Formulir Monitoring Medication error (ME) Rumah Sakit Mulya

Tanggal Temuan : Tanggal Laporan:

Jam Temuan : Jam Laporan :
Unit Temuan : Nama Pasien :
TTD. Petugas : Nomor RM :
Nama DPJP :

Tahapan Monitoring Medicattion Error Jenis insiden

Kejadian Kejadian Nyaris Kejadian Tidak Kejadian tidak Sentinel
potensial Cidera (KNC) Cedera (KTC) diharapkan
cedera (KPC) (KTD)
A B C D E F G H I
Prescribing Resep Tidak Terbaca Jelas (Tulisan
Resep Tidak Terbaca Jelas)
Salah / Tidak Jelas Identitas Dokter
Penulis Resep (Nama Dokter/SIP
Dokter/Status Dokter/Paraf Dokter)
Salah / Tidak Jelas Identitas Pasien
(Nama Pasien/Nomor Rekam
Medik/Tanggal Lahir (Usia))
Nama Obat Tidak Jelas Atau Berupa
Singkatan
Tidak Ada Konsentrasi / Dosis
Sediaan
Tidak Lengkap / Tidak Ada Dosis
Pemberian Obat
Tidak Ada / Salah Durasi Pemberian
Penulisan Satuan Dosis Salah / Tidak
Menuliskan Satuan Dosis
Tidak Ada Bentuk Sediaan
Tidak Ada Rute Pemberian
Tidak Ada Tanggal Permintaan
(Resep)
Lain:
Transcribing Salah / Tidak Jelas Identitas Pasien
error (Nama Pasien/Nomor Rekam
Medik/Usia Pasien
Tidak Lengkap / Tidak Ada Nama
Obat
Tidak Lengkap / Tidak Ada
Konsentrasi / Dosis Sediaan
Tidak Lengkap / Tidak Ada Dosis
Pemberian Obat
Tidak Lengkap / Tidak Ada Durasi
Pemberian
Tidak Lengkap / Tidak Ada Rute
Pemberian
Tidak Lengkap / Tidak Ada Bentuk
Sediaan
Tidak Lengkap / Tidak Ada Berat
Badan
Tidak Lengkap / Tidak Ada Tinggi
Badan
Tidak Lengkap / Tidak Ada Tanggal
Permintaan Obat
Lain :
Dispensing error Salah Pengambilan Obat
(Jenis/Konsentrasi Berbeda)
Salah Pasien (Termasuk Mengantar
Ke Ruangan Yang Salah)
Salah Menghitung Dosis
 Salah Jenis Pelarut
Salah Jumlah Pelarut
Obat Tidak Kompatibel
Pemberian Etiket Yang Salah Atau
Tidak Lengkap
Pemberian Obat Diluar Intruksi
Tempat Penyimpanan Tidak Tepat
Obat Yang Kurang (Omission)
Obat Kadaluarsa / Sudah Rusak
Lain :
Administering Salah Pasien
error Salah Obat
Dosis Tidak Tepat Contoh: Overdosis,
Underdosis, Duplikasi
Salah Rute Pemberian
Obat Sudah Rusak / Kadaluarsa,
Termasuk Obat Yang Disimpan
Secara Tidak Tepat
Obat Tidak Diberikan Karena Lalai
(Omission)
Lain :
No Jenis Insiden Keterangan
I KPC Kejadian atau kondisi yang potensial menyebabkan terjadinya cedera
II KNC Kesalahan terjadi, tetapi obat belum mencapai pasien
Kesalahan terjadi, obat sudah mecapai pasien tetapi tidak menimbulkan risiko

III KTC Kesalahan terjadi, dan konsekuensinya diperlukan monitoring terhadap pasien, tetapi tidak
menimbulkan risiko pada pasien
Kesalahan terjadi dan pasien memerlukan terapi dan intervensi serta menimbulkan risiko pada
pasien yang bersifat sementara
IV KTD
Kesalahan terjadi dan pasien memerlukan perawatan atau perpanjangan perawatan dirumah sakit
disertai cacat yang bersifat sementara
Kesalahan terjadi menyebabkan risiko permanen

V SENTINEL Kesalahan terjadi menyebabkan risiko permanen dan nyaris menimbulkan kematian (misalnya :
Anafilaksis, henti jantung)

Kesalahan terjadi dan menyebabkan kematian pasien