Rak jelita Grubego:

1. Środowiskowe czynniki predysponujące:

Wysokoenergetyczna dieta, bogata w tłuszcze zwierzęce i czerwone mięso (zwłaszcza w

produkty jego smażenia)
Niskie spożycie warzyw i owoców
Niska aktywność fizyczna
Palenie tytoniu

Inne czynniki ryzyka:

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa): 20-krotny wzrost ryzyka u osób o
długoletnim przebiegu choroby,
Choroba Leśniowskiego-Crohna: 5-6-krotne zwiększenie ryzyka,
Gruczolaki (polipy) jelita grubego:
‣ Cewkowe (tubulare) - 75% ogółu zmian, 5% ulega transformacji nowotworowej.
‣ Kosmkowe (villosum) - 10% zmian, 40% z nich ulega transformacji nowotworowej.
‣ Cewkowo-kosmkowe (tubulo-villosum) - 15% zmian, 20% ulega transformacji
nowotworowej. ‣ Cechą wspólną gruczolaków jest dysplazja nabłonka.

2. Zespoły genetyczne predysponujące do rozwoju raka J. Grubego

Zespoły z dziedziczną predyspozycją do zachorowania na raka jelita grubego:

‣ Wrodzony niepolipowaty raka jelita grubego (HNPCC, zespół Lyncha),
‣ Rodzinna polipowatość jelita grubego (FAP),
‣ Zespół Gardnera,
‣ Zespół Turcota,
‣ Zespół Peutza Jeghersa.
‣ Osoby w I° pokrewieństwa chore na raka jelita grubego.

3. Stany przedrakowe:

Gruczolaki (polip gruczolakowy, najczestszy stan przedrakowy),

zespoły polipowatości rodzinnej, nieswoiste choroby zapalne jelit

4. Rodzaje polipów:
Pod względem histologicznym, można wyróżnić kilka rodzajów polipów gruczolakowatych:

Polipy - klasyfikacja histologiczna - polipy nabłonkowe:

1) gruczolaki konwencjonalne (cewkowy, kosmkowy, cewkowo-kosmkowy),
2) zmiany ząbkowane (m.in. polip hiperplastyczny, gruczolak ząbkowany),
3) zmiany mieszane,
4) hamartoma (m.in. polip Peutza-Jeghersa, Cowden)
5) zapalne (polip rzekomy),
6) rak (gruczolakorak w gruczolaku).
 • ● gruczolaki kosmkowe - cechują się największym ryzykiem zezłośliwienia;
• ● gruczolaki cewkowe - charakteryzują się najmniejszym ryzykiem zezłośliwienia;
• ● gruczolaki mieszane (cewkowo-kosmkowe) - w ich przypadku występuje pośrednie
ryzyko przekształcenia w raka inwazyjnego.

Polipy ząbkowane: Polip hiperplastyczny to rodzaj polipów ząbkowanych. Ma postać

drobnego (śr. <5 mm) polipa, zlokalizowanego zwykle w odbytnicy i esicy, nie jest zmianą
przedrakową.

Polipy hamartomatyczne – rodzaje

Polipy młodzieńcze mogą występować w każdym wieku, ale częściej rozpoznaje się je
u dzieci, u których są najczęstszym typem polipów i zarazem najczęstszą przyczyną
krwawienia jelitowego. W większości przypadków polipy te występują pojedynczo (zwykle
w odbytnicy lub esicy; nie zwiększają ryzyka wystąpienia raka jelita grubego), ale mogą być
mnogie (zespół polipowatości młodzieńczej).
Polipy Peutza i Jeghersa mogą występować w każdym odcinku przewodu pokarmowego,
lecz najczęściej w jelicie cienkim. Ujawniają się zwykle u młodych dorosłych, bywając
przyczyną krwawienia z odbytnicy, niedokrwistości, a nawet wgłobienia jelita. Zwykle są
związane z zespołem Peutza i Jeghersa.
Polipy hamartomatyczne występują również we wrodzonych zespołach guzów
hamartomatycznych związanych z mutacjami genu PTEN (w tym w zespole Cowden) – grupie
rzadkich chorób o różnych objawach, charakteryzujących się zwiększonym
ryzykiem nowotworów, szczególnie raków piersi, tarczycy, macicy, nerki i jelita grubego.

Polipy - podział makroskopowy:

1) uszypułowane,
2) siedzące,
3) płaskie,
4) inne.

5. Rak in situ:

Stopień 0
(naciek nie przekracza blaszki mięśniowej błony śluzowej
= dysplazja dużego stopnia)

Od stopnia 1 leczenie chirurgiczne, możliwe sposobem TEM.

 6. Gdzie najczęściej lokalizuje się rak jelita grubego? (kątnica, wstępnica, poprzecznica, zstępnica,
odbytnica - jak często gdzie)

• ‣ 45% raków jest zlokalizowanych w odbytnicy,

• ‣ 30% w esicy,
• ‣ 3 – 5% guzy mnogie,
• ‣ W ostatnich latach obserwowany jest trend przesuwania się zmian do prawej połowy
okrężnicy.

7. Jakie są najczęściej objawy raka jelita grubego w zależności od jego umiejscowienia w jelicie?
(strona prawa - niedokrwistość, strona lewa - niedrożność)

• guzy zlokalizowane w prawej połowie okrężnicy: ogólne osłabienie organizmu, brak

łaknienia, krew w stolcu, stolec ciemny lub brunatny, anemia, utrata masy ciała, tępy ból w
okolicy prawego podbrzusza, w okolicy pępka lub nadbrzusza, wyczuwalny guz po prawej
stronie pod/-śródbrzusza

• guzy zlokalizowane w lewej części okrężnicy i odbytnicy: występowanie zaparć

naprzemiennie z biegunkami, zmiana rytmu wypróżnień, stolce „ołówkowate”, wzdęcia,
kurczowe bóle brzucha lub o charakterze kolki jelitowej, postępujące objawy niedrożności
jelit, takie jak narastające wzdęcia, ból, zaparcia, nudności, wymioty, obecność świeżej
(jasnoczerwonej krwi) w/-na stolcu

• rak odbytnicy: świeża krew w/-na stolcu, uczucie niepełnego wypróżnienia, poranna
biegunka, bolesne parcie na stolec, kolka jelitowa oraz bóle brzucha i/lub krocza.

Gdy guz zlokalizowany jest w prawej połowie okrężnicy, pierwszym zauważalnym

symptomem może być niedokrwistość wykryta w badaniach laboratoryjnych
(spowodowana powolnym, utajonym krwawieniem.) Rak umiejscowiony w dolnej
części przewodu pokarmowego może objawiać się zmianą kształtu stolca (stolce
ołówkowate) czy uczuciem parcia na stolec i niepełnego wypróżnienia. W bardziej
zaawansowanym stadium, objawy raka jelita grubego obejmują spadek masy ciała,
objawy niedrożności, osłabienie oraz wyniszczenie

8. Jakie badania znajdują zastosowanie w diagnostyce raka jelita grubego i odbytnicy?

(kolonoskopia, TK, MR, TRUS, USG, RTG klatki piersiowej)

Badanie palcem per rectum (zawsze!),

Badanie rezonansu magnetycznego miednicy mniejszej (MRI),
USG transrektalne odbytnicy (TRUS),
Ewentualnie TK miednicy mniejszej (wobec braku dostępności MRI i TRUS),
Badanie czynności zwieraczy (sfinkteromanometria).

Inne:
Badanie fizykalne,
Test na obecność krwi utajonej w stolcu,
Kolonoskopia, biopsja guza i weryfikacja hist.-pat.,
Badanie radiologiczne metodą podwójnego kontrastu,
USG i TK jamy brzusznej (wykluczenie przerzutów,
Rtg klatki piersiowej (w 2 projekcjach) – wykluczenie przerzutów, Badania laboratoryjne
krwi, w tym stężenie markera CEA.

9. Jaka powinna być kolejność ich wykonywania i co wyjaśniają?

TK, RTG - przerzuty odległe,

kolonoskopia miejsce w jelicie,

biopsja, MR i TRUS głębokość nacieku w odbytnicy

10. Jakie wykonujemy operacje raka jelita grubego w zależności od jego umiejscowienia?
(hemikolektomia prawostronna, hemikolektomia lewostronna, sigmoidektomia, przednie odjęcie
odbytnicy, brzuszno kroczowe odjęcie odbytnicy)

Hemikolektomia to wycięcie prawej lub lewej części jelita grubego. Poszerzoną

hemikolektomią nazywamy zabieg, w trakcie którego wycina się również część
poprzeczną jelita leżącą w górnej części brzucha. Kolektomia totalna to wycięcie
całego jelita grubego. Sigmoidektomia polega na wycięciu końcowego odcinka
jelita grubego, to jest esicy (z lub bez wycięcia odbytu).

Hemikolektomia prawostronna obejmuje kątnicę, wyrostek robaczkowy,

okrężnicę wstępującą i część okrężnicy poprzecznej.

hemikolektomia lewostronna – lewą część okrężnicy poprzecznej, okrężnicę

zstępującą i esicę.

Ogólna zasada to wycięcie fragment jelita grubego z guzem I PRZYLEGAJĄCĄ

KREZKĄ, zawierającą węzły chłonne i naczynia krwionośne. Wycięcie w obrębie
krezki powinno obejmować cały obszar spływu chłonki i krwi żylnej z okolicy
umiejscowienia guza a także zaotrzewnową tkanką zawierającą węzły chłonne.

Przednie odjęcie odbytnicy od strony jamy brzusznej (brzuszna resekcja):

wykonuje się w przypadku raka odbytnicy położonego ponad 10 cm od brzegu
odbytu z jednoczesnym zespoleniem okręzniczo-odbytniczym.

Przednie odjęcie odbytnicy od str jamy brzusznej także wykonana w przypadku

raków położonych 1/3 środkowej odbytnicy, czyli niżej w odległości 5-10 cm od
brzegu odbytu. Jeśli natomiast taki guz jest mało zróżnicowany o stopniu G3,
naciekający otoczenie tj T3 i T4 to trzeba wykonać Brzuszno-kroczowe odjęcie
odbytnicy wraz z odbytem. Ten zabieg jest też wykonany w przypadku
guzów jeszcze niżej położonych tj ok 5 cm od odbytu, wówczas należy
wytworzyć stomie definitywną na okrężnicy esowatej.
 11. Jaki powinien być radykalny margines odcięcia jelita od guza? (5 cm)

Uznaje się, że bliższy (proksymalny) oraz dalszy (dystalny) margines jelita długości 5 cm jest
wystarczający do zapewnienia radykalności zabiegu w przypadku guzów zlokalizowanych w
okrężnicy. Ta zasada nie dotyczy jednak długości marginesu dystalnego w przypadku resekcji nisko
położonego raka odbytnicy.

12. Co to jest operacja sposobem Hartmana? (wycięcie guza jelita zazwyczaj esicy z wyłonieniem
kolostomii)

Operacja Hartmanna to zabieg operacyjny stosowany w przypadku niedrożności

jelita, raka jelita grubego oraz w leczeniu powikłanej choroby schyłkowej jelit.
Operacja polega na usunięciu zmiany chorobowej (guza, zwężonego odcinka jelita)
wraz z wyłonieniem stomii z bliższego odcinka esicy oraz zaszyciem kikuta odbytnicy
na ślepo.

13. TME: całkowite wycięcie mezorektum; jest standardowym elementem

chirurgicznego leczenia raka odbytnicy położonego w jej dolnej i środkowej części. W
guzach górnej części odbytnicy mezorektum jest usuwane do 5 cm od brzegu guza, co
jest wystarczającym postępowaniem i pomaga minimalizować pewne zaburzenia
czynnościowe po zabiegu, związane z zespoleniem.

Mezorektum stanowi tkanka tłuszczowa i łączna otaczająca odbytnicę. Zawiera ona nerwy,
naczynia krwionośne i limfatyczne drenujące górną, środkową i dolną część odbytnicy oraz węzły
chłonne. Wszystkie te elementy są pokryte powięzią mezorektum.

total mesorectum excision – element chirurgicznego leczenia raka odbytnicy polegający na

usunięciu otaczającej narząd tkanki tłuszczowo-chłonnej. Jest przeprowadzane zarówno w
operacji brzuszno-kroczowej, jak i w niskiej przedniej resekcji.

Wycięcie mezorektum przekłada się na poprawę miejscowej kontroli choroby oraz wydłużenie
przeżycia całkowitego leczonych. Przed wprowadzeniem całkowitego wycięcia mezorektum
odsetek nawrotów po leczeniu operacyjnym bez wycięcia mezorektum wynosił ponad 30%, a
dzięki wprowadzeniu całkowitego wycięcia mezorektum oraz leczenia adiuwantowego i
neoadiuwantowego odsetek ten spadł do 5–8%

14. TEM: transanal endoscopic microsurgery: Przezodbytowa mikrochirurgia endoskopowa jest

uznaną metodą leczenia chorych z łagodnymi zmianami dolnego i środkowego odcinka
odbytnicy, odgrywa też coraz większą rolę w leczeniu chorych na wczesnego raka odbytnicy.
Rzadkie występowanie powikłań, szybki powrót do zdrowia i pełnej aktywności oraz
możliwość uniknięcia przetoki kałowej czynią ją atrakcyjną w leczeniu starannie dobranych
chorych.
15. Jak rozległa powinna być limfadenektomia w resekcjach jelita grubego z powodu raka?
(minimum 12 węzłów)- w trakcie resekcji raka okrężnicy powinno zostać usunięte minimum 12
węzłów chłonnych Nie dotyczy to jednak resekcji raka odbytnicy, który uprzednio został poddany
radioterapii bądź radiochemioterapii przedoperacyjnej, gdyż w tym przypadku pod wpływem
zastosowanego leczenia część węzłów chłonnych może ulec zwłóknieniu.
 16. Kiedy zastosujemy w raku jelita radioterapię przedoperacyjną? (rak odbytnicy) Rak jelita
grubego jest u większości chorych nowotworem promienioopornym. Z tego powodu
napromienianie nie stanowi zasadniczej metody postępowania, lecz pełni głównie rolę
leczenia uzupełniającego chirurgię u chorych na rak odbytnicy. U chorych na raka
okrężnicy radykalnie zoperowanych, radioterapia nie ma zastosowania.

17. Jakie badania, kiedy i jak długo w ramach „follow up„ po resekcji jelita z powodu raka? (USG,
TK , RTG, kolonoskopię, CEA): Szczególnie intensywny nadzór wskazany jest w ciągu pierwszych 3
lat po zakończeniu leczenia; minimalny okres trwania nadzoru to 5 lat. Niezbędnymi komponentami
kontroli po leczeniu są: badanie lekarskie, kolonoskopia, badania obrazowe jamy brzusznej i klatki
piersiowej oraz oznaczanie poziomu antygenu rakowo-płodowego (CEA) w surowicy.

Program badań po leczeniu raka jelita grubego powinien obejmować : 1) badanie lekarskie oraz oznaczanie poziomu
CEA w surowicy — co 3–6 miesięcy przez pierwsze 3 lata oraz co 6 miesięcy w 4. i 5. roku po leczeniu, 2) tomografię
brzucha i klatki piersiowej – co 6–12 miesięcy przez pierwsze 3 lata, tylko w grupie chorych z grupy wysokiego
ryzyka nawrotu, oraz 3) kolonoskopię – w ciągu pierwszego roku po zakoń czeniu leczenia, a następie co 3–6 lat.

18. Jakie są najczęściej stosowane protokoły CHT po leczeniu operacyjnym raka jelita grubego?
(5FU przez 6 miesięcy); przez 6 miesiecy w stadium 2 5-fu z leukowuryna, w 3 stadium
FOLFOX

Mięsaki
1. Jakie są najczęstsze mięsaki tkanek miękkich? (liposarcoma...)

Najczęściej występującymi mięsakami tkanek miękkich są: liposarcoma (20%),

leiomyosarcoma (18%), malignant fibrous histiocytoma (17%), fibrosarcoma (10%) i sarcoma

synoviale (7%).

2. Gdzie najczęściej są zlokalizowane? (kończyny)

Anatomiczne umiejscowienie MTM stanowią: kończyny (ok. 50%),

Inne: jama otrzewnowa (ok. 20%), okolica zaotrzewnowa (ok. 15%), region głowy i szyi (ok.
10%) i inne lokalizacje (ok. 5%). Kliniczny obraz MTM jest podobny w licznych typach
histologicznych, mimo ich znacznego zró ż nicowania.

3. Kiedy należy wykonać biopsję gruboigłową przed wycięciem guza tkanek miękkich? (guzy >5 cm,
położone przypowięziowo lub podpowięziowo)

Podstawową metodą pobrania materiału jest biopsja gruboigłowa (pobranie kilku fragmentó w
tkankowych igłą tnącą ≥ 14–16 G) oraz ewentualnie otwarta biopsja nacinająca. Miejsca po
wykonaniu biopsji wycina się podczas operacji radykalnej.

Jedynie w przypadku powierzchownych MTM o wielkoś ci do 5 cm moż na zastosować biopsję

wycinającą. Jest ona często ró wnoważ na z „wyłuszczeniem” guza i przeciwwskazana w
przpadku wszystkich guzów tkanek miękkich o wymiarze powyżej 5 cm i/lub położonych
podpowięziowo, gdyż uniemożliwia przeprowadzenie właściwego leczenia wstępnego,
powoduje pozostawienie mikroskopowych ognisk nowotworu w tkankach otaczających i zmienia
lokalizację przedziałową MTM

4. Jakie są zasady kwalifikacji do wycięcia guzów tkanek miękkich? (guzy do 3 cm bez biopsji)

Po wykonaniu badań obrazowych, celem działania lekarza jest potwierdzenie

rozpoznania za pomocą badania mikroskopowego całego guza lub jego
małego fragmentu. Zasadniczo stosuje się dwa sposoby operacji –
w przypadku mniejszych (do 3 cm średnicy) i powierzchownie położonych
guzów lekarz może wyciąć taki guz w całości i przekazać go do badania
mikroskopowego. W przypadku guzów, które są większe lub położone są
głęboko w tkankach, zazwyczaj wykonuje się biopsję igłową lub pobiera się
operacyjnie wycinek guza do badania.
 Rak przełyku:

1. Jakie czynniki środowiskowe mają wpływ na rozwój raka przełyku? (tytoń , alkohol...)

Rak płaskonabłonkowy: tytoń, alkohol,

Rak gruczołowy: głównie choroba refluksowa i przełyk Barreta, a także palenie i otyłość. Nie zaobserwowano
związku z Alkoholem.

2. Jakie są objawy raka przełyku? (dysfagia, odynofagia, chudnięcie....)

Objawy wczesne są niespecyficzne. Nowotwó r we wczesnym stadium jest rozpoznawany u częś ci

chorych z objawową chorobą refluksową, u któ rych wykonywana jest endoskopia. Objawami
zaawansowanego raka przełyku są postępująca dysfagia dla pokarmów stałych, odynofagia
(bolesne przełykanie) oraz chudnięcie.

3. Jaki typ histologiczny raka przełyku jest najczęstszy? (rak płaskonabłonkowy)

Rak płaskonabłonkowy to najczęś ciej występujący typ histologiczny raka przełyku, zwykle
umiejscowiony w ś rodkowej częś ci narządu.

4. Gdzie powstaje rak gruczołowy w przełyku? (dolna 1/3 przełyku)

Gruczolakorak przełyku, któ rego częstoś ć występowania roś nie, na ogó ł dotyczy dystalnej częś ci i
rozwija się z metaplastycznego nabłonka gruczołowego (tzw. przełyku Barretta). U chorych z
przerzutowym gruczolakorakiem połączenia przełykowo-ż ołądkowego należ y do- datkowo ocenić
ekspresję HER2, o ile moż liwe jest leczenie trastuzumabem.

O rozpoznaniu raka przełyku, a nie ż ołądka, decydują lokalizacja i typ histologiczny:

— gruczolakorak, któ ry powstał w obrębie 5 cm od połączenia przełykowo-ż ołądkowego i szerzy

się na przełyk, jest klasyfikowany jako rak przełyku. Podobnie klasyfikowane są raki
płaskonabłonkowe;

— gruczolakoraki, któ re powstały w ż ołądku w odległoś ci większej niż 5 cm od połączenia

przełykowo-ż ołądkowego lub któ re powstały w obrębie 5 cm od połączenia przełykowo- -
ż ołądkowego i nie szerzą się na przełyk, są klasyfikowane jako rak ż ołądka.

5. Co oznacza termin przełyk Barreta? (metaplazja jelitowa)

Metaplastyczny nabłonek gruczołowy

6. Jakie badanie służy rozpoznaniu raka przełyku? (gastroskopia z biopsją)

Rozpoznanie raka przełyku uzyskuje się dzięki biopsji endoskopowej.

Badanie cytologiczne wykonuje się rzadko, głó wnie w sytuacji braku moż liwoś ci uzyskania materiału do badania
histologicznego. Rozpoznanie wczesnych postaci wymaga uż ycia wysokiej jakoś ci sprzętu endoskopowego, z
zastosowaniem barwienia płynem Lugola (w raku płaskonabłonkowym). Moż liwe jest ró wnież stosowanie technik
poprawy obrazowania (np. NBI, narrow band ima- ging)

7. Jakie są korzyści z badania EUS? (ocena głębokości nacieku w ścianie przełyku)

Endoultrasonografia (EUS) umoż liwia ocenę stopnia zaawansowania miejscowego i regionalnego

raka przełyku. Dodatkowo podczas badania moż liwe jest wykonanie biopsji cienkoigłowej
powiększonych węzłów chłonnych, co zwiększa przydatnoś ć tej metody. W specjalistycznych
oś rodkach metody endoskopowe wykorzystuje się w leczeniu dysplazji duż ego stopnia oraz
najwcześ niejszych postaci raka przełyku (Tis i T1a), ale przede wszystkim znajdują zastosowanie w
paliatywnym leczeniu polegającym na udraż nianiu przełyku (protezowanie, metody ablacyjne)

Dokładność EUS w ocenie cechy T (różnicowanie T1–3) przekracza 80%; badanie to charakteryzuje
się większą niż komputerowa tomografia (KT) skutecznością w ocenie zajęcia regionalnych węzłów
chłonnych (dokładność ok. 80%), a także umożliwia wykonanie biopsji. Wadą tej metody jest jej
niewielka, jak dotychczas, dostępność oraz duża zależność od techniki wykonania. Zmiany
nieprzepuszczające endoskopu nie nadają się do badania EUS.

8. W jakim stadium raki przełyku mogą być operowane endoskopowo? (Tis, T1a)

W specjalistycznych oś rodkach metody endoskopowe wykorzystuje się w leczeniu dysplazji duż ego
stopnia oraz najwcześniejszych postaci raka przełyku (Tis i T1a), ale przede wszystkim znajdują
zastosowanie w paliatywnym leczeniu polegającym na udrażnianiu przełyku (protezowa- nie,
metody ablacyjne).

9. Jakie są kryteria przy różnicowaniu raka przełyku od raka żołądka w okolicy połączenia
przełykowo - żołądkowego?

O rozpoznaniu raka przełyku, a nie żołądka, decydują lokalizacja i typ histologiczny:

— gruczolakorak, któ ry powstał w obrębie 5 cm od połączenia przełykowo-ż ołądkowego i szerzy się

na przełyk, jest klasyfikowany jako rak przełyku. Podobnie klasyfikowane są raki płaskonabłonkowe;

— gruczolakoraki, któ re powstały w ż ołądku w odległoś ci większej niż 5 cm od połączenia

przełykowo-ż ołądkowego lub któ re powstały w obrębie 5 cm od połączenia przełykowo- -ż ołądkowego
i nie szerzą się na przełyk, są klasyfikowane jako rak ż ołądka.

10. Jaka jest rola TK w diagnostyce raka przełyku?

Komputerowa tomografia jest powszechnie dostępna, ale jej dokładnoś ć w ocenie cechy T oraz cechy N
nie przekracza 50%. Na podstawie KT nie moż na zró ż nicować warstw ś ciany przełyku (ani
naciekania T1–3). Jej podstawowe znaczenie polega na ocenie nacieku na struktury otoczenia przełyku
(T4) oraz obecnoś ci przerzutó w odległych (M1). Obszar badania powinien obejmować klatkę piersiową
(wraz z dolną częś cią szyi) oraz jamę brzuszną. Wskazane jest doż ylne i doustne podanie ś rodka
kontrastowego przed wykonaniem badania.
 11. Co oznacza termin ezofagektomia? (wycięcie przełyku wykonuje się w raku od T1b naciek
podśluzówkowy)

Guzy naciekające warstwę podśluzową (T1b) i głębsze warstwy powinny być leczone
chirurgicznie.

W terapii rakó w ś ró dś luzó wkowych (T1a) moż na zastosować endoskopową resekcję ś luzó wki (EMR,
endoscopic mucosal resection) z ablacją lub leczenie operacyjne (w wyspecjalizowanych oś rodkach).
Guzy T1–T3 (nawet z przerzutami do regionalnych węzłó w chłonnych) są resekcyjne.

12. Jakie narządy wykorzystywane są do rekonstrukcji wyciętego odcinka przełyku? (żołądek,
okrężnica, jelito cienkie)

Narządy zastępcze to (w kolejnoś ci preferencji): ż ołądek, okręż nica, jelito cienkie

13. Jaka jest rola radio i chemioterapii, neoadjuwantowej, adjuwantowej i paliatywnej)

Chorzy z nowotworami o zaawansowaniu miejscowym lub miejscowo-regionalnym w dobrym stanie

sprawnoś ci i bez innych przeciwwskazań do wykonania rozległego zabiegu operacyjnego są poddawani
przedoperacyjnej CRTH.

Wyłączna radioterapia: Radioterapia jako samodzielna metoda (teleterapia, brachyterapia wewnątrzprzełykowa) ma

zastosowanie jedynie w leczeniu paliatywnym raka przełyku — moż na dzięki niej uzyskać zmniejszenie bó lu i
objawó w niedroż noś ci przełyku na okres do 12 miesięcy. Wskazaniami do RTH paliatywnej są: znaczne
zaawansowanie guza uniemoż liwiające leczenie chirurgiczne, nieresekcyjna wznowa nowotworu po operacji oraz
dysfagia lub bó l u chorego w zaawansowanym stadium choroby.

Leczenie pooperacyjne z udziałem radioterapii

W raku płaskonabłonkowym zastosowanie RTH po operacji radykalnej (R0) nie wpływa na poprawę rokowania.
Natomiast zawsze należ y rozważ ać zastosowanie CRTH u chorych po resekcji nieradykalnej (R1/2).

W raku gruczołowym dolnej częś ci przełyku pooperacyjna CRTH zwiększa odsetek przeż yć 5-letnich i zmniejsza
odsetek niepowodzeń miejscowych, w poró wnaniu z chorymi leczonymi wyłącznie operacyjnie. Alternatywnym
postępowaniem jest okołooperacyjna CTH zawierająca cisplatynę i fluorouracyl (FU) ± epirubicynę (więcej informacji
na ten temat zawarto w podroz- dziale poś więconym rakowi ż ołądka).

Chemioradioterapia neoadiuwantowa
Chemioradioterapia neoadiuwantowa z następową ezofagektomą pozwala na 2-krotne wydłuż enie przeż ycia w
poró wnaniu z wyłącznie leczeniem chirurgicznym (mediana — 49 wo- bec 24 miesięcy) i zwiększenie odsetka
przeż yć 5-letnich (47% wobec 34%) chorych na pierwotnie resekcyjnego raka przełyku lub połączenia przełykowo-
ż ołądkowego, co dotyczy raka płaskonabłonkowego i gruczolakoraka. Takie postępowanie pozwala na wykonanie u
ponad 90% chorych resekcji mikroskopowo radykalnych (R0), a u blisko 30% chorych moż na osiąg- nąć całkowitą
odpowiedź (potwierdzoną mikroskopowo) na leczenie przedoperacyjne. Takie wyniki daje doś ć dobrze tolerowane
leczenie przedoperacyjne składające się z karboplatyny (2 ¥ AUC) i paklitakselu (50 mg/m2) podawanych w dniach
1., 8., 15., 22. i 29. wraz z jed- noczesną radioterapią (41,4 Gy w 23 frakcjach po 1,8 Gy przez 5 dni w tygodniu).
Ryzyko zgonu pooperacyjnego wynosi 4%.

Chemioradioterapia radykalna
Chemioradioterapia pozostaje leczeniem z wyboru raka szyjnego odcinka przełyku, ze względu na efekt odległy
poró wnywalny z radykalnym leczeniem operacyjnym, przy jednoczesnym uniknięciu niepoż ądanych skutkó w
okaleczającego zabiegu. W pozostałych przypadkach stanowi alternatywę dla leczenia chirurgicznego u chorych,
któ rzy nie wyraż ają zgody na ope- rację lub nie kwalifikują się do niej z powodu wspó łistniejących choró b.

W leczeniu radykalnym stosuje się napromienianie wiązkami zewnętrznymi frakcjonowanymi po 2 Gy do dawki 60–
66 Gy. W obszarze wysokiej dawki powinny znaleź ć się zmienione przerzu- towo węzły chłonne. Ró wnocześ nie z
napromienianiem podawana jest CTH: 2 cykle w odstępie 3 tygodni cisplatyna (80 mg/m2 i.v. w 1. dniu cyklu) oraz FU
(800 mg/m2 i.v. w dniach 1.–4. w ciągłym wlewie 24-godzinnym).

Wybranym chorym z miejscowo zaawansowanym nowotworem moż na zaproponować przedoperacyjną CRTH, a

następnie ponowną analizę resekcyjnoś ci. Jest to opcja szcze- gó lnie polecana u chorych z guzem granicznie
resekcyjnym, ponieważ stwarza szansę na radykalną operację oraz poprawę odsetka przeż yć o 5–10%. Zalecana
dawka napromie- niania w leczeniu przedoperacyjnym wynosi 50 Gy we frakcjach po 1,8 Gy, jeś li stosowana jest
konwencjonalna CTH oparta na cisplatynie i FU lub 41,4 Gy w 23 frakcjach wraz z CTH złoż oną z karboplatyny i
paklitakselu.

Metaanaliza 10 badań poró wnujących przedoperacyjną CRTH z leczeniem wyłącznie chi- rurgicznym wskazuje na
poprawę przeż yć 2-letnich o 13%. Alternatywą u chorych na raka gruczołowego połączenia przełykowo-
ż ołądkowego jest zastosowanie okołooperacyjnej CTH [schemat ECF (epirubicyna, cisplatyna, FU) lub skojarzenie
cisplatyny z FU].

Nie ma zgodnoś ci w sprawie wyboru optymalnego sposobu łączenia metod terapeutycz- nych u chorych z
nowotworem zaawansowanym, pierwotnie resekcyjnym. Dostępnymi opcja- mi terapeutycznymi są: radykalna
operacja, samodzielna CRTH bądź operacja poprzedzona CRTH lub CTH (rak gruczołowy połączenia przełykowo-
ż ołądkowego).

W nowotworach z cechami cT2–T4 N(+) zaleca się jednak stosowanie CRTH oraz ponow- ną ocenę zaawansowania
klinicznego za pomocą badań obrazowych (PET, KT) i EUS.

W raku płaskonabłonkowym, jeż eli uzyskano całkowitą odpowiedź , proponowana jest tylko obserwacja, ponieważ
leczenie chirurgiczne zmniejsza odsetek niepowodzeń miejsco- wych, ale nie poprawia przeż yć odległych. Jeż eli
natomiast nie uzyskano odpowiedzi na leczenie (lub jedynie odpowiedź częś ciową), wskazane jest ratujące leczenie
chirurgiczne.

W gruczolakoraku częś ci innej niż szyjna rekomenduje się leczenie chirurgiczne, ponie- waż wykonanie zabiegu
poprawia rokowanie.

Chemioterapia okołooperacyjna
Standardem leczenia gruczolakoraka połączenia przełykowo-ż ołądkowego w stadium za- awansowania miejscowego
jest CTH okołooperacyjna schematem ECF we wlewie ciągłym lub cisplatyną z FU w 5-dniowym wlewie
przedłuż onym (patrz podrozdział na temat raka ż o- łądka). U chorych bez dysfagii FU moż e być zastąpiony
kapecytabiną. Taka terapia zwiększa częstoś ć doszczętnych resekcji oraz znacząco wydłuż a czas przeż ycia i czas do
nawrotu.

Chemioterapia paliatywna
Paliatywna CTH w poró wnaniu z leczeniem objawowym u chorych na gruczolakoraka (zwłaszcza połączenia
przełykowo-ż ołądkowego) wydłuż a czas ż ycia i poprawia jego jakoś ć.
Chorych kwalifikuje się do leczenia na podstawie typu histologicznego, stanu sprawno- ś ci, towarzyszących choró b,
spodziewanej toksycznoś ci leczenia oraz stanu HER2 w raku połączenia przełykowo-ż ołądkowego.

Optymalnymi kandydatami do paliatywnej CTH są chorzy w dobrym stanie ogó lnym (sto- pień sprawnoś ci 0–1),
zwłaszcza z rozpoznaniem raka gruczołowego.

W leczeniu raka gruczołowego przełyku stosuje się te same schematy CTH jak w tera- pii raka ż ołądka (patrz
podrozdział na temat raka ż ołądka). Największą skutecznoś ć mają programy 2- lub 3-lekowe z solami platyny,
fluoropirymidyną ± antracykliną lub taksoidem. U chorych na raka gruczołowego połączenia przełykowo-
ż ołądkowego z nadekspresją HER2, opcją leczenia pierwszej linii jest trastuzumab w skojarzeniu z cisplatyną i FU lub
kapecytabi- ną. W leczeniu drugiej linii u chorych pozostających w dobrym stopniu sprawnoś ci, zwłaszcza w sytuacji
uzyskania odpowiedzi na CTH pierwszej linii, należ y rozważ yć wykorzystanie takso- idu lub irynotekanu (patrz
rozdział: Rak ż ołądka).

W raku płaskonabłonkowym, z wyjątkiem terapii anty-HER2, stosuje się schematy CTH podobne jak w
gruczolakoraku (najczęś ciej cisplatyna z FU). Nie udowodniono większej sku- tecznoś ci CTH wielolekowej wobec
monoterapii ani wpływu leczenia na poprawę rokowania. Skutecznoś ć CTH w leczeniu nowotworó w
płaskonabłonkowych jest mniejsza niż w przypad- ku gruczolakorakó w. Dlatego u wielu chorych optymalnym
postępowaniem moż e być lecze- nie wyłącznie objawowe.
Rak wątroby i dróg żółciowych

1. Rak jakiej części dróg żółciowych występuje najczęściej? (pęcherzyka żółciowego)

Rak pęcherzyka ż ółciowego występuje 3-krotnie częś ciej niż rak dró g ż ółciowych, częś ciej u kobiet i po 50.
roku ż ycia. Jest najczęstszym i najbardziej agresywnym nowotworem dró g ż ółciowych, z najkró tszym
czasem przeż ycia.

2. Jakie czynniki zwiększają ryzyko zachorowania na raka pęcherzyka żółciowego? (kamica

żółciowa - 90%raka przypadków współistnieje z kamicą, porcelanowy pęcherzyk, przetoka
pęcherzykowa jelitowa, polip pęcherzyka >1cm)

W 90% przypadkó w wspó łistnieje z kamicą pę- cherzyka ż ółciowego, któ ra 7-krotnie zwiększa ryzyko
zachorowania. Do innych czynnikó w predysponujących do wystąpienia tego nowotworu należ ą: tak zwany
porcelanowy pęcherzyk ż ółciowy (ryzyko 15–60%), przewlekła przetoka pęcherzykowo-jelitowa (15% w
ciągu 15 lat), zwapnienia ś ciany pęcherzyka (około 10%), polip pęcherzyka (szczegó lnie > 1 cm), włó knia-
ko-mięś niakowatoś ć ś ciany pęcherzyka, fibroxantogranuloma, wrzodziejące zapalenie jelita grubego oraz
wrodzona torbielowatoś ć dró g ż ółciowych.

3. Jaki histologiczny rodzaj raka jest najczęstszy? (gruczolakorak)

Większoś ć (80%) przypadkó w raka pęcherzyka ż ółciowego stanowi rak gruczołowy (ade- nocarcinoma).
Pozostałe 20% to: raki płaskonabłonkowe, mieszane, drobnokomó rkowe, nie- zró ż nicowane, mięsaki i
chłoniaki.

Najczęstszą postacią raka dró g ż ółciowych jest gruczolakorak; 90% tych nowotworó w charakteryzuje się
lokalizacją pozawątrobową.

4. Jakie są objawy raka dróg żółciowych? (żółtaczka, zapalenie dróg żółciowych, wyniszczenie ,
hepatosplenomegalia)

Do głó wnych objawó w należ ą: bó l (70%), utrata masy ciała (60%), wyczuwalny opó r w prawym podż ebrzu (40%),
ż ółtaczka (40%). Objawowa faza cho- roby zwykle oznacza nieoperacyjnoś ć, ponieważ u 35–40% chorych występują
przerzuty do węzłó w chłonnych lub przerzuty odległe, a zaledwie u 25% zmiana ograniczona jest do ś ciany
pęcherzyka.

Najczęstszym (90% chorych) objawem raka dró g ż ółciowych jest bezbó lowa ż ółtaczka. Do innych objawó w należ ą:
zapalenie dró g ż ółciowych, utrata masy ciała, brak łaknienia, hepatosplenomegalia, wodobrzusze. Poza
hiperbilirubinemią stwierdza się takż e podwyż - szone stęż enia enzymó w cholestatycznych, białka C-reaktywnego
(CRP, C-reactive protein), CA 19-9 oraz leukocytozę.
 5. Jakie badania obrazowe pozwalają na ocenę stanu zaawansowania raka dróg żółciowych? (USG,
TK, MR, MRCP)

Najczęś ciej stosowaną metodą obrazową w raku pęcherzyka ż ółciowego jest USG. Po- zwala ona na
uwidocznienie nawet małych (< 10 mm) zmian w ś cianie pęcherzyka ż ółcio- wego i moż e służ yć do
obserwacji polipó w oraz wykrywania zmian podejrzanych o proces nowotworowy. Technika ta ma jednak
ograniczone zastosowanie w przypadku oceny przed- operacyjnej (stopniowania) naciekó w ś ciany
pęcherzyka ż ółciowego. Obecnie metodami z wyboru w ocenie stopnia zaawansowania tego nowotworu są
badania KT i magnetycznego rezonansu (MR). Obie metody wymagają doż ylnego podania kontrastu (fazy
tętnicza, ż ylna i opó ź niona) w celu oceny naciekó w ś ciany pęcherzyka na miąż sz wątroby, powiększonych
węzłó w chłonnych oraz przerzutó w (najczęś ciej do wątroby i jamy otrzewnej). Badanie MR umoż liwia
ponadto wykonanie cholangiopankreatografii magnetycznego rezonansu (MRCP) i ocenę dró g ż ółciowych w
poszukiwaniu ognisk szerzenia się wewnątrzprzewodowego. U chorych z ż ółtaczką MRCP uwidacznia
miejsca zwęż enia dró g ż ółciowych i pomaga podjąć decyzję dotyczącą zastosowania endoskopowej
cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW).

Badanie ECPW wykonuje się w celach diagnostycznych i leczniczych (protezowanie). Umoż liwia ono
dokładną lokalizację zmiany, ocenę jej rozległoś ci, a takż e pobranie materiału do badania mikroskopowego
(wymaz szczoteczkowy). Połączone z ultrasonografią endosko- pową (EUS) pozwala na rozpoznanie raka
pęcherzyka ż ółciowego z trafnoś cią diagnostyczną wynoszącą około 90%.

W przypadku raka dró g ż ółciowych USG służ y głó wnie do wykrywania i wstępnej oceny cholestazy (stopień
poszerzenia dró g ż ółciowych i poziom zwęż enia). Ocena zmian nacieko- wych zewnątrzwątrobowych dró g
ż ółciowych (stopień zaawansowania oraz kryteria resekcyj- noś ci) wymaga zastosowania KT lub MR. Badanie KT z
uż yciem pełnego protokołu wielofa- zowego (przed doż ylnym podaniem kontrastu i po podaniu) pozwala na
dokładną (> 90%) ocenę zasięgu radialnego zmiany (obecnoś ć naciekania miąż szu wątroby, stosunek do na- czyń
krwionoś nych i pozostałych struktur anatomicznych). Badanie MR (pełny protokó ł dyna- miczny z podaniem
kontrastu oraz sekwencje MRCP) przewyż sza dokładnoś cią KT i w wielu oś rodkach stosuje się je jako metodę z
wyboru w ocenie zaró wno zasięgu radialnego zmiany, jak i szerzenia się jej wzdłuż ś ciany przewodó w ż ółciowych —
wybó r metody obrazowania do oceny resekcyjnoś ci zmiany zależ y jednak od indywidualnych doś wiadczeń oś rodka
diagno- stycznego. Ograniczenie dla obu metod stanowi obecnoś ć cewnikó w lub stentó w w ś wietle dró g ż ółciowych,
powodujących artefakty. Dlatego waż ne jest, aby stopniowanie przeprowa- dzać przed innymi procedurami
diagnostyczno-terapeutycznymi.

Badania KT i MR są mało dokładnymi metodami (ich dokładnoś ć wynosi < 60%) w ocenie zajęcia węzłó w chłonnych
oraz obecnoś ci przerzutó w odległych. Rozwó j techniki polegającej na połączeniu pozytonowej tomografii emisyjnej
(PET) z KT (PET-KT) stwarza moż liwoś ci ulep- szenia oceny cech N i M.

6. Jaką rolę pełni ECPW? (diagnostyczną - obrazowanie, biopsja - szczoteczkowa, leczniczą -

protezowanie)

Badanie ECPW wykonuje się w celach diagnostycznych i leczniczych (protezowanie). Umoż liwia ono
dokładną lokalizację zmiany, ocenę jej rozległoś ci, a takż e pobranie materiału do badania mikroskopowego
(wymaz szczoteczkowy). Połączone z ultrasonografią endosko- pową (EUS) pozwala na rozpoznanie raka
pęcherzyka ż ółciowego z trafnoś cią diagnostyczną wynoszącą około 90%.

7. Jaka jest podstawowa metoda leczenia raka dróg żółciowych? (resekcja chirurgiczna)

Podstawową metodą terapii jest leczenie chirurgiczne — u częś ci chorych operowanych radykalnie jest
moż liwe wyleczenie. Chemioterapia i radioterapia (RTH) mają znacznie mniej- sze znaczenie.
W momencie rozpoznania u około 80% chorych na raka dró g ż ółciowych stwierdza się naciekanie naczyń , a u 35%
przerzuty do węzłó w chłonnych, dlatego zabiegi resekcyjne moż - na wykonać w małej grupie ś ciś le
wyselekcjonowanych chorych. Rokowanie jest zwykle złe — 50% chorych umiera w ciągu roku od rozpoznania.

8. Co to jest guz Klatskina? (guz połączenia przewodów wątrobowych, prawego i lewego)

Jako guz Klatskina określa się nowotwór zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych rozwijający się w specyficznej lokalizacji
– umiejscowiony jest bowiem w obrębie wnęki wątroby, a dokładniej w okolicy, gdzie prawy i lewy przewód wątrobowy
tworzą przewód wątrobowy wspólny.

9. Jaki jest marker serologiczny dla raka dróg żółciowych?

CA 19-9

10. Jaka jest rola radio i chemioterapii w raku dróg żółciowych? (niejednoznaczna względem
wyników)

Radioterapia
Nie okreś lono roli uzupełniającego napromieniania lub CRTH u chorych po resekcji R0. U chorych po
nieradykalnej mikroskopowo resekcji raka dró g ż ółciowych wykorzystanie poope- racyjnej CRTH, po któ rej
następuje chemioterapia (CTH), moż e korzystnie wpływać na czas przeż ycia, chociaż dane na to wskazujące
pochodzą głó wnie z analiz retrospektywnych. Takie postępowanie należ y rozważ yć u chorych na raka
pęcherzyka o zaawansowaniu guza powyż ej T2 lub z cechą N+. Dotyczy to takż e chorych na raka dró g
pozawątrobowych po resekcji R1. Zastosowanie śródoperacyjnej RTH dotyczy specyficznych sytuacji
klinicznych, takich jak uzu- pełnienie doszczętności zabiegu chirurgicznego w guzach resekcyjnych,
lub leczenia paliatyw- nego w guzach nieresekcyjnych. Jednak, jak dotychczas, nie udowodniono
wartości tej metody.

Chemioterapia
Do niedawna w nieoperacyjnym raku pęcherzyka ż ółciowego oraz raku dró g ż ółciowych rola CTH była niepewna.
Zwykle stosowano schematy zawierające FU lub GCB. W prospek- tywnym badaniu III fazy, przeprowadzonym w
grupie 410 chorych z nieoperacyjnym rakiem pęcherzyka ż ółciowego, rakiem dró g ż ółciowych lub rakiem brodawki
Vatera, poró wnano sku- tecznoś ć trwającego 24 tygodnie (8 cykli) leczenia GCB w skojarzeniu z cisplatyną lub w mo-
noterapii (tab. 20). Stwierdzono znamienne wydłuż enie czasu przeż ycia u chorych leczonych w sposó b skojarzony
(mediana — 11,7 wobec 8,1 miesiąca — zmniejszenie względnego ryzyka zgonu o 36%). W podgrupie 149 chorych
na raka pęcherzyka ż ółciowego zmniejszenie względnego ryzyka zgonu wynosiło 39% i takż e było istotne
statystycznie. Toksycznoś ć he- matologiczna leczenia skojarzonego była nieco większa niż monoterapii GCB. Na
podstawie wynikó w tego badania CTH zawierającą GCB i cisplatynę powinno się uznać za standard postępowania u
chorych w dobrym stanie sprawnoś ci ogó lnej. U osó b z przeciwwskazaniami do podania cisplatyny moż na rozważ ać
stosowanie monoterapii GCB lub skojarzenia GCB i FU. Rola innych cytostatykó w, w tym oksaliplatyny, nie została
dostatecznie zdefiniowana.

Nie okreś lono wartoś ci systemowego leczenia uzupełniającego u chorych po resekcjach radykalnych. Ze względu na
wyniki analiz retrospektywnych, wskazujące na korzyś ci w odnie- sieniu do wskaź nikó w przeż ycia po zastosowaniu
CRTH (zwykle monoterapia FU), u chorych po zabiegach mikroskopowo nieradykalnych moż na rozważ yć wdroż enie
takiego postępowania.

11. Jakie są najczęstsze pierwotne nowotwory wątroby? (HCC hepatocelcarcinoma - rak
wątrobokomórkowy - najczęstszy 80-90%, wielokrotnie rzadszy rak z przewodów żółciowych)

Rak wątrobowokomó rkowy (HCC, hepatocellular carcinoma) stanowi 80–90% pierwotnych nowotworó w
wątroby.
12. Jakie są czynniki ryzyka zachorowania na raka wątrobokomókowego? (Marskość na podłożu
zakażenia HBV, HCV, alkohol, stłuszczenie wątroby, gruczolaki na podłożu leków
hormonalnych, hemochromatoza)

Do najważ niejszych czynnikó w ryzyka zachorowania należ ą: marskoś ć pozapalna (zwłasz- cza na podłoż u
zapalenia wirusami hepatotropowymi HBV i HCV), spoż ycie alkoholu, nie- alkoholowe stłuszczenie wątroby,
aflatoksyny, gruczolaki na podłoż u lekó w hormonalnych (antykoncepcja, anaboliki) i choroby metaboliczne
wątroby — szczegó lnie hemochromatoza (300-krotny wzrost ryzyka).

13. Co oznacza skrót FNH?

focal nodular hyperplasia - ogniskowy rozrost guzkowy – antykoncepcja

Ogniskowy rozrost guzkowy (FNH) wątroby jest drugim pod względem częstości występowania
niezłośliwym guzem wątroby. Występuje u 0,3–1% osób dorosłych. Stwierdzany 6–8 razy częściej
u kobiet, zwykle między 30. a 50. rokiem życia.

Przyczyny i mechanizm powstania FNH nie jest dokładnie wyjaśniony. Podejrzewa się wpływ
żeńskich hormonów płciowych.

14. Jakie są objawy wzrostu guza - wątrobowokomórkowego? (zaburzenie funkcji wątroby,
żółtaczka, wodobrzusze, krwawienie)

W początkowych okresach rozwoju objawy kliniczne HCC mogą być takie same jak w mar- skoś ci o
podobnym zaawansowaniu bez wspó łwystępowania nowotworu. Objawem nowotwo- ru moż e być szybkie
pogorszenie czynnoś ci wątroby z wystąpieniem ż ółtaczki, wodobrzusza lub encefalopatii. Bó l w nadbrzuszu,
utrata masy ciała, brak łaknienia i osłabienie pojawiają się w zaawansowanym stadium choroby. Bardzo
rzadko pierwszym objawem HCC mogą być krwawienia do jamy otrzewnej (w brzeż nie położ onej zmianie)
lub przerzuty do innych narzą- dó w. Najczęstsze umiejscowienia przerzutó w HCC obejmują: płuca, koś ci,
węzły chłonne jamy brzusznej i otrzewną. W przebiegu HCC mogą wystąpić objawy zespołó w paraneopla-
stycznych: hipercholesterolemia, nadkrwistoś ć, hiperkalcemia i hipoglikemia.

15. Jaki jest serologiczny marker raka wątrobowokomórkowego? (AFP - alfafetoproteina, AFP >
500 jm. HCC wysoko prawdopodobne)

Jedynym serologicznym markerem HCC jest AFP, chociaż jego stęż enie w surowicy nie wykazuje ś cisłej
korelacji z zaawansowaniem. Nie wszystkie HCC wydzielają AFP (np. FLC) i jej prawidłowe stęż enia
występują nawet u 40% chorych (zwłaszcza w przypadku alkoholo- wej marskoś ci). Swoistoś ć
diagnostyczna AFP jest ró wnież ograniczona, ponieważ jej pod- wyż szone stęż enie stwierdza się takż e
między innymi w przypadku regeneracji wątroby oraz w innych nowotworach.

Nie zaleca się dokonywania oznaczeń stęż enia a-fetoproteiny (AFP), natomiast ocena AFP ma duż e
znaczenie w potwierdzeniu nowotworowego charakteru zmiany ogniskowej w wątrobie o
niejednoznacznych cechach w badaniach obrazowych oraz w przypadku braku moż liwoś ci wykonania
badania cytologicznego lub histologicznego (stęż enie AFP > 500 ng/ml u chorego z marskoś cią wątroby jest
w praktyce ró wnoznaczne z rozpoznaniem HCC — po wykluczeniu nowotworu zarodkowego).

16. Jakie badania obrazowe znajdują zastosowanie w diagnostyce HCC? (USG, TK, MR)

Najczęś ciej wykorzystywaną metodą we wstępnej diagnostyce jest ultrasonografia (USG), któ ra, pomimo
ograniczeń związanych z techniką badania w wykrywaniu zmian podejrzanych o proces nowotworowy,
osiąga czułoś ć w granicach 65–80% oraz swoistoś ć powyż ej 90%.

Podstawowe znaczenie w diagnostyce obrazowej ma zastosowanie badań dynamicznych (wielofazowych)

po podaniu kontrastu: komputerowej tomografii (KT) lub magnetycznego rezonansu (MR). Obecnie obie
techniki wykazują podobną dokładnoś ć w wykrywaniu podej- rzanych zmian, pod warunkiem zastosowania
odpowiedniego protokołu, przed doż ylnym po- daniem kontrastu i po podaniu (faza tętnicza, ż ylna i
 opó ź niona). Rozpoznanie radiologiczne jest uzależ nione od wzmocnienia kontrastowego zmiany w fazie
tętniczej oraz od wypłukiwa- nia kontrastu w fazie ż ylnej i opó ź nionej. Badanie KT jest przydatne podczas
planowania chi- rurgicznego leczenia, ponieważ umoż liwia ocenę topografii i obecnoś ci zmian w
naczyniach. Badanie KT jest takż e pomocne w ocenie wielkoś ci pozostałego po resekcji miąż szu wątroby
(FLR, future liver remnant), jako wskaź nika pooperacyjnej funkcji wątroby. Stosunek FLR do TLV (total liver
volume) powinien wynosić powyż ej 20% u chorych bez marskoś ci i powyż ej 30–40% u chorych z
marskoś cią kwalifikowanych do resekcji miąż szu.

17. Jaka metoda leczenia raka wątroby jest najskuteczniejsza? (operacja resekcyjna)

Leczenie chirurgiczne jest jedyną metodą, któ ra moż e prowadzić do wyleczenia chorych na HCC. Resekcja
jest postępowaniem z wyboru u chorych na HCC o małym zaawansowaniu z prawidłową wydolnoś cią
wątroby i brakiem objawó w nadciś nienia wrotnego. U wybranych chorych moż liwe jest przeszczepienie
wątroby.

18. Jak można określić wydolność wątroby przed operacją? (klasyfikacja Childa - Pugha)

Do oceny czynnoś ciowej rezerwy wątroby stosuje się kryteria uwzględniające klasyfikację Childa-Pugha,
klasyfikację MELD, obecnoś ć nadciś nienia wrotnego (wielkoś ć gradientu wrot- no-ż ylnego) oraz okreś la się
stosunek objętoś ci pozostawionego miąż szu do całkowitej obję- toś ci wątroby.

Do resekcji wątroby kwalifikuje się chorych należ ących do grupy A według kla- syfikacji Childa-Pugha oraz
niektó rych chorych z grupy B, jeż eli planowana resekcja obejmuje nie więcej niż 2 segmenty tego narządu. U
chorych należ ących do grupy C zabiegi resekcyjne nie są wskazane ze względu na bardzo duż e ryzyko
wystąpienia pooperacyjnej niewydolnoś ci wątroby.

19. Jakie operacje wykonuje się w celu leczenia raka wątroby? (segmentektomia, bisegmentektomia,
hemihepatektomia)

Hemihepatektomia czyli usunięcie jednego z płatów wątroby,

 segmentektomia czyli usunięcie 1-2 segmentów wątroby.

Bisegmentektomia czylu usunięcie dwóch segmentów wątroby,

Częś ciowa resekcja wątroby ma potencjalne znaczenie lecznicze (5-letnie przeż ycia > 50%) u chorych z
wczesnymi postaciami HCC (pojedynczy guz < 5 cm ś rednicy lub < 3 guzy o ś rednicy < 3 cm bez naciekania
naczyń ) i moż e być wykonana bezpiecznie (ś miertel- noś ć < 5 %) u chorych z odpowiednią rezerwą miąż szu
wątroby. Resekcję HCC uznaje się za doszczętną, jeś li zachowano margines wynoszący przynajmniej 0,5–1
cm i usunięto węzły chłonne okolicy więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Pomocne jest wykonanie
ś ró dopera- cyjnego USG. Maksymalna objętoś ć resekowanego miąż szu wątroby nie moż e przekroczyć 70%,
przy założ eniu, ż e pozostały po resekcji miąż sz wątroby ma prawidłową czynnoś ć. W przypadku, gdy u
chorych z potencjalnie resekcyjnymi guzami oceniany przedoperacyjnie stosunek FLR/TLV jest
niekorzystny, pomocna moż e być przedoperacyjna embolizacja gałęzi ż yły wrotnej w celu wywołania
przerostu segmentó w wątroby.

20. Co to jest manewr Pringle’a? (czasowe zaciśnięcie więzadła wątrobowo- dwunastniczego)

Manewr Pringle’a polega na czasowym zaciśnięciu w trakcie operacji więzadła wątrobowo-dwunastniczego

(przy pomocy kleszczyków chirurgicznych, taśmą lub palcami), a przez to zamknięciu leżących w więzadle
tętnicy wątrobowej właściwej i żyły wrotnej. Pozwala on ograniczyć śródoperacyjną utratę krwi podczas
zabiegów resekcyjnych miąższu wątroby i jej urazów, znajduje także zastosowanie przy krwawieniu z tętnicy
pęcherzykowej.

21. Jakie są metody nieoperacyjnej ablacji guzów wątroby? (RFA - termoablacja, krioablacja,
chemioembolizacja)

W leczeniu HCC przydatne są takż e następujące metody lokalnej ablacji: termiczna abla- cja prądem wysokiej
częstotliwoś ci (RFA, radiofrequency ablation), ablacja laserowa, krioablacja i chemioembolizacja tętnicza (TACE,
transarterial chemoembolization). Wymienione metody moż na stosować przezskó rnie pod kontrolą USG,
laparoskopowo i ś ró doperacyjnie. Metody TACE i RFA znajdują zastosowanie u chorych z przeciwwskazaniami do
resekcji i wykorzystuje się je w celu zahamowania progresji choroby.

22. Czy w leczeniu raka wątroby wykonuje się transplantację? (Tak, w szczególnych sytuacjach)

Przeszczepienie wątroby stanowi radykalną metodę leczenia chorych z rozpoznaniem HCC w marskiej
wątrobie — usuwa nowotwó r i ró wnocześ nie leczy marskoś ć wątroby. Odse- tek nawrotó w HCC w
przeszczepionej wątrobie oraz pozawątrobowych jest niski, pod warun- kiem przestrzegania kryterió w
kwalifikacji do transplantacji. Spełnienie kryterió w tak zwanych mediolań skich (obecnoś ć pojedynczego
guza o ś rednicy < 5 cm lub ≤ 3 guzó w o ś rednicy < 3 cm) lub tak zwanych kalifornijskich (obecnoś ć ≤ 3
guzó w, z któ rych największy ma ś red- nicę < 4,5 cm, lub pojedynczego guza o ś rednicy < 6,5 cm albo suma
ś rednic wszystkich guzó w < 8 cm) umoż liwia uzyskanie 5-letniego przeż ycia u 72–75% chorych. Jeś li
wskazanie do transplantacji stanowi HCC o ś rednicy 5–6 cm bez naciekania naczyń , 60–65% chorych ż yje
przynajmniej 5 lat.
WIEDZA OGÓLNA 5-7 PYTAŃ

1. Które nowotwory charakteryzuje największa zachorowalność i śmiertelność? (płuco, pierś, jelito

grube, prostata)

Najczęstszym nowotworem złośliwym występującym u mężczyzn w Polsce jest rak płuca (18% wszystkich
nowotworów, niemal 15 tys. nowych zachorowań rocznie), tuż za nim plasuje się rak gruczołu krokowego
(17%, ok. 14 tys. zachorowań rocznie) oraz rak jelita grubego (13%, ponad 10 tys. nowych zachorowań
rocznie). Na kolejnych miejscach znajduje się nowotwór złośliwy pęcherza moczowego (6%) i żołądka (4%).
Polki natomiast chorują najczęściej na raka piersi (22% zachorowań na nowotwory, ok. 18 tys. nowych
zachorowań rocznie), raka jelita grubego (10%, ponad 8 tys. zachorowań rocznie) oraz raka płuca (9%, ponad 7
tys. nowych zachorowań rocznie). Następnymi co do częstości występowania schorzeniami jest nowotwór
trzonu macicy (8%) i nowotwór jajnika (5%).

2. Co rozumiemy przez badania przesiewowe - skriningowe? (jakie muszą spełnić kryteria)

Badania przesiewowe w onkologii mają na celu wykrycie wczesnych zmian nowotworowych, u osób
bez klinicznych objawów choroby nowotworowej, u których w związku z określonymi danymi
uzyskanymi z badań epidemiologicznych istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia danego
nowotworu. Badanie skrinigowe może doprowadzić do wstępnej diagnozy nowotworu, która następnie
musi być potwierdzona odpowiednimi dodatkowymi badaniami

Główną korzyścią z badań przesiewowych w onkologii jest zmniejszenie liczby zgonów w populacji
objętej skrinigiem. Badania przesiewowe oraz wczesne wykrycie choroby mogą skutkować również
spadkiem zachoro Badaniem przesiewowym obejmuje się populację osób, która charakteryzuje się
największym ryzykiem zachorowania na dany nowotwór. W przypadku nowotworów sporadycznych
(nabytych) takim czynnikiem jest najczęściej wiek. W przypadku nowotworów dziedzicznych, gdzie
istotną rolę na wzrost ryzyka zachorowania odgrywa genetyka – istotny jest rodzaj mutacji
predysponującej do zachorowania na raka.

wymagania:

• Schorzenie powinno stanowić istotny problem zdrowia publicznego.

• Powinna występować wczesna, bezobjawowa faza schorzenia.
• Dostępna jest odpowiednie metoda.
• Istnieje uznany standard leczenia danego schorzenia.
• Są dowody na to, że leczenie schorzenia we wczesnej (bezobjawowej) fazie ma wpływ na stan
pacjenta w odległej przyszłości

3. Co kryje się pod pojęciem leczenie skojarzone nowotworów? (chirurgia, chemioterapia,

immunoterapia, radioterapia)

Leczenie skojarzone to leczenie więcej niż jedną z dostępnych obecnie metod leczenia onkologicznego.
Leczenie skojarzone stosuje się do większości nowotworów złośliwych, daje bowiem najlepsze efekty i
 szanse na wyleczenie lub długotrwałą remisję, czyli brak objawów choroby nowotworowej. I tak
operacja chirurgiczna lub radioterapia może doszczętnie zniszczyć pierwotne ognisko większości
złośliwych guzów litych. Natomiast chemioterapia, jako metoda leczenia systemowego może walczyć
z potencjalnym rozsiewem (mikroprzerzutami) komórek nowotworowych z pierwotnego ogniska

4. Jakie są rodzaje i sposoby leczenia miejscowego i systemowego nowotworów? (chirurgia,

radioterapia, chemioterapia, immunoterapia)

Leczenie miejscowe to leczenie nowotworu, znajdującego się tylko w wybranym obszarze ciała - w
danym narządzie i ewentualnie jego okolicach. Metody leczenia miejscowego w onkologii to
operacja chirurgiczna i radioterapia. Jeśli mamy do czynienia z guzem litym to w większości
przypadków leczenie miejscowe jest konieczne, aby uzyskać szansę na wyleczenie. Leczenie
miejscowe nowotworu złośliwego polega na usunięciu chirurgicznym i/lub naświetleniu guza wraz z
marginesem okolicznych tkanek wolnych od nowotworu. Niejednokrotnie również usuwa się lub
naświetla węzły chłonne w pobliżu ogniska nowotworu (leczenie loko regionalne). Leczeniem
miejscowym można nazwać również chirurgię i radioterapię, stosowane w przypadkach przerzutu
nowotworu. Ale wtedy takie leczenia miejscowe ma prawie zawsze charakter paliatywny.

Leczenie systemowe nowotworów polega na podaniu leków ogólnoustrojowo, w przeciwieństwie do

leczenia miejscowego, jakim jest chirurgia i radioterapia. Wyróżniamy następujące sposoby leczenia
systemowego:

Chemioterapia - leczenie systemowe z użyciem leków doprowadzających do śmierci komórek

nowotworowych (cytostatyki)

Hormonoterapia - leczenie systemowe z wykorzystaniem leków hormonalnie czynnych

Immunoterapia - leczenie systemowe polegające na zastosowaniu leków wpływających na układ

odpornościowy

Leczenie celowane - leczenie systemowe z wykorzystaniem leków działających na konkretny receptor

umiejscowiony na komórce nowotworowej lub blokujące przekazywanie informacji wewnątrz komórki
(hamowanie szlaków molekularnych ontogenezy). Do najczęściej stosowanych leków tej grupy należą
przeciwciała monoklinalne oraz inhibitory kinazy tyrozynowej.

5. Jakie są rodzaje operacji w chirurgii onkologicznej? (radykalne, paliatywne, cytoredukcyjne)

operacje radykalne – wykonywane są we wczesnym stadium choroby, gdy nie stwierdzono jeszcze
przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych. Podczas tego typu operacji tkanki
zmienione nowotworowo usuwane są w całości, w niektórych przypadkach wraz z regionalnymi
węzłami chłonnymi (np. w raku sutka, żołądka, jelita grubego).

operacje paliatywne – przeprowadza się : w celu zmniejszenia masy guza przed chemioterapią lub
radioterapią (operacje cytoredukcyjne), przypadku przerzutów do węzłów chłonnych
oraz wzaawansowanej chorobie nowotworowej – w celu poprawy jakości życia chorego (zmniejszenie
cierpień i przedłużenie życia).

operacje rekonstrukcyjne – mają na celu zminimalizowanie skutków operacji onkologicznych

oraz poprawę jakości życia (np. odtworzenie tkanek lub protetykę)

6. Co rozumiemy przez resekcję makroskopowo i mikroskopowo radykalną? (R0, R1, R2)

R0 – oznacza operację radykalną zarówno w ocenie chirurga (makroskopowo) jak i patologa (mikroskopowo)
R1 – chirurg onkologiczny uznał operację za radykalną, ale jej niedoszczętność ujawnił patolog na podstawie
oceny mikroskopowej

R2 – oznacza świadome pozostawienie tkanki nowotworowej

7. Jakie są zasady operacji z wykorzystaniem techniki biopsji węzła wartowniczego? (czerniak, rak
piersi, klinicznie cecha N0)

Najczęstszymi wskazaniami do wykonania biopsji węzła wartowniczego jest określenie stadium zaawansowania
klinicznego raka piersi oraz czerniaka. Jest to istotne o tyle, że w przypadku niektórych nowotworów(np. raka
sutka, odbytnicy, mięsaka) możliwe jest przeprowadzenie operacji oszczędzających z uzupełniającą
radioterapią, o ile nie wykryto komórek nowotworowych w pobranych węzłach N0.

Rak piersi:

Usunięcie węzła wartowniczego do badania histopatologicznego to rutynowa procedura u pacjentek, u których

w USG, mammografii czy badaniu palpacyjnym nie stwierdzono podejrzanych węzłów chłonnych, niezależnie
od wielkości guza nowotworowego. Wykonuje się je zatem zarówno w połączeniu z operacją oszczędzającą
piersi, jak i mastektomią. Pozwala ono uniknąć usunięcia wszystkich węzłów chłonnych pachy, a tym samym
wielu powikłań związanych z zaburzeniem odpływu chłonki z kończyny górnej.

Czerniak:

Biopsję węzła wartowniczego wykonuje się głównie u pacjentów z czerniakiem, u których istnieje już
zwiększone ryzyko przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych, lecz w badaniach obrazowych i
klinicznie brak ewidentnych przerzutów.

Dotyczy to zwłaszcza czerniaków o pośredniej grubości nacieku, czyli pomiędzy 1 mm a 4 mm. Wówczas
badanie histopatologiczne SNL pozwala podjąć decyzję co do konieczności usunięcia całej grupy regionalnych
węzłów chłonnych lub zastosowania leczenia uzupełniającego, np. interferonem.

Wykonywanie biopsji węzła wartowniczego, gdy grubość nacieku czerniaka to mniej niż 1 mm, budzi wiele
kontrowersji, lecz zwykle przeprowadza się ją, jeśli nowotwór spełnia poniższe kryteria:

• grubość nacieku wynosi co najmniej 0,75 mm,

• IV lub V stopień w klasyfikacji Clarka (naciekanie warstwy siateczkowatej skóry właściwej lub tkanki
podskórnej),
• owrzodzenie skóry w okolicy guza,
• wskaźnik mitotyczny na milimetr kwadratowy równy lub większy od 1,
• naciekanie naczyń chłonnych.

8. Co to jest staging i grading nowotworu? (TNM, G1-G3)

Złośliwość histologiczna – histopatologiczne cechy nowotworu pozwalające ocenić i sklasyfikować jego

złośliwość biologiczną. Określenie stopnia złośliwości histologicznej (grading), obok stadium zaawansowania
klinicznego (staging) w klasyfikacji TNM, jest standardowym elementem oceny nowotworu, o dużym
znaczeniu w doborze optymalnego postępowania leczniczego i oceny rokowania chorego.

• GX – nie można ocenić stopnia zróżnicowania

• G1 – rak wysokozróżnicowany (niski stopień złośliwości)
• G2 – rak średniozróżnicowany (pośredni stopień złośliwości)
 • G3 – rak niskozróżnicowany (wysoki stopień złośliwości)
• G4 – rak niezróżnicowany (wysoki stopień złośliwości).

Klasyfikacja TNM – system służący do określania stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu. W oparciu
o klasyfikację TNM wyznacza się optymalny sposób leczenia dla poszczególnych typów i lokalizacji
nowotworów oraz prowadzi się badania naukowe nad skutecznością nowo wprowadzanych leków, czasem
przeżycia pacjenta, częstością wznów itp.

• Tumor – wielkość guza pierwotnego

▪ Tx – nie można ocenić ogniska pierwotnego
▪ T0 – brak dowodów na istnienie guza pierwotnego
▪ Tis – rak in situ, a zatem taki, który nie mógł spowodować przerzutów
▪ T1, T2, T3, T4 – kolejne stopnie rozwoju pierwotnego ogniska nowotworu,
zazwyczaj im większa liczba, tym guz jest większy lub zajmuje więcej okolicznych
struktur
• Nodules – przerzuty w węzłach chłonnych
▪ Nx – nie można ocenić
▪ N0 – węzły chłonne bez przerzutów
▪ N1, N2, N3 – przerzuty do węzłów chłonnych coraz odleglejszych od guza
pierwotnego
• Metastases – przerzuty odległe (narządowe)
▪ Mx – nie można ocenić
▪ M0 – brak przerzutów odległych
▪ M1 – występują przerzuty odległe

9. Co wynika z klasyfikacji TNM? (staging stopnia zaawansowania klinicznego od I do IV?

• Skala rangowa zaawansowania choroby nowotworowej jest czterostopniowa:

▪ I – nowotwory w najwcześniejszej fazie rozwoju (przeżycie pięcioletnie od
75 do 100% leczonych chorych)
▪ II – nowotwory w początkowej fazie rozwoju (przeżycie pięcioletnie od 50
do 75% leczonych chorych)
▪ III – nowotwory zaawansowane (przeżycie pięcioletnie od 25 do 50%
leczonych chorych)
▪ IV – nowotwory bardzo zaawansowane, o złym rokowaniu (przeżycie
pięcioletnie do 25% leczonych chorych)
• Sposób przeliczenia parametrów TNM na stopień zaawansowania choroby nowotworowej
określają specjalne tabele (inne dla każdej lokalizacji i typu histologicznego guza). Wynika to z
faktu, że niektóre rodzaje nowotworów mają odmienną biologię (są mniej lub bardziej
agresywne i charakteryzują się różną szybkością rozwoju). Przykładowo górną granicą guza
T1 dla sutka jest średnica 2 cm, a guzów tkanek miękkich 5 cm.

10. Jaki wpływ ma genetyczne i dziedziczne podłoże na powstawania nowotworów? (protoonkogeny,

geny supresorowe, mutrtorowe)

Geny supresorowe, zwane także antyonkogenami, kontrolują procesy wzrostu oraz podziału komórek
i dzięki temu utrzymują prawidłową ich liczbę w ustroju poprzez supresję (hamowanie) proliferacji lub
aktywację apoptozy (tj. procesu zaprogramowanej śmierci komórek). Uszkodzenie i utrata funkcji tego
rodzaju genów powoduje niekontrolowane namnażanie się i przeżywanie komórek w różnych
miejscach organizmu ponad prawidłowy poziom. Opisano już ponad 100 genów supresorowych, ale
wydaje się, że najważniejsze są dwa z nich: TP53 i RB. Białka kodowane przez te dwa geny są
uszkodzone w większości nowotworów występujących u ludzi.

Onkogeny, czyli aktywowane protonkogeny, odpowiadają za regulację proliferacji i stopnia

zróżnicowania komórek oraz przekazywanie sygnałów międzykomórkowych. Protonkogeny są
prawidłowymi genami, które w wyniku uszkodzenia (mutacji) lub nadmiernej ekspresji stają się
onkogenami i odpowiadają wówczas za niekontrolowane podziały oraz namnażanie się komórek.
 Protoonkogeny kodują białka o różnych funkcjach w komórce – czynniki wzrostu, receptory
czynników wzrostu, białka przekaźnikowe (przekazują określony sygnał w obrębie komórek), czynniki
transkrypcyjne i białka regulujące cykl komórkowy.

Geny regulujące naprawę uszkodzonego DNA – w ciągu całego życia komórki człowieka są stale
narażone na działanie różnych czynników pochodzenia zarówno zewnętrznego, jak i wewnętrznego,
które uszkadzają materiał genetyczny. Jest to zupełnie normalne i częste zjawisko. Dlatego w genomie
człowieka istnieją geny naprawcze, których zadaniem jest szybka i sprawna naprawa DNA,
zapobiegająca powstawaniu mutacji i przekazaniu ich komórkom potomnym. Opisano około 100
genów biorących udział w mechanizmach naprawy DNA. Oczywiście mutacje w obrębie tych genów
mogą zwiększyć skłonność do rozwoju pewnych nowotworów.

Mutacje dotyczące wszystkich trzech rodzajów wymienionych genów mogą w końcowym efekcie
prowadzić do rozwoju nowotworu. Nowotwory rozwijają się najczęściej wskutek mutacji genu
supresorowego; nowotwory związane z mutacją onkogenu występują rzadziej.

11. Jakie jest znaczenie i funkcja genów kodujących receptor HER2, genów BRCA 1 i 2, p53?

Rodzinny rak piersi. Geny BRCA-1 i BRCA-2 kodują białka biorące udział w naprawie uszkodzonego
DNA. Brak aktywności wymienionych genów prowadzi do zaburzeń w naprawie materiału
genetycznego, gromadzenia się błędów i zwiększonego ryzyka rozwoju nowotworów. W przypadku
BRCA-1 dochodzi do rozwoju raka piersi lub raka jajnika. Rak piersi u kobiet, które są nosicielkami
mutacji w BRCA-1, pojawia się wcześniej niż w populacji ogólnej i może występować obustronnie.
Dziedziczne mutacje w genie BRCA-2 zwiększają ryzyko rozwoju m.in. raka piersi, jajnika i trzustki.
Ryzyko wystąpienia raka piersi w ciągu całego życia u kobiet-nosicielek mutacji w genach BRCA jest
podobne.

Gen TP53 dostarcza instrukcji dla wytwarzania białka p53. Białko to działa jako supresor guza, co
oznacza, że reguluje podział komórek, powstrzymując komórki przed wzrostem i podziałem
(proliferacją) zbyt szybko lub w niekontrolowany sposób.

Białko p53 znajduje się w jądrach komórek w całym ciele, gdzie łączy się (wiąże) bezpośrednio z
DNA. Kiedy DNA w komórce zostaje uszkodzone przez czynniki takie jak toksyczne chemikalia,
promieniowanie lub promienie ultrafioletowe (UV) ze światła słonecznego, białko to odgrywa
kluczową rolę w określaniu, czy DNA zostanie naprawione, czy też uszkodzona komórka ulegnie
samozniszczeniu (ulegnie apoptoza). Jeśli DNA można naprawić, p53 aktywuje inne geny, aby
naprawić uszkodzenie. Jeśli DNA nie może zostać naprawione, białko to zapobiega podziałowi
komórki i sygnalizuje jej apoptozę. Zatrzymując komórki ze zmutowanym lub uszkodzonym DNA
przed podziałem, p53 pomaga zapobiegać rozwojowi nowotworów.Ponieważ p53 jest niezbędny do
regulacji naprawy DNA i podziału komórek, nazwano go „strażnikiem genomu”

W ponad połowie przypadków nowotworów u ludzi stwierdzono mutacje w genie TP53.

Rak piersi a gen TP53

Wrodzone mutacje w obrębie genu TP53 zwiększają znacznie ryzyko wystąpienia raka piersi, co jest
związane z zachorowaniem na zespół Li-Fraumeni. Rak piersi związany z wrodzoną mutacją genu
TP53 stanowi około 1% wszystkich przypadków raka piersi.

Zdecydowanie częściej występuje rak piersi związany z somatycznymi (nie dziedzicznymi) mutacjami
w obrębie genu TP53, stanowi on około 20–40% wszystkich przypadków raka piersi. Mutacje te
powstają w trakcie życia człowieka.

Zespół Li-Fraumeni a gen TP53: Zespół ten związany jest z dziedziczną mutacją w obrębie genu TP53.
 U pacjentów z zespołem Li-Fraumeni po 45. roku życia wzrasta zachorowalność na nowotwory takie
jak: rak sutka, guzy mózgu, rak kory nadnerczy, osteosarcoma, mięsak tkanek miękkich, ostra
białaczka.

Na rozwój nowotworu, u osób posiadających mutację w obrębie genu TP53, wpływają również
czynniki środowiskowe (np. promieniowanie jonizujące, palenie tytoniu) i genetyczne.

Inne nowotwory a gen tp 53: Prawie połowa przypadków raków płaskonabłonkowych głowy i szyi jest
związana z występowaniem somatycznych mutacji w obrębie genu TP53.

Mutacje w obrębie genu TP53 znajduje się również w niektórych przypadkach nowotworów takich jak:

• rak pęcherza moczowego,

• rak mózgu,
• rak jelita grubego,
• rak kory nadnerczy.

Receptor ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu (Human epidermal growth factor receptor 2 –
HER2) jest jednym z rodziny białkowych receptorów naskórkowych czynników wzrostu (EGFR). Te
powierzchniowe białka są zaangażowane w przekazywanie komórkom sygnałów związanych z kontrolą ich
wzrostu i funkcjonowania. Nadekspresja białka HER2 jest związana z agresywniejszym rozrostem raka piersi i
gorszym rokowaniem u pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych, co stanowi teoretyczną podstawę do
stosowania leczenia przy użyciu przeciwciała monoklonalnego przeciwko temu białku.

12. Jakie zespoły i mutacje genetyczne zwiększają ryzyko zachorowania na nowotwór?

• -mutacje BRCA,
• zespół Lyncha,
• zespół rodzinnej polipowatości gruczolakowatej,
• zespół polipowatości młodzieńczej,
• zespół Peuttz-Jeghersa,
• zespół Gardnera
• Li Fraumanni
• Zespol Cowden,
 13. Jakie są stany przedrakowe w nowotworach przewodu pokarmowego? (szczególnie w raku
żołądka, jelita grubego)

Żołądek

W przewlekłym nienadżerkowym zapaleniu powierzchownym błony śluzowej żołądka pojawiają się w błonie
śluzowej żołądka komórki odmienne czynnościowo i morfologicznie od komórek macierzystych. Stanem
przedrakowym jest tzw. metaplazja jelitowa, która jest odpowiedzią na przewlekłe uszkodzenie śluzówki. Błona
śluzowa żołądka staje się wówczas podobna do błony śluzowej jelita cienkiego. Rozpoznanie tego stanu można
postawić na podstawie badania histopatologicznego wycinków pobranych w trakcie gastrofiberoskopii. Leczenie
przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka prowadzi specjalista gastroenterolog, przy czym stwierdzenie
obecności H. pylori wymaga specyficznego leczenia z zastosowaniem antybiotyków.
W rozwoju przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka oraz zapalenia przełyku duże znaczenia ma także
infekcja bakterią Helicobacterr pylori, którą można wykryć testami serologicznymi z surowicy krwi, testem
urazowym na pobranych w czasie gastrofiberoskopii wycinkach tkanek lub badaniem histologicznym tych
tkanek.

Dysplazja, jest to stan, w którym komórki błony śluzowej żołądka zmieniają swój kształt i rozmieszczenie, co
może prowadzić do rozwoju raka.

Stan przedrakowy w jelicie grubym

Do stanów przedrakowych rjg zaliczamy:

1. polipy gruczolakowate,
2. wrzodziejące zapalenie jelita grubego (wzjg), choroba Crohna
3. HNPCC – wrodzony rak jelita grubego nie związany z polipowatością,
4. zespoły polipowatości rodzinnej.
5. Polipy jelita grubego.

14. Jakie są markery raków: jelita grubego, trzustki, wątroby, tarczycy, raka piersi? (CEA, CA 19-9,
AFP, kalcytonina)

U chorych na raka jelita grubego dochodzi do wzrostu, często niezwykle wysokiego, stężenia
krążącego antygenu rakowo-zarodkowego CEA (ang. carcinoembryonic antigen) w surowicy krwi. CEA
jest tzw. markerem nowotworowym, przede wszystkim nowotworów przewodu pokarmowego: jelit,
wątroby i trzustki.

CA 19-9 – głównie dla nowotworu trzustki, (ale również nowotworów jelita grubego, czy żołądka.)
Antygen o dużym stężeniu obserwowany jest również w stanach nienowotworowych, takich jak stan
zapalny trzustki lub marskość wątroby, dlatego interpretacja wyniku zawsze powinna być wykonana
przez lekarza.

AFP, alfa-fetoproteina.
W onkologii stężenie AFP w surowicy jest markerem nowotworów zarodkowych jąder i jajników
(nonseminoma i non-dysgerminoma)oraz raka wątrobowokomórkowego (hepatocellular carcinoma),
przydatnym w: różnicowaniu,monitorowaniu terapii, wykrywaniu przerzutów i prognozowaniu.

Kalcytonina to bardzo specyficzny marker nowotworowy, który pozwala na wykrycie nowotworów

tarczycy.