İSG ENERJİ KONTROL VE İZİN FORMU (LOTO)

OHS ENERGY CONTROL AND WORK PERMIT FORM (LOTO)

İŞİN TANIMI / DESCRIPTION OF WORK -
Çalışma Yapan Firma / Working Company Çalışma Yapılacak Alan / The Work Area Tarih / Date Seri No / Serial No
OMAS Alt İşveren / Contractor Bölüm - Şirket / Department - Company
Adı Soyad / Name Surname Görevi / Job Tittle Work Location:
Çalışma Alanı:
Yetkili Amir / Authorized Supervisor Yapılacak İşi Açıklayın / Description of Work To Be Undertaken

Görev Alacak Çalışanlar / Workers name and surname

Ekipman Makina Adı / Equipment Machine Name

İşin Başlama Tarihi / İşin Başlama Saati /
Starting Date of Work Starting Time of Work

Service/Maintenance Activities Requiring Lockout/Tagout (√ Mark)

LOTO gerektiren Servis/Bakım aktiviteleri (√ İşaretleyin)
Mühendis / Amir İlgili Kişi (Proje)
ENERJİ TİPİ / ENERGY TYPE Engineer Supervisor Related Employee (Project)
ELEKTRİK ENERJİSİ / ELECTRİAL POWER İsim Name:

KİMYASAL / CHEMİCALS İmza Signature:

Proje Bölümü İlgili Kişiler (gerekliyse)
HAREKETLİ AKSAM / MOVİNG PARTS Project Department Related
Employee (if necessary)
KIRICI TESİSLERİ / ROCK CRUSHER İsim Name:

HİDROLİK / HYDRAULIC İmza Signature:

Mühendis / Amir İlgili Kişi (Alt İşveren)
KOMRASÖR HAVA / COMPRESSED AİR Engineer Supervisor Related
Employee (Contractor)
PİNOMATİK / PNEUMATİC İsim Name:

BUHAR / STEAM İmza Signature:

Kazı Amiri
DOĞAL GAZ / NATURAL GAS
Excavation Supervisor
SU / WATER İsim Name:

DİĞER / OTHER İmza Signature:

Diğer İlgili Kişiler (gerekliyse)(açıklayın)
Other related employees (if necessary)
(explain)
İsim ve Ünvan Name and Tittle:
İmza Signature:
LOTO ALETLERİ / LOCKOUT DEVİCE
AÇIKLAMALAR / EXPALANATION

ANAHTAR / VALF / VALVE BLOK / BLOCK ASMA KİLİT / ÇOKLAYICI / MULTIPLE ETİKET / TAG DİĞER / OTHER
SWİİTCH HASP

ADET ADET ADET ADET ADET ADET

Locout/Tagout Checklist – LOTO Kontrol Formu: EVET / YESHAYIR / NO

Identify all Energy Sources?
Enerji kaynağı tanımlanmış mı?
Notify and trained all Affected Employees
Etkilenecek personeller bilgilendirilmiş ve eğitimleri almışlar mı?
Shut down the equipment?
Enerji kaynağı-ekipman kapatılmış mı?
Apply lockout/tagout devices
LOTO aletleri kullanılıyor mu?
Lockout/Tagout Record / LOTO Kayıtları Locks/
Hazard / Action Required Lock # Name and Surname Locks/Tags On Tags Of
Tehlike Alınması gereken önlem Kilitleme # Adı ve Soyadı Kilitleme Zamanı Kilit
kaldırma
Zamanı
 ÇALIŞMAYA BAŞLAMADAN ÖNCE
1. Hazırlık
• Prosedürü okuyun
• Ekipmanı çok iyi tanıyın
• Enerji kaynaklarını saptayın.
• Kapatmayı çalışanlara duyurun.
2. Kapatma
• Normal kapatma süreçlerini uygulayın.
• Tüm anahtarları kapatın.
• Tüm vanaları kapatın.
• Tüm enerji kaynakalarını devre dışı bırakın.
3. Enerji Kaynaklarının Kesilmesi
• Tümünün kapatıldığından emin olun.
4. Güvenlik altına alınması
• Kilitleme cihazlarını takın
• Asma kilitleri takın
• Etiketleyin
5. Biriken tüm Enerjiyi boşaltın yada sınırlayın
•Kapasitörleri boşaltın
•Yayları sabitleyin yada yay yükünü boşaltın
•Yükselmiş parçalrı bloke edin.
•Sistemdeki basıncı boşaltın
•Gazları boşaltın
•Sistemin soğuması için bekleyin
6. Emniyete aldığınızı Deneyerek görün
•Tüm çalışanların uzakta olduğundan emin olun
•Kilitleme araçları sağlam bir şekilde takılmış mı kontrol edin.
•İzolasyonu kontrol edin.
•Cihazı çalıştırmaya çalışın.
• Kumandaları Kapalı yada Boşta durumuna getirin.

ÇALIŞMA BİTTİKTEN SONRA

1.Herşeyi prosedürüne göre eski şekline getirin (çıkartılmış kapakların takılması, bağlantıların yapılması vs..)
• Sahayı boşaltın • Güvenliği kontrol edin
• Güvenliği kontrol edin
2.Tüm ilgili kişilere haber verin
3.Kilitleri açın / enerji verin
• Sadece kilidi takan tarafından çıkartılmalıdır
• Enerji verme prosedürlerini takip edin
• PROSEDÜRÜ OKUYUN
• KAPATIN
• ENERJİLERİ KESİN
• KİLİTLEYİN
• KONTROL EDİN
• HERKESİ BİLGİLENDİRİN
• ESKİ HALİNE GETİRİN
• HERKESE HABER VERİN
• KİLİTLERİ AÇIP ENERJİ VERİN

ONAY / APPROVAL
Adı Soyad / Name Surnameİmza / Signature

Yukarıda yazılı çalışma bölgesind ilgili riskleri ortadan kaldırmak için gerekli önlemlerin alındığını kontrol ettim. Bu iş
Yetkili Amir
için iş iznini onaylıyorum.
Authorized
I verify the above location has been examined, the precautions have been taken to prevent risks, and permission is
Supervisor
authorized for this work. I certify this work permit.

ACİL DURUM İLETİŞİM NUMARALARI / EMERGENCY CONTACT PHONE

(ÖMAŞ ve Alt işverenler, Lokal Acil Durum Sorumlusunun adını ve telefon numarasını alt bölüme yazacaklardır /OMAS and Contractors will fill out the name and phone number of
✘
Local Incident Commander (LIC) at the bottom section)
Adı Name Görevi / Role Telefon No Phone No Yedek / Alternate Adı Name Görevi / Role Telefon No Phone No
Local Acil Durum Sorumlusu (LIC) Yedek LADS (Alternate LIC)
Saha Acil Durum Sorumlusu (SIC) Yedek SADS (Alternate SIC)
ACİL DURUM Acil Durum Hattı: 0534 592 45 45 Güvenlik Hattı: 0552 997 06 57 3AS Ambulans: 0549 383 83 74
İLETİŞİM NUMARLARI Öksüt Maden Sahası: 0352 315 52 52 Uydu Hattı: +88 162 143 93 19 Acil Çağrı Merkezi: 112
DOKUMAN NO / DOC NO GEÇERLİLİK TARİHİ
✘

OMAS.SFT.FRM.0098 09.11.2021