DƯỢC LÂM SÀNG 1

Bài 1: ĐẠI CƯƠNG

Câu 1: Tiêu chuẩn lựa chọn thuốc
- Hiệu quả - An toàn – Tiện dụng – Kinh tế - Có sẵn
* Tiêu chuẩn cơ bản: hiệu quả, an toàn, kinh tế
Câu 2: Thời gian DLS được đưa vào giảng dạy:
- 1964
- Việt Nam: Hà Nội (1993), HCM (1994)
Câu 3: Kỹ năng quan trọng cần có ở DSLS => kỹ năng đánh giá thông tin
Bài 2: THÔNG TIN THUỐC
Câu 1: Đối tượng thông tin thuốc?
- Người cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe (bác sĩ, nhân viên y tế,. dược sĩ,…)
- Người thụ hưởng dịch vụ chăm sóc sức khỏe (bệnh nhân, người nhà bệnh nhân,…_
* Vì sao: + Nhu cầu khác nhau
+ Mục đích tìm hiểu thông tin khác nhau
Câu 2: Yêu cầu thông tin thuốc:
- Chính xác, khách quan, trung thực, mang tính khoa học
- Đầy đủ, cập nhật, hệ thống hóa
Câu 3: Phân loại thông tin thuốc:
Ưu điểm Nhược điểm
Nguồn cấp 1: Cung cấp TT chi tiết về 1 chủ đề  Kết luận còn mang tính cá nhân,
- Bao gồm bài báo, nghiên cứu thiếu khái quát => Đòi hỏi phải tham
Hầu hết đều đã qua thẩm định của
lâm sàng,…được đăng tải đầy đủ khảo một lượng lớn tài liệu khác
trên tạp chí, báo cáo chuyên chuyên gia  Kết luận có thể không đúng
môn. Phong phú, cập nhật liên tục  Khó khăn trong việc truy cập
- Ví dụ: Tạp chí dược học, Tạp
chí y học thực hành, Bản tin
cảnh giác dược
Nguồn cấp 2: Truy cập đến tài liệu cấp 1 nhanh  Thuật ngữ đa dạng
- Bao gồm các cơ sở dữ liệu cho hơn  Các tài liệu cấp 1 được đưa vào
phép tra cứu danh mục hay tóm Thông tin bao quát, ngắn gọn về danh sách tra cứu phụ thuộc tiêu
tắt tất cả TL thông tin cấp 1 các chủ đề cụ thể chí và nội dung của từng CSDL =>
- Ví dụ: Pubmed, Embase, Cho ái nhìn tổng quan hơn về các Đòi hỏi người xem phải biết tìm
National Library of Medicine nguồn tài liệu cấp 1 kiếm thông tin
Cập nhật tương đối liên tục  Cập nhật trễ hơn so với nguồn TT
cấp 1
Nguồn cấp 3: Ngắn gọn, độ khái quát cao, được  Cập nhật chậm
- Bao gồm các thông tin được chấp nhận trong thực hành y dược  Có thể không cung cấp đầy đủ
tổng hợp và chọn lọc từ nhiều Chia thành từng lĩnh vực cụ thể thông tin vì giới hạn số lượng trang
nguồn tài liệu cấp 1, được chấp => Người xem dễ tìm kiếm và chọn văn bản
nhận là tài liệu chuẩn cho thực lựa tài liệu phù hợp  Phụ thuộc năng lực tác giả
hành y dược Thuận tiện, dễ sử dụng  Kết luận có thể không đúng nếu
nguồn tài liệu cấp 1 không chính
xác
Câu 4: Một số nguồn tìm tương tác thuốc:
- Tương tác thuốc và chú ý chỉ định
- Stockley’s Drug Iteraction
Câu 5: Tìm kiếm thông tin thuốc:
- Dược thư
- BNF
- AHFS, MIMS
Bài 3: TƯƠNG TÁC THUỐC
Câu 1: Định nghĩa tương tác thuốc:
- Sử dụng đồng thời thuốc với những tác nhân khác làm thay đổi tác dụng dược lý của thuốc
=> Hậu quả bất lợi hoặc có lợi của thuốc đối với bệnh nhân
- Thường xảy ra ở người cao tuổi
Câu 2: Phân loại mức độ tương tác thuốc:
- I: cần theo dõi
- II: Thận trọng
- III: Cân nhắc lợi ích – nguy cơ
- IV: Phối hợp gây nguy hiểm => chống chỉ định
Câu 3: Tương tác thuốc theo dược lực học:
- Phân loại:
Đối kháng Cạnh tranh Không cạnh tranh
Vị trí rep Cùng Khác
Hậu quả ⬇ hoặc mất tác dụng
Ứng dụng Giải độc
Ví dụ - Naloxon giải độc opioid - Cafein >< diazepam
Cơ chế: Na cùng rep với opi nhưng có ái - NSAID >< ức chế men chuyển
lực mạnh hơn opi => đẩy opi ra ngoài =>
mất tác dụng opi

Hiệp đồng Cộng Bổ sung Bội ⬆

Tác dụng A+B=AB A+B=nAB
Vị trí rep Cùng Khác
Ví dụ - NSAID + para - Aspirin + coumarin - Benserazid + Levodopa
Cơ chế: ⬆ tác dụng ⬇ đau vì Cơ chế: Ức chế kết tập tiểu Cơ chế: ức chế enzyme phân
cùng đích ức chế cảm giác đau ở cầu+ kháng vit K => ⬆ chống hủy levodopa
TKNB đông - Penicillin + Aminosid
- Codein + Paracetamol Cơ chế: Ức chế tổng hợp
- Chẹn beta + lợi tiểu vách (+) + ức chế tổng hợp
protein (-) => Pen phá vách
cho ami vào phá pro => ⬆
phổ kháng khuẩn => tác tác
dụng với nhiễm khuẩn nặng
- Furosemid + Gentamicin
Cơ chế: ⬆ độc tính trên thận
 và tai
- Amiodaron + Erythromycin
Cơ chế: ⬆ độc tính trên tim
mạch

Câu 4: Một số trường hợp đặc biệt chỉ có 1 chất có tác dụng
- Benserazid + Levodopa => ben ức chế enzyme phân hủy levodopa
- Acid clavulanic + Amoxicillin => ức chế beta-lactamase phân hủy amox (Augmentin)
- Acid clavulanic + Ticarcilin => Timetin
- Sulbactam + Ampicilin => Unasyn
- Cilastatin + Imipenem => Tienam
Câu 5: Tương tác thuốc theo dược động học
pH:
- ⬆ pH dạ dày (kháng H2, PPI) => ảnh hưởng thuốc cần MT acid để hấp
thu ( vit K, NSAID,..)
- Giữ pH acid (vit C) => ⬆ thời gian phân hủy thuốc kém bền trong MT
acid (ampicilin, erythromycin,…)
Tạo phức chelat:
Thay đổi yếu tố hóa Thuốc có ion KL + fluroquinolon, tetra => tạo phức => ⬇ hấp thu
lý Thuốc bao niêm mạc (smecta, sulcrafat) => ⬇ diện tích hấp thu thuốc
khác
Hấp thu ⬆:
- ⬇ thời gian lưu thuốc => ⬇ hấp thu
- Ví dụ:
+ Thuốc nhuận tràng, thuốc tẩy
+ Metoclopramid: ⬇ hấp thu digoxin (PO)
Thay đổi nhu động ⬇:
ruột - ⬆ thời gian lưu thuốc => ⬆ sinh khả dụng => ⬆ độc tính
- Vid dụ: loperamid
Thay đổi tốc độ làm - Ảnh hưởng thời gian lưu thuốc
rỗng dạ dày + Bền/acid: chậm hấp thu
+ Kém bền/acid: ⬇ hấp thu
- Ví dụ: Muối nhôm, sulcrafat => ⬇ tốc độ làm rỗng dạ dày
Thay đổi hệ VK - Ví dụ: Ery diệt VK đường ruột => ⬆ nồng độ digoxin tự do => ⬆ SKD
đường ruột => ⬆ độc tính

Ở máu - Thuốc A có ái lực với protein huyết tương cao hơn thuốc B => Đẩy
thuốc B ra ngoài ở dạng tự do => ⬆ SKD thuốc B => ⬆ độc tính thuốc B
Phân bố - Vi dụ: Aspirin + Glibenlamid (hoặc Wafarin => ⬆ xuất huyết)
Cơ chế: ⬆ glibe tự do => ⬆ SKD => Hạ đường huyết
Ở mô - Thuốc A có ái lực với mô cao hơn thuốc B => Đẩy thuốc B ra ngoài ở
dạng tự do => ⬆ SKD thuốc B => ⬆ độc tính thuốc B
- Ví dụ: Quịnidin + Digoxin
Cơ chế: ⬆ digoxin tự do
 Cảm ứng enzyme - ⬆ tổng hợp E, ⬆ lượng máu đến gan => ⬆ chuyển hóa => ⬆ tác dụng
hoặc ⬇/mất tác dụng
- Ví dụ: phenylbutazon, ethanol, rifamycin, thuốc lá, phenolbarbital
- Lâm sàng: Rifamycin + Ketoconazol
Chuyển Cơ chế: ⬆ chuyển hóa keto => Keto mất hoạt tính => ⬇ SKD
hóa Ức chế ezyme - Ức chế hoạt tính E => ⬇ chuyển hóa => ⬆ độc tính, ⬆ tác dụng
- Ví dụ: cimetidin, erythromycin, ketoconazol, nước ép bưởi chùm,
ciprofloxacin
- Lâm sàng: Ciprofloxacin + Thephylin
Cơ chế: cipro ức chế E gan => ⬇ chuyển hóa, ⬆ thời gian lưu thuốc => ⬆
nồng độ Theo tự do => ⬆ SKD, ⬆ độc tính

- Kiềm hóa (NaHCO3), kháng acid:

=> ⬆ đào thải barbiturat
=> ⬇ đào thải alcaloid => nguy cơ quá liều
Thay đổi pH nước tiểu - Ví dụ: NaHCO3 + phenolbarbital => NaHCO3 kiềm hóa nc tiểu + acid
yếu/MT kiềm => ⬆ nồng độ phe dạng ion => ⬆ đào thải
- Acid hóa (Vit C liều cao):
=> ⬆ đào thải alcaloid => ⬇ tác dụng
Thải trừ - Methotrexat + Aspirin
Cơ chế: ⬇ thải metho => ⬆ độc tính
Cạnh tranh bài tiết qua - Probenecid + Penicillin
ống thận Cơ chế: ⬇ thảo pro => Kéo dài thời gian tác dụng
- Probenecid + Cephalossporin
Cơ chế: ⬇ thải cepha => ⬆ độc tính

Câu 6: Thuốc có phạm vi điều trị hẹp, ái lực với pro huyết tương cao dễ gây độc
Phenyltoin, Tolbutamin, Wafarin
Câu 7: Ý nghĩa tương tác thuốc
- Phối hợp thuốc để ⬆ hiệu quả, ⬇ độc tính (isoniazid + Vit B6)
- Giải độc
+ Naloxon giải độc Opiod
+ NaHCO3 thăng đào thải barbiturat
Câu 8: Một số lưu ý về tương tác thuốc - thức ăn:
- Chủ yếu ảnh hưởng quá trình hấp thu
+ ⬆ hấp thu => sau ăn
 Kích ứng tiêu hóa: aspirin, NSAID, quinolon,…
 Hấp thu nhanh lúc đói: levodopa, diazepam,…
 Nhớ thức ăn để ⬆ hấp thu: Vit A-E-D-K,…
+ ⬇ Hấp thu => trước ăn
 Nhóm PPI (ome, eso,…)
 ⬇ hấp thu do thức ăn: lincomycin
 Viên bao tan trong ruột, viên giải phóng kéo dài
  Kém bền trong MT acid (ampi, ery,..)
 KS tetra/fluro có khả năng tạo chelat với ion KL nặng
- Bữa ăn có chất béo => Uống Vit A, E, D (nhờ muối mật chuyển hóa chất béo)
- Sữa không nên dùng đồng thời với Tetra => Tạo chelat => ⬇ SKD
- Thuốc có độ tan kém => Thời gian lưu thuốc lâu => Nhờ dạ dày co bóp để ⬆ độ tan => uống lúc no
- Vit C + acid hữu cơ => ⬇ bài tiết => ⬆ tích lũy dạng phân tử => Tạo sỏi
Câu 9: Yếu tố quyết định thời điểm dùng thuốc:
- Mục đích *
- Nhịp thời gian
- Tương tác thuốc – thuốc
- Tương tác thuốc – thức ăn
Câu 10: ĐỌC THÊM một số tương tác
- Rifam + isoniazid => ⬆ độc tnhs trên gan => Theo dõi chặt chẽ chức năng gan
- ACEi (đuôi _pril) + Lợi tiểu giữ Kali/Chế phẩm có Kali => ⬆ kali máu => Theo dõi chặt chẽ điện giải đồ
- Cephalosporin + Aminoglycosid (amikacin/gentamycin,tobramycin) => Độc tính trên thận => Theo dõi cc chức năng thận
Bài 4: THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA THUỐC
Câu 2: Sinh khả dụng (F):
- LÀ THÔNG SỐ ĐẶC TRƯNG CỦA QUÁ TRÌNH HẤP THU
- Định nghĩa: biểu thị mức độ, tốc độ thuốc vào vòng tuần hòa ở dạng còn hoạt tính so với liều ban đầu
- Phân loại:
+ Tuyệt đối

 Mục đích:
 Là cơ sở lựa chọn chế phẩm và đường dùng phù hợp
 SKD < 50%: khó đạt được tác dụng toàn thân => nên chuyển đổi đường dùng
 SKD > 80%: nên dùng PO với liều tương đương IV, chỉ IV khi tình trạng sinh lý, bệnh lý có ảnh
hưởng đến hấp thu PO (vd:fluroquinolon)
 Tính toán liều dùng hoặc hàm lượng thuốc khi thay đổi dạng bào chế
+ Tương đối:

 Mục đích: Là cơ sở để đánh giá tương đương sinh học (điều kiện: có tương đương bào chế)
 Dao động: 80-120% => Có tương đương sinh học
Câu 3: Chuyển hóa lần đầu là gì?
- Sự ⬇ nồng độ của thuốc trước khi đi vào vòng tuần hoàn chung
- Thông thường là gan
Câu 4: Thể tích phân bố thuốc
- Định nghĩa: Thể tích cần có để toàn bộ lượng thuốc được đưa vào cơ thể phân bố ở nồng độ bằng với nồng độ trong huyết tương.

- Công thức: Vd= A/Cp Vd: Thể tích phân bố biểu kiến
A : Tổng lượng thuốc đưa vào
Cp: Nồng độ thuốc trong huyết tương
- Mục đích:
+ Tính toán nồng độ đạt được liều khuyến cáo
+ Cho biết mức độ liên kết mô của thuốc
-> Quá trình tương tác thuốc (aminoglycosid (khoảng trị liệu hẹp + tính toán liều dựa trên cân nặng + Vd thấp) => chủ yếu phân bố
dịch ngoại bào + BN béo phì (lượng mỡ ⬆ nhưng thể tích dịch ngoại bào không đổi) => áp dụng tính toán ami theo cân nặng
=> nguy cơ ⬆ Cp ami => Độc tính)
-> Mức độ phân bố (theophylin có Vd là 100L, Cp = 25mg/L mới đạt hiệu quả điều trị => nếu dùng liều thông thường là 600mg => Cp’
không đạt hiệu quả điều trị => Cần tính toán ⬆ liều ban đầu (Liều nạp))
 Vd < 1L/kg => phân bố ở dịch ngoại bào, huyết tương
 Vd > 5L/kg => Phân bố nhiều ở mô
Câu 5: Xác định liều nạp:

- Công thức: LD = Vd . Cp
Câu 6: Quá trình chuyển hóa:
- Cảm ứng enyme:
+ Rifamycin (cảm ứng CYP 2C9) + Wafarin (Chuyển hóa bởi CYP 2C9) => ⬇ tác dụng wafarin => Nguy cơ huyết khối
- Ức chế enzyme:
+ Clarithromycin/Ketoconazol (ức chế CYP 3A4) + Repaglinid (chuyển hóa qua CYP 3A4) => ⬆ hoạt tính => Hạ đường huyết
+ Simvastatin/Diazepam (Chuyển hóa bởi CYP 3A4) + Ép bưởi chùm (ức chế CYP 3A4) => ⬆ SKD => ⬆ độc tính
Câu 7: Độ thanh lọc:
- Định nghĩa: Thể tích huyết tương được các cơ quan của cơ thể loại bỏ hoàn toàn thuốc trong 1 đơn vị thời gian

- Công thức: Clt: ĐTL toàn phần

Clr: ĐTL tại thận
CLer: ĐTL ngoài thận

- Độ thanh lọc tại 1 cơ quan:

Ca: Nồng độ thuốc khi vào cơ quan

Cv: Nồng độ thuốc khi ra khỏi cơ quan
Q: Lưu lượng máu
E: hệ số li trích
+ Cl tỷ lệ thuận với lưu lượng máu tới cơ quan
+ Khi (Ca – Cv)  Ca => Thuốc được chuyển hóa phần lớn tại cơ quan này => E = 1
+ E > 0,3 => Thuốc ít được chuyển hóa tại cơ quan này
Câu 8: Quá trình thải trừ:
- Tốc độ thải trừ:

Ʋe: Tốc độ thải trừ

De: Lượng thuốc được thải trừ
- Hằng số thải trừ (ke ): Là tỷ lệ thuốc được thải trừ ra khỏi cơ thể trong một đơn vị thời gian khi quá trình thải trừ tuân theo dược động
học bậc 1 hay có mối tương quan tuyến tính giữa tốc độ thải trừ và nồng độ thuốc trong huyết tương.
 K = ln2/(T1/2) Hoặc K = Cl/Vd
- Thời gian bán thải (T1/2): Là thời gian cần thiết để nồng độ thuốc trong máu ⬇ đi một nửa hoặc lượng thuốc đã vào cơ thể ⬇ đi một nửa.
- Nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định (Css): là trạng thái có sự cân bằng giữa lượng thuốc hấp thu và lượng thuốc thải trừ.

- Ứng dụng:
+ T1/2:
 Xác định tỷ lệ thuốc thải trừ trong cơ thể: 7.T1/2= thời gian thuốc đào thải hoàn toàn
 Chuyển đổi thuốc
 Ứng dụng trong nghiên cứu, phát triển thuốc
 Xác định khoảng thời gian cần thiết để nồng độ thuốc đạt đến trạng thái ổn định:
 Sau 4 (hoặc 5) T1/2
+ Css:
 Xác định tốc độ truyền:

Ʋinf : tốc độ truyền

+ K:
0.693 / (T1/2) = Cl/Vd
+ Liều duy trì:

Bài 4: THÔNG SỐ CƠ BẢN Ở BN SUY GAN, SUY THẬN (tt)

Câu 1: Một số đặc điểm DĐH của BN suy thận:
- Hấp thu: ⬆ pH, phù ống tiêu hóa, nôn, tiêu chảy => Thay đổi SKD thuốc
- Phân bố: ⬇ protein huyết tương => Tỷ tỷ lệ thuốc dạng tự do/tuần hoàn => ⬆ SKD + độc tính
- Chuyển hóa: ⬇ đào thải thuốc qua gan => Ứ trệ thuốc dạng còn hoạt tính ở gan => Suy gan
- Thải trừ: Thay đổi khả năng lọc và bài tiết => Thay đổi độ thanh thải
Câu 2: Đánh giá mức độ suy thận
- Độ thanh thải creatinin của thận (Clcr): CHẮC CHẮN CÓ
+ Biểu thị khả năng thải trừ hoàn toàn creatinin ra khỏi huyết tương khi máu tuần hoàn qua thận
+ Giá trị bình thường: Clcr = 120ml/phút
+ Công thức:

Ccr: creatinin huyết thanh

*Nếu Ccr đơn vị mcg/L
=> Thay 72 thành 0,81

+ Đánh giá suy thận dựa vào độ thanh thải creatinin:

Mức độ Cl (ml/phút)
Nhẹ 20-50
Vừa 20-10
 Nặng <10
- Dựa vào tốc độ lọc cầu thận:

Câu 3: Điều trị trên bệnh nhân suy thận:

- Thu thập thông tin
- Đánh giá mức độ suy thận
- Đánh giá thuốc điều trị hiện tại
- Cá thể hóa điều trị (chỉnh liều)
- Theo dõi
- Đánh giá lại thuốc điều trị
Câu 4: Cách chỉnh liều trên BN suy thận
- Chỉnh liều, duy trì khoảng cách bình thường

Df = Dn.Q Df: Hiệu chỉnh liều ở BN ST

Dn: Liều thông thường
Q: tỷ số thanh thải của thuốc người ST/người bình thường
- Duy trì liều thông thường, giãn thời gian giữa các lần dùng thuốc

tf = tn /Q tf: khoảng cách giữa các liều

tn: khoảng cách giữa các liều thông thường
- ⬇ liều + giãn thời gian dùng thuốc

Df = (Dn.Q.tn )/ tp tp: khoảng cách giữa các liều mong muốn

Câu 5: Một số đặc điểm DĐH của BN suy gan:
- ⬇ SX protein huyết tương + ⬆ bilirubin => ⬇ liên kết protein huyết tương => ⬆ tương tác
- ⬇ lưu lượng máu -> gan => ⬇ lượng thuốc đến gan => ⬇ độ thanh thải
- ⬇ chuyển hóa lần đầu và độ thanh thải của gan => ⬆ Cm thuốc/máu => Quá liều hoặc ⬇ chuyển hóa lần đầu (thuốc dạng tiền chất)
- ⬆ thể tích dịch (cổ trường, phù nề) + thuốc phân bố nhiều trong tuần hoàn => ⬇ Cm thuốc
Câu 6: Đánh giá mức độ xơ gan
Câu 7: Lựa chọn thuốc cho BN suy gan:
- Có 3 nguyên tắc cơ bản khi sử dụng thuốc ở người bệnh suy gan:
+ Nên chọn những thuốc ít hoặc không bị chuyển hóa qua gan, đặc biệt là thuốc phải chuyển hóa ở gan qua pha I.
+ Thận trọng khi kê đơn những thuốc có tỷ lệ liên kết protein cao, đặc biệt là trong trường hợp có phối hợp thuốc vì nguy cơ gặp tương
tác bất lợi ⬆.
+ Nếu phải dùng những thuốc chuyển hóa nhiều khi qua gan thì phải hiệu chỉnh lại liều
Bài NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
Câu 1: Kháng kháng sinh:
- Định nghĩa: khi sử dụng kháng sinh liều tối đa cơ thể có thể dung nạp mà vẫn không làm ⬇ một nửa lượng vi khuẩn
- Phân loại: + Đề kháng giả
+ Đề kháng thật: đề kháng tự nhiên, đề kháng nhân tạo
Câu 2: Cơ chế:
- ⬇ tích lũy nồng độ kháng sinh trong máu: thay đổi tính thấm vách/màng TB hoặc tạo bơm thải trừ thuốc (Vd: tetracyclin, b-lactam)
- Thay đổi đích tác động (Vd: fluroquinolon, tetra, b-lactam, vancomycin,…)
- Tạo enzyme biến đổi cấu trúc phân tử hoặc enzyme phá hủy cấu trúc phân tử kháng sinh
Câu 3: Đường kính vòng vô khuẩn:
-  16cm: Nhạy cảm
- 12 – 15 cm: Trung gian
-  11 cm: Kháng kháng sinh
Câu 4: Xếp loại mức độ kháng kháng sinh
- Đa kháng : không nhạy với > 1 trong hơn 3 nhóm kháng sinh được thử
- Kháng mở rộng: không nhạy với  1 kháng sinh trong tất cả các nhóm nhưng còn nhạy với ít hơn 2 nhóm được thử
- Toàn kháng: không nhạy với all ks được thử
* Hiện nay Gram âm có nhiều chủng đa kháng => Thường gây ra NT nghiêm trọng ở bệnh viện (Pseudomonas aeruginosa, Klebsialla,
Enterobacteria,…)
Câu 5: Nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý:
- Xác định vi khuẩn gây bệnh: (HỌC KỸ)
+ Thực hiện phương pháp xét nghiệm:
 Vị trí lấy mẫu (Ví dụ: ho – đờm, NT đường tiết niệu – nước tiểu, NT âm đạo – Dịch âm đạo)
 Thời điểm lấy mẫu (vừa với nhập viện chưa sử dụng KS nào)
 Quy trình xét nghiệm:
 Chuẩn đoán nhanh: thu hẹp phạm vi điều trị
  Kinh điển: nhuộm Gram
 Hiện đại: Soi huỳnh quang, PCR (PCR chỉ áp dụng cho VK đã xác định được bộ gen)
 Nuôi cấy: nuôi cấy tăng sinh, định danh VK
 Kháng sinh đồ: dùng khoang giấy KS => Xác định đọ nhạy cảm KS của VK
+ Pha loãng KS trong MT lỏng => Xác định MIC, MBC => Xác định liều lượng cần để đạt hiệu quả điều trị (tối thiểu phải > MIC)
- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm:
+ Định hướng mầm bệnh theo vị trí nhiễm khuẩn
 Viêm họng, mũi tai (viêm đường hô hấp trên): chủ yếu do VK Gram (+) như Streptococcus pyogenes, liên cầu nhóm A, tụ cầu
vàng, H.influenza
 NK răng miệng: Liên cầu, VK kị khí
 Viêm phổi cộng đồng: Streptococcus, H.ìnluenza, Mycoplasma
 Chó lở, mụn nhọt: Tụ cầu vàng
+ Nắm được phổ kháng khuẩn của các loại kháng sinh
 Cepha 1, 2, 3: mở rộng trên (-), thu hẹp trên (+), thường điều trị bệnh đường hô hấp
 Cepha 2, 3: bền với b-lactamase hơn, tính thấm tốt hơn
- Dựa vào độ nhạy cảm của VK
Kìm khuẩn Diệt khuẩn
- Kháng sinh có MBC < MIC - Kháng sinh có MBC/MIC ~ 1
- Ngưng sự phát triển và sao chép của VK - Diệt khuẩn ở nồng độ trị liệu
- Ví dụ: macrolid, tetracyclin, - Ví dụ: B-lactam, aminoglycosid, co-
chloramphenicol, sulfonamid, trimethoprim trimoxazol, vancomycin

* KS kiềm khuẩn: không phù hợp cho BN có hệ thống MD suy ⬇

- Dựa vào vị trí nhiễm khuẩn: để xác định tính thấm của KS
- Dựa vào cơ địa BN:
+ PNCT:
 Dùng được: Β-lactams, amox, erythromycin, azithromycin, metronidazol,…
 KHÔNG dùng được: Chloramphenicol, fluoroquinolones, clarithromycin, trimethoprim, tetracyclin
+ Trẻ em (HỌC)
 Tetracycline: loạn sản men răng và ức chế phát triển xương
 Sulfonamid: chứng kernicterus ở trẻ sơ sinh (đẩy bilirubin khỏi albumin huyết thanh => vàng da, sa sút trí tuệ, bại não)
 Chloramphenicol: hội chứng xám
+ Suy gan, suy thận: (HỌC)
Cơ quản thải trừ Thuốc
Thận Acyclovir, aminoglycosid, hầu hết cephalosporin, fluoroquinolon,
penicillin, sulfonamid, tetracyclin, vancomycin
Gan Ampicillin, chloramphenicol, erythromycin, isoniazid, rifampin
Chạy thận Acyclovir, aminoglycosid, cephalosporin (không cefonicid,
cefoperazon, ceftriaxon), penicillins (không nafcillin), sulfonamid
- Yếu tố ảnh hưởng số lần dùng thuốc:
+ Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ:
 Cm càng cao => Hiệu quả càng lớn
 Liều thông thường: 1 lần/ngày
+ Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian
 Khoảng thời gian Cm KS trong máu > MIC càng dài => Hiệu quả càng dài
 Liều thông thường: chia liều nhiều lần/ngày
+ Kháng sinh có tác dụng hậu kháng sinh
 Cm của thuốc < MIC nhưng vẫn có tác dụng kiềm khuẩn
+ Kết hợp yếu tố:
Phân loại Ví dụ
Phụ thuộc thời gian + Tác dụng hậu KS ngắn (hoặc không có) B-lactam
Phụ thuộc thời gian + Tác dụng hậu KS TB Macrolid, clindamycin, tetracyclin
Phụ thuộc nồng độ + Tác dụng hậu KS TB Aminoglycosid, fluroquinolon, metronidazol
Câu 6: Mục đích, kết quả phối hợp KS:
- Mục đích:
+ Giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng
+ Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra
+ Làm tăng khả năng diệt khuẩn
- Kết quả: (HỌC)
 Tác dụng đối kháng:
 Erythromycin + clindamycin + chloramphenicol
 Tetracyclin + penicillin
 Tác dụng hiệp đồng:
 Trimethoprim + sulfamethoxazole
 Beta-lactam (Ampi, amox, cefazolin, cefuroxim, cefotaxim) + aminoglycoside (tobramycin, neomycin,
gentamycin, streptomycin)
 Penicilin (amox, ampi, ticar) với một chất ức chế beta-lactamase (clavulanic, sulbactam)
 Ticarcillin, piperacillin + tazobactam, sulbactam
 Amox + clavulanic
 Hai kháng sinh cùng ức chế sinh tổng hợp vách vi khuẩn: penicillin và ticarcilin
Bài NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG CORTICOID
Câu 1: Nguồn gốc:
Tiết ra từ vỏ thượng thận
Câu 2: So sánh Cor tổng hợp và Cor sinh lý:
- Tác dụng chống viêm, ƯCMD mạnh hơn
- ⬇/Mất tác dụng giữ muối nước => ⬇ td phụ
- Sử dụng rộng rãi hơn
- Liều cao hơn nhưng ít ADR hơn
Câu 3: Thời gian uống Corticoid thích hợp:
- Đạt đỉnh vào buổi sáng (6-9h), ⬇ dần vào chiều tối => 1 lần/ngày (buổi sáng)
- Có thể uống 2v/ngày nếu
+ Bệnh nặng
+ Liều chia 2/3 (sáng) + 1/3 (chiều)
- Thời gian dùng hợp lý : 3-5 ngày
Câu 4: Vì sao không dùng corticoid đột ngột:
Khi ⬇ đột ngột => Tuyến thượng thận phải hoạt động vượt mức để cung cấp đủ corticoid cho cơ thể => Quá tải => Suy tuyến thượng thận
Câu 5: Yếu tố ảnh hưởng:
- Đói, sốt cao, nhiễm khuẩn, phẫu thuật,…
- Dùng cor liều cao, kéo dài
- Stress (Cơ chế: Cơ thể cần NL nhiều hơn => Tuyến tượng thận ⬆ hoạt động SX cor để ⬆ chuyển hóa glu -> NL => Quá tải => TTT bị
suy cấp => Thiếu hụt hormon đột ngột => Tim, não, thận ngừng hoạt động do thiếu NL => Hẹo
Câu 6: Cường thượng thận
- Nguyên nhân: stress, hậu phẫu, nhiễm trùng, gùng glucocor liều cao và kéo dài,…
- Biến chứng: U tuyến yên, U TTT, Cusing
- Điều trị:
+ Liều cao, kéo dài: nhịp sinh lý bị ảnh hưởng so trục dưới đối – tuyến yên bị ức chế => ⬇ liều từ từ
+ Liều cao, ngắn ngày (3 tuần): có thể ngừng ngay
Câu 7: Tác dụng đối với cơ thể:
Tác dụng Cơ chế Tác dụng không mong Xử trí - Ứng dụng
muốn
⬆ chuyển ⬆ tạo glycogen ở gan = > ⬆  glucose từ ĐTĐ do thuốc Thận trọng
hóa glusoce nhiều nguồn => ⬇ glucose ở tổ chức
ngoại vi => ⬆ glucose/máu => Nguy cơ ⬆
đường huyết
⬆ chuyển Ngăn cản  protein từ các a.a = > ⬆ ⬇ tổng hợp protein
hóa protein chuyển hóa a.a tạo glucose => ⬆ dị hóa => Chậm liền sẹo
protein, ⬆ Cm Nito thải trừ theo nước tiểu
⬆ chuyển - Thấp: ⬆ hủy lipid từ các mô mỡ ⬆ lắng động mỡ
hóa lipid - Cao: ⬆ giải phóng glycerol và acid béo => Rối loạn phân bố mỡ,
vào máu Cushing
Cân bằng - Giữ Na+ và nước ⬆ HA Glucocorticoid có chứa
điện giải - ⬆ bài xuất K+ Flouor (dexamethason)
- Cản trở hấp thu Ca tại ruột ⬇ Cm Ca huyết tương không gây giữ muối, nước
- ⬆ hòa tan Ca từ xương => Loãng xương, xốp
- ⬆ đào thải Ca xương
Thần kinh - Kích thích TKTW => hưng phấn Rối loạn Na+, Ka+
- Kích thích vùng dưới đồi => ⬆ cảm => Bứt rứt bồn chồn lo âu,
giác thèm ăn khó ngủ
Tiêu hóa - ⬆ tiết acid dịch vị và pepsin Dùng glucocor liều cao,
- ⬇  prostaglandin sinh lý kéo dài
=> Nguy cơ loét DD-TT
Mô liên kết - ⬇ tạo tế bào sợi => ⬇ tạo collagen => ⬇ - Mất collagen trong tổ
hình thành mô liên kết chức xương
- Chậm liền sẹo, mỏng da Ứng dụng: trị sẹo lồi
Cơ chế: Ức chế -2-
macroglobulin (ức chế
collagenase)
Tạo máu Hồng cầu: - ⬆ nhanh lượng HC sau
- Liều cao, bệnh Cushing => ⬆ xạ trị or hóa trị điều trị UT
- Bệnh Adison => ⬇
 Bạch cầu: - Điều trị ung thư bạch
- ⬆ HC đa nhân, ⬇ đời sống cầu
- ⬇ tạo lympho
- ⬇ chức năng của BC
Chống dị - Chống dị ứng ⁻ Điều trị dị ứng, viêm
ứng - Ức Cơ chế: mũi dị ứng, SPV
chế MD KN (IgE)+KT => Kích thích
phospholipid => Hoạt hóa TB Mast =>
Chất TGHH (histamin, brandikynin,...)
Glucocor ức chế phospholipid => ⬇ giải
phóng chất TGHH => Chống dị ứng
- Ức chế MD: ⁻ Điều trị các bệnh liên
Cơ chế: quan đến cơ chế miễn
⬇ TB lympho + Ức chế hoạt động bạch dịch: Lupus ban đỏ, hen,
cầu + ⬇ SX kháng thể hoặc phối hợp trong xử lý
sốc quá mẫn do thuốc.

- CHỐNG VIÊM:
+ Cơ chế:

- Ức chế chuyển hóa phospholipid

màng -> acid aracidonic
- Ức chế yếu tố hoạt hóa COX-2
(endotoxin, cytokinin, mitogen)
=> Ức chế COX-2
=> ⬇ hoạt hóa ĐTB và các TB BC
=> ⬇ viêm

+ Tác dụng:
 ⬇ tính thấm thành mạch
 Ức chế sự di chuyển của bạch cầu đến tổ chức viêm
 Ức chế các phản ứng miễn dịch-dị ứng
 Chống viêm, ngăn chặn sự xuất hiện viêm
+ Áp dụng: phù não, phù phổi cấp, viêm nắp thanh quản ở trẻ em...
Câu 8: Một số đặc điểm đường dùng của glucocorticoid:
- Toàn thân:
+ Khởi đầu bằng liều thấp nhất có hiệu quả, tránh dùng kéo dài
 1
+ Chọn loại có T ngắn hoặc trung bình
2
+ Thứ tự ưu tiên: Hydrocortison => Cortison => Prednison => Prednisolon => Methylprednisolon => Triamcinolon.
- Bôi ngoài da:
+ 7 nhóm : Rất mạnh – Mạnh – Mạnh (nhưng <2) – Trung bình – Dưới TB – Yếu – Rất yếu
+ Nhóm 1- 3 (rất yếu – dưới trung bình):
 Trẻ ≥ 12 tuổi
 Dùng ngắn ngày ( > 2 tuần)
 Không bôi ở vùng da mỏng
+ Nhóm 4 – 7:
 Dùng ngắn ngày
 Không lạm dụng
Câu 9: Chỉ định glucocorticoid
- Thay thế hormon:
+ Suy thượng thận cấp / mạn
- Không thay thế hormon:
+ Bệnh liên quan miễn dịch
+ Chống thải ghép trong ghép tạng
+ Chống việm, dị ứng, hen
+ Điều trị UT
Câu 10: Tác dụng không mong muốn
? ADR thường gặp ở trẻ:
+ Gây chậm lớn (liều  45mg/ngày)
+ Giảm hormon tăng trưởng và hoạt động hormon tuyến giáp => Giảm tạo xương
+ Khắc phục:
 Hạn chế kê đơn, thay thế bằng chế phẩm tự nhiên
 Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả, ngắn ngày nhất có thể
 Khuyến khích trẻ vận động, tăng cường chế độ dinh dưỡng giàu đạm và canxi
- Xốp xương:
+ Thường gặp (dùng liều cao, kéo dài)
+ Liều  7.5mg/ngày => Mất xương (đầu xương cánh tay, đầu xương đùi) + đau dữ dội, giảm cử động
+ Khắc phục:
 Tăng vận động, tăng dinh dưỡng
 Bổ sung Calci và vit D
 Điều trị thay thế estrogen đối với PN sau mãn kinh
 Theo dõi tỷ trọng xương sau 6 tháng sử dụng thuốc
- Loét dạ dày – tá tràng:
+ Liều đơn độc không gây ADR này
+ Chỉ xảy ra khi phối hợp với các thuốc có nguy cơ gây loét dạ dày – tá tràng (Vd: NSAID)
+ Khắc phục: dự phòng bằng PPI (omeprazol, esoprazol, rabeprazol,…) hoặc kháng H2 (cimetidin, nizatidin, famotidin) hoặc thuốc bao
niêm mạc (sulcrafat, smecta)
- Nhiễm nấm Candida ở miệng; ho; khàn tiếng
+ Khắc phục: súc miệng sau khi dùng
Câu 11: Chống chỉ định
- Teo da, xơ cứng bì, viêm da ửng đỏ
- Bội nhiễm nấm và VK, virus
- Đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp
Câu 12: Lưu ý khi dùng với mẹ bầu
Chỉ dùng nhóm có chứa Flour trong trường hợp hoàn thiện phổi khi trẻ sinh non (liều duy nhất)
Câu 13: Nguyên tắc dùng glucocorticoid
- Liều duy nhất/ngày (8h sáng)
- Nếu 2 lần/ngày => 2/3 sáng + 1/3 chiều
- Dùng cách ngày (Để giảm ADR lên hệ trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận)
- Giảm liều từ từ, không ngừng ngay, mỗi lần giảm cần duy trì 3 ngày để thăm dò phản ứng BN
1
- Chọn loại thuốc có T ngắn or trung bình
2
Bài DỊ ỨNG THUỐC
Câu 1: Định nghĩa
- Là một loại ADR của thuốc
- Xảy ra thông qua hệ thống MD của cơ thể
Câu 2: Đặc điểm:
- Xảy ra ở tỷ lệ rất thấp
- Biểu hiện lâm sàng không liên quan đến tác dụng dược lý
- Không phụ thuộc vào liều sử dụng
- Khi chưa bao giờ sử dụng loại thuốc đó, triệu chứng hiếm khi xuất hiện trong tuần đầu tiên.
- Xảy ra ở một lượng nhỏ.
- Có thể tăng bạch cầu acid, có thể xác định kháng thể hay lympho T chuyên biệt với từng loại thuốc.
Câu 3: Triệu chứng lâm sàng
- Chung: sốc phản vệ, sốt, viêm mạch,…
- Da: mày đay
- Hô hấp: hen suyễn
- Huyết học: tăng BC ái toan
- Gan: viêm gan ứ mật
- Thận: viêm cầu thận
- Lympho: u bạch huyết
Câu 4: Giả dị ứng
- Biểu hiện giống dị ứng nhưng cơ chế không liên quan miễn dịch
- Ví dụ: Nhóm ACEi, NSAID
Câu 5: Phản ứng quá mẫn của thuốc
- Bao gồm cả dị ứng và giả dị ứng
- Cơ chế có thể không liên quan miễn dịch
Câu 6: Phân loại
- Theo tốc độ xuất hiện phản ứng (khởi phát nhanh hay chậm)
Cấp tính - Xấp xỉ 1h
 - Ví dụ: sốc phản vệ, phù quicke, thiếu máu tan huyết
Bán cấp - 1 ngày
- Ví dụ: nổi ban, giảm tiểu cầu,…
Muộn - Vài ngày – vài tuần
- Ví dụ: bệnh huyết thanh, viêm khớp, viêm gan dị ứng, viêm thận,…

- Theo cơ chế miễn dịch (QUAN TRỌNG)

Typ 1 2 3 4
Tên PƯ Kiểu phản vệ Độc tế bào Phức hợp MD Muộn qua trung gian TB
Yếu tố MD - Dịch thể - Dịch thể - Dịch thể - Tế bào lympho
- IgE - IGM, IgG - IgM, IgG
TBMD Mast, BC ái kiềm ĐTB BC trung tính ĐTB
TGHH - Histamin - Bổ thể Ezyme của lyzosom Cytokines
- Leucoreien
Time khởi - Nhanh (vài phút – vài - Nhanh (5-12h) - Nhanh (3-8h) - Chậm (24-48h)
phát giờ)
Biểu hiện - Tiêu hóa: nôn mửa, - Tế bào máu: thiếu - Tim: viêm màng tim Viêm da dị
tiêu chảy máu, tan máu, giảm tiểu - Phổi: viêm màng phổi ứng do tiếp
- Da: mày đay, ban đỏ cầu, bạch cầu hạt và - Da: luput ban đỏ, viêm da xúc
- Mạch: phù mạch toàn thể - Khớp: viêm đa khớp dạng
- Hô hấp: co thắt phế huyết cầu thấp
quản - Mạch: viêm mạch
- Thận : viêm cầu thận
Lâm sàng Hen, sốc phản vệ, hội Dị ứng thuốc, thiếu máu Bệnh huyết thanh Viêm da tiếp xúc, hen,
chứng Stevens-Johnson. tự miễn viêm mũi mạn

Câu 7: Một số thuốc dễ gây dị ứng/sốc phản vệ

- KS: beta lactam (vì gây dị ứng chéo), amox, streptomycin
- Dẫn chất sulfonamid
- Một số thuốc chống động kinh
- Thuốc giãn cơ
- Thuốc gây tê, gây mê
Câu 8: Một số bệnh dị ứng thường gặp (ÍT NHẤT PHẢI KỂ TÊN ĐƯỢC 3 BỆNH)

Type 1 Mày đay - Nhẹ

- Biểu hiện: ngứa, phù từng mảng da
- Khắc phục: chườm nóng
Phù quicke - Mắt: đỏ
- Môi: sưng phù
- Thanh quản: nghẹt thở
- Tiêu hóa: đau bụng
- Thần kinh: đau đầu
Hen - Thường gặp
- Tác nhân: phấn hoa, bụi, lông, NSAID
Type 2 Phản ứng truyền máu - Biểu hiện sớm: tụt HA, sốt rét run, sốc, thiếu oxy trầm trọng
- .. muôn: vô niệu, viêm ống thận, xuất huyết
Tán huyết ở trẻ ơ sinh
Type 3 Bệnh huyết thanh - Biểu hiện: chán ăn, mệt mỏi, buồn nôn, đau khớp, sốt cao, gan to
- Pứ trên da: hồng ban nhiễm sắc (do dùng BARBITURAT), hội chứng Steven –
Johnson, hội chứng Lyell
Câu 9: Nguyên tắc điều trị dị ứng thuốc:
- Ngưng thuốc ngay khi có thể
- Điều trị triệu chứng lâm sàng
- Thay thế thuốc khác nếu cần thiết
- Một số thuốc hay dùng
+ Kháng H1: cetirizin, loratadin, chlopheniramin
+ Corticoid: methyl prednisolon, hydrocortison
+ Adrenalin
Câu 10: Sốc phản vệ:
- Kháng thể: IgE
- Xuất hiện: trong khoảng 30’
- Nguy cơ tử vong cao
- Xuất hiện trong vòng 30 phút
- Nguy cơ tử vong cao nhất
- Biểu hiện: + Da : Ngứa, mày đay, phù quincke
+ Mắt: Chảy nước mắt
+ Hô hấp: khó thở, tím tái
+ Tim mạch : Trụy tim mạch, tụt huyết áp…
+ Hệ thần kinh: Co giật toàn thân, ngất xỉu…
+ Hệ tiêu hóa: nôn, ỉa chảy …

Câu 11: Xử trí sốc phản vệ:

- Phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ.
- Xử trí:
+ SPV độ 1: dùng thuốc
 Kháng H1 (cetirizin, chlopheniramin,…), corticoid (methyl prednisolon, hydrocortison,..)
 Theo dõi liên tục ít nhất 24h
+ SPV độ 2:
 Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có).
 Tiêm hoặc truyền adrenalin
 Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn.
 Đảm bảo, hô hấp, tuần hoàn cho bệnh nhân
Câu 11: Dự phòng sốc phản vệ
- Nếu có tiền sử dị ứng hãy báo ngay với bác sĩ, luôn đem thuốc giải bên người
- Khi đang tiêm thuốc thấy có cảm giác khác thường thì ngừng tiêm và xử lý kịp thời
- Sau khi tiêm thuốc xong nên ở lại phòng tiêm 15- 30 phút
- Sử dụng thuốc an toàn hợp lý
- Khi ăn đồ ăn lạ nên thử một lượng nhỏ, chờ 24 giờ sau mới ăn lại

ĐỘC CHẤT HỌC LÂM SÀNG

A - ĐẠI CƯƠNG
1. Đại cương <không thi>
• Trong măng tươi/ sắn - có Cyanua → Ngộ độc
• Oxy, H2O - Cần thiết cho sự sống nhưng dư thừa → Có hại
• Thuốc - Liều cao - Độc tính
VD: 1) Quá liều dimenhydrinat (nhóm kháng H1) thường xảy ra ở TE.
+ Triệu chứng: Giãn đồng tử, đỏ mặt, sốt cao, kích động, ảo giác, lú lẫn, co giật, hôn mê, suy hô hấp, trụy tim mạch và có thể tử
vong.
+ Các triệu chứng có thể sau 2h dùng thuốc
+ Có thể tử vong trong vòng 18h
2) Vitamin A (Vitamin tan trong dầu)
Ngộ độc cấp
+ Khi dùng liều rất cao (người lớn > 1.500.000 UI/ ngày, trẻ em > 300.000 UI/ngày)
+ Thường xuất hiện sau khi uống thuốc 4 – 6h
 + Biểu hiện hoa mắt chóng mặt, buồn nôn, nôn
+ Kích thích, tiêu chảy, co giật, mê sảng.
Ngộ độc mạn:
+ Khi dùng liều trên 100.000 UI/ngày, liên tục trong 10 – 15 ngày
+ Mệt mỏi, kích thích, rối loạn tiêu hóa, gan to, lách to, da đổi màu, nứt nẻ, rụng tóc chảy máu, tăng calci, phù nề
+ Trẻ em có thể tăng áp lực nội sọ, ù tai ngừng phát triển xương dài...
+ Phụ nữ có thai dùng kéo dài sẽ gây quái thai
+ Nôn, tiêu chảy
+ Co giật, hôn mê
2. Các triệu chứng ngộ độc → Có trong thi
- Ảnh hưởng đến:
+ Tiêu hóa → Nôn, buồn nôn, tiêu chảy
+ Hệ thần kinh → Co giật, tử vong
+ Tiết niệu → Bí tiểu, vô niệu
+ Hệ tim mạch → Mạch nhanh hoặc trụy tim mạch

Bảng tóm tắt một số hội chứng ngộ độc:

H T Thần Đồng Tiêu Mồ
Nhóm chất độc M Hô hấp o Khác
A kinh tử hóa hôi

⬆
Kích thích giao cảm Kích
⬆ ⬆ ⬆ ⬆ Giãn Co ⬆ Đỏ da
(amphetamin, ecstasy,...) thích, sảng
bóp

Thuốc an thần/ gây ngủ,

⬇ ⬇ ⬇ ⬇ ⬇ Co ⬇ ⬇ ↓ phản xạ
rượu

Anticholinergic Kích Liệt Da khô, đỏ, cầu bàng quang

± ⬆ ⬆ ⬆ Giãn ⬆
(VD atropin) thích sáng ruột (+)

↓,
Cholinergic (phospho hữu Co thắt, Máy cơ, Co Tăng tiết các tuyến và co thắt
⬇ loạn ⬆ ⬆
cơ, carbamate) ⬆ tiết PQ liệt nhỏ của cơ
nhịp

Co
Opioids ⬇ ⬇ ⬇ ⬇ Hôn mê ⬇ ⬇ Có thể phù phổi cấp
nhỏ

B - MỘT SỐ GIẢI PHÁP CHỮA TRỊ NGỘ ĐỘC DO THUỐC → Có trong thi, quan trọng (TN, CHN)
I. Cấp cứu ban đầu
Các nguyên tắc ưu tiên ban đầu khi xử trí bệnh nhân ngộ độc nặng, theo 3 bước A, B, C:
A- Airway: đảm bảo đường thở thông thoáng
B- Breathing: đảm bảo hô hấp đầy đủ
C- Circulation: đảm bảo tuần hoàn
1. Đường thở - Hô hấp:
a. Cơ chế
Độc chất có thể gây suy hô hấp qua các cơ chế sau
- Ức chế thần kinh TW (heroin, morphin, thuốc ngủ, thuốc an thần)
- Gây liệt cơ toàn thân, bao gồm cơ hô hấp (ngộ độc phospho hữu cơ, tetrodotoxin)
[+ Tetrodotoxin: Trứng, ruột, gan cá nóc, bạch tuộc xanh, con so, một số loài ốc, cua, sao biển, không bị huỷ ở nhiệt độ sôi hay
phơi khô, sấy - Gây liệt cơ, suy hô hấp - Tỉ lệ tử vong cao ~ 60%.] tham khảo
- Gây tổn thương phổi do độc chất (paraquat)
[+ Tetrodotoxin: Hóa chất diệt cỏ cực độc - Gây tổn thương tất cả các cơ quan đường tiêu hóa, nghiêm trọng nhất là tổn thương
phổi, sau đó xơ phổi tiến triển nặng dần và không thể hồi phục - BN chết vì suy hô hấp, suy gan, suy tạng] tham khảo
- Gây sặc thiếu oxy.
 b. Cách thông đường thở: Ngửa cổ, hút đờm dãi, đặt nội khí quản, mở khí quản, thổi ngạt, bóp bóng, BN giảm oxy máu nặng cần
thở máy hoặc thở qua mask nồng độ cao.
2. Tuần hoàn
a. Loạn nhịp (>100 nhịp/p - nhanh, <60 nhịp/p - chậm)
- Loạn nhịp có thể xảy ra với nhiều loại thuốc hoặc chất độc
- Cơ chế gây ngộ độc:
+ Do sự giảm Oxy huyết
→ giảm cung cấp O2 cho tim
+ Nhiễm toan
→ Ảnh hưởng đến hoạt động cơ tim
+ Mất cân bằng điện giải như tăng kali máu, hạ kali máu, hạ magie huyết hay hạ calci huyết
→ Ảnh hưởng đến hoạt động cơ tim (nút xoang, nhịp tim, …)
- Các chất gây loạn nhịp: B- blocker, chẹn kênh calci nhóm non-dihydropyridin, phospho hữu cơ, digitalis, cafein, cocain,
amphetamin, chống trầm cảm 3 vòng, theophylin,…
- Điều trị loạn nhịp tim:
+ Nhịp chậm dưới 60 chu kỳ/ phút: Atropin 0,5mg tiêm hoặc truyền TM, nhắc lại cho đến khi mạch >60 lần/ phút hoặc tổng liều là
2mg. Nếu nhịp chậm không cải thiện, kèm theo tụt HA, truyền adrenalin TM 0,2 Mcg/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp
ứng.
+ Nhịp nhanh: ghi điện tim và xử trí theo loại loạn nhịp. [không sử dụng thuốc - chỉ điều trị nguyên nhân]
b. Hạ huyết áp:
- Hạ huyết áp có thể là do ngộ độc nhiều tác nhân khác nhau: thuốc điều trị tăng huyết áp, sắt, thuốc chống loạn thần, chống trầm
cảm, cyanid, arsen và một vài loài nấm
- Cơ chế gây ngộ độc
+ Do tác dụng giãn mạch
+ Giảm thể tích tuần hoàn
+ Giảm co bóp tim
+ Hoặc có sự kết hợp của tất cả các yếu tố trên
- Điều trị hạ huyết áp
+ Giảm thể tích tuần hoàn: cần phải truyền dịch (NaCl 0.9%) [→ ưu tiên]
+ Nếu đã truyền dịch mà chưa THA trở lại, cho truyền TM các thuốc vận mạch: Dopamin; Dobutamin; Norepinephrin.
3. Thần kinh:
a. Co giật
- Ngộ độc amphetamin, thuốc chống trầm cảm, diphenhydramin, thuốc chống loạn thần, long não, cocain, isoniazid, thuốc trừ sâu và
theophilin.
- Cơ chế gây ngộ độc:
+ Thiếu oxy
+ Hạ đường huyết
+ Hạ calci huyết, hạ Na huyết
+ Chấn thương đầu, nhiễm trùng TKTWW
+ Nhiễm toan chuyển hóa, tăng thân nhiệt và tiêu cơ vân.
- Thuốc điều trị: Thuốc an thần - ức chế TKTW: benzodiazepin, phenobarbital, phenytoin, propofol
II. Loại bỏ thuốc ra khỏi cơ thể
Chia hai trường hợp:
1. Ngăn ngừa hấp thu, loại bỏ độc chất [TH1: Nếu thuốc chưa hấp thu]
a. Gây nôn (vài phút - 1h sau khi tiếp xúc chất độc: chất độc còn trong dạ dày)
- Thường dùng tại chỗ, không dùng trong bệnh viện
- Chỉ định: BN tỉnh, hợp tác, dùng tại nhà
- CCĐ: BN rối loạn ý thức, co giật, ngộ độc thuốc gây co giật, chất ăn mòn: acid/base - do tổn thương thực quản
b. Than hoạt
- Cơ chế: hấp phụ độc chất
- Chỉ định: ngộ độc nhiều nhất/ không xác định được
- CCĐ: BN hôn mê, co giật, tắc ruột, thủng tiêu hóa
- Lưu ý: luôn dùng kèm sorbitol (td: nhuận tràng - tăng đào thải) với than hoạt liều gấp đôi [để tăng hiệu quả điều trị]
c. Rửa dạ dày (60p đầu tiên: chất độc còn nằm trong dạ dày)
- Không thường quy ở BN ngộ độc đường tiêu hóa
- Hiệu quả trong vòng 60 phút đầu, tuy nhiên vẫn có hiệu quả đến 3h ở BN đã uống than hoạt [không dùng sorbitol];
 - Ngộ độc Opioid, digitalis:có thể áp dụng sau 6-12h vẫn có tác dụng [Opioid có tác dụng gây táo bón, giảm nhu động ruột, giảm
nhu động đường TH nói chung → sau 6h vẫn có thể rửa dạ dày - tuy nhiên vẫn không thường quy nên không ưu tiên]
- CCĐ: BN rối loạn ý thức, uống chất ăn mòn: acid, base, uống xăng dầu
- Lưu ý: đặt nội khí quản, bơm bóng chèn trước [vì cần bơm dịch để hút dịch ra nên cần để dịch dạ dày không trôi vào đường hô
hấp]
2. Tăng cường đào thải thuốc [TH2: Nếu thuốc đã hấp thu vào máu]
a. Bài niệu tích cực
- Lợi tiểu cưỡng bức
- Nhanh chóng thải trừ các loại chất độc có thể đào thải qua thận
- Truyền dịch với tốc độ 150 - 200 mL/giờ ở người lớn, 100mL/giờ ở trẻ em
- Dịch đẳng trương ( glucose 5% và NaCl 0,9% theo tỷ lệ 1:1)
- Nếu đã truyền đủ dịch, huyết áp đảm bảo nhưng nước tiểu không đạt 200mL/giờ → Sử dụng Lợi tiểu furosemid (IV)
- CCĐ: bài niệu tích cực cho BN suy tim, suy thận, vô niệu
b. Kiềm hóa nước tiểu
- Kiềm hóa nước tiểu bằng bicarbonat → tăng thải trừ các acid yếu
- Chất độc có bản chất acid gaojw MT pH kiềm khi đi vào ống thận sẽ chuyển thành dạng ion không tái hấp thu và bị thải ra theo
nước tiểu
- NaHCO3 tiêm tĩnh mạch 1-2 mEq/kg, sau đó truyền ™
- CĐ: ngộ độc salicylat, methotrexate, phenobarbital
- CCĐ: BN suy thận
c. Lọc ngoài thận
* Lọc máu:
- Áp dụng:
+ Chất độc ít gắn với protein huyết tương, BN suy thận, pp bài niệu không có tác dụng, BN ngộ độc với số lượng lớn, chất độc
nguy hiểm có tác dụng chậm
+ Tình trạng lâm sàng xấu đi dù đã được hồi sức tích cực
- Các thuốc: lọc methanol, salicylat, theophylon, aminoglycosid, atenilol, ethanol, metformin
d. Thay huyết tương hay thay máu
- CĐ: chất độc có tỷ lệ gắn kết protein huyết tương cao và các biện pháp thải trừ khác không hiệu quả, thực hiện vào các thời điểm
chất độc có nồng độ trong máu cao nhất
3. Thuốc giải độc đặc hiệu (antidote)
- Thuốc giải độc là các chất có tác dụng đặc hiệu chống lại tác động hoặc hậu quả độc hại của 1 độc chất.
Thuốc giải độc triệu chứng: thuốc có tác dụng dược lý ngược lại với các tác dụng của chất độc.
VD: phospho hữu cơ làm co đồng tử, chậm nhịp tim, tăng tiết dịch, sử dụng atropin làm giãn đồng tử, tăng nhịp tim, giảm tiết dịch.
- Thuốc giải độc hóa học: làm mất tác dụng của chất độc và tăng đào thải ra ngoài. → chủ yếu tác dụng đối kháng
- Mỗi thuốc giải độc có tính đặc hiệu.
* Chú ý → ra thi
Chất gây độc Chất giải độc

Paracetamol N-acetylcystein

Anticholinergic Physostigmin

beta - blocker (Chẹn beta GC) Glucagon (hormon tuyến tụy)

Ethylen glycol, methanol Ethanol

Kim loại nặng Các thuốc làm chelat hóa

Opioid Naloxon

Phospho hữu cơ Atropin

Isoniazid Vitamin B6
C - MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP NGỘ ĐỘC THUỐC
I. Ngộ độc paracetamol:
* Chú ý:
Người lớn:
- Liều uống thường dùng là 0,5 - 1g/lần, 4–6h/ lần;
- Tối đa là 4g/ngày
⇨ Chồng liều/ Quá liều:
+ Ngộ độc cấp tính: liều 1 lần >150mg/kg hoặc >7,5g ở người lớn → Điều trị cấp cứu
+ Ngộ độc mạn tính: uống liên tục hơn 4g mỗi ngày

1. Cơ chế

Paracetamol chuyển hóa qua nhiều con đường. Chuyển hóa qua hệ thống Cytochrom P450 (5%) ở gan. Ở hệ thống này có NAPQI, bình
thường ở trong gan sẽ liên hợp với glucagon tạo thành chất chuyển hóa Mercapturat → không còn độc tính và đào thải ra
ngoài cơ thể. Tuy nhiên khi sử dụng liều cao paracetamol, thì sản xuất ra nhiều NAPQI → không đủ lượng glucagon để liên
hợp → NAPQI chuyển hóa thành chất chuyển hóa độc → Gây hoại tử gan không hồi phục
* Các con đường chuyển hóa paracetamol tại gan:
+ Liên hợp với acid Glucuronic (khoảng 60%)
+ Liên hợp với acid sulfuric (khoảng 35%) hoặc cystein (khoảng 3%).
→ Các chất chuyển hóa trên đều không có độc tính và được thải trừ qua nước tiểu gần như hoàn toàn.
+ Khoảng 5% liều điều trị còn lại của Paracetamol được chuyển hóa qua hệ thống CYP P450 2E1
[Cụ thể: para tạo thành N-acetyl-p-benzoquinon imin (NAPQI). NAPQI là chất gây độc cho TB gan. Khi uống P với liều điều
trị, NAPQI sẽ phản ứng với nhóm sulfhydryl trong glutathion ở gan → Mecrapturat không gây độc và được bài tiết qua
nước tiểu. Khi quá liều, NAPQI được tạo ra với lượng lớn, đủ làm cạn kiệt glutathion. Khi glutathion <30% so với bình
thường. Sẽ không chuyển hết thành Mercapturat → Tăng nồng độ NAPQI trong máu → hoại tử TB gan.]
2. Yếu tố nguy cơ của ngộ độc Paracetamol và bệnh gan do Paracetamol
- Trẻ em
- BN có tiền sử mắc bệnh gan (viêm gan B,C, bệnh gan do rượu)
- Các yếu tố làm tăng NAPQI:
+ Sử dụng quá liều paracetamol
+ Sử dụng thuốc gây cảm ứng P450: ethanol, isoniazid, rifampicin,.
+ BN nghiện rượu
- Các yếu tố cạn kiệt glutathion: suy kiệt, BN HIV (vốn đã cạn kiệt glutation), nghiện rượu
3. Các thuốc giải độc đặc hiểu
a. N-acetylcystein
 - Vị trí tác động:
+ N-acetylcystein là hợp chất có chứa nhóm sulhydryl (tác dụng giống tiền chất của glucation) → chuyển hóa tạo thành glutation
(chính) → bổ sung nguồn glucation khi cạn kiệt → để liên hợp với NAPQI → không gây độc tính ở gan
+ Xúc tác cho phản ứng NAPQI → thành chất không còn hoạt tính và đào thải ra ngoài cơ thể
+ Xúc tác chuyển hóa para trong con đường liên hợp với sulfat
+ Xúc tác chuyển hóa NAPQI → tạo thành paracetamol
3. Cách xử trí:
₋ Uống than hoạt, rửa dạ dày nếu uống chất độc trong 6 giờ đầu.
₋ Truyền tĩnh mạch N-acetylcystein
+ Tiêm lại ít ra 4 lần cho đến khi tỉnh.
+ Khi BN tỉnh cho uống N - acetylcystein. → đến khi cải thiện cải thiện triệu chứng ít nhất 3 ngày
₋ Lưu ý: Dùng đường uống có bất lợi/ không có tác dụng nếu phối hợp than hoạt để hấp thụ paracetamol [khi BN tỉnh và uống N -
acetylcystein]
- Biệt dược của N - acetylcystein: Fluimucil tiêm tĩnh mạch, Exomuc,Mucolator, Mu-comyst, Solmucol uống.
II. Ngộ độc benzodiazepin
- Thuốc có tác dụng an thần, giải lo âu, chống co giật, cải thiện tình trạng mất ngủ
- Benzodiazepin an toàn và dung nạp tốt ở liều điều điều trị, tuy nhiên gây những độc tính nghiêm trọng khi uống quá liều.
1. Cơ chế ngộ độc:
- Thuốc benzodiazepin làm tăng ái lực và tác động của chất dẫn truyền TK, ức chế GABA tại receptor GABA [hiệp đồng tác dụng
tăng tác dụng GABA] mà không làm thay đổi sự tổng hợp, phóng thích hay chuyển hóa của GABA → Làm tăng dòng
Cl- [đi từ ngoài vào trong gây ra hiện tượng ưu phân cực] qua kênh ion GABA, gây quá khử cực hậu synap và ngăn chặn
sự kích thích thần kinh.
- Thường do tự tử, lạm dụng thuốc hoặc do nhầm lẫn
- Các yếu tố làm tăng ngộ độc:
+ Trầm cảm
+ Tiền sử uống rượu, dùng các chất gây nghiện
+ Mắc nhiều bệnh lý tuổi cao.
2. Triệu chứng ngộ độc
- TKTW: lú lẫn, buồn ngủ, RL vận ngôn, giảm phản xạ, mất trí nhớ hoặc suy giảm trí nhớ ngắn hạn, suy giảm nhận thức, hôn mê
- Vận động: giảm chức năng vận động, giảm trương lực cơ
 - Tim mạch: ức chế hoạt động của hệ tim mạch, hạ huyết áp, chậm nhịp tim
- Hô hấp: ức chế hô hấp, hôn mê, ngưng thở
3. Điều trị ngộ độc:
Hướng tiếp cận chính trong điều trị ngộ độc BZD là điều trị hỗ trợ (điều trị triệu chứng) theo nguyên tắc ABC
A: Đường thở
- Thông khí, đặt BN ở phòng thoáng
- Hút dịch hầu họng, đặt BN ở tư thế nghiêng an toàn
- Nếu BN rối loạn ý thức, trước khi rửa dạ dày cần đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở
B: Hô hấp: Đo SpO2, theo dõi nhịp thở, hỗ trợ tuần hoàn, sử dụng máy thở khi cần
C: Tuần hoàn:
- Khắc phục tình trạng hạ HA, nâng cao chân giường bệnh
- Truyền dịch, noradrenalin hoặc liều cao dopamin nếu cần
Lưu ý:
- Đánh giá bệnh nhân có bị ngộ độc các tác nhân khác (opioid, rượu), các tình trạng bệnh lý (hạ đường
huyết, nhiễm trùng huyết) hay chấn thương (xuất huyết nội sọ) → có biện pháp điều trị phù hợp
- Có thể sử dụng flumazenil (chất giải độc đặc hiệu - chất đối kháng cạnh tranh)
* Thuốc giải độc đặc hiệu - Flumazenil
- Cơ chế: Đối kháng benzodiazepin tác dụng cạnh tranh trên hệ TKTW tại thụ thể benzodiazepin. Hầu hết BN ngộ độc BZD được
điều trị thành công bằng các biện pháp điều trị hỗ trợ, do đó không khuyến cáo sử dụng flumazenil trong các TH ngộ độc
nhẹ - trung bình → đọc cho biết
- Khuyến cáo: Hầu hết BN ngộ độc BZD được điều trị thành công bằng các biện pháp điều trị hỗ trợ, do đó không khuyến cáo sử
dụng flumazenil trong các TH ngộ độc nhẹ - tb
- CCĐ: • BN có tiền sử động kinh
• Sử dụng BZD mạn tính [không đủ ái lực để đẩy BZD ra khỏi thụ thể]
• BN uống BZD với thuốc chống trầm cảm 3 vòng; cocain [tăng hiệp lực ức chế TKTW → không đủ liều để tác dụng]

XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG

A - MỘT SỐ XÉT NGHIỆM SINH HÓA MÁU:
I. XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN
1. Ure máu hay BUN (Blood Ure Nitrogen)
- Định nghĩa: Urê là sản phẩm thoái hóa chính [chuyển hóa] của protein, được tổng hợp ở gan và đào thải chủ yếu qua nước tiểu
- Ở người bình thường: ure máu = 2.5 – 7.5 mmol/L (hoặc 15-45 mg/dL)
- Ý nghĩa: dùng để đánh giá chức năng thận (không đặc hiệu)
- Nồng độ ure huyết tương phụ thuộc vào các yếu tố:
+ Khả năng lọc của thận
+ Khả năng sản xuất của gan
+ Lượng protein tiêu thụ
- Do ure được lọc hoàn toàn qua cầu thận nên có thể được dùng để đánh giá chức năng thận
- Ure = BUN x 2.14
(?) Tại sao tăng ure máu?
Ta có: Nồng độ (C) = số ml chất tan/ V dung dịch
Vì V dung dịch giảm nên C tăng
a. Một số nguyên nhân làm thay đổi ure huyết tương/ BUN
* Tăng:
- Tại thận: [liên quan đến quá trình đào thải ure qua thận]
+ Suy thận cấp do viêm cầu thận, hoại tử ống thận,…
+ Suy thận mạn do viêm cầu thận – bể thận, đái tháo đường,…
- Trước thận: [liên quan đến quá trình sản xuất protein]
+ Suy tim sung huyết nặng, mất máu do chấn thương [tăng sx protein], xuất huyết tiêu hóa, mất nước do sốt cao, nôn, tiêu chảy, đổ
mồ hôi.
+ Tăng thoái hóa protein: chế độ ăn giàu protein, chấn thương phần mềm nặng, bỏng nặng, bệnh thận do đái tháo đường
- Sau thận [cản trở không đào thải]: sỏi thận, sỏi niệu quản, hẹp đường niệu
* Giảm:
- Chế độ ăn ít protein
 - Truyền dịch nhiều [tăng V tuần hoàn → C giảm]
- Suy gan nặng (ngộ độc chì, xơ gan, ung thư gan,..) [giảm sản xuất lượng aa trong cơ thể → giảm ure]
2. Creatinin huyết
- Ở người lớn: 0,6 – 1,2 mg/dL hay 53 – 106 μmol/L
- Creatinin là sản phẩm chuyển hóa [trong cơ] của creatin phosphat → ♀ < ♂
- Creatinin đào thải ra nước tiểu chủ yếu do lọc ở cầu thận
- Hàm lượng creatinin huyết tương ít bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn hơn ure máu và là chỉ số thường được sử dụng hơn để đánh giá
chức năng thận
- Nồng độ creatinin huyết bị ảnh hưởng bởi khả năng lọc của cầu thận, khả năng bài tiết của ống thận và khối lượng cơ (tuổi, giới
tính, chủng tộc).
LƯU Ý:
1. Đôi khi giá trị creatinin huyết tương nằm trong khoảng tham chiếu không đồng nghĩa với chức năng thận bình thường
2. Không nên chỉ dựa vào giá trị creatinin huyết tương để đánh giá chức năng thận của bệnh nhân, nhất là khi hiệu chỉnh liều lượng
các thuốc
* Độ thanh thải Creatinin (CrCl)
- Là thể tích huyết tương được lọc sạch creatinin trong 1 phút (mL/phút)
- ỨNG DỤNG:
+ Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân
+ Theo dõi tác dụng của thuốc trong việc làm chậm tiến triển bệnh thận
+ Theo dõi độc tính của thuốc
+ Hiệu chỉnh liều đối với các thuốc thải trừ qua thận
Công thức Cockcroft – Gault:

TH: cân nặng ở mức bthg → dùng

TH: BN béo phì → cần hiệu chỉnh cân nặng
Các bước hiệu chỉnh cân nặng: <xem thôi>
Béo phì: cân nặng (ABW >30% so với cân nặng lý tưởng
→ sử dụng cân nặng hiệu chỉnh (AjBW)
• Tính cân nặng lý tưởng (Ideal Body Weight – IBW)
IBW nam (kg) = 50 + 2,3.(Chiều cao (inch) – 60)
IBW nữ (kg) = 45.5 + 2,3. (Chiều cao (inch) – 60)
• Tính cân nặng hiệu chỉnh (Adjusted Body Weight – IBW)
AjBW (kg) = IBW + 0,4.(Cân nặng – IBW)
3. Độ lọc cầu thận (GFR) <xem thêm>
* Chú ý để phân loại mức độ suy thận
Mức độ suy thận ClCr (μmol/L) ClCr (ml/phút)

Nhẹ 150 - 300 20 - 50

Vừa 300b- 700 20 - 10

Nặng > 700 < 10

II. XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG GAN

1. Transeminase <TN>
* Aspartat aminotransferase (AST)/Glutamic oxaloacetic transaminase (GOT): → đặc trưng cho bệnh tim
- Hiện diện chủ yếu ở trong tế bào gan và tim ngoài ra ở cơ vân, thận, tuyến tụy….
- AST được dùng chủ yếu để phát hiện và theo dõi bệnh lý gây tổn thương tế bào gan hay cơ tim.
 - Trong nhồi máu cơ tim, hơn 95% bệnh nhân có tăng AST sau khi khởi phát triệu chứng 4-6h, đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương
sau 24-36h và trở về bình thường sau 4- 5 ngày.
* Alanin aminotransferase (ALT)/ Glutamic pyruvic transaminase (GPT) → đặc trưng cho bệnh gan
- Hiện diện chủ yếu trong tế bào gan và đặc hiệu với tổn thương tế bào gan hơn so với AST
- Chỉ số De Ritis (AST/ALT)
Chỉ số De Ritis (AST/ALT) Nguyên nhân

<1 Viên gan cấp, viêm gan siêu vi

>1 Bệnh gan mạn, xơ gan, ung thư gan, nhồi máu cơ tim

>2 Viêm gan do rượu

2. Bilirubin <TN>
- Nguyên nhân gây tăng:
+ Trước gan: chủ yếu do tán huyết
+ Tại gan: viêm gan, xơ gan, ung thư gan
+ Sau gan: tắc mật
III. XÉT NGHIỆM ĐƯỜNG HUYẾT
1. Glucose
- Được điều hòa bởi 2 hormon quan trọng: insulin [hạ đường glu máu] và glucagon [tăng đường glu máu]
- Được dùng để chẩn đoán và theo dõi điều trị đái tháo đường
- Các xét nghiệm: đường huyết lúc đói, đường huyết sau ăn, đường huyết bất kỳ, liệu pháp dung nạp glucose
- Nguyên nhân gây tăng đường huyết: ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, cường giáp, viêm thận cấp, TDP của corticoid, lợi tiểu,…
- Tụt đường huyết: tình trạng glucose huyết giảm thấp < 70
mg/dl.
- Đo glucose trên 2 loại mẫu: huyết tương và máu toàn phần lấy ở mao mạch đầu ngón tay – đường huyết tại giường (theo dõi
đường huyết thường xuyên cho các bệnh nhân cấp cứu vì hôn mê do tăng hay hạ đường huyết)
[máu TM (khuỷu tay) → CĐ; máu MM (đầu ngón tay) → theo dõi hiệu quả điều trị]
2. Hemoglobin A1c (HbA1c) Khoảng tham chiếu 4 – 5.6%
- Phản ánh nồng độ đường huyết trung bình trong suốt đời sống hồng cầu, nhất là trong khoảng 2-3 tháng trước thời điểm xét
nghiệm
- Ý nghĩa: Dùng để chẩn đoán và theo dõi hiệu quả điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường
Ưu diểm Nhược điểm

- Không phải nhịn ăn trước khi xét nghiệm - Giá thành cao [hơn xét nghiệm đường huyết]
- Tính ổn định trước khi phân tích cao - Không sẵn có ở mọi cơ sở y tế
[phụ thuộc vào chu kỳ sống của hồng cầu không ảnh hưởng bởi các yếu tố] - Không phản ánh được sự dao động đường huyết trong
- Không bị dao động giữa các ngày khi ốm và stress ngày và giữa các ngày
IV. XÉT NGHIỆM LIPID HUYẾT <quan trọng>
1. Cholesterol toàn phần (Cholesterol total - TC)
- C thành phần của mật và là nguyên liệu quan trọng để tổng hợp các hormon steroid trong cơ thể: estrogen, hormon vỏ thượng thận,
androgen,…
- Tăng C lại làm tăng nguy cơ tử vong bởi các biến cố tim mạch do xơ vữa. Hạ C là mục tiêu quan trọng trong điều trị RLLPM
Ý nghĩa: Đảm bảo hoạt động bình thường của cơ thể
* Nguồn nội sinh: do gan sx → đào thải qua mật → di chuyển khắp cơ thể tham gia hình thành MTB
Nguồn ngoại sinh: ???
2. LDL-C (Lipoprotein tỷ trọng thấp) → tính ngoại suy không đo trực tiếp trong máu
- Là lipoprotein vận chuyển cholesterol từ gan ra ngoại vi tăng nguy cơ xơ vữa động mạch
- Dùng để chẩn đoán và theo dõi điều trị rối loạn lipid máu
- Là mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị rối loạn lipid máu
- Công thức Friedewald: [biết thôi khỏi quan tâm] (chỉ dùng được khi TG < 400 mg/dl)
3. HDL-C (Lipoprotein tỷ trọng cao)
- Vận chuyển cholesterol từ máu về gan để chuyển hóa và đào thải qua mật → HDL cao - nguy cơ xơ vữa động mạch thấp
(?) HDL - C giảm, tăng ở đối tượng nào?
 4. Triglyceride
- Có nguồn gốc từ sự hấp thu thức ăn ở ruột và sự tổng hợp ở gan
- TG là 1 yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch vành và ở nồng độ rất cao > 500mg/dl có thể gây viêm tụy cấp
[tăng → ít gây XVĐM]
V. Acid uric <xem thêm>
- Sản phẩm thoái hóa cuối cùng của nhân purin được đào thải chủ yếu qua nước tiểu
- Tăng acid uric → tăng nguy cơ mắc gout, sỏi thận, bệnh thận,...
- Nguyên nhân:
+ Tăng sản xuất từ các base purin: chế độ ăn uống, tán huyết,…
+ Giảm thải trừ qua thận: uống rượu, ngộ độc chì, suy thận, nhược giáp, dùng thuốc
VI. Creatinin kinase
Enzym Creatinin kinase phân cắt Creatinin → Phosphocreatinin
[Khi tổn thương CK tăng]
Mô não 90%BB (CK1) 10% MM (CK3)

Mô tim 60% MM (CK3) 40% MB (CK2)

Xương 100% MM (CK3)

Tăng CK huyết tương trong các trường hợp:
- Tổn thương cơ, xương
+ Do bệnh: Chấn thương cơ, loạn dưỡng cơ, viêm cơ
+ Do thuốc : Statin, fenofibrat..
- Tổn thương cơ tim
+ Do bệnh: Nhồi máu cơ tim
(!) CK huyết tương tăng không có trong trường hợp tổn thương não do Creatinin không quan được hàng rào máu não nên xét nghiệm
không thể thấy được CK.
B - MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC
Câu 1: Một số xét nghiệm huyết học:
- XN vật lý:
+ Đo tốc độ lắng máu => Theo dõi điều trị nhiễm trùng hoặc hoại tử mô cấp; chuẩn đoán và theo dõi viêm
- XN công thức máu
+ Số lượng hồng cầu:
 Nam 4.71 – 5.14 x 10^6 Nữ 4.2 – 4.87 x 10^6
 Theo dõi tình trạng bệnh liên quan hồng cầu, thường
+ Hồng cầu lưới:
 dấu hiệu cho biết mức độ tạo hồng cầu của tủy xương
 Theo dõi điều trị thiếu máu, đánh giá hoạt động tạo máu của tủy xương
+ Dung tích hồng cầu:
 % hc / % máu toàn phần
 Nam: 43-49%, Nữ: 38-44%
 Xác định tình trạng thiếu máu
+ Huyết sắc tố:
 Nam < 13 g/dl Nữ < 12 g/dl
 Xác định thiếu máu
+ Số lượng BC trung tính
 Chức năng: thực bào, đáp ứng miễn dịch
 Tăng: NT, viêm (, thấp khớp, gout, viêm mạch, viêm cơ), hoại tử mô (bỏng, chấn thương)
 Giảm: nhiễm virus (viêm gan, cúm)
+ SL BC ái toan:
 Thực bào phức hợp KN-KT
 Đáp ứng: dị ứng, nhiễm KST
 Tăng: nhiễm KST, hen, viêm da, ezecma
 Giảm: nhiễn trùng, stress
 + SL BC mono (đơn nhân):
 Chức năng: thực bào, trở thành ĐTB
 Tăng: ung thư, xơ gan
+ SL BC lympho:
 Chức năng: quan trọng trong hệ thống miễn dịch của cơ thể
 Tăng: nhiễm trùng, ung thư hạch bạch huyết
 Giảm: suy tủy xương, tan máu ở trẻ sơ sinh
+ Tiểu cầu:
 Số lượng: 150.000 – 450.000 tiểu cầu/1 mm3
 Chức năng: cầm máu, đông máu, hình thành huyết khối
SỬ DỤNG THUỐC TRÊN CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT
A. SỬ DỤNG THUỐC TRÊN ĐỐI TƯỢNG TRẺ EM
Câu 1: Những đặc điểm về dược động học của thuốc ở trẻ em
1. Hấp thu thuốc
Đường uống - Nhu động ruột mạnh hơn trẻ lớn - Giảm hấp thu các thuốc có tác dụng kéo dài
- Hệ enzym phân hủy thuốc chưa hoàn - Cản trở hấp thu hoạt chất: cloramphenicol palmitat
chỉnh

Đặt trực tràng - Bệnh nhi khó nuốt, nôn nhiều

- Không phải đường ưu tiên vì khả năng hấp thu thuốc rất dao động. Điều này bất lợi với các thuốc có phạm vi điều trị hẹp
(theophylin) vì có thể dẫn tới không đủ liều hoặc quá liều

Đường tiêm bắp - Da trẻ em mỏng, độ ẩm cao - Tăng khả năng thấm thuốc: corticoid,...
- Thuốc nhỏ mắt, nhỏ mũi hấp thu nhiều hơn người lớn

2. Phân bố thuốc
- Yếu tố ảnh hưởng tới khả năng phân bố thuốc trong cơ thể
+ Sự tưới máu
+ Thành phần cơ rtheer
+ Đặc tính liên kết của các mô
+ Mức độ liên kết protein huyết tương
=> Đều thay đổi theo lứa tuổi
- Sự tưới máu: mô càng được tưới máu nhiều thì khả năng được phân bố càng nhanh
- Thành phần cơ thể:
+ Tổng lượng nước và thể tích dịch ngoại bào
+ Để đạt được nồng độ thuốc trị liệu, liều dùng của thuốc tan nhiều trong nước: GENTAMICIN ở trẻ sơ sinh phải lớn hơn trẻ lớn
hơn
- Liên kết với protein huyết tương
+ Lượng albumin và globulin ở trẻ nhỏ thấp →tỉ lệ thuốc liên kết với Pr huyết tương thấp → tăng nồng độ thuốc ở dạng tự do →
tăng tác dụng và tăng độc tính
Người lớn có tỷ lệ liên kết protein 95%
Trẻ sơ sinh có tỷ lệ liên kết protein 70-85%. => tăng thời gian lưu thuốc trong cơ thể
- Đặc tính liên kết của các mô
+ Tỷ lệ thuốc qua hàng rào máu - não phụ thuộc 2 yếu tố: Sự hoàn thiện của hàng rào máu - não và tính tan trong lipid của thuốc
3. Chuyển hóa tại gan
- Giảm chuyển hóa pha 1 và pha 2
- Tốc độ chuyển hóa thuốc ở trẻ nhỏ (trẻ sơ sinh) yếu hơn người lớn → T1/2 của thuốc ở trẻ kéo dài hơn người lớn
- Tốc độ khử hoạt thuốc ở trẻ em từ 1-9 tuổi mạnh hơn ở người lớn đối với 1 số thuốc (theophylin, carbamazepin, phenytoin)
→ Để đạt nồng độ điều trị, liều dùng cần cao hơn người lớn
- Có những con đường chuyển hoá thuốc chỉ đóng vai trò thứ yếu ở người lớn, nhưng ở trẻ em lại là con đường chuyển hoá chính,
bù trừ cho sự thiếu hụt của các con đường chuyển hoá khác
4. Thải trừ:
- Lúc mới sinh: chức năng, giải phẩu của thận chưa hoàn chỉnh
- Trẻ <3-6 tháng: chức năng bài tiết thận bị hạn chế → kéo dài T1/2
 => Cần nới rộng khoảng cách đưa thuốc để, tránh hiện tượng tích lũy thuốc (đặc biệt là thuốc có khoảng trị liệu hẹp)
Câu 2: Những khác biệt về đáp ứng thuốc ở trẻ em
1. Nhạy cảm với thuốc (trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ)
- Liên quan sự phát triển chưa hoàn chỉnh một số cơ quan
+ Hệ thần kinh trung ương: Chưa hoàn thiện, tính thấm của hàng rào máu não cao hơn người lớn → trẻ nhạy cảm với morphin,
phenobarbital,...
+ Hệ tim mạch: hoàn thiện sớm hơn hệ TKTW
+ Hệ thống điều hòa thân nhiệt: chưa hoàn chỉnh cho đến 1 năm tuổi
+ Dị ứng da
2. Các tác dụng không mong muốn bất thường của thuốc ở trẻ em
- Liều cao aspirin, paracetamol: Làm tăng thân nhiệt ở trẻ sơ
sinh
- Tetracyclin, corticoid : Gây chậm lớn ở trẻ
- Tetracylin: Gây vàng răng vĩnh viễn, lồi thóp
- Corticoid, acid nalidixic : Tăng áp lực sọ não
- Sulfonamid, vitamin K3: Làm vàng da
- Nội tiết tố Androgen : Gây dậy thì sớm
- Biến dạng sụn tiếp hợp khi dùng kháng sinh fluoroquinolon
III. Những vấn đề lưu ý trong sử dụng thuốc ở trẻ em:
- Liều lượng thuốc dùng cho trẻ em
- Chọn chế phẩm và đường dùng hợp lý
1. Liều lượng thuốc dùng cho trẻ em
Khi tính toán liều lượng thuốc dùng cho trẻ cần cân nhắc:
+ Tuổi
+ Cân nặng
+ Diện tích bề mặt cơ thể
+ Khả năng hoàn thiện chức năng gan, thận
- Đơn vị :
+ Thuốc thường : mg/kg
+ Thuốc rất độc như hóa trị liệu ung thư : mg/m2
Một số công thức tính liều cho trẻ dựa trên liều người lớn
* Công thức của Fried (áp dụng cho trẻ dưới 1 tuổi)

* Công thức của Fried (áp dụng cho trẻ dưới 1 tuổi)
 2. Chọn chế phẩm và đường đưa thuốc cho TE
a. Các yếu tố quyết định trong lựa chọn chế phẩm bao gồm:
- Trạng thái bệnh: cấp tính, mạn tính, mức độ nặng nhẹ
- Tuổi:
- Liệu pháp điều trị phối hợp đang tiến hành: đang phải truyền dịch hay đang phải kiêng ăn mặn
- Thời điểm dùng thuốc thuận lợi
- Khả năng có sẵn của dạng thuốc dự kiến sử dụng
b. Các đường đưa thuốc thường dùng cho trẻ:
- Đường uống:
+ phổ biến nhất và dễ thực hiện nhất
+ Không pha lẫn thuốc vào thức ăn, thức uống
+ Không bẻ hoặc nghiền thuốc (có dạng bào chế đặc biêt)
- Đặt trực tràng
+ Thích hợp cho trẻ nhỏ dưới 3 tuổi
+ Trường hợp sốt cao, ốm nặng (trẻ bỏ ăn, quấy khóc)
+ Ít chế phẩm
+ Gía thành đắt
+ Sinh khả dụng không ổn định
+ Khó bảo quản
IV. Nguyên tắc trong sử dụng thuốc cho trẻ em:
- Chỉ dùng thuốc khi thật sự cần thiết
- Lựa chọn thuốc và liều dùng phải căn cứ vào những biến đổi dược động học và khác biệt về đáp ứng t
huốc ở từng giai đoạn phát triển của trẻ em
- Phác đồ điều trị phải thiết lập hợp lý để tăng khả năng tuân thủ điều trị
+ Đơn giản (về số lần đưa thuốc trong ngày, về cách dùng, đường đưa thuốc,...)
+ Thời điểm đưa thuốc phù hợp (tránh giờ ngủ, giờ đi học)

PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC - ADR

(!) Thalidomide là một ví dụ điển hình về tác hại của đồng phân đối hình quang học
→ Thalidomide gồm 2 đồng phân: + Hữu truyền (D) → gây an thần, gây ngủ
+ Tá truyền (L) → lượng rất nhỏ gây quái thai
I - Định nghĩa:
* ADR: Theo WHO ADR là:
- Một phản ứng độc hại
- Không định trước
- Xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán, chữa bệnh hoặc thay đổi chức năng sinh lý.
➙ Định nghĩa của WHO cũng không bao gồm những phản ứng do dùng sai thuốc, sai liều, quá liều, lạm dụng thuốc.
Ví dụ: Nhận định TH nào là ADR?
Trường hợp 1: Bà K, bà nội của bé T, cho biết, bác sĩ chỉ định cho cháu T uống kali để tiêu hoá, tuy nhiên y tá lại sử dụng đường
 tiêm tĩnh mạch cho bé, sau vài phút, bé chuyển sang co giật và ngừng tim.
Không phải là ADR, mà là sai sót trong quá trình sử dụng thuốc
Trường hợp 2: Có nhiều phác đồ điều trị Covid 19 được lưu hành trên internet, không đúng, nhiều bệnh viện ghi nhận các trường hợp
ngộ độc paracetamol.
Không phải là ADR, do ko đáp ứng được ý “liều thường dùng…” trong định nghĩa
Trường hợp 3: Bệnh nhân A, đến bệnh viện với tình trạng đau bụng, nôn ra máu, đại tiện phân đen. Sau khi thăm hỏi tiền sử, bệnh
nhân uống viên nén Aspirin 75 mg mỗi ngày theo đơn để phòng ngừa huyết khối nên gây xuất huyết tiêu hóa.
Đây là ADR.

* Tác dụng phụ: Là tác dụng không định trước của một chế phẩm thuốc xảy ra ở liều thường dùng ở người và thường liên quan đến đặc
tính dược lý của thuốc.

Ví dụ: Câu chuyện ViagraRevatio - điều trị bệnh tăng áp phổi

(tên hoạt chất: Sildenafil) được FDA phê duyệt để điều trị chứng rối loạn cương dương
Revatio được dùng để điều trị bệnh tăng áp phổi.
Một hoạt chất hoặc phối hợp hoạt chất có thể gây ra một hoặc nhiều tác dụng dược lý. Có tác dụng chính và tác dụng phụ.
Đôi khi người ta lại lấy cái chính làm phụ hoặc ngược lại, tùy theo mục đích điều trị

* Biến cố bất lợi liên quan đến thuốc (adverse drug event - ADE): là bất kỳ một biến cố bất lợi nào xảy ra trong quá trình điều trị với
thuốc nhưng không nhất thiết là do phác đồ điều trị gây ra.
* Sai sót trong sử dụng thuốc (medication error - ME): là một biến cố phòng ngừa được, có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc dùng
thuốc không hợp lý hoặc gây hại cho bệnh nhân khi thuốc đang được kiểm soát bởi nhân viên y tế, bệnh nhân hoặc người dùng
thuốc.
* Mối quan hệ giữa ADR, ADE và ME
<tham khảo thôi>

II - Phân loại ADR

1. Phân loại theo thời gian khởi phát
Loại Thời gian khởi phát Ví dụ

Cấp Sau 0 - 60 phút Sốc phản vệ sau khi tiêm penicilin

Bán cấp 1 - 24 giờ Dị ứng sau khi uống diclofenac

 Chậm 1 ngày - nhiều lần Corticoid → hội chứng Cushing
→ Dựa vào thời gian khởi phát mà đưa ra biện pháp phòng ngừa và phát hiện
2. Phân loại theo mức độ nặng
Ví dụ
Mức độ Mô tả
Thuốc Hậu quả Giải thích hq

Kháng histamin H1 - - Gây buồn ngủ Đối kháng với histamin trên thụ thể H1
thế hệ 1 - Táo bón, khô → có td điều trị dị ứng.
miệng - Có khả năng đi qua hàng rào máu não
→ gây buồn ngủ
- Có khả năng kháng serotonin, kháng
cholinergic (HTKPGC)
→ giảm hoạt động tiêu hóa (giảm tiết dịch,
Không cần xử trí hoặc dùng thuốc giảm co thắt CTHTH)
Nhẹ giải độc; không kéo dài thời → gây táo bón
gian nằm viện
Opioid Táo bón, khô Tương tự Kháng histamin H1 - thế hệ 1,
miệng Opioid cũng có khả năng kháng
cholinergic (HTKPGC) → gây táo bón

Cần thay đổi điều trị hiện thời Glucocorticoid
(điều chỉnh liều, thêm thuốc),
nhưng không cần ngừng
thuốc; có thể kéo dài thời gian
nằm viện, hoặc điều trị đặc
Trung
hiệu
bình
Loãng xương Ức chế sự tái hấp thu Ca2+, ức chế sự phát
triển của sụn xương, tăng nguy cơ loãng
xương
=> Thay đổi phác đồ: bổ sung canxi cho BN
NSAID Loét dạ dày tá tràng Ức chế sự tổng hợp của prostaglandin
→ Gây co mạch (gây giảm lưu lượng tuần
hoàn)
→ Giảm tiết chất nhầy
→ Tăng tiết acid dịch vị
=> Thay đổi phác đồ: thêm thuốc PPI

ADR có thể đe dọa tính mạng và Thuốc ACEi Phù mạch Dị ứng với ACEi
cần ngừng thuốc, kèm điều trị → gây kt tiết histamin ở niêm mạc khí quản
Nặng đặc hiệu BN
→ sưng to, phù nề hệ thống khí quản
→ khó thở, có thể tử vong

ADR trực tiếp hoặc gián tiếp làm Paracetamol (liều cao)Hoại tử gan Tăng nồng độ NAPQI gây độc tb gan →
bệnh nhân tử vong Hoại tử tb gan → tử vong sau tg ngắn
Tử vong
Thuốc chống đông Xuất huyết Không kiểm soát SKD, dễ gây ra hiện tượng
Wafarin - NSAID quá liều, va chạm trong nội tạng mà BN
ko biết → xuất huyết
→ Dựa vào mức độ nghiêm trọng để đưa ra phương pháp xử lý
3. Phân loại theo tần suất xảy ra ADR
Loại ADR Tần suất Loại ADR Tần suất
 Rất thường gặp ≥ 1/10 Hiếm gặp < 1/1000 nhưng ≥ 1/10.000

Thường gặp < 1/10 nhưng >1/100 Rất hiếm gặp < 1/10.000

Ít gặp < 1/100 nhưng > 1/000

→ thường được sử dụng trong dược thư và tờ HDSD để tư vấn cho BN

→ Dựa vào tần suất để đưa ra các khuyến cáo
4. Phân loại theo tác dụng dược lý → quan trọng nhất
→ Dựa vào tác dụng dược lý mà đưa ra biện pháp xử lý phù hợp
* Theo phân loại của Rawlins và Thompson, phân loại A và B
Loại A Loại B

- Tác dụng dược lý gia tăng - Phản ứng đặc ứng hoặc miễn dịch
- Thường dự đoán được và phụ thuộc liều - Hiếm và không dự đoán được
- Chiếm 2/3 tổng số ADR VD: + Thiếu máu bất sản do
VD: + Block tim do propranolol [liên quan đến tt cơ chế tác dụng của propranolol] cloramphenicol.
[Propranolol - thuốc chẹn beta (chủ yếu ở tim) → ức chế beta → giảm nhịp tim, giảm co [giải thích]
bóp, giảm dẫn truyền tim → block tim - ngừng tim, chậm nhịp tim]
+ Khô miệng do thuốc kháng cholinergic
[giải thích]

+ Tăng nhiệt ác tính do thuốc tê/ mê

+ Hạ đường huyết do sulphonylyrea. [giải thích]
[giải thích]

Tiêu chuẩn so sánh Loại A Loại B

Có thể dự đoán dựa vào tác dụng dược lý Có Không

Phụ thuộc liều sử dụng Có Không

Tần suất Cao Thấp

Tỷ lệ mắc bệnh Cao Thấp

Tỷ lệ tử vong Thấp Cao

Hướng giải quyết điều trị Điều chỉnh liều Ngưng thuốc

* Theo tính chất ADR mở rộng:

Loại Định nghĩa Ví dụ

A (Augmented) Quá mức - Có thể dự đoán được - Hạ đường huyết do tiêm insulin
- Phụ thuộc vào liều dùng - Chậm nhịp tim do chẹn beta
- Thường gặp - Xuất huyết do warfarin
- Hiếm khi gây tử vong
 B Lạ thường - Không dự đoán được - Phản ứng dị ứng penicillin
(Bizarre) - Không liên quan liều - Hoạt tử tế bào gan cấp do halothan
- Không thường gặp - Suy tủy do cloramphenicol
- Tỷ lệ tử vong cao

C Mạn tính Là phản ứng xảy ra sau một thời gian Hội chứng Cushing do prednisolon (corticoid)
(Continuous) điều trị lâu dài

D Chậm Là phản ứng xuất hiện sau khi đã Dị dạng xương mặt ở trẻ em có mẹ dùng isotretinoin
(delay) ngưng điều trị trong một thời gian dài

E Hội chứng Là phản ứng xảy ra sau khi ngừng dùng Suy tuyến thượng thận sau khi dùng prednisolon
(Ending of use) ngưng thuốc thuốc, đặc biệt khi ngưng đột ngột

F Thất bại trong - Thường gặp - Đề kháng kháng sinh

(Failure of điều trị - Có thể liên quan đến liều - Mất tác dụng khi dùng chung thuốc tránh thai với
therapy) - Thường gây ra bởi TTT thuốc cảm ứng enzym

III - Nguyên nhân (Cơ chế) gây ADR: → quan trọng

Các ADR dù ở typ A hay B cũng liên quan đến 3 nhóm nguyên nhân:
- Liên quan đến bào chế → gây ADR typ A và typ B
- Liên quan đến sự thay đổi dược động học → thường gây ra ADR typ A
- Liên quan đến sự thay đổi dược lực học do các yếu tố di truyền và bệnh lý ở bệnh nhân dẫn đến thay đổi sự nhạy cảm của cơ quan
đích đối với thuốc → gặp nhiều ở ADR typ B
1. Các nguyên nhân về bào chế:
* Gây ADR type A <học full cả vd>
- Hàm lượng thuốc [cao hơn tờ HDSD → ADR typ A xảy ra cao hơn do typ A phụ thuộc vào liều]
- Tốc độ giải phóng hoạt chất
+ Kích thước tiểu phân
Vd: Liều Digoxin ở các dạng KTTP khác nhau sẽ có độ giải phóng DC và nồng độ hấp thu khác nhau. Cụ thể, càng giảm KTTP →
càng tăng nồng độ hấp thu, tăng tốc độ hấp thu của thuốc, tăng tốc độ giải phóng của DC, tăng độc tính của thuốc → gây
ADR
+ Bản chất, lượng tá dược trong chế phẩm
Vd: Phenytoin → tác dụng điều trị động kinh, chống co giật
+ Bào chế với tá dược CaSO4: tạo muối → làm giảm độ tan của phenytoin trong máu → duy trì nồng độ có hiệu quả (10-20
microgam/ml) → không gây độc tính phenytoin → không gây ADR
+ Bào chế với tá dược lactose thay thế cho CaSO4: lactose độ tan rất tốt → kéo theo độ tan của phenytoin tăng → làm tăng nồng độ
phenytoin trong máu tăng (>20 microgam/ml) → gây tình trạng quá liều phenytoin → gây ADR
=> Tá dược có ảnh hưởng trực tiếp đến độ tan gây ADR typ A
* Gây ADR type B
- Sự phân huỷ các thành phần dược chất
Ví dụ: Hội chứng Fancony [hội chứng rối loạn hấp thu quá trình tái hấp thu của ống lượn gần của thận → gây glucose niệu,...] do sử
dụng tetracyclin (tetracyclin bảo quản ở nhiệt độ cao bị phân huỷ)
- Tác dụng của các sản phẩm phụ trong quá trình tổng hợp hoá học dược chất.
+ Hiện tượng này ít gặp do sự quản lý chặt chẽ của các cơ quan quản lý về thuốc.
Ví dụ: Hội chứng đau cơ, tăng bạch cầu ưa eosin đã xảy ra ở nhiều bệnh nhân dùng chế phẩm L-tryptophan được sản xuất theo một
quy trình trong đó tạo ra một lượng đáng kể các sản phẩm ngưng tụ
- Tác dụng của các tá dược có trong thành phần dược phẩm
Ví dụ: Sốc phản vệ của trẻ em khi sử dụng một loại kháng sinh cefuroxim.
ADR ghi nhận do có chứa chất gây sốc từ các nước cất pha tiêm không đạt tiêu chuẩn.
2. Các nguyên nhân liên quan đến thay đổi dược động học:
* Gây ADR type A
- Hấp thu: ảnh hưởng của thức ăn, nhu động dạ dày - ruột, chuyển hóa lần đầu
- Phân bố: tỷ lệ thuốc liên kết với protein huyết tương, khả năng gắn thuốc ở mô
 - Chuyển hoá thuốc: tốc độ chuyển hoá thuốc khác biệt lớn giữa các cá thể do ảnh hưởng bởi mô trường hoặc di truyền,… các quá
trình bị ảnh hưởng là oxy hoá, thuỷ phân, acetyl hoá.
- Thải trừ: Giảm thải trừ làm tăng tích luỹ thuốc và tăng nguy cơ gây độc tính do tăng nồng độ thuốc tại mô và huyết tương.
(!) Chú ý: Hiện tượng đa hình kiểu gen của các isozym cytochrom P450. Có 3 kiểu chuyển hóa đã được xác định
- Chuyển hóa chậm (9%) → quá trình chuyển hóa bị kéo dài → thời gian lưu lâu → gây hiện tượng chồng liệu → hiện tượng ADR
nhanh
- Chuyển hóa nhanh (91%)
- Chuyển hóa siêu nhanh (ít) → không đủ nồng độ điều trị → không tốt
vd:
+ Codein được chuyển hóa thành Morphin từ tiền chất thành dạng có hoạt tính thông qua CYP 2D6. Trường hợp ở bệnh nhân có
mang gen chuyển hóa thuốc qua CYP 2D6 siêu nhanh gây ngộ độc codein. Và trường hợp thiếu hụt enzym CYP 2D6
không đạt hiệu quả điều trị.
+ Một số thuốc chuyển hoá bằng acetyl hoá (dapson, isoniazid,…). Sự khác biệt về tốc độ acetyl hoá do gen gây ra => ảnh hưởng
đến các ADR.
Có 3 kiểu hình của gen NAT2:
• Acetyl hóa chậm → tăng nồng độ của thuốc → tăng độc tính → tổn thương gan
• Acetyl hóa trung gian
• Acetyl hóa nhanh → không đạt hiệu quả điều trị
3. Các nguyên nhân liên quan đến thay đổi dược lực học:
* Gây ADR type A
- Liên quan đến thụ thể của thuốc: Sự khác biệt về tính nhạy cảm và khác biệt về số lượng của các cá thể
- Cơ chế điều hoà sinh lý.
* Gây ADR type B (chủ yếu)
- Các nguyên nhân về gen
Ví dụ: Thiếu máu tan huyết ở người thiếu Glucose-6-phosphate dehydrogenase của hồng cầu khi sử dụng những thuốc primaquin,
chloramphenicol, sulfonamid…
- Tăng nhiệt độ cơ thể (thân nhiệt) ác tính: Bệnh lý tăng thân nhiệt nhanh chóng nhưng không có nguyên nhân rõ ràng sau khi dùng
các thuốc mê hoặc thuốc giãn cơ (halothan, isofluran, sevofluran, desfluran, các thuốc giãn cơ khử cực như
suxamethonium)
- Vàng da ứ mật do dùng thuốc tránh thai đường uống: Một số thuốc tránh thai đường uống có thể gây vàng da ứ mật.
IV. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến ADR:
1. Yếu tố liên quan đến thuốc
a. Sử dụng nhiều thuốc:
- Tỷ lệ ADR xảy ra tăng theo cấp số nhân nếu bệnh nhân dùng từ 4 thuốc trở lên.
b. Tá dược
- Tá dược không an toàn
c. Đặc tính dược lực học của thuốc
- Các nhóm thuốc như kháng sinh kể cả kháng lao, kháng viêm không steroid, chống động kinh, gây mê… có tần suất xảy ra ADR
cao hơn so với nhóm thuốc khác
Vd: Cân nhắc nguy cơ tim mạch của NSAIDS không chọn lọc
d. Cách dùng thuốc
- Kỹ thuật đưa thuốc không đúng tiêm TM nhanh
+ Gentamicin/amikacin gây nhược cơ, suy hô hấp
+ tiêm ceftriaxon tĩnh mạch nhanh gây tử vong
+ Pha nồng độ đặc và truyền nhanh vancomycin (hội chứng Redman: đỏ da vùng cổ, mặt, ngực, tụt huyết áp)
+ Phản ứng vein truyền với ciprofloxacin
2. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân
a. Tuổi:
Trẻ sơ sinh [do cơ thể chưa phát triển] và người cao tuổi [do chức năng cơ quan bị suy giảm] là 2 đối tượng nhạy cảm với ADR
b. Giới tính:
Tỷ lệ ADR ở phụ nữ cao hơn so với nam giới ( gấp 1.5 – 1.7 lần)
[không phải do hormon]
c. Mang thai:
Một thuốc gây dị tật bào thai thường được xem là một phản ứng có hại không dự đoán được, không phụ thuộc liều và xảy ra chậm (ADR
loại D)
d. Bệnh mắc kèm:
Các thay đổi bệnh lý ở người suy gan có thể ảnh hưởng đến liều dùng. Người có chức năng thận giảm nên tránh sử dụng những thuốc có
thời gian bán thải dài.
e. Yếu tố di truyền và chủng tộc
- Hệ enzyme cytochrome P450: Kiểu hình của các isozym cytochrome P450 thay đổi rất lớn giữa các cá thể. Sự đột biến hoặc biến dị có
thể làm giảm hoặc mất hoạt tính chuyển hóa thuốc của enzyme đó.
Dựa trên biểu hiện kiểu hình của các gen, có 3 kiểu chuyển hóa đã được xác định là chuyển hóa chậm, chuyển hoá nhanh, chuyển hoá
siêu nhanh.
- Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6DP): Thiếu hụt men G6PD thường gặp ở những người Châu Phi, Đông Nam Á, người Địa
Trung Hải.
- Sự acetyl hóa: nhóm acetyl hóa chậm và nhóm acetyl hóa nhanh. Ví dụ: 60% da trắng có khả năng acetyl hoá chậm trong khi đó chỉ có
5-20% người Nhật BẢn và người Eskimo thuộc nhóm này.
f. Tiền sử dị ứng:
- Dị ứng là một loại ADR quan trọng (ADR không phụ thuộc liều)
- Tiền sử dị ứng với một thuốc làm tăng nguy cơ bị dị ứng với thuốc đó hoặc những thuốc có cấu trúc tương tự ở những lần dung sau đó.
V. Phòng ngừa, xác định và xử lý ADR <đọc>
1. Phòng ngừa:
Nhiều phản ứng có hại của thuốc có thể phòng ngừa, nếu tuân thủ những nguyên tắc sau đây:
1. Không bao giờ kê đơn bất kỳ thuốc nào mà không có chứng cứ phù hợp với tình trạng bệnh lý của người bệnh.
2. Nếu người bệnh mang thai, cần rất hạn chế dùng thuốc.
3. Hỏi người bệnh về tiền sử dị ứng và các phản ứng có hại khác. Dị ứng mắc trước đó là một yếu tố dự đoán tin cậy về nguy cơ dị ứng
với thuốc.
4. Hỏi người bệnh xem trước đó đã dùng thuốc nào chưa, kể cả những thuốc tự dùng. Các thuốc sử dụng trước đó cũng có thể gây tương
tác thuốc nghiêm trọng và bất ngờ.
5. Tránh phối hợp thuốc không cần thiết. Hãy dùng càng ít thuốc nếu có thể.
6. Tuổi tác, các bệnh gan hoặc thận có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa và khả năng đào thải thuốc. Ở những người bệnh này, cần phải
dùng liều thấp hơn bình thường.
7. Cung cấp những chỉ dẫn thật rõ ràng cả về bệnh và về cách sử dụng đúng thuốc đã kê đơn cho người bệnh, nhất là đối với người cao
tuổi.
8. Khi có nguy cơ là các thuốc được kê đơn có thể gây phản ứng có hại, phải chỉ dẫn cho người bệnh về cách nhận biết các triệu chứng
sớm, như vậy vấn đề phản ứng có hại có thể được điều trị sớm ở mức có thể.
2. Xác định ADR:
- Dựa vào tiền sử lâm sàng: Các câu hỏi
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng?
2. Thời gian khởi phát và kéo dài bao lâu so với thời điểm dùng thuốc?
3. Các thuốc và thức ăn bệnh nhân có sử dụng?
- Dựa vào kết quả xét nghiệm:
ADR có thể được đánh giá thông qua các xét nghiệm miễn dịch đặc hiệu như đo nồng độ kháng thể trong máu hoặc các test dị ứng da.
Trong trường hợp dị ứng, có thể kiểm tra bạch cầu ái toan/ ưa acid.
3. Xử trí ADR:
- Ngưng thuốc nghi ngờ
- Cấp cứu
- Giải độc và áp dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ