त ाप

मी ी. __________________________________ रा.__________
ता.___________ िज.____________ येथील कायम र हवासी असन
ू मला
एकूण ________ अप य आहे त. यापैक _____ मल
ु े व ____ मल
ु आहे त.
__________________________________________ हा/ ह "थम/ि#दतीय
/तत
ृ ीय/चतुथ' (माकांची लाभाथ+ अप य (प-
ु ष //0ी) आहे .

तो / ती आर.सी.पटे ल इि5/ट6यट
ू ऑफ फामा'/यट
ु कल ए9यक
ु े शन अॅ5ड
=रसच', ?शरपरू िज. धळ
ु े या महाBवCयालय / BवCयालय मDये
__________________________________ या अEयास(मास ?शFण घेत
असन
ू तो / ती __________________________________________
__________________________________________या ?शHयवI
ृ ी योजने
क=रता अज' कर त आहे यापव
ू + माJया कुटुंबातील एकूण _____ अप यांनी
(प-
ु ष //0ी) ?शHयवI
ृ ीचा लाभ घेतलेला आहे . यांची नावे.

१)
२)
३)
४)
ह आहे त. वर दलेल मा हती ह पण
ू त
' ः खर असन
ू याची सव'/वी जबाबदार
माझी आहे . यामDये काह खोटे आढळTयास माJया पाTयाला ?मळणार
?शHयवI
ृ ी #याजासह शासनास परत कर ल अशी हमी दे त आहे . तसेच
शासनUनण'यानस
ु ार होणाVया कारवाईस मी. #यिXतश: जबाबदार असेल.

BवCयाZया'ची /वाFर पालकाची /वाFर

(_________________) (_________________)

दनांक :-
ठकाण :-