User Guide 2024255119

ENAYA
BENEFICIARY
GUIDE
Administered by
INTRODUCTION.............................................................................................. 03
NEXTCARE....................................................................................................... 04
ELIGIBILITY CRITERIA...................................................................................... 05
ENROLMENT................................................................................................... 06
ENAYA BENEFITS.............................................................................................. 07
IMPORTANT FEATURES.................................................................................... 08
SEEKING MEDICAL CARE................................................................................. 10
IMPORTANT INFORMATION & DEFINITIONS.............................................. 13
PRE-AUTHORIZATION...................................................................................... 14
ENAYA BENEFITS.............................................................................................. 16
ENAYA EXCLUSIONS......................................................................................... 19
REIMBURSMENT............................................................................................. 23
COMMON FAQS.............................................................................................. 25
Administered by
INTRODUCTION
ENAYA - The Government of Dubai Employees & Citizens Healthcare Benefits Scheme - is by
far one of the finest programs developed in the Emirate of Dubai.
The Government of Dubai cares for all its citizens, employees’ as well as their families’ health
and wellbeing.
ENAYA provides a broad range of cover including treatment for almost all types of ailments
(Chronic and/or acute).
The program encompasses 56 Government-owned departments in addition to Dubai citizens

with more than 250 thousand beneficiaries (i.e. Dubai Government employees and their families,
Dubai citizens) who receive high quality services through direct access to Dubai Health
Authority facilities and over a three thousand service providers in the private sector within the
Emirates of Dubai and beyond.
Administered by
NEXTCARE
Nextcare is a leading third-party administrator (TPA) offering a wide range of administration
and management services to clients globally. Established in 1999, Nextcare offers clients access
to the largest network of healthcare providers in the region and the world.
Nextcare also provides access to advanced e-health solutions, offering a complete 360-degree
approach to healthcare to meet the growing needs of our expanding membership.
Other services provided by Nextcare include a 24/7 helpline, member enrolment, medical
assessment and claims processing, statistical data compilation and related services aimed at
providing clients with a comprehensive range of benefits.
Administered by
ELIGIBILITY CRITERIA
Citizens of the Emirate of Dubai who do not benefit from any other government
insurance.
Employees of government departments in the Emirate of Dubai and their families. Criteria
for eligibility coverage:
o Emiratis:
 Wives
 Sons up to 24 years
 Daughter until marriage or
work
 Parents.
o Expatriate Employees:
If expatriate husband and wife are employees of the government of Dubai and are
covered under ENAYA with different categories, then the spouse and dependents will
follow spouse with the highest coverage.
o Only three (3) children can be covered by ENAYA, under the following conditions:
 Employee's sons will be covered only up to the age of 21 and as long as they are
UAE residents and unemployed.
 Employee’s daughters will be covered only up to the age of 21 and as long as they
are UAE residents, unemployed and unmarried.
 The ENAYA policy allows employees to exchange one child for another only once
a year and it cannot be retroactive.
 Only one wife can be covered by ENAYA Insurance.
 Employee’s parents will not be included under ENAYA Insurance.
 If the employee and his family (Spouse/ Children) are covered under ENAYA, they
are required to provide a written commitment that they are not covered with any
other health insurance provided by the Government of Dubai.
 HR needs to get written commitment from employees that they follow all the
above-mentioned rules.
Administered by
ENROLMENT
Citizens of the Emirate of Dubai who does not benefit from any other government
insurance. Enrolment can be done through:
o Online registration (Contact Nextcare’s call center for guidance at 800 4 ENAYA (800
4 36292)
o Kiosk registration using Emirates ID through the following steps:
 Proceed to the nearest ENAYA Kiosk within Dubai in one of the following
locations:
 Al Barsha Health Center
 Nad Al Hamar Health Center
 Al Mizhar Health Center
 Hatta Hospital
 Press 'Start' on the digital screen.
 Insert the Emirates ID card into the designated reader.
 Complete entry of required details
 Enroll remaining family members.
 Confirm registration.
Note: You can’t be enrolled in ENAYA without a valid original Emirates ID card.
Administered by
ENAYA BENEFITS
For Employees of government departments in the Emirate of Dubai and their family’s
enrolment requests should be submitted by the HR at place of work.
ENAYA offers comprehensive coverage including:

o Maternity
 Under ENAYA, expectant mothers and their babies are cared for from the start of the
pregnancy to birth and afterwards. And, unlike other policies, there is no waiting period
for this benefit under ENAYA.
o Pre-existing and Chronic Diseases
o Disease Prevention
o Routine periodic check-ups and vaccinations are fully covered and may be availed at DAHC
facilities.
Administered by
IMPORTANT FEATURES
Second Medical Opinion
A second medical opinion is when another doctor, who is an expert in the same field as your
treating doctor, reviews your health information. This may involve looking at your medical
records or examining you. The second opinion doctor will give feedback on your current doctor's
diagnosis or treatment plan, and may provide more details about your condition or suggest
different treatment options.
Why should I ask for a second medical opinion, what difference does it make?
If you are unsure of a medical diagnosis or appropriate treatment provided by your treating
physician, ENAYA supports you with the services of a second medical opinion. To get another
diagnosis, and therefore a second opinion, can spare you unnecessary treatment, and get it right
the first time, just by checking again.
When should I consider one?

Whether you are facing a diagnosis of a rare disease, a complex surgery, you've had excessive
treatment recommended or an invasive treatment plan, if you are unsure about your
diagnosis/treatment or when something doesn't feel right then you may want to consider
getting a second opinion from another doctor.
How can I get it?

When you are considering obtaining a second medical opinion, please call the ENAYA Customer
Service toll-free (800 4 ENAYA). Our highly qualified customer service team will direct you to
the expert doctor for your medical condition from the list of DHA-approved specialists.
Case Management?
Case Management is a method of managing the provision of health care to members with high-
cost medical conditions. The goal is to coordinate the care, so as to, both improve continuity and
quality of care as well as lower costs.
Case Management is a collaborative process which assess, plans, implements, coordinates,
monitors and evaluates the options and services required to meet an individual’s health needs,
using communication and available resources to promote quality, cost-effective outcomes.
Administered by
ENAYA Helpline
It is a dedicated customer service helpline operating 24 hours a day, 7 days a week and 365 days
a year, exclusively available to ENAYA members for any queries or clarifications regarding their
coverage. If you have any questions that you would like to have clarified, please contact your HR
Department (if employed under Dubai Government) or Nextcare on the following numbers:
800 4 ENAYA (800 4 36292) - within UAE
+971 4 270 8800 – outside UAE
International Medical Assistance

ENAYA covers you and your eligible dependent(s) for emergency treatment overseas. And, in a
genuine emergency situation that necessitates that you receive immediate medical attention
(failing which may result in disability, permanent damage to bodily function, or worse – loss of
life) you may contact:
Nextcare on +971 4 270 8800.
Nextcare will ensure that you are guided accordingly and make arrangements with any of its
strategic partners worldwide in order for you to receive the assistance that you require.
Administered by
SEEKING MEDICAL CARE
Within the UAE/within the ENAYA Network
o For Out-patient treatment, please remember to:
 Check the ENAYA Network List (available on the app) and book an appointment with
the selected hospital/clinic. Present your Emirates ID card at the hospital/clinic, in
order for your consultation and/or related tests, treatment etc. to be on direct billing
(otherwise, you will be required to pay for your visit and reimbursement will not be
possible as per policy terms and conditions).
 Sign on the Nextcare Claim Form after completion of the consultation, treatment,
laboratory test(s) as per ENAYA policy terms and conditions etc.
 Copayment will be applicable upon availing treatment at any network provider,
deductible is no more applied at any DAHC facilities as it used to be before under
ENAYA.
 Present a copy of the duly completed Nextcare Claim Form - Direct Billing along with
the original prescription or ERX number along with the ENAYA membership card at a
Network pharmacy to claim for medications.
o For In-Patient Treatment:

 The Emirates ID Card should be presented at the time of your admission to the
hospital.
 Network hospitals are required to seek pre-authorization before they proceed with
any elective admissions or surgeries.
 Network hospitals do not need to seek pre-authorization for emergency admissions:
however, they are required to inform Nextcare within 24 hours from the time of
admission.
o Please note:
 Network hospitals/clinics/diagnostic centers/pharmacies are required to collect
payment from any member who fails to present the ENAYA membership card at the
time of visit.
 Always remember that refund and/or reimbursement is not allowed.
Administered by
 Network hospitals/clinics/diagnostic centers/pharmacies are required to seek
pre-authorization/approval from Nextcare before proceeding with certain
procedures/investigations/treatment etc.
 Whenever prompted to pay by any service provider, contact the ENAYA Helpline
for clarification and guidance.
 For inquiries regarding the status of a pre-authorization request, kindly contact

ENAYA Helpline toll-free number (800 4 ENAYA or 800 4 36292.)
 Ask your doctor whether all actions required of tests/x-ray/check/essential

drugs before proceeding.
 You are required to pay for expenses related to treatment or conditions that are
excluded from cover under the ENAYA Scheme.
 All inpatient services require prior approval through system online submission.
 In the event of any complaints concerning any service provider, please contact
ENAYA Helpline.
If you observe or discover the existence of any fraud, please contact ENAYA Helpline.
Within the UAE/Outside the ENAYA Network

o As an ENAYA Category A Nationals Member, you are entitled to treatment outside the
ENAYA Network. However, you are required to pay for any
consultation/treatment/medications and submit all pertinent documentation to your HR
Department or through the app to claim reimbursement for eligible amounts paid.
o Reimbursement of eligible claims is based on Usual, Customary & Reasonable (UCR) rates
and subject to 20% coinsurance.
Outside the UAE
o Emergency Treatment
 Should you need emergency medical treatment, whilst traveling on business or

holiday, please contact Nextcare’s International Direct Number (+97142708800).
Nextcare will ensure that necessary arrangements are made to provide you with
the assistance you require.
Administered by
o Elective Treatment
 As an ENAYA Category A Nationals member, you are also eligible to seek

elective treatment, whilst overseas. However, treatment will be on a cash and
claim (reimbursement) basis only subject to policy terms & conditions.
o For Home country Treatment
 Reimbursement with Coinsurance 20% applied to UAE UCR Rates.
 Documentation to be submitted within 60 days from day of treatment or as

soon as reasonably possible.
 Pre-approval required: cost of treatment only is covered, travel costs excluded.
o Please note:
 Direct billing is subject to the provider’s acceptance of a payment guarantee

from Nextcare and/or its partners.
 Coverage for treatment overseas is based on Usual, Customary & Reasonable

(UCR) rates and subject to applicable coinsurance.
Administered by
IMPORTANT INFORMATION &
DEFINITIONS
DAHC Facilities:
There are certain conditions and related treatment that are not covered within the ENAYA
Network (of private hospitals/clinics/pharmacies). However, ENAYA members are eligible to
avail themselves of such treatment at DAHC facilities. (Please refer to the Table of Benefits for
details of such conditions and/or treatment.)
Elective Treatment:
Any medical treatment that is medically necessary but does not constitute an
emergency.
Emergency Treatment:
Any medical treatment required to be performed immediately to prevent loss of life or
permanent disability or permanent damage to bodily functions.
ENAYA Helpline:
800 4 ENAYA (800 4 36292)
Toll-free in the UAE
Operates 24 hours a day, 7 days a week
Medically qualified agents ready to answer queries regarding your coverage under ENAYA,
status of a pre-authorization request etc.
Administered by
PRE-AUTHORIZATION
Pre-authorization is a ‘mechanism’ by which several important objectives is
achieved, namely:
o Nextcare is able to ascertain that all medical treatment recommended by providers
is appropriate and necessary - thereby ensuring that patients’ health and well-
being are protected.
o Nextcare is able to confirm to providers before they proceed with any medical
treatment or procedure that it is covered under the benefits and limits offered by
ENAYA.
As members, you should be aware that pre-authorization is not required:

o In emergencies (by which we mean life-threatening situations or conditions which,
if not treated urgently, would result in permanent disability or damage).
o For general consultations or simple tests
Pre-authorization is, however, required for:

o All inpatient admissions/surgical procedures/major diagnostic procedures, MRI &
CT Scans, etc.
o All-day cases, endoscopies, and any other special diagnostic procedures.
o All maternity-related treatment.
o All dental treatment.
o All optical benefits.
o All physiotherapy treatment.
Administered by
Please note:
o It is the responsibility of the network provider – and NOT the member – to seek and
obtain pre-authorization.
o In most cases, this process is carried out over the online system submission and does not
involve a significant length of time. In the case of inpatient admissions, surgical or major
diagnostic procedures, Nextcare is required to obtain and assess detailed medical reports
before authorizing them – and the time taken for this purpose depends on the time taken
by the medical provider to send the medical reports to Nextcare.
o You are recommended to ring 800 4 ENAYA (800 4 36292) should you, at any point, feel
that the time taken for a pre-authorization to be granted is inordinate – Nextcare will
advise the exact position at that point in time.
Reimbursement claim form - Available on the app
Administered by
ENAYA BENEFITS
General Benefits
Benefits Covered
Geographical Coverage Network
Work-related Injuries
Elective: within UAE Allocated network per category Inpatient, Outpatient,

Benefits Covered
Covered
Emergency life-threatening as per ENAYANetwork
terms under for allWork-related
Maternity, Medications,
Injuries
conditions: worldwide Nextcare management employees Physiotherapy,
subjected to policy terms. Dental treatment
Co-payment of IP Services Co-payment of OP Services
Subjected to category eligibility with the Emirati (subjected to eligible category):

maximum At DAHC facilities: 0%
At Private facilities: 10%
Expats:
At DAHC facilities: 10%
At Private facilities: 20%
Optical Annual Limit Co-pay Covered Services Lasik Surgeries

(each covered up to 500 AED)
1,000 AED 50% co-pay Frames/lenses for Covered up to 6,000

glasses/contact lenses: AED for bilateral with
o Above 18 years old: Coinsurance Eligibility
coverage to be guidelines to be
considered once included.
every 2 years. Members who undergo
o For members below Lasik surgery are
18 years old: ineligible for optical
coverage to be benefits for up to 12
considered once years unless surgery
every year. does not succeed.
Administered by
In-Patient Coverage
ICU Admission & Coronary Fees of Consultant, Surgeon,
Room Type
Artery Disease Treatment and Anaesthetist
Private Room Covered Covered

Network
Various Therapies including Use of Hospital Medical Equipment Companion Room & Cost of Post-
Physiotherapy, Chemotherapy, such as Heart and Lung Support Acute Rehab after Board Expenses
Radiation Therapy, etc. Systems, etc. for Accommodation of a Surgery
Covered Covered Beneficiary below 18 person
Network accompanying years of age, the
patient in the same covered room in
cases of covered for children medical
necessity at under 18 years and the
recommendation of cases of
dementia the treating doctor and
incapacitated with preapproval
coverage up to 16 years - no to be
covered if coinsurance; above
medically justified 16 years FOC for
first 3 days, then limit coverage to
AED 100/- per day
Bariatric Surgery / Breast Reconstruction Surgery

Renal/Kidney Dialysis
Knee Replacement Surgery After Cancer Treatment
• Bariatric surgery is covered at a Covered Covered
maximum value AED 70,000 as
per DHIC guidelines.
• Knee replacement surgery is
covered at a maximum value of
AED 90,000 for unilateral TKR,
and AED 166,000 for Bilateral
TKR. As per DHIC guidelines.
Out-Patient Coverage
Coinsurance for
Women’s Health Physiotherapy Vaccinations
Pharmacy Benefits
Uterine fibroids, ovarian Covered up to AED Covered at DAHC and Subjected to each
cysts, endometriosis, 3,500/- per anatomical Al category coverage of
polycystic ovarian part AND up to a limit Jalila Children’s Generic & Branded
disease, menstrual of AED 10,000 per year Hospital Only: medications at DAHC
disorders, menopause,
o DAHC immunization or
osteoporosis, hormone
schedule to be Private facilities
replacement therapy (if
medically necessary) followed for children;
Emirati: covered, o Flu vaccine for all
including fertility and Pneumococcal
treatment. vaccine for members
Expats: covered above 50+
excluding fertility Administered by
treatment
Maternity Coverage
Annual Limit Co-pay Covered Services New-born Coverage
Subjected to sub-limit Will follow subjected co- o Consultations New-born babies are covered
of AED 25,000 pay of IP/OP or o Lab tests and related under the mother's annual
limit immediately after birth
pharmacy request ultrasounds as an in-patient until the first
o Delivery discharge from hospital.
o New-born coverage Coverage includes:
birth vaccination during first
hospitalization, elective
circumcision during first
hospitalization, and routine
baby charges during first
hospitalization only.
Advanced tests (e.g.
Advanced hearing tests) will
be covered at DAHC only. The
new-born's policy will
commence immediately after
birth subject to eligibility and
submitting the enrolment
request within 30 working
days from the date of birth
(subjected coinsurance
Dental Coverage applicable)
Annual Limit Co-pay Covered Services
Subjected to sub-limit Subjected to each  Dental consultation  Extra Oral (Panoramic &
of AED 3,000 category specified limit  Tooth extraction (simple & Tomograms)
surgical extraction)  Antibiotics
 Scaling & polishing (every  Analgesics
6 months)  Antacids
 Fillings (amalgam,  Enzyme Preparation
composite & glass (Edema Reductions)
ionomer)  Vitamins (only with
 Root Canal Treatment Antibiotics)
(RCT)  Local Anesthesia
 Crown (if part of RCT)  General Anesthesia
 X-Rays: Intra Oral (Bite (covered if medically
Wing/Periapical/Occlusal) justified)
Psychiatric Coverage
Inpatient Coverage Outpatient Coverage Co-Pay
Covered up to a limit of 50k Up to 12 sessions Subjected to each category

Network specified limit
Administered by
ENAYA EXCLUSIONS
(APPLICABLE EXCEPT IF OTHERWISE IS MENTIONED IN THE TOB)
Excluded (non-basic) healthcare services:
o Healthcare Services which are not medically necessary.
o All expenses relating to non-routine dental treatment, dental prostheses, and orthodontic
treatment.
o Care for the sake of traveling.
o Custodial care including:
 Non-medical treatment services;
 Health-related services which do not seek to improve, or which do not result in a
change in the medical condition of the patient.
o Services that do not require continuous administration by specialized medical personnel.
o Personal comfort and convenience items (television, barber or beauty service, guest service,
and similar incidental services and supplies).
o All cosmetic healthcare services and services associated with replacement of an existing
breast implant. Cosmetic operations which are related to an injury, sickness or congenital
anomaly when the primary purpose is to improve the physiological functioning of the
involved part of the body and breast reconstruction following a mastectomy for cancer are
covered.
o Surgical and non-surgical treatment for obesity (including morbid obesity), and any other
weight control programs, services, or supplies.
o Medical services are utilized for the sake of research, medically non-approved experiments,
investigations, and pharmacological weight reduction regimens.
o Healthcare Services that are not performed by Authorized Healthcare Service Providers.
o Healthcare services and associated expenses for the treatment of alopecia, baldness, hair
falling, dandruff, or wigs.
o Health services and supplies for smoking cessation programs and the treatment of nicotine
addiction.
o Treatment and services for contraception.
Administered by
o Treatment and services for sex transformation, sterilization or intended to correct a state of
sterility or infertility or sexual dysfunction. Sterilization is allowed only if medically indicated
and if allowed under the Law.
o External prosthetic devices and medical equipment.
o Treatments and services arising as a result of professional sports activities, including but
not limited to, any form of aerial flight, any kind of power-vehicle race, water sports, horse
riding activities, mountaineering activities, violent sports such as judo, boxing, and wrestling,
bungee jumping and any other professional sports activities.
o Growth hormone therapy unless medically necessary.
o Costs associated with hearing tests, prosthetic devices or hearing and vision aids.
o Patient treatment supplies (including for example: elastic stockings, ace bandages, gauze,
syringes, diabetic test strips, and like products; non-prescription drugs and treatments,)
excluding supplies required as a result of Healthcare Services rendered during a Medical
Emergency.
o Allergy testing and desensitization (except testing for allergy towards medications and
supplies used in treatment); any physical, psychiatric or psychological examinations or
investigations during these examinations.
o Services rendered by any medical provider who is a relative of the patient for example the
Insured person himself or first-degree relatives.
o Enteral feedings (via a tube) and other nutritional and electrolyte supplements, unless
medically necessary during in-patient treatment.
o Healthcare services for adjustment of spinal subluxation.
o Healthcare services and treatments by acupuncture; acupressure, hypnotism, massage
therapy, aromatherapy, ozone therapy, and all forms of treatment by alternative medicine
except Homeopathy and Ayurveda.
o All healthcare services & treatments for in-vitro fertilization (IVF), embryo transfer; ovum
and sperms transfer.
o Elective diagnostic services and medical treatment for correction of vision.
o Nasal septum deviation and nasal concha resection.
o All chronic conditions requiring hemodialysis or peritoneal dialysis, and related
investigations, treatments or procedures.
o Any services related to birth defects, congenital diseases and deformities unless if left
untreated will develop into an emergency.
o Healthcare services for senile dementia and Alzheimer’s disease.
o Air or terrestrial medical evacuation and unauthorized transportation services.
Administered by
o Inpatient treatment received without prior approval from the insurance company including
cases of medical emergency that were not notified within 24 hours from the date of
admission where possible.
o Any inpatient treatment, investigations or other procedures, which can be carried out on
outpatient basis without jeopardizing the Insured person’s health.
o Any investigations or health services conducted for non-medical purposes such as
investigations related to employment, travel, licensing or insurance purposes.
o All supplies which are not considered as medical treatments including but not limited to:
mouthwash, toothpaste, lozenges, antiseptics, food supplements, skin care products,
shampoos and multivitamins (unless prescribed as replacement therapy for known vitamin
deficiency conditions); and all equipment not primarily intended to improve a medical
condition or injury, including but not limited to: air conditioners or air purifying systems,
arch supports, exercise equipment and sanitary supplies.
o More than one consultation or follow up with a medical specialist in a single day unless
referred by the treating physician.
o Health services and associated expenses for organ and tissue transplants for donor. This
exclusion also applies to follow-up treatments and complications unless if left untreated will
develop into an emergency.
o Any expenses related to immunomodulators and immunotherapy unless medically
necessary.
o Any expenses related to the treatment of sleep related disorders.
o Services and educational programs for people of determination, this also includes disability
types such as but not limited to mental, intellectual, developmental, physical and/or
psychological disabilities.
o Any treatment required as a result of hospital acquired infection.
Healthcare services outside the scope of health insurance:

(In Emergency cases as defined by PD 02-2017, the following must be covered until stabilization
at minimum)
o Injuries or illnesses suffered by the Insured Person as a result of military operations of
whatever type.
o Injuries or illnesses suffered by the Insured Person as a result of wars or acts of terror of
whatever type.
o Healthcare services for injuries and accidents arising from nuclear or chemical
contamination.
o Injuries resulting from natural disasters, including but not limited to: earthquakes, tornados
and any other types of natural disaster. Administered by
o Injuries resulting from criminal acts or resisting authority by the Insured Person.
o Injuries resulting from a road traffic accident.
o Healthcare services for work related illnesses and injuries as per Federal Law No. 8 of
1980 concerning the Regulation of Work Relations, its amendments, and applicable laws
in this respect.
o All cases resulting from the use of alcoholic drinks, controlled substances and drugs and
hallucinating substances.
o Any investigation or treatment not prescribed by a doctor.
o Injuries resulting from attempted suicide or self-inflicted injuries.
o Diagnosis and treatment services for complications of exempted illnesses.
o All healthcare services for internationally and/or locally recognized epidemics.
o Healthcare services for patients suffering from (and related to the diagnosis and
treatment of) HIV – AIDS and its complications and all types of hepatitis except virus A,
B and C hepatitis.
Administered by
REIMBURSEMENT
What are reimbursements?
This refers to treatments for which you have paid cash and wish to have a refund from the TPA.
Am I covered for Reimbursement?

Elective treatment outside of network providers is not covered as per ENAYA policy terms and
conditions except for Category A Nationals or pre- authorized home country treatment.
What happens if I have an emergency within UAE?

You may seek treatment at a network provider within UAE as outside network treatments are not
reimbursable.
What happens if I have an emergency outside UAE?

If you come across an emergency outside UAE, you need to call the ENAYA Helpline number. One of
our agents will assist and advice you further on the coverage. They may send you a form by email to
be completed and returned back to us for preapproval.
What happens if I need to undergo an elective procedure outside UAE?

Elective procedures outside UAE are not reimbursable except for Category A Nationals. All elective
treatments need to be undertaken in network facilities. Home country treatment will be subjected
to pre- authorization and medical necessity.
If my case is proven an emergency, how can I claim for my refund?

If Nextcare assessment has confirmed the case to be an emergency, a list of all applicable
documents will be emailed to you. You will need to make sure that all listed documents are provided
during the time of claim submission, and no later than 60 days from the procedure date.
o Duly completed Nextcare Claim Form – Member Reimbursement
o Member’s/patient’s details (name & Nextcare ID number, date of birth etc.)
o Medical Section fully completed (with all information requested therein)
o Treating doctor’s signature and stamp
o Any other information requested on the Claim Form
Administered by
o Copy radiology/imaging reports, blood test results, other reports for special/diagnostic
procedures etc. (where a member has paid and is claiming for radiology/x-rays, imaging
procedures e.g. Ultrasound, CT and/or MRI Scans, blood tests, etc.)
o Copy of the prescription/s (where a member has paid and is claiming for medications)
o Discharge summary or medical report
o Copy of Police report in case of road traffic accidents
o Original itemized invoices (with proper breakdown of amounts) and receipts (clearly
showing that cash/credit card payment has been made)
Please note that we will be requiring documents in English/Arabic (or English translation)
to process the claim.
Where do I submit my claim?

The complete list of documents will have to be submitted to Nextcare through contacting
helpline to guide you through the submission process, also through the app. Your request will
be assessed as per ENAYA policy terms and conditions and feedback will be shared with you
via email.
When do I submit my reimbursement claims?

Please make sure that all reimbursement claims need to be submitted to Nextcare within 60
days from the date of treatment.
What should I do in the event that a provider within ENAYA Network list refuses to accept
my card?
Please call the ENAYA helpline (800 4 36292) immediately and report the matter.
Does ENAYA cover pre-marriage tests?

ENAYA program doesn’t cover pre-marriage tests.
Does ENAYA cover Medical Fitness?

ENAYA program doesn't cover Medical Fitness.
Does ENAYA issue Travel Insurance Certificate?

Yes. You may liaise with your respective Human Resource Department mentioning the need
for a Travel Insurance Certificate. It will take 3 working days for the issuance of the requested
letter.
If you are a Dubai citizen, you may contact the Nextcare call center to assist you
accordingly.
Administered by
COMMON FAQS ENAYA PROGRAM
MATERNITY
Is there maternity coverage under the ENAYA Scheme (i.e. pregnancy test, routine
investigations, delivery, etc.)?
Yes, maternity coverage is included. All married female employees, female spouses & Dubai
citizen females are eligible for maternity.
What is the remaining maternity limit?

It is the balance remaining of Maternity limit after deducting the utilization from
maternity benefit.
Whether circumcision will be covered or not?

Elective circumcision is covered during first hospitalization.
Epidural covered or not?

Always covered if medically indicated.
Treatment for IVF will be covered or not?

Policy does not cover infertility related treatment.
Why 4D & 3D scan will be covered or not?

It is not covered as it is never medically justified. It is to visualize the features of the baby
only.
How many ultrasounds covered per pregnancy?

3 ultrasounds will be covered during pregnancy.
What about Newborn coverage?

Newborn coverage: Newborn babies are covered under the mother's annual limit immediately
after birth as an in-patient until the first discharge from the hospital. Coverage includes birth
vaccination during first hospitalization, elective circumcision during the first hospitalization,
and routine baby charges during first hospitalization only. Advanced tests (e.g. advanced
hearing tests) will be covered at DAHC only. The newborn's policy will commence immediately
after birth subject to eligibility and submitting the enrolment request within 30 working days
from the date of birth (10% coinsurance).
Administered by
Whether all the vaccinations will be covered or not?
o Covered at DAHC and Al Jalila Children's Hospital Only:
o DAHC immunization schedule to be followed for children;
o Flu vaccine for all and Pneumococcal vaccine for members above 50+.
When is an ENAYA member required to pay the Co-insurance and/or the

Deductible?
o Coinsurance will be applicable as per the eligible category of members.
o The deductible is applicable only at DAHC facilities whenever a consultation fee
is charged by your doctor. This does not apply to UAE Nationals seeking
consultation at DAHC facilities.
What is the Maximum Aggregate Limit?

Every member covered under ENAYA – the employee and eligible dependents – is entitled to
claim medical benefits up to a specified maximum monetary amount every year. This is known
as the Maximum Aggregate per category.
Administered by
THANK YOU
‫دليل المستفيد‬
‫لبرنامج الضمان‬
‫الصحي الحكومي‬
‫الموحد "عناية"‬
‫بإدارة‬
‫مقدمة‪01......................................................‬‬
‫نكستكير ‪02 ...................................................‬‬
‫معايير اﻷهلية‪03 ...............................................‬‬
‫التسجيل‪04....................................................‬‬
‫مزايا عناية‪05..................................................‬‬
‫الميزات الهامة‪06...............................................‬‬
‫التماس الرعاية الطبية‪08.........................................‬‬
‫معلومات وتعريفات مهمة‪10......................................‬‬
‫الموافقة المسبقة‪11..............................................‬‬
‫فوائد برنامج عناية‪12 ..........................................‬‬
‫استثناءات عناية‪15..............................................‬‬
‫السداد‪18 .....................................................‬‬
‫اﻷسئلة الشائعة ببرنامج عناية‪20..................................‬‬
‫بإدارة‬
‫مقدمة‬
‫عناية ‪ -‬برنامج مزايا الرعاية الصحية للموظفين والمواطنين التابع لحكومة دبي ‪ -‬ويعد أحد أفضل البرامج التي تم‬
‫تطويرها في إمارة دبي المقدمة لمواطني إمارة دبي وموظفي حكومة دبي وعائﻼتهم‪.‬‬
‫يوفر برنامج عناية مجموعة واسعة من التغطية العﻼجية بما في ذلك العﻼج لجميع أنواع اﻷمراض تقريبًا ومنها‬
‫المزمن‪.‬‬
‫يشمل البرنامج معظم الدوائر والمؤسسات التابعة لحكومة دبي )‪ ،(56‬وباﻹضافة إلى مواطني اﻹمارة وتحصى اعداد‬
‫المستفيدين بأكثر من ‪ 250‬ألف مستفيد )موظفو حكومة دبي وعائﻼتهم‪ ،‬مواطنو إمارة دبي( حيث يتلقون خدمات عالية‬
‫الجودة من خﻼل الوصول المباشر إلى مرافق هيئة الصحة بدبي وأكثر من ‪ 3000‬مقدم خدمة في القطاع الخاص‬
‫داخل إمارات دبي وخارجها‪.‬‬
‫بإدارة‬
‫نكستكتير‬
‫نكستكير هي شركة إدارة مطالبات تقدم مجموعة واسعة من خدمات اﻹدارة والتنظيم للعمﻼء‬
‫حول العالم‪ .‬تعمل نكستكير من منذ عام ‪ ،1999‬وتوفر للعمﻼء الوصول إلى شبكة واسعة من المستشفيات الخاصة‬
‫والعيادات والصيدليات والمختبرات ومراكز التشخيص‪.‬‬
‫ضا‪ ،‬من خﻼل الشركات الزميلة والشراكات اﻻستراتيجية‪ ،‬الوصول إلى أفضل مقدمي الرعاية الطبية‬ ‫توفر نكستكير أي ً‬
‫في جميع أنحاء العالم‪ .‬وتشمل الخدمات اﻷخرى مثل تشغيل خط المساعدة على مدار ‪ 24‬ساعة في اليوم‪ ،‬كل أيام‬
‫اﻷسبوع‪ ،‬وتسجيل المستفيدين‪ ،‬والتقييم الطبي ومعالجة المطالبات‪ ،‬وتجميع البيانات اﻹحصائية والخدمات ذات الصلة‬
‫التي تهدف إلى تزويد العمﻼء بمجموعة شاملة من المزايا‪.‬‬
‫بإدارة‬
‫معايير اﻷهلية‬
‫مواطني إمارة دبي الذين ﻻ يستفيدون من أي تأمين حكومي آخر‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫موظفي الدوائر الحكومية في إمارة دبي وأسرهم‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫معايير تغطية اﻷهلية‪:‬‬

‫‪ o‬مواطني إمارة دبي الذين ﻻ يستفيدون من أي تأمين حكومي آخر‬
‫‪ o‬موظفي حكومي دبي وعائﻼتهم‪ ،‬بالنسبة للموظف المواظن فإن التغطية تكون للزوجات‪ ،‬اﻷبناء الذكور حتى ‪24‬‬
‫سنه‪ ،‬اﻹناث حتى الزواج أو العمل‪ ،‬والوالدين‪.‬‬
‫الموظفين )موظفي حكومة دبي غير المواطنين(‬

‫‪ o‬إذا كان الزوج والزوجة من موظفي حكومة دبي غير المواطنين ويتمتعون بتغطية تحت عناية وبفئات مختلفة‪،‬‬
‫فإن الزوج ‪ /‬الزوجة والمعالين سيتبعون المستفيد الذي يتمتع بالتغطية اﻷعلى‪.‬‬
‫‪ o‬يمكن لبرنامج عناية تغطية ثﻼثة )‪ (3‬أطفال فقط‪ ،‬وفقًا للشروط التالية ‪:‬سيتم تغطية أبناء الموظف حتى سن‬
‫‪ 21‬عا ًما وطالما كانوا مقيمين في دولة اﻹمارات العربية المتحدة وعاطلين عن العمل‪.‬‬
‫سيتم تغطية بنات الموظف فقط حتى سن ‪ 21‬وطالما ّ‬

‫كن مقيمات في دولة اﻹمارات العربية المتحدة‬ ‫‪‬‬
‫وعاطﻼت عن العمل وغير متزوجات‪.‬‬
‫تسمح سياسة برنامج عناية للموظفين باستبدال التغطية التأمينية بين طفل و آخر مرة واحدة فقط في‬ ‫‪‬‬
‫السنة‪.‬‬
‫يمكن تغطية زوجة واحدة فقط من خﻼل تأمين برنامج عناية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫لن يتم تضمين والدي الموظف في تأمين برنامج عناية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إذا كان الموظف وعائلته )الزوج ‪ /‬الزوجة ‪ /‬اﻷطفال( مشمولين بموجب عناية‪ ،‬فيجب عليهم تقديم‬ ‫‪‬‬
‫التزام خطي بأنهم غير مشمولين بأي تأمين صحي آخر تقدمه حكومة دبي‪.‬‬
‫يحتاج قسم الموارد البشرية إلى الحصول على التزام كتابي من الموظفين باتباعهم جميع القواعد‬ ‫‪‬‬
‫المذكورة أعﻼه‪.‬‬
‫بإدارة‬
‫التسجيل‬
‫مواطني إمارة دبي الذين ﻻ يستفيدون من أي تأمين حكومي آخر‪ .‬يمكن التسجيل من خﻼل‪:‬‬
‫اﻹنترنت ‪ -‬يرجى اﻻتصال بخط نكستكير للحصول على إرشادات )‪800 4 ENAYA (800 4 36292‬‬ ‫‪o‬‬
‫عن طريق أجهزة التسجيل الذاتي المتوفرة في‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬مركز البرشاء الصحي‬
‫‪ ‬مركز ند الحمر الصحي‬
‫‪ ‬مركز المزهر الصحي‬
‫‪ ‬مستشفى حتا‬
‫اضغط على "ابدأ" على الشاشة الرقمية‬ ‫‪o‬‬

‫أدخل بطاقة هوية اﻹمارات في القارئ المخصص‬ ‫‪o‬‬
‫أكمل التفاصيل المطلوبة‬ ‫‪o‬‬
‫س ّجل أفراد اﻷسرة المتبقين‬ ‫‪o‬‬
‫تأكيد التسجيل‬ ‫‪o‬‬
‫مﻼحظة‪ :‬ﻻ يمكنك التسجيل في عناية بدون بطاقة الهوية اﻹماراتية اﻷصلية سارية الصﻼحية‪ .‬يرجى‬
‫مﻼحظة أن التسجيل في أجهزة التسجيل الذاتي متاح فقط لمواطني دبي الغير مستفيدين من أي‬
‫تأمين حكومي آخر بأي خطط تأمين حكومية‪.‬‬
‫بإدارة‬
‫مزايا عناية‬
‫بالنسبة لموظفي الدوائر الحكومية في إمارة دبي وأسرهم‪ ،‬يجب تقديم طلب التسجيل عن طريق الموارد البشرية في‬
‫مكان العمل‪.‬‬
‫تقدم عناية تغطية شاملة تشمل‪:‬‬

‫‪ o‬الوﻻدة واﻷمومة‬
‫‪ ‬تحت رعاية برنامج عناية‪ ،‬تتم رعاية اﻷمهات الحوامل وأطفالهن منذ بداية الحمل حتى الوﻻدة وبعدها‪.‬‬
‫وعلى عكس السياسات اﻷخرى‪ ،‬ﻻ توجد فترة انتظار للحصول على هذه الميزة بموجب البرنامج‪.‬‬
‫اﻷمراض الموجودة مسبقا ً والمزمنة‬ ‫‪o‬‬

‫الوقاية من اﻷمراض‬ ‫‪o‬‬
‫الفحوصات الدورية والتطعيمات مغطاة بالكامل ويمكن اﻻستفادة منها في مرافق هيئة الصحة بدبي‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫بإدارة‬
‫الميزات الهامة‬
‫الرأي الطبي الثاني‬
‫الرأي الطبي الثاني هو تقييم حالتك الصحية من قبل طبيب آخر خبير في نفس التخصص‪ ،‬وليس الطبيب المعالج‪،‬‬
‫يقدم لك تعليقات على تشخيص طبيبك المعالج أو يطرح عليك خطة العﻼج من خﻼل مراجعتة سجﻼتك الطبية أو من‬
‫صا بديﻼً أو خيارات عﻼجية أخرى‪.‬‬
‫خﻼل فحص سرير ي‪ .‬قد يقدم مزيدًا من المعلومات حول المرض أو يقدم تشخي ً‬
‫ي طلب رأي طبّي ثان‪ ،‬وما الفرق الذي سيحدثه؟‬ ‫لماذا عل ّ‬

‫إذا لم تكن متأكدًا من التشخيص الطبي أو العﻼج المناسب الذي يقدمه طبيبك المعالج‪ ،‬فإن برنامج‬
‫عناية يدعمك بخدمات رأي طبي ثان‪ .‬للحصول على تشخيص آخر‪ ،‬يمكن أن يوفر لك العﻼج غير‬
‫الضروري‪ ،‬والحصول عليه بالشكل الصحيح في المرة اﻷولى‪.‬‬
‫ي التفكير في استخدام هذه الخدمة؟‬

‫متى يجب عل ّ‬
‫صا لمرض نادر أو عملية جراحية معقدة‪ ،‬أو لديك عﻼج مفرط موصى به‪ ،‬أو خطة عﻼج‬‫سواء كنت تواجه تشخي ً‬
‫مكثفة‪ ،‬أو إذا كنت غير متأكد من تشخيصك‪/‬عﻼجك أو عندما يكون هناك شيء غير منطقي‪ ،‬فقد ترغب في‬
‫الحصول على رأي طبيب آخر‪.‬‬
‫كيف يتم متابعة الخدمة؟‬

‫تتم متابعة هذه الخدمة لﻸعضاء الذين يعانون من حاﻻت طبية عالية التكلفة‪ .‬الهدف هو تنسيق الرعاية‬
‫من أجل تحسين استمرارية الرعاية وجودتها وكذلك خفض التكاليف‪ .‬المتابعة هي عملية تعاونية تقوم‬
‫بتقييم وتخطيط وتنفيذ وتنسيق ورصد وتقييم الخيارات والخدمات المطلوبة لتلبية اﻻحتياجات الصحية‬
‫للفرد‪ ،‬وذلك باستخدام اﻻتصاﻻت والموارد المتاحة لتعزيز الجودة والنتائج الفعالة من حيث التكلفة‪.‬‬
‫إدارة الحاﻻت الطبية‬

‫اﻹدارة الطبية للحاﻻت هي طريقة تستخدم ﻹعطاء أفضل الحلول الطبية لﻸعضاء ذوي اﻷمراض التي‬
‫تتطلب تكلفة مرتفعة للعﻼج‪ .‬الهدف منها تنسيق الرعاية الطبية لضمان استمرارية وجودة العﻼج المقدم بأنسب تكلفة‬
‫وهي عملية تجمع بين التقييم‪ ،‬اعطاء الحلول‪ ،‬التطبيق‪ ،‬التنسيق والمتابعة وتحليل النتائج لتقديم أفضل خدمات‬
‫للمريض عن طريق التواصل واستخدام الموارد المتاحة لضمان الجودة والفعالية والتكلفة المﻼئمة‪.‬‬
‫بإدارة‬
‫خط المساعدة‬
‫إنه خط مساعدة مخصص لخدمة العمﻼء يعمل على مدار ‪ 24‬ساعة في اليوم‪ ،‬كل أيام اﻷسبوع‪ ،‬متاح حصريا ً‬
‫لمنتسبي برنامج عناية‪.‬‬
‫ﻷي استفسارات أو توضيحات بخصوص تغطيتك‪ ،‬أو إذا كانت لديك أي أسئلة ترغب في اﻻستفسار عنها ‪ ،‬يرجى‬
‫اﻻتصال بالموارد البشرية الخاص بك )إذا كنت تعمل في حكومة دبي(‪ ،‬أو بنكستكير على اﻷرقام التالية‪:‬‬
‫داخل دولة اﻻمارات العربية المتحدة ُ ‪(800 4 36292) 800 4ENAYA‬‬
‫خارج دولة اﻻمارات العربية المتحدة ‪+971 4 270 8800‬‬
‫المساعدة الطبية الدولية‬

‫برنامج عناية يوفر لك التغطية التأمينية أنت وأسرتك المندرجين تحت تغطية البرنامج والمؤهلين للعﻼج في حاﻻت‬
‫الطوارئ خارج الدولة ‪ .‬وفي حالة الطوارئ التي تتطلب تدخل طبي فوري )لمنع حدوث أي إعاقة أو ضرر دائم في‬
‫الوظيفة الجسدية أو الوفاة ( يمكنك اﻻتصال ب‬
‫نكستكير ‪+971 4 270 8800‬‬
‫نكستكير ستضمن توجيهك وفقًا لذلك وإجراء الترتيبات مع أي من شركائها اﻻستراتيجيين في‬
‫جميع أنحاء العالم حتى تحصل على المساعدة التي تحتاجها‪.‬‬
‫بإدارة‬
‫الحصول على الرعاية الصحية‬
‫داخل دولة اﻹمارات العربية المتحدة ‪ /‬ضمن شبكة عناية‪.‬‬
‫بالنسبة للعﻼج في العيادات الخارجية ‪ ،‬يرجى تذكر ما يلي‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ ‬تحقق من قائمة شبكة عناية )متوفر في تطبيق نكستكير( وحجز موعد مع المستشفى‪ /‬العيادة المختارة‪ .‬قم‬
‫بتقديم بطاقة الهوية اﻹماراتية الخاصة بك في المستشفى أو العيادة‪ ،‬من أجل أن تكون استشارتك أو‬
‫اﻻختبارات ذات الصلة‪ ،‬والعﻼج وما إلى ذلك ضمن نطاق التغطية )وإﻻ فستتم مطالبتك بالدفع مقابل‬
‫زيارتك ولن تكون خدمة إعادة سداد المطالبة ممكنًا وفقًا لشروط وأحكام عناية(‪.‬‬
‫‪ ‬قم بالتوقيع على نموذج مطالبة نكستكير بعد اﻻنتهاء من اﻻستشارة والعﻼج والفحوصات المخبرية وما‬
‫إلى ذلك‪.‬‬
‫‪ ‬يتم دفع نسبة المشاركة من قبل المؤمن عليهم عند تلقيهم العﻼج لدى أي مزودي الخدمة ضمن الشبكة وﻻ‬
‫يخضع برنامج عناية حاليآ لدفع مبلغ قابل للخصم كما كان‪.‬‬
‫‪ ‬تقديم نسخة من نموذج مطالبة نكستكير المكتمل حسب اﻷصول ‪ -‬الفواتير المباشرة مع الوصفة الطبية‬
‫اﻷصلية أو الرقم المرجعي اﻹلكتروني للوصفة وبطاقة عضوية عناية في صيدلية الشبكة للمطالبة‬
‫باﻷدوية‪.‬‬
‫لعﻼج المرضى المنومين‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ ‬يجب إبراز بطاقة الهوية اﻹماراتية أو صورة عن بطاقة التأمين الخاصة بك عند دخولك المستشفى‪.‬‬
‫‪ ‬يُطلب من المستشفيات التي تندرج تحت شبكة برنامج عناية طلب اﻹذن المسبق قبل الشروع في أي‬
‫عمليات قبول أو عمليات جراحية اختيارية‪.‬‬
‫‪ ‬ﻻ تحتاج المستشفيات التي تندرج تحت شبكة برنامج عناية إلى طلب إذن مسبق للقبول في حاﻻت‬
‫الطوارئ؛ ومع ذلك‪ ،‬يتعين عليهم إبﻼغ نكستكير في غضون ‪ 24‬ساعة من وقت القبول‪.‬‬
‫يرجى المﻼحظة‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ ‬مطلوب من مستشفيات الشبكة ‪ /‬العيادات ‪ /‬مراكز التشخيص ‪ /‬الصيدليات التي تندرج تحت شبكة‬
‫برنامج عناية تحصيل مبلغ العﻼج بالكامل من أي مستفيد يفشل في تقديم بطاقة عضوية عناية وقت‬
‫الزيارة‬
‫‪ ‬تذكر دائ ًما أن اﻻسترداد والسداد غير مسموح بهما‪.‬‬
‫‪ ‬يُطلب من المستشفيات ‪ /‬العيادات ‪ /‬مراكز التشخيص ‪ /‬الصيدليات التي تندرج تحت شبكة برنامج عناية‬
‫الحصول على إذن مسبق ‪ /‬موافقة من نكستكير قبل الشروع في إجراءات ‪ /‬تشخيص ‪ /‬عﻼج معين‪ ،‬إلخ‪.‬‬
‫‪ ‬عندما يُطلب منك الدفع من قبل أي مزود خدمة‪ ،‬اتصل بخط المساعدة عناية للتوضيح واﻹرشاد‪.‬‬
‫‪ ‬لﻼستفسارات المتعلقة بحالة طلب التفويض المسبق‪ ،‬يرجى اﻻتصال بخط مساعدة عناية على الرقم‬
‫المجاني ‪ 8004ENAYA‬أو ‪800436292‬‬
‫بإدارة‬
‫اسأل طبيبك عما إذا كانت جميع اﻹجراءات ضرورية ومطلوبة اﻻختبارات ‪ /‬اﻷشعة السينية ‪ /‬الفحص‬ ‫‪‬‬
‫‪ /‬اﻷدوية اﻷساسية قبل المتابعة‪.‬‬
‫أنت مطالب بدفع المصاريف المتعلقة بالعﻼج أو الحاﻻت المستثناة من التغطية بموجب برنامج عناية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تتطلب جميع خدمات المرضى المنومين موافقة مسبقة من خﻼل تقديم النظام عبر البوابة اﻻلكترونية‬ ‫‪‬‬
‫الخاصة بالمطالبات‪.‬‬
‫في حالة وجود أي شكوى بخصوص أي مزود خدمة‪ ،‬يرجى اﻻتصال بخط المساعدة عناية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إذا ﻻحظت أو اكتشفت وجود أي احتيال‪ ،‬فيرجى اﻻتصال بخط المساعدة عناية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫داخل دولة اﻹمارات العربية المتحدة ‪ /‬خارج شبكة عناية‬

‫‪ o‬بصفتك مستفيد في برنامج عناية من الفئة ‪ A‬للمواطنين يحق لك العﻼج خارج شبكة عناية‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬يتعين عليك‬
‫الدفع مقابل أي استشارة ‪ /‬عﻼج ‪ /‬أدوية وتقديم جميع الوثائق ذات الصلة إلى قسم الموارد البشرية الخاص بك أو‬
‫من خﻼل تطبيق نكستكير للمطالبة بسداد المبالغ المستحقة المدفوعة‪.‬‬
‫يعتمد سداد المطالبات المؤهلة على المعدﻻت المعتادة والعرفية والمعقولة )‪ (UCR‬ويخضع لتأمين مشترك بنسبة‬ ‫‪o‬‬
‫‪.%20‬‬
‫خارج اﻹمارات العربية المتحدة‪:‬‬
‫عﻼج الطوارئ‬ ‫‪o‬‬

‫‪ ‬إذا كنت بحاجة إلى عﻼج طبي طارئ‪ ،‬أثناء السفر في رحلة عمل أو عطلة‪ ،‬يرجى اﻻتصال برقم‬
‫نكستكير ‪+971 4 2708 800‬‬
‫ستضمن نكستكير اتخاذ الترتيبات الﻼزمة لتزويدك بالمساعدة التي تحتاجها‪.‬‬
‫تلقي العﻼج في البلد اﻷم‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ ‬السداد مع نسبة المشاركة يتم تطبيق ‪ % 20‬على أسعار ‪ UCR‬في اﻹمارات العربية المتحدة‪.‬‬
‫‪ ‬يجب تقديم الوثائق في غضون ‪ 60‬يو ًما من يوم العﻼج أو في أقرب وقت ممكن بشكل معقول‪.‬‬
‫‪ ‬الموافقة الطبية المسبقة مطلوبة‪ :‬تكلفة العﻼج مشمولة‪ ،‬وﻻ تشمل تكاليف السفر‪.‬‬
‫يرجى المﻼحظة‪:‬‬
‫‪ ‬تخضع الفوترة المباشرة لموافقة المزود على ضمان الدفع من نكستكير و ‪ /‬أو شركائها‪.‬‬
‫‪ ‬تعتمد تغطية العﻼج في الخارج على المعدﻻت المعتادة والعرفية والمعقولة )‪ (UCR‬وتخضع لنسبة‬
‫المشاركة المعمول به‪.‬‬
‫‪ ‬في حال رغبتكم بتلقي العﻼج في البلد اﻷم‪ ،‬يرجي التواصل مع نكستكير لتقديم ما يلزم حيث أن العﻼج‬
‫يخضع للموافقة المسبقة من الجهات المختصة‪.‬‬
‫بإدارة‬
‫معلومات وتعريفات مهمة‬
‫مرافق هيئة الصحة بدبي‪:‬‬
‫هناك بعض الشروط والعﻼجات ذات الصلة التي لم يتم تغطيتها في عناية‪ .‬شبكة )مستشفيات ‪ /‬عيادات‬
‫‪ /‬صيدليات خاصة(‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬فإن أعضاء عناية مؤهلون لﻼستفادة من هذا العﻼج في مرافق هيئة‬
‫الصحة بدبي‪ .‬يرجى الرجوع إلى جدول المزايا للحصول على تفاصيل حول هذه الشروط و‪/‬أو العﻼج‪.‬‬
‫العﻼج اﻻختياري‪:‬‬
‫أي عﻼج طبي ضروري طبيا ً ولكنه ﻻ يشكل حالة طارئة‪.‬‬
‫معالجه طارئه وسريعة‪:‬‬

‫أي عﻼج طبي مطلوب إجراؤه على الفور لمنع فقدان الحياة أو إعاقة دائمة أو ضرر دائم لوظائف الجسم‪.‬‬
‫خط المساعدة عناية‪:‬‬

‫‪ 8004ENAYA‬أو ‪800436292‬‬
‫اتصال مجاني في اﻹمارات العربية المتحدة‪.‬‬
‫يعمل ‪ 24‬ساعة في اليوم‪ 7 ،‬أيام في اﻷسبوع‪.‬‬
‫وكﻼء مؤهلين طبيا ً على أتم اﻻستعداد للرد على اﻻستفسارات المتعلقة بتغطيتك تحت برنامج‬
‫عناية‪ ،‬حالة طلب الموافقة المسبقة‪ ،‬وغيرها‪.‬‬
‫بإدارة‬
‫الموافقة المسبقة‬
‫الموافقة المسبقة هي "آلية" تتحقق من خﻼلها عدة أهداف مهمة‪:‬‬
‫‪ o‬تأكد نكستكير من أن جميع العﻼجات الطبية الموصى بها من قبل مقدمي الخدمة مناسبة وضرورية ‪-‬وبالتالي ضمان‬
‫حماية صحة المريض‪.‬‬
‫‪ o‬تأكيد نكستكير لمقدمي الخدمة‪ ،‬قبل المباشرة بأي عﻼج طبي‪ ،‬أن اﻹجراء سيتم تغطيته بموجب المزايا التي يقدمها‬
‫برنامج عناية‪.‬‬
‫كمستفيدين يجب أن تعلم أن الموافقة المسبقة غير مطلوبة في الحاﻻت التالية‪:‬‬
‫‪ o‬حاﻻت الطوارئ )التي نعني بها المواقف أو الظروف التي تهدد الحياة وإذا لم يتم عﻼجها بشكل عاجل‪ ،‬قد تؤدي إلى‬
‫إعاقة أو ضرر(‪.‬‬
‫‪ o‬اﻻستشارات العامة أو اﻻختبارات البسيطة‪.‬‬
‫وعليه فإن الموافقة المسبقة مطلوبة في الحاﻻت التالية‪:‬‬

‫‪ o‬جميع حاﻻت المرضى المنومين ‪ /‬اﻹجراءات الجراحية ‪ /‬إجراءات التشخيص الرئيسية‪ ،‬التصوير بالرنين‬
‫‪ o‬المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب‪ ،‬إلخ‪.‬‬
‫‪ o‬الحاﻻت رعاية اليوم الواحد والمناظير وأية إجراءات تشخيصية خاصة أخرى‪.‬‬
‫‪ o‬جميع الحاﻻت المتعلقة باﻷمومة‪.‬‬
‫‪ o‬جميع الحاﻻت المتعلقة باﻷسنان‪.‬‬
‫‪ o‬جميع الحاﻻت المتعلقة بالتغطية البصرية‪.‬‬
‫‪ o‬جميع الحاﻻت المتعلقة بالعﻼج الطبيعي‪.‬‬
‫يرجى العلم‪:‬‬
‫‪ o‬طلب الموافقة المسبقة والحصول عليها هي مسؤولية مقدم الخدمة الصحية التابع وليست مسؤولية المستفيدين‪ .‬في معظم‬
‫الحاﻻت‪ ،‬يتم تنفيذ هذه العملية عبر بوابة نظام الكتروني وعليه فإن العملية ﻻ تتطلب فترة زمنية طويلة‪ .‬في حاﻻت‬
‫المرضى المنومين أو اﻹجراءات الجراحية أو التشخيصية الكبرى تقوم نكستكير بالحصول على التقارير الطبية الﻼزمة‬
‫وتقييمها قبل الموافقة عليها ‪ -‬ويعتمد الوقت المستغرق على موعد استﻼم التقارير الطبية من مقدمي الخدمات الصحية‪.‬‬
‫يوصى باﻻتصال ب ‪.800 4 36292 - 8004 ENAYA‬‬
‫‪ o‬في أي وقت شعرت أن الوقت المستغرق لمنح الموافقة المسبقة أكثر من الﻼزم ‪ -‬سوف تقوم نكستكير بشرح الموقف‬
‫بدقة في ذلك الوقت‪.‬‬
‫استمارة مطالبة التعويض متوفر على تطبيق نكستكير‬
‫بإدارة‬
‫فوائد برنامج عناية‬
‫الفوائد العامة‬
‫التغطية الجغرافية‬ ‫الشبكة الطبية‬ ‫الفوائد المغطاة‬
‫اختياري‪ :‬داخل دولة اﻹمارات‬ ‫شبكة مخصصة لكل فئة‬ ‫والعيادات‬

‫‪Benefits‬‬ ‫عمليات اﻹدخال‪،‬‬
‫‪Covered‬‬
‫العربية المتحدة‪.‬‬ ‫‪Network‬‬
‫عناية‬ ‫حسب شروط برنامج‬ ‫واﻷدوية‪،‬‬ ‫والوﻻدة‪،‬‬ ‫الخارجية‪،‬‬
‫‪Work-related Injuries‬‬
‫الحاﻻت الطارئة التي تهدد‬ ‫تحت إدارة نكستكير‬ ‫والعﻼج الطبيعي‪ ،‬وعﻼج اﻷسنان‬
‫الحياة‪ :‬جميع أنحاء العالم‬
‫تخضع لشروط الوثيقة‬
‫نسبة المشاركة للمرضى المنومين‬ ‫نسبة المشاركة للعيادات الخارجية‬
‫تخضع ﻷهلية الفئة مع الحد اﻷقصى‬ ‫اﻹماراتيون )يخضع للفئة المؤهلة(‪:‬‬

‫• في مرافق هيئة الصحة بدبي‪%0 :‬‬
‫• في المرافق الخاصة‪%10 :‬‬
‫الوافدون‪:‬‬
‫• في مرافق هيئة الصحة بدبي‪%10 :‬‬
‫• في المرافق الخاصة‪%20 :‬‬
‫البصريات‬
‫الحد السنوي للمنفعة البصرية‬ ‫نسبة المشاركة‬ ‫الخدمات المغطاة‬ ‫جراحات الليزك‬
‫)كل منها مغطاة حتى ‪ 500‬درهم(‬
‫‪ 1,000‬درهم‬ ‫نسبة مشاركة ‪%50‬‬ ‫• عدسات النظارات‪/‬‬ ‫• مغطى حتى ‪ 6000‬درهم‬

‫إطارات النظارات‬ ‫اماراتي‬
‫والعدسات الﻼصقة‪:‬‬ ‫• المستفيدين الذين خضعوا‬
‫• لمستفيدين الذين تزيد‬ ‫لجراحة الليزك غير‬
‫أعمارهم عن ‪ 18‬عاما ً‪:‬‬ ‫مؤهلين للحصول على‬
‫التغطية مرة واحدة كل‬ ‫مزايا بصرية لمدة تصل‬
‫سنتين‬ ‫الى ‪ 12‬عام ا ً ما لم تنجح‬
‫• المستفيدين الذين تقل‬ ‫الجراحة‪.‬‬
‫أعمارهم عن ‪ 18‬عاما ً‪:‬‬
‫التغطية مرة واحدة كل سنة‬
‫بإدارة‬
‫تغطية المرضى الداخليين‬
‫اﻻدخال في وحدة العناية‬ ‫تغطية أتعاب‬
‫نوع الغرفة‬ ‫المركزة وعﻼج أمراض‬ ‫اﻻستشاري والجراح‬
‫الشرايين التاجية‬ ‫وطبيب تخدير‬
‫• غرفة خاصة‬ ‫• مغطى‬ ‫• مغطى‬
‫‪Network‬‬
‫تغطية عﻼجات مختلفة بما في ذلك‬ ‫تكلفة إقامة الشخص المرافق‬
‫تغطية استخدام المعدات الطبية بالمستشفى مثل‬
‫العﻼج الطبيعي والعﻼج الكيميائي‬ ‫للمريض في نفس الغرفة في‬
‫أنظمة دعم القلب والرئة‪ ،‬إلخ‪.‬‬
‫والعﻼج اﻹشعاعي وما إلى ذلك‪.‬‬ ‫حاﻻت الضرورة الطبية‬
‫• مغطى‬ ‫• مغطى‬ ‫• بنا ًء على توصية الطبيب المعالج وبموافقة‬
‫‪Network‬‬ ‫مسبقة‬
‫جراحة لعﻼج السمنة‬

‫جراحة ترميم الثدي بعد عﻼج السرطان‬ ‫غسيل الكلي‬
‫جراحة لتبديل مفصل الركبة‬
‫• جراحة لعﻼج السمنة يتم تغطيتها‬ ‫• مغطى‬ ‫• مغطى‬

‫بقيمة ‪ 70,000‬درهم كحد أقصى‪.‬‬
‫• جراحة تبديل مفصل الركبة يتم‬
‫تغطيتها كحد أقصى بقيمة ‪90,000‬‬
‫درهم تبديل الركبة الواحدة‬
‫و‪ 166,000‬درهم للركبتين‪.‬‬
‫تغطية العيادات الخارجية‬

‫صحة المرأة‪ :‬اﻷورام الليفية‬
‫العﻼج الطبيعي‬ ‫التطعيمات‬ ‫نسبة المشاركة لمنافع الصيدلية‬
‫الرحمية‪ ،‬تكيسات المبايض‬
‫صحة المرأة‪ :‬اﻷورام الليفية‬ ‫مغطى حتى ‪3500‬‬ ‫• ُمغطى في هيئة الصحة‬ ‫• تخضع لتغطية كل فئة من‬
‫الرحمية‪ ،‬تكيسات المبايض‪ ،‬بطانة‬ ‫درهم إماراتي ‪ - /‬لكل‬ ‫بدبي ومستشفى الجليلة‬ ‫اﻷدوية النوعية وذات‬
‫الرحم الهاجرة‪ ،‬مرض تكيس‬ ‫جزء تشريحي وبحد‬ ‫لﻸطفال فقط‪:‬‬ ‫العﻼمات التجارية في هيئة‬
‫المبايض‪ ،‬اضطرابات الدورة‬ ‫أقصى ‪ 10،000‬درهم‬ ‫• يجب اتباع جدول تطعيمات‬ ‫الصحة بدبي أو المرافق‬
‫الشهرية‪ ،‬انقطاع الطمث‪ ،‬هشاشة‬
‫إماراتي سنويا‬ ‫هيئة الصحة بدبي لﻸطفال‪.‬‬ ‫الخاصة‪.‬‬
‫العظام‪ ،‬العﻼج بالهرمونات‬
‫البديلة )للضرورة الطبية(‪.‬‬
‫• لقاح اﻹنفلونزا للجميع‬
‫ولقاح المكورات الرئوية‬
‫• اﻹماراتيون‪ :‬مغطى بما في‬ ‫لﻸعضاء المؤمنين فوق‬
‫ذلك عﻼج العقم في مركز‬ ‫سن الخمسين‬
‫اﻻخصاب التابع لهيئة الصحة‬
‫بدبي‬
‫• الوافدون‪ :‬مغطى باستثناء‬ ‫بإدارة‬
‫عﻼج العقم‪.‬‬
‫تغطية اﻷمومة‬
‫الحد السنوي‬ ‫نسبة المشاركة‬ ‫الخدمات المغطاة‬ ‫تغطية حديثي الوﻻدة‬
‫تخضع لحد أقصى قدره‬ ‫• يتبع نسبة المشاركة‬ ‫• اﻻستشارات‬ ‫يتم تغطية اﻷطفال حديثي الوﻻدة‬ ‫•‬
‫‪ 25,000‬درهم إماراتي‬ ‫الخاضعة ﻻلعيادات‬ ‫• الفحوصات المخبرية‬ ‫ضمن الحد السنوي لﻸم فور‬
‫الوﻻدة كمريض داخلي‪ .‬تشمل‬
‫الخارجية وحاﻻت‬ ‫والموجات فوق الصوتية‬ ‫التغطية‪ :‬التطعيم عند الوﻻدة أثناء‬
‫اﻻدخال أو طلبات‬ ‫ذات الصلة‬ ‫اﻻدخال اﻷول‪ ،‬والختان اﻻختياري‬
‫الصيدلية‬ ‫• الوﻻدة‬ ‫أثناء اﻻدخال اﻷول‪ ،‬ورسوم‬
‫اﻷطفال الروتينية أثناء اﻻدخال‬
‫اﻷول فقط‪ .‬سيتم تغطية اﻻختبارات‬
‫المتقدمة )مثل اختبارات السمع‬
‫المتقدمة( في هيئة الصحة بدبي‬
‫فقط‪ .‬ستبدأ سياسة اﻷطفال حديثي‬
‫الوﻻدة فور الوﻻدة وفقا ً لﻸهلية‬
‫وتقديم طلب التسجيل في غضون‬ ‫•‬
‫‪ 30‬يوم عمل من تاريخ الميﻼد‬
‫)نسبة لمشاركة الخاضع للتطبيق(‪.‬‬
‫تغطية اﻷسنان‬
‫الحد السنوي‬ ‫نسبة المشاركة‬ ‫الخدمات المغطاة‬
‫تخضع لحد أقصى قدره‬ ‫بحسب فئة التغطية‬ ‫المضادات الحيوية‪ ،‬بحسب فئة‬ ‫•‬ ‫استشارة طب اﻷسنان‬ ‫•‬
‫‪ 3000‬درهم أماراتي سنويآ‬ ‫التغطية المسكنات‪ ،‬مضادات‬ ‫خلع اﻷسنان )خلع بسيط وجراحي(‬ ‫•‬
‫الحموضة‪ ،‬تحضير اﻹنزيم )تقليل‬ ‫التنظيف والتلميع )كل ‪ 6‬أشهر(‬ ‫•‬
‫الوذمة(‪ ،‬الفيتامينات )مع المضادات‬ ‫حشوات )ملغم‪ ،‬مركب‪ ،‬لونومر‬ ‫•‬
‫الحيوية فقط(‬ ‫زجاجي(‬
‫التخدير الموضعي‬ ‫•‬ ‫عﻼج قناة الجذر )‪(RCT‬‬ ‫•‬
‫التخدير العام )مغطى في الضرورة‬ ‫التاج )إذا كان جز ًءا من ‪• (RCT‬‬ ‫•‬
‫الطبية(‬ ‫اﻷشعة السينية‪ :‬داخل الفم )جناح‬ ‫•‬
‫اللدغة ‪ /‬محيط الذروة ‪ /‬اﻹطباق(‪،‬‬
‫خارج الفم( التصوير المقطعي‬
‫البانورامي(‬
‫التغطية النفسية‬
‫تغطية المرضى المنومين‬
‫تغطية العيادات الخارجية ما‬ ‫نسبة المشاركة‬
‫يصل الى‬
‫• بحد أقصى ‪ 50‬ألف درهم‬ ‫• ‪ 12‬جلسة‬ ‫• تخضع لكل فئة ومستحفاتها‬
‫‪Network‬‬
‫بإدارة‬
‫استثناءات عناية‬
‫)قابلة للتطبيق ما لم يذكر خﻼف ذلك في جدول المنافع(‬ ‫‪o‬‬
‫خدمات الرعاية الصحية المستبعدة )غير اﻷساسية(‬ ‫‪o‬‬
‫خدمات الرعاية الصحية غير الضرورية طبيا‬ ‫‪o‬‬

‫جميع المصاريف المتعلقة بعﻼجات اﻷسنان الغير روتينية مثل تركيبات اﻷسنان وعﻼجات تقويم‬
‫اﻷسنان‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫رعاية من أجل السفر‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫بما في ذلك الرعاية المنزلية التي يتم توفيرها من قبل ذوي المريض‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬خدمات العﻼج غير الطبي؛‬
‫‪ ‬الخدمات المتعلقة بالصحة التي ﻻ تسعى إلى التحسين أو التي ﻻ تؤدي إلى تغيير في الحالة الطبية‬
‫للمريض‪.‬‬
‫الخدمات التي ﻻ تتطلب إدارة مستمرة من قبل كوادر طبية متخصصة‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫عناصر الراحة والمﻼءمة الشخصية )التلفزيون‪ ،‬خدمة الحﻼقة أو التجميل‪ ،‬خدمة الضيوف والخدمات العرضية‬ ‫‪o‬‬
‫المماثلة واﻹمدادات(‪.‬‬
‫جميع خدمات وخدمات الرعاية الصحية التجميلية المرتبطة باستبدال زراعة ‪ /‬رأب الثدي الحالي‪ .‬يتم تغطية‬ ‫‪o‬‬
‫العمليات التجميلية المتعلقة بإصابة أو مرض أو عيب خلقي عندما يكون الهدف اﻷساسي هو تحسين اﻷداء‬
‫الفسيولوجي للجزء المعني من الجسم وإعادة بناء الثدي بعد استئصال الثدي للسرطان‪.‬‬
‫العﻼج الجراحي وغير الجراحي للسمنة )بما في ذلك السمنة المرضية( وأي برامج أو خدمات أو تجهيزات أخرى‬ ‫‪o‬‬
‫للتحكم في الوزن‪.‬‬
‫الخدمات الطبية المستخدمة من أجل البحث والتجارب الطبية غير المعتمدة والفحوصات الطبية وأنظمة إنقاص‬ ‫‪o‬‬
‫الوزن الدوائية‪.‬‬
‫خدمات الرعاية الصحية التي ﻻ يؤديها مقدمو خدمة الرعاية الصحية المعتمدون‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫خدمات الرعاية الصحية والنفقات المصاحبة لعﻼج الثعلبة والصلع وتساقط الشعر والقشرة أو الشعر المستعار‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫الخدمات والمستلزمات الصحية لبرامج اﻹقﻼع عن التدخين وعﻼج إدمان النيكوتين‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫العﻼج والخدمات لمنع الحمل‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫العﻼج والخدمات الخاصة بالتحويل الجنسي أو التعقيم أو المقصود منها تصحيح حالة العقم أو العجز الجنسي‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫يُسمح بالتعقيم فقط إذا تم تحديده طبي ا ً وإذا كان مسمو ًحا به بموجب القانون‪.‬‬
‫اﻷجهزة التعويضية الخارجية واﻷجهزة الطبية‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫العﻼجات والخدمات الناشئة عن اﻷنشطة الرياضية اﻻحترافية‪ ،‬بما في ذلك على سبيل المثال ﻻ الحصر‪ ،‬أي‬ ‫‪o‬‬
‫شكل من أشكال الطيران الجوي‪ ،‬وأي نوع من أنواع سباقات المركبات الكهربائية‪ ،‬والرياضات المائية‪ ،‬وأنشطة‬
‫ركوب الخيل‪ ،‬وأنشطة تسلق الجبال‪ ،‬والرياضات العنيفة مثل الجودو‪ ،‬والمﻼكمة‪ ،‬والمصارعة والقفز بالحبال‬
‫وأي أنشطة رياضية احترافية أخرى‪.‬‬
‫العﻼج بهرمون النمو ما لم يكن ذلك ضروريا طبيا‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫التكاليف المرتبطة باختبارات السمع واﻷجهزة التعويضية أو أجهزة السمع والبصر‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫بإدارة‬
‫مستلزمات عﻼج المرضى )بما في ذلك على سبيل المثال‪ :‬الجوارب المرنة‪ ،‬ضمادات اﻵس‪ ،‬الشاش‪ ،‬المحاقن‪،‬‬ ‫‪o‬‬
‫شرائط اختبار مرض السكري‪ ،‬وما شابه ذلك من المنتجات؛ اﻷدوية والعﻼجات بدون وصفة طبية‪ (،‬باستثناء‬
‫اﻹمدادات المطلوبة نتيجة خدمات الرعاية الصحية المقدمة أثناء الطوارئ الطبية‪.‬‬
‫اختبار الحساسية وإزالة الحساسية )باستثناء اختبار الحساسية تجاه اﻷدوية والمستلزمات المستخدمة في العﻼج(؛‬ ‫‪o‬‬
‫أي فحوصات جسدية أو نفسية أثناء هذه الفحوصات‪.‬‬
‫الخدمات التي يقدمها أي مقدم خدمات طبي يكون من أقارب المريض على سبيل المثال الشخص المؤمن عليه‬ ‫‪o‬‬
‫نفسه أو أقاربه من الدرجة اﻷولى‪.‬‬
‫التغذية المعوية )عبر أنبوب( والمكمﻼت الغذائية واﻷمﻼح اﻷخرى‪ ،‬ما لم يكن ذلك ضرور يًا من الناحية الطبية‬ ‫‪o‬‬
‫أثناء العﻼج الداخلي‪.‬‬
‫خدمات الرعاية الصحية لتعديل خلع النخاع الشوكي‬ ‫‪o‬‬
‫خدمات الرعاية الصحية والعﻼج بالوخز باﻹبر‪ ،‬التنويم المغناطيسي‪ ،‬العﻼج بالتدليك‪ ،‬العﻼج بالروائح‪ ،‬العﻼج‬ ‫‪o‬‬
‫باﻷوزون‪ ،‬وجميع أشكال العﻼج بالطب البديل باستثناء المعالجة المثلية واﻷيورفيدا‪.‬‬
‫جميع خدمات وعﻼجات الرعاية الصحية الخاصة بالتلقيح الصناعي ونقل اﻷجنة‪ .‬نقل البويضة‬ ‫‪o‬‬
‫والحيوانات المنوية‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫خدمات التشخيص والعﻼج الطبي اﻻختيارية لتصحيح البصر‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫انحراف الحاجز اﻷنفي واستئصال المحارة اﻷنفية‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫جميع الحاﻻت المزمنة التي تتطلب غسيل الكلى أو غسيل الكلى البريتوني ‪ ،‬والفحوصات أو العﻼجات أو‬ ‫‪o‬‬
‫اﻹجراءات ذات الصلة‪.‬‬
‫أي خدمات متعلقة بالعيوب الخلقية واﻷمراض الخلقية والتشوهات ما لم تُترك دون عﻼج ستتطور إلى حالة‬ ‫‪o‬‬
‫طارئة‪.‬‬
‫خدمات الرعاية الصحية لخرف الشيخوخة ومرض الزهايمر‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫اﻹخﻼء الطبي الجوي أو اﻷرضي وخدمات النقل غير المصرح بها‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫تلقي عﻼج المرضى الداخليين دون موافقة مسبقة من شركة التأمين بما في ذلك حاﻻت الطوارئ الطبية التي لم‬ ‫‪o‬‬
‫يتم اﻹخطار بها خﻼل ‪ 24‬ساعة من تاريخ الدخول حيثما أمكن ذلك‪.‬‬
‫أي عﻼج للمرضى الداخليين أو فحوصات أو إجراءات أخرى يمكن إجراؤها في العيادة الخارجية دون تعريض‬ ‫‪o‬‬
‫المؤمن له للخطر صحة الشخص‪.‬‬
‫أي فحوصات أو خدمات صحية يتم إجراؤها ﻷغراض غير طبية مثل الفحوصات الطبية المتعلقة بالتوظيف أو‬ ‫‪o‬‬
‫السفر أو الترخيص أو أغراض التأمين‪.‬‬
‫جميع المستلزمات التي ﻻ تعتبر عﻼجات طبية بما في ذلك على سبيل المثال ﻻ الحصر‪ :‬غسول الفم‪ ،‬معجون‬ ‫‪o‬‬
‫اﻷسنان‪ ،‬المستحلبات‪ ،‬المطهرات‪ ،‬المكمﻼت الغذائية ومنتجات العناية بالبشرة والشامبو والفيتامينات المتعددة )ما‬
‫لم يتم وصفها كعﻼج بديل لحاﻻت نقص الفيتامينات المعروفة(؛ وجميع المعدات التي ﻻ تهدف في اﻷساس إلى‬
‫تحسين حالة طبية أو إصابة‪ ،‬بما في ذلك على سبيل المثال ﻻ الحصر‪ :‬مكيفات الهواء أو أنظمة تنقية الهواء‪،‬‬
‫ودعامات القوس‪ ،‬ومعدات التمرين‪ ،‬واﻹمدادات الصحية‪.‬‬
‫أكثر من استشارة أو متابعة مع أخصائي طبي في يوم واحد ما لم يحيلها الطبيب المعالج‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ضا على‬ ‫الخدمات الصحية والنفقات المرتبطة بزراعة اﻷعضاء واﻷنسجة للمتبرعين‪ .‬ينطبق هذا اﻻستثناء أي ً‬ ‫‪o‬‬
‫عﻼجات المتابعة والمضاعفات ما لم تتطور دون عﻼج إلى حالة طارئة‪.‬‬
‫بإدارة‬
‫أي نفقات تتعلق بمعدﻻت المناعة والعﻼج المناعي ما لم تكن هناك ضرورة طبية‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫أي مصاريف متعلقة بعﻼج اضطرابات النوم‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ض ا أنواع اﻹعاقة مثل على سبيل المثال ﻻ الحصر‬
‫الخدمات والبرامج التعليمية ﻷصحاب الهمم‪ ،‬وهذا يشمل أي ً‬ ‫‪o‬‬
‫اﻹعاقات العقلية والفكرية والتنموية والجسدية و‪/‬أو النفسية‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫أي عﻼج مطلوب نتيجة عدوى مكتسبة من المستشفى‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫خدمات الرعاية الصحية خارج نطاق التأمين الصحي‬

‫)في حاﻻت الطوارئ على النحو المحدد في ‪ ،PD 02-2017‬يجب تغطية ما يلي حتى اﻻستقرار على اﻷقل(‬
‫اﻹصابات أو اﻷمراض التي يعاني منها المؤمن عليه نتيجة العمليات العسكرية أيا كان نوعها‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫اﻹصابات أو اﻷمراض التي يعاني منها المؤمن عليه نتيجة الحروب أو اﻷعمال اﻹرهابية من أي نوع‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫خدمات الرعاية الصحية لﻺصابات والحوادث الناتجة عن التلوث النووي أو الكيميائي‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫اﻹصابات الناتجة عن الكوارث الطبيعية‪ ،‬بما في ذلك على سبيل المثال ﻻ الحصر‪ :‬الزﻻزل واﻷعاصير وأي نوع‬ ‫‪o‬‬
‫آخر من الكوارث الطبيعية‪.‬‬
‫اﻹصابات الناتجة عن اﻷعمال اﻹجرامية أو مقاومة السلطة من قبل الشخص المؤمن له‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫اﻹصابات الناجمة عن حادث سير‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫خدمات الرعاية الصحية لﻸمراض واﻹصابات المتعلقة بالعمل وف قًا للقانون اﻻتحادي رقم ‪ 8‬لعام ‪1980‬‬ ‫‪o‬‬
‫بشأن تنظيم عﻼقات العمل وتعديﻼته والقوانين المعمول بها في هذا الصدد‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫جميع الحاﻻت الناتجة عن تناول المشروبات الكحولية والمواد الخاضعة للرقابة والمخدرات والمواد المهلوسة‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫أي فحوصات أو عﻼج لم يصفه الطبيب‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫اﻹصابات الناتجة عن محاولة اﻻنتحار أو اﻹصابات الذاتية‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫خدمات التشخيص والعﻼج لمضاعفات اﻷمراض المستثناة‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫جميع خدمات الرعاية الصحية لﻸوبئة المعترف بها دوليًا و‪/‬أو محليًا‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫خدمات الرعاية الصحية للمرضى الذين يعانون من )والمتعلقة بتشخيص وعﻼج( فيروس نقص المناعة ‪A‬و ‪B‬و‬ ‫‪o‬‬
‫‪ C‬البشرية ‪ -‬اﻹيدز ومضاعفاته وجميع أنواع التهاب الكبد باستثناء فيروس التهاب الكبد‬
‫بإدارة‬
‫السداد‬
‫ما هي عمليات السداد؟‬
‫يشير هذا إلى العﻼجات التي دفعت مقابلها نقدا ً وترغب في استرداد أموالك وتطبق على الفئة‬
‫للمواطنين فقط‪.‬‬
‫هل أنا مغطى للتعويضات؟‬

‫ﻻ يتم تغطية المعاملة اﻻختيارية خارج مزودي الشبكة وف قًا لشروط وأحكام سياسة عناية باستثناء الفئة أ أو العﻼج‬
‫المصرح به مسبقًا في البلد اﻷم‪.‬‬
‫ماذا يحدث إذا واجهت حالة طارئة داخل اﻹمارات؟‬

‫يمكنك طلب العﻼج في مزود داخل الشبكة داخل اﻹمارات العربية المتحدة ﻷن العﻼجات خارج الشبكة‬
‫غير قابلة لﻼسترداد‪.‬‬
‫ماذا يحدث إذا كان لدي حالة طارئة خارج دولة اﻹمارات العربية المتحدة؟‬
‫إذا واجهت حالة طوارئ خارج دولة اﻹمارات العربية المتحدة‪ ،‬فأنت بحاجة إلى اﻻتصال بخط المساعدة‬
‫عناية‪ .‬سيساعدك أحد وكﻼئنا ويقدم لك المزيد من النصائح حول التغطية‪ .‬قد يرسلون لك نموذجا ً عبر‬
‫البريد اﻹلكتروني ليتم استكماله وإعادته إلينا للحصول على موافقة مسبقة‪.‬‬
‫ماذا يحدث إذا احتجت إلى الخضوع ﻹجراء اختياري خارج دولة اﻹمارات العربية المتحدة؟‬
‫ﻻ يتم سداد اﻹجراءات اﻻختيارية خارج دولة اﻹمارات العربية المتحدة‪ .‬يجب إجراء جميع العﻼجات‬
‫اﻻختيارية في مرافق الشبكة‪ .‬سيخضع عﻼج البلد اﻷصلي إلى إذن مسبق وضرورة طبية‪.‬‬
‫ذا ثبت أن حالتي حالة طارئة‪ ،‬كيف يمكنني المطالبة باسترداد أموالي؟‬
‫إذا أكد تقييم نكستكير أن الحالة طارئة‪ ،‬فسيتم إرسال قائمة بجميع المستندات القابلة للتطبيق إليك عبر البريد‬
‫اﻹلكتروني‪ .‬ستحتاج إلى التأكد من تقديم جميع المستندات المدرجة خﻼل وقت تقديم المطالبة‪.‬‬
‫نموذج مطالبة نكستكير مكتمل حسب اﻷصول ‪ -‬تعويض المستفيدين‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫تفاصيل المستفيد ‪ /‬المريض )اﻻسم ورقم تعريف نكستكير وتاريخ الميﻼد وما إلى ذلك(‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫التقارير الطبية )مع جميع المعلومات المطلوبة فيه(‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫توقيع وختم الطبيب‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫أي معلومات أخرى مطلوبة في نموذج المطالبة‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫نسخ تقارير اﻷشعة ‪ /‬التصوير ونتائج اختبارات الدم وتقارير أخرى لﻺجراءات الخاصة ‪ /‬التشخيصية وما إلى‬ ‫‪o‬‬
‫ذلك )حيث دفع المستفيد ويطالب باﻷشعة ‪ /‬اﻷشعة السينية وإجراءات التصوير مثل الموجات فوق الصوتية‬
‫و‪/‬أو التصوير المقطعي المحوسب و‪/‬أو التصوير بالرنين المغناطيسي‪ ،‬اختبارات الدم‪ ،‬إلخ‪(.‬‬
‫نسخة من الوصفة ‪ /‬الوصفات الطبية )حيث دفع المستفيد والمطالبة بأدوية(‬ ‫‪o‬‬
‫بإدارة‬
‫ملخص الخروج أو التقرير الطبي‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫نسخة من تقرير الشرطة في حالة وقوع حوادث طرق‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫الفواتير اﻷصلية المفصلة )مع توزيع سليم للمبالغ( واﻹيصاﻻت‪) .‬يُظهر بوضوح أنه تم الدفع نقدا ً‪ /‬ببطاقة‬ ‫‪o‬‬
‫اﻻئتمان(‬
‫يرجى مﻼحظة أننا سنطلب مستندات باللغة اﻹنجليزية ‪ /‬العربية )أو الترجمة اﻹنجليزية( لمعالجة المطالبة‬
‫أين أقدم مطالبتي؟‬

‫يجب تقديم القائمة الكاملة للوثائق إلى نكستكير من خﻼل اﻻتصال بخط المساعدة ﻹرشادك خﻼل عملية التقديم‪ ،‬وأي‬
‫ض ا من خﻼل تطبيق نكستكير‪ ،‬سيتم تقييم طلبك وف قًا لشروط وأحكام سياسة عناية وسيتم إرسال مﻼحظاتك إليك‬ ‫ً‬
‫عبر البريد اﻹلكتروني‪.‬‬
‫متى أقدم مطالبات السداد الخاصة بي؟‬

‫يرجى التأكد من ضرورة تقديم جميع مطالبات السداد إلى نكستكير في غضون ‪ 60‬يو ًما من تاريخ العﻼج‪.‬‬
‫بإدارة‬
‫اﻷسئلة الشائعة ببرنامج عناية‬
‫هناك تغطية لﻸمومة بموجب مخطط عناية )مثل اختبار الحمل‪ ،‬والفحوصات الروتينية‪ ،‬والوﻻدة‪،‬‬
‫وما إلى ذلك(؟‬
‫نعم‪ ،‬يتم تضمين تغطية اﻷمومة‪ .‬جميع الموظفات المتزوجات والزوجات والمواطنات في دبي مؤهﻼت‬
‫للحصول على اﻷمومة‪.‬‬
‫ما هو حد اﻷمومة المتبقي؟‬

‫هو الرصيد المتبقي من حد الوﻻدة بعد خصم اﻻستفادة من مخصصات الوﻻدة‪.‬‬
‫هل سيتم تغطية الختان أم ﻻ؟‬

‫يتم تغطية الختان اﻻختياري خﻼل اﻻستشفاء اﻷول‪.‬‬
‫إبرة التخدير الموضعي )فوق الجافية( مغطاة أم ﻻ؟‬

‫دائما مغطاة إذا دعت طبيا‪.‬‬
‫سيتم تغطية عﻼج أطفال اﻷنابيب أم ﻻ؟‬

‫ﻻ تغطي السياسة العﻼج المتعلق بالعقم‪.‬‬
‫لماذا سيتم تغطية المسح الرباعي اﻷبعاد والثﻼثي اﻷبعاد أم ﻻ؟‬

‫ﻻ يتم تغطيته ﻷنه غير مبرر طبي ا ً‪ .‬هو تصور مﻼمح الطفل فقط‪.‬‬
‫كم عدد الموجات فوق الصوتية المغطاة لكل حمل؟‬

‫سيتم تغطية ‪ 3‬موجات فوق صوتية أثناء الحمل‬
‫ماذا عن تغطية حديثي الوﻻدة؟‬

‫تغطية حديثي الوﻻدة‪ :‬تتم تغطية اﻷطفال حديثي الوﻻدة ضمن الحد السنوي لﻸم فور الوﻻدة كمريض‬
‫داخلي حتى خروجهم من المستشفى ﻷول مرة‪ .‬تشمل التغطية‪ :‬التطعيم عند الوﻻدة أثناء اﻻستشفاء‬
‫اﻷول‪ ،‬والختان اﻻختياري أثناء اﻻستشفاء اﻷول‪ ،‬ورسوم اﻷطفال الروتينية أثناء اﻻستشفاء اﻷول فقط‪.‬‬
‫سيتم تغطية اﻻختبارات المتقدمة )مثل اختبارات السمع المتقدمة( في هيئة الصحة بدبي فقط‪ .‬ستبدأ‬
‫سياسة اﻷطفال حديثي الوﻻدة فور الوﻻدة وف قًا لﻸهلية وتقديم طلب التسجيل في غضون ‪ 30‬أيام عمل‬
‫من تاريخ الميﻼد )تأمين مشترك بنسبة ‪.(%10‬‬
‫بإدارة‬
‫هل سيتم تغطية جميع التطعيمات أم ﻻ؟‬
‫‪ o‬مغطى في هيئة الصحة بدبي ومستشفى الجليلة لﻸطفال فقط‪:‬‬
‫‪ o‬جدول تحصين هيئة الصحة بدبي الذي يجب اتباعه لﻸطفال؛‬
‫‪ o‬لقاح اﻹنفلونزا للجميع ولقاح المكورات الرئوية لﻸعضاء فوق ‪ 50‬عا ًما‬
‫‪ o‬لقاح اﻹنفلونزا للجميع ولقاح المكورات الرئوية للمؤمنين الذين تزيد سنهم عن ‪ 50‬عاما فأكثر‪.‬‬
‫متى يتطلب من المؤمن دفع نسبة المشاركة ‪/‬أو الخصم في مستشفيات دبي الحكومية؟‬
‫‪ o‬تعتمد نسبة المشاركة وفقا للفئة الخاصة للمؤمنين‪.‬‬
‫‪ o‬وﻻ ينطبق الخصم كلما فرض الطبيب رسوم استشارة‪ .‬وﻻ ينطبق هذا على مواطني دولة اﻹمارات العربية‬
‫المتحدة‪.‬‬
‫ما هو الحد اﻷقصى للتغطية التأمينية؟‬

‫يحق لكل مستفيد مشمول في تأمين عناية بتغطية تأمينية بحد أقصى محدد من المبلغ النقدي كل عام‪.‬‬
‫يعرف هذا باسم "الحد السنوي " لكل فئة‪.‬‬
‫ماذا يجب أن أفعل في حال رفض مزود ضمن قائمة شبكة عناية قبول بطاقتي؟‬
‫يرجى اﻻتصال بخط المساعدة عناية ‪ 800 4 36292‬فورا ً واﻹبﻼغ عن اﻷمر‪.‬‬
‫هل تغطي عناية اختبارات ما قبل الزواج؟‬

‫برنامج عناية ﻻ يغطي اختبارات ما قبل الزواج‪.‬‬
‫هل تغطي عناية اللياقة الطبية؟‬

‫برنامج عناية ﻻ يغطي اللياقة الطبية‪.‬‬
‫هل تصدر عناية شهادة تأمين على السفر؟‬

‫نعم‪ .‬يمكنك اﻻتصال بقسم الموارد البشرية الخاص بك مع ذكر الحاجة إلى شهادة تأمين السفر‪.‬‬
‫سيستغرق إصدار الخطاب المطلوب ‪ 3‬أيام عمل‪.‬‬
‫إذا كنت من مواطني دبي‪ ،‬يمكنك اﻻتصال بخط نكستكير للمساعدة‪.‬‬
‫بإدارة‬
‫شكر لك‬
‫ً‬
Table of Benefits for Unified Government Program
1 General Criteria & Conditions
2 Eligibility All Dubai Nationals and All Employees of Government of Dubai and their Dependents
Emiratis: all Spouses, all children (up to age 24 for sons and up to marriage age for daughters), parents.
3 Eligibility of Dependents
Expats: up to one spouse and up to three children below age 21
4 Nationality Expats
5 Categories B
6 Network Enaya Gold & DHA
Annual Limit:
7 AED 350k
1- Private
UAE
8 Area of Coverage: Elective
Direct Payment
Worldwide
9 Area of Coverage: Life-threatening Emergency Reimbursement with Coinsurance 20% applied to UAE UCR Rates
Documentation to be submitted within 60 days from day of treatment , One month will be considered for re-submission
Homecountry
Reimbursement with Coinsurance 20% applied to UAE UCR Rates.not covered
10 Area of Coverage: Elective Documentation to be submitted within 60 days from day of treatment.
Pre-approval required: cost of treatment only is covered, travel costs excluded.
Covered only if treatment in home country is around 50% cheaper than in the UAE or treatment is not available ( no copayment aplicableWith DHIC pre-approval )
National A: Coverage for elective services is available out of network in the UAE, up to UCR rates with 20% coinsurance applied.(no re-imbursment for network
providers)
All other categories: Coverage at out of network in the UAE is available only if special treatment or if treatment is not available in the network, subject to review and
11 Out-of-Network Coverage
approval by the program, in-network coinsurance applicable.
Documentation to be submitted within 60 days from day of treatment.
UCR as follows : American Hospital for platinum , Emirates Hospital for Gold and Prime hospital for Silver
12 Pre-existing and Chronic Conditions: Covered
13 Work-Related Injuries Covered for All Government employees
Road Traffic Accidents:
14 Covered up to stabilization only
Covered up to stabilisation
Inpatient coverage is up to the annual limit unless otherwise specified.
15
Pre-approval required except in cases of life-threatening emergencies.
Private: 20% up to AED 3k
16 Coinsurance for IP: Applicable for All IP Services Unless Otherwise Specified
DHA: 10% up to AED 2k
Private Room
17 Hospital Accomodation and Related Services
No coverage of admission if upgraded room
18 Intensive Care Unit and Coronary Artery Disease Treatment Covered
19 Fees of Consultant, Surgeon, and Anaesthetist Covered
20 Various Therapies Including Physiotherapy, Chemotherapy, Radiation Therapy, etc. Covered
under the DHA transplant program (currently restricted to ALJALILA, DH & MEDICLINIC)
21 Recipient Organ Transplantation Service and Donor Charges Including Pre-transplant Services
Expenses for receipt either will be from deceased donor , if donor is alive then expenses wll be from UGP
22 Use of Hospital Medical Equipment such as Heart and Lung Support Systems, etc. Covered
23 Ambulance Services: in Medical Emergency only Covered with no coinsurance
Covered for children under 18years and cases of dementia and incapacitated, Coverage upto 16 years - no coinsurance; Above 16years FOC for first 3 days, then limit
24 Companion Room & Board Expenses for Beneficiary Below 18 Years of Age
coverage to AED 100/- per day
The Cost of Accommodation of a Person Accompanying the Patient in the Same Room in Cases of
25 To be covered if medically justified
Medical Necessity at the Recommendation of the Treating Doctor and with Pre-approval
Covered
26 Post-Acute Rehab after Surgery Usually for acute stroke or other conditions based on medical necessity subject to DHIC preapproval approval is usually given for 2 weeks to 1 month then escalated if
required additional based on the medical condition
27 Day Care Treatment Covered
Outpatient coverage is up to the annual limit unless otherwise specified.

28 Pre-approval required for services with expected cost of at least AED 1,000 per claim (all services) as per net amount and for certain services such as MRIs and diagnostics regardless of cost (list shared
separately)
Private: 20%
29 Coinsurance for OP: Applicable for All OP Services Unless Otherwise Specified
DHA: 10%
31 Diagnostics and Laboratory Covered
32 Outpatient Surgery Covered
Covered:
33 Emergency Dental Treatment for Accidental Damage to Natural Teeth Treatment required within three months following accidental damage to sound natural teeth caused by violent external means where the treatment is given by a
physician, dentist or dental surgeon.
Women's Health: Uterine fibroids, ovarian cysts, endometriosis, polycystic ovarian disease, menstrual
34 Covered excluding fertility treatment.
disorders, menopause, osteoporosis, hormone replacement therapy (if medically necessary)
35 Physiotherapy up to AED 3,500/- per anatomical part AND up to a limit of AED 10,000 per year
Covered at DHA and Al Jalila Children's Hospital Only:
36 Vaccinations DHA immunisation schedule to be followed for children;
Flu vaccine for all and Pneumococcal vaccine for members above 50+
37 Pharmacy: Coverage is up to the annual limit unless otherwise specified. Pre-approval required for drugs costing at least AED 1,000 and for other certain drugs
Private: 10% Formulary & 20% non-Formulary
38 Coinsurance for Pharmacy Benefits: Applicable for All Drugs Unless Otherwise Specified
DHA: 5% Formulary & 10% non-Formulary
39 Maternity Coverage: Coverage is up to Maternity sublimit and subject to coinsurance

Overall Maternity Sublimit (IP & OP) Including High risk
40 AED 25k
Only Emergency life threatening conditions are covered up to annual limit with DHIC notification
41 Cost-sharing for Maternity Same as IP, OP, and Pharmacy. Emergency coverage from annual limit
Covered Services
1. Pre & post-natal treatments: The following screening tests are covered as per DHA Antenatal care protocol: FBC and Platelets Blood Group, Rhesus status and antibodies, VDRL, MSU & urinalysis, rubella serology, HIV, Hepatitis C offered to high risk patients, GTT if high
risk, FBS, random blood sugar OR HbA1C, 3 ultrasonography
2. Normal delivery: up to maternity sublimit
42
3. Medically necessary Caesarean Section: up to maternity sublimit
4. Maternity related complications threatening life of mother or the baby: covered up to annual limit
5. Medically necessary legal terminations.
6. Inpatient Maternity treatments are subject to prior approval
Newborn coverage: Newborn babies are covered under the mother's annual limit immediately after birth. Coverage includes: birth vaccinations, elective circumcision, and routine baby charges. Advanced tests (e.g. Advanced hearing tests) will be covered at DHA only. The
newborn's policy will commence immediately after birth subject to eligibility and submitting the enrolment request within 5 working days from the date of birth. All coverage is subject to the same coinsurance required as the mother’s coverage.
Coverage of the mother is extended to provide the same benefits for her newborn child for a period up to 30 days from its date of birth.
43
This cover is provided regardless of whether or not the newborn is eventually enrolled as a dependent member under the program regardless of submitting enrolment request within 5 days. Newborn screening package will be covered in the private until the first
discharge from hospital; otherwise covered in DHA.
44 Dental Coverage: Coverage is up to Dental sublimit and subject to coinsurance. Subject to dental guidelines in effect as issued by DHIC for Government Health Insurance Programs
45 Overall Dental Sublimit (PMPY) as Net payable AED 3,000
Private: 20%
DHA: 10%
47 Dental Consultation Covered
48 Tooth Extraction: Simple & Surgincal Extraction Covered
49 Scaling & Polishing Covered, Once every 6 months
50 Fillings: Amalgam, Composite, and Glass Lonomer Covered
51 Root Canal Treatment (R.C.T) Covered
52 Crown Covered if part of RCT
53 X-Rays:Intra Oral (Bite Wing/ Periapical / Occlusal), Extra Oral (Panoramic & Tomograms) Covered
Antibiotics, Analgesics, Antacids, Enzyme Preparation (Edema Reductions), Vitamins (only with
54 Covered
Antibiotics & covered with copy of report)
55 Exclusions: Mouthwash, Toothpastes, Dentures Cleaning Agents, Desensitizing Agents, Antiseptic Not Covered
56 Local Anesthesia Covered
57 General Anesthesia Covered if medically justified
58 Orthodontics Not Covered
59 Optical Coverage
60 Overall Optical Sublimit (PMPY) AED 1,000/-
61 Coinsurance for Optical Coinsurance: 50%
Frames: Medical frames only

62 - above 18 years old: coverage to be considered once every 2 years from 01/01/2024 Covered up to AED 500
- For members below 18 years old: coverage to be considered once every year
Lenses for Glasses:

Contact Lenses:
Covered up to AED 6,000/- for bilateral with Coinsurance

Lasik Surgery: Eligibility guidelines to be included.
65
Covered at specified providers only. Members who undergo lasik surgery are ineligible for optical benefits for up to 12 years unless surgery does not succeed.
(Currently not restricted to specific providers)
66 Psychiatric & Mental Health Coverage: Coverage subject to coinsurance unless otherwise specified
67 Inpatient Coverage Covered up to limit of AED 50K
68 Outpatient Coverage up to 12 sessions
Private: 20%
DHA: 10%
Covered under Annual Overall Limit
70 Emergency Mental Health Treatment (A life threatening situation in which an individual is imminently threatening harm to self or others, severely disoriented or out of touch with reality, has a severe
inability to function, or is otherwise distraught and out of control)
71 Other Benefits: Coinsurance and annual limits applicable unless otherwise specified
72 Cancer Treatment Covered
73 Hepatitis C Virus Infection Covered at DHA facilities only
74 Hepatitis B Virus Infection Covered at DHA facilities only
Covered with no coinsurance up to AED 10,000/-
Coverage limit or airfare class increased if required by law or contractual obligation
75 Repatriation of Mortal Remains: Expats to home country, Emiratis to UAE on reimbursment basis
Includes embalming fee, transport of body to airport, freight charges to country of origion for body or mortal remains, coffin box, and airfare for up to 1 companion
at economy class on direct flight ONLY- country of origion
Covered with coinsurance of 50% if medically necessary or if work-related injury with Second Medical Opinion (SMO), with a Benefit Limit of AED 3000/- per ear (AED
76 Hearing aids
3,000 unilateral, AED 6,000 bilateral).
77 Other Details: Coverage is up to Annual limit and subject to coinsurance unless otherwise specified
78 Speech Therapy covered upto 12 sessions
Cases of extreme acne or cases of bacterial infections covered
79 Acne
Treatment will be based on medical necessity
80 Birth Defects, Congenital Diseases & Disorders Covered
Keloids, Molluscum Contagiosum & Warts
81 Covered
Lipoma
82 Covered
Moles, Nevus & Other Skin Growths
83 Covered
84 Senile Cataract & Other Degenerative Conditions of the Eye Covered
85 Rehabilitation Covered at agreed centers and subject to assessment and approval
Immunomodulators and/or Immunotherapy treatment or drugs including but not limited to
86 Covered
Remicade, Interferon
87 Hearing Loss & Cochlear Implants Covered and subject to SMO. Also see Hearing Aids
Covered with 50% Coinsurance up to AED 3,000/-
Durable Medical Equipment (for justified medical necessity only), including, but not limited to, Insulin
Covered with 10% for those aged 18 years and below (only applicable to Insulin pump & consumable)
88 pump & consumable coverage, orthopedic accessories, crutches, wheelchairs, medical beds, orthotics,
(the coinsurance is limited to AED 3,000, not the benefit)
etc.
89 Skin grafts, bone grafts, tendon graft, corneal transplants & bone marrow transplant Covered
90 Oral Surgeries (including jaw fractures and other maxilla-facial surgeries) Covered
91 Circumcision for new borns and adult converts to Islam and in cases of medical necessity Covered
92 Senility related consultations, investigations, medications and IP admissions Covered
93 Nasal Septal Deviation Covered in marked septal deviation with functional impairment, subject to SMO from the agreed list of physicians and subject to applicable coinsurance
94 Other Details (Continued): Coverage is up to Annual limit and subject to coinsurance unless otherwise specified
Genetic Testing
95 Covered only if the results could impact the medical treatment plan & not covered for screening
96 STDs Not Covered
Alcohol and Drug Addiction:
97 (Emergency life threatening cases are covered up to stabilization) Not Covered
Snoring, sleep apnea, sleep tests, redundant soft palate, enlarged tongue, enlarged uvula and any
98 Not Covered
related conditions
covered at a maximum value 70,000 AED as per DHIC guidelines
99 Bariatric Surgery Including coverage of OP claims related to pre and post bariatric surgery , and the consultation for nutritionist and psychiatric
Medications for weight reduction not covered
100 Periods of Quarantine and/or Isolation Covered at DHA assigned facilities only but subject to prevailing conditions
101 Knee Replacement Surgery covered at a maximum value( 90,000 AED unilateral TKR -166,000 AED Bilateral TKR)
102 Breast Reconstruction Surgery after cancer treatment Covered
103 Allergy testing Covered for medical necessity at DHA facilities Only
104 Sports Injuries – professional Not covered
covered with coinsurance for medical necessity with pre-approval and supported by doctor's recommendation
covered with coinsurance of 50% if the case is not indicated. Subject to reassessment and home nurse
105 Nursing at Home following IP or OP surgeries
guideline
Subject to escalation with nextcare recommendation
106 Renal / Kidney Dialysis Covered
107 Varicose Veins (medically necessary cases) Covered if medically necessary
108 Dietician/Nutritionist Consultation Covered where appropriate and supported by doctor's recommendation eg for patients suffering from diabetes, hypertension, or obesity
111 Long-Term Care (Inpatient Only) Covered as per DHIC guidelines
112 Global Assistance Program Covered as per guidelines (Through Nextcare)
113 New addition
114 Spinal surgery subject to SMO from the agreed list of physicians and subject to applicable coinsurance
Covered based on DHIC protocol and eligibility check. Subjected to member coinsurance
115 Home hemodialysis coverage
Covered with 30% coinsurance if the case out of DHIC Eligibility check

User Guide 2024255119

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

User Guide 2024255119

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

User Guide 2024255119

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ENAYA

The program encompasses 56 Government-owned departments in addition to Dubai citizens

ENAYA offers comprehensive coverage including:

When should I consider one?

How can I get it?

International Medical Assistance

o For In-Patient Treatment:

 For inquiries regarding the status of a pre-authorization request, kindly contact

 Ask your doctor whether all actions required of tests/x-ray/check/essential

Within the UAE/Outside the ENAYA Network

Outside the UAE

 Should you need emergency medical treatment, whilst traveling on business or

 As an ENAYA Category A Nationals member, you are also eligible to seek

o For Home country Treatment

 Reimbursement with Coinsurance 20% applied to UAE UCR Rates.

 Documentation to be submitted within 60 days from day of treatment or as

 Pre-approval required: cost of treatment only is covered, travel costs excluded.

 Direct billing is subject to the provider’s acceptance of a payment guarantee

 Coverage for treatment overseas is based on Usual, Customary & Reasonable

As members, you should be aware that pre-authorization is not required:

Pre-authorization is, however, required for:

Reimbursement claim form - Available on the app

Elective: within UAE Allocated network per category Inpatient, Outpatient,

Co-payment of IP Services Co-payment of OP Services

Subjected to category eligibility with the Emirati (subjected to eligible category):

Optical Annual Limit Co-pay Covered Services Lasik Surgeries

1,000 AED 50% co-pay Frames/lenses for Covered up to 6,000

Private Room Covered Covered

Bariatric Surgery / Breast Reconstruction Surgery

Annual Limit Co-pay Covered Services New-born Coverage

Annual Limit Co-pay Covered Services

Covered up to a limit of 50k Up to 12 sessions Subjected to each category

Healthcare services outside the scope of health insurance:

Am I covered for Reimbursement?

What happens if I have an emergency within UAE?

What happens if I have an emergency outside UAE?

What happens if I need to undergo an elective procedure outside UAE?

If my case is proven an emergency, how can I claim for my refund?

Where do I submit my claim?

When do I submit my reimbursement claims?

Does ENAYA cover pre-marriage tests?

Does ENAYA cover Medical Fitness?

Does ENAYA issue Travel Insurance Certificate?

What is the remaining maternity limit?

Whether circumcision will be covered or not?

Epidural covered or not?

Treatment for IVF will be covered or not?

Why 4D & 3D scan will be covered or not?

How many ultrasounds covered per pregnancy?

What about Newborn coverage?

When is an ENAYA member required to pay the Co-insurance and/or the

What is the Maximum Aggregate Limit?

‫معايير تغطية اﻷهلية‪:‬‬

‫الموظفين )موظفي حكومة دبي غير المواطنين(‬

‫سيتم تغطية بنات الموظف فقط حتى سن ‪ 21‬وطالما ّ‬

‫اضغط على "ابدأ" على الشاشة الرقمية‬ ‫‪o‬‬

‫تقدم عناية تغطية شاملة تشمل‪:‬‬

‫اﻷمراض الموجودة مسبقا ً والمزمنة‬ ‫‪o‬‬