BAHAGIAN KAWALAN PENYAKIT

JABATAN KESIHATAN AWAM No. Borang: HepC/Ix/JKNKKrev1-2016

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
ARAS 3, BLOK E 10, PARCEL E,
KOMPLEKS PENTADBIRAN KERAJAAN
BORANG SIASATAN HEPATITIS C
PERSEKUTUAN
PRESINT 1, 62590 PUTRAJAYA Faks :03-88891013

A. MAKLUMAT PESAKIT

Nama Penuh (HURUF BESAR) :

Nama Ibu/Bapa/Penjaga(jika berumur di bawah 12 tahun):

No. Pengenalan Diri: MRN:

Warganegara Malaysia: Ya Keturunan:

Tidak Negara asal:
Izin Tanpa izin Pemaustautin tetap

Jantina: Lelaki Perempuan

Tarikh lahir: Umur: Hari / Bulan / Tahun

Alamat Kediaman:

Poskod: Negeri:

Nombor telefon: Rumah/Pejabat: Pekerjaan :

Tel. Bimbit: Alamat Tempat Kerja:

B. PEMBERITAHUAN

Tarikh notifikasi: Sumber notifikasi:

Klinik kerajaan Klinik swasta
Hospital kerajaan Hospital swasta
Makmal kerajaan Makmal swasta
Komuniti Pencarian secara aktif
Kontak kes Lain-lain

C. MAKLUMAT KLINIKAL

Status pesakit: Hidup Mati Tidak diketahui

Jika mati, tarikh mati: ____/____/_______

Sebab kematian: ________________________________________

Tarikh diagnosa : Tempoh masa sakit:____hari

Kes mempunyai simptom/gejala : Ya Tidak

Tarikh onset (mula gejala) : (Hanya diisi jika ada simptom/gejala)
 Simptom/Gejala
Ya Tidak Tidak diketahui
Tidak bermaya (malaise)
Letih (weakness)
Hilang selera (anorexia)
Jaundice

Muntah

Cirit-birit

Pale stool/ dark urine (Tarikh Mula :__/ __/ __)

Perut tak selesa(abd. discomfort)

Lain-lain:___________________

KOMPLIKASI
Ya Tiada Tidak diketahui
Necrosis
Fibrosis
Cirrhosis
Hepatocellular carcinoma
(HCC)

Lain- lain: ___________________________

Kemasukan ke hospital x

Tarikh masuk : Tarikh keluar:

Sejarah penyakit (Co-infection):

Ya Tiada Tidak diketahui
HIV
Hepatitis B

Lain- lain: ___________________________

D. DATA MAKMAL & SIASATAN KHAS

Adakah ujian dilakukan bagi Hep C Ya Tidak Tidak diketahui

Tarikh dibuat: Keputusan

Liver function test (LFT) ………………………….. …………………….

Anti-HCV antibodies (EIA/PCR/TMA) ………………………….. …………………….

Alpha-fetoprotein (Afp) ………………………….. …………………….

Hepatobiliary syatem (HBS) ultrasound ………………………….. …………………….

Liver biopsy …………………………… ……………….…..

F. PUNCA JANGKITAN:

Ya Tidak T.diketahui d. Kes bekerja di tempat yang

a .Mempunyai sejarah
berisiko kepada jangkitan
berkongsi jarum (IVDU)
Hep C;

b. Adakah kes; Anggota penyelamat cth: bomba, JPAM

menjalani pemindahan darah atau blood product Anggota kesihatan (needle prick injury)
Pelukis tatu
dimasukkan ke hospital Penindik
Lain- lain: ____________________
menerima suntikan sebagai pesakit luar

menerima rawatan hemodialysis

e. Adakah kes mempunyai sejarah;
menjalani pemindahan organ atau tisu
Hubungan seks dengan ramai orang (multiple partner)
menjalani rawatan gigi
pekerja seks ( pelacur )
menjalani rawatan akupuntur
homosexual
menjalani pembedahan

f. Kes melakukan aktiviti berisiko;

c. Ibu kepada kes mempunyai Tindik
sejarah penyakit viral Tatu
hepatitis / penyakit kuning Berkongsi pencukur/ berus gigi
G. SIASATAN KONTAK (orang yang mungkin dijangkiti atau punca jangkitan, termasuk ibu, bapa, adik-beradik,
pasangan)

Status Hep. C
Bil. Nama Hubungan Jantina Umur
Positif Negatif Tak Pasti

H. STATUS KLASIFIKASI KES

a. Kes adalah : Hep C Akut Hep B Kronik Cirrhosis Hepatocellular carcinoma (HCC)

b. Jika klasifikasi kes adalah kronik, cara pengesanan adalah :-

Saringan IVDU

Saringan co-infection: HIV / Hepatitis B / STD

Saringan di Penjara / Serenti / Pusat Pemulihan / Methadone *

Pemeriksaan Kesihatan

Saringan FOMEMA

Pendermaan Darah / Organ *

Haemodialisis

Saringan Ibu Mengandung

Lain-Lain (nyatakan) :

* sila potong yang tidak berkenaan

I. STATUS SEMASA KES

Masih di wad

Diberi temujanji untuk f/up dengan Peg. Perubatan di:

Dihantar balik ke negara asal . Tarikh hantar :____________

Rujukan
J. ULASAN PEGAWAI PENYIASAT KE ATAS TINDAKAN PENCEGAHAN / KAWALAN YANG DIAMBIL

Disiasat Oleh
Tandatangan :
Nama & Jawatan :
Tarikh :

H. ULASAN OLEH PEN. PEG. KES. PERSEKITARAN KANAN (PPKPK) / PEG. KES. PERSEKITARAN (PKP) / PEGAWAI
KESIHATAN DAERAH (PKD)

Tanda tangan:

Nama & Jawatan:

Nama Pejabat Kesihatan Daerah & Alamat :

Tarikh Ulasan: