treatment with bionators and
headgear. Am J Orthod Dentofac Orthop 113:40-50, 1998.
25. Tulloch JFC, Phillips C, Proffit WR. Benefit of early Class II treat-
ment: Progress report of a two-phase randomized clinical trial. Am
J Orthod Dentofac Orthop 113:62-72, 1998.
26. Lai M, McNamara JA Jr. An evaluation of two-phase treatment with
the Herbst appliance and preadjusted edgewise therapy. Semin
Orthod 4:46-58, 1998.
27. Pancherz H. The effects, limitations, and long-term dentofacial
adaptations to treatment with the Herbst appliance. Semin Orthod
3:232-243, 1997.
28. O’Brien K, Wright J, Conboy F, et al. Effectiveness of treatment for
Class II malocclusion with the Herbst or twin-block appliances:
A randomized, controlled trial. Am J Orthod Dentofac Orthop
124:128-137, 2003.
29. Lund DI, Sandler PJ. The effects of Twin Blocks: A prospective
controlled study. Am J Orthod Dentofac Orthop 113:104-110,
1998.
30. O’Brien K, Wright J, Conboy F, et al. Effectiveness of early ortho-
dontic treatment with the Twin-block appliance: A multicenter,
randomized, controlled trial. Part 1: Dental and skeletal effects.
Am J Orthod Dentofac Orthop 124:234-243, 2003.
31. Pancherz H, Malmgren O, Hagg U, et al. Class II correction in
Herbst and Bass therapy. Eur J Orthod 11:17-30, 1989.
32. DeVincenzo JP, Winn MW. Orthopedic and orthodontic effects
resulting from the use of a functional appliance with different
amounts of protrusive activation. Am J Orthod Dentofac Orthop
96:181-190, 1989.
33. Iscan HN, Sarisoy L. Comparison of the effects of passive poste-
rior bite-blocks with different construction bites on the craniofa-
cial and dentoalveolar structures. Am J Orthod Dentofac Orthop
112:171-178, 1997.
34. Stevenson S, Hunziker EB, Hermann W, Schenk RK. Is longitudinal
bone growth influenced by diurnal variation in the mitotic activity
of chondrocytes of the growth plates? J Orthop Res 8:132-135,
1990.
35. Risinger RK, Proffit WR. Continuous overnight observation of
human premolar eruption. Arch Oral Biol 41:779-789, 1996.
36. Sahm G, Bartsch A, Witt E. Micro-electronic monitoring of func-
tional appliance wear. Eur J Orthod 12:297-301, 1990.
37. Oppenheim A. Biologic orthodontic therapy and reality. Angle
Orthod 6:69-79, 1936.
38. Kloehn S. Guiding alveolar growth and eruption of the teeth to
reduce treatment time and produce a more balanced denture and
face. Am J Orthod 17:10-33, 1947.
39. Wieslander L. The effects of orthodontic treatment on the con-
current development of the craniofacial complex. Am J Orthod
49:15-27, 1963.
40. Armstrong MM. Controlling the magnitude, direction and dura-
tion of extraoral force. Am J Orthod 59:217-243, 1971.
41. Baumrind S, Molthen R, West, EE, Miller D. Mandibular plane
changes during maxillary retraction, part 2. Am J Orthod 74:603-
-621, 1978.
42. Boecler PR, Riolo ML, Keeling SD, TenHave TR. Skeletal changes
associated with extraoral appliance therapy: An evaluation of 200
consecutively treated cases. Angle Orthod 59:263-270, 1989.
43. Haralabakis NB, Sifakakis IB. The effect of cervical headgear on
patients with high or low mandibular plane angles and the “myth”
of posterior mandibular rotation. Am J Orthod Dentofac Orthop
126:310-317, 2004.
44. Kim KR, Muhl ZF. Changes in mandibular growth direction during
and after cervical headgear treatment. Am J Orthod Dentofac
Orthop 119:522-530, 2001.
45. Chaushu G, Chausu S, Weinberger T.l. Infraorbital abscess from
orthodontic headgear. Am J Orthod Dentofac Orthop 112:364-
-366, 1997.
46. Stafford GD, Caputo AA, Turley PK. Characteristics of headgear
release mechanisms: Safety implications. Angle Orthod 68:319-
-326, 1998.
47. Nanda SK. Patterns of vertical growth of the face. Am J Orthod
Dentofac Orthop 93:103-116, 1988.
48. Ruf S, Pancherz H. The effect of Herbst appliance treatment on the
mandibular plane angle: A cephalometric roentgenographic study.
Am J Orthod Dentofac Orthop 110:225-229, 1996.
49. Ucem TT, Yuksel S. Effects of different vectors of forces applied
by combined headgear. Am J Orthod Dentofac Orthop 113:316-
-323, 1998.
50. Baumrind S, Korn EL, Isaacson RJ, et al. Quantitative analysis
of orthodontic and orthopedic effects of maxillary traction. Am
J Orthod 84:384-398, 1983.
51. Orton HS, Slattery DA, Orton S. The treatment of severe ‘gummy’
Class II division 1 malocclusion using the maxillary intrusion
splint. Eur J Orthod 14:216-223, 1992.
52. Weinbach JR, Smith RJ. Cephalometric changes during treat-
ment with the open bite bionator. Am J Orthod Dentofac Orthop
101:367-374, 1992.
53. Lagerstrom LO, Nielsen IL, Lee R, Isaacson RJ. Dental and skeletal
contributions to occlusal correction in patients treated with the
high-pull headgear—activator combination. Am J Orthod Dento-
fac Orthop 97:495-504, 1990.
54. Parkin NA, McKeown HF, Sandler PJ. Comparison of 2 modifica-
tions of the twin-block appliance in matched Class II samples. Am
J Orthod Dentofac Orthop 119:572-577, 2001.
55. Stockli PW, Teuscher UM. Combined activator headgear ortho-
pedics. In: Graber TM, Vanarsdall RL, eds. Orthodontics: Current
Principles and Techniques. St. Louis: Mosby; 1994.
56. Turvey TA, Ruiz R, Blakey GH, et al. Management of facial fractures
in the growing patient. In: Fonseca RJ, Walker RV, Betts NJ, et al,
eds. Oral and Maxillofacial Trauma. Philadelphia: WB Saunders;
2005.
 VI
C Z Ę Ś Ć

LECZENIE ORTODONTYCZNE
W OKRESIE WCZESNEGO
UZĘBIENIA STAŁEGO

221
Ta strona celowo pozostawiona pusta
 ROZDZIAŁ

14
Pierwsza faza leczenia
ortodontycznego aparatami stałymi:
szeregowanie i niwelowanie

TREŚĆ Pomysł podziału leczenia na fazy, który ułatwia omawianie

technik leczenia, był mocno promowany przez Raymonda
Cele pierwszej fazy leczenia
Begga. Trzy główne fazy omawiane w tym i następnych dwóch
Szeregowanie rozdziałach to te, na które dzieli się technika Begga [1], ale
Zasady wyboru łuków szeregujących rozsądnie można ten podział zastosować również do tech-
Właściwości łuków szeregujących niki edgewise. Oto te fazy: (1) szeregowanie i niwelowanie;
Szeregowanie w przypadkach stłoczeń (2) poprawa stosunków trzonowców i zamykanie luk; (3) za-
symetrycznych biegi końcowe. Ostatnie dwie fazy opisano w rozdz. 15 i 16.
Szeregowanie w przypadkach stłoczeń Nie każdy pacjent będzie wymagał zastosowania wszystkich
asymetrycznych kroków każdej z faz. Jednak niezależnie od techniki, zarów-
no użyte łuki druciane, jak i sposób ich zastosowania będą
Korekta zgryzu krzyżowego
się prawdopodobnie zmieniać w różnych fazach leczenia.
Pojedyncze zęby w zgryzie krzyżowym przednim
Teoretycznie trzecia faza leczenia techniką Begga wymaga
Poprzeczne rozszerzanie szczęki przez rozsunięcie
dużo więcej dogięć niż użycie techniki edgewise – będą to
szwu podniebiennego
torkowanie siekaczy oraz pionizowanie korzeni kłów czy
Korekta zębowego zgryzu krzyżowego bocznego
przedtrzonowców. Niemniej jednak rozważania nad ich uży-
Zęby zatrzymane lub niewyrznięte ciem biegną podobnie, a nawet najlepszy system zamków nie
Odsłonięcie chirurgiczne pozwoli zakończyć leczenia bez znajomości tych dogięć.
Sposób zaczepienia
Mechanika stosowana przy szeregowaniu
niewyrzniętych zębów
Niewyrznięte/zatrzymane dolne drugie trzonowce
CELE PIERWSZEJ FAZY LECZENIA
Zamykanie diastemy
Niwelowanie Leczenia pacjenta można się podjąć dopiero po dokładnym
Niwelowanie przez ekstruzję (względną intruzję) przeanalizowaniu listy problemów, przygotowaniu planu
Niwelowanie przez intruzję leczenia najbardziej korzystnego dla danego pacjenta oraz
opracowaniu kolejnych kroków leczenia, tj. ustaleniu kolej-
ności łuków i sposobu aktywacji. Procedury diagnostyczne
i dotyczące planowania leczenia, które pozwalają wyznaczyć
poszczególne kroki terapii, opisano w rozdz. 6 i 7.

223
 224 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

A B

RYCINA 14-1 Modele cyfrowe (tu w systemie Ortho-CAD) można wykorzystać efektywnie do obliczenia miejsca potrzebnego do usze-
regowania zębów; pokazują one też prawdopodobny wynik leczenia i obliczają długość łuku. A, Widok dolnego łuku przed leczeniem,
linia pokazuje ilość miejsca potrzebnego do uszeregowania zębów. B, Po założeniu aparatu wirtualnego.

U niemal wszystkich pacjentów gabinetów ortodon-
tycznych zęby są ustawione nieprawidłowo. Zdecydowa-
na większość pacjentów ma również powiększony nagryz
pionowy, wynikający z pogłębionej krzywej Spee w dolnym
łuku i płaskiej lub odwrotnej w górnym, rzadziej występuje
zgryz otwarty przedni z pogłębioną krzywą Spee w górnym
łuku i prawie płaską lub całkiem płaską w dolnym. Celem
pierwszej fazy leczenia jest uszeregowanie zębów oraz znie-
sienie pionowych dysproporcji poprzez niwelowanie łuków.
Takie zdefiniowanie tego celu nie jest jednak do końca jasne.
Do odpowiedniego uszeregowania konieczne jest nie tylko
wprowadzenie nieprawidłowo położonych zębów do łuku,
ale też określenie i kontrola przednio-tylnego ustawienia
siekaczy, tylnej szerokości łuków czy kształtu łuków zębo-
wych. Podobnie podczas niwelowania, konieczne jest ustale-
nie, czy niwelowanie odbywa się poprzez wydłużenie zębów
bocznych czy przez intruzję siekaczy, a może przez oba te
mechanizmy, oraz kontrolowanie tych procesów (szczegóły
planowania leczenia – zob. rozdz. 7).
Oczywiście kształt łuków jest indywidualnie zmienny. Po-
mimo że ortodonta ma pewną swobodę przy zmianie kształ-
tu łuku i w istocie nawet musi zmienić kształt przynajmniej
jednego łuku, gdy początkowo łuki nie pasują do siebie, jed-
nak bardziej stabilne efekty leczenia uzyskuje się bez zmian
kształtu łuków podczas leczenia (zagadnienie kształtu łuku
zębowego i drutów omówiono w rozdz. 12). Słabe, giętkie
łuki stosowane w pierwszej fazie leczenia nie wymagają ide-
alnego dostosowania do anatomicznych kształtów łuków
zębowych pacjenta, odwrotnie niż grubsze łuki stosowane
później; od początku jednak kształt łuku drucianego powi-
nien odzwierciedlać kształt łuku zębowego pacjenta. Jeżeli
używa się łuków wstępnie formowanych, powinno się do-
brać odpowiedni rozmiar spośród łuków dużych, średnich
i małych.
Mechanoterapia ortodontyczna będzie się różnić zależnie
od tego, w jaki sposób planuje się zakończyć fazy szerego-
wania i niwelowania. Bardzo ważne jest, aby jeszcze przed
rozpoczęciem danej fazy leczenia wyobrazić sobie dokład-
nie, jakie mają być przemieszczenia poszczególnych zębów
i gdzie zęby te mają się ostatecznie znaleźć. Obecnie istnieją
specjalistyczne programy komputerowe ułatwiające to zada-
nie (ryc. 14-1), jednak najważniejsza jest myśl. Przykładowo,
nawet najlepsze sposoby szeregowania zębów skutkują nad-
miernym wychyleniem siekaczy, jeżeli w planie nie uwzględ-
ni się ekstrakcji zapobiegających protruzji. Podobnie, jeśli
nie zaplanuje się niwelowania przez intruzję, nie zostanie
zastosowana odpowiednia mechanika.
W tym i kolejnych rozdziałach dyskusja dotyczyć będzie
jedynie technik i sposobów osiągnięcia celów leczniczych,
opisanych już w poprzednich rozdziałach. Leczenie orto-
dontyczne niezmierzające do osiągnięcia świadomie wyzna-
czonych celów jest doskonałym odzwierciedleniem powie-
dzenia: „Jeśli nie wiesz, dokąd zmierzasz, nieważne, którą
drogą pójdziesz”.
SZEREGOWANIE
Zasady wyboru łuków szeregujących
Prawie u wszystkich pacjentów wierzchołki nieprawidłowo
ustawionych zębów są położone niemal prawidłowo, w prze-
ciwieństwie do koron, które najczęściej ulegają przemiesz-
 ROZDZIAŁ 14 PIERWSZA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI
czeniu wskutek zaburzeń przy wyrzynaniu. Innymi słowy,
zdarza się, że zawiązek zęba rozwija się w nieprawidłowym
miejscu (jak po rozległych zabiegach chirurgicznych, np.
w przypadku leczenia wad rozszczepowych czy w ciężkich
przypadkach klasy II/2, gdy zawiązki siekaczy szczęki prze-
mieszczają się pod wpływem nacisku wargi), ale najczęściej
wierzchołki zębów są blisko prawidłowego ustawienia, mimo
iż korona została przemieszczona w trakcie wyrzynania. By
uszeregować zęby, należy za pomocą odpowiednich łuków
wykonać szereg ruchów w kierunkach wargowo-językowym
i mezjalno-dystalnym. Przemieszczenie wierzchołków ko-
rzeni z reguły nie jest wymagane do uszeregowania łuku.
Zasady mechanoterapii ortodontycznej wynikają z następu-
jących ograniczeń:
1. Pierwsze łuki do szeregowania powinny dawać małą, stałą
siłę o wartości ok. 50 g, która zapewnia najlepsze efekty
przy przechylaniu koron zębów. Dużych sił należy uni-
kać.
2. Łuki powinny się swobodnie przesuwać wzdłuż kanałów
zamków. Potrzebna jest do tego różnica między rozmia-
rem kanału zamka a średnicą łuku wynosząca co najmniej
0,002”, a najlepiej 0,004”. Oznacza to, że największy po-
czątkowy łuk, jakiego można użyć z zamkami o kanale
0,018”, to 0,016”, choć lepszym byłby 0,014”. W kanale
0,022” pożądany byłby łuk 0,016”, ale można też zasto-
sować łuk 0,018”. Jakikolwiek zastosowano by łuk, powi-
nien być on bardzo delikatnie przyligaturowany (jest to
kluczowy czynnik wpływający na tarcie między łukiem
a kanałem zamka). Z tego powodu szybkie szeregowa-
nie stanowi główną zaletę zamków samoligaturujących,
w których łuk nie jest dociskany do dna kanału zamka
(zob. rozdz. 11).
3. Łuki krawężne, zwłaszcza te ściśle dopasowane do ka-
nału zamka (wpływa to już na ustawienie wierzchołka
korzenia), nie powinny być używane w fazie szeregowa-
nia. Podstawowa zasada mówi, że lepiej jest ustawić ko-
rony zębów w prawidłowych pozycjach na początku fazy
szeregowania niż przemieszczać wraz z nimi wierzchołki
korzeni. Wniosek jest następujący: można do szerego-
wania zastosować bardzo elastyczny łuk 0,017 × 0,025”
A-NiTi, ale minusem takiego wyboru będzie niepotrzeb-
ne i niepożądane przemieszczenie wierzchołków korzeni
(ryc. 14-2). Superelastyczne łuki NiTi mają tak niewielką
siłę torkującą, że w większości sytuacji klinicznych nie
potrafią torkować korzeni [2], zatem wyżej opisana sytu-
acja jest mało prawdopodobna. Niemniej jednak grubsze
łuki mają tendencję do wolniejszego przechylania koron.
Zalecane są łuki o przekroju okrągłym (ryc. 14-3). Nie ma
potrzeby dopłacać i stosować wysokospecjalistyczny łuk
krawężny w fazie szeregowania, skoro i tak jego działanie
będzie wolniejsze, a może nawet szkodliwe dla korzeni.
4. Im bardziej sprężysty łuk szeregujący, tym ważniejsze
staje się, by stłoczenie było mniej więcej symetryczne.
W przeciwnym razie istnieje niebezpieczeństwo zaburze-
nia symetrii łuku, gdy asymetrycznie stłoczone zęby zo-
staną uszeregowane w łuku zębowym. Jeżeli tylko jeden
ząb znajduje się poza łukiem bądź należy wprowadzić
zatrzymany ząb do łuku, trzeba użyć sztywnego drutu
utrzymującego kształt łuku zębowego oraz łuku pomoc-
225
A B
RYCINA 14-2 Ściśle pasujący łuk krawężny do początkowego
szeregowania jest prawie zawsze niepożądany z powodu tarcia,
jakie wytwarza, i ruchów przednio-tylnych korzenia, jakie wywołuje
podczas szeregowania. Dzieje się tak dlatego, że momenty sił
generowane przez łuk zmieniają się wraz ze zmianami geome-
trii układu zamki-łuk podczas przesuwania zębów. A, Schemat
szeregowania drugiego siekacza okrągłym łukiem o niewielkiej
średnicy. Przy minimalnych momentach generowanych w kana-
le zamka przemieszczenia wierzchołka są również minimalne.
B, Przy łukach krawężnych, które są na tyle sztywne, by wywołać
ruch korzenia, występuje przednio-tylny ruch wierzchołka korze-
nia, zanim ząb ustawi się w tym samym położeniu co przy łuku
okrągłym. Ma to dwie wady: podnosi ryzyko resorpcji korzeni
i zwalnia proces szeregowania.
niczego, który ma za zadanie wprowadzić pojedynczy,
źle ustawiony ząb do łuku. To zagadnienie szczegółowo
omówiono poniżej.
Właściwości łuków szeregujących
Łuki stosowane do wstępnego szeregowania muszą odzna-
czać się doskonałą wytrzymałością, doskonałą sprężystością,
jak i dużym zakresem działania. Idealnie byłoby, gdyby krzy-
wa obciążenie-odkształcenie była plaska, a łuk dostarczał
siły 50 g bez względu na stopień ugięcia. Przy wyborze łuku
do szeregowania należy się kierować rodzajem materiału,
rozmiarem przekroju lub średnicy oraz długością przęsła
(odstęp między zamkami). Te kwestie zostały omówione
w rozdz. 10, a tu są tylko krótko przypomniane.
Materiał łuku drucianego
Łuki oparte na tytanie, zarówno niklowo-tytanowe (NiTi),
jak i beta-tytanowe (TMA), oferują znacznie lepszą kombi-
nację siły i sprężystości niż łuki stalowe (zob. rozdz. 10). Łuki
NiTi o mniejszych rozmiarach są silniejsze i bardziej spręży-
ste niż beta-tytanowe. Dlatego są one szczególnie użyteczne
jako pierwsze łuki szeregujące. Superelastyczne łuki NiTi
(austeniczne NiTi, A-NiTi), mając niezwykle płaską krzywą
obciążenie-odkształcenie, to łuki stosowane z wyboru (ryc.
14-4). Należy mieć na uwadze, że nie wszystkie pozornie
superelastyczne łuki mają takie same właściwości. Wybór
superelastycznego łuku powinien się opierać na danych
technicznych – do produktów opatrzonych tylko hasłami
reklamowymi należy podchodzić z nieufnością. Jeżeli użyje
się stali, muszą to być łuki plecione, chyba że zastosuje się pę-
tle dla zwiększenia sprężystości. Łuki beta-tytanowe (TMA)
rzadko są dobrym wyborem w fazie szeregowania.
 226 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

A B

RYCINA 14-3 Szeregowanie nasilonego stłoczenia siekaczy superelastycznym łukiem A-NiTi u dorosłego. A, Przed leczeniem. B, Postę-
py leczenia na łuku A-NiTi po ekstrakcji przedtrzonowców. Należy zwrócić uwagę na zacisk między przyśrodkowym a bocznym siekaczem,
który zapobiega przesuwaniu się łuku. C, Wstępne szeregowanie zakończone, w zamkach krawężny łuk NiTi.

200

150
Siła (g)

100

50

RYCINA 14-4 Krzywa siły i odkształcenia dla łuku A-NiTi 0,016”

0 (Sentinol, GAC) tak przygotowanego fabrycznie, by dostarczał różnych
Odkształcenie sił. Siła łuków superelastycznych zależy głównie od fabrycznego przygo-
(mm)
towania, nie od średnicy.

Rozmiar łuku odbywać z uwzględnieniem właściwości łuku. Przy wzroście

Przy łukach A-NiTi fabryczna obróbka łuku determinuje rozmiaru gwałtownie rośnie wytrzymałość, ale równie gwał-
jego kliniczne działanie. Wybór rozmiaru jest o tyle ważny, townie maleje sprężystość, tak więc należy wybrać najmniej-
by łuk miał luz w kanale zamka. Przy łukach M-NiTi, beta- szy rozmiar o danej wytrzymałości, a będzie on najbardziej
-tytanowych czy stalowych wybór rozmiaru łuku musi się sprężysty. Łuki o danej średnicy plecione z większej liczby
 ROZDZIAŁ 14 PIERWSZA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI
nitek będą coraz mocniejsze, ale o takiej samej sprężystości.
Łuki plecione ze stali nierdzewnej są na tyle wytrzymałe
i sprężyste, że nie ma potrzeby stosowania pętli przy ich
użyciu w fazie szeregowania, pod warunkiem że stłoczenia
nie są duże.
Odstępy między zamkami
W miarę wydłużania odległości miedzy punktami przycze-
pów (zamkami) łuk traci siłę, ale jego sprężystość znacznie
wzrasta. Szerokość samych zamków ma wpływ na odstęp
między zamkami – im szerszy zamek, tym mniejszy odstęp
między zamkami. Z tego powodu łuki elastyczne zachowu-
ją się znacznie sztywniej, gdy odstępy miedzy zamkami są
małe. Zjawisko to jeszcze wyraźniej zaznacza się w przypad-
ku użycia łuków niesuperelastycznych.
Jak powiedziano w rozdz. 10, używanie wąskich zam-
ków o kanale 0,018” wydaje się logiczne z dwóch powodów:
(1) w późniejszych etapach leczenia krawężne łuki stalowe
są bardziej efektywne przy dłuższych odstępach między
zamkami; (2) przy przesuwaniu zębów wzdłuż łuku w celu
zamknięcia luk poekstrakcyjnych rozmiar nie ma znacze-
nia. Przy zamkach edgewise 0,022”, gdy większy kanał zamka
zapewnia większy luz i łatwość przesuwania, ale już gorsze
wykorzystanie łuków krawężnych z pętlami do zamykania
luk poekstrakcyjnych, zalecane są szersze zamki. Zanim
zaczęto stosować łuki superelastyczne z wyboru, wielkość
kanału zamka i odstęp między zamkami były tak istotne
przy wyborze łuku szeregującego, że używano różnych łu-
ków w zależności od tego, na jakich zamkach opierał się
aparat stały – 0,018” czy 0,022”. Dziś jest inaczej, lecz przy
stosowaniu łuków superelastycznych należy zwracać baczną
uwagę na kształt łuku zębowego. Przypadki ze stłoczeniami
symetrycznymi i asymetrycznymi rozpatruje się osobno.
Szeregowanie w przypadkach stłoczeń
symetrycznych
Zasady wyboru łuków
Płaska krzywa obciążenie-odkształcenie łuków NiTi (zob.
ryc. 14-4) czyni je idealnymi w przypadkach, gdy stopień
stłoczenia zębów po obu stronach łuku zębowego jest po-
dobny. Łuki superelastyczne dają szerokie możliwości prze-
suwania zębów bez generowania dużych sił ortodontycznych.
W większości przypadków wstępne szeregowanie można
z powodzeniem uzyskać, stosując łuk 0,014” czy 0,016”
A-NiTi, lekko dowiązany do zamków, dający siłę ok. 50 g na
każdy ząb (zob. ryc. 14-3). Rozmiar łuku superelastycznego
nie jest kluczowy, poza tym, że nie powinno się używać łuku
0,018” w kanale zamka 0,018”.
Obecnie istnieją łuki, które na zimno nie dają żadnej siły,
ale już w temperaturze jamy ustnej nabierają pożądanych
cech. Wkładanie schłodzonego, nieaktywnego łuku jest
znacznie prostsze, co w pewnych okolicznościach staje się
olbrzymią zaletą. Jednak nie ma powodu sądzić, że termoak-
tywny łuk w temperaturze jamy ustnej będzie skuteczniejszy
niż zwykły łuk.
Kiedy wprowadzono łuki superelastyczne NiTi, były one
drogie. Jeżeli nie ma sie do czynienia z przypadkiem, w któ-
227
rym potrzebny jest duży zakres działania łuku, można z po-
wodzeniem zastosować łuk z trzech stalowych nici (0,003 ×
× 0,008”) o rozmiarze 0,0175”, co pozwoli obniżyć koszty.
Teoretyczne jest to zbyt duży rozmiar do zamków 0,018”,
jednak badania kliniczne pokazały, że jeżeli łuk taki będzie
miał co miesiąc odnowiony kształt i będzie przyligaturowany
ligaturami elastycznymi, uzyska się czas leczenia porówny-
walny z łukami A-NiTi [3]. Różne są zapewne wielkości sił,
a dyskomfort pacjenta większy niż przy stosowaniu łuków
superelastycznych, lecz trudno to ocenić klinicznie.
Powodem tych zdumiewająco dobrych wyników jest fakt,
że elastyczne łuki pozwalają na ruchy zębów względem siebie
podczas żucia, kiedy kość wyrostka ugina się pod wpływem
sił żucia (zob. rozdz. 9). To pozwala pokonać siłę tarcia mię-
dzy zamkiem a łukiem i umożliwia przesunięcie się zęba
do następnego punktu. Jednak czas, jaki poświęca klinicysta
na ligaturowanie, sprawia, że niski koszt łuków stalowych
w praktyce znacznie wzrasta, zwłaszcza gdy na każdej wizy-
cie trzeba łuk wyjąć, wymodelować i przyligaturować.
Dane laboratoryjne i doświadczenie kliniczne pokazu-
ją, że plecione łuki ze stali nierdzewnej mają właściwości
podobne do łuków M-NiTi, pęczków bardzo wyszukanych
nitek (np. współosiowych, w których kilka mniejszych nitek
otacza jedną większą) lub zwykłych łuków stalowych z pętla-
mi. Łuki M-NiTi, jak i współosiowe łuki plecione są drogie,
tak jak czas potrzebny na doginanie pętli na łukach stalo-
wych. Łuki te, będące standardem leczenia kilka lat temu,
obecnie nie mają już zastosowania.
Jak można się spodziewać, ogromna sprężystość łuków
superelastycznych nie jest jedynie zaletą. Druty te przyliga-
turowane w warunkach wady zgryzu mają tendencję do „wę-
drowania” wzdłuż łuku podczas żucia. Wówczas drut może
wystawać z rurki policzkowej z jednej strony, a nawet wyjść
całkowicie z rurki po drugiej stronie. Czasem jest to na tyle
wyraźne, że powoduje sytuacje opisane przez Marka Twaina
jako „cudowne i przerażające” (ryc. 14-5). Przesuwanie się
drutu można ograniczyć przez zaciśnięcie zastopowań na
drucie między dwoma bliskimi zamkami. Należy to czynić
rutynowo.
Szeregowanie w przypadkach ekstrakcji
przedtrzonowców
U pacjentów z bardzo nasilonym stłoczeniem należy cofnąć
kły w miejsce usuniętych przedtrzonowców w celu uzyska-
nia miejsca na ustawienie siekaczy. W krańcowo nasilonych
stłoczeniach należy cofnąć kły, zanim naklei się zamki na
siekacze. Można posłużyć się odcinkowymi pętlami retrak-
cyjnymi (zob. ryc. 15-25), można też ciągnąć kły po bardzo
sztywnym łuku (0,016” SS), który nie kontaktuje z sieka-
czami. Retrakcja kłów generuje duże siły działające na tylne
zakotwiczenie i jest wskazaniem do zastosowania zakotwi-
czenia całkowitego.
W nie tak skrajnym, ale wciąż ciężkim stłoczeniu moż-
liwe jest szeregowanie siekaczy podczas retrakcji kłów. Do
niedawna najlepszym rozwiązaniem było zastosowanie pę-
tli przedstawionej na ryc. 14-6. Pętla w okolicy usuniętego
przedtrzonowca, silnie wygięta w kształt daszka i lekko ak-
tywowana, daje delikatną siłę zamykającą lukę i moment siły
zapobiegający przechylaniu się zębów bocznych. W miarę
 228 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

RYCINA 14-5 Jednym z problemów dotyczących okrągłych

łuków superelastycznych jest ich tendencja do przesuwania się
wzdłuż zamków, tak że łuk wystaje z jednej strony. Na pantomo-
gramie widać, jak łuk wysunął się do tego stopnia, że rani tkanki
gałęzi żuchwy, aż do okolicy języczka żuchwy (interesujące, że pa-
cjent zgłaszał tylko niewielkie dolegliwości). Najbardziej efektywny
sposób zapobiegania polega na zaciśnięciu zastopowania między
zamkami (zob. ryc. 14-3, B). Umiejscowienie zacisku nie jest
istotne. Niektóre łuki mają fabryczne zagięcie w linii pośrodkowej
zapobiegające przesuwaniu się łuku.

B C

RYCINA 14-6 A, U tego pacjenta zastosowano pętlę okrągłą lub ciągnącą na łuku 0,014” SS, by nachylić kieł w kierunku luki po-
ekstrakcyjnej; siekacze są szeregowane niezależnie. Jeżeli pętla jest delikatnie aktywowana przez wysunięcie tylnej części łuku za rurkę
i zagięcie jej, wytwarza się siła nachylająca kieł do tyłu. Nachylanie się kła otwiera pętlę mezjalną, a retrakcja kła zapewnia przestrzeń
potrzebną do uszeregowania siekaczy (przedstawienie tej samej techniki, ale z użyciem łuku NiTi – zob. ryc. 14-7). B, C, Jeżeli zako-
twiczenie jest kluczowe do retrakcji kłów w celu uszeregowania siekaczy, przydatne okazuje się zakotwiczenie szkieletowe w postaci śrub
umieszczonych w wyrostku zębodołowym między korzeniami trzonowców i przedtrzonowców. Najefektywniej zapewnia to potrzebne miej-
sce. Łańcuszek elastyczny lub sprężyna NiTi wyprowadzona od śruby zapewnia siłę do retrakcji kłów.

jak zamyka się aktywowana pętla dystalna, pętla przed kłem
się otwiera, pozwalając na niezależne przechylenie kła i sze-
regowanie siekaczy.
Podobny niezależny ruch dotylny kłów można dziś uzy-
skać za pomocą łuków A-NiTi bez stosowania pętli oraz
sprężyn dystalizujących z A-NiTi biegnących od trzonowców
do kłów (ryc. 14-7). Sprężyna powinna dawać siłę 100 g (siła
przyłożona do kła jest pomniejszona o siłę tarcia), a zasto-
sowany łuk powinien mieć powiększoną odwrotną krzywą
Spee, tak by zapobiec doprzedniemu nachyleniu trzonowców.
Celem jest przeciwstawienie dotylnego przechylania korony
kła doprzedniemu przesunięciu osiowemu trzonowców.
Szeregowanie w przypadkach bezekstrakcyjnych
Szeregowanie w przypadkach bezekstrakcyjnych wymaga
zwiększenia długości łuku i odległości miedzy trzonowcami
 ROZDZIAŁ 14 PIERWSZA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI 229

A B

C D

RYCINA 14-7 Szeregowanie nasilonego stłoczenia siekaczy za pomocą łuku superelastycznego. Jest to technika równoważna orygi-
nalnej pętli ciągnącej. A, Widok powierzchni zgryzowej przed leczeniem. B, C, Równoczesna retrakcja kłów pod wpływem superelastycz-
nych sprężyn dających siłę 75 g oraz szeregowanie siekaczy łukiem NiTi dającym siłę 50 g. D, Ukończona retrakcja kłów i szeregowanie
siekaczy po 5 mies. leczenia.

a siekaczami. W tych okolicznościach samo dowiązanie zam-
ków do drutu jest nieefektywne. Dwa ciała nie mogą jedno-
cześnie zajmować jednej przestrzeni, więc szeregowanie uda
się dopiero po utworzeniu dodatkowej przestrzeni.
Jeśli używa się stali, najłatwiej wydłużyć łuk, doginając
pętle mezjalnie do trzonowców, tak by łuk druciany przed
ligaturowaniem nieco odstawał od siekaczy. Podczas wizyt
aktywuje się pętle, wydłużając łuk, aż zęby się uszeregują.
Odpowiednikiem tego postępowania przy użyciu łuków su-
perelastycznych będzie umieszczenie zastopowania przed
rurką na trzonowcach, tak by drut przed przyligaturowa-
niem odstawał do siekaczy (ryc. 14-8). Duży zakres działania
łuków superelastycznych pozwala na większą aktywację. Na
kolejnych wizytach dokłada się kolejne zastopowania, bez
wyjmowania łuku. Jeżeli używa się szerokiej formy łuku,
nastąpi rozszerzenie poprzeczne łuku zębowego na wyso-
kości przedtrzonowców. Ta metoda może doprowadzić do
wychylenia siekaczy i nie jest wskazana przy ciężkim stło-
czeniu, chyba że z jakiegoś powodu pożądana jest protruzja
siekaczy.
Szeregowanie w przypadkach stłoczeń
asymetrycznych
Jeżeli całe stłoczenie zlokalizowane jest w jednym miejscu,
potrzebny jest łuk, który będzie sztywny tam, gdzie zęby są
proste, i jednocześnie sprężysty w miejscu wady. Jeśli dowiąże
się niezwykle sprężysty drut do asymetrycznie stłoczonych
zębów, zęby położone dalej niż stłoczenie, mimo iż stoją
prosto, zostaną przesunięte. Zatrzymany kieł to najlepszy
przykład takiej sytuacji. Kwestię tę szczegółowo omówiono
poniżej, ale nietrudno sobie wyobrazić, jak superelastyczny
łuk przywiązany do wszystkich zębów, w tym i zatrzymanego
kła, powoduje pochylenie bocznego siekacza i pierwszego
przedtrzonowca w kierunku miejsca dla kła. Podobnie ma
się sprawa z siekaczem bocznym znajdującym się poza łu-
kiem – superelastyczny łuk spowoduje niepożądane ruchy
kła i siekacza środkowego.
Rozwiązaniem tego problemu jest dowiązanie pomoc-
niczego, cienkiego drutu superelastycznego do głównego,
sztywnego łuku (0,016” lub 0,018” SS) biegnącego przez
wszystkie zęby poza przemieszczonymi. Kawałek drutu su-
perelastycznego NiTi należy albo umieścić w kanałach zam-
ków na głównym łuku, albo dowiązać poniżej zamków na
przednich zębach. Następnie trzeba dowiązać go do zamka
na przemieszczonym zębie (ryc. 14-9). W takiej konfiguracji
ciągła mała siła z łuku NiTi działająca na przemieszczony ząb
opiera się na pozostałych zębach w łuku. Efektem jest sku-
teczne ustawienie przemieszczonego zęba oraz zachowanie
dotychczasowego kształtu łuku. Gdy ustawiany ząb znajduje
się już prawie na swoim miejscu, można zdjąć łuk stalowy,
a łuk NiTi dowiązać do wszystkich zębów.
 230 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

RYCINA 14-8 Chcąc zwiększyć długość łuku, należy stosować

zastopowania na łuku NiTi. A, Łuk A-NiTi wysunięty w stosunku do
siekaczy. Zastopowania utrzymują łuk w doprzedniej pozycji. B, Zaci-
śnięty kawałek rurki, podobny do tego, który zapobiegał przesuwaniu
się łuku, spełnia rolę zastopowania na łuku superelastycznym.

A B

C D

RYCINA 14-9 Zastosowanie dodatkowego superelastycznego łuku do szeregowania siekaczy. A, Stłoczenie u dorosłego z utratą
blaszki wyrostka zębodołowego. B, C, Po odtworzeniu przestrzeni dla bocznego siekacza użyto superelastycznego łuku dowiązanego pod
zamkiem w celu ustawienia tego siekacza w łuku. Kształt łuku zębowego jest utrzymywany grubszym łukiem przebiegającym przez kanały
pozostałych zamków. D, Szeregowanie zakończone. To podejście pozwala na użycie optymalnej siły przyłożonej do źle ustawionego zęba
i wykorzystanie reszty łuku jako zakotwiczenia.
 ROZDZIAŁ 14 PIERWSZA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI
Używanie superelastycznego łuki NiTi jako dodatkowe-
go (do sztywnego łuku stalowego) ma dwie zalety. Są to:
kontrola kształtu łuku i delikatna siła przyłożona do usta-
wianego zęba. Metodę tę powinno się rutynowo stosować
w nowoczesnej ortodoncji, szczególnie jednak zaleca się ją
u pacjentów dorosłych z utratą kości wyrostka i obniżonym
przyczepem dziąsłowym, u których metoda doginania pętli
na łuku stalowym jest niewskazana (zob. rozdz. 18).
KOREKTA ZGRYZU KRZYŻOWEGO
Ważne jest, by już w pierwszej fazie leczenia skorygować
zgryz krzyżowy boczny czy łagodny (obejmujący jeden lub
dwa zęby) zgryz krzyżowy przedni. Ciężki zgryz krzyżowy
przedni (w obrębie wszystkich zębów) leczy się dopiero
w drugiej fazie bądź nawet pozostawia do korekty chirurgicz-
nej. Mając do czynienia ze zgryzem krzyżowym bocznym lub
przednim, należy odróżnić, czy wada ma podłoże kostne czy
zębowe oraz jak bardzo jest nasilona. Właściwą diagnostykę
opisano w rozdz. 6 i 7. W niniejszym podrozdziale zakłada
się, że właściwa diagnoza została już postawiona – dyskusja
dotyczyć będzie tylko wdrożenia postępowania opartego na
diagnostyce różnicowej.
Pojedyncze zęby w zgryzie
krzyżowym przednim
Zgryz krzyżowy przedni w obrębie jednego czy dwóch zę-
bów jest prawie zawsze objawem ciężkiego stłoczenia (ryc.
14-10). Najczęściej dotyczy bocznych siekaczy szczęki, które
już początkowo są ustawione nieco językowo, a w przypadku
stłoczenia są spychane w kierunku dojęzykowym. Leczenie
zgryzu krzyżowego wymaga w pierwszej kolejności odtwo-
rzenia miejsca, a następnie przesunięcia przemieszczonych
zębów we właściwe położenie.
Przeszkody zgryzowe utrudniają takie leczenie. Pacjent
ma tendencje do zbijania zamków z przemieszczonych zę-
bów, a podczas przechodzenia zęba przez linię zgryzu siły
żucia działają przeciwnie do aparatu. Konieczne bywa zasto-
sowanie szyny nagryzowej, rozklinowującej w odcinkach tyl-
nych, tak by stworzyć z przodu szparę niedogryzową i przez
to pozwolić wyjść zębom przednim ze zgryzu krzyżowego.
Im starszy pacjent, tym bardziej prawdopodobna będzie
potrzeba użycia szyny nagryzowej. Podczas gwałtownego
wzrostu we wczesnym okresie dojrzewania zgryz krzyżowy
przedni w obrębie siekaczy można wyleczyć bez użycia szyny
nagryzowej.
Poprzeczne rozszerzanie szczęki przez
rozsunięcie szwu podniebiennego
W wieku dojrzewania stosunkowo łatwo jest poszerzyć
szczękę, rozsuwając szew podniebienny. Z czasem staje się
to jednak coraz trudniejsze. Przed ukończeniem 15 lat szan-
se na rozsunięcie szwu podniebiennego można określić na
100%, jednak prawdopodobieństwo powodzenia spada, gdy
wraz z wiekiem szew podniebienny ulega zazębieniu (zob.
ryc. 9-25).
231
RYCINA 14-10 Korekta zębowego zgryzu krzyżowego u pa-
cjenta we wczesnym uzębieniu stałym wymaga odtworzenia od-
powiedniej ilości miejsca dla językowo przemieszczonego siekacza
szczęki przed próbą włączenia go do łuku. W takiej sytuacji często
wskazana jest płaszczyzna nagryzowa.
U pacjentów, u których planuje się rozsunięcie szwu
podniebiennego, może występować tak silne stłoczenie,
że i tak konieczna może być ekstrakcja przedtrzonowców.
Wtedy rozsunięcie szwu powinno stanowić pierwszy krok
w leczeniu, przed ekstrakcjami czy szeregowaniem. Pierw-
sze przedtrzonowce są przydatne jako zęby kotwicowe dla
aparatów rozszerzających, mimo iż w dalszym toku leczenia
mają zostać usunięte.
Zdarza się, że rozszerzenie szczęki zapewnia dostateczną
ilość miejsca i ekstrakcje są niepotrzebne, lecz błędem było-
by rozszerzanie łuku prawidłowej szerokości w celu leczenia
stłoczeń (zob. rozdz. 8). Rozsuwanie szwu podniebiennego
powinno się stosować jako metodę leczenia kostnego zgryzu
krzyżowego bocznego, rozszerzania wąskiej szczęki, a nie do
nadmiernego rozbudowywania prawidłowej szczęki.
We wczesnym uzębieniu stałym podstawową metodą
rozsunięcia szwu podniebiennego jest zastosowanie apara-
tu stałego ze śrubą opartego na możliwie jak największej
liczbie zębów bocznych. Aparat taki może mieć akrylowe
powierzchnie kontaktujące z podniebieniem bądź opierać
się wyłącznie na metalowych opaskach lub też na kapach
akrylowych okalających zęby bez kontaktu z podniebieniem
(ryc. 14-11). Teoretycznie akryl sięgający podniebienia po-
winien spowodować, że rozbudowa będzie dotyczyć bardziej
wyrostków; w rzeczywistości nie ma różnicy w działaniu
szkieletowym czy zębowym omawianych aparatów [4]. Apa-
rat długotrwale kontaktujący z tkankami podniebienia może
powodować podrażnienie śluzówki, dlatego zaleca się aparat
niedotykający podniebienia.
Gdy zęby szczęki przemieszczają się poprzecznie, mogą
się wydłużać, a nawet, jeśli do tego nie dochodzi, powstają
nieprawidłowe kontakty guzkowe powodujące rotację żu-
chwy do dołu i tyłu. U rosnących pacjentów ze zgryzem
głębokim oraz u pacjentów z łagodną tendencją do wady III
klasy taka rotacja żuchwy jest pożądana, natomiast stanowi
ona problem u pacjentów z długą twarzą i wąską szczęką.
Najlepiej w takich przypadkach zastosować ekspandery na
kapach akrylowych (ryc. 14-12) [5].
 232 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

A B

C D

RYCINA 14-11 Rozszerzenie podniebienia u młodocianych wymaga aparatu o mocnej budowie z powodu dużych obciążeń (1-2 kg
nacisku przy powolnym rozszerzaniu, 5-10 kg przy szybkim). Mimo iż aparaty do rozszerzania wyglądają różnie, ich działanie jest podobne.
A, Aparat hyrax z ramką stalową. Często ekspander tego typu opiera się na opaskach na przedtrzonowcach i trzonowcach. B, Poważne
zwężenie szczęki prowadzące do obustronnego zgryzu krzyżowego. C, D, Szybkie rozszerzanie. Należy zwrócić uwagę na powstałą szparę
między siekaczami. Szew rozsuwa się bardziej z przodu niż z tyłu. E, Rozszerzanie czaszki pokazuje, jak rozsuwa się podniebienie, jeżeli
hipotetyczny zawias znajduje się u podstawy nosa.

Rozsunięcie szwu podniebiennego można wykonać da-
nym aparatem metodą szybką albo powolną (zob. ryc. 8-16).
Bez względu na metodę, aparat jest przyklejony tak samo
długo, ponieważ szybkie rozszerzanie wymaga dłuższego
okresu stabilizacji. Przy metodzie szybkiej aparat aktywuje
się przez ok. 2 tyg., a następnie śruba powinna zostać za-
blokowana na 3-4-miesięczny okres retencji. Przy metodzie
wolnej rozszerzanie trwa 2,5 mies., po czym wymagany jest
2-miesięczny okres retencji.
Należy się liczyć z możliwością niewielkiego nawrotu
ze względu na elastyczność tkanek podniebienia. Dobrze
jest skończyć rozszerzanie z pewną nadkorektą, tak by
guzki podniebienne zębów szczęki kontaktowały z guzka-
mi policzkowymi zębów żuchwy. Nawet po odpowiednio
długim okresie retencji z użyciem aparatu do rozszerzania
należy zastosować dodatkową retencję po zdjęciu aparatu.
Płyta podniebienna jest dobrym rozwiązaniem, ale może
nieco przeszkadzać w pierwszej fazie leczenia aparatem
stałym. Zamiennie można zastosować gruby łuk wargo-
wy umieszczony w rurkach do wyciągu zewnątrzustnego,
który utrzyma szerokość łuku, gdy zęby będą szeregowane
lekkim, sprężystym łukiem (ryc. 14-13). Innym wyjściem
jest łuk językowy – daje on lepszą kontrolę nad położeniem
korzeni, ale trudniej go dogiąć niż łuk wargowy. Dopóki
nie można założyć łuku językowego, należy tymczasowo
zastosować łuk wargowy.
 ROZDZIAŁ 14 PIERWSZA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI 233

A B

RYCINA 14-12 A i B, Klejony ekspander, tutaj pokazany na typodoncie, ma dwie zalety. Po pierwsze, siły żucia skierowane na kapy
akrylowe zapobiegają ekstruzji zębów bocznych i wtórnej rotacji dotylnej żuchwy, które często zdarzają się przy rozszerzaniu szczęki, a są
niewskazane u pacjentów z tendencją do długiej twarzy. Po drugie, akrylowy ekspander łatwiej stosować u dzieci z uzębieniem mieszanym.
C, Superimpozycja cefalogramów przed rozszerzaniem i po rozszerzaniu pokazuje niewielką rotację żuchwy po leczeniu. D i E, Usunięcie
klejonego ekspandera jest łatwiejsze dzięki zastosowaniu drucianych pętli, które odgięte i wykręcone powodują odklejenie aparatu.

stałym. Aparaty zdejmowane należy stosować w okresie uzę-

Korekta zębowego zgryzu krzyżowego
bocznego
Istnieją trzy podejścia do problemu leczenia lekkiego zgryzu
krzyżowego bocznego: silny, wargowy łuk ekspansyjny (ryc.
14-13), aktywny przerzut podniebienny lub wyciągi krzyżo-
we. Zastosowanie aparatów zdejmowanych jest teoretycznie
możliwe, ale kłóci się z ideą całkowitego leczenia aparatem
bienia mieszanego albo jako leczenie dodatkowe.
Wewnętrzny łuk wyciągu zewnątrzustnego stanowi
przykład łuku wargowego i dobrze nadaje się do rozszerze-
nia górnych trzonowców. Jest to prawie zawsze konieczne
u pacjentów z klasą II, u których górny łuk jest zazwyczaj
za wąski, by dopasować się do łuku żuchwowego, gdy ten
przesunie się do przodu, ponieważ górne trzonowce są
 234 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

w rurkach policzkowych jest wychylenie koron trzonowców,

RYCINA 14-13 Gruby łuk wargowy (0,036 lub 0,040”) umiesz-
czony w rurkach do wyciągu zewnątrzustnego utrzymuje szerokość
łuku po rozsunięciu szwu podniebiennego podczas szeregowania.
To rozwiązanie, bardziej współgrające z aparatem stałym, nie
wymaga retejnera, a wiec i współpracy pacjenta. (Z: Profit W.R.,
White R.P., Server D.M. Contemporary Treatment of Dentofacial
Deformity. St. Louis: Mosby; 2003).
przechylone dopodniebiennie. Wewnętrzny łuk wyciągu ze-
wnątrzustnego dostosowuje się na każdej wizycie tak, by był
nieco szerszy niż rurki policzkowe, a pacjent musi go przed
włożeniem ścisnąć. Jeśli nie jest potrzebna siła dystalizująca
wyciągu zewnątrzustnego, mocny łuk wargowy powoduje
tylko rozszerzanie. Jednak efektem działania okrągłego łuku
metodę tę należy więc stosować tylko u pacjentów o trzo-
nowcach przechylonych podniebiennie.
Przerzut podniebienny do celów rozszerzania musi być
sprężysty i mieć pewien zakres działania. Ogólna zasada
polega na tym, że im bardziej sprężysty jest przerzut pod-
niebienny, tym lepsze jego działanie rozszerzające, ale tym
gorsze wzmocnienie zakotwiczenia. Warto zwrócić na to
uwagę u dorastających czy dorosłych pacjentów. Jeśli nie
ma obaw o zakotwiczenie, bardzo sprężysty przerzut, jak
np. quad helix opisany w rozdz. 12, jest doskonałym wy-
borem do leczenia zębowego zgryzu krzyżowego. Jeśli jed-
nak przerzut ma też wzmacniać zakotwiczenie, powinno się
użyć drutu 0,036” z pętlą albo 0,032 × 0,032” TMA lub SS
(ryc. 14-14).
Trzecia możliwość korekcji zębowego zgryzu krzyżowego
to wyciągi krzyżowe biegnące od powierzchni podniebiennej
górnych trzonowców do powierzchni policzkowych dolnych
trzonowców (ryc. 14-15). Wyciągi krzyżowe są skuteczne,
ale należy pamiętać, że wydłużają zęby. Mimo to można je
zastosować u rosnących pacjentów na krotki czas w celu
wyprowadzenia prostego zgryzu krzyżowego, ponieważ eks-
truzja zębów będzie skompensowana przez wzrost gałęzi
żuchwy. Należy natomiast bardzo uważać u pacjentów doro-
słych i najlepiej wyciągów krzyżowych u nich nie stosować.
Po korekcji zgryzu krzyżowego bocznego kontakty guzków

A B

C D

RYCINA 14-14 A, B, Łuk stabilizujący w żuchwie. Łatwiej jest założyć taki łuk od strony dystalnej rurek na dolnych trzonowcach.
Należy zauważyć, że łuk językowy jest odsunięty od siekaczy, tak by nie przeszkadzał przy ich szeregowaniu i cofaniu. C, D, Łuk językowy
w żuchwie może być aktywny (wtedy odrotowuje trzonowce) lub pasywny (wtedy stabilizuje łuk zębowy). Łuk aktywny można umieścić
w specjalnej rurce lub dowiązać do zamka wewnętrznej powierzchni opaski trzonowca. Dowiązywanie ułatwia zdjęcie łuku i aktywację,
ale po pewnym czasie powoduje przerost dziąsła i zarastanie zamka, co utrudnia ligaturowanie.
 ROZDZIAŁ 14 PIERWSZA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI
RYCINA 14-15 Wyciągi krzyżowe rozpięte między powierzch-
niami podniebiennymi górnych trzonowców a policzkowymi dol-
nych trzonowców. Wyciągi krzyżowe są efektywną metodą korekcji
zębowego zgryzu krzyżowego, ale należy pamiętać, że ekstrudują
zęby.
bocznych zębów podnoszą wysokość bocznych odcinków, co
powoduje dotylną rotację żuchwy, nawet gdy nie były uży-
wane wyciągi krzyżowe. Wyciągi krzyżowe nasilają ten efekt.
Jeśli boczne zęby są zablokowane w zgryzie krzyżowym
bocznym, szyna nagryzowa ułatwia i przyspiesza leczenie.
Nie jest ona jednak konieczna u dzieci i osób w wieku roz-
wojowym. Użycie szyny nagryzowej podczas rozszerzania
wskazuje, że choć powoduje ona wydłużenie odcinków
bocznych uzębienia i dotylną rotację żuchwy, wyniki lecze-
nia są akceptowalne.
ZĘBY ZATRZYMANE LUB NIEWYRZNIĘTE
Sprowadzenie zatrzymanego lub niewyrzniętego zęba do
łuku stwarza kolejne problemy w trakcie fazy szeregowania.
Najczęściej dotyczy to kłów szczęki, ale czasem stosuje się
taką samą technikę, jeśli istnieje potrzeba sprowadzania in-
nych zębów. Zatrzymane dolne drugie trzonowce stwarzają
inne trudności, opisane odrębnie.
Zagadnienia dotyczące postępowania z zatrzymanymi
zębami dzielą się na trzy kategorie: (1) odsłonięcie chirur-
giczne; (2) sposób zaczepienia; (3) mechanika stosowana do
sprowadzenia niewyrzniętych zębów do łuku.
Odsłonięcie chirurgiczne
Przed zabiegiem odsłonięcia zatrzymanego zęba jest oczy-
wiste, że należy zdiagnozować jego położenie. Zazwyczaj
pantomogram jest użytecznym zdjęciem przeglądowym,
ale do określenia dokładnego położenia zatrzymanego zęba
względem korzeni zębów wyrzniętych należy posłużyć się
jeszcze zdjęciami zgryzowymi i zębowymi [6]. Stosuje się
metodę paralaksy z użyciem pantomogramu i zdjęcia zgry-
zowego (paralaksa pionowa) albo dwóch zdjęć zębowych
(paralaksa pozioma). Paralaksa pozioma jest uznawana za
235
najlepszą metodę lokalizacji zatrzymanych kłów szczęki [7].
W obydwu metodach, jeśli obraz zatrzymanego zęba przesu-
nie się względem sąsiedniego zęba w tym samym kierunku
co przesunięcie lampy, oznacza to, że ząb jest zatrzymany
podniebiennie. Ząb zatrzymany po stronie przedsionkowej
przesunie się w przeciwnym kierunku.
Ważne jest, by ząb wyrzynał się przez dziąsło właściwe,
a nie przez niezwiązaną błonę śluzową – należy to mieć
na uwadze, planując cięcie. Jeżeli zatrzymany ząb znajduje
się w wyrostku zębodołowym żuchwy lub po stronie przed-
sionkowej wyrostka szczęki, należy tak odseparować płat, by
móc przyszyć go w taki sposób, aby dziąsło właściwe oka-
lało odsłonięty ząb (zob. ryc. 12-30). Jeśli się tego nie zrobi,
a ząb wyrznie się przez błonę śluzową, najprawdopodobniej
tkanki przylegające do korony zęba obniżą się, pozostawia-
jąc nieestetyczny brzeg dziąsłowy [8]. Jeśli zatrzymany ząb
znajduje się po stronie podniebiennej, nie ma potrzeby tak
precyzyjnego odsłaniania – tam błona śluzowa jest grubsza
i związana.
Rzadko zdarza się, że ząb sam się wyrzyna i ustawia pra-
widłowo na swoim miejscu po chirurgicznym usunięciu
przeszkód – tym bardziej, gdy zatrzymany ząb ma już rozwi-
nięty korzeń. W takiej sytuacji nawet korzystnie skierowany
zatrzymany ząb wymaga siły ortodontycznej do sprowadze-
nia go do łuku.
Sposób zaczepienia
Najmniej pożądaną metodą zaczepienia jest obwiązanie
zęba ligaturą metalową wokół szyjki. Prowadzi to zawsze
do utraty przyczepu dziąsłowego, ponieważ kość zniszczona
podczas opasywania zęba drutem nigdy się nie zregeneruje.
Zdarza się, że nie ma innego wyjścia, lecz należy tego spo-
sobu unikać.
Przed rozwinięciem się technik bezpośredniego klejenia
umieszczano w koronie sztyft w specjalnie przygotowanym
otworze – jest to wciąż dopuszczalne rozwiązanie. Najlepsza
współczesna metoda to odsłonięcie fragmentu powierzchni
korony i bezpośrednie naklejenie jakiegoś rodzaju zaczepu
(ryc. 14-16). W wielu przypadkach guziczek czy haczyk le-
piej się sprawdzają niż standardowy zamek, bo są mniejsze.
Następnie do zaczepu przywiązuje się kawałek złotego łań-
cuszka i ustawia w kierunku jamy ustnej przed przyszyciem
płata. Do łańcuszka łatwiej coś dowiązać niż do drucianej
ligatury.
Mechanika stosowana przy szeregowaniu
niewyrzniętych zębów
Ciągnięcie zatrzymanego zęba w jego właściwe położenie
powinno się rozpocząć jak najszybciej po zabiegu chirur-
gicznym. Najlepiej nakleić aparat stały przed przystąpieniem
do zabiegu chirurgicznego. W innych przypadkach ciągnię-
cie powinno się zacząć nie później niż 2-3 tyg. po zabiegu.
Oznacza to, że ortodontyczne przygotowanie miejsca na
zatrzymany ząb i ustabilizowanie łuku musi się zacząć na
długo przed zabiegiem odsłonięcia. W związku z tym cele
leczenia przedchirurgicznego to odtworzenie wystarczają-
cej ilości miejsca oraz uszeregowanie pozostałych zębów,
 236 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

A B

RYCINA 14-16 A, U tego pacjenta z obustronnie zatrzymanymi kłami zastosowano lutowany przerzut podniebienny dla wzmocnienia
zakotwiczenia; gruby łuk utrzymuje odtworzone miejsce dla kłów, a dodatkowy łuk A-NiTi jest dowiązany do zaczepów na kłach przyczepio-
nych podczas zabiegu odsłonięcia. B, Postęp u tego samego pacjenta, teraz z łukiem A-NiTi umieszczonym nad guziczkiem przyklejonym
po częściowym wyrznięciu się kła. C, Gdy ząb odpowiednio się wydłuży, należy przykleić właściwy zamek i dokończyć szeregowanie.

by można było ustabilizować łuk zębowy drutem stalowym

okrągłym przynajmniej o średnicy 0,018” lub nawet kra-
wężnym. Umożliwi to ciągnięcie natychmiast po zabiegu
chirurgicznym.
Jak wspomniano wcześniej, zatrzymany ząb jest przykła-
dem asymetrycznego stłoczenia, w którym jeden ząb pozo-
staje daleko od płaszczyzny zgryzu. Najefektywniejszy spo-
sób sprowadzenia zęba do łuku zębowego to zastosowanie
dodatkowego łuku NiTi, gdy łuk zębowy jest ustabilizowany
sztywnym łukiem, tak jak pokazano na przykładzie asyme-
trycznego stłoczenia (zob. ryc. 14-16). Alternatywę stano-
wią specjalne sprężyny szeregujące – albo przylutowane do
grubego głównego łuku, albo dogięte z lekkiego drutu. Do-
puszczalna jest jeszcze sprężyna dźwigniowa wyprowadzona RYCINA 14-17 Pionowa sprężyna dogięta na łuku 0,014” SS
z rurki policzkowej pierwszego trzonowca (ryc. 14-17). to alternatywa w sprowadzaniu zatrzymanych kłów. Sprężyna ta
Kolejną atrakcyjną możliwością jest wykorzystanie ma- jest pętlą skierowaną do dołu przed aktywacją, a następnie akty-
gnesów, zwłaszcza u pacjentów z brakami zębowymi, u któ- wowaną przygięciem o 90° w stronę zatrzymanych zębów. Ta me-
toda jest mniej skuteczna niż zastosowanie łuku pomocniczego.
rych nie ma możliwości ciągnięcia do innych zębów. Techni-
ka polega na przyklejeniu małego magnesu do zatrzymanego
zęba i umieszczeniu dużego w płycie podniebiennej (ryc.
14-18) [9, 10]. Niestety powodzenie leczenia zależy całko-
wicie od współpracy pacjenta – od tego, czy będzie on nosił czenie zębów kotwicowych. Czasami zatrzymany ząb zacznie
płytę z magnesem czy nie. schodzić, po czym zatrzyma się z powodu niewielkiego ko-
Ankyloza niewyrzniętego zęba zawsze stanowi potencjal- ściozrostu. Czasem można znieczulić okolicę i zluksować
ny problem. Jeśli wytworzy się kościozrost, ortodontyczny ząb, umożliwiając kontynuowanie leczenia. Kluczowe przy
ruch zęba staje się niemożliwy i może wystąpić przemiesz- tym rozwiązaniu jest zastosowanie siły natychmiast po za-
 ROZDZIAŁ 14 PIERWSZA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI 237

A B

RYCINA 14-18 Zastosowanie przyciągających się ma-

gnesów. Jeden jest umieszczony na złamanym zębie, drugi
w zdejmowanej płycie podniebiennej. Ma to ekstrudować
złamany ząb i umożliwić odbudowę protetyczną.

A B

RYCINA 14-19 A, Zdjęcie zatrzymanego drugiego trzonowca u 16-letniego pacjenta. Wyprostowanie takiego zęba wymaga chirurgicz-
nego odsłonięcia przynajmniej części powierzchni policzkowej i przyklejenia zaczepu, najlepiej rurki, tak by ząb można było wyprostować.
B, W przypadku drugiego trzonowca zatrzymanego o opaskę na pierwszym trzonowcu wyprostowanie jest dużo prostsze i polega na zaci-
skaniu mosiężnego drutu 0,020” okalającego punkt kontaktu. By umieścić separację tego typu, trzeba wykonać miejscowe znieczulenie.
C, Wyprostowanie i dystalizacja za pomocą separacji z drutu mosiężnego.

biegu, ponieważ nawrót ankylozy to kwestia czasu. W ten
sposób można czasem sprowadzić zatrzymane zęby, których
nie dałoby się inaczej wprowadzić do łuku.
Niewyrznięte/zatrzymane dolne
drugie trzonowce
Inaczej niż w przypadku innych zatrzymanych zębów, przy
których postępowanie jest oczywiste od początku leczenia,
zatrzymanie dolnych drugich trzonowców rozwija się pod-
czas trwania leczenia ortodontycznego (ryc. 14-19). Zdarza
się to, gdy przedni brzeg powierzchni zgryzowej drugiego
trzonowca zaczepia o krawędź opaski na pierwszym trzo-
nowcu, co powoduje jego przechylanie się mezjalne zamiast
wyrzynania. Dystalizacja pierwszego trzonowca stałego
w fazie uzębienia mieszanego zwiększa groźbę zatrzymania
drugiego trzonowca. Należy mieć to na uwadze podczas wy-
dłużania łuku zębowego.
 238 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO
A ZAMYKANIE DIASTEMY
B snym wieku i odkładanie podjęcia leczenia ortodontycznego
RYCINA 14-20 Jeśli drugi trzonowiec jest włączony do łuku
późno w trakcie leczenia, najlepiej go uszeregować za pomocą
giętkiego drutu, podczas gdy resztę łuku stabilizuje sztywniejszy
łuk. A, Jeśli na pierwszym trzonowcu znajduje się dodatkowa
rurka, można w niej umieścić dodatkową sprężynę albo krawężny
łuk A-NiTi, co jest lepszym rozwiązaniem, względnie (B) stalowy
drut z pętlą.
Leczenie zatrzymanego drugiego trzonowca wymaga
przechylenia go do tyłu i wyprostowania. W większości przy-
padków, gdy uda się uwolnić przedni brzeg, ząb wyrznie się
samoistnie. Jeżeli drugi trzonowiec nie jest w bardzo du-
żej mezjoinklinacji, wystarczy założyć gumkę separacyjną
między nim a pierwszym trzonowcem. W cięższych przy-
padkach należy przykleić zaczep do drugiego trzonowca,
jak pokazano powyżej. Sprężyna pomocnicza (ryc. 14-20)
jest przydatna do uszeregowania górnych i dolnych drugich
trzonowców, gdy te zaczynają się wyrzynać już w trakcie
leczenia. Najprościej założyć drut NiTi w rurki policzko-
we pierwszego i drugiego trzonowca. Z wyboru stosuje się
w tym celu 0,016 × 0,022” M-NiTi. Zapewnia to delikatną
siłę szeregującą drugie trzonowce, podczas gdy reszta łuku
jest stabilizowana sztywnym łukiem. To lepsze rozwiązanie
niż przechodzenie z powrotem na delikatny okrągły drut po
to tylko, by uszeregować drugie trzonowce.
Jeszcze jedna możliwość u pacjentów w wieku rozwojo-
wym to chirurgiczne wyprostowanie zatrzymanego drugiego
trzonowca. Jest to możliwe dzięki miejscu, jakie powstaje po
usunięciu trzecich trzonowców. W wybranych przypadkach
działanie takie sprawdza się bardzo dobrze. Zachowana jest
żywotność drugiego trzonowca, ponieważ punkt obrotu sta-
nowi wierzchołek korzenia, a kość przed ustawianym chi-
rurgicznie zębem odtworzy się podobnie jak przy postępo-
waniu ortodontycznym (ryc. 14-21) [11]. Najlepsze wyniki
uzyskuje się, gdy trwa jeszcze wzrost pionowy szczęk, tak
że wyprostowany drugi trzonowiec nie będzie wydłużony
w stosunku do pierwszego.
Diastema w linii pośrodkowej szczęki jest często powikłana
wnikaniem włókien wędzidełka do wcięcia na kości wyrost-
ka zębodołowego tak, że między środkowymi siekaczami
znajduje się wiązka grubej tkanki włóknistej. W takich przy-
padkach stabilność wyniku leczenia wymaga chirurgicznego
usunięcia międzyzębowej tkanki włóknistej i plastyki wędzi-
dełka. Plastyka powinna zagwarantować dobry efekt este-
tyczny, a czas przeprowadzenia zabiegu musi być dokładnie
zgrany z leczeniem ortodontycznym.
Błędem jest chirurgiczne usunięcie wędzidełka we wcze-
w nadziei, że diastema sama się zamknie. Jeśli usunie się
wędzidełko, gdy istnieje jeszcze odstęp między siekaczami,
między zębami wytworzy się blizna, co utrudni zamknięcie
szpary.
Lepiej jest uszeregować zęby przed frenektomią. Mecha-
nika ślizgowa ze ściąganiem zębów do siebie po łuku jest
lepszym rozwiązaniem niż pętla zamykająca, ponieważ pętla
sięga wysoko w przedsionku jamy ustnej i może drażnić
wędzidełko. Gdy diastema jest mała, można ją całkowicie
zamknąć przed zabiegiem (ryc. 14-22). Gdy zaś diastema jest
duża, a włókna wędzidełka grube, mogą wystąpić trudności
z całkowitym zamknięciem szpary przed zabiegiem. Szparę
należy choćby częściowo zamknąć przed zabiegiem, a siły or-
todontyczne przyłożone natychmiast po zabiegu spowodują
szybkie zamknięcie się diastemy. Gojenie powoduje nieunik-
nione powstanie blizny, która stabilizuje położenie zębów
zamiast stworzyć warunki do ostatecznego zamknięcia luki.
W przypadku diastemy z masywnym przerostem wędzi-
dełka byłoby doskonale usunąć całą tkankę włóknistą, ale
może to być niebezpieczne dla utrzymania samych zębów
(jest zatem niepożądane). Inne rozwiązanie polega na zwy-
kłym przecięciu wędzidełka w celu udostępnienia okolicy
międzyzębowej – usuwa się wtedy włókniste połączenia
z kością, a wędzidełko zostaje przyszyte na wyższym pozio-
mie [12].
Diastema linii pośrodkowej szczęki ma tendencję do na-
wrotów bez względu na to, jak starannie została zamknięta.
U tych pacjentów nie rozwinęła się sieć elastycznych włókien
dziąsłowych, normalnie przenikająca linię pośrodkową, a je-
śli nawet była obecna, została zniszczona podczas zabiegu.
Brak tej sieci powoduje wznowy. W takich przypadkach za-
leca się stały retejner (zob. rozdz. 17).
NIWELOWANIE
Typ łuku do niwelowania zależy od tego, czy jest potrzebna
bezwzględna intruzja siekaczy czy też wystarczy względna
intruzja. Sytuacje te są dokładnie opisane w rozdz. 7, nato-
miast biomechanikę podczas intruzji omówiono w rozdz. 9
 ROZDZIAŁ 14 PIERWSZA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI 239

C
RYCINA 14-21 Chirurgiczne wyprostowa-
nie zatrzymanych drugich trzonowców jest
czasem najłatwiejszą metodą leczenia ciężkich
zatrzymań. A, Wiek 12 lat, przed utratą dru-
gich mlecznych trzonowców, drugie trzonowce
nachylone mezjalnie i oparte o pierwsze trzo-
nowce. Zęby w takim ustawieniu często usta-
wiają się prawidłowo i wyrzynają spontanicznie
dzięki miejscu, jakie powstaje po doprzednim
przesunięciu się pierwszego trzonowca po
utracie mlecznego trzonowca. B, Wiek 14 lat,
ciężkie zatrzymanie rok po rozpoczęciu lecze-
nia ortodontycznego. C, Wiek 14 lat, po chirur-
gicznym wyprostowaniu drugich trzonowców.
Zęby zostały obrócone względem wierzchoł- D
ków korzeni w miejsce po ekstrakcji trzecich
trzonowców. Podczas tego zabiegu z reguły
nie dochodzi do utraty żywotności. D, Wiek
16 lat, po zakończeniu leczenia ortodontycz-
nego. Zwraca uwagę doskonałe wypełnienie
kością przestrzeni między pierwszym i drugim
trzonowcem.
 240 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

C D

RYCINA 14-22 Postępowanie w przypadku diastemy linii pośrodkowej szczęki. A, Widok en face, siekacze szczęki w protruzji są pod-
parte dolną wargą. B, Widok wewnątrzustny przed leczeniem. C, Zęby uszeregowane i związane wiązaniem ósemkowym, przed frenek-
tomią. D, Stan po frenektomii wykonanej metodą Edwardsa, w której dostęp do przestrzeni międzyzębowej daje proste nacięcie. Tkanka
włóknista zostaje usunięta, wędzidełko przyszyte wyżej. E, Widok en face 2 lata po leczeniu. F, Widok wewnątrzustny 2 lata po leczeniu.
 ROZDZIAŁ 14 PIERWSZA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI 241

A
intruzja
bezwzględna

B intruzja względna
(wymagany jest wzrost)

RYCINA 14-23 Istnieją trzy możliwości zniwelowa-

nia dolnego łuku z pogłębioną krzywą Spee: (1) bez-
względna intruzja; (2) względna intruzja polegająca C
na zatrzymaniu wzrostu siekaczy, podczas gdy odcinki ekstruzja
boczne wydłużają się wraz ze wzrostem twarzoczaszki;
(3) ekstruzja bocznych zębów, która jednak powoduje
rotację dotylną żuchwy u pacjentów nierosnących. Sto-
pień rotacji żuchwy zależy od wzrostu gałęzi żuchwy.
U pacjentów rosnących żuchwa nie rotuje.

i 10. Naczelna zasada mówi, że ekstruzja jest niepożądana,

natomiast względną intruzję można w pełni zaakceptować.
Bezwzględną intruzję stosuje się u pacjentów, u których
ze względu na wiek nie uda się przeprowadzić względnej
intruzji. Poniższa dyskusja zakłada, że dokonano wyboru
właściwej metody niwelowania. Skoncentrowano się tu na
pokazaniu różnic w technikach niwelowania przez względ-
ną intruzję (która opiera się głównie na wydłużaniu koron
klinicznych przedtrzonowców) i przez bezwzględną intruzję
siekaczy (ryc. 14-23).
Niwelowanie przez ekstruzję
(względną intruzję)
Ten rodzaj niwelowania można wykonać za pomocą cią-
głych łuków, stosując w szczęce pogłębioną krzywą Spee,
a w żuchwie odwrotną krzywą Spee. U większości pacjentów
zachodzi potrzeba wymiany bardzo sprężystego łuku szere-
gującego na nieco sztywniejszy, by zakończyć niwelowanie.
Wybór łuków zależy od tego, czy stosuje się zamki o kanale
0,018” czy 0,022”.
 242 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

A B

C D

RYCINA 14-24 Do absolutnej intruzji należy zastosować delikatną siłę (ok. 10 g na ząb). Wymaga to techniki łuków segmentowych i
dodatkowego łuku intruzyjnego. A, Łuk intruzyjny przed aktywacją i (B) po aktywacji przez przywiedzenie w dół i dowiązanie do segmentu
łuku, jaki ma zostać intrudowany. Siłę, jaką daje łuk intruzyjny, można łatwo zmierzyć po obniżeniu go do poziomu, na jakim będzie
dowiązany. Gdy założony jest łuk ciągły, intruzja jest niemożliwa, ale dodatkowy łuk intrudujący wzmacnia niwelującą siłę łuku głównego.
C, Dodatkowy łuk niwelujący przed aktywacją i (D) po aktywacji przez przywiązanie go poniżej ciągłego łuku w żuchwie. Optymalna siła
w tym przypadku to 150 g, oczekiwanym efektem jest raczej ekstruzja przedtrzonowców.

Wąskie zamki, kanał 18
Gdy zakończy się wstępne szeregowanie, pacjentowi należy
zazwyczaj założyć łuk 0,016” SS o pogłębionej krzywej Spee
w szczęce i odwrotnej krzywej Spee w żuchwie. W większości
przypadków wystarcza to, by zakończyć niwelowanie. Inną
możliwością jest łuk 0,016” NiTi typu „ziemniaczany chru-
pek”, formowany fabrycznie w niezwykle głęboką krzywą
Spee. Duża krzywizna potrzebna do uzyskania odpowiedniej
siły może powodować problemy, gdy pacjent opuszcza wizy-
ty. Nie poleca się tych łuków do rutynowego stosowania.
U niektórych pacjentów, zwłaszcza w przypadkach bezek-
strakcyjnych u osób starszych, u których nie ma już mowy
o wzroście, do zniwelowania łuków zębowych potrzebny jest
grubszy łuk niż 0,016”. Zamiast zakładać łuk 0,018, znacz-
nie szybciej i łatwiej jest osiągnąć ten sam efekt, stosując
0,017” × 0,025” TMA lub SS jako łuk dodatkowy. Wkłada
się go w dodatkowe rurki na trzonowcach i wiąże z przo-
du poniżej głównego łuku 0,016”. Zwiększa to krzywiznę
w głównym łuku i pozwala zniwelować łuk zębowy tak jak
przy wykorzystaniu pojedynczego ciągłego łuku. Pomimo że
dodatkowy łuk niwelujący daje wrażenie łuku intrudującego,
różni się od niego w dwóch kwestiach. Są to: obecność cią-
głego, a nie odcinkowego łuku głównego i większa siła (ryc.
14-24). Niwelowanie odbywać się będzie prawie wyłącznie
przez ekstruzję, pod warunkiem że w kanałach znajdzie się
łuk ciągły, a nie odcinkowy.
Jako argument za używaniem zamków z kanałem 0,022”
czasem przytacza się fakt, że łuki, jakich można używać
z zamkami 0,018”, są za słabe, aby doprowadzić do wszyst-
kich potrzebnych ruchów zębowych. Jedną z kilku sytuacji,
w których może to być prawdą, jest niwelowanie z użyciem
łuków ciągłych, które może wymagać zastosowania łuku po-
mocniczego, jak pokazano powyżej.
Szerokie zamki, kanał 22
U typowego pacjenta przy wykorzystaniu zamków z kana-
łem 0,022” po wstępnym szeregowaniu na łuku plecionym
0,0175” lub 0,016” NiTi stosuje się łuk 0,016” SS z powięk-
szoną lub odwrotną krzywą Spee, a następnie 0,018”, by do-
kończyć niwelowanie. Taka sekwencja jest zwykle wystar-
czająca do zniwelowania łuku zębowego; rzadko zdarza się
potrzeba użycia łuku 0,020” czy łuku pomocniczego.
Bez względu na rozmiar zamka, błędem jest umieszczanie
łuku krawężnego z pogłębioną krzywą Spee w dolnym łuku
zębowym. Krzywa nadaje bowiem tork wychylający war-
gowo wierzchołki korzeni siekaczy, co jest prawie zawsze
niepożądane. Nieumyślne nadanie torku dolnym siekaczom
to najczęściej popełniany błąd przy leczeniu techniką edge-
 ROZDZIAŁ 14 PIERWSZA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI 243

A B

RYCINA 14-25 A, B, Długie przęsło w aparacie 2 × 4 pozwala na intruzję siekaczy bardzo delikatną siłą – niestety powoduje też
efekty uboczne. Aparat 2 × 4 można najłatwiej opisać jako pozornie prosty. Gdy pożądana jest tylko intruzja siekaczy, zanim reszta zębów
stałych zostanie włączona do łuku, dobrym pomysłem będzie zastosowanie przerzutu podniebiennego.

wise. Łuk powinien być zniwelowany, zanim zastosuje się
łuk krawężny.
Niwelowanie przez intruzję
Niwelowanie przez intruzję wymaga innych mechanizmów
niż zastosowanie ciągłego łuku dowiązanego do wszystkich
zębów (zob. rozdz. 10). Klucz do sukcesu w intruzji stanowi
łagodna ciągła siła skierowana na wierzchołek korzenia zęba.
Ważne jest, by unikać intruzji jednego zęba w oparciu o eks-
truzję drugiego – ekstruzja będzie dominować. Intruzji moż-
na dokonać na dwa sposoby: (1) ciągłym łukiem omijają-
cym przedtrzonowce i często kły; (2) łukami segmentowymi
(przy których nie ma połączenia między zębami przednimi
i bocznymi) z dodatkowym łukiem intruzyjnym.
Łuki omijające
To podejście jest najbardziej użyteczne dla pacjentów, u któ-
rych istnieje choćby resztkowy wzrost (czyli w fazie uzębie-
nia mieszanego lub wczesnego stałego). Najczęściej używane
są trzy różne techniki, opierające się na tej samej zasadzie:
prostowanie i dotylne przechylanie trzonowców przeciwsta-
wia się intruzji siekaczy.
Klasyczne wykorzystanie tej zasady widać w pierwszej
fazie techniki Begga, w której zęby przedtrzonowe są omija-
ne, a kieł jest jedynie lekko dowiązany. Ten sam efekt można
uzyskać w dokładnie taki sam sposób, stosując aparat edge-
wise w formie „2 × 4” (2 trzonowce i 4 siekacze włączone do
aparatu) (ryc. 14-25) [13]. Bardziej elastyczną modyfikację
tej metody stanowią łuki utility Rickettsa [14]. W większości
przypadków krawężny łuk utility jest umieszczany w zam-
kach z delikatnym wargowym torkiem do kontroli inklina-
cji, ponieważ siekacze wychylają się podczas intruzji. Jest
to skomplikowany układ sił, trudny do kontrolowania (zob.
omówienie w rozdz. 10).
Skuteczne użycie łuków omijających do niwelowania wy-
maga niewielkich sił. Można to uzyskać na dwa sposoby:
stosując łuki o mniejszej średnicy albo wydłużając przęsło
między trzonowcami a siekaczami. Nie powinno się używać
łuków grubszych niż 0,016”, a Ricketts polecał stosowanie
miękkich łuków 0,016 × 0,016” chromowo-kobaltowych
jako łuków utility. Bardziej nowoczesne byłoby użycie łu-
ków 0,016 × 0,022” beta-Ti. Bez względu na rodzaj drutu,
nadmierna aktywacja dogięć pionowych spowoduje utratę
kontroli nad trzonowcami i to w trzech kierunkach.
W przeciwieństwie do techniki niwelowania z użyciem
ciągłych łuków, dowiązanych do wszystkich zamków, roz-
miar zamków nie jest istotny w technice łuków omijających.
Bez względu na rozmiar zamków nie powinno się używać
drutów grubszych niż 0,016”.
Stopień intruzji, jaki można osiągnąć dzięki technice łuku
omijającego, ograniczają dwie jej wady. Pierwsza polega na
tym, że tylko pierwszego trzonowca można użyć jako za-
kotwiczenia, przy czym może on ulec znacznej ekstruzji.
U intensywnie rosnących pacjentów z niezaburzonym wzor-
cem wzrostu nie jest to główny problem, ale u dorosłych,
zwłaszcza u których ze względu na typ twarzy ekstruzja trzo-
nowców jest niewskazana, brak tylnego zakotwiczenia nie
pozwala na intruzję siekaczy. Wyciąg zewnątrzustny wysoki
przyłożony do trzonowców górnych wzmacnia zakotwicze-
nie. Łuk utility pozwala włączyć do aparatu jeszcze drugi
trzonowiec i drugi przedtrzonowiec, co dodatkowo wzmac-
nia tylne zakotwiczenie.
Drugą słabością jest to, że siła intrudująca siekacze jest
przyłożona do przodu w stosunku do środka oporu i dlatego
siekacze mają tendencję do wychylania się podczas intruzji
(ryc. 14-26). Gdy nie dysponuje się lukami poekstrakcyjny-
mi, wychylenie siekaczy stanowi nieuniknioną konsekwencję
intrudowania. W przypadkach ekstrakcyjnych, gdy siekacze
mają być cofnięte, wychylenie jest niepożądanym efektem
ubocznym. Zagięcie kotwicowe przy trzonowcu w technice
łuku omijającego powoduje efekt zamykania się luki, co nieco
ogranicza wychylenie siekaczy (ryc. 14-27), ale i mezjalizuje
trzonowiec. Łuk utility można aktywować jak pętlę zamy-
kającą, by ograniczyć doprzedni ruch siekaczy, a krawężny
przekrój daje możliwość kontroli wychylenia. Niemniej re-
 244 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO
A B
RYCINA 14-26 A, Przy spojrzeniu na odcinek siekaczy z boku
środek oporu (X) znajduje się językowo w stosunku do punk-
tu przyłożenia siły. Z tego powodu siekacze mają tendencję do
wychylania się, gdy siła działa na zamki siekaczy centralnych.
B, Dowiązanie łuku intruzyjnego dystalnie od linii pośrodkowej
(np. między kłem a siekaczem bocznym) przenosi punkt przyło-
żenia siły dystalnie, bliżej środka oporu. Redukuje to moment siły
odpowiedzialny za wychylanie siekaczy.
RYCINA 14-27 Schemat sił łuku niwelującego omijającego
przedtrzonowce z zagięciami kotwicowymi przed trzonowcami.
Układ sił wydłuża korony trzonowców, a skraca korony siekaczy.
Łuk próbuje ślizgać się do tyłu w rurkach policzkowych na trzo-
nowcach, co powoduje przechylenie siekaczy i osiowy ruch trzo-
nowców do przodu. Łuk tego typu jest typowy dla pierwszej fazy
leczenia techniką Begga, ale można go zastosować i do apara-
tów edgewise. Kluczowa jest długość przęsła miedzy trzonowcami
a siekaczami.
zultatem jest spalenie tylnego zakotwiczenia (szczegółowe
omówienie – zob. rozdz. 10).
Technika łuków segmentowych opracowana przez Bur-
stone’a, która pokonuje powyższe niedogodności, jest po-
lecana ze względu na możliwość kontroli łuku zębowego
w odcinkach zarówno przednich, jak i bocznych.
Łuki segmentowe
Wykorzystując łuki segmentowe, można nakleić zamki na
wszystkie zęby, by uzyskać lepsze zakotwiczenie. Aby doko-
nać intruzji przednich zębów, trzeba doprowadzić do stabi-
lizacji odcinków bocznych i kontrolować punkt przyłożenia
siły do siekaczy. Ta technika wymaga dodatkowych krawęż-
nych rurek na pierwszych trzonowcach. Po wstępnym uszere-
gowaniu łuku w zamkach w odcinkach bocznych umieszcza
się pełnowymiarowy krawężny łuk, co łączy te zęby w jedną
mocną jednostkę kotwicową. Dodatkowo zakłada się gruby
przerzut podniebienny (0,036” SS lub 0,032 × 0,032” SS),
by połączyć lewy i prawy segment oraz jeszcze mocniej je
ustabilizować. Elastyczny łuk odcinkowy szereguje siekacze,
podczas gdy odcinki boczne ulegają stabilizacji.
Do intruzji stosuje się dodatkowy łuk obniżający, umiesz-
czony w rurkach na trzonowcach, który zapewnia siłę intru-
dującą przedni odcinek (zob. ryc. 14-24). Powinien to być
łuk krawężny, który nie będzie się obracał w dodatkowej rur-
ce – 0,018 × 0,025” SS ze zwojem slimakowym o 2,5 zwojach,
0,017 × 0,025” czy nawet 0,019 × 0,025” TMA bez helisy albo
fabrycznie formowany łuk intruzyjny z M-NiTi [15]. Łuk
dostosowuje się tak, by pasywny leżał dziąsłowo w stosunku
do siekaczy, a aktywowany dawał siłę 10 g. Aktywacja polega
na dowiązaniu łuku nieco ponad zamkami na siekaczach.
Wiąże się go ponad lub przed zamkami, ale nie wkładając
w kanały zamków, w których leży segmentowy łuk przedni.
Można zastosować łuk intruzyjny, gdy jeszcze trwa szere-
gowanie przedniego odcinka lekkim łukiem elastycznym, ale
lepiej zaczekać, aż dojdzie się w odcinku przednim do sztyw-
niejszego łuku. Pleciony krawężny łuk stalowy lub krawężny
łuk TMA jest najlepszym łukiem do założenia na przedni
segment podczas aktywacji łuku intrudującego.
Wychyleniu siekaczy podczas intruzji zapobiegają dwie
techniki. Pierwsza, taka sama jak przy użyciu łuków omija-
jących, polega na wytworzeniu siły zamykającej luki poprzez
dowiązanie łuku intrudującego do segmentów bocznych
(ryc. 14-28). Jednak nawet przy dobrze ustabilizowanych
odcinkach bocznych powoduje to obciążenie tylnego zako-
twiczenia.
Druga, częściej wybierana technika polega na zmianie
punktu przyłożenia siły do odcinka przedniego. Jeżeli rozpa-
trzy się przedni odcinek jako pojedynczą jednostkę (co nie
jest błędem, gdy wszystkie zęby przedniego segmentu łączy
sztywny łuk), centrum oporu znajduje się tak jak pokaza-
no na ryc. 14-27. Dowiązanie łuku intrudującego dystalnie
w stosunku do linii między siekaczami przyśrodkowymi
i bocznymi powoduje przeniesienie punktu przyłożenia siły
bliżej środka oporu. Zapobiega to wychylaniu się odcinka
siekaczy bez zbytniego obciążenia zakotwiczenia.
Nawet przy kontroli zakotwiczenia tylnego przez usta-
bilizowanie odcinków bocznych krawężnym łukami i do-
datkowym przerzutem podniebiennym reakcją na intruzję
siekaczy jest ekstruzja i dystoinklinacja odcinków bocznych.
Postępując bardzo uważnie, można u dorosłych pacjentów za
pomocą techniki segmentowej uzyskać czterokrotnie więcej
intruzji siekaczy niż ekstruzji odcinków bocznych. Chociaż
intruzji można dokonać za pomocą okrągłych łuków omi-
jających, stosunek intruzji odcinka przedniego do ekstruzji
odcinka tylnego jest niezadowalający.
Całkiem możliwe jest intrudowanie asymetryczne, wy-
maga jedynie innego przygotowania odcinków bocznych
i odcinka przedniego oraz dowiązania łuku intrudującego
tam, gdzie ma nastąpić intruzja (zob. ryc. 14-28). Gdy zacho-
dzi potrzeba intruzji tylko jednej strony, można zastosować
albo dźwignię wyprowadzaną z jednego trzonowca, albo peł-
ny łuk intruzyjny. Najważniejsze to dowiązać go tam, gdzie
ma nastąpić intruzja.
Zakotwiczenie szkieletowe
Zakotwiczenie szkieletowe z użyciem śrub kostnych (zob.
rozdział 11 i 18) oferuje możliwość intruzji zarówno od-
 ROZDZIAŁ 14 PIERWSZA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI
A jest on mniej bolesny, niż sądzili. Wszyscy pacjenci twierdzą
B czasowym zakotwiczeniem kostnym, wydaje się, że gdy ko-
RYCINA 14-28 A, U tego dorosłego pacjenta siekacz cen-
tralny, siekacz boczny, a zwłaszcza kieł są znacznie wydłużone.
Konieczna była asymetryczna intruzja. B, Podczas szeregowania
łukiem A-NiTi do kła dowiązano dodatkowy łuk intruzyjny dostar-
czający ok. 30 g siły. W rezultacie nastąpiło zniwelowanie łuku
zębowego szczęki, z intruzją wydłużonych zębów. Asymetryczną
intruzję można uzyskać przez asymetryczną aktywację łuku intru-
zyjnego biegnącego od trzonowców jednej strony do drugiej bądź
przez zastosowanie dźwigni intruzyjnej wychodzącej tylko z jednej
strony.
cinków bocznych, jak i odcinka przedniego oraz eliminuje
problem kontroli zębów kotwicowych. Czy warto narażać
pacjentów na zabieg chirurgiczny założenia i wyjęcia śrub?
Decydują tu dwa elementy: efektywność zakotwiczenia, jakie
dają implanty, oraz reakcja pacjenta na zabieg chirurgiczny
i codzienne życie ze śrubami.
Nie ma wątpliwości co do tego, że tymczasowe zakotwi-
czenie szkieletowe jest bardzo efektywne. Chociaż implanty
zębowe mogą zostać użyte jako zakotwiczenie, osteointegra-
cja niezbędna do powodzenia przy leczeniu protetycznym
z użyciem implantów jest niepożądana przy implantach,
które planuje się w wkrótce usunąć. Usunięcie wgojonego
implantu to skomplikowany zabieg chirurgiczny, znacznie
trudniejszy niż zwyczajne wykręcenie śruby czy podniesie-
nie implantu podokostnowego. Wielkość siły, jaką można
obciążyć śrubę, zawiera się w zakresie sił używanych do
przesunięć zębowych, zwłaszcza jeśli chodzi o intruzję, która
wymaga delikatnych sił. Śruby można natychmiast obciążyć;
mimo to zdarza się, że ulegają poluzowaniu. Istnieje 10%
prawdopodobieństwo, że po bezpośrednim połączeniu ze
sprężyną śruba zostanie utracona. Mikropłytki przykręcone
2 czy 3 śrubami raczej nie tracą stabilności. W końcowej
245
części rozdz. 11 przedstawiono typy zakotwiczenia szkieleto-
wego oraz metody jego zakładania i zdejmowania.
Reakcja pacjentów i lekarzy na tymczasowe zakotwicze-
nie kostne jest zaskakująco dobra (zob. rozdz. 18 oraz ryc.
18-48 i 18-49) [16]. Lekarzom zabieg wydaje się prostszy
i mniej czasochłonny, niż początkowo myśleli, dla pacjentów
też, że nietrudno tolerować śruby czy płytki umieszczone
w przedsionku jamy ustnej na przedniej powierzchni wy-
rostków zębodołowych czy na wyrostkach jarzmowych. Jest
interesujące, że część tych pacjentów nosiła wcześniej wy-
ciąg zewnątrzustny, by ograniczyć pionowy wzrost szczęki,
i dopiero potem założono im śruby do intruzji odcinków
bocznych. Wszyscy twierdzili, że znacznie trudniej toleruje
się wyciąg. Implanty podniebienne (początkowo używane
do retrakcji siekaczy) ciężej zaakceptować, ponieważ urażają
język, lecz nawet te są dla pacjentów do zniesienia [17].
Chociaż nie ma jeszcze długofalowych badań nad tym-
nieczna jest intruzja zębów u nierosnących pacjentów, śruby
czy płytki dają możliwość uproszczenia leczenia i podniesie-
nia efektywności. Nierosnący pacjenci są obecnie najliczniej-
szą grupą osób potrzebujących bezwzględnej intruzji – tym,
którzy mają jeszcze choćby resztkowy wzrost pionowy szczę-
ki, wystarcza względna intruzja. Zakotwiczenie szkieletowe
powinno być metodą z wyboru u pacjentów wymagających
intruzji odcinków bocznych lub znacznej intruzji odcinka
przedniego.
Na końcu pierwszej fazy leczenia łuki powinny być zni-
welowane i uszeregowane tak, by można było z łatwością
umieścić w zamkach stalowy drut krawężny. Długość trwa-
nia pierwszej fazy leczenia zależy od nasilenia zaburzeń pio-
nowych i poziomych. U niektórych pacjentów będzie po-
trzebny tylko jeden łuk, podczas gdy u innych szeregowanie
może zająć kilka miesięcy, a niwelowanie kilka następnych.
Najważniejsze, by nie przechodzić do następnej fazy lecze-
nia, nie ukończywszy pierwszej.
PIŚMIENNICTWO
1. Begg PR, Kesling PC. Begg Orthodontic Theory and Technique.
Philadelphia: WB Saunders; 1977.
2. Silleul MP, Jordan L. Torsional properties of NiTi and Cu-NiTi
wires: The effect of temperature on physical properties. Eur
J Orthod 19:637-646, 1997.
3. Cobb NW III, Kula KS, Phillips C, Proffit WR. Efficiency of multi-
strand steel, superelastic NiTi and ion-implanted NiTi arch wires
for initial alignment. Clin Orthod Res 1:12-19, 1998.
4. Oliveira NL, Da Silveira AC, Kusnoto B, Viana G. Three-dimensio-
nal assessment of morphologic changes of the maxilla: A compari-
son of 2 kinds of palatal expanders. Am J Orthod Dentofac Orthop
126:354-362, 2004.
5. Sarver DM, Johnston MW. Skeletal changes in vertical and anterior
displacement of the maxilla with bonded rapid palatal expansion
appliances. Am J Orthod Dentofac Orthop 95:462-466, 1989.
6. Jacobs SG. Localization of the unerupted maxillary canine: How to
and when to. Am J Orthod Dentofac Orthop 115:314-322, 1999.
7. Localizing ectopic maxillary canines—horizontal or vertical paral-
lax? Eur J Orthod 25:585-589, 2003.
8. Vermette ME, Kokich VG, Kennedy DB. Uncovering labially impac-
ted teeth—apically positioned flap and closed-eruption techni-
ques. Angle Orthod 65:23-32, 1995.
 246 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO
9. Sandler JP. An attractive solution to unerupted teeth. Am J Orthod
Dentofac Orthop 100:489-493, 1991.
10. Vardimon AD, Graber TM, Drescher D, Bourauel C. Rare earth
magnets and impaction. Am J Orthod Dentofac Orthop 100:494-
-512, 1991.
11. Tejera TJ, Blakey GH. Surgical uprighting and repositioning. In:
Fonseca RM, Frost DE, Hersh EV, Levin LM, eds. Oral and Maxil-
lofacial Surgery: Anesthesia/Dentoalveolar Surgery/Office Mana-
gement, vol 1. Philadelphia: WB Saunders; 2000:308-316.
12. Edwards JG. Soft tissue surgery to alleviate orthodontic relapse.
Dent Clin North Am 37:205-225, 1993.
13. Isaacson RJ, Lindauer SJ, Rubenstein LK. Activating a 2 × 4 appli-
ance. Angle Orthod 63:17-24, 1993.
14. Ricketts RW, Bench RW, Gugino CF, Hilgers JJ, Schulhof RJ. Biopro-
gressive Therapy. Denver: Rocky Mountain Orthodontics; 1979.
15. Marcotte MR. Biomechanics in Orthodontics. St. Louis: CV Mosby;
1990.
16. Scheffler NR. Patient and provider perceptions of skeletal anchorage
in orthodontics. MS Thesis, University of North Carolina, 2005.
17. Gunduz E, Schneider-Del Savio T, Kucher G, Schneider B, Ban-
teleon HP. Acceptance rate of palatal implants: A questionnaire
study. Am J Orthod Dentofac Orthop 126:623-626, 2004.
 ROZDZIAŁ

15
Druga faza leczenia
ortodontycznego aparatami stałymi:
korekta położenia trzonowców
i zamykanie luk

TREŚĆ Przed rozpoczęciem drugiej fazy leczenia zęby powinny być

dobrze uszeregowane, a nadmierna czy odwrotna krzywa
Poprawa wzajemnych stosunków trzonowców
Spee – wyeliminowana. Cele tej fazy leczenia są następują-
Modyfikacja wzrostu u młodocianych w leczeniu
ce: poprawa stosunków zgryzowych w odcinkach bocznych
klasy II
i uzyskanie prawidłowej okluzji w płaszczyźnie przednio-tyl-
Leczenie przez dystalizację trzonowców górnych
nej, zamknięcie luk poekstrakcyjnych i szpar w łuku oraz
Zróżnicowany przednio-tylny ruch zębów
korekta nadmiernego lub ujemnego nagryzu pionowego.
z wykorzystaniem luk poekstrakcyjnych
To wszystko jest możliwe tylko pod warunkiem, że relacje
Korekta położenia trzonowców za pomocą
szczęk są prawidłowe, co znaczy, że w cięższych przypadkach
wyciągów elastycznych wewnątrzłukowych
należy rozważyć zabieg chirurgiczny. Wskazania do leczenia
Zamykanie luk poekstrakcyjnych ortognatycznego i zasady leczenia interdyscyplinarnego opi-
Sytuacje wymagające zakotwiczenia sano w rozdz. 19.
umiarkowanego
Maksymalna retrakcja siekaczy (zakotwiczenie
maksymalne)
POPRAWA WZAJEMNYCH STOSUNKÓW
Minimalna retrakcja siekaczy
TRZONOWCÓW

Ortodontyczna korekta stosunku trzonowców prawie za-

wsze oznacza przejście z klasy II lub częściowej (guzkowej)
klasy II do klasy I, choć oczywiście zdarzają się przypadki
klasy III. Poza zabiegiem chirurgicznym istnieją dwie moż-
liwości: (1) modyfikacja wzrostu szczęk za pomocą aparatów
zewnątrzustnych czy aparatów czynnościowych; (2) zróżni-
cowane przednio-tylne przemieszczenie górnych i dolnych
zębów z wykorzystaniem ewentualnych luk poekstrakcyj-
nych. Te dwa podejścia nie wykluczają się wzajemnie, ale na-
wet, gdy powiedzie się modyfikacja wzrostu, korekta pełnej
klasy II czy III będzie częściowa. Do pełnej korekty stosun-
ków trzonowców są zawsze potrzebne ruchy zębowe.

247
 248 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO
Modyfikacja wzrostu u młodocianych
w leczeniu klasy II
Wpływ aparatów zewnątrzustnych i czynnościowych na
wzrost został szczegółowo opisany w rozdz. 13. Należy pa-
miętać o różnicach w tempie wzrostu u chłopców i dziew-
czynek. Podczas wzrostu żuchwa rośnie do przodu bardziej
niż szczęka, co daje szanse na poprawę szkieletowej klasy II.
Dziewczynki dorastają szybciej niż chłopcy i często są już
po skoku wzrostowym, zanim nastąpi wymiana uzębienia
i będzie można rozpocząć leczenie całkowite. U chłopców,
którzy dorastają później, a skok trwa dłużej, istnieje większa
szansa na kliniczne wykorzystanie wzrostu doprzedniego
podczas leczenia całkowitego w fazie wczesnego uzębienia
stałego.
Niezależnie od tego, czy do modyfikacji wzrostu szczęk
w wadzie klasy II będzie zastosowany aparat zewnątrzustny
(headgear) czy aparat czynnościowy, pożądaną odpowiedź
stanowi ograniczenie wzrostu szczęki i wzrost żuchwy. Wy-
ciąg zewnątrzustny lepiej działa w połączeniu z aparatami
stałymi, a aparaty czynnościowe jako takie niestety nie za-
pewniają zadowalającego efektu w fazie wczesnego uzębienia
mlecznego. U pacjentów niedojrzałych szkieletowo można
skutecznie stosować aparaty czynnościowe mimo obecności
uzębienia stałego. Następnie należy zastosować aparat stały,
by dopracować ustawienie zębów. W tym celu trzeba zmo-
dyfikować lub nawet przerwać terapię aparatem czynnościo-
wym. Wielu klinicystów pragnie wierzyć, iż wyciągi klasy II
nie tylko wpływają na ruch zębów, ale i modyfikują wzrost.
Niestety badania naukowe wskazują, że modyfikacja wzro-
stu za pomocą elastycznych wyciągów wewnątrzustnych czy
sprężyn jest niemożliwa [1]. Aparatami z wyboru są w takich
przypadkach headgear lub stałe aparaty czynnościowe, np.
aparat typu Herbsta.
Idealny pacjent do leczenia headgearem to chłopiec w wie-
ku między 12 a 14 lat z wadą klasy II, u którego wiek kostny
jest nieco opóźniony w stosunku do wieku zębowego i któ-
ry ma jeszcze duży potencjał wzrostowy (ryc. 15-1). Należy
pamiętać, iż chłopcy w wieku 13 lat są na tym samym etapie
rozwoju co dziewczynki w wieku lat 11 i jest to na ogół szczyt
skoku wzrostowego. Z drugiej strony dziewczynki w wieku
13 lat znajdują się na ogół w tym samym wieku rozwojowym
co 15-letni chłopcy i w tym czasie zmiany szkieletowe istotne
klinicznie są już niemożliwe.
Pomimo iż poprawa wzajemnego położenia trzonowców
jest celem drugiej fazy leczenia, u pacjentów, u których pla-
nuje się poprawić stosunki trzonowców przez modyfikację
wzrostu, powinno się włączyć aparat zewnątrzustny już na
początku leczenia. Nie ma powodu czekać na pełne uszere-
gowanie i zniwelowanie zębów, zwłaszcza że każdy mijający
dzień zaprzepaszcza szansę na dobrą reakcję na próbę mo-
dyfikacji wzrostu. Aparat zewnątrzustny ponadto zwiększa
zakotwiczenie podczas szeregowania.
Chociaż główny cel stosowania aparatów zewnątrzust-
nych to modyfikacja wzrostu, nieunikniony jest delikatny
ruch zębów i to w trzech płaszczyznach. Jeśli w momencie
największego wzrostu pionowego umożliwi się trzonowcom
wydłużanie się, zęby szczęki wyrzynają się do dołu i do tyłu,
co może spowodować pojawienie się szpar w łuku górnym.
Chociaż siłę wyciągu zewnątrzustnego przykłada się do
pierwszych stałych trzonowców, rzadko dochodzi do wytwo-
rzenia się przestrzeni między trzonowcem a drugim przed-
trzonowcem. Zdarza się natomiast, że za ruchem pierwszego
trzonowca podąża drugi trzonowiec, a nawet, choć w mniej-
szym stopniu, drugi przedtrzonowiec. W wyniku tego two-
rzy się przestrzeń dystalnie od kła oraz zmniejsza się nagryz
poziomy, jak również poprawiają się stosunki międzyszczę-
kowe (ryc. 15-2).
W takiej sytuacji najlepiej jest zebrać odcinek przedni
(pozamykać luki), zdystalizować odcinki boczne, popra-
wiając w ten sposób stosunki trzonowców, a następnie cof-
nąć przedni odcinek łuku zębowego, tak jak postępuje się
w przypadkach ekstrakcyjnych. Zmniejszy to nadmierny na-
gryz poziomy. Wyciąg zewnątrzustny powinien być stosowa-
ny do uzyskania idealnego łuku górnego. Przerwanie stoso-
wania headgeara już w momencie uzyskania prawidłowych
stosunków trzonowców jest nierozsądne, ponieważ najpraw-
dopodobniej nie został jeszcze osiągnięty efekt szkieletowy.
Należy mieć też na uwadze, że retrakcja przedniego odcinka
wymaga wzmocnienia zakotwiczenia, które zapewnia wy-
ciąg zewnątrzustny.
Leczenie przez dystalizację
trzonowców górnych
Koncepcja cofania górnych zębów bocznych ma długą hi-
storię w ortodoncji. Dzięki wczesnym badaniom cefalo-
metrycznym wiadomo, że ówczesne wyciągi klasy II nie
powodowały prawie żadnej dystalizacji górnych trzonow-
ców, wprowadzono zatem ponownie wyciąg zewnątrzustny.
Stosowano również zakotwiczenie podniebienne do cofania
zębów bocznych w celu odtworzenia miejsca na odcinek
przedni. Obecnie zakotwiczenie szkieletowe (śruby czy
płytki) oferuje bardziej efektywne możliwości dystalizacji
trzonowców.
Choć nowoczesne metody omówione poniżej poprawiły
użycie wyciągów klasy II, mechanika ta ma swoje ograni-
czenia, które trzeba znać i brać pod uwagę. Przy stosowaniu
wyciągu zewnątrzustnego dystalizacja zębów bocznych wy-
stępuje przede wszystkim u pacjentów, u których obecny jest
jeszcze wzrost pionowy a zęby boczne się wydłużają (zob.
ryc. 15-1). Bez tego trudno uzyskać większą dystalizację
niż 2-3 mm, chyba że górne drugie trzonowce są usunięte
(zob. poniżej). Aparaty wykorzystujące zakotwiczenie pod-
niebienne są bardziej skuteczne w retrakcji trzonowców, ale
całkowita korekcja klasy II za ich pomocą jest mało praw-
dopodobna. Doświadczenia z zakotwiczeniem szkieletowym
są wciąż raczej ograniczone. Dystalizacja pierwszych trzo-
nowców wymaga przestrzeni za nimi, więc retrakcja drugich
trzonowców może się okazać konieczna.
Wpływ rotacji trzonowców na dystalizację
U pacjentów ze słabo nasiloną wadą klasy II najprawdopo-
dobniej górne pierwsze trzonowce są zrotowane mezjalnie
wokół korzenia podniebiennego i samo tylko odrotowanie
zmienia stosunek trzonowców w kierunku klasy I (ryc. 15-2).
 ROZDZIAŁ 15 DRUGA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI 249

RYCINA 15-1 Korekta klasy II u 13-letniego chłopca przy użyciu wyciągu zewnątrzustnego przyłożonego do szczęki. A, Modele przed
leczeniem i po leczeniu. B i C, Nałożenie cefalogramów pokazujące wyniki leczenia. Należy zauważyć ilość wzrostu pionowego, który
pozwolił cofnąć szczękę i zęby dystalnie podczas pionowego wzrostu; żuchwa rosła do dołu i do przodu. Nakładanie obrysów oddzielnie
dla szczęki i żuchwy wykazało, że zwiększony nagryz pionowy został skorygowany przez intruzję względną (dolne siekacze stoją na tym
samym poziomie, trzonowce uległy wydłużeniu). Trzonowce żuchwy wydłużyły się bardziej niż trzonowce szczęki, co odzwierciedla działanie
siły headgeara do góry i do tyłu. Stopień dystalizacji górnych trzonowców był niewielki.

Można to uzyskać, stosując przerzut podniebienny, dodatko-
wy łuk wargowy, a nawet wewnętrzny łuk łuku twarzowego.
Czasem mezjorotacja okazuje się tak nasilona, że nie jest
możliwe zastosowanie łuku twarzowego, dopóki nie skory-
guje się wstępnie rotacji za pomocą bardziej elastycznego
aparatu (np. grubego łuku wargowego, 0,036” SS, włożone-
go w rurki do wyciągu zewnątrzustnego i przywiązanego
do głównego łuku). Odrotowanie pierwszych trzonowców
szczęki jest prawie zawsze pierwszym krokiem w leczeniu
wad klasy II.
 250 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

A B

RYCINA 15-2 A, U pacjentów z wadą klasy II trzonowce są często zrotowane mezjalnie; część widocznego przesunięcia trzonowca do
tyłu to nic innego jak odrotowanie na korzeniu podniebiennym. Można to osiągnąć łukiem twarzowym lub przerzutem podniebiennym.
B, Wydaje się, że po przyłożeniu siły wyciągu zewnątrzustnego u rosnącego pacjenta otwierają się przestrzenie, jak u tego pacjenta po
12 mies. leczenia podczas skoku wzrostowego. Należy zwrócić uwagę, jak napięcie włókien dziąsłowych powoduje rotację przedtrzonow-
ców. Pierwszym krokiem po założeniu aparatu stałego jest takie uporządkowanie łuku, by cała przestrzeń znalazła się za kłami.

Sposoby zakotwiczenia podniebiennego stosowane
przy dystalizacji trzonowców
Ruch doprzedni zębów jest łatwiejszy niż dotylny ze względu
na większy opór przy ruchu dotylnym. Dlatego skuteczna
dystalizacja wymaga lepszego zakotwiczenia niż mogą to
zapewnić pozostałe zęby. Względna stabilność części przed-
niej podniebienia, zarówno fałdów podniebiennych, jak i ko-
ści pod nimi, daje możliwość dodatkowego zakotwiczenia.
Mimo iż aparaty zdejmowane kontaktują z podniebieniem,
nie są skuteczne przy cofaniu trzonowców, prawdopodob-
nie dlatego, że nie pasują zbyt ściśle. Potrzebny jest aparat
stały, który opiera się o przedtrzonowce i zawiera płytkę
podniebienną pokrywającą fałdy podniebienne. Większość
pacjentów to toleruje, ale oparcie o tkankę miękką może po-
wodować takie podrażnienie śluzówki, że czasem konieczne
okazuje się zdjęcie aparatu.
Istnieją różne sposoby na wytworzenie siły dystalizującej.
Sprężyna A-NiTi rozpięta między trzonowcami a przednią
jednostką kotwicową daje efektywną i prawie ciągłą siłę do
dystalizacji. Z powodzeniem można również użyć odpycha-
jących się magnesów (ryc. 15-3), jednak sprężyny A-NiTi są
mniejsze i dlatego stanowią lepszy wybór. Aparat pendulum
składa się ze sprężyn z beta-Ti wpuszczanych w akryl płytki
na podniebieniu; sprężyny te sięgają do rurek podniebien-
nych na trzonowcach (ryc. 15-4). Efekt działania tego apa-
ratu pokazuje, jak cenne podczas dystalizacji jest zakotwi-
czenie podniebienia.
W badaniach przeprowadzonych przez Byloffa i wsp. na
niewielkiej, ale dobrze opisanej grupie pacjentów wyleczo-
nych aparatem pendulum do idealnej klasy I wykazano, że
aparat aktywowany tak, by dawał 200-250 g siły, powodował
dystalizację o 1 mm/mies. (1,02 ± 0,68), ale z widocznym
przechyleniem do tyłu i wydłużeniem korony trzonow-
ca (ryc. 15-5) [2]. Jak można by się spodziewać, pomimo
kontaktu aparatu z podniebieniem korony siekaczy i przed-
trzonowców wychyliły się do przodu, jednak ruch dotylny
trzonowców jest 2-3 razy większy niż ruch doprzedni zębów
kotwicowych. Po takim zmodyfikowaniu aparatu, by unik-
nąć tylnego nachylania się koron trzonowców, ilość ruchu
dotylnego korony się nie zmieniła, ale uzyskano wyraźnie
większy ruch dotylny korzenia, niestety kosztem dłuższego
leczenia i większego wychylenia jednostki kotwicowej (ryc.
15-6) [3].
Zdystalizowane trzonowce należy następnie utrzymać
w nowej pozycji; będą do nich dociągane zęby przednie
w celu korekty nadmiernego nagryzu poziomego (zob. ryc.
15-4). Czym innym jest przesunięcie trzonowców do tyłu,
a czym innym utrzymanie ich w tej pozycji. Samo pozosta-
wienie aparatu dystalizującego powoduje po 2-3 mies. do-
tylne przesunięcie przedtrzonowców wywołane napięciem
włókien dziąsła. Gdy usunie się aparat dystalizujący, nale-
ży natychmiast założyć nowy aparat utrzymujący pozycję
trzonowców. Nawet jeśli trzonowce zostały przy dystalizacji
nachylone do tyłu, mają tendencję do nachylania się do-
przedniego podczas zamykania luk. Dogięcia typu tip-back
na sprężynach dystalizujących ustawiają trzonowce pionowo
i minimalizują nawrót, ale też wzmagają wychylenie sieka-
czy. Tak więc zarówno przy wyciągu zewnątrzustnym, jak
i przy aparacie pendulum najlepsze wyniki uzyskuje się u pa-
cjentów ze wzrostem pionowym. Wiele badań potwierdza, że
w drugiej fazie leczenia aparatem stałym po dystalizacji traci
się większość uzyskanego miejsca [4].
Do dystalizacji górnych trzonowców można również wy-
korzystać siłę wyciągów klasy II, ale wiążą się z tym dwa
problemy. Po pierwsze, wyciągi ekstrudują dolne trzonowce,
co oznacza dotylną rotację żuchwy u pacjentów bez wzrostu
w kierunku pionowym podczas leczenia. Drugi problem to
znaczne ryzyko dominacji doprzedniego ruchu trzonowców
dolnych nad dotylnym ruchem górnych zębów (ryc. 15-7).
Poza tym wyciągi klasy II mają tendencję do poszerzania
 ROZDZIAŁ 15 DRUGA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI 251

A B

C D

RYCINA 15-3 Odpychające się magnesy do dystalizacji pierwszych trzonowców. A, Łuk stabilizujący pomiędzy drugimi przedtrzonow-
cami, pierwszy magnes przyczepiony do przedtrzonowca, drugi do pierwszego trzonowca (na zdjęciu po lewej). B, Ustawianie magnesów.
Należy zauważyć przymocowanie magnesu do przedtrzonowca w sposób, który umożliwia cofanie magnesu w miarę oddalania się trzo-
nowca – pozwala to utrzymać stałą siłę. C, Postępy: szpara otwiera się o 1 mm/mies. D, Aparat Nance’a do utrzymania efektu dystalizacji
(lewy trzonowiec dystalizowano przez 3 mies., prawy przez 6 mies.), przedtrzonowce dryfują do tyłu. Aparat stały założono kilka miesięcy
później w celu dokończenia leczenia. (Zgoda na publikację: dr Wick Alexander).

dolnego łuku, nawet z możliwością wystąpienia zgryzu krzy-
żowego na trzonowcach. Gruby krawężny łuk zwężony na
wysokości trzonowców powinien temu zapobiec.
Dystalizacja pierwszych trzonowców po usunięciu
drugich trzonowców
Cofanie górnych trzonowców okazuje się znacznie łatwiej-
sze, gdy zapewni się zapas miejsca. Wtedy wzrost pionowy
nie jest tak ważny do dystalizacji pierwszych trzonowców,
lecz mimo to nie można się spodziewać całkowitej korekty
klasy II (ryc. 15-8). W związku z tym ekstrakcje drugich
trzonowców górnych w celu kamuflażu szkieletowej klasy II
powinny być branie pod uwagę tylko w niektórych oko-
licznościach (zob. rozdz. 8). Kluczem jest układ sił, który
dystalizuje trzonowce, a następnie kolejne zęby, ale bez prze-
ciwstawnego wychylenia siekaczy. Istnieją trzy rozwiązania
tego problemu: wyciąg zewnątrzustny, zakotwiczenie pod-
niebienne oraz zakotwiczenie szkieletowe.
Przy stosowaniu wyciągu zewnątrzustnego w celu przesu-
nięcia zębów konieczna jest stała ciągła siła o umiarkowanej
wielkości. Skutki szkieletowe działania headgeara u rosną-
cych pacjentów można dostrzec po krótszym czasie noszenia
niż potrzeba do przesunięć zębowych. By cofnąć górne zęby
szczęki, pacjent musi nosić headgear prawie bez przerwy.
Chcąc uniknąć ekstruzji, zaleca się wyciąg kombinowany
lub wysoki, ale nie karkowy. Zastosowana siła powinna być
na tyle duża, by równocześnie przemieścić wszystkie zęby
szczęki, co oznacza, że gdy wszystkie zęby łączy jeden łuk,
siła powinna wynosić przynajmniej 300 g na stronę. Ak-
tualne badania sugerują, że przy ostrożnym wykorzystaniu
wyciągu zewnątrzustnego do dystalizacji pierwszych trzo-
nowców po ekstrakcji drugich trzonowców istnieje wyso-
kie prawdopodobieństwo klinicznego sukcesu oraz 75-80%
szans na zadowalające wyrznięcie trzecich trzonowców
w miejscu drugich [5].
Czasem wskazana jest jednostronna dystalizacja – najczę-
ściej, gdy stwierdzi się jednostronną wadę klasy II ze stłocze-
niem po jednej stronie łuku. U pacjentów po młodzieńczym
skoku wzrostowym, ale jeszcze z resztkowym wzrostem
w kierunku pionowym, ekstrakcja pojedynczego drugiego
trzonowca i asymetryczny karkowy headgear powinny dać
zadowalające efekty (ryc. 15-9).
Zakotwiczenie podniebienne, jak należy się spodziewać,
jest lepszym zakotwiczeniem do dystalizacji pierwszego
trzonowca, gdy usunięty został drugi trzonowiec. U osób po
ekstrakcji drugiego trzonowca siły działające na pierwszy
 252 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

A B

C D

E F

RYCINA 15-4 Aparat pendulum do dystalizacji trzonowców. A, B, Aparat na modelu przed aktywacją sprężyn i po niej. Sprężyny
są dogięte z drutu beta-Ti i działają siłą 200-250 g (drut stalowy jest zbyt sztywny, daje za dużą siłę). C, Widok powierzchni zgryzowej
pacjenta z kłami prawie całkowicie poza łukiem (u pacjenta dopuszczalne jest wychylenie siekaczy). D, Aparat pendulum ze śrubą w
płaszczyźnie pośrodkowej do rozszerzania szczęki i ze sprężynami do dystalizacji trzonowców (taka modyfikacja nazywa się T-Rex). E, Po
zdjęciu aparatu. Należy zauważyć przyrost miejsca w łuku, ale i podrażnienie śluzówki, które powstało pod aparatem. Oba zjawiska są
typowe. F, Aparat Nance’a stabilizuje dotychczasowe efekty leczenia, zaczyna się leczenie aparatem stałym. Łatwiej jest zdystalizować
pierwsze trzonowce szczęki niż potem utrzymać je w dotylnym położeniu podczas leczenia; niezbędny jest aparat stabilizujący.

trzonowiec powinny być mniejsze. Potrzebne jest przesunię-
cie osiowe, a nie tylko nachylenie korony, ponadto we wszyst-
kich przypadkach odtwarzania przestrzeni przed pierwszym
trzonowcem utrzymanie go w dotylnym położeniu podczas
dystalizacji reszty zębów jest kluczem do sukcesu (zob. ryc.
15-7).
Zakotwiczenie szkieletowe jest zakotwiczeniem abso-
lutnym (prawie). Śruby czy płytki mogą się poluzować, ale
nawet wtedy nie istnieje problem przesuwania się zębów ko-
twicowych. Gdy konieczna jest duża retrakcja górnego łuku
w celu poprawy klasy II, jest już oczywiste, że zakotwicze-
nie szkieletowe będzie stosowane z wyboru (ryc. 15-10, zob.
także ryc. 18-46). Pacjenci zgłaszają, że noszenie śrub czy
płytek jest wygodniejsze niż noszenie headgeara; najprawdo-
podobniej jest też lepiej akceptowane niż zakotwiczenie pod-
niebienne. Trudno jest nadmiernie zdystalizować trzonowce
górne za pomocą wyciągu zewnątrzustnego czy z użyciem
zakotwiczenia podniebiennego. Zakotwiczenie szkieletowe
okazuje się tak efektywne, że możliwa jest nadkorekta przy
cofaniu siekaczy górnych, która eliminuje potrzebę kamufla-
 ROZDZIAŁ 15 DRUGA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI 253

H I

RYCINA 15-4 cd. G, Ukończone szeregowanie górnego łuku. H, Uśmiech przed leczeniem. I, Uśmiech po leczeniu. (A-B, Zgoda na
publikację: prof. A. Darendeliler).

y y
1,68 ± 1,33 *** 1,42 ± 0,87 ***
x x

A B 2,81 ± 1,90 ***

1,63 ± 1,37 ** 2,22 ± 0,98 ***

0,74 ± 0,72 ** 1,02 ± 0,92 ***
3,39 ± 1,25 *** 0,45 ± 0,81(NS) 4,14 ± 1,61 *** 0,54 ± 0,87 *
0,92 ± 0,67 *** 1,54 ± 0,88 ***
5,53 ± 2,00 *** 7,27 ± 1,76 ***
0,78 ± 1,23 * 1,41 ± 1,19 ***

RYCINA 15-5 A, Średnie zmiany położenia zębów względem szczęki w grupie 13 pacjentów leczonych aparatem pendulum (siła
aktywacji 250 g, nie zastosowano dogięć typu tipback). B, Średnie zmiany w grupie 20 pacjentów leczonych podobnym aparatem, ale
z dogięciami typu tipback. Dogięcia te ograniczają nachylanie się koron trzonowców do tyłu podczas dystalizacji i powodują większy ruch
dotylny korzeni, jednak dzieje się to kosztem większego wychylenia siekaczy i dłuższego czasu leczenia. (Z: Byloff F.K., Darendeliler M.A.,
Clar E., Darendeliler A. Distal molar movement using pendulum appliance. Part II, The effects of maxillary molar root uprighting bends.
Angle Orthod 64:261-270, 1997).
 254 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

T2-T1 T3-T2

y y

A 0,22 ± 1,33(NS) B
-0,77 ± 1,40** -3,07 ± 2,17***
-2,22 ± 2,86**

-2,92 ± 1,99*** 1,64 ± 1,83*** 2,82 ± 2,99***

2,24 ± 2,01*** -2,40 ± 3,08*** -0,39 ± 3,45(NS)
x x
-1,59 ± 1,37*** -0,83 ± 1,94**
5,14 ± 2,24*** -5,22 ± 2,45***

OJ: 0,92 ± 1,85** OJ: -1,17 ± 3,89(NS)

*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001

T3-T1

C
-2,85 ± 2,64***
-3,00 ± 3,13**

-0,10 ± 2,31(NS)
-0,16 ± 2,55(NS) 1,24 ± 3,41*
x
-2,42 ± 2,14**
-0,07 ± 0,74(NS)

OJ: -0,34 ± 2,95(NS)

*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001

RYCINA 15-6 Średnie zmiany położenia zębów w stosunku do szczęki w grupie 35 pacjentów z wadą klasy II leczonych w pierwszej
fazie przez dystalizację trzonowców, a następnie aparatem stałym. A, Zmiany w fazie 1. Średni wiek pacjentów na początku leczenia
wynosił 12,3 roku (SD ± 1,5 roku), a leczenie trwało 0,7 ± 0,2 roku. Należy zauważyć, że w 1 fazie dystalizacja trzonowca jest średnio
dwa razy większa niż mezjalizacja siekaczy, ale wzrost luki między trzonowcem a przedtrzonowcem spowodowany był w równym stopniu
ruchem doprzednim przedtrzonowca co ruchem dotylnym trzonowca. Trzonowiec został intrudowany, a przedtrzonowiec ekstrudowany.
Duże odchylenia standardowe podkreślają znaczną osobniczą zmienność wyników. B, Zmiany podczas fazy 2, która trwała 2,4 ± 0,6 roku.
W tym czasie zmiany w położeniu zębów względem szczęki uzyskane za pomocą aparatu pendulum były znaczące. Należy zwrócić uwagę
na zmiany pionowe, zgodne z pionowym wzrostem twarzoczaszki w tym okresie. C, Całkowite zmiany od początku do zakończenia leczenia,
które trwało 3,1 ± 0,6 roku. Widać niewielką zmianę położenia trzonowca w stosunku do szczęki. Końcowa analiza wykazała, że korekta
wady zgryzu była bardziej związana ze wzrostem szczęki, rozszerzeniem szczęki, a przede wszystkim wysunięciem siekaczy. Pytanie, czy
późniejsze rozpoczęcie leczenia aparatem pendulum byłoby tak samo skuteczne jak przedstawione tu leczenie dwuetapowe, pozostaje
otwarte.

żu ortodontycznego. W najbliższej przyszłości zakotwiczenie
szkieletowe niemalże na pewno usunie w cień inne metody
dystalizacji trzonowców.
Zróżnicowany przednio-tylny ruch zębów
z wykorzystaniem luk poekstrakcyjnych
Jak to opisano szczegółowo w rozdz. 7, istnieją dwa powody
usuwania zębów ze wskazań ortodontycznych: (1) uzyska-
nie miejsca w łuku na uszeregowanie stłoczonych siekaczy
bez spowodowania protruzji; (2) przy kamuflażu umiarko-
wanych wad klasy II i III, gdy leczenie przez modyfikację
wzrostu nie jest możliwe. U pacjentów z klasą II (lub III) ze
stłoczeniami nie można użyć luk po ekstrakcjach do kamu-
flowania ani do rozładowania stłoczenia. Im więcej miejsca
zajmie rozładowanie stłoczenia, tym mniej pozostaje na ka-
muflaż ortodontyczny.
Ważnym elementem planowania leczenia jest podjęcie de-
cyzji, które zęby usunąć i jak zostaną wykorzystane powstałe
luki (np. retrakcja siekaczy, mezjalizacja zębów bocznych czy
 ROZDZIAŁ 15 DRUGA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI
RYCINA 15-7 Superimpozycja (nałożenie) cefalogramów
pokazująca odpowiedź na leczenie wady klasy II u dziewczynki,
u której główną metodą leczenia były wyciągi klasy II. Należy
zauważyć, że korzystając z łuków krawężnych, uzyskano widocz-
ny tork na siekaczach. Rotacja, często towarzysząca leczeniu za
pomocą wyciągów II klasy (zob. także ryc. 15-16), jest u tego
pacjenta mniej widoczna. Większy ruch doprzedni łuku dolnego
niż dotylny górnego jest typowy.
kombinacja obu ruchów). Te problemy, opisane w rozdz. 7
i 8, warunkują zastosowaną mechanikę.
Kamuflaż wady klasy II przez ekstrakcję górnych
pierwszych przedtrzonowców
Podobnie jak w przypadku górnych drugich trzonowców,
ekstrakcja górnych pierwszych przedtrzonowców jest złud-
nie atrakcyjnym rozwiązaniem problemu II klasy i dlatego
należy ją stosować tylko wtedy, gdy wystąpią odpowiednie
wskazania (zob. rozdz. 8). Podejście to polega na utrzyma-
niu trzonowców w II klasie Angle’a i wykorzystaniu luk po
przedtrzonowcach do retrakcji wychylonych siekaczy (ryc.
15-11). Należy wzmocnić zakotwiczenie, ale przeciwwska-
zane są wyciągi klasy II. Do wyboru pozostają: wyciąg ze-
wnątrzustny, stabilizujący przerzut podniebienny, cofanie
przedniego odcinka siłą zewnątrzustną przyłożoną bezpo-
średnio do tych zębów oraz zakotwiczenie szkieletowe.
Znakomite wzmocnienie zakotwiczenia tylnego można
uzyskać za pomocą wyciągu zewnątrzustnego, pod warun-
kiem, że pacjent będzie go nosił ciągle i przez długi czas. Im
więcej wyciąg będzie noszony, tym mniejsza będzie potrzeba
założenia przerzutu podniebiennego. Natomiast stabilizujący
łuk podniebienny wzmacnia tylne zakotwiczenie przez cały
czas, a wyciąg zewnątrzustny bywa noszony nieco krócej.
255
RYCINA 15-8 Po usunięciu drugich trzonowców szczęki wy-
ciąg zewnątrzustny może z powodzeniem zdystalizować górny łuk
zębowy. By uzyskać przedstawiony efekt, wyciąg powinien być
noszony prawie cały czas. Przed erą zakotwiczenia szkieletowe-
go granicą możliwości takiego przemieszczenia było 4-5 mm.
(Z: Armstrong M.M. Am J Orthod 59:215-243, 1971).
Intuicja podpowiada, że łuk podniebienny z akrylowym
guziczkiem na podniebieniu powinien być bardziej efek-
tywny niż prosty przerzut podniebienny, ale w przypadku
stabilizacji trzonowców u pacjentów z ekstrakcjami pierw-
szych przedtrzonowców nie jest to do końca prawdą. Efekt
działania przerzutu podniebiennego polega na zapobieganiu
mezjorotacji trzonowców wokół korzenia podniebiennego
i mezjalnemu nachylaniu się koron. Prosty przerzut pod-
niebienny (zob. ryc. 14-14) jest tak samo skuteczny przeciw
rotacji jak przerzut z guziczkiem podniebiennym, a u więk-
szości pacjentów nieco tylko lepsza stabilizacja przerzutem
z guziczkiem nie usprawiedliwia podrażnienia tkanek pod-
niebienia. Należy zauważyć, że powyższe ma zastosowanie,
gdy chodzi o stabilizację trzonowców, a nie przedtrzonowców
w omawianej wcześniej technice dystalizacji trzonowców.
Przedtrzonowce pchane w kierunku mezjalnym bardziej się
nachylają niż rotują i dlatego do utrzymania ich pionowo
przydatny jest przerzut podniebienny z guziczkiem.
Dodatkowo do wzmocnienia zakotwiczenia w przypad-
kach z ekstrakcjami górnych przedtrzonowców można uży-
wać wszystkich metod opisanych w rozdz. 10 (unikanie tar-
cia, indywidualne cofanie kłów, zakotwiczenie szkieletowe).
Cofanie wychylonych przednich zębów szczęki za pomo-
cą wyciągu zewnątrzustnego połączonego z głównym łukiem
całkowicie eliminuje obciążenie zębów bocznych, więc daw-
niej była to bardzo atrakcyjna metoda. Ma ona dwie główne
wady: (1) układ sił działających na siekacze jest daleki od
ideału; siła wyciągu zewnątrzustnego przyłożona do siekaczy
jest duża i trudno ją kontrolować, a spada do zera, gdy pa-
cjent nie nosi aparatu; (2) pojawia się duże tarcie – nie tylko
gdy zęby przesuwają się wzdłuż łuku, ale także w obrębie
wyciągu zewnątrzustnego. To powoduje trudności w kon-
trolowaniu wielkości siły, a nierównomierne tarcie po obu
stronach prowadzi do asymetrycznego ustawienia zębów –
 256 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

A B

C D

E F

RYCINA 15-9 Jednostronna wada klasy II u nastoletniej dziewczynki leczona przez usunięcie drugiego trzonowca po stronie wady
i zastosowanie jednostronnego wyciągu zewnątrzustnego. A-D, Przed leczeniem. Linia pośrodkowa szczęki przemieszczona w stronę prawą
(prawy kieł poza łukiem). Komponent szkieletowy wady był niewielki. E i F, Jednostronny wyciąg karkowy (w praktyce klinicznej jednostronny
wyciąg zewnątrzustny musi być karkowy). Ramię łuku twarzowego jest dłuższe po stronie, po której pożądany jest większy ruch zębów.
 ROZDZIAŁ 15 DRUGA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI 257

G H

I J

RYCINA 15-9 cd. G-J, Po leczeniu. Należy zauważyć poprawę położenia linii pośrodkowej i relacji trzonowców. K, Pantomogram
wykonany po leczeniu pokazuje trzeci trzonowiec zmierzający do zajęcia miejsca po usuniętym drugim trzonowcu. Zmiany w cefalometrii
były minimalne, bez wzrostu.
 258 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

A B

RYCINA 15-10 Umieszczanie minipłytki jako zakotwiczenia szkieletowego w celu retrakcji wychylonych siekaczy szczęki. A, Odsłonięcie
wyrostka jarzmowego, widoczny otwór pilotujący. B, Płytka na miejscu, przykręcona trzema śrubami. C, Tkanka miękka przykrywa płytkę,
wystaje tylko zaczep dla sprężyny retrakcyjnej.

A B

RYCINA 15-11 Efekt ekstrakcji przedtrzonowców szczęki u pacjenta, u którego leczenie bez ekstrakcji zakończyło się niepowodze-
niem. A, B, Widok twarzy w momencie, w którym nadmierne wychylenie siekaczy górnych oraz utrzymująca się klasa II na trzonowcach
zdecydowały o zmianie planu leczenia.
 ROZDZIAŁ 15 DRUGA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI 259

C D

RYCINA 15-11 cd. C, D, Rok później, po ukończeniu leczenia. E, Nałożenie cefalogramów przed leczeniem i po leczeniu. (Z: Proffit
W.R., White R.P., Sarver D.M. Contemporary Treatment of Dentofacial Deformity. St. Louis: Mosby; 2003).

wręcz rzadko się zdarza, by luki zamykały się symetrycznie.
Dobra współpraca pacjenta jest tu kluczowa. Tylko przy no-
szeniu wyciągu bez przerwy ruch zębów będzie efektywny.
Tak wysoki poziom współpracy jest możliwy do osiągnięcia,
jednak nie rutynowo u każdego pacjenta. Dziś wyciąg ze-
wnątrzustny jest rzadko używany w celu retrakcji przedniego
odcinka szczęki.
Jeśli plan leczenia opiera się na ekstrakcjach pierwszych
przedtrzonowców i cofnięciu odcinka siekaczy, zakotwicze-
nie szkieletowe jest oczywistym rozwiązaniem, lepiej tolero-
wanym niż wyciąg zewnątrzustny. Należy jednak uważać na
nadmierną retrakcję.
W późnych latach 80 XX w. niektórzy twierdzili, że eks-
trakcja pierwszych przedtrzonowców będzie powodować
dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego. Propagatorzy tej
teorii twierdzili, że cofnięcie odcinka siekaczy górnych do-
prowadzi do nieprawidłowych kontaktów zwarciowych sie-
kaczy, a w konsekwencji do problemów ze stawami. Nigdy
tego nie potwierdzono, a badania odrzuciły taką możliwość
[6, 7]. Ważne jest, by ekstrakcję pierwszych przedtrzonow-
 260 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO
RYCINA 15-12 Schemat przedstawiający układ sił podczas
drugiej fazy leczenia techniką Begga. Łuki główne (kolor sza-
ry) z zagięciami kotwicowymi są połączone z wyciągami II klasy
i wyciągami wewnątrzłukowymi (kolor pomarańczowy). Zagięcia
kotwicowe powodują doprzedni ruch osiowy trzonowców; brak
odpowiednich momentów sił na siekaczach wywołuje ich dojęzy-
kowe nachylanie się. Zagięcia kotwicowe, w oparciu o siekacze,
skutkują wydłużaniem trzonowców. Wyciągi II klasy niwelują to
działanie w łuku górnym, ale nasilają w dolnym.
ców wykorzystywać przy kamuflażu wad klasy II u odpo-
wiednio dobranych pacjentów i nie cofać przesadnie sieka-
czy. Zastosowanie tej metody daje doskonałe wyniki.
Ekstrakcja przedtrzonowców żuchwy i szczęki
Korekta klasy II w odcinkach bocznych z ekstrakcjami
wszystkich czterech pierwszych przedtrzonowców oznacza,
że boczny segment w żuchwie będzie przesunięty do przo-
du o szerokość luki poekstrakcyjnej. Jednocześnie wychy-
lone siekacze górne zostaną cofnięte, a odcinek policzkowy
w szczęce powinien pozostać na swoim miejscu. To z kolei
oznacza użycie wyciągów klasy II do zamykania luk poeks-
trakcyjnych.
Technika Begga jest klasyczną ilustracją użycia wyciągów
klasy II w celu osiągnięcia poprawy stosunku trzonowców
przez zróżnicowany ruch segmentów łuków zębowych. W tej
metodzie na początku drugiej fazy leczenia zakłada się de-
likatne wyciągi wewnątrzłukowe do zamykania luk podczas
ciągłego noszenia wyciągów II klasy (ryc. 15-12). W górnym
łuku wykonuje się zagięcia kotwicowe, które nadają zębom
odcinka bocznego szczęki nachylenie dotylne. W dolnym
łuku zagięcie kotwicowe kontroluje nachylenie doprzednie
dolnych trzonowców. Wyciągi klasy II wzmagają zróżnico-
wany ruch zębów po łuku. Niezmiernie ważne jest używanie
tylko małych sił. Optymalne siły powodują nachylanie się
koron, do przesunięć osiowych stosuje się siły mniejsze.
Podobny układ sił można stworzyć w oparciu o aparat
edgewise. Okrągły drut w kanałach zamków pozwala na na-
chylanie się siekaczy w ten sam sposób co w technice Begga,
ale szersza podstawa zamka lepiej trzyma kieł w pozycji pio-
nowej. Z tego powodu, gdy zamyka się luki sposobem Begga
w górnym i dolnym łuku aparatem edgewise, wskazane jest
wzmocnienie zakotwiczenia w szczęce (wyciąg zewnątrzust-
ny lub śruby) i zastosowanie nieco silniejszych wyciągów
klasy II.
Za pomocą aparatu edgewise trzeba tak rozłożyć zako-
twiczenie, aby umożliwić zamknięcie luk poekstrakcyjnych
poprzez retrakcję odcinka siekaczy szczęki i protrakcję zę-
bów bocznych żuchwy bez korzystania z wyciągów klasy II.
Najlepszą kontrolę uzyskuje się w technice łuków segmento-
wych, używając sprężyn zamykających luki, dogiętych indy-
widualnie w zależności od rodzaju luki (zob. Zamykanie luk
poekstrakcyjnych w tym rozdziale).
Gdy konieczne jest zróżnicowane zamykanie luk bez
użycia wyciągów wewnątrzłukowych, częściej stosowanym
rozwiązaniem przy aparatach edgewise jest ekstrakcja pierw-
szych przedtrzonowców szczęki i drugich przedtrzonowców
w żuchwie – pozawala ona zmienić wartość kotwicową po-
szczególnych segmentów (ryc. 15-13). Przy takim postę-
powaniu rutynowo stosowana mechanika zamknie szpary
przez większe przesunięcie do przodu trzonowców dolnych
niż górnych, zwłaszcza gdy tylne zakotwiczenie w szczęce
jest wzmocnione. Taki schemat ekstrakcji znacznie uprasz-
cza mechanikę zróżnicowanego zamykania luk w technice
łuku krawężnego.
Bywa, że doprzedni ruch pierwszego dolnego trzonowca
w kierunku luki po drugim przedtrzonowcu jest trudny do
uzyskania. Zdarza się to zwłaszcza, gdy występuje hipodon-
cja drugiego przedtrzonowca, a drugi trzonowiec mleczny
został usunięty. Resorpcja kości zmniejsza wymiary wyrost-
ka zębodołowego, zanim nastąpi przemieszczenie zębów.
Pomocne może się okazać usunięcie tylko tylnego korzenia
drugiego trzonowca mlecznego z tymczasowym pozostawie-
niem korzenia przedniego – na okres potrzebny, aby pierw-
szy trzonowiec pokonał połowę drogi do przodu. Następnie
należy usunąć resztę zęba mlecznego [8].
Korekta położenia trzonowców za pomocą
wyciągów elastycznych wewnątrzłukowych
W przypadkach nieekstrakcyjnych wyciągi klasy II poma-
gają poprawić stosunek trzonowców przez doprzednie prze-
mieszczenie dolnego łuku zębowego (zob. ryc. 15-7). Chcąc
osiągnąć ten efekt, wielkość siły należy rozpatrywać pod ką-
tem możliwego nachylenia zębów dolnego łuku. Przy dobrze
dopasowanym drucie w zamkach zębów dolnych, zagiętym
z tyłu, potrzebna jest siła 250 g na stronę, by przesunąć jeden
łuk względem drugiego. Przy lekkim drucie w łuku dolnym
powinna być użyta tylko połowa tej siły. Włączając drugie
trzonowce do łuku i zaczepiając wyciąg o haczyk na tych
zębach, uzyskuje się wzmocnienie zakotwiczenia i bardziej
horyzontalny ruch dolnego łuku.
 ROZDZIAŁ 15 DRUGA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI 261

RYCINA 15-13 Nałożenie cefalogramów pokazuje efekty leczenia przez ekstrakcję górnych pierwszych i dolnych drugich przedtrzonow-
ców. Pomimo ekstrakcji dolnych drugich przedtrzonowców może wystąpić retrakcja siekaczy dolnych, ale w większości luka poekstrakcyjna
zamyka się z udziałem dolnego pierwszego trzonowca. U tego dorosłego pacjenta nie występował już wzrost, więc nastąpiła lekka dotylna
rotacja żuchwy.

A
B

RYCINA 15-14 Rotacja płaszczyzny zgryzu po zastosowaniu wyciągów klasy II (A) i klasy III (B). Rotacja płaszczyzny zgryzu pomaga
przy korekcie stosunku trzonowców, ale w niektórych przypadkach może też szkodzić, powodując nadmierną rotację żuchwy czy nieko-
rzystnie zmieniając stosunek zębów do warg.

Należy pamiętać, że zarówno w przypadkach ekstrakcyj-
nych, jak i nieekstrakcyjnych wyciągi elastyczne powodują
efekty nie tylko przednio-tylne i poprzeczne, ale i pionowe
(ryc. 15-14). Siły te wydłużają dolne trzonowce i górne sie-
kacze, co rotuje płaszczyznę zgryzu do góry z tyłu i do dołu
z przodu. Jeśli wydłużanie trzonowców jest większe niż pio-
nowy wzrost gałęzi żuchwy, nastąpi dotylna rotacja żuchwy
(ryc. 15-15). Dlatego też wyciągi klasy II są przeciwwskazane
u nierosnących pacjentów, u których nie można pozwolić na
dotylną rotację żuchwy. Rotacja płaszczyzny zgryzu sama
w sobie umożliwia korekcję w odcinkach tylnych, ale na-
wet jeśli wydłużenie trzonowców jest do zaakceptowania ze
względu na pionowy wzrost żuchwy, towarzyszące wydłuże-
nie siekaczy szczęki może być niepożądane.
Podsumowując, wyciągi klasy II dają doskonałe wyniki,
jeśli oceniać je na modelach gipsowych, ale już mniej sa-
tysfakcjonujące z perspektywy relacji kostnych czy estetyki
twarzy. Z tego powodu długie stosowanie zwłaszcza dużych
sił jest rzadko wskazane. Stosowanie wyciągów II klasy przez
3-4 mies. przy kończeniu leczenia wady klasy II jest często
akceptowalne i pomaga osiągnąć dobre zaguzkowanie w od-
cinkach tylnych. Stosowanie bardzo silnych wyciągów II kla-
 262 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

RYCINA 15-15 Nałożenie obrysów cefalogramów pokazuje pionowe efekty działania wyciągów klasy II u pacjenta z ekstrakcją przed-
trzonowców. Pomimo doprzedniego ruchu dolnych trzonowców nie wystąpił doprzedni ruch dolnych siekaczy. Należy zauważyć wydłużenie
dolnego trzonowca, wydłużenie i dotylne nachylanie górnych siekaczy, rotację płaszczyzny zgryzu oraz dotylną rotację żuchwy.

sy przez 9-12 mies. jako głównej metody korekcji klasy II nie
jest słusznym leczeniem.
Wyciągi klasy III mają również zdolność ekstruzji zębów,
wydłużają górne trzonowce i dolne siekacze. Wydłużenie
trzonowców na tyle, by wystąpiła rotacja dotylna żuchwy, jest
katastrofalnym powikłaniem w leczeniu klasy II, ale w pew-
nych granicach pomaga w korekcji klasy III. Gdy stosuje się
wyciągi klasy III, by cofnąć siekacze, wyciąg zewnątrzustny
wysoki pomaga kontrolować ekstruzję górnych trzonowców.
Nie można zapobiec wydłużaniu się dolnych siekaczy.
ZAMYKANIE LUK POEKSTRAKCYJNYCH
Do osiągnięcia pożądanego rezultatu przy zamykaniu luk
poekstrakcyjnych wewnątrz łuku kluczowa jest kontro-
la ilości retrakcji odcinka przedniego i protrakcji odcinka
bocznego. Wskazania do ekstrakcji opisano w rozdz. 6 i 7,
a biomechanikę wykorzystywaną do wzmocnienia tylnego
zakotwiczenia i kontroli retrakcji siekaczy – w rozdz. 10.
Niniejsza część dotyczy współczesnej mechanoterapii przy
zamykaniu luk aparatami edgewise o kanale 0,018 i 0,022”.
Sytuacje wymagające zakotwiczenia
umiarkowanego
Większość pacjentów należy do grupy wymagającej umiar-
kowanego zakotwiczenia, co znaczy, że po uszeregowaniu
siekaczy luki poekstrakcyjne należy zamykać tak, że ruch
dotylny siekaczy i doprzedni odcinków bocznych pozostają
w stosunku 50:50 lub 60:40. Różnice w wielkości kanałów
zamków pociągają za sobą różnicę w mechanoterapii.
Leczenie aparatem stałym edgewise z kanałem
0,018” w przypadkach z umiarkowanym
zakotwiczeniem: pętle zamykające
Chociaż można użyć mechaniki ślizgowej bądź pętli, w apa-
racie edgewise 0,018”, zwłaszcza z wąskimi zamkami na kłach
i przedtrzonowcach, wskazane jest stosowanie pełnych łu-
ków ciągłych z pętlami. Łuki z pętlami powinny być dogina-
ne z drutu krawężnego, tak by nie obracał się on w kanałach
zamków. Odpowiednie pętle zamykające na ciągłych łukach
powodują zamykanie luk w stosunku 60:40, gdy na jednostkę
kotwicową składa się drugi przedtrzonowiec i pierwszy trzo-
nowiec, a tork na siekaczach jest delikatny. Większą retrak-
cję siekaczy uzyskuje się, włączając do jednostki kotwicowej
drugie trzonowce, mniejszą – nadając siekaczom tork.
Z technicznego punktu widzenia sprawność pętli zamy-
kającej zależy od trzech czynników: właściwości sprężystych
(wielkość siły, z jaką działa, i sposób, w jaki ta siła się zmie-
nia podczas ruchu zębów), generowanego momentu siły
(pozwala kontrolować ustawienie korzenia) oraz ustawienia
w stosunku do sąsiednich zamków (stopień jej symetrycz-
nego czy asymetrycznego działania, np. jak w przypadku
dogięcia V). Ponadto działanie kliniczne zależy od tego, jak
pętla dostosowuje się do dodatkowych zasad konstrukcji.
Poniżej rozważono wszystkie wspomniane elementy.
 ROZDZIAŁ 15 DRUGA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI
Właściwości sprężyste. Właściwości sprężyste pętli za-
mykającej prawie całkowicie zależą od materiału, z jakiego ją
wykonano (obecnie stal lub beta-Ti), przekroju drutu i odle-
głości między punktami podparcia. Odległość ta w znacznej
mierze wynika z ilości drutu użytego do uformowania pętli
oraz z odległości między zamkami. Pętle zamykające o po-
dobnych właściwościach można wykonać z całkowicie róż-
nych drutów, zmieniając długość drutu użytą do wykonania
pętli. Druty o większej sprężystości lub mniejszym przekroju
pozwalają doginać prostsze pętle.
Ryc. 15-16, pochodząca z opracowania Bootha [9], po-
kazuje, jak zmienia się charakterystyka pętli stalowej przy
zmianie przekroju drutu, projektu pętli czy odległości mię-
dzy zamkami (dwa ostatnie czynniki wpływają na ilość drutu
użytego do wykonania pętli). Należy zauważyć, że największe
zmiany w charakterystyce pętli powoduje zmiana przekroju
drutu, ale długość odcinka drutu użytego do wykonania pętli
też jest istotna. Podobnie jest z pętlami z drutu beta-Ti, lecz
bez względu na wielkość drutu czy projekt pętli beta-tytan
daje mniejsze siły niż stal nierdzewna.
Momenty sił prostujące korzenie. By zamknąć lukę po-
ekstrakcyjną osiowym ruchem zębów, pętla powinna gene-
rować nie tylko siłę zamykającą, ale też odpowiedni mo-
ment, tak by zbliżać także wierzchołki korzeni. Jak opisano
w rozdz. 10, moment siły użytej do osiowego przesunięcia
zębów powinien być równoważony momentami pary sił. Je-
śli środek oporu kła znajduje się 10 mm poniżej zamka, musi
on, oprócz 100 g siły cofającej, otrzymać jeszcze 1000 g-mm
momentu siły, by retrakcja była osiowa. Jeśli kanał zamka
ma 1 mm długości, na jego brzegach łuk musi generować
siły po 1000 g.
Takie wymagania związane z wywoływaniem ruchu zęba
ograniczają ilość drutu, jakiej można użyć, aby uczynić pętlę
RYCINA 15-16 Efekty zmieniania różnych cech pętli
zamykającej. Pętla o wysokości 8 mm z drutu 0,018 ×
× 0,025” daje dwa razy większą siłę niż optymalne 250 g/
/mm. Sposobem na doginanie klinicznie użytecznych pętli
jest stosowanie cieńszych drutów lub włączanie większej
ilości drutu przez wydłużanie ramion pętli czy przęsła mię-
dzy zamkami. Można też próbować różnych projektów
pętli. (Z: Booth F.A., MS Thesis, Optimum forces with
orthodontic loops, Houston, University of Texas Dental
Branch, 1971).
263
bardziej sprężystą. Zbyt sprężysta pętla nie będzie bowiem
w stanie wygenerować odpowiednich momentów i tym
samym osiowego ruchu zębów, mimo iż siła ciągnąca po-
wodująca retrakcję będzie właściwa. Ma to też wpływ na
konstrukcję pętli. Jeśli część drutu wewnątrz pętli będzie
w płaszczyźnie horyzontalnej, a nie pionowej, wzmocni to jej
zdolność wywierania momentu siły zapobiegającego nachy-
laniu koron. Z tego powodu, jak również dlatego, że wysokie
pętle podrażniają śluzówkę, pętle powinny mieć wysokość
7-8 mm i zawierać 10-12 mm drutu (pętle delta, pętle L
czy T).
Jeśli ramiona pętli zamykającej były równoległe przed
aktywacją, samo otwarcie pętli generuje moment sił w po-
żądanym kierunku. Obliczenia pokazują, że do osiągnięcia
odpowiednio dużych momentów potrzebne byłyby znacznie
za wysokie pętle [10], tak więc wymagane są dodatkowe
daszkowate dogięcia. Eleganckim wzorem pętli zamykającej
z niezmiennym stosunkiem siły do momentu przy różnych
aktywacjach jest pętla Opus zaprojektowana przez Siatkow-
skiego (ryc. 15-17) [11].
Umiejscowienie pętli. Ostatnim czynnikiem wpływają-
cym na działanie pętli jest jej umiejscowienie w przęśle dru-
tu między zamkami. Z powodu daszkowatych dogięć pętle
zamykające działają jak dogięcia V, a – jak wiadomo – efekty
działania pętli w dużym stopniu zależą od jej ułożenia mię-
dzy zamkami. Tylko pętla umieszczona centralnie w przęśle
między zamkami wywiera równe siły i momenty na sąsia-
dujące zęby (zob. ryc. 10-37 i 10-38). Jeśli jest umieszczona
w 1/3 odległości między zamkami, ząb bliżej pętli zostanie
wydłużony, a korzeń skierowany w kierunku pętli, natomiast
ząb dalszy zostanie intrudowany [12]. Jeśli pętla V czy zamy-
kająca będzie umieszczona bliżej niż 1/3 odległości między
zamkami, ząb dalszy nie ulegnie intruzji, ale otrzyma mo-
19 × 25
6 mm ↑ 102%
↑ 30%
rozmiar wysokość
łuku pętli
17 × 25
↓ 15% 10 mm ↓ 45%
8 mm
odstęp między zamkami 8 mm
sztywność łuku – 500 gm/mm
4 mm ↑ 27%
↓ 5%
odstęp między typ pętli
zamkami ↓ 8%
↓ 16%
12 mm ↓ 8%
↓ 29%
↓ 41%
 264 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

10 mm
1 mm

1 mm 10 mm

70°

do 1,5 mm

RYCINA 15-17 Pętla Opus, zaprojektowana przez Siatkowskiego, umożliwia doskonałą kontrolę sił i momentów sił, co pozwala zamy-
kać luki w sposób kontrolowany. Pętla może być wykonana z drutu 0,016 × 0,022” SS lub 0,018 × 0,025” SS, jak również z 0,017 ×
× 0,025” TMA. Jest aktywowana przez zagięcie za trzonowcem i można ją tak aktywować, by uzyskać maksymalne, średnie lub minimalne
cofnięcie siekaczy. Należy dokładnie monitorować działanie tej pętli, jak i wszystkich pętli o szerokim zakresie działania. (Z: Siatkowski
R.E., Continuous archwire closing loop design, optimization and verification, Parts I and II. Am J Orthod Dentofac Orthop 112:393-402,
484-495, 1997).

A B

C D

RYCINA 15-18 Zamykanie luk poekstrakcyjnych za pomocą pętli zamykających w zamkach 0,018”. A, Zaktywowane pętle zamykające
na drucie 0,016 × 0,022” po zakończonej fazie szeregowania i niwelowania. Należy zwrócić uwagę na umiejscowienie pętli i przylutowa-
nych zaczepów dla wiązań tieback. B, 3 mies. później. C, Zamknięcie szpar nastąpiło po 4 mies. D, Faza zabiegów końcowych na łuku
0,017 × 0,025” beta-Ti.

ment oddalający wierzchołek korzenia od pętli (co prawie
nigdy nie jest pożądanym efektem).
Rutynowym miejscem lokalizowania bezpiecznych pę-
tli zamykających jest punkt przyszłego kontaktu zębów po
zamknięciu luki poekstrakcyjnej (ryc. 15-18). Oznacza to,
że w przypadkach z ekstrakcją pierwszego przedtrzonowca
pętla zamykająca powinna zostać umieszczona 5 mm za osią
kła, czyli w 1/3 odległości za kłem. Moment siły działający
na przedtrzonowiec rośnie w miarę zamykania się luki. Bu-
dowa pętli Opus wymaga umieszczenia jej mimośrodkowo
1,5 mm od dystalnego brzegu zamka na kle.
Dodatkowe zasady projektowania. Ważną zasadą przy
projektowaniu pętli zamykających jest mechanizm zabezpie-
czający fail-safe. Polega on na tym, że każda aktywacja po-
winna spowodować tylko żądany ruch. Ruch zęba powinien
się zatrzymać, gdy pacjent długo zwleka z przyjściem na
wizytę. Zbyt duży zakres działania po aktywacji połączony
ze zbyt dużą elastycznością wywołuje katastrofalne skutki,
 ROZDZIAŁ 15 DRUGA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI 265

A B

RYCINA 15-19 Pętla z drutu 0,016 × 0,022” zaprojektowana zgodnie z filozofią fail-safe, o wysokości 8 mm, tu zastosowana razem
z wyciągami klasy II. Pętla w szczęce została zaktywowana przez zagięcie łuku za rurką na trzonowcu. W żuchwie pętla jest nieaktywna,
a jej zbliżone ramiona działają jak sztywny łuk. Na dolnym łuku wykonano tieback mezjalnie do trzonowców, co umożliwi w przyszłości
aktywację pętli przez dowiązanie ligaturą metalową do rurki na trzonowcu.

gdy pacjent przychodzi na wizyty nieregularnie. Idealna pę-

tla powinna dostarczać ciągłą siłę i przesuwać ząb o 1 mm
po każdej aktywacji, a po przesunięciu o 2 mm powinna
przestać działać (na wypadek, gdyby pacjent opuścił kolejną
wizytę).
Ponadto budowa pętli powinna być jak najprostsza, ponie-
waż bardziej skomplikowane konstrukcje są mniej wygodne
dla pacjentów, trudniejsze do dogięcia i bardziej podatne
na zniszczenie czy zniekształcenie. Analiza techniczna, na
przykładzie pętli Opus, pokazuje, że do osiągnięcia możliwie
najlepszej kontroli stosunku siły do momentu potrzebny jest
dość skomplikowany projekt. Możliwość wystąpienia proble-
mów klinicznych wynikających z bardziej złożonego projek-
tu równoważy większa efektywność takich pętli. Pętla Opus
nie zyskała popularności z powodu swojej skomplikowanej
budowy. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że przeciętny
pacjent w wieku dojrzewania potrafi zniszczyć każdy aparat
ortodontyczny, który nie będzie wyjątkowo odporny.
Trzeci czynnik dotyczy sposobu aktywacji – przez za-
mykanie lub otwieranie. Pętla jest bardziej efektywna, jeśli
jest aktywowana przez zamykanie. Z drugiej strony pętla
aktywowana przez otwieranie może być tak zaprojektowana,
że jej ramiona zetkną się po dokonaniu zamknięcia luki, co
zapobiegnie dalszemu działaniu pętli (mechanizm fail-safe,
ryc. 15-19). Ramiona pętli aktywowanej przez zamykanie
mijają się, co tworzy poprzeczny uskok, a łuk po dezaktywa-
cji pętli nie jest odpowiednio sztywny. Im cieńszy i bardziej
giętki jest drut, z którego wykonano pętlę zamykającą, tym
ważniejsze by łuk stawał się sztywny po dezaktywacji pętli.
Zalecenia kliniczne. Powyższe rozważania wskazują, że
najlepszą pętlą zamykającą dla aparatu edgewise 0,018” jest
pętla typu delta z drutu 0,016 × 0,022” aktywowana przez
otwieranie (ryc. 15-17). Użyty drut pasuje ściśle do kanału
0,018 × 0,025” i daje dobrą kontrolę ustawienia korzeni. Przy
10 mm drutu w pętli uzyskuje się optymalną siłę, a me-
chanizm jest typu fail-safe, ponieważ po dezaktywacji pętli
ramiona się stykają, co zapobiega dalszemu przesuwaniu się
zębów i usztywnia łuk. Ważne jest, by aktywować górną,
RYCINA 15-20 Kleszczy Aderera można użyć do dogięcia ra-
mion pętli ku sobie. W stanie nieaktywnym ramiona pętli powinny
się delikatnie stykać. Aktywacja polega na otwarciu pętli.
poziomą część pętli delta czy T – w ten sposób pionowe
ramiona stykają się z pewną siłą nawet po okresie aktywacji
(ryc. 15-20). Gwarantuje to również aktywność pętli przed
zetknięciem się ramion.
Stosując pętle delta z drutu 0,016 × 0,022” przy aktywacji
o 1-1,5 mm jednorazowo w wąskich zamkach 0,018, należy
pamiętać o daszkowatych zagięciach pod kątem ok. 20° po
obu stronach pętli – pozwolą one uzyskać odpowiedni sto-
sunek siły do momentu (ryc. 15-21). Przy szerszych zamkach
mniejsze zagięcia daszkowate dadzą ten sam efekt. Przy pętli
ze sztywniejszego drutu, np. 0,017 × 0,025”, każde zagięcie
daszkowate da większy efekt niż przy drucie 0,016 × 0,022”.
Trzeba mieć na uwadze, że stosunek siły do momentu decy-
duje o tym, jak zęby będą się przesuwać; przy sztywniejszym
łuku generowane są większe siły, ale i potrzebne są większe
momenty. Optymalny stosunek siły do momentu można
osiągnąć różnymi kombinacjami grubości drutu, budowy
pętli czy kąta dogięcia daszkowatego. Jak pokazał Siatkowski,
można go zachować przez wiele aktywacji kosztem skompli-
kowanej budowy pętli.
 266 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO
A tu kła i drugiego przedtrzonowca po zamknięciu luki.
B Zamykanie luk poekstrakcyjnych aparatem
RYCINA 15-21 Zagięcia daszkowate przy pętli do zamykania
luk. A, Zagięcia daszkowate wykonuje się, zaginając drut u pod-
stawy pętli. B, Prawidłowo dogięte „daszki” przy pętli zamykającej
z drutu 0,016 × 0,022” (końce drutu powinny się znajdować
względem siebie pod kątem 40-45° i być w równym stopniu do-
gięte po obu stronach pętli).
Łuk pętli zamykającej jest aktywowany przez popchnię-
cie tylnej części łuku w kierunku dystalnym przez rurki na
trzonowcach, co powoduje aktywację o pożądaną ilość (1-
-1,5 mm). Następnie należy przymocować łuk w nadanej
pozycji. Łuk ślizga się względem zamków tylko podczas ak-
tywacji. Następnie łuk, chcąc wrócić do swojego kształtu,
pociąga za sobą zęby. Są dwa sposoby na utrzymanie łuku
w aktywnym ustawieniu. Najprostszy to zagięcie końca łuku
za rurką na trzonowcu. Można też zastosować przylutowany
zaczep (tieback, zob. ryc. 15-18) w tylnej części łuku, pozwa-
lający na przyligaturowanie łuku w aktywnej pozycji.
Używając pętli zamykającej z drutu 0,016 × 0,022” po
osiągnięciu 3-4 mm zamknięcia luki należy wyjąć łuk i po-
prawić zagięcia daszkowate. Ogólna zasada mówi, że gdy
nie ma w planie wyjmowania łuku w celu poprawy dogięć
(odległość do zamknięcia wynosi 4 mm lub mniej), zagięcie
łuku za trzonowcami będzie wystarczające. Wyjęcie łuku ak-
tywowanego przez zagięcie za trzonowcem może być trudne,
ale gdy ma się w perspektywie częste wyjmowanie łuku w ce-
lu poprawy dogięć, rozwiązanie z dolutowanymi zaczepami
(tieback) pozwala zaoszczędzić czas.
Szczegółowe zalecenia dotyczące łuków z pętlami zamy-
kającymi dla aparatów edgewise 0,018” są następujące:
1. Drut 0,016 × 0,022”, pętle delta bądź T, 7 mm wysokości
i dodatkowa ilość drutu włączona do pętli – odpowiednik
10 mm prostego drutu.
2. Zagięcia daszkowate o łącznej wartości 40-45° (rozłożone
równo na obie strony pętli).
3. Umieszczenie pętli 4-5 mm za osią kła w punkcie kontak-
Te zalecenia to nie wszystkie klinicznie efektywne możli-
wości. Z zasady, gdy używa się grubszych łuków (np. 0,017 ×
× 0,025”), należy do pętli wprowadzić większą długość dru-
tu, by uzyskać lepszą charakterystykę siły i ugięcia. Również
dogięcia daszkowate powinny być dostosowane do spręży-
stości pętli i szerokości zamka. Przy szerokich zamkach na
kłach zmniejszona długość przęsła usztywni pętle, co przy
dłuższym ramieniu w kanale zamka wymaga zastosowania
mniejszego dogięcia daszkowatego (zmniejszy to zakres
działania pętli, dlatego szerokie zamki nie są wskazane).
edgewise 0,022” przy zakotwiczeniu umiarkowanym
Z zasady zamykanie luk poekstrakcyjnych za pomocą apa-
ratu edgewise 0,022” odbywa się w dwóch etapach: pierwszy
to cofnięcie kłów mechaniką ślizgową, drugi to retrakcja od-
cinka siekaczy, na ogół za pomocą pętli. Zamykanie dwueta-
powe zamknie lukę poekstrakcyjną w stosunku mniej więcej
60:40, zależnie od tego, czy drugie trzonowce są włączone
do tylnej jednostki kotwicowej i czy siekaczom nadany jest
tork.
Największym łukiem, którym można cofać kły, jest drut
o przekroju 0,019 × 0,025” (potrzebny jest luz w kanale zam-
ka); można też użyć drutu 0,018 × 0,025”. Potrzebny jest
łuk z zastopowaniem, zazwyczaj przed rurką na trzonowcu.
Zastopowanie powoduje, że wszystkie zęby oprócz kła stają
się jednostką kotwicową. Retrakcja kła odbywa się dzięki
sprężynie spiralnej, sprężynie przylutowanej do głównego
łuku lub wewnątrzłukowemu wyciągowi czy też za pomocą
elastycznego łańcuszka. Najlepsze są sprężynki z A-NiTi, po-
nieważ dają delikatną ciągłą siłę (ryc. 15-22). Elastyki gene-
rują siłę zmienną i przerywaną, a siła łańcuszka elastycznego
i spiralnej sprężyny stalowej gwałtownie spada.
Oprócz prostoty użycia ten sposób zamykania luk ma
jeszcze jedną ważną cechę: mechanizm fail-safe. Działa on
na dwa sposoby: (1) momenty sił potrzebne do uzyskania
równoległości korzeni powstają automatycznie w szerokich
zamkach twin i, o ile łuk się nie zegnie, korony nie ulegną
nachyleniu; (2) mocne przywiązanie kła do sztywnego łuku
daje pewność, że kieł nie zostanie przesunięty w niekontro-
lowany sposób, jeśli pacjent opuści wizytę. Z tych powodów
szeroki zakres działania sprężyn nie jest niebezpieczny, do-
póki nie zastosuje się zbyt dużej siły. Idealna siła do retrakcji
kła wynosi 150-200 g, z czego co najmniej 50-100 g to siła
potrzebna do pokonania tarcia (zob. rozdz. 10). Sprężyny
A-NiTi dają ciągłą siłę o odpowiedniej wartości w całym
zakresie ruchu kła, tak więc wystarcza tylko jedna aktywacja.
W leczeniu dwuetapowym drugi etap, retrakcja odcinka
siekaczy, odbywa się za pomocą pętli zamykającej, chociaż
jest możliwe zamknięcie luk, które po pierwszym etapie
znajdują się mezjalnie w stosunku do siekaczy, również me-
chaniką ślizgową. Na tym etapie potrzebny jest łuk krawęż-
 ROZDZIAŁ 15 DRUGA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI
RYCINA 15-22 U tego pacjenta z aparatem 0,022” zamyka-
nie luki w dolnym łuku odbywa się mechaniką ślizgową z użyciem
sprężyny NiTi. W górnym łuku do retrakcji kła zastosowano pętlę
zamykającą.
ny o boku przynajmniej 0,018”; mniejszy drut będzie się
obracać w kanałach zamków, co pozwoli na przechylanie się
siekaczy. Łuk stalowy 0,018 × 0,025” z pętlą T, choć wciąż
zbyt sztywny, zdaje egzamin przy retrakcji siekaczy i za-
wiera mechanizm zabezpieczający fail-safe. Chociaż można
używać nawet pętli z drutu 0,019 × 0,025”, charakterystyka
siły i odkształcenia pętli z drutu 0,018 × 0,025” jest lepsza,
więc stosuje się te ostatnie. Trzeci możliwy łuk, dziś chętnie
stosowany, to 0,019 × 0,025” beta-Ti. Ma on korzystniejsze
właściwości niż 0,018 × 0,025” SS, ale trudniej dogiąć z niego
pętle.
Choć dwuetapowy sposób jest przewidywalny i bez-
pieczny (mechanizm fail-safe), co tłumaczy jego częste sto-
sowanie, wymaga też więcej czasu. Można zastosować jed-
noetapowe zamykanie luk techniką en masse, podobnie jak
przy zamkach z kanałem 0,018”. Istnieje wiele możliwości,
niestety żadna nie jest idealna. Pętla Opus ma wyśmienite
właściwości i można jej użyć przy zamkach 0,022”, ale jest
wtedy mniej efektywna niż przy zamkach 0,018” ze względu
na mniejszy rozmiar drutu. Mając na uwadze bezpieczeń-
stwo, należy wybrać pętle T z drutu 0,018 × 0,025” SS lub
0,019 × 0,025” beta-Ti. Żaden z tych trzech sposobów nie
zapewnia dostatecznej kontroli torku na siekaczach podczas
retrakcji, ponieważ rozmiar użytego drutu jest za mały dla
kanału 0,022”. Jeżeli pożądane jest zamknięcie luk techni-
ką en masse przy zamkach 0,022”, łuki segmentowe oferują
wiele korzyści.
Wykorzystanie łuków segmentowych do zamykania luk
poekstrakcyjnych [13] opiera się na połączeniu przednich
zębów w jedną jednostkę oraz pozostałych obu odcinków
bocznych w oddzielne jednostki, połączone stabilizującym
je przerzutem podniebiennym. Odcinki łączy się sprężyną
retrakcyjną (ryc. 15-23), którą można różnie aktywować, by
zamykanie luk postępowało w pożądany sposób. Ponieważ
sprężyna oddzielona jest od odcinków drutu kontaktujących
z zamkami, można użyć dowolnego drutu, który ma opty-
malne właściwości. Na zamku na kle lub na przednim odcin-
ku łuku potrzebna jest dodatkowa krawężna rurka (słupek),
zwykle ustawiona pionowo, aby zapewnić zaczep dla sprę-
żyny retrakcyjnej (zob. rozdz. 11). Tylne końce obu sprężyn
267
RYCINA 15-23 Złożona sprężyna retrakcyjna zaprojektowana
przez Burstone’a do użycia przy technice segmentowej. Składa
się z pętli z drutu beta-Ti 0,018” przylutowanej do łuku 0,017 ×
× 0,025” beta-Ti. Można jej użyć do retrakcji metodą en masse,
jak i do retrakcji samych kłów.
pasują do dodatkowych rurek na trzonowcach. Jeśli korzysta
się z drutu beta-Ti, projekt sprężyny retrakcyjnej może być
prostszy niż przy łukach stalowych. Sprężyny te są niezwykle
efektywne i przy odpowiedniej początkowej aktywacji potra-
fią wykonać duży zakres ruchu, zanim potrzebna okaże się
następna aktywacja.
Największą wadą techniki łuków segmentowych jest fakt,
że nie odznaczają się właściwościami fail-safe. Bez sztywne-
go połączenia między przednim a tylnymi segmentami nic
nie zapewni zachowania odpowiedniego kształtu łuku ani
stosunków pionowych, gdy sprężyna retrakcyjna się uszko-
dzi lub zostanie niewłaściwie aktywowana. Z tego powo-
du, pomimo bardzo dobrych rezultatów uzyskiwanych przy
użyciu tej techniki, należy dokładnie kontrolować pacjentów
i unikać długich przerw między wizytami.
Maksymalna retrakcja siekaczy
(zakotwiczenie maksymalne)
Całkowita retrakcja przednich zębów w miejsce usuniętych
pierwszych przedtrzonowców nie zawsze jest pożądana.
Właściwie zbyt duża retrakcja odcinka przedniego stano-
wi podobny problem jak pozostawienie ich zbyt do przodu
z powodu spalenia tylnego zakotwiczenia. Gdy potrzebne
jest maksymalne cofnięcie, terapia ortodontyczna powinna
zostać podporządkowana temu wymogowi. Techniki osią-
gania maksymalnego cofnięcia opierają się na dwóch podej-
ściach. Pierwsze to wzmocnienie tylnego zakotwiczenia po-
przez odpowiednie środki, takie jak wyciąg zewnątrzustny,
stabilizujący przerzut podniebienny, wyciągi wewnątrzłuko-
we, a ostatnio także zakotwiczenie szkieletowe. Drugie po-
dejście polega na ograniczeniu nacisku na tylne zakotwicze-
nie, w czym zawiera się wyeliminowanie tarcia, nachylenie
siekaczy przed ich wyprostowaniem (jak w technice Begga)
lub cofanie kłów oddzielnie (jak w technice Tweeda).
Maksymalna retrakcja przy użyciu
aparatu edgewise 0,018”
Używając aparatu edgewise z kanałem 0,018” unika się tarcia,
korzystając z pętli zamykających, a nachylanie i prostowanie
 268 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO
rzadko zawiera się w strategii kontrolowania zakotwiczenia.
By uzyskać większą retrakcję przednich zębów, należy się
stosować do podanych wskazówek. Pozwolą one na wzmoc-
nienie zakotwiczenia i zmniejszenie nacisku na zakotwicze-
nie. Są one następujące:
1. Dodać stabilizujący przerzut podniebienny i stosować re-
trakcję en masse. Nieznaczne nawet wzmocnienie zako-
twiczenia zmieni stosunek retrakcji przedniego odcinka
do protrakcji tylnego na 2:1.
2. Wzmocnić tylne zakotwiczenie w szczęce za pomocą
wyciągu zewnątrzustnego i użyć wyciągów klasy III od
wysokiego headgeara, by zapewnić siłę do retrakcji w dol-
nym łuku, kontynuując postępowanie według taktyki en
masse. Zależnie od współpracy pacjenta, można uzyskać
stosunek retrakcji do protrakcji 3:1 lub nawet 4:1.
3. Cofać kły niezależnie, najlepiej z użyciem łuku segmen-
towego z pętlą zamykającą, następnie cofać odcinek sie-
kaczy przy użyciu kolejnych pętli. Stosowana razem ze
stabilizującymi łukami podniebiennymi, technika ta daje
stosunek retrakcji 3:1. Jeszcze lepsze wyniki pozwala uzy-
skać wzmocnienie zakotwiczenia headgearem.
Oto szczegółowy opis powyższych technik.
Wzmocnienie przerzutem podniebiennym. Stabilizują-
ce przerzuty podniebienne powinny być sztywne – wykona-
ne z drutu o średnicy 0,036” lub 0,032 × 0,032” SS. Przerzut
może być lutowany do opasek na trzonowcach, ale lepszy jest
taki, który można w razie potrzeby zdjąć. Najskuteczniejszy
okazuje się projekt Burstone’a (zob. rozdz. 11).
Ważne, by dolny łuk językowy stabilizujący leżał poniżej
siekaczy i za nimi, aby nie utrudnił retrakcji. Jeżeli uży-
wa się drutu 0,036”, dolny łuk językowy łatwiej jest założyć
z dystalnej strony szlufki na trzonowcach. W szczęce łuk
stabilizujący to prosty przerzut podniebienny. Ponieważ do
wzmocnienia zakotwiczenia wymagana jest jak największa
sztywność, nie poleca się żadnych pętli na przerzucie, chyba
że istnieją wyjątkowe wskazania.
Jeżeli zachodzi potrzeba stosowania łuków językowych
do kontroli zakotwiczenia, powinny one być założone na
okres pierwszej i drugiej fazy leczenia, ale można i należy je
usunąć po zamknięciu luk poekstrakcyjnych. Ich obecność
w fazie zabiegów końcowych jest niepożądana i przeszkadza
w ostatecznym ustawieniu okluzji.
Wzmocnienie za pomocą wyciągu zewnątrzustnego
i wyciągów międzyszczękowych. Zewnątrzustna siła przy-
łożona do trzonowców szczęki to najbardziej oczywisty
sposób wzmocnienia zakotwiczenia. Jest również możliwe
przyłożenie zewnątrzustnej siły do dolnych trzonowców, ale
w praktyce wygodniej przenieść zewnętrzną siłę przyłożoną
do zębów szczęki do żuchwy, stosując wyciągi klasy III.
Wyciągi międzyszczękowe do wzmocnienia zakotwicze-
nia stanowiły główny element techniki Tweeda do maksy-
malnej retrakcji wychylonych przednich zębów. W technice
Tweeda stosowanej w protruzji dwuszczękowej przygotowa-
nie zakotwiczenia polegało na dystalnym nachyleniu trzo-
nowców i przedtrzonowców. Podczas przygotowywania za-
kotwiczenia w dolnym łuku używało się wyciągów klasy III
do równoczesnego ustawiania dolnych siekaczy. Po retrakcji
dolnych siekaczy następowało indywidualne cofnięcie kłów
za pomocą mechaniki ślizgowej i pętli zamykających. Usta-
bilizowany dolny łuk pozwalał na zastosowanie wyciągów
klasy II i retrakcję górnego odcinka szczęki.
Mimo iż można zastosować technikę Tweeda ze współ-
czesnym aparatem stałym, jest to rzadko wskazane. Długo-
trwałe stosowanie wyciągów II i III klasy powoduje ekstruzję
i wymaga wzrostu kości na wysokość do uzyskania dobrego
wyniku klinicznego.
Odcinkowa retrakcja kłów. Segmentowa retrakcja kłów
z użyciem beztarciowych sprężyn to atrakcyjna metoda, któ-
ra pozwala ograniczyć obciążenie tylnego zakotwiczenia. Jest
to dobre rozwiązanie w połączeniu z nowoczesnym apara-
tem stałym o kanale zamka 0,018”. Można również cofnąć
kły, po prostu przesuwając je po łuku, ale wąskie zamki w po-
łączeniu z niewielkim luzem w kanale oraz niską siłą łuków
0,017 × 0,025” nie dają dobrych efektów.
Do beztarciowej retrakcji kłów potrzebna jest dodatko-
wa rurka na trzonowcach. Dodatkowe rurki na kłach nie są
potrzebne, ponieważ sprężynę retrakcyjną można doczepić
bezpośrednio do zamka na kle. Sprężyna PG, zaprojektowa-
na przez Gjessinga, to efektywna, nowoczesna metoda (ryc.
15-24) [14]. Pętle zamykające, czy to na łukach ciągłych czy
segmentowych, używane są w drugim etapie retrakcji sie-
kaczy.
Segmentowa retrakcja kłów wiąże się z dwoma proble-
mami. Pierwszy to trudność kontrolowania ruchu kła we
wszystkich kierunkach podczas retrakcji. Jeżeli kieł jest cią-
gnięty do tyłu o zaczep na powierzchni policzkowej, punkt
przyłożenia siły zostaje oddalony od środka oporu. Oznacza
to, że bez odpowiednich momentów sił kieł będzie nachylał
się do tyłu i ulegnie mezjorotacji w kierunku policzkowym.
Zarówno moment prostujący korzenie, jak i zapobiegający
rotacji uzyskuje się, wykonując dwa różne dogięcia dasz-
kowate na jednej sprężynie. Kontrola pionowego ustawie-
nia kła, zwłaszcza po zastosowaniu dogięć daszkowatych
w dwóch płaszczyznach, może stanowić poważny problem.
Po drugie, segmentowa retrakcja kłów nie zawiera me-
chanizmu zabezpieczającego fail-safe. Kieł może bez prze-
szkód przesuwać się w trzech płaszczyznach i nie ma żad-
nych mechanizmów zapobiegających nadmiernym ruchom,
na przykład gdy sprężyna zostanie uszkodzona. Utrata kon-
troli w kierunku pionowym jest najbardziej prawdopodob-
na. Opuszczenie wizyty czy uszkodzenie sprężyny prowadzi
do poważnych problemów, więc należy uważnie kontrolować
pacjentów.
Maksymalna retrakcja przy użyciu
aparatu edgewise z kanałem 0,022”
Używając aparatu o kanale 0,022” postępuje się podobnie
jak przy aparacie 0,018” – by zwiększyć retrakcję siekaczy,
stosuje się kombinację zwiększenia zakotwiczenia tylnego
oraz zmniejszenia obciążenia na tym zakotwiczeniu. Można
wykorzystać wszystkie sposoby wzmacniania zakotwiczenia.
Przy aparacie 0,022”, gdy stosuje się mechanikę ślizgową do
retrakcji siekaczy w połączeniu z umiarkowanym zakotwi-
czeniem, należy przestrzegać wskazówek podanych poniżej.
Wzmocnienie tylnego zakotwiczenia siłą zewnątrzust-
ną. Stabilizowanie tylnego zakotwiczenia siłą zewnątrzustną
znacznie wzmacnia zakotwiczenie podczas ciągnięcia kłów
do tyłu. Metoda ta jest szczególnie pomocna w łuku gór-
 ROZDZIAŁ 15 DRUGA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI
RYCINA 15-24 Prawdopodobnie najlepszą obecnie sprężyną
do retrakcji kłów jest sprężyna Gjessinga. Pozwala ona na bardzo
dobrą kontrolę sił i momentów sił.
nym, w którym z łatwością stosuje się wyciąg zewnątrzustny,
ale można też stosować headgear w dolnym łuku. Noszenie
dwóch łuków twarzowych jest uciążliwe, ale możliwe. Czę-
ściej stosuje się wyciąg zewnątrzustny przyłożony do gór-
nych trzonowców i wyciągi klasy III do przeniesienia jego
siły na dolne kły.
Drugi etap, po retrakcji kłów, opiera się na wykorzystaniu
pętli zamykających w sposób opisany powyżej.
Zastosowanie łuków segmentowych do retrakcji kłów.
Jak wspomniano wcześniej, retrakcja kłów z zastosowaniem
łuków segmentowych, a następnie retrakcja czterech sieka-
czy jest dobrą metodą oszczędzającą zakotwiczenie i możli-
wą do stosowania przy aparatach zarówno 0,018”, jak i 0,022”.
Problem polega na tym, że kieł może zostać przemieszczony
podczas retrakcji i wyraźnie źle ustawiony, jeśli coś się nie
powiedzie z powodu braku mechanizmów zabezpieczają-
cych fail-safe.
Zastosowanie łuków segmentowych do nachylania
i prostowania. Zamiast oddzielnego cofania kłów, obecnie
zalecana technika w dwuetapowym zamykaniu luk przy mak-
symalnym zakotwiczeniu to retrakcja en masse. Polega ona
na przechylaniu, a następnie prostowaniu siekaczy [13]. Sto-
suje się łuki segmentowe, ale aktywacja sprężyny jest inna niż
przy zakotwiczeniu umiarkowanym. W porównaniu z nie-
zależną retrakcją kłów za pomocą pętli, właściwości fail-safe
tej techniki są znacznie lepsze. Można osiągnąć doskonałą
kontrolę zakotwiczenia do maksymalnej retrakcji bez ko-
rzystania z wyciągu zewnątrzustnego. Technika segmentowa
jest szczególnie przydatna u dorosłych (zob. rozdz. 18), ale
może też być stosowana z powodzeniem u pacjentów w wie-
ku rozwojowym.
Minimalna retrakcja siekaczy
Jak w każdej sytuacji wymagającej kontroli zakotwiczenia,
gdy trzeba ograniczyć retrakcję siekaczy, wzmocnienie za-
kotwiczenia jest konieczne. Tu jednak jednostkę kotwicową
stanowią siekacze. Oczywistym sposobem jest włączenie do
jednostki kotwicowej jak największej liczby zębów przed-
269
RYCINA 15-25 Siły torkujące przyłożone do siekaczy mają
skłonność powodować doprzedni ruch korony, a dotylny korze-
nia. Zapobieganie wychylaniu się koron powoduje ruch doprzedni
tylnych zębów, co może być pożądane, gdy planuje się zamknąć
luki, mezjalizując odcinki boczne.
nich. Dlatego, jeśli ekstrakcje zębów są konieczne, należy
usuwać drugie przedtrzonowce, a nawet pierwsze trzonow-
ce. Retrakcja siekaczy będzie tym mniejsza, im dalej od nich
znajdować się będą luki poekstrakcyjne (zob. rozdz. 8).
Drugą możliwością wzmocnienia zakotwiczenia w od-
cinku przednim jest nadanie siekaczom torku językowego.
Uzyskuje się wtedy mniejszą retrakcję koron kosztem korze-
ni (ryc. 15-25). U pacjentów, u których należy zamknąć luki
poekstrakcyjne przez mezjalizację zębów tylnych, siekacze
są już na początku wyprostowane, więc językowy tork jest
pożądany zarówno ze względów kosmetycznych, jak i w celu
wzmocnienia zakotwiczenia. Technika segmentowa Bursto-
ne’a przydatna jest w uzyskaniu zróżnicowanego doprzed-
niego ruchu odcinków bocznych.
Trzecia metoda wzmożenia doprzedniego ruchu zębów
bocznych to spalenie tylnego zakotwiczenia przez przesuwa-
nie zębów bocznych pojedynczo. Na przykład po ekstrakcji
drugiego przedtrzonowca można ustabilizować wszystkie
osiem zębów w jedną jednostkę i dociągać trzonowce nie-
zależnie, najpierw pierwszy, potem drugi. Technikę tę da się
łatwo połączyć z nadawaniem torku siekaczom dla jeszcze
większego ograniczenia retrakcji siekaczy.
Zakotwiczenie szkieletowe, polegające na umieszczeniu
śruby tuż za kłami, jest najłatwiejszym i najbardziej efek-
tywnym sposobem mezjalizacji zębów bocznych. Ma ono
zastosowanie przede wszystkim w hipodoncji zębów bocz-
nych, przy utracie zębów z powodu próchnicy oraz w przy-
padkach, w których zęby prawdopodobnie nie powinny zo-
stać usunięte ze wskazań ortodontycznych. Jeśli uniknie się
pokusy, by rutynowo usuwać pierwsze przedtrzonowce, nie
trzeba stosować metod zapewniających minimalną retrakcję
siekaczy.
PIŚMIENNICTWO
1. Stucki N, Ingervall B. The use of the Jasper Jumper for correction
of Class II malocclusion in the young permanent dentition. Eur
J Orthod 20:271-281, 1998.
2. Byloff FK, Darendeliler MA. Distal molar movement using the
pendulum appliance. Part I, Clinical and radiological evaluation.
Angle Orthod 67:249-260, 1997.
3. Byloff FK, Darendeliler MA, Clar E, Darendeliler A. Distal molar
movement using the pendulum appliance. Part II, The effects of
270 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO
maxillary molar root uprighting bends. Angle Orthod 64:261-270,
1997.
4. Poon Y, Byloff F, Petocz P, Darendeliler MA. Distal molar move-
ment using the pendulum appliance. Part III, Outcome following
phase 2 treatment with fixed appliances. Am J Orthod Dentofac
Orthop, in press.
5. Moffitt AH. Eruption and function of maxillary third molars after
extraction of second molars. Angle Orthod 68:147-152, 1998.
6. Rinchuse DJ, Rinchuse DJ, Kandasamy S. Evidence-based versus
experience-based views on occlusion and TMD. Am J Orthod Den-
tofacial Orthop 127:249-254, 2005.
7. McLaughlin RP, Bennett JC. The extraction-nonextraction dilemma
as it relates to TMD, Angle Orthod 65:175-186, 1995.
8. Northway WM. The nuts and bolts of hemisection treatment:
managing congenitally missing mandibular second premolars. Am
J Orthod Dentofacial Orthop 127:606-610, 2005.
9. Booth FA. MS Thesis: Optimum forces with orthodontic loops.
Houston, University of Texas Dental Branch, 1971.
10. Braun S, Sjursen RC, Legan HL. On the management of extraction
sites. Am J Orthod Dentofac Orthop 112:645-655, 1997.
11. Siatkowski RE. Continuous archwire closing loop design, optimiza-
tion and verification. Parts I and II. Am J Orthod Dentofac Orthop
112:393-402, 484-495, 1997.
12. Ronay F, Kleinert W, Melsen B, Burstone CJ. Force system deve-
loped by V bends in an elastic orthodontic wire. Am J Orthod
Dentofac Orthop 96:295-301, 1989.
13. Marcotte MR. Biomechanics in Orthodontics. Philadelphia: BC
Decker; 1990.
14. Eden JD, Waters N. An investigation into the characteristics of
the PG canine retraction spring. Am J Orthod Dentofac Orthop
105:49-60, 1994.
 ROZDZIAŁ

16
Trzecia faza leczenia
ortodontycznego aparatami stałymi:
zabiegi końcowe
TREŚĆ Pod koniec drugiego etapu leczenia zęby powinny być usze-
regowane, luki poekstrakcyjne zamknięte, korzenie równole-
Ustalenie położenia pojedynczych zębów
głe, a trzonowce w bocznych segmentach ustawione w I kla-
Równoległość korzeni sie. W technice Begga główne przemieszczenia korzeni zę-
bów przednich i bocznych w celu uzyskania równoległości
Tork siekaczy
korzeni w okolicy luk poekstrakcyjnych oraz prawidłowego
Korekta pionowego nagryzu siekaczy torku i nachylenia osiowego siekaczy wykonywano pod ko-
Pogłębiony nagryz pionowy niec drugiego etapu leczenia (ryc. 16-1). We współczesnej
Zgryz otwarty przedni technice łuku krawężnego (edgewise) dużo mniej zabiegów
wykonuje się w końcowej fazie leczenia, chociaż niewielkie
Niepokrywanie się linii pośrodkowych
ruchy korzeni wciąż są potrzebne. Dodatkowo w większo-
Dysproporcja wymiarów zębów ści przypadków wymagane jest dostosowanie indywidual-
nej pozycji zębów w celu uzyskania jednakowego poziomu
Ostateczny układ zębów
brzegów siecznych, precyzyjnego położenia mezjo-dystalne-
Zdejmowanie pierścieni i zaczepów klejonych go zębów w łuku oraz usunięcia wszystkich niedokładności
spowodowanych nieprawidłowym przyklejeniem zamków
Pozycjonery stosowane w etapie końcowym
lub niewłaściwym wykorzystaniem aparatu. W niektórych
Specjalne procedury końcowe zapobiegające przypadkach w ramach zabiegów końcowych konieczna jest
nawrotom poprawa wzajemnego położenia siekaczy, w tym nieznacz-
Postępowanie w przypadkach niekorzystnego nie zwiększonego nagryzu pionowego lub łagodnego zgryzu
wzrostu otwartego przedniego.
Postępowanie w przypadkach odprężania tkanek Pomimo że nieuniknione bywają różne warianty postępo-
miękkich wania, aby sprostać zadaniom leczniczym w poszczególnych
przypadkach, możliwe jest ustalenie logicznej sekwencji
łuków w technice łuku krawężnego, co przedstawia ram-
ka 16-1. Sekwencja została stworzona na podstawie dwóch
koncepcji: (1) należy używać najwydajniejszych łuków, aby
zminimalizować liczbę i czas wizyt; (2) ważne jest, aby kanał
zamka w końcowej fazie leczenia był całkowicie wypełniony
odpowiednio giętkim drutem, po to by uzyskać maksymalne
korzyści z zastosowania nowoczesnych aparatów. Właściwe
użycie zalecanych łuków końcowych oraz sposoby rozwią-
zywania specyficznych sytuacji w końcowej fazie leczenia
zostaną dokładniej przedstawione w dalszej części rozdzia-

271
 272 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

A B

RYCINA 16-1 Etapy w technice Begga. A, Pacjent z założonym aparatem Begga i zamkniętymi lukami po usunięciu przedtrzonowców,
przygotowany do końcowego etapu leczenia. Należy zauważyć, że taśmowe łuki zamków odwrócone są do góry nogami w stosunku do
pozycji wyznaczonej przez Edwarda Angle’a. Łuki ortodontyczne są wprowadzane w swoje miejsca. B, Umieszczono sprężyny prostujące
i łuk torkujący. Sprężyny prostujące (tutaj użyte na siekaczach bocznych, kłach i drugich przedtrzonowcach) są umieszczone w kanale
pionowym zamka i zahaczone poniżej łuku w celu wytworzenia momentu prostującego korzenie zębów. Pomocniczy łuk prostujący został
rozciągnięty powyżej łuku podstawowego w celu wytworzenia językowej siły na zęby powyżej kanału zamka. C, Widok z przodu na łuk
torkujący i sprężyny prostujące.

łu. Podobne zalecenia szczegółowe dotyczące pierwszych
dwóch etapów leczenia omówiono w dwóch poprzednich
rozdziałach.
USTALENIE POŁOŻENIA
POJEDYNCZYCH ZĘBÓW
W końcowym etapie leczenia prawdopodobnie będą potrzeb-
ne drobne zmiany położenia zębów w kierunku pionowym
(góra-dół) oraz przesunięcia do wewnątrz i na zewnątrz łuku
zębowego. W zależności od tego, czy zęby były usuwane czy
nie, również pozycja korzeni niektórych zębów będzie wy-
magała poprawy. Jeśli cechy wpisane w zamek i pozycjono-
wanie zamków były prawidłowe, poprawki nie będą koniecz-
ne. Biorąc pod uwagę zarówno zróżnicowaną budowę zębów,
jak i małą precyzję podczas klejenia zamków, na tym etapie
wiele przypadków wymaga poprawy pozycji zębów.
Jeśli zamek został źle przyklejony, często jest to najlepszy
czas na przeklejenie go zamiast wykonywania dogięć kom-
pensacyjnych na łuku. Ma to znaczenie szczególnie wtedy,
gdy inklinacja zęba jest nieprawidłowa i wymaga wykonania
dogięć angulacyjnych. Należy pamiętać, że po przeklejeniu
zamka każdorazowo konieczny jest powrót do drutu gięt-
kiego. Krawężne druty końcowe są zbyt sztywne do ustawia-
nia zębów zarówno dla zamków o wielkości kanału 0,018”,
jak i 0,022”. W zamkach z kanałem 0,018” odpowiedni jest
drut 0,017 × 0,025” beta-Ti, natomiast w przypadku kanału
0,022” najlepszy wybór stanowi zwykle drut 0,021 × 0,025”
M-NiTi.
Niewielkie dogięcia in-out i up-down, stosowane rutyno-
wo w celu uzyskania dobrego kontaktu kłów i wyrównania
poziomu brzegów siecznych, można prosto i łatwo osiągnąć
poprzez dogięcie delikatnych stopni na łuku końcowym.
Zasada jest taka sama jak wtedy, gdy przekleja się zamki:
dogięcia powinny być wykonane na przedostatnim pełnowy-
miarowym łuku giętkim. Typową sekwencję łuków przed-
stawia ramka 16-1. Oczywiście każde dogięcie umieszczone
na przedostatnim łuku (0,017 × 0,025” beta-Ti lub 0,021 ×
× 0,025” M-NiTi) musi zostać powtórzone na ostatnim łuku
użytym do torkowania zębów (0,017 × 0,025” stalowy lub
0,021 × 0,025” beta-Ti).
Mimo że pozycja dogięcia V w stosunku do zamków są-
siednich jest rozstrzygająca dla uzyskania wyniku, położenie
tego dogięcia w punkcie centralnym przęsła między zamka-
mi lub bocznie nie ma aż takiego znaczenia. Nie ma różnicy,
czy dogięty stopień znajduje się w środku przęsła między
zamkami czy mimośrodkowo [1].
 ROZDZIAŁ 16 TRZECIA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI
RAMKA 16-1
SEKWENCJA ŁUKÓW W TECHNICE CIĄGŁEGO
ŁUKU KRAWĘŻNEGO (EDGEWISE)*
Kanał 0,018”
Bez ekstrakcji
0,014 lub 0,016” superelastyczny NiTi (A-NiTi)
0,016” stalowy (pogłębiona/odwrotna krzywa)
0,017 × 0,025” M-NiTi (w przypadku przemieszczo-
nych korzeni)
0,017 × 0,025” beta-Ti
0,017 × 0,025” stalowy
Z ekstrakcjami
0,014 lub 0,016” superelastyczny NiTi
0,016” stalowy (pogłębiona/odwrotna krzywa)
0,016 × 0,022” pętle zamykające
0,017 × 0,025” beta-Ti (w przypadku przemieszczo-
nych korzeni)
0,017 × 0,025” stalowy
Kanał 0,022”
Bez ekstrakcji
0,016” A-NiTi lub 0,0175” stalowy skręcony
0,016” stalowy (pogłębiona/odwrotna krzywa)
0,018” stalowy (pogłębiona/odwrotna krzywa)
0,021 × 0,025” M-NiTi
0,021 × 0,025” beta-Ti
Z ekstrakcjami
0,016” A-NiTi lub 0,0175” stalowy skręcony
0,016” stalowy (pogłębiona/odwrotna krzywa)
0,018” stalowy (pogłębiona/odwrotna krzywa)
0,019 × 0,025” stalowy, A-NiTi sprężyny rozporowe
0,018 × 0,022” stalowy z pętlą T lub
0,019 × 0,025” beta-Ti z pętlą delta
0,021 × 0,025” M-NiTi (w przypadku przemieszczo-
nych korzeni)
0,021 × 0,025” beta-Ti
*Dla typowego pacjenta w wieku dojrzewania z umiarkowanym nasileniem
wady zgryzu (wymiary drutów podano w calach).
RÓWNOLEGŁOŚĆ KORZENI
W technice Begga (zob. ryc. 16-1) momenty sił konieczne
do pozycjonowania korzeni zębów są generowane przez do-
danie pomocniczych sprężyn w pionowej szczelinie zamka
Begga (łuk wstęgowy). W większości przypadków podsta-
wowy łuk 0,016” został zastąpiony mocniejszym 0,020”, aby
zapewnić większą stabilizację. Równoległość korzeni uzy-
skuje się przez umieszczenie sprężyny prostującej w piono-
wej szczelinie zamka i zahaczenie jej pod łukiem. Ponieważ
siły prostujące korzenie powodują także odsuwanie od siebie
koron, ważne jest, aby dowiązać do siebie korony zębów po
obydwu stronach luki poekstrakcyjnej.
W znacznym stopniu oryginalny zamek Begga został za-
stąpiony przez kombinację zamków (zob. rozdz. 11), która
umożliwia korzystanie z drutu prostokątnego w końcowej
273
fazie leczenia. W zamkach tych równoległość korzeni jest
uzyskiwana także przez zastosowanie sprężyn prostujących,
podobnie jak to miało miejsce w przypadku tradycyjnych
zamków Begga. Drut prostokątny wykorzystuje się przede
wszystkim do torku (policzkowo-językowego ruchu ko-
rzenia), a nie do mezjo-dystalnego ruchu potrzebnego do
uzyskania równoległości korzeni w obrębie luk poekstrak-
cyjnych.
Celem leczenia podczas zamykania luk w technice łuku
krawężnego (edgewise) jest osiowy ruch zębów, który zapo-
biega nachylaniu się koron do siebie. Jeżeli stosunek mo-
mentu do siły zostanie wykorzystany właściwie, nie będą
potrzebne żadne zabiegi końcowe do uzyskania równoległo-
ści korzeni lub będą one niewielkie. Z drugiej strony, u nie-
których pacjentów występuje niewielkie nachylenie zębów
do luki i konieczna jest pewnego stopnia korekta równole-
głości korzeni. Jeśli zamki nie zostały prawidłowo naklejone
na siekacze boczne szczęki i przedtrzonowce w obu łukach
(zwykle najbardziej problemowe miejsca), separacja lub po-
prawa równoległości korzeni może być również potrzebna w
przypadkach nieekstrakcyjnych. Zaleca się wykonanie pan-
tomogramu pod koniec drugiego etapu leczenia, aby spraw-
dzić zarówno błędy w położeniu, jak i resorpcję korzeni.
Resorpcja może podyktować konieczność wcześniejszego
zakończenia leczenia.
Dokładnie takie samo podejście do pozycjonowania ko-
rzeni jak w technice Begga może być wykorzystane w tech-
nice edgewise, jeśli używane zamki mają kanał pionowy.
Pozwala to na założenie sprężyny prostującej i zahaczenie
jej pod głównym łukiem w taki sam sposób jak w technice
Begga. Takie rozwiązanie często stosowano w czasach, kiedy
dostępne były tylko łuki stalowe. We współczesnej technice
edgewise zostało ono prawie całkowicie wyparte na rzecz
zangulowanego kanału zamka, który daje odpowiednią rów-
noległość korzeni, gdy jest założony giętki drut prostokątny
w pełnym wymiarze.
W aparatach z kanałem zamków o rozmiarze 0,018” ty-
powym łukiem końcowym jest łuk stalowy 0,017 × 0,022”
lub 0,017 × 0,025”. Druty te są wystarczająco giętkie, aby
zmieścić się w wąskich kanałach zamków, nawet jeśli poja-
wiło się łagodne nachylenie zębów, a łuk wytwarza momen-
ty sił niezbędne do równoległego ustawienia korzeni. Przy
większym stopniu nachylenia potrzebny jest bardziej giętki
łuk prostokątny w pełnym wymiarze. Do skorygowania na-
silonego nachylenia może być potrzebny początkowo drut
z beta-tytanu (beta-Ti), a nawet niklowo-tytanowy (M-NiTi)
0,017 × 0,025”, a dopiero do końcowego uzyskania torku
– łuk ze stali.
W zamkach z kanałem 0,022” na kłach i przedtrzo-
nowcach oraz po wykorzystaniu mechanizmu ślizgowego
istnieje zazwyczaj mniejsza potrzeba prostowania korze-
ni w końcowym etapie leczenia niż w przypadku zamków
z węższym kanałem i łuków z pętlami zamykającymi. Jeżeli
zęby przechylą się nieco do luki poekstrakcyjniej lub wyma-
gana jest jakakolwiek inna zmiana pozycji korzeni, pełnowy-
miarowe łuki stalowe są zbyt sztywne (na przykład stalowy
0,019 × 0,025”). W większości przypadków łuk 0,021 × ,025”
beta-Ti jest najlepszym wyborem jako łuk końcowy. Nato-
miast jeśli konieczna jest zmiana pozycji korzenia, w pierw-
 274 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO
B przedtrzonowce, zmniejsza się prawdopodobieństwo jego obluzo-
RYCINA 16-2 A, Sprężyna prostująca na kle szczęki, umiesz-
czona w pionowym kanale zamka w technice łuku segmentowe-
go. Należy zauważyć, że łuk podstawowy omija kieł. B, Pomoc-
nicza sprężyna prostująca przylutowana do łuku podstawowego
omijającego kieł dowiązana jest do kanału zamka na kle. Wraz
z wprowadzeniem współczesnych aparatów w technice łuku pro-
stego (straight-wire) pomocnicze sprężyny prostujące w znacz-
nym stopniu zostały zastąpione przez giętkie ciągłe łuki NiTi lub
beta-Ti we wcześniej angulowanych zamkach. (Zgoda na publi-
kację: dr Charles Burstone).
szej kolejności należy wykorzystać łuk 0,021 × 0,025”
M-NiTi.
Druty A-NiTi (austeniczne druty niklowo-tytanowe) wy-
twarzają mniejszą siłę niż ich odpowiedniki M-NiTi (mar-
tenzytowe druty niklowo-tytanowe), co wynika z różnic
w fazach procesu metalurgicznego (zob. rozdz. 10). Zaletą
drutów A-NiTi jest płaska krzywa obciążenie-ugięcie, która
daje im duży zakres działania. Dlatego w fazie szeregowania
superelastyczne druty A-NiTi są o wiele lepsze niż elastyczne
M-NiTi. Jednak w końcowej fazie leczenia nie zakres dzia-
łania jest najważniejszym czynnikiem branym pod uwagę,
lecz odpowiednia sztywność ze stosunkowo niewielkim
ugięciem. Prawie zawsze dla prostokątnych łuków niklowo-
-tytanowych druty M-NiTi są lepszym wyborem. Jednak
w przypadkach mocno nachylonych zębów spowodowanych
błędnym naklejeniem zamków potrzebny jest łuk o większym
zakresie działania. Początkowo może być wymagane użycie
prostokątnego łuku A-NiTi, a następnie M-NiTi. Alterna-
tywnie można zastosować pomocniczo sprężynę prostującą,
co zazwyczaj jest mniej praktyczne, gdyż zamki edgewise nie
zawsze mają pionowy kanał lub rurkę (ryc. 16-2).
RYCINA 16-3 Łuk prostokątny, który wytwarza momenty sił
wpływające na równoległe ustawienie korzeni zębów oraz tork,
trzeba dowiązać do trzonowców wiązaniem tie-back, aby zapobiec
otwieraniu luk w łuku. Jeśli wiązanie obejmuje również drugie
wania.
Moment, który powoduje równoległe ustawienie korzeni
zębów, jest jednocześnie momentem odsuwającym korony
tych zębów od siebie – dzieje się tak zarówno w technice
Begga, jak i w każdej innej. Trzeba o tym pamiętać. Otwie-
raniu luk zapobiega wiązanie zębów ze sobą lub dowiązy-
wanie całego łuku do trzonowców wiązaniem tie-back (ryc.
16-3). Nie tylko luki poekstrakcyjne, ale także siekacze gór-
ne muszą być zabezpieczone przed takimi komplikacjami.
Kiedy zostanie założony pełnowymiarowy drut prostokątny,
w łuku górnym mogą się pojawić luki między siekaczami
zarówno w przypadkach nieekstrakcyjnych, jak i ekstrakcyj-
nych. Połączenie górnych siekaczy jest konieczne w trakcie
zabiegów końcowych. Można to łatwo osiągnąć za pomocą
łańcuszka elastycznego rozciągniętego między mezjalnymi
skrzydełkami zamków na siekaczach bocznych.
TORK SIEKACZY
Jeśli wychylone siekacze przechyliły się dojęzykowo pod-
czas cofania, w fazie końcowej będzie wymagane nadanie
im torku językowego. W technice Begga siekacze są celowo
przechylane w drugim etapie leczenia, a nadanie językowego
torku korzeniom stanowi rutynową część trzeciego etapu
leczenia. Podobnie równoległość korzeni uzyskuje się dzię-
ki pomocniczym łukom, które umieszczane są nad łukiem
głównym lub podstawowym. Pomocniczy łuk torkujący za-
kładany „na barana” na łuk podstawowy styka się z wargową
powierzchnią siekaczy w pobliżu brzegu dziąsłowego i wy-
twarza niezbędną parę sił z długością ramienia momentu
tej siły między 4 a 5 mm (zob. ryc. 16-1). W technice łuku
krawężnego łuki torkujące umieszczane „na barana” mogą
być wykorzystywane w taki sam sposób. Choć istnieje wiele
łuków torkujących, podstawowa zasada jest taka sama: po-
mocniczy łuk, wygięty początkowo w okrąg, wywiera wpływ
 ROZDZIAŁ 16 TRZECIA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI
RYCINA 16-4 Pomocnicze łuki torkujące początkowo wygięte
w okrąg, jak pokazano na zdjęciu, działają, powracając do kształ-
tu łuku podstawowego, nad którym zostają umieszczone. Łuk
podstawowy powinien być stosunkowo gruby, stalowy, o średnicy
co najmniej 0,018”, aby nie następowało jego zniekształcanie.
na korzenie zębów podczas powracania do normalnego
kształtu (ryc. 16-4).
Siły torkujące, które przemieszczają korzenie zębów doję-
zykowo, są jednocześnie siłami przemieszczającymi korony
dowargowo (zob. ryc. 15-25). U typowych pacjentów z wadą
klasy II wymagane jest zakotwiczenie w celu uzyskania ko-
rekty nagryzu poziomego podczas językowego torkowania
korzeni siekaczy górnych. Z tego powodu wyciągi klasy II
mogą być konieczne, gdy potrzebny jest aktywny tork w koń-
cowej fazie leczenia.
W nowoczesnych aparatach typu edgewise podczas ostat-
niego etapu leczenia potrzebne jest tylko niewielkie dodat-
kowe torkowanie. W zamkach z kanałem 0,018” łuki stalowe
0,017 × 0,025” mają doskonałe właściwości torkujące, a uzy-
skany dzięki nim tork jest całkowicie wystarczający. Wbudo-
wanie cechy torku w kanał zamka oznacza, że niepotrzebne
będą dogięcia torkujące na łuku, co pozwala w stosunkowo
prosty sposób uzyskać odpowiedni tork.
W aparatach z kanałem zamka 0,022” pełnowymiarowe
prostokątne druty stalowe są zbyt sztywne dla efektywnego
torkowania zębów (zob. ryc. 10-11). Jeżeli siekacze górne zo-
staną za bardzo przechylone dojęzykowo, co może nastąpić
w leczeniu ich protruzji, zastosowanie jedynie prostokątnego
stalowego łuku nie wystarczy. Zanim zaczęto stosować zam-
ki z wbudowanym torkiem oraz łuki tytanowe, w zamkach
z kanałem 0,022” powszechnie używane były pomocnicze
łuki torkujące. Wielką zaletą torku wpisanego w zamek jest
zapobieganie przechylaniu siekaczy w trakcie cofania i zamy-
kania luk poekstrakcyjnych. Ponadto łuki pełnowymiarowe
M-NiTi lub beta-Ti mogą być wykorzystywane do torko-
wania siekaczy z zamkami z kanałem 0,022” (tork wpisany
w kanał zamka), co w przyszłości redukuje potrzebę zasto-
sowania dodatkowych łuków torkujących. Z tego powodu
dodatkowe łuki torkujące dla zamków 0,022” obecnie niemal
zniknęły z użytku.
275
B
RYCINA 16-5 Dodatkowy łuk torkujący w technice Burstone’a
(zob. również ryc. 10-41) jest szczególnie przydatny w wadzie klasy
II podgrupy 2, gdzie centralne siekacze szczęki wymagają dużego
torku. Dodatkowy łuk torkujący wykonany jest z pełnowymiaro-
wego drutu stalowego (o wymiarze 0,021 × 0,025” dla zamków
z kanałem 0,022” lub 0,017 × 0,025” dla zamków 0,018”)
i zakładany tylko na siekaczach centralnych lub na centralnych
i bocznych, jak pokazano na rycinie. Podstawowy łuk (najlepiej
prostokątny, w pełnym wymiarze) zakłada się od trzonowców do
kłów lub siekaczy bocznych, a następnie, zagięty do dołu, opiera
się na wargowej powierzchni zębów, które mają być torkowane.
Kiedy łuk torkujący jest pasywny (A), jego długie tylne ramiona
ustawione są do góry w przedsionku jamy ustnej. Łuk jest ak-
tywowany (B) przez pociąganie ramion w dół i zahaczenie ich
pod łukiem podstawowym mezjalnie w stosunku do pierwszego
trzonowca. Odcinek łuku podstawowego, który spoczywa na war-
gowej powierzchni siekaczy przyśrodkowych, zapobiega doprzed-
niemu ruchowi koron, co daje odpowiedni językowy tork korzeni
siekaczy.
Jeden z pomocniczych łuków torkujących zasługuje na
szczególną uwagę – jest to łuk torkujący Burstone’a (ryc.
16-5). Może on być szczególnie pomocny u pacjentów z wa-
dą klasy II podgrupy 2, u których górne siekacze przyśrodko-
we są poważnie przechylone dojęzykowo i wymagają duże-
go ruchu torkującego, natomiast siekacze boczne potrzebują
niewielkiego torku lub wcale. Ze względu na długie ramię
dźwigni jest to najbardziej efektywny pomocniczy łuk tor-
kujący w technice edgewise. Okazuje się on równie skuteczny
w zamkach z kanałem 0,018 i 0,022”. Jeżeli potrzebny jest
tork na wszystkie cztery siekacze, najlepszym rozwiązaniem
będzie łuk sięgający od dodatkowej rurki na trzonowcu do
siekaczy z dogięciem w kształcie V, tak by na segment sieka-
czy działał jak największy moment siły [2].
 276 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

Tabela 16-1 rze 0,021 × 0,025” może być również przydatny w końcowej
fazie leczenia w zamkach z kanałem 0,022”. Pełne łuki stalo-
Efektywny tork
we 0,021 × 0,025” nie są zalecane ze względu na sztywność
KĄT TORKU WPISANEGO i wynikające z niej niezwykle wysokie siły i krótki zakres
Działanie W ZAMEK (STOPNIE) działania. Jeżeli stosuje się pełne łuki stalowe tej wielkości
Rozmiar łuku (stopnie) 10 22 30 (głównie w przypadkach stabilizacji chirurgicznej), powinny
EFEKTYWNY TORK być one poprzedzone łukiem 0,021 × 0,025” beta-Ti.

Kanał zamka 0,018”

16 × 16 10,9 0,0 11,1 19,1 KOREKTA PIONOWEGO NAGRYZU SIEKACZY
16 × 22 9,3 0,7 12,7 20,7
17 × 25 4,1 5,9 17,9 25,9 Jeśli dwa pierwsze etapy leczenia zostały idealnie wykona-
18 × 18 1,5 8,5 20,5 28,5 ne, w ostatnim etapie leczenia nie będą wymagane żadne
18 × 25 1,0 9,0 21,0 29,0 zmiany położenia pionowego siekaczy. Często jednak po-
trzebne są drobne korekty, a czasem i te poważniejsze. Na
Kanał zamka 0,022” tym etapie większy problem stanowi zgryz otwarty przedni
niż pogłębiony nagryz pionowy, ale w praktyce spotyka się
16 × 22 21,9 0 0,1 8,1
każdy z nich.
17 × 25 15,5 0 6,5 13,5
19 × 25 9,6 0,4 12,4 20,4
Pogłębiony nagryz pionowy
21 × 25 4,1 5,9 17,9 25,9
Przed przystąpieniem do korekty nadmiernego nagryzu
21,5 × 28 1,8 8,2 20,2 28,2
pionowego w końcowym etapie leczenia ważne jest, aby
Podano w oparciu o nominał drutu i/lub wielkość kanału zamka; dokładnie zbadać przyczynę problemu. Szczególnie należy
rzeczywiste oddziaływanie będzie prawdopodobnie większe. ocenić dwa elementy: pionowe relacje między wargą górną
(Z: Semetz: Kieferorthop Mitteil 7:13-26, 1993). i siekaczami szczęki oraz przednią wysokość twarzy. Jeżeli
ekspozycja siekaczy górnych w uśmiechu jest prawidłowa,
ważne jest, aby utrzymać ten stan i wszelkiej korekty nagryzu
pionowego dokonywać poprzez zmianę położenia siekaczy
dolnych. Nadmierna ekspozycja siekaczy szczęki wskazuje
Na wielkość torku wytwarzanego przez każdy łuk prosto- na konieczność intruzji tych zębów. Przy zbyt małej wyso-
kątny w prostokątnym kanale zamka wpływają dwa czynni- kości twarzy dopuszcza się nieznaczne wydłużanie zębów
ki: inklinacja kanału zamka w stosunku do łuku i przyleganie bocznych (prawie zawsze dolnych). Skracanie siekaczy jest
łuku w kanale. Różnice uzyskiwanego torku we współcze- potrzebne przy zwiększonej wysokości twarzy.
snych aparatach edgewise przedstawiono w tab. 11-6. Róż- Jeśli wskazana jest intruzja siekaczy i założono prosto-
nice te w dużej mierze odzwierciedlają różną wypukłość kątny łuk końcowy, najprostszy sposób to przecięcie tego
powierzchni wargowej i policzkowej zębów, ale pewne od- łuku dystalnie w stosunku do siekacza bocznego i założenie
mienności odnoszą się też do wpasowania łuku w kanał. pomocniczego łuku intruzyjnego (ryc. 16-6). Należy pamię-
Przyjęło się, że w zamkach z kanałem 0,018” łuki prostokąt- tać, że gdy używa się łuku intruzyjnego dla siekaczy szczęki,
ne używane w końcowej fazie leczenia wypełnią szczelnie może być również konieczne założenie stabilizującego łuku
kanał (tzn. że końcowe łuki będą miały minimalny wymiar podniebiennego, aby utrzymać stosunki poprzeczne oraz
0,017 lub 0,018”). Z drugiej strony niektóre zamki z kanałem zapobiegać nadmiernemu dystalnemu przechylaniu trzo-
0,022” posiadają dodatkowo wbudowany tork, pozwalający nowców szczęki. Im większa jest pożądana zmiana pozycji
skompensować działanie końcowych łuków prostokątnych, pionowej siekaczy, tym większe znaczenie ma stabilizacja
które będą miały więcej luzu. Wielkość torku nie będzie taka w postaci łuku podniebiennego i odwrotnie. Małe korekty
sama w zamkach 0,022” przy użyciu łuku 0,019 × 0,025” jak w trakcie wykańczania zwykle nie wymagają wprowadzania
w zamkach 0,018” przy użyciu łuku 0,017 × 0,025”. Różnica łuku podniebiennego.
nachylenia siekaczy wynosi kilka stopni. „Efektywny tork” Jeśli natomiast wskazane jest nieznaczne wydłużenie
uzyskany w różnych kombinacjach zamków i łuków przed- zębów bocznych, dogięcie stopnia na giętkim łuku będzie
stawia tab. 16-1. Oczywiście, gdy tork jest wpisany w zamek, wystarczające. Łuk pośredni, przed założeniem końcowego
ważne jest zastosowanie odpowiedniego łuku końcowego. łuku torkującego, jest odpowiedni do wykonania tych dogięć
Dla pełnej ekspresji torku wpisanego w zamek o kanale (0,017 × 0,025” TMA dla zamków 0,018” oraz 0,017 × 0,025”
0,022” najlepszy łuk końcowy to zwykle łuk 0,021 × 0,025” M-NiTi dla zamków 0,022”). Dodatkowy łuk do korekty
beta-Ti. Sztywność tego łuku przy skręcaniu jest mniejsza niż pogłębionego nagryzu może być efektywny tylko przy łuku
łuku stalowego 0,017 × 0,025” (zob. ryc. 10-11), ale mniejsze podstawowym wykonanym z drutu o przekroju okrągłym
odległości między zamkami przy kanale 0,022” dają podobne i stosunkowo małym (zob. rozdz. 14). Podejście to nie jest
wyniki do cieńszych łuków stalowych. Dostępne są plecione preferowane do końcowej korekty nieznacznie powiększo-
prostokątne łuki stalowe o różnej sztywności, a łuk o wymia- nego nagryzu pionowego.
 ROZDZIAŁ 16 TRZECIA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI
RYCINA 16-6 Pomocniczy łuk intruzyjny użyty w końcowym
etapie w celu skorygowania łagodnie pogłębionego nagryzu pio-
nowego. Jeżeli założony zostanie również łuk ciągły, jak u tego
pacjenta, dalsze wyrównanie nastąpi poprzez wydłużenie przed-
trzonowców, co jest zadowalające u młodocianych pacjentów,
u których występuje pionowy wzrost resztkowy. Jeśli pożądana jest
tylko intruzja siekaczy, łuk podstawowy musi być segmentowy.
Zgryz otwarty przedni
Tak jak w przypadku zgryzu głębokiego, ważne jest, aby
przeanalizować źródło powstawania przedniego zgryzu
otwartego w końcowym etapie leczenia. Elementy, które de-
terminują dalsze postępowanie, tak jak w zgryzie głębokim,
to położenie siekaczy górnych w stosunku do wargi górnej
oraz przednia wysokość twarzy. Jeśli zgryz otwarty wyni-
ka z nadmiernego wyrznięcia zębów bocznych, związane-
go z nieprawidłowym wzorcem wzrostu lub niewłaściwym
zastosowaniem elastycznych wyciągów międzyszczękowych,
jego korekta w fazie końcowej będzie niezwykle trudna.
Najbardziej skuteczne w intruzji zębów bocznych jest zako-
twiczenie szkieletowe. Wprowadzanie śrub kostnych w koń-
cowym etapie, kiedy wcześniejsze etapy leczenia nie zostały
zakończone pomyślnie, może być konieczne u niektórych
pacjentów z długą twarzą.
Jeśli nie istnieją poważne problemy związane z niepra-
widłowym wzorcem wzrostu, a jednak w końcowym etapie
leczenia pojawia się niewielki zgryz otwarty, jest on spowo-
dowany nadmiernym wyrównaniem poziomu dolnego łuku
zębowego. W takim przypadku najlepsze postępowanie to
wydłużenie siekaczy dolnych, ale nie górnych, i uzyskanie
w ten sposób nieznacznie pogłębionej krzywej Spee w łuku
dolnym. Ze względu na sztywność łuku prostokątnego uży-
wanego w końcowej fazie, nawet w przypadku zamków z ka-
nałem 0,018” bezskuteczne jest używanie pionowych wycią-
gów elastycznych do pogłębienia zgryzu bez zmiany kształtu
łuków. Dogięcia na odpowiednio giętkim dolnym łuku przy
sztywnym drucie w łuku górnym mogą być skuteczne, gdy
zostaną uzupełnione lekkimi pionowymi wyciągami ela-
stycznymi (ryc. 16-7). Oczywiście, jeśli ekspozycja siekaczy
szczęki spod wargi górnej jest nieprawidłowa, wskazane jest
również wydłużanie zębów górnych w celu zamknięcia zgry-
zu otwartego i zamiana łuków giętkich na sztywne. Bardziej
277
B
RYCINA 16-7 A, Pionowe wyciągi elastyczne przednie, uży-
wane w celu zamknięcia niewielkiego zgryzu otwartego przed-
niego pod koniec leczenia, mogą być zakładane obustronnie,
jak pokazano na rycinie, lub w formie pojedynczego wyciągu
pudełkowego w odcinku przednim. Są one skuteczne tylko wtedy,
gdy ukształtowanie łuków umożliwia przemieszczanie zębów. Wy-
ciągi elastyczne nie są w stanie pokonać sztywnego łuku, który
utrzymuje zgryz otwarty. B, Wyciągi klasy III (i klasy II) powodują
wydłużanie trzonowców i prowadzą do powstawania zgryzu otwar-
tego przedniego. Korzystanie z trójkątnych wyciągów klasy III, jak
pokazano na rycinie, pomaga kontrolować otwieranie się zgryzu,
należy jednak przy tym założyć, że pewne wydłużenie trzonowców
i siekaczy jest do zaakceptowania.
stabilne jest zamykanie umiarkowanego zgryzu otwartego
przedniego poprzez wydłużanie siekaczy dolnych. Wydłuża-
nie siekaczy górnych okazuje się mniej trwałe i należy o tym
pamiętać przy planowaniu retencji.
NIEPOKRYWANIE SIĘ LINII POŚRODKOWYCH
Stosunkowo powszechnym problemem w końcowym eta-
pie leczenia jest rozbieżność linii pośrodkowych obu łuków.
Może ona być rezultatem już istniejącej niezgodności linii,
która nie została całkowicie wyrównana na wcześniejszych
etapach leczenia, lub asymetrycznego zamknięcia luk po-
ekstrakcyjnych. Drobne rozbieżności w końcowym etapie
nie stanowią wielkiego problemu, ale dość trudna jest ko-
rekta dużej rozbieżności, gdy luki poekstrakcyjne zostały za-
mknięte, a warunki zgryzowe już ustalone.
Podobnie jak w przypadku jakichkolwiek rozbieżności,
ważne jest jednoznaczne ustalenie przyczyny. Zgodność li-
 278 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO
A takie może się łatwo pojawić w przypadku lekkiej dyspro-
B że kontakty w zwarciu są idealne, ale potrzebne jest boczne
RYCINA 16-8 Korekty linii pośrodkowych można dokonać,
stosując dowolną kombinację asymetrycznych wyciągów ela-
stycznych przednich i bocznych. U tego pacjenta wykorzystano
połączenie wyciągów elastycznych klasy II i klasy III oraz skośne-
go wyciągu przedniego z prostokątnym drutem w łuku dolnym
i okrągłym drutem w łuku górnym, próbując przesunąć górny łuk
w prawo.
nii pośrodkowych to ważny element okluzji czynnościowej,
a ich rozbieżność odzwierciedla sposób kontaktowania się
zębów bocznych. Przemieszczanie linii pośrodkowej szczęki
w celu wyrównania z linią pośrodkową żuchwy jest niepo-
żądane ze względów estetycznych. Niezgodność linii wyni-
kająca z asymetrii szkieletowej może być niemożliwa do sko-
rygowania ortodontycznego, a w leczeniu należy dokonać
wyboru między kamuflażem a korektą chirurgiczną (zob.
omówienie w rozdz. 8).
Niepokrywanie się linii pośrodkowych na tym etapie
leczenia zwykle jednak jest łagodne i spowodowane tylko
przemieszczeniem bocznych zębów szczęki lub żuchwy, któ-
remu towarzyszy łagodnie nasilona jednostronna klasa II lub
III. W związku z tym wyrównania linii pośrodkowych moż-
na dokonać przy użyciu asymetrycznego wyciągu elastyczne-
go klasy II (lub klasy III). Bardziej efektywne jest używanie
obustronnych niż jednostronnych wyciągów elastycznych,
z silniejszym wyciągiem po jednej stronie. Jeżeli wada jest
całkowicie skorygowana tylko z jednej strony, zwykle pa-
cjent dobrze znosi wyciągi jednostronne. Możliwe jest rów-
nież łączenie wyciągów klasy II lub III po jednej stronie ze
skośnym wyciągiem z przodu w celu przybliżenia do siebie
linii pośrodkowych (ryc. 16-8). Takie podejście powinno być
zarezerwowane dla małych rozbieżności. Należy unikać zbyt
długiego stosowania wyciągów podczas ostatniego etapu le-
czenia. Skoordynowane dogięcia na łukach również można
wykorzystać do większego przemieszczania zębów jednego
łuku względem drugiego [3].
Istotnym zagadnieniem dotyczącym niezgodności li-
nii pośrodkowych jest możliwość zbaczania żuchwy, które
przyczynia się do powstawania zaburzenia. Przemieszczenie
porcji w szerokości łuków zębowych w odcinkach bocznych.
Na przykład nieco zbyt wąski prawy boczny segment szczę-
ki może doprowadzić do przemieszczenia żuchwy w lewo
w końcowej fazie zwierania zębów, co spowoduje rozbież-
ność linii pośrodkowych. W takim przypadku korekta musi
uwzględnić system sił (zazwyczaj uważna koordynacja łuków
zębowych szczęki i żuchwy, nawet wzmocniona przez ela-
styczne wyciągi krzyżowe w bocznych odcinkach), aby moż-
liwa była zmiana poprzecznych relacji łuków zębowych. Cza-
sami zdarza się, że cały górny łuk jest nieco przemieszczony
w wymiarze poprzecznym w stosunku do łuku żuchwy, tak
przemieszczenie żuchwy do osiągnięcia tej pozycji. Korekta
ponownie wiąże się z założeniem równoległych krzyżowych
wyciągów elastycznych, jak pokazano na ryc. 16-8.
DYSPROPORCJA WYMIARÓW ZĘBÓW
Różnice wymiarów zębów powinny być brane pod uwagę
podczas planowania leczenia (zob. rozdz. 7), ale wiele pro-
blemów w tym zakresie pojawia się w etapie końcowym.
Redukcja szkliwa na powierzchniach stycznych (stripping)
jest częstą metodą postępowania w przypadkach zaburzeń
wielkości zębów spowodowanych zbyt dużym wymiarem.
Jeśli zaburzenia wielkości polegają na zbyt małym wymia-
rze zębów, należy zostawić przestrzenie między zębami i za-
mknąć je koronami protetycznymi.
Jedną z korzyści klejonych stałych aparatów ortodon-
tycznych jest możliwość redukcji szkliwa na powierzchniach
stycznych w dowolnym momencie. Jeśli plan leczenia obej-
muje stripping, większość szkliwa powinna być zredukowa-
na na początku, a ostateczną redukcję można odroczyć do
końcowego etapu leczenia. Procedura ta pozwala na bezpo-
średnią obserwację warunków zgryzowych przed ostateczną
korektą wielkości zębów. Natychmiast po szlifowaniu zębów
zalecana jest miejscowa fluoryzacja.
Problemy związane z wielkością zębów najczęściej doty-
czą bocznych siekaczy szczęki. Niewielka diastema między
bocznym siekaczem a kłem może być akceptowalna zarówno
pod względem estetycznym, jak i funkcjonalnym, ale lepsze
efekty daje zwykle odbudowa małych siekaczy za pomocą
kompozytu (ryc. 16-9; zob. również serię Steve’a Dicken-
sa). Precyzyjne wykończenie leczenia ortodontycznego jest
łatwiejsze, jeśli odbudowa nastąpi w trakcie ostatniego eta-
pu. Można to osiągnąć jedynie poprzez usunięcie zamka
z małego zęba lub zębów na czas odbudowy, a następnie
ponowne naklejenie zamka i założenie łuku. Alternatywnie
kompozytową odbudowę można wykonać jak najszybciej po
zdjęciu aparatu w okresie retencji. Takie postępowanie wy-
maga wykonania jednego retejnera, który utrzyma miejsce
na odbudowę, i drugiego po odbudowie. Głównym powo-
 ROZDZIAŁ 16 TRZECIA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI
A to zębom pewną swobodę przemieszczania się i osiągania
B
RYCINA 16-9 Małe wymiary bocznych siekaczy szczęki stały
się widoczne dopiero w późniejszym okresie leczenia. A, Niewiel-
kie siekacze boczne szczęki, z których jeden był obrócony przed
rozpoczęciem leczenia. B, Po leczeniu, odbudowa na powierzch-
niach mezjalnych i dystalnych siekaczy doprowadziła zęby do nor-
malnego wymiaru i wyglądu.
dem oczekiwania do czasu zdjęcia aparatu ortodontycznego
jest umożliwienie ustąpienia ewentualnego stanu zapalnego
dziąseł [4].
Bardziej powszechne jest maskowanie małych wymiarów
przez zmianę pozycji siekaczy. W ograniczonym zakresie
można tu wykorzystać tork siekaczy górnych – pozostawia-
jąc siekacze ustawione nieco bardziej prostopadle, można
zamaskować ich duże wymiary, ponieważ prosto ustawione
zęby zajmują mniej miejsca, natomiast nieco nadmierny tork
może częściowo zakamuflować małe siekacze. Wymaga to
wykonania dogięć trzeciego rzędu na łukach końcowych.
Możliwa jest również kompensacja przez niewielkie wy-
chylenie zębów lub zakończenie leczenia ortodontycznego
z nieco nadmiernym nagryzem poziomym lub pionowym,
w zależności od warunków indywidualnych [5].
OSTATECZNY UKŁAD ZĘBÓW
Na koniec leczenia wad klasy II lub III, szczególnie jeśli
wykorzystywano elastyczne wyciągi międzyszczękowe, zęby
mają tendencję powrotu do pozycji początkowej mimo obec-
ności łuków prostokątnych. Ponadto nie jest rzadkością, że
pełnowymiarowe łuki prostokątne, bez względu na to, jak
starannie zostały wykonane, uniemożliwiają zwarcie niektó-
rych zębów.
Ze względu na nawroty w leczeniu wad klasy II lub III
istotna jest niewielka nadkorekta stosunków zgryzowych.
279
W typowej wadzie klasy II i w przednim zgryzie głębokim
siekacze powinny być ustawione w pozycji „brzeg do brze-
gu”, z całkowicie wyeliminowanym nagryzem poziomym
i pionowym przed zakończeniem leczenia wyciągiem ze-
wnątrzustnym headgear lub wyciągami elastycznymi. Daje
odpowiedniej pozycji końcowej.
Im dokładniej sztywny łuk końcowy wpasowuje się w ka-
nały zamków i im więcej dogięć należy na nim wykonać, tym
większe prawdopodobieństwo, że niektóre zęby będą prawie
w zgryzie, ale nie całkiem. Zjawisko to zostało zauważone
przez pionierów aparatów edgewise, którzy, aby je opisać,
wprowadzili termin „odprężanie łuku”. Odkryli oni, że przy
użyciu precyzyjnie pasujących łuków ortodontycznych było
prawie niemożliwe, aby każdy ząb doprowadzić do stabilnej
okluzji.
Rozważania te prowadzą do sformułowania dwóch zasad
dotyczących końcowego etapu leczenia:
1. Należy zaprzestać stosowania elastycznych wyciągów
i wyciągu zewnątrzustnego headgear na 4-8 tyg. przed
zdjęciem aparatów ortodontycznych i pozwolić zębom na
dostosowanie się do nowego położenia.
2. W ostatnim etapie leczenia zęby powinny być doprowa-
dzone do dobrych kontaktów zgryzowych bez użycia gru-
bych łuków.
Ostatni krok w końcowym etapie leczenia to tzw. osiada-
nie, którego celem jest ustawienie wszystkich zębów stałych
w prawidłowych kontaktach okluzyjnych, zanim rozpocznie
się faza retencji. Istnieją trzy sposoby ostatecznego ustalania
zgryzu:
1. Zastąpienie prostokątnych łuków na samym końcu lecze-
nia cienkimi łukami okrągłymi, które dają pewną swobo-
dę przemieszczania zębów (łuk okrągły 0,016” w zamkach
z kanałem 0,018”, łuk 0,016 lub 0,018” w zamkach 0,022”),
i umożliwienie zębom znalezienia ich własnego miejsca
w okluzji.
2. Pionowe wyciągi elastyczne w odcinkach bocznych po
zdjęciu łuku ortodontycznego w tych segmentach.
3. Użycie pozycjonerów po zdjęciu pierścieni i zamków.
Zamiana pełnowymiarowych łuków prostokątnych na
cienkie łuki okrągłe na samym końcu leczenia jest oryginal-
ną metodą rekomendowaną w latach 40 XX w. przez Tweeda,
a być może także i wcześniej przez innych pionierów tech-
niki łuku krawężnego. Te cienkie łuki końcowe muszą za-
wierać wszelkie pierwszo- i drugorzędowe dogięcia, które
występowały na prostokątnych łukach końcowych. Elastycz-
ne pionowe wyciągi w odcinkach bocznych są zazwyczaj nie-
potrzebne podczas tych zabiegów, ale można ich użyć, jeśli
to konieczne. Te cienkie łuki szybko doprowadzają zęby do
wymaganej okluzji i powinny pozostać na miejscu najwyżej
kilka tygodni.
Trudności ze zbyt cienkimi okrągłymi łukami na koniec
leczenia związane są z tym, że utracona zostaje kontrola nad
ustawieniem zębów przednich przy swobodzie przemiesz-
czania zębów w odcinkach bocznych. Tak było aż do lat
80 XX w., kiedy ortodonci zdali sobie sprawę z korzyści
usuwania prostokątnego łuku końcowego tylko w odcinkach
bocznych, z pozostawieniem łuku w segmencie przednim
(zazwyczaj od kła do kła) i powiązaniem elastycznymi wy-
 280 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO
A A
B B
RYCINA 16-10 Użycie sznurujących wyciągów elastycznych
do osiągnięcia ostatecznego zwarcia zębów. Wyciągi elastyczne
stosuje się zarówno z cienkimi okrągłymi łukami, jak i (co jest
częściej preferowane) z segmentowymi prostokątnymi drutami na
zębach przednich, bez drutu w odcinkach bocznych. Ostatnim
krokiem w leczeniu staje się odcięcie prostokątnego łuku koń-
cowego za bocznym siekaczem lub kłem i usunięcie bocznych
segmentów drutu.
ciągami zębów bocznych w celu doprowadzenia ich do ści-
słych kontaktów (ryc. 16-10) [6]. Metoda ta zakłada duży
stopień utraty kontroli nad bocznymi zębami i nie powinna
być stosowana u pacjentów z dużymi rotacjami lub ze zgry-
zem krzyżowym bocznym. U większości pacjentów, którzy
od początku mieli dobrze ustawione zęby boczne, jest to
zadziwiająco prosty i skuteczny sposób uzyskania końcowej
okluzji. Obecnie metoda stanowi ostatni krok aktywnego
leczenia u większości pacjentów.
Wyciągi elastyczne są rozciągane wokół rurek i zamków,
jak pokazano na ryc. 16-10. Typowym postępowaniem jest
użycie wyciągów elastycznych o średnicy 3/4” z kierunkiem
wyciągów klasy II lub III, w zależności od pożądanej korekty.
Alternatywę stanowi para pionowych wyciągów trójkątnych
w rozmiarze 5/16” i 3/8”. Wyciągi te nie powinny być używa-
ne dłużej niż 2 tyg. – zazwyczaj do osiągnięcia pożądanego
ustawienia zębów wystarcza 1 tydz. Jest to odpowiedni mo-
ment na zdjęcie aparatu stałego i założenie retejnerów.
RYCINA 16-11 Pierścienie na trzonowcach zdejmowane za
pomocą kleszczy. A, Zdejmowanie pierścieni dolnych rozpoczyna
się od strony policzkowej. B, Górne pierścienie usuwa się najpierw
z powierzchni językowej, co jest łatwiejsze, gdy rurki językowe (jak
widać tutaj), kliny lub inne zaczepy są przyspawane od początku
do pierścienia.
ZDEJMOWANIE PIERŚCIENI I ZACZEPÓW
KLEJONYCH
Zdejmowanie pierścieni odbywa się przez skruszenie cemen-
tu i podważenie pierścienia – co czasem okazuje się bardziej
skomplikowane, niż się pozornie wydaje. Pierścienie na gór-
nych trzonowcach i przedtrzonowcach są zdejmowane za
pomocą specjalnych kleszczy, które przykłada się najpierw
od strony językowej, a następnie od strony policzkowej (ryc.
16-11). Przyspawana poprzeczka od strony językowej pier-
ścienia jest punktem zaczepienia kleszczy, jeśli na pierścieniu
nie ma haczyków czy klamerek. W przypadku pierścieni na
zębach dolnych w bocznych odcinkach postępowanie jest
odwrotne – kleszcze przykłada się najpierw od strony po-
liczkowej, a później od językowej.
Przyklejone zamki muszą zostać usunięte, o ile to moż-
liwe, bez uszkodzenia powierzchni szkliwa. Odbywa się to
poprzez stworzenie pęknięć w obrębie kleju lub między
zamkiem i klejem, a następnie usunięcie resztek żywicy
z powierzchni szkliwa. W przypadku zamków metalowych
kleszcze zaciska się u podstawy zamka (ryc. 16-12), przez
 ROZDZIAŁ 16 TRZECIA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI
RYCINA 16-12 Usuwanie przyklejonych zamków. Do przeła-
mania żywicy wiążącej używane są specjalne kleszcze, co zazwy-
czaj skutkuje pozostawieniem sporej ilości kleju na powierzchni
zęba. W przypadku zamków podwójnych jest to dobre rozwiąza-
nie. Zaletą tej metody jest fakt, że nie uszkadza się zamków, wadą
są duże siły, które mogą powodować ubytki szkliwa. Alternatywa
polega na zastosowaniu narzędzi do uginania i odkształcania pod-
stawy zamka. Bardziej korzystny jest pierwszy sposób, ze względu
na możliwość recyklingowania i ponownego wykorzystania zamka
oraz pozostawanie mniejszej ilości kleju na powierzchni zęba.
co dochodzi do jego odkształcenia i zniszczenia – zamek
nie może być ponownie użyty, ale ten sposób jest najbez-
pieczniejszy.
Uszkodzenia szkliwa przy zdejmowaniu zamków me-
talowych zdarzają się rzadko, ale istnieje wiele doniesień
o pęknięciach i odłamaniach kawałków szkliwa przy zdej-
mowaniu zamków ceramicznych (szczegółowe omówienie
w rozdz. 11). Łatwo również dochodzi do złamania zamków
ceramicznych podczas zdejmowania, a jeśli tak się stanie,
duże ich fragmenty muszą być usuwane za pomocą wierteł
diamentowych. Zamki ceramiczne mają niewielką zdolność
odkształcania się (lub nie mają jej wcale), pozostają niena-
ruszone lub ulegają złamaniu. Do usuwania tych zamków
używa się specjalnych narzędzi, a stosowana siła może być
niezwykle duża.
Istnieją trzy podejścia do problemów związanych z usu-
waniem zamków ceramicznych:
1. Zmodyfikowanie łączenia między zamkiem i żywicą wią-
żącą, tak aby po przyłożeniu siły zwiększyć szansę na po-
wstanie pęknięcia między zamkiem a klejem. Wiązania
chemiczne między żywicą a zamkiem mogą być zbyt silne
i większość producentów osłabia je lub zupełnie rezygnu-
je z chemicznego wiązania.
2. Wykorzystanie ciepła w celu złagodzenia wiązania żywi-
cy, aby można było usunąć zamek z mniejszą siłą [7].
3. Zmodyfikowanie zamka tak, aby możliwe było przewidy-
wanie miejsca pęknięcia po przyłożeniu siły. Dodanie me-
talowego kanału w zamku ceramicznym spowodowało,
że do złamania dochodzi w obszarze kanału, co ułatwia
usuwanie zamka.
Obecnie dostępne są elektrotermiczne i laserowe urzą-
dzenia do usuwania zamków ceramicznych. Nie ma wątpli-
281
RYCINA 16-13 Pęknięcie kleju pojawia się między podstawą
zamka a żywicą, przez co duża ilość kleju pozostaje na powierzchni
zęba. Zdejmowanie nadmiaru żywicy wiążącej najlepiej wykonać
za pomocą wierteł węglikowych z 12 rowkami, następnie stosu-
jąc oczyszczenie pumeksem. Wiertło węglikowe należy delikatnie
prowadzić ruchem ścierającym.
wości, że po podgrzaniu zamka potrzebna jest mniejsza siła,
a wyniki badań pokazują, że dyskomfort pacjenta i ryzy-
ko uszkodzenia miazgi zęba stają się minimalne. Niemniej
jednak, idealne byłoby trzecie rozwiązanie, aby można było
zdejmować zamki ceramiczne bez ogrzewania tak samo ła-
two jak metalowe.
Cement pozostały na zębach można łatwo zdjąć za po-
mocą skalingu, ale resztki żywicy kompozytowej są trudniej-
sze do usunięcia. Najlepsze wyniki uzyskuje się przy użyciu
wiertarki i wierteł węglikowych z 12 rowkami przy umiar-
kowanym tempie (ryc. 16-13) [8]. Wiertła te łatwo usuwają
żywicę i mają niewielki wpływ na szkliwo. Po zakończonym
oczyszczaniu zębów należy zastosować miejscową fluoryza-
cję, ponieważ zewnętrzna warstwa szkliwa bogata we fluor
może zostać zniszczona nawet przy najbardziej ostrożnym
postępowaniu.
POZYCJONERY STOSOWANE
W ETAPIE KOŃCOWYM
Alternatywą dla segmentowych wyciągów elastycznych lub
okrągłych łuków ortodontycznych do końcowego ustala-
nia pozycji zębów są pozycjonery wykonane z gumy lub
tworzyw sztucznych. Pozycjoner jest najbardziej skuteczny,
jeżeli zakłada się go bezpośrednio po usunięciu stałego apa-
ratu ortodontycznego. Zwykle pozycjoner wykonuje się po
usunięciu łuków, na 4-6 tyg. przed planowanym zdjęciem
aparatu stałego, po pobraniu wycisków, rejestracji stosunków
zgryzowych i ponownym ustawieniu zębów w laboratorium,
uwzględniającym niewielkie zmiany położenia zębów ko-
nieczne do ustalenia prawidłowych warunków zgryzowych
(ryc. 16-14). Wszystkie wyrznięte zęby należy uwzględnić
w pozycjonerze, aby zapobiec nadmiernej erupcji. W ramach
procedur laboratoryjnych pierścienie i zamki są odcinane,
a przestrzenie pozostałe po pierścieniach zamykane.
 282 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

A B

C D

RYCINA 16-14 Pozycjoner używany w końcowej fazie leczenia. A, Modele po zdjęciu aparatu stałego. B, Ustawienie zębów w pozy-
cjonerze. Wyciski do pozycjonera często wykonuje się miesiąc wcześniej, przed zdjęciem aparatu z pierścieniami i zamkami, które są odci-
nane w laboratorium, tak aby pozycjoner mógł być oddany zaraz po zdjęciu aparatu stałego. C, Przezroczysty pozycjoner na ustawionych
zębach. D, Widok pozycjonera od strony zgryzowej szczęki. Należy zauważyć klamry w okolicy przedtrzonowców, które mają zapobiegać
powstawaniu luk. Ich rola jest szczególnie ważna w przypadkach z ekstrakcjami w łuku górnym.

Ten pośredni sposób postępowania pozwala na dosto-
sowanie indywidualnej ostatecznej pozycji każdego zęba ze
znaczną precyzją. Przez uformowanie tworzywa sztuczne-
go (obecnie zazwyczaj poliuretanu) wokół zestawionych we
właściwej okluzji modeli wykonywane są pozycjonery ela-
styczne, które umożliwiają delikatne przemieszczanie zębów
do ostatecznej pozycji.
Korzystanie z pozycjonera zamiast zastosowania łuków
do ostatecznego końcowego ustawania zębów ma dwie zale-
ty: (1) umożliwia wcześniejsze zdjęcie aparatu stałego (nie-
które zabiegi końcowe, które wykonane byłyby na końco-
wym łuku, można przeprowadzić za pomocą pozycjonera);
(2) służy nie tylko do zmiany położenia zębów, ale także do
masażu dziąseł, w których obrębie prawie zawsze występuje
przynajmniej lekki stan zapalny i obrzęk po kompleksowym
leczeniu ortodontycznym. Stymulacja dziąseł za pomocą po-
zycjonera jest doskonałym sposobem na szybki powrót do
prawidłowego ich zarysu (ryc. 16-15).
Stosowanie pozycjonerów w końcowej fazie leczenia ma
również wady. Przede wszystkim, aparaty te wymagają po-
święcenia wiele czasu laboratoryjnego, a zatem są drogie. Po
drugie, końcowe ustawianie zębów za pomocą pozycjonera
może powodować zwiększenie nagryzu pionowego, bardziej
niż używanie lekkich wyciągów elastycznych. Jest to nieko-
rzystne dla pacjentów, którzy od początku mieli pogłębiony
nagryz, ale może być korzystne, jeśli problemem był zgryz
otwarty przedni. Po trzecie, pozycjoner nie utrzymuje dobrze
korekty zrotowanych zębów, co oznacza, że drobne rotacje
mogą powrócić podczas noszenia pozycjonera. Pozycjoner
wymaga dobrej współpracy z pacjentem.
W nowoczesnych aparatach stałych typu edgewise pierwsza
z korzyści nie jest tak istotna, jak to miało miejsce wcześniej.
Błędem jest wczesne zdejmowanie aparatu stałego w nadziei,
że pozycjoner dokona więcej niż minimalne ustalenie okluzji.
W związku z tym obecnie istnieją dwa główne wskazania do
stosowania z pozycjonera: (1) stan zapalny dziąseł i obrzęk
na koniec aktywnego leczenia ortodontycznego większy niż
zwykle; (2) tendencja do zgryzu otwartego przedniego, ze
wskazaniem do delikatnego skracania, a nie wydłużania zę-
bów bocznych. Ciężkie stłoczenia i rotacje zębów, tendencja
do zgryzu głębokiego, a także brak współpracy pacjenta są
przeciwwskazaniami do używania pozycjonera.
Najlepszym postępowaniem jest zdjęcie aparatu ortodon-
tycznego, oczyszczenie zębów, zastosowanie fluoru i natych-
miastowe oddanie pozycjonera, ze wskazaniem noszenia
cały czas przez pierwsze 2 dni. Po tym czasie pozycjoner
może być zakładany na noc oraz na 4 godz. w dzień, ponie-
waż tendencja do zmiany położenia zębów szybko maleje po
kilku dniach użytkowania pozycjonera.
Ogólna zasada jest taka, że u pacjentów współpracujących
efekt noszenia pozycjonera jest widoczny już po 2-3 tyg.
Wtedy też należy wykonać końcowe wyciski (po leczeniu)
 ROZDZIAŁ 16 TRZECIA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI
A dą, często bardziej akceptowaną przez pacjenta, jest wyko-
B ustaniu działania sił ortodontycznych, a nawet po zaprze-
RYCINA 16-15 Poprawa stanu dziąseł w trakcie noszenia po-
zycjonera. A, Obrzęk brodawek dziąsłowych w łuku górnym zaraz
po zdjęciu aparatu stałego, tuż przed założeniem natychmiasto-
wego pozycjonera. B, Stan 2 tyg. później. Taki stopień obrzęku
i przerostu dziąseł pojawia się bardzo rzadko podczas noszenia
aparatu stałego, ale gdy to nastąpi, pozycjoner jest najlepszym
sposobem leczenia.
i wyciski do retejnerów. Po tym czasie, jeśli pozycjoner wciąż
jest noszony, może służyć jako retejner, choć pozycjonery
z reguły nie są dobrymi retejnerami.
SPECJALNE PROCEDURY KOŃCOWE
ZAPOBIEGAJĄCE NAWROTOM
Nawroty po leczeniu ortodontycznym mają dwie główne
przyczyny. Są to: (1) kontynuacja wzrostu według niepra-
widłowego wzorca; (2) odprężanie tkanek po zaprzestaniu
działania siły ortodontycznej.
Postępowanie w przypadkach
niekorzystnego wzrostu
Zmiany wynikające z ciągłego wzrostu w wadach klasy II
i klasy III, w zgryzie głębokim lub w zgryzie otwartym przy-
czyniają się do powrotu pierwotnej wady zgryzu. Zmiany te
są wynikiem wzrostu struktury szkieletowej, a nie tylko prze-
mieszczania zębów. Postępowanie w tego typu nawrotach
wymaga kontynuacji aktywnego leczenia po zdjęciu aparatu
stałego, a nie zabiegów końcowych.
283
U pacjentów z wadami szkieletowymi, którzy zakończy-
li leczenie ortodontyczne, ta „aktywna retencja” przyjmuje
jedną z dwóch form. Pierwszą z możliwości jest kontynuacja
noszenia wyciągów zewnątrzustnych w połączeniu z retej-
nerami (na przykład wysoki wyciąg zewnątrzustny na noc
u pacjenta z wadą klasy II i zgryzem otwartym). Inną meto-
rzystanie aparatów czynnościowych zamiast konwencjonal-
nych retejnerów po zakończeniu leczenia aparatem stałym.
Ten ważny temat został bardziej szczegółowo omówiony
w rozdz. 17.
Postępowanie w przypadkach odprężania
tkanek miękkich
Głównym powodem retencji jest utrzymanie zębów do cza-
su przemodelowania tkanek miękkich. Nawet po najlepszej
przebudowie tkanek pojawia się zjawisko odprężania po
staniu stosowania wyciągów międzyszczękowych. Istnieją
dwa sposoby radzenia sobie z tym problemem: (1) nadko-
rekta w takim stopniu, że dzięki odprężaniu zęby powrócą
do prawidłowego położenia; (2) wspomagająca chirurgia pe-
riodontologiczna w celu zmniejszenia odprężania włókien
elastycznych dziąsła. W niektórych przypadkach konieczna
jest trwała retencja do utrzymania pożądanej pozycji zębów,
ale nie trzeba jej planować, jeżeli jedna z dwóch opisanych
metod okaże się skuteczna.
Nadkorekta
Ponieważ można się spodziewać, że zęby będą powracały do
początkowych pozycji, celowe jest ustawienie ich w nadko-
rekcie pod koniec leczenia. Tylko niewielkiego stopnia nad-
korekta jest jednak możliwa do pogodzenia z zamierzonym
efektem leczenia. Rozważmy trzy konkretne sytuacje.
Postępowanie w przypadkach wad klasy II i III. Zmiana
napięcia tkanek miękkich po wyleczeniu wad klasy II lub
III została już omówiona. Po zaprzestaniu stosowania wy-
ciągów zewnątrzustnych lub wyciągów elastycznych można
się spodziewać, że zęby przemieszczą się stosunkowo szybko
o 1-2 mm. Zwłaszcza gdy używa się wyciągów elastycznych,
zęby pacjenta powinny być ustawione w nadkorekcie, a wy-
ciągi należy odstawić na 3-4 tyg., aby umożliwić reakcję od-
prężenia tkanek miękkich przed zdjęciem aparatu stałego.
Zwłaszcza gdy pacjent nosił wyciągi elastyczne klasy II,
przemieszczenie żuchwy do przodu wydaje się większe niż
jest w rzeczywistości. Z tego też powodu ważne jest, aby
pozostawić pacjenta bez aktywnego leczenia wyciągami mię-
dzyszczękowymi i mieć pewność, że korekta rzeczywiście
nastąpiła, a nie tylko pacjent przywykł do wysuwania żu-
chwy. Nie jest to odprężanie tkankowe, które występuje nie-
zależnie od pozycji żuchwy. Zjawisko odprężania obejmuje
zakres 1-2 mm; pozowane wysuwanie żuchwy może dać na-
wrót 4-5 mm. Najlepszym rozwiązaniem jest zmniejszenie
siły wyciągów klasy II z zaleceniem noszenia ich całą dobę
przez 3-4 tyg., następnie noszenie wyciągów tylko w nocy,
a wreszcie zaprzestanie co najmniej 4 tyg. przed zdjęciem
aparatu stałego, po osiągnięciu wystarczającego stopnia nad-
korekty.
 284 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

Korekta zgryzu krzyżowego. Niezależnie od sposobu ko-

rygowania zgryzu krzyżowego, należy osiągnąć nadkorektę
co najmniej 1-2 mm przed zdjęciem aparatu. Jeśli zgryz krzy-
żowy jest korygowany podczas pierwszego etapu leczenia,
nadkorekta będzie stopniowo tracona podczas kolejnych eta-
pów, co powinno zwiększyć stabilność wyniku, gdy stosunki
poprzeczne między łukami zębowymi zostaną precyzyjnie A
ustalone w końcowej fazie leczenia.
Stłoczenia i rotacje zębów. Podobnie jak zgryz krzyżo-
wy, stłoczenia i rotacje zębów mogą być przekorygowane
w pierwszej fazie leczenia, na przykład przez przemiesz-
czenie ustawionego językowo zęba nadmiernie dowargowo
i odwrotnie. Rozsądne jest utrzymywanie zębów w nadko-
rekcie przez co najmniej kilka miesięcy, w końcowej fazie
pierwszego etapu leczenia i w etapie drugim. Jednak nie jest
korzystne wytwarzanie nadkorekty na końcowych łukach
prostokątnych.
Podobnie, ząb wyprowadzany z obrotu do prawidłowej
pozycji w łuku może znajdować się w nadkorekcie. Utrzy- B
manie pozycji zęba w nadkorekcie można osiągnąć poprzez
dopasowanie skrzydełka w zamkach pojedynczych lub wy-
łączenie jednej pary skrzydełek w zamkach bliźniaczych.
Utrzymanie nadkorekty położenia językowo-wargowego
siekaczy można łatwo uzyskać poprzez dogięcia pierwsze-
go rzędu na łuku czynnym. Zrotowane zęby powinny być
utrzymywane w nadkorekcie tak długo, jak to możliwe, ale RYCINA 16-16 Zabieg przecięcia brodawki dziąsłowej to al-
nawet wtedy często wymagane są wspomagające zabiegi pe- ternatywa do zabiegu okrężnej fibrotomii nadgrzebieniowej; ce-
riodontologiczne, opisane poniżej. lem jest utrzymanie stabilności po leczeniu. Przecięcie brodawki
dziąsłowej jest szczególnie wskazane w przedniej okolicy szczęki,
Wspomagająca chirurgia periodontologiczna gdzie estetyka dziąseł odgrywa dużą rolę. Pionowe cięcia wykony-
Główną przyczyną nawrotów po leczeniu ortodontycznym wane są przez brodawkę dziąsłową bez rozdzielania brzegu dzią-
jest sieć elastycznych włókien dziąseł. Ponieważ zęby są prze- słowego na szczycie brodawki. A, Ostrze ustawione do wykonania
pionowego cięcia. B, Widok po zakończeniu zabiegu przecięcia
mieszczane do nowej pozycji, włókna te mają tendencję do
brodawki dziąsłowej, przed założeniem szwów. Zaletą tego zabie-
skurczu, a ich przebudowa następuje bardzo powoli. Gdyby
gu jest łatwość wykonania przy założonym stałym aparacie i łuku
można wyeliminować pociąganie tych elastycznych włókien, ortodontycznym.
usunięta zostałaby główna przyczyna nawrotów stłoczeń
i rotacji zębów. W rzeczywistości, jeśli włókna są przecięte
i wygojone, gdy zęby stoją w odpowiedniej pozycji, nawrót
spowodowany elastycznością dziąseł jest znacznie zreduko-
wany. ale oddzielając brodawkę od brzegu 1-2 mm poniżej wy-
Chirurgiczne przecięcie elastycznych włókien jest prostą sokości kości od strony policzkowej i językowej (zob. ryc.
procedurą, która nie wymaga skierowania do periodonto- 18-23) [10]. Ta modyfikacja zmniejsza możliwość redukcji
loga, chyba że istnieje ryzyko powstania estetycznego pro- wysokości przyczepu dziąsłowego (która może się pojawić
blemu związanego z recesją dziąseł. Zabieg może być prze- po zabiegu chirurgicznym) i jest szczególnie zalecana dla
prowadzony na dwa sposoby. Pierwsza metoda, pierwotnie miejsc istotnych estetycznie (np. okolica górnych siekaczy).
opracowana przez Edwardsa [9], to okrężna fibrotomia Po pierwotnym zabiegu okrężnej fibrotomii nadgrzebienio-
nadgrzebieniowa (CSF, circumferential supracrestal fibro- wej istnieje bardzo niewielkie ryzyko recesji dziąseł, chyba że
tomy). W znieczuleniu miejscowym prowadzone są cięcia cięcia przebiegają przez cienkie tkanki po stronie wargowej
od szczeliny dziąsłowej w dół, do grzebienia kości wyrostka lub językowej. Z punktu widzenia poprawy stabilności po
zębodołowego (ryc. 16-16). Cięcia wykonuje się po stronie leczeniu ortodontycznym zabiegi te wydają się równoważne.
mezjalnej i dystalnej zrotowanego zęba, wzdłuż wargowego Ani zabiegu okrężnej fibrotomii nadgrzebieniowej (CSF),
i językowego brzegu dziąsłowego, chyba że, jak to się czę- ani przecięcia brodawki nie powinno się wykonywać, dopó-
sto zdarza, wargowa lub językowa powierzchnia dziąsła jest ki stłoczenia zębów nie zostaną skorygowane i utrzymane
zbyt cienka – w tym przypadku ta część okrężnego cięcia w nowej pozycji przez kilka miesięcy. Zabiegi chirurgiczne
jest pomijana. Po zabiegu nie są konieczne żadne opatrunki są zawsze przeprowadzane pod koniec ostatniego etapu le-
periodontologiczne, a pacjent odczuwa tylko niewielki dys- czenia. Ważne jest, aby utrzymać zęby w prawidłowym po-
komfort. łożeniu podczas gojenia dziąseł. Oznacza to, że albo zabieg
W alternatywnej metodzie należy dokonać nacięcia powinien być wykonany na kilka tygodni przed zdjęciem
w środku każdej brodawki dziąsłowej, oszczędzając brzeg, aparatu ortodontycznego, albo – jeżeli przeprowadza się go
 ROZDZIAŁ 16 TRZECIA FAZA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO APARATAMI STAŁYMI
w tym samym czasie, co jest łatwiejsze – od razu po zdjęciu
aparatu należy założyć retejner. Zaletą zabiegu polegającego
na przecięciu brodawki jest to, że łatwiej go przeprowadzić
z aparatem naklejonym na zębach. Jedyny problem z założe-
niem retejnera bezpośrednio po zabiegu to trudności z jego
utrzymaniem w kontakcie z bolesnymi tkankami miękkimi.
Doświadczenie pokazuje, że przecinanie włókien dziąsło-
wych jest skuteczną metodą kontroli nawrotów rotacji, ale
nie zapobiega tendencji do tłoczenia siekaczy, które ponow-
nie ustawiają się nieregularnie. Podstawowym wskazaniem
do zabiegów chirurgicznych w obrębie dziąseł jest ząb lub
zęby poważnie zrotowane. Zabieg chirurgiczny nie jest wska-
zany u pacjentów ze stłoczeniami bez rotacji.
PIŚMIENNICTWO
1. Burstone CJ, Koenig HA. Creative wire bending—the force system
from step and V bends. Am J Orthod Dentofac Orthop 93:59-67,
1988.
285
2. Isaacson RJ, Rebellato J. Two-couple orthodontic appliance systems:
Torquing arches. Semin Orthod 1:31-36, 1995.
3. Gianelly AA. Asymmetric space closure. Am J Orthod Dentofac
Orthop 90:335-341, 1986.
4. Kokich VG, Kokich VO. Interrelationship of orthodontics with
periodontics and restorative dentistry. In: Nanda R, ed. Biomecha-
nics and Esthetic Strategies in Clinical Orthodontics. Philadelphia:
Elsevier/Saunders; 2005.
5. Fields HW. Orthodontic-restorative treatment for relative mandi-
bular anterior excess tooth size problems. Am J Orthod 79:176-
-183, 1981.
6. Steffen JM, Haltom FT. The five-cent tooth positioner. J Clin
Orthod 21:528-529, 1987.
7. Azzeh E, Feldon PJ. Laser debonding of ceramic brackets: A com-
prehensive review. Am J Orthod Dentofac Orthop 123:79-83,
2003.
8. Eliades T, Gioka C, Eliades G, Makou M. Enamel surface rough-
ness following debonding using two resin grinding methods. Eur
J Orthod 26:333-338, 2004.
9. Edwards JG. A long-term prospective evaluation of the circumfe-
rential supracrestal fiberotomy in alleviating orthodontic relapse.
Am J Orthod Dentofac Orthop 93:380-387, 1988.
10. Edwards JG. Soft-tissue surgery to alleviate orthodontic relapse.
Dent Clin North Am 37:205-225, 1993.
 ROZDZIAŁ
17
Retencja
TREŚĆ
Dlaczego retencja jest potrzebna?
Przebudowa tkanek przyzębia i dziąseł
Zmiany zgryzowe związane ze wzrostem
Aparaty zdejmowane jako retejnery
Retejnery Hawleya
Zdejmowane retejnery okalające
Stałe aparaty retencyjne
Retejnery aktywne
Ponowne uszeregowanie stłoczonych siekaczy
– retejnery sprężyste
Korekta dysproporcji zgryzowych – zmodyfikowane
aparaty czynnościowe jako retejnery aktywne
286
W sporcie nie ma znaczenia, jaki jest wynik w danym mo-
mencie rozgrywki, ponieważ „gra toczy się do ostatniego
gwizdka”. Podobnie jest w leczeniu ortodontycznym. Pacjent
może być przekonany, że zdjęcie aparatów oznacza koniec
leczenia, jednak czeka go jeszcze ważny etap końcowy – re-
tencja. Aby uzyskać doskonałe i długoczasowe wyniki le-
czenia, należy stopniowo ograniczać ortodontyczną kontrolę
położenia zębów i stosunków zgryzowych. Rodzaj retencji
powinien być ujęty w planie leczenia.
DLACZEGO RETENCJA JEST POTRZEBNA?
W ostatnich latach dokonano przeglądu literatury dotyczą-
cej retencji i stabilności wyników leczenia ortodontycznego
[1, 2]. Na trwałość potencjalnie niestabilnego efektu leczenia
ortodontycznego wpływa wiele czynników, spośród których
trzy są głównymi przyczynami stosowania retencji: (1) tkan-
ki dziąseł i przyzębia ulegają przebudowie pod wpływem
ortodontycznego ruchu zęba, dlatego po zdjęciu aparatu
potrzebują czasu na reorganizację; (2) po zakończeniu le-
czenia zęby mogą być ustawione w położeniu z natury nie-
stabilnym, w którym stały nacisk ze strony tkanek miękkich
może powodować nawrót wady; (3) zmiany wzrostowe mogą
wpływać na wynik leczenia ortodontycznego. Jeżeli po za-
kończeniu wzrostu zęby znajdują się w stabilnym położeniu,
stosowanie retencji jest konieczne aż do całkowitej przebu-
dowy tkanek przyzębia. W przypadkach, w których położe-
nie zębów nie jest stabilne, np. po znacznej rozbudowie łuku
zębowego, należy zaakceptować nawrot wady lub zastosować
stałą retencję. Podsumowując, retencji nie można pominąć
aż do zakończenia wzrostu.
Przebudowa tkanek przyzębia i dziąseł
Poszerzenie szpary ozębnej i przerwanie pęczków włókien
kolagenowych utrzymujących każdy ząb jest naturalną od-

powiedzią na leczenie ortodontyczne (zob. rozdz. 9). Zmia-
ny te warunkują ortodontyczny ruch zęba. Jeżeli ruch zęba
zakończy się przed zdjęciem aparatu, przebudowa struktury
przyzębia nie nastąpi dopóty, dopóki ząb będzie silnie przy-
mocowany do zębów sąsiednich za pomocą sztywnego łuku
ortodontycznego (dlatego utrzymywanie zębów na łukach
pasywnych nie może być traktowane jako początek retencji).
Gdy zęby indywidualnie reagują na siły żucia (np. gdy każdy
ząb może być nieznacznie przemieszczany względem zęba
sąsiedniego podczas żucia), przebudowa więzadeł ozębnej
(PDL, periodontal ligament) trwa około 3-4 mies. Po tym
okresie nieznaczna ruchomość zębów występująca po zdję-
ciu aparatu zanika.
Proces przebudowy więzadeł ozębnej jest kluczowy
dla trwałości wyniku leczenia, ponieważ tkanki przyzębia
wpływają na kształtowanie równowagi kontrolującej poło-
żenie zęba. Z zasady równowagi sił (dokładniej omówionej
w rozdz. 5) wynika, że zęby wytrzymują działanie dużych
sił okluzyjnych dzięki amortyzującym właściwościom przy-
zębia. W ortodoncji większe znaczenie ma brak równowa-
gi (nawet mały, ale przedłużający się) pomiędzy naciskiem
języka, warg i policzków oraz presja włókien dziąsłowych,
które mogą spowodować przesunięcie zęba. Siły te równo-
ważone są przez „aktywną stabilizację”, związaną z metabo-
lizmem więzadeł przyzębia, wywołaną prawdopodobnie tym
samym generującym siły mechanizmem, który powoduje
wyrzynanie zęba. Przerwanie więzadeł przyzębia spowodo-
wane przez ortodontyczny ruch zęba ma prawdopodobnie
niewielki wpływ na stabilność względem sił okluzyjnych,
ale redukuje lub eliminuje aktywną stabilizację, co oznacza,
że bezpośrednio po zdjęciu aparatu zęby będą niestabilne
względem sił okluzyjnych i nacisku ze strony tkanek mięk-
kich. Jest to powód stosowania retejnerów u każdego pacjen-
ta przez co najmniej kilka miesięcy.
elastyczny
skurcz
włókien
dziąsłowych
nacisk
języka/warg/policzków
zróżnicowany
wzrost szczęk
RYCINA 17-1 Główne przyczyny nawrotu po leczeniu ortodontycznym to: elastyczność włókien dziąsłowych, nacisk policzków, warg
i języka oraz wzrost szczęk. Oddziaływania więzadeł dziąsłowych i nacisk tkanek miękkich są szczególnie silne podczas pierwszych kilku
miesięcy po zakończeniu leczenia, aż do momentu zakończenia całkowitej przebudowy więzadeł przyzębia.
ROZDZIAŁ 17 RETENCJA 287
Ortodontyczny ruch zęba zaburza układ włókien dzią-
słowych, który musi ulec przebudowie, aby dostosować się
do nowej pozycji zęba. W dziąśle występują zarówno włók-
na kolagenowe, jak i elastyczne; ich reorganizacja przebiega
wolniej niż przebudowa więzadła przyzębia [3]. Sieci włó-
kien kolagenowych dziąsła ulegają przebudowie w czasie
4-6 mies., ale nadgrzebieniowe włókna elastyczne przemo-
delowują się niezwykle wolno, tak że rok po zdjęciu aparatu
mogą wywierać siły zdolne do przemieszczania zęba. U pa-
cjentów z nasilonymi rotacjami zębów wskazane jest pod-
cięcie włókien nadgrzebieniowych dookoła znacznie prze-
mieszczonych lub zrotowanych zębów podczas zdejmowania
aparatu lub nieco wcześniej. Zabieg ten zmniejsza tendencję
do nawrotu wady spowodowaną elastycznością włókien [4]
(zob. rozdz. 16).
Kolejność regeneracji tkanek miękkich po leczeniu orto-
dontycznym określa zasady retencji, zapobiegającej niesta-
bilności wewnątrz łuku zębowego:
1. Kierunek potencjalnego nawrotu wady można przewi-
dzieć, porównując wyjściowe i końcowe położenie zębów.
Zęby mają tendencję do powrotu w miejsce, z którego
zostały przemieszczone, głównie z powodu elastyczności
włókien dziąsłowych, a także ze względu na niezrówno-
ważenie sił języka i warg (ryc. 17-1).
2. Po zakończeniu całościowego leczenia ortodontycznego
i zdjęciu aparatu stałego zasadą jest stosowanie całodobo-
wej retencji przez okres 3-4 mies. Aby pobudzić przebu-
dowę więzadeł przyzębia, zęby powinny mieć możliwość
swobodnego i indywidualnego „uginania się” w trakcie
żucia, podczas gdy kość wyrostka zębodołowego ugina się
pod wpływem znacznego obciążenia siłami okluzyjnymi
(zob. rozdz. 9). Warunek ten spełnia aparat zdejmowany
noszony całodobowo z przerwą na posiłki oraz stały, nie-
zbyt sztywny retejner.
nieprawidłowe
położenia
zębów
zmiany warunków
zgryzowych
 288 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO
3. Ze względu na powolną odpowiedź włókien dziąsłowych,
przy znacznie nasilonych początkowo stłoczeniach zę-
bów retencja powinna być stosowana przynajmniej przez
12 mies. Można ją ograniczyć do częściowego noszenia po
3-4 mies. U pacjentów z ukończonym rozwojem retencję
można zakończyć po ok. 12 mies., ponieważ po tym okre-
sie zęby powinny być stabilne. Czasem pacjenci, którzy
zakończyli już wzrost, w celu utrzymania zębów w pożą-
danym położeniu wymagają zastosowania stałej retencji.
Przeciwdziała ona siłom pochodzącym z napięcia mięśni
warg, policzków i języka, które przewyższają możliwości
aktywnej stabilizacji. Pacjenci rosnący wymagają retencji
przynajmniej do czasu spowolnienia wzrostu, charaktery-
zującego osoby dorosłe.
Zmiany zgryzowe związane ze wzrostem
Kontynuacja wzrostu jest szczególnie niepokojącym pro-
blemem u pacjentów, których wada zgryzu ma częściowo
lub całkowicie podłoże kostne. U pacjentów z wadą kost-
ną i niezakończonym wzrostem tendencja do nawrotów we
wszystkich trzech płaszczyznach utrzymuje się (ryc. 17-2),
ponieważ po zakończeniu leczenia wzorzec wzrostu się nie
zmienia. Wzrost w płaszczyźnie poprzecznej kończy się jako
pierwszy i z tego powodu odległe zmiany wzrostowe w tej
płaszczyźnie stanowią mniejszy problem kliniczny niż zmia-
ny w płaszczyźnie przednio-tylnej i pionowej.
Całościowe leczenie ortodontyczne rozpoczyna się na
ogół w okresie wczesnego uzębienia stałego i trwa zwykle
18-30 miesięcy. Oznacza to, że aktywne leczenie ortodon-
tyczne kończy się w wieku 14-15 lat, gdy wzrost w płaszczyź-
nie przednio-tylnej, a zwłaszcza w pionowej trwa nadal i nie
zmniejsza się przez kilka następnych lat do poziomu charak-
teryzującego osoby dorosłe. Długofalowe badania dorosłych
wykazały, że bardzo powolny wzrost trwa przez całe dorosłe
życie, a ten sam wzorzec, który doprowadził do wady zgryzu,
może się przyczynić do pogorszenia warunków zgryzowych
wiele lat po zakończeniu leczenia ortodontycznego [5]. Kon-
tynuacja wzrostu według wzorca wady klasy II, klasy III,
zgryzu głębokiego lub zgryzu otwartego w końcowej fazie
okresu dojrzewania jest główną przyczyną nawrotów po
leczeniu ortodontycznym, dlatego przypadki te wymagają
umiejętnego postępowania retencyjnego [6].
Retencja po leczeniu wad klasy II
Nawrót wady klasy II jest wypadkową ruchu zębów (doprzed-
niego w łuku górnym, dotylnego w łuku dolnym lub obu
jednocześnie) i zróżnicowanego wzrostu szczęki względem
żuchwy (ryc. 17-3). Przemieszczenia zębów spowodowane
przez miejscowe czynniki periodontologiczne i dziąsłowe
mogą stanowić poważny problem w perspektywie krótkoter-
minowej, natomiast zróżnicowany wzrost szczęk to istotny
problem długoczasowy, ponieważ zmienia on bezpośrednio
pozycję szczęk i przyczynia się do przemieszczeń zębów.
Przekorygowanie warunków zgryzowych w końcowej fa-
zie leczenia jest ważnym krokiem zapobiegającym nawrotowi
wady klasy II. Nawet przy dobrej retencji po leczeniu moż-
na się spodziewać 1-2 mm zmiany pozycji zębów w płasz-
czyźnie przednio-tylnej, spowodowanej dostosowaniem się
zębów do nowej pozycji, zwłaszcza gdy stosowano wyciągi
elastyczne klasy II. Zmiany te dokonują się w relatywnie
krótkim czasie po zakończeniu aktywnej fazy leczenia.
Podczas leczenia wad klasy II należy pamiętać, aby nie
przemieszczać dolnych siekaczy zbyt doprzednio, co zda-
rza się w trakcie stosowania wyciągów elastycznych klasy II.
W tej sytuacji nacisk ze strony warg będzie powodował pio-
nizację wychylonych siekaczy, prowadząc względnie szybko
(często już po kilku miesiącach od zaprzestania całodobo-
wego stosowania retejnerów) do stłoczeń i powiększenia
nagryzu pionowego oraz poziomego. Zasadą jest, że prze-
mieszczenie siekaczy dolnych do przodu o więcej niż 2 mm
wymaga stałej retencji.
Wolniejszy długofalowy nawrót wady występujący u pa-
cjentów, u których zęby przemieszczano w sposób prawi-
dłowy, będzie wynikał głównie ze zróżnicowanego wzrostu
szczęk. Wielkość wzrostu, jaka pozostanie po leczeniu orto-
dontycznym, będzie zależała od wieku, płci i względnej doj-
rzałości pacjenta. Jeżeli po leczeniu modyfikującym wzrost
pierwotny wzorzec wzrostu się utrzyma, prawie na pewno
spowoduje on częściową utratę wcześniejszej korekty.
U pacjentów z wadą klasy II tendencję do nawrotu moż-
na kontrolować na dwa sposoby. Pierwszą, tradycyjną me-
todą, pochodzącą z lat 70 XX w., a nawet wcześniejszych,
jest stosowanie wyciągu zewnątrzustnego przyłożonego do
pierścieni na pierwszych trzonowcach (np. w nocy) w po-
łączeniu z retejnerem utrzymującym uszeregowanie zębów.
Sposób ten wymaga pozostawienia pierścieni na pierwszych
trzonowcach, podczas gdy pozostałą część aparatu zdejmuje
się po zakończeniu aktywnej fazy leczenia. Wyciąg zewnątrz-
ustny pozwala na uzyskanie satysfakcjonujących wyników
u dobrze umotywowanych pacjentów i możne być stoso-
wany w połączeniu z tradycyjnymi retejnerami noszonymi
początkowo przez całą dobę. Jednak niedogodności z nim
związane stają się problemem u większości pacjentów, z wy-
jątkiem tych najlepiej współpracujących.
Drugim sposobem jest stosowanie aparatu czynnościo-
wego typu aktywator lub bionator w celu utrzymania pozycji
zębów i stosunków zgryzowych (ryc. 17-4). Dla pacjenta
aparat ten jest inną odmianą retejnera. Jeżeli na końcu ak-
tywnego leczenia u pacjenta nie występuje powiększony na-
gryz poziomy, zgryz konstrukcyjny do aparatu czynnościo-
wego pobierany jest bez wysunięcia żuchwy, ponieważ cel
takiego postępowania to wyłącznie zapobieganie nawrotowi
wady klasy II.
Potencjalne niebezpieczeństwo może stanowić fakt, że
aparat czynnościowy będzie noszony czasowo, zazwyczaj
w nocy. Z tego powodu do kontroli położenia zębów w ciągu
dnia przez pierwszych kilka miesięcy konieczne będą retej-
nery konwencjonalne. Wykonywanie dodatkowego retejnera
jest uzasadnione w przypadku pacjenta z ciężkim zaburze-
niem wzrostowym. W przypadku pacjentów z mniej nasilo-
ną wadą, u których ciągły wzrost może powodować nawrót
wady, bardziej racjonalne jest stosowanie początkowo kon-
wencjonalnych retejnerów na szczękę i żuchwę, a następnie
zastąpienie ich aparatem czynnościowym noszonym w nocy,
jeżeli po kilku miesiącach wystąpi nawrót wady.
U pacjenta z wadą szkieletową ten rodzaj retencji wyma-
gany jest przez 12-24 mies. lub dłużej. Podstawowa zasada
 ROZDZIAŁ 17 RETENCJA 289

A,B C

D E

RYCINA 17-2 Wzrost po wczesnym leczeniu wady klasy III może powodować nawrót wady, jak u tej dziewczynki. A, Profil w wieku
7 lat, przed leczeniem. B, W wieku 8 lat, po leczeniu za pomocą odwrotnego wyciągu zewnątrzustnego (maska twarzowa). C, 5 lat póź-
niej, po młodzieńczym skoku wzrostowym. D, Po chirurgii ortognatycznej. E, Nałożenie obrysów cefalometrycznych ilustrujących wzorzec
wzrostu od zakończenia leczenia maską twarzową (linia czarna), przez okres młodzieńczy, do stanu tuż przed operacją chirurgiczną (linia
czerwona).

mówi: im bardziej nasilona wada klasy II przed leczeniem
i im młodszy pacjent na końcu aktywnego leczenia, tym
większe prawdopodobieństwo stosowania do retencji wycią-
gu zewnątrzustnego lub aparatu czynnościowego. Znacznie
korzystniej i łatwiej jest zapobiegać nawrotowi wady wyni-
kającemu ze zróżnicowania wzrostu niż próbować go później
leczyć.
Retencja po leczeniu wad klasy III
Utrzymywanie wyników leczenia wad klasy III uzyskanych
we wczesnym uzębieniu stałym może być frustrujące, po-
nieważ nawrót wady spowodowany wzrostem jest bardzo
prawdopodobny, a kontrolowanie tego wzrostu niezwykle
trudne. Przyłożenie do żuchwy siły hamującej wzrost, np.
procy bródkowej, nie jest tak skuteczną metodą jego kontroli
u pacjentów z wadą klasy III jak przyłożenie siły hamującej
wzrost szczęki u pacjentów z wadą klasy II. Jak wspomniano
w poprzednich rozdziałach, proca bródkowa powoduje do-
tylną rotację żuchwy, zwiększając ekspresję wzrostu w płasz-
czyźnie pionowej, a zmniejszając w poziomej. Ten sam efekt
uzyskuje się za pomocą aparatów czynnościowych przezna-
czonych do leczenia wad klasy III. Jeżeli wysokość twarzy
po leczeniu ortodontycznym jest prawidłowa lub zwiększona
i wystąpi nawrót wady spowodowany wzrostem żuchwy, le-
 290 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO
RYCINA 17-3 Nałożenie obrysów cefalometrycznych demon-
struje nawrót wady spowodowany wzrostem u pacjenta leczonego
z powodu wady klasy II. Linia czarna, bezpośrednio po leczeniu,
13 lat. Linia czerwona, kontrola, 17 lat. Po leczeniu obie kości
rosły do dołu i do przodu, ale wzrost żuchwy nie pokrywał się
ze wzrostem szczęki, zęby w szczęce przemieściły się doprzed-
nio w stosunku do swojej podstawy kostnej. Tak jak u pacjentów
z wadą klasy III, wczesne leczenie wywiera mały wpływ lub nie ma
żadnego wpływu na wzorzec wzrostu.
czeniem z wyboru będzie korekta chirurgiczna po zakoń-
czeniu wzrostu. Do utrzymania warunków zgryzowych po
leczeniu wad klasy III o łagodnym nasileniu u pacjentów
rosnących wystarczy zastosowanie aparatu czynnościowego
lub pozycjonera.
Retencja po leczeniu zgryzu głębokiego
Korekta powiększonego nagryzu pionowego jest niemal
rutynowym elementem leczenia ortodontycznego, dlatego
większość pacjentów wymaga kontroli nagryzu pionowego
siekaczy w trakcie retencji. Można to łatwo osiągnąć za po-
mocą zdejmowanego retejnera górnego z płaszczyzną na-
gryzową, zapobiegającą pogłębianiu się nagryzu pionowego
w przypadku wyrzynania się siekaczy dolnych (ryc. 17-5).
Retejner ten nie intruduje zębów bocznych.
Ze względu na pionowy wzrost kości szczęk trwający do
późnego okresu młodzieńczego zdejmowany retejner górny
z płaszczyzną nagryzową musi być stosowany przez kilka lat
po zakończeniu leczenia ortodontycznego aparatem stałym.
Głębokość nagryzu można utrzymać, nosząc retejner tylko
w nocy, po uzyskaniu stabilnego wyniku leczenia w innych
wymiarach.
RYCINA 17-4 W przypadku pacjentów, u których po zakoń-
czeniu aktywnego leczenia przewidywany jest dalszy wzrost we-
dług wzorca wad klasy II, w celu utrzymania warunków zgryzo-
wych można zastosować aparat czynnościowy noszony w nocy.
U pacjenta ze zgryzem głębokim towarzyszącym wadzie klasy II
dolne zęby boczne mają możliwość wyrzynania się, podczas gdy
pozostałe są utrzymywane w swojej pozycji.
RYCINA 17-5 Utrzymanie pozycji zębów w wymiarze piono-
wym jest tak samo ważne jak stabilizacja ich uszeregowania,
zwłaszcza w przypadkach leczonych z powodu zgryzu głębokiego
lub otwartego. U pacjentów ze zgryzem głębokim siekacze dol-
ne kontaktują się z płaszczyzną nagryzową górnego retejnera,
a siekacze górne z powierzchnią wargową dolnego retejnera.
Zapobiega to wyrzynaniu się siekaczy i nawrotowi wady.
Retencja po leczeniu zgryzu otwartego przedniego
Nawrót zgryzu otwartego przedniego może być wynikiem
każdej kombinacji skrócenia siekaczy i wydłużenia trzonow-
ców. Aktywne nawyki (w szczególności ssanie kciuka) mogą
generować siły intruzyjne działające na siekacze i zmieniać
pozycję żuchwy w sposób umożliwiający wyrzynanie się
zębów bocznych. Jeżeli nawyk ssania kciuka po zakończe-
niu leczenia utrzyma się, spowoduje nawrót wady. Często
za przyczynę nawrotu zgryzu otwartego uważane są nawyki
związane z nieprawidłową funkcją języka, zwłaszcza nie-
mowlęcy typ połykania, ale nie ma przekonujących dowodów
popierających to twierdzenie (zob. omówienie w rozdz. 5).
U pacjentów, którzy nie wkładają żadnych przedmiotów po-
między zęby przednie, nawrót zgryzu otwartego jest prawie

RYCINA 17-6 Stan po 4 latach od zdjęcia aparatów orto-
dontycznych u 17-latki ze zgryzem otwartym przednim, 5 mm
nagryzem poziomym, guzkowym kontaktem zębów trzonowych
i dużym stłoczeniem siekaczy w żuchwie. Nałożenie obrysów cefa-
lometrycznych wykonanych na początku leczenia i 4 lata po jego
zakończeniu obrazuje nawrót wady na skutek wzrostu, spowodo-
wany dotylną rotacją żuchwy i wyrzynaniem się bocznych zębów
górnych. Stłoczenie siekaczy jest wynikiem pionizacji i dojęzyko-
wego przemieszczenia siekaczy na skutek ucisku wargi dolnej
w rezultacie rotacji żuchwy.
zawsze wynikiem wyrzynania się zębów bocznych, zwłasz-
cza trzonowców górnych, a nie intruzji siekaczy (ryc. 17-6).
Kontrola wyrzynania górnych trzonowców to kluczowa za-
sada retencji u pacjentów ze zgryzem otwartym.
Stosowanie wyciągu zewnątrzustnego wysokiego przyło-
żonego do górnych trzonowców w połączeniu ze standar-
dowym retejnerem zdejmowanym utrzymującym pozycję
zębów jest skutecznym sposobem zapobiegania nawrotowi
zgryzu otwartego. Lepiej tolerowaną alternatywę stanowi
aparat z blokami nagryzowymi pomiędzy zębami bocznymi
(aktywator otwarty lub bionator), rozklinowujący zęby na
kilka milimetrów. Rozciąga on tkanki miękkie, generując siły
przeciwstawiające się wyrzynaniu zębów (ryc. 17-7). Nad-
mierny wzrost pionowy i wyrzynanie zębów bocznych często
trwają do późnego wieku młodzieńczego, nawet do ok. 20 r.ż.,
utrudniając kontrolę stałej tendencji do otwierania się zgry-
zu, którą można jednak osiągnąć przy dobrej, długotrwałej
współpracy pacjenta.
U pacjentów z bardzo nasilonym zgryzem otwartym od
początku okresu retencji wskazane jest stosowanie konwen-
cjonalnych retejnerów na szczękę i żuchwę w dzień, a bio-
natora w nocy.
ROZDZIAŁ 17 RETENCJA 291
RYCINA 17-7 Kontrola wyrzynania trzonowców górnych
w trakcie późnego wzrostu pionowego jest kluczowa w zapobie-
ganiu nawrotom zgryzu otwartego. Można ją osiągnąć dwoma
sposobami: pierwszy to zastosowanie aparatu czynnościowego
z płaszczyznami nagryzowymi do hamowania wyrzynania się zę-
bów, jak pokazano u pacjenta tuż po zakończonym leczeniu na-
silonego zgryzu otwartego, drugi to zastosowanie wysokiego wy-
ciągu zewnątrzustnego. Aparaty te należy stosować na noc, aż do
późnych lat młodzieńczych. Wyciąg zewnątrzustny jest skuteczny
u pacjentów współpracujących, jednak aparat czynnościowy po-
leca się częściej z dwóch powodów: zapobiega on wyrzynaniu się
górnych i dolnych trzonowców oraz jest łatwiejszy w noszeniu.
Retencja uszeregowania siekaczy dolnych
Utrzymujący się wzrost kostny może nie tylko wpływać na
warunki zgryzowe, ale także zmieniać pozycję zębów. Skut-
kiem doprzedniego wzrostu lub dotylnej rotacji żuchwy jest
przemieszczanie siekaczy dolnych w kierunku warg, które
generuje siłę przechylającą je dojęzykowo. Z tego powodu
utrzymujący się wzrost żuchwy u pacjentów bez wady zgryzu
lub z wadą klasy III silnie koreluje ze stłoczeniem sieka-
czy dolnych (zob. ryc. 17-1). Stłoczenie siekaczy towarzyszy
także dotylnej rotacji żuchwy, występującej w przypadkach
szkieletowego zgryzu otwartego (zob. ryc. 17-6). W celu za-
pobiegania powstawaniu stłoczeń siekaczy dolnych stoso-
wanie retejnerów jest wskazane do czasu zmniejszenia się
potencjału wzrostowego do poziomu charakteryzującego
osoby dorosłe.
Często sugerowano, że retencja ortodontyczna, przynajm-
niej w wymiarze częściowym, powinna trwać do momentu
całkowitego wyrznięcia trzecich trzonowców lub ich usunię-
cia. Twierdzenie, że nacisk ze strony wyrzynających się trze-
cich trzonowców powoduje późne stłoczenia siekaczy, jest
wątpliwe (zob. rozdz. 5). Jednak z drugiej strony, ponieważ
wyrzynanie lub ekstrakcja trzecich trzonowców następuje
zwykle w późnym okresie młodzieńczym, wskazane jest sto-
sowanie przedłużonej retencji u pacjentów rosnących.
Większość dorosłych, w tym leczonych ortodontycznie,
którzy mieli idealnie ustawione zęby, po pewnym czasie ma
niewielkie stłoczenia dolnych siekaczy. W grupie pacjentów
leczonych z ekstrakcjami pierwszych przedtrzonowców za
pomocą aparatu stałego techniką edgewise, tylko ok. 30%
miało idealnie uszeregowane zęby 10 lat po zdjęciu retejne-
rów, a u prawie 20% występowały wyraźne stłoczenia [7].
 292 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO
Na podstawie cech charakterystycznych wady zgryzu lub
zmiennych związanych z leczeniem nie można prognozować
powstania stłoczeń po leczeniu. Wydaje się, że główną przy-
czynę tendencji do stłoczeń stanowi późny wzrost żuchwy.
Dlatego uzasadnione jest rutynowe stosowanie retencji sie-
kaczy dolnych do czasu spowolnienia wzrostu żuchwy do
poziomu charakteryzującego osoby dorosłe (tj. do późnego
okresu nastoletniego u dziewcząt i do ok. 20 r.ż. u chłop-
ców).
Etap retencji – podsumowanie
Podsumowując, retencja jest wymagana u wszystkich pa-
cjentów z nieprawidłowościami wewnątrz łuku zębowego
leczonych stałymi aparatami ortodontycznymi. Powinna
ona być:
• całodobowa przez okres 3-4 mies., z przerwą na posiłki
(chyba że zanik kości przyzębia lub inne czynniki wy-
magają stałego unieruchomienia);
• kontynuowana w niepełnym wymiarze godzin przez
przynajmniej 12 mies., aby dokonała się przebudowę
tkanek dziąsłowych;
• stosowana w niepełnym wymiarze godzin w przypadku
znacznego wzrostu resztkowego, aż do momentu jego
zakończenia.
W praktyce oznacza to, że prawie wszyscy pacjenci leczeni
w okresie wczesnego uzębienia stałego będą wymagali reten-
cji uszeregowania siekaczy aż do późnych lat młodzieńczych,
a osoby z wadami o podłożu kostnym czasowego stosowania
aparatu czynnościowego lub wyciągu zewnątrzustnego.
APARATY ZDEJMOWANE JAKO RETEJNERY
Aparaty zdejmowane mogą być efektywnie stosowane w za-
pobieganiu niestabilności położenia zębów w łuku zębowym.
Są one także użyteczne jako retejnery (w formie zmodyfi-
kowanych aparatów czynnościowych lub noszonego czaso-
wo wyciągu zewnątrzustnego) u pacjentów z zaburzeniami
wzrostu. W większości przypadków wymagających stałej
retencji zaleca się zastosowanie retejnerów stałych (zob. da-
lej w niniejszym rozdziale), wskazanych również do retencji
wewnątrz łuku zębowego, gdy spodziewany jest nawrót wady
w danym odcinku uzębienia.
Retejnery Hawleya
Jak dotąd najpopularniejszym zdejmowanym aparatem re-
tencyjnym jest retejner Hawleya, zaprojektowany w latach 20
XX w. jako aktywny aparat zdejmowany. Posiada on klamry
na trzonowcach i charakterystyczny łuk wargowy z pętlami,
przebiegający od kła do kła (ryc. 17-8). Obejmuje swym za-
sięgiem podniebienie, stając się automatycznie potencjalną
płaszczyzną nagryzową, utrzymującą nagryz pionowy.
Aparat ten pozwala na niewielkie przemieszczenia zębo-
we, co wykorzystywano do zamykania przestrzeni pomiędzy
siekaczami powstałych po zdjęciu pierścieniowego aparatu
stałego. Po obecnie stosowanych klejonych aparatach sta-
łych lub pozycjonerach nie ma potrzeby zamykania szpar.
Niemniej, łuk wargowy zapewnia doskonałą stabilizację
ustawienia siekaczy, nawet gdy nie jest przeznaczony do ich
cofania.
Po leczeniu z ekstrakcjami pierwszych przedtrzonowców
jedną z funkcji retejnera jest utrzymanie zamkniętych luk
poekstrakcyjnych, czego nie umożliwia standardowy retej-
ner Hawleya. Co gorsza, standardowy łuk wargowy według
Hawleya przebiega przez miejsce po zamknięciu luki poeks-
trakcyjnej, co działa jak klin i sprzyja ponownemu otwie-
raniu luki. Powszechnie stosowaną modyfikacją retejnera
Hawleya wskazaną w przypadkach ekstrakcyjnych jest łuk
wargowy przylutowany do przedsionkowego odcinka kla-
mer Adamsa na pierwszych trzonowcach, którego działanie
pomaga w utrzymaniu zamkniętych luk poekstrakcyjnych
(zob. ryc. 17-8). Alternatywne rozwiązanie w przypadkach
ekstrakcyjnych to owinięcie łuku wargowego wokół całego
łuku zębowego i przylutowanie go do utrzymujących klamer
okalających na drugich trzonowcach lub przewinięcie łuku
wargowego z płyty akrylowej między siekaczem bocznym
a kłem i dogięcie lub dolutowanie do jego dystalnej strony
kawałka drutu w celu kontroli położenia kłów (ryc. 17-9).
Takie rozwiązanie nie zapewnia aktywnej siły utrzymującej
zamknięcie luk poekstrakcyjnych, ale pozwala uniknąć pro-
wadzenia łuku przez luki poekstrakcyjne i zapewnia kontro-
lę położenia kłów, początkowo ustawionych dowargowo (na
co nie pozwala pętla tradycyjnego retejnera Hawleya).
Wyboru lokalizacji klamer w retejnerze Hawleya nale-
ży dokonać z rozwagą, ponieważ drut przechodzący przez
płaszczyznę okluzyjną może raczej zmienić niż utrzymać po-
zycję zęba uzyskaną podczas leczenia. W przypadku ścisłych
kontaktów okluzyjnych klamry okalające mogą być lepszym
rozwiązaniem niż efektywniej utrzymujące aparat klamry
Adamsa.
Płyta zdejmowanego retejnera Hawleya przykrywająca
podniebienie może spełniać rolę płaszczyzny nagryzowej
dla siekaczy dolnych i umożliwiać kontrolę głębokości na-
gryzu. U każdego pacjenta, który miał nadmierny nagryz
pionowy, wskazany jest delikatny kontakt siekaczy dolnych
z płytą retejnera.
Zdejmowane retejnery okalające
Drugim podstawowym rodzajem zdejmowanych aparatów
retencyjnych jest retejner okalający lub zatrzaskowy, składa-
jący się z akrylowej zapory (wzmocnionej drutem), przecho-
dzącej wzdłuż wargowej i językowej powierzchni zębów (zob.
ryc. 17-9). Pełnołukowy retejner okalający mocno utrzymuje
każdy ząb na swojej pozycji. Niekoniecznie jest to zaletą,
ponieważ aparat retencyjny powinien umożliwiać nieznacz-
ną ruchomość każdego zęba, aby stymulować przebudowę
więzadeł przyzębia. Ponadto retejner okalający, uważany za
estetyczny, jest często mniej wygodny i nie tak skuteczny
w utrzymywaniu nagryzu pionowego jak retejner Hawleya.
Pełnołukowy retejner okalający zaleca się zwłaszcza wtedy,
gdy z powodu zaniku przyzębia wymagane jest szynowanie
wszystkich zębów.
Odmiana retejnera okalającego, retejner zatrzaskowy od
kła do kła, jest powszechnie stosowana w przednim odcinku
łuku dolnego. Ogromna zaleta tego aparatu to możliwość
 ROZDZIAŁ 17 RETENCJA 293

A B

C D

RYCINA 17-8 Przedni łuk wargowy przebiegający od kła do kła oraz klamry na pierwszych trzonowcach są charakterystycznymi
cechami retejnera Hawleya. A, Retejner Hawleya dla pacjenta po ekstrakcji zębów przedtrzonowych, z przednim łukiem wargowym
przylutowanym do klamer Adamsa na pierwszych trzonowcach, utrzymującym zamknięte luki poekstrakcyjne. B, Zmodyfikowana pętla
łuku wargowego Hawleya zapobiega pełnemu kontaktowi drutu z kłem. Jeżeli jest to konieczne, jak u tego pacjenta, u którego kły przed
leczeniem ustawione były przedsionkowo, łuk przebiegający przez kły może być dolutowany do łuku wargowego. C, U pacjenta z wy-
rzniętymi drugimi zębami trzonowymi łuk okalający przylutowany do klamer typu C na drugich trzonowcach pozwala uniknąć przeszkód
zgryzowych spowodowanych kontaktem zęba przeciwstawnego z łukiem retejnera. D, Łuk wargowy Hawleya w żuchwie jest mniej efektywny
niż wargowa zapora akrylowa wzmocniona drutem, która mocno utrzymuje siekacze dolne. Retejner zaprojektowany przez Moore’a prawie
całkowicie zastąpił zaproponowany przez Hawleya dolny retejner zdejmowany przedłużony do zębów bocznych.

szeregowania średniego stopnia stłoczeń siekaczy powsta-
łych po zakończonym leczeniu (zob. retejnery aktywne, dalej
w niniejszym rozdziale). Górny retejner okalający od kła do
kła stosuje się niekiedy u pacjentów dorosłych z długimi
koronami klinicznymi zębów, jednak jest on źle tolerowany
przez młodszych pacjentów, u których stanowi przeszkodę
zgryzową.
W przypadku ekstrakcji w łuku dolnym dobrym rozwią-
zaniem jest przedłużenie retejnera okalającego od kła do kła
po stronie językowej do bruzdy środkowej pierwszego trzo-
nowca (zob. ryc. 17-9). Aparat taki nazywany jest retejnerem
Moore’a. Umożliwia on kontrolę nad położeniem drugiego
przedtrzonowca i zamkniętą luką poekstrakcyjną. Jego wy-
konanie musi być dokładne, aby nie wchodził w językowe
podcienie w obszarze przedtrzonowców i trzonowców. Do-
tylne przedłużenie retejnera dolnego jest wskazane, gdy zęby
tylne były nieprawidłowo ustawione przed leczeniem.
Pozycjonery jako retejnery
Pozycjoner można zastosować jako zdejmowany aparat re-
tencyjny. Może on być wykonany specjalnie do tego celu lub,
częściej, służyć jako retejner po spełnieniu funkcji aparatu
kończącego leczenie. Pozycjonery są doskonałymi aparatami
kończącymi leczenie, a w szczególnych przypadkach mogą
być używane jako retejnery, jednak nie nadają się do ruty-
nowego stosowania w retencji, ponieważ:
1. Schemat noszenia pozycjonera nie jest odpowiedni dla
retejnerów, gdyż ze względu na ich wielkość pacjenci mają
często trudności z całodobowym noszeniem tych apara-
tów. W rzeczywistości po pierwszych kilku tygodniach
stosowania pozycjonery nie są noszone przez zalecane
4 godz. dziennie, chociaż są dobrze tolerowane przez
większość pacjentów w czasie snu.
2. Pozycjonery nie stabilizują położenia siekaczy tak dobrze
jak standardowe retejnery. Problem ten wynika bezpo-
średnio z poprzedniego punktu – aby kontrolować usze-
regowanie zębów w początkowym okresie etapu retencji,
wymagane jest całodobowe noszenie retejnera. Ponadto
w trakcie stosowania pozycjonera zwiększa się nagryz
pionowy, co w znacznej mierze wynika z krótkiego czasu
noszenia tego aparatu.
Pod jednym względem pozycjoner ma znaczącą przewagę
nad standardowym lub okalającym retejnerem zdejmowa-
 294 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

A B

RYCINA 17-9 A, Zdejmowany retejner zatrzaskowy, utrzymujący uszeregowanie tyko zębów przednich (3-3 lub, jak pokazano na ry-
cinie, 4-4), jest często preferowany jako dolny retejner zdejmowany, ponieważ jeśli dolne zęby tylne zostaną dobrze uszeregowane przed
leczeniem, retencja tych zębów jest zwykle niepotrzebna, a podcienie językowe dolnych zębów bocznych sprawiają trudności w zakładaniu
retejnera dolnego przedłużonego ku tyłowi. B, Przedni retejner zatrzaskowy w szczęce jest szczególnie użyteczny w przypadku utrzymywania
zamkniętych przestrzeni. Może być także stosowany w celu zapobiegania nawrotom rotacji siekaczy w szczęce. Niekiedy problem może
stwarzać kontakt zębów siecznych dolnych z górnym retejnerem zatrzaskowym. C, Przedni retejner zatrzaskowy w obu łukach zębowych
u pacjenta leczonego z powodu szparowatości w odcinku przednim szczęki i żuchwy.

nym – utrzymuje jednocześnie stosunki okluzyjne i pozycje
zębów w łuku zębowym. U pacjenta z tendencją do nawrotu
wady klasy III może być przydatny pozycjoner wykonany
w pozycji dotylnej rotacji żuchwy. U pacjentów z wadą szkie-
letową klasy II lub kostnym zgryzem otwartym można stoso-
wać pozycjonery ustawiające zęby w przekorygowanej klasie
I, jednak jest to mniej skuteczna metoda kontroli wzrostu niż
wyciąg zewnątrzustny lub aparat czynnościowy.
Pozycjonery wykonuje się przy 2-4 mm rozklinowaniu
zębów. Z tego względu osadzenie modeli w artykulatorze
według indywidualnej osi zawiasowej pacjenta umożliwia
dokładniejsze wykonanie aparatu. Zasadą jest, że im bar-
dziej stan pacjenta odbiega od normy i im dłużej pozycjoner
będzie noszony, tym ważniejsze jest wykonanie go na mo-
delach osadzonych w artykulatorze. W przypadku pacjenta
z resztkowym pionowym potencjałem wzrostowym i nie-
odbiegającą od normy osią zawiasową, u którego pozycjoner
będzie pełnił rolę aparatu kończącego leczenie i będzie no-
szony tylko przez 2-4 tygodnie, zindywidualizowane osadza-
nie modeli w artykulatorze ma małe znaczenie praktyczne.
Częstym objawem wykonania pozycjonera względem
nieprawidłowej osi zawiasowej jest rozklinowanie zębów
bocznych przy prawidłowym kontakcie na zębach siecznych.
U pacjentów noszących pozycjonery jako retejnery należy
szczególnie sprawdzać, czy efekt ten się nie pojawia.
STAŁE APARATY RETENCYJNE
Stałe retejnery ortodontyczne stosowane są w przypadkach
przewidywanej niestabilności wewnątrz łuku i planowanej
długotrwałej retencji, zwłaszcza siekaczy w żuchwie. Wyróż-
nia się cztery główne wskazania:
1. Utrzymywanie pozycji siekaczy dolnych w czasie póź-
nego wzrostu. Jak wskazano wcześniej, główną przyczyną
stłoczeń dolnych siekaczy w późnym okresie młodzień-
czym – zarówno u pacjentów leczonych ortodontycznie,
jak i u osób nieleczonych – jest resztkowy wzrost żuchwy
przy normalnym wzorcu wzrostowym. Jeżeli dolne sie-
kacze były stłoczone przed leczenie, nawet nieznaczny
zróżnicowany wzrost żuchwy pomiędzy 16 a 20 r.ż. może
spowodować ponowne stłoczenie tych zębów. Nawroto-
wi stłoczeń prawie zawsze towarzyszy językowe przechy-
lanie centralnych i bocznych siekaczy w odpowiedzi na
wzorzec wzrostu. Doskonałym retejnerem utrzymującym
uszeregowanie tych zębów jest stały przerzut językowy

A A
B B
RYCINA 17-10 A, Klejony retejner stały od kła do kła to do-
skonały sposób stabilizacji uszeregowania zębów w łuku dolnym.
Jest on wykonywany na dolnym modelu gipsowym, często z za-
stosowaniem przenośnika, utrzymującego go w prawidłowej po-
zycji podczas cementowania. Warto zauważyć wzór z pętlami na
kłach zapewniającymi retencję podczas cementowania retejnera.
B, Przyklejony retejner od kła do kła z retencyjnymi podkładkami.
Obecne badania pokazują, że druciane pętle retencyjne zmniej-
szają prawdopodobieństwo odcementowania się retejnera.
przymocowany tylko do kłów (lub do kłów i pierwszych
przedtrzonowców) i leżący na płaskiej powierzchni ję-
zykowej siekaczy dolnych, ponad zgrubieniem szkliwa
w okolicy szyjki tych zębów (ryc. 17-10). Zapobiega on
dojęzykowym przemieszczeniom siekaczy oraz efektyw-
nie utrzymuje ich pozycję po odrotowaniu.
Stałe retejnery od kła do kła muszą być wykonane
z grubego drutu, aby ich stosunkowo długie przęsło nie
uległo odkształceniu. Do tego celu zazwyczaj stosowany
jest drut stalowy o średnicy 0,028 lub 0,030 cala (zob.
ryc. 17-10), z dogiętymi na końcach pętlami poprawiają-
cymi retencję. Tak zaprojektowany klejony retejner może
pozostać w jamie ustnej przez wiele lat. W przeszłości
obawiano się o negatywny wpływ retejnera na przyzębie,
jednak długoczasowe badania pacjentów noszących kle-
jone retejnery przez więcej niż 20 lat nie potwierdziły tych
obaw [8].
Stały retejner językowy można przykleić na jeden lub
większą liczbę zębów siecznych. Główne wskazanie do
stosowania tego retejnera to znaczna rotacja jednego lub
wielu zębów przed leczeniem. Bez względu na rodzaj za-
stosowanego retejnera, niepożądane jest sztywne utrzy-
ROZDZIAŁ 17 RETENCJA 295
RYCINA 17-11 A, Klejenie drutu do wszystkich zębów przed-
nich w żuchwie (od kła do kła lub od przedtrzonowca do przed-
trzonowca) jest wskazane po zamknięciu szpar lub po korekcie
nasilonych rotacji. Do tego celu stosuje się drut skręcony o średni-
cy 0,0175” lub 0,0195”. Retejnery tego rodzaju należy regularnie
kontrolować, ponieważ odklejenie się retejnera może pozostać
niezauważone i doprowadzić do znacznego odwapnienia szkliwa.
B, Do retencji uszeregowania zębów znacznie przemieszczonych
przed leczeniem (jak w klasie II, podgrupie 2) lub utrzymania
zamkniętej diastemy można zastosować stały retejner z drutu skrę-
conego. Retejner stały przyklejony do powierzchni podniebiennych
siekaczy górnych może także zapobiegać pogłębianiu się zgryzu
na skutek wyrzynania siekaczy dolnych.
mywanie zębów przez okres retencji. Jeżeli więc przę-
sło retejnera jest skrócone poprzez przyklejenie go do
zęba lub zębów pośrodku, należy użyć drutu o większej
elastyczności. Na retejner stały klejony do wszystkich są-
siadujących ze sobą zębów doskonale nadaje się pleciony
drut stalowy o średnicy 0,0175” (ryc. 17-11).
2. Utrzymywanie zamkniętej diastemy. Drugim wska-
zaniem do zastosowania stałego retejnera jest sytuacja,
w której zęby muszą być trwale lub półtrwale połączo-
ne w celu utrzymania zamkniętej przestrzeni między
nimi. Najczęściej taką sytuację kliniczną spotyka się po
zamknięciu diastemy pomiędzy siekaczami centralnymi
w szczęce. Nawet po frenulektomi (zob. rozdz. 7 i 15)
występuje tendencja do otwierania się szpary pomiędzy
górnymi siekaczami przyśrodkowymi. Najlepszym retej-
nerem w tym wypadku jest klejony odcinek elastyczne-
go drutu, pokazany na ryc. 17-12. Drut powinien być
wyprofilowany tak, by leżał blisko wypukłości szkliwa
w okolicy szyjki zęba i był oddalony od punktów kontak-
 296 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

A B

RYCINA 17-12 Klejony retejner językowy, stosowany w celu utrzymania zamkniętej diastemy pomiędzy siekaczami przyśrodkowymi
w szczęce. A, Wyprofilowany drut skręcony o średnicy 0,0175”, leżący pasywnie na modelu gipsowym. B, W trakcie przyklejania retejnera
zęby są utrzymywane w ścisłym kontakcie drucianą ligaturą przebiegającą dookoła szyjek zębów. Retejner utrzymywany jest na miejscu
nicią dentystyczną, przewiniętą wokół punktów stycznych. C, Żywicę kompozytową nakłada się na końce drutu położone na wypukłość
zębów powyżej szyjek, aby uniknąć kontaktu z siekaczami dolnymi.

tu okluzyjnego. Zadaniem tego retejnera jest takie sta-

bilizowanie zębów, które pozwoli na ich niewielką, nie-
zależną ruchomość podczas funkcji – stąd konieczność
stosowania elastycznego drutu. Alternatywą jest mocny
drut (ryc. 17-13), dogięty tak, by omijał punkty styczne
zębów i ułatwiał ich oczyszczanie za pomocą nitki den-
tystycznej. Cement mocujący ten retejner może stanowić
podparcie dla zębów dolnych, zapobiegające pogłębianiu
się zgryzu.
Zdejmowany retejner nie jest wskazany do długotrwa-
łej retencji diastemy centralnej. W trudnych przypadkach
zamknięta diastema otwiera się wkrótce po zdjęciu retej-
nera. Ruch zębów towarzyszący otwieraniu się i zamyka-
niu diastemy jest potencjalnie szkodliwy, jeżeli powtarza
się przez długi okres.
RYCINA 17-13 Alternatywny sposób wykonania retejnera sta-
3. Utrzymywanie miejsca dla mostu lub implantu. Stały
łego dla zębów siecznych szczęki. Retejner jest dogięty tak, aby
retejner jest również najlepszym rozwiązaniem utrzymu-
nie utrudniał nitkowania. Z cementu mocującego retejner można
jącym miejsce dla mostu protetycznego lub implantu. ukształtować płaszczyzny nagryzowe zapobiegające pogłębianiu
Stosowanie stałego retejnera przez okres kilku miesięcy się zgryzu.
zmniejsza ruchomość zębów i ułatwia osadzenie mostu,
który będzie m.in. pełnił rolę stałego retejnera ortodon-
tycznego. W przypadku, gdy po uszeregowaniu zębów pione jak najszybciej po zakończeniu leczenia ortodon-
potrzebne jest przeprowadzenie wspomagającego lecze- tycznego, aby ich integracja zachodziła już we wczesnym
nia periodontologicznego, które może oddalić osadzenie okresie retencji.
mostów o kilka miesięcy lub nawet lat, retejner stały jest Preferowanym retejnerem ortodontycznym utrzymu-
bezwzględnie wymagany. Implanty powinny być wszcze- jącym miejsce dla odbudowy protetycznej w bocznych

RYCINA 17-14 Stały retejner (nazywany „szyną A”) utrzymu-
jący przestrzeń dla ostatecznej odbudowy drugiego przedtrzonow-
ca. W brzeżnej krawędzi szkliwa zębów otaczających lukę wyko-
nano płytkie zagłębienia; odcinek drutu krawężnego o przekroju
0,021 × 0,025” dogięto tak, aby przebiegał poniżej płaszczyzny
okluzyjnej, i zacementowano jako retejner.
odcinkach łuku zębowego jest gruby drut przyklejany we-
wnątrzkoronowo do zębów sąsiednich (w płytkich zagłę-
bieniach wypreparowanych w szkliwie zębów filarowych)
(ryc. 17-14). Zasadą jest, że im dłuższe przęsło retejnera,
tym grubszy i sztywniejszy powinien być drut. Oddalenie
drutu od płaszczyzny okluzyjnej zmniejsza ryzyko od-
kształcania retejnera przez siły zgryzowe.
Luki w odcinku przednim wymagają uzupełnienia bra-
kującego zęba, który można dostawić do retejnera zdej-
mowanego. Takie rozwiązanie gwarantuje prawie całodo-
bowe noszenie, ale jest odpowiednie na krótki okres. Po
kilku miesiącach, zwłaszcza jeżeli osadzenie implantu lub
założenie ostatecznego mostu będzie opóźnione do czasu
całkowitego zakończenia wzrostu, lepszym rozwiązaniem
okaże się stały retejner wykonany na wzór mostu.
4. Utrzymanie zamkniętych luk poekstrakcyjnych u do-
rosłych (zob. ryc. 17-11, A). Stały retejner jest zarówno
bardziej niezawodny, jak i lepiej tolerowany niż noszony
całodobowo retejner zdejmowany, który, jeżeli nie jest
konsekwentnie stosowany, nie zapewnia utrzymania za-
mkniętych luk poekstrakcyjnych. U dorosłych lepszym
rozwiązaniem utrzymującym zamknięcie luk będzie
przyklejenie stałego retejnera do wargowych powierzchni
zębów bocznych.
Największą wadą wszystkich retejnerów stałych jest
utrudniona higiena przestrzeni międzyzębowych. Jak zade-
monstrowano na ryc. 17-13, łuk stałego retejnera w szczęce
można dogiąć tak, aby nie utrudniał dostępu do przestrzeni
międzyzębowych. Do utrzymywania higieny używać można
również nici dentystycznych zamocowanych na trzymadeł-
ku. W przypadku prawidłowego oczyszczania nićmi denty-
stycznymi nie ma przeciwwskazań do pozostawienia retejne-
ra na czas nieokreślony.
ROZDZIAŁ 17 RETENCJA 297
RETEJNERY AKTYWNE
Określenie „retejner aktywny” zawiera pewną sprzeczność,
ponieważ aparat nie może jednocześnie aktywnie przemiesz-
czać zębów i służyć jako retejner. Czasami zdarza się, że
nawrót wady lub zmiany wzrostowe po zakończonym lecze-
niu ortodontycznym stwarzają potrzebę niewielkiego prze-
mieszczenia zębów podczas retencji. Osiąga się to za pomocą
aparatu zdejmowanego, który po ponownym uszeregowaniu
zębów noszony jest jako retejner – stąd nazwa „retejnery
aktywne”. Jeżeli typowy retejner Hawleya użyty był począt-
kowo do zamknięcia małych luk po pierścieniach, można go
uważać za retejner aktywny, jednak termin ten jest zarezer-
wowany dla dwóch szczególnych sytuacji: ponownego usze-
regowania stłoczonych siekaczy za pomocą retejnera spręży-
stego oraz kontroli tendencji do nawrotu wad klasy II i III za
pomocą zmodyfikowanych aparatów czynnościowych.
Ponowne uszeregowanie stłoczonych
siekaczy – retejnery sprężyste
Głównym wskazaniem do stosowania retejnera aktywnego
jest nawrót stłoczenia siekaczy dolnych. Czynnikiem pre-
dysponującym do nawrotu stłoczeń może być kształt ko-
ron siekaczy, jednak zazwyczaj przyczyną tego problemu
jest resztkowy wzrost żuchwy powodujący przechylanie się
dolnych zębów siecznych [9]. Jeżeli doszło do powstania
późnych stłoczeń, przed ponownym uszeregowaniem sie-
kaczy dolnych często wskazane jest zmniejszenie szerokości
koron tych zębów w celu uniknięcia dowargowego wychy-
lenia koron ze względu na niestabilność takiego położenia.
Szlifowanie punktów stycznych siekaczy dolnych redukuje
ich mezjalno-dystalną szerokość, zmniejsza ilość miejsca
potrzebnego do ich uszeregowania oraz wyrównuje płasz-
czyzny kontaktu, zwiększając stabilność tego odcinka łuku
zębowego. Tak jak każda procedura prowadząca do zmia-
ny kształtu zębów, również szlifowanie musi być wykonane
ostrożnie i rozważnie [10, 11]. Procedury tej nie powinno
się stosować rutynowo.
Szkliwo z powierzchni stycznych można usunąć za pomo-
cą pasków ściernych (ryc. 17-15), cienkich krążków zamon-
towanych na prostnicy lub kamieni diamentowych o kształ-
cie płomienia. Szlifowanie szkliwa nie może być nadmierne,
ale jeżeli istnieje taka potrzeba, każdy siekacz dolny można
zredukować o 0,5 mm z każdej strony bez zeszlifowania ca-
łego szkliwa z powierzchni stycznej zęba. Zwężanie każdego
siekacza o 0,25 mm z każdej strony daje dodatkowe 2 mm
miejsca, co zazwyczaj jest wystarczające.
W przypadku niewielkiego stłoczenia aktywny retejner
stosowany do ponownego uszeregowania to retejner zatrza-
skowy od kła do kła. Etapy jego wykonania są następujące:
(1) zmniejszenie szerokości każdego siekacza i nałożenie
preparatu z fluorem na odsłonięte szkliwo; (2) wykonanie
modelu laboratoryjnego, na którym można uszeregować
zęby; (3) wykonanie zatrzaskowego retejnera od kła do kła
(ryc. 17-16).
W przypadku bardziej nasilonego nawrotu wady należy
rozważyć ponowne leczenie aparatem stałym. Efektywnym
 298 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO

RYCINA 17-15 Usuwanie szkliwa z powierzchni stycznych w celu

ułatwienia szeregowania stłoczonych siekaczy dolnych. A, B, Stoso-
wanie paska z nasypem karbidowym w celu zeszlifowania szkliwa. Po
zakończeniu szlifowania powierzchnię szkliwa należy wygładzić, a na-
stępnie zabezpieczyć preparatem zawierającym fluor.

A B

RYCINA 17-16 Etapy wykonywania retejnera zatrzaskowego od kła do kła, przeznaczonego do ponownego uszeregowania siekaczy
dolnych. A, Nawrót stłoczenia u pacjenta, który nie nosił retejnera. Po odpowiednim oszlifowaniu zębów pobiera się wycisk, który posłuży
do wykonania modeli roboczych. B, Przecięcia piłką dokonuje się poniżej zębów przez wyrostek zębodołowy do dystalnej strony siekaczy
bocznych oraz pomiędzy zębami poniżej punktów stycznych. C, Zęby sieczne wyłamuje się z modelu i przełamuje pomiędzy punktami
stycznymi, tworząc indywidualne bloczki. Model podlega obróbce w celu wytworzenia miejsca dla ponownego ustawienia zębów. Następnie
zęby są prawidłowo szeregowane w wosku. Z drutu o średnicy 0,028” formuje się łuk przebiegający dookoła powierzchni wargowej i języ-
kowej zębów, którego końce nakładają się poza siekaczami przyśrodkowymi, jak pokazano na rycinie. Dopracowując aparat szeregujący
(aligner), łuk pokrywa się akrylową nakładką. Wygląda on wówczas dokładnie tak jak retejner zatrzaskowy od kła do kła. Jako aparat
leczniczy aligner stosuje się przez całą dobę.
 ROZDZIAŁ 17 RETENCJA 299

A B

RYCINA17-17 U tego pacjenta, zaniepokojonego stłoczeniem siekaczy dolnych kilka lat po zakończeniu leczenia ortodontycznego,
w celu ponownego uszeregowania zębów za pomocą zdejmowanego aparatu zatrzaskowego wymagane byłoby rozległe szlifowanie szkliwa
na powierzchniach stycznych. W tym przypadku najbardziej praktycznym rozwiązaniem będzie naklejenie częściowego aparatu stałego na
odcinek łuku zębowego wymagający korekty. A, Aparat stały pomiędzy pierwszymi przedtrzonowcami, ze spiralną sprężyną rozporową na
stalowym łuku o średnicy 0,016”, mający na celu odtworzenie miejsca dla zrotowanego i stłoczonego prawego siekacza przyśrodkowego.
B i C, Szeregowanie siekaczy na krawężnym drucie NiTi po wcześniejszym odtworzeniu miejsca, uzyskane po 4 mies. od rozpoczęcia
leczenia. W tym przypadku stały retejner językowy można nakleić przed zdjęciem aparatu stałego.

sposobem ponownego szeregowania siekaczy jest naklejenie
zamków w łuku dolnym od przedtrzonowca do przedtrzo-
nowca i założenie superelastycznego łuku NiTi (ryc. 17-17).
Jeżeli spowoduje to dowargowe wychylenie siekaczy, przed
zdjęciem aparatu stałego należy nakleić retejner stały od
strony językowej. Po ponownym uszeregowaniu zębów wy-
magana jest stała retencja.
Korekta dysproporcji zgryzowych
– zmodyfikowane aparaty czynnościowe
jako retejnery aktywne
Aktywatory można opisać jako retejnery szczęki i żuchwy
połączone międzyszczękową płaszczyzną nagryzową. Pomi-
mo że najprostszy aktywator jest w rzeczywistości bardziej
złożony (zob. rozdz. 13), opis taki ilustruje możliwości zmo-
dyfikowanego aparatu czynnościowego do jednoczesnego
utrzymania pozycji zębów w łukach i zmiany, przynajmniej
nieznacznej, stosunków zgryzowych.
Typowym wskazaniem do stosowania aktywatora lub
bionatora jako retejnera aktywnego byłby przypadek mło-
dzieńca, u którego po wczesnej korekcie nastąpiło 2-3 mm
cofnięcie żuchwy w kierunku wady klasy II. Jeżeli spodzie-
wany jest u niego dalszy wzrost pionowy (do tej kategorii
należą prawie wszyscy chłopcy w wieku 17-18 lat, a często
też starsi), można również liczyć na ponowne uzyskanie pra-
widłowej pozycji zębów. Zróżnicowanie wzrostu w kierunku
przednio-tylnym nie wymaga korekty niewielkiej niezgod-
ności zgryzowej – ruch zęba jest wystarczający – jednak, aby
zapobiec dotylnej rotacji żuchwy, potrzebny jest niewielki
wzrost pionowy. W praktyce oznacza to, że aparat czynno-
ściowy jako retejner aktywny można stosować u nastolatków,
ale nie ma on takiego zastosowania u dorosłych. Stymulowa-
nie wzrostu szkieletowego za pomocą tego rodzaju aparatu
nie jest możliwe u dorosłych, przynajmniej w zakresie uży-
tecznym klinicznie.
Stosowanie aparatu czynnościowego jako retejnera ak-
tywnego różni się od jego wykorzystania jako retejnera
klasycznego. Jako retejner klasyczny kontroluje on wzrost,
a ruch zęba jest głównie niepożądanym efektem ubocznym.
Natomiast retejner aktywny głównie przemieszcza zęby, nie
wywierając istotnego wpływu na zmiany szkieletowe. Akty-
wator lub bionator jako retejner aktywny zaleca się, jeżeli nie
jest potrzebna korekta większa niż 3 mm. Korektę uzyskuje
się poprzez hamowanie wyrzynania bocznych zębów szczęki
i kierowanie wyrzynaniem przednich zębów żuchwy.
300 CZĘŚĆ VI LECZENIE ORTODONTYCZNE W OKRESIE WCZESNEGO UZĘBIENIA STAŁEGO
PIŚMIENNICTWO
1. Blake M, Bibby K. Retention and stability: A review of the litera-
ture. Am J Orthod Dentofac Orthop 114:299-306, 1998.
2. Joondeph DR. Retention and relapse. In: Graber TM, Vararsdall RL,
Vig KWL, eds. Orthodontics: Current Principle and Techniques. ed
4. St. Louis: Mosby; 2005:1123-1152.
3. Reitan K. Tissue rearrangement during the retention of orthodon-
tically rotated teeth. Angle Orthod 29:105-113, 1959.
4. Edwards JG. A long-term prospective evaluation of the circumfe-
rential supracrestal fiberotomy in alleviating orthodontic relapse.
Am J Orthod Dentofac Orthop 93:380-387, 1988.
5. Behrents RG. A treatise on the continuum of growth in the aging
craniofacial skeleton. Ann Arbor, Mich: University of Michigan
Center for Human Growth and Development; 1984.
6. Nanda RS, Nanda SK. Considerations of dentofacial growth in
long-term retention and stability: Is active rentention needed? Am
J Orthod Dentofac Orthop 101:297-302, 1992.
7. Little RM, Wallen TR, Riedel RA. Stability and relapse of mandi-
bular incisor alignment—first premolar extraction cases treated
by traditional edgewise orthodontics. Am J Orthod 80:349-365,
1981.
8. Booth FR. Effect on periodontal health of long-term bonded man-
dibular canine-to-canine retainers. Angle Orthod, pending.
9. Shah AA, Elcock C, Brook AH. Incisor crown shape and crowding.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 123:562-567, 2003.
10. Rhee SH, Nahm DS. Triangular-shaped incisor crowns and crow-
ding. Am J Orthod Dentofac Orthop 118:624-628, 2000.
11. Rossouw PE, Tortorella A. Enamel reduction procedures in ortho-
dontic treatment. J Can Dent Assn 69:378-383, 2003.
 VII
C Z Ę Ś Ć
LECZENIE DOROSŁYCH
D
orosłych, którzy zgłaszają się do ortodonty, można
podzielić na dwie grupy: (1) młodzi dorośli (za-
zwyczaj poniżej 35 r.ż., często ok. 20 r.ż.), którzy
chcieli być leczeni w młodości, ale nie byli, i zgłaszają się
po uzyskaniu niezależności finansowej; (2) starsza grupa,
zazwyczaj pomiędzy 40 a 60 r.ż., dla której leczenie or-
todontyczne jest elementem szerszego planu rozwiązania
problemów stomatologicznych. Celem leczenia pierwszej
grupy jest podniesienie jakości życia. Pacjenci ci potrzebują
zazwyczaj pełnego leczenia ortodontycznego i uzyskania
maksymalnej możliwej poprawy, co może, lecz nie musi,
wymagać współpracy z innymi specjalistami w dziedzinie
stomatologii.
Leczenie drugiej grupy pacjentów polega na utrzymaniu
stanu obecnego, bez konieczności uzyskania idealnego wy-
niku. U tych osób leczenie ortodontyczne ma pomóc w kon-
trolowaniu chorób przyzębia oraz łatwiejszym wykonaniu
prawidłowych uzupełnień protetycznych. Jest leczeniem
wspomagającym szerszy periodontologiczny lub protetyczny
plan leczenia. Do niedawna większość dorosłych pacjentów
należała do grupy pierwszej, jednak w XXI w. starzenie się
pokolenia powojennego wyżu demograficznego spowodo-
wało wzrost liczby potencjalnych pacjentów grupy drugiej.
Dorośli są obecnie grupą, której procentowy udział w sto-
301
sunku do innych grup pacjentów gabinetów ortodontycz-
nych wzrasta najszybciej.
Wspomagające leczenie ortodontyczne, zwłaszcza proste
procedury, może, a nawet powinno być prowadzone w ra-
mach ogólnej praktyki stomatologicznej. Z tą myślą napisany
jest rozdz. 18. Materiał w nim przedstawiony wymaga zro-
zumienia diagnostyki i planowania leczenia, bez znajomości
zasad pełnego leczenia ortodontycznego.
Natomiast wiadomości dotyczące pełnego leczenia do-
rosłych, zawarte na końcu rozdz. 18, są oparte na zasadach
przedstawionych w rozdz. 14-16 i skupiają się na aspektach
różniących leczenie dorosłych od leczenia pacjentów młod-
szych. Pełne leczenie ortodontyczne pacjentów dorosłych
jest trudne i wymagające technicznie. Brak wzrostu w tym
okresie wyklucza jego modyfikację w leczeniu dysproporcji
kości szczęk. Jedyne możliwości to przemieszczanie zębów
celem kamuflażu ortodontycznego lub chirurgia ortogna-
tyczna. Należy jednak zauważyć, że ze względu na zasto-
sowanie zakotwiczania szkieletowego w ostatnich latach
można leczyć wyłącznie ortodontycznie pacjentów, którzy
do niedawna wymagaliby postępowania chirurgicznego.
Rozdz. 19 poświęcony został chirurgii ortognatycznej, ze
szczególnym uwzględnieniem wskazań i zasad prowadzenia
tego typu leczenia. n
Ta strona celowo pozostawiona pusta
 ROZDZIAŁ

18
Zasady leczenia dorosłych

TREŚĆ
Leczenie wspomagające a leczenie pełne
Cele leczenia wspomagającego
Zasady leczenia wspomagającego
Diagnoza i plan leczenia
Biomechanika
Terminy i etapy leczenia
Procedury leczenia wspomagającego
Pionizacja zębów bocznych
Korekta zgryzu krzyżowego
Kontrolowane wydłużanie zębów
Szeregowanie zębów przednich
Pełne leczenie dorosłych: czego oczekują dorośli
pacjenci?
Aspekt psychologiczny
Zaburzenia w obrębie stawu skroniowo-
-żuchwowego jako przyczyna leczenia
ortodontycznego
Aspekt periodontologiczny
Zależności między leczeniem protetycznym
i implantologicznym
Szczególne aspekty leczenia aparatami
ortodontycznymi
Aparaty estetyczne w leczeniu dorosłych
Intruzja i zakotwiczenie szkieletowe
Zabiegi końcowe i retencja
LECZENIE WSPOMAGAJĄCE A LECZENIE PEŁNE
Leczenie wspomagające pacjentów dorosłych definiuje się
jako dokonywanie przesunięć zębowych w celu umożliwie-
nia innych zabiegów dentystycznych koniecznych do opano-
wania procesów zapalnych, przywrócenia funkcji i/lub po-
prawy wyglądu. Z zasady dotyczy to tylko części uzębienia,
a pierwszoplanowym celem jest łatwiejsze lub wydajniejsze
uzupełnienie brakującego czy zniszczonego zęba. Czas lecze-
nia rzadko przekracza rok, zazwyczaj wynosi kilka miesięcy,
po których następuje wydłużony czas retencji. W takim uję-
ciu leczenie wspomagające opisane w tym rozdziale może
być prowadzone w ramach ogólnej praktyki dentystycznej.
Bez względu na liczbę dentystów zaangażowanych w leczenie
wspomagające, musi być ono skoordynowane z periodonto-
logicznym i protetycznym planem leczenia.
Cele pełnego leczenia ortodontycznego dorosłych,
w przeciwieństwie do leczenia wspomagającego, są takie
same jak u pacjentów młodszych. Należy dążyć do osią-
gnięcia połączenia prawidłowej okluzji oraz dobrej estetyki
zębów i twarzy ze stabilnością osiągniętych wyników. Za-
zwyczaj konieczne jest zastosowanie pełnego aparatu stałego,
przeprowadzenie intruzji niektórych zębów, często niezbęd-
na jest chirurgiczna korekta zaburzeń szkieletowych, a czas
leczenia przekracza rok. Pacjenci dorośli często wybierają
leczenie mniej widocznymi aparatami, np. pozycjonerami,
aparatami językowymi czy zamkami ceramicznymi. Wyso-
ki poziom trudności leczenia sprawia, że powinno być ono
prowadzone przez specjalistę ortodontę.
Pierwsza część tego rozdziału poświęcona jest zagadnie-
niom leczenia wspomagającego, w większości przeprowa-
dzanego za pomocą aparatów odcinkowych. Druga część
przedstawia pełne leczenie ortodontyczne dorosłych, z po-
minięciem leczenia chirurgicznego. Zespołowe leczenie or-
todontyczno-chirurgiczne jest tematem rozdz. 19.

303
 304 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH
CELE LECZENIA WSPOMAGAJĄCEGO
Leczenie wspomagające wymaga zazwyczaj zastosowania
następujących procedur: (1) prawidłowego ustawienia zę-
bów przemieszonych po ekstrakcjach lub na skutek utraty
podparcia kostnego w celu umożliwienia wykonania prawi-
dłowych, stałych lub ruchomych, uzupełnień protetycznych;
(2) uszeregowania zębów przednich z poprawą zarysu kości
wyrostka zębodołowego dla ułatwienia szynowania i wyko-
nania estetycznych prac protetycznych; (3) korekty zgryzu
krzyżowego w przypadkach, w których zaburza on funkcję
(nie stosowane przez wszystkich); (4) ortodontycznej ekstru-
zji zębów złamanych w celu odsłonięcia powierzchni korze-
nia potrzebnej do wykonania koron.
Niezależnie od początkowego stanu okluzji, celami lecze-
nia wspomagającego powinny być:
• poprawa stanu przyzębia poprzez eliminację miejsc
zwiększonej retencji płytki nazębnej i poprawę zarysu
brzegu wyrostka zębodołowego;
• uzyskanie pożądanych proporcji długości korony do
korzenia i takie ustawienie zębów, by podczas żucia
były one obciążone osiowo;
• ułatwienie leczenia protetycznego poprzez ustawienie
zębów umożliwiające:
– wykonanie idealnych uzupełnień i zastosowanie
technik zachowawczych (w tym implantów);
– wykonanie uzupełnień porcelanowych, w tym mo-
stów klejonych i licówek, pozwalających na uzyska-
nie doskonałej estetyki.
Stara zasada mówi, że aby wyjaśnić istotę rzeczy, warto
powiedzieć, z czym dane zagadnienie bywa mylone, a czym
na pewno nie jest. Oto najważniejsze wnioski:
• Leczenie wspomagające nie powinno być rozważane
jako ortodontyczna metoda leczenia zaburzeń stawu
skroniowo-żuchwowego.
• Intruzja zębów, będąca ważną częścią pełnego le-
czenia dorosłych, powinna być pomijana w leczeniu
wspomagającym ze względu na trudności techniczne
i możliwość powikłań periodontologicznych. Wskaza-
nym w leczeniu wspomagającym sposobem leczenia
wydłużonych siekaczy dolnych jest redukcja długości
koron. Poprawia ona również stosunek korona-korzeń,
co stanowi dodatkową zaletę tej metody. Przy planowa-
nych zmianach długości innych zębów należy pamiętać
o zależności zęby-usta.
• Stłoczenie większe niż 3-4 mm nie powinno być roz-
ładowywane poprzez redukcję szkliwa na powierzch-
niach stycznych. W tych przypadkach można rozwa-
żyć stripping zębów bocznych dla uzyskania przestrzeni
potrzebnej do uszeregowania zębów. Postępowanie to
wymaga zastosowania pełnego aparatu stałego, więc
nie może być zakwalifikowane jako leczenie wspoma-
gające.
ZASADY LECZENIA WSPOMAGAJACEGO
Diagnoza i plan leczenia
Planowanie leczenia wspomagającego przebiega w następu-
jących dwóch etapach: (1) zbieranie potrzebnych danych;
(2) stworzenie pełnej listy problemów pacjenta, ze zwróce-
niem uwagi na złożoność sytuacji, bez koncentrowania się
tylko na pojedynczych problemach. Nie należy przeceniać
znaczenia etapu planowania w leczeniu wspomagającym,
ponieważ rozwiązanie specyficznych problemów pacjenta
może wymagać współpracy specjalistów z wielu dziedzin
dentystyki. Głównym twórcą planu leczenia jest zazwyczaj
protetyk, a ortodonta, jeśli należy do zespołu, w ramach le-
czenia wspomagającego ułatwia wykonanie lepszych uzupeł-
nień protetycznych.
Podczas tworzenia listy problemów należy postępować
według zaleceń przedstawionych w rozdz. 6. Bez względu
na zaplanowany rodzaj leczenia ortodontycznego, wywiad
i badanie kliniczne pozostają takie same. W badaniach dia-
gnostycznych istnieje jednak różnica pomiędzy leczeniem
wspomagającym a leczeniem dzieci i młodzieży.
Dokumentacja tworzona dla populacji dorosłych pacjen-
tów z uzębieniem w niedoskonałym stanie powinna zawie-
rać indywidualne rentgenogramy zębowe jako dodatek do
pantomogramów, które u młodszych i zdrowszych pacjen-
tów są zazwyczaj wystarczające (ryc. 18-1). Pantomogram
jest zdjęciem zbyt mało szczegółowym w obecności chorób
przyzębia. Należy przestrzegać wytycznych podanych przez
Amerykański Departament Żywności i Leków w 2004 r.
(zob. rozdz. 6), które precyzują, jakie zdjęcia rentgenowskie
są wymagane do oceny stanu zdrowia jamy ustnej pacjenta.
Wykonanie rentgenogramu bocznego głowy nie jest za-
zwyczaj konieczne na początku leczenia wspomagającego,
ale należy wziąć pod uwagę wpływ przemieszczania zębów
na estetykę twarzy. W niektórych przypadkach planowania
leczenia wspomagającego pomocna jest komputerowa sy-
mulacja wyników, wykorzystywana w pełnym leczeniu do-
rosłych (zob. rozdz. 7).
Dla ułatwienia planowania uzupełnień protetycznych
konieczne może być osadzenie modeli gipsowych w arty-
kulatorze.
Po rozpoznaniu i sklasyfikowaniu problemów leczniczych
kluczowe pytanie podczas planowania brzmi: Czy w celu
osiągnięcia stabilnej i zdrowej okluzji oraz dobrej estetyki
potrzebne jest przemieszczanie zębów? Należy pamiętać,
że zapewnienie wydolnego zgryzu i ułatwienie wykonania
uzupełnień protetycznych, będące celem leczenia wspoma-
gającego, ma niewiele wspólnego z ideałem okluzji według
Angle’a.
Oczywiście czas leczenia ortodontycznego zależy od na-
silenia wady i zakresu planowanych przemieszczeń zębów.
Przy efektywnym wykorzystaniu aparatów ortodontycznych
cele leczenia ortodontycznego powinny być osiągane w ciągu
6 mies. W praktyce oznacza to, że, podobnie jak w pełnym
leczeniu ortodontycznym, leczenia wspomagającego nie da
się zazwyczaj przeprowadzić za pomocą aparatów zdejmo-
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH 305

RYCINA 18-1 W przypadku dorosłych pacjentów z problemami periodontologicznymi, którzy zazwyczaj są kandydatami do leczenia
periodontologicznego, oprócz pantomogramu, konieczne jest wykonanie zdjęć zębowych leczonych okolic. Choroby przyzębia stanowią
główne wskazanie do wykonania takich zdjęć. Tylko na ich podstawie można ocenić z odpowiednią dokładnością budowę korzeni, choroby
zęba i stan przyzębia u kandydata do leczenia wspomagającego.

wanych. Szybkie zakończenie leczenia wymaga użycia apara-
tów stałych lub serii przejrzystych szyn pozycjonujących. Za-
stosowanie zakotwiczenia szkieletowego sprawia, że leczenie
wspomagające staje się jeszcze wydajniejsze i skuteczniejsze.
Prawie zawsze oznacza to zastosowanie miniśrub.
Biomechanika
Charakterystyka aparatów ortodontycznych
W leczeniu wspomagającym zaleca się wykorzystanie apa-
ratów stałych w technice krawężnej, zamków bliźniaczych
(połowa szerokości zęba), z kanałem 0,022 cala. Szerego-
wanie zębów przednich może wymagać zastosowania innej
konfiguracji. Prostokątny (krawężny) kanał zamka zapewnia
kontrolę torku, a duża szerokość przeciwdziała niepożąda-
nym rotacjom i nachyleniom zębów. Większy rozmiar ka-
nału daje możliwość zastosowania sztywniejszych drutów
stabilizacyjnych niż te wykorzystywane w pełnym leczeniu
ortodontycznym.
W ostatnich latach rozwój techniki leczenia przejrzystymi
szynami pozycjonującymi (CAT, clear aligner therapy, zob.
rozdz. 11) umożliwił ich zastosowanie w celu szeregowania
zębów przednich. Tradycyjne, akrylowo-druciane aparaty
zdejmowane rzadko wystarczają do przeprowadzenia lecze-
nia wspomagającego (lub pełnego). Aparaty zdejmowane są
zazwyczaj niewygodne i z tego powodu pacjenci nie noszą
ich przez wymaganą liczbę godzin, co obniża ich wydaj-
ność. Ten aspekt, jak również zaburzenia wymowy i żucia, są
zminimalizowane w przypadku CAT, co znacznie poprawia
współpracę z pacjentem. Stałe aparaty na zębach bocznych
są niewidoczne, ale diametralnie zmienia się to w przypadku
zębów przednich, co dodatkowo skłania pacjenta do wyboru
przejrzystych szyn pozycjonujących w przypadku koniecz-
ności szeregowania zębów przednich. Pomimo przewagi es-
tetycznej tej techniki, istnieją ograniczenia biomechaniczne.
Za pomocą szyn bardzo trudno jest kontrolować pozycję
korzeni, korygować rotację i ekstrudować zęby. Jeśli jednak
powyższe ruchy nie są wymagane w konkretnym przypadku,
może to być leczenie z wyboru. W pozostałych przypadkach
kandydaci do leczenia wspomagającego muszą zaakcepto-
wać widoczne aparaty stałe.
Nowoczesne zamki typu edgewise wykorzystywane
w technice drutu prostego (zob. rozdz. 11) są zaprojekto-
wane indywidualnie dla każdej grupy zębowej. Dlatego ich
umieszczenie w idealnej pozycji na każdym zębie spowodu-
je przemieszczenie zębów konieczne do osiągnięcia idealnej
 306 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH
A A
B CR
RYCINA 18-2 A, Zamki naklejone w pozycji idealnej na zę-
bach kotwicowych o umiarkowanie nieprawidłowym ustawieniu
w sytuacji planowanej pionizacji trzonowca. W leczeniu wspo-
magającym ruch zębów kotwicowych jest niepożądany, a przy
wprowadzeniu łuku prostego w zamki znajdujące się na różnych
wysokościach ruch na pewno nastąpi. B, Zamki naklejone w takiej
pozycji, aby wprowadzony w nie łuk prosty nie powodował ruchu
zębów kotwicowych. W przypadku leczenia wspomagającego,
mającego na celu np. pionizację trzonowca, zaleca się użycie
zamków stosowanych w technice łuku prostego i łuków nieco
mniejszych niż rozmiar kanału zamków. Pozwala to uniknąć nie-
pożądanego językowo-wargowego ruchu zębów, który wstępuje
nawet wtedy, gdy zamki są naklejone na jednej wysokości.
okluzji (ryc. 18-2, A). W przypadku leczenia wspomagające-
go nie jest wymagana korekta położenia wszystkich zębów,
gdyż z definicji powinno ono dotyczyć tylko pewnej grupy
zębowej. Z tego powodu zamki stosowanych częściowych
aparatów stałych muszą być idealnie umieszczone wyłącznie
na zębach przemieszczanych. Zamki na zębach wchodzą-
cych w skład jednostki kotwicowej nakleja się tak, by ich
kanały znajdowały się na jednym poziomie (ryc. 18-2, B).
Pozwala to na pasywne wprowadzenie łuku w kanały zam-
ków jednostki kotwicowej. Dzięki temu zęby znajdujące się
w pozycji fizjologicznej nie przemieszczą się. Szczegóły tego
zagadnienia zostaną opisane poniżej, razem z poszczególny-
mi procedurami leczniczymi.
Efekty zredukowanego podparcia
periodontologicznego
Ponieważ u pacjentów zakwalifikowanych do leczenia wspo-
magającego często obserwuje się utratę kości wyrostka zę-
bodołowego w wyniku choroby przyzębia, należy dokładnie
zbadać, jakie podparcie kostne ma każdy ząb. W przypadku
zaniku kości zmniejsza się powierzchnia więzadła przyzę-
bia (PDL, periodontal ligament) i siła przykładana do koron
takich zębów wytwarza większy nacisk na PDL niż w przy-
CR
B 10 mm 12 mm
M = 2000 g/mm M = 2400 g/mm
F = 200 g F = 200 g
MF = 200 × 10 = 2000 g/mm MF = 200 × 12 = 2400 g/mm
RYCINA 18-3 A, Centrum oporu zęba jednokorzeniowego
leży w ok. 6/10 odległości pomiędzy szczytem korzenia a brzegiem
wyrostka zębodołowego. Utrata podparcia kostnego, jak widać
po prawej, powoduje przemieszczenia punktu oporu bliżej szczytu
korzenia. B, Wielkość momentu siły jest równa iloczynowi wartości
siły i odległości pomiędzy punktem przyłożenia siły a punktem
oporu zęba. Jeśli punkt oporu przemieszcza się w kierunku szczytu
korzenia, moment siły (MF), który spowoduje nachylenie, zwiększa
się. W tych przypadkach należałoby zastosować parę sił, które
dałyby większy moment przeciwstawny (MC) i pozwoliły na osiowe
przemieszczenie zęba. Jest to właściwie niemożliwe do osiągnięcia
za pomocą aparatów zdejmowanych i bardzo trudne w przypadku
przezroczystych szyn szeregujących, nawet z dodatkowym zasto-
sowaniem klejonych zaczepów. Z praktycznego punktu widzenia
konieczne jest zastosowanie aparatów stałych (więcej szczegółów
w rozdz. 10).
padku zębów zdrowych. Dlatego przy zaniku kości całkowita
wartość użytej siły musi być zmniejszona (zob. ryc. 18-13).
Ponadto im większa utrata kości, tym mniejsza część korze-
nia jest podparta i centrum oporu zęba przesuwa się dalej
w kierunku wierzchołka (ryc. 18-3). To wpływa na wartość
momentu powstającego po przyłożeniu siły do korony zęba
i momentu potrzebnego do kontrolowanego przemieszcze-
nia korzeni (zob. rozdz. 10). Generalnie w przypadkach ob-
niżonego poziomu kości przemieszczanie zębów jest moż-
liwe, lecz wymaga mniejszych sił i stosunkowo większych
momentów.
Terminy i etapy leczenia
Pierwszym krokiem przed podjęciem jakiegokolwiek lecze-
nia ortodontycznego jest opanowanie wszelkich istniejących
chorób zębów (ryc. 18-4). Próchnica zębów i choroby mia-
zgi muszą być wyeliminowane poprzez ekstrakcję, leczenie
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH 307

zachowawcze lub leczenie endodontyczne. Ząb po leczeniu Natomiast leczenie pacjentów, u których choroby zębów są
kanałowym reaguje prawidłowo na siły ortodontyczne pod prawidłowo kontrolowane, może w znaczący sposób pod-
warunkiem wyeliminowania chronicznych stanów zapal- nieść jakość ostatecznych uzupełnień protetycznych i wyniki
nych [1]. Przed podjęciem leczenia ortodontycznego zęby zabiegów periodontologicznych.
należy odbudować za pomocą amalgamatów lub kompo-
zytów. Uzupełnienia wymagające idealnego dopasowania
w zgryzie powinny być wykonane po leczeniu ortodontycz- PROCEDURY LECZENIA WSPOMAGAJĄCEGO
nym, które zawsze zmienia kontakty zwarciowe, co mogłoby
spowodować konieczność wymiany koron, mostów i rucho-
mych protez częściowych. Pionizacja zębów bocznych
Przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego należy Planowanie leczenia
również opanować choroby przyzębia. Przemieszczanie zę- Jeśli utracony w dzieciństwie lub młodości pierwszy trzo-
bów prowadzone w warunkach nieprawidłowego leczenia nowiec stały nie zostanie uzupełniony, drugi trzonowiec
stanów zapalnych może prowadzić do szybkiego i nieod- przemieszcza się mezjalnie, a przedtrzonowce rotują się
wracalnego zniszczenia tkanek przyzębia [2]. W takich przy- i rozsuwają. Podczas ruchu zęba sąsiadująca z nim tkan-
padkach zaleca się usunięcie kamienia, kiretaż (z zabiegiem ka dziąsłowa zniekształca się, tworząc kieszonkę dziąsłową
otwartego płata włącznie) i wykonanie przeszczepów dziąsła. sprzyjającą odkładaniu się płytki nazębnej, której pacjent nie
Chirurgiczna eliminacja kieszeni i plastyka kości powinny może oczyścić (ryc. 18-5). Przywrócenie pierwotnej pozycji
być przeprowadzane po zakończeniu leczenia ortodon-
tycznego, w czasie którego następuje zmiana zarysu tkanek
miękkich i kości wyrostka zębodołowego. Badania kliniczne
dowiodły, że leczenie ortodontyczne pacjentów dorosłych
zarówno ze zdrowym, jak i z uszkodzonym przyzębiem nie
musi prowadzić do utraty tkanek przyzębia, pod warunkiem
prowadzenia właściwej terapii periodontologicznej przed le-
czeniem i podczas leczenia [3, 4].
W fazie przygotowawczej należy zwrócić uwagę na stosu-
nek pacjenta do podjęcia leczenia i jego zdolność do utrzy-
mania prawidłowej higieny jamy ustnej. Leczenie wspoma- A
gające pacjentów, którzy nie mogą lub nie chcą utrzymywać
prawidłowej higieny, przyniesie więcej szkody niż pożytku.

Kolejność leczenia – wady złożone

plan pełnego leczenia ortodontycznego

B
faza 1 – kontrola choroby

ponowna ocena
faza 2 – ustalenie zgryzu

utrwalenie
faza 3 – ostateczne leczenie
periodontologiczne i protetyczne
RYCINA 18-5 A, Utrata dolnego trzonowca może prowadzić
do nachylania się i przemieszczeń zębów sąsiednich, utraty punk-
tów stycznych, zaburzenia konturu dziąsła, utraty kości międzyko-
faza 4 – utrzymanie rzeniowej i nadmiernego wyrzynania zębów przeciwstawnych. Przy
zębach nachylonych tworzą się pseudokieszonki, ponieważ kość
RYCINA 18-4 Kolejność postępowania w przypadkach lecze- podąża za połączeniem szkliwno-zębinowym. B, Należy zauważyć
nia wspomagającego. Leczenie ortodontyczne ma za zadanie utratę kości wyrostka w miejscu dawno usuniętego pierwszego
ustalenie okluzji po uprzednim opanowaniu choroby. Wynik musi trzonowca. Nachylenie i doprzednie przemieszczenie drugiego
zostać ustabilizowany przed ostatecznym leczeniem protetycz- trzonowca zamknęło połowę luki. Zgryz krzyżowy boczny u pa-
nym. cjenta nie jest związany z utratą trzonowca.
 308 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH
A A
B B
RYCINA 18-6 A, Prostowanie nachylonego trzonowca po-
przez dystalny ruch korony prowadzi do zwiększenia przestrzeni,
którą należy uzupełnić mostem bądź implantem. B, Prostowa-
nie trzonowca przez mezjalne przesunięcie korzenia zmniejsza
przestrzeń i może wyeliminować potrzebę leczenia protetycznego.
Należy jednak pamiętać, że jest to bardzo trudny ruch, szczególnie
jeśli doszło do znacznej resorpcji kości wyrostka w miejscu dawnej
ekstrakcji.
zębów eliminuje możliwość pojawienia się tego potencjalnie
patologicznego stanu, a dodatkowo ułatwia wykonanie osta-
tecznych uzupełnień protetycznych.
Kiedy planuje się pionizację trzonowców, należy odpo-
wiedzieć na następujące pytania:
• Czy w przypadku obecności trzecich trzonowców pla-
nuje się prostowanie obu zębów? Dotylne przemiesz-
czanie trzecich trzonowców może spowodować trud-
ności w ich właściwym czyszczeniu i brak uczestnictwa
w zwarciu. Wtedy właściwszym postępowaniem jest
ekstrakcja tych zębów i pionizacja drugich trzonow-
ców. Jeśli istnieje konieczność prostowania obu trzo-
nowców, wymagana jest zmiana techniki, co zostanie
opisane poniżej.
• W jaki sposób prostować nachylone zęby? Czy lep-
sze jest dystalne przemieszczanie korony, które stwo-
rzy przestrzeń na wykonanie mostu bądź umieszcze-
nie implantu (ryc. 18-6), czy też należy mezjalizować
korzeń, redukując lub całkowicie zamykając bezzębną
lukę? Zasadniczo polecane jest dystalne przemieszcza-
nie korony i zastąpienie brakującego pierwszego trzo-
nowca mostem bądź implantem. Jeśli wystąpi znaczna
resorpcja brzegu wyrostka zębodołowego, zwłaszcza
w wymiarze policzkowo-językowym, przesunięcie sze-
rokiego korzenia trzonowca przez wąską kość zębodołu
będzie przebiegać bardzo powoli i może spowodować
ubytek kości na powierzchni korzenia. Skuteczne za-
mknięcie luk poprzez mezjalizację może zostać prze-
prowadzone w formie 2-3-letniego pełnego leczenia
ortodontycznego z wykorzystaniem zakotwiczających
implantów, wkręcanych w gałąź żuchwy (zob. ostatnia
część niniejszego rozdziału).
50%
50%
30%
C 70%
RYCINA 18-7 Prostowanie nachylonego trzonowca zwiększa
wysokość korony, przy jednoczesnym zmniejszeniu głębokości kie-
szonki mezjalnej. Redukcja wysokości korony poprawia stosunek
korona-korzeń.
• Czy dopuszczalna jest ekstruzja nachylonych trzo-
nowców? Podczas pionizacji zęba poprzez dotylne
przemieszczanie korony, z pozostawieniem szczytów
korzeni w wyjściowej pozycji, dochodzi do ekstruzji.
Powoduje to spłycenie rzekomych kieszonek tworzą-
cych się przy mezjalnych powierzchniach korzeni,
ponieważ dziąsło związane podąża za połączeniem
szkliwno-cementowym. Zwiększa to również szerokość
tkanki skeratynizowanej w tym obszarze. Dodatkowo,
jeśli w miarę ekstruzji skraca się koronę kliniczną zęba,
poprawia się stosunek korona-korzeń (ryc. 18-7). Jeśli
dopuszczalna jest tylko niewielka ekstruzja i redukcja
wysokości korony, prawdopodobnie problemy pacjenta
można rozwiązać wyłącznie za pomocą pełnego lecze-
nia ortodontycznego.
• Czy podczas leczenia planuje się przywrócenie pozycji
przedtrzonowców? Odpowiedź na to pytanie zazwyczaj
jest twierdząca, choć decyzja zależy od pozycji tych zę-
bów i planu leczenia protetycznego. Zamknięcie szpar
między przedtrzonowcami jest szczególnie pożądane
podczas pionizacji trzonowców, ponieważ poprawia
zarówno rokowanie periodontologiczne, jak i długo-
terminową stabilność.
Czas leczenia potrzebny do prostowania trzonowców
zależy od zakresu wymaganych przemieszczeń zębowych.
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH 309

A B

C D

RYCINA 18-8 Aparat stały z łukiem plecionym zastosowany w celu pionizacji jednego trzonowca. A, Wstępne szeregowanie uzyskuje
się poprzez zastosowanie, od kła do trzonowca, łuku elastycznego, np. 0,017 × 0,025” A-NiTi. B, Pionizacja trzonowca za pomocą łuku
ciągłego M-NiTi. C, Wyniki po 1 mies. leczenia. D, Pionizacja zakończona w ciągu 2 mies.

Pionizacja poprzez dystalne przechylanie korony przebiega
szybciej niż mezjalizacja korzeni. Problem z wyeliminowa-
niem kontaktów zgryzowych dodatkowo przedłuży leczenie.
Leczenie prostszych przypadków powinno być zakończone
w ciągu 8-10 tyg., ale pionizacja dwóch trzonowców z me-
zjalizacją korzeni potrwa 20-24 tyg., a jej trudność wykracza
daleko poza zakres leczenia wspomagającego.
Aparaty do prostowania trzonowców
Częściowe aparaty stałe wykorzystywane do prostowania
trzonowców składają się z zamków naklejonych na przed-
trzonowce i kieł w danym kwadrancie oraz pierścienia lub
klejonej rurki umieszczonej na trzonowcu. Pierścienie są
rozwiązaniem lepszym, lecz mogą być używane wyłącznie
w warunkach zdrowego przyzębia, więc w praktyce stoso-
wane są u młodszych i zdrowszych pacjentów. Im gorszy jest
stan przyzębia, tym bardziej powinno się skłaniać w kierun-
ku wykorzystania rurek.
Pozycja zamków na przedtrzonowcach i kle zależy od
planowanych ruchów tych zębów oraz od zgryzu. Jeśli
planowana jest zmiana ich pozycji, zaczepy powinny być
umieszczane w pozycji idealnej, centralnie na powierzchni
policzkowej każdego z zębów. Jeśli zęby mają być wyłącznie
jednostką kotwicową, bez potrzeby przemieszczeń, nakleja
się zamki tak, by biegnący w ich kanałach łuk był bierny
(zob. ryc. 18-2).
Prostowanie pojedynczego trzonowca
Dystalne przechylanie korony. Jeśli trzonowiec jest prze-
chylony w niewielkim stopniu, do przeprowadzenia lecze-
nia wystarczy jeden łuk krawężny. Najlepszym wyborem jest
0,017 × 0,025” A-NiTi, dostarczający ok. 100 g siły (zob.
rozdz. 10). Łuk wykonany z tego nowoczesnego materia-
łu może być jedynym użytym łukiem (ryc. 18-8). Można
również wykorzystać plecione łuki stalowe, ale będą one
wymagać wyjmowania i kształtowania. Bardzo ważne jest
wprowadzenie rozklinowania podczas pionizacji, gdyż
w przeciwnym wypadku ząb może ulec rozchwianiu, a czas
leczenia wydłużeniu.
W przypadkach, w których trzonowiec jest mocno nachy-
lony, włączenie wszystkich zębów do łuku ciągłego spowodu-
je niepożądane, dystalne nachylenie drugiego przedtrzonow-
ca. Wtedy polecane jest wykorzystanie sprężyny prostującej
(ryc. 18-9). Na wstępie, jeśli to konieczne, należy uszere-
gować zęby kotwicowe, następnie ustabilizować ich pozycję
za pomocą sztywnego łuku stalowego (0,019 × 0,025” SS)
i umieścić sprężynę pomocniczą w rurce na trzonowcu.
Sprężyna prostująca może być dogięta bez heliksu z drutu
0,017 × 0,025” beta-Ti lub z heliksem zwiększającym sprę-
 310 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

A B

RYCINA 18-9 Pionizacja za pomocą sprężyny pomocniczej. A, Jeśli względne uszeregowanie trzonowców wyklucza połączenie segmen-
tu stabilizującego z zamkiem na trzonowcu, łączy się sztywnym łukiem stalowym 0,019 × 0,025” wyłącznie zamki od kła do przedtrzonow-
ców (zazwyczaj pozycjonuje się zamki tak, aby drut był pasywny – zob. ryc. 18-3). Przed aktywacją mezjalne ramię sprężyny pionizującej
leży w przedsionku. Aktywacja polega na uniesieniu ramienia i zaczepieniu haczyka sprężyny na łuku stabilizującym. B, Sprężyna pionizu-
jąca zaraz po założeniu. Należy zwrócić uwagę, że w celu poprawy sprężystości na drucie stalowym, z którego jest wykonana, dogina się
heliks. C, Ponieważ siła przyłożona jest do policzkowej powierzchni zębów, sprężyna nie tylko spowoduje ekstuzję trzonowca, ale również
zrotuje go dojęzykowo, przy jednoczesnej intruzji i dopoliczkowym przemieszczeniu przedtrzonowców. Aby przeciwdziałać temu efektowi
ubocznemu, należy sprężynę dogiąć w kierunku policzkowo-językowym, tak aby po wprowadzeniu jej do rurki na trzonowcach wolne
ramię leżało językowo w stosunku do łuku (linia przerywana). D, Lepszą kontrolę zakotwiczenia, zarówno w przypadkach zastosowania
łuku ciągłego, jak i sprężyn pionizujących, zapewni naklejenie od strony językowej łuku stabilizującego w odcinku od kła do kła.

żystość, z drutu stalowego o tym samym przekroju. Ramię
mezjalne sprężyny powinno być tak dopasowane, by leżało
biernie w przedsionku, a po aktywacji było zahaczone na
łuku w odcinku stabilizacyjnym. Haczyk sprężyny prostu-
jącej należy umieścić tak, by mogła się ona ślizgać dystalnie
podczas pionizacji trzonowca. Dodatkowo na sprężynie na-
leży zastosować niewielkie dogięcie językowe, zapobiegające
policzkowemu wychyleniu zębów kotwicowych i językowe-
mu wychyleniu trzonowców (ryc. 18-9, C).
Mezjalne przemieszczanie korzeni. W takich przypadkach
konieczne jest zastosowanie innej techniki (ryc. 18-10). Po
wstępnym uszeregowaniu zębów kotwicowych za pomocą
łuku elastycznego należy zastosować odcinkowy łuk stalo-
wy 0,017 × 0,025” lub beta-Ti 0,019 × 0,025” z pętlą T. Łuk
powinien leżeć biernie w odcinku kotwicowym i wymaga
dogięcia T, by wyzwolić siłę prostującą przy wprowadzaniu
w rurkę na trzonowcu. Jeśli plan leczenia nie przewiduje od-
tworzenia przestrzeni po pierwszym trzonowcu, po wprowa-
dzeniu drutu w rurkę prostowanego zęba należy pociągnąć
koniec drutu za rurką w celu otworzenia pętli T o 1-2 mm,
a następnie zagiąć go dodziąsłowo. Taka aktywacja sprawi,
że podczas dotylnego przechylania korony pojawi się siła
przeciwstawna skierowana mezjalnie (ryc. 18-10, D). Jeśli
planuje się odtworzenie luki, nie zagina się końca drutu, co
pozwoli na dotylny poślizg zęba po łuku.
Pionizacja trzonowca za pomocą pętli T jest polecana
w przypadkach braku zęba antagonistycznego ze względu na
możliwość niewielkiej ekstruzji. Pozostałe metody powodują
większe wydłużenie zęba prostowanego, gdy brakuje nacisku
zęba przeciwstawnego.
Ostatecznie ustawienie trzonowców i przedtrzonowców.
Często w końcowej fazie pionizacji zęba potrzebne jest po-
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH 311

większenie odtwarzanej luki i zamknięcie szpar w odcinku

przednim. Potrzebny system sił uzyska się, stosując ściśnię-
tą sprężynę rozporową na stosunkowo sztywnym łuku. Dla
A zamków o kanale 22 polecane są łuki stalowe 0,018” lub
0,017 × 0,025”, które nie powinny pozwalać na ugięcie. Łuk
powinien wystawać ok. 1 mm za rurkę na trzonowcu. Sta-
lowa sprężyna spiralna powinna być o 1-2 mm dłuższa niż
luka pomiędzy drugim przedtrzonowcem a trzonowcem,
w której ma być umieszczona (ryc. 18-11). Generuje to siłę
ok. 150 g, która podczas dotylnego przechylania trzonowca
B spowoduje doprzednie przemieszczenie przedtrzonowców.
Sprężynę można aktywować bez zdejmowania jej z łuku po-
przez ściśnięcie i dodanie metalowego zacisku, który utrzy-
ma aktywację (ryc. 18-11, B).

Prostowanie dwóch trzonowców

C w tym samym kwadrancie
D plantu lub przęsła mostu wielkości przedtrzonowca. W łuku
RYCINA 18-10 A, Pętla T z drutu stalowego 0,017 × 0,025”.
Pokazany jest stopień zagięcia drutu przed włożeniem pętlii w rur-
kę na trzonowcu konieczny do uzyskania siły potrzebnej do spio-
nizowania jednego nachylonego trzonowca. B, Jeśli zaktywuje
się pętlę T poprzez włożenie końca drutu w rurkę na trzonowcu
i zagnie się koniec za rurką, ząb nie będzie mógł się przemieścić
dystalni. Pojawi się moment,który spowoduję pionizację poprzez
doprzedni ruch korzenia z zamknięciem luki. C, Modyfikacja pętli
T, którą wykorzystuje się do pionizacji mocno nachylonych i zroto-
wanych trzonowców. Drut wprowadzany jest od dystalnego końca
rurki i tak zaktywowany powoduje dystalne nachylenie korony.
D, Pętla T do pionizacji poprzez dystalne nachylenie korony. Ząb
może przemieścić się dystalnie, ślizgając się po łuku.
Ponieważ opór pojawiający się podczas prostowania dwóch
trzonowców jest duży, możliwe jest tylko niewielkie za-
mknięcie przestrzeni. Celem powinien być ruch będący
kombinacją nieznacznego dojęzykowego ruchu korony połą-
czonego z jej dystalnym nachyleniem. Zazwyczaj pozwoli to
na uzyskanie przestrzeni wystarczającej na umieszczenie im-
dolnym, w celu kontroli pozycji zębów w odcinku przed-
nim, konieczne będzie przyklejenie w odcinku od kła do kła
stabilizującego łuku językowego (takiego jak w przypadku
klejonych retejnerów – zob. rozdz. 17) (zob. ryc. 18-9). Próba
obustronnego prostowania dwóch trzonowców jednocześnie
jest błędem ze względu na niemożliwe do uniknięcia przesu-
nięcia zębów kotwicowych.
W przypadku pionizacji obu trzonowców na trzeci trzo-
nowiec należy nakleić rurkę, a na drugi zamek. Drugi trzono-
wiec jest zazwyczaj nachylony mocniej niż trzeci, więc w tej
okolicy wymagana jest zwiększona elastyczność drutu. Naj-
lepiej będzie więc wykorzystać nowoczesne, superelastyczne
łuki. W początkowej fazie dobry wybór to 0,017 × 0,025”
A-NiTi. Jeśli nie wyeliminuje się kontaktów zgryzowych,
może wystąpić nadmierna ruchomość zębów.

RYCINA 18-11 A, Do pionizacji trzonowców z jednocze-

snym zamknięciem luk pomiędzy przedtrzonowcami można B
zastosować ściśniętą sprężynę spiralną na okrągłym łuku (za-
zwyczaj 0,018”). B, Sprężyna rozporowa może być ponownie
ściśnięta poprzez dołożenie zacisku na łuku.
 312 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH
A
B ułatwienia leczenia warto wykonać tymczasową szynę roz-
RYCINA 18-12 Spionizowany trzonowiec nie jest stabilny
i musi być utrzymywany w nowej pozycji do czasu wykonania
mostu lub implantu. Są dwie metody zapewnienia tymczasowej
stabilizacji: A, Pasywnie włożony w zamki łuk stalowy o wymiarach
0,019 × 0,025” (szyna zewnątrzkoronowa). B, Szyna wewnątrz-
koronowa (nazywana często szyną A), która jest przyklejana żywi-
cami kompozytowymi w płytko wypreparowanych zagłębieniach
zębów sąsiadujących z luką (zob. również ryc. 17-14). Powodu-
je to minimalne uszkodzenie tkanek. Taka szyna stanowi lepsze
rozwiązanie, szczególnie jeśli retencja ma trwać dłużej niż kilka
tygodni.
Retencja
Po wyprostowaniu nachylonych trzonowców ich pozycja nie
jest stabilna do czasu wykonania uzupełnień protetycznych,
dlatego poleca się ich natychmiastowe wykonanie. Z zasady
osadzenie mostów powinno nastąpić w ciągu 6 tyg. po za-
kończeniu leczenia ortodontycznego. W przypadku plano-
wanego osadzenia implantu należy się liczyć z opóźnieniem
wynikającym z wgajania się przeszczepów kości i integracji
implantu. Jeśli czas na to potrzebny przekracza kilka tygodni,
poleca się wykonanie szyny (drut stalowy 0,019 × 0,025” lub
grubszy), którą należy przykleić do koron zębów sąsiadują-
cych z luką (ryc. 18-12). Szyna tego typu podrażnia dziąsła
w niewielkim stopniu i może być pozostawiona na dłuższy
okres, wymaga jednak usunięcia na czas wykonania prze-
szczepu kości lub wkręcenia implantu.
Korekta zgryzu krzyżowego
Zgryz krzyżowy w odcinku bocznym jest często korygowa-
ny poprzez zastosowanie wyciągów elastycznych rozpina-
nych pomiędzy zębami górnymi, które ulegają wychylaniu,
i zębami dolnymi, które się przechylą (ryc. 18-13, A). Takie
postępowanie spowoduje korektę zgryzu przy jednoczesnej
ekstruzji zębów. Z tego powodu u dorosłych z bocznym
zgryzem krzyżowym należy używać elastyków ze szczegól-
ną ostrożnością. U tych pacjentów ekstruzja zębów może
doprowadzić do całkowitej zmiany okluzji. Jednym ze spo-
sobów na uzyskanie większego zakresu ruchu ze strony zę-
bów szczęki jest ustabilizowanie kilku zębów w żuchwie za
pomocą grubego łuku segmentowego (ryc. 18-13, B-E). Ta
sama technika może być oczywiście wykorzystana do uzy-
skania większego zakresu ruchów zębów w żuchwie. Jeśli
w zgryzie krzyżowym znajduje się nachylony trzonowiec,
zastosowanie sprężyny rozporowej może pomóc przemieścić
go dojęzykowo (zob. ryc. 18-36).
W przypadkach, w których zachodzenie zębów znajdują-
cych się w zgryzie krzyżowym jest bardzo głębokie, w celu
klinowującą. Musi być ona wykonana z dużą starannością,
tak by przykrywała powierzchnie żujące wszystkich zębów,
nie pozwalając na ich nadmierne wyrzynanie w czasie le-
czenia.
Kluczem do stabilnego wyleczenia zgryzu krzyżowego
jest uzyskanie prawidłowego nagryzu. W celu uzyskania
prawidłowego zachodzenia zębów można wykorzystać re-
konstrukcję koron z jednoczesnym wyeliminowaniem kon-
taktów balansujących na guzkach językowych.
W przypadkach zgryzu krzyżowego przedniego spowo-
dowanego wyłącznie nieprawidłowym położeniem zębów
(np. dopodniebiennym przechyleniem siekaczy szczęki)
możliwe jest leczenie za pomocą aparatu zdejmowanego
lub pozycjonera. Należy przy tym pamiętać, że każdy rodzaj
aparatu zdejmowanego wykorzystywany do przechylenia lub
wychylenia zębów spowoduje zmianę relacji pionowych (ryc.
18-14). Wychylanie siekaczy w łuku górnym prawie zawsze
połączone jest z intruzją i prowadzi do spłycenia nagryzu
pionowego. Jak wiadomo, uzyskanie dodatniego nagryzu po-
ziomego gwarantuje samoczynne utrzymywanie się korekty
zgryzu krzyżowego, a jego brak może spowodować problemy
w okresie retencji. Jeśli podczas leczenia zgryzu krzyżowego
przedniego konieczna jest kontrola relacji pionowych, zaleca
się zastosowanie aparatu stałego.
Kontrolowane wydłużanie zębów
Planowanie leczenia
W przypadku zębów z wadami w przyszyjkowej części ko-
rzenia alternatywą dla chirurgii przyzębia powodującej
nadmierne wydłużanie korony [6] może być kontrolowa-
ne wydłużanie zębów. Ekstruzja zęba może pozwolić na
przeprowadzenie leczenia endodontycznego z koferdamem,
niemożliwego do wykonania w innych okolicznościach.
Umożliwi też umieszczenie korony na zdrowej tkance zęba
i zapewni prawidłowy przebieg zarysu dziąsła, co znacznie
podnosi estetykę (ryc. 18-15). Kontrolowane wydłużanie
zęba nie wpływa na wysokość kości zębodołu, a widoczna
długość korony i kostne podparcie sąsiadujących zębów są
utrzymane. Podczas ekstruzji przylegające dziąsło podąża za
połączeniem szkliwno-cementowym, co daje powrót szero-
kości dziąsła związanego do prawidłowego poziomu. Pomi-
mo to często wskazana jest plastyka dziąsła, a nawet kości,
aby uzyskać jednakowy z zębami sąsiednimi zarys brzegu
dziąsłowego i prawidłową głębokość kieszonki dziąsłowej.
Leczenie endodontyczne powinno być zakończone przed
rozpoczęciem ekstruzji korzenia. Jednak u niektórych pa-
cjentów ortodontyczny ruch zęba powinien być przeprowa-
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH 313

B C

D E

RYCINA 18-13 A, Wyciągi elastyczne przebiegające w poprzek płaszczyzny zgryzu wytwarzają siły pionowe i poziome, które powodują
jednocześnie ekstruzję i policzkowo-językowe przemieszczenie zębów. Jeśli elastyki używane są w leczeniu dorosłych, należy zadbać, aby
nagryz pionowy nie uległ nadmiernemu spłyceniu. Takie rozwiązanie jest rzadko wskazane w leczeniu zgryzu krzyżowego przedniego.
B, Zgryz przewieszony w obrębie drugich trzonowców u 50-letniego pacjenta, który wiele lat wcześniej utracił pierwszy trzonowiec w żu-
chwie. Drugi trzonowiec dolny nachylił się dojęzykowo mezjalnie. C, Do pionizacji trzonowca użyto standardowego aparatu stałego,
składającego się z opaski na trzonowcu, zamków naklejonych od przedtrzonowców do kła i drutu w odcinku od kła do kła, naklejonego
od strony językowej w celu wzmocnienia zakotwiczenia. W pierścieniu na trzonowcu w żuchwie dodano zaczep od strony językowej,
a na trzonowcu w szczęce zacementowano pierścień z haczykiem od strony policzkowej. Zastosowano poprzeczne wyciągi elastyczne.
D, Pionizację trzonowca zakończono po korekcie zgryzu przewieszonego. E, Założony kompletny most. Jest to klasyczny przykład leczenia
wspomagającego. Zgryz głęboki i ustawienie siekaczy nie stanowiły problemu dla tego pacjenta i nie były korygowane.

Zakres ekstruzji zależy od trzech czynników: (1) umiej-

RYCINA 18-14 Siła pochodząca z aparatu zdejmowanego,
skierowana dowargowo i przyłożona do siekacza w szczęce, wy-
chyli ząb i spowoduje widoczną intruzję korony oraz spłycenie
nagryzu pionowego.
dzony przed ostatecznym leczeniem kanałowym, ponieważ
celem ekstruzji może być polepszenie dostępu dla postępo-
wania endodontycznego i protetycznego. W tych przypad-
kach przeprowadza się wstępne leczenie celem zniesienia
objawów zapalenia; ząb zabezpiecza się tymczasowo, a na-
stępnie przemieszcza się go.
scowienia problemu (linia złamania, miejsce perforacji
itp.); (2) potrzeby zachowania odległości pomiędzy brze-
giem odbudowy a dnem kieszonki dziąsłowej (zwyczajowo
ok. 1 mm); (3) biologicznej szerokości przyczepu dziąsłowe-
go (ok. 2 mm). Jeśli szczelina złamania przebiega na wyso-
kości brzegu wyrostka zębodołowego, należy ekstrudować
ząb o ok. 3 mm; jeśli znajduje się 2 mm poniżej brzegu,
zakres potrzebnej ekstruzji to 5 mm. Stosunek długości ko-
rony do korzenia powinien wynosić 1:1 lub więcej. Zęby
niespełniające tego warunku mogą być pozostawione w ja-
mie ustnej tylko pod warunkiem ich zszynowania z zębami
sąsiednimi.
Jedno- lub dwuścienne kieszonki pionowe, szczególnie
w odcinku przednim jamy ustnej, zaburzają estetykę. Nie za-
wsze wskazane jest chirurgiczne leczenie tych przypadków.
Wspomagana ekstruzja takiego zęba połączona ze skróce-
niem jego korony nie tylko spowoduje poprawę stanu przy-
zębia, ale także poprawi estetykę.
Generalnie wydłużanie zęba o 1 mm/tydz. nie uszkadza
więzadeł przyzębia, więc na wyleczenie prawie każdego pa-
cjenta wystarczy 3-6 tyg. Zastosowanie zbyt dużej siły lub
zakresu ruchu pociąga za sobą ryzyko uszkodzenia bądź
ankylozy.
 314 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

A,B C,D

E,F G

H,I J

RYCINA 18-15 Ortodontycznie wspomagane wyrzynanie zęba może umożliwić odbudowę protetyczną w przypadkach, w których
istnieją poddziąsłowe stany chorobowe. A, Korona na siekaczu zacementowana po wcześniejszym złamaniu. Obecnie widać zapalenie
dziąsła i wydłużenie zęba. B, Na zdjęciu zębowym widoczna resorpcja wewnętrzna korzenia, poniżej poziomu korony. Plan leczenia prze-
widywał (C) leczenie endodontyczne w celu powstrzymania resorpcji, a następnie wydłużenie korzenia, tak aby brzeg nowej korony był
oparty na zdrowej tkance korzenia. D, Początkowo pomiędzy łukiem segmentowym a zaczepem wkręconym w korzeń rozpięto wiązanie
elastyczne. E, Następnie, w celu uzyskania szybszego i bardziej efektywnego ruchu korzenia, dogięto pętle z elastycznego drutu krawęż-
nego (0,017 × 0,025” beta-Ti). F, Po kilku tygodniach uzyskano wydłużenie korzenia o 4 mm, wykonano uzupełnienie tymczasowe.
G, H, Aby poprawić zarys dziąsła, przeprowadzono korektę chirurgiczną z dowierzchołkowym przemieszczeniem płata. I, J, Wykonano
wkład koronowo-korzeniowy i koronę porcelanową. Dzięki przedstawionemu leczeniu można było uniknąć ekstrakcji zęba i wykonano
bardzo estetyczną odbudowę protetyczną.

Technika ortodontyczna W nieskomplikowanych przypadkach w celu ekstruzji

Ponieważ ekstruzja jest najłatwiejszym do uzyskania ru-
chem, a intruzja najtrudniejszym, wystarczy proste zakotwi-
czenie na zębach sąsiednich. Aparat powinien być możliwie
sztywny w obrębie zębów kotwicowych i elastyczny w miej-
scu przyczepu do zęba wydłużanego. Zastosowanie ciągłego
łuku elastycznego (zob. ryc. 18-15) spowoduje pożądaną eks-
truzję, jednocześnie jednak zęby sąsiadujące z wydłużanym
zębem nachylą się jego kierunku, zmniejszając ilość miejsca
na odbudowę protetyczną i zaburzając kontakty styczne (ryc.
18-16, A). Potrzebną kontrolę położenia zębów zapewni za-
stosowanie doginanej pętli (ryc. 18-16, B) lub sztywnego
łuku stabilizującego z dodatkowym elastykiem lub sprężyną
do ekstruzji (ryc. 18-16, C).
sugerowane jest użycie dwóch metod. Pierwsza wymaga
zastosowania stalowego łuku stabilizującego o rozmiarach
0,019 × 0,025” lub 0,021 × 0,025”, klejonego bezpośrednio do
wargowych powierzchni sąsiadujących zębów (ryc. 18-17)
[7]. Na zębie, który ma być wydłużany, po wykonaniu wkła-
du i tymczasowej korony umieszcza się zaczep. Pomiędzy
łukiem stabilizującym a zaczepem rozpina się ekstrudujacy
moduł elastyczny. To proste rozwiązanie daje dobrą kontrolę
położenia zębów kotwicowych, lecz naklejenie zamków or-
todontycznych jeszcze ją zwiększa.
Druga metoda wymaga naklejenia zamków na zęby kotwi-
cowe i zaczepu (raczej guziczka niż zamka) do zęba ekstru-
dowanego oraz zastosowania wyciągów międzyszczękowych
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH
RYCINA 18-16 A, Ciągły łuk ortodontyczny włączony do zam-
ka naklejonego wyżej spowoduje ekstruzję zęba, ale jednocześnie
zęby sąsiednie przechylą się do siebie, zmniejszając ilość miejsca
w obszarze ekstruzji. B, Kontrolę mezjo-dystalengo nachylenia za-
pewni zastosowanie zmodyfikowanej pętli T, dogiętej z drutu kra-
wężnego (0,017 × 0,025” ze stali dla zamków z kanałem 0,018”
oraz 0,019 × 0,025” beta-Ti dla zamków z kanałem 0,022”).
C, Ekstruzję można również uzyskać, nie stosując tradycyjnych
zamków ortodontycznych. Należy przykleić do powierzchni policz-
kowych zębów sąsiednich stalowy drut stabilizujący o przekroju
0,019 × 0,025”, następnie rozpiąć moduł elastyczny pomiędzy
drutem a zaczepem umieszczonym na koronie wydłużanego zęba.
Jeśli w celu poprawy estetyki na zębie zacementowano koronę
tymczasową, należy ją stopniowo skracać, aby umożliwić dalszy
ruch zęba. (C, Zgoda na publikację: dr L. Osterle).
(ryc. 18-18) lub elastycznego łuku „na barana” – położonego
powyżej łuku podstawowego (ryc. 18-19). Jeśli policzkowa
powierzchnia zęba wydłużanego jest nienaruszona, należy
nakleić zamek maksymalnie dodziąsłowo.
Nawet jeśli korona zęba bocznego jest bardzo mocno
zniszczona, zazwyczaj można na niej zacementować opaskę
z zamkiem. Ortodontyczna opaska pomaga również od-
izolować ząb na czas leczenia endodontycznego w nagłych
przypadkach. Po zakończeniu leczenia kanałowego zace-
mentowany ćwiek kanałowy może być wykorzystany jako
zaczep. Korony tymczasowe wykonuje się w przypadkach
konieczności poprawy estetyki. Zęby sąsiednie służą jako
jednostka kotwicowa.
315
RYCINA 18-17 Różne sposoby ekstruzji pojedynczego zęba
bez użycia tradycyjnych zamków ortodontycznych, z zastosowaniem
drutu stabilizującego o przekroju 0,019 × 0,025” klejonego bez-
pośrednio do wargowych powierzchni zębów sąsiednich. A, Moduł
elastyczny rozpięty pomiędzy drutem stabilizującym a ćwiekiem
umieszczonym na koronie zęba ekstudowanego w przypadku zła-
manego przedtrzonowca w szczęce. B, Taka sama technika może
być wykorzystana do wydłużenia siekacza. Na zębie wykonano
tymczasową odbudowę, która musi być w czasie ekstruzji często
skracana. (Zgoda na publikację: dr L. Osterle).
Bez względu na wybór techniki stosowanej do ekstru-
zji wizyty kontrolne powinny się odbywać co 1-2 tyg., aby
w razie potrzeby redukować wysokość wydłużanego zęba
(zob. ryc. 18-17), kontrolować stany zapalne i monitorować
postępy. Po zakończeniu aktywnego leczenia konieczne jest
utrwalanie wyniku przez co najmniej 3, lecz nie więcej niż
6 tyg. celem reorganizacji więzadła przyzębia. Jeśli potrzebna
jest chirurgiczna korekta zarysu kości wyrostka lub dziąsła,
można ją przeprowadzić 1 mies. po zakończeniu wydłuża-
nia zęba. Podobnie jak w przypadku pionizowanych trzo-
nowców, nie powinno się odwlekać wykonania uzupełnień
protetycznych.
Szeregowanie zębów przednich
Zamykanie diastemy pośrodkowej
i rozmieszczanie szpar
Częstym wskazaniem do wspomagającego leczenia orto-
dontycznego nieprawidłowo ustawionych zębów przednich
jest ich przygotowanie do wykonania odbudowy, licówek
 316 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH
A A
B B
RYCINA 18-18 U 60-letniej kobiety doszło do złamania po-
liczkowej ścianki pierwszego trzonowca w żuchwie, poniżej brze-
gu dziąsła. A, Naklejono zamki na przedtrzonowce i pierwszy
trzonowiec w szczęce, następnie zblokowano je i rozpięto wyciąg
elastyczny pomiędzy nimi a guziczkiem naklejonym na ząb dolny
w celu wydłużenia dolnego trzonowca. B, Wydłużono ząb tak, że
pokazała się linia złamania i możliwe stało się prawidłowe wyko-
nanie korony.
czy wkręcenia implantów w celu poprawy estetyki siekaczy
szczęki. Najczęściej spotykany problem to diastema pomię-
dzy górnymi siekaczami przyśrodkowymi, która może być
powikłana mikrodoncją lub hipodoncją siekaczy bocznych,
powodującą nieregularną szparowatość.
Podczas planowania korekty tego problemu pomocne
bywa wykonanie diagnostycznego setupu. W tym celu na-
leży powielić modele diagnostyczne, ostrożnie wyciąć nie-
prawidłowo położone zęby, przemieścić je do pożądanego
położenia i ustabilizować za pomocą wosku. Jeśli są dostępne
modele cyfrowe, można to wykonać na ekranie komputera
(zob. ryc. 14-1) i tak właśnie wygląda postępowanie, jeśli
planuje się pełne leczenie serią przezroczystych pozycjo-
nerów (zob. poniżej). Pozwala to ocenić, czy zaplanowane
przemieszczenia korzeni i koron są możliwe przy dostępnym
zakotwiczeniu, bieżącym stanie przyzębia i ewentualnych
przeszkodach zwarciowych.
Możliwe jest zastosowanie dwóch technik ortodontycz-
nych. Są to: (1) częściowy aparat stały, zazwyczaj składający
się z zamków naklejonych na siekacze szczęki i rurek na
trzonowcach dla wzmocnienia zakotwiczenia; (2) seria prze-
zroczystych szyn szeregujących (aligners). Wstępne szere-
RYCINA 18-19 Stan po odcementowaniu się mostu z powodu
próchnicy górnego lewego kła. Ząb przeleczono kanałowo i przy-
klejono guziczek do tymczasowej odbudowy amalgamatowej.
A, W celu wydłużenia zęba do poziomu pozwalającego na wy-
konanie ostatecznej odbudowy zastosowano łuk ciągły (0,017 ×
× 0,025 beta-Ti). B, Na tym etapie usunięto odbudowę amalga-
matową, a ząb wydłużono o 5 mm.
gowanie w przypadkach aparatów stałych przeprowadza się
za pomocą łuków 0,016” A-NiTi lub plecionego drutu stalo-
wego 0,0175 cala. Po zakończeniu szeregowania wprowadza
się stalowe łuki okrągłe 0,016 lub 0,018”; do przemieszczania
zębów używa się łańcuszków elastycznych lub sprężyn (ryc.
18-20). Bez względu na wielkość diastemy, po wyleczeniu ma
ona skłonność do nawrotów. Dlatego zlecane jest naklejenie
plecionego drutu do powierzchni podniebiennych siekaczy
jako stałego retejnera (zob. ryc. 17-12).
Alternatywnie można wykorzystać w tym celu przezroczy-
ste szyny szeregujące zęby. Na rynku dostępne są dwa rodzaje
szyn: (1) szyny wykonane na modelach z przemieszczonymi
zębami, które mogą być dalej przystosowywane przez leka-
rza prowadzącego – dla średnich przemieszczeń zębowych
(zob. ryc. 11-12); (2) zestaw 15-50 szyn wyprodukowanych
na podstawie komputerowo opracowanych modeli z za-
programowanym ruchem zębów (Invisalign, OrthoClear).
Pierwsza metoda może być potencjalnie wykorzystana do
przeprowadzenia leczenia wspomagającego. Druga metoda,
dokładniej opisana w dalszej części tego rozdziału, jest zbyt
droga i można ją rozważać wyłącznie w przypadku pełnego
leczenia ortodontycznego.
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH 317

A,B C

D,E F

H,I

RYCINA 18-20 Jeśli szparowatość w łuku górnym spowodowana jest dysproporcją pomiędzy wymiarami zębów a ilością miejsca,
doskonałe rozwiązanie stanowi zwiększenie szerokości koron za pomocą kompozytu. Często – tak jak u przedstawionego pacjenta, któ-
rego martwiła duża diastema – aby wykonać estetyczną odbudowę, należy zmienić rozmieszczenie szpar. A i B, Przed leczeniem, 48 lat.
C i D, Zmiany rozmieszczenia szpar dokonano, stosując sprężyny rozporowe na łuku stalowym 0,016”. Stan bezpośrednio przed zdjęciem
aparatu stałego i wykonaniem odbudowy kompozytowej, którą zaplanowano na ten sam dzień. U tego pacjenta w fazie wstępnego usze-
regowania zębów zastosowano łuk pleciony 0,0175”, przed zastosowaniem sprężyn rozporowych. E i F, Gotowe odbudowy kompozytowe.
G, Należy zwrócić uwagę, że do językowych powierzchni siekaczy przyśrodkowych przyklejono retejner z drutu plecionego o grubości
0,0215”. Zapobiega to nawrotowi diastemy. Nie zdecydowano się na chirurgiczną interwencję z wejściem w przestrzeń szwu, głównie ze
względu na wiek pacjenta. H, Wygląd w czasie uśmiechu przed leczeniem i I, po leczeniu.

Szeregowanie stłoczonych, zrotowanych u których pacjentów stoczenie należy rozładować poprzez

i przemieszczonych siekaczy
Szparowatość zazwyczaj wymaga przemieszczenia zębów
w celu ułatwienia późniejszego leczenia. Natomiast stłocze-
nia leczy się w przypadku, gdy uszeregowanie dolnych sie-
kaczy ma umożliwić leczenie zębów, odbudowę protetyczną
czy uzyskanie lepszego zgryzu. W niektórych sytuacjach na-
leży rozważyć leczenie w obu łukach. Kluczowe jest pytanie,
rozszerzanie łuku, u których poprzez szlifowanie piono-
we [8], a u których poprzez usunięcie jednego z siekaczy
dolnych.
Rozładowanie stłoczenia w obrębie siekaczy można prze-
prowadzić za pomocą szyn pozycjonujących, ale jeśli planuje
się leczenie wyłącznie w łuku dolnym i estetyka aparatu nie
ma znaczenia, wydajniejszym i tańszym rozwiązaniem bę-
 318 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

RYCINA 18-21 Ponieważ osoby starsze pokazują siekacze dolne w czasie uśmiechu, podczas podejmowania decyzji, czy usuwać
uszkodzony siekacz dolny w przypadkach stłoczeń czy też szeregować zęby i odbudowywać utracone tkanki, należy wziąć pod uwagę
aspekt estetyczny. U tej pacjentki uszeregowanie siekaczy dolnych bez ekstrakcji wiązałoby się z koniecznością leczenia również w łuku
górnym. Takie leczenie poprzez ekspansję poprawiłoby podparcie warg, wygląd twarzy i zębów. A, Uśmiech przed leczeniem, widoczna
utrata jednej krawędzi brzegu siecznego dolnego prawego siekacza przyśrodkowego. B, Łuk dolny od strony zgryzowej. C, Widok od
przodu. Należy zwrócić uwagę na średnio nasilony zgryz głęboki i zerowy nagryz poziomy. Dentysta ogólny zwrócił się po konsultację do
ortodonty, myśląc, że najlepszym wyjściem z sytuacji mogłoby być usunięcie zniszczonego siekacza. Pacjentka chciała możliwie najlepszego
efektu estetycznego i zaakceptowała proponowany czas leczenia z zastosowaniem aparatów stałych w obu łukach, z następczą odbudową
korony zniszczonego zęba. Uszeregowanie zębów zajęło 5 mies. D, Widok łuku dolnego po leczeniu. E, Widok z przodu. F, Uśmiech po
wykonaniu odbudowy.
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH
dzie zastosowanie częściowego aparatu stałego (ryc. 18-21).
Najlepszym sposobem uszeregowania zębów jest zastoso-
wanie odcinkowego łuku A-NiTi z niewielkim nadmiarem
ustabilizowanym zaciskami. Aby zmienić położenie korzeni,
należy wykorzystać prostokątne łuki NiTi.
W przypadku istnienia niewielkich nieprawidłowo-
ści w obrębie siekaczy dolnych miejsce potrzebne na ich
uszeregowanie można uzyskać poprzez szlifowanie zębów
w punktach stycznych (stripping). Następnie można zasto-
sować zarówno aparaty stałe, jak i zestaw pozycjonerów. Na-
leży jednak zwrócić uwagę, że takie przemieszczenie zębów
może mieć niepożądany wpływ na nagryz pionowy, nagryz
poziomy, zaguzkowanie w odcinkach bocznych i estetykę.
U pacjentów z ciężkim stłoczeniem siekaczy dobre rezultaty
daje usunięcie jednego z siekaczy dolnych i wykorzystanie
uzyskanej przestrzeni na uszeregowanie pozostałych (ryc.
18-22). Decyzja o przeprowadzeniu szlifowania lub zastoso-
waniu ekstrakcji powinna być podejmowana po przeprowa-
dzeniu set-upu.
Należy pamiętać, że napięte włókna ozębnej mogą być po-
tencjalną przyczyną nawrotu po odrotowaniu zębów; w celu
uzyskania dobrej stabilności wyników leczenia należy roz-
ważyć wykonanie fiberotomii (zob. rozdz. 16). Bez wzglę-
du na rodzaj zastosowanego w leczeniu aparatu, konieczne
jest prowadzenie leczenia retencyjnego do czasu wykonania
uzupełnień protetycznych lub zakończenia innego leczenia
dentystycznego. Do tego celu można wykorzystać ostatnią
szynę szeregującą zastosowaną w leczeniu, retejner z płytek
termoformowalnych, retejner zdejmowany o zasięgu od kła
do kła lub retejner klejony (zob. rozdz. 17).
PEŁNE LECZENIE DOROSŁYCH:
CZEGO OCZEKUJĄ DOROŚLI PACJENCI?
Na potrzeby tego rozdziału pełne leczenie ortodontyczne de-
finiuje się jako leczenie z włączeniem wszystkich zębów (tzn.
z zastosowaniem pełnego, a nie częściowego aparatu stałe-
go), którego zakończenie będzie wymagało więcej niż kilku
miesięcy. Całkowity plan leczenia może wymagać włączenia
specjalistów z innych dziedzin stomatologii. Konieczność
przeprowadzenia innego leczenia poza ortodontycznym nie
stanowi jednak czynnika rozróżniającego leczenie pełne od
wspomagającego – jest nim liczba zębów włączonych do
aparatu.
Dorosłych zgłaszających się do leczenia ortodontycznego
można podzielić na dwie grupy:
1. Młodsza grupa (pomiędzy 20 a 45 r.ż.), której celem jest
poprawa jakości życia. Zazwyczaj oznacza to poprawę
wyglądu zębów i twarzy oraz zredukowanie pewnego
dyskomfortu społecznego. Są to pacjenci, którzy chcie-
li, ale nie mogli leczyć się wcześniej. Często twierdzą,
że zawsze chcieli się leczyć, ale dopiero teraz, ponie-
waż mają dobrą pracę, stać ich na to. Wygląd jest dla
tych pacjentów bardzo ważny, więc często proszą oni
o aparaty niewidoczne lub estetyczne.
2. Starsza grupa (pomiędzy 30 a 70 r.ż.), której celem jest
zachowanie zdrowia posiadanych zębów. Zazwyczaj
319
pacjenci ci cierpią na choroby przyzębia, które łatwiej
kontrolować przy prawidłowo ustawionych zębach,
i/lub utracili zęby, które trudno uzupełnić przy obec-
nej wadzie zgryzu. Wymaga to integracji postępowania
ortodontycznego z szerszym planem leczenia. W tych
przypadkach wygląd zębów i twarzy pacjenta nie jest
sprawą pierwszoplanową, ale nie wolno jej pomijać.
Jeśli estetyka zębów tych pacjentów poprawi się po le-
czeniu, są oni w stanie zaakceptować widoczne aparaty
ortodontyczne.
Aspekt psychologiczny
Główną motywacją do leczenia ortodontycznego w przy-
padku dzieci i młodzieży jest pragnienie ich rodziców, żeby
zrobić dla nich wszystko, co najlepsze. Typowe dziecko ak-
ceptuje leczenie w podobny (raczej bierny) sposób, w jaki ak-
ceptuje konieczność chodzenia do szkoły, wakacyjne obozy
czy studniówkę. Jest to kolejna z rzeczy, które musi przejść
podczas dorastania. Czasami zdarza się jednak, że odmowa
leczenia ortodontycznego jest wyrazem młodzieńczego bun-
tu, a wyniki leczenia przy czynnym oporze pacjenta mogą
być nieprzewidywalne. Na szczęcie w większości przypad-
ków młodzi pacjenci nie angażują się emocjonalnie w prze-
bieg swojego leczenia.
W przeciwieństwie do młodych, starsi pacjenci z obu
grup sami decydują się na podjęcie leczenia ortodontyczne-
go. Należy pamiętać, że młodsi dorośli chcą wiele poprawić
w swoim życiu, więc mogą się kierować niewypowiedziany-
mi motywacjami. Dlatego ważne jest, aby dowiedzieć się,
dlaczego pacjent chce się leczyć i dlaczego właśnie w tym
momencie. Pozwoli to uniknąć sytuacji, w której oczekiwa-
nia względem leczenia są niemożliwe do spełnienia. Poprawa
wyglądu po leczeniu ortodontycznym może być postrzegana
jako ostatnia deska ratunku w rozwiązaniu skomplikowa-
nych problemów osobistych. Wiadomo, że ortodoncja nie
rozwiąże problemów finansowych ani kłopotów w związku,
nie pomoże utrzymać pracy. Dlatego w przypadkach, w któ-
rych potencjalny pacjent ma podobne, nierealne oczekiwa-
nia, lepiej poznać je wcześniej niż później.
Na szczęście większość pacjentów dorosłych w obu gru-
pach ma realistyczne oczekiwania w stosunku do leczenia
ortodontycznego, choć można by przypuszczać, że osoby
chcące się leczyć mogą być z zasady gorzej przystosowane
niż przeciętnie. Jednak w znacznej części mają one bardziej
pozytywny niż przeciętnie obraz własnej osoby [9]. Trzeba
mieć silną, a nie słabą osobowość, aby zdecydować się na le-
czenie w starszym wieku. Pacjent, który sam pragnie podjąć
leczenie (motywacja wewnętrzna), jest osobą, która prawdo-
podobnie psychicznie zniesie je lepiej niż ktoś namawiany
przez innych lub pragnący komuś zaimponować (motywacja
zewnętrzna). Motywacja zewnętrzna jest często powiązana
z wpływem problemów ortodontycznych na osobowość (ryc.
18-23). Taki pacjent często ma ukryte, nieujawnione przed
lekarzem oczekiwania względem leczenia.
Jednym ze sposobów zidentyfikowania osób z nierealny-
mi oczekiwaniami jest porównanie ich oceny potrzeb orto-
dontycznych z oceną lekarza. Jeśli pacjent uważa, że obecna
estetyka i funkcja zębów stwarzają poważne problemy, czego
 320 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

C
A,B

D,E F

G,H I

RYCINA 18-22 24-letni pacjent z wrodzonym brakiem bocznego siekacza prawego w żuchwie i z przetrwałym, ale ruchomym zębem
mlecznym. A, Widok z przodu. B, Łuk górny, zwraca uwagę rotacja kła prawego. C, Łuk dolny. Zaplanowano usunięcie zęba mlecznego
i zamknięcie luki poekstrakcyjnej za pomocą serii szyn Invisalign z dodatkowo klejonymi zaczepami w celu uzyskania koniecznej rota-
cji i ruchu korzeni. Przed rozpoczęciem leczenia przeprowadzono szlifowanie pionowe zębów bocznych w szczęce w celu zmniejszenia
dysproporcji wymiarów zębów. D, Należy zwrócić uwagę na prawie niewidoczny klejony zaczep na górnym prawym kle i siekaczu oraz
prawym kle i centralnym siekaczu w żuchwie. Początkowo plan leczenia zakładał użycie 13 górnych i 15 dolnych szyn oraz dodatkowo
3 pozycjonerów dla uzyskania nadkorekty. E, F, W czasie leczenia 8 szyną zauważono, że prawy górny kieł nie poprawia swojej pozycji.
Zastosowano klejony zaczep i dodatkowy wyciąg elastyczny w celu odrotowania zęba. Zebrano nową dokumentację i wyprodukowano
poprawione 4 górne i 5 dolnych szyn oraz 3 do uzyskania nadkorekty. G-I, Zakończenie leczenia. W łuku dolnym w odcinku od kła do kła
zastosowano retejner klejony, w łuku górnym tę funkcję pełniła, noszona w nocy, ostatnia szyna. J, Pantomogran wykonany po zakończeniu
leczenia. Całkowity czas leczenia wyniósł 19 mies. (w tym czas oczekiwania na nowe szyny). (Zgoda na publikację: dr W. Gierie).
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH
OSOBOWOŚĆ WYJĄTKOWA
(bardzo się stara, rekompensuje trudności)
BRAK PROBLEMÓW
OSOBOWOŚĆ NIEDOSTOSOWANA
(traktuje zaburzenie jako pancerz)
OSOBOWOŚĆ PATOLOGICZNA
(małe zaburzenie, duży problem)
RYCINA 18-23 Zaburzenia zębowo-twarzowe mogą wpływać
na przystosowanie jednostki. Na szczęście większość potencjal-
nych dorosłych pacjentów gabinetów ortodontycznych należy do
kategorii „brak problemów”. Czasem osoby, które osiągnęły duże
sukcesy (i mimo to chcą się leczyć), mogą starać się nadmiernie
zrekompensować zaburzenie, ale wydają się sympatyczne i przy-
jemnie się z nimi pracuje. Niestety niektórzy traktują problemy
ortodontyczne jako główną przyczynę nieprzystosowania społecz-
nego – wtedy ortodonta nie będzie w stanie sam rozwiązać takich
problemów. Ci pacjenci należą do kategorii „osobowości niedo-
stosowanej” i „osobowości patologicznej”. Pomóc im jest trud-
no lub jest to niemożliwe. Ważną część diagnozy ortodontycznej
u pacjentów dorosłych stanowi zakwalifikowanie ich do właściwej
kategorii.
nie potwierdza obiektywna ocena, do leczenia ortodontycz-
nego należy podejść ostrożnie.
Nawet wysoko zmotywowani dorośli pacjenci mogą mar-
twić się wyglądem aparatów ortodontycznych. Prawie zawsze
proszą oni o aparaty niewidoczne, gdyż obawiają się reakcji
otoczenia. Z tego powodu dawniej stosowano u pacjentów
dorosłych aparaty zdejmowane, w Stanach Zjednoczonych
w szczególności aparat Crozata.
Należy się pogodzić z tym, że wszystkie dostępne apa-
raty estetyczne prowadzą do kompromisów w leczeniu or-
todontycznym. Kontrolowanie pozycji korzeni i zamykanie
szpar jest problematyczne przy plastikowych zamkach. Przy
zamkach ceramicznych, dużo lepszych, pojawiają się proble-
my omówione w rozdz. 11. W XXI w. doszło do znacznego
rozwoju techniki językowej i obecnie można za jej pomocą
przeprowadzić wszystkie ruchy zębów, ale nadal jest ona zbyt
skomplikowana, aby jej efektywnie używać w codziennej
praktyce ortodontycznej, i pozostaje niewygodna dla pacjen-
tów. Za pomocą przejrzystych pozycjonerów można prawi-
dłowo przeprowadzić niektóre ruchy zębów (w szczególności
przechylanie), jednak trudno uzyskać inne, np. ekstruzję, ro-
tację, przemieszczenie korzeni. Częściowo można pokonać
te trudności, przyklejając zaczepy do zębów wymagających
skomplikowanych przemieszczeń (zob. ryc. 18-22).
Nie ma nic niewłaściwego w stosowaniu u pacjentów do-
rosłych możliwie najbardziej estetycznego aparatu, jednak
trzeba wcześniej dokładnie przeanalizować jego ogranicze-
321
nia. Niemożliwe do spełnienia jest wymaganie pacjenta, żeby
leczenie ortodontyczne było całkowicie niewidoczne dla
otoczenia. Kwestia widoczności aparatów ortodontycznych,
szczególnie w Stanach Zjednoczonych, jest mniej ważna niż
obawiają się pacjenci. Leczenie ortodontyczne dorosłych
jest absolutnie akceptowane społecznie i pacjent nie będzie
dyskryminowany z powodu noszenia widocznego aparatu
ortodontycznego. W pewnym sensie lęk pacjenta może stać
się samospełniającym się proroctwem. Jeśli pacjent jest pew-
ny siebie, widoczny aparat nie będzie stanowił problemu.
Jeśli pacjent się wstydzi, prawdopodobieństwo spotkania się
z negatywną reakcja otoczenia jest większe.
Hołdowaniem negatywnym postawom jest też pytanie,
czy pacjenci dorośli powinni być przyjmowani w innych
pomieszczeniach, oddzielonych od tych dla młodzieży, któ-
ra stanowi nadal większość pacjentów w praktykach orto-
dontycznych. Zazwyczaj leczenie ortodontyczne młodszych
pacjentów prowadzone jest w otwartej przestrzeni, ze wzglę-
du nie tylko na wydajność, ale także na łatwiejsze przysto-
sowanie pacjentów, którzy obserwują leczenie innych. Czy
pacjenci dorośli powinni być przyjmowani w oddzielnych
gabinetach zamiast przyłączyć się do grupy w otwartej prze-
strzeni? Takie postępowanie jest uzasadnione tylko wtedy,
gdy pacjent jest wyraźnie zawstydzony leczeniem. Dlatego
niektórzy dorośli mogą preferować przyjmowanie w oddziel-
nych gabinetach, ale dla większości nauka płynąca z obco-
wania z innymi pacjentami jest pomocna w zrozumieniu
i zaakceptowaniu procedur leczniczych. Zaleca się, aby pa-
cjenci na różnych etapach leczenia mogli porównywać swoje
doświadczenia. Jest to nawet bardziej wartościowe w przy-
padku dorosłych niż dzieci.
Dorośli mogą być zatem leczeni w tej samej przestrzeni co
młodzież, nie mogą być jednak traktowani w ten sam sposób.
Rzadko spotyka się u nich charakterystyczną dla młodszych
bierną akceptację leczenia. Częściej oczekują oni wytłuma-
czenia, co i dlaczego będzie wykonywane. Dorośli pacjenci
są zazwyczaj zainteresowani leczeniem, ale nie przekłada się
to na dokładne stosowanie się do zaleceń. Nawet po otrzy-
maniu wyjaśnień, dlaczego powinni postępować w konkret-
ny sposób, mogą świadomie z tego zrezygnować. Dodatkowo
z zasady gorzej tolerują dyskomfort, częściej też narzekają na
ból po aktywacji, a także na problemy z wymową, jedzeniem
i adaptacją tkanek. Aby wyjaśnić wszelkie wątpliwości, nale-
ży planować dłuższe wizyty.
Taka charakterystyka może sugerować, że dorośli są
mniej pożądanymi pacjentami niż dzieci, nie musi to jednak
być prawdą. Współpraca z osobami żywo zainteresowanymi
swoją terapią może być wartościową, stymulującą alterna-
tywą wobec leczenia mało zainteresowanej młodzieży. Jeśli
oczekiwania, zarówno pacjenta, jak i lekarza, są realne, pełne
leczenie ortodontyczne dorosłych może się okazać satysfak-
cjonujące dla obu stron.
Zaburzenia w obrębie
stawu skroniowo-żuchwowego
jako przyczyna leczenia ortodontycznego
Ból lub dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego są rzadko
spotykane u dzieci pragnących leczyć się ortodontycznie, ale
 322 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH
zaciskanie zębów, skurcz
zgrzytanie i zmęczenie objawy zaburzeń
(odpowiedź na stres) mięśni stawu skroniowo-
-żuchwowego:
ból, trzaski,
wewnętrzne ograniczone
uszkodzenie otwieranie
stawu
RYCINA 18-24 Objawy zaburzeń w obrębie stawu skroniowo-
-żuchwowego pojawiają się na skutek dwóch przyczyn: (1) skurczu
i zmęczenia mięśni, które prawie zawsze związane są z nadmier-
nym zaciskaniem zębów i zgrzytaniem zębami; (2) wewnętrzne-
go uszkodzenia stawu. Jako zasadę przyjmuje się, że pacjentom
z objawami zmęczenia i skurczu mięśni można pomóc leczeniem
ortodontycznym po wcześniejszym wypróbowaniu prostszych me-
tod. Ortodoncja jest rzadko użyteczna w przypadku pacjentów
z wewnętrznym uszkodzeniem stawu.
często stanowią czynnik motywujący do leczenia w przy-
padku pacjentów dorosłych. Powiązanie pomiędzy okluzją
a objawami ze strony stawu jest tematem bardzo kontrower-
syjnym, dlatego należy zawsze obiektywnie ocenić sytuację
[10]. Są przypadki, w których leczenie ortodontyczne może
pomóc pacjentom z objawami dysfunkcji, ale nie zawsze
można na to liczyć. Dlatego pacjenci powinni zostać poin-
formowani, jakie objawy mogą się pojawić w trakcie leczenia
i po nim.
Rodzaje zaburzeń
Pacjentów z objawami zaburzeń stawu skroniowo-żuchwo-
wego można podzielić na dwie duże grupy: (1) z patologią
wewnętrzną stawu, w tym z przemieszczeniem i uszkodze-
niem krążka stawowego; (2) z objawami pochodzenia mię-
śniowego, spowodowanymi przez skurcz i napięcie mięśni
odpowiadających za pozycję szczęk i głowy (ryc. 18-24).
Rozróżnienie tych sytuacji może być u niektórych pacjentów
trudne, gdyż problemy pochodzenia mięśniowego i patolo-
gia stawu mogą współistnieć. Dokładne ustalenie przyczyn
jest ważne, gdy rozważa się leczenie ortodontyczne. Jest mało
prawdopodobne, że postępowanie ortodontyczne przyniesie
ulgę pacjentom z patologią wewnętrzną stawu i bólami po-
chodzenia niemięśniowego. Korzyści z poprawy warunków
zgryzowych mogą się pojawić u tych, u których ból i dys-
funkcja wywołane są zaburzeniami pracy mięśni twarzy.
U większości ludzi z wiekiem pojawiają się objawy cho-
roby degeneracyjnej stawów, w tym także stawu skronio-
wo-żuchwowego (ryc. 18-25). Wystąpienie zapalenia stawu
skroniowo-żuchwowego jest bardziej prawdopodobne u pa-
cjentów, u których inne stawy dotknięte są artretyzmem. Jeśli
objawy dotyczą tylko stawu skroniowo-żuchwowego, należy
przypuszczać, że przyczyną jest skurcz i ból mięśni, nawet
w przypadkach niewielkich zmian artretycznych w stawie
widocznych na rentgenogramie.
Przemieszczenie krążka stawowego (ryc. 18-26) może
mieć różne przyczyny. Jedną z nich jest uraz stawu, podczas
RYCINA 18-25 Obraz radiologiczny pozapalnego zniszczenia
wyrostka kłykciowego. Należy zwrócić uwagę na spłaszczenie gło-
wy żuchwy i dotylne przechylenie.
którego dochodzi do naciągnięcia lub zerwania więzadeł
działających przeciwnie do mięśnia skrzydłowego boczne-
go. W tych przypadkach podczas szerokiego otwierania ust
skurcz mięśni będzie przemieszczał krążek do przodu, ale
po zamknięciu więzadła nie przywrócą mu one prawidłowej
pozycji. W wyniku tego powstaje trzask w trakcie otwierania
i zamykania, ponieważ krążek przeskakuje na miejsce ponad
głową żuchwy podczas otwierania, ale pozostaje przemiesz-
czony do przodu podczas zamykania.
Trzask i związane z nim objawy można korygować przy
użyciu szyny zgryzowej, uniemożliwiającej zamknięcie
poniżej punktu, przy którym następuje przemieszczenie.
Ustąpienie bólu skłania pacjenta i dentystę do poszuki-
wania leczenia protetycznego lub ortodontycznego w celu
podwyższenia wysokości zwarcia. Jednak ortodontycznego
wydłużania wszystkich zębów bocznych w celu kontroli po-
łożenia krążka nie należy przeprowadzać pochopnie. Często
pacjenci, u których objawy ustąpiły po leczeniu szyną, do-
brze tolerują jej obniżenie lub odstawienie, bez konieczności
zmian w zgryzie. Jako generalną zasadę przyjmuje się, że są
skuteczniejsze sposoby leczenia przemieszczenia krążka niż
postępowanie ortodontyczne.
Ból mięśni twarzy powstaje, gdy są one przemęczone
i przechodzą w stan skurczu. Jest zupełnie niemożliwe, aby
tak przepracować mięśnie podczas normalnego jedzenia
i żucia. Aby doprowadzić do bólu mięśni, pacjent musi za-
ciskać zęby i zgrzytać przez wiele godzin dziennie, prawdo-
podobnie w odpowiedzi na stres. Reakcje na stres mogą być
różne, mogą na przykład dotyczyć organów wewnętrznych
(pacjenci z chorobą wrzodową rzadko mają zaburzenia sta-
wu skroniowo-żuchwowego). Różny jest też poziom stresu,
jaki pacjent może tolerować przed wystąpieniem objawów
(u osób spiętych objawy wystąpią wcześniej niż u zrelakso-
wanych). Dlatego nie można jednoznacznie stwierdzić, że
zaburzenia zwarcia, bez względu na ich nasilenie, doprowa-
dzą do wystąpienia objawów dysfunkcji stawu skroniowo-
-żuchwowego.
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH 323

A B

D
miejsce regeneracji
brzeg
przedni

wyrostek doprzednie guzek

kłykciowy przemieszczenie stawowy
krążka

brzeg tylny

RYCINA 18-26 A i B, Zdjęcia tomograficzne stawu pokazujące doprzednie przemieszczenie krążka i ograniczone otwieranie.
A, Należy zwrócić uwagę na nagromadzenie barwnika w części przedniej (strzałka). B, Przy otwartej jamie ustnej tylny brzeg krążka może
być pośrednio widoczny w prawidłowej pozycji. C, Tomografia komputerowa (TK) pokazuje przemieszczony krążek stawowy, który jest
doskonale widoczny do przodu od głowy wyrostka kłykciowego. D, Obraz przemieszczonego krążka w rezonansie magnetycznym (MR),
przedni i tylny brzeg krążka zaznaczony na załączonym schemacie. Na zdjęciu widoczna regeneracja krążka. Zdjęcia TK i MR wyparły
zdjęcia artrotomograficzne w diagnostyce przemieszczeń krążka. Ze względu na brak promieniowania preferowany jest rezonans.
 324 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

Można udowodnić, że niektóre rodzaje nieprawidłowo-

ści zgryzowych predysponują pacjentów zaciskających zęby
i zgrzytających do wystąpienia objawów zaburzeń w stawie.
Należy pamiętać, że aby pojawił się ból mięśniowy, muszą
zadziałać dwa czynniki: zaburzenia w zgryzie i zgrzytanie
lub zaciskanie zębów. Prawdopodobnie najtrudniejszym do
odparcia argumentem przeciwko twierdzeniu, że wada zgry- A
zu może być pierwotną przyczyną zaburzeń w stawie, jest
obserwacja, że zaburzenia te nie występują częściej u osób
z wadami niż w populacji ogólnej [11]. Zalecenie „zostaw
swoje zęby w spokoju” rozwiązałoby problem bólu, gdyby
było przestrzegane przez pacjentów.

Wskazania do leczenia
Z tego punktu widzenia należy rozpatrzyć trzy metody lecze-
nia bólu pochodzenia mięśniowego. Są to: redukcja poziomu
stresu, zmniejszenie reakcji pacjenta na stres, a także popra-
wa okluzji, tak by pacjent nie mógł wyrządzić sobie krzywdy.
Drastyczna zmiana okluzji poprzez leczenie protetyczne lub
ortodontyczne jest uzasadniona tylko wtedy, gdy zawiodły
mniej inwazyjne metody kontroli stresu i reakcji na stres.
W tych okolicznościach warto spróbować poprawić zgryz
tak, aby pacjent lepiej tolerował uprawiane parafunkcje.
W niektórych przypadkach może to obejmować chirurgię
ortognatyczną w celu repozycji kości szczęk.
Zakres ustąpienia objawów u niektórych dorosłych pa-
cjentów na początku leczenia ortodontycznego może być
zaskakujący i nadmiernie satysfakcjonujący dla tych, którzy
nie rozumieją etiologii bólu mięśni twarzy. Działanie inter-
wencji ortodontycznej, która znosi objawy stawowe na długo
przed korektą stosunków zgryzowych, może się wydawać
wręcz magiczne. Wytłumaczenie jest proste – zęby na po-
czątku leczenia bolą, więc zaciskanie i zgrzytanie jako rozła-
dowanie stresu nie przynosi, takiej jak kiedyś, podświadomej
gratyfikacji. Dlatego pacjent przestaje uprawiać parafunkcje
i objawy bólu mięśni znikają. Zmiana stosunków zgryzo-
wych może również przerwać wzorzec nawykowy, który
powodował zmęczenie i ból mięśni. Bez względu na rodzaj
zastosowanego leczenia, objawy nie będą się pojawiać pod-
czas przemieszczania wielu zębów, dopóki będzie się unikać
wytwarzania przedwczesnych kontaktów. Należy również
unikać przedłużającego się używania wyciągów elastycznych
klasy II lub III u pacjentów dorosłych z zaburzeniami stawu
skroniowo-żuchwowego (właściwie jest to zasadą w przy-
padku większości pacjentów dorosłych).
Moment prawdy dla pacjentów z zaburzeniami w stawie
przychodzi po pewnym czasie od zakończenia leczenia or-
todontycznego, kiedy zazwyczaj powraca nawyk zaciskania
zębów i zgrzytania nimi. W tym czasie nawet u pacjentów
ze znacznie poprawioną okluzją nie udaje się często zapo-
biec skrajnym ruchom szczęk i powrotowi do parafunkcji
prowadzącej do bólu. Jedynym sposobem chroniącym przed
powtórnym pojawieniem się objawów może być zastosowa-
nie szyny rozklinowującej. Po krótkim okresie u pacjentów,
u których objawy „cudownie” zanikły, w miarę leczenia po-
wracają. Należy pamiętać, że osoby z objawami bólu mięśni
znajdują się w grupie ryzyka ponownego ich wystąpienia.
Czasami wcześniejsze leczenie za pomocą szyny rozkli-
nowującej komplikuje terapię ortodontyczną. Jeśli szyna
B
RYCINA 18-27 Stosunki zwarciowe u 24-letniej kobiety, która
przez 18 mies. nosiła szynę przykrywającą wyłącznie zęby boczne.
Po zdjęciu szyny widoczny zgryz otwarty boczny. Spowodowany jest
on kombinacją intruzji zębów bocznych i nadmiernego wyrzynania
zębów przednich. Odstawienie szyny stało się niemożliwe.
przykrywa wyłącznie zęby boczne, wyłączone ze zgryzu zęby
przednie ulegną wydłużeniu, aż do uzyskania kontaktu, przy
rozklinowanych zębach bocznych (ryc. 18-27). Klinicznie
może się wydawać, że odpowiedzialne za to są intrudowa-
ne zęby w odcinakach bocznych, ale zazwyczaj do rozwoju
zgryzu otwartego bocznego prowadzi ruch siekaczy. Po kilku
miesiącach pacjent może znaleźć się w sytuacji, w której
odstawienie szyny będzie niemożliwe. W tych przypadkach
jedynym wyjściem jest ortodontyczne lub protetyczne wy-
dłużenie zębów bocznych lub intruzja zębów przednich.
Ponieważ objawy ze strony stawu mogą się pojawić bez-
pośrednio po odstawieniu szyny, interwencja ortodontycz-
na jest trudna, gdyż nie można wydłużyć zębów bocznych
bez usunięcia szyny lub jej obniżenia. Jeśli pacjent będzie
tolerował to postępowanie, aby przywrócić zwarcie w od-
cinkach bocznych, można zastosować elastyczne wyciągi
pionowe (ryc. 18-28). Da się dzięki temu uzyskać znaczne
zwiększenie wysokości twarzy, przy możliwej niewielkiej in-
truzji wydłużonych zębów przednich. Pomimo że ten plan
leczenia pozwala na trwałe zwiększenie pionowej wysokości
twarzy w celu kontroli położenia krążka, należy go stosować
ostrożnie.
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH 325

A B

RYCINA 18-28 Zdjęcia cefalometryczne pacjenta przedstawionego na ryc. 18-27. A, Przed leczeniem i (B) po leczeniu ortodontycznym
mającym na celu ekstruzję zębów bocznych.

70 kieszonki
Aspekt periodontologiczny >5 mm
60 niewystarczająca ilość
Problemy periodontologiczne rzadko wymagają uwagi dziąsła związanego
50
Procent pacjentów

w przypadku leczenia dzieci i młodzieży, gdyż choroby te

raczej nie występują w młodym wieku, gdy odporność tka-
nek jest duża. Z tego samego powodu rozważania na temat
przyzębia stają się coraz ważniejsze wraz ze starzeniem się
pacjenta, bez względu na to czy stan periodontologiczny był
przyczyną zgłoszenia się do leczenia czy nie.
Częstość występowania chorób przyzębia jako funkcja
wieku w dużej grupie potencjalnych pacjentów ortodontycz-
nych z ciężką wadą zgryzu przedstawiona jest na ryc. 18-29.
Należy zauważyć, że do 40 r.ż. zależność pomiędzy wiekiem
a obecnością kieszonek patologicznych jest prawie liniowa
(patologiczne kieszonki z definicji są większe niż 5 mm).
Natomiast szczyt występowania problemów śluzówkowo-
-dziąsłowych przypada na 3 dekadę życia. Należy założyć,
że każdy pacjent powyżej 35 r.ż. ma jakieś problemy perio-
dontologiczne, które mogą wpływać na leczenie ortodon-
tyczne. Jest to szczególnie ważne przy planowaniu leczenia
u młodszych dorosłych.
Choroba przyzębia nie jest ciągłym i stale postępują-
cym procesem degeneracyjnym [12]. Charakteryzuje się
natomiast ostrymi atakami, najczęściej zlokalizowanymi,
a nie obejmującymi całą jamę ustną, po których następują
okresy remisji. Ważne jest rozpoznanie pacjentów wyso-
kiego ryzyka i zagrożonych obszarów. Obecnie uważa się,
że uporczywe krwawienie podczas zgłębnikowania stanowi
najlepszy wskaźnik czynnej i najprawdopodobniej postępu-
jącej choroby. Nowym sposobem jest oznaczenie bakterii
wskaźnikowych, enzymów i innych chemicznych mediato-
rów w poddziąsłowej płytce i wysięku z kieszonki. Będzie to
najprawdopodobniej wykorzystywane klinicznie w najbliż-
szej przyszłości. W populacji występują co najmniej 3 grupy
ryzyka: pacjenci z szybką progresją (ok. 10%), z umiarkowa-
40
30
20
10
0
poniżej 10 10-19 20-26 27-32 33-39 40 i więcej
Wiek
RYCINA 18-29 Zależność pomiędzy wiekiem a występowa-
niem kieszonek głębszych niż 5 mm i niewystarczającej ilości
dziąsła związanego. Badanie przeprowadzono na 1000 pacjentów
zgłaszających się z powodu ciężkich zaburzeń ortodontycznych
do kliniki zębowo-twarzowej University od North Carolina w celu
skojarzonego leczenia ortodontyczno-chirurgicznego. (Z: Morarity
J.D., Simpson D.M. J Dent Res 63:[numer specjalny A, #1249],
1984).
ną progresją (znaczna większość, ok. 80%) oraz bez progresji
pomimo obecności zapalenia dziąsła (ok. 10%) [13].
Nie ma przeciwwskazań do leczenia dorosłych z chorobą
przyzębia i utratą podparcia kostnego, jeśli tylko choroba
jest pod kontrolą (ryc. 18-30). W przypadkach nieleczone-
go przyzębia należy się spodziewać postępu choroby, dla-
tego należy zwrócić szczególną uwagę na ten czynnik pod-
czas planowania i prowadzenia leczenia ortodontycznego
u wszystkich dorosłych pacjentów.
 326 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

A B

C,D E

RYCINA 18-30 A-E, 43-letnia kobieta skierowana przez periodontologa w celu uszeregowania ciężko stłoczonych zębów. Miało to
umożliwić ewentualne zszynowanie zębów (co było bardzo prawdopodobne) i poprawić higienę. F, Pełny zestaw zdjęć radiologicznych,
którego wykonanie jest wskazane u pacjentów z chorobami przyzębia, pokazuje poziom zaniku kości. G, Analiza początkowego zdjęcia
cefalometrycznego wykazała występowanie II klasy szkieletowej z protruzją siekaczy w szczęce i brak zaburzeń pionowych. Po wstępnej
kontroli stanu przyzębia ortodontyczny plan leczenia obejmował: ekstrakcję pierwszych przedtrzonowców w szczęce i drugich przedtrzo-
nowców w żuchwie, pełne leczenie ortodontyczne i kontrolne wizyty periodontologiczne co 2 mies.
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH 327

H,I J

K L

M,N O

RYCINA 18-30 cd. H-J, Aby poziom sił ortodontycznych był jak najmniejszy, do zamykania luk poekstrakcyjnych używano 150 g
sprężyn superelastycznych. Po zamknięciu luk przez 3 mies. stosowano lekkie wyciągi elastyczne klasy II. K-O, Po 21 mies. leczenia
ortodontycznego znacznie poprawiono zarówno zgryz, jak i ustawienie zębów. Pacjentka była zadowolona ze zmian w ustawieniu zębów
i rysach twarzy.

Leczenie pacjentów z niewielkimi Periodontologiczna ocena potencjalnego dorosłego pa-

problemami periodontologicznymi
Każdy pacjent leczący się ortodontycznie musi się szczegól-
nie przykładać do utrzymania czystości zębów. Jest to jeszcze
ważniejsze u pacjentów dorosłych. Głównym czynnikiem
przyczyniającym się do rozwoju chorób przyzębia jest płyt-
ka bakteryjna, a pierwszy etap rozwoju choroby to zapalenie
dziąseł spowodowane obecnością płytki. Aparaty ortodon-
tyczne utrudniają prawidłowe mycie zębów, a jednocześnie
jest ono wtedy bardzo ważne. Jeżeli u dzieci i młodzieży
wystąpi zapalenie dziąseł w odpowiedzi na obecność aparatu
ortodontycznego, właściwie nigdy nie przechodzi ono w za-
palenie przyzębia. Nie można liczyć na to samo u pacjentów
dorosłych, nawet wtedy, gdy początkowy stan przyzębia był
prawidłowy [14].
cjenta gabinetu ortodontycznego musi zawierać ocenę nie
tylko odpowiedzi na zgłębnikowanie, ale także stanu i po-
ziomu dziąsła związanego. Dowargowy ruch siekaczy może
u niektórych pacjentów prowadzić do recesji dziąsła i utraty
przyczepu. Ryzyko wzrasta, jeśli rozładowuje się stłoczenia
poprzez rozbudowę łuku zębowego.
Obecnie uważa się, że recesje dziąsła pojawiają się wtór-
nie do wystąpienia ubytku kości wyrostka zębodołowego, po
zadziałaniu czynnika uszkadzającego na tkanki leżące po-
niżej. Przyczyny uszkodzenia mogą być różne. Najbardziej
prawdopodobne to: nieprawidłowe szczotkowanie, zapale-
nie wywołane obecnością płytki nazębnej oraz rozciągnię-
cie i ścieńczenie dziąsła pod wpływem dowargowego ruchu
zęba. Jeśli proces recesji się rozpocznie, może postępować
 328 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

RYCINA 18-30 cd. P, Nałożenie zdjęć cefalometrycznych przedstawia zakres dokonanych zmian, w tym niewielką retrakcję siekaczy
górnych, bez retrakcji siekaczy dolnych. Ze względu na znaczną utratę podparcia kostnego u pacjentki wykonano retejner próżniowy, który
szynuje zęby, i zalecono noszenie go przez 24 godz./dobę przez pierwszych 6 mies., a później tylko w nocy. Q, Pantomogram wykonany
1 rok po zakończeniu leczenia. Stan przyzębia pozostał stabilny. Niewielka resorpcja korzeni, szczególnie przedtrzonowców i trzonowców,
występowała już przed leczeniem ortodontycznym (zob. wyjściowe zdjęcia radiologiczne). Pozycja tych zębów była prawie niezmieniona,
ale podczas leczenia ortodontycznego nastąpiło niewielkie skrócenie korzeni siekaczy górnych. Nadal nie jest wyjaśnione, czy u pacjentów
z ciężką choroba przyzębia występuje większa skłonność do resorpcji korzeni podczas leczenia ortodontycznego.

gwałtownie, szczególnie jeśli ilość skeratynizowanego dziąsła
jest mała, a przyczep stanowi wyłącznie śluzówka wyrostka
zębodołowego.
W przeszłości uważano, że prawdopodobieństwo wystą-
pienia recesji dziąseł zależy od szerokości przyczepu dziąsło-
wego. Obecnie zwraca się uwagę na dwa czynniki: szerokość
dziąsła związanego (niecałe dziąsło rogowaciejące jest zwią-
zane) i grubość tkanki dziąsłowej. Szerokość dziąsła zwią-
zanego najłatwiej zbadać, mierząc dystans pomiędzy punk-
tem przyczepu dziąsłowego, określonego zgłębnikowaniem,
a śluzówką. Pacjenci z wydatną bródką i zębami kompen-
sacyjnie nachylonymi dojęzykowo (ryc. 18-31) znajdują się
w grupie ryzyka wystąpienia recesji dziąsłowych, najprawdo-
podobniej ze względu na cienkie tkanki dziąsła.
W przypadku pacjentów dorosłych znacznie lepiej jest
zapobiegać wystąpieniu recesji dziąsła niż ją później leczyć.
Z tego względu u dorosłych z niewielką ilością dziąsła zwią-
zanego i cienkimi tkankami należy rozważyć wykonanie
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH 329

A B

RYCINA 18-31 A, Młody dorosły, stłoczenie w łuku dolnym wyleczono poprzez ekspansję, co doprowadziło do recesji dziąsłowych.
B, C, Stan po wykonaniu przeszczepu dziąsła i ponownym leczeniu ortodontyczno-chirugicznym. W przypadkach, w których prawdopo-
dobne jest wystąpienie recesji, zaleca się wykonać przeszczep dziąsła przed leczeniem ortodontycznym.

przeszczepu dziąsła (ryc. 18-32). Zalecane jest to zwłaszcza
u tych, u których planuje się szeregowanie siekaczy poprzez
ekspansję, chirurgiczne wysuwanie żuchwy lub genioplasty-
kę (zob. rozdz. 19).
Średnie nasilenie problemów periodontologicznych
Przed rozpoczęciem leczenia periodontologicznego u pa-
cjentów z uprzednio istniejącymi problemami periodontolo-
gicznymi muszą być opanowane choroby przyzębia i zębów.
Przygotowawcze leczenie periodontologiczne może obejmo-
wać wszystkie metody leczenia przyzębia oprócz chirurgii
kostnej. Ważne jest usunięcie z kieszonek dziąsłowych ka-
mienia nazębnego i innych czynników drażniących przed
rozpoczęciem jakiegokolwiek ruchu zęba. Czasami rozsąd-
nie jest chirurgicznie odsłonić płat dziąsła, aby mieć pew-
ność dokładnego wykonania skalingu. Zabiegi ułatwiające
pacjentowi długotrwałe utrzymanie dobrego stanu przyzę-
bia, takie jak poprawa zarysu kości wyrostka i operacje płato-
we w recesjach dziąsłowych, najlepiej odroczyć do momentu
ustalenia ostatecznej okluzji. Po przeprowadzeniu wstępne-
go leczenia periodontologicznego zalecany jest odpowiednio
długi okres obserwacji w celu oceny higieny i umożliwienia
gojenia przed leczeniem ortodontycznym.
Opanowanie problemów wymaga często leczenia endo-
dontycznego zębów z chorobami miazgi. Przemieszczanie
zębów leczonych kanałowo nie jest przeciwwskazane, więc
przeprowadzenie leczenia endodontycznego przed lecze-
niem ortodontycznym nie stanowi problemu. Natomiast
próba przemieszczania zębów z chorą miazgą może się za-
kończyć zaostrzeniem zapalenia okołowierzchołkowego.
Podczas wstępnego leczenia protetycznego generalną za-
sadą jest, że w celu kontroli próchnicy należy wykonać uzu-
pełnienia tymczasowe, a ostateczne leczenie należy odroczyć
do zakończenia leczenia ortodontycznego. Uzupełnienia
tymczasowe powinny być wykonywane z materiałów o kil-
kumiesięcznej trwałości. Polecane do tego celu są żywice
kompozytowe. Odbudowę na podstawie modeli gipsowych
powinno się wykonać po ustaleniu ostatecznych kontaktów
zgryzowych, po leczeniu ortodontycznym.
Ponieważ brzegi pierścieni ortodontycznych mogą utrud-
niać utrzymanie właściwego stanu przyzębia, u dorosłych
z chorym przyzębiem należy wykorzystywać w pełni klejone
aparaty stałe. U tych pacjentów preferowane jest również sto-
sowanie zamków samoligaturujących i ligatur metalowych,
ponieważ ligatury elastyczne powodują występowanie więk-
szej ilości mikroorganizmów w płytce nazębnej [15].
Podczas pełnego leczenia ortodontycznego pacjent ze
średnio zaawansowanymi problemami z przyzębiem powi-
nien ściśle przestrzegać planu wizyt, obejmujących czyszcze-
nie i skaling, których częstość zależy od nasilenia choroby.
 330 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

A B

C D

E F

RYCINA 18-32 U pacjentów dorosłych, u których planowane jest pełne leczenie ortodontyczne, ważne jest wykonanie, przed rozpo-
częciem przemieszczania zębów, przeszczepu dziąsła w celu uzyskania pożądanej ilości i grubości dziąsła związanego. A, Brak dziąsła
związanego i cienkie tkanki dziąsła w przednim odcinku żuchwy u pacjenta, u którego należy wychylić siekacze w celu ich uszeregowania.
Błona śluzowa sięga prawie do brzegu dziąsła w okolicy wszystkich zębów przednich. B, Chirurgiczne przygotowanie łoża dla przeszczepu.
C, Miejsce pobrania tkanki dziąsłowej na podniebieniu. D, Przyszyty przeszczep dziąsła. E, Po 1 tyg. gojenia widoczna integracja prze-
szczepu. F, Po 3 mies., faza wstępnego szeregowania, przeszczep dziąsła zapewnił zarówno grubszy zarys dziąsła, jak i bogatszy przyczep.
(Zgoda na publikację: dr J. Morarity).

Zazwyczaj w periodontologicznej terapii podtrzymującej ko-
nieczne są spotkania co 2-4 mies. Należy również rozważyć
użycie dodatkowych środków chemicznych, np. chlorhek-
sydyny.
Ciężkie problemy periodontologiczne
Ogólne zasady postępowania u pacjentów z ciężkimi cho-
robami przyzębia są takie jak przedstawione powyżej, ale
samo leczenie musi być zmodyfikowane pod dwoma wzglę-
dami: (1) wizyty celem podtrzymującego leczenia periodon-
tologicznego powinny być wyznaczane częściej, najlepiej
tak często jak aktywacje ortodontyczne (tzn. co 4-6 tyg.);
(2) należy zmodyfikować cele leczenia i mechanikę, tak aby
utrzymać minimalny poziom sił, ze względu na zredukowa-
ną powierzchnię więzadeł przyzębia. Po obniżeniu poziomu
kości każda siła daje większy ucisk w obrębie przyzębia (ryc.
18-33). Czasami na potrzeby leczenia warto pozostawić ząb
w bardzo złym stanie periodontologicznym, używając go do
poprawy oparcia aparatu w celu ocalenia innych zębów.
Ciekawe, że nawet w przypadkach ciężkiej choroby przy-
zębia można prowadzić leczenie ortodontyczne bez dalszej
utraty podparcia kostnego, jeśli utrzymywana jest prawidło-
wa kontrola stanu przyzębia. Czasami zamykanie luk w miej-
scach utraty kości może prowadzić do jej przyrostu (ryc.
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH 331

100 gm 100 gm 50 gm
750
1000 1000
g-mm
10 g-mm g-mm
15 15
A,B C
*

nacisk = × nacisk = 2× nacisk = ×

momenty momenty momenty
zrównoważone niezrównoważone zrównoważone

RYCINA 18-33 Utrata podparcia kostnego wokół zęba, który ma być przemieszczony, wpływa zarówno na wielkość siły, jaką należy
zastosować, jak i na potrzebny moment siły. A, Optymalnie dla osiowego przemieszczenia przedtrzonowca, którego środek oporu znaj-
duje się 10 mm dowierzchołkowo w stosunku do zamka, wymagane jest przyłożenie 100 g siły i 1000 g-mm momentu siły. B, Ten sam
system sił będzie nieprawidłowy w przypadku tego samego przedtrzonowca, jeśli jego podparcie kostne zostało zredukowane przez cho-
robę przyzębia i pole powierzchni więzadła przyzębia jest o połowę mniejsze niż wyjściowo. Środek oporu zęba przemieszcza się 15 mm
dowierzchołkowo. W przypadku takiego zęba siła wielkości 100 g spowoduje nacisk na więzadła ozębnej dwa razy większy niż optymalny,
a moment siły nie będzie wystarczająco duży, by przeciwdziałać nachylaniu. C, Prawidłowy system sił dla zęba z problemami periodon-
tologicznymi to 50 g siły i moment 15 × 50 = 750 g-mm. Ortodontyczne przemieszczanie zębów z problemami periodontologicznymi
musi być prowadzone z dokładną kontrolą poziomu sił (powinny być one niższe niż normalnie) i momentów sił (powinny być stosunkowo
większe niż normalnie).

18-34), jednak jest to całkowicie nieprzewidywalne. Można
poinformować pacjentów, że decydując się na pełne leczenie
ortodontyczne, nie ryzykują pogorszenia stanu przyzębia, ale
nie można im obiecać poprawy.
Zmiany mechaniki leczenia przedstawiono na końcu ni-
niejszego rozdziału.
Zależności między leczeniem protetycznym
i implantologicznym
Dorośli zgłaszający się do leczenia ortodontycznego mają
również problemy zębowe wymagające odbudowy protetycz-
nej. Zaliczają się do nich: utrata tkanek zęba w wyniku abra-
zji lub urazu, problemy z estetyką dziąsła oraz utrata zębów
wymagająca konwencjonalnej odbudowy lub implantu.
Problemy związane z utratą tkanek zęba
Ustalanie pozycji uszkodzonych, startych i zniszczonych zę-
bów w trakcie leczenia ortodontycznego musi uwzględniać
planowane leczenie odbudowujące. Ważne jest wcześniejsze
skonsultowanie się z protetykiem. Przy podejmowaniu de-
cyzji o pozycji zębów pod odbudowę należy rozważyć trzy
kwestie: całkowitą ilość miejsca, które należy uzyskać, przed-
nio-tylne umiejscowienie zębów w obrębie utworzonej luki
oraz ustawienie policzkowo-językowe (ryc. 18-35).
Jeśli tkanki zęba zostały utracone do poziomu poniżej
punktu stycznego, ząb staje się nienaturalnie wąski i ważne
jest odtworzenie zarówno prawidłowej wysokości, jak i szero-
kości. Ortodontyczne ustawienie zębów powinno dostarczyć
odpowiedniej ilości miejsca na wykonanie odbudowy o pra-
widłowych wymiarach. Idealna mezjo-dystalna pozycja zęba
w luce może, ale nie musi być centralna. Zależy to od odpo-
wiedzi na pytanie, czy bardziej estetyczna będzie odbudowa
z symetrycznym obustronnym dodaniem materiału z każdej
strony zęba czy też odbudowa jednostronna. Podobnie, ide-
alna policzkowo-językowa pozycja startego lub uszkodzone-
go zęba zależy od planowanej odbudowy. Jeśli planowane jest
wykonanie korony lub odbudowy kompozytowej, ząb należy
ustawić centralnie w łuku zębowym. Natomiast jeśli będzie
się stosować licówkę (zob. ryc. 18-35 i ryc. 1-6), ortodonta
powinien umiejscowić ząb bardziej dojęzykowo niż zwykle,
zostawiając od strony policzkowej miejsce na grubość liców-
ki. Lepszej jakości prace protetyczne mogą być wykonane,
jeśli ortodonta zapewni nieco więcej przestrzeni niż to jest
wymagane. W tej sytuacji protetyk może dobrze wykończyć
i wypolerować powierzchnie styczne. Te niewielkie luki moż-
na następnie zamknąć za pomocą retejnera.
W przypadku utraty niewielkiej ilości tkanek zęba, np.
przy złamaniu brzegu siecznego jednego siekacza, można
wygładzić miejsce złamania i wydłużyć siekacz do wyso-
kości zębów sąsiednich. Należy pamiętać, że w rezultacie
tego postępowania zarys dziąsła będzie nierówny. Oznacza
to, że wydłużanie zęba należy przeprowadzać ostrożnie,
po analizie ekspozycji dziąseł w uśmiechu. Przed wprowa-
dzeniem rekonstrukcji koron zębów przednich za pomocą
estetycznych żywic kompozytowych wydłużanie zęba było
procedurą chętniej stosowaną niż obecnie. Dzisiaj nie poleca
się wydłużania zęba o więcej niż 1-2 mm, chyba że pacjent
w ogóle nie pokazuje dziąseł.
Zaburzenia estetyki dziąseł
Zaburzenia estetyki dziąseł dzielą się na dwie kategorie:
spowodowane przez nadmierną i/lub nierówną ekspozycję
dziąseł i spowodowane przez recesje dziąsła po utracie pod-
parcia kostnego.
Istotność uzyskania względnie równego zarysu dziąseł,
w szczególności gdy pacjent pokazuje je w uśmiechu (co do-
tyczy większości), została przedstawiona wcześniej, w kon-
tekście wydłużania złamanych zębów. Może to mieć znacze-
nie, gdy brakuje jednego siekacza bocznego. W przypadku
 332 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

A B

C,D E

F G

RYCINA 18-34 A-E, Kobieta w wieku 27 lat, skierowana przez periodontologa na leczenie ortodontyczne, które miało pomóc w opa-
nowaniu choroby przyzębia. Pacjentka chciała leczenia, ponieważ nie podobał jej się wygląd mocno stłoczonych siekaczy szczęki. Na
trzonowcach widać pełną klasę II i spłycony nagryz pionowy. F, Pantomogram pokazuje znaczną utratę kości w wielu obszarach, ale
aktywność choroby pozostawała pod kontrolą. G, Analiza cefalometryczna wykazała niezbyt nasiloną szkieletową klasę II, ze średnio nasi-
lonym wychyleniem siekaczy. Plan leczenia obejmował usunięcie pierwszego przedtrzonowca lewego w szczęce i drugiego przedtrzonowca
po stronie prawej (ząb wybrano ze względu na duży defekt periodontologiczny zlokalizowany dystalnie od niego). Postępowanie to miało
pozwolić na uszeregowanie zębów bez zwiększenia wychylenia siekaczy. Dodatkowo zaplanowano redukcję szkliwa na powierzchniach
stycznych, aby zmniejszyć dysproporcję wymiarów koron, spowodowaną dużymi wymiarami siekaczy bocznych w szczęce.
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH 333

H I

J K

L M

N,O P

RYCINA 18-34 cd. H-J, Ze względu na dużą rotację nieprawidłowo ustawionych siekaczy w szczęce po zakończonym szeregowaniu
przy nadal założonym aparacie stałym przeprowadzono plastykę wędzidełka i przecięto elastyczne włókna dziąsła. K, 3 tyg. po zabiegu.
L-P, Po 18 mies. leczenia zarówno zgryz, jak i wygląd zębów znacznie się poprawiły.

wadzić do pojawienia się nieestetycznego uśmiechu dzią-

zastąpienia go kłem wystąpi wyższy zarys dziąsła, nawet je-
słowego. Jest to nieakceptowane, mimo że brzegi dziąsło-
śli przeprowadzi się zmianę kształtu korony kompozytem.
we będą się znajdować na tym samym poziomie. W takich
Dobry efekt estetyczny uzyska się jedynie ekstrudując kieł
przypadkach lepiej intrudować siekacze w celu przywrócenia
z jednoczesną redukcją długości korony. Jeśli złamanych lub
prawidłowego zarysu dziąsła, a następnie odbudować utra-
zniszczonych jest kilka zębów, ich wydłużenie może dopro-
 334 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

RYCINA 18-34 cd. Q, Nałożenie zdjęć cefalometrycznych pokazuje niewielkie cofnięcie siekaczy w szczęce i nieznaczne wychylenie
siekaczy w żuchwie. W tym przypadku były to ruchy pożądane. R, Zdjęcie pantomograficzne wykonane 1 rok po zakończeniu leczenia.
Dobry stan przyzębia utrzymywał się w czasie leczenia i po leczeniu ortodontycznym. Należy zwrócić uwagę na odtworzenie kości wyrostka
w miejscu, w którym usunięto drugi prawy przedtrzonowiec w szczęce ze znacznym defektem periodontologicznym. (Zabieg chirurgiczny
przyzębia: dr R. Williams).

coną strukturę zęba. Estetyka uzębienia nie zależy wyłącznie
od zębów – dziąsła odgrywają tu również znacząca rolę.
Szczególnie trudny problem stanowią recesje dziąseł po
utracie podparcia kostnego. Powodują one pojawianie się
„czarnych trójkątów” pomiędzy zębami siecznymi szczęki
(zob. ryc. 6-30). Nawet w przypadkach, gdy udaje się za
pomocą terapii periodontologicznej osiągnąć niewielką re-
generację utraconej kości, nie ma sposobu na odtworzenie
zanikłych tkanek miękkich. Jedną z metod radzenia sobie
z tym problemem jest usunięcie szkliwa z powierzchni stycz-
nych w celu zbliżenia siekaczy do siebie. Takie postępowa-
nie przesuwa punkt styku dodziąsłowo, zmniejszając pustą
przestrzeń pomiędzy zębami. Szanse powodzenia takiego za-
biegu są tym większe, im bardziej wypukłe są korony zębów.
Braki zębowe – zamykanie luk
a uzupełnianie protetyczne
Stare luki poekstrakcyjne. U dorosłych zamykanie luk
po dawno wykonanych ekstrakcjach może być bardzo trud-
ne. Przyczyną problemu jest zanik i przemodelowanie kości
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH 335

A C

E G

RYCINA 18-35 Pacjentka zgłosiła się w celu leczenia odbudowującego znacznie starte siekacze w szczęce i została skierowana na
leczenie ortodontyczne, które miało umożliwić wykonanie odbudowy. A-D, Przed leczeniem. Należy zwrócić uwagę, że starcie zębów spo-
wodowało nie tylko skrócenie koron, ale również ich zwężenie. E-H, Stan po leczeniu ortodontycznym, podczas którego spłycono nagryz
pionowy i stworzono szpary pomiędzy siekaczami, oraz po wykonaniu licówek. Warto zauważyć poprawę stosunku zęby-warga, co było
ważną składową polepszenia wyglądu.
 336 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

A
zamknąć otworzyć zamknąć
lukę lukę lukę

implant czy most?

C

przechylić dystalnie
usunąć w celu pionizacji usunąć

RYCINA 18-36 A, Pacjentka, lat 48, zgłosiła się na leczenie w celu uzupełnienia brakujących zębów i poprawy wyglądu, w szcze-
gólności „krzywego uśmiechu”. Powiedziała, że zapłaciła za leczenie ortodontyczne i naukę swoich dwojga dzieci i „teraz kolej na nią”.
B, U pacjentki brakowało bocznego siekacza w szczęce i wszystkich pierwszych trzonowców. Lewy górny kieł miał wykonaną dobudowę
kompozytową w celu zamknięcia przestrzeni po brakującym siekaczu. Zęby boczne w zgryzie krzyżowym, bardziej nasilonym po stronie
lewej. C, Choroba przyzębia pozostawała na tym etapie pod kontrolą, jednak widoczne były miejsca zaniku kości. Głównym pytaniem pod-
czas tworzenia planu leczenia była kwestia, czy zamykać luki po utraconych zębach czy odtwarzać miejsce pod uzupełnienia protetyczne.
W celu przywrócenia symetrii łuku górnego i uzyskania lepszej estetyki uśmiechu zaplanowano odtworzenie przestrzeni po brakującym
siekaczu bocznym. Aby ułatwić uzyskanie miejsca w przednim odcinku łuku, podjęto decyzję o zamknięciu przestrzeni po lewym górnym
trzonowcu. Zadecydowano o usunięciu trzecich trzonowców w żuchwie i pionizacji oraz dojęzykowym przechyleniu drugich trzonowców
w celu korekty zgryzu krzyżowego.

wyrostka zębodołowego. Po upływie kilku lat resorpcja po-
woduje obniżenie wysokości kości wyrostka zębodołowego,
a również, co ważniejsze, doprowadza do jego policzkowo-
-językowego ścieńczenia. W takich przypadkach zamknię-
cie luki poekstrakcyjnej będzie wymagało przemodelowania
blaszki zbitej po obu stronach kości wyrostka. Zazwyczaj
blaszka zbita reaguje na przyłożoną siłę ortodontyczną, jed-
nak jej odpowiedź będzie znacznie wolniejsza.
Luka po dawno usuniętym pierwszym trzonowcu często
stanowi problem, gdyż drugie i trzecie trzonowce oraz przed-
trzonowce przemieszczają się w kierunku luki i częściowo ją
zamykają, a trzonowce nachylają się mezjalnie. W trakcie
leczenia wspomagającego, jak podano wcześniej, nachylo-
ny mezjalnie drugi trzonowiec jest zazwyczaj pionizowany
poprzez dotylne przechylenie, z docelowym wykonaniem
mostu. W przypadkach planowanego pełnego leczenia or-
todontycznego należy odpowiedzieć na pytanie, czy chce się
zamykać lukę poprzez doprzedni ruch trzonowca. Należy
to rozstrzygać indywidualnie, w zależności od problemów
występujących u pacjenta (ryc. 18-36, 18-37). Często lepszą
decyzją jest odtworzenie luki i zastąpienie brakującego zęba
mostem lub implantem. Taką decyzję powinno się podejmo-
wać ostrożnie, w porozumieniu z protetykiem.
W przypadkach koniecznego przemieszczenia dolnego
trzonowca w lukę po dawno usuniętym pierwszym trzonow-
cu lub drugim przedtrzonowcu, w celu uzyskania potrzeb-
nego zakotwiczenia i uniknięcia dotylnego przemieszczenia
siekaczy, można wykorzystać implant zakotwiczający wkrę-
cony w gałąź żuchwy. Ta technika, zapoczątkowana przez
Robertsa [16], pozwala osiągnąć poziom kontroli niedostęp-
ny w żaden inny sposób (ryc. 18-38). Doprzedni ruch korze-
nia jest technicznie trudniejszy do uzyskania niż nachylenie,
ale dużo większy problem stanowi konieczność przemode-
lowania blaszki zbitej w okolicy poekstrakcyjnej, w której
wystąpiła atrofia. Jeśli jako zakotwiczenie wykorzysta się wy-
łącznie zęby, należy się spodziewać większego niż pożądane
dotylnego przemieszczenia przednich zębów. Nawet przy
zastosowaniu zakotwiczenia szkieletowego zamykanie luki
najprawdopodobniej będzie przebiegać powoli.
Utrata zębów spowodowana chorobami przyzębia. Pro-
blem zamykania luk może się również pojawić na skutek
utraty zębów w wyniku choroby przyzębia. Czasami zamy-
kanie przestrzeni po ekstrakcji zęba z bardzo zaawansowaną
chorobą może prowadzić do poprawy sytuacji periodontolo-
gicznej (zob. ryc. 18-34). Z reguły jednak lepiej jest odsunąć
zęby z miejsca defektu i zaplanować leczenie protetyczne,
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH 337

A B

C D

RYCINA 18-37 A-C, Ta sama pacjentka co na ryc. 18-36. Należy zwrócić uwagę na akrylowy ząb przymocowany do łuku górnego
w miejscu siekacza bocznego. W łuku dolnym zaplanowano wykonanie mostów, gdyż zęby sąsiadujące z odtworzoną luką po pierwszych
trzonowcach wymagały zmiany wypełnień, a wąski brzeg wyrostka po lewej stronie wymagałby augmentacji przed wkręceniem implantu.
D, W miejscu brakującego siekacza bocznego wkręcono implant, aparat stały pozostawiono na czas wgajania, co pozwoliło uniknąć wy-
konania mostu tymczasowego. Należy zwrócić uwagę na klejone retejnery w łuku dolnym w miejscach planowanych mostów. E, Korona
na implancie. F, Uśmiech po leczeniu.

ponieważ istnieje ryzyko, że w miejscu dotkniętym chorobą
nie uformuje się nowa kość.
Istnieją wyjątki od tej reguły. U niektórych pacjentów
młodocianych i młodych dorosłych dochodzi do utraty
pierwszych trzonowców i siekaczy w przebiegu agresywnego
zapalenia przyzębia, które wybiórczo atakuje te właśnie zęby
i charakteryzuje się wystąpieniem specyficznej bakterii Acti-
nobacillus actinomycetemcomitans. Po opanowaniu procesu
chorobowego, co obecnie zazwyczaj wymaga antybiotyko-
terapii, czynnik chorobowy zanika [17]. Pomimo że kość
dookoła pierwszego trzonowca jest całkowicie zniszczona,
u większości pacjentów nietknięte pozostają drugi trzono-
wiec i przedtrzonowiec. Ortodontyczne zamknięcie prze-
strzeni po utraconych siekaczach jest zazwyczaj niemożliwe,
natomiast często udaje się zamknąć luki po trzonowcach.
Wykonuje się to poprzez przesunięcie trzonowców w miejsce
po utraconym zębie, bez konieczności zastosowania implan-
tów w celu wzmocnienia zakotwiczenia. Przemieszczający
się drugi trzonowiec zabiera ze sobą kość i w ten sposób
likwiduje się istniejący defekt kostny.
 338 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

B,C D

RYCINA 18-38 Zastosowanie implantu w gałęzi żuchwy w celu uzyskania zakotwiczenia potrzebnego do mezjalnego przemieszczenia
drugiego i trzeciego trzonowca w przypadku konieczności zamknięcia starej luki poekstrakcyjnej. Należy zauważyć, że łuk biegnący od
implantu do przodu stabilizuje pozycję przedtrzonowca i poprzez to pozycję zębów przednich. Dzięki temu podczas doprzedniego ruchu
trzonowców nie ulegną one retrakcji. (Z: Roberts W.E. Bone physiology, metabolism and biomechanics [Chapter 6]. In: Graber T.M.,
Vanarsdall R.L., Vig K.W.L., eds. Orthodontic Principles and Techniques. ed. 4. St. Louis: Elsevier/Mosby; 2005:281-288).

Ta pożądana odpowiedź jest powiązana z wystąpieniem
kombinacji trzech czynników: stosunkowo młodego wieku
pacjentów z agresywnym typem zapalenia przyzębia, objęcia
chorobą prawie wyłącznie pierwszych trzonowców i zaniku
specyficznej flory bakteryjnej. U starszych pacjentów z utra-
tą zębów spowodowaną chorobą przyzębia nie powinno się
zamykać powstałych luk, gdyż mało prawdopodobne jest,
że choroba oszczędziła pozostałe zęby, a flora bakteryjna się
zmieniła.
Pełne leczenie ortodontyczne u pacjentów zakwalifiko-
wanych do zastosowania implantów. U starszych pacjen-
tów, którzy stracili zęby wiele lat temu, często przed wpro-
wadzeniem implantu konieczne jest wykonanie w tej okolicy
przeszczepu kości. Najkorzystniej jest wykonać przeszczep
w miejscu przyszłego implantu, gdy leczenie ortodontyczne
prowadzone jest w innej części jamy ustnej. Cel powinno sta-
nowić takie przygotowanie pacjenta, aby ostateczne leczenie
protetyczne mogło być wykonane zaraz po zdjęciu aparatu
ortodontycznego, bez zwłoki na wykonanie przeszczepów
i implantów.
Po wystarczającym wgojeniu się przeszczepów można
wprowadzić implanty, również nie czekając na zakończenie
leczenia ortodontycznego. Zazwyczaj jednak zamki prze-
szkadzają w prawidłowym ustawieniu wskaźnika potrzebne-
go do właściwego umiejscowienia implantu podczas zabiegu.
Dodatkowo wprowadzenie implantów po leczeniu ortodon-
tycznym nie powinno spowodować znacznego opóźnienia,
szczególnie odkąd możliwe jest ich natychmiastowe obcią-
żenie. Długie odroczenie ostatecznego leczenia w celu wyko-
nania i wgojenia przeszczepu może stanowić problem pod-
czas okresu retencji. Prawie zawsze najlepszym sposobem na
utrzymanie przestrzeni pod implant jest zastosowanie klejo-
nego retejnera. W przednim odcinku łuku zębowego pacjen-
ci zazwyczaj preferują wykonanie tymczasowego, klejonego
mostu. Musi być on zdjęty na czas wkręcania implantu i jeśli
niemożliwe jest jego natychmiastowe obciążenie, powinien
być założony ponownie po zabiegu.
Uszkodzony czy ankylotyczny siekacz lub kieł u młodzie-
ży stanowi szczególny problem podczas planowania uzupeł-
nienia implantem. W czasie leczenia ortodontycznego an-
kylotyczny ząb przeszkadza w szeregowaniu innych zębów
i może stanowić problem estetyczny, ale jego usunięcie przed
zakończeniem wzrostu pionowego, kiedy możliwe jest wkrę-
cenie implantu, spowoduje zanik kości wyrostka. W takich
przypadkach można zachować kość wyrostka, odcinając ko-
ronę zęba i pozostawiając korzeń (ryc. 18-39; zob. również
ryc. 12-52). Korzeń należy wypełnić tlenkiem wapnia. Bę-
dzie on ulegał resorpcji na przestrzeni 3-5 lat. Daje to szansę
na wprowadzenie implantu bez wcześniejszego uzupełnienia
kości – augmentacji. W międzyczasie można prowadzić le-
czenie ortodontyczne, lukę uzupełniając sztucznym zębem
dowiązanym do łuku. Po leczeniu można zastosować kle-
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH 339

A B

C D

RYCINA 18-39 14-letni chłopiec, u którego uraz podczas gry w koszykówkę spowodował dojęzykowe przemieszczenie i ankylozę
siekacza przyśrodkowego w szczęce. A, B, Przed leczeniem. W celu umożliwienia uszeregowania zębów należało usunąć ankylotyczny
ząb i w przyszłości zastąpić go implantem. Jednak tak wczesna ekstrakcja doprowadziłaby do zaniku kości wyrostka. C, Podjęto decyzję
o usunięciu wyłącznie korony zęba z ankylozą i pozostawieniu korzenia w celu zachowania kości wyrostka. W chwili odcięcia korony do
łuku aparatu stałego dowiązano sztuczny ząb. Korzeń wypełniono tlenkiem wapnia i (D) zszyto ponad nim tkanki dziąsła i podniebienia.
E, Rozbudowa obu łuków i korekta wady zgryzu powiodła się. Na zakończenie leczenia do retejnera dołączono akrylowy ząb jako uzu-
pełnienie tymczasowe. Implant wykonano z powodzeniem w 18 r.ż.

jony most tymczasowy, do czasu zakończenia wzrostu pio-
nowego.
Zbyt wczesne wkręcenie implantu stanowi duży problem,
bez względu na dobre wyniki wcześniej przeprowadzonego
leczenia. Implant zachowuje się jak ząb z ankylozą i będzie
się zagłębiał w miarę postępu wzrostu i wyrzynania zębów
sąsiednich (ryc. 18-40). Prowadzi to do nierówności zarów-
no brzegów siecznych, jak i dziąsłowych. Jest to trudne do
naprawienia nawet po usunięciu implantu i wykonaniu no-
wej korony.
 340 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH
RYCINA 18-40 Implant w miejscu brakującego siekacza bocz-
nego w szczęce wykonano u przedstawionego pacjenta w wieku
15 lat. Po dwóch latach wzrost pionowy doprowadził do nieeste-
tycznej, relatywnej intruzji implantu, z przemieszczeniem zarówno
brzegu siecznego, jak i dziąsłowego. Na tym etapie wykonanie
dłuższej korony na implancie nie da satysfakcjonujących efektów.
Jedynym rozwiązaniem jest wykręcenie implantu, przeszczepienie
kości w tej okolicy i wykonanie nowego implantu.
SZCZEGÓLNE ASPEKTY LECZENIA
APARATAMI ORTODONTYCZNYMI
Zarówno cele, jak i etapy pełnego leczenia ortodontycznego
dorosłych nie różnią się od tych w leczeniu młodzieży. Jed-
nak często należy wprowadzić pewne modyfikacje:
• W miarę możliwości należy uwzględnić życzenie pa-
cjenta co do zastosowania mało widocznych lub całko-
wicie niewidocznych aparatów. Wymaga to rozważenia
użycia przejrzystych pozycjonerów, zamków ceramicz-
nych lub kompozytowych albo techniki lingwalnej.
• U pacjentów z utratą podparcia kostnego poziom uży-
wanych sił musi być minimalny.
• Ze względu na brak wzrostu pionowego, szczególnie
tego, który powoduje nieznaczną ekstruzję zębów
bocznych bez rotacji żuchwy, podczas poziomowania
zębów w obu łukach często konieczna jest intruzja.
• Niektóre rodzaje ruchów zębowych wymagają zasto-
sowania zakotwiczenia szkieletowego w postaci płytek,
śrub lub implantów. Są one potrzebne przy intruzji zę-
bów bocznych lub uzyskiwaniu maksymalnej retrakcji
i/lub intruzji zębów przednich.
W poniższej dyskusji przyjęto założenie, że przygotowany
plan leczenia jest prawidłowy i możliwy do przeprowadze-
nia. Na tej podstawie omówiono szczególne aspekty leczenia
dorosłych.
Aparaty estetyczne w leczeniu dorosłych
Podczas leczenia dorośli pacjenci częściej niż młodzież wy-
bierają zamki w kolorze zęba lub ceramiczne. Nie zmienia
to procedur leczniczych przedstawionych w rozdz. 14-16.
Leczenie przejrzystymi pozycjonerami (CAT, clear aligner
therapy) i technika lingwalna są prawie wyłącznie dedyko-
wane dorosłym i wymagają całkowicie innego podejścia.
Leczenie przejrzystymi pozycjonerami
Podstawowe założenia leczenia za pomocą CAT, w tym pro-
dukcja serii pozycjonerów na podstawie stereolitograficz-
nych modeli powstałych z modeli wirtualnych, zostały opi-
sane w rozdz. 11. Doświadczenia pokazały, że niektóre ruchy
można przeprowadzić za pomocą pozycjonerów przejrzy-
stych łatwiej niż inne (zob. tab. 11-2). Poza tym u pacjentów
dorosłych coraz częściej daje się za pomocą przejrzystych
pozycjonerów wyleczyć wszystkie problemy ortodontyczne.
Wymaga to prawidłowego użycia klejonych zaczepów w celu
uzyskania mocniejszego wpływu na ząb, którego korzeń chce
się przemieścić, wykonywania minimalnych ruchów na ko-
lejnych pozycjonerach, a czasami – w którejś z faz złożonego
leczenia – zastosowania aparatu stałego.
Przed wprowadzeniem klejonych elementów w celu moc-
niejszego zaczepienia się na zębach prawie niemożliwe do
uzyskania były ekstruzja, rotacja i uzyskanie równoległości
korzeni w sąsiedztwie luk poekstrakcyjnych. Poprzez roz-
sądne użycie zaczepów i wykonywanie niewielkich zakre-
sów ruchu za pomocą każdego pozycjonera można obecnie
osiągnąć ekstruzję (np. podczas zamykania zgryzu otwartego
przedniego poprzez wydłużenie siekaczy) (ryc. 18-41). Ro-
tację i ekstruzję można przeprowadzić, modyfikując pozy-
cjonery tak, aby można było zastosować wyciągi elastyczne
zaczepione na guziczkach na zębach zrotowanych (zob. ryc.
18-22). Zamykanie luk poekstrakcyjnych nadal jest trudne.
W przyszłości prawdopodobne wydaje się krótkotrwałe za-
stosowanie aparatów stałych (i może zakotwiczenia szkie-
letowego w postaci śrub – zob. poniżej). Taka kombinacja
aparatów z pozycjonerami ułatwi trudne ruchy zębów u pa-
cjentów dorosłych, preferujących dobrą estetykę CAT.
Ortodoncja lingwalna
W ciągu kilku ostatnich lat w ortodoncji lingwalnej dokonał
się znaczny postęp, prowadząc do rozwoju techniki, która
obejmuje indywidualne wykonanie przenośników dla zam-
ków, aby ułatwić bezpieczne klejenie, niskoprofilowe zamki
umożliwiające wprowadzanie łuku od góry, a także łuki pro-
filowane przez komputerowo sterowane roboty. Elementy te
opisano w rozdz. 11 (zob. ryc. 11-38 i 11-40).
Największą trudnością w ortodoncji lingwalnej jest krót-
kość przęseł drutu pomiędzy zamkami. Im krótsze odcinki
łuku, tym sztywniejszy jest drut, bez względu na materiał,
z jakiego jest wykonany. Szczególnie w przypadku dolnych
siekaczy dystans pomiędzy zębami jest tak niewielki, że usze-
regowanie przy dużym stłoczeniu może być trudne. Obec-
nie superelastyczne łuki A-NiTi dały możliwości, których
nie było w czasach początków techniki lingwalnej. Z tego
powodu została ona zarzucona w Stanach Zjednoczonych
w późnych latach 80 i wczesnych 90 XX w. Powierzchnie
językowe siekaczy, kłów i zębów bocznych nie leżą na jed-
nym łuku, w przeciwieństwie do powierzchni przednich,
i nie da się uniknąć kształtowania łuku. Obecnie dużą pre-
cyzję i oszczędność czasu osiąga się poprzez uzyskiwanie
potrzebnych informacji dzięki laserowym skanom i kształ-
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH 341

B
A E

RYCINA 18-41 Ekstruzja zębów potrzebna u tej pacjentki do zamknięcia zgryzu otwartego przedniego jest trudna do przeprowadze-
nia za pomocą invisalign. Może być jednak przeprowadzona, jeśli dodatkowo zastosuje się zaczepy klejone na zęby, tak aby aparat miał
możliwość mocniejszego działania. A, B, Przed leczeniem, wiek pacjentki 24 lata. Wcześniej leczona ortodontycznie w wieku lat 12; zgryz
otwarty pojawił się w czasie późniejszego skoku wzrostowego. C, Schemat (ClinCheck) pokazujący miejsce umieszczenia zaczepów na
zębach (kliniczny obraz klejonych przezroczystych zaczepów – zob. ryc. 18-22). W łuku górnym przeprowadzono szlifowanie pionowe w celu
uzyskania miejsca na retrakcję siekaczy i redukcję nagryzu poziomego (zob. ryc. 11-16, przedstawiającą sposób szlifowania powierzchni
interproksymalnych szkliwa dołączony do schematu ClinCheck, jeśli taki zabieg jest przewidziany w planie leczenia). U pacjentki wykona-
no 19 górnych i 10 dolnych szyn, czas leczenia 9,5 mies. D, E, Po leczeniu, wiek 25 lat. W łuku dolnym zastosowano retejner klejony,
a w górnym próżniowy. Na wizycie kontrolnej po 2 latach potwierdzono stabilność wyników. (Zgoda na publikację: dr W. Gierie).

towaniu łuków przez zdalnie sterowanego robota. Technika
lingwalna z jednej strony jest całkowicie odmienna od terapii
przejrzystymi pozycjonerami, ale z drugiej – w podobnym
zakresie opiera się na technologii komputerowej. Za pomo-
cą zamków i łuków do techniki lingwalnej można obecnie
wydajnie przeprowadzić wszystkie ruchy zębowe i bez pro-
blemu uzyskać prawidłową pozycję korzeni w okolicy poeks-
trakcyjnej (ryc. od 18-42 do 18-44).
Intruzja i zakotwiczenie szkieletowe
Rozważania na temat intruzji
U młodzieży i u młodych dorosłych (do ok. 18 r.ż. u ko-
biet i 20 r.ż. u mężczyzn) wybór pomiędzy intruzją a eks-
truzją przy korygowaniu zgryzu głębokiego i pogłębionej
krzywej Spee zazwyczaj kończy się wyborem ekstruzji, gdyż
w kompensacji pomoże wzrost pionowy. U dorosłych postę-
powaniem z wyboru musi być często intruzja. Jeśli to tylko
możliwe, wydajniej przeprowadza się ją z pomocą zakotwi-
czenia szkieletowego z użyciem minipłytek lub śrub. Stosuje
się raczej łuki segmentowe niż pełny aparat stały. W praktyce
sprawia to, że leczenie łukami segmentowymi i zakotwicze-
nie szkieletowe jest ważniejsze w przypadku leczenia pacjen-
tów dorosłych niż w przypadku pacjentów młodszych.
Potencjalnym problemem przy przeprowadzaniu intruzji
jest fakt, że u pacjentów periodontologicznych należy wziąć
pod uwagę możliwość pogłębienia kieszonek dziąsłowych.
Idealnie byłoby poprzez intruzję doprowadzać do zmiany
przyczepu włókien przyzębia, ale nie ma żadnych podstaw,
by tego oczekiwać. Dochodzi natomiast do utworzenia cia-
snego mankietu nabłonkowego, tak że klinicznie poprawia
się stosunek korony do dziąsła, ale nie zmienia się głębokość
zgłębnikowania. Preparaty histologiczne pobrane od zwierząt
eksperymentalnych pokazują względne wgłobienie nabłon-
ka z utworzeniem ciasnej przestrzeni kontaktu, w której nie
można wprowadzić zgłębnika. Można się spierać, czy prowa-
dzi to do wystąpienia u pacjenta ryzyka szybkiego niszcze-
nia przyzębia w sytuacji nawrotu zapalenia. Oczywiście nie
 342 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

A C

E F

RYCINA 18-42 Pacjentka lat 31, zgłosiła się do leczenia ortodontycznego w celu poprawy wyglądu i czynności uzębienia. Zdecydowała
się na technikę lingwalną, chcąc uniknąć zamków widocznych na zębach. A, Uśmiech przed leczeniem. B-D, Sytuacja zewnątrzustna
przed leczeniem. Stwierdzono średnio nasilone stłoczenie siekaczy dolnych, zgryz krzyżowy boczny i zgryz otwarty przedni. Przy leczeniu
bez retrakcji siekaczy dolnych u pacjentki należałoby się spodziewać wystąpienia zgryzu krzyżowego przedniego. Pierwszy górny przed-
trzonowiec został usunięty w dzieciństwie i linia pośrodkowa przemieściła się w stronę prawą. Plan leczenia obejmował usunięcie drugich
przedtrzonowców w żuchwie i drugiego lewego przedtrzonowca w szczęce w celu uzyskania przestrzeni potrzebnej do uszeregowania
i przemieszczenia zębów przednich. E, F, Wykonano laserowe skany modeli gipsowych, które program komputerowy Incognito wykorzy-
stuje do projektowania podstaw zamków językowych dla każdego zęba i kształtu łuków, które są następnie wykonywane przez robota
doginającego łuki. (Zgoda na publikację: dr D. Weichmann).

należy intrudować zębów przed całkowitym opanowaniem
stanu zapalnego. Z drugiej strony doświadczenie kliniczne
pokazało, że w przypadku utrzymywania idealnej higieny
zęby intrudowane pozostają w jamie ustnej, przy jednocze-
snej poprawie estetyki i funkcji uzyskanej leczeniem [18].
Stosunek długości korony do korzenia jest znaczącym
czynnikiem w długoterminowym prognozowaniu prze-
trwania zębów z utraconym podparciem kostnym. Zaletą
skracania korony jest poprawa tego stosunku. U pacjentów
dorosłych z utratą podparcia kostnego i zgryzem głębokim
w przednim odcinku ortodonta nie powinien unikać reduk-
cji wysokości koron wydłużonych siekaczy dolnych jako
alternatywy dla intruzji. Takie postępowanie jednocześnie
uprości ortodontyczne poziomowanie zębów i polepszy
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH 343

A B

C D

E F

RYCINA 18-43 A, B, W pierwszym etapie leczenia zastosowano superelastyczne łuki A-NiTi (ta sama pacjentka co na ryc. 18-42).
Należy zwrócić uwagę na doklejoną tymczasową plastikową licówkę zakrywającą miejsce po ekstrakcji w szczęce. C, D, Luki zamyka-
no za pomocą elastycznych łańcuszków na łuku stalowym o rozmiarze 0,016 x 0,022, uformowanym przez robota doginającego łuki.
E, F, Podczas zabiegów końcowych zastosowano pełnowymiarowy łuk krawężny TMA. (Zgoda na publikację: dr D. Weichmann).

prognozowanie periodontologiczne. Zmniejszenie długości Zastosowanie tymczasowego

koron siekaczy górnych powinno się przeprowadzać ostroż-
nie ze względu na możliwe pogorszenie ekspozycji tych
zębów.
Mechanoterapia potrzebna do intrudowania zębów u do-
rosłych nie różni się od metod wykorzystywanych u pacjen-
tów młodszych. Zostały one dokładnie opisane w rozdz. 10
i 14. Jednak u dorosłych ważniejsze jest dokładne ustabili-
zowanie jednostek kotwicowych, szczególnie w przypadkach
utraty kości w okolicy zębów kotwicowych. U takich pa-
cjentów z ciężkimi problemami podczas intruzji zazwyczaj
konieczne jest zastosowanie lutowanych łuków językowych
poprawiających kontrolę w obrębie zębów bocznych. Ważne
jest używanie niewielkich sił, ponieważ duże siły mogą raczej
prowadzić do utraty zakotwiczenia i resorpcji korzeni, a nie
do rzeczywistej intruzji. Ważne jest również miejsce dowią-
zania łuku intruzyjnego do przedniego segmentu. Wpływa
ono na stopień wychylenia wargowego lub językowego pod-
czas intruzji (zob. ryc. 14-27). Zastosowanie zakotwicze-
nia szkieletowego to jedyna droga do osiągnięcia intruzji
zębów bocznych i uzyskania znacznej intruzji w odcinku
przednim.
zakotwiczenia szkieletowego
W tej nowej, ale stosunkowo ważnej dziedzinie dokonuje się
szybki postęp w zakresie oprzyrządowania i technik [19, 20].
Aparaty mogą podlegać dalszej modyfikacji, ale zasady ich
stosowania pozostają takie same.
Obecnie wyróżnia się 4 główne wskazania do zastoso-
wania zakotwiczenia szkieletowego w leczeniu pacjentów
dorosłych:
1. intruzja zębów bocznych w celu zamknięcia zgryzu
otwartego przedniego;
2. dystalny ruch trzonowców w szczęce (a w razie potrze-
by całego łuku górnego);
3. przechylenie i intruzja wychylonych siekaczy gór-
nych;
4. ustawienie pojedynczego zęba w przypadkach, w któ-
rych nie można uzyskać innego wystarczającego zako-
twiczenia (zazwyczaj na skutek utraty zębów sąsied-
nich).
Poniżej szczegółowo rozważono te wskazania.
Intruzja zębów bocznych w celu zamknięcia zgryzu
otwartego przedniego. U większości pacjentów ze zgry-
 344 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH
RYCINA 18-44 A, Uśmiech i (B-D) stosunki zewnątrzustne po zakończeniu leczenia (ta sama pacjentka co na ryc. 18-42). Zaplano-
wano kompozytową odbudowę lewego siekacza bocznego w szczęce. (Zgoda na publikację: dr D. Weichmann).
zem otwartym obserwuje się wydłużenie bocznych zębów
w szczęce. Powoduje to rotację żuchwy do dołu i do tyłu. Sto-
sunek segmentu siekaczy do wargi górnej często jednak po-
zostaje dobry (ryc. 18-45). W takich przypadkach zamknię-
cie zgryzu otwartego poprzez wydłużenie siekaczy nie będzie
ani stabilne, ani estetyczne; intruzja segmentów bocznych
wydaje się idealnym sposobem leczenia. Była ona zasadniczo
niemożliwa do wykonania przed wprowadzeniem we wcze-
snych latach 70 XX w. segmentowej osteotomii szczęki, która
pozwoliła na intruzje bocznych odcinków w łuku górnym
(zob. rozdz. 19).
Tymczasowe zakotwiczenie szkieletowe umożliwia obec-
nie zastosowanie ciągłej niewielkiej siły, potrzebnej do intru-
zji zębów bocznych w szczęce. Pozwala to uniknąć niektó-
rym pacjentom ortodontycznym chirurgii ortognatycznej
(ryc. 18-46, 18-47). Nie określono jeszcze dokładnie zakresu
możliwej intruzji. Najprawdopodobniej pacjenci z ciężką po-
stacią zespołu twarzy długiej nadal będą potrzebować inter-
wencji chirurgicznej, natomiast mniej nasilone wady będzie
można leczyć za pomocą ortodoncji i zakotwiczenia szkie-
letowego. Na przykład pacjent z niedoborem doprzedniego
wzrostu żuchwy wymagający intruzji w szczęce i chirurgicz-
nego wysunięcia żuchwy będzie raczej kierowany na obu-
szczękowy zabieg chirurgiczny niż leczony ortodontycznie
z wykorzystaniem zakotwiczenia kostnego – i w ten sposób
przygotowywany do chirurgii żuchwy. Leczenie wspomagane
zakotwiczeniem za pomocą śrub wystarczy w przypadkach
zaburzeń obejmujących wyłącznie szczękę. Warto pamiętać,
że nie istnieją jeszcze wyniki długoterminowej obserwacji
stabilności tych metod.
Podczas intruzji zębów bocznych szczęki zakotwiczająca
śruba może znaleźć się na drodze korzeni zagłębianych zę-
bów. Swobodny ruch korzeni i stabilniejsze zakotwiczenie
w takich przypadkach zapewniają minipłytki umieszczone
na podstawie łuku jarzmowego. Płytki takie są przytwierdza-
ne za pomocą kilku śrub i przykrywane tkankami miękkimi.
Miejsce zaczepienia dla aparatów ortodontycznych wysta-
je z tkanek miękkich, najlepiej w miejscu przejścia dziąsła
w śluzówkę (zob. ryc. 18-46).
Najlepszy system sił podczas intruzji z zastosowaniem
minipłytek można otrzymać dzięki sprężynom A-NiTi, które
w całym okresie aktywacji dostarczają stosunkowo stałego,
znanego poziomu siły. Nawet przy odpowiedniej, niewielkiej
sile intruzja nie przebiega tak szybko jak pozostałe rodzaje
ruchów zęba. Zamykanie szpar i inne przemieszczenia zę-
bowe przebiegają w tempie ok. 1 mm/mies. W najlepszym
wypadku intruzja przebiega o połowę wolniej. Zgryz otwarty
przedni zamyka się jednak zaskakująco szybko. Dzieje się
tak, ponieważ intruzja zębów bocznych o 1 mm przekłada
się na zamknięcie zgryzu otwartego o ok. 2 mm.
Dystalizacja trzonowców górnych i całego łuku szczę-
ki. Dystalne przemieszczenie trzonowców w szczęce jest
jednym ze sposobów uzyskania przestrzeni potrzebnej do
rozładowania stłoczenia w łuku górnym. Natomiast dotylne
przemieszczenie całego łuku zębowego szczęki doprowadzi
do korekty wady klasy II spowodowanej doprzednią pozycją
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH 345

A B

C D

RYCINA 18-45 Kobieta, 29 lat 6 mies., zgłosiła się do leczenia ortodontycznego ze względu na zgryz otwarty. A-D, Przed leczeniem:
zdjęcia wewnątrz- i zewnątrzustne. Pacjentka narzekała głównie na problem ze spożywaniem pewnych pokarmów, a nie na wygląd twarzy
i zębów. E, Analiza zdjęcia cefalometrycznego potwierdziła występowanie rotacji dotylnej żuchwy. Intruzja zębów bocznych doprowadziłaby
do rotacji doprzedniej żuchwy, zamknięcia zgryzu otwartego i zmniejszenia nagryzu poziomego. Aby to osiągnąć, plan leczenia zakładał
zastosowanie minipłytek do zakotwiczenia szkieletowego (KLS Martin C-tubes) wkręconych w podstawę wyrostka jarzmowego. Ważnym
celem leczenia było zachowanie istniejącego stosunku wargi do zębów.
 346 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

C D

RYCINA 18-46 A, Zdjęcie cefalometryczne na początku leczenia (ta sama pacjentka co na ryc. 18-45), ukazujące zastosowane mi-
nipłytki i przerzut podniebienny. B, C, Stabilizujące łuki segmentowe w bocznych odcinkach szczęki i sprężyny NiTi użyte z każdej strony
w celu uzyskania siły intruzyjnej. D, E, Po 5 mies. stosunek siekaczy górnych do warg pozostał niezmieniony. Zgryz otwarty się zamknął,
nagryz poziomy jeszcze nieznacznie powiększony. F, G, Na tym etapie zakotwiczenie szkieletowe wykorzystywano do retrakcji całego łuku
górnego, co jest możliwe przy zastosowaniu zakotwiczenia jarzmowego, a niewykonalne za pomocą śrub wkręconych w kość wyrostka
pomiędzy korzeniami zębów.
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH 347

A B

C,D E

RYCINA 18-47 Zakończenie leczenia, stan po zdjęciu aparatu stałego, przed usunięciem minipłytek (ta sama pacjentka co na ryc.
18-45). A, B, Wygląd twarzy. C-E, Stosunki wewnątrzustne. F, Superimpozycja zdjęć cefalometrycznych. Należy zwrócić uwagę na piono-
wą pozycję siekaczy w szczęce i ich stosunek do wargi, który został zachowany. Przy rotacji doprzedniej szczęki zakres zamykania zgryzu
otwartego jest ok. 2 razy większy niż intruzja zębów bocznych w szczęce. Dlatego w celu uzyskania pożądanej korekty stosunków pionowych
u tej pacjentki wymagana była tylko niewielka intruzja zębów bocznych.
 348 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

A B

C D

E F

RYCINA 18-48 Wykorzystanie zakotwiczenia w postaci minipłytek do jednoczesnej retrakcji i kontroli pionowej pozycji siekaczy szczęki.
A, B, Sytuacja wewnątrzustna przed leczeniem. C, Zdjęcie cefalometryczne. Plan leczenia przewidywał ekstrakcję pierwszych przedtrzo-
nowców w szczęce i bocznego siekacza w żuchwie; bardzo ważne było, aby nie dopuścić do ekstruzji siekaczy w czasie ich retrakcji.
D-F, Minipłytki umieszczono obustronnie na podstawie łuków jarzmowych. Początkowo wykorzystano je jako źródło siły intruzyjnej, a potem
w celu ustabilizowania pozycji trzonowców podczas retrakcji siekaczy.

zębów górnych i ich podstawy kostnej. Dla obu tych prze-
mieszczeń bardziej przewidywalny wynik, bez opierania się
korzeni o wkręcone w wyrostek śruby, da zastosowanie mini-
płytek. Po przeprowadzeniu intruzji w odcinkach bocznych
to samo zakotwiczenie szkieletowe może być wykorzystane
do przeprowadzenia retrakcji (zob. ryc. 18-46). Cały łuk
można zazwyczaj cofnąć o 2-4 mm. Jeśli potrzeba większego
zakresu ruchu, w celu uzyskania potrzebnej przestrzeni na-
leży usunąć drugie trzonowce lub pierwsze przedtrzonowce,
jeśli cofa się wyłącznie segment przedni.
Cofanie i intruzja wychylonych siekaczy. Wysunięte sie-
kacze w szczęce są zazwyczaj wychylone dowargowo i doję-
zykowe ich przechylenie stanowi oczywisty sposób poprawy
ich osi. Taki ruch powoduje również obniżenie brzegów
siecznych, co może być korzystne, gdy chce się pogłębić na-
gryz pionowy w przypadkach zgryzu otwartego. Okazuje się
natomiast niekorzystne, jeśli ma się do czynienia ze zgryzem
głębokim i w planie leczenia uwzględniono spłycenie nagry-
zu pionowego. Za pomocą mechaniki łuków segmentowych
można jednocześnie intrudować i cofać siekacze w szczęce
(zob. ryc. 10-45), jednak wymaga to zapewnienia maksymal-
nego zakotwiczenia przez zastosowanie łuków językowych
lub wyciągu zewnątrzustnego. Jest to trudne, wymaga bo-
wiem idealnej współpracy ze strony pacjenta.
Śruby wkręcane w kość wyrostka zębodołowego lub mini-
płytki umieszczane na podstawie kości jarzmowej zapewnia-
ją zakotwiczenie, które sprawia, że retrakcja i intruzja są jed-
nocześnie łatwiejsze i bardziej przewidywalne (ryc. 18-48).
Kierunek siły do góry i do tyłu jest idealny do wykonania
pożądanych ruchów, a znany i stały poziom siły zapewni
użycie sprężyn A-NiTi.
Jednym z pierwszych zastosowań zakotwiczenia szkiele-
towego było cofanie siekaczy górnych w szczęce za pomocą
implantów na podniebieniu. Taki implant może być również
wykorzystany do stabilizacji przerzutu podniebiennego, za-
pobiegającego ruchom trzonowców, do których jest przy-
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH 349

G H

RYCINA 18-48 cd. G, H, Sytuacja wewnątrzustna po leczeniu. I, Superimpozycja zdjęć cefalometrycznych.

czepiony (zob. ryc. 10-32). Pozwala to kontrolować trzo-
nowce podczas retrakcji siekaczy. Należy jednak pamiętać,
że mechanoterapia jest w takich przypadkach trudniejsza.
Łatwiej uzyskać pożądany układ sił do góry i do tyłu, jeśli
siła pochodzi bezpośrednio od zakotwiczenia szkieletowe-
go. Ponieważ implanty podniebienne ulegają osteointegracji,
dodatkową trudnością może być ich usunięcie. Wydaje się,
że z tych powodów zostaną one zastąpione przez śruby wkrę-
cane w wyrostek zębodołowy oraz zakotwiczenie jarzmowe.
Zakotwiczenie w celu ustawienia pojedynczych zębów.
Idealnym zastosowaniem dla śrub kostnych są sytuacje,
w których pacjent stracił zęby kotwicowe (ryc. 18-49) lub nie
można uzyskać wystarczającego zakotwiczenia konwencjo-
nalnego do przeprowadzenia zaplanowanych ruchów. Śruby
wkręcane bezpośrednio przez tkanki jamy ustnej mają za-
zwyczaj kołnierz w miejscu kontaktu z tkankami miękki-
mi i modyfikowaną główkę, do której przytwierdza się łuki,
sprężyny i elastyki. Śruby mogą być obciążone niewielką siłą
bezpośrednio po zabiegu lub w ciągu kilku dni. Pod wpły-
wem naprężenia podlegają lepszej stabilizacji. Wprowadze-
nie dużej siły może zwiększyć prawdopodobieństwo obluzo-
wania i utraty śruby. Taka siła jest również dużo większa niż
siła optymalna potrzebna do uzyskania ruchu zęba.
Stosunek lekarzy i pacjentów
do zakotwiczenia szkieletowego
Czy tolerowanie zakotwiczenia szkieletowego sprawia pacjen-
tom trudność i czy lekarzom łatwo jest je zastosować i wy-
konać? Najnowsze badania przeprowadzone dzięki współ-
pracy University of North Carolina i Université Catholique
de Louvain pokazały, że odsetek powodzeń w umieszczaniu
zakotwiczenia szkieletowego jest wysoki, a nastawienia ze
strony pacjentów i lekarzy dobre. Sugeruje to, że problemy
z zastosowaniem tego typu zakotwiczenia są zaskakująco
niewielkie [21].
We wspomnianym badaniu 15 z 200 minipłytek zostało
usuniętych z powodu: ruchomości (7), podrażnienia po-
liczków (4), złamania płytek (3) i niepożądanej pozycji (1).
W skali od 0 do 3 (0 – brak bólu, 3 – silny ból) pacjenci oce-
nili poziom bólu podczas zabiegu chirurgicznego i leczenia
ortodontycznego jako odpowiednio 0,72 i 0,22. Przy mini-
malnych doniesieniach o bólu stopień obrzęku po zabiegu,
który utrzymywał się średnio 5 dni, pacjenci ocenili na 1,8
w skali od 0 do 3 (0 – brak obrzęku, 3 – silny obrzęk) (ryc.
18-50). Początkowo ok. 1/3 pacjentów zgłaszała podrażnie-
nie policzków, w ciągu 6 mies. odsetek ten spadł poniżej 20%
i pozostawał na tym poziomie przez 12 mies. Przy porów-
 350 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

A B

C D

RYCINA 18-49 A, B, Stłoczenie siekaczy i zgryz krzyżowy w obrębie kła u pacjenta potrzebującego uzupełnienia brakujących zębów
bocznych w żuchwie. C, D, Cofanie kła i pierwszego przedtrzonowca przy użyciu zakotwiczenia w postaci śruby kostnej. E, Uszeregowane
zęby przed uzupełnieniem brakujących zębów bocznych.

nasilony 3 maksimum
średnia
mediana
minimum
2 UNC
UCL

1
RYCINA 18-50 Poziom bólu i obrzęku
podawany przez pacjentów leczonych z wyko-
rzystaniem zakotwiczenia tymczasowego w po-
brak 0
ból obrzęk ból podczas staci minipłytek na University of North Caroli-
podczas po zabiegu leczenia na (UNC) i Université Catholique de Louvain
zabiegu ortodontycznego (UCL). (Z: Cornelis et al [21]).
 ROZDZIAŁ 18 ZASADY LECZENIA DOROSŁYCH
naniu uciążliwości leczenia z zastosowaniem zakotwiczenia
szkieletowego i innych rodzajów leczenia dentystycznego, ja-
kie pacjenci przeszli, 83% podało, że bardziej niż minipłytki
dokuczały im zamki ortodontyczne. Spośród 28 pacjentów,
u których usunięto zęby, 57% zgłaszało, że było to bardziej
nieprzyjemne niż zakładanie minipłytek; spośród 11, któ-
rzy wcześniej nosili wyciąg zewnątrzustny w celu korekty
klasy II, wszyscy wspominali go gorzej. Po upływie roku
83% pacjentów powiedziało, że leczenie z zastosowaniem
zakotwiczenia szkieletowego było łatwiejsze, niż się spodzie-
wali, a 73%, że nie mają nic przeciwko zastosowaniu takiego
rozwiązania. Większość przyznawała, że pomimo obaw nie
doświadczyli bólu.
Chirurdzy przeprowadzający zabieg ocenili jego trudność
na 1,7 w skali od 1 do 4 (1 – bardzo łatwy, 4 – bardzo trud-
ny). Średni czas założenia pojedynczej minipłytki z 2 lub
3 śrubami wynosił 15 min.
Ortodonci zaangażowani w leczenie tych pacjentów (peł-
noetatowi pracownicy i rezydenci obu uniwersytetów) zosta-
li poproszeni o ocenę w 4-stopniowej skali przewidywanej
i rzeczywistej trudności leczenia z zastosowaniem zakotwi-
czenia szkieletowego w każdym z przypadków (ryc. 18-51).
Generalnie wszystkie przypadki były wstępnie kwalifikowa-
ne jako średnio lub bardzo trudne. Natomiast po 1-rocznym
doświadczeniu ze stosowaniem minipłytek te same przy-
padki oceniono jako bardzo lub umiarkowanie łatwe. Sama
procedura zakładania zakotwiczenia szkieletowego została
przez ortodontów we wszystkich kolejnych badaniach okre-
ślona jako bardzo lub umiarkowanie łatwa. Po jednym roku
lekarze podawali, że ponownie użyliby zakotwiczenia szkie-
letowego, i zgłaszali zadowolenie z metody na poziomie 3,8
w skali od 1 do 4 (3 – umiarkowanie zadowolony, 4 – bardzo
zadowolony).
Z perspektywy pacjentów, ogólnie rzecz biorąc, zako-
twiczenie szkieletowe było dobrze tolerowane. Chirurdzy
podawali, że jego zakładanie było szybkie i stosunkowo ła-
twe, a ortodonci zgłaszali, że ich użycie znacząco obniżyło
trudność leczenia poszczególnych przypadków. Tego typu
pozytywne reakcje wskazują, że omawiany typ zakotwicze-
nia będzie w niedalekiej przyszłości szeroko stosowany. Na-
leży jednak pamiętać, że mogą się pojawić pewne problemy.
Pierwszy z nich to rozchwianie i konieczność przedwcze-
snego usunięcia zakotwiczenia. Kolejne to zaczerwienienie
i podrażnienie dookoła główki śruby lub miejsca wypro-
wadzenia minipłytek. Łatwiejsze rozwiązywanie tych pro-
blemów powinno przyjść wraz ze wzrostem doświadczenia
klinicznego.
Zabiegi końcowe i retencja
Zabiegi końcowe w ortodontycznym leczeniu dorosłych nie
różnią się znacząco od tych u pacjentów młodszych. Wy-
jątek stanowią pacjenci po leczeniu chirurgiczno-ortodon-
tycznym. Zagadnienia dotyczące tych przypadków przed-
stawiono w rozdz. 19. Przy wykańczaniu leczenia ortodon-
tycznego u pacjentów dorosłych, a w szczególności tych ze
średnim i ciężkim zanikiem kości, nie poleca się stosowania
pozycjonerów. U tych pacjentów docelowe położenie zębów
351
100
przewidywana trudność
90 zgłaszana trudność
80
70
60
50
Procent
40
30
20
10
0
bardzo umiarkowanie raczej bardzo
łatwe łatwe trudne trudne
RYCINA 18-51 Porównanie przewidywań ortodontów z Uni-
versity of North Carolina dotyczących trudności leczenia pacjen-
tów z wykorzystaniem zakotwiczenia w postaci minipłytek i rze-
czywista trudność zgłaszana po leczeniu. Pomimo że ortodonci
przewidywali, że prawie wszystkie przypadki (98%) będą raczej
trudne lub bardzo trudne, rzeczywiste leczenie pacjentów ocenili
w prawie wszystkich przypadkach jako bardzo łatwe (15%) lub
umiarkowanie łatwe (80%). Ani jednego przypadku nie zakwalifi-
kowali jako bardzo trudnego.
powinno się osiągać za pomocą aparatu stałego, a następnie
natychmiast zabezpieczać retejnerem.
Jedną z zalet tradycyjnych retejnerów ortodontycznych
jest umożliwienie ruchów zębów podczas czynności. Ru-
chy zębów są niezależne od ich sąsiadów i pozwalają na
przywrócenie prawidłowej architektury przyzębia. Ta zasada
nie obowiązuje u pacjentów ze znacznym zanikiem kości,
u których zęby są ruchome. W tych przypadkach konieczne
jest szynowanie. Często najlepszy wybór polega na zastoso-
waniu, bezpośrednio po zdjęciu aparatu stałego, retejnera
tłoczonego (zob. rozdz. 17). U pacjentów z utratą podparcia
kostnego przed jego wykonaniem należy dokładnie zablo-
kować podcienia, aby umożliwić łatwe wkładanie i zdejmo-
wanie retejnera. Inne możliwe rozwiązania tymczasowe to
szyny zgryzowe, które, zachodząc na wargowe i językowe
powierzchnie zębów, doskonale zabezpieczają ich pozycje,
oraz retejner okalający, opisany w rozdz. 17. Długotermino-
we zszynowanie wymaga zastosowania uzupełnień wykona-
nych na podstawie modeli.
PIŚMIENNICTWO
1. Spurrier S, Hall S, Joondeph D, et al. A comparison of apical root
resorption during treatment in endodontically treated or vital
teeth. Am J Orthod Dentofac Orthop 97:130-134, 1990.
2. Wennstrom JL, Stokland BL, Nyman S, Thilander B. Periodontal
tissue-response to orthodontic movement of teeth with infrabony
pockets. Am J Orthod Dentofac Orthop 103:313-319, 1993.
 352 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH
3. Artun J, Urbue KS. The effect of orthodontic treatment on perio-
dontal bone support in patients with advanced loss of marginal
periodontium. Am J Orthod Dentofac Orthop 93:143-148, 1988.
4. Boyd RL, Leggott PJ, Quinn RS, et al. Periodontal implications of
orthodontic treatment in adults with reduced or normal perio-
dontal tissues versus those of adolescents. Am J Orthod Dentofac
Orthop 96:191-199, 1989.
5. Lundgren D, Kurol J, Thorstensson B, Hugoson A. Periodontal
conditions around tipped and upright molars in adults. An intra-
-individual retrospective study. Eur J Orthod 14:449-455, 1992.
6. Ziskind D, Schmidt A, Hirschfeld Z. Forced eruption technique:
Rationale and technique. J Pros Dent 79:246-248, 1998.
7. Osterle LJ, Wood LW. Raising the root: A look at orthodontic extru-
sion. J Am Dent Assoc 192:193-198, 1991.
8. Sheridan JJ. Air Rotor Stripping (ARS) Manual. New Orleans:
Raintree Essix; 2005.
9. Phillips C, Broder HL, Bennett ME. Dentofacial disharmony: Moti-
vations for seeking treatment. Int J Adult Orthod Orthognath Surg
12:7-15, 1997.
10. Luther F. Orthodontics and the TM joint: Where are we now? Part
2, Functional occlusion, malocclusion and TMD. Angle Orthod
68:357-368, 1998.
11. Rugh JD, Solberg WK. Oral health status in the United States: Tem-
poromandibular disorders. J Dent Educ 49:399-405, 1985.
12. Brown LJ, Brunelle JA, Kingman A. Periodontal status in the United
States, 1988-91: Prevalence, extent, and demographic variation.
J Dent Res 75:672-683, 1996.
13. Albandar JM. Epidemiology and risk factors of periodontal dise-
ases. Dent Clin North Am 49:517-532, v-vi, 2005.
14. Boyd RL, Leggott PQ, Quinn RS, et al. Periodontal implications
of orthodontic treatment in adults with reduced or normal perio-
dontal tissues versus those of adolescents. Am J Orthod Dentofac
Orthop 96:191-199, 1989.
15. Forsberg CM, Brattstrom V, Malmberg E, Nord CE. Ligature wires
and elastomeric rings: Two methods of ligation, and their asso-
ciation with microbial colonization of Streptococcus mutans and
lactobacilli. Eur J Orthod 13:416-420, 1991.
16. Roberts WE. Bone physiology, metabolism and biomecha-
nics (Chapter 6). In: Graber TM, Vanarsdall RL, Vig KWL, eds.
Orthodontic Principles and Techniques. 4th ed. St. Louis:
Elsevier/Mosby; 2005:281-288.
17. Oh TJ, Eber R, Wang HL. Periodontal diseases in the child and
adolescent. J Clin Periodontol 29:400-410, 2002.
18. Melsen B. Intrusion of incisors in adult patients with marginal
bone loss. Am J Orthod Dentofac Orthop 96:232-241, 1989.
19. Cope JB. Temporary anchorage devices in orthodontics: A para-
digm shift. Semin Orthod 11:3-9, 2005.
20. Erverdi N, Acar A. Zygomatic anchorage for en masse retraction in
the treatment of severe Class II division 1. Angle Orthod 75:483-
-490, 2005.
21. Cornelis MA, Scheffler NR, De Clerck HJ, Tulloch JFC. Patients
and orthodontists perceptions of miniplates used for temporary
skeletal anchorage: a prospective study. Am J Orthod Dentofac
Orthop, in press.
 ROZDZIAŁ
19
Połączone leczenie chirurgiczne
i ortodontyczne
TREŚĆ
Wskazania do zabiegów chirurgii ortognatycznej
Rozwój chirurgii ortognatycznej
Przypadki graniczne: kamuflaż czy chirurgia
Nasilenie wady jako wskazanie do zabiegu
chirurgicznego
Rozważania estetyczne i psychospołeczne
Komputerowa symulacja alternatywnych wyników
leczenia
Leczenie ekstrakcyjne i kamuflaż czy leczenie
chirurgiczne
Współczesne techniki chirurgiczne
Zabiegi chirurgiczne w obrębie żuchwy
Zabiegi chirurgiczne w obrębie szczęki
Zabiegi chirurgiczne w obrębie wyrostków
zębodołowych
Osteogeneza dystrakcyjna
Zabiegi chirurgiczne wspomagające
Zagadnienia specjalne w planowaniu leczenia
chirurgicznego
Termin zabiegu
Leczenie złożonych zaburzeń pionowych i przednio-
-tylnych
Uwagi dodatkowe
Łączenie leczenia chirurgicznego i ortodontycznego
– kto, co i kiedy wykonuje?
Uwagi dotyczące aparatów ortodontycznych
Ortodontyczne przygotowanie do zabiegu
chirurgicznego
Postępowanie z pacjentem operowanym
Leczenie ortodontyczne po zabiegu chirurgicznym
Stabilizacja pooperacyjna i sukces kliniczny
353
WSKAZANIA DO ZABIEGÓW
CHIRURGII ORTOGNATYCZNEJ
Dla pacjentów z wadami zgryzu tak nasilonymi, że nie moż-
na zastosować modyfikacji wzrostu czy kamuflażu ortodon-
tycznego, jedynym rozwiązaniem jest chirurgiczna zmiana
relacji kości szczęk czy segmentów zębowo-wyrostkowych.
W takich przypadkach chirurgia nie zastępuje jednak le-
czenia ortodontycznego. W celu uzyskania dobrych wyni-
ków leczenia konieczna jest odpowiednia korelacja lecze-
nia ortodontycznego z innymi zabiegami stomatologiczny-
mi. Ogromny postęp, jaki miał miejsce w ostatnich latach,
umożliwił w wyniku leczenia zespołowego korektę wielu
ciężkich wad, które jeszcze kilka lat temu uważane były za
nieuleczalne (ryc. 19-1).
ROZWÓJ CHIRURGII ORTOGNATYCZNEJ
Operacyjne leczenie prognatyzmu żuchwy rozpoczęto we
wczesnych latach XX w. od pojedynczych przypadków zabie-
gów operacyjnych, na które składała się osteotomia trzonu
żuchwy oraz usuwanie zębów trzonowych lub przedtrzono-
wych wraz z otaczającym je fragmentem kostnym. Edward
Angle, komentując przypadek pacjenta, u którego tego typu
leczenie prowadzono ponad 100 lat temu, opisał, jak wynik
tego leczenia można by poprawić, jeżeli zastosowano by apa-
rat ortodontyczny i szyny nagryzowe. W pierwszej połowie
XX w. obserwowano stopniowy postęp w technikach cofa-
nia żuchwy, a wprowadzenie techniki strzałkowej osteotomii
żuchwy w roku 1957 wyznaczyło początek nowoczesnej ery
w chirurgii ortognatycznej [1]. W technice tej stosowano
wewnątrzustny dostęp operacyjny, dzięki któremu unikano
konieczności wykonywania potencjalnie nieestetycznych
cięć skórnych. Technika strzałkowa oferowała bardziej biolo-
giczny sposób wydłużania lub skracania żuchwy za pomocą
 354 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

A B

C D

E F

RYCINA 19-1 A i B, Pacjentka w wieku 17 lat po wcześniejszym nieskutecznym leczeniu ortodontycznym, z wadą klasy III ze zgryzem
otwartym, u której zaplanowano leczenie chirurgiczno-ortodontyczne. Widoczna asymetria typowa dla przerostu żuchwy, bródka przesu-
nięta jest w stronę lewą. Przed zabiegiem chirurgicznym usunięto pierwsze przedtrzonowce górne i dolne, stłoczone dolne siekacze zostały
uszeregowane przy minimalnym cofnięciu, wychylone siekacze górne zostały cofnięte i uzyskano ujemny nagryz poziomy. C i D, W wieku
lat 18 operacyjnie przemieszczono szczękę do góry i do przodu. W żuchwie wykonano osteotomię dolnego brzegu z usunięciem frag-
mentu kości w celu zmniejszenia pionowego wymiaru bródki i uzyskania symetrii. E i F, Po 18 mies. od rozpoczęcia przedchirurgicznego
leczenia ortodontycznego uzyskano znaczną poprawę estetyki twarzy. U pacjentów z wadami klasy III tego typu wykonywanie osteotomii
szczęki w kombinacji z osteotomią dolnego brzegu żuchwy, bez konieczności chirurgii w obrębie gałęzi żuchwy, zapewnia zarówno lepszą
stabilność, jak i estetykę. Należy zwrócić uwagę, że pomimo braku korekty asymetrii kątów żuchwy nie jest ona widoczna.
 ROZDZIAŁ 19 POŁĄCZONE LECZENIE CHIRURGICZNE I ORTODONTYCZNE 355

A B

RYCINA 19-2 Strzałkową osteotomię żuchwy można zastosować zarówno do cofania, jak i do wysuwania żuchwy, jak pokazano
odpowiednio na ryc. A i B.

tych samych cięć kostnych, pozwalając na leczenie zarówno

niedorozwoju żuchwy, jak i jej przerostu (ryc. 19-2).
W latach 60 XX w. chirurdzy amerykańscy zaczęli stoso-
wać i modyfikować techniki operowania kości szczęki opra-
cowane w Europie, a dekada gwałtownego postępu w chirur-
gii szczękowej zaowocowała rozwojem techniki osteotomii
typu LeFort I, która pozwalała na przemieszczenia szczęki
we wszystkich trzech płaszczyznach przestrzennych (ryc.
19-3) [2, 3]. Do lat 80 XX w. wykonywano operacyjne prze-
mieszczenia zarówno jednej, jak i obu kości szczęk i bródki
we wszystkich trzech płaszczyznach oraz przemieszczenia
segmentów wyrostków zębodołowych w pożądanym kierun-
ku. W latach 90 XX w. wprowadzenie techniki sztywnego
zespolenia odłamów kostnych znacznie poprawiło wygodę
pacjentów dzięki temu, że pooperacyjne unieruchomienie
kości szczęk przestało być konieczne. Lepsze zrozumienie ty-
powego przebiegu zmian pooperacyjnych sprawiło, że wyni-
ki leczenia operacyjnego stały się bardziej stabilne i przewi- RYCINA 19-3 Lokalizacja cięć szczęki w technice LeFort I.
dywalne. Wprowadzenie metody osteogenezy dystrakcyjnej U pacjentów z żuchwą prawidłowych rozmiarów cofnięcie bródki
w obrębie twarzoczaszki na przełomie XX w. oraz jej szybki w profilu twarzy może wynikać z rotacji żuchwy do dołu i do tyłu.
rozwój spowodowały, że możliwe stały się przemieszczenia Podniesienie szczęki pozwala na rotację żuchwy do góry i do przo-
segmentów kostnych na większe odległości oraz leczenie pa- du z osią obrotu w stawach skroniowo-żuchwowych. Powoduje
to równoczesne zmniejszenie wysokości twarzy oraz wysunięcie
cjentów z najcięższymi zaburzeniami (zwykle związanymi
bródki do przodu. Jest to możliwe dzięki usunięciu kości ze ścian
z wrodzonymi zespołami wad) w młodszym wieku.
zatok szczękowych oraz przegrody nosa.
Skojarzone leczenie chirurgiczno-ortodontyczne obecnie
może być prowadzone z powodzeniem u pacjentów z ciężki-
mi problemami zębowo-twarzowymi każdego rodzaju. Roz-
dział ten zawiera przegląd współczesnych metod leczenia
operacyjnego, które szczegółowo opisano w książce Contem-
porary Treatment of Dentofacial Deformity (St. Louis, Mosby,
2003).
 356 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH
PRZYPADKI GRANICZNE:
KAMUFLAŻ CZY CHIRURGIA
Nasilenie wady jako wskazanie do leczenia
chirurgicznego
Jednym z oczywistych wskazań do leczenia chirurgiczne-
go są wady zgryzu zbyt ciężkie do leczenia wyłącznie orto-
dontycznego. Obecnie przynajmniej częściowo możliwe jest
półilościowe ustalenie ograniczeń leczenia ortodontycznego
w kontekście uzyskiwania prawidłowej okluzji. Jak pokazu-
je schemat zakresu możliwych zmian (ryc. 19-14), grani-
ce zmieniają się w odniesieniu zarówno do samych zębów
wymagających przemieszczeń (zęby można przemieszczać
w różnym zakresie i w różnych kierunkach), jak i do wieku
pacjentów (granice przemieszczeń zębowych niewiele, je-
śli w ogóle, zmieniają się wraz z wiekiem, ale modyfikacja
wzrostu możliwa jest tylko w okresie aktywnego wzrostu).
Ponieważ modyfikacja wzrostu u dzieci pozwala na większe
zmiany w porównaniu ze zmianami możliwymi do uzyska-
nia dzięki przemieszczeniom samych zębów u dorosłych,
niektóre zaburzenia, które można leczyć ortodontycznie
u dzieci (np. nagryz poziomy wielkości 10 mm), stają się
problemami chirurgicznymi u dorosłych. Z drugiej strony
czasem wady, które pierwotnie mogą się wydawać mniej po-
ważne (np. ujemny nagryz poziomy wielkości 5 mm), można
traktować nawet we wczesnym wieku jako wymagające póź-
niejszego leczenia chirurgicznego.
Należy pamiętać, że zakres możliwych zmian określa
jedynie granice zmian tkanek twardych w kierunku oklu-
zji idealnej, bez oceny innych czynników wpływających
na główne cele leczenia. Faktycznie ograniczenia ze strony
tkanek miękkich niezawarte na schemacie zakresu możli-
wych terapeutycznie zmian często stanowią główny czynnik
w podejmowaniu decyzji o leczeniu ortodontycznym lub
chirurgiczno-ortodontycznym. Problematyczne jest mierze-
nie odległości do idealnej pozycji kłykcia przy prawidłowej
okluzji, a określanie odległości dla idealnej estetyki jest nie-
możliwe. Postępowanie diagnostyczne i planowanie lecze-
nia, omówione w rozdz. 6-8, podkreślają znaczenie tkanek
miękkich w nowoczesnym leczeniu – jest to bardzo istotne
przy rozważaniu podejmowania leczenia kamuflującego lub
chirurgicznego.
Rozważania estetyczne i psychospołeczne
Ujemne oddziaływanie na dobrostan psychiczny i społecz-
ny wynikające z istnienia zaburzeń twarzowo-zębowych jest
dobrze udokumentowane [4, 5]; wiadomo, dlaczego więk-
szość pacjentów poszukuje leczenia ortodontycznego. Lu-
dzie, którzy wyglądają inaczej, są traktowani inaczej i jest to
rodzaj upośledzenia społecznego. Leczenie, które ma na celu
zlikwidowanie tej społecznej dyskryminacji, nie może być
traktowane wyłącznie jako leczenie kosmetyczne. Nie jest
ani próżne, ani irracjonalne, aby pożądać poprawy wyglą-
du twarzy, gdy może to poprawić jakość życia społecznego.
Motywacja, co nie dziwi, jest jeszcze silniejsza u pacjentów,
u których występują bardziej nasilone odchylenia od nor-
my, wymagające zabiegów chirurgicznych. Jeżeli poprawa
wyglądu twarzy stanowi główny cel leczenia, należy dodat-
kowo, oprócz zmian w zakresie kości szczęk i zębów, roz-
ważyć w procesie planowania leczenia ewentualne zmiany
dotyczące nosa i innych części miękkich twarzy możliwe do
uzyskania na drodze chirurgii plastycznej. Połączenie zabie-
gów chirurgii ortognatycznej i chirurgii plastycznej w obrę-
bie twarzoczaszki jest współczesną i całkowicie racjonalną
tendencją.
Ogromna większość pacjentów poddawanych zabiegom
ortognatycznym podaje zadowolenie z wyników leczenia
(80-90%, w zależności od rodzaju zabiegu). Podobny od-
setek pacjentów twierdzi, że znając wynik leczenia i mając
doświadczenia z samym leczeniem, poleciliby tego rodzaju
leczenie innym pacjentom i jednocześnie sami poddaliby się
mu ponownie [6]. W badaniach kontrolnych w odległym
czasie po zabiegu pacjenci często opisują, że zmiany uzyska-
ne dzięki operacji dodały im pewności siebie, której potrze-
bowali, aby osiągnąć sukces społeczny czy zawodowy.
Oczywiście nie oznacza to, że nie ma ujemnych skutków
psychologicznych leczenia chirurgicznego. Po pierwsze, nie-
wielka część pacjentów ma ogromne trudności z zaadapto-
waniem się do dużych zmian w wyglądzie swojej twarzy.
Problem ten częściej dotyczy pacjentów starszych. Jeżeli pa-
cjent ma lat 19, wygląd jego twarzy zmieniał się stale przez
całe jego życie, więc jeszcze jedna zmiana nie jest niczym
szokującym. Jeśli natomiast pacjent ma lat 49 i po leczeniu
dostrzega w lustrze inną twarz, wynik takiego leczenia może
być zaskakujący. Z tego powodu opieka psychologa i doradz-
two psychologiczne mają szczególnie ważną rolę do odegra-
nia u pacjentów starszych. Należy raczej unikać znacznych
zmian w estetyce twarzy u starszych pacjentów. Jak omó-
wiono w rozdz. 18, dorośli, którzy poszukują leczenia, dzielą
się na dwie grupy: grupę młodszą, która oczekuje znacznej
poprawy jakości życia, i grupę starszą, której głównym celem
jest utrzymanie tego, co już mają. Starsza grupa pacjentów
może wymagać zabiegów z zakresu chirurgii ortognatycznej
w celu uzyskania dobrych wyników leczenia, ale leczenie
powinno zostać tak zaplanowane, aby zmiany w wyglądzie
twarzy ograniczać, a nie powiększać.
Po drugie, bez względu na wiek pacjenta, zawsze należy
się spodziewać okresu dostosowania psychicznego do wyglą-
du twarzy po zabiegu operacyjnym (ryc. 19-5). Jest to czę-
ściowo związane ze stosowaniem steroidów podczas leczenia
dla zminimalizowania obrzęku po zabiegu chirurgicznym.
Odstawienie steroidów, nawet po krótkim okresie stoso-
wania, powoduje zmiany nastroju i wpływa na obniżenie
większości wskaźników dobrostanu psychicznego. Niemniej
jednak okres dostosowania trwa dłużej niż można to wytłu-
maczyć efektem odstawienia steroidów. Chirurg musi na-
uczyć się radzić sobie ze skargami pacjenta w pierwszym lub
drugim tygodniu po zabiegu. Kiedy leczenie ortodontyczne
podejmowane jest ponownie po 3-6 tyg. od operacji, pacjen-
ci zwykle – choć nie zawsze – mają dobry nastrój w sensie
psychologicznym. Niekiedy ortodonta musi poczekać, aby
pacjent „ochłonął” po zabiegu chirurgicznym.
Krótko po zabiegu istotny wpływ na reakcje pacjenta do-
tyczące leczenia chirurgicznego ma to, na ile jego uprzednie
oczekiwania są zgodne z tym, co zostało osiągnięte w wy-
 ROZDZIAŁ 19 POŁĄCZONE LECZENIE CHIRURGICZNE I ORTODONTYCZNE 357

RYCINA 19-4 Idealne pozycje górnych i dolnych siekaczy oznaczono na osiach x i y. Na schematach przedstawiono zakres zmian
możliwych do uzyskania samymi przesunięciami zębowymi (owal wewnętrzny), ortodontycznym ruchem zębów w połączeniu z modyfikacją
wzrostu (owal środkowy) oraz w wyniku chirurgii ortognatycznej (owal zewnętrzny). Należy zwrócić uwagę, że możliwości zmian pozycji
siekaczy dla każdego rodzaju leczenia nie są takie same w odniesieniu do trzech płaszczyzn przestrzennych. Potencjalnie istnieją większe
możliwości cofnięcia zębów niż wysunięcia oraz wydłużenia niż skrócenia. Wzrostu szczęki nie można modyfikować niezależnie od żuchwy
i dlatego modyfikacja wzrostu dla obu kości szczęk jest taka sama. Zabiegi chirurgicznie mają większy potencjał cofania żuchwy niż jej
wysuwania.
 358 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

z tym, czego się spodziewał. Wskazuje to na konieczność do-

kładnego przygotowywania pacjentów do zabiegów opera-
cyjnych.
wysoki

X Komputerowa symulacja alternatywnych

Dobrostan psychiczny

wyników leczenia
X
Od zawsze było moralnym i etycznym nakazem dla leczącego,
X
X aby pozwolić pacjentowi na podejmowanie ważnych decyzji
dotyczących leczenia, a obecnie jest to również wymaganie
prawne [5]. Włączenie pacjenta w proces decyzyjny doty-
X czący wyboru metody leczenia jest zasadniczym elementem
świadomej zgody na leczenie (zob. rozdz. 7).
niski

Komputerowe wizualizacje spodziewanych wyników le-

PRZED BEZPOŚREDNIO 1 TYDZ. 6 TYG.
LECZENIEM PRZED
LECZENIEM PO ZABIEGU
RYCINA 19-5 Ogólne przedstawienie typowej reakcji psycho-
logicznej po zabiegu chirurgii ortognatycznej w oparciu o badania
Kiyaka [9]. Przed leczeniem ortodontyczno-chirurgicznym więk-
szość parametrów psychologicznych przyjmuje wartości powyżej
średnich. Bezpośrednio przed operacją pacjenci nie są już tak
pozytywnie nastawieni, wzrasta niepokój i inne obawy. W okresie
bezpośrednio po zabiegu pojawia się typowo okres negatywnych
odczuć (depresja, niezadowolenie itp.). Częściowo wiąże się to
z podawaniem steroidów podczas zabiegu i ich stopniowym od-
stawianiem, ale nie jest to jedyne wytłumaczenie. Po 6 tyg. od
operacji pacjenci wracają zwykle do stanu normalnego, a po
roku widoczny jest wysoki poziom zadowolenia z leczenia i ogólny
dobrostan psychiczny.
niku leczenia. Co ciekawe, w chirurgii ortognatycznej nie
notuje się wysokich wskaźników dotyczących pooperacyjne-
go dyskomfortu pacjenta i dolegliwości miejscowych zwią-
zanych z operacją. Zabiegi chirurgiczne na gałęzi żuchwy
wymagają mniej więcej takiej samej ilości środków prze-
ciwbólowych co usuwanie zatrzymanych zębów mądrości;
zabiegi na szczęce są tolerowane przez pacjentów jeszcze
lepiej. Z punktu widzenia psychologicznego to nie nasile-
nie bólu doznawanego przez pacjenta wyznacza jego reak-
cje. Istotne jest, jak wypada porównanie tego, co uzyskano,
czenia są szczególnie cenne w podejmowaniu decyzji wy-
boru pomiędzy leczeniem za pomocą kamuflażu ortodon-
1 ROK
tycznego a leczeniem chirurgicznym. Pomagają również
w samym planowaniu leczenia chirurgicznego. Pacjent może
zobaczyć różnice wpływu kamuflażu i chirurgii ortognatycz-
nej na profil tkanek miękkich (ryc. 19-6). Może również
ocenić ilościowe zmiany w wyniku leczenia chirurgicznego
– na przykład wpływ stopnia wysunięcia żuchwy oraz zmian
w obrębie bródki czy nosa w połączeniu ze zmianą pozy-
cji szczęk. Przewidywanie zmiany wyglądu twarzy z przodu
(en face) nadal pozostaje raczej sztuką, a nie nauką opartą
na prawdziwych danych naukowych. Natomiast najnowsze
programy komputerowe do prognozowania zmian profilu
twarzy cechują się już dużą sprawnością [7] i nadal są udo-
skonalane. Zupełnie inną rzeczą jest próba opisania słowa-
mi, jakie będą spodziewane wyniki kamuflażu czy operacji,
a inną możliwość pokazania pacjentowi zmian na ekranie
komputera.
W pewnym momencie pojawiły się wątpliwości doty-
czące ilustrowania pacjentom przewidywanego wyniku
leczenia, ze względu na ewentualność niemożliwych do
zrealizowania oczekiwań i w ich następstwie niezadowo-
lenia pacjenta z uzyskanego wyniku. Reakcje pacjentów
pokazują jednak, że takie ryzyko jest minimalne lub wręcz
nie istnieje. W losowych badaniach klinicznych pacjenci,
którzy widzieli symulację wyniku leczenia przed zabiegiem
operacyjnym, byli raczej bardziej, a nie mniej zadowole-
ni z uzyskanego wyniku leczenia [8]. Tylko pacjent może
zdecydować, czy różnica pomiędzy wyborem kamuflażu
ortodontycznego a leczeniem chirurgicznym jest warta
podjęcia dodatkowego ryzyka i kosztów związanych z ope-
racją. Symulacje komputerowe ułatwiają pacjentom podej-
mowanie takich decyzji.

RYCINA 19-6
A, Pierwotny profil twarzy pacjentki w wieku 27 lat, która zgłosiła się do leczenia z powodu protruzji siekaczy górnych ▶
oraz wady klasy II. B, Pierwszym etapem komputerowej symulacji zmian tkanek miękkich i twardych po zabiegu chirurgicznym jest nało-
żenie cyfrowej analizy cefalometrycznej na zdjęcie fotograficzne profilu tkanek miękkich twarzy. C, Symulacja usunięcia górnych przedtrzo-
nowców i cofnięcia wysuniętych siekaczy. Należy zwrócić uwagę na brak poprawy profilu twarzy – prawdopodobnie zmiana wyglądu byłaby
bardziej niekorzystna niż korzystna. D, Symulacja operacyjnego wysunięcia żuchwy. Siekacze dolne są ustawione bardziej doprzednio
w stosunku do bródki i dlatego nadal widoczne jest cofnięcie bródki. E, Symulacja wysunięcia żuchwy wraz z osteotomią dolnego brzegu
żuchwy w celu uwypuklenia bródki. F, Symulacja plastyki nosa w celu zmniejszenia jego grzbietu i zmiany kształtu wierzchołka.
 ROZDZIAŁ 19 POŁĄCZONE LECZENIE CHIRURGICZNE I ORTODONTYCZNE 359

A B

C D

E F
 360 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH
G H
RYCINA 19-6 cd. G, Porównanie sytuacji wyjściowej z symulacją wysunięcia żuchwy i chirurgią nosa. H, Rzeczywiste wyniki leczenia
uzyskane po wdrożeniu opisanego powyżej planu leczenia. Wynikiem leczenia była maksymalna możliwa poprawa estetyki twarzy oraz
korekta istniejącej wady zgryzu.
Leczenie ekstrakcyjne i kamuflaż
czy leczenie chirurgiczne
Decyzja wyboru kamuflażu ortodontycznego lub leczenia
chirurgicznego musi zostać podjęta przed rozpoczęciem le-
czenia, ponieważ przedoperacyjne leczenie ortodontyczne
prowadzone jest dokładnie odwrotnie niż kamuflaż ortodon-
tyczny. Dużym błędem jest próba kamuflowania wady przy
założeniu, że w razie niepowodzenia pacjent może zostać
zoperowany. W takim przypadku przed operacją konieczna
będzie jeszcze jedna faza „odwrotnego leczenia ortodon-
tycznego” dla wyeliminowania skutków uprzedniego lecze-
nia, aby uzyskać prawidłowe stosunki kostne i prawidłową
okluzję.
Decydujące przy wyborze kamuflażu ortodontycznego
lub leczenia chirurgicznego na samym początku całego pro-
cesu leczenia może być zobrazowanie różnic w podejściu
do usuwania zębów. W przypadku kamuflażu przestrzenie
poekstrakcyjne wykorzystane zostaną na kompensację zę-
bową zaburzenia kostnego. Na przykład u pacjenta z nie-
dorozwojem żuchwy i wadą klasy II można usunąć górne
pierwsze przedtrzonowce, tak aby pozwolić na cofnięcie
górnych zębów przednich. Usuwania zębów dolnych w tej
sytuacji powinno się unikać i przypuszczalnie na koniec le-
czenia ortodontycznego siekacze dolne będą wychylone, aby
zmniejszyć wielkość nagryzu poziomego (ryc. 19-6, C).
Decyzje dotyczące usuwania zębów u takiego pacjenta
będą zupełnie inne podczas planowania operacyjnego wysu-
nięcia żuchwy. Zamiast kompensacji zębowej wad kostnych,
leczenie ortodontyczne zostanie tak zaplanowane, aby zli-
kwidować wadę kostną. W górnym łuku zębowym pozycja
siekaczy względem szczęki często jest prawidłowa lub retru-
zyjna, więc usuwanie przedtrzonowców górnych może być
niepożądane. W przypadku niedorozwoju żuchwy siekacze
dolne często znajdują się w protruzji względem punktu po-
gonion. Wtedy istnieją dwie możliwości: ekstrakcja w łuku
dolnym, aby cofnąć siekacze i przejściowo nawet powiększyć
nagryz poziomy, a potem wysunąć te zęby do przodu wraz
z całą żuchwą, lub osteotomia dolnego brzegu żuchwy w celu
wysunięcia samej bródki (ryc. 19-6, D).
Podobna, ale odwrotna sytuacja może występować przy
planowaniu leczenia kostnej wady klasy III. Planując kamu-
flaż ortodontyczny, zwykle usuwa się dolne pierwsze przed-
trzonowce lub dolne pierwsze i górne drugie przedtrzonow-
ce. Zwykle wady klasy III są mniej podatne na kamuflaż
niż wady klasy II, ponieważ cofanie siekaczy dolnych może
RAMKA 19-1
ORTODONTYCZNY KAMUFLAŻ
KOSTNEJ WADY ZGRYZU
Zadowalające wyniki leczenia można uzyskać
przy:
• przeciętnej lub krótkiej twarzy,
• łagodnych zaburzeniach przednio-tylnych,
• stłoczeniach mniejszych niż 4-6 mm,
• typowej budowie tkanek miękkich (nos, usta,
bródka),
• braku zaburzeń kostnych poprzecznych.
Niezadowalające wyniki leczenia można uzyskać
przy:
• długiej twarzy,
• umiarkowanych i dużych zaburzeniach przednio-
-tylnych,
• stłoczeniach większych niż 4-6 mm,
• nietypowych rysach tkanek miękkich,
• obecności komponentu poprzecznego zaburzenia.
 ROZDZIAŁ 19 POŁĄCZONE LECZENIE CHIRURGICZNE I ORTODONTYCZNE 361

A B

C,D E

RYCINA 19-7 A, B, Pacjentka w wieku 18 lat zgłosiła się do leczenia z powodu wysuniętej i asymetrycznej bródki. C-E, Występowała
u niej wada klasy III ze zgryzem otwartym, zęby w obu łukach ustawione były prawidłowo, linia pośrodkowa przesunięta była w tę samą
stronę co bródka. F, Zdjęcie panoramiczne ukazujące dłuższą szyjkę wyrostka kłykciowego po stronie lewej żuchwy.

spowodować jeszcze większe uwydatnienie bródki, czyli wy-
nik przeciwny do zakładanego przy leczeniu kamuflującym
wadę (zob. ryc. 8-38). Chirurgiczne leczenie pacjentów z wa-
dami klasy III często wymaga usuwania górnych pierwszych
przedtrzonowców, aby cofnąć siekacze i skorygować ich nad-
mierne kompensacyjne wychylenie, zwiększając przejściowo
ujemny nagryz poziomy (ryc. 19-7). Jeżeli w łuku dolnym
konieczne byłoby uzyskanie dodatkowej przestrzeni, powin-
no się raczej usunąć drugie, a nie pierwsze przedtrzonowce,
tak aby nie spowodować cofnięcia siekaczy.
Oczywiście ważne jest aby pacjent, u którego możliwe
jest leczenie tymi dwiema metodami, zrozumiał wszystkie
aspekty istotne dla podjęcia decyzji o wyborze kamuflażu
ortodontycznego lub zabiegu operacyjnego. Pacjent może,
a właściwie musi podjąć decyzję dotyczącą wyboru leczenia,
ale to lekarz wie, że niektóre wady można skuteczniej leczyć
ortodontycznie niż inne ze względu na lepszy wpływ na este-
tykę twarzy. Pewne czynniki decydujące o różnicy pomiędzy
zadowalającym kamuflażem ortodontycznym i jego niepo-
wodzeniem zebrano w ramce 19-1. Tematy te omówiono
szczegółowo w dostępnej literaturze [9, 10].
WSPÓŁCZESNE TECHNIKI CHIRURGICZNE
Możliwe do uzyskania za pomocą zabiegów chirurgicznych
przesunięcia kości szczęk przedstawiono schematycznie na
ryc. 19-8 i 19-9. Jak pokazują schematy, obie szczęki można
przemieszczać w trzech płaszczyznach przestrzennych, ale
nie jest to równie łatwe w każdym kierunku. Żuchwę moż-
na wysunąć lub cofnąć, opuścić do dołu w odcinku przed-
nim i zwęzić, ale opuszczanie jej w dół w odcinku tylnym
z wydłużeniem gałęzi jest bardzo nietrwałe. Żuchwę można
zwęzić w odcinku przednim, ale poszerzyć ją może osteo-
geneza dystrakcyjna, omówiona poniżej. Przemieszczanie
szczęki do góry i do przodu zapewnia doskonałą stabilność
 362 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

G H

I J

K L

M,N O

RYCINA 19-7 cd. G, Analiza cefalometryczna wykazała połączenie przerostu żuchwy i niedorozwoju szczęki. Plan leczenia ortodon-
tycznego obejmował uszeregowanie i ustabilizowanie zębów. H, Następnie przewidziano zabieg osteotomii typu LeFort I w celu wysunięcia
szczęki wraz ze strzałkową osteotomią żuchwy w celu asymetrycznego cofnięcia żuchwy. I i J, Po zabiegu chirurgicznym zastosowano
aparaty stałe wraz z wyciągami elastycznymi, aby wyrównać zęby dolne. K-O, Wygląd twarzy i zębów po 15 mies. leczenia.
 ROZDZIAŁ 19 POŁĄCZONE LECZENIE CHIRURGICZNE I ORTODONTYCZNE 363

wyników, natomiast obniżanie szczęki sprawia trudności

z jej ustabilizowaniem w tym położeniu, zaś cofnięcie wy-
suniętych zębów przednich można uzyskać za pomocą oste-
otomii segmentowej. Poszerzenie lub zwężenie jest również
możliwe przy zastosowaniu osteotomii segmentowej, jednak
poszerzenie może być nietrwałe z powodu pociągania ze
strony rozciągniętych tkanek miękkich podniebienia.

Zabiegi chirurgiczne w obrębie żuchwy

P chirurgicznych na żuchwie z powodu wielu korzyści, stano-
RYCINA 19-7 cd. P, Nałożenie szkiców cefalometrycznych
ukazujące zmiany przednio-tylne i pionowe po zakończeniu le-
czenia. (Zgoda na publikację: dr L. Bailey).
Strzałkowe rozszczepienie gałęzi żuchwy (zob. ryc. 19-2)
obecnie stosowane jest przy niemal wszystkich zabiegach
wiących o przewadze nad innymi zabiegami wykonywanymi
na trzonie czy gałęziach żuchwy:
• Żuchwę można przesunąć do przodu lub do tyłu, w za-
leżności od potrzeb, a segmenty zawierające zęby moż-
na zrotować do dołu w odcinku przednim (zwiększając
kąt płaszczyzny żuchwy), jeżeli potrzebne jest dodat-
kowe zwiększenie wysokości twarzy (ryc. 19-10).
• Zastosowanie sztywnego zespolenia wewnątrzustnego
sprawia, że unieruchomienie kości szczęk w okresie
gojenia nie jest konieczne.
• Doskonały kontakt brzegów kostnych po osteotomii
minimalizuje ewentualne problemy związane z goje-
niem i stabilizacją odłamów po operacji.
We współczesnym leczeniu osteotomia w obrębie dolne-
go brzegu żuchwy w celu przemieszczenia bródki względem

RYCINA 19-8 Szczękę i żuchwę można przemieścić do przodu oraz do tyłu, tak jak pokazują czerwone strzałki na schematach.
Wysunięcie żuchwy do przodu większe niż 10-12 mm powoduje znaczne rozciągnięcie tkanek miękkich oraz tendencję do niestabilności.
Podobnie w większości przypadków wysunięcie szczęki jest ograniczone do 7-8 mm. Cofnięcie całej szczęki, chociaż możliwe, okazuje się
trudne i zwykle nie jest konieczne. Zamiast tego wysunięte siekacze cofa się w wyniku osteotomii segmentowej wykonywanej w okolicy
przedtrzonowców po ich wcześniejszym usunięciu. Szczękę można wysunąć do przodu w większym zakresie niż cofnąć, ale możliwość
nawrotu oraz ryzyko zmian w wymowie z powodu niewydolności górnych dróg oddechowych zwiększają się wraz ze wzrostem zakresu
wysuwania.
 364 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH
RYCINA 19-9 Na schemacie czaszki ukazano możliwe prze-
mieszczenia w wymiarze poprzecznym. Strzałki pełne wskazują,
że szczękę można rozszerzyć lub zwęzić przy dobrej stabilności
wyników leczenia. Mniejsze strzałki skierowane przyśrodkowo in-
formują, że zakres zwężania szczęki jest nieco mniejszy niż zakres
poszerzania. Jedyne poprzeczne przemieszczenie łatwo osiągalne
w żuchwie to zwężenie; rozszerzanie żuchwy jest możliwe w ogra-
niczonym zakresie.
trzonu żuchwy (ryc. 19-11) jest głównym zabiegiem wspo-
magającym towarzyszącym operacji gałęzi żuchwy, szcze-
gólnie gdy żuchwa jest wysunięta (zob. ryc. 19-6). Metodę
tę stosuje się u ok. 30% pacjentów przy osteotomii gałęzi
żuchwy i w podobnym procencie u pacjentów poddawanych
zabiegom w obrębie szczęki. Osteotomia dolnego brzegu
trzonu żuchwy pozwala na przemieszczenie bródki na boki,
do przodu lub do tyłu oraz do góry lub do dołu.
Inne zabiegi w obrębie żuchwy stosowane są przede
wszystkim przy dużych wysunięciach oraz w chirurgii obej-
mującej wyrostki kłykciowe. W tych przypadkach często ko-
nieczne jest wykonanie zabiegów z dojścia zewnątrzustnego
i zastosowanie przeszczepów kostnych [11]. Osteotomia po-
środkowa żuchwy z usuwaniem siekaczy w celu zwężenia
żuchwy w odcinku przednim jest stosowana rzadko [12].
Zabiegi chirurgiczne w obrębie szczęki
We współczesnym leczeniu chirurgicznym w obrębie żu-
chwy dominuje osteotomia strzałkowa, w obrębie szczęki
natomiast – osteotomia typu LeFort I (zob. ryc. 19-3) [13].
Zabieg ten pozwala przemieszczać szczękę do góry i/lub do
przodu z zapewnieniem doskonałej stabilności wyników le-
czenia. Przesuwanie całej szczęki do tyłu jest dość trudne
z powodu struktur znajdujących się za szczęką, poza tym nie
jest to zabieg konieczny w przypadku doprzedniego wysu-
nięcia przedniego odcinka szczęki. Osteotomia segmentowa
w miejscach po usuniętych uprzednio przedtrzonowcach
umożliwia cofnięcie zębów przednich i przemieszczenie
zębów bocznych do góry. Pozwala to na zamykanie zgry-
zów otwartych przednich, ponieważ wówczas żuchwa rotuje
do góry i do przodu (ryc. 19-12). Osteotomia segmentowa
umożliwia również poszerzenie szczęki w odcinku bocznym
lub (rzadziej) jej zwężenie.
Poszerzenie szczęki wykonuje się za pomocą parasagital-
nych cięć kostnych na bocznej ścianie jamy nosowej lub na
przyśrodkowej ścianie zatoki szczękowej, które zostają połą-
czone cięciem poprzecznym w odcinku przednim. W dwu-
częściowej osteotomii linia pośrodkowa cięcia biegnie do
przodu pomiędzy korzeniami siekaczy przyśrodkowych;
cięcie to może zostać włączone w osteotomię trójsegmento-
wą (ryc. 19-13). Jeżeli konieczne jest zwężenie szczęki, kość
usuwa się w miejscach cięć parasagitalnych. Przy rozsze-
rzaniu szczęki wykorzystuje się przeszczepy kostne własne
lub z banku kostnego, aby wypełnić przestrzenie powstałe
w wyniku rozsunięcia segmentów szczęki.
Ortopedyczna rozbudowa szczęki stosowana u młodszych
pacjentów nie jest możliwa u pacjentów dorosłych z powodu
zwiększonego oporu wynikającego z zazębionych szwów po-
środkowego i bocznych szczęki. Chirurgicznie wspomagane
rozszerzanie szczęki (SARPE, surgically-assisted rapid palatal
expansion) obejmuje cięcia kostne w celu zmniejszenia opo-
ru, bez pełnego uwalniania szczęki, wraz z szybką rozbudo-
wą poprzeczną za pomocą śrub; stanowi alternatywę lecze-
nia pacjentów dorosłych ze zwężeniem szczęki (ryc. 19-14).
Pierwotną ideą chirurgicznie wspomaganego rozszerzenia
szczęki było wykonywanie cięć szczęki, co zmniejszyłoby
opory do takiego stopnia, że pozwoliłoby na otwieranie szwu
pośrodkowego (mikrozłamania) u starszych pacjentów. Me-
toda ta zwykle sprawdza się u pacjentów w trzeciej dekadzie
życia, ale u pacjentów ponad 30-letnich i jeszcze starszych
problem stanowi ryzyko nieodwracalnych (jatrogennych)
złamań w innych miejscach. Obecnie przy chirurgicznie
wspomaganym rozszerzaniu szczęki chirurdzy często wyko-
nują wszystkie cięcia takie jak dla osteotomii typu LeFort I,
omijając jedynie ostatni etap oddzielenia segmentu dolnego
szczęki od całej kości. Pozwala to na poszerzanie szczęki przy
oporze tylko ze strony tkanek miękkich. Jeżeli konieczna jest
jedynie rozbudowa poprzeczna szczęki, opisana osteotomia
oferuje mniej inwazyjny sposób postępowania niż osteoto-
mia segmentowa i pozwala na uzyskanie bardziej stabilnych
wyników leczenia.
Chirurgicznie wspomagane rozszerzanie szczęki z zało-
żenia dotyczy tylko zmian poprzecznych. Trudno ocenić
dodatkowe koszty oraz ujemne skutki miejscowe stosowa-
nia techniki SARPE jako pierwszego etapu leczenia chirur-
gicznego u pacjenta, który później wymagał będzie jeszcze
jednej operacji, aby przemieścić szczękę w płaszczyźnie
przednio-tylnej lub pionowej [14]. Pierwotnym wskazaniem
do chirurgicznie wspomaganego rozszerzenia szczęki są tak
znaczne zwężenia szczęki, przy których wykonywanie seg-
mentowego poszerzenia szczęki poprzez osteotomię LeFort I
mogłoby upośledzić ukrwienie segmentów kostnych.
 ROZDZIAŁ 19 POŁĄCZONE LECZENIE CHIRURGICZNE I ORTODONTYCZNE 365

A B

C D

E F

RYCINA 19-10 A-C, 48-letnia kobieta zgłosiła się do leczenia z powodów estetycznych oraz ze względu na zgryz głęboki, który za-
czął stwarzać problemy czynnościowe. W pierwszym etapie plan leczenia obejmował uszeregowanie zębów w obu łukach zębowych bez
ekstrakcji, przemieszczenie siekaczy górnych w kierunku wargowym i zwiększenie nagryzu poziomego; następnie przewidziano operacyjne
wysunięcie żuchwy z rotacją bródki do dołu w celu zwiększenia przedniej wysokości twarzy i – ostatecznie – wyrównanie dolnego łuku
zębowego po operacji. D-F, W tym przypadku czas leczenia wyniósł 15 mies. i uzyskano zarówno idealną okluzję, jak i poprawę estetyki
twarzy. W tej grupie wiekowej wysuwanie żuchwy wygładza zmarszczki na twarzy i sprawia, że pacjenci wyglądają młodziej.
 366 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH
RYCINA 19-10 cd. G, Nałożenie analiz cefalometrycznych
ukazuje rotację żuchwy oraz zwiększenie kąta płaszczyzny żuchwy
w wyniku przemieszczenia bródki do dołu i kąta żuchwy do góry.
Jest to najtrwalszy rodzaj wysunięcia żuchwy.
Zabiegi chirurgiczne w obrębie
wyrostków zębodołowych
Segmenty wyrostków zębodołowych można chirurgicznie
przemieszczać we wszystkich płaszczyznach przestrzennych
(ryc. 19-15), ale, podobnie jak w innych zabiegach chirur-
gicznych, występują tutaj istotne ograniczenia. Najważniej-
sza jest wielkość możliwego przemieszczenia; w większości
przypadków jest to tylko kilka milimetrów. Istotne, choć
nieco mniej ważne ograniczenie to rozmiar segmentu zę-
bowego. Zwykle preferowane są odłamy z trzema lub więcej
zębami. Odłam obejmujący dwa zęby również jest dopusz-
czalny, ale wówczas trudniej przewidzieć wynik leczenia.
W przypadku przesuwania segmentu z pojedynczym zębem
należy się spodziewać trudności.
Przyczyna obu tych ograniczeń jest taka sama. Po wyko-
naniu cięć kostnych w obrębie fragmentu zębowo-wyrost-
kowego unaczynienie jest zaskakująco dobre dzięki krążeniu
obocznemu, pochodzącemu z błony śluzowej od strony ję-
zykowej i wargowej. Unaczynienie musi zostać zachowane,
aby utrzymać żywotność zębów i integralność naczyń tkanki
kostnej. Im mniejszy jest segment kostny i im dalej jest on
przesuwany, tym większe prawdopodobieństwo przerwania
nie tylko typowego unaczynienia, ale również unaczynienia
obocznego.
Cięcia kostne wykonywane w żuchwie poniżej, zaś
w szczęce powyżej wierzchołków korzeni przecinają uner-
RYCINA 19-11 Bródkę można odciąć doprzednio od otworów
bródkowych i przesuwać we wszystkich trzech płaszczyznach prze-
strzennych. Powierzchnia językowa pozostaje połączona z mię-
śniami dna jamy ustnej, które zapewniają ukrwienie. Przesunięcia
bródki do przodu, do góry czy bocznie zwykle pozwalają na uzy-
skanie bardzo korzystnych zmian estetycznych (zob. ryc. 19-6).
Przemieszczenia do tyłu lub do dołu mogą powodować wygląd
„kwadratowy”.
wienie miazgi zębowej w przemieszczanym segmencie; co
jest oczywiste, nie występuje tutaj unerwienie oboczne. Wy-
nikiem takich zabiegów jest coś, co dentyści obserwują rzad-
ko: to żywa, ale odnerwiona miazga, która nie odpowiada na
stymulację elektryczną. Na obecność żywej miazgi w takiej
sytuacji wskazuje zachowanie prawidłowej jej temperatury
(test termiczny) lub zachowany przepływ krwi (przepły-
womierz doplerowski). Powrót unerwienia miazgi często
występuje po kilku miesiącach. Mniej niż 2% takich zębów
wymaga leczenia kanałowego, mimo że główne naczynia
krwionośne miazgi zostały przecięte. Nawet jeżeli wierzcho-
łek zęba zostanie nieodwracalnie odcięty, żywotność miazgi
prawdopodobnie zostanie zachowana dzięki przepływowi
krwi poprzez kanały dodatkowe korzenia zęba.
Osteogeneza dystrakcyjna
Osteogeneza dystrakcyjna oparta jest na przesuwaniu goją-
cej się kości na skutek rozciągania przestrzeni powstałej po
przecięciu kości tuż przed rozpoczęciem procesu kostnienia,
po to aby indukować tworzenie nowej tkanki kostnej i tka-
nek miękkich (zob. rozdz. 9). Podczas korekty zniekształceń
twarzy ma ona dwie istotne zalety i jedną równie istotną
wadę.
Zaletą dystrakcji jest (1) możliwość uzyskania przemiesz-
czeń fragmentów kostnych na większą odległość niż za pomo-
cą tradycyjnej chirurgii ortognatycznej oraz (2) możliwość
przemieszczeń niedorozwiniętych kości szczęk u pacjentów
w młodszym wieku. Dużą wadą tej metody jest brak moż-
liwości wykonania precyzyjnych przemieszczeń odłamów
kostnych. Za pomocą dystrakcji żuchwa lub szczęka mogą
być przesuwane do przodu, ale nie ma sposobu, aby uzy-
skać przemieszczenia kości szczęk lub zębów do dokładnie
 ROZDZIAŁ 19 POŁĄCZONE LECZENIE CHIRURGICZNE I ORTODONTYCZNE 367

A B

C D

E F

G H

RYCINA 19-12 Przemieszczenie szczęki do góry jest wskazane przy leczeniu ciężkich zgryzów otwartych przednich, jak u tej pacjentki
z wydłużonym dolnym odcinkiem twarzy. A, B, Proporcje twarzy oraz (C i D) warunki zgryzowe przed leczeniem. E i F, Proporcje twarzy
oraz (G i H) warunki zgryzowe po zabiegu chirurgicznym na szczęce.
 368 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH
RYCINA 19-12 cd. I, Nałożone analizy cefalometryczne. Na-
leży zwrócić uwagę na rotację żuchwy do góry i do przodu, która
spowodowała zamknięcie zgryzu otwartego, skorygowała wydłu-
żenie dolnego odcinka twarzy i poprawiła stosunki przednio-tylne.
Gdy szczęka jest przesuwana pionowo, zmienia się zarówno pozy-
cja spoczynkowa, jak i okluzyjna żuchwy.
zaplanowanych pozycji, tak jak jest to możliwe rutynowo za
pomocą zabiegów ortognatycznych. Głównymi kandydata-
mi do takiego leczenia są pacjenci z wrodzonymi zespołami
twarzowo-czaszkowymi, wymagający leczenia we wczesnym
wieku z przemieszczaniem odłamów kostnych na znaczne
odległości. U takich pacjentów precyzyjne określenie relacji
szczęk po leczeniu nie jest aż tak istotne [15].
Średnio nasilony połowiczy niedorozwój twarzy, w któ-
rym występuje szczątkowa gałąź żuchwy po stronie dotknię-
tej wadą, to główne wskazanie do dystrakcji (ryc. 19-16). Nie
jest ona konieczna w przypadkach nieznacznych postaci asy-
metrii żuchwy (u takich pacjentów możliwa jest modyfikacja
wzrostu), może być natomiast stosowana jako początkowa
faza leczenia u pacjentów, u których w ogóle nie wytworzy-
ła się dystalna część żuchwy (gałąź). W takich sytuacjach
konieczne jest najpierw wykonanie przeszczepów kostnych,
a dopiero w późniejszym okresie przeprowadzenie dystrak-
cji w celu wydłużenia przeszczepu. Termin rozpoczynania
leczenia w przypadkach umiarkowanych niedorozwojów jest
kontrowersyjny. Względy społeczne są głównym czynnikiem
wpływającym na podjęcie decyzji. Aby poprawić wygląd
twarzy dziecka, często rozważa się interwencję wydłużania
żuchwy po stronie dotkniętej wadą w wieku 6-8 lat; w tym
okresie obie zalety tej metody sprawiają, że dystrakcja staje
się metodą z wyboru. Niemniej jednak, wcześnie podjęte
B
RYCINA 19-13 A, Na rycinie zaznaczone są: lokalizacja przy-
pośrodkowych cięć kostnych oraz przedniego międzyzębowego
cięcia w linii pośrodkowej przy zabiegu rozdzielającym szczękę na
dwie części w celu jej poszerzenia oraz miejsca usuwania chrząstki
przegrody nosa podczas osteotomii szczęki typu LeFort I. Jeże-
li szczęka ma zostać przemieszczona do góry oraz poszerzona,
usunięcie chrząstki z dolnej części przegrody nosa minimalizuje
jej przemieszczenie, gdy wystąpi ruch do góry. Główna przewaga
osteotomii typu LeFort I nad chirurgicznie wspomaganą rozbudo-
wą poprzeczną polega na tym, że szczękę można przemieścić we
wszystkich trzech płaszczyznach, a nie tylko poprzecznie. B, Lo-
kalizacja bocznych cięć oraz cięć przednich międzyzębowych przy
trzyczęściowej osteotomii szczęki. Pozwalają one na poszerzenie
w odcinku bocznym oraz zróżnicowany ruch pionowy segmentów
przedniego i bocznych. (Z: Proffit W.R., White R.P., Sarver D.M.,
Contemporary Treatment of Dentofacial Deformity. St. Louis:
Mosby; 2003).
leczenie nie indukuje późniejszego prawidłowego wzrostu
niedorozwiniętej części kości. Z tego powodu w późniejszym
okresie prawdopodobnie konieczna będzie chirurgia orto-
gnatyczna lub drugi etap dystrakcji.
Pacjenci z wrodzonymi wadami zespołowymi, obejmu-
jącymi ciężkie niedorozwoje szczęki (np. zespół Crouzona
 ROZDZIAŁ 19 POŁĄCZONE LECZENIE CHIRURGICZNE I ORTODONTYCZNE 369

A B

C D

RYCINA 19-14 U tego dorosłego pacjenta ze zgryzem krzyżowym bocznym i nasilonym stłoczeniem zębów wykonano chirurgicznie
wspomaganą szybką rozbudowę podniebienia (SARPE) w celu uzyskania rozbudowy poprzecznej, która w przeciwnym razie nie byłaby
możliwa. A, Przed leczeniem widoczne zwężenie górnego łuku zębowego, zgryz krzyżowy boczny oraz stłoczenie siekaczy. B, Aparat
ekspansyjny założony po zabiegu chirurgicznym – rozkręcenie śruby po 4 dniach ukazuje stopień uzyskanej rozbudowy. C, Aparat stały
zastosowany w celu uszeregowania zębów. Uzyskano miejsce dla lewego siekacza bocznego górnego za pomocą sprężynki rozpierającej,
3 mies. po operacji zdjęto aparat ekspansyjny. D, Poszerzenie szczęki pozwoliło na korektę zgryzu krzyżowego bocznego i uzyskanie miejsca
dla siekaczy, co w dalszym etapie umożliwi wykonanie estetycznych rekonstrukcji przebarwionych zębów.

RYCINA 19-15 Obecnie można wykonywać zabiegi przemiesz-

czania segmentów zębowo-wyrostkowych we wszystkich trzech płasz-
czyznach. Istotą tych zabiegów jest zapewnienie wystarczającego
ukrwienia segmentu zębowo-kostnego poprzez nienaruszoną błonę
śluzową od strony językowej lub przedsionkowej. W odcinku bocznym
żuchwy tymczasowe uniesienie dolnego zębodołowego pęczka naczy-
niowo-nerwowego pozwala na wykonywanie bezpiecznych cięć poni-
żej linii zębów. Pomimo uszkodzenia unerwienia zębów czucie zwykle
powraca, a leczenie endodontyczne niemal nigdy nie jest konieczne.
(Z: Proffit W.R., White R.P., Sarver D.M., Contemporary Treatment of
Dentofacial Deformity. St. Louis: Mosby; 2003).

czy Aperta), również są kandydatami do wczesnej dystrak-
cji (zob. ryc. 3-11). U takich pacjentów odpowiednie cię-
cia w tylnej i górnej części szczęki pozwalają na wysunięcie
do przodu całego środkowego piętra twarzy, podobnie jak
w przypadku zabiegów typu LeFort III, ale bez konieczno-
ści wykonywania rozległych przeszczepów kości. Precyzyjne
określenie pozycji, w których powinny się znaleźć zęby po
leczeniu u pacjentów z tego typu problemami, jest czynni-
kiem drugorzędowym. Świadomość konieczności później-
szego leczenia ortodontycznego i chirurgicznego wzmacnia
nastawienie w kierunku leczenia wczesnego.
Przy mniej poważnych niedorozwojach szczęki i żuchwy
zabiegi dystrakcji nie zapewniają większych korzyści niż
strzałkowa osteotomia żuchwy i osteotomia szczęki typu
 370 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

RYCINA 19-16 Osteogeneza dystrakcyjna w celu wydłużenia niedorozwiniętej gałęzi żuchwy u dziewczynki z połowiczym niedorozwo-
jem twarzy. A, Wygląd twarzy przed leczeniem. B, Dystraktor zamocowany na modelu stereolitograficznym (wykonanym na podstawie
skanów tomografii komputerowej). C, Dystraktor założony podczas operacji. Po osadzeniu aparatu wykonywane są cięcia blaszki zbitej
żuchwy, a aktywację dystraktora rozpoczyna się po krótkim okresie latencji, pozwalającym na rozpoczęcie się procesu gojenia. D, Zdjęcie
panoramiczne wykonane w trakcie dystrakcji ukazujące rozsuwanie się kości w miejscach cięć poprzez rozciąganie gojącej się tkanki kost-
nej. E, Zdjęcie panoramiczne wykonane 3 mies. później, na koniec okresu podystrakcyjnej stabilizacji, w którym dochodzi do przebudowy
i wapnienia nowo uformowanej tkanki kostnej. F, Wygląd twarzy po zakończeniu leczenia. Powstawanie nowej tkanki kostnej w wyniku
dystrakcji na ogół jest bardziej skuteczne niż leczenie za pomocą przeszczepów – ale dystrakcja nie we wszystkich przypadkach może
zastąpić przeszczepy kostne. (Zgoda na publikację: dr C. Crago).
 ROZDZIAŁ 19 POŁĄCZONE LECZENIE CHIRURGICZNE I ORTODONTYCZNE 371

LeFort I. Zabiegi ortognatyczne pozwalają na precyzyjne

ustawianie zębów i kości szczęk i u większości pacjentów
można oczekiwać doskonałych wyników leczenia. U takich
pacjentów dystrakcja jest trudniejszym sposobem leczenia,
wymagającym późniejszego bardziej rozległego pooperacyj-
nego leczenia ortodontycznego.
Poszerzenie żuchwy w odcinku przednim jest niemożliwe
do uzyskania za pomocą chirurgii ortognatycznej, ponieważ A
brakuje wystarczającej ilości tkanek miękkich, aby pokryć
przeszczep kostny w tej okolicy. Jest to natomiast możliwe za
pomocą dystrakcji (ryc. 19-17), która pozwala uzyskać do-
datkową ilość miejsca w odcinku siekaczy. Czy jest to zada-
walająca metoda nieekstrakcyjnego leczenia w przypadkach
stłoczonych siekaczy? Jeżeli stłoczone siekacze zostaną usze-
regowane za pomocą rozbudowy ortodontycznej, osiąga się
to kosztem wychylenia siekaczy oraz niepewnej stabilności
wyniku leczenia, szczególnie jeżeli rozbudowa zakłada zmia-
nę dolnej szerokości międzykłowej. Powstaje ważne pytanie
kliniczne, czy wyniki leczenia po dystrakcji spojenia żuchwy
są trwalsze i powodują mniejsze wychylenie zębów niż lecze-
nie ortodontyczne z rozbudową łuku i czy rozbudowa łuku
zębowego żuchwy daje lepsze wyniki niż metoda ekstrakcyj-
na z usuwaniem przedtrzonowców w celu uzyskania miejsca B
dla uszeregowania pozostałych zębów.
W przypadku zabiegów dystrakcyjnych w okolicy spoje-
nia żuchwy dochodzi nie tylko do osteogenezy (formowania
nowej tkanki kostnej), ale również do histogenezy (formowa-
nia nowych tkanek miękkich). Poszerzanie żuchwy w odcin-
ku przednim umożliwia formowanie nowej okostnej ponad
okolicą podlegającą dystrakcji. Niemniej jednak, zniesienie
nacisku warg i policzków na rozbudowaną okolicę kłów bę-
dzie wywoływało zmiany w tkankach miękkich, obejmujące RYCINA 19-17 Dystrakcja wykonywana w okolicy spojenia żu-
mięśnie wyrazowe twarzy w kątach ust. Do chwili obecnej chwy w celu poszerzenia żuchwy w odcinku przednim. A, Zakłada-
nie ma żadnych dowodów na to, że rozszerzenie z dystrakcją nie aparatu dystrakcyjnego. Po dopasowaniu płytek i wprowadze-
niu śrub kostnych przecinana jest warstwa korowa na powierzchni
jest bardziej stabilne niż tradycyjne rozszerzenie. Biorąc pod
przedniej i tylnej spojenia żuchwy, zwykle na całej długości kościo-
uwagę odległość pomiędzy miejscem osteotomii a tkankami
zrostu. Dystrakcję rozpoczyna się po 5-7-dniowym okresie laten-
miękkimi kątów ust, wydaje się to mało prawdopodobne. cji, śruba aktywowana jest dwukrotnie (0,5 mm) każdego dnia.
B, Zdjęcie wykonane w trakcie zabiegu usuwania dystraktora po
Zabiegi chirurgiczne wspomagające 16 tyg leczenia. Należy zwrócić uwagę na normalnie wyglądający
regenerat kostny powstały w miejscu dystrakcji. (Zgoda na publi-
W celu większej poprawy kształtów tkanek miękkich twa- kację: dr C. Crago).
rzy niż uzyskuje się w wyniku jedynie zabiegów z zakresu
chirurgii ortognatycznej można zastosować wiele zabiegów
dodatkowych [16]. Można je opisać jako zabiegi maskujące
(kamuflaż) wykonywane raczej chirurgicznie niż ortodon- ność i trwałość wyników leczenia oraz korzystny wpływ
tycznie. na profil okolicy podbródkowej w wyniku napinania mię-
Zabiegi takie można podzielić na 5 grup: powiększanie śni nadgnykowych (ryc. 19-18; zob. również ryc. 19-6 i 19-
lub zmniejszanie bródki, plastyka nosa (rynoplastyka), zmia- -11). Uzyskane zmiany w obrębie kości i tkanek miękkich
na zarysu tkanek miękkich twarzy za pomocą implantów, są trwałe. Wysunięcie o więcej niż 5 mm może powodować
zabiegi w obrębie warg oraz zabiegi w okolicy podbródka. powstawanie wcięcia (zapadnięcia) na bocznych stronach
Poniżej znajduje się krótkie ich omówienie. bródki i wymagać rozszczepienia bródki w celu rozsunięcia
otrzymanych odłamów kostnych i uzupełnienia przeszcze-
Powiększanie i zmniejszanie bródki pami kości w celu wypełnienia wcięcia.
Istnieją dwie metody przemieszczania bródki względem Implanty bródki mają dwie zalety: możliwość usunięcia,
trzonu żuchwy: osteotomia dolnego brzegu żuchwy w celu gdy pacjent jest niezadowolony z uzyskanego wyniku lecze-
przesunięcia jej do żądanej pozycji oraz zakładanie implan- nia, oraz mniejsze ryzyko utraty czucia w wyniku przecięcia
tów alloplastycznych. nerwu wychodzącego z otworu bródkowego i biegnącego
Zaletą osteotomii dolnego brzegu żuchwy w celu wysu- do wargi dolnej. Główną wadą, szczególnie przy stosowaniu
nięcia bródki jest dobrze udokumentowana przewidywal- implantów silikonowych, jest możliwość zagłębiania się im-
 372 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

A B

RYCINA 19-18 Wpływ wysunięcia bródki na wygląd twarzy 48-letniego pacjenta. A, Stan po leczeniu ortodontycznym nasilonej wady
zgryzu, ale przed zabiegiem operacyjnym. B, Stan po przemieszczeniu bródki do przodu i do góry. Częściowo na poprawę wyglądu twarzy
wpłynęła zmiana kształtu podbródka, co można wyraźnie zobaczyć na zdjęciach skośnych. C, Nałożenie analiz cefalometrycznych wyko-
nanych przed leczeniem i po leczeniu (obejmującym leczenie ortodontyczne w celu uszeregowania zębów oraz nieznacznego cofnięcia
siekaczy górnych, ale nie dolnych). Należy zwrócić uwagę na zmiany profilu tkanek miękkich po wysunięciu bródki, które są dość prze-
widywalne.

plantu w powierzchnię kości lub migracji w kierunku szyi.
Nowsze implanty umieszczane w tkankach miękkich zamiast
bezpośrednio na kości zapewniają znacznie lepszą stabilność
i niemal całkowicie zastąpiły implanty silikonowe. Usuwanie
takich implantów jest trudne i może wywoływać niepożąda-
ne zmiany w obrębie tkanek miękkich.
Zmniejszenie bródki wymaga usunięcia tkanki kostnej, tak
więc jedyną możliwością jest osteotomia. W przeciwieństwie
do zabiegów augmentacji, które dają przewidywalne wyniki
leczenia, wygląd twarzy po cofnięciu bródki nie jest łatwy do
przewidzenia. Z powodu utraty podparcia kostnego tkanki
miękkie bródki mają tendencję do „zapadłego”, „zwiędłego”
wyglądu, podobnego do nienapompowanej piłki. Problem
staje się jeszcze większy, gdy zamiast osteotomii i przesunię-
cia bródki nastąpi usunięcie tkanki kostnej z jej powierzchni.
Zmniejszenie bródki jako próba kamuflażu kostnych wad
klasy III rzadko bywa dobrym rozwiązaniem.
Plastyka nosa (rynoplastyka)
Obramowanie uśmiechu stanowi bródka (od dołu) i nos (od
góry). Dla uzyskania optymalnej estetyki uśmiechu może
być konieczna zmiana kształtu obu tych struktur. Zabiegi na
żuchwie wpływają na zmianę pozycji bródki względem całej
twarzy; jak zauważono, zmiana pozycji samej bródki wzglę-
dem kości szczęki może również być konieczna. Operacja
w obrębie szczęki na drodze osteotomii typu LeFort I rzadko
ma pozytywny wpływ na wygląd nosa i może dawać wynik
niezadowalający. Przemieszczenie szczęki do góry i/lub do
 ROZDZIAŁ 19 POŁĄCZONE LECZENIE CHIRURGICZNE I ORTODONTYCZNE 373

A B

C D

RYCINA 19-19 Połączenie zabiegów plastyki nosa i osteotomii typu LeFort I w celu przemieszczenia szczęki do góry u pacjentki
z długą twarzą i zgryzem otwartym przednim. A, B, Stan przed zabiegiem chirurgicznym. C, D, Stan po zakończeniu leczenia. Należy
zwrócić uwagę, że przed leczeniem rynienka podnosowa była pogłębiona, a przesunięcie szczęki do góry mogło jeszcze to pogorszyć, ale
rynoplastyka wpłynęła na poprawę kształtu nosa. Bez jej wykonania kontur nosa po zabiegu pogorszyłby się.

przodu może powodować rotację wierzchołka nosa do góry,
a zatem i powstanie zagłębienia powyżej wierzchołka nosa,
oraz poszerzenie skrzydełek nosa. Rynoplastyka stosowana
równocześnie z zabiegami operacyjnymi na kościach szczęk
może zapobiec takim problemom i znacznie poprawić wy-
niki leczenia u pacjentów z deformacjami nosa oraz zabu-
rzeniami stosunków kości szczęk (ryc. 19-19, zob. również
ryc. 19-6) [18]. Zabiegi typu LeFort II i III powodują prze-
sunięcie nosa wraz z górną częścią szczęki, ale tak rozległe
i ryzykowne zabiegi wskazane są jedynie w przypadkach po-
ważnych deformacji.
Rynoplastyka zwykle ograniczona jest do zmian kształ-
tu grzbietu nosa, kształtu wierzchołka nosa oraz szerokości
podstawy skrzydełek nosa. Dzięki współczesnym techni-
kom operacyjnym można poprawić każdą cechę oddzielnie
lub wszystkie razem. Na kształt tkanek miękkich okolicy
nosa będą wpływać zmiany pozycji szczęk i dlatego zabiegi
plastyczne dotyczące nosa wykonuje się po zabiegach or-
tognatycznych. Można je wykonać bezpośrednio po głów-
nym zabiegu chirurgicznym jako kolejny etap, zmieniając
intubację z jamy nosowej na jamę ustną. Jest to technicznie
dość trudne i wymaga doskonałej współpracy pomiędzy chi-
 374 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

A B

RYCINA 19-20 U pacjentów z niedorozwojem szczęki, u których planuje się wysunięcie szczęki w celu uwydatnienia środkowego
piętra twarzy, często konieczne są przeszczepy kostne. A, Stan przed leczeniem. B, Stan po wysunięciu szczęki i wykonaniu przeszczepów.
Widoczne jest wypełnienie okolicy policzkowej, którego nie uzyskano by samym wysuwaniem szczęki.

rurgiem szczękowym i plastycznym, ale znacznie zwiększa
prawdopodobieństwo uzyskania pożądanego wyniku.
Implanty zmieniające kontury tkanek
miękkich twarzy
Implanty stosowane na powłokach twarzy mogą znacznie
poprawić zarys tkanek miękkich i są szczególnie przydatne
w dwóch sytuacjach: przy niedorozwojach środkowego pię-
tra twarzy, które często towarzyszą niedorozwojom szczęki
(ryc. 19-20), i przy niedorozwojach tkanek miękkich, które
często występują przy wrodzonych wadach zespołowych, ta-
kich jak połowiczy niedorozwój twarzy. Przeszczepy typu on-
lay w okolicach przynosowych można skutecznie stosować
wykorzystując własną kość pacjenta, przeszczepy mrożone
pochodzące ze zwłok lub materiały alloplastyczne. U pacjen-
tów z wrodzonymi anomaliami stosowane są bardziej roz-
ległe implanty wykonywane z materiałów alloplastycznych
wstępnie kształtowanych.
Zabiegi w obrębie warg
Zamiast zmieniać zarys tkanek miękkich pośrednio zabiega-
mi kostnymi, można zastosować zabiegi w obrębie samych
warg, które bezpośrednio zwiększają lub zmniejszają usta.
Powiększanie warg rzadko bezpośrednio towarzyszy zabie-
gom ortognatycznym – zwykle jest wykonywane, aby zapo-
biec utracie ich pełności towarzyszącej procesom starzenia.
Chociaż wstrzykiwanie do warg kolagenu lub innych mate-
riałów może być bardzo skuteczne, wyniki takiego leczenia
są tymczasowe. Bardziej trwałe powiększenie ust można uzy-
skać, wykorzystując Alloderm (ludzka skóra w postaci pła-
tów), syntetyczny materiał typu Gore-Tex lub własne tkanki
miękkie pacjenta pochodzące z równoczesnych zabiegów li-
ftingu twarzy. Są one zakładane poprzez wytwarzanie tunelu
poniżej błony śluzowej, a materiał wprowadzany jest w tę
przestrzeń. Takie postępowanie preferuje się u pacjentów
poddawanych zabiegom chirurgii ortognatycznej.
Zmniejszanie ust jest obecnie rzadko wykonywane, ale
może znacznie poprawić wyniki u pacjentów z wyjątkowo
grubymi i wydatnymi wargami. Zabieg wykonuje się przez
cięcie wewnątrzustne na granicy czerwieni warg oraz wy-
cięcie tkanek miękkich i gruczołów podśluzowych, unikając
przy tym usuwania mięśni.
Zabiegi w obrębie podbródka
Korekta nieestetycznej okolicy podbródkowej jest często ko-
nieczna jako procedura dodatkowa u pacjentów starszych.
Wysuwanie żuchwy poprawia zarys podbródka, a osteotomia
dolnego brzegu żuchwy w celu wysunięcia bródki naciąga
obwisłe tkanki podbródka jeszcze bardziej. Niemniej jednak,
same zabiegi ortognatyczne nie są wystarczające do korekty
„podwójnego podbródka” czy „indyczej grdyki”. Wymagają
one często połączenia usuwania nadmiaru tkanki tłuszczo-
wej z okolicy podbródkowej i naprężenia mięśnia szerokie-
go szyi (ryc. 19-21). Oba zabiegi można wykonać w czasie
zabiegu ortognatycznego. Tkanka tłuszczowa zgromadzona
pod powierzchnią mięśnia szerokiego szyi usuwana jest na
dzięki liposukcji poprzez włókna mięśnia, a następnie za-
mknięcie jego warstw. Na zakończenie może zostać napięta
wiotka tkanka mięśniowa.
 ROZDZIAŁ 19 POŁĄCZONE LECZENIE CHIRURGICZNE I ORTODONTYCZNE 375

A B

RYCINA 19-21 A, Kobieta po 50 r.ż., która zgłosiła się do leczenia, ponieważ uważała, że jej górne siekacze są wysunięte. Taka sy-
tuacja spowodowana była niedorozwojem żuchwy, co widać wyraźnie w profilu twarzy. Pacjentce zaproponowano operacyjne wysunięcie
żuchwy, plan leczenia został zaakceptowany. W trakcie zabiegu usunięto również tkankę tłuszczową z okolicy podbródkowej oraz zwięk-
szono napięcie mięśnia płaskiego szyi dla poprawy konturu okolicy podbródkowej. B, Wygląd twarzy 18 mies. później, po zakończonym
leczeniu. Należy zwrócić uwagę, jak duży wpływ na wygląd twarzy ma profil okolicy podbródkowej.

Planowanie terminu operacji nie jest już tak oczywiste

ZAGADNIENIA SPECJALNE W PLANOWANIU
LECZENIA CHIRURGICZNEGO
Termin zabiegu
Zabiegi operacyjne wykonywane w młodym wieku mają
niewielki hamujący wpływ na późniejszy wzrost. Z tego po-
wodu u pacjentów z przerostem, szczególnie żuchwy, chi-
rurgię ortognatyczną należy odłożyć do czasu zakończenia
wzrostu. Leczenie chirurgiczne pacjentów z niedorozwojami
kości szczęk można rozważać wcześniej, ale rzadko przed
młodzieńczym skokiem wzrostowym.
u pacjentów z typem długiej twarzy (kostny zgryz otwar-
ty), charakteryzującym się pionowym przerostem szczęki.
Wydaje się, że możliwa jest stabilna chirurgiczna korekta
tego zaburzenia przed całkowitym zakończeniem wzrostu,
ale nie jest dokładnie znana różnica stabilności wyników
leczenia pacjentów w wieku na przykład 14 i 18 lat. Czy
pacjenci z problemami długiej twarzy powinni być pod-
dawani wczesnemu leczeniu chirurgicznemu? Prawdopo-
dobnie nie, chyba że liczą się oni z koniecznością drugiego
etapu leczenia operacyjnego, jeśli w przyszłości będzie to
konieczne.

Nadmierny wzrost Niedorozwój kości szczęk

Po wczesnym leczeniu ortodontycznym czy chirurgicznym
u nadal rosnących pacjentów z przerostem żuchwy można
oczekiwać dalszego wzrostu i konieczności ponownego le-
czenia (zob. ryc. 17-2). Tak więc bardzo istotne jest określe-
nie terminu zabiegu operacyjnego. Metody pośrednie oceny
stadium rozwojowego, takie jak radiogramy nadgarstka lub
kręgów szyjnych służące ocenie wieku kostnego, nie są wy-
starczająco dokładne do planowania terminu operacji. Naj-
lepszą metodą są seryjne analizy cefalometryczne i odłożenie
zabiegu do czasu, gdy wykażą one, że nastąpiło zwolnienie
wzrostu. Często leczenie przerostu żuchwy należy odłożyć aż
do późnego wieku nastoletniego, o ile z powodów psycho-
społecznych od razu nie rozważa się kolejnego, późniejszego
zabiegu operacyjnego.
W niektórych wrodzonych wadach obejmujących niedoro-
zwój kości szczęk konieczne są zabiegi operacyjne w okresie
niemowlęcym lub wczesnodziecięcym. Przykładem takich
wad są kraniosynostozy i ciężkie połowicze niedorozwoje
twarzy. Głównym wskazaniem do leczenia operacyjnego
przed skokiem wzrostowym są postępujące deformacje spo-
wodowane ograniczeniem wzrostu. Najczęściej przyczyną
takiego leczenia jest ankyloza żuchwy (jednostronna lub,
wyjątkowo, dwustronna) spowodowana urazem wyrostków
kłykciowych lub ciężkimi zakażeniami (zob. rozdz. 2 i 4).
W tych nietypowych przypadkach konieczne są zabiegi chi-
rurgiczne w celu uwolnienia ankylozy, a następnie leczenie
aparatami czynnościowymi, wspomagającymi procesy wzro-
stowe.
 376 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH
Leczenie dziecka z ciężkim i postępującym niedorozwo-
jem różnić się będzie od leczenia dziecka z ciężkim, ale
stabilnym niedorozwojem, tzn. z małą żuchwą, u którego
proporcje twarzy nie będą się znacznie zmieniać wraz ze
wzrostem. Postępujący niedorozwój jest wskazaniem do
wczesnego zabiegu operacyjnego, podczas gdy ciężki, ale
stabilny niedorozwój zwykle nie stanowi takiego wskazania.
Należy pamiętać, że zabiegi operacyjne w zaskakująco ma-
łym stopniu wpływają na wzrost; wczesne leczenie operacyj-
ne ani nie poprawi prognoz dotyczących wzrostu, o ile nie
zniesie określonych ograniczeń wzrostu, ani nie spowoduje
następczego prawidłowego wzrostu.
Wczesne wysuwanie żuchwy. W latach 80 XX w. nie-
którzy chirurdzy zalecali wczesne wysuwanie żuchwy, za-
kładając, że po zabiegu nastąpi prawidłowy dalszy wzrost
i problem nie powróci. Obecnie ta sama teoria wskazuje na
korzyści stosowania wczesnej osteogenezy dystrakcyjnej do
korekty poważnych niedorozwojów żuchwy. U wielu mło-
dych pacjentów zaobserwowano dalszy wzrost żuchwy po
operacyjnym jej wysunięciu. Większość tego wzrostu ujaw-
nia się jednak w wymiarze pionowym, co daje minimalny
doprzedni ruch punktu pogonion [19]. Obecnie wiadomo,
pomimo braku długoterminowej oceny wyników leczenia,
że po wczesnej dystrakcji nie można oczekiwać prawidło-
wego wzrostu żuchwy. W naszej opinii wysuwanie żuchwy
przed okresem młodzieńczego skoku wzrostowego za po-
mocą operacji lub dystrakcji nie jest wskazane u pacjentów,
którzy nie mają postępujących wad ani psychospołecznych
problemów na tyle poważnych, że uzasadniałyby potrzebę
podwójnego leczenia chirurgicznego.
Z drugiej strony nie ma powodów, aby opóźniać wysu-
wanie żuchwy do czasu zakończenia rozwoju płciowego.
U pacjentów z ciężkimi niedorozwojami w okresie późnom-
łodzieńczym można oczekiwać jedynie minimalnego wzro-
stu twarzy i z tego powodu ryzyko nawrotu wady jest mało
prawdopodobne. W przeciwieństwie do cofania żuchwy, wy-
suwanie żuchwy w wieku 14 lub 15 lat jest dość łatwe.
Wczesne wysuwanie szczęki. Wczesne wysuwanie nie-
dorozwiniętej szczęki lub środkowego piętra twarzy daje
dość stabilne wyniki leczenia, jeżeli przykłada się wagę do
szczegółów i stosuje przeszczepy dla zahamowania nawrotu
wady. Niemniej jednak, mało prawdopodobne jest wystąpie-
nie późniejszego wzrostu szczęki w kierunku doprzednim.
Wzrost żuchwy zwykle spowoduje ponowne powstawanie
wady klasy III i wklęsły profil. Pacjenta i rodziców należy
poinformować o ewentualnej konieczności drugiego etapu
leczenia operacyjnego. Ogólnie wysuwanie szczęki powinno
być opóźnione do czasu zakończenia młodzieńczego skoku
wzrostowego, chyba że wcześniejsze leczenie jest konieczne
z powodów psychospołecznych.
Mimo że zabiegi chirurgicznej repozycji całej szczęki
mogą wpływać na późniejszy wzrost, nie zawsze należy brać
to pod uwagę w przypadku chirurgicznej korekty rozsz-
czepów podniebienia i wargi. U pacjentów z rozszczepami
przeszczepy kostne do wyrostka zębodołowego wykonywa-
ne przed wyrznięciem się stałych kłów mogą wyeliminować
defekt kostny, co znacznie poprawia długoterminową pro-
gnozę dla zębów. Analiza pacjentów z rozszczepami leczo-
nych według protokołu Oslo (zamykanie wargi i podniebie-
nia twardego w 3 mies., zamknięcie tylnego podniebienia
w wieku 18 mies. i przeszczep do wyrostka zębodołowego
w wieku 8-11 lat) nie wskazuje żadnych przeszkód w całko-
witym wzroście twarzy [20]. Metody operacyjne stosowane
do wczesnego zamykania rozszczepów podniebienia stale się
rozwijają i z tego powodu liczba pacjentów wymagających
wysuwania szczęki jako końcowego etapu leczenia powinna
się zmniejszać.
Leczenie złożonych zaburzeń pionowych
i przednio-tylnych
Zwiększanie wysokości twarzy
Zmniejszenie przedniej wysokości twarzy może towarzyszyć
zarówno niedorozwojowi szczęki, jak i żuchwy, a wówczas
celem leczenia powinno być jej zwiększenie. Ważne jest, aby
pamiętać, że wysunięcie żuchwy do przodu z łatwością po-
zwala na stabilne zwiększenie wysokości twarzy, natomiast
problematyczne może być przemieszczenie szczęki do dołu
wraz z rotacją żuchwy do dołu i do tyłu.
Najbardziej stabilny typ wysunięcia żuchwy powoduje ro-
tację trzonu żuchwy podczas jej wysuwania, tak że bródka
przemieszcza się do przodu i do dołu, a kąt płaszczyzny
żuchwy się zwiększa (zob. ryc. 19-10). Doskonały kontakt
odłamów kostnych po osteotomii strzałkowej z łatwością po-
zwala na rotację. Wynikiem takiego leczenia jest skrócenie
gałęzi żuchwy. Mimo że tkanki miękkie dolnego odcinka
twarzy zostają rozciągnięte w części przedniej z powodu wy-
sunięcia i obniżenia bródki, efekt ten łagodzony jest dzięki
rozluźnieniu tkanek miękkich tylnej części (mięśnie unoszą-
ce żuchwę). Z tego powodu nacisk tkanek miękkich powo-
dujący nawrót wady jest niewielki.
Przemieszczenie szczęki do dołu rozciąga natomiast tkan-
ki miękkie zarówno w części przedniej, jak i tylnej. Dochodzi
wówczas do częściowej adaptacji mięśniowej, ale występuje
również silna tendencja szczęki do powrotu do pozycji wyj-
ściowej. Z tego powodu na ogół preferowane są zabiegi ope-
racyjne wykonywane na gałęzi żuchwy w celu zwiększenia
wysokości twarzy oraz przemieszczanie do dołu tylnej części
szczęki, tak aby, jeśli to tylko możliwe, unikać rotacji żuchwy
do dołu i do tyłu.
Zmniejszanie wysokości twarzy
Najbardziej stabilnym zabiegiem ortognatycznym jest prze-
mieszczenie szczęki do góry, tak aby żuchwa mogła rotować
do góry i do przodu (zob. poniżej – dalsze omówienie sta-
bilności wyników leczenia). Z tego powodu osteotomia typu
LeFort I jest preferowaną procedurą u pacjentów ze zgryzem
otwartym przednim i/lub wadą klasy II spowodowaną rota-
cją żuchwy do dołu i do tyłu (zob. ryc. 19-23 oraz 19-19).
Natomiast zabiegi wykonywane w obrębie gałęzi żu-
chwy w celu zmniejszenia przedniej wysokości twarzy oraz
zmniejszenia kąta płaszczyzny żuchwy dają bardzo niesta-
bilne rezultaty, ponieważ mięśnie unoszące żuchwę zostają
rozciągnięte i nie adaptują się. Przemieszczenie szczęki do
góry powoduje zmianę pozycji żuchwy. Osteotomia w obrę-
bie gałęzi żuchwy nie zapewnia takiej samej adaptacji ner-
wowo-mięśniowej i dlatego jest niestabilna. Z tego powodu
w celu zmniejszenia wysokości twarzy poprzez uniesienie
 ROZDZIAŁ 19 POŁĄCZONE LECZENIE CHIRURGICZNE I ORTODONTYCZNE
szczęki zwykle wykonywane są zabiegi osteotomii typu Le-
Fort I. Jeżeli żuchwa w wyniku rotacji do przodu i do góry
nadal pozostaje w pozycji cofniętej, chirurgiczne wysunięcie
żuchwy w połączeniu z zabiegiem na szczęce nie powodu-
je rozciągnięcia mięśni i wykazuje akceptowalną stabilność
wyników leczenia.
Podsumowanie:
W celu zwiększenia wysokości twarzy, gdy pożądane jest
przemieszczenie szczęki do dołu, należy zastosować
osteotomię w obrębie gałęzi żuchwy w połączeniu
z osteotomią szczęki.
W celu zmniejszenia wysokości twarzy, gdy pożądane
jest wysuwanie żuchwy, należy zastosować osteotomię
szczęki w połączeniu z osteotomią gałęzi żuchwy.
Uwagi dodatkowe
W planowaniu zabiegów chirurgicznych należy brać pod
uwagę trzy dodatkowe elementy:
1. Linie cięć chirurgicznych obkurczają się nieco w czasie
gojenia; gdy cięcia wykonane są w przedsionku jamy ust-
nej, może to spowodować pociąganie przyczepów dzią-
słowych, prowadząc do recesji dziąseł. Najczęściej proble-
my te dotyczą siekaczy dolnych po zabiegach w obrębie
bródki. Jeżeli ilość dziąsła związanego jest niewystarcza-
jąca, należy przed zabiegiem genioplastyki wykonać prze-
szczep dziąsła (zob. ryc. 14-2).
2. Wielu młodych dorosłych pacjentów przygotowywanych
do zabiegów operacyjnych ma niewyrznięte trzecie zęby
trzonowe. Jeżeli przy zabiegach w obrębie gałęzi żuchwy
planowane jest sztywne zespolenie odłamów kostnych,
usunięcie zawiązków tych zębów jest konieczne przy-
najmniej 6 mies. przed planowanym zabiegiem opera-
cyjnym. Pozwala to na prawidłowe gojenie kości w miej-
scach późniejszego umieszczenia śrub kostnych.
3. Jeżeli główną motywacją pacjenta do leczenia chirur-
gicznego są zaburzenia w obrębie stawów skroniowo-
-żuchwowych, należy dokładnie omówić z nim problem
nieprzewidywalnego wpływu zabiegu operacyjnego na te
stawy. Objawy dysfunkcji skroniowo-żuchwowych zwy-
kle zmniejszają się podczas leczenia ortodontycznego
prowadzonego przed zabiegiem chirurgicznym, podob-
nie jak przy każdym innym aktywnym leczeniu, ale taka
poprawa może być przejściowa (zob. rozdz. 18). Jeśliby
leczenie chirurgiczno-ortodontyczne oceniać bez wzglę-
du na to, czy rozwiąże ono problemy dotyczące stawów
skroniowo-żuchwowych, każdy powód terapeutyczny
jest dobry, aby to leczenie prowadzić, mając nadzieję,
że objawy ze strony stawów skroniowo-żuchwowych się
zmniejszą. Pacjent powinien jednak zostać uprzedzony,
że dolegliwości stawowe mogą nawrócić. Jeżeli konieczne
są zabiegi operacyjne w obrębie stawów skroniowo-żu-
chwowych, zwykle lepiej je odłożyć do czasu chirurgii
ortognatycznej, ponieważ zabiegi w obrębie stawu dają
bardziej przewidywalne wyniki po ustaleniu nowych po-
zycji stawowych i zgryzowych.
Tak jak u wszystkich dorosłych pacjentów gabinetów
ortodontycznych, bez względu na rodzaj leczenia opera-
cyjnego, ostatni etap leczenia stanowi leczenie protetyczne.
377
Wstępnie wykonane uzupełnienia protetyczne powinny słu-
żyć do ustabilizowania i utrzymania istniejących zębów oraz
do podniesienia komfortu pacjenta podczas ortodontycz-
nej i chirurgicznej fazy leczenia. Po uzyskaniu ostatecznych
stosunków kostnych i zębowych możliwe jest ostateczne
określenie warunków zębowych za pomocą artykulatorów
i zakończenie protetycznej rehabilitacji narządu żucia.
ŁĄCZENIE LECZENIA CHIRURGICZNEGO
I ORTODONTYCZNEGO – KTO, CO
I KIEDY WYKONUJE?
Uwagi dotyczące aparatów
ortodontycznych
We współczesnym leczeniu chirurgiczno-ortodontycznym
stałe aparaty ortodontyczne stosowane są w celu: (1) wy-
konania przemieszczeń zębowych przygotowujących do za-
biegu operacyjnego; (2) stabilizowania zębów i segmentów
kostnych w trakcie zabiegu i w okresie gojenia; (3) umoż-
liwienia koniecznych przemieszczeń zębowych po zabie-
gu, przy utrzymaniu wyników leczenia operacyjnego. Przy
wyborze rodzaju aparatu należy jako czynnik decydujący
traktować punkt 2 – aparat musi umożliwić zastosowanie
pełnowymiarowych drutów krawężnych, aby zapewnić od-
powiednią wytrzymałość i stabilność. Do tego celu nadaje
się każda z odmian aparatów edgewise (w tym zamki sa-
moligaturujące), zarówno w przypadku kanałów zamków
18, jak i 22. Integralne haczyki na zamkach nie są jednak
dobrym wyborem przy dowiązywaniu drutów potrzebnych
do unieruchomienia szczęk w chirurgicznie zaplanowanej
pozycji, ponieważ dowiązywanie ich bezpośrednio do zam-
ków zwiększa ryzyko obluzowania w tej szczególnie ważnej
fazie operacji.
W leczeniu ortodontycznym przed zabiegiem operacyj-
nym można zastosować również nowoczesne aparaty języ-
kowe, podobnie jak przezroczyste alignery, ale wyłącznie
jako aparaty wyrównujące. W obu przypadkach w celu prze-
prowadzenia dalszego leczenia koniecznie należy przykleić
aparat na wargowych powierzchniach zębów. Standardowy
aparat Begga nie zapewnia właściwej kontroli potrzebnej do
stabilizacji, a jego odmiana Tip-Edge (zob. rozdz. 11) rów-
nież stanowi mniej niż optymalne rozwiązanie.
Zamki ceramiczne w leczeniu chirurgiczno-ortodontycz-
nym również mogą być kłopotliwe. Ich estetyka powoduje, że
są preferowane przez pacjentów bardzo czułych na względy
estetyczne, którzy decydują się na leczenie operacyjne. Jed-
nak ich kruchość spowodowana cechami materiałów, z któ-
rych są wykonane, sprawia, że są podatne na złamania. Do
uszkodzeń zamków dochodzi głównie w czasie unierucha-
miania odłamów kostnych w trakcie wykonywania sztyw-
nego zespolenia. Pacjenci poinformowani o tym, że wybór
zamków ceramicznych może ujemnie wpłynąć na wyniki
leczenia operacyjnego, zwykle akceptują zamki metalowe.
Przy wyborze zamków ceramicznych należy ograniczyć je
jedynie do górnych zębów przednich. Chirurg musi zatem
traktować je delikatnie i być przygotowany na opanowanie
ewentualnych problemów technicznych w trakcie operacji.
 378 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH
Ortodontyczne przygotowanie
do zabiegu chirurgicznego
Cele leczenia przedoperacyjnego
Celem takiego leczenia jest przygotowanie pacjenta do ope-
racji, tzn. ustawienie zębów względem utrzymujących je
tkanek bez zważania – na tym etapie leczenia – na stosunki
zgryzowe. Ponieważ wiadomo, że w każdym przypadku po
zabiegu operacyjnym konieczne jest leczenie ortodontyczne,
nie ma sensu przesuwać zębów przed zabiegiem, bo moż-
na to wykonać znacznie łatwiej i szybciej w trakcie zabiegu
chirurgicznego lub po nim. Na przykład, jeżeli do skorygo-
wania zaburzenia pionowego i przednio-tylnego konieczna
jest osteotomia szczęki, nie ma powodu, aby ortodontycznie
rozbudowywać łuk poprzecznie przed zabiegiem operacyj-
nym – można to zrobić w czasie zabiegu. U większości pa-
cjentów ze zgryzem głębokim konieczne jest wyrównanie
dolnego łuku zębowego poprzez wydłużenie zębów dolnych
bocznych. Można to uzyskać szybciej i łatwiej po zabiegu
chirurgicznym (zob. poniżej).
Oznacza to, że stopień zaawansowania leczenia ortodon-
tycznego przed zabiegiem operacyjnym może być bardzo
zmienny, poczynając od samego przyklejenia zamków u nie-
których pacjentów, aż do konieczności prowadzenia leczenia
przez 12 mies. u innych, z większymi stłoczeniami czy pro-
truzją. Faza leczenia ortodontycznego przed operacją niemal
nigdy nie powinna trwać dłużej niż 1 rok, o ile nie zachodzi
konieczność oczekiwania na zakończenie wzrostu.
Długość leczenia ortodontycznego po zabiegu operacyj-
nym zależy od stopnia koniecznych do wykonania zabiegów
końcowych. Jeżeli leczenie ortodontyczne po zabiegu ope-
racyjnym wydłuża się powyżej 6 mies., pacjenci zniechęcają
się i zadowolenie z leczenia spada [21]. Innym sposobem
wyrażenia celu leczenia ortodontycznego przed zabiegiem
operacyjnym jest stwierdzenie, że powinno ono przygotowy-
wać pacjenta w taki sposób, aby leczenie ortodontyczne po
zabiegu operacyjnym zakończyć w ciągu 6 mies.
Etapy przygotowania ortodontycznego
do zabiegu chirurgicznego
Zasadnicze etapy leczenia ortodontycznego przed zabiegiem
operacyjnym to wyrównanie łuków lub odcinków łuków zę-
bowych i dopasowanie ich do siebie oraz ustalenie przednio-
-tylnej i pionowej pozycji siekaczy. Obie te fazy konieczne są
po to, aby pozycje zębów nie utrudniały chirurgicznego usta-
wienia odłamów kostnych szczęk w pożądanych pozycjach.
Szczególnie ważne jest zaplanowanie wyrównania łuków
zębowych. Cenną wskazówkę stanowi informacja, że wy-
dłużanie zębów jest na ogół znacznie łatwiejsze po zabiegu
operacyjnym, podczas gdy skracanie zębów musi zostać wy-
konane przed zabiegiem lub w trakcie zabiegu. Dwa typowe
problemy wymagające szczególnej uwagi są następujące: jak
wyrównać pogłębioną krzywą Spee w łuku dolnym u pacjen-
tów ze zgryzem głębokim oraz jak wyrównać łuk zębowy
górny u pacjentów ze zgryzem otwartym, u których wystę-
puje duża dysproporcja pionowa pomiędzy zębami przedni-
mi i bocznymi.
Wyrównywanie łuku dolnego. Gdy w łuku dolnym wy-
stępuje pogłębiona krzywa Spee, decyzja o wyrównywaniu
płaszczyzny zgryzu poprzez skracanie siekaczy lub wydłu-
żanie przedtrzonowców musi się opierać na ustaleniu pożą-
danej ostatecznej wysokości twarzy. Jeżeli pacjent ma twarz
krótką i odległość od brzegu siecznego siekaczy dolnych do
bródki jest prawidłowa, wskazane jest wyrównywanie łuku
zębowego przez wydłużenie zębów bocznych, tak aby bródka
w wyniku zabiegu przemieściła się do dołu. Jeżeli siekacze
dolne są wydłużone, a wysokość twarzy jest prawidłowa lub
zwiększona, muszą one zostać skrócone, tak aby po zabiegu
chirurgicznym uzyskać prawidłową wysokość twarzy (ryc.
19-22).
W przypadkach krótkiej twarzy u pacjentów ze zgryzem
głębokim wymagających zwiększenia wysokości twarzy nie-
mal zawsze lepiej jest wyrównywać dolny łuk zębowy po za-
biegu operacyjnym. Przed zabiegiem należy wstępnie usze-
regować zęby i ustalić przednio-tylną pozycję siekaczy, ale
pogłębioną krzywą Spee pozostawić na wszystkich drutach
leczniczych, łącznie z chirurgicznymi drutami stabilizujący-
mi. Oznacza to, że szyna chirurgiczna będzie grubsza w oko-
licy przedtrzonowców w porównaniu z odcinkiem przednim
i bocznym. W trakcie zabiegu ustala się prawidłowy nagryz
poziomy i pionowy, a przestrzeń pomiędzy zębami przed-
trzonowymi koryguje się po zabiegu w wyniku wydłużenia
tych zębów za pomocą płaskich drutów. Następuje to szybko,
zwykle w ciągu pierwszych 8 tyg. po zabiegu, ponieważ przy
zębach tych nie występują żadne przeszkody okluzyjne.
Gdy istnieje konieczność skrócenia zębów przed zabie-
giem operacyjnym, wskazane jest stosowanie łuków odcin-
kowych (zob. rozdz. 14 i 18). Możliwa jest osteotomia pod-
wierzchołkowa w celu obniżenia odcinka siekaczy dolnych,
niemniej jednak w dolnym łuku zębowym rzadko wskazane
jest chirurgiczne wyrównywanie zębów.
Wyrównywanie łuku szczęki. Znaczne zaburzenia pio-
nowe u pacjentów ze zgryzem otwartym są wskazaniem do
zabiegów operacyjnych wieloodłamowych. Planując takie
zabiegi, nie należy wyrównywać górnego łuku zębowego
w sposób tradycyjny, ale trzeba ortodontycznie wyrównać
zęby niezależnie w każdym segmencie (ryc. 19-23) i następ-
nie operacyjnie wyrównać segmenty zębowe. Przed zabie-
giem chirurgicznym powinno się unikać wydłużania zębów
przednich, ponieważ nawet niewielki nawrót ortodontyczny
może spowodować otwieranie się zgryzu po zabiegu.
Ustalanie pozycji siekaczy i zamykanie luk
Po zabiegu chirurgicznym przednio-tylna pozycja siekaczy
określa pozycję żuchwy względem szczęki i dlatego stano-
wi krytyczny czynnik w planowaniu leczenia. Jest to często
główny element w planowaniu zakotwiczenia podczas zamy-
kania luk poekstrakcyjnych.
Przed wprowadzeniem metod sztywnego zespolenia
w operacyjnym wysuwaniu żuchwy zwykle przed zabiegiem
planowana była niewielka nadkorekta cofnięcia wychylo-
nych siekaczy dolnych. Postępowano tak z powodu ryzyka
przemieszczenia się siekaczy do przodu względem podstawy
kostnej w wyniku pociągania rozciągniętych tkanek mięk-
kich, gdy szczęki unieruchomione były drutami podczas
wstępnego gojenia. Przy stosowaniu sztywnego zespolenia
odłamów żuchwy kości szczęk unieruchamiane są tylko
przez 2-3 dni po zabiegu, o ile w ogóle jest to konieczne.
 ROZDZIAŁ 19 POŁĄCZONE LECZENIE CHIRURGICZNE I ORTODONTYCZNE
A
B lenia kostnego potrzebne są haczyki jako zaczepy do wzajem-
RYCINA 19-22 Wpływ wyrównania ortodontycznego na po-
zycję żuchwy po zabiegu chirurgicznym. A, Symulacja wysunięcia
żuchwy bez uprzednich zmian pozycji siekaczy dolnych (wyrów-
nywanie łuku dolnego po operacji poprzez wydłużanie przedtrzo-
nowców). Siekacze dolne oraz bródka przemieściły się do dołu i do
przodu. B, Symulacja wysunięcia żuchwy po uprzednim wyrówna-
niu zębów dolnych w wyniku skrócenia siekaczy u tego samego
pacjenta. Możliwa jest rotacja żuchwy i kiedy zęby zostaną prze-
sunięte operacyjnie, bródka przemieści się do góry i nieznacznie
do przodu, co w rezultacie zapewni lepszą korektę jej pozycji.
Występuje wówczas niewielki (jeśli w ogóle) nacisk na zęby
i nadkorekta pozycji siekaczy nie jest konieczna.
Podczas planowania osteotomii wielosegmentowej szczę-
ki należy pamiętać, że osiową inklinację górnych siekaczy
i kłów trzeba ustalić przed zabiegiem, tak aby uniknąć
379
w trakcie zabiegu dużej rotacji przedniego segmentu szczęki
(ryc. 19-24). W przeciwnym razie operacyjne ustalenie pra-
widłowego wychylenia siekaczy górnych będzie wymagało
uniesienia kłów powyżej płaszczyzny okluzji, a prawidło-
we ustawienie kłów po zabiegu jest trudne lub niemożliwe.
Miejsc poekstrakcyjnych, w których będą przebiegały cięcia
kostne, nie należy całkowicie zamykać przed zabiegiem, aby
zabezpieczyć miejsca dla cięć kostnych międzyzębowych. Do
zmiany wychylenia odcinka siekaczy chirurg bez większych
problemów może wykorzystać większość luk poekstrakcyj-
nych.
Łuki stabilizujące
Pod koniec fazy leczenia ortodontycznego, przed samym za-
biegiem operacyjnym, wskazane jest ponowne pobranie wy-
cisków i ocena okluzji na modelach. Ortodontyczna korekta
niewielkich przeszkód zgryzowych, łatwa do uzyskania za
pomocą dogięć drutów, może znacznie ograniczyć koniecz-
ne przemieszczenia chirurgiczne.
Po uzyskaniu wszystkich zaplanowanych zmian ortodon-
tycznych końcowe druty stabilizujące powinny pozostać na
miejscu przez okres przynajmniej 4 tyg. przed operacją, tak
aby były pasywne w czasie pobierania wycisków do szyn
chirurgicznych (zwykle 1-2 tyg. przed zabiegiem). W ten
sposób nie dojdzie już do żadnych przemieszczeń zębowych,
które mogłyby wpływać na dopasowanie szyny i potencjal-
nie pogarszać wynik leczenia operacyjnego. Jako łuki stabi-
lizujące wykorzystuje się pełnowymiarowe druty krawężne
(np. 17 × 25 SS w kanale zamka 18 albo 21 × 25 TMA lub SS
w kanale zamka 22). W trakcie zakładania sztywnego zespo-
nego unieruchomienia operowanych odłamów kości szczęk.
Można je dodać w momencie wykonywania wycisków do
szyny. Mogą to być druty dolutowane do stalowych drutów
stabilizujących lub prefabrykowane haczyki, lutowane lub
delikatnie zaciskane na drucie. Niepożądane jest ślizganie
się haczyków bez zabezpieczenia wzdłuż drutu, ponieważ
może powodować ich spadanie lub rotację podczas unieru-
chomienia kości w trakcie zabiegu. Ścisłe międzyszczękowe
unieruchomienie jest konieczne przynajmniej w trakcie za-
kładania sztywnego zespolenia kostnego.
Postępowanie z pacjentem operowanym
Ostateczne planowanie zabiegu chirurgicznego
Gdy ortodonta uzna, że etap leczenia ortodontycznego
przed zabiegiem operacyjnym został zakończony, należy
sporządzić protokół przedzabiegowy. Obejmuje on wyko-
nanie zdjęcia panoramicznego i cefalometrycznego boczne-
go głowy, zdjęć zębowych w miejscach planowanych cięć
kostnych oraz modeli gipsowych. Jeżeli zabieg planowany
jest na szczęce, modele należy zamontować w artykulatorze.
Wyciski najlepiej pobierać bez drutów stabilizujących, aby
uniknąć ich zniekształcenia. W czasie pobierania wycisków
koniecznych do wykonania modeli i szyn chirurgicznych
druty ortodontyczne powinny być pasywne.
Ostateczne planowanie leczenia chirurgicznego wymaga
powtórzenia założeń, które uprzednio ustalono. Różnica po-
lega na tym, że obecne są już faktyczne, a nie zakładane przed
 380 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

A B

C D

RYCINA 19-23 Podczas przygotowywania pacjenta do osteotomii segmentowej często korzystniej jest niwelować zęby w poszczegól-
nych segmentach niezależnie. A, Warunki zgryzowe u pacjenta ze zgryzem otwartym przednim (wąska szczęka i zgryz krzyżowy boczny),
u którego zaplanowano trzyczęściową segmentową osteotomię szczęki. B, Zęby zostały zniwelowane i uszeregowane niezależnie w od-
cinkach przednim i bocznych za pomocą łuków odcinkowych zamiast ciągłych. Należy zwrócić uwagę, że u tego pacjenta kły zostały
włączone do odcinków bocznych. C, Stosunki zgryzowe w okresie leczenia ortodontycznego pooperacyjnego. Widoczne delikatne wyciągi
elastyczne stosowane w celu utrzymania pionowych pozycji zębów. D, Stan po zakończeniu leczenia.

RYCINA 19-24 W segmentowej chirurgii szczęki ważne jest,
aby określić prawidłowe ustawienie siekaczy przed zabiegiem chi-
rurgicznym. W przeciwnym wypadku konieczna będzie rotacja
przedniego segmentu w trakcie operacji, co spowoduje uniesienie
kłów ponad płaszczyznę zgryzu oraz rozbieżność korzeni zębów
w miejscu osteotomii.
operacją przesunięcia zębowe. Do symulacji przemieszczeń
chirurgicznych oraz oceny zmian profilu tkanek miękkich
twarzy wykorzystuje się aktualne zdjęcie boczne głowy. Po
uzyskaniu satysfakcjonujących zmian czynnościowych oraz
estetycznych duplikuje się przemieszczenia chirurgiczne na
modelu chirurgicznym (ryc. 19-25) i wykonuje szynę chi-
rurgiczną.
Szynowanie i stabilizacja
Na modelach symulujących przemieszczenia chirurgiczne
należy wykonać szynę międzyzębową. Szyna będzie okre-
ślać pozycje zębów po zabiegu operacyjnym i dlatego mo-
del chirurgiczny powinien zostać oceniony zarówno przez
ortodontę, jak i przez chirurga. U pacjentów dodatkowo
wymagających po operacji leczenia protetycznego lekarz
odpowiedzialny za tę fazę leczenia również powinien oce-
nić planowane pozycje późniejszych zębów filarowych oraz
stosunki wyrostkowe. Na tym etapie można jeszcze wykonać
niewielkie zmiany ułatwiające późniejsze leczenie protetycz-
ne bez wpływu na wynik chirurgiczny.
Szyna powinna być wystarczająco gruba, aby zapewnić
odpowiednią wytrzymałość. Oznacza to, że w miejscu naj-
cieńszym prawie nigdy nie powinna być cieńsza niż 2 mm.
Gdy dolny łuk zębowy nie został wyrównany przed zabie-
giem chirurgicznym, niektóre zęby mogą kontaktować przez
szynę. Szyna pozostaje na miejscu przez okres początkowe-
go gojenia (zwykle 3-4 tyg.) i dlatego powinna zostać tak
docięta, aby pozwolić na dobry dostęp do zębów w celach
higienicznych oraz pozwolić na ruchy boczne podczas żucia.
Błędem jest usuwanie szyny zaraz po zabiegu na sali opera-
cyjnej. Powinna ona pozostać aż do czasu wymiany drutów
stabilizujących na druty cieńsze i bardziej elastyczne (zob.
poniżej).
 ROZDZIAŁ 19 POŁĄCZONE LECZENIE CHIRURGICZNE I ORTODONTYCZNE
A Takiemu postępowi leczenia może towarzyszyć fizykote-
B po zabiegu chirurgicznym
RYCINA 19-25 U pacjenta z niedorozwojem żuchwy i zgry-
zem głębokim przednim plan leczenia obejmował wyrównanie
zębów dolnych po zabiegu chirurgicznego wysunięcia żuchwy.
A, Na modelach chirurgicznych w artykulatorze wykonano szynę
międzyzębową, tak jak planowano. B, U takiego pacjenta szyna
będzie dość cienka w odcinku siekaczy i trzonowców, a grubsza
w miejscu kłów i przedtrzonowców. (Z: Proffit W.R., White R.P.,
Sarver D.M. Contemporary Treatment of Dentofacial Deformity.
St. Louis: Mosby; 2003).
Przy obecnym nacisku na obniżanie kosztów leczenia
okres hospitalizacji po zabiegach z zakresu chirurgii orto-
gnatycznej został znacznie skrócony. Zabiegi typu osteoto-
mii strzałkowej żuchwy są teraz często wykonywane w wa-
runkach ambulatoryjnych, bez nocnej hospitalizacji pacjen-
tów, a osteotomia dolnego brzegu żuchwy (bródki) prawie
nigdy nie wymaga hospitalizacji. Osteotomia szczęki zwykle
wymaga hospitalizacji przez 1 noc, a zabiegi obuszczękowe
wymagają pozostania w szpitalu przez 1-2 dni. Po wczesnym
zwolnieniu pacjenta ze szpitala po zabiegu operacyjnym na
kościach szczęk bardzo ważny jest kontakt telefoniczny z pie-
lęgniarką. Pacjenci wymagają zaskakująco niewielkiej ilości
leków przeciwbólowych, szczególnie po zabiegach na szczę-
ce. Sztywne zespolenie oraz wczesny powrót do ruchomości
szczęk eliminują dyskomfort odczuwany przez pacjentów
przy wcześniej stosowanych drucianych zespoleniach odła-
mów kostnych utrzymywanych przez kilka tygodni.
Przez pierwszy tydzień po zabiegu pacjentom poleca się
pozostawać na miękkiej diecie (np. koktajle mleczne, ziem-
niaki, jajka sadzone, jogurty). Przez następne 2 tyg. mogą oni
stopniowo wprowadzać pokarmy wymagające żucia w nie-
381
wielkim zakresie (miękkie pasty, mięso krojone na kawał-
ki), opierając się na własnym poczuciu komfortu związanego
z żuciem. Powrót do normalnej diety powinien nastąpić po
6-8 tyg. od zabiegu. Należy zwrócić uwagę, że pokrywa się to
z momentem, w którym ortodonta może pozwolić pacjento-
wi na zdejmowanie wyciągów elastycznych na czas posiłków
(zob. poniżej).
rapia, rozpoczęta, gdy tylko ustąpi początkowy wewnątrz-
stawowy obrzęk – zwykle 1 tydz. po zabiegu operacyjnym.
Przez pierwszy tydzień poleca się pacjentowi delikatnie
otwierać i zamykać usta w zakresie niepowodującym żadne-
go dyskomfortu. Przez następnie 2 tyg. należy wykonywać
codziennie trzy 10-15-minutowe sesje ćwiczeń otwierania
i zamykania oraz ruchów bocznych wraz z szyną. W okre-
sie od 3 do 8 tyg. po zabiegu zakres ruchów stopniowo się
zwiększa. Celem jest uzyskanie optymalnej czynności żucia
w ciągu 8 tyg.
Leczenie ortodontyczne
Po uzyskaniu zadowalającego zakresu ruchów żuchwy oraz
początkowego gojenia po operacji można rozpocząć koń-
cowy etap leczenia ortodontycznego. Obecnie przypada to
zwykle na 2-4 tydz. po zabiegu. Po zdjęciu szyny chirur-
gicznej bardzo ważne jest, aby zdjąć również grube druty
stabilizujące i zastąpić je drutami pozwalającymi na usta-
wianie zębów w ich ostatecznych pozycjach. Oznacza to,
że zwykle właśnie ortodonta, a nie chirurg zdejmuje szynę
chirurgiczną. Początkowo konieczne jest zastosowanie deli-
katnych wyciągów elastycznych wraz z drutami pracującymi
(ryc. 19-26) – nie tyle dla przemieszczania zębów (to rola
drutów), ale po to, aby pokonać proprioceptywne impulsy
pochodzące z zębów. W przeciwnym razie mogą one po-
wodować, że pacjent będzie szukał innych pozycji zwarcia
dla uzyskania maksymalnego zaguzkowania zębów. Dopóki
druty stabilizujące nie zostaną usunięte, zęby utrzymywane
są sztywno w pozycjach uzyskanych przed zabiegiem chi-
rurgicznym. Jeśli usunie się szynę, nie pozwalając zębom
na dopasowanie do lepszego zaguzkowania, pacjent może
zaadoptować do niepożądanego, ale wygodnego dla niego
zgryzu, co z kolei skomplikuje ortodontyczne zabiegi koń-
cowe i może spowodować powstanie napięć w miejscach
uprzednich cięć chirurgicznych.
Rodzaj i stopień koniecznych ruchów zębowych po za-
biegu operacyjnym wpływają na wybór drutu dla tej fazy
leczenia ortodontycznego. Na ogół dopasowanie zębów do
pełnej okluzji można szybko uzyskać za pomocą cienkich
okrągłych drutów (zwykle SS 16) i bocznych elastycznych
wyciągów pudełkowych z doprzednim wektorem siły, który
będzie utrzymywał uzyskane zmiany przednio-tylne. Często
dobrym rozwiązaniem jest założenie elastycznego drutu kra-
wężnego w szczęce w celu utrzymania wychylenia siekaczy
górnych (17 × 25 beta-Ti [TMA] w kanale zamka 18; 21 × 25
M-NiTi [Nitinol lub odpowiednik] w kanale zamka 22) oraz
okrągłego drutu w łuku dolnym.
Nie należy odstawiać wyciągów elastycznych aż do uzy-
skania stabilnej okluzji. Zwykle pacjent nosi delikatne wycią-
 382 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

A B

C D

RYCINA 19-26 A, Po zabiegu chirurgicznym pacjent nosi szynę, która dowiązana jest albo do szczęki (tak jak na rycinie), albo do
żuchwy, aż do czasu początkowego okresu gojenia (przy sztywnym zespoleniu, obecnie zwykle 2-4 tyg.). B, Na tym etapie szyna między-
zębowa i łuki stabilizujące są usuwane (szyna powinna być usuwana wraz z łukami stabilizującymi), a zakładane są cienkie druty. U tego
pacjenta w szczęce założono drut beta-tytanowy 17 × 25, a w łuku dolnym łuk stalowy 16. Przez pierwszy miesiąc delikatne wyciągi
pudełkowe stosowane są przez cały czas, łącznie z okresami posiłków. W drugim miesiącu wyciągi elastyczne można zdejmować jedynie
na czas posiłków. C, Po 2 mies. zęby zwykle ustawione są w prawidłowej okluzji i noszenie pionowych wyciągów elastycznych można
ograniczyć nocy. D, Zamki zostały zdjęte. Stan 4 mies. od rozpoczęcia leczenia ortodontycznego po zabiegu chirurgicznym.

gi elastyczne stale, łącznie z okresami posiłków, przez pierw-
sze 4 tyg., następnie stale z wyjątkiem okresów posiłków
również przez 4 tyg. i jedynie nocą przez kolejne 4 tyg. Gdy
leczenie ortodontyczne jest kontynuowane przez dłużej niż
6 mies. po operacji, pacjenci stają się bardzo niecierpliwi.
Ważne jest, aby w tym okresie leczenie to zakończyć, jeśli
to tylko możliwe.
Retencja po leczeniu chirurgiczno-ortodontycznym nie
różni się od retencji dla innych pacjentów dorosłych (zob.
rozdz. 17), z jednym ważnym wyjątkiem: jeżeli szczęka zo-
stała rozszerzona poprzecznie, bardzo ważne jest, aby nie
tylko utrzymać rozbudowę w okresie po zabiegu chirurgicz-
nym, ale również zastosować retejner całodobowy co naj-
mniej przez kolejne 6 mies. Jeżeli po zabiegu zastosowano
łuk podniebienny, nie należy go zdejmować w ciągu pierw-
szego roku po zabiegu.
Stabilizacja pooperacyjna i sukces kliniczny
Hierarchia stabilności i przewidywalności
wyników leczenia
Stabilność wyników leczenia chirurgicznego zależy od kie-
runku wykonanych przemieszczeń odłamów kostnych, ro-
dzaju zespolenia, techniki operacyjnej – w takiej właśnie
kolejności. Dostępne są obecnie wystarczające dane nauko-
we pozwalające uporządkować różne przemieszczenia kości
szczęk pod względem stabilności i przewidywalności wyni-
ków leczenia (ryc. 19-27).
Najbardziej stabilnym zabiegiem ortognatycznym jest
przemieszczenie szczęki do góry, następnie wysuwanie żu-
chwy u pacjentów, u których przednia wysokość twarzy zo-
staje utrzymana lub zwiększona. Takie procedury, stosowane
do korekty poważnych zaburzeń klasy II, można uważać za
wysoce stabilne nawet bez stosowania sztywnego zespolenia,
a także wtedy, gdy są stosowane u pacjentów z występujący-
mi równocześnie niedorozwojem żuchwy i zespołem długiej
twarzy – wówczas jednak konieczne jest sztywne zespole-
nie.
W leczeniu wad klasy III szczęka po zabiegu pozostaje na
swoim miejscu u ok. 80% pacjentów i prawie nie występuje
tendencja do dużych nawrotów (> 4 mm). Przy sztywnym
zespoleniu kombinacja wysunięcia szczęki i cofnięcia żu-
chwy daje akceptowalną stabilność wyników leczenia. Na-
tomiast izolowane cofnięcie żuchwy często jest niestabilne,
podobnie jak przemieszczenie szczęki do dołu, powodujące
rotację żuchwy do dołu i do tyłu. Z tego powodu niemal
u wszystkich pacjentów z wadami klasy III stosuje się obec-
nie albo samo wysunięcie szczęki, albo (znacznie częściej)
wysunięcie szczęki w połączeniu z cofnięciem żuchwy.
 ROZDZIAŁ 19 POŁĄCZONE LECZENIE CHIRURGICZNE I ORTODONTYCZNE 383

Leczenie chirurgiczno-ortodontyczne
– hierarchia stabilności

BARDZIEJ szczęka do góry BARDZO

żuchwa do przodu* STABILNE
bródka w dowolnym kierunku

szczęka do przodu
szczęka asymetrycznie STABILNE
PRZEWIDYWALNA
STABILNOŚĆ szczęka do góry + żuchwa do przodu STABILNE
szczęka do przodu + żuchwa do tyłu tylko przy sztywnym
żuchwa asymetrycznie zespoleniu

żuchwa do tyłu
szczęka do dołu
MNIEJ poszerzenia szczęki PROBLEMATYCZNE

* Jedynie krótka i prawidłowa wysokość twarzy.

RYCINA 19-27 Hierarchia stabilności w pierwszym roku po zabiegu, oparta na danych pochodzących z University of North Carolina
[29]. W tym kontekście termin „bardzo stabilne” oznacza ponad 90% szans na niewstępowanie żadnych zmian, „stabilne” oznacza po-
nad 80% szans na brak zmian i małe prawdopodobieństwo dużego nawrotu, „problematyczne” oznacza prawdopodobieństwo pewnego
stopnia nawrotu i możliwy duży nawrót wady. Interesujące, że operacyjne leczenie wad klasy II (górna repozycja, wysunięcie żuchwy i ich
połączenia) jest dość stabilne. W leczeniu wad klasy III wysuwanie szczęki jest najbardziej stabilną procedurą, podczas gdy przemieszczanie
szczęki do dołu i cofanie żuchwy sprawia trudności.

Chirurgiczne poszerzenie szczęki jest najbardziej niesta-
bilnym zabiegiem operacyjnym. Poszerzenie szczęki powo-
duje rozciągnięcie błony śluzowej podniebienia; jej pociąga-
nie jest główną przyczyną tendencji do nawrotu. Strategie
kontroli nawrotów obejmują wykonywanie pierwotnej nad-
korekty i utrzymywanie jej po zabiegu za pomocą grubych
drutów ortodontycznych lub łuków podniebiennych pod-
czas końcowej fazy leczenia ortodontycznego, a następnie
stosowanie aparatów retencyjnych pokrywających podnie-
bienie przez przynajmniej pierwszy rok po zabiegu ope-
racyjnym. Chirurgicznie wspomagana szybka rozbudowa
szczęki (SARPE) wydaje się poprawiać stabilność wyników
i jest preferowana w przypadkach wad wymagających jedy-
nie rozbudowy poprzecznej. Nie stanowi jednak atrakcyjnej
alternatywy, gdy konieczny jest kolejny zabieg chirurgiczny
w celu dokonania zmian przednio-tylnych i pionowych po-
zycji szczęki.
Czynniki wpływające na stabilność wyników
Na stabilność wyników leczenia chirurgicznego wpływają
trzy czynniki:
1. Stabilność wyników jest największa, gdy tkanki mięk-
kie zostaną rozluźnione w trakcie zabiegu operacyjnego,
a najmniejsza, gdy tkanki zostaną rozciągnięte. Prze-
mieszczenie szczęki do góry powoduje rozluźnienie tka-
nek. Wysuwanie żuchwy do przodu powoduje naciąganie
tkanek miękkich, ale rotowanie jej do góry w kącie żu-
chwy oraz do dołu w miejscu bródki zmniejsza stopień
rozciągnięcia tkanek. Nic dziwnego, że najbardziej stabil-
ne wysunięcia żuchwy to te, które rotują żuchwę właśnie
w ten sposób, podczas gdy najmniej stabilne wysunięcia
to te, które rotują ją w przeciwnym kierunku, wydłużając
gałęzie żuchwy i rotując bródkę do góry. Najmniej stabil-
ny zabieg ortognatyczny, czyli poszerzanie szczęki, powo-
duje rozciągnięcie mocnej i nieelastycznej błony śluzowej
podniebienia.
2. Dla stabilności wyników leczenia operacyjnego bardzo
istotna jest adaptacja nerwowo-mięśniowa. Na szczęście
większość zabiegów ortognatycznych prowadzi do dobrej
adaptacji nerwowo-mięśniowej. Gdy szczęka przemiesz-
czana jest do góry, pozycja żuchwy zmienia się wraz z no-
wą pozycją szczęki, a siły okluzyjne mają raczej tendencję
do zwiększania, a nie zmniejszania tej stabilności [22].
Ogranicza to tendencję szczęki do opadania w dół i przy-
czynia się do doskonałej stabilności takich zmian chirur-
gicznych. Repozycja języka w celu utrzymania wymiarów
dróg oddechowych (zmiana ułożenia języka) pojawia się
jako adaptacja spowodowana osteotomią żuchwy. Nato-
miast do adaptacji nerwowo-mięśniowej nie dochodzi
wówczas, gdy pasmo mięśni skrzydłowo-żuchwowych
zostanie rozciągnięte w wyniku zabiegu osteotomii i ro-
tacji żuchwy w kierunku zamykania zgryzu otwartego
podczas jej wysuwania lub cofania. Należy więc unikać
przesunięć żuchwy powodujących rozciąganie mięśni
unoszących żuchwę. Pacjenci z wrodzonymi zespołami
wad, u których występują problemy nerwowo-mięśniowe
(np. porażenie mózgowe), nie są dobrymi kandydatami
do żadnego rodzaju chirurgii ortognatycznej, ponieważ
nie dochodzi u nich do adaptacji nerwowo-mięśniowej.
3. Adaptacja nerwowo-mięśniowa wpływa na długość mię-
śni, a nie na orientację mięśniową (przebieg mięśni). Je-
żeli kierunek całej grupy mięśni, np. mięśni unoszących
żuchwę, zostanie zmieniony, nie należy oczekiwać ada-
ptacji. Tę koncepcję można najlepiej zobrazować wpły-
wem zmian nachylenia gałęzi żuchwy podczas jej cofania
lub wysuwania. Utrzymanie wysuniętego trzonu żuchwy
wymaga utrzymywania gałęzi żuchwy w pozycji raczej
wyprostowanej, bez możliwości doprzedniego nachyle-
 384 CZĘŚĆ VII LECZENIE DOROSŁYCH

B
A

C
D

RYCINA 19-28 Komputerowe nałożenie analiz ukazujące długoczasową stabilizację (zmiany po 1 roku i 5 latach po operacji) (A) po
zabiegu przemieszczenia do góry szczęki u pacjentów z długą twarzą, (B) po zabiegu wysunięcia żuchwy (tylko krótka i prawidłowa wy-
sokość twarzy), (C) po obuszczękowych zabiegach u pacjentów z wadami klasy II (przemieszczenie szczęki do góry i wysunięcie żuchwy),
(D) po obuszczękowych zabiegach u pacjentów z wadami klasy III (wysunięcie szczęki i cofnięcie żuchwy). Należy zwrócić uwagę, że średnio
nawroty są dość małe w każdym typie leczenia, ale u niewielkiej liczby pacjentów występują znaczne problemy dotyczące odległej stabil-
ności wyniku leczenia. Tak jak w przypadku oceny większości wyników leczenia chirurgicznego, średnia nawrotów nie daje rzeczywistego
obrazu klinicznego, ponieważ tylko u niektórych pacjentów obserwuje się niemal wszystkie elementy nawrotu wady.

nia gałęzi. Odwrotnie natomiast dzieje się przy cofaniu
żuchwy: największą przyczyną niestabilności okazuje się
tendencja do naciskania do tyłu gałęzi żuchwy, gdy cofana
jest bródka.
W ciągu pierwszego roku po zabiegu operacyjnym moż-
na oczekiwać pewnych zmian. Ryzyko nawrotu wad przy
różnych kierunkach przemieszczeń odłamów kostnych zo-
stało już udokumentowane. Dane te stanowią podstawę dla
stworzenia hierarchii stabilności wyników leczenia chirur-
gicznego (zob. ryc. 19-27). Wydaje się, że po okresie 1 roku
od zabiegu zarówno adaptacja fizjologiczna, jak i zmiany
morfologiczne spowodowane zabiegiem powinny zostać
 ROZDZIAŁ 19 POŁĄCZONE LECZENIE CHIRURGICZNE I ORTODONTYCZNE
zakończone. Większość pacjentów wykazuje dość dobre
wyniki odległe, a obserwowane zmiany są niewielkie (ryc.
19-28). Niemniej jednak wyniki badań 5-letnich pokazu-
ją, że u niektórych pacjentów dochodzi do zaskakujących
zmian w pozycji punktów kostnych. Na szczególną uwagę
zasługuje zjawisko resorpcji w obrębie wyrostków kłykcio-
wych. Oczywiście odległych zmian w obrębie kłykci nie ob-
serwuje się u pacjentów po zabiegach operacyjnych na samej
szczęce [23]. Na University of North Carolina u ok. 5% dość
dużej grupy pacjentów po zabiegach operacyjnych wysu-
wania żuchwy, wraz z zabiegami na szczęce lub bez nich,
obserwowano po 5 latach zmiany kostne związane ze skró-
ceniem wyrostków kłykciowych (niekoniecznie związane
z chirurgicznym nawrotem) [23, 24]. Co zaskakujące, cho-
ciaż w krótkim czasie po zabiegu chirurgiczna korekta wad
klasy III jest mniej stabilna niż korekta wad klasy II, w odle-
głych badaniach okazuje się ona bardziej stabilna [25].
Nie wiadomo, dlaczego u niewielkiej liczby pacjentów do-
chodzi do odległych zmian. Ważne jest, aby nadal prowadzić
badania kontrolne dobrze dobranych grup pacjentów po za-
biegach z zakresu chirurgii ortognatycznej w celu uzyskania
dokładniejszych danych naukowych oraz odpowiedzi na py-
tania dotyczące odległej stabilności wyników leczenia.
PIŚMIENNICTWO
1. Trauner R, Obwegeser H. The surgical correction of mandibular
prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 10:671-692, 1957.
2. Bell WH. LeFort I osteotomy for correction of maxillary deformi-
ties. J Oral Surg 33:412-426, 1975.
3. Epker BN, Wolford LM. Middle third facial osteotomies: Their use
in the correction of acquired and developmental dentofacial and
craniofacial deformities. J Oral Surg 33:491-514, 1975.
4. Eagly AH, Ashmore RD, Makhijani MG, Longo LC. What is beau-
tiful is good, but .-.-.: a meta-analytic review of research on the
physical attractiveness stereotype. Psych Bull 110:109-128, 1991.
5. Sarwer DB, Grossbart TA, Didie ER. Beauty and society. Semin
Cutan Med Surg 22:79-92, 2003.
6. Phillips C, Proffit WR. Psychosocial aspects of dentofacial defor-
mity and its treatment (Chapter 3). In: Proffit WR, White RP,
Sarver DM, eds. Contemporary Treatment of Dentofacial Defor-
mity. St. Louis: Mosby; 2003.
7. Smith JD, Thomas PM, Proffit WR. A comparison of current pre-
diction image programs. Am J Orthod Dentofac Orthop 125:527-
-536, 2004.
8. Phillips C, Bailey LJ, Kiyak HA, Bloomquist D. Effects of a com-
puterized treatment simulation on patient expectations for ortho-
385
gnathic surgery. Int J Adult Orthod Orthogn Surg 16:87-98,
2001.
9. Proffit WR, White RP, Sarver DM, eds. Contemporary Treatment
of Dentofacial Deformity. St. Louis: Mosby; 2003.
10. Sarver DM. Creating the Perfect Smile. St. Louis: Elsevier/Mosby;
in press.
11. Blakey GH III, White RP Jr. Mandibular surgery (Chapter 10). In:
Proffit WR, White RP, Sarver DM, eds. Contemporary Treatment
of Dentofacial Deformity. St. Louis: Mosby; 2003:312-344.
12. Joondeph DR, Bloomquist D. Mandibular midline osteotomy for
constriction. Am J Orthod Dentofac Orthop 126:268-270, 2004.
13. Turvey TA, White RP Jr. Maxillary surgery (Chapter 9). In: Proffit
WR, White RP, Sarver DM, eds. Contemporary Treatment of Den-
tofacial Deformity. St. Louis: Mosby; 2003:288-311.
14. Bailey LJ, White RP, Proffit WR, Turvey TA. Segmental LeFort I
osteotomy for management of transverse maxillary deficiency.
J Oral Maxillofac Surg 55:728-731, 1997.
15. Crago CA, Proffit WR, Ruiz RL. Maxillofacial distraction osteoge-
nesis (Chapter 12). In: Proffit WR, White RP, Sarver DM, eds. Con-
temporary Treatment of Dentofacial Deformity. St. Louis: Mosby;
2003:357-393.
16. Sarver DM, Rousso DR, White RP Jr. Adjunctive esthetic surgery
(Chapter 13). In: Proffit WR, White RP, Sarver DM, eds. Con-
temporary Treatment of Dentofacial Deformity. St. Louis: Mosby;
2003:394-415.
17. Sarver DM, Rousso DR. Plastic surgery combined with orthodon-
tic and orthognathic procedures. Am J Orthod Dentofac Orthop
126:305-307, 2004.
18. Waite PM, Matukas VJ, Sarver DM. Simultaneous rhinoplasty
in orthognathic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 17:298-302,
1988.
19. Snow MD, Turvey TA, Walker D, Proffit WR. Surgical mandibular
advancement in adolescents: Postsurgical growth related to stabi-
lity. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 6:143-151, 1991.
20. Roberts HG, Semb G, Hathorn I, Killingback N. Facial growth in
patients with unilateral clefts of the lip and palate: A two-center
study. Cleft Palate-Craniofacial J 31:372-375, 1996.
21. Kiyak HA, West RA, Hohl T, et al. The psychological impact of
orthognathic surgery: A 9-month followup. Am J Orthod 81:404-
-412, 1982.
22. Bailey LJ, Phillips C, Proffit WR. Stability following superior repo-
sitioning of the maxilla by LeFort I osteotomy: Five-year follow-up.
Int J Adult Orthod Orthognath Surg 9:163-174, 1994.
23. Simmons KE, Turvey TA, Phillips C, Proffit WR. Surgical-ortho-
dontic correction of mandibular deficiency: Five-year follow-up.
Int J Adult Orthod Orthognath Surg 7:67-80, 1992.
24. Miguel JA, Turvey TA, Phillips C, Proffit WR. Long-term stabi-
lity of two-jaw surgery for treatment of mandibular deficiency
and vertical maxillary excess. Int J Adult Orthod Orthognath Surg
10:235-245, 1995.
25. Bailey LJ, Duong HL, Proffit WR. Surgical Class III treatment:
Long-term stability and patient perceptions of treatment outcome.
Int J Adult Orthod Orthognath Surg 13:35-44, 1998.
Ta strona celowo pozostawiona pusta
 SKOROWIDZ

A – stałe 12, 79-101 Dogięcia 58-61

Actinobacillus actinomycetemcomitans 337 – – retencyjne 294-297 – in out 82
Adamsa klamry 74 – twin-wire 80 – klamer 74
Adaptacja nerwowo-mięśniowa 383 – upominający 119 – rzędu drugiego 82, 92, 93
Adenozynomonofosforan 7 – utrzymywane na tkankach miękkich 71 – – pierwszego 82, 92, 93
Akryl 86, 231 – wargowo-językowy 80 – – trzeciego 92, 93
Aktywacja asymetryczna 63 – zdejmowane 12, 67-79 – tip-back 250
Aktywator Andresena 68, 69 – – bez wałów nagryzowych 113-114 – tip-bend 82
Alergia na lateks 20 – – przemieszczające zęby 72-74 – typu toe-in 63
– – – – ze sprężynami 73 Drut, doginanie 100-101
– – nikiel 20, 90
– – retejnery 292-294 – jakość 50
Andresena aktywator 68, 69
– – typu Hawleya 137, 292, 293 – opór tarcia 50
Angle Edward 79
– zewnątrzustny 25-26, 52-53, 161, 184, 198- – ortodontyczny „bliźniaczy” 43
Aparaty aktywne 71
-206 – – materiał idealny 33
– Begga 79, 80-81, 272
– – karkowy Kloehna 186 – – – wpływ na siły ortodontyczne 42-44
– beztarciowy 53
– 2 × 4 61, 115 – – pleciony 43
– bierne 69-71
– 2 × 6 62 – powierzchnia 50
– Crozata 68
Autotransplantacja zębów 141-143 Dystalizacja trzonowców szczęki 248-254
– czynnościowe 29, 69-72, 73, 177-182
– jednostronna 251
– – do leczenia wad klasy II 182-198
B Dziąsła, estetyka 331-334
– – – – – – III 177-182 – przeszczep 330
– – elementy 188-198 Begga aparat 79, 80-81
– recesja 327-329
– – – czynne 195-196 – technika 243, 260
– tkanki 286-288
– – – kontrolujące zmiany pionowe 192-193 Belka, właściwości elastyczne 42
– włókna elastyczne, przecięcie 284
– – – rozbudowujące łuk zębowy 192 – – – – przekroju 41
– – – utrzymujące 195 – – – – zamocowania 42 E
– – – wysuwające żuchwę 188-192 Beta-tytan 36, 50 Edgewise, aparat 46, 48-49, 80, 81-83, 92-93,
– – Frankla 29, 71, Bionator 191 262-269, 275-276
– – – typu FR-II 193 Bisfosfoniany 15 – – kanał 0,018” 262-266, 267-268, 275, 276
– – – – FR-III 177, 178 Ból zębów z nacisku 19-20 – – – 0,022” 266-267, 268-269, 275, 276
– – Herbsta 28, 29, 70, 183, 190, 198-199 Bradera kształt łuku 99 Efekt headgeara 182, 183
– – – zgryz konstrukcyjny 188 Brodawki dziąsłowe, nacięcie 284 – piezoelektryczny przeciwny 6
– – stałe 197-198, 207 Bródka, implanty 371-372 Ekstrakcje seryjne 162-165
– – szczęka, wysuwanie 177-180 – powiększanie 371-372 – zębów nadliczbowych 122
– – twin-block 70-71, 183-184, 190, 197-198 – przemieszczenie 363-364 Ekstruzja zęba 12, 23, 207, 312-315
– – – – zgryz konstrukcyjny 188 – zmniejszenie 372 Elastomery lateksowe 44
– – z płaszczyznami nagryzowymi 210-211 Burstone’a łuk torkujący 62, 275 Elgiloy, stopy 33
– – zdejmowane 196-197
C F
– – zmodyfikowane 299
– – żuchwa 180-182 CAD-CAM technologia 97 Fail-safe mechanizm 264-265, 266-267
– do prostowania trzonowców 309 CAT (clear aligner therapy) 74-79, 305, 340 Fibrotomia nadgrzebieniowa okrężna 284
– edgewise 46, 48-49, 80, 81-83, 92-93, 262- Cementowanie pierścieni 83-86 Frankla aparat czynnościowy 29, 71,
-269, 275-276 – – etapy 84-86 – – typu FR-II 193
– – kanał 0,018” 262-266, 267-268 – – wskazania 83-84 – – – FR-III 177, 178
– – – 0,022” 266-267, 268-269 Chirurgia ortognatyczna 353-356 G
– ekspansyjny 172-174 – periodontologiczna wspomagająca 284-285
Choroby przyzębia 325-331 Guma, wyciągi 44
– – cementowany 171, 172-173
– – przyklejany 173 – – utrata zębów 336-338 H
– – zdejmowany 173-174 Crozata aparat 68 Hawleya aparat zdejmowany 137, 292, 293
– headgear 18, 161, 198, 248 CSF(circumferential supracrestal fibrotomy) Headgear 18, 161, 198, 248
– – asymetryczny 150, 152 284 – asymetryczny 150, 152
– językowe 98, 146-148, 149, 150, 155, 156, – objaw 182, 183
158-159 D
Herbsta aparat 28, 29, 70, 183, 190, 197-198
– – aktywny 157-158 Damon zamki 96 Hialinizacja 9
– modyfikujący wzrost żuchwy 26 Dekoronowanie zęba 136 Hooka prawo 36
– ortodontyczne, materiały niemetaliczne 90 Delaire’a maska twarzowa 174
– – projektowanie 45-49 Diastema w szczęce 135-138 I
– pendulum 250, 252 – zamykanie 135, 138, 238, 240, 315-317 Ibuprofen 20
– rozszerzające 110 – – utrzymanie 295-296 Implanty 19, 177, 245, 338-340
 388 SKOROWIDZ

Implanty bródki 371-372 – wpływ na siły ortodontyczne 14-15 Mechanizm fail-safe 264-265, 266-267
– na podniebieniu 348-349 Linie pośrodkowe, niepokrywanie 277-278 – samoligaturujace, typy 96
Impuls elektryczny zewnątrzpochodny, wpływ Luka poekstrakcyjna stara, zamykanie 334-336 Metale szlachetne, stopy 33
na komórki 7 – – wykorzystanie 254-260 Miazga, reakcja na leczenie ortodontyczne 20
Indometacyna 15 – – zamykanie 16-17, 18, 53, 262-269 Miejsce, odzyskiwanie 148-152
Inhibitory prostaglandyn 15 – – – utrzymywanie 297 – – w szczęce 148-150
Innovation, zamki 96 – – – żuchwie 150-152
Intruzja 12, 23-24, 243-245, 341-343 Ł – utrzymywacze 144-148
– asymetryczna 245 Łuk Burstone’a torkujący 62, 275 – – pierścieniowo-pętlowe 144-145, 147
– względna 241-243 – ciągły 65 – – protezy częściowe 145
Invisalign, technologia 76-77 – długość efektywna 42 – – z dystalnymi wypustkami 145-146, 148
– do niwelowania 238, 241 – utrzymywanie 296-297
J – druciane 99-101 Minipłytki 348
Jednostka kotwicowa, włączenie dodatkowych – – materiał 225 Moment siły 45
zębów 52 – – porównanie 36-40
– E 79 N
K – intruzyjny 55, 242 Nacisk na zęby 4, 5, 10
Kamuflaż ortodontyczny 360-361 – – pomocniczy 56-57, 277 – – – ból 19-20
Kapa bródkowa 180 – językowy 98, 146-148, 149, 150, 155, 156, – strefy 6-7
Kieł, cofanie 51, 53, 73 158-159, 234 – w stawie skroniowo-żuchwowym 27
– górny 129-130 – – aktywny 157-158, 234 Nachylanie korony 9-11
Klamry 73-74 – karkowy asymetryczny 150 Nadkorekta 283– 284
– Adamsa 74 – krawężny ciągły, technika 273 Nance’a łuk 147, 161
– doginanie 74 – kształt 99-100 Nawyk ssania 115-120
Kleje akrylowe 86 – – Bradera 99 – – interwencja niedentystyczna 117, 118
Klejenie zamków 86-89 – Nance’a 147, 161 – – leczenie aparatem 119-120
– – bezpośrednie 86, 88 – niwelujące 243, 244 – – sposób postępowania 120
– – pośrednie 86-87, 89 – ortodontyczne, materiały 33-36 Nikiel, uczulenie 20, 90
Kloehna wyciąg zewnątrzustny 186 – podniebienne 61-63, 147-148
NiTi drut, opór tarcia 50
Kły górne, wyrzynanie ektopowe 129-130 – – ze sprężynami 115
– stop 34
– retrakcja 227-228, 268 – prosty, zamki 82-83
– – forma austeniczna 35-36, 43, 225, 226,
– – beztarciowa 268 – quad helix 110, 112, 171, 269
274
– – en masse 269 – segmentowe 63-65, 267, 348
– – – martenzytowa 34, 274
– – segmentowa 268, 269 – stabilizujące 379
Nitinol 33-34
Kontakt dwupunktowy 45-48 – superelastyczny 35, 227-231
Niwelowanie 238-245
Kontrola ortodontyczna 13-14 – szeregujące 224-227
– łuki omijające 243, 244
Korona zęba, nachylanie 9-11 – torkujący Burstone’a 62, 275
– przez ekstruzję 241-243
– – – kontrola 46 – – położenie „na barana” 274
– – intruzję 243-245
Kortykosteroidy 15 – twarzowy, dopasowanie do wyciągu zewną-
– – – względną 241-243
Korzeń, pozycja 47-48 trzustnego 203, 204
– przemodelowanie 21 – – z opaską karkową 150 Nos, plastyka 372-374
– równoległość 273-274 – tytanowe 49, 90 O
– skrócenie po radioterapii 133 – utility 57, 58, 61, 243-244
– – postaci 21-23 – W 110, 111, 171 Odklejanie zamków 87-89
– utrzymanie 134 – wargowe 184, 195 Offset, pozycja rurki 92
– wpływ leczenie ortodontycznego 20-21 – – ekspansyjny 233-234 Opus, pętla 263, 264
Kość, komórki 8 – wstęgowy 80 Ortodoncja lingwalna 340-341
– przeszczep 338 – z pogłębioną krzywą Spee 241 Osteogeneza dystrakcyjna 366-368, 369
– uginanie podczas żucia 4 – zębowy, niestabilność 287-288 Osteoklasty 8
– zbita, wrażliwość na resorpcję 18 – – poszerzanie 72-73 Osteoporoza 15
Krzywa naprężenie-odkształcenie 32, 35 – zewnętrzny asymetryczny 152 Osteotomia 363, 364
– siła-ugięcie 32 – zmieniające pozycję siekaczy 61 Ozębna, martwica jałowa 8-9
– 2 × 4 61 – strefy nacisku i pociągania 6, 7
L – 2 × 6 62 – więzadła 3-4, 5
Lateks, elastomery 44 – – elementy komórkowe 4
– reakcja alergiczna 20 M – – przepływ krwi 7
Leczenie chirurgiczno-ortodontyczne 377 Magnesy, siły ortodontyczne 44-45, 236, 251
P
– modyfikujące wzrost 169-170 Martwica jałowa ozębnej 8-9
– ortodontyczne dorosłych, aspekty psycholo- Maska twarzowa 174-177 Pamięć kształtu materiału 34
giczne 319-321 – – typu Delaire’a 174 Para sił 45
– – nawroty 287 – – z jedną szyną 174 Paracetamol 20
– – – zapobieganie 283-285 Materiały elastyczne, formowalność 33 Peloty wargowe 192, 193
– – pełne 303, 319-351 – – granica proporcjonalności 32 Pendulum, aparat 250, 252
– – po operacji chirurgicznej 381-382 – – krzywa naprężenie-odkształcenie 32, 33 Pętla Opus 263, 264
– – pourazowe 133 – – – siła-ugięcie 32 – T 310, 311
– – wspomagające 303, 304-319 – – odkształcenie, zakres 32 – zamykająca 52, 262-266
– – wczesne 105-108 – – sprężystość 32-33 Pierścienie, cementowanie 83-86
– periodontologiczne 327-331 – – właściwości 31-33 – – etapy 84-86
LeFort I, technika 355 – – wytrzymałość maksymalna na rozciąga- – – wskazania 83
Leki przeciwbólowe 20 nie 32 – dopasowywanie 84-85
 SKOROWIDZ 389

– elastomeryczne 84, 85 – żuchwy dotylna 27 – – z dwiema parami 57-65

– zdejmowanie 280-281 Ruch komórek kości 8 – – – jedną parą 55-57
Piezoelektryczność 6 – zęba, formy 8-12 – tarcia 49-52
Pionizacja zębów bocznych 307-312 – – poprzeczny 61 SmartClip, zamki 96
Płaszczyzny nagryzowe boczne 211-214 – – przednio-tylny zróżnicowany 254-260 Spee krzywa, pogłębienie 241
Płyn tkankowy, wypchanie 4 – – teoria 7 Speed, zamki 96
Płyty aktywne 72-73 – – wzajemny 16 Sprężynki separujące 84
– nagryzowe zdejmowane 121 – – zmiany chemiczne 7 Sprężyna Arkansas nożycowata 127
Podbródek, zabiegi 374 Ruchomość zębów nadmierna 19 – cofająca 52, 73
Podniebienie, rozszerzanie 170-174, 231-233 Rurki, pozycja offset 92 – ekspansyjna 192
Podparcie periodontologiczne zredukowane Rynoplastyka 372-373 – otwarta 42
306 – prosta 56
Pole elektromagnetyczne, wpływ na komórki 7 S – szeregująca 236
Potencjał bioelektryczny 6-7 SARPE (surgically-assisted rapid palatal expan- – torkująca 195
Pozycja offset 92 sion) 364, 369 – typu dźwignia 56
Pozycjonery 281-283 Separatory elastomerowe 84 Ssanie, nawyk 115-120
– jako retejnery 293-294 – ze sprężyną zaciskową 126 – – interwencja niedentystyczna 117, 118
Prawo Hooka 36 Separowanie zębów 84 – – leczenie aparatem 119-120
Prądy elektryczne biologiczne 6 Siekacze dolne, pozycja 294-295 – – sposób postępowania 120
Proca bródkowa 26, 27, 180, 181 – – uszeregowanie 291-292 Stabilizacja zębów 5
Prostaglandyna E 8, 15 – górne boczne, brak wrodzony 139-141, 142, Stan nieważkości 6
– inhibitory 15 143 Staw skroniowo-żuchwowy, przemieszczenie
– uwalnianie wskutek nacisku 7 – – uszeregowanie 184-186 322
– wstrzyknięcie bezpośrednie 15 – intruzja 57, 348 – nacisk 27
Proteza częściowa 145, 157 – nagryz pionowy, korekta 276-277 – – przesunięcie doprzednie 27
Protruzja zębów w szczęce 137 – – pogłębiony 276-277 – – zaburzenia 321-324
Przedtrzonowce drugie, brak wrodzony 138- – pozycja, ustalanie 378-379 – zapalenie 322
-139, 140, 141 – – zmiana, łuki 61 Stick-slip, zjawisko 49
– ekstrakcja 227-228, 255-260 – przyśrodkowe wychylone 46-47 Stłoczenie siekaczy 152-160
– pierwsze, ekstrakcja 255-260 – retrakcja maksymalna 267-269 – – asymetryczne 227-229
Przemieszczenie zębów, kontrola biologiczna – – minimalna 269 – – łagodne 152-156
6-7 – stłoczenie 152-160 – – symetryczne 229-231
– – leczonego endodontycznie 20 – – asymetryczne 227-229 – – szeregowanie 226, 227-231
– nagłe 20 – – łagodne 152-156 – – – ponowne 297-299
– ortodontyczne 4-5, 8 – – symetryczne 229-231 – – uogólnione 156-165
– osiowe 11-12 – – uogólnione 156-165 – – – ciężkie, leczenie 158-160
– powstrzymanie 25-26 – – – ciężkie, leczenie 158-160 – zębów, nadkorekta 284
– rodzaje 9-12 – szeregowanie 226, 227-231, 317– 319 Stopy chromo-kobaltowe 33-36
– wargowo-językowe 133 – – ponowne 297-299 – metali szlachetnych 33
Przerzut podniebienny 234, 255, 268 – tork językowy, nadawanie 274-276 – niklowo-tytanowe 33-34
Przesunięcia zębowe, podzielenie 53 – wyrzynanie ektopowe 125 – – austeniczne 35-36, 43, 225, 226, 274
Przyrządy kotwiące tymczasowe 54 – – opóźnione 122-123, 124, 125 – – martenzytowe 34, 274
Przyzębie, choroby 325-331 Siła 45 Stosunek momentu do siły 47-48
– tkanki, przebudowa 286-288 – dociskająca łuk do kanału zamka 50-51 Superelastyczność 35, 227-231
– utrata zębów 336-338 – dystalizująca 250 Sygnały piezoelektryczne 6
– zapalenie agresywne 337-338 – elastyczna, źródła gumowe 44 Symulacja komputerowa wyników leczenia
– – – plastikowe 44 358
Q – kontaktu między drutem a zamkiem 50 System edgewise 48-49
Quad helix łuk 110, 112, 171 – moment 45 Szczęka, diastema 135-138
– ortodontyczna 4, 5-15 – – utrzymanie 295-296
R – – ciągła 13 – – zamykanie 135, 138, 238, 240, 315-317
Radioterapia, korzenie 135 – – – duża 13 – miejsce 148-150
Resorpcja „czołowa” 8, 11 – – – niewielka 13 – niedorozwój 174-180, 375-376
– miejscowa ciężka 22-23 – – czas trwania 12-14 – przedtrzonowe, ekstrakcja 255-260
– podminowująca 9, 11, 13 – – długotrwała 5-6 – rozszerzanie wspomagane chirurgicznie
– uogólniona ciężka 22 – – działanie szkodliwe 19-24 (SARPE) 364, 369
– – umiarkowana 21-22 – – kontrola 42-44 – szew pośrodkowy, rozsunięcie 170-174,
Retejnery 292-299, 351 – – okresowa 13 231-233
– aktywne 297-299 – – przerywana 13 – – – zmiany 25
– językowe 296 – – rozmieszczenie 9-12 – trzonowce 63
– sprężyste 297-299 – – skutki szkieletowe 24-29 – wpływ sił ortodontycznych 24-26
– stałe 294-297 – – upośledzenie polekowe 15 – wysuwanie 174-180
– – od kła do kła 295, 298 – – wielkość 7 – – aparaty czynnościowe 177-180
– zdejmowane 292-294 – – wpływ leków 14-15 – – wczesne 376
– – okalające 292 – – – na szczękę 24-26 – wzrost, powstrzymanie 24-26
– – zatrzaskowe 294 – – – – żuchwę 26-29 – – pobudzanie 26
Retencja 286 – – z magnesów 44-45 – zabiegi chirurgiczne 364
Rotacja, środek 45 – para 45 – zęby wychylone 255-260
– zęba 12 – systemy statycznie nieokreślone 55 – – protruzja 137-138
– – nadkorekta 284 – – – określone 55 – zwężenie 109, 110, 112, 113
 390 SKOROWIDZ

Szczęka, zwężenie poprzeczne, leczenie 170- Tworzywa sztuczne złożone 36 – – pierwotne 131-133
-174 Tytan 36, 50, 90 Zaczepy, montowanie 83-86
Szeregowanie zębów 224-231 – zdejmowanie 280-281
Szew szczęki pośrodkowy, rozsunięcie 170- U Zagięcie schodkowe 59, 60
-174, 231-233 Uraz zęba 133-134, 135 – V asymetryczne 58-59, 61
– – – zmiany 25 Utility łuki 57, 58, 61, 243-244 – – symetryczne 58, 59
Szkliwo, redukcja 78, 278 Utrzymywacze miejsca 144-148 Zakotwiczenie 15
– trawienie 86, 87 – – pierścieniowo-pętlowe 144-145, 147 – absolutne 18-19
Szparowatość zębów uogólniona 135 – – protezy częściowe 145 – kontrola 15-19, 49-55
Szynowanie 380-381 – – z dystalnymi wypustkami 145-146, 148 – – metody 52-55
Szyny pozycjonujące przejrzyste (CAT) 74-79, – maksymalne 267-269
W – podniebienne 250-251, 251-252
305, 340
Wady klasy II, aparaty 182-198, 248 – stacjonarne 17
Ś – – – nadkorekta 283 – szkieletowe 18-19, 54-55, 252-254
Środek oporu 45 – – – retencja 288-289 – – tymczasowe 19, 177, 343-351
– rotacji 45 – – III, aparaty czynnościowe 180-182 – umiarkowane 262-267
Śruby ekspansyjne 192, 194 – – – leczenie 174-182 – wpływ tarcia 49
– – – nadkorekta 283 – wzmocnienie 16-17, 52-53
T – – – retencja 289-290 Zamki ceramiczne 50, 90-92
TAD (temporary anchorage device) 54 Wargi, powiększanie 374 – – zdejmowanie 89, 91
Tarcie, opór 50 – zmniejszanie 374 – Damon 96
– siła 49 Wartość „kotwicowa” 16, 17 – idywidualne 96-97
– wielkość 51 Więzadła ozębnej 3-4, 5 – innovation 96
– wpływ na zakotwiczenie 49-52 – – elementy komórkowe 4 – kanał, rozmiar 48-49
Tarcza językowa 188, 192, 192, 195 – – niedokrwienie, obszary 20 – klejenie 86-89
– policzkowa 192, 193 – – przebudowa 287 – – bezpośrednie 86, 88
Technika Begga 243, 260, 272 – – przepływ krwi 7 – – pośrednie 86-87, 89
– LeFort I 355 Wyciąg elastyczny pionowy 277 – odklejanie 87-89
– łuku krawężnego ciągłego 273 – – wewnątrzłukowy 260-262 – odlewane 90
– Tweeda 268 – gumowy 44 – odstępy 227
Technologia CAD-CAM 97 – klasy II 260-262 – plastikowe 50, 90
– – III 262 – powierzchnia 50
– Invisalign 76-77
– krzyżowe 111, 234-235 – samoligaturujące 93-94, 96
Teoria bioelektryczna 6
– międzyszczękowy 268 – SmartClip 96
– ruchów zębów 7
– zewnątrzustny 25-26, 52-53, 161, 184, 198- – speed 96
– strefy nacisku i pociągania 6, 7
-206, 268 – szerokość 48
Terapia zastępcza estrogenowa 15
– – karkowy 186, 202, 207 – tłoczone 90
Termoplastyczność 34
– – – dopasowanie 206 – w łuku prostym 82-83
Tkanki miękkie, odprężanie 283-285
– – – na zębach trzonowych 210 – zdejmowanie 89, 91, 280-281
– – przebudowa 286-288
– – wpływ na szczękę 198-199 Zapalenie przyzębia agresywne 337-338
– zęba, utrata 331
– – wysoki 202 Zapora cementowa 119
Tork, siekacze 274-276
– – – umocowany do szyny górnej 210 Zastopowania sieczne 194
– wielkość 93
– – – – na zębach trzonowych 210 – zgryzowe 194
Transpozycja zębów 130-131 – – – z aparatem czynnościowym 211-214 Zderzak wargowy 151-152, 153, 155, 159
Trzonowce, drugie dolne zatrzymane 237-238, – – – – krótkimi ramionami łuku zewnętrz- Zeszkliwienie 9
239 nego 203 Zęby, autotransplantacja 141-143
– korona, przechylanie dystalne 309 Wycisk alginatowy 86 – boczne, pionizacja 307-312
– korzeń, przemieszczenie mezjalne 310 – technika 186 – – ruch poprzeczny 61
– położenie, korekta 247-262 Wyłuszczenie 163 – ból z nacisku 19-20
– prostowanie 308-312 Wyrostek zębodołowy, wędrówka za zębem 23 – braki 334-340
– przemieszczenie dystalne 161, 248-254 – – wpływ leczenia ortodontycznego 23-24 – dekoronowanie 136
– retencja 312 – – utrata 23 – ekstruzja 12, 23, 207, 312-315
– szczęki, dystalizacja 248-254, 344, 348 – – zabiegi chirurgiczne 366 – intruzja 12, 23-24
– – odwrócenie 63 – żuchwy kłykciowy, złamanie 215-219 – mleczne, ankyloza 123-125, 126
– – pierwsze, wyrzynanie ektopowe 125-129 Wyrzynanie ektopowe 125-130 – – przetrwałe 121
– – – – – schemat postępowania 129 – – kłów górnych 129-130 – – szlifowanie 155
– – rotacja 248-249 – – siekaczy bocznych 125 – – utrata przedwczesna 143-148
Twarz, asymetria u dzieci 214-219 – – trzonowców pierwszych górnych 125-129 – nacisk 4, 5, 10
– ból mięśni 322-324 – – – – – schemat postępowania 129 – nadliczbowe 121-122
– długa 207-214 – siekaczy ektopowe 125 – niewyrznięte 235-238
– krótka 206-207 – – opóźnione 122-123, 124, 125 – – ankyloza 236
– niedorozwój połowiczy 368-371 – zaburzenia pierwotne 131-133 – – odsłonięcie 235
– tkanki 374 – zębów 5 – – szeregowanie 235-237
– wysokość 376-377 – – przednich nadmierne 121 – pionizacja 53
– – zwiększanie 376 – – zaburzenia 121-125 – położenie, ustalenie 272-273
Tweeda technika 268 Wzmocnienie zakotwiczenia 16-17, 52-53 – protruzja w szczęce 137-138
Twin-block, aparat 70-71, 183-184, 190, 197- – przechylanie 53
-198 Z – przedtrzonowy, luka 53
– – zgryz konstrukcyjny 188 Zaburzenia okluzyjne 108-121 – przemieszczenie, kontrola biologiczna 6-7
Twin-wire, aparat 80 – wyrzynania 121-125 – – nagłe 20

– – ortodontyczne 4-5, 8
– – osiowe 11-12
– – powstrzymanie 25-26
– – rodzaje 9-12
– – w wyniku urazu 133-134, 135
– rotacja 12
– ruch 8-12
– – poprzeczny 61
– – przednio-tylny zróżnicowany 254-260
– – teoria 7
– – utrudnienie spowodowane lekami 15
– – wzajemny 16
– – zmiany chemiczne 7
– ruchomość nadmierna 19
– separowanie 84
– stałe, brak wrodzony 138-143
– szeregowanie 224-231, 315-319
– tkanki, utrata 331
– transpozycja 130-131
– trzonowe szczęki 63
– układ ostateczny 279-280
– utrata przedwczesna 143-148
– – z powodu chorób przyzębia 336-338
– wartość „kotwicowa” 16, 17
– wydłużanie 12, 23, 207, 312-315
– wymiary, dysproporcja 278-279
– wyrzynanie 5
– – ektopowe 125-130
– – nadmierne 121
– – opóźnione, siekacze 122-123, 124, 125
– – zaburzenia 121-125
– – zatrzymane 235-238
– stabilizacja 5
– szparowatość uogólniona 135
– uraz, przemieszczenie 133-134, 135
– zaburzenia okluzyjne 108-121
– zakotwiczenie 15
– – kontrola 15-19
– żywotność 20
Zgryz głęboki 120-121, 206-207
– – retencja 290
– konstrukcyjny, aparaty czynnościowe Herb-
sta 188
– – – – klasy II 186-188, 189
– – – – – III 182
– – – – twin-block 188
– krzyżowy 61
– – boczny 109-111, 112, 113, 233-235
– – – sposób postępowania 114
– – korekta 231-235, 284, 312
– – pochodzenia zębowego 108-115
– – przedni 111-115, 116, 117, 231
– – – sposób postępowania 118
– otwarty 115-121, 207-214
– – boczny 132
– – przedni 277, 343-344
– – – retencja 290-291
– zmiany związane ze wzrostem 288-292
Zjawisko stick-slip 49
Złamanie, wyrostek kłykciowy żuchwy 215-
-219
Złoto 90
SKOROWIDZ 391
Zmiany szkieletowe spowodowane siłami
ortodontycznymi 24-29
Zwężenie szczęki 109, 110, 112, 113
– – poprzeczne, leczenie 170-174
Ż
Żuchwa, aparat modyfikujący wzrost 26
– gałąź niedorozwinięta, wydłużenie 370
– – rozszczepienie strzałkowe 363
– linia pośrodkowa, przesunięcie 153-155
– miejsce, odzyskiwanie 150-152
– osteotomia 355
– poszerzenie 371
– przedtrzonowe, ekstrakcja 260
– przemieszczenie boczne 109
– przerost, leczenie 180-182, 375
– – aparaty czynnościowe 180-182
– rotacja dotylna 27
– ustawienie doprzednie 27
– utrzymywanie doprzednie 27-29
– wpływ sił ortodontycznych 26-29
– wyrostek kłykciowy, złamanie 215-219
– wysuwanie, mechanizmy 27
– – wczesne 376
– wzrost doprzedni, niedobór 344
– – hamowanie 26-27, 180-182
– – pobudzanie 27-29
– zabiegi chirurgiczne 363-364
Żucie, czynność normalna 4-5
Żywotność zęba, utrata 20