JAVNI POZIV

za dodelu dečijih auto-sedišta u cilju unapređenja bezbednosti

saobraćaja na putevima Grada Novog Pazara za 2022. godinu

PRILOG 1

P R I J A V N I O B R A Z A C

ZA PODNOŠENJE PRIJAVA ZA DODELU DEČIJIH AUTO-SEDIŠTA U CILJU UNAPREĐENjA

BEZBEDNOSTI SAOBRAĆAJA NA PUTEVIMA GRADA NOVOG PAZARA ZA 2022. GODINU

PODACI O PODNOSICU PRIJAVE (JEDNOM OD RODITELJA)

Ime i prezime podnosioca prijave:
JMBG podnosioca prijave:
Adresa podnosioca prijave
Broj telefona podnosioca prijave:
BROJ SEDIŠTA – obeležiti kvadrat

□ Jedno auto-sedište
□ Dva auto-sedišta (samo za blizance)
PODACI O DETETA/DECI UKOLIKO SE PRIJAVA ODNOSI NA BLIZANCE
Ime i prezime deteta:
Datum rođenja deteta:
Datum rođenja drugo rođenog blizanca:
DOKAZ O VLASNIŠTVU/KORISNIŠTVU NAD PUTNIČKIM VOZILOM – obeležiti kvadrat

□ Očitana saobraćajna dozvola

□ Kopija ovlašćenja (original se daje na uvid)

Izjavljujem da ispunjavam uslove propisane Javnim pozivom za dodelu dečijih auto-sedišta u cilju
unapređenja bezbednosti saobraćaja na putevima Grada Novog Pazara za 2022. godinu.

Izjavljujem da ne posedujem dečije auto-sedišta i da ukoliko mi bude dodoljeno auto-sedište preko

ovog Javnog poziva, da ga neću otuđiti dok postoji zakonska obaveza za korišćenjem istog.

Izjavljujem pod punom krivičnom, moralnom i materijalnom odgovornošću, da su uneti podaci tačni.

Novi Pazar, Potpis podnosioca zahteva

___________ 2022.
________________________