K.K.T.C.

KIBRIS İLİM ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ

UYGULAMA DOSYASI
Kadın Sağlığı Hemşireliği Alanı

ÖĞRENCİNİN

ADI SOYADI : ………………………………..................

ÖĞRENCİ NO : ………………………………..................

SINIFI : ………………………………..................

UYGULAMA YÜRÜTÜCÜSÜNÜN UNVANI / ADI SOYADI:

………………………………………………………………………….
Karar No: 2018/06
Senato Karar Tarihi: 14.05.2018
EK: 3

KIBRIS İLİM ÜNİVERSİTESİ ÖNLİSANS VE LİSANS PROGRAMLARI STAJ YÖNERGESİ

Stajlara Devam Zorunluluğu

Madde 7-
(1) Staj programına devam zorunludur. Hastalık ya da kabul edilebilir başka bir nedenle staj süresince stajına ara vermek zorunda
olduğuna ilişkin resmi belge sunan ve belgesi staj sorumlusunca kabul edilen öğrenciler devam edemedikleri staj sürelerini
tamamlamak zorundadırlar. Aksi halde öğrenci başarısız sayılır.
(2) İzinsiz, mazeretsiz üç gün üst üste veya staj dönemi boyunca staj süresinin %10’u oranında devamsızlık yapan stajyerin stajına
son verilerek durum ilgili Fakülte Dekanlığı/Yüksekokul Müdürlüğü/Meslek Yüksekokulu Müdürlüğü’ne bildirilir. Bu durumda
stajyerin herhangi bir yasal talep hakkı doğmaz.
(3) Staj süresince öğrenciler; staj yaptıkları kurum yönetimi tarafından yetkili kılınmış deneyimli elemanların gözetiminde ve
sorumluluğunda çalışırlar, staj yaptıkları kurumun mesai saatlerine ve çalışma düzenine (nöbetler dâhil) uyarlar.
(4) Stajyer öğrenci gerektiğinde vardiya sistemi ile çalışabilir. Ancak ek mesai yaptırılamaz.

Stajyer Öğrencinin Görev ve Sorumlulukları

Madde 8- Stajyer öğrenci;
a) Staj yerinde uygulanmakta olan çalışma ve disiplin düzenine uymakla,
b) Staj sırasında mesleğin gereği olan kılık ve kıyafet kurallarına uymakla,
c) Staj yerinde kendisinden beklenen görevleri istenilen zamanda ve şekilde yapmakla,
d) Staj yaptığı kurum personeli ile ilişkilerinde ölçülü ve dikkatli davranmakla,
e) Staj yerindeki her türlü araç ve gerecin dikkatli kullanılmasına özen göstermekle yükümlüdür.
f) Öğrenci staj yerinden habersiz ayrılamaz; staj yerini Üniversitenin ilgili Fakülte Dekanlığı/Yüksekokul Müdürlüğü/Me slek
Yüksekokulu Müdürlüğü ve Staj Sorumlusundan habersiz değiştiremez ve terk edemez.
g) Staj sırasında veya bitiminde varsa staja ilişkin önerilerini ilgili bölüm/program başkanına iletir.
h) Stajyer öğrenciler için Yükseköğretim Kurumları Öğrenci Disiplin Yönetmeliği ve Üniversitenin Disiplin Yönetmeliği
hükümleri, staj sırasında da geçerlidir.
Stajyerler kusurları nedeni ile verecekleri zararlar konusunda, o işyeri elemanlarının sorumluluklarına tabidir.

Stajların Değerlendirilmesi
Madde 9-
(1) Öğrenci, staj sonunda hazırlamış olduğu staj raporunu içeren ve kapağı işyeri yetkilisince onaylanmış olan staj dosyasını, staj
bitimini izleyen 10 işgünü içinde, imza karşılığında ilgili Fakülte Dekanlığına/Yüksekokul Müdürlüğü’ne teslim eder.
(2) Staj Raporu, staj rehberinde belirtilen esaslara göre ve öğrencinin staj süresince yaptığı çalışmaları kapsayacak biçimde
yazılır.
(3) Süresi içinde Staj Dosyasını teslim etmeyen öğrenci stajını yapmamış sayılır.
(4) Öğrencilerin staj değerlendirmesi, ilgili Staj Komisyonu tarafından Staj Dosyasının değerlendirilmesi ile yapılır.
(5) Staj başarısını ölçme ve değerlendirmede aşağıda belirtilen oranlar kullanılır:
a) Öğrencinin hazırladığı Staj Dosyası ve Raporu %40
b) Staj yerindeki ilgili Sorumlu Raporu %20
c) Staj Kurulu değerlendirmesi %40
(6) Stajlar başarılı ya da başarısız olarak değerlendirilir. Stajdan başarılı olabilmek için, 100 üzerinden en az 70 not alınması
gereklidir.

Sigorta
MADDE 10- Öğrencilere Üniversite tarafından, bu sözleşmenin akdedilmesiyle işletmelerde iş yeri stajına devam ettikleri sürece
5510 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu’nun 4’üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendine göre iş kazası ve meslek hastalığı sigortası
yaptırılır.
MADDE 11-Üniversite tarafından ödenmesi gereken sigorta primleri, Sosyal Güvenlik Kurumunun belirlediği oranlara göre, Sosyal
Güvenlik Kurumuna ödenir veya bu Kurumun hesabına aktarılır.
MADDE 12- Sigorta ve prim ödemeyle ilgili belgeler, Fakülte Dekanlığı/Yüksekokul Müdürlüğü veya Meslek Yüksekokulu
Müdürlüğünce saklanır.
Sayfa 2 / 35
Öğrencinin Disiplin, Devam ve Başarı Durumu
MADDE 13- Öğrenciler, iş yeri stajı için işletmelere devam etmek zorundadırlar. İşletmelerde iş yeri stajına mazeretsiz olarak
devam etmeyen öğrencilerin ücretleri kesilir. Bu konuda işletmeler yetkilidir.
MADDE 14- İşletme yetkilileri, mazeretsiz olarak üç (3) iş günü iş yeri stajına gelmeyen öğrenciyi, en geç beş (5) iş günü içinde
Fakülte Dekanlığı/Yüksekokul Müdürlüğü veya Meslek Yüksekokulu Müdürlüğüne bildirir.
MADDE 15- Öğrencilerin işletmelerde disiplin soruşturmasını gerektirecek davranışlarda bulunmaları halinde, bu durum işletme
tarafından Fakülte Dekanlığı/Yüksekokul Müdürlüğü veya Meslek Yüksekokulu Müdürlüğüne yazılı olarak bildirilir. Disiplin işlemi,
Fakülte Dekanlığı/Yüksekokul Müdürlüğü veya Meslek Yüksekokulu Müdürlüğü tarafından Yükseköğretim Kurumları Öğrenci
Disiplin Yönetmeliği hükümlerine göre yürütülür. Sonuç, işletmeye yazılı olarak bildirilir.
MADDE 16- İşletmelerde iş yeri stajı yapan öğrencilerin başarı durumu, Kıbrıs İlim Üniversitesi Önlisans ve Lisans Programları
Staj Yönergesi hükümlerine göre belirlenir.

Sayfa 3 / 35
 STAJ DEVAM FORMU

ÖĞRENCİNİN

ADI SOYADI: …………………………………………………………………………………

ÖĞRENCİ NO: ………………………………………………………………………………..

Günler Tarih Staj Yürütücüsünün İmzası

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Staj Yürütücüsünün

Unvanı :

Adı Soyadı :

İmzası / Kaşe

NOT: Staj programına devam zorunludur. Staj kesintisizdir ve bölünemez. Resmi tatil veya bayram günleri staj süresinden
sayılmaz. Öğrencinin stajına devam edemeyeceğine dair üniversite hastaneleri, devlet hastaneleri ya da sağlık ocaklarından
alınmış rapor ile belgelendirilmiş hastalık halleri, hastalık dışında doğal afetler, ailevi veya kabul edilebilir başka nedenlerle,
stajına devam edemeyeceğine ilişkin resmi belge sunan ve mazereti staj yürütücüsünün kabul edilen öğrenciler, devam
edemedikleri staj sürelerini gün ve saat olarak tamamlamak zorundadırlar. Aksi halde öğrenci stajdan başarısız kabul edilir.

Sayfa 4 / 35
 K.K.T.C.
KIBRIS İLİM ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ
STAJ DEĞERLENDİRME VE SONUÇ FORMU

Öğrencinin Staj Yerinin

Adı Soyadı: Adı:
Öğrenci No: Yeri:
Bölümü / Sınıfı: Hemşirelik / 3. Sınıf Servisi:
Staj Yürütücüsünün (Staj yerinde stajyer öğrenciden sorumlu yetkili, deneyimli personeli)
Unvanı:
Adı Soyadı:

Sayın Staj Yürütücüsü;

………………………………………….’nde ……………….. iş günü staj süresini tamamlayan öğrencinin bilgi,

beceri ve stajından yararlanma derecesini ve ilişkileri ile davranışlarının niteliklerini belirleyebilmek için
aşağıdaki tabloyu gözlem ve tespitlerinize göre lütfen özenle doldurunuz.

Toplam Öğrencinin
Değerlendirme Kriterleri
Puan Puanı
1. Veri Toplama ve Uygulayabilme (25 puan)
Bireyin gereksinimlerini saptamaya yönelik doğru ve yeterli bilgileri toplama 5
Gereksinimlerin nedenini açıklama 5
Gereksinimleri öncelik sırasına koyma, gereksinimlere uygun girişimleri saptama 5
Saptanan girişimleri yerine getirme 5
Sonucu değerlendirme ve kayıt etme 5
2. Teorik Bilgi ve Uygulama Becerileri Geliştirme (45 puan)
Edindiği teorik bilgileri sentez edip kullanabilme 15
Edindiği uygulama becerilerini kullanabilme 10
Edindiği bilgilere göre bireyi takip edebilme 10
İlaç bilgisi 10
3. Profesyonel Davranış Geliştirme (30 puan)
Eleştirilere karşı tutum 5
Çalıştığı ortama ilişkin gözlem yapabilme ve malzeme düzenini koruma 10
Üniforma kurallarına uyma 5
Uygulamaya geliş / gidiş saatlerine uyma ve sorumluluk duygusu 10
GENEL DEĞERLENDİRME 100

Staj Yürütücüsünün Değerlendirmesi:

İmzası / Kaşe

NOT: 1 – Öğrenciler genel değerlendirmede 100 puan üzerinden 70 ve üzeri puan aldıklarında ‘BAŞARILI’ sayılacaktır.
2 – Değerlendirme tablosundaki öğrencinin puanı kısmı staj yürütücüsü tarafından doldurulacaktır.
3 – Bu form Kıbrıs İlim Üniversitesi Hemşirelik Bölümü stajın bitiminden sonraki hafta içinde gizli olarak kapalı onaylı zarf
içinde posta ile veya stajyer öğrenci eliyle Sağlık Bilimleri Fakültesine gönderilecektir.

Sayfa 5 / 35
 KADIN SAĞLIĞI HEMŞİRELİĞİ BECERİ LİSTESİ

BECERİLER YAPILDI YAPILMADI

Diğer (açıklayınız)

Staj Yürütücüsünün Unvanı / Adı Soyadı İmza / Tarih

KADIN SAĞLIĞI HEMŞİRELİĞİ DERSİNE İLİŞKİN

Sayfa 6 / 35
 HASTA TANITIM FORMU

HASTANIN FİZİK MUAYENE

YAŞI: …………… CİNSİYETİ: …….……… Vücut Sistemlerinin Durumu

SOSYAL GÜVENCE: ………………................................................... a) Solunum Fonksiyonları:

KAN GRUBU: …………………………………………….………… □ Normal

□ Anormal solunum tipleri
□ Etkili nefes alamama
VİTAL BULGULAR □ Öksürme
□ Etkili öksürememe / Balgam çıkaramama
TA: …………… NB: …………… ATEŞ: …………....... □ Anormal balgam çıkarma
□ Sesli solunum
SOLUNUM: …………………………………………………...…….. □ Anormal solunum sesleri
□ Göğüs ağrısı
TANISI: ………………………………………………......................... □ Hemoptizi
□ Ateş
□ Dispne
TIBBİ ÖYKÜSÜ: ……………………………………………..……. □ Ses kısıklığı
□ Wheezing
……………………………………………….…...…………………... □ Halsizlik / Yorgunluk
□ Uyku apnesi
………………………………………………………………………... □ Diğer
…………………………………………………………….……
……………………………………………………………………...…
………………………………………………………………….

AİLE ÖYKÜSÜ b) Dolaşım Fonksiyonları:

AİLEDE VAR OLAN HASTALIKLAR: □ Normal

□ Ekstremitelerde ödem
………………………………………………………………………... □ Diğer vücut bölümlerinde ödem
□ Ekstremitelerde ağrı / kramp
……………………………………………….…...…………………... □ Nabız sayısında azalma
□ Deride renk değişimi / siyanoz
………………………………………………………………………... □ Etkilenen alanda renk değişimi
□ Anormal kan basıncı ölçümleri
ÖLÜM NEDENLERİ: □ Kalp atımında düzensizlik
□ Anjinal ağrı
……………………………………………………………………….. □ Diğer
……………………………………………………………….…
……………………………………………….…...…………………..
………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..

BİLİNEN HASTAYA / HASTALIĞA YAKINLIK DERECELERİ: c) Sindirim Fonksiyonları:

…………………………………...……………………………….….. □ Normal
□ Çiğneme sorunu
……………………………………………….…...…………….……. □ Yutma sorunu
□ Hazımsızlık
………………………………………………………………….……. □ Bulantı / Kusma
□ Reflü
□ Anoreksiya
□ Anemi
□ Deri turgor’unda azalma
Boy: ……………………………………………………………….… □ Deride sarılık
□ Dudaklarda çatlama / Ağız kuruluğu
Kilo: ………………………………………………………………… □ Diğer
…………………………………………………………….……

………………………………………………………………….

Sayfa 7 / 35
KİŞİSEL GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ d) Sinir – Kas – İskelet Fonksiyonları:

Medeni durumu: ……………………………………………………. □ Hareket kısıtlılığı

□ Kas gücünde azalma
Eğitim durumu: ………………………………………………….….. □ Duyularda azalma
□ Dengeyi sağlamada azalma
Çocuk Sayısı: ……………………………………………………..…. □ Yürüme hareket etme güçlüğü
□ Günlük yaşam aktivitelerini yürütme güçlüğü
Mesleği: ……………………………………………………….…..…. □ Titremeler
□ Diğer
Alkol Tüketimi: …………………………………………………..…. ……………………………………………………………….…

İlaç Bağımlılığı: …………………………………………………..…. ………………………………………………………………….

Sigara Kullanımı: ………………………………………….…….......

e) Genito – Üriner Fonksiyonları:
Seyahat Durumu (en sık nereye?): ………………………….….…..
□ Normal
Yeme Alışkanlıkları: ………………………………………………... □ İdrar kaçırma
□ Sık idrar
Aktivite Durumu: ………………………………………….….…….. □ İdrar zorunluluğu
□ Yanma / Ağrılı idrar yapma
Hobileri: ………………………………………………….………….. □ İdrar miktarında anormallik
□ Hematüri
Uyku Alışkanlığı: ………………………………………….………… □ Erkek / Kadın üreme organlarında kitle / şişme / hassasiyet
□ Üriner inkontinans
Özel Korku ve Endişeleri: ………………………………………..… □ Diğer
……………………………………………………………….…

………………………………………………………………….

Baş – Boyun Durumu: Boşaltım Durumu:

□ Yüzün durumu: ………………………………………………… □ Normal

□ Kaşların durumu: ……………………………………………….
□ Boynun genel görüntüsü: ……………………………………….
□ Lenf nodlarının durumu: ……………………………………….
□ Tiroit bezinin büyüklüğü: ………………………………………
□ Gözün şekli: ……………………………………………………...
□ Kornea rengi: ……………………………………………………
□ Defekasyon sıklığında azalma
□ Defekasyon sıklığında artma
□ Defekasyon kıvamında anormallik
□ Dışkıda kan
□ Dışkıda renk değişikliği
□ Kramp / Abdominal rahatsızlık
□ Fekal inkontinans
□ Diğer
……………………………………………………………….…
………………………………………………………………….

□ Görme durumu: ………………………………………………… Dişlerin Durumu:

□ İşitme durumu: …………………………………………………. □ Dişler / Diş eti normal

□ Yaralı / Kanayan diş eti
□ Konjuktivit □ Çürük diş (sayısı): ………………………………………….
□ Çapaklanma □ Kullandığı Protez
□ Diğer
□ Katarakt …………………………………………………………….….…
□ Kulakta ağrı
…………………………………………………………….…….
□ Kulakta akıntı
□ Kulakta şekil bozukluğu

Ağız İçinin Durumu:

Burun Fonksiyonu:
□ Normal
□ Koku alamama □ Dil kuru ve yarık
□ Epitaksis □ Dil kuru ve paslı
□ Deviasyon □ Lezyon
□ Akıntı □ Diğer
□ Diğer ……………………………………………………………….…
…………………………………………………………………….…
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Sayfa 8 / 35
Beslenme Durumu: Derinin Durumu:

□ Normal □ Normal
□ Kilonun normalden %10 fazla olması □ Lezyon
□ Kilonun normalden %10 az olması □ Döküntü
□ Günlük kalori alımının normalden fazla olması □ Kaşıntı
□ Günlük kalori alımının normalden az olması □ İnflamasyon
□ Dengesiz beslenme □ Kuruluk
□ Yaşa uygun olmayan beslenme □ Kızarıklık
□ Önerilen beslenme programına uymama □ Akıntı
□ Açıklanamayan kilo kaybı □ Morartı
□ Hipoglisemi □ Tırnaklarda kırılma / ayrılma
□ Hiperglisemi □ Diğer
□ Diğer ……………………………………………………………….…
…………………………………………………………………….…
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Bilişsel Durumu: Ağrı Durumu:

□ Kişi / Yer / Zaman konusunda oryantasyon bozukluğu □ Ağrılı durum yok

□ Yakın zamandaki olayları hatırlamada yetersizlik □ Rahatsızlık / Ağrı ifade etme
□ Hesap yapmada yetersizlik □ Nabız / Solunum sayısı / Kan basıncında yükselme
□ Kontrolsüz hareketler □ Ağrıyı hafifleten girimler / davranışlar içinde olma
□ Tekrarlayan konuşmalar / davranışlar □ Yerinde duramama
□ Diğer □ Yüzünü buruşturma
…………………………………………………………………….… □ Soluk görünüm / Terleme
□ Diğer
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………….…

………………………………………………………………….

Uyku ve İstirahat Durumu: Fiziksel Aktivite Durumu:

□ Normal □ Sedanter yaşam biçimi

□ Gece sık uyanma □ Yetersiz / Düzensiz egzersiz
□ Uykusuzluk □ Yaşa / Fiziksel duruma uygun olmayan egzersiz durumu
□ Yaşa / Fiziksel duruma göre yetersiz uyku / istirahat □ Diğer
□ Diğer ……………………………………………………………….…
…………………………………………………………………….…
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Kişisel Hijyen: Madde Kullanım Durumu:

□ Normal □ Aşağıdaki maddeleri kullanmıyor

□ Giysilerin temizliğinde yetersizlik □ Alkol kullanımı (sıklığı belirtilecek) ………………………
□ Banyo yapmada yetersizlik
□ Vücutta istenmeyen koku □ Sigara içme (tane / paket sorgulanacak) …………………..
□ Kirli / Dağınık saçlar
□ Ağız bakımı / Diş fırçalamada yetersizlik □ Uyuşturucu madde kullanımı
□ Diğer □ Diğer
…………………………………………………………………….… ……………………………………………………………….…

………………………………………………………………………. ………………………………………………………………….

Kullandığı İlaçlar: Belirtiler (semptomlar):

………………………………………………………….…................. ………………………………………………………….…..........

………………………………………………………………………. ……………………………………………………………….….

………………………………………………………………………. ……………………………………………………………….….

…………………………………………………...…........................... …………………………………………………...…....................

…………………………………………………………………….… ………………………………………………………………..…

………………………………………………………………………. ……………………………………………………………….….

Sayfa 9 / 35
Bilgi Kaynağı ………………………………………………………. Lab. Tetkikleri / Bulguları:

……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………..….

……………………………………………………………….......

………………………………………………………………..….

Geçirdiği Operasyonlar: Cinsel Yolla Geçen Hastalıklar:

□ Tüpligasyon ……………………………………………………………..…….
□ Histerektomi
□ Ooferektomi …………………………………………………………….…......
□ Laparoskopi
□ Cryo □ Vajinal Enfeksiyonlar
□ Konizasyon
□ Diğer □ PİD öyküsü
…………………………………………………………………….… ……………………………………………………………..…….

………………………………………………………………………. ……………………………………………………………….......

GPAY: …………………………………………………………….... Geçmiş Doğum Öyküsü:

Son doğum yaşı: …………………………………………………… En az kilolu doğan bebeğin kilosu: …………………………...

Ölü doğum sayısı: …………………………………………………. En kilolu doğan bebeğin kilosu: ……………………………....

Nedeni: …………………………………………………. □ Sezaryen

□ Preterm eylem
………………………………………………………………………. □ Postterm eylem
□ Forseps uygulaması
Kürtaj sayısı: …………………………………………………..…... □ Vakum uygulaması
□ Epizyotomi
□ Uzun eylem
Menstrual Öykü: □ Kısa eylem
□ İkiz doğum
Menarş yaşı: ……………………………………………………….. □ Ölü doğum
□ İlk 24 saatte ölen bebek
Son menstruasyon yaşı: ………………………………………….... □ Problemli doğan bebek
□ Konjenital anomali
Siklus süresi: ……………………………………………..….…. □ Sarılık
□ Postpartum dönemde problemler
Düzeni: ……………………………………………………..…... □ Kanama
□ Enfeksiyon
Kanamanın miktarı (24 saatte kullanılan pedler): ………..… □ Toksemi
□ Psikolojik problemler
Kanama süresi: .…………………………………………..…… □ Diğer
……………………………………………………………..…….
□ Amenore
□ Menoraji ……………………………………………………………….......
□ Metroraji
□ Hipomenore ……………………………………………………………..…….
□ Oligomenore
□ Polimenore ……………………………………………………………….......

Premenstrual semptomları:
………………………………………………………..…...……..

………………………………………………………….....……..

Cinsel ilişki sırasında yaşadığı sıkıntılar: Kontraseptif Öyküsü:

………………………………………………………………………. Yöntem Süre Yan etkileri

………………………………………………………………………. …………………. …………………. ………………….

………………………………………………………………………. …………………. …………………. ………………….

………………………………………………………………………. …………………. …………………. ………………….

Sayfa 10 / 35
Şu andaki gebeliğe ilişkin öykü:

Boy: …………………………………………………………............

Kilo
□ Gebelik öncesi: □ Şimdiki: ...………..

Lab. değerlerin idrar analizi: …………………………………………………………………………………………………………………

Lab. değerlerin kan analizi: …...………………………………..........................................................................................................................

Gebelik testinin sonucu: …………………………………………..

USG sonucu: …………………………………………………………………………………………………………………………………...

NST sonucu: …………………………………………………………………………………………………………………………………...

Son menstrual periyodun ilk günü: ………………………………

Tahmini doğum tarihi: ……………………………………………

Leopold
Manevraları 1. Manevra: ………………………………………………………………………………………………………….

2. Manevra: ………………………………………………………………………………………………………….

3. Manevra: ………………………………………………………………………………………………………….

4. Manevra: ………………………………………………………………………………………………………….

Abdomen değerlendirilmesi
□ Stria
□ Linea nigra

Memelerin değerlendirilmesi
□ Normal
□ Diğer ……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ÇKS
□ Normal
□ Bradikardi
□ Taşikardi

Gebelik sırasında yaşadığı sıkıntılar

□ Bulantı / Kusma
□ Konstipasyon
□ İdrar yaparken yanma
□ Baş ağrısı
□ Anormal vajinal akıntı
□ Vajinal kanama
□ Ayak / Bacakta ödem
□ Kramp
□ Aşerme
□ Alerji
□ Hemoroit
□ Varis
□ Ateş
□ Emosyonel problemler
□ Diğer ……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Gebe olduktan sonra hastalanma: …………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Gebe olduktan sonra ilaç kullanımı: ………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sayfa 11 / 35
Gebelik kontrolü
□ Düzenli
□ Düzensiz

Madde Kullanım

Durumu

□ Alkol kullanımı (sıklığı belirtilecek) ………………………

□ Sigara içme (tane / paket sorgulanacak) …………………..

□ Uyuşturucu madde kullanımı

□ Diğer
……………………………………………………………….………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………….………………………………………………………………………………….

Menopoz Öyküsü: Kadın Sağlığına Yönelik Öğrenmek İstediği Konular:

………………………………………………………………………. □ Meme Muayenesi

□ Menopoz
………………………………………………………………………. □ Menstrual Hijyen
□ Aile Planlaması
………………………………………………………………………. □ Vajinal Enfeksiyonlar
□ Diğer
……………………………………………………………..……
İnfertilite Öyküsü:
…………………………………………………………….…….
……………………………………………………………….…
……………………………………………………………..……
………………………………………………………………….
…………………………………………………………….…….
………………………………………………………………….

Öğrencinin Adı Soyadı İmza / Tarih

Uygulama Yürütücüsünün Unvanı / Adı

İmza / Tarih
Soyadı

Sayfa 12 / 35
 DOĞUM EYLEMİ SÜRECİ VE YENİDOĞAN İZLEM FORMU
Hastanın Tarih:
Yaşı: Servis: Oda No:
Tanı: Kan Grubu:
Yatış Saati: Alerji: Eşinin Kan Grubu:
Boy: Kilo: Medeni Durumu:
Eşler arası Akrabalık Durumu:
Görüşme Tarihi: Görüşme Yapılan Kişi:
Gerektiğinde Başvurulacak Birey:
Tıbbi Tanısı:
GPAY:
Son Adet Tarihi: Tahmini Doğum Tarihi: Gebeliğin Haftası:

Bir önceki Gebelik / Doğum ilişkin bilgi:

DOĞUMUN BİRİNCİ EVRESİNDE YAPILAN UYGULAMALAR

Kontraksiyonların başlama tarihi / saati:
Poş:
Amniotik sıvının özelliği:
□ Kanama Kontrolü □ Nişane (show)
Leopold Manevralar
Fundus Yüksekliği:
Fetüsün Pozisyonu:
Fetüsün Prezantasyonu:
Angajman:
Doğum ağrılarıyla baş etme durumu:
□ Perine temizliği ve vulvanın hazırlanması □ Kişisel hijyen gereksinimi
□ Mesane kontrolü □ Bağırsak kontrolü □ Lavman

İntravenöz sıvılar:

Pozisyon verme:

Emosyonel durumu:

Kontraksiyon Takibi
Süre Sıklık Şiddet Özellik Silinme / Dilatasyon

Sayfa 13 / 35
ÇKS: □ Normal □ Bradikardi □ Taşikardi
Annenin Vital Bulguları
Saat Ateş Nabız Tansiyon Solunum

DOĞUMUN İKİNCİ EVRESİNDE YAPILAN UYGULAMALAR

İkinci evrenin başlama saati: İkinci evrenin bitiş saati:

İkinci evrenin başladığını gösteren işaretler:

□ Annenin masaya alınması pozisyon verme □ Ikınma egzersizlerinin yaptırılması

Doğuma ilişkin açıklamalar:

□ Perine temizliği □ Araç / Gereçlerinin hazırlığının kontrolü

□ Bebeğin doğumundan sonra gereken malzemelerin hazırlanması
□ Bebek başının doğumundan sonra solunum yollarının açıklığının sağlanması
□ Göbek kordonun klemplenmesi ve kesilmesi

Anne-Bebek ilişkisinin başlatılması:

DOĞUMUN ÜÇÜNCÜ EVRESİNDE YAPILAN UYGULAMALAR

Plasentanın ayrıldığını gösteren işaretler:

□ Plasentanın doğumu / kontrolü □ Umblikal kordun kontrolü □ Fundus kontrolü ve masajı

□ Kanama kontrolü □ Perine temizliği □ Perinenin tamirinde yardım
YENİ DOĞANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

APGAR Skoru:

□ Aspirasyon / Oksijen verilmesi □ Umblikal kordu bakımı □ Göz bakımı

Boy / Kilo: Baş / Göğüs çevresi:

Fontanel’lerin değerlendirilmesi:

Anomalilerin gözlenmesi:

Sayfa 14 / 35
□ Bebeğin giydirilmesi □ Vücut ısısının kontrolü □ Vital bulgularının kontrolü

Erken beslenmenin sağlanması:

DOĞUMUN DÖRDÜNCÜ EVRESİNDE YAPILAN UYGULAMALAR

□ Perinenin kurulanıp / steril ped konulması □ Annenin odaya alınması

Üşümenin engellenmesi:

Vital bulgularının
kontrolü A: N: TA: S:
□ Fundus kontrolü ve masajı □ Kanama takibi / Ped kontrolü
□ Ağızdan bol sıvı verilmesi □ Dinlenmenin sağlanması

Ağrı için uygulamalar ve gerektiğinde analjezik verilmesi:

POST-PARTUM DÖNEMDE YAPILAN UYGULAMALAR

□ Vital bulguları kontrolü □ Meme muayenesi □ Perine temizliği
□ Uterus involüsyonu □ Kanama kontrolü / Fundus masajı

Loşianın özellikleri:

□ Üriner sistemi değerlendirilmesi □ GİS değerlendirilmesi

□ Doğum sonu ambulasyon / egzersizler

Psikolojik değişimler:

Eğitim gereksinimleri:

Öğrencinin Adı Soyadı İmza / Tarih

Uygulama Yürütücüsünün Unvanı / Adı

İmza / Tarih
Soyadı

Sayfa 15 / 35
 PREOPERATİF – POSTOPERATİF BAKIM FORMU
Hastanın Tarih:
Yaşı: Servis: Oda No:
Tanı: Kan Grubu:
Yatış Saati: Ameliyat Tarihi: Alerji:
PREOPERATİF BAKIM
Ameliyattan bir gün önce Tarih Saat İmza
Solunum egzersizleri öğretildi
Öksürme egzersizleri öğretildi
Postoperatif sorunlar hakkında bilgi verildi
Konulabilecek drenler hakkında bilgi verildi
Aç kalması söylendi
Ameliyattan bir gün önceki Akşam
Rutin tetkiklerin kontrolü yapıldı
Kan ve ameliyat ilaçları kontrol edildi
Bölge temizliği yapıldı
Lavman yapıldı
Takı ve ojeler çıkarıldı
Hasta ile endişeleriyle ilgili konuşuldu
Ameliyat Sabahı
Vital belirtileri alındı
Protezleri çıkarıldı
Mesane boşaltımı sağlandı
Bone ve ameliyat gömleği giydirildi
Dosya ve anestezi ilaçları ile hasta ameliyata gönderildi
Hasta ünitesi hazırlandı
POSTOPERATİF BAKIM
Hasta yatağı alındı
Solunum yolunun açık olması sağlandı
Drenleri kontrol edildi
Uygun pozisyon verildi
Damar yolunun açık olması sağlandı
Vital belirtileri alındı
İnsizyon yeri kontrol edildi
Vücut ısısının korunması sağlandı
Derlenme odasındaki hemşire notları kontrol edildi
Olası ve mevcut bakım sorunları saptandı
Sıvı takibine başlandı
Öğrencinin Adı Soyadı İmza / Tarih

Uygulama Yürütücüsünün Unvanı / Adı

İmza / Tarih
Soyadı

Sayfa 16 / 35
 HASTA BAKIM PLANI
Hastanın Tarih:
Yaşı: Servis: Oda No:
Yatış Saati: Kan Grubu:
Alerjileri:
Tanı:
Ameliyat İsmi:
Ameliyat Tarihi:
Uygulama
Tarih Hemşirelik Tanısı Amaç / Hedef Hemşirelik Girişimleri Saat İmza Değerlendirme

Öğrencinin Adı Soyadı İmza / Tarih

Uygulama Yürütücüsünün Unvanı / Adı

İmza / Tarih
Soyadı

Sayfa 16 / 35
 TEDAVİ - TAKİP FORMU
Hastanın Tarih:
Yaşı: Servis: Oda No:
Tanı: Kan Grubu:
Yatış Saati: Ameliyat Tarihi: Alerji:
Tansiyon AKŞ
Saat Ateş Nb/dk Solunum/dk g/dl ORAL TEDAVİLER
mm/Hg

HAREKET YETENEĞİ BESLENME/DİYET PARENTERAL TEDAVİLER

Kesin yatak istirahati Beslenme yolu PO/NGT
Tuvalete gidebilir Aç kalacak
Serbest dolaşabilir Normal

Takipler Sıklık Alınış saatleri ÖNEMLİ NOTLAR

1. gün

2. gün

3. gün

4. gün

5. gün

6. gün

7. gün

8. gün

9. gün

10. gün

11. gün

12. gün

13. gün

14. gün

15. gün

Uygulamalar

Hastanın çocuk kliniğine kabul

HİJYEN
El / Yüz temizliği
Ağız bakımı
Göz bakımı
Göbek bakımı
Genital bölge bakımı
Baş banyosu
Vücut banyosu
Silme banyo
Tırnak kesme
Bez değiştirme
Çarşaf değiştirme
Kuvöz bakımı

Sayfa 17 / 35
AKTİVİTE
Pozisyon değiştirme
Masaj
Mobilizasyon
Yatak başucunu yükseltme
Beslenme
Oral beslenme
Anneyi emmesine yardım etme
NG beslenme
Solunum
Oksijen verme (maske, kateter)
Soğuk buhar
Postural drenaj
Oral / Nasal aspirasyon
Boşaltım
İdrar torbası takma / değiştirme
Kateter bakımı
Ostomi bakımı
Diğer
Set değiştirme
IV sıvı hazırlama
TPN hazırlama
i.v. / i.m. girişim
Dekibüt bakımı
Pışık bakımı
Pansuman uygulama
Soğuk uygulama
Müdahaleye yardım
Foto-terapiye hazırlama
Foto-terapide bebek izleme
Bebeği giydirme
Oyun
Hastanın ameliyata hazırlanması
Hastanın ameliyathanede izlemi
Ameliyat ortamının izlemi
Ameliyathane ortamının
hazırlanması
Sterilliğin sağlanması, korunması
ve kullanılması
Anestezili hastanın bakımı
Ayılma odasında hastanın bakımı
Ameliyat sonrası hastanın servise
kabulü ve takibi
Hastanın postoperatif bakımı
Drenli hastanın bakımı
Yara ve kanamanın takibi
Sondalı hastanın takibi

Sayfa 18 / 35
Postoperatif egzersizlerin
uygulatılması
TPN’li hastanın bakımı
CVP ölçümü
Travmalı hastanın bakımı
Lavman uygulama
Aldığı çıkardığı izlemi
Kan transfüzyonu uygulama ve
hasta izlemi
Anne / Çocuk eğitimi

Sayfa 19 / 35
Öğrencinin Adı Soyadı İmza / Tarih

Uygulama Yürütücüsünün Unvanı / Adı

İmza / Tarih
Soyadı

Sayfa 19 / 35
 ALDIĞI – ÇIKARDIĞI SIVI TAKİP FORMU
Hastanın Tarih:
Yaşı: Servis: Oda No:
Tanı: Kan Grubu:
Yatış Saati: Ameliyat Tarihi: Alerji:
ALDIĞI SIVI ÇIKARDIĞI SIVI
Oral Kusma
Saat Sıvının Adı Sıvı Seviyesi Aldığı Miktar İdrar Drenler Defekas
NGS NGS

Total: Total:
Hemşirenin Adı Soyadı:

Total: Total:
Hemşirenin Adı Soyadı:

Total: Total:
Hemşirenin Adı Soyadı:
Total Aldığı Sıvı:
Total Çıkardığı Sıvı:
Balans (+ veya -):
Öğrencinin Adı Soyadı İmza / Tarih

Uygulama Yürütücüsünün Unvanı / Adı

İmza / Tarih
Soyadı

Sayfa 20 / 35
 GÜNLÜK FAALİYET RAPORU

RAPOR NO. RAPOR TARİHİ:

NOTLAR:

Öğrencinin Adı Soyadı İmza / Tarih

Uygulama Yürütücüsünün Unvanı / Adı

İmza / Tarih
Soyadı

Sayfa 21 / 35
 GÜNLÜK FAALİYET RAPORU

RAPOR NO. RAPOR TARİHİ:

NOTLAR:

Öğrencinin Adı Soyadı İmza / Tarih

Uygulama Yürütücüsünün Unvanı / Adı

İmza / Tarih
Soyadı

Sayfa 22 / 35
 GÜNLÜK FAALİYET RAPORU

RAPOR NO. RAPOR TARİHİ:

NOTLAR:

Öğrencinin Adı Soyadı İmza / Tarih

Uygulama Yürütücüsünün Unvanı / Adı

İmza / Tarih
Soyadı

Sayfa 23 / 35
 GÜNLÜK FAALİYET RAPORU

RAPOR NO. RAPOR TARİHİ:

NOTLAR:

Öğrencinin Adı Soyadı İmza / Tarih

Uygulama Yürütücüsünün Unvanı / Adı

İmza / Tarih
Soyadı

Sayfa 24 / 35
 GÜNLÜK FAALİYET RAPORU

RAPOR NO. RAPOR TARİHİ:

NOTLAR:

Öğrencinin Adı Soyadı İmza / Tarih

Uygulama Yürütücüsünün Unvanı / Adı

İmza / Tarih
Soyadı

Sayfa 25 / 35
 GÜNLÜK FAALİYET RAPORU

RAPOR NO. RAPOR TARİHİ:

NOTLAR:

Öğrencinin Adı Soyadı İmza / Tarih

Uygulama Yürütücüsünün Unvanı / Adı

İmza / Tarih
Soyadı

Sayfa 26 / 35
 GÜNLÜK FAALİYET RAPORU

RAPOR NO. RAPOR TARİHİ:

NOTLAR:

Öğrencinin Adı Soyadı İmza / Tarih

Uygulama Yürütücüsünün Unvanı / Adı

İmza / Tarih
Soyadı

Sayfa 27 / 35
 GÜNLÜK FAALİYET RAPORU

RAPOR NO. RAPOR TARİHİ:

NOTLAR:

Öğrencinin Adı Soyadı İmza / Tarih

Uygulama Yürütücüsünün Unvanı / Adı

İmza / Tarih
Soyadı

Sayfa 28 / 35
 GÜNLÜK FAALİYET RAPORU

RAPOR NO. RAPOR TARİHİ:

NOTLAR:

Öğrencinin Adı Soyadı İmza / Tarih

Uygulama Yürütücüsünün Unvanı / Adı

İmza / Tarih
Soyadı

Sayfa 29 / 35
 GÜNLÜK FAALİYET RAPORU

RAPOR NO. RAPOR TARİHİ:

NOTLAR:

Öğrencinin Adı Soyadı İmza / Tarih

Uygulama Yürütücüsünün Unvanı / Adı

İmza / Tarih
Soyadı

Sayfa 30 / 35
 GÜNLÜK FAALİYET RAPORU

RAPOR NO. RAPOR TARİHİ:

NOTLAR:

Öğrencinin Adı Soyadı İmza / Tarih

Uygulama Yürütücüsünün Unvanı / Adı

İmza / Tarih
Soyadı

Sayfa 31 / 35
 GÜNLÜK FAALİYET RAPORU

RAPOR NO. RAPOR TARİHİ:

NOTLAR:

Öğrencinin Adı Soyadı İmza / Tarih

Uygulama Yürütücüsünün Unvanı / Adı

İmza / Tarih
Soyadı

Sayfa 32 / 35
 GÜNLÜK FAALİYET RAPORU

RAPOR NO. RAPOR TARİHİ:

NOTLAR:

Öğrencinin Adı Soyadı İmza / Tarih

Uygulama Yürütücüsünün Unvanı / Adı

İmza / Tarih
Soyadı

Sayfa 33 / 35
 GÜNLÜK FAALİYET RAPORU

RAPOR NO. RAPOR TARİHİ:

NOTLAR:

Öğrencinin Adı Soyadı İmza / Tarih

Uygulama Yürütücüsünün Unvanı / Adı

İmza / Tarih
Soyadı

Sayfa 34 / 35
RAPOR NO. RAPOR TARİHİ:
NOTLAR:

Öğrencinin Adı Soyadı İmza / Tarih

Uygulama Yürütücüsünün Unvanı / Adı

İmza / Tarih
Soyadı

Sayfa 35 / 35