Anti-depressiva

De eerste keuze in behandeling voor een depressie is afhankelijk van de eerste of twee lijn.
Binnen de eerste lijn is een TCA of een SSRI aanbevolen. Binnen de tweede lijn geen
voorkeur. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram,
escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of
sertraline. Bij goede respons de behandeling ten minste 6 maanden (ten minste 1 jaar bij
recidief depressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum
af. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.

De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van
een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege relatief weinig bewijs voor
effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd
paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-
heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd
imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken.
Antidepressiva kunnen een manie uitlokken.

Voor patiënten met een depressieve stoornis die na 4 weken niet responderen op de eerste
stap in de medicamenteuze behandeling (het eerste antidepressivum) wordt geadviseerd om
te switchen naar een ander AD. Mogelijk is om duur van behandeling te verlengen wanneer
enige respons is tot 6 (max 10 weken). Verhogen van dosering is geen bewijs voor. De keuzes
zijn dan:
- Overschakelen naar ander antidepressivum
- Toevoegen lithium
- Toevoeging mirtazapine
- Toevoegen atypisch antipsychoticum

Wanneer dit alles niet werkt is het nog mogelijk om een MAO-remmer (fenelzine) toe te
voegen.
Tricyclische antidepressiva (amitriptyline, Nortriptyline) TCA:

 remmen de synaptische heropname van noradrenaline en/of serotonine. Hierdoor

neemt de concentratie noradrenaline en/of serotonine toe; Ook nog op andere
neurotransmitters. Remmen de acetykcholine (anticholinerg: remt parasympatisch
systeem)

 hebben vaak ook anticholinerge, antinoradrenerg, sympaticolytische en/of

antihistaminerge werking;

 hebben een werkingsmechanisme dat niet exact bekend is;

 leiden op de lange termijn tot postsynaptische receptormodificatie en afname van

het aantal 5-HT2-receptoren, wat de antidepressieve werking mogelijk verklaart.

Effect

Vermindering van:

 depressieve klachten: het normaliseren van de stemming en van de andere

kenmerken van depressie zoals verlies van interesse en schuldgevoelens;

 de kans op terugkeer van depressie met de helft tot twee derde (bij voortzetting van
een behandeling na optreden van herstel);

 angstige gevoelens, paniek en dwangsymptomen (stoffen met een serotonerge

werking);

 neuropathische pijn (amitriptyline);

 de prikkelbaarheid van de blaas, mogelijk via de anticholinerge werking;

 het aantal migraine-aanvallen (amitriptyline);

 het aantal aanvallen van spanningshoofdpijn (amitriptyline).

 Sufheid (antihistaminerge)
 Verlengde QT-tijd. Kinidine.

Bijwerkingen
Relatief frequent:

 anticholinerge bijwerkingen: droge mond, maag-darmklachten (o.a. diarree

misselijkheid), urineretentie, accommodatiestoornis, verwardheid bij ouderen;
nortriptyline minder.

 sedatie;

 (orthostatische) hypotensie; door dat norantinerg.

  gewichtstoename;

 seksuele disfunctie: erectiestoornis, ejaculatiestoornis, anorgasmie, verminderde

libido;

 onthoudingsverschijnselen bij plotseling staken (o.a. slapeloosheid, agitatie,

angst, malaise) 1.

Minder frequent:

 geleidings- en ritmestoornissen;

 epileptische insulten/convulsies;

 botfracturen (vooral > 50 j.). Denk aan bloedspiegelcontrole

Niet selectieve serotonineheropnameremmers (duloxetine, venlafaxine) Ook

noradrenaline. SNRI:

Middelen in deze heterogene groep oefenen via verschillende aangrijpingspunten hun

werking uit. Het werkingsmechanisme en effect staat in de afzonderlijke
geneesmiddelteksten onder de rubriek Eigenschappen. Venlafaxine en duloxetine vallen ook
onder serotonine-noradrenalineheropnameremmers (SNRI's).
Effect:
Duloxetine is volgens het NHG wat betreft werkzaamheid en verdraagbaarheid gelijkwaardig
aan de voorkeursmiddelen bij een depressie. Het heeft echter als nadeel dat bij
cardiovasculaire ziekte regelmatig controle van de bloeddruk nodig is. Het kan in specifieke
gevallen in de tweedelijnszorg worden voorgeschreven.
Volgens de richtlijn Pijnlijke diabetische neuropathie bestaat bij deze neuropathie een lichte
voorkeur om te beginnen met een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI):
duloxetine.
Bijwerkingen:
Selectieve serotonineheropnameremmers (citalopram, fluoxetine) SSRI:
verhogen serotonine in het brein. Sintjanskruid breekt de SSRI sneller af.
Door neuromodulatie duurt het effect even. Citalopram en sertraline minst
effect op cyp

 remmen selectief de synaptische heropname van serotonine in het presynaptische

neuron, waardoor de beschikbaarheid van serotonine in het centrale zenuwstelsel in
de synaptische spleet toeneemt;

 hebben een werkingsmechanisme dat niet exact bekend is;

 veroorzaken op de lange termijn postsynaptische receptormodificatie en afname van

het aantal 5HT2-receptoren.

Bij hogere doseringen kan de selectiviteit verminderen.

Effect

 vermindering van depressieve klachten: het normaliseren van de stemming en van de

andere kenmerken van depressie zoals verlies van interesse en schuldgevoelens;

 vermindering van de kans op terugkeer van depressie met de helft tot twee derde (bij
voortzetting van de behandeling na optreden van herstel);

 vermindering van angstige gevoelens, paniek en dwangsymptomen;

 remming van ejaculatie;

 remming van de eetlust (fluoxetine).

Bijwerkingen

Relatief frequent:

 maag-darmklachten: misselijkheid, braken, diarree, obstipatie 1 2;

 seksuele disfunctie: verminderde libido, erectie-/ejaculatiestoornis, vertraagd

orgasme, anorgasmie 1 2;

 centrale bijwerkingen: hoofdpijn, toegenomen angst, agitatie, rusteloosheid,

slapeloosheid, slaperigheid (sertraline)

 autonome effecten: droge mond, hyperhidrose;

 onttrekkingssverschijnselen bij plotseling staken: zoals misselijkheid, hoofdpijn,

duizeligheid, lethargie, tremor, anorexie.
Minder frequent:

 bewegingsstoornissen: acathisie, dystonie, dyskinesie, parkinsonisme 1;

 botfracturen (vooral bij > 50 j.) ;

 bloedingen (o.a. in maag-darmkanaal) ;

 veranderde eetlust, gewichtstoename of –afname;

 hyponatriëmie (vooral in combinatie met diuretica, bij ouderen). SIADH

SSRI zorgt voor toegenomen melatonine.

Tetracyclische antidepressiva (mirtazepine):

 blokkeren de presynaptische α2-adrenerge receptoren. Hierdoor neemt de

beschikbaarheid van noradrenaline en serotonine in de synapsspleet toe;

 blokkeren de 5HT2-receptoren en in geringe mate de α1-receptoren;

 hebben sterk antihistaminerge (-H1) werking;

 blokkeren tevens de 5HT3-receptoren (mirtazapine).

 blokkeren de presynaptische α2-adrenerge receptoren. Hierdoor neemt de

beschikbaarheid van noradrenaline en serotonine in de synapsspleet toe;

 blokkeren de 5HT2-receptoren en in geringe mate de α1-receptoren;

 hebben sterk antihistaminerge (-H1) werking;

 blokkeren tevens de 5HT3-receptoren (mirtazapine)

Effect

 vermindering van depressieve klachten: het normaliseren van de stemming en van de

andere kenmerken van depressie zoals verlies van interesse en schuldgevoelens;

 vermindering van de kans op een terugkeer van depressie (bij voortzetting van een
behandeling na optreden van herstel);

 tevens afname jeukklachten door blokkade van 5HT3-receptoren en een sederend

effect (mirtazapine).

Bijwerkingen

Relatief frequent:

 sedatie, slaperigheid;

 toename eetlust en gewicht.

Minder frequent:

 beenmergdepressie: leukopenie, agranulocytose, aplastische anemie.

Bij gelijktijdig gebruik met andere serotonerge middelen, zoals SSRI's, andere serotonerge
antidepressiva, bepaalde opioïden (zoals buprenorfine, tramadol) is er mogelijk meer kans
op het serotoninesyndroom.
Bij gebruik van bloedverdunnende middelen dient men rekening te houden met een
verlengde bloedingstijd.

De kans op QTc-verlenging en ventriculaire aritmieën neemt toe bij gelijktijdig gebruik met
andere geneesmiddelen die het QT-interval verlengen, zoals bepaalde antipsychotica en
antibiotica.

Antidepressiva overig (bupropion):

 remt de heropname van noradrenaline en dopamine. De remming van de heropname

van serotonine is minimaal. Hierdoor neemt de concentratie noradrenaline en
dopamine toe.
 heeft bij stoppen met roken een werkingsmechanisme dat niet bekend is. Mogelijk
dat de verhoogde beschikbaarheid van dopamine de afgenomen dopaminerge-
transmissie, die optreedt na stoppen met een verslavende activiteit, compenseert.
Dit helpt dan de ontwenningsverschijnselen te verminderen en de behoefte om te
roken te verkleinen.

Effect:

 minder depressieve gevoelens;

 iets meer kans om met hulp van het stoppen-met-roken-programma echt met roken
te stoppen (bupropion).

Bijwerkingen:

Mono amine oxidase (MAO-remmers): MAO breekt neurotransmitters af. Als je MAO remt,
remt je de afbraak van deze neurotransmitters waardoor je meer in het brein hebt. Chocola
en rode wijn mag je niet hebben krijg je hypertensieve urgentie. Door de MAO remmer
wordt dit dan ook niet afgebroken. Teramine arm dieet.
Anti-psychotica, klassieke (haloperidol, cisordinol)

Werkingsmechanisme

Klassieke antipsychotica blokkeren dopamine type 2 (D2)-receptoren in:

 het mesocorticale en limbische hersengebied;

 de chemoreceptor-triggerzone (CTZ).

Effect

Bij psychose

 verminderen of verdwijnen van psychotische symptomen zoals hallucinaties, wanen

en denkstoornissen (blokkade D2-receptoren in het mesocorticale en limbische
hersengebied).

Bij manie

 verminderen of verdwijnen van manische symptomen/episoden (exacte

werkingsmechanisme is niet bekend; antagonisme van de D2-receptoren in het
mesocorticale en limbische hersengebied speelt mogelijk een rol).

Bij ernstige opwinding en onrust

 afname verschijnselen van opwinding en onrust (blokkade D2-receptoren in het

mesocorticale en limbische hersengebied).

Bij misselijkheid en braken

 afname misselijkheid en braakneiging door remming van de dopamine-geïnduceerde

stimulatie in het braakcentrum (blokkade D2-receptoren in de CTZ) (haloperidol).

Bijwerkingen

Relatief frequent

 extrapiramidaal: parkinsonisme, acathisie, acute dystonie 1;

 antihistaminerg: sedatie (vooral in het begin van de behandeling), gewichtstoename

(door verhoogde eetlust, bij langdurig gebruik);

 anticholinerg: droge mond, obstipatie, wazig zien, urineretentie;

 α1-blokkade: (orthostatische) hypotensie, duizeligheid, tachycardie, palpitaties;

 prolactine gerelateerd: amenorroe, galactorroe, seksuele disfunctie;

  dysforie.

Minder frequent

 tardieve dyskinesie;

 neuroleptisch maligne syndroom;

 verlaging convulsiedrempel;

 verlenging van het QT-interval en ventriculaire aritmieën;

 metabole bijwerkingen: dyslipidemie (met name verhoogde triglyceriden),

verstoorde glucosetolerantie;

 oogklachten: neerslag in de lens en cornea, retinitis pigmentosa.

Anti-psychotica, atypische (olanzapine, clozapine, risperidon, quetiapine)

Werkingsmechanisme

Atypische antipsychotica blokkeren de volgende receptoren:

 postsynaptische dopamine type 2 (D2)-receptoren in het mesocorticale en limbische

hersengebied;
 serotonine type 2 (5HT2)-receptoren in de prefrontale cortex.

Effect

Bij schizofrenie:
 verminderen of verdwijnen van positieve symptomen (hallucinaties, wanen en
denkstoornissen), door antagonisme van de D2-receptoren.
 verminderen of verdwijnen van negatieve symptomen (zoals vervlakking van het
gevoelsleven, apathie en gedachten- of spraakarmoede), door antagonisme van de
5HT2–receptoren.
Bij manische symptomen/episoden (bipolaire stoornis):
 verminderen of verdwijnen van manische symptomen/episoden; het exacte
onderliggende werkingsmechanisme is niet bekend, antagonisme van de 5HT 2–
receptoren en D2-receptoren speelt mogelijk een rol (aripiprazol, olanzapine,
quetiapine, risperidon).
 afname of voorkomen van recidieven (aripiprazol, olanzapine, quetiapine).
Bij depressieve episoden (unipolaire depressie/ bipolaire stoornis):
 verminderen of verdwijnen van depressieve symptomen/episoden; het exacte
onderliggende werkingsmechanisme is niet bekend; antagonisme van de 5HT 2–
receptoren speelt mogelijk een rol (quetiapine).
Bij psychose en/of agressie:
 verminderen of verdwijnen van psychotische symptomen en/of onrust en agressie,
door antagonisme van de D2-receptoren (risperidon, clozapine).
Bij vertigo:

 een effect op duizeligheid is onvoldoende aangetoond (sulpiride).

Bijwerkingen

Relatief frequent:

 antihistaminerg: gewichtstoename, sedatie;

 afwijkingen in lipide- en glucosemetabolisme, DM type 2;

 α1-blokkade: (orthostatische) hypotensie, duizeligheid, tachycardie, palpitaties;

 anticholinerg: obstipatie, droge mond, wazig zien, urineretentie (clozapine,

olanzapine, quetiapine);
  extrapiramidaal: parkinsonisme, acathisie, acute dystonie;

 seksuele disfunctie;

 dysforie.

Minder frequent:

 cardiovasculair: verlenging van het QT-interval en ventriculaire aritmieën.

Myocarditis en cardiomyopathie (met name clozapine);

 prolactinegerelateerd: amenorroe, gynaecomastie, galactorroe;

 verlaging convulsiedrempel (met name clozapine);

 agranulocytose (met name clozapine);

 maligne neurolepticasyndroom;

 tardieve dyskinesie.