1
37384
UNTUK EX ISTRI
In CERAL
Nomor: 1279/ACI2019/PA.Krw
Panitera Pengadilan Agama Karawang menerangkan bahwa pada han
ini Senin tanggal 27 Mei 2019 M. bertepatan dengan tanga! 22 Ramadhan
1440 H_ berdasarkan Putusan Pengadilan Agama Karawang Nomor
t00PatG2019/PA Krw tanggal 7 Mei 2019 M, yang telah mempunyai
kekvatan hukum tetap, telah terjadi perceraian antara:
Dina Trisnawati binti H. Aja Aripin, umur 32 tahun, Agama Islam. Pekerigan
Karyawan Swasta, Tempat tinggal di Kp. Ciluwek
RT.003 RW.007 Desa Cikampek Selatan Kecamatan
Cikampek Kabupaten Karawang.
dengan
Madi Susanto bin Sarijo, umur 35 tahun, Agama Islam, Pekerjaan Karyawan
Swasta, Tempat tinggal di Kp. Ciluwek RT.003
RW.007 Desa Cikampek Selatan Kecamatan
Cikampek Kabupaten Karawang.
Dengan Cerai Gugat
Perceraian yang ke: 1 ( satu)
Penggugat (bekas istri) dalam keadaan ba'da dukhul
Penggugat (bekas istri) dalam keadaan suci
Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan Cikampek, Kabupaten
Karawang, Tanggal 8 Agustus 2010 Nomor: 509/34/VIIL/2010
ini, ditandatangani oleh kami
Demikian dibuat Akta Cerai
Nanang Patoni, S.H., M.H. Panitera Pengadilan Agama Karawang.
Janang Patoni, SH. MH
== 49650720 199303 1002Enclosure to the Circular of the Supreme Court ROI Number: 1 of 1997
SERIAL : I
FOR EX-WIFE No. + 37384
CERTIFICATE OF DIVORCE
Number: 1279/ AC / 2019 / PA.Krw
‘The Registrar of the Court of Religious Affairs of Karawang, do hereby certifies that on
this day, Monday, May 27, 2019 A.D., coinciding with Ramadhan 22, 1440 A.H. (Islamic Year),
pursuant to the Judgment issued by Court of Religious Affairs of Karawang, Number
100/Pat.G/2019/PA.Krw, May 7, 2019 A.D., which has become enforceable, a divorce has
occurred between:
Dina Trisnawati the daughter of H. Aja Aripin, 32 years old, Islam, occupation: Private
Employee, residing in Kp. Ciluwek RT.003 RW.007,
Cikampek Selatan Village, Cikampek Sub-District,
Karawang Regency.
and
‘Madi Susanto the son of Sarijo, 35 years old, Islam, occupation: Private Employee, residing
in Kp. Ciluwek RT.003 RW.007, Cikampek Selatan Village,
Cikampek Sub-District, Karawang Regency.
With Divorced
= The First divorce
- Petitioner (Ex Wife) has consummated*)
= When divorce, the Petitioner was not menstruating.
= The Extract of Marriage Certificate of Religious Affairs Office of Cikampek Sub-
District, Karawang Regency, dated August 8, 2010, Number: §09/34/VI/2010.
Inwitness whereof, this certificate of divorce is signed by us, Nanang Patoni, S.H., M.H.,
Registrar of the Court of Religious Affairs of Karawang,
Registrar,
[Sealed and Signed]
‘Nanang Patoni, S.H., M.H.
19650720 199303 1 002PERNYATAAN PENERJEMAH TERSUMPAH
Saya, ANANG FAHKCRUDIN, Penerjemah Tersumpah di Republik
Indonesia berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Republik Indonesia, dengan ini menerangkan dan menyatakan, sesuai dengan
sumpah jabatan saya, bahwa dokumen ini merupakan terjemahan yang benar,
setia dan lengkap dari dokumen sumber yang diberikan kepada saya.
1, ANANG FAHKCRUDIN, a Sworn Translator in the Republic of Indonesia
by virtue of the applicable laws and regulations in the Republic of Indonesia,
hereby state and declare, under my oath of office, that the foregoing document
is a true, faithful and correct English translation of the source document in
Indonesian presented to me.
Jakarta, 24 Oktober 2023
ANANG FAHKCRUDIN
Penerjemah Tersumpah [Bahasa Indonesia ke Bahasa Inggris dan Bahasa
Inggris ke Bahasa Indonesia}
Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
No. AHU-18 AH.03.07.2022 tanggal 5 Oktober 2022
Alamat : JI. Kalibata Timur Raya No. 12 RT. 011 RW. 008, Kalibata,
Jakarta Selatan 12740
Telepon : 0811953700
E-mail: anangf@gmail.com
No. Register: A&P/X/2023/2190