ORTODONCJA WSPÓŁCZESNA

Tom 1
CONTEMPORARY
ORTHODONTICS
Fourth Edition

William R. Proffit, DDS, PhD

Kenan Professor and Chairman
Department of Orthodontics
School of Dentistry
University of North Carolina
Chapel Hill, North Carolina

Henry W. Fields, Jr., DDS, MS, MSD

Professor and Head
Section of Orthodontics
College of Dentistry
The Ohio State University
Chief, Section of Orthodontics
Department of Dentistry
Columbus Children’s Hospital
Columbus, Ohio

David M. Sarver, DMD, MS

Private Practice of Orthodontics
Birmingham, Alabama
Adjunct Professor
Department of Orthodontics
School of Dentistry
University of North Carolina
Chapel Hill, North Carolina
 William R. Proffit
Henry W. Fields, Jr.
David M. Sarver

ORTODONCJA
WSPÓŁCZESNA
Tom 1

Redakcja wydania pierwszego polskiego

Anna Komorowska

Elsevier
Urban & Partner
Wrocław
Tytuł oryginału: Contemporary Orthodontics
Autorzy: William R. Proffit, Henry W. Fields, Jr., David M. Sarver

This edition of Sections 1-3, Contemporary Orthodontics, 4 e by, William R. Proffit, DDS, PhD, Henry W. Fields,
Jr., DDS, MS, MSD and David M. Sarver, DMD, MS is published by arrangement with Elsevier Inc.

Części 1-3 książki, Ortodoncja współczesna, wyd. 4, autorzy: William R. Proffit, Henry W. Fields, Jr., David M.
Sarver została opublikowana przez Elsevier Inc.

Copyright © 2007, 2000, 1993, 1986, an affiliate Elsevier Inc.

ISBN – 13: 978-0-323-04046-4

ISBN – 10: 0-323-04046-2

Wszelkie prawa zastrzeżone, zwłaszcza prawo do przedruku i tłumaczenia na inne języki. Żadna z części tej
książki nie może być w jakiejkolwiek formie publikowana bez uprzedniej pisemnej zgody Wydawnictwa. Dotyczy
to również sporządzania fotokopii i mikrofilmów oraz przenoszenia danych do systemów komputerowych.

Ze względu na stały postęp w naukach medycznych oraz odmienne nieraz opinie na temat leczenia, jak również
możliwość wystąpienia błędu, prosimy, aby w trakcie podejmowania decyzji uważnie oceniać zamieszczone
w książce informacje, zwłaszcza dotyczące podawania leków nowych lub rzadko stosowanych, używania urządzeń
i narzędzi. Radzimy również zapoznać się z informacjami producenta leku, aktualnymi instrukcjami obsługi na-
rzędzi i urządzeń wykorzystywanych w leczeniu. Pomoże to zmniejszyć ryzyko wystapienia błędu lekarskiego.

© Copyright for the Polish edition by Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009

Redakcja naukowa I wydania polskiego: prof. zw. dr hab. Anna Komorowska

Tłumaczenie z języka angielskiego:

lek. stom. Magdalena Dobrowolska-Zarzycka (rozdz. 18)
lek. stom. Joanna Gawda (rozdz. 5)
dr n. med. Damian Kuc (rozdz. 1)
lek. stom. Agnieszka Lasota (rozdz. 6)
dr n. med. Katarzyna Marzec (rozdz. 3, 13)
lek. stom. Iwona Mitura (rozdz. 7)
lek. stom. Agata Niedziela (rozdz. 4)
lek. stom. Eliza Robakowska (rozdz. 2)
lek. stom. Wojciech Robel (rozdz. 17)
lek. stom. Marcin Rudzki (rozdz. 14, 15)
lek. stom. Łukasz Sidorowicz (rozdz. 9)
lek. stom. Anna Sławatyńska (rozdz. 16)
lek. stom. Andrzej Świrski (rozdz. 8)
lek. stom. Monika Tymczyna-Sobotka (rozdz. 12)
dr n. med. Beata Walawska (rozdz. 19)
lek. stom. Piotr Zgardziński (rozdz. 10-11)

Dyrektor wydawnictwa: dr n. med. Andrzej Broniek

Redaktor naczelny: lek. med. Edyta Błażejewska
Redaktor prowadzący: Małgorzata Dul-Tuszyńska
Redaktor tekstu: Iwona Kresak
Producent: Grzegorz Ociepka
Opracowanie skorowidza: Małgorzata Janduła
Adaptacja okładki: Piotr Kawecki

ISBN 978-83-7609-100-6 (tom 1)

ISBN 978-83-7609-104-4 (tom 2)
ISBN 978-83-7609-108-2 (całość)

Elsevier Urban & Partner

ul. Kościuszki 29, 50-011 Wrocław
tel.: (071) 330 61 61, faks: (071) 330 61 60
biuro@elsevier.com
www.elsevier.pl

Łamanie i przygotowanie do druku: Anna Jońska

Druk i oprawa: Dimograf Bielsko-Biała
edykujemy niniejsze wydanie naszym małżonkom
– Sarze, Annie i Valerie –
w podzięce za ich wyjątkową wyrozumiałość
Ta strona celowo pozostawiona pusta
 PRZEDMOWA
O rtodoncja współczesna, zarówno w wydaniach poprzed-
nich, jak i w niniejszym, ma za zadanie dostarczenie
kompletnego opisu omawianej dziedziny, tak aby był przy-
stępny dla studentów i przydatny dla lekarzy rezydentów
oraz stanowił cenny materiał źródłowy dla internistów. Za
cel obraliśmy sobie przedstawienie informacji w taki sposób,
który umożliwiłby ich praktyczne zastosowanie. Każdy dział,
a często i rozdział książki zawiera w pierwszej kolejności
podstawowe informacje niezbędne każdemu stomatologo-
wi, po których następuje bardziej szczegółowe omówienie
problemu, przeznaczone dla ortodontów oraz lekarzy spe-
cjalistów.
Niniejsze, czwarte wydanie, w odróżnieniu od poprzed-
nich, jest w pełni kolorowe, zachowuje jednak ogólny układ
wcześniejszych edycji. Nowy element stanowi dyskusja na
temat ortodoncji jako technologii ulepszeń (istotny, nowy
sposób postrzegania potrzeby leczenia na wszystkich polach
medycyny), a także zwrócenie większej uwagi na znaczenie
tkanki miękkiej oraz badania kliniczne w diagnozowaniu
i planowaniu leczenia. Podręcznik skupia się również na
opieraniu decyzji lekarskich na faktach, a nie anegdotach czy
opiniach. Przedstawia także nowe materiały związane z za-
kotwieniem implantów oraz możliwe zastosowania osteoge-
nezy dystrakcyjnej. Ponadto zawiera rozważania dotyczące
zmian w technikach ortodoncyjnych, m.in. coraz bardziej
powszechnych aplikacji komputerowych stworzonych do
projektowania aparatów ortodontycznych.
W książce znajdują się dwa rodzaje odniesień do lite-
ratury: pochodzące z klasycznych artykułów z dziedziny
ortodoncji, które są podstawą dla dzisiejszych koncepcji,
oraz stanowiące najnowszy wkład do literatury fachowej,
które zawierają zarówno najświeższe informacje, jak i cytaty
z wcześniejszych publikacji w danym zakresie. Taka organi-
zacja pozwala na bardziej szczegółową ewaluację literatury
omawiającej istotne zagadnienia oraz redukuje liczbę odno-
śników do piśmiennictwa.
Z myślą o wykorzystaniu książki w celach szkoleniowych
została ona wydana również w formie elektronicznej, umoż-
liwiającej dostęp do strony internetowej z pełnym tekstem
książki. Książka w wersji elektronicznej pozwala na szybkie
przeszukiwanie treści, a to ułatwia znalezienie odpowiedzi
na konkretne pytania. Funkcję tę szczególnie doceniają stu-
denci. Wersja elektroniczna umożliwia również pobieranie
ilustracji z książki, przydatnych w nauczaniu i dalszej edu-
kacji. Strona internetowa jest często aktualizowana, aby na
bieżąco informować o literaturze z zakresu ortodoncji.
Dodatkowo wydanie to zawiera bogaty zasób materiałów
do nauki z wykorzystaniem komputera, które studenci mogą
pobrać z Internetu. Są one dostępne także na nośnikach CD
i DVD przeznaczonych zarówno dla systemu Windows, jak
i Macintosh, przetestowanych przez studentów stomatologii
oraz lekarzy dentystów. Programy te znajdą szczególne za-
stosowanie jako podstawa interaktywnych seminariów pro-
wadzonych w małych grupach. Dostępne są również kon-
spekty takich seminariów oraz pomoce wizualne. Wszystkie
programy szkoleniowe zawierają komputerowe testy samo-
sprawdzające, które nie tylko weryfikują trafność odpowie-
dzi, ale także uzasadniają dokonaną ocenę, wyświetlając
odpowiednie zdjęcia czy wykresy i tym samym podnosząc
efektywność uczenia się i zapamiętywania.
Szersze informacje dotyczące wspomnianych dodatko-
wych materiałów dydaktycznych, w tym programów do
nauki przy wykorzystaniu komputera, testów samospraw-
dzających, konspektów seminariów i pomocy wizualnych,
a także testów ewaluacyjnych, można uzyskać na stronie
www.dent.unc.edu/depts/academic/ortho/ bądź kontaktując
się z Wydziałem Ortodoncji Uniwersytetu Północnej Karoli-
ny pod adresem: Department of Orthodontics, University of
North Carolina School of Dentistry, Chapel Hill, NC 27599-
-7450.
William R. Proffit
Henry W. Fields, Jr.
David M. Sarver
 PODZIĘKOWANIA
D ziękujemy Ramonie Hutton-Howe za ogromne wspar-
cie w zakresie fotografii i przygotowania plików zdję-
ciowych (w niniejszej edycji znalazło się blisko 1000 nowych,
kolorowych zdjęć) oraz Faith Patterson za staranną orga-
nizację i kierowanie korektą. Na szczególne podziękowania
zasługują również dr William Gierie i dr Dirk Weichmann za
hojność, jaką wykazali, dzieląc się doświadczeniami własnej
praktyki oraz ilustracjami, a także dr Steve Dickens, dr Eric
Bednar i dr Jared Blacker za pomoc przy umieszczaniu zdjęć
i radiogramów w katalogach Uniwersytetu w czasie odby-
wania stażu podyplomowego z ortodoncji. Podziękowania
kierujemy również do doktorów in spe Kennetha Millera
i Elizabeth Kelly za staranną pracę przy skanowaniu koloro-
wych slajdów. Dziękujemy lekarzom stażystom z Ohio z lat
2004-2007 odbywającym szkolenie w zakresie ortodoncji,
którzy stanowili nieocenioną pomoc w gromadzeniu klinicz-
nych materiałów ilustracyjnych. Podziękowania zechcą przy-
jąć także wszyscy ci, którzy recenzowali partie maszynopisu
oraz wzbogacili je ilustracjami. Szczegółowe podziękowania
umieszczone są w odpowiednich miejscach książki.
William R. Proffit
Henry W. Fields, Jr.
David M. Sarver
 PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO
P odręcznik Ortodoncja współczesna autorstwa Proffita
i Fieldsa od lat stanowi podstawę nauczania ortodon-
cji na całym świecie. Sprzyja to ujednoliceniu edukacji stu-
dentów, rezydentów i specjalistów w dziedzinie ortodoncji.
Podręcznik był wydawany wielokrotnie, po raz pierwszy
w roku 1986, następnie w latach 1993 i 2000, zaś ostatnie
(już czwarte) wydanie pochodzi z roku 2007. W ciągu ponad
dwudziestu lat autorzy każdorazowo aktualizowali zawartość
książki.
Gdy Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner zwróciło się
do mnie o konsultację naukową polskiego przekładu czwar-
tego wydania podręcznika, poprosiłam o czas na zapoznanie
się z jego najnowszą wersją w celu sprawdzenia, czy różnice
między nią a poprzednią edycją, przetłumaczoną na język
polski i wydaną w roku 2001, są wystarczająco duże i znaczą-
ce, aby uzasadniały dokonanie ponownego przekładu.
Pierwszą rzucającą się w oczy różnicą jest zespół auto-
rów, do którego dołączył David Sarver, znany z pogłębionego
zainteresowania estetyką twarzy i zębów. Zgodnie z prze-
widywaniami, podręcznik został wzbogacony o najnowsze
informacje z zakresu makro-, mini- i mikroestetyki. Licz-
ba rozdziałów zmalała z 22 do 19, ale wzrosła liczba stron
tekstu oryginalnego. Wycofano pewne partie podręcznika,
rozbudowano inne jego części i wprowadzono całkowicie
nowe informacje dotyczące zarówno najnowszych technik
diagnostycznych, jak i metod leczenia dzieci i dorosłych.
Uzasadnia to, w moim przekonaniu, podjęte przez Wydaw-
nictwo Elsevier Urban & Partner opublikowanie najnowszej
edycji Ortodoncji współczesnej.
Przekładu dokonał zespół tłumaczy z Zakładu Ortopedii
Szczękowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Dawało
to nadzieję na ujednolicenie terminologii ortodontycznej
w języku polskim, ponieważ w codziennej pracy staramy się
używać tych samych określeń i nazw. Niemniej, przy tak
ogromnym przedsięwzięciu, jakim jest przetłumaczenie po-
nad siedmiuset stron tekstu, każdy z tłumaczy zmagał się
z trudnościami. Z jednej strony erudycja Proffita i współ-
autorów narzucała konieczność zapoznania się z polskimi
nazwami specjalistycznymi z zakresu nie tylko podstawo-
wych nauk medycznych, ale również metalurgii i mechaniki.
Z drugiej strony, autorzy podręcznika miejscami posługiwali
się językiem kolokwialnym, dzięki czemu w oryginale tekst
nabierał energii, ale potoczne lub nawet żargonowe wstaw-
ki wtrącane do zdyscyplinowanej narracji specjalistycznej
jeszcze bardziej podnosiły próg trudności dla tłumaczy.
Czytelnicy ocenią, czy wywiązaliśmy się ze swojego zadania
należycie.
Znawcy twierdzą, że każdy przekład jest interpretacją ory-
ginału, co można dostrzec w ponawianych tłumaczeniach
najwybitniejszych klasyków światowej literatury pięknej, jak
też w przekładach dostojnych ksiąg religijnych. W przypad-
ku specjalistycznego podręcznika wierność tłumaczenia jest
głównym atutem i stanowi o jego użyteczności. Niestety cza-
sami nie można znaleźć trafnego odpowiednika, jeżeli pew-
ne koncepcje nie upowszechniły się w danym kraju. Przy-
kładem jest comprehensive treatment. W słownikach wyraz
comprehensive jest tłumaczony jako: szeroko zaplanowany,
rozległy, wyczerpujący, obszerny i wszechstronny. Najbliż-
szy intencjom amerykańskich autorów wydawał się termin
„wszechstronny” i „leczenie wszechstronne”, ale z kontekstu
wynikało, że czasami autorom chodziło raczej o „leczenie
ostateczne lub całościowe”. Poszczególni tłumacze intuicyjnie
wybierali któreś spośród wymienionych określeń. Ostatecz-
nie, po licznych wahaniach i dyskusjach, została zachowana
różnorodność terminów w nadziei, że praktyka zweryfikuje,
która z nazw najbardziej odpowiada polskim ortodontom.
Jak wiadomo, w pionierskich przekładach na język polski
podręczników na temat aparatów stałych wprowadzono
termin „opaska” jako najściślej odpowiadający angielskiej
nazwie band, ale nasi ortodonci w większości odrzucili tę
nazwę i używają w zamian terminu „pierścień”. Natomiast
doskonale przyjął się termin „nadkorekta” (overcorrection)
i „retejner” (aparat utrzymujący wynik leczenia lub wiel-
kość przestrzeni między zębami). Ten ostatni wyraz uległ
już spolszczeniu, jest odmieniany przez przypadki i może
być pisany jako „retejner”, a nie „retainer”. Zabrakło nam
odwagi, aby spolszczyć w podobny sposób aligner, czyli szy-
nę do szeregowania zębów stosowaną w technice Invisilign.
Główną przyczyną jest słaba znajomość tej techniki w Polsce
i, w związku z tym, nikłe na razie zainteresowanie szyną
szeregującą.
Dbałość o wierność przekładu była też podyktowana
faktem, że niemal wszystkie Akademie i Uniwersytety Me-
dyczne w Polsce kształcą cudzoziemców na studiach angloję-
zycznych. Jeszcze przez pewien czas nauczyciele akademiccy
będą formułować myśli najpierw w języku polskim, przygo-
towując się do ćwiczeń i seminariów w języku obcym. Ba-
nalnym przykładem samodzielnego wysiłku translacyjnego
jest błędne tłumaczenie „radiologicznego zdjęcia zębowego”
jako dental radiograph, chociaż taki termin w literaturze an-
glojęzycznej nie występuje – używa się natomiast nazwy pe-
riapical radiograph. Jest nadzieja, że na podstawie polskiego
tłumaczenia można będzie odszukać w oryginale odpowied-
ni akapit i sprawdzić poprawność używanego przez siebie
nazewnictwa w języku angielskim.
Studiowanie książki Proffita, Fieldsa i Sarvera wymaga
skupienia. Autorzy nie tylko zawarli w niej ostatnie badania
naukowe i doświadczenia kliniczne, ale również wskazują
na problemy nierozwiązane do dnia dzisiejszego. Przy oka-
zji burzą stereotypy i opinie życzeniowe, niepotwierdzone
przez badaczy. Może to bulwersować niektórych polskich
czytelników, którzy przez lata byli przekonywani o istnie-
 10 PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO
niu pewnych związków przyczynowo-skutkowych, których
w rzeczywistości nie dało się udowodnić naukowo. Z drugiej
strony poglądy autorów, przyjęte z szacunkiem przez mię-
dzynarodowe środowisko ortodontyczne, mogą stanowić
inspirację dla naszych badaczy.
Podsumowując, wyrażam nadzieję, że najnowsza wersja
podręcznika Proffita i współautorów przyda się polskim stu-
dentom, specjalistom, a nawet nauczycielom akademickim.
Jednocześnie pragnę podziękować zespołowi tłumaczy, któ-
rzy z pełnym zaangażowaniem i po licznych konsultacjach
ze specjalistami z innych dziedzin nauki wykonali swoje za-
danie najlepiej, jak mogli.
Anna Komorowska
Lublin, maj 2009 r.
 SPIS TREŚCI
tomu 1.

CZĘŚĆ I
PROBLEMY ORTODONTYCZNE

1 Wady zgryzu i zniekształcenia twarzy we współczesnym społeczeństwie 3

William R. Proffit

CZĘŚĆ II
POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

2 Koncepcje wzrostu i rozwoju 27

William R. Proffit

3 Wczesne etapy rozwoju 71

William R. Proffit

4 Późniejsze etapy rozwoju 105

William R. Proffit

5 Etiologia zaburzeń ortodontycznych 127

William R. Proffit

CZĘŚĆ III
ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

6 Diagnostyka ortodontyczna – tworzenie listy problemów 163

William R. Proffit, David M. Sarver, James L. Ackerman

7 Planowanie leczenia ortodontycznego – od listy problemów do planu szczegółowego 228

William R. Proffit, Henry W. Fields, David M. Sarver

8 Planowanie leczenia ortodontycznego – ograniczenia, kontrowersje

oraz wybrane problemy 268
William R. Proffit, Henry W. Fields, David M. Sarver
Ta strona celowo pozostawiona pusta
 I
C Z Ę Ś Ć

PROBLEMY ORTODONTYCZNE

1
Ta strona celowo pozostawiona pusta
 ROZDZIAŁ

1
Wady zgryzu i zniekształcenia twarzy
we współczesnym społeczeństwie
TREŚĆ
ZMIENIAJĄCE SIĘ CELE
Zmieniające się cele leczenia ortodontycznego LECZENIA ORTODONTYCZNEGO
Typowe problemy ortodontyczne: epidemiologia wad
zgryzu
Stłoczone, nieregularnie ustawione i wychylone zęby sta-
Dlaczego wady zgryzu występują tak często?
nowiły dla niektórych osób problem już od starożytności,
Potrzeba leczenia ortodontycznego i zapotrzebowanie
a próby skorygowania tych zaburzeń sięgają przynajmniej
na leczenie ortodontyczne
1000 lat p.n.e. Odkryto, że prymitywne (ale zaskakująco
Potrzeba leczenia ortodontycznego
dobrze zaprojektowane) aparaty ortodontyczne stosowali
Zapotrzebowanie na leczenie ortodontyczne
zarówno Grecy, jak i Etruskowie [1]. W miarę rozwoju den-
tystyki w XVIII i XIX w. pewne urządzenia do „regulacji”
zębów zostały opisane przez różnych autorów i były prawdo-
podobnie używane sporadycznie przez dentystów w tamtych
czasach.
Po roku 1850 pojawiły się pierwsze teksty, które systema-
tyzowały zagadnienia z zakresu ortodoncji. Najbardziej wy-
różniającą się pozycją było opracowanie Normana Kingsleya
Oral Deformities [2]. Kingsley, który wywarł ogromny wpływ
na rozwój dentystyki amerykańskiej w pierwszej połowie
XIX w., jako jeden z pierwszych zastosował siłę zewnątrzust-
ną do cofania wychylonych zębów. Był on również pionierem
leczenia rozszczepów podniebienia i wad towarzyszących.
Wkład Kingsleya i jego współczesnych polegał na podkre-
śleniu znaczenia uszeregowania zębów i poprawy proporcji
twarzy w ortodoncji. Mało uwagi poświęcano stosunkom
zgryzowym, ponieważ powszechną praktyką było usuwanie
zębów zniszczonych próchnicą, a także zębów wadliwie po-
łożonych lub stłoczonych. W tamtych czasach, kiedy pełne
uzębienie należało do rzadkości, szczegółową ocenę stosun-
ków zgryzowych uważano za nieistotną.
Aby wykonać dobre uzupełnienie protetyczne, należało
wprowadzić pojęcie okluzji, co nastąpiło w końcu XIX w.
Wraz z pojawieniem się udoskonalonego pojęcia okluzji
protetycznej naturalne stało się rozszerzenie go na uzębie-
nie naturalne. Edwardowi H. Angle’owi (ryc. 1-1), którego
wpływ zaznaczył się ok. roku 1890, należy przypisać opra-
cowanie pojęcia okluzji w uzębieniu naturalnym. Pierwotnie

3
 4 CZĘŚĆ I PROBLEMY ORTODONTYCZNE
RYCINA 1-1 Edward H. Angle w wieku 50 lat, jako właściciel
Angle School of Orthodontia. Po tym, jak ogłosił się pierwszym
specjalistą w dziedzinie dentystyki, w latach 1905-1928 był kie-
rownikiem szkół ortodontycznych w St. Louis, w New London
w stanie Connecticut oraz w Pasadenie w Kalifornii. W szkołach
tych kształcili się pierwsi amerykańscy ortodonci.
przedmiotem zainteresowania Angle’a była protetyka, której
uczył w szkołach dentystycznych w Pensylwanii i Minneso-
cie w latach 80 XIX w. Jego rosnące zainteresowanie okluzją
oraz sposobami leczenia koniecznymi do osiągnięcia pra-
widłowego zwarcia zębów doprowadziło do rozwinięcia się
ortodoncji jako odrębnej specjalności, a Edwarda H. Angle’a
uważa się za ojca nowoczesnej ortodoncji.
Pojawienie się klasyfikacji Angle’a w latach 90 XIX w. było
ważnym krokiem na drodze rozwoju ortodoncji, ponieważ
klasyfikacja ta nie tylko dzieliła główne rodzaje wad zgry-
zu na podgrupy, ale również zawierała pierwszą prostą i ja-
sną definicję okluzji prawidłowej w uzębieniu naturalnym.
Angle zakładał, że górne pierwsze trzonowce są kluczem
okluzji idealnej. Górne i dolne trzonowce powinny być tak
wzajemnie ustawione, aby guzek przyśrodkowo-policzkowy
pierwszego zęba trzonowego górnego kontaktował z bruz-
dą policzkową przednią pierwszego zęba trzonowego dol-
nego. Jeżeli zęby ułożone są na łagodnej krzywiźnie (ryc.
1-2) i istnieje wyżej opisana relacja pomiędzy trzonowcami
(ryc. 1-3), obserwuje się okluzję prawidłową [3]. Stwierdze-
nie to, jak pokazało 100-letnie doświadczenie, okazało się
słuszne – z wyjątkiem przypadków z nieprawidłową wielko-
ścią zębów – i w błyskotliwy sposób uprościło pojęcie okluzji
prawidłowej.
Następnie Angle opisał trzy klasy wad zgryzu oparte na
stosunkach zgryzowych pierwszych trzonowców:
• Wady klasy I: prawidłowe kontakty pomiędzy trzonowca-
mi, pozostałe zęby ustawione nieprawidłowo, zaburzona
linia zgryzu z powodu obrotów zębów i z innych przy-
czyn.
szczęka
żuchwa
linia okluzji
RYCINA 1-2 Linia okluzji jest łagodną (łańcuchową) krzywą,
przebiegającą przez bruzdy centralne trzonowców górnych i śro-
dek guzków kłów oraz brzegów siecznych siekaczy górnych. W
łuku dolnym krzywa ta przecina guzki policzkowe zębów trzono-
wych i brzegi sieczne dolnych zębów przednich, określając w ten
sposób wzajemny stosunek łuków zębowych po ustaleniu położe-
nia trzonowców.
• Wady klasy II: dolny trzonowiec przemieszczony dystalnie
w stosunku do górnego, ustawienie pozostałych zębów
i linia zgryzowa niespecyficzne.
• Wady klasy III: dolny trzonowiec przemieszczony mezjal-
nie w stosunku do górnego trzonowca, ustawienie pozo-
stałych zębów i linia zgryzowa niespecyficzne.
Należy zwrócić uwagę, że klasyfikacja Angle’a składa się
z czterech klas: okluzji prawidłowej, wad zgryzu klasy I, wad
zgryzu klasy II i wad zgryzu klasy III (zob. ryc. 1-3). Okluzję
prawidłową i klasę I cechuje taki sam kontakt między zęba-
mi trzonowymi, ale różnią się one kształtem linii zgryzowej
i uszeregowaniem zębów. W klasie II i III kształt linii zgry-
zowej może być prawidłowy lub nieprawidłowy.
Wprowadzenie pojęcia okluzji prawidłowej oraz systemu
klasyfikacji uwzględniającej linię zgryzową spowodowało, że
już na początku XX w. ortodoncja przestała zajmować się
wyłącznie szeregowaniem nieregularnie ustawionych zębów.
Zapoczątkowano natomiast leczenie wad zgryzu, stanowią-
cych odstępstwa od normy zgryzowej opisanej przez An-
gle’a. Ponieważ precyzyjnie zdefiniowane stosunki zgryzowe
wymagały kompletu zębów w obu łukach, zachowanie nie-
tkniętego uzębienia stało się ważnym celem leczenia orto-
dontycznego. Angle i jego następcy stanowczo sprzeciwiali
się ekstrakcjom z powodów ortodontycznych. Zajmując się
dążeniem do prawidłowej okluzji, mniej uwagi poświęca-
 ROZDZIAŁ 1 WADY ZGRYZU I ZNIEKSZTAŁCENIA TWARZY WE WSPÓŁCZESNYM SPOŁECZEŃSTWIE
okluzja prawidłowa
RYCINA 1-3 Okluzja prawidłowa i wady
zgryzu sklasyfikowane przez Angle’a. Klasy-
fikacja ta przyjęła się szybko i na szeroką
skalę na początku XX w. Uwzględniono ją
we wszystkich opisach i schematach współ-
czesnej literatury ortodontycznej. wada zgryzu klasy II
no proporcjom twarzy i estetyce. Angle odrzucił koncepcję
wykorzystania sił zewnątrzustnych, twierdząc, że nie jest to
konieczne do uzyskania prawidłowego zgryzu.
Z biegiem czasu stało się jasne, że nawet idealna oklu-
zja nie była zadowalająca, jeśli uzyskano ją kosztem właści-
wych proporcji twarzy. Pojawiły się problemy nie tylko na-
tury estetycznej; często niemożliwe okazało się utrzymanie
stabilnego prawidłowego zgryzu uzyskanego dzięki silnym
wyciągom elastycznym działającym ściągająco na zęby, tak
jak proponowali Angle i jego następcy. Ekstrakcje zębów
ponownie wprowadzono do ortodoncji w latach 30 XX w.
w celu poprawy estetyki oraz utrzymania stabilnego efektu
leczenia.
Zdjęcia cefalometryczne, które umożliwiały ocenę poło-
żenia zębów i kości szczęk w czasie wzrostu i leczenia or-
todontycznego, zaczęto powszechnie stosować po II wojnie
światowej. Radiogramy te wykazały jasno, że większość wad
klasy II i III spowodowana jest nieprawidłowym położeniem
szczęk, a nie tylko niewłaściwą pozycją zębów. Stosowanie ce-
falometrii umożliwiło również dostrzeżenie faktu, iż wzrost
szczęk można zmienić za pomocą leczenia ortodontycznego.
W Europie rozwijały się metody „czynnościowej ortopedii
szczękowej”, podczas gdy w Stanach Zjednoczonych w ce-
lach leczniczych używano sił zewnątrzustnych. Obecnie na
świecie w celu kierowania procesami wzrostu oraz zmiany
wyglądu używa się zarówno aparatów czynnościowych, jak
i aparatów wykorzystujących siły zewnątrzustne.
Na początku XXI w. ortodoncja różni się od poprzedniej
w trzech ważnych kwestiach:
1. Obecnie kładzie się większy nacisk na wygląd zębów
i twarzy. Odzwierciedla to większą świadomość rodzi-
ców i pacjentów, poszukujących leczenia w dużej mierze
z powodu troski o wygląd twarzy oraz dlatego, że proble-
my psychospołeczne związane z wyglądem zewnętrznym
mogą mieć zasadniczy wpływ na jakość życia danej osoby.
Nastanie ery chirurgii ortognatycznej umożliwiło kory-
gowanie dysproporcji elementów twarzy poprzednio nie-
możliwych do leczenia, natomiast rozwój nowoczesnych
technik komputerowego obrazowania umożliwił symula-
cję wyników leczenia ocenianą przez ortodontę wspólnie
z pacjentem, co w przeszłości było nieosiągalne.
5
wada zgryzu klasy I
wada zgryzu klasy III
2. Obecnie pacjenci mają możliwość większego angażo-
wania się w planowanie leczenia, co jest zgodne z ich
oczekiwaniami. Nie uważa się już dzisiaj za właściwe, aby
wybór sposobu leczenia obywał się bez udziału pacjenta.
Współcześnie pacjent uczestniczy w tym procesie m.in.
dzięki symulacji komputerowej.
3. Dzisiaj leczenie ortodontyczne proponuje się o wiele
częściej dorosłym pacjentom jako część leczenia inter-
dyscyplinarnego, obejmującego także inne dentystycz-
ne specjalności. Celem jest niekoniecznie idealny zgryz
i poprawa estetyki twarzy, ale uzyskanie takiego wyniku
leczenia, który najlepiej zagwarantuje długotrwałe zacho-
wanie naturalnego uzębienia. Zwiększony nacisk na le-
czenie interdyscyplinarne powoduje ponowne włączenie
ortodoncji w główny nurt dentystyki, czego zdecydowa-
nym przeciwnikiem był Angle.
Wszystkie wyżej wymienione zagadnienia zostały szcze-
gółowo opisane w kolejnych rozdziałach tej książki. Zmiana
celów leczenia odzwierciedla przesunięcie paradygmatu od
skupienia się na wzajemnych stosunkach szkieletowych i zę-
bowych do poświęcenia większej uwagi tkankom miękkim
jamy ustnej i twarzy. Tkanki miękkie uważa się obecnie za-
równo za główne ograniczenie w leczeniu ortodontycznym,
jak i za czynnik decydujący o pomyślnym wyniku leczenia
[4, 5]. Tab. 1-1 ilustruje różnice pomiędzy paradygmatem
Angle’a, który zdominował ortodoncję XX w., a zastępują-
cym go paradygmatem tkanek miękkich. Wpływ nowego
paradygmatu na diagnozowanie i planowanie leczenia jest
wyraźnie widoczny i podkreślony w dalszych, klinicznych
rozdziałach.
Należy pamiętać o tym, że ortodoncja kształtuje się
poprzez determinanty biologiczne, psychospołeczne oraz
kulturowe. Z tego powodu w określaniu celów leczenia or-
todontycznego należy wziąć pod uwagę nie tylko czynniki
morfologiczne i czynnościowe, ale również szeroką gamę za-
gadnień psychospołecznych i bioetycznych. Są one omówio-
ne pokrótce w tym rozdziale we fragmentach dotyczących
potrzeb i wymogów leczenia, a szerzej w rozdz. 6-8.
Etapy leczenia pokazane na ryc. od 1-4 do 1-7 ilustrują
zmiany zarówno wyglądu twarzy, jak i ustawienia zębów,
które można osiągnąć w ortodoncji. Nowoczesne leczenie
 6 CZĘŚĆ I PROBLEMY ORTODONTYCZNE

Tabela 1-1
Porównanie paradygmatu Angle’a i paradygmatu tkanek miękkich – nowe spojrzenie na cele leczenia
Parametr Paradygmat Angle’a
główny cel leczenia zgryz idealny
cel drugorzędny idealne stosunki szczęk
stosunki tkanek miękkich i twardych idealne proporcje tkanek twardych
powodują idealny wygląd tkanek
miękkich
podstawa diagnostyczna modele, zdjęcia cefalometryczne
sposób leczenia osiągnąć idealne stosunki zębowe
i szkieletowe, zakładając prawidłowy
układ tkanek miękkich
podstawa czynnościowa staw skroniowo-żuchwowy w stosunku
do zgryzu
trwałość wyniku związana głównie ze zgryzem
Paradygmat tkanek miękkich
prawidłowe proporcje i adaptacja
tkanek miękkich
zgryz funkcjonalny
idealne proporcje tkanek miękkich
determinują idealne tkanki twarde
badanie kliniczne wewnątrz-
i zewnątrzustne tkanek miękkich
zaplanować idealne relacje tkanek
miękkich, a następnie ustawić zęby
oraz szczęki tak, aby je osiągnąć
przesunięcie tkanek miękkich
w stosunku do ustawienia zębów
zależy głównie od ucisku tkanek
miękkich (efekt równowagi)

ortodontyczne skupia się na poprawie nie tylko w zakre-
sie problemów zębowych i kostnych, ale również w zakresie
wyglądu tkanek miękkich, w powiązaniu z innym leczeniem
dentystycznym, jakiego pacjent potrzebuje.
TYPOWE PROBLEMY ORTODONTYCZNE:
EPIDEMIOLOGIA WAD ZGRYZU
To, co Angle zdefiniował jako zgryz prawidłowy, powinno
się raczej uważać za ideał, szczególnie gdyby z surowością
przestrzegać jego kryteriów. W rzeczywistości doskonale
uszeregowane zęby, ustawione na idealnej krzywiźnie łuku,
należą do rzadkości. Przez wiele lat badaniom epidemio-
logicznym wad zgryzu towarzyszyły spory wśród badaczy
na temat tego, jak duże odchylenie od ideału może zna-
leźć się jeszcze w ogólnie przyjętych granicach. W rezultacie
w latach 1930-1965 szacowana częstość występowania wad
zgryzu w Stanach Zjednoczonych wynosiła od 35 do 95%. Te
ogromne rozbieżności wynikały w dużym stopniu z faktu, że
badacze przyjmowali za normę różne kryteria.
Badania prowadzone do lat 70 XX w. przez zespoły
zajmujące się zdrowiem publicznym oraz uczelniane gru-
py naukowe z krajów najbardziej rozwiniętych dostarczyły
informacji na temat liczby osób ze zgryzem prawidłowym
i nieprawidłowym. Wydział Statystyki Zdrowotnej publicz-
nej służby zdrowia w Stanach Zjednoczonych przeprowadził
dwa badania na dużą skalę. W latach 1963-1965 objęto nimi
dzieci w wieku od 6 do 11 lat, natomiast w latach 1969-1970
– młodzież w wieku od 12 do 17 lat [6, 7]. Dane szacunkowe
na temat wad zgryzu w Stanach Zjednoczonych uzyskano
ponownie w latach 1989-1994 podczas krajowego przeglądu
NHANES III (National Health and Nutrition Estimates Sur-
vey III), którego zadaniem była ocena problemów zdrowot-
nych kraju i wynikających z nich potrzeb. Przegląd ten, obej-
mujący 14 000 osób, był tak opracowany statystycznie, aby
dostarczyć ważonych danych szacunkowych dla ok. 150 mln
osób w wyodrębnionych grupach rasowo-etnicznych i wie-
kowych. Otrzymane dane stanowią źródło bieżących infor-
macji na temat częstości występowania wad zgryzu u dzieci
i młodzieży oraz u dorosłych Amerykanów z poszczególnych
głównych grup rasowo-etnicznych [8, 9].
Cechy wady zgryzu oszacowane w przeglądzie NHANES
III zawierały wskaźnik nieregularności (wskaźnik stłoczeń)
jako pomiar ustawienia siekaczy (ryc. 1-8), częstość wystę-
powania diastemy większej niż 2 mm (ryc. 1-9) oraz częstość
występowania zgryzu krzyżowego bocznego (ryc. 1-10).
Dodatkowo mierzono również nagryz poziomy (ryc. 1-11)
oraz nagryz pionowy (ryc. 1-12). Nagryz poziomy, który od-
zwierciedla klasę II i klasę III Angle’a, można ocenić o wiele
dokładniej podczas badań epidemiologicznych, dlatego nie
oceniano bezpośrednio wzajemnego stosunku trzonowców.
Wyniki najnowszych badań dotyczących charakterystyki
wad zgryzu u dzieci w wieku 8-11 lat, młodzieży w wieku
12-17 lat i dorosłych w wieku 18-50 lat w populacji amery-
kańskiej, uzyskane z przeglądu NHANES III, zamieszczono
w tab. 1-2 i 1-3 oraz na ryc. od 1-13 do 1-16.
Warto zauważyć, że w grupie wiekowej 8-11 lat zaled-
wie ponad połowa amerykańskich dzieci ma prawidłowo
uszeregowane siekacze. U pozostałych obserwuje się różne-
go rodzaju nieprawidłowości położenia i stłoczenie zębów.
Odsetek osób z idealnym ustawieniem zębów zmniejsza się
w grupie wiekowej od 12 do 17 lat wraz z wyrzynaniem się
pozostałych zębów stałych, potem pozostaje na względnie
tym samym poziomie w łuku górnym, ale ulega pogorszeniu
w łuku dolnym u osób dorosłych. Tylko 34% dorosłych ma
prawidłowo uszeregowane dolne siekacze.
U prawie 15% młodzieży i dorosłych występuje ciężkie
lub skrajnie nasilone stłoczenie siekaczy dolnych; do ich
uszeregowania konieczne jest znaczne poszerzenie łuku zę-
bowego lub usunięcie zębów. W dzieciństwie często wystę-
puje szeroka przestrzeń pomiędzy centralnymi siekaczami
 ROZDZIAŁ 1 WADY ZGRYZU I ZNIEKSZTAŁCENIA TWARZY WE WSPÓŁCZESNYM SPOŁECZEŃSTWIE 7

A,B C

D E

RYCINA 1-4 Widok twarzy i uzębienia przed leczeniem u 11-letniej dziewczynki. Zarówno pacjentka, jak i jej rodzice martwili się
wyglądem jej twarzy, szczególnie „bezzębnym” uśmiechem, oraz trudnościami podczas jedzenia. A, Krótka dolna wysokość twarzy w pro-
porcji do szerokości twarzy, krótka górna warga z minimalną ekspozycją granic czerwieni wargowej oraz głęboki fałd wargowo-bródkowy.
B, Podczas uśmiechu widoczny tylko 1 mm górnych siekaczy, zdeformowanych i dość małych. C, Z profilu widoczna warga górna, mała
wysokość twarzy oraz płaski nos. D-E, Badanie wewnątrzustne wykazało zniekształcone siekacze szczęki oraz krótkie korony zębów. Zwraca
uwagę zgryz głęboki przedni.

szczęki (diastema pośrodkowa) (26% ma diastemę większą
niż 2 mm). Chociaż przestrzeń ta ma tendencję do zamyka-
nia się, u ponad 6% młodzieży i dorosłych wciąż występuje.
U osób rasy czarnej prawdopodobieństwo występowania
diastemy pośrodkowej jest ponad dwa razy większe niż u ra-
sy białej czy latynoskiej (p < 0,001).
Zgryz krzyżowy boczny jest zaburzeniem wymiarów po-
przecznych łuku zębowego, zwiększony lub odwrotny nagryz
poziomy wskazuje na zaburzenia w kierunku przednio-tyl-
nym, natomiast zgryz głęboki i zgryz otwarty to przykłady
wad pionowych. Jak pokazano w tab. 1-2, zgryz krzyżowy
boczny jest stosunkowo rzadko spotykany we wszystkich
grupach wiekowych. Nagryz poziomy przekraczający 5 mm,
wskazujący na wadę klasy II, występuje u 23% dzieci, 15%
młodzieży oraz u 13% osób dorosłych. Odwrotny nagryz
poziomy, wskazujący na wadę klasy III, jest rzadziej spoty-
kany. Wada ta dotyka ok. 1% amerykańskich dzieci, a jej od-
setek nieznacznie wzrasta u młodzieży i dorosłych. Nasilone
wady zgryzu klasy II i III, na granicy możliwości leczenia
ortodontycznego, występują u ok. 4% populacji, przy czym
wady klasy II są częstsze. Wady klasy III obserwuje się czę-
ściej u ludności latynoskiej w porównaniu z rasą białą lub
czarną, natomiast nasilone wady klasy II występują rzadziej
w tej populacji.
Odchylenia od idealnej wielkości nagryzu pionowego
(0-2 mm) są rzadziej spotykane u dorosłych niż u dzieci,
jednak występują u połowy dorosłej populacji (w większo-
ści u osób ze zwiększonym nagryzem poziomym). Zgryz
głęboki nasilony (nagryz równy lub większy niż 5 mm) wy-
stępuje u prawie 20% dzieci oraz 13% dorosłych, podczas
gdy zgryz otwarty (nagryz ujemny > -2 mm) pojawia się
u mniej niż 1% populacji. Uderzające różnice w pionowych
stosunkach zębów występują pomiędzy grupami rasowo-et-
nicznymi. Nasilony zgryz głęboki obserwuje się prawie dwa
razy częściej u osób rasy białej w porównaniu z rasą czarną
czy latynoską (p < 0,001), podczas gdy zgryz otwarty > 2 mm
 8 CZĘŚĆ I PROBLEMY ORTODONTYCZNE

B C

D E

RYCINA 1-5 Początek leczenia odroczono do momentu osiągnięcia przez pacjentkę wieku 12,5 roku (okres skoku wzrostowego),
a następnie podjęto leczenie polegające na ekstruzji zębów bocznych, aby uzyskać większą wysokość twarzy. Poprawione pionowe pro-
porcje twarzy oraz poprawioną ekspozycję siekaczy podczas uśmiechu w wieku 14 lat, po 18 mies. leczenia, pokazano na ryc. A i B. Trzy
miesiące później pacjentka była gotowa do przeprowadzenia wstępnych rekonstrukcji. Na tym etapie usunięto zamki z górnych siekaczy
(C) i można było umieścić licówki tymczasowe, które miały za zadanie poprawić stosunek wysokości do szerokości siekaczy, jak również
zwiększyć ich ekspozycję (D). Następnie przeklejono zamki bliżej dziąsła (E) i kontynuowano leczenie.
 ROZDZIAŁ 1 WADY ZGRYZU I ZNIEKSZTAŁCENIA TWARZY WE WSPÓŁCZESNYM SPOŁECZEŃSTWIE 9

A B

RYCINA 1-6 Po następnych 9 mies. leczenia (w wieku 15 lat) usunięto aparat ortodontyczny przy dalszej poprawie w wyglądzie twarzy
oraz ustawieniu siekaczy. Przy wciąż pozostawionych licówkach tymczasowych łuk uśmiechu (opisany szczegółowo w rozdz. 6) był bardziej
płaski w porównaniu z łukiem idealnym. Na nałożonych cefalogramach (D) można zaobserwować pionowy wzrost twarzy oraz zmianę
poziomu wyrzynania się bocznych i przednich zębów w trakcie leczenia.
 10 CZĘŚĆ I PROBLEMY ORTODONTYCZNE

A,B C

D E

RYCINA 1-7 W wieku 18 lat na siekacze założono licówki stałe, co jeszcze bardziej poprawiło estetykę uśmiechu pacjentki. Zwiększenie
wysokości twarzy, jak i inne uzyskane wyniki leczenia ortodontycznego umożliwiły przeprowadzenie doskonałej odbudowy nieprawidłowo
zbudowanych zębów. Przykład ten obrazuje współpracę w zakresie współczesnej ortodoncji i stomatologii rekonstrukcyjno-kosmetycznej
w leczeniu istotnych zaburzeń szkieletowych i zębowych.

RYCINA 1-9 Przestrzeń pomiędzy dwoma sąsiadującymi zę-

RYCINA 1-8 Nieregularne ustawienia zębów siecznych oce-
nia się wskaźnikiem nieregularności (wskaźnikiem stłoczeń). Jest
to mierzona w milimetrach odległość językowo-wargowa między
punktami stycznymi sąsiednich zębów.
bami jest nazywana diastemą. Diastemę pomiędzy górnymi sie-
kaczami przyśrodkowymi obserwuje się bardzo często, szczególnie
w okresie uzębienia mieszanego. Prawdopodobieństwo samoist-
nego zamknięcia diastemy jest duże, jeżeli jej szerokość nie prze-
kracza 2 mm.
 ROZDZIAŁ 1 WADY ZGRYZU I ZNIEKSZTAŁCENIA TWARZY WE WSPÓŁCZESNYM SPOŁECZEŃSTWIE
RYCINA 1-10 Zgryz krzyżowy boczny występuje wtedy, kiedy
zęby szczęki w odcinkach bocznych są ułożone podniebiennie
w stosunku do zębów żuchwy. Ten typ wady jest najczęściej ob-
jawem zwężenia szczęki, ale może też być spowodowany innymi
przyczynami. U tego pacjenta występuje również zgryz krzyżowy
przedni w obrębie bocznego siekacza szczęki ustawionego pod-
niebiennie.
nagryz poziomy
Procent populacji
RYCINA 1-11 Nagryz poziomy określa się jako poziome za-
chodzenie zębów siecznych. W prawidłowej okluzji siekacze górne
są wysunięte przed zęby sieczne dolne zaledwie o grubość brze-
gów siecznych (2-3 mm to wartość prawidłowa). Jeżeli siekacze
dolne są ustawione przed zębami siecznymi górnymi, stan taki
jest nazywany odwrotnym nagryzem poziomym lub zgryzem krzy-
żowym przednim.
dotyczy ok. 5 razy częściej osób rasy czarnej niż białej i La-
tynosów (p < 0,001). Powyższe różnice wynikają z nieco in-
nych proporcji czaszkowo-twarzowych osób populacji czar-
nej (zob. rozdz. 5, w którym bardziej szczegółowo omówiono
to zagadnienie). Pomimo że u Latynosów częściej obserwuje
się zaburzenia przednio-tylne, zaburzenia pionowe są u tej
rasy rzadsze niż u rasy czarnej czy białej.
Na podstawie danych uzyskanych z powyższego przeglądu
interesujące byłoby obliczenie, jaki odsetek dzieci i młodzie-
ży amerykańskiej można by przyporządkować do czterech
grup proponowanych przez Angle’a. Normalna okluzja wy-
stępuje u ok. 30% z nich. Wady zgryzu klasy I są najczęstsze
(50-55% przypadków), klasa II występuje dwa razy rzadziej
niż okluzja prawidłowa (ok. 15% przypadków), natomiast
klasa III to mniej niż 1% populacji.
11
nagryz pionowy
zgryz
otwarty
RYCINA 1-12 Nagryz pionowy określa się jako pionowe za-
chodzenie na siebie siekaczy. Prawidłowo brzeg sieczny siekaczy
dolnych kontaktuje z powierzchnią podniebienną siekaczy górnych
na wysokość guzka podniebiennego lub też poniżej (za normę
uważa się zakres wartości 1-2 mm). W przypadku zgryzu otwarte-
go nie ma pionowego zachodzenia na siebie siekaczy, a mierzona
jest tutaj pionowa szpara niedogryzowa.
50
szczęka
żuchwa
40
30
20
10
0
0–1 2–3 4–6 7–10 >10 mm
prawidłowa łagodna umiarkowana znaczna skrajna
Nieregularność ustawienia siekaczy (mm)
RYCINA 1-13 Nieregularność siekaczy w populacji amery-
kańskiej w latach 1989-1994. U 1/3 ludności stwierdzono przy-
najmniej umiarkowaną nieregularność (zęby zazwyczaj stłoczone),
a u prawie 15% nieregularność określono jako poważną lub skraj-
ną.
Powodem występowania różnic w charakterystyce wad
zgryzu pomiędzy populacją Stanów Zjednoczonych a inny-
mi krajami są różnice etniczno-rasowe. Chociaż dostępne
dane nie są tak szczegółowe jak dla populacji amerykań-
skiej, jest oczywiste, że wady klasy II spotyka się najczę-
ściej u osób rasy białej pochodzących z Europy Północnej
(np. 25% dzieci duńskich ma wadę klasy II), podczas gdy
wady klasy III obserwuje się częściej w populacjach oriental-
 12 CZĘŚĆ I PROBLEMY ORTODONTYCZNE

Tabela 1-2
Procent populacji amerykańskiej ze stłoczeniem siekaczy
W POPULACJI
8-11 LAT 12-17 LAT 18-50 LAT
Wskaźnik nieregularności Szczęka Żuchwa Szczęka Żuchwa Szczęka Żuchwa
0-1 [idealny] 52,7 54,5 42,3 43,7 43,2 33,7
2-3 [łagodne stłoczenie] 25,3 25,0 26,8 25,2 26,5 27,3
4-6 [umiarkowany] 13,3 15,9 18,4 18,5 19,7 23,3
7-10 [znaczny] 6,2 3,5 9,4 8,9 8,0 11,4
> 10 [skrajny] 2,5 1,2 3,2 3,6 2,7 4,3
Diastema > 2 mm 26,4 6,6 6,4

GRUPY RASOWO-ETNICZNE BEZ PODZIAŁU NA GRUPY WIEKOWE

BIALI CZARNI LATYNOSI RAZEM
Wskaźnik nieregularności Szczęka Żuchwa Szczęka Żuchwa Szczęka Żuchwa Szczęka Żuchwa
0-1 [idealny] 43,8 35,6 48,1 45,6 35,9 38,8 44,0 37,1
2-3 [łagodne stłoczenie] 26,3 26,9 27,0 27,2 26,5 23,0 26,4 26,8
4-6 [umiarkowany] 19,1 22,6 15,7 17,1 22,5 23,8 18,8 21,9
7-10 [znaczny] 8,0 10,8 6,7 7,2 12,1 9,6 8,0 10,3
> 10 [skrajny] 2,8 4,0 2,5 3,0 3,0 4,8 2,8 3,9
Diastema > 2 mm 7,0 18,9 6,7 8,5

Dane z badań NHANES III.

zgryz otwarty okluzja zgryz głęboki

prawidłowa
klasa II okluzja klasa III 50
prawidłowa
40 40
Procent populacji

Procent populacji

30 30

20 20

10 10

0 0
>10 7-10 5-6 3-4 1-2 0 -1 do -2 -3 do -4 > -4 > -4 -4 do -3 -2 do -0 0-2 3-4 5-7 > 7 mm
skrajny znaczny umiar- łagodny łagodny umiar- znaczny skrajny skrajny znaczny umiar- umiar- znaczny skrajny
kowany kowany kowany kowany

RYCINA 1-14 Nagryz poziomy (klasa II) oraz odwrotny nagryz
poziomy (klasa III) w populacji amerykańskiej w latach 1989-1994.
Zaledwie 1/3 ludności ma prawidłowy układ siekaczy w wymiarze
przednio-tylnym, a u 1/3 nagryz poziomy jest tylko nieznacznie
zwiększony. Zwiększony nagryz poziomy, który towarzyszy wadom
klasy II, występuje znacznie częściej niż odwrotny nagryz poziomy,
charakterystyczny dla klasy III.
RYCINA 1-15 Rozkład występowania zgryzu głębokiego
i zgryzu otwartego w populacji amerykańskiej w latach 1989-
-1994. Połowa populacji ma idealne zachodzenie siekaczy. Zgryz
głęboki jest dużo częściej spotykany niż zgryz otwarty, natomiast
wartość nagryzu pionowego różni się w poszczególnych grupach
rasowych (zob. tab. 1-2).
 ROZDZIAŁ 1 WADY ZGRYZU I ZNIEKSZTAŁCENIA TWARZY WE WSPÓŁCZESNYM SPOŁECZEŃSTWIE 13

Tabela 1-3
Procent populacji amerykańskiej z zaburzeniami kontaktów zgryzowych
8-11 lat* 12-17 lat* 18-50 lat* Biali** Czarni** Latynosi** Razem
Zgryz krzyżowy boczny 7,1 8,8 9,5 9,1 9,6 7,3 9,1

Nagryz poziomy (mm)

Klasa II
> 10 [skrajny] 0,2 0,2 0,4 0,3 0,4 0,4 0,3
7-10 [znaczny] 3,4 3,5 3,9 3,8 4,3 2,2 3,8
5-6 [umiarkowany] 18,9 11,9 9,1 10,1 11,8 6,5 10,6
3-4 [łagodny] 45,2 39,5 37,7 38,0 39,8 49,0 38,8

Warunki idealne
1-2 29,6 39,3 43,0 42,4 35,6 33,6 41,1

Klasa III
0 [łagodny] 2,2 4,6 4,8 4,1 6,1 6,7 4,5
-1 do -2 [umiarkowany] 0,7 0,5 0,7 0,5 1,5 0,9 0,6
-3 do -4 [znaczny] 0,0 0,6 0,2 0,2 0,4 0,4 0,3
> -4 [skrajny] 0,0 0,0 0,1 0,1 0,1 0,3 0,2

Nagryz poziomy (mm)

Zgryz otwarty
> -4 [skrajny] 0,3 0,2 0,1 0,1 0,7 0,0 0,1
-3 do -4 [znaczny] 0,6 0,5 0,5 0,4 1,3 0,0 0,5
0 do -2 [umiarkowany] 2,7 2,8 2,7 2,4 4,6 2,1 2,7

Warunki idealne
0-2 40,2 45,0 49,0 45,5 56,4 56,5 47,5

Zgryz głęboki
3-4 [umiarkowany] 36,2 34,7 32,5 34,0 28,5 32,6 33,1
5-7 [znaczny] 18,8 15,5 13,4 15,7 7,5 8,7 14,2
>7 [skrajny] 1,2 1,3 1,8 1,9 0,9 0,0 1,7

Dane z badań NHANES III.

*Wszystkie grupy rasowo-etniczne.
**Wszystkie grupy wiekowe.

60

ustawienie
50 prawidłowe
Procent populacji

40
łuk dolny

30
znaczne stłoczenie

20 powiększony
nagryz poziomy
RYCINA 1-16 Zmiany w częstości występowania wad zgryzu
w okresie od dzieciństwa do wieku dorosłego w Stanach Zjedno- 10
zgryz otwarty
czonych w latach 1989-1994. Rycina ilustruje wzrost częstości
występowania stłoczeń siekaczy i zmniejszenie częstości występo-
wania wad z powiększonym nagryzem poziomym wraz z dojrze- 0
waniem dzieci, co w obu przypadkach związane jest ze wzrostem 8-11 12-17 18-50
żuchwy. Grupa wiekowa
 14 CZĘŚĆ I PROBLEMY ORTODONTYCZNE
A B
RYCINA 1-17 Łuki zębowe żuchwy neandertalczyka pochodzące z jaskini w Krapinie w Jugosławii. Ich wiek oceniano na ok. 100 000 lat.
A, Warto zwrócić uwagę na idealne ustawienie zębów. B, Należy zauważyć stłoczenia i niewyrównane ustawienie zębów w tej próbce,
która cechowała się występowaniem największych zębów spośród wszystkich (ok. 80) znalezionych szczątków. (Z: Wolpoff W.H. Paleoan-
thropology. New York: Alfred A. Knopf; 1998).
nych (3-5% w Japonii, prawie 2% w Chinach, z włączeniem
2-3% przypadków przodozgryzu rzekomego, powstałego
np. z powodu nieprawidłowego zachodzenia siekaczy) [10].
Populacje afrykańskie nie są z pewnością jednorodne, ale,
jak wynika z badań przeprowadzonych w USA, wydaje się
prawdopodobne, że wśród ludności afrykańskiej częściej niż
w Europie występuje klasa III oraz zgryz otwarty, a rzadziej
zgryz głęboki.
DLACZEGO WADY ZGRYZU WYSTĘPUJĄ
TAK CZĘSTO?
Chociaż wady zgryzu występują obecnie u większości po-
pulacji, nie znaczy to, że jest to zjawisko normalne. Szczątki
szkieletowe wskazują na to, że obecnie częstość występo-
wania wad zgryzu jest kilkakrotnie większa niż kilkaset lat
temu. Stłoczenie zębów oraz ich nieprawidłowe ustawienie
zaczęto odnotowywać stosunkowo niedawno [11], co jednak
nie oznacza, że nie występowały one zupełnie w przeszłości
(ryc. 1-17). Ponieważ żuchwa ma tendencję do oddzielania
się od pozostałej części czaszki podczas prowadzenia prac
wykopaliskowych na szczątkach ludzkich, łatwiej jest uzy-
skać pewne informacje dotyczące tego, co się stało z usta-
wieniem zębów w łuku zębowym, niż na temat stosunków
zgryzowych. Szczątki szkieletowe sugerują, że u większości
członków danej grupy występowała tendencja do klasy III,
rzadziej do klasy II. Podobne odkrycia notuje się we współ-
czesnych grupach populacyjnych, które pozostają z dala od
nowoczesnej cywilizacji: stłoczenia zębów i inne nieprawi-
dłowości zębowe obserwuje się rzadko, jednak u większości
takiej grupy mogą wystąpić łagodne zaburzenia przednio-
-tylne oraz poprzeczne, takie jak tendencja do wad klasy
III u wyspiarzy z południowego Pacyfiku [12] oraz zgryz
krzyżowy boczny u australijskich aborygenów [13].
Chociaż 1000 lat stanowi długi okres w porównaniu z cza-
sem ludzkiego życia, jest okresem bardzo krótkim w od-
niesieniu do całego procesu ewolucji. Zapisy skamielinowe
dokumentują kierunki obecne w ewolucji przez wiele tysięcy
lat, które wywierają wpływ na uzębienie współczesnego czło-
wieka, łącznie ze zmniejszeniem rozmiaru poszczególnych
zębów, zmniejszeniem liczby zębów oraz zmniejszeniem
wymiarów szczęk. Na przykład, na przestrzeni ostatnich
100 000 lat zachodziła stopniowa redukcja zarówno zębów
przednich, jak i bocznych (ryc. 1-18). Liczba zębów u wyż-
szych naczelnych zmniejszyła się w porównaniu z wzorcem
charakterystycznym dla ssaków (ryc. 1-19). Trzeci siekacz
oraz trzeci przedtrzonowiec zniknęły, podobnie jak czwarty
trzonowiec. Obecnie trzeci trzonowiec, drugi przedtrzono-
wiec oraz drugi siekacz często nie rozwijają się u człowie-
ka, co wskazuje na to, że zęby te mogą powoli całkowicie
zaniknąć. W porównaniu z pierwotnymi społeczeństwami
współcześni ludzie mają mniej rozwinięte szczęki.
Łatwo zauważyć, że jeśli postępująca redukcja wymiaru
szczęk nie będzie związana ze zmniejszeniem liczby i wy-
miaru zębów, powstaną stłoczenia i wady ustawienia zębów.
Trudno wyjaśnić, dlaczego wzrost występowania stłoczeń
obserwuje się od niedawna, ale przypuszcza się, że jest to
związane z rozwojem cywilizacji. Choroby sercowo-naczy-
niowe oraz związane z nimi problemy zdrowotne pojawiły
się bardzo szybko, kiedy wcześniej niedotknięta nimi popu-
lacja rolnicza zamieniła życie na wsi na życie w miastach.
Nadciśnienie, choroby serca, cukrzyca oraz inne problemy
zdrowotne występują na tyle częściej w krajach wysoko roz-
winiętych, że zyskały określenie „chorób cywilizacyjnych”.
Istnieją dowody na to, że zmiany cywilizacyjne mają zwią-
zek z powstawaniem wad zgryzu. Na przykład Corrucini
ujawnił, że u młodzieży miejskiej częściej obserwuje się
stłoczenia zębów, zgryz krzyżowy boczny oraz nieprawidło-
wości zębowe w odcinku bocznym w porównaniu z osobami
 ROZDZIAŁ 1 WADY ZGRYZU I ZNIEKSZTAŁCENIA TWARZY WE WSPÓŁCZESNYM SPOŁECZEŃSTWIE 15

Historyczne i obecne wielkości zębów

300

250

Milimetry kwadratowe
200

150

Qafzeh
RYCINA 1-18 Uogólnioną tendencję do zmniej-
szania się wymiarów zębów u ludzi można przed- neandertalczyk
100
stawić poprzez porównanie wielkości zębów osób Anglik
sprzed 100 000 lat, znalezionych w wykopaliskach
archeologicznych w Qafzeh, neandertalczyków sprzed
50
10 000 lat i osób żyjących współcześnie. (Z: Kelly
M.A., Larsen C.S., red. Advances in Dental Anthro- I1 I2 C P1 P2 M1 M2 M3
pology. New York: Wiley-Liss; 1991). Rodzaj zęba

trzonowiec 3 przedtrzonowiec 4 kieł 1-3 ssaki niższego

rzędu

trzonowiec 3 przedtrzonowiec 3 kieł 1-2 małpiatki

trzonowiec 3 przedtrzonowiec 2 kieł 1-2 małpy wyższe

trzonowiec 3 (2) przedtrzonowiec 2 kieł 1-2 człowiek

RYCINA 1-19 Zmniejszenie liczby zębów stało się cechą ewoluowania ssaków naczelnych. We współczesnej ludzkiej populacji tak czę-
sto brakuje trzecich trzonowców, że prawdopodobnie w przyszłości nastąpi ich redukcja. Podobną sytuację zaobserwowano w przypadku
drugiego przedtrzonowca i siekacza bocznego.

młodymi z terenów wiejskich okolic Pendżabu w północ-
nych Indiach [14]. Można by się spierać, czy wady zgryzu
są kolejnym negatywnym skutkiem zmiany stylu życia na
bardziej nowoczesny; być może stanowią rezultat spożywa-
nia bardziej miękkiego pokarmu, przez co aparat żucia uży-
wany jest mniej intensywnie. W warunkach prymitywnych
z pewnością doskonała czynność szczęk oraz zębów była
ważnym czynnikiem określającym zdolność do przeżycia
i reprodukcji. Sprawny aparat żucia był podstawą do sku-
tecznego radzenia sobie z surowym czy też tylko częściowo
ugotowanym mięsem czy roślinami. Gdy obserwuje się na
przykład australijskiego aborygena, kiedy używa on każde-
go mięśnia górnej części ciała, aby oderwać kawałek pra-
wie nieugotowanego mięsa kangura, zaczyna się rozumieć
zmniejszone zapotrzebowanie na aparat żucia towarzyszące
rozwojowi cywilizacji (ryc. 1-20).
Odpowiedź na pytanie, czy zmiany w czynności szczęk
zwiększyły częstość występowania wad zgryzu, komplikuje
fakt, że zarówno próchnica, jak i choroby przyzębia, które są
rzadkością wśród społeczeństw prymitywnych, pojawiają się
szybko, jeśli dieta ulegnie zmianie. Stwierdzenie to nie uła-
twiło odpowiedzi na pytanie, jak wyglądałaby okluzja, gdyby
nie było zapaleń dziąseł, chorób przyzębia i towarzyszącej im
utraty zębów. Wzrost częstości występowania wad zgryzu we
współczesnych czasach z pewnością postępuje równolegle
do rozwoju nowoczesnej cywilizacji, natomiast trudno jest
udokumentować, jaki wpływ na ów wzrost ma redukcja roz-
miaru szczęk, prowadząca do ograniczenia funkcji narządu
żucia oraz chorób o podłożu stresogennym. Chociaż trud-
no jest ustalić dokładną przyczynę konkretnej wady zgryzu,
znanych jest wiele ogólnych czynników etiologicznych tych
wad. Zostały one szczegółowo przedstawione w rozdz. 5.
 16 CZĘŚĆ I PROBLEMY ORTODONTYCZNE
RYCINA 1-20 Klatki z filmu z lat 60 ubiegłego stulecia, na
których australijski aborygen je mięso kangura przygotowane
w tradycyjny sposób. Warto zwrócić uwagę na czynność mięśni,
nie tylko w obszarze twarzowym, ale również w obrębie szyi i ob-
ręczy barkowej. (Zgoda na publikację: M.J. Barrett).
Jakie znaczenie ma fakt, czy u danej osoby występuje
wada zgryzu czy nie? Należy rozważyć powody, dla których
warto podjąć leczenie ortodontyczne.
POTRZEBA LECZENIA ORTODONTYCZNEGO
I ZAPOTRZEBOWANIE NA LECZENIE
ORTODONTYCZNE
Potrzeba leczenia ortodontycznego
Wychylone, nieregularne czy też wadliwie ustawione w zgry-
zie zęby mogą powodować trzy rodzaje problemów u pacjen-
ta: (1) dyskryminację z powodu wyglądu twarzy; (2) zabu-
rzenia czynnościowe, łącznie z trudnościami w poruszaniu
żuchwą (brak koordynacji mięśni i ból), dysfunkcję stawu
skroniowo-żuchwowego (SSŻ), problemy z żuciem, połyka-
niem czy też mówieniem; oraz (3) zwiększoną podatność na
urazy, choroby przyzębia lub próchnicę.
Problemy psychologiczne
Badania przeprowadzone w ostatnich latach potwierdziły to,
co było intuicyjnie wyczuwane, tj. że poważna wada zgryzu
prawdopodobnie staje się powodem upośledzenia społeczne-
go. Typowa karykatura przedstawia osobę niezbyt błyskotliwą
z przesadnie wychylonymi górnymi siekaczami. Czarownica
nie tylko lata na miotle, ale również ma wystającą żuchwę,
która klasyfikowałaby ją do grupy wad zgryzu klasy III. Do-
brze ustawione zęby oraz miły uśmiech sugerują pozytywny
status osoby na wszystkich szczeblach społecznych oraz we
wszystkich grupach wiekowych, podczas gdy nieregularne
czy też wychylone zęby sugerują status negatywny [15-17].
Wygląd może mieć znaczenie i faktycznie często je ma, np.
w oczekiwaniach nauczycieli wobec uczniów, co wpływa na
postępy w nauce, możliwość zatrudnienia przez pracodawcę
oraz w znalezieniu życiowego partnera. Wykonano badanie
sprawdzające reakcje psychologiczne osób na widok różnego
stanu uzębienia. Polegało ono na przedstawieniu zdjęć osób
o różnym wyglądzie grupie biorącej udział w teście. Okazało
się, że różnice kulturowe nie mają tak dużego znaczenia, jak
można by się spodziewać. Wygląd twarzy uznany przez ba-
danych Amerykanów za ujmujący podobnie ocenili Austra-
lijczycy i Niemcy, natomiast reakcja Amerykanów stwierdza-
jąca, że pewne rysy twarzy mogą powodować upośledzenie
społeczne, została potwierdzona przez osoby z innych krę-
gów kulturowych [18]. Wychylone siekacze uważane są za
nieatrakcyjne w populacjach, w których większość osób ma
protruzję tych zębów, a opinia ta potwierdza się również
wśród populacji z mniej wychylonymi zębami [19].
Nie ma wątpliwości, że reakcje społeczne uwarunkowane
wyglądem twarzy i zębów mogą poważnie wpłynąć na ada-
ptację jednostki do życia. Spostrzeżenie to podkreśla wagę
opinii o „upośledzającej wadzie zgryzu”. Jeżeli wada zgry-
zu wpływa na relacje z otoczeniem, staje się dla tej osoby
poważnym problemem. Interesujący jest fakt, że cierpienie
psychiczne nie jest wprost proporcjonalne do zaawansowa-
nia problemu anatomicznego. Osoba z dużym oszpeceniem
wadą może spodziewać się stałej negatywnej reakcji ze stro-
ny otoczenia. Osoba z wyraźnie mniejszą wadą (np. wydat-
na broda lub nieregularnie ustawione siekacze) jest czasem
traktowana inaczej, a czasem nie. Radzenie sobie z wadą
wydaje się łatwiejsze, jeśli reakcje innych ludzi są stałe, niż
w przypadku, gdy są one niekonsekwentne. Reakcje nieprze-
widywalne wyzwalają niepokój i mogą wywołać silny efekt
szkodliwy [20].
Warto podkreślić ważną rolę samooceny, czyli samopo-
czucia pacjenta z wadą fizyczną. Bywa, że taki sam stopień
nieprawidłowości może dla jednej osoby stanowić jedynie
niewielki problem, a dla innej oznaczać istotne upośledzenie.
Dosyć wyraźnie widać, że głównym powodem, dla którego
pacjenci zgłaszają się na leczenie ortodontyczne, jest chęć
zmniejszenia problemów psychospołecznych związanych
z wyglądem ich zębów i twarzy. Problemy te nie są „jedynie
kosmetyczne”. Mogą one mieć zasadniczy wpływ na jakość
życia.
Funkcje jamy ustnej
Dorośli pacjenci często skarżą się na trudności odczuwane
podczas żucia, a po zakończeniu leczenia ortodontycznego
mówią zwykle, że problemy te znacznie się zmniejszyły [21].
Rozumowanie, iż wada zgryzu będzie upośledzać czynność,
wydaje się uzasadnione, nie ma natomiast dobrego testu oce-
 ROZDZIAŁ 1 WADY ZGRYZU I ZNIEKSZTAŁCENIA TWARZY WE WSPÓŁCZESNYM SPOŁECZEŃSTWIE
niającego wydolność żucia ani też żadnego obiektywnego
sposobu, aby zmierzyć zakres upośledzenia funkcjonalnego.
Sprawdzanie wydolności żucia w przypadku leczenia orto-
dontycznego wymaga zastosowania bardziej złożonych me-
tod. Obecnie możliwe jest dokonanie pomiaru skuteczności
pracy mięśni żwaczy za pomocą opracowanych standardo-
wych zadań zarejestrowanych na kasetach wideo [22].
Bardzo nasilona wada zgryzu może spowodować zmia-
nę sposobu połykania. Co więcej, artykułowanie pewnych
dźwięków może stać się trudne lub nawet niemożliwe (zob.
rozdz. 6), dlatego leczenie wad wymowy wymaga czasem
wcześniejszego leczenia ortodontycznego. Nawet mniej na-
silone wady zgryzu zazwyczaj mają negatywny wpływ na
funkcje jamy ustnej, nie upośledzając ich zupełnie, ale je
utrudniając. Na przykład, każdy wykonuje podczas żucia tyle
ruchów, ile potrzeba, aby uformować pokarm do konsysten-
cji odpowiedniej do połknięcia, a więc, jeśli przeżuwanie
jest mniej skuteczne z powodu istniejącej wady zgryzu, po-
trzeba większego wysiłku, aby uformować kęs pokarmowy.
Podobnie, prawie każda osoba może poruszać żuchwą tak,
aby zachować wzajemne położenie warg umożliwiające mó-
wienie, a więc zniekształcenie mowy zauważa się rzadko, na-
wet jeśli osoba z takim problemem musi podjąć dodatkowy
wysiłek, aby mówić normalnie. Jako że opracowano metody
ilościowego przedstawienia tego rodzaju funkcji adaptacyj-
nych, istnieje prawdopodobieństwo, iż wpływ wady zgryzu
na czynność jamy ustnej zostanie bardziej doceniony niż
w przeszłości.
Zależność między wadą zgryzu a dysfunkcją stawu skro-
niowo-żuchwowego, objawiająca się bólem w samym stawie
oraz jego okolicy, jest dzisiaj o wiele lepiej zrozumiała niż
jeszcze kilka lat temu. Ból może być następstwem zmian
patologicznych w stawie, jednak częściej jest spowodowany
zmęczeniem mięśni i ich skurczem. Ból mięśniowy prawie
zawsze ma związek z zaciskaniem zębów lub zgrzytaniem
w odpowiedzi na sytuacje stresowe; może też być wywo-
łany ciągłym doprzednim lub bocznym przemieszczeniem
żuchwy.
Niektórzy dentyści sugerują, że nawet niewielkie niedo-
skonałości zgryzu powodują zaciskanie i zgrzytanie zębów.
Gdyby to była prawda, taki stan rzeczy wskazywałby na
prawdziwą potrzebę korekty zgryzu u każdego po to, aby
zapobiec powstawaniu twarzowego bólu mięśniowego. Po-
nieważ liczba osób z wadą zgryzu przynajmniej w stopniu
umiarkowanym (50-75% populacji) znacznie przekracza
liczbę osób z zaburzeniami stawu skroniowo-żuchwowego
(5-30%, w zależności od tego, które objawy są badane), wy-
daje się mało prawdopodobne, że tylko wada zgryzu wy-
starczy, aby spowodować wzmożoną aktywność układu mię-
śniowego jamy ustnej. Zazwyczaj dużą rolę odgrywa tutaj
reakcja na stres. Niektóre osoby z poważną wadą zgryzu
nie uskarżają się na ból mięśniowy podczas stresu, ale poja-
wiają się u nich objawy w innych narządach. Prawie nigdy
u jednej osoby nie występuje jednocześnie wrzodziejące za-
palenie jelita grubego (choroba często również wywoływana
przez stres) oraz zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego.
Niektóre rodzaje wad zgryzu (szczególnie zgryz krzyżowy
boczny z przemieszczeniem podczas zamykania) korelują
pozytywnie z problemami stawu skroniowo-żuchwowe-
17
RYCINA 1-21 Złamane centralne siekacze szczęki u 10-letniej
dziewczynki. Ryzyko urazu wystającego siekacza wynosi 1:3, cho-
ciaż na szczęście uszkodzenie takie rzadko jest poważne. Więk-
szość tego rodzaju wypadków wydarza się podczas wykonywania
normalnych czynności, a nie podczas wyczynów sportowych.
go, podczas gdy inne rodzaje zaburzeń nie [23], ale nawet
najwyższy współczynnik korelacji wynosi zaledwie 0,3-0,4.
Oznacza to, że u zdecydowanej większości pacjentów nie
zauważa się związku pomiędzy wadą zgryzu a dysfunkcją
stawu skroniowo-żuchwowego.
Z drugiej strony, jeżeli pacjent faktycznie reaguje na stres
zwiększając aktywność mięśni jamy ustnej, nieprawidłowe
warunki zgryzowe mogą pogłębić problem i utrudnić jego
kontrolowanie. Dlatego wada zgryzu w połączeniu z bólem
i skurczem mięśni żucia może być wskazaniem do leczenia
ortodontycznego jako uzupełnienie innego leczenia zasto-
sowanego z powodu bólu mięśniowego (ale leczenie orto-
dontyczne jako leczenie pierwszorzędne nigdy nie jest wska-
zywane). W przypadku procesu chorobowego wewnątrz
samego stawu poprawa warunków zgryzowych może, ale
nie musi pomóc pacjentowi przystosować się do zmienionej
z konieczności funkcji stawu (zob. rozdz. 18).
Związek z urazem i chorobą zębów
Wada zgryzu, szczególnie wychylone siekacze szczęki, może
zwiększyć ryzyko urazu zębów (ryc. 1-21). Istnieje prawdopo-
dobieństwo 1:3, że dziecko z nieleczoną wadą zgryzu klasy II
doświadczy urazu górnych siekaczy, choć najczęściej jego
wynikiem są jedynie małe uszkodzenia szkliwa powodujące
złamanie zęba i/lub dewitalizację żywej miazgi zęba. Z tego
powodu zmniejszenie prawdopodobieństwa urazu nadmier-
nie wychylonych siekaczy nie jest mocnym argumentem, aby
zastosować wczesne leczenie wady klasy II (zob. rozdz. 8).
Skrajnie nasilony nagryz pionowy, w którym dochodzi do
kontaktu dolnych siekaczy z podniebieniem, może spowo-
dować znaczną destrukcję tkanek, prowadząc w nielicznych
przypadkach do utraty siekaczy górnych. Skrajnie nasilone
ścieranie się siekaczy zdarza się również u niektórych pa-
cjentów z ekstremalnym nagryzem pionowym.
Wydaje się oczywiste, że wada zgryzu może przyczyniać
się do powstawania zarówno próchnicy, jak i choroby przy-
zębia, ze względu na to, że utrudnia właściwą dbałość o zęby
czy też powoduje urazy zgryzowe. Dostępne obecnie dane
wskazują jednak, iż wada zgryzu ma niewielki wpływ – lub
nawet w ogóle nie ma wpływu – na rozwój chorób zębów czy
 18 CZĘŚĆ I PROBLEMY ORTODONTYCZNE
też podtrzymujących je struktur. Indywidualna postawa pa-
cjenta, jego chęć i motywacja determinują pielęgnację jamy
ustnej o wiele bardziej niż ustawienie zębów, a występowanie
płytki nazębnej lub jej brak jest podstawowym czynnikiem,
od którego zależy zdrowie zarówno miękkich, jak i twardych
tkanek jamy ustnej. Jeżeli osoby z wadą zgryzu są bardziej
podatne na próchnicę, wpływ zgryzu jest niewielki w porów-
naniu ze stanem higieny [24]. Uraz zgryzowy, uważany kie-
dyś za istotny w rozwoju choroby przyzębia, obecnie uznaje
się za wtórny, a nie pierwszorzędny czynnik etiologiczny.
Dwa badania przeprowadzone w późnych latach 70
ubiegłego wieku, w których duża liczba pacjentów została
dokładnie przebadana w 10-20 lat po zakończeniu leczenia
ortodontycznego, rzuciły nieco światła na długoterminowe
związki pomiędzy wadą zgryzu a zdrowiem jamy ustnej [25,
26]. W obydwu badaniach porównanie pacjentów, którzy
przeszli leczenie ortodontyczne przed laty, z osobami nigdy
nieleczonymi ortodontycznie, a będącymi w tej samej grupie
wiekowej, wykazały podobny stan przyzębia pomimo lepszej
funkcji zgryzowej u pacjentów po leczeniu ortodontycznym.
Zaobserwowano jedynie niewielki związek pomiędzy niele-
czoną wadą zgryzu a zasadniczą chorobą przyzębia rozwija-
jącą się w późniejszym wieku. Nie wykazano dobroczynne-
go wpływu leczenia ortodontycznego na przyszłe zdrowie
przyzębia (wpływu takiego należałoby się spodziewać, gdyby
nieleczona wada zgryzu odgrywała zasadniczą rolę w po-
wstawaniu problemów periodontologicznych).
Pacjenci leczeni w przeszłości ortodontycznie będą praw-
dopodobnie częściej szukać pomocy periodontologicznej niż
ci, którzy nigdy nie poddali się takiemu leczeniu, i stąd re-
prezentacja tej grupy jest zwykle liczniejsza wśród pacjen-
tów periodontologicznych. Dlatego też sugeruje się, że wcze-
śniejsze leczenie ortodontyczne predysponuje do późniejszej
choroby przyzębia. Badania odległe nie potwierdziły, aby le-
czenie ortodontyczne zwiększało prawdopodobieństwo wy-
stąpienia chorób przyzębia w późniejszym życiu. Związek
pomiędzy wcześnie podjętym leczeniem ortodontycznym
a późniejszym leczeniem periodontologicznym wydaje się
jeszcze jednym przejawem faktu, że jedna część populacji
zabiega o leczenie stomatologiczne, podczas gdy inna go
unika. W przypadku tych osób, które pomyślnie przeszły
jeden rodzaj leczenia stomatologicznego, na przykład lecze-
nie ortodontyczne w dzieciństwie, istnieje większe prawdo-
podobieństwo, iż będą się one zgłaszać na inne leczenie, np.
periodontologiczne, w późniejszym dorosłym życiu.
Podsumowując, wydaje się, że zarówno zaburzenia czyn-
nościowe, jak i upośledzenie psychospołeczne mogą wywo-
ływać istotną potrzebę leczenia ortodontycznego. Dowody
na to, że leczenie ortodontyczne zmniejsza rozwój później-
szych chorób zębów, są mniej jednoznaczne.
Epidemiologiczna ocena
potrzeby leczenia ortodontycznego
W określaniu potrzeby leczenia ortodontycznego odgrywa-
ją rolę także względy psychospołeczne oraz wygląd twarzy,
a nie tylko rodzaj kontaktu zębów. Z tego powodu trudno
jest określić, kto takiej pomocy potrzebuje, a kto nie, jedy-
nie na podstawie badania przeprowadzonego na wyciskach
i radiogramach. Wydaje się jednak słuszne stwierdzenie, że
stopień nasilenia wady zgryzu koreluje z potrzebą leczenia.
Założenie to jest nieodzowne, kiedy potrzebę leczenia osza-
cowuje się dla grup populacji.
W latach 70 ubiegłego stulecia zaproponowano kilka
wskaźników służących obliczaniu, o ile zęby odchylają się
od normy, i wyznaczających potrzebę leczenia ortodontycz-
nego. Najważniejszym z nich jest stosowany w badaniach po-
pulacji amerykańskich w latach 1965-1970 Wskaźnik Pierw-
szeństwa Leczenia (TPI, Treatment Priority Index) Graingera
[27]. Jednak żaden z wcześniej określonych wskaźników nie
został zaakceptowany do badań przesiewowych potencjal-
nych pacjentów.
Całkiem niedawno Shaw i wsp. opracowali w Zjedno-
czonym Królestwie punktowy system oceny wad zgryzu,
Wskaźnik Potrzeb Leczniczych (IOTN, Index of Treatment
Need) [28], który uporządkowuje potrzeby pacjentów w pię-
ciu stopniach – od „nie ma potrzeby leczenia” do „zdecy-
dowana potrzeba leczenia”. Wskaźnik ten uwzględnia kom-
ponent zdrowia uzębienia będący pochodną zgryzu i pra-
widłowego ustawienia zębów (ramka 1-1) oraz komponent
estetyczny, określony na podstawie danych pochodzących
z porównań wyglądu uzębienia ze standardowymi zdjęciami
(ryc. 1-22). Stopnie IOTN wydają się odzwierciedlać ocenę
kliniczną lepiej niż wcześniejsze metody [29, 30]. Zaznacza
się zadziwiająco dobra korelacja pomiędzy potrzebą lecze-
nia oszacowaną na podstawie stanu zdrowia uzębienia oraz
komponentów estetycznych IOTN (tj. dzieci wyselekcjono-
wane jako potrzebujące leczenia według jednej ze skal będą
również wyselekcjonowane przy użyciu drugiej).
Z pewną poprawką uwzględniającą wpływ brakujących
zębów, możliwe jest obliczenie procentowe amerykańskich
dzieci i amerykańskiej młodzieży, którym przyporządko-
wane będą różne stopnie IOTN na podstawie zestawu da-
nych z NHANES III [9]. Ryc. 1-23 pokazuje liczbę młodych
osób w wieku od 12 do 17 lat, które według szacunków
IOTN potrzebują łagodnego/umiarkowanego/poważnego
leczenia. Chociaż częstość występowania wad zgryzu jest
podobna w trzech rasowo-etnicznych grupach oszacowywa-
nych w przeglądzie NHANES III, procent osób rasy czarnej
z poważnymi wadami zgryzu jest wyższy. Wyniki uzyskane
po zastosowaniu TPI 40 lat temu umieszczały więcej dzieci
bliżej tego punktu spektrum wad zgryzu, który wskazywał
wady bardzo zaawansowane, niż obecnie stosowane stopnie
IOTN. Wydaje się jednak mało prawdopodobne, aby nastą-
piła zasadnicza zmiana w zakresie potrzeby leczenia. W pew-
nym stopniu różnice te mogą być wytłumaczone różnicami
we wskaźnikach, ale istnieje jeszcze inny czynnik. Obecnie
leczeniu ortodontycznemu poddawanych jest o wiele więcej
dzieci. Liczba białych dzieci, które otrzymują leczenie or-
todontyczne, znacznie przewyższa liczbę leczonych dzieci
czarnych czy latynoskich (p < 0,001). Leczenie prawie zawsze
prowadzi do poprawy, ale może nie wyeliminować charak-
terystycznych dla wad zgryzu cech, co w efekcie kończy się
przesunięciem niektórych osób z grupy zdecydowanie po-
trzebujących leczenia do grupy, która potrzebuje go w mniej-
szym stopniu. Możliwe, że ta większa liczba poważnych wad
zgryzu wśród czarnych, u których prawdopodobieństwo
otrzymania leczenia na tym etapie jest mniejsze niż w przy-
padku osób rasy białej, odzwierciedla wpływ częstszego le-
 ROZDZIAŁ 1 WADY ZGRYZU I ZNIEKSZTAŁCENIA TWARZY WE WSPÓŁCZESNYM SPOŁECZEŃSTWIE
RAMKA 1-1
STOPNIE WSKAŹNIKA IOTN
STOPIEŃ 5 (EKSTREMALNY/POTRZEBA LECZENIA)
5.i Utrudnione wyrzynanie zębów (oprócz trzecich
trzonowców) z powodu stłoczenia, przemieszcze-
nia, obecności zębów nadliczbowych, zachowa-
nych zębów mlecznych oraz innych przyczyn pa-
tologicznych.
5.h Rozległa hipodoncja ze wskazaniem do odbudowy
(więcej niż jeden ząb w kwadrancie) wymagającej
leczenia ortodontycznego przed podjęciem czyn-
ności protetycznych.
5.a Nagryz poziomy większy niż 9 mm.
5.m Odwrotny nagryz poziomy większy niż 3,5 mm ze
zgłaszanymi trudnościami żucia i mowy.
5.p Rozszczep wargi i podniebienia oraz inne wady
twarzoczaszki.
5.s Zatopione zęby mleczne.
STOPIEŃ 4 (POWAŻNY/POTRZEBA LECZENIA)
4.h Mniej rozległa hipodoncja, wymagająca leczenia
ortodontycznego przed podjęciem czynności pro-
tetycznych lub ortodontycznego zamknięcia prze-
strzeni (jeden ząb w kwadrancie).
4.a Nagryz poziomy większy niż 6 mm, ale mniejszy
lub równy 9 mm.
4.b Odwrotny nagryz poziomy większy niż 3,5 mm przy
braku trudności w żuciu i mowie.
4.m Odwrotny nagryz poziomy większy niż 1 mm, ale
mniejszy niż 3,5 mm ze zgłaszanymi trudnościami
żucia lub mowy.
4.c Zgryz krzyżowy przedni lub boczny z większą niż
2 mm różnicą pomiędzy dotylną pozycją zwarciową
a położeniem w maksymalnym zaguzkowaniu.
4.l Zgryz krzyżowy boczny bez kontaktu na powierzch-
niach okluzyjnych w jednym lub dwóch segmen-
tach policzkowych.
4.d Poważne przemieszczenie punktów stycznych,
większe niż 4 mm.
4.e Bardzo nasilony zgryz otwarty boczny lub przedni,
większy niż 4 mm.
4.f Zwiększony nagryz pionowy i zgryz głęboki całko-
wity z urazem dziąsła lub podniebienia.
4.t Częściowo wyrznięte zęby, nachylone lub zabloko-
wane pomiędzy zębami sąsiadującymi.
4.x Obecność zębów nadliczbowych.
czenia w grupie białej i nie musi wskazywać występowania
poważniejszych wad zgryzu w populacji czarnej [31].
Jak wyniki IOTN mają się do tego, co rodzice i dentyści
myślą na temat potrzeby leczenia ortodontycznego? Istnie-
jące dane (choć jest ich niewiele) sugerują, że w typowych
amerykańskich dzielnicach mieszkaniowych ok. 35% mło-
dzieży, według rodziców i rówieśników, wymaga leczenia
ortodontycznego (zob. ryc. 1-23). Zwraca uwagę, że jest to
liczba większa niż liczba dzieci, którym przyporządkowano
by stopnie 4 i 5 w ocenie IOTN (problemy poważne, z pew-
nością potrzebujące leczenia), ale jednocześnie mniejsza niż
wskazywałyby stopnie 3, 4 i 5 razem dla problemów umiar-
19
STOPIEŃ 3 (UMIARKOWANY/NA GRANICY
POTRZEBY LECZENIA)
3.a Zwiększony nagryz poziomy, większy niż 3,5 mm,
ale mniejszy lub równy 6 mm, z niewydolnymi czyn-
nościowo wargami.
3.b Ujemny nagryz poziomy większy niż 1 mm, ale
mniejszy lub równy 3,5 mm.
3.c Zgryz krzyżowy przedni lub boczny z większą niż
1 mm, ale mniejszą lub równą 2 mm różnicą po-
między dotylną pozycją zwarciową a położeniem
w maksymalnym zaguzkowaniu.
3.d Przemieszczenia punktów kontaktu większe niż
2 mm, ale mniejsze lub równe 4 mm.
3.e Zgryz otwarty boczny i przedni większy niż 2 mm,
ale mniejszy lub równy 4 mm.
3.f Zgryz głęboki całkowity bez urazu dziąsła ani pod-
niebienia.
STOPIEŃ 2 (ŁAGODNY/MAŁA POTRZEBA LECZENIA)
2.a Zwiększony nagryz poziomy, większy niż 3,5 mm,
ale mniejszy lub równy 6 mm, wargi wydolne czyn-
nościowo.
2.b Odwrotny nagryz poziomy większy niż 0 mm, ale
mniejszy lub równy 1 mm.
2.c Zgryz krzyżowy przedni i boczny z mniejszą lub
równą 1 mm różnicą pomiędzy dotylnym położe-
niem żuchwy a maksymalnym zaguzkowaniem.
2.d Przemieszczenie punktu stycznego większe niż
1 mm, ale mniejsze lub równe 2 mm.
2.e Zgryz otwarty przedni i boczny większy niż 1 mm,
ale mniejszy lub równy 2 mm.
2.f Zwiększony nagryz pionowy, większy lub równy
3,5 mm, bez kontaktu dziąsłowego.
2.g Przodozgryz i tyłozgryz bez innych nieprawidło-
wości.
STOPIEŃ 1 (NIE MA POTRZEBY LECZENIA)
1. Niezmiernie małe wady zgryzu łącznie z przemiesz-
czeniem punktów kontaktu mniejszym niż 1 mm.
kowanych i poważnych. Dentyści zwykle wyrażają osąd, iż
tylko ok. 1/3 ich pacjentów ma normalny zgryz, i sugerują
leczenie w ok. 55% przypadków (umieszczając w ten sposób
ok. 10% w kategorii wad zgryzu, które w mniejszym stop-
niu wymagają leczenia). Wydaje się, że w grupie, która od-
niosłaby korzyść z leczenia ortodontycznego, znalazłyby się
wszystkie dzieci ze stopniem 3 według IOTN oraz niektóre
ze stopniem 2 (tab. 1-4). Przypuszczalnie nie tylko cechy
zębowe, ale również wygląd twarzy oraz względy psycho-
społeczne biorą pod uwagę rodzice, kiedy poddają pod osąd
potrzebę leczenia. Czynią to też dentyści, kiedy mają podjąć
decyzję, czy zalecić leczenie czy też nie.
 20 CZĘŚĆ I PROBLEMY ORTODONTYCZNE

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

RYCINA 1-22 Estetyczna składowa wskaźnika IOTN. Punktacja powstała na podstawie odpowiedzi na pytanie: „Oto zestaw fotografii
pokazujących zakres atrakcyjności uzębienia. Numer 1 jest najatrakcyjniejszy, natomiast numer 10 ma najmniej atrakcyjne ułożenie uzę-
bienia. Gdzie umieściłbyś swoje uzębienie na tej skali?”. Stopnie 8-10 wskazują bezspornie na potrzebę leczenia ortodontycznego, stopnie
5-7 sugerują umiarkowaną potrzebę leczenia lub stan na granicy potrzeby, przy stopniach 1-4 potrzeba leczenia jest niewielka lub nie
ma jej wcale.

Zapotrzebowanie na leczenie ortodontyczne
Popyt na leczenie określany jest poprzez liczbę pacjentów,
którzy faktycznie przychodzą na wizyty i poszukują opieki
stomatologicznej. Nie wszyscy pacjenci z wadą zgryzu, nawet
ci ze skrajnymi odchyleniami od normy, poszukują leczenia
ortodontycznego. Niektórzy nawet nie uznają takiego stanu
za problem; inni czują, że potrzebują leczenia, ale nie mogą
sobie na nie pozwolić lub też trudno im je sobie zapewnić.
Zarówno dostrzegana potrzeba leczenia ortodontyczne-
go, jak i popyt na nie są różne w różnych warunkach społecz-
nych i kulturowych [32]. Na obszarach miejskich leczenia
 ROZDZIAŁ 1 WADY ZGRYZU I ZNIEKSZTAŁCENIA TWARZY WE WSPÓŁCZESNYM SPOŁECZEŃSTWIE 21

potrzebuje więcej dzieci (według rodziców i rówieśników) bardziej prestiżową pozycją społeczną oraz zawodową. Im
niż na obszarach wiejskich. Dochody w rodzinie są głównym wyższe są aspiracje w stosunku do dziecka, tym większe
czynnikiem determinującym liczbę dzieci, które otrzymują prawdopodobieństwo, że rodzic będzie poszukiwał leczenia
leczenie (ryc. 1-24). Fakt ten zdaje się odzwierciedlać dwa
zjawiska: nie tylko to, że rodziny o wyższych dochodach
mogą łatwiej pozwolić sobie na leczenie ortodontyczne, ale 30
również to, że ładny wygląd twarzy i unikanie oszpecenia

Procent leczonych ortodontycznie

z powodu problemów z uzębieniem związane są z wyższą, 25 Dochody rodziny
w dolarach

w grupach dochodów
20 0-19 999
wada znaczna 20 000-
(IOTN 4, 5) 15 -34 999
60
35 000-
wada umiarkowana -49 999
50 (IOTN 3) 10
> 49 999
wada niewielka
(IOTN 2)
Procent populacji

40 5

30 0
Młodzież Dorośli
20 (12-17 lat) (18-50 lat)

10 RYCINA 1-24 Procent populacji amerykańskiej w latach 1989-

-1994 leczonej ortodontycznie jako pochodna dochodu rodziny.
0 Chociaż nasilona wada zgryzu uważana jest za ważny problem
biali czarni Latynosi biali czarni Latynosi i wszystkie stany oferują przynajmniej częściowe pokrycie kosztów
Potrzeba leczenia Leczeni leczenia dla dzieci z rodzin o niskich dochodach poprzez program
Medicaid, funduszy wystarcza na pokrycie kosztów jedynie bardzo
RYCINA 1-23 Potrzeba leczenia ortodontycznego według na- małego procentu populacji. Pomimo to prawie 5% grupy o naj-
silenia wady dla białej, czarnej oraz meksykańsko-amerykańskiej niższych dochodach oraz 10-15% grupy o średnich dochodach
młodzieży w wieku od 12 do 17 lat w USA w latach 1989-1994 uzyskało leczenie ortodontyczne w pewnym zakresie. Wzrastająca
oraz procent każdej grupy, który otrzymał leczenie ortodontyczne. dostępność leczenia ortodontycznego w ostatnich latach znajduje
Większa liczba białych, którzy otrzymali leczenie, prawdopodobnie odzwierciedlenie w dużej liczbie młodych osób, w porównaniu
tłumaczy mniejszą liczbę poważnych wad w populacji białej. z dorosłymi, które obecnie się leczą.

Tabela 1-4
Procent populacji amerykańskiej potrzebującej leczenia ortodontycznego, lata 1965-1970 w porównaniu z latami 1989-1994
BIALI CZARNI LATYNOSI**
DZIECI MŁODZIEŻ DZIECI MŁODZIEŻ DZIECI MŁODZIEŻ

Wiek 6-11 8-11 12-17 6-11 8-11 12-17 8-11 12-17

Lata 1965-70 1989-91 1965-70 1989-91 1965-70 1989-91 1965-70 1989-91 1989-91 1989-91
Indeks TPI IOTN TPI IOTN TPI IOTN TPI IOTN IOTN IOTN
Bez potrzeby 28,7 36,5 20,0 43,7 39,7 40,4 24,3 42,2 49,4 41,5
leczenia (TPI 0-1,
IOTN 1)
Minimalna potrzeba 33,9 16,3 25,1 16,5 28,4 8,8 27,3 9,2 11,7 8,5
leczenia (TPI 2-3,
IOTN 2)
Umiarkowana 23,7 36,4 25,7 25,3 15,0 37,1 21,0 26,0 29,9 36,8
potrzeba leczenia
(TPI 4-6, IOTN 3)
Bezwzględna 13,7 10,8 29,2 14,5 16,9 13,7 27,4 22,6 9,0 13,2
potrzeba leczenia
(TPI > 6, IOTN 4-5)
Po leczeniu 2,5* 10,5 10,7* 27,4 3,6 6,2 1,4 11,7
ortodontycznym

Dane z badań NHANES I i III.

*Biali i czarni razem.
**Brak danych z lat 1965-1970.
 22 CZĘŚĆ I PROBLEMY ORTODONTYCZNE
ortodontycznego dla swej córki czy syna. Powszechnie wia-
domo, że poważna wada zgryzu może mieć wpływ na cały
życiowy proces przystosowawczy. Każdy amerykański stan
zapewnia przynajmniej w pewnym zakresie leczenie orto-
dontyczne poprzez program Medicaid, ale programy tego
typu pokrywają zaledwie mały ułamek zapotrzebowania po-
pulacji na opiekę ortodontyczną. Przy takim stanie rzeczy
ciekawe jest, że nawet w grupach o najniższych dochodach
prawie 5% młodzieży oraz ponad 5% dorosłych twierdzi,
iż otrzymało leczenie, przy 10-15% z grupy o dochodzie
na poziomie średnim. Fakt ten prawdopodobnie odzwier-
ciedla wagę, jaką niektóre rodziny przywiązują do leczenia
ortodontycznego, uważając je za czynnik osiągnięcia sukcesu
społecznego i zawodowego.
Wpływ ograniczeń finansowych na popyt widać najwy-
raźniej na podstawie reakcji na deklarację pokrycia kosztów
przez stronę trzecią. Kiedy pojawia się możliwość partycy-
powania strony trzeciej w kosztach, liczba osób ubiegających
się o leczenie ortodontyczne znacznie wzrasta (jednak nawet
jeśli cały koszt leczenia pokrywa strona trzecia, niektóre oso-
by zakwalifikowane do leczenia nie podejmują go – zob.
tab. 1-4). Wydaje się prawdopodobne, że przy optymalnych
warunkach ekonomicznych popyt na leczenie ortodontyczne
osiągnie poziom przynajmniej 35% tych osób, które wyma-
gają leczenia według ogólnej opinii. Dane NHANES III [9]
pokazują, że 35-50% dzieci i młodzieży w obszarach o wyż-
szym poziomie społeczno-ekonomicznym w USA już otrzy-
muje opiekę ortodontyczną.
W latach 60 ubiegłego stulecia 95% lub więcej pacjen-
tów ortodontycznych stanowiły dzieci i młodzież. W okresie
od 1975 r. do późnych lat 80 znacznie wzrosła liczba osób
dorosłych (18-letnich i starszych) poddających się leczeniu
ortodontycznemu. Do roku 1990 ok. 25% wszystkich pa-
cjentów ortodontycznych stanowili dorośli (18-letni i star-
si). Ciekawe, że całkowita liczba dorosłych poszukujących
leczenia ortodontycznego pozostała od tamtego czasu na
stałym poziomie, podczas gdy liczba młodszych pacjentów
wzrosła. Pod koniec lat 90 XX w. liczba dorosłych pacjen-
tów ortodontycznych spadła do ok. 20% [33]. Wielu z tych
dorosłych pacjentów wskazuje na fakt, iż zabiegali wcześniej
o takie leczenie, ale go nie uzyskali, często z tego powodu,
że ich rodziny nie mogły sobie na nie pozwolić; obecnie sta-
ło się to możliwe. Noszenie aparatu ortodontycznego przez
osoby dorosłe jest dzisiaj o wiele bardziej akceptowane niż
w przeszłości, choć tak naprawdę nikt nie wie dlaczego; fakt
ten ułatwił dorosłym pacjentom korzystanie z leczenia orto-
dontycznego. Ostatnio coraz starsi pacjenci (40 lat i więcej)
korzystają z leczenia ortodontycznego, zwykle w powiązaniu
z innym leczeniem, zazwyczaj po to, aby uratować swoje
zęby. Przy starzeniu się populacji prawdopodobnie będzie to
najszybciej rozwijająca się część leczenia ortodontycznego.
Wiele dzieci i dorosłych poszukujących obecnie leczenia
ortodontycznego prezentuje problemy zębowo-twarzowe
w granicach normalnych odchyleń, przynajmniej według
definicji, które skupiają się ściśle na wyraźnie określonych
stopniach upośledzenia. Oszacowano na przykład, że tylko
ok. 5% populacji ma takie problemy ortodontyczne, któ-
re można nieodwołalnie uznać za upośledzające [34]. Czy
oznacza to, że nie istnieją wskazania do leczenia tych, którzy
prezentują problemy mniejszej wagi? W dzisiejszych czasach
medyczne czy stomatologiczne interwencje, które mają na
celu sprawić, aby pacjent „poczuł się lepiej niż dobrze” czy
też „ponad normę”, nazywane są zabiegami polepszającymi
jakość życia (enhancements). Za przykład mogą posłużyć leki
stosowane w dysfunkcji erekcji, liftingi twarzy czy przeszcze-
py włosów. W stomatologii dobrym przykładem tego typu
zabiegów jest wybielanie zębów.
W tym kontekście ortodoncję można uważać za techno-
logię poprawiającą jakość życia. Wciąż rośnie akceptacja dla
takiej opieki medycznej czy dentystycznej, w której dzięki
zastosowaniu odpowiednich zabiegów czy terapii podno-
si się jakość życia pacjentów. Jeżeli pacjent naprawdę ma
przekonanie, że potrzebuje tego rodzaju terapii, pewnie jej
faktycznie potrzebuje – czy będzie to leczenie ortodontyczne
czy jakiekolwiek inne. Medicaid i Medicare, a także wiele in-
nych towarzystw ubezpieczeniowych zaakceptowało obecnie
fakt, że przynajmniej niektóre zabiegi doskonalące jakość
życia (enhancement procedures) muszą być przez nie refun-
dowane. Podobnie, kiedy usługi ortodontyczne włączone
są w zakres ubezpieczenia, potrzeba leczenia przestaje być
oceniana tylko na podstawie stopnia zaawansowania wady
zgryzu. Zabiegi doskonalące jakość życia stanowią tak samo
właściwe leczenie w ortodoncji jak w innych specjalnościach
medycznych [35].
Ortodoncja stała się w ostatnich latach bardziej znaczącą
dziedziną stomatologii i wydaje się, że tendencja ta będzie się
utrzymywać. Ogromna większość osób, które otrzymały le-
czenie ortodontyczne, ma odczucie, że leczenie to przyniosło
im korzyści, i jest zadowolona z osiągniętych wyników. Nie
u wszystkich pacjentów udaje się przeprowadzić tak zasad-
nicze zmiany w wyglądzie uzębienia i twarzy jak pokazano
na ryc. od 1-4 do 1-7, ale u prawie wszystkich zauważa się
poprawę zarówno stanu uzębienia, jak i ogólnego samopo-
czucia.
PIŚMIENNICTWO
1. Corrucini RS, Pacciani E. „Orthodontistry” and dental occlusion in
Etruscans. Angle Orthod 59:61-64, 1989.
2. Kingsley NW. Treatise on Oral Deformities as a Branch of Mecha-
nical Surgery. New York: Appleton; 1880.
3. Angle EH. Treatment of malocclusion of the teeth and fractures
of the maxillae. In: Angle’s System, ed 6. Philadelphia: SS White
Dental Mfg Co; 1900.
4. Sarver DM. Esthetic Orthodontics and Orthognathic Surgery.
St. Louis: CV Mosby; 1998.
5. Sarver DM, Proffit WR, Ackerman JL. Evaluation of facial soft
tissues. In: Proffit WR, White RP Jr, eds. Contemporary Treatment
of Dentofacial Deformity. St. Louis: CV Mosby; 2003.
6. Kelly JE, Sanchez M, Van Kirk LE. An Assessment of the Occlusion
of Teeth of Children. Washington, DC: National Center for Health
Statistics; 1973. DHEW Publication No. (HRA) 74-1612.
7. Kelly J, Harvey C. An Assessment of the Teeth of Youths 12-17
Years. Washington, DC: National Center for Health Statistics; 1977.
DHEW Pub No. (HRA) 77-1644.
8. Brunelle JA, Bhat M, Lipton JA. Prevalence and distribution of
selected occlusal characteristics in the US population, 1988-91.
J Dent Res 75:706-713, 1996.
9. Proffit WR, Fields HW, Moray LJ. Prevalence of malocclusion and
orthodontic treatment need in the United States: Estimates from
the NHANES-III survey. Int J Adult Orthod Orthogn Surg 13:97-
-106, 1998.
 ROZDZIAŁ 1 WADY ZGRYZU I ZNIEKSZTAŁCENIA TWARZY WE WSPÓŁCZESNYM SPOŁECZEŃSTWIE
10. El-Mangoury NH, Mostafa YA. Epidemiologic panorama of maloc-
clusion. Angle Orthod 60:207-214, 1990.
11. Larsen CS. Bioarchaeology: Interpreting Behavior From the Human
Skeleton. Cambridge, Mass: Cambridge University Press; 1997.
12. Baume LJ. Uniform methods for the epidemiologic assessment of
malocclusion. Am J Orthod 66:251-272, 1974.
13. Brown T, Abbott AA, Burgess VB. Longitudinal study of dental arch
relationships in Australian aboriginals with reference to alternate
intercuspation. Am J Phys Anthropol 72:49-57, 1987.
14. Corrucini RS. Anthropological aspects of orofacial and occlusal
variations and anomalies. In: Kelly MA, Larsen CS, eds. Advances
in Dental Anthropology. New York: Wiley-Liss; 1991.
15. Shaw WC. The influence of children’s dentofacial appearance on
their social attractiveness as judged by peers and lay adults. Am
J Orthod 79:399-415, 1981.
16. Mandall NA, McCord JF, Blinkhorn AS, Worthington HV, O’Brien
KD. Perceived aesthetic impact of malocclusion and oral self-
perceptions in 14-15-year-old Asian and Caucasian children in
greater Manchester. Eur J Orthop 22:175-183, 2000.
17. Shaw WC, Rees G, Dawe M, Charles CR. The influence of dento-
facial appearance on the social attractiveness of young adults. Am
J Orthod 87:21-26, 1985.
18. Cons NC, Jenny J, Kohout FJ, et al. Perceptions of occlusal con-
ditions in Australia, the German Democratic Republic, and the
United States. Int Dent J 33:200-206, 1983.
19. Farrow AL, Zarinnia K, Khosrow A. Bimaxillary protrusion in black
Americans—an esthetic evaluation and the treatment considera-
tions. Am J Orthod Dentofac Orthop 104:240-250, 1993.
20. Macgregor FC. Social and psychological implications of dentofacial
disfigurement. Angle Orthod 40:231-233, 1979.
21. Ostler S, Kiyak HA. Treatment expectations vs outcomes in ortho-
gnathic surgery patients. Int J Adult Orthod Orthognath Surg
6:247-256, 1991.
22. Feine JS, Maskawi K, de Grandmont P, et al. Within-subject com-
parisons of implant-supported mandibular prostheses: Evaluation
of masticatory function. J Dent Res 73:1646-1656, 1994.
23
23. McNamara JA, Seligman DA, Okeson JP. Occlusion, orthodon-
tic treatment and temporomandibular disorders. J Orofacial Pain
9:73-90, 1995.
24. Helm S, Petersen PE. Causal relation between malocclusion and
caries. Acta Odontol Scand 47:217-221, 1989.
25. Sadowsky C, BeGole EA. Long-term effects of orthodontic
treatment on periodontal health. Am J Orthod 80:156-172,
1981.
26. Polson AM. Long-term effect of orthodontic treatment on the
periodontium. In: McNamara JA, Ribbens KA, eds: Malocclusion
and the Periodontium. Ann Arbor, Mich: The University of Michi-
gan Press; 1987.
27. Grainger RM. Orthodontic Treatment Priority Index. Washington,
DC: National Center for Health Statistics; 1967. USPHS Publica-
tion No. 1000-Series 2, No. 25.
28. Brook PH, Shaw WC. The development of an index for orthodontic
treatment priority. Eur J Orthod 11:309-332, 1989.
29. Richmond S, Shaw WC, O’Brien KD, et al. The relationship between
the index of treatment need and consensus opinion of a panel of
74 dentists. Br Dent J 178:370-374, 1995.
30. Beglin FM, Firestone AR, Vig KW, Beck FM, Kuthy RA, Wade D.
A comparison of the reliability and validity of 3 occlusal indexes
of orthodontic treatment need. Am J Orthod Dentofac Orthop
120:240-246, 2001.
31. Nelson S, Armogan V, Abel Y, Broadbent BH, Hans M. Disparity
in orthodontic utilization and treatment need among high school
students. J Public Health Dent 64:26-30, 2004.
32. Tulloch JFC, Shaw WC, Underhill C, et al. A comparison of attitu-
des toward orthodontic treatment in British and American com-
munities. Am J Orthod 85:253-259, 1984.
33. Patient census survey results. Bull Am Assoc Orthod 15:4,
1997.
34. Morris AL, et al. Seriously Handicapping Orthodontic Conditions.
Washington, DC: National Academy of Sciences; 1977.
35. Ackerman JL, Kean MR, Ackerman MB. Orthodontics in the age of
enhancement. Aust Orthop J 20:3A-5A, 2004.
Ta strona celowo pozostawiona pusta
 II
C Z Ę Ś Ć
POWSTAWANIE PROBLEMÓW
ORTODONTYCZNYCH
W
ady zgryzu i zniekształcenia zębowo-twarzowe
powstają w wyniku odchyleń od rozwoju pra-
widłowego, a zatem muszą być oceniane z jego
perspektywy. Biorąc pod uwagę, że leczenie ortodontyczne
często wiąże się z modyfikacją wzrostu kości, ortodoncja
kliniczna wymaga zrozumienia nie tylko procesów rozwoju
zębów, ale również ogólnych zasad wzrostu fizycznego oraz
rozwoju fizjologicznego i psychospołecznego.
Ta część książki rozpoczyna się w rozdz. 2 dyskusją na
temat podstawowych pojęć dotyczących wzrostu i rozwo-
ju. Włączono tu także krótkie omówienie rozwoju psy-
25
chologicznego, z podkreśleniem rozwoju emocjonalnego
i poznawczego, jak również opisano, w jaki sposób lekarz
dentysta może wykorzystać te informacje w kontaktach
z dziećmi i młodzieżą. Zagadnienia dotyczące wzrostu fi-
zycznego i rozwoju zębów na różnych etapach omówione są
kolejno w rozdz. 3 i 4, począwszy od okresu prenatalnego,
aż po życie dorosłe, w którym zmiany rozwojowe zachodzą
dalej, choć w wolniejszym tempie. Etiologia wad zgryzu oraz
szczególne problemy rozwojowe u dzieci z wadami zgryzu
i zniekształceniami zębowo-twarzowymi są dokładnie opi-
sane w rozdz. 5. n
Ta strona celowo pozostawiona pusta
 ROZDZIAŁ

2
Koncepcje wzrostu i rozwoju

TREŚĆ
Wzrost: wzorzec, zmienność i czas
Metody badania wzrostu fizycznego
Metody pomiarowe
Metody doświadczalne
Wpływy genetyczne na wzrost
Istota wzrostu szkieletowego
Miejsca i typy wzrostu w kompleksie twarzoczaszki
Sklepienie czaszki
Podstawa czaszki
Szczęka (kompleks nosowo-szczękowy)
Żuchwa
Tkanki miękkie twarzy
Teorie sterowania wzrostem
Poziomy sterowania wzrostem: miejsca
a ośrodki wzrostu
Chrząstka jako czynnik determinujący
wzrost twarzoczaszki
Teoria matrycy czynnościowej
Rozwój społeczny i behawioralny
Uczenie się i rozwój zachowań
Etapy rozwoju emocjonalnego i poznawczego
Dokładna znajomość zagadnień dotyczących wzrostu i roz-
woju twarzoczaszki jest niezbędna dla każdego dentysty. Na-
wet tym lekarzom, którzy nigdy nie pracują z dziećmi, trud-
no jest ocenić warunki zgryzowe zaobserwowane u osoby
dorosłej bez zrozumienia procesów rozwojowych, podczas
których one powstały. Dla tych dentystów, którzy zajmują
się dziećmi zawodowo, a prawie każdy robi to przynajmniej
czasami, ważne jest, aby odróżnić zmienność osobniczą od
skutków procesów nieprawidłowych lub patologicznych.
Z uwagi na fakt, iż dentyści i ortodonci mają do czynienia
z rozwojem nie tylko uzębienia, ale całego kompleksu twa-
rzoczaszki, skrupulatny lekarz może być w stanie skuteczniej
manipulować wzrostem twarzy, z korzyścią dla pacjentów.
Nie jest to oczywiście możliwe bez dogłębnego zrozumienia
zarówno wzorca prawidłowego wzrostu, jak i mechanizmów,
na których on bazuje.
Zróżnicowanie pomiędzy pojęciami wzrost i rozwój może
być trudne do zrozumienia. Wzrost i rozwój, choć ściśle
powiązane, nie są synonimami. W potocznym języku an-
gielskim wzrost odnosi się zwykle do zwiększenia wymiarów,
będąc jednocześnie powiązanym ze zmianami. Jeśli wzrost
oznaczałby tylko zmianę, można by mówić o okresie recesji
gospodarczej jako o okresie „negatywnego wzrostu gospo-
darczego”. Biorąc pod uwagę, że niektóre tkanki rosną gwał-
townie, a następnie kurczą się albo znikają, wykres wzrostu
względem czasu może zawierać fazę ujemną. Z drugiej strony,
gdyby termin wzrost oznaczał wyłącznie procesy przemian,
byłby niemal bezużyteczny. W znaczeniu ogólnym rozwój
oznacza zwiększenie stopnia organizacji, często z negatyw-
nymi skutkami dla środowiska naturalnego. W tym rozdziale
termin wzrost będzie się zazwyczaj odnosił do zwiększenia
wymiarów lub liczby, czasem jednak będzie oznaczał wzrost
złożoności, jakkolwiek w tym znaczeniu częściej stosowany
będzie termin rozwój. Rozwój pociąga za sobą większą spe-
cjalizację, a zatem ceną wyższego stopnia rozwoju jest utrata
potencjału. Wzrost to w dużej mierze zjawisko anatomiczne,
podczas gdy rozwój – raczej fizjologiczne i behawioralne.

27
 28 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
płód 2 mies. płód 4 mies. narodziny
RYCINA 2-1 Schematyczne przedstawienie zmian w proporcjach ciała podczas prawidłowego wzrostu i rozwoju. Po 3 mies. życia
płodowego stopniowe zmniejszanie się głowy i twarzy wpływa na zmianę proporcji całego ciała. (Z: Robbins W.J., et al. Growth. New
Haven: Yale University Press; 1928).
Należy pamiętać, że chociaż dentyści pracują nad ce-
chami fizycznymi zębów i twarzy (a zatem ich wyglądem
– przyp. tłum.), to głównym powodem, dla którego pacjenci
poddają się leczeniu ortodontycznemu, są jego skutki psy-
chospołeczne. Co więcej, w leczeniu ortodontycznym nie-
zbędna jest współpraca pacjenta, a osiągnięcie jej u dzieci
w różnym wieku wymaga wiedzy z zakresu rozwoju społecz-
nego i behawioralnego. Zarówno rozwój fizjologiczny, jak
i psychospołeczny są ważnymi tematami tego rozdziału. Dla
wygody, a nie z powodu większego znaczenia, w pierwszej
kolejności przedstawione zostaną teorie wzrostu, a dopiero
później omówione będą czynniki rozwojowe.
WZROST: WZORZEC, ZMIENNOŚĆ I CZAS
W badaniach nad wzrostem i rozwojem bardzo ważne jest
pojęcie wzorca. W ogólnym znaczeniu wzorzec (jak szablon,
według którego docinane są części garderoby o różnych roz-
miarach) odzwierciedla proporcjonalność, zwykle dotycząc
raczej całego zestawu niż pojedynczej proporcji. Wzorzec
wzrostu również decyduje o proporcjonalności, ale w sposób
jeszcze bardziej skomplikowany, gdyż odnosi się nie tylko do
relacji proporcjonalnej w danej chwili, ale również do zmian
w tych proporcjach, jakie zachodzą w czasie. Innymi słowy,
fizyczne rozmieszczenie części ciała w danym momencie jest
zależne od wzorca przestrzennych proporcji. Istnieje jednak
wyższy poziom wzorca, odnoszący się do zmian tych pro-
porcji w czasie.
Ryc. 2-1 ilustruje zmiany w całkowitych proporcjach cia-
ła, jakie zachodzą w trakcie prawidłowego wzrostu i rozwoju.
W życiu płodowym ok. 3 mies. rozwoju wewnątrzmaciczne-
go głowa stanowi prawie 50% całkowitej długości ciała. Na
tym etapie mózgoczaszka jest duża w porównaniu z twarzo-
2 lata 12 lat 25 lat
czaszką i zajmuje ponad połowę wielkości całej głowy. Koń-
czyny, dla kontrastu, nie są jeszcze w pełni ukształtowane,
a tułów – słabo rozwinięty. Do chwili narodzin tułów i koń-
czyny rosną szybciej niż głowa i twarz, tak że stosunek głowy
do reszty ciała zmniejsza się do ok. 30%. Dalszy wzrost prze-
biega według tego samego schematu, ze stopniową redukcją
względnego rozmiaru głowy do ok. 12% u osoby dorosłej. Po
narodzeniu nogi stanowią ok. 1/3 całkowitej długości ciała,
podczas gdy u dorosłych ok. połowy. Jak pokazuje ryc. 2-1,
w trakcie życia pozamacicznego bardziej intensywny wzrost
dotyczy kończyn dolnych niż górnych. Wszystkie te zmia-
ny, które są częścią prawidłowego wzorca wzrostu, stanowią
odzwierciedlenie „głowowo-ogonowego kierunku wzrostu”.
Oznacza to po prostu istnienie osi nasilenia wzrostu rozcią-
gającej się od głowy do stóp.
Kolejnym aspektem prawidłowego schematu wzrostu jest
fakt, że nie wszystkie tkanki organizmu rosną w tym sa-
mym tempie (ryc. 2-2). Elementy mięśniowe i kostne rosną
szybciej niż mózg i układ nerwowy, co znajduje odzwier-
ciedlenie we względnym zmniejszaniu się wielkości głowy.
Całkowity schemat wzrostu jest odbiciem wzrostu różnych
tkanek, składających się na cały organizm. Mówiąc inaczej,
wzrost pozostaje nierównomierny, ponieważ różne tkanki,
które rosną w różnym tempie, są skoncentrowane w różnych
częściach ciała.
Nawet w obrębie głowy i twarzy głowowo-ogonowy kie-
runek wzrostu silnie wpływa na zmiany w proporcjach pod-
czas wzrostu (ryc. 2-3). Podczas dokonywania oceny czaszki
noworodka łatwo zauważyć, że czaszka mózgowa jest u niego
relatywnie dużo większa, a twarzowa mniejsza niż u czło-
wieka dorosłego. Ten kierunek zmian w proporcjach, z naci-
skiem na wzrost twarzy w stosunku do czaszki, jest ważnym
elementem wzorca wzrostu głowy. Gdy wzrost twarzy oceni
się z perspektywy głowowo-ogonowego kierunku wzrostu,

200
tkanka limfatyczna
Procent wymiaru osoby dorosłej
tkanka nerwowa
100
główne tkanki
narządy płciowe
0
narodziny 10 lat
RYCINA 2-2 Krzywe Scammona przedstawiające wzrost czte-
rech głównych układów tkankowych ciała. Wzrost tkanki nerwo-
wej jest niemal całkowicie ukończony w 6-7 r.ż. Wzrost głównych
tkanek organizmu, w tym mięśni, kości i trzewi, został przedsta-
wiony w formie krzywej w kształcie litery „S”, z wyraźnym zwol-
nieniem tempa wzrostu w okresie dzieciństwa oraz jego przyspie-
szeniem w trakcie dojrzewania. W późnym dzieciństwie tkanka
limfatyczna rozmnaża się intensywnie, osiągając wymiary o wiele
większe niż u dorosłych, a następnie zanika w czasie gwałtownego
przyspieszenia wzrostu organów płciowych. (Z: Scammon R.D.
The measurement of the body in childhood. In: Harris J.A., red.
The Measurement of Man. Minneapolis: University of Minnesota
Press; 1930).
RYCINA 2-3 Zmiany w proporcjach głowy i twarzy w czasie wzrostu. Po urodzeniu twarz i szczęki są słabo rozwinięte w porównaniu
z dorosłymi. W związku z tym w okresie pourodzeniowym wzrost struktur twarzy jest znacznie większy niż czaszki. (Z: Lowery G.H. Growth
and Development of Children, 6th ed. Chicago: Mosby; 1973).
ROZDZIAŁ 2 KONCEPCJE WZROSTU I ROZWOJU 29
nie powinien dziwić fakt, iż żuchwę, umiejscowioną dalej od
mózgoczaszki, charakteryzuje bardziej nasilony i późniejszy
wzrost niż bliżej położoną szczękę.
Ważną cechą wzorca jest jego przewidywalność. Sche-
mat będzie się powtarzał, bez względu na to, czy dotyczy
ułożenia różnych kolorów płytek we wzór na podłodze czy
zmian w proporcjach kośćca zachodzących w czasie. Za-
leżności proporcjonalne w tym schemacie można określić
matematycznie, a jedyną różnicą między wzorcem wzrostu
a wzorcem geometrycznym jest dodanie wymiaru czasu.
Taki sposób myślenia pozwala bardziej dokładnie wyzna-
czyć czynniki wpływające na zmiany w szablonie. Zmiana
oznaczałaby odbieganie od przewidywanego wzorca stosun-
ków matematycznych. Zmiana w schemacie wzrostu będzie
się objawiała w innych niż spodziewane zmianach proporcji
ciała.
Drugą istotną koncepcją w badaniu wzrostu i rozwoju jest
zmienność. Oczywiście, ludzie różnią się od siebie zarówno
w sposobie wzrostu, jak i we wszystkim innym. Ocena, czy
20 lat dana osoba mieści się jeszcze w granicach normy czy już
wykracza poza nią, jest klinicznie bardzo ważna, choć może
sprawiać trudności.
Bardziej przydatne niż klasyfikowanie ludzi jako rozwi-
jających się prawidłowo lub nieprawidłowo jest myślenie
w kategoriach odchyleń od typowego wzorca i wyrażanie tej
zmienności w sposób ilościowy. Jedna z metod dokonywania
takiej oceny to porównanie danego dziecka z rówieśnika-
mi za pomocą standardowych wykresów wzrostu (ryc. 2-4).
Mimo że wykresy tego typu są powszechnie używane do
oceny wysokości i masy ciała, można przy ich użyciu prześle-
dzić wzrost dowolnej części ciała. „Prawidłowa zmienność”,
ustalona na podstawie masowych badań, jest przedstawiona
na wykresie w formie ciągłych linii. Osoba, która znajdzie
się dokładnie w środku normy, zostanie usytuowana na wy-
kresie wzdłuż linii 50%. Ta, która okaże się wyższa niż 90%
populacji – powyżej linii 90%, ta zaś, która była niższa niż
90% populacji – poniżej linii 10%.
 30 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

Dziewczęta w wieku od 2 do 20 lat NAZWISKO

Wykresy percentylowe wzrostu i masy ciała NR KARTOT.
w stosunku do wieku
Wzrost matki Wzrost ojca
Data Wiek Masa ciała Wzrost BMI* Wiek (lata)

W
Z
R
O
* Obliczanie BMI: m.c. (kg) ÷ wzrost (cm) ÷ wzrost (cm) × 10 000 S
lub m.c. (lb) ÷ wzrost (in) ÷ wzrost (in) × 703
T

W
Z
R
O
S
A T

M
A
S
A

C
I
A
Ł
A

M
A
S
A

C
I
A
Ł
A
Wiek (lata)

Opublikowano 30.05.2000 r. (zmodyfikowano 21.11.2000 r.).

ŹRÓDŁO: Opracowano w National Center for Health Statistics we współpracy
z National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts

RYCINA 2-4 A, Wzrost zdrowej dziewczynki na wykresie dla płci żeńskiej. Należy zauważyć, że podczas całego okresu obserwacji
dziewczynka pozostaje w okolicy 75 percentyla dla wzrostu i masy ciała.
 ROZDZIAŁ 2 KONCEPCJE WZROSTU I ROZWOJU 31

Chłopcy w wieku od 2 do 20 lat NAZWISKO

Wykresy percentylowe wzrostu i masy ciała NR KARTOT.
w stosunku do wieku
Wzrost matki Wzrost ojca
Data Wiek Masa ciała Wzrost BMI*
Wiek (lata)

W
Z
R
O
* Obliczanie BMI: m.c. (kg) ÷ wzrost (cm) ÷ wzrost (cm) × 10 000 S
lub m.c. (lb) ÷ wzrost (in) ÷ wzrost (in) × 703 T

W
Z
R
O
S B
T

M
A
S
A

C
I
A
Ł
A

M
A
S
A

C
I
A
Ł
A Wiek (lata)

Opublikowano 30.05.2000 r. (zmodyfikowano 21.11.2000 r.).

ŹRÓDŁO: Opracowano w National Center for Health Statistics we współpracy
z National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
http://www.cdc.gov/growthcharts

RYCINA 2-4 B, Wzrost chłopca na wykresie dla płci męskiej. Należy odnotować zmianę w schemacie wzrostu (przecięcie się linii na
wykresie) pomiędzy 10 i 11 r.ż. Jest to odzwierciedlenie wpływu poważnej choroby, która rozpoczęła się w tym okresie. W 14 r.ż. chłopiec
częściowo powrócił do zdrowia, ale przebyta choroba nie pozostała bez wpływu na dalszy wzrost organizmu. (Dane z: Hamill, et al. Na-
tional Center for Health Statistics, 1979; siatki opracowane przez National Center for Health Statistics we współpracy z National Center
for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, opublikowane 30.05.2000, zaktualizowane 21.11.2000) (siatki dostępne na stronie
http://www.ccd.gov/growthcharts).
 32 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

Dzięki tym wykresom można na dwa sposoby ocenić, Syn De Montebeillarda

czy wzrost przebiega prawidłowo. Po pierwsze, dokonuje się 1759-1777
200 22
oceny położenia wykresu jednostki w odniesieniu do całej
20
grupy. Ogólna zasada jest taka, że dziecko, którego wykres 180
znajduje się poniżej zakresu wyznaczonego dla 97% popu- 18

Przyrost wzrostu (cm/rok)

lacji (poniżej linii 3%), powinno być dokładnie zbadane, 160 16
zanim zostanie uznane za przykład graniczny, aczkolwiek

Wzrost (cm)
140 14
mieszczący się jeszcze w normie. Po drugie – i może waż-
12
niejsze: wykresy te pozwalają śledzić rozwój danego dziecka 120
w czasie, aby ocenić, czy zachodzą jakieś nieprzewidziane 10
zmiany w schemacie wzrostu. Wzorzec zakłada przewidy- 100
8
walność. Oznacza to, że wykres wzrostu dziecka powinien 80 6
być usytuowany wzdłuż tej samej linii percentylowej przez
4
cały okres wzrostu. Jeśli pozycja wykresu jednostki wzglę- 60
dem rówieśników zmienia się – zwłaszcza jeśli jest to zmia-
2 4 6 8 10 12 14 16 18
na znacząca (zob. ryc. 2-4), lekarz powinien podejrzewać
pewne nieprawidłowości i przeprowadzić dalsze badania. Wiek (lata)
Bez wątpienia istnieje pewien zakres wartości granicznych, RYCINA 2-5 Wzrost można przedstawić na wykresie jako wy-
w przypadku których trudno jest ocenić, czy dany osobnik sokość lub masę ciała w danym wieku (linia czarna) bądź też
mieści się jeszcze w normie. jako wielkość przyrostu w dowolnym przedziale czasowym (linia
Kluczową rolę w procesie wzrostu i rozwoju odgrywa brązowa). Krzywa zobrazowana linią czarną nazywana jest „krzy-
czas. Zmiany we wzroście mogą być spowodowane kilkoma wą odległości”, natomiast zobrazowana linią brązową – „krzywą
czynnikami: zmiennością osobniczą, wpływami środowi- szybkości”. Wykres szybkości pozwala łatwiej niż wykres odległości
zaobserwować przyspieszenie lub spowolnienie tempa wzrostu.
skowymi (na przykład poważną chorobą) oraz czynnikiem
Dane na powyższym wykresie przedstawiają wzrost syna francu-
czasu. Zmienność w czasie wynika z tego, że te same wyda-
skiego arystokraty żyjącego pod koniec XVIII w. Należy zwrócić
rzenia mogą w różnym czasie wywierać wpływ na organizm; uwagę na przyspieszenie wzrostu w okresie dojrzewania, które
ujmując to inaczej, zegar biologiczny każdego człowieka jest w tym przypadku wystąpiło ok. 14 r.ż. (Z: Tanner J.M. Growth at
ustawiony indywidualnie. Adolescence, 2nd ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications;
Różnice czasowe w procesach wzrostu i rozwoju są 1962).
szczególnie wyraźne w okresie dojrzewania. Niektóre dzieci
rosną gwałtownie i dojrzewają wcześnie, szybciej kończąc
swój wzrost, przez co znajdują się w górnym przedziale na
wykresach percentylowych do momentu, w którym tempo
ich wzrostu spada, a rówieśnicy zaczynają im dorównywać. M1 M2 M3
Inne dzieci rosną i rozwijają się powoli, przez co wydają się
pozostawać w tyle, ale to tylko złudzenie, gdyż po pewnym
8
czasie doganiają lub nawet przeganiają dzieci, które ukoń-
czyły swój wzrost wcześniej. Wszystkie dzieci przechodzą
w okresie dojrzewania skok wzrostowy, który można wy- 6
Przyrost wzrostu (cm/rok)

raźniej zaobserwować, śledząc zmiany we wzroście i masie

ciała dziecka (ryc. 2-5). Należy jednak pamiętać, że skok ten
występuje w różnym okresie u różnych osób. 4
Skutek zróżnicowanego czasu wzrostu szczególnie dobrze
widoczny jest u dziewczynek – czas pierwszej miesiączki
(menarche) stanowi u nich doskonały wskaźnik osiągnięcia 2
dojrzałości płciowej, której towarzyszy skok wzrostowy. Kie- pierwsza miesiączka w wieku 10-12 lat
dy porówna się krzywe szybkości wzrostu dla dziewcząt doj- pierwsza miesiączka w wieku 12-13 lat
rzewających wcześnie, umiarkowanie i późno, uwidaczniają 0 pierwsza miesiączka w wieku 13-15,5 roku

się znaczące różnice (ryc. 2-6). W wieku 11 lat wcześnie doj-

rzewająca dziewczynka jest już właściwie po młodzieńczym
skoku wzrostowym, podczas gdy dziewczynka późno doj-
rzewająca nie zaczęła jeszcze nawet gwałtownie rosnąć. Ten
rodzaj zróżnicowania w terminach procesów wzrostowych,
które występuje w wielu różnych postaciach, także innych
niż zaprezentowane, może mieć duży wpływ na zmienność.
Pomimo iż wiek określa się zazwyczaj chronologicznie,
jako czas od narodzin lub poczęcia, możliwe jest również
obliczenie wieku biologicznego na podstawie wchodzenia
w kolejne etapy rozwojowe. Zmienność terminów procesów
8 10 12 14 16
Wiek (lata)
RYCINA 2-6 Krzywe szybkości wzrostu dla dziewcząt dojrze-
wających wcześnie, przeciętnie i późno. Interesujące jest, że im
wcześniej występuje młodzieńczy skok wzrostowy, tym bardziej
jest on intensywny. Oczywiście w wieku 11 lub 12 lat dziewczęta
dojrzewające wcześnie są znacznie wyższe niż te, które dojrzewają
później. W każdym przypadku wystąpienie pierwszej miesiączki
(M1, M2, M3) ma miejsce po osiągnięciu najwyższego punktu na
krzywej szybkości wzrostu.
 ROZDZIAŁ 2 KONCEPCJE WZROSTU I ROZWOJU
krzywe indywidualne
wartość średnia
8
7
wcześnie
6
dojrzewające
Szybkość wzrostu
5 Pozyskiwanie danych pomiarowych
późno
4 dojrzewające
3 zionych wśród pozostałości szkieletów ludzkich. Kraniome-
2 i kromaniończyków, których czaszki znaleziono w XVIII
1 możliwe stało się zebranie sporej wiedzy na temat wymar-
–6 –5 –4 –3 –2 –1 szybk. 1 2 3 4 5 6
maks.
Lata przed osiągnięciem i po osiągnięciu
największej szybkości wzrostu
RYCINA 2-7 Krzywe szybkości wzrostu 4 dziewcząt, u których
w różnym czasie wystąpiła pierwsza miesiączka, wyznaczone na
wykresie z przyjęciem za punkt zerowy czasu jej wystąpienia. Wi-
doczne jest, że schemat wzrostu w każdym z tych przypadków
jest podobny, a niemal wszystkie zmiany wynikają z przesunięcia
w czasie.
wzrostowych może zostać zredukowana poprzez określanie
raczej wieku rozwojowego niż kalendarzowego jako wyrazu
stanu wzrostowego jednostki. Na przykład, jeśli dane doty-
czące wzrostu dziewczynek zostaną ponownie zaznaczone
na wykresie z uwzględnieniem czasu pierwszej miesiączki
jako punktu odniesienia (ryc. 2-7), stanie się widoczne, że
dziewczynki dojrzewające wcześnie, umiarkowanie, jak i
późno mają właściwie bardzo podobny schemat wzrostu. Na
zaprezentowanym wykresie wiek kalendarzowy zastąpiono
etapami rozwoju płciowego, aby stworzyć biologiczną ska-
lę czasu i pokazać, że wzorzec wzrostu jest podobny, jeśli
ocenia się go w odniesieniu do wieku biologicznego, ale nie
chronologicznego. Skuteczność w redukowaniu zmienno-
ści czasowej czyni to podejście przydatnym w ocenie stanu
wzrostowego dziecka.
METODY BADANIA WZROSTU FIZYCZNEGO
Przed rozpoczęciem analizy danych dotyczących wzrostu
ważne jest, aby zrozumieć, w jaki sposób dane te zostały
uzyskane. Istnieją dwie podstawowe metody oceny wzrostu
fizycznego. Pierwsza oparta jest na technikach pomiarowych
stosowanych na żywych zwierzętach (a także na ludziach),
z założeniem, że sam pomiar nie wyrządza krzywdy i że moż-
liwe będzie wykonanie pomiarów na tym samym osobniku
za jakiś czas. Druga metoda wykorzystuje eksperymenty,
33
w których manipuluje się wzrostem. Oznacza to, że podda-
ny eksperymentom osobnik będzie mógł zostać szczegóło-
wo przebadany, ale może się to okazać dla niego szkodliwe.
Z tego powodu badania doświadczalne są w dużej mierze
ograniczone do gatunków spoza rodzaju ludzkiego.
Metody pomiarowe
Kraniometria. Pierwszą z metod pomiarowych służą-
cych do badania wzrostu, która dała początek antropologii,
jest kraniometria. Bazuje ona na pomiarach czaszek znale-
tria była pierwotnie używana do badania neandertalczyków
i XIX w. w jaskiniach europejskich. Dzięki tym pomiarom
łych populacji, jak również uzyskanie wiadomości o struktu-
rze ich wzrostu przez porównanie różnych czaszek. Kranio-
metria ma tę zaletę, że na czaszkach mogą być dokonywane
precyzyjne pomiary, ale ma też istotną wadę z punktu widze-
nia badań nad wzrostem, gdyż z konieczności są to badania
przekrojowe. Oznacza to, że chociaż populację reprezentują
osobniki w różnym wieku, każdego z nich można mierzyć
tylko w jednym punkcie w czasie.
Antropometria. Możliwe jest również dokonywanie po-
miarów szkieletowych na żywych osobnikach. W tej tech-
nice, zwanej antropometrią, wykorzystuje się punkty orien-
tacyjne ustalone podczas badań na czaszkach; na żywych
osobnikach wyznaczane są one na tkankach miękkich jako
odpowiedniki punktów kostnych. Na przykład możliwe jest
zmierzenie długości czaszki od punktu leżącego na grzbie-
cie nosa do punktu największej wypukłości w tylnej części
pokrywy czaszki. Tego pomiaru można dokonać zarówno
na czaszkach, jak i na osobnikach żywych, ale wyniki będą
się różniły ze względu na grubość tkanek miękkich pokry-
wających punkty kostne. Mimo tej rozbieżności wywołanej
grubością tkanek miękkich antropometria pozwala śledzić
wzrost jednostki poprzez powtarzanie tych samych pomia-
rów w odstępach czasowych, co daje możliwość prowadzenia
badań długofalowych. W ostatnich latach badania antropo-
metryczne Farkasa dostarczyły cennych danych dotyczących
proporcji twarzy ludzkiej i ich zmian w czasie [1].
Radiologia cefalometryczna. Trzecia technika pomia-
rowa, radiologia cefalometryczna, ma istotne znaczenie nie
tylko w badaniu procesów wzrostowych, ale także w ocenie
klinicznej pacjentów ortodontycznych. Technika ta opiera
się na bardzo precyzyjnym ustawieniu głowy przed wyko-
naniem zdjęcia rentgenowskiego oraz na równie dokładnej
kontroli powiększenia, dzięki czemu łączy w sobie zalety kra-
niometrii i antropometrii. Pozwala na bezpośrednią ocenę
wymiarów szkieletowych, ponieważ na radiogramach kości
są widoczne poprzez pokrywające je tkanki miękkie. Możli-
we jest więc śledzenie rozwoju danego pacjenta w czasie. Ba-
dania nad wzrostem wykonuje się przez nakładanie obrysów
cefalogramów późniejszych na wcześniejsze, co umożliwia
zmierzenie zmian. Można w ten sposób ocenić także miejsca
oraz wielkość wzrostu (ryc. 2-8). Techniki nakładania obry-
sów cefalometrycznych opisano szczegółowo w rozdz. 6.
 34 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

RYCINA 2-8 A, Radiografia cefalometryczna zawdzięcza swą nazwę wykorzystaniu urządzenia, które zapewnia precyzyjne ułożenie
głowy w przestrzeni. Ponieważ pozycja głowy jest powtarzalna, badanie pozwala na dokonywanie rzetelnych porównań pomiędzy pomia-
rami zewnętrznymi i wewnętrznymi u osób należących do tej samej grupy populacyjnej lub też pomiędzy pomiarami u jednego osobnika
dokonanymi w dwóch punktach w czasie. B, Radiogram wykonany w naturalnej pozycji głowy (NHP, natural head position) (opis techniki
ustawiania głowy zamieszczono w rozdz. 6).

Wadą standardowych zdjęć cefalometrycznych jest to, że
dają one dwuwymiarowy obraz trójwymiarowych struktur,
zatem nawet przy precyzyjnym ustawieniu głowy dokonanie
niektórych pomiarów jest niemożliwe. Trudności te można
w pewnym stopniu pokonać, wykonując kilka zdjęć w róż-
nych projekcjach i przy użyciu triangulacji obliczając wymia-
ry skośne. Zanim wynaleziono radiografię cefalometryczną,
ogólny schemat wzrostu twarzoczaszki znany był dzięki ba-
daniom kraniometrycznym i antropometrycznym, ale obec-
nie obraz wzrostu opiera się głównie na cefalometrii.
Obrazowanie trójwymiarowe. Dzięki zastosowaniu
trójwymiarowych technik obrazowania uzyskuje się obecnie
nowe informacje. Komputerowa tomografia osiowa (CAT,
computer axial tomography) pozwala na trójwymiarową
rekonstrukcję czaszki i twarzy, dzięki czemu już od kilku
lat jest stosowana w planowaniu leczenia chirurgicznego
u pacjentów ze zniekształceniami twarzy (ryc. 2-9). Ostat-
nio do uzyskania skanów twarzy wykorzystywana jest ra-
czej tomografia promienia stożkowego niż spiralna, dzięki
czemu w znacznym stopniu ogranicza się napromieniowanie
pacjenta, zbliżając je do dawki, jaką otrzymuje przy wyko-
nywaniu zdjęć cefalometrycznych głowy. Chociaż nakłada-
nie obrazów 3D jest trudniejsze niż dwuwymiarowych ce-
falogramów, ostatnio rozwijają się metody, które pomagają
pokonać związane z tym trudności (ryc. 2-10) [2]. Zasto-
sowanie rezonansu magnetycznego (MR) również pozwala
uzyskać obrazy trójwymiarowe, które mogą być przydatne
w badaniach nad wzrostem, a jego zdecydowaną zaletą jest
fakt, że nie naraża pacjentów na promieniowanie. Metoda
ta była już wcześniej używana do oceny zmian we wzroście
wywoływanych przez aparaty czynnościowe [3]. Bardziej
szczegółowe badanie zmian przestrzennych zachodzących
u pacjentów rosnących z pewnością wyjaśni w najbliższym
czasie wiele wątpliwości dotyczących schematu wzrostu.
Analiza danych pomiarowych
Zarówno dane antropometryczne, jak i cefalometryczne
mogą być wyrażone raczej przekrojowo niż długofalowo.
Oczywiście znacznie łatwiej i szybciej jest wykonywać ba-
dania przekrojowe, gromadząc dane każdego badanego jed-
norazowo i dysponując przy tym materiałem badawczym
dotyczącym osób w różnym wieku, niż prowadzić badania
przez wiele lat, powtarzając pomiary u tych samych osób
wielokrotnie. Z tego powodu większość badań ma charak-
ter przekrojowy. Przy zastosowaniu tej metody zmienność
osobnicza wewnątrz badanej grupy może zatrzeć szczegóły
dotyczące schematu wzrostu, zwłaszcza gdy nie bierze się
poprawki na zmienność w czasie (ryc. 2-11). Odchylenia od
krzywej wzrostu, które występują niemal u każdego osobni-
ka, będą widoczne w badaniach przekrojowych tylko wtedy,
gdy pojawią się u każdej osoby w tym samym czasie, co
jest mało prawdopodobne. Badania długofalowe są wydajne
w tym sensie, że wiele informacji można uzyskać od sto-
sunkowo niewielkiej liczby pacjentów, zdecydowanie mniej-
szej, niż wymagałyby badania przekrojowe. Ponadto dane
z takich badań podkreślają różnice między poszczególnymi
 ROZDZIAŁ 2 KONCEPCJE WZROSTU I ROZWOJU 35

A B

C D

E F

RYCINA 2-9 Skany tomografii komputerowej (TK) są najlepszym sposobem szczegółowej oceny deformacji szkieletu. Na rycinie obrazy
9-letniej dziewczynki z ciężką postacią połowiczego niedorozwoju twarzy (hemifacial microsomia) po wcześniejszym leczeniu chirurgicznym
w celu odtworzenia strony żuchwy dotkniętej wadą. Widać tu, iż skany TK mogą pokazać zarówno kontury skóry, jak i stosunki szkieletowe
w dowolnym aspekcie. Różnym strukturom można nadać kolor, aby ułatwić ich zobrazowanie, natomiast warstwy powierzchowne mogą
być przezroczyste (jak w obrazach D-F), dzięki czemu dają się uwidocznić struktury kostne umiejscowione pod nimi. Uzyskanie tego typu
obrazów w bardzo dużym stopniu ułatwia planowanie leczenia chirurgicznego.
 36 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

Odległość od
powierzchni (mm)
Maksymalnie Maksymalnie
do wewnątrz na zewnątrz

RYCINA 2-10 Nakładanie obrazów TK jest dużo trudniejsze niż nakładanie obrysów cefalometrycznych, ale konieczne do wykrywania
zmian ilościowych i użyteczne do obserwowania zmian w najmniejszych szczegółach. Obrazy te powstały przez nałożenie na powierzchnię
podstawy czaszki. Pokazują one wielkość zmian w różnych obszarach kości u pacjenta, u którego wykonano operację obuszczękową,
korygującą wadę klasy III (widok z 3 stron dla każdego okresu). A, Obraz przed operacją i po operacji. B, Obraz tuż po operacji i 1 rok
później. Zauważyć należy, że obszary zaznaczone na zielono wykazują małe zmiany lub ich brak; obszary czerwone to te, które przesu-
nęły się na zewnątrz, a obszary niebieskie – do wewnątrz. Wyraźnie widać, że szczęka podczas wysuwania została zrotowana w przedniej
części do dołu (w obszarach górnych czerwony, poniżej zielony), a gałąź żuchwy – nieznacznie zrotowana poprzecznie, bardziej po prawej
niż po lewej stronie (powierzchnia mezjalna wyrostka dziobiastego ma odcień żółtawy, a dystalna – niebieski). Zmiany były minimalne
w pierwszym roku po operacji, ale można zaobserwować przebudowę górnej części wysuniętej szczęki (odcień niebieskawy). W ten sam
sposób mogą zostać wykryte zmiany zachodzące podczas wzrostu.

osobnikami, w szczególności te związane ze zmiennością
w czasie.
Dane pomiarowe mogą zostać przedstawione graficznie
na wiele różnych sposobów; często możliwe jest wyjaśnienie
zmian zachodzących we wzroście przez samą zmianę sposo-
bu obrazowania. Na przykład wiemy już, że dane dotyczące
wzrostu można zaprezentować jako wykres wysokości ciała
w zależności od wieku, nazywany krzywą „odległości”, lub
jako krzywą „szybkości”, ukazującą nie wzrost całkowity, ale
jego coroczne przyrosty (zob. ryc. 2-5). Zmiany w tempie
wzrostu są znacznie łatwiejsze do zauważenia na krzywej
szybkości niż na krzywej odległości.
Można stosować wiele matematycznych przekształceń
danych dotyczących wzrostu, aby ułatwić ich zrozumienie.
Na przykład masa ciała zarodka we wczesnym etapie roz-
woju rośnie logarytmicznie, ponieważ wzrost opiera się na
podziale komórek, a im więcej jest komórek, tym więcej
podziałów może wystąpić. Jeśli te same dane przedstawione
zostaną na wykresie przy użyciu logarytmu masy, wykres
przyjmie postać prostej (ryc. 2-12). To pokazuje, że tempo
namnażania się komórek zarodka jest mniej więcej stałe.
Bardziej skomplikowane matematyczne transformacje
stosował wiele lat temu D’Arcy Thompson [4] w celu ujaw-
nienia podobieństw w proporcjach oraz zmianach wzrosto-
wych, których istnienia wcześniej nie podejrzewano (ryc.
2-13). Aby poprawnie zinterpretować dane po tych mate-
matycznych przekształceniach, należy najpierw zrozumieć
sposób ich transformacji, ale podejście to ma ogromne zna-
czenie w wyjaśnianiu koncepcji wzrostu. Klasyczna prezen-
tacja Thompsona to bardzo interesująca lektura.
Metody doświadczalne
Barwienie przyżyciowe
Wiele informacji dotyczących wzrostu szkieletu uzyskano
dzięki użyciu techniki zwanej barwieniem przyżyciowym,
w której zwierzętom wstrzykiwano substancje mające zdol-
ność wybarwiania tkanek zmineralizowanych (lub spora-
dycznie tkanek miękkich). Barwniki te pozostają w kościach
i zębach i mogą być wykryte w późniejszym terminie, po
uśmierceniu zwierzęcia. Metoda ta została zapoczątkowa-
na przez wielkiego angielskiego anatoma Johna Huntera
w XVIII w. Hunter zauważył, że kości świń karmionych od-
padami włókienniczymi częstokroć miały nietypowe zabar-
wienie. Odkrył, że substancją czynną był barwnik zwany ali-
zaryną, który od tej pory jest używany do badań (ryc. 2-14).
Alizaryna silnie reaguje z wapniem w miejscach występowa-
nia ognisk mineralizacji kości. Ponieważ są to miejsca ak-
tywnego wzrostu szkieletowego, barwniki osadzają się tam,
gdzie w czasie wstrzyknięcia miał miejsce aktywny wzrost.
Przebudowa kości następuje gwałtownie, a obszary resorpcji
również mogą być zlokalizowane dzięki temu, że zabarwiona
wcześniej tkanka jest z nich usuwana. Obecnie dostępne są
szczegółowe badania nad przebudową kości w trakcie roz-
woju twarzoczaszki przeprowadzone z użyciem barwienia
przyżyciowego na zwierzętach doświadczalnych [5].
 ROZDZIAŁ 2 KONCEPCJE WZROSTU I ROZWOJU 37

krzywe indywidualne
wartość średnia

8
A B
7

6
Szybkość wzrostu

4 C D

2 RYCINA 2-13 Na początku XX w. D’Arcy Thompson wykazał,

że matematyczne przekształcenia układu siatek mogą odzwiercie-
1 dlić zmiany kształtu twarzy od człowieka (A) do szympansa (B),
małpy (C), psa (D) lub innych zwierząt. Zastosowanie tej meto-
dy ujawniło niepodejrzewane wcześniej podobieństwa pomiędzy
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 różnymi gatunkami. (Z: Thompson J.T. On Growth and Form.
Wiek (lata) Cambridge, Mass: Cambridge University Press; 1971).

RYCINA 2-11 Jeżeli krzywe szybkości wzrostu dla osób, u któ-

rych w różnym czasie wystąpił pokwitaniowy skok wzrostowy, zo-
staną naniesione na skalę chronologiczną, łatwo zauważyć, że Chociaż przeprowadzanie tego typu eksperymentów na
krzywa przedstawiająca wartości średnie nie odwzorowuje do- ludziach jest zabronione, przebarwienia takie występują
kładnie schematu wzrostu którejkolwiek z tych osób. To zaciera- – wiele dzieci urodzonych pod koniec lat 50 i na początku
nie się zmienności osobniczej, charakterystyczne dla badań po- lat 60 XX w. było leczonych tetracykliną z powodu nawraca-
przecznych, jest głównym ograniczeniem stosowania tych badań
jących infekcji. Za późno odkryto, że antybiotyk ten jest do-
w ocenie wzrostu. Jedynie śledzenie wzrostu jednostki w czasie, jak
skonałym barwnikiem, który podobnie jak alizaryna wiąże
to ma miejsce w badaniach podłużnych, umożliwia dostrzeżenie
szczegółów wzorca wzrostu.
wapń w miejscach intensywnego wzrostu. Przebarwienia sie-
kaczy powstałe na skutek przyjmowania tetracyklin podczas
mineralizowania się tych zębów były dla niektórych osób
1,0 estetyczną katastrofą (ryc. 2-15).
Wzrost embrionu Wraz z rozwojem znaczników radioaktywnych możliwe
0,5 stało się wykorzystanie prawie wszystkich radioaktywnie
oznaczonych metabolitów, które wbudowują się w tkanki,
Przeciętny logarytm masy ciała

3,0 0 jako swego rodzaju barwniki. Ich położenie wykrywa się

dzięki słabej radiacji, powstającej w miejscu wbudowania
2,5 –0,5
izotopu. Izotop technetu 99mTc, emitujący promieniowanie
2,0 –1,0
gamma, może być używany do wykrywania obszarów szyb-
Masa ciała (g)

kiego wzrostu kości u ludzi, choć bardziej przydatny jest do

1,5
1,0
0,5
0 5 10 15
Wiek (dni)
RYCINA 2-12 Wykres przyrostu masy ciała embrionu we wcze-
snym etapie życia płodowego. Kolorem zielonym oznaczono dane
uzyskane bezpośrednio z pomiarów, kolorem niebieskim te same
dane po przekształceniu logarytmicznym. W tym stadium masa
ciała zarodka rośnie w bardzo szybkim tempie, ale prosta linia po
transformacji pokazuje, że tempo podziału poszczególnych komó-
rek pozostaje stałe. Przy większej liczbie komórek może wystąpić
więcej podziałów i masa ciała rośnie szybciej. (Z: Lowery G.H.
Growth and Development of Children, 8th ed. Chicago: Mosby;
1986).
–1,5 diagnozowania lokalnych zaburzeń wzrostu (zob. rozdz. 19)
niż do badania wzorców wzrostu. W większości badań nad
–2,0 wzrostem pierwiastki radioaktywne w tkankach zwierząt
doświadczalnych są wykrywane dzięki technice autoradio-
grafii, w której kliszę fotograficzną umieszcza się nad tkanką
zawierającą izotop, a następnie pozostawia w ciemności do
napromieniowania. Po wywołaniu filmu miejsce promienio-
20
wania, które wskazuje na wzrost, może zostać zlokalizowane
dzięki patrzeniu na tkanki poprzez film (ryc. 2-16).
Radiografia implantologiczna
Kolejną metodą doświadczalną mającą zastosowanie w ba-
daniu ludzi jest radiografia implantologiczna. W tej technice
w dowolnym miejscu w szkielecie, w tym również w kościach
twarzoczaszki, umieszcza się ćwieki z metali obojętnych. Są
one dobrze tolerowane przez kościec i wbudowują się w nie-
go na stałe, nie powodując żadnych powikłań (ryc. 2-17).
Jeżeli implanty umieszczane są w szczękach, osiągnąć moż-
 38 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

wyrostek dziobiasty

wyrostek
kłykciowy
nowa kość
utworzona
po ostatnim
wstrzyknięciu

A linie wybarwione
alizaryną

RYCINA 2-14 A, Żuchwa rosnącego szczura, który

otrzymał 4 iniekcje alizaryny (czerwony-niebieski-czer-
wony-niebieski) w odstępach 2-tygodniowych i został
zabity 2 tyg. po ostatnim zastrzyku (formowanie ko-
łuk jarzmowy
ści odbywało się w miejscach oznaczonych kolorem
POWIERZCHNIA białym). Przebudowa kości w czasie wzrostu zaciera
ZEWNĘTRZNA
niektóre linie intensywnie zabarwionej kości, utworzone
nowa po każdym wstrzyknięciu alizaryny, ale linie na wyrostku
kość kłykciowym są wyraźnie widoczne. B, Przekrój przez
POWIERZCHNIA
WEWNĘTRZNA łuk jarzmowy tego samego zwierzęcia. Kierunek wzro-
B obszar resorpcji
stu łuku jest wyznaczany poprzez odkładanie kości na
zewnętrznej powierzchni i usuwanie jej z powierzchni
wewnętrznej. Nierówny przebieg linii barwnikowych
na wewnętrznej powierzchni wskazuje miejsca, z któ-
rych kość była usuwana. To, co stanowiło początkowo
powierzchnię zewnętrzną łuku, staje się w stosunko-
wo krótkim czasie jego powierzchnią wewnętrzną, aż
wreszcie jest usuwane.

na znaczny wzrost dokładności w długofalowych analizach

RYCINA 2-15 Przebarwione tetracykliną zęby chłopca, który
otrzymywał duże dawki tego antybiotyku we wczesnym dzieciń-
stwie z powodu powtarzających się infekcji górnych dróg odde-
chowych. Lokalizacja przebarwień świadczy o tym, że tetracyklina
nie była podawana w okresie niemowlęcym, ale duże jej dawki
zostały zaaplikowane, kiedy korony siekaczy centralnych były ufor-
mowane mniej więcej do połowy – czyli w wieku ok. 30 mies.
cefalometrycznych wykonywanych podczas badania wzorca
wzrostu. Ta metoda badania, opracowana przez prof. Arne
Bjorka i wsp. w Royal Dental College w Kopenhadze, w Da-
nii [6], była przez nich szeroko stosowana (zob. rozdz. 4)
i dostarczyła ważnych informacji na temat schematu wzro-
stu szczęk. Metalowe ćwieki pozostają w miejscu, w którym
zostały umieszczone, o ile nie powstanie infekcja lub stan
zapalny, będące rzadkim powikłaniem. Nakładanie cefalo-
gramów w miejscach umieszczenia implantów umożliwia
dokładną obserwację zmian we wzajemnym położeniu oraz
w zewnętrznych konturach poszczególnych kości. Zanim
wprowadzono badania radiologiczne z użyciem implan-
tów, nie zdawano sobie sprawy ze zmian, jakie zachodzą
w obrysie kości w trakcie jej przebudowy, ani z opisanego
w rozdz. 4 schematu rotacji zachodzącej w szczękach pod-
czas wzrostu.
Obecnie dokładna ocena wzrostu twarzoczaszki z uży-
ciem implantów została w dużej mierze zastąpiona przez
obrazowanie trójwymiarowe za pomocą tomografii kom-
puterowej (TK) lub MR, jednak wykorzystanie implantów
 ROZDZIAŁ 2 KONCEPCJE WZROSTU I ROZWOJU
RYCINA 2-16 Autoradiogram kości płodu szczurzego rosną-
cych w hodowli narządów, z wbudowaną w podłoże 14C-proliną
i 3H-tymidyną. Tymidyna jest wbudowywana w DNA, które ulega
replikacji podczas podziałów komórkowych, a oznaczone jądra
wskazują na komórki, które przeszły podział w hodowli. Biorąc
pod uwagę fakt, iż prolina stanowi główny składnik kolagenu,
oznaczone miejsca w cytoplazmie wskazują obszary, gdzie prolina
jest wbudowana w wydzielony zewnątrzkomórkowo kolagen.
RYCINA 2-17 Zdjęcie cefalometryczne boczne z archiwów
prac nad implantami Bjorka, pokazujące pacjenta z 6 tantalowymi
implantami w szczęce i 5 w żuchwie. (Zgoda na publikację: Dept.
Of Orthodontics, University of Copenhagen, Denmark).
nadal może być przydatne do wyznaczania punktów orien-
tacyjnych używanych przy superimpozycji.
WPŁYWY GENETYCZNE NA WZROST
Szybkie postępy w genetyce molekularnej dostarczają no-
wych informacji na temat wzrostu i możliwości sterowania
tym procesem. Na przykład dobrze poznane jest znaczenie
39
genów homeotycznych w określaniu budowy ciała, powsta-
waniu wzorca i morfogenezie [7]. Odkryto również waż-
ną funkcję całej rodziny genów kodujących transformujące
czynniki beta w regulacji wzrostu komórek i powstawaniu
narządów [8]. Prawidłowe funkcjonowanie czynników wzro-
stu i ich receptorów jest niezbędne w regulacji zarodkowych
procesów wzrostu komórek i rozwoju narządów, jak również
niezliczonych procesów zachodzących w okresie pourodze-
niowym, obejmujących wzrost, gojenie się ran, przebudowę
kości i homeostazę. Na przykład prawidłowy wzrost żuchwy
wymaga współdziałania elementów nabłonkowych i mezen-
chymalnych oraz tysięcy produktów genowych w przestrzeni
skroniowej.
Interakcje pomiędzy różnymi tkankami w kompleksie
czaszkowo-twarzowym tworzą kolejny poziom regulacji
wzrostu i rozwoju. Jednym z przykładów jest współzależ-
ność rozwoju mięśni, które mają przyczepy na żuchwie, oraz
obszarów kostnych, do których się one przyczepiają. Chociaż
istnieje pewna liczba genów zaangażowanych w określanie
wielkości żuchwy [9], zmienność genetyczna w rozwoju
mięśni i ich funkcji przekłada się na zmiany w siłach, jakie
działają na kości w miejscach przyczepów. To prowadzi z ko-
lei do modyfikacji budowy obszarów kostnych, takich jak
wyrostek dziobiasty czy kąt żuchwy; zmienność genetyczna
wpływająca na mięśnie wpływa jednocześnie na kształto-
wanie tych obszarów kostnych. Aby to zrozumieć, trzeba
określić specyficzne geny oraz wydedukować, w jaki sposób
modyfikowana jest ich aktywność, chociaż już teraz wia-
domo, że ekspresja tych genów może być zmniejszana lub
zwiększana przez ucisk mechaniczny [10, 11].
Inspirującą perspektywą jest szansa na lepsze zrozumienie,
w jaki sposób będą reagować na leczenie pacjenci z proble-
mami ortodontycznymi o oczywistym podłożu genetycznym
(najlepszym przykładem będą wady zgryzu klasy III). Wia-
domo, że istnieje wiele podtypów klasy III, a zatem pierw-
szym, niezbędnym krokiem jest poprawne rozróżnienie tych
fenotypów. Wykrycie markerów fenotypów (odrębnych cech
klinicznych) pozwoli na poznanie modelu dziedziczenia
i ustalenie metodyki badań wyjaśniających genetyczne pod-
stawy tych zaburzeń. Jest prawdopodobne, że w przyszłości
badania genetyczne próbek krwi lub innych tkanek będą
używane do identyfikacji pacjentów z problemami ortodon-
tycznymi, którzy mogą dobrze lub źle reagować na konkret-
ne sposoby leczenia – tak jak obecnie ustala się odpowiedź
organizmu pacjenta na określoną terapię lekową.
Eksperymenty wyjaśniające przebieg regulacji wzrostu
na poziomie komórkowym oferują ciekawe perspektywy na
skuteczniejsze sterowanie wzrostem w przyszłości. Szacuje
się, że ok. 2/3 z 25 000 ludzkich genów odgrywa rolę w roz-
woju twarzoczaszki; w proces ten zaangażowane są złożone
wzorce aktywności genetycznej, istnieją też skomplikowane
interakcje z czynnikami zewnętrznymi wpływającymi na
wzrost. Jest mało prawdopodobne, że analiza genetyczna
kiedykolwiek znajdzie zastosowanie w planowaniu leczenia
większości zaburzeń ortodontycznych, choć mogłaby ona
wnieść cenne informacje co do najskuteczniejszej metody
postępowania w przypadkach szczególnie trudnych do le-
czenia – kostnych wad zgryzu.
 40 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

RYCINA 2-18 Rozwój i dojrzewanie chondrocranium (chrząstka: jasny niebieski; kość: ciemny niebieski). A, Schemat przedstawia
czaszkę w 8 tyg. Należy zauważyć, że ciągłe pasmo chrząstki przebiega od kapsułki nosowej z przodu do okolicy potylicznej z tyłu.
B, Rozwój szkieletowy w 12 tyg. Ośrodki kostnienia pojawiają się w strukturach chrzęstnych ułożonych pośrodkowo; rozpoczyna się tworze-
nie kości szczęk i pokrywy mózgu na podłożu błoniastym. Od tej chwili kość gwałtownie zastępuje chrząstkę w obrębie czaszki chrzęstnej,
tak że pozostają tylko niewielkie jej fragmenty w postaci chrząstkozrostów, łączących kości podstawy czaszki.

miąższowy jest charakterystyczny dla niemal wszystkich

ISTOTA WZROSTU SZKIELETOWEGO
Na poziomie komórkowym istnieją tylko trzy możliwości
wzrostu. Pierwszą z nich, określaną jako hipertrofia, jest
wzrost wielkości pojedynczych komórek. Druga to zwiększa-
nie się liczby komórek, które nosi nazwę hiperplazji. Trzeci
sposób polega na wydzielaniu substancji zewnątrzkomórko-
wej, która przyczynia się do zwiększenia objętości, niezależ-
nego od zmiany liczby czy wielkości samych komórek.
W rzeczywistości we wzroście szkieletowym występują
wszystkie te procesy. Hiperplazja jest procesem przewa-
żającym, natomiast hipertrofia, choć zdecydowanie mniej
istotna, pojawia się w kilku szczególnych okolicznościach.
Chociaż tkanki całego organizmu wydzielają materiał ze-
wnątrzkomórkowy, zjawisko to ma szczególne znaczenie
w rozwoju układu kostnego, w którym substancja ta ulega
wapnieniu.
Fakt mineralizacji materiału pozakomórkowego szkiele-
tu jest przyczyną istotnych różnic między wzrostem tkanek
miękkich (niezmineralizowanych) oraz tkanek twardych
(zmineralizowanych). Do tkanek twardych zalicza się ko-
ści, zęby i niekiedy chrząstkę. Tkanki miękkie to wszystkie
pozostałe. W większości przypadków chrząstka, szczególnie
ta, która bierze istotny udział we wzroście, zachowuje się jak
tkanka miękka i tak powinna być traktowana.
Wzrost tkanek miękkich następuje jako kombinacja hi-
perplazji i hipertrofii. Te procesy zachodzą w całej objętości
tkanki, a ich wynikiem jest wzrost śródmiąższowy, co ozna-
cza po prostu, że wzrost zachodzi we wszystkich punktach
wewnątrz tkanki. W trakcie wzrostu śródmiąższowego może
zachodzić wydzielanie substancji zewnątrzkomórkowej, ale
to przede wszystkim hiperplazja, a w następnej kolejności
hipertrofia charakteryzują ten rodzaj wzrostu. Wzrost śród-
tkanek miękkich oraz niezwapniałych chrząstek w obrębie
układu szkieletowego.
Kiedy tworzą się tkanki twarde i ma miejsce wapnienie,
wzrost śródmiąższowy staje się niemożliwy. Hiperplazja,
hipertrofia i wydzielanie substancji pozakomórkowej są
nadal możliwe, ale w tkankach zmineralizowanych proce-
sy te mogą występować jedynie na powierzchni, a nie we-
wnątrz stwardniałej masy. Odkładanie się nowej kości na
powierzchni już istniejącej występuje dzięki aktywności ko-
mórek okostnej – tkanki miękkiej w postaci błony obejmują-
cej kość. W okostnej następuje tworzenie nowych komórek,
wydzielających materiał pozakomórkowy, który następnie
podlega wapnieniu, stając się nową kością. Ten proces nazy-
wany jest odkładaniem bezpośrednim lub powierzchniowym.
Wzrost śródmiąższowy to dominujący typ wzrostu szkieletu,
ponieważ zdecydowana większość kości powstaje na bazie
chrząstki. Dotyczy to podstawy czaszki, jak również tułowia
i kończyn.
Ryc. 2-18 ukazuje chrzęstną czaszkę w 8 i 12 tyg. rozwoju
wewnątrzmacicznego. Szczyt rozwoju szkieletu chrzęstnego
występuje podczas 3 mies. życia płodowego. Ciągłe pasmo
chrząstki sięga od wyrostka nosowego aż do foramen ma-
gnum w podstawie czaszki. Należy pamiętać, że chrząstka
jest tkanką prawie nieunaczynioną, a jej komórki odżywia-
ne są dzięki dyfuzji z warstw zewnętrznych. Oznacza to
oczywiście, że chrząstki muszą być cienkie. Na wczesnych
etapach rozwoju niezwykle małe rozmiary zarodków spra-
wiają, że możliwe jest zaopatrywanie chrząstki w ten sposób,
ale w ciągu dalszego wzrostu staje się to niewykonalne bez
ukrwienia wewnętrznego.
W 4 mies. życia wewnątrzmacicznego następuje wrasta-
nie naczyń krwionośnych w różne punkty czaszki chrzęstnej
(i innych części chrzęstnego szkieletu). Obszary te stają się
 ROZDZIAŁ 2 KONCEPCJE WZROSTU I ROZWOJU 41

powierzchnia
kłykcia
proliferująca
chrząstka
chrząstka
włóknista

dojrzewająca
chrząstka proliferująca
chrząstka

A B
dojrzewająca
obumierająca chrząstka
chrząstka

wypustki
kostne

kość

jama stawowa
krążek stawowy
jama stawowa
chrząstka włóknista
namnażanie

C dojrzewanie

obumieranie
kostnienie

RYCINA 2-19 A, Kostnienie śródchrzęstne w płytce nasadowej. Wzrost następuje przez namnażanie się chrząstki, tutaj widoczne na
górze ryciny. Dojrzewające komórki chrząstki przemieszczane są z miejsca proliferacji, ulegają przerostowi i degeneracji, a ostatecznie
zamieniają się w wypustki kostne, jak widać w dolnej części ryciny. B i C, Kostnienie śródchrzęstne w głowie kłykcia. Warstwa chrząstki
włóknistej na powierzchni kłykcia, a zaraz pod nią dzielące się komórki. Dojrzewające i obumierające komórki chrząstki są widoczne do
przodu od miejsc kostnienia.

centrami kostnienia, w których chrząstka jest zamieniana
w kość, a wysepki kości pojawiają się w morzu otaczającej
chrząstki (zob. ryc. 2-18, B). Chrząstka nadal rośnie szybko,
ale równie szybko jest zastępowana przez kość. W rezul-
tacie ilość kości gwałtownie się zwiększa, a względna (ale
nie absolutna) ilość chrząstki – zmniejsza. Ostatecznie daw-
ne chondrocranium jest reprezentowane tylko przez wąskie
pasma chrząstki, położone pomiędzy dużymi fragmentami
kostnymi, które przyjmują już kształt charakterystyczny dla
kości sitowej, klinowej i potylicznej. Wzrost w tych chrzęst-
nych połączeniach jest podobny do wzrostu w kończynach.
W kościach długich kończyn obszary kostnienia znajdu-
ją się na środku i na obu końcach, formując trzon, zwany
diaphysis, i kostne czapeczki na obu końcach, zwane na-
sadami (epiphysis). Między trzonem a nasadami pozostaje
obszar niezwapniałej chrząstki, nazywany płytką nasadową
(ryc. 2-19). Chrząstka w płytce nasadowej jest głównym cen-
trum wzrostu kości długich i odpowiada za niemal cały ich
wzrost na długość. Okostna odgrywa natomiast ważną rolę
w przyroście kości na grubość i modelowaniu jej zewnętrz-
nych konturów.
W pobliżu zewnętrznej powierzchni płytki nasadowej
znajduje się obszar aktywnych podziałów komórkowych.
Niektóre z powstałych komórek przemieszczane są ku trzo-
nowi przez procesy proliferacyjne zachodzące poniżej, zwięk-
szają swoje rozmiary, wydzielają substancję zewnątrzkomór-
kową i – kiedy rozpoczyna się mineralizacja – obumierają,
po czym zastępowane są przez kość (zob. ryc. 2-19). Dopóki
tempo namnażania komórek chrząstki jest równe lub więk-
sze niż tempo ich dojrzewania, wzrost będzie kontynuowany.
Jednak ostatecznie, pod koniec okresu wzrostu, kiedy tempo
dojrzewania zaczyna przeważać, reszta chrząstki zamienia
się w kość i ostatecznie płytka nasadowa zanika. W tym mo-
mencie wzrost kości jest zakończony, z wyjątkiem wzrostu
na grubość, za który odpowiada okostna.
Nie wszystkie kości u człowieka dorosłego były reprezen-
towane w chrzęstnym modelu szkieletu u zarodka. Możliwe
jest bowiem wytworzenie się kości poprzez wydzielenie sub-
 42 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
RYCINA 2-20 Kości czaszki 12-tygodniowego płodu z wy-
raźnymi śladami wybarwionymi przez alizarynę. (Z: Sadler T.W.,
Langman J. Langman’s Medical Embryology, 9th ed. Philadel-
phia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003).
stancji zewnątrzkomórkowej bezpośrednio do tkanki łącznej,
bez wstępnego formowania chrząstki. Ten rodzaj tworzenia
kości nazywa się kostnieniem śródbłoniastym i występuje
w sklepieniu czaszki, szczęce i żuchwie (ryc. 2-20).
Na początku życia zarodkowego żuchwa zwierząt wyż-
szych powstaje w tym samym miejscu co chrząstka pierwsze-
go łuku skrzelowego – chrząstka Meckela. Mogłoby się wy-
dawać, że żuchwa powstanie poprzez zastąpienie chrząstki
kością, tak samo jak kość klinowa podstawy czaszki powstaje
przez zastąpienie chrząstki w tym obszarze. W rzeczywistości
rozwój żuchwy zaczyna się jako zagęszczenie mezenchymy
bocznie od chrząstki Meckela i postępuje w całości jako kost-
nienie śródbłoniaste (ryc. 2-21). W trakcie rozwoju kości
żuchwy chrząstka Meckela ulega resorpcji i większa jej część
zanika. Pozostałości tej chrząstki przekształcane są w dwie
małe kości, które stanowią kosteczki przewodzące w uchu
środkowym, ale nie są częścią samej żuchwy. Ochrzęstna
przekształca się natomiast w więzadło klinowo-żuchwowe.
Chrząstka wyrostka kłykciowego powstaje początkowo jako
niezależne skupisko, które jest wyraźnie oddzielone od trzo-
nu żuchwy (ryc. 2-22). We wczesnym etapie życia płodowego
łączy się ona z kształtującą się gałęzią żuchwy.
Szczęka powstaje z zagęszczenia mezenchymy w wyrost-
ku szczękowym. Obszar ten zlokalizowany jest na bocznej
powierzchni wyrostka nosowego, najbardziej do przodu
wysuniętego fragmentu czaszki chrzęstnej. Chociaż rosną-
ca chrząstka przyczynia się do wzrostu głowy i wysuwania
szczęki ku przodowi, nie ma ona bezpośredniego udziału
w tworzeniu tej kości. Dodatkowa chrząstka jarzmowa, lub
policzkowa, która powstaje w rozwijającym się wyrostku po-
liczkowym, zanika i jest całkowicie zastępowana kością na
chrząstka Meckela
nerw zębodołowy
dolny
miejsce początkowego
tworzenia kości
nerw bródkowy
RYCINA 2-21 Schemat początkowego tworzenia kości żuchwy
w stosunku do chrząstki Meckela i nerwu zębodołowego dolne-
go. Tworzenie kości rozpoczyna się bocznie do chrząstki Meckela
i rozciąga wzdłuż niej w kierunku dotylnym, bez bezpośredniego
zastępowania chrząstki nowo tworzoną kością. (Z: Ten Cate A.R.
Oral Histology: Development, Structure and Function, 5th ed. St.
Louis: Mosby; 1998).
A B C
RYCINA 2-22 Chrząstka wyrostka kłykciowego (niebieska)
powstaje początkowo jako oddzielny obszar zagęszczenia me-
zenchymy, a dopiero później ulega zespoleniu z resztą żuchwy.
A, Oddzielne obszary zagęszczenia mezenchymy w 8 tyg. życia
wewnątrzmacicznego. B, Zlanie się chrząstki z gałęzią żuchwy
w 4 mies. C, Stan w chwili narodzin.
długo przed urodzeniem, w przeciwieństwie do chrząstki
wyrostka kłykciowego, która pozostaje.
Niezależnie od miejsca śródbłoniastego tworzenia kości,
wzrost śródmiąższowy wewnątrz zmineralizowanej masy nie
jest możliwy, zatem kość musi się tworzyć przez apozycję
na wolnej powierzchni. Jej kształt może zostać zmieniony
poprzez usuwanie (resorpcję) kości w jednym obszarze i do-
dawanie (apozycję) kości w innym (zob. ryc. 2-14). Równo-
waga apozycji i resorpcji, z formowaniem się nowej kości
w jednych miejscach i usuwaniem starej w innych, jest istot-
nym elementem w procesie wzrostu. Remodelowanie tego
typu może dotyczyć zarówno kości powstających na podłożu
chrzęstnym, jak i tych o śródbłoniastym typie kostnienia.
MIEJSCA I TYPY WZROSTU
W KOMPLEKSIE TWARZOCZASZKI
Aby zrozumieć zjawisko wzrostu w jakimkolwiek obszarze
ciała, trzeba najpierw poznać znaczenie następujących pojęć:
(1) miejsce wzrostu, (2) typ wzrostu, (3) czynniki determi-
nujące wzrost i sterujące wzrostem.
Omawiając miejsca i typy wzrostu, wygodnie jest po-
dzielić kompleks twarzoczaszki na cztery części, które ro-
 ROZDZIAŁ 2 KONCEPCJE WZROSTU I ROZWOJU 43

ciemiączko przednie

ciemiączko ciemiączko
klinowe sutkowate
RYCINA 2-23 Ciemiączka w czaszce ciemiączko
noworodka (kolor niebieski). tylne

sną w odmienny sposób. Są to: (1) sklepienie czaszki, czyli
kości pokrywające górną zewnętrzną powierzchnię mózgu;
(2) podstawa czaszki, czyli kostne podłoże mózgu, które
stanowi jednocześnie linię oddzielającą twarzo- i mózgo-
czaszkę; (3) kompleks nosowo-szczękowy, składający się
z kości nosa, szczęk i kilku innych małych kości; (4) żuchwa.
Wyznaczniki wzrostu lub czynniki sterujące wzrostem i ich
ocena z perspektywy aktualnych teorii sterowania wzrostem
zostaną omówione w kolejnym podrozdziale.
Sklepienie czaszki
Sklepienie czaszki składa się z kilku kości płaskich, które
powstają w procesie kostnienia śródbłoniastego, bez chrzęst-
nych prekursorów. Od momentu rozpoczęcia kostnienia
w kilku ośrodkach, które zapowiadają przyszłe jednostki
kostne, proces wzrostu jest w całości wynikiem okostnowej
aktywności na powierzchni kości. Przebudowa i wzrost wy-
stępują początkowo w pokrytych okostną miejscach kontak-
tu sąsiadujących kości czaszki, czyli w szwach czaszkowych,
jednak aktywność okostnowa zmienia również zewnętrzną
i wewnętrzną powierzchnię tych płaskich kości.
W chwili urodzenia kości czaszki są oddzielone od siebie
dość szerokimi pasmami luźnej tkanki łącznej (ryc. 2-23). Te
przestrzenie, zwane ciemiączkami, pozwalają na znacznego
stopnia deformację czaszki podczas porodu. Jest to ważne,
gdyż umożliwia przejście stosunkowo dużej głowy dziecka
przez kanał rodny (więcej szczegółów w rozdz. 3). Po uro-
dzeniu odkładanie się kości na obwodzie ciemiączek zamyka
te otwarte przestrzenie dosyć szybko, ale poszczególne kości
wciąż oddzielone są od siebie szwami, pokrytymi cienką war-
stwą okostnej, i zlewają się ostatecznie w dorosłym życiu.
Apozycja kości w szwach, pomimo ich niewielkich roz-
miarów, jest głównym mechanizmem wzrostu sklepienia
czaszki. Chociaż większość wzrostu ma miejsce w szwach,
występuje również tendencja do usuwania kości z wewnętrz-
nej powierzchni i odkładania jej w tym samym czasie na
zewnętrznej powierzchni kości sklepienia czaszki. Pozwala
to na zmianę konturów czaszki podczas wzrostu.
Podstawa czaszki
W przeciwieństwie do sklepienia, kości podstawy czaszki
powstają pierwotnie z chrząstki. Jest to ogólna zasada doty-
cząca struktur położonych w linii pośrodkowej. Im bardziej
bocznie leżą kości, tym ważniejszy jest wzrost w szwach
i modelowanie powierzchni, ale podstawa czaszki stanowi
zasadniczo strukturę linii pośrodkowej. Proces kostnienia
jest tu jednak nieco bardziej skomplikowany niż w przypad-
ku kości długich z płytką nasadową.
Jak opisano wcześniej, centra kostnienia pojawiają się już
w życiu zarodkowym w czaszce chrzęstnej, wskazując na
ostateczne umiejscowienie kości podstawno-potylicznej, kli-
nowej i sitowej, które tworzą podstawę czaszki. Kiedy kost-
nienie postępuje, pomiędzy centrami kostnienia pozostają
wstęgi chrząstki, zwane chrząstkozrostami (ryc. 2-24). Te
ważne miejsca wzrostu to chrząstkozrosty pomiędzy kością
klinową i potyliczną, czyli chrząstkozrost klinowo-potylicz-
ny, chrząstkozrost międzyklinowy, pomiędzy dwiema czę-
ściami kości klinowej, oraz chrząstkozrost klinowo-sitowy,
kość sitowa kość
czołowa
kość przedklinowa
klinowo-
-sitowy
podstawa
kości klinowej
międzyklinowy
klinowo-potyliczny
podstawa
kości
potylicznej
chrząstkozrosty
podstawy czaszki
RYCINA 2-24 Schemat przedstawia chrząstkozrosty podstawy
czaszki, pokazując ważne miejsca wzrostu.
 44 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
RYCINA 2-25 Schemat wzrostu w chrząstkozroście międzykli-
nowym. Pasmo niedojrzałych, dzielących się komórek zlokalizo-
wane jest w centrum chrząstkozrostu, podczas gdy pasmo doj-
rzewających komórek rozciąga się w obydwu kierunkach; na obu
brzegach występuje kostnienie śródchrzęstne. Wzrost w szwach
wydłuża ten obszar podstawy czaszki. Ale nawet w tym miejscu
przebudowa kości na powierzchni jest ważna – mechanizm ten
odpowiada na przykład za powiększanie zatoki klinowej.
pomiędzy kością klinową i sitową. Histologicznie chrząstko-
zrost wygląda jak dwustronna płytka nasadowa (ryc. 2-25).
Obszar pomiędzy dwiema kośćmi zawiera rosnącą chrząstkę.
W centrum chrząstkozrostu znajduje się obszar namnażania
komórek, z rozciągającymi się w obu kierunkach pasmami
dojrzewających chondrocytów, które ostatecznie są zastępo-
wane przez kość.
Pomiędzy kośćmi podstawy czaszki tworzą się połącze-
nia nieruchome, co stanowi kontrast wobec stawów pomię-
dzy kośćmi kończyn. Podstawa czaszki jest zatem podobna
do pojedynczej kości długiej, w której jednak istnieje wiele
chrząstkozrostów, przypominających płytki nasadowe kości
długich. Pozostałe kości twarzo- i mózgoczaszki, z wyjąt-
kiem żuchwy, również mają połączenia nieruchome, które
pokryte są okostną i nie zawierają chrząstki, czym całkowicie
różnią się od chrząstkozrostów podstawy czaszki.
Szczęka (kompleks nosowo-szczękowy)
Szczęka po urodzeniu powstaje w całości na skutek kost-
nienia śródbłoniastego. Ponieważ nie ma chrząstki, która
mogłaby przekształcić się w kość, wzrost zachodzi na dwa
sposoby: (1) przez odkładanie kości w szwach, które łączą
szczękę z czaszką i jej podstawą, oraz (2) przez przebudowę
powierzchni szczęki. Jednak w przeciwieństwie do sklepie-
nia czaszki, zmiany zachodzące podczas modelowania po-
wierzchni są bardzo duże i równie ważne jak zmiany zacho-
dzące w szwach. Ponadto szczęka przesuwana jest do przodu
przez podstawę czaszki, która rosnąc pcha ją do przodu.
Schemat wzrostu twarzy wymaga, aby „wyrastała ona
spod czaszki”, co oznacza, że szczęka w czasie wzrostu musi
pokonać znaczną odległość, przemieszczając się w dół i ku
przodowi w stosunku do czaszki i jej podstawy. Cel ten re-
alizowany jest poprzez: (1) popychanie od tyłu spowodowa-
ne wzrostem podstawy czaszki oraz (2) wzrost w szwach.
Przedni brzeg podstawy czaszki łączy się ze szczęką, przez
+
+ ++
+ +
++
+ + +
+
+ +
++
+
1
RYCINA 2-26 W miarę wzrostu otaczających tkanek miękkich
szczęka przesuwa się do dołu i do przodu, otwierając przestrzenie
w szwach łączących szczękę z czaszką; na obu krańcach dodawa-
na jest nowa kość. (Z: Enlow D.H., Hans M.G. Essentials of Facial
Growth. Philadelphia: W.B. Saunders; 1996).
co podczas wzrostu pcha ją do przodu. Aż do osiągnięcia
wieku ok. 6 lat mechanizm ten stanowi ważny czynnik prze-
sunięcia szczęki. Zaburzenia w prawidłowym wzroście pod-
stawy czaszki towarzyszące na przykład achondroplazji (zob.
ryc. 5-20) czy kilku innym wadom wrodzonym wywołują
charakterystyczny niedorozwój środkowego piętra twarzy.
W wieku ok. 7 lat wzrost podstawy czaszki zatrzymuje się
i jedynym mechanizmem powodującym wysunięcie szczęki
do przodu staje się wzrost w szwach.
Jak pokazuje ryc. 2-26, szwy szczęki zlokalizowane są od
góry i tyłu, co sprzyja przesuwaniu jej w kierunku do dołu
i przodu. Kiedy występuje ruch do przodu i dołu, przestrzeń
w szwach, która w przeciwnym wypadku otwierałaby się,
wypełniana jest przez odkładającą się w tym miejscu kość.
Szwy pozostają tej samej szerokości, a wyrostki szczęki wy-
dłużają się. Apozycja kości występuje po obydwu stronach
szwu, a zatem kości połączone ze szczęką również się po-
większają. Tylny brzeg szczęki tylko w rejonie guza ma wolną
powierzchnię. Na tej powierzchni także jest odkładana kość,
tworząc miejsce, w którym wyrzynają się najpierw trzonow-
ce mleczne, a później stałe.
Co ciekawe, chociaż szczęka rośnie do dołu i do przodu,
większa część jej przedniej powierzchni podlega resorpcji,
a nie apozycji (ryc. 2-27). Wydaje się logiczne, że jeżeli kość
przesuwa się do dołu i przodu, jej przednia powierzchnia
powinna być miejscem dodawania, a nie usuwania kości.
Jednak w rzeczywistości, pomimo doprzedniego kierunku
przesunięcia, kość z przedniej powierzchni jest usuwana.
Aby zrozumieć ten pozorny paradoks, trzeba sobie
uzmysłowić, że jednocześnie zachodzą tu dwa zupełnie
różne procesy. Całkowity wzrost jest rezultatem zarówno
przemieszczenia w przestrzeni do przodu i dołu (transla-
cji – przyp. red.), jak i przebudowy powierzchni (resorpcji
i apozycji – przyp. red.). Cały kompleks nosowo-szczękowy
 ROZDZIAŁ 2 KONCEPCJE WZROSTU I ROZWOJU 45

RYCINA 2-28 Przebudowa powierzchni kości odbywa się

w kierunku przeciwnym do jej przemieszczenia w przestrzeni,
wywołanego wzrostem struktur sąsiadujących; podobna sytuacja
przedstawiona jest na rysunku, na którym przebudowa ściany
przemieszcza ją do tyłu, a w tym samym czasie platforma ze
ścianą ciągnięta jest do przodu. (Z: Enlow D.H., Hans M.G. Es-
RYCINA 2-27 Podczas gdy szczęka przesuwa się do przodu sentials of Facial Growth. Philadelphia: W.B. Saunders; 1996).
i do dołu, jej przednia powierzchnia ulega resorpcji. Miejsca tej
resorpcji zaznaczone są kolorem ciemnożółtym. Wyjątek stanowi
mały obszar wokół kolca nosowego przedniego, w którym resorp-
cja nie występuje. (Z: Enlow D.H., Hans M.G. Essentials of Facial
Growth. Philadelphia: W.B. Saunders; 1996).

przemieszcza się w dół i do przodu w stosunku do czaszki,

przesuwając się w przestrzeni. Enlow [12], którego dokładne
anatomiczne badania kośćca twarzy wniosły wiele do naszej
obecnej wiedzy, zilustrował to w formie przedstawionej na
ryc. 2-28. Szczęka jest jak platforma na kółkach, toczona do
przodu, a w tym samym czasie jej powierzchnia, reprezento-
wana na rysunku jako ściana, jest burzona w przedniej części
i odbudowywana w tylnej, przemieszczając się w kierunku
przeciwnym do całkowitego kierunku wzrostu.
Nie w każdym przypadku przebudowa powierzchni kości
ma kierunek przeciwny niż przesunięcie. W zależności od
lokalizacji, przesunięcie i remodelowanie mogą być prze-
ciwstawne lub dawać efekt sumacyjny. Efekty sumują się RYCINA 2-29 Remodelowanie sklepienia podniebienia (będą-
na przykład w przypadku sklepienia jamy ustnej. W czasie cego jednocześnie podstawą nosa) przesuwa je w kierunku zgod-
wzrostu przesuwa się ono bowiem do dołu i przodu, tak nym z ogólnym przemieszczeniem; kość jest usuwana z dna jamy
jak reszta szczęki, a w tym samym czasie kość usuwana jest nosowej i dodawana od strony sklepienia jamy ustnej. Ten sam
od strony jamy nosowej i dodawana od strony jamy ustnej, proces przebudowy kości powoduje poszerzenie podniebienia. Na
dając w ten sposób dodatkowe przesunięcie podniebienia przedniej powierzchni kość również jest usuwana, co niweluje
część translacji. (Z: Enlow D.H., Hans M.G. Essentials of Facial
w tym samym kierunku (ryc. 2-29). Równocześnie w przed-
Growth. Philadelphia: W.B. Saunders; 1996).
niej części wyrostka zębodołowego następuje resorpcja, tak
więc usuwanie kości z tego obszaru niweluje część doprzed-
niego przesunięcia wyrostka, które w przeciwnym wypadku
nastąpiłoby z powodu przesunięcia całej szczęki.
zrostu, występują w niej zarówno procesy hiperplazji i hiper-
trofii, jak i kostnienie śródchrzęstne. Wszystkie inne obszary
Żuchwa
żuchwy kształtują się i rosną przez bezpośrednią apozycję
W przeciwieństwie do szczęki, we wzroście żuchwy ważną i remodelowanie powierzchni.
rolę odgrywa zarówno aktywność śródchrzęstna, jak i okost- Ogólny schemat wzrostu żuchwy może być przedstawio-
nowa, a przemieszczenie stawów skroniowo-żuchwowych ny na dwa sposoby, w zależności od punktu odniesienia, jak
przez rosnącą podstawę czaszki jest, z rzadkimi wyjątkami, pokazano na ryc. 2-30. Jeśli obszarem odniesienia będzie
mniej istotne. Chrząstka pokrywa wyrostek kłykciowy żu- czaszka, bródka przesuwa się w dół i do przodu. Z drugiej
chwy, będący głową stawu skroniowo-żuchwowego. Chociaż strony, dane z badań z użyciem barwienia przyżyciowego
różni się ona od chrząstki płytki nasadowej czy chrząstko- wskazują, że głównymi miejscami wzrostu żuchwy są tylna
 46 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

A B

RYCINA 2-30 A, Wzrost żuchwy oceniany z perspektywy niezmiennego położenia podstawy czaszki: bródka przemieszcza się w dół
i do przodu. B, Wzrost żuchwy badany z użyciem barwników przyżyciowych wykazuje minimalne zmiany w trzonie żuchwy i rejonie bródki,
podczas gdy zasadniczy wzrost i przebudowa dotyczą gałęzi żuchwy, przemieszczając ją do tyłu. Właściwą koncepcją wzrostu żuchwy jest
zatem założenie, że żuchwa ulega przesunięciu w dół i do przodu, natomiast wzrost następuje od góry i od tyłu, utrzymując połączenie
przemieszczanej żuchwy z czaszką.

powierzchnia gałęzi oraz wyrostka kłykciowego i dziobia-

stego. W przedniej części żuchwy zachodzi niewiele zmian,
+
co prowadzi do konkluzji, że prawidłowe wydaje się ujęcie +
przedstawione na ryc. 2-30, B. +

Jako miejsce wzrostu bródka jest prawie nieaktyw-

na. Przesuwa się ona w dół i do przodu, ale rzeczywisty
wzrost następuje na wyrostku kłykciowym i wzdłuż tylnej – +
– +
powierzchni gałęzi. Trzon żuchwy rośnie na długość głów- – +
nie dzięki aktywności okostnej na tylnym brzegu, natomiast
gałąź rośnie na wysokość przez aktywność chrząstki kłykcia
i towarzyszące jej remodelowanie powierzchni. Poprawne
jest patrzenie na żuchwę tak, jakby przemieszczała się w dół
i do przodu, podczas gdy faktycznie wzrost następuje do
tyłu i do góry. Przesunięcie (translacja) ma miejsce, kiedy
kość wędruje w dół i do przodu, wraz z tkankami miękkimi, +
w których jest osadzona. – +
–
Nie ma zatem lepszego przykładu resorpcji przebudo- – +
– +
wującej niż dotylne przemieszczanie się gałęzi żuchwy. Żu- –
–
+
chwa rośnie na długość przez odkładanie się kości na tyl- –
– +
nym brzegu gałęzi. W tym samym czasie duże ilości kości +
+
są usuwane z przedniego brzegu gałęzi (ryc. 2-31). W isto- +
cie trzon żuchwy rośnie na długość, kiedy gałąź odsuwa się +
od bródki, a to następuje przez usuwanie kości z przedniej
powierzchni gałęzi i jej odkładanie na tylnej powierzchni
gałęzi. Na pierwszy rzut oka można by przypuszczać, że cen-
trum wzrostu położone jest pod zębami, żeby bródka mogła RYCINA 2-31 W czasie wzrostu żuchwy na długość jej gałąź
rosnąć do przodu, odsuwając się od gałęzi. Tak jednak nie jest intensywnie przebudowywana w taki sposób, że kość znajdu-
jest, ponieważ nie ma tam chrząstki i wzrost śródmiąższowy jąca się w młodym wieku na szczycie wyrostka kłykciowego kilka
lat później może znajdować się na przedniej powierzchni gałęzi.
nie może nastąpić. Następuje natomiast przemodelowanie
Powyższy przykład zmian następujących w wyniku remodelowa-
gałęzi. To, co było tylną powierzchnią, staje się później środ-
nia powierzchni pokazuje, że dużym błędem jest podkreślanie
kiem, a ostatecznie powierzchnią przednią. śródchrzęstnego tworzenia kości na wyrostku kłykciowym jako
W dzieciństwie gałąź znajduje się mniej więcej w miejscu, głównego mechanizmu wzrostu żuchwy. (Z: Enlow D.H., Hans
w którym wyrzynają się pierwsze mleczne trzonowce. Postę- M.G. Essentials of Facial Growth. Philadelphia: W.B. Saunders;
pująca przebudowa tworzy miejsce dla drugich mlecznych 1996).
trzonowców, a następnie do wyrzynania stałych trzonowców.
Często się jednak zdarza, że wzrost zostaje zatrzymany, za-
nim utworzy się wystarczająca ilość miejsca do wyrznięcia Wzrost szczęk, szczególnie w odniesieniu do czasu rozpo-
trzecich trzonowców, które wówczas ulegają zatrzymaniu częcia leczenia ortodontycznego, omówiono bardziej szcze-
w gałęzi. gółowo w rozdz. 4.
 ROZDZIAŁ 2 KONCEPCJE WZROSTU I ROZWOJU 47

A B

C D

RYCINA 2-32 Wzrost warg podąża za wzrostem szkieletu twarzy przed okresem pokwitania, a następnie dogania go, a nawet wy-
przedza. W rezultacie brak kontaktu warg w spoczynku oraz ekspozycja siekaczy szczęki, będące częstym zjawiskiem przed okresem
dojrzewania, ulegają zmniejszeniu w późniejszym czasie. A, Wiek 11 lat 9 mies., przed okresem dojrzewania. B, Wiek 14 lat 8 mies., po
młodzieńczym skoku wzrostowym. C, Wiek 16 lat 11 mies. D, Wiek 18 lat 6 mies.

Tkanki miękkie twarzy

Istotne jest, że wzrost tkanek miękkich twarzy nie pozosta-
je w pełni proporcjonalny do wzrostu leżących pod nimi
tkanek twardych. Poniżej rozważono bardziej szczegółowo
wzrost warg i nosa.
Wzrost warg
Przed okresem dorastania wargi starają się nadążać za wzro-
stem szczęk, a następnie przechodzą skok wzrostowy, aby
nadrobić powstałe zaległości. Ponieważ wysokość wargi jest
podczas fazy uzębienia mieszanego relatywnie mała, brak
kontaktu warg w spoczynku (zwany często ich niekompe-
tencją) zaznacza się najbardziej w dzieciństwie i zmniejsza
się w czasie dorastania (ryc. 2-32). Wargi w trakcie dora-
stania obniżają się w stosunku do zębów (kontynuując ten
ruch wraz ze starzeniem się twarzy – zob. rozdz. 4), a zatem
to, co wydaje się nadmierną ekspozycją dziąsła w okresie
dorastania, będzie wyglądało zupełnie prawidłowo u młode-
 48 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
A,B
RYCINA 2-33 Ponieważ wysokość wargi wzrasta i tkanki miękkie twarzy z wiekiem przesuwają się w dół w stosunku do uzębienia, to,
co wygląda jak nadmierna ekspozycja zębów i dziąseł w czasie uśmiechu w wieku lat 12 (A), wydaje się mniej rażące w wieku lat 14 (B),
a w wieku lat 24 znika całkowicie (C). W okresie od 12 do 24 lat nie stosowano leczenia ortodontycznego.
go dorosłego (ryc. 2-33). Grubość wargi osiąga maksimum
w okresie dorastania, a następnie zmniejsza się (ryc. 2-34) do
tego stopnia, że w wieku 20-40 lat niektóre kobiety uważają
utratę grubości wargi za duży problem i szukają sposobu na
jej zwiększenie.
Wzrost nosa
Wzrost kości nosowych kończy się w wieku ok. 10 lat. Póź-
niejsze zwiększanie wymiarów nosa jest skutkiem wzrostu
chrząstki oraz tkanek miękkich, który ma miejsce podczas
młodzieńczego skoku wzrostowego. W rezultacie w okresie
dorastania nos staje się bardziej wydatny, zwłaszcza u chłop-
ców (ryc. 2-35). Wargi są ograniczone przez nos i bródkę,
które uwydatniają się w okresie dorastania i później, pod-
czas gdy wargi nie rosną i stają się coraz mniej widoczne.
Biorąc pod uwagę fakt, że leczenie ortodontyczne kończy
się zwykle w późnym okresie dorastania, należy koniecznie
zadbać o dobre podparcie warg przez odpowiednio ustawio-
ne zęby.
Zmiany w tkankach miękkich twarzy związane ze starze-
niem się, które muszą być brane pod uwagę w planowaniu
leczenia ortodontycznego, opisano w rozdz. 4.
TEORIE STEROWANIA WZROSTEM
Jest oczywiste, że na wzrost duży wpływ mają czynniki gene-
tyczne, ale może również oddziaływać na niego środowisko
naturalne – stan odżywienia, aktywność fizyczna, zdrowie
lub choroba i wiele innych czynników. Z uwagi na fakt, iż
znaczna część zapotrzebowania na leczenie ortodontyczne
C
jest spowodowana nieproporcjonalnym wzrostem szczęk,
w celu zrozumienia procesów powstawania wad zgryzu
i deformacji szczękowo-twarzowych konieczne jest pozna-
nie czynników, które mają wpływ na wzrost twarzy i nim
sterują. W ostatnich latach poczyniono wielkie postępy w ro-
zumieniu sposobów regulacji wzrostu. Co faktycznie decy-
duje o rozwoju szczęk, pozostaje jednak niejasne i nadal jest
przedmiotem intensywnych badań.
Trzy główne teorie próbujące wyjaśnić sposób regulowa-
nia wzrostu zakładały, że: (1) kość, podobnie jak inne tkan-
ki, jest podstawowym czynnikiem decydującym o własnym
wzroście; (2) chrząstka stanowi główny wyznacznik wzrostu
szkieletowego, podczas gdy odpowiedź kości jest wtórna
i bierna; (3) tkanka miękka, w której osadzone są elementy
szkieletowe, determinuje wzrost, a kości i chrząstki wtórnie
za nią podążają.
Podstawową różnicą między tymi teoriami jest miejsce,
w którym wyrażana jest kontrola genetyczna. Pierwsza teo-
ria zakłada, że regulacja genetyczna odbywa się bezpośred-
nio na poziomie kości, a zatem powinna być umiejscowiona
w okostnej. Teoria druga (lub chrzęstna) sugeruje, że gene-
tyczna kontrola ma miejsce w chrząstce, podczas gdy kość
odpowiada pasywnie. Ta pośrednia kontrola genetyczna jest
nazywana epigenetyczną. Według trzeciej teorii kontrola ge-
netyczna wyraża się poza układem kostnym, a wzrost kości
i chrząstki jest kontrolowany epigenetycznie i występuje tyl-
ko w odpowiedzi na sygnały z innych tkanek. Współcze-
śnie uważa się, że prawdę odzwierciedla połączenie drugiej
i trzeciej teorii, podczas gdy pierwsza z nich, choć była teorią
dominującą aż do lat 60 XX w., w znacznej mierze została
odrzucona.
 ROZDZIAŁ 2 KONCEPCJE WZROSTU I ROZWOJU 49

A B

C D

RYCINA 2-34 Grubość warg zwiększa się w czasie młodzieńczego skoku wzrostowego (jest maksymalna w zaskakująco młodym wieku),
a następnie maleje. Dla niektórych dziewcząt utrata grubości wargi stanowi duży problem w wieku powyżej 20 lat. A, Wiek 14 lat 8 mies.,
pod koniec młodzieńczego skoku wzrostowego. B, Wiek 16 lat 11 mies. C, Wiek 18 lat 6 mies. D, Wiek 19 lat 7 mies. (Jest to ta sama
pacjentka co na ryc. 2-32; zdjęcia profilowe zaczęto i skończono wykonywać w późniejszym wieku niż zdjęcia en face).

Poziomy sterowania wzrostem:
miejsca a ośrodki wzrostu
Rozróżnienie pojęć ośrodka i miejsca wzrostu wyjaśnia tak-
że różnice pomiędzy teoriami sterowania wzrostem. Miej-
sce wzrostu to tylko lokalizacja, w której następuje przyrost
masy kostnej, podczas gdy ośrodek wzrostu jest miejscem,
w którym zachodzi wzrost niezależny (regulowany gene-
tycznie). Wszystkie ośrodki (centra) są również miejscami
wzrostu, ale nie odwrotnie. Do powstania teorii mówiącej,
że tkanki formujące kość niosą w sobie bodziec do wzrostu,
skłoniły obserwacje, że ogólny model wzrostu twarzoczaszki
jest zadziwiająco stały. Tę stałość zinterpretowano w ten spo-
sób, że główne miejsca są jednocześnie ośrodkami wzrostu.
Za najważniejsze z nich uznano szwy między błoniastymi
kośćmi czaszki i szczęk, podobnie jak miejsca kostnienia
śródchrzęstnego w podstawie czaszki oraz na kłykciu żu-
 50 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

A B

C D

RYCINA 2-35 Kości nosowe rosną do wieku ok. 10 lat; późniejsze powiększanie się nosa zachodzi głównie poprzez wzrost chrząstki
i tkanek miękkich. Nos, zwłaszcza u chłopców, staje się dużo bardziej wydatny w czasie kontynuacji wzrostu po młodzieńczym skoku
wzrostowym (proces ten postępuje aż do wieku dorosłego). A, Wiek 4 lat 9 mies. B, Wiek 12 lat 4 mies. C, Wiek 14 lat 8 mies. D, Wiek
17 lat 8 mies.

chwy. Z tego punktu widzenia wzrost jest skutkiem ekspre-
sji programu genetycznego we wszystkich tych miejscach,
a zatem przesunięcie (translacja) szczęki to wynik nacisku
powstałego na skutek wzrostu w szwach, który dosłownie
popycha ją w dół i do przodu.
Jeśliby ta teoria była poprawna, wzrost w szwach powi-
nien zachodzić w dużej mierze niezależnie od środowiska,
a wpływanie na wielkość wzrostu nie byłoby możliwe. Gdyby
teorię tę uznano za dominującą, nie podejmowano by prób
modyfikowania wzrostu twarzy, gdyż ortodonci „wiedzieli-
by”, że nie da się tego zrobić.
Jest teraz jasne, że ani szwy, ani – ogólnie rzecz biorąc –
tkanki okostnej nie są podstawowymi czynnikami determi-
nującymi wzrost twarzoczaszki. Do tego wniosku doprowa-
dziły dwie poszlaki. Po pierwsze, gdy fragment szwu zespa-
lającego dwie kości zostanie przeszczepiony w inne miejsce
(na przykład do kieszonki utworzonej w jamie brzusznej),
tkanka nie będzie kontynuowała wzrostu. Wskazuje to na
brak wrodzonego potencjału wzrostowego szwów. Po dru-
gie, można zauważyć, że wzrost w szwach reaguje w wielu
okolicznościach na wpływy zewnętrzne. Jeśli kości czaszki
lub twarzy są mechanicznie od siebie odciągane, przestrzeń
 ROZDZIAŁ 2 KONCEPCJE WZROSTU I ROZWOJU 51

między nimi wypełnia się nową kością i stają się one większe,
niż byłyby bez użycia siły (zob. ryc. 2-26). Jeżeli szew będzie
uciskany, utrudni to wzrost w tym miejscu. Tym samym
należy uznać szwy za obszary, które reagują na czynniki ze-
wnętrzne – a nie za pierwotne determinanty wzrostu. Szwy
szczęki są zatem miejscami wzrostu, ale nie centrami.

Chrząstka jako czynnik determinujący

wzrost twarzoczaszki
Druga ważna teoria zakłada, że czynnikiem determinującym
wzrost twarzoczaszki jest wzrost chrząstki. Biorąc pod uwagę
fakt, że wiele kości powstaje na podłożu chrzęstnym, a zatem
to chrząstka rośnie, a kość jedynie ją zastępuje, teoria ta mo-
głaby się sprawdzić w przypadku kości szczęk. W związku RYCINA 2-36 Żuchwa była kiedyś postrzegana jako kość ana-
z tym można by potraktować chrząstkę wyrostka kłykcio- logiczna do kości długiej, ale zmodyfikowana poprzez (1) usu-
wego jako stymulator wzrostu żuchwy, a przebudowę gałęzi nięcie nasad, z pozostawieniem płytek nasadowych; (2) wygięcie
i inne zmiany jej powierzchni – jako wtórne w stosunku do trzonu w kształt podkowy. Gdyby ta analogia była prawdziwa,
pierwotnego wzrostu chrząstki. chrząstka wyrostka kłykciowego powinna zachowywać się jak
Jedną z możliwości wizualizacji żuchwy jest przedstawie- prawdziwa chrząstka wzrostu. Nowe doświadczenia wskazują, że,
choć interesująca, teoria ta nie jest prawdziwa.
nie jej jako kości długiej, po wygięciu w podkowę i usunięciu
nasad, tak że na końcach pozostaje chrząstka wyrostka kłyk-
ciowego, odpowiadająca „połowie płytki nasadowej” (ryc.
2-36). Jeśliby tak było naprawdę, rzeczywiście chrząstki wy-
rostków kłykciowych żuchwy powinny zachowywać się jak
centra wzrostu, czyli w zasadzie jak chrząstka nasadowa.
Wzrost szczęki jest trudniejszy, ale nie niemożliwy do
wyjaśnienia w oparciu o chrzęstną teorię wzrostu. Chociaż
w samej szczęce nie ma chrząstki, znajduje się ona w prze-
grodzie nosa, a kompleks nosowo-szczękowy rośnie jako ca-
łość. Zwolennicy tej teorii uważają, że chrząstka przegrody
nosa służy jako stymulator wzrostu szczęki. Na ryc. 2-37
widać, że chrząstka jest zlokalizowana w takim miejscu, iż
jej wzrost z łatwością może doprowadzić do przesunięcia
szczęki do dołu i przodu. Jeśli szwy szczęki są obszarami
reagującymi na bodźce, a wydaje się, że tak jest, odpowiedzą
one na to przesunięcie tworzeniem nowej kości. Dzieje się to
w wyniku odciągania od siebie kości w szwach, powstałego
na skutek sił wyzwalanych przez rosnącą chrząstkę. Choć RYCINA 2-37 Schemat przedstawia chondrocranium we
ilość chrząstki przegrody nosowej zmniejsza się wraz z kon- wczesnym etapie rozwoju. W przednim obszarze widoczna jest
tynuacją wzrostu, pozostaje ona w tym obszarze przez całe duża ilość chrząstki, która stanie się ostatecznie chrzęstną prze-
życie, a zatem jej rola stymulatora wzrostu jest z pewnością grodą nosa.
możliwa.
W celu potwierdzenia hipotezy, że chrząstka może służyć
jako prawdziwy ośrodek wzrostu, przeprowadzone zostały
dwa rodzaje eksperymentów. Obejmują one analizę wyni- dobrze jak chrząstka płytki nasadowej [13]. Początkowo
ków po transplantacji chrząstki i ocenę wzrostu po usunięciu przeszczepianie chrząstki nosowej dawało niejednoznaczne
chrząstki we wczesnym wieku. wyniki: czasem rosła, a czasami nie. W ostatnich, bardziej
Doświadczenia pokazują, że nie wszystkie przeszczepio- dokładnych eksperymentach, stwierdzono, że chrząstka
ne chrząstki zachowują się w ten sam sposób. Jeżeli prze- przegrody nosa rośnie niemal tak samo dobrze jak chrząst-
szczepiony zostanie fragment płytki nasadowej kości długiej, ka płytki nasadowej. Po transplantacji wyrostka kłykciowego
będzie ona nadal rosła w nowej lokalizacji lub w hodowli, obserwowano niewielki wzrost lub jego brak, a chrząstka
wskazując, że posiada wrodzony potencjał wzrostu. Chrząst- kłykcia wykazywała znacznie mniejszy wzrost w hodowli niż
ka chrząstkozrostu klinowo-potylicznego z podstawy czaszki inne chrząstki [14]. Z doświadczeń tych wynika, że wszystkie
po przeniesieniu również rośnie, choć nie tak dobrze. Trud- chrząstki, poza chrząstką wyrostka kłykciowego, są zdolne
no jest uzyskać chrząstkę z podstawy czaszki do przeszcze- do zachowywania się jak ośrodki wzrostu.
pu, zwłaszcza we wczesnym wieku, kiedy w prawidłowych Wiele informacji wnoszą też eksperymenty, które badają
warunkach przechodzi ona aktywny wzrost; być może to skutki usunięcia chrząstki. Podstawowym założeniem jest,
wyjaśnia, dlaczego nie rośnie ona w warunkach in vitro tak że jeżeli usunięcie chrząstki doprowadzi do zatrzymania
 52 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

A B

RYCINA 2-38 Wygląd mężczyzny, któremu na skutek urazu w wieku 8 lat usunięto chrzęstną przegrodę nosa. W konsekwencji powstał
wyraźny niedorozwój środkowego piętra twarzy.

lub ograniczenia wzrostu, faktycznie może być ona uznana

za ważne centrum wzrostu. U gryzoni usunięcie chrzęstnej
przegrody nosa powoduje znaczny deficyt wzrostu środ-
kowej części twarzoczaszki. Nie musi to jednak koniecznie
oznaczać, że utrata wzrostu wynika jedynie z utraty chrząst-
ki. Można bowiem argumentować, że przyczyną zaburzeń
we wzroście jest sam zabieg i towarzyszące mu zaburzenia
w ukrwieniu tej okolicy, a nie utrata chrząstki.
Istnieje kilka zgłoszonych przypadków wczesnej utraty
chrząstki nosa u ludzi. Ryc. 2-38 przedstawia pacjenta, któ-
remu w wieku 8 lat, na skutek urazu, usunięto całą chrząst-
kę przegrody nosa. Widoczny jest niedorozwój środkowego
piętra twarzy, ale trudno z całą pewnością przypisać to utra-
cie chrząstki. Niemniej jednak spadek wzrostu po usunięciu
chrząstki u zwierząt doświadczalnych jest na tyle duży, że
uderzenie
może doprowadzić obserwatorów do wniosku, iż chrząst-
ka przegrody nosa ma pewien wrodzony potencjał wzrostu,
a jej utrata wywołuje zmianę we wzroście szczęki. Zdają się
to potwierdzać nieliczne przypadki u ludzi. RYCINA 2-39 Uderzenie w żuchwę po jednej stronie może
skutkować złamaniem wyrostka kłykciowego po stronie przeciw-
Szyjka kłykcia żuchwy to miejsce stosunkowo kruche.
nej. Kiedy to się stanie, pociąganie mięśnia skrzydłowego bocz-
Gdy dojdzie do gwałtownego uderzenia w żuchwę po jednej
nego może oddzielić fragment wyrostka zawierający chrząstkę,
stronie, często złamaniu ulega szyjka wyrostka kłykciowego doprowadzając w konsekwencji do resorpcji odłamanego frag-
strony przeciwnej. Zazwyczaj odłamany fragment jest wów- mentu.
czas pociągany przez mięsień skrzydłowy boczny (ryc. 2-39).
Może to spowodować całkowite przemieszczenie kłykcia
i jego resorpcję. Złamania wyrostka kłykciowego występu-
ją dosyć często u dzieci. Jeżeli byłby on ważnym centrum Dwa wnikliwe badania przeprowadzone w Skandynawii
wzrostu, po takim uszkodzeniu w młodym wieku można by obaliły tę koncepcję. Zarówno Gilhuus-Moe [15], jak i Lund
oczekiwać ciężkiego upośledzenia wzrostu. W takiej sytuacji [16] wykazali, że istnieje duża szansa na regenerację wyrost-
logicznym postępowaniem byłaby interwencja chirurgiczna ka kłykciowego po jego złamaniu do wielkości sprzed urazu,
w celu zlokalizowania kłykcia i umieszczenia go z powrotem a nawet, z niewielkim prawdopodobieństwem, może nastą-
w prawidłowej pozycji. pić jego przerost. U zwierząt doświadczalnych oraz u dzieci
 ROZDZIAŁ 2 KONCEPCJE WZROSTU I ROZWOJU
cała pierwotna kość i chrząstka ulegały po złamaniu resorp-
cji, a bezpośrednio z okostnej powstawał w miejscu złamania
nowy kłykieć (ryc. 2-40). Ostatecznie, przynajmniej u zwie-
rząt doświadczalnych, na powierzchni kłykcia tworzyła się
nowa warstwa chrząstki. Choć nie ma bezpośrednich dowo-
dów na to, że warstwa chrząstki regeneruje się również po
złamaniach u dzieci, prawdopodobne jest, że taka sytuacja
ma miejsce.
Mimo to u 15-20% skandynawskich dzieci, które doznały
złamania wyrostka kłykciowego, zaobserwowano zmniejsze-
nie wzrostu po urazie. Podobne wyniki uzyskano w innych
badaniach [17]. To zmniejszenie wzrostu wydaje się mieć
związek z rozległością urazu, jakiego doznały tkanki mięk-
kie, i z wynikającym z niego zbliznowaceniem. Mechanizm
tego zjawiska omówiono w następnej części książki.
Podsumowując, wydaje się, że chrząstka płytki nasadowej
i (prawdopodobnie) chrząstkozrosty podstawy czaszki mogą
się zachowywać i zachowują się jak niezależne centra wzro-
stu, podobnie jak chrząstka przegrody nosa, choć być może
w mniejszym stopniu. Doświadczenia z przeszczepianiem,
jak również eksperymenty, w których usuwano wyrostek
kłykciowy, nie potwierdziły teorii, że chrząstka wyrostka
kłykciowego żuchwy stanowi ważne centrum wzrostu. Nie
potwierdziły jej również badania porównujące tę chrząst-
kę z chrząstkami determinującymi wzrost. Wydaje się, że
wzrost w kłykciach żuchwy jest dużo bardziej podobny do
całkowicie zależnego wzrostu w szwach szczęki niż do wzro-
stu chrząstki płytki nasadowej.
Teoria matrycy czynnościowej
Jeśli ani kość, ani chrząstka nie determinują wzrostu szkie-
letu twarzoczaszki, to miejsce kontroli będzie się musiało
znajdować w sąsiadujących tkankach miękkich. Ten punkt
widzenia został wprowadzony oficjalnie w latach 60 XX w.
przez Mossa w jego „teorii matrycy czynnościowej” wzrostu,
którą zaktualizował w latach 90 [18]. Pomimo iż uznawał on
wrodzony potencjał wzrostu w chrząstkach kości długich,
jego teoria utrzymywała, że ani chrząstka wyrostka kłykcio-
wego żuchwy, ani chrząstka przegrody nosa nie determinują
wzrostu szczęk. Uważał natomiast, że wzrost zachodzi w od-
powiedzi na potrzeby czynnościowe oraz wpływy neurotro-
ficzne, a przenoszony jest za pośrednictwem tkanek mięk-
kich otaczających kości. W tym ujęciu rosną tkanki mięk-
kie, a zarówno kość, jak i chrząstka reagują na to wzrostem
adaptacyjnym.
Wzrost czaszki doskonale odzwierciedla taki pogląd
na wzrost całego szkieletu. Nie ma wątpliwości, że wzrost
sklepienia czaszki jest bezpośrednią odpowiedzią na wzrost
mózgu. Ciśnienie wywierane przez rosnący mózg oddziela
od siebie kości czaszki w szwach, a nowa kość pasywnie
wypełnia te miejsca tak, że czaszka dopasowuje się idealnie
do objętości mózgu.
Zjawisko to można z łatwością zaobserwować u ludzi –
w dwóch eksperymentach, jakie przeprowadziła sama natura
(ryc. 2-41). Po pierwsze, przy bardzo małym mózgu czaszka
jest również bardzo niewielka; w takich warunkach powsta-
je mikrocefalia. W tym przypadku wielkość głowy stanowi
53
dokładne odwzorowanie wielkości mózgu. Drugie doświad-
czenie to stan zwany wodogłowiem. Gdy utrudnione jest
wchłanianie zwrotne płynu mózgowo-rdzeniowego, który
gromadzi się wewnątrz czaszki, wzrasta ciśnienie śródczasz-
kowe. Utrudnia to rozwój mózgu, tak więc dzieci z wodo-
głowiem mogą mieć mały mózg i być opóźnione w rozwoju
umysłowym, ale jednocześnie ma miejsce nadmierny wzrost
sklepienia czaszki. Niekontrolowane wodogłowie może do-
prowadzić nawet do dwu- i trzykrotnego przekroczenia
prawidłowych wymiarów czaszki, z nadmiernym powięk-
szeniem kości czołowych, ciemieniowych oraz potylicznych.
Jest to chyba najbardziej klarowny przykład słuszności teorii
wzrostu w świetle matrycy czynnościowej. Inny doskona-
ły przykład to związek między wielkością oka i rozmiarem
oczodołu. Powiększenie lub zmniejszenie wymiarów gałki
ocznej będzie skutkowało odpowiednimi zmianami w wy-
miarach oczodołu. W tym przypadku to gałka oczna stanie
się matrycą czynnościową (której najważniejszą cechą jest
objętość – przyp. red.).
Moss uważał, że głównym wyznacznikiem wzrostu szczęki
i żuchwy jest powiększanie się nosa i jamy ustnej, które z ko-
lei rosną w odpowiedzi na potrzeby czynnościowe. Teoria ta
nie wyjaśnia, w jaki sposób informacje o tych potrzebach
są przekazywane do tkanek wokół warg i nosa, ale zakłada,
że chrząstka przegrody nosowej i kłykcia żuchwy nie mają
wpływu na wzrost, natomiast utrata tych struktur przy za-
chowaniu prawidłowej funkcji będzie miała niewielki wpływ
na wzrost. W myśl tej teorii to brak prawidłowej czynności
odegra ogromną rolę w zaburzeniach wzrostu.
Jak zauważono wcześniej, u 75-80% dzieci, u których
doszło do złamania kłykcia i w rezultacie do jego utraty,
nie zauważono zahamowania wzrostu żuchwy. Kłykieć pra-
widłowo się odbudował. Pozostaje pytanie, co z pozostały-
mi 20-25% dzieci, u których po złamaniu wystąpił deficyt
wzrostu [19]? Czy może to mieć jakiś związek ze zmianą
czynności?
Odpowiedź twierdząca wydaje się oczywista. Wiadomo
już od dawna, że wzrost żuchwy może być znacznie osłabio-
ny przez zesztywnienie stawu (zob. ryc. 2-39), zdefiniowane
jako zrost powierzchni stawowych, które w znacznym stop-
niu ogranicza lub uniemożliwia ruchy w tym stawie. Ankylo-
za stawu skroniowo-żuchwowego może rozwinąć się z wielu
powodów. Jedną z przyczyn jest ciężkie zakażenie, prowa-
dzące do zniszczenia tkanek, a ostatecznie do zbliznowace-
nia (ryc. 2-42). Inną może być uraz, który – jeśli uszkodzenie
tkanek miękkich jest tak duże, że podczas gojenia się rany
powstają rozległe blizny – doprowadzi do zaburzenia wzro-
stu. Wydaje się, że mechaniczna blokada wywołana przez
bliznowatą tkankę w pobliżu stawu może ograniczać prze-
suwanie się żuchwy podczas wzrostu sąsiadujących tkanek,
będąc przyczyną niedoboru wzrostu u niektórych dzieci po
złamaniu wyrostka kłykciowego.
Potencjalnie duże znaczenie kliniczne ma fakt, że w pew-
nych okolicznościach wzrost kości może być wywoływany
w miejscach utworzonych chirurgicznie dzięki metodzie
zwanej osteogenezą dystrakcyjną (ryc. 2-43). Rosyjski chirurg
Ilizarow w latach 50 XX w. odkrył, że w razie przecięcia war-
stwy zbitej kości długich kończyn możliwe było wydłużenie
ręki czy nogi poprzez odciąganie od siebie segmentów kost-
 54 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

RYCINA 2-40 Po złamaniu wyrostka kłykciowego i jego resorpcji regeneracja kłykcia jest u ludzi prawdopodobna. Czy to nastąpi czy nie,
zależy od stopnia uszkodzenia tkanek miękkich podczas urazu. A, W wieku 5 lat asymetria żuchwy została dostrzeżona podczas rutynowej
wizyty u dentysty. Zwraca uwagę brak lewego wyrostka kłykciowego. Z wywiadu wynikało, że w wieku 2 lat nastąpił upadek z uderzeniem
w brodę, na skutek którego złamaniu uległ wyrostek kłykciowy, ale od tamtego czasu nie nastąpiła jego odbudowa. B, W wieku 8 lat, po
leczeniu asymetrycznym aparatem czynnościowym, można zauważyć wzrost po stronie złamania oraz zmniejszenie asymetrii. C, W wieku
14 lat, pod koniec młodzieńczego skoku wzrostowego. Regeneracja kłykcia po stronie złamania widoczna jest na zdjęciach (B) i (C).
 ROZDZIAŁ 2 KONCEPCJE WZROSTU I ROZWOJU 55

A B

C D

RYCINA 2-41 A, Czaszka małego dziecka z wodogłowiem. Należy zwrócić uwagę na znaczne powiększenie pokrywy czaszki, powstałe
na skutek zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego. B i C, Widok od góry i z przodu na czaszkę łódkowatą, powstałą w wyniku przed-
wczesnego zarośnięcia szwu pośrodkowego. Należy zauważyć brak szwu pośrodkowego oraz ekstremalnie małą szerokość czaszki. Aby
skompensować tę niezdolność do wzrostu na boki, mózg oraz mózgoczaszka wydłużyły się do tyłu. D, Podstawa czaszki osoby z przed-
wczesnym zlaniem się szwów po prawej stronie, które doprowadziło do znacznej asymetrii, dotyczącej zarówno sklepienia czaszki, jak i jej
podstawy.

nych. Obecne badania pokazują, że najlepsze wyniki osiąga
się, jeśli tego typu dystrakcję rozpoczyna się po kilku dniach
od początkowego wygojenia i uformowania kostniny oraz
jeżeli fragmenty kości rozsuwane są w tempie 0,5-1,5 mm
dziennie. Zadziwiający jest fakt, że w miejscu chirurgicznego
rozdzielenia odłamów mogą powstać duże ilości nowej ko-
ści, co w niektórych przypadkach oznacza przedłużenie ręki
lub nogi nawet o kilka centymetrów. Osteogeneza dystrak-
cyjna jest powszechnie wykorzystywana do leczenia defor-
macji kończyn, zwłaszcza po urazach, ale także u pacjentów
z wadami wrodzonymi.
Żuchwa jest podobna w swej wewnętrznej strukturze do
kości kończyn, mimo że jej rozwój przebiega w odmienny
sposób. Wydłużanie żuchwy za pomocą osteogenezy dys-
trakcyjnej jest oczywiście możliwe (ryc. 2-44), a duże zmiany
(o 1 cm lub więcej) najłatwiej osiągnąć w ten właśnie sposób.
Jednak dokładne ustawienie żuchwy w zgryzie jest niewyko-
nalne, a zatem metodą z wyboru w leczeniu niedorozwojów
żuchwy pozostaje konwencjonalna chirurgia ortognatyczna.
W pewnym sensie pobudzanie wzrostu szczęki poprzez od-
dzielanie kości czaszki od kości twarzy w szwach jest również
rodzajem dystrakcji. Modyfikacja wzrostu przez wpływanie
na wzrost w szwach stanowiła ważny element leczenia orto-
dontycznego przez wiele lat, a dzięki wspomaganiu chirur-
gicznemu może być stosowana także w późniejszym wieku.
Obecny stan wiedzy na temat osteogenezy dystrakcyjnej
jako metody korygowania niedoborów we wzroście twarzy
i szczęk opisano szczegółowo w rozdz. 19.
 56 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
A B
RYCINA 2-42 Widok skośny (A) i profil (B) dziewczynki, u której ciężka infekcja komórek powietrznych wyrostka sutkowatego objęła
staw skroniowo-żuchwowy i doprowadziła do ankylozy żuchwy. W efekcie powstało znaczne ograniczenie wzrostu żuchwy.
Podsumowując, wydaje się, że wzrost czaszki występuje
niemal wyłącznie w odpowiedzi na rozwój mózgu. Wzrost
podstawy czaszki jest przede wszystkim wynikiem wzrostu
śródchrzęstnego i odkładania się kości w szwach, posiada-
jących niezależny potencjał wzrostowy, prawdopodobnie
jednak zależny od wielkości mózgu. Wzrost szczęki i struk-
tur z nią sąsiadujących występuje jako kombinacja wzrostu
w szwach oraz bezpośredniego modelowania powierzch-
ni kości. Podczas wzrostu twarzy szczęka przesuwa się do
przodu i dołu, a w szwach odkłada się nowa kość. W jakim
stopniu na przemieszczenie szczęki wpływa wzrost chrząst-
ki przegrody nosa, pozostaje niewyjaśnione, ale najpraw-
dopodobniej w ruchu tym biorą udział zarówno otaczające
tkanki miękkie, jak i chrząstka. Wzrost żuchwy występuje na
skutek kostnienia śródchrzęstnego na kłykciu, jak i apozycji
i resorpcji kości na powierzchni gałęzi. Wydaje się jasne, że
żuchwa przemieszcza się w przestrzeni przez wzrost mięśni
i innych otaczających ją tkanek miękkich oraz że odkładanie
się nowej kości na wyrostku kłykciowym zachodzi w odpo-
wiedzi na zmiany dotyczące tkanek miękkich.
ROZWÓJ SPOŁECZNY I BEHAWIORALNY
F.T. McIver, W.R. Proffit
Wzrost fizyczny można uznać za wynik interakcji pomię-
dzy genetycznie kontrolowaną proliferacją komórek oraz
wpływami środowiska, które modyfikują ten program gene-
tyczny. Zachowanie można również postrzegać jako skutek
współdziałania wrodzonych lub instynktownych wzorców
zachowań oraz reakcji wyuczonych po urodzeniu. U zwierząt
większość działań wydaje się mieć charakter instynktowny,
chociaż nawet niższe zwierzęta są zdolne w pewnym stopniu
nauczyć się zachowań. W przypadku ludzi przyjmuje się, że
zdecydowanie przeważają reakcje wyuczone.
Z tego powodu trudniej jest u człowieka wyróżnić eta-
py rozwoju behawioralnego niż stadia rozwoju fizycznego.
Wysoki odsetek wyuczonych zachowań świadczy o tym, iż
znaczną rolę odegrały wpływy środowiskowe. U ludzi ist-
nieją jednak również zachowania instynktowne (na przykład
popęd płciowy) i, w pewnym sensie, ostateczne zachowanie
będzie zależało od tego, jak bardzo instynkt zostanie stłu-
miony w trakcie procesu uczenia się. Jako ogólną zasadę
można przyjąć, że im starsza osoba, tym bardziej złożona
jest struktura zachowania i tym ważniejsze będą zachowania
wyuczone.
W tej części omówiono krótko rozwój społeczny, po-
znawczy oraz behawioralny, z dużym uproszczeniem zło-
żonych zagadnień, a ze szczególnym naciskiem na ocenę
zachowań i postępowanie z dziećmi, które mają być leczone
ortodontycznie. Na początku zaprezentowano proces ucze-
nia się zachowań. Następnie przeanalizowano strukturalne
podłoże zachowań, które wydaje się mieć związek zarówno
z budową układu nerwowego na różnych etapach rozwoju,
jak i ze składową emocjonalną, leżącą u podstaw wyrażania
zachowania. Podkreślono znaczenie koncepcji teoretycznych
w codziennym obcowaniu z pacjentem.
Uczenie się i rozwój zachowań
Podstawowe mechanizmy uczenia się są zasadniczo takie
same w każdym wieku. W miarę postępów w uczeniu się
wykształcają się coraz bardziej złożone umiejętności i za-
chowania, ale trudno jest je zakwalifikować do odrębnych
 ROZDZIAŁ 2 KONCEPCJE WZROSTU I ROZWOJU
RYCINA 2-43 Schematyczne zobrazowanie osteogenezy dys-
trakcyjnej w kości długiej. Rysunek przedstawia stan po przecięciu
warstwy korowej kości, początkowym zagojeniu i kilku tygodniach
dystrakcji. Na środku widoczna jest przepuszczalna dla promieni
rentgenowskich warstwa podłużnie ułożonych pęczków włókien
kolagenowych w miejscu, w którym następuje wydłużanie kości.
W warstwie tej znajdują się również dzielące się fibroblasty oraz
niezróżnicowane komórki mezenchymalne, a na jej obrzeżach
– osteoblasty. Po obu stronach widać bogato zaopatrzoną w krew
strefę mineralizacji. Pod spodem znajduje się warstwa przebudo-
wy. Ta kolejność występowania warstwy rozciągniętej macierzy
kolagenowej, mineralizacji i przebudowy jest typowa dla oste-
ogenezy dystrakcyjnej (nowotworzenia kości metodą rozciągową
– przyp. red.). (Z: Samchukov, et al. W: McNamara J., Trotman C.,
red. Distraction Osteogenesis and Tissue Engineering. Ann Arbor,
Mich.: The University of Michigan Center for Human Growth and
Development; 1998).
etapów – model ciągły tych zmian wydaje się bardziej od-
powiedni. Ważne jest, aby pamiętać, że dyskusja ta dotyczy
rozwoju wzorców zachowań, a nie zdobywania wiedzy czy
umiejętności intelektualnych w sensie naukowym.
Współcześnie psychologowie uważają, że uczenie się za-
chowań może przebiegać na drodze trzech różnych mecha-
nizmów: (1) warunkowania klasycznego, (2) warunkowania
operacyjnego i (3) uczenia przez obserwację.
Warunkowanie klasyczne
Warunkowanie klasyczne zostało po raz pierwszy opisane
przez rosyjskiego psychologa Iwana Pawłowa, który w XIX w.
57
RYCINA 2-44 Zewnętrzne ufiksowanie służące do wydłużania
żuchwy metodą osteogenezy dystrakcyjnej u dziecka z ciężkim
asymetrycznym niedorozwojem żuchwy powstałym w następstwie
uszkodzenia we wczesnym wieku.
podczas swych badań nad odruchami odkrył, że bodźce
pozornie ze sobą niezwiązane mogą wywoływać zachowa-
nia odruchowe. Klasyczny eksperyment Pawłowa polegał
na pokazywaniu głodnym zwierzętom jedzenia z jednocze-
snym prezentowaniem innego bodźca, na przykład dźwię-
ku dzwonka. Widok jedzenia jest bodźcem wywołującym
w mechanizmie odruchu zwiększone wydzielanie śliny. Je-
żeli dźwięk dzwonka powtarzał się za każdym razem, kiedy
pokazywano jedzenie, bodziec akustyczny stawał się bodź-
cem kojarzonym z przyjmowaniem posiłku i, w stosunkowo
krótkim czasie, już sam dźwięk dzwonka powodował wzmo-
żone wydzielanie śliny. Warunkowanie klasyczne działa za-
tem poprzez proste skojarzenie jednego bodźca z drugim.
Z tego powodu jest czasem określane jako uczenie się przez
skojarzenie.
Warunkowanie klasyczne łatwo wywołać u małych dzie-
ci. Może mieć ono duży wpływ na zachowanie dziecka już
 58 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
na pierwszej wizycie w gabinecie lekarza dentysty. Kiedy
dziecko zostanie przyprowadzone pierwszy raz do dentysty,
nawet jeśli nastąpi to w bardzo młodym wieku, jest wielce
prawdopodobne, że miało ono już wcześniej doświadczenia
z pediatrami czy innym personelem medycznym. Jeśli dziec-
ko doświadcza bólu, odruchową reakcją jest płacz i uciecz-
ka. W terminologii używanej przez Pawłowa zadanie bólu
będzie bodźcem bezwarunkowym, ale okoliczności, które
towarzyszyły zadaniu bólu, mogą stać się bodźcami związa-
nymi z tym bodźcem bezwarunkowym.
Niezwykłe dla dziecka jest na przykład spotykanie ludzi
ubranych w białe uniformy lub długie białe fartuchy. Jeśli
bezwarunkowy bodziec bolesnego leczenia zostanie związa-
ny z warunkowym bodźcem, jakim jest biały fartuch (ryc.
2-45), dziecko zacznie płakać i wycofywać się natychmiast
po zobaczeniu ubranego na biało dentysty czy jego asystent-
ki. W tym przypadku dziecko nauczyło się kojarzyć bezwa-
runkowy bodziec bólowy z warunkowym bodźcem wzroko-
wym – sam widok białego fartucha staje się wystarczający do
wywołania zachowania będącego pierwotnie jedynie reakcją
na ból.
Tego typu skojarzenia są z czasem uogólniane. Bolesne
i nieprzyjemne doznania związane z leczeniem mogą po
kilku doświadczeniach w gabinecie lekarskim zostać sko-
jarzone z jego atmosferą, w wyniku czego już sam wygląd
poczekalni, recepcji czy innych czekających tam dzieci za-
cznie wywoływać płacz i ucieczkę, nawet bez widoku białego
fartucha.
Pierwsza wizyta
ból wywołany zastrzykiem
(bodziec bezwarunkowy)
Druga wizyta
RYCINA 2-45 Warunkowanie klasyczne sprawia, że
początkowo neutralny bodziec zostaje związany z innym,
prowadzącym do konkretnej odpowiedzi. Jeżeli osoby
w białych fartuchach dają bolesne zastrzyki, wywołujące
płacz, wkrótce widok jakiejkolwiek osoby w białym ubraniu
może wywołać wybuch płaczu.
RYCINA 2-46 Za każ-
dym razem, kiedy jedno- bodziec warunkowy
cześnie występuje bodziec
warunkowy i bezwarunkowy, widok białego fartucha
związek między nimi staje widok białego fartucha
się coraz silniejszy. Proces widok białego fartucha
ten nazywany jest wzmoc-
nieniem. widok białego fartucha
Z powodu tych skojarzeń łatwiej jest zapanować nad
zachowaniem dziecka w gabinecie dentystycznym, którego
wygląd różni się od typowego gabinetu pediatrycznego czy
przychodni szpitalnej tak bardzo, jak to tylko możliwe. Le-
karze dentyści i pielęgniarki pracujący w swoich gabinetach
z małymi dziećmi uznali, że jeśli ich wygląd odbiega od
typowego wyglądu kojarzonego z lekarzem, łatwiej jest zapa-
nować nad lękiem u dzieci. Pomocne jest również takie prze-
prowadzenie pierwszej wizyty, żeby była ona jak najmniej
podobna do wszystkich poprzednich wizyt dziecka w gabi-
necie lekarskim. Jeśli to tylko możliwe, na pierwszej wizycie
należy unikać leczenia, które może spowodować ból.
Związek pomiędzy bodźcami warunkowymi i bezwarun-
kowymi może być wzmacniany lub nasilany zawsze, kiedy
występują one wspólnie (ryc. 2-46). Za każdym razem, kiedy
dziecko jest zabierane do przychodni szpitalnej i doświadcza
bolesnych zabiegów, związek między bólem a ogólną atmo-
sferą przychodni ulega wzmocnieniu, a dziecko utwierdza
się w przekonaniu, że w takich miejscach dzieją się „złe rze-
czy”. Natomiast jeśli związek między bodźcem warunkowym
i bezwarunkowym nie będzie wzmacniany, zacznie słabnąć,
aż w końcu ustąpi. Zjawisko to jest określane jako wygasanie
zachowań warunkowych. Kiedy odpowiedź na bodziec wa-
runkowy utrwali się, jej utrzymanie wymaga jedynie okazjo-
nalnego wzmocnienia. Jeżeli związek warunkowy pomiędzy
bólem i gabinetem lekarskim jest silny, może być potrzeb-
nych wiele wizyt bez nieprzyjemnych doświadczeń i bólu,
aby dziecko przestało reagować ucieczką i płaczem.
Warunkowanie klasyczne
biały fartuch ból wywołany zastrzykiem
(bodziec neutralny) (bodziec bezwarunkowy)
strach i płacz
(odpowiedź)
widok białego fartucha ból wywołany zastrzykiem
(bodziec warunkowy) (bodziec bezwarunkowy)
ból wywołany zastrzykiem strach i płacz
(bodziec bezwarunkowy) (odpowiedź)
WZMOCNIENIE
bodziec bezwarunkowy
ból wywołany zastrzykiem
ból wywołany zastrzykiem
ból wywołany zastrzykiem
ból wywołany zastrzykiem
 ROZDZIAŁ 2 KONCEPCJE WZROSTU I ROZWOJU
Przeciwieństwem uogólniania bodźca warunkowego jest
jego dyskryminacja (rozróżnienie). Związek pomiędzy wi-
dokiem białego fartucha i bólem może zostać łatwo uogól-
niony do każdego gabinetu lekarskiego. Dziecko zabrane do
gabinetu, w którym nie odbywają się nieprzyjemne zabiegi,
na przykład takiego, w którym bolesne zastrzyki nie są ko-
nieczne, wkrótce nauczy się odróżniać ten typ gabinetu od
innych. Wtedy ogólna reakcja na każdy gabinet jako miejsce,
w którym zadawany jest ból, wygaśnie.
Warunkowanie instrumentalne
Warunkowanie instrumentalne, które może być rozpatry-
wane jako poszerzone warunkowanie klasyczne, zostało
spopularyzowane przez wybitnego teoretyka behawioryzmu
ostatnich lat, B.F. Skinnera. Utrzymywał on, że w oparciu
o warunkowanie instrumentalne można wyjaśnić nawet
najbardziej złożone ludzkie zachowania. Jego teorie, które
pomniejszały rolę świadomie determinowanych reakcji jed-
nostki na korzyść nieświadomych, spotkały się ze znacz-
nym oporem. Nadzwyczaj trafnie wyjaśniały jednak wiele
aspektów zachowań społecznych, zbyt skomplikowanych, by
mogły być zrozumiane z perspektywy warunkowania kla-
sycznego.
Teoria warunkowania instrumentalnego wyjaśnia – lub
próbuje wyjaśnić – złożone zachowania, w związku z czym
nie dziwi fakt, iż sama teoria jest również bardzo skom-
plikowana. Niemożliwe jest co prawda przeanalizowanie
w tym miejscu warunkowania instrumentalnego w każdym
szczególe, przedstawiony zostanie jednak jego krótki opis,
pomocny w zrozumieniu zachowań, jakie prezentują starsze
dzieci w gabinetach dentystycznych lub ortodontycznych.
Podstawowa zasada warunkowania instrumentalnego
mówi, że sam skutek jakiegoś zachowania jest bodźcem,
który warunkuje przyszłe zachowanie (ryc. 2-47). Innymi
słowy, konsekwencja jakiejś reakcji wpłynie na prawdopo-
dobieństwo ponownego jej wystąpienia w podobnej sytuacji
w przyszłości. W warunkowaniu klasycznym bodziec wy-
wołuje odpowiedź; w warunkowaniu instrumentalnym od-
powiedź ta jest kolejnym bodźcem. Ogólnie należy przyjąć,
Bodziec
przyjemny
(B1)
Bodziec
nieprzyjemny
(B2)
RYCINA 2-48 Cztery podstawowe typy warunko-
wania instrumentalnego.
59
że jeśli konsekwencja jakiegoś zachowania będzie miła lub
pożądana, reakcja taka ma większe szanse na powtórzenie
się w przyszłości; natomiast jeśli odpowiedź wywoła niemiły
skutek, prawdopodobieństwo jej powtórzenia się jest nikłe.
Skinner opisał cztery podstawowe typy warunkowania in-
strumentalnego, rozróżnione w zależności od rodzaju konse-
kwencji (ryc. 2-48). Pierwszym z nich jest wzmocnienie pozy-
tywne. Jeśli skutek jakiejś reakcji będzie przyjemny, reakcja
ta zostanie wzmocniona pozytywnie, a zachowanie, które
wywołało tę konsekwencję, stanie się bardziej prawdopo-
dobne w przyszłości. Na przykład jeśli dziecko dostanie na-
grodę, taką jak zabawka, za dobre zachowanie na pierwszej
wizycie u dentysty, jest bardziej prawdopodobne, że będzie
się również dobrze zachowywało na kolejnych wizytach; jego
zachowanie zostało wzmocnione pozytywnie.
Drugi typ warunkowania instrumentalnego, nazywany
wzmocnieniem negatywnym, polega na wycofaniu nieprzy-
jemnych bodźców po reakcji. Tak jak wzmocnienie pozy-
tywne, zwiększa ono prawdopodobieństwo wystąpienia
podobnej reakcji w przyszłości. W tym kontekście słowo
negatywny może być mylące. Odnosi się ono tylko do faktu,
że odpowiedź wzmocniona negatywnie to ta, która spowo-
duje usunięcie niepożądanego skutku. Należy pamiętać, że
wzmocnienie negatywne nie jest synonimem karania, inne-
go typu warunkowania instrumentalnego.
bodziec odpowiedź
konsekwencja
RYCINA 2-47 Warunkowanie instrumentalne różni się od kla-
sycznego tym, że skutek zachowania jest jednocześnie bodźcem
warunkującym zachowanie w przyszłości. Oznacza to, że konse-
kwencja danej odpowiedzi będzie wpływała na prawdopodobień-
stwo jej wystąpienia w podobnej sytuacji w przyszłości.
Prawdopodobieństwo Prawdopodobieństwo
odpowiedzi rośnie odpowiedzi maleje
I III
zadziałanie B1 wycofanie B1
wzmocnienie pozytywne pominięcie
lub nagroda lub przerwanie
II IV
wycofanie B2 zadziałanie B2
wzmocnienie negatywne
kara
lub ucieczka
 60 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

Na przykład dziecko, które uważa wizytę w szpitalu za

niemiłe doświadczenie, może wpaść w furię na myśl o po-
trzebie pójścia tam. Jeśli tym zachowaniem (odpowiedzią)
dziecko osiągnie pozwolenie na uniknięcie wizyty, zacho-
wanie to zostanie wzmocnione negatywnie i jest bardziej
prawdopodobne, że wystąpi również następnym razem,
kiedy zaproponowana zostanie wizyta w poradni. To samo
dotyczy oczywiście gabinetu stomatologicznego. Jeśli skut- A
kiem zachowania, które zostało uznane przez stomatologa
za niedopuszczalne, będzie pozwolenie na uniknięcie lecze-
nia stomatologicznego, zachowanie to zostanie wzmocnio-
ne negatywnie i jest bardziej prawdopodobne, że wystąpi
następnym razem, kiedy dziecko znajdzie się w gabinecie
stomatologicznym. W praktyce dentystycznej ważne jest, aby
wzmacniać jedynie zachowania pożądane, jak również, aby
unikać wzmacniania zachowań niepożądanych [20].
Pozostałe dwa rodzaje warunkowania instrumentalnego
zmniejszają prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia
odpowiedzi. Trzeci typ, pominięcie (zwane także przerwa-
niem), polega na usunięciu przyjemnego bodźca po kon-
kretnej odpowiedzi. Na przykład, jeśli dziecku, które wpada
w furię, zabiera się na skutek jego złego zachowania ulubioną
zabawkę na krótki czas, prawdopodobieństwo wystąpienia B
podobnego zachowania w przyszłości maleje. Ponieważ
dzieci lubią skupiać na sobie czyjąś uwagę i jest to dla nich
bardzo przyjemny bodziec, odwrócenie od nich tej uwagi po
niewłaściwym zachowaniu się jest wykorzystaniem pomi-
nięcia, które może ograniczyć niechciane zachowanie.
Czwarty rodzaj warunkowania instrumentalnego – kara
– występuje, kiedy po niepożądanej reakcji zadziała bodziec
nieprzyjemny. To również zmniejsza prawdopodobieństwo,
że zachowanie, które było przyczyną ukarania, wystąpi RYCINA 2-49 A, Dobre zachowanie 8-letniego chłopca zosta-
w przyszłości. Karanie, tak jak wszystkie inne typy warunko- ło nagrodzone plakietką z napisem „Dzielny pacjent” i dzięki temu
wania instrumentalnego, jest skuteczne w każdym wieku, nie – wzmocnione pozytywnie. B, Ta sama metoda dobrze działa też
tylko u dzieci. Na przykład, jeśli dentysta dostanie mandat u starszych pacjentów gabinetów ortodontycznych, którzy bardzo
lubią naklejki na koszulkę „Wspaniały pacjent” z dodatkowym ha-
za przekroczenie prędkości swym nowym sportowym sa-
słem odnoszącym się do leczenia ortodontycznego (na przykład:
mochodem, następnym razem będzie jechał na tym odcinku
„Zamki są super”).
dużo wolniej, spodziewając się, że wciąż jest tam radar. Ka-
ranie to tradycyjna metoda wychowawcza stosowana wobec
dzieci, przy czym w niektórych społeczeństwach jest ono
bardziej rozpowszechnione niż w innych. koszulek z napisem, w nagrodę za trzy kolejne wizyty, na któ-
Ogólnie rzecz biorąc, wzmocnienie pozytywne i negatyw- rych lekarz stwierdzi odpowiednią higienę, to kolejny prosty
ne to najbardziej odpowiednie do wykorzystania w gabinecie przykład pozytywnego wzmocnienia (ryc. 2-49).
dentystycznym rodzaje warunkowania instrumentalnego. Są Wzmocnienie negatywne, które również zwiększa praw-
one przydatne szczególnie do motywowania pacjentów, któ- dopodobieństwo ponownego wystąpienia danego zachowa-
rzy powinni stosować się do zaleceń bardziej nawet będąc nia, jest trudniejsze do wykorzystania w gabinecie denty-
w domu niż w samym gabinecie. Obydwa typy wzmocnienia stycznym, ale jeśli pozwolą na to okoliczności, może być
raczej zwiększają szansę, że zachowanie wystąpi ponownie także skutecznie użyte. Jeśli dziecko jest zaniepokojone któ-
w przyszłości, niż próbują tłumić reakcje, tak jak czyni to rąś z procedur leczenia, ale zachowuje się dobrze i rozumie,
karanie czy pominięcie. Już zwykłe pochwalenie dziecka za że procedura została skrócona ze względu na jego dobre
pożądane zachowanie wywołuje wzmocnienie pozytywne, zachowanie, pożądane zachowanie zostało wzmocnione ne-
które można dodatkowo zwiększyć przez obdarowanie na- gatywnie. W leczeniu ortodontycznym długie wizyty związa-
grodą. ne z cementowaniem opasek i przyklejaniem zamków mogą
Starsze dzieci są tak samo podatne na wzmocnienie po- przebiegać sprawnie i bez zakłóceń, jeśli dziecko zrozumie,
zytywne jak młodsze. U młodzieży, czyli w wieku, w którym że jego pomocne zachowanie skróci czas trwania zabiegu
stosuje się leczenie ortodontyczne, można uzyskać pozytyw- oraz zmniejszy prawdopodobieństwo, że będzie on musiał
ne wzmocnienie, dając zwykłą plakietkę, na której napisane zostać powtórzony.
jest: „Najlepszy na świecie pacjent ortodontyczny”. Wpro- Pozostałe dwa rodzaje warunkowania instrumentalne-
wadzenie systemu nagradzania, na przykład przyznawanie go, zaniechanie i kara, powinny być w gabinecie stomato-
 ROZDZIAŁ 2 KONCEPCJE WZROSTU I ROZWOJU
logicznym stosowane oszczędnie i z rozwagą. W związku
z faktem, że pominięcie wymaga wycofania pozytywnego
bodźca, dziecko może zareagować gniewem lub frustracją.
Użycie kary może z kolei prowadzić do strachu i gniewu,
a w konsekwencji do klasycznie warunkowanej reakcji lęko-
wej. Oczywiście dentysta i jego asysta powinni unikać wywo-
ływania strachu i gniewu zarówno u pacjentów małych, jak
i u dorosłych, a więc te dwa rodzaje warunkowania należy
stosować ostrożnie.
Jedyną łagodną formą kary, jakiej można użyć w stosunku
do dziecka, jest „sterowanie głosem”. Polega ono na skupie-
niu uwagi dziecka poprzez mówienie stanowczym tonem,
że jego zachowanie jest niedopuszczalne, i pouczenie, jak
powinno się zachowywać. Ta technika musi być stosowana
z rozwagą, a dziecko za poprawę zachowania musi zostać
natychmiast nagrodzone. Najlepsze efekty można osiągnąć,
kiedy relacja między zespołem stomatologicznym i pacjen-
tem jest ciepła i opiekuńcza [21].
Nie ma wątpliwości, że warunkowanie instrumental-
ne może być wykorzystane do zmiany zachowania u osób
w każdym wieku i że stanowi ono podstawę wielu schema-
tów zachowań w ciągu życia. Teoretycy behawioryzmu wie-
rzą, że ten typ warunkowania tworzy wzorzec dla wszystkich
zachowań, nie tylko tych stosunkowo powierzchownych. Bez
względu na to, czy jest to prawda czy nie, warunkowanie
instrumentalne stanowi potężne narzędzie w uczeniu zacho-
wań i ma na nie istotny wpływ przez całe życie ludzkie.
Przeciwstawne pojęcia wzmocnienia i wygasania oraz
uogólnienia i rozróżnienia stosuje się w odniesieniu do obu
typów warunkowania. W warunkowaniu instrumentalnym
odnoszą się one do sytuacji, w której odpowiedź prowadzi
do określonej konsekwencji, w warunkowaniu klasycznym
– do bodźca warunkowego, który bezpośrednio wywołuje
warunkową odpowiedź. Wzmocnienie pozytywne lub nega-
tywne staje się bardziej skuteczne, jeśli jest powtarzane, choć
do jego uzyskania nie jest konieczne nagradzanie podczas
każdej wizyty w gabinecie. Z drugiej strony warunkowanie,
które zostało wzmocnione pozytywnie, może wygasnąć, je-
żeli pożądane zachowanie wywołuje teraz pominięcie, karę
lub po prostu brak dalszego wzmacniania pozytywnego.
Warunkowanie instrumentalne, które wystąpi w danej
sytuacji, również może zostać uogólnione do sytuacji po-
dobnych. Na przykład dziecko, które zostało wzmocnione
pozytywnie za dobre zachowanie w gabinecie pediatry, może
zachowywać się dobrze również na pierwszej wizycie w gabi-
necie dentystycznym, ponieważ na podstawie podobieństwa
sytuacji będzie przewidywało, że otrzyma nagrodę. Jednak
jeżeli dziecko to będzie nadal nagradzane w gabinecie pedia-
try, ale nie otrzyma podobnej nagrody u dentysty, wkrótce
nauczy się rozróżniać te dwie sytuacje i może u pediatry
zacząć zachowywać się lepiej niż u stomatologa.
Uczenie się przez obserwację
Kolejny możliwy sposób nabywania zachowań to naśladowa-
nie zachowań obserwowanych w społeczeństwie. Ten rodzaj,
choć odmienny od uczenia się przez warunkowanie klasycz-
ne czy instrumentalne, jest jednak z nimi całkowicie zgodny.
Niektórzy teoretycy podkreślają znaczenie uczenia się przez
naśladowanie w kontekście społecznym [22], podczas gdy
61
RYCINA 2-50 Nauka przez obserwację. Dziecko uczy się za-
chowań, początkowo je obserwując, a następnie faktycznie je
przejawiając. Z tego powodu patrzenie, jak starsze dziecko ze spo-
kojem przyjmuje leczenie dentystyczne (w tym przypadku badanie
ortodontyczne, które obejmuje również wyciski), zwiększa szansę,
że młodszy pacjent będzie się zachowywał równie spokojnie, kiedy
przyjdzie jego kolej.
inni, zwłaszcza Skinner i jego następcy, choć przyznają, że
uczenie się przez obserwację występuje, to jednak za bardziej
istotne uznają warunkowanie. Z pewnością wielu zachowań
w gabinecie dentystycznym dziecko może się nauczyć dzię-
ki obserwowaniu rodzeństwa, innych dzieci, a nawet rodzi-
ców.
Rozróżnia się dwa etapy uczenia przez obserwację: na-
bywanie zachowań przez obserwację oraz ich faktyczne
przejawianie (ryc. 2-50). Dziecko może zaobserwować wiele
zachowań, zdobywając potencjalne możliwości ich realizacji,
ale nie prezentując ich natychmiast. Dzieci są zdolne do na-
uczenia się niemal każdego zachowania, któremu dobrze się
przyjrzą, jeśli jego wykonanie nie będzie zbyt skomplikowane
na ich poziomie rozwoju psychicznego. Dziecko obserwuje
mnóstwo zachowań i, choć może ich nigdy nie zademonstro-
wać, nabywa potencjalnych umiejętności ich realizacji.
To, czy dziecko faktycznie wykorzysta nabytą umiejętność
przejawienia zachowania, zależy od kilku czynników. Spo-
śród nich bardzo ważna jest charakterystyczna rola wzorca.
Jeżeli osoba stanowiąca wzór zachowania jest przez dziec-
ko lubiana lub szanowana, dziecko jest bardziej skłonne do
jej naśladowania. Z tego powodu osobami naśladowanymi
przez dziecko są często rodzice lub starsze rodzeństwo. Dla
dzieci w szkole podstawowej i gimnazjum coraz ważniejszy-
mi wzorcami do naśladowania stają się koledzy z ich własnej
grupy wiekowej lub osoby nieco starsze, a wpływ rodziców
i starszego rodzeństwa się zmniejsza. Dla nastolatków głów-
nym źródłem wzorów jest grupa rówieśnicza.
Równie istotny wpływ na prezentowanie wyuczonego za-
chowania ma jego spodziewany skutek. Jeśli dziecko widzi,
że okazywanie przez starsze rodzeństwo nieposłuszeństwa
ojcu skutkuje karą, jest mniej prawdopodobne, że przeciw-
stawi się ojcu w przyszłości; ale ponieważ prawdopodobnie
 62 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
nauczyło się tego zachowania, postawione w podobnej sytu-
acji może je zademonstrować.
Uczenie się przez obserwację może być ważnym narzę-
dziem w organizowaniu leczenia stomatologicznego. Jeże-
li małe dziecko zobaczy, że starsze rodzeństwo przechodzi
leczenie bez skarg, ale z chęcią do współpracy, będzie na-
śladować to zachowanie. Jeśli starsze rodzeństwo zostanie
nagrodzone, młodsze również będzie za dobre zachowanie
oczekiwało nagrody. Biorąc pod uwagę, jak ważnym wzo-
rem dla małego dziecka jest rodzic, postawa matki wobec
leczenia stomatologicznego będzie miała duży wpływ na
podejście dziecka.
Badania naukowe wykazały, że zachowanie dziecka w cza-
sie leczenia stomatologicznego da się najlepiej przewidzieć
poprzez obserwację zachowania jego matki. Matka, która
w oczekiwaniu na leczenie jest spokojna i zrelaksowana,
uczy obserwujące ją dziecko, że jest to właściwe podejście,
podczas gdy matka niespokojna i zdenerwowana skłania
dziecko do podjęcia tego samego rodzaju reakcji [23].
Uczenie się przez obserwację można wykorzystać przy
projektowaniu pomieszczeń, w których ma miejsce leczenie.
Do niedawna popularne były małe, zapewniające poczucie
prywatności gabinety zarówno dla pacjentów dorosłych, jak
i dla dzieci. Nowoczesną tendencją, szczególnie w leczeniu
dzieci i młodzieży, ale do pewnego stopnia również doro-
słych, jest prowadzenie leczenia stomatologicznego w du-
żych, przestrzennych gabinetach z kilkoma unitami.
Siedzenie na jednym z foteli dentystycznych i obserwowa-
nie dziecka leczonego na fotelu sąsiednim może być okazją
do zapoznania się z doświadczeniami innego małego pa-
cjenta i uczenia się właściwych zachowań. Bezpośrednia ko-
munikacja między pacjentami, którzy odpowiadają sobie na
pytania, co dokładnie się stało, mogą wnieść jeszcze więcej
do procesu uczenia się. Wydaje się, że zarówno dzieci, jak
i młodzież radzą sobie lepiej, jeżeli są leczone w otwartych
salach niż w oddzielnych pomieszczeniach, a uczenie się
przez obserwację odgrywa tu ważną rolę. Oczywiście den-
tysta ma nadzieję, że pacjent czekający na leczenie zaobser-
wuje właściwe zachowania i reakcje u innych pacjentów, co
będzie regułą w dobrze prowadzonym gabinecie.
Etapy rozwoju emocjonalnego
i poznawczego
Rozwój emocjonalny
W przeciwieństwie do ciągłości procesu uczenia się przez
warunkowanie czy obserwację, zarówno rozwój emocjo-
nalny, czyli osobowościowy, jak i rozwój poznawczy, czyli
intelektualny zdają się przechodzić relatywnie subtelne eta-
py. Współczesny opis rozwoju emocjonalnego oparty jest
na psychoanalitycznej teorii rozwoju osobowości Zygmunta
Freuda, ale został znacznie rozszerzony przez Eryka Erik-
sona [24]. Badania Eriksona, mimo iż powiązane z teorią
Freuda, odbiegają od zaproponowanych przez niego etapów
psychoseksualnych. Jego „osiem faz rozwoju człowieka” ilu-
struje przejście przez szereg stadiów rozwoju osobowości.
Z punktu widzenia Eriksona rozwój psychospołeczny ma
miejsce dzięki decydującym krokom – punktom zwrot-
nym, momentom dokonywania wyborów między postępem
i regresem, integralnością i opóźnieniem. Z tej perspekty-
wy każdy etap rozwoju stanowi „psychospołeczny kryzys”,
w którym na poszczególne osoby wpływa ich środowisko,
rozwijając skrajne spośród sprzecznych ze sobą cech osobo-
wości, które dominują na tym etapie.
Chociaż wiek chronologiczny jest związany z etapami roz-
woju psychicznego według Eriksona, mogą istnieć różnice
wiekowe pomiędzy osobami na tym samym etapie; kolejność
stadiów jest natomiast zawsze taka sama, w czym daje się
odnaleźć podobieństwo do rozwoju fizycznego. Natomiast
to, co różni rozwój emocjonalny od rozwoju fizycznego, to
fakt, że cechy przypisane do wcześniejszych etapów rozwo-
ju emocjonalnego, ze względu na ich niepełne rozwinięcie,
mogą ujawnić się dopiero w etapach późniejszych.
Erikson wyróżnia następujące etapy rozwoju emocjonal-
nego (ryc. 2-51):
1. Rozwój podstawowego zaufania (od urodzenia do
18 mies.). W tym początkowym etapie rozwija się podstawo-
we zaufanie do środowiska lub jego brak. Pomyślny rozwój
zaufania zależy od opiekuńczości i konsekwencji matki lub
matki zastępczej, która zaspokaja zarówno fizjologiczne, jak
i emocjonalne potrzeby niemowlęcia. Istnieją mocno ugrun-
towane teorie, choć nie ma jasnych, konkretnych odpowie-
dzi na temat tego, co dokładnie oznacza właściwa opieka
matczyna. Istotne jest jednak, że między rodzicem i dziec-
kiem rozwija się silna wieź. Ta więź musi być utrzymana,
aby umożliwić dziecku rozwój podstawowego zaufania do
świata. Brak zaspokojenia potrzeb emocjonalnych dziecka
spowodowany niewłaściwą opieką matki może przyczynić
się nawet do opóźnienia w rozwoju fizycznym.
Syndrom pozbawienia matki, w którym dziecko otrzymu-
je niewystarczającą opiekę matczyną, jest dobrze poznany,
choć występuje rzadko. Dzieci takie gorzej przybierają na
wadze, a ich rozwój fizyczny i emocjonalny jest spowolnio-
ny. Pozbawienie opieki matczynej, żeby wywołać deficyt we
wzroście fizycznym, musi wystąpić w skrajnym nasileniu.
Jednak niestabilna opieka matki, nawet jeśli nie powoduje
widocznych skutków fizycznych, może prowadzić do bra-
ku poczucia podstawowego zaufania. Zdarza się to u dzieci
z rozbitych rodzin lub u dzieci mieszkających w wielu do-
mach zastępczych.
Ścisła więź między rodzicem i dzieckiem we wczesnym
etapie rozwoju emocjonalnego znajduje odzwierciedlenie
w silnym poczuciu „strachu przed rozdzieleniem” u dziec-
ka, które zostanie odizolowane od rodziców. Jeżeli konieczne
jest w tym czasie zastosowanie leczenia stomatologicznego,
dobrze jest robić to w obecności rodzica, a jeśli to możli-
we, najlepiej, aby dziecko było trzymane przez rodzica na
kolanach. W późniejszym wieku dziecko, które nigdy nie
miało rozwiniętego poczucia podstawowego zaufania, bę-
dzie przejawiało trudności z odnalezieniem się w sytuacjach,
które wymagają zaufania i śmiałości w stosunku do innej
osoby. Takie dziecko może być przerażonym i niechętnym
do współpracy pacjentem, który wymaga szczególnych sta-
rań, aby zbudować zaufanie i dobre relacje z personelem
i dentystą.
2. Rozwój autonomii (od 18 mies. do 3 lat). O dzieciach
w wieku ok. 2 lat mówi się często, że przechodzą „strasz-
liwą dwójkę” – ze względu na ich niechęć do współpracy
 ROZDZIAŁ 2 KONCEPCJE WZROSTU I ROZWOJU 63

OSIEM FAZ ROZWOJU CZŁOWIEKA WEDŁUG ERIKSONA

integralność lub rozpacz

produktywność lub stagnacja
intymność lub odosobnienie
poczucie tożsamości lub zagubienie
RYCINA 2-51 Stadia rozwoju emocjonalne-
pracowitość lub poczucie niższości
go wg Eriksona: kolejność jest zawsze zachowa-
inicjatywa lub poczucie winy
na, czas osiągania poszczególnych stadiów może
się różnić. Niektórzy dorośli nigdy nie dochodzą samodzielność lub wstyd i zwątpienie
do ostatniego szczebla drabiny rozwojowej. ufność lub nieufność

i często nieznośne zachowanie. Na tym etapie rozwoju emo-

cjonalnego dziecko oddala się od matki i rozwija poczucie
indywidualnej tożsamości lub autonomii, zwykle walcząc
o możliwość dokonywania wolnego wyboru w swoim życiu.
Dziecko jest wtedy czasami małym „diabełkiem”, który na
każdą prośbę rodziców mówi „nie” i nalega na wybranie jego
sposobu postępowania, a czasem „aniołkiem”, który wraca
do rodziców w chwilach niepewności. Na tym etapie rodzice
i inni dorośli, z którymi dziecko przebywa, muszą chronić
je przed konsekwencjami niebezpiecznych i niedopuszczal-
nych zachowań, przy jednoczesnym zapewnieniu możliwo-
ści rozwijania się niezależności. Konsekwentne egzekwowa-
nie ograniczeń w zachowaniu w tym okresie pozwoli dziecku
na dalsze rozwijanie zaufania w przewidywalnym otoczeniu
(ryc. 2-52).
Niepowodzenie w rozwijaniu właściwego poczucia auto-
nomii skutkuje powstaniem w umyśle dziecka wątpliwości
dotyczących jego zdolności do bycia samodzielnym, a to
z kolei wywołuje opory w stosunku do innych osób z oto-
czenia. Erikson określa ten stan jako poczucie wstydu wyni-
kające z przekonania, że wszystkie braki dziecka są wyekspo-
nowane. Samodzielność w kontrolowaniu funkcji organizmu
jest ważną częścią tego stadium, ponieważ dziecko zaczyna
się uczyć korzystać z toalety, a przestaje używać pieluch.
W tym stadium (i później) zmoczenie bielizny wywołuje
poczucie wstydu. Omawiany etap uznawany jest za decydu- RYCINA 2-52 Podczas etapu, w którym dziecko rozwija samo-
dzielność, konflikty z rodzeństwem, rówieśnikami i rodzicami wy-
jący w tworzeniu charakterystyki uczucia miłości w przeci-
dają się trwać bez końca. Konsekwentne nakładanie ograniczeń
wieństwie do nienawiści, współpracy w przeciwieństwie do
podczas tego stadium, często nazywanego „straszliwą dwójką”,
egoizmu i wolności wyrażania myśli w przeciwieństwie do jest konieczne, aby umożliwić dziecku rozwijanie zaufania w prze-
poczucia własnej świadomości. Erikson ujął to następująco: widywalnym otoczeniu.
„Z poczucia samokontroli bez utraty poczucia własnej war-
tości pochodzi trwałe poczucie dumy i dobrej woli; z poczu-
cia utraty panowania nad sobą i sprawowania nadmiernej
kontroli przez kogoś z zewnątrz pochodzi trwała skłonność wość dokonania wyboru, jest pozwolić mu zdecydować, na
do wątpliwości i wstydu” [24]. przykład, czy chce żółtą czy zieloną serwetkę na szyję.
Kluczem do uzyskania współpracy w leczeniu dziecka Dziecko na tym etapie, znalazłszy się w sytuacji, którą
na tym etapie jest spowodowanie, aby dziecko myślało, że uzna za groźną, prawdopodobnie ucieknie do matki i nie bę-
cokolwiek dentysta chce, jest tak naprawdę jego własnym dzie chciało się od niej oddzielić. Obecność rodzica podczas
wyborem, a nie czymś narzuconym przez inną osobę. Dla leczenia może być wtedy konieczna nawet przy najprost-
2-latka pragnącego niezależności dopuszczalne jest otworze- szych procedurach. Kompleksowe leczenie stomatologiczne
nie buzi, jeśli to on tego chce; prawie nie do zaakceptowania dzieci w tym wieku jest bardzo trudnym zadaniem i może
z punktu widzenia psychologicznego jest zrobienie tego, bo wymagać niezwykłych środków zaradczych, takich jak leki
ktoś tak każe. Jednym ze sposobów, aby dać dziecku możli- uspokajające lub nawet znieczulenie ogólne.
 64 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

3. Rozwój inicjatywy (od 3 do 6 lat). Na tym etapie

dziecko rozwija coraz większą autonomię, ale teraz docho-
dzi do tego umiejętność planowania różnych działań i ener-
giczne dążenie do ich podejmowania. Inicjatywa przejawia
się w aktywności fizycznej i ruchu, ekstremalnej ciekawości
i stawianiu pytań oraz ciągłym mówieniu. Głównym zada-
niem dla rodziców i nauczycieli na tym etapie jest ukierun-
kowanie aktywności na konkretne zadania, organizowane
w taki sposób, aby dziecko było w stanie osiągnąć sukces,
oraz zapobieganie podejmowaniu przez nie zadań, którym
nie podoła. Dziecko w tym wieku jest z natury pojętne. Jed-
na z form wyrażania inicjatywy to naśladowanie zachowań
osób, które dziecko szanuje.
Przeciwieństwem inicjatywy jest poczucie winy, powsta-
jące, gdy nakreślony cel nie zostanie osiągnięty, rozpoczęte
działanie nie będzie zakończone lub dziecko otrzyma naganę
od osoby, którą szanuje. Erikson uważa, że ostateczna zdol-
ność dziecka do wdrażania nowych pomysłów lub działań
zależy od tego, czy może ono to czynić bez wprowadzania
w poczucie winy w przypadku, gdyby pomysł nie okazał się
dobry albo nie udało się osiągnąć zamierzonego celu.
U większości dzieci pierwsza wizyta u dentysty odbywa
się na etapie rozwoju inicjatywy. Może ona zostać przedsta-
RYCINA 2-53 Wskazówki dla małego dziecka, które będzie
wiona jako nowa przygoda, wyzwanie, w którym dziecko
używało zdejmowanego aparatu ortodontycznego, muszą być jed-
może osiągnąć sukces. Poradzenie sobie z lękiem związa-
noznaczne i konkretne. Dziecko w tym stadium nie może być mo-
nym z wizytą u stomatologa pomaga w rozwinięciu większej tywowane za pomocą abstrakcyjnych pojęć, lecz obietnicą zwięk-
niezależności i daje poczucie spełnienia. Oczywiście, jeżeli szenia akceptacji lub wzmocnienia pozycji w grupie rówieśników.
dziecko źle zniesie wizytę u lekarza dentysty, może dojść do
wzbudzenia poczucia winy, które towarzyszy porażce. Dziec-
ko na tym etapie rozwoju będzie przejawiało duże zacieka-
wienie gabinetem dentystycznym i chęć zdobycia wiedzy na
temat znalezionych tam przedmiotów. Zalecana jest wizy- ono grupie rówieśników, może rozwinąć się u niego po-
ta zapoznawcza, w obecności matki, podczas której dziec- czucie nieprzydatności, niższości i bezużyteczności. Jeszcze
ko otrzyma niewielką dawkę leczenia, aby doświadczenia raz należy podkreślić, jak ważne jest, aby odpowiedzialni
z dentystą miały udany start. Po pierwszym doświadczeniu dorośli stworzyli dziecku warunki, w których stawiane mu
dziecko będzie zwykle tolerowało oddzielenie od matki na wyzwania będą miały szansę na realizację, a nie okażą się
czas leczenia i lepiej zachowa się w takiej sytuacji, co z kolei gwarancją porażki.
wzmocni poczucie niezależności. Na tym etapie dziecko powinno mieć już za sobą pierwszą
4. Opanowywanie umiejętności (od 7 do 11 lat). Na wizytę u dentysty, choć znaczna liczba dzieci jeszcze jej nie
tym etapie dziecko pracuje nad zdobywaniem umiejętno- odbyła. Często w tym czasie rozpoczyna się również leczenie
ści naukowych i społecznych. Pozwolą mu one konkurować ortodontyczne. Dzieci w tym wieku próbują nabywać umie-
w środowisku, w którym szczególnym uznaniem darzone są jętności i uczyć się zasad, które gwarantują sukces w każdej
osoby twórcze. Jednocześnie dziecko uczy się zasad, na któ- sytuacji, w tym również w gabinecie stomatologicznym. Klu-
rych opiera się świat. W terminologii Eriksona uczy się ono czem do wytyczenia zachowań jest wyznaczanie realnych ce-
pracowitości i rozpoczyna przygotowania do wejścia w świat lów pośrednich, dostarczanie wyraźnych wskazówek, jak je
konkurencji i pracy. Współzawodnictwo w ramach systemu osiągnąć, oraz pozytywne wzmacnianie sukcesów. Ponieważ
nagradzania staje się rzeczywistością; w tym samym czasie dziecko dąży do twórczego działania i do sukcesu, można
dziecko dowiaduje się, że niektóre zadania mogą być wyko- uzyskać współpracę w leczeniu.
nane jedynie dzięki współpracy. Wpływ rodziców jako wzo- Leczenie ortodontyczne w tej grupie wiekowej wiąże się
ru zachowań zmniejsza się na korzyść grupy rówieśników. najczęściej z noszeniem aparatów zdejmowanych (ryc. 2-53).
Negatywną stroną rozwoju emocjonalnego i osobowo- To, czy dziecko będzie aparat nosiło, w dużej mierze zależy
ściowego na tym etapie może być nabycie poczucia niższości. od tego, czy rozumie, co należy zrobić, aby zadowolić den-
Dziecko, które zaczyna konkurować naukowo, społecznie tystę i rodziców, czy znajdzie wsparcie wśród rówieśników
i fizycznie, na pewno odkryje, że inni niektóre rzeczy robią oraz czy pożądane zachowanie będzie wzmacniane przez
lepiej i że jakkolwiek by się starało, zawsze może znaleźć stomatologa.
się ktoś lepszy. Ktoś inny zostanie umieszczony w sekcji Dzieci na tym etapie wciąż nie mogą być motywowa-
zaawansowanej, wybrany na lidera grupy czy w pierwszej ne za pomocą argumentów abstrakcyjnych, takich jak: „Je-
kolejności zakwalifikowany do drużyny. Konieczne jest, aby śli będziesz nosił ten aparat, będziesz miał lepszy zgryz”.
dziecko nauczyło się to akceptować, ale jeśli nie dorówna Jednak zachętą może być obietnica większej akceptacji lub
 ROZDZIAŁ 2 KONCEPCJE WZROSTU I ROZWOJU
A czenia ortodontycznego tylko dlatego, że tak chcą rodzice,
EN 6
OC
5
6 widzenia. W tym okresie leczenie ortodontyczne powinno
RYCINA 2-54 Dorastanie jest bardzo złożonym etapem z po-
wodu wielu nowych możliwości i wyzwań stawianych nastolatkom.
Rozwijająca się seksualność, nacisk na naukę, zarabianie pienię-
dzy, zwiększona mobilność, ambicje związane z karierą i zainte-
resowania rekreacyjne mogą wywołać stres, dając jednocześnie
szansę na osiągnięcie satysfakcji.
wzmocnienia pozycji w grupie rówieśników. Oznacza to, iż
podkreślanie, że zęby zyskają lepszy wygląd, jeśli dziecko
będzie współpracowało, okaże się lepszym czynnikiem mo-
tywującym niż obietnica poprawy zgryzu, której rówieśnicy
najprawdopodobniej nie zauważą.
5. Rozwój własnej tożsamości (od 12 do 17 lat). Dora-
stanie, okres intensywnego rozwoju fizycznego to również
etap rozwoju psychospołecznego, w którym tworzy się nie-
powtarzalna, osobista tożsamość. Obejmuje ona poczucie
przynależności do większej grupy, jak również uzmysło-
wienie sobie możliwości istnienia poza rodziną. Jest to nie-
zwykle skomplikowany okres w życiu młodego człowieka,
ponieważ pojawia się wiele nowych możliwości. Rozwijająca
się seksualność komplikuje relacje z innymi. Jednocześnie
zmieniają się możliwości fizyczne, zwiększa się zakres obo-
wiązków naukowych i zaczynają się pojawiać szanse osią-
gnięcia kariery.
Ustanowienie własnej tożsamości wymaga częściowego
wycofania się z rodziny; zwiększa się wtedy natomiast zna-
czenie grupy rówieśniczej, która daje poczucie ciągłości ist-
nienia, pomimo drastycznych zmian (ryc. 2-54). Członkowie
grupy rówieśniczej stają się wzorami do naśladowania, na-
tomiast wartości i gusty rodziców oraz innych uznawanych
dotąd autorytetów mogą zostać odrzucone. Jednocześnie
niezbędne jest pewnego stopnia oddzielenie od grupy w celu
ustalenia własnej niepowtarzalności i wartości. Niemożność
oddzielenia się od grupy w trakcie dorastania wskazuje na
niepowodzenie w rozwijaniu własnej tożsamości. To z kolei
może prowadzić do słabego poczucia kierunku podążania
w przyszłości, do zagubienia w odnajdywaniu miejsca w spo-
łeczeństwie i do niskiej samooceny.
65
Leczenie ortodontyczne najczęściej jest prowadzone
w wieku młodzieńczym, a sterowanie zachowaniem w tym
okresie może być niezwykle trudne. Odrzucanie w tym cza-
sie autorytetu rodzicielskiego sprawia, że podejmowanie le-
kreuje sytuację niedopuszczalną z psychologicznego punktu
się wszczynać tylko wtedy, gdy chce tego pacjent, a nie je-
dynie jego rodzice.
Motywację do poszukiwania leczenia można określić
jako wewnętrzną lub zewnętrzną. Motywacja zewnętrzna
powstaje pod presją ze strony innych, tak jak w sytuacji
podjęcia leczenia ortodontycznego „żeby mieć matkę z gło-
wy”. Wewnętrzna motywacja wynika z chęci wyrażanej przez
samą zainteresowaną osobę. Pragnie ona leczenia w celu sko-
rygowania wad, które sama w sobie dostrzega, a nie wad
wskazanych przez osoby autorytarne, których wartości i tak
odrzuca. Niezwykle ważna jest tu akceptacja rówieśników.
Kiedyś ten, kto jako jedyny w grupie musiał nosić aparat
stały, był wytykany palcami. Teraz w niektórych obszarach
Stanów Zjednoczonych leczenie ortodontyczne stało się tak
powszechne, że pozycję może stracić właśnie tych kilka osób
w grupie, które nie mają aparatu. Leczenie bywa nawet po-
żądane, aby pozostać „jednym z tłumu”.
Jest bardzo istotne, aby młody człowiek przejawiał aktyw-
ną chęć podjęcia leczenia, jako czegoś, co jest robione dla
niego, a nie stanowi tylko rzecz do zrobienia. Na tym etapie
można już wykorzystywać pojęcia abstrakcyjne, ale powoły-
wanie się na zły wpływ na zdrowie może pozostać bez echa.
Typowy młody człowiek uważa, że problemy zdrowotne do-
tyczą tylko innych osób; podejście to odnosi się do wszyst-
kiego – od przypadkowej śmierci na skutek lekkomyślnej
jazdy do powstawania obszarów odwapnień na niedokładnie
szczotkowanych zębach.
6. Rozwój intymności (młody dorosły). Stadia rozwoju
dorosłych rozpoczynają się osiągnięciem intymnych relacji
z innymi. Pomyślny rozwój tych relacji zależy od gotowo-
ści do kompromisów, a nawet do poświęceń, aby utrzymać
związek. Sukces prowadzi do ustalenia przynależności i part-
nerstwa, zarówno z kolegami, jak i z innymi osobami tej
samej płci, z którymi podejmuje się wspólną pracę, aby osią-
gnąć cele zawodowe. Niepowodzenie prowadzi do izolacji,
której prawdopodobnie będą towarzyszyć silne uprzedzenia
i postawy skutkujące raczej w trzymaniu innych na dystans
niż w zachęcaniu do bliższych kontaktów.
Coraz większa liczba młodych dorosłych poszukuje opieki
ortodontycznej. Często osoby te starają się poprawić wygląd
zębów, który postrzegają jako wadliwy. Może im się wyda-
wać, że zmiana w wyglądzie ułatwi im osiągnięcie intymnego
związku. Z drugiej strony „nowy wygląd” wynikający z lecze-
nia ortodontycznego może nawet przeszkadzać w relacjach
ustalonych wcześniej.
Czynnikami, które wpływają na powstawanie intymnych
związków, mogą być różne cechy danej osoby – wygląd,
osobowość, cechy emocjonalne, intelekt i in. Istotna zmiana
w którejś z nich może skutkować zmianą w stosunkach mię-
dzy partnerami. Z powodu tych potencjalnych problemów
ewentualny wpływ psychologiczny leczenia ortodontyczne-
 66 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
go musi być w pełni przedyskutowany z pacjentem przed
rozpoczęciem leczenia.
7. Kierowanie następnym pokoleniem (dorosłość).
Głównym zadaniem dojrzałego dorosłego jest ustabilizowa-
nie się i kierowanie następnym pokoleniem. Bycie dobrym
i wspierającym rodzicem stanowi oczywiście główną część
tego zadania, ale ważnym aspektem jest również odpowie-
dzialne służenie grupie, społeczeństwu i narodowi. Kiero-
wanie następnym pokoleniem odbywa się nie tylko poprzez
wpływanie na własne dzieci, ale także przez wspieranie sieci
usług społecznych potrzebnych do zapewnienia sukcesu na-
stępnej generacji. Przeciwieństwem tych cech osobowości
u dojrzałych dorosłych jest stagnacja, charakteryzująca się
pobłażliwością dla siebie i zachowaniem egocentrycznym.
8. Osiągnięcie integralności (późna dorosłość). Koń-
cowy etap rozwoju psychospołecznego to osiągnięcie inte-
gralności. W tym stadium jednostka jest już przystosowana
do następujących po sobie serii satysfakcji i rozczarowań,
których doświadcza każdy dorosły. Poczucie integralności
najlepiej określić jako przekonanie, że osoba uczyniła swo-
je życie najlepszym, jakim mogła, i ma z tego satysfakcję.
Sytuacją przeciwstawną jest rozpacz. Często wyraża się ona
jako szeroko rozumiane poczucie niesmaku i niezadowole-
nia, z towarzyszącą obawą, że śmierć nastąpi, zanim przyjdą
zmiany, które doprowadziłyby do osiągnięcia integralności.
Rozwój poznawczy
Rozwój poznawczy, czyli powstawanie zdolności intelektual-
nych, również można podzielić na kilka odrębnych etapów.
Podobnie jak w przypadku innych teorii psychologicznych,
teoria rozwoju poznawczego jest silnie związana z jedną,
dominującą indywidualnością – w tym przypadku jest to
szwajcarski psycholog Jean Piaget. Z punktu widzenia Piage-
ta i jego naśladowców, rozwój inteligencji to kolejny przykład
szeroko rozpowszechnionego zjawiska biologicznej adapta-
cji. Każdy człowiek rodzi się ze zdolnością do przystosowa-
nia się lub adaptacji zarówno do środowiska fizycznego, jak
i społeczno-kulturalnego, w którym musi żyć [25].
Piaget uważa, że adaptacja następuje na drodze dwóch
uzupełniających się procesów: asymilacji i akomodacji. Od
samego początku dziecko włącza wydarzenia ze środowi-
ska w kategorie umysłowe zwane strukturami poznawczymi.
Struktury poznawcze w tym znaczeniu służą do grupowania
odczuć i poglądów.
Na przykład dziecko, które właśnie nauczyło się słowa
„ptak”, będzie kwalifikowało wszystkie obiekty latające do
grupy ptaków (proces asymilacji – przyp. tłum.) . Gdy zoba-
czy pszczołę, prawdopodobnie powie, że to ptak. Jednak aby
mogła rozwijać się inteligencja, dziecko musi przejść uzu-
pełniający proces akomodacji. Akomodacja występuje, gdy
dziecko zmienia swoją strukturę poznawczą lub kategorię
umysłową, aby móc lepiej określać otoczenie. W powyższym
przykładzie dziecko zostanie poprawione przez dorosłego
lub starsze rodzeństwo i wkrótce nauczy się odróżniać ptaki
od pszczół. Innymi słowy, przystosuje się do ewentualności
zobaczenia pszczoły poprzez stworzenie oddzielnej kategorii
dla pszczół w obrębie obiektów latających.
Inteligencja rozwija się dzięki wzajemnemu oddziaływa-
niu między procesami asymilacji i akomodacji. Za każdym
okres
operacji
okres formalnych
operacji
okres przed- konkretnych
operacyjny
okres czucio-
wo-ruchowy
wiek wiek wiek wiek od 11 lat
0-2 lat 2-7 lat 7-11 lat do dorosłości
RYCINA 2-55 Schemat przedstawiający 4 główne okresy roz-
woju poznawczego.
razem, gdy dziecko z powyższego przykładu zobaczy obiekt
latający, będzie się starało zakwalifikować go do jednej z ka-
tegorii poznawczych (asymilacja). Jeżeli istniejące kategorie
się nie sprawdzą, postara się przystosować przez stworzenie
nowych (akomodacja). Jednak zdolność dziecka do akomo-
dacji jest ograniczona jego poziomem rozwoju. Ta zależność
od wieku stanowi kluczową koncepcję w teorii rozwoju we-
dług Piageta.
Z punktu widzenia teorii rozwoju poznawczego życie
można podzielić na 4 główne etapy (ryc. 2-55): okres czu-
ciowo-ruchowy (sensomotoryczny), rozciągający się od uro-
dzenia do 2 lat, okres przedoperacyjny, od 2 do 7 lat, okres
operacji konkretnych, od ok. 7 r.ż. do wieku dojrzewania,
i okres operacji formalnych, który trwa od dojrzewania aż
po dorosłość. Podobnie jak w przypadku innych etapów roz-
wojowych, należy sobie uświadomić, że ramy czasowe są tu
zmienne, szczególnie dla okresów późniejszych (niektórzy
dorośli nigdy nie osiągają ostatniego etapu); kolejność eta-
pów jest jednak stała.
Postrzeganie świata przez dziecko jest całkiem różne na
różnych etapach. Dziecko po prostu nie będzie myślało jak
dorosły, dopóki nie zostanie osiągnięty okres operacji for-
malnych. Ponieważ procesy myślowe dziecka są całkiem
inne, nie można oczekiwać od niego przyswajania i wyko-
rzystania informacji w taki sam sposób, w jaki robią to do-
rośli. Aby skutecznie komunikować się z dzieckiem, trzeba
zrozumieć jego poziom intelektualny i sposoby powstawania
procesów myślowych na różnych etapach rozwoju.
Poniżej szczegółowo opisano etapy rozwoju poznaw-
czego.
1. Okres czuciowo-ruchowy. W ciągu pierwszych 2 lat
życia dziecko przeistacza się z noworodka, który jest nie-
mal całkowicie zależny od działań odruchowych, w osobę,
która potrafi rozwijać nowe zachowania, aby sprostać no-
wym sytuacjom. Na tym etapie dziecko rozwija elementar-
ne pojęcie o przedmiotach, w tym świadomość, że obiekty
w środowisku są stałe – nie znikają, gdy nie patrzy się na
nie. Wykształcają się również proste sposoby myślenia, któ-
re są podstawą do rozwoju mowy, ale komunikacja między
dzieckiem i dorosłym jest bardzo ograniczona ze względu
na prostotę koncepcji dziecięcych i brak możliwości języ-
kowych. Na tym etapie dziecko ma niewielkie umiejętności
interpretacji danych czuciowych i ograniczoną zdolność do
przemieszczania się myślą w czasie.
2. Okres przedoperacyjny. Biorąc pod uwagę fakt,
iż dzieci w wieku powyżej 2 lat zaczynają używać języka
 ROZDZIAŁ 2 KONCEPCJE WZROSTU I ROZWOJU
zbliżonego do dorosłych, może się wydawać, że ich pro-
cesy myślowe są bardziej podobne do dorosłych, niż jest
w rzeczywistości. Podczas tego etapu rozwija się zdolność do
tworzenia symboli reprezentujących rzeczy i zdarzenia, któ-
rych nie widać, a dzieci uczą się używać słów określających
te nieobecne obiekty. Małe dzieci używają słów opisujących
wygląd zewnętrzny lub właściwości obiektu, jednak często
pomijają ważne aspekty, takie jak funkcja, i dlatego mogą
rozumieć niektóre słowa całkiem inaczej niż dorośli. Dla
dorosłego wyraz „płaszcz” odnosi się do całej rodziny odzie-
ży zewnętrznej, która może być długa lub krótka, gruba lub
cienka itp. Dla dziecka w okresie przedoperacyjnym słowo
„płaszcz” jest początkowo równoznaczne tylko z jego ubra-
niem, a ubranie taty wymaga użycia innego słowa.
Szczególnie widoczną cechą procesów myślowych u dzie-
ci w tym wieku jest ich konkretna natura, a co za tym idzie,
konkretny czy dosłowny charakter języka. W tym sensie my-
ślenie konkretne jest przeciwieństwem myślenia abstrakcyj-
nego. Dzieci w okresie przedoperacyjnym rozumieją świat
w sposób, w jaki go pojmują za pomocą 5 podstawowych
zmysłów. Pojęcia, które nie mogą być zobaczone, usłyszane,
powąchane, skosztowane lub poczute – na przykład pojęcia
czasu i zdrowia – są bardzo trudne do uchwycenia przez
dziecko. W tym wieku dzieci używają języka i rozumieją go
w sensie dosłownym, a więc rozumieją tylko ten sens słów,
jakiego się wcześniej nauczyły. Nie są w stanie zrozumieć
niedosłownego znaczenia idiomów, a zwroty sarkastyczne
i ironiczne mogą być przez nie źle interpretowane.
Ogólną cechą procesów myślowych i językowych w trak-
cie okresu przedoperacyjnego jest egocentryzm, co oznacza,
że dziecko nie jest zdolne do zrozumienia punktu widze-
nia innej osoby. Na tym etapie jego własna perspektywa
to wszystko, co jest w stanie pojąć – zrozumienie innego
punktu widzenia po prostu wykracza poza zasięg możliwości
umysłowych dziecka.
Inne zjawisko charakterystyczne dla tego etapu to ani-
mizm, czyli traktowanie nieożywionych przedmiotów tak,
jakby były żywe. Zasadniczo dziecko postrzega wszystko, co
widzi, jakby było żywe, zatem historie, które nadają najdziw-
niejszym przedmiotom cechy istot żywych, są jak najbardziej
do przyjęcia dla dzieci w tym wieku. Zespół stomatologiczny
może to wykorzystać, nadając narzędziom dentystycznym
i wyposażeniu gabinetu nazwy i cechy przedmiotów ożywio-
nych. Na przykład kątnica może być „gwiżdżącym Willim”,
który jest szczęśliwy, gdy poleruje dziecku zęby.
Na tym etapie zdolności do logicznego rozumowania
są ograniczone, a procesy myślowe dziecka zdominowane
przez natychmiastowe wrażenia zmysłowe. Cechę tę moż-
na zaobserwować na przykład podczas rozwiązania zagadki
z płynami. Na początku pokazuje się dziecku dwa tego same-
go rozmiaru szklane pojemniki napełnione taką samą ilością
wody. Dziecko zgadza się, że oba zawierają tyle samo wody.
Następnie na oczach dziecka zawartość jednego naczynia
przelewa się do wyższego i węższego naczynia. Teraz dziec-
ko zapytane, który pojemnik zawiera więcej wody, zazwy-
czaj odpowie, że ten wyższy. Jego wrażenia są zdominowane
przez wyższy poziom płynu w węższej szklance.
Z tego powodu personel dentystyczny, omawiając z dziec-
kiem zapobieganie problemom z zębami, powinien używać
67
raczej argumentów wpływających na natychmiastowe odczu-
cia niż wymagających abstrakcyjnego rozumowania. Dosko-
nała higiena jamy ustnej jest bardzo ważna przy stosowaniu
aparatu ortodontycznego (np. łuk językowy, zapobiegający
przesuwaniu się zębów). Dziecko na etapie przedoperacyj-
nym będzie miało problemy ze zrozumieniem następującego
łańcucha przyczynowo-skutkowego: „Szczotkowanie i nit-
kowanie usuwa resztki żywności, co z kolei uniemożliwia
rozwój bakterii, tworzących kwasy, które powodują próch-
nicę”. Jest bardziej prawdopodobne, że zrozumie natomiast
stwierdzenia: „Szczotkowanie sprawia, że Twoje zęby czują
się czyste i gładkie” albo „Pasta do zębów sprawia, że Twoja
buzia ma miły smak”, ponieważ opierają się one na pojęciach,
których dziecko może doświadczyć natychmiast.
Znajomość tych procesów myślowych można oczywiście
wykorzystać, aby poprawić porozumiewanie się z dziećmi
w tym wieku [26]. Przykładem może być sposób mówienia
do 4-latka o tym, jak ważne jest, aby przestał ssać kciuk.
Dentysta może przekonać dziecko, że „Pan Kciuk” stanowi
problem, i że dentysta i dziecko powinni stworzyć spółkę,
aby móc zapanować nad Panem Kciukiem, który chce się
dostać do buzi dziecka. Innymi słowy, animizm można sto-
sować nawet do części ciała dziecka, przedstawiając je tak,
jakby żyły swoim własnym życiem.
Natomiast mówienie dziecku, jak bardzo jego ojciec byłby
dumny, gdyby przestało ono ssać kciuk, nie przyniesie od-
powiedniego efektu, ponieważ dziecko myśli, że jego ojciec
robił dokładnie to samo, kiedy był mały (egocentryzm). Po-
strzegając czas, dziecko skupia się wokół teraźniejszości; jest
ono najbardziej zainteresowane tym, jak rzeczy wyglądają,
jaki mają dotyk, smak czy dźwięk teraz. Nie ma zatem sensu
mówienie 4-latkowi, o ile lepiej będą wyglądały jego zęby
w przyszłości, jeśli przestanie ssać kciuk. Skuteczna może
być natomiast próba przekonania dziecka, że jego zęby teraz
będą czuły się lepiej lub że jego kciuk ma niedobry smak
– ponieważ potrafi się ono do tego odnieść.
3. Okres operacji konkretnych. Kiedy dziecko przecho-
dzi do tego etapu, zwykle po roku, a więc w czasie przed-
szkolnym lub w I klasie szkoły podstawowej, poprawia się
zdolność rozumowania. Dziecko korzysta z ograniczonej
liczby procesów logicznych, szczególnie tych związanych
z przedmiotami, które mogą być dotykane lub poruszane
(przedmioty konkretne). Zatem 8-latek może oglądać prze-
lewanie wody z jednego naczynia do drugiego, wyobrażać
sobie proces odwrotny i stwierdzić, że ilość wody pozostaje
taka sama bez względu na to, jaka jest wielkość czy kształt
pojemnika. Natomiast jeśli dziecko na tym etapie dostanie
do rozwiązania podobny problem, ale przedstawiony jedynie
słowami, bez zilustrowania za pomocą konkretnych przed-
miotów, może nie umieć go rozwiązać. Myślenie dziecka jest
nadal silnie związane z konkretnymi sytuacjami, a zdolność
do myślenia abstrakcyjnego ograniczona.
Na tym etapie rozwija się zdolność do dostrzegania in-
nych punktów widzenia, a zanika animizm. Dzieci w tym
okresie są znacznie bardziej podobne do dorosłych w sposo-
bie widzenia świata, ale poznawczo nadal się od nich różnią.
Przedstawianie pomysłów jako pojęć abstrakcyjnych może
być poważną barierą w komunikacji. Instrukcje muszą być
ilustrowane konkretnymi przedmiotami. Na przykład zda-
 68 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
nie: „Zakładaj swój retejner każdej nocy i utrzymuj go w czy-
stości” jest sformułowaniem zbyt abstrakcyjnym. Należałoby
raczej powiedzieć: „To jest twój retejner. Wkładaj go do buzi
w taki sposób, ściągaj w taki. Zakładaj go każdego wieczora
tuż po kolacji, zanim pójdziesz spać, i zdejmuj każdego ran-
ka przed śniadaniem. Szczotkuj go w taki sposób, za pomocą
starej szczoteczki do zębów, aby utrzymać go w czystości”.
4. Okres operacji formalnych. U większości dzieci umie-
jętność radzenia sobie z abstrakcyjnymi pojęciami i abstrak-
cyjnym rozumowaniem rozwija się w wieku ok. 11 lat. Na
tym etapie procesy myślowe dziecka stają się podobne do
tych u osoby dorosłej, a dziecko jest zdolne do rozumienia
takich pojęć, jak zdrowie, choroba czy leczenie zapobiegaw-
cze. Na tym etapie intelektualnie dziecko może i powinno
być traktowane jak dorosły. Jest wielką pomyłką mówić do
dziecka, które rozwinęło już umiejętność rozumienia abs-
trakcyjnych pojęć, za pomocą konkretnych przykładów, jak
tego potrzebuje 8-latek – tak jak pomyłką jest zakładanie, że
8-latek poradzi sobie z myśleniem abstrakcyjnym. Innymi
słowy, do skutecznej komunikacji wymagane jest wyczucie
intelektualnego stadium rozwoju dziecka.
Oprócz umiejętności radzenia sobie z myśleniem abstrak-
cyjnym, nastolatki mają także rozwiniętą zdolność analizo-
wania sposobu myślenia. Są one teraz świadome, że inni też
myślą, ale zwykle w formie nowego wyrazu egocentryzmu.
Polega on na tym, że nastolatkom się wydaje, że wszyscy my-
ślą o tym samym co oni. Młodzież doświadcza ogromnych
zmian biologicznych w rozwoju fizycznym i seksualnym
i jest tymi wydarzeniami bardzo przejęta. Gdy więc młody
człowiek zastanawia się, o czym myślą inni, dochodzi do
wniosku, że inni myślą o tym samym co on, czyli o nim
samym. Nastolatki zakładają, że inni są przejęci ich ciałami,
działaniami i uczuciami tak samo jak oni. Czują się, jakby
cały czas byli „na scenie”, obserwowani i krytykowani przez
wszystkich dookoła. To zjawisko zostało nazwane przez El-
kinda „wyimaginowaną publicznością” [27].
Wyimaginowana publiczność ma potężny wpływ na
młodzież, czyniąc ją bardziej świadomą siebie i szczegól-
nie podatną na wpływy rówieśników. Młodzi ludzie bardzo
martwią się o to, co koledzy pomyślą o ich wyglądzie czy
działaniu, nie zdając sobie sprawy, że inni są zbyt zajęci sobą,
żeby zwracać jeszcze uwagę na kogoś innego.
Reakcja wyimaginowanej publiczności na zamki na zę-
bach jest istotnym problemem dla nastoletniego pacjenta.
Kiedy leczenie ortodontyczne stało się bardziej powszechne,
młodzież mniej martwi się, że zostanie wyalienowana z po-
wodu noszenia aparatu na zębach, ale jest bardzo podatna
na sugestie rówieśników dotyczące wyglądu tych zamków.
W niektórych sytuacjach doprowadziło to do próśb o zamki
ceramiczne lub plastikowe, w kolorze zęba (aby były mniej
widoczne), innym razem modne były ligatury i elastyki w ja-
skrawych kolorach (ponieważ każdy je nosi).
Przekonanie, że „inni troszczą się o mój wygląd i uczucia
tak bardzo, jak robię to ja”, prowadzi młodego człowieka do
myślenia, że jest jednostką wyjątkową i szczególną. Gdyby
tak nie było, dlaczego inni mieliby tak zwracać na niego uwa-
gę? W rezultacie takiego myślenia, powstaje drugie zjawisko,
określane przez Elkinda jako „osobista bajka”. Koncepcja
ta zakłada, że „ponieważ jestem wyjątkowy, nie podlegam
konsekwencjom, jakich doświadczają inni”. Osobista bajka
stanowi silny czynnik motywujący, który pozwala radzić so-
bie w niebezpiecznym świecie. To dzięki niej na przykład,
podróżując samolotem, ludzie wierzą, że „czasami samoloty
się rozbijają, ale ten, w którym jestem ja, na pewno dotrze
do celu bezpiecznie”.
Zarówno wyimaginowana publiczność, jak i osobista baj-
ka pełnią użyteczną funkcję, pomagając rozwijać świado-
mość społeczną i radzić sobie w niebezpiecznym otoczeniu.
Jednak mogą one również prowadzić do zachowań dysfunk-
cyjnych, a nawet podejmowania szaleńczego ryzyka. Młody
człowiek może prowadzić samochód zbyt szybko, myśląc:
„Jestem wyjątkowy. Jestem szczególnie uzdolniony jako kie-
rowca. Inni, mniej umiejętni kierowcy, mogą mieć wypadki,
ale nie ja”. Zjawiska te mogą mieć istotny wpływ na leczenie
ortodontyczne. Wyimaginowana publiczność, w zależności
od tego, w co wierzy młody człowiek, może przekonać go,
aby zaakceptował lub odrzucił leczenie, nosił aparat lub go
nie nosił. Osobista bajka może spowodować, że pacjent zi-
gnoruje zagrożenie dla zdrowia, takie jak odwapnienie zę-
bów wynikające ze złej higieny jamy ustnej podczas leczenia
ortodontycznego. Myśli on wtedy: „Inni mogą się o to mar-
twić, ale ja nie muszę”.
Wyzwaniem dla lekarza dentysty nie jest próba zmiany
postrzegania rzeczywistości przez młodzież, ale raczej po-
moc w lepszym jej zrozumieniu. Nastoletni pacjent może
sprzeciwiać się ortodoncie, nie chcąc nosić jakiegoś kon-
kretnego aparatu, ponieważ inni pomyślą, że wygląda w nim
śmiesznie. W tej sytuacji mówienie, że pacjent nie powinien
się przejmować, ponieważ wielu jego kolegów również nosi
tego typu aparat, może być przekonujące tylko w niewielkim
stopniu. Bardziej przydatnym podejściem niż krytykowanie
punktu widzenia pacjenta jest zgodzenie się z nim co do
reakcji rówieśników oraz poproszenie, żeby spróbował nosić
aparat przez jakiś określony czas. Jeśli jego koledzy zareagu-
ją tak, jak to przewidział, przedyskutuje się zastosowanie
innej, choć mniej pożądanej techniki. Ten test na postrze-
ganie przez nastolatka rzeczywistości zwykle pokazuje, że
koledzy nie zareagują na aparat negatywnie albo że pacjent
może z powodzeniem poradzić sobie z reakcją rówieśni-
ków. Noszenie wyciągów międzyszczękowych w miejscach
publicznych często zalicza się do tej kategorii problemów.
Zmobilizowanie niechętnego nastolatka do próby poddania
się ocenie rówieśników z większym prawdopodobieństwem
przekona go do noszenia wyciągów niż zwykłe mówienie, że
wszyscy to robią, wiec i on może (ryc. 2-56).
Czasami nastoletni pacjenci mają doświadczenia z wy-
imaginowaną publicznością dotyczące jakiegoś aparatu, ale
niepoprawnie oceniają jej reakcję. Mogą potrzebować oni wy-
tycznych, które pomogą im dokładnie ocenić spojrzenie pu-
bliczności. Doświadczenie 13-letniej Beth zilustruje ten pro-
blem. Beth utraciła w wypadku centralnego siekacza szczęki.
Plan leczenia obejmował częściową protezę uzupełniającą
ten brak. Beth i jej rodzice byli wielokrotnie informowani, że
noszenie jej będzie konieczne aż do czasu, kiedy dostateczny
poziom wygojenia i wzrostu umożliwi zastosowanie stałego
uzupełnienia protetycznego (mostu). Przy okazji rutynowej
wizyty kontrolnej Beth zapytała, czy stały most może być
już zacementowany. Zdając sobie sprawę, że musi to być
 ROZDZIAŁ 2 KONCEPCJE WZROSTU I ROZWOJU
RYCINA 2-56 Używanie elastycznych wyciągów ortodontycz-
nych podczas mistrzostw w koszykówce w liceum – jak na tym
zdjęciu z gazety – jest akceptowane przez rówieśników. Jednak
ortodonta powinien przekonać nastolatka do ich noszenia raczej
zachęcając go, aby sprawdził reakcję rówieśników, niż przeko-
nując, że może je nosić, bo wszyscy inni to robią. (Zgoda na
publikację: T.P. Laboratories).
duży problem dla Beth, dentysta powiedział: „Beth, noszenie
tej częściowej protezy na pewno jest dla ciebie problemem.
Powiedz mi więcej na ten temat”. Beth odpowiedziała: „To
krępujące”. Dentysta zadał więc kolejne pytanie: „W jakich
sytuacjach stanowi to największy problem?”. Beth odpowie-
działa: „Kiedy spędzam noc w domach innych dziewcząt
i muszę ją wyjąć, żeby wyszczotkować zęby”. Na to lekarz:
„Jaka jest reakcja dziewczynek, kiedy zobaczą, że wyjmujesz
swój ząb?”. Beth odpowiedziała: „One myślą, że to fajne”.
Na tym skończył się temat zębów i rozpoczęła się rozmowa
o wakacjach, które zaplanowała rodzina Beth.
Ta sytuacja pokazuje, jak można pomóc nastolatkowi le-
piej ocenić postawę otoczenia i tym samym umożliwić mu
rozwiązanie jego własnych problemów. Takie podejście ze
strony dentysty nie wymaga ani walczenia z rzeczywistością
69
nastolatka, ani bezkrytycznego jej akceptowania. Jednym
z zadań skutecznej opieki dentystycznej jest pomóc młodzie-
ży w odkrywaniu rzeczywistości, która ją otacza.
Aby przekaz lekarza trafiał do pacjenta, musi być for-
mułowany w sposób odpowiadający stadium rozwoju po-
znawczego i psychospołecznego, które konkretne dziecko
osiągnęło. Zadaniem dentysty jest dokładna ocena rozwoju
dziecka i zastosowanie takiego języka, aby prezentowane
pomysły były dla pacjenta zrozumiałe. Różnice w rozwoju
intelektualnym i psychospołecznym dzieci muszą być bo-
wiem uwzględniane w sposobie postępowania w gabinecie
ortodonty, podobnie jak stadia rozwoju fizycznego.
PIŚMIENNICTWO
1. Farkas LG. Anthropometry of the Head and Face. New York: Raven
Press; 1994.
2. Cevidanes LHS, Bailey LJ, Tucker SF, et al. Superimposition of
3D cone-beam CT models of orthognathic surgery patients. Den-
tomaxillofacial Radiol 34:369-375, 2005.
3. Cevidanes LHS, Franco AA, Gerig G, et al. Comparison of relative
mandibular growth vectors with high-resolution 3-dimensional
imaging. Am J Orthod Dentofac Orthop, 128:27-34, 2005.
4. Thompson DT. On Growth and Form. Cambridge, Mass:
Cambridge University Press; 1971.
5. Baer MJ, Bosma JF, Ackerman JL. The Postnatal Development of
the Rat Skull. Ann Arbor, Mich: The University of Michigan Press;
1983.
6. Bjork A. The use of metallic implants in the study of facial growth
in children: Method and application. Am J Phys Anthropol 29:243-
-250, 1968.
7. Allapat S, Zhang ZY, Chen YP. Msx homeobox gene family and
craniofacial development. Cell Res 13:429-442, 2003.
8. Dixon D, Hoyte D, Running O. Fundamentals of Craniofacial
Growth. Boca Raton, Fla: CRC Press; 1997.
9. Klingenberg CP, Leamy LJ, Cheverud JM. Integration and modula-
rity of quantitative locus effects on geometric shape of the mouse
mandible. Genetics 166:1909-1921, 2004.
10. Rabie AB, She TT, Harley VR. Forward mandibular positioning
up-regulates SOX9 and type II collagen expression in the glenoid
fossa. J Dent Res 82:725-730, 2003.
11. Tang GH, Rabie AB. Runx2 regulates endochondral ossification
in condyle during mandibular advancement. J Dent Res 84:166-
-171, 2005.
12. Enlow DH, Hans MG. Essentials of Facial Growth. Philadelphia:
WB Saunders; 1996.
13. Copray JC. Growth of the nasal septal cartilage of the rat in vitro.
J Anat 144:99-111, 1986.
14. Delatte M, Von den Hoff JW, van Rheden RE, Kuijpers-Jagtman
AM. Primary and secondary cartilages of the neonatal rat: The
femoral head and the mandibular condyle. Eur J Oral Sci 112:156-
-162, 2004.
15. Gilhuus-Moe O. Fractures of the Mandibular Condyle in the
Growth Period. Stockholm: Scandinavian University Books, Uni-
versitatsforlaget; 1969.
16. Lund K. Mandibular growth and remodelling process after mandi-
bular fractures. Acta Odontol Scand 32:(suppl 64), 1974.
17. Sahm G, Witt E. Long-term results after childhood condylar frac-
ture: A CT study. Eur J Orthod 11:154-160, 1990.
18. Moss ML. The functional matrix hypothesis revisited. Am J
Orthod Dentofac Orthop 112:8-11, 221-226, 338-342, 410-417,
1997.
19. Proffit WR, Vig KWL, Turvey TA. Early fracture of the mandibular
condyles: Frequently an unsuspected cause of growth disturbances.
Am J Orthod 78:1-24, 1980.
20. Feigal RJ. Guiding and managing the child dental patient. J Dent
Ed 65:1369-1377, 2001.
 70 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
21. Greenbaum PE, Turner C, Cook EW III, Melamed BG. Dentists’
voice control: Effects on children’s disruptive and affective beha-
vior. Health Psychol 9:546-558, 1990.
22. Miltenberger RG. Behavior Modification: Principles and Procedu-
res. 3rd ed. Pacific Grove, Calif: Brooks/Cole; 2004.
23. Baghadi ZD. Principles and application of learning theory in
child patient management. Quintessence International 32:135-141,
2001.
24. Erikson EH. A way of looking at things – selected papers from 1930
to 1980 (S. Schlein, editor). New York: WW Norton & Co; 1987.
25. Wadsworth BJ. Piaget’s Theory of Cognitive and Affective Develop-
ment. New York: Longman; 1989.
26. Delitala G. Incorporating Piaget’s theories into behavior manage-
ment techniques for the child dental patient. Gen Dent 48:74-76,
2000.
27. Elkind D. The teenager’s reality. Pediatr Dent 9:337-341, 1987.
 ROZDZIAŁ
3
Wczesne etapy rozwoju
TREŚĆ
Czynniki wpływające na rozwój twarzy w okresie
prenatalnym
Rozwój embrionalny
Późny okres płodowy i narodziny
Niemowlęctwo i wczesne dzieciństwo – okres uzębie-
nia mlecznego
Rozwój fizyczny w okresie przedszkolnym
Dojrzewanie czynności jamy ustnej
Wyrzynanie zębów mlecznych
Późne dzieciństwo – okres uzębienia mieszanego
Rozwój fizyczny w okresie późnego dzieciństwa
Wyrzynanie zębów stałych
Kolejność i terminy wyrzynania zębów
Relacje przestrzenne podczas wymiany siekaczy
Relacje przestrzenne podczas wymiany kłów i trzo-
nowców mlecznych
Ocena wieku kostnego i innych mierników rozwoju
71
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA ROZWÓJ TWARZY
W OKRESIE PRENATALNYM
W rozdziale tym przedstawiono procesy kształtowania się
struktur twarzy w okresie rozwoju embrionalnego. Zwróco-
no uwagę na zachodzące w rozwoju prenatalnym procesy,
które są w szczególny sposób związane z powstawaniem pro-
blemów ortodontycznych w późniejszych okresach życia.
Rozwój embrionalny
W szerszym aspekcie niemal wszystkie tkanki okolicy twarzy
i szyi powstają z ektodermy. Dotyczy to również tkanki mię-
śniowej i kostnej, które w innych częściach ciała kształtują się
z mezodermy. Większość tych tkanek rozwija się z komórek
grzebienia nerwowego, które przemieszczają się ku dołowi,
układając się obok cewy nerwowej i bocznie pod powierzch-
nią ektodermy [1]. Kiedy zakończy się wędrówka komórek,
dalszy wzrost twarzy zostaje zdominowany przez obwodowe
ośrodki wzrostu. Następnie rozpoczyna się formowanie na-
rządów i końcowe różnicowanie tkanek.
Wyróżniono 5 najważniejszych etapów w rozwoju twa-
rzoczaszki (tab. 3-1). Są one następujące: (1) formowanie
warstwy zarodkowej i początkowa organizacja struktur
twarzoczaszki; (2) formowanie cewy nerwowej oraz począt-
kowe kształtowanie części ustnej gardła; (3) powstawanie,
migracja i wzajemne oddziaływanie międzykomórkowe,
w szczególności komórek grzebienia nerwowego; (4) for-
mowanie struktur, w szczególności łuków gardłowych oraz
podniebienia pierwotnego i wtórnego; (5) końcowe procesy
różnicowania się tkanek (kostnej, mięśniowej i elementów
tkanki nerwowej) [2]. Niektóre specyficzne nieprawidłowo-
ści w kształcie twarzy oraz we wzajemnym położeniu szczęk
mogą powstawać właśnie w tych wczesnych etapach rozwo-
ju. Na przykład charakterystyczny wygląd twarzy w przy-
padku płodowego zespołu alkoholowego (FAS, fetal alcohol
 72 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

Tabela 3-1
Etapy embriologicznego rozwoju twarzoczaszki
Etap Czas od zapłodnienia Zespoły chorobowe
(u człowieka)
formowanie warstwy zarodkowej dzień 17 płodowy zespół alkoholowy
i początek tworzenia struktur
tworzenie cewy nerwowej dni 18-23 bezmózgowie
tworzenie, wędrówka i wzajemne dni 19-28 połowiczy niedorozwój twarzy
oddziaływanie komórek dyzostoza żuchwowo-twarzowa
(zespół Treachera Collinsa)
wady budowy kończyn
tworzenie narządów
podniebienie pierwotne dni 28-38 rozszczep wargi i/lub podniebienia, inne rozszczepy twarzy
podniebienie wtórne dni 42-55 rozszczep podniebienia
końcowe różnicowanie się tkanek dzień 50-narodziny achondroplazja
przedwczesne zlanie szwów czaszkowych
(zespół Crouzona, Aperta itd.)

Cechy twarzy z płodowym zespołem alkoholowym

Cechy Cechy
charakterystyczne towarzyszące
niski grzbiet nosa

fałd mongolski
wąskie szpary powiek
płaski środkowy odcinek twarzy niewielkie nieprawidłowości
krótki nos budowy ucha zewnętrznego
słabo zaznaczona rynienka nosowo-wargowa
wąska warga górna
mikrognacja

RYCINA 3-1 Charakterystyczny wygląd twarzy dziecka, u którego rozpoznano płodowy zespół alkoholowy, spowodowany narażeniem
płodu na zbyt wysokie stężenie alkoholu we krwi matki w 1 trymestrze ciąży.

syndrome) (ryc. 3-1) jest spowodowany niedoborem tkanki
w linii pośrodkowej płytki nerwowej i powstaje w bardzo
wczesnym okresie rozwoju embrionalnego na skutek nara-
żenia płodu na działanie wysokiego stężenia alkoholu etylo-
wego. Chociaż tak wysokie stężenie alkoholu etylowego we
krwi obserwuje się tylko w skrajnych przypadkach zatrucia
w przewlekłym alkoholizmie, niedorozwój środkowego pię-
tra twarzy wskazujący na płodowy zespół alkoholowy wystę-
puje stosunkowo często [3].
Zaburzenia komórek grzebienia nerwowego
Wiele nieprawidłowości w budowie twarzoczaszki pojawia
się w 3 stadium rozwoju, kiedy ma miejsce powstanie i wę-
drówka komórek grzebienia nerwowego. Dlatego nie powi-
nien stanowić zaskoczenia fakt, że zaburzenie w migracji
tych komórek prowadzi do powstania zniekształceń twarzy
(ryc. 3-2). Po zakończeniu migracji komórek, w 4 tyg. życia
płodowego, tworzy się w obrębie twarzy cała luźna mezen-
chyma. Tkanka ta położona jest między powierzchnią ekto-
dermy i znajdującym się pod spodem przodomózgowiem
oraz okiem i mezenchymą łuku żuchwowego. Większość ko-
mórek grzebienia nerwowego w obrębie twarzy przekształca
się później w tkankę kostną i łączną, włączając kości szczęk
oraz zęby.
Znaczenie wędrówki komórek grzebienia nerwowego
i możliwość ich uszkodzenia na skutek oddziaływania nie-
których leków stały się w ostatnich latach przedmiotem ba-
dań. W latach 60 i 70 XX w. zastosowanie talidomidu przy-
czyniło się do powstania wad wrodzonych u tysięcy dzieci.
W latach 80 podobne skutki zaobserwowano po stosowa-
niu izotretynoiny – leku przeciwtrądzikowego. Podobień-
stwo objawów pozwoliło podejrzewać, że oba leki wpływają
 ROZDZIAŁ 3 WCZESNE ETAPY ROZWOJU 73

rowek nerwowy
cewa nerwowa komórki grzebienia
nerwowego

A B

struna
grzbietowa
endoderma

RYCINA 3-2 Schemat przekroju poprzecznego zarodka w 20 i 24 dniu życia, przedstawiający formowanie się fałdu nerwowego, rowka
nerwowego i grzebienia nerwowego. A, W 20 dniu życia komórki grzebienia nerwowego są obecne na fałdach pogłębiającego się rowka
nerwowego, będącego początkiem ośrodkowego układu nerwowego. B, W 24 dniu życia komórki grzebienia nerwowego (kolor różowy)
oddzielają się od cewy nerwowej i rozpoczynają wędrówkę pod powierzchnię ektodermy. Migracja ta jest bardzo rozległa, a wędrujące
komórki grzebienia nerwowego odgrywają bardzo ważną rolę w formowaniu struktur głowy i twarzy i mogą być uznawane za czwarty
pierwotny listek zarodkowy.

na tworzenie i/lub wędrówkę komórek grzebienia nerwo-
wego.
Rozwój grzebienia nerwowego ulega również zaburzeniu
w dyzostozie żuchwowo-twarzowej (zespół Treachera Collin-
sa) oraz połowiczym niedorozwoju twarzy. Zespół Treachera
Collinsa charakteryzuje się niedorozwojem szczęki i żuchwy
powstałym na skutek braku tkanki mezenchymalnej (ryc.
3-3). Badania dowodzą, że nieprawidłowości te pojawiają się
z powodu nadmiernego obumierania komórek zwoju nerwu
trójdzielnego, co następnie zaburza proces tworzenia komó-
rek grzebienia nerwowego [4].
Połowiczy niedorozwój twarzy, jak sama nazwa wska-
zuje, jest głównie wadą jednostronną, a w każdym razie
zawsze asymetryczną. Charakteryzuje się brakiem tkanki
po dotkniętej wadą stronie twarzy (ryc. 3-4). Typowe ob-
jawy to deformacja ucha zewnętrznego oraz niedorozwój
lub brak gałęzi żuchwy wraz z otaczającymi tkankami. Jak
dotąd uważano, że choroba jest skutkiem krwawienia z tęt-
nicy strzemiączkowej, do którego dochodzi ok. 6 tyg. po
poczęciu, kiedy tętnica szczękowa rozpoczyna odżywianie
okolicy skroniowej. Ostatnie badania nie wykluczyły wpły-
wu krwawienia z tętnicy, ale dowiodły również, że podsta-
wową przyczyną rozwoju choroby jest wczesna utrata ko-
mórek grzebienia nerwowego [2]. Komórki zmierzające do
bocznych i dolnych części twarzy obierają dłuższą, okrężną
drogę, na której zostają uszkodzone, natomiast te wędrujące
do środkowych segmentów twarzy mają wędrówkę niezabu-
rzoną. Tłumaczy to, dlaczego zaburzenia środkowych obsza-
rów twarzy, w tym także rozszczepy, rzadko występują w tym
zespole. Wędrówka komórek do dolnych okolic jest związana
z tworzeniem wielkich naczyń krwionośnych (aorty, tętnic
płucnych, łuku aorty), istnieje więc prawdopodobieństwo, że
te mogą nieprawidłowo się rozwijać. Dlatego defekty w bu-
dowie tych naczyń (takie jak u dzieci z tetralogią Fallota)
są również częste u dzieci dotkniętych połowiczym niedo-
rozwojem twarzy. Rodzaj zniekształceń wywołanych przez
talidomid oraz izotretynoinę przypomina nieprawidłowości
występujące przy dyzostozie żuchwowo-twarzowej i połowi-
czym niedorozwoju twarzy.
Rozszczepy
Najczęściej spotykaną wrodzoną wadą w obrębie twarzy
i szczęk (a drugą pod względem częstości występowania
wśród wszystkich wad wrodzonych) jest rozszczep wargi
i podniebienia, rzadziej innych struktur twarzy. Rozszczepy
pojawiają się w 4 stadium rozwojowym. Powstają w miej-
scu, w którym nie nastąpiło – wskutek działania czynnika
patogennego – zlanie się wyrostków twarzowych (ryc. 3-5
i 3-6).
Rozszczep wargi powstaje z powodu braku zespolenia
środkowego i bocznego wyrostka nosowego oraz wyrostka
szczękowego, które prawidłowo powinno nastąpić w 6 tyg.
rozwoju. Teoretycznie możliwy jest rozszczep wargi górnej
w linii pośrodkowej z powodu niezlania się środkowych
wyrostków nosowych, ale prawie nigdy to nie występuje.
Rozszczep wargi górnej pojawia się natomiast bocznie od
linii pośrodkowej po jednej stronie lub po obu jej stronach
(ryc. 3-7). Opisane wyrostki uczestniczą w formowaniu nie
tylko podniebienia, ale i części wyrostka zębodołowego wraz
z siekaczem przyśrodkowym i bocznym, dlatego możliwe jest
rozszczepienie brzegu wyrostka zębodołowego towarzyszą-
ce rozszczepowi wargi nawet wtedy, gdy nie ma rozszczepu
podniebienia wtórnego.
Zamknięcie podniebienia wtórnego na skutek uniesienia
listewek podniebiennych ma miejsce w 2 tyg. po ukształto-
waniu podniebienia pierwotnego (ryc. 3-8 i 3-9), co oznacza,
że jakiekolwiek przeszkody w zespoleniu górnej wargi mogą
wpływać na budowę podniebienia. U ok. 60% pacjentów
z rozszczepem wargi występuje także rozszczep podniebie-
nia (ryc. 3-10). Izolowany rozszczep podniebienia wtórne-
go powstaje, gdy czynnik powodujący zaburzenia działa po
zakończeniu procesu zamykania wargi górnej. Niecałkowite
 74 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
A B
C D
zamknięcie podniebienia wtórnego, powodujące powstanie
szczeliny w tylnej części (czasami tylko rozdwojony języ-
czek), wskazuje, że czynnik zaburzający prawidłowy rozwój
działał bardzo późno.
Szerokość ust uzależniona jest od procesu łączenia się
bocznych części wyrostków szczękowego i żuchwowego.
Wystąpienie czynników zaburzających ten proces może
prowadzić do powstania wyjątkowo szerokich ust, tzw. ma-
krostomii. Brak połączenia między wyrostkiem szczękowym
a wyrostkami bocznymi może spowodować rozszczep sko-
śny twarzy. Inne rodzaje rozszczepów twarzy uzależnione
są od miejsca zadziałania czynnika szkodliwego; występują
bardzo rzadko [5].
Morfogenetyczne przemieszczanie tkanek jest najważ-
niejszą częścią 4 stadium rozwoju twarzy. Lepsze zrozumie-
nie tego procesu pozwala uświadomić sobie, w jaki sposób
dochodzi do powstania rozszczepów warg i podniebienia.
Na przykład powszechnie wiadomo, że palenie papierosów
w ciąży stanowi czynnik etiologiczny powstawania roz-
RYCINA 3-3 W zespole Treachera Collinsa
charakterystyczny wygląd spowodowany jest
uogólnionym brakiem tkanki mezenchymal-
nej w bocznych odcinkach twarzy. Wyraźnie
widoczny jest niedorozwój bocznej części oko-
licy oczodołowej i jarzmowej. Zniekształceniu
ulec może także ucho. A, Pacjentka w wieku
12 lat przed zabiegiem i B, wkrótce po zabie-
gu chirurgicznym polegającym na wysunięciu
środkowej części twarzy. C, D, Wiek 16 lat.
Należy zwrócić uwagę na zmiany w okolicy
zewnętrznych brzegów oczodołów.
szczepu warg i podniebienia [6]. Ważnym etapem w po-
czątkowym okresie rozwoju podniebienia pierwotnego jest
doprzednie przemieszczenie bocznego wyrostka nosowego
w taki sposób, aby zetknął się z wyrostkiem nosowym środ-
kowym. Niedotlenienie spowodowane paleniem papierosów
prawdopodobnie zaburza ten proces.
Synostozy
Kolejna istotna grupa zniekształceń twarzoczaszki powsta-
je w końcowych etapach rozwoju twarzy, raczej w okresie
płodowym niż zarodkowym. Należą tutaj zespoły kraniosy-
nostoz, powstające na skutek przedwczesnego zrostu szwów
pomiędzy kośćmi twarzo- i mózgoczaszki. Prawidłowy roz-
wój twarzo- i mózgoczaszki w życiu płodowym uzależniony
jest od dostosowawczego wzrostu w szwach w odpowiedzi
na wzrost mózgu i tkanek miękkich twarzy. Przedwczesne
zamknięcie szwu, tzw. synostoza, powoduje powstanie cha-
rakterystycznych zniekształceń, których lokalizacja zależy
od miejsca wczesnego zamknięcia [7].
 ROZDZIAŁ 3 WCZESNE ETAPY ROZWOJU 75

zniekształcenie. Jeżeli zlanie szwów w okolicy oczodołów

uniemożliwia wzrost szczęki do przodu i do dołu, występuje
poważny niedorozwój środkowej części twarzy. Wytrzeszcz
gałek ocznych jest przeważnie złudzeniem. Gałki oczne wy-
dają się wypchnięte, ponieważ podłoże kostne, na którym są
usytuowane, jest niedostatecznie rozwinięte. Niemniej jed-
nak może też wystąpić prawdziwy wytrzeszcz oczu, spowo-
dowany wzrostem ciśnienia śródczaszkowego wynikającym
ze zlania szwów czaszkowych.
Chociaż zaburzenie rozpoznawane jest już w chwili uro-
dzenia, sytuacja pogarsza się na skutek stale postępującego
zrostu szwów w okresie pourodzeniowym. Zabieg chirur-
giczny mający na celu uwolnienie szwów powinien być prze-
prowadzony w bardzo wczesnym wieku.

Późny okres płodowy i narodziny

RYCINA 3-4 W połowiczym niedorozwoju twarzy zarówno
ucho zewnętrzne, jak i gałąź żuchwy ulegają zniekształceniu lub
występuje całkowity ich brak po stronie objętej wadą. (Z: Proffit
W.R., White R.P., Sarver D.M. Contemporary Treatment of Den-
tofacial Deformity. St. Louis: Mosby; 2003).
Najczęściej występującym zaburzeniem w tej grupie jest
zespół Crouzona, charakteryzujący się niedorozwojem środ-
kowej części twarzy, któremu towarzyszy wytrzeszcz gałek
ocznych (ryc. 3-11). Zespół Crouzona powstaje na skutek
przedwczesnego, zachodzącego jeszcze w okresie prenatal-
nym zlania górnych i tylnych szwów szczęki wzdłuż ścian
oczodołu. Przedwczesne zamknięcie szwów często obej-
muje również części tylne sklepienia czaszki, powodując jej
Na początku 3 trymestru życia wewnątrzmacicznego płód
waży ok. 1000 g i chociaż nie jest gotowy do życia poza
łonem matki, może przeżyć przedwczesny poród. W ciągu
3 ostatnich miesięcy ciąży ma miejsce gwałtowny wzrost
płodu, czego wynikiem jest potrojenie masy ciała do ok.
3000 g. Rozwój zębów, rozpoczynający się w 3 mies. życia
płodowego, przebiega od tego momentu bardzo gwałtow-
nie (tab. 3-2). Rozwój wszystkich zębów mlecznych oraz
pierwszego trzonowca stałego rozpoczyna się jeszcze przed
urodzeniem.
Mimo że proporcja głowy w stosunku do całego ciała
zmniejsza się od 4 mies. życia wewnątrzmacicznego, w chwili
narodzin głowa nadal stanowi blisko połowę całkowitej masy
ciała i najtrudniej przechodzi przez kanał rodny. Jeśli głowa
przyjmie kształt wydłużony i spłaszczony, znacznie ułatwi to
poród (ryc. 3-12). Zmiana kształtu głowy jest możliwa dzię-
ki istnieniu dużych, nieuwapnionych przestrzeni pomiędzy
płaskimi kośćmi czaszki, zwanych ciemiączkami. Podczas
przechodzenia przez kanał rodny w czasie porodu długość
sklepienia czaszki może się zwiększyć, a szerokość zmniej-
szyć. Dzięki temu czaszka przyjmuje cylindryczny kształt, co
ułatwia przejście przez kanał rodny.

Tabela 3-2
Chronologiczny rozwój zębów, zęby mleczne
ROZPOCZĘCIE ZAKOŃCZENIE ZAKOŃCZENIE
WAPNIENIA ROZWOJU KORONY WYRZYNANIE ROZWOJU KORZENIA
Ząb Szczęka Żuchwa Szczęka Żuchwa Szczęka Żuchwa Szczęka Żuchwa
siekacz centralny 14 tydz. życia 14 tydz. życia 1,5 mies. 2,5 mies. 10 mies. 8 mies. 1,5 roku 1,5 roku
płodowego płodowego
siekacz boczny 16 tydz. życia 16 tydz. życia 2,5 mies. 3 mies. 11 mies. 13 mies. 2 lata 1,5 roku
płodowego płodowego
kieł 17 tydz. życia 17 tydz. życia 9 mies. 9 mies. 19 mies. 20 mies. 3,25 roku 3,25 roku
płodowego płodowego
pierwszy trzonowiec 15 tydz. życia 15 tydz. życia 6 mies. 5,5 mies. 16 mies. 16 mies. 2,5 roku 2,25 roku
płodowego płodowego
drugi trzonowiec 19 tydz. życia 18 tydz. życia 11 mies. 10 mies. 29 mies. 27 mies. 3 lata 3 lata
płodowego płodowego
 76 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

wyrostek
czołowo- wyrostek nosowy
-nosowy boczny
A wyrostek dołek nosowy B
szczękowy wyrostek nosowy
zatoka środkowy
gębowa
wyrostek szczękowy
wyrostek
żuchwowy zatoka gębowa
wyrostek żuchwowy
łuk gnykowy łuk gnykowy

wyrostek nosowy
boczny
C wyrostek nosowy
środkowy
wyrostek szczękowy
wyrostek żuchwowy

RYCINA 3-5 Zdjęcia z mikroskopu elektronowego embrionów myszy (na tym etapie rozwoju są bardzo podobne do ludzkich), obra-
zujące etapy rozwoju twarzy. A, Etap wczesnego tworzenia się struktur twarzy, ok. 24 dni po zapłodnieniu. B, W 31 dniu po zapłodnieniu
można rozpoznać boczny i środkowy wyrostek nosowy wzdłuż dołka nosowego. C, Połączenie wyrostków nosowych bocznego i środkowego
oraz szczękowego powoduje powstanie wargi górnej, natomiast połączenie wyrostka szczękowego i żuchwowego ma wpływ na szerokość
szpary ust. Procesy te zachodzą ok. 36 dnia po zapłodnieniu. (Zgoda na publikację: dr K. Sulik).

Stosunkowo niewielki wzrost żuchwy w okresie prena-
talnym jest również czynnikiem ułatwiającym poród, po-
nieważ wystająca guzowatość bródkowa mogłaby utrudniać
przechodzenie przez kanał rodny. Wielu młodych dentystów,
świadomych, jak poważnym problemem z punktu widzenia
ortodoncji może być niedorozwój żuchwy, dziwi się, widząc
swoje nowo narodzone dziecko, żądając zapewnienia, że jest
to objaw prawidłowy i w rzeczywistości pożądany. Po uro-
dzeniu żuchwa rośnie szybciej i stopniowo dogania pozo-
stałe części twarzy, co ostatecznie prowadzi do uzyskania
ostatecznych, dorosłych proporcji.
Mimo fizycznego przystosowania ułatwiającego poród,
narodziny są procesem traumatycznym. Pojawienie się na
świecie nawet w najlepszych okolicznościach wymaga wy-
kształcenia wielu fizjologicznych mechanizmów zapewnia-
jących dostosowanie do nowego otoczenia. W krótkim cza-
sie po urodzeniu wzrost ustaje, co objawia się niewielkim
spadkiem masy ciała w pierwszych 7-10 dniach życia. Takie
zakłócenia wzrostu mogą być również przyczyną nieprawi-
dłowości w budowie tkanki kostnej, rozwijającej się w tym
czasie bardzo intensywnie. Zaburzona zostaje kolejność wap-
nienia, czego rezultatem jest powstanie linii przechodzącej
w poprzek kości i zębów. W związku z tym, że kości nie są
widoczne, a ich powierzchnia remodeluje się w ciągu dalsze-
go życia, tego rodzaju zaburzenie zostanie przeoczone.
Z kolei zęby są widoczne, a powierzchnia szkliwa nie pod-
lega procesom remodelowania. Dlatego też wszelkie zabu-
rzenia wzrostu są tu łatwe do zaobserwowania. Prawie u każ-
 ROZDZIAŁ 3 WCZESNE ETAPY ROZWOJU 77

wyrostek nosowy
środkowy

A wyrostek nosowy B C
boczny
wyrostek szczękowy
nabłonek zębotwórczy
wyrostek żuchwowy

łuk gnykowy

RYCINA 3-6 Schematyczne przedstawienie połączenia wyrostków twarzowych. A, Struktury twarzy w 31 dniu, w momencie rozpoczęcia
procesu łączenia. B, Wygląd w 35 dniu, gdy połączenie jest zaawansowane. C, Schematyczne przedstawienie okolic twarzy u dorosłego
człowieka powstających z poszczególnych wyrostków. Wyrostek nosowy środkowy bierze udział w powstawaniu środkowej części nosa
i rowka nosowo-wargowego. Wyrostek nosowy boczny kształtuje boczne części nosa, a wyrostek szczękowy wypukłość górnej wargi oraz
policzki. (B, Z: Ten Cate A.R. Oral Histology, ed. 3, St. Louis: Mosby; 1989; C, Z: Sulik K.K., Johnston M.C. Scan Elect Microsc 1:309-
-322, 1982).

zębów. Zarówno zęby mleczne, jak i stałe są wrażliwe na

działanie tego typu czynników w okresie niemowlęcym oraz
w okresie wczesnego dzieciństwa.

NIEMOWLĘCTWO I WCZESNE DZIECIŃSTWO

– OKRES UZĘBIENIA MLECZNEGO

Rozwój fizyczny w okresie przedszkolnym

RYCINA 3-7 Jednostronny rozszczep wargi u dziecka. Należy
zauważyć, że rozszczep znajduje się nie w linii pośrodkowej twarzy,
ale bocznie od niej.
dego dziecka można stwierdzić obecność linii neonatalnej
na powierzchni zębów mlecznych; jej umiejscowienie zależy
od stadium rozwoju zębów w momencie porodu (ryc. 3-13).
W prawidłowych warunkach linia neonatalna jest słabo za-
znaczona, widoczna jedynie pod mikroskopem, ale jeżeli
okres noworodkowy miał burzliwy przebieg, na powierzchni
zębów można zauważyć przebarwienia, zniekształcenia lub
obszary słabo uwapnionego szkliwa [8].
Poród nie jest jedynym czynnikiem powodującym wy-
stąpienie tego typu objawów w tkankach twardych. Ogólnie
można stwierdzić, że zaburzenia wzrostu trwające 1-2 tyg.
lub dłużej, takie jak te, które towarzyszą narodzinom bądź
późniejszemu przerwaniu wzrostu na skutek chorób przebie-
gających z podwyższeniem temperatury ciała, pozostawiają
widoczne ślady na kształtującym się w tym czasie szkliwie
Ogólny wzorzec rozwoju fizycznego po urodzeniu jest kon-
tynuacją procesów zachodzących w późnym okresie życia
płodowego. Następuje szybki wzrost, któremu towarzyszy
stały przyrost długości i masy ciała, chociaż miesięczne przy-
rosty ulegają stopniowemu zmniejszeniu (ryc. 3-14).
Na szczególną uwagę zasługują poniższe 3 czynniki ma-
jące znaczący wpływ na proces wzrostu.
1. Przedwczesny poród (niska urodzeniowa masa cia-
ła). Noworodki ważące poniżej 2500 g przy narodzinach
należą do grupy wysokiego ryzyka. Ze względu na to, że
niska urodzeniowa masa ciała świadczy o przedwczesnym
porodzie, w prognozowaniu lepiej opierać się na urodze-
niowej masie ciała niż na prawdopodobnym czasie trwania
ciąży. Do niedawna noworodki ważące mniej niż 1500 g
często nie miały szansy na przeżycie. Nawet obecnie mimo
doskonałej opieki specjalistycznej szanse przeżycia dzieci
z urodzeniową masą ciała mniejszą niż 1000 g są niewielkie,
chociaż niektóre dzieci udaje się uratować.
Jeżeli noworodek przetrwa pierwszy, krytyczny okres,
można się spodziewać, że jego dalszy wzrost będzie przebie-
gał zgodnie z normalnym wzorcem i organizm stopniowo
przezwycięży początkowe opóźnienie (ryc. 3-15). Przed-
wcześnie urodzone dziecko może mieć zmniejszoną masę
 78 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

przegroda nosa

A wyrostek podniebienny

język

przegroda nosa
B
wyrostek podniebienny
RYCINA 3-8 Zdjęcia z mikroskopu elektrono-
wego embrionu myszy w płaszczyźnie czołowej.
język A, Przed uniesieniem wyrostków podniebiennych.
B, Tuż po opadnięciu języka i uniesieniu wyrost-
ków podniebiennych. (Zgoda na publikację:
dr K. Sulik).

ciała w ciągu 1 i 2 r.ż. Jednak w wielu przypadkach w 3 r.ż.
dzieci przedwcześnie urodzone i dzieci urodzone w terminie
nie różnią się już zasadniczo w rozwoju [9].
2. Choroby przewlekłe. Układ kostny człowieka rozwi-
ja się, gdy spełnione zostaną inne czynniki prawidłowego
rozwoju. Do podtrzymania procesów życiowych, aktywności
fizycznej oraz wzrostu niezbędna jest określona ilość ener-
gii. U prawidłowo rozwijającego się dziecka ok. 90% energii
przeznaczone jest na przeżycie i aktywność fizyczną, nato-
miast pozostałe 10% zapewnia prawidłowy wzrost.
Choroby przewlekłe zaburzają te proporcje, znacznie ogra-
niczając ilość energii potrzebnej do podtrzymania wzrostu.
Przewlekle chore dzieci są zwykle słabiej rozwinięte niż ich
zdrowi rówieśnicy, a jeżeli choroba postępuje, deficyt wzrostu
się pogłębia. Choroba o ostrym przebiegu powoduje przejścio-
we zahamowanie wzrostu, ale nie wywołuje długofalowych
skutków. Im dłużej trwa choroba, tym większe powoduje za-
burzenia w rozwoju. Oczywiście, im cięższy przebieg schorze-
nia, tym większy jego negatywny wpływ na rozwój dziecka,
bez względu na czas trwania. Doskonałym przykładem są
dzieci z widocznym niedoborem hormonów. Po uzupełnieniu
niedoboru hormonu obserwuje się szybką poprawę wzrostu
i przyrost masy ciała (ryc. 3-16). Wrodzone wady serca mają
podobny niekorzystny wpływ na wzrost, ale po wyelimino-
waniu nieprawidłowości rozwojowej występuje natychmiasto-
wa poprawa [10]. Psychologiczny i emocjonalny stres może
w krańcowych przypadkach działać podobnie hamująco na
wzrost jak opisane jednostki chorobowe (ryc. 3-17).
3. Odżywianie. Ważnym czynnikiem warunkującym
prawidłowy wzrost jest dostarczanie organizmowi odpo-
wiednich składników pożywienia. Długotrwałe nieprawi-
dłowe odżywianie wywołuje podobne skutki jak choroby
przewlekłe. Jednak z drugiej strony, poprawa nawyków ży-
wieniowych nie jest bodźcem do rozpoczęcia prawidłowego
wzrostu. Właściwe odżywianie, jak i higieniczny tryb życia,
warunkują prawidłowy wzrost, ale nie są bodźcami, które
go wywołują.
Interesującym zjawiskiem ostatnich 300-400 lat, w szcze-
gólności XX w., jest tendencja do zwiększania się wzrostu lu-
dzi oraz obniżania wieku osiągnięcia dojrzałości seksualnej.
Tak więc obecnie dzieci rosną szybciej i wcześniej dojrzewa-
ją niż kilkadziesiąt lat temu. W Stanach Zjednoczonych od
1900 r. średnia wzrostu powiększyła się o 5-7,5 cm, nato-
miast średni wiek pojawienia się pierwszej miesiączki (które
jest wiarygodnym wyznacznikiem osiągnięcia dojrzałości
seksualnej) obniżył się o ponad rok (ryc. 3-18). Tendencja
do szybszego wzrostu i wcześniejszego osiągania dojrzałości
seksualnej utrzymuje się nadal i bardzo prawdopodobne, że
będzie tak również w przyszłości. Ostatnie badania poka-
zują, że u wielu dziewcząt oznaki dojrzałości płciowej poja-
wiają się wcześniej niż wskazywałyby na to dotychczasowe
standardy [11].
 ROZDZIAŁ 3 WCZESNE ETAPY ROZWOJU 79

wyrostek
nosowy boczny
wyrostek
nosowy środkowy

A wyrostek
szczękowy

obszar
podniebienia
wtórnego

podniebienie
podniebienie pierwotne
pierwotne

wyrostki
B podniebienne C
wyrostki po uniesieniu
podniebienne

otwór
przysieczny

miejsce nabłonek
otworu zębotwórczy
przysiecznego

D linia E
miejsce zespolenia
początkowego
zespolenia

RYCINA 3-9 Zdjęcia z mikroskopu elektronowego faz zamykania się podniebienia na przykładzie embrionów myszy – analogicznych
do faz zachodzących u człowieka (embriony po usunięciu żuchwy). A, Zakończenie formowania podniebienia pierwotnego. B, Przed
uniesieniem wyrostków podniebiennych, odpowiada ryc. 3-8, A. C, Wyrostki podniebienne podczas unoszenia. D, Początkowa faza łą-
czenia się wyrostków podniebiennych w miejscu 1/3 ich tylnej części. E, Podniebienie wtórne tuż po połączeniu. (Zgoda na publikację:
dr K. Sulik).
 80 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

A B

RYCINA 3-10 A, Obustronny rozszczep wargi i podniebienia u noworodka. Wyraźnie widoczne oddzielenie kości przysiecznej od po-
zostałych części szczęki. B, To samo dziecko po operacji zeszycia wargi.

A B

RYCINA 3-11 Wygląd twarzy ze średnio nasilonym zespołem Crouzona w wieku 8 lat i 8 mies. Zwraca uwagę szerokie rozstawienie
gałek ocznych (hiperteloryzm) i niedorozwój środkowego piętra twarzy. Z powodu przedwczesnego zamykania się szwów doprzedni rozwój
środkowego piętra twarzy jest zahamowany, co daje wrażenie wytrzeszczu gałek ocznych.

Tendencja ta jest bez wątpienia związana z lepszym odży-
wianiem, mającym wpływ na szybsze wzrastanie i wcześniej-
sze dojrzewanie. Ponieważ jednak podobne zjawiska mają
miejsce także w środowiskach, w których nie zauważono
znacznej poprawy nawyków żywieniowych, odżywianie
nie może być jedynym wytłumaczeniem tego stanu rzeczy.
Wcześniejsze dojrzewanie może wynikać z narażenia na
działanie substancji chemicznych o działaniu estrogennym
(np. pestycydów). Natomiast brak jednego lub dwóch zasad-
niczych składników pożywienia, nawet wówczas, gdy dieta
jest wystarczająca, może w znacznym stopniu zahamować
wzrost. Rozwój fizyczny uwarunkowany jest wytwarzaniem
pewnych protein i być może to właśnie ich niedobór był
czynnikiem, który hamował go w przeszłości.
W ostatnich latach zaobserwowano także powtarzalną
zmianę proporcji ciała, najprawdopodobniej spowodowaną
wpływem czynników środowiskowych. Interesującym zja-
wiskiem w ostatnim stuleciu jest zmiana proporcji czaszki
 ROZDZIAŁ 3 WCZESNE ETAPY ROZWOJU 81

cm Chłopcy: od urodzenia do 36 mies.ż.

105
100 95
95 75
90
90 długość ciała 25
5
85
80
75 95
70 75
65 50
60 25
55 5
50
45

masa ciała

kg
5
4
3
2

RYCINA 3-12 Fotografia noworodka – wyraźnie widać defor-
mację głowy, która ułatwia przejście przez kanał rodny. Należy
zauważyć, że głowa przybiera kształt bardziej eliptyczny lub cy-
lindryczny, co jest możliwe dzięki obecności stosunkowo dużych
ciemiączek.
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Wiek (mies.)
RYCINA 3-14 Wykres wzrostu wysokości i masy ciała u chłop-
ców w okresie wczesnego dzieciństwa (krzywa dla dziewcząt jest
w tym wieku niemal identyczna). Zwraca uwagę bardzo szybki
skok wzrostowy w pierwszych miesiącach życia i zwolnienie tempa
wzrostu po 6 mies. (Na podstawie danych z National Center for
Health Statistics).

3,5 roku
3 lata
2,5 roku
2 lata
1,5 roku

1 rok pierścień
niemowlęcy
6 mies. (10 mies.)

narodziny pierścień
noworodkowy
4 mies. życia
płodowego
siekacz centralny siekacz boczny kieł pierwszy trzonowiec drugi trzonowiec
4 mies. życia
płodowego
okres prenatalny
narodziny

6 mies. okres niemowlęcy

(od urodzenia
do 10 mies.)
1 rok

1,5 roku
2 lata
okres dzieciństwa
2,5 roku
3 lata
3,5 roku

RYCINA 3-13 Zęby mleczne przedstawione na skali rozwojowej wskazującej spodziewane położenie linii neonatalnej. Na podstawie
takiego wykresu, po lokalizacji linii szkliwnych na różnych zębach, można określić czas zadziałania szkodliwego bodźca (choroby lub urazu),
który zaburzył proces formowania szkliwa.
 82 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

Bliźniak X = 500 Bliźniak X = 100

00 100
bliźnięta SGA

Przetworzone wyniki standardowe

Wyniki standardowe

-0,50
RYCINA 3-15 Krzywe wzrostu dzieci z dwóch
90
grup ryzyka: bliźniąt małych w stosunku do
okresu ciąży (SGA, small-for-gestational age)
bliźnięta < 1750 g i bliźniąt o urodzeniowej masie ciała mniejszej
-1,00 wysokość SGA
niż 1750 g (poród przedwczesny). Na wykresie
masa SGA
wartość 100 jest oczekiwaną masą i wysokością
wysokość < 1750
masa < 1750 dzieci urodzonych o czasie. Zwraca uwagę, że
dzieci z niską urodzeniową masą ciała stopniowo
-1,50
75 „doganiają” dzieci urodzone o czasie. (Z: Lowe-
3 6 9 12 mies. 18 24 mies. 3 lata 4 lata 5 lat 6 lat ry G.H. Growth and Development of Children,
mies. ed. 8 Chicago: Mosby; 1986).
Wiek

cm cm
190 190 chłopcy wzrost

chłopcy wzrost

150

150

100
A B
100

szkoła

HGH
50
1 5 10
Wiek (lata)
RYCINA 3-16 Krzywa wzrostu chłopca z niedoborem hormo-
nu wzrostu. Brak możliwości leczenia aż do osiągnięcia wieku
6 lat i 2 mies. Od tego czasu regularnie podawano dziecku hor-
mon wzrostu (HGH, human growth hormone), aż do wieku 19 lat,
z wyjątkiem 6-miesięcznej przerwy między 12,5 a 13 r.ż. Początek
i koniec okresu podawania hormonu został na wykresie oznaczony
strzałkami. Puste kółka oznaczają wzrost w stosunku do wieku
kostnego. Opóźnienie wieku kostnego zaznaczono za pomocą
poziomych przerywanych linii. Przez 3,5 roku od początku lecze-
nia i 0,8 roku w wieku od 11 do 12 lat wiek kostny został niemal
całkowicie wyrównany. Zwraca uwagę, że po rozpoczęciu leczenia
przyrosty były bardzo duże, odpowiadające średnim przyrostom
jednorocznego dziecka. (Z: Tanner J.M., Whitehouse R.H. Atlas
of Children’s Growth. London: Academic Press; 1982).
50
1 5 10 15 19
Wiek (lata)
15 19
RYCINA 3-17 Wpływ zmiany środowiska na wzrost dwojga
dzieci wychowywanych w złych warunkach w domu rodzinnym,
u których nie wykryto organicznych przyczyn zaburzających pra-
widłowy wzrost. Po umieszczeniu w szkole specjalnej zmniejszają-
cej stres psychospołeczny dzieci zareagowały ponadprzeciętnym
wzrostem, chociaż dziecko bardziej dotknięte nieprawidłowością
wciąż pozostawało poniżej normy – ok. 4 lat za rówieśnikami.
Mechanizm, który tak upośledza wzrost poprzez stres emocjonal-
ny, polega prawdopodobnie na odwracalnym niedoborze hormo-
nu wzrostu, połączonym z zaburzeniem sąsiadującego ośrodka
łaknienia. (Z: Tanner J.M., Whitehouse R.H. Atlas of Children’s
Growth. London: Academic Press; 1982).

17,0
Wiek w momencie wystąpienia pierwszej miesiączki
16,5
16,0
15,5
15,0
14,5
14,0
13,5
13,0
12,5
12,0
1880 1900 1920 1940
Rok
RYCINA 3-18 Wiek występowania pierwszej miesiączki obniżył
się zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i w krajach Europy Pół-
nocnej. Przeciętnie dzieci są dużo wyższe niż na początku XX w.
i dużo szybciej dojrzewają. Tendencja ta wydaje się w ostatnich
latach stabilizować. (Z: Tanner J.M. Foetus Into Man. Cambridge,
Mass: Harvard University Press; 1978; dane z 1995 r. dotyczące
USA z: Herman-Giddens, et al. Pediatrics 99:597-598, 1997;
dane z 1995 r. dotyczące Zjednoczonego Królestwa z: Copper C.,
et al. Br J Obstet Gynecol 103:814-817, 1996; dane dotyczące
Rosji z: Dubrova Y.E., et al. Hum Biol 67:755-767, 1995).
– głowa stała się wyższa i węższa [12]. Część antropologów
jest zdania, że zmiany te są wynikiem miękkiej diety oraz
ograniczenia funkcji układu kostnego twarzy (zob. rozdz. 5),
ale brak na to pewnych dowodów.
Dojrzewanie czynności jamy ustnej
Podstawowymi czynnościami jamy ustnej są: oddychanie,
żucie, połykanie oraz mowa. Chociaż zaliczanie oddychania
do funkcji jamy ustnej może wydawać się niezrozumiałe,
gdyż jest to przecież zadanie jamy nosowej, to właśnie od-
dychanie decyduje o położeniu żuchwy i języka.
Pierwszą czynnością po urodzeniu jest udrożnienie dróg
oddechowych dziecka. Jak przedstawia to Bosma w swoich
badaniach na zdjęciach radiologicznych [13], aby udrożnić
drogi oddechowe, żuchwa musi być przemieszczona do dołu,
a język do dołu i do przodu – w ten sposób jest odsuwany od
tylnej ściany gardła. Pozwala to na przedostanie się powie-
trza przez nos do krtani, tchawicy i płuc. Nowo narodzone
dziecko może oddychać wyłącznie przez nos i dlatego do
przeżycia niezbędne jest udrożnienie jamy nosowej. W póź-
ROZDZIAŁ 3 WCZESNE ETAPY ROZWOJU 83
Rosja
niejszym okresie dziecko zyskuje umiejętność oddychania
Szwecja również przez usta.
Norwegia Już w łonie matki „ćwiczone” są ruchy oddechowe, cho-
Finlandia ciaż płuca nie są jeszcze wystarczająco rozwinięte. W ostat-
Dania nich miesiącach życia płodowego można także zaobserwo-
Zjednoczone Królestwo wać odruch połykania. Istnieje nieudowodniona hipoteza, że
USA połykany wówczas płyn owodniowy pobudza system odpor-
nościowy w organizmie.
Po udrożnieniu dróg oddechowych priorytetem staje się
wykształcenie umiejętności przyswajania pokarmu matki
i przemieszczenia pożywienia do przewodu pokarmowego.
Jest to możliwe dzięki wykształceniu dwóch odruchów: obej-
mowania brodawki wargami (nie ssania, z którym jest ono
często mylone) i połykania.
Przewody mleczne ssaków otoczone są mięśniami gład-
kimi. Skurcz tych mięśni umożliwia wydostawanie się mle-
ka na zewnątrz. Aby otrzymać mleko, noworodek nie musi
wysysać go z piersi matki. Wystarczy delikatny masaż mię-
śni gładkich, polegający na objęciu brodawki przez wargi
dziecka i wykonywaniu delikatnych ruchów naciskających
(czynność odruchowa u dziecka) – już to powoduje wypły-
wanie mleka. W momencie, gdy pokarm znajdzie się w jamie
ustnej, dziecko układa język w rynienkę, dzięki czemu mleko
1960 1980 2000
opływa krtań od tyłu i dostaje się do przełyku. W trakcie tych
czynności język musi być ułożony doprzednio, pozostając
w kontakcie z wargą dolną, co umożliwia gromadzenie się
mleka na jego powierzchni.
Przedstawiony schemat opisuje niemowlęcy typ połyka-
nia, charakteryzujący się skurczem mięśni warg oraz w nie-
wielkim stopniu mięśni tylnej części języka i pierścienia
gardłowego. Koniuszek języka pozostaje w kontakcie z war-
gą dolną, co uwidacznia się nawet w spoczynku. Można to
sprawdzić, delikatnie pociągając dolną wargę. Koniuszek
języka powędruje w ślad za wargą, tak jakby był do niej
przyklejony (ryc. 3-19). Odruch obejmowania brodawki
i niemowlęcy typ połykania ulegają zanikowi ok. 1 r.ż.
Wraz z rozwojem dziecka dominującą rolę w akcie po-
łykania przejmują mięśnie unoszące żuchwę. W miarę, jak
dieta dziecka staje się coraz bardziej urozmaicona i wpro-
wadzane zostają produkty półstałe oraz stałe, język musi
podczas połykania wykonywać bardziej złożone ruchy, aby
uformować kęs i przemieścić go do gardła. Ruchy żujące
u małego dziecka polegają na przesuwaniu żuchwy w bok
w momencie otwierania i powrocie do linii pośrodkowej
w chwili zamykania, aż dojdzie do kontaktu powierzchni
zębów z pożywieniem. Do momentu wyrznięcia pierwszych
trzonowców mlecznych ruchy te ulegają utrwaleniu. W tym
okresie również ruchy wykonywane przez język stają się co-
raz bardziej złożone, doprowadzając do ostatecznego zaniku
niemowlęcego typu połykania.
Doskonalenie czynności jamy ustnej charakteryzuje się
przejęciem głównych funkcji przez część tylną. W chwili na-
rodzin jedynym aktywnym organem uczestniczącym w opi-
sanych odruchach są wargi, natomiast tylne części jamy ust-
nej nie są jeszcze przygotowane do pracy. Wraz z biegiem
czasu uaktywniają się mięśnie gardła i tylnej części języka.
Droga „od przodu do tyłu” jest także obserwowana przy
nabywaniu umiejętności mówienia. Pierwsze wymawiane
głoski to dwuwargowe „m”, „b” oraz „p”, dlatego dziecku naj-
 84 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
RYCINA 3-19 Charakterystyczne opieranie języka o wargę
dolną u niemowlęcia w wieku kilku miesięcy. Na tym etapie rozwo-
ju język pozostaje w kontakcie z wargami przez większość czasu.
łatwiej jest wymówić słowa: „mama” czy też „papa”. Później
dziecko zaczyna wymawiać spółgłoski przedniojęzykowe, ta-
kie jak „t” i „d”, następnie głoski szczelinowe „s” i „z”, które
wymagają ułożenia koniuszka języka blisko podniebienia.
Ostatnia głoska, „r”, wymagająca odpowiedniego precyzyj-
nego ułożenia tylnej części języka, wydobywa się z ust dziec-
ka nie wcześniej niż w 4-5 r.ż.
W dzisiejszych czasach nawykiem niemal wszystkich
dzieci w wieku od 6 mies. do nawet 2 lat jest ssanie palca
bądź innych przedmiotów o zbliżonym kształcie. Zanoto-
wano przypadki ssania palca przez płód w łonie matki. Do
pewnego stopnia nawyk ssania jest zdeterminowany kultu-
rowo, ponieważ dzieci w społeczeństwach prymitywnych,
które mają łatwy dostęp do piersi matki, rzadko wykazują
skłonność do ssania innych przedmiotów [14].
Pojawienie się pierwszych trzonowców w 2 r.ż. i zastą-
pienie karmienia piersią lub butelką ze smoczkiem piciem
z filiżanki staje się przełomem, ponieważ powoli zanika
wówczas odruch ssania palca. Wraz z zanikiem aktywne-
go ssania dziecięcy typ połykania zastaje zastąpiony przez
dojrzały. Charakteryzuje się on ustaniem aktywności warg
(rozluźnieniem warg), położeniem koniuszka języka tuż za
górnymi siekaczami i zwarciem zębów trzonowych podczas
połykania. Jednak dopóki nie zaniknie odruch ssania, doro-
sły typ połykania nie wykształci się.
Ze statystyk wynika, że blisko 60% amerykańskich dzieci
w wieku 8 lat ma wykształcony dorosły typ połykania, nato-
miast pozostałe 40% przechodzi okres przejściowy [15]. Po
zaniku nawyku ssania upływa zwykle kilka miesięcy, zanim
dorosły typ połykania zacznie prawidłowo funkcjonować.
Proces ten może być bardzo skomplikowany, ponieważ czę-
sto obserwowany zgryz otwarty przedni, idący w parze z na-
wykiem ssania, uniemożliwia prawidłowe ułożenie języka,
Ruchy żucia w miejscu centralnego siekacza
dorosły dziecko
ser – strona lewa
kobieta, lat 24
RYCINA 3-20 Ruchy żucia u dorosłych i u dzieci różnią się.
Dzieci przesuwają żuchwę w bok podczas otwierania, natomiast
dorośli opuszczają żuchwę w linii prostej, a następnie przesuwają
w bok. (Z: Lundeen H.C., Gibbs C.H. Advances in Occlusion.
Boston, Mass: John Wright’s PSG; 1982).
który w celu wypełnienia powstałej szczeliny jest w czasie po-
łykania tłoczony do przodu. Zależność pomiędzy ułożeniem
języka a opisaną wadą zgryzu opisana została w rozdz. 5.
Zauważono znaczne różnice między ruchami żuchwy
podczas żucia u dzieci i u dorosłych. Osoba dorosła opusz-
cza żuchwę w linii prostej, następnie przesuwa ją w bok, by
w końcu uzyskać kontakt zębów bocznych. Natomiast dzie-
ci przesuwają żuchwę bocznie podczas otwierania ust (ryc.
3-20). Przekształcenie typu żucia z dziecięcego na dorosły
dokonuje się ok. 12 r.ż., wraz z pojawieniem się stałych kłów.
Osoby dorosłe, u których z powodu wady zgryzu (np. zgryzu
otwartego przedniego) kły nie spełniają swej funkcji, mogą
w ogóle nie wykształcić dorosłego typu żucia [16].
Wyrzynanie zębów mlecznych
W momencie narodzin wyrostki zębodołowe szczęki ani
żuchwy nie są całkowicie rozwinięte. Czasami można zaob-
serwować obecność „zęba wrodzonego”, ale pierwsze zęby
mleczne pojawiają się ok. 6 mies.ż. Ząb wrodzony może być
potraktowany jako ząb nadliczbowy, powstający w wyniku
aberracji podczas rozwoju listewki zębowej. Najczęściej zęby
wrodzone są mniejsze, ale podobne do zębów siecznych.
Czasami zdarza się, że zęby te mają budowę prawidłowych
zębów siecznych i z tego powodu nie powinny być pochop-
nie usuwane.
Terminy i kolejność wyrzynania zębów mlecznych przed-
stawiono w tab. 3-2. Czas wyrzynania jest wartością względ-
 ROZDZIAŁ 3 WCZESNE ETAPY ROZWOJU 85

ną; jego wydłużenie lub skrócenie nawet o 6 mies. mieści się

w granicach normy. Natomiast kolejność wyrzynania zębów
powinna zostać zachowana. Pierwsze wyrzynają się dolne
siekacze przyśrodkowe, następnie pozostałe zęby sieczne. Po
upływie 3-4 mies. wyrzynają się górne i dolne zęby trzonowe
mleczne. Po kolejnych 3-4 mies. pojawiają się kły mleczne,
zajmujące miejsce pomiędzy siekaczami a zębami trzonowy-
mi. Proces wyrzynania zębów mlecznych kończy się w wieku
24-30 mies., kiedy to pojawiają się drugie trzonowce mleczne
– najpierw w żuchwie, a później w szczęce.
Występowanie wolnych przestrzeni w przednim odcinku
mlecznego łuku zębowego jest uznawane za zjawisko prawi-
dłowe. Szczególnie widoczne szpary między siekaczem bocz-
nym a kłem w łuku górnym oraz między kłem a pierwszym
zębem trzonowym w łuku dolnym noszą nazwę „szpar mał-
pich” (ponieważ większość człekokształtnych posiada takie
szpary w ciągu całego swojego życia) (ryc. 3-21). Przestrze-
nie te występują od momentu wyrznięcia zębów mlecznych.
Często pojawiają się również ewolucyjne szpary pomiędzy RYCINA 3-21 Korony siekaczy stałych (szare) leżą dojęzykowo
siekaczami mlecznymi, które z wiekiem ulegają powiększe- w stosunku do koron siekaczy mlecznych (żółte). Jest to szcze-
niu na skutek wzrostu dziecka i poszerzenia wyrostka zę- gólnie widoczne w przypadku siekaczy bocznych szczęki. Strzałki
bodołowego. Ogólnie mówiąc, przestrzenie między zębami wskazują miejsca występowania „szpar małpich”.
mlecznymi są konieczne w celu prawidłowego uszeregowa-
nia stałych zębów siecznych.

PÓŹNE DZIECIŃSTWO
– OKRES UZĘBIENIA MIESZANEGO
Rozwój fizyczny w okresie późnego
dzieciństwa
Późne dzieciństwo, rozpoczynające się w wieku 5 lub 6 lat
i trwające do początku pokwitania, jest okresem ważnych
zmian społecznych i behawioralnych (zob. rozdz. 2). Roz-
wój fizyczny dziecka stanowi kontynuację zmian zachodzą-
cych w latach poprzednich. Należy jednak pamiętać, że nie
wszystkie tkanki rozwijają się w tym samym tempie. W tym
właśnie wieku różnorodność rozwoju uwidacznia się najwy-
raźniej (zob. ryc. 2-2).
W wieku 7 lat zakończony jest rozwój tkanki nerwowej.
Mózg i otaczające go sklepienie czaszki nie ulegają już po-
większeniu. Tkanka limfatyczna w całym organizmie ulega
proliferacji do poziomu wyższego niż u dorosłych i dlatego
bardzo częstym zjawiskiem jest występowanie powiększo-
nych migdałków podniebiennych i gardłowego. Natomiast
rozwój narządów płciowych dopiero się rozpoczyna, a ogól-
ny wzrost organizmu można określić jako umiarkowany.
W okresie późnego dzieciństwa następuje spadek tendencji
do szybkiego wzrostu, obserwowanego w okresie niemow-
lęcym. Rozwój osiąga fazę stabilizacji. Zarówno sposób od-
żywiania, jak i ogólny stan zdrowia mogą jednak wpływać
na jego przebieg.
Wyrzynanie zębów stałych
Proces wyrzynania każdego zęba jest podzielony na kilka
etapów. Fizjologiczne podstawy tego zjawiska nie różnią się
w odniesieniu do zębów mlecznych i stałych, z wyjątkiem
procesu resorpcji, który nie dotyczy uzębienia stałego. Proce-
sy wyrzynania i ich kontrola zachodzące przed pojawieniem
się zęba w jamie ustnej są nieco odmienne od tych, które
zachodzą po pojawieniu się zęba w jamie ustnej, i dlatego
zostaną omówione oddzielnie.
Faza przederupcyjna
W trakcie, gdy formowana jest korona zęba, zawiązek bar-
dzo powoli przemieszcza się w kości w stronę policzka lub
wargi. Ruch ten nie jest bezpośrednio związany z procesem
erupcyjnym. W gruncie rzeczy zmiana pozycji zawiązka
zęba jest tak mała, że można ją dostrzec tylko w badaniach
eksperymentalnych z barwieniem przyżyciowym, a zawiązki
zębów mogą służyć jako naturalne markery w radiologicz-
nych badaniach wzrostu kości. Właściwe ruchy erupcyjne
rozpoczynają się razem z formowaniem korzenia zęba. Po-
twierdza to hipotezę, że metaboliczna aktywność więzadeł
ozębnej jest jednym z ważniejszych czynników warunkują-
cych wyrzynanie zęba.
Aby faza przederupcyjna przebiegała prawidłowo, ko-
nieczne są dwa procesy. Po pierwsze, musi wystąpić resorp-
cja kości i korzeni zębów mlecznych obejmujących koronę
wyrzynającego się zęba. Po drugie, mechanizm wyrzynania
powinien kierować przesuwaniem rozwijającego się zawiąz-
ka wytyczoną dla niego drogą, we właściwym czasie (ryc.
3-22). W większości przypadków oba te mechanizmy funk-
cjonują zgodnie, ale czasami jeden z nich zawodzi. Badania
dotyczące przyczyn braku resorpcji kości lub – odwrotnie
– braku wyrzynania przy prawidłowej resorpcji kości przy-
niosły znaczne postępy w poznaniu mechanizmów kontro-
lujących fazę przederupcyją wyrzynania zębów.
Badania przeprowadzone na myszach doświadczalnych
wykazały, że przy nieprawidłowej resorpcji kości stałe sie-
 86 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
RYCINA 3-22 Zdjęcie pantomograficzne prawidłowego wyrzynania zębów u 10-letniego chłopca. Zęby stałe wyrzynają się dopiero
wtedy, gdy wystąpi resorpcja zębów mlecznych i otaczającej kości. Resorpcja jest warunkiem prawidłowego procesu wyrzynania.
kacze nie uległy wyrznięciu i nigdy nie pojawiły się w jamie
ustnej. Niemożność wyrznięcia zębów stałych z powodu za-
burzenia resorpcji kości można zaobserwować również u lu-
dzi, np. w przypadkach dysplazji obojczykowo-czaszkowej
(ryc. 3-23). U dzieci z taką wadą wyrzynanie zębów stałych
utrudniają nie tylko zaburzenia resorpcji zębów mlecznych
i kości, ale również grube, włókniste dziąsła oraz liczne za-
wiązki zębów nadliczbowych. Wszystko to doprowadza do
mechanicznego zablokowania procesu wyrzynania zębów.
Jeżeli przeszkody mechaniczne zostaną w porę usunięte,
odpowiednie zęby stałe wyrzną się do jamy ustnej i będą
uczestniczyć w okluzji [17].
Udowodniono doświadczalnie, że ilość zresorbowanej
kości i stopień wyrznięcia zęba nie są zjawiskami kontrolo-
wanymi przez te same mechanizmy. Na przykład, jeżeli u psa
przyligaturowany zostanie zawiązek wyrzynającego się zęba
do dolnego brzegu trzonu żuchwy, ząb nie będzie się więcej
wyrzynał z powodu trudności mechanicznych. Jeżeli jednak
resorpcja kości będzie przebiegać bez zakłóceń, powstanie
wielka jama torbieli ponad przyligaturowanym zawiązkiem
zęba [18].
Podobny eksperyment przeprowadzono mimowolnie
u dziecka, u którego niewyrznięty zawiązek zęba stałego
został przypadkowo dowiązany do dolnego brzegu trzonu
żuchwy podczas repozycji odłamów kostnych po złamaniu
żuchwy (ryc. 3-24). Rezultat był podobny do tego u zwierząt
– proces wyrzynania zęba zatrzymał się, ale resorpcja kości
postępowała nadal. W rzadko spotykanym, ale dobrze opi-
sanym zespole nazywanym „pierwotnym brakiem wyrzyna-
nia” objęte nieprawidłowością zęby boczne nie wyrzynają się,
prawdopodobnie na skutek zaburzonego mechanizmu wy-
rzynania [19, 20]. U tych pacjentów zęby tkwią nieruchomo
w kości pomimo prawidłowo postępującej resorpcji tkanki
kostnej i wolnej drogi wyrzynania. Nie reagują również na
przyłożoną siłę ortodontyczną i nie można ich ustawić w łu-
ku zębowym.
Dlatego wydaje się, że resorpcja nie jest istotnym czyn-
nikiem ograniczającym proces wyrzynania zęba w fazie
przederupcyjnej. W prawidłowych warunkach ząb mleczny
wraz z otaczającą kością ulega resorpcji, a mechanizm wy-
rzynania przesuwa zawiązek zęba stałego w powstałą w ten
sposób przestrzeń. Sygnał do rozpoczęcia resorpcji kości jest
w jakiś niewytłumaczalny jeszcze sposób aktywowany przez
proces formowania korzenia, ale ząb, który nadal jest otoczo-
ny kością, może kontynuować wyrzynanie po całkowitym
zakończeniu rozwoju korzenia. Proces aktywnego rozwoju
korzenia nie jest zatem konieczny do uwolnienia drogi wy-
rzynania ani przemieszczania w niej zawiązka zęba. Zęby
będą nadal się wyrzynać, mimo odcięcia wierzchołka korze-
nia, więc proliferacja komórek związanych z wydłużaniem
się korzenia nie ma zasadniczego wpływu na mechanizm
wyrzynania. Normalnie podczas wyrzynania okolica wierz-
chołka korzenia pozostaje w tym samym miejscu, natomiast
korona przesuwa się w stronę okluzyjną. Jeżeli jednak wy-
rzynanie zostanie zablokowane mechanicznie, przyrost ko-
rzenia w okolicy wierzchołka będzie następował w kierunku
przeciwnym, powodując resorpcję w miejscu, w którym za-
zwyczaj ona nie występuje (ryc. 3-25). Prowadzi to często do
zagięcia korzenia, zwanego dilaceracją.
Pomimo wielu lat badań czynniki inicjujące proces wy-
rzynania pozostają nadal do końca niewyjaśnione. Wydaje
się, że mechanizmy wyrzynania występujące przed ukaza-
niem się zęba w jamie ustnej i po jego ukazaniu się mogą
być różne. W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach
dowiedziono, że substancje, które uczestniczą w dojrzewa-
niu krzyżowych włókien kolagenowych, są także powiązane
z procesem wyrzynania. Fakt ten pozwolił wysnuć teorię,
że w trakcie dojrzewania tych włókien wyzwalane są siły
powodujące wyrzynanie zęba. Siły te pojawiają się, kiedy
ząb rozpocznie swoją funkcję. Do momentu ukazania się
zęba w jamie ustnej włókna kolagenowe nadal nie są jeszcze
dobrze zorganizowane, co sugeruje, że dojrzewanie kolage-
nu nie może być głównym mechanizmem wpływającym na
przederupcyjną fazę wyrzynania zęba.
Inna hipoteza zakłada, że mechanizm wyrzynania jest
wynikiem zmian ciśnienia i przepływu krwi, spowodo-
wanych działaniem sił powstających na skutek skurczu
fibroblastów i zmian zachodzących w pozakomórkowej
substancji włókien kolagenowych ozębnej (zob. Craddock
i Younger [21]).
Faza poerupcyjna
W momencie ukazania się w jamie ustnej ząb wyrzyna się
szybko, aż do osiągnięcia płaszczyzny zgryzu, podlegając
 ROZDZIAŁ 3 WCZESNE ETAPY ROZWOJU 87

RYCINA 3-23 A, Zdjęcie pantomo-

graficzne 8-letniego chłopca z dysplazją
obojczykowo-czaszkową, ukazujące charak-
terystyczne cechy tej wady. W dysplazji oboj-
czykowo-czaszkowej zęby stałe nie wyrzynają
się z powodu nieprawidłowej resorpcji zębów
mlecznych i otaczającej kości, a wyrzynanie
zębów niemających mlecznych poprzedni-
ków jest utrudnione z powodu włóknistego
dziąsła. Często występujące zęby nadliczbo-
we stanowią dodatkową mechaniczną prze- C
szkodę w procesie wyrzynania. Jeżeli prze-
szkody zostaną usunięte, może rozpocząć
się proces samoistnego wyrzynania, a jeżeli
proces ten nie nastąpi, zęby mogą zostać
włączone do łuku po przyłożeniu sił ortodon-
tycznych. B, Wiek 10 lat. Przeprowadzono
zabieg chirurgicznego usunięcia mlecznych
i nadliczbowych siekaczy oraz odsłonięto sie-
kacze stałe. C, Wiek 14-lat. Dzięki leczeniu
ortodontycznemu wprowadzono siekacze do
łuku zębowego, a następnie usunięto mlecz-
ne kły i trzonowce oraz wszystkie zęby nad-
liczbowe znajdujące się w tej okolicy. D, Wiek D
16 lat. Zakończono leczenie ortodontyczne
mające na celu wprowadzenie pozostałych
zębów do łuku. Drugi przedtrzonowiec prawy
w szczęce był zębem ankylotycznym. Pozo-
stałe zęby prawidłowo zareagowały na le-
czenie.

w tym czasie działaniu sił żucia. Od tego momentu proces
wyrzynania zostaje spowolniony, a po osiągnięciu płaszczy-
zny zgryzowej i podjęciu funkcji fizjologicznych wyrzyna-
nie niemal ustaje. Etap relatywnie szybkiego wyrzynania od
chwili przebicia przez dziąsło do osiągnięcia płaszczyzny
zgryzowej jest nazywany poerupcyjnym skokiem wzrosto-
wym. Natomiast dalsze przemiany związane z bardzo po-
wolnym wyrzynaniem są określane jako młodzieńcza rów-
nowaga okluzyjna.
Za pomocą nowoczesnego sprzętu można dokładnie śle-
dzić krótko trwające ruchy, jakie ząb wykonuje w czasie po-
erupcyjnego skoku wzrostowego. Okazało się, że wyrzynanie
 88 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

RYCINA 3-24 Zdjęcie radiologiczne chłop-

B
ca, który w wieku 10 lat doznał złamania żu-
chwy. A, Bezpośrednio po urazie założono szwy
kostne w celu stabilizacji odłamów. Jeden ze
szwów niefortunnie połączył lewy dolny kieł z ko-
ścią, podobnie jak w eksperymentach Cahilla
na zwierzętach. B, Rok później. Resorpcja wo-
kół tego zęba przebiegała prawidłowo, tworząc
drogę wyrzynania, ale mimo to ząb się nie prze-
mieścił. (Zgoda na publikację: dr John Lin).

RYCINA 3-25 U tego 14-letniego chłop-

ca nie nastąpiła prawidłowa resorpcja korzeni
drugiego mlecznego trzonowca i wyrzynanie
pierwszego przedtrzonowca zostało utrudnione
przez przeszkodę mechaniczną. Zwraca uwagę
wydłużenie krypty tego zęba, z resorpcją w oko-
licy wierzchołka korzenia. Prawdopodobnie na-
stąpiło też zniekształcenie korzenia.

zębodołu (ryc. 3-26). Opisane różnice między dniem i no-

zęba zachodzi tylko w określonym czasie, pomiędzy godzi-
cą w procesie wyrzynania mają prawdopodobnie związek
ną 20.00 a 1.00 [22]. We wczesnych godzinach porannych
z uwalnianym w takim samym cyklu hormonem wzrostu.
oraz w ciągu dnia procesy wyrzynania ustają, a nawet moż-
Doświadczenia polegające na hamowaniu wyrzynania zęba
na zaobserwować niewielkiego stopnia wtłaczanie zęba do
 ROZDZIAŁ 3 WCZESNE ETAPY ROZWOJU 89

250
okres 1 okres 2 JR
200 średni przyrost średni przyrost JH
13,3 µ/godz. -4,1 µ/godz.
AC1
150 MC
KI
Wyrzynanie (µ)

100 GP1
RH
A 50 AC2
LD
0 GP2
LW
-50 BP

-100

-150
20.00 22.00 00.00 02.00 04.00 06.00

Czas (godz.)

Niezaburzone wyrzynanie zębów

20

15

10

5
Położenie zębów (µ)

B -5

-10

-15

-20

-25

-30
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200

Czas (s)

RYCINA 3-26 A, Wykresy wyrzynania drugiego przedtrzonowca u człowieka. Obserwacje prowadzono w godzinach 20.00-6.00
za pomocą optycznego kabla wideomikroskopu o rozdzielczości 1-2 µ. Zwraca uwagę, że wszystkie przemieszczenia zębów występują
w godzinach popołudniowych. Później (około północy) nie zaobserwowano żadnego ruchu, a nawet zauważono intruzję zębów. Jest za-
tem oczywiste, że wyrzynanie zęba ma miejsce w ciągu kilku krytycznych godzin wczesnym wieczorem. B, Wykresy wyrzynania drugiego
przedtrzonowca u człowieka. Obserwacje prowadzono za pomocą szkła powiększającego Moire’a z rozdzielczością 0,2 µ, przez 30 min
we wczesnych godzinach wieczornych, kiedy to zaobserwowano aktywne siły skierowane przeciw siłom wyrzynania. Warto zauważyć, że
przez ten krótki czas ząb wyrznął się na odległość blisko 10 µ. Linie pionowe na wykresie oznaczają artefakty powstałe podczas działania
sił. Krótkotrwały cykl wyrzynania nałożył się na krzywą wyrzynania. Przyłożenie siły nie miało żadnego wpływu na wyrzynanie albo po-
wodowało przejściowe zagłębienie się zęba, trwające nie dłużej niż 2 min. (A, Z: Risinger R.K. Proffit W.R. Arch Oral Biol 41:779-786,
1996. B, Z: Gierie W.V., Paterson R.L., Proffit W.R. Arch Oral Biol 44:423-428, 1999).
 90 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
RYCINA 3-27 Wysokość korony zęba po osiągnięciu płaszczyzny zgryzowej równa jest wielkości wzrostu pionowego gałęzi żuchwy
u pacjenta rosnącego prawidłowo. Wzrost pionowy zapewnia przestrzeń między szczęką i żuchwą, a rosnące górne i dolne zęby wypełniają
tę przestrzeń, wyrzynając się stopniowo pomiędzy 10 (czarny) a 14 (czerwony) r.ż. Jest to prawidłowy proces wzrostowy.
poprzez przykładanie do niego siły udowodniły, że proces
ten może być wstrzymany tylko na 1-3 min, dlatego kon-
takt kęsa pokarmowego z wyrzynającym się zębem z pew-
nością nie tłumaczy dobowego rytmu procesu wyrzynania
[23]. U ludzi na proces wyrzynania zębów przedtrzonowych,
które przemieszczają się po przebiciu dziąsła w kierunku
płaszczyzny zgryzowej, wpływają zmiany w przepływie krwi
w okolicy wierzchołkowej. Sugeruje to, że przepływ krwi jest
czynnikiem oddziałującym na proces wyrzynania [24].
Mechanizm regulujący wyrzynanie ulega zmianie po uka-
zaniu się zęba w jamie ustnej. Kurczenie się włókien kola-
genowych ozębnej przestaje być dominującym czynnikiem
kontrolnym. Oczywiste jest, że po dojściu zęba do płasz-
czyzny zgryzu siły żucia spowalniają procesy wyrzynania.
Stają się one niemal niezauważalne, chociaż nadal istnieją.
W okresie młodzieńczej równowagi okluzyjnej wydłużanie
koron zębów jest proporcjonalne do pionowego wzrostu ga-
łęzi żuchwy (ryc. 3-27). W miarę wzrostu żuchwa oddala się
od szczęki i powstaje wolna przestrzeń pozwalająca na dalsze
wyrzynanie zębów. Właściwie do końca nie wiadomo, w jaki
sposób te dwa procesy ze sobą współistnieją, a ponieważ
z problemem tym wiąże się wiele zaburzeń ortodontycznych,
stanowi on temat do dalszych badań.
Nasilenie wyrzynania korzenia do skompensowania
wzrostu kości można najlepiej zaobserwować na przykła-
dzie zjawiska ankylozy (połączenie zęba z kością wyrostka
zębodołowego). Ząb ankylotyczny wydaje się zagłębiać w ko-
ści, pozostając wciąż na tym samym poziomie, podczas gdy
zęby sąsiednie ciągle się wyrzynają (ryc. 3-28). Całkowita
droga wyrzynania pierwszego stałego trzonowca wynosi ok.
2,5 cm. Niemal połowa tej odległości jest potrzebna do osią-
gnięcia płaszczyzny zgryzu i podjęcia funkcji. Jeżeli ankyloza
zęba wystąpi we wczesnym okresie, co na szczęście zdarza
się bardzo rzadko, ząb może zagłębić się ponownie w kości
do takiego poziomu, aż zostanie przykryty przez otaczającą
błonę śluzową dziąsła, a wysokość wyrostka zębodołowego
ulega w tym miejscu zmniejszeniu (ryc. 3-29).
Ponieważ tempo wyrzynania jest takie jak tempo wzro-
stu szczęk, nie zaskakuje fakt, że szybko przebiegającym
procesom wyrzynania występującym w okresie pokwitania
towarzyszy szybki pokwitaniowy wzrost kości. Wzmacnia
to przekonanie, że od momentu osiągnięcia przez ząb płasz-
czyzny zgryzu proces jego wyrzynania jest kontrolowany
przez siły przeciwstawiające się wyrzynaniu, a nie przez siły
przyśpieszające. Gdy ząb znajdzie się w jamie ustnej, siłami
przeciwnymi do sił wyrzynania są siły żucia oraz siły nacisku
warg, policzków i języka. Jeżeli proces wyrzynania zachodzi
tylko w okresach spoczynku, nacisk tkanek miękkich (wy-
wierany na przykład przez język w czasie snu) ma prawdo-
podobnie bardziej istotny wpływ niż duże siły podczas żucia.
Siły o mniejszym nasileniu, ale dłużej działające są istotniej-
sze od sił większych i działających krótko. To właśnie siły
niewielkie i długotrwałe są ważniejsze przy wywoływaniu
ortodontycznych przesunięć zębów (zob. rozdz. 10) i dlatego
należy sądzić, że to słabe, lecz długotrwałe siły mogą wpły-
wać na proces wyrzynania. Co stanowi źródło takiej siły?
Może jest to sposób układania języka podczas snu?
Gdy kończy się skok pokwitaniowy, zostaje osiągnięta
ostateczna faza wyrzynania zębów, określana jako dojrzała
równowaga okluzyjna. W dorosłym życiu proces wyrzyna-
nia zębów trwa nadal, ale przebiega bardzo powoli. Jeżeli
nastąpi utrata zęba przeciwstawnego w dowolnym okresie
życia, proces wyrzynania zostanie znów przyśpieszony, co
dowodzi, że mechanizm wyrzynania pozostaje zawsze ak-
tywny i zdolny do wywoływania znacznych ruchów zębów,
nawet w późnym wieku.
 ROZDZIAŁ 3 WCZESNE ETAPY ROZWOJU 91

RYCINA 3-28 A, U pacjenta zaobserwowano wrodzony brak

zębów przedtrzonowych. Drugi trzonowiec mleczny uległ an-
kylozie na długo przed tym, jak pozostałe zęby całkowicie się
wyrznęły. Zagłębienie tego zęba jest widoczne tym bardziej, że
wyrzynanie sąsiednich zębów nadal trwało. Należy zauważyć,
że stojący obok pierwszy stały trzonowiec dolny nachylił się me- B
zjalnie nad zatopionym trzonowcem mlecznym. W łuku górnym
drugi mleczny trzonowiec wyrznął się pomiędzy stałym kłem
a zębem trzonowym. B, U tego samego pacjenta ankylotyczny
drugi trzonowiec mleczny w szczęce opóźniał wyrzynanie drugie-
go zęba przedtrzonowego. Drugi trzonowiec mleczny w żuchwie
nie miał stałego następcy i również uległ ankylozie, a także
zagłębieniu.

Z upływem czasu staje się widoczne starcie zębów, a je-

żeli jest ono nasilone, wyrzynanie może nie skompensować
utraty tkanek zęba i wówczas zmniejsza się pionowy wy-
miar twarzy. Jednak u większości osób zużycie powierzchni
zgryzowych zębów jest kompensowane dodatkowym ich
wyrzynaniem; wysokość twarzy pozostaje niezmienna,
a nawet zwiększa się nieznacznie w 4, 5 i 6 dekadzie życia
(zob. rozdz. 4).
KOLEJNOŚĆ I TERMINY WYRZYNANIA ZĘBÓW
(TAB. 3-3)
Przejście od uzębienia mlecznego do stałego rozpoczyna
się ok. 6 r.ż. pojawieniem się w jamie ustnej pierwszego
trzonowca stałego, a następnie stałych siekaczy. Zęby stałe
mają tendencję do wyrzynania się w grupach i dlatego mniej

RYCINA 3-29 U 15-letniej dziewczynki proces wyrzy-

nania pierwszego zęba trzonowego uległ zatrzymaniu
wkrótce po tym, jak w wieku 6 lub 7 lat wyrznął się do
jamy ustnej. Widać, jak daleką drogę musiałby przebyć
ząb, aby osiągnąć płaszczyznę zgryzu.
 92 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

Tabela 3-3
Chronologiczny rozwój zębów, zęby stałe
ROZPOCZĘCIE ZAKOŃCZENIE ZAKOŃCZENIE ROZWOJU
WAPNIENIA ROZWOJU KORONY WYRZYNANIE KORZENIA
Ząb Szczęka Żuchwa Szczęka Żuchwa Szczęka Żuchwa Szczęka Żuchwa
siekacz centralny 3 mies. 3 mies. 4,5 roku 3,5 roku 7,25 roku 6,25 roku 10,5 roku 9,5 roku
siekacz boczny 11 mies. 3 mies. 5,5 roku 4 lata 8,25 roku 7,5 roku 11 lat 10 lat
kieł 4 mies. 4 mies. 6 lat 3,75 roku 11,5 roku 10,5 roku 13,5 roku 12,75 roku
pierwszy 20 mies. 22 mies. 7 lat 6,75 roku 10,25 roku 10,5 roku 13,5 roku 13,5 roku
przedtrzonowiec
drugi 27 mies. 28 mies. 7,75 roku 7,5 roku 11 lat 11,25 roku 14,5 roku 15 lat
przedtrzonowiec
pierwszy 32 tydz. 32 tydz. 4,25 roku 3,75 roku 6,25 roku 6 lat 10,5 roku 10,5 roku
trzonowiec życia życia
płodowego płodowego
drugi trzonowiec 27 mies. 27 mies. 7,75 roku 7,5 roku 12,5 roku 12 lat 15,75 roku 16 lat
trzeci 8 lat 9 lat 14 lat 14 lat 20 lat 20 lat 22 lata 22 lata
trzonowiec

RYCINA 3-30 Wiek 6 lat. Pierwsze stadium wyrzynania zębów stałych charakteryzuje się niemal równoczesnym wyrzynaniem dolnych
siekaczy przyśrodkowych oraz pierwszych trzonowców dolnych i górnych. A, Rycina obrazująca ten proces. B, Zdjęcie pantomogra-
ficzne.

ważna jest znajomość kolejności wyrzynania niż terminów
stadiów wyrzynania. Stadia te są istotne przy określaniu wie-
ku zębowego, szczególnie w okresie uzębienia mieszanego.
Wiek zębowy określa się za pomocą 3 cech: po pierwsze,
trzeba ustalić, który ząb uległ wyrznięciu, po drugie, jaki
jest stopień resorpcji korzenia zęba mlecznego, i po trzecie,
w jakim stadium rozwoju znajduje się ząb stały (przy czym
punkty 2 i 3 są ściśle ze sobą związane).
Pierwsze stadium wyrzynania zębów stałych w wieku
6 lat ilustruje ryc. 3-30. Najczęściej kolejność wyrzynania
zębów stałych jest następująca: pierwszy stały ząb trzonowy
w żuchwie wyrzyna się tuż przed pierwszym stałym trzonow-
cem w szczęce i centralnym siekaczem stałym w żuchwie.
Zazwyczaj zęby te pojawiają się w tym samym czasie, ale cza-
sami zdarza się różnica w kolejności wyrzynania i pierwsze
trzonowce stałe wyrzynają się nieco później niż centralne
siekacze w żuchwie. Pierwsze stałe trzonowce w żuchwie
pojawiają się zwykle wcześniej niż w szczęce. Wyżej opisane
zmiany zachodzą, jak już wspomniano, w wieku 6 lat.
W drugim stadium obserwuje się wyrzynanie centralnych
siekaczy stałych w szczęce. Wyrzynają się one rok później
niż centralne siekacze w żuchwie, ale w tym samym czasie
co siekacze boczne w żuchwie – w wieku 7 lat. W tym czasie
stopień ukształtowania korzenia siekacza bocznego w szczę-
ce jest zaawansowany, lecz korona zęba pojawi się w jamie
ustnej dopiero za rok. Natomiast kieł i przedtrzonowiec są
 ROZDZIAŁ 3 WCZESNE ETAPY ROZWOJU 93

dopiero w stadium zakończenia formowania korony lub na
początku tworzenia się korzenia.
W wieku 8 lat wyrzynają się siekacze boczne w szczęce
(ryc. 3-31). Od momentu pojawienia się ich w łuku upływają
2-3 lata, zanim wyrzną się kolejne zęby stałe.
Ponieważ, jak wspomniano wyżej, przez 2-3 lata nie ob-
serwuje się wyrzynania zębów, wiek 9-10 lat charakteryzu-
je się postępującą resorpcją kłów i trzonowców mlecznych
oraz intensywnym rozwojem korzeni ich stałych następców.
W wieku 9 lat obecne są jeszcze w jamie ustnej mleczne
kły oraz pierwsze i drugie trzonowce mleczne. Ukształto-
wana jest ok. 1/3 długości korzenia stałego kła i pierwszego
przedtrzonowca w żuchwie. W przypadku drugiego przed-
trzonowca w żuchwie proces kształtowania korzenia dopiero
się rozpoczyna (ryc. 3-32). W łuku górnym rozwój korzeni
rozpoczyna się od pierwszego przedtrzonowca, o ile jest on
obecny, a także od rozwoju korzenia kła i drugiego przed-
trzonowca.
W wieku zębowym 10 lat następuje dalsza resorpcja ko-
rzeni mlecznych kłów i trzonowców oraz dalszy rozwój ko-
rzeni stałych następców. W tym czasie ukształtowana jest
blisko połowa długości korzenia stałego kła i pierwszego
przedtrzonowca w żuchwie oraz pierwszego przedtrzonowca
w szczęce. Zauważyć można również znaczny rozwój korze-
nia drugiego przedtrzonowca w żuchwie oraz kła i drugiego
przedtrzonowca w szczęce.
Zęby wyrzynają się zwykle, gdy ukształtowane są 3/4
długości ich korzenia [24]. Jest to sygnał do rozpoczęcia

RYCINA 3-31 Wiek zębowy 8 lat, charakteryzujący się wyrzynaniem górnych zębów siecznych bocznych.

RYCINA 3-32 Wiek zębowy 9 lat. Górne siekacze boczne są od roku obecne w jamie ustnej, a rozwój korzeni pozostałych siekaczy
i pierwszych zębów trzonowych jest niemal zakończony. Rozwój korzeni kła górnego i wszystkich drugich zębów przedtrzonowych właśnie
się rozpoczyna. Ok. 1/3 korzenia kła dolnego i wszystkich pierwszych zębów przedtrzonowych jest już wykształcona.
 94 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

przebijania się przez dziąsło. Proces całkowitego formowania
korzenia trwa jeszcze 2-3 lata od momentu wyrznięcia się
zęba w jamie ustnej.
Innym wyznacznikiem wieku zębowego 10 lat powinien
być zakończony rozwój korzeni siekaczy dolnych oraz pra-
wie zakończony rozwój korzeni siekaczy górnych. Do 11 r.ż.
korzenie wszystkich siekaczy oraz pierwszych stałych trzo-
nowców powinny być całkowicie uformowane.
W wieku zębowym 11 lat (ryc. 3-33) wyrzyna się kolej-
na grupa zębów: kły i pierwsze przedtrzonowce w żuchwie
oraz pierwsze przedtrzonowce w szczęce. Wszystkie te zęby
wyrzynają się niemal równocześnie. Zazwyczaj kły dolne po-
jawiają się tuż przed zębami przedtrzonowymi dolnymi, ale
kolejność ta nie ma większego znaczenia. W łuku górnym
obserwuje się sytuację odwrotną: zęby przedtrzonowe wy-
rzynają się wcześniej niż kły. W wieku zębowym 11 lat jedy-
nymi pozostałymi zębami mlecznymi są drugie trzonowce
górne i dolne oraz górne kły.
W wieku zębowym 12 lat (ryc. 3-34) wyrzynają się po-
zostałe zęby stałe, będące następcami mlecznych poprzed-
ników. Następcami nazwano zęby stałe, które zastępują
mleczne poprzedniki, na przykład stałe kły, nie są nimi
natomiast pierwsze stałe trzonowce. Proces wyrzynania
tych zębów u większości, ale nie u wszystkich dzieci jest

RYCINA 3-33 Wiek zębowy 11 lat, charakteryzujący się mniej lub bardziej równoczesnym wyrzynaniem kłów dolnych oraz górnych
i dolnych pierwszych zębów przedtrzonowych.

RYCINA 3-34 Wiek zębowy 12 lat, charakteryzujący się wyrzynaniem pozostałych zębów stałych (kła górnego oraz górnych i dolnych
pierwszych zębów przedtrzonowych). Zazwyczaj kilka miesięcy później wyrzynają się górne i dolne drugie zęby trzonowe.

zakończony przed ukazaniem się drugich stałych trzo-
nowców w jamie ustnej. W tym okresie można czasami
zaobserwować rozpoczęcie mineralizacji trzecich trzonow-
ców, chociaż zwykle proces ten zachodzi w późniejszym
wieku.
Wiek zębowy 13, 14 i 15 lat charakteryzuje się zakończe-
niem rozwoju korzeni zębów stałych. Przed osiągnięciem
wieku 15 lat (ryc. 3-35) na zdjęciu rentgenowskim powinna
być widoczna korona trzeciego trzonowca, natomiast ko-
rzenie pozostałych zębów stałych powinny być już w pełni
ukształtowane.
Niemniej jednak korelacja wieku zębowego z wiekiem
kalendarzowym jest bardzo słaba ze względu na duży sto-
pień zmienności wyrzynania się zębów. Schemat wyrzynania
zębów opisany powyżej pozostaje jednak aktualny. Dziecko
z przyspieszonym rozwojem zębów może mieć wyrznięte
przyśrodkowe siekacze i pierwsze trzonowce stałe w żuchwie
już w wieku 5 lat i może osiągnąć zębowy wiek 12 lat w wie-
ku kalendarzowym 10 lat. Natomiast dziecko rozwijające się
wolniej może w wieku kalendarzowym 14 lat nie osiągnąć
jeszcze wieku zębowego 12 lat.
Zmiany w kolejności wyrzynania zębów są bardziej wiary-
godnym znakiem zaburzeń normalnego rozwoju niż zmiany
wynikające z opóźnienia czy przyśpieszenia procesu wyrzy-
nania. Im większe odchylenie od przewidywanej kolejności
pojawiania się zębów w jamie ustnej, tym większe prawdo-
podobieństwo pojawienia się problemów w przyszłości. Na
przykład opóźnienie wyrzynania górnego kła do wieku 14 lat
może być uznane za sytuację prawidłową, pod warunkiem że
drugi ząb przedtrzonowy też nie pojawił się jeszcze w jamie
ustnej. Jeżeli natomiast drugi przedtrzonowiec wyrznął się
w wieku 12 lat, a kieł nie pojawił się jeszcze w jamie ustnej,
najprawdopodobniej proces wyrzynania kła został w jakiś
sposób zakłócony.
Wyróżnia się kilka podstawowych wariantów kolejności
wyrzynania zębów, mieszczących się w granicach normy:
RYCINA 3-35 Wiek zębowy 15 lat. Korzenie wszystkich wyrzniętych zębów stałych są całkowicie uformowane. Ukształtowane są rów-
nież korony trzecich zębów trzonowych.
ROZDZIAŁ 3 WCZESNE ETAPY ROZWOJU 95
(1) wyrznięcie drugiego trzonowca przed drugim przedtrzo-
nowcem w łuku dolnym; (2) wyrznięcie kła przed przedtrzo-
nowcem w łuku górnym; (3) niesymetryczne wyrzynanie
zębów po lewej i prawej stronie.
Wczesne wyrzynanie drugich trzonowców w żuchwie
może doprowadzić do powstania zaburzeń, gdy miejsce na
pozostałe zęby jest ściśle określone. Pojawienie się drugiego
trzonowca w jamie ustnej przed drugim przedtrzonowcem
zdecydowanie zmniejsza przeznaczone dla drugiego przed-
trzonowca miejsce i może spowodować, że ząb ten zostanie
częściowo zatrzymany w kości. W takim przypadku nie-
zbędne jest podjęcie kroków mających na celu ustawienie
drugiego przedtrzonowca w łuku po wyrznięciu drugiego
trzonowca w żuchwie.
Jeżeli w łuku górnym kieł wyrznie się niemal równocze-
śnie z pierwszym przedtrzonowcem (należy pamiętać, że jest
to prawidłowa kolejność dla łuku dolnego, a nie górnego),
najprawdopodobniej dojdzie do zepchnięcia kła do przed-
sionka jamy ustnej. Wargową pozycję górnego kła obserwuje
się często w przypadku niedoboru miejsca dla tego zęba,
ponieważ wyrzyna się on jako ostatni w łuku górnym. Taka
sytuacja bywa również niekorzystnym następstwem nieko-
lejnego ząbkowania.
Niesymetryczne wyrzynanie zębów po obu stronach łuku
zębowego występuje tak często, że zostało uznane za normę.
Wpływ czynnika genetycznego na termin wyrzynania zę-
bów ilustrują przykłady identycznych bliźniąt, które często
wykazują lustrzane odbicie asymetrii wyrzynania zębów. Na
przykład jeżeli u jednego z nich nieco wcześniej wyrastały
przedtrzonowce po stronie lewej, u drugiego obserwowano
identyczny proces po stronie prawej. Różnice te nie powinny
trwać dłużej niż kilka miesięcy. Jeżeli zauważalne różnice
przekraczają 6 mies., należy wykonać pantomogram. Nie-
wielkie wahania mieszczą się w granicach normy, duże na-
tomiast wymagają zazwyczaj dokładnego przeanalizowania
i znalezienia przyczyny.
 96 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
Relacje przestrzenne podczas
wymiany siekaczy
Przeprowadzone szczegółowe badanie czaszki pokazało, że
zarówno w szczęce, jak i w żuchwie zawiązki stałych siekaczy
są ułożone pod wierzchołkami korzeni mlecznych siekaczy
od strony językowej (ryc. 3-36; zob. również ryc. 3-21). Re-
zultatem takiego ułożenia jest tendencja do wyrzynania dol-
nych siekaczy nieco bardziej dojęzykowo i w nieznacznym
stłoczeniu, nawet u dzieci z prawidłowo ukształtowanymi
łukami zębowymi i zachowanym zapasem miejsca. Siekacz
boczny w szczęce ma tendencję do podniebiennego ustawie-
nia w początkowej fazie wyrzynania i może pozostać w ta-
kiej pozycji, jeżeli w łuku górnym występują w tym okresie
jakiekolwiek stłoczenia. Kły stałe w szczęce ustawiają się
prawie w jednej linii z kłami mlecznymi. Zęby te mogą ulec
przemieszczeniu w kierunku dowargowym lub dopodnie-
biennym, jeżeli pojawią się zaburzenia procesu wyrzynania,
a w przypadku braku miejsca w łuku zębowym ustawiają się
zwykle bardziej dowargowo.
Siekacze stałe są zdecydowanie większe od swoich mlecz-
nych poprzedników. Na przykład szerokość stałego dolnego
siekacza przyśrodkowego wynosi ok. 5,5 mm, a mlecznego
ok. 3 mm. Ponieważ pozostałe stałe siekacze oraz kły są szer-
sze od swoich poprzedników o 2-3 mm każdy, zachowanie
prawidłowej przestrzeni pomiędzy siekaczami jest niezmier-
nie ważne (ryc. 3-37).
W uzębieniu mlecznym szpary w okolicy siekaczy rozkła-
dają się między wszystkimi siekaczami, a nie jak istniejące
u większości ssaków „szpary małpie” umieszczone mezjalnie
od kła w szczęce i dystalnie od kła w żuchwie (zob. ryc. 3-21).
Takie ustawienie mlecznych siekaczy nie wygląda ładnie, ale
jest uznawane za normę. Wcześniej czy później każdy denty-
sta spotka takie osoby jak matka pewnej dziewczynki, która
zaniepokojona stłoczeniem siekaczy stałych swojego dziecka
powiedziała: „Przecież moje dziecko miało takie piękne zęby
RYCINA 3-36 Zdjęcie wypreparowanej czaszki dziecka w wie-
ku ok. 6 lat wskazuje położenie rozwijających się zawiązków zębów
stałych względem zębów mlecznych. Zwraca uwagę, że siekacze
stałe są ułożone dojęzykowo względem korzeni siekaczy mlecz-
nych, natomiast kły stałe ułożone są bardziej dowargowo. (Z: van
der Linden F.P.G.M., Deuterloo H.S. Development of the Human
Dentition: An Atlas. New York: Harper & Row; 1976).
mleczne”, mając na myśli, że równo ułożone mleczne sieka-
cze idealnie wypełniały przestrzeń. Uśmiech dziecka posia-
dającego zęby mleczne przypominający uśmiech człowieka
dorosłego wygląda nienaturalnie. Obecność szpar w przed-
nim odcinku łuku zębowego u dziecka jest konieczna, aby
zapewnić w przyszłości prawidłowe uszeregowanie stałych
zębów.
Zmiany w wielkości szpar miedzy zębami mlecznymi
przedstawiono graficznie na ryc. 3-38. Należy zauważyć, że
tuż przed wyrznięciem zębów stałych pojawia się wolna prze-
strzeń zarówno w łuku dolnym, jak i w górnym. W szczęce
przestrzeń ta powstaje mezjalnie od kła i jest wyraźnie wi-
doczna na wykresie. W żuchwie tworzy się dystalnie od kła,
co daje dodatkowy milimetr w całkowitej wielkości miejsca
w łuku. Całkowita ilość miejsca powstała w obu łukach zębo-
wych jest w konsekwencji prawie taka sama. Mleczne trzo-
nowce zachowują ścisłe kontakty i dlatego w tylnym odcinku
nie ma dodatkowych szpar (choć na przestrzeń można liczyć
dzięki rezerwie bocznej).
Wyrzynające się stałe siekacze przyśrodkowe wykorzystu-
ją niemal całą przestrzeń zapasową istniejącą w tym odcin-
ku. Pojawiające się w następnej kolejności siekacze boczne
powodują ścisły kontakt w punktach stycznych. W szczęce
istnieje zwykle wystarczająca ilość miejsca, aby pomieścić
siekacze boczne, w żuchwie natomiast brakuje średnio ok.
1,6 mm do idealnego uszeregowania wszystkich zębów siecz-
nych (ryc. 3-38). Ta różnica pomiędzy przestrzenią niezbęd-
ną, aby pomieścić wszystkie siekacze, a miejscem dla nich
istniejącym została nazwana „zadłużeniem siekaczy”. Z tego
powodu dziecko w wieku 8-9 lat przechodzi okres przejścio-
wych stłoczeń siekaczy dolnych, nawet wtedy, gdy istnieje
odpowiednia ilość miejsca do pomieszczenia wszystkich
zębów (ryc. 3-39). Innymi słowy, okres nieznacznego stło-
czenia zębów siecznych jest normalnym zjawiskiem podczas
wymiany uzębienia. Postępujący rozwój łuków zębowych
wpływa na poprawę sytuacji i w momencie wyrzynania kłów
pojawia się znów wystarczająca ilość miejsca do pomieszcze-
nia wszystkich zębów.
W jaki sposób powstaje ta dodatkowa przestrzeń po-
zwalająca na wyrównanie niewielkiego stłoczenia siekaczy
dolnych? Wzrost kości żuchwy odbywa się głównie w tyl-
nym odcinku i nie istnieje żaden mechanizm wpływający
na wzrost długości w odcinku przednim. Na utworzenie
tej przestrzeni większy wpływ niż wzrost mają następujące
3 mechanizmy (ryc. 3-40) [25]:
1. Zwiększenie w niewielkim stopniu szerokości międzykło-
wej. W trakcie postępującego wzrostu zęby kierują się nie
tylko do góry, ale również nieznacznie na zewnątrz. Przy-
rost ten jest niewielki i wynosi przeciętnie ok. 2 mm, ale
pozwala na wyrównanie pojawiających się stłoczeń sieka-
czy. Więcej przestrzeni powstaje w ten sposób w łuku gór-
nym niż w dolnym, a także u chłopców niż u dziewcząt.
Z tego powodu „zadłużenie siekaczy” częściej obserwuje
się u dziewcząt i to właśnie w łuku dolnym.
2. Bardziej dowargowe położenie stałych siekaczy w porów-
naniu z ich mlecznymi poprzednikami. Siekacze mlecz-
ne mają tendencję do bardziej prostopadłego ustawienia
w stosunku do wyrostka zębodołowego, natomiast sieka-
cze stałe ulegają nieznacznemu doprzedniemu wychyle-
 ROZDZIAŁ 3 WCZESNE ETAPY ROZWOJU 97

C D

RYCINA 3-37 Szpary występujące między siekaczami mlecznymi są zjawiskiem prawidłowym i wręcz pożądanym – zapewniają do-
stateczną ilość miejsca dla uszeregowania wyrzynających się siekaczy stałych. „Szparowaty”, a nie „hollywoodzki” uśmiech ze ściśle
przylegającymi do siebie zębami jest tym, co każdy chciałby zobaczyć u 6-letniego dziecka.

Ilość miejsca w segmencie siekaczowym

szczęka żuchwa
+4 T1 +4
T1

+2 S1 +2
S2 K K
S1 S
2
mm 0 mm 0
T1
T1
-2 S1 K -2 K
S2 S1
S2
-4 -4
4 6 8 10 12 14 4 6 8 10 12 14
Lata Lata

RYCINA 3-38 Graficzne przedstawienie uśrednionej ilości miejsca dla zębów w górnym i dolnym łuku zębowym u chłopców (schemat
lewy) i u dziewcząt (schemat prawy). Czas wyrzynania pierwszych zębów trzonowych (T1), przyśrodkowych i bocznych siekaczy (S1 i S2)
oraz kłów (K) oznaczono strzałkami. Należy zauważyć, że w łuku dolnym u obu płci istnieje niedobór miejsca dla siekaczy nawet do 2 lat
po ich wyrznięciu. Oznacza to, że niewielkiego stopnia stłoczenie w żuchwie w tym czasie jest normą. (Z: Moorrees C.F.A., Chadha J.M.
Angle Orthod 35:12-22, 1965).
 98 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

A B

RYCINA 3-39 A, Niewielkiego stopnia stłoczenie stałych siekaczy w żuchwie jest normą w wieku 7-8 lat, gdy wyrznęły się już stałe
siekacze i pierwsze stałe trzonowce, natomiast obecne są jeszcze mleczne kły i mleczne zęby trzonowe. B, Wiek 10 lat. Utrata pozostałych
zębów mlecznych zapewnia dodatkowe miejsce w łuku zębowym. C, Wiek 14 lat. Poprawie uległo uszeregowanie zębów, ale niewielkiego
stopnia rotacje siekaczy nie skorygowały się samoistnie.

niu, ustawiając się na większej krzywiźnie. Mimo że zmia-

D stłoczeń.
O
RYCINA 3-40 Wymiary zębów i łuku zębowego w okresie wy-
miany uzębienia. Dodatkowe miejsce dla uszeregowania siekaczy
dolnych pochodzi z trzech źródeł: (1) niewielkiego stopnia powięk-
szenia szerokości międzykłowej; (2) nieznacznie bardziej dowar-
gowego ustawienia przyśrodkowych i bocznych zębów siecznych
stałych; (3) dystalnego przemieszczenia kłów stałych po wymianie
pierwszych zębów trzonowych mlecznych na pierwsze zęby przed-
trzonowe stałe. Zęby trzonowe mleczne są znacznie większe niż
zęby stałe będące ich następcami – różnica ta, zwana rezerwą
boczną, daje szansę na spontaniczne wyrównanie lub wykorzystanie
miejsca podczas leczenia ortodontycznego i uzyskanie idealnych
stosunków zgryzowych. Obie wartości: długość łuku (D) – odcinek
prostopadły do linii łączącej powierzchnie mezjalne pierwszych zę-
bów trzonowych stałych i przebiegający pomiędzy przyśrodkowymi
zębami siecznymi stałymi – oraz obwiednia łuku (O) mają ten-
dencję do zmniejszania się podczas wymiany uzębienia (pewna
część przestrzeni zapasowej zostaje wykorzystana na doprzednie
przemieszczenie pierwszych zębów trzonowych stałych).
ny są niewielkie, możliwe jest uzyskanie o 1-2 mm więcej
miejsca, co z kolei pozwala na eliminację ewentualnych
3. Zmiana położenia kłów w łuku dolnym. Gdy wyrzyna-
ją się stałe siekacze, stałe kły przesuwają się nie tylko
bardziej do przedsionka, ale również bardziej do tyłu,
cofając się w przestrzeń zapasową. Doprowadza to do nie-
znacznego poszerzenia łuku na skutek zwiększenia jego
szerokości tylnej, co pozwala na uzyskanie dodatkowego
milimetra miejsca. Ponieważ w łuku górnym przestrzeń
zapasowa znajduje się ku przodowi od kła mlecznego,
istnieje niewielka szansa na zmianę przednio-tylnego po-
łożenia stałego kła.
Warto zwrócić uwagę, że wszystkie te mechanizmy zacho-
dzą niezależnie od wzrostu kostnego w przednim odcinku
szczęk. Te niewielkie zmiany wymiarów łuków zębowych
obserwowane podczas prawidłowego wzrostu nie są w stanie
wyrównać większych nieprawidłowości, więc jeżeli stłocze-
nie w początkowym okresie rozwoju było bardzo nasilone,
z dużym prawdopodobieństwem pozostanie również w dal-
szym rozwoju. W zasadzie stłoczenie siekaczy jest najczęstszą
postacią wady klasy I i najczęściej spotykaną wadą zgryzu.
Centralne siekacze w żuchwie prawie zawsze kontaktują
się w czasie wyrzynania swoimi powierzchniami styczny-
 ROZDZIAŁ 3 WCZESNE ETAPY ROZWOJU 99

A B

RYCINA 3-41 U niektórych dzieci górne zęby sieczne tuż po wyrznięciu są szeroko rozstawione na boki. Okres ten jest zwany „etapem
brzydkiego kaczątka” A, Wiek 9 lat. Wygląd uśmiechu. B, Wygląd zębów. C, Zdjęcie panoramiczne. Położenie zębów siecznych ulega
najczęściej poprawie po wyrznięciu stałych kłów, ale często takie warunki zwiększają możliwość zatrzymania stałych kłów w kości.

mi. W łuku górnym centralne siekacze mogą wyrzynać się

w pewnym oddaleniu od siebie. Szpara ta została nazwana
diastemą. Zazwyczaj ulega ona zamknięciu po wyrznięciu
siekaczy bocznych, czasami jednak pozostaje, szczególnie
wtedy, gdy mleczne kły zostały przedwcześnie utracone lub
gdy górne siekacze są ułożone dowargowo. Sytuacja taka nie
jest niczym niepokojącym i występuje na tyle często, że moż-
na ją uznać za etap przejściowy w prawidłowym rozwoju.
Ponieważ jednak ustawione w ten sposób siekacze nie wyglą-
dają zbyt estetycznie, okres takiego ich ułożenia nazywany
jest „etapem brzydkiego kaczątka” (ryc. 3-41).
Szpary pomiędzy siekaczami mogą zostać zamknięte
w czasie wyrzynania stałych kłów. Im większa diastema, tym
mniejsze prawdopodobieństwo jej spontanicznego zamknię- RYCINA 3-42 Różnica wymiarów mlecznych zębów trzono-
cia. Jako ogólną zasadę można przyjąć, że diastema wielkości wych i stałych zębów przedtrzonowych – taka, jaką można zaob-
2 mm lub mniejsza podlega spontanicznemu zamknięciu, serwować na zdjęciach panoramicznych.
natomiast większa nie [26].

trzonowiec mleczny dolny jest tylko niewiele większy od

Relacje przestrzenne podczas wymiany
kłów i trzonowców mlecznych
W przeciwieństwie do zębów przednich, zęby przedtrzono-
we stałe są mniejsze od swoich mlecznych poprzedników
(ryc. 3-42). Dolny trzonowiec mleczny jest w przybliżeniu
o 2 mm większy od drugiego przedtrzonowca stałego, nato-
miast w łuku górnym różnica ta wynosi 1,5 mm. Pierwszy
pierwszego przedtrzonowca stałego, jednak wymiana za-
pewnia dodatkowo 0,5 mm miejsca w żuchwie. W rezulta-
cie powstaje po 2,5 mm miejsca po każdej stronie w szczęce
i po 1,5 mm w żuchwie. Ta dodatkowa przestrzeń została
nazwana rezerwą boczną.
Po utracie drugiego trzonowca mlecznego pierwszy trzo-
nowiec stały w stosunkowo szybkim tempie przemieszcza
 100 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
Ząb mleczny Ząb stały
stopień
dotylny
prosta
płaszczyzna
końcowa
stopień
doprzedni
minimalne zróżnicowanie wzrostu
doprzedni wzrost żuchwy
przemieszczenie zębów
się do przodu, wykorzystując rezerwę boczną, co doprowa-
dza do zmniejszenia zarówno długości, jak i obwiedni łuku.
Długość i obwiednia łuku to pojęcia pokrewne i często my-
lone. Różnica pomiędzy nimi została zilustrowana na ryc.
3-40. Nawet w przypadku istnienia stłoczeń zębów przed-
nich rezerwa boczna zostaje wykorzystana na doprzednią
wędrówkę stałych zębów trzonowych. Zastosowane w tym
czasie leczenie ortodontyczne może zlikwidować stłoczenie
tych zębów poprzez wykorzystanie rezerwy bocznej (zob.
rozdz. 12).
Stosunki zgryzowe w uzębieniu mieszanym są odpowied-
nie do tych w uzębieniu stałym, ale terminologia w obu przy-
padkach jest nieco odmienna. Prawidłowe stosunki zgry-
zowe w przypadku mlecznych zębów trzonowych opisuje
tzw. prosta płaszczyzna końcowa, zilustrowana na ryc. 3-43.
Odpowiednikiem klasy II jest tzw. stopień dotylny. Klasie I
odpowiada stopień doprzedni. Sytuacja, która odpowiadałaby
klasie III, jest w uzębieniu mlecznym spotykana wyjątkowo,
ponieważ w tym okresie wzrostu twarzoczaszki żuchwa po-
zostaje w tyle za szczęką.
W momencie, w którym zostaną utracone drugie trzo-
nowce mleczne, pierwsze stałe trzonowce górne i dolne pod-
legają doprzedniemu przemieszczeniu, przy czym większe
przesunięcie dotyczy zęba dolnego. To zróżnicowane prze-
mieszczenie zębów powoduje, że prosta płaszczyzna koń-
cowa występująca w uzębieniu mieszanym przekształca się
w prawidłowy kontakt w I klasie w uzębieniu stałym.
Zróżnicowany wzrost kości żuchwy względem szczęki
przyczynia się również do ostatecznego ustalenia położe-
nia zębów trzonowych. Jak powiedziano wcześniej, w tym
klasa II
klasa II RYCINA 3-43 Stosunki zgryzowe stałych i mlecznych
guzkowa
zębów trzonowych. Prosta płaszczyzna końcowa w uzę-
bieniu mlecznym jest zjawiskiem prawidłowym. Kiedy
wyrzyna się pierwszy ząb trzonowy stały, jego położenie
zależy od tego, jaki był przebieg płaszczyzny za zębami
trzonowymi mlecznymi. Położenie zębów trzonowych sta-
klasa I łych ulega zmianie, gdy zostanie utracony drugi ząb trzo-
nowy mleczny i obserwuje się pokwitaniowy skok wzro-
stowy (jak pokazują strzałki). Wielkość wzrostu żuchwy
i wymiana zębów trzonowych kosztem rezerwy bocznej
determinuje wzajemne położenie stałych zębów trzono-
wych (tak jak pokazują strzałki) po wymianie uzębienia
mlecznego. Przy dostatecznym wzroście i prawidłowej
klasa III
wymianie zębów trzonowych można się spodziewać zaist-
nienia sytuacji pokazanej za pomocą czarnych grubych
strzałek. (Z: Moyers R.E. Handbook of Orthodontics,
ed 3, Chicago, 1973, Mosby-Yearbook).
okresie żuchwa rośnie intensywniej niż szczęka i stopniowo
ją dogania. Proces ten można zilustrować za pomocą przy-
kładu: zęby górne i dolne umieszczone zostają na dwóch ru-
chomych platformach, które przesuwają się do przodu, przy
czym platforma z zębami dolnymi przemieszcza się nieco
szybciej. Ten zróżnicowany wzrost powoduje, że w okresie
uzębienia mieszanego żuchwa jest bardziej przemieszczona
do przodu niż szczęka.
Jeżeli u dziecka we wczesnym okresie uzębienia miesza-
nego występuje prosta płaszczyzna końcowa za ostatnimi
trzonowcami, potrzeba ok. 3,5-milimetrowego doprzednie-
go przemieszczenia zęba trzonowego dolnego, aby nastąpiło
łagodne przejście do I klasy w uzębieniu stałym. Około po-
łowy tej odległości powinien zapewnić sam wzrost żuchwy,
a drugą połowę – przemieszczenie zęba trzonowego dolnego
kosztem rezerwy bocznej, przy założeniu że przemieści się
on bardziej niż ząb trzonowy górny.
Taka umiarkowana zmiana wzajemnego położenia trzo-
nowców może nastąpić jako kombinacja opisanych powyżej
przemieszczeń. Należy pamiętać, że ruch taki jest możliwy
tylko u dziecka z prawidłowym wzorcem wzrostu. Nie ma
żadnej gwarancji, że u każdego dziecka wystąpi zróżnicowa-
ny wzrost kości żuchwy i szczęki, a rezerwa boczna zostanie
wykorzystana w taki właśnie sposób.
Możliwości zmiany położenia zębów trzonowych w cza-
sie przechodzenia z okresu uzębienia mlecznego do stałe-
go przedstawiono na ryc. 3-43. Należy zauważyć, że zmia-
nom stosunków zgryzowych towarzyszy przemieszczenie
trzonowca dolnego o połowę szerokości guzka (3-4 mm),
skojarzone ze zróżnicowanym wzrostem żuchwy i szczęki
 ROZDZIAŁ 3 WCZESNE ETAPY ROZWOJU 101

oraz wędrówką zębów. Początkowo zaobserwowany u dziec-

ka stopień dotylny może podczas wzrostu przekształcić się
w kontakt guzkowy (niepełna klasa II). Jest mało prawdopo-
dobne, aby wytworzyła się pełna klasa I. Może się natomiast
zdarzyć, że wzorzec wzrostu żuchwy nie będzie sprzyjał jej
intensywnemu doprzedniemu wysunięciu, w wyniku czego
powstanie pełna klasa II.
Podobnie prosta płaszczyzna końcowa, która początko-
wo powoduje kontakt guzkowy, może w dalszych etapach
ulec przekształceniu w pełną klasę I lub pozostać guzkową
(niepełną) klasą II, jeżeli wzorzec wzrostu żuchwy będzie
niekorzystny.
U dziecka, u którego zaobserwowano wcześniejszy wzrost
żuchwy, trzonowce mleczne górne i dolne mogą kontakto-
wać się z wytworzeniem stopnia doprzedniego, który ulegnie
przekształceniu we wczesnym wieku w pełną klasę I. Jest
też bardzo prawdopodobne, że przy ciągle rosnącej żuchwie
powstanie niepełna, a następnie pełna klasa III. Z drugiej
strony, jeżeli wzrost żuchwy nie będzie dłużej postępował,
obserwowany początkowo stopień doprzedni może się póź-
niej przekształcić w klasę I.
Zakładając, że wzrost żuchwy będzie przebiegać prawi-
dłowo, w chwili, gdy zostanie utracony drugi trzonowiec
mleczny, powinno nastąpić przemieszczenie dolnego zęba
trzonowego stałego o połowę szerokości guzka. Należy
przyjąć, że jest to sytuacja najbardziej prawdopodobna, ale
nie jedyna. Prawdopodobieństwo, że stopień dotylny prze-
kształci się w klasę II, a prosta płaszczyzna końcowa stanie
się w przyszłości kontaktem guzkowym, jest bardzo duże.
Klasa III jest zdecydowanie rzadziej spotykana niż klasa II,
ale dziecko, którego zęby we wczesnym wieku kontaktują się
z wytworzeniem stopnia doprzedniego, znajduje się w grupie RYCINA 3-44 Radiogram nadgarstka i dłoni może by używany
pacjentów narażonych na powstanie z biegiem czasu kla- w celu oceny wieku kostnego. Dokonuje się jej przez porównanie
sy III. stopnia uwapnienia nadgarstka, dłoni, palców i nasad kostnych
z normami umieszczonymi w atlasie rozwoju dłoni i nadgarstka.

Ocena wieku kostnego i innych

mierników rozwoju
Jak zaznaczono wcześniej, rozwój zębów jest skorelowany
z wiekiem kalendarzowym, ale przebiega względnie nieza-
leżnie. Wszystkie wyznaczniki wieku rozwojowego i wieku
zębowego są związane z innymi wskaźnikami rozwoju. Roz-
wój fizyczny nie jest jednoznaczny z wiekiem kalendarzo-
wym, ale w dużym stopniu zależy od wieku kostnego, który
jest określony stopniem dojrzałości poszczególnych części
układu kostnego. W planowaniu leczenia ortodontycznego
niezwykle ważne jest ustalenie, jaka część potencjału wzro-
stowego jeszcze pozostała, ponieważ często potrzebna jest
ocena wieku kostnego.
Ocena ta powinna uwzględniać stopień dojrzałości wy-
branych punktów układu kostnego. Jakkolwiek nie bez zna-
czenia pozostają kości całego układu szkieletowego, od wielu
lat w ocenie wieku kostnego bierze się pod uwagę przede
wszystkim okolicę dłoni i nadgarstka (ryc. 3-44). Na zdjęciu
radiologicznym dłoni i nadgarstka zobaczyć można 30 ma-
łych kości, z których wszystkie mają przewidywalną kolej-
ność kostnienia. O ile spojrzenie na jedną kość nie zapewni
wiarygodnej oceny wieku kostnego, ocena stopnia rozwoju
kości nadgarstka, śródręcza i palców daje możliwość określe-
nia stadium kostnienia u danej osoby. Aby takiej oceny do-
konać, należy radiogramy nadgarstka pacjenta porównać ze
zdjęciami przedstawiającymi normy poszczególnych stadiów
rozwoju [27]. Opis poszczególnych stadiów jest identyczny
jak w przypadku wieku zębowego, np. wiek kostny 10 lat
odpowiada wiekowi kalendarzowemu 12 lat.
Ostatnio w celu określenia wieku szkieletowego stosowa-
na jest metoda opierająca się na ocenie stopnia dojrzałości
kręgów szyjnych [28]. Wykorzystywane są tu zdjęcia cefa-
lometryczne, które są rutynowo wykonywane u pacjentów
ortodontycznych. Dzięki tej metodzie nie ma konieczności
wykonywania oddzielnych zdjęć radiologicznych, a przepro-
wadzona ocena wieku szkieletowego wydaje się tak samo
dokładna jak ocena wynikająca z analizy zdjęć kości dłoni
i nadgarstka. Ocena dojrzałości kręgów szyjnych została zi-
lustrowana i opisana na ryc. 3-45.
Wiek rozwojowy może być oceniany na podstawie róż-
nych kryteriów, o ile istnieje jakaś skala, według której da się
oceniać postępy. Na przykład można oceniać rozwój dziecka,
porównując jego zachowanie z zachowaniem typowym dla
dziecka w wieku 5 lub 7 lat. Pomiar tego wieku ma duże zna-
 102 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

Szczyt wzrostu żuchwy

> 2 lata
2 lata
1 rok > 1 rok
< 1 rok
< 1-2 lata

C2

A C3

C4

CS1 CS2 CS3 CS4 CS5 CS6

B C

D E

RYCINA 3-45 Stopień dojrzałości kręgów szyjnych oceniany na podstawie zdjęcia cefalometrycznego. A, Szkice kręgów szyjnych C2-
-C4 oraz stadia dojrzałości tych kręgów CS1-CS6 (Z: Baccetti et al. [26]). B, Stadium 2 – rok lub więcej przed szczytem młodzieńczego
skoku wzrostowego. C, Stadium 3 – mniej niż rok przed szczytem młodzieńczego skoku wzrostowego. D, Stadium 4 – rok lub mniej po
szczycie młodzieńczego skoku wzrostowego. E, Stadium 5 – więcej niż rok po szczycie skoku wzrostowego, prawdopodobnie pozostało
jeszcze więcej wzrostu pionowego niż przednio-tylnego. F, Stadium 6 – więcej niż dwa lata po szczycie młodzieńczego skoku wzrostowego
(u pacjenta z poważnym zaburzeniem szkieletowym, szczególnie nadmiernym wzrostem żuchwy nie należy jeszcze wykonywać zabiegu
chirurgicznego – najlepszym rozwiązaniem jest ocena zakończenia wzrostu na podstawie kilku zdjęć cefalometrycznych).

204 wysokość
192
czytanie
180 masa ciała
uścisk ręki
168 kostnienie
156
wiek umysłowy
Wiek rozwojowy (mies.)
wiek zębowy
144
132
120
108
96
84
72
60
48
36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168
Wiek kalendarzowy (mies.)
RYCINA 3-46 Zmiany różnych parametrów rozwojowych dla
prawidłowo rozwijającego się dziecka. Charakterystyczne jest, że
wszystkie parametry rozwojowe wyprzedzają wiek kalendarzowy
i są ze sobą skorelowane. U tego dziecka, podobnie jak u wielu in-
nych, wiek zębowy najmniej ze wszystkich zgadza się z pozostałymi
parametrami rozwoju. (Z: Lowery G.H. Growth and Development
of Children, ed 6. Chicago: Mosby; 1973).
czenie w leczeniu dentystycznym, ponieważ nie jest możli-
we uzyskanie satysfakcjonujących efektów bez odpowiedniej
współpracy ze strony dziecka. Ocenę wieku behawioralnego
dokładnie opisano w rozdz. 2.
Współzależność pomiędzy ocenianym w różny sposób
wiekiem rozwojowym a wiekiem kalendarzowym jest za-
chowana w momencie, gdy rozwój biologiczny przebiega
prawidłowo (ryc. 3-46). Dla większości pomiarów współ-
czynnik korelacji pomiędzy wiekiem rozwojowym a wie-
kiem kalendarzowym wynosi 0,8. Możliwość przewidzenia
jednej cechy na podstawie innych cech jest równa kwa-
dratowi współczynnika korelacji, więc prawdopodobień-
stwo ustalenia prawidłowego wieku rozwojowego na pod-
stawie znanego wieku kalendarzowego i vice versa wynosi
0,82 = 0,64. Szansa przewidzenia etapu rozwoju na podstawie
wieku kalendarzowego wynosi 2/3. Zgodność wieku zębowe-
go z wiekiem kalendarzowym nie jest już tak duża (współ-
czynnik ok. 0,7), co oznacza, że istnieje blisko 50% szans na
przewidzenie etapu rozwoju zębowego na podstawie wieku
kalendarzowego.
Interesujące jest, że istnieje większa korelacja między wie-
kiem kostnym a wiekiem zębowym niż między rozwojem
fizycznym a wiekiem kalendarzowym. Pomimo popularnej
ostatnio opinii na temat „nadrozwoju” intelektualnego oraz
niedorozwoju fizycznego i społecznego dzieci, ogólna za-
ROZDZIAŁ 3 WCZESNE ETAPY ROZWOJU 103
uważalna tendencja polega na tym, że u dziecka, u którego
określono zaawansowany wiek szkieletowy, inne mierniki
rozwoju są również zaawansowane. Na przykład dojrzale
wyglądający i zachowujący się 8-letni chłopiec powinien
mieć bardziej zaawansowany wiek zębowy. Należy jednak
pamiętać, że istnieje niezliczona różnorodność ludzkich
cech i dlatego należy mieć również na uwadze współczynnik
korelacji. Oczywiste jest stwierdzenie, że do zaplanowania
i rozpoczęcia każdego leczenia stomatologicznego niezbęd-
ne jest przeanalizowanie wieku rozwojowego, szkieletowego
i zębowego oraz ustalenie zależności pomiędzy nimi.
PIŚMIENNICTWO
1. Chai Y, Bringas P Jr, Shuler C, Devaney E, Grosschedl R, Slavkin
HC. A mouse mandibular culture model permits the study of
neural crest cell migration and tooth development. Int J Dev Biol
42:87-94, 1998.
2. Johnston MC, Bronsky PT. Abnormal craniofacial development:
An overview. Crit Rev Oral Biol Med 6:368-422, 1995.
3. Moore ES, Ward RE, Jamison PL, Morris CA, Bader PI, Hall BD.
New perspectives on the face in fetal alcohol syndrome: what anth-
ropometry tells us. Am J Med Genet 109:249-260, 2002.
4. Webster WS, Johnston MC, Lammer EJ, Sulik KK. Isotretinoin
embryopathy and the cranial neural crest: An in vivo and in vitro
study. J Craniofac Genet Dev Biol 6:211-222, 1986.
5. Tessier P. Anatomical classification of facial, craniofacial and latero-
-facial clefts. J Maxillofac Surg 4:69-92, 1976.
6. Chung KC, Kowalski CP, Kim HM, Buchman SR. Maternal ciga-
rette smoking during pregnancy and the risk of having a child with
cleft lip/palate. Plast Reconstr Surg 105:485-491, 2000.
7. Turvey TA, Vig KWL, Fonseca RJ. Facial Clefts and Craniosyno-
stosis: Principles and Management. Philadelphia: WB Saunders;
1996.
8. Eli J, Sarnat H, Talmi E. Effect of the birth process on the neonatal
line in primary tooth enamel. Pediatr Dent 11:220-223, 1989.
9. Brandt I. Growth dynamics of low-birth-weight infants. In: Falkner
F, Tanner JM, eds. Human Growth, vol 1, ed 2. New York: Plenum
Publishing; 1986.
10. Peterson RE, Wetzel GT. Growth failure in congenital heart disease:
Where are we now? Curr Opin Cardiol 19:81-83, 2004.
11. Herman-Giddens ME, Slora EJ, Wasserman RC, et al. Secondary
sexual characteristics and menses in young girls seen in office prac-
tice. Pediatrics 99:505-512, 1997.
12. Jantz RL. Cranial change in Americans: 1850-1975. J Forensic Sci
46:784-787, 2001.
13. Bosma JF. Maturation of function of the oral and pharyngeal
region. Am J Orthod 49:94-104, 1963.
14. Larsson EF, Dahlin KG. The prevalence of finger and dummy-suc-
king habits in European and primitive population groups. Am J
Orthod 87:432-435, 1985.
15. Gross AM, Kellum GD, Hale ST, et al. Myofunctional and dentofa-
cial relationships in second grade children. Angle Orthod 60:247-
-253, 1990.
16. Lundeen HC, Gibbs CH. Advances in Occlusion. Boston: John
Wright-PSG; 1982.
17. Jensen BL, Kreiborg S. Development of the dentition in cleidocra-
nial dysplasia. J Oral Pathol Med 19:89-93, 1990.
18. Marks SC Jr, Schroeder HE. Tooth eruption: Theories and facts.
Anat Rec 245:374-393, 1996.
19. Proffit WR, Vig KWL. Primary failure of eruption: a possible cause
of posterior open bite. Am J Orthod 80:173-190, 1981.
20. Frazier-Bowers S, Koehler K, Ackerman JL, Proffit WR. Primary
failure of eruption: further characterization of a rare eruption
disorder. Am J Orthod Dentofac Orthop, in press.
21. Craddock HL, Youngson CC. Eruptive tooth movement—the
current state of knowledge. Br Dent J 197:385-391, 2004.
 104 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
22. Risinger RK, Proffit WR. Continuous overnight observation of
human premolar eruption. Arch Oral Biol 41:779-789, 1996.
23. Trentini CJ, Proffit WR. High resolution observations of human
premolar eruption. Arch Oral Biol 41:63-68, 1996.
24. Cheek CC, Paterson RL, Proffit WR. Response of erupting human
second premolars to blood flow changes. Arch Oral Biol 47:851-
-858, 2002.
25. Moorrees CFA, Chadha JM. Available space for the incisors during
dental development—a growth study based on physiologic age.
Angle Orthod 35:12-22, 1965.
26. Edwards JG. The diastema, the frenum, the frenectomy. Am J
Orthod 71:489-508, 1977.
27. Tanner JM. Assessment of Skeletal Maturity and Prediction of
Adult Height. New York: WB Saunders; 2001.
28. Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr. The cervical vertebral
maturation (CVM) method for the assessment of optimal
treatment timing in dentofacial orthopedics. Sem Orthod 11:119-
-129, 2005.
 ROZDZIAŁ

4
Późniejsze etapy rozwoju

TREŚĆ
WIEK DOJRZEWANIA – OKRES WCZESNEGO
Wiek dojrzewania – okres wczesnego uzębienia UZĘBIENIA STAŁEGO
stałego
Początek okresu dojrzewania
Dojrzewanie jest zjawiskiem związanym z płcią – okresem
Czas dojrzewania płciowego
osiągania dojrzałości płciowej. Dokładniej chodzi o okres
Wzorce wzrostu kompleksu zębowo-twarzowego przejściowy pomiędzy wiekiem młodzieńczym a dorosłym,
Zmiany wymiarów gdy pojawiają się drugorzędowe cechy płciowe, następuje
Rotacja szczęk podczas wzrostu młodzieńczy skok wzrostowy, osiągana jest zdolność do
prokreacji oraz zachodzą głębokie zmiany psychologiczne.
Zmiany związane z dojrzewaniem i starzeniem się
Wszystkie te zmiany rozwojowe związane są z dojrzewaniem
Zmiany tkanek miękkich twarzy
narządów płciowych, któremu towarzyszy nagły wzrost wy-
Zmiany dotyczące uzębienia i struktur podtrzymu-
dzielania hormonów płciowych.
jących
Okres dojrzewania jest szczególnie istotny w leczeniu
Zmiany uszeregowania zębów i okluzji
dentystycznym i ortodontycznym, ponieważ najważniejsze
Wzrost twarzy u dorosłych
zmiany wyglądu twarzy i uzębienia zachodzą w tym właśnie
czasie. Wymiana uzębienia z mieszanego na stałe, przyspie-
szenie procesów wzrostowych twarzy oraz zróżnicowany
wzrost szczęki i żuchwy to główne zmiany w rozwoju twarzy
i zębów w okresie dojrzewania.

Początek okresu dojrzewania

Pierwsze oznaki dojrzewania powstają w mózgu i chociaż
poczyniono znaczne postępy badawcze w tej dziedzinie,
nadal nie wyodrębniono decydującego bodźca wywołu-
jącego te procesy. Z bliżej nieokreślonych powodów, na
które podobno ma wpływ zegar biologiczny oraz czynniki
zewnętrzne, komórki mózgowe podwzgórza zaczynają wy-
dzielać substancje nazywane czynnikami uwalniającymi.
Zarówno komórki, jak i sposób ich działania są niezwykłe.
Neuroendokrynologiczne komórki przypominają swym wy-
glądem neurony, lecz wydzielają one substancje do wewnątrz
komórki, które na drodze transportu cytoplazmatycznego są
przemieszczane wzdłuż aksonu w kierunku bogato unaczy-
nionej okolicy podstawy podwzgórza w pobliżu przysadki
mózgowej (ryc. 4-1). Następnie substancje przechodzą do

105
 106 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
podwzgórze
on
g
ad
otr
o p in
y
gruczoły nadnerczy
STEROIDY
jajniki
jądra
włosowatych naczyń krwionośnych i wraz ze strumieniem
krwi krótką drogą przedostają się do przysadki. Nie jest
typowe dla fizjologii człowieka, aby zwrotny system żylny
transportował substancje z jednej blisko położonej okolicy
do sąsiedniej, jednak w tym przypadku takie połączenie na-
czyń istnieje. Ponieważ działa ono podobnie jak żyła wrotna
wątroby, chociaż w dużo mniejszym zakresie, zostało nazwa-
ne systemem wrotnym przysadki.
Podwzgórzowe czynniki uwalniające pobudzają komórki
przedniej części przysadki do wytwarzania współdziałają-
cych, lecz różniących się między sobą hormonów, zwanych
gonadotropinami przysadkowymi. Hormony te stymulują
nadnercza i rozwijające się narządy płciowe do wytwarza-
nia hormonów płciowych. W organizmie każdego człowieka
powstają hormony płciowe męskie i żeńskie. Niezaprzeczal-
nym faktem biologicznym jest również przewaga hormo-
nów żeńskich u niektórych mężczyzn, a u niektórych kobiet
– hormonów męskich, co można zauważyć w codziennej
obserwacji. Prawdopodobnie jest to zależne od równowagi
konkurujących między sobą hormonów płciowych. Męski
hormon testosteron oraz żeńskie hormony u mężczyzn są
wytwarzane w jądrach przez dwa różne rodzaje komórek,
pobudzane przez różniące się między sobą gonadotropiny
przysadkowe. U kobiet gonadotropiny przysadkowe stymu-
lują wydzielanie najpierw estrogenów, a następnie proge-
steronu w jajnikach. Męskie hormony u kobiet, na drodze
pobudzania przez inny rodzaj hormonów przysadkowych,
wytwarzane są przez korę nadnerczy. Niewykluczone, że
część hormonów żeńskich u mężczyzn również powstaje
w korze nadnerczy.
Hormony płciowe wytwarzane w jądrach, jajnikach i ko-
rze nadnerczy pod wpływem pobudzającego działania gona-
dotropin przysadkowych uwalniane są do krwiobiegu w ilo-
ściach wystarczających do rozwoju wtórnych cech płciowych
i przyspieszonego wzrostu narządów płciowych. Zwiększone
stężenie tych hormonów wywołuje również zmiany soma-
tyczne, takie jak przyspieszenie wzrostu ciała i zanikanie
tkanki limfatycznej, na co wskazuje klasyczna krzywa wzro-
stu, opisana w rozdz. 2. Tkanka nerwowa nie ulega zmianie,
czynniki
uwalniające
przednia
część przysadki
RYCINA 4-1 Schematyczne przedstawienie ka-
skady sygnałów endokrynologicznych kontrolujących
rozwój płciowy. Podwzgórzowe czynniki uwalniające
przenoszone poprzez przysadkowe krążenie wrotne
do przedniej części przysadki inicjują uwalnianie
przysadkowych hormonów gonadotropowych. To
z kolei pobudza komórki w jądrach, jajnikach oraz
gruczołach nadnerczy do wydzielania steroidowych
hormonów płciowych.
200
tkanka
limfatyczna
Procent wymiarów osoby dorosłej
tkanka nerwowa
100
ęka
szcz
hwa
żuc
wzrost całego ciała
narządy płciowe
0
narodziny 10 lat 20 lat
RYCINA 4-2 Krzywe wzrostowe szczęk ukazane na tle krzy-
wych Scammona. Należy zauważyć, że wzrost szczęk znajduje
się pomiędzy krzywą wzrostu tkanki nerwowej i krzywą ogólnego
wzrostu ciała, przy czym krzywa żuchwy przebiega bliżej krzy-
wej wzrostowej całego ciała. Przyspieszenie wzrostu całego ciała
w okresie pokwitania, wpływające również na kości szczęk, jest
równoległe z gwałtownym rozwojem narządów płciowych. W tym
czasie obserwuje się też zanikanie tkanki limfatycznej.
ponieważ jej wzrost został ukończony w wieku 6 lat. Zmiany
krzywych wzrostu całego ciała, szczęki oraz żuchwy, narzą-
dów limfatycznych i płciowych mogą być rozpatrywane jako
wynik hormonalnych zmian towarzyszących dojrzewaniu
płciowemu (ryc. 4-2).
System, w którym neurony podwzgórza ostatecznie kon-
trolują stężenie krążących hormonów płciowych, wydaje się
skomplikowany. Każdy kolejny etap tego złożonego proce-

10
II
8 dziewczęta
Przyrost wysokości (cm/rok)
I II
6 I
4 pachowym.
2 czasie kończy się skok wzrostowy. Obserwuje się poszerzenie
6 8 10 12
Wiek (lata)
RYCINA 4-3 Krzywe szybkości procesów wzrostowych w okre-
sie dojrzewania ukazujące różnice w czasie tych procesów u dziew-
cząt i chłopców. Na krzywych są też zaznaczone odpowiednio
etapy rozwoju płciowego (zob. tekst). (Z: Marshall W.A., Tanner
J.M. Puberty. W: Falkner F., Tanner J.M., red. Human Growth, vol
2, ed 2. New York: Plenum Publishing; 1986).
su jest wzmacniany przez poprzedni bodziec kontrolny, co
można porównać do wzmacniania sygnału dźwiękowego po-
między taśmą a głośnikiem stereo. Ilość wytwarzanych go-
nadotropin przysadkowych jest od 100 do 1000 razy większa
niż ilość czynnika uwalniającego gonadotropiny wytwarza-
nego w podwzgórzu, a ilość hormonów płciowych jest 1000
razy większa od ilości hormonów przysadkowych. Zatem
system ten działa jako trzystopniowy wzmacniacz i powinno
się go raczej postrzegać jako doskonały projekt inżynieryj-
ny, a nie złożoną ciekawostkę biologiczną. Podobny rodzaj
wzmacniania bodźców jest wykorzystywany w całym orga-
nizmie człowieka.
Czas dojrzewania płciowego
Pomimo zróżnicowania osobniczego okres pokwitania
i młodzieńczy skok wzrostowy rozpoczyna się średnio 2 lata
wcześniej u dziewcząt niż u chłopców (ryc. 4-3) [1]. Nie
wiadomo, dlaczego tak się dzieje, ale zjawisko to ma ogrom-
ny wpływ na wybór terminu podjęcia leczenia ortodontycz-
nego, które u dziewcząt powinno być rozpoczęte wcześniej
niż u chłopców, aby można było wykorzystać młodzieńczy
skok wzrostowy. Jednak szybko dojrzewający chłopcy mogą
osiągnąć dojrzałość płciową wcześniej niż wolno dojrzewa-
jące dziewczęta, dlatego wiek chronologiczny nie może być
ostatecznym i jedynym wskaźnikiem rozwoju danej osoby.
Stadia rozwoju wtórnych cech płciowych warunkują fizjo-
logiczny kalendarz dojrzewania, korelujący z etapami wzro-
stu fizycznego danej osoby. Nie wszystkie cechy płciowe są
wyraźnie widoczne, lecz większość z nich można ocenić
w badaniu pacjenta całkowicie ubranego, np. w gabinecie
dentystycznym.
ROZDZIAŁ 4 PÓŹNIEJSZE ETAPY ROZWOJU 107
III Dojrzewanie drugorzędowych cech płciowych u dziew-
cząt można podzielić na 3 etapy. W etapie I, który ma miejsce
na początku skoku wzrostu fizycznego, zaczynają się rozwi-
jać gruczoły piersiowe oraz pojawia się owłosienie łonowe.
Szczyt rozwoju somatycznego występuje po ok. roku od roz-
poczęcia etapu I i zbiega się z II etapem rozwoju wtórnych
III
chłopcy cech płciowych (zob. ryc. 4-3). W tym czasie obserwuje się
kolejne stadia rozwoju piersi. Owłosienie łonowe jest ciem-
niejsze i bardziej rozległe, włosy pojawiają się też w dole
IV Etap III rozpoczyna się 1-1,5 roku po etapie II i cha-
rakteryzuje się wystąpieniem pierwszej miesiączki. W tym
bioder z rozmieszczeniem tkanki tłuszczowej podobnym jak
u osoby dorosłej. Rozwój piersi jest zakończony.
14 16 18
Stadia rozwoju płciowego chłopców są trudniejsze do
zdefiniowania niż u dziewcząt. U chłopców okres dojrzewa-
nia płciowego rozpoczyna się później i trwa dłużej – ok. 5 lat,
zaś u dziewcząt 3,5 roku (zob. ryc. 4-3). Cztery etapy rozwoju
płciowego chłopców mogą być współzależne z krzywą całko-
witego wzrostu ciała podczas dojrzewania.
Początkowym znakiem dojrzewania płciowego chłopców
jest rozrost tkanki tłuszczowej. Dojrzewający chłopcy przy-
bierają na wadze, stają się pucołowaci, zaś rozmieszczenie
tkanki tłuszczowej jest podobne jak u kobiet. Prawdopodob-
nie jest to spowodowane tym, że komórki Leydiga w jądrach
zaczynają wytwarzać estrogeny, zanim nastąpi pobudzenie
komórek Sertolego do wytwarzania znacznych ilości testo-
steronu. W tym czasie chłopcy mogą wydawać się otyli i nie-
co niezdarni. Wtedy też obserwuje się zmianę zabarwienia
i wzrost moszny.
W etapie II, ok. rok po etapie I, obserwuje się początek
skoku wzrostowego na wysokość. W tym stadium następu-
je redystrybucja i względne zmniejszenie ilości podskórnej
tkanki tłuszczowej. Rozpoczyna się rozwój owłosienia łono-
wego i wzrost prącia.
Etap III rozpoczyna się ok. 8-12 mies. po etapie II i zbiega
ze szczytem wzrostu na wysokość. W tym czasie pojawiają
się włosy pod pachami, a na twarzy tylko nad wargą górną.
Następuje wzrost tkanki mięśniowej, dalsze zmniejszenie ilo-
ści podskórnej tkanki tłuszczowej, a ciało przybiera kształt
mocniejszy i kanciasty. Rozmieszczenie owłosienia łonowe-
go jest bardziej rozległe, chociaż nie występuje jeszcze na
wewnętrznej stronie ud. Prącie i moszna osiągają wielkość
prawie jak u osoby dorosłej.
Etap IV, następujący ok. 15-24 mies. po etapie III, nie jest
łatwy do określenia. W tym czasie kończy się skok na wyso-
kość. Owłosienie na twarzy występuje zarówno nad wargą
górną, jak i na brodzie, rozmieszczenie oraz kolor owłosienia
łonowego i pachowego jest jak u osoby dorosłej, zaś wzrost
masy mięśniowej trwa nadal.
Początek okresu dojrzewania jest istotny dla ostatecznych
rozmiarów ciała. Paradoksalnie, im wcześniej rozpocznie się
proces dojrzewania, tym mniejsza jest wielkość ciała i na od-
wrót. Wzrost na wysokość zależy od śródchrzęstnego wzro-
stu kości w płytkach nasadowych kości długich, a wpływ
hormonów płciowych na ten proces jest dwojaki. Hormony
płciowe pobudzają chrząstkę do szybszego wzrostu, co ob-
jawia się młodzieńczym skokiem wzrostowym, ale również
 108 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

powodują zwiększanie się wskaźnika dojrzałości szkieleto- cm cm

wej, który odzwierciedla stopień przemiany chrząstki w kość. 180 180
Procesy dojrzewania kostnego postępują szybciej niż procesy 170 170
wzrostu, zatem w czasie młodzieńczego skoku wzrostowego kg
zużycie chrząstki przeważa nad jej odnową. Pod koniec okre- 160 80
wzrost
su dojrzewania resztki chrząstki są przekształcane w kość, 150 70
a płytki nasadowe się zamykają. Potencjał wzrostowy zostaje
140
utracony i wzrost na wysokość ustaje. 60
Wczesne zatrzymanie procesów wzrostowych po osią- 130
gnięciu dojrzałości płciowej jest widoczne zwłaszcza 120
50
u dziewcząt, co powoduje znaczną różnicę wzrostu między
kobietami i mężczyznami. Dziewczęta przeważnie dojrzewa- 110 40
masa ciała
ją wcześniej i wcześniej kończą też wzrost ciała na wysokość. 100
30
Chłopcy są niżsi od dziewcząt przez dłuższy czas okresu
kg
dojrzewania. Różnice pojawiają się, gdy po wolnym i rów- 20
20
nomiernym wzroście następuje skok wzrostowy. Chrząstki
nasadowe zamykają się później u mężczyzn niż u kobiet, 10 10
dlatego zakończenie wzrostu, towarzyszące osiągnięciu doj- 4 8 12 16 20
rzałości płciowej, przebiega szybciej u dziewcząt. Wiek (lata)
Na początek okresu dojrzewania mają wpływ czynniki ge- RYCINA 4-4 Na wzrost mogą mieć wpływ czynniki rasowe,
netyczne i środowiskowe. Istnieją rodziny wcześnie i późno etniczne, narodowościowe i inne. Jak pokazano na wykresie, prze-
dojrzewające oraz rasy i grupy etniczne dojrzewające wcze- ciętny 10-letni Holender (linie niebieskie) jest o ok. 5 cm wyższy
śniej niż inne. Jak przedstawiono na ryc. 4-4, holenderscy od swego amerykańskiego rówieśnika (linie zielone). Tego rodzaju
chłopcy w wieku 10 lat są o ok. 5 cm wyżsi od amerykańskich dane przekrojowe są najbardziej użyteczne przy jednorazowym
rówieśników; prawdopodobnie na tak znaczną różnicę mają porównaniu jednostki z grupą. Ponieważ krzywe są uśrednione,
wpływ zarówno czynniki dziedziczne, jak i środowiskowe. nie przedstawiają szybkości zmian w okresie skoku wzrostowego
Wydaje się, że do pojawienia się pierwszej miesiączki nie- dokonujących się u poszczególnych osób (zob. ryc. 2-7).
zbędna jest pewna ilość tkanki tłuszczowej, dlatego u dziew-
cząt o smukłej budowie ciała proces ten może być opóźniony.
U wysportowanych dziewcząt z małą ilością tkanki tłusz- Termin wzrostu,
chłopcy
czowej pierwsza miesiączka występuje później, a kobiety
uprawiające sport wyczynowy mogą nawet utracić zdolność
10
cm/mm na rok

miesiączkowania.
Pory roku i czynniki kulturowe mogą również oddziały-
wać na tempo wzrostu fizycznego. Na przykład wzrost jest
wysokość
szybszy wiosną i latem niż jesienią i zimą. Dzieci miejskie
5
dojrzewają wcześniej niż dzieci ze wsi, zwłaszcza w krajach
słabiej rozwiniętych. Powyższe czynniki wskazują, że bodźce wyrostki kłykciowe
zewnętrzne (poprzez oddziaływanie na podwzgórze) mogą
wpływać na szybkość wydzielania czynników uwalniających szwy
0
gonadotropiny.
8 10 12 14 16 18 20 22
Opisane powyżej etapy rozwoju młodzieńczego i dojrze-
wania płciowego są zharmonizowane z przyrostem ciała na Wiek (lata)
wysokość, jak również ze wzrostem szczęki i żuchwy (ryc. RYCINA 4-5 Przeciętnie skok wzrostowy szczęk przebiega
4-5). Obserwuje się skok wzrostu żuchwy na długość, cho- mniej więcej w tym samym czasie co skok wzrostu na wyso-
ciaż nie tak znaczny jak wzrost całego ciała, oraz niewiel- kość, jednak należy pamiętać, że istnieje znaczne zróżnicowanie
ki, ale zauważalny wzrost w okolicy szwów szczękowych. osobnicze tych procesów. (Z: Woodside D.G. W: Salzmann J.A.,
Elementem prawidłowego wzorca wzrostu jest głowowo- red. Orthodontics in Daily Practice. Philadelphia: J.B. Lippincott;
-ogonowy kierunek zmian, co zaznacza się podczas okresu 1974).
pokwitania. Intensywniej rosną kończyny dolne niż górne,
a w obrębie twarzy żuchwa rozwija się szybciej niż szczęka.
Przyspieszenie wzrostu żuchwy w stosunku do szczęki skut- wykazuje „młodzieńczą akcelerację” procesów wzrostowych
kuje zróżnicowanym wzrostem tych kości. Rozwijająca się szczęk. Ma to miejsce na 1-2 lata przed młodzieńczym sko-
twarz staje się mniej wypukła, a żuchwa wraz z bródką są kiem wzrostowym (ryc. 4-6) [2]. To młodzieńcze przyspi
bardziej zaznaczone. eszenie może być równe lub nawet większe od wzrostu
Chociaż wzrost szczęki i żuchwy pokrywa się z krzywą szczęk, jaki towarzyszy dojrzewaniu drugorzędowych cech
wzrostu całego ciała, współzależność ta nie jest doskonała. płciowych. Jeżeli to młodzieńcze przyspieszenie wystąpi
Długoterminowe wyniki badań nad wzrostem twarzoczasz- u chłopców, jest zawsze mniej intensywne niż przyspieszenie
ki wskazują, że znaczna liczba osób, zwłaszcza dziewcząt, wzrostu w okresie pokwitania.
 ROZDZIAŁ 4 PÓŹNIEJSZE ETAPY ROZWOJU 109

Przyrosty długości żuchwy (mm/rok) uzyskane na podstawie serwuje się tendencję do rozpoczynania leczenia zbyt wcze-
radiogramów cefalometrycznych pod kątem 45° śnie u chłopców i zbyt późno u dziewcząt, bez uwzględnienia
krzywa szybkości wzrostu żuchwy u jednej dziewczynki znacznej różnicy w czasie dojrzewania jednych i drugich.
7 krzywa szybkości populacji żeńskiej (50 percentyl)
6
5 WZORCE WZROSTU KOMPLEKSU
mm/rok

4 ZĘBOWO-TWARZOWEGO
3
2
Zmiany wymiarów
1
Wzrost kompleksu nosowo-szczękowego
0
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Na wzrost okolicy nosowo-szczękowej składają się dwa
Wiek kalendarzowy (lata) mechanizmy: (1) bierne przemieszczenie na skutek wzro-
stu podstawy czaszki, przesuwające szczękę do przodu;
RYCINA 4-6 Długoterminowe dane dotyczące wzrostu żuchwy (2) aktywne procesy wzrostowe struktur szczęki i nosa
na długość u dziewczynki, zaczerpnięte z badań przeprowadzo- (ryc. 4-7) [4].
nych w Burlington w Kanadzie, ukazują przyspieszenie procesów Pasywne przemieszczenie szczęki jest bardzo ważne
wzrostowych w wieku 8 lat (przyspieszenie młodzieńcze), które jest
w okresie uzębienia mlecznego, lecz staje się mniej istotne
równie intensywne jak przyspieszenie w okresie pokwitania, mię-
wraz ze zwolnieniem wzrostu w okolicy chrząstkozrostów
dzy 11 a 14 r.ż. Krzywe wzorca wzrostu pojedynczych osób ulegają
spłaszczeniu w badaniach przekrojowych i przy zastosowaniu śred-
podstawy czaszki i zakończeniem rozwoju tkanki mózgowej
nich wartości grupowych. (Z: Woodside D.G. W: Salzmann J.A., w wieku ok. 7 lat. Całkowity ruch szczęki do przodu oraz
red. Orthodontics in Daily Practice. Philadelphia: J.B. Lippincott; zakres doprzedniego przemieszczenia przedstawiono w tab.
1974). 4-1. Należy zauważyć, że w okresie między 7 a 15 r.ż. ok.
1/3 całkowitego doprzedniego ruchu szczęki stanowi prze-
mieszczenie bierne. Pozostały wzrost jest aktywny i odbywa
się w okolicy szwów szczękowych w odpowiedzi na bodźce
otaczających tkanek miękkich (zob. rozdz. 2).
Ostatnie badania wykazały, że rozwój płciowy rozpoczy-
Prowadząc rozważania nad aktywnym wzrostem szczę-
na się dużo wcześniej niż dotychczas uważano [3]. Hormony
ki, należy wziąć pod uwagę przebudowę powierzchniową.
płciowe wytwarzane w gruczołach nadnerczy pojawiają się
u obojga płci w wieku 6 lat w formie słabo działającego
androgenu (DHEA, dehydroepiandrosteron). Ta aktywacja
nadnerczowego komponentu systemu jest opisana jako ad-
renarche. DHEA osiąga krytyczne stężenie ok. 10 r.ż., co
koreluje z pojawianiem się pociągu seksualnego. Prawdo-
podobnie młodzieńcze przyspieszenie wzrostu zależy od
intensywności wydzielania androgenów kory nadnerczy
w okresie poprzedzającym czas dojrzewania płciowego, czyli
od adrenarche, i jest bardziej wyraźne u dziewcząt z powo-
du większego komponentu nadnerczowego w ich wczesnym
rozwoju płciowym.
Skłonność do ważnego klinicznie przyspieszenia wzrostu
szczęk przed skokiem młodzieńczym, zwłaszcza u dziewcząt,
stanowi główną przyczynę dokładnej oceny wieku rozwojo-
wego podczas planowania leczenia ortodontycznego. Jeżeli
leczenie odraczane jest zbyt długo, możliwość wykorzystania
potencjału skoku wzrostowego zostaje utracona. U wcześnie
dojrzewających dziewcząt młodzieńczy skok wzrostowy czę-
sto poprzedza końcową wymianę uzębienia, zatem rozwój
fizyczny jest ukończony przed wyrznięciem się drugiego
przedtrzonowca i drugiego trzonowca. Skłonność obu szczęk
do przyspieszonego wzrostu w okresie uzębienia mieszanego
powoduje, iż leczenie ortodontyczne u większości dziewcząt
powinno być rozpoczęte przed wyrznięciem się wszystkich
RYCINA 4-7 Schematyczne przedstawienie głównych mecha-
zębów stałych. nizmów wzrostowych szczęki: struktury kompleksu nosowo-szczę-
Z drugiej strony, u wolno dojrzewających chłopców ze kowego ulegają doprzedniemu przesunięciu wraz z wydłużaniem
względnie pełnym kompletem zębów stałych znaczna ilość się podstawy czaszki i rozwojem płatów czołowych mózgu. (Z: En-
potencjału wzrostowego może być jeszcze wykorzystana. low D.H., Hans M.G. Essentials of Facial Growth. Philadelphia:
W wyborze terminu podjęcia leczenia ortodontycznego ob- W.B. Saunders; 1996).
 110 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

Tabela 4-1
Zmiany długości szczęki
CAŁKOWITY RUCH CAŁKOWITE DOPRZEDNIE
DOPRZEDNI (MM) PRZEMIESZCZENIE (MM)
(PRZYROST BASION-ANS) (PRZYROST BASION-PNS)
Wiek Mężczyźni Kobiety Mężczyźni Kobiety
7 1,3 2,1 0,0 0,8
8 1,5 1,8 0,9 1,1
9 1,6 0,4 0,4 0,4
10 1,8 2,0 0,8 0,2
11 1,9 1,0 0,2 0,2
12 2,0 1,3 0,4 1,1
13 2,1 1,2 1,0 -0,1
14 1,1 1,5 0,3 0,1
15 1,2 1,1 0,4 0,8
Dane z: Riolo M.L., et al. An Atlas of Craniofacial Growth. Ann
RYCINA 4-8 W miarę przemieszczania się (translacji) szczęki
Arbor, Mich: University of Michigan, Center for Human Growth and
do dołu i przodu kość jest dodawana w okolicy szwów i guzo-
Development; 1974.
watości w części tylnej, lecz równolegle podczas remodelowania
jest usuwana z powierzchni przedniej (wyjątek stanowi niewielka
część okolicy kolca nosowego przedniego). Dlatego doprzedni
Zmiany na powierzchni kości w czasie wzrostu mogą prze- ruch powierzchni przedniej jest mniejszy niż stopień przemieszcze-
biegać jednocześnie poprzez odkładanie, czyli apozycję, lub nia. W okolicy podniebienia kość ulega odkładaniu, a od strony
usuwanie, czyli resorpcję kości. Szczęka rośnie w dół i do nosowej zachodzą procesy resorpcji. Całkowity ruch sklepienia
podniebienia ku dołowi jest zatem większy niż stopień przemiesz-
przodu na skutek przyrostu kości ku tyłowi w okolicy tyl-
czenia. (Z: Enlow D.H., Hans M.G. Essentials of Facial Growth.
nej części guzów zębodołowych szczęki oraz szwach – gór-
Philadelphia: W.B. Saunders; 1996).
nym i tylnym, przy czym na przedniej powierzchni kości
w tym samym czasie zachodzą procesy resorpcji (ryc. 4-8).
Z tego powodu odległość, jaką przebywa podstawa szczęki
wraz z wyrostkiem zębodołowym, jest większa o ok. 25% od
doprzedniego ruchu przedniej powierzchni szczęki. Stopień
Tabela 4-2
przebudowy powierzchniowej ukrywającej zakres przemiesz- Długość i wysokość nosa
czenia kości znacznie bardziej uwidacznia się podczas rotacji
DŁUGOŚĆ NOSA PIONOWA
szczęki w czasie wzrostu (zob. kolejne podrozdziały).
(NASION-CZUBEK NOSA) WYSOKOŚĆ NOSA
Struktury nosa, podobnie jak kości szczęki, podlegają
biernemu przemieszczeniu, aczkolwiek nos rośnie szybciej Wiek Mężczyźni Kobiety Mężczyźni Kobiety
niż reszta twarzy, zwłaszcza w okresie młodzieńczego skoku 6 43,3 41,1 36,0 34,2
wzrostowego. Wzrost nosa częściowo następuje poprzez po- 9 47,7 45,2 40,1 37,0
większanie się chrzęstnej przegrody nosa. W dodatku proli-
12 51,7 50,2 43,5 41,1
feracja bocznych chrząstek zmienia kształt nosa i przyczynia
się do powiększenia jego ostatecznych wymiarów. Rozwój 15 54,9 54,4 46,6 44,3
nosa jest bardzo zróżnicowany, co potwierdzają badania każ- 18 60,2 57,8 49,0 46,1
dej losowo wybranej grupy osób. Średni przyrost rozmiarów Dane z: Subtelny J.D. Am J Orthod 45:481, 1959.
nosa u Amerykanów rasy białej ilustruje tab. 4-2. Porówna-
nie z tab. 4-1 pokazuje, że szybkość wzrostu wymiarów nosa
jest ok. 25% większa niż szybkość wzrostu szczęki.

Wzrost żuchwy ne przede wszystkim przyrostem kości w tej okolicy, lecz

Przed okresem pokwitania wzrost żuchwy przebiega równo-
miernie. Jak wynika z tab. 4-3, długość gałęzi żuchwy zwięk-
sza się średnio o 1-2 mm, a trzonu – średnio o 2-3 mm rocz-
nie. Wyniki badań przekrojowych łagodzą przebieg krzywej
obrazującej młodzieńcze i pokwitaniowe skoki wzrostowe
żuchwy (zob. omówienie powyżej).
Jedna z cech wzrostu żuchwy to uwydatnienie wypukłości
bródkowej. Początkowo uważano, że jest ono spowodowa-
stwierdzenie to okazało się niesłuszne. Apozycja kości tylko
w niewielkim stopniu odpowiada za zmianę kształtu bród-
ki. Głównym czynnikiem modelującym jest obszar resorpcji
pomiędzy wypukłością bródkową a podstawą wyrostka zę-
bodołowego. Zwiększanie się wypukłości bródkowej w mia-
rę dojrzewania wynika z połączenia doprzedniej translacji
bródki i jej resorpcji tuż powyżej guzowatości bródkowej;
procesy te zmieniają zarys kości.
 ROZDZIAŁ 4 PÓŹNIEJSZE ETAPY ROZWOJU 111

Tabela 4-3 Gdy kości rosną na długość, w nieznacznym stopniu zwięk-

sza się również ich szerokość. W szczęce wymiary poprzecz-
Zmiany długości żuchwy
ne zwiększają się głównie na poziomie drugich trzonowców,
WZROST DŁUGOŚCI WZROST DŁUGOŚCI a następnie w okolicy guzowatości na poziomie trzecich
TRZONU ŻUCHWY (MM) GAŁĘZI ŻUCHWY (MM) trzonowców w przypadku, gdy istnieje możliwość ich wy-
(GONION-POGONION) (CONDYLAR-GONION) rznięcia. W żuchwie zarówno szerokość międzytrzonowco-
Wiek Mężczyźni Kobiety Mężczyźni Kobiety wa, jak i między wyrostkami kłykciowymi ulegają nieznacz-
7 2,8 1,7 0,8 1,2
nemu powiększaniu do momentu zakończenia wzrostu na
długość. Przednie wymiary poprzeczne żuchwy stabilizują
8 1,7 2,5 1,4 1,4 się wcześniej.
9 1,9 1,1 1,5 0,3 Wzrost na długość i wysokość obu kości trwa przez cały
10 2,0 2,5 1,2 0,7 okres pokwitania. U dziewcząt szczęka rośnie wolno do dołu
i przodu do 14-15 r.ż. (dokładniej do 2-3 lat po wystąpie-
11 2,2 1,7 1,8 0,9
niu pierwszej miesiączki), a następnie nieznacznie w linii
12 1,3 0,8 1,4 2,2 prostej ku przodowi (ryc. 4-11) [7]. U obu płci zwiększanie
13 2,0 1,8 2,2 0,5 się wymiarów pionowych twarzy trwa dłużej niż wzrost na
14 2,5 1,1 2,2 1,7 długość. Późny wzrost na wysokość dotyczy przede wszyst-
kim żuchwy. Wzrost twarzy na wysokość z towarzyszącym
15 1,6 1,1 1,1 2,3
wyrzynaniem zębów trwa przez całe życie i wymiar pionowy
16 2,3 1,0 3,4 1,6 charakterystyczny dla osoby dorosłej (który jest zaskakująco
duży – zob. następny podrozdział) osiągany jest dopiero po
Dane z: Riolo M.L., et al. An Atlas of Craniofacial Growth. Ann
Arbor, Mich: University of Michigan, Center for Human Growth and
ukończeniu 20 r.ż. u chłopców, a u dziewcząt nieco wcze-
Development; 1974. śniej.

Rotacja szczęk podczas wzrostu

Ważnym źródłem zróżnicowania doprzedniego wzrostu
bródki jest zakres procesów wzrostowych w dole stawowym.
Jeżeli podczas wzrostu powierzchnia kości skroniowej, z któ-
rą żuchwa jest połączona, przemieszcza się do przodu rów-
nocześnie z podstawą czaszki, żuchwa przesuwa się do przo-
du w taki sam sposób, w jaki wzrost podstawy czaszki prze-
mieszcza szczękę. Taka sytuacja zdarza się jednak rzadko.
Najczęściej punkt połączenia żuchwy rośnie bezpośrednio
ku dołowi bez przednio-tylnego przemieszczenia żuchwy,
a wyjątkowo punkt ten rośnie do tyłu, zmniejszając w ten
sposób, a nie zwiększając, doprzednie wysunięcie bródki
[5]. U obu pacjentów przedstawionych na ryc. 4-9 wzrost
żuchwy na długość w trakcie leczenia ortodontycznego prze-
prowadzonego w okresie pokwitania wyniósł w przybliżeniu
7 mm. W pierwszym przypadku położenie stawu skroniowo-
-żuchwowego nie zmieniło się podczas wzrostu, a bródka
przesunęła się do przodu o 7 mm. W drugim staw ten prze-
mieścił się do tyłu, powodując, że bródka tylko w niewiel-
kim stopniu przewędrowała do przodu, mimo iż całkowita
długość żuchwy wzrosła.
Termin wzrostu na szerokość, długość i wysokość
Zakończenie wzrostu szczęki i żuchwy w trzech płaszczy-
znach przestrzennych przebiega według określonej kolejno-
ści, a tempo wzrostu zmniejsza się stopniowo. Najpierw koń-
czy się wzrost na szerokość, następnie na długość i w końcu
– na wysokość. Zwiększanie się wymiarów poprzecznych
obu kości, w tym wyrostków zębodołowych, często kończy
się przed młodzieńczym skokiem wzrostowym; po tym okre-
sie obserwuje się najwyżej minimalne zmiany (ryc. 4-10).
Szerokość międzykłowa po 12 r.ż. raczej ulega zmniejszeniu
niż zwiększeniu [6]. Jednak istnieją wyjątki od tej reguły.
Badania rotacji z zastosowaniem implantów
Przed wykonaniem przez Bjorka i wsp. w latach 60 XX w.
(zob. rozdz. 2) w Kopenhadze długoterminowych badań
z zastosowaniem metalowych implantów zakres rotacji
szczęki i żuchwy w czasie wzrostu nie był znany. Rotacja
podstawy obu kości, zwana rotacją wewnętrzną, jest „masko-
wana” przez remodelowanie na powierzchni kości i zmien-
ność stopnia wyrzynania zębów. Za procesy zachodzące na
powierzchni kości odpowiedzialna jest rotacja zewnętrzna.
Zatem całkowita zmiana orientacji obu kości w przestrzeni
oceniana za pomocą płaszczyzn podniebiennej i żuchwowej
stanowi połączenie rotacji wewnętrznej i zewnętrznej.
Terminologia opisująca zmiany rotacji jest czasami my-
ląca. Terminy używane tutaj mają za zadanie uprościć i wy-
jaśnić skomplikowane zagadnienia. Nie są to jednak te same
terminy, które stosował Bjork w pracach oryginalnych, ani
też dokładnie te, które pojawiały się w innych publikacjach
[8, 9]. Porównanie terminologii zawiera tab. 4-4.
Łatwiej przedstawić wewnętrzną i zewnętrzną rotację
w przypadku żuchwy. Kość trzonu żuchwy otacza nerw zę-
bodołowy dolny. Pozostałą część żuchwy stanowi kilka wy-
rostków czynnościowych (ryc. 4-12). Wyróżnia się: wyrostek
zębodołowy (utrzymujący zęby i biorący udział w żuciu),
wyrostek dziobiasty (miejsce przyczepu mięśni żucia) i wy-
rostek kłykciowy (którego funkcją jest ruchome połączenie
żuchwy z czaszką). Implanty umieszczone w części podstaw-
nej kości z dala od wyrostków czynnościowych u większości
osób wskazują na rotację trzonu żuchwy, która zmniejsza
kąt nachylenia płaszczyzny żuchwowej (w odcinku przednim
obrót jest skierowany do góry, natomiast w odcinku tylnym
do dołu).
Bjork i Skieller [10] wyróżnili 2 czynniki składające się
na rotację wewnętrzną (którą nazwali całkowitą rotacją we-
 112 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

A B

RYCINA 4-9 Obrysy cefalometryczne ukazujące wzrost dwóch pacjentów w czasie leczenia ortodontycznego wady klasy II o umiar-
kowanym nasileniu (nakładanie zdjęć rentgenowskich wzdłuż klinowo-sitowych struktur podstawy czaszki). A, Zmiany pomiędzy wiekiem
11 lat i 10 mies. a 14 lat i 11 mies. U tego pacjenta ok. 7 mm wzrostu żuchwy osiągnięto poprzez doprzedni ruch bródki, natomiast
okolica stawu skroniowo-żuchwowego nie zmieniła swego położenia w stosunku do podstawy czaszki. B, Zmiany pomiędzy wiekiem 11
lat i 8 mies. a 15 lat. U tego pacjenta również zaobserwowano ok. 7-milimetrowy wzrost żuchwy, aczkolwiek staw skroniowo-żuchwowy
przemieścił się do dołu i tyłu w stosunku do podstawy czaszki, dlatego większość wzrostu nie została wyrażona wysunięciem bródki. (Zgoda
na publikację: dr V. Kokich).

28 46 jest jako „doprzednia” i oznaczana znakiem ujemnym, jeśli

27 45 wzrost tylny jest większy niż przedni. Rotacja jest „dotylna”
26 44 i przyjmuje znak dodatni, jeśli przednia wysokość zwiększa
25 43 się bardziej niż tylna, kierując bródkę w dół i do tyłu.
24 42 Jedną z cech rotacji wewnętrznej żuchwy jest zróżnicowa-
mm

23 41 nie osobnicze, wahające się od 10 do 15°. Model pionowego

22 40 rozwoju twarzy, omówiony bardziej szczegółowo w póź-
21 39 niejszych częściach, jest ściśle związany z rotacją obu ko-
20 38 ści szczęk. U osoby o prawidłowych wymiarach pionowych
19 37 twarzy w okresie od 4 r.ż. do wieku dorosłego obserwuje się
2 4 6 8 10 12 14 16 18 rotację wewnętrzną o ok. -15°, z czego 25% stanowi obrót
Wiek matrycy, a 75% wynika z rotacji wewnątrz matrycy.
Gdy podstawa żuchwy rotuje doprzednio o ok. 15°, kąt
RYCINA 4-10 Średnie zmiany wzrostowe szerokości między-
kłowej i międzytrzonowcowej w żuchwie u obu płci. Szerokość
płaszczyzny żuchwowej, określający położenie kości, maleje
międzytrzonowcowa zaznaczona jest na niebiesko, a międzykłowa tylko o ok. 2-4°. Rotacja wewnętrzna nie wpływa w sposób
na zielono. (Z: Moyers R.E., et al. Standards of Human Occlusal znaczący na położenie żuchwy z powodu przekształcania
Development. Ann Arbor, Mich: University of Michigan Center for się zewnętrznej powierzchni kości, co kompensuje zmiany.
Human Growth and Development; 1976). Tylna część dolnej krawędzi żuchwy jest obszarem resorpcji,
natomiast przednia część nie zmienia się lub ulega nieznacz-
nym procesom apozycji. Taki wzorzec resorpcji i apozycji
potwierdzają badania kliniczne zmian na powierzchni kości
wnętrzną) żuchwy: (1) rotację matrycy, czyli rotację wokół (ryc. 4-14). W okresie dzieciństwa i dojrzewania obserwuje
wyrostka kłykciowego, i (2) rotację wewnątrz matrycy, czyli się wewnętrzną rotację doprzednią średnio o ok. 15° oraz
rotację umiejscowioną w trzonie żuchwy (ryc. 4-13). Dla zewnętrzną rotację dotylną o 11-12°, co daje zmniejszenie
uproszczenia ustalono, że rotacja każdej z kości rozważana kąta nachylenia płaszczyzny żuchwowej o 3-4°.
 ROZDZIAŁ 4 PÓŹNIEJSZE ETAPY ROZWOJU 113

Poziomo (mm)

5 4 3 2 1
0

10,6
1

10,6

Pionowo (mm)
2
RYCINA 4-11 Średnie przemiesz-
12,5
czenie przednich i tylnych implantów
umieszczonych w szczęce podczas
wzrostu względem podstawy czasz-
ki i linii prostopadłej do podstawy
12,5 3
w grupie duńskich dziewczynek.
Dwa główne szlaki są ukazane wraz
15,6
z punktami wyjściowymi w celu uła-
twienia ich porównania. Należy za- 20,5
uważyć, że tylny implant przemiesz- implant przedni
4
cza się do dołu i przodu bardziej niż implant tylny
przedni, kontynuując powolny wzrost
20,5 15,6
do późnego wieku nastoletniego.
(Zgoda na publikację: dr B. Solow).

Tabela 4-4
Zmiany rotacyjne szczęk – terminologia
Zjawisko Bjork Shudy
wzrost tylny większy niż przedni rotacja doprzednia kierunek rotacji przeciwny
do ruchu wskazówek zegara
wzrost przedni większy niż tylny rotacja dotylna kierunek rotacji zgodny
z ruchem wskazówek zegara

Bjork Solow, Houston Proffit

rotacja trzonu żuchwy względem rotacja całkowita rotacja rzeczywista rotacja wewnętrzna
podstawy czaszki
rotacja płaszczyzny żuchwowej rotacja matrycy rotacja pozorna rotacja całkowita
względem podstawy czaszki
rotacja płaszczyzny żuchwowej rotacja wewnątrz matrycy kątowe remodelowanie rotacja zewnętrzna
względem trzonu żuchwy dolnego brzegu kości

Proffit: rotacja całkowita = rotacja wewnętrzna – rotacja zewnętrzna

Bjork: rotacja matrycy = rotacja całkowita – rotacja wewnątrz matrycy
Solow: rotacja pozorna = rotacja rzeczywista – kątowe remodelowanie dolnego brzegu kości

Szczęka sprawia większą trudność w podziale na część
podstawową i wyrostki czynnościowe. Wyrostek zębodoło-
wy spełnia funkcje czynnościowe w klasycznym rozumie-
niu, natomiast brakuje tu miejsc przyczepu mięśni. Tkanki
kostne otaczające jamy powietrzne biorą udział w czynności
oddychania, natomiast ich rola w procesie kształtowania ko-
ści nie jest do końca wyjaśniona. Jednak jeśli umieści się
implanty powyżej wyrostka zębodołowego szczęki, można
zaobserwować niewielką i zmienną rotację podstawy kości
szczęki do przodu lub do tyłu (ryc. 4-15) [8, 11]. Wewnętrz-
na rotacja szczęki jest analogiczna do rotacji wewnątrz ma-
trycy w żuchwie, natomiast rotacja matrycy w szczęce nie
jest możliwa.
Równocześnie z wewnętrzną resorpcją szczęki obserwuje
się różny stopień resorpcji kości od strony nosa oraz apozy-
cję od strony podniebienia w jego części przedniej i tylnej.
 114 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
mięsień skroniowy
mięsień żwacz
trzon
RYCINA 4-12 Żuchwa może być przedstawiona jako trzon kości (otaczającej nerwowo-naczyniowy pęczek zębodołowy dolny) połączo-
ny z wyrostkami czynnościowymi. Są to: wyrostek zębodołowy (spełniający funkcje żucia), wyrostek dziobiasty (miejsce przyczepu mięśni)
oraz wyrostek kłykciowy (stanowiący ruchome połączenie żuchwy z czaszką).
podstawa czaszki
RYCINA 4-13 W rotacji wewnętrznej żuchwy (rotacja trzo-
nu w stosunku do podstawy czaszki) występują dwie składowe:
A, Rotacja wokół wyrostka kłykciowego, czyli rotacja matrycy.
B, Rotacja z centrum obrotu w trzonie żuchwy, czyli rotacja we-
wnątrz matrycy. (Z: Bjork A., Skieller V. Eur J Orthod 5:1-46,
1983).
Podobnie zróżnicowana jest liczba wyrzniętych zębów siecz-
nych i trzonowych. Zmiany te są równe rotacji zewnętrznej.
U większości pacjentów rotacja zewnętrzna przebiega w od-
wrotnym kierunku i jest równa wielkości rotacji wewnętrz-
nej, więc obie rotacje znoszą się i zmiana netto w położeniu
szczęk (oceniana przez nachylenie płaszczyzny podniebien-
nej) wynosi zero (zob. ryc. 3-27). Dopóki nie przeprowa-
dzono badań z zastosowaniem implantów, nie podejrzewano
rotacji szczęki w czasie wzrostu.
Chociaż zarówno rotacja wewnętrzna, jak i zewnętrzna
występuje u każdego, ich zmienność w stosunku do prze-
wyrostek
kłykciowy
(stawowy)
mięsień skrzydłowy
wewnętrzny
mięsień żuchwowo-gnykowy
4 lata
10 lat
20 lat
RYCINA 4-14 Nałożenie obrysów implantów u osoby z pra-
widłowym wzorcem wzrostowym ukazuje zmiany na powierzchni
żuchwy od 4 do 20 r.ż. U tego pacjenta wystąpiła rotacja we-
wnętrzna -19° oraz zmiana nachylenia kąta żuchwy tylko -3°.
Należy zauważyć, że procesy zewnętrznego remodelowania (ro-
tacja zewnętrzna) kompensujące i ukrywające taki zakres rota-
cji wewnętrznej muszą być duże. (Z: Bjork A., Skieller V. Eur J
Orthod 5:1-46, 1983).
ciętnego wzorca jest powszechna. Zdarza się, że rotacja we-
wnętrzna lub zewnętrzna objawi się w większym lub mniej-
szym stopniu, zmieniając tym samym zakres wzajemnego
równoważenia się [12]. Wynikiem tego zjawiska jest nie-
wielkie zróżnicowanie położenia kości szczęk, nawet u osób
o proporcjonalnych rysach twarzy. Wzorzec rotacji w okre-
sie wzrostu jest różny u osób o typie twarzy krótkiej i dłu-
giej [13].
Osoby z zespołem twarzy krótkiej charakteryzują się
zmniejszeniem przedniej wysokości twarzy w części dolnej
i wykazują nadmierną doprzednią rotację żuchwy podczas
 ROZDZIAŁ 4 PÓŹNIEJSZE ETAPY ROZWOJU
11 lat i 10 mies.
14 lat i 11 mies.
17 lat i 10 mies.
RYCINA 4-15 Nałożenie obrysów implantów w szczęce u tego
pacjenta ujawnia nieznaczną dotylną rotację wewnętrzną (tzn.
szczęka kieruje się ku dołowi w odcinku przednim). Zazwyczaj
w szczęce obserwuje się nieznaczną rotację doprzednią, jednak
rotacja dotylna występuje dość często. (Z: Bjork A., Skieller V. Am
J Orthod 62:357, 1972).
9 lat i 10 mies.
12 lat i 10 mies.
15 lat i 10 mies.
RYCINA 4-16 Nałożenie obrysów cefalometrycznych ukazu-
je charakterystyczny wzorzec doprzedniej rotacji żuchwy u osoby
o typie twarzy krótkiej. Rotacja doprzednia powoduje bardziej
poziome nachylenie płaszczyzny żuchwowej i pogłębienie nagry-
zu pionowego. (Z: Bjork A., Skieller V. Am J Orthod 62:344,
1972).
wzrostu jako skutek przewagi rotacji wewnętrznej nad ze-
wnętrzną. Wynikiem tych zmian jest prawie poziomy prze-
bieg płaszczyzny podniebiennej oraz twarz „kwadratowa”
z niskim kątem nachylenia płaszczyzny żuchwowej i zmniej-
szonym kątem żuchwy (ryc. 4-16). Temu typowi rotacji to-
warzyszą zgryz głęboki oraz stłoczenie siekaczy (zob. następ-
ne podrozdziały).
U osób z twarzą długą stwierdza się nadmierne wydłuże-
nie dolnej części przedniej wysokości twarzy, a płaszczyzna
podniebienna rotuje ku dołowi w części tylnej, przybierając
wartości ujemne w stosunku do płaszczyzny horyzontalnej.
Żuchwa wykonuje rotację dotylną ze zwiększeniem nachyle-
nia kąta płaszczyzny żuchwowej (ryc. 4-17). Zmiany położe-
nia żuchwy wynikają przede wszystkim z braku prawidłowej
doprzedniej rotacji wewnętrznej lub z występowania dotyl-
nej rotacji wewnętrznej, która jest skutkiem głównie rota-
cji matrycy (ze środkiem obrotu w wyrostku kłykciowym),
115
9 lat i 6 mies.
12 lat i 6 mies.
30 lat i 6 mies.
RYCINA 4-17 Model rotacji kości szczęk u osoby z typem twa-
rzy długiej (nakładanie zdjęć wzdłuż podstawy czaszki). Ponieważ
żuchwa rotuje do tyłu, przednia wysokość twarzy wzrasta, obser-
wuje się tendencję do zgryzu otwartego, a siekacze dolne wychy-
lają się w stosunku do podstawy żuchwy. (Z: Bjork A., Skieller V.
Eur J Orthod 5:29, 1983).
a nie rotacji wewnątrz matrycy. Ten typ rotacji ma związek
ze zgryzem otwartym oraz niedorozwojem żuchwy (bródka
przemieszcza się zarówno do tyłu, jak i do dołu). Tak jak
przypuszczano, zmiany wysokości twarzy bardziej korelują
ze stopniem nachylenia płaszczyzny żuchwowej (który od-
zwierciedla rotację całkowitą) niż ze zmianami osi trzonu
żuchwy (odnoszącymi się do rotacji wewnętrznej). Jest to
kolejne potwierdzenie faktu, że zmiany całkowite są wypad-
kową zmian wewnętrznych i zewnętrznych. Rotację dotylną
obserwuje się również u pacjentów z nieprawidłowościami
i patologicznymi zmianami stawów skroniowo-żuchwo-
wych. Wzrost wyrostka kłykciowego jest u nich zahamo-
wany. Interesujące okazały się wyniki badań 3 przypadków
udokumentowanych przez Bjorka i Skieller [13] wskazujące
na występowanie rotacji wewnątrz matrycy zlokalizowanej
w trzonie żuchwy u pacjentów o klasycznym typie twarzy
długiej, a nie rotacji w okolicy wyrostka kłykciowego, która
jest typowa dla osób z tym typem twarzy. Zmiany położenia
kości w przestrzeni w obu typach rotacji dotylnej są jednak
zbliżone i prowadzą do rozwoju podobnych wad zgryzu.
Związek pomiędzy rotacją kości
a wyrzynaniem zębów
Jak omówiono poprzednio, wzrost żuchwy w pewnej odle-
głości od szczęki stwarza przestrzeń dla wyrzynających się
zębów. Wzorzec rotacji kości w sposób oczywisty wpływa na
 116 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

nasilenie procesu wyrzynania zębów. Bardziej zaskakujący

jest wpływ na kierunek wyrzynania zębów oraz ostateczne
przednio-tylne ustawienie siekaczy.
Droga wyrzynania zębów górnych jest skierowana do
dołu i nieco do przodu (zob. ryc. 4-11). Podczas prawidłowe-
go wzrostu szczęka zwykle rotuje o kilka stopni do przodu,
jednak zdarza się też nieznaczna rotacja dotylna. Rotacja do-
przednia wychyla siekacze górne, a rotacja dotylna powoduje
ustawienie zębów przednich bardziej do tyłu niż miałoby
to miejsce przy braku rotacji, pionizując je i zmniejszając
stopień ich wychylenia. Ruch zębów w stosunku do podsta-
wy czaszki może być połączeniem translokacji zębów wraz
z przemieszczającą się kością, w której są usytuowane, oraz
erupcji, czyli ruchu zębów w kości podczas wyrzynania. Jak
ukazuje ryc. 4-18, translokacja stanowi ok. połowę całkowi-
tego ruchu zębów szczęki podczas młodzieńczego wzrostu.
Droga wyrzynania zębów żuchwy przybiera kierunek do 11 lat i 10 mies.
góry i nieco do przodu. Fizjologiczna rotacja wewnętrzna 14 lat i 11 mies.
17 lat i 10 mies.
żuchwy kieruje kość ku górze w części przedniej. Taki kie-
runek rotacji zmienia drogę wyrzynania siekaczy i ustawia RYCINA 4-19 Nałożenie obrysów implantów w żuchwie uka-
je w bardziej dotylnym położeniu (ryc. 4-19). Z powodu zuje dojęzykowe ustawienie siekaczy dolnych w stosunku do pod-
pionowego ustawienia siekaczy pod wpływem rotacji trzo- stawy żuchwy, które często towarzyszy rotacji doprzedniej podczas
nowce przesuwają się mezjalnie bardziej niż zęby sieczne, wzrostu. (Z: Bjork A., Skieller V. Am J Orthod 62:357, 1972).
co skutkuje skróceniem długości łuku zębowego (ryc. 4-20).
Rotacja doprzednia w żuchwie jest większa niż w szczęce, za-
tem nie zaskakuje fakt, iż skrócenie długości łuku zębowego
jest nieco większe w żuchwie.
Należy zauważyć, że takie tłumaczenie fizjologicznego
skrócenia łuku zębowego obserwowanego w szczęce i żu-
chwie różni się od tradycyjnego sposobu myślenia, kładące-
go nacisk głównie na doprzednią wędrówkę zębów trzono-
wych. Współczesne poglądy bardziej podkreślają znaczenie
przemieszczenia dojęzykowego siekaczy niż doprzedniego

Średnia prędkość ciągłego wyrzynania

i translokacji siekaczy szczęki
mm/rok
3 11 lat i 7 mies.
14 lat i 7 mies.
± 2 SE 17 lat i 7 mies.
2 s-is
RYCINA 4-20 Nałożenie obrysów cefalometrycznych u pa-
cjenta ze wzorcem wzrostowym twarzy krótkiej. Gdy żuchwa rotuje
is tot. do góry i ku przodowi, nagryz pionowy zwiększa się, powodując
1
powstanie zgryzu głębokiego. Ponadto, gdy zarówno górne, jak
i dolne siekacze wędrują do przodu w stosunku do podstawy czasz-
ki, dojęzykowe przemieszczenie siekaczy w stosunku do podstawy
0 szczęki i żuchwy zwiększa skłonność do stłoczeń. (Z: Bjork A.,
Skieller V. Am J Orthod 62:355, 1972).
8 10 12 14 16 18 20 22 24
Punkty środkowe w przedziałach wiekowych lata

RYCINA 4-18 Średnia prędkość ciągłego wyrzynania (ruch

siekaczy w stosunku do implantów w szczęce) oraz translokacji
(oddalanie się od podstawy czaszki) siekaczy górnych u duńskich
dziewczynek na podstawie badań długofalowych. (Z: Solow and
Haluk. W: Davidovitch S., Norton L., red. Biological Mechanisms
of Tooth Movement and Craniofacial Adaptation. Boston, Mass:
Harvard Society for Advancement of Orthodontics; 1996).
ruchu trzonowców. Badania z zastosowaniem implantów
ujawniające wewnętrzną rotację kości potwierdziły również,
że na długość łuku zębowego wpływają głównie zmiany
przednio-tylnej pozycji siekaczy.
Z powodu istnienia zależności pomiędzy rotacją kości
a położeniem siekaczy nie dziwi fakt, iż u pacjentów o tzw.
 ROZDZIAŁ 4 PÓŹNIEJSZE ETAPY ROZWOJU 117

Wzajemne oddziaływanie pomiędzy rotacją kości a wy-

11 lat i 7 mies.
14 lat i 7 mies.
17 lat i 7 mies.
RYCINA 4-21 Nałożenie obrysów szczęki ukazuje pionowe
ustawienie siekaczy u osoby z typem twarzy krótkiej (ten sam
pacjent co na ryc. 4-20), które doprowadza do zmniejszenia się
długości łuku zębowego i przyczynia się do powstawania stłoczeń
siekaczy. (Z: Bjork A., Skieller V. Am J Orthod 62:355, 1972).
twarzy krótkiej lub długiej występuje typowe pionowe oraz
przednio-tylne ułożenie zębów siecznych. Nadmierna rota-
cja w rozwoju typu twarzy krótkiej powoduje, że siekacze
górne przykrywają dolne, nawet jeśli nie są całkowicie wy-
rznięte; stąd skłonność do występowania zgryzu głębokiego
u osób z typem twarzy krótkiej (ryc. 4-21). Rotacja stopnio-
wo pionizuje siekacze, przechylając je dojęzykowo, co wpły-
wa na możliwość wystąpienia stłoczeń. Z kolei model wzro-
stu w typie twarzy długiej wraz ze zwiększeniem przedniej
wysokości twarzy powoduje powstanie zgryzu otwartego
przedniego, jeśli nie nastąpi nadmierne wydłużenie siekaczy
w czasie wyrzynania. Rotacja kości przemieszcza siekacze do
przodu, ustawiając je w protruzji.
rzynaniem zębów tłumaczy wiele niezrozumiałych dotąd
zjawisk dotyczących ustawienia zębów u pacjentów z za-
burzeniami proporcji pionowych. Etiologię tego problemu
omówiono w rozdz. 5, a poglądy na temat planowania lecze-
nia przedstawiono w rozdz. 8.
ZMIANY ZWIĄZANE Z DOJRZEWANIEM
I STARZENIEM SIĘ
Zmiany związane z dojrzewaniem dotyczą zarówno mięk-
kich, jak twardych tkanek twarzy, przy czym większe zmiany
długoterminowe występują w tkankach miękkich. Dojrzewa-
nie wywiera ważny wpływ na zęby, ich struktury podtrzymu-
jące i stosunki zgryzowe. Powoduje też zmiany we wzajem-
nym położeniu szczęk, a powolny wzrost jest kontynuowany
w życiu dorosłym.
Zmiany tkanek miękkich twarzy
Istotny jest fakt, że zmiany tkanek miękkich twarzy związane
ze starzeniem się są bardziej intensywne niż zmiany tkanek
twardych.
Zmianę najważniejszą dla ortodontów stanowi obniżanie
się wargi górnej i innych tkanek miękkich wraz z wiekiem
(ryc. 4-22). Wynikiem tych procesów jest mniejsze ekspo-
nowanie górnych i większe dolnych siekaczy w pozycji spo-
czynkowej i podczas uśmiechu (ryc. 4-23 i 4-24). Ponieważ
uwidocznienie wszystkich siekaczy górnych z niewielkim

A B

RYCINA 4-22 Eksponowanie siekaczy podczas uśmiechu w wieku (A) 15 i (B) 25 lat. Ważną zmianą w rysach twarzy związaną z wie-
kiem jest obniżanie się warg w stosunku do zębów, dlatego po zakończeniu młodzieńczego wzrostu obserwuje się mniejsze odsłanianie
siekaczy górnych. (Z: Proffit W.R., White R.P., Sarver D.M. Contemporary Treatment of Dentofacial Deformity. St. Louis: Mosby; 2003).
 118 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

3,50
szczęka żuchwa

3,00

2,50
w położeniu spoczynkowym (mm)
Średnie eksponowanie siekaczy

2,00

1,50

1,00

0,50

0,00

–0,50
poniżej 30 30-39 40-49 50-59 powyżej 60
Wiek (lata)

RYCINA 4-23 Eksponowanie siekaczy w położeniu spoczynkowym jest funkcją wieku. Wraz z wiekiem zmniejsza się uwidocznienie
siekaczy górnych, a zwiększa – dolnych, dlatego ukazywanie siekaczy górnych stanowi cechę młodzieńczą. (Z: Vig R.G., Brundo G.C.
Kinetics of anterior tooth display. J Prosthet Dent 39:502-504, 1978).

A B

RYCINA 4-24 Eksponowanie siekaczy podczas uśmiechu: (A) na zakończenie leczenia ortodontycznego w wieku 30 lat oraz (B) 20
lat później, w 50 r.ż. Należy zauważyć, że obniżanie się miękkich tkanek twarzy postępuje, dlatego siekacze dolne wraz z wiekiem stają
się bardziej widoczne.
 ROZDZIAŁ 4 PÓŹNIEJSZE ETAPY ROZWOJU
A B
RYCINA 4-25 Utrata objętości warg jest oczywistą oznaką starzenia się. A, Wiek 20 lat. B, Wiek 40 lat. C, Wiek 70 lat.
rąbkiem dziąsła nadaje młodzieńczy wygląd i nie zaburza
estetyki, podczas leczenia ortodontycznego należy pamiętać,
że wraz ze zmianami tkanek miękkich zmienią się relacje
pionowe wargi i zębów. W leczeniu osoby młodej niezbędne
jest pozostawienie nieco bardziej wyeksponowanych sieka-
czy górnych, gdyż prawidłowe stosunki charakterystyczne
dla osoby dorosłej zostaną osiągnięte w późniejszych latach
życia (zob. ryc. 8-46).
Z wiekiem wargi stają się stopniowo cieńsze, a czerwień
wargowa zanika (ryc. 4-25).
Należy się więc zastanowić nad takim ustawieniem zę-
bów, które zapewni właściwe podparcie warg w wieku mło-
dzieńczym. Jeżeli na zakończenie leczenia ortodontycznego
w okresie dojrzewania wargi nie są dość wydatne, w później-
szym wieku mogą wydawać się zbyt cienkie. Powyższe wnio-
ski należy mieć na uwadze, planując przechylanie siekaczy
ustawionych w protruzji.
Zmiany dotyczące uzębienia
i struktur podtrzymujących
W momencie wyrzynania komora zęba stałego jest stosun-
kowo duża. W miarę upływu czasu na skutek odkładania
się zębiny wtórnej na wewnętrznych ścianach komora stop-
niowo zmniejsza swe wymiary (ryc. 4-26). Proces ten prze-
biega dość szybko przed 20 r.ż.; po tym czasie komora zęba
stałego o prawidłowej budowie stanowi połowę wielkości
komory w momencie wyrzynania. Mechaniczne opracowy-
119
wanie zębów u osób młodocianych stwarza większe ryzyko
obnażenia miazgi niż u osób dorosłych z powodu obecności
stosunkowo dużych komór w niedojrzałych zębach stałych.
Odkładanie się zębiny wtórnej, w nieco wolniejszym tempie,
trwa przez całe życie, co skutkuje całkowitym zobliterowa-
niem komór niektórych zębów stałych u osób starszych.
Podczas dojrzewania następuje dalsze wyrzynanie zębów
do jamy ustnej, któremu towarzyszy rozwój struktur przy-
zębia. W czasie wyrzynania pierwszego trzonowca stałego
nabłonek przyczepu dziąsłowego mieści się wysoko na koro-
nie zęba. Przyczep nabłonkowy przez cały czas dochodzenia
zębów stałych do płaszczyzny zgryzu znajduje się powyżej
połączenia szkliwno-cementowego i z upływem lat spełza
w kierunku szyjki, eksponując koronę w jamie ustnej. Pozor-
na dowierzchołkowa wędrówka przyczepu nabłonkowego
(w prawidłowych warunkach) jest raczej wynikiem pionowe-
go wzrostu kości i procesów wyrzynania się zębów niż prze-
suwania się przyczepu nabłonkowego dziąsła. Jak opisano
wcześniej, wzrost wymiarów pionowych kości i zwiększanie
się wysokości twarzy nadal trwa po zakończeniu poprzecz-
nych i przednio-tylnych procesów wzrostowych. W momen-
cie zakończenia wzrostu na wysokość przyczep nabłonkowy
znajduje się na poziomie połączenia szkliwno-cementowego
i jeżeli nie występuje stan zapalny, mechaniczne czynniki
abrazyjne lub zmiany patologiczne, powinien utrzymać się
w tym miejscu. Niestety z wiekiem u większości osób wystę-
pują choroby dziąseł lub przyzębia, zatem recesje dziąsłowe
są zjawiskiem powszechnym.
 120 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
Do niedawna uważano, że „wyrzynanie bierne” jest wy-
nikiem wędrówki przyczepu nabłonkowego i nie ma nic
wspólnego z wydłużaniem się korony zęba podczas wyrzy-
nania. Jednak obecnie wiadomo, że procesy przesuwania się
tkanek miękkich przyczepu nie zachodzą przy całkowicie
zdrowym przyzębiu. Zatem to, co uważano za dowierzchoł-
kową wędrówkę przyczepu nabłonkowego, jest w rzeczy-
wistości czynnym procesem wyrzynania, który równoważy
trwające wciąż w tym czasie procesy wzrostu pionowego
szczęk (ryc. 4-27).
Starcie zgryzowych i stycznych powierzchni zębów, często
o dużym nasileniu, występowało u ludów o niskim stopniu
cywilizacji spożywających niezwykle twarde pokarmy. Usu-
nięcie większości twardych produktów ze współczesnej diety
spowodowało znaczne zmniejszenie częstości występowania
tego typu zmian. Dlatego starte powierzchnie, poza kilkoma
wyjątkami (np. żucie tabaki), są dowodem patologicznego
zgrzytania zębami, a nie wynikiem twardej diety.
Zmiany uszeregowania zębów i okluzji
W społeczeństwach o niskim stopniu cywilizacji obserwuje
się starcie zarówno powierzchni stycznych, jak i zgryzowych.
Podczas żucia kość wyrostka zębodołowego ugina się, po-
RYCINA 4-26 Objętość komory miazgi zębów
stałych zmniejsza się w okresie dojrzewania, po czym
wolniejsza obliteracja komory trwa przez resztę życia.
A, Wiek 16 lat. B, Wiek 26 lat.
zwalając na przemieszczanie zębów względem siebie (zob.
rozdz. 9). W przypadku twardej diety takie przemieszczanie
się zębów względem siebie powoduje starcie powierzchni
zgryzowych i stycznych. Wynikiem tego było zmniejszenie
obwodu łuku zębowego w uzębieniu stałym o 10 mm lub
więcej u członków społeczeństw nisko cywilizowanych.
Starcie powierzchni stycznych nie powoduje powstawania
przestrzeni między zębami w odcinku bocznym, ale szpa-
ry uwidaczniają się w odcinku przednim. Stałe trzonowce
wędrują do przodu, utrzymując ścisły kontakt, nawet jeżeli
powierzchnie styczne są starte, a szerokość przednio-tylna
każdego zęba się zmniejsza.
We współczesnym społeczeństwie istnieje duża tendencja
do stłoczeń siekaczy w żuchwie, pojawiająca się u starszych
nastolatków lub osób tuż po ukończeniu lat 20, bez wzglę-
du na to, jak idealnie były ustawione te zęby początkowo.
Stłoczenie niewielkiego stopnia obserwuje się, gdy zęby po-
czątkowo były ustawione prawidłowo. Tam natomiast, gdzie
początkowo występowało nieduże stłoczenie, zaczyna ono
postępować (ryc. 4-28). U jednych zmiany pojawiają się już
w wieku 17-18 lat, u innych dopiero ok. 25 r.ż. Poniżej omó-
wiono 3 główne teorie tłumaczące powstawanie stłoczeń.
1. Brak fizjologicznego starcia z powodu współczesnej
diety. Jak zaznaczono w rozdz. 1, w społeczeństwach o ni-
 ROZDZIAŁ 4 PÓŹNIEJSZE ETAPY ROZWOJU 121

RYCINA 4-27 Wydłużanie się koron zębów stałych w okresie dojrzewania było tłumaczone jako dowierzchołkowa migracja przyczepu
nabłonkowego. Obecnie wiadomo, że jest to skutek wyrzynania zębów w odpowiedzi na wzrost pionowy kości. A i B, Wiek 10 lat. C i D,
Wiek 16 lat.

że we współczesnym społeczeństwie zęby ulegają stłoczeniu,

skim stopniu cywilizacji obserwowano mniejszą częstość
gdy z powodu miękkiej diety nie zachodzi proces ścierania.
występowania wad zgryzu niż we współczesnych społeczeń-
W związku z tym opowiadał się za powszechnym usuwa-
stwach krajów rozwiniętych. Jeżeli uznać, że skrócenie dłu-
niem przedtrzonowców, które miało stanowić równowar-
gości łuku zębowego i doprzednia wędrówka stałych trzo-
tość starcia zębów występującego u aborygenów. Ostatnie
nowców są zjawiskami fizjologicznymi, wystąpienie stłoczeń
obserwacje wykazały, że wraz ze zmianą diety pod koniec
wydaje się uzasadnione, chyba że nastąpi redukcja liczby
XX w. w większości plemion australijskich aborygenów nie
zębów w końcowych etapach wzrostu. Raymond Begg, pio-
stwierdza się starcia powierzchni zgryzowych i stycznych.
nier australijskiej ortodoncji, w swoich badaniach [14] za-
Mimo to późne stłoczenia u tych osób są rzadkością [15], zaś
uważył, że u australijskich aborygenów wada zgryzu wystę-
głównym problemem stają się choroby przyzębia. Badając
puje rzadko, ale obserwuje się znaczne starcie powierzchni
inne populacje zaobserwowano, że późne stłoczenie może
stycznych i zgryzowych (ryc. 4-29). Stwierdził tym samym,
 122 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

A B

RYCINA 4-28 U pacjenta z przedłużonym i nadmiernym wzrostem żuchwy (A) dolne siekacze przechyliły się znacznie dojęzykowo
wskutek doprzedniego wzrostu kości i na zakończenie młodzieńczego wzrostu ustawiły się w retroinklinacji (B). Ta sytuacja wyjaśnia, co
dzieje się w prawidłowych warunkach, gdy nieznaczne procesy wzrostowe żuchwy przedłużają się do późnego wieku nastoletniego, a wzrost
szczęki ustaje. Późny wzrost żuchwy jest podstawową przyczyną częstych stłoczeń siekaczy dolnych występujących w tym czasie.

się rozwinąć nawet po ekstrakcji przedtrzonowców i zmniej-
szeniu długości łuku zębowego za pomocą nowoczesnych
technik ortodontycznych. Teoria Begga, chociaż interesu-
jąca, nie tłumaczy zjawiska powstawania późnych stłoczeń
siekaczy dolnych.
2. Ucisk trzecich trzonowców. Rozwój późnych stło-
czeń występuje w okresie wyrzynania trzecich trzonowców.
W większości przypadków zęby te są zatrzymane bez nadziei
na wyrznięcie, ponieważ długość kości nie wzrasta na tyle,
aby umieścić je w jamie ustnej poprzez remodelowanie ga-
łęzi żuchwy (ryc. 4-30). Dentystom i pacjentom wydawał się
logiczny fakt, że ucisk trzecich trzonowców i brak miejsca
do ich wyrznięcia jest przyczyną późnych stłoczeń siekaczy.
Trudno wykryć siłę ucisku, jednak za pomocą nowoczesne-
go sprzętu powinno to być możliwe, jeżeli siła taka istnieje
[16]. W rzeczywistości późne stłoczenia często występują
u osób z wrodzonym brakiem dolnych zawiązków trzecich
trzonowców. Istnieją dowody na to, że stłoczenie siekaczy
można złagodzić poprzez wczesne usunięcie drugich trzo-
nowców, a przez to przypuszczalne zmniejszenie ucisku ze
strony trzecich trzonowców, jednak ucisk trzecich trzonow-
ców również nie stanowi ostatecznego wytłumaczenia zjawi-
ska powstawania stłoczeń [17].
3. Późny wzrost żuchwy. W wyniku głowowo-ogonowe-
go kierunku wzrostu, omówionego w rozdz. 2, wzrost żu-
chwy jest w wieku lat kilkunastu większy niż wzrost szczęki.
Czy możliwe jest, że późny wzrost żuchwy powoduje stłocze-
nie siekaczy dolnych? Jeżeli tak, to w jaki sposób? Badania
z zastosowaniem implantów przeprowadzone przez Bjorka
umożliwiły zrozumienie przyczyn występowania późnych
stłoczeń oraz istotnego związku tych procesów ze wzorcem
wzrostowym szczęk.
Położenie zębów w stosunku do szczęki i żuchwy zależy
od modelu wzrostu kości, co bardziej szczegółowo prze-
analizowano w poprzednich podrozdziałach. Gdy żuchwa
rośnie doprzednio w stosunku do szczęki, co zwykle obser-
wuje się w późnym wieku nastoletnim, siekacze dolne wy-
kazują skłonność do przemieszczenia dojęzykowego (zob.
ryc. 4-19), zwłaszcza przy występowaniu nadmiernej rotacji.
U pacjentów ze ścisłym kontaktem zgryzowym zębów
przednich przed późnym wzrostem żuchwy stosunek oklu-
zyjny siekaczy górnych i dolnych ulegnie zmianie, jeżeli żu-
chwa podczas wzrostu przemieści się do przodu. W tych
okolicznościach powinna mieć miejsce jedna z następujących
3 sytuacji: (1) dotylne przemieszczenie żuchwy z towarzyszą-
cym zaburzeniem czynności stawu skroniowo-żuchwowego
oraz przemieszczenie krążka stawowego; (2) wychylenie sie-
kaczy górnych i wytworzenie szpar pomiędzy tymi zębami;
(3) dotylne przemieszczenie siekaczy dolnych z towarzyszą-
cym powstaniem stłoczeń.
Badacze opisali występowanie wszystkich tych 3 zjawisk.
Najmniej powszechna jest sytuacja druga, czyli wychylenie
siekaczy szczęki. Czasami występuje dotylne przemieszcze-
nie „uwięzionej żuchwy”, sporadycznie związane z dysfunk-
cją i bólem mięśni twarzy, lecz wbrew twierdzeniom nie-
których teoretyków norm okluzji czynnościowej, zdarza się
to dość rzadko. Dotylne przemieszczenie siekaczy dolnych
z jednoczesnym powstaniem stłoczenia oraz zmniejszenie
szerokości międzykłowej to najbardziej prawdopodobna od-
powiedź.
 ROZDZIAŁ 4 PÓŹNIEJSZE ETAPY ROZWOJU 123

A B

C D

RYCINA 4-29 Żuchwy australijskich aborygenów: (A) dziecka w wieku zębowym ok. 8 lat, (B) osoby młodocianej w wieku zębowym
ok. 14 lat oraz (C, D) osoby dorosłej w nieokreślonym wieku. Należy zwrócić uwagę na nasilające się początkowe starcie zębów dolnych
u osoby młodej oraz zaawansowane starcie powierzchni stycznych i zgryzowych zębów u dorosłego. Długość łuku zębowego w populacji
uległa skróceniu o 1 cm lub więcej po okresie dojrzewania z powodu starcia powierzchni stycznych. (Preparaty z: the Begg Collection,
University of Adelaide; zgoda na publikację: prof. W. Sampson).

RYCINA 4-30 Wydaje się oczywiste, że poziomo zatrzy-

many trzeci trzonowiec wywiera nacisk na łuk zębowy, lecz
jest mało prawdopodobne, aby zjawisko to było wystarcza-
jącym bodźcem do wystąpienia stłoczenia siekaczy dolnych,
które często pojawia się w późnym wieku nastoletnim.

Do wywołania późnych stłoczeń nie jest konieczne, aby
siekacze były ustawione w ścisłym kontakcie. Taki przebieg
wydarzeń obserwuje się również u osób ze zgryzem otwar-
tym przednim oraz z dotylną, nie doprzednią rotacją żuchwy
(zob. ryc. 4-20). W tej sytuacji rotacja żuchwy przesuwa
zęby do przodu, wypychając je w kierunku wargi. To z kolei
wytwarza delikatny, ale ciągły ucisk ze strony wargi, który
przemieszcza ustawione w protruzji siekacze dojęzykowo,
zmniejszając tym samym długość łuku zębowego i powo-
dując stłoczenie.
 124 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

Najnowsza koncepcja zakłada, że późne stłoczenie sie-

kaczy prawie zawsze powstaje, gdy siekacze i być może
wszystkie zęby dolne przemieszczają się do tyłu w stosunku
do trzonu żuchwy w okresie późnego wzrostu tej kości. Ta
teoria uwzględnia prawdopodobną rolę trzecich trzonow-
ców w określaniu, czy stłoczenie siekaczy zaistnieje i jakie
będzie jego nasilenie. Jeżeli w części tylnej łuku zębowego
w żuchwie jest miejsce, możliwe będzie przesunięcie dolnych
zębów nieco do tyłu, a zatem i pionizacja oraz ustawienie
siekaczy bez powstania stłoczeń. Z kolei zatrzymane trzecie
trzonowce położone na końcu dolnego łuku zębowego unie-
możliwiają dotylne przesunięcie zębów i w przypadku zróż-
A
nicowanego wzrostu żuchwy ich obecność zwiększa prawdo-
podobieństwo wystąpienia stłoczeń. W tym wypadku dolne
trzecie trzonowce mogą być „ostatnim ogniwem” łańcucha
wydarzeń prowadzących do późnego stłoczenia siekaczy.
Jednak, jak już wcześniej zauważono, późne stłoczenia są
obserwowane u osób z brakiem zawiązków trzecich trzo-
nowców, dlatego obecność tych zębów nie jest decydującą
zmienną. Najważniejszy wpływ na wystąpienie stłoczenia ma
zakres późnego wzrostu żuchwy. Im bardziej żuchwa rośnie
po zakończeniu wzrostu innych kości, tym większe prawdo-
podobieństwo powstania stłoczenia dolnych siekaczy.

Wzrost twarzy u dorosłych

Do niedawna było rzeczą powszechnie wiadomą, że wzrost
twarzoczaszki ustaje u starszych nastolatków lub tuż po 20 r.
ż., chociaż niektórzy antropolodzy już w latach 30 XX w.
odnotowali nieznaczne procesy wzrostowe kontynuowane
w wieku średnim. Na początku lat 80 XX w. Behrents [18]
odszukał i przebadał ponad 100 osób, które w latach 30
i późnych 40 (czyli ponad 40 lat wcześniej) w Cleveland
brały udział w badaniach Boltona dotyczących procesów
wzrostowych. Większość z nich nigdy nie była leczona or-
todontycznie (oprócz kilku osób). Podczas badań dokładnie
oceniano wzrost tych osób, rejestrując go poprzez wyko- B
nywanie pomiarów i seryjnych zdjęć cefalometrycznych.
Powiększenie zdjęć cefalometrycznych było dokładnie usta-
lone, dzięki czemu po ponad 40 latach można było uzyskać
zdjęcia o tym samym powiększeniu, a przez to wykonać do-
kładne pomiary.
Wyniki okazały się zaskakujące, ale niezaprzeczalne:
wzrost twarzy nadal trwa w wieku dorosłym (ryc. 4-31).
Zaobserwowano zwiększanie się wszystkich wymiarów twa-
rzy. Wraz z wiekiem zmieniała się zarówno wielkość, jak
i kształt kompleksu twarzoczaszki. Zmiany pionowe były
bardziej wyraźne niż przednio-tylne, a zmiany poprzeczne
najmniej zaznaczone, zatem procesy wzrostowe twarzoczasz-
ki u osoby dorosłej są prawdopodobnie kontynuacją wzorca
wzrostu występującego w wieku dojrzewania. Szczególne RYCINA 4-31 Zmiany wzrostowe u dorosłych. A, Zmiany
u mężczyzny w okresie od 37 (czarne) do 77 (czerwone) r.ż. Na-
zainteresowanie wzbudził fakt, że po pozornym spowolnie-
leży zauważyć, że zarówno szczęka, jak i żuchwa rosną do przodu,
niu procesów wzrostowych u dziewcząt w wieku kilkunastu
a nos ulega znacznym zmianom wzrostowym. B, Zmiany wzrostu
lat następowało ponowne nasilenie wzrostu po 20 r.ż. Zdaje u kobiety między 34 (czarne) a 83 (czerwone) r.ż. Należy zauwa-
się, że pierwsza ciąża u kobiet powoduje nieznaczny wzrost żyć, że kości szczęki i żuchwy rosną do przodu i w pewnym stop-
szczęk. Chociaż nasilenie procesów wzrostowych oceniane niu do dołu, a struktury nosa powiększają się. (Z: Behrents R.G.
w milimetrach na podstawie przyrostów rocznych w wieku A Treatise on the Continuum of Growth in the Aging Craniofacial
dorosłym było niewielkie, całkowity wynik końcowy po kil- Skeleton. Ann Arbor, Mich: University of Michigan Center for Hu-
kudziesięciu latach okazał się zaskakująco duży (ryc. 4-32). man Growth and Development; 1984).
 ROZDZIAŁ 4 PÓŹNIEJSZE ETAPY ROZWOJU
A lat temu model wzrostu związany z początkowo występującą
B
RYCINA 4-32 Zmiany wzrostowe u dorosłych. A, Średnie
zmiany wymiarów żuchwy u mężczyzn w wieku dorosłym. Widocz-
na jest kontynuacja wzorca wzrostu występującego w okresie doj-
rzewania, jednak o dużo słabszym natężeniu. B, Średnie zmiany
położenia szczęki w wieku dorosłym u obu płci. Należy zauważyć,
że szczęka przemieszcza się do przodu i nieco do dołu, kontynu-
ując poprzedni wzorzec wzrostu. (Z: Behrents R.G. A Treatise on
the Continuum of Growth in the Aging Craniofacial Skeleton. Ann
Arbor, Mich: University of Michigan Center for Human Growth
and Development; 1984).
Uzyskane wyniki ujawniły, że również rotacja obu szczęk
utrzymywała się w wieku dorosłym i była związana ze zmia-
nami proporcji pionowych oraz wyrzynaniem zębów. Po-
nieważ u pacjentów nie zastosowano implantów, nie było
możliwości odróżnienia rotacji wewnętrznej od zewnętrznej,
ale wydaje się, że w tym czasie zachodziły oba typy rotacji.
Zwykle u mężczyzn występowała rotacja szczęk w kierunku
doprzednim z nieznacznym zmniejszeniem kąta nachylenia
płaszczyzny żuchwowej, a u kobiet – skłonność do rotacji
dotylnej ze zwiększeniem kąta nachylenia płaszczyzny żu-
125
chwowej. W obu grupach zaobserwowano zmiany kompen-
sacyjne w uzębieniu, dlatego relacje okluzyjne w dużej mie-
rze zostały zachowane.
Zarówno przebieg leczenia ortodontycznego, jak i utrata
wielu zębów wpłynęły na morfologię twarzy i wzorzec zacho-
dzących zmian u opisanych pacjentów. Behrents zauważył,
że w małej grupie pacjentów leczonych ortodontycznie wiele
wadą zgryzu ujawnia się również w wieku dorosłym. Te spo-
strzeżenia są spójne z poprzednimi obserwacjami wzrostu
w wieku kilkunastu lat i wskazują również na stopniowe
pogarszanie się relacji zgryzowych u niektórych pacjentów
wiele lat po zakończeniu leczenia ortodontycznego.
Jak się spodziewano, zmiany w obrębie tkanek miękkich
były większe niż zmiany w obrębie kości twarzoczaszki. Ob-
serwowano wydłużenie nosa (które nasilało się wraz z wie-
kiem), spłaszczenie warg oraz uwydatnienie bródki. Wiedza
na temat zmian tkanek miękkich podczas starzenia się jest
bardzo ważna podczas planowania współczesnego lecze-
nia ortodontycznego; zależności te dokładnie omówiono
w rozdz. 6.
W świetle badań Behrentsa wydaje się oczywiste, że na-
leży dokonać korekty poglądu, który zakłada koniec proce-
sów wzrostowych twarzy u starszych nastolatków lub tuż
po ukończeniu 20 r.ż. Trzeba raczej założyć zmniejszenie
nasilenia procesów wzrostowych do poziomu podstawowego
i zachowanie głowowo-ogonowego kierunku wzrostu (który
oznacza, że zmiany dotyczą bardziej żuchwy niż szczęki) po
osiągnięciu dojrzałości płciowej oraz zróżnicowanie wzrostu
w 3 płaszczyznach przestrzennych. Wzrost na szerokość jako
pierwszy zmniejsza się do poziomu obserwowanego u osób
dorosłych, osiągając zasadniczą wartość zaraz na początku
okresu pokwitania; nasilenie tego procesu w wieku doro-
słym jest niewielkie [19]. Znaczne zwiększanie wymiarów
przednio-tylnych trwa przez dłuższy czas, stabilizując się do-
piero po okresie pokwitania, zaś nieduże, ale dostrzegalne
zmiany występują przez całe dorosłe życie. Wzrost wymia-
rów pionowych, już wcześniej obserwowany po okresie po-
kwitania u kobiet i mężczyzn, przebiega w umiarkowanym
stopniu w życiu dorosłym. Istniejące dane nie pozwalają
jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy procesy wzro-
stowe są większe we wcześniejszych czy późniejszych fazach
dorosłego życia. Wzrost twarzoczaszki, nawet jeśli większy
we wcześniejszych okresach życia, jest procesem trwającym
przez całe życie, czego poprzednio większość badaczy nie
podejrzewała.
PIŚMIENNICTWO
1. Marshall WA, Tanner JM. Puberty. In: Falkner F, Tanner JM, eds.
Human Growth, vol 2, ed 2. New York: Plenum Publishing; 1986.
2. Anderson DL, Thompson GW, Popovich F. Interrelationship of
dental maturity, skeletal maturity, height and weight from age 4 to
14 years. Growth 39:453-462, 1975.
3. Sisk CL, Foster DL. The neural basis of puberty and adolescence.
Nature Neurosci 7:1040-1047, 2004.
4. Enlow DH, Hans MG. Essentials of Facial Growth. Philadelphia:
WB Saunders; 1996.
5. Agronin KJ, Kokich VG. Displacement of the glenoid fossa:
A cephalometric evaluation of growth during treatment. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 91:42-48, 1987.
 126 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
6. Bishara SE, Jakobsen JR, Treder J, Nowak A. Arch width changes
from 6 weeks to 45 years of age. Am J Orthod Dentofac Orthop
111:401-409, 1997.
7. Solow B, Iseri H. Maxillary growth revisited: an update based on
recent implant studies. In: Davidovitch Z, Norton LA, eds. Biologi-
cal Mechanisms of Tooth Movement and Craniofacial Adaptation.
Boston, Mass: Harvard Society for Advancement of Orthodontics;
1996.
8. Bjork A. The use of metallic implants in the study of facial growth
in children: Method and application. Am J Phys Anthropol 29:243-
-254, 1968.
9. Solow B, Houston WJ. Mandibular rotations: Concept and termi-
nology. Eur J Orthod 10:177-179, 1988.
10. Bjork A, Skieller V. Normal and abnormal growth of the mandible:
A synthesis of longitudinal cephalometric implant studies over
a period of 25 years. Eur J Orthod 5:1-46, 1983.
11. Bjork A, Skieller V. Postnatal growth and development of the maxil-
lary complex. In: McNamara JA, ed. Factors Affecting Growth of
the Midface. Ann Arbor, Mich: University of Michigan Center for
Human Growth and Development; 1976.
12. Houston WJ. Mandibular growth rotations—their mechanisms
and importance. Eur J Orthod 10:369-373, 1988.
13. Bjork A, Skieller V. Contrasting mandibular growth and facial
development in long face syndrome, juvenile rheumatoid arth-
ritis and mandibulofacial dysostosis. J Craniofac Genet Dev Biol
1(suppl):127-138, 1985.
14. Begg PR. Stone age man’s dentition. Am J Orthod 40:298-312,
373-383, 462-475, 517-531, 1954.
15. Corruccini RS. Australian aboriginal tooth succession, interproxi-
mal attrition and Begg’s theory. Am J Orthod Dentofacial Orthop
97:349-357, 1990.
16. Southard TE, Southard KA, Weeda LW. Mesial force from unerup-
ted third molars. Am J Orthod Dentofacial Orthop 99:220-225,
1991.
17. Richardson ME. The etiology of late lower arch crowding alterna-
tive to mesially directed forces: A review. Am J Orthod Dentofac
Orthop 105:592-597, 1994.
18. Behrents RG. A Treatise on the Continuum of Growth in the Aging
Craniofacial Skeleton. Ann Arbor, Mich: University of Michigan
Center for Human Growth and Development; 1984.
19. Harris EF. A longitudinal study of arch size and form in untreated
adults. Am J Orthod Dentofac Orthop 111:419-427, 1997.
 ROZDZIAŁ
5
Etiologia zaburzeń ortodontycznych
TREŚĆ
Swoiste przyczyny wad zgryzu
Zaburzenia w rozwoju embrionalnym
Zaburzenia wzrostu kostnego
Zaburzenia czynności mięśni
Akromegalia i połowiczy przerost żuchwy
Zaburzenia rozwoju zębów
Czynniki genetyczne
Czynniki środowiskowe
Teoria równowagi i rozwoju okluzji
Oddziaływanie czynnościowe na rozwój twarzy
i zębów
Współczesne spojrzenie na etiologię
Zmieniające się poglądy na temat etiologii
Etiologia stłoczeń i wad ustawienia zębów
Etiologia wad kostnych
127
Wada zgryzu to stan uwarunkowany rozwojem. W większo-
ści przypadków wady zgryzu i twarzy nie są spowodowane
procesami patologicznymi, ale umiarkowanymi zaburzenia-
mi w przebiegu prawidłowego rozwoju. Czasami powodem
wady zgryzu jest jedna konkretna przyczyna, np. niedo-
rozwój żuchwy na skutek jej złamania w dzieciństwie lub
wrodzony zespół chorobowy. Częściej jednak wada powstaje
w wyniku wzajemnego oddziaływania różnych czynników
wpływających na wzrost i rozwój, a tym samym niemożliwe
jest wskazanie jednego, swoistego czynnika etiologicznego
odpowiedzialnego za jej powstanie (ryc. 5-1).
Chociaż trudno ustalić dokładną przyczynę większości
wad, to jednak, znając ogół czynników etiologicznych, nale-
ży brać je wszystkie pod uwagę przed rozpoczęciem leczenia.
W tym rozdziale opisano przyczyny wad zgryzu z podzia-
łem na trzy główne grupy: przyczyny swoiste, wpływy dzie-
dziczenia i oddziaływanie środowiska. W podsumowaniu
rozdziału zawarto wniosek, iż za powstanie większości wad
zgryzu odpowiadają wspólnie czynniki dziedziczne i wpływy
środowiska.
SWOISTE PRZYCZYNY WAD ZGRYZU
Zaburzenia w rozwoju embrionalnym
Zaburzenia w rozwoju zarodka zazwyczaj powodują jego
śmierć. Aż 20% wczesnych ciąż ulega obumarciu z powo-
du śmiertelnych zaburzeń embrionalnych, często tak wcze-
śnie, że potencjalna przyszła matka nawet nie jest świadoma
swojego stanu. Tylko kilka czynników powodujących wady
narządu żucia idzie w parze z przeżyciem płodu. W rozdz. 3
omówiono i zilustrowano w skrócie najczęstsze z tych czyn-
ników i ich zarodkowe pochodzenie. Szczegółowo opisano
je w literaturze dotyczącej zespołów twarzowych [1] i znie-
kształceń zębowo-twarzowych [2].
 128 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

Wady embrionalne powstają zarówno na skutek zabu-
rzeń genetycznych, jak i w wyniku działania czynników
środowiskowych. Związki chemiczne odpowiedzialne za
powstawanie defektów embrionalnych podane w krytycz-
nym momencie zwane są teratogenami. Większość leków
nie zaburza prawidłowego rozwoju zarodka lub, w bardzo
dużych dawkach, powoduje jego śmierć, stąd też nie są
one teratogenne. Teratogeny podawane w małych ilościach
wywołują charakterystyczne wady, natomiast aplikowane
w większych dawkach powodują obumarcie zarodka. W tab.
znana przyczyna
wady
5%
nieznana
przyczyna
wady okluzja
60% prawidłowa
35%
RYCINA 5-1 Zaledwie ok. 1/3 populacji amerykańskiej ma
prawidłową okluzję, u 2/3 występują różnie nasilone wady zgry-
zu. W grupie z wadami zgryzu tylko u niewielkiej części osób
znana jest przyczyna wady, natomiast u większości wada wynika
ze złożonego i nie do końca poznanego współistnienia czynników
genetycznych i środowiskowych.
5-1 przedstawiono czynniki teratogenne powodujące zabu-
rzenia ortodontyczne.
Zaburzenia, których źródłem są defekty embrionalne,
chociaż w swych skutkach niszczycielskie dla danego pacjen-
ta, zdarzają się bardzo rzadko. Według statystyk mniej niż
1% dzieci leczonych ortodontycznie cierpi na wadę, której
główną przyczyną jest zaburzenie w rozwoju zarodkowym.
Zaburzenia wzrostu kostnego
Urazy w trakcie rozwoju płodowego i porodu
Uszkodzenia widoczne podczas porodu można zakwalifiko-
wać do jednej z dwu kategorii: (1) powstałe w trakcie kształ-
towania wewnątrzmacicznego oraz (2) doznane podczas po-
rodu (uraz żuchwy), zwłaszcza na skutek użycia kleszczy.
Uszkodzenia powstałe w czasie rozwoju wewnątrzma-
cicznego. Wzmożone ciśnienie wywierane na szybko rozwi-
jającą się twarz może spowodować jej zniekształcenie. Nie
powstaje ono w trakcie porodu, ale ponieważ jest zauważalne
dopiero w momencie narodzin, zostało zakwalifikowane do
tej kategorii. W rzadkich przypadkach ramię przyciśnięte
do twarzy w macicy sprawia, że dziecko rodzi się ze znacz-
nym niedorozwojem szczęki (ryc. 5-2). Czasami głowa pło-
du przyciśnięta jest tak mocno do piersi, że przeszkadza to
w prawidłowym doprzednim wzroście żuchwy. Wiąże się to
ze zmniejszoną objętością płynu owodniowego. W rezulta-
cie dziecko rodzi się ze znacznym niedorozwojem żuchwy,
któremu towarzyszy rozszczep podniebienia, ponieważ za-
hamowane doprzednie przemieszczenie żuchwy utrzymuje
język w okolicy podniebienia, uniemożliwiając zespolenie
się jego dwóch połówek.
Krańcowy niedorozwój żuchwy w momencie porodu
znany jest jako anomalia lub sekwencja Pierre’a Robina.

Tabela 5-1
Czynniki teratogenne wpływające na rozwój twarzy i zębów
Czynniki teratogenne Skutek
alkohol etylowy niedorozwój środkowego piętra twarzy
aminopteryna bezmózgowie
aspiryna rozszczep wargi i podniebienia
13-cis kwas retynowy zespół kwasu retynowego: zniekształcenia podobne do obserwowanych
(preparat przeciwtrądzikowy) w połowiczym niedorozwoju twarzy, zespół Treachera Collinsa
diazepam rozszczep wargi i podniebienia
fenytoina rozszczep wargi i podniebienia
6-merkaptopuryna rozszczep podniebienia
palenie papierosów (niedotlenienie) rozszczep wargi i podniebienia
promieniowanie rentgenowskie małomózgowie
talidomid zniekształcenia podobne do obserwowanych w połowiczym niedorozwoju
twarzy, zespół Treachera Collinsa
toksoplazmoza małomózgowie, wodomózgowie, mikroftalmia
wirus cytomegalii małomózgowie, wodomózgowie, mikroftalmia
wirus różyczki mikroftalmia, katarakta, głuchota
witamina D – nadmiar przedwczesne zlanie szwów czaszkowych
 ROZDZIAŁ 5 ETIOLOGIA ZABURZEŃ ORTODONTYCZNYCH
RYCINA 5-2 Widoczny niedorozwój środkowego piętra twarzy
u 3-letniej dziewczynki powstały na skutek ucisku wewnątrzma-
cicznego. Przed urodzeniem jedno ramię było przyciśnięte do
twarzy. (Z: Proffit W.R., White R.P., Sarver D.M. Contemporary
Treatment of Dentofacial Deformity. St. Louis: Mosby; 2003).
Nie jest to zespół o zdefiniowanej przyczynie, przeciwnie
– wiele przyczyn może prowadzić do tej samej sekwencji
wydarzeń, które powodują powstanie tego zniekształcenia.
Zmniejszona objętość jamy ustnej może powodować niewy-
dolność oddechową noworodka. W celu udrożnienia dróg
oddechowych niezbędne jest czasami wykonanie tracheosto-
mii [3]. Obecnie przeprowadzane są zabiegi doprzedniego
przemieszczenia żuchwy metodą osteogenezy dystrakcyjnej
w celu zwiększenia drożności dróg oddechowych [4].
Ponieważ wzmożone ciśnienie wewnątrzmaciczne dzia-
łające na twarz i powodujące zaburzenie jej wzrostu po
urodzeniu ustaje, istnieje możliwość prawidłowego wzrostu
i całkowitego wyzdrowienia. U niektórych dzieci z sekwen-
cją Pierre’a Robina może wystąpić w okresie późniejszym
korzystny wzrost żuchwy. Inne nie nadrabiają niedoboru
długości żuchwy (ryc. 5-3) i wtedy niezbędna jest interwen-
cja chirurgiczna. Jak oszacowano, u ok. 1/3 pacjentów z roz-
poznaną sekwencją Pierre’a Robina wada jest spowodowana
zaburzeniem procesu kształtowania chrząstki – wówczas
określa się ją mianem zespołu Sticklera. Nic dziwnego, że
grupa tych pacjentów ma ograniczony potencjał wzrosto-
wy. Nadrobienie wzrostu jest najbardziej prawdopodobne
wówczas, gdy przyczyną było mechaniczne zahamowanie
wzrostu, ustające po urodzeniu.
Okołoporodowy uraz żuchwy. Poznana obecnie etiolo-
gia wielu zniekształceń do niedawna przypisywana była ura-
zom okołoporodowym. Wielu rodziców, pomimo wyjaśnień
lekarzy prowadzących, zniekształcenia twarzy swoich dzieci
129
RYCINA 5-3 U tej dziewczynki zdiagnozowano w momencie
urodzenia zespół Pierre’a Robina. Cechami charakterystycznymi
tego schorzenia są: żuchwa bardzo małych rozmiarów, niedroż-
ność dróg oddechowych i rozszczep podniebienia. U niektórych
dzieci z tym zespołem pourodzeniowy wzrost żuchwy jest wystar-
czająco duży, aby skorygować niedorozwój tej kości, ale u więk-
szości to nie następuje. W wieku 9 lat dziewczynka ma nadal
niedorozwiniętą żuchwę, ale drożne drogi oddechowe. (Z: Proffit
W.R., White R.P., Sarver D.M. Contemporary Treatment of Den-
tofacial Deformity. St. Louis: Mosby; 2003).
wiąże z urazem okołoporodowym, nawet jeśli obraz wady
ewidentnie wskazuje na zespół wrodzony. Opinia rodziców
nie jest w tym wypadku miarodajna – zespół Treachera Col-
linsa i zespół Crouzona (zob. rozdz. 3) oczywiście nie po-
wstają na skutek urazu żuchwy w czasie porodu.
W trudnych porodach użycie kleszczy w celu oswobo-
dzenia głowy z kanału rodnego może uszkodzić jeden lub
oba stawy skroniowo-żuchwowe. Teoretycznie podwyższone
ciśnienie w okolicy stawów skroniowo-żuchwowych może
powodować krwotok wewnętrzny, ubytek tkanek i w na-
stępstwie niedorozwój żuchwy. Kiedyś było to powszechne
wyjaśnienie niedorozwoju żuchwy. Jeśli chrząstka wyrostka
kłykciowego byłaby ważnym ośrodkiem wzrostu, to oczywi-
ście ryzyko uszkodzenia tego przypuszczalnie krytycznego
obszaru wydawałoby się bardziej brzemienne w skutkach.
W świetle współczesnych teorii, gdy chrząstce wyrostka
kłykciowego nie przypisuje się krytycznego znaczenia we
wzroście żuchwy, nie można winić urazów okołoporodo-
wych za jej niedorozwój.
Należy odnotować fakt, iż w ciągu ostatnich 50 lat zna-
czący spadek częstości używania kleszczy w trakcie porodów
nie spowodował spadku częstości występowania wad klasy II
w następstwie zahamowania wzrostu żuchwy. Podsumowu-
 130 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

jąc, można stwierdzić, że uszkodzenia żuchwy spowodowa-

ne urazem okołoporodowym są niezwykle rzadkimi i wyjąt-
kowymi przyczynami zniekształcenia twarzy. U dzieci z za-
burzonym kształtem żuchwy najprawdopodobniej należy
podejrzewać wadę wrodzoną.

Złamania kości szczęk w dzieciństwie

W dzieciństwie upadki i inne urazy mogą powodować zła-
mania kości szczęk, tak jak pozostałych kości ciała. Szyjka A
wyrostka kłykciowego żuchwy jest szczególnie wrażliwa na
uszkodzenia, a złamania w tym obszarze są w dzieciństwie
bardzo częste. Szczęśliwie wyrostek kłykciowy ma tenden-
cję do regeneracji po urazach we wczesnym dzieciństwie.
Dane statystyczne pokazują, że u ok. 75% dzieci z wcze-
snymi złamaniami wyrostka kłykciowego następuje prawi-
dłowy wzrost żuchwy i nie rozwijają się wady zgryzu, które
nie wystąpiłyby też w przypadku braku urazu (zob. rozdz.
2). Co interesujące, prognoza jest tym lepsza, im wcześniej
nastąpi złamanie, być może ze względu na większy poten-
cjał wzrostowy we wczesnym okresie życia. Na podstawie
badań grupy pacjentów z opóźnionym wzrostem żuchwy,
u których nie zdiagnozowano złamania, okazuje się, że wiele
wczesnych złamań wyrostka kłykciowego przebiega w spo-
sób niezauważalny. Dziecko często przewraca się na rowerze,
wyszczerbia ząb i łamie wyrostek kłykciowy, popłacze chwi-
lę, a następnie dalej prawidłowo się rozwija.
W przypadkach z niepomyślnym przebiegiem po zła-
maniu wyrostka kłykciowego dochodzi do asymetryczne- B
go wzrostu żuchwy, opóźnionego po stronie złamanej (ryc.
5-4). Przegląd pacjentów Dentofacial Clinic z University of
North Carolina wykazuje, że zaledwie u ok. 5% pacjentów
skierowanych do kliniki z powodu ciężkiego niedorozwoju
żuchwy zdiagnozowano klinicznie i na podstawie wywiadu
dawny uraz tej okolicy [5]. Badania te dowodzą, że dziecię-
ce złamania kości szczęk, będące potencjalnymi przyczyna-
mi ciężkich wad ortodontycznych, dotyczą niedużej części
wszystkich pacjentów z rozpoznanymi wadami zgryzu.
Ważne jest zrozumienie mechanizmu wpływu urazu na
zaburzenia wzrostu. Prawidłowo szczęka rośnie do dołu i do RYCINA 5-4 Asymetria żuchwy u 8-letniego chłopca spowodo-
wana niedostatecznym wzrostem po stronie lewej, gdzie prawdo-
przodu w wyniku kombinacji popychania przez wydłużającą
podobnie w wieku 2 lat nastąpiło złamanie wyrostka kłykciowego.
się podstawę czaszki (proces w znacznym stopniu zakończo- U tego pacjenta pomimo całkowitej utraty wyrostka kłykciowego
ny we wczesnym dzieciństwie) oraz pociągania od przodu wzrost przebiegał prawidłowo do 6 r.ż., kiedy nastąpiło zahamo-
przez tkanki miękkie (włączając chrząstkę przegrody nosa). wanie wzrostu i szybki rozwój asymetrii. (Z: Proffit W.R., White R.P.,
Żuchwa rośnie do przodu dzięki pociąganiu otaczających ją Sarver D.M. Contemporary Treatment of Dentofacial Deformity.
tkanek miękkich. Pourazowe zaburzenia wzrostu powstają St. Louis: Mosby; 2003).
na skutek blizn hamujących prawidłowe przemieszczenia
rozwojowe, które sprawiają, że szczęka, a jeszcze częściej
żuchwa, nie może zostać pociągnięta do przodu razem z roz-
wijającą się twarzą. W przypadku większego zbliznowacenia
jednej ze stron następstwem będzie wzrost asymetryczny.
Koncepcja ta ma istotne znaczenie w leczeniu złamań
żuchwy u dzieci. Sugeruje ona, a badania kliniczne to po- Najczęstszą przyczyną asymetrycznego niedorozwoju
twierdzają, że interwencja chirurgiczna w złamany wyro- żuchwy jest przebyte w dzieciństwie złamanie wyrostka sta-
stek stawowy nie przyniesie korzyści, a blizna pooperacyjna wowego. Mogą go również powodować inne procesy de-
może spotęgować zaburzenia wzrostu żuchwy. Najlepszym strukcyjne obejmujące staw skroniowo-żuchwowy, jak reu-
rozwiązaniem okazuje się leczenie zachowawcze oraz wcze- matoidalne zapalenie stawów (ryc. 5-5) lub wrodzony brak
sna mobilizacja żuchwy w celu zminimalizowania ograni- tkanek występujący w połowiczym niedorozwoju twarzy
czeń jej ruchów. (zob. rozdz. 3).
 ROZDZIAŁ 5 ETIOLOGIA ZABURZEŃ ORTODONTYCZNYCH 131

A B

RYCINA 5-5 Reumatoidalne zapalenie stawów jest rzadką przyczyną asymetrii twarzy, ale w wielostawowej postaci tej choroby często
dochodzi do zajęcia stawów skroniowo-żuchwowych. Jeżeli jeden staw jest bardziej zajęty przez proces chorobowy, powstaje asymetria.
A, Wygląd twarzy 12-letniej dziewczynki 2 lata po zdiagnozowaniu uogólnionego reumatoidalnego zapalenia stawów. B, Cefalogram P-A
pacjentki w wieku 12 lat. Zwraca uwagę asymetria kości szczęk.

Zaburzenia czynności mięśni żonego napięcia mięśniowego. Dochodzi wtedy do biernego

Mięśnie twarzy wpływają na rozwój kości szczęk dwojako.
Po pierwsze – ukształtowanie kości w miejscu przyczepów
mięśniowych uzależnione jest od aktywności danego mię-
śnia. Po drugie – muskulatura jest ważną składową całkowi-
tej masy tkanek miękkich, których wzrost powoduje prze-
mieszczanie kości szczęk do dołu i do przodu. Ubytek masy
mięśniowej może nastąpić na skutek zadziałania nieznanego
czynnika w trakcie rozwoju wewnątrzłonowego, w wyniku
urazu okołoporodowego lub – najczęściej – poprzez uszko-
dzenie nerwu ruchowego (atrofia mięśnia na skutek utraty
unerwienia ruchowego). Skutkiem jest niedorozwój danej
części twarzy (ryc. 5-6).
Przesadny skurcz mięśni może zahamować wzrost w ta-
ki sam sposób jak blizna pourazowa. Przykładem takiego
zaburzenia jest kręcz szyi, polegający na przekrzywionym
ustawieniu głowy na skutek jednostronnego nadmiernego
tonicznego skurczu mięśni szyi (przede wszystkim mięśnia
mostkowo-obojczykowo-sutkowego) (ryc. 5-7). Następ-
stwem jest asymetria twarzy spowodowana zahamowaniem
wzrostu po stronie skurczu. Zaburzenie może mieć ciężki
przebieg, jeżeli nie przeprowadzi się chirurgicznego uwol-
nienia przykurczonych mięśni we wczesnym dzieciństwie
[6]. Przeciwieństwo tej sytuacji stanowi zmniejszone napię-
cie mięśni, towarzyszące dystrofii mięśniowej, niektórym ro-
dzajom porażenia mózgowego oraz różnym zespołom obni-
opadania żuchwy. Obrazem takiego zaburzenia jest zwięk-
szenie dolnej wysokości twarzy, zachwianie proporcji twa-
rzy i kształtu żuchwy, nadmierne wyrznięcie zębów tylnych,
zwężenie szczęki oraz zgryz otwarty przedni (ryc. 5-8) [7].
Akromegalia i połowiczy przerost żuchwy
Akromegalia jest powodowana guzem przedniego płata
przysadki mózgowej, która wydziela zwiększoną ilość hor-
monu wzrostu. Zwiększone wydzielanie hormonu wzrostu
przyczynia się do nadmiernego wzrostu żuchwy, czego wy-
razem jest III klasa szkieletowa w życiu dorosłym (ryc. 5-9).
Często obserwowany jest intensywny wzrost żuchwy (ale nie
zawsze, ponieważ czasami żuchwa pozostaje niezmieniona),
o natężeniu takim jak osiągane w czasie skoku pokwitanio-
wego, następujący wiele lat po zakończeniu wzrostu mło-
dzieńczego [8]. W trakcie tego intensywnego wzrostu żu-
chwy chrząstka wyrostka kłykciowego zaczyna proliferować,
ale nie można do końca stwierdzić, czy namnażanie komórek
chrząstki powoduje wzrost żuchwy czy jest to tylko objaw
towarzyszący temu wzrostowi. Nadmierny wzrost można
zahamować przez chirurgiczne usunięcie guza lub radiote-
rapię, ale powstałe zniekształcenie kości daje się zniwelować
tylko poprzez jej chirurgiczną repozycję (zob. rozdz. 19).
Od czasu do czasu jednostronny przerost żuchwy ujawnia
się u osób o niezaburzonym metabolizmie. Przyczyna tego
 132 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

A,B C

RYCINA 5-6 Asymetria twarzy u 11-letniego chłopca powstała na skutek rozległego braku mięśnia żwacza po stronie lewej. Mięsień
stanowi ważną część matrycy czynnościowej tkanek miękkich, dlatego w przypadku jego braku następuje niedorozwój żuchwy po zabu-
rzonej stronie. A, Pacjent w wieku 4 lat. B, W wieku 11 lat. C, W wieku 17 lat po chirurgicznym wysunięciu żuchwy bardziej po lewej niż
po prawej stronie. Nadal wyraźny jest niedorozwój tkanek miękkich po lewej stronie.

określano mianem przerostu wyrostka kłykciowego. Obecnie

stosuje się określenie połowiczy przerost żuchwy, ponieważ
zajęty jest również trzon żuchwy (ryc. 5-10) [9]. Nadmierny
wzrost może zatrzymać się spontanicznie, ale w bardzo cięż-
kich przypadkach konieczne jest usunięcie zniekształconego
kłykcia i rekonstrukcja tej okolicy.

Zaburzenia rozwoju zębów

Zaburzenia rozwoju zębów mogą towarzyszyć zespołom
wad wrodzonych, ale najczęściej są przyczyną wad klasy I.
Wyróżnia się wśród nich wymienione poniżej nieprawidło-
wości.

Wrodzony brak zębów

RYCINA 5-7 Asymetria twarzy u 6-letniej dziewczynki z krę-
czem szyi. Rozległy skurcz mięśni może zahamować wzrost po-
dobnie jak blizna pourazowa. Pomimo przeprowadzenia w 1 roku
życia zabiegu chirurgicznego uwolnienia przykurczonych mięśni
szyi rozwinęła się umiarkowana asymetria twarzy. Drugi zabieg
przeprowadzono w wieku 7 lat. Należy zwrócić uwagę, że asyme-
tria obejmuje całą połowę twarzy, a nie tylko okolicę żuchwy.
stanu nie została dotychczas poznana. Występuje on głównie
u dziewcząt w wieku 15-20 lat, ale zdarza się u obojga płci
w przedziale wiekowym 10-30 lat. Do niedawna stan ten
Przyczyną wrodzonego braku zębów są zaburzenia mające
miejsce w początkowych etapach tworzenia się zębów, czyli
na etapie powstawania i proliferacji. Anodoncja, czyli całko-
wity wrodzony brak zębów, jest skrajną formą tego zaburze-
nia. Pojęcie oligodoncja oznacza wrodzony brak większości
zębów, podczas gdy rzadko stosowany termin hipodoncja
odnosi się do braku kilku zębów. Zawiązek zęba mlecznego
przyczynia się do rozwoju zawiązka zęba stałego, stąd też
nie można spodziewać się zęba stałego w przypadku braku
jego mlecznego poprzednika. Jednakże możliwa jest sytu-
acja, w której obecne są zęby mleczne, a brakuje kilku lub
wszystkich zębów stałych.
Anodoncja lub oligodoncja towarzyszą zazwyczaj zespo-
łowi określanemu mianem dysplazji ektodermalnej. Oso-
by dotknięte dysplazją ektodermalną mają bardzo cienkie
i rzadkie włosy, brak gruczołów potowych oraz rozległe
braki zębów (ryc. 5-11). Czasami oligodoncja pojawia się
u pacjenta bez choroby układowej czy wrodzonego zespołu.
 ROZDZIAŁ 5 ETIOLOGIA ZABURZEŃ ORTODONTYCZNYCH 133

A B

RYCINA 5-8 A, Wydłużenie dolnego odcinka twarzy jest cechą charakterystyczną zespołów obniżonego napięcia mięśniowego, tak
jak u tego 15-letniego chłopca z dystrofią mięśniową. B, U chorych z obniżonym napięciem mięśniowym zwiększonej wysokości twarzy
zazwyczaj (choć nie zawsze) towarzyszy zgryz otwarty przedni, tak jak u tego pacjenta.

A B

RYCINA 5-9 Zdjęcie profilowe i cefalogram boczny głowy 32-letniego mężczyzny, u którego 3 lata wcześniej zdiagnozowano akrome-
galię po tym, jak zgłosił się do stomatologa, uskarżając się na rosnącą do przodu żuchwę. Po przeprowadzeniu napromieniania obszaru
przedniego płata przysadki mózgowej podwyższone stężenia hormonów obniżyły się i wzrost żuchwy ustał. Na cefalogramie bocznym głowy
zwraca uwagę powiększenie siodła tureckiego i utrata jego granic kostnych (strzałka); cechy te odzwierciedlają obecność guza komórek
wydzielniczych. (Z: Proffit W.R., White R.P., Sarver D.M. Contemporary Treatment of Dentofacial Deformity. St. Louis: Mosby; 2003).

U takich dzieci wydaje się, że jest to przypadkowy wzorzec
wrodzonego braku zębów.
Anodoncja i oligodoncja występują bardzo rzadko, nato-
miast hipodoncję stwierdza się stosunkowo często. Najnow-
sze badania dowodzą, że etiologia tego zaburzenia jest poli-
geniczna i wieloczynnikowa [10]. Zasada ogólna dotycząca
hipodoncji mówi, że jeśli brakuje jakiegoś zęba, zawsze jest
to ostatni ząb z danej grupy, np. jeśli brakuje zęba trzono-
wego, prawie zawsze jest to trzeci trzonowiec, jeżeli brak
jest zęba siecznego – to siekacza bocznego, jeśli zaś zęba
przedtrzonowego – to zazwyczaj drugiego. Hipodoncja kłów
to zjawisko niezwykle rzadkie.
Zęby nadliczbowe i zniekształcone
Nieprawidłowa wielkość i kształt zębów są wynikiem zabu-
rzeń w okresie ich morfologicznego różnicowania, na które
nakładają się zaburzenia z okresu różnicowania histologicz-
nego. Najczęstsza wada to nieprawidłowa wielkość zębów,
zwłaszcza siekaczy bocznych w szczęce (ryc. 5-12) oraz
drugich przedtrzonowców. U ok. 5% populacji stwierdza
się znaczącą „dysproporcję wielkości zębów” spowodowa-
ną różnicą wymiarów pomiędzy zębami górnymi i dolnymi.
Prawidłowe zwarcie jest niemożliwe, dopóki zęby nie pasują
do siebie wielkością. Zębami o najbardziej zmiennym kształ-
cie i wymiarach są siekacze boczne w szczęce. Omówiona
 134 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

RYCINA 5-10 A, Asymetria twarzy u 21-letniej kobiety rozwijała się stopniowo w późnym okresie młodzieńczym po ortodontycznym
leczeniu stłoczeń, w trakcie którego nie było oznak asymetrii na skutek nadmiernego wzrostu żuchwy po stronie lewej. B, Zwarcie zę-
bów ukazuje zgryz otwarty po zaburzonej lewej stronie, odzwierciedlając pionową składową nadmiernego wzrostu. C, Zwraca uwagę
powiększony wyrostek kłykciowy po lewej stronie. Do tej pory nie wiadomo, dlaczego występuje ten typ nadmiernego, ale histologicznie
prawidłowego wzrostu ani czemu częściej dotyczy on kobiet.

RYCINA 5-11 A, Dziecko z dysplazją ektodermalną. Oprócz charakterystycznych rzadkich i jasnych włosów występuje skrócenie dol-
nego odcinka twarzy na skutek niedorozwoju wyrostków zębodołowych. B, Pantomogram pacjenta ukazuje liczne braki zębowe. Dysplazja
ektodermalna jest najczęstszą przyczyną wrodzonego braku zawiązków wielu zębów.

w rozdz. 6 diagnostyka dysproporcji wielkości zębów polega Niekiedy w trakcie rozwoju zawiązki zębów ulegają zla-
na porównywaniu rzeczywistej szerokości zębów z ich szero- niu, podwojeniu lub częściowemu rozdzieleniu. Zęby zlane
kością wymaganą, zawartą w tabelach. charakteryzują się oddzielnymi komorami, ale połączone są
 ROZDZIAŁ 5 ETIOLOGIA ZABURZEŃ ORTODONTYCZNYCH
A
B widłowej pozycji w łuku. Stwierdzono, że u 5-10% populacji
RYCINA 5-12 Często spotykanym zaburzeniem są niepropor-
cjonalnie małe (A) lub duże (B) siekacze boczne szczęki. Wystę-
puje wówczas dysproporcja wielkości zębów, która uniemożliwia
osiągnięcie prawidłowego zwarcia. Łatwiej jest odbudować mały
siekacz boczny aniżeli zmniejszyć zbyt duży, ponieważ po zeszlifo-
waniu 1-2 mm szkliwa można doprowadzić do odsłonięcia zębiny
na powierzchniach stycznych.
zębiną. Zęby bliźniacze to zęby o wspólnej komorze mia-
zgi. Rozróżnienie zęba zlanego od bliźniaczego jest trudne
i wymaga policzenia zębów w danym odcinku łuku zębo-
wego. Siekacz przyśrodkowy z rozdwojoną koroną stojący
w obecności drugiego siekacza przyśrodkowego i dwóch
siekaczy bocznych jest częściej wynikiem podwojenia tego
zęba aniżeli jego zlania z zębem nadliczbowym. W sytuacji,
w której obok zniekształconego siekacza przyśrodkowego
brakuje siekacza bocznego, można mówić o zębie zlanym
na skutek zespolenia zawiązków siekaczy przyśrodkowego
i bocznego. W obecności zębów bliźniaczych, zlanych lub
zniekształconych nie jest możliwe prawidłowe zwarcie.
Zęby nadliczbowe są również wynikiem zaburzeń w po-
czątkowych stadiach tworzenia i proliferacji listewki zębo-
wej. Najczęściej występujący ząb nadliczbowy nazywa się
mezjodens i jest zlokalizowany w linii pośrodkowej szczęki.
Pozostałe zęby nadliczbowe wywodzą się z grupy siekaczy
bocznych, przedtrzonowców, a nawet czwartych trzonow-
ców. Ząb nadliczbowy może zaburzyć prawidłowe zwarcie
(ryc. 5-13), dlatego należy go jak najszybciej usunąć, aby
osiągnąć prawidłowe uszeregowanie i stosunki zwarciowe.
Liczne niewyrznięte zęby nadliczbowe, uniemożliwiające
wyrznięcie stałych następców, występują w zespole obojczy-
kowo-czaszkowym (zob. ryc. 3-23), który charakteryzuje się
ponadto brakiem obojczyków.
135
Zaburzenia wyrzynania zębów
Wyrznięcie zęba stałego musi być poprzedzone resorpcją
otaczającej go kości oraz zęba mlecznego. Przeszkodami na
drodze wyrzynania mogą być: zęby nadliczbowe, stwardnie-
nie kości bądź zwłóknienie dziąsła.
Wszystkie wymienione powyżej czynniki są cechami cha-
rakterystycznymi dysplazji obojczykowo-czaszkowej. Liczne
zęby nadliczbowe stanowią przeszkodę mechaniczną. U pa-
cjentów z tą wadą występuje zaburzenie procesu resorpcji
kości, a dziąsło jest włókniste [11]. Oczyszczenie drogi wy-
rzynania umożliwia proces wyrzynania zębów stałych (zob.
ryc. 3-23). Należy nie tylko usunąć zęby nadliczbowe, ale
również odsłonić dziąsło i usunąć kość pokrywającą zęby
stałe, aby mogły się one przebić do jamy ustnej.
W grupie pacjentów z opóźnionym wyrzynaniem zębów
stałych sytuacja taka może prowadzić do powstania wady
zgryzu, gdy zęby sąsiadujące dryfują i ustawiają się w niepra-
amerykańskich dzieci występuje ankyloza (zlanie z kością)
mlecznego zęba trzonowego, która opóźnia wyrznięcie sta-
łego następcy, ale nie wywołuje trwałych następstw. Jeże-
li jednak mleczny trzonowiec ulegnie ankylozie w bardzo
młodym wieku, może się on całkowicie zatopić w kości.
W takim przypadku mało prawdopodobne jest fizjologiczne
wypadnięcie mlecznego zęba, bardzo opóźnia się wyrznięcie
zęba stałego, a dryfowanie zębów sąsiadujących do luki może
spowodować powstanie wady zgryzu.
Wyrzynanie ektopowe
Czasami nieprawidłowe położenie zawiązka zęba stałe-
go może spowodować jego wyrznięcie w nieodpowiednim
miejscu. Zjawisko to nazywa się wyrzynaniem ektopowym
i najczęściej dotyczy pierwszych stałych trzonowców szczęki.
Jeżeli we wczesnej fazie wyrzynania pierwszy górny trzono-
wiec zostanie skierowany za bardzo w kierunku linii pośrod-
kowej, nie jest on w stanie się wyrznąć, a korzeń drugiego
trzonowca mlecznego może ulec uszkodzeniu (ryc. 5-14).
Doprzednie ustawienie pierwszego trzonowca stałego ozna-
cza skrócenie łuku zębowego do momentu podjęcia lecze-
nia.
Ektopowe wyrzynanie pozostałych grup zębowych jest
rzadkim zjawiskiem, ale może prowadzić do transpozycji
zębów lub ich wyrzynania w zaskakujących miejscach. Cza-
sami drugie przedtrzonowce dolne wyrzynają się dotylnie
za ostatnimi trzonowcami, a nawet w okolicy gałęzi żuchwy
(ryc. 5-15) [12]. Zmieniony kierunek wyrzynania pozosta-
łych zębów, zwłaszcza kłów górnych, jest wynikiem braku
miejsca.
Wczesna utrata zębów mlecznych
Utrata grupy zębów na odcinku łuku zębowego powoduje
skrócenie tego łuku oraz zamknięcie luk po utraconych zę-
bach. Wcześniej sądzono, że zamykanie luk wiąże się wyłącz-
nie z doprzednią wędrówką zębów bocznych, wyzwalaną si-
łami powstającymi w trakcie ruchów zwarciowych. Chociaż
mezjalizacja zębów bocznych jest niekwestionowana [13],
prawdopodobnie nie jest głównym sprawcą zamykania luk
w obrębie łuków zębowych.
 136 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
A B
RYCINA 5-13 Linia pośrodkowa szczęki jest najczęstszym miejscem lokalizacji zębów nadliczbowych, przybierających najróżniejsze
kształty. Ząb nadliczbowy może blokować wyrzynanie jednego lub obu siekaczy przyśrodkowych szczęki, rozsuwać je lub powodować
przemieszczenie siekaczy bocznych, tak jak u tej dziewczynki.
RYCINA 5-14 Ektopowe wyrzynanie pierwszego trzonowca
stałego w szczęce wyraźnie jest wynikiem doprzedniego przemiesz-
czenia lub nachylenia zawiązka zęba stałego. Tym samym droga
wyrzynania tego zęba przebiega w miejscu korzenia drugiego
trzonowca mlecznego, tak jak u tego 8-letniego chłopca. Wyni-
kiem jest opóźnienie wyrzynania pierwszego stałego trzonowca
i resorpcja korzenia drugiego trzonowca mlecznego.
Obecnie nauka stoi na stanowisku, że doprzednia wę-
drówka dotyczy wyłącznie stałych trzonowców. Główną
przyczyną doprzedniego ruchu tych zębów jest ich doprzed-
nia inklinacja. Badania doświadczalne sugerują, że siły zwar-
ciowe opóźniają mezjalizację [14], czego dowodem jest fakt,
iż trzonowiec szybciej przemieści się do przodu, jeśli nie ma
kontaktów zwarciowych.
Mezjalny ruch pierwszego stałego trzonowca po przed-
wczesnej utracie drugiego mlecznego trzonowca (ryc. 5-16)
może się w znacznym stopniu przyczynić do powstania stło-
czenia w bocznym odcinku łuku zębowego. W przeszłości
była to główna przyczyna stłoczeń przedtrzonowców. Dlatego
też wskazane jest utrzymanie przestrzeni po przedwczesnej
utracie drugiego mlecznego trzonowca (zob. rozdz. 11).
W sytuacji przedwczesnej utraty pierwszego trzonowca
lub kła mlecznego istnieje także tendencja do zamykania się
luki po utraconym zębie. Miejsce zabierają przede wszystkim
wędrujące do tyłu siekacze, a nie przemieszczające się do
przodu zęby boczne (ryc. 5-16, B). Źródłem ruchu dystal-
nego są: siła aktywnego kurczenia się dziąsłowych włókien
międzyprzegrodowych oraz siła ucisku policzków i warg [15].
Stały wkład w proces zamykania luki ma aktywny skurcz
włókien międzyprzegrodowych, podczas gdy ucisk warg jest
składową zmienną (zob. omówienie równowagi w kolejnym
podrozdz.). Przedwczesna jednostronna utrata pierwszego
trzonowca lub kła mlecznego powoduje dotylną wędrówkę
zębów tylko po tej stronie, co w konsekwencji doprowadza
do powstania asymetrii i stłoczeń.
Z powyższego opisu wynika, że przedwczesna utrata
zębów mlecznych może powodować stłoczenia i nieprawi-
dłowe uszeregowanie zębów w łukach zębowych. Czy jest
to główną przyczyną powstawania wad zgryzu klasy I ze
stłoczeniami? Po zbadaniu wpływu fluoryzacji i profilaktyki
przeciwpróchnicowej na częstość występowania wad zgryzu
okazało się, że zabiegi te nie mają znaczenia dla częstości wy-
stępowania wad zgryzu. Pomimo iż fluoryzacja w znacznym
 ROZDZIAŁ 5 ETIOLOGIA ZABURZEŃ ORTODONTYCZNYCH 137

B,C D

RYCINA 5-15 A, Drugie przedtrzonowce w żuchwie mają tendencję do przechylania się do tyłu podczas wyrzynania, a w przypadku
przedwczesnej utraty pierwszego trzonowca dolnego – do zatrzymania w kości; możliwe jest jednak leczenie ortodontyczne. B, Może rów-
nież dochodzić do sytuacji, w której drugi przedtrzonowiec dolny przemieszcza się do tyłu w kierunku drugiego trzonowca i wyrzyna się
w bliskim kontakcie z nim. C, Przedtrzonowce rzadko migrują poza dolne trzonowce stałe, a w wyjątkowych sytuacjach (D) przemieszczają
się w kierunku gałęzi żuchwy, nawet na szczyt wyrostka dziobiastego. (D, Zgoda na publikację: dr K. Mitchell).

stopniu ograniczyła występowanie próchnicy i przedwczesną
utratę zębów mlecznych w typowych społecznościach ame-
rykańskich, nie miała wpływu na powstawanie wad zgryzu.
Innymi słowy, większość stłoczeń nie jest spowodowana zbyt
wczesną utratą zębów mlecznych.
Przemieszczenie zębów po urazach
Prawie każde dziecko doznaje w dzieciństwie urazów zębów.
Czasami uderzenie jest tak silne, że skutkuje wybiciem lub
znacznym przemieszczeniem zęba mlecznego lub stałego.
Uraz pojedynczego zęba może doprowadzić do powstania
wady zgryzu poprzez: (1) zniszczenie zawiązka zęba stałego,
(2) przemieszczenie zęba stałego po przedwczesnej utracie
zęba mlecznego lub (3) bezpośredni uraz zęba stałego.
Uraz zęba mlecznego może wywołać przemieszczenie le-
żącego pod nim zawiązka zęba stałego. Jeżeli ma on miejsce
w trakcie formowania korony zęba, powoduje zaburzenia
w procesie tworzenia szkliwa, czego wynikiem jest niepra-
widłowy kształt korony zęba stałego.
Jeśli uraz nastąpi po uformowaniu korony, korona może
ulec przemieszczeniu względem korzenia, a także może zo-
stać zahamowany proces tworzenia korzenia i na skutek tego
ząb może być krótszy. Częściej jednak dochodzi do sytuacji,
w której kształtowanie korzenia jest kontynuowane, ale za-
gina się on pod pewnym kątem względem przemieszczonej
korony (ryc. 5-17). Takie zniekształcenie budowy korzenia
nosi nazwę dilaceracja. Jedną z przyczyn dilaceracji może
być mechaniczna przeszkoda w procesie wyrzynania zęba
(np. ankyloza korzenia nieresorbującego się zęba mleczne-
go), ale zazwyczaj (szczególnie w przypadku stałych siekaczy
górnych) wywołuje ją uraz zębów mlecznych powodujący
przemieszczenie zawiązków zębów stałych.
Nasilone zniekształcenie korzenia uniemożliwia ustawie-
nie korony zęba w prawidłowej pozycji. Dlatego też cza-
sami należy usuwać zęby z ciężką dilaceracją. Pourazowo
przemieszczone zęby stałe u dzieci należy jak najszybciej
reponować (zob. rozdz. 12). Natychmiast po wypadku wy-
bity ząb można z łatwością ustawić w prawidłowej pozycji.
Po wygojeniu, które trwa 2-3 tyg., repozycja jest już trudna,
a ankyloza może ją uniemożliwić.
CZYNNIKI GENETYCZNE
Znamienny wpływ dziedziczenia na rysy twarzy jest wi-
doczny na pierwszy rzut oka. Łatwo rozpoznać rodzinne
podobieństwo po kształcie nosa, kości szczęk czy uśmiechu.
Określone typy wad są dziedziczone z pokolenia na pokole-
 138 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
B
RYCINA 5-16 A, U tego dziecka przedwczesna utrata drugie-
go mlecznego trzonowca po stronie lewej w górnym łuku zębo-
wym doprowadziła do znacznego doprzedniego przemieszczenia
pierwszego stałego trzonowca. Należy zwrócić uwagę na zamknię-
cie luki po lewej stronie pacjenta (na zdjęciu po stronie prawej
w lustrzanym odbiciu), z prawie całkowitym brakiem miejsca dla
drugiego stałego przedtrzonowca. B, W dolnym łuku zębowym in-
nego pacjenta przedwczesna utrata prawego mlecznego kła spo-
wodowała przemieszczenie stałych siekaczy dojęzykowo i w stronę
prawą.
nie. Najlepszy przykład stanowi tzw. żuchwa Habsburgów
– prognatyczna żuchwa występująca u członków tej europej-
skiej rodziny królewskiej (ryc. 5-18). W kontekście etiologii
wad zgryzu należy zadać pytanie nie o to, czy dziedziczenie
ma wpływ na kości szczęk i zęby, ale czy różne typy wad
zgryzu mogą być bezpośrednio wywoływane przez czynniki
dziedziczne.
Przez większą część XX w. naukowcy koncentrowali się
na 2 możliwościach wpływu dziedziczenia na powstawanie
wad zgryzu. Po pierwsze – wrodzona dysproporcja pomiędzy
wielkością zębów i wielkością kości szczęk może powodować
stłoczenia lub szparowatość. Po drugie – wrodzona dyspro-
porcja pomiędzy wielkością lub kształtem szczęki i żuchwy
może prowadzić do nieprawidłowych stosunków zgryzo-
wych. Im bardziej niezależnie zdeterminowane są określone
cechy, tym bardziej prawdopodobne jest, że dysproporcje
są wrodzone. Czy dziecko może na przykład odziedziczyć
duże zęby, ale zbyt małą kość, aby je pomieścić, bądź też
dużą szczękę i małą żuchwę? Jest to możliwe w przypad-
RYCINA 5-17 Zniekształcenie korzenia (określane jako di-
laceracja) siekacza bocznego zostało spowodowane urazem we
wczesnym wieku, po którym nastąpiło przemieszczenie korony
względem formującego się korzenia.
ku, gdy wielkość kości i wielkość zębów będą dziedziczone
niezależnie, natomiast jeżeli cechy charakterystyczne twarzy
dziedziczone są wspólnie, nie będą powstawały wady zgryzu
wynikające z tego typu niedopasowania.
Ludzi pierwotnych, u których wady zgryzu występowały
rzadziej aniżeli u współczesnych grup etnicznych, charakte-
ryzowała izolacja genetyczna i jednolitość. Jeżeli każdy czło-
nek plemienia miał takiej samej wielkości zęby i kości szczęk,
niemożliwe było, aby dziecko odziedziczyło inne cechy. Po-
nieważ wówczas nie istniało przetworzone pożywienie, moż-
na by się spodziewać silnej selekcji w celu wyłonienia cech
odpowiedzialnych za prawidłowy rozwój mięśni żujących.
Geny, które zaburzały układ mięśni żujących, były elimi-
nowane (chyba że dostarczały innych korzyści). W wyniku
takiej selekcji w populacjach ludzi pierwotnych dysproporcja
zębowo-zębodołowa była zjawiskiem rzadkim, a każdy czło-
nek grupy miał podobne ułożenie kości szczęk (niekoniecz-
nie takie, które zapewniało okluzję idealną). Różne grupy
etniczne rozwinęły imponujące warianty proporcji twarzy
i stosunków międzyszczękowych. Co się jednak dzieje, gdy
do pierwotnie odrębnej grupy populacyjnej wprowadzone
zostaną nowe, niespokrewnione osobniki?
Jedną z charakterystycznych cech cywilizacji jest groma-
dzenie się dużych zbiorowisk ludzi w miastach, w których
istnieje o wiele większa możliwość znalezienia partnera spo-
za własnej, małej grupy populacyjnej. Jeśliby dziedziczne
nieprawidłowości budowy kości szczęk i twarzy występowa-
ły często, wówczas można by wróżyć współczesnym miej-
skim populacjom dużą częstość występowania wad zgryzu
o ogromnej różnorodności. Stany Zjednoczone Ameryki
Północnej, będące swego rodzaju „tyglem genetycznym”, są
 ROZDZIAŁ 5 ETIOLOGIA ZABURZEŃ ORTODONTYCZNYCH
A,B
RYCINA 5-18 Prognatyczna żuchwa występująca w rodzinie Habsburgów przeszła do historii jako tzw. żuchwa Habsburgów, poja-
wiając się przez liczne pokolenia w tej europejskiej rodzinie królewskiej. Została też utrwalona na licznych portretach. A, Filip II i książę
Ferdynand, 1575 (Tycjan). B, Filip IV, 1638 (Velázquez). C, Karol IV z rodziną, 1800 (Goya). Należy zwrócić uwagę na silnie zarysowaną
żuchwę u niemowlęcia, ojca i babki, ale nie u matki.
przykładem tego zjawiska, gdyż mają jeden z najwyższych
wskaźników częstości występowania wad zgryzu. W latach
30 i 40 XX w., na które przypada rozwój genetyki, uważano,
że na skutek mieszania się różnych, powiększających się po-
pulacji i przemieszczania się ludzi wzrosła częstość wystę-
powania wad zgryzu.
Pogląd, według którego wada zgryzu miała przede
wszystkim etiologię genetyczną, został wzmocniony wyni-
kami badań hodowlanych przeprowadzonych na zwierzę-
tach w latach 30 XX w. Jak dotąd, największym autorytetem
w tej dziedzinie jest Stockard, który krzyżował rasy psów
i obserwował zmiany w budowie ciała (ryc. 5-19) [16]. Ist-
nieją psy różnych ras i różnych wielkości ciała. Co by się
stało, gdyby skrzyżować teriera bostońskiego z owczarkiem
rasy collie? Czy powstały potomek miałby wydłużoną, wąską
żuchwę owczarka collie i małą, skróconą szczękę teriera? Czy
wystąpiłyby u niego szparowatości lub stłoczenia na skutek
dysproporcji pomiędzy wielkością zębów jednej rasy a wiel-
kością kości szczęki lub żuchwy drugiej rasy? Wyniki eks-
perymentów Stockarda pokazują, że nasilone wady zgryzu
u krzyżowanych psów powstają zdecydowanie częściej na
skutek rozbieżności podstaw kostnych, a rzadziej na skutek
dysproporcji zębowo-zębodołowej. Badania te potwierdzają
również tezę, według której niezależne dziedziczenie cech
budowy twarzy może być główną przyczyną powstawania
wad zgryzu, a gwałtownie wzrastająca częstość występo-
wania tych wad w zurbanizowanych populacjach stanowi
wynik częstszego wprowadzania nowych osobników do ist-
niejącej puli genów.
Z czasem okazało się, że eksperymenty przeprowadza-
ne na psach były mylące, ponieważ wiele ras małych psów
wyposażonych jest w gen achondroplazji. U zwierząt i ludzi
obciążonych tym genem obserwuje się upośledzony wzrost
139
C
chrząstki. Skutkiem tego są bardzo krótkie kończyny i niedo-
rozwój środkowego piętra twarzy. Typowy pies achondropla-
styczny to jamnik, ale większość terierów i buldogów również
jest nosicielami tego genu. Achondroplazja stanowi cechę
autosomalną dominującą. Jak wiele genów dominujących,
gen achondroplazji charakteryzuje się zmienną ekspresją,
co oznacza, że dana cecha u niektórych osobników będzie
bardziej nasilona, a u pozostałych mniej. Dlatego większość
rzadkich wad zgryzu powstałych podczas eksperymental-
nych badań krzyżowych Stockarda powinna być tłumaczo-
na nie jako skutek dziedziczenia określonej wielkości kości
szczęk, ale jako wynik ekspresji genu achondroplazji u da-
nego zwierzęcia.
Achondroplazja jest wadą rzadko spotykaną u ludzi, którą
cechują (ryc. 5-20): krótkie kończyny, niedostateczne wy-
dłużenie podstawy czaszki na skutek zahamowania wzrostu
w chrząstkozrostach oraz niewystarczające przemieszczenie
szczęki do przodu, powodujące niedorozwój środkowego
odcinka twarzy. Relatywnie rzadkie wady genetyczne, takie
jak achondroplazja, wpływają w widoczny sposób na kształt
twarzy, kości szczęk i zębów [1], ale stanowią tylko niewielki
procent przyczyn wszystkich wad ortodontycznych.
Dokładne przeanalizowanie wyników krzyżowania się
ras ludzkich może także budzić wątpliwości co do hipotezy,
że niezależnie dziedziczone cechy charakterystyczne zębów
i kości szczęk są głównym źródłem wad zgryzu. Najdo-
kładniej przebadali założenia tej hipotezy Chung i wsp. na
Hawajach [17]. Przed odkryciem wyspy w XVIII w. przez
Europejczyków jej ludność stanowiła homogenna populacja
Polinezyjczyków. W późniejszym czasie nastąpiła masowa
migracja ludności europejskiej, chińskiej, japońskiej i innych
mniejszych grup rasowych oraz etnicznych, co spowodowało
powstanie dużej, heterogennej, nowoczesnej populacji. Dla
 140 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
RYCINA 5-20 U 14-letniej dziewczynki z umiarkowanie nasilo-
ną achondroplazją należy zwrócić uwagę na niedorozwój środko-
wego piętra twarzy, zwłaszcza na grzbiecie nosa. Zahamowanie
wzrostu w chrząstkozrostach podstawy czaszki powoduje niewy-
starczające przemieszczenie szczęki do przodu. (Z: Proffit W.R.,
White R.P., Sarver D.M. Contemporary Treatment of Dentofacial
Deformity. St. Louis: Mosby; 2003).
każdej z grup wchodzących w skład „genetycznego tygla”
Hawajów cechy takie jak wielkość zębów, wielkość kości
i wzajemne ich ułożenie miały inną wartość, stąd też ich
niezależne dziedziczenie powinno spowodować powstanie
wielu nasilonych wad zgryzu w nowo powstałej populacji.
Tymczasem częstość występowania wad zgryzu wśród
współczesnych Hawajczyków jest jedynie nieco większa niż
RYCINA 5-19 W eksperymentach
hodowlanych przeprowadzanych na
psach w latach 30 XX w. prof. Stoc-
kard zademonstrował, że bardzo nasi-
loną wadę zgryzu można uzyskać przez
krzyżowanie różnych ras psów. Analo-
gia do powstawania wad zgryzu u ludzi
była potężnym czynnikiem przemawia-
jącym za odrzuceniem teorii panującej
w latach 20 XX w., która stanowiła, że
to nieprawidłowa czynność jest przy-
czyną wad zgryzu. (Z: Stockard C.R.,
Johnson A.L. Genetic and Endocrinic
Basis for Differences in Form and Be-
havior. Philadelphia: The Wistar Insti-
tute of Anatomy and Biology; 1941).
w oryginalnej, homogennej populacji hawajskiej, co nie po-
twierdza wyłącznie genetycznej teorii etiologii powstawania
wad zgryzu. Nie potwierdzają jej też rodzaje wad zgryzu wy-
stępujące w tej populacji. Wynik krzyżowania wewnątrzraso-
wego wydaje się raczej efektem dodanym, a nie podwojonym.
Na przykład ok. 10% osób rasy żółtej, które wyemigrowały na
Hawaje, miało wady zgryzu klasy III, a u 10% rdzennych Po-
linezyjczyków zaobserwowano stłoczenia. U 10% populacji,
która powstałaby po zmieszaniu tych dwóch ras, powinno się
stwierdzić skłonności do każdej z tych wad, tymczasem nie
obserwuje się tak dramatycznych zniekształceń, jak miało to
miejsce w opisanych wyżej doświadczeniach u psów. Innymi
słowy, jeżeli wada zgryzu lub skłonność do jej występowania
jest dziedziczna, to mechanizm dziedziczenia nie polega na
niezależnym dziedziczeniu cech morfologicznych takich jak
wielkość zębów i kości szczęk.
Klasycznym przykładem określenia, do jakiego stopnia
dana cecha może być dziedziczona, jest porównanie bliźniąt
jednojajowych (identycznych) i dwujajowych (bratnich).
Bliźnięta jednojajowe powstają na skutek wczesnego po-
działu zapłodnionego jaja – obie zygoty mają to samo DNA
chromosomalne i są genetycznie identyczne. Jakiekolwiek
różnice powstałe między nimi są wynikiem wpływów śro-
dowiskowych. Ciąża bliźniacza powstaje także na skutek za-
płodnienia dwóch komórek jajowych przez różne plemniki.
Bliźnięta dwujajowe nie różnią się zbytnio od normalnego
rodzeństwa, z wyjątkiem wspólnego okresu życia wewnątrz-
macicznego.
Poprzez porównanie bliźniąt jednojajowych, bliźniąt
dwujajowych i zwykłego rodzeństwa można określić sto-
pień dziedziczenia każdej cechy oraz zasięg jej zmienności.
Badania tego typu mają jednak swoje ograniczenia. Trudno
jest nie tylko zgromadzić pary bliźniąt, ale również ustalić
zygotyczność i potwierdzić identyczny wpływ środowiska.
Lauweryns i wsp. [18], podsumowując wyniki wszystkich
 ROZDZIAŁ 5 ETIOLOGIA ZABURZEŃ ORTODONTYCZNYCH
badań na ten temat, stwierdzili, że ok. 40% cech zębowych
i kostnych odpowiedzialnych za powstawanie wady zgryzu
można przypisać dziedziczności. Najnowsze australijskie ba-
dania dowodzą, że szparowatość i pozycja zębów w obrębie
łuków zębowych są dziedziczone w 69-89%, nagryz pionowy
w 53%, a nagryz poziomy tylko w 28% (co oznacza ogrom-
ny wpływ czynników środowiskowych na powstawanie tej
wady) [19]. Corrucini i wsp. [20] uważają, że po wyelimino-
waniu szkodliwych czynników środowiska u pary bliźniąt
dziedziczenie pewnych cech zębowych, np. nagryzu pozio-
mego, jest niemal równe zeru.
Inną klasyczną metodą prowadzenia badań nad stopniem
dziedziczenia jest porównywanie członków jednej rodziny
i obserwowanie różnic między matką a dzieckiem, ojcem
a dzieckiem oraz pomiędzy rodzeństwem. Na podstawie
długofalowych badań cefalogramów i modeli diagnostycz-
nych rodzeństw, które włączone były do grupy badawczej
nad wzrostem autorstwa Boltona i Brusha (badania prowa-
dzono od późnych lat 30 aż do wczesnych lat 70 XX w.), Har-
ris i Johnson [21] ustalili, że kostna budowa twarzoczaszki
jest dziedziczona w znacznym stopniu, podczas gdy cechy
zębowe dziedziczone są sporadycznie. Jeśli chodzi o relacje
kostne, wskaźniki dziedziczenia wzrastają z wiekiem. Dla
cech zębowych dziedziczenie nie ma takiego znaczenia jak
czynniki środowiskowe, które wpływają na rozwój uzębienia.
Wyniki te zostały potwierdzone w najnowszych, obszernych
badaniach nad dziedzicznością przeprowadzonych w popu-
lacji islandzkiej [22]. W zakresie, w którym budowa kostna
twarzy determinuje cechy charakterystyczne wady zgryzu,
obecny jest czynnik dziedziczenia. Stosowanie zależności
rodzic-dziecko w celu przewidywania wzrostu prowadzi do
zredukowania błędów, co samo w sobie silnie wskazuje na
wpływ dziedziczenia [23]. Badania te potwierdzają również
determinantę środowiskową w przypadku cech zębowych.
Wpływ dziedziczenia jest szczególnie wyraźny w przy-
padku prognacji żuchwy, jak to zauważono na przykładzie
europejskich rodzin królewskich (zob. ryc. 5-18). W jednej
reprezentacyjnej grupie rodzin z wadami klasy III 1/3 dzieci
z nasiloną wadą klasy III miała rodzica z tą samą wadą, a 1/6
– rodzeństwo dotknięte tą wadą [24]. Drugą dziedziczną
wadą kostną jest zespół długiej twarzy. Ogólnie mówiąc,
występowanie tej samej nasilonej wady zgryzu u rodzeństwa
wiąże się najczęściej z tym, że ich genetycznie uwarunko-
wany typ twarzy i wzorzec wzrostu prowadzą do podobnej
podatności na wpływy środowiskowe [25].
Czy istnieje gen prognatyzmu żuchwy? Udowodniono, że
wada ta jest uwarunkowana wielogenowo. Ponadto prawdo-
podobne jest, że ekspresja genów zależy od podtypu wady.
Obecnie naukowcy dysponują wieloma technikami oznacza-
nia i lokalizacji genów, a sukces tych metod w identyfikacji
genetycznych podstaw wrodzonego braku zębów jest impo-
nujący [26]. Podobną strategię można zastosować w celu wy-
jaśnienia genetycznego pochodzenia prognatyzmu żuchwy.
Badania przeprowadzone na myszach wykazały, że istnieją
specyficzne miejsca cech ilościowych (QTL, quantitative trait
loci) determinujących kształt żuchwy [27]. Kiedy dojdzie do
wyjaśnienia, które geny odpowiedzialne są za przerost żu-
chwy, z dużym prawdopodobieństwem analiza genetyczna
przyczyni się do powstania lepszych metod leczenia pacjen-
141
tów z ta wadą. Wiedza na temat rodzaju wzrostu związane-
go z różnymi wzorcami genetycznymi może w ogromnym
stopniu wpłynąć na wybór odpowiedniego czasu zarówno
leczenia ortodontycznego, jak i zabiegu chirurgicznego.
W przypadku innych zaburzeń zależność od wzorca gene-
tycznego nie jest do końca wyjaśniona. Zespół długiej twarzy
ze zgryzem otwartym przednim to kolejna wada występu-
jąca u wielu członków rodziny, której podłoże genetyczne
nie zostało poznane. Jeśli różne wady zębowe nie są ściśle
powiązane z ekspresją genetyczną, wada, jaką jest na przy-
kład zgryz otwarty, może się wiązać z różnymi czynnikami
zewnętrznymi, takimi jak nawyk ssania palca lub położenie
języka. Warto się zatem przyjrzeć roli środowiska w etiologii
wad zgryzu.
CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE
Czynniki środowiskowe działające w trakcie wzrostu i roz-
woju twarzy, kości szczęk i zębów związane są z siłami ucisku
i siłami wynikającymi z czynności fizjologicznych. Czynność
musi przystosować się do środowiska. Na przykład to, jak
człowiek żuje i połyka, będzie częściowo zależało od tego,
co ma do jedzenia. W trakcie obu tych czynności wywierany
jest ucisk wpływający na wzrost kości szczęk i wyrzynanie
zębów.
U wszystkich zwierząt związek pomiędzy kształtem ana-
tomicznym i czynnością fizjologiczną jest oczywisty. W trak-
cie ewolucji następowały zmiany adaptacyjne w budowie ko-
ści szczęk i aparatu zębowego, co najlepiej udokumentowały
skamieniałości. Relacja kształt-czynność na tym poziomie
kontrolowana jest genetycznie i ma znaczenie dla ogólnej
oceny stanu istoty ludzkiej, nie ma natomiast związku z od-
chyleniem od normy w przypadku jednostki.
Z drugiej jednak strony wiele przesłanek każe podejrze-
wać, że związek pomiędzy kształtem a czynnością w trakcie
całego życia jednostki ma wpływ na powstawanie wad zgryzu.
Pomimo że zmiany w budowie ciała będą minimalne, osoba,
która w trakcie dojrzewania wykonuje ciężką pracę fizyczną,
będzie bardziej umięśniona i będzie miała mocniejszy krę-
gosłup niż osoba prowadząca siedzący tryb życia. Jeśli czyn-
ność może oddziaływać na wzrost kości szczęk, a jej zmiana
powodować powstanie wady zgryzu, mogłoby się wydawać
logiczne, że ćwiczenia żucia oraz inne ćwiczenia fizyczne
będą stanowiły ważną część leczenia ortodontycznego. Je-
żeli jednak czynność nie ma znaczenia dla indywidualnego
wzorca rozwojowego, zmiana w jej zakresie nie będzie miała
wpływu etiologicznego ani terapeutycznego. Ponieważ rola
czynników środowiskowych stanowi bardzo ważne zagad-
nienie we współczesnej ortodoncji, w niniejszym rozdziale
zwrócono szczególną uwagę na ocenę potencjalnego wpływu
czynności na powstawanie wady zgryzu i na ewentualny jej
nawrót po leczeniu ortodontycznym.
Teoria równowagi i rozwoju okluzji
Teoria równowagi, wywodząca się z nauk technicznych,
mówi, że obiekt, na który działają niezrównoważone siły,
będzie przemieszczał się w przestrzeni ruchem przyspie-
 142 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
szonym. Jeżeli natomiast obiekt poddany działaniu pary sił
pozostaje w spoczynku, siły te się równoważą. Patrząc z tej
perspektywy, można powiedzieć, że uzębienie jest w równo-
wadze, gdyż zęby, poddawane działaniu różnych sił, w nor-
malnych warunkach nie przemieszczają się. Jeżeli nawet na-
stępuje ruch zębów, jest on tak powolny, że można mówić
o równowadze statycznej.
Skuteczność leczenia ortodontycznego jest dowodem
na to, że siły działające na zęby w normalnych warunkach
znajdują się w równowadze. Pomimo że zęby poddawane są
działaniu sił powstających w trakcie żucia, połykania i mó-
wienia, nie przemieszczają się. Jeżeli natomiast ząb poddany
zostanie działaniu ciągłej siły ortodontycznej, ulegnie prze-
mieszczeniu. Z mechanicznego punktu widzenia siła zasto-
sowana przez ortodontę zmienia stan istniejącej równowagi
i powoduje ruch zęba. Właściwości sił powodujących prze-
mieszczenie zęba opisano szczegółowo w rozdz. 9.
Równowaga odgrywa ważną rolę również w odniesieniu
do szkieletu, w tym także szkieletu twarzy. Zmiany kostne
następują cały czas w odpowiedzi na wymagania czynno-
ściowe, a w warunkach eksperymentalnych mogą zostać spo-
tęgowane. Jak opisano w rozdz. 2, wyrostki kostne ulegają
przemodelowaniu w miejscach, do których przyczepiają się
mięśnie. Kształt żuchwy, w znacznym stopniu podyktowa-
ny kształtem wyrostków czynnościowych, jest szczególnie
podatny na zmiany. Gęstość kości twarzy i całego szkieletu
wzrasta w przypadku wykonywania ciężkiej pracy fizycznej,
a maleje przy braku wysiłku fizycznego.
Wpływ równowagi na uzębienie
Wpływ równowagi na uzębienie można zrozumieć, obser-
wując działanie różnego rodzaju sił ucisku. Można by sądzić,
że siła pomnożona przez czas może stanowić wyjaśnienie
tej relacji, jednak czas trwania siły ze względu na biolo-
giczną odpowiedź organizmu jest dużo ważniejszy niż jej
natężenie.
Najłatwiej jest zrozumieć tę tezę przez obserwację aktu
żucia. W momencie działania na zęby dużych sił żujących
wypełnione płynem więzadło ozębnej działa jak amortyza-
tor, stabilizując ząb na chwilę, natomiast kość wyrostka zę-
bodołowego ugina się i ząb przemieszcza się wraz z kością na
niewielką odległość. Przedłużający się silny ucisk, trwający
dłużej niż kilka sekund, powoduje ból i zwolnienie ucisku.
Duże przerywane siły nie powodują trwałych przemieszczeń
zębowych (zob. rozdz. 9), a patologiczna odpowiedź zęba
w postaci zwiększonej ruchomości i bólu może wystąpić tyl-
ko w przypadku chorego przyzębia. Zdrowe przyzębie unie-
możliwia siłom zwarciowym trwałe przemieszczenie zęba
w nowe położenie.
Drugą siłą stanowiącą element równowagi i utrzymującą
położenie zębów jest ucisk warg, policzków i języka. W po-
równaniu z siłami żucia jest on znacznie słabszy, ale trwa
o wiele dłużej. Badania dowodzą, że nawet bardzo delikatny
ucisk może przemieścić zęby, jeżeli trwa on wystarczająco
długo. U ludzi próg czasu trwania ucisku waha się w za-
kresie od 4 do 8 godz., ze średnią 6 godz./dobę. Ponieważ
w spoczynku lekki ucisk ze strony warg, policzków i języka
trwa ciągle, można się spodziewać, że nie pozostaje on bez
wpływu na położenie zębów.
Przykładem potwierdzającym tę tezę jest sytuacja, w któ-
rej na skutek urazu tkanek miękkich warg powstaje ściąga-
jąca blizna, powodująca dojęzykowe przemieszczenie sąsia-
dujących z nią siekaczy (ryc. 5-21). Przykładem odwrotnym,
gdy zabraknie hamującego działania warg lub policzka, jest
wychylenie zębów przez pchający od wewnątrz język (ryc.
5-22, A). Ucisk języka powiększonego na skutek nowotworu
lub z powodu zmiany jego pozycji spowoduje dopoliczkowe
wychylenie zębów, nawet przy nienaruszonych wargach i po-
liczkach, ponieważ nastąpi zachwianie równowagi pomię-
dzy wewnętrznym i zewnętrznym pierścieniem mięśniowym
jamy ustnej (ryc. 5-22, B).
Te obserwacje dowodzą, że, w przeciwieństwie do sił żu-
cia, delikatne siły ucisku warg, policzków i języka w pozycji
spoczynkowej decydują w znacznym stopniu o ustawieniu
zębów. Niemniej wydaje się mało prawdopodobne, aby prze-
rywany, krótkotrwały ucisk języka i warg na zęby w trakcie
połykania lub mówienia miał znaczący wpływ na pozycję
zębów. Tak samo jak w przypadku sił żucia, tak i tu natężenie
ucisku mogłoby przemieścić ząb, gdyby nie zbyt krótki czas
jego działania (tab. 5-2).
Kolejny możliwy czynnik wpływający na stan równowagi
to siły zewnętrzne, wyzwalane przez nawyki bądź aparaty
ortodontyczne. Aparat ortodontyczny, działający lekką siłą
na wewnętrzną powierzchnię łuku zębowego, może posłużyć
do rozbudowy łuku w kierunku dopoliczkowym i doprzed-
nim w celu uzyskania miejsca dla wszystkich zębów danego
łuku zębowego. Po otrzymaniu odpowiedniego poszerzenia
wzrasta ucisk policzków i warg. Można się spodziewać, że
dopóki aparat pozostanie w jamie ustnej, będzie służył jako
aparat retencyjny, przeciwdziałający siłom ucisku zewnętrz-
nego pierścienia mięśniowego. Po zdjęciu aparatu położenie
zębów staje się niestabilne i zaczynają się one przemieszczać
dojęzykowo, aż do osiągnięcia nowej równowagi.
To, czy nawyk może w taki sam sposób jak aparat or-
todontyczny zmieniać położenie zębów, jest tematem kon-
trowersji przynajmniej od I w. naszej ery, kiedy to Celsus
zalecił, aby dziecko z krzywym zębem wpychało go palcem
RYCINA 5-21 Blizna w kąciku ust u tego dziecka jest wynikiem
poparzenia po nagryzieniu przewodu elektrycznego. Biorąc pod
uwagę teorię równowagi, należy się spodziewać zniekształcenia
odcinka łuku zębowego przylegającego do blizny, co w rzeczywi-
stości ma miejsce.
 ROZDZIAŁ 5 ETIOLOGIA ZABURZEŃ ORTODONTYCZNYCH 143

RYCINA 5-22 Wpływ zmiany napięcia warg/języka na uzębienie. Stały delikatny ucisk tkanek miękkich może przemieścić zęby. Kluczem
nie jest bowiem wielkość ucisku, ale czas jego trwania. A, Pacjentka straciła znaczną część policzka na skutek zakaźnej choroby tropikalnej.
Brak uciskającej siły policzka wpłynął na wychylenie zębów na zewnątrz. (Zgoda na publikację: prof. J.P. Moss). B, Na skutek udaru język
pacjenta spoczywał na bocznych zębach dolnych. Przed zaistnieniem choroby zwarcie było prawidłowe. Dopoliczkowe wychylenie zębów
nastąpiło w wyniku wzrostu spoczynkowego ucisku języka. (Zgoda na publikację: dr T. Wallen).

Tabela 5-2 do prawidłowej pozycji. Na podstawie obecnej wiedzy na

temat równowagi można by się spodziewać pozytywnego
Czynniki wpływające na równowagę:
efektu, gdyby dziecko przyciskało ząb przez co najmniej
wielkość i czas trwania sił działających na zęby
6 godz./dobę.
w trakcie różnych czynności
Takie samo rozumowanie można zastosować w przypad-
Czynnik Wielkość siły Czas trwania ku innych nawyków. Jeżeli ssanie palca ma miejsce przez
siły 6 godz. dziennie lub więcej, może doprowadzić do prze-
Kontakty zębów mieszczeń zębowych i zmiany kierunku wzrostu kości szczęk
(ryc. 5-23). Natomiast mniej intensywne ssanie palca nie
żucie bardzo duża bardzo krótki
spowoduje żadnych zmian, niezależnie od przykładanej siły.
połykanie mała bardzo krótki Zatem bez względu na to, czy nawyk jest samoistny czy też
Ucisk tkanek miękkich niesamoistny, wrodzony czy wyuczony, jego wpływ na po-
warg, policzków łożenie zębów nie będzie zależał od przyłożonej siły, ale od
i języka czasu jej działania.
połykanie umiarkowana krótki Ta koncepcja ułatwia zrozumienie faktu, że gra na instru-
mencie muzycznym może doprowadzić do powstania wady
mówienie mała bardzo krótki
zgryzu. W przeszłości wielu lekarzy podejrzewało, że gra na
spoczynek bardzo mała długi instrumentach dętych może wpływać na zmianę pozycji zę-
Ucisk zewnętrzny bów przednich, a niektórzy z nich zalecali grę na tych instru-
nawyki umiarkowana zmienny mentach jako część leczenia ortodontycznego. Na przykład
gra na klarnecie może prowadzić do pogłębienia nagryzu
leczenie ortodontyczne umiarkowana zmienny
poziomego ze względu na specyficzne utrzymywanie ustni-
Ucisk wewnętrzny ka pomiędzy siekaczami. Instrument ten można uważać za
więzadła ozębnej mała długi sprawcę wad klasy II oraz narzędzie w leczeniu wad klasy
III. Instrumenty smyczkowe, takie jak skrzypce bądź wiolon-
więzadła dziąsłowe zmienna długi
czela, wymuszają specyficzne ustawienie głowy i żuchwy, co
 144 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
RYCINA 5-23 U pacjenta z niedoczynnością tarczycy leczoną
od dzieciństwa duży język może przyczynić się do prognatyzmu
żuchwy na skutek ciągłego doprzedniego jej wysuwania.
destabilizuje równowagę pomiędzy językiem a policzkami
i wargami i w konsekwencji może prowadzić do asymetrii
łuku zębowego. Pomimo iż w grupie muzyków zawodowych
występują wszystkie spodziewane rodzaje przemieszczeń zę-
bowych [28], nie są one bardzo nasilone, a u dzieci ich nie
zaobserwowano [29]. Okazuje się, że czas trwania ucisku
języka i warg w związku z grą na instrumentach jest zbyt
krótki, aby spowodować powstanie wady, z wyjątkiem naj-
bardziej oddanych pracy muzyków.
Innym czynnikiem wpływającym na położenie zębów
jest sieć włókien ozębnej, zarówno w tkance dziąsłowej, jak
i w obrębie samego więzadła ozębnej. Znany jest fakt, iż po
utracie zęba luka ulega zamknięciu częściowo przez skurcz
dziąsłowych włókien międzyprzegrodowych. Znaczenie siły
skurczu tych włókien udowodniono w doświadczeniach na
małpach, u których po usunięciu zęba systematycznie naci-
nano dziąsło i zaburzano w ten sposób sieć włókien między-
przegrodowych, uniemożliwiając tym samym zamknięcie
luki poekstrakcyjnej [30].
Ta sama sieć włókien dziąsłowych rozciąga się elastycznie
w trakcie leczenia ortodontycznego i próbuje pociągać zęby
do ich pierwotnego położenia. Badania kliniczne wykazały,
że po leczeniu ortodontycznym często należałoby elimino-
wać siły pociągania przez przecinanie, a tym samym roz-
separowanie włókien międzyprzegrodowych. W ten sposób
umożliwia się tym włóknom gojenie przy prawidłowo usze-
regowanych zębach (zob. rozdz. 17). W przypadku braku
luki poekstrakcyjnej bądź ortodontycznym ruchu zęba sieć
włókien dziąsłowych ma niewielki wpływ na położenie zę-
bów.
Więzadła ozębnej przyczyniają się do powstania sił bio-
rących udział w prawidłowym ustawieniu zębów. Nie do
końca wiadomo, jak dokładnie działa mechanizm wyrzyna-
nia zębów, ale siła decydująca o wyrznięciu zęba powstaje
w więzadłach ozębnej. Jest ona wystarczająco duża i ciągła,
aby powodować ruch zęba. Ta sama aktywność metaboliczna
wytwarza siły służące jako element „aktywnej stabilizacji”
zębów, przyczyniając się tym samym bezpośrednio do rów-
nowagi sił działających na zęby. Zasięg działania tego me-
chanizmu w zębach, które się nie wyrzynają, jest nieznany.
Wiadomo, że mechanizm wyrzynania pozostaje potencjalnie
aktywny przez całe życie, ponieważ ząb może ponownie za-
cząć się wyrzynać wiele lat po ustaniu wszystkich procesów
erupcyjnych, w momencie utraty antagonisty. Tak więc ist-
nieje w więzadłach ozębnej potencjał aktywności metabo-
licznej, który może wpływać na stan równowagi położenia
zębów.
W rozważaniach na temat sił wyrzynania nie sposób po-
minąć jeszcze jednego aspektu równowagi położenia zębów.
Siły działają na zęby nie tylko w wymiarze przednio-tylnym
i poprzecznym (ustalając w ten sposób położenie zęba w łu-
ku zębowym), ale również w wymiarze pionowym (decydu-
jąc, jak bardzo się ząb wyrznie). Pionowa pozycja każdego
zęba określona jest przez równowagę sił prowadzących do
wyrznięcia zęba oraz przeciwstawiających się wyrznięciu.
Głównymi siłami przeciwdziałającymi erupcji są siły żucia;
jednak słabsze, ciągłe siły ucisku tkanek miękkich, na przy-
kład języka, leżącego pomiędzy zębami, mają prawdopodob-
nie większe znaczenie, tak jak to ma miejsce w wymiarze
poziomym.
Wpływ równowagi na wielkość i kształt
kości szczęk
Kości szczęk, szczególnie żuchwę, można postrzegać jako
kostny rdzeń, do którego doczepione są wyrostki czynno-
ściowe (zob. ryc. 4-12). Budowa tych wyrostków podlega
przemianom pod wpływem utraty czynności bądź jej zmiany.
Za przykład obrazujący tę tezę może posłużyć kość wyrostka
zębodołowego, której zadaniem jest podtrzymywanie zębów.
Jeżeli ząb nie wyrznie się, w tym miejscu kość się nie wy-
kształci; jeżeli zaś ząb zostanie usunięty, rozpocznie się pro-
ces resorpcji kości, aż do jej całkowitego zaniku. W przypad-
ku usunięcia jednego z zębów przeciwstawnych – w miejscu
luki poekstrakcyjnej rozpoczyna się proces resorpcji kości,
a antagonista zaczyna się wyrzynać, co skutkuje tworzeniem
nowej kości. Kształt wyrostka zębodołowego zależy od po-
zycji zęba, a nie od ucisku na jego powierzchnię.
Ta sama zasada odnosi się do wyrostków mięśniowych:
ich kształt zależy przede wszystkim od miejsca przyczepu
włókien mięśniowych, a nie od obciążenia mechanicznego
ani stopnia aktywności mięśniowej. Wzrost mięśni określa
pozycję ich przyczepów, a w konsekwencji kształt kości żu-
chwy, szczególnie w okolicy wyrostka dziobiastego i kąta
żuchwy.
Jeśli wyrostki kłykciowe żuchwy będą traktowane jak wy-
rostki czynnościowe, służące połączeniu żuchwy z pozostałą
częścią szkieletu twarzoczaszki, należy się zastanowić, czy
zmiana pozycji żuchwy może spowodować wzrost tej kości.
Na przestrzeni ostatniego stulecia teoria, według której wy-
suwanie lub cofanie żuchwy powoduje jej zmiany wzrostowe,
została zaakceptowana, następnie odrzucona, a potem po-
nownie częściowo przyjęta. Ma ona ogromne znaczenie dla
etiologii wad zgryzu. Jeżeli dziecko, zamykając usta, wysuwa
żuchwę do przodu z powodu nieprawidłowego ustawienia
siekaczy lub zbyt dużego języka, czy w ten sposób pobudzi
żuchwę do nadmiernego wzrostu, a w konsekwencji do po-
wstania wady klasy III? Czy układanie małego dziecka do
snu na brzuchu, powodujące opieranie całego ciężaru gło-
 ROZDZIAŁ 5 ETIOLOGIA ZABURZEŃ ORTODONTYCZNYCH 145

wy na brodzie, może doprowadzić do niedorozwoju żuchwy
i powstania wady klasy II?
Wpływ czasu trwania siły na równowagę kostną nie jest
tak jasny jak ma to miejsce w przypadku zębów. Wydaje się
jednak, że mają tu zastosowanie te same zasady: natężenie
siły okazuje się mniej istotne niż czas jej trwania. Wysuwanie
żuchwy do przodu w zwarciu jest krótkotrwałe – przez więk-
szą część czasu, gdy żuchwa jest w pozycji spoczynkowej,
przyjmuje pozycję dotylną. Powtarzalne, przerywane siły ze
względu na zbyt krótki czas działania nie wywołują zmian
w wyrostkach czynnościowych. Nie ma dowodów doświad-
czalnych ani klinicznych na to, że wzrost żuchwy ulega zmia-
nie pod wpływem przeszkód zwarciowych (chociaż należy
pamiętać, że mogą one zmienić tor wyrzynania i ustawienie
zębów w łuku).
Jeżeli żuchwa będzie wysunięta przez cały czas na skutek
zbyt dużego języka, próg czasu trwania ucisku może zostać
przekroczony, co spowoduje zmiany w budowie kostnej.
W badaniu klinicznym pacjenci z powiększonym językiem
prawie zawsze mają dobrze zbudowaną żuchwę, ale bardzo
trudno jest ustalić wielkość języka. Tylko w przypadkach
skrajnych, tak jak u pacjenta z młodzieńczym niedorozwo-
jem tarczycy, można założyć z pewnością, że powiększony ję-
zyk był powodem nadmiernego wzrostu żuchwy (ryc. 5-24).
Nie można natomiast powiedzieć, że powiększony język sta-
nowi główną przyczynę prognatyzmu żuchwy [31].
W czasach Edwarda Angle’a powszechnie uważano, że
ucisk żuchwy wywołany różnymi nawykami, takimi jak spa-
nie na brzuchu, zaburza jej wzrost i prowadzi do powstania
wady klasy II, choć brakowało dowodów na poparcie tej tezy.
Prawidłowo mechanizm wzrostu polega na wzroście matry-
cy tkanek miękkich, które przemieszczają żuchwę do przodu
i powodują powstanie przestrzeni pomiędzy głową wyrostka
kłykciowego a dołem stawowym. Zahamowanie wzrostu żu-
chwy przez ucisk jest trudne do osiągnięcia.
Z perspektywy teorii równowagi można stwierdzić, że
przerywane siły lub ucisk nie mają wpływu na ustawienie
zębów ani na wielkość czy kształt kości szczęk. Gęstość ko-
ści wyrostka zębodołowego oraz podstaw kostnych szczęki
i żuchwy na całej długości i szerokości może ulegać zmianie
w zależności od sił żucia, ale nie zmienia się ich kształt. Ani
siły żucia, ani ucisk tkanek miękkich w trakcie połykania
i mówienia nie mają większego wpływu na ustawienie zę-
bów.
Największy wpływ na równowagę położenia zębów ma
delikatny, długotrwały ucisk języka, warg i policzków w po-
zycji spoczynkowej. Ponadto istotne znaczenie ma elastycz-
ność włókien dziąsłowych i aktywność metaboliczna w ob-
rębie więzadeł ozębnej (zob. tab. 5-2). Czynniki te wpływają
na pozycję zęba w wymiarze pionowym i poziomym, a także
na stopień wyrznięcia i usytuowanie zęba w obrębie łuku
zębowego. Największy wpływ równowagi na kości szczęk
dokonuje się przez zmiany położenia żuchwy, a tym samym
poprzez przebudowę w wyrostkach czynnościowych.
W podsumowaniu należy podkreślić, że z perspektywy
teorii równowagi wzorce czynnościowe i nawyki, które mogą
powodować wady zgryzu, są czynnikami etiologicznymi.
Oddziaływanie czynnościowe
na rozwój twarzy i zębów
Czynność żucia
Siły wytwarzane w trakcie żucia mogą w dwojaki sposób
wpłynąć na rozwój twarzoczaszki: (1) silniejsze i/lub częst-
sze żucie może prowadzić do zwiększenia wymiarów kości
szczęk i łuków zębowych; leniwe żucie może spowodować

A,B C

RYCINA 5-24 Modele kontrolne pary 11-letnich bliźniąt jednojajowych, z których jedno ssało kciuk, a drugie nie. A, Zwarcie u dziew-
czynki ssącej kciuk. B, U tej, która nie miała tego nawyku. Należy zwrócić uwagę na powiększony nagryz poziomy oraz doprzednie prze-
mieszczenie zębów górnych u dziecka uprawiającego parafunkcję. C, Nałożenie obrysów cefalometrycznych obu dziewczynek względem
podstawy czaszki. Jak można było się spodziewać, w przypadku bliźniąt jednojajowych podstawa czaszki jest niemal taka sama. Warto
zauważyć nie tylko doprzednie przemieszczenie zębów górnych, ale również całej szczęki. (Zgoda na publikację: dr T. Wallen).
 146 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

A B

RYCINA 5-25 Przerost mięśni żwaczy prowadzi do nadmiernego odkładania kości w okolicach kątów żuchwy, w miejscach ich przy-
czepów. Należy zwrócić uwagę na powiększenie twarzy, zwłaszcza po prawej stronie.

niedorozwój łuków zębowych i powstanie stłoczeń zębów;
(2) zmniejszenie siły żucia może wpłynąć na stopień wyrzy-
nania zębów, co w konsekwencji zmienia dolną wysokość
twarzy i może prowadzić do powstania zgryzu głębokiego
lub otwartego. Obie możliwości szczegółowo przeanalizo-
wano poniżej.
Wpływ czynności na wielkość łuku zębowego. Przed-
stawiona powyżej teoria równowagi sugeruje, że wielkość
i kształt wyrostków mięśniowych powinny być odzwiercie-
dleniem wielkości i aktywności mięśni. Powiększenie kątów
żuchwy występuje u osób z przerostem mięśni unoszących
żuchwę (ryc. 5-25), a zmiany kształtu wyrostków dziobia-
stych powstają u dzieci po urazach mięśnia skroniowego.
Tak więc nie ma wątpliwości, że u ludzi wielkość i kształt
wyrostków mięśniowych kości szczęk zależą od czynno-
ści mięśni przyczepiających się do nich. Wiadomo także,
iż duże, przerywane siły żucia mają niewielki bezpośredni
wpływ na pozycję zębów, a wielkość łuków zębowych zmieni
się pod wpływem czynności, jeśli podstawy kostne ulegną
poszerzeniu. Czy zakres czynności żucia wpływa na szero-
kość podstaw łuków zębowych?
Wydaje się prawdopodobne, że różnice pomiędzy rasami
ludzkimi do pewnego stopnia odzwierciedlają różnice diete-
tyczne i natężenie żucia. Charakterystyczna budowa czaszki
twarzowej Eskimosów z szerokimi łukami zębowymi jest
wyrazem adaptacji do niebywale dużych sił wyzwalanych
podczas żucia twardych pokarmów. Zmiany w budowie
twarzoczaszki od cywilizacji pierwotnych do współczesnych
związane były ze zmianami w diecie [32]. Liczne badania
antropologiczne wykazały, że zmiany w okluzji i wzrost czę-
stości występowania wad zgryzu idą w parze z przejściem od
prymitywnych do współczesnych nawyków żywieniowych
i stylu życia. Corrucini nazwał nawet wadę zgryzu choro-
bą cywilizacyjną [33]. W tym kontekście wydaje się słuszne
stwierdzenie, iż zmiany dietetyczne prawdopodobnie ode-
grały rolę we wzroście częstości występowania wad zgryzu.
To, czy żucie wpływa na wielkość łuków zębowych i ilość
miejsca dla zębów w trakcie rozwoju, nie jest do końca wy-
 ROZDZIAŁ 5 ETIOLOGIA ZABURZEŃ ORTODONTYCZNYCH
jaśnione. Relacje kości szczęk w wymiarze pionowym zależą
od aktywności mięśniowej (wpływ na proces wyrzynania
zębów omówiono poniżej), a ich wpływ na szerokość łuku
zębowego nie jest już taki oczywisty [34].
Doświadczenia na zwierzętach, u których stosowano
miękką i twardą dietę, wykazują, że na przestrzeni jednego
pokolenia na skutek zmiany konsystencji pożywienia mogą
wystąpić zmiany morfologiczne. U świni hodowanej na
miękkiej diecie następują zmiany w budowie kości szczęk,
w ich położeniu względem twarzoczaszki oraz w wymia-
rach łuków zębowych [35]. Czy podobne zmiany mogą mieć
miejsce u ludzi, nie jest do końca wyjaśnione. Jeśli miałoby
tak być, zmiany te musiałyby następować bardzo wcześnie,
ponieważ wielkość łuku zębowego ustala się we wczesnym
wieku dziecięcym. Szerokość międzykłowa – klucz do pra-
widłowego ustawienia siekaczy – zwiększa się nieznacznie
po wyrznięciu kłów mlecznych w wieku 2 lat i ma tenden-
cję do zmniejszania się po wyrznięciu kłów stałych (zob.
rozdz. 4). Czy możliwe jest, aby czynność żucia odgrywała
najważniejszą rolę w określaniu wielkości łuków zębowych?
Wydaje się to mało prawdopodobne. Bardziej wiarygodnym
wytłumaczeniem jest genetyczna tendencja do zmniejszania
wymiarów kości szczęk, przyspieszona zmianami nawyków
żywieniowych. Nadal jednak nie ustalono zasadniczej przy-
czyny następujących zmian.
Wpływ siły żucia na wyrzynanie zębów. U pacjentów
z nadzgryzem zazwyczaj dochodzi do niedostatecznego wy-
rznięcia zębów bocznych, podczas gdy pacjentów ze zgryzem
otwartym przednim charakteryzują nadmiernie wyrznięte
zęby boczne. Wydaje się, że stopień wyrznięcia zębów sta-
nowi pochodną sił wywieranych na nie w trakcie żucia. Czy
możliwe jest, aby różnice w sile mięśniowej, a co za tym idzie,
różnice w sile żucia przyczyniały się do powstawania wad
o charakterze krótkiej i długiej twarzy?
Kilka lat temu zbadano, że osoby z zespołem krótkiej twa-
rzy mają większą, a osoby z zespołem długiej twarzy mniej-
szą wydolność żucia w porównaniu z osobami o prawidło-
wych pionowych wymiarach twarzy. Przy badaniu kontak-
tów zwarciowych w trakcie połykania, stymulowanego żucia
i maksymalnego nagryzania wystąpiły istotne statystycznie
różnice pomiędzy pacjentami z długą twarzą a pacjentami
o prawidłowej budowie twarzy (ryc. 5-26) [36]. Zależność
pomiędzy budową twarzy a siłą nagryzu nie jest dowodem
relacji przyczynowo-skutkowej. W rzadkich zespołach osła-
bienia mięśniowego, które omawiane były powyżej, wystę-
puje dotylna rotacja żuchwy połączona z nadmiernym wy-
rznięciem zębów bocznych, ale sytuacje te wiążą się raczej
z przejaskrawieniem zespołu długiej twarzy, a nie po prostu
z jego intensywną obecnością. Jeśliby istniały dowody na
osłabienie siły żucia u osób z zespołem długiej twarzy, moż-
liwy związek przyczynowy zostałby ugruntowany naukowo.
Możliwe jest zidentyfikowanie zespołu długiej twarzy
u dzieci przed okresem dojrzałości płciowej. Mierzenie sił
zwarciowych przyniosło zaskakujące rezultaty: nie wykazano
różnic pomiędzy dziećmi z długą twarzą a dziećmi z prawi-
dłowymi proporcjami twarzy, jak również pomiędzy obiema
grupami dzieci a dorosłymi z zespołem długiej twarzy [37].
Wszystkie 3 badane grupy charakteryzowały się mniejszymi
siłami zwarcia w porównaniu z występującymi u dorosłych
147
50
40
Siła (kg)
30
20
10
0
połykanie żucie maksymalne
nagryzanie
RYCINA 5-26 Porównanie sił zwarciowych w trakcie połyka-
nia, stymulowanego żucia i maksymalnego nagryzania u doro-
słych z prawidłową budową twarzy (niebieski) i z długą twarzą
(zielony). Należy zwrócić uwagę, że osoby o prawidłowych wymia-
rach twarzy wykonują każdą z badanych czynności z większą siłą,
a różnice występujące w obu grupach badanych są wysoce istotne
statystycznie. (Z: Proffit W.R., Fields H.W., Nixon W.L. Occlusal
forces in normal and long face adults. J Dent Res 62:566-571,
1983).
o prawidłowej budowie twarzy (ryc. 5-27). Oznacza to, że
różnice w sile żucia pojawiają się w trakcie dojrzewania, kie-
dy u osób z prawidłową budową twarzy wzrasta siła mięśnio-
wa, a u tych z długą twarzą to nie następuje. Ponieważ zespół
długiej twarzy można zidentyfikować przed pojawieniem się
zmian w sile żucia, wydaje się, że zmiana siły nagryzania to
raczej skutek, a nie przyczyna powstania tej wady zgryzu.
Badania dowodzą, że siła wyzwalana przez mięśnie żujące
nie jest głównym czynnikiem środowiskowym kontrolują-
cym wyrzynanie zębów, a tym samym nie jest czynnikiem
etiologicznym odpowiedzialnym za powstanie zgryzu głębo-
kiego lub otwartego. W dystrofii mięśniowej lub podobnych
zespołach przy niedorozwoju mięśni następują zaburzenia
wzrostu. Nie ma jednak podstaw, by sądzić, że u zdrowego
pacjenta sposób żucia decyduje o wymiarach łuków zębo-
wych lub pionowych proporcjach twarzy.
Ssanie i inne nawyki
Prawie wszystkie dzieci ssą smoczek, jednak przedłużony
nawyk ssania może doprowadzić do powstania wady. Jeżeli
nawyk występuje tylko w uzębieniu mlecznym, nie obser-
wuje się długofalowych skutków ubocznych. Jeśli natomiast
przedłuża się do okresu wyrzynania zębów stałych, jego skut-
kiem będą wychylone siekacze górne ze szparowatościami,
dojęzykowo ułożone siekacze dolne, zgryz otwarty przedni
i zwężony łuk górny. Objawy te są wynikiem współwystępo-
wania bezpośredniego nacisku na zęby oraz zmiany napięcia
spoczynkowego mięśni policzków i warg.
Kiedy dziecko ssie kciuk lub inny palec, zazwyczaj układa
go pod kątem, uciskając siekacze dolne w kierunku doję-
zykowym i siekacze górne w kierunku dowargowym (ryc.
5-28). Ten bezpośredni ucisk jest odpowiedzialny za prze-
mieszczenie siekaczy. Ustawienie tych zębów będzie zależało
od czasu trwania ucisku, a nie jego siły. U dzieci, które ssą
 148 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

12 60
40
11 55
35
10 50
9 30 45
8 40
25
Siła (kg)

7 35
6 20 30
5 25
15
4 20
3 10 15
2 10
5
1 5

0 0 0
DzPr DzDł DorPr DorDł DzPr DzDł DorPr DorDł DzPr DzDł DorPr DorDł
Połykanie Żucie Maksymalne nagryzanie

RYCINA 5-27 Porównanie sił zwarciowych u dzieci z prawidłową budową twarzy (DzPr, kolor niebieski), dzieci z zespołem długiej twarzy
(DzDł, kolor morski), dorosłych z prawidłową budową twarzy (DorPr, kolor zielony) i dorosłych z zespołem długiej twarzy (DorDł, kolor
jasnozielony). Wartości sił dla obu grup dzieci i grupy dorosłych z wadą są podobne, natomiast w grupie dorosłych z prawidłową budową
– znacznie podwyższone. Różnice sił zwarciowych u dorosłych nie wynikają z samej charakterystyki budowy twarzy, lecz z faktu, iż u osób
z długą twarzą w trakcie skoku wzrostowego nie wzrasta siła żucia. (Z: Proffit W.R., Fields H.W. Occlusal forces in normal and long face
children. J Dent Res 62:571-574, 1983).

palec intensywnie, ale z przerwami, mogą wcale nie wystąpić

RYCINA 5-28 Dziecko ssące kciuk układa go zazwyczaj
w sklepieniu podniebienia, wywierając ucisk powodujący dojęzy-
kowe przechylenie siekaczy dolnych oraz dowargowe wychylenie
siekaczy górnych. Ponadto żuchwa przemieszczana jest do dołu,
co wywołuje nadmierne wyrznięcie zębów bocznych. Ucisk po-
liczków na zęby boczne nie jest równoważony przez język, który
w tym czasie przemieszcza się wraz z żuchwą do dołu. W ten
sposób zostaje zachwiana równowaga, która kontroluje wymiar
poprzeczny. Jeżeli kciuk układany jest po jednej stronie, może
dojść do asymetrii łuku zębowego.
przemieszczenia zębów, podczas gdy u dzieci ssących palec
przez 6 godz. lub dłużej (zwłaszcza ssących kciuk w nocy)
mogą powstać wady zgryzu.
Zgryz otwarty przedni powstały na skutek ssania palca
jest wynikiem współwystępowania przeszkód na drodze
wyrzynania siekaczy oraz nadmiernego wyrzynania zębów
bocznych. Włożenie kciuka lub palca pomiędzy zęby przed-
nie wymusza dotylną pozycję żuchwy. Ucisk kciuka bezpo-
średnio hamuje wyrzynanie siekaczy, a powstała przestrzeń
zmienia równowagę pionową na zębach bocznych, czego wy-
nikiem jest ich nadmierne wyrzynanie. Ze względu na geo-
metrię kości szczęk wydłużenie odcinków bocznych o 1 mm
powoduje otwarcie zgryzu o 2 mm w odcinku przednim, co
może przyczynić się do powstania zgryzu otwartego przed-
niego (ryc. 5-29).
Chociaż w trakcie aktu ssania palca w jamie ustnej po-
wstaje ujemne ciśnienie, nie jest ono przyczyną zwężenia
górnego łuku zębowego. Zmiana kształtu tego łuku powstaje
na skutek zachwiania równowagi pomiędzy uciskiem języka
i policzków. Po włożeniu palca między zęby język przemiesz-
cza się ku dołowi, co eliminuje jego naturalny ucisk na pod-
niebienną powierzchnię górnych zębów bocznych. W tym
samym czasie od zewnątrz zęby te poddawane są uciskowi
rozciągniętego mięśnia policzkowego (ryc. 5-30). Ucisk po-
liczków jest największy w okolicy kątów ust i to prawdopo-
dobne tłumaczy, dlaczego zwężony łuk górny przypomina
swym kształtem literę V oraz jest bardziej zwężony w oko-
licy kłów aniżeli trzonowców. U dziecka, które energicznie
 ROZDZIAŁ 5 ETIOLOGIA ZABURZEŃ ORTODONTYCZNYCH
RYCINA 5-29 Nałożenie obrysów cefalometrycznych ukazuje
wpływ wyrzynania zębów bocznych na otwieranie zgryzu w od-
cinku przednim. Jedyną różnicą pomiędzy czerwonym i czarnym
obrysem jest wydłużenie pierwszych stałych trzonowców na czer-
wonym obrysie o 2 mm. Ze względu na geometrię kości szczęk
siekacze oddalają się od siebie o 4 mm.
RYCINA 5-30 Schematyczne przedstawienie ucisku tkanek
miękkich w okolicy zębów trzonowych u dziecka z nawykiem ssa-
nia palca. Ponieważ język się obniża, a policzki poprzez rozcią-
gnięcie uciskają podczas ssania, zostaje zachwiana równowaga
ucisku na zęby górne, które przemieszczają się dojęzykowo.
ssie palec, istnieje większe prawdopodobieństwo zwężenia
górnego łuku niż u dziecka, które tylko wkłada palec między
zęby.
Nawyk ssania palca może się w znaczącym stopniu przy-
czynić do powstania wady, jeżeli będzie trwał do okresu uzę-
bienia mieszanego. U 3-4-latka ssącego kciuk można zauwa-
żyć niewielkiego stopnia przemieszczenie siekaczy mlecz-
nych, ale wyeliminowanie nawyku na tym etapie spowoduje
powrót zębów do prawidłowej pozycji na skutek działania
ucisku warg i policzków. Jeżeli nawyk utrwali się w okre-
sie wyrzynania stałych siekaczy, niezbędne będzie leczenie
ortodontyczne. Zwężona szczęka jest tym elementem wady,
149
RYCINA 5-31 Charakterystyczny obraz połykania z tłoczeniem
języka. Należy zwrócić uwagę, że koniec języka układa się po-
między siekaczami i przemieszcza do przodu, dążąc do kontaktu
z uniesioną wargą dolną.
który najmniej ulega spontanicznej korekcie. U wielu dzieci
po rozszerzeniu górnego łuku następuje samoistna korekta
wychylenia siekaczy oraz zgryzu otwartego przedniego (zob.
rozdz. 12). Leczenie ortodontyczne można rozpocząć dopie-
ro po wyeliminowaniu nawyku.
O przyczynianie się do powstawania wad zgryzu oskarża-
no też wiele innych nawyków. Uważano, że spanie na brzu-
chu, z przeniesieniem ciężaru głowy na brodę, prowadzi do
powstawania wad klasy II, a spanie na boku oraz ustawiczne
jednostronne podpieranie brody w ławce szkolnej – do roz-
woju asymetrii.
Nie można jednak tak łatwo doprowadzić do zmian
kostnych, jak sugerowałyby opisane powyżej przykłady.
Czasami nawet nawyk ssania, który przekracza granicę cza-
su trwania ucisku niezbędnego do wywołania zmian, ma
tylko nieznaczny wpływ na kości szczęk. Po dokładniejszej
analizie można stwierdzić, że większość nawyków jest zbyt
krótkotrwała, aby wywołać zmiany zębowe, a tym bardziej
kostne.
Tłoczenie języka
W trakcie badań nad etiologią wad zgryzu wiele uwagi po-
święcono roli języka jako potencjalnej przyczyny ich po-
wstawania. Szczególnie w latach 50 i 60 XX w. analizowano
możliwe szkodliwe efekty dziecięcego typu połykania, czyli
takiego, któremu towarzyszy układanie końca języka za sie-
kaczami (ryc. 5-31).
Badania laboratoryjne wykazują, że osoby, które podczas
połykania układają koniec języka doprzednio, nie wywierają
na zęby większego ucisku aniżeli te, które układają koniec
języka dotylnie; w rzeczywistości siła nacisku języka może
się u nich okazać mniejsza [38]. Termin tłoczenie języka to
określenie niewłaściwe, gdyż zakłada, że język jest z dużą
siłą pchany do przodu. Połykanie nie stanowi czynności wy-
uczonej – jest zintegrowane i kontrolowane fizjologicznie
na poziomie podświadomości, więc żaden wzorzec połyka-
nia nie powinien być traktowany jako nawyk. Prawdą jest
jednak, że osoby ze zgryzem otwartym przednim układają
 150 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
język pomiędzy zębami przednimi w trakcie połykania (i po-
strzega się to jako możliwą przyczynę otwierania zgryzu),
podczas gdy osoby z prawidłowym kontaktem siekaczy tak
nie czynią.
Dojrzewanie czynności jamy ustnej, w tym połykanie,
zostało szczegółowo omówione w rozdz. 2. Dojrzały lub do-
rosły typ połykania pojawia się u niektórych dzieci w wieku
3 lat, ale u większości dzieci dopiero ok. 6 r.ż., a u 10-15%
populacji nie rozwija się w ogóle. Tłoczenie języka w trak-
cie połykania u starszych pacjentów tylko powierzchownie
jest podobne do dziecięcego typu połykania (opisanego
w rozdz. 3), a dzieci lub dorośli układający język pomiędzy
zębami przednimi są przedstawiani jako przykłady prze-
trwałego dziecięcego typu połykania. Jest to oczywiście
nieprawdą. Tylko u dzieci z trwałymi uszkodzeniami móz-
gu, u których nieaktywna jest tylna część języka, występuje
prawdziwie przetrwały dziecięcy typ połykania.
Ponieważ skoordynowane ruchy tylnej części języka
i unoszenia żuchwy wykształcają się przed zaniknięciem
aktu wsuwania końca języka pomiędzy siekacze, zjawisko
określane mianem „tłoczenia języka” u młodszych dzieci jest
w istocie przejściowym etapem dojrzewania czynności po-
łykania. W trakcie transformacji z dziecięcego do dorosłego
typu połykania dziecko przechodzi etap, który charaktery-
zuje się skurczem mięśnia okrężnego ust, odsunięciem od
siebie łuków zębowych na odcinkach zębów bocznych oraz
wsuwaniem języka pomiędzy zęby. Jest to opis klasycznego
aktu połykania z tłoczeniem języka pomiędzy zęby. U dziec-
ka, które ma nawyk ssania palca, może nastąpić opóźnienie
przechodzenia z jednego typu połykania w drugi.
Zgryz otwarty przedni z protruzją siekaczy górnych może
utrudniać zwieranie ust w trakcie połykania, potrzebne aby
zapobiec wypadaniu kęsów pokarmowych oraz wypływa-
niu płynów. Zwarcie warg i umieszczenie języka pomiędzy
oddalonymi zębami przednimi jest manewrem skutecznie
zamykającym usta i doprowadzającym do uszczelnienia
przedniego. Innymi słowy, tłoczenie języka w obecności
zgryzu otwartego przedniego stanowi pożądaną, fizjologicz-
ną adaptację do istniejącej wady, a nie przyczynę jej po-
wstawania. Dowodem na to jest fakt występowania tłoczenia
języka u dzieci z prawidłowym kontaktem zębów przeciw-
stawnych w odcinku przednim. Po ustaniu nawyku ssania
zgryz otwarty przedni zamyka się spontanicznie, ale przez
jakiś czas utrzymuje się jeszcze układanie języka pomiędzy
zębami przednimi. Dopóki zgryz otwarty nie zniknie, nie-
zbędne jest uszczelnienie przednie.
Współcześnie uważa się, że nawyk tłoczenia języka
w trakcie połykania występuje w dwóch sytuacjach: u młod-
szych dzieci, u których jest wyrazem przejściowego typu
połykania na drodze dojrzewania tej czynności, oraz u osób
w dowolnym wieku z przemieszczonymi siekaczami, u któ-
rych język układa się w luce pomiędzy zębami. Powiększony
nagryz poziomy (często) i zgryz otwarty przedni (prawie za-
wsze) prowokuje do umieszczania języka pomiędzy zębami
przednimi. Stąd też tłoczenie języka trzeba traktować jako
wynik wychylenia siekaczy, a nie jego przyczynę. Wychodząc
z tego założenia, należy przyjąć, że korekta położenia sieka-
czy powinna spowodować zmianę we wzorcu połykania, co
zazwyczaj następuje. Nie ma potrzeby uczyć pacjenta pra-
widłowego sposobu połykania przed rozpoczęciem leczenia
ortodontycznego – i nie należy tego robić.
Nie jest powiedziane, że język nie odgrywa żadnej roli
w powstawaniu zgryzu otwartego. W oparciu o teorię rów-
nowagi należy przyjąć, że delikatny, lecz ciągły ucisk języka
na zęby może powodować znaczące zmiany. Tłoczenie języ-
ka trwa zbyt krótko, aby zmienić pozycję zębów. Ucisk języka
na zęby w trakcie typowego aktu połykania trwa ok. 1 s.
Przeciętnie człowiek przełyka 800 razy w ciągu dnia i kilka
razy na godzinę w nocy, co daje ok. 1000 przełknięć/dobę.
Ucisk trwający 1000 s, czyli kilka minut, nie wystarczy do
zmiany równowagi.
Z drugiej strony, jeżeli pacjent utrzymuje język doprzed-
nio w pozycji spoczynkowej, to delikatny, ciągły ucisk języka
może zmienić pionową lub poziomą pozycję zęba. Tłoczenie
końca języka w trakcie połykania czasami wiąże się z do-
przednią pozycją języka. Jeżeli pozycja, z której język roz-
poczyna przemieszczanie, jest inna niż pozycja prawidłowa,
zmieniony spoczynkowy ucisk języka może spowodować
zmiany ustawienia zębów. W przypadku, gdy położenie spo-
czynkowe języka mieści się w normie, połykanie z tłocze-
niem języka nie ma klinicznie znaczenia.
Powyższe zagadnienie można zilustrować, porównując
liczbę dzieci ze zgryzem otwartym przednim z liczbą dzieci
w tym samym wieku, u których występuje połykanie z tło-
czeniem języka. Na ryc. 5-32 pokazano, że liczba dzieci po-
wyżej 6 r.ż. tłoczących język jest 10 razy większa niż liczba
dzieci w tym wieku ze zgryzem otwartym przednim. Stąd
też nie ma podstaw, aby sądzić, że tłoczenie języka zawsze
zmienia jego pozycję spoczynkową i prowadzi do powstania
zgryzu otwartego. U dziecka ze zgryzem otwartym zmie-
niona pozycja spoczynkowa języka może być przyczyną po-
wstania wady, natomiast nie może nią być aktywność języka
w trakcie połykania.
Sposób oddychania
Potrzeby oddechowe są podstawowym czynnikiem determi-
nującym położenie kości szczęk, języka oraz (w mniejszym
stopniu) głowy. Jest więc oczywiste, że zmiana sposobu od-
dychania, np. przez usta zamiast przez nos, może doprowa-
dzić do odmiennego ułożenia głowy, kości szczęk i języka.
To z kolei może wpłynąć na zachwianie równowagi ucisku
na kości oraz zęby, prowadząc do zmian w budowie kostnej
i położeniu zębów. Aby oddychać przez usta, należy opuścić
żuchwę i język oraz odchylić głowę do tyłu. Jeżeli te zmia-
ny postawy się utrzymają, nastąpi wzrost dolnej wysokości
twarzy i nadmierne wyrznięcie zębów bocznych. Żuchwa
ulega rotacji do dołu i do tyłu, co powoduje otwarcie zgryzu
w odcinku przednim oraz zwiększenie nagryzu poziomego.
Powiększony ucisk z rozciągniętych policzków może dopro-
wadzić do zwężenia górnego łuku zębowego.
Opisany powyżej typ wady często wiąże się z oddycha-
niem przez usta (należy zwrócić uwagę, że podobne objawy
towarzyszą nawykowi ssania palca oraz tłoczeniu języka).
W piśmiennictwie anglojęzycznym zespół takich cech jest
znany od co najmniej stulecia i opisywany pod nazwą twarz
adenoidalna (ryc. 5-33). Niestety związek pomiędzy oddy-
chaniem przez usta, zmienioną pozycją kości szczęk oraz
rozwojem wady nie jest tak oczywisty, jak mogłoby się wy-
 ROZDZIAŁ 5 ETIOLOGIA ZABURZEŃ ORTODONTYCZNYCH 151

dzieci tłoczące język (rasa biała)

dziewczynki ssące palec
chłopcy ssący palec

60 dzieci rasy czarnej

dzieci rasy białej } zgryz otwarty
> 2 mm

50

40
Procent populacji

30

20

10

0
6 10 14 18
Wiek

RYCINA 5-32 Częstość występowania zgryzu otwartego przed-

niego, ssania kciuka i połykania z tłoczeniem języka jako funkcja
wieku. Zgryz otwarty pojawia się częściej w populacji rasy czarnej.
Należy zwrócić uwagę, że częstość występowania zgryzu otwarte-
go jest mniejsza niż częstość ssania kciuka i znacząco mniejsza
niż częstość występowania połykania z tłoczeniem języka. (Dane
z: Fletcher S.G., et al. J Speech Hear Disord 26:201-208, 1961;
Kelly J.E., et al. DHEW Pub No [HRA] 77-144, 1977).
dawać [39]. Nowe badania doświadczalne tylko częściowo
przyczyniły się do jego wyjaśnienia.
Analizując te zależności należy pamiętać, że chociaż czło-
wiek oddycha głównie przez nos, w sytuacjach zwiększonego
zapotrzebowania na tlen, na przykład podczas ćwiczeń fi-
zycznych, oddycha częściowo również przez usta. Przecięt-
nie częściowe oddychanie przez usta rozpoczyna się przy
zapotrzebowaniu na tlen 40-45 l/min. Przy maksymalnym
wysiłku, gdy zapotrzebowanie sięga 80 l/min, połowa po-
wietrza dostarczana jest przez usta. W spoczynku minimalny
przepływ powietrza wynosi 20-25 l/min. Duży wysiłek umy-
słowy, a nawet zwykła rozmowa prowadzą do zwiększenia
przepływu powietrza i częściowego oddychania przez usta.
W spoczynku większego wysiłku wymaga oddychanie
przez nos. Kręta droga, jaką musi przebyć powietrze prze-
pływając przez jamę nosową, stwarza pewnego rodzaju opór,
ze względu na funkcje podgrzewania i nawilżania wdycha-
nego powietrza. Zwiększony opór jest do pewnego stopnia
fizjologicznie akceptowany, a oddychanie przez nos jest naj-
bardziej wydajne przy niewielkim oporze. Przy częściowej
niedrożności nosa praca związana z oddychaniem w ten
sposób wzrasta, a na określonym poziomie oporu człowiek
RYCINA 5-33 Klasyczny przykład „twarzy adenoidalnej”, cha-
rakteryzującej się zwężeniem, wychyleniem zębów i niekompeten-
cją spoczynkową warg. Ten zespół cech często był przypisywany
oddychaniu przez usta. Ponieważ wiadomo, że można oddychać
przez nos przy rozchylonych wargach dzięki wytworzeniu uszczel-
nienia tylnego na podniebieniu miękkim, wygląd twarzy nie jest
narzędziem diagnostycznym przy określaniu typu oddychania. Po
dokładnym zbadaniu grupy takich pacjentów okazało się, że wielu
z nich nie oddycha nawykowo przez usta.
zaczyna częściowo oddychać przez usta. Punkt krytyczny
jest zmienny osobniczo, ale zazwyczaj występuje przy oporze
3,5-4 cm H2O/l/min [40]. Obrzęk śluzówki nosa towarzy-
szący przeziębieniu zmusza czasem każdego do oddychania
przez usta.
Chroniczna niedrożność nosa może być spowodowana
przez przedłużające się zapalenie błony śluzowej nosa na
skutek alergii lub przewlekłego zapalenia. Może mieć ona
również podłoże mechaniczne na każdym odcinku nosa – od
skrzydełek, aż po małżowiny nosowe tylne. W prawidło-
wych warunkach wielkość nozdrzy warunkuje ilość powie-
trza przepływającego przez nos. U dzieci migdały gardłowe
lub podniebienne są zazwyczaj powiększone, co prowadzi do
częściowej niedrożności nosa i przyczynia się do oddychania
przez usta. Osoby z chroniczną niedrożnością nosa mogą
oddychać przez usta nawet po usunięciu przeszkód. Wów-
czas oddychanie przez usta ma charakter nawykowy.
 152 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

6
Zmiana kąta nachylenia głowy

5
nozdrza niedrożne
4

nozdrza
drożne
3

21
0:00 0:30 1:00 1:30 2:00 2:30 3:00
Czas (godz.:min)

RYCINA 5-34 Dane uzyskane z eksperymentów przeprowa-

dzonych wśród studentów stomatologii, ukazujące natychmiasto-
wą zmianę pozycji głowy przy całkowitym zablokowaniu nozdrzy.
Głowa automatycznie przechylała się do tyłu o 5°, powodując
tym samym opuszczenie żuchwy. Po odblokowaniu nozdrzy głowa
powracała do pozycji wyjściowej. (Z: Vig P.S., et al. Am J Orthod
77:258-268, 1980).

Jeżeli sposób oddychania wpływałby na kości szczęk i zę-

by, musiałoby się to dziać poprzez zmianę postawy, która
wtórnie modyfikuje długotrwały ucisk tkanek miękkich.
Badania przeprowadzone na ludziach wykazały, że niedroż-
ności nosa towarzyszy zmiana postawy ciała [41]. Na przy-
kład przy zablokowanym nosie następuje natychmiastowa
zmiana kąta czaszkowo-kręgowego o 5° (ryc. 5-34). Kości
szczęk oddalają się od siebie poprzez uniesienie szczęki (na
skutek odchylenia głowy do tyłu) oraz opuszczenie żuchwy.
Gdy nos zostaje udrożniony, natychmiast powraca orygi-
nalna postawa ciała. Ta fizjologiczna odpowiedź jest taka
sama u osób, u których już występuje niedrożność nosa, co
wskazuje na fakt, iż może nie być powodowana wyłącznie
potrzebami oddechowymi.
Doświadczenia przeprowadzone na rosnących małpach
wykazały, że całkowite zablokowanie oddychania przez nos
w dłuższym okresie powodowało powstanie u tego gatunku
wady zgryzu innego typu niż wada towarzysząca nawykowe-
mu oddychaniu przez usta u ludzi [42]. U małp dominował
prognatyzm żuchwy o różnym stopniu nasilenia. Po umiesz-
czeniu w sklepieniu jamy ustnej małp aparatu blokowego,
który wymuszał przemieszczenie języka i żuchwy do dołu,
obserwowano powstawanie różnych wad zgryzu. Wydaje się
jasne, że zmiana postawy doprowadziła do zmian wzrosto-
wych. Różnorodność wad zgryzu, która wystąpiła u małp,
jest determinowana indywidualnym wzorcem adaptacji
zwierząt.
Oceniając wyniki tych badań należy pamiętać, że od-
dychanie przez usta jest całkowicie nienaturalne dla małp,
które zdechłyby, gdyby droga oddechowa przez nos uległa
nagłemu zatkaniu. Aby przeprowadzić te doświadczenia, na-
leżało stopniowo blokować przewody nosowe małp, dając im
tym samym czas na naukę oddychania przez usta. Całkowita
niedrożność nosa jest również niezwykle rzadka u ludzi.
Istnieje tylko kilka dobrze udokumentowanych przypad-
ków wzrostu twarzoczaszki u dzieci z długotrwałą całkowitą
niedrożnością nosa, ale wydaje się, że w takich warunkach
RYCINA 5-35 Nałożenie obrysów cefalometrycznych ukazuje
skutek całkowitego zablokowania nosa po operacji przemieszcze-
nia płata (w celu poprawienia mowy przy istniejącym rozszcze-
pie podniebienia), który uszczelnił nos w odcinku tylnym. Od 12
(czarny) do 16 (czerwony) r.ż., w trakcie postępującego wzrostu,
żuchwa zrotowała do dołu i do tyłu. (Z: McNamara J.A. Influen-
ces of respiratory pattern on craniofacial growth. Angle Orthod
51:269-300, 1981).
wzorzec wzrostu ulega zmianie w przewidywalny sposób
(ryc. 5-35). Ponieważ całkowita niedrożność nosa występu-
je u ludzi niezwykle rzadko, ważne z klinicznego punktu
widzenia jest pytanie, czy częściowa niedrożność nosa, która
czasami, przez krótki czas, występuje u każdego, a przewle-
kle u niektórych dzieci, może powodować powstanie wady
zgryzu – lub, dokładniej, kiedy częściowa niedrożność nosa
nabiera znaczenia klinicznego.
Trudno jest znaleźć odpowiedź na to pytanie, głównie
dlatego, że nie wiadomo, jaki wzorzec oddechowy występu-
je u człowieka w danym momencie. Niektórzy utożsamia-
ją spoczynkowe rozchylanie ust z oddychaniem przez usta
(zob. ryc. 5-35). Nie jest to trafne, gdyż przez nos można od-
dychać przy rozchylonych ustach. Aby rzeczywiście uzyskać
taką zależność, należałoby uszczelnić jamę ustną przez do-
ciśnięcie języka do podniebienia. Ponieważ u dzieci normą
w spoczynku są rozchylone usta (wargi niekompetentne),
wiele dzieci może zostać niesłusznie zaliczonych do grupy
oddychającej przez usta.
Proste testy kliniczne na oddychanie przez usta mogą
być również mylące. Silnie unaczyniona błona śluzowa nosa
przechodzi cykle napełniania krwią i obkurczania. Cykle te
 ROZDZIAŁ 5 ETIOLOGIA ZABURZEŃ ORTODONTYCZNYCH 153

60

50 twarz proporcjonalna (N = 16)

twarz długa (N = 32)

Procent ↓ grupy
40

30

20

10

0
0-20 21-40 41-60 61-80 81-100
Oddychanie przez nos (%)

RYCINA 5-36 Porównanie udziału oddychania przez nos u młodzieży z długą twarzą i z prawidłowymi proporcjami twarzy. U ok.
1/3 osób z wadą wskaźnik oddychania przez nos był niższy niż 50%, podczas gdy u żadnego pacjenta z proporcjami prawidłowymi nie
zanotowano tak niskiego wskaźnika. Stwierdzono ponadto, że większość osób z długą twarzą oddycha głównie przez nos. Dane sugerują,
że osłabione oddychanie przez nos może predysponować do powstania zespołu długiej twarzy, ale nie jest jedyną ani główną jego przy-
czyną. (Dane z: Fields H.W., Warren D.W., Black K., Phillips C. Relationship between vertical dentofacial morphology and respiration in
adolescents. Am J Orthod Dentofac Orthop 99:147-154, 1991).

występują na przemian w obu nozdrzach: kiedy jedno z nich
jest oczyszczone, drugie jest w pewnym stopniu niedrożne.
Z tego powodu badania kliniczne określające, czy pacjent
w swobodny sposób może oddychać przez oba nozdrza, pra-
wie zawsze wykażą, że przynajmniej jedno z nozdrzy jest czę-
ściowo zatkane. Dlatego częściowa niedrożność nie powinna
być traktowana jak odchylenie od normy.
Jedyną wiarygodną metodą określenia ilościowego zakre-
su oddychania przez usta jest porównanie ilości powietrza
przepływającego przez nos z ilością powietrza przepływa-
jącego przez usta, co wymaga specjalnej aparatury, umoż-
liwiającej równoczesny pomiar przepływu powietrza przez
nos i usta. W ten sposób można obliczyć procentowo oddy-
chanie przez nos lub usta (wskaźnik nosowo-ustny), dopóki
pacjent toleruje nieustanną obserwację.
Najbardziej aktualne dane dotyczące zależności pomiędzy
wadą zgryzu a oddychaniem przez usta pochodzą z badań
wskaźnika nosowo-ustnego u dzieci z prawidłową budową
twarzy i dzieci z zespołem długiej twarzy [43]. Zależność ta
nie jest tak oczywista, jak przewiduje to teoria. Najlepiej jest
przedstawić dane pochodzące z badań w formie diagramów,
tak jak na ryc. 5-36. Wynika z nich, że dzieci z obu badanych
grup w warunkach laboratoryjnych oddychają w przeważa-
jącym stopniu przez nos. Wśród dzieci z zespołem długiej
twarzy tylko niewielka grupa oddychała przez nos w za-
kresie mniejszym niż 40%, podczas gdy wśród dzieci bez
wady żadne nie miało tak niskiego wskaźnika oddychania
przez nos. Po przebadaniu dorosłych pacjentów z zespołem
długiej twarzy wyniki były podobne: liczba pacjentów ze
stwierdzoną niedrożnością nosa była wśród nich wyższa niż
w normalnej populacji, ale większość badanych nie należała
do osób w głównej mierze oddychających przez usta.
Logiczne wydaje się przypuszczenie, że dzieci, które wy-
magają wycięcia migdałka gardłowego i/lub migdałków pod-
niebiennych ze wskazań ogólnomedycznych, lub te, u któ-
rych zdiagnozowano przewlekłe alergie, będą miały częścio-
wo niedrożny nos (chociaż należy pamiętać, że nie zostało to
udokumentowane). U dzieci z alergią istnieje tendencja do
zwiększania przedniej wysokości twarzy, któremu towarzy-
szy powiększony nagryz poziomy oraz pomniejszony nagryz
pionowy [44]. Badania dzieci szwedzkich po usunięciu mig-
dałka gardłowego wykazały, że występowała u nich zwięk-
szona przednia wysokość twarzy w porównaniu z dziećmi
z grupy kontrolnej (ryc. 5-37) oraz tendencja do zwężenia
szczęki i pionowego ustawienia siekaczy [45]. Ponadto dłu-
gofalowa obserwacja tych dzieci wykazała, że wartości po-
miarowe charakterystycznych cech budowy twarzy zaczęły
powracać do średnich wartości z grupy kontrolnej, chociaż
różnice przetrwały (ryc. 5-38) [46].
Różnice pomiędzy dziećmi zdrowymi a dziećmi z alergią
lub poddanymi zabiegowi usunięcia migdałka gardłowego
były statystycznie istotne, choć nieduże. W grupie po usu-
nięciu migdałka gardłowego przednia wysokość twarzy była
o 3 mm większa. Wcześniej naukowcy angielscy wykazali, że
procent dzieci z wadami zgryzu wśród leczonych na oddziale
laryngologicznym jest prawie taki sam jak w grupie kontrol-
nej bez problemów oddechowych [47].
Z przeprowadzonych dotychczas badań dotyczących
oddychania można wysnuć dwa przeciwstawne wnioski:
(1) jest bardzo prawdopodobne, że całkowita niedrożność
nosa zmienia wzorzec wzrostu i prowadzi do powstawania
wady zgryzu w badaniach doświadczalnych na zwierzętach
i u ludzi; osoby, które w dużej mierze oddychają przez usta,
stanowią znaczną grupę wśród populacji z zespołem długiej
 154 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH

twarzy; (2) u większości osób z zaburzonym w ten sposób

dzieci zdrowe wzorcem wzrostu twarzy nie stwierdza się niedrożności nosa,
dzieci zakwalifikowane do usunięcia co oznacza, że musi istnieć jakiś inny czynnik etiologiczny
migdałka gardłowego
odpowiedzialny w głównej mierze za powstanie wady. Być
może zmiana postawy związana z częściową niedrożnością
nosa i umiarkowany wzrost przepływu powietrza przez usta
nie wystarczą do powstania ciężkiej wady zgryzu. Oddycha-
nie przez usta może przyczynić się do rozwoju wady zgryzu,
ale trudno je uznać za częsty czynnik etiologiczny.
Interesujące byłoby rozważenie sytuacji odwrotnej: czy
czasami wada zgryzu może utrudniać oddychanie? Bezdech
senny coraz częściej uznawany jest za poważny problem,
a niedorozwój żuchwy postrzegany jest jako czynnik przy-
czyniający się do jego powstania. Etiologia tej choroby nie
może być jednak wiązana jedynie z morfologią jamy ustnej;
mają tu również znaczenie (istotna kolejność): otyłość, wiek/
płeć i pomiary wartości cefalometrycznych [48].

WSPÓŁCZESNE SPOJRZENIE NA ETIOLOGIĘ

Zmieniające się poglądy na temat etiologii

RYCINA 5-37 Uśrednione obrysy cefalometryczne grupy dzie-
ci szwedzkich zakwalifikowanych do zabiegu usunięcia migdałka
gardłowego z przyczyn medycznych, porównane z kontrolną grupą
dzieci zdrowych. Dzieci z grupy zabiegowej miały statystycznie
istotnie zwiększoną przednią wysokość twarzy i bardziej stromą
płaszczyznę żuchwy w porównaniu z grupą kontrolną, ale różnice
były ilościowo niewielkie. (Z: Linder-Aronson S. Adenoids: their
effect on mode of breathing and nasal airflow and their relation-
ship to characteristics of the facial skeleton and dentition. Acta
Otolaryngol Scand [suppl]:265, 1970).
31
różnica = 0,9
Stopień nachylenia płaszczyzny
Poglądy ortodontów z ubiegłych stuleci opierały się na ich
wierze w możliwość osiągnięcia przez człowieka doskonało-
ści. Edward Angle i jemu współcześni, będąc pod wpływem
wyidealizowanego obrazu ludzi prymitywnych, jaki pano-
wał powszechnie 100 lat temu, uznali, że wada zgryzu jest
chorobą cywilizacyjną. Winą za nią obarczyli nieprawidłową
funkcję kości szczęk, wynikającą ze „zdegenerowanych”, no-
woczesnych warunków życia. Najważniejszym celem lecze-
nia była zmiana czynności, aby uzyskać prawidłowy wzrost
oraz zmienić proporcje twarzy, co niestety okazało się trudne
do osiągnięcia.
W pierwszej połowie XX w. gwałtownie rozwinęła się
klasyczna (Mendlowska) genetyka oraz nowe spojrzenie na
wady zgryzu. Głoszono, że wada zgryzu jest przede wszyst-
kim wynikiem odziedziczonych proporcji twarzy, które
mogą być modyfikowane przez zmienności rozwojowe, uraz

34* bądź zmienioną czynność, ale generalnie są określane w mo-

30 54**
mencie zapłodnienia. Jeśli taka byłaby prawda, możliwości
29 różnica = 3,1 leczenia ortodontycznego byłyby znacznie ograniczone. Rola
żuchwowej

ortodonty sprowadzałaby się wówczas do dopasowania zę-

28
różnica = 0,5 bów do istniejących struktur kostnych, co nie pozostawiało-
27 różnica = 1,8 by wielkich nadziei na wywołanie zasadniczych zmian.
W latach 80 XX w. nastąpił kolejny zwrot. Zdano sobie
26 sprawę, że genetyka nie jest w stanie wyjaśnić większości
25 zmian w zwarciu i proporcjach kości szczęk. Według nowej
przed 1 rok 5 lat teorii kontroli wzrostu główną rolę odgrywały czynniki śro-
adenoidek- po po
tomią operacji operacji dowiskowe, wpływające na zmianę postawy. Wcześniejszy
pogląd, że za powstanie wady odpowiada czynność kości
* grupa zakwalifikowana do zabiegu adenoidektomii szczęk, został na nowo wskrzeszony i wzmocniony zarówno
** grupa kontrolna
dowodami przeciwko dziedziczeniu, jak i przez zaufanie do
plastyczności i zakresu możliwości zmian ludzkiego kośćca.
RYCINA 5-38 Porównanie przebiegu płaszczyzny żuchwowej
u dzieci po zabiegu usunięcia migdałka gardłowego i dzieci z gru-
Kliniczne zastosowania tej teorii, z których część okazała się
py kontrolnej. Należy zwrócić uwagę, że różnice pomiędzy obiema niefortunna, odzwierciedlały skrajny optymizm co do mo-
grupami zaczęły maleć po zabiegu, ale nie zniknęły całkowicie. dyfikacji wzrostu.
(Z: Linder-Aronson S. In: Cook J.T., ed. Transactions of the Third Na początku XXI w. ukształtowała się nowa, bardziej
International Orthodontic Congress. St. Louis: Mosby; 1975). wyważona teoria. Współczesne badania obaliły uproszczo-
 ROZDZIAŁ 5 ETIOLOGIA ZABURZEŃ ORTODONTYCZNYCH
ny obraz wady jako wyniku niezależnego dziedziczenia cech
zębowych i budowy twarzy. Ukazały również, że wady nie
można w prosty sposób tłumaczyć jako skutku zaburzonej
czynności jamy ustnej. Oddychanie przez usta, tłoczenie
języka, miękka dieta, pozycja w czasie snu – nie mogą zo-
stać uznane za jedyną ani główną przyczynę powstawania
wad zgryzu. Idąc tym śladem, należy podkreślić, że bada-
nia naukowe nie wyjaśniły szczegółowej roli dziedziczenia
jako czynnika etiologicznego wad zgryzu. Dowiedziono, że
stosunkowo silnie dziedziczone są cechy budowy twarzo-
czaszki, a słabo cechy zębowe, ale nadal nie wiadomo, w jaki
sposób odnosi się to do etiologii wady zgryzu. Trudno jest
wyciągać wnioski na temat etiologii większości problemów
ortodontycznych, gdyż odgrywa tutaj rolę kilka czynników,
wzajemnie na siebie oddziałujących.
Poniższa dyskusja jest próbą syntezy obecnie panującej
wiedzy, przy czym należy pamiętać, że fakty nadal nie po-
zwalają na wyciągnięcie definitywnych wniosków.
Etiologia stłoczeń i wad ustawienia zębów
Stłoczenia zębów, najczęstsza obecnie wada zgryzu, bez wąt-
pienia są częściowo związane z postępującą ewolucyjnie re-
dukcją wielkości kości szczęk i zębów. Redukcja ta nie może
jednak być głównym czynnikiem pojawiania się ostatnimi
laty coraz większej liczby stłoczeń. Nasilone krzyżowanie
ras może przynajmniej częściowo wyjaśnić wzrost stłoczeń
w ostatnich stuleciach. Sumaryczne skutki w powstawaniu
wad zgryzu zaobserwowane w badaniach na populacji ha-
wajskiej ukazują, jak krzyżowanie ras może prowadzić do
zwiększenia częstości występowania wad zgryzu, nawet gdy
nie wystąpi niezależne dziedziczenie cech zębowych i kost-
nych. Wymiary kości wydają się być pod ścisłą kontrolą ge-
netyczną, a wymiar poprzeczny bezpośrednio wpływa na
ilość miejsca dla zębów.
Czynniki środowiskowe muszą odgrywać pewną rolę we
wzroście częstości występowania stłoczeń, ale nadal nie wia-
domo jaką. Brak teoretycznego wytłumaczenia, w jaki spo-
sób twarda dieta i intensywniejsze żucie w znaczący sposób
przyczyniają się do zmiany wielkości łuków zębowych. Być
może relatywnie niedawne zmiany w diecie, które obniży-
ły wymagania stawiane żuciu, przyspieszyły tendencję do
zmniejszania kości szczęk. Oddychanie przez usta prawdo-
podobnie przyczyniło się powstawania stłoczeń przez zmia-
nę równowagi pomiędzy językiem a wargami i policzkami
oraz rotację dotylną żuchwy, ale z pewnością nie stanowi
głównej przyczyny stłoczeń.
Opinia, że odziedziczone cechy przyczyniają się do ma-
łych wymiarów kości szczęk w stosunku do wymiarów zę-
bów, jest istotną informacją, którą należy brać pod uwagę
w planowaniu leczenia. Wynika z niej bowiem, że znaczna
część pacjentów będzie wymagała ekstrakcji w celu uszere-
gowania pozostałych zębów. W tym przypadku leczenie roz-
budowujące kości wydaje się alternatywą nierokującą powo-
dzenia. W czasach, gdy powstawanie wszystkich wad zgryzu
przypisywane było zdegenerowanemu środowisku, nigdy
nie zalecano ekstrakcji zębów, a rutynowym leczeniem or-
todontycznym była rozbudowa łuków zębowych. W okresie
największego uznania dla dziedziczenia jako determinanty
155
wad zgryzu większość pacjentów leczono metodami ekstrak-
cyjnymi w celu uzyskania miejsca dla pozostałych zębów.
Obecnie znowu panuje entuzjazm dla rozbudowy łuków zę-
bowych w oparciu o teorię, według której adaptacja tkanek
miękkich umożliwia utrzymanie poszerzenia. Wydaje się, że
prawda – a wraz z nią właściwy procent ekstrakcji u dzieci
ze stłoczeniami – leży gdzieś pośrodku.
Pozostałe rodzaje wad klasy I (nieszkieletowe) – zgryzy
krzyżowe, nieprawidłowe położenie poszczególnych zębów
– wydają się wynikać ze wzajemnego oddziaływania pomię-
dzy początkową pozycją zawiązków zębów i ciśnieniem ste-
rującym wyrzynaniem. Siły wyzwalane przez wargi, policzki,
język, palce lub inne obiekty mogą wpływać na pionowe
i poziome położenie zębów, jeżeli działają dostatecznie dłu-
go. Niewielki przyrost ciągłej siły może całkiem skutecznie
przemieszczać zęby. Pojedynczy ząb lub grupa zębów w od-
cinku łuku zębowego mogą zostać przemieszczone dopo-
liczkowo lub dojęzykowo bądź wyrznąć się nadmiernie lub
nie dojść do płaszczyzny zgryzu. Wynika z tego, że niewiel-
kie wady klasy I, zwłaszcza nieszkieletowe zgryzy krzyżowe,
powstają często na skutek zmian w czynności. Ciężkie wady
mają dodatkowy komponent genetyczny bądź rozwojowy.
Etiologia wad kostnych
Wady kostne, wynikające bardziej ze złego położenia bądź
wad rozwojowych kości szczęk niż z nieregularnego ustawie-
nia zębów, mają różne przyczyny. Zalicza się do nich: dzie-
dziczone wzorce, defekty w rozwoju embrionalnym, urazy
oraz wpływy czynnościowe. Specyficzne zespoły genetycz-
ne lub wady wrodzone obejmujące kości szczęk są rzadkie,
tak jak wady zgryzu wywoływane urazem. Fakt, że idealne
zwarcie nie zawsze występowało u ludów pierwotnych, su-
geruje, że odchylenia od idealnego zwarcia mogą współgrać
z prawidłową czynnością. Być może wraz ze zmianą diety
tolerowana jest obecnie większa zmienność wielkości kości
szczęk. W przeszłości natomiast wielkość kości szczęk szła
w parze z przeżyciem i reprodukcją.
Wydaje się zasadne postrzeganie większości umiarkowa-
nych kostnych wad zgryzu jako wyniku dziedziczenia. Nie
zgadza się to co prawda z koncepcją okluzji idealnej, ale
uwzględnia współistnienie wady z akceptowaną czynnością.
U 15-20% współczesnej amerykańskiej i północnoeuropej-
skiej populacji występuje wada zgryzu klasy II z dziedziczo-
ną tendencją do profilu retrognatycznego. Tylko kilka wad
zgryzu klasy II spowodowanych jest zaburzeniami wzrostu
i nie ma powodów, aby sądzić, że znaczna liczba tych wad
powstawała wyłącznie w wyniku oddziaływania czynnościo-
wego, co nie oznacza, że czynnościowe zmiany równowagi
nie mogą uwydatnić tendencji do wady klasy II. Najcięższe
przypadki to prawdopodobnie te z tendencją do dziedzi-
czenia przy dodatkowym wpływie czynników środowisko-
wych.
Na pewno istnieje rodzinna i rasowa tendencja do po-
wstawania prognatyzmu żuchwy. Nadmierny wzrost żuchwy
może być powodowany jej nieprawidłowym położeniem,
gdyż nieustanne wysuwanie żuchwy z dołów stawowych
może ją skłaniać do ciągłego wzrostu. Czynnościowe prze-
mieszczenia żuchwy wpływają tylko na położenie zębów,
 156 CZĘŚĆ II POWSTAWANIE PROBLEMÓW ORTODONTYCZNYCH
podczas gdy ciągła zmiana jej pozycji wywołana potrzebami
oddechowymi, wielkością języka lub gardła może wpłynąć
na zmianę jej kształtu. Ostatecznie może nie mieć znaczenia,
czy pierwotnie dziedziczona była duża żuchwa czy też duży
język bądź inna cecha, która wtórnie spowodowała jej pro-
gnatyzm. Wciąż nieznana jest przyczyna powstawania nie-
dorozwoju szczęki, ale wyklucza się czynniki środowiskowe.
Większość wad klasy III, tak jak wady klasy II, powstaje
poprzez dziedziczenie określonych proporcji kości szczęk.
Zaburzona czynność jest najczęściej związana z zaburze-
niami wzrostu pionowego, a szczególnie ze zgryzem otwar-
tym przednim. Dziecko z umiarkowanie nasilonym zgry-
zem otwartym przednim należy podejrzewać o ssanie palca,
chyba że zdiagnozowana zostanie inna przyczyna. Może nią
być doprzednie układanie języka, ale nie położenie języka
w trakcie połykania. Zmiany postawy wymuszone przez czę-
ściową niedrożność nosa mogą odgrywać również dużą rolę.
Nadmierne wyrzynanie zębów bocznych predysponuje do
powstawania zgryzu otwartego przedniego, a dotylna rotacja
żuchwy oraz pozycja języka sprzyjają takiemu wyrzynaniu
zębów. Niemniej jednak pionowe proporcje kości szczęk są
dziedziczone tak samo jak proporcje przednio-tylne. Zgryz
otwarty przedni występuje częściej u przedstawicieli rasy
czarnej, a zgryz głęboki u przedstawicieli rasy białej (zob.
rozdz. 1). Staje się jasne, że zjawisko to odzwierciedla ra-
czej dziedziczenie różnych morfologii twarzy niż działanie
czynników środowiskowych. Być może określona postawa
i związana z nią równowaga w połączeniu z dziedziczonymi
proporcjami kości szczęk prowadzą do powstania u jednych
zgryzu otwartego, a u innych zgryzu głębokiego.
Podsumowując temat etiologii, należy podkreślić, że wada
zgryzu, bez względu na rodzaj, staje się stabilna po zakoń-
czeniu wzrostu. Jeżeli leczenie ortodontyczne prowadzi się
w życiu dorosłym (co może być utrudnione, ponieważ wiele
aspektów leczenia wiąże się ze wzrostem), otrzymane wyni-
ki są w dużej mierze stabilne. Innymi słowy, po zakończe-
niu wzrostu czynniki etiologiczne przestają mieć znaczenie.
Wada zgryzu jest bowiem problemem rozwojowym.
PIŚMIENNICTWO
1. Gorlin RJ, Cohen MM, Hennekam RCM, Cohen MM Jr. Syndro-
mes of the Head and Neck, ed 4. London: Oxford University Press;
2001.
2. Proffit WR, White RP Jr, Sarver DM. Contemporary Treatment of
Dentofacial Deformity. St Louis: Mosby; 2003.
3. Hunt JA, Hobar PC. Common craniofacial anomalies: The facial
dysostoses. Plast Reconstr Surg 110:1714-1725, 2002; quiz 1726;
discussion 1727-1728.
4. Crago C, Proffit WR. Distraction osteogenesis. In: Proffit WR,
White RP Jr, Sarver DM, eds. Contemporary Treatment of Dento-
facial Deformity. St Louis: CV Mosby; 2003.
5. Proffit WR, Vig KWL, Dann C IV. Who seeks surgical-orthodontic
treatment? The characteristics of patients evaluated in the UNC
Dentofacial Clinic. Int J Adult Orthod Orthogn Surg 5:153-160,
1990.
6. Yu CC, Wong FH, Lo LJ, Chen YR. Craniofacial deformity in patients
with uncorrected congenital muscular torticollis: An assessment
from three-dimensional computed tomography imaging. Plast
Reconstr Surg 113:24-33, 2004.
7. Kiliaridis S, Katsaros C. The effects of myotonic dystrophy and
Duchenne muscular dystrophy on the orofacial muscles and dento-
facial morphology. Acta Odontol Scand 56:369-374, 1998.
8. Melmed S, Casanueva FF, Cavagnini F, et al. Guidelines for acrome-
galy management. J Clin Endocrinol Metab 87:4054-4058, 2002.
9. Obwegeser HL. Mandibular Growth Anomalies. Berlin: Springer-
Verlag; 2000.
10. Larmour CJ, Mossey PA, Thind BS, et al. Hypodontia – a retro-
spective review of prevalence and etiology, Part I. Quintessence
International 36:263-270, 2005.
11. Becker A, Lustmann J, Shteyer A. Cleidocranial dysplasia: Part 1
– General principles of the orthodontic and surgical treatment
modality. Am J Orthod Dentofac Orthop 111:28-33, 1997; Part 2
– Treatment protocol for the orthodontic and surgical modality.
Am J Orthod Dentofac Orthop 111:173-183, 1997.
12. Matteson SR, Kantor ML, Proffit WR. Extreme distal migration
of the mandibular second bicuspid. Angle Orthod 52:11-18,
1982.
13. Southard TE, Behrents RG, Tolley EA. The anterior component
of occlusal force. I. Measurement and distribution. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 96:493-500, 1989.
14. Moss JP, Picton DCA. Experimental mesial drift in adult monkeys
(Macaca irus). Arch Oral Biol 12:1313-1320, 1967.
15. Moss JP. The soft tissue environment of teeth and jaws: An experi-
mental and clinical study. Br J Orthod 7:107-137, 1980.
16. Stockard CR, Johnson AL. Genetic and Endocrinic Basis for Dif-
ferences in Form and Behavior. Philadelphia: The Wistar Institute
of Anatomy and Biology; 1941.
17. Chung CS, Niswander JD, Runck DW, et al. Genetic and epidemio-
logic studies of oral characteristics in Hawaii’s schoolchildren. II.
Malocclusion. Am J Human Genet 23:471-495, 1971.
18. Lauweryns I, Carels C, Vlietinck R. The use of twins in dentofacial
genetic research. Am J Orthod Dentofac Orthop 103:33-38, 1993.
19. Hughes T, Thomas C, Richards L, Townsend G. A study of occlusal
variation in the primary dentition of Australian twins and single-
tons. Arch Oral Biol 46:857-864, 2001.
20. Corruccini RS, Sharma K, Potter RHY. Comparative genetic
variance and heritability of dental occlusal variables in U.S. and
northwest Indian twins. Am J Phys Anthropol 70:293-299, 1986.
21. Harris EF, Johnson MG. Heritability of craniometric and occlusal
variables: A longitudinal sib analysis. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 99:258-268, 1991.
22. Johannsdottir B, Thorarinsson F, Thordarson A, Magnusson TE.
Heritability of craniofacial characteristics between parents and
offspring estimated from lateral cephalograms. Am J Orthod Den-
tofac Orthop 127:200-207, 2005.
23. Suzuki A, Takahama Y. Parental data used to predict growth of
craniofacial form. Am J Orthod Dentofacial Orthop 99:107-121,
1991.
24. Litton SF, Ackerman LV, Isaacson RJ, Shapiro B. A genetic study of
Class III malocclusion. Am J Orthod 58:565-577, 1970.
25. King L, Harris EF, Tolley EA. Heritability of cephalometric and
occlusal variables as assessed from siblings with overt malocclu-
sions. Am J Orthod Dentofac Orthop 104:121-131, 1993.
26. Stockton DW, Das P, Goldenburg M, D’Souza RN, Patel PI. Muta-
tion of PAX9 is associated with oligodontia. Nat Genet 24:18-19,
2000.
27. Klingenberg CP, Leamy LJ, Cheverud JM. Integration and modu-
larity of quantitative trait locus effects on geometric shape in the
mouse mandible. Genetics 166:1909-1921, 2004.
28. Kovero O, Kononen M, Pirinen S. The effect of professional violin
and viola playing on the bony facial structures. Eur J Orthod
19:39-45, 1997.
29. Kindisbacher I, Hirschi U, Ingervall B, Geering A. Little influence
on tooth position from playing a wind instrument. Angle Orthod
60:223-228, 1990.
30. Picton DCA, Moss JP. The part played by the trans-septal fibre
system in experimental approximal drift of the cheek teeth of
monkeys (Macaca irus). Arch Oral Biol 18:669-680, 1973.
31. Yoo E, Murakami S, Takada K, et al. Tongue volume in human
female adults with mandibular prognathism. J Dent Res 75:1957-
-1962, 1996.
 ROZDZIAŁ 5 ETIOLOGIA ZABURZEŃ ORTODONTYCZNYCH
32. Larsen CS. Bioarchaeology: Interpreting Behavior From the
Human Skeleton. Cambridge, Mass: Cambridge University Press;
1997.
33. Corrucini RS. Anthropological aspects of orofacial and occlusal
variations and anomalies. In: Kelly MA, Larsen CS, eds. Advances
in Dental Anthropology. New York: Wiley-Liss; 1991.
34. Kiliaridis S. Masticatory muscle influence on craniofacial growth.
Acta Odontol Scand 53:196-202, 1995.
35. Ciochon RL, Nisbett RA, Corrucini RS. Dietary consistency and
craniofacial development related to masticatory function in mini-
pigs. J Craniofac Genet Dev Biol 17:96-102, 1997.
36. Proffit WR, Fields HW, Nixon WL. Occlusal forces in normal and
long face adults. J Dent Res 62:566-571, 1983.
37. Proffit WR, Fields HW. Occlusal forces in normal and long face
children. J Dent Res 62:571-574, 1983.
38. Proffit WR. Lingual pressure patterns in the transition from tongue
thrust to adult swallowing. Arch Oral Biol 17:555-563, 1972.
39. Vig KWL. Nasal obstruction and facial growth: The strength of
evidence for clinical assumptions. Am J Orthod Dentofac Orthop
113:603-611, 1998.
40. Warren DW, Mayo R, Zajac DJ, Rochet AH. Dyspnea following
experimentally induced increased nasal airway resistance. Cleft
Palate-Craniofac J 33:231-235, 1996.
157
41. Tourne LLCPM, Schweiger J. Immediate postural responses to total
nasal obstruction. Am J Orthod Dentofac Orthop 111:606-611,
1997.
42. Harvold EP, Tomer BS, Vargervik K, Chierici G. Primate experi-
ments on oral respiration. Am J Orthod 79:359-372, 1981.
43. Fields HW, Warren DW, Black K, Phillips C. Relationship between
vertical dentofacial morphology and respiration in adolescents,
Am J Orthod Dentofac Orthop 99:147-154, 1991.
44. Trask GM, Shapiro GG, Shapiro PS. The effects of perennial aller-
gic rhinitis and dental and skeletal development: a comparison of
sibling pairs, Am J Orthod Dentofacial Orthop 92:286-293, 1987.
45. Linder-Aronson S. Adenoids: their effect on mode of breathing and
nasal airflow and their relationship to characteristics of the facial
skeleton and dentition, Acta Otolaryngol Scand (supp 265), 1970.
46. Woodside DG, Linder-Aronson S, Lundstrom A, McWilliam J.
Mandibular and maxillary growth after changed mode of bre-
athing, Am J Orthod Dentofac Orthop 100:1-18, 1991.
47. Leech HL. A clinical analysis of orofacial morphology and behavior
of 500 patients attending an upper respiratory research clinic. Dent
Practitioner 9:57-68, 1958.
48. Lowe AA, Ozbek MM, Miyamoto K, et al. Cephalometric and
demographic characteristics of obstructive sleep apnea. Angle
Orthod 67:143-154, 1997.
Ta strona celowo pozostawiona pusta
 III
C Z Ę Ś Ć
ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
W
odniesieniu do procesu stawiania rozpoznania
i planowania leczenia w ortodoncji dobrze jest
stosować podejście ukierunkowane na problem.
Rozpoznanie w ortodoncji, podobnie jak w innych dzie-
dzinach dentystycznych lub medycznych, wymaga zebrania
wystarczającej ilości informacji o pacjencie i opracowania
na ich podstawie wyczerpującej i precyzyjnie określonej li-
sty problemów danego pacjenta. Konstruowanie takiej listy
opiera się zarówno na postrzeganiu problemu przez pacjen-
ta, jak i na obserwacjach lekarza. Planowanie leczenia polega
na zebraniu możliwych rozwiązań tych problemów (często
istnieje tu wiele możliwości) w formie konkretnej strategii
leczenia, która przyniesie największe korzyści danemu pa-
cjentowi.
Należy pamiętać, że chociaż rozpoznanie i planowanie
leczenia to elementy tego samego procesu, są one różnymi
procedurami, z zasadniczo różnymi celami do osiągnięcia.
W trakcie gromadzenia bazy danych i formułowania listy
problemów celem jest określenie prawdy – jako podstawy
badania naukowego. Na tym etapie nie ma miejsca na opinie
ani osądy, lecz wymagana jest ocena stanu faktycznego. Ce-
lem planowania leczenia nie jest natomiast prawda naukowa,
ale mądrość – czyli utworzenie takiego planu, który umożliwi
mądremu i rozważnemu lekarzowi osiągnąć jak największe
korzyści dla danego pacjenta. Z tego powodu planowanie
leczenia staje się rodzajem sztuki. Rozpoznanie musi być
postawione w sposób naukowy, natomiast plan leczenia nie
może opierać się wyłącznie na nauce. Ocena lekarza służy
do ustalenia priorytetów zaburzeń i analizy alternatywnych
możliwości leczenia. Rozsądne decyzje lecznicze można po-
dejmować jedynie wówczas, gdy nie doszło do przeoczenia
159
istotnych z klinicznego punktu widzenia faktów; trzeba też
mieć na uwadze, że planowanie leczenia jest procesem inter-
aktywnym, w którym pacjent podejmuje decyzje wspólnie
z lekarzem.
Stawianie rozpoznania i planowanie leczenia powinno być
przeprowadzane jako seria logicznie następujących po sobie
etapów. Na rozpoznanie składają się dwa pierwsze etapy:
1. Zebranie odpowiedniej ilości informacji o zaburzeniach.
2. Sformułowanie listy problemów – diagnoza – na pod-
stawie zebranej bazy danych. W rozpoznaniu mogą się
pojawić zarówno zmiany patologiczne, jak i zaburzenia
rozwojowe. Należy wówczas oddzielić od siebie oba za-
gadnienia, tak aby toczące się zmiany patologiczne uzy-
skały priorytet w leczeniu i zostały opanowane przed
rozpoczęciem leczenia zaburzeń rozwojowych. Proces
diagnostyczny szczegółowo opisano w rozdz. 6.
Po sformułowaniu i ustaleniu wagi problemów ortodontycz-
nych pacjenta, a przed ustaleniem optymalnego planu lecze-
nia należy rozpatrzyć cztery zagadnienia: (1) czas rozpoczę-
cia leczenia, (2) złożoność sposobu leczenia, (3) rokowanie,
(4) oczekiwania i cele pacjenta (i jego rodziców). Poniżej
krótko rozważono te problemy.
Leczenie ortodontyczne można prowadzić w ciągu całe-
go życia pacjenta. Może ono mieć za zadanie rozwiązanie
jednego, określonego problemu lub być leczeniem prowa-
dzonym w szerokim zakresie. Zazwyczaj jest to leczenie
całościowe (ma na celu osiągnięcie najlepszej okluzji, es-
tetyki twarzy i stabilności wyników leczenia), prowadzone
w okresie młodzieńczym, po wyrznięciu wszystkich zębów
stałych. Istnieją ważne przyczyny takiego postępowania.
W tym wieku u większości pacjentów nadal istnieje wystar-
 160 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

czający potencjał wzrostowy, który można wykorzystać do
korekty położenia kości szczęk, a wszystkie zęby stałe łącz-
nie z drugimi trzonowcami można kontrolować leczeniem
i doprowadzić do ostatecznej pozycji. Z psychologicznego
i społecznego punktu widzenia pacjenci z tej grupy wiekowej
osiągają moment własnej motywacji do leczenia, co objawia
się lepszą współpracą w trakcie wizyt i podczas noszenia
aparatu oraz dbaniem o higienę jamy ustnej. Stosunkowo
krótki czas leczenia we wczesnym okresie młodzieńczym,
w przeciwieństwie do dwuetapowego wczesnego i późne-
go leczenia, wpasowuje się lepiej w potencjał współpracy
pacjentów i ich rodzin. Pomimo iż nie wszyscy pacjenci
prawidłowo reagują na leczenie w okresie młodzieńczym,
jest ono „złotym standardem”, z którym należy porównywać
inne metody leczenia. Rozpoczynanie wczesnego leczenia
u dziecka z widoczną wadą zgryzu będzie uzależnione od
stopnia nasilenia wady. Problemy związane z czasem rozpo-
częcia leczenia przedstawiono szczegółowo w rozdz. 8.
Złożoność leczenia, które należy przeprowadzić, wpływa
na plan leczenia, zwłaszcza w kontekście tego, kto powinien
leczyć pacjenta. W ortodoncji, tak jak w innych dziedzinach
stomatologii, logiczne jest, że łatwiejsze przypadki leczone
są przez stomatologów ogólnych, a bardziej złożone kiero-
wane do specjalisty. Specyfika ortodoncji polega na tym, że
zazwyczaj stomatolog rodzinny kieruje większość pacjentów
ortodontycznych do specjalisty. W praktyce rodzinnej ważne
jest, w jaki sposób lekarz klasyfikuje pacjentów do leczenia
lub do konsultacji. W rozdz. 7 przedstawiono schemat do-
konywania rozdziału na pacjentów, których można leczyć
w rodzinnych praktykach dentystycznych, i tych, którzy wy-
magają leczenia przez specjalistę.
Trzecim zagadnieniem jest przewidywalność wyników le-
czenia z wykorzystaniem poszczególnych metod. Jeżeli ist-
nieje możliwość zastosowania kilku metod – jak zazwyczaj
ma to miejsce – którą z nich wybrać? Zbierane dane kli-
niczne umożliwiają dokonywanie wyboru metody leczenia
bardziej w oparciu o obserwacje udokumentowanych wyni-
ków leczenia aniżeli na podstawie anegdotycznych doniesień
i zapewnień zwolenników jednej, konkretnej metody. Dane
dotyczące wyników leczenia, które są podstawą wyboru me-
tody terapeutycznej, przedstawiono w rozdz. 8.
Ostatnim, najważniejszym zagadnieniem jest fakt, iż pla-
nowanie leczenia musi być procesem interaktywnym. Lekarz
nie decyduje już w autorytarny sposób o tym, co jest najlep-
sze dla pacjenta. Z powodów etycznych i praktycznych pa-
cjenci muszą być włączeni w proces podejmowania decyzji.
Z etycznego punktu widzenia pacjenci mają prawo kontro-
lowania tego, co dzieje się w trakcie leczenia – gdyż lecze-
nie jest procesem przeprowadzanym dla pacjentów, a nie na
pacjentach. Z praktycznej perspektywy współpraca pacjenta
stanowi najprawdopodobniej kluczowy element sukcesu lub
porażki, dlatego nie można wybierać metody leczenia, której
pacjent nie akceptuje. Świadoma zgoda na leczenie wymaga
włączenia pacjenta w proces jego planowania. Problem ten
szerzej omówiono przy opisie procedur przedstawiania za-
leceń dla pacjentów w rozdz. 7.
Uwzględniając powyższe zagadnienia, można zapropo-
nować następującą kolejność czynności związanych z pla-
nowaniem leczenia:
1. Określenie priorytetów na liście problemów ortodontycz-
nych, tak aby najważniejszy problem uzyskał najwyższy
priorytet w leczeniu.

Zebranie wywiadu
wywiad chorobowy
przyczyna zgłoszenia

Badanie kliniczne
stan tkanek Klasyfikacja
czynność kości szczęk Baza Lista
proporcje twarzy danych problemów
= diagnoza

Analiza dokumentacji
diagnostycznej
uszeregowanie zębów Stan chorobowy
protruzja/estetyka (próchnica, choroby
stosunki poprzeczne przyzębia itd.)
stosunki przednio-tylne
Kontrola przed
stosunki pionowe
leczeniem ortodontycznym

Konsultacja
Zaburzenia A A z pacjentem
ortodontyczne i rodzicami Skuteczność
B B Możliwe Ocena Świadoma Koncepcja Szczegółowy
(rozwojowe)
rozwiązania Alternatywne planu plan
C C Interakcje zgoda leczenia Wydajność leczenia
Priorytet rozwiązania
Kompromisy
leczenia
itd. itd. Koszty/korzyści Uwagi
Inne czynniki pacjenta
 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
2. Rozważenie możliwych rozwiązań każdego problemu, tak
aby każdy problem był oceniany indywidualnie.
3. Ocena interakcji pomiędzy możliwymi rozwiązaniami
poszczególnych zaburzeń.
4. Przedstawienie alternatywnych sposobów leczenia,
z uwzględnieniem relacji korzyści dla pacjenta w stosun-
ku do ryzyka, kosztów i złożoności leczenia.
5. Określenie ostatecznego sposobu leczenia, po konsultacji
z pacjentem i jego rodzicami, oraz wybór konkretnej me-
tody leczenia (rodzaj aparatu, mechanoterapia).
Rezultatem tak przeprowadzonego procesu jest zrozumienie
planu leczenia przez pacjenta i jego rodziców oraz wyraże-
nie świadomej zgody na leczenie. W większości przypadków
bowiem leczenie ortodontyczne to leczenie z wyboru, a nie
leczenie wymagane. Rzadko istnieje ryzyko pogorszenia sta-
nu zdrowia na skutek niepodjęcia leczenia, stąd też korzyści
czynnościowe i estetyczne muszą zostać porównane z ryzy-
kiem i kosztami leczenia. Aby skonstruować plan leczenia
w przedstawiony powyżej sposób, niezbędna jest współpraca
z pacjentem.
161
Opisany sposób stawiania rozpoznania i planowania le-
czenia schematycznie zilustrowano na rycinie obok.
Rozdziały III części książki poruszają ważne zagadnienia
i procedury związane ze stawianiem diagnozy oraz planowa-
niem leczenia ortodontycznego. Rozdz. 6 koncentruje się na
diagnostycznej bazie danych oraz kolejnych etapach konstru-
owania listy problemów klinicznych. W rozdz. 7 poruszono
zagadnienia czasu leczenia i złożoności tego procesu, a także
omówiono zasady planowania leczenia u dzieci, młodzieży
i dorosłych. Rozdz. 6 i 7 zawierają ogólny obraz określania
rozpoznania i planowania leczenia ortodontycznego, z pew-
nością przydatny każdemu dentyście. W rozdz. 8 omówiona
została problematyka podejmowania decyzji terapeutycz-
nych, najczęściej w specjalistycznej praktyce ortodontycznej.
W rozdziale tym autorzy badają jakość dowodów, na któ-
rych opiera się podejmowanie decyzji klinicznych, dyskutują
kontrowersyjne zagadnienia we współczesnym planowaniu
leczenia, mając na celu uzyskanie jednomyślnej opinii, oraz
przedstawiają sposoby leczenia pacjentów z urazami lub wa-
dami wrodzonymi, takimi jak rozszczepy. n
Ta strona celowo pozostawiona pusta
 ROZDZIAŁ

6
Diagnostyka ortodontyczna
– tworzenie listy problemów
TREŚĆ
PODEJŚCIE UKIERUNKOWANE NA PROBLEM
Podejście ukierunkowane na problem
Ankieta/Wywiad W diagnostyce ortodontycznej, a także dotyczącej innego ob-
Główna dolegliwość szaru stomatologii czy medycyny, ważne jest, aby nie skupiać
Wywiad ogólny i stomatologiczny się na jednym aspekcie stanu zdrowia pacjenta, podczas gdy
Ocena wzrostu inne ważne problemy pozostają przeoczone. W odniesieniu
Ocena dojrzałości społecznej i behawioralnej do ortodoncji należy oceniać nie tylko zgryz, ale również
proporcje szczęk, ewentualną obecność wrodzonych zespo-
Badanie kliniczne
łów chorobowych i chorób układowych, problemy periodon-
Ocena stanu zdrowia jamy ustnej
tologiczne, aspekty psychospołeczne oraz środowisko, w ja-
Analiza czynnościowa
kim żyje pacjent. Naturalną tendencją każdego specjalisty
Ocena wyglądu twarzy i zębów
jest opisywanie problemów pod kątem własnej specjalności.
Jaka dokumentacja będzie potrzebna
Takiego podejścia należy unikać. Krótko mówiąc, diagnoza
Analiza dokumentacji diagnostycznej musi być całościowa i nie może skupiać się na pojedynczym
Analiza modeli – symetria i analiza miejsca aspekcie złożonych problemów. Rozpoznanie ortodontyczne
Analiza cefalometryczna wymaga zatem szerokiej oceny sytuacji pacjenta.
W medycynie i dentystyce szeroko zalecane jest podejście
Klasyfikacja ortodontyczna
do rozpoznawania i planowania leczenia ukierunkowane na
Rozwój systemów klasyfikacji
problem – jako metoda pozwalająca uniknąć tendencji do
Rozwinięcie systemu klasyfikacji opartego na pięciu
koncentrowania się na jednym aspekcie problemu pacjenta.
cechach
Esencją podejścia ukierunkowanego na problem jest stwo-
Klasyfikacja według cech wady zgryzu
rzenie obszernej bazy danych zawierającej stosowne infor-
Tworzenie listy problemów macje tak, aby nic nie zostało przeoczone. Z takiej bazy
danych można uzyskać listę problemów niezbędną do po-
stawienia rozpoznania.
Do celów ortodontycznych baza danych może być utwo-
rzona z informacji pochodzących z trzech głównych źródeł:
(1) pytań do pacjenta (pisemnych bądź ustnych); (2) badania
klinicznego pacjenta; (3) oceny dokumentacji obejmującej
modele diagnostyczne, zdjęcia rentgenowskie i fotografie.
Ponieważ nie można dla każdego zgłaszającego się pacjenta
opracowywać pełnej możliwej dokumentacji, celem badania
klinicznego jest określenie, jakie dodatkowe informacje będą
potrzebne. Poszczególne etapy tworzenia odpowiedniej bazy
danych zaprezentowane są poniżej.

163
 164 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

Na każdym etapie badania diagnostycznego specjalista że potrzebujesz aparatu ortodontycznego?”, „Co nie podoba
może potrzebować bardziej szczegółowych informacji niż ci się w wyglądzie twojej twarzy i zębów?”. Ocenę, czy lekarz
stomatolog ogólny. Specjalista musi zgromadzić obszerną jest zgodny z pacjentem, pozostawia się na później – ten etap
dokumentację, która często nie jest czytelna dla dentysty ma na celu sprawdzenie, co jest ważne dla pacjenta.
ogólnego. Przykładem w ortodoncji mogą być rentgenowskie
zdjęcia cefalometryczne. Niezależnie od zakresu dokumen-
tacji, podstawowe podejście jest zawsze takie samo. Kompe- Wywiad ogólny i stomatologiczny
tentny dentysta będzie pokonywał te same etapy w ocenie
Problemy ortodontyczne prawie zawsze są skutkiem niepra-
pacjenta co specjalista i zastosuje takie samo podejście do
widłowego rozwoju, a nie procesu chorobowego. Tak jak to
planowania leczenia, jeśli leczy pacjenta ortodontycznie.
zilustrowano w rozdz. 5, często trudno jednoznacznie usta-
Poza tym, z perspektywy prawnej i moralnej istnieje tylko
lić etiologię wady zgryzu, ale jeśli to tylko możliwe, należy
jeden standard postępowania.
dążyć do znalezienia jednej lub kilku możliwych przyczyn.
W dalszej części rozdziału omówiono badanie podstawo-
U pacjenta, który zgłasza się do ortodonty, niezbędny jest
we, jakie każdy dentysta powinien przeprowadzić u pacjenta
dokładny wywiad odnośnie do przebytych chorób ogólnych
z problemem ortodontycznym. Opisano również, jakie do-
i chorób jamy ustnej. Ma on na celu stworzenie właściwych
datkowe informacje wymagane są przy ocenie specjalistycz-
podstaw do zrozumienia ogólnej sytuacji pacjenta, jak i do
nej.
oceny specjalistycznych problemów ortodontycznych.
Schemat prawidłowego wywiadu medycznego i stomato-
ANKIETA/WYWIAD logicznego przedstawiono na ryc. 6-2. Kilka punktów opa-
trzono przypisami, aby wyjaśnić ich znaczenie dla pacjenta
gabinetu ortodontycznego.
Pierwszym krokiem podczas wywiadu powinno być usta-
Dwa obszary zasługują na specjalną uwagę. Po pierw-
lenie głównej dolegliwości pacjenta (powodu, dla którego
sze, chociaż większość dzieci ze złamaniem wyrostka kłyk-
szuka on konsultacji i leczenia), zazwyczaj poprzez pytanie
ciowego zdrowieje bez powikłań, należy pamiętać, że stare
wprost zadane pacjentowi bądź rodzicom. W specjalistycz-
urazy tego rejonu są najbardziej prawdopodobną przyczyną
nej praktyce ortodontycznej przy ustalaniu rzeczywistego
asymetrii twarzy (ryc. 6-3). W ostatnich latach okazało się,
powodu zgłoszenia się na konsultację przydatne może być
że wczesne złamania szyjki wyrostka kłykciowego żuchwy
użycie gotowego formularza, zwłaszcza jeśli przyczyną po-
zdarzają się dużo częściej niż pierwotnie uważano (zob.
szukiwania porady są problemy związane z estetyką twarzy
rozdz. 5). Złamania żuchwy u dzieci pozostają często prze-
(ryc. 6-1). Dalszych informacji należy poszukiwać w trzech
oczone, zwłaszcza jeśli dziecko doznaje podczas wypadku
głównych obszarach: (1) przebyte choroby ogólne i choroby
także innych obrażeń. Z tego powodu uraz szczęki może
jamy ustnej; (2) ocena wzrostu; (3) motywacja, oczekiwania
być niezdiagnozowany w odpowiednim czasie. Pomimo że
i inne czynniki społeczne.
przebyte złamania szczęk mają dużo większe znaczenie, nie
powinno się pomijać wpływu urazu zębów na rozwój zgryzu.
Główna dolegliwość Po drugie, należy odnotować wszelkie leki, jakie pacjent
długotrwale przyjmuje, i powód ich stosowania. Można w ten
Istnieją trzy główne powody niepokoju pacjenta dotyczą-
sposób ujawnić choroby układowe lub metaboliczne, jakich
ce ustawienia zębów i zgryzu: upośledzenie estetyki twarzy,
pacjent nie zgłosił wcześniej w wywiadzie. Choroby przewle-
które może prowadzić do problemów psychospołecznych,
kłe u dorosłych i u dzieci nie stanowią przeciwwskazania do
upośledzona czynność i pragnienie poprawy jakości życia
leczenia ortodontycznego, o ile są pod kontrolą, ale koniecz-
dzięki polepszeniu estetyki zębów i twarzy. Ważna jest ocena
ne może być podjęcie szczególnych środków ostrożności.
rzeczywistego znaczenia tych czynników dla pacjenta, cho-
Na przykład możliwe jest leczenie ortodontyczne pacjenta
ciaż często nie jeden, a kilka z nich może wpływać na potrze-
z cukrzycą, ale należy mu zapewnić uważny monitoring,
bę leczenia ortodontycznego. Dentysta nie powinien przy-
ponieważ siły ortodontyczne mogą spotęgować problemy
puszczać, że estetyka jest głównym problemem u pacjenta,
z przyzębiem towarzyszące pogorszeniu kontroli nad cho-
którego zęby wyglądają nieładnie. Nie powinien się również
robą (zob. rozdz. 8). U dorosłych leczonych z powodu za-
skupiać wyłącznie na aspekcie czynnościowym w przypadku
palenia stawów czy osteoporozy wysokie dawki inhibitorów
zgryzu krzyżowego z bocznym przemieszczeniem żuchwy
prostaglandyn lub czynników hamujących resorpcję kości
i nie doceniać znaczenia szpary między górnymi przyśrod-
mogą utrudniać ortodontyczny ruch zęba (zob. rozdz. 10).
kowymi siekaczami, która może być głównym zmartwieniem
pacjenta. W niektórych przypadkach, przy całkiem dobrej
czynności, estetyce i adaptacji psychospołecznej, głównym
Ocena wzrostu
powodem poszukiwania leczenia może być chęć polepszenia
wyglądu ponad przeciętną. Większe zorientowanie nowo- Drugim głównym obszarem zainteresowania podczas zbie-
czesnych lekarzy rodzinnych na wygląd powoduje częstsze rania wywiadu od pacjenta lub jego rodziców powinien być
kierowanie pacjenta do ortodonty na skomplikowane lecze- indywidualny stan rozwoju fizycznego pacjenta. Ma on duże
nie poprawiające estetykę zębów i twarzy. znaczenie z wielu powodów – jednym z nich jest ocena wzro-
Na wstępie, żeby zorientować się, co dla pacjenta jest na- stu twarzy, omówiona w rozdz. 2-4. Szybki wzrost podczas
prawdę ważne, warto zadać mu pytania typu: „Czy uważasz, skoku pokwitaniowego ułatwia przesuwanie zębów, ale mo-
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 165

Nazwisko pacjenta: Data:

Czy jesteś zainteresowany (zaznacz odpowiedzi):

[ ] Uzyskaniem informacji
[ ] Rozpoczęciem leczenia
[ ] Wyjaśnieniem wcześniej otrzymanych lub sprzecznych informacji

Jeśli zęby twojego dziecka miałyby być leczone, co chciałbyś w nich zmienić?
[ ] Zęby górne Do przodu/Do tyłu
[ ] Zęby dolne Do przodu/Do tyłu
[ ] Górne zęby, ponieważ dziąsła są za bardzo widoczne
[ ] Zamknąć szpary Górne/Dolne
[ ] Wyprostować stłoczone zęby Górne/Dolne
[ ] Poprawić wygląd złamanych/popękanych/z plamkami/ciemnych zębów

Czy zdajesz sobie sprawę, że wzrost ma istotny wpływ na sukces leczenia ortodontycznego?
Tak _____ Nie _____

Czy jest prawdopodobne, że twój syn lub córka będzie wcześniej/później dojrzewać?
Wcześniej _____ Później _____

Jak wysokie będzie twoje dziecko po zakończeniu wzrostu? ___ m ___ cm

Czy wiesz, że leczenie ortodontyczne może do pewnego stopnia zmienić wygląd twarzy?
Tak _____ Nie _____

Jeżeli jakaś cecha twarzy mogłaby zostać zmieniona, to która:

[ ] Górna warga Do przodu/Do tyłu
[ ] Dolna warga Do przodu/Do tyłu
[ ] Górna szczęka Do przodu/Do tyłu
[ ] Dolna szczęka Do przodu/Do tyłu
[ ] Bródka Większa/Mniejsza
[ ] Nos Większy/Mniejszy/Inny kształt

Czy wolisz, żeby nie rozmawiać przy twoim dziecku o wyglądzie jego twarzy?
Tak _____ Nie _____

Czy w rodzinie występowały jakieś ważne problemy ze szczękami lub z zębami?

Czy jesteś zainteresowany poprawą wyglądu zębów teraz, nawet jeśli w przyszłości
będzie potrzebne dalsze leczenie? Tak _____ Nie _____

Podpis Pokrewieństwo z pacjentem

RYCINA 6-1 „Dlaczego tu jesteś?” i „Dlaczego teraz?” to ważne pytania rozpoczynające wywiad. Tego typu formularz, który pacjent
lub rodzice wypełniają przed wizytą, może być pomocny w ustaleniu ich prawdziwych oczekiwań. (Z: dr Alan Bloore).

dyfikacja wzrostu bywa niemożliwa u dziecka, które szczyt
skoku ma już za sobą.
Wykresy wzrostu
W celu ustalenia, w którym miejscu na krzywej wzrostu
znajduje się obecnie prawidłowo rozwijający się pacjent
wchodzący w okres dojrzewania, należy się dowiedzieć, jak
szybko dziecko ostatnio rośnie, czy istnieją jakieś oznaki doj-
rzewania płciowego i kiedy ta dojrzałość pojawiła się u ro-
dzeństwa. Wartościowe informacje można czerpać z badania
klinicznego, szczególnie z obserwacji etapów pojawiania się
wtórnych cech płciowych (zob. poniżej).
Istotny wgląd w stan wzrostu dziecka można uzyskać,
jeżeli zostało ono skierowane do ortodonty w odpowiednim
czasie lub ortodonta obserwował wzrost dziecka przed roz-
poczęciem leczenia i odnotowywał jego wysokość i masę cia-
ła (uaktualnione wykresy – zob. ryc. 2-4). W wielu przypad-
kach zapisy dotyczące masy ciała i wzrostu oraz postępów
dziecka uwidocznionych na siatce centylowej otrzymuje się
od pediatry. Ważne jest standaryzowanie pomiarów wyso-
kości, co oznacza, że pozycja dziecka przy każdym pomiarze
musi być taka sama, a powierzchnia, na której dziecko stoi
– stabilna. Można to osiągnąć przez stosowanie przytwier-
dzonego do ściany urządzenia pomiarowego – wysokościo-
mierza, a nie wagi z podziałką.
Precyzyjną ocenę młodzieńczego skoku wzrostowego
można uzyskać, ustalając wiek kostny za pomocą analizy
kręgów szyjnych na cefalogramie (zob. ryc. 3-45). Głównym
wskazaniem do tego badania jest przypadek dziecka z kostną
klasą II, którego wiek chronologiczny sugeruje osiągnięcie
 166 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

WYWIAD MEDYCZNY
(Dzieci/młodzież)

NAZWISKO PACJENTA: _______________________________________________ DATA: ______________________________

DATA URODZENIA: _____________
Nazwisko lekarza twojego dziecka: _______________________________________ Telefon do gabinetu: ___________________
Adres lekarza twojego dziecka: __________________________________________ Data ostatniego badania: _______________
1. Czy twoje dziecko jest zdrowe? ............................................................................ Tak Nie Nie wiem
2. Czy twoje dziecko ma jakieś problemy zdrowotne? ............................................. Tak Nie Nie wiem
Jeżeli tak, opisz je: ______________________________________________________________________________________
3. Czy twoje dziecko było kiedykolwiek hospitalizowane, miało znieczulenie ogólne lub przebywało na izbie przyjęć? .....................
............................................................................................................................... Tak Nie Nie wiem
Jeżeli tak, opisz to zdarzenie: _____________________________________________________________________________
4. Czy szczepienia twojego dziecka są aktualne? ................................................... Tak Nie Nie wiem
5. Czy twoje dziecko ma alergię na leki, materiały medyczne (lateks) lub inne (kurz, pyłki, roztocza,
pleśnie)? ............................................................................................................... Tak Nie Nie wiem
Jeśli tak, wymień: _______________________________________________________________________________________
6. Wymień leki przyjmowane w przeszłości przez dziecko: _________________________________________________________
7. Wymień leki, jakie przewlekle obecnie przyjmuje twoje dziecko: __________________________________________________
8. Czy twoje dziecko kiedykolwiek przebyło wymienione choroby lub było na nie leczone:
Zaznacz jedną odpowiedź przy każdym punkcie

Tak Nie ? Tak Nie ?

a. Nieprawidłowości okołoporodowe p. Nowotwór
b. Szmery serca q. Porażenie mózgowe
c. Choroba serca r. Drgawki
d. Gorączka reumatyczna s. Astma
e. Niedokrwistość t. Rozszczep wargi/podniebienia
f. Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa u. Problemy z mową lub ze słuchem
g. Krwawienia/Hemofilia v. Wady wzroku/soczewki kontaktowe
h. Przetaczanie krwi w. Problemy ze skórą
x. Problemy z migdałkiem gardłowym/
i. Zapalenie wątroby
migdałkami podniebiennymi/zatokami
j. AIDS lub nosicielstwo wirusa HIV y. Problemy ze snem
k. Gruźlica z. Problemy z zachowaniem i emocjonalne
l. Choroba wątroby aa. Radioterapia
m. Choroba nerek bb. Problemy ze wzrostem
n. Cukrzyca cc. Zaburzenia koncentracji
o. Zapalenie stawów

9. Czy twoje dziecko ostatnio dużo urosło? ________________ Jeżeli tak, jak dużo? ____________________
____
10. Rodzice: (ojciec) Wzrost: ________ Masa ciała: ________ (matka) Wzrost: ________ Masa ciała: ________
11. Starsi bracia i siostry (1) Wzrost: ________ Masa ciała: ________ (2) Wzrost: ________ Masa ciała: ________
(3) Wzrost: ________ Masa ciała: ________
12. Kobiety: Czy już miesiączkuje? ______ Jeśli tak, od kiedy? ________________ Ciąża? _______________
Czy przyjmuje tabletki antykoncepcyjne? ___________________
13. Jeśli odpowiedź na któreś z powyższych pytań była pozytywna, wyjaśnij istotę problemu: ______________________________
______________________________________________________________________________________________________
14. Do której klasy chodzi dziecko? _____________________ Szkoła dziecka: _________________________________________
15. Czy uważasz, że twoje dziecko (zaznacz odpowiednią odpowiedź): Robi duże postępy w nauce ____ Robi normalne
postępy ____ Uczy się powoli ____

RYCINA 6-2 Formularz wywiadu medycznego/dentystycznego młodego pacjenta ortodontycznego. Oddzielny, ale podobny formularz
jest potrzebny dla pacjentów dorosłych. Komentarze wyjaśniające przyczynę zadawania niektórych pytań są umieszczone poniżej formu-
larza i ponumerowane według pytań, do których się odnoszą.
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 167

WYWIAD DENTYSTYCZNY

16. Co sądzisz o stanie zębów twojego dziecka?

17. Czy twoje dziecko było kiedyś u dentysty? Nie Tak Jeśli tak, podaj datę ostatniej wizyty: __________________________
18. Nazwisko stałego dentysty:
19. Zaznacz odpowiednią odpowiedź w każdym punkcie:
Tak Nie ?
a. Czy twoje dziecko miało kiedykolwiek wykonywane dentystyczne zdjęcia RTG? Data
ostatniego: _______________________________________________________________________
b. Czy twoje dziecko nie będzie chciało współpracować? Jeśli tak, wyjaśnij: _____________________
_______________________________________________________________________________
c. Czy u twojego dziecka kiedykolwiek wystąpiły powikłania po leczeniu dentystycznym? Jeśli tak,
wyjaśnij: _________________________________________________________________________
d. Czy twoje dziecko miało ubytki i/lub ból zębów?
e. Czy zęby twojego dziecka są wrażliwe na temperaturę lub pokarmy?
f. Czy ty lub twoje dziecko przeszliście kiedykolwiek instruktaż szczotkowania zębów?
g. Czy dziąsła twojego dziecka krwawią przy szczotkowaniu?
h. Czy twoje dziecko używa produktów zawierających fluor: płynów, kropli, tabletek?
i. Czy twoje dziecko miało lub ma jakiekolwiek trzaski lub bóle stawów szczęki?
j. Czy twoje dziecko miało lub ma jakiekolwiek problemy z otwieraniem i zamykaniem ust?
k. Czy twoje dziecko odziedziczyło jakieś rodzinne cechy charakterystyczne twarzy lub zębów? Jeśli
tak, wyjaśnij: ______________________________________________________________________
l. Czy twoje dziecko przebyło kiedykolwiek uraz zębów?
m. Czy twoje dziecko przebyło kiedykolwiek uraz szczęk lub twarzy?
n. Czy twoje dziecko używa lub używało smoczka?
o. Czy twoje dziecko ssie lub ssało palec?

20. Czy twoje dziecko ma jakieś inne problemy z zębami, o których powinniśmy wiedzieć? ______________ Opisz je: _________
______________________________________________________________________________________________________
21. Komu możemy podziękować za skierowanie cię do naszego gabinetu? ____________________________________________
22. OSOBA WYPEŁNIAJĄCA FORMULARZ: Podpis ______________________________________________________________
Pokrewieństwo z pacjentem: ______________________________________________________________________________

PRZYPISY DO WYBRANYCH PYTAŃ

2. Pomaga ustalić stan społeczno-emocjonalny pacjenta.
3. Pomaga ustalić przebyte urazy.
4. W przypadku urazu jamy ustnej i twarzy kluczowe znaczenie ma szczepienie DPT. Uraz tkanek miękkich jest większy u pacjenta noszącego aparat.
5. Pozwala na rozpoznanie alergii na wszystkie typy alergenów. Należy brać pod uwagę lateks zawarty w rękawiczkach lekarskich i elastikach. Częstość tej nad-
wrażliwości gwałtownie rośnie w populacji.
8b,c,d,f: Tacy pacjenci wymagają osłony antybiotykowej podczas cementowania i odcementowywania pierścieni.
8g,h,i,j,k. Pacjenci mogą być leczeni pod warunkiem kontrolowania nowych infekcji, ale plan leczenia czasami wymaga zmodyfikowania.
8o. Może to mieć wpływ na wzrost i rozwój żuchwy.
8p. Pozwala na ustalenie, czy pacjent przechodził radio- lub chemoterapię, która może wpływać na rozwój zębów, wzrost szczęk, wzrost somatyczny – w zależności
od umiejscowienia zmiany i rodzaju leczenia.
8x. Pomaga przy ocenie problemów z oddychaniem i nadwrażliwością zębów.
8aa. Radioterapia szczęk może istotnie zmodyfikować miejscowy rozwój zębów i kości. U tych pacjentów istnieje ryzyko popromiennej martwicy kości, w zależności od
dawki naświetlania i rodzaju leczenia.
8bb. Niektóre dzieci z zaburzeniami wzrostu mogą być leczone hormonami wzrostu, mogącymi wpływać na termin leczenia modyfikującego wzrost. U niektórych
pacjentów chorujących na nowotwór hormony wzrostu mogą być elementem postępowania po radioterapii. To również wpływa na termin leczenia.
8cc. Zaburzenia koncentracji mogą być leczone różnymi lekami. Wpływ niektórych z nich na wzrost pozostaje niejasny.
9-12. Pytania te pomagają ustalić stan wzrostu i czas jego zakończenia. Tabletki antykoncepcyjne mogą być nieskuteczne w przypadku przyjmowania antybiotyków
w celu zapobiegania podostremu bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia i infekcjom jamy ustnej. Pacjenci powinni być ostrzeżeni o tym fakcie.
16. Główna dolegliwość jest kluczowa dla ustalenia, dlaczego pacjent zgłasza się na leczenie. Należy się nad tym uważnie zastanowić, planując leczenie.
19a. Redukcja niepotrzebnego naświetlania jest ważna dla wysokiego standardu leczenia. Wielu lekarzy zleca wykonanie zdjęć rentgenowskich podczas badań.
Pacjent, który zgłasza się po opinię jako do dodatkowego lekarza, może już mieć dokumentację fotograficzną.
19g. Leczenie ortodontyczne jest przeciwwskazane w przypadku ostrej lub przewlekłej choroby przyzębia do momentu uzyskania kontroli nad chorobą lub jej wyle-
czenia.
19i. Występujące wcześniej problemy z SSŻ wymagają wyjaśnienia przed leczeniem.
19j. Ograniczenia lub utrudnienia otwierania lub zamykania ust mogą świadczyć o zaburzeniach SSŻ.
19k. W przypadku występowania niektórych wad kostnych występuje tendencja rodzinna, a etiologia hipodoncji ma udokumentowany składnik genetyczny.
19l. Uraz zębów może zwiększać ryzyko resorpcji korzeni podczas przesuwania zębów.
19n,o. Nawyki mogą leżeć u podstaw powstania niektórych wad zgryzu
22. Pozwala potwierdzić autentyczność wypełniającego ankietę.

RYCINA 6-2 cd.

 168 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

A B

RYCINA 6-3 A, Asymetria twarzy rozwinęła się u tego chłopca po złamaniu lewego wyrostka kłykciowego żuchwy w wieku 5 lat,
ponieważ blizna w obszarze złamania nie pozwoliła na prawidłową translację żuchwy po tej stronie podczas wzrostu (zob. rozdz. 2).
B, Zwraca uwagę nachylenie płaszczyzny zgryzowej spowodowane niedoborem wzrostu pionowego strony dotkniętej urazem, co było
przyczyną ograniczenia wyrzynania zębów szczęki i żuchwy. Uraz jest najczęstszym powodem powstania tego typu asymetrii.

dojrzałości, ale które pozostaje niedojrzałe płciowo. Dziec-
ko to wiele by zyskało na leczeniu ortodontycznym, gdyby
była możliwa modyfikacja wzrostu (tj. gdyby nie osiągnęło
jeszcze szczytu młodzieńczego skoku wzrostowego). Jeże-
li analiza dojrzałości kręgów szyjnych wskazuje opóźniony
rozwój kostny, skok wzrostowy najprawdopodobniej odbę-
dzie się w przyszłości; jeśli wiek kostny wykazuje wyraźną
dojrzałość, młodzieńczy wzrost szczęk prawdopodobnie już
wystąpił.
Niestety, stopień rozwoju kręgów szyjnych jest mniej przy-
datny w ocenie innych ważnych klinicznie czynników, takich
jak pozycja pacjenta na krzywej wzrostu przed pokwitaniem
lub po pokwitaniu czy obniżenie tempa wzrostu szczęk do
poziomu dorosłego u nastolatka z prognatyzmem żuchwy.
Alternatywną metodę oceny dojrzałości kostnej stanowi
analiza zdjęcia rentgenowskiego nadgarstka [2], ale również
ona nie jest wystarczająco dokładna w określaniu zakoń-
czenia wzrostu [3]. Wykonywanie zdjęć cefalometrycznych
w odstępach czasowych to najdokładniejszy sposób określe-
nia zakończenia lub kontynuacji wzrostu.
Ocena dojrzałości społecznej
i behawioralnej
Ocena społeczna i behawioralna powinna badać kilka zwią-
zanych ze sobą obszarów: motywację pacjenta do leczenia,
oczekiwanie dotyczące rezultatu końcowego i prawdopodo-
bieństwo współpracy.
Motywacja do poszukiwania leczenia może być sklasy-
fikowana jako zewnętrzna lub wewnętrzna. Motywację ze-
wnętrzną dostarcza presja drugiego człowieka, tak jak ma
to miejsce w przypadku niechętnego dziecka przyprowa-
dzonego na leczenie ortodontyczne przez zdeterminowaną
matkę, a także w przypadku starszego pacjenta zgłaszające-
go się w celu wyprostowania siekaczy, ponieważ jego dziew-
czyna chce, aby miał ładniejsze zęby. Natomiast motywacja
wewnętrzna ma swoje źródło w samym pacjencie, w jego
własnej ocenie sytuacji i pragnieniu leczenia. Czasami silne
wewnętrzne pragnienie leczenia jest spowodowane trudno-
ściami w relacjach z innymi, jakich doświadczają nawet cał-
kiem małe dzieci z powodu wyglądu zębów i twarzy. Dzieci
z pozornie podobną wadą zgryzu niemające takich proble-
mów są słabiej zmotywowane wewnętrznie. Starsi pacjenci
zazwyczaj zostali już ostrzeżeni o psychospołecznych trud-
nościach lub problemach czynnościowych wynikających
z wady zgryzu i prawdopodobnie mają większą motywację
wewnętrzną.
Motywacja czysto wewnętrzna występuje rzadko, zwłasz-
cza u dzieci, których postępowanie jest wynikiem wymagań
dominujących nad nimi dorosłych. Własna motywacja do
leczenia często rozwija się w okresie młodzieńczym. Jed-
nak komponent motywacji wewnętrznej jest ważny nawet
u dziecka. Współpraca będzie prawdopodobnie lepsza, jeżeli
dziecko naprawdę samo chce leczenia, a nie toleruje je, aby
zrobić przyjemność rodzicom. Dziecko lub dorosły, który
uważa, że leczenie jest przeprowadzane dla niego, będzie
o wiele bardziej otwartym pacjentem niż ktoś, kto traktu-
je leczenie jako przeprowadzane na nim. W celu ustalenia,
z jakim rodzajem motywacji ma się do czynienia, często
konieczne jest posiłkowanie się pytaniami: „Czy uważasz,
że potrzebujesz aparatu stałego?” i „Dlaczego?”. Oczywiście
w takich sytuacjach należy mieć na uwadze stopień rozwoju
psychospołecznego (zob. opis w rozdz. 2). Ustalanie mo-
tywacji dziecka, nastolatka czy dorosłego wymaga różnych
typów komunikacji. Bez względu na wiek dziecka, dopó-
ki nie jest ono oficjalnie uprawnione do wyrażania zgody
na leczenie według standardów bioetycznych, powinno je
przynajmniej zaakceptować. Informację o tym uzyskuje się
przez zapytanie dziecka: „Czy będziesz chciał leczyć się or-
todontycznie, jeśli ja i twoi rodzice uznamy, że będzie to dla
ciebie korzystne?”.
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW
Oczekiwania pacjenta dotyczące leczenia są bardzo ściśle
związane z typem motywacji i należy je wnikliwie zbadać,
zwłaszcza u dorosłych, których problem jest głównie kosme-
tyczny. Dość ryzykowne jest prowadzenie leczenia ortodon-
tycznego u młodego dorosłego z nieprawidłowo ustawio-
nymi siekaczami, który oczekuje, że wyprostowanie zębów
rozwiąże jego problemy niedopasowania społecznego. Czym
innym jest podjęcie się zamknięcia szpar między górnymi
siekaczami w celu poprawy wyglądu pacjenta i funkcji uzę-
bienia, a czym innym próba zapewnienia mu w ten sposób
sukcesu w życiu społecznym i w pracy. Leczenie ortodon-
tyczne może stać się źródłem rozczarowania, jeśli, co bardzo
prawdopodobne, problemy społeczne będą trwały nadal.
Problemów we współpracy należy się spodziewać raczej
u dzieci niż u dorosłych. Istotne są tu dwa czynniki: (1) za-
kres, w jakim dziecko uważa leczenie za korzyść, a nie coś,
czemu musi się poddać; (2) stopień kontroli rodziców. Pro-
blemy w leczeniu stwarzają zbuntowani i obrażeni młodzi lu-
dzie, których rodzice są nieskuteczni wychowawczo. Zawsze
należy poświęcić pewien czas na zrozumienie, jak pacjent
postrzega swój problem, i – jeśli to konieczne – pomóc mu
w uświadomieniu sobie rzeczywistej sytuacji (zob. ostatnia
część rozdz. 2).
Na ryc. 6-4 streszczono punkty, które należy ująć w wy-
wiadzie u przyszłego pacjenta gabinetu ortodontycznego.
BADANIE KLINICZNE
Ortodontyczne badanie kliniczne ma dwa główne cele:
(1) ocenę i udokumentowanie stanu zdrowia jamy ust-
nej, czynności szczęk, proporcji twarzy i cech uśmiechu;
(2) zdecydowanie, jaka dokumentacja diagnostyczna jest
potrzebna.
Z wywiadu musisz się dowiedzieć:
Jak doszło do istniejącej sytuacji?
wywiad medyczny i/lub dentystyczny, etiologia
Co ewentualnie może się zmienić w najbliższej przyszłości?
stan zdrowia, wzrostu
Dlaczego pacjent zgłasza się do leczenia i dlaczego teraz?
powód zgłoszenia, motywacja
Jakie są oczekiwania pacjenta co do rezultatu leczenia?
motywacja wewnętrzna i zewnętrzna, oczeki-
wania
RYCINA 6-4 Kluczowe punkty pierwszego wywiadu ortodon-
tycznego.
169
Ocena stanu zdrowia jamy ustnej
Potencjalny pacjent ortodontyczny, tak jak każdy inny, wy-
maga oceny stanu zdrowia tkanek twardych i miękkich jamy
ustnej. Ogólną zasadą jest opanowanie wszelkich procesów
chorobowych przed rozpoczęciem leczenia ortodontycz-
nego.
Wydaje się to banalne, że dentysta powinien policzyć zęby
i ich zawiązki, ale wciąż wielu, skupiając się raczej na deta-
lach niż na ogólnym obrazie, potrafi przeoczyć brak zęba.
Całkiem łatwo nie zauważyć brakującego lub nadliczbowego
siekacza dolnego. Podczas badania należy policzyć zęby, aby
upewnić się, że wszystkie są na miejscu.
W ocenie periodontologicznej występują dwa główne
obiekty zainteresowania: objawy aktywnej choroby przyzę-
bia oraz potencjalne lub istniejące problemy dotyczące błony
śluzowej i dziąseł. Każde badanie ortodontyczne powinno
obejmować delikatne sondowanie rowków dziąsłowych, nie
w celu badania głębokości kieszonek, ale wykrycia ewen-
tualnych krwawiących miejsc. Krwawienie pod wpływem
sondowania wskazuje na aktywną chorobę przyzębia, która
musi być opanowana przed podjęciem innego leczenia. Na
szczęście agresywne młodzieńcze zapalenie przyzębia (ryc.
6-5) zdarza się rzadko, ale jeżeli już wystąpi – jego zdia-
gnozowanie przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego
jest bardzo ważne. Nieprawidłowy przyczep dziąsła wokół
stłoczonych dolnych siekaczy grozi pojawieniem się recesji
po uszeregowaniu zębów, zwłaszcza w przypadku leczenia
bez ekstrakcji polegającego na rozbudowie łuków (ryc. 6-6).
Zależności między leczeniem periodontologicznym i orto-
dontycznym u dzieci i u dorosłych omówiono w rozdz. 8.
Analiza czynnościowa
Analizy wymagają trzy aspekty czynnościowe: żucie (wraz
z połykaniem), mowa oraz obecność bądź też brak zabu-
rzeń ze strony stawu skroniowo-żuchwowego (SSŻ). Waż-
na jest początkowa obserwacja, czy pacjent ma prawidłową
koordynację i ruchy. Jeśli nie, tak jak w przypadku poraże-
nia mózgowego lub innych poważnych chorób nerwowo-
-mięśniowych, odpowiednia adaptacja do ortodontycznych
zmian położenia zębów może nie wystąpić i na skutek efektu
równowagi, omówionego w rozdz. 5, po leczeniu nastąpi
nawrót nieprawidłowości.
Pacjenci z ciężką wadą zgryzu często mają trudności
z prawidłowym żuciem, nie w takim stopniu, aby nie mogli
pogryźć jedzenia (chociaż i to może wymagać dużego wy-
siłku), ale nie mogą tego zrobić w sposób społecznie akcep-
towalny. Uczą się unikać jedzenia, które trudno się odgryza
i żuje, oraz mają problemy ze zwarciem warg w czasie żucia.
Zapytani, zgłaszają ortodoncie takie problemy i zazwyczaj
zwracają uwagę, że po leczeniu ortodontycznym mogą lepiej
gryźć. Niestety w zasadzie nie ma należytych testów dia-
gnostycznych do oceny wydajności żucia, tak więc trudna
jest zarówno ocena stopnia upośledzenia żucia, jak i do-
kumentacja poprawy czynnościowej. Wada zgryzu prawie
nigdy nie upośledza funkcji połykania. Istnieją przypusz-
czenia, że osłabienie siły warg i języka może wskazywać na
trudności w prawidłowym połykaniu, ale nie ma dowodów
 170 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
B C
RYCINA 6-6 U pacjenta, u którego siekacze dolne wymagają
uszeregowania, niemal oczywiste jest pojawienie się dalszych re-
cesji dziąsła w trakcie leczenia ortodontycznego, jeśli nie zostanie
wykonany przeszczep dziąsła. Jeżeli jest wystarczająco dużo dzią-
sła związanego, łatwiej wykonać przeszczep lub zastosować inną
terapię periodontologiczną niż korygować ubytki w późniejszym
terminie.
RYCINA 6-5 Młodzieńcze zapalenie przyzębia występu-
je zazwyczaj w postaci nasilonego ataku na tkanki utrzy-
mujące siekacze przyśrodkowe i/lub pierwsze trzonowce.
A, Wewnątrzustny wygląd pacjenta, który zgłosił się do
leczenia z powodu hipodoncji drugich przedtrzonowców.
B, Zdjęcie zębowe okolicy dolnych siekaczy przyśrodkowych.
C, Kolejne zdjęcie zębowe tej samej okolicy po antybiotyko-
terapii, kiretażu i kompleksowym leczeniu ortodontycznym.
Jeśli sondowanie periodontologiczne podczas ortodon-
tycznego badania klinicznego nie ujawni stanu zapalnego
i utraty kości i nie zostanie zlecone zdjęcie zębowe, można
przeoczyć poważną chorobę periodontologiczną. Jeśli bę-
dzie ona postępować, utrata zaatakowanych zębów jest
nieunikniona. Jeżeli problem periodontologiczny jest pod
kontrolą, możliwe jest leczenie ortodontyczne.
na poparcie tej tezy (zob. rozdz. 5). Pomiar siły warg i bada-
nie czynności języka niewiele lub nic nie wnoszą do oceny
diagnostycznej.
Problemy z wymową mogą być spowodowane wadą zgry-
zu, ale prawidłowa mowa jest możliwa nawet w przypadku
ciężkich zniekształceń anatomicznych. Leczenie ortodontycz-
ne raczej nie usunie nieprawidłowości w wymowie u dziec-
ka. Szczegółowe zależności przedstawiono w tab. 6-1. Tera-
pia logopedyczna w połączeniu z leczeniem ortodontycznym
może być pomocna, kiedy dziecko ma problem z wymową
i wadę zgryzu, która do tego usposabia. Jeżeli wada wymo-
wy nie została wymieniona jako związana z wadą zgryzu,
leczenie ortodontyczne może mieć wartość samo w sobie, ale
najprawdopodobniej nie będzie miało wpływu na mowę.
Zaburzenia snu także mogą być związane z ciężkim nie-
dorozwojem żuchwy i czasami ten właśnie problem czyn-
nościowy staje się powodem zgłoszenia na konsultację orto-
dontyczną. Zależność ta została krótko omówiona w rozdz. 5.
Zarówno diagnostyka, jak i leczenie zaburzeń snu wymagają
współpracy zespołu interdyscyplinarnego i nie powinny być
prowadzone samodzielnie w gabinecie dentystycznym.
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 171

Tabela 6-1
Zaburzenia wymowy związane z wadą zgryzu
Głoski Zaburzenie Powiązana wada zgryzu
/s/, /z/ (syczące) seplenienie zgryz otwarty przedni, duża szpara
między siekaczami
/t/, /d/ (językowo-zębowe głoski zwarte) trudności z wymówieniem nieprawidłowości w obrębie siekaczy,
zwłaszcza językowe ustawienie siekaczy
szczęki
/f/, /w/ (wargowo-zębowe głoski szczelinowe) zniekształcanie kostna klasa III
/sz/, /cz/ (językowo-zębowe głoski zniekształcanie zgryz otwarty przedni
szczelinowe, dźwięczne lub bezdźwięczne)

Czynność szczęk to więcej niż tylko czynność stawu skro- zu krzyżowego. Bardzo istotne jest, aby to w czasie badania
niowo-żuchwowego, ale ocena SSŻ jest ważnym aspektem klinicznego potwierdzić lub wykluczyć poślizg boczny i zdia-
diagnostyki. Formularz do zapisywania rutynowego bada- gnozować prawdziwy jednostronny zgryz krzyżowy. Podob-
nia klinicznego czynności SSŻ zaprezentowano w ramce 6-1. nie wiele dzieci i dorosłych z kostną wadą klasy II ustawia
Ogólna zasada mówi, że prawidłowy ruch żuchwy wskazuje żuchwę w doprzednim położeniu w tzw. zgryzie niedziel-
na brak poważnych zaburzeń czynnościowych, a ruch ogra- nym, zmieniając wygląd zgryzu na lepszy niż w rzeczywi-
niczony zazwyczaj towarzyszy problemom czynnościowym stości. Czasami obserwowana wada klasy III jest wynikiem
[4]. Z tego powodu najważniejszym pojedynczym wskaźni- doprzedniego poślizgu żuchwy w celu uniknięcia zgryzu
kiem czynności stawu jest zakres maksymalnego otwierania urazowego na siekaczach spowodowanego istniejącym kon-
ust. Badanie palpacyjne mięśni żwaczy i SSŻ powinno być taktem tête-à-tête (ryc. 6-7). O takich pacjentach mówi się,
rutynową częścią każdego badania dentystycznego; należy że mają przodozgryz rzekomy (pseudoklasę III).
zwrócić uwagę na wszelkie oznaki zaburzeń SSŻ, takie jak Przeszkody zgryzowe w ruchach czynnościowych żu-
ból stawu, trzaski lub ograniczenie otwierania ust. chwy, chociaż ważne, mają mniejsze znaczenie, ponieważ
Szczególnie interesujące dla ortodonty są boczne i do- planowane leczenie zmieni istniejące kontakty. Przeszkody
przednie poślizgi żuchwy podczas ruchu zamykania. U dzie- po stronie balansującej, obecność lub brak prowadzenia
ci z powodu niewykształconego w pełni guzka stawowego kłowego w ruchach bocznych są dużym problemem, jeśli
trudne jest jednoznaczne określenie relacji centralnej, tak utrzymują się mimo fazy końcowej leczenia.
jak jest to możliwe u dorosłych. Mimo to należy spraw-
dzić, czy żuchwa dziecka zbacza lub wysuwa się do przodu
podczas ruchu zamykania. Dziecko ze zgryzem krzyżowym Ocena wyglądu twarzy i zębów
jednostronnym ma zazwyczaj obustronne zwężenie szczęki, Systemowe badanie wyglądu twarzy i zębów powinno się
a boczny poślizg żuchwy prowadzi do jednostronnego zgry- składać z trzech etapów:
1. Twarz w trzech płaszczyznach przestrzennych (makro-
estetyka). Na tym etapie można zaobserwować asymetrię,
RAMKA 6-1
zbyt dużą lub zbyt małą wysokość twarzy, niedorozwój
BADANIA PRZESIEWOWE CZYNNOŚCI lub nadmierny rozwój żuchwy itp.
SZCZĘK (SSŻ) 2. Uśmiech (miniestetyka). Uśmiech ograniczony jest rama-
mi górnej i dolnej wargi. W ocenie jego wyglądu moż-
Czynność szczęk/SSŻ
na odnotować: nadmierną ekspozycję dziąseł, zbyt małe
Obecne dolegliwości: 9 Nie 9 Tak
Jeżeli tak, opisz: ____________________________
ukazywanie górnych siekaczy, nieprawidłową wysokość
Występowanie brzegu dziąsłowego, obecność czarnych korytarzy.
bólu: 9 Nie 9 Tak _____ czas trwania 3. Zęby (mikroestetyka). Analiza zawiera ocenę proporcji
Występowanie wysokości i szerokości koron zębów, kształtu i zarysu
dźwięków: 9 Nie 9 Tak _____ czas trwania brzegu dziąsłowego, linii stycznych i przestrzeni między-
Wrażliwość SSŻ zębowych, obecności czarnych trójkątnych szpar w prze-
na palpację: 9 Nie 9 Tak 9 Prawy strzeniach przydziąsłowych, a także koloru zębów.
9 Lewy
Wrażliwość mięśni na palpację: 9 Nie 9 Tak Proporcje twarzy – makroestetyka
Jeżeli tak, gdzie? ___________________________
Pierwszym krokiem w ocenie proporcji twarzy jest dokładne
Zakres ruchu: Maksymalne otwieranie _____ mm
Ruch w prawo _____ mm
obejrzenie pacjenta i zbadanie pod kątem cech rozwojowych
Ruch w lewo _____ mm i ogólnego wrażenia. Przy ocenie wyglądu twarzy należy pa-
Wysuwanie _____ mm miętać, że zbyt szybkie skupianie się na detalach niesie ry-
zyko zagubienia obrazu całości.
 172 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
A powinno być wykrycie ewentualnych dysproporcji.
B złożonymi z dwóch lewych bądź prawych części twarzy (ryc.
RYCINA 6-7 Zgryz krzyżowy przedni u tego 5-letniego dziecka
wynika głównie z doprzedniego poślizgu żuchwy, spowodowa-
nego przeszkodą zgryzową na siekaczach: A, Pierwszy kontakt.
B, Doprzedni i boczny poślizg do kontaktów zgryzowych. Taki
poślizg do zgryzu krzyżowego przedniego bywa nazywany przo-
dozgryzem rzekomym (pseudoklasą III), ponieważ często nie od-
zwierciedla prawdziwego położenia szczęk w klasie III.
Ocena wieku rozwojowego. Oszacowanie wieku rozwo-
jowego jest szczególnie ważne u dzieci w wieku dojrzewania
– u których najczęściej prowadzi się leczenie ortodontyczne.
Lekarz powinien ocenić wiek pacjenta z dokładnością do
1-2 lat na podstawie obserwacji wyglądu twarzy. Czasami
lekarz pomyli się i oceni 12-letnią dziewczynkę na 15 lat lub
15-letniego chłopca na lat 12. U dzieci w wieku pokwitania
ocenia się bowiem dojrzałość fizyczną.
Osiąganie drugorzędowych cech płciowych u dziewcząt
i chłopców oraz korelacja pomiędzy etapami dojrzewania
płciowego a wzrostem twarzy zostały opisane w rozdz. 4
i streszczone w tab. 6-2. W ocenie pozostałego potencjału
wzrostowego o wiele ważniejszy jest stopień rozwoju fizycz-
nego niż wiek chronologiczny.
Estetyka twarzy a proporcje twarzy. Ważną częścią
badania klinicznego jest ocena estetyki, ponieważ główne
zadanie leczenia ortodontycznego to pokonanie psychospo-
łecznych trudności wynikających z wyglądu zębów i twarzy
i poprzez to uzyskanie poprawy jakości życia. To, czy twarz
można uznać za piękną, w większości zależy od czynników
kulturowych i etnicznych, ale w każdej kulturze niepropor-
cjonalna twarz może stać się problemem psychospołecznym.
Z tego powodu należałoby cel tej części badania klinicznego
określić jako ocenę proporcji twarzy, a nie estetyki samej
w sobie. Zniekształcone i niesymetryczne rysy twarzy są bo-
wiem główną przyczyną problemów z estetyką, podczas gdy
rysy proporcjonalne będą, jeśli nie piękne, to z pewnością
akceptowalne. Wobec tego właściwym celem badania twarzy
Badanie en face. Pierwszym krokiem w analizie proporcji
twarzy jest badanie en face. Niskie położenie uszu, nadmier-
nie szeroki rozstaw oczu (hiperteloryzm) mogą oznaczać wy-
stępowanie zespołu wrodzonego lub pojedynczej anomalii
twarzoczaszki. Jeżeli podejrzewa się zespół wrodzony, należy
zbadać ręce pacjenta pod kątem występowania syndaktylii,
ponieważ w wielu zespołach zaburzenia obejmują zęby i pal-
ce. Patrząc en face, ocenia się proporcje szerokości pięciu
poprzecznych odcinków twarzy oraz proporcje szerokości
oczu, nosa i ust (ryc. 6-8).
Asymetria twarzy niewielkiego stopnia występuje nor-
malnie u wszystkich ludzi. Najbardziej czytelnie ujawnia ten
fakt porównanie prawdziwej fotografii z fotografiami twarzy
6-9). Tę „normalną asymetrię”, spowodowaną niewielkimi
różnicami wielkości między dwiema stronami, należy odróż-
niać od asymetrii w położeniu bródki lub nosa, która może
powodować poważną dysproporcję i problemy z estetyką
(zob. ryc. 6-3).
Przed wprowadzeniem radiografii cefalometrycznej den-
tyści i ortodonci wykonywali pomiary antropometryczne
(bezpośrednio w czasie badania klinicznego), aby ustalić
proporcje twarzy (ryc. 6-10). W ortodoncji metoda ta zo-
stała na wiele lat zastąpiona przez cefalometrię, ale ostatnio
położono nacisk na proporcje tkanek miękkich i ich ocena
odzyskała swoje znaczenie. W tab. 6-3 i 6-4 przedstawiono
dane uzyskane we współczesnych badaniach Farkasa na Ka-
nadyjczykach pochodzenia północnoeuropejskiego [5].
Należy zauważyć, że niektóre z pomiarów w tab. 6-3 moż-
na wykonać na cefalogramie, ale nie wszystkie. Jeżeli istnieją
wątpliwości dotyczące proporcji twarzy, lepiej przeprowa-
dzić pomiary bezpośrednio na pacjencie niż czekać na ana-
lizę cefalometryczną, ponieważ to właśnie proporcje tkanek
miękkich determinują wygląd twarzy.
Stosunek wysokości do szerokości twarzy (wskaźnik
twarzowy), bardziej niż wartość każdego z tych pomiarów
osobno, decyduje o ogólnym typie twarzy i podstawowych
proporcjach twarzy. Ważne jest, aby nie oceniać wysokości
twarzy w oderwaniu od szerokości, a szerokość w badaniu
cefalometrycznym często nie jest brana pod uwagę.
Prawidłowe wartości wskaźnika twarzowego i innych kli-
nicznie użytecznych proporcji twarzy prezentuje tab. 6-4.
Podczas oceny proporcji twarzy trzeba brać pod uwagę
różnice w typach twarzy i typach budowy ciała, ponieważ
odchylenia od wartości przeciętnych mogą współistnieć
z dobrą estetyką twarzy. Ważne jest unikanie leczenia, które
nieprawidłowo zmienia proporcje – przykładem niech bę-
dzie używanie wyciągów międzyszczękowych, które rotują
żuchwę do tyłu, u pacjenta z twarzą za długą w stosunku
do szerokości.
Na zakończenie analizy twarzy en face wykonuje się
pomiar trzech odcinków pionowych. Artyści renesansu,
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 173

Tabela 6-2
Etapy rozwojowe młodzieży a drugorzędowe cechy płciowe
Dziewczęta
Całkowity czas trwania wzrostu pokwitaniowego: 3,5 roku
Etap 1
początek wzrostu pokwitaniowego pojawienie się zawiązków piersi, pierwsze włosy łonowe
Etap 2 (ok. 12 mies. później)
szczyt szybkości wzrostu na wysokość zauważalny rozwój piersi, włosy pod pachami, ciemniejsze i bujniejsze włosy
łonowe
Etap 3 (12-18 mies. później)
zakończenie skoku wzrostowego miesiączkowanie, poszerzenie bioder z dorosłym rozmieszczeniem tkanki
tłuszczowej, rozwój piersi zakończony

Chłopcy
Całkowity czas trwania wzrostu pokwitaniowego: 5 lat
Etap 1
początek wzrostu pokwitaniowego przybieranie na wadze, żeński rozkład tkanki tłuszczowej
Etap 2 (ok. 12 mies. później)
rozpoczęcie skoku wzrostowego redystrybucja/redukcja tkanki tłuszczowej, włosy łonowe, wzrost penisa
Etap 3 (8-12 mies. później)
szczyt szybkości wzrostu na wysokość zarost tylko na górnej wardze, włosy pod pachami, wzrost mięśni z bardziej
kanciastą budową ciała
Etap 4 (15-24 mies. później)
zakończenie skoku wzrostowego zarost na brodzie i wargach, dorosłe rozmieszczenie i kolor włosów łonowych
i pod pachami, dorosły kształt ciała

głównie da Vinci i Dürer, ustalili proporcje, według których
należy prawidłowo, zgodnie z anatomią, malować ludzką
twarz (ryc. 6-11). Stwierdzili, że odległości od linii wło-
sów do nasady nosa, od nasady do podstawy nosa oraz od
podstawy nosa do bródki powinny być takie same. Badania
Farkasa wykazały, że u współczesnych przedstawicieli rasy
kaukaskiej europejskiego pochodzenia dolna 1/3 wysoko-
ści twarzy jest nieznacznie większa. Artyści widzieli też, że
w obrębie dolnego piętra twarzy proporcje wargi górnej do
dolnej wynoszą 1/3:2/3, a badania Farkasa potwierdziły, że
jest to wciąż prawda.
Istotna jest obserwacja przyczyn nieprawidłowości pio-
nowych, np. nadmiernego eksponowania dziąseł w szczę-
ce. Najlepszą metodę stanowi badanie pozycji warg i zębów
w stosunku do trzech pionowych pięter twarzy (ryc. 6-12).
Cechy charakterystyczne zębów i twarzy, które powinny
zostać przeanalizowane podczas badania, podano w ramce
6-2. Elementy te muszą być kolejno zbadane, ponieważ je-
dynie aktywne poszukiwanie nieprawidłowości stwarza duże
szanse ich wykrycia. Nie są konieczne precyzyjne pomiary,
ale kiedy tworzy się listę problemów, trzeba brać pod uwagę
odchylenia od normy. Współczesne programy komputerowe
umożliwiają asystentce szybkie wprowadzanie podawanych
przez lekarza informacji i przetworzenie ich we wstępną listę
problemów.
Analiza profilu. Wnikliwe badanie profilu twarzy dostar-
cza takich samych (choć mniej szczegółowych) informacji
o stosunkach kostnych, jakie otrzymuje się z analizy zdjęć
cefalometrycznych. Badanie takie jest wystarczające do ce-
lów diagnostycznych, szczególnie do wyodrębnienia pacjen-
tów z poważnymi dysproporcjami; z tego powodu analiza
profilu czasami jest nazywana „cefalometrią dla biednych”.
Analiza profilu to badanie, które powinien wykonywać każ-
dy dentysta. Umiejętność jego przeprowadzenia powinni
opanować nie tylko ortodonci, ale i dentyści ogólni.
Analiza profilu ma trzy cele, które osiąga się w trzech
odrębnych krokach. Są to:
1. Ustalenie, czy szczęki są proporcjonalnie ustawione
w płaszczyźnie przednio-tylnej. Wymaga to od pacjenta
fizjologicznego, naturalnego ustawienia głowy, tzn. takiego,
jakie przyjmuje bez żadnych wskazówek ze strony lekarza.
Można to osiągnąć u pacjenta siedzącego prosto lub stojące-
go, ale nie opartego na fotelu dentystycznym i patrzącego na
horyzont lub jakiś odległy przedmiot. Przy takim ustawieniu
głowy należy zbadać stosunek dwóch linii: jednej, naryso-
wanej od grzbietu nosa do podstawy górnej wargi, i drugiej,
ciągnącej się od tego punktu w dół do bródki (ryc. 6-13).
Te dwa odcinki powinny tworzyć prawie prostą linię. Kąt
między nimi określa wypukłość (górna warga przed bród-
ką) lub wklęsłość (górna warga za bródką) profilu. Profil
 174 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

Tabela 6-3
Antropometryczne pomiary twarzy (młodzi dorośli)
Parametr Mężczyźni Kobiety
1. szerokość między łukami 137 (4,3) 130 (5,3)
jarzmowymi (zy-zy) (mm)
2. szerokość między kątami 97 (5,8) 91 (5,9)
żuchwy (go-go)
3. odległość między 33 (2,7) 32 (2,4)
źrenicami, odcinek
środkowy twarzy
4. odległość między 33 (2,0) 31 (1,8)
wewnętrznymi kącikami
oczu
5. szerokość podstawy nosa 35 (2,6) 31 (1,9)
6. szerokość ust 53 (3,3) 50 (3,2)
7. wysokość twarzy (N-gn) 121 (6,8) 112 (5,2)
8. dolna wysokość twarzy 72 (6,0) 66 (4,5)
(subnasale-gn)
9. czerwień wargi górnej 8,9 (1,5) 8,4 (1,3)
RYCINA 6-8 Proporcje twarzy i symetria en face. Idealnie 10. czerwień wargi dolnej 10,4 (1,9) 9,7 (1,6)
proporcjonalna twarz może być podzielona na pięć równych czę-
11. kąt nosowo-wargowy 99 (8,0) 99 (8,7)
ści: centralną, dwie środkowe i dwie boczne. Odcinek między
(stopnie)
przyśrodkowymi kątami oczu (centralna 1/5) i szerokości oczu
(środkowe 1/5) powinny być sobie równe. Nos i bródka powinny 12. kąt nosowo-czołowy 131 (8,1) 134 (1,8)
znajdować się pośrodku centralnej 1/5. Szerokość nosa powinna (stopnie)
być równa centralnej 1/5 lub niewiele od niej szersza. Odcinek
między liniami przeprowadzonymi przez przyśrodkowe granice Dane z: Farkas L.G.: Anthropometry of the head and face in medicine, New
źrenic (linie przerywane) powinien być równy szerokości ust. York, 1981, Elsevier Science Publishing Co.
Pomiary zilustrowano na ryc. 6-10.
W nawiasach podano odchylenie standardowe.

A,B C

RYCINA 6-9 Fotografie złożone są najlepszą metodą wykazania fizjologicznej asymetrii twarzy. U tego chłopca niewielka asymetria jest
ledwie zauważalna i nie stanowi problemu. Jego prawdziwa fotografia znajduje się pośrodku. Fotografia po prawej złożona jest z dwóch
lewych połówek twarzy, a fotografia po lewej z dwóch prawych połówek. Technika ta ukazuje różnice między dwiema połówkami twarzy.
Asymetria fizjologiczna zazwyczaj jest mniejsza niż w tym przypadku, a niewielki stopień asymetrii to raczej reguła niż wyjątek. Zazwyczaj
prawa połowa twarzy jest nieznacznie większa niż lewa, odwrotnie niż u tego chłopca.
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 175

A B

3 12
4
C,D E
1

5
7 11
2 9
10
6 8

RYCINA 6-10 Pomiary twarzy do analizy antropometrycznej wykonywane są cyrklem kabłąkowym (A) lub suwmiarką (B). C-E, Naj-
częściej używane antropometryczne pomiary twarzy (liczby odnoszą się do tab. 6-3).

wypukły oznacza występowanie kostnej klasy II, a wklęsły
– kostnej klasy III.
Jeśli profil jest prosty, nie ma znaczenia, czy jest skośny do
przodu czy do tyłu (ryc. 6-14). Na skośność twarzy (pojęcie
wprowadzone przez wybitnego ortodontę-antropologa Milo
Hellmana [6]) ma wpływ pochodzenie rasowe i etniczne. Na
przykład u Indian amerykańskich i Azjatów istnieje tenden-
cja do występowania profilu skośnego do przodu, a u bia-
łych pochodzenia północnoeuropejskiego dominują profile
skośne do tyłu. Prosta linia profilu, niezależnie od tego, czy
jest skośna, oznacza brak nieprawidłowości; wypukłość lub
wklęsłość to wada.
2. Ocena układu warg i wychylenia siekaczy. Stwier-
dzenie nadmiernej protruzji siekaczy (co jest stosunkowo
częste) lub retruzji (rzadkie) jest ważne ze względu na wpływ
na miejsce w łukach zębowych. Jeżeli siekacze są wychylone,
mogą się prawidłowo uszeregować, ponieważ ustawiają się
na większej obwiedni łuku, a siekacze ustawione prosto lub
w retruzji mają mniej miejsca (ryc. 6-15). W ciężkich przy-
padkach protruzja siekaczy zapewnia idealne uszeregowanie
kosztem warg, których nie można złączyć przed wystającymi
zębami. Taka sytuacja nosi nazwę obuszczękowej protruzji
zębowo-wyrostkowej, co oznacza, że w obu szczękach zęby
znajdują się w protruzji (ryc. 6-16). Dentyści często używają
uproszczonego terminu protruzja obuszczękowa, który jest
mylący, gdyż to zęby, a nie szczęki są w protruzji. (Antro-
polodzy mianem protruzji obuszczękowej określają twarze,
w których obie szczęki są wysunięte w stosunku do czaszki.
Taka twarz może mieć profil skośny do przodu, jeśli wymia-
ry obu szczęk są proporcjonalne).
 176 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

Tabela 6-4
Wskaźniki twarzowe (młodzi dorośli)
Wskaźnik Pomiar Mężczyźni Kobiety
twarzowy n-gn/zy-zy 88,5 (5,1) 86,2 (4,6)
szerokości go-go/zy-zy 70,8 (3,8) 70,1 (4,2)
górny twarzy n-sto/zy-zy 54,0 (3,1) 52,4 (3,1)
szerokość żuchwy a wysokość twarzy go-go/n-gn 80,3 (6,8) 81,7 (6,0)
żuchwowy sto-gn/go-go 51,8 (6,2) 49,8 (4,8)
szerokość ust a szerokość twarzy ch-ch × 100/zy-zy 38,9 (2,5) 38,4 (2,5)
dolna wysokość twarzy a całkowita wysokość twarzy sn-gn/n-gn 59,2 (2,7) 58,6 (2,9)
wysokość żuchwy a wysokość twarzy sto-gn/n-gn 41,2 (2,3) 40,4 (2,1)
wysokość żuchwy a górna wysokość twarzy sto-ng/n-sto 67,7 (5,3) 66,5 (4,5)
wysokość żuchwy a dolna wysokość twarzy sto-ng/sn-gn 69,6 (2,7) 69,1 (2,8)
wysokość bródki a wysokość twarzy sl-gn × 100/sn-gn 25,0 (2,4) 25,4 (1,9)

Z: Farkas L.G., Munro J.R.: Anthropometric facial proportions in medicine, Springfield, III, 1987, Charles C Thomas.
W nawiasach podano odchylenie standardowe.

A B

1/3 1/3

2/3 2/3

RYCINA 6-11 Pionowe proporcje twarzy en face i z profilu najlepiej oceniać w kontekście trzech pięter. Artyści renesansu zauważyli, że
w proporcjonalnych twarzach te trzy odcinki są sobie równe. U współczesnych przedstawicieli rasy kaukaskiej dolna 1/3 twarzy jest nieco
dłuższa niż środkowa. Dolne piętro składa się również z trzech części: usta powinny znajdować się w 1/3 odległości między podstawą
nosa a bródką.

runki: (1) wargi są wydatne i wywinięte; (2) wargi nie stykają

Określenie, czy wychylenie siekaczy jest za duże, może
się w spoczynku, a szerokość szpary między nimi wynosi
być trudne, ale jest możliwe po zrozumieniu relacji między
więcej niż 3-4 mm (czasem używa się terminu niekompe-
układem warg a wychyleniem siekaczy. Zęby są wychylone
tencja warg). Innymi słowy, nadmierna protruzja siekaczy
za bardzo wtedy (i tylko wtedy), kiedy spełnione są dwa wa-
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW
A puszczalna norma protruzji warg i siekaczy występuje u osób
B
RYCINA 6-12 Nadmierne ukazywanie dziąseł szczęki może
mieć dwie przyczyny. Zazwyczaj jest to (A) długa twarz spowo-
dowana nadmiernym wzrostem szczęki ku dołowi, powodującym
nieproporcjonalne wydłużenie dolnej 1/3 twarzy. Nie powinno się
tej sytuacji mylić z (B) krótką górną wargą, która powoduje nad-
mierne ukazywanie dziąseł u pacjentów z prawidłowymi trzema
piętrami twarzy.
objawia się poprzez wydatne, rozchylone podczas spoczynku
wargi, a złączenie warg przed wystającymi zębami wymaga
wysiłku (zob. ryc. 6-16). U takich pacjentów przechylenie zę-
bów pociąga za sobą poprawę zarówno czynności warg, jak
177
i estetyki twarzy. Z drugiej strony, jeśli wargi są wydatne, ale
złączone bez wysiłku nad zębami, ich układ jest w dużej mie-
rze niezależny od ustawienia zębów. W takich przypadkach
przechylenie siekaczy będzie miało mały wpływ na czynność
i wypukłość warg.
Tak jak skośność profilu twarzy, wydatność warg w dużej
mierze zależy od pochodzenia rasowego i etnicznego. Biali
pochodzenia północnoeuropejskiego często mają relatywnie
cienkie, mało wydatne wargi i niewielkie wychylenie sieka-
czy. Biali z południa Europy i Bliskiego Wschodu mają bar-
dziej wydatne wargi niż ich północni krewni. Większa do-
pochodzących z Azji i Afryki, tak więc to, co jest normą
u osób rasy żółtej lub czarnej, będzie nadmierną protruzją
dla większości białych.
Układ warg i wychylenie siekaczy powinny być oceniane
u pacjenta z profilu z rozluźnionymi wargami. Górną war-
gę należy odnieść do pionowej linii opuszczonej z punktu
znajdującego się na wklęsłości podstawy wargi górnej (skór-
ny punkt A), a wargę dolną – do podobnej pionowej linii
przechodzącej przez wklęsłość między dolną wargą a bródką
(skórny punkt B) (ryc. 6-17). Jeżeli warga znajduje się wyraź-
nie z przodu tej linii, można ją uznać za wydatną, natomiast
jeśli jest za linią – ocenia się ją jako zapadniętą. Jeśli obie
wargi są wydatne i niekompetentne (rozchylone na więcej
niż 3-4 mm), przednie zęby są za mocno wychylone.
W ocenie protruzji warg należy mieć na uwadze, że
wszystko jest względne. W tym przypadku ocenia się wargi
w stosunku do nosa i bródki. Im większy nos, tym bardziej
wystająca bródka i wydatniejsze wargi będą estetycznie ak-
ceptowalne (ryc. 6-18). Pionowe proporcje twarzy i zębów
również odgrywają dużą rolę. Niektórzy pacjenci z małą wy-
sokością dolnego piętra twarzy mają wywinięte i wydatne
wargi nie z powodu protruzji zębów, ale dlatego, że warga
górna naciska na dolną.
Oprócz wydatności bródki należy ocenić zarys tkanek
miękkich podbródka. Kształt podbródka jest ważnym czyn-
nikiem dla estetyki twarzy. Jeśli jest nieodpowiedni, przyczy-
nia się do upośledzenia estetyki twarzy u pacjentów z niedo-
rozwojem żuchwy (ryc. 6-19).
3. Ponowna ocena pionowych proporcji twarzy i na-
chylenia płaszczyzny żuchwy. Pionowe proporcje twarzy
powinny być zbadane podczas całościowego badania twa-
rzy (zob. powyżej), ale czasami łatwiej dokonać ich oceny
z profilu. Podczas badania klinicznego powinno się obejrzeć
nachylenie płaszczyzny żuchwy względem płaszczyzny po-
ziomej. Płaszczyznę żuchwy można łatwo uwidocznić, przy-
kładając palec lub rękojeść lusterka wzdłuż dolnej krawędzi
żuchwy (ryc. 6-20). Jest to ważne, ponieważ stroma płaszczy-
zna żuchwy oznacza dużą przednią wysokość twarzy i ten-
dencje do kostnego zgryzu otwartego, podczas gdy pozioma
płaszczyzna żuchwy często współistnieje z małą przednią
wysokością twarzy i zgryzem głębokim.
Przeprowadzona w ten sposób analiza twarzy zabiera tyl-
ko parę minut, a dostarcza informacji, których nie uzyska
się, oglądając modele czy zdjęcia rentgenowskie. Takie ba-
danie wykonane przez dentystę ogólnego jest niezbędnym
elementem oceny każdego przyszłego pacjenta gabinetu or-
todontycznego.
 178 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

RAMKA 6-2
WYMIARY TWARZY, KTÓRE NALEŻY OCENIĆ PODCZAS BADANIA KLINICZNEGO
Z przodu w spoczynku Uśmiech, widok z przodu Szerokości en face Profil
W stosunku do płaszczyzny strzał- • Ukazywanie siekacza • Skrzydełka nosa Dolna część twarzy
kowej pośrodkowej szczęki • Czubek nosa • Położenie szczęki
• Czubek nosa • Wysokość koron siekaczy • Korytarz policzkowy • Położenie żuchwy
• Zębowa linia pośrodkowa w szczęce • Położenie bródki
w szczęce • Ukazywanie dziąseł • Dolna wysokość twarzy
• Zębowa linia pośrodkowa w żu- • Łuk uśmiechu
chwie • Nachylenie płaszczyzny Nos
• Bródka (środek spojenia żuchwy) zgryzowej • Nasada nosa
• Zarys grzbietu nosa
Pionowo • Położenie czubka nosa
• Szpara między ustami
(usta rozluźnione) Usta
• Ukazywanie czerwieni warg • Pełność warg
• Ukazywanie siekaczy szczęki • Bruzda wargowo-bród-
(usta rozluźnione) kowa
• Dolna wysokość twarzy
• Wysokość rynienki Kształt podbródka
• Wysokość w kątach ust • Kąt między bródką
• Wysokość bródki a podbródkiem
• Długość podbródka
• Zarys podbródka (ilość
tkanki tłuszczowej)

A B C

Profil wypukły Profil prosty Profil wklęsły

RYCINA 6-13 Wypukłość lub wklęsłość profilu wynika z dysproporcji wielkości szczęk, ale nie określa, która szczęka jest nieprawidłowa.
Wypukły profil twarzy (A) wskazuje na stosunki międzyszczękowe klasy II, które mogą być spowodowane albo zbyt doprzednią pozycją
szczęki, albo dotylną pozycją żuchwy. Profil wklęsły (C) wskazuje na stosunki klasy III, które mogą być spowodowane dotylną pozycją
szczęki lub doprzednią żuchwy.

Stosunek zębów do warg – miniestetyka
Stosunek ząb-warga. Istotne jest, aby analizować nie tyl-
ko cechy twarzy, ale również zęby w odniesieniu do twarzy
(zob. ramka 6-2). Na początek dokonuje się analizy symetrii
poprzez zbadanie zgodności linii pośrodkowej łuku zębo-
wego z linią pośrodkową odpowiadającej mu szczęki (tzn.
linii pośrodkowej między dolnymi siekaczami w stosunku
do linii pośrodkowej żuchwy oraz linii pośrodkowej między
górnymi siekaczami do linii pośrodkowej szczęki). Modele
diagnostyczne, nawet umieszczone w artykulatorze, ukazują
jedynie stosunek między górną a dolną linią pośrodkową
łuków zębowych, natomiast nie dostarczają żadnych infor-
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 179

A,B C

RYCINA 6-14 Rozbieżność twarzy jest definiowana jako doprzednie lub dotylne nachylenie dolnej części twarzy w stosunku do czoła.
Rozbieżność linii profilu prostego nie oznacza dysproporcji twarzy ani zębów – wszystkie przedstawione tutaj osoby mają zgryz prawidłowy
oraz akceptowalny wygląd twarzy i zębów. Rozbieżność twarzy jest do pewnego stopnia cechą rasową i etniczną. Różni się od profilu wy-
pukłego lub wklęsłego, który oznacza dysproporcje. A, Pomimo że chłopiec ten ma profil rozbieżny do tyłu, nagryz poziomy jest niewielki,
a estetyka twarzy nie budzi zastrzeżeń. Taki wzorzec twarzy jest szczególnie prawdopodobny u Europejczyków. B, Profil prosty uwydatnia
bródkę i bardziej męski wygląd. Jest częstszy u potomków rasy białej z Europy Wschodniej i Południowej i zazwyczaj występuje u potomków
Azjatów i mieszkańców Afryki. C, Profil rozbieżny do przodu jest rzadki u rasy białej, ale często spotykany u Azjatów i Afrykanów. Może
występować ze zgryzem prawidłowym.

spoczynku i w uśmiechu. Należy zaobserwować przynaj-

RYCINA 6-15 Siekacze mogą się prawidłowo uszeregować
wzdłuż łuku o większym obwodzie, jeżeli są wychylone. Zwiększa
to ilość miejsca i eliminuje stłoczenia. Natomiast kiedy siekacze
przechylają się dojęzykowo, mniej jest dostępnego miejsca i stło-
czenie się nasila. Z tego powodu stłoczenie i protruzję siekaczy
należy rozpatrywać jako dwa aspekty tego samego problemu: na-
silenie stłoczenia i nieprawidłowości w obrębie siekaczy odzwier-
ciedlają ilość dostępnego miejsca i pozycje siekaczy w stosunku
do podstaw kostnych.
macji o stosunku linii pośrodkowych zębowych do linii po-
środkowej twarzy. Taką analizę należy przeprowadzić pod-
czas badania klinicznego.
Drugim aspektem związku między zębami a tkankami
miękkimi jest pionowy stosunek zębów do warg podczas
mniej to, jak dużo siekaczy się uwidacznia. Najczęstszą przy-
czyną nadmiernego ukazywania siekaczy jest duża wysokość
dolnego piętra twarzy, ale oczywiście nie stanowi to jedynej
możliwości – może też bowiem występować krótka warga
górna (zob. ryc. 6-12). Zbadanie wysokości wargi w rynience
i w kątach ust może wyjaśnić źródło problemu.
Trzecią ważną czynnością jest zbadanie, czy występu-
je rotacja uzębienia do góry lub do dołu ujawniająca się
w uśmiechu lub przy wargach uchylonych w spoczynku (ryc.
6-21). Często objaw ten nazywa się poprzecznym nachyle-
niem płaszczyzny zgryzowej, ale lepiej opisać go jako prze-
chył (roll) estetycznej linii uzębienia (zob. poniżej, podrozdz.
o klasyfikacji na podstawie rysów zębowo-twarzowych). Nie
ujawnią tego zjawiska ani modele diagnostyczne, ani foto-
grafie wykonywane pacjentowi z rozwieraczem warg. Den-
tyści dostrzegają przechył, kiedy wynosi 1 mm, podczas gdy
laicy są bardziej tolerancyjni i zauważają tę nieprawidłowość
dopiero przy 3 mm, a przy takim nasileniu staje się ona
problemem [7].
Analiza uśmiechu. Atrakcyjność twarzy w większym
stopniu określa uśmiech niż proporcje tkanek miękkich
w pozycji spoczynkowej. Dlatego też tak ważna jest analiza
cech uśmiechu i rozważenie stosunku tkanek miękkich do
uzębienia również dynamiczne, a nie tylko statyczne. Wy-
stępują dwa typy uśmiechu: pozowany (inaczej społeczny)
i emocjonalny. Uśmiech pozowany jest powtarzalny i zazwy-
czaj prezentuje się go na co dzień. Uśmiech emocjonalny
różni się w zależności od uczuć, jakie wyraża (na przykład
uśmiech kogoś, kto przedstawia się w nowej szkole, różni się
 180 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

A,B C

RYCINA 6-16 Obuszczękowa zębowo-wyrostkowa protruzja uwidacznia się w wyglądzie twarzy na trzy sposoby: A, Duża szpara między
wargami w spoczynku (niekompetencja warg). Ogólną wskazówką (dla wszystkich grup rasowych) jest nieprzekraczanie 4 mm rozłączenia
warg w spoczynku. B, Duży wysiłek przy zamknięciu ust (napięcie warg): doprzednie położenie warg widoczne w profilu (jak na A i B).
Należy pamiętać, że aby zdiagnozować protruzję zębową, muszą wystąpić wszystkie trzy cechy tkanek miękkich, a nie tylko wychylenie
zębów, widoczne na bocznym cefalogramie (C, cefalogram tej samej dziewczynki). Różne grupy rasowe i osoby w tych grupach mają inny
stopień wydatności warg, który jest niezależny od pozycji zębów. Nadmierna protruzja zębów musi być stwierdzona klinicznie i nie da się
jej dokładnie rozpoznać na zdjęciu cefalometrycznym.

RYCINA 6-17 Wydatność warg jest oceniana jako odległość,

na jaką wystaje warga przed linię pionową przechodzącą przez
najbardziej wklęsły punkt podstawy wargi (punkty A i B tkanek
miękkich) (tzn. jak pokazano, dla każdej wargi kreśli się inną linię).
Doprzednie ustawienie wargi na więcej niż 2-3 mm przy niekom-
petencji warg (duża szpara między wargami w spoczynku, tak jak
u tej dziewczyny) wskazuje na protruzję zębowo-wyrostkową.
RYCINA 6-18 U tej dziewczyny z wadą klasy II cofnięcie sieka-
czy górnych zniszczyłoby wygląd twarzy poprzez wizualne powięk-
szenie i tak relatywnie dużego już nosa. W ocenie pozycji siekaczy
i wielkości warg należy brać po uwagę wielkość nosa.
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 181

A B

RYCINA 6-19 Kształt podbródka ocenia się według: zarysu tkanek miękkich (prosty jest lepszy), kąta między bródką a podbródkiem
(który idealnie powinien zbliżać się do 90°) i długości podbródka (dłuższy jest lepszy). Zarówno duża ilość tkanki tłuszczowej, jak i niskie
ustawienie języka mają wpływ na stromy zarys podbródka, który w sytuacji ekstremalnej staje się podwójny. A, U tego chłopca z klasą II
z komponentem niedorozwoju żuchwy podbródek ma prawidłowy kształt, ale za małą długość (dzieje się tak zazwyczaj w przypadku,
kiedy żuchwa jest krótka). B, U tej dziewczyny z podobną wadą zgryzu klasy II, ale korzystniejszymi proporcjami szczęk, zarys podbródka
jest pogorszony przez zgromadzoną tam tkankę tłuszczową; kąt bródkowo-podbródkowy jest nieco ostry, ale długość podbródka jest
prawidłowa.

od uśmiechu osoby, której drużyna wygrywa najważniejszy

RYCINA 6-20 Kąt płaszczyzny żuchwy może być klinicznie
uwidoczniony przez umieszczenie rękojeści lusterka lub innego
narzędzia wzdłuż dolnej granicy żuchwy. U tego pacjenta kąt
płaszczyzny żuchwy jest prawidłowy – ani zbyt stromy, ani zbyt
płaski.
mecz). Celem ortodontycznej diagnozy jest analiza uśmie-
chu społecznego.
W analizie uśmiechu ważny jest widok z przodu, profil
i półprofil (3/4 twarzy). Należy rozważyć trzy poniżej wy-
mienione elementy.
Zakres ukazywania siekaczy i dziąseł. Zasadą jest, aby
podczas unoszenia wargi górnej w uśmiechu znajdowała się
ona na poziomie lub w pobliżu brzegu dziąsłowego, tak aby
widoczne były całe górne siekacze. Niewielki widoczny rą-
bek dziąsła jest dopuszczalny jako cecha estetyczna i mło-
dzieńcza. Mniej atrakcyjne jest ukazywanie siekaczy poniżej
100% korony (ryc. 6-22). Pomimo że przeciętny obserwator
uważa uśmiech za akceptowalny, kiedy widoczne jest 2 mm
lub więcej górnych siekaczy [7], wspaniałą estetykę zapewnia
ukazywanie minimum 75% koron. Lepiej, aby widoczna była
odrobina dziąsła niż za mała część koron siekaczy.
Należy też pamiętać, że pionowe wzajemne położenie
warg i zębów zmienia się z wiekiem, a ekspozycja siekaczy
się zmniejsza (zob. rozdz. 4). To spostrzeżenie czyni jeszcze
ważniejszym badanie wzajemnego pionowego położenia zę-
bów i warg podczas oceny diagnostycznej i branie go pod
uwagę w czasie leczenia.
Poprzeczne wymiary uśmiechu w stosunku do górnego
łuku. Opierając się na indeksie twarzowym, tzn. stosunku
szerokości twarzy do jej wysokości, szeroki uśmiech może
być bardziej atrakcyjny niż wąski, ale co to właściwe znaczy?
 182 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

A B

RYCINA 6-21 Nachylenie płaszczyzny zgryzu można obserwować zarówno en face (A), jak i przy patrzeniu na twarz z ukosa (B). Kiedy
jest ono zauważalne, staje się problemem estetycznym, ale laicy nie widzą nachylenia o takim nasileniu.

A B

RYCINA 6-22 A, Ukazywanie całych siekaczy i niewielkiego fragmentu dziąsła w szczęce podczas uśmiechu jest cechą młodzieńczą
i pociągającą. B, Mniejsze ukazywanie siekaczy i dziąseł jest mniej atrakcyjne, chociaż laicy nie widzą w tym problemu.

Wymiar, jaki szczególnie interesuje protetyków, a ostatnio ków (ryc. 6-23). Protetycy uznali, że nadmiernie szerokie
również ortodontów, to wielkość korytarzy policzkowych korytarze policzkowe (czasami nazywane „przestrzeniami
ukazywanych w uśmiechu. Jest to odległość między górny- negatywnymi”) są nieestetyczne, a ortodonci zaobserwowa-
mi bocznymi zębami a wewnętrzną powierzchnią policz- li, że poszerzenie górnego łuku zębowego może poprawić
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 183

A B

RYCINA 6-23 A, Przed leczeniem ta dziewczynka miała wąski łuk zębowy w szczęce z szerokimi korytarzami policzkowymi. Była leczona
rozszerzaniem łuku. B, Po 5 latach szerszy uśmiech (z małymi, ale obecnymi korytarzami policzkowymi) jest wynikiem poprawy estetyki
po przeprowadzonym leczeniu ortodontycznym.

wygląd uśmiechu w przypadku, kiedy fałdy policzków są
wyraźnie szersze niż łuki zębowe. Wczesne badania nad es-
tetyką uśmiechu w uzębieniu naturalnym nie wskazywały,
żeby szerokość policzkowych korytarzy była ważnym czyn-
nikiem [8]. Ostatnie doniesienia udowodniły, że laicy potra-
fią różnicować szerokość korytarzy policzkowych i preferują
szersze łuki i węższe korytarze policzkowe, chociaż szerokie
korytarze uznane były za akceptowalne [9, 10].
Należy jednak mieć na uwadze, że ekspansja łuków może
być zbyt duża. Za szeroki uśmiech, taki, w którym w ogóle
nie ma korytarzy policzkowych, jest nieestetyczny i może
upodabniać naturalne uzębienie do taniej protezy. Poprzecz-
na szerokość łuków zębowych powinna być skorelowana
z szerokością twarzy (ryc. 6-24). Ocena stosunku policzków
do zębów bocznych podczas uśmiechu to jedna z metod
zbadania tej zależności.
Łuk uśmiechu. Łuk uśmiechu jest definiowany jako sto-
sunek zarysu brzegów siecznych przednich zębów szczęki
do krzywizny wargi dolnej podczas uśmiechu społecznego
(ryc. 6-25). Najładniejszy wygląd ma łuk uśmiechu, w któ-
rym zarys brzegów siekaczy górnych jest dopasowany do
krzywizny wargi dolnej. W takim przypadku krzywizny te
są równoległe.
Obecnie istnieją mocne dowody na to, że równoległy (ide-
alny) łuk uśmiechu jest ważnym aspektem estetyki uśmiechu.
Laicy wyraźnie preferują łuk idealny. Łuk spłaszczony obniża
atrakcyjność zarówno męskiego, jak i kobiecego uśmiechu
[9]. Może stwarzać dwa problemy: jest mniej atrakcyjny i po-
starza pacjenta (ludzie starsi często mają starte siekacze, co
spłaszcza łuk uśmiechu). Cechy łuku uśmiechu muszą być
monitorowane podczas leczenia ortodontycznego, ponieważ
zaskakująco łatwo spłaszczyć jego krzywiznę, dążąc do in-
nych celów leczniczych. Dane wykazują, że jest to o wiele
ważniejszy czynnik estetyki uśmiechu niż szerokość koryta-
rzy policzkowych.
Wygląd zębów – mikroestetyka
W ostatnich latach w literaturze dotyczącej stomatologii es-
tetycznej podkreślane są subtelności proporcji i kształtu zę-
bów oraz towarzyszącego im zarysu dziąseł. Podobna ocena
jest konieczna do stworzenia listy problemów ortodontycz-
nych, jeżeli ma być osiągnięty optymalny wynik estetyczny.
Planowanie leczenia w celu korekty nieprawidłowości tego
typu omówiono w rozdz. 8.
Proporcje zębów. Uśmiech eksponuje przednie zęby
szczęki, a dla ich wyglądu ważne są dwie proporcje: sto-
sunki szerokości koron zębów oraz stosunek wysokości do
szerokości korony zęba.
Proporcje szerokości i „złota proporcja”. Z powodu
krzywizny łuku zębowego widoczne podczas uśmiechu sze-
rokości przednich zębów szczęki i ich rzeczywista mezjo-dy-
stalna wielkość różnią się od siebie. Szczególnie w przypad-
ku kła tylko część korony będzie widoczna od przodu. Aby
estetyka zębów była najkorzystniejsza, widoczna szerokość
bocznego siekacza (jaką postrzega się podczas badania en
face) powinna wynosić 62% szerokości siekacza przyśrodko-
wego, widoczna szerokość kła powinna stanowić 62% szero-
kości siekacza bocznego, a widoczna szerokość pierwszego
przedtrzonowca – 62% szerokości kła (ryc. 6-26). Ten powta-
rzający się stosunek 62% pojawia się też w innych propor-
cjach w anatomii człowieka i czasami nazywa się go „złotą
proporcją”. Bez względu na to, czy ma on jakiekolwiek mi-
 184 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

A B

RYCINA 6-24 Szerokość łuku zębowego szczęki, widoczna w uśmiechu, powinna być proporcjonalna do szerokości środkowego piętra
twarzy. A, Szeroki uśmiech jest odpowiedni dla twarzy o stosunkowo dużej szerokości między łukami jarzmowymi, podczas gdy (B) węższy
uśmiech jest korzystniejszy w przypadku, kiedy szerokość twarzy jest mała. Pacjentka na fotografii B była odpowiednio leczona z ekstrak-
cjami górnych przedtrzonowców, aby zapobiec nadmiernemu poszerzeniu łuku podczas leczenia.

A B

RYCINA 6-25 Łuk uśmiechu jest stosunkiem krzywizny wargi dolnej do krzywizny siekaczy w szczęce. Uśmiech jest najładniejszy, jeśli
krzywizny te są zgodne. A, Spłaszczony łuk uśmiechu jest mniej atrakcyjny zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. B, Poprawa uśmiechu u tej
dziewczyny nastąpiła jedynie na skutek wydłużenia górnych siekaczy – w jej przypadku były to licówki, a nie leczenie ortodontyczne.
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW
62%
62%
RYCINA 6-26 Idealne proporcje szerokości zębów wi-
dzianych en face są jedną z wielu ilustracji „złotej proporcji”
1,0:0,62:0,38:0,24 itd. Na tym zbliżeniu zębów w uśmiechu
widać, że szerokość bocznego siekacza wynosi 62% szerokości
siekacza przyśrodkowego, (widoczna) szerokość kła to 62% sze-
rokości bocznego siekacza, a (widoczna) szerokość pierwszego
przedtrzonowca stanowi 62% szerokości kła.
styczne znaczenie, jest wspaniałą wskazówką w przypadkach
nieproporcjonalnie małego lub (rzadziej) dużego siekacza
bocznego. Ponadto stosunek szerokościowy siekacza przy-
środkowego do bocznego wskazuje prawidłową szerokość
siekacza bocznego, jaka powinna występować po leczeniu.
Tą samą oceną można się posługiwać w przypadku, kiedy kły
są zwężane i zastępuje się nimi brakujące boczne siekacze.
Stosunek wysokość-szerokość. Zakres proporcji wyso-
kość-szerokość dla korony górnego przyśrodkowego siekacza
przedstawia ryc. 6-27. Szerokość korony zęba powinna sta-
nowić ok. 80% jej wysokości. W badaniu należy odnotować
zarówno szerokość, jak i wysokość, ponieważ jeśli stwierdzi
się dysproporcje, możliwe będzie sprecyzowanie, który wy-
miar jest nieprawidłowy. Przyśrodkowy siekacz widoczny na
ryc. 6-27, B jest niemal kwadratowy. Jego szerokość wynosi
od 10,4 do
1,0 11,2 mm
A B
0,8
8,37-9,3 mm
RYCINA 6-27 A, Proporcja wysokości do szerokości siekaczy górnych przyśrodkowych. Szerokość zęba powinna stanowić ok. 80%
jego wysokości. B, Siekacze przyśrodkowe u tego pacjenta są niemal kwadratowe, ponieważ przy prawidłowej szerokości są za krótkie.
Wydłużenie koron będzie celem kompleksowego leczenia ortodontycznego. Metoda zostanie wybrana po analizie mini- i makroestetyki.
185
8,7 mm, a wysokość 8,5 mm. Z podanego zakresu wynika,
że szerokość równa 8 mm to norma, ale wysokość jest za
mała. Przyczyny mogą być różne: niecałkowite wyrznięcie
się zęba u dziecka (co może ulec samoregulacji wraz z dal-
szym wzrostem), utrata wysokości korony zęba z powodu
starcia u starszego pacjenta (co wskazuje na konieczność
wykonania odbudowy brakującej części zęba), nadmierna
wysokość dziąsła (najlepiej ją leczyć poprzez wydłużenie ko-
rony), zniekształcenie kształtu korony (wymagające więk-
szej odbudowy, często z użyciem licówki lub pełnej korony)
(zob. rozdz. 8). Lista problemów pacjenta powinna zawierać
tę dysproporcję i jej prawdopodobną przyczynę, aby przed
zakończeniem leczenia ortodontycznego pamiętać o jej sko-
rygowaniu.
Wysokość, kształt i zarys dziąsła. Do prawidłowego
i atrakcyjnego wyglądu uzębienia potrzebne są odpowiednie
wysokości dziąsła (zob. ryc. 6-25). Ogólnie, siekacz przy-
środkowy ma najwyższy poziom dziąsła, siekacz boczny
o 1,5 mm niższy, a kieł taki sam jak siekacz przyśrodko-
wy. Utrzymanie tych poziomów dziąsła staje się szczególnie
ważne, kiedy kłami zastępuje się brakujące boczne siekacze
lub planuje się zastępowanie innych zębów. Odchylenie od
normy wynoszące więcej niż 2 mm jest łatwo zauważalne
zarówno przez dentystów, jak i przez laików.
Kształt dziąsła to krzywizna dziąsła na granicy z zębem.
Najlepszy wygląd osiąga się, jeśli przy siekaczu górnym bocz-
nym dziąsło ma kształt symetrycznego półowalu lub pół-
okręgu, a przy górnym siekaczu przyśrodkowym i górnym
kle dziąsło jest bardziej eliptyczne i skierowane dystalnie
do długiej osi zęba (ryc. 6-28). Najbardziej dowierzchołko-
wo położony punkt dziąsła na brzegu dziąsłowym powinien
znajdować się dystalnie względem długiej osi zęba w przy-
padku górnych siekaczy przyśrodkowych i kłów, a w przy-
padku siekaczy bocznych powinien leżeć na tej osi.
Płaszczyzny styczne i przestrzenie międzyzębowe. Ele-
menty te, ukazane na ryc. 6-29, są bardzo ważne w estetyce
uśmiechu i wszelkie nieprawidłowości z nimi związane po-
winny się znaleźć na liście problemów. Płaszczyzna styczna
 186 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
RYCINA 6-28 Przy idealnym wyglądzie zarys dziąsła przy sie-
kaczach górnych przyśrodkowych i kłach powinien mieć kształt
półelipsy, z wierzchołkiem (najwyższym punktem zarysu) położo-
nym dystalnie względem linii środkowej zęba. Natomiast zarys
dziąsła przy siekaczu bocznym jest półokręgiem z wierzchołkiem
na linii środkowej zęba. (Z: Sarver D.M., Yanosky M. Am J Orthod
Dentofac Orthop 126:85-90, 2005).
to miejsce, w którym sąsiadujące zęby wydają się do siebie
przylegać. Może się ona rozciągać w kierunku wierzchoł-
kowym lub zgryzowym od istniejącego punktu stycznego.
Innymi słowy, rzeczywisty punkt styczny jest bardzo mały,
a przestrzeń styczna zawiera w sobie punkt styczny oraz
przestrzenie nad nim i pod nim, w których zęby sąsiadujące
są tak blisko siebie, że wydają się stykać. W normie wyso-
kość przestrzeni stycznej jest największa między siekaczami
przyśrodkowymi; dalej, ku zębom bocznym, zmniejsza się.
Przesuwa się również dowierzchołkowo, począwszy od sie-
kaczy przyśrodkowych do przedtrzonowców i trzonowców.
Przestrzenie międzyzębowe (trójkątne przestrzenie znajdu-
jące się przy brzegu siecznym i przy dziąśle) w warunkach
przestrzeń
styczna
40%
50%
kontakt
przestrzeń międzyzębowa
idealnych są większe niż przestrzenie styczne, a te przy dzią-
śle wypełnione są brodawką międzyzębową.
Przestrzenie międzyzębowe – czarne trójkąty? Krótka
brodawka międzyzębowa pozostawia otwartą przestrzeń po-
wyżej linii styku i w ten sposób powstaje „czarny trójkąt”,
który może znacząco pogorszyć wygląd zębów w uśmiechu.
Współczesne dane wykazują, że postronni obserwatorzy
z łatwością dostrzegają takie puste przestrzenie przydzią-
słowe, jeśli mają one 3 mm i więcej, i uznają je za wysoce
nieestetyczne.
U dorosłych czarne trójkąty powstają z powodu utra-
ty tkanek dziąsła wynikającej z choroby przyzębia. Kiedy
stłoczone i zrotowane siekacze górne są ortodontycznie wy-
prostowane, płaszczyzny styczne przesuwają się w kierunku
brzegu siecznego i pojawiają się czarne trójkąty, zwłaszcza
jeśli stłoczenie było duże (ryc. 6-30). Z tego powodu istnie-
jące czarne trójkąty i te, które prawdopodobnie się pojawią,
muszą być odnotowane w czasie badania, a pacjent powinien
być przygotowany na późniejszą korektę kształtu zębów ma-
jącą na celu zminimalizowanie tego problemu estetycznego.
Odcień i kolor zęba. Kolor i odcień zębów zmienia się
z wiekiem. Zęby wydają się jaśniejsze i błyszczące w młodym
wieku, a wraz z upływem lat coraz ciemniejsze i matowe.
Ma to związek z odkładaniem się zębiny wtórnej podczas
zmniejszania się komór miazgi oraz ze ścieńczeniem szkliwa,
które powoduje utratę przezierności i większy wpływ ciem-
nej zębiny na odcień zęba. Fizjologiczna, postępująca zmiana
odcienia zębów od linii pośrodkowej ku tyłowi jest ważnym
składnikiem naturalnie wyglądającego atrakcyjnego uśmie-
chu. W uśmiechu najbardziej błyszczą siekacze przyśrodko-
we, trochę mniej siekacze boczne, a najmniej kły. Pierwsze
i drugie przedtrzonowce są jaśniejsze i bardziej błyszczące
niż kły, zbliżając się kolorem do siekaczy bocznych.
Obecnie nawet młodzi pacjenci są informowani, że mło-
dzieńczy wygląd można uzyskać poprzez wybielanie zębów,
i mogą skorzystać z tej możliwości po zakończeniu leczenia
ortodontycznego. Jeśli odcień i kolor zębów jest potencjal-
30%
RYCINA 6-29 Punkty kontaktu między zębami
szczęki przesuwają się ku górze, począwszy od sie-
kaczy przyśrodkowych do przedtrzonowców; w ten
sposób przestrzenie międzyzębowe przy brzegach
siecznych również są coraz większe. Płaszczyzna
kontaktu to przestrzeń, na której zęby wydają się
stykać przy patrzeniu od przodu bez powiększenia.
Zwraca uwagę, że płaszczyzny te są coraz mniejsze
od siekaczy przyśrodkowych ku tyłowi. Za krótkie
płaszczyzny kontaktu przyczyniają się do powsta-
wania tzw. czarnych trójkątów pomiędzy zębami,
kiedy przydziąsłowe przestrzenie międzyzębowe
nie są wypełnione brodawką dziąsłową.
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 187

A B

C D

RYCINA 6-30 A, Stłoczone i zrotowane siekacze szczęki u dorosłego pacjenta na początku leczenia. B, Po uszeregowaniu siekaczy
pojawił się czarny trójkąt między siekaczami. C, Jeszcze w trakcie leczenia ortodontycznego zmieniono kształt siekaczy tak, aby punkt
styczny przesunął się dodziąsłowo i przestrzeń styczna się wydłużyła. D, Po zamknięciu luki czarny trójkąt nie jest widoczny.

nym problemem, należy ująć to w ortodontycznej liście pro-
blemów pacjenta i w końcowym planie leczniczym.
Ocena mikroestetyki zębów jest chyba najlepszym w or-
todoncji przykładem na prawdziwość zasady, że jedynie ak-
tywne poszukiwanie nieprawidłowości stwarza duże szanse
ich wykrycia. Oczywiście jeśli nie dostrzeże się wady, nie
wpisze się jej na listę problemów. Lekarz wraz z pacjentem
decyduje, czy dane elementy będą zawarte w planie leczenia
czy nie, ale wszystkie nieprawidłowości muszą być odnoto-
wane i przedyskutowane.
Jaka dokumentacja będzie potrzebna
Ortodontyczna dokumentacja diagnostyczna jest wykony-
wana z dwóch powodów: po pierwsze, aby udokumentować
sytuację wyjściową, a po drugie w celu dostarczenia dodat-
kowych informacji do badania klinicznego. Należy pamiętać,
że dokumentacja to dodatek i nie zastąpi najważniejszego
dla diagnozy źródła informacji, jakim jest badanie klinicz-
ne [11].
Jeżeli potrzebne jest określenie wieku kostnego, obecnie
można się posłużyć zdjęciem cefalometrycznym (zob. rozdz.
3) i bardzo rzadko istnieje wskazanie do wykonania w tym
celu specjalnego zdjęcia rentgenowskiego nadgarstka. Cho-
ciaż prawdopodobieństwo, że po zrośnięciu się nasady kości
promieniowej nastąpi wzrost mniejszy niż 1 mm, wynosi
80%, możliwy błąd metody jest zbyt duży, żeby stwierdzić,
czy pacjent jest gotowy na wszczepienie implantów lub ope-
rację prognacji żuchwy [3]. Określanie wieku kostnego na
podstawie dojrzewania kręgów szyjnych również obarczone
jest podobnym błędem.
Dokumentację ortodontyczną można podzielić na trzy
główne grupy. Będzie to dokumentacja służąca do oceny:
(1) zdrowia zębów i jamy ustnej; (2) uszeregowania zębów
i kontaktów zgryzowych; (3) proporcji twarzy i szczęk (tu
znajdą się zarówno cefalogramy, jak i fotografie twarzy).
Zdjęcia cyfrowe obecnie zastępują tradycyjne fotografie, ale
oba ich rodzaje są akceptowane jako dokumentacja.
Zdrowie zębów i jamy ustnej
Udokumentowanie początkowego stanu twardych i miękkich
tkanek jamy ustnej jest głównym celem fotografii wewnątrz-
ustnych. Powinny być one wykonywane u każdego pacjenta
poddającego się kompleksowemu leczeniu ortodontyczne-
mu. Poleca się pięć standardowych ujęć, przedstawiających:
widok przy zwartych zębach prawej strony, przodu i strony
lewej oraz łuki zębowe od strony zgryzowej w szczęce i żu-
chwie (zob. ryc. 6-77). Niezbędne jest mocne odciągnięcie
ust i policzków. W przypadku występowania dodatkowych
problemów w obrębie tkanek miękkich (np. brak dziąsła
 188 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
związanego w przedniej dolnej okolicy) konieczne jest wy-
konanie dodatkowych fotografii.
Niezależnie od wieku pacjenta dla oceny ortodontycz-
nej wartościowe jest panoramiczne zdjęcie rentgenowskie.
Pantomogram ma tę wyższość nad serią rentgenogramów
zębowych, że daje szerszy obraz, a tym samym większą
szansę ukazania zmian patologicznych lub nadliczbowych
i zatrzymanych zębów, poza tym ekspozycja na promienio-
wanie jest dużo mniejsza. Oprócz tego widoczne są na nim
wyrostki kłykciowe żuchwy, co może być pomocne do ich
obserwacji; pantomogram może też służyć jako zdjęcie prze-
glądowe określające wskazania do wykonania innych zdjęć
rentgenowskich SSŻ.
Pantomogram powinno się uzupełnić zdjęciami zębowy-
mi i skrzydłowo-zgryzowymi tylko wtedy, kiedy wymaga-
na jest większa szczegółowość. Współczesne amerykańskie
wskazania do wykonywania dentystycznych przeglądowych
zdjęć rentgenowskich (umieszczone w Internecie w listo-
padzie 2004 r. przez U.S. Food and Drug Administration)
zaprezentowano w tab. 6-5 [12]. Dodatkowo u dzieci i mło-
dzieży powinno się wykonać zdjęcie zębowe siekaczy, jeśli
istnieje podejrzenie resorpcji korzeni lub agresywnego zapa-
lenia przyzębia. Zasadą jest, że zdjęcia zębowe są dodatkiem
do pantomogramu, i kieruje się na nie pacjenta wyłącznie,
jeżeli są ku temu wskazania.
Częsty problem wymagający diagnostyki radiologicznej
to niewyrznięty kieł w szczęce, który jest niewyczuwalny
w przedsionku jamy ustnej podczas badania palpacyjnego
[13]. Zdjęcie zębowe wraz z pantomogramem pozwala na
lokalizację zęba dzięki zasadzie paralaksy pionowej, ale poło-
żenie podniebiennie zatrzymanego kła lepiej określa się przy
użyciu zdjęcia zgryzowego i zębowego za pomocą paralaksy
poziomej [14]. Udostępnienie stożkowej tomografii kompu-
terowej prawdopodobnie umożliwi zastąpienie zdjęć zębo-
wych i zgryzowych w lokalizacji kłów. Obrazowanie 3-D po-
zwala na lepszą ocenę zarówno pozycji zatrzymanego zęba,
jak i zakresu zniszczenia korzeni zębów sąsiednich [15].
Tabela 6-5
Amerykańskie zalecenia dotyczące radiograficznego
badania stomatologicznego
Przypadek Zalecane zdjęcie
rentgenowskie
standardowa opieka
dentystyczna
wyłącznie zdjęcie
dotychczas brak próchnicy
panoramiczne
brak widocznych patologii
przebyta fluoryzacja
przebyta próchnica dodatkowo zdjęcie
widoczna próchnica skrzydłowo-zgryzowe
dodatkowo zdjęcie
głęboka próchnica
zębowe obszaru
choroba przyzębia
dotkniętego zmianami
American Dental Association/U.S. Food and Drug Administration.
Wskazówki dotyczące wykonywania dentystycznych zdjęć
rentgenowskich, uaktualnione w roku 2004 [12].
Zdjęcia rentgenowskie SSŻ powinny być zarezerwowa-
ne dla pacjentów z objawami dysfunkcji, która może mieć
związek z wewnętrzną patologią w obrębie stawu. W ta-
kim przypadku skany TK lub MR są bardziej przydatne
niż przezczaszkowe lub warstwowe zdjęcia rentgenowskie
stawu. Rutynowe wykonywanie zdjęć SSŻ u pacjentów or-
todontycznych jest niewskazane. Obrazowanie SSŻ i wytycz-
ne dla współczesnej praktyki w tym zakresie szczegółowo
omówiono w opracowaniu American Academy of Oral and
Maxillofacial Radiology [16].
Uszeregowanie zębów i stosunki zgryzowe
Ocena zgryzu wymaga pobrania wycisków do modeli dia-
gnostycznych lub do wykonania komputerowego obrazu cy-
frowego. Dane powinny być zapisane w komputerze w ten
sposób, żeby modele i obraz komputerowy można było ze
sobą skorelować. Bezpośrednie skanowanie łuków zębowych
stało się możliwe niedawno i jeszcze nie zostało wprowadzo-
ne do codziennego użycia. Dla diagnostyki ortodontycznej
pożądane jest maksymalne odsunięcie tkanek miękkich po-
przez duży zasięg wycisku. Istotne jest nie tylko położenie
koron, ale i inklinacja zębów. Mały zasięg wycisku może spo-
wodować pominięcie informacji ważnych diagnostycznie.
Aby zarejestrować maksymalne zaguzkowanie i spraw-
dzić, czy nie różni się ono znacząco od pierwszego kontaktu
zębów, należy pobrać zgryz woskowy lub polisiloksanowy.
Doprzedni poślizg 1-2 mm z pozycji dotylnej ma niewielkie
konsekwencje, ale poślizgi boczne lub większe doprzednie
powinny być uważnie odnotowane. W takich przypadkach
należy zarejestrować przybliżoną relację centralną. Po od-
laniu modeli zestawia się je w woskowym zgryzie diagno-
stycznym i wówczas obcina – w ten sposób modele położone
na tylnych powierzchniach obrazują rzeczywiste kontakty
zębów u pacjenta.
Do celów ortodontycznych modele gipsowe zazwyczaj
obcinane są w ten sposób, aby ich podstawy były symetrycz-
ne (ryc. 6-31), i wtedy są polerowane (lub, jeśli są to modele
elektroniczne, obrazuje się je w ten sposób, aby wyglądały jak
obcięte i wypolerowane). Są dwa powody takiego postępo-
wania: (1) dużo łatwiej analizować kształt łuków i wykrywać
ewentualne asymetrie miedzy łukami, kiedy oba modele są
obcięte w symetrii w stosunku do linii pośrodkowej pod-
niebienia; (2) schludnie obcięte i wypolerowane modele
bardziej nadają się do zaprezentowania pacjentowi podczas
konsultacji dotyczącej leczenia ortodontycznego.
Wciąż trwa debata nad wskazaniami do umieszczania
modeli w artykulatorze do ortodontycznej oceny diagno-
stycznej (lub nawet taką koniecznością). Istnieją dwa cele
umieszczania modeli w artykulatorze: po pierwsze – utrwa-
lenie i udokumentowanie różnic między kontaktami zwar-
ciowymi w czasie pierwszego zetknięcia się zębów a mak-
symalnym zaguzkowaniem, po drugie – rejestracja ruchów
ekscentrycznych żuchwy i ułatwienie badania kontaktów
zgryzowych podczas tych ruchów.
W przypadku znacznej różnicy między położeniem w re-
lacji centralnej a zwarciem nawykowym do celów diagno-
zy ortodontycznej ważna jest znajomość relacji centralnej,
w której wyrostki kłykciowe położone są „prawidłowo”. Nie-
stety, współcześnie nie ma porozumienia co do tego, czym
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 189

30°

65°

A 130°-135° B

65°

łagodnie
zaokrąglone

RYCINA 6-31 A, Podstawy ortodontycznych modeli diagnostycznych tradycyjnie są obcinane symetrycznie. Tylne powierzchnie obcina
się prostopadle do linii pośrodkowej, u większości pacjentów uwidocznionej jako środkowy szew podniebienia. Pokazane na schemacie
kąty sugerują ich wielkość, ale ważniejsza od wartości kątów jest symetria cokołów. B, Modele cyfrowe powstają z laserowych skanów
wycisków lub bezpośrednio z modeli i mają również symetryczne podstawy – częściowo, aby podkreślić, że są ekwiwalentem materialnych
(gipsowych) modeli, a częściowo dlatego, że symetryczne cokoły ułatwiają wykrycie asymetrii w łukach zębowych.

jest prawidłowa relacja centralna. Wydaje się, że do celów
ortodontycznych najbardziej odpowiednie jest położenie
„mięśniowe” (najwyższa pozycja żuchwy, jaką może uzy-
skać pacjent używając własnych mięśni). Obecnie ogólnie
przyjmuje się, że w normie to nerwowo-mięśniowe poło-
żenie jest doprzednie w stosunku do najbardziej dotylnej
pozycji kłykciów [17]. Boczne poślizgi, a także duży poślizg
doprzedni nie mieszczą się w granicach normy i powinny
zostać odnotowane. Jedną z metod takiej rejestracji (choć nie
jedyną) jest umieszczenie modeli w artykulatorze.
Druga przyczyna osadzania modeli w artykulatorze to
chęć uzyskania zapisu ruchów ekscentrycznych. Jest on bar-
dzo istotny przy planowaniu leczenia protetycznego, ponie-
waż odbudowane zęby muszą być przystosowane do toru
ruchów. Ma natomiast dużo mniejsze znaczenie, jeżeli pod-
czas leczenia ulegnie zmianie położenie zarówno zębów, jak
i szczęk.
Obecnie istnieje zgodny pogląd, że w przypadku pacjen-
tów w wieku przedpokwitaniowym i wczesnym młodzień-
czym (tzn. kiedy nie zakończył się jeszcze skok wzrostowy)
umieszczanie modeli w artykulatorze nie ma sensu. U tych
osób SSŻ nie jest w pełni rozwinięty, więc prowadzenie sta-
wowe nie ma takiego znaczenia jak u dorosłych. Kształt doł-
ka skroniowego u dorosłych odzwierciedla rozwój funkcji
w czasie wzrostu. Tak więc dopóki nie zostanie osiągnięta
dorosła funkcja kłów i wzorzec żucia nie zmieni się z dzie-
cięcego na dorosły, nie powinno się oczekiwać zakończenia
rozwoju wyniosłości stawowej i przyśrodkowego zarysu sta-
wu (zob. rozdz. 3). Ponadto zarejestrowane w artykulatorze
stosunki między uzębieniem a stawem zmieniają się gwał-
townie wraz z kontynuacją wzrostu kostnego i po leczeniu
ortodontycznym mają znaczenie jedynie historyczne.
Sytuacja zmienia się, kiedy wzrost jest w większości lub
całkowicie ukończony. U dorosłych z objawami dysfunkcji
SSŻ (trzaski, ograniczenie ruchów, ból) umieszczanie modeli
w artykulatorze może być przydatne, aby udokumentować
znaczące rozbieżności między nawykowym a spoczynko-
wym położeniem żuchwy. Tacy pacjenci często potrzebują
terapii zmniejszającej napięcie mięśniowe i leczenia szyną,
zanim umieści się modele w artykulatorze. Osadzanie mode-
li w artykulatorze może być również potrzebne w przypadku
planowania leczenia chirurgicznego (zob. rozdz. 19).
Wygląd zębów i twarzy
U każdego pacjenta gabinetu ortodontycznego powinno się
ocenić nie tylko stosunki zgryzowe, ale również proporcje
twarzy i szczęk. Najlepiej wykonać to poprzez wnikliwą ana-
lizę kliniczną twarzy pacjenta (jak opisano powyżej), ale ba-
danie powinno być poparte dokumentacją cefalometryczną
i fotografiami twarzy.
Tak jak w przypadku każdej dokumentacji radiologicz-
nej, cefalogramy powinny być wykonywane tylko, kiedy są
ku temu wskazania. Kompleksowe leczenie ortodontyczne
prawie zawsze wymaga wykonania bocznego zdjęcia cefa-
lometrycznego, ponieważ rzadko stosunki międzyszczęko-
we i pozycja siekaczy nie są zmieniane podczas leczenia,
a zmiany te nie mogą być zbadane bez nakładania (super-
impozycji) zdjęć. Nierozsądne jest podejmowanie leczenia
modyfikującego wzrost u dziecka bez wcześniejszego wyko-
nania zdjęcia cefalometrycznego. W przypadku mniejszych
 190 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
problemów u dzieci i leczenia wspomagającego u dorosłych
cefalogramy zazwyczaj nie są wymagane, ponieważ ani sto-
sunki międzyszczękowe, ani położenie siekaczy nie będzie
się znacząco zmieniać. Główne wskazanie do cefalogramu
czołowego (PA, nie AP) to asymetria twarzy [18]. Rutynowe
wykonywanie cefalogramów PA nie jest zalecane.
Od wielu lat serie fotografii twarzy są standardowym
elementem ortodontycznej dokumentacji diagnostycznej.
Minimum stanowią trzy fotografie: en face w spoczynku,
en face w uśmiechu i profil w spoczynku, ale warto również
udokumentować stosunek zęby-wargi w innych projekcjach
(zob. ryc. 6-76). Na przykład skośne zdjęcie uśmiechu do-
skonale uwidacznia zarówno pionowe stosunki zęby-wargi,
jak i łuk uśmiechu.
Z nastaniem dokumentacji cyfrowej bez trudu można
wykonać krótki film wideo uśmiechu pacjenta obracającego
się od pozycji en face do widoku profilu. Uzyskane w ten
sposób liczne ujęcia pozwalają na szczegółową analizę sto-
sunków twarzowych w spoczynku i podczas czynności oraz
pozwalają wybrać najbardziej wartościowe zdjęcia. Jednak
nawet dobrej jakości fotografie nie zastąpią dokładnej oceny
klinicznej – są jedynie dokumentacją warunków zaobserwo-
wanych klinicznie lub tych, które powinny być zaobserwo-
wane i udokumentowane.
Fotografie wewnątrzustne są szczególnie potrzebne do
zarejestrowania zmian tkanek miękkich niewidocznych na
modelach czy zdjęciach rentgenowskich. Typowe pięć ujęć
uzębienia (przednie, boczne i zgryzowe) powinno być uzu-
pełnione starannymi fotografiami okolic tkanek miękkich,
których stan zdrowia wzbudza wątpliwości, na przykład
rejonu siekaczy dolnych z bardzo cienkim dziąsłem zwią-
zanym. Kiedy używa się odciągaczy policzków przy wykony-
waniu standardowych pięciu zdjęć wewnątrzustnych, dziąsła
często zostają zasłonięte.
Podsumowując, minimalna dokumentacja diagnostyczna
pacjenta gabinetu ortodontycznego składa się z modeli ob-
ciętych tak, aby ukazywały stosunki zgryzowe (lub ich elek-
tronicznego ekwiwalentu), pantomogramu uzupełnionego
odpowiednimi zdjęciami zębowymi i danych dotyczących
analizy twarzy. Cefalogram boczny głowy oraz fotografie
zewnątrz- i wewnątrzustne są potrzebne u wszystkich pa-
cjentów, z wyjątkiem zgłaszających się z niewielkimi potrze-
bami terapeutycznymi lub wymagających jedynie leczenia
wspomagającego.
ANALIZA DOKUMENTACJI DIAGNOSTYCZNEJ
Uwagi na temat analizy wewnątrzustnych zdjęć rentgenow-
skich, jak również informacji pochodzących z fotografii we-
wnątrzustnych i fotografii twarzy znajdują się w poprzedniej
części, poświęconej ocenie klinicznej. W tej części skupiono
się na trzech tematach; są to: (1) analiza modeli pod kątem
nadmiaru lub niedoboru miejsca i symetrii między łuka-
mi zębowymi; (2) analiza cefalometryczna stosunków zę-
bowo-twarzowych; (3) integracja informacji pochodzących
z wszystkich źródeł, ułatwiająca planowanie leczenia.
Analiza modeli – symetria i analiza miejsca
Symetria
Już w badaniu estetyki twarzy powinna być wykryta ewentu-
alna asymetria łuku zębowego, która może być obecna, na-
wet jeśli twarz wydaje się symetryczna. Przezroczysta płytka
z siatką milimetrową umiejscowiona nad górnym łukiem
i zorientowana według szwu podniebiennego ułatwia ob-
serwację nieprawidłowości w kształcie łuku na modelach
gipsowych (ryc. 6-32) lub wirtualnych.
Asymetria w obrębie łuku zębowego przy symetrycznym
kształcie łuku jest również możliwa. Najczęściej stanowi re-
zultat bocznego przesunięcia siekaczy lub jednostronnego
przewędrowania zębów bocznych. Dzieje się tak, jeśli po
jednej stronie stały kieł został wypchnięty z łuku, a po dru-
giej ustawiony jest prawidłowo – wtedy wszystkie siekacze
dryfują w bok. Wędrówka zębów bocznych jest często spo-
wodowana przedwczesną utratą trzonowca mlecznego, ale
może wystąpić nawet jeśli zęby mleczne wypadły zgodnie
z terminem.
Uszeregowanie (stłoczenie) – analiza miejsca
Ilościowa ocena stopnia stłoczenia w łukach zębowych jest
ważna, ponieważ leczenie zależy od stopnia stłoczenia. Wy-
magana jest tu analiza miejsca wykonywana na modelach
diagnostycznych. Szczególną wartość ma ona w ocenie
prawdopodobnego przyszłego stopnia stłoczenia u dziecka
z uzębieniem mieszanym i w tym przypadku musi zawierać
przewidywanie wielkości niewyrzniętych zębów stałych.
Zasady analizy miejsca. Ponieważ źle ustawione i stło-
czone zęby pojawiają się zazwyczaj w przypadku niedoboru
miejsca, analiza ta jest podstawowa. Analiza miejsca wyma-
ga porównania ilości miejsca dostępnego w łuku i miejsca
potrzebnego do prawidłowego uszeregowania zębów (ryc.
6-33).
Analizę można wykonać bezpośrednio na modelach lub
poprzez komputerowy algorytm w przypadku digitalizacji
łuku i wymiarów zębów. Przy użyciu modeli cyfrowych dzie-
je się to niemal automatycznie, ale niezależnie od tego, czy
analiza miejsca jest manualna czy komputerowa, zawsze za-
czyna się od kalkulacji miejsca dostępnego w łuku. Służy do
tego pomiar wymiaru łuku od mezjalnej powierzchni pierw-
szego trzonowca po jednej stronie do mezjalnej powierzch-
ni pierwszego trzonowca po drugiej stronie, przez punk-
ty styczne zębów bocznych i brzegi sieczne zębów przed-
nich. Istnieją dwa proste sposoby, aby wykonać to ręcznie:
(1) przez podzielenie łuku na odcinki, które można zmierzyć
jako linie proste zbliżone do łuku (ryc. 6-34), lub (2) przez
ukształtowanie kawałka drutu (lub linii krzywej w kompute-
rze) wzdłuż łuku i zmierzenie go po wyprostowaniu. Metoda
pierwsza jest preferowana ze względu na większą pewność.
Każdy z tych sposobów może być używany w odpowiednim
programie komputerowym.
Drugi krok to obliczenie miejsca potrzebnego do uszere-
gowania zębów poprzez zmierzenie mezjo-dystalnej szero-
kości każdego wyrzniętego zęba od jednego anatomicznego
punktu stycznego do drugiego, oszacowanie szerokości zę-
bów niewyrzniętych i zsumowanie pomiarów wszystkich zę-
bów (ryc. 6-34, B). Jeżeli suma szerokości wszystkich zębów
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 191

RYCINA 6-32 Umieszczenie przezroczystej płytki z siatką milimetrową nad modelem diagnostycznym w ten sposób, że jedna z linii siatki
pokrywa się z linią pośrodkową, ułatwia wykrycie asymetrii w kształcie łuku (w tym przypadku łuk jest szerszy po lewej stronie pacjenta
niż po prawej) i w pozycji zębów (po prawej trzonowce przemieściły się do przodu).

Analiza miejsca przeprowadzana w ten sposób jest oparta

ilość miejsca ilość miejsca na trzech ważnych założeniach: (1) przednio-tylna pozycja
dostępnego wymaganego
siekaczy jest prawidłowa (tzn. siekacze nie są w nadmiernej
protruzji ani retruzji); (2) ilość miejsca dostępnego nie zmie-
ni się z powodu wzrostu; (3) obecne są wszystkie zęby, a ich
wymiary są prawidłowe. Żadnego z tych trzech założeń nie
można przyjmować za pewnik i wszystkie muszą być brane
porównanie pod uwagę podczas wykonywania analizy miejsca.
W odniesieniu do pierwszego założenia należy pamiętać,
że protruzja siekaczy jest dosyć częsta, ale może również
wystąpić retruzja (choć rzadsza). Istnieje związek między
stłoczeniem zębów a protruzją bądź retruzją – jeżeli siekacze
nadmiar prawidłowa niedobór
miejsca miejsca są przechylone dojęzykowo (retrudowane), każde stłoczenie
ilość
miejsca nasili się, ale jeśli siekacze są w protruzji, potencjalne stło-
czenie będzie przynajmniej częściowo zredukowane (zob.
RYCINA 6-33 Porównanie ilości miejsca dostępnego z ilością ryc. 6-17). Stłoczenie i protruzja to dwa różne aspekty tego
miejsca wymaganego wyjaśnia, czy brak miejsca w łuku dopro- samego zjawiska. Jeżeli nie ma wystarczająco dużo miej-
wadzi do stłoczenia, czy dostępna jest odpowiednia ilość miejsca
sca do uszeregowania zębów, rezultatem będzie stłoczenie,
do uszeregowania zębów czy też nadmiar miejsca spowoduje po-
protruzja lub (co najbardziej prawdopodobne) kombinacja
wstanie szpar między zębami.
tych dwóch objawów. Z tego powodu w badaniu klinicznym
trzeba ustalić, jak bardzo wychylone są siekacze, aby ocenić
stałych jest większa od ilości dostępnego miejsca, występuje wyniki analizy miejsca. Informację tę uzyskuje się z analizy
niedobór miejsca i może się pojawić stłoczenie. Jeżeli ilość rysów twarzy (lub z cefalometrii, jeśli jest dostępna).
dostępnego miejsca jest większa niż wymagana (nadmiar Drugie założenie, że ilość miejsca dostępnego nie zmieni
miejsca), może wystąpić szparowatość. się w czasie wzrostu, jest słuszne u większości dzieci, ale
 192 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
A badanie kliniczne i radiologiczne, przy czym zęby należy
B zarówno na modelach, jak i na zdjęciu – zazwyczaj jest
RYCINA 6-34 A, Ilość miejsca dostępnego najłatwiej zmie-
rzyć, dzieląc łuk zębowy na cztery proste odcinki. Każdy odcinek
jest mierzony oddzielnie za pomocą ostro zakończonego cyrkla
(najlepsze są te używane przez architektów, ale możliwe jest też
użycie zaostrzonego przyrządu Boleya). B, Ilość miejsca wyma-
ganego jest sumą mezjodystalnych szerokości wszystkich zębów
mierzonych od jednego punktu stycznego do drugiego.
nie u wszystkich. Podczas wzrostu dzieci z prawidłowymi
proporcjami twarzy przemieszczanie zębów w stosunku do
szczęk nie występuje wcale lub jest bardzo niewielkie, ale
w przypadku dysproporcji szczęk zęby często przesuwają
się do przodu lub do tyłu. Z tego powodu analiza miejsca
jest mniej dokładna i mniej przydatna w przypadku dzieci
z wadami kostnymi (klasa II, klasa III, długa twarz, krótka
twarz) niż u dzieci z prawidłowymi proporcjami twarzy. Ten
ważny temat został opisany szczegółowo w rozdz. 4 (zob.
ryc. od 4-16 do 4-21, ilustrujące zależności między wzorcem
wzrostu szczęk a ścieżką wyrzynania zębów).
Nawet u dzieci z prawidłowymi proporcjami twarzy po-
zycja stałych trzonowców zmienia się podczas zastępowania
mlecznych trzonowców przez przedtrzonowce (zob. szcze-
Tabela 6-6
Przewidywane wartości Moyersa (poziom 75%)
Całkowita szerokość siekaczy w żuchwie 19,5
przewidywana szerokość kła szczęka 20,6
i przedtrzonowców żuchwa 20,1
Z: Moyers R.E.: Handbook of orthodontics, ed 3, Chicago, 1973, Mosby.
gółowe omówienie w rozdz. 3). Jeżeli analizę miejsca wyko-
nuje się w uzębieniu mieszanym, konieczne jest uwzględ-
nienie miejsca potrzebnego na oczekiwane przesunięcia
trzonowca.
Trzecie założenie może (i musi) być sprawdzone przez
traktować jako komplet, a nie pojedyncze jednostki. Ano-
malie w wielkości zębów mają znaczący wpływ na miejsce
w łukach zębowych (zob. ryc. 5-12).
Oszacowywanie wielkości niewyrzniętych zębów sta-
łych. Istnieją trzy proste metody wykonania takiego sza-
cunku:
1. Pomiar zębów na zdjęciach rentgenowskich. Wymagany
jest niezniekształcony obraz radiologiczny, który łatwiej
uzyskać przy użyciu zdjęcia zębowego niż pantomogra-
mu. Nawet na zdjęciu zębowym trudno otrzymać nie-
zniekształcony obraz kłów, a to z pewnością zmniejszy
dokładność. Na każdym zdjęciu rentgenowskim należy
wziąć pod uwagę powiększenie. Korekty powiększenia
dokonuje się przez pomiar obiektu, który jest widoczny
to trzonowiec mleczny (ryc. 6-35). Można ułożyć prostą
proporcję:
rzeczywista szerokość trzonowca mlecznego
=
widoczna na RTG szerokość trzonowca mlecznego
rzeczywista szerokość niewyrzniętego przedtrzonowca
=
widoczna na RTG szerokość niewyrzniętego przedtrzonowca
Dokładność tej metody jest dostatecznie dobra, choć zależy
od jakości zdjęcia rentgenowskiego i jego pozycji w stosunku
do łuku zębowego. Technika ta może być używana w szczęce
i w żuchwie u wszystkich grup etnicznych.
2. Oszacowywanie na podstawie tabel. Istnieje istotna za-
leżność między rozmiarem wyrzniętych siekaczy stałych
a niewyrzniętych kłów i przedtrzonowców. Dane te w od-
niesieniu do białych dzieci amerykańskich zebrał Moyers
(tab. 6-6). W celu zastosowania tabel Moyersa mierzy się
mezjo-dystalną szerokość siekaczy dolnych i na jej podsta-
wie odczytuje przewidywaną wielkość zarówno górnych,
jak i dolnych niewyrzniętych kłów i przedtrzonowców.
Wymiar dolnych siekaczy lepiej koreluje z wymiarem
górnych kłów i przedtrzonowców niż wymiar siekaczy
górnych, ponieważ górne siekacze boczne cechuje wy-
bitna różnorodność wymiarów. Pomijając tendencję do
zawyżania wielkości niewyrzniętych zębów, metoda ta
jest dostatecznie dobra dla dzieci z Europy Północnej,
na badaniu których oparte były te dane. Zdjęcia rentge-
nowskie nie są wymagane, a metoda jest przydatna dla
górnego i dolnego łuku zębowego.
20,0 20,5 21,0 21,5 22,0 22,5 23,0
20,9 21,2 21,3 21,8 22,0 22,3 22,6
20,4 20,7 21,0 21,3 21,6 21,9 22,2
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 193

RAMKA 6-3
PRZEWIDYWANE WARTOŚCI TANAKI
I JOHNSTONA
połowa + 10,5 mm = szacowana szerokość
A mezjo- kła i przedtrzonowców
dystalnej w żuchwie w jednym
szero- kwadrancie
kości + 11,0 mm = szacowana szerokość
czterech kła i przedtrzonowców
dolnych w szczęce w jednym
siekaczy kwadrancie

Z: Tanaka M.M., Johnston L.E.: J Am Dent Assoc 88:798, 1974.

a powstałe błędy zależą od rasy i płci. Zawyża wielkość zę-

B sca opiera się na korelacjach wielkości zębów i powinna być
RYCINA 6-35 Aby dokonać korekty powiększenia obrazu na
zdjęciu rentgenowskim, mierzy się ten sam element na modelach
(B) i na zdjęciu (A) oraz oblicza procent powiększenia. Ta propor-
cja jest używana do korekty powiększenia zębów niewyrzniętych.
Tanaka i Johnston opracowali inny sposób użycia sze-
rokości siekaczy dolnych do przewidywania wielkości nie-
wyrzniętych kłów i przedtrzonowców (ramka 6-3). Metoda
cechuje się wystarczającą dokładnością w populacji dzieci
europejskich, z wyjątkiem niewielkiej tendencji w kierun-
ku zawyżania wielkości zębów niewyrzniętych. Nie wyma-
ga zdjęć rentgenowskich ani tabel (a jedynie zapamiętania
prostego równania), co czyni ją bardzo wygodną. Metoda ta
okazuje się jednak mniej dokładna w innych populacjach,
bów u kobiet rasy kaukaskiej w obu łukach i zaniża ilość
wymaganego miejsca w łuku dolnym w przypadku Afroame-
rykanów płci męskiej [19].
Większość algorytmów komputerowych do analizy miej-
używana ostrożnie, jeśli na zdjęciach rentgenowskich wi-
doczne są jakiekolwiek nietypowe objawy (o ile program
komputerowy nie pozwala na wprowadzenie danych radio-
logicznych).
3. Połączenie metody radiologicznej i tabel. Ponieważ głów-
ny problem użycia metody radiologicznej wynika z oceny
wielkości kłów, słuszne wydaje się posługiwanie wymia-
rem siekaczy stałych zmierzonym na modelach i wymia-
rem niewyrzniętych przedtrzonowców zmierzonym na
zdjęciach rentgenowskich. Wykres wykonany przez Sta-
leya i Kerbera na podstawie danych z Iowa (ryc. 6-36)
pozwala odczytać szerokość kła z sumy szerokości sieka-
czy i przedtrzonowców. Metoda ta jest przydatna tylko
dla łuku zębowego w żuchwie i oczywiście wymaga wy-
konania zdjęć zębowych. Cechuje się dużą dokładnością
w przypadku dzieci pochodzenia europejskiego.
To, która z tych metod jest najlepsza dla danego pacjenta,
zależy od okoliczności. Tabele są zaskakująco skuteczne, kie-
dy zastosuje się je w populacji, dla której zostały opracowane.
Moyers, Tanaka i Johnston oraz Staley i Kerber opracowali
szacunki na podstawie danych ze szkół dla białych dzieci
pochodzenia północnoeuropejskiego. Dla pacjentów należą-
cych do tej grupy najlepsze przewidywanie wielkości zapew-
nia metoda Staleya-Kerbera, a następnie Tanaki-Johnstona
i Moyersa, które są podstawą dla większości algorytmów
komputerowych. Są one skuteczniejsze niż metoda radiolo-
giczna. Metoda Tanaki-Johnstona jest najbardziej praktyczna

23,5 24,0 24,5 25,0 25,5 26,0 26,5 27,0 27,5 28,0 28,5 29,0
22,9 23,1 23,4 23,7 24,0 24,2 24,5 24,8 25,0 25,3 25,6 25,9
22,5 22,8 23,1 23,4 23,7 24,0 24,3 24,6 24,8 25,1 25,4 25,7
 194 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

Wykres przewidywania wielkości zębów rzyszą małym dolnym, nie ma możliwości uzyskania dobrej
Hixona i Oldfathera (poprawka Staleya i Kerbera) okluzji. Chociaż u większości ludzi wielkość zębów jest do-
brze dopasowana, blisko 5% populacji ma pewien stopień
24
dysproporcji między poszczególnymi zębami. Określane jest
to jako dysproporcja wielkości zębów. Najczęstszą przyczyną
23 są anomalie wielkości górnych siekaczy bocznych, ale obec-
Suma zębów 27, 28, 29

ne mogą być również odchylenia w obrębie przedtrzonow-

lub suma 20, 21, 22

22 ców lub innych zębów. Czasami wszystkie górne zęby są za

duże lub za małe, aby pasować do zębów dolnych.
(mm)

21
Analiza wielkości zębów, czasami nazywana analizą Bol-
20
tona – od nazwiska twórcy tej metody [20], jest przeprowa-
dzana przez pomiar mezjo-dystalnej szerokości wszystkich
19 zębów stałych. Do porównania sumy szerokości zębów gór-
nych przednich do dolnych przednich i szerokości wszyst-
18 kich zębów górnych do dolnych (wyłączając drugie i trzecie
trzonowce) używa się standardowych tabel (tab. 6-7). Ko-
17 rzyścią mierzenia szerokości każdego zęba w komputerze
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
(mm) podczas analizy miejsca jest fakt, że komputer może szybko
Suma zębów 25, 26, X28, X29 przeprowadzić analizę wielkości zębów (ryc. 6-39).
lub suma 23, 24, X20, X21
Różnicę wielkości zębów przednich można szybko wyzna-
Standardowy błąd szacowania = 0,44 mm czyć przez porównanie wymiaru górnego i dolnego siekacza
bocznego. Jeśli górny siekacz nie jest szerszy, z pewnością
RYCINA 6-36 Wykres ukazujący relacje między sumą wymia- istnieje zaburzenie proporcji. Szybkie sprawdzenie niepro-
rów siekaczy dolnych mierzonych na modelach oraz wymiarów porcjonalności wymiarów bocznych zębów polega na po-
dolnych pierwszych i drugich przedtrzonowców mierzonych na równaniu wielkości górnego i dolnego drugiego przedtrzo-
zdjęciach rentgenowskich (oś x) a wymiarem kła i przedtrzonow-
nowca, które powinny być niemal równej wielkości. Różnice
ców (oś y). (Z: Staley R.N., Kerber R.E. Am J Orthod 78:296-302,
w wielkości mniejsze niż 1,5 mm rzadko mają znaczenie, ale
1980).
większe powodują trudności w leczeniu i muszą być ujęte na
ortodontycznej liście problemów.

do obliczeń ręcznych, ponieważ nie wymaga radiogramów; Tabela 6-7

na formularzu analizy miejsca można zapisać proste równa-
nie, bez posługiwania się tabelami. Zależności wielkości zębów
Z drugiej strony, dla pacjentów spoza wspomnianej gru- Suma Suma Suma Suma
py, takich jak dzieci afrykańskie lub azjatyckie, najlepszym przednich przednich wszystkich wszystkich
rozwiązaniem są obliczenia na zdjęciach rentgenowskich; zębów zębów zębów zębów
w takiej sytuacji powinno się unikać analiz komputerowych, w szczęce 3-3 w żuchwie 3-3 w szczęce 6-6 w żuchwie 6-6
dopóki modyfikacja równania Tanaki-Johnstona nie stanie 40 30,9 86 78,5
się dostępna dla danej populacji. Dodatkowo w przypadku
41 31,7 88 80,3
widocznych na prześwietleniu nieprawidłowości w kształcie
czy wielkości zębów nie należy posługiwać się metodami wy- 42 32,4 90 82,1
korzystującymi korelację (które opierają się na stosunkach 43 33,2 92 84,0
wielkości prawidłowo zbudowanych zębów). 44 34,0 94 85,8
Współczesny formularz analizy miejsca ukazano na ryc.
45 34,7 96 87,6
6-37. Należy zauważyć, że: (1) zawarta jest korekta dla me-
zjalnego przemieszczenia dolnych trzonowców spowodowa- 46 35,5 98 89,5
nego wymianą uzębienia; (2) do przewidywania wielkości 47 36,3 100 91,3
niewyrzniętych kłów i przedtrzonowców używana jest meto- 48 37,1 102 93,1
da Tanaki-Johnstona; (3) do sprawdzenia metody i interpre-
tacji wyników wykorzystane są dane z analizy rysów twarzy. 49 37,8 104 95,0
Widok ekranu analizy komputerowej pokazano na ryc. 6-38. 50 38,6 106 96,8
Analiza komputerowa jest szybsza i łatwiejsza, ale jej dokład- 51 39,4 108 98,6
ność zależy od tego, jak dobrze pacjent spełnia założenia
52 40,1 110 100,4
leżące u podstawy programu.
53 40,9
Analiza wielkości zębów 54 41,7
Aby zgryz był prawidłowy, musi być zachowana odpowied- 55 42,5
nia proporcja wielkości zębów. Jeżeli duże górne zęby towa-
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 195

UNIVERSITY OF NORTH CAROLINA AT CHAPEL HILL

SCHOOL OF DENTISTRY
FORMULARZ ANALIZY ILOŚCI MIEJSCA

Nazwisko pacjenta: ______________________________________________________ Data: ________________

CZĘŚĆ 1 CZĘŚĆ 5
ILOŚĆ MIEJSCA DOSTĘPNEGO W ŻUCHWIE ANALIZA ILOŚCI MIEJSCA W ŻUCHWIE
CAŁKOWITA ILOŚĆ MIEJCA DOSTĘPNEGO
STRONA PRAWA STRONA LEWA Długości odcinków (z części 1)
łuków SUMA SZEROKOŚCI SIEKACZY W ŻUCHWIE
(z części 2)
SUMA SZEROKOŚCI LEWEGO KŁA
I PRZEDTRZONOWCÓW (oszacowana
poniżej na podstawie siekaczy w żuchwie)
SUMA SZEROKOŚCI PRAWEGO KŁA
I PRZEDTRZONOWCÓW (oszacowana
poniżej na podstawie siekaczy w żuchwie)
CAŁKOWITA ILOŚĆ WYMAGANEGO MIEJSCA (b + c + d)
SUMA:
RÓŻNICA (a – e)
CZĘŚĆ 6
CZĘŚĆ 2
ANALIZA ILOŚCI MIEJSCA W SZCZĘCE
SZEROKOŚĆ SIEKACZY W ŻUCHWIE CAŁKOWITA ILOŚĆ MIEJCA DOSTĘPNEGO
(z części 3)
SUMA SZEROKOŚCI SIEKACZY W SZCZĘCE
(z części 4)
SUMA SZEROKOŚCI PRAWEGO KŁA
I PRZEDTRZONOWCÓW (oszacowana
poniżej na podstawie siekaczy w żuchwie)
SUMA SZEROKOŚCI LEWEGO KŁA
SUMA: I PRZEDTRZONOWCÓW (oszacowana
poniżej na podstawie siekaczy w żuchwie)
CAŁKOWITA ILOŚĆ WYMAGANEGO MIEJSCA (b + c + d)
CZĘŚĆ 3
RÓŻNICA (a – e)
ILOŚĆ MIEJSCA DOSTĘPNEGO W SZCZĘCE CZĘŚĆ 7

Długości odcinków KOSTNE STOSUNKI SZCZĘK

(z analizy profilu)
łuków
( ) KLASA I; ( ) KLASA II; ( ) KLASA III

CZĘŚĆ 8
KONTAKTY ZGRYZOWE PIERWSZYCH STAŁYCH
TRZONOWCÓW
STRONA PRAWA ( ) KLASA I ANGLE’A ( ) STRONA LEWA
( ) KONTAKT GUZKOWY ( )
STRONA STRONA ( ) KLASA II ANGLE’A ( )
PRAWA LEWA SUMA: ( ) KLASA III ANGLE’A ( )
CZĘŚĆ 9
CZĘŚĆ 4 PRZESUNIĘCIE TRZONOWCÓW (z kontaktu guzkowego
do klasy I) tylko w kostnej klasie I
SZEROKOŚĆ SIEKACZY W SZCZĘCE
STRONA PRAWA + STRONA LEWA = CAŁKOWITE PRZESUNIĘCIE
mm + mm = mm SUMA
CZĘŚĆ 10
USTAWIENIE WARG (z analizy profilu)
( ) AKCEPTOWALNE; ( ) PROTRUZJA; ( ) RETRUZJA
POZYCJA SIEKACZY W ŻUCHWIE (z analizy profilu i modeli)
SUMA: ( ) AKCEPTOWALNE; ( ) PROTRUZJA; ( ) RETRUZJA

INTERPRETACJA WYNIKÓW LICZBOWYCH (na podstawie obserwacji dokonanych w częściach 7–10)

Oszacowanie wielkości niewyrzniętych kłów i przedtrzonowców w każdej ćwiartce

(metoda Tanaki i Johnstona, J Am Dent Assn 88:798, 1974):

Kwadrant w żuchwie: 1/2 sumy szerokości siekaczy

w żuchwie plus 10,5 mm
[WPISZ wartości 5c i 5d]
Kwadrant w szczęce: 1/2 sumy szerokości siekaczy
w żuchwie plus 11,0 mm
[WPISZ wartości 6c i 6d]

RYCINA 6-37 Formularz analizy ilości miejsca.

 196 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
RYCINA 6-39 Na podstawie modeli cyfrowych można łatwo
wykonać analizę wielkości zębów (analiza Boltona).
Analiza cefalometryczna
Wprowadzona w 1934 r. przez Hofratha w Niemczech
i Broadbenta w Stanach Zjednoczonych radiografia cefalo-
metryczna stała się narzędziem naukowym i klinicznym do
badania wad zgryzu i dysproporcji szkieletowych (ryc. 6-40).
Pierwotnym celem cefalometrii było badanie wzorców wzro-
stu kompleksu twarzoczaszki. Opis prawidłowego rozwoju
zaprezentowany w rozdz. 2 i 3 w większości opiera się na
takich właśnie badaniach cefalometrycznych.
Wkrótce stało się jasne, że cefalogramy mogą być przy-
datne do oceny proporcji zębowo-twarzowych i wyjaśniania
anatomicznej podstawy wad zgryzu. Ortodontom potrzebna
jest wiedza o wzajemnych stosunkach głównych elementów
twarzy (podstawy czaszki, szczęk, zębów) (ryc. 6-41). Każda
wada wynika z interakcji między pozycją szczęk a pozycją
zębów, których wyrzynanie zależy od stosunków między-
RYCINA 6-38 Analizę miejsca można obecnie
przeprowadzić za pomocą algorytmu komputerowego.
Dane na temat wymiarów łuku zębowego należy wpro-
wadzić do szablonu na ekranie komputera, a komputer
dokona obliczeń. Kiedy cyfrowe modele są tworzone na
postawie skanów laserowych, informacje są już wpro-
wadzone i analiza ilości miejsca oparta na korelacjach
wielkości zębów wymaga jedynie użycia odpowiedniej
funkcji w programie.
szczękowych (zob. omówienie kompensacji i adaptacji zę-
bowej w rozdz. 4). Z tego powodu wady, które wydają się
podobne w analizie okluzji zębów, po pełnej ocenie mogą
się znacznie różnić (ryc. 6-42). Pomimo że uważne badanie
twarzy może dostarczyć takich dokładnych informacji, ana-
liza cefalometryczna jest bardziej precyzyjna.
Cefalogramy nie są wykonywane w celu wykrycia zmian
chorobowych, ale nie należy lekceważyć możliwości odnale-
zienia za ich pomocą patologii. Czasami można zaobserwo-
wać wcześniej niepodejrzewane anomalie kręgosłupa szyjne-
go (ryc. 6-43) lub zmiany degeneracyjne kręgów, jak również
patologie w obrębie czaszki, jej podstawy czy szczęk [21].
Być może najważniejszym klinicznym zastosowaniem
cefalogramu jest rozpoznawanie i ocena zmian wprowa-
dzonych przez leczenie ortodontyczne. Superimpozycja
zdjęć wykonanych przed leczeniem, w czasie leczenia i po
leczeniu pozwala na retrospektywne badanie zmian pozycji
szczęk i zębów (ryc. 6-44). Obserwowane zmiany wynikają
z połączenia wzrostu i leczenia (z wyjątkiem nierosnących
dorosłych). Niemożliwe jest stwierdzenie, co w rzeczywi-
stości wydarzyło się podczas leczenia rosnącego pacjenta,
bez analizy nałożonych cefalogramów. Dlatego cefalogramy
są wymagane w kompleksowym leczeniu ortodontycznym
dzieci i młodzieży.
Głównym zastosowaniem cefalometrii w diagnostyce jest
opis stosunków zębowych i kostnych pacjenta. W tej części
skupiono się na analizie cefalometrycznej mającej na celu
porównanie pacjenta z normą przyjętą dla populacji. Za-
stosowanie cefalometrii do przewidywania efektów leczenia
ortodontycznego i chirurgicznego opisano w rozdz. 8.
Rozwój analizy cefalometrycznej
Analiza cefalometryczna nie jest wykonywana bezpośrednio
na radiogramach, ale na obrysach lub obrazach cyfrowych,
które podkreślają relacje między wybranymi punktami. Isto-
tą wykonywania obrysu lub digitalizacji cefalogramu jest
zmniejszenie ilości informacji do poziomu umożliwiającego
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 197

60" 15 cm
płaszczyzna źródła płaszczyzna
promieniowania kliszy

kaseta z kliszą
lub detektor
cyfrowy
pośrodkowa
płaszczyzna strzałkowa
źródło promieniowania pacjent z głową
ustaloną w cefalostacie

RYCINA 6-40 Schematycznie przedstawione standardy wykonywania cefalogramów bocznych głowy w USA. Zasadą jest stosowanie
odległości 5 stóp (czyli ok. 1,5 m) od źródła promieniowania do pośrodkowej płaszczyzny strzałkowej. Odległość od pośrodkowej płasz-
czyzny strzałkowej do kasety może różnić się w zależności od aparatu, ale u każdego pacjenta za każdym razem musi być taka sama.

dziej doprzedni punkt na kostnej bródce), a czasem także

1 w format czytelny dla komputera. Analizę komputerową
2
4 u pacjenta i ich wpływu na powstanie wady zgryzu. Jak się to
5
3 w postaci analizy Downsa. Opierała się na opracowanych na
RYCINA 6-41 Elementy strukturalne twarzy ukazane w nało-
żeniu na zarysy struktur anatomicznych. Czaszka i jej podstawa
(1), kostna szczęka i kompleks nosowo-szczękowy (2) oraz kostna
żuchwa (3) to części twarzy, które występują bez względu na to, czy
uzębienie jest obecne czy nie. Zęby szczęki i wyrostek zębodoło-
wy (4) oraz zęby żuchwy wraz z częścią zębodołową żuchwy (5),
elementy niezależne czynnościowo, mogą być przemieszczane
w stosunku do podstaw kostnych szczęki lub żuchwy. Celem analizy
cefalometrycznej jest ustalenie zależności między tymi elementami
w stosunku do płaszczyzny przednio-tylnej i pionowej.
analizę. Ogólnie przyjęte punkty cefalometryczne i obrysy
zostały przedstawione na ryc. 6-45 i 6-46.
Punkty cefalometryczne to zazwyczaj serie punktów
umiejscowionych na strukturze anatomicznej (np. najbar-
punkty rekonstruowane, takie jak punkt przecięcia dwóch
płaszczyzn (np. płaszczyzny żuchwy i płaszczyzny wzdłuż
tylnej krawędzi gałęzi żuchwy). Współrzędne x,y punktów
są używane do przekształcania danych cefalometrycznych
stosuje się obecnie w większości prywatnych gabinetów.
Niezbędne jest wykonanie obrazu cyfrowego cefalogramu,
co oznacza, że trzeba wyszczególnić 50-100 punktów orien-
tacyjnych (ryc. 6-47).
Zasady analizy cefalometrycznej z zastosowaniem kom-
putera nie różnią się jednak od tradycyjnych. Celem jest
określenie stosunków kostnych i zębowych istniejących
robi? Jeden sposób to porównanie pacjenta z normą przyjętą
dla jego rasy lub grupy etnicznej. Ta metoda analizy cefalo-
metrycznej została spopularyzowana po II wojnie światowej
uniwersytecie w Illinois proporcjach kostnych i twarzowych
grupy 25 nieleczonych młodych osób rasy białej wybranych
ze względu na występowanie u nich idealnego zgryzu [22].
Od początku problem stanowiło ustalenie normy. Wydaje
się oczywiste, że pacjenci z poważnymi dysproporcjami kost-
nymi czaszki powinni być wykluczeni z grupy referencyjnej.
Ponieważ prawidłowy zgryz nie jest częsty w grupie losowo
wybranej z populacji, należy ustalić kolejne kryteria doboru
– albo wyłączając tylko oczywiste deformacje i zaliczając
do grupy większość wad zgryzu, albo wyłączając wszystkie
wady zgryzu i uzyskując w ten sposób próbę idealną. Po-
czątkowo wybrano opcję drugą. Porównania dokonywano
tylko z pacjentami z idealnym zgryzem i proporcjami twa-
rzy, tak jak w przypadku 25 osób wybranych do standardów
Downsa. Prawdopodobnie największe ekstremum w wybo-
rze standardu referencyjnego osiągnął Steiner, którego au-
tentyczne idealne pomiary pochodziły od hollywoodzkiej
 198 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

A B

D
C

RYCINA 6-42 Idealne stosunki elementów twarzy i uzębienia ukazane są na ryc. A. Analiza cefalometryczna wyjaśnia różny wpływ
poszczególnych elementów uzębienia i twarzy na powstanie wady zgryzu. Na przykład wada klasy II podgr. 1 może być spowodowana
przez (B) protruzję siekaczy szczęki przy prawidłowych stosunkach kostnych, (C) niedorozwój żuchwy przy obu łukach zębowych prawidło-
wo ustawionych w stosunku do podstaw kostnych, (D) rotację żuchwy do tyłu i do dołu spowodowaną nadmiernym pionowym wzrostem
szczęki lub innymi czynnikami. Występuje również kilka innych możliwych przyczyn powstania tej wady. Celem analizy cefalometrycznej
jest właśnie takie ukazanie wpływu relacji kostnych i zębowych na powstanie wady zgryzu, a nie gromadzenie tabel z wynikami będącymi
wskaźnikami tych zależności. Pomiary i inne procedury analizy mają znaczenie w zrozumieniu stosunków zębowych i kostnych u danego
pacjenta, a nie są celem samym w sobie.
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 199

B
RYCINA 6-43 Patologia kręgosłupa może być widoczna na
radiogramach cefalometrycznych i czasami jest wykrywana przez
ortodontę. Pacjent ma zlany I i II kręg szyjny z zębem obrotnika,
który sięga do krawędzi otworu wielkiego. Potencjalnie jest to
stan zagrażający życiu, ponieważ uderzenie w głowę lub nawet
ekstremalne ustawienie głowy może doprowadzić do uszkodzenia
rdzenia kręgowego na poziomie otworu wielkiego.

aktorki. Chociaż historia ta jest anegdotą, Steiner niewąt- C

pliwie musiał mieć bardzo dobre wyczucie, skoro w wyniku
ponownego opracowania jego oryginalnych obliczeń, opar-
tego na dużo większej grupie badanej, wprowadzono tylko
niewielkie zmiany.
Standardy opracowane przy użyciu analizy Downsa,
Steinera czy WITS są wciąż przydatne, ale w większości zo-
stały zastąpione przez nowe normy, bazujące na mniej re-
strykcyjnie dobranych grupach. Główne źródło danych dla
współczesnych analiz stanowią badania wzrostu z Michigan
przeprowadzone w Ann Arbor i obejmujące dzieci również
z niewielkimi i średnimi wadami zgryzu [23]. Inne badania
to analizy wzrostu z Burlington (Ontario) [24], badania Bol-
ton z Cleveland [25] i mniejsze opracowania wraz z licznymi
specyficznymi badaniami nad grupami rasowymi i etnicz-
nymi [26, 27].
Należy zapamiętać cel analizy cefalometrycznej – jest nim
ocena poziomych i pionowych stosunków między pięcioma
głównymi czynnościowymi składnikami twarzy (zob. ryc.
6-41 i 6-42): czaszką i jej podstawą, kością szczęki (definio-
waną jako część szczęki, jaka pozostaje, jeżeli nie ma zębów
i wyrostków zębodołowych), kością żuchwy (definiowaną
podobnie), uzębieniem szczęki wraz z wyrostkiem zębodo-
łowym oraz uzębieniem żuchwy wraz z częścią zębodołową.
RYCINA 6-44 Trzy główne nałożenia cefalometryczne ukazują
wcześniejsze (czarna linia) i późniejsze (czerwona linia) obrysy
tego samego pacjenta. A, Nałożenie na obrys przedniego dołu
czaszki wzdłuż linii SN. Ukazuje ogólny wzorzec zmian twarzy
u dzieci, wynikających z połączenia wzrostu i leczenia ortodontycz-
nego. Należy zauważyć, że u tego pacjenta żuchwa rosła do dołu
i do przodu, a szczęka przesunęła się prosto w dół. Pozwoliło to
na skorygowanie wady klasy II. B, Nałożenie na szczękę. Ukazuje
zmiany zębów szczęki w stosunku do kości szczęki. W przypadku
tego pacjenta zmiany były minimalne, a najbardziej widoczny
jest doprzedni ruch pierwszego trzonowca górnego po utracie
drugiego trzonowca mlecznego. C, Nałożenie na żuchwę, na we-
wnętrzną powierzchnię spojenia żuchwy, na zarys kanału żuchwy
i krypty niewyrzniętych trzecich trzonowców. To nałożenie ukazuje
zarówno zmiany w żuchwie, jak i zmiany relacji zębów żuchwy do
kości żuchwy. Należy zaobserwować, że gałąź żuchwy urosła z tyłu
na długość, podczas gdy wyrostek kłykciowy urósł do góry i do
tyłu. Podczas wymiany uzębienia mieszanego na wczesne stałe
zęby żuchwy przesunęły się do przodu.
 200 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

RYCINA 6-45 Definicje punktów cefalometrycznych (na obrazie

przekroju czaszki): Punkt A, najbardziej wewnętrzny punkt na przed-
Na nim zarysie szczęki pomiędzy kolcem nosowym przednim a siekaczem;
S
ANS (anterior nasal spine, kolec nosowy przedni), wierzchołek kolca
nosowego przedniego (zmodyfikowany jako punkt na górnym lub dol-
nym zarysie kolca w miejscu, w którym kość ma 3 mm grubości: zob.
PNS analiza Harvolda); punkt B, najbardziej wewnętrzny punkt na zarysie
Ba ANS żuchwy pomiędzy siekaczem a kostną bródką; Ba (basion), najniższy
A
punkt na przedniej krawędzi otworu wielkiego u podstawy stoku; Gn
(gnathion), środek punktu na dole spojenia żuchwy (tzn. dolnej kra-
wędzi bródki); Na (nasion), doprzedni punkt na szwie nosowo-czo-
Go łowym; PNS (posterior nasal spine, kolec nosowy tylny), wierzchołek
B
kolca tylnego kości podniebiennej na granicy podniebienia twardego
Pog i miękkiego; Pog (pogonion), najbardziej doprzedni punkt na zarysie
Me Gn bródki.

4 8
7
1 2 3
9
10

14

11

12
13

RYCINA 6-46 Definicje punktów cefalometrycznych (na obrysie cefalogramu bocznego): 1. Bo (punkt Boltona), najwyższy punkt na
górnej krzywiźnie dołu zawyrostkowego kości potylicznej; 2. Ba (basion), najniższy punkt na przedniej krawędzi otworu wielkiego u pod-
stawy stoku; 3. Ar (articulare), punkt przecięcia cienia łuku jarzmowego i tylnej krawędzi gałęzi żuchwy; 4. Po (porion), środkowy punkt
na górnym zarysie zewnętrznego kanału słuchowego (porion anatomiczny) lub środkowy punkt na górnym zarysie metalowego uchwytu
usznego cefalostatu (porion maszynowy); 5. SO (sphenoccipital synchondrosis, chrząstkozrost klinowo-potyliczny), zespolenie między kością
potyliczną i podstawą kości klinowej (jeśli jest szerokie, górna granica); 6. S (sella), punkt środkowy jamy siodła tureckiego; 7. Ptm (pte-
rygomaxillare), punkt u podstawy szczeliny w miejscu, w którym spotykają się ściany przednia i tylna; 8. Or (orbitale), najniższy punkt na
dolnej krawędzi oczodołu; 9. ANS (anterior nasal spine, kolec nosowy przedni) wierzchołek kolca nosowego przedniego (zmodyfikowany
jako punkt na górnym lub dolnym zarysie kolca w miejscu, w którym kość ma 3 mm grubości: patrz analiza Harvolda); 10. punkt A,
najbardziej wewnętrzny punkt na przednim zarysie szczęki pomiędzy kolcem nosowym przednim a siekaczem; 11. punkt B, najbardziej
wewnętrzny punkt na zarysie żuchwy pomiędzy siekaczem a kostną bródką; 12. Pog (pogonion), najbardziej doprzedni punkt na zarysie
bródki; 13. Me (menton), najniższy punkt spojenia żuchwy (tzn. dolnej krawędzi bródki); 14. Go (gonion), środkowy punkt zarysu połą-
czenia gałęzi i trzonu żuchwy.
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 201

42 44

67
45 1
54
1 5 43
16 27
13 26 3
2 8
4 6
9
66
64 5
3 7
14 17 63 28
7
38 10 52 67 32
11 12 30
19 65 9
26 60 29 40
15 21 24 18 11
43
13
20 59 44 47 15
22 25 27
40 17
28 50 46 39
35 48
20 23
57 50 19
42 48 21
29 34 47 49
31 36 52
32 55
68
54
23
45
24
25

RYCINA 6-47 Standardowe modele cyfrowe (boczny i przedni) stosowane w analizie cefalometrycznej i programach przewidujących
rezultat leczenia (Dentofacial Planner, DFP). Podobne modele cyfrowe, które można dostosowywać do wprowadzania specyficznych
punktów potrzebnych klinicyście, są używane we wszystkich współczesnych programach.

W tym sensie każda analiza cefalometryczna jest procedurą
zaplanowaną do opisu relacji między wyżej wymienionymi
jednostkami czynnościowymi.
Istnieją dwa proste sposoby, aby osiągnąć ten cel. Pierw-
szy został pierwotnie wybrany w analizie Downsa i jest do
dziś naśladowany przez większość badaczy. Polega na użyciu
wybranych pomiarów liniowych i kątowych do odpowied-
nich porównań. Drugi sposób to wyrażenie danych w postaci
graficznej zamiast jako serii pomiarów i porównanie mode-
lu zębowo-twarzowego pacjenta z graficznym odnośnikiem
(zazwyczaj nazywanym szablonem). W ten sposób różnice
można dostrzec bez dokonywania jakichkolwiek pomiarów.
Oba sposoby znajdują zastosowanie we współczesnej
analizie cefalometrycznej. W poniższych podrozdziałach
opisano podejście oparte na pomiarach, a następnie analizę
cefalometryczną wykonywaną poprzez porównanie z sza-
blonem.
Analiza oparta na pomiarach
Wybór poziomej (czaszkowej) linii referencyjnej.
W każdej technice analizy cefalometrycznej konieczne jest
wyznaczenie obszaru lub linii referencyjnej. Taki sam pro-
blem towarzyszył badaniom kraniometrycznym w XIX w.
Do późnych lat XIX stulecia w wielu miejscach odnajdywano
pozostałości szkieletów ludzkich i poddawano je rozległym
badaniom. W niemieckim Frankfurcie w roku 1882 odbył się
międzynarodowy kongres anatomów i antropologów. Waż-
nym punktem programu obrad był wybór poziomej linii re-
ferencyjnej służącej do orientacji przestrzennej czaszek. Na
konferencji przyjęto płaszczyznę frankfurcką, rozciągającą
się od górnego brzegu otworu słuchowego zewnętrznego
(porion) do dolnej krawędzi oczodołu (orbitale), jako najle-
piej reprezentującą naturalne ustawienie głowy w przestrzeni
(ryc. 6-48). Płaszczyzna frankfurcka od początku służyła do
przestrzennego orientowania głowy pacjenta w cefalometrii
i do dziś jest powszechnie używana w analizach.
Jednak w cefalometrii zastosowanie płaszczyzny frank-
furckiej stwarza dwa problemy. Po pierwsze, zarówno przed-
ni, jak i tylny punkt orientacyjny, a zwłaszcza porion, jest
trudny do jednoznacznej lokalizacji na cefalogramie. Pod-
czas wykonywania zdjęcia rentgenowskiego na elemencie
cefalostatu wprowadzanym do przewodu słuchowego ze-
wnętrznego umiejscawia się marker cieniujący, którego po-
łożenie, tzw. porion maszynowy, pomaga w ustaleniu poło-
żenia punktu porion. Cień kanału słuchowego jest widoczny
na cefalogramie zazwyczaj do tyłu i powyżej od „porionu
maszynowego”. Górna krawędź tego kanału może być wyko-
rzystana do ustalenia „porionu anatomicznego”, co skutkuje
uzyskaniem nieco innej (czasami zupełnie innej) płaszczy-
zny frankfurckiej.
Alternatywną poziomą linią referencyjną czytelną na ce-
falogramie jest linia poprowadzona od siodła tureckiego (S)
do szwu między kością nosową a kością czołową (N). Prze-
ciętnie płaszczyzna SN jest ustawiona pod kątem 6-7° do
płaszczyzny frankfurckiej. Inny sposób wyznaczania płasz-
czyzny frankfurckiej polega na narysowaniu linii nachylonej
 202 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
A mniejszej amplitudzie poczuje wygodne dla siebie ustawie-
A B
B
RYCINA 6-48 A, Płaszczyzna frankfurcka, pierwotnie zaplano-
wana do orientacji czaszek szkieletów w przestrzeni. Płaszczyzna
ta rozciąga się od górnej granicy zewnętrznego kanału słucho-
wego (A) (porion) do górnej granicy dolnego brzegu oczodołu
(orbitale) (B). B, Używanie „porionu maszynowego”, górnej gra-
nicy uchwytu usznego cefalostatu, może spowodować wykreśle-
nie płaszczyzny frankfurckiej o innym przebiegu niż z użyciem
„porionu anatomicznego”, górnej powierzchni cienia kanału słu-
chowego. Zarówno porion, jak i orbitale, punkty do wykreślania
płaszczyzny frankfurckiej, są trudne do dokładnego zlokalizowania
na cefalogramie, co czyni płaszczyznę frankfurcką stosunkowo
niepewnym odniesieniem dla analizy cefalometrycznej.
do płaszczyzny SN pod kątem 6°. Niezawodność i powtarzal-
ność tej metody jest większa, ale dokładność mniejsza.
Drugi problem związany z płaszczyzną frankfurcką jest
bardziej podstawowy. Została ona wybrana jako najlepszy
anatomiczny wskaźnik rzeczywistej czy fizjologicznej linii
poziomej. Każdy ustawia głowę w charakterystycznej dla
siebie pozycji, która wynika z fizjologii, nie z anatomii. Tak
jak wywnioskowali anatomowie 100 lat temu, u większości
pacjentów rzeczywista linia pozioma jest zbliżona do płasz-
czyzny frankfurckiej. Niektórzy pacjenci wykazują jednak
znaczne różnice, sięgające 10°.
W przypadku badania czaszek zmarłych anatomowie nie
mieli innego wyjścia i musieli posługiwać się wskaźnikiem
anatomicznym do ustalenia rzeczywistej linii poziomej.
U pacjentów można używać „rzeczywistej linii poziomej”,
ustalonej fizjologicznie, a nie anatomicznie. Takie podejście
wymaga wykonywania cefalogramów w naturalnym usta-
wieniu głowy (tzn. kiedy pacjent trzyma głowę w pozycji
zdeterminowanej przez wewnętrzny mechanizm fizjologicz-
ny). Taką pozycję przyjmuje zrelaksowany pacjent patrzący
na odległy obiekt lub we własne oczy w odbiciu w lustrze,
kiedy po kilku ruchach głową do przodu i do tyłu o coraz
nie. Naturalne ustawienie głowy jest powtarzalne z błędem
1-2° [28].
Obecnie cefalogramy powinny być wykonywane w natu-
ralnym ustawieniu głowy (NHP, natural head position), aby
można było uzyskać rzeczywistą poziomą linię referencyjną
(ryc. 6-49). Pomimo że pozycja NHP nie jest tak powtarzalna
jak umiejscawianie głowy w przestrzeni według płaszczyzny
frankfurckiej, potencjalny błąd pochodzący z mniejszej po-
wtarzalności jest mniejszy od błędu wynikającego z niewła-
ściwego zorientowania głowy w przestrzeni [29]. Nachylenie
płaszczyzny SN do rzeczywistej poziomej linii odniesienia
(lub do płaszczyzny frankfurckiej, jeśli nieznana jest linia
rzeczywista) powinno być zawsze brane pod uwagę i jeżeli
znacznie przekracza 6°, wszystkie pomiary oparte na SN po-
winny być skorygowane o tę różnicę.
Analiza Steinera. Analiza stworzona i rozpowszechniona
w latach 50 XX w. przez Cecila Steinera może być uznana
za pierwszą nowoczesną analizę cefalometryczną z dwóch
powodów. Po pierwsze, ukazuje pomiary nie tylko jako wy-
niki właściwe danemu pacjentowi – dodatkowo odnosi je do
wzorca. Po drugie, daje specyficzne wskazówki w planowa-
niu leczenia. Pewne składniki tej analizy pozostały użyteczne
do dziś.
Pierwszym pomiarem analizy Steinera jest kąt SNA, opra-
cowany do oceny przednio-tylnego położenia szczęki w sto-
sunku do podstawy czaszki (ryc. 6-50). „Norma” dla SNA
to 82 ± 2°. Jeżeli wartość SNA u pacjenta przekracza 84°,
stwierdza się protruzję szczęki, natomiast kiedy jest mniejsza
niż 80°, należy mówić o retruzji szczęki. Podobnie kąt SNB
służy do oceny przednio-tylnej pozycji żuchwy, a norma wy-
nosi tu 78 ± 2°. Taka interpretacja pomiarów jest słuszna
tylko wtedy, gdy płaszczyzna SN jest prawidłowo nachylona
do rzeczywistej poziomej linii odniesienia (lub dokonano
korekty jak opisano powyżej) oraz pozycja punktu N pozo-
staje w normie.
Różnica między SNA a SNB – kąt ANB – wyznacza wiel-
kość kostnego niedopasowania szczęk i właśnie ten pomiar
miał dla Steinera wielką wartość. Można uznać, za Steinerem,
że dochodzenie, która szczęka ponosi odpowiedzialność za
powstanie wady, jest interesujące jedynie teoretycznie. Nato-
miast rzeczywiste znaczenie ma rozbieżność między szczę-
kami, która musi być opanowana podczas leczenia. Pomiar
ANB wyraża właśnie tę rozbieżność.
Wielkość kąta ANB zależy od dwóch czynników, niezwią-
zanych z przednio-tylną pozycją szczęk. Jednym z nich jest
pionowa wysokość twarzy. Kąt ANB maleje, kiedy wzrasta
odległość między punktem nasion i punktami A i B. Drugi
czynnik to przednio-tylne położenie punktu nasion; kie-
dy jest nieprawidłowe, zmienia się wartość kąta ANB (ryc.
6-51). Ponadto jeżeli wielkości obu kątów się zwiększają,
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 203

RYCINA 6-49 Jeśli rentgenowskie zdjęcie cefa-

lometryczne jest wykonywane u pacjenta w natu-
ralnym ustawieniu głowy (NHP, natural head posi-
tion), linia prostopadła do rzeczywistej linii pionowej
(ukazanej przez widoczny na brzegu zdjęcia cień
luźno wiszącego łańcuszka) jest rzeczywistą (fizjolo-
giczną) linią poziomą. W nowoczesnej cefalometrii
zamiast anatomicznego ustawiania głowy preferuje
się NHP.

SNA 83
SNB 76

SNA
SNB

7°
14
mm
ANB

pt A

SN-MP

pt B

RYCINA 6-50 W analizie Steinera kąty SNA i SNB są używa-

ne do ustalania stosunku szczęki i żuchwy do podstawy czaszki,
podczas gdy kąt SN-MP (płaszczyzna żuchwy) pozwala ocenić
pionowe ustawienie żuchwy.
a szczęki pozostają w protruzji, pomimo prawidłowych po-
ziomych stosunków kąt ANB będzie powiększony. Słuszność
tej krytyki doprowadziła do używania w późniejszych anali-
zach innych wskaźników dyskrepancji szczęk, które opisano
w kolejnych podrozdziałach.
Następnym krokiem analizy Steinera jest ocena relacji sie-
kaczy górnych do linii NA oraz siekaczy dolnych i bródki do
linii NB, pozwalająca na ustalenie względnej protruzji zębów
(ryc. 6-52). We wcześniejszych badaniach Tweed sugerował,
że siekacze dolne powinny być ustawione pod kątem 65°
do płaszczyzny frankfurckiej, aby kompensować nachylenie
RYCINA 6-51 Kąt ANB może być mylący, kiedy nasion jest
przemieszczony do przodu, tak jak u prezentowanego pacjenta.
Należy zauważyć, że kąt ANB ma tylko 7°, ale różnica rzutów A
i B na rzeczywistej linii poziomej wynosi 14 mm. Kąt ANB jest
pośrednim pomiarem różnicy miedzy położeniem A i B i musi być
używany z pełną znajomością jego ograniczeń.
płaszczyzny żuchwy. W analizie Steinera mierzone są zarów-
no kąty nachylenia siekaczy, jak i odległość (w milimetrach)
brzegów siecznych od linii pionowej. Pomiar liniowy określa,
jak wystający jest siekacz w stosunku do jego podstawy kost-
nej, podczas gdy pomiar kątowy wykazuje, czy ząb jest wy-
chylony czy przemieszczony osiowo. Wydatność bródki (po-
gonion) porównana z wychyleniem siekacza dolnego ustala
równowagę między nimi: im bardziej wydatna jest bródka,
 204 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

kąt
nachylenia
odległość
(w milimetrach)
odległość
(w milimetrach)
kąt
nachylenia
RYCINA 6-52 W analizie Steinera do ustalania położenia uzę-
bienia szczęki w stosunku do kości szczęki używany jest stosu-
nek górnego siekacza do linii NA. Mierzy się zarówno odległość
(w milimetrach) między wargową powierzchnią siekacza a tą linią,
jak i nachylenie osi siekacza do linii. Położenie dolnego siekacza
w stosunku do żuchwy jest oceniane na podstawie podobnych
pomiarów w stosunku do linii NB. Ponadto ocenia się wydat-
ność bródki poprzez zmierzenie odległości (w milimetrach) od
linii NB do pogonion, najbardziej doprzedniego punktu na kostnej
bródce.
tym bardziej wychylony może być dolny siekacz i vice versa.
Ta ważna relacja opisywana jest jako wskaźnik Holdawaya.
Końcowy pomiar analizy Steinera to nachylenie płaszczyzny
żuchwy do SN jako wskaźnik pionowych proporcji twarzy
(zob. ryc. 6-50). Tab. 6-8 przedstawia wzorcowe wartości dla
pięciu grup rasowych.
Różnorodne pomiary zawarte w analizie Steinera od
początku były prezentowane graficznie w wygodnej formie
tzw. wykresów Steinera. Steiner obliczył, jakie kompromi-
sy w pozycji siekaczy będą potrzebne, aby osiągnąć prawi-
dłowy zgryz w przypadku, kiedy kąt ANB nie jest idealny.
Był to duży krok w rutynowym zastosowaniu cefalometrii
w planowaniu leczenia. Na ryc. 6-53 przedstawiono meto-
dę kompromisową Steinera i sposób wykonywania obliczeń
u konkretnego pacjenta. Diagramy te mogą być pomocne
w określaniu, jak duży ruch zęba jest potrzebny do skorygo-
wania wady zgryzu.
Nie należy jednak pomijać faktu, że korygowanie kostnej
wady zgryzu jedynie za pomocą ruchu zębów nie jest naj-
lepszym podejściem do leczenia ortodontycznego, zwłaszcza
przy dużych wadach. Zazwyczaj lepiej zlikwidować przyczy-
nę problemu, czyli nieproporcjonalność kości, zamiast pró-
bować osiągnąć jedynie kompromisowe ustawienie zębów
i kamuflaż ortodontyczny (dalsze omówienie tego ważnego
tematu znajduje się w rozdz. 8). Należy uczciwie przyznać, że
kompromisy Steinera odzwierciedlają przeważające w jego
czasach poglądy, że efekty leczenia ortodontycznego są pra-
wie wyłącznie ograniczone do wyrostka zębodołowego.
Analiza Sassouniego. Analiza Sassouniego była pierw-
szą cefalometryczną metodą opisu zarówno pionowych, jak
i poziomych relacji i proporcji. Sassouni zwrócił uwagę, że
w przypadku twarzy o prawidłowych proporcjach poziome
płaszczyzny anatomiczne – płaszczyzna przedniego dołu
czaszki, płaszczyzna frankfurcka, podniebienna, zgryzowa
i płaszczyzna żuchwy przecinają się w jednym punkcie. Na-
chylenie tych płaszczyzn do siebie nawzajem wyraża piono-
we proporcje twarzy (ryc. 6-54).
Jeżeli płaszczyzny poziome przecinają się stosunkowo
blisko za profilem i mają rozbieżny ku przodowi przebieg,
przednia wysokość twarzy jest duża, a tylna mała, co pre-
dysponuje do zgryzu otwartego. Dla takich stosunków ana-
tomicznych Sassouni stworzył termin kostny zgryz otwarty.
Jeżeli natomiast wymienione płaszczyzny są niemal równo-
ległe, tak że przecinają się daleko za profilem i wykazują
jedynie niewielką rozbieżność ku przodowi, istnieje kostna
predyspozycja do wystąpienia zgryzu głębokiego i taką sy-
tuację nazywa się kostnym zgryzem głębokim.

Tabela 6-8
Wartości cefalometryczne w wybranych grupach (wszystkie wartości podane w stopniach, chyba że zaznaczono inaczej)
Biali Amerykanie Czarni Amerykanie Izraelczycy Chińczycy (Tajwan) Japończycy
SNA 82 85 82 82 81
SNB 80 81 78 79 77
ANB 2 4 4 3 4
1-NA 4 mm 7 mm 5 mm 5 mm 6 mm
22 23 24 24 24
1-NB 4 mm 10 mm 6 mm 6 mm 8 mm
25 34 29 27 31
od 1 do 1 131 119 124 126 120
GoGn-Sn 32 32 35 32 34
1-MnPI 93 100 93 93 96
1-FH 62 51 57 57 57
oś Y 61 63 61 61 62
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 205

6 4 2 0 -2 -4 -6

18 0 20 2 22 4 24 6 26 8 28 10 30 12

29 5 27 4,5 25 4 23 3,5 21 3,0 19 2,5 17 2,0

RYCINA 6-53 W analizie Steinera, kiedy kąt ANB wynosi 2°, oczekuje się idealnych relacji między siekaczami, tak jak wskazuje to trzeci
diagram od lewej. Na drugiej pionowej linii pokazane jest nachylenie górnego siekacza do linii NA w stopniach i doprzednie ustawienie
siekacza w milimetrach (22° i 4 mm dla kąta ANB równego 2°). Na trzeciej linii ukazano nachylenie dolnego siekacza do linii NB i jego
doprzednie położenie w milimetrach (25° i 4 mm dla ANB równego 2°). Jeżeli kąt ANB ma inną wartość niż 2°, inne położenie siekaczy
podane jako wartości nachylenia i protruzji spowoduje kompromisowe ustawienie zębów, które zapewni prawidłowy zgryz pomimo różnic
w wielkości podstaw kostnych. Fakt, że taki stopień kompensacji w ustawieniu zębów przy dysproporcji kostnej może być wytworzony za
pomocą leczenia ortodontycznego, nie oznacza oczywiście, że takie kompromisy są najlepszym możliwym rezultatem leczniczym.

RYCINA 6-54 Sassouni [23] stworzył

koncepcję, że w twarzach o prawidło-
wych proporcjach płaszczyzny poziome,
począwszy od linii SN, a skończywszy na
płaszczyźnie żuchwy, dążą do wspólnego
punktu przecięcia.

RYCINA 6-55 Analiza płaszczyzn poziomych

u tego pacjenta wykazuje, że szczęka jest zrotowa-
na do dołu w tylnych odcinkach, a żuchwa rotuje
do dołu w swojej przedniej części. Takie rotacje
szczęk mają wpływ na powstanie tendencji do zgry-
zu otwartego, więc ukazany tutaj wzorzec kostny
pacjenta nosi nazwę „kostnego zgryzu otwartego”.

Ponadto widoczne jest nieprawidłowe nachylenie ja- rotacja szczęki ma wpływ na powstanie zgryzu otwartego.
kiejkolwiek płaszczyzny, ponieważ omija ona rejon punktu Wyraźnie ujawnia to nachylona płaszczyzna podniebienna
przecięcia pozostałych płaszczyzn. Na przykład doprzednia (ryc. 6-55).
 206 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
Sassouni oceniał przednio-tylne położenie twarzy i uzę-
bienia przez wykreślanie z punktu przecięcia płaszczyzn
łuków odzwierciedlających stosunki położenia różnych
punktów. W proporcjonalnej twarzy kolec nosowy przedni
(reprezentujący przednią granicę szczęki), siekacz w szczęce
i kostna bródka są umiejscowione na jednym łuku. Tak jak
w przypadku proporcji pionowych, uwidocznione jest od-
chylenie pojedynczego punktu od oczekiwanego położenia
i kierunek tego odchylenia. Niestety im bardziej niepropor-
cjonalna jest twarz, tym trudniej określić punkt, z którego
wykreśla się łuk, i ocena przednio-tylna staje się arbitralna.
Chociaż analiza z użyciem łuków opisana przez Sassou-
niego obecnie nie ma szerokiego zastosowania, jego ana-
liza pionowa stała się integralną częścią całkowitej analizy
pacjenta. Analizowanie rozbieżności płaszczyzn poziomych
i badanie, czy któraś z nich wyraźnie nie odbiega od reszty,
jest wartościowym uzupełnieniem innych pomiarów.
Analiza Harvolda, analiza WITS. Zarówno analiza Har-
volda, jak i analiza WITS, ma na celu jedynie opis nasilenia
lub stopnia dysharmonii szczęk. Harvold, wykorzystując
dane z badań nad wzrostem z Burlington, opracował normy
dla mierzenia długości szczęki i żuchwy. Pomiaru długości
szczęki dokonuje się od tylnej granicy wyrostka kłykciowego
do kolca nosowego przedniego, a długość żuchwy mierzy
się od tylnej granicy wyrostka kłykciowego do najbardziej
doprzedniego punktu na bródce (ryc. 6-56). Różnica między
tymi pomiarami dostarcza informacji o rozmiarze niezgod-
ności wielkości szczęk. Analizując tę różnicę, należy mieć
na uwadze, że im krótsza pionowa odległość między szczęką
a żuchwą, tym bardziej doprzednio będzie umiejscowiona
bródka dla danej różnicy i vice versa. Harvold wyszczególnił
dolną wysokość twarzy, aby uwzględnić ten czynnik. Usta-
wienie zębów nie ma wpływu na pomiary Harvolda (tab.
6-9).
TMJ
górny
ANS
dolny
pogonion
menton
RYCINA 6-56 Pomiary stosowane w analizie Harvolda. Dłu-
gość szczęki jest mierzona od TMJ, tylnej ściany dołka stawowego,
do dolnego ANS, definiowanego jako punkt na dolnym zarysie
kolca nosowego przedniego, w którym rzutujący kolec ma grubość
3 mm. Długość żuchwy mierzy się od TMJ do prognathion, punk-
tu na zarysie kostnej bródki, który znajduje się w maksymalnej
odległości od stawu skroniowo-żuchwowego (blisko pogonion).
Dolna wysokość twarzy jest mierzona od górnego ANS, podob-
nego punktu na górnym zarysie kolca, w którym ma on grubość
3 mm, do menton.
Analiza WITS została pierwotnie stworzona w celu omi-
nięcia ograniczeń kąta ANB jako wskaźnika dysproporcji
szczęk. Oparta jest na rzutowaniu punktów A i B na płasz-
czyznę zgryzową i odczytywaniu liniowej odległości między
tymi rzutami. Jeżeli przednio-tylne położenie szczęk jest
prawidłowe, rzutowane na płaszczyznę zgryzową punkty A
i B będą bardzo blisko siebie. Wielkość dysproporcji w wa-
dzie klasy II wyraża się odległością doprzedniego położenia
rzutu punktu A od rzutu punktu B, a w wadzie klasy III
odwrotnie.
Analiza WITS, w przeciwieństwie do analizy Harvolda,
zależy od poziomego i pionowego ustawienia zębów – po-
ziomego, ponieważ na położenie punktów A i B ma wpływ
uzębienie, a pionowego z powodu wyznaczania płaszczyzny
zgryzowej na podstawie pionowego położenia zębów. W ana-
lizie WITS ważne jest więc użycie czynnościowej płaszczyzny
zgryzowej, rysowanej wzdłuż maksymalnej liczby kontak-
tujących guzków zębów bocznych, zamiast płaszczyzny
zgryzowej opartej na pionowym położeniu siekaczy. Jednak
nawet wówczas takie podejście nie pozwala na rozróżnienie
dysproporcji kostnych od wad wywołanych przemieszcze-
niem zębów ani na określenie, po stronie której kości leży
przyczyna wady. W przypadku stosowania analizy WITS
należy mieć na uwadze te ograniczenia.
Analiza cefalometryczna opracowana przez Rickettsa
w latach 60 XX w. używana była w oryginalnym cefalome-
trycznym programie komputerowym, który miał wówczas
szerokie zastosowanie. Jej najsłabszy punkt stanowiły normy
pomiarów opracowane na podstawie nieokreślonej grupy
dobranej przez Rickettsa, dlatego też analiza ta ma niewiel-
ką wartość naukową.
Analiza McNamary. Analiza McNamary, po raz pierwszy
opublikowana w 1983 r. [30], łączy elementy poprzednich
analiz (Rickettsa i Harvolda) z oryginalnymi pomiarami
w celu bardziej szczegółowego zdefiniowania pozycji szczęk
i zębów. W metodzie tej jako płaszczyzn odniesienia uży-
wa się zarówno anatomicznej płaszczyzny frankfurckiej, jak
i linii basion-nasion. Przednio-tylna pozycja szczęki jest oce-
niana w odniesieniu do jej pozycji względem nasion perpen-
dicular – pionowej linii ciągnącej się ku dołowi od nasion,
prostopadle do płaszczyzny frankfurckiej (ryc. 6-57). Szczęka
powinna leżeć na tej linii lub nieco do przodu od niej. Drugi
krok postępowania to porównanie długości szczęki i żuchwy
metodą Harvolda. Pozycję przestrzenną żuchwy wyznacza
się z użyciem dolnej przedniej wysokości twarzy (ANS-men-
ton). Położenie siekacza górnego w stosunku do szczęki jest
określane za pomocą linii poprowadzonej z punktu A pro-
stopadłej do płaszczyzny frankfurckiej, podobnie jak relacja
siekacza górnego do linii NA według Steinera. Dolny siekacz,
tak jak w analizie Rickettsa, jest odnoszony do linii A-pogo-
nion (ryc. 6-58).
Analiza McNamary ma dwa główne mocne punkty:
1. Stosunki międzyszczękowe wyznacza się poprzez nasion
perpendicular, rzutując różnicę w przednio-tylnej pozycji
szczęk na linię zbliżoną do rzeczywistej linii pionowej.
(Zastosowanie rzeczywistej linii pionowej, prostopadłej
do rzeczywistej linii poziomej zamiast do płaszczyzny
frankfurckiej, było niemożliwe podczas tworzenia anali-
zy, ponieważ cefalogramy używane do opracowania norm
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 207

Tabela 6-9
Standardowe wartości analizy Harvolda (mm)
MĘŻCZYŹNI KOBIETY
Wiek Wartość Odchylenie Wartość Odchylenie
średnia standardowe średnia standardowe
Długość szczęki (punkt skroniowo-żuchwowy do ANS) 6 82 3,2 80 3,0
(zob. ryc. 6-40) 9 87 3,4 85 3,4
12 92 3,7 90 4,1
14 96 4,5 92 3,7
16 100 4,2 93 3,5
Długość żuchwy (punkt skroniowo-żuchwowy do 6 99 3,9 97 3,6
prognathion) 9 107 4,4 105 3,9
12 114 4,9 113 5,2
14 121 6,1 117 3,6
16 127 5,3 119 4,4
Dolna wysokość twarzy (ANS-Me) 6 59 3,6 57 3,2
9 62 4,3 60 3,6
12 64 4,6 62 4,4
14 68 5,2 64 4,4
16 71 5,7 65 4,7

protruzja
dług szczęki
ość
szcz
ęki

wychylenie
siekaczy
dł
ug
oś
ć

LFH
żu
ch
w

Pomiary
y

Średnio

Protruzja szczęki (odległość od nasion perpendicular do punktu A w milimetrach) 2 mm

Wychylenie siekaczy szczęki (odległość od linii równoległej do nasion perpen- 4 mm
dicular do wargowej powierzchni siekacza w milimetrach)
Długość szczęki
Długość żuchwy jak w analizie Harvolda
(LFH)] Dolna wysokość twarzy (LFH, lower face height)

RYCINA 6-57 Pomiary stosowane w analizie McNamary: protruzja szczęki (odległość od nasion perpendicular do punktu A w milime-
trach), średnio wynosi 2 mm; wychylenie siekaczy szczęki (odległość od linii równoległej do nasion perpendicular do wargowej powierzchni
siekacza w milimetrach), średnio wynosi 4 mm; długość szczęki; długość żuchwy i dolna wysokość twarzy (LFH, lower face height) jak
w analizie Harvolda.

nie były wykonane w NHP). To oznacza, że przednio-tyl- 2. Normy są opracowane na podstawie grupy dobrze dobra-
ne dysproporcje międzyszczękowe są mierzone w wymia- nej według kryteriów Boltona, są dostępne również w for-
rze, w którym obserwuje je pacjent i diagnosta. mie obrysów, co oznacza, że pomiary McNamary można
 208 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
-5°
104
120
69
19° -9°
porównywać z poprzednimi analizami przez porównanie
z obrysami Boltona.
Analizy indywidualne. Główny problem z analizami
opartymi na indywidualnych pomiarach polega na tym, że
na każdy pomiar mają wpływ pozostałe pomiary danej twa-
rzy. Oprócz braku niezależności pomiarów możliwe jest też
skompensowanie (częściowe lub całkowite) odchylenia w jed-
nych relacjach przez zmiany w innych relacjach. Dotyczy to
relacji zarówno kostnych, jak i zębowych. Zmiany kompen-
sacyjne uzębienia służące dopasowaniu zębów w przypadku
niedopasowania szczęk są dobrze znane i często stanowią cel
leczenia ortodontycznego. Zmiany kompensacyjne w kost-
nych elementach twarzy są mniej znane, ale występują często
i jeśli pozostaną nierozpoznane, mogą prowadzić do wycią-
gania nieprawidłowych wniosków z pomiarów.
Podstawowa idea występowania współzależnych wymia-
rów prowadzących do powstania harmonijnego lub nie-
harmonijnego wzorca twarzy została przedstawiona przez
Enlowa w latach 60 XX w. w „analizie indywidualnej” [31].
Enlow i wsp. zwrócili uwagę, że w określeniu całkowitej
harmonii twarzy ważne są zarówno wymiary, jak i ustawie-
nie elementów twarzoczaszki. Jeśli chodzi o wymiary (ryc.
6-59), w przypadku dużej przedniej wysokości twarzy har-
monia twarzy i prawidłowe proporcje zostaną zachowane,
gdy tylna wysokość twarzy i gałąź żuchwy również będą
relatywnie długie. Z drugiej strony krótka tylna wysokość
twarzy może oznaczać tendencję do kostnego zgryzu otwar-
tego nawet w przypadku prawidłowej przedniej wysokości
twarzy, ponieważ proporcje będą zaburzone. To samo odnosi
się do wymiarów przednio-tylnych. Jeżeli zarówno szczęka,
jak i żuchwa mają prawidłową długość, a podstawa czaszki
jest wydłużona, wtedy szczęka będzie przesunięta do przodu
rzeczywista
linia pozioma
RYCINA 6-58 Analiza McNamary u 12-let-
niego chłopca.
w stosunku do żuchwy, co wywoła protruzję szczęki. W ten
sam sposób krótka szczęka mogłaby doskonale skompen-
sować zbyt długą podstawę czaszki. Ustawienie kości może
wpływać na pionowe i przednio-tylne położenie różnych
elementów kostnych oraz może kompensować czy pogłę-
biać tendencje do dysharmonii. Na przykład, gdyby tylna
część szczęki była zrotowana do dołu, długa gałąź i ostry
kąt żuchwy mogłyby skompensować rotację oraz zapewnić
prawidłowe proporcje twarzy i dobry zgryz, ale w przypad-
ku nawet niewielkiego skrócenia gałęzi nastąpiłaby rotacja
żuchwy do dołu i do tyłu i powstałaby tendencja do długiej
twarzy i zgryzu otwartego.
Jedną z metod włączenia elementów analizy indywidu-
alnej do praktyki klinicznej jest badanie proporcji pacjenta
w stosunku do „prawidłowych” szablonów (zob. ryc. 6-60).
Następna metoda, której popularność w ostatnich latach
wzrasta, to użycie zmiennych norm pomiarów [31]. Pomysł
polega na użyciu standardów wywodzących się z indywi-
dualnego typu twarzy zamiast odnoszenia poszczególnych
wartości pomiarów cefalometrycznych do tych występują-
cych w populacji. Korzysta się wówczas ze współzależności
między indywidualnymi wartościami pomiarów. Zamiast
stwierdzać normę lub wadę, opierając się na poszczególnych
pomiarach, ocenia się współgranie pomiarów ze sobą. Nie-
które kombinacje są akceptowane jako prawidłowe, nawet
jeśli pojedynczy pomiar wykracza poza prawidłowy zakres.
Inne kombinacje ocenia się jako odzwierciedlające nieprawi-
dłowy wzorzec nawet wtedy, kiedy poszczególne pomiary są
w granicach normy. Ocena stosunków kostnych tą metodą
jest wartościowa zwłaszcza dla tych pacjentów, u których
rozważa się modyfikację wzrostu lub chirurgię ortogna-
tyczną.
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 209

Tabela 6-10
Przednio-tylne wartości cefalometryczne dla chłopców
i dziewcząt rasy kaukaskiej w wieku 10-18 lat
z prawidłowymi proporcjami pionowymi
Pomiar Klasyfikacja Zakres
ANB° klasa I od 0,1 do 3,6°
klasa II > 3,6°
klasa III < 0,1°
Mc Namara klasa I od -3,3 do 2,8 mm
4 (odległość klasa II > 2,8 mm
w poziomie A-Pog) klasa III < -3,3 mm
WITS (różnica klasa I od -4 do 2,1 mm
między A i B) klasa II > 2,1 mm
3 klasa III < -4 mm
2 APDI klasa I od 97,9 do 83,6
klasa II < 83,6
klasa III > 97,9
1 6 Co-Gn/Co-Sn klasa I od 26,9 do 32,7
mm
różnica klasa II < 26,9 mm
klasa III > 32,7 mm
5 7

Metoda, która uwzględnia te trudności, jest obecnie do-

RYCINA 6-59 Analiza indywidualna Enlowa kładzie nacisk na
sposób, w jaki zmiany w proporcjach jednej części głowy i twarzy
mogą powiększyć lub zmniejszyć dysproporcje szczęk lub dokonać
kompensacji tak, że szczęki będą prawidłowo dopasowane, nawet
jeśli istnieje kostna dysproporcja. Na przykład, jeśli szczęka jest
długa (pomiar 6), nie ma problemu, kiedy żuchwa (7) jest również
długa; powstanie natomiast wada zgryzu, jeśli długość trzonu żu-
chwy będzie normalna. To samo dzieje się w przypadku przednich
i tylnych wymiarów pionowych (1-3). Jeżeli pasują one do siebie,
problem się nie pojawi. W przeciwnym wypadku, niezależnie od
tego, czy wymiary są krótkie czy długie, powstanie wada zgryzu.
Po półwieczu posługiwania się klinicznie cefalometrią
istnieją dziesiątki, jeśli nie setki innych sposobów wyko-
nywania pomiarów opublikowanych jako analizy [26, 27].
W niektórych z tych metod jasne jest, jaką relację miał
zmierzyć dany pomiar i skąd pochodzą dane. W innych za-
równo pomiary, jak i normy nabierają niemal mistycznych
właściwości. Nieuwaga może prowadzić do zatracenia celu
analizy cefalometrycznej, którym jest ocena stosunków pio-
nowych i poziomych szczęk do podstawy czaszki i do siebie
nawzajem oraz stosunków zębów do ich podstaw kostnych.
Niestety analizy opracowane na podstawie ograniczonego
zestawu standardowych pomiarów często różnią się w ocenie
zarówno kostnych, jak i zębowych relacji, nawet w przy-
padkach znaczących nieprawidłowości zębowo-twarzowych.
Wynika to z różnic między grupami badanych, na podstawie
których opracowano analizy, oraz z pominięcia badania pio-
nowej wysokości twarzy, która ma znaczący wpływ na relacje
przednio-tylne.
stępna dla pacjentów pochodzenia północnoeuropejskiego
(kaukaskiego). Po pierwsze, na podstawie rysów twarzy na-
leży określić, czy pacjent ma prawidłowe proporcje pionowe.
Jeśli tak, za pomocą jednej z dostępnych analiz dokonuje się
oceny przednio-tylnej, używając norm (tab. 6-10) opracowa-
nych na podstawie krzywej ROC dla dzieci rasy kaukaskiej
w wieku 10-18 lat, których kostne i zębowe proporcje były
zgodne (tzn. klasa I kostna występowała z klasą I zębową,
a klasa II kostna z klasą II zębową), a wysokość twarzy była
prawidłowa. Metoda ROC ocenia diagnostyczne zdolności
testu i jest obiektywnym sposobem wykrycia kompromisów
między czułością a swoistością pomiarów cefalometrycz-
nych. Metoda ta była używana do ustalenia punktu granicz-
nego (cefalometrycznej wartości) odróżniającego kostne
relacje klasy I, II i III. Jest to wartość punktu, dla którego
istnieje maksymalne statystyczne prawdopodobieństwo, że
jedna klasa przechodzi w drugą (np. klasa I w klasę II).
Normy te były opracowane i potwierdzone na niezależnych
próbach i udowodniono, że są mniej sprzeczne, kiedy stosuje
się je u pacjentów rasy kaukaskiej [33]. Korzyścią z używania
tych standardów jest fakt, że jeden zestaw wartości może
być stosowany dla każdego pomiaru, niezależnie od wieku
i płci pacjenta, i efekty będą takie same jak przy stosowaniu
tradycyjnych wartości lub lepsze.
Analiza za pomocą szablonów
W początkowych latach stosowania analizy cefalometrycz-
nej uznano, że graficzne przedstawienie norm może ułatwić
rozpoznanie wzorca stosunków kostnych. Stworzona w la-
tach 60 XX w. i ostatnio zaktualizowana „siatka Moorreesa”
prezentuje dysproporcje u pacjenta w postaci odchyleń siat-
ki [33, 34]. Ostatnio proste porównywanie pacjenta z sza-
 210 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
blonem opracowanym na podstawie różnorodnych badań
wzrostu stało się pewną metodą analizy. Ważną korzyścią
jest bezpośrednie obserwowanie kostnej kompensacji i nie-
prawidłowości zębowych pacjenta.
Jednym z celów każdej analizy jest zredukowanie prak-
tycznie nieskończonego zestawu pomiarów cefalometrycz-
nych do osiągalnej małej grupy pozwalającej na porównanie
z normami i uzyskanie potrzebnych informacji diagnostycz-
nych. Od początku uznano, że pomiary służące do porówna-
nia z normami muszą mieć pewne charakterystyczne cechy.
Najbardziej pożądane to: (1) pomiary powinny być użytecz-
ne klinicznie w różnicowaniu pacjentów z kostnymi i zębo-
wymi cechami wady zgryzu; (2) na pomiary nie powinny
wpływać wymiary ciała pacjenta (tzn. powinny być zacho-
wane proporcje między małymi i dużymi osobami); oznacza
to używanie raczej pomiarów kątowych niż liniowych; (3) na
pomiary nie powinien wpływać wiek pacjenta, ewentualnie
wpływ ten musi być niewielki; w innym przypadku potrzeb-
ne by były oddzielne tabele norm dla poszczególnych grup
wiekowych, aby ominąć skutki wzrostu.
Wraz z upływem czasu stało się jasne, że pomiary, które
spełniają pierwsze kryterium przydatności diagnostycznej,
nie zbliżają się nawet do drugiego lub trzeciego kryterium.
Pomiary liniowe mogły być używane jako proporcje, żeby
uniezależnić je od wielkości pacjenta, ale coraz więcej takich
pomiarów nieużywanych w postaci proporcji wchodziło do
diagnostyki. Widać to na przykładzie coraz większej liczby
pojawiających się wartości liniowych, począwszy od analizy
Steinera, poprzez analizy Harvolda i WITS, a skończywszy
na analizie McNamary. Wraz z prowadzeniem badań nad
wzrostem na doskonałych dziecięcych grupach badanych
i tworzeniem na tej podstawie norm cefalometrycznych oka-
zało się, że relacje wcześniej uznane za niezależne od wieku
zmieniają się podczas wzrostu. Niewłaściwe było porówny-
wanie norm cefalometrycznych dla 9-letniego dziecka z tymi
dla dorosłego i odwrotnie. Istniała oczywista korzyść z uży-
wania norm odpowiednich dla wieku, ponieważ pozwalało
to na stosowanie wielu klinicznie przydatnych pomiarów
liniowych i kątowych.
Obrys cefalometryczny każdego pacjenta może być przed-
stawiony jako seria punktów w układzie współrzędnych (x,y)
(jest to taki sam proces, jaki zachodzi przy wprowadzaniu
cefalogramu do komputera). Dane cefalometryczne każdej
grupy badanej można przedstawić graficznie przez wylicze-
nie średniej z położenia każdego punktu, a następnie po-
łączenie poszczególnych uśrednionych punktów. Uzyskany
w rezultacie przeciętny lub złożony obrys nazywany jest
szablonem.
Tego typu szablony tworzone były na podstawie dużych
badań wzrostu i ukazywały zmiany twarzy i szczęk zacho-
dzące z wiekiem. Obecnie szablony istnieją w dwóch posta-
ciach: schematyczne (Michigan, Burlington) i anatomiczne
(Broadbent-Bolton, Alabama). Szablony schematyczne po-
kazują na pojedynczym obrysie zmiany położenia wybra-
nych punktów zachodzące z wiekiem. Szablony anatomicz-
ne, różne dla każdego wieku, są szczególnie przydatne do
prostego wizualnego porównania pacjenta z odpowiednią
grupą wiekową. Najczęściej używa się do tego rodzaju ana-
lizy szablonów Boltona, które są łatwo dostępne (Dept. of
Orthodontics, Case-Western Reserve School of Dentistry,
Cleveland, Ohio 44106)
Pierwszym krokiem w analizie za pomocą szablonów jest
wybranie z zestawu odpowiedniego dla wieku szablonu, któ-
ry zawiera dane referencyjne. Należy mieć na uwadze dwa
czynniki: (1) wymiary ciała pacjenta, (2) jego wiek rozwo-
jowy. Zazwyczaj najlepiej jest wybrać szablon, który ma naj-
bardziej zbliżoną do badanego pacjenta długość przedniego
dołu czaszki (odległość SN), a następnie wziąć pod uwagę
wiek rozwojowy, decydując się na szablon dla pacjenta star-
szego niż badany w przypadku bardziej zaawansowanego
rozwoju lub dla młodszego niż badany w przypadku wolniej-
szego rozwoju. W niemal każdym przypadku korekta zwią-
zana z różnicami między wiekiem rozwojowym a chronolo-
gicznym prowadzi do wybrania szablonu, który ma bardziej
odpowiednią długość przedniego dołu czaszki.
Analiza za pomocą szablonu polega na serii nałożeń (su-
perimpozycji) szablonu na obrys pacjenta. Kolejność super-
impozycji jest następująca:
1. Superimpozycja podstawy czaszki, pozwalająca na oce-
nę położenia szczęki i żuchwy w stosunku do czaszki
(ryc. 6-60). Ogólnie najbardziej użyteczne jest nałożenie
wzdłuż linii SN, z przyłożeniem szablonu według punk-
tu N w przypadku, kiedy występuje różnica w długości
przedniego dołu czaszki (do przewidywania wzrostu za
pomocą szablonów przykłada się je w punktach położo-
nych z tyłu, do analizy używa się punktu N).
Po podstawie czaszki należy opisać przednio-tylną i pio-
nową pozycję szczęki i żuchwy. Na tym etapie ważne jest, aby
zwracać uwagę nie na zęby, ale na punkty, które wyznaczają
położenie kości (tzn. kolec nosowy przedni i punkt A dla
przedniej części szczęki, kolec nosowy tylny dla tylnej części
szczęki, punkt B, pogonion i gnathion dla przedniej części
żuchwy i gonion dla tylnej części żuchwy). Celem jest oce-
na położenia kości. Szablonu używa się do bezpośredniego
porównania pozycji szczęki pacjenta z normą. Kompensacje
w kostnym wzorcu pacjenta są również badane bezpośred-
nio.
2. Drugą superimpozycją jest maksymalne nałożenie zarysu
szczęki w celu oceny stosunku górnych zębów do szczęki
(ryc. 6-61). Ważne jest zbadanie zarówno pionowej, jak
i przednio-tylnej pozycji zębów. Szablony ułatwiają ob-
serwację pionowych przemieszczeń zębów, których czę-
sto nie opisują techniki analiz z użyciem pomiarów.
3. Trzecia superimpozycja to nałożenie wzdłuż dolnej gra-
nicy spojenia żuchwy. Wykonuje się ją do oceny stosunku
dolnych zębów do żuchwy (ryc. 6-62). Jeżeli zarys kana-
łu żuchwy jest uwidoczniony na szablonie, dokładniejsze
będzie nałożenie na kanał żuchwy niż wzdłuż jej dolnej
granicy. Należy dokonać oceny pionowej i przednio-tyl-
nej pozycji zębów przednich i bocznych.
Taki sposób analizy za pomocą szablonów ma dwie zale-
ty: po pierwsze, pozwala na łatwe użycie odpowiednich dla
wieku norm; po drugie, szybko pozwala ogólnie zorientować
się w relacjach zębowo-twarzowych pacjenta. Czasami cel
wykonywania pomiarów, czyli zdobycie i zrozumienie cało-
ściowego wzorca stosunków twarzowych pacjenta, gubi się
podczas pozyskiwania poszczególnych wyników pomiarów.
Porównywanie pacjenta z szablonem jest doskonałym spo-
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW
RYCINA 6-60 Nałożenie standardowego szablonu Boltona
dla 14-letniego pacjenta (czerwony) na obrys podstawy czaszki
13-letniego chłopca. Wybrano szablon dla 14-latka, ponieważ
ma tę samą długość podstawy czaszki. Na podstawie porównania
szablonu z obrysem dla pacjenta należy zauważyć wyraźne zwięk-
szenie dolnej wysokości twarzy i rotację żuchwy do dołu. Widoczna
jest również rotacja tylnej części szczęki do dołu. Porównywanie
obrysów pacjenta z szablonem to bezpośrednia metoda opisu
stosunków między czynnościowymi jednostkami twarzy.
RYCINA 6-61 Nałożenie szablonu Boltona na szczękę (naj-
pierw na przedni zarys podniebienia) w przypadku pacjenta zapre-
zentowanego na ryc. 6-60. Ta superimpozycja ujawnia doprzednią
protruzję siekaczy szczęki i ukazuje niemal idealne pionowe sto-
sunki zębów szczęki do kości szczęki.
sobem na uniknięcie takiego ryzyka i zyskanie pewności, że
„nie przeoczy się lasu podczas obserwacji drzew”.
Analizie za pomocą szablonów często przypisuje się
mniejszą wartość naukową niż wykonywaniu pomiarów, ale
jest to błąd. Należy pamiętać, że szablony zawierają dokład-
nie te same informacje, z tych samych baz danych, co tabele
wyników pomiarów (w przypadku szablonów anatomicznych
są to bardzo obszerne tabele). Informacje te są jedynie wyra-
żone w inny sposób. Analizę za pomocą szablonów wyróżnia
211
RYCINA 6-62 Nałożenie szablonu Boltona na żuchwę w przy-
padku pacjenta zaprezentowanego na ryc. 6-46. Ta superimpo-
zycja wskazuje, że żuchwa pacjenta jest dłuższa niż powinna być,
a gałąź krótsza i odchylona do tyłu. Wszystkie zęby żuchwy, przede
wszystkim siekacze, są wyrznięte nadmiernie.
fakt, że ocena obserwowanych u pacjenta nieprawidłowości
w większym stopniu opiera się na opinii klinicysty i mniejszy
nacisk kładziony jest na inne kryteria.
Szablony mogą być również używane w analizach kom-
puterowych. Technika polega na zgromadzeniu szablonów
w pamięci komputera, dopasowaniu odpowiedniego szablo-
nu do porównania z cyfrowym obrysem cefalogramu pacjen-
ta i następnie wykonaniu serii superimpozycji za pomocą
komputera. Klinicysta, patrząc na superimpozycję, powinien
dokonać własnej oceny zależności między poszczególnymi
komponentami twarzy, włączając podejście analizy indywi-
dualnej i płynnych norm.
Streszczenie metodologii współczesnej cefalometrii
W początkowych latach analizy cefalometrycznej była ona
słusznie krytykowana jako „gra numerków”, wprowadzająca
jako cel leczenia ortodontycznego wytwarzanie odpowied-
nich liczb na cefalogramie. Mogły one reprezentować naj-
lepszy efekt leczniczy dla danego pacjenta, ale niekoniecz-
nie. Na tej podstawie zrozumiała staje się krytyka całkowitej
akceptacji kompromisów Steinera i opierania celów leczenia
wyłącznie na generowaniu liczb. Obecnie kompetentni kli-
nicyści używają analizy cefalometrycznej do lepszego zro-
zumienia podłoża wady zgryzu. Aby to osiągnąć, zwracają
oni uwagę nie tylko na indywidualne pomiary porównane
z normą, ale również na wzorzec wzajemnych stosunków,
w tym relacje tkanek miękkich. Wszelkie pomiary mają zna-
czenie, o ile prowadzą do tego celu, nie stanowią natomiast
celu same w sobie.
Niezależnie od późniejszego postępowania (pomiary czy
superimpozycja szablonów), podstawą rozpoczęcia analizy
cefalometrycznej jest narysowanie płaszczyzn poziomych
Sassouniego i zbadanie zależności między nimi. Ten prosty
 212 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
krok ujawnia rotacje szczęk (należy pamiętać, że zrotowana
może być zarówno szczęka, jak i żuchwa) i uwidacznia pro-
porcje pionowe.
Następnie analiza powinna obejmować relacje przednio-
-tylne szczęk i zębów. Jedną z metod jest superimpozycja
szablonów Boltona (lub innych). Te same informacje można
uzyskać, używając rzeczywistej linii pionowej narysowanej
z przodu profilu jako odniesienia, tak jak w analizie McNa-
mary. Jest to sposób prowadzący wprost do otrzymania
relacji szkieletowych bez wykonywania pomiarów uzależ-
nionych od położenia zębów. Przesunięcie rzeczywistej linii
pionowej tak, żeby przecinała punkt A, a następnie punkt B,
ujawnia protruzję lub retruzję zębów szczęki i odpowiednio
zębów żuchwy.
Na końcu należy wykonać wszelkie pomiary, które po-
zwolą wyjaśnić nie w pełni zdiagnozowane zależności. Czę-
sto będą to pomiary wysokości twarzy, pomiary długości
szczęki i żuchwy lub inne elementy omówionych analiz.
Celem nowoczesnej cefalometrii jest ocena zależności mię-
dzy jednostkami czynnościowymi ukazanymi na ryc. 6-40
i wykonanie czynności koniecznych do ustalenia pozycji
poziomej i pionowej tych jednostek. Ponieważ wymagana
jest analiza wzorca, prawie nigdy nie można interpretować
danego pomiaru w odizolowaniu od całości. Należy brać
pod uwagę zależności między różnymi pomiarami i badać
współzależności. W przypadku analizy z użyciem pomiarów
powinno się posługiwać płynnymi normami.
KLASYFIKACJA ORTODONTYCZNA
Klasyfikacja tradycyjnie jest ważnym narzędziem w proce-
durze diagnozy i planowania leczenia. Idealna klasyfikacja
streszcza dane diagnostyczne i pociąga za sobą stworzenie
planu leczenia. W naszym pojęciu diagnozy klasyfikacja
może być uważana za (uporządkowaną) redukcję bazy da-
nych do listy problemów pacjenta (ryc. 6-63).
Rozwój systemów klasyfikacji
Pierwszą użyteczną klasyfikacją ortodontyczną, obecnie
wciąż ważną, jest klasyfikacja wad zgryzu Angle’a, wyróż-
niająca klasę I, II i III (zob. rozdz. 1). Podstawą klasyfikacji
Angle’a było wzajemne położenie pierwszych trzonowców
Ankieta,
wywiad
Badanie Baza
kliniczne danych
Analiza
dokumentacji
diagnostycznej
RYCINA 6-63 Klasyfikacja może być przedstawiona jako uporządkowany sposób uzyskania listy problemów pacjenta z bazy danych.
i uszeregowanie (lub jego brak) zębów w stosunku do linii
zgryzu. W ten sposób klasyfikacja Angle’a wyszczególnia
cztery grupy:
zgryz prawidłowy prawidłowa relacja trzonowców
(klasa I), zęby na linii okluzji
wada zgryzu klasy I prawidłowa relacja trzonowców
(klasa I), zęby stłoczone,
zrotowane itd.
wada zgryzu klasy II dolny trzonowiec położony
dystalnie w stosunku do
górnego, brak określenia relacji
zębów do linii okluzji
wada zgryzu klasy III dolny trzonowiec położony mezjalnie
w stosunku do górnego, brak
określenia relacji zębów do linii
okluzji
System Angle’a był kolosalnym krokiem naprzód, ponie-
waż nie tylko wprowadził usystematyzowany sposób klasy-
fikacji wad zgryzu, ale również po raz pierwszy stworzył
prostą definicję prawidłowej okluzji i przez to metodę od-
różniania normy od wady.
Niemal natychmiast zauważono, że klasyfikacja Angle’a
nie jest kompletna, gdyż nie zawiera wielu ważnych cech
charakteryzujących problemy pacjentów. Braki oryginal-
nego systemu Angle’a prowadziły we wczesnym etapie do
powstania serii nieformalnych dodatków. Martin Dewey,
który był początkowo protegowanym Angle’a, a później jego
rywalem, zaproponował serie podgrup klasy I. Stopniowo
liczba klas Angle’a została rozszerzona, tak aby odnosiła się
do 4 odległych, lecz zależnych cech: klasyfikacji wad zgryzu
(tak jak w pierwotnym zamierzeniu), stosunku trzonowców,
kostnych relacji szczęk i wzorca wzrostu (ryc. 6-64). Wobec
tego klasa II w stosunkach międzyszczękowych oznacza, że
żuchwa jest położona dystalnie w odniesieniu do szczęki.
Zazwyczaj relacji takiej towarzyszy klasa II na trzonowcach,
ale czasami klasa I. Podobnie zdefiniowano wzorzec wzrostu
klasy II jako kierunek wzrostu żuchwy do dołu i do tyłu,
mogący spowodować powstanie stosunków klasy II między
szczękami i na trzonowcach. Klasa I i klasa III charaktery-
zują się odpowiednio: zrównoważonym doprzednim wzro-
stem żuchwy i nieproporcjonalnym doprzednim wzrostem
żuchwy.
Lista
Klasyfikacja = diagnoza
problemów
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 213

Klasa I Klasa II Klasa III

Relacja trzonowców i szczęk Relacja trzonowców i szczęk Relacja trzonowców i szczęk

wzorzec
wzrostu

Zębowa wada zgryzu Kostna i/lub zębowa Kostna i/lub zębowa

(stłoczenie itp.) wada zgryzu wada zgryzu

RYCINA 6-64 Klasyfikacja Angle’a opisuje cztery różne cechy: typ wady zgryzu, stosunek trzonowców, stosunek szczęk i wzorzec wzro-
stu, tak jak pokazano na diagramach. Stosunek szczęk i wzorzec wzrostu korelują ze stosunkiem trzonowców, ale nie zawsze w idealny
sposób. U pacjenta z I klasą na trzonowcach można stwierdzić kostną klasę II, a u pacjenta z trzonowcami w klasie I i z kostną klasą I
– wzorzec wzrostu klasy III, co spowoduje powstanie wady klasy III.

W latach 60 XX w. Ackerman i Proffit sformalizowali nie-
oficjalny system dodatków do klasyfikacji Angle’a przez wy-
różnienie pięciu głównych cech charakterystycznych wady
zgryzu, które powinny być brane pod uwagę i w sposób upo-
rządkowany opisane w klasyfikacji (ryc. 6-65). W ten sposób
pokonane zostały główne niedociągnięcia schematu Angle’a.
Przede wszystkim: (1) włączono ocenę stłoczenia i asymetrii
w łukach zębowych oraz protruzji siekaczy; (2) wyróżnio-
no zależność między protruzją a stłoczeniem; (3) zawarto
analizę w stosunku do płaszczyzny poprzecznej, pionowej

Odchylenia poprzeczne Odchylenia strzałkowe (a-p)

(boczne) - klasa I, przemieszczenie
- dopoliczkowe doprzednie
- dopodniebienne Poprzeczno- - klasa II, podgr. 1
- jednostronne -strzałkowe - klasa II, podgr. 2
- obustronne - klasa III
- zębowe - zębowe
- kostne - kostne
Poprzeczno-
-strzałkowo-
-pionowe

Pionowo- Strzałkowo-
-poprzeczne -pionowe
- Skośny
do przodu
RYCINA 6-65 Ackerman i Proffit za- Profil Odchylenia pionowe - Skośny do tyłu
prezentowali pięć głównych cech wady - zgryz otwarty przedni - Wypukły
- zgryz otwarty boczny - Prosty
zgryzu w postaci diagramu Venna. Klu-
- zgryz głęboki przedni - Wklęsły
czem do tego systemu klasyfikacji są - zgryz głęboki całkowity
kolejne opisy głównych cech, a nie ich - zębowe
przedstawienie graficzne; należy jednak - kostne
pamiętać o zależności między stosunkami - Idealne
zębowymi i międzyszczękowymi a wyglą- Uszeregowanie wewnątrz - Stłoczenie
łuku – symetria - Szparowatość
dem twarzy.
 214 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
oraz przednio-tylnej; (4) dołączono informacje o propor-
cjach szczęk wobec wszystkich płaszczyzn przestrzennych.
Doświadczenie potwierdziło, że pełna ocena diagnostyczna
musi uwzględniać przynajmniej pięć cech wady zgryzu.
System klasyfikacji na podstawie pięciu cech jest obecnie
powszechnie używany, chociaż elementy schematu Ackerma-
na-Proffita często nie są łączone tak jak to pierwotnie propo-
nowano. Tak jak na inne aspekty diagnozy ortodontycznej,
na klasyfikację miały wpływ duże zmiany, które dokonały
się ostatnio, takie jak rozwój trójwymiarowego obrazowania
i inne postępy w technologii ortodontycznej. Jednak najważ-
niejszą zmianą było zwiększenie znaczenia oceny proporcji
tkanek miękkich i analizy relacji między uzębieniem a usta-
mi i policzkami w uśmiechu i w spoczynku.
Ostatnie udoskonalenia schematu klasyfikacji dotyczyły
jego poszerzenia w celu włączenia nowych aspektów dia-
gnozy ortodontycznej [36]. Czterdzieści lat temu większość
ortodontów widziała swoją rolę w korygowaniu wady zgryzu
poprzez prostowanie zębów. Teraz, formułując cel leczenia,
bierze się pod uwagę obok stosunków zgryzowych również
wygląd twarzy i zębów. Dzisiaj ocena wyglądu zębów i twa-
rzy zawiera w sobie całkowitą ocenę rysów twarzy, badanie
eksponowania zębów przednich w spoczynku i w uśmie-
chu, ocenę tkanek miękkich w półprofilu (3/4), jak również
z profilu i en face. Niewiele zmieniło się w opisie stłoczenia
i szparowatości w łukach zębowych, ale wymagane jest pełne
zrozumienie znaczenia linii zgryzu dla celów leczenia. Cel
leczenia to nie po prostu korekta wady zgryzu, ale korekta
z wprowadzeniem prawidłowych zależności pomiędzy uzę-
bieniem i szkieletem twarzy a zewnątrz- i wewnątrzustnymi
tkankami miękkimi. Oznacza to, że wymagana jest bardziej
szczegółowa analiza cech zębów i twarzy.
Rozwinięcie systemu klasyfikacji
opartego na pięciu cechach
Bardziej szczegółową analizę wspomagają dwa elementy:
(1) ocena orientacji estetycznej linii uzębienia, która jest
związana z czynnościową linią zgryzową Angle’a, ale nieco
się od niej różni; (2) uzupełnienie tradycyjnego trójwymia-
rowego opisu relacji w obrębie twarzy i zębów cechami ob-
rotowymi wokół płaszczyzn przestrzennych. Oto omówienie
tych czynników:
1. Estetyczna linia uzębienia. Przez ponad 100 lat do cha-
rakteryzowania pozycji zębów w łukach zębowych była
używana linia zgryzowa Angle’a, która stanowiła odnie-
sienie do oceny kształtu łuku i jego symetrii. Koncepcja
Angle’a mówiła, że jeśli policzkowa linia zgryzowa łuku
zębowego żuchwy jest zgodna z linią biegnącą przez bruz-
dy centralne łuku zębowego szczęki, a zęby są prawidłowo
uszeregowane, zgryz będzie idealny. Linia zgryzowa jest
niewidoczna, kiedy zęby szczęki i żuchwy są w kontak-
cie.
W nowoczesnej analizie ważna jest inna krzywa charak-
teryzująca wygląd zębów – linia widoczna podczas oceny
eksponowania przednich zębów (ryc. 6-66), czyli estetycz-
na linia uzębienia. Przebiega ona wzdłuż przedsionkowych
powierzchni zębów przednich i bocznych szczęki. Jej prze-
strzenną orientację, tak jak orientację głowy i szczęk, najle-
piej można opisać przez układ osi obrotów pitch, roll i yaw,
rozpatrywany jako dodatek do analizy w poprzecznej, przed-
nio-tylnej i pionowej płaszczyźnie przestrzennej.
2. Pitch, roll i yaw w systematyce. Kluczowym aspektem po-
przednich klasyfikacji było odniesienie analizy stosunków
kostnych i zębowych do trzech płaszczyzn przestrzen-
nych, tak żeby odchylenia w jakimkolwiek kierunku mo-
gły być włączone do listy problemów ortodontycznych
pacjenta. Jednak całkowity opis wymaga rozpatrywania
zarówno translacji w trzech wymiarach (do przodu/do
tyłu, do góry/do dołu, w prawo/w lewo), jak i rotacji wo-
kół trzech prostopadłych do siebie osi (ryc. 6-67). Jest to
dokładnie takie samo zadanie jak określenie położenia sa-
molotu w przestrzeni. Wprowadzenie osi obrotu do opisu
zębów i twarzy znacząco zwiększa precyzję opisu i przez
to ułatwia tworzenie listy problemów pacjenta.
Osie obrotów pitch, roll i yaw estetycznej linii uzębienia
są szczególnie użytecznym sposobem oceny stosunków zę-
bów do otaczających tkanek miękkich. Z tej perspektywy
nasilona rotacja do góry lub do dołu zębów w stosunku do
ust i policzków będzie oznaczona jako pitch (do góry lub
do dołu, do przodu lub do tyłu) (ryc. 6-68). Pitch (rotacja)
uzębienia w stosunku do tkanek miękkich musi być oceniany
podczas badania klinicznego. Natomiast pitch szczęk i zębów
w stosunku do siebie i do szkieletu twarzy odnotowywany
jest podczas badania klinicznego, a następnie potwierdzany
na cefalogramie w końcowym etapie klasyfikacji. Na cefa-
logramie pitch określa się jako orientację płaszczyzn pod-
niebiennej i zgryzowej do rzeczywistej linii poziomej (zob.
ryc. 6-55).
Przechylenie (roll), analogicznie do bocznego nachylenia
samolotu, jest rotacją do góry lub do dołu, na jedną stronę
bądź na drugą. W badaniu klinicznym ważne jest odniesie-
nie poprzecznej orientacji uzębienia (linii estetycznej) do
tkanek miękkich twarzy i do szkieletu twarzy. Linia łącząca
kąty ust stanowi odniesienie w klinicznej ocenie stosunku li-
nii estetycznej do tkanek miękkich. Nie ujawni tego ani ana-
liza modeli diagnostycznych, ani fotografii ze wskaźnikiem
płaszczyzny zgryzowej (płaszczyzny Foxa). Przechylenie jest
widoczne, kiedy usta są rozluźnione, a jeszcze wyraźniej
w uśmiechu widzianym en face i w półprofilu (ryc. 6-69; zob.
również ryc. 6-21). Stosunek uzębienia do szkieletu twarzy
rozpatruje się w odniesieniu do linii łączącej oczy. Wizuali-
zację relacji uzębienia do linii łączącej oczy można udosko-
nalić, stosując płaszczyznę Foxa do zaznaczenia płaszczyzny
zgryzowej, ale umieszczenie tego przyrządu uniemożliwia
obserwację stosunku zębów do linii łączącej kąciki ust. Inte-
resujące jest, że dentyści wykrywają różnicę jednostronnego
przechylenia zębów w stosunku do ust wynoszącą 1 mm,
podczas gdy laicy są bardziej tolerancyjni i zauważają do-
piero różnicę wynoszącą 3 mm – i od tego momentu staje
się ona problemem [7].
Rotacja szczęk lub zębów na jedną bądź drugą stronę
wokół osi pionowej powoduje przesunięcie kostnej lub zębo-
wej linii pośrodkowej; najlepiej opisuje to pojęcie zbaczania
(yaw) (ryc. 6-70). Istnieje zbaczanie zębów w stosunku do
szczęk oraz zbaczanie żuchwy czy szczęki wraz z zębami.
Efektem yaw, oprócz zaburzenia linii pośrodkowej, jest jed-
nostronna klasa II lub III na trzonowcach. Skrajnie nasilone
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 215

B
szczęka

żuchwa
C

RYCINA 6-66 A, Stosunek zębów do linii zgryzowej Angle’a (czerwona) był przez długi czas podstawą analizy symetrii i stłoczeń
w obrębie łuku zębowego. Zakrzywiona (zielona) linia wzdłuż brzegów siecznych i szczytów guzków zębów szczęki, estetyczna linia uzę-
bienia, jest obecnie używana do analizowania relacji zęby-wargi w diagnostycznej ocenie ustawienia zębów. B, Komputerowa tomografia
spiralna podbródkowo-wierzchołkowa przeprowadzona in vivo ukazuje pacjenta z prawidłowym zgryzem i nałożeniem zębów szczęki na
zęby żuchwy. U tego pacjenta zęby są uszeregowane i położone w ten sposób, że linia zgryzowa przebiega niemal idealnie w obu łukach.
Jeśli pacjent ma asymetrię charakteryzującą się rotacją szczęki, żuchwy czy zębów (lub wszystkich tych elementów naraz) wokół osi pio-
nowej, zostanie to uwidocznione w tej projekcji radiograficznej. Estetyczna linia uzębienia (zielona) również jest widoczna w tej projekcji
po narysowaniu tak jak na A. C, Przekrój obrazu może być na ekranie komputera obracany wokół trzech osi rotacji. Na rycinie widać
obraz z ryc. B z innej perspektywy; linia estetyczna uzębienia jest pokazana w stosunku do brzegów siecznych i szczytów guzków górnych
zębów.

p
i
o
n
o
w
yaw
przedn a
io-tyln
a
p
o
p
r
z
e
c
z
n
a

RYCINA 6-67 Jako dodatek do tradycyjnej analizy 3-D

w stosunku do poprzecznej, przednio-tylnej i pionowej płasz-
czyzny przestrzennej musi być oceniona również rotacja wokół zgryzowa
osi prostopadłych do tych płaszczyzn. Rotacje te są następują-
ce: pitch – rotacja w górę lub w dół wokół osi przednio-tylnej, pitch
roll – przechylenie w górę lub w dół wokół osi poprzecznej, roll
yaw – zbaczanie w prawo lub w lewo wokół osi pionowej.
Rotacje powinno się rozpatrywać dla szczęk i dla estetycznej
linii uzębienia.
 216 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

zbaczanie wiąże się z asymetrycznym zgryzem na bocznych
zębach: po jednej stronie krzyżowym, po drugiej przewie-
szonym. Efektu zbaczania nie brano pod uwagę w żadnych
poprzednich klasyfikacjach, tymczasem charakteryzowanie
poprzecznych asymetrii za jego pomocą ułatwia dokładny
opis takich stosunków.
Przesunięcie linii pośrodkowej może świadczyć o prze-
mieszczeniu siekaczy z powodu stłoczenia. Należy to róż-
nicować z rotacją yaw, która powoduje skręcenie całego
łuku zębowego na jedną stronę. Jeżeli występuje prawdziwy
efekt yaw, następnym pytaniem będzie, czy dotyczy on całej
szczęki czy to zęby są odchylone w stosunku do szczęki.
Odchylenie yaw szczęki jest możliwe, ale rzadkie; asymetria
żuchwy, która często zawiera w sobie yaw, występuje u 40%
pacjentów z niedoborem wzrostu żuchwy lub nadmiernym
jej wzrostem [37]. U tych osób zęby są zazwyczaj odchylone
kompensacyjnie w kierunku przeciwnym do rotacji kości.
Wszystko to może i musi być stwierdzone podczas uważnego

RYCINA 6-68 Pionowe relacje zębów do ust i policzków mogą być opisywane jako przesunięcie bez rotacji pitch (co jest rzadkie), jako
pitch do góry lub do dołu w przednim odcinku oraz jako pitch do góry lub do dołu w tylnym odcinku. Estetyczną linię uzębienia porównuje
się z linią łączącą kąty ust. A, B, Rotacja pitch do dołu przednich zębów, która powoduje niemal całkowite przykrywanie estetycznej linii
uzębienia dolną wargą podczas uśmiechu. Tego typu rotacji zazwyczaj towarzyszy zgryz głęboki przedni. C, U tej dziewczyny, która pomimo
wzorca kostnego długiej twarzy nie ma zgryzu otwartego przedniego, całe uzębienie jest przesunięte w dół, ale klinicznie obserwuje się
pitch do dołu tylnego odcinka. Należy zauważyć, że estetyczna linia uzębienia przechyla się w tylnych odcinkach do dołu w stosunku do
linii łączącej kąty ust oraz że dziąsła są bardziej widoczne z tyłu niż z przodu.
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 217

badania klinicznego, ponieważ bywa niewidoczne w typowej
dokumentacji diagnostycznej.
Ponadto zęby i twarz należy opisać przez pięć głównych
cech charakterystycznych. Elementy, które muszą być za-
warte w ocenie diagnostycznej i klasyfikacji, przedstawio-
no w ramce 6-4. Badanie pięciu głównych cech w ustalonej
kolejności wprowadza uporządkowanie informacji diagno-
stycznych; pozwala zyskać pewność, że żaden ważny punkt
nie zostanie przeoczony.
Klasyfikacja według cech wady zgryzu
Krok 1 – ocena proporcji i estetyki twarzy.
Krok ten jest przeprowadzany w czasie pierwszego ba-
dania klinicznego, podczas oceny symetrii twarzy, przed-
nio-tylnych i pionowych proporcji twarzy oraz relacji zę-
by-wargi (w spoczynku i w uśmiechu). Ocenę tę opisano
wcześniej w tym rozdziale w kontekście rozważań na temat
makro-, mini- i mikroestetyki. Wprowadzanie danych do

A B

RYCINA 6-69 Przechylenie (roll) opisuje pionowe położenie zębów w przypadku, kiedy różni się ono po prawej i po lewej stronie.
A, Roll zębów do dołu po prawej stronie w stosunku do linii łączącej kąty ust (żółta). Należy zauważyć, że siekacze szczęki przechylają się
na lewo. Bródka zbacza na lewo, odzwierciedlając asymetryczny wzrost żuchwy z wydłużeniem trzonu i gałęzi po stronie prawej. Pionowe
położenie kątów żuchwy można potwierdzić badaniem palpacyjnym. W tym przypadku istnieje więc kostny komponent roll. B, Roll zębów
w dół po stronie prawej i nieco do góry po lewej w stosunku do linii łączącej kąty ust. Poprzeczne przemieszczenie bródki nie występuje,
ale cała prawa strona twarzy jest większa – należy zaobserwować, że linia łącząca oczy nachyla się przeciwnie do estetycznej linii uzębie-
nia. C, Płaszczyzna Foxa demonstruje przebieg płaszczyzny zgryzowej w stosunku do linii łączącej oczy, ale używając tego przyrządu nie
można obserwować relacji zębów do linii łączącej kąty ust.
 218 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

A B

RYCINA 6-70 A, U tej dziewczyny widoczne jest zbaczanie (yaw) uzębienia szczęki w lewo, a także niewielkie zbaczanie w żuchwie
w tym samym kierunku. Należy zauważyć, że yaw estetycznej linii uzębienia jest większe niż yaw bródki. W badaniu klinicznym ważna jest
ocena stosunku linii pośrodkowej zębów żuchwy do bródki. Kompensacyjne yaw zębów żuchwy w kierunku kostnej linii pośrodkowej często
występuje w takim rodzaju asymetrii. B, U tej kobiety występuje nasilone yaw uzębienia szczęki w prawo; w tym przypadku w żuchwie
yaw praktycznie nie występuje. Należy zauważyć, że pacjentka ma również wyżej uniesiony kąt ust po stronie prawej w uśmiechu, tak
więc w stosunku do linii łączącej kąty ust występuje u niej roll zębów do dołu po stronie prawej. Należy to wziąć pod uwagę w badaniu
klinicznym, aby ustalić, czy stanowi to problem dla pacjentki.

RAMKA 6-4 Krok 2 – ocena uszeregowania i symetrii w obrębie łu-

KLASYFIKACJA NA PODSTAWIE PIĘCIU CECH
ZĘBÓW I TWARZY
Wygląd zębów i twarzy
Proporcje twarzy en face i w widoku z ukosa, ekspozy-
cja zębów przednich, przebieg linii estetycznej zgryzu,
profil
Uszeregowanie
Stłoczenie/szparowatość, kształt łuku, symetria, prze-
bieg funkcjonalnej linii zgryzowej
Przednio-tylne
Klasyfikacja Angle’a kostna i zębowa
Poprzeczne
Zgryzy krzyżowe kostne i zębowe
Pionowe
Głębokość zgryzu kostna i zębowa
schematu klasyfikacji z użyciem osi rotacji jako dodatku do
analizy według trzech płaszczyzn przestrzennych omówiono
powyżej. Rezultaty oceny (stwierdzone problemy) streszcza
się jako podsumowanie tej części badania. Wyniki badania
powinny być sprawdzone z fotografiami twarzy i bocznym
cefalogramem pod kątem zgodności oceny klinicznej.
ków zębowych.
Na tym etapie łuki zębowe bada się od strony zgryzowej.
Najpierw oceniana jest symetria każdego łuku, a następnie
stopień stłoczenia lub szparowatości. Za pomocą analizy
miejsca wylicza się nasilenie stłoczenia lub szparowatości,
a wyniki interpretuje w świetle innych badań ogólnej oceny
pacjenta. Przede wszystkim określa się protruzję siekaczy
i ocenia szparę ust w spoczynku. Stosunki zębowo-twarzo-
we opisane podczas pierwszego badania klinicznego muszą
być powtórnie zinterpretowane pod kątem położenia zębów
względem linii zgryzowej.
Krok 3 – ocena relacji kostnych i zębowych w stosunku
do poprzecznej płaszczyzny przestrzennej.
Na tym etapie składa się modele diagnostyczne i bada
stosunki zgryzowe, począwszy od płaszczyzny poprzecznej
(zgryz krzyżowy boczny). Celem jest dokładny opis zgry-
zu i rozróżnienie między kostnymi i zębowymi składowymi
wady zgryzu. W tym momencie podstawę stanowi analiza
modeli i zdjęć rentgenowskich, ale należy mieć na uwadze,
że zarówno przechylenie (roll), jak i zbaczanie (yaw) szczęk
i zębów ma wpływ na poprzeczne stosunki zębowo-twarzo-
we. Czynniki te powinny być zanotowane i potwierdzone
w kroku 1 klasyfikacji.
Zgryz krzyżowy boczny opisywany jest jako pozycja gór-
nych trzonowców (ryc. 6-71). Dlatego też obustronny zgryz
krzyżowy na zębach bocznych w szczęce oznacza, że górne
trzonowce są ustawione językowo po obu stronach w sto-
sunku do ich pozycji prawidłowej. Natomiast zgryz krzy-
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW
szerokość podniebienia
AB
CD
szerokość podniebienia
AB
CD
RYCINA 6-71 Zgryz krzyżowy boczny obustronny może być
pochodzenia zębowego, tak jak u tego pacjenta z odpowiednią
szerokością podniebienia (tzn. odległość AB jest prawie równa
odległości CD), lub kostnego, z powodu niewystarczającej szero-
kości podniebienia (tzn. odległość CD jest wyraźnie większa niż
odległość AB).
żowy jednostronny w żuchwie dotyczy sytuacji, w których
trzonowce żuchwy są po jednej stronie położone policzko-
wo. Taka terminologia precyzuje, które zęby (w szczęce czy
w żuchwie) są przemieszczone.
Aby odpowiedzieć na pytanie, dlaczego u pacjenta powstał
zgryz krzyżowy, w znaczeniu umiejscowienia nieprawidło-
wości anatomicznej, należy ocenić stosunki kostne leżące
u podłoża wady. Na przykład, jeśli istnieje zgryz krzyżowy
w obrębie zębów bocznych w szczęce, trzeba się zastanowić,
czy problemem jest zwężenie szczęki doprowadzające pod-
stawy kostne do zgryzu krzyżowego czy też łuki zębowe są
zwężone, a szerokość kostna pozostaje prawidłowa.
Szerokość podstawy kostnej szczęki można zaobserwo-
wać poprzez analizę szerokości sklepienia podniebienia
na modelach. Jeżeli podstawa sklepienia podniebienia jest
szeroka, ale wyrostek zębodołowy nachyla się do wewnątrz,
zgryz krzyżowy ma pochodzenie zębowe, w takim sensie,
że jest spowodowany przez nachylenie łuku zębowego. Jeże-
li sklepienie podniebienia jest wąskie, a zęby wychylone są
na zewnątrz i mimo to występuje zgryz krzyżowy, problem
dotyczy kości i ma swoje podstawy w zbyt wąskiej szczęce.
Tak samo jak w przypadku kostnych wad przednio-tylnych
i pionowych, zęby mogą kompensować nieprawidłowości
kostne w płaszczyźnie poprzecznej.
Poprzeczne przemieszczenie trzonowców w żuchwie jest
rzadkie, więc odpowiedź na pytanie, czy łuk zębowy dolny
jest za szeroki, może stanowić wskazówkę w dwóch kwe-
stiach: czy to szczęka czy żuchwa przyczyniła się do po-
wstania zgryzu krzyżowego, a także czy należy wpływać na
219
rozwój kości żuchwy. Dane na temat prawidłowej szerokości
na poziomie trzonowców i kłów są zestawione w tab. 6-11.
Jeżeli zgryz krzyżowy i pomiary w poprzek łuku wykazują,
że żuchwa jest szeroka, a szczęka prawidłowa – prawdopo-
dobnie istnieje kostna dysproporcja żuchwy.
Krok 4 – ocena kostnych i zębowych stosunków w płasz-
czyźnie przednio-tylnej.
Wszystkie zaburzenia przednio-tylne w kontaktach zę-
bów bocznych i siekaczy można wykryć podczas analizy mo-
deli diagnostycznych złożonych w zgryzie. Dobrze opisuje te
zaburzenia rozbudowana postać klasyfikacji Angle’a.
Ważne jest, czy np. kontakt guzkowy, klasa II lub III na zę-
bach bocznych czy powiększony lub odwrotny nagryz pozio-
my siekaczy są spowodowane dysproporcją budowy szczęk
(kości), przemieszczeniem zębów w prawidłowo zbudowa-
nych szczękach (zębowa klasa II lub III) czy kombinacją
przemieszczeń kostnych i zębowych. Niedostateczny bądź
nadmierny wzrost szczęk prawie zawsze powoduje również
nieprawidłowości w zgryzie, a jeśli przyczyną są niepropor-
cjonalne szczęki, wadę należy opisać jako kostną klasę II lub
III. Terminologia ta oznacza, że przyczyną okluzji zębów
w klasie II są stosunki kostne. Rozróżnienie między wadą
zębową a kostną jest ważne, ponieważ leczenie wady kostnej
u dziecka lub u dorosłego będzie inne niż leczenie problemu
dotyczącego zębów. Aby precyzyjnie stwierdzić genezę wady,
należy przeprowadzić analizę cefalometryczną. Jej celem jest
dokładna ocena anatomicznej przyczyny wady zgryzu (ryc.
6-72).
Czasami po jednej stronie występuje klasa II, a po dru-
giej klasa I. Angle nazywał taką sytuację klasą II, podgrupą
prawą lub lewą, w zależności od tego, po której stronie wy-
stępowała klasa II. W nowoczesnej klasyfikacji podgrupy
te rzadko są użyteczne, ponieważ nie opisują rzeczywistego
problemu. Asymetryczne stosunki na trzonowcach odzwier-
ciedlają albo asymetrię jednego lub dwóch łuków zębowych
(zwykle na skutek utraty miejsca po przedwczesnej utracie
trzonowca mlecznego), albo zbaczania yaw szczęki lub zę-
bów. Takiego rozróżnienia należy dokonać już w pierwszym
lub drugim kroku procedury klasyfikacji.
Krok 5 – ocena stosunków kostnych i zębowych w płasz-
czyźnie pionowej.
Nieprawidłowości pionowe na złożonych modelach mogą
być opisane jako zgryz otwarty przedni (brak zachodzenia
siekaczy), zgryz głęboki przedni (nadmierne zachodzenie
górnych siekaczy na dolne), zgryz otwarty boczny (jedno-
stronny lub obustronny brak zwarcia zębów bocznych). Tak
jak w przypadku wszystkich aspektów wady zgryzu, ważne
jest, aby zapytać, dlaczego istnieje zgryz otwarty (lub inny
problem). Ponieważ nieprawidłowości pionowe, a zwłasz-
cza zgryz otwarty przedni, mogą być skutkiem przyczyn
środowiskowych lub nawyków, pytanie „dlaczego?” w tym
przypadku ma dwa ważne komponenty: poszukiwanie ana-
tomicznej lokalizacji wady i możliwości identyfikacji przy-
czyny.
Jest oczywiste, że jeśli boczne zęby wyrzynają się prawi-
dłowo, a przednie nie, wystąpi rotacja pitch linii zgryzowej
i estetycznej linii uzębienia. Może to spowodować dwa zależ-
ne od siebie problemy: zgryz otwarty przedni i mniejsze niż
w normie ukazywanie zębów przednich szczęki. Możliwa,
 220 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

Tabela 6-11
Pomiary szerokości łuku*
WIEK MĘŻCZYŹNI KOBIETY
ŁUK SZCZĘKI
Kieł Pierwszy Pierwszy Kieł Pierwszy Pierwszy
przedtrzonowiec trzonowiec przedtrzonowiec trzonowiec
6 27,5** 32,3** 41,9 26,9** 31,7** 41,3
8 29,7** 33,7** 43,1 29,1** 33,0** 42,4
10 30,5** 34,4** 44,5 29,8** 33,6** 43,5
12 32,5 35,7 45,3 31,5 35,1 44,6
14 32,5 36,0 45,9 31,3 34,9 44,3
16 32,3 36,6 46,6 31,4 35,2 45,0
18 32,3 36,7 46,7 31,2 34,6 43,9

ŁUK ŻUCHWY

6 23,3** 28,7** 40,2 22,2** 28,4** 40,0

8 24,3** 29,7** 40,9 24,0** 29,5** 40,3
10 24,6** 30,2** 41,5 24,1** 29,7** 41,0
12 25,1 32,5 42,1 24,8 31,6 41,8
14 24,8 32,3 42,1 24,4 31,0 41,1
16 24,7 32,3 42,8 23,9 31,0 41,5
18 24,8 32,8 43,0 23,1 30,8 41,7
Dane z: Moyers R.E. et al: Standards of human occlusal development, Monograph 5, Craniofacial Growth Series. Ann Arbor, Mich., 1976, University of
Michigan, Center for Human Growth and Development.
*Odległość w milimetrach między środkami zębów.
**Mleczny poprzednik.

57
rzeczywista
linia pozioma

12

4 72 RYCINA 6-72 Analiza cefalometryczna łącząca ele-

menty prezentowanych wcześniej metod pomiarowych.
7
Słowny opis nieprawidłowości u tego pacjenta jest nastę-
pujący: niedobór wielkości szczęki w stosunku do żuchwy
i podstaw kostnych oraz prawidłowe ustawienie zębów
8 szczęki względem kości szczęki. Żuchwa jest dość dobrze
położona w stosunku do podstawy czaszki w przednio-tyl-
nej płaszczyźnie przestrzennej, ale dolne zęby są wychylo-
ne w stosunku do żuchwy. Pionowe proporcje są dobre.

ale rzadka jest sytuacja, w której rotacja do góry przedniego otwartym przednim zazwyczaj występuje komponent nad-
odcinka uzębienia szczęki staje się główną przyczyną zgryzu miernego wyrznięcia zębów bocznych szczęki. Powstanie
otwartego przedniego. Natomiast u pacjentów ze zgryzem zgryzu otwartego przedniego jest nieuniknione, jeżeli przed-
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 221

nie zęby są wyrznięte prawidłowo, a boczne nadmiernie.
W takim przypadku relacja przednich zębów do warg będzie
prawidłowa, a zęby boczne będą nadmiernie ukazywane. Li-
nia zgryzowa i linia estetyczna zębów będą nachylone do
przodu w tylnych odcinkach (zob. ryc. 6-67).
Prowadzi to do ważnej, ale trudnej koncepcji: u pacjen-
ta z kostnym zgryzem otwartym wystąpi zazwyczaj zgryz
otwarty przedni, charakteryzujący się nadmiernym wyrznię-
ciem zębów bocznych, dotylna rotacja żuchwy i szczęki oraz
prawidłowe (lub nawet nadmierne) wyrznięcie zębów przed-
nich (ryc. 6-73). Taki wzorzec twarzy i zębów nazywany jest
czasami „zespołem długiej twarzy”. Odwrotna sytuacja wy-
stępuje w twarzy krótkiej z kostnym zgryzem głębokim (ryc.
6-74). W takich okolicznościach można oczekiwać prawi-
dłowego wyrznięcia siekaczy, rotacji szczęki i żuchwy w kie-
runku przeciwnym i niedostatecznego wyrznięcia zębów

54

rzeczywista
linia pozioma

30 12

46°
4
RYCINA 6-73 Analiza cefalometryczna pacjenta
z poważnymi zaburzeniami pionowymi. Należy zauwa- 14 88
żyć, że linie Sassouniego wyraźnie ilustrują wzorzec
kostny zgryzu otwartego, a pomiary potwierdzają duże
przednie wymiary twarzy i poważny niedobór wielko-
ści żuchwy związany z rotacją żuchwy do dołu i tyłu.
Pomiar odległości od mezjalnego guzka górnego 25
pierwszego trzonowca do płaszczyzny podniebiennej
wskazuje, że nastąpiło nadmierne wyrznięcie górnego
trzonowca.

55 rzeczywista
linia pozioma

4
18
28 0

RYCINA 6-74 Analiza cefalometryczna pacjenta

z małymi przednimi pionowymi wymiarami twarzy. Po- 1
12° 64
miary wykazują nadmierne wyrznięcie dolnego trzo- 42
nowca w porównaniu z górnym i dokumentują dotylne 42
przemieszczenie dolnych siekaczy względem żuchwy. 5
Należy zaobserwować, że płaszczyzny Sassouniego są
niemal równoległe, potwierdzając tendencję do kost-
nego zgryzu głębokiego.
 222 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
bocznych. Kostny komponent wady ujawnia się w rotacji
szczęk, którą odzwierciedlają kąty płaszczyzny podniebien-
nej i płaszczyzny żuchwy. Jeśli kąt między płaszczyzną pod-
niebienną a płaszczyzną żuchwy jest mały, istnieje tendencja
do kostnego zgryzu głębokiego (tzn. stosunek szczęk, który
predysponuje do powstania zgryzu głębokiego przedniego;
zgryz ten nie musi koniecznie występować). Podobnie, jeżeli
kąt ten jest duży, powstaje tendencja do kostnego zgryzu
otwartego.
Warto pamiętać, że jeśli przebieg płaszczyzny żuchwy
jest niezwykle płaski lub zbyt stromy, korygowanie towa-
rzyszącego zgryzu głębokiego lub otwartego może wymagać
zmiany pionowej pozycji zębów bocznych, tak aby żuchwa
mogła zrotować do normalnego położenia. Do diagnostyki
pacjentów z wadami pionowymi niezbędna jest analiza cefa-
lometryczna, mająca na celu dokładny opis relacji kostnych
i zębowych. Tak jak to ilustrują obrysy w tym rozdziale,
najczęściej publikowane analizy dużo lepiej identyfikują za-
burzenia przednio-tylne niż pionowe. Odpowiednia analiza
pacjentów z długą lub z krótką twarzą wymaga dodatkowych
pomiarów, pozwalających sprostać wymaganiom konkret-
nego przypadku, lub uważnych superimpozycji wzorców
i kontroli zależności.
Niezwykle ważne jest również dokładne badanie kliniczne
relacji uzębienia do tkanek miękkich. Zgryz otwarty i głębo-
ki mogą wynikać z różnorakich nieprawidłowości kostnych
i zębowych; często zaburzone są tu relacje zęby-wargi. Jeżeli
efekt leczenia ma być estetyczny i stabilny, konieczna jest
uważna analiza warunków wyjściowych.
TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW
Jeżeli zapisze się wyniki systematycznego opisu pacjenta
(tzn. zastosuje się opisaną powyżej procedurę), naturalnym
rezultatem będzie powstanie listy problemów pacjenta. Pro-
cedura tworzenia listy krok po kroku ma pomóc w uzyskaniu
pewności, że przeprowadzono całe istotne różnicowanie i nic
nie zostało przeoczone.
Lista problemów często zawiera dwa rodzaje nieprawidło-
wości: (1) związane z chorobą lub procesem patologicznym
Ankieta,
wywiad
Badanie Baza
kliniczne danych
Analiza
dokumentacji
diagnostycznej
RYCINA 6-75 W końcowym etapie diagnozy należy oddzielić problemy pacjenta związane z procesami chorobowymi od problemów
rozwojowych. Wszelkie choroby powinny być leczone najpierw.
i (2) związane z zaburzeniami rozwoju, które spowodowały
powstanie wady zgryzu u pacjenta (ryc. 6-75). Grupa niepra-
widłowości rozwojowych związanych z wadą zgryzu jest listą
problemów ortodontycznych. Należy pamiętać, aby wskazy-
wać właśnie na problemy rozwojowe (np. niedobór wzrostu
żuchwy), a nie na objawy, które z niego wynikają (np. po-
większona wypukłość twarzy, powiększony kąt ANB).
Dla efektywnego klinicznie zastosowania metody ważne
jest zgrupowanie objawów tej samej nieprawidłowości w jed-
nym obszarze zawartym w klasyfikacji Ackermana-Proffita.
Oznacza to, że nie jest niemożliwe, aby u pacjenta występo-
wało więcej niż pięć dużych problemów rozwojowych, ale
w kategorii konkretnego głównego problemu może zawierać
się kilka nieprawidłowości. Na przykład językowe ustawienie
siekaczy bocznych, przedsionkowe ustawienie kłów, rotacja
siekaczy przyśrodkowych – to nieprawidłowości, które mogą
być zakwalifikowane jako jeden główny problem: stłocze-
nie siekaczy, nieprawidłowe uszeregowanie. Podobnie zgryz
otwarty przedni, rotacja do dołu tylnego odcinka szczęki,
rotacja do dołu przedniego odcinka żuchwy i wybitna nie-
kompetencja warg – to objawy kostnego zgryzu otwartego.
Tam, gdzie to możliwe, należy ilościowo oceniać problemy
lub przynajmniej klasyfikować je jako łagodne, umiarko-
wane lub poważne (np. 5-milimetrowe stłoczenia siekaczy
w żuchwie, nasilony niedorozwój żuchwy).
Wstępną dokumentację diagnostyczną pacjenta z miernie
nasilonymi problemami ortodontycznymi, którego głównym
powodem zgłoszenia się na leczenie była chęć poprawy wy-
glądu zębów i twarzy, zaprezentowano na ryc. od 6-76 do
6-79. Natomiast w ramkach od 6-5 do 6-8 przedstawiono
etapy tworzenia listy problemów. Podobne diagnostyczne
schematy dla pacjentów z bardziej nasilonymi problemami
opisano krótko w rozdz. 18 i 19.
Wraz z zakończeniem tworzenia listy problemów kończy
się faza diagnostyki i rozpoczyna się bardziej subiektywny
proces planowania leczenia. Dokładna ocena diagnostycz-
na oznacza, że wszystkie problemy zostały zidentyfikowane
i scharakteryzowane oraz że nie pominięto niczego ważnego.
Etapy planowania leczenia i wyniki leczenia pacjentki z ra-
mek powyżej przedstawiono na końcu rozdz. 7, w ramkach
od 7-1 do 7-7 i na ryc. od 7-25 do 7-28.
(próchnica, choroby
periodontologiczne itd.)
kontrola przed leczeniem
ortodontycznym
Klasyfikacja Lista problemów = diagnoza
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 223

A,B C

D E

RYCINA 6-76 Pacjentka F.P., wiek 12 lat 3 mies., twarz przed leczeniem. Należy zwrócić uwagę na średnio nasilone skrócenie przed-
niej wysokości twarzy, dotylne ustawienie żuchwy i wygląd siekaczy szczęki w uśmiechu (bardzo pionowo ustawione, z krótkimi koronami
klinicznymi i niewielkim ukazywaniem dziąseł).
 224 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

A,B C

D E

RYCINA 6-77 Pacjentka F.P., wiek 12 lat 3 mies., widok wewnątrzustny przed leczeniem. Średnio nasilone stłoczenie siekaczy szczęki,
przesunięcie linii pośrodkowej związane z przemieszczeniem siekaczy w szczęce. Siekacze szczęki są przechylone dojęzykowo, nagryz
poziomy jest niewielki pomimo klasy II w bocznych odcinkach, a nagryz pionowy jest pogłębiony. Pedodonta założył łuk językowy, aby
utrzymać uszeregowanie dolnych siekaczy.

RAMKA 6-5 RAMKA 6-6

PACJENTKA F.P. – DANE Z WYWIADU
Główna dolegliwość
Nie podobają mi się moje wystające, brzydkie zęby.
Wywiad ogólny, dentystyczny i środowiskowy
• Zabieg usunięcia naczyniaka z nogi w wieku 4 lat
• Nie przyjmuje przewlekle żadnych leków
• Stała opieka dentystyczna, brak uzupełnień protetycz-
nych
• Mieszka z obojgiem rodziców, dobre postępy w szko-
le, nie ma większych problemów społecznych
PACJENTKA F.P. – DANE Z BADANIA
KLINICZNEGO
Proporcje zębów i twarzy
• Niewielkie skrócenie dolnej 1/3 twarzy
• Umiarkowany niedobór wielkości żuchwy
• Niedostateczne ukazywanie siekaczy szczęki
• Siekacze szczęki mają taką samą szerokość i wyso-
kość
• Niewielkie nasilenie asymetrii twarzy i zębów – śred-
nio nasilony roll w dół po prawej i yaw w lewo nie są
na tyle poważne, aby stanowiły problem

Motywacja Zdrowie tkanek twardych i miękkich

• W większości zewnętrzna, matka chce leczenia, gdyż • Miejsca z hipoplazją, górny lewy pierwszy przedtrzo-
problem wydaje się jej ważny nowiec
• Pacjentka zgadza się z tym, że potrzebuje leczenia; • Niewielkie zapalenie dziąseł
należy ją pouczyć, że leczenie będzie wymagało jej • Średnio nasilony przerost dziąseł w przednim odcinku
współpracy szczęki

Oczekiwania Czynność szczęk

• Realistyczne, chce ogólnej poprawy wyglądu • Maksymalne otwieranie 45 mm
• Prawidłowy zakres ruchów
Inne ważne informacje • Nie ma trzasków w stawie
• Starszy brat leczony ortodontycznie z powodzeniem; • Brak bólu przy palpacji
matka bardzo pomocna podczas leczenia ortodon-
tycznego, ojciec nieco mniej
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW 225

A B

RYCINA 6-78 Pacjentka F.P. wiek 12 lat 3 mies. Zbliżenia uśmiechu mogą być wartościową częścią dokumentacji diagnostycznej,
kiedy wygląd zębów i twarzy jest ważny w tworzeniu planu leczenia. U tej pacjentki na liście problemów trzeba odnotować, że korony
kliniczne są krótkie i niemal brak ukazywania dziąseł. Należy zauważyć, że skośny widok uśmiechu pozwala na doskonałe uwidocznienie
tych cech.

RYCINA 6-79 Pacjentka F.P. wiek 12 lat 3 mies., pantomogram (A) i cefalogram (B) przed leczeniem. (C), Obrys cefalometryczny przed
leczeniem. Do polepszenia wizualizacji relacji zębowych i kostnych zaleca się wykreślenie zestawu poziomych i pionowych linii odniesienia
i ocenę w stosunku do rzeczywistej linii poziomej i linii do niej prostopadłych. Należy zaobserwować, że niedobór wielkości żuchwy jest
główną przyczyną powstania wady klasy II u tej pacjentki, a podstawowy powód zgryzu głębokiego to nadmierne wyrznięcie siekaczy dol-
nych. Siekacze szczęki są przechylone dojęzykowo, co skutkuje występowaniem prawidłowego nagryzu poziomego mimo kostnej klasy II
i klasy II na trzonowcach.
226 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
RAMKA 6-7
PACJENTKA F.P. – ANALIZA DOKUMENTACJI
DIAGNOSTYCZNEJ
(zastosowanie klasyfikacji Ackermana-Proffita do
tworzenia początkowej listy problemów)
1. Proporcje twarzy i estetyka
• Dotylne ustawienie bródki, niedobór wielkości żu-
chwy
• Niewielkie skrócenie dolnej 1/3 twarzy
• Siekacze szczęki przechylone dojęzykowo, krótkie
korony
2. Uszeregowanie zębów/symetria
• Średnio nasilone stłoczenie siekaczy w szczęce
• Przesunięta zębowa linia pośrodkowa, przemiesz-
czone siekacze w szczęce
3. Relacje poprzeczne
• Prawidłowa szerokość łuku, brak zgryzu krzyżowe-
go
4. Relacje przednio-tylne
• Umiarkowany niedobór wielkości żuchwy
• Klasa II w odcinkach bocznych, mały nagryz po-
ziomy
5. Relacje pionowe
• Zgryz głęboki, nadmierne wyrznięcie dolnych sie-
kaczy
• Niewielkie skrócenie twarzy
RAMKA 6-8
PACJENTKA F.P. – LISTA PROBLEMÓW
(DIAGNOZA)
(w kolejności pojawiania się w badaniu)
• Łagodne zapalenie dziąseł, niewielki przerost dziąseł
• Miejsca z hipoplazją, lewy pierwszy przedtrzonowiec
w szczęce
• Niedobór wielkości żuchwy
• Siekacze szczęki przechylone dojęzykowo, krótkie
korony
• Średnio nasilone stłoczenie siekaczy w szczęce
• Klasa II w odcinkach bocznych, mały nagryz poziomy
• Zgryz głęboki, nadmierne wyrznięcie siekaczy dol-
nych
PIŚMIENNICTWO
1. Kenealy P, Frude N, Shaw W. An evaluation of the psychological
and social effects of malocclusion: Some implications for dental
policy making, Social Sci Med 28:583-591, 1989.
2. Tanner JM. Assessment of Skeletal Maturity in Prediction of Adult
Height. Philadelphia: WB Saunders; 2001.
3. Deicke M, Pancherz H. Is radius-union an indicator for completed
facial growth? Angle Orthod 75:295-299, 2005.
4. Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and
Occlusion, ed 5. St. Louis: Mosby; 2002.
5. Farkas LG. Anthropometry of the Head and Face in Medicine, ed
2. New York: Raven Press; 1994.
6. Hellman M. Variations in occlusion. Dental Cosmos 63:608-619,
1921.
7. Kokich VO Jr, Kiyak HA, Shapiro PA. Comparing the perception
of dentists and lay people to altered dental esthetics. J Esthet Dent
11:311-324, 1999.
8. Hulsey CM. An esthetic evaluation of lip-teeth relationships present
in the smile. Am J Orthod 57:132-144, 1970.
9. Parekh J, Fields HW, Beck FM, Rosenstiel S. Attractiveness of varia-
tions in the smile arc and buccal corridor space as judged by ortho-
dontists and laymen, Angle Orthod 76:557-563, 2005.
10. Moore T, Southard KA, Casko JS, Qian F, Southard TE. Buccal
corridors and smile esthetics. Am J Orthod Dentofac Orthop
127:208-213, 2005.
11. Atchison KA, Luke LS, White SC. An algorithm for ordering
pretreatment orthodontic radiographs. Am J Orthod Dentofac
Orthop 102:29-44, 1992.
12. Web site for new radiographic guidelines, January 2005. Available
at: www.ada.org/prof/resources/topics/radiography.asp
13. Jacobs SG. Localization of the unerupted maxillary canine: How to
and when to. Am J Orthod Dentofac Orthop 115:314-322, 1999.
14. Armstrong C, Johnston C, Burden D, Stevenson M. Localizing
ectopic maxillary canines—horizontal or vertical parallax? Eur J
Orthod 25:585-589, 2003.
15. Herring JT. Localization of impacted maxillary canines: the effec-
tiveness of orthodontists and oral radiologists using cone-beam
CT and parallax methods. Univ of North Carolina School of Den-
tistry, MS Thesis, 2006.
16. Brooks SA, Brand JW, Gibbs SJ, et al. Imaging of the temporo-
mandibular joint—a position paper of the American Academy of
Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
83:609-618, 1997.
17. Tripodakis AP, Smulow JB, Mehta NR, Clark RE. Clinical study
of location and reproducibility of three mandibular positions in
relation to body posture and muscle function. J Pros Dent 73:190-
198, 1995.
18. Trpkova B, Prasad NG, Lam EW, et al. Assessment of facial asym-
metries from posteroanterior cephalograms: Validity of reference
lines. Am J Orthod Dentofac Orthop 123:512-520, 2003.
19. Altherr ER, Koroluk LA, Phillips C. The influence of gender and
ethnic tooth-size differences on mixed dentition space analysis. Am
J Orthod Dentofac Orthop, in press.
20. Bolton WA. The clinical application of a tooth-size analysis. Am J
Orthod 48:504-529, 1962.
21. Kantor ML, Norton LA. Normal radiographic anatomy and
common anomalies seen in cephalometric films. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 91:414-426, 1987.
22. Downs WB. Variations in facial relationships: Their significance in
treatment and prognosis. Am J Orthod 34:812, 1948.
23. Riolo ML, et al. An Atlas of Craniofacial Growth, Monograph
2, Craniofacial Growth Series. Ann Arbor, Mich: University of
Michigan, Center for Human Growth and Development; 1974.
24. Popovich F, Thompson GW. Craniofacial templates for orthodon-
tic case analysis. Am J Orthod 71:406-420, 1977.
25. Broadbent BH Sr, Broadbent BH Jr, Golden WH. Bolton Standards
of Dentofacial Developmental Growth. St. Louis: Mosby; 1975.
26. Jacobson A. Radiographic Cephalometry: From Basics to Video-
imaging. Chicago: Quintessence; 1995.
27. Athanasiou AE. Orthodontic Cephalometry. Chicago: Mosby;
1995.
28. Cooke MS. Five-year reproducibility of natural head posture:
A longitudinal study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 97:487-
494, 1990.
29. Lundstrom A, Lundstrom F, Lebret LM, Moorrees CF. Natural
head position and natural head orientation: Basic considerations
in cephalometric analysis. Eur J Orthod 17:111-120, 1995.
 ROZDZIAŁ 6 DIAGNOSTYKA ORTODONTYCZNA – TWORZENIE LISTY PROBLEMÓW
30. McNamara JA Jr. A method of cephalometric analysis. In: Clini-
cal Alteration of the Growing Face, Monograph 12, Craniofacial
Growth Series. Ann Arbor, Mich: University of Michigan, Center
for Human Growth and Development; 1983.
31. Enlow DH, Moyers RE, Hunter WS, McNamara JA. A procedure
for the analysis of intrinsic facial form and growth. Am J Orthod
56:6-14, 1969.
32. Franchi L, Baccetti T, McNamara JA. Cephalometric floating
norms for North American adults. Angle Orthod 68:497-502,
1998.
33. Anderson G, Fields HW, Beck FM, Chacon G, Vig KWL. Develop-
ment of cephalometric norms using a unified facial and dental
approach. Angle Orthod, 76:612-618, 2006
227
34. Faustini MM, Hale C, Cisneros GJ. Mesh diagram analysis: Devel-
oping a norm for African Americans. Angle Orthod 67:121-128,
1997.
35. Evanko AM, Freeman K, Cisneros GJ. Mesh diagram analysis:
Developing a norm for Puerto Rican Americans. Angle Orthod
67:381-388, 1997.
36. Ackerman JL, Proffit WR, Sarver DM, Ackerman MB, Kean MR.
Systematic analysis of dentofacial traits: An update on classifica-
tion. Am J Orthod Dentofac Orthop, in press.
37. Severt TR, Proffit WR. The prevalence of facial asymmetry in the
dentofacial deformities population at the University of North Car-
olina. Int J Adult Orthod Orthogn Surg 12:171-176, 1997.
 ROZDZIAŁ

7
Planowanie leczenia ortodontycznego
– od listy problemów
do planu szczegółowego

TREŚĆ
Cele leczenia i koncepcje planowania
Potrzeba leczenia
Cele leczenia – paradygmat tkanek miękkich
Główne zagadnienia w planowaniu leczenia
Selekcja ortodontyczna – odróżnianie umiarkowa-
nych i złożonych problemów leczniczych
Planowanie leczenia wad umiarkowanych
Problem miejsca
Inne przemieszczenia zębów
Planowanie całościowego leczenia ortodontycznego
Postępowanie w planowaniu leczenia złożonego
Stany patologiczne a wady rozwojowe
Ustalenie priorytetów na ortodontycznej liście pro-
blemów
Możliwości leczenia
Czynniki w ocenie możliwości leczenia
Konsultacja z pacjentem i rodzicami – uzyskanie
świadomej zgody
Plan szczegółowy – uściślenie mechanoterapii
ortodontycznej
CELE LECZENIA I KONCEPCJE PLANOWANIA
Rozpoznanie ortodontyczne jest pełne po rozpatrzeniu
wszechstronnej listy problemów, zawierającej wyodrębnienie
wad rozwojowych i stanów patologicznych. Z tego punktu
widzenia ważne jest opracowanie takiej strategii postępowa-
nia, opartej na rozwadze i najlepszej wiedzy klinicysty, która
pozwoli osiągnąć maksymalne korzyści przy minimalnym
ryzyku i kosztach.
Ten sposób spojrzenia na cel leczenia jest bardzo istot-
ny. W przeciwnym wypadku lekarz może skoncentrować
się na niewłaściwym aspekcie leczenia, niezależnie od tego,
czy proponowane postępowanie dotyczy medycyny ogólnej,
stomatologii czy ortodoncji. Przykładem może być pacjent-
ka, która zgłasza się do gabinetu dentystycznego, ponieważ
niepokoi się o stan starych wypełnień. W przypadku tej
osoby sprawdzenie stanu przyzębia może przynieść większe
korzyści niż wymiana starych wypełnień amalgamatowych.
Klinicysta powinien wziąć to pod uwagę, układając plan le-
czenia, nawet wtedy, gdy początkowo pacjentka nastawia się
tylko na leczenie zachowawcze. Te same zasady obowiązują
podczas planowania leczenia ortodontycznego – plan należy
opracowywać przy współpracy pacjenta i z uwzględnieniem
postępowania najlepszego dla danej osoby.
Kiedy grupa dentystów lub specjalistów różnych dziedzin
dentystyki spotyka się, aby zaplanować leczenie pacjenta ze
skomplikowaną wadą, często pada pytanie do ortodonty:
„Czy mógłbyś cofnąć siekacze na tyle, aby skorygować na-
gryz poziomy?” lub „Czy mógłbyś uszeregować siekacze u te-
go pacjenta?”. Na pytanie zaczynające się od „Czy mógłbyś...”
odpowiedź często jest pozytywna i zobowiązująca do dal-
szego leczenia. Bardziej właściwe pytanie brzmi jednak nie
„Czy mógłbyś...?”, ale „Czy powinieneś...?” lub „Czy będzie

228
 ROZDZIAŁ 7 OD LISTY PROBLEMÓW DO PLANU SZCZEGÓŁOWEGO
Stan chorobowy
(próchnica, choroby
przyzębia itd.)
Kontrola przed leczeniem
Lista problemów ortodontycznym
= diagnoza
Zaburzenia A A
ortodontyczne
B B Możliwe
(rozwojowe)
rozwiązania
C C
Priorytet
leczenia itd.
itd.
RYCINA 7-1 Kolejność postępowania podczas opracowywania planu leczenia. Cel leczenia osiąga się na podstawie całościowego
obrazu problemów pacjenta, a nie tylko opierając się na suchych faktach naukowych. Kluczem do świadomej zgody na leczenie jest
zaangażowanie pacjenta i jego rodzica w podejmowanie decyzji.
to najlepsze dla pacjenta?”. Odpowiadając na tak postawione
pytanie, należy wziąć pod uwagę korzyści, koszty oraz ryzy-
ko, jakie poniesie pacjent podczas leczenia.
Plan leczenia ortodontycznego, tak jak w każdej innej
dziedzinie, nie będzie optymalny, jeżeli nie obejmie w pełni
wszystkich możliwości leczniczych lub gdy okaże się zbyt
ambitny. Zawsze istnieje pokusa, aby przejść od razu do
wniosków i wyboru metod leczenia na podstawie powierz-
chownego i oczywistego, jak by się mogło wydawać, planu,
bez rozważenia wszystkich istotnych czynników. Świadoma
współpraca pacjenta oraz wnikliwa analiza listy problemów
prowadzą do powstania planu leczenia, który pozwoli na
uniknięcie dwóch błędów: „niedoleczenia” oraz „przelecze-
nia” (ryc. 7-1).
Opracowany plan leczenia pacjentki, której badanie dia-
gnostyczne znajduje się na końcu rozdz. 6, oraz wyniki jej
leczenia przedstawiono poniżej, w części o kompleksowym
leczeniu oraz na ryc. 7-22 i od 7-25 do 7-28).
Potrzeba leczenia
Wskazania do leczenia ortodontycznego
Ogólnie wyróżnia się sześć powodów leczenia ortodontycz-
nego. Przedstawiono je według częstości występowania jako
przyczyny zgłaszania się pacjentów do ortodonty: (1) usu-
nięcie lub przynajmniej złagodzenie upośledzenia społecz-
nego wywołanego przez nieakceptowalny wygląd uzębienia
i/lub twarzy; (2) poprawa wyglądu uzębienia i twarzy u osób,
które już są akceptowane społecznie, ale życzą sobie polep-
szenia jakości życia; (3) utrzymanie prawidłowego procesu
rozwoju w takim stopniu, w jakim tylko jest to możliwe;
(4) poprawa funkcji szczęki i żuchwy oraz skorygowanie wad
prowadzących do upośledzenia funkcji; (5) redukcja wpły-
wu urazu lub choroby na uzębienie; (6) ułatwienie innego
leczenia dentystycznego, uzupełnienie leczenia zachowaw-
229
Konsultacja
z pacjentem
Ocena i rodzicami Koncepcja Skuteczność Szczegółowy
Świadoma
planu plan
Alternatywne
Interakcje zgoda leczenia leczenia
rozwiązania Wydajność
Kompromisy
Koszty/korzyści
Uwagi
Inne czynniki pacjenta
czego, protetycznego czy periodontologicznego. Zagadnie-
nia te omówiono w rozdz. 1, w którym znajduje się również
odniesienie do literatury. Celem obecnych rozważań jest
podsumowanie wiedzy na temat wskazań co do potrzeby
leczenia ortodontycznego.
Wskazania psychospołeczne. Udokumentowano nauko-
wo wpływ nieatrakcyjnego wyglądu twarzy zarówno na życie
społeczne, jak i na samoocenę. Leczenie ortodontyczne jest
uzasadnione wtedy, gdy wygląd twarzy i/lub zębów stano-
wi dla pacjenta problem natury psychospołecznej. Mimo że
nasilenie wady zgryzu koreluje z odbiorem psychospołecz-
nym, zmierzenie nasilenia protruzji czy stłoczenia zębów
nie wystarcza do sprecyzowania indywidualnych wskazań
do leczenia. Zależą one od danego przypadku i od samego
pacjenta. Wada zgryzu, która dla jednego pacjenta jest zna-
czącym problemem, dla innego nim nie będzie. Główny po-
wód, dla którego pacjenci decydują się na leczenie, to troska
o wygląd oraz jego wpływ na poprawę życia.
Wskazania rozwojowe. Problemy związane z rozwojem
uzębienia występują stosunkowo często, a leczenie ortodon-
tyczne jest niezbędne do utrzymania zdrowia zębów i kon-
tynuowania prawidłowego rozwoju. Na przykład znacznie
lepiej wcześnie usunąć kły mleczne szczęki, aby zwiększyć
szanse wyrznięcia stałych kłów górnych w prawidłowym
położeniu, aniżeli później je korygować, gdy będą zatrzy-
mane lub wyrzną się w nieprawidłowym miejscu (ryc. 7-2).
W pełni uzasadnia się zarówno leczenie w przypadkach ście-
rania struktur zęba, które pojawia się, gdy ząb jest w nie-
prawidłowej pozycji, jak i leczenie utrzymujące przestrzeń,
jeśli brakuje zawiązka zęba lub został on utracony. Wady
rozwojowe uzębienia niemal zawsze należy korygować od
razu po zauważeniu.
Wskazania czynnościowe. Ciężka wada zgryzu powoduje
upośledzenie funkcji. Zazwyczaj nie zaburza ona całkowicie
prawidłowej czynności, ale powoduje u pacjenta trudności
 230 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

A B

RYCINA 7-2 Jednostronnie (A) i dwustronnie (B) zatrzymane kły szczęki u dorosłych w młodym wieku. Kły stałe, zamiast zastąpić kły
mleczne, przemieściły się mezjalnie w stosunku do nich. Ekstrakcja kłów mlecznych w czasie, gdy dochodziło do rozwoju doprzedniego
przemieszczania się stałych kłów, prawdopodobnie mogła zapobiec ich zatrzymaniu.

w oddychaniu, gryzieniu, żuciu, połykaniu czy prawidłowej
mowie (zob. rozdz. 5). I na odwrót: zaadaptowanie upośle-
dzonej funkcji może być czynnikiem etiologicznym wady
zgryzu poprzez wpływ na wzorzec wzrostu i rozwoju. Nie
wyjaśniono dokładnie, czy podjęcie leczenia ortodontyczne-
go może uzasadnić nadzieję na poprawę czynności. Poniżej
podsumowano aktualne rozważania na ten temat:
• Oddychanie. Prawdopodobnie istnieją liczne słabe
związki między sposobem oddychania a wadą zgryzu,
ale im bardziej wyszukane i rygorystyczne badania są
prowadzone, tym bardziej te związki stają się wątpli-
we. Nie ma dowodów na celowość praktyk ortodontów,
którzy kierują dzieci do zabiegu chirurgicznego w celu
udrożnienia górnych dróg oddechowych (poprzez usu-
nięcie przerośniętych migdałków, małżowin nosowych
lub innych domniemanych przeszkód w drogach odde-
chowych), ponieważ wpływ takiego postępowania na
przyszły wzorzec wzrostu twarzy jest nieprzewidywal-
ny. Z tego samego powodu poszerzenie szczęki poprzez
rozsunięcie szwu podniebiennego, które poszerza tak-
że przewody nosowe, nie może być skuteczną metodą
zmiany sposobu oddychania i przejścia z oddychania
przez usta na oddychanie przez nos.
• Żucie, czynność szczęk oraz dysfunkcja stawu skronio-
wo-żuchwowego (SSŻ). Wydaje się oczywiste, że proces
żucia powinien przebiegać łatwiej i bardziej efektywnie
przy zgryzie prawidłowym, ale osoby dotknięte wadą
zgryzu dołożą wszelkich starań, aby osiągnąć tak waż-
ny cel, jakim jest prawidłowe żucie pokarmu. Ponadto
istnieje niewiele dowodów na poparcie tezy, że wada
zgryzu ma jakikolwiek wpływ na stan odżywienia,
z wyjątkiem najbardziej skrajnych wad, w których przy-
gotowanie kęsa pokarmowego do połknięcia wymaga
wykonania większej pracy. Wysiłek związany z przeżu-
waniem pokarmu jest trudny do określenia, tak więc
nie sposób go oszacować przy łagodnej, umiarkowanej
czy ciężkiej wadzie zgryzu.
Problemy czynnościowe związane z wadą zgryzu mogą
objawiać się jako dysfunkcje SSŻ. Niewiele badań nauko-
wych potwierdza tezę, iż leczenie ortodontyczne jest po-
trzebne, niezależnie od wieku, aby zapobiec rozwojowi za-
burzeń w tym stawie. Ostatnie badania populacyjne prze-
prowadzone w Niemczech, oparte na grupie 7008 osobników
wybranych z populacji 212 157 osób, nie potwierdziły związ-
ku między istnieniem wady zgryzu lub okluzją funkcjonalną
a zaburzeniami SSŻ [1]. W niektórych badaniach znaleziono
korelacje pomiędzy pewnymi typami wad zgryzu a zabu-
rzeniami w SSŻ, ale nie są one na tyle mocne, aby wyjaśnić
nawet w małym ułamku problemy dysfunkcji SSŻ.
• Połykanie i mowa. Zarówno akt połykania, jak i czyn-
ność języka i warg podczas mowy wymagają udziału
zębów. Najskuteczniejszym sposobem wyeliminowa-
nia tłoczenia języka podczas połykania jest cofnięcie
wychylonych siekaczy i zamknięcie zgryzu otwartego;
ortodonci mogą więc mieć wpływ na akt połykania, ale
rzadko jest to powodem leczenia. Prawidłowa mowa
możliwa jest nawet przy obecności skrajnych odchy-
leń anatomicznych. Niektóre wady zgryzu wywołują
 ROZDZIAŁ 7 OD LISTY PROBLEMÓW DO PLANU SZCZEGÓŁOWEGO
trudności w wymawianiu określonych dźwięków (zob.
rozdz. 6, tab. 6-1), ale tylko czasami powodem leczenia
ortodontycznego jest ułatwienie terapii logopedycznej.
Zwykle wady wymowy nie stanowią wskazania do le-
czenia ortodontycznego.
Postępowanie w przypadku urazu lub choroby. W prze-
szłości sądzono, że nieprawidłowy zgryz przyczynia się do
rozwoju choroby przyzębia, ale ta zależność jest tak słaba, że
prawie nigdy nie staje się powodem leczenia ortodontyczne-
go. U starszych pacjentów leczenie ortodontyczne bywa jed-
nak wskazane jako uzupełnienie terapii periodontologicznej.
U dzieci i młodzieży natomiast nie uzasadnia się interwencji
ortodonty w celu opanowania choroby przyzębia. Kontakt
siekaczy dolnych z błoną śluzową podniebienia albo sieka-
czy górnych z błoną śluzową dziąsła od strony przedsionka
(często występuje w zgryzie głębokim) może prowadzić do
uszkodzenia tkanek miękkich przyzębia. W przypadku ude-
rzania zębów w tkanki miękkie może być korzystne leczenie
ortodontyczne w każdym wieku – ale określenie wynika-
jących z leczenia korzyści wymaga dokładniejszych badań.
Pomimo istnienia dostatecznych dowodów na to, że wychy-
lone siekacze częściej ulegają urazom, ciężkość ich uszkodze-
nia jest bardzo zróżnicowana i często bez znaczenia. Tylko
u dzieci najbardziej narażonych na wypadki uzasadnia się
korektę nagryzu poziomego.
Wskazania do leczenia wspomagającego. Szczególnie
u dorosłych, którzy wymagają rozległej odbudowy lub uzu-
pełnienia brakujących zębów, konwencjonalne leczenie den-
tystyczne często z góry skazane jest na niepowodzenie z po-
wodu nieprawidłowej pozycji zębów, którą można poprawić
poprzez niewielkie zmiany ortodontyczne. Na przykład od-
zyskanie miejsca w łukach zębowych powiększy możliwości
odbudowy protetycznej, warunki i leczenie periodontolo-
giczne można usprawnić przez przesunięcie zębów sąsiadu-
jących z uszkodzoną kością, a zęby przemieszczone w wy-
niku urazu można przemieścić do prawidłowej pozycji, aby
poprawić rokowanie i dostęp endodontyczny.
Podsumowując, leczenie ortodontyczne prawie zawsze
wymaga określonych wskazań; może się przyczyniać do po-
prawy samopoczucia, rozwoju, czynności szczęki i żuchwy,
stanu zdrowia zębów i jamy ustnej, może też polepszać wy-
niki leczenia chorób zębów. Terapia ortodontyczna jest po-
trzebna zawsze wtedy, gdy może przynieść korzyści, a nie jest
wskazana, kiedy korzyści są wątpliwe.
Rodzaj leczenia – wybór oparty na faktach
Jeśli leczenie jest konieczne, jaki jego rodzaj należy zastoso-
wać? Obecne trendy w opiece zdrowotnej obierają kierunek
leczenia opartego na faktach, co oznacza wybór procedur
medycznych na podstawie niepodważalnych dowodów na-
ukowych – w taki sposób, aby wybrana metoda przyniosła
jak największe korzyści w danym przypadku [2]. Im moc-
niejsze dowody, tym oczywiście łatwiejsza decyzja.
Proces diagnozowania i planowania leczenia powinien
obejmować identyfikację problemów pacjenta, a następnie
rozważenie i ocenę możliwych rozwiązań poszczególnych
problemów. Najlepszym sposobem porównania różnych me-
tod leczenia są randomizowane (losowe) badania kliniczne.
Dużą wagę przykłada się w nich do kontroli zmiennych, które
231
mogłyby wpływać na wyniki w taki sposób, że różnice przy-
pisywane procedurom leczenia stają się pozorne. Drugim
dopuszczalnym sposobem, aby zastąpić obiegowe opinie fak-
tami, jest wnikliwa analiza wyników leczenia w ściśle zdefi-
niowanych warunkach. Dane pochodzące z prób klinicznych
w ortodoncji właśnie stają się dostępne, ale nie wszystkie de-
cyzje dotyczące alternatywnych możliwości leczenia można
poprzeć odpowiednio dobrymi dowodami. W rozdz. 8 szcze-
gółowo przeanalizowano jakość badań klinicznych w sto-
sunku do aktualnych procedur ortodontycznych. W tym
i następnych rozdziałach rekomendacje dotyczące leczenia
oparte są, jeśli to tylko możliwe, na mocnych dowodach kli-
nicznych. Tam, gdzie nie było to możliwe, zaprezentowa-
no aktualne opinie autorów i odpowiednio to zaznaczono.
Cele leczenia – paradygmat
tkanek miękkich
Paradygmat można zdefiniować jako zestaw wspólnych
przekonań i założeń, które stanowią podstawę koncepcyjną
w danym obszarze nauki lub praktyki klinicznej. Przejście
z paradygmatu Angle’a, który dominował w ortodoncji
XX w., w kierunku paradygmatu tkanek miękkich, pokrótce
przedstawiono w rozdz. 1, a różnice między tymi dwoma
ujęciami zestawiono w tab. 1-1. Obecnie klinicyści coraz
częściej akceptują nowy paradygmat, stwierdzający, że za-
równo cele, jak i ograniczenia leczenia ortodontycznego są
bardziej uwarunkowane tkankami miękkimi niż relacjami
szkieletowo-zębowymi. Wpływa to bezpośrednio na plano-
wanie leczenia.
Jakie różnice w planowaniu leczenia wprowadza paradyg-
mat tkanek miękkich? Istnieje kilka znaczących skutków.
Głównym celem leczenia staje się adaptacja i wzajemne
stosunki tkanek miękkich, a nie idealna okluzja Angle’a. Sze-
roko pojęty cel nie jest związany z idealną okluzją Angle’a,
ponieważ idealne stosunki zgryzowe nie zawsze oznaczają
maksymalną korzyść dla pacjenta. Na wygląd twarzy zasad-
niczy wpływ mają stosunki tkanek miękkich, w tym pro-
porcje elementów twarzy, a także stosunek zębów do warg.
Adaptacja tkanek miękkich do pozycji zębów (lub jej brak)
determinuje stabilność wyniku leczenia ortodontycznego.
Należy koniecznie wziąć to pod uwagę podczas planowania
leczenia.
Drugorzędnym celem leczenia staje się osiągnięcie okluzji
funkcjonalnej. Co to ma wspólnego z tkankami miękkimi?
Dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego w takim zakresie,
w jakim wiąże się ze zgryzem, jest uważana za skutek powta-
rzających się urazów u pacjenta ze zgrzytaniem i zaciska-
niem zębów. Przy uwzględnieniu tego faktu ważnym celem
staje się takie ustalenie zgryzu, które zminimalizuje ryzyko
urazów. Idealna okluzja według Angle’a nie jest sprzeczna
z celem leczenia w jego szerszym ujęciu, ale odejście od
ideału Angle’a może przynieść niektórym pacjentom więk-
szą korzyść – powinno się to rozważyć podczas planowania
leczenia.
Proces myślowy obejmujący „rozwiązywanie problemów
pacjenta” został odwrócony. W przeszłości klinicysta skupiał
się głównie na stosunkach zębowych i szkieletowych, zakła-
dając, że jeśli są one prawidłowe, tkanki miękkie samoistnie
 232 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
się do nich dopasują. Z szerszej perspektywy, koncentru-
jąc się na zagadnieniu tkanek miękkich twarzy i ust, należy
najpierw ustalić, jakie powinny być ich stosunki, a następ-
nie określić ustawienie zębów i szczęk pozwalające uzyskać
wcześniej założone cele.
Takie podejście jest całkowicie zgodne z ideą diagnozowa-
nia i planowania leczenia skoncentrowanego na wadzie. Lista
problemów będzie odzwierciedlała czynnik tkanek miękkich
w sposób wcześniej nie brany pod uwagę, jak to podkreślono
w poprzednim rozdziale. Cel leczenia jest dokładnie ten sam:
rozwiązać problemy w sposób, który przyniesie pacjentowi
najwięcej korzyści, przy czym korzyści ujmuje się z szerszej
perspektywy.
Główne zagadnienia w planowaniu leczenia
Po zidentyfikowaniu problemów ortodontycznych pacjenta
i uszeregowaniu ich pod względem ważności, na początku
planowania leczenia należy rozważyć trzy kwestie: (1) sto-
pień trudności leczenia, (2) przewidywalność powodzenia
proponowanego leczenia oraz (3) cele i życzenia pacjenta
(oraz jego rodziców). Rozważono je krótko poniżej.
Stopień trudności leczenia
Stopień trudności potrzebnego leczenia wpływa na jego
planowanie i na decyzję, kto je powinien przeprowadzić.
W ortodoncji, jak we wszystkich dziedzinach dentystyki,
uzasadniony jest wybór prostszych przypadków do leczenia
w gabinecie ogólnym, podczas gdy trudniejsze przypadki
powinny być kierowane do specjalisty. Schemat selekcji pa-
cjentów do leczenia ortodontycznego w gabinecie ogólnym
oraz do leczenia bardziej skomplikowanego przedstawiono
poniżej.
Przewidywalność powodzenia leczenia
Jeśli dostępne są alternatywne metody leczenia, którą z nich
wybrać? Stopniowo gromadzone dane pozwalają na doko-
nywanie wyborów opartych na dowodach zamiast na nie-
potwierdzonych doniesieniach lub jedynie na twierdzeniach
zwolenników poszczególnych metod. Jakość dowodów bra-
nych pod uwagę podczas podejmowania decyzji klinicznych
oraz ocena coraz szerzej dostępnych danych dotyczących
wyników leczenia zostały omówione w rozdz. 8.
Współudział pacjenta
Jest sprawą bardzo istotną, aby planowanie leczenia sta-
nowiło proces interaktywny. Lekarz nie może autorytarnie
decydować, co jest najlepsze dla pacjenta. Ze względów
etycznych, jak i praktycznych pacjenci muszą być zaangażo-
wani w proces podejmowania decyzji. Z etycznego punktu
widzenia pacjenci mają prawo do decydowania o przebie-
gu leczenia – leczenie przeprowadza się dla nich, a nie na
nich. W praktyce dobra współpraca pacjenta może się oka-
zać czynnikiem decydującym o sukcesie. W zasadzie nie ma
powodu, aby wybierać postępowanie nieakceptowane przez
pacjenta. Świadoma zgoda, w nowoczesnym ujęciu, wyma-
ga zaangażowania pacjenta w proces planowania leczenia.
Podkreśla się to w procedurze przedstawiającej wskazania
lecznicze, którą przedstawiono poniżej.
Selekcja ortodontyczna
– odróżnianie umiarkowanych
i złożonych problemów leczniczych
W przypadku pacjenta z wadą zgryzu pierwsze pytanie do-
tyczy potrzeby leczenia ortodontycznego. Jeśli odpowiedź
jest pozytywna, nasuwa się następne pytanie: kto powinien
przeprowadzić leczenie – dentysta ogólny, który opiekuje się
dzieckiem, czy specjalista ortodonta. Co uzasadnia skiero-
wanie pacjenta do specjalisty?
W wojsku i medycynie ratunkowej dokonuje się selekcji
rannych, aby rozdzielić poszkodowanych w zależności od
ciężkości ich obrażeń. Cel segregacji jest dwojaki: oddzie-
lenie pacjentów, którzy mogą być leczeni na miejscu, od
tych, którzy potrzebują przetransportowania do ośrodków
specjalistycznych, a także opracowanie wytycznych postę-
powania z pacjentami, tak aby natychmiastowe działanie
przyniosło im największe korzyści. Ponieważ wady ortodon-
tyczne prawie nigdy nie są przypadkami nagłymi, proces
selekcji ortodontycznej w zależności od ciężkości problemu
jest analogiczny do selekcji rannych tylko w jednym z po-
danych znaczeń. Z drugiej strony jest bardzo ważne, aby
dentysta ogólny potrafił odróżnić problemy umiarkowane
od skomplikowanych, ponieważ to on określa, które przy-
padki najlepiej leczyć w praktyce ogólnej, a które odesłać
do specjalisty.
Decyzja dentysty ogólnego dotycząca włączenia leczenia
ortodontycznego w zakres usług praktyki dentystycznej, po-
dobnie jak w przypadku innych świadczeń, podejmowana
jest indywidualnie, w oparciu o najlepsze doświadczenie
i umiejętności. Niezależnie od zainteresowania lekarza or-
todoncją, zasada, że mniej poważne wady leczy się w prak-
tyce ogólnej, a bardziej skomplikowane odsyła do ortodonty,
powinna pozostać niezmieniona. Jedynie granica pomiędzy
leczeniem pacjentów w praktyce ogólnej a skierowaniem do
specjalisty powinna być zmienna.
Niniejszy podrozdział przedstawia logiczny schemat selek-
cji ortodontycznej dla dzieci. Pozwala on wybrać pacjentów,
których należy odesłać do specjalisty, kierując się ciężkością
wady zgryzu oraz złożonością diagnozy i leczenia. Sche-
mat opiera się na podejściu diagnostycznym opracowanym
w rozdz. 6 oraz zawiera zasady określające wskazania lecz-
nicze, które omówiono powyżej. Odpowiednia baza danych
oraz skrupulatna lista problemów jest oczywiście niezbędna
do przeprowadzenia procesu selekcji. Zdjęcie cefalometrycz-
ne nie zawsze jest wymagane, ale potrzebne są odpowiednie
zdjęcia rentgenowskie zębów (zazwyczaj zdjęcie pantomo-
graficzne, sporadycznie skrzydłowo-zgryzowe uzupełnione
o zdjęcia zgryzowe odcinka przedniego). Podrozdział zawie-
ra także diagramy przedstawiające kolejne kroki selekcji.
Krok 1 – zespoły i wady rozwojowe
Pierwszym krokiem w procesie selekcji jest wydzielenie pa-
cjentów z zespołami twarzowymi i innymi podobnie ciężki-
mi wadami (ryc. 7-3). Kierując się wyglądem zewnętrznym,
wywiadem lekarskim i dentystycznym oraz oceną stanu roz-
woju, można łatwo rozpoznać prawie wszystkich takich pa-
cjentów. Przykładami omawianych zaburzeń są rozszczepy
wargi i podniebienia, zespół Treachera Collinsa, połowiczy
 ROZDZIAŁ 7 OD LISTY PROBLEMÓW DO PLANU SZCZEGÓŁOWEGO 233

SELEKCJA ORTODONTYCZNA – DZIECKO

KROK 1

Wady ciężkie Wady umiarkowane

Zgłaszany problem ortodontyczny

Proces diagnostyczny

BAZA DANYCH

LISTA PROBLEMÓW

Nieprawidłowy wygląd twarzy

Analiza proporcji
twarzy

Deformacja
Całościowa ocena lub zespół
przez specjalistyczny czaszkowo-twarzowy
zespół konsultantów
medycznych
Stan rozwoju
< 3% > 97%

Zdjęcie PA czaszki Prawdziwa asymetria

Uraz w wywiadzie? twarzy
Nadmiar lub niedobór wzrostu?
- Całościowe leczenie ortodontyczne
- Wymagane leczenie chirurgiczne

RYCINA 7-3 Selekcja ortodontyczna, krok 1.

niedorozwój twarzy lub zespół Crouzona (zob. rozdz. 3).
Wielospecjalistyczne podejście do leczenia uznawane jest
obecnie za standard opieki nad tymi pacjentami. Należy ich
kierować do regionalnego centrum medycznego, które sku-
pia zespół specjalistów w zakresie rozpoznania i leczenia
wad twarzoczaszki. The American Cleft Palate Association
(Amerykańskie Stowarzyszenie Rozszczepów Podniebienia)
publikuje listę i adresy zespołów [3], które obecnie zapew-
niają całościową opiekę nad pacjentami z wadami czaszko-
wo-twarzowymi, nie tylko z rozszczepem podniebienia.
Podobne postępowanie zaleca się w medycynie pacjentom,
którzy według standardowych siatek centylowych należą do
osób rozwijających się powyżej 97 lub poniżej 3 percentyla.
Takie zaburzenia wzrostu mogą wymagać skojarzonej tera-
pii endokrynologicznej, żywieniowej czy psychologicznej
podczas leczenia ortodontycznego. U pacjentów, u których
choroba powoduje zaburzenie wzrostu (np. młodzieńcze
reumatoidalne zapalenie stawów), odpowiednie leczenie or-
todontyczne musi być powiązane z rozpoznaniem i lecze-
niem głównego procesu chorobowego.
Znaczna asymetria szkieletowa (niekoniecznie wynikają-
ca z czynnościowego zbaczania – poślizgu – żuchwy) zawsze
zaliczana jest do kategorii wad ciężkich (ryc. 7-4). Może ona
wynikać z wady rozwojowej lub być skutkiem urazu. W ta-
kich przypadkach właściwe postępowanie wymaga oceny
zdjęcia rentgenowskiego cefalometrycznego tylno-przednie-
go (PA) oraz bocznego. Leczenie natomiast może wymagać,
oprócz pełnego leczenia ortodontycznego, także interwencji
chirurgicznej. Decyzja o terminie rozpoczęcia leczenia zale-
ży od tego, czy asymetria spowodowana jest przez niedobór
czy nadmiar wzrostu (zob. rozdz. 8). Jak najwcześniejsze do-
konanie pełnej oceny ma ogromne znaczenie nawet wtedy,
gdy ostatecznie leczenie zostanie odroczone.
Krok 2 – analiza profilu twarzy
(ryc. 7-5)
Wady przednio-tylne i pionowe. Wada szkieletowa kla-
sy II i III oraz zaburzenia w płaszczyźnie pionowej związa-
ne z typem twarzy długiej lub krótkiej, bez względu na ich
przyczynę, wymagają dokładnej oceny cefalometrycznej. Jest
ona niezbędna do właściwego zaplanowania leczenia, po-
dobnie jak uwzględnienie złożoności problemu (ryc. 7-6).
Tak jak w przypadku asymetrii, wczesna ocena jest wska-
zana nawet wtedy, gdy leczenie będzie odroczone, należy
więc szybko skierować pacjenta do specjalisty. Zagadnienia
planowania leczenia związane z modyfikacją wzrostu omó-
wiono w rozdz. 8, natomiast odpowiednie techniki leczenia
opisano w rozdz. 13.
 234 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

Nadmierna protruzja lub retruzja zębów. Ciężka pro-
truzja lub retruzja zębów, która również stanowi złożony
problem leczniczy, powinna być rozpoznana podczas analizy
profilu twarzy. Nadmierne wychylenie lub przechylenie sie-
kaczy często towarzyszy kostnej dysproporcji szczęki i żu-
chwy. Jeśli protruzja siekaczy występuje u pacjenta z wadą
kostną, należy go zakwalifikować do kategorii wady szkiele-
towej w planowaniu leczenia. Jednak jest również możliwe,
że u pacjenta z prawidłową proporcją szkieletową występuje
zamiast stłoczeń protruzja siekaczy (ryc. 7-7). Wtedy ana-
liza miejsca wykaże niewielką lub nieistotną rozbieżność,
ponieważ wychylenie siekaczy kompensuje potencjalne stło-
czenie.
Nadmierna protruzja siekaczy (protruzja obuszczękowa,
nie zaś powiększony nagryz poziomy) zazwyczaj stanowi
wskazanie do ekstrakcji przedtrzonowców i cofnięcia wychy-
lonych siekaczy. Jest to skomplikowane i długotrwałe lecze-
nie. W większości przypadków ze względu na zmianę profi-
lu spowodowaną wzrostem pokwitaniowym lepiej odroczyć
ekstrakcję w celu korekty protruzji do okresu późnego uzę-
bienia mieszanego lub wczesnego uzębienia stałego. Niewąt-
pliwie błędem jest wykonywanie wczesnych ekstrakcji oraz
pozwolenie na mezjalizację trzonowców stałych, ponieważ
uniemożliwia to efektywne cofnięcie siekaczy. Techniki kon-
trolujące stopień cofania siekaczy opisano w rozdz. 15.

Krok 3 – rozwój uzębienia

RYCINA 7-4 U chłopca w wieku 8 lat występuje zauważal-
na asymetria żuchwy z przesunięciem bródki o kilka milimetrów
w lewo. Wada tego typu będzie się prawdopodobnie stopniowo
pogarszać z wiekiem i stanowi wskazanie do pełnej oceny przez
zespół specjalistów zajmujący się deformacjami twarzy.
W odróżnieniu od bardziej złożonych wad szkieletowych
i wad związanych z protruzją siekaczy, problemy dotyczące
rozwoju uzębienia zazwyczaj wymagają leczenia natychmiast
po ich wykryciu, zwykle w okresie wczesnego uzębienia mie-
szanego. Często leczenie może być prowadzone w ogólnym
gabinecie dentystycznym (ryc. 7-8).
Asymetryczny rozwój uzębienia. Postępowanie w przy-
padku nieprawidłowej kolejności rozwoju zębów powinno
być planowane tylko po dokładnym ustaleniu pierwotnej
przyczyny. Niesymetryczne wyrzynanie (wcześniej po jed-
nej stronie niż po drugiej) można rozpoznać, jeśli różnica
w wyrznięciu zębów wynosi 6 mies. lub więcej. Odpowiednie
postępowanie obejmuje staranną obserwację, a w przypadku
braku jakiejkolwiek patologii często wymaga selektywnych
ekstrakcji zębów mlecznych lub stałych. Wczesna inter-
wencja przyczynia się do bardziej symetrycznego rozwoju
łuków zębowych – na przykład wczesna ekstrakcja lewego
kła mlecznego żuchwy po przedwczesnej utracie prawego
dolnego kła mlecznego może zapobiec konieczności leczenia

SELEKCJA ORTODONTYCZNA – DZIECKO

KROK 2

Wady ciężkie Wady umiarkowane

Twarz symetryczna

Analiza profilu twarzy

Analiza cefalometryczna
- Modyfikacja wzrostu?
- Ekstrakcje?
Przednio-tylna lub
pionowa dysproporcja
między szczęką a żuchwą
Nadmierna protruzja
lub retruzja siekaczy

RYCINA 7-5 Selekcja ortodontyczna, krok 2.

 ROZDZIAŁ 7 OD LISTY PROBLEMÓW DO PLANU SZCZEGÓŁOWEGO 235

A B

RYCINA 7-6 U pacjentów z wadami szkieletowymi nawet o umiarkowanym nasileniu (A, szkieletowa wada klasy II z powodu niedo-
rozwoju żuchwy; B, kostna wada klasy III spowodowana zarówno niedorozwojem szczęki, jak i przerostem żuchwy) rozpoznanie można
postawić po zbadaniu profilu. Zdjęcie cefalometryczne boczne nie jest konieczne.

RYCINA 7-7 A, Obuszczękowa protruzja zębowo-wyrostkowa. Warto zauważyć naprężenie warg podczas ich łączenia nad zębami.
W spoczynku wargi są odseparowane przez wychylone siekacze. B, C, Widok od strony okluzyjnej. Należy zwrócić uwagę na szpary w łuku
górnym i łagodne stłoczenie w łuku dolnym. U tej pacjentki potencjalne stłoczenie zębów wyraża się prawie całkowicie jako protruzja.
 236 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

SELEKCJA ORTODONTYCZNA – DZIECKO

KROK 3

Wady ciężkie Wady umiarkowane

Prawidłowe proporcje twarzy

Sprawdzenie wewnątrzustnych
zdjęć rentgenowskich w poszukiwaniu
zaburzeń rozwoju uzębienia
Kontrola: Asymetryczna kolejność
ekstrakcje wybiórcze? rozwoju uzębienia

Utrzymać ząb mleczny? Brak zawiązka zęba stałego

Odbudowa protetyczna?
Ekstrakcja, pozwolić
dryfować zębom stałym?
Ekstrakcja, ortodontyczne
zamknięcie przestrzeni?
Ankyloza zębów stałych
Zespołowe leczenie
chirurgiczno-ortodontyczne Pierwotne zaburzenia
wyrzynania

Ekstrakcja zębów Zęby nadliczbowe skomplikowane

nadliczbowych przez położenie i liczbę
Zmiana położenia
innych zębów
Pojedynczy ząb nadliczbowy Usunięcie zęba
w dostępnym położeniu nadliczbowego

Zęby mleczne przetrwałe Kontrola:

lub w ankylozie Ekstrakcja i utrzymanie
miejsca, jeśli doszło do
jego utraty lub prze-
mieszczeń pionowych
Wyrzynanie ektopowe Kontrola:
- Przemieszczenie?
- Ekstrakcja, odzyskanie
przestrzeni?

RYCINA 7-8 Selekcja ortodontyczna, krok 3.

ciężkiej asymetrii w późniejszym czasie (ryc. 7-9). Takie kro-
ki można jednak podjąć dopiero po starannym rozważeniu
całkowitej listy problemów konkretnego pacjenta.
Niektórzy pacjenci z asymetrycznym rozwojem uzębie-
nia podają w wywiadzie przebytą w dzieciństwie radiote-
rapię okolicy głowy lub szyi. Często prezentują oni skrajnie
opóźniony lub asymetryczny rozwój uzębienia. Leczenie chi-
rurgiczne i ortodontyczne tych chorych musi być starannie
określone w czasie w powiązaniu z terapią ogólnomedyczną
i zdecydowanie zalicza się do kategorii leczenia złożonego.
Brak zębów stałych. Wrodzony brak zęba stałego jest rze-
czywistym (jeśli brakuje mlecznego poprzednika lub został
on utracony) lub potencjalnym (jeśli ząb mleczny jest nadal
obecny) problemem asymetrii łuku. Wśród zębów stałych
najczęściej brakuje drugich przedtrzonowców żuchwy oraz
bocznych siekaczy szczęki. Możliwości lecznicze natomiast
są takie same, niezależnie od rodzaju brakującego zęba:
(1) utrzymanie zęba lub zębów mlecznych; (2) protetyczne
zastąpienie brakującego zęba lub, jeśli to możliwe, transplan-
tacja czy wszczepienie implantu; (3) ekstrakcja zęba mlecz-
nego (bez stałego następcy) oraz pozwolenie na dryfowanie
sąsiednich zębów stałych; (4) ekstrakcja zębów mlecznych
z natychmiastowym leczeniem ortodontycznym. Podobnie
jak w przypadku innych problemów wzrostowych, wczesna
ocena oraz zaplanowanie leczenia są niezbędne, nawet gdy
decyzja o podjęciu zdecydowanego leczenia będzie odroczo-
na. Zaleca się więc wczesne kierowanie takich pacjentów do
specjalisty. Podjęcie prawidłowej decyzji wymaga starannej
oceny: profilu twarzy, położenia siekaczy, ilości wymaganego
miejsca oraz stanu zębów mlecznych. Leczenie w przypadku
braku zawiązka zęba w uzębieniu mieszanym szczegółowo
omówiono w rozdz. 12.
Ze względów praktycznych ankylotyczne zęby stałe
w bardzo młodym wieku lub zęby niewyrznięte z innych
powodów (jak np. pierwotne zaburzenie wyrzynania) należą
do tej samej kategorii co brak zawiązków zębów stałych. Tak
ciężkie wady często wymagają zespołowego leczenia chirur-
giczno-ortodontycznego, jeśli uzyskanie satysfakcjonujących
 ROZDZIAŁ 7 OD LISTY PROBLEMÓW DO PLANU SZCZEGÓŁOWEGO
RYCINA 7-9 Po wczesnej utracie lewego mlecznego kła żu-
chwy (prawie na pewno z powodu resorpcji korzenia spowodowa-
nej wyrzynaniem lewego bocznego siekacza stałego) stały siekacz
przechylił się w kierunku strony lewej. Z reguły, gdy z jakiegokol-
wiek powodu dojdzie do wczesnej utraty jednego kła mlecznego,
interwencja dentysty jest konieczna i ma na celu utrzymanie sy-
metrii łuku.
rezultatów w ogóle będzie możliwe. Zwykle nie ma wielkiego
wyboru poza ekstrakcją danych zębów; następnie wykonuje
się albo ortodontyczne zamknięcie luk poekstrakcyjnych (je-
śli pozwala na to ilość kości wyrostka zębodołowego), albo
odbudowę protetyczną (częściej).
Zęby nadliczbowe. Dziewięćdziesiąt procent wszystkich
zębów nadliczbowych zlokalizowanych jest w przedniej oko-
licy szczęki (ryc. 5-13). Liczne, wadliwie skierowane lub nie-
prawidłowo zbudowane zęby nadliczbowe często powodują
zmianę położenia zębów sąsiednich lub zaburzają ich wyrzy-
nanie. Obecność wielu zębów nadliczbowych wskazuje na
istnienie złożonego problemu i może być objawem zespołu
lub wady wrodzonej, np. dysplazji obojczykowo-czaszkowej.
Wskazane jest wczesne ich usunięcie, ale należy je wykonać
z dużą ostrożnością, aby zminimalizować ryzyko uszkodze-
nia zębów sąsiednich. Jeśli zęby stałe uległy przemieszczeniu,
konieczne może być ich chirurgiczne odsłonięcie i ortodon-
tyczne sprowadzenie do łuku po usunięciu zębów nadlicz-
bowych.
Pojedyncze zęby nadliczbowe o prawidłowej budowie
często wyrzynają się spontanicznie i powodują stłoczenia
zębów. Jeśli mogą one być usunięte przed spowodowaniem
zniekształcenia krzywizny łuku lub jeśli zęby nadliczbowe
wyrzynają się poza łukiem, wystarczy wykonać ich ekstrak-
cję. Podobnie, znacznie zwiększone wymiary zęba (zazwy-
czaj jest to siekacz boczny szczęki lub drugi przedtrzonowiec
żuchwy) można zredukować, zanim spowodują przesunięcia
innych zębów; w tych przypadkach często wystarcza zeszli-
fowanie szkliwa.
Inne problemy dotyczące wyrzynania. Ektopowe wyrzy-
nanie często prowadzi do wczesnej utraty zęba mlecznego,
a w poważnych przypadkach rezultatem może być resorpcja
zębów stałych. Wskazana bywa wtedy repozycja ortodon-
tyczna ektopowo wyrzynającego się zęba. Skrajną odmia-
237
ną nieprawidłowego wyrzynania jest transpozycja zębów.
Wczesna interwencja może zapobiec ich nieprawidłowemu
położeniu. Te ciężkie wady często wymagają zespołowego
leczenia chirurgiczno-ortodontycznego i mogą być gene-
tycznie powiązane z innymi anomaliami.
Krok 4 – problem miejsca
Problemy ortodontyczne u dzieci z prawidłowymi propor-
cjami twarzy muszą dotyczyć stłoczeń i nieregularnego lub
nieprawidłowego położenia zębów (ryc. 7-10). Na tym eta-
pie, bez względu na to, czy stłoczenie jest widoczne, wy-
niki analizy miejsca są niezbędne dla planowania leczenia.
W planowaniu tym trzeba bowiem uwzględnić obecność lub
brak odpowiedniej ilości miejsca dla zębów.
W interpretacji wyników analizy miejsca, niezależnie od
wieku pacjenta, należy pamiętać, że jeśli brakuje miejsca na
uszeregowanie zębów, mogą się rozwinąć dwie sytuacje kli-
niczne. Jedną jest zachowanie pionowego położenia sieka-
czy, ustawionych prawidłowo względem podstawy kostnej
szczęki lub żuchwy; następnie ulegają one rotacji albo ich
korony zostają wychylone lub przechylone. W takim przy-
padku potencjalne stłoczenie ujawnia się jako stłoczenie rze-
czywiste i trudno je przeoczyć (ryc. 7-11). Jednak inną moż-
liwością jest uszeregowanie stłoczonych zębów całkowicie
lub częściowo kosztem wysunięcia warg i ich niedomknięcia
w spoczynku (zob. ryc. 7-7). Nawet jeśli niedobór miejsca
i wynikające z niego potencjalne stłoczenie są nasilone, zęby
zawsze mogą się uszeregować kosztem warg, uniemożliwia-
jąc zamknięcie ust. Musi to być wykryte podczas badania
profilu. Jeżeli już wystąpiła protruzja towarzysząca stłocze-
niu, bezpieczniej założyć, że naturalna granica wysunięcia
siekaczy do przodu została przekroczona.
Niedobór miejsca równy lub większy od 5 mm, z protru-
zją siekaczy lub bez, a także niedobór mniejszy niż 4 mm
z wychyleniem siekaczy to skomplikowane problemy leczni-
cze. W przypadku niedoboru miejsca w granicach do 4 mm
stosownym postępowaniem może być odtwarzanie utraco-
nego miejsca po przedwczesnej utracie lub nieprawidłowym
wyrzynaniu trzonowca mlecznego; zależnie od warunków,
można je przeprowadzić podczas okresu uzębienia miesza-
nego lub odroczyć do okresu dojrzewania. Podobny wybór
w zakresie terminu leczenia występuje w przypadku stłocze-
nia – zależnie od warunków, siekacze można prawidłowo
ustawić przed okresem pokwitania lub w trakcie tego okresu.
Planowanie leczenia dla wad umiarkowanych przedstawiono
dalej w tym rozdziale.
Krok 5 – inne dysproporcje zgryzowe
Decyzja, czy nieprawidłowe położenie zębów lub zaburze-
nia zgryzu powinny być sklasyfikowane jako wady umiar-
kowane czy ciężkie, może być podjęta u większości dzieci
na podstawie analizy wyglądu twarzy i analizy miejsca (ryc.
7-12). Szkieletowy zgryz krzyżowy boczny, spowodowany
przez wąskie podniebienie, jest wadą ciężką, natomiast zę-
bowy zgryz krzyżowy boczny zalicza się do kategorii wad
umiarkowanych, jeśli nie istnieją dodatkowe czynniki kom-
plikujące leczenie (jak np. bardzo duże stłoczenia). W szkie-
letowym zgryzie krzyżowym bocznym możliwe jest posze-
rzenie szczęki przez rozsunięcie szwu pośrodkowego pod-
 238 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

SELEKCJA ORTODONTYCZNA – DZIECKO

KROK 4

Wady ciężkie Wady umiarkowane

Normalny rozwój uzębienia

Analiza miejsca

Przedwczesna utrata Utrzymanie miejsca

mlecznego kła lub trzonowca,
odpowiednia ilość miejsca

Lokalny niedobór miejsca spowodowany

wczesną utratą kła lub trzonowca mlecznego
3 mm lub mniej Odtwarzanie przestrzeni,
Leczenie całościowe > 3 mm aparaty proste
? poszerzanie
? ekstrakcja

Nieprawidłowo ustawione siekacze Uzębienie mieszane:

z odpowiednią ilością miejsca odroczenie leczenia?
szeregowanie zębów?
Starsi pacjenci:
szeregowanie zębów

Nieprawidłowo ustawione siekacze Ocena miejsca:

z niedoborem miejsca - Redukcja szerokości
4 mm lub mniej zębów mlecznych?
Leczenie całościowe > 4 mm - Ekstrakcje wybiórcze
? poszerzanie zębów mlecznych?
? ekstrakcja - Poszerzenie łuku

Diastema pośrodkowa
2 mm lub mniej Bez leczenia przed
Przesunięcie równoległe > 2 mm wyrznięciem kłów
zębów, a następnie stałych
wycięcie wędzidełka U starszych pacjentów
nachylenie zębów
do siebie, retencja

RYCINA 7-10 Selekcja ortodontyczna, krok 4.

niebienia pod warunkiem, że pacjent jest w wystarczająco
młodym wieku. Temat ten omówiono w rozdz. 8. Jeśli zgryz
krzyżowy spowodowany jest przez przechylone dojęzykowo
zęby boczne szczęki, możliwe jest wychylenie tych zębów do
prawidłowej pozycji za pomocą różnych prostych aparatów
(zob. rozdz. 12).
Zgryz krzyżowy przedni zazwyczaj odzwierciedla dys-
proporcję między szczęką a żuchwą, ale może powstać
również po dojęzykowym przechyleniu zębów siecznych
podczas wyrzynania. Planowanie leczenia w celu korekty
tego prostego zgryzu krzyżowego z wykorzystaniem apa-
ratów zdejmowanych w porównaniu z aparatami stałymi
przedyskutowano podczas omawiania leczenia uzębienia
mieszanego. Nadmierny nagryz poziomy przy szparowato-
ściach i wychylonych siekaczach górnych często odzwier-
ciedla wadę kostną, ale może również powstać u pacjentów
z prawidłową proporcją szkieletową. Jeśli istnieje prawidło-
wa odległość w płaszczyźnie pionowej między zębami prze-
ciwstawnymi, zęby można przechylić za pomocą prostych
aparatów zdejmowanych niemal w każdym wieku dziecka.
Jeżeli natomiast występuje głęboki nagryz pionowy, wychy-
lone siekacze szczęki da się cofnąć tylko wtedy, gdy zostaną
osiągnięte prawidłowe stosunki pionowe. Należy pamiętać,
że pogłębiony nagryz pionowy może odzwierciedlać kostną
wadę pionową nawet przy prawidłowych przednio-tylnych
proporcjach twarzy. Jeśli pionowe stosunki szkieletowe rów-
nież są właściwe, leczenie pacjenta z uzębieniem mieszanym
zazwyczaj wymaga zastosowania stałych aparatów ortodon-
tycznych na siekaczach szczęki i żuchwy oraz szybko może
stać się leczeniem skomplikowanym.
Zgryz otwarty przedni u małego dziecka z prawidłowymi
proporcjami twarzy zazwyczaj nie wymaga leczenia, ponie-
waż istnieje duża szansa spontanicznej korekty, szczególnie
jeśli zgryz otwarty powiązany jest z nawykiem w obrębie
jamy ustnej, np. ze ssaniem palca. Zgryz otwarty całkowity
(kostny lub z komponentem wady dotylnej), a także każdy
zgryz otwarty u pacjenta dorosłego stanowi wadę ciężką,
podobnie jak zgryz głęboki niezależnie od wieku pacjenta.
 ROZDZIAŁ 7 OD LISTY PROBLEMÓW DO PLANU SZCZEGÓŁOWEGO 239

RYCINA 7-11 U niektórych pacjentów, tak jak w tym przypadku (A), potencjalne stłoczenie wyrażone jest całkowicie jako stłoczenie
rzeczywiste (B, C) z brakiem kompensacji w formie wychylenia zębów i warg. U innych (zob. ryc. 7-7) stłoczenie potencjalne wyraża się
jako protruzja. Zęby znalazły się w miejscu równowagi sił przeciwnych między językiem a wargą (zob. rozdz. 5).

Siekacze przemieszczone w wyniku urazu stanowią od-
rębny problem ze względu na ryzyko ankylozy, która może
być następstwem procesu gojenia. W takich przypadkach
niezbędna jest natychmiastowa interwencja, a mimo to wy-
nik leczenia pozostaje niepewny. Planowanie leczenia po
urazie omówiono w dalszej części tego rozdziału, dotyczącej
nastolatków.
W celu ułatwienia podjęcia decyzji, które dzieci z proble-
mami ortodontycznymi leczyć samodzielnie, a które odesłać
do specjalisty, stworzono schemat selekcji dla dentysty ogól-
nego. Natomiast schemat selekcji, który pomaga odróżnić
ortodontyczne wady umiarkowane od ciężkich u osób do-
rosłych, przedstawiono w rozdz. 18.
Poniżej przeanalizowano plan leczenia dzieci z wadami
umiarkowanymi, zakwalifikowanych do leczenia w praktyce
rodzinnej; procedury lecznicze stosowane w takich przypad-
kach przedstawiono w rozdz. 12.
PLANOWANIE LECZENIA WAD UMIARKOWANYCH
zamknie się spontanicznie, zanim przedtrzonowiec wyrznie
się w prawidłowej pozycji.
Można zastosować utrzymywacz przestrzeni stały lub
zdejmowany, w większości przypadków preferuje się jednak
aparat stały, ponieważ eliminuje on czynnik współpracy pa-
cjenta. Jeśli utrata zębów występuje jednostronnie, wystarczy
zastosować aparat stały po jednej stronie (ryc. 7-13). Gdy
natomiast utracono trzonowce po obu stronach, a siekacze
boczne wyrznęły się, lepszym rozwiązaniem jest wykorzy-
stanie łuku językowego niż dwóch pojedynczych utrzymy-
waczy.
Wczesna utrata pojedynczego kła mlecznego w uzębieniu
mieszanym wymaga utrzymania przestrzeni lub ekstrakcji
przeciwległego kła, aby wyeliminować przesunięcie linii po-
środkowej oraz utratę symetrii łuku (zob. ryc. 7-9). W takich
warunkach długość łuku ulega skróceniu, ponieważ siekacze
przesuwają się dystalnie i językowo. W przypadku ekstrakcji
przeciwległego kła nadal istnieje potrzeba zastosowania łuku
językowego utrzymującego przestrzeń, aby zapobiec języko-
wemu przemieszczeniu siekaczy.

Problem miejsca Zlokalizowana utrata miejsca (3 mm lub mniej)

Brak zębów mlecznych z dostateczną ilością
miejsca – utrzymywanie przestrzeni
Jeśli brakuje pierwszego lub drugiego trzonowca mleczne-
go, a przewidywany czas wyrznięcia przedtrzonowca stałego
wynosi dłużej niż 6 mies. i istnieje odpowiednia ilość miej-
sca (ponieważ nie doszło do jego utraty lub dokonano jego
odzyskania), konieczne jest zastosowanie utrzymywacza
przestrzeni. W innym wypadku prawdopodobnie przestrzeń
– odzyskiwanie miejsca
Potencjalny niedobór miejsca może być spowodowany przez
przesunięcie się stałych siekaczy lub trzonowców po przed-
wczesnej utracie ich mlecznych poprzedników. U dzieci,
które spełniają kryteria wady umiarkowanej (tzn. bez kom-
ponentu kostnego lub zębowo-twarzowego), utracona prze-
strzeń może być odzyskana poprzez przesunięcie przemiesz-
czonych zębów w prawidłowe pozycje. Po odzyskaniu miej-
sca zastosowanie utrzymywacza przestrzeni jest konieczne,
 240 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

SELEKCJA ORTODONTYCZNA – DZIECKO

KROK 5

Wady ciężkie Wady umiarkowane

Inne nieprawidłowości zębowe

Ocena wyglądu twarzy/

analiza miejsca

- Rozsunięcie szwu Szkieletowy zgryz krzyżowy boczny

podniebiennego?
- Ekspansja chirurgiczna?

Zębowy zgryz krzyżowy boczny Rozbudowa przez

wychylenie zębów
(jeżeli nie ma zaburzeń
(Uwzględnienie pionowych ani innych)
w planie całościowym,
jeśli sytuacja jest Zgryz krzyżowy przedni Wychylenie zębów
złożona) aparatem zdejmowanym

Nadmierny nagryz poziomy Cofnięcie (przechylenie)

zębów za pomocą aparatu
zdejmowanego – tylko
przy szparze pionowej

Niepowikłany zgryz otwarty przedni Uzębienie mleczne:

bez leczenia
Uzębienie mieszane:
Modyfikacja wzrostu, Nieprawidłowości złożone eliminowanie nawyku
chirurgia ortognatyczna? ssania kciuka

Wyrównanie krzywej Spee, Głęboki nagryz pionowy

intruzja?
Mechanoterapia?

Leczenie natychmiastowe Przemieszczenia urazowe

RYCINA 7-12 Selekcja ortodontyczna, krok 5.

A,B C

RYCINA 7-13 Utrzymywacz przestrzeni po wczesnej utracie drugiego zęba trzonowego mlecznego. A, Pierścień oraz pętla utrzymywa-
cza przestrzeni u pacjenta w wieku 8 lat. B, Ten sam pacjent w wieku 11 lat. C, W wieku 12 lat.
 ROZDZIAŁ 7 OD LISTY PROBLEMÓW DO PLANU SZCZEGÓŁOWEGO
aby zapobiec przyszłemu przemieszczeniu zębów i utracie
przestrzeni do czasu wyrznięcia stałych następców. Zastoso-
wanie tylko samego utrzymywacza przestrzeni nie stanowi
wystarczającego leczenia w przypadku niedoboru miejsca.
Odzyskiwanie przestrzeni jest najbardziej wskazane, gdy
przedwcześnie utracono mleczny drugi trzonowiec szczęki
lub żuchwy z powodu próchnicy (ryc. 7-14) lub ektopowe-
go wyrzynania pierwszego trzonowca stałego, co zdarza się
znacznie rzadziej. Pierwszy stały trzonowiec zazwyczaj bar-
dzo szybko wędruje mezjalnie po utracie drugiego trzonow-
ca mlecznego, a w skrajnych przypadkach może całkowicie
zająć jego miejsce. Jeśli w pojedynczym kwadrancie przed-
wcześnie utracono drugi trzonowiec mleczny, przez dotyl-
ne przechylenie zęba trzonowego można odzyskać nawet
do 3 mm przestrzeni. Gdy natomiast utracono przestrzeń
obustronnie, limit odzyskanego miejsca wynosi 5-6 mm dla
całego łuku.
Odzyskanie przestrzeni może również być wskazane po
wczesnej jednostronnej utracie kła mlecznego żuchwy, po-
nieważ wolne miejsce ma tendencję do zamykania przez
sąsiednie zęby; w tym przypadku dotylnie i językowo wę-
drują siekacze (zob. ryc. 7-9). Propozycją leczenia w tym
przypadku jest niesymetryczna aktywacja łuku językowego.
Utrata mlecznego kła zazwyczaj następuje po resorpcji jego
korzenia z powodu wyrzynania siekacza bocznego, dla które-
go nie ma wystarczającej ilości miejsca, ważne jest więc, aby
całkowity niedobór miejsca nie przekraczał 4 mm.
Techniki użycia aparatów odzyskujących przestrzeń
przedstawiono w rozdz. 12.
Uogólnione umiarkowane stłoczenie
U dziecka z uogólnioną rozbieżnością między szerokością
koron zębów a długością łuku w zakresie 2-4 mm oraz bez
przedwczesnej utraty zębów mlecznych można spodziewać
się umiarkowanego stłoczenia siekaczy. Jeśli siekacze nie są
w dużej protruzji, długoterminowy plan leczenia będzie za-
wierał uogólnioną rozbudowę łuku w celu uszeregowania
zębów. Największą zaletą takiego postępowania w uzębieniu
mieszanym są zadowalające wyniki estetyczne, a korzyści
bardziej zauważają rodzice niż dziecko.
Jeśli rodzice bardzo nalegają na wczesne leczenie umiar-
kowanego stłoczenia, w żuchwie należy zastosować łuk języ-
RYCINA 7-14 Po wczesnej utracie drugiego zęba trzonowego
mlecznego prawie zawsze szybko występuje mezjalna wędrówka
pierwszego zęba trzonowego stałego, tak jak u tego dziecka.
241
kowy, który jest prostym aparatem stosowanym z wyboru dla
małej ekspansji łuku. W szczęce można wykorzystać zarów-
no aparat zdejmowany, jak i stały. Należy wziąć pod uwagę,
że zrotowane siekacze zazwyczaj spontanicznie nie poprawią
swojego położenia, nawet jeśli uzyska się odpowiednią ilość
miejsca, więc wczesna korekta wymaga naklejenia zamków
na te zęby.
Inne przemieszczenia zębów
Szeroko rozstawione siekacze szczęki
U dzieci z szeroko rozstawionymi siekaczami szczęki, u któ-
rych występuje klasa I Angle’a oraz prawidłowe proporcje
twarzy, analiza miejsca powinna pokazać raczej nadmiar
dostępnej przestrzeni aniżeli jej niedobór. Stan ten często
występuje w uzębieniu mieszanym po długotrwałym ssaniu
kciuka i wiąże się ze zwężeniem łuku górnego. Przed próbą
cofnięcia siekaczy należy wyeliminować nawyk ssania pal-
ca. Przestrzeń między zębami przednimi zmusza dziecko do
adaptacji fizjologicznej w postaci takiego układania języka
w tym rejonie, które uszczelni przerwę podczas aktu poły-
kania i mowy. „Tłoczenie języka” nie powoduje protruzji czy
zgryzu otwartego i nie powinno się na nim skupiać uwagi
podczas leczenia. Jeśli cofnie się siekacze, „tłoczenie języka”
zaniknie.
Jeśli siekacze górne są w protruzji i nie dochodzi do kon-
taktu z siekaczami dolnymi, wychylone zęby szczęki można
cofnąć z zadowalającym rezultatem za pomocą prostych apa-
ratów zdejmowanych (zob. rozdz. 13). Z drugiej strony, jeśli
istnieje zgryz głęboki w odcinku przednim, najpierw należy
skorygować nagryz pionowy, a dopiero później cofać zęby
górne. Uderzanie siekaczy dolnych w powierzchnię podnie-
bienną siekaczy górnych uniemożliwia dotylne przemiesz-
czenie zębów górnych. Nawet jeśli przednio-tylne relacje
kostne są w klasie I, nie wyklucza to istnienia szkieletowej
wady pionowej, a wtedy prawdopodobnie wskazane będzie
bardziej skomplikowane leczenie.
Diastema środkowa w szczęce
Środkowa diastema szczęki (ryc. 7-15) może stanowić szcze-
gólny problem leczniczy. Niewielka przestrzeń między sieka-
czami szczęki jest normą przed wyrznięciem się kłów gór-
nych (zob. rozdz. 4, omówienie etapu „brzydkiego kacząt-
ka”). W przypadku braku zgryzu głębokiego przestrzeń ta
normalnie zamyka się spontanicznie. Jeśli natomiast odstęp
między centralnymi siekaczami szczęki wynosi więcej niż
2 mm, spontaniczne zamknięcie jest mało prawdopodobne
[4]. Przetrwała diastema koreluje z rozszczepem w wyrostku
zębodołowym szczęki między siekaczami centralnymi, do
którego wnikają włókna wędzidełka wargi górnej. W przy-
padku diastemy o większych wymiarach konieczne może być
chirurgiczne usunięcie przyczepu wędzidełka w celu dopro-
wadzenia do jej stabilnego zamknięcia.
Najlepiej jednak nie podejmować leczenia do czasu wy-
rznięcia stałych kłów, jeśli oczywiście nie ma stłoczeń ani in-
nych ważniejszych wskazań do leczenia. Jeżeli do tego czasu
diastema nie zamyka się spontanicznie, można użyć aparatu
w celu przesunięcia zębów ku sobie. Frenulektomię powin-
no się rozważyć wtedy, gdy istnieje nadmierna ilość tkanki
 242 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

RYCINA 7-15 Diastema między siekaczami centralnymi szczęki jest obecna podczas wyrzynania tych zębów oraz zamyka się lub
zmniejsza, gdy wyrzną się kły stałe. A, Dziewczynka w wieku 8 i (B) 12 lat z rozwijającą się wadą klasy III, która nie była leczona podczas
tego okresu. Należy zauważyć zmianę inklinacji siekaczy przyśrodkowych i zamknięcie diastemy. W przypadku diastemy większej niż 2 mm,
która prawdopodobnie całkowicie nie zamknie się spontanicznie, konieczne może być chirurgiczne usunięcie nadmiernej tkanki między
zębami. Preferowane leczenie to przesunięcie zębów ku sobie podczas wyrzynania kłów stałych; w tym momencie trzeba też podjąć decyzję
w sprawie chirurgicznego zabiegu na wędzidełku. C, Nasilona diastema u starszego pacjenta może wymagać chirurgicznego wycięcia
wędzidełka. Zabieg jest najbardziej skuteczny, jeśli wykona się go po zsunięciu zębów do siebie – wtedy zostaną one utrzymane razem
podczas procesu gojenia.

wędzidełka w linii pośrodkowej. Należy jednak unikać zbyt
wczesnego zabiegu wycięcia wędzidełka.
Zgryz krzyżowy boczny
Zgryz krzyżowy boczny u dzieci z uzębieniem mieszanym
zazwyczaj spowodowany jest zwężeniem łuku górnego;
często występuje u dzieci z przetrwałym nawykiem ssania.
Jeśli występuje zbaczanie żuchwy podczas zamykania lub je-
śli zwężenie łuku górnego jest bardzo duże, wskazana jest
wczesna korekta. W innych przypadkach, szczególnie gdy
obecność innych wad sugeruje potrzebę późniejszego cało-
ściowego leczenia ortodontycznego, terapię można odroczyć
do okresu pokwitaniowego.
Zarówno zdejmowane, jak i stałe aparaty mogą skutecznie
korygować zgryz krzyżowy boczny. Niezależnie od użyte-
go aparatu, szczęka powinna zostać poszerzona z niewielką
nadkorektą oraz później utrzymana biernie w takim posze-
rzeniu przez okres ok. 3 mies. Techniki poszerzania górnego
łuku z wykorzystaniem aparatów stałych i zdejmowanych
omówiono w rozdz. 12.
Zgryz krzyżowy przedni
Zgryz krzyżowy przedni, szczególnie w obrębie wszystkich
siekaczy, występuje rzadko u dzieci, które nie mają szkie-
letowej wady klasy III. Zgryz krzyżowy w obrębie jednego
lub dwóch zębów przednich może się natomiast rozwinąć
u dziecka z prawidłowymi proporcjami twarzy. Siekacze
boczne szczęki wykazują tendencję do wyrzynania w kie-
runku podniebiennym i mogą być zablokowane w tej po-
zycji, zwłaszcza jeśli nie ma wystarczającej ilości miejsca
w łuku (ryc. 7-16). W takiej sytuacji ekstrakcja sąsiedniego
kła mlecznego przed zupełnym wyrznięciem siekacza zwy-
kle prowadzi do spontanicznej korekty zgryzu krzyżowego.
Podniebienne położenie siekaczy górnych ogranicza boczne
ruchy żuchwy, a zarazem zęby te i ich odpowiedniki w żu-
chwie mogą ulec znacznemu starciu, dlatego wskazana jest
wczesna korekta zgryzu krzyżowego.
Przed przystąpieniem do korekty zgryzu krzyżowego
przedniego należy ocenić dostępność miejsca. Gdy zacho-
dzi potrzeba przemieszczenia siekacza bocznego o szero-
kości korony 7 mm do przestrzeni o wymiarach 4 mm,
prognoza powodzenia jest niepomyślna. Często, nawet jeśli
istnieje wystarczająca ilość miejsca w łuku, koniecznie trzeba
przedwcześnie usunąć mleczne kły górne w celu wyprowa-
dzenia siekaczy górnych ze zgryzu krzyżowego. Przy do-
stępnej dostatecznej ilości miejsca najlepszym rozwiązaniem
do korekty niepowikłanego zgryzu krzyżowego przedniego
jest zazwyczaj aparat zdejmowany górny, pozwalający na
wychylenie siekacza (lub siekaczy). Aparaty zdejmowane
nie powodują skutecznej zmiany rotacji ani ruchu osiowego
 ROZDZIAŁ 7 OD LISTY PROBLEMÓW DO PLANU SZCZEGÓŁOWEGO
RAMKA 7-1
PACJENTKA F.P. – LISTA PROBLEMÓW
(DIAGNOZA)
W kolejności, w jakiej problemy pojawiły się podczas
oceny
• Łagodne zapalenie dziąseł, łagodny przerost dziąseł
• Hipoplastyczny lewy przedtrzonowiec szczęki
• Niedorozwój żuchwy
• Przechylone siekacze szczęki, krótkie korony
• Umiarkowane stłoczenie siekaczy szczęki
• Klasa II segmentów policzkowych, minimalny nagryz
poziomy
• Zgryz głęboki, nadmiernie wyrznięte siekacze żuchwy
1. Oddzielenie stanów patologicznych od problemów roz-
wojowych (ortodontycznych).
2. Ustalenie hierarchii ważności na ortodontycznej liście
problemów w taki sposób, aby najważniejszy problem
otrzymał najwyższy priorytet leczniczy.
3. Rozważanie możliwych rozwiązań dla każdego problemu.
W tym momencie każdą nieprawidłowość należy oceniać
tak, jakby była jedynym problemem pacjenta.
4. Ocena interakcji między możliwymi rozwiązaniami dla
poszczególnych problemów.
5. Opracowanie alternatywnych metod leczenia, z uwzględ-
nieniem korzyści dla pacjenta w porównaniu z ryzykiem,
kosztami i stopniem trudności leczenia.
6. Ustalenie ostatecznej koncepcji leczenia, z uwzględnie-
niem życzeń pacjenta i jego rodziców.
7. Ostateczny wybór konkretnej propozycji leczenia, która
ma być zastosowana (projekt aparatu, mechanoterapia).
Współpraca pacjenta jest konieczna do opracowania
planu w opisany sposób oraz do uzyskania jego świadomej
zgody na leczenie. Poniżej rozważono szczegółowo przed-
stawioną sekwencję.
Stany patologiczne a wady rozwojowe
Ogólnie rzecz biorąc, pacjent nie musi być w idealnym sta-
nie zdrowia, aby poddać się leczeniu ortodontycznemu, ale
wszelkie problemy związane z chorobą i stanami patologicz-
nymi muszą być pod stałą kontrolą (tj. trzeba opanować
rozwój ostrych lub przewlekłych stanów chorobowych).
Z tego powodu należy najpierw zająć się stanami choro-
bowymi, a dopiero później rozpocząć leczenie wad orto-
dontycznych (rozwojowych). Zatem kolejność leczenia po-
winna obejmować najpierw kontrolę schorzeń układowych,
terapię periodontologiczną (przynajmniej kontrola choroby
periodontologicznej), odbudowanie ubytków zębowych,
a dopiero później leczenie ortodontyczne. Kolejność działań
ortodontycznych w porównaniu z innymi typami leczenia
oraz znaczenie schorzeń ogólnoustrojowych i chorób jamy
ustnej omówiono w rozdz. 8. Wielodyscyplinarne leczenie
dorosłych ze złożonymi problemami przedstawiono w rozdz.
18 i 19.
247
RAMKA 7-2
PACJENTKA F.P. – STANY PATOLOGICZNE,
PLAN
• Łagodne zapalenie dziąseł
Instruktaż higieny jamy ustnej
• Hipoplastyczny lewy przedtrzonowiec szczęki
Odbudowa na końcu leczenia ortodontycznego
Poniżej przedstawiono plan leczenia pacjentki, której ba-
dania wstępne, ocenę diagnostyczną oraz opracowaną listę
problemów zamieszczono na końcu rozdz. 6 (zob. ryc. od
6-71 do 6-74); listę zdiagnozowanych problemów powtó-
rzono w ramce 7-1.
Pierwszy krok planowania leczenia polega na oddzieleniu
stanów patologicznych od wad rozwojowych (ortodontycz-
nych). Jeśli nawet problemy patologiczne są tak niewielkie jak
u tej pacjentki, nie mogą zostać przeoczone w planie leczenia.
W omawianym przypadku (ramka 7-2) w celu opanowania
stanów patologicznych jamy ustnej można zaproponować
instruktaż higieny jamy ustnej, monitorowanie przerostu
dziąseł z możliwością skierowania na zabieg chirurgiczny
pod koniec leczenia ortodontycznego oraz odbudowę hipo-
plastycznego zęba przedtrzonowego po ukończeniu leczenia.
U pacjentów z bardziej skomplikowanymi problemami sto-
sowne jest skierować chorego do odpowiednich specjalistów
przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego.
Ustalenie priorytetów na ortodontycznej
liście problemów
Umieszczenie problemów ortodontycznych (rozwojowych)
w hierarchii ich ważności to najważniejszy krok w całym
procesie planowania leczenia. W celu maksymalizacji ko-
rzyści pacjenta trzeba rozpoznać najważniejsze problemy,
a plan leczenia oprzeć na aspektach dla niego najistotniej-
szych. Spostrzeżenia pacjenta co do własnej wady są ważne
w ustalaniu priorytetów leczenia. Na przykład, jeśli najważ-
niejszą przyczyną, dla której pacjent zgłasza się do dentysty,
są wychylone i stłoczone siekacze, powinno to być ważniej-
szym priorytetem niż brak zębów trzonowych, wymagający
odbudowy protetycznej. Z drugiej strony, jeśli wychylone
i stłoczone siekacze nie są postrzegane przez pacjenta jako
problem, natomiast utrudnione żucie jest, odbudowa prote-
tyczna brakujących zębów powinna uzyskać wyższe miejsce
na liście priorytetów.
Na tym etapie klinicyście przeważnie trudno nie narzu-
cać swoich własnych przekonań, co nie jest zupełnie nie-
właściwe, ale ignorowanie głównych życzeń pacjenta może
prowadzić do poważnych błędów w planowaniu leczenia.
Przykładem w tym wypadku może być pacjent z wadą kla-
sy III, który narzeka na wystającą bródkę. Jeśli lekarz skupi
się na leczeniu wady klasy III tylko w zakresie zgryzu oraz na
ustawieniu zębów, nie zwracając uwagi na bródkę, jest mało
prawdopodobne, że pacjent będzie zadowolony z rezultatów
leczenia. Przykład ten pokazuje, jak nie należy konstruować
planu leczenia.
 248 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
RAMKA 7-3
PACJENTKA F.P. – USTALENIE HIERARCHII
WAŻNOŚCI NA LIŚCIE PROBLEMÓW
Wstępnie – przed omówieniem z pacjentem i rodzicem
• Nieprawidłowo położone i nieestetyczne siekacze
• Szkieletowa wada klasy II, nadmierny nagryz pozio-
my – niedorozwój żuchwy
• Zgryz głęboki w odcinku przednim – nadmiernie
wyrznięte siekacze żuchwy
Lista problemów analizowanej pacjentki, uporządkowana
według hierarchii ważności, znajduje się w ramce 7-3. Należy
zauważyć, że najważniejszym problemem na liście nie jest
dokładnie to, co pacjentka i/lub jej rodzic uważa za najistot-
niejsze. Niedorozwój żuchwy jest tu kluczowym czynnikiem
powodującym nieatrakcyjny wygląd siekaczy górnych i musi
zostać rozpoznany na etapie planowania leczenia. Lekarz nie
musi zgodzić się z wstępnymi życzeniami pacjenta odnośnie
do tego, co stanie się priorytetem leczenia. Często, tak jak
w tym przypadku, konieczne jest uświadomienie pacjentowi
istoty jego problemu. Wagę różnych nieprawidłowości na-
leży z pacjentem omówić, a uzyskanie świadomej zgody na
leczenie musi opierać się na kompromisie (zob. poniżej).
Możliwości leczenia
Następnym krokiem w procesie planowania leczenia jest wy-
liczenie możliwości leczniczych dla każdego z problemów,
zaczynając od najważniejszego. Na tym etapie każdy pro-
blem rozważa się indywidualnie, jakby był jedynym proble-
mem pacjenta. Teraz należy poszukiwać szerszych możliwo-
ści leczenia, a nie jego szczegółów. Im bardziej złożona cała
sytuacja, tym ważniejsza jest pewność, że nie przeoczono
żadnej możliwości leczniczej.
Możliwe rozwiązania problemów pacjentki F.P. przedsta-
wiono w ramce 7-4. Podczas dalszego omawiania planu jej
leczenia nieuniknione są wzmianki co do dalszego postępo-
wania, które nie zostały dotychczas przedstawione w tekście.
Czytelnik powinien na tym etapie skupić się na logicznym
toku leczenia pacjenta, a nie na jego szczegółach, które sze-
rzej omówiono w następnych rozdziałach.
W pierwszej kolejności rozważono możliwe rozwiąza-
nia najważniejszego problemu pacjentki, jakim jest wygląd
siekaczy górnych oraz nieatrakcyjny uśmiech. Korekta tych
wad będzie wymagała uszeregowania zębów, ale dopóki nie
zostanie zmniejszony nagryz poziomy i pionowy, nie moż-
na osiągnąć prawidłowej relacji zębów przednich. Zatem
najlepsze wyjście można ustalić dopiero po uwzględnie-
niu możliwych rozwiązań dotyczących nagryzu poziomego
i pionowego.
Istnieją trzy sposoby korekty nagryzu poziomego oraz
wzajemnej relacji szczęki i żuchwy w wadzie klasy II (ryc.
7-21): (1) zróżnicowany doprzedni wzrost żuchwy, który
byłby rozwiązaniem idealnym, jeśli udałoby się go osiągnąć;
(2) kamuflaż ortodontyczny poprzez cofanie siekaczy szczęki
RAMKA 7-4
PACJENTKA F.P. – MOŻLIWE ROZWIĄZANIA
Nieprawidłowo położone i nieestetyczne siekacze
• Uszeregowanie, językowy tork korzeni, zmniejszenie
nagryzu poziomego i pionowego
• Usunięcie nadmiaru dziąseł?
Szkieletowa wada klasy II
Modyfikacja wzrostu – zróżnicowany doprzedni wzrost
żuchwy
• Wyciąg zewnątrzustny (headgear)?
• Aparat Herbsta?
• Jeśli niekorzystny wzrost: Kamuflaż ortodontyczny?
Chirurgia ortognatyczna?
Zgryz głęboki przedni
• Intruzja bezwzględna – jeśli będzie potrzeba, tylko
siekaczy dolnych
• Intruzja względna – zezwolenie na wyrzynanie trzo-
nowców dolnych podczas pionowego wzrostu żuchwy,
zapobieganie dalszemu wyrzynaniu siekaczy dolnych
oraz wychylanie siekaczy żuchwy, mający na celu dopasowa-
nie zębów mimo braku prawidłowej relacji szczęki i żuchwy;
(3) chirurgia ortognatyczna w celu korekty układu kostnego.
Modyfikacja wzrostu będzie postępowaniem z wyboru, jeśli
pacjent nie osiągnął jeszcze młodzieńczego skoku wzrosto-
wego, natomiast kamuflaż i operacja chirurgiczna są wska-
zane, gdy modyfikacja wzrostu nie przyniesie pożądanych
efektów.
Modyfikacje wzrostu w przypadku wady klasy II można
osiągnąć na kilka sposobów, które szczegółowo omówiono
w rozdz. 8. Doprzedni wzrost żuchwy, z jednoczesnym utrzy-
mywaniem pionowej kontroli zębów bocznych szczęki oraz
przemieszczeniem siekaczy górnych ku dołowi i do przodu,
zwiększy odsłanianie siekaczy szczęki i wyeksponuje bródkę
u przedstawianej pacjentki (ryc. 7-22). W tym celu można
zastosować dwa najbardziej skuteczne sposoby, mianowicie
wysoki wyciąg zewnątrzustny (wysoki headgear) oraz stały
aparat czynnościowy, np. aparat Herbsta. Aparat czynnościo-
wy będzie prawdopodobnie bardziej przemieszczał siekacze
dolne do przodu, co jest niepożądane w tym przypadku, więc
headgear wydaje się lepszym rozwiązaniem, oczywiście jeśli
zostanie zaakceptowany przez pacjentkę.
Istnieją też trzy sposoby poprawy nagryzu pionowego
(ryc. 7-23): (1) bezwzględna intruzja siekaczy górnych i dol-
nych dzięki wtłoczeniu wierzchołków ich korzeni odpowied-
nio bliżej nosa i dolnego brzegu trzonu żuchwy; (2) względ-
na intruzja siekaczy, utrzymująca je w pierwotnej pozycji
podczas wzrostu żuchwy oraz wyrzynania zębów bocznych;
(3) ekstruzja zębów bocznych, która spowoduje rotację żu-
chwy do dołu i do tyłu. Względna intruzja siekaczy i ekstru-
zja zębów bocznych są identyczne, jeśli chodzi o określenie
ruchu zęba. Różnica polega na tym, czy pionowy wzrost
gałęzi żuchwy skompensuje zwiększenie wysokości trzonow-
ców, tzn. czy kąt płaszczyzny podstawy żuchwy będzie utrzy-
many (względna intruzja), czy też dojdzie do zwiększenia
rotacji dotylnej żuchwy (ekstruzja).
 ROZDZIAŁ 7 OD LISTY PROBLEMÓW DO PLANU SZCZEGÓŁOWEGO 249

B
A

RYCINA 7-21 Możliwości korekty szkieletowej wady klasy II zawierają następujące elementy: A, Zróżnicowany doprzedni wzrost żuchwy,
który jest idealną metodą, jeśli pacjent nie ukończył pokwitaniowego skoku wzrostowego. B, Kamuflaż przez cofnięcie siekaczy szczęki
– może przynieść całkiem dobre rezultaty, jeśli inne rysy twarzy na to pozwalają. C, Chirurgia ortognatyczna mająca na celu wysunięcie
żuchwy do prawidłowej relacji. W przypadku braku wzrostu kamuflaż i chirurgia są jedynymi możliwościami.

U niedojrzałego pacjenta w wieku 12 lat, jak w omawia-
nym przypadku, można się spodziewać pionowego wzrostu,
dlatego zalecanym podejściem będzie względna intruzja. Jest
bardzo prawdopodobne, że w przypadku braku wzrostu wy-
równanie łuków przez ekstruzję zębów bocznych spowoduje
rotację dotylną żuchwy, akcentując tendencję do wady kla-
sy II (ryc. 7-24), co byłoby bardzo niepożądane u tej pacjent-
ki. Kontrolowanie pionowej pozycji bocznych zębów szczęki,
tak aby pionowa przestrzeń między szczęką i żuchwą, która
powstała podczas wzrostu, mogła być wykorzystana w dużej
mierze na wydłużenie dolnych zębów trzonowych, ułatwiło-
by względną intruzję siekaczy. Wysoki wyciąg zewnątrzustny
wydaje się najlepszym rozwiązaniem w leczeniu szkieletowej
wady klasy II; ułatwia on także korektę zgryzu głębokiego,
jeśli zostanie użyty wraz z aparatem stałym w celu zniwelo-
wania łuku dolnego.
 250 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

A B

RYCINA 7-22 Symulacje komputerowe pacjentów rosnących często są niedokładne ze względu na trudności w przewidywaniu wzrostu.
Mimo to warto je wykorzystywać, aby pomóc pacjentowi i rodzicom zrozumieć spodziewane wyniki leczenia. A, Pacjentka F.P., narys ce-
falometryczny nałożony na zdjęcie profilu twarzy z użyciem systemu obrazowania Orthotrac. B, Prognoza leczenia doprzedniego wzrostu
żuchwy, gdy szczęka jest utrzymywana w pierwotnej pozycji oraz siekacze górne wychylone i wydłużone. Nastoletni pacjent będzie prawdo-
podobnie lepiej współpracować, jeśli dokładnie zrozumie cel oraz prawdopodobne korzyści – a łatwiej przeanalizuje zmiany zobrazowane
na własnych zdjęciach niż opis słowny czy zdjęcia innych pacjentów lub ogólne materiały edukacyjne.

Często inne rozłożenie priorytetów na danej liście pro-
blemów powoduje zmianę planu postępowania. Jeśli u oma-
wianej pacjentki wadę klasy II uzna się za najważniejszy pro-
blem, a relację siekaczy górnych do wargi i dziąseł za czynnik
nieistotny, można wybrać leczenie za pomocą kamuflażu
wady klasy II jako najbardziej skuteczne. Wyciągi elastyczne
klasy II, z zastosowaniem ekstrakcji zębów przedtrzonowych
lub bez, mogłyby skorygować wadę zgryzu, natomiast jeśli
chodzi o wygląd uzębienia lub twarzy, mogą one bardziej
zaszkodzić niż pomóc.
Na tym etapie planowania leczenia ważne jest, aby nie po-
minąć żadnego rozsądnego rozwiązania. Łatwo jest rozwinąć
następującą myśl: „W przypadku takiego problemu zawsze
należy...”. Czasami alternatywne wyjście byłoby lepsze, ale
zostaje przeoczone, gdy nie zachowuje się otwartego umysłu.
U tej pacjentki, jeśli nie przyjmie się uzyskania prawidło-
wych stosunków tkanek miękkich do siekaczy górnych jako
priorytetu leczniczego, optymalny wynik leczenia jest mało
prawdopodobny.
Czynniki w ocenie możliwości leczenia
Należy teraz rozważyć cztery dodatkowe czynniki, które są
istotne w ocenie możliwości leczenia.
Interakcja między możliwymi rozwiązaniami
Wzajemne oddziaływanie ewentualnych rozwiązań różnych
problemów pacjenta znacznie łatwiej zauważyć, gdy możli-
wości lecznicze wymienione są w sposób przytoczony powy-
żej. Podobnie jak w opisanym przypadku, prawie u każdego
pacjenta będzie oczywiste, że niektóre potencjalne rozwią-
zania problemów znajdujących się najwyżej w hierarchii
ważności mogą rozwikłać również inne problemy, podczas
gdy pozostałe ich nie rozwikłają, a nawet mogą spowodować
pogorszenie sytuacji.
Poniżej rozważono sytuację przeciwną do wcześniejsze-
go przypadku, a mianowicie pacjenta ze zgryzem otwartym
przednim (zob. ryc. 7-24). Często problem ten jest spowo-
dowany nie zmniejszonym wyrzynaniem siekaczy, ale nad-
miernym wyrznięciem zębów bocznych oraz dotylną rotacją
żuchwy. W tym przypadku użycie pionowych wyciągów ela-
stycznych w celu wydłużenia zębów przednich nie stanowi
rozwiązania. Leczenie powinno być ukierunkowane na skró-
cenie wydłużonych zębów bocznych lub uniemożliwienie im
dalszego wyrzynania podczas wzrostu (intruzja względna).
Pozwoliłoby to na rotację żuchwy do góry i przybliżenie
zębów siecznych do siebie. Jeśli jednak żuchwa rotuje do
góry, przemieszcza się także do przodu, co byłoby wskazane
u pacjenta ze szkieletowa wadą klasy II, ale jest niepożądane
przy wadzie klasy I lub III.
Inną ważną interakcją, która pojawia się w opisywanym
przypadku, jest współzależność między dominującymi sie-
kaczami oraz wyglądem twarzy, szczególnie podczas uśmie-
chu. Jeśli występuje stłoczenie zębów, czy wskazane jest
poszerzenie łuków w celu uzyskania miejsca koniecznego
do uszeregowania zębów? Zależy to od stosunku zębów do
otaczających ich tkanek miękkich. W opracowaniu planu
leczenia należy określić ostateczną pozycję siekaczy, a na-
stępnie ustalić, co należy zrobić, aby ustawić je w pożąda-
nym położeniu. Obliczenie zakresu stłoczenia nie wskaże
sposobu postępowania. Należy zatem rozważyć, jak skutki
ewentualnego leczenia wpłyną na wygląd pacjenta.
 ROZDZIAŁ 7 OD LISTY PROBLEMÓW DO PLANU SZCZEGÓŁOWEGO
1 zgryzu, szczególnie jeśli unika się ekstrakcji, mogą negatyw-
1. intruzja
bezwzględna
2 2. intruzja względna
(wymagany wzrost)
3 niezbędne kompromisy będą miały na celu rozwiązanie naj-
3. ekstruzja
RYCINA 7-23 Istnieją trzy sposoby wyrównania łuku dolnego
z pogłębioną krzywą Spee: (1) intruzja bezwzględna; (2) intruzja
względna, osiągana przez zapobieganie wyrzynania siekaczy, gdy
wzrost dostarcza pionowej przestrzeni, w którą wyrzynają się zęby
boczne; (3) wydłużenie zębów bocznych, które powoduje rotację
dotylną żuchwy przy braku wzrostu. Należy zauważyć, że różnicą
między (2) i (3) jest rotacja żuchwy do dołu i tyłu, zdeterminowana
przez to, czy ramię żuchwy rośnie podczas wydłużania zębów.
Kompromis
U pacjentów z wieloma nieprawidłowościami rozwiązanie
ich wszystkich nie zawsze jest możliwe. Ten rodzaj kom-
promisu nie ma nic wspólnego z umiejętnościami lekarza.
W niektórych przypadkach po prostu nie istnieje plan, który
zaradziłby wszystkim problemom pacjenta. Wówczas szcze-
gólnie ważne staje się staranne ustalenie priorytetów na liście
problemów.
251
W ogólnym znaczeniu, głównymi celami leczenia orto-
dontycznego są: idealny zgryz, idealna estetyka twarzy oraz
idealna stabilność wyników. Często osiągnięcie wszystkich
trzech celów w maksymalnym stopniu jest niemożliwe.
W rzeczywistości próby osiągnięcia absolutnie idealnego
nie wpłynąć zarówno na estetykę twarzy, jak i na stabilność
po leczeniu. Podobnie wysiłki w celu osiągnięcia najbardziej
stabilnych wyników po leczeniu ortodontycznym mogą pro-
wadzić do gorszego zgryzu i estetyki twarzy, a ustawienie zę-
bów w celu uzyskania idealnej estetyki twarzy może szkodzić
okluzji i stabilności.
Jedynym sposobem uniknięcia tego typu kompromisów
jest zaakcentowanie jednego z celów kosztem innych. W po-
czątkach XX w. Edward Angle, ojciec nowoczesnej ortodon-
cji, rozwiązał ten problem poprzez skupienie się wyłącznie
na zgryzie; twierdził on, że stabilność i estetyka twarzy za-
troszczą się same o siebie. Niestety, tak się nie dzieje. Echo
okluzji Angle’a występuje sporadycznie nawet teraz, zwłasz-
cza wśród dentystów silnie przywiązanych do unikania eks-
trakcji za wszelką cenę.
Idealny zgryz nie jest najbardziej istotnym czynnikiem
dla wszystkich pacjentów. Czasami idealna okluzja musi być
zaburzona, przez ekstrakcję lub w inny sposób, aby uzyskać
akceptowalną estetykę i stabilność. Konieczne bywa także
uwzględnienie innych celów. Jest całkiem możliwe, że usta-
wienie zębów poprawiające estetykę twarzy będzie wymagać
trwałej retencji ze względu na niestabilność zębów w danej
pozycji bądź też, na odwrót, przemieszczenie zębów w po-
zycję maksymalnej stabilności pogorszy wygląd twarzy, za-
miast go polepszyć.
W przypadku niezgodności poszczególnych elementów
planu leczenia korzyść dla pacjenta jest największa, jeżeli
ważniejszych problemów pacjenta. Mniej ważne nieprawi-
dłowości powinno się pozostawić do późniejszego leczenia
lub bez leczenia. Jeśli nie da się osiągnąć wszystkich trzech
głównych celów leczenia ortodontycznego, należy skupić się
na tych o największym znaczeniu dla pacjenta. Skuteczne
postępowanie wymaga oceny i przemyślenia sytuacji ze stro-
ny lekarza oraz współpracy pacjenta i rodziców. U omawia-
nej pacjentki lepszą stabilizację wyników zapewni cofnięcie
siekaczy w celu skorygowania nadmiernego nagryzu pozio-
mego, natomiast czy warto tego dokonać pomimo negatyw-
nego wpływu na wygląd twarzy? Biorąc pod uwagę główną
skargę pacjentki, niemal na pewno nie.
Analiza kosztów, ryzyka i korzyści
W ocenie możliwości leczenia trzeba też wziąć pod uwa-
gę praktyczne rozważania związane ze stopniem trudności
różnych procedur leczniczych w porównaniu z korzyściami
uzyskanymi z ich zastosowania. Trudności powinno się roz-
patrywać zarówno w porównaniu z ryzykiem, jak i z kosz-
tami, jakie ponosi pacjent (nie dotyczy to wyłącznie kwot
pieniężnych, ale również współpracy, niewygody, czasu i in-
nych czynników, które można wspólnie określić jako „ciężar
leczenia”). Muszą być one rozważone w kontekście przewi-
dywanych korzyści.
 252 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

B
A

RYCINA 7-24 Istnieje silna interakcja między pionową pozycją szczęki a przednio-tylną i pionową pozycją żuchwy, która rotuje: (A) do
tyłu, gdy przemieszcza się do dołu, i (B) do przodu, gdy przemieszcza się do góry. Superimpozycja w przypadku A przedstawia rzeczywisty
wzrost pacjenta, u którego występuje nadmierny pionowy wzrost szczęki i rotacja dotylna żuchwy. Superimozycja w przypadku B pokazuje,
co mogłoby się wydarzyć, gdyby szczęka została przemieszczona do góry (wymaga to zabiegu chirurgicznego). Należy zauważyć, że może
to poprawić sytuację związaną z pozornym niedorozwojem żuchwy.

Na przykład dla pacjenta ze zgryzem otwartym przednim
operacja chirurgiczna kości szczęk zmniejszająca wysokość
twarzy jest bardziej kosztowna i ryzykowna niż dwie inne
możliwości korekty zgryzu, a mianowicie elastyczne wyciągi
międzyszczękowe, wydłużające siekacze, lub intruzja zębów
bocznych. Jeśli natomiast prostsze i mniej ryzykowne proce-
dury przyniosą mało realne korzyści dla pacjenta, podczas
gdy zabieg chirurgiczny zapewni znaczące korzyści, anali-
za kosztów, ryzyka i korzyści może wskazywać na większą
opłacalność trudniejszych procedur. „Czy warto?” – to py-
tanie, na które należy udzielić odpowiedzi przede wszystkim
z punktu widzenia maksymalnej korzyści dla pacjenta.
Inne rozważania
Na tym etapie ważne jest, aby wziąć pod uwagę wszystkie
istotne czynniki dotyczące konkretnego pacjenta. Czy czas
leczenia należy skrócić z powodu ewentualnego zaostrzenia
choroby przyzębia? Czy opcje leczenia powinny pozostać
otwarte tak długo, jak jest to możliwe, ze względu na niepew-
ność wzorca wzrostu? Czy warto unikać widocznych apa-
ratów ortodontycznych z powodu zbytniej troski pacjenta
o wygląd, nawet jeśli skomplikuje to leczenie? Powyższe py-
tania trzeba postawić z perspektywy konkretnego pacjenta.
Racjonalne odpowiedzi uzyska się tylko po uwzględnieniu
możliwości leczenia i innych ważnych czynników wpływa-
jących na plan leczenia.
W ramce 7-5 przedstawiono różne przemyślenia doty-
czące interakcji, koniecznych kompromisów oraz innych
uwarunkowań (tu umiarkowanie skomplikowanych), które
trzeba wziąć pod uwagę w przypadku omawianej tu pacjent-
ki. W tym momencie zgromadzone informacje oraz możli-
wości leczenia są gotowe do przedyskutowania z pacjentem
i jego rodzicami w celu sfinalizowania planu leczenia (ramka
7-6).
Konsultacja z pacjentem i rodzicami
– uzyskanie świadomej zgody
Autorytet lekarza a autonomia pacjenta
Jeszcze nie tak dawno temu przyjęte było, że lekarz powi-
nien przeanalizować sytuację pacjenta i zalecić, co uzna za
najlepsze – niekoniecznie uwzględniając życzenia pacjenta.
Lekarz, jako autorytet, miał wiedzieć wszystko najlepiej i po-
dejmować decyzje.
Obecnie takie podejście jest nieuzasadnione etycznie,
prawnie i praktycznie [8, 9]. Z etycznego punktu widze-
 ROZDZIAŁ 7 OD LISTY PROBLEMÓW DO PLANU SZCZEGÓŁOWEGO
RAMKA 7-5
PACJENTKA F.P. – INTERAKCJE MOŻLIWOŚCI
LECZNICZYCH
• Ustawienie siekaczy szczęki w celu poprawienia wy-
glądu powiększy nagryz poziomy i będzie wymagać
większego użycia mechaniki w korekcie klasy II.
• Mechanizm ekstruzyjny mający na celu poprawę
zgryzu głębokiego może prowadzić do większego
wzrostu żuchwy w kierunku pionowym, niwecząc
korektę wady klasy II.
• Skorygowanie zgryzu głębokiego za pomocą intruzji
siekaczy szczęki zniszczy łuk uśmiechu, który obecnie
jest idealny.
Inne rozważania w planowaniu leczenia
• Pacjentka jest niedojrzała, modyfikacja wzrostu bę-
dzie bardziej wydajna w czasie skoku wzrostowego.
• Rotacja szczęki w dół i do przodu poprawi prezenta-
cję siekaczy i wygląd uśmiechu.
RAMKA 7-6
PACJENTKA F.P. – ZARYS PREZENTOWANEGO PRZYPADKU
Cel: Odpowiednie zaangażowanie pacjenta i rodziców
w podejmowanie decyzji dotyczących leczenia, które są
niezbędne do uzyskania świadomej zgody. Punktami
w dyskusji (w zaprezentowanej kolejności) są:
Ogólny stan zdrowia oraz zdrowie jamy ustnej
• Istnieją trzy łagodne problemy stanu zdrowia jamy
ustnej:
• Łagodne zapalenie dziąseł – wymagana jest lepsza
higiena jamy ustnej, aby zapobiec zniszczeniu zębów
podczas leczenia ortodontycznego
• Hipoplastyczny lewy przedtrzonowiec – może w przy-
szłości wymagać odbudowy, obecnie leczenie nie
jest konieczne
• Przerost dziąseł szczęki – może wymagać wycięcia
chirurgicznego na koniec leczenia ortodontycznego,
jeśli nie nastąpi spontaniczna poprawa
Problemy ortodontyczne
• Wygląd siekaczy górnych: przechylone i nieprawidłowo
ustawione, częściowo ukrywają ich względną protruzję
• Nieprawidłowy doprzedni wzrost żuchwy; z tego wzglę-
du siekacze górne wyglądają na protrudowane
• Nagryz pionowy – doszło do nadmiernego wyrznięcia
do podniebienia przednich zębów dolnych
Najważniejszy problem
• Protruzja siekaczy górnych oraz stłoczenie (zgadza
się?)
• Spowodowane jest to słabym wzrostem żuchwy,
która nie rosła tak jak szczęka
253
nia, pacjenci mają prawo decydować, co będzie się działo
podczas leczenia, i coraz częściej domagają się swoich praw.
Nieetyczne jest nieinformowanie pacjenta o alternatywnych
metodach leczenia, w tym o skutkach niepodjęcia leczenia.
Nowoczesna doktryna świadomej zgody stała się niezbędna
zarówno pod względem etycznym, jak i prawnym. Obec-
nie, z punktu widzenia prawa, lekarz odpowiedzialny jest za
problemy wynikające z niedoinformowania pacjenta w spra-
wach leczenia, które będzie przeprowadzane. Świadoma zgo-
da pacjenta nie dotyczy jedynie dyskusji o ryzyku leczenia.
Pacjent musi być poinformowany, w sposób dla siebie zro-
zumiały, o swojej wadzie, o alternatywnych sposobach le-
czenia, o możliwych wynikach leczenia lub rezultatach jego
niepodjęcia. Zwykła broszura, kaseta wideo lub formularz
pisemnej zgody napisany skomplikowanym fachowym języ-
kiem często nie wystarczy pacjentowi do pełnego zrozumie-
nia procesu leczenia i jego konsekwencji.
Metoda diagnozy skoncentrowana na problemie oraz
proces planowania leczenia pozwalają skutecznie zaangażo-
wać pacjenta w terapię, czego wymaga nowoczesne podejś-
Plan rozwiązania najważniejszego problemu
• Hamowanie wzrostu szczęki do dołu i przodu pod-
czas skoku wzrostowego, aby żuchwa mogła nadro-
bić zaległości
• Wymagany korzystny wzrost oraz współpraca
Skorygowanie innych problemów
• Uszeregowanie zębów i poprawa zgryzu
• Wymaga zamków na wszystkie zęby
• Przerost dziąseł
• Może wymagać późniejszej korekty chirurgicznej
Korzyści płynące z leczenia
• Poprawa wyglądu twarzy i zębów
• W przypadku pacjenta dorosłego tutaj należy po-
kazać zdjęcia symulacji komputerowych
• Bardziej prawidłowe ruchy żuchwy i funkcja siekaczy
Ryzyko leczenia
• Dyskomfort po założeniu aparatu
• Odwapnienia przy niewystarczającej higienie
• Resorpcja korzeni, szczególnie siekaczy szczęki
• Wszelkie inne istotne elementy
• Zaleca się podpisać formularz potwierdzający tę
dyskusję
Schemat leczenia, koszty itd.
(Zawarto w ostatecznym planie leczenia – ramka 7-7)
(Schemat i koszty będą różne w poszczególnych gabi-
netach)
 254 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
cie [10]. Dyskusję z pacjentem i rodzicami należy rozpocząć
od zarysowania problemów pacjenta, a jego udział rozpo-
czyna się od określenia priorytetów na liście problemów.
Być może najważniejsze pytanie lekarza podczas uzyskiwa-
nia świadomej zgody powinno brzmieć: „Twoim najważniej-
szym problemem, jak widzę, jest... Czy zgadzasz się z tym?”.
Gdy pojawią się trudności związane ze świadomą zgodą na
leczenie ortodontyczne, prawie zawsze są one rezultatem
źle ukierunkowanego leczenia, niezgodnego z tym, co było
najważniejsze dla pacjenta; czasem leczenie skupia się na
problemie nieistotnym z punktu widzenia pacjenta.
Metoda skoncentrowana na problemie wymaga oceny
możliwych rozwiązań problemów pacjenta, zaczynając od
tych najbardziej istotnych. Taki właśnie przebieg rozmowy
z pacjentem i jego rodzicami będzie najskuteczniejszy (zob.
ramka 7-6). Lekarz musi nie tylko rozważyć interakcje, nie-
uniknione kompromisy oraz praktyczne uwarunkowania
leczenia, ale również podzielić się nimi z pacjentem pod-
czas omawiania planu leczenia. W większości przypadków
możliwe propozycje leczenia mają zalety i wady. Rolą leka-
rza jest ich jak najściślejsze wyjaśnienie oraz zaangażowanie
pacjenta w podjęcie ostatecznej decyzji dotyczącej leczenia,
które ma być u niego zastosowane.
Z praktycznego punktu widzenia udział pacjenta i jego
rodziców w podejmowaniu decyzji o leczeniu ma ważne za-
lety. Nakłada pewną odpowiedzialność na pacjenta, któremu
wyjaśniono w zrozumiały sposób wszystkie wątpliwości. Pro-
blemy, mimo wszystko, są problemami pacjenta, nie lekarza.
Pacjent, którego omawiane problemy dotyczą i który zdaje
sobie z nich sprawę, jest bardziej skłonny do współpracy
i pomocy podczas leczenia niż ktoś, kto przyjmuję postawę
całkowitej zależności od lekarza [11].
Kilka określonych sytuacji w ortodoncji wymaga szcze-
gólnej współpracy między lekarzem a pacjentem i jego ro-
dzicem w wyborze ostatecznego planu leczenia. Być może
najczęściej poruszana jest kwestia decyzji co do poszerzenia
łuku lub wykonania ekstrakcji w przypadku stłoczeń.
Poszerzać czy usuwać?
Od początku istnienia specjalności ortodontycznej lekarze
dyskutują o ograniczeniach poszerzania łuków zębowych
oraz o tym, czy zalety ekstrakcji niektórych zębów w celu za-
pewnienia miejsca dla innych przeważają nad wadami. Przy
ekstrakcjach wadą jest utrata zęba lub zębów, natomiast zale-
tą prawdopodobnie większa stabilność wyników; jednocześ-
nie ekstrakcja może mieć pozytywny lub negatywny wpływ
na estetykę twarzy. W rzeczywistości jednak w przypadku
każdego pacjenta decyzję podejmuje się indywidualnie.
Nie tylko wskazane, ale i niezbędne jest przedyskutowanie
wszystkich argumentów za i przeciw z pacjentem i rodzi-
cem przed podjęciem decyzji o poszerzaniu lub ekstrakcji.
Oczywiście jeśli zaproponowano kamuflaż wymagający eks-
trakcji (może się tak stać, jeśli omawiana pacjentka odmówi
współpracy w zakresie noszenia wyciągu zewnątrzustnego
lub stałego aparatu czynnościowego), będzie to istotnym
elementem dyskusji z pacjentką F.P. oraz jej rodzicami.
Kwestię ekstrakcji w ortodoncji szczegółowo omówiono
w rozdz. 8.
Wybór terminu i sposobu leczenia wad kostnych
Drugim częstym problemem wymagającym współpracy
pacjenta jest decyzja, czy rozpocząć leczenie wady kostnej
przed okresem dojrzewania, czy poczekać do młodzieńcze-
go skoku wzrostowego. W tej sytuacji należy omówić dwa
aspekty: skuteczność wczesnego leczenia w porównaniu
z odczekaniem do okresu młodzieńczego oraz, jeśli wybrano
leczenie wczesne, preferowany rodzaj leczenia.
Najbardziej oczywistym wskazaniem do leczenia wczesne-
go jest wada klasy III spowodowana głównie niedorozwojem
szczęki. Odwrotny wyciąg zewnątrzustny (maska twarzowa)
jest skuteczny tylko w wieku młodszym niż zwykle podejmu-
je się ostateczne leczenie ortodontyczne. Szansa na znaczącą
zmianę pozycji szczęki jest największa przy leczeniu podję-
tym przed 8 r.ż., mimo że niektóre skutki leczenia pojawią się
dopiero w wieku 11 lat (zob. rozdz. 14). Natomiast nadmier-
ny wzrost żuchwy prawie nie daje się opanować, a wczesne
leczenie dziecka z taką wadą klasy III nie rokuje osiągnięcia
długoterminowych korzyści.
Wczesne leczenie ciężkiego zgryzu głębokiego, który czę-
sto występuje u dzieci z krótką twarzą i tendencją do wady
klasy II, jest wskazane, jeśli doszło do urazu tkanek mięk-
kich. U niektórych dzieci skok wzrostowy żuchwy zachodzi
po otwarciu zgryzu, ale nie da się tego przewidzieć. Wzo-
rzec wzrostu twarzy długiej, któremu zazwyczaj towarzyszy
zgryz otwarty przedni, jest podobny do prognacji żuchwy;
w związku z tym bardzo trudno go opanować, dlatego nie-
wiele osiągnie się przez podjęcie leczenia wczesnego.
Nie ma wątpliwości, że skuteczne leczenie wady klasy II
u większości pacjentów możliwe jest zarówno przy wczes-
nym, jak i przy późniejszym rozpoczęciu leczenia. Aktu-
alne dane, szczegółowo omówione w rozdz. 8, sugerują, że
korzyści z leczenia wczesnego w wielu przypadkach nie są
przekonujące, natomiast dziecko, które boryka się z pro-
blemami psychospołecznymi wynikającymi z wystających
zębów, jest odpowiednim kandydatem do leczenia wczes-
nego. Prawie zawsze niezbędne jest przeprowadzenie dru-
giego etapu leczenia w okresie dorastania, więc dużą wadę
tego postępowania stanowi wydłużony czas leczenia oraz
większe wymagania dotyczące współpracy i, często, większy
koszt.
Zgodę dziecka na leczenie oraz jego potencjalną współ-
pracę należy również wziąć pod uwagę podczas rozważania
terminu leczenia. Dotyczy to zarówno decyzji co do natych-
miastowego rozpoczęcia leczenia lub jego odroczenia, jak
i wyboru aparatu, jaki ma być wykorzystany, jeśli wybrano
leczenie wczesne. Niewiele istnieje powodów podejmowa-
nia leczenia z użyciem wyciągu zewnątrzustnego lub aparatu
czynnościowego u dziecka, które nie wykazuje zamiaru ich
noszenia. Wyniki leczenia tymi dwoma metodami nie są do-
kładnie takie same, ale można je uznać za bardziej podobne
niż różne, natomiast jeśli dziecko chce nosić jeden z apara-
tów, a drugiego nie, rozsądnie byłoby wybrać ten akcepto-
wany przez dziecko. W przypadku pacjentki z omawianego
przykładu lepiej byłoby zaczekać do skoku wzrostowego
i wtedy zastosować wyciąg zewnątrzustny, ale pacjentka i jej
rodzice muszą zrozumieć, dlaczego taka propozycja jest za-
lecana i jakie istnieją alternatywy.
 ROZDZIAŁ 7 OD LISTY PROBLEMÓW DO PLANU SZCZEGÓŁOWEGO
Rozważania na temat optymalnego terminu leczenia
omówiono bardziej szczegółowo w rozdz. 8.
Kamuflaż ortodontyczny a chirurgia ortognatyczna
Trzecią kwestią często dyskutowaną z pacjentem i rodzi-
cami w przypadku ciężkiej wady kostnej jest konieczność
określenia, czy samo postępowanie ortodontyczne przynie-
sie pożądane wyniki leczenia szkieletowej wady zgryzu, czy
też powinno być wybrane postępowanie chirurgiczne. Cza-
sami ta trudna decyzja zależy od tego, czy funkcja szczęk
będzie zadowalająca po przemieszczeniu zębów siecznych
w celu kompensacji wadliwego stosunku kości w porówna-
niu z funkcją szczęk w prawidłowej pozycji. W większości
przypadków jednak jest to głównie decyzja estetyczna. Przy
prawidłowej relacji szczęki i żuchwy wygląd twarzy prawdo-
podobnie się poprawi. Czy taka poprawa warta jest podjęcia
dodatkowego ryzyka, kosztów i trudów zabiegu chirurgicz-
nego? Ostatecznie tylko pacjent i jego rodzice mogą – albo
powinni – w tej sprawie decydować.
Najnowsze możliwości komputerowej symulacji wyni-
ków leczenia, pozwalające przewidzieć wpływ różnych pro-
cedur leczniczych na wygląd twarzy, ułatwiają komunika-
cję z pacjentami. Czasem zdjęcie może zastąpić tysiąc słów,
szczególnie przy wyborze między chirurgią a kamuflażem
ortodontycznym, ale także podczas podejmowania decyzji
o poszerzaniu łuków zębowych czy usuwaniu zębów (zob.
ryc. 7-22). Wiarygodne dowody pokazują obecnie, że ko-
munikacja z pacjentem jest lepsza, gdy pokaże się mu obrazy
komputerowe prawdopodobnego wyniku procedur leczni-
czych [12]. Choć obrazowanie przewidywanych wyników
leczenia jest dużo dokładniejsze, jeśli wzrost pacjenta ustał,
metoda ta może pomóc rodzicom zrozumieć różne opcje
leczenia zarówno dzieci, jak i młodzieży.
Współudział pacjenta w decydowaniu
o planie leczenia
Czasami włączanie pacjentów do dyskusji na temat planu le-
czenia interpretowane jest jako pozwolenie pacjentowi i ro-
dzicom na podejmowanie wszystkich decyzji. Oczywiście
nie o to chodzi. Lekarz odpowiedzialny jest za wyjaśnienie
opcji leczenia pacjentowi i rodzicom oraz za negocjowanie
z nimi ostatecznego planu leczenia. Obowiązkiem lekarza
nie jest wykonywanie wszystkiego, czego pacjent żąda. Po-
dobnie jak każdy pacjent ma prawo odmówić proponowane-
go mu leczenia, lekarz ma prawo odmówić przeprowadzenia
leczenia, jeśli uważa, że nie leży ono w najlepszym interesie
pacjenta. Kiedyś lekarz sam decydował o wykonywanych
procedurach. Obecnie ustalenie koncepcji ostatecznego pla-
nu leczenia jest i musi być procesem wymagającym współ-
pracy między lekarzem a pacjentem.
W omawianym przykładzie pacjentka i jej rodzice zro-
zumieli znaczenie korekty wady zgryzu klasy II oraz zgryzu
głębokiego dla poprawy wyglądu twarzy, zaakceptowali fakt,
że headgear będzie najlepszym rozwiązaniem, ale powinien
być odroczony do okresu młodzieńczego, i przyznali, że jeśli
pacjentka nieprawidłowo zareaguje na początkowy, zacho-
wawczy plan leczenia, może być konieczna zmiana planu,
obejmująca ekstrakcję lub nawet chirurgię ortognatyczną.
Przeanalizowano również przewidywane ryzyko leczenia
255
RAMKA 7-7
PACJENTKA F.P. – OSTATECZNY PLAN
LECZENIA
Koncepcja leczenia
• Podczas wzrostu młodzieńczego wyciąg zewnątrzust-
ny w celu korekty szkieletowej wady klasy II i zmniej-
szenia nagryzu poziomego
• Uszeregowanie siekaczy szczęki oraz skorygowanie
ich inklinacji bez zwiększenia nagryzu poziomego
• Korekta zgryzu głębokiego przedniego przez kontro-
lowanie wyrzynania siekaczy dolnych podczas wzro-
stu pionowego
• Dodatkowo chirurgiczna gingiwektomia, jeśli będzie
konieczna
• Obserwacja w kierunku ewentualnego pogłębiania
się asymetrii
Szczegóły leczenia
• Odłożenie rozpoczęcia leczenia, aż poziom dojrzewa-
nia wskaże początek wzrostu młodzieńczego
• Wysoki wyciąg zewnątrzustny (high-pull headgear)
• Wyrównanie łuku dolnego za pomocą drutów o od-
wrotnej krzywej
• Tork siekaczy szczęki
• Wyciągi elastyczne klasy II, jeśli potrzeba
• Zabieg chirurgiczny dziąseł, w razie potrzeby, przed
zdjęciem aparatu
w tym przypadku. Podstawowa obawa dotyczy resorpcji ko-
rzeni (zwłaszcza siekaczy szczęki) i możliwości uszkodzenia
zębów z powodu niedostatecznej higieny. W rezultacie uzy-
skano zarówno świadomą zgodę w szerokim (i właściwym)
pojęciu, jak i zatwierdzenie koncepcji planu leczenia (ram-
ka 7-7).
PLAN SZCZEGÓŁOWY – UŚCIŚLENIE
MECHANOTERAPII ORTODONTYCZNEJ
Koncepcyjnym planem leczenia u przykładowej pacjentki
z wadą klasy II jest leczenie modyfikujące wzrost za pomocą
wyciągu zewnątrzustnego (headgear) i aparatu stałego w celu
uszeregowania zębów i skorygowania zgryzu głębokiego.
Ostateczny krok w planowaniu leczenia to ustalenie szcze-
gółów metody leczniczej – mechanoterapii – która ma być
użyta. Ten szczegółowy plan, uwzględniający rozwiązanie
konkretnych problemów danego pacjenta, stanowi odnie-
sienie dla lekarza podczas leczenia oraz ilustruje kolejność
procedur.
Szczegółowy plan leczenia przykładowej pacjentki F.P.
pokazano w ramce 7-7. Należy zauważyć, że w tym przy-
padku koncepcyjny plan prowadzi bezpośrednio do mecha-
noterapii – co zazwyczaj ma miejsce. Wybrane procedury
leczenia zawsze muszą spełniać dwa kryteria: skuteczności
w przynoszeniu pożądanego rezultatu i wydajności w wyko-
rzystaniu czasu lekarza i pacjenta. Postępy leczenia i stan po
jego zakończeniu w omawianym przypadku przedstawiono
na ryc. od 7-25 do 7-28.
 256 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

A B

C D

RYCINA 7-25 Postępowanie diagnostyczne u pacjentki F.P. przedstawiono na ryc. od 6-71 do 6-74 (symulacja komputerowa – zob.
ryc. 7-22). Leczenie zostało odroczone do czasu rozpoczęcia młodzieńczego skoku wzrostowego. Aparat stały założono w wieku 12 lat
5 mies., a leczenie wysokim wyciągiem zewnątrzustnym rozpoczęto w wieku 12 lat 10 mies. Odpowiedź na leczenie, zarówno zębowa, jak
i szkieletowa, była dobra, ale przerost dziąseł wokół siekaczy szczęki, zamiast się wycofać, pogłębił się (A). Obecnie laser diodowy oferuje
bezbolesny i wydajny sposób korekty tego typu problemów; rekonturowanie dziąseł wykonano u tej pacjentki w wieku 13 lat 11 mies.
Za pomocą sondy periodontologicznej określono głębokość kieszonki dziąsłowej (B), a za pomocą lasera rekonturowano dziąsła (C, po
jednostronnym zabiegu; D, całkowicie zmieniony kształt dziąseł). Ze względu na odparowanie tkanki i wydzielanie przez laser ciepła,
miejsce działania ulega uszczelnieniu, nie występuje krwawienie i nie jest wymagany opatrunek periodontologiczny. Wygojenie następuje
w ciągu kilku dni. E, Znaczna poprawa konturów tkanki po 4 tyg.
 ROZDZIAŁ 7 OD LISTY PROBLEMÓW DO PLANU SZCZEGÓŁOWEGO 257

A B

C D

RYCINA 7-26 U pacjentki F.P. leczenie aparatem stałym i wysokim wyciągiem zewnątrzustnym kontynuowano po chirurgicznej gin-
giwektomii. Położono nacisk na wydłużenie siekaczy szczęki prezentowanych w uśmiechu przy jednoczesnym zachowaniu poprawionego
nagryzu poziomego. A, B, Zdjęcia postępu leczenia w wieku 14 lat 5 mies. pokazują prawidłowe odsłanianie siekaczy i (C, D) prawie
skorygowaną wadę zgryzu.
 258 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

A B

C D

RYCINA 7-27 Pacjentka F.P. Aparat ortodontyczny usunięto w wieku 14 lat 9 mies., 23 mies. po rozpoczęciu leczenia. Fotografie
wewnątrzustne i rentgenowskie zdjęcie pantomograficzne (A-F) pokazują doskonałą okluzję i ustawienie zębów z normalnymi konturami
dziąseł. Należy zwrócić uwagę na (D) klejony retejner w szczęce, mający na celu utrzymanie skorygowanej rotacji i zamkniętej przestrzeni
między centralnymi siekaczami szczęki, oraz (E) klejony od kła do kła aparat retencyjny w łuku dolnym. Na zdjęciach uśmiechu z bliska
(G, H) warto zauważyć harmonijny łuk uśmiechu i lepszą ekspozycję siekaczy górnych.
 ROZDZIAŁ 7 OD LISTY PROBLEMÓW DO PLANU SZCZEGÓŁOWEGO 259

G H

RYCINA 7-27 Cd.

 260 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

A,B C

D E

RYCINA 7-28 Pacjentka F.P. A-E, Wygląd twarzy po leczeniu. F, zdjęcie rentgenowskie cefalometryczne boczne po leczeniu oraz
(G) superimpozycja, pokazująca zmiany uzyskane podczas leczenia. Na superimpozycji narysów widoczna poprawa angulacji siekaczy
górnych dzięki podniebiennemu torkowi korzeni, bez intruzji czy wychylenia siekaczy, które mogłyby podnieść ich brzegi sieczne. Jednym
z potencjalnych rozwiązań „uśmiechu dziąsłowego” jest intruzja siekaczy szczęki, ale w tym przypadku uległby spłaszczeniu łuk uśmiechu
i zmniejszyłoby się ukazywanie siekaczy, a zarówno jedno, jak i drugie jest niepożądane. Wzrost żuchwy do dołu i do przodu w stosunku
do szczęki przy utrzymaniu pionowej pozycji trzonowców szczęki było spodziewanym rezultatem zastosowania wysokiego wyciągu zewnątrz-
ustnego.
 ROZDZIAŁ 7 OD LISTY PROBLEMÓW DO PLANU SZCZEGÓŁOWEGO
F G
RYCINA 7-28
Przy stosunkowo prostym planie leczenia odpowiednia
mechanoterapia jest również nieskomplikowana. Niemniej
wybory muszą być dokonywane zawczasu i wyraźnie okre-
ślane w planie leczenia. Na przykład, jeśli zaplanowano po-
szerzenie wąskiego łuku szczękowego, można tego dokonać
za pomocą ekspansyjnego łuku podniebiennego, ekspan-
syjnego łuku wargowego albo umieszczonego na opaskach
czy klejonego na powierzchniach zębów podniebiennego
ekspandera szczęki. Plan leczenia musi określać wybraną
metodę, a także uwzględniać skuteczność i wydajność róż-
nych rozwiązań. Ten ostatni krok to odpowiedni moment na
praktyczne rozważenie, którą metodę leczenia wybrać i jaką
terapię ortodontyczną wykorzystać.
Najpoważniejsze błędy w planowaniu leczenia ortodon-
tycznego wynikają ze stawiania na pierwszym miejscu wy-
boru aparatu, a nie celu, który chce się za pomocą tego apa-
ratu osiągnąć. Nie można pozwolić, aby mechanika leczenia
determinowała jego wynik. Błędem jest ustalenie mechaniki
leczenia przed uściśleniem szerszego celu leczenia. To dobór
procedur leczniczych ma być podporządkowany pożądanym
skutkom terapii, a nie na odwrót.
PIŚMIENNICTWO
1. Gesch D, Bernhardt O, Kocher T, et al. Association of malocclusion
and functional occlusion with signs of TMD in adults: Results of
the population-based study of health in Pomerania. Angle Orthod
74:512-520, 2004.
261
Cd.
2. Sackett DL. On identifying the best therapy. In: Trotman CA,
McNamara JA, eds. Orthodontic Treatment: Outcome and Effec-
tiveness. Ann Arbor, Mich: University of Michigan Center for
Human Growth and Development; 1995.
3. American Cleft Palate Association: Membership-Team Directory
(2006), ACPA/CPF National Office, 1504 E. Franklin St., Suite 102,
Chapel Hill, NC,
4. Edwards JC. The diastema, the frenum, the frenectomy: A clinical
study, Am J Orthod 71:489-508, 1977.
5. Villa NL, Cisneros GJ. Changes in the dentition secondary to palatal
crib therapy in digit-suckers. Pediatric Dent 19:323-326, 1997.
6. Chintakanon K, Boonpinon P. Ectopic eruption of the first per-
manent molars: Prevalence and etiologic factors. Angle Orthod
68:153-160, 1998.
7. Ericson S, Kurol J. Resorption of maxillary lateral incisors caused
by ectopic eruption of the canines. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 94:504-513, 1988.
8. Sfikas PM. A duty to disclose: Issues to consider in securing infor-
med consent. J Am Dent Assoc 134:1329-1333, 2003.
9. Mortensen MG, Kiyak HA, Omnell L. Patient and parent under-
standing of informed consent in orthodontics. Am J Orthod Den-
tofac Orthop 124:541-550, 2003.
10. Ackerman JL, Proffit WR. Communication in orthodontic tre-
atment planning: Bioethical and informed consent issues. Angle
Orthod 65:253-262, 1995.
11. Bandura A, Barbaranelli C, et al. Self-efficacy beliefs as shapers of
children’s aspirations and career trajectories. Child Development
72:187-206, 2001.
12. Phillips C, Hill B, Cannac C. The influence of video imaging on
patients’ perceptions and expectations. Angle Orthod 65:263-270,
1995.
 ROZDZIAŁ
8
Planowanie leczenia ortodontycznego
– ograniczenia, kontrowersje
oraz wybrane problemy
TREŚĆ
Fakty ważne dla decyzji klinicznej
Wzory badań
Badania retrospektywne a prospektywne
Grupy kontrolne w przeszłości
Wielkość i skład próby
Zagadnienia dotyczące analizy danych
Istotność statystyczna a znaczenie kliniczne
Zróżnicowanie wyników i prezentowanie danych
Rozpoznawanie zespołu – czułość a specyficzność
w dokumentacji diagnostycznej
Dokumentacja komputerowa i możliwość
metaanalizy
Zmniejszanie niepewności przy planowaniu leczenia
Przewidywanie wzrostu
Przewidywanie efektów leczenia
Odpowiedź na leczenie jako pomoc w planowaniu
leczenia
Usuwać czy nie usuwać – kontrowersje wokół
ekstrakcji
Zmiany poglądów dotyczących wskazań do
ekstrakcji
Poglądy współczesne – rozszerzanie czy ekstrakcja
Rozważania dotyczące estetyki
Rozważania dotyczące stabilności
Podsumowanie aktualnych wytycznych dotyczących
ekstrakcji
Planowanie leczenia wad kostnych przed okresem
dojrzewania i w czasie jego trwania
Poprzeczny niedorozwój szczęki
Wady klasy II
Wady klasy III
262
Wady szkieletowe u starszych pacjentów:
kamuflaż a zabieg chirurgiczny
Rozważania na temat kamuflażu
Korekta chirurgiczna
Planowanie leczenia pod kątem maksymalnej
poprawy estetyki
Rozważania dotyczące makroestetyki – korygowa-
nie proporcji twarzy
Rozważania nad miniestetyką – poprawianie
układu uśmiechu
Rozważania nad mikroestetyką – poprawianie
wyglądu zębów
Planowanie leczenia w przypadkach szczególnych
Kolejność etapów leczenia pacjentów z licznymi
problemami zębowymi
Pacjenci z przewlekłymi chorobami układowymi
Wady i urazy szczęk
Planowanie leczenia pacjentów z rozszczepem
wargi i podniebienia
FAKTY WAŻNE DLA DECYZJI KLINICZNEJ
Tradycyjnie ortodoncja była dziedziną, w której nadrzędną
rolę odgrywały poglądy autorytetów. Zjawisko to było roz-
winięte do tego stopnia, że grupy specjalistów skupiały się
wokół „mistrza”. Do dziś istnieją towarzystwa Angle’a, Begga
czy Tweeda. Najmłodsze takie organizacje powstawały jesz-
cze w latach 80 XX w., a ich głównym zadaniem było rozpo-
wszechnianie poglądów proponowanych przez ich liderów.
Z czasem jednak w każdej grupie specjalistów nadchodzi
moment, w którym decyzje zaczyna się podejmować raczej
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY
w oparciu o dowody niż o opinie. Pozostaje to w zgodzie
z obecną tendencją w ortodoncji, jaką jest zachęcanie do
dojrzałości (samodzielności) zawodowej.
Niekiedy decyzje kliniczne trzeba podejmować nie dys-
ponując solidnymi danymi, na których można by się oprzeć.
W takich sytuacjach lekarz musi bazować na własnym zda-
niu i krytycznej analizie dostępnych informacji. Ten ważny
temat zostanie poruszony poniżej.
WZORY BADAŃ
Badania retrospektywne a prospektywne
Decyzja dotycząca wyboru metody leczenia opiera się na
powiązaniu wiedzy teoretycznej na temat mechanizmu
powstawania danego zaburzenia (niezależnie od tego, czy
przyjmowany pogląd jest słuszny czy nie) oraz znajomości
efektów leczenia podobnych przypadków w przeszłości. Sła-
ba znajomość ewolucji zmian prowadzących do powstania
zaburzenia skutkuje niewłaściwymi decyzjami terapeutycz-
nymi. Z tego powodu zapoznanie się z etiologią zaburzeń,
omówioną w rozdz. 5, stanowi podstawę właściwego plano-
wania leczenia. Równie ważna jest znajomość rzeczywistych
zjawisk zachodzących podczas stosowania określonych pro-
cedur terapeutycznych. Wiedza zdobyta dzięki doświadcze-
niu klinicznemu jest ważna, ale postęp w leczeniu jest możli-
wy tylko pod warunkiem systematycznego stosowania zasad
postępowania terapeutycznego oraz logicznego, dokładnego
i szczegółowego analizowania uzyskanych wyników.
Jak pokazano w ramce 8-1, istnieje hierarchia jakości
dowodów, na podstawie której opiera się decyzje kliniczne.
Dane kliniczne są udostępniane z chwilą otrzymania spra-
wozdania z leczenia. Najprostszą formą jest opis przypad-
ku, który przedstawia (zwykle bardzo szczegółowo), co się
działo podczas leczenia danego pacjenta. Seria przypadków
wymaga oddzielenia najważniejszych informacji wspólnych
dla wszystkich pacjentów od indywidualnych cech poszcze-
RAMKA 8-1
DOWÓD SKUTECZNOŚCI KLINICZNEJ
– HIERARCHIA JAKOŚCI
Randomizowana próba kliniczna
↑
 czeni.
Badanie prospektywne, nierandomizowany wybór
↑
 cedur medycznych jest randomizowane badanie kliniczne.
Badanie retrospektywne, włączenie oparte
na stanie przed leczeniem
↑
 sób. Dzięki temu, przy odpowiednio dużej grupie pacjentów
Badanie retrospektywne, włączenie oparte
na reakcji na leczenie
↑
 z grup. Jeśli zmienne, których nie uwzględniono na początku
Opis przypadku (opisy przypadków)
↑ ny być także ocenione – często istotne dla leczenia zmienne

Nieoparta na dowodach opinia specjalisty
263
gólnych badanych. Im większa jest grupa pacjentów, których
dane można uzyskać, tym precyzyjniej da się określić ogólną
tendencję, pod warunkiem że badana grupa pacjentów jest
reprezentatywna dla większej populacji, u której można by
zastosować określone leczenie, i że uzyskane dane analizuje
się we właściwy sposób. Hierarchia jakości w analizie danych
klinicznych odzwierciedla, bardziej niż cokolwiek innego,
prawdopodobieństwo, że wnioski uzyskane z badania grupy
pacjentów są właściwe.
Opinia specjalisty niepoparta dowodami jest najmniej
przekonującą formą dowodu klinicznego. Często specjalista
opiera swój pogląd na wnioskach wyciągniętych z analizy
retrospektywnej danych klinicznych serii przypadków ze
swojej praktyki lekarskiej. Słabym punktem takiej analizy
jest fakt, że wnioski te odnoszą się zazwyczaj do wybranej
grupy pacjentów, u których uzyskano oczekiwany rezultat
terapeutyczny. Lekarz będący zwolennikiem danej techniki
leczniczej ulega pokusie, aby na jej poparcie wybrać tylko
najbardziej reprezentatywne przypadki, w których zastoso-
wane leczenie zaowocowało oczekiwanym rezultatem koń-
cowym. Wobec tego, mimo prób bycia obiektywnym, jego
wnioski mogą być tendencyjne. Gdy uzyskane rezultaty są
różnorodne, wybieranie tylko tych przypadków, w których
wyniki są zgodne z oczekiwaniami, a odrzucanie tych, w któ-
rych nie uzyskano pożądanych efektów, stanowi doskonały
sposób udowodnienia swojej racji. Z tego powodu informa-
cje oparte na wybranych przypadkach klinicznych muszą
być przyjmowane ze znaczną rezerwą.
Jest dużo lepiej, jeśli w badaniu klinicznym, w którym
analizuje się przypadki retrospektywnie, ich wybór następuje
na podstawie wyjściowych cech klinicznych, a nie na podsta-
wie końcowych rezultatów leczniczych. Najkorzystniej, gdy
do badania wybiera się pacjentów prospektywnie, tj. przed
rozpoczęciem leczenia, choć nawet wtedy można wpaść
w pułapkę selekcji „odpowiednich” pacjentów do badania.
Lekarze, którzy mają doświadczenie z daną metodą leczni-
czą, będą wiedzieli, który pacjent może dobrze zareagować,
a który nie na dane leczenie. Równocześnie bardzo często
mogą mieć oni trudności z nazwaniem kryteriów, jakich
użyli przy selekcji pacjentów. Zidentyfikowanie kryteriów
związanych z sukcesem terapeutycznym jest niezwykle waż-
ne, jeśli się chce, by dana metoda sprawdziła się w innych
przypadkach w przyszłości. Staje się to niemożliwe, jeśli le-
karz włącza przypadki do badania na podstawie sobie tylko
znanych kryteriów. Aby tego uniknąć, trzeba mieć pewność,
że w raporcie końcowym zostali uwzględnieni wszyscy le-
Z tego powodu złotym standardem w ocenie danych pro-
Przed rozpoczęciem badania pacjentów losowo przydziela
się do grup, z których każda jest leczona w odmienny spo-
wybranych do badania, można się spodziewać, że określone
zmienne będą występowały z podobną częstością w każdej
badania, zostaną stwierdzone w trakcie jego trwania, powin-
rozpoznaje się dopiero po rozpoczęciu, a nawet po zakoń-
czeniu leczenia.
 264 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
Ważnym elementem każdego badania prospektywne-
go jest śledzenie na bieżąco tego, co się dzieje z każdym
z pacjentów z chwilą przydzielenia go do grupy leczonej
na podstawie określonych kryteriów. Źródłem poważnego
błędu w badaniu prospektywnym jest wyłączanie z badania
pacjentów, którzy nie zareagowali w oczekiwany sposób na
zastosowane leczenie. Jest to taki sam błąd jak w przypad-
ku włączenia do badania tylko „odpowiednich” pacjentów.
Losowy dobór pacjentów, jak w randomizowanym badaniu
klinicznym, pozwala uniknąć błędu tendencyjności podczas
wyboru pacjentów, ale nie chroni przed selektywnym wyłą-
czaniem pacjentów z badania. Dane wszystkich pacjentów
uczestniczących w randomizowanym badaniu klinicznym
muszą być zrewidowane według zasady „zamiaru leczenia”,
z wykorzystaniem metod statystycznych do analizy danych
pacjentów wyłączonych z badania.
Wnioski z badań randomizowanych determinują często
postępowanie w medycynie; podobne zjawisko zaczyna wy-
stępować w stomatologii. W dalszej części książki zostaną
omówione badania kliniczne, które były prowadzone w dzie-
dzinie ortodoncji. Metodologii badań klinicznych nie zawsze
daje się wykorzystać w analizie problemu klinicznego. Pew-
ne zagadnienia kliniczne muszą być rozwiązywane bez ran-
domizowanej grupy kontrolnej czy odniesienia do danych
retrospektywnych. Poniżej omówiono ważne zagadnienia
związane z analizą takich danych.
Grupy kontrolne w przeszłości
Najlepszy, a często jedyny sposób ocenienia, czy dana meto-
da lecznicza jest skuteczna, to porównanie grupy pacjentów
leczonych z grupą kontrolną, która nie została poddana le-
czeniu. Aby takie porównanie było wiarygodne, dwie grupy
przed rozpoczęciem badania muszą być równorzędne. Je-
śli tak nie jest, nie można z całą pewnością powiedzieć, że
różnice między grupami, które pojawiły się po zakończeniu
badania, były spowodowane zastosowanym leczeniem.
Zgromadzenie grupy kontrolnej do badania w dziedzi-
nie ortodoncji wiąże się z pewnymi trudnościami. Przede
wszystkim, członkowie grupy kontrolnej muszą być moni-
torowani przez czas równie długi jak okres leczenia. Wiąże
się to zwykle z systematycznym wykonywaniem zdjęć rent-
genowskich u wszystkich członków grupy kontrolnej oraz
u wszystkich leczonych pacjentów. Ekspozycja zdrowych
dzieci na promienie rentgenowskie jest dyskusyjna. Obecnie
bardzo trudno uzyskać zgodę na wykonanie zdjęcia rent-
genowskiego u dziecka przy braku potencjalnych korzyści
dla niego wynikających z takiego działania. Dzięki bada-
niom zjawiska wzrostu przeprowadzonym w latach 1935-
-1965 w Burlington (Ontario) przy współpracy University
of Toronto, w Ann Arbor przez University of Michigan oraz
w Cleveland przez Fundację Boltona, istnieje obecnie dosyć
duży zbiór zdjęć radiologicznych nieleczonych dzieci (nie-
które z nich miały wady zgryzu). Istnieją ponadto liczne
mniejsze bazy danych z tego okresu.
Ta historyczna dokumentacja jest do dziś wykorzystywa-
na na potrzeby grup kontrolnych w ocenie procedur leczenia
ortodontycznego, zwłaszcza tych obejmujących modyfikacje
wzrostu. Na ile jednak te dane są wiarygodne? Czy dzieci
wymagające leczenia ortodontycznego ponad 50 lat później,
zwłaszcza z innych regionów Stanów Zjednoczonych oraz
z innych krajów, można porównywać z bazą danych z tam-
tego okresu? Najprawdopodobniej nie w takim stopniu, w ja-
kim byśmy sobie tego życzyli. Skład obecnych grup popula-
cyjnych często różni się od względnie jednorodnych grup,
w których oceniano proces wzrostu, szczególnie gdy obecne
badanie dotyczy dzieci z określoną wadą zgryzu i są one
porównywane z grupą kontrolną składającą się w większości
z dzieci o wzroście prawidłowym. Ponadto trend trwający
przez ponad 50 lat bez wątpienia wpłynął na przyspieszenie
procesów wzrostowych. Jeżeli dane historyczne to najlepszy
materiał, jaki ma się do dyspozycji, należy je stosować, ale
trzeba pamiętać o ograniczeniach związanych z ich wyko-
rzystaniem.
Wielkość i skład próby
Ile potrzeba przypadków, aby móc przedstawić efekt tera-
peutyczny? Zależy to oczywiście od rozmiaru efektu, jaki
planuje się osiągnąć. Im większa różnica między dwiema
grupami, tym mniej przypadków potrzeba, aby ją wykazać
(jeśli zmienność pozostaje taka sama). Analiza statystyczna
pozwala obliczyć prawdopodobieństwo, z jakim różnice są
wyłącznie przypadkowe przy założeniu hipotezy zerowej.
Kiedy prawdopodobieństwo to staje się odpowiednio małe,
uznajemy założenie, że grupy są różne.
W ortodoncji podstawą podejmowania decyzji klinicz-
nych jest analiza cefalometryczna. Różnice spowodowane
leczeniem ortodontycznym nie są zazwyczaj bardzo duże
– ich zakres mniej więcej odpowiada zmienności indywi-
dualnej. Z tego powodu, mimo że można poddawać ocenie
małą liczbę cefalogramów, wnioski wysunięte na podstawie
analizy grupy składającej się z mniej niż 20 przypadków na-
leży traktować z rezerwą, niezależnie od wyników statystycz-
nych. W grupach składających się z 25-30 pacjentów zwykle
można już wychwycić różnice istotne klinicznie, a w grupach
składających się z 50 lub więcej pacjentów różnice te są pra-
wie zawsze zauważalne.
Wielkość grupy ma znaczenie szczególnie wtedy, gdy ba-
dane grupy nie są jednorodne. Różnorodność grupy może
odnosić się do wieku, płci, dojrzałości, pochodzenia raso-
wego lub etnicznego i innych cech demograficznych. Może
także dotyczyć rodzaju leczonej wady zgryzu. Heterogenicz-
ność wpływa na zwiększenie obserwowanej różnorodności,
utrudniając wykrycie różnic o znaczeniu klinicznym w małej
grupie. Klasyfikacja Angle’a jest niewystarczająca nie tylko
dla diagnozy ortodontycznej, ale również przy grupowaniu
badanych pacjentów. Na przykład, jeśli bada się wadę zgry-
zu klasy II, nie wystarczy tylko wyselekcjonować pacjentów
z klasą II. Ważne będzie również zwrócenie uwagi na wy-
sokość twarzy jako na istotną zmienną, gdyż wzrost u osób
z krótką twarzą przebiega odmiennie niż u osób z długą
twarzą i dlatego pacjenci mogą różnie reagować na leczenie
skierowane na korektę nagryzu poziomego i wadę zgryzu
klasy II (ryc. 8-1). Jeśli badana grupa pacjentów ma pozostać
stosunkowo niewielka, może być konieczne uwzględnienie
jeszcze innych cech wady zgryzu.
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY
sella
nasion
pionowy
poziomy
punkt A
żuchwa 2
żuchwa 1
gonion
punkt B
pogonion
RYCINA 8-1 Zróżnicowany kierunek wzrostu wybranych punk-
tów pomiarowych szczęki i żuchwy został uzyskany na podstawie
wzorców wzrostu pochodzących z badań w Burlington (Ontario).
Przedstawione schematycznie uśrednione tory wzrostu poziomego
w stosunku do pionowego pokazują jasno, że zarówno kierunek,
jak i wielkość wzrostu w różnych punktach są różne. Przebieg wzro-
stu dla poszczególnych jednostek na poziomo-pionowym schema-
cie znajduje się pomiędzy tymi dwoma torami. Dla dokładnego
przewidzenia wzrostu ważne byłoby umieszczenie pacjenta w od-
powiedniej grupie.
ZAGADNIENIA DOTYCZĄCE ANALIZY DANYCH
Istotność statystyczna a znaczenie kliniczne
Analiza statystyczna nigdy w pełni nie potwierdzi ani nie
zaneguje słuszności hipotezy doświadczalnej. Przy jej użyciu
można jedynie wyliczyć prawdopodobieństwo, że hipoteza
zerowa zostanie zaakceptowana bądź też odrzucona. Jeśli
analiza wykazuje mniejsze niż 5% prawdopodobieństwo, że
różnica między grupami mogła być spowodowana zmien-
nością przypadkowej wariancji (p < 0,05), badane założenie
często jest uznawane (lub, zgodnie z nomenklaturą proce-
dury testu, zerowa forma tej hipotezy nie jest akceptowana).
Istnieje wiele możliwych źródeł błędu w analizie staty-
stycznej. W przypadku badań klinicznych najczęstszy błąd
wynika z zastosowania statystyki opartej na rozkładzie nor-
malnym w stosunku do danych, które nie układają się według
krzywej rozkładu normalnego Gaussa. Błędne zastosowanie
statystyki sprawia, że uzyskuje się nieprawdziwe wartości
prawdopodobieństwa, co w konsekwencji może prowadzić
do niewłaściwych interpretacji; innymi słowy, błędna staty-
styka prowadzi do niewłaściwych wniosków. Przekształcenie
danych przed ich analizą (poprzez przeprowadzenie tej samej
operacji matematycznej na każdym elemencie, na przykład
wyciągnięcie logarytmu z każdej liczby) może spowodować,
że statystyczny rozkład normalny (parametryczny) będzie
265
łatwiejszy do zastosowania. Wiele badań klinicznych wy-
maga jednak zastosowania statystyki, która nie opiera się na
rozkładzie normalnym (często określanej mianem statystyki
nieparametrycznej, gdyż dane nie są ciągłe).
Ortodoncja jest doskonałym przykładem dziedziny, w któ-
rej zarówno podstawy teoretyczne leczenia, jak i techniki
lecznicze zmieniły się w ogromnym stopniu na przestrzeni
ostatnich 25 lat. Podobny postęp dokonał się w statystyce,
zwłaszcza w analizie danych klinicznych. W chwili obec-
nej stosowanie wyłącznie testu t w badaniach klinicznych
byłoby analogiczne z zastosowaniem w ortodoncji złotych
pierścieni i łuków – działaniem nie tyle niewłaściwym, co
nie najlepszym. Współczesny klinicysta powinien podcho-
dzić z rezerwą do wniosków wysuniętych na podstawie po-
wierzchownych testów. Na szczęście czasopisma naukowe
coraz częściej wymagają rzetelnych analiz statystycznych.
Wniosków z takich analiz nie powinno się jednak traktować
jako z założenia oczywistych – analizy statystyczne, które po-
jawiają się w niektórych prezentacjach niezrecenzowanych
(w Internecie, ale również na przykład w sprawozdaniach
z zebrań naukowych oraz w czasopismach „klinicznych”),
należy bardzo szczegółowo badać.
Trzeba pamiętać, że istotność statystyczna i znaczenie kli-
niczne nie oznaczają tego samego. W testach oceniających
istotność statystyczną poszukuje się odpowiedzi na takie
pytania, jak: „Czy jest prawdopodobne, że różnica między
danymi dwoma grupami zależy wyłącznie od przypadku?”.
Z kolei podczas badania istotności klinicznej pytanie brzmi:
„Czy ma to wpływ na wynik leczenia?”. Czasami badania
wykazują różnice statystycznie istotne, które są tak niewiel-
kie, że nie mają znaczenia klinicznego. Na przykład badania
wielkości żuchwy bez leczenia lub podczas leczenia mające-
go na celu pobudzenie jej wzrostu prawie zawsze wykazują
niewielkie różnice w ostatecznym wymiarze szczęk. W nie-
których publikacjach różnice te są opisywane jako istotne
statystycznie, w innych jako statystycznie nieistotne. Na tym
etapie dyskusja dotyczy tego, czy średnie różnice wynoszące
ok. 1-2 mm w wielkości 120-milimetrowej żuchwy zależą od
zastosowanego leczenia. Ważniejsze wydaje się pytanie, czy
gdyby tak rzeczywiście było, miałoby to znaczenie kliniczne.
Pytanie zadawane przez lekarza jest następujące: „Czy moż-
na pobudzić wzrost żuchwy?”. Odpowiedź powinna opierać
się na wielkości uzyskanych zmian oraz na wyniku analizy
statystycznej. Wydaje się, że powinna ona brzmieć: „Jeśli to
możliwe, to tylko w niewielkim stopniu”.
Czy istotne klinicznie różnice mogą pozostać niewy-
chwycone podczas analizy statystycznej? Jest to oczywiście
możliwe, zwłaszcza przy małej i/lub nieodpowiednio do-
branej próbie. Bardziej prawdopodobna jest jednak odwrot-
na sytuacja. Jeśli analiza statystyczna nie potwierdza tego,
o czym lekarz jest przekonany, prawdopodobnie jest on
w błędzie. W naturze ludzkiej leży zapamiętywanie rzeczy
niezwykłych, a pomijanie oczywistych. Raporty z wyników
leczenia skupiają się zwykle na bardzo dobrych bądź bardzo
słabych rezultatach, co sprawia, że lekarze zaczynają wierzyć,
że takie skrajne wyniki spotyka się najczęściej. W literaturze
liczniejsze są doniesienia o statystycznie istotnych różnicach,
które mogą się okazać klinicznie nieistotne, niż o różnicach
ważnych klinicznie, ale nieistotnych statystycznie.
 266 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

Tabela 8-1
Randomizowane badania kliniczne klasy II. Wyniki kostne – kąt ANB
(w nawiasie odchylenie standardowe)
Wizyta Grupa kontrolna Bionator Headgear
początek 6,29 (1,98) 6,26 (2,06) 6,04 (1,82)
koniec fazy I 6,11 (1,90) 5,14 (1,99) 4,72 (1,82)
zmiana w fazie I –0,17 –1,12 –1,31
koniec fazy II 4,28 (2,04) 3,93 (1,94) 4,10 (1,79)
zmiana w fazie II –1,83 –1,21 –0,62
całkowita zmiana –2,00 –2,33 –1,93

Zmiany w pierwszej fazie badania klinicznego stawiają dokładnie te same dane, ale wywierają odmienne
nagryz poziomy/nagryz pionowy wrażenie (przynajmniej dla większości lekarzy) w odnie-
sieniu do efektów leczenia. Dane te pochodzą z randomi-
grupa kontrolna zowanego badania klinicznego wczesnego leczenia klasy II,
nagryz poziomy N = 61 z którego wykluczono dzieci z nieprawidłowo długą lub
(mm) aparat czynnoś-
ciowy N = 53
krótką twarzą (to ważne badanie zostało szerzej omówione
Headgear N = 52
poniżej oraz w rozdz. 13). Wielu lekarzy, analizując tabelę,
doszłoby do wniosku, że, tak jak się spodziewali, u dzieci
* = < 0,01
nieleczonych nie zaszły żadne zmiany. Tabela pokazuje, że
nagryz pionowy headgear spowodował pewne zmniejszenie nagryzu pozio-
(mm) mego, ale nie wywołał żadnej zmiany w nagryzie pionowym,
podczas gdy aparat czynnościowy spowodował prawie dwa
spadek wzrost razy większą zmianę nagryzu poziomego, a także zmniejszył
-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 nagryz pionowy.
Wnioski, które można wyciągnąć po analizie ryc. 8-2, są
RYCINA 8-2 Na wykresie pudełkowym danych z leczenia kla- generalnie zgodne z wnioskami wynikającymi z interpretacji
sy II na University of North Carolina średnia wartość dla każdej tabeli, jednak rycina uwidacznia równie wyraźnie zmienność
grupy jest przedstawiona jako linia biegnąca w kierunku środka
w obrębie grup jako główną tendencję. Zmienność została
każdego kwadratu; wymiary kwadratów odpowiadają 25 i 75 per-
centylowi dla każdej grupy, a linie pokazują zasięg. Zmienność
przedstawiona także w tabeli, ale odchylenie standardowe
w obrębie grup można łatwiej zauważyć na takim wykresie niż oraz zakres liczb nie przemawiają w takim samym stopniu,
analizując tabelę (zob. tab. 8-2). Zwraca uwagę, że chociaż śred- przynajmniej dla niewprawnego oka. Analizując rycinę,
nia zmiana w nagryzie poziomym bez zastosowania leczenia była można zauważyć, iż w grupie dzieci niepoddanych leczeniu
prawie równa zeru, u niektórych nieleczonych dzieci z grupy kon- u wielu zmniejszył się nagryz poziomy i u podobnej liczby
trolnej wystąpiła redukcja nagryzu poziomego, podczas gdy u in- się on zwiększył, co daje w sumie wartość zerową, mimo że
nych nastąpił jego wzrost. Mimo że redukcja nagryzu poziomego u większości dzieci nastąpiły zmiany. W grupie pacjentów
w obu leczonych grupach była istotna statystycznie w porównaniu leczonych aparatem headgear u części stwierdzono znaczną
z grupami kontrolnymi, nie wszystkie dzieci zareagowały na lecze-
poprawę, niektórzy pacjenci nie zareagowali na zastosowane
nie w zadowalający sposób.
leczenie, a stan niektórych się pogorszył. Stwierdzono ponad-
to dużą zmienność w grupie pacjentów leczonych aparatami
czynnościowymi. Należy zwrócić uwagę na różnorodność
odpowiedzi na zastosowane leczenie, nie zaś tylko na średnią
Zróżnicowanie wyników zmianę. Ponadto nie można się spodziewać przeciętnej od-
i prezentowanie danych powiedzi na leczenie u każdego pacjenta. Graficzne przed-
Jak należy przedstawić doniesienie o tym, co wydarzyło się stawienie danych (wykres pudełkowy) pomaga lekarzom
w grupie pacjentów? Zazwyczaj prezentuje się główną ten- dostrzec zarówno zmienność, jak i średnie zmiany.
dencję (wartość średnia lub mediana) oraz uzyskany stopień
rozproszenia grupy (odchylenie standardowe lub rozrzut pro-
Rozpoznawanie zespołu
centowy, zakres). Uwaga jest skupiona na głównej tendencji,
– czułość a specyficzność
więc typowy raport brzmi następująco: „Przeciętnie grupa A
w dokumentacji diagnostycznej
wykazała istotne [cokolwiek] w porównaniu z grupą B”.
Problem z przedstawianiem tego typu danych można le- Zgodnie z definicją, zespół to zbiór cech klinicznych, które,
piej zrozumieć, porównując tab. 8-1 z ryc. 8-2. Obie przed- występując łącznie, tworzą rozpoznawalny model. Zidenty-
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY
fikowano wiele zespołów wad rozwojowych i wciąż rozpo-
znawane są nowe. Rozpoznanie zespołu ma duże znaczenie
dla badań klinicznych. Dzięki pogrupowaniu pacjentów ze
względu na dający się zidentyfikować zbiór cech łatwiej już
na tym etapie badania przewidzieć wystąpienie pewnych
okoliczności. Na przykład, łatwiej uzyskać praktyczną od-
powiedź na pytanie: „Jak pacjenci z zespołem Crouzona
zareagują na odwrotny wyciąg zewnątrzustny?” niż na pyta-
nie: „Jak pacjenci z niedorozwojem szczęki odpowiedzą na
leczenie odwrotnym wyciągiem zewnątrzustnym?”, gdyż ze-
spół Crouzona jest tylko jednym z wielu istniejących typów
niedorozwoju szczęki, różniących się najprawdopodobniej
odpowiedzią na zastosowane leczenie.
Postęp nauki wymaga rozpoznawania zbiorów niepra-
widłowych cech, niezależnie od tego, czy są one formalnie
uznawane za określone zespoły. Wspomniano już, jak ważne
jest, aby rozszerzać klasyfikację ortodontyczną poza klasyfi-
kację Angle’a. Na przykład w klasyfikacji Ackermana-Prof-
fita pogrupowanie pacjentów na podstawie pięciu głównych
cech sprawia, że znajdują się oni w bardziej jednorodnych,
a tym samym bardziej przewidywalnych grupach.
Z tej perspektywy należy wspomnieć o dwóch dodatko-
wych pojęciach naukowych: czułości i specyficzności, gdyż
odnoszą się one do kryteriów diagnostycznych, jak i kryte-
riów oceniających odpowiedź na leczenie. Czułość dotyczy
zdolności danego kryterium (np. kąta ANB) do odróżnienia
stopnia nasilenia lub zasięgu zmian (kąt ANB diagnostycz-
nie służy do określania stopnia nasilenia zmian w klasie II
w relacji szczęk, zaś jako wyznacznik skuteczności leczenia
określa stopień pogorszenia lub polepszenia stosunków kla-
sy II). Specyficzność odnosi się z kolei do zakresu, w jakim
kryterium odzwierciedla tylko to, co powinno odzwiercie-
dlać, w porównaniu z sytuacją, w której wpływają na nie
inne czynniki (w przypadku kąta ANB – jak dobrze opisuje
przednio-tylne relacje szczęk, bez wpływu pionowej pozycji
szczęk, protruzji bądź retruzji siekaczy czy innych czynni-
ków). Specyficzność czasami odnosi się szczególnie do stop-
nia, w jakim dane kryterium rozgranicza stan normalny (do
zaakceptowania) od stanu nieprawidłowego (nie do zaak-
ceptowania) – dla kąta ANB jest to zdolność odróżnienia
kostnej klasy II od prawidłowych relacji szczęk.
Dlaczego te rozróżnienia są tak istotne? Z tego, co wia-
domo o kącie ANB, można wywnioskować, że jest on za-
leżny od zmian we wzajemnej przednio-tylnej relacji szczęk
(np. nawet małe zmiany w przednio-tylnej pozycji jednej ze
szczęk spowodują wymierną zmianę kąta ANB). Jego spe-
cyficzność nie jest aż tak wysoka, gdyż kąt ANB zmienia się
wraz z wydłużaniem czy skracaniem się twarzy, nawet jeżeli
w tym samym czasie przednio-tylna pozycja szczęk pozosta-
je niezmieniona. Może się on również zmienić, jeśli siekacze
zostaną przesunięte do przodu lub do tyłu w wyniku prze-
budowy kości w okolicach punktów A i B. Czy można bez-
krytycznie akceptować zmiany kąta ANB jako wyznacznik
zmian kostnych u pacjentów z klasą II leczonych różnymi
metodami? Jest to możliwe tylko wtedy, gdy ma się pew-
ność, że nie istnieją żadne istotne zmiany pionowe ani żad-
ne zmiany w pozycji korzeni zębów przednich. Oczywiście,
taką analizę stosuje się niezależnie od tego, jakie są główne
wskaźniki, w każdym badaniu klinicznym. Im bardziej czułe
267
i specyficzne są wskazówki, tym łatwiej interpretować wy-
niki – i odwrotnie. Żadne pojedyncze kryterium nie jest
równocześnie wystarczająco czułe i specyficzne, aby pokazać
wszystko, co chciałoby się wiedzieć o grupowaniu pacjentów
bądź o reakcji na leczenie.
Dokumentacja komputerowa
i możliwość metaanalizy
Dane kliniczne istnieją w formie dokładnych zapisów wy-
ników leczenia w wielu, jeśli nie w większości, gabinetach
prywatnych – nie tylko na uniwersytetach czy w ośrodkach
klinicznych. W badaniach klinicznych uzyskanie odpowied-
niej ilości danych o wystarczającej liczbie pacjentów jest
zawsze trudne. Powszechne zastosowanie komputerów do
przechowywania informacji związanych z praktyką lekarską,
a także rozwijająca się tendencja w ortodoncji w kierunku
wykorzystania pamięci elektronicznej do przechowywania
zarówno danych dotyczących diagnostyki, jak i związanych
z aspektami praktycznymi, umożliwiają poszerzenie hory-
zontów badania klinicznego w sposób, który jeszcze kilka lat
temu był nie do wyobrażenia.
Większość lekarzy praktyków, chcąc uzyskać rzetelną od-
powiedź na pytanie kliniczne, napotykało podczas analizy
danych pochodzących ze swojej praktyki lekarskiej w gabi-
netach dwa rodzaje trudności: uzyskanie pełnej informacji
z ręcznie wykonanych notatek, analizy ręcznej zdjęć rent-
genowskich i pomiarów modeli jest trudne i czasochłonne,
a ponadto brak jest czytelnych wytycznych dotyczących wy-
konywania tego w prawidłowy sposób.
Wprowadzenie komputerów daje możliwość rozwiązania
obu trudności. Notatki robione ręcznie mogą zostać zastą-
pione zapisem elektronicznym z wykorzystaniem standar-
dowego protokołu (jest to możliwe, ponieważ format jest
ustawiony przez dostawcę oprogramowania). Jeśli zdjęcia
rentgenowskie, fotografie pacjenta i modele są skanowane
celem wprowadzenia ich do systemu komputerowego (tak
jak to się dzieje coraz częściej, dzięki czemu są one dostępne
podczas konsultowania się z innymi lekarzami czy przepro-
wadzania analizy), potrzebne informacje stają się dostępne
w gotowej formie, bez potrzeby przekopywania się przez
ręczną dokumentację. Jeden z głównych problemów zwią-
zanych z większością istniejących baz danych to wybiórczość
podczas selekcji pacjentów. Wynika ona przede wszystkim
z faktu, że zgromadzenie wszystkich pacjentów, którzy byli
leczeni, wiązałoby się ze zbyt dużym nakładem pracy. Przy
dostępie do danych pacjentów dzięki elektronicznemu sys-
temowi gromadzenia informacji nie byłoby powodów do
uwzględniania w badaniu tylko wybranych pacjentów. Po-
nadto byłoby możliwe ustanowienie przez grupę badawczą
wystandaryzowanego schematu gromadzenia danych, dzię-
ki czemu dane zebrane w gabinetach prywatnych mogłyby
być przesyłane drogą elektroniczną do głównego centrum
komputerowego. Byłoby również możliwe dodawanie da-
nych przez Internet, dzięki czemu baza danych byłaby na
bieżąco aktualizowana. Niektóre badania kliniczne już dzi-
siaj funkcjonują na takiej zasadzie i są określane mianem
„internetowych badań klinicznych”. Tylko przy tego rodzaju
współpracy ośrodków prywatnych z różnych miejsc możli-
 268 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
we będzie zebranie wystarczającej ilości danych, aby odpo-
wiedzieć na wiele ważnych pytań klinicznych. Tym samym
tak doskonały dostęp do danych klinicznych umożliwi roz-
wiązywanie poważnych problemów klinicznych w oparciu
o rzetelne informacje. Najwięcej trudności sprawi standary-
zacja zasad wprowadzania danych, tak by wszystkie ośrodki
wykonywały to tak samo miarodajnie.
Dodatkowym sposobem pozyskania bardziej wiarygod-
nych informacji o reakcji na leczenie jest zebranie danych
z różnych badań dotyczących tego samego zjawiska. Opiera
się to na niedawno rozwiniętej metodzie metaanalizy, umoż-
liwiającej łączną analizę wielu badań z zastosowaniem metod
statystycznych [1]. Badania w dziedzinie ortodoncji są do-
skonałym przykładem możliwości zastosowania tej metody.
W ortodoncji przeprowadzono liczne niewielkie badania na
ten sam temat i uzyskano porównywalne rezultaty, których
protokoły były do siebie zbliżone, ale wystarczająco różne,
aby było możliwe ich porównanie. Metaanaliza nie może jed-
nak zastąpić zbierania nowych danych zgodnie z dokładny-
mi protokołami, a włączanie do niej źle przeprowadzonych
badań wiąże się raczej z ryzykiem skomplikowania problemu
niż z jego wyjaśnieniem. Niemniej jednak, zastosowanie me-
taanalizy w badaniach klinicznych daje możliwość zmniej-
szenia wątpliwości dotyczących najlepszych metod leczni-
czych. W ostatnio przeprowadzonych przeglądach badań
wykorzystano tę metodę, aby poprawić rzetelność wniosków
z badanych ortodontycznych procedur leczniczych [2-7].
Bez wątpienia okres w ortodoncji, w którym opierano
się na opiniach, ma się ku końcowi. W przyszłości podsta-
wę do wyciągania wniosków będą stanowić dowody, co jest
bardzo pozytywnym zjawiskiem. Jednak w chwili obecnej
decyzje kliniczne nadal muszą być podejmowane przy wy-
korzystaniu najlepszych dostępnych informacji. Gdy pojawia
się nowa metoda uzyskująca silne poparcie z czyjejś strony
i opierająca się na wielu opisach przypadków, w których jej
zastosowanie przyniosło bardzo dobry efekt, warto mieć
w pamięci aforyzm: „Entuzjastyczne doniesienia cechuje
tendencja do wymykania się spod kontroli; dobrze kontro-
lowanym doniesieniom towarzyszy brak entuzjazmu”.
ZMNIEJSZANIE NIEPEWNOŚCI
PRZY PLANOWANIU LECZENIA
Nawet jeśli dostępne są doskonałe dane z badań klinicznych,
trudno przewidzieć, jak na określone leczenie zareagują po-
szczególni pacjenci. Należy się bowiem liczyć z różnymi
reakcjami. W ortodoncji za większość różnic odpowiadają
dwa powiązane ze sobą czynniki: wzorzec wzrostu pacjenta
oraz wpływ leczenia na wzrost. Obecny stan wiedzy pozwala
po ustaniu wzrostu przewidzieć odpowiedź na zastosowane
leczenie. Sam wzrost natomiast jest nieprzewidywalny.
Przewidywanie wzrostu
Możliwość przewidzenia wzrostu twarzy byłaby dużą ko-
rzyścią dla leczenia ortodontycznego, podejmowane są więc
wysiłki, aby rozwinąć metody pozwalające na taką ocenę
za pomocą zdjęć cefalometrycznych. Aby prognozowanie
wzrostu się powiodło, należy określić zarówno wielkość, jak
i kierunek wzrostu w stosunku do linii głównej lub punktu
odniesienia. Serie zdjęć cefalometrycznych uzyskanych pod-
czas badań nad wzrostem w Burlington, Michigan i Bolton
zostały przeanalizowane statystycznie pod kątem możliwo-
ści wykorzystania ich w przewidywaniu wzrostu. Dokonano
tego poprzez pogrupowanie danych w taki sposób, aby uzy-
skać obraz przeciętnych prawidłowych zmian wzrostu. Wy-
godnym sposobem wizualizacji przeciętnych zmian wzrostu
są szablony pokazujące spodziewany kierunek i zakres wzro-
stu w określonych punktach lub latach albo serie komplet-
nych szablonów, z których można wywnioskować, jakie będą
zmiany w określonym punkcie (takie same szablony mogą
być wykorzystane w diagnostyce – zob. rozdz. 6).
Im bardziej osoba, której wzrost planuje się przewidzieć,
jest reprezentatywna dla szablonu, na podstawie którego od-
bywa się prognozowanie, tym bardziej można się spodziewać
wniosków zgodnych z przewidywanymi – i odwrotnie. Naj-
lepiej byłoby korzystać z oddzielnych szablonów dla obydwu
płci, głównych grup rasowych i najważniejszych podgrup
w obrębie każdej z głównych kategorii (takich jak np. pa-
cjenci z kostnymi wadami zgryzu klasy II lub III). Włoska
baza danych dzieci z nieleczoną klasą III okazała się bardzo
pomocna jako grupa kontrolna dla dzieci leczonych z po-
wodu tej wady zgryzu (zob. poniżej). Nie istnieje taka baza
danych dla nieleczonych osobników z klasą II, a ponieważ
etycznie nie dopuszcza się już wykonywania wielokrotnych
zdjęć rentgenowskich u dzieci, które nie będą leczone, jest
mało prawdopodobne, że uda się zgromadzić wystarczającą
bazę danych.
Dane pochodzące z badań w Bolton [8] nie są podzie-
lone na podgrupy. Dane z Michigan [9] są pogrupowane
względem płci, dostarczając danych prognostycznych dla
kobiet i mężczyzn. Z kolei dane z Burlington [10] podzie-
lono w zależności od wzorca wzrostu twarzy, z odmiennymi
przewidywaniami odnośnie do wzrostu dla osób z krótki-
mi, normalnymi i długimi pionowymi wymiarami twarzy
(zob. ryc. 8-1). Te trzy bazy danych dotyczą osób rasy białej
pochodzenia północnoeuropejskiego.
Zasadniczym problemem związanym z przewidywa-
niem wzrostu na podstawie uśrednionych zmian jest fakt,
że u danego pacjenta może nie występować ani przecięt-
na wielkość, ani przeciętny kierunek wzrostu, co może się
wiązać z poważnym błędem. Przykładowe wzorce wzrostu
zostały stworzone głównie w oparciu o dane od dzieci z pra-
widłowymi warunkami zgryzowymi. W praktyce klinicznej
przewidywanie wzrostu jest potrzebne u dziecka ze szkie-
letową wadą zgryzu, u którego proces wzrostu odbiegał od
normy. W takim przypadku nieprawidłowy wzrost będzie
miał prawdopodobnie miejsce również w przyszłości, co
oznacza, że uśrednione wielkości i kierunki przypuszczalnie
nie stanowią odpowiedniego punktu odniesienia. Możliwość
przewidzenia wzrostu twarzy jest najbardziej ograniczona
właśnie u tych pacjentów, u których miałaby ona największe
zastosowanie.
Dane pochodzące z nowych badań klinicznych dają na-
dzieję na pewną poprawę w tej kwestii, gdyż grupy kontrolne
dostarczają kolejnych zdjęć cefalometrycznych nieleczonych
dzieci, u których występują określone wady zgryzu. Może
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY 269

uda się rozpoznać cechy prognozujące korzystne bądź nieko-
rzystne wzorce wzrostu. W chwili obecnej jednak dokładne
przewidywanie wzrostu u dzieci, które tego najbardziej po-
trzebują, nie jest możliwe.
Przewidywanie efektów leczenia
Obrazowanie celów leczenia
Zobrazowane cele leczenia (VTO, visualized treatment ob-
jectives) to cefalometryczny szkic przedstawiający zmiany,
których oczekuje się w trakcie leczenia. W latach 80 XX w.
ręcznie przygotowywane VTO były zalecane jako narzędzie
pracy przy planowaniu leczenia. W przypadku dziecka na
VTO powinny się składać: oczekiwany wzrost, wszystkie
zmiany wzrostu spowodowane leczeniem oraz wszystkie
zmiany położenia zębów będące skutkiem przesunięć orto-
dontycznych. U dziecka z prawidłowymi proporcjami twa-
rzy daje się przewidzieć przeciętny przyrost wzrostu, zatem
mało prawdopodobne jest, by modyfikacja wzrostu stała
się elementem leczenia. Mimo że rezultaty różnych typów
przesunięć zębów są bardziej przewidywalne niż wzrost, wy-
magane są założenia dotyczące leczenia ortodontycznego.
W przypadku dziecka bez wad kostnych przygotowanie VTO
z wykorzystaniem przeciętnego przyrostu wzrostu może być
pomocne w ocenie zakresu przesunięć zębów potrzebnego
do skorygowania wady zgryzu. Natomiast u dziecka z wadą
szkieletową, ponieważ nie ma pewności co do wzorca wzro-
stu ani odpowiedzi na leczenie, VTO jest raczej przedstawie-
niem prawdopodobnych skutków zastosowanego leczenia.
U leczonych dorosłych oraz u starszych nastolatków tuż
przed zakończeniem wzrostu lub po jego zakończeniu prze-
widywanie efektów leczenia staje się prostsze, a oczekiwane
rezultaty bardziej prawdopodobne. Przewidywanie możli-
wych efektów ortodontycznego kamuflażu oraz rezultatów
chirurgii ortodontycznej z wykorzystaniem zdjęć cefalome-
trycznych jest powszechnie stosowane od początku lat 80
XX w. i chociaż nie było zwykle określane mianem VTO, od
VTO różni się w rzeczywistości jedynie tym, że nie uwzględ-
nia wzrostu.
Dzięki zastosowaniu nowoczesnej techniki komputerowej
można połączyć obrysy cefalometryczne z obrazami cyfro-
wymi twarzy. W przypadku więc, gdy zęby lub szczęki zostają
przesunięte na obrysach, odpowiednia zmiana w wyglądzie
twarzy jest nanoszona automatycznie. Obecnie przewidy-
wania oparte na odręcznych analizach cefalometrycznych
oraz na VTO zostały wyparte przez prognozy wykonywane
z użyciem programów komputerowych stworzonych do tych
celów.
Przewidywania oparte
na wizualizacji komputerowej
Umieszczenie danych cefalometrycznych w pamięci kompu-
tera dokonuje się poprzez cyfrowe wyznaczenie punktów na
rysunku cefalometrycznym (zob. rozdz. 6). Automatyczne
rozpoznawanie punktów pomiarowych jest już przeprowa-
dzane za pomocą eksperymentalnych programów kompute-
rowych i najprawdopodobniej zastąpi w przyszłości odręcz-
ne wyznaczanie tych punktów.
Obecnie wszystkie powszechnie dostępne programy ce-
falometryczne umożliwiają nałożenie obrazów profili (najle-
piej bezpośrednich obrazów cyfrowych) na obrysy cefalome-
tryczne, tak że zarówno lekarz, jak i pacjent mogą sobie bez
problemu wyobrazić efekty leczenia (ryc. 8-3). Wszystkie
programy sprawdzają się w przewidywaniu mniej skom-
plikowanych przypadków, istnieją natomiast różnice w ja-
kości prognozy w przypadkach trudniejszych – wiąże się
to z rodzajem zastosowanej metody do powiązania profilu
ze zdjęciami rentgenowskimi oraz z rodzajem algorytmów
przewidywania, w które dany program jest wyposażony
[11]. Mimo że prezentowanie pacjentom symulacji kompu-
terowych potęguje ich oczekiwania w zakresie estetycznych
efektów leczenia, nie wydaje się, by było powodem tworzenia
nierealistycznych wymagań, pomaga natomiast pacjentowi
podjąć świadomy wybór jednej z alternatywnych metod
leczniczych [12]. Jakość algorytmów przewidywania chirur-
gicznych lub ortodontycznych zmian przy braku wzrostu
u pacjenta znacznie się poprawiła w ciągu ostatnich kilku
lat i najprawdopodobniej będzie wciąż wzrastać.

A B C D E

stan wyjściowy leczenie ortodontyczne, wysunięcie żuchwy wysunięcie żuchwy, wysunięcie żuchwy,
ekstrakcja genioplastyka genioplastyka,
przedtrzonowców szczęki plastyka nosa

RYCINA 8-3 Komputerowa symulacja profilu po zakończonym leczeniu może bardzo pomóc pacjentom w zrozumieniu różnic w spo-
sobach leczenia. W tym przypadku przewidywany profil po zakończonym kamuflażu ortodontycznym w wadzie kostnej klasy II w porów-
naniu z profilem po zabiegach ortognatycznych mających na celu skorygowanie dysproporcji szczęk. Mimo że pokazanie takich symulacji
pacjentowi podnosi jego oczekiwania estetyczne, nie wydaje się, by kreowało nierzeczywiste oczekiwania [6].
 270 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
Czy to oznacza, że komputeryzacja rozwiąże problemy
dotyczące przewidywania wzrostu? Nie, gdyż dane, na któ-
rych miałyby się opierać algorytmy przewidujące wzrost, po
prostu nie istnieją. Obrazy komputerowe rosnących dzieci
są równie niedokładne co szkice VTO i prawdopodobnie
bardziej mylące dla rodziców. Nie ma powodów, by wie-
rzyć, że ten sam sposób przewidywania, który można zasto-
sować u dorosłych, da się w najbliższym czasie zastosować
u dzieci.
Odpowiedź na leczenie
jako pomoc w planowaniu leczenia
Praktyczną kwestią związaną z planowaniem leczenia u dzie-
ci jest zmniejszenie niewiadomej związanej ze wzrostem. Co
na przykład należy zrobić u raczej dojrzałego 12-letniego
chłopca ze średnio nasiloną wadą kostną klasy II? Czy przy
podejmowaniu decyzji opierać się na wyliczeniach wynika-
jących z VTO lub prognozy komputerowej, lekceważąc ryzy-
ko poważnego błędu? Przeprowadzić modyfikację wzrostu,
ignorując budzącą wątpliwość prognozę? Wykonać ekstrak-
cję w celu kamuflażu wady, opierając się na poglądzie, że
to zapewni sukces, niezależnie od wzrostu pacjenta? Każda
z tych metod ma swoich zwolenników wśród cieszących się
uznaniem ortodontów i zastosowanie każdej z nich byłoby
najkorzystniejszym postępowaniem u niektórych pacjentów,
a poważnym błędem u innych.
Jednym ze sposobów zmniejszenia wątpliwości w pla-
nowaniu leczenia dzieci jest wykorzystanie początkowej
odpowiedzi na leczenie jako wskazówki w planowaniu po-
stępowania i odłożenie przygotowania ostatecznego planu
leczenia do chwili zdobycia pewnego doświadczenia z da-
nym pacjentem. To postępowanie, określane nieraz mianem
„diagnozy terapeutycznej”, umożliwia lepszą ocenę wzrostu
i współpracy pacjenta w trakcie leczenia, niż można uzyskać
w wyniku samego przewidywania. Ma to szczególne zasto-
sowanie w przypadku dzieci z wadami kostnymi klasy II lub
III, a także u części pacjentów z klasą I, u których istnieją
wątpliwości co do potrzeby ekstrakcji zębów.
W praktyce postępowanie oparte na diagnozie terapeu-
Odsetek pacjentów z ekstrakcjami
tycznej wiąże się z wprowadzeniem na początku zacho-
wawczego planu leczenia (np. bez ekstrakcji czy interwencji
chirurgicznych). Po kilku miesiącach ponownie bada się
pacjenta i ocenia odpowiedź na dotychczasowe leczenie. Na
przykład, nastolatek z kostną wadą zgryzu klasy II mógłby
być leczony początkowo aparatem czynnościowym lub siłą
zewnątrzustną przyłożoną do szczęki, z minimalnym wy-
korzystaniem aparatów stałych do przesunięć zębów. Da-
łoby to możliwość oceny, czy wzrost korzystnie wpływa na
zmniejszenie dysproporcji podstaw kostnych. Jeśli po 6-9
mies. stwierdza się dobrą odpowiedź na leczenie, kontynu-
uje się dotychczasowe leczenie – istnieją duże szanse, że za-
kończy się ono sukcesem. Z drugiej strony, jeśli stwierdza
się niewielką reakcję na początkowe leczenie, czy to z po-
wodu słabej współpracy z pacjentem, czy niedostatecznego
wzrostu, można zrezygnować z leczenia opartego na mody-
fikacji wzrostu na korzyść zabiegu operacyjnego wysunięcia
żuchwy lub ekstrakcji i zastosowania aparatu stałego, czyli
kamuflażu ortodontycznego. Wadą wprowadzenia okresu
obserwacji w tym drugim przypadku jest fakt, że leczenie
może trwać dłużej, niż gdyby od początku zdecydowano się
na zabieg operacyjny czy ekstrakcję. Z kolei zaleta polega
na zmniejszeniu liczby niewłaściwych decyzji. W każdym
przypadku zastosowanie planu leczenia wymaga, na każdym
etapie terapii, nadzorowania reakcji pacjenta na zastosowane
postępowanie i korygowania planu na bieżąco, w zależności
od odpowiedzi na leczenie.
Celem następnej części tego rozdziału jest przegląd ak-
tualnego stanu wiedzy o dyskusyjnych zagadnieniach w or-
todoncji, przeanalizowanie go z uwzględnieniem dostęp-
nych informacji i wreszcie wyciągnięcie najwłaściwszych
wniosków na temat obecnych możliwości terapeutycznych.
Uzyskanie dokładniejszych danych w najbliższej przyszłości
powinno umożliwić pewniejsze podejście do określonych
metod leczenia.
USUWAĆ CZY NIE USUWAĆ
– KONTROWERSJE WOKÓŁ EKSTRAKCJI
Kontrowersje związane z ekstrakcją zębów od ponad stu lat
stanowią zasadnicze zagadnienie w planowaniu leczenia or-
todontycznego. W ortodoncji istnieją dwa główne wskazania
do usuwania zębów: (1) uzyskanie miejsca do uszeregowania
zębów w przypadku poważnego stłoczenia i (2) umożliwie-
nie zębom przesunięcie się (zazwyczaj cofnięcie siekaczy)
celem zmniejszenia protruzji lub zamaskowania problemów
kostnych w klasie II lub III. Alternatywą dla ekstrakcji zę-
bów w przypadku stłoczeń zębowych jest rozszerzenie łuków
zębowych, zaś alternatywą dla ekstrakcji w przypadku wad
kostnych jest poprawa relacji szczęk poprzez modyfikację
wzrostu bądź zabieg chirurgiczny. W zasadzie lepiej nie
usuwać zębów – ale w niektórych przypadkach ekstrakcja
zwiększa skuteczność leczenia. Poglądy dotyczące wskazań
do ekstrakcji diametralnie się zmieniały na przestrzeni lat,
przechodząc na przemian z jednej skrajności w drugą (ryc.
8-4), i wydaje się, że nadal ma to miejsce.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1900 1920 1940 1960 1980 2000
RYCINA 8-4 Ekstrakcja zębów ze wskazań ortodontycznych
była rzadkością na początku XX w., a osiągnęła swój szczyt w la-
tach 60 XX w., kiedy ekstrakcji dokonywano u większości pacjen-
tów ortodontycznych. W latach 90 natomiast częstość ekstrakcji
opadła do poziomu z lat 50 XX w. i obecnie ten stan się utrzymu-
je. Czy częstość ekstrakcji wzrośnie w najbliższej przyszłości? Moż-
liwe, ale prawdopodobnie nie do wcześniejszego maksymalnego
poziomu.
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY 271

nacisk

A B,C
oś odnie-
sienia

RYCINA 8-5 A, Beleczki kostne w głowie kości udowej układają się wzdłuż pokazanych linii naprężeń. Ta obserwacja, poczyniona
przez niemieckiego fizjologa Wolffa pod koniec XIX w., doprowadziła do powstania „prawa przebudowy kostnej Wolffa”, zgodnie z którym
wewnętrzna architektura kości odzwierciedla układ naprężeń. B, Przekrój czołowy przez głowę wyrostka kłykciowego żuchwy. C, Przekrój
strzałkowy przez głowę wyrostka kłykciowego żuchwy. Zwraca uwagę podobny układ beleczek kostnych jak w głowie kości udowej, od-
zwierciedlający opór wobec wywieranego nacisku. (B i C, Z: DuBrul E.L. Sicher’s Oral Anatomy, ed. 7. St Louis: Mosby; 1980).

Zmiany poglądów dotyczących wskazań to doprowadziło Angle’a do stworzenia dwóch zasadniczych

do ekstrakcji
Edward Angle i dewiza „bez ekstrakcji”
Równocześnie ze stworzeniem definicji prawidłowego zgry-
zu, Edward Angle dostrzegał potencjalne przeszkody w jego
uzyskaniu. Dotyczyły one estetyki twarzy i utrzymania trwa-
łego wyniku [13]. Trudno jest dzisiaj prześledzić proces my-
ślowy genialnego człowieka sprzed wielu lat, ale wydaje się
oczywiste, że na opinie Angle’a wpływ miały zarówno filozo-
fia Rousseau, jak i poglądy z zakresu biologii z tamtego okre-
su. Rousseau podkreślał doskonałość człowieka. Jego pogląd,
że wiele chorób jest spowodowanych szkodliwym wpływem
cywilizacji, wzbudził w Angle’u potrzebę działania. W latach
90 XIX w., razem z innymi postępowymi dentystami, Angle
przeciwstawiał się okazjonalnie stosowanym w tamtym okre-
sie ekstrakcjom zębów ze wskazań ortodontycznych. W epo-
ce, w której leczenie dentystyczne mogło uratować zęby, ich
ekstrakcja w celach ortodontycznych wydawała się tym bar-
dziej niewłaściwa, zwłaszcza gdy pacjent miał dziedziczne
warunki do zachowania idealnego uzębienia. Sądzono, że
aby osiągnąć stan idealny, wystarczyło włożyć w to pewien
wysiłek. Angle i inni jemu współcześni pionierzy ortodoncji
uważali, że każdy człowiek ma potencjał, by posiadać ideal-
nie ustawione swoje własne 32 zęby, a więc ekstrakcja zębów
z przyczyn ortodontycznych nigdy nie jest potrzebna.
Ponadto Angle był zafascynowany odkryciem, iż struk-
tura kości reaguje na nacisk. Na początku XX w. niemiecki
fizjolog Wolff odkrył, że beleczki kostne układają się zależnie
od kierunku nacisku na kość. Klasycznym przykładem jest
wewnętrzna architektura głowy kości udowej, ale ten sam
efekt „prawa przebudowy kostnej Wolffa” można zaobser-
wować w wyrostku kłykciowym żuchwy (ryc. 8-5). Odkrycie
koncepcji. Według pierwszej z nich, na wzrost szkieletu
mogły w sposób wyraźny wpływać siły zewnętrzne. Jeże-
li kość podlega przebudowie pod naciskiem, można uznać
nieprawidłowy nacisk na szczęki za czynnik etiologiczny
wad klasy II lub III, natomiast inny rodzaj nacisku, związa-
ny z leczeniem, może zmienić wzrost i przezwyciężyć wadę.
Angle był przekonany, że struktury kostne potrafią się tak
dostosowywać, że wystarczy połączyć zęby górne z dolnymi
gumowymi wyciągami w kształcie pierścieni, żeby zmienić
nieprawidłowe relacje szczęk poprzez stymulację wzrostu
kości w odpowiednich miejscach.
Druga jego koncepcja zakładała, że prawidłowa czynność
uzębienia byłaby kluczem do utrzymania zębów w prawidło-
wej pozycji. Angle sądził, że przy prawidłowej okluzji siły
przenoszone na zęby spowodowałyby wzrost kości wokół
nich, stabilizując je w ten sposób w nowej pozycji, nawet jeśli
miałoby się to wiązać ze znaczną rozbudową łuku zębowego.
Wkrótce zauważył, że samo przechylanie zębów w kierunku
nowej pozycji może być niewystarczające, zaczął więc szukać
sposobów, aby przesuwać zęby osiowo. Opisał swój aparat
mający zdolność całkowitej kontroli pozycji korzenia (zob.
rozdz. 11) jako „aparat powodujący wzrost kości”.
Dla Angle’a i jego następców nawroty, jakie zdarzały się
po rozszerzaniu łuków lub po stosowaniu gumowych wy-
ciągów w kształcie pierścieni w celu uzyskania poprawnego
nagryzu poziomego i pionowego, oznaczały, że nie uzyskano
odpowiedniego zgryzu. Stało się to również elementem na-
stępującej koncepcji: jeśli uda się uzyskać prawidłowy zgryz,
rezultat będzie trwały; dlatego nietrwały efekt leczenia orto-
dontycznego powstał z winy ortodonty, a nie teorii.
Ostatecznie został również rozwiązany problem estety-
ki zębowo-twarzowej, przynajmniej dla Angle’a. Stało się
 272 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
RYCINA 8-6 Angle poszukiwał, obok idealnego zgryzu, także
idealnego profilu. Początkowo najbardziej skłaniał się ku klasycz-
nemu greckiemu profilowi, którego często nie udaje się uzyskać
leczeniem bez ekstrakcji.
to dzięki nawiązaniu kontaktu ze sławnym artystą tamtych
czasów, prof. Wuerpelem. Na początku swojej drogi zawo-
dowej Angle dużo wysiłku poświęcił szukaniu idealnego
profilu twarzy, równolegle z poszukiwaniem idealnej okluzji
(ryc. 8-6). Kiedy poprosił wspomnianego profesora sztuk
pięknych o radę w kwestii idealnej twarzy, został wyśmiany
– artysta odpowiedział mu, że przy tak olbrzymiej różnorod-
ności ludzkich twarzy nie jest możliwe określenie idealnego
wzorca twarzy. Po rozważeniu tych słów, Angle zrozumiał, że
stosunek uzębienia do twarzy, a także jego wpływ na estetykę
dolnej części twarzy, będą inne u każdego osobnika. Zatem
twarz idealna pod względem estetycznym byłaby wynikiem
ustawienia zębów w idealnej okluzji. Niezależnie od tego,
czy pacjent byłby zadowolony z rezultatu czy nie, zgodnie
z definicją, najdoskonalszy wygląd twarzy w jego przypadku
otrzymano by, powiększając łuki zębowe tak, aby wszystkie
zęby stały w idealnej okluzji.
Z tego powodu dla Angle’a właściwe leczenie ortodon-
tyczne każdego pacjenta obejmowało rozszerzenie łuków
zębowych i zastosowanie pierścieni gumowych celem usta-
wienia zębów w zgryzie, zaś ekstrakcja zębów nie była ko-
nieczna do uzyskania trwałego efektu estetycznego. Teorie
te spotkały się ze sprzeciwem. Wielki rywal Angle’a na polu
zawodowym, Calvin Case, spierał się, że wprawdzie można
rozszerzyć łuki tak, by zęby dało się uszeregować, ale u więk-
szości pacjentów nie uda się osiągnąć ani zadowalającego
rezultatu estetycznego, ani trwałości efektu. Kontrowersje te
osiągnęły swój punkt kulminacyjny w szeroko publikowanej
literaturze ortodontycznej w latach 20 XX w. debacie między
Deweyem – studentem Angle’a – a Case’em [14].
Czytając tę literaturę z dzisiejszej perspektywy, odnosi się
przekonanie, że to raczej Case miał rację. Jednak w okresie
między I a II wojną światową zwyciężył pogląd zwolenni-
ków Angle’a i usuwanie zębów z przyczyn ortodontycznych
praktycznie nie istniało w amerykańskiej ortodoncji tamtego
okresu. Na leczenie bez dokonywania ekstrakcji godzili się,
akceptując jego filozoficzne podstawy, nawet ci lekarze, któ-
rzy nie zgadzali się z poglądami Angle’a dotyczącymi stoso-
wania aparatów – szczególnie na południu Stanów Zjedno-
czonych, gdzie aparaty zdejmowane (Crozat) lub częściowo
stałe (łuk wargowo-językowy, twin wire) były powszechnie
używane.
Ponowne wprowadzenie ekstrakcji
w połowie XX wieku
Do lat 30 XX w. obserwowano nawroty wady po zastoso-
wanym leczeniu bez ekstrakcji. W tym okresie, wkrótce po
śmierci Angle’a, jeden z jego ostatnich studentów, Charles
Tweed, postanowił ponownie poddać leczeniu, tym razem
z wykonaniem ekstrakcji, wielu swoich pacjentów, u których
nastąpił nawrót wady. Usunięto cztery pierwsze przedtrzo-
nowce, a przednie zęby zostały uszeregowane i cofnięte. Po
tym ponownym leczeniu Tweed zaobserwował, że uzyskany
zgryz był bardziej stabilny. Jego spektakularna publiczna pre-
zentacja na temat pacjentów leczonych z zastosowaniem eks-
trakcji przedtrzonowców spowodowała przełom w sposobie
myślenia w ortodoncji. Doprowadziła ona do ponownego
wprowadzenia ekstrakcji do leczenia ortodontycznego pod
koniec lat 40 XX w. Niezależnie od Tweeda, ale w tym sa-
mym czasie, inny student Angle’a, Raymond Begg z Australii,
również doszedł do wniosku, że leczenie bez ekstrakcji nie
daje trwałych efektów. Podobnie jak Tweed, zmodyfikował
zaprojektowany przez Angle’a aparat, który stosował (w jego
przypadku łuk wstęgowy), dopasowując go do leczenia z wy-
korzystaniem ekstrakcji. Tak powstał aparat zwany obecnie
aparatem Begga (zob. rozdz. 11).
Przyzwolenie na ekstrakcje i odrzucenie teorii Angle’a
ułatwiła zmiana sposobu myślenia. Podkreślano, że przy-
stosowanie człowieka, zarówno społeczne, jak i fizyczne,
jest ograniczone. Eksperymenty hodowlane na zwierzętach,
spośród których szeroko opublikowano otrzymane przez
Stockarda wyniki dotyczące psów mieszańców, miały naj-
większe znaczenie. Wykazały one, że wady zgryzu mogą być
dziedziczne (zob. rozdz. 5). Okazało się, że zamiast rozwijać
(nieistniejący) potencjał każdego pacjenta, ortodonta musi
umieć rozpoznawać genetycznie uwarunkowane dyspropor-
cje między wielkością zębów a wielkością szczęk albo przy-
jąć, że brak punktów stycznych między zębami powoduje
różnicę między wielkością zębów a wielkością szczęk pod-
czas rozwoju. W obu przypadkach ekstrakcja była zwykle
konieczna.
Do początku lat 60 XX w. ponad połowa amerykańskich
pacjentów ortodontycznych miała usuwanych kilka zębów
– zazwyczaj, chociaż nie zawsze, pierwszych przedtrzonow-
ców. Ponieważ uważano, że leczenie ortodontyczne nie wpły-
wa na wzrost twarzy, ekstrakcje uznawano za konieczne, by
dostosować zęby do dysproporcji w położeniu szczęk, jak
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY
60
50
Procent pacjentów
40
30
20
10
0 kie inne schematy ekstrakcji (ekstrakcje asymetryczne, zęby
1953 1958 1963 1968 1973 1978 1983 1988 1993 1998 2003
Ekstrakcja pierwszych czterech przedtrzonowców
60
50 kamuflaż klasy II
wszystkie pozostałe
Procent pacjentów
40 ekstrakcje
30
20
10
0 z innych powodów. Dlaczego?
1953 1958 1963 1968 1973 1978 1983 1988 1993 1998 2003
Inne ekstrakcje
RYCINA 8-7 Procent ekstrakcji wykonywanych w Department
of Orthodontics na University of North Carolina na przestrzeni
ponad 50 lat, w latach 1953-2003. Ekstrakcji pierwszych przed-
trzonowców dokonuje się zwykle w leczeniu stłoczeń i protruzji;
ekstrakcja pierwszych górnych lub pierwszych górnych i drugich
dolnych przedtrzonowców jest wykorzystywana przy kamuflażu
klasy II; inne ekstrakcje są wykonywane w celach leczniczych
związanych z zębami zatrzymanymi, asymetrią czy dysproporcją
wielkości zębów. Zwraca uwagę gwałtowny wzrost liczby pacjen-
tów z ekstrakcją czterech pierwszych przedtrzonowców w latach
60 XX w., a następnie, w roku 1993, spadek do poziomu z roku
1953, na którym w przybliżeniu liczba ekstrakcji utrzymuje się do
tej pory. Liczba pacjentów z ekstrakcją przy kamuflażu klasy II rów-
nież wzrosła w latach 60, następnie się obniżyła, ale nie w istotny
sposób. Liczba pacjentów z ekstrakcjami z innych powodów utrzy-
muje się na stałym poziomie od 50 lat.
również wyeliminować stłoczenia spowodowane dyspropor-
cją między wymiarami zębów i szczęk. Ekstrakcje wykony-
wano więc, aby osiągnąć jeden z tych celów lub oba.
Najnowsze wskazania do leczenia bez ekstrakcji
Odsetek wykonywanych ekstrakcji zawsze się różnił w zależ-
ności od lekarzy i regionu, dlatego żaden określony przykład
zmian we wzorcu wykonywanych ekstrakcji nie może być
uznany w całości za typowy. Doświadczenie, jakie posia-
da klinika ortodontyczna przy University of North Caro-
lina (UNC) (ryc. 8-7), obrazuje zmiany, które nastąpiły na
przestrzeni lat. Na początku działalności kliniki, w latach
50 XX w., zasady leczenia opierały się w dużej mierze na
poglądach takich jak Angle’a. W latach 60 przyjęto teorię
Tweeda/Begga i liczba ekstrakcji wzrosła znacząco. Od tam-
tej pory do wczesnych lat 90 obserwowano stopniowy spa-
273
dek liczby ekstrakcji, która w ostatnim czasie ustabilizowała
się lub nieznacznie wzrosła.
Pacjentów z kliniki ortodontycznej UNC można podzie-
lić na trzy kategorie ekstrakcji: (1) cztery pierwsze przed-
trzonowce – typowy schemat ekstrakcji w leczeniu stłoczeń/
protruzji w klasie I (czasem wykorzystywany także do ka-
muflażu w klasie II); (2) tylko pierwsze górne przedtrzo-
nowce lub pierwsze górne i dolne drugie przedtrzonowce
– schemat stosowany w kamuflażu w klasie II; (3) wszyst-
zatrzymane, jeden dolny kieł itp.). Jak widać na ryc. 8-7,
zmiany na przestrzeni lat zaszły przede wszystkim w grupie
ekstrakcji czterech pierwszych przedtrzonowców, niewielkie
zmiany nastąpiły w zakresie częstości ekstrakcji na potrzeby
kamuflażu. W ostatniej, trzeciej grupie „innych ekstrakcji”
częstość ekstrakcji utrzymała się na względnie stałym po-
ziomie przez ostatnie 50 lat. W tej klinice decyzje zawsze
były podejmowane indywidualnie przez lekarzy. Jest więc
oczywiste, że lekarze ortodonci tam pracujący (niektórzy
zatrudnieni na pełny etat, inni na część etatu) mieli bardzo
różne poglądy na temat leczenia stłoczeń poprzez ekstrak-
cję, w mniejszym stopniu różnice zdań dotyczyły ekstrakcji
Przyczyny zwiększenia liczby ekstrakcji zostały omó-
wione powyżej, ale spoglądając na to zagadnienie z szerszej
perspektywy, można uznać, że ekstrakcja przedtrzonowców
była wykonywana celem uzyskania trwałości efektu leczenia.
We wcześniejszej epoce, „przed ekstrakcjami”, nawroty po
rozszerzaniu łuków i nawroty stłoczeń obserwowano czę-
sto (chociaż trzeba przyznać, że nie było to dobrze udoku-
mentowane naukowo), stało się więc oczywiste, że uzyskany
zgryz idealny nie zawsze będzie trwały. Ekstrakcję zaczęto
wykorzystywać jako strategię leczniczą, mimo że dowody na
uzyskanie trwałego rezultatu przy jej zastosowaniu opierały
się jedynie na opisie wybranych przypadków.
Dlaczego w ostatnim czasie obserwuje się większy spadek
liczby ekstrakcji? Jest to spowodowane wieloma przyczyna-
mi. Doświadczenie pokazało, że ekstrakcja przedtrzonow-
ców nie zawsze zapewnia trwałość w uszeregowaniu zębów
[15, 16] i można sądzić, że skoro i tak nie zostanie uzyskany
trwały rezultat, nie warto poświęcać zębów. Można też się
spierać, czy jeśli w przypadkach ekstrakcyjnych wyniki są
często nietrwałe, to niewykonanie ekstrakcji przyniosłoby
jeszcze gorsze rezultaty. Nie przeprowadzono randomizo-
wanego badania klinicznego porównującego leczenie stło-
czeń w klasie I z wykorzystaniem ekstrakcji i bez niej, gdyż
nie istnieją rzetelne dane, które pozwoliłyby na porównanie
skutków leczenia z ekstrakcją lub bez w podobnych grupach
pacjentów.
Ponadto dentyści zdali sobie sprawę, że kanony pięk-
na twarzy są w dużej mierze zdeterminowane kulturowo
i zmieniają się na przestrzeni czasu. Dzisiaj, w porównaniu
ze standardami ortodontycznymi z lat 50 i 60 XX w., prefero-
wane są pełniejsze i bardziej wystające wargi. Wygląd twarzy
w „przypadkach granicznych” jest uważany przez ortodon-
tów, jak i inne osoby za korzystniejszy, gdy nie dokonano
ekstrakcji. Zmiana aparatów składających się z pierścieni na
aparaty klejone ułatwiła rozszerzanie łuków dzięki eliminacji
potrzeby zapewnienia przestrzeni dla pierścieni. W latach
 274 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
80 uważano, że skutkiem ekstrakcji pierwszych górnych
przedtrzonowców może być dysfunkcja stawu skroniowo-
-żuchwowego. Wprawdzie pogląd ten został obalony, wpły-
nął on jednak na redukcję liczby wykonywanych ekstrakcji,
przynajmniej przez część lekarzy.
Skutki tego jednak są dwojakie. Możliwe, a nawet bardzo
prawdopodobne, że po raz kolejny osiągnięto w ortodon-
cji moment, w którym leczenie bez ekstrakcji i poszerzanie
łuków są stosowane najczęściej, jak to tylko możliwe. Jeśli
tak jest rzeczywiście, ponownie pojawią się istotne proble-
my z utrzymaniem wyniku. Nadal istnieje wiele kontrowersji
wokół stosowania ekstrakcji, gdyż nie ma rzetelnych danych,
które można by wykorzystać do rozwiązania tego problemu.
Obecnie spotyka się bardzo różne poglądy dotyczące ekstrak-
cji i ich zastosowania w leczeniu. Niektórzy autorzy absolut-
nie odrzucają potrzebę ekstrakcji, przytaczając argumenty
zbliżone do tych z okresu pracy Angle’a; inni negują sens
poszerzania łuków i kierowanie wzrostem, a więc promują
ekstrakcję. Liczba zmian w leczeniu stłoczeń, najczęstszego
problemu ortodontycznego, przy prawie całkowitym braku
danych, pokazuje, jak dalece ortodoncja musi się jeszcze roz-
winąć, by stać się dziedziną, w której postępowanie oparte
jest na dowodach. W tej kwestii ważne jest, by zrozumieć
błędy popełniane w przeszłości i unikać ich w przyszłości.
POGLĄDY WSPÓŁCZESNE
– ROZSZERZANIE CZY EKSTRAKCJA
Z dzisiejszego racjonalnego punktu widzenia większość
pacjentów, ale w żadnym wypadku nie wszyscy, może być
leczona bez usuwania zębów. Dodatkowo, oprócz względ-
nie stałej grupy pacjentów z ekstrakcjami wykonywanymi
„z innych powodów”, znajdą się tacy, u których zęby będą
usuwane celem rozładowania stłoczeń, z powodu protru-
zji siekaczy zaburzającej estetykę twarzy czy ze względu na
nieproporcjonalność szczęk. Liczba tych osób jest różna,
w zależności od populacji. Ekstrakcja w celu kamuflażu zo-
stanie omówiona oddzielnie w dalszej części tego rozdziału.
Poniżej przedstawiono ograniczenia poszerzania, a tym sa-
mym wskazania do ekstrakcji u pacjentów z prawidłowymi
relacjami szczęk.
Rozważania dotyczące estetyki
Jeśli głównymi czynnikami branymi pod uwagę przy podej-
mowaniu decyzji o ekstrakcji są trwałość efektu i względy
estetyczne, warto je przeanalizować w aspekcie rozszerza-
nia i ekstrakcji. Na początku rozważono aspekty estetyczne.
Pojęciowa relacja między ekspansją/ekstrakcją a estetyką
została przedstawiona na ryc. 8-8. Generalnie, rozszerzenie
łuków sprawia, że zęby są bardziej widoczne, podczas gdy
ekstrakcja wpływa na zmniejszenie ich widoczności. Este-
tyka twarzy może być nie do zaakceptowania zarówno przy
nadmiernej protruzji zębów, jak i przy zbytniej retruzji.
W którym momencie siekacze zostają przesunięte zbyt-
nio do przodu, tak że zostaje zaburzona estetyka twarzy?
Odpowiedź na to pytanie leży nie w relacjach tkanek twar-
dych, lecz miękkich. Kiedy wysunięcie siekaczy powoduje
Estetyka
płaskie wargi pełne wargi
A obie sytuacje do zaakceptowania
Stabilność
większa stabilność? mniejsza stabilność?
B obie sytuacje do zaakceptowania
ekstrakcja bez ekstrakcji
RYCINA 8-8 Rozbudowa łuków zębowych sprawia, że zęby
stają się bardziej widoczne, zaś ekstrakcja powoduje, że są mniej
widoczne. Wybór pomiędzy leczeniem ekstrakcyjnym i nieekstrak-
cyjnym (rozszerzanie) jest w przypadku pacjentów, którzy na po-
czątku leczenia zbliżają się do skrajnej protruzji siekaczy bądź re-
truzji, krytyczną decyzją estetyczną. Istnieje jednak akceptowalny
zakres protruzji. Wielu pacjentów, jeśli nie większość, może być
leczonych z zadowalającym efektem estetycznym oboma sposoba-
mi. Jest to możliwe zwłaszcza gdy rozszerzanie wykonuje się tak,
by nie spowodować nadmiernej protruzji, a zamknięcie przestrzeni
po ekstrakcjach kontroluje się, by nie doprowadzić do nadmier-
nego cofnięcia siekaczy. Podobnie rozszerzanie powoduje, że łuki
zębowe stają się mniej stabilne, zaś ekstrakcja sprzyja stabilności.
Jednak decyzja, czy dokonywać ekstrakcji czy też nie, jest istotnym
czynnikiem w osiągnięciu stabilności przede wszystkim w przy-
padkach granicznych układu siekaczy. Nie istnieją dane o liczbie
pacjentów, których można by leczyć zarówno jednym, jak i drugim
sposobem, ani też o liczbie pacjentów, u których decyzja o wy-
konaniu lub niewykonaniu ekstrakcji jest kluczowa dla uzyskania
zadowalającego wyniku leczenia.
zbyt duże oddalenie warg w spoczynku, tak że pacjent musi
się wysilić, by złączyć wargi, zęby są w zbytniej protruzji
i cofnięcie siekaczy przyniesie poprawę wyglądu twarzy (ryc.
8-9). Należy zauważyć, że nie uwzględnia to wysunięcia zę-
bów w stosunku do podpierającej kości. Osoba z grubymi,
pełnymi wargami wygląda dobrze z wysuniętymi siekaczami,
które u osoby z cienkimi, zaciśniętymi ustami byłby nie do
zaakceptowania. Pomiary cefalometryczne pozycji siekaczy
wykonywano w celu ustalenia estetycznej granicy protruzji
już za czasów Tweeda, nie ma jednak możliwości ustalenia
estetycznej granicy rozbudowy tylko na podstawie stosunku
kości do zębów.
Wielkość nosa i brody ma znaczący wpływ na subiek-
tywną ocenę pozycji wargi. U pacjenta z dużym nosem i/
lub dużą bródką, jeśli można wybrać leczenie bez ekstrakcji
z przesunięciem siekaczy do przodu lub ekstrakcję z cofnię-
ciem siekaczy przynajmniej w niewielkim stopniu, to prze-
sunięcie siekaczy do przodu stanowi lepsze rozwiązanie.
Warunkiem takiego postępowania jest niedopuszczenie do
zbytniego spłycenia bruzdy wargowo-bródkowej. Brak wy-
raźnie zaznaczonej bruzdy wargowo-bródkowej, zazwyczaj
łączący się z wysiłkiem pacjenta podczas zamykania warg,
może być spowodowany albo zwiększoną wysokością dolnej
części twarzy, albo protruzją zębów. Stanowi on również do-
wód na to, że siekacze są zbyt wysunięte do przodu.
W którym momencie siekacze są cofnięte do tego stop-
nia, że negatywnie wpływają na estetykę twarzy? To również
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY 275

A B

C D

RYCINA 8-9 U pacjentów z nadmierną protruzją siekaczy ich cofnięcie poprawia estetykę twarzy. Ta młoda kobieta chciała się poddać
leczeniu, ponieważ była niezadowolona z wyglądu swoich zębów. Po leczeniu ortodontycznym z usunięciem przedtrzonowców i cofnięciem
siekaczy wygląd zębów i twarzy znacznie się poprawił. A, B, Uśmiech przed leczeniem i po leczeniu. C, D, Profil przed leczeniem i po
leczeniu.

zależy w dużej mierze od tkanek miękkich. Wklęsły profil
z takim zwężeniem warg, że ledwie widać czerwień wargo-
wą, jest cechą nieestetyczną. U pacjenta z wąskimi wargami
wychylenie siekaczy stwarza wrażenie pełniejszych warg,
z bardziej wyeksponowaną czerwienią wargową, co jest od-
bierane jako bardziej atrakcyjne. Ponieważ twarz ma ten-
dencję do „spłaszczania się” z wiekiem, a usta stają się mniej
pełne, cofanie zębów u pacjenta z wąskimi ustami spowoduje
przedwczesne postarzenie twarzy. Górne siekacze znajdują
się zbyt daleko dojęzykowo, jeśli górna warga przechyla się
do tyłu – powinna być wychylona lekko do przodu od pod-
stawy przy punkcie A na tkankach miękkich (ryc. 8-10, A).
Dla najlepszego efektu estetycznego dolna warga powinna
wystawać przynajmniej tak jak bródka. Inną przyczyną słabo
zarysowanej bruzdy wargowo-bródkowej jest przechylenie
siekaczy żuchwy (ryc. 8-10, B). Zróżnicowania w morfologii
bródki sprawiają, że samo leczenie ortodontyczne może nie
zapewnić prawidłowych relacji między siekaczami a bród-
ką – wtedy prawdopodobnie należy rozważyć interwencję
chirurgiczną (zob. podrozdz. o kamuflażu przy klasie II
i o maksymalnym zwiększaniu efektu estetycznego oraz
rozdz. 19).
Rozważania dotyczące stabilności
Jak bardzo trzeba rozszerzyć łuki, aby uzyskać trwały efekt?
Dolny łuk jest węższy niż górny, więc istnieje więcej ogra-
niczeń w uzyskaniu trwałego rozszerzenia łuku dolnego niż
górnego. Aktualne wskazówki dotyczące ograniczeń w eks-
pansji łuku dolnego, przedstawione na ryc. 8-11, nie opierają
się na szerokim zakresie danych. Ograniczenie do 2 mm
ruchu doprzedniego siekaczy należy każdorazowo rozwa-
żyć w świetle znacznego zróżnicowania osobniczego. Ob-
serwacje pokazały, iż nacisk warg wzrasta gwałtownie przy
przesunięciu siekaczy powyżej 2 mm w kierunku przestrze-
ni zwykle zajmowanej przez wargę (zob. rozdz. 5). Jeżeli
 276 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

A B

RYCINA 8-10 A, Nachylenie wargi górnej ku tyłowi względem rzeczywistej linii pionowej może być wywołane cofnięciem siekaczy
górnych przy korekcie nadmiernego nagryzu poziomego. Powoduje to pogorszenie estetyki twarzy, podobnie jak słabo zaznaczona bruz-
da wargowo-bródkowa przy napięciu warg podczas próby ich złączenia. B, Przechylone siekacze żuchwy, jak u tej pacjentki z wysuniętą
bródką i kompensacją zębową wady klasy III, są kolejną przyczyną słabo widocznej bruzdy wargowo-bródkowej.

2 zakres ruchu zęba. To sugeruje, a kliniczne obserwacje wy-

0-1 0-1
2 2
2-3 2-3
3 3
RYCINA 8-11 Dolny łuk jest węższy, a po jego rozszerzaniu
stabilność wyniku jest mniejsza niż w przypadku łuku szczęki.
Dostępne dane wskazują, że przesunięcie dolnych siekaczy do
przodu o ponad 2 mm może zagrażać stabilności, prawdopodob-
nie dlatego, że w przybliżeniu od tego punktu gwałtownie wzrasta
nacisk warg. Liczne dane dowodzą, że rozbudowa w poprzek
żuchwy na poziomie kłów nie jest trwała, nawet jeśli kły zostają
cofnięte podczas rozszerzania. Natomiast rozbudowa poprzeczna
w okolicy przedtrzonowców i trzonowców może być stabilna.
nacisk wargi jest czynnikiem ograniczającym ruch zębów
do przodu, jak to prawdopodobnie ma miejsce, wyjściowa
pozycja siekaczy względem wargi wyznacza dopuszczalny
dają się to potwierdzać (choć należy pamiętać, że istniejące
dane są ograniczone), że siekacze przechylone dojęzykowo
mogą być przesunięte do przodu bardziej niż siekacze usta-
wione pionowo. Siekacze wychylone dowargowo i stłoczone
są już prawdopodobnie w maksymalnej protruzji, na jaką
pozwalają im mięśnie. Dalsze przesuwanie ich do przodu
wiąże się z dużym ryzykiem niestabilności.
Możliwość dowargowego przesunięcia siekaczy, zwłasz-
cza siekaczy dolnych, ma dodatkowe ograniczenie ze strony
tkanek miękkich. Fenestracja kości wyrostka zębodołowe-
go i uszkodzenie dziąseł staje się bardziej prawdopodobne
w miarę jak siekacze są przesuwane do przodu. Ilość dziąsła
związanego jest wartością krytyczną. Należy bardzo dokład-
nie kontrolować pacjentów z ograniczoną ilością dziąsła, tak
by móc odpowiednio ich leczyć, gdyby problem się pojawił
(ryc. 8-12). Przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego
często zaleca się konsultację periodontologiczną; u części
pacjentów najlepszym rozwiązaniem może być umieszczenie
przeszczepu dziąsła.
Na podstawie ryc. 8-11 można wywnioskować, że istnieje
możliwość większej rozbudowy poprzecznej niż przednio-
-tylnej, ale tylko za kłami. Liczne doniesienia wskazują na
to, że rozbudowa szerokości międzykłowej prawie nigdy się
nie utrzymuje, zwłaszcza w łuku dolnym. W rzeczywistości
szerokość międzykłowa zmniejsza się w miarę dojrzewania,
niezależnie od tego, czy pacjenci byli leczeni ortodontycznie
czy nie, prawdopodobnie z powodu nacisku warg w kątach
ust. Rozbudowa poprzeczna na szerokości przedtrzonowców
i trzonowców jest bardziej stabilna, prawdopodobnie z po-
wodu niewielkiego nacisku ze strony policzków.
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY 277

A B

C D

RYCINA 8-12 A, Obniżanie dziąseł zaczyna być widoczne u pacjenta, u którego stłoczone dolne siekacze zostały uszeregowane
z pewnym wysunięciem do przodu, mimo że wykonano ekstrakcje przedtrzonowców, by zapewnić miejsce. B, Przygotowywanie podłoża
do wolnego przeszczepu dziąsła. C, Przeszczep (tkanka pobrana z podniebienia) przyszyty na miejsce ubytku. D, Dwa tygodnie później.
(Zgoda na publikację: dr John Moriarty, Department of Orthodontics, University of North Carolina, Chapel Hill, NC).

Jeden ze sposobów rozbudowy łuku to rozszerzenie łuku
górnego poprzez rozsunięcie szwu podniebiennego. Przy
wąskiej podstawie szczęki jest to postępowanie właściwe
(zob. dyskusję o poprzecznym niedorozwoju szczęki poni-
żej). Niektórzy lekarze uważają (nie mając na to dowodów),
że znaczne rozszerzanie łuku górnego przez rozsunięcie
szwu podniebiennego z tymczasowym utworzeniem zgryzu
krzyżowego w odcinkach bocznych umożliwia rozszerzenie
łuku dolnego w większym stopniu, niż byłoby to możliwe bez
tego typu działań. Jeżeli czynnikiem ograniczającym jest na-
cisk ze strony policzków, wydaje się mało prawdopodobne,
by ta metoda rozszerzania spowodowała różnicę. Nadmierne
rozszerzanie wiąże się z ryzykiem fenestracji kości wyrostka
zębodołowego korzeni przedtrzonowców i trzonowców. Ry-
zyko fenestracji wzrasta przy większym niż 3 mm poprzecz-
nym przesunięciu zębów [17].
Podsumowanie aktualnych wytycznych
dotyczących ekstrakcji
Aktualne wytyczne w zakresie ekstrakcji przy stłoczeniach
w wadzie klasy I można podsumować następująco:
• Dysproporcja zębowo-wyrostkowa w łuku mniejsza niż
4 mm: ekstrakcja rzadko wskazana (tylko jeśli występuje
poważna protruzja siekaczy lub znaczna dysproporcja
poprzeczna). W niektórych przypadkach można rozła-
dować stłoczenia nie rozszerzając łuku, lecz dyskretnie
zmniejszając wymiary poprzeczne zębów, kontrolując
wielkość redukcji w łuku górnym i dolnym.
• Dysproporcja zębowo-wyrostkowa w łuku od 5 do
9 mm: możliwe leczenie zarówno z ekstrakcją, jak i bez.
Decyzja, czy leczyć ekstrakcyjnie czy bez ekstrakcji,
zależy od charakterystyki zarówno tkanek twardych,
jak i miękkich u pacjenta oraz od sposobu kontro-
li końcowego położenia siekaczy. Do ekstrakcji mogą
zostać wybrane różne zęby. Leczenie bez ekstrakcji
zwykle wymaga rozbudowy poprzecznej na poziomie
trzonowców i przedtrzonowców.
• Dysproporcja zębowo-wyrostkowa w łuku 10 mm lub
większa: ekstrakcja zawsze jest konieczna. Do ekstrak-
cji można wybrać albo cztery pierwsze przedtrzonow-
ce, albo pierwsze górne przedtrzonowce i siekacze
boczne żuchwy; ekstrakcja drugiego przedtrzonowca
albo trzonowca rzadko przynosi zadowalający rezultat,
gdyż nie zostaje zapewniona wystarczająca ilość miej-
sca u pacjentów z nasilonymi stłoczeniami (tab. 8-2).
Protruzja przy obecności stłoczeń utrudnia podjęcie de-
cyzji w sprawie ekstrakcji. Jeżeli trzeba cofnąć siekacze, aby
zmniejszyć wysunięcie wargi, wymaga to miejsca. Trzeba
uzyskać rozbudowę łuku. Po takim przygotowaniu można
zastosować wskazówki opisane powyżej. Jako ogólną zasadę
można przyjąć, że warga przesunie się o 2/3 odległości, jaką
pokonają w trakcie cofania siekacze, np. cofnięcie siekaczy
o 3 mm spowoduje zmniejszenie wychylenia wargi o 2 mm,
ale tylko do zetknięcia obu warg. Po przekroczeniu tego
punktu dalsze cofnięcie siekaczy nie będzie powodowało
redukcji wychylenia wargi.
Jest ciekawe, choć nie zaskakujące, że badania retrospek-
tywne dotyczące zmian wymiarów łuków zębowych i wyglą-
du twarzy w zależności od zastosowania metody z ekstrakcją
bądź bez pokazują bardzo zróżnicowane zmiany w obu gru-
pach. Pogląd, że ekstrakcje prowadzą do cofnięcia siekaczy
i zwężenia łuków, a ich brak powoduje protruzję siekaczy
i poszerzenie łuków, nie jest potwierdzony [18, 19]. Wiel-
kość zmian w obu grupach będzie zależała od wyjściowego
nasilenia stłoczeń i protruzji siekaczy oraz od decyzji leka-
rza dotyczącej metody uporania się z rozbudową łuku lub
zamknięciem przestrzeni po ekstrakcjach. Możliwe, że osta-
teczny zestaw wskazówek prezentowałby się następująco:
• Im bardziej można rozszerzać bez przemieszczania
 278 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
Tabela 8-2
Przestrzeń uzyskana w wyniku różnych ekstrakcji*
Rozładowanie
stłoczenia
Ekstrakcja siekaczy Maksymalne
siekacz centralny 5 3
siekacz boczny 5 3
kieł 6 5
pierwszy przedtrzonowiec 5 5
drugi przedtrzonowiec 3 3
pierwszy trzonowiec 3 2
drugi trzonowiec 2 1
Wartości w milimetrach.
*Z użyciem standardowego zakotwiczenia (nieszkieletowego).
†Płaszczyzna przednio-tylna przy braku stłoczeń.
siekaczy do przodu, u tym większej grupy pacjentów
można się spodziewać zadowalającego wyniku lecze-
nia (pod względem estetycznym i trwałości efektu) bez
ekstrakcji.
• Im bardziej można zamknąć przestrzeń po ekstrakcjach
bez nadmiernego cofania siekaczy, tym większą grupę
pacjentów można wyleczyć z zadowalającym wynikiem
wykonując ekstrakcję.
• Ani dla funkcji żucia, ani dla zdrowia jamy ustnej nie
ma znaczenia, którą metodę się wykorzysta.
Wskazówki dotyczące stosowania ekstrakcji w kamuflażu
przy dysproporcji szczęk przedstawiono poniżej, omawiając
zastosowanie tej metody w wadach kostnych.
PLANOWANIE LECZENIA WAD KOSTNYCH
PRZED OKRESEM DOJRZEWANIA
I W CZASIE JEGO TRWANIA
Gdyby to było możliwe, najlepszym sposobem poprawy dys-
proporcji szczęk byłoby spowodowanie, by pacjent z niej
„wyrósł”. Ponieważ jednak wzorzec wzrostu twarzy zostaje
ustalony we wczesnym okresie życia i rzadko ulega istotnym
zmianom (zob. rozdz. 2), usunięcie dysproporcji wydaje się
bez leczenia niemożliwe. W planowaniu leczenia ważne py-
tania, na które trzeba sobie odpowiedzieć, dotyczą stopnia,
w jakim można wpłynąć na wzrost, oraz korzyści płynących
z wczesnego rozpoczęcia leczenia. Obecnie w przypadku
pacjentów z klasą II, dzięki dostępnym danym z randomi-
zowanych badań klinicznych, mniej wątpliwości dotyczy
najlepszej metody leczniczej (zob. szczegółowe omówienie
poniżej), natomiast problematyczne pozostają inne aspekty
leczenia wad kostnych. W następnej części rozdziału przed-
stawiono możliwe modyfikacje wzrostu oraz czas leczenia
najczęstszych wad kostnych. Dodatkowe informacje o me-
todach stosowanych w początkowym okresie leczenia tych
wad zawiera rozdz. 13.
COFNIĘCIE WYSUNIĘCIE
SIEKACZA† ZĘBA BOCZNEGO†
Minimalne Maksymalne Minimalne
2 1 0
2 1 0
3 2 0
2 5 2
0 6 4
0 8 6
0 – –
Poprzeczny niedorozwój szczęki
Omówienie niedorozwoju szczęki na początku dyskusji
o wadach kostnych jest słuszne w związku z podejmowa-
niem decyzji w sprawie dokonywania ekstrakcji. U dzieci ze
stłoczeniami zębów stwierdzenie niedorozwoju szczęki na
szerokość może być dogodnym argumentem za rozbudową
łuku zębowego w takim stopniu, by udało się uszeregować
zęby. Jeżeli szczęka jest wąska względem pozostałej części
twarzy, wydaje się uzasadnione rozpoznanie poprzecznego
niedorozwoju szczęki i rozszerzenie jej będzie prawdopodob-
nie właściwym postępowaniem. Zarówno szerokość szczęki
na przedtrzonowcach (przy użyciu przestarzałego wskaźni-
ka Ponta – obecnie jego stosowanie jest kwestionowane),
jak i szerokość podniebienia w porównaniu z normą dla
danej populacji zostały uznane za metody diagnozowania
niedorozwoju szczęki [20]. Jak już podkreślono w rozdz. 6,
szerokość szczęki powinna być porównywana z innym wy-
miarem poprzecznym u tego samego pacjenta (na przykład
z szerokością międzyjarzmową), nie zaś ze średnimi warto-
ściami w danej populacji.
Szew podniebienny środkowy, podobnie jak inne szwy
czaszkowo-twarzowe, wraz z wiekiem staje się bardziej kręty
i pozazębiany (zob. ryc. 9-17). Prawie każdy aparat służą-
cy do rozszerzania (na przykład łuk podniebienny) będzie
wpływał na rozchodzenie się szwu podniebiennego środko-
wego oraz przesuwał trzonowce u dziecka do lat 9 lub 10.
W okresie młodzieńczym, aby rozsunąć częściowo już zro-
śnięty szew, potrzebna jest względnie duża siła pochodząca
od śruby aktywnej (ryc. 8-13), wymaga to bowiem spowo-
dowania mikrozłamań w obrębie szwu. Szczęka otwiera się
jak na zawiasach umieszczonych u podstawy nosa bardziej
w odcinku przednim niż tylnym. Należy mieć na uwadze,
że duża siła i gwałtowne rozszerzanie nie powinny być sto-
sowane u dzieci w okresie przedszkolnym, gdyż grozi to
wytworzeniem niepożądanych zmian w obrębie nosa (ryc.
8-14). Po okresie dojrzewania jest bardziej prawdopodobne,
że wraz z wiekiem zazębienia kostne ustabilizują szew do
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY 279

A B

RYCINA 8-13 Siła poprzeczna działająca na szczękę u dzieci i nastolatków może spowodować otworzenie szwu podniebiennego
środkowego. A, Siła rozszerzająca pochodzi zwykle ze śruby aktywnej, której ramiona opierają się o zęby szczęki, tak jak w ekspanderze
Hyrax z metalowym szkieletem i śrubą aktywną; widok pod koniec szybkiego rozszerzania (0,5 mm/dzień). Szczęka otwiera się jak na
zawiasach, ze szczytem na grzbiecie nosa. B, Szew również otwiera się jak na zawiasach, od przodu ku tyłowi, rozsuwając się bardziej na
przodzie, jak widać na zdjęciu rentgenowskim u pacjenta po szybkiej rozbudowie podniebienia.

tego stopnia, że nie uda się go otworzyć nawet siłą. Na tym
etapie jedynie zabieg operacyjny wspomagający rozszerzenie
umożliwi poszerzenie podniebienia (zob. rozdz. 19).
W okresie dojrzewania rozszerzanie wzdłuż podniebie-
nia może zostać wykonane na trzy sposoby: (1) gwałtow-
ne rozszerzanie za pomocą śruby aktywnej przymocowanej
do zębów bocznych szczęki, z szybkością 0,5-1 mm/dzień
(metoda oryginalna, lata 60 XX w.); (2) wolne rozszerza-
nie, z wykorzystaniem takiego samego aparatu, z szybkością
1 mm/tydz. (metoda zalecana ostatnio); (3) rozszerzanie
z zastosowaniem aparatu przymocowanego do miniimplan-
tów lub implantów, tak by siła działała bezpośrednio na kość
bez nacisku na zęby.
Gwałtowne rozszerzanie podniebienia
Głównym celem przy modyfikacji wzrostu jest zawsze zmak-
symalizowanie zmian kostnych przy minimalnych zmianach
zębowych spowodowanych leczeniem. Celem rozbudowy
szczęki jest jej poszerzenie, nie tylko rozszerzanie łuku zębo-
wego poprzez przesunięcie zębów względem kości. Gwałtow-
ne rozszerzanie szwu podniebiennego było zalecane właśnie
po to, by osiągnąć ten cel. Idea tego rozszerzania opierała się
na założeniu, że przy zastosowaniu gwałtownej siły na zęby
boczne czas jej działania był zbyt krótki, by spowodować
ruch zębów, siła była przenoszona bezpośrednio na szew,
który otwierał się, podczas gdy zęby przesuwały się jedynie
w minimalnym stopniu względem podpierającej je kości.
Przy gwałtownej rozbudowie, w tempie 0,5-1 mm/dzień,
uzyskuje się rozszerzenie ok. 1 cm lub większe w okresie
2-3 tyg., przy czym największy ruch stanowi rozdzielanie
szczęki na połowę. Pojawia się przestrzeń między central-
nymi siekaczami. Przestrzeń wytworzona w obrębie szwu
podniebiennego środkowego jest najpierw wypełniona pły-
nem tkankowym oraz krwią i uzyskane rozszerzenie jest
początkowo bardzo nietrwałe. Aparat rozszerzający musi
być ustabilizowany tak, by nie mógł się z powrotem skręcić;
pozostawia się go na miejscu przez 3-4 mies. W tym czasie
nowa kość wypełnia przestrzeń w szwie i rozbudowa staje
się stabilna. Diastema między siekaczami przyśrodkowymi
zmniejsza się i z czasem może całkiem zniknąć.
Pierwotnie nie uwzględniano faktu, że w procesie gwał-
townego rozszerzania przesunięcia ortodontyczne zębów
trwają nadal po tym, jak rozszerzanie zostało zakończone,
aż do chwili ostatecznego ustabilizowania odłamów kost-
nych. W większości przypadków zęby przesuwają się wzglę-
dem stabilnej podstawy kostnej. Możliwe jest oczywiście, by
przesunięcie zębów pozwoliło na zmianę pozycji segmentów
kostnych przy utrzymaniu zębów w tej samej pozycji wzglę-
dem siebie. Taka sytuacja ma miejsce w trakcie ok. 3 mies.
potrzebnych na wypełnienie szwu tkanką kostną po gwał-
townej rozbudowie. W tym czasie zmiana położenia zębów
jest utrzymana, ale dwie części szczęki ponownie zbliżają się
do siebie – co jest możliwe, gdyż w tym samym czasie zęby
przesuwają się bocznie w otaczającej je kości.
Przedstawiając te zmiany graficznie, uzyskano by taki
wykres jak na ryc. 8-15, A. Należy zwrócić uwagę, że po
zakończeniu rozszerzania na 10 mm całej rozbudowy 8 mm
pochodzi z ekspansji kostnej, a tylko 2 mm uzyskuje się
dzięki przesunięciom zębowym. Po 4 mies. nadal utrzymuje
się 10-milimetrowe rozszerzenie, przy czym składowa kost-
na wynosi zaledwie 5 mm, tyle samo co składowa zębowa.
Wynika z tego, że gwałtowne rozszerzanie śrubą aktywną nie
jest skuteczną metodą ograniczającą ruchy zębów.
Powolne rozszerzanie podniebienia
Maksymalne tempo, do jakiego tkanki szwu podniebiennego
mogą się dostosować, to ok. 0,5 mm/tydz. Jeżeli śruba eks-
pandera jest aktywowana w tempie 1/4 obrotu (0,25 mm)
każdego dnia, stosunek rozszerzania zębowego do kostnego
wynosi ok. 1:1, uszkodzenia tkanek i krwawienia w obrę-
bie szwu są ograniczone do minimum, a diastema między
siekaczami centralnymi nigdy się nie pojawia. Rozszerzenie
10-milimetrowe w okresie 10 tyg., w tempie 1 mm/tydz.,
będzie się składać w 5 mm z rozszerzenia kostnego i w 5 mm
 280 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
C D
z rozszerzenia zębowego (ryc. 8-15, B). Stan po zakończeniu
aktywnego rozszerzania jest w przybliżeniu analogiczny do
szwu podniebiennego po 2-3 mies. od zakończenia rozsze-
rzania, gdy kończy się zarastanie tkanką kostną. Podsumo-
wując, ostateczne rezultaty szybkiego i powolnego rozsze-
rzania są zbliżone, ale w przypadku powolnego rozszerzania
uzyskuje się bardziej fizjologiczną odpowiedź.
Rozszerzanie oparte na implantach
Obecnie, gdy w szczęce mogą być umocowane miniimplanty,
by służyć jako tymczasowe przymocowania do kości, można
zadziałać siłą bezpośrednio na szczękę, zamiast wykorzysty-
wać zęby, by przenosić siłę na kość. Pozwala to na rozszerze-
RYCINA 8-14 Szybkie rozszerza-
nie podniebienia u małych dzieci
może doprowadzić do niekorzystnych
zmian nosa, tak jak u tej pięciolat-
ki, u której zastosowano rozszerzanie
w tempie 0,5 mm/dzień (2 obroty śru-
by aktywnej/dzień). A, Kontur nosa
przed leczeniem. B, Śruba po 10-
-dniowej aktywacji. C, D, Garb nosa
i obrzęk jego okolicy, które pojawiły
się po tym, jak dziecko zaczęło się
skarżyć na dyskomfort związany z roz-
szerzaniem. (Zgoda na publikację:
dr D. Patti).
nie szczęki, nawet gdy nie ma zębów (ryc. 8-16), umożliwia
uniknięcie ruchu zębowego i powinno wywołać prawie cał-
kowitą korektę kostną u pacjentów ze zgryzem krzyżowym.
Jeżeli implanty zostają przymocowane do podłoża kostnego,
należy spowodować jak najmniejsze rozerwanie w obrębie
szwu. Z tego powodu zaleca się tu raczej rozszerzanie po-
wolne, a nie gwałtowne.
Po zakończeniu rozszerzania, niezależnie od użytego apa-
ratu, należy stosować aparat retencyjny, nawet gdy wypeł-
nianie szwu tkanką kostną wydaje się zakończone. Aparat
rozszerzający nie powinien być zdejmowany wcześniej niż
po 3-4 mies., a wtedy może zostać zastąpiony zdejmowanym
retejnerem albo innym urządzeniem retencyjnym.
Rozszerzanie szczęki omówiono szerzej w rozdz. 14.
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY 281

SZYBKIE ROZSZERZANIE sowali siłę zewnątrzustną przyłożoną do szczęki (headgear),

uważając tę metodę za skuteczną (ryc. 8-17). Metoda ta zo-
całkowite stała później zarzucona, nie dlatego, że nie była skuteczna,
ale ponieważ Angle i jemu współcześni uważali, że wyciągi
10 elastyczne klasy II (od dolnych trzonowców do górnych sie-
Rozszerzanie (mm)

kostne
kaczy) spowodują poprzedni wzrost żuchwy, a to umożliwi
zębowe uzyskanie lepszej korekty w prostszy sposób. W późniejszym
A okresie w Stanach Zjednoczonych stosowano płaszczyzny
prowadzące składające się z drucianej konstrukcji sięgają-
5
cej do dołu z górnego łuku podniebiennego; ich celem było
zmuszenie pacjentów do wysunięcia żuchwy, co miało w re-
zultacie stymulować jej wzrost.
Wraz z pojawieniem się analizy cefalometrycznej stało
0 się jasne, że zarówno wyciągi elastyczne, jak i płaszczyzny
0 2 4 6 8 10
prowadzące poprawiały wady zgryzu klasy II bardziej po-
Tygodnie
przez zmianę położenia zębów żuchwy, przemieszczając je
do przodu, niż poprzez stymulację wzrostu żuchwy. Nawet
POWOLNE ROZSZERZANIE
jeżeli brak pożądanej zmiany w relacji szczęk zostaje prze-
całkowite
oczony, korekta wad kostnych klasy II tą metodą jest nie-
wskazana, gdyż wychylone dolne siekacze mają tendencję
10
do wyprostowywania się po leczeniu i wówczas stłoczenia
dolnych siekaczy i nagryz poziomy nawracają. Z tego powo-
Rozszerzanie (mm)

kostne du metody te, a wraz z nimi koncepcje stymulacji wzrostu

zębowe
B
5 40 XX w. i był powszechnie stosowany w leczeniu wad kla-
0
0 2 4 6 8 10
Tygodnie
RYCINA 8-15 Wykresy przedstawiające typową reakcję kostną
oraz zębową na szybkie (A) oraz powolne (B) rozszerzanie podnie-
bienia. Szybkie rozszerzanie było zalecane, gdy technika ta została
ponownie wprowadzona w latach 60, ponieważ sądzono, że jej
zastosowanie spowoduje więcej zmian kostnych niż zębowych. Na
początku tak jest w rzeczywistości – zęby nie reagują i szew się
otwiera. Przy uzyskaniu 10-milimetrowego rozszerzenia w ciągu 2
tyg. w chwili zakończenia rozszerzania 8 mm stanowi zmiana kost-
na, a tylko 2 mm są uzyskiwane dzięki ruchowi zębów. Początkowo
nie uwzględniano faktu, że w ciągu następnych 8 tyg., gdy kość
zaczyna wypełniać szew, ortodontyczny ruch zębowy trwa i mo-
że doprowadzić do nawrotu w obszarze rozszerzenia kostnego.
Chociaż więc całkowita wielkość rozszerzenia zostaje zachowana,
wzrasta składowa zębowa rozszerzenia, a maleje składowa kostna
ekspansji poprzecznej. Przy zastosowaniu powolnego rozszerzania
w tempie 1 mm/tydz. całkowite rozszerzanie od początku obej-
muje w połowie składową zębową i w połowie składową kostną.
Efekt uzyskany przy szybkim rozszerzaniu w stosunku do efektu
uzyskanego przy wolnej ekspansji jest odmienny po 2 tyg., ale po
10 tyg. staje się coraz bardziej podobny.
Wady klasy II
Zmiany poglądów na leczenie wad klasy II
Na początku XX w. panował pogląd, że nacisk na rozwija-
jącą się twarz mógł zmienić przebieg jej wzrostu. Pierwsi
amerykańscy ortodonci pod koniec XIX w. powszechnie sto-
żuchwy, nie zyskały poparcia w Stanach Zjednoczonych.
Chociaż headgear został ponownie wprowadzony w latach
sy II, początkowo postrzegano go jako aparat przesuwający
zęby. Dopiero badania cefalometryczne przeprowadzone pod
koniec lat 50 wykazały, że nie tylko powoduje on cofnięcie
górnych zębów, ale również wpływa na wzrost szczęki (ryc.
8-18) [21]. Do lat 80 sukces kliniczny „aparatów czynnościo-
wych”, które wysuwały żuchwę i w niektórych przypadkach
powodowały jej imponujący wzrost, został udokumentowa-
ny po obu stronach Atlantyku. Mimo to nadal zastanawiano
się, czy rzeczywiście stymulowały one wzrost żuchwy.
Stymulacja wzrostu może być zdefiniowana na dwa spo-
soby: (1) jako osiągnięcie ostatecznego rozmiaru większego
niż by to się stało bez zastosowania leczenia lub (2) jako
osiągnięcie w danym okresie większego wzrostu niż spo-
dziewany wzrost bez zastosowania leczenia. Na ryc. 8-19
pokazano przypuszczalny schemat odpowiedzi na leczenie
aparatem czynnościowym, ilustrując różnicę między (1)
stymulacją absolutną (większa w przypadku dorosłych)
oraz (2) stymulacją czasową (przyspieszenie wzrostu). Jak
wynika z ryciny, przyspieszenie wzrostu często następuje,
gdy aparat czynnościowy zostaje zastosowany w leczeniu
niedorozwoju żuchwy, ale końcowy wymiar żuchwy jest
niewiele większy, jeśli w ogóle, niż byłby bez leczenia [22].
Cefalometryczna superimpozycja często pokazuje większy
wzrost żuchwy w ciągu kilku pierwszych miesięcy leczenia
aparatem czynnościowym niż można by się spodziewać (ryc.
8-20). Zazwyczaj później następuje spowolnienie wzrostu,
tak więc chociaż żuchwa przez krótki okres rośnie szybciej
niż normalnie, później rośnie wolniej niż można by ocze-
kiwać i ostateczny rozmiar żuchwy u pacjentów leczonych
i nieleczonych jest zbliżony.
Jeżeli takie wnioskowanie na temat wpływu aparatów
czynnościowych na wzrost żuchwy jest właściwe, muszą one
powodować coś więcej oprócz stymulacji wzrostu żuchwy.
 282 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

RYCINA 8-16 Rozszerzanie szczęki może być obecnie wykonywane z zastosowaniem śruby aktywnej przymocowanej do implantów albo
miniimplantów w szczęce, tak jak u tego dziecka z dysplazją ektodermalną, które również przeszło rozszerzanie szczęki z wykorzystaniem
mocujących miniimplantów. A, Wiek 8 lat. Pierwotne stłoczenia zębowe z niedorozwojem szczęki w trzech wymiarach. B, Wiek 8 lat.
Zdjęcie cefalometryczne. Należy zwrócić uwagę, że oprócz wąskiej szczęki istnieje niedorozwój pionowy i przednio-tylny. C, Wiek 8 lat.
Zdjęcie pantomograficzne uwidaczniające całkowity brak zębów stałych.

W przeciwnym razie wada zgryzu klasy II nie byłaby nigdy
skorygowana albo nie uzyskano by trwałego efektu. W rze-
czywistości aparaty te mogą również wpłynąć na szczękę
i zęby w obydwu łukach. Gdy żuchwa jest utrzymywana
w doprzednim położeniu, napięcie tkanek miękkich generuje
przeciwstawną siłę w stosunku do doprzedniego ustawienia
żuchwy. Jeżeli aparat styka się z zębami, ta oddziaływająca
siła wywołuje taki efekt jak wyciągi elastyczne klasy II, prze-
suwając dolne zęby do przodu, a górne do tyłu i powodując
rotację płaszczyzny zgryzu. Ponadto, nawet jeżeli kontakt
z zębami jest minimalny, napięcie tkanek miękkich może
wywołać siłę ograniczającą przedni wzrost szczęki, tak że
obserwuje się „efekt headgeara” (zob. ryc. 8.20). Po leczeniu
aparatem czynnościowym obserwuje się jakąś kombinację
tych efektów.
Po koniec lat 80 XX w. stało się jasne, że potrzebne są dane
oceniające szanse powodzenia modyfikacji wzrostu i dające
odpowiedź na często stawiane pytanie, co jest bardziej sku-
teczne – headgear czy aparat czynnościowy. Należało stwier-
dzić, czy wczesne (przed okresem dojrzewania, w uzębieniu
mieszanym) leczenie headgearem bądź aparatem czynno-
ściowym jest skuteczniejsze w korygowaniu dysproporcji
szczęk niż leczenie późniejsze (u nastolatków), które koń-
czy się w okresie wczesnego uzębienia stałego. W latach 90
XX w., dzięki wsparciu narodowych ośrodków badawczych
ze Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej, Wielkiej Bry-
tanii i innych krajów europejskich, przeprowadzono wiele
randomizowanych badań klinicznych dotyczących różnych
technik leczenia wad klasy II. Uzyskane informacje potwier-
dziły część wcześniejszych poglądów oraz umożliwiły zwe-
ryfikowanie innych.
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY 283

D E

F G

RYCINA 8-16 Cd. D, Śruby kostne przymocowane do podniebienia i przedsionka jamy ustnej. E, Aparat rozszerzający przymocowany
do miniimplantów, po aktywowaniu aparatu. F, Wyciąg rozpięty od maski twarzowej do śrub umieszczonych w przedsionku jamy ustnej
(podobny do przedstawionego na ryc. 8-29). G, Rozszerzanie podniebienia powodowane powolną aktywacją aparatu rozszerzającego,
z wykorzystaniem miniimplantów zamiast zębów do jego przymocowania. H, Korekta zgryzu krzyżowego przedniego z zastosowaniem
aparatu do wsunięcia kostnego (maska twarzowa) przymocowanego do miniimplantów.

Modyfikacja wzrostu przed okresem dojrzewania
Randomizowane badania kliniczne wczesnego leczenia
wad klasy II. W latach 90 XX w. University of North Caro-
lina (UNC) oraz University of Florida przeprowadziły dwa
zasadnicze projekty badawcze z wykorzystaniem metodolo-
gii badań randomizowanych i wspierane przez Krajowe Cen-
trum Badań Zaburzeń Zębowych i Twarzoczaszki (National
Institute of Dental and Craniofacial Research) [27] (trzeci
projekt wspierany przez Centrum polegał na porównaniu
leczenia aparatem czynnościowym i aparatem headgear, ale
bez grupy kontrolnej) [28]. Bardziej współcześnie ważne
badanie kliniczne z ujęciem nieleczonej grupy kontrolnej
przeprowadzone zostało przez University of Manchester pod
patronatem Medycznej Rady Badawczej (Medical Research
Council) Wielkiej Brytanii [29-31]. Uzyskane wyniki dostar-
czają najlepszych danych dotyczących odpowiedzi na wczes-
ne leczenie wad klasy II, jakie udało się dotąd uzyskać.
Dane z tych badań pokazują, że przeciętnie u dzieci le-
czonych aparatem headgear lub aparatem czynnościowym
uzyskano niewielką, ale statystycznie istotną poprawę relacji
szczęk, podczas gdy u nieleczonych dzieci tego efektu nie
stwierdzono. Obecnie nie ulega wątpliwości, że modyfika-
 284 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

RYCINA 8-17 Pod koniec XIX w. stosowano siłę zewnątrzust-

ną przyłożoną do szczęki w celu korekty wad klasy II; metoda ta
została później zarzucona, nie dlatego że była nieskuteczna, ale B
ponieważ ortodonci uważali, że wewnątrzustne wyciągi elastyczne
dawały ten sam efekt. (Z: Angle E.H. Treatment of Malocclusion
of the Teeth, ed. 7. Philadelphia: S.S. White Manufacturing Co;
1907).

cja wzrostu u dzieci z wadą klasy II jest skuteczna – efekt

występuje u większości dzieci. Inne dane z tych badań oraz
dane z dobrze zaprojektowanych i kontrolowanych badań
retrospektywnych zostały szerzej omówione w rozdz. 13. C
Jednym z istotniejszych pytań związanych z czasem lecze-
nia jest pytanie, czy w perspektywie długoterminowej istnieje
różnica w rezultatach między wczesnym leczeniem z wyko-
rzystaniem aparatu headgear bądź aparatu czynnościowego
a leczeniem w późniejszym czasie (nastolatki). Badanie UNC
zostało rozszerzone na drugą fazę leczenia u wszystkich dzie-
ci, aby porównać bardziej szczegółowo wczesne leczenie dwu- RYCINA 8-18 Superimpozycja cefalometryczna pokazująca
stopniowe z późnym leczeniem jednostopniowym; dostępne modyfikację wzrostu spowodowaną zastosowaniem siły zewnątrz-
są również długofalowe dane z badania na Florydzie. Zarówno ustnej przyłożonej do szczęki (początkowo wyciąg prosty, następ-
ówczesne grupy kontrolne, jak i dwie grupy, u których za- nie wysoki). Superimpozycja zdjęć cefalometrycznych podstawy
stosowano modyfikację wzrostu w okresie przedpokwitanio- czaszki (A) pokazuje, że szczęka przemieściła się ku dołowi i do
wym, otrzymały pełne leczenie aparatem stałym, gdy pojawiły tyłu, a nie, jak można by oczekiwać, ku dołowi i do przodu (jest
się zęby stałe w okresie pokwitania. to widoczne na obrysie żuchwy). Dzięki superimpozycji zdjęć ce-
Dane te pokazują, że zmiany w relacjach kostnych po- falometrycznych szczęki (B) widać, że górne siekacze – wychylone
i ze szparami międzyzębowymi – zostały cofnięte, przy niewielkim
wstałe w trakcie wczesnego leczenia cofnęły się przynajmniej
przemieszczeniu górnych trzonowców ku tyłowi. Superimpozycja
w pewnym stopniu w trakcie późniejszego wyrównawczego
zdjęć cefalometrycznych żuchwy (C) pokazuje, że dolne trzonowce
wzrostu zarówno w grupach leczonych aparatem headgear, wyrznęły się bardziej niż górne (tj. została utrzymana dobra kon-
jak i aparatem czynnościowym. Jak pokazuje tab. 8-3, pod trola pionowej pozycji górnych trzonowców).
koniec drugiej fazy badania większość różnic kostnych mię-
dzy ówczesnymi grupami kontrolnymi i grupami wcześnie
leczonymi znikła. Wartości wskaźnika PAR, które odzwier-
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY 285

krzywa wzrostu
prawdziwej stymulacji
100
Procent rozmiaru żuchwy

krzywa wzrostu
czasowej akceleracji
osoby dorosłej

oczekiwany wzrost
90 bez leczenia

leczenie
aparatem
czynnościowym A
80
10 12 14 16 18
Wiek

RYCINA 8-19 Różnica między przyspieszeniem wzrostu po

zastosowaniu aparatu czynnościowego a prawdziwą stymulacją
wzrostu może być przedstawiona za pomocą wykresu wzrostu.
Jeżeli wzrost następuje szybciej niż się oczekuje podczas noszenia
aparatu czynnościowego, a następnie przebiega w oczekiwanym
tempie i ostateczny wymiar szczęki jest większy, zaszła prawdziwa
stymulacja. Jeżeli wzrost następuje szybciej w trakcie noszenia
aparatu, natomiast później przebiega wolniej, ostatecznie pacjent
powraca do oczekiwanej linii przebiegu wzrostu i obserwuje się
akcelerację, a nie prawdziwą stymulację. Chociaż istnieje duża
zmienność osobnicza, reakcja na zastosowanie aparatu czynno-
ściowego jest zazwyczaj zbliżona do linii ciągłej na wykresie.

Tabela 8-3
Randomizowane badania kliniczne klasy II. Wartości
wskaźnika PAR
Grupa Aparat
kontrolna czynnościowy Headgear
n = 36 n = 35 n = 35 B
Zmiana podczas leczenia: mediana (zakres)
wizyta 1 31 27 31
początek (22-49) (14-51) (18-47)
wizyta 2 34 24 28
koniec fazy I (19-49) (1-44) (5-49)
wizyta 4 5,5 6 4
koniec fazy II (0-31) (1-27) (0-22)
Rozkład pod koniec fazy drugiej: liczba pacjentów
5 lub mniej 18 16 20
idealnie
6-10 7 11 7 RYCINA 8-20 A, Superimpozycja cefalometryczna w okresie
dobrze leczenia aktywatorem wskazuje na oczekiwany wzrost żuchwy do
10 lub więcej 11 8 8 dołu i do przodu między 11 a 13 r.ż. B, Superimpozycja cefalo-
zadowalająco metryczna u tego samego pacjenta między 13 a 15 r.ż., podczas
leczenia aparatem stałym w celu ostatecznego ustawienia zębów.
U tego pacjenta odpowiedź wzrostowa na zastosowanie aktywa-
tora miała charakter bardziej akceleracji niż stymulacji, na co
ciedlają równe ustawienie zębów oraz stłoczenia, nie róż- wskazuje większy niż oczekiwany wzrost na początku i mniejszy
niły się pod koniec drugiej fazy badania między dziećmi, wzrost w późniejszym okresie. Mimo to faza leczenia aktywatorem
które otrzymały wcześniej leczenie i dziećmi, które go nie okazała się dość skuteczna w poprawieniu relacji szczęk.
otrzymały.
Jedną z zalet wczesnego leczenia może być zmniejszenie
liczby pacjentów wymagających ekstrakcji przedtrzonowców łoby ekstrakcji przy kamuflażu wady klasy II i zabiegów ope-
lub zabiegów ortognatycznych. W teorii, gdyby modyfikacja racyjnych w celu poprawy relacji szczęk. W badaniu UNC,
wzrostu zakończyła się sukcesem, mniej pacjentów wymaga- w grupie kontrolnej, jak i w grupie z aparatem headgear,
 286 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

Tabela 8-4
Randomizowane badania kliniczne klasy II.
Ekstrakcje przy uwzględnieniu lekarza i grupy
Liczba LICZBA EKSTRAKCJI Liczba zębów
leczonych Grupa kontrolna Bionator Headgear usuniętych
dr P. 40 3 3 2 8 (20%)
dr T. 40 3 6 4 13 (32%)
dr B. 35 3 3 1 7 (20%)
dr S. 32 0 2 0 2 (5%)
razem 147 9 (17%) 14 (31%) 7 (14%) 30 (20%)

podobna liczba pacjentów wymagała ekstrakcji bądź zabiegu Czas trwania fazy II leczenia jest podobny u dzieci, które
operacyjnego w drugiej fazie badania (tab. 8-4). Okazało przeszły pierwszą fazę wczesnego leczenia skierowanego na
się, że leczenie aparatem czynnościowym raczej zwiększa niż modyfikację wzrostu, i u tych, które jej nie przeszły – nie ma
zmniejsza potrzebę ekstrakcji. Chociaż w grupach kontrol- dowodów na to, że leczenie w pierwszej fazie headgearem
nych częściej rozważano wykonanie zabiegu operacyjnego bądź aparatem czynnościowym skraca czas trwania fazy II
niż w grupach pacjentów wcześnie leczonych, w praktyce nie (ryc. 8-21). Bardziej rozległe wczesne leczenie może, ale
był on w tej grupie wykonywany częściej (tab. 8-5). nie musi, skrócić czas trwania fazy II poprzez spowodowa-
Co można wywnioskować z tych badań na temat skutecz- nie większego przesunięcia zębów w fazie pierwszej (brak
ności prób modyfikowania wzrostu u dzieci z wadą klasy II danych na ten temat); nie ma jednak powodów, by sądzić,
i korzyści z wczesnego leczenia tych wad? Wydaje się, że: że dodatkowy ruch zębów spowodowałby większe zmiany
• Jest duże prawdopodobieństwo powstania zmian kost- wzrostu.
nych podczas wczesnego leczenia, ale mają one ten- Na podstawie tych wyników wydaje się oczywiste, że
dencję do zmniejszania się, a nawet zaniku w miarę u większości dzieci z wadą klasy II wczesne leczenie nie jest
trwania wzrostu. bardziej skuteczne od późniejszego. Ponieważ wczesne le-
• Zmiany kostne odpowiadają tylko za niewielką część
końcowego efektu leczniczego, nawet jeżeli podejmuje
się wysiłek, by zminimalizować ruch zębów.
krótki (< 18 mies.)
• Uszeregowanie zębów i okluzja są zbliżone u dzieci, oczekiwany (18-33 mies.)
które nie zostały poddane wczesnemu leczeniu, i u dzie- długi (> 33 mies.)
ci, które takie leczenie otrzymały. Procentowy rozkład 60
doskonałych, dobrych oraz mało zadowalających rezul-
tatów leczenia jest zbliżony w obu grupach. 50
średnia SD średnia SD średnia SD
• Wczesne leczenie nie zmniejsza liczby dzieci, które 27,1 ± 10,1 26,7 ± 11,4 29,6 ± 11,7
40
Procent grupy

będą wymagały ekstrakcji podczas drugiej fazy lecze-

nia, ani liczby dzieci, które będą musiały zostać podda- 30
ne zabiegom chirurgii ortognatycznej.
20

10
Tabela 8-5
0
Randomizowane badania kliniczne klasy II. grupa aparat headgear
Faza druga chirurgiczna kontrolna czynnościowy

Grupa RYCINA 8-21 Porównanie drugiej fazy wczesnego dwufazo-

Razem kontrolna Bionator Headgear wego leczenia grup pacjentów rozpoczętego w okresie przed-
rozpoczęcie 147 52 45 50 pokwitaniowym z grupami pacjentów, którzy otrzymali leczenie
fazy drugiej jednostopniowe w okresie pokwitania. Dane pochodzą z rando-
mizowanego badania przeprowadzonego na University of North
koniec 6 3 0 3
Carolina. Chociaż można by oczekiwać, że druga faza leczenia
leczenia chi- 4,1% 5,8% 6,0%
będzie krótsza w przypadku grup leczonych dwufazowo z pierwszą
rurgicznego
fazą leczenia headgearem bądź aparatem czynnościowym, w rze-
brak decyzji 7 4 1 2 czywistości nie było różnicy między nimi a grupami dzieci, które
o ponownej 4,8% 7,7% 2,2% 4,0% nie przeszły wcześniejszego leczenia. Wypływa stąd wniosek, że
operacji wczesna pierwsza faza leczenia w wadach klasy II, której celem
razem procent 8,8% 13,5% 2,2% 10,0% jest modyfikacja wzrostu, nie skraca średniego czasu leczenia
aparatem stałym w fazie drugiej.
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY
czenie wydłuża ogólny czas terapii i podnosi koszty, staje
się mniej opłacalne. Nie świadczy to, że wczesne leczenie
nigdy nie jest zalecane, ale oznacza, że nie jest ono wskazane
u większości dzieci. Dane sugerują, że wskazania do niego
występują przede wszystkim u dzieci z psychospołecznymi
problemami związanymi z wyglądem zębów oraz twarzy.
Rozdz. 13 koncentruje się na różnych metodach wykorzy-
stywanych we wczesnym leczeniu klasy II i zawiera próby
ich analizy w perspektywie aktualnych badań.
Istnieje ważny związek między pionowymi i poziomymi
przednio-tylnymi cechami wady zgryzu. Chociaż dostępne
dane z badań klinicznych nie dostarczają jednoznacznych
porównań, wydaje się, że inaczej powinno się podchodzić
do modyfikacji wzrostu u dzieci z twarzą krótką, normal-
ną i długą. Dzieci z pionowymi zaburzeniami kostnymi,
niezależnie od ich nasilenia, zostały wykluczone z ostatnio
przeprowadzanych badań klinicznych, dlatego wartość ist-
niejących danych dotyczących kontroli zaburzeń pionowego
wzrostu jest mniejsza, niż można by oczekiwać. Wytyczne
odnośnie do leczenia dzieci z wadą klasy II z różnymi dłu-
gościami twarzy opierają się na przeglądzie danych, które
dzisiaj są na ten temat dostępne.
Klasa II w przypadku twarzy krótkiej (zgryz głęboki
kostny). W przypadku dzieci z zaburzeniami szkieleto-
wymi prowadzącymi do wady klasy II celem leczenia jest
uzyskanie zróżnicowanego wzrostu szczęk, tak by żuchwa
„dogoniła szczękę”, a tym samym by zaburzenia szkieleto-
we zmniejszyły się bądź znikły. Pozostałe cele w przypadku
krótkiej twarzy i zgryzu głębokiego, w miarę wzrostu dziec-
ka, obejmują:
• zahamowanie wyrzynania siekaczy,
• kontrolę wyrzynania górnych zębów tylnych,
• ułatwienie wyrzynania dolnych zębów tylnych.
Celem leczenia jest zwiększenie długości twarzy i korekta
zgryzu głębokiego, a także umożliwienie większego wyrzy-
nania zębów dolnych niż górnych, tak by płaszczyzna zgryzu
rotowała do tyłu i do góry w kierunku sprzyjającym korekcie
wady klasy II (pełniejsze wyjaśnienie, jak rotacja płaszczy-
zny zgryzu może ułatwić lub utrudnić uzyskanie pożądanych
zmian zgryzu, znajduje się w rozdz. 13).
Ten wzorzec zmian można uzyskać najefektywniej, stosu-
jąc aparat czynnościowy. Chociaż wyciąg karkowy ma ten-
dencję do otwierania zgryzu, przez co umożliwia poprawę
zgryzu głębokiego, w zróżnicowany sposób przyczynia się
on do wyrzynania raczej górnych niż dolnych trzonowców,
przez co nie wywołuje pożądanej zmiany w kierunku rotacji
płaszczyzny zgryzu. Szczególnie przydatne w tej grupie pa-
cjentów są aparaty czynnościowe typu aktywator-bionator
(ryc. 8-22, 8-23), ale inne aparaty czynnościowe również
mogą być stosowane. Chociaż aparaty stałe typu Herbsta
mają tendencję do skracania górnych trzonowców, najnow-
sze dane wskazują na to, że mogą być stosowane z dużym
powodzeniem u pacjentów z krótką twarzą [22].
Wada klasy II u dzieci z prawidłową wysokością twarzy.
Z danych z badań klinicznych wynika, że dzieci z klasą II
i prawidłową wysokością twarzy (z których wiele ma zgryz
głęboki w odcinku przednim z powodu nadmiernego wyrzy-
nania dolnych siekaczy) mogą być leczone z podobną sku-
tecznością metodą dwuetapową z wykorzystaniem headgeara
287
albo aparatu czynnościowego w pierwszej fazie leczenia, jak
i jednoetapowo we wczesnym okresie młodzieńczym. Za-
równo badania kliniczne, jak i dane retrospektywne wskazu-
ją na to, że u dzieci z prawidłową wysokością twarzy aparaty
czynnościowe i wyciąg karkowy wywołują prawie jednakowe
zmiany pionowe i zbliżony przyrost wzrostu [28], tak więc
rodzaj wyciągu zewnątrzustnego nie musi być krytycznym
czynnikiem w odpowiedzi szkieletowej. Jeżeli jednak trzo-
nowce są przesuwane ku tyłowi i wydłużane, kąt płaszczyzny
żuchwy ma tendencję do powiększania się [32].
W grupie z prawidłową wysokością twarzy często trzeba
się zdecydować, czy leczyć w okresie uzębienia mieszanego
czy poczekać. Niestety brakuje obecnie danych, na podstawie
których można by na to pytanie odpowiedzieć. Dotychczaso-
we wytyczne można podsumować w następujący sposób:
• Można zastosować zarówno headgear, jak i prawie każ-
dy rodzaj aparatu czynnościowego.
• W celu zmniejszenia wydłużania trzonowców szczę-
ki i uzyskania lepszej kontroli nachylenia płaszczyzny
żuchwy bardziej zalecany jest prosty lub wysoki wyciąg
zewnątrzustny niż wyciąg karkowy.
• Preferowane są te rodzaje aparatów czynnościowych,
które ograniczają ruch zębów do minimum, dzięki
czemu można uzyskać maksymalne efekty kostne przy
minimalnych ruchach kompensacyjnych zębów.
Dalsze zalecenia oraz wady i zalety różnych typów stałych
i zdejmowanych aparatów czynnościowych, a także wska-
zówki, jak efektywnie stosować headgear, zostały zawarte
w rozdz. 13.
Klasa II w przypadku twarzy długiej (kostny zgryz
otwarty). Kostny zgryz otwarty charakteryzuje się nadmier-
nym wydłużeniem przedniej wysokości twarzy. Dwa najważ-
niejsze kryteria diagnostyczne, z których może być obecne
jedno lub oba (zob. rozdz. 6), to krótka gałąź żuchwy oraz
rotacja płaszczyzny podniebiennej do dołu i ku tyłowi. Typo-
wy schemat wzrostu obejmuje pionowy wzrost szczęki połą-
czony z rotacją żuchwy do dołu i ku tyłowi oraz nadmiernym
wyrzynaniem zębów szczęki i żuchwy (ryc. 8-24). Tylko 2/3
pacjentów w tej grupie ma zgryz otwarty – u pozostałych
nadmierne wydłużanie siekaczy utrzymuje kontakt tych zę-
bów – ale rotacja żuchwy powoduje wadę klasy II, nawet
jeżeli żuchwa jest prawidłowej wielkości, zaś poważną wadę
klasy II, gdy żuchwa jest mała.
Wynika z tego, że kluczem do udanej modyfikacji wzro-
stu byłoby powstrzymanie wzrostu pionowego i pobudzanie
przednio-tylnego wzrostu żuchwy, przy jednoczesnym kon-
trolowaniu wyrzynania zębów w obu szczękach. Ze wszyst-
kich możliwych strategii postępowania (ramka 8-2) najmniej
skuteczny jest wyciąg zewnątrzustny wysoki przyłożony do
pierwszych trzonowców szczęki, gdyż nie kontroluje wy-
dłużania pozostałych zębów. Wyciąg wysoki przyłożony do
szyny na szczęce jest lepszy [33], ale również nie kontro-
luje wyrzynania dolnych zębów, a jeśli zęby będą się dalej
wydłużać, wysokość twarzy będzie mogła nadal wzrastać.
Wyrzynanie dolnych zębów najlepiej kontrolować poprzez
płaszczyzny zgryzowe, które można łatwo włączyć do apa-
ratu czynnościowego, dodatkowo ustawiającego żuchwę do
przodu. Jeżeli płaszczyzny zgryzowe oddalają zęby, przekra-
czając szparę spoczynkową, powstaje siła działająca zarówno
 288 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

A B

C D

RYCINA 8-22 Zmiany rysów twarzy spowodowane leczeniem aparatem czynnościowym u chłopca z krótką twarzą i kostnym zgryzem
głębokim. A, B, Wiek 10 lat, przed rozpoczęciem leczenia. C, D, Wiek 12 lat, po 26 mies. leczenia. Widoczny wzrost przedniej wysokości
twarzy oraz spłycenie rowka wargowo-bródkowego.

na zęby górne, jak i dolne, przeciwdziałająca wydłużaniu
zębów. Pionowo skierowana siła zewnątrzustna w połącze-
niu z aparatem czynnościowym zapewnia lepszą kontrolę
wzrostu szczęki. Najskuteczniejszym leczeniem jest połącze-
nie aparatu czynnościowego z płaszczyznami nagryzowymi
i wyciągiem wysokim [34]. Aparaty te zostały przedstawione
i omówione szczegółowo w rozdz. 13.
Przy takim leczeniu bardzo ważna jest współpraca ze stro-
ny pacjenta. Leczenie to wiąże się z noszeniem przez dziecko
zarówno aparatu czynnościowego, jak i aparatu headgear,
a nie tylko jednego z nich. Przy planowaniu leczenia trzeba
mieć świadomość, że rokowanie nie jest tak dobre jak przy
mniej skomplikowanych wadach, nawet u dziecka, które
współpracuje.
U starszego pacjenta, u którego długość twarzy przekra-
cza wymiary możliwe do zaakceptowania u osoby dorosłej,
nie wystarczy zapobiec dalszemu wydłużaniu tylnych zębów
– wymagana jest intruzja. Ani płaszczyzny nagryzowe, ani
magnesy nie okazały się skuteczne w osiągnięciu intruzji
tylnych zębów. Dopiero zastosowanie implantów oraz mi-
niimplantów jako zakotwiczenia siły intruzyjnej umożliwia
obecnie skuteczną intruzję. Pacjenci, z których wielu było
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY 289

A B

RYCINA 8-23 Zmiany zębowe po zastosowaniu aparatu czynnościowego. Ten sam pacjent co na ryc. 8-22. A, Przed leczeniem.
Widoczne zapalenie dziąsła wokół prawego przyśrodkowego siekacza szczęki, powstałe w wyniku urazu podniebienia spowodowanego
zgryzem głębokim. B, Bionator w celu leczenia zgryzu głębokiego, skonstruowany tak, by umożliwić wydłużanie dolnych zębów bocznych
oraz zablokować wydłużanie siekaczy i górnych zębów bocznych. C, Relacje zębowe po zakończeniu pierwszej fazy leczenia w wieku lat
12. Po wyrznięciu się pozostałych zębów stałych będzie wymagana druga faza leczenia.

leczonych wcześniej headgearem, zgłaszali tylko nieznacz-
ny ból związany z umocowaniem implantu oraz twierdzili,
że wolą implanty od aparatu headgear [35]. Chociaż wciąż
trwają prace nad ulepszeniem technik stosowania „zakotwi-
czenia kostnego” (zob. rozdz. 12), wiadomo już, że kostny
zgryz otwarty o łagodnym i średnim stopniu nasilenia może
zostać skorygowany przy zastosowaniu tej techniki. Pacjenci
z długą twarzą o ciężkim stopniu nasilenia wady będą jednak
wymagali zabiegu z zakresu chirurgii ortognatycznej.
Pacjenci z długą twarzą, których wadę można opisać jako
„klasę III rotującą do klasy I”, stanowią szczególnie trudne
przypadki. Jeszcze poważniejszy problem spotyka się u pa-
cjentów, których wada pozostaje nadal w klasie III, pomimo
że żuchwa jest zrotowana w dół i do tyłu. Każde leczenie
obniżające nadmierną wysokość twarzy ma tendencję do po-
garszania cech klasy III poprzez rotację żuchwy do góry i do
przodu. Natomiast prawie każde leczenie stosowane w celu
kontrolowania wady klasy III ma tendencję do zwiększania
wysokości twarzy. Większość pacjentów wymaga ostatecznie
zabiegu z zakresu chirurgii ortognatycznej.
Leczenie wad klasy II u młodzieży
Celem leczenia wad klasy II u młodzieży (poza korekcją
wszystkich innych istniejących nieprawidłowości) jest uzy-
skanie prawidłowego nagryzu poziomego oraz poprawnej
okluzji w odcinkach bocznych. Na przestrzeni lat zmieniał
się sposób, w jaki próbowano ten cel osiągnąć. Edward An-
gle uważał, że zastosowanie wyciągów elastycznych klasy II
spowoduje zróżnicowany wzrost żuchwy, a przez to znacz-
ną, a nawet całkowitą korektę wady. Kiedy wczesne badania
cefalometryczne pokazały, że efekt taki zdarzał się rzadko,
a większa część korekty była uzyskiwana dzięki przesunię-
ciom zębów, zmiany kostne przestano uwzględniać w le-
czeniu, uważając, że poprawa musi zależeć od ruchu zębów.
W późniejszym okresie stwierdzono modyfikację wzrostu
po zastosowaniu headgeara i aparatów czynnościowych.
W ten sposób ponownie zaczęto wierzyć we wpływ mody-
fikacji wzrostu na korekcję wady u młodzieży. Obecnie nie
wiadomo jeszcze, czy w tej grupie wiekowej można oczeki-
wać wystarczającego wzrostu do wywołania zmian i jakich
reakcji na leczenie można się spodziewać.
Nie istnieją dane z badań klinicznych dotyczące lecze-
nia wad klasy II u młodzieży. Znane są natomiast efekty
leczenia po zastosowaniu różnych technik terapeutycznych,
które były oceniane przez wielu badaczy. Dzięki temu moż-
liwe jest porównanie tych metod leczniczych. Lysle John-
ston zaproponował metodę analizy cefalometrycznej mającej
na celu ustalenie, co dokładnie się dzieje w trakcie leczenia
 290 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
RYCINA 8-24 Superimpozycja cefalometryczna u pacjenta,
u którego doszło do istotnego pionowego wzrostu szczęki po za-
kończeniu leczenia ortodontycznego bez równoważnego wzrostu
żuchwy, tak że żuchwa uległa rotacji w dół i ku tyłowi. Kolor
czarny = wiek 14 lat; kolor czerwony = wiek 19 lat. W rezultacie
spowodowano wadę klasy II na skutek rotacji żuchwy w dół i do
tyłu.
RAMKA 8-2
HIERARCHIA SKUTECZNOŚCI LECZENIA
PACJENTÓW Z WADĄ KLASY II
Z DŁUGĄ TWARZĄ
Wyciąg zewnątrzustny wysoki oraz aparat czynnościowy
z płaszczyznami nagryzowymi
↑
 Modyfikacja wzrostu u młodzieży
Płaszczyzny nagryzowe w aparacie czynnościowym
↑
 nastąpić tylko w trakcie jego trwania. Ponieważ rozwój zę-
Wyciąg zewnątrzustny wysoki przyłożony do szyny na
szczęce
↑ zębów stałych mogłoby nastąpić prawie w każdym momen-

Wyciąg zewnątrzustny wysoki przyłożony do trzonowców
wad klasy II [36]. Jego „analiza pitchfork” (widłowa – przyp.
tłum.) sumuje kostne i zębowe elementy korekty klasy II
wzdłuż płaszczyzny zgryzu tak, że łatwo zobaczyć, jaki uzy-
skano wynik końcowy (ryc. 8-25). W znaczącym stopniu ana-
liza ta zostanie wykorzystana w poniższej dyskusji na temat
zalet różnych planów leczenia wad klasy II u młodzieży.
Istnieją cztery zasadnicze metody leczenia wad klasy II
u młodzieży:
• modyfikacja wzrostu za pomocą wyciągu zewnątrzust-
nego albo aparatu czynnościowego;
• trzy rodzaje przesunięć zębów:
• przesunięcie ku tyłowi trzonowców szczęki, a w koń-
cu całego górnego łuku zębowego;
• cofnięcie siekaczy szczęki do przestrzeni uzyskanej
po ekstrakcji przedtrzonowców;
Analiza „widłowa”
podstawa czaszki
w punkcie sella (S)
szczęka
górny
trzonowiec górny
(U6) siekacz
(U1)
szkielet relacja trzonowców nagryz
(ABCH) (6/6) poziomy
(1/1)
dolny
dolny siekacz
trzonowiec
(L1)
(L6)
żuchwa
szczęka + żuchwa = ABCH
ABCH + U6 + L6 = 6/6
ABCH + U1 +L1 = 1/1
RYCINA 8-25 „Analiza pitchfork” (widłowa), która rzutuje
zmiany związane z korektą wad klasy II na płaszczyznę zgryzową,
w wygodny sposób pokazuje, jak zmiany zębowe i kostne w obu
łukach, sumując się, dają całkowitą zmianę w relacjach zgry-
zowych. Połączenie zmian zębowych ze szkieletowymi występuje
w trakcie prawie każdego typu leczenia, ale zbliżone rezultaty
końcowe mogą powstawać w różny sposób. (Z: Johnston [36]).
• połączenie cofnięcia zębów górnych i przesunięcia
do przodu zębów dolnych.
Podstawowa reguła mówi, że modyfikacja wzrostu może
bów i rozwój kostny nie są ze sobą ściśle powiązane (zob.
rozdz. 2), leczenie rozpoczynające się wraz z wyrznięciem
cie młodzieńczego skoku wzrostu. Oczywiście modyfikacja
wzrostu byłaby najskuteczniejsza w trakcie młodzieńczego
skoku wzrostu.
Jako główną zasadę należy przyjąć, że nawet w najbar-
dziej korzystnych warunkach jest mało prawdopodobne, by
więcej niż połowę trwałych zmian potrzebnych do korekty
wad zgryzu klasy II u młodzieży udało się osiągnąć dzię-
ki zróżnicowanemu wzrostowi szczęk (tj. 3-4-milimetrowy
udział wzrostu w całkowitej korekcie wady klasy II byłby
wszystkim, czego można oczekiwać). Im starszy pacjent, tym
mniejszej zmiany wzrostu należy się spodziewać. Zarówno
wyniki fazy drugiej badania klinicznego UNC, jak i dane
z retrospektywnych analiz wykazują, że korzystny wzrost
często występuje u młodzieży i że wczesne (przedpokwita-
niowe) leczenie nie zawsze jest korzystniejsze w modyfikacji
wzrostu. Ponieważ wzrost bywa bardzo nieprzewidywalny,
często trzeba tak planować leczenie w okresie młodzień-
czym, by wielkość przesunięć zębów mogła być dostosowana
do wielkości wzrostu.
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY
Dodatkową kwestią u młodzieży jest wybór odpowied-
niego aparatu modyfikującego wzrost, by współdziałał
z aparatem stałym na zębach. Pełen aparat stały nie może
być stosowany w przypadku uzębienia mieszanego, dlatego
w przypadku wczesnego leczenia czynnik ten nie wpływa
na wybór między wyciągiem zewnątrzustnym a aparatem
czynnościowym. U młodzieży nie ma powodu, by opóźniać
szeregowanie zębów, a aparat modyfikujący wzrost, który to
utrudnia bądź uniemożliwia, nie jest korzystny. Headgear
można stosować łącznie z aparatami stałymi, ale większości
zdejmowanych aparatów czynnościowych – nie. Jeżeli wska-
zane jest zastosowanie aparatu czynnościowego w leczeniu
młodzieży, zazwyczaj najlepszy wybór stanowi stały aparat
czynnościowy, umożliwiający przyklejenie zamków na sie-
kaczach.
Aby aparat czynnościowy był skuteczny, musi przemie-
ścić wyrostki kłykciowe (albo stymulować pacjenta, aby je
przemieścił) o określoną odległość w określonym czasie. Od-
ległość, o jaką przemieściły się wyrostki kłykciowe, rzadko
bierze się pod uwagę, ponieważ prawie każdy aparat czynno-
ściowy, jeżeli jest wystarczająco długo noszony, przemieszcza
wyrostki w wystarczającym stopniu, by uznać go za sku-
teczny. Jest to ważne, kiedy ocenia się rezultat modyfikacji
wzrostu po zastosowaniu wyciągów elastycznych w klasie II
lub elementów elastycznych mocowanych na stałe (jak te
opisane w rozdz. 16). Zarówno wyciągi elastyczne, jak i ele-
menty elastyczne mocowane na stałe mają niewielki wpływ
na wzrost i przede wszystkim przesuwają zęby, prawdopo-
dobnie dlatego, że nie przemieszczają wyrostków kłykcio-
wych wystarczająco daleko. Nie powinny być one rozwa-
żane jako zamienniki headgeara ani aparatów czynnościo-
wych.
Kamuflaż poprzez przesunięcia zębów?
Leczenie bezekstrakcyjne z przesunięciem zębów gór-
nych ku tyłowi i zębów dolnych do przodu. Jeżeli można
się zgodzić na przesunięcie do przodu dolnego łuku, wada
klasy II może zostać skorygowana już z pomocą wyciągów
elastycznych klasy II (albo ich odpowiedników mocowanych
na stałe). Korekta zostaje osiągnięta raczej poprzez prze-
mieszczenie łuku dolnego do przodu niż przesuwanie do
tyłu zębów górnych. Rzadko nadmierny nagryz poziomy
i kontakty segmentów bocznych w klasie II są spowodowa-
ne dystalnym położeniem dolnego łuku. W takiej sytuacji
należy przesunąć go do przodu. Prawie zawsze przesunięcie
dolnych siekaczy do przodu o więcej niż 2 mm daje niesta-
bilny efekt i powoduje nawrót wady. Nacisk warg powoduje
przechylenie dolnych siekaczy dojęzykowo, a ponieważ sie-
kacze mają tendencję do ponownego wyrzynania się w po-
zycji dojęzykowej, nacisk ten prowadzi do ich ponownego
stłoczenia i tym samym do nawrotu nieprawidłowego na-
gryzu poziomego oraz pionowego.
Jeżeli leczenie bez ekstrakcji wad klasy II u młodzieży
następuje głównie na drodze przedłużonego stosowania wy-
ciągów elastycznych klasy II, bardzo prawdopodobnie uzy-
ska się wypukły profil z wychylonymi do przodu dolnymi
siekaczami i wypukłą dolną wargą. Najlepszy opis tego stanu
to oczekiwanie na nawrót wady. Ponadto wyciągi elastyczne
mogą spowodować nieestetyczne wydłużenie górnych sie-
291
kaczy. Wykonanie dolnej osteotomii brzeżnej w celu wysu-
nięcia bródki do przodu może poprawić zarówno trwałość
rezultatu, jak i wygląd twarzy (zob. rozdz. 19).
Cofnięcie górnych siekaczy do przestrzeni po usu-
niętych przedtrzonowcach. Prostą metodą poprawy nad-
miernego nagryzu poziomego jest cofnięcie wychylonych
siekaczy do przestrzeni uzyskanej po ekstrakcji pierwszych
przedtrzonowców szczęki. Bez ekstrakcji dolnych zębów pa-
cjent miałby relacje trzonowców w klasie II, ale prawidłowy
nagryz poziomy pod koniec leczenia. Jeżeli usuwa się także
pierwsze lub drugie przedtrzonowce żuchwy, można zasto-
sować wyciągi elastyczne klasy II w celu przesunięcia dol-
nych trzonowców doprzednio i cofnięcia górnych siekaczy.
Uzyska się wtedy poprawę zarówno relacji trzonowców, jak
i nagryzu poziomego.
Ekstrakcja przedtrzonowców w wadach klasy II może
wprawdzie dać idealny zgryz, ale istnieją pewne problemy
związane z zastosowaniem tej techniki leczniczej. Jeżeli
u pacjenta wada zgryzu klasy II jest spowodowana przede
wszystkim niedorozwojem żuchwy, cofnięcie siekaczy szczę-
ki spowoduje deformację szczęki, aby dostosować ją do żu-
chwy – co trudno uznać za właściwe leczenie (zob. rozdz.
18, omówienie kamuflażu w wadzie klasy II u dorosłych).
Ekstrakcje w dolnym łuku umożliwiają przesunięcie trzo-
nowców do przodu do klasy I, ale jest ważne, aby zamknąć
dolną przestrzeń (poekstrakcyjną) bez cofania dolnych sie-
kaczy. Jeżeli stosuje się wyciągi elastyczne klasy II, górne
siekacze są wydłużane, jak również cofane, co może spowo-
dować powstanie „uśmiechu dziąsłowego”.
Przesunięcie zębów górnych ku tyłowi. Gdyby można
było przesunąć górne trzonowce do tyłu, spowodowałoby
to korektę pozycji trzonowców przy wadzie klasy II i za-
pewniłoby przestrzeń, do której można by cofnąć pozostałe
zęby szczęki. Jeżeli pierwsze trzonowce szczęki są obróco-
ne przyśrodkowo i dojęzykowo, co często ma miejsce, gdy
trzonowce są w klasie II, odrotowanie tych zębów powoduje
przemieszczenie guzków policzkowych do tyłu i powstanie
małej przestrzeni przyśrodkowo od trzonowca (ryc. 8-26).
Przechylenie koron w celu zyskania miejsca jest trudne, ale
przesunięcie osiowe zębów do tyłu – jeszcze trudniejsze.
Istnieją dwa problemy: (1) trudno jest utrzymać pierwsze
trzonowce w pozycji dystalnej, gdy przedtrzonowce i zęby
przednie są przesuwane do tyłu; gdy więc są one pochylane
RYCINA 8-26 U pacjenta z wadą klasy II pierwszy górny trzo-
nowiec jest zwykle zrotowany przyśrodkowo i dojęzykowo. Korekta
tej rotacji, która jest konieczna, aby uzyskać prawidłowy zgryz
z pierwszym dolnym trzonowcem, przemieszcza guzki policzkowe
do tyłu. Poprawia to wzajemne relacje zgryzowe w bocznych od-
cinkach i stwarza przynajmniej odrobinę miejsca w celu cofnięcia
innych zębów szczęki.
 292 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

A B

RYCINA 8-27 Dystalizacja trzonowców może zostać przeprowadzona z zastosowaniem różnych aparatów zakotwiczanych na zębach
przednich lub podniebieniu. A, Aparat dystalizująco-rozszerzający (Pendex) po założeniu. B, Wygląd po zdjęciu aparatu. Zwraca uwagę
zakończone powodzeniem odtworzenie przestrzeni, ale również podrażnienie błony śluzowej podniebienia spowodowane kontaktem z apa-
ratem. C, W późniejszym okresie u tego samego pacjenta – aparat Nance’a z guzikiem podniebiennym, zastosowany w celu utrzymania
osiągniętej pozycji trzonowców do czasu zakończenia szeregowania pozostałych zębów.

do tyłu, muszą zostać cofnięte na znaczącą odległość; (2) tym
dalej muszą zostać cofnięte, im większą przeszkodę stanowią
dla nich drugie i trzecie trzonowce.
W tym kontekście łatwo zrozumieć, że najlepszym sposo-
bem przesunięcia pierwszego trzonowca szczęki do tyłu jest
ekstrakcja drugiego trzonowca, która stwarza przestrzeń dla
ruchu zębów. Do niedawna sądzono, że zakotwiczenie, jakie
zapewnia łuk podniebienny, jest najskuteczniejszą metodą
na uzyskanie dystalizacji zębów szczęki. Zakotwiczenie pod-
niebienne stosowane w celu przesuwania trzonowców moż-
na uzyskać poprzez zszynowanie przedtrzonowców szczęki
i zamocowanie akrylowej płytki na szynie w taki sposób, by
stykała się ona z błoną śluzową podniebienia. Błona śluzowa
podniebienia stawia opór podczas przemieszczania zębów,
co w praktyce oznacza, że trzeba się liczyć z jej podrażnie-
niem. Nawet z zastosowaniem bardziej wyszukanych apara-
tów tego typu (ryc. 8-27) dystalizacja zębów górnych zapew-
nia nie więcej niż połowę całkowitej korekty wady klasy II.
Nadmierne przechylenie trzonowców sprawia, że zazwyczaj
powracają one do poprzedniego ustawienia z chwilą cofnię-
cia pozostałych zębów szczęki. Dlatego takie leczenie będzie
najbardziej skuteczne u pacjenta z minimalnym potencja-
łem wzrostowym, względnie prawidłową relacją szczęk (bez
poważnego niedorozwoju żuchwy) i klasą guzkową na trzo-
nowcach.
Zastosowanie implantów w celu zakotwiczenia znacznie
zwiększa wielkość rzeczywistego przesunięcia dystalnego
zębów, jakie można uzyskać, i umożliwia dystalizację za-
równo drugich, jak i pierwszych trzonowców szczęki. Nadal
wymagane jest jednak stworzenie przestrzeni w regionie
guzowatości szczęki – jeżeli bowiem nie usunięto trzecich
trzonowców na początku, będzie to konieczne później. Za-
zwyczaj miniimplant albo – lepiej – płytkę kostną mocuje się
obustronnie w okolicy podstawy łuku jarzmowego (key ridge
Edwarda Angle’a). Niklowo-tytanowa sprężyna albo ciągnie
do śruby, albo pcha od przedniego ramienia zakotwiczenia
kostnego (ryc. 8-28), wytwarzając siłę potrzebną do dystali-
zacji trzonowców. Pomimo braku wiarygodnych danych mó-
wiących o wynikach leczenia u niektórych pacjentów udało
się spowodować przesunięcie dystalne trzonowców nawet
o 6 mm.
Zastrzeżeniem wobec stosowania tej metody jest fakt,
że przesunięcie łuku górnego zbyt daleko do tyłu będzie
się kłócić z akceptowalnym wyglądem twarzy. Jeżeli wada
klasy II wynika z wychylenia zębów szczęki, logicznym roz-
wiązaniem jest ich cofnięcie. Jeśli jednak istnieje znaczący
komponent niedorozwoju żuchwy, cofnięcie siekaczy szczęki
po uprzedniej dystalizacji trzonowców i przedtrzonowców
będzie się wiązało z takim samym problemem, jaki pojawia
się po ekstrakcji pierwszego przedtrzonowca w celu cofnię-
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY 293

RYCINA 8-28 A, Kostne zakotwiczenie zastosowane w celu przechylenia znacznie wychylonych siekaczy szczęki u młodej osoby z utratą
kości w przebiegu choroby przyzębia (która doprowadziła do tego, że tylne zęby szczęki miały małą wartość kotwicową). B, Przechylanie
zakończone. Zwraca uwagę zachowanie relacji trzonowców w klasie II, które było dużo łatwiejsze do uzyskania dzięki zakotwiczeniu
kostnemu. C, Cefalometryczna superimpozycja pokazująca zakres przechylenia siekaczy szczęki bez żadnego ruchu doprzedniego zębów
tylnych. Dla takiego zakresu ruchu zębów u osoby dorosłej najlepszym wyborem jest zakotwiczenie kostne umocowane na kości jarzmo-
wej i przytrzymywane przynajmniej dwiema (optymalnie trzema) śrubami (zob. rozdz. 11). Istnieje ryzyko, że pojedyncza śruba po każdej
stronie wyrostka zębodołowego obluzowałaby się przed zakończeniem ruchu zębów.

cia siekaczy – korekcie wady zgryzu towarzyszy pogorszenie
wyglądu twarzy.
Podsumowanie. Po dokonaniu powyższego przeglądu
jest oczywiste, że brak wzrostu utrudnia leczenie wad klasy II
u młodzieży. W celu korekty zgryzu konieczne może być za-
akceptowanie kompromisu. Chociaż nie można oczekiwać,
że modyfikacja wzrostu u młodzieży całkowicie skoryguje
wadę klasy II, pewne przesunięcie żuchwy w stosunku do
szczęki przyczyni się do satysfakcjonującego wyniku leczenia
u większości pacjentów. Pozostała poprawa pochodzi z połą-
czenia cofnięcia górnych siekaczy i przesunięcia do przodu
łuku dolnego.
Najprostszym sposobem cofnięcia siekaczy górnych jest
ekstrakcja pierwszych przedtrzonowców szczęki w celu
stworzenia miejsca dla przesuwanych zębów. Ekstrakcja
przedtrzonowców w leczeniu wad klasy II u młodzieży była
w ostatnim czasie krytykowana z dwóch powodów: prowa-
dzi do zaburzeń ze strony stawu skroniowo-żuchwowego
(ponieważ łatwo może dojść do nadmiernego cofnięcia sie-
kaczy) oraz do pogorszenia rysów twarzy.
Związek między zaburzeniem funkcji stawu skroniowo-
-żuchwowego i ekstrakcją przedtrzonowców, jeżeli w ogóle
istnieje, jest trudny do udowodnienia, gdyż brakuje danych
na ten temat z dobrze kontrolowanych badań. W żadnym
istotnym doniesieniu z wczesnych lat 90 XX w. nie stwier-
dzono związku między objawami zaburzenia funkcji stawu
skroniowo-żuchwowego a typem leczenia ortodontycznego.
Najcenniejsze dane pochodzą z badania, w którym na pod-
stawie starannie wybranych retrospektywnych danych stwo-
rzono dwie grupy pacjentów, u których graniczne postacie
wad klasy II mogły być leczone równie skutecznie z ekstrak-
cją przedtrzonowców lub bez niej. W jednej grupie wykona-
no ekstrakcje, w drugiej nie. W obu grupach nie stwierdzono
istotnych objawów dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego
i nie było między nimi żadnej różnicy w jakimkolwiek aspek-
cie funkcjonowania tego stawu [37]. Nie istnieją dowody
na poparcie tezy, że ekstrakcja przedtrzonowców powoduje
dysfunkcję stawu skroniowo-żuchwowego.
Wpływ ekstrakcji przedtrzonowców na estetykę twarzy
jest nawet trudniejszy do ocenienia, ponieważ ekstrakcja to
tylko jeden z czynników decydujących o ostatecznym poło-
żeniu siekaczy. Często wpływ na decyzję o ekstrakcji zębów
u młodzieży z wadą klasy II ma stopień nasilenia stłoczeń
lub protruzja siekaczy, a nie tylko aspekty przednio-tylnych
przesunięć zębów. Warto zauważyć, że u pacjenta z klasą II
ze stłoczeniem siekaczy, które nie byłoby wskazaniem do
ekstrakcji u pacjenta w klasie I, usuwanie zębów może być
konieczne w celu zastosowania nawet niewielkiej ilości wy-
ciągów klasy II. W analizie różnicowej dużej retrospektywnej
grupy młodzieży z klasą II, uwzględniającej stłoczenia i pro-
truzję, stworzono czytelny podział na grupy osób leczonych
z ekstrakcjami lub bez nich. W badanych grupach ekstrakcje
zmniejszały wypukłość warg, ale z kolei pacjenci, którym nie
usuwano zębów, w perspektywie długoterminowej również
 294 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
A B
RYCINA 8-29 Maska twarzowa typu Delaire’a (czasami nazywana odwrotnym wyciągiem zewnątrzustnym), stosowana w celu umiesz-
czenia wyciągu doprzednio w stosunku do szczęki. Ponieważ szczęka często wykazuje niedorozwój pionowy i przednio-tylny, zwykle trzeba
skierować siłę do dołu i do przodu.
mieli mniej wydatne wargi [38]. Nie można więc automa-
tycznie zakładać, że ekstrakcja przedtrzonowców spłaszcza
za bardzo profil u młodzieży z wadą klasy II – choć ma to
miejsce, jeśli siekacze są zbyt cofnięte.
Długoterminowe obserwacje po dystalizacji całego łuku
szczęki z zastosowaniem zakotwiczeń w formie implantów
nie są jeszcze dostępne. Jest prawdopodobne, że wyniki będą
zbliżone do stanu po ekstrakcji pierwszych przedtrzonow-
ców: brak wzrostu częstości występowania dysfunkcji stawu
skroniowo-żuchwowego i brak ryzyka przesunięcia siekaczy
szczęki zbyt daleko do tyłu u pacjentów z niedorozwojem
żuchwy. Podstawowym wskazaniem do cofnięcia górnych
siekaczy u młodzieży z klasą II jest brak wzrostu żuchwy;
prowadzi to do dalszych rozważań na temat leczenia w póź-
nym okresie młodzieńczym i u dorosłych. Lecząc młodzież
i dorosłych, można się spodziewać tylko niewielkiego wzro-
stu lub wręcz jego braku – wtedy w celu osiągnięcia zadowa-
lającego efektu może się okazać konieczny zabieg chirurgii
ortognatycznej.
Wady klasy III
Modyfikacja wzrostu w wadach klasy III jest po prostu
odwrotnością modyfikacji stosowanej w wadach klasy II
– potrzebny jest zróżnicowany wzrost szczęki względem
żuchwy. Edward Angle uważał, że wada zgryzu klasy III
wynika przede wszystkim z nadmiernego wzrostu żuchwy.
W rzeczywistości w grupie pacjentów z klasą III można zna-
leźć prawie wszystkie możliwe kombinacje niedorozwoju
szczęki i nadmiernego wzrostu żuchwy, przy czym niedo-
rozwój szczęki i nadmierny wzrost żuchwy występują z jed-
nakową częstością. Wykrycie faktu, że niedorozwój szczęki
jest częstym elementem wady klasy III, oraz powstanie no-
wych możliwości jego korygowania doprowadziły ostatnio
do znacznego wzrostu częstości leczenia skierowanego na
pobudzanie wzrostu szczęki. Niestety nie są dostępne dane
z randomizowanych badań klinicznych, a zalecenia dotyczą-
ce leczenia z konieczności muszą się opierać na raportach
z małych i często słabo kontrolowanych badań.
Poziomo-pionowy niedorozwój szczęki
Skoro siła wyciągu zewnątrzustnego ściska szwy szczęki,
a przez to może hamować wzrost szczęki do przodu, odwrot-
ny (ciągnący do przodu) wyciąg zewnątrzustny rozdzielają-
cy szwy powinien pobudzić wzrost szczęki. Do chwili, gdy
Delaire i jego współpracownicy we Francji nie wykazali, że
doprzednie ustawienie szczęki można osiągnąć odwrotnym
wyciągiem zewnątrzustnym, pod warunkiem że leczenie zo-
stało rozpoczęte w bardzo młodym wieku [39], odwrotny
wyciąg zewnątrzustny (ryc. 8-29) był nieskuteczny – po-
wodował jedynie ruch zębów górnych. Francuskie wyniki
sugerowały, że udane przemieszczenie szczęki do przodu
może zostać osiągnięte u pacjenta przed ukończeniem 8 r.ż.,
później ortodontyczne przesuwanie zębów zwykle zaciera
zmianę kostną. Bardziej aktualne badania porównujące nie-
leczone dzieci z klasą III z dziećmi leczonymi z wysunięciem
szczęki potwierdziły ten wniosek [40]. Z tego powodu dzieci
z niedorozwojem szczęki powinny być dokładnie zdiagno-
zowane możliwie jak najwcześniej. Metaanaliza obejmująca
wyniki wielu badań dotyczących rezultatów leczenia maską
twarzową sugeruje, że aby leczenie zakończyło się sukce-
sem, powinno być rozpoczęte najpóźniej w wieku 10 lat [41].
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY 295

Z chwilą osiągnięcia dojrzałości płciowej szansa na skutecz-
ne przesunięcie szczęki do przodu staje się praktycznie rów-
na zeru.
Nawet u młodych pacjentów leczonych odwrotnym wy-
ciągiem zewnątrzustnym mocowanym do zębów dwa skutki
uboczne są prawie nieuniknione (ryc. 8-30) – przesunięcie
zębów szczęki do przodu w stosunku do szczęki oraz rotacja
żuchwy do dołu i do tyłu. Z tego powodu idealny pacjent do
takiego leczenia, oprócz dość młodego wieku, powinien się
cechować:
• prawidłowo ustawionymi lub cofniętymi, ale nie wy-
chylonymi zębami szczęki;
RYCINA 8-30 Zastosowanie wyciągu doprzedniego zamoco-
wanego do szczęki zwykle daje trzy efekty: (1) pewien ruch do-
przedni szczęki, którego zakres zależy w dużej mierze od wieku pa-
cjenta; (2) doprzedni ruch zębów górnych względem kości szczęki;
(3) rotację żuchwy do dołu i do tyłu, spowodowaną przyłożeniem
do bródki odwrotnej siły.
• prawidłowymi albo krótkimi, ale nie długimi pionowy-
mi wymiarami przedniej części twarzy.
Oczywistym sposobem zmniejszenia ruchu zębów w trak-
cie leczenia maską twarzową byłoby przyłożenie siły wy-
ciągu do miniimplantów w szczęce (zob. ryc. 8-16). Tak jak
w przypadku pozostałych zastosowań kostnych zakotwiczeń,
tak i tu dostępne są obecnie tylko wstępne doniesienia, ale
już wiadomo, że zakotwiczenia kostne mogą być pomocne
w przesuwaniu szczęki do przodu. Leczenie z zastosowa-
niem odwrotnych wyciągów zewnątrzustnych szczegółowo
omówiono w rozdz. 13.
Nadmierny wzrost żuchwy
Chociaż przeniesienie siły zewnątrzustnej poprzez procę
bródkową to pomysł nienowy (ryc. 8-31), nie jest on ana-
logiczny z zastosowaniem siły zewnątrzustnej przyłożonej
do szczęki, gdyż nie istnieją szwy żuchwowe, na które moż-
na by oddziaływać. Gdyby chrząstka wyrostka kłykciowego
żuchwy była centrum wzrostu z możliwością niezależnego
wzrostu, nie oczekiwano by szczególnej skuteczności lecze-
nia procą bródkową. Z przeciwnego i bardziej współcze-
snego punktu widzenia, zgodnie z którym wzrost wyrostka
kłykciowego żuchwy stanowi w dużej mierze odpowiedź
na ruch powstały w trakcie wzrostu otaczających tkanek,
wydaje się, że należy patrzeć optymistycznie na możliwość
zahamowania wzrostu. Badania z ostatnich lat (zob. rozdz. 2)
sugerują, że ten drugi pogląd dotyczący wzrostu żuchwy jest
właściwszy. Niemniej jednak rezultaty uzyskane po leczeniu
procą bródkową nie są zwykle zachęcające.
Istnieją dwa podstawowe sposoby skierowania siły na żu-
chwę (ryc. 8-32). Pierwszy polega na przyłożeniu siły wzdłuż

A B

RYCINA 8-31 A, Ilustracja z tekstu ortodontycznego pochodzącego z lat 90 XIX w., przedstawiająca urządzenie typu procy bródkowej,
mające na celu powstrzymanie wzrostu żuchwy. B, Proca bródkowa z lat 70 XX w., z miękką zamiast twardej kapą obejmującą bródkę.
Miękka kapa jest wygodniejsza, ale zwiększa prawdopodobieństwo, że dolne siekacze zostaną przechylone dojęzykowo, co u pacjentów
z wadami klasy III stanowi efekt niepożądany. Powstrzymywanie wzrostu żuchwy w tekście z lat 90 XIX w. zostało skomentowane następu-
jąco: „Niestety nie działa to dobrze”. Komentarz ten jest aktualny również dzisiaj. (Z: Proffit W.R., White R.P., Sarver D.M. Contemporary
Treatment of Dentofacial Deformity. St. Louis: Mosby; 2003).
 296 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
RYCINA 8-32 Istnieją dwa podstawowe sposoby leczenia pro-
cą bródkową, jak zostało to przedstawione schematycznie: duża
siła skierowana bezpośrednio na wyrostek kłykciowy albo mniejsza
siła skierowana poniżej wyrostka kłykciowego żuchwy w celu spo-
wodowania rotacji żuchwy do dołu.
osi, bezpośrednio przez wyrostek kłykciowy żuchwy, w celu
zatrzymania wzrostu – dokładnie w taki sam sposób, jak
siła zewnątrzustna przyłożona do szczęki hamuje jej wzrost.
Technika ta sprawdza się na zwierzętach doświadczalnych
[42], ale zmiany uzyskane u ludzi są mniej zadowalające.
Wydaje się, że dzieci nie byłyby w stanie wytrzymać takiej
siły i/lub tylu godzin noszenia aparatu, ile potrzeba, aby za-
hamować wzrost żuchwy.
Drugi sposób leczenia procą bródkową polega na skie-
rowaniu siły poniżej wyrostka kłykciowego żuchwy w taki
sposób, że bródka zostaje celowo zrotowana do dołu i w tył.
Wymagana jest przy tym mniejsza siła niż kiedy cel stanowi
bezpośrednie ograniczenie wzrostu. Zasadniczo zwiększe-
nie wysokości twarzy prowadzi do zmniejszenia wystawania
bródki. Może to być skuteczne w granicach wyznaczonych
przez nadmierną wysokość twarzy. Oczywiście najlepszy
efekt można by osiągnąć u osób z wyjściowo krótkimi wy-
miarami pionowymi twarzy (ryc. 8-33).
Kiedy siła zewnątrzustna zostaje przyłożona do bródki,
trudno uniknąć przechylania dolnych siekaczy językowo.
Elastyczna kapa bródkowa (taka, jaką noszą sportowcy, tyl-
ko że przystosowana do celów ortodontycznych) przenosi
znaczną część siły na podstawę wyrostka zębodołowego,
powodując prostowanie dolnych siekaczy. Nawet podczas
stosowania bardziej sztywnej kapy bródkowej obserwuje się
pewne przemieszczenie zębów oprócz oczekiwanej zmiany
kostnej. Jeżeli zęby żuchwy były pierwotnie wychylone, pro-
stowanie siekaczy jest oczywiście pożądane. Jednak w więk-
RYCINA 8-33 Schematyczne przedstawienie typowej reakcji
na leczenie procą bródkową. Widać rotację żuchwy do dołu i do
tyłu z towarzyszącym wzrostem wysokości twarzy.
szości przypadków prostowanie siekaczy to niepożądany
efekt uboczny, który może spowodować stłoczenia.
Aparaty czynnościowe stosowane w prognatyzmie żuchwy
działają na takiej samej zasadzie jak kapa bródkowa – rotują
żuchwę w dół i do tyłu. W przypadku aparatów czynnościo-
wych w wadach klasy III zgryz konstrukcyjny oparty jest na
otwieraniu żuchwy jak na zawiasach, co zapewnia dodatko-
wą przestrzeń w płaszczyźnie pionowej, do której kierowa-
ne są wyrzynane zęby. Pożądany jest dokładnie odwrotny
schemat wyrzynania niż w leczeniu klasy II – górne siekacze
powinny wyrznąć się bardziej niż dolne. Chociaż istnieje
wiele typów aparatów czynnościowych klasy III, żaden nie
generuje bezpośredniej siły powstrzymującej żuchwę.
Oto cechy idealnego pacjenta do leczenia nadmiernego
wzrostu żuchwy procą bródkową lub aparatem czynnościo-
wym:
• wada szkieletowa o łagodnym nasileniu, z możliwością
zbliżenia siekaczy brzeg do brzegu lub w pobliże;
• krótki pionowy wymiar twarzy;
• prawidłowo ustawione lub wychylone, ale nie przechy-
lone siekacze dolne.
Można połączyć protrakcję szczęki i działanie siły procy
bródkowej na żuchwę, co wzmaga rotację żuchwy do dołu
i tyłu, ale pacjenci z nasilonymi wadami klasy III, zwłaszcza
z prognatyzmem żuchwy, będą ostatecznie wymagali korek-
ty chirurgicznej (zob. rozdz. 19). Modyfikacja nadmiernego
wzrostu żuchwy może być skuteczna tylko w wąskim zakre-
sie i jest zwykle przejściowa, niezależnie od zastosowanych
aparatów. Niedorozwój szczęki bardziej poddaje się leczeniu,
ale wysunięcie szczęki do przodu więcej niż o kilka mili-
metrów jest mało prawdopodobne. Jako wskazówkę należy
przyjąć, że odwrotny nagryz poziomy przekraczający 4 mm
u dziecka w wieku przedpokwitaniowym będzie w przyszło-
ści wymagał zabiegu chirurgicznego.
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY 297

leczenia wad kostnych. Z chwilą, gdy ekstrakcje wykonywa-

WADY SZKIELETOWE U STARSZYCH PACJENTÓW:
KAMUFLAŻ A ZABIEG CHIRURGICZNY
Rozważania na temat kamuflażu
Po zakończeniu pokwitaniowego skoku wzrostu, pomimo
że nadal ma miejsce pewien wzrost twarzy, potencjał, który
pozostał, jest zbyt mały, by można było skorygować wady
kostne. Do możliwości leczniczych należą więc: albo prze-
mieszczenie zębów względem podpierającej je kości w celu
skompensowania nieproporcjonalności szczęk, albo chirur-
giczna repozycja szczęk (ryc. 8-34). Przemieszczenie zębów,
takie jak na przykład cofnięcie wystających siekaczy, często
określa się mianem kamuflażu. Jest to właściwe określenie,
gdyż cel leczenia stanowi skorygowanie wady zgryzu w taki
sposób, by problem kostny będący podłożem wady stał się
mniej widoczny. Nieprawidłowości kostne klasy II można
całkiem dobrze zamaskować, dlatego większość przypadków
leczenia opartego na kamuflażu dotyczy pacjentów klasy II.
Z kolei w wadach klasy III oraz wadach związanych z długą
twarzą kamuflaż się nie sprawdza, ponieważ poprawa zgry-
zu, zamiast maskować nieprawidłowości kostne, może je
nawet nasilić.
Dzięki ekstrakcji zębów w celu dostarczenia przestrze-
ni dla niezbędnego ruchu zębów często staje się możliwe
uzyskanie właściwych relacji trzonowców i siekaczy mimo
istniejącej kostnej relacji szczęk klasy II lub III. W celu ko-
rekty klasy II postępowaniem z wyboru jest ekstrakcja tyl-
ko pierwszych górnych przedtrzonowców albo pierwszych
górnych i dolnych drugich przedtrzonowców. W klasie III
natomiast ekstrakcja może dotyczyć tylko pierwszych dol-
nych przedtrzonowców albo pierwszych dolnych i górnych
drugich przedtrzonowców. Metoda ta została rozwinięta
w połowie XX w., wraz z powrotem leczenia ekstrakcyjnego
do ortodoncji. W tamtym okresie był to podstawowy sposób
ne w celu kamuflażu stały się popularne, leczenie na drodze
modyfikacji wzrostu zostało w dużej mierze odrzucone jako
nieskuteczne, zaś techniki chirurgiczne poprawiające wady
kostne dopiero zaczynały się rozwijać. Wydawało się zatem
wówczas uzasadnione, że lekarz ortodonta powinien się
pogodzić z ograniczonymi możliwościami poprawy relacji
kostnych i skoncentrować na zgryzie.
Zastosowanie kamuflażu wskazuje, iż zmiana pozycji
zębów będzie miała korzystny, a przynajmniej nieszkodli-
wy wpływ na estetykę twarzy. U pacjentów z łagodnie lub
średnio nasilonymi wadami kostnymi klasy II przemiesz-
czenie zębów względem ich kostnych podstaw w celu uzy-
skania dobrego zgryzu nie kłóci się z estetyką twarzy w od-
powiednich proporcjach, a kamuflaż może być skuteczny
(ryc. 8-35). W poważniejszych wadach klasy II możliwe jest
uzyskanie prawidłowego zgryzu, ale tylko kosztem estetyki
twarzy. Jeżeli górne siekacze muszą zostać przemieszczone
daleko w tył, a dolne siekacze wychylone w celu zrównowa-
żenia niedorozwoju żuchwy, skutkiem estetycznym będzie
zwiększone wystawanie nosa i ogólne wrażenie niedoro-
zwoju środkowej i dolnej części twarzy. Nawet jeżeli zgryz
zostanie skorygowany, taki rezultat będzie nie do przyjęcia
z dwóch powodów: nie zostanie rozwiązany główny problem
pacjenta, jakim jest niezadowolenie z wyglądu twarzy, a po-
nadto dolne siekacze prawdopodobnie powrócą do wyjścio-
wej pozycji i się stłoczą (ryc. 8-36).
Metodę kamuflażu można ponadto zastosować u pacjen-
tów z łagodnymi wadami kostnymi klasy III, u których do-
pasowanie położenia siekaczy może dać akceptowalny zgryz
i zadowalający efekt estetyczny (ryc. 8-37). Niestety w śred-
nio nasilonych wadach kostnych klasy III kamuflaż jest już
dużo mniej skuteczny. Ekstrakcja dolnych przedtrzonowców
połączona z wyciągami elastycznymi klasy III i siłą zewnątrz-
ustną może poprawić kontakty zębów u wielu pacjentów

A B
C

RYCINA 8-34 Istnieją trzy podstawowe metody korekty szkieletowego niedorozwoju żuchwy. A, Zróżnicowany wzrost dolnej szczęki,
przemieszczający razem z nią dolne zęby do przodu. B, Kamuflaż, uzyskany w większości przypadków przez ekstrakcję przedtrzonowców,
a następnie zamykanie przestrzeni poprzez przechylenie przednich zębów szczęki i przemieszczenie do przodu bocznych zębów żuchwy
(wymagany jest przynajmniej niewielki pionowy wzrost kości, gdyż większość metod opartych na mechanoterapii powoduje ekstruzję zę-
bów). C, Chirurgiczne wysunięcie żuchwy. Modyfikacja wzrostu jest najskuteczniejsza u pacjentów w okresie przedpokwitaniowym, kamu-
flaż ma największe zastosowanie u nastolatków z umiarkowanie nasilonymi wadami; operacja szczęk najlepiej się sprawdza u pacjentów
z nasilonymi wadami, którzy już nie posiadają potencjału wzrostowego.
 298 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

A B

C D

E,F I

G H

RYCINA 8-35 W wadzie szkieletowej klasy II o umiarkowanym nasileniu kamuflaż poprzez przemieszczenie siekaczy może być dość
skuteczny, tak jak u tej dziewczynki, u której rozpoczęto leczenie w wieku lat 16. A i B, Wygląd twarzy przed rozpoczęciem leczenia. Re-
lacje zgryzowe przed leczeniem (C i D) oraz po leczeniu (E i F) z ekstrakcjami pierwszych przedtrzonowców szczęki. G i H, Wygląd zębów
w wieku lat 18, po zakończonym leczeniu. I, Superimpozycja cefalometryczna pokazująca cofnięcie górnych siekaczy.
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY 299

RYCINA 8-36 Jeżeli niedorozwój żuchwy jest nasilony, leczenie ortodontyczne wady zgryzu klasy II może dać zadowalające relacje
zgryzowe, ale słaby efekt estetyczny twarzy (innymi słowy, niepowodzenie kamuflażu). A, Wygląd twarzy i (B) zgryz zębowy 15 lat po eks-
trakcji przedtrzonowców i 4 lata po zakończeniu leczenia ortodontycznego. C, Wygląd twarzy i (D) zgryz zębowy po ponownym leczeniu
z chirurgicznym wysunięciem żuchwy. Pojęcie kamuflażu zostało wybrane, aby podkreślić, że pomyślne leczenie musi przynieść zarówno
akceptowalną estetykę twarzy, jak i akceptowalny zgryz.

z klasą III, ale leczenie rzadko daje zadowalający efekt
i często pogarsza wygląd twarzy. Nawet niewielkie cofnięcie
siekaczy dolnych często nasila wystawanie bródki, które sta-
nowi główny powód rozpoczęcia leczenia (ryc. 8-38).
Ekstrakcje dostarczają miejsca, w które można przemie-
ścić pozostałe zęby tylko w płaszczyźnie przednio-tylnej,
dlatego kamuflaż rzadko się sprawdza w pionowych wadach
kostnych. Układy sił wykorzystywane do przemieszczenia
segmentów zębowych mają tendencję do wydłużania zębów
tylnych i mogą pogorszyć zarówno zgryz, jak i wygląd twa-
rzy. U pacjentów z długą twarzą i nadmiernym rozwojem
pionowym zakotwiczenie na implantach umożliwia raczej
 300 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

A B

C D

RYCINA 8-37 A, Leczenie maskujące pacjentów z łagodną wadą kostną klasy III obejmuje połączenie wychylenia górnych siekaczy
i przechylenia dolnych siekaczy. Musi to być przeprowadzane ostrożnie, gdyż nadmierne przechylenie dolnych siekaczy może spowodować
efekt odwrotny do kamuflażu, prowadząc do większego, a nie mniejszego wystawania bródki. B, C, Wiek 11 lat 8 mies. Dziewczynka
ta miała akceptowalny wygląd twarzy i zębów, z (D) relacjami dolnych siekaczy brzeg do brzegu. Była dosyć dojrzała jak na swój wiek
i nie obawiano się, że dojdzie u niej do prawdziwego prognatyzmu żuchwy. Plan leczenia obejmował całościowe leczenie ortodontyczne
z ekstrakcją jednego dolnego siekacza, co (E) zapewniłoby przestrzeń dla niewielkiego przechylenia pozostałych siekaczy. F, G, W wieku
15 lat 2 mies., 18 mies. po zakończeniu leczenia, widoczne utrzymanie akceptowalnej estetyki twarzy. H, Cefalometryczne nałożenie
obrysów. (B-H, Z: Proffit W.R., White R.P., Sarver D.M. Contemporary Treatment of Dentofacial Deformity. St. Louis: Mosby; 2003).

intruzję niż ekstruzję tylnych zębów, dając skuteczny kamu-
flaż, który nie byłby możliwy w innej sytuacji.
Większość technik ortodontycznych wydłuża korony zę-
bów, dlatego dobrze, jeśli w trakcie leczenia ma miejsce pe-
wien pionowy wzrost – pozwala on uniknąć rotacji żuchwy
do tyłu i w dół. Z tego powodu kamuflaż jest najefektywniej-
szy u starszych nastolatków, którzy mają już za sobą pokwita-
niowy skok wzrostu, ale nadal jeszcze trochę rosną. Chociaż
ten typ leczenia można zastosować również u nierosnących
dorosłych, jest to trudniejsze, gdyż potencjalnie ekstruzyjne
elementy dowolnego systemu mechanicznego muszą być do-
kładniej kontrolowane. Oznacza to, że w leczeniu kamuflują-
cym zastosowanie implantów jako zakotwiczeń będzie bar-
dziej pomocne u pacjentów, którzy przekroczyli już znacznie
okres młodzieńczy (zob. rozdz. 18, tom 2).
Oto cechy pacjenta, który byłby dobrym kandydatem do
leczenia kamuflażem:
• zbyt stary na skuteczną modyfikację wzrostu;
• łagodna do średnio nasilonej klasa kostna II lub łagod-
nie nasilona klasa kostna III;
• zadowalające uszeregowanie zębów (takie, żeby prze-
strzenie po ekstrakcjach mogły być wykorzystane do
przednio-tylnych przemieszczeń, a nie w celu zmniej-
szania stłoczeń);
• dobre pionowe proporcje twarzy – twarz ani skrajnie
krótka (kostny zgryz głęboki), ani długa (kostny zgryz
otwarty).
Kamuflażu w celu poprawy zgryzu, mimo problemów
w relacji szczęk, należy natomiast unikać w następujących
przypadkach:
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY 301

E F

RYCINA 8-37 Cd. Opis na poprzedniej stronie.

• poważnie nasilona wada klasy II, średnio lub poważnie
nasilona wada klasy III i pionowe dysproporcje szkie-
letowe;
• pacjenci ze znacznie nasilonym stłoczeniem lub pro-
truzją siekaczy, u których przestrzeń uzyskana po eks-
trakcjach będzie potrzebna do prawidłowego uszere-
gowania siekaczy;
• osoby młode (młodzież) z dobrym potencjałem wzro-
stu (u których powinno się spróbować na początku
leczenia poprzez modyfikację wzrostu) lub nierosnący
już dorośli z dysproporcjami bardziej niż łagodnie na-
silonymi (u których zabiegi chirurgii ortognatycznej
dadzą w długiej perspektywie lepsze rezultaty).
Korekta chirurgiczna
Pomimo że zabiegi chirurgiczne mające na celu korektę
prognatyzmu żuchwy sięgają początku XX w., współczesna
chirurgia ortognatyczna rozwinęła się dopiero niedawno.
Istnieją obecnie techniki chirurgiczne, które pozwalają na
korektę każdego rodzaju poważnych zaburzeń. Uzyska-
nie idealnych wyników wymaga jednak ścisłej koordynacji
etapów leczenia ortodontycznego i chirurgicznego. Zasa-
dy połączonego leczenia chirurgicznego i ortodontyczne-
go szczegółowo omówiono w rozdz. 19, tam też znajdują
się dalsze odniesienia do piśmiennictwa dotyczącego tego
tematu.
Cechy pacjenta, u którego leczeniem z wyboru byłaby
chirurgiczna repozycja szczęk:
• poważna dysproporcja kostna albo wyjątkowo poważ-
ny problem zębowo-wyrostkowy;
• pacjent dorosły (niewielki pozostały wzrost albo jego
brak) lub młodszy z wyjątkowo poważną albo postę-
pującą deformacją;
• ogólny dobry stan zdrowia (ewentualnie łagodna, kon-
trolowana postać choroby przewlekłej).
 302 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

RYCINA 8-38 A, Schematyczne przedstawienie próby kamuflażu w ciężkiej wadzie kostnej klasy III. Widoczne wystawanie bródki
spowodowane przechyleniem siekaczy żuchwy. B, Szkic zdjęcia cefalometrycznego. C, Profil pacjentki po zakończeniu leczenia, podczas
którego cofnięto dolne, ale nie górne przedtrzonowce, dolne siekacze zostały przechylone, a górne siekacze wychylone w kierunku wargi.
Pacjentka była niezadowolona z powodu wystającej bródki, chciała się leczyć dalej i dokonać korekty chirurgicznej.

Podczas planowania leczenia trzeba pamiętać o ważnej
zasadzie, że kamuflaż ortodontyczny i ortodontyczne przy-
gotowanie do zabiegu chirurgicznego często wymagają do-
kładnie przeciwnych ruchów zębów. Przyczyna tego tkwi
w „zębowym wyrównaniu niezgodności szkieletowej”. Może
to nastąpić w sposób naturalny lub zostać spowodowane
kamuflażem ortodontycznym. Na przykład w prognatyzmie
żuchwy, wraz ze wzrostem osobnika, górne siekacze mają
tendencję do wychylania się, podczas gdy dolne się prze-
chylają. Z chwilą zakończenia wzrostu rozbieżność zębowa
jest zwykle mniejsza niż rozbieżność szczęk – pozycja zę-
bów skompensowała, przynajmniej częściowo, dysproporcję
szczęk. Pewien stopień kompensacji ze strony zębów towa-
rzyszy większości kostnych dysproporcji szczęk, nawet bez
leczenia.
Jeżeli szczęki mają zostać przemieszczone chirurgicznie,
kompensacja ze strony zębów musi być usunięta. W przeciw-
nym razie, gdy zęby zostaną umieszczone w prawidłowym
zgryzie, dysproporcja szczęk nie zostanie całkowicie skory-
gowana, a kontakty zębowe uczynią ustawienie szczęk we
właściwej relacji prawie niemożliwe (zob. rozdz. 19). Przygo-
towanie ortodontyczne do zabiegu chirurgicznego obejmuje
zwykle usuwanie, a nie tworzenie kompensacji zębowej i dla-
tego ruch zębów jest dokładnie odwrotny niż w kamuflażu
ortodontycznym. W rezultacie intensywne leczenie ortodon-
tyczne przeprowadzone w celu korekty wady zgryzu u pa-
cjenta ze skomplikowanymi nieprawidłowościami kostnymi
może sprawić, że leczenie chirurgiczne będzie niemożliwe
bez dodatkowego leczenia ortodontycznego mającego na
celu cofnięcie zmian dokonanych w trakcie wcześniejszego
leczenia ortodontycznego. Pacjent nie będzie zadowolony
z takiej wiadomości. Z tego powodu powinno się unikać
próby kamuflażu u pacjenta wymagającego zabiegu chirur-
gicznego do momentu, aż uda się jasno przewidzieć udany
efekt końcowy. Diagnoza terapeutyczna jest dobrą metodą
uzyskania odpowiedzi na zachowawcze leczenie ortodon-
tyczne, ale nie sprawdza się w leczeniu opartym na skrajnych
przesunięciach zębów stosowanych w celu kamuflażu.
Podjęcie decyzji, czy leczyć ortodontycznie czy chirurgicz-
nie, jest szczególnie problematyczne u nastolatków z wadami
klasy II. Biorąc pod uwagę ryzyko niepowodzenia kamuflażu
oraz – z drugiej strony – większe koszty i ryzyko zabiegu chi-
rurgii ortognatycznej, na jakie leczenie należałoby się zdecy-
dować u względnie dojrzałego 14-letniego pacjenta z guzko-
wą klasą II, 10 mm nagryzem poziomym i ewidentnym nie-
dorozwojem żuchwy? Są dwie możliwości: albo przechylenie
górnych siekaczy (z ekstrakcją przedtrzonowców szczęki lub
zakotwiczeniem z implantów), albo chirurgiczne wysunięcie
żuchwy. Chociaż nie przeprowadzono do tej pory żadnych
badań klinicznych (i prawdopodobnie nigdy nie zostaną one
wykonane, biorąc pod uwagę trudności z losowym kwalifi-
kowaniem pacjentów do zabiegu chirurgicznego), dostępne
są obecnie dane umożliwiające precyzyjniejsze wyznaczenie
granic możliwości zastosowania kamuflażu, a tym samym
wskazań do zabiegu operacyjnego u pacjentów z klasą II
w okresie popokwitaniowym [43, 44].
U osób, które zakończyły pokwitaniowy skok wzrostu,
najlepszym podstawowym wyznacznikiem wady zbyt po-
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY
NASTOLETNI PACJENCI Z KLASĄ II
wskazania do operacji
>125 mm
<70
mm 10 mm
>18 mm
RYCINA 8-39 Dla nastoletnich pacjentów z wadą klasy II
najlepszym wyznacznikiem możliwości poprawy ortodontycznej
jest zmierzenie nagryzu poziomego. Nagryz poziomy większy niż
10 mm u pacjenta, który zakończył pokwitaniowy skok wzrostu,
sugeruje, że prawdopodobnie będzie potrzebny zabieg chirur-
giczny, zwłaszcza jeżeli dolne siekacze są wychylone w stosunku
do niedorozwiniętej żuchwy (Pg-Nperp > 18 mm), żuchwa jest
krótka (długość trzonu żuchwy < 70 mm) i/lub twarz jest długa
(> 125 mm). Długość trzonu żuchwy (GoPg) jest bardziej do-
kładnym wyznacznikiem niż długość całkowita (CoPg), praw-
dopodobnie z powodu trudności w precyzyjnym zlokalizowaniu
wyrostka kłykciowego oraz różnych kształtów bródki. (Z: Proffit
et al. [43]).
ważnej, aby można było z powodzeniem zastosować kamu-
flaż, jest nagryz poziomy przekraczający 10 mm. Okazuje się
to szczególnie słuszne, jeśli żuchwa jest krótka, dolne zęby są
wychylone w stosunku do żuchwy (przez co bródka znajduje
się w znacznej odległości za zębami) i/lub twarz jest długa
(ryc. 8-39).
Dwa pozostałe czynniki, które należy wziąć pod uwagę
przy podejmowaniu decyzji, czy leczyć ortodontycznie, czy
wykonywać zabieg chirurgiczny, to możliwość wykorzysta-
nia genioplastyki jako leczenia wspomagającego kamuflaż
oraz ryzyko resorpcji korzeni związane z leczeniem masku-
jącym. Czynnikiem ograniczającym leczenie ortodontyczne
wad klasy II jest zakres możliwego przesunięcia dolnych
zębów do przodu w stosunku do żuchwy. Przesunięcie dol-
nych siekaczy do przodu o ponad 2 mm daje bardzo nie-
stabilne efekty, chyba że pierwotnie były one w znacznym
stopniu przechylone w stronę języka. Taka sytuacja może
jednak mieć miejsce tylko w trakcie kamuflażu, gdy używa
się wyciągów elastycznych klasy II, chyba że dolne przed-
trzonowce zostały usunięte. Ze względów estetycznych czę-
sto jest niepożądane przechylenie górnych siekaczy w stop-
niu, który byłby konieczny, gdyby dolne siekacze nie były
wystarczająco wysunięte do przodu. Jeżeliby leczenie orto-
dontyczne spowodowało przesunięcie dolnych siekaczy za
daleko do przodu, aby można było uzyskać rozsądny rezultat
estetyczny lub stabilność, osteotomia dolnej granicy żuchwy
303
wykonana w celu repozycji bródki zarówno poprawiłaby
proporcje twarzy, jak i zmniejszyła nacisk warg na dolne
siekacze, poprawiając ich stabilność (ryc. 8-40). Osteotomia
dolnej granicy żuchwy nie jest bardziej rozległym zabiegiem
chirurgicznym niż ekstrakcja przedtrzonowców; można ją
wykonać w ramach chirurgii jednego dnia przy znacznie
mniejszym nakładzie finansowym niż wysunięcie żuchwy.
Jeśli przeprowadzi się ją u pacjenta przed ukończeniem
19 r.ż., przebudowa warstwy korowej kości jest lepsza niż
w późniejszym wieku [45].
Trzeba pamiętać o związku między resorpcją korzeni
a leczeniem maskującym. Najpoważniejszym czynnikiem
ryzyka nasilonej resorpcji korzeni siekaczy szczęki podczas
leczenia ortodontycznego jest kontakt korzeni z warstwą
korową kości od strony języka (ryc. 8-41). Najrzetelniejsze
dane (zob. rozdz. 9) sugerują, że ryzyko resorpcji wzrasta
dwudziestokrotnie, kiedy korzenie kontaktują się z blaszką
zbitą kości. Co sprawia, że korzenie mają kontakt z war-
stwą korową kości od strony języka? Dwie okoliczności – po
pierwsze, przechylanie górnych siekaczy podczas kamuflażu
klasy II oraz wychylenie ich w kierunku wargi w kamuflażu
klasy III (ponieważ korzenie przebiegają w kierunku do-
językowym, a korony w kierunku wargi). Niepowodzeniu
kamuflażu, zarówno u pacjentów z klasą II, jak i z klasą III,
często towarzyszy resorpcja korzeni siekaczy, która może
utrudnić ponowne leczenie chirurgiczne – ale na szczęście
dalsze ortodontyczne przesunięcia zębów są możliwe bez
dodatkowej resorpcji, jeżeli uniknie się kontaktu warstwy
korowej podczas ponownego leczenia (zob. rozdz. 19).
PLANOWANIE LECZENIA POD KĄTEM
MAKSYMALNEJ POPRAWY ESTETYKI
Szczegółowe badanie kliniczne pacjenta, z założeniem kar-
ty leczenia uwzględniającej dane dotyczące estetyki twarzy
i zębów, jest kluczem do sukcesu w planowaniu leczenia,
którego celem ma być uzyskanie możliwie najlepszego efektu
estetycznego. W rozdz. 6 opisano analizę systemową pro-
blemu z uwzględnieniem proporcji twarzy (makroestetyka),
układu uśmiechu (miniestetyka) oraz układu zębowo-dzią-
słowego (mikroestetyka). Poniżej zostaną omówione zagad-
nienia związane z estetyką.
Rozważania dotyczące makroestetyki
– korygowanie proporcji twarzy
Symulacje komputerowe w podejmowaniu
decyzji o leczeniu kamuflażem
bądź zabiegiem chirurgii ortognatycznej
Ostateczną decyzję, czy leczenie ortodontyczne mające na
celu zakamuflowanie wady kostnej da zadowalający rezultat
czy też należy wykonać zabieg ortognatyczny, aby skorygo-
wać proporcje szczęk, musi podjąć pacjent z rodzicami. Rola
ortodonty polega na dostarczeniu informacji potrzebnych
do podjęcia tej decyzji. W tym kontekście bardzo pomoc-
nym narzędziem dla pacjenta i jego rodziców jest symulacja
komputerowa efektów leczniczych, jakich można się spo-
dziewać po wykonaniu zabiegu lub bez zabiegu.
 304 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

A,B C

D E

RYCINA 8-40 Zmiany w profilu twarzy, leczenie bez ekstrakcji z genioplastyką. A, W wieku 13 lat, przed leczeniem umiarkowanie
nasilonej wady klasy II z komponentem niedorozwoju żuchwy. B, W wieku 15 lat, z wychyleniem dolnych siekaczy (które nie byłoby ani
stabilne, ani akceptowalne z estetycznego punktu widzenia). C, W wieku 15 lat, po osteotomii dolnej granicy żuchwy, wykonanej w celu
wysunięcia brody do przodu. D, Superimpozycja cefalometryczna zmian powstałych podczas leczenia ortodontycznego. Zwraca uwagę
doprzedni ruch dolnych siekaczy przy braku korzystnego wzrostu. E, Superimpozycja cefalometryczna zmian spowodowanych osteotomią
dolnej granicy żuchwy i repozycją bródki. Postępowanie takie zmniejsza zarówno oddalenie warg w spoczynku, jak i nacisk wargi na dolne
siekacze.

W przypadku lekarza możliwe są dwa odmienne podej-
ścia do korzystania z symulacji komputerowych: (1) są nie-
bezpieczne, gdyż można nie uzyskać przewidywanego rezul-
tatu; (2) stanowią doskonałą pomoc, gdyż poprawiają komu-
nikację z pacjentami i ich zrozumienie proponowanych opcji
leczenia. Są już dostępne dane z randomizowanego badania
klinicznego. Wynika z nich, że bliższa rzeczywistości jest
druga z wymienionych postaw. Pacjenci doceniają ulepszoną
komunikację dzięki komputerowej symulacji i są bardziej
zadowoleni z wyników leczenia niż pacjenci, którzy nie wi-
dzieli przewidywanego efektu końcowego [12].
Efekty estetyczne chirurgii ortognatycznej
Starzenie zawsze przejawia się zwiększoną ilością zmarsz-
czek na twarzy, bardziej wiotką skórą na policzkach i szyi
z powodu utraty tkanki w głębszych warstwach skóry oraz
zmniejszonym uwypukleniem warg. Do niedawna chirurgia
plastyczna rozwiązywała ten problem przede wszystkim po-
przez naciąganie skóry. Obecnie nacisk kładzie się na „wy-
pełnianie”, dodawanie objętości, a nie jej zmniejszanie.
Jedną z zalet zabiegu chirurgicznego wysuwania żuchwy,
a w mniejszym stopniu również zabiegu wysuwania szczęki,
jest fakt, że zabieg taki dodaje objętości, sprawiając, że osoba
dorosła wygląda młodziej (ryc. 8-42). Zabiegi ortognatycz-
ne, które zmniejszają objętość (cofnięcie żuchwy i repozycja
szczęki), są najlepszymi przykładami zabiegów poprawia-
jących proporcje twarzy, przy jednoczesnym wizualnym
postarzeniu pacjenta z powodu wpływu na tkanki miękkie.
Dlatego obecnie prawie wszystkie zabiegi chirurgiczne sto-
sowane w leczeniu wad klasy III obejmują wysunięcie szczę-
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY 305

ki, często w połączeniu z cofnięciem żuchwy u pacjentów

z prognatyzmem. Celem jest korekta proporcji szczęk bez
przedwczesnego postarzania pacjenta.

Chirurgia kosmetyczna twarzy

RYCINA 8-41 Kontakt korzeni górnych siekaczy z językową
powierzchnią warstwy zbitej kości, tak jak u tego pacjenta, znacz-
nie zwiększa ryzyko resorpcji korzeni podczas leczenia ortodon-
tycznego. Zdarza się to szczególnie często, gdy korzenie siekaczy
zostają przechylone dojęzykowo podczas kamuflażu klasy II lub
gdy zęby zostają wychylone dowargowo w kamuflażu klasy III
(szczyt korzenia przesuwa się dojęzykowo, gdy korony wychylają
się dowargowo).
W przypadku niektórych pacjentów poprawa estetyki wy-
maga, oprócz leczenia ortodontycznego lub zabiegów chi-
rurgii ortognatycznej, także zabiegów chirurgii plastycznej
(ryc. 8-43). Genioplastyka, będąca najczęstszym zabiegiem
wykonywanym jako uzupełnienie leczenia ortodontycznego,
poprawia zarówno stabilność siekaczy dolnych, jak i wygląd
twarzy; nie jest więc tylko zabiegiem kosmetycznym. Pla-
styka nosa okazuje się szczególnie przydatna w przypadku
skrzywienia nosa, wydatnego garbu grzbietu nosa, a także
nosa zniekształconego bądź kartoflowatego. Niedorozwój
pewnych części twarzy, na przykład okolicy przynosowej
(często spotykany przy niedorozwoju żuchwy), może zostać
skorygowany poprzez zastosowanie przeszczepów lub allo-
plastycznych implantów podokostnowych.
Szczegóły leczenia ortodontycznego w celu dokonania ka-
muflażu omówiono w rozdz. 14-16. Współpracę ortodonty
z chirurgiem przy zabiegach chirurgii ortognatycznej i pla-
stycznej przedstawiono w rozdz. 19.

Rozważania nad miniestetyką

– poprawianie układu uśmiechu
Podstawowym celem leczenia w miniestetyce jest poprawa
uśmiechu poprzez korektę relacji zębów względem otacza-

A B

RYCINA 8-42 Wysunięcie żuchwy zwiększa objętość twarzy i zmniejsza zmarszczki powstałe z wiekiem. W rezultacie pacjent wygląda
młodziej. Tradycyjny face lifting polega na napięciu skóry w obrębie istniejących tkanek. Obecnie w chirurgii plastycznej uważa się, że
zwiększenie objętości tkanek daje lepsze efekty estetyczne. A, Wiek 49 lat 11 mies., przed operacyjnym wysunięciem żuchwy. B, Wiek 50
lat 6 mies., po zakończeniu leczenia. Nie wykonano żadnych dodatkowych zabiegów z zakresu chirurgii plastycznej.
 306 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

A B

RYCINA 8-43 Pacjentka została poddana wysunięciu żuchwy, plastyce nosa oraz genioplastyce w celu dalszego wydłużenia bródki
i poprawy relacji bródki do wargi. A, Przed leczeniem. B, Po zakończeniu leczenia. Bez zastosowania tych trzech zabiegów nie osiągnięto
by poprawy proporcji twarzy. U wielu pacjentów dodatkowe zabiegi chirurgii plastycznej twarzy mogą uzupełnić leczenie ortognatyczne.

jących tkanek miękkich w uśmiechu. W tworzeniu listy pro-
blemów (zob. rozdz. 6) uwzględniono trzy aspekty uśmiechu:
pionową relację warg względem zębów, poprzeczne wymiary
uśmiechu oraz łuk uśmiechu.
Pionowa relacja warg względem zębów
W uśmiechu pozowanym powinno się uwidocznić większość
koron przednich zębów szczęki. Za wskazówkę można przy-
jąć, że kiedy pacjent się uśmiecha, powinno być widoczne
co najmniej 75% długości korony zęba, a ekspozycja całej
korony i części dziąsła uważana jest za estetyczną i nadającą
twarzy młodzieńczy wygląd (zob. ryc. 6-22). Oczywiście ce-
lem leczenia jest takie usytuowanie zębów względem górnej
wargi, by były one widoczne w uśmiechu zgodnie z tymi
wytycznymi.
Jeżeli ekspozycja zębów jest niewystarczająca, wydłuże-
nie górnych zębów poprawia uśmiech, sprawia, że pacjent
wygląda młodziej. Istnieje wiele różnych planów leczenia
pozwalających uzyskać ten efekt, a wybór zależy od rodzaju
pozostałych nieprawidłowości. Jeżeli pacjent ma być leczo-
ny wyłącznie ortodontycznie, można rozważyć mechanizmy
ekstruzyjne z łukami ortodontycznymi, zastosowanie wy-
ciągów elastycznych klasy II, wykorzystując ich tendencję
do rotacji płaszczyzny zgryzowej w dół i do przodu, oraz
wyciągi elastyczne pionowe przednie. W szczególności u pa-
cjentów z niedorozwojem szczęki rotacja szczęki w dół do
przodu, tak jak w trakcie chirurgicznego wysuwania szczęki,
może poprawić estetykę uśmiechu (ryc. 8-44).
Nadmierna ekspozycja dziąseł w uśmiechu musi być oce-
niania ostrożnie z powodu naturalnej tendencji górnej wargi
do wydłużania się z wiekiem. Co we wczesnym okresie mło-
dzieńczym wydaje się nadmierną ekspozycją dziąseł, kilka
lat później może wyglądać prawie idealnie (zob. ryc. 4-27).
Obecnie istnieją trzy metody leczenia nadmiernej ekspozycji
dziąseł spowodowanej nieprawidłową relacją zębowo-kost-
ną: intruzja ortodontyczna, zabieg chirurgii ortognatycznej
mający na celu podniesienie szczęki do góry oraz zako-
twiczenia pochodzące z implantów w celu intruzji zębów
szczęki. Wszystkie te metody mogą spowodować nadmierną
intruzję przednich zębów, co oczywiście nadaje uśmiecho-
wi mniej atrakcyjny wygląd i sprawia, że pacjent wygląda
starzej. U niektórych pacjentów za nadmierną ekspozycję
dziąseł może być pierwotnie odpowiedzialny ich przerost
– wtedy zmiana kształtu dziąsła w celu uzyskania prawidło-
wej wysokości koron jest ważnym elementem korygowania
problemu.
Poprzeczne wymiary uśmiechu
„Ma szeroki, zachęcający uśmiech” – często zdanie takie
pada jako komplement. Co to dokładnie oznacza? U pacjen-
tów, których łuki zębowe są wąskie albo zapadnięte, uśmiech
może również sprawiać wrażenie wąskiego, co z punktu wi-
dzenia estetycznego jest mniej atrakcyjne. W trakcie badania
diagnostycznego (zob. rozdz. 6) ocenia się szerokość kory-
tarzy policzkowych. Poprzeczne rozszerzenie łuku szczęki
zmniejsza szerokość czarnych korytarzy, co poprawia wy-
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY 307

A B

RYCINA 8-44 Niedostateczna ekspozycja zębów szczęki niekorzystnie wpływa na estetykę uśmiechu. Odwrotny skutek odnosi większe
wyeksponowanie siekaczy. A, Przed leczeniem. Głównym powodem niezadowolenia pacjentki był wygląd twarzy. Mimo że problem można
określić zgodnie z nomenklaturą jako średnio nasiloną wadę kostną klasy III związaną z niedorozwojem szczęki, głównym problemem
pacjentki był wygląd twarzy nie z profilu, lecz en face. B, Po leczeniu, które miało na celu wysunięcie szczęki z rotacją do dołu i do przodu
w celu lepszego uwidocznienia siekaczy.

gląd uśmiechu, jeśli szerokość korytarzy była zbyt duża przed
leczeniem (ryc. 8-45). Protetycy wiedzą, że proteza, w której
w odcinkach bocznych zęby ustawione są zbyt szeroko, tak
że czarne korytarze są całkowicie wypełnione, daje nieeste-
tyczny efekt. Nadmierne rozszerzenie naturalnego uzębienia
może dać taki sam nienaturalny wygląd zębów, dlatego nie
każdy kwalifikuje się do poprzecznego rozszerzenia, chociaż
laicy zwykle uważają uśmiech z minimalnymi czarnymi ko-
rytarzami za bardziej estetyczny [46].
Czy powinno się tego dokonywać tylko poprzez wychy-
lenie zębów w stronę policzka czy poprzez rozsunięcie szwu
podniebiennego środkowego? Zależy to od zakresu rozsze-
rzania, jaki jest potrzebny, by można było zrealizować inne
cele związane z prawidłowym zgryzem oraz uzyskać długo-
trwałą stabilność. Ważnym aspektem, na który należy zwró-
cić uwagę w przypadku rozszerzania wąskiego łuku, zwłasz-
cza u dorosłych, jest osiowe ustawienie zębów w bocznych
segmentach. Pacjenci z już wychylonymi bocznie zębami nie
są dobrymi kandydatami do rozszerzania łuków.
Łuk uśmiechu
Z chwilą zakładania zamków na zęby trzeba wziąć pod uwagę
uzyskanie i utrzymanie prawidłowego łuku uśmiechu. Tra-
dycyjne wytyczne dotyczące umieszczania zamków opierały
się na pomiarach od brzegu siecznego. Polegało to na tym,
że zamek siekacza centralnego był umieszczany mniej więcej
pośrodku korony klinicznej zęba, zamek siekacza boczne-
go ok. 0,5 mm bliżej brzegu siecznego niż zamek siekacza
centralnego, zaś zamek kła ok. 0,5 mm bliżej wierzchołka
korzenia niż zamek siekacza centralnego. Celem było odpo-
wiednie uszeregowanie zębów względem siebie, tak jak przy
diagnostycznym ustawieniu zębów (set-up) – bez uwzględ-
niania pionowej relacji zębów względem wargi, na którą
zwróciłby uwagę protetyk. Uzyskany efekt może wtedy nie
być zgodny z układem zębów, jaki byłby najlepszy w uśmie-
chu, gdyż nie uwzględnia łuku uśmiechu.
Co należałoby więc zrobić inaczej przy zakładaniu zam-
ków, żeby uzyskać najlepszy łuk uśmiechu? Zazwyczaj pro-
blem polega na tym, że łuk uśmiechu jest zbyt płaski (zob.
ryc. 6-23). W takiej sytuacji umieszczenie zamków siekaczy
centralnych bardziej dodziąsłowo (lub zastosowanie dogięć
w łuku górnym, jeżeli płaszczyzna górnego łuku została nad-
miernie spłaszczona podczas leczenia) zwiększyłoby krzy-
wiznę łuku poprzez przybliżenie siekaczy do wargi dolnej;
w rezultacie łuk uśmiechu byłby bardziej naturalny (ryc.
8-46). Jeżeli łuk uśmiechu jest zniekształcony w jakiś inny
sposób, właściwym postępowaniem mogłoby być umiesz-
czenie zamków w celu zmiany pozycji zębów. Ten rodzaj
kompensacji bywa wskazany u pacjentów poddawanych za-
biegom chirurgii ortognatycznej, jak i u tych, którzy mają
otrzymać tylko leczenie ortodontyczne.
Symetria uśmiechu
Asymetryczny uśmiech jest często głównym powodem
zmartwienia pacjenta. Może on być spowodowany nad-
miernym wyrznięciem zębów lub inną wysokością koron
 308 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

A B

RYCINA 8-45 U pacjentów z szerokimi czarnymi korytarzami poprzeczna rozbudowa szczęki może poprawić estetykę uśmiechu.
A, Wiek 12 lat, przed leczeniem. B, Wiek 15 lat, stan po leczeniu ortodontycznym z rozszerzaniem szczęki.

A B

RYCINA 8-46 Aby uzyskać najlepszy rezultat, w trakcie leczenia należy oceniać pozycję siekaczy szczęki względem dolnej wargi
w uśmiechu (łuk uśmiechu). A, Spłaszczenie łuku uśmiechu zostało zauważone pod koniec leczenia ortodontycznego. B, Przed zakoń-
czeniem leczenia wydłużono górne siekacze w celu osiągnięcia właściwego łuku uśmiechu. Umieszczenie siekaczy szczęki w prawidłowej
relacji w stosunku do wargi niekiedy wymaga intruzji dolnych siekaczy.

po jednej stronie. W takim przypadku zmiana pozycji zębów
lub zmiana zarysów brzegu dziąseł powinna być uwzględ-
niona w planie leczenia. Często jednak większe uniesienie
wargi po jednej stronie uśmiechu, będące cechą wrodzoną,
niemodyfikowalną, daje wrażenie skośnego przebiegu uzę-
bienia w szczęce, które w rzeczywistości jest symetryczne.
Wtedy pacjent, który jest niezadowolony z asymetrycznego
uśmiechu, zanim wyrazi zgodę na leczenie, musi otrzymać
odpowiednią informację i zrozumieć, że asymetryczny ruch
warg nie zostanie skorygowany w trakcie leczenia.
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY
Rozważania nad mikroestetyką
– poprawianie wyglądu zębów
Plany leczenia nieprawidłowości związanych bezpośrednio
z wyglądem zębów można zaklasyfikować do jednej z trzech
kategorii: (1) zmiana kształtu zębów w celu poprawy ich
proporcji i/lub skorygowania „czarnych trójkątów” między
zębami; (2) ortodontyczne przygotowanie do zabiegów re-
konstrukcyjnych: wymiany zniszczonych struktur zębów
oraz skorygowania odcienia i koloru zębów; (3) zmiana
kształtu dziąseł [47].
Zmiana kształtu zębów
Czasami jest wskazana drobna zmiana kształtu brzegów
siecznych przednich zębów, usunięcie anatomicznych nie-
regularności albo wygładzenie nieregularnych brzegów
powstałych w trakcie drobnych urazów. Kiedy planuje się
niewielką zmianę kształtu, trzeba ją uwzględnić przy zakła-
daniu zamków; najczęściej łatwiej ją przeprowadzić przed
leczeniem aparatem stałym.
Zmiana proporcji zębów. Rozległe zmiany w propor-
cjach zęba są potrzebne przede wszystkim wtedy, kiedy jeden
ząb ma zastąpić inny, a substytucja ta dotyczy najczęściej
kłów szczęki, które zastępują brakujące od urodzenia sieka-
cze boczne. Kiedy brakuje bocznego siekacza, ogólną zasadą
leczenia jest albo zamykanie przestrzeni i zmiana kształtu
kła, albo protetyczne uzupełnienie brakującego zęba z za-
stosowaniem pojedynczego implantu lub mostu. Zamykanie
przestrzeni i taka zmiana kształtu kła, by wyglądał jak bocz-
ny siekacz, może zapewnić doskonały rezultat estetyczny,
prawdopodobnie lepszy w perspektywie długoterminowej
niż uzyskano by, stosując implant [48].
Technika zmiany kształtu kła została przedstawiona na
ryc. 8-47. Wymaga ona usunięcia znacznej części szkliwa
na powierzchniach stycznych, okluzyjnych, wargowych oraz
językowych. U niektórych pacjentów do uzyskania właści-
wego koloru zębów potrzebna jest odbudowa za pomocą
materiałów kompozytowych lub ceramicznych.
Uzupełnianie braków zębowych kłem sprawdza się naj-
lepiej, jeżeli są obecne stłoczenia w łuku zębowym; nie
wpłynie ono jednak korzystnie na okluzje i estetykę twarzy
w przypadku zamykania luki po bocznych siekaczach, gdyż
spowoduje cofnięcie siekaczy centralnych. W takim przy-
padku najlepszym sposobem przygotowania do ewentual-
nego osadzenia implantu jest sprzyjanie wyrznięciu stałego
kła na miejscu bocznego siekacza, tak aby kość wyrostka
zębodołowego powstała w rejonie brakującego zęba, a na-
stępnie przesunięcie kła dystalnie w celu otworzenia prze-
strzeni [49].
Korygowanie czarnych trójkątów. Zmniejszenie lub usu-
nięcie przestrzeni między zębami powyżej punktów stycz-
nych, które pozostają niewidoczne, jeśli nie są wypełnione
brodawkami międzyzębowymi, może zostać przeprowa-
dzone przez usunięcie szkliwa w punktach stycznych, dzię-
ki czemu zęby przysuwają się bliżej siebie (zob. ryc. 6-30).
Przesunięcie punktów stycznych dodziąsłowo zmniejsza lub
w całości eliminuje przestrzeń między zębami. Należy wy-
konywać to ostrożnie, tak by nie zaburzyć proporcji między
zębami i, jeśli to możliwe, zwiększyć powierzchnie kontaktu
309
zębów (zob. poniżej). W praktyce oznacza to, że jeśli sieka-
cze centralne są zwężone, może być konieczne nieznaczne
zwężenie również bocznych siekaczy i przesunięcie punktów
stycznych bardziej dodziąsłowo w celu zachowania ładnego
wyglądu zębów.
Współpraca ortodonty z dentystą
Jeśli zęby są małe lub jeśli kolor czy wygląd zębów ma być
poprawiony przez dentystę, jest ważne, by w trakcie leczenia
ortodontycznego ustawić je tak, aby odbudowa przywróciła
im prawidłowy kształt i pozycje. We współczesnym gabine-
cie odbudowa opiera się na użyciu materiałów kompozy-
towych bądź ceramicznych; odbudowa ceramiczna znalazła
szczególne zastosowanie przy zmianie wielkości zęba oraz
jego koloru czy odcienia (zob. ryc. od 1-4 do 1-7).
Istnieją dwa sposoby połączenia leczenia ortodontyczne-
go z naprawczym. Pierwszy polega na dokładnym zapla-
nowaniu pozycji zębów, umieszczeniu retejnera po zdjęciu
aparatu ortodontycznego, a następnie przekazaniu pacjenta
pod opiekę dentysty w celu dokonania ostatecznej odbudo-
wy zębów. Zaraz po zakończeniu leczenia rekonstrukcyjnego
należy wykonać nowy retejner. Zaletą tego sposobu jest moż-
liwość przeprowadzenia odbudowy po leczeniu ortodontycz-
nym w momencie dogodnym zarówno dla lekarzy, jak i dla
pacjenta. Metoda ta zapewnia potrzebny czas na ustąpienie
obrzęku dziąseł związanego z leczeniem ortodontycznym.
Wymaga jednak od pacjenta dobrej współpracy z lekarzem
w celu osiągnięcia najlepszych efektów.
Drugi sposób znajduje zastosowanie przede wszystkim
wtedy, gdy planowana jest odbudowa kompozytem, a nie
ceramiczna. Polega on na celowym zapewnieniu większej
ilości przestrzeni niż potrzeba do odbudowy zęba. Z zębów,
które mają zostać odbudowane, usuwa się zamki. Pacjent
jest następnie od razu przekazywany do lekarza stomatologii
zachowawczej w celu leczenia rekonstrukcyjnego. Po jego
zakończeniu, jeszcze tego samego dnia, ponownie nakleja
się zamki w celu zamknięcia niewykorzystanej przestrzeni
(ryc. 8-48). Dzięki takiemu postępowaniu zostają zapewnio-
ne optymalne możliwości rekonstrukcyjne. Niedogodnością
tej metody jest konieczność bardzo precyzyjnego planowa-
nia wizyt.
Zmiana kształtu przyczepu dziąsłowego
– zastosowanie lasera
Odpowiednie wyeksponowanie zębów wymaga usunięcia
nadmiaru dziąsła przykrywającego koronę kliniczną. Wy-
magana jest do tego korekta przyczepu dziąsłowego. Lecze-
nie tego typu przeprowadza się obecnie za pomocą lasera
diodowego (zob. ryc. 7-25). Laser tego typu, w porównaniu
z laserami CO2 i YAG, które również znalazły zastosowanie
w stomatologii, ma dwie zalety: (1) nie tnie tkanek twar-
dych, dzięki czemu nie ma ryzyka uszkodzenia zębów czy
kości wyrostka zębodołowego w trakcie zmieniania kształtu
przyczepu dziąsła; (2) tworzy „biologiczny opatrunek” dzię-
ki działaniu koagulacyjnemu, sterylizującemu i spajającemu
tkanki miękkie. Nie powstaje zatem krwawienie, nie jest wy-
magany żaden dodatkowy opatrunek i nie trzeba czekać na
wygojenie rany.
 310 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

A,B C

D,E F

G,H

RYCINA 8-47 Zmiana kształtu kła szczęki, który ma zastąpić brakujący siekacz boczny, jest niezbędna do prawidłowego wyglądu
uzębienia. Jako główną zasadę należy przyjąć, że kieł musi mieć zmniejszoną grubość w okolicy cingulum, musi też być zwężony oraz
spłaszczony na całej powierzchni wargowej. Jeżeli dziąsło brzeżne jest widoczne, może zostać obniżone poprzez wydłużenie zęba i usunięcie
znacznej części dziąsła. Zmiana kształtu dziąsła nad pierwszym przedtrzonowcem, który zastępuje kieł, także poprawia estetykę. A, Wygląd
uzębienia u młodej kobiety, która była niezadowolona z wyglądu swoich zębów po wcześniejszym leczeniu ortodontycznym, podczas którego
zastąpiono wrodzony brak bocznego siekacza kłem szczęki. B, Uśmiech na początku. C, Redukcja powierzchni stycznych kła w celu jego
zwężenia. D, Skrócenie brzegu siecznego poprawia wygląd zęba oraz umożliwia ekstruzję siekacza w celu obniżenia przyczepu dziąsła
brzeżnego. E, Zmniejszenie wypukłości powierzchni wargowej zęba. F, Zmniejszenie grubości zęba. G, Zmiana kształtu brzegów siecznych.
W tym momencie zamek dla bocznego siekacza można umieścić na kle. H, Przybliżenie widoku zębów po zakończonym leczeniu. Warto
zwrócić uwagę, że został zmieniony kształt (przy użyciu lasera diodowego) dziąsła brzeżnego w okolicy pierwszego przedtrzonowca, aby
upodobnić go do kła. I, Uśmiech po zakończeniu leczenia.

zazwyczaj osobami dorosłymi, obowiązują podobne zasady

PLANOWANIE LECZENIA W PRZYPADKACH jak przy leczeniu dzieci:
SZCZEGÓLNYCH • Na początku powinna zostać wyleczona choroba zę-
bów.
Kolejność etapów leczenia pacjentów • W następnej kolejności należy przeprowadzić leczenie
z licznymi problemami zębowymi ortodontyczne, z uwzględnieniem zmian kostnych i zę-
bowych.
W przypadku pacjentów z licznymi problemami zębowymi, • Ostateczne leczenie odtwórcze oraz periodontologicz-
w tym z wadą zgryzu, ważne jest zaplanowanie właściwej ne ma miejsce po zakończeniu leczenia ortodontycz-
kolejności leczenia (ramka 8-3). Chociaż pacjenci tacy są już nego.
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY 311

A B

C D

E F

RYCINA 8-48 A, B, Pacjent był niezadowolony z wyglądu górnych siekaczy. Siekacze centralne były wydłużone, stały pionowo; boczne
siekacze były małych wymiarów, a nadmiar wolnej przestrzeni uwidocznił się jako diastema środkowa. C, Przyłożenie łuku intruzyjnego do
siekaczy centralnych. D, E, Po intruzji i oddaleniu od siebie siekaczy z zamiarem zwiększenia wymiarów siekaczy bocznych. F, Zakończenie
leczenia ortodontycznego i zachowawczego.

Opanowanie choroby zębów (próchnica) wiąże się z licz-
nymi zabiegami leczniczymi: ekstrakcją zębów w razie
potrzeby, leczeniem endodontycznym, jeżeli istnieje taka
konieczność, leczeniem periodontologicznym w celu utrzy-
mania zadowalającego stanu przyzębia oraz leczeniem od-
twórczym w celu zahamowania rozwoju próchnicy.
W przeszłości uważano, że zęby leczone endodontycznie
nie mogą być przesuwane. Obecnie wiadomo, że dopóki wię-
zadła ozębnej są prawidłowe, zęby leczone endodontycznie
reagują na działanie siły ortodontycznej w taki sam sposób
jak zęby z żywą miazgą. Chociaż niektórzy badacze stali na
stanowisku, że zęby z wypełnionymi korzeniami są bardziej
podatne na resorpcję korzenia, obecnie panuje przekona-
nie, że nie jest to nadrzędna kwestia [50]. W bardzo rzad-
kich przypadkach wymagana jest hemisekcja zęba bocznego
z usunięciem jednego korzenia i leczeniem endodontycznym
pozostałego korzenia. Wtedy istnieje możliwość ortodon-
tycznej zmiany pozycji pozostałego korzenia zęba bocznego
po zakończeniu leczenia endodontycznego. Generalnie uwa-
ża się, że wcześniejsze leczenie endodontyczne nie stanowi
 312 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
RAMKA 8-3
KOLEJNOŚĆ POSTĘPOWANIA U PACJENTÓW
Z WIELOMA PROBLEMAMI ZĘBOWYMI
1. Leczenie chorób
• Leczenie próchnicy
• Endodoncja
• Wstępna periodontologia (bez chirurgii)
• Wstępna odbudowa braków (bez wykonywania ko-
ron)
2. Ustalenie okluzji
• Ortodoncja
• Chirurgia ortognatyczna
• Utrzymanie przyzębia
3. Ostateczna periodontologia (z chirurgią kości)
4. Końcowa odbudowa braków
• Odbudowa braków na modelach
• Szyny, protezy częściowe
przeciwwskazania do ortodontycznego przesuwania zębów,
ale jeśli w wywiadzie jest poważny uraz zębów, może się to
wiązać z większym ryzykiem resorpcji korzeni, niezależnie
od tego, czy były one wcześniej leczone endodontycznie.
W przygotowaniu pacjenta przed leczeniem ortodon-
tycznym mogą być stosowane wszystkie zabiegi periodon-
tologiczne, z wyjątkiem chirurgii kostnej. Skaling, kiretaż,
zabiegi płatowe i przeszczepy dziąsła powinno się przepro-
wadzić przed leczeniem ortodontycznym, aby uniknąć po-
stępu problemów periodontologicznych podczas leczenia or-
todontycznego. U dzieci i dorosłych z problemami w obrębie
błony śluzowej i dziąseł, najczęściej z brakiem odpowiednie-
go przyczepu nabłonkowego w przednim odcinku dziąseł
żuchwy, powinno się wykonać wolne przeszczepy dziąsłowe
w celu stworzenia przyczepu nabłonkowego przed rozpo-
częciem leczenia ortodontycznego. Dotyczy to szczególnie
sytuacji, w których ruch zębów przemieścił je bardziej do-
wargowo.
Dalsze szczegóły dotyczące kolejności leczenia u doro-
słych z wieloma problemami zostały opisane w rozdz. 18.
A B
RYCINA 8-49 U pacjentów z niewyrównaną cukrzycą może dojść do gwałtownej utraty kości w trakcie ortodontycznego przesuwania
zębów. A, Zatrzymany kieł u 13-letniej dziewczynki. B, Rok później. Zwraca uwagę wielkość utraty kości wokół zęba, do której doszło
w trakcie jego przemieszczania. Podczas roku aktywnego leczenia pacjentka miała trudności z utrzymaniem normoglikemii i z tego powodu
była dwukrotnie hospitalizowana. (Zgoda na publikację: dr G. Jacobs).
Pacjenci z przewlekłymi chorobami
układowymi
Mimo że pacjenci z przewlekłymi chorobami układowymi są
narażeni na większe ryzyko powikłań w trakcie leczenia or-
todontycznego, mogą być leczeni ortodontycznie z dobrym
skutkiem, pod warunkiem że choroba przewlekła jest dobrze
kontrolowana.
U dorosłych i dzieci najczęstsza choroba przewlekła, któ-
ra może komplikować przebieg leczenia ortodontycznego,
to cukrzyca i stany przedcukrzycowe. Gwałtowna progresja
utraty kości wyrostka zębodołowego jest powszechna u pa-
cjentów z cukrzycą, a wskazanie do leczenia w tej grupie
pacjentów stanowią problemy ze zgryzem spowodowane
wcześniejszymi zaostrzeniami choroby przyzębia oraz utra-
tą zębów.
Jeżeli cukrzyca jest dobrze wyrównana, reakcje przyzębia
na siłę ortodontyczną są zazwyczaj prawidłowe i leczenie
ortodontyczne, a zwłaszcza dodatkowe zabiegi (potrzebne
szczególnie w grupie dorosłych pacjentów z cukrzycą), moż-
na przeprowadzić z powodzeniem. Jeżeli jednak cukrzyca
nie jest wyrównana, istnieje niebezpieczeństwo przyspieszo-
nego zaostrzenia chorób przyzębia (ryc. 8-49). Z tego powo-
du trzeba uważnie obserwować reakcję pacjenta na zastoso-
wane leczenie ortodontyczne przez cały okres terapii. O ile
to możliwe, należy unikać u tych pacjentów przedłużonego
leczenia.
Zwyrodnienie stawów również należy uwzględnić pod-
czas planowania leczenia ortodontycznego. Młodzieńcze
reumatoidalne zapalenie stawów często prowadzi do po-
ważnego kostnego niedorozwoju żuchwy, zaś reumatoidal-
ne zapalenie stawów, które rozwija się w wieku dorosłym,
może powodować zniszczenie wyrostka kłykciowego żu-
chwy i jego deformację (ryc. 8-50). Długotrwałe przyjmo-
wanie preparatów steroidowych w związku z zapaleniem
stawów może zwiększyć ryzyko chorób przyzębia w trakcie
leczenia ortodontycznego. U pacjentów z reumatoidalnym
zapaleniem stawów należy się wystrzegać przedłużonego le-
czenia ortodontycznego, gdyż ryzyko poczynienia szkód jest
przynajmniej tak duże jak prawdopodobieństwo odniesienia
korzyści.
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY 313

RYCINA 8-50 Reumatoidalne zapalenie stawów może objąć wyrostek kłykciowy i w najgorszym przypadku doprowadzić do utraty całe-
go wyrostka. A, Zdjęcie pantomograficzne dziecka z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Zwracają uwagę wczesne zmiany degeneracyjne
w wyrostku kłykciowym po lewej stronie (należy porównać lewą stronę z jeszcze niezajętą stroną prawą). B, Zdjęcie pantomograficzne
młodej osoby dorosłej z całkowitą destrukcją wyrostka kłykciowego. C, Superimpozycja cefalometryczna u pacjenta z poważnym uszko-
dzeniem wyrostka kłykciowego żuchwy z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów. Wiek 18 lat, po niczym niezakłóconym leczeniu
ortodontycznym (kolor czarny); wiek 29 lat (kolor czerwony), do tego momentu wyrostek kłykciowy został zniszczony. Warto zauważyć
rotację żuchwy do dołu i do tyłu. (B, Zgoda na publikację: dr M. Goonewardene; C, Zgoda na publikację: dr J.R. Greer).

Całościowe leczenie ortodontyczne u dzieci z innymi
chorobami przewlekłymi również jest możliwe, jeżeli cho-
roba jest kontrolowana. Należy jednak ocenić, czy poten-
cjalne korzyści z leczenia uzasadniają jego rozpoczęcie. Nie-
rzadko zdarza się, że rodzice dziecka z poważną chorobą
przewlekłą (np. mukowiscydozą) szukają pomocy ze strony
ortodonty, chcąc zrobić wszystko, co możliwe, dla swojej
pociechy. Biorąc pod uwagę wieloletnią przeżywalność po
przebytej w dzieciństwie białaczce, pacjenci z takim wywia-
dem chorobowym są coraz częściej postrzegani jako poten-
cjalni pacjenci gabinetu ortodontycznego. Chociaż leczenie
pacjentów ze złym rokowaniem dotyczącym przeżycia jest
technicznie wykonalne, zwykle zaleca się w takich przypad-
kach ograniczenie zakresu leczenia i zaakceptowanie pew-
nego kompromisu w kwestii zgryzu po to, by skrócić czas
i intensywność terapii.
Mimo że leczenie ortodontyczne może być przeprowa-
dzane w ciąży, wiąże się to z pewnymi zagrożeniami. Moż-
liwym problemem jest przerost dziąseł, ponadto wahania
stężeń hormonów w ciąży mogą wpłynąć na uzyskanie nie-
przewidywalnych rezultatów leczenia. Z powodu zwiększo-
nego w trakcie ciąży i podczas laktacji metabolizmu kost-
nego teoretycznie ortodonta powinien być wyczulony na
możliwą w tym okresie utratę kości wyrostka zębodołowego
i resorpcję korzeni, ale wykonywanie zdjęć rentgenowskich
w trakcie ciąży jest zabronione. Rozpoczęcie leczenia kobiety
w ciąży należy odroczyć do czasu zakończenia ciąży. Jeżeli
pacjentka zachodzi w ciążę w trakcie leczenia, trzeba omó-
wić potencjalne zagrożenia, a w trzecim trymestrze ciąży
rozsądne byłoby zastosowanie leczenia o małej intensyw-
ności, z ograniczeniem zasięgu aktywnego przemieszczania
zębów.
Wady i urazy szczęk
Urazy szczęki
Skutki urazów szczęki u dzieci są trudne do leczenia; na
szczęście takie urazy nie zdarzają się często. Jeżeli szczęka
zostaje przemieszczona w wyniku urazu, powinna zostać na-
tychmiast zreponowana. Gdy nie można zająć się w pierw-
szej kolejności szczęką z powodu innych urazów, korzystne
efekty może przynieść zastosowanie maski twarzowej, której
siła protrakcyjna z dużym prawdopodobieństwem skutecz-
nie zreponuje szczękę, zanim nastąpi całkowite zrośnięcie
złamania.
Asymetryczny niedorozwój żuchwy
Przyczyny asymetrycznego niedorozwoju zostały przedsta-
wione w rozdz. 3. Poniżej omówiono wrodzony połowiczy
niedorozwój twarzy oraz uszkodzenia wyrostka kłykciowego.
W trakcie planowania leczenia należy ocenić, czy wyrostek
kłykciowy może się prawidłowo przemieszczać. Jeśli tak, to,
podobnie jak w przypadku łagodnego bądź umiarkowanego
stopnia połowiczego niedorozwoju twarzy lub uszkodzenia
 314 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
pourazowego, można się spodziewać, że aparat czynnościo-
wy okaże się pomocny, i należy go zastosować w pierwszej
kolejności. Jeżeli ruchomość wyrostka jest znacznie ogra-
niczona przez pourazowe zbliznowacenia, aparat czynno-
ściowy nie będzie skuteczny i nie powinno się go używać aż
do chwili, gdy przyczyny ograniczenia ruchomości zostaną
usunięte.
Asymetria spowodowana niedoborem wzrostu po jednej
stronie, ale z pewną możliwością przemieszczania po stronie
niedorozwiniętej jest wskazaniem do zastosowania aparatu
czynnościowego „hybrydowego”, skonstruowanego specjal-
nie dla danego pacjenta (zob. rozdz. 13). Wymagania po
stronie zaburzonej będą się bowiem różniły od tych po stro-
nie bez zaburzeń. Często jest wskazane zastosowanie płasz-
czyzn nagryzowych między zębami po stronie bez zaburzeń,
aby zapewnić przestrzeń do wyrzynania się zębów po stronie
niedorozwiniętej, a tym samym wpływać na pionową skła-
dową asymetrii. W zgryzie konstrukcyjnym żuchwa powin-
na być wysunięta bardziej po stronie niedomiarowej niż po
stronie zdrowej.
Poważne ograniczenie wzrostu, któremu towarzyszy nie-
wielka zdolność przesuwania wyrostka kłykciowego albo jej
brak, może prowadzić do coraz poważniejszej deformacji
w miarę trwania wzrostu pozostałych części twarzy. Po-
stępujące zniekształcenie tego typu stanowi wskazanie do
wczesnej interwencji chirurgicznej. Przyjęcie postawy wy-
czekującej, gdy wada się pogarsza, nic nie da. Celem zabiegu
chirurgicznego jest stworzenie środowiska, w którym moż-
liwy będzie wzrost. Po zabiegu zwykle konieczne jest lecze-
nie ortodontyczne z wykorzystaniem hybrydowego aparatu
czynnościowego w celu uniknięcia ankylozy i kierowania
dalszym wzrostem.
Połowiczy przerost żuchwy
Asymetria żuchwy i twarzy może być również spowodowa-
na nadmiernym wzrostem wyrostka kłykciowego żuchwy
po jednej stronie. Tego rodzaju zaburzenia wzrostu prawie
nigdy nie są symetryczne. Wydaje się, że wynikają one z wy-
mknięcia się rosnących tkanek spod kontroli czynników re-
gulujących wzrost [51]. Mechanizm odpowiedzialny za te
nieprawidłowości nie został do tej pory poznany. Zaburze-
nie to zazwyczaj dotyczy dziewcząt i ujawnia się w późnym
okresie młodzieńczym, choć może się również rozpocząć
w młodszym wieku. Trzon żuchwy jest zniekształcony przez
nadmierny wzrost (zwykle obniżony po stronie dotkniętej),
dlatego zaburzenie to prawidłowo opisuje się jako połowiczy
przerost żuchwy, ale biorąc pod uwagę, że przyczyną tego
stanu jest nadmierny wzrost wyrostka kłykciowego żuchwy,
dawna nazwa – hiperplazja wyrostka kłykciowego – nie wy-
daje się niewłaściwa.
Istnieją dwie metody leczenia, obie chirurgiczne: (1) osteo-
tomia gałęzi w celu skorygowania asymetrii wynikającej
z jednostronnego nadmiernego wzrostu, wykonywana po
jego zakończeniu i (2) kondylektomia w celu usunięcia nad-
miernie rosnącego wyrostka i rekonstrukcja stawu skronio-
wo-żuchwowego. Rekonstrukcję zazwyczaj przeprowadza się
z wykorzystaniem wszczepu z żebra, włączając okolicę połą-
czenia kostno-chrzęstnego, ale czasami można jej dokonać
tylko na drodze zmiany kształtu głowy wyrostka kłykciowego
RYCINA 8-51 Scyntygrafia kości z użyciem izotopu technetu
99mTc (przedni rzut według Towne’a, z ustami otwartymi) u 10-
-letniego chłopca, u którego podejrzewano przerost prawego
wyrostka kłykciowego żuchwy. Zwraca uwagę „gorący obszar”
w rejonie prawego wyrostka oraz różnica w wychwyceniu izotopu
między prawą i lewą stroną. Wyrzynanie zębów i apozycja kości
w obrębie wyrostków zwykle tworzą silnie wysycony obraz wzdłuż
łuków zębowych.
(„ogolenie wyrostka kłykciowego”). Należy unikać ingerencji
chirurgicznych w staw skroniowo-żuchwowy, dlatego prefe-
ruje się pierwszą metodę leczenia. Jej zastosowanie wiąże się
z założeniem, że nieprawidłowy wzrost się zatrzymał albo za-
trzyma się w rozsądnych granicach. Z praktycznego punktu
widzenia usunięcie wyrostka kłykciowego bywa konieczne
w poważniejszych przypadkach, także w tych z gwałtow-
niejszym wzrostem, zaś osteotomia gałęzi jest preferowana
w mniej nasilonych wadach.
Izotop technetu 99mTc, służący do znakowania kości,
może być wykorzystany do odróżnienia aktywnego i gwał-
townie rosnącego wyrostka kłykciowego od powiększonego
wyrostka, który zaprzestał wzrostu. Izotop ten szybko ule-
ga rozpadowi, emitując promieniowanie gamma, i groma-
dzi się w obszarach aktywnego odkładania tkanki kostnej.
Scyntygrafia technetowa struktur jamy ustnej uwidacznia
typowo wysoką aktywność dookoła krawędzi wyrostka zę-
bodołowego, zwłaszcza w obszarach, w których wyrzynają
się zęby. Prawidłowo wyrostki kłykciowe nie są obszarami
silnego gromadzenia znacznika. Obecność „gorącego” wy-
rostka kłykciowego świadczy o dużej aktywności wzrostowej
w tym miejscu (ryc. 8-51).
Niestety, chociaż fałszywie dodatnie obrazy zdarzają się
rzadko, fałszywie negatywne są częste, dlatego negatywny
wynik scyntygrafii kości wyrostka kłykciowego nie może być
traktowany jako dowód, że nie występuje hiperplastyczny
wzrost jednego z wyrostków. Pozytywna jednostronna odpo-
wiedź wyrostka w obrazie scyntygraficznym świadczy o tym,
że prawdopodobnie będzie wymagana kondylektomia, pod-
czas gdy wynik negatywny sugeruje, że wskazana jest dalsza
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY
RAMKA 8-4
KOLEJNOŚĆ POSTĘPOWANIA U PACJENTÓW
Z ROZSZCZEPEM WARGI I PODNIEBIENIA
2-4 tygodnie zeszycie wargi (ortopedia niemowlęca?)
12-18 miesięcy zamknięcie podniebienia
7-8 lat uszeregowanie siekaczy szczęki
7-9 lat przeszczep kości do wyrostka zębodo-
łowego – przed wyrznięciem siekacza
bocznego (jeśli siekacz jest obecny)
lub przed wyrznięciem kła
okres całościowe leczenie ortodontyczne
młodzieńczy korekta wargi/nosa?
późny okres chirurgia ortognatyczna?
młodzieńczy
obserwacja nadal trwającego wzrostu, zanim zostanie wy-
brana metoda chirurgiczna.
Planowanie leczenia pacjentów
z rozszczepem wargi i podniebienia
Pacjenci z rozszczepem wargi i podniebienia rutynowo wy-
magają bardziej rozległego i przedłużonego leczenia orto-
dontycznego. Leczenie ortodontyczne może być konieczne
w jednym z wymienionych etapów lub we wszystkich czte-
rech niezależnie: (1) w okresie niemowlęcym, przed pierw-
szym zabiegiem chirurgicznym wargi; (2) w późnym okre-
sie uzębienia mlecznego i w początkowym okresie uzębienia
mieszanego; (3) w późnym okresie uzębienia mieszanego
i we wczesnym okresie uzębienia stałego; (4) w późnym
okresie młodzieńczym, po zakończeniu wzrostu twarzy,
w połączeniu z zabiegami chirurgii ortognatycznej. Typowa
kolejność postępowania została przedstawiona w ramce 8-4,
zaś zabiegi lecznicze omówiono szczegółowo poniżej.
Ortopedia u niemowląt
Prawie każde niemowlę z rozszczepem wargi i podniebienia
ma w chwili narodzin zniekształcony wał dziąsłowy szczęki.
U pacjentów z obustronnym rozszczepem kość przysieczna
często jest przemieszczona doprzednio, podczas gdy tyl-
ne segmenty są zapadnięte w kierunku języka (ryc. 8-52).
Mniej poważne zniekształcenia występują u niemowląt
z jednostronnym rozszczepem podniebienia. W przypadku
bardzo poważnego zniekształcenia łuku chirurgiczne zespo-
lenie wargi, przeprowadzane w pierwszych tygodniach życia,
może być niezwykle trudne. Aby uzyskać dobry efekt zabiegu
chirurgicznego, może być potrzebne leczenie ortodontyczne
w celu repozycji segmentów i umieszczenia wystającej kości
przysiecznej z powrotem w łuku. Taka „ortopedia niemo-
wlęca” to jedna z niewielu sytuacji, w których wskazane jest
leczenie noworodka przez ortodontę, jeszcze przed wyrznię-
ciem jakichkolwiek zębów.
Ten rodzaj ortopedii niemowlęcej został zapoczątkowany
przez Burstona w Liverpoolu pod koniec lat 50 XX w. i był
przeprowadzany na szeroką skalę w latach 60 w wielu ośrod-
kach zajmujących się rozszczepami. U dziecka z obustron-
nym rozszczepem mogą być potrzebne dwa rodzaje przesu-
315
RYCINA 8-52 Niemowlę z obustronnym rozszczepem wargi
i podniebienia. Zwraca uwagę doprzednie przemieszczenie kości
przysiecznej i zapadnięcie bocznych segmentów szczęki. Takie
przemieszczenie segmentów jest prawie zawsze obecne u nie-
mowląt z rozszczepem obustronnym. W ustach dziecka widoczny
jest aparat rozszerzający, który został założony, aby stworzyć prze-
strzeń dla cofnięcia kości przysiecznej.
nięć segmentów szczęki. Najpierw zapadnięte tylne segmenty
szczęki muszą zostać wychylone bocznie. Następnie nacisk na
przedni wystający segment szczęki może przemieścić go ku
tyłowi do niemal prawidłowej pozycji w łuku. Przesunięcie
to można osiągnąć poprzez zastosowanie lekkiej elastycznej
taśmy umocowanej w poprzek przedniego segmentu, wy-
korzystując przypięty do segmentów aparat ortodontyczny,
który wywiera siłę ściągającą, czy nawet nacisk zrekonstru-
owanej wargi, jeżeli korekta wargi została przeprowadzona
po rozszerzeniu bocznych segmentów. U pacjentów z bardzo
nasiloną protruzją może być konieczne zastosowanie aparatu
przymocowanego szpilkami do bocznych segmentów szczę-
ki, podczas gdy u dzieci z mniej nasiloną wadą wystarczające
mogą się okazać elastyczna taśma bądź nacisk wywierany
przez wargę.
U niemowląt przemieszczenie segmentów można uzyskać
zaskakująco szybko i łatwo, dzięki czemu okres aktywnego
leczenia trwa nie dłużej niż kilka tygodni. Jeżeli przed zabie-
giem chirurgicznym wskazane jest przesunięcie segmentów
szczęki, powinno ono zostać rozpoczęte w wieku 3-6 tyg., tak
aby zespolenie wargi mogło być przeprowadzone w wieku
ok. 10 tyg. Przez kilka miesięcy po zespoleniu wargi stosu-
je się bierną płytkę podobną do aparatu retencyjnego (ryc.
8-53).
Ponad 40-letnie doświadczenie w przedoperacyjnej or-
topedii niemowląt pokazuje, że zabiegi te w perspektywie
długoterminowej dają mniejsze korzyści niż pierwotnie
oczekiwano [52]. Dzieci, które poddano zabiegom ortopedii
przedoperacyjnej, wkrótce po przeprowadzeniu takiego le-
czenia wyglądają dużo lepiej od dzieci, które takiego leczenia
nie otrzymały (zob. ryc. 8-53). Z każdym jednak kolejnym
rokiem coraz trudniej jest powiedzieć, które dzieci miały
w okresie niemowlęcym przemieszczane segmenty, a które
nie. Korzyści w perspektywie krótkoterminowej są bardziej
imponujące niż w odległej. Z tego powodu metoda ta jest
obecnie stosowana dużo rzadziej niż w okresie największego
entuzjazmu z nią związanego.
 316 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

A B

C D

E F

G H

RYCINA 8-53 Długoterminowa obserwacja leczenia dziewczynki z jednostronnym rozszczepem wargi i podniebienia (opis kontynuowa-
ny na kolejnych stronach). A, B, Wiek 8 tyg., przed plastyką wargi. Zwraca uwagę przemieszczenie fragmentu wyrostka zębodołowego
na stronę rozszczepu. C, D, Wiek 9 tyg., po zespoleniu wargi. Płytka podniebienna została tak umocowana, by kontrolować segmenty
wyrostka zębodołowego, gdy nacisk wargi przemieszcza je na właściwe miejsce. Ten rodzaj ortopedii niemowlęcej, popularny w latach
70 XX w., obecnie jest rzadziej stosowany, gdyż jego długoterminowa skuteczność jest dyskusyjna. E, F, Wiek 2 lata, przed zamknięciem
podniebienia. G, Wiek 8 lat, po wyrznięciu siekaczy szczęki. H, Wiek 9 lat. Uszeregowanie siekaczy, przygotowujące do przeszczepu kości
do wyrostka zębodołowego.
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY
RYCINA 8-53 Cd. I, Zdjęcie pantomograficz-
ne w wieku 9 lat, tuż przed przeszczepem kostnym.
J, Zdjęcie pantomograficzne w wieku 12 lat, po za-
kończeniu leczenia ortodontycznego. Widoczne wy-
pełnienie kością miejsca po rozszczepie.
W nielicznych przypadkach niemowląt, u których seg-
menty są przemieszczone bardzo niekorzystnie, co ma
miejsce prawie wyłącznie w przypadku obustronnego roz-
szczepu wargi i podniebienia, przedoperacyjna ortopedia
niemowlęca pozostaje nadal przydatna. Jednak u większości
niemowląt z rozszczepem wargi lub podniebienia ortodonta
nie musi zmieniać położenia segmentów. Natomiast jeżeli
segmenty są wystające, korektę wargi można przeprowadzić
dwuetapowo – najpierw zespolić wargę w celu zapewnie-
nia elastycznej siły z niej samej, a następnie, w późniejszym
okresie, ostatecznie ją skorygować. Obecnie coraz rzadziej
zaleca się leczenie ortopedyczne niemowląt przed zabiegiem
chirurgicznym i coraz mniej dzieci leczy się w ten sposób.
W niektórych ośrodkach umieszczano przeszczepy kost-
ne w poprzek rozszczepu wyrostka podniebienia wkrótce po
zabiegach ortopedii niemowlęcej w celu stabilizacji pozycji
segmentów. Chociaż niektórzy lekarze nadal są zwolennika-
mi tej metody, obecnie wczesne przeszczepianie kości do wy-
rostka zębodołowego jest przeciwwskazane, ponieważ może
zaburzać późniejszy wzrost [53]. Przeszczepy do wyrostka
317
zębodołowego lepiej odłożyć do wczesnego okresu uzębienia
mieszanego.
Leczenie w późnym okresie uzębienia mlecznego
i w początkowym okresie uzębienia mieszanego
Wiele problemów ortodontycznych dzieci z rozszczepem
podniebienia w późnym okresie uzębienia mlecznego
i wczesnym okresie uzębienia mieszanego nie jest spowo-
dowanych samym rozszczepem, lecz stanowi konsekwencję
korekty chirurgicznej. Pomimo że w ostatnich latach nastą-
pił ogromny postęp technik plastyki wargi i podniebienia,
zamknięcie wargi niezmiennie powoduje nacisk w poprzek
przedniej części łuku szczęki, zaś w wyniku zamknięcia
szczeliny rozszczepu podniebienia powstaje, przynajmniej
w pewnym stopniu, zwężenie bocznie. W rezultacie pacjenci
z rozszczepem leczeni chirurgicznie mają skłonność zarów-
no do przedniego, jak i bocznego zgryzu krzyżowego, czego
nie stwierdza się u pacjentów z nieleczonymi rozszczepami.
Nie stanowi to jednak argumentu przeciwko chirurgicznej
korekcji wargi i podniebienia, jest ona bowiem niezbędna
 318 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA

K L

M N

O P

RYCINA 8-53 Cd. K, Wiek 11 lat. Transpozycja pierwszego przedtrzonowca wyrzynającego się w obrębie przeszczepu. L, Pierwszy
przedtrzonowiec w pozycji bocznego siekacza pod koniec aktywnego leczenia ortodontycznego, wiek 12 lat. Ząb, który się wyrzyna w ob-
rębie przeszczepu lub który jest tam przemieszczany ortodontycznie, pobudza tworzenie się nowej kości, wypełniającej szczelinę rozszczepu.
Ponieważ zęby przemieszczają kość wyrostka zębodołowego wraz ze swoim ruchem, a kość ta zanika przy braku zębów, jest to jedyny
sposób, aby całkowicie zrekonstruować rozszczepiony wyrostek. M, N, Zdjęcia twarzy i (O, P) zdjęcia wewnątrzustne u pacjentki w wieku
12 lat.

ze względów estetycznych i czynnościowych (mowa). Należy
przy tym mieć świadomość, że leczenie ortodontyczne musi
być brane pod uwagę jako niezbędny element rehabilitacji
takich pacjentów.
Leczenie ortodontyczne często nie jest konieczne do
chwili rozpoczęcia wyrzynania siekaczy stałych, zwykle jed-
nak w tym momencie staje się niezbędne (ryc. 8-53, G, H).
Z chwilą pojawienia się zębów stałych istnieje silna skłonność
do wyrzynania siekaczy szczęki zrotowanych i często w zgry-
zie krzyżowym. Głównym celem leczenia w tym momencie
jest poprawa ustawienia siekaczy i przygotowanie pacjenta
do przeszczepu kości w obrębie wyrostka zębodołowego.
Chociaż wykonywanie przeszczepów kości do wyrostka zę-
bodołowego w okresie niemowlęcym wydaje się przeciw-
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY 319

Q R

S T

RYCINA 8-53 Cd. Q, R, Zdjęcia twarzy i (S, T) zdjęcia wewnątrzustne u pacjentki w wieku 21 lat. Na tym etapie zgryz jest stabilny,
a rozszczep w obrębie wargi, jak i wyrostka zębodołowego ledwie widoczny. Wprawdzie korekta podniebienia jest zauważalna podczas
badania wewnątrzustnego, nie wpływa to na wygląd ani czynność.

wskazane, umieszczanie przeszczepu kostnego w szczelinie
wyrostka zębodołowego przed wyrznięciem stałych siekaczy
bocznych (jeśli występują) lub kłów jest korzystne (ryc. 8-53,
I, J). Stabilizuje on okolicę rozszczepu i stwarza odpowiednie
warunki dla zębów stałych [54]. Optymalnie stałe kły po-
winny się wyrznąć przez przeszczepioną kość, co oznacza,
że najlepszym momentem na umieszczenie przeszczepu jest
okres między 7 a 10 r.ż. Uszeregowanie siekaczy lub rozbu-
dowa tylnych segmentów powinny zostać przeprowadzone
przed wykonaniem przeszczepu. Przeszczepianie kości do
wyrostka zębodołowego to rutynowy element współczesne-
go leczenia; wykonanie go w odpowiednim momencie jest
niezwykle istotne.
Leczenie we wczesnym okresie uzębienia stałego
W okresie wyrzynania się kłów i przedtrzonowców istnie-
je duże prawdopodobieństwo wystąpienia bocznego zgryzu
krzyżowego, zwłaszcza po stronie rozszczepu u pacjentów
z jednostronnym rozszczepem, co może powodować wa-
dliwe rozmieszczenie zębów. Im bardziej udany był zabieg
chirurgiczny, tym mniej wystąpi zaburzeń, ale praktycznie
we wszystkich przypadkach leczenie aparatem stałym na
tym etapie jest niezbędne. We współczesnym leczeniu, któ-
re obejmuje przeszczepy kości do wyrostka zębodołowego,
nowa kość wypełnia szczelinę rozszczepu, gdy wyrzyna się
kieł. Umożliwia to zamknięcie przestrzeni powstałej po bra-
kujących zębach i jest głównym celem na tym etapie leczenia
(ryc. 8-53, K-T).
Jeżeli zamknięcie przestrzeni nie jest możliwe, może być
konieczne przesunięcie zębów tak, by mogły służyć jako
filary dla ewentualnych stałych uzupełnień protetycznych.
W takiej sytuacji bardzo pomocne może się okazać zastoso-
wanie mostu adhezyjnego, który zapewni tymczasowe uzu-
pełnienie dla brakujących zębów. Leczenie ortodontyczne
często zostaje zakończone w wieku 14 lat, ale stałego mo-
stu w wielu przypadkach nie można umieścić wcześniej niż
w wieku 17 lub 18 lat. Tymczasowy most jest bardziej pole-
cany niż zdejmowany aparat retencyjny ze sztucznym zębem.
Zastosowanie implantów zębowych nie jest odpowiednim
rozwiązaniem dla okolicy rozszczepu.
 320 CZĘŚĆ III ROZPOZNANIE I PLAN LECZENIA
Chirurgia ortognatyczna u pacjentów
z rozszczepem wargi i podniebienia
U niektórych pacjentów z rozszczepem wargi i podniebienia,
częściej u płci męskiej niż u żeńskiej, utrzymujący się wzrost
żuchwy po zakończeniu aktywnego leczenia ortodontycz-
nego prowadzi do nawrotu przedniego i bocznego zgryzu
krzyżowego. Jest to spowodowane nie tyle nadmiernym
wzrostem żuchwy, co niedoborem wzrostu szczęki, zarów-
no w kierunku przednio-tylnym, jak i pionowym. Obecnie
zjawisko to jest coraz rzadziej spotykane dzięki postępowi
w chirurgii rozszczepów wargi i podniebienia, jaki nastąpił
w ostatnich latach. Zabiegi chirurgii ortognatycznej mające
na celu przemieszczenie niedorozwiniętej szczęki do dołu
i do przodu mogą być niezbędnym ostatnim etapem lecze-
nia pacjentów z rozszczepem wargi lub podniebienia; jeśli
są konieczne, wykonuje się je u pacjentów w wieku ok. 18
lat. Czasami bywa również wskazane chirurgiczne cofnięcie
żuchwy. Następnie można przeprowadzić końcowe zabiegi
odtwórcze w celu zastąpienia brakujących zębów.
Obserwuje się gwałtowny spadek liczby pacjentów z roz-
szczepem wymagających protetycznego zastąpienia brakują-
cych zębów czy zabiegów chirurgii ortognatycznej z powodu
zaburzeń wzrostu szczęki. Obecnie standardem w leczeniu
jest bezurazowa chirurgia podniebienia, która w najmniej-
szym stopniu zakłóca wzrost. Przeszczep kości do wyrostka
zębodołowego w wieku 6-8 lat powoduje zamknięcie prze-
strzeni powstałej przez brakujące zęby. W latach 70 XX w.
w jednym z wiodących ośrodków nawet połowa pacjentów
z rozszczepem wymagała stałych uzupełnień protetycznych
w celu zastąpienia brakujących zębów, a 10-15% musiało
przechodzić zabiegi chirurgii ortognatycznej. W latach 90
leczenia protetycznego potrzebowało mniej niż 10% pacjen-
tów z rozszczepem, a zabiegi chirurgii ortognatycznej były
wykonywane sporadyczne [55].
PIŚMIENNICTWO
1. Mosteller F, Colditz GA. Understanding research synthesis (meta-
-analysis). Ann Rev Public Health 17:1-23, 1996.
2. Derks A, Katsaros C, Frencken JE, et al. Caries-inhibiting effect
of preventive measures during orthodontic treatment with fixed
appliances. A systematic review. Caries Res 38:413-420, 2004.
3. Petren S, Bondemark L, Soderfeldt B. A systematic review
concerning early orthodontic treatment of unilateral posterior
crossbite. Angle Orthod 73:588-596, 2003.
4. Popowich K, Nebbe B, Major PW. Effect of Herbst treatment on
temporomandibular joint morphology: A systematic literature
review. Am J Orthod Dentofac Orthop 123:388-394, 2003.
5. Ren Y, Maltha JC, Kuijpers-Jagtman AM. Optimum force magni-
tude for orthodontic tooth movement: A systematic literature
review. Angle Orthod 73:86-92, 2003.
6. Chen JY, Will LA, Niederman R. Analysis of efficacy of functional
appliances on mandibular growth. Am J Orthod Dentofac Orthop
122:470-476, 2002.
7. Kim MR, Graber TM, Viana MA. Orthodontics and temporoman-
dibular disorder: A meta-analysis. Am J Orthod Dentofac Orthop
121:438-446, 2002.
8. Broadbent BH Sr, Broadbent BJ Jr, Golden WH. Bolton Standards
of Dentofacial Developmental Growth. St Louis: Mosby; 1975.
9. Johnston LE. A simplified approach to prediction. Am J Orthod
67:253-257, 1975.
10. Popovich FP, et al. Burlington growth study templates, Toronto,
1981, University of Toronto Department of Orthodontics.
11. Smith JD, Thomas PM, Proffit WR. A comparison of current
prediction image programs. Am J Orthod Dentofac Orthop
125:527-536, 2004.
12. Phillips C, Hill BJ, Cannac C. The influence of video imaging on
patients’ perceptions and expectations. Angle Orthod 65:263-270,
1995.
13. Angle EH. Treatment of Malocclusion of the Teeth, ed 7. Philadel-
phia: SS White Manufacturing Co; 1907.
14. Case CS. The question of extraction in orthodontics. Reprinted in
Am J Orthod 50:658-691, 1964.
15. Little RM, Wallen TR, Riedel RA. Stability and relapse of mandi-
bular anterior alignment: First premolar extraction cases treated
by traditional edgewise orthodontics. Am J Orthod 80:349-364,
1981.
16. Burke SP, Silveira AM, Goldsmith LJ, et al. A meta-analysis of man-
dibular intercanine width in treatment and postretention. Angle
Orthod 68:53-60, 1998.
17. Betts NJ, Vanarsdall RJ, Barber HD, et al. Diagnosis and treatment
of transverse maxillary deficiency. Int J Adult Orthod Orthogn
Surg 10:75-96, 1995.
18. Bowman SJ, Johnston LE. The esthetic impact of extraction and
non-extraction treatments on Caucasian patients. Angle Orthod
70:3-10, 2000.
19. Kim E, Gianelly AA. Extraction vs non-extraction: Arch widths and
smile esthetics. Angle Orthod 73:354-358, 2003.
20. Nimkarn Y, Miles PG, O’Reilly MT, Weyant RJ. The validity of
maxillary expansion indices. Angle Orthod 65:321-326, 1995.
21. Weislander L. The effect of orthodontic treatment on the con-
current development of the craniofacial complex. Am J Orthod
49:15-27, 1963.
22. Pancherz H, Fackel U. The skeletofacial growth pattern pre- and
post-dentofacial orthopedics. Eur J Orthod 12:209-218, 1990.
23. Tulloch JFC, Phillips C, Koch G, Proffit WR. The effect of early
intervention on skeletal pattern in Class II malocclusion: A rando-
mized clinical trial. Am J Orthod Dentofac Orthop 111:391-400,
1997.
24. Tulloch JFC, Proffit WR, Phillips C. Influences on the outcome of
early treatment for Class II malocclusion. Am J Orthod Dentofac
Orthop 111:533-542, 1997.
25. Tulloch JFC, Proffit WR, Phillips C. Permanent dentition outcomes
in a two-phase randomized clinical trial of early Class II treatment.
Am J Orthod Dentofac Orthop 125:657-667, 2004.
26. Wheeler TT, McGorray SP, Dolce C, et al. Effectiveness of early
treatment of Class II malocclusion. Am J Orthod Dentofac Orthop
121:9-17, 2002.
27. King GJ, McGorray SP, Wheeler TT, Dolce C, Taylor M. Compari-
son of peer assessment ratings (PAR) from 1-phase and 2-phase
treatment protocols for Class II malocclusions. Am J Orthod Den-
tofac Orthop 123:489-496, 2003.
28. Ghafari J, Shofer FS, Jacobsson-Hunt U, et al. Headgear versus
function regulator in the early treatment of Class II, division 1
malocclusion: A randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofac
Orthop 113:51-61, 1998.
29. O’Brien K, Wright J, Conboy F, et al. Effectiveness of treatment for
Class II malocclusion with the Herbst or twin-block appliances: A
randomized, controlled trial. Part 1: Dental and skeletal effects. Am
J Orthod Dentofac Orthop 124:234-243, 2003.
30. O’Brien K, Wright J, Conboy F, et al. Effectiveness of early ortho-
dontic treatment with the twin-block appliance: A multi-center,
randomized, controlled trial. Part 2: Psychosocial effects. Am J
Orthod Dentofac Orthop 124:488-495, 2003.
31. O’Brien K. Is early treatment for Class II malocclusion effective?
Results from a randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofac
Orthop 120, Suppl 1, 564-565, 2006. (See also Cochrane Review,
www.cochrane.org/reviews.)
32. Baumrind S, Molthen R, West EE, Miller DM. Mandibular plane
changes during maxillary retraction, part 2. Am J Orthod 74:603-
-620, 1978.
33. Orton HS, Slattery DA, Orton S. The treatment of severe „gummy”
Class II division 1 malocclusion using the maxillary intrusion
splint. Eur J Orthod 14:216-223, 1992.
 ROZDZIAŁ 8 OGRANICZENIA, KONTROWERSJE ORAZ WYBRANE PROBLEMY
34. Stockli PW, Teuscher UM. Combined activator headgear ortho-
pedics. In: Graber TM, Vanarsdall RL, eds. Current Orthodontic
Principles and Techniques, ed 3. St Louis: Mosby; 2000.
35. Scheffler N. Patient and provider perceptions of skeletal anchorage
in orthodontics. MS thesis, Univ. of North Carolina, 2005.
36. Johnston LE. Balancing the books on orthodontic treatment: An
integrated analysis of change. Br J Orthod 23:93-102, 1996.
37. Beattie JR, Paquette DE, Johnston LE. The functional impact of
extraction and non-extraction treatments: A long-term comparison
in patients with “borderline,” equally susceptible Class II malocclu-
sions. Am J Orthod Dentofac Orthop 105:444-449, 1994.
38. Luppapornlap S, Johnston LE. The effects of premolar extraction:
A long-term comparison of outcomes in “clear-cut” extraction and
nonextraction Class II patients. Angle Orthod 63:257-272, 1993.
39. Verdon P. Professor Delaire’s Facial Orthopedic Mask. Denver:
Rocky Mountain Orthodontic Products; 1982.
40. Baccetti T, Franchi L, McNamara JA. Cephalometric variables pre-
dicting long-term success or failure of combined RPE and face
mask therapy. Am J Orthod Dentofac Orthop 126:16-22, 2004.
41. Kim JH, Viana MA, Graber TM, et al. The effectiveness of
protraction face mask therapy: A meta-analysis. Am J Orthod Den-
tofac Orthop 115:675-685, 1999.
42. Janzen EK, Bluher JA. The cephalometric, anatomic and histolo-
gic changes in Macaca mulatta, after application of a continuous-
-acting retraction force on the mandible. Am J Orthod 51:823-855,
1965.
43. Proffit WR, Phillips C, Tulloch JFC, Medland PH. Orthognathic vs
orthodontic correction of skeletal Class II malocclusion in adole-
scents: Effects and indications. Int J Adult Orthod Orthogn Surg
7:209-220, 1992.
44. Ruf S, Pancherz H. Orthognathic surgery and dentofacial ortho-
pedics in adult Class II Division 1 treatment: Mandibular sagittal
split osteotomy versus Herbst appliance. Am J Orthod Dentofac
Orthop 126:140-152, 2004.
321
45. Martinez JT, Turvey TA, Proffit WR. Osseous remodeling after infe-
rior border osteotomy for chin augmentation: An indication for
early surgery. J Oral Maxillofac Surg 57:1175-1180, 1999.
46. Moore T, Southard KA, Casko JS, et al. Buccal corridors and
smile esthetics. Am J Orthod Dentofac Orthop 127:208-213,
2005.
47. Sarver DM, Yanosky M. Principles of cosmetic dentistry in ortho-
dontics: Part 1, Shape and proportionality of anterior teeth. Am
J Orthod Dentofac Orthop 126:749-753, 2004; Part 2, Soft tissue
laser technology and cosmetic gingival contouring, 127:85-90,
2005; Part 3, Laser treatments for tooth eruption and soft tissue
problems, 127:262-264, 2005.
48. Robertsson S, Mohlin B. The congenitally missing upper lateral
incisor. A retrospective study of orthodontic space closure versus
restorative treatment. Eur J Orthod 22:697-710, 2000.
49. Kokich VO, Kinzer GA. Managing congenitally missing lateral inci-
sors. Part I, Canine substitution. J Esthet Restor Dent 17:5-10,
2005; Part II, Tooth-supported restorations, 17:76-84, 2005; Part
III, Implants, 17:202-210, 2005.
50. Drysdale C, Gibbs SL, Ford TR. Orthodontic management of root-
-filled teeth. Br J Orthod 23:255-260, 1996.
51. Eslami B, Behnia H, Javadi H, et al. Histopathologic comparison of
normal and hyperplastic condyles. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 96:711-117, 2003.
52. Wyszynski DF, ed. Cleft Lip and Palate: From Origin to Treatment.
New York: Oxford University Press; 2002.
53. Semb G, Shaw W. Influence of alveolar bone grafting on facial
growth. In: Bardach J, Morris HL, eds. Multidisciplinary Manage-
ment of Cleft Lip and Palate. Philadelphia: WB Saunders; 1990.
54. Horswell BB, Henderson JM. Secondary osteoplasty of the alveolar
cleft defect. J Oral Maxillofac Surg 61:1082-1090, 2003.
55. Semb G, Borchgrevink H, Saether IL, et al. Multidiscliplinary
management of cleft lip and palate in Oslo, Norway. In: Bardach
J, Morris HL, eds. Multidisciplinary Management of Cleft Lip and
Palate. Philadelphia: WB Saunders; 1990.
Ta strona celowo pozostawiona pusta
 SKOROWIDZ

A Chrząstkozrosty 43 I
Achondroplazja 139 Ciąża bliźniacza 140 Implanty 236, 292
Ackermana-Proffita schemat 214 Crouzona zespół 75 – podokostnowe alloplastyczne 305
Adrenarche 109 Cukrzyca 312 Inteligencja 66
Akomodacja 66 Czułość 267
Intruzja zębów 248
Akromegalia 131 D – – względna 250
Akt połykania 150 IOTN (wskaźnik potrzeb leczniczych) 18
Alizaryna 36 Diastema pośrodkowa 7, 241
Istotność statystyczna 265
Analiza Boltona 194 Dilaceracja 86, 137
Izotop technetu 37, 314
– cefalometryczna 196-211, 264 Dojrzałość behawioralna 168
– społeczna 168 Izotretynoina 72
– Harvolda 206
Dojrzewanie 105-109 K
– McNamary 206-208
– drugorzędowych cech płciowych 107
– pitchfork 290 Kamuflarz ortodontyczny 248, 297
– wcześniejsze 80
– Sassouniego 204-206 Kapa bródkowa elastyczna 296
Dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego
– statystyczna 265 Kąt ANB 202
230, 231
– Steinera 202-204 – SNA 202
Dyskryminacja bodźca warunkowego (rozróż-
– WITS 206 Klasyfikacja Angle’a 212
nienie) 59
Angle’a klasyfikacja 212 Kolor zębów 186
Dysplazja ektodermalna 132
Animizm 67 Kondylektomia 314
Dysproporcja wielkości zębów 194
Ankyloza stawu skroniowo-żuchwowego 53 Kora nadnerczy 106
– zębowo-wyrostkowa 277
Anodoncja 132 Korekta chirurgiczna 301-303
Dystrofia mięśniowa 131
Anomalia 128 – nagryzu poziomego 248
Antropometria 33 E Korytarze policzkowe 182
Aparat czynnościowy stały 248, 296 Egocentryzm 67 Kostnienie 43
– Herbsta 248 Ekspozycja dziąseł nadmierna, leczenie 306 – śródbłoniaste 42
– ortodontyczny 142 Ekstrakcja zębów 254, 293, 299 Kraniometria 33
– retencyjny 142 – – wskazania 270 Kraniosynostozy 74
– rozszerzający 279 Ekstruzja 248 Kręcz szyi 131
Aparaty zdejmowane 242-243 Ektoderma 71 Krwawienie 169
Apozycja 42 Epiphysis 41 Krzywa rozkładu normalnego Gaussa 265
Artykulator 189 Erupcja 116 Kształt dziąsła 185
Asymetria łuku zębowego 190 Estrogeny 106
– szkieletowa 233 – zęba, technika zmiany 309
– twarzy 131, 172 F L
Asymilacja 66 FAS (płodowy zespół alkoholowy) 71-72
Atrofia mięśnia 131 Laser diodowy 309
Faza poerupcyjna wyrzynania zębów 86-91 Leczenie ortodontyczne, planowanie 159-161
– przederupcyjna 85-86 – – rozpoznanie 159
B
Fotografie wewnątrzustne 190
Badanie en face 172-173 – – wskazania 229-231
Frenulektomia 241-242
– kliniczne ortodontyczne 169 Linia A-pogonion 206
– – randomizowane 263 G – basion-nasion 206
Barwienie przyżyciowe 36 – neonatalna zębów 77
Genioplastyka 305
Bliźnięta dwujajowe 140 Gonadotropiny przysadkowe 106 – referencyjna 201
– jednojajowe 140 Gruczoły piersiowe 107 – uzębienia estetyczna 214
Boltona analiza 194 Grzebień nerwowy, komórki 72 – zgryzowa 221
– szablony 210 – – rozwój 73 Ł
Brak zębów wrodzony 132, 236
H Łuk uśmiechu 183, 307
C Habsburgów żuchwa 138
M
CAT (komputerowa tomografia osiowa) 34 Harvolda analiza 206
Cefalogramy 196 Herbsta aparat 248 Makroestetyka 171
Cefalometria 5 Hiperplazja 40 Makrostomia 74
Centra kostnienia 43 Hiperteloryzm 172 Maska twarzowa (odwrotny wyciąg zewną-
Chirurgia kosmetyczna twarzy 305 Hipertrofia 40 trzustny) 254, 294
– ortognatyczna 55, 248, 301 Hipodoncja 132 McNamary analiza 206-208
Choroby przyzębia 169 Holdawaya wskaźnik 204 Mediana 266
Chrząstka 41 Hormon wzrostu 131 Menarche 32
– Meckela 42 Hormony płciowe 106 Metaanaliza 268
 324 SKOROWIDZ

Metoda Moyersa 193 Plastyka nosa 305 Równowaga okluzyjna dojrzała 90

– Staleya-Kerbera 193 Płaszczyzna frankfurcka 201, 202 – – młodzieńcza 87
– Tanaki-Johnstona 193 – końcowa prosta 100 Ruchy żujące 83
Mezenchyma 72 – podniebienna 222
Mezjodens 135 – styczna 185-186 S
Miazga, komory 186 – zgryzowa czynnościowa 206 Sassouniego analiza 204-206
Miejsce wzrostu 49 – żuchwy 222 Schemat Ackermana-Proffita 214
Miesiączka pierwsza 107 Płytka kostna 292 Sekwencja Pierre’a Robina 128-129
Mikrocefalia 53 – nasadowa 41 Siekacze stałe 96
Mikroestetyka 171 Podstawa czaszki 43 Sklepienie czaszki 43
Miniestetyka 171 Pogonion (wydatność bródki) 177, 203 Skok wzrostowy 32
Miniimplanty 280 Połykanie 150 – – młodzieńczy 105
Modele gipsowe 188 Pomiar kątowy 203 – – poerupcyjny 87
Modyfikacja wzrostu 291 Porion 201 Skośność twarzy 175
Motywacja do leczenia 168 Poród przedwczesny 77–78 Skurcz mięśni przesadny 131
Mowa 169 Poszerzenie łuków 277 Skuteczność procedur leczenia 255
– wady 170 Poślizgi żuchwy 171 Specyficzność 267
Moyersa metoda 193 Preparaty steroidowe 312 Ssanie 84, 147-148
Mukowiscydoza 313 Proca bródkowa 295, 296 Staleya-Kerbera metoda 193
N Profil twarzy, analiza 173 Statystyczny rozkład normalny (parametrycz-
Progesteron 106 ny) 265
Nabywanie zachowań 61 Prognatyzm żuchwy 302 Steinera analiza 202-204
Nachylenie poprzeczne płaszczyzny zgryzowej Programy cefalometryczne 269 Sticklera zespół 129
179 Proporcje twarzy 171-177 Stłoczenie zębów 98, 121, 155, 237, 241
Nadzgryz 147 – zębów 309 Struktury poznawcze 66
– poziomy korekta 238 Protruzja 191, 234, 277 Stymulacja wzrostu 281
– – nadmierny 248 – warg 177 Superimpozycja 210
Nasady kości (epiphysis) 41 – zębowo-wyrostkowa obuszczękowa 175 Symetria uśmiechu 307-308
Nasion perpendicular 206 Próchnica 311 Symulacje komputerowe 303
Następcy 94 Syndaktylia 172
Przechył estetycznej linii uzębienia (roll) 179
Nawyk ssania 84, 147-148 Synostozy 74-75
Przejawianie zachowań 61
Niedopasowanie szczęk kostne 202 System oceny wad zgryzu 18
Przerost żuchwy jednostronny 131, 314
Niedorozwój szczęki poprzeczny 278 – wrotny przysadki 106
Przestrzenie międzyzębowe 186
– – poziomo-pionowy 294 Szablony Boltona 210
Przestrzeń styczna 186
– twarzy połowiczy 73 Szczęka 42, 44-45, 51
Przesunięcia zębów 291
– żuchwy asymetryczny 130, 313-314 Szerokość korony zęba 185
Przewody mleczne 83
Niedrożność nosa 151, 152 Szew podniebienny środkowy 278
Przodozgryz rzekomy 171
Nos, wzrost 48 Szkliwo 186
Przyczep dziąsła, zmiana kształtu 309
O Punkt styczny 186 Szparowatość 191
Punkty cefalometryczne 197 „Szpary małpie” 96
Obrys cefalometryczny 210 Szwy czaszkowe 43
Obszar referencyjny 201 R
Odbudowa zębów 309 Ś
Odchylenie standardowe 266 Radiografia implantologiczna 37-38
Odcień zębów 186 Radiologia cefalometryczna 33, 196 Ścieranie zębów 120
Oddychanie 151 Remodelowanie 42
Resorpcja 42, 46 T
Odkładanie bezpośrednie (powierzchniowe)
40 Retejner 309 Talidomid 72
Odruch połykania 83 Retruzja 191, 234 Tanaki-Johnstona metoda 193
Odżywianie 78 Rezerwa boczna 99 „Teoria matrycy czynnościowej” 53
Okluzja funkcjonalna 231 Roll (przechył estetycznej linii uzębienia) 179, Teoria równowagi 141-142
– prawidłowa 4 214 Teratogeny 128
Okostna 41 Rotacja szczęk 111 Testosteron 106
Okres czuciowo-ruchowy 66 – żuchwy 123 Tetracykliny 37
– operacji formalnych 68-69 Rozbieżność szczęk 302 Tkanka limfatyczna 85
– – konkretnych 67-68 – zębowa 302 Tkanki miękkie 40
– przedoperacyjny 66-67 Rozbudowa łuku 277 – twarde 40
Oligodoncja 132 – szczęki 279 Tłoczenie języka 149-150
Orbitale 201 Rozszczep podniebienia 73-74, 315, 317-319 Tomografia komputerowa osiowa (CAT) 34
„Ortopedia niemowlęca” 315 – skośny twarzy 74 Translacja 44, 46
Osteogeneza dystrakcyjna 53-55 – wargi 73, 315 Translokacja 116
Osteotomia 314 Rozszerzanie łuku zębowego 279 Transpozycja zębów 237
Ośrodek wzrostu 49 – podniebienia powolne 279-280 Treachera Collinsa zespół 73
Owłosienie łonowe 107 – szczęki 278, 306-307 Trójkąty czarne, korygowanie 309
Ozębna, więzadła 144 – szwu podniebiennego 279 Trzon kości 41
– włókna 144 Rozwój 27 Twarz adenoidalna 150
– emocjonalny 62-66 – długa 117
P – poznawczy 66-69 – krótka 117, 287
Pierre’a Robina sekwencja 128-129 – uzębienia asymetryczny 234 Typ połykania dojrzały 84
Pitch (rotacja) 214 – zachowań 56-62 – – niemowlęcy 83
 SKOROWIDZ 325

U Wybielanie zębów 186-187 – skrzydłowo-zgryzowe 188

Ubytek masy mięśniowej 131 Wyciąg karkowy 287 – zębowe 188
Uczenie się 56-62 – zewnątrzustny (wysoki headgear) 248, 249, Zespół alkoholowy płodowy 71-72
– – przez obserwację 61-62 282, 283, 287 – Crouzona 75
Układ uśmiechu, poprawianie 305-309 – – odwrotny (maska twarzowa) 254, 294 – Sticklera 129
Uogólnianie bodźca warunkowego 58 Wyciągi elastyczne 250, 252, 281 – Treachera Collinsa 73
Urazy szczęki 313 Wydajność procedur leczenia 255 – twarzy długiej 147, 221
– w trakcie porodu 129-130 Wydatność bródki (pogonion) 177, 203 – – krótkiej 114-115, 147, 221
– – – rozwoju płodowego 128-129 Wygasanie zachowań warunkowych 58 Zesztywnienie stawu 53
– zębów 137 Wykresy wzrostu 165 Zębina wtórna 186
Usuwanie zębów, wskazania 270 Wymiana zębów 99-101 Zęby ankylotyczne 236
Uśmiech 171 Wypukłość bródkowa 110 – bliźniacze 135
– emocjonalny 179 Wyrostek dziobiasty 111 – mleczne 84-85
– pozowany 179 – kłykciowy 111 – – przetrwałe 243
Utrzymywacz przestrzeni 239 – zębodołowy 111, 113 – nadliczbowe 135, 237
Wyrzynanie zębów 92, 116 – niewyrznięte 236
V – – ektopowe 135, 237, 243 – stałe, wyrzynanie 85-95
VTO (zobrazowane cele leczenia) 269 – – niesymetryczne 234 – zlane 134
Wysokość dziąsła 185 – zniekształcone 133-135
W – korony zęba 185 Zgryz głęboki 117
Wady embrionalne 128 Wysuwanie żuchwy chirurgiczne 304 – – kostny 204, 287
– kostne zgryzu 155-156 Wywiad dentystyczny 167 – – przedni 219
– pionowe twarzy 233 – medyczny 166 – krzyżowy boczny 7, 218, 237, 242
– przednio-tylne twarzy 233 Wzmocnienie negatywne 59 – – przedni 238, 242
– wymowy 171 – pozytywne 59 – otwarty boczny 219
– zapadnięte 177 Wzrost 27 – – kostny 204, 287
– zgryzu 4 – kompleksu nosowo-szczękowego 109-110 – – przedni 123, 147, 148, 150, 219, 238, 243
Wargi niekompetentne 152 – szczęk, przyspieszenie 109 – polisiloksanowy 188
– wydatne 177 – śródmiąższowy 40 – woskowy 188
– wzrost 47-48 – twarzy u dorosłych 124 Zgrzytanie zębami 120
Warunkowanie instrumentalne 59-61 – żuchwy 110-111 Złamania kości szczęki 130
– klasyczne 57-59 – szyjki wyrostka kłykciowego 164
Y – wyrostka stawowego żuchwy 130
Wiek kalendarzowy 103
– kostny 101 Yaw (zbaczanie) 214 – żuchwy 164
– rozwojowy 101-103 Zobrazowane cele leczenia (VTO, visualized
Z treatment objectives) 269
– zębowy 92, 101
Więzadła ozębnej 144 Zaburzenia snu 170 Zwężenie łuków 277
WITS, analiza 206 „Zadłużenie siekaczy” 96 – szczęki 149, 171
Włókna ozębnej 144 Zapalenie przyzębia młodzieńcze agresywne Zwyrodnienie stawów 312
Wodogłowie 53 169
Zarys dziąsła 185 Ż
Wskaźnik Holdawaya 204
– nosowo-ustny 153 Ząb ankylotyczny 90 Żuchwa Habsburgów 138
– potrzeb leczniczych (IOTN, index of treat- – wrodzony 84 – rozwój 42
ment need) 18 Zdjęcia cefalometryczne 5 – wzrost 45-47
– twarzowy 172 – rentgenowskie panoramiczne 188 Żucie 145-147, 169