Assuria 4s
VERZEKERINGEN,
GEGEVENS VERZEKERINGNEMER:
(Aanvrager en premiebetaler)
i Frese
a
Voornamen (voli) A
eandno
Geboortedatun ay
° 1495
Hontokskat/Pspoornummer: = $8 MA
002
Mobiel nummer (verplicht) Q é 4 4; i S98
Emailadies Leandnotwm@ Telou
Lt
Correspondenticadres Sarel) 48
aan
Bankinsteling/rekeningnr
‘TEVERZEKEREN PERSON:
Naam ee
[raremela
Voornamen (volt) Victron oliven
iCTo.
Geboortedatum Qu 2022
ov
fi >
ros aa +9
Identiteitskaart-/Paspoortnummer :
Telefoonnummers za
Mobi :
lobiel nummer (verplickt) Ad491 32
E:malladres
Relate tot de verzekeringnemer: 7A
“Naam van de moeder (voor pasgeborene) :
~ Geboortedatum van de moeder
Relatienummer van de moeder =
.
"Wit sas cls ALPS Na Mercanr Medica
Naam: Hercuur Medical di icPoi adres PLAWMO wal oO
“Wie is uw huidige of laatste huisarts?
Qusp
QusbD
Q SRD
SAD
d. com
Geslacht: aM CV
Woonplaats: Pores manib
(kopie toevoegen verplicht)
ase Crinderrertraak 2tO
Kies aanvullonde dekking(en):
C1 Optische Zorg Extra
Ci Optische Zorg Extra
i Optische Zorg Extra’ *
i Azpas Geneesmiddelen Klapper GoldKies de ziekenhuisligging
Ot Klasse
Or Klasse
U3 tiasso
voor indren tim 12 jaar gel de kndekasse, de gets aan dee Hesse
Kes de gonna igegsnn vn dvreits: Pon. nach fla actuplalin door
(Oe verzekerng kan pas ingaan, nadatacceptatie door Asura heet plostsgevonden)
Vragen met betrekking tot de te verzokeren persoon
Kies de premiebetaling
Oper maand
Cper3 maenden
Oper 6 maandon
Oper jaar
Ne_] “Tavallon/ Aunkruison wat van toepassing is [Je [We] | [Ne
Tnvullen/ Aankruisen wat van toepassing is
1 Lengte in em
Gewicht in kg
Datum van meting
2 Det uaan sport? Cx)
Welke en hoeveel uren per week? 4
—
3 Bentu oot eens gediagnostceerd of behandeld veo
(Als meerdere aandoeningen bij 1 antwoord staan, omecirkelen | 5,
‘welke op u van toepassngi/ajn)
Cataract (star, lensvertroebeling)
Glaucoom (verhoogde oogdruk)
Ooitachten
Asta
Hartachten
Hoge bloeddruk
Verhoogd cholesterolgehate in het bloed
Suikeriekte
Gebruik uinsuline?
“Lage Sabi” (bloedermoede)
Verhoogde bloedingsneigng of trombose?
Sikelcellen
Schidkieraandoening / een andere hormoortiekte
Vallende zeke, eplepsic
Reuma, cht
Stage gewrichten
Beroerte (CVA, TIA, verlammingen
Prostaat, barmoeder, elders of geslachtsorganen
Huidachten
O fezeem O Psoriasis
Anders, ni.
Kanker of gezwellen
Welke soort /lichaamsdee!?
Aangeborenafwikingen
Wee?
Andere ziekten of aandoeningen
Woke? 5 it) gshleiiin
HIV
Alcohol- of drugsgebruik
‘Nierfunctie stoornissen
Wordt u gedialyseerd?
‘Wordt u behandeld om dialyse te voorkomen
of uit te stellen?
Aa ky
10
"
Lit uaan eon zeke welke ret eorderis genoemd
‘op dit former en bent u daarvoor of voor een
ngeval op ét moment onder medische behandeling?
Woke zekte?
Rookt u?
Hoovee| sigreten of shagis per dag?
Minder don 10 C110 of meer
Drink alcoalsche drank?
Hoeveel laze pe maand?
Minder dan 25 1.25 of meer
Gebrukt u drugs? Ki
Welke?
Gobruktu geneesmiddelen? Cod
Welke?
Hoe vask? per dag / week / maand
Sinds wanneer?
Wie schrift deze voor?
Bent un de afgelopen 5 jren geopereerd geworden? re
‘Naam specialist en ziokenhuis
Bent u in de afgelopen 5 jaren in het ziekenhuis
‘opgenomen geweest anders dan voor een operatic? X
Feden opname
Inwek jar:
Heeftu nog Kachten? 0
Wee behandatu vor dozo Machten?
Lig unuin een zckenhus of is er een opname
inet vooruiticht? xi
Weervoor?
Binnen hoevee! ti? (dagen / weken / meanden)
Bent un de latse 5 jaen bj een medisch
specialist op het spreekuur geweest? X
Naam specials en ziekenhuis
Reden van behandeling?
‘Wordt unog steeds behandeld?
Voor vouwer:
Bent u zwanger? ]“Toolichtin . 14 door Assuria
De husarte is de dokter dio weet welke sandoaningon u heeft on bij wie modischo informatio kan worden opgevread
the Verzokering N.V.
ia Mecische Verzekering N.V.
$n tidans de sanvrangprocedure uw gezontheidstoestand wijzgt, bent u verplict dit door te gaven aan Assu
‘voldoen aan deze verplichting kan leiden tot nietigverklaring van de verzekering
te maken
Ondergetckende velar alle wagon nar waathod te hebben beantwoord on vrpht zich de overeenkomstig dove Rare Tet
polis te zlln aanvarden tegen betaling van de verschuldgde premie en kosten. De aanvrager is etmee bekend dat
stand komt na acceptate door de maatschappi. Art 320 WvK."*
7 ‘og NV,
COndergetekende machtigt herbi ale artsen, die hemyhaar behandeld hebben of len behandelen, de door Assuria Medische Verzekering N.
te vragen inlichtingen omtrent zjn/haar gezondheidstoestand te verstrekken.
Plaats: “Tonamanbe, Soria Datum e o2- 2025
Handt Bening Van de te verzekeren persoon (indien minderaig, ondertekening door ouders of voogd)
Plaats; Datum:
Handtekening van de verzekeringnemer (indi anders dan te verzekeren persoon)
** Art320 WAV. lit: Eke verkeorde of orwaarachtige opgave, of elke verzwjgng van aan den verekerde (lees verzekeringneme) bekende
‘omstandigheden hoezeer te goedertrouw of aan dens zide hebbende paats gehad, welke van den gadis, dat de overeenkomst niet of niet onder
dezeltde voorwaarde zou 2 geslten, indien de verekeraar van den waren staat van zaken had kennis gedragen, maakt de verzekering neti,
‘SMS/E-MAIL DIENSTEN |
Kruis aan wat voor u van toepassing is:
Bi Ja, ik geet toestemming aan Assuria N.Y. om gratis informatie over poissen en actes via SMS/ e-mail te versturen,
Nee, ik geef geen toestemming aan Assuria N.V. om informatio over poissan en acties via SMS/ e-meil te versturen,
TIPS EN INFO.
Gaat u alstubiot na of u alles hebtingevuld, omeirkeld of toegelcht hebt waar nog, inden het formulier ret volledig is ingevuld
‘en ondertekend, kan uw aanvraag helaas niet in behandoling genomen worden,
¥ Dit aanvraagformuliar wordt in behandeling genomen as het binnen 1 maand na dagtekening is ontvangen door Assutia Medische
Verzekering NV.
De duur van de behandeling van een aanvraag kan worden beinvloed indie:
* Assutia Medische Verzokering NV. eon kouring/laboratoriumonderzoek nodig acht van de te verzekeren persoon.
+ Er medische informatie nodig i van een huisarts of specialist die de te verzokeren persoon heeft behandeld / thans behandelt
-Y Neomtu de poisvoorwaarden grondig door en vraag indien nodig naar extra uitleghierove,zodatu bij het gebruik van uw
'AZPAS-pasj in de tockomst weet wat uw rechten en plichten jn.
Neam tussenpersoon
IP nummer tussenpersoon: