Strona 1 z 2

…………………………………………………………..
(miejscowość, data)
WNIOSEK O ZMIANĘ BARW KLUBOWYCH
(PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
PESEL
Telefon
E-mail
Adres:
Kod pocztowy, miejscowość
Ulica, numer, mieszkanie
Województwo

Dotychczasowa przynależność klubowa:

Nazwa klubu: ……………………………………………………………………………………………………………….……………
Przyczyna zmiany przynależności:
 Zmiana klubu za porozumieniem stron
 Wypożyczenie na okres od ………………… do …………………..
 Wygaśnięcie kontraktu (data) ………………………………………………

Obecna przynależność klubowa:

Nazwa klubu: …………………………………………………………………………………
 Bez przynależności klubowej
 Bezterminowo  Terminowo: od: …………………. do ……………..…..

Podpis zawodnika: ………………………………………………………………………………………………………………………

Klub zwalniający Klub przyjmujący

Data, pieczątka i podpis osoby upoważnionej w klubie Data, pieczątka i podpis osoby upoważnionej w klubie

Zachodniopomorski Związek Jeździecki KONTAKT

NIP: 8522610983 TEL: +48 609506635
REGON:320395002 E-MAIL: zzj.szczecin@gmail.com
KRS: 0000219513 www.zzj.szczecin.pl
NR KONTA: 88 2030 0045 1110 0397 4260
 Strona 2 z 2

Potwierdzenie zmiany barw przez WZJ: ………………………………………………………….…………………………….

Pieczątka, podpis pracownika

Zachodniopomorski Związek Jeździecki,

ul. Wojska Polskiego 246, 71-256 Szczecin, zzj.szczecin.pl, zzj.szczecin@gmail.com