BỆNH ÁN SẢN KHOA

I.Phần Hành chính

1.Họ và tên: NGUYỄN THỊ NGỌC MAI
2.Tuổi: 27 tuổi
3.Năm sinh: 1997
4.Giới: Nữ
5.Dân tộc: Kinh
6.Nghề nghiệp: Kế toán
7.Địa chỉ: Thôn Bình Lăng, Xã Tiền Phong, Huyện Ân Thi, Tỉnh Hưng Yên
8.Giường 35 - Phòng theo dõi - Khoa Phụ ngoại – BV Phụ Sản Trung Ương
9.Liên hệ: Chồng Nguyễn Trung Kiên
SĐT: 097 478 8382
9.Ngày vào viện: 19/2/2024
10.Ngày làm bệnh án: 21/2/2024

II.Phần chuyên môn

1.Lý do vào viện: Ra máu âm đạo, đau bụng hạ vị
2.Tiền sử
a.Tiền sử bản thân
● Sản khoa

-Lấy chồng năm 24 tuổi (2021)

-PARA 1001:
+2021: trẻ gái, đẻ thường, thai đủ tháng 39 tuần, 3200g, hiện tại con
phát triển khỏe mạnh bình thường
-Biện pháp tránh thai: bao cao su
● Phụ khoa

-Kinh nguyệt:
+Có kinh lần đầu năm 14 tuổi
+Chu kì kinh đều, 28-30 ngày
+Số ngày hành kinh: 4-5 ngày
+Số lượng kinh vừa, ra nhiều 2 ngày đầu, máu đỏ tươi không kèm máu
cục
-Tiền sử bệnh lí phụ khoa: Viêm âm đạo do nấm Candida cách đây 3-4
tháng, điều trị nội khoa (đặt thuốc âm đạo, không rõ thuốc), hiện tại ổn
định, không còn tình trạng viêm
● Bệnh lí nội, ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường

● Dị ứng: chưa phát hiện bất thường

 b.Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bất thường
3.Bệnh sử
Bệnh nhân có ngày đầu kỳ kinh cuối là 20/1/2024 (lúc vào viện chưa
chậm kinh)
Cách vào viện 10 ngày, BN xuất hiện ra máu âm đạo bất thường trước
ngày hành kinh, ra máu số lượng ít hơn ngày hành kinh (2 BVS/ngày), liên tục,
màu đỏ thẫm, không có cục máu đông kèm đau tức bụng vùng hạ vị. BN đau
bụng âm ỉ, không lan, không rõ hoàn cảnh tăng giảm. BN không sốt, không nôn,
không buồn nôn, tình trạng đại tiểu tiện bình thường.
Cách vào viện 2 ngày, BN đi khám tại phòng khám tư có thử thai
Quickstick(+), chưa định lượng beta-hCG, siêu âm tử cung buồng trứng đường
âm đạo chưa thấy thai trong buồng tử cung
Tình trạng ra máu không giảm nên bệnh nhân đi khám và nhập viện Phụ
Sản TW
Hiện tại sau 2 ngày theo dõi, BN tỉnh, không sốt, giảm đau bụng, còn ra
máu âm đạo đỏ thẫm, số lượng ít dần (1 BVS/ngày)

4. Khám bệnh
4.1.Vào viện
+ Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Toàn trạng ổn định: Mạch : 80 L/phút, HA: 110/70 mmHg
+ Tim, phổi: không phát hiện bất thường
+ Bụng mềm, PƯTB (-), đau âm ỉ vùng hạ vị
+ Âm đạo có ít máu
+ CTC đóng, không tổn thương
+ TC không to
+ Phần phụ T ấn tức
+ Cùng đồ không đầy, không đau

4.2.Hiện tại
a)Toàn trạng:
-BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G15 điểm
-Da, niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da
-DHST: Mạch 80 l/p , HA: 115/70mmHg
Nhịp thở: 18 l/p Nhiệt độ: 36,5 độ C

-Thể trạng trung bình: BMI 21,1 kg/m2

+Chiều cao: 160 cm
 +Cân nặng: 54 kg
-Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
b) Sản phụ khoa:
-Khám bụng: Bụng mềm, không chướng, PƯTB(-), CƯPM(-)
-Khám ngoài:
+Môi lớn, môi bé: bình thường
+Âm vật, âm hộ: bình thường
+Tầng sinh môn: bình thường
-Khám trong:
-Âm đạo: có ít máu sẫm
-Cổ tử cung: đóng, không tổn thương
-Tử cung: kích thước bình thường
-Phần phụ 2 bên sờ không rõ khối, bên T ấn tức
-Cùng đồ không đầy, không đau
c)Cơ quan
- Tiêu hóa:
+ Bụng cân đối, có sẹo mổ cũ đường ngang trên mu
+ Bụng mềm, cân đối
+ Gan, lách không sờ thấy
+ Không có điểm đau
+ PUTB (-), CUPM (-)
- Tim mạch:
+ Lồng ngực cân đối, không có seo mổ cũ, không có u cục bất thường
+ Mỏm tim KLS V đường giữa đòn trái, không có ổ đập bất thường
+ Nhịp tim đều, tần số 80 chu kỳ/phút
+ T1, T2 rõ, đều. Không có tiếng thổi bất thường
+ Mạch ngoại vi bắt rõ
+ Mạch cảnh bắt rõ, không có tiếng thổi bất thường
- Hô hấp:
+ Nhịp thở 18 chu kỳ/phút, lồng ngực di động theo nhịp thở
+ Rung thanh đều 2 bên
+ Phổi RRPN rõ đều 2 bên, không rales
+ Gõ 2 bên trong
- Thận – tiết niệu:
+ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), vỗ hông lưng (-)
+ Không có điểm đau niệu quản trên, giữa (-)
- Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường
5.Tóm tắt bệnh án
BN nữ, 27 tuổi, PARA 1001, KKC 20/1/2024, KN đều 28-30 ngày. BN
vào viện ngày 19/2/2024 vì ra máu âm đạo bất thường kèm đau bụng hạ vị.
Bệnh diễn biến 10 ngày nay. Hiện tại sau 2 ngày điều trị và theo dõi, qua hỏi
bệnh và thăm khám, phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
-BN tỉnh, huyết động ổn định (M: 80 l/p, HA: 115/70mmHg)
-Bụng mềm, PƯTB (-), CƯPM (-), đau âm ỉ vùng hạ vị, không lan
-Không chậm kinh, thử thai Quickstick (+)
-Ra máu âm đạo bất thường: máu đỏ thẫm, số lượng ít, không có máu cục
-Cổ tử cung: đóng, không tổn thương
-Tử cung: không to
-Phần phụ 2 bên sờ không rõ khối, bên T ấn tức
-Cùng đồ không đầy, không đau
-Đại tiểu tiện bình thường
-Hội chứng thiếu máu (-)
-Hội chứng nhiễm trùng (-)

6.Chẩn đoán sơ bộ:

Theo dõi Chửa ngoài tử cung bên (T) chưa vỡ
 Biện luận chẩn đoán:
 Hướng tới chửa ngoài tử cung:
 Dấu hiệu có thai: test Quickstick 2 vạch (chưa chậm kinh)
 Ra máu âm đạo đỏ thẫm kèm đau bụng hạ vị
 Kích thước tử cung không tương xứng tuổi thai
 Hướng tới giai đoạn chưa vỡ:
 Bệnh nhân không có dấu hiệu choáng: mạch, huyết áp ổn
định
 Bụng mềm, không chướng, phản ứng thành bụng (-), cảm
ứng phúc mạc (-)

7.Chẩn đoán phân biệt

-Dọa sảy thai

8.Cận lâm sàng

a.Cận lâm sàng đã có
 -Siêu âm tử cung buồng trứng đường âm đạo
 Ngày 19/2
+Không thấy thai trong buồng tử cung
+Tử cung kích thước bình thường, niêm mạc tử cung 5,1mm
+Buồng trứng 2 bên bình thường
+Cùng đồ: không có dịch
+Hình ảnh khác: Cạnh buồng trứng (T) có khối âm vang không đồng nhất
13x14 mm
 Ngày 21/2
+Không thấy thai trong buồng tử cung
+Tử cung kích thước bình thường, niêm mạc tử cung 6mm
+Buồng trứng 2 bên bình thường
+Cùng đồ: không có dịch
+Hình ảnh khác: Cạnh buồng trứng (T) có khối âm vang không đồng nhất
19x18mm

-Xét nghiệm beta-hCG (đơn vị IU/L)

Ngày 19/2 Ngày 21/2
81,2 37

-Công thức máu (ngày 19/2)

RBC: 4,54 (T/l) Hb: 137 (g/l) Hct: 0,41 (l/l)
WBC: 7 (G/l) NEU: 4.8 (G/l)
PLT: 174 (G/l)
=> Chỉ số bình thường
-Đông máu
-PT: 12,6s
-APTT: 33,1s
-FIB: 2,91 g/l
=>Chỉ số bình thường
-Sinh hóa máu
-Glucose: 4.98 mmol/l
-CN thận:
+ure: 3.7 mmol/l
+creatinine: 67.43 μmol/l
-Men gan:
+ALT: 10.67 U/L
+AST: 18.65 U/L
 -Điện giải đồ:
+Na: 138.7 mmol/l
+K: 3.67 mmol/l
+Cl: 104 mmol/l
=> Kết quả hóa sinh máu và điện giải đồ trong giới hạn bình thường
b.Cận lâm sàng đề xuất thêm: chưa đề xuất gì thêm

8.Chẩn đoán xác định

Theo dõi Chửa ngoài tử cung vòi trứng bên (T) thể thoái triển tự nhiên

9. Hướng điều trị

a) Hướng xử trí:
- Nguyên tắc điều trị: Đây là cấp cứu sản khoa nên cần được điều trị sớm và
phòng biến chứng
- Vì bệnh nhân có:
+Huyết động ổn định
+Chức năng gan, thận, miễn dịch bình thường, không dị ứng
+Nồng độ β-hCG (hiện tại) = 37 IU/L (giảm hơn nửa sau 48h: ngày 19/2 =81
IU/L)
+Siêu âm thấy khối âm vang có kích thước 18x19mm (không thay đổi nhiều
so với kết quả ngày 19/2), khối dưới 3,5 cm và chưa có tim thai
=>Có 2 hướng điều trị:
+Tiếp tục theo dõi nồng độ β-hCG sau 48h, huyết động, triệu chứng cơ năng
của bệnh nhân
+ Điều trị nội khoa bằng Methotrexat đơn liều
-Liều MTX: 60 mg (tính theo liều 1 mg/kg cân nặng) đường tiêm bắp
-Theo dõi nồng độ β-hCG từ ngày 4 đến ngày 7 sau khi tiêm
-Có thể lặp lại liều nếu nồng độ β-hCG giảm không được 15%
-Theo dõi β-hCG hàng tuần đến khi âm tính

- Nếu quá trình theo dõi có dấu hiệu vỡ khối hoặc điều trị nội khoa thất bại hoặc
BN không đồng ý điều trị bằng MTX => Can thiệp Ngoại khoa
+ Có thể mổ nội soi bảo tồn nếu khối chửa bé hoặc cắt bỏ vòi trứng bên (P)
(ưu tiên bảo tồn do BN trẻ, chưa đủ con)
+ Cần theo dõi β-hCG sau mổ nếu lấy khối chửa bảo tồn vòi tử cung để tránh
bỏ sót và điều trị MTX thêm nếu β-hCG không giảm

b) Tư vấn:
- Nếu BN lựa chọn điều trị nội khoa bằng MTX:
+ Cần đến bệnh viện ngay khi xuất hiện tình trạng đau bụng đột ngột, dữ dội
+ Theo dõi β-hCG thường xuyên theo hướng dẫn của BS
+ Kiêng quan hệ tình dục trong thời gian điều trị
+ Không uống rượu bia ảnh hưởng đến chức năng gan, thận
+ Hạn chế sử dụng các thuốc khác trong thời gian điều trị
+ Không ăn các thực phẩm chứa nhiều acid folic như rau xanh, cam, quýt, các
loại đậu,… (tránh giảm hiệu quả điều trị)

- Nếu BN không muốn hoặc không có điều kiện điều trị nội khoa:
+ Trước mổ: Tư vấn về những nguy cơ của phẫu thuật và gây mê mà BN có
thể gặp phải, cũng như những biến chứng có thể xảy ra trong quá trình phẫu
thuật.
+ Sau mổ: Sau mổ phải nghỉ ngơi và theo dõi tích cực, nếu có bất cứ vấn đề gì
cần phải báo ngay cho NVYT. Chỉ được ăn uống sau khi đã trung tiện. BN có
thể ra về sau 2-3 ngày nếu mổ nội soi.

- Tư vấn về sức khỏe sinh sản:

+ Khả năng có thai bình thường của BN sau điều trị CNTC rất khó khăn và có
thể tiếp tục bị CNTC trong những lần mang thai tiếp theo
+ BN nên đi khám phụ khoa và khám thai định kỳ trong lần mang thai tiếp
theo
+ Chỉ được có thai sau điều trị ít nhất 6 tháng