Edif.

Usos Mltiples San Marcos s/n 15890 - Santiago de Compostela

FORMULARIO DE INSCRIPCIN NO PROGRAMA ALERTA ESCOLAR

Denominacin do centro Nome do/a director/a Cdigo do centro Localidade Telfono Fax Enderezo C.P. Concello E-mail Provincia

DATOS DO ALUMNO/A
Nome e apelidos do alumno Sexo : masculino Data nacemento (dd/mm/aa) feminino

Tarxeta sanitaria

Nomes dos pais ou titores legais Enderezo Localidade Telfonos de contacto: - domicilio: - traballo: Patoloxas (Sinale cun X) Observacins (*especifquese) Autorizo expresamente que unha copia desta solicitude quede custodiada no centro escolar e saxa empregada polo persoal dependente do mesmo para o cumprimento dos fins do programa ALERTA ESCOLAR, de acordo co disposto na Lei Orgnica 15/1999, de 13 de decembro , de Proteccin de Datos de Carcter Persoal Este formulario debe ir acompaado do informe mdico. Alerxia (*) alimentaria Diabetes/ C.P. Concello Provincia

Shock Anafilctico

Hipoglicemia

Epilepsia

Outras (*)

....................................., ......... de ................................. de 200_. Asinado: Pai/nai ou titor legal. De conformidade coa Lei Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter Persoal, infrmaselle que os seus datos persoais sern incorporados a un ficheiro de titularidade da Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061, autorizando a esta ao tratamento dos mesmos no desenvolvemento das sas funcins legalmente atribudas. Podern exercitar os seus dereitos de acceso, rectificacin, cancelacin e, no seu caso, oposicin, enviando unha solicitude por escrito Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061, Edificio Usos Mltiples San Marcos, Santiago de Compostela. Igualmente, infrmaselle que a copia custodiada no centro escolar ser incorporada a un ficheiro non automatizado titularidade da Consellera de Educacin e Ordenacin Universitaria, autorizando a esta a ao tratamento da mesma no desenvolvemento das sas funcins legalmente atribudas e para os fins propios do programa ALERTA ESCOLAR. Respecto aos datos contidos na mesma, poder exercitar os seus dereitos de acceso, rectificacin, cancelacin e, no seu caso, oposicin, enviando unha solicitude por escrito Consellera de Educacin e Ordenacin Universtaria, Edificio Administrativo San Caetano, C.P. 15781, Santiago de Compostela.

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Edificio Usos Mltiples San Marcos, Santiago de Compostela.