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Białystok, dnia ..........................., ……….

rok

.......................................................................................................
(nazwisko i imię, nr albumu)

……....................................................................................................
(kierunek i rodzaj studiów – stacjonarne/niestacjonarne)

................................................ – .........................................................
(rok studiów – semestr )

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(telefon kontaktowy, e-mail)

Dziekan
Wydziału Budownictwa i Nauk o Środowisku
Politechniki Białostockiej

PODANIE

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(czytelny podpis studenta/studentki)

Adnotacja Dziekanatu Wydziału


Budownictwa i Nauk o
Środowisku
podanie złożono dnia: ....................

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(podpis pracownika)

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