MERKEZ VE PERİFERİK SİNİR

SİSTEMİ HASTALIKLARINDA
REHABİLİTASYON (1)

Dr. AYŞE YALIMAN

İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı
 İNME UZUN SÜRELİ ENGELLİLİĞİN
BAŞLICA NEDENİDİR
 İnmeye bağlı beyin hasarı dünyada üçüncü sıradaki
ölüm ve engellilik nedenidir.
 2019 yılında inme insidansı 12,2 milyon, prevalansı 101
milyon, inmeye bağlı sağlıklı olarak geçirilen yıl kaybı
(DALY) 143 milyon olarak hesaplanmıştır; 1990-2019
yılları arasında dünyada inmeye bağlı insidans ve
prevalansdaki artışla birlikte DALY %32 oranında
artmıştır
 Akut inme bakımındaki gelişmelerle, yaşlanma ve
populasyonların büyümesi ile inmeli kişilerin sayısı
artıyor

Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Neurol 2021

 Rehabilitasyon inme geçiren kişinin topluma
katılımını artırmak amacıyla inmeden sonraki
ilk günde başlayan bütüncül bir yaklaşımdır.
İnme rehabilitasyonu progressif, dinamik bir
süreçtir ve kişinin inmeye bağlı bozuklukları ile
optimal fiziksel, emosyonel, bilişsel, sosyal
fonksiyonel düzeye erişimini hedefler.
 Sağlık Durumu

ICF MODEL
Vucut Aktivite Katılım
Fonksiyonu

Çevre Kişisel faktörler

İnme

Egzersiz toleransı Yürüme Ev yaşantısı

Kas gücü Kendine bakım İş ve boş zaman
Kas tonusu El kullanımı Spor
Mental fonksiyonlar Vücut pozisyonu Sosyal yaşam

Erişim Aile ve bakanlar

İNME SONRASI TOPLUMA REİNTEGRASYON
 İnme ile yaşayanların %65’i ve hafif inme geçirenlerin
%90’ı eve döner
 (Canadian Stroke Network, 2011)
 İnme geçirenlerde motor, kognitif veya iletişim
defisitleri kalabilir
 Disfaji hayatı tehdit eder, hastaların %55’inde gelişir
 (Martino et al., 2005)
 %25-65 kognitif bozukluklar
 (Hoffmann, 2001, Nys et al., 2005, Rabadi et al., 2008)
 %15-20 majör depresyon
 % 40 aşırı yorgunluk, % 20–50 ağrı
 (Naess et al., 2012)
 Mood ve uyku bozuklukları, anksiyete, apati, iyileşme
ve katılıma etkili
• (Mayo et al., 2009, Tellier and Rochette, 2009)
ALT EKSTEMİTE
 Yürüme hızı-mobilite-sosyal katılım
 (Fougeyrollas et al., 1998, Desrosiers et al. (2003)
 İnme sonrası 6. ayda hastaların %60-80’i
bağımsız yürüyebiliyor
 (Kwakkel and Kollen, 2013)
 “yürümede yeterli” olmadıklarını düşünüyorlar
 (Salbach et al., 2004)
 Karşıdan karşıya emniyetle geçme, GYA için
endurans, kaldırımlar, baş döndürme sırasında
denge ve stabilite, engellerden kaçınma veya başa
çıkma
 Kognitif bozukluklar, korkular,
yürürken karar verme?
 (Plummer-D’Amato et al., 2008)
ÜST EKSTREMİTE
VE YAŞAM KALİTESİ

 İnme sonrası 6. ayda hastaların %5-20’si paretik üst

ekstremitede tam iyileşme sağlıyor
 %3-66’sı iyileşme göstermiyor
 Kwakkel and Kollen, 2013, Kwakkel et al., 2003, Sunderland et al., 1994, Wade et al., 1983)
(

 Yaşam Kalitesi
 %39 fonksiyonel aktivitelerde kısıtlılık
 %54 üst düzey GYA’lerinde kısıtlanma (ev işi, alışveriş)
 %65 toplumsal aktivitelere geri dönüşte kısıtlanma
 Mayo et al. (2002)
 Sıkıntı, depresyon, fonksiyonlarda bozulma, duygu
bozuklukları, sağlık ve yaşam kalitesinin bozulması
 Organize destek grupları gereksinimi
İNME UZUN SÜRELİ ENGELLİLİĞİN
BAŞLICA NEDENİDİR

 İnme geçirenlerin
 %26’sı günlük yaşam aktivitelerini sürdürebiliyor
 %26’sı başkasına bağımlı

Carmichael, 2005
İNME SONRASI İYİLEŞME PATERNİ
(HİPOTEZ)

Langhorne et al. (2011)

İNME SONRASI İYİLEŞME
 Restorasyon,
substitusyon,
kompansasyon

 Lezyon çevresindeki
penumbral dokunun
restorasyonu
 Diaşizinin
rezolusyonu
 Kısmen korunmuş
olan nöral yolakların
reorganizasyonu
İYİLEŞME KOMPLEKS VE ÇOK YÖNLÜ BİR
SÜREÇ

 Spontan iyileşme
 İnme sonrası ilk 6-10
haftada fonksiyonlar ve
aktivitelerde %16-42
iyileşme

 Fonksiyonel veya
adaptif iyileşme
 GYA, mobilite,
üretkenlik, boş zaman
aktivitelerinde
bağımsızlığın
maksimizasyonu
 Kompansatuvar
mekanizmalar
REHABİLİTASYONLA/İYİLEŞMEYLE
BEYİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER
Nörofizyolojik ve beyin görüntüleme tekniklerindeki
gelişmeler
 Motor networkde çeşitli beyin bölgelerinde
aktivite artışı: (Cramer et al., 2011).
 SAĞLAM HEMİSFER HASARLI HEMİSFERİN GÖREVLERİNİ
ALABİLİR-HEMİSFERLER ARASI YARIŞMA

 Hemiplejik hareketler iyileştikçe kontralateral

(ipsilezyonal) serebral hemisferde bölgesel kan akımı
artıyor
 Aynı zamanda ipsilateral (kontralezyonal) hemisferde
kan akımı artıyor
 İyileşme sırasında nöronların uygun şekilde aktive
edilmesi

Grefkes C,Cortical reorganization after stroke: how much and how functional? Neuroscientist. 2014;20:56-70.
Grefkes C, Cortical connectivity after subcortical stroke assessed with functional magnetic resonance imaging. Ann Neurol 2008;
63:236–46.
 İNME SONRASI İYİLEŞMEYİ ETKİLEYEN
FAKTÖRLER
 Beyin lezyonunun tipi, lokalizasyonu ve büyüklüğü
 İnmeye bağlı bozuklukların derecesi
 Hasardan korunan alanlar
 Genetik
 brain-derived neurotrophic factor (BDNF) polymorphism (sinaptik plastisite)
 apolipoprotein E (Apo-E) genotype
 Catechol-O-methyl transferase (COMT) polymorphism
 mitochondrial DNA gene variations

 Yaş
 Daha önceki sağlık sorunları
 Sosyal çevre
 Depresyon
 Medikal ve rehabilitasyon olanakları
Cassidy M. Transl Stroke Res. 2017
İNMEDE PROGNOZ BELİRLENEBİLİR Mİ?
Üst ekstremite iyileşmesi
 Başlangıçtaki motor veya fonksiyonel bozukluk (en önemli
belirleyici)
 İnmeden 72 saat sonra istemli omuz abduksiyonu ve
parmak ekstansiyonu varlığı
 (Nijland et al., 2010) (Kwakkel and Kollen, 2013)
 İpsilezyonal primer motor korteksten başlayan
kortikospinal yolakların fonksiyonel bütünlüğü (TMS)
 Günler içinde etkilenen üst ekstremite kaslarında motor-
uyarılabilir potansiyellerin (MEPS) ortaya çıkarılabilirliği
İYİLEŞME POTANSİYELİ?
 Klinik, TMS, ve MRI çalışmaları

Stinear, 2010, Stinear et al., 2007, Stinear et al., 2012

REHABİLİTASYON NEDEN YARAR
SAĞLIYOR?

 Nöral plastisite
 Beynin re-organize olma ve yeni fonksiyonlar
öğrenme becerisi
İNME SONRASI PLASTİSİTENİN ANLAŞILMASI
REHABİLİTASYON UYGULAMALARI AÇISINDAN
ÖNEMLİ

 İrriversibl
hasarlanan dokunun
ortadan kaldırılması

 Yaşayan yapıların
tamiri ve
reorganizasyonu

Zeiler SR. The interaction between training and plasticity in the poststroke brain.
Curr Opin Neurol. 2013
İNME REHABİLİTASYONU
 Progressif, dinamik
 Amaca yönelik

 Engelliliği olan kişinin optimal fiziksel, kognitif,

emosyonel, iletişimsel ve sosyal seviyeyi
sağlaması
 Akut ve postakut inme üniteleri
 Rehabilitasyon üniteleri

 Rehabilitasyon sürecinin süresi değişken

İNME REHABİLİTASYONUNUN
GELİŞİMİ
 Randomize kontrollu çalışmalar
 Son 10 yılda hızlı artış

 “Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation

(EBRSR)” http://www.ebrsr.com/
 Rehberler, öneriler
İNMEYE BAĞLI GELİŞEN
SENDROMLAR
 Bilinç bozuklukları
 Motor kontrol ve güç
 Motor koordinasyon
ve denge
 Tonus değişiklikleri
 Duyu, persepsiyon,
görme alanı
defisitleri
 Dil ve iletişim
 Apraksi
 İhmal
 Kognitif fonksiyon
 Emosyonel labilite
İNME REHABİLİTASYONU
YAŞAMDAKİ ROLLER-FİZİKSEL, FONKSİYONEL,
KOGNİTİF VE EMOSYONEL REHABİLİTASYON

Üst ekstremite fonksiyonlarının rehabilitasyonu

• Günlük yaşam aktivitelerinin düzenlenmesi
• Omuz ağrısının düzenlenmesi
Mobiliteyi attırma ve düşmelerin azaltılması (alt ekstremite)

 Motor fonksiyonun Rehab

 Spastisitenin azaltılması için Rehab
 Yutma ve disfaji Rehab
 Görsel perseptuel fonksiyonun geliştirilmesi için Rehab
 Santral ağrı için Rehab
 İletişim ve afazi Rehab
 Kognitif fonksiyon için Rehab
 Psikososyal fonksiyon için Rehab

Yaşamdaki temel roller

 Mesleki Rehab
 Araç sürmeye dönüş
 Kişisel ilişkiler ve seksualite
MULTİDİSİPLİNER EKİP
 Hasta ve yakını

 Rehabilitasyon uzmanı
 Nörolog
 Psikiyatrist ve/veya nöropsikiyatrist
 Fizyoterapist
 İş-uğraşı terapisti
 Konuşma terapisti
 Rehabilitasyon hemşiresi
 Sosyal hizmet uzmanı
KOMORBİDİTELERİN ÖNLENMESİ VE
MEDİKAL DÜZENLEME
Bası yaralarının önlenmesi
 Düzenli cilt değerlendirme (Braden skalası)
 Friksiyonun azaltılması, bakım
 Beslenme ve hidrasyon
 Düzenli döndürme ve uygun yüzeyler, yastık ve yataklar
 Hasta, personel ve bakım verenlerin eğitimi
Kontraktürlerin önlenmesi
 Hemiplejik omuzun pozisyonlanması (IIa B)
 El/el bileği istirahat splintleri
 Germe ve spastisite düzenlemesi (IIb C)
 Seri alçılama-el bileği ve dirsek kontraktürleri (IIb C)
 Brakialis, brakioradialis ve biseps cerrahi gevşetme ( Ağrılı
dirsek kontraktürü) (IIb B)
 Ayak bileği istirahat splintleri-gece ve ayakta dururken
(IIb B)
KOMORBİDİTELERİN ÖNLENMESİ VE
MEDİKAL DÜZENLEME

 Derin Ven Trombozu Prevansiyonu

 Medikal tedavi (UFH, LMWH)
 İntermittend pnömotik kompresyon?
 Elastik kompresyon çorapları?

 Mesane ve barsak inkontinansı

 Yaş, kognitif fonksiyon, afazi
 Mobilite
 24 saatte devamlı kateterin çıkarılması
 Düzenli mesane boşatma
 Pelvik taban kaslarını çalıştırma
 Barsak düzeninin takibi
 Genel populasyon için öneriler
İNME SONRASI AĞRI
HEMİPLEJİK OMUZ AĞRISI
 Omuz subluksasyonu
 Motor zaaf
 Spastisite
 Periferal nosiseptif ağrı? MSS
komponenti?
 Kompleks bölgesel ağrı sendromu?
 Uygun pozisyonlama
 Aile ve bakım veren eğitimi (IC)
 Omuzda EHA korunması
 Motor eğitim
 Omuz askısı
 Başüzeri puley egzersizlerinden
kaçınma (III C)
 Bantlama
 Akupunktur
 NMES
 Kortikosteroid enjeksiyonları (IIb B)
 Botulinum toksin enjeksiyonu
(subskapularis, pectoralis major,
biseps brachii) (IIa A)
 Supraskapuler sinir bloğu (IIb B)
 Cerrahi tenotomi- pektoralis major,
latissimus darsi, teres major,
subskapularis) (IIb C)
 Santral ağrı komponenti-
nöromadulatuvar medikal tedavi
İNME SONRASI SANTRAL AĞRI
 Somatosensoryel sistem disfonksiyonu
 Santral ağrı, talamik inme (Dejerine-Roussy
sendrom) ile ilişkili ama…..spinotalamik ve
talamokortikal traktusların herhangi bir yerindeki
lezyonlarda da gelişebilir
 Yanıcı, batıcı ağrı, allodini,
 Tanı kriterlerine önem verilmeli

 Farmakoterapi
 Amitriptilin, lamotrijin
 Pregabalin, gabapentin, karbamazepin
 Terapötik egzersiz ve psikososyal destek
 TENS etkin? (III B)
 Motor korteks stimulasyonu? Komplikasyonlar (IIb B)
 Derin beyin stimulasyonu-kanıtlanmamış (III B)
KOMORBİDİTELERİN ÖNLENMESİ VE
MEDİKAL DÜZENLEME

 Düşmelerin önlenmesi
 Epileptik atak profilaksisi

 Sekonder inmelerin önlenmesi

 İnme sonrası depresyon, anksiyete

 İnme sonrası osteoporoz

İNMEDE DEĞERLENDİRME
ÖNEMLİDİR
 İlk 24 saatte inmenin şiddeti
 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
 Canadian Neurological Stroke Scale (CNSS)

 Akut faz sonrası

 Fugl-Meyer Assessment Scale (FMAS)
Fugl Meyer et al., 1975
 Barthel Index (BI) Mahoney and Barthel, 1954
 FIM
 Yürüme hızı, 2 yıla kadar yürüme kapasitesinde artış
 FIM

 ABD.’de tıbbi rehabilitasyon

alanında uniform bir veri sistemi
oluşturmak amacıyla
geliştirilmiştir.

 Jenerik ve global bir aktivite ölçeği

olup, kişinin günlük temel fiziksel
ve bilişsel aktivitelerinde ne derece
bağımsız olduğunu gösterir.
 MOBİLİTE
YÜRÜYÜŞÜN DEĞERLENDİRİLMESİ

✓ 10 metre yürüme
✓ Rivermead Mobilite İndeksi
✓ Tinetti Yürüme Değerlendirme Skalası
✓ Fonksiyonel Ambulasyon Skalası
✓ “Timed Up-and-Go Test”
DENGE VE ATAKSİ
 Değerlendirme  Egzersizler
✓ BERG DENGE TESTİ  Denge geliştirme
✓ TİMED “UP AND GO”
TEST cihazları veya
programlar (yoga, Tai
 Düşmeler Chi, yürüme eğitimi,
motor imgeleme)
 Düşmelerin önlenmesi
programları
 Cihaz ve ortez
kullanımı (cane, AFO
MOTOR DEĞERLENDİRME
TESTLERİ

✓ Brunstrom Evrelemesi

✓ Fugl-Meyer Motor Değerlendirme Skalası

✓ Motor Değerlendirme Skalası

✓ Motoricity Index

✓ Motor Aktivite İzlemi ( MAL-28 )

 BRUNNSTROM EVRELEMESİ

Evre 1 • Aktif hareket yoktur

• Spastisite belirmeye başlar. Zayıf temel fleksör ve

Evre 2 ekstansör sinerjiler vardır
• Spastisite belirgindir, hasta istemli olarak kolunu hareket
Evre 3 ettirir ancak hareket sinerji paterni içindedir
• Fleksör ve ekstansör sinerjilerin dışında özgün hareketler
Evre 4 başlar

• Spastisite azalır: çoğu kas hareketi sinerjiden bağımsız ve

Evre 5 özgündür

• Fazik ve iyi koordine edilen izole hareketler

Evre 6
SPASTİSİTE

 %25-43 inme sonrası 1. yılda

 Kasın germeye karşı-hıza bağlı-gösterdiği direnç

 İstemsiz kas aktivitesi

 Pozisyonlama

 Hijyen

 Giyinme

 Ağrı

 Dekubitus ülseri

 Yaşam kalitesi
 KAS TONUSUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ

 Ashworth Skalası, Modifiye Ashworth Skalası

 Tardieu/Modifiye Tardieu Skalası

 Penn Spazm Sıklık Skalası

 Spazm Şiddet Skalası

 Derin Tendon Refleksleri Değerlendirme Skalası

 Klonus Skoru

 Plantar Stimulasyon Yanıt Skalası

0 : Kas tonusunda artış yok.
1 : Tonusta hafif artış var (EHA'nın sonunda minimal direnç)
 Tonus Değerlendirme Skalası
1+ : Tonusta hafif artış var. EHA'nın daha belirgin bir
kısmında ama yarıdan azında direnç olur.
2 : Daha belirgin tonus artışı. EHA'nın büyük kısmında
görülür fakat ekstremite kolayca hareket ettirilebilir.
3 : Tonusta çok belirgin artış, pasif hareket çok zordur.
4 : Ekstremite fleksiyon veya ekstansiyonda rijid
pozisyondadır.
SPASTİSİTE DÜZENLEMESİ
 NMES
 Botulinum toksin enjeksiyonu

 Vibrasyon

 Oral antispastik ajanlar

 İntratekal baklofen-generalize hipertoni

 Splintler ve bantlama önerilmiyor

DUYUSAL MUAYENE
 Somatosensoryel defisitler %45-80
 Görme alanı defisitleri %30
 İşitme bozukluğu (posterior sirkulasyon
bozukluklarında %21)

 İnmeyi takiben görülen duyu kaybı, sıklıkla

motor kayıplar ile aynı anatomik dağılımda
bulunur
 Klinik muayenede,
Ağrı, sıcaklık, dokunma, basınç,
Pozisyon, pasif hareket ve vibrasyon
Stereognosi, grafoestezi
Apraksi, agnozi
 İHMAL SENDROMU

 Serebral lezyonun karşı tarafından gelen herhangi bir

uyarana karşı, mevcut duysal veya motor defisitlerle
açıklanamayan, kayıtsızlık veya tepkisizlik olarak
tanımlanmaktadır
 Hemispatial neglect
 Hemiagnosia
 Hemineglect
 Unilateral neglect
 Spatial neglect
 Contralateral neglect
 Unilateral visual inattention
 Hemi-inattention
 Neglect syndrome,
 Contralateral hemispatialagnosia
DİSFAJİ
 İlk 3 günde %42-67
 Disfaji ve aspirasyon

 Pnomoni

 Malnutrisyon

 Dehidratasyon

 Kilo kaybı

 Yaşam kalitesinde bozulma

YUTMANIN DÜZENLENMESİ

Rehabilitatif
Baş pozisyonlama
Kompansatuar •Eforlu yutma
•Mendelson Dil kasları güçlendirme
Postur
manevrası Dil kontrolü
Diyet •Nefes tutma LSVT
Artmış istemli kontrol •Artmış duysal
EMST
uyarı
NMES

LSVT; Lee Silverman Voise Treatment; EMST; Expiratory Muscle Strenght Training;
NMES; Neuromuscular Electrical Stimulation
İLETİŞİM BOZUKLUKLARI
 Kognitif iletişim bozuklukları
 Afazi
 Motor konuşma bozuklukları
 Dizartri (%20) paralizi, zaaf, inkoordinasyon
 Konuşma apraksisi-motor planlama ve programlama
bozukluğu
 REJENERATİF TEDAVİ STRATEJİLERİ
Kök hücre uygulamaları Biyolojik uygulamalar
 basic fibroblastic growth
 endogenous stem cells factor
 brain derivied neurotophic
 exogenous stem cells factor
 vascular endothelial
 xenografts growth factor
 transformed tumor cells  erythropoietin

 umbilical cord cells  granulocyte-colony

 embryonic and fetal stem

stimulating factor
cells  monoclonal antibodies
 induced pluripotent stem
cells
 adult stem cells,
mesenchymal stromal
cells

Examples of Restorative Therapies Under Study

Transl Stroke Res. 2017
RESTORATİF TEDAVİLER
Farmakolojik tedaviler Beyin stimulasyonu
 amphetamine
 methylphenidate
 repetitive transcranial
 amantidine
magnetic stimulation
 memantine
 transcranial direct
 carbidopa/levodopa
current stimulation
 fluoxetine,
 escitalopram, ve diğer selektif
serotonin reuptake inhibitorleri  epidural cortical
stimulation
 inosine
 ropinirole
 sildenafil
 niacin
 atorvastatin
 donepezil

Examples of Restorative Therapies Under Study

Transl Stroke Res. 2017
RESTORATİF TEDAVİLER
Aktivite temelli Cihaz/aktivite temelli
tedaviler tedaviler
 İş-uğraşı tedavisi  Robotik uygulamalar

 Fizyoterapi  Telerehabilitasyon

 Konuşma terapisi  Beyin-bilgisayar

 Zorunlu kullanım arayüzleri

tedavisi
 Yürüme eğitimi

Examples of Restorative Therapies Under Study

Transl Stroke Res. 2017
AKTİVİTEYE SPESİFİK VE FONKSİYONEL
GÖREV ÇALIŞMASI

 Yoğun, tekrarlı görev eğitimi

 Treadmill eğitimi (vücut ağırlığı desteklı,
desteksiz)

 Elektromekanik-destekli yürüme eğitimi

 Robotik-destekli girişimler

 Alt ekstremite güçlendirme

 Rezistif çalışma
 NMES
GELENEKSEL FİZYOTERAPÖTİK YAKLAŞIMLAR
(NEURODEVELOPMENTAL THERAPY/BOBATH, BRUNNSTRUM,
PROPRİOCEPTİVE NEUROMUSCULAR FACİLİTATİON)
İŞ-UĞRAŞI TEDAVİSİ
 Banyo yapma, beslenme, giyinme, tuvalet,
transferler, kendine bakım
EXERGAMING
RESTORATİF TEDAVİLER
Kognitif temelli Duysal stimulasyon
tedaviler
 motor imgeleme  ekstremite hareketi
 ayna tedavisi  elektrik stimulasyon
 sanal gerçeklik

 eylem gözlemleme

Examples of Restorative Therapies Under Study

Transl Stroke Res. 2017
İNMELİ HASTADA REHABİLİTASYON
HEDEFLERİ

 Maladaptif plastisitenin önlenmesi

 Fonksiyonel kazanımın maksimizasyonu

 Göreve spesifik çalışma

 Zenginleştirilmiş çevre

Motor öğrenme
 Yöntem amaca yönelik
 Tekrarlayıcı
 Yoğun çalışma
 Multidisipliner ekip
NÖRAL PLASTİSİTE İLE İLİŞKİLİ YENİ İNME
REHABİLİTASYONU YENİ STRATEJİLERİ

 Zorunlu kullanım tedavisi (CIMT),

 Vücut ağırlığı destekli treadmill eğitimi (BWSTT)
 Robotik eğitim
 Nöromuskuler elektriksel stimulasyon
 Noninvaziv beyin stimulasyonu (NIBS)
 Hareket izleme
 Sanal gerçeklik (VR) eğitimi
 Beyin—bilgisayar arayüzü (BCI)
BEYİN PLASTİSİTESİNİN ANLAŞILMASI
MOTOR İYİLEŞMEYİ DESTEKLEYİCİ
TEDAVİLERİN DÜZENLENMESİ AÇISINDAN
ÖNEMLİ
ZORUNLU KULLANIM TEDAVİSİ
 Öğrenilmiş kullanmamanın üstesinden gelmek
 Hastalar etkilenen vücut bölgelerinin motor
becerilerini geliştirmeyi
“öğrenebilirler”
 Kullanıma bağlı beyin reorganizasyonu,
nöroplastisite

Taub E, Miller NE, Novack TA, et al. Technique to improve chronic motor deficit after stroke.
Arch Phys Med Rehabil. 1993
 VÜCUT AĞIRLIĞI DESTEKLİ TREADMİLL
UYGULAMASI
 VADT eğitimi kompleks yürüme siklusunun tekrarlı
çalışılmasını sağlar
 Adım uzunluğu, salınım fazı asimetrisi, yürüme hızına
etkili
 Robotik cihazlar

 Denge eğitimi eklenmeli

ROBOTİK EĞİTİM
 Tekrarlanabilme, hareketler sırasında yardım
veya rezistansla kontrol edilebilir
 Hastanın performansı objektif değerlendirilebilir

 yürüme fazlarının stimulasyonu

 exoskeleton ortezi
 2 elektromekanik tabanlık

 Duysal ve motor bilginin senkronizasyonu nöral

plastisiteyi fasilite eder
 İnput-output zamanlamasının yapılması önemli
 EMG veya pozisyon feedback
KULLANIMA BAĞLI PLASTİSİTENİN
DESTEKLENMESİ

 Paretik kolun elektriksel stimulasyonu

 Sensoryel elektriksel stimulasyon
 Kas (motor) elektriksel stimulasyon

Schuhfried O. “Non-invasive neuromuscular electrical stimulation in

patients with central nervous system lesions. Journal of Rehabilitation
Medicine, 2012
NONİNVAZİV BEYİN STİMULASYONU
 Repetitive TMS (rTMS)
 Transkranyal direkt akım stimulasyonu
(tDCS)

 İnterhemisferik yarışma modeline dayanarak

nöral plastisite ve motor
rehabilitasyonda etkili
 Etkilenen hemisfer eksitabilitesinin
arttırılması ve etkilenmeyen hemisfer
eksitabilitesinin azaltılması

 Kronik evrede
 Akut evrede
MOTOR ÖĞRENME VE
MULTİSENSONSORYEL FEEDBACK
 İnmede bozulan sensorimotor halkanın yeniden
düzenlenmesinde multisensoryel feedback önemli
 Eylem gözlemleme
 Sanal gerçeklik çalışması
 Beyin-bilgisayar arayüz teknolojileri
EYLEM GÖZLEMLEME
 Bazı motor nöral yapılar sadece hareketin
yapılması sırasında değil başkasının yaptığı
hareketi izlerken de aktive olurlar
 Bu rekruitmanın nörofizyolojik temeli AYNA
NÖRONLAR

 fMRI ile reaktivasyon:

 eylem gözlemleme/eylem uygulama nöral halkasında
 bilateral ventral premotor korteks, suplementar motor
alan ve kontralateral supramarginal gyrus
Ertelt D. Action observation has a positive impact on rehabilitation of motor deficits after
stroke,NeuroImage, 2007
MENTAL PRATİK-MENTAL İMGELEME
 Bir hareketi gözlemeden hareket yaptığını hayal
etme
 Fonksiyonel nöroimgeleme

 Beyin motor ağında reorganizasyon olduğunu

düşündürüyor-her iki hemisferde
 Motor alanlar arasında bölgesel bağlantılar
artıyor
Bajaj S,. Brain effective connectivity during motor-imagery and execution following stroke
and rehabilitation.
Neuroimage Clin. 2015
AYNA TEDAVİSİ
 Ayna nöron sistem kişilerin niyetlendikleri
hareketi bir başkasının yaptığını izlerken aktive
olurlar
 Nonparetik ekstremite paretik ekstremitenin
normal hareketi illüzyonu yaratılıyor
 Ayna nöronların aktivasyonunun kortikal
eksitabiliteye etkisi?
 Sistematik derlemelerde üst ekstremiteye etkisi

 ayna tedavisi > sham, göreve yönlendirilmiş,

bimanuel egzersiz, simetrik çalışma
 Zeng W. Mirror therapy for motor function of the upper extremity in patients with
stroke: A meta-analysis. J Rehabil Med. 2018
SANAL GERÇEKLİK
 Bilgisayar teknolojileri
 Gerçek zamanlı feedback sağlıyor

 Kortikal reorganizasyonu fasilite ettiği ile ilgili

çalışmalar var
 Video oyun sistemleri

You SH. Virtual reality-induced cortical reorganization and associated locomotor recovery in
chronic stroke: an experimenter-blind randomized study, Stroke, 2005
ADAPTİF EKİPMANLAR, DAYANIKLI MEDİKAL
CİHAZLAR,ORTEZLER VE TEKERLEKLİ
SANDALYE

 Yemek yeme, banyo, bakım ve giyinme

 Mobilite için yardımcı cihazlar
 Kanadyen
 Walker
 Tekerlekli sandalye
 AFO
TOPLUMSAL REHABİLİTASYONA GEÇİŞ

 Boş zaman aktiviteleri

 İşe dönüş

 Araç kullanma
GELECEK
BEYİN-BİLGİSAYAR ARAYÜZLERİ
 Beyin-bilgisayar sistemleri nörofizyolojik
sinyallerin kayıtlanması, çözümlenmesi ve
ölçülebilir nörofizyolojik sinyallere
dönüştürülmesine dayanır
 Bu sistemlerin ağır inmeli kişilerce kullanılması
uygun