Proces Zdravstvene Njege, Knjiga, Gordana Fuckar

PREDGOVOR
Medicinske sestre oduvijek su procjenjivale stanje svojih pacijenata i na osnovi

toga donosile su odredene zaključke. Međutim, tek prije nekoliko desetljeća taj
se proces počeo nazivati sestrinskim dijagnosticiranjem, a zaključci sestrinskim
dijagnozama. Klasifikacija sestrinskih dijagnoza s pratećim klasifikacijama poda-
taka, ciljeva i intervencija smatra se jednim od najvećih postignuća II sestrinstvu, a
istodobno i instrumentom daljnjega razvoja. Sestrinski dio zdravstvene informati-
ke počiva upravo na tim klasifikacijama. Proces sestrinske skrbi i sestrinske dijag-
noze dio su jezika kojim danas govore i pišu sestre diljem svijeta. Ako želimo pre-
nositi stručna znanja i komunicirati sa svijetom, a sve to u interesu promicanja kva-
litete i racionalne organizacije sestrinske djelatnosti u Hrvatskoj, naša je obveza
biti u tijeku suvremenih zbivanja u struci.
Ciljevi ove knjige su:

a) prenijeti hrvatskome sestrinstvu ideju o sestrinskim dijagnozama,
b) prikazati osnovne sestrinske dijagnoze, pričem su odabrane one primje-
rene našoj praksi i
e) omogućiti medicinskim sestrama da ne mijenjajući sadržaj i opseg svo-
ga rada već primjenom novoga pristupa bolje osmisle i unaprijede
kvalitetu sestrinske skrbi.
Vjerujem također, kako će mnogim sestrama ova knjiga biti poticaj za studi-
ranje izvorne literature na engleskom jeziku (a možda i učenje engleskoga jezi-
ka) i izazov za uvođenje promjena u vlastitoj praksi.
U knjizi su prikazane sljedeće sestrinske dijagnoze:

D smanjena mogućnost brige o sebi,
o visok rizik za komplikacije smanjene pokretnosti,
D smanjeno podnošenje napora,
D inkontinencija mokraće,
o bol i
D neupućenost.
Ove dijagnoze odabrane su zato što su bliske našoj sestrinskoj praksi i mnoge
sestre vjerojatno će ih doživjeti kao staro vino u novoj boci. Mnogim čitateljima
UVOD U SESTRINSKE DIJAGNOZE
će učenje biti olakšana, jer će se moći odmah usmjeriti na novi pristup koji po-
lazi od procesa sestrinske skrbi i sestrinskih dijagnoza. Ovakvo strukturiranje

gradiva omogućit će sestrama jasnije sagledavanje i unapređenje kvalitete vlas-
tite prakse, kako u zdravstvu tako i u obrazovanju.
U knjizi je također objašnjeno kako postoje dvije vrste problema s kojima se
sestre bave. To su sestrinske dijagnoze i sestrinsko medicinski problemi. Ove
dvije vrste problema razlikuju se s obzirom na stupanj samostalnosti medicin-
ske sestre. Dok se sestrinske dijagnoze odnose na probleme koje sestre dijag-
nosticiraju i tretiraju samostalno, sestrinsko medicinski problemi zahtijevaju
sestrinske i medicinske intervencije. Budući da postoje velike razlike u stupnju
razvoja sestrinstva među zemljama, neki problemi koji se li SAD smatraju ses-
trinskim dijagnozama, II manje razvijenim zemljama se tretiraju kao sestrinsko
medicinski problemi. U ovoj knjizi, kao sestrinske dijagnoze prikazani su oni
problemi koji su uvršteni li klasifikaciju sestrinskih dijagnoza, neovisno o tome
rješavaju li ih naše sestre samostalno ili II suradnji s drugim profilima zdrav-
stvenih djelatnika. To je učinjeno tako zato a) što je opravdanije smatrati ses-
trinskom dijagnozom ono što struka može riješiti nego ono što je sukladno tre-
nutačnoj situaciji II praksi i b) što se sestrinstvo i sestrinska praksa razvijaju pa
će neki problemi koji su danas sestrinsko medicinski, sutra biti sestrinska
dijagnoza.
Terminologija
Sestrinstvo, kao i svaka druga struka u razvoju, ima problema sa stručnom ter-
minologijom. To je normalna pojava, ali predstavlja ozbiljan problem kada čov
jek želi nešto reći ili napisati. Svi smo mi često li prilici objašnjavati što je za-
pravo sestrinstvo i koji je osobit doprinos sestrinstva u ukupnoj zdravstvenoj
zaštiti, Pritom osjećamo kako je uloga sestre važna i ne možemo zamisliti
zdravstvenu zaštitu bez sestrinskoga doprinosa, ali ipak problem je to izraziti
riječima i argumentima. Pokušavajući odgovoriti na ova pitanja, čovjek se često
osjeća kao da pokušava govoriti kineskim jezikom - jednostavno ne može naći
riječi za ono što ga danomice okružuje. Osvrnimo se na samo jedan primjer i
pretpostavimo da se traži odgovor na pitanja:
1..Pri rješavanju kojih problema sestra pruža pomoć bolesniku?
2. Koji su ciljevi sestrinske skrbi?
3. Što sestra radi?
4. Kako sestra zna je li njena skrb bila uspješna?
2
PREDGOVOR
N a konkretnu primjeru nepokretna bolesnika odgovor na sva ova pitanja bio

bi manje više jednak: 1. pri kupanju, 2. okupati, 3. kupa, 4. okupala ga je. Zašto
je odgovor uvijek manje-više jednak? Zato što nemamo razvijenu niti struku ni-
ti stručnu terminologiju, što je nužno za razlikovanje problema, ciljeva i inter-
vencija. Kako izgledaju odgovori na ova pitanja kada se riješi problem termino-
logije? Nepokretan bolesnik ima problem koji se zove smanjena mogućnost
održavanja osobne higijene. Ciljevi pružanja pomoći su očuvati normalnu fun-
kciju kože, povećati bolesnikovu samostalnost i samopoštovanje itd. Ono što
sestra radi je kupanje bolesnika, a uspješnost se procjenjuje na osnovi postignu-
tih ciljeva.
Pitanje Stari odgovor Novi odgovor
Pri rješavanju kojih problema Pri kupanju Pri smanjenoj mogućnosti

sestra pruža pomoć bolesniku? održavanja higijene
Koji su ciljevi Okupati Očuvati funkciju kože, samos-

zdravstvene njege? talnost, samopoštovanje
Što sestra radi? Kupa Kupa
Kako sestra zna je li njena Ako ga je okupala Procjenjuje postignuto: funkci-

skrb bila uspješna. ju kože, samostalnost itd.
Većina novih stručnih pojmova kojima se bavi ova knjiga preuzeta je iz strane
literature - američke i engleske. Sve je te pojmove trebalo prevesti na hrvatski
jezik. Ponekad se relativno lako moglo ponuditi nekoliko prihvatljivih hrvat-
skih prijevoda:
D self-care deficit: može se prevesti kao samnjena mogućnost brige o se-
bi ili smanjena mogućnost samozbrinjavanja,
D activity intolerance - može se prevesti kao smanjeno podnošenje napo-
ra itd.
Međutim, za naziv collaborative problem bilo je teško naći zadovoljavajuće
rješenje i na kraju je preveden opisno kao sestrinsko medicinski problem. Slično
je i s jednom vrstom sestrinskih dijagnoza koje se na engleskom zovu "high risk
nursing diagnoses". Treba li u hrvatskom jeziku govoriti o visoku riziku ili po-
većanoj ugroženosti ili nečemu trećem?
Neki termini, koji su možda i dobro prevedeni, čitatelju će biti nerazumljivi

sve dok ne shvati ideju koju oni opisuju. Na primjer, pojam functional health
patterns preveden je kao obrasci zdravstvenoga funkcioniranja. Mnoge struke
riječ pattern prevode kao obrazac i pritom misle na različite stvari, ali rijetko
3
UVOD U SESTRINSKE DJJAGNOZE
kada na ono što II svakodnevnu životu nazivamo obrascem. Naime, II svakod-

nevnoj uporabi obrazac je formular. Međutim, kada se, primjerice, govori o
obrascu disanja (breathing patterns), misli se na način disanja koji osigurava ili
ne osigurava dobru ventilaciju. Prema Websterovu rječniku, obrazac (pattern)
je: model, primjerak ili uzorak; bilo što oblikovano da se može kopirati. Premda
ćemo možda naći bolji prijevod za functional health patterns, sestre će stalno
morati učiti nove stručne izraze i njihovo značenje. Uostalom, i H20 zvuči pot-
puno besmisleno dok čovjek ne nauči što je "R", što je "2" i što je "O" te što je
sve to zajedno. A najbolje od svega je kada se shvati kako je to nešto što trošimo
svakoga dana II količini do dvjesto litara.
Osobit problem bio je prevoditi izraze: nursing, nursing care i nursing pro-
cess. Riječ koja se ponavlja, "nursing", prevodila se neko vrijeme kao zdrav-
stvena njega, međutim skupina stručnjaka koja radi na LEMON paketu predlaže
promjenu toga naziva II sestrinska skrb. Čitatelj će primijetiti kako se II knjizi
rabe oba naziva - i zdravstvena njega i sestrinska skrb, a treba ih shvatiti kao si-
nonime. Kao sinonimi također se rabe i nazivi proces zdravstvene njege i proces
sestrinske skrbi te plan zdravstvene njege i plan sestrinske skrbi.
No, cilj ovoga predgovora nije raspravljati o stručnoj terminologiji, nego prije
svega upozoriti čitatelje na poteškoće. Terminološki problemi bili su glavni razlog
što ova knjiga, premda možda u manjem opsegu, nije bila objavljena ranije. Među
tim, daljnja odgoda sigurno ne bi pridonjela rješavanju problema. Naprotiv, možda
će upravo objavljivanje knjige, makar i s privremenim terminološkim rješenjima,
pobuditi Vaše zanimanje i potaknuti bavljenje tom problematikom.

I još samo nekoliko terminoloških pojašnjenja koja nisu povezana s prijevodi-
ma, nego su praktične naravi. U knjizi se govori o medicinskim sestrama, prem-
da se misli i na muške pripadnike profesije. Ponekad se rabi samo naziv sestra
kako bi rečenica bila kraća. Istodobno, radi ravnoteže, o pacijentima i boles-
nicima govori se u muškom rodu, osim kada se radi o problemu koji je izrazito
"ženski" (na primjer, trudnoća). Kada se govori o pacijentima, misli se na kori-
snike sestrinske skrbi bez obzira na zdravstveno stanje. Dakle, pacijenti mogu
biti zdravi i bolesni. Suvremeni pristup sestrinskoj skrbi zahtijeva uporabu na-
ziva klijent umjesto pacijent, međutim, u ovoj knjizi klijent se uglavnom ne
spominje. I nakraju, kada se govori o obitelji, misli se na sve bliske osobe koje
su II stanju pružiti pacijentu značajnu socijalnu podršku, a ne samo na članove
obitelji u srodstvu.
4
PREDGOVOR
Hrvatsko sestrinstvo i sestrinske dijagnoze
Krajem osamdesetih na mnogim stručnim skupovima li organizaciji Hrvatsk-

oga udruženja medicinskih sestara (tada Saveza društava medicinskih sestara) i
sekcija toga udruženja počelo se govoriti o procesu sestrinske skrbi, a II tom
kontekstu spominjale su se i sestrinske dijagnoze. Godine 1990., II sklopu pro-
jekta Ljudi ljudima, Hrvatsku je posjetilo oko pedeset medicinskih sestara iz
SAD, među kojima su bile Gerlrud McFarland i Virginia K. Saba, sestre koje
još uvijek imaju vodeću ulogu tl razvoju sestrinskih dijagnoza. Mnogo naših
sestara tom je prigodom moglo iz prve ruke čuti o sestrinskim dijagnozama.
Nekoliko sestara s mnogo entuzijazma pokušalo je uvesti promjene u praksi

koje počivaju na načelima procesa. Proces zdravstvene njege i sestrinske dijag-
noze uvršteni su i u nastavni plan za obrazovanje viših medicinskih sestara. U
početku to su bile teme koje su se obrađivale kroz određeni broj sati nastave, a
s vremenom se cjelokupna nastava iz zdravstvene njege počela prilagođavati
tim idejama. Grupa sestara okupljena oko Kabineta za zdravstvenu njegu na Vi-
šoj medicinskoj školi u Zagrebu, a u ulozi suradnika II nastavi, kontinuirano se
bavi procesom i sestrinskim dijagnozama. Sve su one dale svoj doprinos onome
što smo na tom području postigli, pa i objavljivanju ove knjige. Da se ne zabo-
ravi, u timu su bile ili još uvijek jesu:
Ljiljana Borić Miklin, Ružica Gračak, Nada Hrdan, Blaženka Ivanuš, Đurđa
Janjanin, Štefanija Lončar, Zorka Mojsović, Anđelka Mrvelj, Milka Rogić,
Biserka Sedić, Vesna Stužić, Slavica Šepec i Milka Valpotić.
Djelatnost ovoga tima omogućila je sudjelovanje Hrvatske na prvoj Europ-

skoj konferenciji o sestrinskim dijagnozama, koja je održana 1993. u Copenha-
genu, Danska. Slavica Šepec i Milka Valpotić sudjelovale su s posterom Ses-
trinske dijagnoze u kliničkoj praksi u Hrvatskoj, a Gordana Fučkar s referatorn
Kako podučavamo sestrinske dijagnoze.
Autorica
Gordana Fučkar, vnr.v..prof
5
I. DIO
SESTRINSKE DIJAGNOZE
Tijekom posljednjih desetljeća zdravstvena njega je postigla veliki napredak na

području prakse, edukacije, istraživanja i sa svim tim povezane sestrinske infor-
matike. Jedno od najznačajnijih postignuća, istodobno i instrument daljnjega
razvoja, su sestrinske dijagnoze. Sestrinske dijagnoze razvijale su se na
američkom tlu. Prvi puta se spominju pedesetih godina, a intenzivno bavljenje
sestrinskim dijagnozama počinje s prvom stručnom konferencijom o sestrin-
skim dijagnozama održanom 1973. u St. Louisu, Missouri. Europsko sestrin-
stvo počinje se baviti sestrinskim dijagnozama krajem osamdesetih što je rezul-
tiralo održavanjem prve europske konferencije o sestrinskim dijagnozama
1993. II Copenhagenu, Danska. Druga europska konferencija održana je 1995. u
Bruxellesu. II nas se o sestrinskim dijagnozama počinje raspravljati istodobno
kada i o procesu sestrinske skrbi (procesu zdravstvene njege) - krajem osam-
desetih.
DEFINICIJE I RAZVOJ SESTRINSKIH DIJAGNOZA
Termin dijagnoza) koji se tradicionalno povezuje s medicinom, sve se više

rabi i u drugim djelatnostima, pa se sve češće govori o političkim, gospodar-
skim, organizacijskim, javno zdravstvenim i drugim dijagnozama. Dijagnostici-
rati znači pomno ispitivati i analizirati činjenice radi razumijevanja ili
objašnjenja nečega, a dijagnoza je odluka ili mišljenje utemeljeno na ispiti-
vanju. Sestrinska dijagnoza je naziv za probleme koje sestre samostalno pre-
poznaju i tretiraju - jednako kao što je i medicinska dijagnoza naziv za bolest
koju liječnik dijagnosticira i od koje liječi bolesnika.
-
"11111111111111111111111111111111111111111111111111111.111111111111111111111111
= Sestrinska dijagnoza je aktualni, ili potencijalni zdravstveni problem koji su
: medicinske sestre s obzirom na njihovu edukaciju i iskustvo sposobne i
: ovlaštene tretirati.
i M. Gordon, 1982.
EkIJIIIIII.IIIIII •• I •••• I ••••• I •••••••••• III •••••••••• 1••••• 1111111•••• 111111111
7
Poticaji za razvoj sestrinskih dijagnoza
Još početkom ovoga stoljeća, iz zakonskih i edukacijskih razloga javila se

potreba za jasnim određenjem sestrinske djelatnosti i razlikovanjem
zdravstvene njege i medicine. Trebalo je što jasnije definirati sadržaje ovih dis-
ciplina i istaknuti razlike kako bi se moglo odrediti područje odgovornosti i
napraviti primjerene edukacijske programe. U nas i u svijetu, planovi za obra-
zovanje sestara niz godina su bili kopije programa studija medicine i kao takvi
nisu udovoljavali potrebama pacijenata i sestrinske prakse. Zdravstvena njega
podučavala se po modelu: definicija bolesti, epidemiologija, etiologija, klinička
slika, dijagnostika, liječenje - i na kraju, njega bolesnika prikazana kroz

zadatke sestre. Godine 1955. Virginia Henderson predložila je, sukladno vlasti-
toj definiciji jedinstvene uloge sestre, da se kao okvir za izradu nastavnih
planova umjesto medicinskih dijagnoza rabe osnovne ljudske potrebe.
1'1111111 ••• 1111111 •••••• ,111111111 •• 11111111.11111111111111111111 •• 111111111111
Jedinstvena je uloga medicinske sestre pomagati pojedincu, bolesnom

ili zdravom, u obavljanju onih aktivnosti koje pridonose zdravlju ili
oporavku (ili mirnoj smrti), a koje bi pojedinac obavljao samostalno,
kada bi imao potrebnu snagu, volju ili znanje. To treba činiti tako da
mu se pomogne postati neovisnim što je moguće prije.
V Henderson
~IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
1 1 1 1 1 1 1 11 11111 11111 1 11111.
Aktivnosti o kojima V. Henderson govori u definiciji usmjerene su zado-

voljavanju osnovnih ljudskih potreba za:
e disanjem,
[J hranom i tekućinom,
D eliminacij om,
o kretanjem i pravilnim održavanjem položaja tijela,
o spavanjem i odmorom.
o odijevanjem,
o održavanjem normalne tjelesne temperature,
o održavanjem osobne higijene,
o izbjegavanjem opasnosti koje prijete iz okoline,
o komunikacijom,
8
CI prakticiranjem religije,
CI produktivnim radom,
CI rekreacijskim aktivnostima i
CI učenjem.
S istim ciljem, 1960. godine F. Abdellah objavljuje prvu klasifikaciju koja je

sadržavala dvadesetjedan sestrinski problem i studentice su je rabile kao vodič
za prepoznavanje pacijentovih problema iz područja zdravstvene njege. U nas-
tavku, rješenja se traže u teorijama i modelima zdravstvene njege. Oremova,
Roperova, Royeva, Newmanova, Wiedenbahova, Johnsonova, Rogersova i
mnoge druge autorice kroz svoje su teorije pridonijele razlikovanju i pre-
poznavanju zdravstvene njege unutar široka područja zdravstvene djelatnosti.
Međutim, najkonkretniji način strukturiranja sestrinskih znanja, izravno
primjenjiv li praksi, edukaciji te istraživanjima, su sestrinske dijagnoze.
Zagovarajući sestrinske dijagnoze, Carpenitova navodi kako one omogućavaju:
e definiranje područja zdravstvene njege - iz dijagnoza se jasno vidi

čime se zdravstvena njega bavi;
o definiranje sestrinske prakse takve kakva jest - za razliku od teorija
koje često opisuju praksu kakva bi trebala biti;
D razlikovanje zdravstvene njege od medicine - iz sestrinskih dijagnoza
se vidi kako zdravstvena njega prelazi okvire biomedicinskog modela,
kako uvažava specifičan sustav vrijednosti i kako nije usmjerena na
bolest;
D identificiranje znanja za studente i strukturiranje nastavnih sadržaja -
budući da sestrinske dijagnoze čine očitim čime se sestra bavi, one
daju odgovor čemu i na koji način treba podučavati studente.
Dakle, potreba za strukturiranjem prikladnijih programa sestrinskoga obra-
zovanja bila je najizravniji poticaj za razvoj sestrinskih dijagnoza, ali nikako
jedini. U stručnoj literaturi sve se više govori o potrebi stvaranja zajedničkoga
jezika, odnosno o potrebi razvoja stručne terminologije koja će omogućiti
komunikaciju među sestrama diljem svijeta.
Povijesni pregled razvoja definicija
Nijedna novina II sestrinstvu nije pobudila toliko rasprava i suprotnih

mišljenja kao ideja o sestrinskom dijagnosticiranju. II sestrinskim krugovima
bilo je pozitivnih, ali i negativnih reakcija. Sestre su dvadesetak godina okli-
9
UVOD lj SESTRINSKE DIJAGNOZE
jevale prihvatiti ideju - od pedesetih kada su McManus i V. Fry prvi puta

spomenule sestrinske dijagnoze pa do 1973. kada je u St. Louisu održana prva
stručna konferencija o sestrinskim dijagnozama (The First National Conference
on the Classification of Nursing Diagnoses).
Sestrinske dijagnoze formalno su novijega datuma, ali počeci razvoja mogu

se povezati još s imenom F. Nightingale koja je naglašavala važnost
sestrinskoga opažanja i zaključivanja, što čini osnovu sestrinskoga dijagnostici-
ranja. Sljedeći tragovi nalaze se na području obrazovanja. F. Wilson, sestra nas-
tavnica, početkom ovoga stoljeća podučavala je svoje studentice zdravstvenoj
njezi polazeći od pitanja: "Na koje ste probleme naišli njegujući vašega paci-
jenta? Kako ste te probleme pokušali riješiti T", Wilsonova piše kako su studen-
tice bile u stanju imenovati probleme iz zdravstvene njege i razlikovati ih od
medicinskih problema (bolesti). Brojne od tih problema koje su studentice
sestrinstva opisivale, primjerice: usamljenost, strah, bespomoćnost, poremećaj
prometa tekućine, oštećenje kože itd., mnogo godina kasnije NANDAje prihva-
tila i uvrstila u svoju klasifikaciju (NANDA - The North American Nursing Di-
agnosis Association).
Dakle, kao što je već rečeno, sestre su oklijevate prihvatiti sestrinske dijag-
noze. Svoju aktivnost radije su opisivale kao određivanje sestrinskih problema
pacijenta i obitelji negoli kao dijagnosticiranje reakcija na zdravstvene
probleme. Međutim, iz definicija sestrinskih problema razabire se kako se ipak
radi o dijagnosticiranju. Abdellah definira sestrinski problem kao stanje s kojim
su suočeni pacijent ili obitelj, a u kojemu im sestra obavljajući svoju profesion-
alnu funkciju može pomoći. Prema tome, sukladno ovoj definiciji, da bi sestra
mogla usmjeriti svoju aktivnost na planiranje sestrinskih intervencija i poma-
ganje, najprije mora procijeniti stanje pacijenta ili obitelji te prepoznati prob-
lem. Ona mora donijeti neki zaključak na osnovi onoga što primjećuje. Dakle,
ona dijagnosticira problem na osnovi prikupljenih podataka.
Teškoće li prihvaćanju ideje, između ostaloga, proizišle su iz stava o ekskluz-

ivnoj povezanosti dijagnoze s medicinom i tradicionalnoga odgoja koji je poti-
cao sestre da iznose samo svoje slutnje (čini se ..., izgleda kao ... ), a ne konačne
prosudbe ili zaključke. Unatoč tome, stručnjaci su i dalje razvijali i objašnjavali
potrebu i opravdanost ideje o sestrinskim dijagnozama. Komorita (1963.
godine) nudi sljedeću definiciju:
10
~IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII'IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
II1I111111IIIII1111 1 11 111
Sestrinska dijagnoza treba biti zaključak utemeljen na znanstvenim

odrednicama pacijentovih problema iz zdravstvene njege, proizišao iz
kritičke analize njegova ponašanja, naravi njegove bolesti i brojnih
drugih činitelja koji utječu na njegovo stanje. Taj zaključak treba tada
služiti kao vodič u zdravstvenoj njezi.
~IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII1I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I i
Upravo je ta definicija najavila uporabu termina dijagnoza u značenju kako će

kasnije biti predloženo u Standardima sestrinske prakse (Standards of nursing
practice, dokument ANA-e, American Nurses Association, 1973.).
Standardi sestrinske prakse

Prikupljanje podataka o zdravstvenom stanju pacijenta je
sustavno i kontinuirano. Podaci su dostupni, razumljivi i
do ku menti ran i.
Sestrinska dijagnoza proizlazi iz podataka o zdravstvenom
stanju.
Plan zdravstvene njege uključuje ciljeve koji proizlaze iz
sestrinske dijagnoze.
Plan zdravstvene njege uključuje utvrđene prioritete i
planirane pristupe i postupke zdravstvene njege usmjerene
postizanju ciljeva proizišlih iz sestrinske dijagnoze.
Sestrinske intervencije osiguravaju aktivno sudjelovanje
pacijenta u promicanju i održavanju zdravlja i usmjerene su
unapredenju i održavanju te ponovnom uspostavljanju
zdravlja.
Sestrinske intervencije pomažu pacijentu da postigne
maksimalnu razinu zdravlja.
Pacijentovo napredovanje ili nenapredovanje u smjeru
postavljenih ciljeva ocjenjuju (određuju) zajedno pacijent i
medicinska sestra.
Procjena pacijentova napredovanja ili nenapredovanja u
smjeru postavljenih ciljeva usmjerava ponovnu procjenu,
ponovno utvrđivanje prioriteta, definiranje novih ciljeva i
reviziju plana zdravstvene njege.
Podsjetnik: Standardi su mjere u odnosu na koje se ocjenjuju kompetencije članova odredene

profesije ili evaluira kvaliteta usluga koje pružaju.
11
Na Petoj konferenciji o sestrinskim dijagnozama 1984., prikazana je sljedeća

definicija: Sestrinska dijagnoza je prosudba o pojedincu, obitelji ili zajednici
proizišla iz namjernog i sustavnog procesa prikupljanja i analize podataka.
Sestrinska dijagnoza osigurava osnovu za propisivanje konačne terapije (misli
se na sestrinske intervencije, op.a.) za koju je sestra odgovorna. Izražava se
sažeto i uključuje etiologiju stanja kada je poznata.
Pregled definicija sestrInskih dijagnoza
Sestrinska dijagnoza je prosudba ili zaključak proizišao iz sestrinske procjene. (Gebbie,

Lavin, 1975.)
Sestrinska dijagnoza je ocjena pacijentove osobne reakcije (odgovora) na iskustva kroz

životne cikluse, razvojne i druge (slučajne) krize, bolest. tegobe i druge stresore.
(Bircher; 1975.)
Sestrinska dijagnoza je tvrdnja koja se odnosi na pacijentov problem, a proizišla je kao zak-
ljučak iz analize prikupljenih podataka. Problem mora biti iz djelokruga rada medicin-
ske sestre. (Mundinger, Jauron, 1975.)
Sestrinska dijagnoza je kratka tvrdnja ili naziv koji sažima skup empirijskih pokazatelja. a
predstavlja jedinstveni model čovjekova ponašanja. (Roy, 1982.)
Sestrinska dijagnoza je opis pacijentova stanja (odgovora i reakcija na zdravlje i bolest)
koje su medicinske sestre sposobne i ovlaštene tretirati. {Maris, 1982.)
Sestrinska dijagnoza je klinička prosudba o pojedincu, obitelji ili zajednici proizišla iz
namjernog i sustavnog prikupljanja podataka i njihove analize. Predstavlja osnovu za
propisivanje konačne terapije (intervencija iz zdravstvene njege, op.a.) za koju su odgo-
vorne medicinske sestre. Izražava se sažeto i ukjučuje etiologiju stanja kada je poznata.
(Shoemaker 1984.)
Sestrinska dijagnoza koju postavlja viša medicinska sestra (professional nurse) opis je aktu-
alnoga ili potencijalnoga zdravstvenog problema koji su medicinske sestre s obzirom
na edukaciju i iskustvo sposobne l ovlaštene tretirati. (Gordon, 1976.)
Sestrinska dijagnoza je izjava koja opisuje ljudske odgovore pojedinca ili grupe koje sestre
mogu legalno identificirati i za koje mogu propisati konačne intervencije radi
održavanja zdravstvenoga stanja ili smanjenja, otklanjanja i sprječavanja poremećaja.
(Carpenito, 1987.)
Sestrinska dijagnoza je klinički sud o odgovorima (reakcijama) pojedinca, obitelji ili zajed-
nice na potencijalni zdravstveni problem ili životne procese. Dijagnoza čini osnovu za
odabir intervencija iz zdravstvene njege usmjerenih postizanju ciljeva za koje su odgo-
vorne medicinske sestre. (NANDA, 1990.)
Neovisno o donekle različitim pristupima u definiranju sestrinskih dijagnoza,

MeLane, Kim i McFarland navode njena obilježja u kojima se svi slažu:
12
D dijagnoza je tvrdnja koja se odnosi na pacijentov problem,

D dijagnoza obuhvaća zdravstvene probleme II zdravlju i bolesti,
lJ dijagnoza je zaključak izveden iz analize podataka,
[] dijagnoza se temelji na provjerenim subjektivnim i objektivnim po-

dacima,
D dijagnoza je zaključak medicinske sestre,
o dijagnoza se odnosi na tjelesno, psihičko i socijalno stanje pacijenta,
o dijagnoza je kratka, sažeta tvrdnja,

o dijagnoza se odnosi na stanja koja medicinska sestra može i smije
samostalno zbrinjavati,
o dijagnoza mora biti provjerena s pacijentom uvijek kada je to moguće.
Ovome se još može dodati kako sestrinska dijagnoza nikada nije isto što i
medicinska dijagnoza, sestrinska intervencija ili terapijski postupak. Drugim
riječima, sestrinska dijagnoza ne može biti anemija, pneumonija ili cistitis, jer
to su medicinske dijagnoze; sestrinska dijagnoza ne može biti educirati boles-
nika, psihološki pripremiti bolesnika za neki zahvat ili okupati bolesnika, jer to
su intervencije; sestrinska dijagnoza ne može biti nazogastrična sonda, urinarni
kateter ili trajna infuzija, jer to su medicinski postupci. Radi lakšega praćenja
daljnjega teksta, evo nekoliko primjera sestrinskih dijagnoza:
lJ smanjena mogućnost brige o sebi,
D smanjeno podnošenje napora,
e prekomjerna tjelesna težina,
D tugovanje,
o neupućenost,
[J visok rizik za infekciju,

D visok rizik za ozljede.
Govoreći o definicijama, treba reći da su mogući nesporazumi, ne samo zbog
razlika među definicijama različitih autora, već i zbog različitih uporaba naziva
sestrinska dijagnoza. Carpenito upozorava kako se naziv rabi kao:
D druga faza procesa zdravstvene njege,
o popis dijagnostičkih etiketa ili naziva,
D zaključak koji se sastoji od dvaju ili triju dijelova.
Druga faza procesa zdravstvene njege. Različiti autori nude različite opise
procesa sestrinske skrbi. Neki od njih opisuju ga u pet faza:
[] procjena (prikupljanje i tumačenje podataka),
D sestrinska dijagnoza,
e planiranje,
13
e provedba i
o evaluacija.
Iz takva opisa procesa sestrinske skrbi proizlazi kako svi prikupljeni podaci
upućuju na sestrinske dijagnoze, odnosno kako će svi zaključci proizišli iz
procjene pacijentova stanja biti sestrinske dijagnoze. Međutim, procjenjujući
pacijentovo stanje, sestra može doći do podataka na osnovi kojih prepoznaje
probleme iz djelokruga drugih stručnjaka ili probleme koji zahtijevaju multidis-
ciplinski pristup (vidi kasnije: sestrinsko - medicinske probleme). Na primjer,
podatak '0 hemiplegiji upućuje ne samo na sestrinski problem - smanjenu
mogućnost brige o sebi, već i na medicinski problem - cerebrovaskulni inzult.
Prema tome, nije svaki zaključak proizišao iz tumačenja prikupljenih podataka
sestrinska dijagnoza. Carpenitova, dakle, upozorava kako bi gore navedeni opis
procesa mogao navesti sestre da svaki zaključak proizašao iz tumačenja po-
dataka smatraju sestrinskom dijagnozom.
Popis dijagnostičkihetiketa ili naziva. Nakon 1973. godine, kada je održana
prva konferencija o sestrinskim dijagnozama, termin sestrinska dijagnoza od-
nosi se na nazive koji opisuju zdravstveno stanje koje sestra može legalno di-
jagnosticirati i tretirati. Taj naziv je sažeti opis skupine simptoma i znakova. Na
primjer:
e smanjena mogućnost brige o sebi,
o visoki rizik za nastanak dekubitusa,
e anksioznost itd.
Zaključak koji se sastoji od dvaju ili triju dijelova. Sestre rabe izraz
sestrinska dijagnoza za tvrdnje koje imaju dva ili tri dijela, a koje opisuju reak-
cije pojedinca, obitelji ili skupine na neku situaciju ili zdravstveni problem.
Primjerice:
o smanjena mogućnost hranjenja u svezi s poremećajem svijesti što se
očituje nemogućnošću uporabe pribora za jelo,
pričem je
- prvi dio ili problem - smanjena mogućnost hranjenja,
- drugi dio ili uzrok - poremećaj svijesti,
- treći dio ili simptomi - nemogućnost uporabe pribora za jelo.
Autorica predlaže da se za ova tri slučaja rabe različiti nazivi:
D u prvomu - dijagnosticiranje,
[J IIdrugomu - dijagnostičke kategorije,
[J a u trećemu - sestrinske dijagnoze.
No, čitatelju i dalje ostaje obveza iz konteksta zaključiti o čemu je riječ.
14
KLASIFIKACIJA SESTRINSKIH DIJAGNOZA
Njegujući pacijente, sestre _uvijek procjenjuju njihovo stanje i donose

određene zaključke. Međutim, da bi u pravom smislu mogle dijagnosticirati,
moraju imati klasifikaciju sestrinskih dijagnoza. Sve medicinske dijagnoze
obuhvaćene su Međunarodnom klasifikacijom bolesti, ozljeda i uzroka smrti,
povijest koje počinje još u 18. stoljeću, a sadašnju klasifikaciju primjenjuju sve
zemlje članice Svjetske zdravstvene organizacije. Klasifikacija sestrinskih di-
jagnoza postoji tridesetak godina, još uvijek nije prihvaćena na međunarodnoj
razini, a II tijeku je postupak uvrštavanja tih dijagnoza u Medunarodnu klasifi-
kaciju bolesti, ozljeda i uzroka smrti.
Prvu klasifikaciju, koja je obuhvaćala 21 problem, a koja još uvijek nije bila
u pravom smislu klasifikacija sestrinskih dijagnoza, objavila je Abdellah 1960.
Klasifikacija je ispunila prvobitnu namjenu - utvrđivanje sadržaja obrazovanja
medicinskih sestara, ali ubrzo nije udovoljavala zahtjevima prakse. Naime,
odražavala je tadašnje stanje u zdravstvenoj njezi, osnovno obilježje koje je bila
orijentacija na zadatak. Dosljedno tome, klasifikacija problema zapravo je bila
klasifikacija postupaka medicinske sestre (npr. održati optimalnu oksigenaciju
tkiva). Modifikacija spomenute klasifikacije bila je usmjerena usklađivanju s
novim trendovima u zdravstvenoj njezi.
Već 60-tih godina počela se razvijati, a 70-tih široko primjenjivati ideja

prema pacijentu orijentirane zdravstvene njege (patient-centered nursing), što
je značilo da u središtu zbivanja treba biti pacijent i njegovi problemi, a ne pos-
tupci i aktivnosti medicinske sestre (što je obilježje orijentacije na zadatak). Iz
toga je proizišla potreba da klasifikacija bude doista klasifikacija problema
opisanih u terminima zdravstvenoga stanja pacijenta (npr: problem - održati
normalnu oksigenaciju tkiva, u novoj klasifikaciji zamijenjena je problemom -
hipoventilacija u svezi s bolom pri disanju).
Usporedno s tim, proces sestrinske skrbi koji razumijeva orijentaciju na paci-

jenta i zahtijeva eksplicitno definiranje problema (dijagnoza), sve je prisutniji
u sestrinskoj teoriji i praksi. Time je potreba za klasifikacijom dijagnoza bila
sve izraženija, ne s~mo radi utvrđivanja sadržaja nastavnih planova već i korek-
tne primjene teorije u praksi.
Listopada 1973., sto zainteresiranih sestara sudjelovalo je na Prvoj konferenciji

o sestrinskim dijagnozama na St. Louis University, School of Nursing, Missouri
J5
(The First National Conference on the Classification of Nursing Diagnoses).

Cilj konferencije bio je potaknuti proces pripreme i stvaranja sažetoga i jasnoga
sustava za klasificiranje onih zdravstvenih problema i stanja koje sestre mogu
dijagnosticirati i tretirati. Otada konferencije se održavaju redovito svake dvije
godine i 1994. održana je jedanaesta konferencija.
Do 1982. godine takvim se skupovima moglo pribivati samo na poziv. Te

godine formalno se organizira The North American Nursing Diagnosis Associa-
tion (NANDA), a osnivaju se i radne grupe za klasifikaciju i reviziju dijagnoza.
Na prvima trima konferencijama, sudionici su radili u malim grupama, pred-
lagali dijagnoze iz područja zdravstvene njege i potom na skupnim sjednicama
odlučivali koje će prihvatiti. Od četvrte konferencije, sudionici predlažu dijag-
noze, ali odluku o prihvaćanju donosi većina ukupnoga članstva NANDA-e.
Aktivnost NANDA-e rezultirala je II SAD-u najprihvaćenijom klasifikacijom
dijagnoza - The National Conference System (NCS). Njeni ostali zadaci odnose
se na istraživačku, izdavačku i edukacijsku djelatnost. Sadašnja aktivnost
dopunjena je usklađivanjem klasifikacije sestrinskih dijagnoza s kriterijima za
izradu Međunarodne klasifikacije bolesti, ozljeda i uzroka smrti radi njena uk-
ljučivanja u sljedeću reviziju.
NCS klasifikacija obuhvaća uglavnom probleme bolesnih i nije prikladna u

radu sa zdravom populacijom. Stoga Visiting Nurses Association of Omaha
("visiting nurse" radi sa zdravima) izrađuje i 1977. objavljuje A Classification
Scheme for Client in Community Health Nursing. Treću klasifikaciju, primjen-
jivu u radu s zdravom i bolesnom populacijom, objavila je Margaret Lunney
osamdesetih godina.
No, vratimo se na NANDA-u i NCS klasifikaciju. Premda je već na prvoj kon-

ferenciji bilo predloženo nekoliko klasifikacijskih modela, nijedan nije bio iz-
abran. Tek na petoj konferenciji održanoj 1982. godine prihvaćen je prvi okvir
za klasifikaciju dijagnoza koji je obuhvaćao devet takozvanih interakcijskih
obrazaca: izmjenjivanje, komunikacija, odnosi, vrijednosti, biranje, kretanje,
percepcija, znanje i osjećanje. Međutim, kasnije se kao okvir za klasifikaciju
dijagnoza sve više rabi model koji je Gordonova predložila za procjenu pacijen-
tova stanja. Prisjetimo se kako proces zdravstvene njege počinje prikupljanjem
podataka, tj. uzimanjem sestrinske anamneze i statusa. Za strukturiranje anam-
neze i usmjeravanje procjene zdravstvenoga stanja i funkcioniranja, Gordonova
je predložila model koji se temelji na obrascima zdravstvenog funkcioniranja,
a koji obuhvaća:
16
D percepciju i održavanje zdravlja,

e nutritivno metabolički obrazac,
D eliminaciju,
e tjelesnu aktivnost,
e odmor i spavanje,
D kognitivno percepcijski obrazac,
e samopercepciju, .
D obrazac uloga i odnosa,
cl seksualno - reprodukcijski obrazac,
cl sučeljavanje i toleranciju stresa te
o obrazac vrijednosti i vjerovanja.

Na osnovi prikupljenih podataka za svako od navedenih područja sestra zak-
ljučuje
o pozitivnom, promijenjenom ili rizičnom funkcioniranju.
Pokazalo se kako je taj model vrlo prikladan za klasifikaciju sestrinskih dijag-

noza i sve dosad prihvaćene NANDA-ine dijagnoze mogu se svrstati u jedan-
aest navedenih skupina. Evo nekoliko primjera sestrinskih dijagnoza svrstanih
u skupine to jest obrasce zdravstvenog funkcioniranja:
Percepcija i održavanje zdravlja: - nezdravstveno ponašanje
- neprihvaćanje zdravstvenih preporuka
- nepridržavanje zdravstvenih preporuka
- visok rizik za ozljede
Nutritivno metabolički obrazac: - manjkava prehrana
- visok rizik za aspiraciju
- neučinkovito dojenje
Eliminacija: - opstipacija
- inkontinencija mokraće
Tjelesna aktivnost - smanjeno podnošenje napora
- smanjena mogućnost brige o sebi
- visok rizik za komplikacije nepokretnosti
Odmor i spavanje: - poremećaji spavanja
Kognitivna percepcijski obrazac: - bol
- neupućenost
Samopercepcija: - strah
- anksioznost
- bespomoćnost
- poremećaj samopoštovanja
Obrazac uloga i odnosa: - socijalna izolacija
- smanjena mogućnost verbalne komunikacije
- visok rizik za nasilje prema sebi ili drugima
Seksualno - reprodukcijski obrazac: - promijenjen seksualni obrazac
Sučeljavanje i tolerancija stresa: - neučinkovito sučeljavanja
- neučinkovito poricanje
- posttrau matska reakcija
/7
Svaka sestrinska dijagnoza (prema Carpenitovoj - dijagnostička kategorija)

obrađena je po modelu: naziv (etiketa), definicija, definirajuća obilježja te eti-
ološki i rizični činitelji.
Naziv nudi sažeti opis aktualnoga ili visoko rizičnoga problema odnosno
zdravstvenoga stanja pojedinca.
Primjer:
Smanjena mogućnost održavanja osobne higijene.
Definicija objašnjava značenje naziva i omogućava razlikovanje imenovanog
problema od svih ostalih.
Primjer:
Smanjena mogućnost održavanja higijene: stanje II kojemu su
smanjene sposobnosti pojedinca za izvođenje i obavljanje
aktivnosti održavanja osobne higijene.
Definirajuća obilježja su pokazatelji na osnovi kojih se procjenjuje prisut-
nost određenoga problema. Ti pokazatelji mogu biti:
[J simptomi: ono što pacijent osjeća, na što se žali - umor, mučnina, bol,
o znakovi: ono što je dostupno opažanju - oteklina, cijanoza, hroptanje)
[J i nalazi.
Od 1986. godine NANDA je počela razlikovati dvije vrste definirajućih
obilježja s obzirom na njihovu dijagnostičku vrijednost: jako važne ili glavne i
manje važne ili sporedne.
Jako važna ili glavna obilježja su ona-koja se očituju II 80% do 100% paci-
jenata s određenim problemom, a manje važna su ona koja su prisutna u 50% do
79% pacijenata s određenim problemom. Primjerice, Noriss i Kunes-Connel
(1987.) nalaze kako su obilježja problema neučinkovito sučeljavanje prisutna u
80% do 100% pacijenata sljedeća: negiranje očigledno prisutnoga problema,
projekcija, racionalizacija neuspjeha, preosjetljivost na blagu kritiku itd. To su
dakle, glavna obilježja problema. Autorice također nalaze kako su superiorni
stav prema ostalima, poteškoće II uspostavljanju i održavanju odnosa s drugima,
smanjeno sudjelovanje II tretmanu itd., prisutni II 50% do 79% pacijenata sa
spomenutim problemom. To su dakle, manje važna obilježja problema neučink
ovito sučeljavanje.
JR
Etiološki i rizični činitelji su oni koji mogu promijeniti zdravstveno stanje ili
utjecati na razvoj problema.
Primjer:
na razvoj problema smanjena mogućnost brige o sebi može djelovati
smanjeno podnošenje napora, opća slabost, neizdržljivost, bolesti j
traume lokomotornoga sustava, neuromuskulne bolesti, poremećaj
vida, poremećaj svijesti, tjeskoba, depresija, medicinski postupci itd.
VRSTE SESTRINSKIH DIJAGNOZA
Među sestrinskim dijagnozama razlikuju se:

[Jaktualne sestrinske dijagnoze,
[Jvisoko rizične sestrinske dijagnoze (nekada nazivane potencijalne
sestrinske dijagnoze),
e moguće ili vjerojatne (radne) sestrinske dijagnoze,
e povoljne sestrinske dijagnoze koje opisuju dobro zdravstveno stanje,
e skupne sestrinske dijagnoze ili sindromi.
Aktualne sestrinske dijagnoze
Aktualna sestrinska dijagnoza opisuje problem koji je prisutan i koji se može

prepoznati na osnovi vidljivih obilježja problema. Na primjer, ako bolesnik ne
može rabiti pribor za jelo, u njega je prisutan problem smanjene mogućnosti
hranjenja. Drugim riječima, smanjena mogućnost hranjenja je II toga bolesnika
aktualna sestrinska dijagnoza.
Do 1986. kao pokazatelji aktualnih sestrinskih dijagnoza navodila su se sva

definirajuća obilježja, neovisno o tome koliko su dijagnostički značajna i
valjana. Otada, kako je već rečeno, NANDA počinje razlikovati dvije vrste de-
finirajućih obilježja s obzirom na njihovu dijagnostičku vrijednost: a) jako
važne ili glavne i b) manje važne ili sporedne.
Aktualne sestrinske dijagnoze formuliraju se po PES modelu (vidi naslov:

Formuliranje sestrinskih dijagnoza)
19
Visoko rizične sestrinske dijagnoze (potencijalne)
Donedavno se govorilo o aktualnim i potencijalnim problemima (sestrinskim

dijagnozarna), pričem su potencijalni problemi bili definirani kao oni koji još
nisu prisutni, ali će se razvili ako izostanu preventivne mjere. Na primjer, ako
su u bolesnika prisutni brojni činitelji za nastanak dekubitusa (nepokretnost,
inkontinencija, pothranjenost, koma, anemija itd.), ali još uvijek nema
oštećenja kože, sukladno navedenoj definiciji, dekubitus se smatrao potencijal-
nim problemom. Drugim riječima, dekubitus bi se razvio kada bi izostali pre-

ventivni postupci.
Potencijalne dijagnoze formulirale su se tako što su počinjale s mogućnost za.

Na primjer:
I:l mogućnost
za dekubitus,
[:] mogućnost
za infekcije,
o mogućnost za ozljede.
Od 1992., međutim, formulacija potencijalnih sestrinskih dijagnoza počinje s
visok rizik za. Na primjer:

D visok rizik za dekubitus,
D visok rizik za infekcije,
o visok rizik za ozljede.
Osim formulacija, mijenja se naZIV ove vrste problema u visoko rizične
probleme. Promjena naziva i formulacija problema koje treba spriječavati i koji
su se donedavno nazivali potencijalnima, odražava određene promjene u
shvaćanju i dijagnosticiranju tih problema. Naime, sukladno staroj definiciji
potencijalnih problema, praktično svi hospitalizirani pacijenti imaju dijagnozu
mogućnost infekcije (intrahospitalne), svi operirani imaju dijagnozu mogućnost
razvoja tromboze duboki? vena itd. Svi ti potencijalni problemi s kojima su na

neki način suočeni svi pacijenti, preveniraju se nizom rutinskih postupaka, pa ih
iz praktičnih razloga ne treba upisivati tl individualizirane planove zdravstvene
njege. Međuti m, treba ih upisati u individualizirani plan zdravstvene njege onih
bolesnika koji iz nekog razloga imaju osobito visok rizik za razvoj određenoga
problema. U tih pacijenata, naravno, treba osim rutinskih, provoditi i dodatne
preventivne postupke. Primjerice, u svih operiranih . pacijenata postoji
mogućnost infekcije rane, ali u dijabetičara je taj rizik veći, pa u njegov plan
treba upisati problem visok rizik za infekciju rane..
20
Sukladno ovim primjerima, NANDA je definirala visoko rizične sestrinske

dijagnoze na sljedeći način:
~IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII I I I I I I I I I I I I I I I I . I I . I I •• '!
: Visoko rizična sestrinska dijagnoza je klinička prosudba da su pojedi- _
5 nac, obitelj ili zajednica podložniji razvoju određenoga problema ne- 5
: goli drugi u jednakoj ili sličnoj situaciji. ::
iilllllllllllllll •••• I•• IIIIIIII.II ••• I••••••• IIIIIIII.1IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIi
Visoko rizični problemi formuliraju se po PE modelu (vidi naslov: Formuli-

ranje sestrinskih dijagnoza J.
Odnos aktualnih i visokorizičnih sestrinskih dijagnoza
Aktualne i visoko rizične sestrinske dijagnoze razlikuju se s obzirom na vrstu

podataka na osnovi koje se dijagnosticiraju, ciljeve i intervencije.
Razlike Izmedu aktualnih i visoko rizičnih sestrinskih dijagnoza
Podaci IOijagnOZa ICilj IIntervencije

petodnevni izostanak stolice, I' opstipacija I bolesnik će popodne! klizma
gubitak apetita, nadutost I (odmah) imati stolicu
nepokretnost, dehidraci]a, I visok rizik za i bolesnik neće biti vježbe trbušne
neredovita stolica prije i opstipaciju IIopstipiran: tijekom rnuskulature,
hospital izaci j e hospitalizacije imat .hidracija,
. će stolicu svaki drugi: defekacija u isto
I _. I dan. _. _ _M. J_~,,~ba dan~ itd.
Podaci. Aktualne sestrinske dijagnoze prepoznaju se, kao što se razabire iz

gornjega primjera, na osnovi definirajućih obilježja. Za razliku od njih, visoko
rizične dij agnoze prepoznaju se na osnovi činitelja rizika za razvoj određenoga
problema.
Međutim, treba dodati kako poznavanje uzroka ili činitelja rizika može biti
vrijedan vodič i u dijagnostici aktualnih problema. Primjerice, imobilizacija
ruke zbog prijeloma je uzrok problema smanjena mogućnosti brige o sebi.
Premda na osnovi ovoga uzroka sestra ne može postaviti dovoljno jasnu dijag-
2J
nozu (ne može bez dodatnih podataka procijeniti koja područja brige-o sebi su
zahvaćena i u kojem stupnju), ona ipak može naslutiti ili pretpostaviti posto-
janje aktualnoga problema. Ponekad je poznavanje uzroka dovoljno za konačno
dijagnosticiranje problema. Primjerice, ako je bolesnik u komi, na osnovi toga
se s potpunom sigurnošću može dijagnosticirati problem smanjena mogućnost
brige o sebi, najvišega stupnja, premda koma nije obilježje već uzrok
problema. Dakle, kada je riječ o visokorizičnim problemima, oni se mogu dijag-
nosticirati samo na osnovi činitelja rizika. Međutim, činitelji rizika ili uzroci
imaju određenu dijagnostičku vrijednost i tl prepoznavanju aktualnih problema
koji se dijagnosticiraju na osnovi definiraj ućih obilježja.
Intervencije usmjerene k rješavanju i sprječavanju mogu biti dopunjene,

različite ili suprotne. Primjerice, II tretiranju dekubitusa - aktualne sestrinske
dijagnoze, primjenjuju se i dalje svi preventivni postupci i njima se dodaju pos-
tupci zbrinjavanja dekubitalne rane. U gornjem primjeru vidi se da kadaje riječ
o opstipaciji, intervencije usmjerene k prevenciji i tretiranju problema potpuno
su različite. Za razliku od ovih dvaju primjera, postupci prevencije i tretiranja
tromboze dubokih vena nisu samo različiti nego suprotni - kretanje i vježbe, što
čine osnovu prevencije, mogu rezultirati ozbiljnim komplikacijama ako se
primijene kada problem postane aktualan. Zbog toga je vrlo važno dobro proci-
jeniti pacijentovo stanje, točno dijagnosticirati problem i pravilno ga napisati.
Moguće ili vjerojatne (radne) sestrinske dijagnoze
Kada sestra nema dovoljno podataka na osnovi kojih sa sigurnošću može

utvrditi odredeni aktualni ili visoko rizični problem, tada formulira mogući ili
vjerojatni problem. Drugim riječima, na osnovi ograničenog broja podataka
medicinska sestra sumnja ili pretpostavlja kako bi pacijent mogao imati
određeni problem. Tek prikupljanjem novih podataka potvrdit će ili odbaciti
svoju sumnju.
Na primjer, ako se bolesnik žali na bol u sakralnom području, sestra će pret-

postaviti kako bolesnik ima dekubitus (mogući ili vjerojatni problem), ali tek
pregledom tog predjela prihvatit će ili odbaciti prvobitnu hipotezu. U ovakvoj
situaciji sestra neće upisivati vjerojatni problem u plan zdravstvene njege, jer
brzo i lako može doći do ključnih podataka - podataka o stanju kože, na osnovi
kojih će sa sigurnošću moći reči je li problem uistinu prisutan. Međutim, kada
je riječ o složenijim problemima koji zahtijevaju dugotrajniji proces dijagnos-
ticiranja, II planove treba upisati vjerojatne dijagnoze. Na taj način se sve koji
22
sudjeluju u zbrinjavanju pacijenta upozorava na potrebu ciljanoga promatranja

pacijentova stanja.
Sestre često oklijevaju pisati moguće ili vjerojatne dijagnoze smatrajući to,
zbog tradicionalnog odgoja, svojim propustom ili manjkavim znanjem.
Međutim, sumnje, pretpostavke i provjere prvobitnih prosudbi normalna su i
poželjna pojava II svim' znanstvenim disciplinama, pa i u svakodnevnu životu.
Pisanje mogućih ili vjerojatnih dijagnoza pokazatelj su savjesnoga i opreznoga
pristupa u dijagnosticiranju. U medicini se također rabe takve dijagnoze i obično
se nazivaju radnim dijagnozama. Na osnovi radnih medicinskih dijagnoza u
pravilu se propisuju dodatne pretrage (dakle, prikupljaju se dodatni podaci), a ri-
jetko kada se propisuje terapija.
Dakle, moguće ili vjerojatne sestrinske dijagnoze analogne su radnim

medicinskim dijagnozama. Upisuju se II pacijentovu dokumentaciju i us-
mjeravaju daljnju procjenu njegova stanja. Za razliku od mogućih postoje,
naravno, i konačne sestrinske dijagnoze. Dok vjerojatne dijagnoze zahtijevaju
nastavak procjene pacijentova stanja, konačne su osnova za planiranje interven-
cija usmjerenih njihovu rješavanju kada se radi o aktualnim, odnosno prevenciji
kada se radi o visoko rizičnim sestrinskim dijagnozama.
Formulacija mogućih ili vjerojatnih dijagnoza počinje s moguće, na primjer:
moguća tjeskoba u svezi s pomanjkanjem informacija o gastroskopiji. Ova for-
mulacija znači kako sestra prepostavlja da je pacijent tjeskoban, a njena pret-
postavka utemeljena je na saznanju da pacijent nije informiran o pretrazi.
Međutim, bez dodadatnog promatranja i razgovora s p~cijentom sestra ne može
biti sigurna da je pacijent tjeskoban.
Budući da se u praksi još uvijek može naići na potencijalne probleme, valja

dodatno upozoriti na razliku u formualciji potencijalnih i vjerojatnih sestrinskih
dijagnoza. Potencijalne dijagnoze počinju s "mogućnost za", a vjerojatne s
"moguće". Kada se kaže:
o mogućnost za dekubitus ili ~ogućnost nastanka dekubitusa
onda to znači da će bolesnik dobiti dekubitus ako izostanu preventivni pos-

tupci. Ali, kada se kaže:
o moguć dekubitus
onda to znači da se čini kako se dekubitus već razvio, ali je potrebno prikupiti
dodatne podatke, primjerice, pregledati bolni predio.
23
Iz svega dosad navedenog o podjeli sestrinskih dijagnoza proizlazi kako se

svaka dijagnoza može svrstati u određenu skupinu na osnovi dvaju kriterija: ak-
tualna - visoko rizična i konačna - vjeroj atna:
o konačna aktualna dijagnoza: dekubitus (što znači kako bolesnik ima
dekubitus),
D vjerojatna aktualna: moguć dekubitus (što znači kako postoji sumnja
da bolesnik ima dekubitus, ali treba prikupiti još podataka),
D konačna visoko rizična dijagnoza: visoki rizik za dekubitus (što znači
kako će se razviti dekubitus ako izostanu preventivni postupci),

[] moguća visoko rizična dijagnoza: moguć visoki rizik za dekubitus
(što znači kako se pretpostavlja da će se razviti dekubitus ako
izostanu preventivni postupci, ali je potrebno prikupiti dodatne po-
datke).
Sestrinske dijagnoze koje opisuju dobro zdravstveno stanje
Sestrinske dijagnoze koje je prihvatila NANDA opisuju uglavnom

poremećaje i
ono patološko. Stoga nisu primjerene II praksi sestara koje rade sa
zdravom pupulacijom - djecom, roditeljima, trudnicama itd. Sestre također
pomažu ljudima II promicanju zdravlja kroz savjetovanje o prehrani, tjelesnoj
aktivnosti i stresu. Uvažavajući tu činjenicu, N ANDA se počinje baviti i takoz-
vanim povoljnim sestrinskim dijagnozama (wellness nursing diagnosis) i de-
finira ih kao kliničke prosudbe o pojedincima, skupinama ili zajednici u pri-
jelazu od određene razine dobrobiti (wellness} do više razine dobrobiti (well-
ness). Uvjeti za postavljenje povoljnih sestrinskih dijagnoza su učinkovito
sadašnje stanje ili funkcioniranje i želja za postizanjem veće razine zdravlja i
dobrobiti.
Skupne sestrinske dijagnoze • sindromi
o skupnim sestrinskim dijagnozama se govori kada je prisutno više aktualnih

ili visoko rizičnih sestrinskih dijagnoza koje su prisutne zbog određenog stanja
ili dogođaja. Jedna od takvih sestrinskih dijagnoza je sindrom neuporabe (dis-
use syndrome), koja obuhvaća sve visoko rizične probleme koji su povezani s
mirovanjem: visok rizik za opstipaciju, infekciju, trombozu, smanjeno
podnošenje napora, bespomoćnost, dekubitus itd. Ovu dijagnozu prevodili smo
i kao mogućnost komplikacija mirovanja.
24
SESTRINSKO MEDICINSKI PROBLEMI
Već je na početku rečeno kako se sestrinske dijagnoze odnose na probleme

koje sestre mogu i smiju samostalno dijagnosticirati i tretirati. Na primjer, ne-
upućenost u dijabetičku dijetu, visok rizik za pad, smanjena mogućnost brige o
sebi itd. Sve su to sestrinske dijagnoze, jer opisuju probleme koje sestre mogu i
smiju samostalno prepoznavati, a jednako tako mogu i smiju samostalno pro-
pisivati određene intervencije koje vode konačnom rješenju tih problema.
Jedan od ciljeva uvođenja sestrinskih dijagnoza bio je opravdati svaki postu-

pak odnosno intervenciju medicinske sestre. Drugim riječima, trebalo je objas-
niti, ako sestra provodi neki postupak, zašto ga provodi, to jest - koji problem
time rješava. Na primjer, ako sestra kupa bolesnika, tim postupkom rješava
problem smanjene mogućnosti brige o sebi. Ili, ako educira pacijenta, rješava
problem neupućenosti. Međutim, ne mogu se svi postupci medicinske sestre
opravdati sestrinskim dijagnozama. Naime, neke intervencije sestre provode II
suradnji s drugim- profilima zdravstvenih djelatnika., a ponekad se njihove inter-
vencije preklapaju s onima koje provode drugi stručnjaci. Takvo stanje Carpeni-
tova tumači bifokalnim modelom kliničke prakse. Autorica prepoznaje kako
sestrinska praksa uključuje samostalne i nesamostaine sestrinske intervencije i
objašnjava kako samostalne sestrinske intervencije proizlaze iz sestrinskih di-
jagnoza, dok one II kojima surađuje s drugima, uglavnom liječnicima, proizlaze
iz sestrisnko - medicinskih problema.
"11111111111111111111111111111111111111111111111111111IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIID
Sestrinsko medicinski problemi su određene fiziološke komplikacije

koje sestre promatraju radi uočavanja početka ili promjene statusa.
Sestre se bave sestrinsko medicinskim problemima tako što primjen-
juju intervencije koje propisuju liječnici i intervencije koje propisuju
same s ciljem smanjenja komplikacija.
L. Carpenito, 1992.
~lllllllllllllllllllllllllllllllllllljllllllllllllllll1IIIIIIIIIIIItlllllllllllM
25
Dakle, sestrinsko medicinski problemi uglavnom su tjelesne komplikacije

koje mogu proizići iz bolesti, dijagnostičkih postupaka, načina liječenja i sl.
Glavna uloga sestre je:
D ciljano i savjesno promatrati bolesnikovo stanje,
e pravodobno prepoznati pojavu komplikacija i uočiti pogoršanje stanja,
o provoditi postupke koje propiše liječnik te
e propisati i provoditi primjerene sestrinske intervencije.
Na primjer, II određenim situacijama II pacijenata koji boluju od šećerne

bolesti može se očekivati hipoglikemija ili hiperglikemija. Navedene su kom-
plikacije sestrinsko medicinski problemi i formuliraju se:
D Mogućnost komplikacija: hipoglikemija - hiperglikemija, ili kraće
cl M.K.: hipoglikemija - hiperglikernija
Navedeno je, dakle, sestrinsko - medicinski problem, a ne sestrinska dijag-
noza. Postupci sestre, naime nisu dovoljni da se problem spriječi ili riješi, ali je
važno da sestra ciljano promatra bolesnika, kako bi ta stanja pravodobno pre-
poznala i obavijestila liječnika te kako bi sestrinskim intervencijama pridoni-
jela cjelokupnom nastojanju uspostavljanja kontrole nad potencijalnom kompli-
kacijom. Razlika je, dakle, između sestrinskih dijagnoza i sestrinsko medicin-
skih problema, što sestrinske dijagnoze zahtijevaju samo sestrinske interven-
cije, dok sestrinsko medicinski problemi zahtijevaju sestrinske i medicinske in-
tervencije.
Sestrinske dijagnoze j sestrinsko medicinski problemi u

bolesnika s akutnim infarktom miokarda
Sestrinske dijagnoze Sestrinsko medicinski problemi
Smanjena mogućnost brige

o sebi M.K.: Kardiogeni šok
Mogućnost komplikacija mirovanja M.K.: Ventrikulna fibrilacija
Anksioznost
Sestrinsko medicinski problemi nisu isto što i medicinske dijagnoze. Pri-

marnu odgovornost za sestrinsko medicinske probleme imaju sestre, jer one
moraju uočiti pojavu ili promjene II razvoju neke komplikacije. Kada se
određena komplikacija razvije, ona postaje medicinska dijagnoza, a za zbrin-
javanje pacijenta primarnu odgovornost preuzima liječnik.
26
SESTRINSKE DiJAGNOZE
Sestre donose samostalne odluke i kada tretiraju sestrinske dijagnoze i kada tre-
tiraju sestrinsko medicinske probleme. Naime, premda sestrinsko medicinski prob-
lem sestra ne može samostalno spriječiti ili riješiti, u svezi s njim donosi brojne
samostalne odluke. Na primjer, sestra samostalno odlučuje o učestalosti proma-
tranja bolesnikova stanja radi pravodobna prepoznavanja pogoršanja, o razini po-
goršanja kada će pozvati liječnika itd. Dakle, raditi na sestrinsko medicinskom
problemu nije ništa manje zahtjevno i odgovorno negoli raditi na sestrinskim di-
jagnozarna.
Sestrinsko medicinski problemi i proces sestrinske skrbi
Proces sestrinske skrbi sustavan je pristup rješavanju sestrinskih dijagnoza i

sestrinsko medicinskih problema. Međutim, pojedine faze procesa ponešto su
drukčije kada se radi o sestrinsko medicinskim problemima.
Procjena bolesnikova stanja. Aktualni i visoko rizični problemi prepoznaju

se (dijagnosticiraju) na osnovi pokazatelja problema odnosno uzroka ili
činitelja rizika. Za razliku od njih, sestrinsko medicinski problemi identificiraju
se na osnovi situacije ili stanja zbog kojega se može razviti određena kompli-
kacija ili na osnovi već razvijene komplikacije. Primjerice, II pacijenata s trom-
bozom dubokih vena prisutan je sestrinsko medicinski problem: mogućnost
komplikacija: embolija plućnih arterija. Dakle, II prvoj fazi procesa, s ciljem
dijagnosticiranja problema, dovoljno je znati kako bolesnik ima trornbozu
dubokih vena i može se utvrditi sestrinsko medicinski problem.
Ciljevi. Kada se radi o sestrinsko medicinskim problemima, nije primjereno

definirati ciljeve onako kako se to čini za sestrinske dijagnoze (vidi ciljeve II
poglavlju o procesu sestrinske skrbi). Naime, ciljevi proizlaze iz problema i
opisi su pacijentova stanja koje bi trebalo postići. Primijenjene na sestrinsko
medicinske probleme, to bi značilo: ako je problem mogućnost krvarenja, cilj bi
trebao biti bolesnik neće krvariti. Međutim, već je II opisu prirode sestrinsko
medicinskoga 'problema rečeno kako su sesntrinske intervencije usmjerene na
pravodobno uočavanje pojave i pogoršanja bolesnikova stanja te kako se samo
sestrinskim intervencijama problem ne može spriječiti ili riješiti. Prema tome,
klasično formuliran cilj bio bi nerealan, ne samo za sestrinsku već i za medicin-
sku skrb. lli, objasnimo isto to na drugi način. Ciljevi služe kao osnova za
evaluaciju uspješnosti sestrinske skrbi. Ako se cilj ne postigne, potrebno je
27
utvrditi uzroke neuspjeha i revidirati plan sestrinske skrbi. Na već spomenutom

primjeru, to bi značilo a) da je pojava krvarenja pokazatelj neuspjeha sestrinske
skrbi i b) da se promjenom plana situacija može staviti pod kontrolu. Međutim,
niti jedno niti drugo nije točno. Prema tome, za sestrinsko medicinske probleme
ne određuju se ciljevi. Ove spoznaje mogu pomoći pri odlučivanju treba li neko
stanje opisati sestrinskom dijagnozom ili sestrinsko medicinskim problemom.
Naime, kada formulira cilj, sestra si mora postaviti pitanje - može li se taj cilj
postići sestrinskim intervencijama. Ako je odgovor negativan, vjerojatno se
radi o sestrinsko medicinskom problemu.
Intervencije. S obzirom na stupanj samostalnosti, sestrinske intervencije

mogu se svrstati u dvije skupine: samostalne idelegirane - one koje propisuju
liječnici, a provode ih sestre. Sestrinsko medicinski problemi zahtijevaju obje
vrste intervencija. Na primjer, ako je sestrinsko medicinski problem mogućnost
krvarenja zbog trombocitopenije, sestra će:
e promatrati pacijentovo stanje radi pravodobnog uočavanja krvarenja,
[] provoditi ono što propiše liječnik,

[] propisati i provesti sestrinske intervencije koje se odnose na njegu
kože i sluznica, izbjegavanje ozljeda itd., a sve u svjetlu prevencije
krvarenja.
Evaluacija. Evaluacija sestrinsko medicinskih problema također se, kao i
dosadašnje faze, razlikuje od evaluacije sestrinskih dijagnoza. Premda su os-
novni koraci uvijek procjena, usporedba i prosudba, evaluacija u procesu treti-
ranja sestrinskih dijagnoza uključuje:
e procjenu pacijentova stanja usklađenu s ciljem,
e usporedbu stanja s planiranim ciljevima,
[] zaključako napredovanju ili nenapredovanju pacijenta
prema planiranom cilju.
Za razliku od toga, evaluacija u procesu tretiranja sestrinsko medicinskih
problema uključuje:
e ciljano prikupljanje podataka s obzirom na komplikaciju,
e usporedbu prikupljenih podataka s normama,
e prosudbu jesu li podaci unutar prihvaćenih raspona.
28
Evaluacija sestrinskih i sestrinsko medicinskih problema
Sestrinska dijagnoza: Sestrinsko medicinski problem:

smanjena mogućnost hranjenja mogućnost krvarenja
Procjena procjenjuje se stanje predviđeno prikupljaju se podaci koji upućuju
ciljem: postignuti stupanj na pojavu komplikacije ili
samostalnosti pogoršanje stanja: tlak, puls,
vidljiva krvarenja
Usporedba stanje u trenutku procjene uspoređuju se vrijednosti

uspoređuje se s planiranim: planirani prikupljenih nalaza s prihvatljivim
stupanj samostalnosti je II. stupanj, vrijednostima: izmjereni tlak
a postignuti je III. stupanj održava se na 130/80 mmHg
Prosudba prosuđuje se je li cilj postignut: u prosuđuje S9 upućuju li novi

ovom primjeru cilj je djelomice podaci na pojavu komplikacije: u
postignut ovom primjeru nema komplikacija
DIJELOVI I SADRŽAJ SESTRINSKIH DIJAGNOZA
Sestrinske dijagnoze mogu se formulirati na različite načine, a najprihvaćeniji

model - PES model, predložila je Gordonova. Prema tom modelu, cjelovita di-
jagnoza obuhvaća problem (P), etiologiju odnosno uzroke (E) i simptome (8).
Primjeri:
CI smanjena mogućnost hranjenja II svezi s tremorom, što se očituje
nemogućnošću uporabe pribora za jelo
e nepravilna prehrana II svezi s neupućenošću II dijabetičku prehranu,
što se očituje konzumiranjem dvaju obroka, zastupljenošću oko 50%,
masnoća itd.
Dosljedno ovome, medicinske dijagnoze mogle bi se pisati na sljedeći način:
CI Pneumonija II svezi s infekcijom, što se očituje povišenom tempera-

turom, kašljem, općim lošim stanjem itd.
Takav način formuliranja dijagnoza daje specifičnu i cjelovitu informaciju o
pacijentovu stanju, međutim, II planove zdravstvene njege često se upisuje di-
jagnoza koja se sastoji od dvaju dijelova: problema i uzroka (simptomi su
navedeni II anamnezi i statusu).
II skladu s tim, sestrinske dijagnoze glase:
29
[] hipoventilacija U svezi s bolom II prsima,

[] nesanica II svezi s bukom,
[] tjeskoba II svezi s nepoznatim ishodom bolesti.
Problem je uvijek opis onoga vida pacijentova zdravstvenog stanja koji zahti-
jeva sestrinsku intervenciju. II skladu s definicijom zdravstvene njege V. Hen-
derson, problem se odnosi na stupanj samostalnosti i način zadovoljavanja os-
novnih ljudskih potreba. Ako teoretsku osnovu zdravstvene njege čini
tumačenje ANA-e i NANDA-e, opis problema je donekle različit i odnosi se na
spomenuta područja odgovora (reakcija) na zdravstvene probleme.
Uzroci problema koji se opisuju u drugom dijelu dijagnoze mogu biti
raznovrsni i obuhvaćati okolinske činitelje (buka), fiziološke (otežano gutanje),
emocionalne (tjeskoba), kognitivne (neupućenost), sociokulturaIne (izostanak
socijalne podrške) itd. Kadgod je moguce, sestra nastoji otkloniti uzroke od-
nosno činitelje II nastanku problema, ali često joj preostaju samo intervencije
kojima se na neki način zaobilazi uzrok. Na primjer, ako je nepridržavanje di-
jete uzrokovano nerazumijevanjem uputa, edukacijom se uzrok može ukloniti.
Međutim, kada postoji mogućnost nastanka dekubitusa zbog inkontinencije
stolice, tada se uzrok ne može ukloniti, ali se redovitom higijenom njegov

učinak može ublažiti. Budući da isti problem može biti uzrokovan različitim
činiteljima, istovrsni ciljevi postižu se na različite načine.
Rješavanje problema ovisno o uzrocima
~~blem.~_ smanjen unos hrane
Uzrok Intervencije
Otežano gutanje - osigurati polukrutu hranu
- smjestiti bolesnika u povišeni položaj
- poticati i savjetovati uzimanje malih zalogaja
- stavljati hranu na korijen jezika
- savjetovati pažljivo gutanje
Gubitak apetita - osigurati hranu koju voli
- lijepo servirati
- osigurati male i učestale obroke
- prije obroka prozračltt prostoriju
Tjeskoba uoči - poticati verbalizaciju emocija
operacije - odgovarati na pitanja
- os.igurati podršku
Iz navedena primjera razabire se da je prepoznavanje i opisivanje uzroka jed-

nako važno kao i utvđivanje problema. Samo cjelovita dijagnoza čini dobru os-
30
novu za planiranje zdravstvene njege. Međutim, ovo treba shvatiti kao cilj ko-
jemu se teži, a ne pravilo koje uvijek i pod svaku cijenu mora i/ili može biti
zadovoljeno. Uostalom, i II medicini se događa da se proces dijagnosticiranja i
liječenja odvija u obratnom smjeru: dijagnoza se postavlja na osnovi djelovanja
lijeka ili metode liječenja (ex iuvantibusy.
Simptomi, koji čine treći dio PES modela, su podaci o pacijentu na osnovi
kojih se prepoznaju, problemi. Simptomi se definiraju kao "indikatori
(pokazatelji) postojanja nečega". Dakle, II ovom kontekstu simptomi su svi
pokazatelji problema iz područja zdravstvene njege. Primjerice, upit bolesnika:
"Sestro, kako se primjenjuje pen štrcaljka?" ili izjavu: "Neću popiti lijekove,
nije meni ništa! treba shvatiti kao simptome. Prvi simptom je indikator ne-
II,
upućenosti u primjenu pen štrcaljke, a drugi je indikator neodgovarajućeg

sučeljavanja s bolesti - neučinkovitoga poricanja. U užem smislu, izvan kontek-
sta PES modela, simptomi su jedna vrsta podataka, to jest pokazatelja problema
i ograničavaju se na poteškoće koje navodi bolesnik kao što su bol, svrbež,
mučnina itd., za razliku od znakova koji se odnose na vanjskom promatraču
dostupne promjene, kao što su oteklina, crvenilo, hroptanje itd.
Neki autori smatraju kako nije potrebno navoditi simptome u trećem dijelu di-
jagnoze, jervećina sestara ionako navodi samo neke simptome na osnovi kojih
su prepoznale probleme, a kada navedu sve, formulacija je predugačka.
PES model i vrste sestrinskih dijagnoza
Po PES modelu koji obuhvaća tri dijela - problem, etiologiju i simptome,

mogu se formulirati samo aktualne sestrinske dijagnoze.
Primjer:
Smanjena mogućnost održavanja osobne higijene u svezi sa
smanjenom pokretnošču, što se očituje nemogućnošću skidanja
pidžame i pranja pojedinih dijelova tijela.
Visoko rizične dijagnoze mogu se formulirati samo po PE modelu, dakle bez
trećega dijela koji opisuje simptome. Naime, visoko rizične dijagnoze pre-
poznaju se na osnovi činitelja rizika odnosno uzroka, što znači da su drugi i
treći dio dijagnoze zapravo jednaki.
Primjer:
Visoki rizik za pad u svezi s vrtoglavicom.
Moguće ili vjerojatne dijagnoze također se pišu po PE modelu, bez trećega di-
jela koji opisuje simptome. Moguće dijagnoze su, naime, one za koje sestra još
31
nema dovoljno podataka (simptoma), pa je logično da ih se ne može napisati II

trećem dijelu dijagnoze.
Primjer:
Moguća nepravilna prehrana u svezi s neupućenošću II pravilnu
prehranu.
Samo prvi dio, dakle problem (P) sadrže dijagnoze koje opisuju sindrome i/ili
one koje već II formulaciji problema sadrže uzrok.
Primjer:
Sindrom neuporabe ili visok rizik za komplikacije mirovanja (iz ove
formulacije je jasno da je mirovanje uzrok)
FORMULIRANJE SESTRINSKIH DIJAGNOZA

Formuliranje sestrinskih dijagnoza nova je vještina kojom moraju ovladati
više medicinske sestre. Radi ujednačavanja formulacija i boljega razumijevanja
među sestrama, predložene su ~ljedeće upute za formuliranje dijagnoza.
"Dijagnoze se mogu formulirati tako da imaju jedan, dva ili tri dijela. Prvi dio
uvijek se odnosi na problem, a drugi na etiologiju. To je stvar dogovora, a
omogućava medicinskim sestrama da se brzo orijentiraju što je problem, a što
njegov uzrok.
Neispravno Ispravno
buka u svezi snesanicom nesanica u svezi s bukom
Iz prve, pogrešne formulacije, moglo bi se zaključiti kako je cilj ukloniti

buku, a način otklanjanja buke (intervencija), uspavati bolesnika.
Prvi i drugi dio dijagnoze povezuju se sintagmom "u svezi s", a ne: "zbog fl,
lijer" ili "uzrokovano je". Može se pisati skraćenicom "u/s" (analogno preporuci
ANA rit od related to).
Neispravno Ispravno'
opstipacija zbog zatomljivanja podražaja opstipacija u svezi sa zatomljivanjem
na defekaciju podražaja na defekaciju
Povezivanje dvaju dijelova dijagnoze s: "jer", "zbog" ili "uzrokovano"

sugerira siguran i potpun uzročno-posljedični odnos. Budući da se u drugomu
32
dijelu dijagnoze puno češće navode samo prepoznati činitelji koji su pridonijeli
nastanku problema, opravdanije je rabiti sintagmu koja upućuje na blaži
uzročno - posljedični odnos. U gornjem primjeru, zatomljivanje podražaja na
defekaciju samo je jedan činitelj u nastanku opstipacije, jer kad bi bio uzrok
onda bi svako zatomljivanje dovelo do opstipacije, a istodobno opstipacija ne bi
mogla biti izazvana ničim drugim negoli zatornljivanjem podražaja na de-
fekaciju.
Problem treba formulirati u terminima pacijentova stanja, a ne u terminima

pacijentovih potreba za zdravstvenom njegom ili sestrinskih intervencija
Neispravno Ispravno
potrebna promjena položaja visok rizik za dekubitus
oku~~~_.~~!_~_s_n_ik_a_ _ smanjena mogućnost održav~nja osobne higijene
Ovaj primjer istodobno ilustrira kako se iz pacijentovih potreba ili sestrinskih

postupaka često ne može znati što je problem. Primjerice, pro~jena položaja
može biti potrebna ne samo u prevenciji dekubitusa, nego i II prevenciji kon-
traktura ili u stvaranju boljih uvjeta za komunikaciju. Ista je situacija i II
medicini - na osnovi poznavanja lijeka nije moguće točno znati od čega osoba
boluje.
Kao problem ne smije se navoditi niti cilj, dakle ono što bi pacijent trebao
postići.
Neispravno Ispravno
bolesnik će redovito uzimati lijekove nepridržavanje zdravstvenih uputa:
neredovito uZimanje lijekova
Kao problem ne mogu se navoditi: medicinska dijagnoza, medicinska patolo-.

gija, medicinski postupak niti dijagnostički postupak. U svim tim situacijama
treba procijeniti pacijentovu reakciju, odnosno prepoznati problem iz
zdravstvene njege.
33
Neispravno Ispravno
medicinska dijagnoza: sestrinska dijagnoza:
bronhiektazije smanjena prohodnost dišnih putova
medicinska patologija: sestrinska dijagnoza:
smanjena tkivna oksigenacija smanjeno podnošenje napora
medicinski postupak: sestrinska dijagnoza:
urinarni kateter visok rizik za urinarnu infekciju
dijagnostički postupak: sestrinska dijagnoza:
gastroskopija anksioznost
Drugi dio dijagnoze mora se odnositi na činitelje koji su pridonijeli nastanku

problema, a ne smiju opisivati nečije propuste ili nemar.
Neispravno Ispravno
smanjena prohodnost dišnih putova u smanjena prohodnost dišnih putova u
svezi s lošom toaletom bronha svezi s hipersekrecijom i nemogućnosti
iskašljavanja
U navedenu primjeru, uzrok smanjene prohodnosti dišnih putova nije loša

toaleta bronha koj a implicira propust sestre, nego je hipersekrecija i
nemogućnost iskašljavanja sekreta, Ista grješka bila bi učinjena u medicini kada
bi netko tvrdio da bolesnik ima tuberkulozu pluća zato što je dobio pogrešan li-
jek ili zato što lijekovi nisu propisno primjenjivani.
Dijagnoza ne smije sadržavati osudu ili neki drugi oblik negativne ocjene
pacijenta odnosno njegove obitelji.
Neispravno Ispravno
mogućnost infekcije u svezi s lošlm i mogućnost infekcije u svezi s neupućenošću
nesavjesnim održavanjem sustava za u način održavanja sustava za peritonealnu
peritonealnu dijalizu dijalizu
Neupućenost kao uzrok problema ima donekle negativno značenje, ali za

razliku od ocjene nesavjesno, ne sadrži osudu. Prema tome, ovu uputu treba
shvatiti kao izbjegavanje riječi poput: loš, nezdrav, neodgovoran, neozbiljan,
neinteligentan. U dijagnozi se takokođer ne smiju navoditi podaci, primjerice,
kako muž tuče ženu ili svekrva zlostavlja snahu i sl. U nekim situacijama, nega-
tivan prizvuk dijagnoze može se ublažiti navođenjem uzroka.
34
Neispravno Ispravno
neredovito uzimanje lijekova neredovito uzimanje lijekova u svezi s negativnim
popratnim učincima ---------
Dakle, kada se objasni da su negativni učinci razlog zbog kojega bolesnik

neredovito uzima lijekove, dijagnoza zvuči potpuno drukčije.
Prvi i drugi dio tvrdnje ne smiju značiti isto.
Neispravno Ispravno
smanjena mogućnost održavanja osobne smanjena mogućnost brige o sebi u svezi
higijene u svezi s nemogućnošću shemiplegijom
održavanja osobne higijene
U navedenom primjeru narušeno je osnovno pravilo, prema kojemu drug-i dio

tvrdnje mora sadržavati činitelje koji su doprinjeli nastanku problema.
Drugi dio dijagnoze, koji obuhvaća opis činitelja II nastanku problema, mora
biti napisan što preciznije, kako bi bio dobar vodič pri odabiru intervencija.
Neispravno Ispravno
smanjena mogućnost brige o sebi u svezi smanjena mogućnost briga o sebi u svezi
sa starošću s oslabljenim vidom
U najširem smislu, može se prihvatiti kako je starost na neki način činitelj II

nastanku smanjene mogućnosti brige o sebi, ali stupanj samostalnosti određuju
funkcijske sposobnosti, a ne dob. Dosljedno tome, u ovom primjeru uzrok
(starost) ništa ne govori o načinu na koji se osobi može pomoći. Međutim, kada
se napiše kako je uzrok problema oslabljen vid, tada je jasno na koje načine
valja osigurati najviši stupanj samostalnosti u provođenju aktivnosti
samozbrinjavanja.
Kao uzrok nije poželjno pisati medicinsku dijagnozu. Ako se procjenjuje kako
je navođenje medicinske dijagnoze korisno, ona se navodi iza "sekundarno".
35
Neispravno Ispravno
anksioznost u svezi s infarktom anksioznost u svezi s ishodom bolesti i
miokarda dužim izostankom s posla sekundarno
infarkt miokarda što se očituje ...
Kao uzrok ne smiju se navoditi simptomi problema.
Neispravno Ispravno
opstipacija u svezi s izostankom stolice ti- opstipacija u svezi s nepokretnošću i
jekom pet dana smanjenom crijevnom peristaltikom
sekundarno opijati, što se očituje
izostankom stolice pet dana
Izostanak stolice tijekom pet dana je pokazatelj, a ne uzrok opstipacije.
U formuliranju visokorizičnih problema treba paziti da se kao uzroci ne na-

vode pokazatelji već aktualnoga problema.
Neispravno Ispravno
visok rizik za dekubitus u s vezi s dekubitus u svesi s nepokretnošću. što se
_c_rv_e_n_il~~ na sakra_ln_o_m_p_re_d_i_e_1u očituje crvenilom na sakralnom predjelu.
Kada se na rizičnim mjestima za dekubitus pojavljuju dekubitaine promjene,

tada je problem aktualan.
Jedna dijagnoza uvijek opisuje samo jedan problem.
Neispravno Ispravno
smanjena mogućnost brigeo sebi i 1. smanjena mogućnost brige o sebi u
mogućnost nastanka dekubitusa svezi s poremećajem svijesti
2. visok rizik za dekubitus u svezi s
nepokretnošću i inkontinencijom
Iz svakoga problema i njegovih uzroka proizlaze specifični ciljevi i interven-

cije, koji i u planu zdravstvene njege moraju biti odvojeni.
Prvi dio dijagnoze ne smije opisivati dva problema ni u situacijama kad su

oba uzrokovana istim činiteljima
36
Neispravno Ispravno
tjeskoba i hipoventilacija u svezi s bolom 1. tjeskoba u svezi s bolom
2. hipovenlilacija u svezi s bolom
Ako je na nastanak jednoga problema utjecalo više činitelja, treba ih navesti

u jednoj tvrdnji.
Neispravno Ispravno
pretilost u svezi s prekomjernim unosom pretilost u svezi s prekomjernim unosom
hrane hrane i smanjenom tjelesnom aktivnošću
pretilost u svezi sa smanjenom tjelesnom
aktivnošću
Na taj se način izbjegava suvišno pisanje, cilj je samo jedan, a intervencije se

kombiniraju i dopunjuju.
Ako postoji više etioloških činitelja koji su u međusobnom uzročno

posljedičnom odnosu, upotrebljava se riječ "sekundarno" ili oznaka "2° 1'
Neispravno Ispravno
pothranjenost u svezi sa smanjenim pothranjenost u svezi sa smanjenim
unos~~ hra~_~ zbog gubitka apetita unosom hrane, 2° g~bitak apetita
Kada je problem prepoznat, a nije poznata etiologija, II drugom dijelu dijag-

noze piše se "nepoznata etiologija".
Neispravno Ispravno
nepridržavanje zdravstvenih pre- nepridržavanje zdravstvenih preporuka u svezi s
poruka, što se očituje izjavom "pre- nepoznatom etiologijom, što se očituje izjavom
stao sam uzimati lijekove ... II "prestao sam uzimafi lijekove ... •
Iz formulacije dijagnoze mora se razabrati radi li se o aktualnom, visoko

rizičnom ili mogućem problemu.
Aktualni: neprihvaćanje zdravstvenih preporuka

Visoko rizični: visok rizik za neprihvaćanje zdravstvenih preporuka
Mogući III vJeroJatni: moguće neprihvaćanje zdravstvenih preporuka
37
ZAŠTO SESTRINSKE DUAGNOZE

Jedinstvena stručna terminologija, uključujući i klasifikaciju sestrinskih di-
jagnoza, nužan je uvjet za komunikaciju, istraživanja i podučavanje. Primjera
radi, prisjetimo se koliko je bilo važno da se AIDS kao nova bolest prepozna i
imenuje. Prije formalnoga imenovanja bolesti, bilo je teško i gotovo nemoguće
definirati i istraživati bolest. U bolesničkoj dokumentaciji navodili su se
različiti opisi ili uzroci smrti, kao što su sepsa, cerebralna hemoragija itd.,
premda se II mnogo slučajeva radilo o istoj bolesti. Dok nije bila prepoznata kao
zaseban entitet, nije bilo moguće tražiti terapijske kao ni preventivne interven-
cije. Liječnici nisu mogli uspoređivati tijek bolesti u različitih bolesnika niti is-
traživati načine liječenja. Isti problem prisutan je i II zdravstvenoj njezi, a sus-
tavno se pokušava riješiti u posljednjih tridesetak godina.
Sestrinske dijagnoze unapređuju sestrinsku praksu, obrazovanje is-

traživanja. Razmotrit ćemo neke od prednosti njihove uporabe.
Sestrinska praksa
Sestrinske dijagnoze olakšavaju komunikaciju među sestrama. Stanja koja su

zahtijevala složene i dugačke opise, pomoću dijagnoza mogu se kratko izraziti.
Na primjer, smanjeno podnošenje napora, mogućnost ozljede ili socijalna izo-
lacija. Međutim, još je važnije što će sestre diljem svijeta iste stvari nazivati is-
tim imenom. Naravno, te prednosti postaju izražene tek kada sestre nauče ter-
minologiju i usvoje znanja o svakoj sestrinskoj dijagnozi, kao što to čine
liječnici za bolesti. Stručni termini na određeni način otežavaju komunikaciju s
ljudima izvan struke. Međutim, to nijednu struku nije spriječilo da razvije
stručnu terminologiju.
u gotovo svim definicijama sestrinskih dijagnoza, na ovaj ili onaj način,

spominje se kako su one opisi problema koje su sestre ovlaštene dijagnostici-
rati i tretirati. Prema tome, iz popisa dijagnoza sestre mogu dobiti jasnu sliku o
svom području rada. To djeluje vrlo motivirajuće, jer ljudi vole znati što se od
njih očekuje i koji bi trebao biti njihov jedinstven doprinos II cjelokupnoj
zdravstvenoj zaštiti. Istodobno, to jača svijest o rasponu odgovornosti. U nas,
na primjer, nije jasno definirano tko je odgovoran ako bolesnik napusti bolnicu,
a da nije osposobljen za samostalno izvođenje propisanih postupaka, primjerice
- palpaciju pulsa, primjenu inhalatora i sl. Ako prihvatimo neupućenost u
38
određene sadržaje kao sestrinsku dijagnozu, onda će biti jasno kako su za to

odgovorne sestre. One će morati jasno reći drugim članovima tima kako boles-
nik nije spreman za otpust ako nije usvojio određena znanja ili vještine, osim
ako mu na razini primarne zdravstvene zaštite nije osigurana odgovarajuća
pomoć. Veća odgovornost potaknut će sestre na stjecanje novih znanja te
kritičko preispitivanje i trajno promicanje vlastite prakse.
Pomoću sestrinskih dijagnoza sestre će moći udovoljiti zahtjevima

zdravstvene informatike, a istodobno moći će iskoristiti sve prednosti što ih do-
bro dokumentiranje i informatika pružaju za promicanje sestrinske prakse i raz-
voj struke. U računalo se. naravno, može svašta upisati, ali obraditi se može
samo ono što je unešeno po određenim pravilima. Unose li se sestrinske dijag-
noze uvijek pod istim nazivom ili šifrom, moguće je analizirati njihovu zastu-
pljenost za određeno razdoblje. Kao što danas možemo reći da je II prošloj
godini bilo hospitalizirano, primjerice, 35% bolesnika s pneumonijom, tako
ćemo moći reći da je prošle godine 49% hospitaliziranih bolesnika imalo sman-
jenu mogućnost brige o sebi, 78% neupućenost, 33% smanjeno podnošenje
napora; moći će se analizirati koliko je sestrinskih dijagnoza u prosjeku imao
jedan bolesnik, itd. Iz sređenih podataka koji prelaze okvire sestrinskih dijag-
noza, a odnose se na ciljeve, intervencije i evaluaciju, može se analizirati tra-
janje ili uspješnost zdravstvene njege. Sve su to podaci od neprocjenjive vrijed-
nosti II planiranju i organizaciji sestrinske djelatnosti.
Klasifikacije sestrinskih dijagnoza, ciljeva i intervencija mogle bi biti od

velike koristi pri utvrđivanju cijene sestrinskoga rada i pregovora o stand-
ardima i normativima. Naime, zdravstvena njega je dobrim dijelom nevidljiva
iz nekoliko razloga:
a) najbolje se vidi tek ono što nije napravljeno. na primjer, vidi se
kada bolesnik dobije dekubitus, dok rad uložen II uspješnu pre-
venciju dekubitusa nije tako očigledan,
b) ne postoji primjerena dokumentacija pa nakon otpusta iz sestrin-
ske skrbi nije moguće rekonstruirati što je za pacijenta učinjeno,
niti je moguće retrogradno ocijeniti kvalitetu sestrinske skrbi i
e) bit zdravstvene njege nije dostupna opažanju, jer ono što proma-
trač može vidjeti su pokreti i kretanje, a ne može vidjeti odnos
sestre s pacijentom, ne može vidjeti način razmišljanja, ne može
vidjeti nijanse u prilagodbi intervencija koje su rezultat visoke
osjetljivosti sestara na individualne razlike među pacijentima itd.
39
Razvojem stručne terminologije kroz sestrinske dijagnoze, ciljeve i interven-

cije moguće je opisati sestrinsku praksu i učiniti je vidljivom što je temelj svih
pregovora, osobito II današnje vrijeme kada je racionalna uporaba zdravstvenih
sredstava nužnost.
Sestrinska istraživanja
Klasifikacija sestrinskih dijagnoza i proces sestrinske skrbi pružaju okvir za

istraživački rad. Svaka dijagnostička kategorija, definirajuća obilježja i inter-
vencije razvijaju se i testiraju kroz istraživanja, pričem se traže odgovori na
brojna praktična pitanja. Koji model sestrinske anamneze omogućava uspješno
dijagnosticiranje? Kolika je dijagnostička vrijednost pojedinih podataka? Koje
intervencije daju najbolje rezultate? Koji pristup valja primjenjivati u radu s
određenom populacijom? Itd. Mnoge činjenice koje se u ovoj knjizi navode kao
same-po-sebi razumljive proizišle su iz istraživanja. Primjerice, nije slučajno

predloženo da se obrasci zdravstvenog fukcioniranja rabe kao model za uzi-
manje sestrinske anamneze. Istraživanja su, naime, pokazala kako taj model
koji je predložila Gordonova omogućava najuspješnije sestrinsko dijagnostici-
ranje (O'Connell, 1995). Brojna istraživanja provedena su s ciljem utvrđivanja
dijagnostičke vrijednosti podataka, odnosno definirajućih obilježja određenih
dijagnoza. Tako se spoznalo da postoje dvije skupine simptoma i znakova na os-

novi kojih se mogu dijagnosticirati određeni problemi - jako važni i manje
važni. Rezultati jednoga istraživanja bave se, primjerice, uspješnošću odabra-
nih intervencija II prevenciji padova hospitaliziranih bolesnika (Morton D.
1989). Programom koji je bio primjenjivan dvije godine i koji je obuhvaćao niz
postupaka - stavljanje oznaka koje olakšavaju sestrama identifikaciju paci-
jenata s visokim rizikom za pad (podsjetnik - to je sestrinska dijagnoza),
učestalije obilaske bolesnika, prikladnu obuću za bolesnike, edukaciju boles-
nika i obitelji itd., broj padova bolesnika smanjen je za oko 30%. Budući da to
nije bio zadovoljavajući rezultat, program je bio dopunjen novom intervenci-
jom - uporabom specijalnog alarmnog sustava. Svaki put kada bi bolesnik
promijenio položaj, alarm bi se uključio, što je omogućilo sestrama da stignu do
pacijenta prije nego što padne. Prošireni program rezultirao je smanjenjem
broja padova za 47% tijekom prve, a 60% tijekom druge godine njegove
primjene. II istom je istraživanju također zabilježen najveći broj padova u prva
tri dana hospitalizacije, tijekom noći i prilikom odlaska u kupaonicu (zahod),
što su korisne spoznaje za osmišljavanje preventivnoga programa. U drugom is-
40
traživanju provedenom na bolesnicima s akutnim infarktom miokarda nađeno je

kako uključivanje bolesnika u odlučivanje o njezi utječe na smanjenje ank-
sioznosti i hostilnosti (Ziemann W.K. i Dracup K.~ 1989). Ovi rezultati
podržavaju načelo prihvaćanja pacijenta kao subjekta i u vrlo teškom
zdravstvenom stanju. Dakle, već se iz ovih nekoliko primjera dobro vidi kako
su mnoga istraživanja utemeljena na sestrinskim dijagnozama i kako su rezul-
tati izravno primjenjivi u sestrinskoj praksi.
Kabinet za sestrinska istraživanja Američkoga sestrinskog udruženja (Ameri-

can Nurses' Association Cabinet on Nursing Research), odredio je 1985. jedan-
aest prioriteta za sestrinska istraživanja. Većina njih je na ovaj ili onaj način
povezana sa sestrinskim dijagnozama, a poglavito objašnjenje sestrinske
prakse, izrada kriterija za ocjenjivanje uspješnosti sestrinske skrbi te osigu-
ravanje učinkovite i primjerene sestrinske skrbi. Dakle, sestrinske dijagnoze
predmetom su brojnih istraživanja, pričem su ciljevi razvijati teorijsku osnovu
sestrinske skrbi te unapređivati sestrinsku praksu.
Sestrinska edukacija
Sestrinske dijagnoze pruzaju okvir za izradu nastavnih planova koji će

omogućiti orijentaciju na sestrinske umjesto medicinske aspekte zdravstvene
skrbi. Dosad su sestre svoju osnovnu djelatnost učile kao posljednje i najkraće
poglavlje u već spomenutom modelu od definicije bolesti do zadataka sestre II
njezi. Sestre moraju i dalje učiti o bolestima, ali cjelokupni pristup nastavi mora
težiti uspostavljanju ravnoteže svih triju pristupa prikazanih II tablici.
Modeli za izradu nastavnih planova za obrazovanje sestara
- - - _.. _ - - - - _ . _ - _ . _ - - - - - -
Medicinski Sestrinski modeli
model Proces sestrinske skrbi Se~_~rinske dijagnoze
o definicija bolesti D procjena stanja D sestrinska dijagnoza

o epidemiologija [] sestrinske dijagnoze D epidemiologija
e etiologija D sestrinsko medicinski problemi D etiologija
e klinička slika lJ intervencije D klinička slika
D dijagnostika D evaluacija D dijagnostika
o liječenje o sestrinske intervencije
[] njega bolesnika I D evaluacija

zadaci ,.se§tre
41
Osim što sestrinske dijagnoze omogućavaju da se struka uči na pravi način,

one potiču kritičko mišljenje u studenata. Klasičan model podučavanja poticao
je studente na pružanje rutinske njege na ujednačen način svim pacijentima.
Sestrinske dijagnoze su dobar način da studenti shvate kako pacijenti koji
boluju od iste bolesti ne moraju imati i iste probleme i zdravstvene njege, a još
su im manje potrebne jednake intervencije. Osim što ista bolest ne uzrokuje u
različitih ljudi iste probleme, problemi iz zdravstvene njege nisu uzrokovani
samo bolešću. Na njih utječu hospitalizacija, dob, pacijentovo psihičko stanje,

socijalna podrška itd., što još više povećava razlike među pacijentima. Studenti
i sestre sve to mogu lakše uočiti ako im se predoči na pravi način - kroz proces
sestrinske skrbi i sestrinske dijagnoze.
Felton navodi kako uvođenje sestrinskih dijagnoza čini edukaciju sofisticira-

nijom, omogućava nastavnicima da opišu sestrinsku praksu, priprema studente
za rad s različitim vrstama klijenata, potiče kritičko mišljenje.
Još jednom, sve to ne znači da medicinski sadržaji i klasično podučavanje

bolesti treba isključiti iz programa sestrinske edukacije. Važno ih je samo na
pravi način uklopiti u cjelokupni program.
Profesionalizacija sestrinstva
Sestrinske dijagnoze opisuju područje zdravstvene njege, definiraju za struku

specifično znanje i čine znanstvenu osnovu djelatnosti, a sve su to uvjeti koje
određeno zanimanje mora ispuniti da bi bilo priznato kao profesija. Osim toga,
iz dijagnoza se vidi za što je sestra nadležna, što pridonosi povećanju pojed-
inačne odgovornosti, a time i povećanju profesionalne autonomije.
42
USPOREDBA SESTRINSKIH I MEDICINSKIH DIJAGNOZA
Sestrinske i medicinske dijagnoze razlikuju se s obzirom na sadržaj, a slične

su s obzirom na formalna obilježja.
Medicinska dijagnoza uvijek se odnosi na bolest i zahtijeva medicinsku inter-

venciju, za razliku od sestrinske dijagnoze koja opisuje probleme nastale poradi
bolesti i brojnih drugih razloga te zahtijeva sestrinske intervencije.
Usporedba medicinskih i sestrinskih dijagnoza
Medicinska dijagnoza Sestrinska dijagnoza

-----------
odnosi se na bolest odnosi se na probleme u svezi s osnovnim ljudskim
potrebama (V. Henderson) ili reakcijama na
zdravstvene probleme (ANA)
zahtijeva medicinske inter- zahtijeva sestrinske intervencije: neposredna fizička
vencije: lijekovet operacije, pomoć, uređenje okoline, savjetovanje, edukacija,
zračenje, fizikalnu terapiju psthološka pomoć itd.
Primjeri medicinskih i sestrinskih dijagnoza
Medicinska dlJagnoz~ _Sestrin.ska diJ~gnoza .

Cerebrovaskulni inzult Smanjena mogućnost brige o sebi
Bronhiektazije Smanjena prohodnost dišnih putova
AIDS Visok rizik za prijenos infekcije
Kronični opstr. bronhitis Smanjeno podnošenje napora
Anemija Visok rizik za pad (ozljede)
Tromboza dubokih vena Neprihvaćanje zdravstvenih preporuka
Dekompenz~cijasrca Nesanica u~~ nokturijom
Pri usporedbi medicinske dijagnoze i sestrinske dijagnoze, potrebno je osim

razlika objasniti i sličnosti. Razlike su povezane sa sadržajima (vrstama)
problema i načinima njihova rješavanja, dok su sličnosti formalne prirode.
Svaka dijagnoza sažeti je opis složenoga pacijentova stanja i značajno olakšava
komunikaciju među zdravstvenim djelatnicima. Na primjer, umjesto pedesetak
riječi kojima bi se moglo opisati stanje bolesnika s upalom pluća, dovoljno je reći
da ima pneumoniju. Iz te informacije razabire se kako su oboljeli organ pluća, kako
je bolest akutna, kako se liječi antibioticima itd. Svaka dijagnoza (medicinska i ona
43
IIzdravstvenoj njezi) mora pružiti informaciju o ciljnom predjelu, deficitu, eti-

ologiji, simptomima, vremenskom tijeku, postupcima za rješavanje problema i
mogućim komplikacijama.
Ilustracija formalnih sličnosti između medicinskih i sestrinskih dijagnoza
Osobine Pneumonija Smanjena mogućnost brige o sebi

----------_._---------------------
Ciljni predio pluća briga za seba (hranjenje. odijevanje itd.)
Deficit upala snaga, tzdržlpvost
Etiologija mikroorganizmi hipoksija, toksemija
Pokazatelji febrilnost, kašalj, ne može izvoditi aktivnosti
iskašljaj samozbrinjavanja
Vremenski tijek akutan akutan
Intervencije antibiotici fizička pomoć
Komplikacije apsces, sepsa, neuredna koža, kosa, nokti,

smrt pothranjenost, gubitak samopoštovanja
I nakraju, vrijedno je prikazati položaj medicinske dijagnoze II procesu

zdravstvene njege i u procesu dijagnosticiranja i liječenja bolesti.
Položaj medicinske dijagnoze u medicini i zdravstvenoj njezi
Faze Medicina Zdravstvena njega

Podaci polidipsija, polifagija, DIABETES MELLITUS,
poliurija, gubitak na koža stopala neuredna, nokti oblo
težini, OGTT 17mmol/L rezani, bolesnik kaže da mu nitko nije
objasnio kako treba njegovati stopala
Dijagnoza DIABETES MELLITUS neupućenost u higijenu stopala
Intervenc ija inzulin edukacija
Evaluacija provjera GUK-a provjera znanja
Iz tablice se razabire kako je šećerna bolest na području medicine dijagnoza

proizišla iz interpretacije podataka i čini osnovu za planiranje liječenja. Isto-
dobno II procesu zdravstvene njege medicinska dijagnoza je nezaobilazan po-
datak koji je II ovom primjeru odredio sadržaj i slijed prikupljanja drugih po-
dataka i tek interpretiran u datom kontekstu osigurao postavljanje sestrinske di-
jagnoze. Drugim riječima, medicinska sestra ne može donijeti odluku ni o jed-
nom sestrinskom postupku samo na osnovi medicinske dijagnoze. Spoznaja
44
kako netko boluje od šećerne bolesti nije dovoljan razlog za podučavanje o

higijeni stopala. Sestra mora najprije provjeriti zna li on to ili ne zna.
Postoje i drukčije situacije: ono što je u medicini podatak, u zdravstvenoj
njezi predstavlja problem. Na primjer, bol, svrbež, povišena tjelesna tempera-
tura II medicini su prvenstveno simptomi i znakovi bolesti, dok su II
zdravstvenoj njezi problemi koje treba riješiti.
Položaj sestrinske dijagnoze u medicini i zdravstvenoj njezi
Faze Medicina Zdravstvena njega

Podaci BOL bolesnikova izjava: boli me
Dijagnoza metastaze tumora BOL
Intervencija citostatska kemote rapija odnos povjerenja, edukacija, distraktori
Janalgetici/
Evaluacija praćenje metastaza pra~_enje boli
45
PROCES SESTRINSKE SKRBI
Sestrinske dijagnoze ne mogu se razmatrati izvan konteksta procesa sestrinske

skrbi (proces zdravstvene njege). Dok su sestrinske dijagnoze opisi pacijento-
vih problema koje sestre mogu i smiju zbrinjavati, prva faza procesa II osnovi je
proces dijagnosticiranja tih problema, dok se ostale faze bave rješavanjem
problema.
Proces sestrinske skrbi je logičan i sustavan pristup sveobuhvatnoj skrbi za

pacijente. Tradicionalno, sestrinska skrb se pružala rutinski i temeljila se prete-
žito na pretpostavkama o pacijentovim potrebama za zdravstvenom njegom. Za
razliku od toga, proces sestrinske skrbi podrazumijeva uzimanje sestrinske
anamneze i statusa na osnovi koje se dijagnosticiraju pacijentove stvarne potre-
be. Sestrinske dijagnoze (a ne medicinske) polazište su za planiranje i provođe
nje sestrinske skrbi, a sve je to praćeno trajnom sustavnom evaluacijom uspje-
šnosti. U istraživanju Europskoga ureda Svjetske zdravstvene organizacije o
sestrinskoj skrbi 1987., proces sestrinske skrbi opisuje se na sljedeći način:
-
"111111111111111111111111111111111111111111111111111111III1III11111111111111111
: Bit sestrinstva je skrb za čovjeka, a bil procesa sestrinski skrbi je način na
-
_ koji sestra pruža tu skrb. Sestrinska skrb zahtijeva intervencije koje se ne te-
=: '!leije na intuiciji nego na namjernom i organiziranom pristupu zadovoljava-
: nju potreba i rješavanju problema...
D I111111111111111111111111111111111111111111111111111111I1111111111II1111111111
Četiri osnovne faze procesa sestrinske skrbi su:

e utvrđivanje potreba ili procjena,
e planiranj e,
e provedba i
[] evaluacija.
46
PROCES SESTRiNSKE SKRBI
Svaka od tih sastoji se od nekoliko koraka.
Procjena Planiranje Provedba Evaluacija

prikupljanje podataka utvrđivanje prioriteta validacija plana evaluacija cilja
analiza podataka definiranje ciljeva provedba evaluacija plana
sestrinska dijagnoza planiranje intervencija
izrada plana
Već je kazano kako je proces sestrinske skrbi logičan pristup u zbrinjavanju

pacijenata. Svaki korak procesa proizlazi iz onoga prethodnog i određuje korak
koji slijedi. Evo primjera u tablici.
[Podael Dijagnoza Cilj ~.rvenCije Evaluacija
I izostanak stoli- opstipacija bolesnik će klizma bolesnik je

i ce 7 dana imati stolicu imao stolicu
, bolesnik pita neupućenost I bolesnik će edukacija bolesnik je

kako se rabi de monstri rati pravilno
pen štrcaljka primjenu pen primijenio
! štreajjke pen štrcaljku
Pokušajte dalje sami!
idijabetičar, u
I prehrani 60%
, masnoća
I
I
~
l
nesanica
~.
I bolesnik neće
~
li
dobiti
dekubitus --
staviti zaštitne
I stranice na
I krevet
bolesnik nije
I ! imao bolove
!
I i
47
UTVRĐIVANJEPOTREBA ILI PROCJENA
Prva faza procesa sestrinske skrbi uključuje tri koraka: prikupljanje podataka,
analizu podataka i definiranje sestrinske dijagnoze.
Sestrinska anamneza
Utvrđivanje potreba za sestrinskom skrbi počinje uzimanjem sestrinske

anamneze i statusa, to jest prikupljanjem podataka. I već se na samom početku
postavlja pitanje - što je to sestrinska anamneza i koje podatke treba prikupiti.
Sestrinska anamenza i status obuhvaćaju niz podataka koji moraju omogućiti:
[] prepoznavanje I dijagnosticiranje problema iz zdravstvene njege,
[J prepoznavanje uzroka odnosno činitelja koji utječu na problem i
[] prepoznavanje osobitosti koje omogućavaju prilagodbu ciljeva i ses-
trinskih intervencija pacijentovim navikama, očekivanjima, iskustvu i
drugim osobitostima.
Razmotrimo neke podatke iz konteksta smanjene mogućnosti održavanja hi-
gijene. Smanjena mogućnost održavanja higijene jedna je od sestrinskih dijag-
noza, a odnosi se na stanje u kojemu su smanjene sposobnosti pojedinca za iz-
vođenje i obavljanje aktivnosti održavanja osobne higijene. Jesu li nam, dakle,
u ovom kontekstu potrebni sljedeći podaci: ne može oprati leđa, imobilizacija
desne ruke zbog prijeloma, rabi samo dječje sapune. Odgovor je: da. U sestrin-
skoj anamnezi i statusu moraju biti svi ovi podaci, jer:
o na osnovi podatka ne može oprati leđa prepoznaje se problem,
e podatak imobilizacija desne ruke zbog prijeloma objašnjava uzrok
problema, a
D podatak koristi samo dječje sapune omogućava prilagodbu
intervencija.
Prema Hendersonovoj, problemi iz područja sestrinske skrbi odnose se na os-
novne ljudske potrebe - disanje, prehranu, higijenu, komunikaciju, sigurnost
itd. Sukladno tome, sestrinska anamneza treba omogućiti prepoznavanje i rješa-
vanje pacijentovih zdravstvenih problema koji se odnose na osnovne ljudske
potrebe. Za razliku od Hendersonove, Marjory Gordon govori o obrascima
zdravstvenoga funkcioniranja. Sukladno tome, sestrinska anamneza mora omo-
gućiti prepoznavanje i rješavanje pacijentovih zdravstvenih problema koji se
odnose na:
48
o percepciju i održavanje zdravlja,

D nutritivno metabolički obrazac
D eliminacij u,
D tjelesnu aktivnost,
D odmor i spavanje,
o kognitivno percepcijski obrazac,
D samopercepciju
o obrazac uloga i odnosa,
D seksualno - reprodukcijski obrazac,
o sučeljavanje i toleranciju stresa
D obrazac vrijednosti i vjerovanja.
Obrasci zdravstvenoga funkciniranja najprihvaćeniji su model za strukturira-
nje sestrinske anamneze. Formular za sestrinsku anamnezu i status mora sa-
državati:
1:1 opće
(identifikacij ske) podatke,
D situacijske podatke i
D obrasce zdravstvenoga funkcioniranja (ili osnovne ljudske potrebe,
ako sestre procijene da im je to s obzirom na znanje, iskustvo i osobi-

tosti njihove prakse prihvatljivije).
Sestra će s lakoćom uzeti dobru anamnezu i status ako:
a) razumije bit i sadržaje sestrinstva - treba, dakle, shvatiti ulogu i poslanstvo ses-
tre u društvu, naučiti definicije i teorije zdravstvene njege, razumjeti ljudsku
prirodu, usvojiti humanistički, holistički i individualizirani pristup, razviti za
struku specifične stavove,
b) ima potrebna stručna znanja - primjerice, ako želi procijeniti prehranu, mora
znati mnogo o utvrđivanju prehrambenih potreba uvažavajući utjecaj razvoj-
nih, kulturalnih i patoloških čimbenika na te potrebe. o nutritivnim osobinama
namirnica, o činiteljima koji utječu na prihvaćanje j pridržavanje zdravstvenih
preporuka itd.,
e) razumije proces sestrinske skrbi u cjelini,
d) može prepoznati koji su podaci važni - sestri je, naime, dostupno mnogo poda-
taka, a važni su oni koji joj omogućavaju
- dijagnosticiranje problema
- prepoznavanje uzroka i
- prilagodbu ciljeva i sestrinskih intervencija,
e) i nakraju, kvaliteta anamneze j statusa u velikoj će mjeri ovisiti o komunikacij-
skim vještinama medicinske sestre i njenu umijeću vođenja intervjua.
D Već je iz objašnjenja sestrinske anamneze jasno kako za primjenu pro-
cesa sestrinske skrbi II praksi nije dovoljno naučiti faze procesa, već
prije svega struku u najširem značenju te riječi.
49
Vodič za sestrinsku anamnezu i status
SESTRINSKA ANAMNEZA I STATUS

OPĆI PODACI
ime i prezime, dob, spol, bračno stanje, roditeljstvo, obrazovanje, radni status, radno mjesto
itd.
SITUACIJSKI PODACI
prijam u bolnicu - stanje pri prijamu, snalaženje II bolnici, kada je posljednji put uzeo lijeko-
ve itd.; ili II patronaži - podaci o uvjetima stanovanja, organiziranim oblicima pomoći II
zajednici itd.
OBRASCI ZDRAVSTVENOGA FUNKCIONIRANJA
percepcija i održavanje zdravlja: opće zdravstveno stanje; izostanei s posla (iz škole) zbog
prehlada, bolesti; što čini za zdravlje, je li uspješno; rizici, nesreće i ozljede na poslu i II :1
kući; prihvaćanje j pridržavanje zdravstvenih preporuka; što misli da je uzrokovalo sada- I

šnje stanje; što je učinio kada je primijetio da je bolestan; i
nutritivno metabolički obrazac: uobičajeninačin prehrane; uzimanje tekućine; promjene t je-II
lesne težine, poteškoće u pripremi i konzumiranju hrane; osobiti zahtjevi II prehrani (di- I
jeta); l
eliminacija: podaci o stolici i defekaciji te urinu i mokrenju; što smatra normalnim; lijekovi;
tjelesna aktivnost: ima li dovoljno snage za izvođenje željenih aktivnosti, osobito aktivnosti
samozbrinjavanja; rekreacija - bavi li se nečim, kojom učestalošću, je li redovito:
odmor i spavanje: dnevni plan spavanja i odmora; osjećaj odmorenosti i spremnosti za svak-
odnevne aktivnosti; navike II svezi sa spavanjem. temperatura u prostoriji, odjeća II kojoj
spava; lijekovi; problemi sa spavanjem;
kognitivno percepcijski obrazac: poteškoće II slušanju, slušni aparat; poteškoće s vidom, na-I
očale. leće, posljednja kontrola; pamćenje. odlučivanje; učenje, poteškoće u učenju. moti-
vacija; bol;
samopercepcija: kako opisuje i doživljava sebe, misli li o sebi dobro ili loše, gubi li nadu i
osjećaj kontrole nad životom; promjene u izgledu, kako ih doživljava; što osjeća, prete-
žno raspoloženje;
obrazac uloga i odnosa: odnosi u obitelji; problemi u užoj i široj obitelji; zavisnost obitelji II ii
svezi s nekim problemom; kako obitelj reagira na bolest i hospitalizaciju; usamljenost. pri- i
padnost raznim grupama, prijatelji; problemi na poslu (u školi).
seksualno - reprodukcijski obrazac: zadovoljstvo spolnim odnosom, promjene, poteškoće.
utjecaj bolesti; uporaba sredstava i postupaka planiranja obitelji; žene: podaci o menstru-
aciji, problemi, trudnoća.
sučeljavanje i tolerancija stresa: značajni dogođaji i krize u posljednjim dvjema godinama;
tko pomaže II teškim trenucima, je li sada dostupan; osjećaj napetosti, što pomaže. lijeko-
vi; uobičajeno ponašanje kada ima velike probleme, kakav je ishod
obrazac vrijednosti i vjerovanja: životna htijenja, značajni planovi za budućnost; vjerova-
nja, religija - je li značajna, pomaže li u krizi; nesklad hospitalizacije i liječenja s vje-
rovanjem
50
AnaJiza podataka i sestrinska dijagnoza
Prva faza procesa opisana je kroz tri koraka: prikupljanje podataka, analiza
podataka i postavljanje sestrinske dijagnoze. Navedeni koraci ne odvijaju se
sukcesivno - jedan za drugim, već simultano . . istodobno. Kada sestra prikupi
jedan podatak, ona o njemu razmišlja i pokušava ga protumačiti koristeći pri-
tom stručna znanja. I upravo o tom tumačenju ovisi koje će podatke dalje tražiti.
Primjer:
Prikupljanje podataka: sestra je primila bolesnikovu ruku i osjetila kako je bolesni . .

kova koža jako topla.
Prikupljanje podataka: sestra pregledava bolesnikovu ruku radi uočavanja znako-

va lokalne upale (ctekllne, crvenila) i nalazi da ruka izgleda
normalno.
!!'ia!II;:~~~ij!~i·I"if';~i~I~;['I:Blli• •
Prikupljanje podataka: c.
I~ sestra izmjeri temperaturu aksilarno - nalaz 39.0 o
1~~;_r:~I~rli~:~~~lllljill·.·.,~.•:·e. i:•~..· ·:.'~n.:,u f..:•I,a;.~, :.o,·O.: ,·. ·,3:.·rl·,.~·, a':,.!n ~',. :;, · e.".·,~~!·;~I~~!~lllr(il~~~j!~;:~;;~~
I
s ',·.,,:,
.•.
UJI\.:t
... ••
· ,··e',·.d,·.·
.•
U
..
t,
it,
•.
..
':"::}:):ij:: ,::,:":":::::>:J\: ::":': , ":.' .,
U opisanu procesu dijagnosticiranja važno je generirati što više hipoteza, to

jest, imati što više pretpostavki o problemima na osnovi ograničena broja poda-
taka. U gornjem primjeru, na osnovi jednoga podatka sestra je imala dvije hipo-
teze odnosno pretpostavke. No, zamislimo da je na osnovi tople kože pretposta-
vila samo da je bolesnik febrilan i da je mjerenjem utvrdila kako je temperatura
normalna. Dakle, hipoteza nije potvrđena i što sada? Bolesnikova kožaje i dalje
topla. Ako se sestra niti sada ne sjeti druge hipoteze o lokalnoj upali, ona neće
pregledati ruku i drugi problem će ostati neprepoznat. I upravo je zato važno
imati što više hipoteza, a broj hipoteza ovisi o stručnom znanju.
51
PLANIRANJE
Planiranje sestrinske skrbi obuhvaća utvrđivanje prioriteta, definiranje cilje-

va i planiranje intervencija.
Prioriteti
Utvrditi prioritete znači odrediti redoslijed rješavanja otkrivenih problema s

obzirom na njihovu važnost, težinu i objektivne mogućnosti rješenja. Utvrđiva
nje prioriteta je zajednička aktivnost medicinske sestre i pacijenta, pričem me-
dicinska sestra ulaže stručno znanje i iskustvo, a pacijent osobno iskustvo, laič
ko znanje, percepciju težine i važnosti problema te želje. Važnost uključivanja
pacijenta u sve faze procesa, pa tako i u utvrđivanje prioriteta, ilustriraju rezul-
tati istraživanja C.S. Robertsove (1982.). U istraživanju su sudjelovali bolesnici
jednoga odjela i medicinske sestre koje su ih njegovale. Zadatak bolesnika bio
je da na popisu od 20 ponuđenih problema zaokruže pet problema koji ih najvi-
še muče. Istodobno su medicinske sestre, neovisno o bolesnicima, trebale s po-
nuđenenoga popisa izdvojiti po njihovu mišljenju pet bolesnikovih prioritetnih
problema. Rezultati su pokazali kako postoje vrlo velike razlike između sestara
i pacijenata II percepciji pacijentovih problema. U nekim situacijama sestre nisu
prepoznale pacijentove probleme, a drugim situacijama su navodile da pacijenti
imaju probleme koje oni sami nisu zaokružili.
Ciljevi
Nakon utvrđivanja prioriteta, medicinska sestra zajedno s pacijentom određu

je ciljeve posebno za svaki otkriveni problem. Cilj je željeni ishod zdravstvene
J
njege, a odnosi se na uklanjanje ili ublažavanje problema opisanog u dijagnozi.

Cilj mora biti orijentiran na bolesnika, to jest, opisivati njegovo stanje, znanje
ili ponašanje po završenoj sestrinskoj skrbi, a ne sestrinske intervencije.
Cilj: točno- Cilj: netočno - opis

Seatrinska dijagnoza opis pacijentova stanja sestrinskih intervencija
Opstipacija bolesnik će imati stolicu regulirati stolicu

Visok rizi k za pad bolesnik neće pasti spriječavati pad
Neupućenost bolesn ik će biti upućen educirati bolesnika
52
Ciljevi u drugom stupcu su ispravni, jer opisuju pacijentovo stanje, ali nisu do-
voljno jasno definirani. Primjerice, iz cilja bolesnik će biti upućen, nije jasno u što
će biti upućen, dakle koje sadržaje mora naučiti, do koje razine ih mora naučiti i
dokad. Stoga bi puna formulacija trebala glasiti: po završenoj eduakciji bolesnik će
biti u stanju primijeniti inzulin pomoću pen štrcaljke. Ovako jasno definiranje ci-
ljeva omogućit će evaluaciju uspješnosti provedenih intervencija.
S obzirom na vremensku dimenziju, valja razlikovati kratkoročne, srednjoro-

čne i dugoročne ciljeve. Primjerenost pojedine skupine ciljeva uvjetovana je di-
namikom pacijentova stanja. Na primjer, II jedinicama intenzivne skrbi bolesni-
kovo stanje mijenja se iz minute II minutu pa su ciljevi cjelokupne skrbi isklju-
čivo kratkoročni. Nadalje je važno voditi računa o realnosti i relevantnosti cilje-
va. Cilj mora biti realan, to jest ostvariv, a to ovisi o sposobnostima pacijenta i
njegove obitelji te zdravstvenoga osoblja i ciljeva. Primjerice, nije realno oče
kivati da će si bolesnik davati inzulin pomoću igle i štrcaljke ako ima tremor ru-
ku, nije realno očekivati da će slabo motiviran pacijent usvojiti složena znanja
ili da će razorena obitelj biti značajan izvor socijalne podrške bolesniku. Dakle,
u pogledu razine cilja ne smije se pretjerati, ali jednako tako ciljevi ne smiju bi-
ti niti ispod razine bolesnikovih mogućnosti.
Ciljevi moraju također biti relevantni, odnosno važni, smisleni i primjenjivi II

pacijentovu životu. Ovo se može osobito dobro potkrijepiti ciljevima koji se od-
nose na znanje. Primjerice, o zdravlju, bolesti, načinu života itd., može se mno-
go toga naučiti. Međutim, unutar velike količine dostupnoga znanja valja razli-
kovati:
e što se mora znati,
e što treba znati i
e što bi bilo dobro znati.
Možda bi bilo dobro da trudnica zna rezultate istraživanja o učinkovitosti do-
jenja, ali ono što doista mora znati je kako će staviti dijete na prsa. Ovo poslje-
dnje je, dakle, relevantan i iz praktičnih razloga važan cilj.
53
Intervencije
Pri planiranju intervencija, medicinska sestra mora imati uvid u sve poznate
načine rješavanja nekog problema te na osnovi određenih kriterija izabrati naj-
prikladnije, to jest one utemeljene na znanju, prilagođene pacijentu, realne, su-
kladne cjelokupnu planu, sa što manje neželjenih učinaka itd. Intervencije koje
planira i provodi medicinska sestra odnose se na tri skupine pomoći:
D izravna fizička pomoć i osiguravanje odgovarajuće fizičke okoline,
cl motiviranje, vođenje, usmjeravanje i osiguravanje socijalne podrške,
o edukacija i savjetovanje.
Suvremeni pristup pružanju zdravstvene zaštite sve se više oslanja na samopo-
moć i suzaštitu, tako da, poglavito II primarnoj zdravstvenoj zaštiti, edukacija, sav-
jetovanje, usmjeravanje i motiviranje postaju vodeće sestrinske intervencije.
Osim odabira vrste, planiranje intervencija uključuje odluku o tome tko će ih,
kada, kako i kojom učestalošću provoditi. Izvršitelji mogu biti laici (sam paci-
jent, članovi obitelji, bliske osobe), pomoćni djelatnici u zdravstvu te medicin-
ske sestre sa srednjom i višom stručnom spremom.
Plan sestrinske skrbi
Cjelokupni postupak planiranja završava izradom plana. sestrinske skrbi koji

sadrži dijagnoze, ciljeve i intervencije te prostor predviđen za evaluaciju.
Plan sestrinske skrbi

Datum i
j
Dijagnoze Ciljevi Intervencije Evaluacija
I
I
I
I
!
! i !
I
I
I
54
Recimo na kraju da prema Bower (1982.), planovi zdravstvene njege:

omogućavaju individualizaciju i prilagođavanje zdravstvene njege paci-
jentu: značajan je već i sam oblik dokumentacije (za svakog pacijenta
posebna), Dok klasične bilježnice primopredaje službe sadrže o svima
ponešto, a ni o komu sve, planovi zdravstvene njege daju cjelovit uvid
u pacijentovo stanje i nužan su uvjet pružanja zdravstvene njege prila-
gođene njegovim osobitostima,
stvaraju uvjete za kontinuiranu zdravstvenu njegu: u većini slučajeva, pa-

cijenta zbrinjava više medicinskih sestara, a pritom je nužno da njihov
rad bude međusobno usklađen i da nova smjena nastavi tamo gdje je
prethodna stala,
sredstvo su komunikacije među članovima tima: planovi zdravstvene nje-

ge svima omogućavaju uvid u probleme, planirane i provedene inter-
vencije i stalno podsjećaju medicinske sestre na ono što su iz usmene
primopredaje zaboravile,
omogućavaju evaluaciju zdravstvene njege: evidentiranje pacijentova sta-

nja i njegovih reakcija na provedene intervencije omogućava praćenje
uspješnosti zdravstvene njege na individualnom planu. Istodobno,
analiza uspješnosti rješavanja istih problema II više pacijenata (na os-
novi više planova) osigurava preciznu povratnu informaciju o kakvoći
pojedinih vidova zdravstvene njege na razini odjela, ustanove ili regi-
je, na osnovi ostvarenih ciljeva.
Dobra kontinuirana zdravstvena njega ne može se osigurati bez odgovarajuće
dokumentacije. Pokušajmo zamisliti kako bi izgledalo liječenje bolesnika (u
prvim i ponovljenim hospitalizacijama), kada bi se povijesti bolesti zamijenile
bilježnicom poput one za primopredaju službe.
Budući da nije realno očekivati velike promjene II zdravstvenoj njezi II bližoj

budućnosti, pa tako ni planove zdravstvene njege, treba razmisliti o mogućnos
tima unapređenja sadašnjih oblika dokumentacije. Medicinska sestra koja usvo-
ji logičan i racionalan pristup koji čini osnovu procesa, može te spoznaje rabiti
i II pisanju klasične primopredaje službe, primjenjujući SOAPIE model. Dijelo-
vi skraćenice odražavaju faze procesa zdravstvene njege.
55
s subjektivni podaci žeđ i umor, turgor kože smanjen

O objektivni podaci specifična težina urina povišena, oligurija
A analiza podataka, zaključak dehidracija
P planirane intervencije osigurati 2500 ml tekućine koju voli,
I intervencije (provedene) dobio tekućinu koju voli, popio 2300 ml
E evaluacija osjeća se bolje, više mokri itd.
Dakle, izvješće o bolesniku mora obuhvaćati opis problema iz zdravstvene

njege, izvješće o planiranim i provedenim intervencijama te njihovoj uspje-
šnosti.
PROVEDBA
Provedba je treća faza procesa sestrinske skrbi i obuhvaća validaciju plana,

analizu uvjeta za njegovo provođenje i kritičku realizaciju planiranoga.
Validacija plana je provjera njegove ispravnosti, opravdanosti, valjanosti i

kakvoće, što može učiniti osobno medicinska sestra koja ga je sastavila. Među
tim, kada nema dovoljno iskustva u rješavanju određenih problema ili je paci-
jentovo stanje složeno, preporučuje se da zatraži mišljenje drugih članova tima za
zdravstvenu njegu kroz individualne konzultacije ili stručne sastanke (prikaz slu-
čaja). II svezi s pojedinim dijelovima plana, sestra se može savjetovati s drugim
.stručnjacima (liječnicima, fizioterapeutima, psiholozima, defektolozima). Poseban
oblik validacije predstavlja provjera njegove prihvatljivosti s pacijentom.
Neposredno pred provodenje preporučuje se provjeriti je li plan zdravstvene

njege realan s obzirom na trenutne kadrovske i tehničke uvjete. Jedan od krite-
rija pri izradi planova zdravstvene njege je njihova realnost, tj. usklađenost s
mogućnostima osoblja i zdravstvene ustanove. Budući da se ti uvjeti (mogu-
ćnosti) često mijenjaju (netko ne dođe na posao, pokvari se potreban uređaj),
preporučuje se još jednom ih provjeriti.
Planom zdravstvene njege predviđeno je tko, što i kada treba učiniti, što ne
znači da plan mora biti proveden pod svaku cijenu ili da ništa izvan toga ne tre-
ba učiniti. Osoba koja provodi zdravstvenu njegu mora promatrati stanje paci-
jenta radi pravodobna uočavanja promjena koje mogu zahtijevati izmjene II pla-
nu. Planove smije mijenjati medicinska sestra' koja ih je izradila ili tl njenu od-
sustvu za to ovlaštena medicinska sestra (najčešće nadzorna sestra), ali na po-
56
trebu izmjene trebaju upozoriti svi koji u provođenju zdravstvene njege sudje-
luju. U planove zdravstvene njege obično se ne upisuju aktivnosti koje se pro-
vode rutinski (npr: hotelijerske usluge) ni načela rada (npr: primjena etičkih na-
čela), što ne znači da ih ne treba uvažavati.
EVALUACIJA
Evaluacija se navodi kao posljednja faza procesa zdravstvene njege, premda

se neprestance izmjenjuje s ostalima od početka skrbi za pacijenta pa do njena
kraja. Stoga je opravdano razlikovati kontinuiranu i završnu evaluaciju. Konti-
nuirana se sastoji u trajnu praćenju pacijentova stanja, a završna je jednokratna,
uključuje informacije prikupljene tijekom trajne procjene i provodi se II trenut-
ku predviđenog postignuća cilja.
Evaluacija je planirana i sustavna usporedba aktualnoga pacijentova zdrav-

stvenog stanja i ponašanja po završenoj skrbi sa željenim (zdravstvenim stan-
jem i ponašanjem), opisanim u naprijed definiranim ciljevima. Drugim riječi
ma, evaluacijom se utvrđuje jesu li i do koje mjere ciljevi postignuti. Neovisno
o ishodu (cilj postignut, cilj djelomice postignut. cilj nije postignut), potrebno
je revidirati cjelokupni plan zdravstvene njege.
Evaluacija cilja
Evaluacija ciljeva obuhvaća:

[J pripremu za evaluaciju i
e samu evaluaciju.
Pripremajući se za evaluaciju cilja, sestra se mora podsjetiti koji su ciljevi bili
definirani, koji su pokazatelji postignuća i kakva je bila trajna evaluacija. Da-
kle, priprema obuhvaća tri koraka:
e uvid U postavljene ciljeve,
e uvid U pokazatelje postignuća cilja i
c analizu pokazatelja postignuća cilja koji su trajno prikupljani.
Koraci u samoj evaluaciji cilja su:

e utvrđivanje pacijentova aktualnog zdravstvenog stanja i ponašanja na
osnovi prikupljenih podataka,
57
[J usporedba pacijentova aktualnog zdravstvenog stanja i ponašanja s

predviđenim (definiranim II cilju),
o konstataciju o postignuću cilja,
CI opis (ne)postignutog.
Evaluacija je po sadržaju (tjelesno i psihičko stanje, stanje svijesti, znanje,

vještine te uobičajeno i sadašnje ponašanje u odnosu na osnovne ljudske potre-
be) i tehnikama koje uključuje (promatranje, pregled, analiza dokumentacije,
intervju) slična prvoj fazi procesa - utvrđivanju potreba. Razlika je u opsegu
podataka koji je u ovoj fazi manji i obuhvaća samo optimalan broj specifičnih
indikatora definiranoga cilja.
Kada se cilj odnosi na tjelesno stanje pacijenta, medicinska sestra će pretežno

promatranjem, fizikalnim pregledom i analizom dokumentacije (ponekad i in-
tervjuom) prikupiti podatke za procjenu uspješnosti. Na primjer, ako je boles-
nik bio dehidriran, valja provjeriti stanje kože i sluznica, tlak, specifičnu težinu
mokraće, diurezu itd.; ako je bio febrilari, mjeriti tjelesnu temperaturu; ako je
bio opstipiran, provjeriti (pitati ga) je li imao stolicu; ako je postojao visok rizik
za dekubitus, pregledavati rizična mjesta; ako je smanjena prohodnost dišnih
putova, auskultacijom provjeravati uspješnost odstranjivanja sekreta itd.
Kada se cilj odnosi na znanje, način provjere uspješnosti treba pažljivo oda-
brati uvažavajući razinu znanja koju je pacijent trebao usvojiti. Teorijsko zna-
nje najčešće se provjerava intervjuom ili zadacima koje pacijent rješava pisme-
no. Primjerice! pacijent odgovara kako će odrediti dopuštenu razinu tjelesne ak-
tivnosti, što će učiniti II nekoj situaciji (npr.:u hipoglikemiji) itd. Vještine se
ocjenjuju promatranjem, primjerice, pacijent demonstrira primjenu kisika.
Usvajanje znanja i vještina obično prethodi promjeni ponašanja, što spada tl

vrlo značajne ciljeve u zdravstvenoj njezi. Evaluacija ciljeva koji se odnose na
ponašanje može se učiniti na nekoliko načina:
a) intervjuom, pričem se rabe pitanja tipa: "Što činite II određenoj situacijii?" (a ne
što treba činiti),
b) izravnim promatranjem ponašanja (npr. promatra se peru li djeca II školi ruke
prije jela), ali to često nije moguće budući da medicinska sestra nije stalno uz
pacijenta,
e) promatranjem učinaka poželjnog ponašanja (npr. smanjenje tjelesne težine pou-
zdan je pokazatelj pozitivna ponašanja u svezi s prehranom, izostanak zadaha
iz usta ukazuje da je osoba prestala pušiti, izostanak astm atskih napadaja mo-
že se smatrati učinkom redovite i pravilne primjene inhalatora).
58
Kada ciljevi nisu ili su samo djelomice postignuti, potrebno je utvrditi uzroke.
Oni mogu biti:
[J utvrđeni
su pogrešni problemi ili njihovi uzroci (dijagnoze),
D prioriteti nisu utvrđeni na osnovi svih značajnih kriterija (pacijentova
percepcija prioriteta, hijerarhija motiva, okolnosti. ..),
D ciljevi su neprimjereni, nerealni, općeniti,
D predviđene (planirane) intervencije su neprimjerene,
e planirane intervencije nisu provedene, provedene su nekvalitetno ili

sa zakašnjenjem,
e revizija plana zdravstvene njege nije učinjena, premda se pacijentovo
stanje promijenilo.
Dijelovi evaluacijskih tvrdnji. Sadržaj i način na koji je evaluacija napisana
donekle se razlikuju ovisno o tome je li (evaluacija) trajna ili završna.
Trajna evaluacija cilja usmjerena je pravodobnom uočavanju nedjelotvornosti
planirane odnosno provedene zdravstvene njege i njenoj reviziji. Obuhvaća
stalno praćenje onih aspekata pacijentova stanja na osnovi kojih se može utvrdi-
ti usklađenost promjena s definiranim ciljevima i njegova reakcija na provede-
ne intervencije. Stoga evaluacijska tvrdnja obuhvaća: opis pacijentova stanja i
ponašanja, njegove reakcije na provedene postupke, komentar o provedenim
postupcima te datum i potpis medicinske sestre.
Primjer trajne evaluacije
Datum "'-'j' Cilj Trajna evaluaciia

1. dan
:2.dan
3. dan.
59
Završna evaluacija je jednokratna i provodi se na sat/dan predviđenoga posti-

gnuća cilja. U tom slučaju evaluacijska tvrdnja obuhvaća: konstataciju je li cilj
postignut potpuno, djelomice ili nije postignut; opis postignutoga zdravstvenog
stanja i ponašanja; datum kada je evaluacija učinjena; potpis medicinske sestre:
Primjer završne evaluacije
Cilj Evaluacija
._----._--------------------------------
Bolesnik će biti u stanju a) cilj postignut: bolesnik objašnjava osnovna načela di-
objasniti osnovna načela jabetičke prehrane
dijabetičke prehrane Datum, sr. B. Srankić
b) cilj je djelomice postignut: bolesnik objašnjava većinu
načela dijabetičke prehrane, ali ne razumije zašto mora
redovito uzimati obroke. osobito noćni, budući da mora
smanjiti tjelesnu težinu.
Datum, sr. B. Brankić
e) cilj nije postignut: bolesnik spominje neka načela dija-
betičke prehrane, ali nijedno nije u stanju objasniti.
Datum, sr. B. Brankić
Evaluacija složenih ciljeva. Za razliku od jednostavnih ciljeva kao što su:

o tijekom hospitalizacije bolesnik neće dobiti dekubitus,
cl dišni putovi slobodni, ne hropti,
[] samostalno će održavati osobnu higijenu,
planovima zdravstvene njege predviđaju se i složeni ciljevi:
e osposobljenost za samostalnu primjenu kisika kod" kuće,
[] bolesnik će se brinuti za sebe li skladu s drugim stupnjem,

o bolesnik će promijeniti po zdravlje štetne navike.
Ovakve složene (opće) valja raščlaniti na jednostavne (specifične) ciljeve ka-

ko bi se osigurala valjana evaluacija. U posljednjoj fazi procesa zdravstvene
njege evaluira se svaki specifični (jednostavni) cilj posebno.
60
Primjer evaluacije složenih ciljeva
Cilj Evaluacija
Kćerka (bolesnikova) će biti osposobljena
za primjenu kisika kod kuće
- navest će i objasniti optimalnu koncen- - cilj postignut: objašnjava zašto previsoka

traciju kisika II stanju kronične respi- koncentracija kisika može pogoršati
racijske insuficijencije (kR!) zdravstveno stanje bolesnika ukRI
- nabraja i na video-snimkama prepoznaje - cilj postignut: prepoznaje simptome kRI
simptome kRI
- demonstrirat će postupak s priborom j - cilj postignut: pravilno rukuje priborom za
primjenu kisika (sobni koncentrator ki- primjenu kisika
sika i oronazalna maska)
- objasnit će postupak II slučaju pogorša- - cilj djelomice postignut: zna kome se može
nja bolesnikova stanja obratiti za pomoć, objašnjava zašto ne
smije povećati protok kisika, ali navodi
kako II slučaju nemira i nekritičkog pona-
šanja bolesnika treba primijeniti "lijekove
za smirenje"
- objasnit će postupke prevencije požara - cilj postignut: pravilno je objasnila postupke
Zaključak Usvojila je znanja i vještine neophodne za
primjenu kisika kod kuće. U svezi s prim-
jenom "lijekova za smirenje" objašnjeno
joj je da takvi lijekovi deprimiraju centar
za disanje, što može pogoršati stanje.
Datum. sr. ~~_
Evaluacija plana zdravstvene njege
Nakon evaluacije cilja, slijedi evaluacija cjelokupnoga plana zdravstvene

njege radi njegove pravodobne revizije koja je usmjerena poboljšanju kakvoće
zdravstvene njege ako postojeća ne zadovoljava i usklađivanju s promijenjenim
pacijentovim stanjem. EvalUacija plana je složen postupak. Sastoji se u ponov-
noj primjeni procesa - od prikupljanja podataka do ponovne evaluacije. Dru-
gim riječima, evaluacija plana obuhvaća:
o ponovnu procjenu pacijentova stanja,
lJ ponovno planiranje (korekcija postojećega plana),
e provedbu novoga (izmijenjenoga) plana,

[J ponovnu evaluaciju.
61
Ponovna procjena pacijentova stanja provodi se analizom prikupljenih poda-

taka i obuhvaća:
e provjeru održavaju li ranije prikupljeni podaci pacijentovo stanje,
a analizu podataka koji se kontinuirano (formalno ili neformalno) priku-
pljaju tijekom provođenja zdravstvene njege,
D definiranje nove liste problema, uz navođenje datuma kada je to
učinjeno.
Ponovna procjena može rezultirati pozitivnim i negativnim ishodom.
Pozitivno:
e ranije utvrđeni problem više ne postoji,
e ne postoji mogućnost ponovne pojave već riješenoga problema i
o nisu se javili novi problemi.
Negativno:
e ranije utvrđeni problem još uvijek je prisutan,
o postoji mogućnost ponovne pojave već riješenoga problema i
o otkriveni su novi problemi.
U slučaju pozitivnih ishoda, pacijent je samostalan i pomoć medicinske sestre
više mu nije potrebna. U slučaju negativnih ishoda, nastavlja se primjena pro-
cesa zdravstvene njege.
Ponovno planiranje i korekcija planova zdravstvene njege potrebni su ako je:

problem još uvijek prisutan, postoji mogućnost ponovnog javljanja već riješe-
noga problema, utvrđeni su novi problemi. Ponovno planiranje obuhvaća:
o utvrđivanje prioriteta na novoutvrđenom popisu problema,
o usklađivanje ciljeva s novonastalom situacijom, što znači redefinira-
nje starih i definiranje novih,
e planiranje novih pristupa i intervencija za rješavanje "starih" proble-
ma (ako postojeće ne zadovoljavaju),
e planiranje intervencija za rješavanje novo-otkrivenih problema.
Novi (izmijenjeni) plan zdravstvene njege treba biti kreativan, kritički i pro-
vođen uz nadzor kao i u prvom krugu te nakon određenoga vremena (nekoliko
sati ili tjedana) ponovno evaluiran.
62
Primjer mogućih ishoda evaluacije
Ishod Primjer
----------_..=...-_-------------------
Pozitivan U trenutku inicijalne procjene pacijentova stanja uoče
no je da je nepokretan, inkontinentan i lošeg općeg
stanja. Na osnovi tih podataka zaključuje se kako
je prisutan problem: mogućnost nastanka dekubitu-
sa. Utvrdi li se ponovnom procjenom da je bole-
snik pokretan, uspostavljena je prirodna ili umjetna
kontrola nad mokrenjem i opće stanje je dobro,
opravdano je zaključiti da rizici za nastanak deku-
bitusa više nisu prisutni. Intervencije usmjerene
prevenciji dekubitusa treba ukinuti. Ako nema ra-
zloga da se taj problem ponovno javi i ako je
utvrđeno da se u međuvremenu nisu pojavili drugi
problemi, bolesnik je potpuno samostalan, pomoć
medicinske sestre više mu nije potrebna.
Postoji mogućnost Bolesnik je bio pretio i trebao je smršaviti 20 kg.
recidiva Utvrdimo li da je željena tjelesna težina postignu-
ta, konstatiramo da je problem riješen. Međutim,
po završenoj dijeti osobe su sklone vratiti se rani-
jem načinu života i prehrane i vrlo brzo povratiti
izgubljenu težinu. Stoga novi problem glasi: mogu-
ćnost ponovnog dobivanja na težini (debljanja), a s
pacijentom dogovoreni cilj zdravstvene njege bit
će: bolesnik će održati postignutu težinu idućih go-
dinu dana.
Ranije utvrđeni pro- U trenutku uzimanja pacijenta II skrb utvrđeno je da ni-
blem još uvijek je upućen u tehniku primjene pen štrcaljke za inzu-
postoji lin. Ako kod ponovne procjene i dalje neuspješno
demonstrira njenu uporabu, očigledno je ranije
utvrđeni problem još uvijek prisutan. U tom sluča
ju valja provjeriti zašto cilj nije postignut i promije-
niti plan ovisno o utvrđenu razlogu neuspjeha.
U tvrđeni novi Desetoga dana hospitalizacije II bolesnika se razvio ce-
problemi rebrovaskulni inzult s desnom hemiplegijom. S tim
II svezi javljaju se novi problemi: smanjena mogu-
ćnost brige za sebe, mogućnost pada pri promjeni
položaja i ustajanju...
63
Otpusno pismo
U trenutku otpusta iz bolnice, bolesnik mora dobiti dva otpusna pisma - jedno
,koje piše liječnik i drugo koje piše medicinska sestra. Posljednje sadrži:
o identifikacijske podatke o bolesniku (ime, prezime, dob itd.),
[Jopće podatke koji su utjecali na opseg i vrstu potrebne zdravstvene
njege (medicinska dijagnoza, sljepoća, obrazovanje, invalidnost itd.),
o popis svih sestrinskih dijagnoza otkrivenih tijekom hospitalizacije,
o prikaz svakoge sestrinske dijagnoze koji sadrži: opis postupka dijag.

nosticiranja; prikaz provedenih načela i postupaka usmjerenih rješava-
nju problema; ocjenu uspješnosti zdravstvene njege, preporuke za nas-
tavak intervencija ako problem nije potpuno riješen ili postoji mogu-
ćnost recidiva.
Dakle, u otpusnom pismu treba kratko i jasno prikazati zdravstvenu njegu

određenoga bolesnika tijekom hospitalizacije uz preporuke za nastavak njege u
drugoj ustanovi ili njegovu domu.
64
II. DIO
SMANJENA MOGUĆNOST BRIGE O SEBI
Definicije
Smanjena mogućnosti brige o sebi: stanje u kojemu su zbog oštećenja tje-

lesnih ili kognitivnih funkcija i drugih razloga smanjene sposobnosti
pojedinca za obavljanje četiriju aktivnosti samozbrinjavanja: hranje-
nja, održavanja higijene, odijevanja i dotjerivanja te eliminacije. Ile
Smanjena mogućnost hranjenja: stanje II kojemu su smanjene sposobnosti

pojedinca za izvođenje i obavljanje aktivnosti hranjenja.
Smanjena mogućnost održavanja higijene: stanje tl kojemu su smanjene

sposobnosti pojedinca za izvođenje i obavljanje aktivnosti održavanja
osobne higijene.
Smanjena mogućnost odijevanja / dot j erivanj a: stanje u kojemu su smanje-

ne sposobnosti pojedinca za izvođenje i obavljanje aktivnosti odijeva-
nja i dotjeri vanja.
Smanjena mogućnost obavljanja nužde: stanje II kojemu su smanjene spo-

sobnosti pojedinca za izvođenje aktivnosti obavljanja nužde.
Smanjena mogućnost održavanja domaćinstva: stanje II kojemu su smanje-

ne sposobnosti pojedinca za izvođenje određenih aktivnosti il i pristup
određenim servisima koji su nužni za održavanje domaćinstva.
Kada se rabi skupna djagnoza Smanjena mogućnosti brige o sebi, potrebno je

navesti sve pojedinačne dijagnoze i uza svaku označiti i stupanj smanjene mo-
gućnosti brige o sebi na skali od 1-5.
Sindrom smanjene mogućnosti brige o sebi: hranjenje (1), održavanje

osobne higijne (3), odijevanje (3) obavljanje nužde (5).
* Ove dijagnoze predlaže Carpenitova i još nisu na NANDA popisu.
65
Vodeća obilježja
Određeni problem prepoznaje se kao konačan ako je prisutno barem jedno od

navedenoga:
Smanjena mogućnost hranjenja
- ne može isjeći hranu
- ne može otvoriti pakovanja hrane (npr. kutijicu paštete)
- ne može hranu prinijeti ustima
Smanjena mogućnost održavanje higijene
- ne može oprati cijelo tijelo ili pojedine dijelove
- ne može doći do izvora vode
- ne može regulirati temperaturu ili protok vode
Smanjena mogućnost odijevanja / dot jerivanj a
- ne može dohvatiti ili zamijeniti određeni komad odjeće
- ne može odjenuti ili skinuti komad odjeće
- ne može zakopčati odjeću, rabiti zatvarače
- ne može se zadovoljavajuće urediti
Smanjena mogućnost obavljanja nužde
- ne može otići do zahoda ili premjestiti se na sani-kolica
- ne može primijeniti higijenske postupke
- ne može se premjestiti na školjku odnosno sani-kolica
- ne može skinuti, obući, otkapčati i/ili zakopčati odjeću
- ne može pustiti vodu ili isprazniti posudu na sani-kolicima
Etiologija
cl Smanjeno podnošenje napora, opća slabost, neizdržljivost

cl Bolesti i traume lokomotornoga sustava
[J Neuromuskulne bolesti
cl Poremećaj vida
o Poremećaj svijesti
o Tjeskoba, depresija
[] Medicinski postupci
66
SMANJENA MOGUĆNOST BRIGE O SEBI
Uvod
Nazivi briga o sebi ili samozbrinjavanje imaju nekoliko različith značenja.

Najčešće se odnose na širok raspon svakodnevnih aktivnosti - praktično, na sve
što čovjek radi kako bi zadovoljio sve svoje potrebe. Tako je, primjerice, i u te-
oriji zdravstvene njege autorice Dorothy E. Orem, koja se i naziva teorija samo-
zbrinjavanja, a u kojoj se naglašava ideja da se pojedinac može i mora brinuti o
sebi te unapređivati svoje zdravlje. Međutim, kada se govori o samozbrinjvanju II
kontekstu sestrinskih dijagnoza koje je odobrila NANDA, misli se samo na četiri
aktivnosti - hranjenje, higijenu, odijevanje I dotjerivanje i obavljanje nužde. Car-
penitova i suradnici predložili su i petu skupinu aktivnosti koje se odnose na održa-
vanje domaćinstva.
Hranjenje, održavanje osobne higijene, odijevanje i zadovoljavanje elimina-

cijskih potreba svakodnevne su ljudske aktivnosti. Roditelji uče djecu kako ih
izvoditi samostalno čim im to stupanj razvoja dopušta. Sve te aktivnosti postaju
životne navike i izvode se po određenim obrascima specifičnima za pojedinca.
Razlike među ljudima ne proizlaze iz onoga što rade (svi jedu, peru se~ odijeva-
ju se itd.) nego iz načina - kako, kada i gdje to rade. Upravo to zdravstvenu nje-
gu dvoje bolesnika s istim problemom čini različitom. Sestra mora razvijati os-
jetljivost za uočavanje tih razlika i uvažavati osobitosti i razlike kako bi mogla
dobro procijeniti bolesnikove navike (potrebe) i pružiti mu prikladnu pomoć.
ZADATAK: RAZVIJTE SVOJU OSJETU/VOST ZA

RAZLIKE U NAČINU ZADO VOUA VANJA POTREBA
Usporedite način na koji vi konzumirate hranu s načinom na koje to rade vaše
kolegice) prijatelji i članovi obitelji. Učinite isto i za vaše pacijente. Razmislite na
koje se sve načine može pojesti neki obrok, primjerice kruh. maslac i mlijeko.
Navedite još neke primjere razlika u načinu zadovoljavanja potreba iz područja
samozbrinjavanja.
Što sve to znači za planiranje i pružanje sestrinske skrbi?
...........................................................................•••
Već sama pomisao na ovisnost o tuđoj pomoći djeluje zastrašujuće. Mnogi
ljudi izjavljuju kako se više boje gubitka samostalnosti negoli smrti. Primati po-
moć tl tako temeljnim aktivnostima kao što su hranjenje, odijevanje, održavanje
osobne higijene i obavljanje nužde nije tl skladu s ljudskom naravi. Smanjena
mogućnost brige -o sebi pogađa srž dostojanstva i samopoštovanja. Stoga ses-
trinska skrb mora biti usmjerena prije svega na pronalaženje načina koji će oso-
bi omogućiti najviši mogući stupanj samostalnosti i neovisnosti o drugima.
67
ZADATAK - OR/JENT/RAiTE SE NA JAČANJE

NEOVISNOSTI SVOJIH PACIJENATA
Razgovarajte s nekoliko bolesnika o tomu kako doživljavaju probleme smanjene
mogućnost brige o sebi. Kako biste im mogli pomoći?
Promatrajte sestre na svom odjelu ili na od.}elu gdje ste na vježbama - je li težište
njihove pomoći na izravnu zadovoljavanju određene potrebe iz područja
samozbrinajvanja ili na uključivanju bolesnika i jačanju njihove samostalnosti?
Pitajte ih zašto primjenjuju određeni pristup. Komentirajte.
.............................................................................•
U bolnici i II bolesnikovu domu potrebno je članove obitelji uključiti II pruža-
nje pomoći i podrške bolesniku koji ne može samostalno obavljati temeljne ak-
tivnosti samozbrinajvanja. Pritom je i njih važno podučiti kako nije primarni
smisao pomoći raditi umjesto bolesnika, nego, kadgod je to moguće, poticati
bolesnika i omogućiti mu aktivno sudjelovanje.
Kada se govori o pomoći članova obitelji, s obzirom na prirodu problema
smanjene mogućnosti samozbrinjavanja, najčešće se misli na pomoć odrasle
djece starim i nemoćnim roditeljima. Mnogi ljudi se nadaju i očekuju kako će
im djeca pomoći. Pomoć koju im djeca pruže znači im mnogo više od samoga
zadovoljavanja potrebe za hranom ili higijenom. Ta pomoć podržava njihov os-
jećaj da imaju nekoga, da su prihvaćeni, potrebni i voljeni, a sve to jača samo-
poštovanje. Međutim, neovisno o tim prednostima, treba imati na umu kako i
bolesnom roditelju i djetetu može biti teško prihvatiti nove uloge. Pružanje po-
moći nemoćnim roditeljima može biti obostrano neugodno. Nije uobičajeno da
odrasla djeca viđaju svoje roditelje neodjevene i da ih dodiruju. Tjelesni kon-
takti ne prelaze okvire stiska ruke, zagrljaja ili poljupca. Pružanje pomoći pri
održavanju higijene, odijevanju ili obavljanju nužde prelaze navedene okvire
prisnosti i nekima je lakše prihvatiti pomoć medicinske sestre kao stručne i stra-
ne osobe. Stoga je važno procijeniti kako pacijenti i njima bliske osobe sve to
doživljavaju i pružiti primjerenu pomoć.
·.............................................................................. -..
: ZADATAK - PROCiJENITE TKO SE I ZAŠTO TREBA UKUUČITI U PRUŽANJE :
: POMOĆI PRI SAMOZBRINJAVANJU :
: Razgovarajte s nekoliko bolesnika o tome tko bi im mogao pomoći. Saznajte čiju :
: pomoć žele i zašto. :
·.....•••••...................................•••.....••••••....••...............
Smanjena mogućnost brige o sebi prati brojne bolesti lokomotornoga
živčanoga sustava, osjetila, poremećaje u kognitivnom funkcioniranju (zamje-
68
SMANJENA MOGUČNOSTBRIGE O SER!
čivanju, pamćenju, mišljenju), promjene koje nastaju pod utjecajem dobi, medi-
cinske postupke itd. Kako bolesti utječu na mogućnost brige za sebe? Na prim-
jer, zbog bolesti dišnoga, srčanožilnoga i hematološkoga sustava smanjena je
tkivna oksigenacija, što dovodi do brzog umaranja i smanjenja izdržljivosti. U
bolesnika s akutnim infarktom miokarda i najmanji napor može pojačati bol.
Bolesti lokomotornoga sustava, npr. artritis ili prijelomi, smanjuju pokretljivost
i tako onemogućavajuizvođenje aktivnosti usmjerenih samozbrinjavanju. Osla-
bljen vid zbog katarakte, dijabetičke retinopatije ili traume oka otežava, a u ne-
poznatoj okolini potpuno onemogućava kretanje u prostoru. Depresivni ili jako
tjeskobni bolesnici mogu izgubiti interes za obavljanje aktivnosti samozbrinja-
vanja. Sažeto, poremećaji bilo kojega tjelesnog sustava mogu rezultirati sman-
jenom mogućnošću brige o sebi. Isto vrijedi za razne medicinske (dijagnostičke
i terapijske) postupke - primjerice, sadreni zavoj, trajnu intravensku infuziju ili
ovisnost o opremi za trajno praćenje stanja.
Dob također utječe na mogućnost samozbrinjvanja, Starije osobe često su ovi-

sne o tuđoj pomoći, ne samo zbog kroničnih bolesti, nego i zbog promjena koje
nastaju zbog dobi - oslabljen vid, sluh, motorika. Mnoge od tih promjena samo
usporavaju izvođenje određenih aktivnosti, ali toga treba biti svjestan u planira-
nju zdravstvene njege. Stupanj samostalnosti određen je i neposrednom okoli-
nom II kojoj osoba živi. Poznati prostor, prikladan razmještaj stvari, razna po-
magala i sl., mogu značajno smanjiti ovisnost o tuđoj pomoći.
Smanjena mogućnost brige za sebe, ovisno o uzroku, može biti prolazna, priv-
remena i trajna. Prolazna je posljedica nove i nepoznate okoline koja nije prila-
gođena bolesnikovu stanju ili hendikepu. Privremena (akutna) prati akutne bo-
lesti, na primjer, upalu pluća. Trajna je povezana s kroničnim bolestima. Stu-
panj trajne nesamostalnosti bit će promjenjiv ako je bolest obilježena razdoblji-
ma poboljšanja i pogoršanja, odnosno povećavat će se kako bolest napreduje.
Procjena
Sestra mora na osnovi podataka dobivenih intervjuom i pregledom te trajnim

promatranjem utvrditi stupanj smanjene mogućnosti brige o sebi, uzroke i navi-
ke kako bi mogla planirati bolesniku prilagođene intervencije. Stupnjevi sman-
jene mogućnosti brige o sebi mogu se izraziti na skali od O- 5 stupnjeva, pričem
su značenja brojeva sljedeća:
69
o- potpuno samostalan,
1 - potrebna su mu pomagala, poseban pribor,
2 - potrebna minimalna fizička pomoć pri težim aktivnostima,
3 - potrebna umjerena pomoć druge osobe i/ili djelomičan nadzor.
4 - potrebna pomoć i nadzor tijekom cjelokupne aktivnosti,
5 - potpuno ovisan o tuđoj pomoći, ne može sudjelovati.
Stupanj samostalnosti određuje se za svaku od navedenih aktivnosti (hranje-

nje, održavanje higijene, oblačenje itd.), jer bolesnik može biti relativno samos-
talan II jednoj, a jako ovisan o tuđoj pomoći u drugoj aktivnosti. Uz svaku dija-
gnozu iz područja smanjene mogućnosti brige o sebi potrebno je navesti stupanj
samostalnost. Primjerice:
Sindrom smanjene mogućnosti brige o sebi: hranjenje (1), održavanje
osobne higijene (3), odijevanje (3) obavljanje nužde (5).
Prikazana tablica podsjetnik je za cjelovitu procjenu bolesnikove ovisnosti o
drugima i omogućava pregledno dokumentiranje.
_.1.
~
I
Stupanj samostalnosti
.
Aktivnost
..
O 1 2 3 4 5
--
i Hra~enje i
I Održavanje osobne hiuiiane
:~ijevanje i dotjerivanje
; Obavljanje nužde
I
!
! !
~---
--+-- 1------------
Pokretljivost u kreyetu
,
Premještanje (npr. krevet - stolac) I i
Kretanje -- -----_._-
I
!
!Jenj~nje uza stube I !
I I
Kupovanje I
I
~~_--- I I
Kućanski poslovi I
:, Upotrebljava poma g ala:
Ciljana procjena bolesnikova stanja radi utvrđivanja problema smanjena mo-

gućnost brige o sebi uključuje:
Mentalno stanje
- sposobnosti pamćenja i prosuđivanja,
- sposobnost slijeđenja uputa,
- sposobnost prepoznavanja i izražavanja potreba
- sposobnost predviđanja potreba
70
SMANJENA MOGUĆNOSTBRIGE O SEBI
Hranjenje
- mogućnost upotrebe pribora zajelo i rezanja hrane,
- odabir hrane
Održavanje osobne higijene
- skidanje odjeće
- odlazak u kupaonicu (ili drugo prikladno mjesto)
- reguliranje temperature vode,
- upotrebu pribora - sapuna, ručnika)
- pranje svih dijelova tijela
- održavanje higijene usne šupljine
Odijevanje I dotjerivanje
- oblačenje i skidanje odjeće
- odabir prikladne odjeće
- zakopčavanje odjeće
- češljanje i uređivanje kose
Obavljanje nužde
- odlazak do zahoda
- skidanje odjeće
- sjedanje i ustajanje sa školjke
- puštanje vode
- higijenski postupci poslije obavljene nužde
Planiranje zdravstvene njege
Pri planiranju ciljeva sestra mora razmotriti: a) je li problem privremen ili du-
gotrajan, b) hoće li oporavak bili potpun ili djelomičan, e) očekuje li se i daljnje
pogoršanje stanja. Planiranje intervencija određeno je stupnjem ovisnosti o tu-
đoj pomoći, uzrocima problema i bolesnikovim navikama. Osim pružanja fizič
ke pomoći, bolesnika treba podučavati, poticati ga na aktivno sudjelovanje i tra-
jno pratiti njegovo stanje, stupanj samostalnosti i podnošenje napora.
Psihološki aspekti pružanja pomoći i poticanje samostalnosti temelje se na

spoznaji kako ovisnost o drugima II obavljanju svakodnevnih aktivnosti dopri-
nosi osjećaju gubitka kontrole nad situacijom i životom. Osjećaj kontrole može
se podržavati i vratiti ako bolesnik:
a) razumije što mu se događa,
b) odlučuje o sebi (npr. kada će se kupati) i

e) sudjeluje u izvođenju određenih aktivnosti.
71
Načela planiranja i pružanja sestrinske skrbi
Pri planiranju sestra mora uvažavati opća načela pružanja pomoći II svakod-
nevnim aktivnostima te ona koja se odnose na podnošenje napora i izdržljivost.
Sestra mora omogućiti bolesniku i poticati ga na odlučivanje o aktivnostima
samozbrinjavanja, jer svaki čovjek, zdrav i bolestan, ima pravci odlučiti kako će
živjeti odnosno kada, kako i gdje će izvoditi aktivnosti samozbrinjvanja. Kada
su ovisni o tuđoj pomoći, mnogi bolesnici odustanu od izražavanja svojih želja
zbog straha da će im se uskratiti pomoć ili želje da dodatno ne opterećuju osobu
koja ima pomaže. Sestra mora imati na umu kako je svako izražavanje želja do-
bar znak i pokazatelj da se bolesnik bori i želi živjeti. Osim toga, izostanak po-
drške iz okoline za odlučivanje o sebi može povećati stupanj ovisnosti o tuđoj
pomoći.
Neovisno o bolesti i hendikepu, svaki čovjek ima pravo na privatnost i dosto-

janstvo tijekom obavljanja aktivnosti samozbrinjavanja. Ovo načelo treba oso-
bito naglašavati u njezi starih, slijepih, dementnih, umirućih i bolesnika II komi,
jer se misli kako zbog njihova stanja to njima nije važno. Bolesnicima je uvijek
neugodno kada moraju biti neodjeveni pred sestrom, a osobito kada žele sakriti
neko tjelesno obilježje - debljinu, mršavost, dlačice, celulit, ožiljak, tetoviranje,
bataljak i sl.
Osjećaj kontrole nad vlastitim životom nužan je za očuvanje samopouzdanja.
Ovisnost o tuđoj pomoći II tako temeljnim aktivnostima kao što su hranjenje,
odijevanje, održavanje osobne higijene i obavljanje nužde, dovodi do izrazita
osjećaja gubitka kontrole, manje vrijednosti i gubitka samopoštovanja. Stoga
pomoć bolesniku treba pružati na način da mu se osigura najviši mogući stupanj
kontrole. Bolesnik mora imati mogućnost sudjelovati u planiranju i provođenju
njege. Aktivna uloga pridonosi samopoštovanju, spremnosti za suradnju, osje-
ćaju kontrole nad životom, smanjenju bespomoćnosti. Prihvaćanje toga načela
ne znači samo dopustiti bolesniku da sudjeluje u onome što je sestra planirala,
već ga podučavati, ohrabrivati i poticati da sam napravi plan dnevnih ak-
tivnosti.
Aktivnosti samozbrinjavanja usmjerene su primamo zadovoljavanju fiziolo-
ških ljudskih potreba. Biti čist, sit, obučen itd., nužno je za zdravlje, ali jednako
tako i za dobro osjećanje, samopoštovanje i socijalnu interakciju. Kada je čov
jek svjestan svoga neuredna izgleda i neugodna mirisa, nelagodno mu je pred
drugim ljudima.
72
Smanjena mogućnost brige o sebi može dovesti do bijesa, povlačenja, odbi-

janja. To valja prepoznati, shvatiti kao normalne reakcije na nenormalnu situ-
aciju i bolesniku pomoći kako bi bio u stanju prihvatiti ovisnost o tuđoj pomoći
radi zadovoljavanja osnovnih fizioloških i psiholoških potreba. Osim toga,
smanjena mogućnost brige o sebi može biti posljedica regresije kao obrambeno-
ga mehanizma u prijetećoj situaciji.
Povećanje stupnja samostalnosti u izvođenju aktivnosti samozbrinjavanja po-

nekad zahtijeva učenje novih načina zadovoljavanja potreba. Prikladno poduča
vanje pacijenta dovodi do unapređenja brige o sebi. Važno je da bolesnik i ses-
tra imaju zajednička (jednaka) očekivanja i ciljeve. Neuspješno će biti poduča
vanje, ako bolesnik pod svaku cijenu želi ostati ovisan o drugima, a sestra čini
sve. da se on što prije osamostali do najviše moguće razine. Ako bolesnik mora
ponovno učiti neke postupke ili učiti nove uvjetovane sadašnjim stanjem (npr.
jesti lijevom rukom ili pomoću posebnih žlica), važno je:
- osigurati prikladnu okolinu, uobičajeno vrijeme za učenje,
- ponavljati upute i zadatak,
- podučavati i vježbati kad bolesnik nije umoran,
- podučavati uvijek u istoj poznatoj okolini,
- podučavati mora uvijek ista poznata osoba,
- sestra mora biti strpljiva, uvjerena u ono što podučava, pozitivno usmjerena,
- puno vježbati.
Mogućnost samozbrinjavanja uvjetovana je sposobnošću iskorištavanja kisi-

ka i stvaranja energije, što ovisi o stanju dišnoga, srčanožilnoga i hematološko-
ga sustava. Osobe s oštećenjima tih sustava teže podnose napor (vidi: smanjeno
podnošenje napora). Znakovi i simptomi smanjene oksigenacije nakon tjelesne
aktivnosti su:
D 3 do 5 minuta po prestanku aktivnosti, frekvencija pulsa ne vraća se
na vrijednost prije aktivnosti, prisutna je aritmija;
o krvni tlak se ne povisuje ili pada;
o dispneja, smanjenje ili ekstremno povećanje frekvencije disanja;
D slabost, bljedoća, znakovi cerebralne hipoksije.
Stres je također energetski zahtjevan. Osobe II stanju stresa brže se umaraju.
Stre sori (izvori stresa) mogu biti osobni, okolinski (buka, nepoznata okolina, ne-
udoban položaj), povezani s bolesti (anemija, bol) ili povezani s medicinskim pos-
tupcima.
73
Vodi~ za planiranje
- - _.._ - - - - _..__. _ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
. . Cilj~_8v_i__________ Intervencije
Bolesnik će očuvati najvišu mo- [] saznati što zna o svom problemu, kako ga
guću razinu kognitivne kontro- tumači i kako doživljava sadašnje stanje i
le - razumjeti što se događa i ovisnost o drugima
zašto mu je potrebna pomoć, [] provjeriti što želi znati, poticati ga da pos ..
očuvati samopouzdanje i sa.. tavlja pitanja, odgovarati mu točno i
mopoštovanje, prihvatiti po- iskreno
moć drugih .
[] objasniti mu sadašnje stanje i uzroke ta-
kva stanja
D obavijestiti ga i objasniti mu očekivane
promjene njegova stanja zbog bolesti, me-
dicinskih postupaka i drugih razloga
Bolesnik će odlučivati (sudje.. tl "dogovoriti s bolesnikom dnevnu rutinu uva-
lovati u odlučivanju) o njezi u žavajući njegove navike
skladu s vlastitim mogućnos o omogućiti mu da odlučuje o aktivnostima
tima samozbrinjavanja
[] sve zaključke i odluke provjeriti s bo-
lesnikom
[] ciljeve evaluirati s bolesnikom
Bolesnik će izvoditi aktivnosti tl procijeniti bolesnikovo stanje. osobito sla-
samozbrinjavanja i preuzeti bosti i jake strane
odgovornost u skladu s vlas.. tl dogovoriti što bolesnik može i smije učiniti
titim mogućnostima sam
D procijeniti činitelje u okolini koji utječu na
stupanj samostalnosti
(] ispitati koja pomagala mogu povećati stu-
panj bolesnikove samostalnosti
o poticati i ohrabrivati bolesnika da učini za
sebe najviše što može, pohvaliti ga kad
uspije
n utvrditi i trajno pratiti stupanj samostalnos-
ti te pružiti potrebnu pomoć (vidi stupnjeve
od O do 5)
Bolesnik će zadovoljavati os.. o promatrati izvođenje aktivnosti i savjetova-
novne potrebe bez komplika- ti energetski manje zahtjevne načine
cija .. iscrpljenja, pogoršanja o promatrati vitalne znakove te znakove i
stanja, ozljeda, aspiracija, simptome umora i iscrpljenja
nelagode, gubitka dostojan-
o spriječiti pad, tjelesne ozljede, aspiraciju
stva
hrane i sl.
c osi.9urati privat~ost
74
Evaluacija
Svaki cilj mora se evaluirati. Ako nije postignut, to može značiti da
a) cilj nije bio realan,

b) njega nije dobro planirana ili
e) plan nije ispravno proveden.
Postignuće ciljeva koji se odnose na samo izvođenje aktivnosti samozbrinja-
vanja evaluira se na osnovi aktivnosti bolesnika u odnosu na stupanj potrebne
pomoći. Bolesnici s blagim stupnjem smanjene mogućnosti brige o sebi moraju
sami obaviti oko 75% aktivnosti, oni s umjerenim stupnjem oko 50%, a oni s
najtežim stupnjem oko 25%. O pozitivnu ishodu govori i spremnost bolesnika
da unutar granica realnog poveća stupanj samostalnosti.
U nastavku su sažeto prikazane sve dijagnoze iz skupine "smanjena mogu-

ćnost brige o sebi". Predložene ciljeve i intervencije treba shvatiti kao vodič u
planiranju zdravstvene njege.
SMANJENA MOGUĆNOSTHRANJENJA
Smanjena mogućnost hranjenja: stanje u kojemu su smanjene sposobnosti

pojedinca za izvođenje i obavljanje aktivnosti hranjenja.
Procjena
Sveobuhvatna procjena mora osigurati podatke potrebne za:

EJ prepoznavanje problema: bolesnik ne može isjeći hranu, upotrijebiti
pribor za jelo, otvoriti posudice (npr. s paštetom), prinijeti hranu usti-
ma, bolesnikove izjave: "Ne mogu sam jesti.". "Molim vas, možete li
mi pomoći.". "Preumoran sam za jelo," i sl.
o prepoznavanje uzroka problema: vidi etiologiju
D prilagodbu intervencija: navike, želje, osobitosti.
75
Ciljevi
Bolesnik će
[J razumjeti (objasniti) uzroke problema i načine na koje mu se pomaže

o realno procjenjivati vlastite mogućnosti i prihvatiti pomoć
e pokazati želju i interes za jelo
n sudjelovati u planiranju zdravstvene njege
e sudjelovati II hranjenju primjereno vlastitu stanju i mogućnostima
D povećavati stupanj samostalnosti pri hranjenju
D uspješno rabiti razna pomagala
e tražiti pomoć kad mu je potrebna

[] zadovoljiti svoje nutritivne potrebe bez komplikacija (aspiracije
hrane)
e biti zadovoljan onim što je postigao usprkos ograničenjima
e pozitivno misliti o sebi
Sestrinske intervencije
Intervencije su usmjerene trenutačnom zadovoljavanju potreba za hranom.

Također omogućavaju bolesniku da ponovno nauči što samostalnije izvoditi
određene radnje.
Postupci neovisni o uzroku
D saznati navike .. broj i vrijeme obroka, što bolesnik voli, a što ne voli
jesti, postoje li posebni zahtjevi II prehrani (dijeta)
e osigurati obroke uvijek u isto vrijeme u skladu s bolesnikovim
navikama
n smjestiti osobu II što je moguće normalniji položaj - najbolje je da sje-
di za stolom
D hraniti ga uvijek na istom mjestu; paziti da mjesto bude udodno
D ohrabriti ga rabiti protezu
D urediti usnu šupljinu prije i poslije hranjenja
o osigurati prikladnu temperaturu hrane
D osigurati socijalne kontakte, druženje tijekom obroka
e ublažiti ili ukloniti bol, budući da smanjuje apetit i utječe na mogu ..

ćnost samostalnog hranjenja
76
SMANJENA MOGUĆNOST BR/GE O SEBI
Poremećaj vida
e ohrabriti bolesnika da nosi leće ili naočale

e opisati položaj jela i pribora za jelo na stolu (ne govoriti "ovdje", "ta-
mo" i sl.)
e opisati hranu radi poticanja apetita
o upotrebljavati obojeni pribor kako bi se olakšalo razlikovanje (crveni
pladanj, bijeli tanjuri)
o poticati konzumiranje hrane za koju nije potreban poseban pribor ne-
go se jede prstima, poput voća, sendviča i sl.
e stavljati hranu unutar vidnoga polja, uvijek na ista mjesta
e najaviti svoj dolazak, odlazak, opisivati što se radi
Oštećenje ili amputacija ekstremiteta
e osigurati okolinu II kojoj bolesniku neće biti neugodno

o osigurati dovoljno vremena
eJ maksimalnu samostalnost osigurati uporabom prikladnoga pribora:
- tanjure s gumom ili vakumom koji se mogu pričvrstiti za stol

- pribor s debelim drškama da ih se može bolje obuhvatiti
- posebno oblikovane čaše, šalice itd.
e pomoći pri nekim aktivnostima - sjeckanje mesa, otvaranje konzervi i sl.
e hranu složiti tako da bolesnik ima dovoljno mjesta za obavljanje odre-
đenih zadataka.
Kognitivni deficit
D osigurati mirnu okolinu u kojoj će bolesnik moći usmjeriti pozornost

najelo
e ukloniti sve što bi moglo odvratiti bolesnikovu pozornost od jela (sli-
ke, drugi ljudi)
e davati kratke i jasne upute
D biti uz bolesnika ako postoji mogućnost da se ozlijedi, aspirira hranu i
sl.
[] podučiti ga kako se upotrebljava pribor
[] ohrabrivati ga da jede sam, ali pravodobno prepoznati umor
[] davati jedno po jedno jelo dok ne bude u stanju pojesti cijeli obrok
[] poticati ga na urednost, male zalogaje itd.
[] provjeravati guta Ii hranu ili ju zadržava u ustima.
77
SMANJENA MOGUĆNOSTODRŽAVANJA HIGIJENE
Smanjena mogućnost održavanja higijene: stanje u kojemu su smanjene

sposobnosti pojedinca za izvođenje i obavljanje aktivnosti održavanja
osobne higijene (obuhvaća kupanje cijeloga tijela, češljanje, pranje
zubiju, njegu kože i noktiju, primjenu šminke)
Procjena

[:Jprepoznavanje problema: ne može prati cijelo tijelo ili pojedine dijelo-
ve, nedostupan mu je izvor vode (ne može doći do kupaonice), ne mo-
že regulirati temperaturu ili protok vode, bolesnikove izjave: "Ne-
mam snage za pranje.". Molim vas, možete li mi pomoći. "Preumo-
If II.
ran sam za kupanje." i sl.

[] prilagodbu intervencija: navike, želje, osobitosti.
Ciljevi
Bolesnik će
o razumjeti (objasniti) uzroke problema i načine na koje mu se pomaže

e realno procjenjivati vlastite mogućnosti i prihvatiti pomoć
e pokazati želju i zanimanje za održavanje osobne higijene
e sudjelovati II planiranju zdravstvene njege
D sudjelovati u održavanju osobne higijene primjereno vlastitu stanju i
mogućnostima
e povećavati stupanj _samostalnosti pri održavanju osobne higijene
D uspješno upotrebljavati razna pomagala
[] tražiti pomoć kada mu je potrebna
D zadovoljiti potrebu za higijenom bez komplikacija (pada, nelagode,
gubitka dostojanstva)
[J biti zadovoljan osobnom higijenom, osjećat će se dobro
[] biti zadovoljan onim što je postigao usprkos ograničenjima

[] pozitivno misliti o sebi
78
SMANJENA MOGUĆNOSTBRIGE O SEB}
Intervencije su usmjerene a) kratkoročno - trenutnom zadovoljavanju potreba

b) dugoročno - osposobljavanju bolesnika za što je moguće samostalnije
održavanje osobne higijene.
e održavati osobnu higijenu uvijek II isto vrijeme i na isti način - nasto-

jati da to bude što sličnije održavanju higijene kod kuće
e ublažiti bol, mučninu itd.
e osigurati privatnost
[] promatrati kožu, poticati bolesnika da je sam promatra, usmjeriti mu

pozornost na specifične promjene (npr. dekubitus, krvarenje ako pri-
ma antikoagulantnu terapiju i sl.)
lJ potreban pribor staviti nadohvat ruke
e temperaturu vode prilagoditi prema bolesnikovoj želji
e rabiti pribor koji doprinosi samostalnosti i manjem umaranju (stolica

u kadi ili ispod tuša, velike spužve koje omogućavaju bolesniku da
opere teže dostupne dijelove tijela, držači, prilagođene kefice za zu-
be, rukavice za pranje sa sapunom itd.)
o provesti razne postupke usmjerene sprječavanju pada (prikladne papu-
če, suhi pod, gumeni podmetači u kadi i pod tušem itd.)
Poremećaj vida
e prikladno urediti prostoriju (kupaonicu), maknuti sve suvišno, osigu-

rati dovoljno prostora za kretanje i odlaganje odjeće
o potreban pribor prikladno smjestiti - npr: unutar vidnoga polja
e osigurati zvono nadohvat ruke ako se bolesnik kupa sam
e opisati gdje se što nalazi i pritom izbjegavati riječi "ovdje", "tamo" i sl.
o osigurati isti stupanj privatnosti kao i osobi koja dobro vidi
[] pričati bolesniku što radite, najaviti svoj dolazak i odlazak:

Oštećenje i amputacija ekstremiteta
[] kupati ujutro nakon ustajanja ili prije spavanja, kako bi se izbjeglo su-
višno oblačenje i svlačenje
[] osigurati okolinu II kojoj bolesniku neće biti neugodno
[] potreban pribor prikladno smjestiti - npr: nadohvat zdrave ruke
79
D osigurati dovoljno vremena

[J maksimalnu samostalnost osigurati uporabom prikladnoga pribora
Kognitivni deficit
[J sve postupke održavanja higijene provoditi uvijek II isto vrijeme kao

dio programa održavanja orijentacije II vremenu
D osigurati mirnu okolinu II kojoj će bolesnik moći usmjeriti pozornost
na kupanje, tuširanje, pranje kose i sl.
o ukloniti sve što bi moglo odvratiti bolesnikovu pozornost (radio, ra-
zgovor)
o davati kratke i jasne upute
[J poticati bolesnika i omogućiti mu da opere pojedine dijelove tijela
(ako ne može sve), hrabriti ga, hvaliti, pravodobno prepoznati umor
o biti uz bolesnika i nadzirati održavanje higijene, paziti da se ne
ozlijedi
[] podučiti kako se upotrebljava uobičajeni ili prilagođeni pribor.
SMANJENA MOGUĆNOSTODIJEVANJA J DOTJERIVANJA
Smanjena mogućnost odijevanja i dotjerivanja: stanje u kojemu su smanje-

ne sposobnosti pojedinca za izvođenje i obavljanje aktivnosti odijeva-
nja i dotjerivanja.
Procjena

o prepoznavanje problema: bolesnik ne može zakopčati zatvarač, ne mo-
že obući košulju itd., bolesnikove izjave: "Ne mogu se obući.". "Mo-
lim vas, možete li mi pomoći.". Može li mi netko svezati cipele" . i sl.
o prilagodbu intervencija: navike, želje, osobitosti.
80
Ciljevi
Bolesnik će
D razumjeti (objasniti) uzroke problema i načine na koje mu se pomaže

D realno procjenjivati vlastite mogućnosti i prihvatiti pomoć
D pokazati želju i zanimanje za oblačenje i dotjerivanje
D sudjelovati u planiranju zdravstvene njege
D sudjelovati II oblačenju primjereno vlastitu stanju i mogućnostima
D povećavati stupanj samostalnosti pri oblačenju
D uspješno rabiti razna pomagala
D tražiti pomoć kad mu je potrebna
D biti primjereno, uredno i lijepo obučen
D zadovoljiti svoje potrebe bez komplikacija (ozljeda, pada, stida)
D biti zadovoljan onim što je postigao usprkos ograničenjima
o pozitivno misliti o sebi.
Intervencije su usmjerene trenutačnom zadovoljavanju potreba za promjenom

odjeće 1 obuće. Također omogućavaju bolesniku da ponovno nauči što samostal-
nije izvoditi određene radnje.
[] poticati samostalnost pri oblačenju

[] osigurati privatnost
[] osigurati dovoljno vremena
[] preporučiti bolesniku da nosi široku odjeću
[] osigurati odjeću nadohvat ruke, složiti onim redom kojim će je
oblačiti
e rabiti pomagala i pribor koji doprinosi samostalnosti i manjem
um aranj u
o provesti razne postupke usmjerene sprječavanju pada (prikladne papu-
če, "hrapavi" podovi itd.)
e poticati bolesnika da tijekom dana bude II dnevnoj, a ne u noćnoj
odjeći
e ublažiti bol (npr: dati analgetik 30 minuta prije oblačenja)
81
Poremećaj vida
[] poticati nošenje naočala ili leća

D prikladno urediti prostoriju, maknuti sve suvišno, osigurati dovoljno
prostora za kretanje i odlaganje odjeće

D potreban pribor prikladno smjestiti - npr: unutar vidnoga polja
D opisivati gdje se što nalazi i pritom ne govoriti "ovdje", "tamo" i sl.
e osigurati isti stupanj privatnosti kao i osobi koja dobro vidi

D pričati bolesniku što radite, najaviti svoj dolazak i odlazak
Oštećenje i amputacija ekstremiteta
clvrijeme presvlačenja uskladiti s drugim aktivnostima (ustajanje, kupa-

nje i sl.), kako bi se izbjeglo suvišno oblačenje i svlačenje te zamara-
nje bolesnika
e osigurati okolinu u kojoj bolesniku neće biti neugodno
D osigurati dovoljno vremena
e maksimalnu samostalnost osigurati upotrebom prikladnoga pribora
Kognitivni
o sve postupke održavanja higijene provoditi uvijek u isto vrijeme kao

dio programa održavanja orijentacije u vremenu
n osigurati mirnu okolinu II kojoj će bolesnik moći usmjeriti pozornost
na oblačenje, svlačenje i sl.
[] ukloniti sve što bi moglo odvratiti bolesnikovu pozornost (radio, ra-
zgovor)
[] davati kratke i jasne upute
n dodavati komad po komad odjeće
(] biti uz bolesnika i nadzirati oblačenje, paziti da se ne ozlijedi

[] podučiti kako se rabi uobičajeni ili prilagođeni pribor
82
SMANJENA MOGUĆNOST OBAVLJANJA NUŽDE
Smanjena mogućnost obavljanja nužde: stanje II kojemu su smanjene spo-

sobnosti pojedinca za izvođenje aktivnosti obavljanja nužde.
Procjena

o prepoznavanje problema: bolesnik ne može hodati, ne može skinuti hla-
če,
ne moše pustiti vodu, bolesnikove izjave: "Ne mogu sam otići do za-
hoda.", "Molim vas, možete li mi pomoći.", "Opet sam mokar," i sl.
lJ prepoznavanje uzroka problema: vidi etiologiju
Ciljevi
Bolesnik će
o razumjeti (objasniti) uzroke problema i načine na koje mu se pomaže

CI realno procjenjivati vlastite mogućnosti i prihvatiti pomoć
o sudjelovati u planiranju zdravstvene njege

lJ povećavati stupanj samostalnosti pri eliminaciji
[] uspješno upotrebljavati razna pomagala

[] tražiti pomoć kad mu je potrebna
[J kontrolirano mokriti idefecirati
[] biti zadovoljan onim što je postigao usprkos ograničenjima

[] pozitivno misliti o sebi
Intervencije su usmjerene trenutačnom zadovoljavanju potreba za eliminaci-

jom. Također omogućavaju bolesniku da ponovno nauči što samostalnije izvo-
diti određene radnje.
e dogovoriti riječi kojima će bolesnik priopćavati da mora mokriti ili

imati stolicu
[] trajno pratiti mokrenje i defekaciju radi utvrđivanja za bolesnika uobi-
čajenoga vremena i učestalosti
[] osigurati prehranu i unos tekućine koji će doprinjeti normalnoj elimi-
naciji
[] poticati bolesnika i omogućiti mu da bude što samostalniji
[] osigurati privatnost
c osigurati dovoljno vremena
o preporučiti bolesniku da nosi odjeću koju može lako skinuti
e rabiti pomagala i pribor koji doprinosi samostalnosti i manjem
um aranju
e provesti razne postupke usmjerene sprječavanju pada (prikladne papu-
če, držači itd.)
Poremećaj vida
D poticati nošenje naočala i leća
[] ako bolesnik odlazi na zahod, osigurati prohodan put (maknuti sve su-
višno, osigurati dovoljno prostora za kretanje) kako bi mogao lako do-
ći do zahoda
e osigurati zvono nadohvat ruke ako bolesnik ostaje sam II zahodu
e ako upotrebljava noćnu posudu, smjestiti je uvijek na isto dogovoreno
mjesto
[] potreban pribor prikladno smjestiti - npr: unutar vidnoga polja
e opisati gdje se što nalazi i pritom ne rabiti riječi "ovdje", "tamo" i sl.,
omogućiti bolesniku da sve provjeri dodirom
D opisivati što radite, najaviti svoj dolazak i odlazak
Kognitivni deficit
[] ponuditi noćnu posudu svaka 2 sata, nakon obroka i prije spavanja
o odmah se odazvati na poziv (zvono) kako bi se izbjeglo nekontrolira-
no mokrenje ili defekacija
D izbjegavati uporabu noćnih posuda ako je bolesnik pokretan
[] osigurati defekaciju i mokrenje uvijek II istim uvjetima i uz isti

postupak
84
SMANJENA MOGUĆNOSTODRŽAVANJA DOMAĆINSTVA
Smanjena mogućnost održavanja domaćinstva: stanje u kojem su smanjene

sposobnosti pojedinca za izvođenje određenih aktivnosti ili pristup
određenim službama koji su nužni za održavanje domaćinstva.
Procjena

D prepoznavanje problema: prikupljaju se pacijentove izjave i promatra-
ju se poteškoće II obavljanju sljedećega:
- uporaba prijevoza
- uporaba telefona
- pranje i glačanje
- priprema hrane
- kupovanje (hrane, odjeće itd.)
- raspoređivanje i trošenje novaca
- uzimanje lijekova
D prepoznavanje uzroka problema: vidi etiologiju
Ciljevi
Bolesnik će
D razumjeti (objasniti) uzroke problema i načine na koje mu se pomaže

D realno procjenjivati vlastite mogućnosti i prihvatiti pomoć
e sudjelovati u planiranju
[] povećavati stupanj samostalnosti II obavljanju kućanskih poslova - od

pripreme obroka do raspoređivanja i trošenja novaca
[] voditi domaćinstvo bez komplikacija i rizika
l:J uspješno rabiti razna pomagala
D tražiti pomoc kad mu je potrebna
l:J biti zadovoljan onim što je postigao usprkos ograničenjima
CJ pozitivno misliti o sebi.
85
Pomoć pri odabiru pomagala za povećanje samostalnosti
e osigurati lagani pribor, plastični (ne razbije se), pribor s gumenim po-
dlošcima koji spriječavaju sklizanje itd.
[] osigurati noćnu rasvjetu, rasvjetu koja se uključuje na kretanje ili
zvuk itd.
Kognitivni deficit
[] općenito - povećati sigurnost:

upaliti rasvjetu prije mraka,
prilagoditi raspored namještaja
rabiti satove, kalendare, podsjetnike - za kupovinu, odlazak liječniku,
pranje itd.
D održavanje rublja
odvojiti tamnu i svijetlu odjeću

rabiti slike za ilustraciju koraka u pranju rublja
smanjiti potrebu za peglanjem
[] prehrana
pripremiti trajan popis hrane koju treba kupovati
podučiti kako provjeriti popis namirnica prije kupovine
[] uzimanje lijekova
napraviti podsjetnike za uzimanje lijekova
rabiti slike u uputi o vrsti i količini lijekova
o prijevoz
ispitati i odabrati prikladan način prijevoza - susjedi, humanitarne or-
ganizacije itd.
86
VISOK RIZIK ZA KOMPLIKACIJE
SMANJENE POKRETNOSTI
Definicija
Visoki rizik za komplikacije smanjene pokretnosti: stanje obilježeno rizi-

kom za nastanak poremećaja u funkciji pojedinih tjelesnih sustava kao
posljedica propisane ili iz drugih razloga neizbježne tjelesne neak-
tivnosti. '
Ovaj sindrom odnosno skupna sestrinska dijagnoza obuhvaća sljedeće pojedi-
načne visokorizične i aktualne sestrinske dijagnoze:
cl Visok rizik za oštećenje kože (dekubitus)

cl Visok rizik za opstipaciju
cl Visok rizik za poremećaj respiracijske funkcije
o Visok rizik za infekciju
o Visok rizik za smanjeno podnošenje napora
[] Viso~ rizik za poremećaj periferne cirkulacije (tromboza)
cl Visok rizik za oštećenje tjelesne pokretljivosti
cl Visok rizik za ozljede
o Visok rizik za senzorna percepcijske poremećaje
cl Bespomoćnost
[J Poremećaj tjelesnoga imidža
Umjesto pojedinačnih sestrinskih dijagnoza, sestra može u plan sestrinske
skrbi uvrstiti samo skupnu dijagnozu. Ako se neka od komplikacija razvije, tada
je treba posebno upisati, a skupna dijagnoza nastavlja se tretirati radi sprječava
nja drugih komplikacija.
Vodeća obilježja
cl Problem se prepoznaje na osnovi činitelja rizika (vidi etiologiju)
87
Etiologija
Iz samoga naziva problema - visok rizik za komplikacije smanjene pokretnos-

ti, razabire se kako je izravni uzrok smanjena pokretnost. Smanjena pokretnost
može biti posljedica:
rl bolesti mišića, zglobova, živčanoga sustava itd.
e smanjenoga podnošenja napora,
[] boli,
e zabrane kretanja zbog stanja ili bolesti,
[] medicinskih postupaka - sadreni zavoj. intravenska infuzija.
Uvod
Potreba za kretanjem jedna je od osnovnih ljudskih potreba. Kretanjem se

održava normalna funkcija sustava za kretanje i osigurava pozitivan utjecaj na
gotovo sve tjelesne funkcije - disanje, cirkulaciju, probavu itd., te psihičko sta-
nje i socijalne aktivnosti. Istodobno, kretanje je neophodno pri zadovoljavanju
svih ostalih ljudskih potreba (za hranom, eliminacijom, radom itd.). O važnosti
kretanja Christianova piše:
"Nepokretnost je nespojiva s ljudskim životom. Pokretnost omogućava osobi

kontrolirati vlastitu okolinu. Nepokretan čovjek prepušten je na milost i nemi-
lost okoline. Aktivnost, pokretnost i prilagodljivost sastavni su dijelovi ljud-
skog života. Nepokretnost ima vrlo ozbiljan utjecaj na način života i doživlja-
vanje samoga sebe. Društvo cijeni mladost, energiju i produktivnost. Nepokre-
tnost je suprotna tim vrijednostima. Nepokretan čovjek ne može si osigurati
primjerenu stimulaciju, a isto tako ne može se maknuti iz okoline koja mu je
prebučna ili na neki drugi način neugodna."
Učinci smanjene pokretnosti
Sustav za kretanje: Zbog nepokretnosti, vrlo brzo se smanjuju mišična snaga

i tODUS, a s vremenom se razvija i atrofija. Taylor je našao da se mišićni tODUS,
u zdrava mlada muškarca koji miruje II krevetu tri tjedna, smanjuje za 10%-
15% na tjedan. MilIen izvještava o 3%-tnim smanjenju mišićnog tonusa na dan.
Izvođenje aktivnosti na razini jedne trećine maksimalne snage potrebno je da se
očuva mišićni sustav. Osim toga, mnogi bolesnici žale se na bol u križima koja
88
VISOK RIZIK ZA KOMPLIKACIJE SMANJENE POKRETNOSTI
je posljedica nepravilna položaja u krevetu i mekanog madraca. Nadalje, nepo-

kretnost pogoduje gubitku kalcija iz kostiju, što rezultira osteoporozorn. Budući
da se kalcij izlučuje putom bubrega, nepokretni bolesnici izloženi su i riziku za
nastanak bubrežnih kamenaca. Mirovanje negativno utječe i na funkciju zglo-
bova. Već nakon 24 sata mirovanja pokretljivost zgloba se smanjuje, a s vreme-
nom (za 3 do 7 dana) mogu se razviti kontrakture.
Dišni sustav: Smanjena aktivnost smanjuje i potrebe za kisikom, što rezultira

površnijim i usporenijim disanjem. Položaj u kojemu je bolesnik, osobito II
kombinaciji s drugim pritiscima na toraks (steznici, opstipacija) i sedativima,
onemogućava potpunu i simetričnu ekspanziju pluća, što su dodatni činitelji u
nastanku hipoventilacije. Produženo mirovanje, poglavito II kombinaciji s 081a-

bljenim refleksom kašlja, sedativima i neredovitom promjenom položaja, pogo-
duje nakupljanju i zastoju sekreta u dišnim putovima, razmnožavanju mikroor-
ganizama te nastanku pneumonije i plućne atelektaze.
Srčanožllnt sustav: Tri glavne komplikacije smanjene pokretnosti su - trom-

boza dubokih vena, ortostatska hipotenzija i preopterećenje srca.
Flebotromboza je ugrušak krvi unutar vene pričvršćen uz stijenku, koji djelo-

mice ili potpuno zatvara njen lumen. Ako se dio tromba otkine (embolus), nošen
cirkulacijom može izazvati komplikacije (emboliju plućnih arterija). Mišična
aktivnost značajan je činitelj u cirkulaciji, osobito venske krvi. Kontrakcija mi-
šića tijekom raznih aktivnosti potiskuje vensku krv prema srcu. Stoga neki
autori mišiće nazivaju "trećim srcem U nepokretnih bolesnika, zbog izostanka
tt •
mišićnih kontrakcija usporena je cirkulacija krvi kroz vene, što pogoduje nas-
tanku tromboze. Razvoj tromboze povezan je i s pojačanom koagulabilnošću i
pritiscima koji ometaju cirkulaciju tijekom mirovanja.
Ortostatska hipotenzija. Prvo ustajanje nakon dužega ležanja u krevetu praće

no je ortostatskom hipotenzijom (sniženjem krvnoga tlaka II uspravnu položa-
ju), koja se očituje slabošću, vrtoglavicom pa i nesvjesticom. Glavni uzroci to-
me su smanjeni mišični tonus i oslabljeni neurovaskulni refleks. Već je rečeno
kako mišići imaju značajnu ulogu u potiskivanju krvi prema seru. Zbog sman-
jenog mišićnog tonusa, venska krv zadržava se u donjim dijelovima tijela, čime
se smanjuje volumen cirkulirajuče krvi. Istodobno zataje i živčani mehanizmi
koji čine prvu liniju obrane od prevelikih promjena krvnoga tlaka. U normalnim
okolnostima, baroreceptori održavaju približno jednaki tlak pri promjeni polo-
89
žaja, što je osobito važno pri sjedanju ili ustajanju iz ležećega položaja. Pri us-
tajanju se, naime, smanjuje krvni tlak II glavi i gornjem dijelu tijela. To sniženje
tlaka djeluje na baroreceptore i uzrokuje simpatičku stimulaciju, odnosno vazo-
konstrikciju II perifernom cirkulacijskom sustavu i povećanje snage kontrakcije
miokarda, što konačno rezultira povišenjem tlaka. Nakon dužega mirovanj a
smanjuje se djelotvornost baroreceptorskog refleksa za brzu regulaciju krvnoga
tlaka, što dovodi do ortostatske hipotenzije.
Opterećenje srca. U ležećem položaju, poveća se dio cirkulirajuće krvi zbog

preraspodjele krvi koja pri uspravnu položaju zaostaje u nogama, što poveća
rad srca za 30%. Upravo zbog toga se, primjerice, bolesnike s akutnim infrak-
tom miokarda smještava u povišeni položaj.
Koža, potkožno tkivo: N ajznačajnija promjena na koži koja nastaje kao po-
sljedica smanjene pokretnosti je dekubitus. Oštećenje tkiva posljedica je sman-
jene cirkulacije i stoga oksigenacije i ishrane tkiva zbog dugotrajna pritiska ti-
jekom mirovanja. Naime, normalni kapilarni tlak je oko 30 mmHg. Vanjski pri-
tisak rezultira povećanjem toga tlaka i dovodi do opstrukcije kapilara. Kada
zdrava osoba normalne tjelesne težine legne na leđa, najveći pritisak je na sak-
ralni dio i pete, a iznosi 40-60 mmHg. To povećanje tlaka rezultira oslabljenom
cirkulacijom - hipoksijom, manjkom nutritiva i viškom metaboličkih produka-
ta. Ako je dodatni pritisak privremeni, ne uzrokuje oštećenje tkiva, međutim,
ako dugo traje pogoduje razvoju dekubitusa (Kosiak 1976.). S obzirom na zna-
čenje i drugih činitelja u nastanku dekubitusa, stupanj rizika valja procijeniti na
Norton ili Knoll skali.
Eliminacija stolice i urina: Nepokretnost pogoduje nastanku opstipacije, re-

tencije urina, infekcije i inkontinencije urina te bubrežnih kamenaca.
Psihičko stanje: Kretanje je samo po sebi osnovna ljudska potreba i nužan

uvjet za zadovoljavanje svih drugih potreba. Nepokretna osoba ne može sama
pribaviti hranu, otići na zahod, pobjeći tl prijetećim situacijama, osigurati sred-
stva za život, otići u kazalište ili posjetiti prijatelje. Stoga nemogućnost kreta-
nja jako utječe na psihičko stanje, izazivajući osjećaj manje vrijednosti, bespo-
moćnosti, gubitka kontrole, tjeskobe, bijesa, dosade itd.
Popis pobrojenih komplikacija nije konačan. Nepokretnost negativno utječe

na doslovce sve tjelesne sustave i cjelokupno funkcioniranje pojedinca.
90
VISOK RIZIK ZA KOMPUKACIJE SMANJENE POKRETNOST]
Procjena
Kao i svaka druga visoko rizična dijagnoza, i visoki rizik za komplikacije

smanjene pokretnosti prepoznaje se na osnovi činitelja rizika. Iz samoga naziva
dijagnoze razabire se kako je uzrok odnosno činitelj rizika ovoga problema
smanjena pokretnost. Smanjena pokretnost prepoznaje se uglavnom na osnovi
podataka dobivenih promatranjem - bolesnik ne može ili ne smije ustati, staja-
ti, hodati, i bolesnikovih izjava o vlastitu stanju, potrebnoj pomoći i sl. Procje-
nom treba obuhvatiti sve vidove pokretnosti: kretanje, premještanje, sjedenje
itd. Cjeloviti uvid II bolesnikovo stanje dobije se prepoznavanjem sekundarnih
uzroka, odnosno uzroka smanjene pokretnosti.
Diferencijalna dijagnostika
Smanjena pokretnost. NANDA (North American Nursing Diagnosis Asso-

ciation) je smanjenu pokretnost prihvatila i kao samostalnu sestrinsku dijagno-
zu. Pokretnost obuhvaća kretanje u prostoru, premještanje, sjedenje, stajanje i
promjenu položaja. Sve ove aktivnosti zahtijevaju uporabu ruku i nogu, pa se
može kazati kako se smanjena pokretnost (SP) odnosi na ograničenost u uporabi
ekstremiteta. Može se i detaljnije opisati na sljedeći način:
[] SP: kretanje - pacijent ne može otići s jednoga mjesta na drugo.
o SP: premještanje - pacijent se ne može premjestiti s jednoga mjesta
na drugo, npr. s kreveta na stolac i sl.
D SP: stajanje - pacijent ne može ustati i/ili ne može stajati.
e SP: sjedenje - pacijent ne može sjesti i/ili sjediti.
o SP: promjena položaja - pacijent se ne može okrenuti s leđa na

bok, izvoditi aktivne vježbe i sl.
Smanjena pokretnost, od blagog ograničenja do potpune nepokretnosti, je
problem koji prati mnoga stanja, bolesti i medicinske postupke. Osim toga,
uzrok je i drugih problema - npr. smanjene mogućnosti brige o sebi.
Dijagnozu smanjena pokretnost sestra rabi u situacijama kada je zdravstvena

njega usmjerena izravnoj pomoći pri kretanju, podučavanju bolesnika uporabi
raznih pomagala (štaka, kolica i dr.) i osiguravanju uvjeta koji doprinose višem
stupnju pokretnosti.
91
Dijagnozu visok rizik za komplikacije smanjene pokretnosti, sestra rabi u situ-

acijama kada je zdravstvena njega usmjerena sprječavanju komplikacija neak-
tivnosti - dekubitusa, kontraktura, pneumonije itd.
Zdravstvena njega obuhvaća a) psihološku pomoć bolesniku usmjerenu primje-

renom sučeljavanju s vlastitim stanjem, b) fizičku pomoć pri smještavanju II odre-
đeni položaj, promjeni položaja i kretanju te druge postupke usmjerene sprječava
nju komplikacija i e) edukaciju bolesnika i bliskih mu osoba o sprječavanju kom-
plikcija nepokretnosti. Većina sestrinskih intervencija usmjerena je:
l. održavanju normalne funkcije sustava za kretanje - održati pokre-
tljivost zglobova, spriječiti kontrakture, održati mišićni tonus:
2. održavanju normalne funkcije dišnoga sustava - poticati duboko
disanje, jačati trbušne i grudne mišiće, poboljšati iskašljavanje;
3. održavanju cirkulacije - spriječiti zastoj krvi u venama, spriječiti
nastanak trornboza, smanjiti opterećenje miokarda, održavati ne-
urovaskulni refleks;
4. održavanju cjelovitosti i funkcije kože i dubljih tkiva - spriječiti
dugotrajni pritisak na pojedine dijelove, poboljšati cirkulaciju ri-
zičnih mjesta, održavati turgor kože;
5. održavanju normalne eliminacije stolice: poticati peristaltiku,

spriječiti zatomljivanje podražaja na defekaciju, spriječiti opsti-
paciju;
6. održavanju normalne eliminacije mokraće - održavati mišićni to-
nus, povećavati dijurezu, koristiti gravitaciju za uspješniju
rnikciju;
7. održavanju normalne ishrane - poticati apetit, osigurati potrebnu
energetsku vrijednost hrane, osigurati optimalan sastav hrane;
8. održavanju normalnoga psihičkog stanja i socijalnog funkcionira-
nja - održavati orijentaciju II vremenu i prostoru, prilagoditi sen-
zornu stimulaciju, podržati pozitivan odnos prema sebi, osigura-
ti socijalnu podršku i druženje.
92
V/SOK RIZIK ZA KOMPUKAC/JE SMANJENE POKRETNOSTI
Vodič za planiranje
Ciljevi Intervencije
Bolesnik će očuvati najvišu a saznati što zna o svom problemu, kako ga tumači i ka-
moguću razinu kognitivne ko doživljava sadašnje stanje i ovisnost o drugima
kontrole - razumjeti što se D provjeriti što želi znati, poticati ga da postavlja pitanja,
događa i zašto mu je potre- odgovarati mu točno i iskreno
bna pomoć, očuvati samo-
[] objasniti mu sadašnje stanje i uzroke takva stanja
poštovanje. prihvatiti po-
moć drugih
[] obavijestiti ga i objasniti mu očekivane promjene njego-
va stanja zbog bolesti, medicinskih postupaka i drugih
razloga
[] poticati sudjelovanje u vlastitoj njezi - sprječavanju
kompl ikacija
tl poticati da sam donosi odluke o sebi
Bolesnik će očuvati funkci- tl podučiti i/ili smjestiti u prikladan
i pravilan položaj
ju sustava za kretanje - (ne- tl podučiti i/ili pomoći u promjeni položaja najmanje sva-
će dobiti kontrakture) ka 2 sata
[] podučiti i/ili izvoditi vježbe zglobova najmanje 2-3 puta
tijekom dana
e podučiti i poticati na izotoničke i izometrijske vježbe
e osigurati potrebna pomagala (trapez)
e poticati povećavanje tjelesne aktivnosti, sudjelovanje
pri održavanju higijene itd.
Bolesnik će očuvati normal- e podučiti i pomoći pri promjeni položaja; mijenjati polo-
nu funkciju dišnog sustava žaj postupno od vodoravnog do uspravnog; mijenjati
položaj, ako je moguće, svakoga sata
e podučiti i pomoći pri vježbama disanja otprilike svaka
1-2 sata; koristiti razna pomagala - balone, spirometre
D podučiti i pomoći pri iskašljavanju. primijeniti drenažni
položaj i aspirirati sekret
[] promatrati stanje: ritam, učestalost i dubinu disanja,
zvukove pri disanju
Bolesnik će održati normal- e podučiti i/ili pomoći pri VjeŽbama donjih ekstremiteta
nu cirkulaciju - (neće dobiti [] podučiti i pomoći pri promjeni položaja svaka 2 sata;
trombozu dubokih vena) izbjegavati sjedenje, stajanje
[] spriječiti pritisak na vene ... ne stavljati jastuk ispod ko-
ljena, savjetovati da ne stavlja nogu preko noge
D podići noge iznad razine srca
[] redovita promjena položaja u smjeru ležeći - uspravno
[] masaža
tl promatrati ekstremiteta: boju, oteklinu, bol, Homanov
znak; svakoga dana mjeriti opseg ekstremiteta
93
Bolesnikova koža bit će e podučiti i pomoći mijenjati položaja

neoštećena, neće dobiti c napraviti raspored promjene položaja; češće mijenjati
dekubitus položaje praćene većim stupnjem rizika za nastanak
dekubitusa, primjerice Fowlerov
e smjestiti u prikladan položaj izbjegavajući pritisak na ri-
zična mjesta; birati položaje u kojima je tjelesna težina
ravnomjernije raspoređena
D Izbjegavati Fowlerov položaj i ne ga rabiti duže od 30
minuta, jer a) isklizavanje iz toga položaja pogoduje
oštećenju kože· rabiti pomagala koja smanjuju "kliza-
nje"; b) tjelesna težina je neravnomjerno raspoređena
e izbjegavati trenje kože prigodom promjene položaja;
podučiti bolesnika kako da sam mijenja položaj, a da
pritom izbjegava trenje
o nježno masirati ugrožena mjesta pri svakoj promjeni
položaja
e održavati kožu suhom i čistom
e upotrebljavati pomagala za sprječavanje dekubitusa

e osigurati odgovarajuću prehranu
Bolesnik će imati redovito e osigurati dovoljan unos tekućine (2,51»

stolicu o osigurati hranu koja djeluje kao prirodni laksativ (suhe
šljive, kava, saznati od bolesnika što mu dobro djeluje)
e osigurati prikladan položaj za defekaciju (čučeći ili sjedeći)
o osigurati privatnost tijekom defekacije
e poticati povećanje aktivnosti
D poticati vježbe trbušnih mišića

e dogovoriti s bolesnikom ustaljene termine za de-
fekaciju
[] podučiti bolesnika da ne zatomljuje podražaj na defe-
kaciju i podržati ga svojim ponašanjem
[] potaknuti promjenu lijekova koji dovode do opstipacije
[] primijeniti propisanu klizmu ili laksativako je potrebno
Bolesnik će normalno mok- e osigurati dovoljan unos tekućine (oko 2 litre ako nije
riti kontraind ici rano)
D smjestiti u prikladan položaj tijekom mokrenja (sjedeći)
e osigurati privatnost tijekom mokrenja
e poticati mokrenje (puštati toplu vodu, lupkati po do-
njem dijelu trbuha ili sl.)
Bolesnik će održati normal- [] prilagoditi prehranu bolesnikovim navikama i po-
nu prehranu trebama
[J procijeniti energetsku i biološku vrijednost konzumira-
ne hrane
[] osigurati češće manje obroke ako je potrebno
[] pomoći pri konzumiranju hrane
04
Bolesnik će se dobro osje- e osigurati sredstva za orijentaciju (sat, kalendar, radio,

ćati, družiti i neće mu biti novine)
dosadno [] osigurati naočale, slušni aparat
[] poticati održavanje kontakata i pozitivnih odnosa s pri-
jateljima, članovima obitelji
e planirati i organizirati posjete; izbjeći više posjetitelja u
isto vrijeme
e poticati nošenje dnevne odjeće (nije dobro da cijele da-
ne bude u pidžami)
e poticati bolesnika da sam planira slobodno vrijeme; po-
moći mu da provede planirano; prema potrebi predloži-
ti mu neke aktivnosti
e još neke aktivnosti koje mogu biti korisne:
• povremeno promijeniti raspored namještaja u sobi;
• mijenjati slike na zidovima, cvijeće u sobi;
• prikladna rasvjeta, glazba, društvene igre;
• smjestiti bolesnika blizu prozora;
• omogućiti dragovoljcima (umirovljenicima, studenti-
ma, učenicima) da budu uz bolesnika (čitaju mu, priča
ju s njim)
- dogovoriti unaprijed ~10 će se zbivati, kako bi se bole-
snik imao čemu veseliti.
Evaluacija
Trajnim praćenjem bolesnikova stanja i usporedbom utvrđenog stanja s onim

predviđenim (opisanim cilju) ocjenjuje se uspješnost zdravstvene njege. Fun-
II
kcioniranje sustava za kretanje procjenjuje se na osnovi pokretljivosti zglobova

i usporedbe s rasponom uobičajenim za bolesnika, mase i snage mišića te uče
šća u raznim aktivnostima (umivanje, promjena položaja). Radi procjene stanja
dišnoga sustava procjenjuje se: disanje (učestalost, dubina, zvukovi), ekspanzi-
ja prsnoga koša te simptomi i znakovi pneumonije, atelektaze i respiracijske in-
suficijencije. Na stanje srčanožilnoga sustava upućuju puls i tlak, podnošenje
napora, znakovi i simptomi ortostatske hipotenzije te tromboze dubokih vena.
Promatranjem kože potrebno je uočiti promjene koje upućuju na dekubitus. Re-
dovitost defekacije procjenjuje se na osnovi učestalosti defekacije i osobina
stolice te usporedbe s onim uobičajenim za bolesnika. Stanje urinarnog trakta
procjenjuje se mjerenjem količine urina, odsustva znakova upale i bubrežnih
kamenaca. Psihosocijalno funkcioniranje bolesnika procjenjuje se na osnovi
odnosa s drugim (bliskim) osobama, spremnosti da odlučuje i sudjeluje u brizi
za sebe, prihvaćanju podrške drugih, verbalizacije osjećaja.
95
VISOK RIZIK ZA OŠTEĆENJE KOŽE I TKIVA: DEKUBITUS
Definicija
Visok rizik za dekubitus i dekubitus nisu izdvojeni kao posebne sestrinske

dijagnoze. Međutim, postoje dvije obuhvatnije sestrinske dijagnoze
koje se bave dekubitusom:
o Visok rizik za komplikacije smanjene pokretnosti, pričem se na dekubi-
tus odnosi jedna od pojedinačnih dijagnoza - visok rizik za oštećenje
kože.
[J Oštećenje tkiva, također skupna dijagnoza obilježena oštećenjima slu-
znica, kože, potkožnoga tkiva, a uključuje i promjene karakteristične
za dekubitus.
Sestrinska dijagnoza oštećenje kože opisana je kao stanje obilježeno ozljedom
epidermaInoga i dermaInoga tkiva koja je nastala zbog pritiska, trenja, razvla-
čenja i maceracije. To znači da se ova sestrinska dijagnoza odnosi i na oštećenja
karakteristična za blaži stupanj razvoja dekubitusa. Teži stupnjevi dekubitusa,
pri kojima je zahvaćeno i dublje tkivo, opisano je sestrinskom dijagnozom ošte-
ćenje tkiva. Najteži stupanj dekubitusa, obilježen nekrozom i infekcijom, pred-
stavlja problem koji se rješava timski, kombinacijom sestrinskih i medicinskih

intervencija.
Vodeća obilježja
o Problem se prepoznaje na osnovi činitelja rizika (vidi etiologiju)
Etiologija
Vidi: visok rizik za komplikacije smanjene pokretnosti i skale za procjenu

stupnja rizika za razvoj dekubitusa
96
VISOK RIZIK ZA KOMPUKACJJE SMANJENE POKRETNOSTI
Uvod
Koža je najveći organ koji pokriva cijelo tijelo. Sastoji se od triju glavnih di-
jelova. Epidermis je vanjski dio podijeljen li nekoliko slojeva, građen od epitel-
nih stanica, sadrži keratinin (rožnata tvar koja se nalazi i u noktima i dlakama)
koji ima zaštitnu funkciju, nema krvnih žila, obnavlja se tijekom 27-30 dana.
Dermis je prava koža, građen je od vezivnoga tkiva i sadrži puno krvnih žila, ži-
vaca te žlijezda znojnica i lojnica. Debljina je relativno stalna i iznosi l - 3 mm.
Ispod kože nalazi se potkožno (subkutano) tkivo građeno od masnih stanica.
Funkcije su mu: termoizolacija, ublaživač mehaničkih pritisaka i rezervoar je
energije. Debljina sloja ovisi o dobi, spolu i uhranj enosti te varira ovisno o di-
jelu tijela. Osnovne funkcije kože su:
Zaštitna: štiti dublje slojeve od isušenja, sudjeluje u regulaciji čuvanja i
izdavanja topline, onemogućava ulazak mikroorganizama i njihovih
toksina u tijelo,
- pH kože onemogućava rast brojnih vrsta mikroorganizama, ublažava
pritisak i udarce.
Osjetna: koža je dobro inerviran organ, reagira na razne vrste podražaja i
omogućava osjet dodira, pritiska, topline, hladnoće i boli; svi ti osjeti
imaju spoznajnu i zaštitnu funkciju.
Sekrecijska: u koži se nalaze brojne žlijezde lojnice (1,5 mil.) koje održa-
vaju kožu elastičnom; lojnice imaju i ekskrecijsku funkciju.
Ekskrecijska: znojem se izlučuju metabolički produkti; II znoju se može
naći i do 8% krutih tvari.
Resorpcijska: preko kože može se primiti određena količina masti i u njoj

otopljenih tvari (lijekovi); koža također resorbira ultravioletne zrake
(D vit.).
Akumulacijska: u potkožnom masnom tkivu nalazi se značajna zaliha vo-
de, elektrolita i masti.
Zbog svega, jako je važno očuvati integritet j funkciju kože.
U starosti se smanjuje funkcija žlijezda i koža postaje suha, a zbog degenera-

tivnih promjena elastičnoga tkiva i naborana. Stvara se i više pigmenta, pa se na
koži mogu vidjeti smeđe pjege.
Dekubitus
Dekubitus je nekroza mekoga tkiva, a nastaje zbog ishemije uzrokovane pro-

duženim pritiskom na kožu i potkožno tkivo.
97
UVOD U SESTRINSKE DJJAGNOZE
Normalni kapilarni tlak je 32 mmHg. Vanjski pritisak koji prelazi navedenu

vrijednost uzrokuje opstrukciju kapilara i to se gotovo uvijek događa II zdravih
ljudi kad sjede ili leže. Kad zdrava osoba standardne (normalne) tjelesne težine
leži na leđima, kapilarni tlak II sakralnom predjelu, na sjednim kostima i petama
poveća se na 40-60 mmHg. Ako je pritisak povremen i, prema Kosiaku, ne traje
duže od 1-2 sata, ne dolazi do oštećenja. Međutim, ako pritisak predugo traje,
zbog manjka kisika i nutritiva te viška metaboličkih produkata, stanice počinju
propadati. II zdravih ljudi to se ne dogodi, jer oni često mijenjaju položaj. Pri-
tom se misli i na vrlo male, vanjskom promatraču gotovo neprimjetne promjene
položaja, ali vrlo značajne u preraspodjeli pritiska.
Rizična mjesta za nastanak dekubitusa su uglavnom koštana izbočenja na koji.ma

ima vrlo malo potkožnoga tkiva, a ovise o položaju. Kad bolesnik leži na leđima,
to su: okcipitni predjel, lopatice, kralješnični nastavci, sakralni dio te predjeli sje-
dnih kosti i peta. U potrbušnom položaju, dekubitus može nastati na uhu, licu, lak-
tu, rebrima, ilijačnom predjelu, koljenima i na prednjoj strani stopala. U bočnom
položaju, ugroženi su uho, lice, rame, bok, koljeno, skočni zglob, pete i palac.
Procjena
Vrlo je važno detaljno i cjelovito procijeniti prisustvo i veličinu svih činitelja

rizika za nastanak dekubitusa - stanje motorike, osjeta i svijesti, pokretnost/ak-
tivnost, dob, uhranjenost, inkontinenciju, cirkulaciju, razne bolesti koje utječu
na metabolizam.
Od vanjskih činitelja, osim pritiska, osobito su značajni:
a) trenje i razvlačenje kože, pričem se ozljeđuju tkivo i krvne žile,

a nastaje pri isklizavanju pacijenta iz Fowlerova položaja, povla-
čenju pacijenta pri promjeni položaja i sl.,
b) povećana vlaga zbog znojenja, mokraće ili stolice, što uzrokuje

maceraciju kože i pogoduje nastanku dekubitusa.
QR
ViSOK RIZIK ZA KOMPLIKACIJE SMANJENE POKRETNOSTI
Činitelji rizika za nastanak dekubitusa
Opći Lokalni • stanje koie Vanjski

Motorni deficit, nepokretnos1, Mehanički: pritisak,
Suhoća i vlaga trenje, navlačenje
Senzorni deficit, svijest Smanjen turgor
Inkontinencija urina i stolice Oteklina Vlaga
Poremećaji prehrane: Debljina kože Termalni: hladnoća.
manjak proteina, vitamina Koštana izbočenja vrućina
Pothranjenost Patološke promjene Kemijski
Anemija Slaba prokrvljenost Radijacija
Srčano - žilne bolesti Pomagala: neprimjeren
Šećerna bolest krevet ili stolac, gips
Bolesti živčanoga sustava
Dehidracija
Dob • starost
S ciljem cjelovite procjene rizika, mogućnosti trajnoga praćenja i usporedbe

stanja te olakšane komunikacije dobro je primjenjivati skale za procjenu stup-
nja rizika (Knoll, Norton) koje sadrže popis općih činitelja rizika popraćen ska-
lama za procjenu njihova intenziteta i rezultate procjene grafički prikazivati.
Knoll skala
--
Skala
Činitelj . - - - - - - - ---
[BOdOVi
,0___,__ 1 I 2
I
! 3
I
f---".
ĆE 'STANJE ,,-.-- )jako--Ioše---

OP dobro osrednje loše
-"--_._-
ME NTALNO STANJE pri svijesti stupor [predkoma I koma
~_'W_
Boduj dvostruko
~-
i AKTIVNOST treba pomoć sjedi Ileži i
[aktivan
- - - - _..-
l ---
Ipc KRETLJIVOST POk~etan ograničena jako ogran. I nepokretan

I, I
----- -
I~
---
ONT1NENCIJA Ine povremeno urina l urina i stolice

--- ---
R()RALNA PREHRANA Idobra osrednja slaba [ništa II
!
[PERORALNA TEKUĆINA dobro
- .,•..
Iosrednje
_~.~. ------
;slabo !ništa --r---I
PREDISPONIRAJUĆE
-----r-- I
I
I I
BO LESTI (ŠEĆERNA ne iblaga
I
osrednja Iozbnina !
I BOL~~T. ANEMIJA) __-------'--_,.__-----.L__. _
Ukupno
I
-~
99
Teorijski raspon bodova iznosi od 0-33, pričem veći broj bodova upućuje na
veću vjerojatnost nastanka dekubitusa. Kritična vrijednost je 12 bodova. Dru-
gim riječima, bolesnik koji ima manje od 12 bodova na skali najvjerojatnije ne..
će dobiti dekubitus.
Drugu često upotrebljavanu skalu za procjenu sklonosti dekubitusu izradili su

Norton i suradnici (1975). Skala obuhvaća pet pojedinačnih ili grupnih činitelja
u nastanku dekubitusa i medicinska sestra ih procjenjuje na skali od četiri
stupnja.
Norton skala za procjenu sklonosti dekubitusu
Ire i niteli ----,-< ,,--

_--------'-[o_p_i~i~ka~~ _ ~Od~"inn:
1---.--· . . " ,.,.. .
il Tjelesno stanje . dobro I 4~
: osrednje
ii uoše
:~~~:~~::ti ------+-~
i:
I~·-
II Mentalno stanje
i apatičan, bezvaljan ' 3
ii
:i
:smeten 2
ii
istupar 1 -'---I
:Kretanje - aktivnost ,pokretan 4 l
hoda uz pomoć 3
vezan za stolicu 2
sJ~lno
_ _ _ _ _ _ _----+-1 u krevetu 1
lj Pokretljivost ! potpuna 4
i blago oqraničena 3
!jako ograničena t 2 :
:, Inkontinencija
~:
I ~~e~~~:~:~a (ur_kate;~n~~1
~i i povremeno : 3 I
i često urin
'11
i~--·
l~ Ukupno
-
_
~ u rir1_Lstolica
,
=r-=:--.
I
!
2
1 '
Teorijski raspon bodova iznosi od 5-20,--pričem manji broj bodova ukazuje na

veću vjerojatnost pojave dekubitusa (obratno u odnosu na Knoll skalu). Smatra
se da II pacijenata s 14 ili manje bodova na Norton skali postoji visok rizik za
nastanak dekubitusa.
JOD
Obje skale omogućavaju sustavnu i cjelovitu procjenu stanja pacijenta u svezi

s vjerojatnošću nastanka dekubitusa, osiguravaju da različite sestre sklonost de-
kubitusu procjenjuju na osnovi istih činitelja, mogu se uspješno rabiti u nastavi,
olakšavaju komunikaciju unutar tima za zdravstvenu njegu (opširan opis stanja
pacijenta može se sažeti tl informaciju: na Knoll skali ima 27 bodova) i u svrhu
trajnog praćenja stanja pacijenta bodovi se mogu prikazivati grafički.
Ako je tl bolesnika prepoznat rizik za nastanak dekubitusa, sestra mora redo-
vito pregledavati rizična mjesta:
cl promatrati rizična mjesta i pravodobno uočavati crvenilo,
cl pritisnuti zahvaćeno područje radi provjere blijedi li crvenilo na
pritisak,
[] registrirati kako dugo je prisutna reaktivna hiperemija nakon promje-
ne položaja,
cl palpirati područje radi procjene topline,
e procijeniti je li koža oštećena,

cl trajno procjenjivati sve činitelje rizika
Dekubitus je problem sam po sebi, jer narušava brojne i važne funkcije kože, bo-
lan je, a usto je praćen i drugim problemima: mogućnost komplikacija, subjektivno
pogoršanje stanja, smanjen broj upotrebljivih položaja, potreba za dodatnom nje-
gom i liječenjem. Rezultira i gubitkom povjerenja u medicinske sestre i zdravstve-
nu ustanovu. Sve su to razlozi zbog kojih ga je vrlo važno spriječiti.
Svi postupci prevencije usmjereni su prema uklanjanju uzroka ili smanjenju
njihova negativna učinka. Primjerice, mora se učestalo mijenjati bolesnikov po-
ložaj radi skraćivanja trajanja pritiska na rizična područja, uspostaviti kontrolu
nad inkontinencijom urina radi održavanja suhoće kože itd.
Osnovne skupine postupaka usmjerene su:
e smanjenju pritiska,
e izbjegavanju trenja i razvlačenja kože,
e održavanju higijene i integriteta kože,
e osiguravanju primjerene prehrane,
e uspostavljanju kontrole nad inkontinencijom,
e održavanju svijesti, budnosti, orijentacije,
e podučavanju bolesnika i obitelji načelima i postupcima prevencije
dekubitusa.
lOJ
UVOD U SESTRINSKE D1JAGNOZE
Smanjenje pritiska
Izuzetno je važno osigurati česte promjene položaja i izbjegavati položaje u

kojema je pritisak na određene predjele velik. Tim postupcima spriječava se ili
ublažava zastoj cirkulacije kroz rizična područja. Promjenama položaja postižu
se promjene II raspodjel i pritiska, što omogućava oporavak ishemičnih podru-
čja. Moraju se rabiti svi položaji (leđni, bočni, potrbušni), ako nisu kontraindi-
cirani, i mijenjati svakih jedan do dva sata. Unutar toga razdoblja mijenjaju se
položaji samo nekih dijelova tijela - ruke, noge, ramena. Korisno je naizmjence
stavljati podloške (ručnike, male jastučiće) ispod ramena, bokova i sl., jer već i
te male promjene položaja rezultiraju preraspodjelom pritiska. Ako je moguće,
podučiti bolesnika da svakih petnaest do trideset minuta barem malo promijeni
položaj bez obzira leži li ili sjedi.
Drugi način smanjenja pritiska na rizična područja je pravilna uporaba jastu-

ka. Jastuci se stavljaju ispod trbuha, natkoljenice, potkoljenice i sl., tako da odi-
gnu koštano izbočenje od madraca. Ne rabiti zračne (antidekubitalne) jastuke,
jer povećavaju pritisak i smanjuju cirkulaciju u okolini rizičnoga mjesta ili lez-
ije. I na kraju, postoje različite vrste pomagala, uključujući madrace i krevete,
koji smanjuju pritisak i omogućavaju njegovu ravnomjernu raspodjelu.
Izbjegavanje trenja i razvlačenja kože
Trenje i razvlačenje kože nastaju kada se bolesnik isklizava iz određena polo-

, žaja, kad ga sestra povlači pri promjeni položaja, ili kad se sam povlači podupi-
rući se rukama ili laktovima i odguravajući se petama. Negativni učinci su izra-
ženiji ako leži na lošem madracu, gumiranu platnu (bez zaštite flanelskom pla-
htom) i sl. Zbog toga se:
e bolesnika mora podizati, a ne povlačiti ga i podučiti ga da se
podiže, a ne povlači kad sam mijenja položaj,
D mora izbjegavati Fowlerov položaj - podizanje uzglavlja za samo nek-
oliko centimetara dovoljno je za isklizavanje,
e mora spriječiti ili ublažiti isklizavanje uporabom podupirača uz pose-
bnu zaštitu peta,
e preporuča se uporaba podložaka koji smanjuju razvlačenje i trenje
prilikom isklizavanja, upijaju vlagu, omogućavaju strujanje zraka i
omogućavaju raspodjelu pritiska na veću površinu.
102
VISOK RIZIK ZA KOMPUKACIJE SMANJENE POKRETNOSTI
Odriavanje higijene i integriteta kože
Maceracija kože može se spriječiti redovitim i savjesnim održavanjem higije-

ne. Koža se mora prati blagim sapunom i vodom te dobro posušiti mekanim ru-
čnikom, izbjegavajući trljajuče pokreta. Potom se namaže nježnim losionom ili
silikonskom kremom. Perinealno područje mora se oprati dvaput na dan i nakon
svake epizode inkontinencije. Nokte na nogama i rukama održavati čistima i
podrezanima, jer se bolesnik može ozlijediti vlastitim noktima. Područje među
prstima dobro osušiti nakon pranja. Važno je maknuti sve predmete s kreveta,
kako se ne bi našli pod bolesnikom. Plahta mora biti dobro zategnuta, bez nabo-
ra. Bolesnika se mora uključiti u održavanje higijene II skladu s njegovim mo-
gućnostima. Savjetuje mu se da nježno masira i lupka područja oko koštanih
izbočenja, jer to poboljšava cirkulaciju, smanjuje edem i povećava vaskulni to-
nus. Razne vježbe II krevetu i rano ustajanje također poboljšavaju cirkulaciju te
[onus mišića i kože.
Prehrana
Dekubitus se puno brže razvije i sporije zacjeljuje ako su prisutni neki pore-
mećaji prehrane i ako bolesnik mršavi. Prehrana mora biti visoko proteinska.
Budući da je anemija vrlo važan činitelj II nastanku dekubitusa, prema potrebi
bolesniku se daju veće količine željeza. e vitamina također mora biti dovoljno,
jer doprinosi vitalnosti stanice i zacjeljivanju (ne davati megadoze). Dovoljnom
količinom tekućine mora se održavati hidracija.
DEKUBITUS
Definicija
Dekubitus je nekroza mekog tkiva, a nastaje zbog ishemije uzrokovane
produženim pritiskom na kožu i potkožno tkivo.
Napomena: ovisno o stupnju, dekubitus se može tretirati kao sestrinska di-

jagnoza ili kao sestrinsko medicinski problem.
103
Vodeća obilježja
c I. stupanj:
- zahvaćen epidermis, djelomice dermis,
- crvenilo, toplina, induracija, blaga erozija epidermisa,
- crvenilo blijedi na pritisak.
c II. stupanj:
- zahvaćen epidermis, dermis i djelomice potkožni sloj,
- crvenilo, toplina, blaga ulceracija,
- crvenilo ne blijedi na pritisak.
[] III. stupanj:
- zahvaćeni svi dijelovi kože i mišićno tkivo,
- rana duboka, nekroza, zaudara,
- okolina hiperpigmentirana.
e IV. stupanj:
- zahvaćeni svi dijelovi kože i mišić sve do kosti,
- rana duboka, nekroza, zaudara,
- rubovi tamno pigmentirani.
Etiologija
[] Vidi: visok rizik za komplikacije smanjene pokretnosti i skale za pro-

cjenu stupnja rizika za razvoj dekubitusa
Procjena
Rizična mjesta moraju se pomno promatrati i mjeriti. Promatranje obuhvaća

procjenu boje, topline, ljuštenja, erozije, otekline, krvarenja. Proširenost i dubi-
na dekubitusa izražavaju se u centimetrima i učestalo registriraju od nastanka
dekubitusa do potpuna zacjeljenja.
Pojava crvenila koje blijedi na pritisak prvi je znak mogućnosti pojave deku-
bitusa. Koža je topla zbog vazodilatacije. S vremenom crvenilo progredira II
tamnu, cijanotičnu, plavosivu boju, što je posljedica okluzije kapilara i slablje-
nja potkožnoga tkiva.
Lezija kože može biti samo "vrh ledene sante". Dekubitus se može razviti u
dubljim slojevima, zahvatiti meka tkiva, ali i kosti. Takva nekroza razvija se
104
VISOK RIZIK ZA. KOMPLIKACIJE SMANJENE POKRETNOSTI
bez vidljivih tipičnih znakova na površini. Prisutna je oteklina, napetost, koža

je sjajna, cijanotična.
Komplikacije. Ozlijeđeno područje je bolno i sporo zaraštava. Ako je relativno

veliko, omogućava gubitak seruma i bjelančevina. Česte su sekundarne infekcije
dekubitusa, koje se mogu proširiti i razviti u opće (sepsa, osteomijelitis).
Ako je bolesnik dobio dekubitus, nastavljaju se svi postupci koji se primjen-

juju u prevenciji, jer doprinose zacjeljivanju postojećega i prevenciji nastanka
novih dekubitusa. Tim postupcima dodaju se novi koji se uglavnom odnose na
tretiranje same rane, a jednako su važni i oni usmjereni poboljšanju općeg bole-
snikova stanja.
Rješavanje općih zdravstvenih problema
Brojni zdravstveni problemi (anemija, šećerna bolest, dehidracija) činitelji su

rizika za nastanak dekubitusa, a istodobno otežavaju cijeljenje dekubitusa. Sto-
ga je vrlo važno dobro tretirati sve ove probleme te osigurati optimalnu hidraci-
ju i primjerenu prehranu. U prehrani je osobito važno osigurati dovoljno bjelan-
čevina i e vitamina koji je važan za stvaranje kolagena.
Otklanjanje pritiska
Svaki pritisak na ranu mora se otkloniti. Rana neće zacijeliti ako je pritisnuta.
Bolesnik ne smije niti sjediti niti ležati na dekubitusu. Planom zdravstvene nje-
ge predviđa se učestala promjena položaja, a odabir položaja ovisi o bolesniku
stanju, lokalizaciji dekubitusa, bolesnikovim željama.
Zbrinjavanje dekubitusa
Postupcima čišćenja i previjanja dekubitusa prethodi psihološka priprema bo-

lesnika - saznati što zna, što želi znati, objasniti mu što će se raditi. Cijelo vri-
jeme dok se rana čisti, previja i sl., bolesniku se mora govoriti što se radi, koji
105
je sljedeći korak, što bi moglo biti neugodno, što će vjerojatno osjećati tijekom
određenog koraka itd.
Dekubitus se mora tretirati po svim načelima asepse, kako bi se smanjila mo-

gućnostinfekcije. Sve se mora raditi nježno, kako bi se izbjegle dodatne ozlje-
de. Odmah se uzima bris za mikrobiološku analizu, i kasnije ponavlja u određe
nim razmacima.
Za zbrinjavanje dekubitusa rabe se razna sredstva:

o sredstvima za čišćenje i dezinfekciju odstranjuje se nekrotično
tkivo, "stara" krv i eksudat, jer sve to pogoduje rastu mikroorgani-
zama,
[J debriding sredstva imaju osobit učinak na nekrotično tkivo (smekšava-
ju ga, upijaju i sl.) i omogućavaju njegovo odstranjenje, što je nužno
za poticanje procesa epitelizacije,
[) postoje i sredstva koja potpomažu granulaciju i epitelizaciju,
[J i nakraju, zaštitna sredstva primjenjuju se na okolno tkivo ili na sa-
mu ranu radi zaštite nove granulacije.
Zadatak
Provjerite koja sredstva se upotrebljavaju za tretiranje dekubitusa na nekom bol-
ničkom odjelu. Saznajte u koju -skupina spada navedeno sredstvo, u kojoj fazi de-
kubitusa se rabi, koje su prednosti i nedostaci, kakva su iskustva osoblja s tim
sredstvom.
106
VISOK RIZIK ZA KOMPUKACIJE SMANJENE POKRETNOSTI
VISOK RIZIK ZA POREMEĆAJ VENSKE CIRKULACIJE:

TROMBOZA DUBOKIH VENA
Definicija
Visok rizik za trombozu dubokih vena i tromboza dubokih vena nisu izd-
vojeni kao posebne sestrinske dijagnoze u postojećoj klasifikaciji.
Međutim, kao i u slučaju dekubitusa, postoje dvije obuhvatnije ses-
trinske dijagnoze koje se bave trombozom:
D Visok rizik za komplikacije smanjene pokretnosti, pričem se na trom-
bozu dubokih vena odnosi jedna od pojedinačnih dijagnoza - visok ri-

zik za oštećenje periferne cirkulacije i
e Oštećenje periferne cirkulacije.
U njezi nepokretnih bolesnika, sestra obično odabire skupnu dijagnozu Visok

rizik za komplikacije smanjene pokretnosti. Kada se razvije tromboza dubokih
vena, tretira se sestrinsko medicinski problem: mogućnost komplikacija: em-
holizam.
Vodeća obilježja
Problem se prepoznaje na osnovi činitelja rizika (vidi etiologiju)
Etiologija
cl Vidi: visok rizik za komplikacije smanjene pokretnosti
Uvod
Krvne žile i srce čine zatvoreni sustav kojim cirkulira krv. Tri osnovne skupi-
ne krvnih žila su arterije, kapilare i vene. Vene "preuzimaju krv u tkivima i
lt
vraćaju ju u srce. Najmanje vene (venule) imaju vrlo tanku stijenku, a kako pos-
taju veće tako je i njihova stijenka deblja. Stijenka je građena od tri sloja
o unutarnji sloj (endotel) građen je od epitelnih stanica,
D srednji sloj od glatkih mišića,
D vanjski sloj od vezivnog tkiva.
107
Tlak II venama niži je negoli II arterijama. Srednji sloj puno je tanji negoli II
usporedivim arterijama i stoga vene lako kolabiraju u povodu relativno blagog
pritiska izvana.
Glavni činitelji II cirkulaciji venske krvi su razlika II tlakovima, zalisci II ve-
nama i kontrakcija mišića. Zalisci onemogućavaju cirkulaciju krvi li suprotnom
smjeru, a najviše ih ima II venama ekstremiteta. Kontrakcija mišića (vježbe, ho-
danje) vrlo je značajan činitelj II cirkulaciji venske krvi. Tome u prilog govori
podatak kako mirovanje u krevetu smanjuje cirkulaciju krvi kroz vene za otpri-
like 50%. Stoga ne iznenađuje ,da neki autori mišiće nazivaju "trećim srcem".
Značajnu ulogu II nastanku flebotromboze imaju:
n usporena cirkulacija,
lJ povećana koagulabilnost krvi i
o oštećenje endotela vene.
Usporena cirkulacija krvi kroz vene može biti uzrokovana zatajenjem srca;
povećanom viskoznošću krvi koja prati dehidraciju ili policitemiju; pritiskom
na vene, smanjenom mišićnom aktivnošću zbog propisanog mirovanja, smanje-
ne pokretnosti ili načina života. Povećana koagulabilnost može biti posljedica
oralne hormonske kontracepcije i raznih bolesti. Oštećenja stijenke krvne žile
mehaničkim (direktna ozljeda nakon prijeloma) i kemijskim uzrocima te infek-
cijama također pogoduju trombozi.
Tromboza se može dogoditi u bilo kojoj veni, no najčešće su zahvaćene vene
donjih ekstremiteta. Predilekcijska mjesta nastanka tromba su venski zalisci,
gdje najčešće dolazi do oštećenja endotela. Na venski tromb koji je sastavljen pre-
težno od trombocita i pričvršćen za stijenku, u smjeru cirkulacije nastavlja se rep.
Tvori ga fibrinska mrežica na koju se lijepe eritrociti, a može narasti po desetak
centimetara. Dok ne dođe do adhezije ugruška za stijenku, postoji mogućnost da se
dio otkine, spontano ili zbog povećanja venskog tlaka (npr. pri mišićnoj aktivnosti
nakon mirovanja), i da nošen cirkulacijom dospije u plućne arterije.
Procjena
Valjana i cjelovita procjena uključuje sve činitelje rizika, kako osobne tako i
situacijske. U postojećoj medicinskoj dokumenatciji ili intervjuom treba
provjeriti jesu li u bolesnika prisutne bolesti ili stanja koja pogoduju razvoju
tromboze. Osobitu pozornost valja usmjeriti na činitelje koji usporavaju cirku-
laciju, od mirovanja do raznih bolesti.
108
Tromboza vena često se može spriječiti ako se pravodobno prepoznaju činite

lji rizika i savjesno provode prevencijski postupci.
Postupci usmjereni poboljšanju cirkulacije
e Česte promjene položaja u postelji.

e Rano (poslijeoperacijsko) pokretanje i ustajanje.
e Pasivne i aktivne vježbe donjih ekstremiteta, osobito mišića lista potk-
oljenice.
e Vježbe dubokog disanja, jer zbog promjena tlaka u toraksu doprinose
boljem pražnjenju velikih vena.
c Stavljanje elastičnoga zavoja ili čarapa smanjuje cirkulaciju II površin-
skim venama i na taj način povećava cirkulaciju kroz duboke vene.
Međutim, novija istraživanja nisu pokazala osobitu djelotvornost toga
postupka u prevenciji tromboza. Osim toga, prejaki pritisak ima supro-
tan učinak - zastoj krvi, a ne poboljšanje cirkulacije. U svakom sluča
j~, ako se primjenjuje, to ne smije biti jedini prevencijski postupak.
e Ako bolesnik miruje II krevetu, povremeno mora imati podignute no-
ge iznad razine srca. Na taj način brzo se isprazne površinske vene.
e Osim toga, važno je ukloniti sve što usporava cirkulaciju: a) izbjega-
vati položaje tijela koji ometaju cirkulaciju - dugotrajno sjedenje, sta-
janje, b) izbjegavati položaje donjih ekstremiteta koji ometaju cirkula-
ciju - noga preko noge, pritisak bridovima sjedala, jastuci položeni is-
pod koljena, e) izbjegavati odjeću koja ometa cirkulaciju - steznike, ti-
jesne hlače.
Ostali postupci proizišli iz specifičnih činitelja rizika
[] Obustavljanje hormonske kontracepcije,

D Rehidracija,
CI Rano otkrivanje i liječenje malignih tumora,
[] Regulacija tjelesne težine II debelih osoba,

[J Preventivna antikoagulantna terapija.
109
TROMBOZA DUBOKIH VENA .. MOGUĆNOST KOMPLIKACIJA
Osnovni pojmovi
o Tromb je čvrsta tvorba nastala od krvnih elemenata.

e Tromboza je proces zgrušavanja krvi u krvnoj žili.
e Embolus je otkinuti dio tromba (može biti i mjehurić zraka, masne sta-
nice) nošen cirkulacijom.
[] Flebitis je upala stijenke vene uzrokovana infekcijom te mehaničkim
ili kemijskim oštećenjem.
e Flebotromboza je ugrušak krvi unutar vene, pričvršćen uz njenu stijen-
ku, koji djelomice ili potpuno obliterira njen lumen.
o Tromboflebitis je flebotromboza + flebitis
Vodeća obilježja
e Bol ili osjetljivost II listovima ili nadkoljeniciama (obično unilateral-

no), oteklina
Etiologija
[] Vidi: visok rizik za komplikacije smanjene pokretnosti
Procjena
Najmanje trećina bolesnika nema izražene simptome i znakove tromboze, pa

se bolest često prepozna tek na osnovi komplikacija (embolije plućnih arterija).
U drugih, pokazatelji bolesti su različiti i nisu specifični za trombozu. Opstruk-
cija vene trombom rezultira zastojem krvi i oteklinorn, pa oboljela noga postaje
deblja od one zdrave. Zbog toga valja svakoga dana mjeriti obujam donjih ek-
stremiteta. Obično je prisutna blaga do umjerena bol, osobito na palpaciju
uzduž zahvaćene vene. Pozitivan Homanov znak - bol zbog nagle dorzofleksije
stopala pri umjerenoj fleksiji potkoljenice, također može upućivati na trombo-
zu. Međutim, pozitivan je II manje od 50% bolesnika s trombozom vena, a može
biti pozitivan i iz drugih razloga. Koža je plavičasta (crvenkasto cijanotična) i
toplija, a površinske vene izraženije. Mogu biti prisutni i opći simptomi - osje-
ćaj slabosti, malaksalost te povišena tjelesna temperatura.
110
VISOK RIZIK ZA KOMPUKACJJE SMANJENE POKRETNOSTI
Procjenjujući bolesnikovo stanje, sestra mora učiniti sljedeće.

e Provjeriti postoje li činitelji rizika za trombozu (dob, kontracepcija,
srčano-žilne bolesti itd.).
e Pitati bolesnika osjeća li bol, je li primijetio da mu je noga otečena.
e Pregledati noge, uspoređivati ih i izmjeriti obujam. Osobito obratiti
pozornost na zadebljanje (ispupčenje) u normalnim okolnostima udu-
bIjenog područja na unutamoj strani gležnja.
e Provjeriti toplinu kože na objema nogama. Radi bolje procjene, ohla-
diti ruke u hladnoj vodi, osušiti ih i istodobno palpirati obje noge - na-
jprije u području skočnoga zgloba, a potom lista potkoljenice. Kao i
pri procjeni oteklina, važno je uspoređivati stanje na objema nogama.
e Nježno, rabeći sve prste palpirati nogu od zgloba preko koljena do
prepone. Prelaziti rukama sa svih strana i obratiti pozornost na otvrd-
nuća poput olovke.
Prepoznavanje komplikacija tromboze
Glavne komplikacije su plučna embolija i postflebitički sindrom. Simptomi i

znakovi plućne embolije su:
[J masivna plučna embolija: trenutačna smrt ili ako preživi, nakon krat-
ke nesvjestice razvije se slika šoka .. tahikardija, hipotenzija, hladna i
znojna koža, može se razviti edem pluća.
[J slika infarkta pluća: dispneja, nemoć, sinkopa, bol II prsima, kašalj,
hemoptiza, palpitacije srca, strah.
o mikroembolije: sinkopa, tahikardija, tahipneja, nemir.
Postupci su usmjereni prevenciji plućne embolije, smanjenju edema zahvaće

nog ekstremiteta i ublažavanju boli, prevenciji komplikacija antikoagulantne
terapije, pravodobnu zapažanju spontanih i provociranih krvarenja te pripravi
bolesnika za otpust iz bolnice.
Prevencija plućne embolije
e Bolesnik mora mirovati u krevetu sve dok ne dođe do adhezije tromba

za stijenku i splašnjavanja otekline. Za potkoljeničnu trombozu to je
JJ1
7, a za natkoljeničnu i zdjeličnu 10-14 dana. Nakon toga dopušta se

ustajanje, uz stavljanje elastičnog zavoja ili čarape prije ustajanja.
o Imobilizacija bolesnoga ekstremiteta.
o Zabrana masaže, aktivnih i pasivnih vježbi bolesnoga ekstremiteta.
CI Izbjegavati naprezanje pri defekaciji, kašalj i duboko disanje.
o Ostvariti povoljne uvjete za mirovanje i boravak bolesnika u postelji:

zvonce i potreban pribor nadohvat ruke, stolić za hranjenje, uočavati i
zadovoljavati želje i potrebe bolesnika, održavanje osobne higijene II
krevetu uz minimalno naprezanje bolesnika, obavljanja nužde u kreve-
tu ili uz krevet.
e Objasniti bolesniku potrebu provođenja navedenih postupaka
e Primijeniti propisanu antikoagulantnu terapiju (heparin 6-10 dana, za-
tim pripravci dikumarola 6-12 mjeseci), eventualno trornbolitička te-
rapija.
Smanjenje edema zahvaćenog ekstremiteta radi ublažavanja boli
D Povišen položaj noge pospješuje vensku i limfnu drenažu.

e Topli oblozi doprinose smanjenju nelagode i boli. Moraju se oprezno
primjenjivati kako bi se izbjegle opekline.
n Primjena propisanih analgetika i drugih postupaka za ublažavanje
boli.
Prevencija komplikacija antikoagulantne terapije
cl Praćenje
testova koagulacije (za heparin - aktivirano parcijalno trom-
boplastinsko vrijeme, trombinsko vrijeme, vrijeme zgrušavanja; za di-
kumarole - protrombinsko vrijeme).
[] U pripremi moraju biti antidoti: protamin-sulfat za heparin i vitamin
Kr za dikumarole.
[] Izbjegavati invazivne zahvate, uključujući intramuskulne injekcije.
D Postupati nježno pri svim postupcima.
D Muškarce brijati električnim aparatom.
D Podučiti bolesnika razlozima svih ovih postupaka.
112
Pravodobno prepoznavanje krvarenja
o Promatrati kožu, sluznice i izlučevine radi uočavanja lokalnih

krvarenja.
D Promatrati opće stanje bolesnika, osobito simptome i znakove šoka.
o Objasniti bolesniku što se može dogoditi i dogovoriti da alarmira ako
primijeti krvarenje,
Priprava bolesnika za otpust iz bolnice
Nakon 7 - 14 dana stroga mirovanja, simptomi i znakovi bolesti postupno is-

čezavaju i bolesniku je dozvoljeno ustajanje iz kreveta. Prije ustajanja stavlja se
elastična čarapa ili zavoj. Tijekom dana izmjenjuju se razdoblja aktivnosti i od-
mora. Tijekom odmora bolesnik leži, a noge su mu podignute (ili barem II vodo-
ravnu položaju). Tijekom i poslije aktivnosti procjenjuju se promjene na nozi -
osobito oteklina i boja.
Sadržaj edukacije
D Načinprimjene i trajanje liječenja dikumarolom.
CI Načinkontrole (posjeti liječniku, testovi koagulacije).
e Komplikacije antikoagulantne terapije, sprječavanje provociranih
krvarenja, prepoznavanje i postupci II slučaju krvarenja.
e Tjelesna aktivnost se povećava postupno, ovisno o stanju ekstremite-
ta, sjedenje i stajanje moraju se izbjegavati.
o Položaj tijela - moraju se birati položaji koji ne ometaju cirkulaciju,
kod dužeg sjedenja ili stajanja činiti povremeno fleksiju i ekstenziju,
nekoliko puta tijekom dana leći na leđa i staviti nogu II povišeni polo-
žaj iznad razine srca.
o Primjena elastičnih zavoja i čarapa.
D Higijena ekstremiteta i izbjegavanje ozljeda.
113
SMANJENO PODNOŠENJE NAPORA
Definicija
Smanjeno podnošenje napora: stanje u kojemu pojedinac ne može obavlja-

ti svakodnevne aktivnosti bez nelagode i umora. Ili, smanjenje fiziolo-
ških sposobnosti za izvođenje potrebnih ili željenih aktivnosti.
Vodeća obilježja
e kardiovaskulne reakcije na napor: puls: bradikardija, ekstremna ta-

hikardija, aritmija, slabije punjen puls, nakon tri minute ne vraća
se na prethodnu vrijednost; sistolički tlak pada, ne mijenja se ili ek-
stremno raste
o respiracij ske reakcije na napor: dispneja, ekstremna tahipneja, nepra-
vilno disanje
Manje važna obilježja

[] promjene na koži - bljedoća, cijanoza, hladna koža
cl vrtoglavica
[] bolesnik izvještava o umoru i slabosti
Etiologija
e bolesti srčanožilnoga, dišnoga, endokrinoga, krvotvomoga i drugih

tjelesnih sustava
D kirurški zahvati, lijekovi
D manjkava prehrana
D dugotrajno mirovanje
114
SMANJENO PODNOSENJE NAPORA
Uvod
Aktivnost je jedna od osnovnih ljudskih potreba i pridonosi dobrom tjelesnom i

psihičkom osjećanju. Uvijek je usmjerena nečemu - samozbrinjavanju, izvrša-
vanju zadataka na poslu, tjelovježbi itd. Neograničenost II odabiru i obavljanju
raznih aktivnosti pridonosi samostalnosti i neovisnosti o drugim ljudima. Kad
ne postoje nikakva ograničenja, čovjek ima osjećaj kontrole nad životom (situ-
acijom). Smanjena mogućnost izvođenja konstruktivnih i nekom cilju usmjere-
nih aktivnosti otežava ili potpuno onemogućava zadovoljavanje osnovnih ljud-
skih potreba i često je uzrok smanjene mogućnosti brige za sebe.
o smanjenom podnošenju napora (SPN) govori se kada određena (za osobu

uobičajena, primjerena, svakodnevna) aktivnost izaziva razne oblike nelagode
(pretjerani umor, dispneju, slabost) i poremećaje u funkcioniranju srčanožilno
ga, dišnoga i drugih tjelesnih sustava. To je stanje koje se uobičajeno opisuje
kao opća slabost, iscrpljenost i brzo umaranje. Međutim, SPN nije isto što i
umor. Umor može biti normalna reakcija na pojačan i dugotrajan napor i jednos-
tavno znak da je organizmu potreban odmor. Neuobičajeni umor na kraju dana
ili nakon neke aktivnosti može biti i prvi pokazatelj ozbiljne i teške bolesti, pa
ga treba pomno ispitati. Umor je također i jedna od sestrinskih dijagnoza.
Podnošenje napora odnosno mogućnost izvođenja neke aktivnosti određeno je

tjelesnom snagom - energijom koja nastaje kao produkt metabolizma, budno-
ŠĆU, vremenom reakcije i motivacijom. SPN najčešće se javlja kao posljedica
nesrazmjera između energetskih potreba i mogućnosti. Drugim riječima, sve što
ometa normalan metabolizam i na taj način smanjuje mogućnost stvaranja ener-
gije ili predstavlja dodatno opterećenje za organizam, rezultirat će određenim
stupnjem SPN. Osim toga, sestra mora biti svjesna i nekih drugih činitelja koji
negativno utječu na podnošenje napora - neispavanost, bol, stres, dugotrajno
mirovanje, nedostatna ishrana, lijekovi, sjedeći način života, uporaba pomagala
(štaka, proteza) itd.
Nesrazmjer između energetskih mogućnosti i potreba
Za preživljavanje i svakodnevne aktivnosti potrebna je energija koja nastaje

kao produkt rnetabolizma. Bazalni metabolizam (BM) je količina energije koju
tijelo troši kad čovjek potpuno miruje i leži tl postelji, ali je budan. Čovjek te-
žak 70 kg troši približno 7000 kJ (1700 kcal) tijekom 24 sata. Uzimanje hrane
115
povećava potrošnju energije, pa će mu, uz uobičajenu prehranu, biti potrebno

približno 7700 kJ (1850 kcal). BM je veći u muškaraca nego II žena, a II djece
gotovo dvostruko veći nego u staraca. Nakon obroka povećava se intenzitet me-
tabolizma (za 4% - 30%). Povišenje tjelesne temperature za r'c povećava me-
tabolizam za približno 10%. Za razliku od mentalne, svaka tjelesna aktivnost
zahtijeva dodatnu energiju.
Utrošak energije na sat za različite aktivnosti čovjeka od 70 kg

(Guy ton, A.e. 1990)
----_._---~ ~. __._----------,..__ .......
Aktivnost kcal kJ Aktivnost kcal kJ

spavanje 66 272 tesarski, Iičilački posao 245 1005
ležanje 78 322 srednji mlšlćn! rad 256 1214
mirno sjedenje 102 419 težak mišićni rad 460 1884
ležerno stajanj e 107 440 piljenje drva 490 2010
odijevanje 120 494 plivanje 510 2093
krojački posao 138 565 trčanje 8,5 km/sat 582 2387
brzo pisanje na stroju 143 586 vrlo težak mišićni rad 613 2512
laki mi~ićnl rad 174 712 hodanje 8,5 km/sat 663 2721
_~o~_a~l~ 4 k~Jsat 204 837 penjanje stu~ama 1124 4610
Budući da se više od 95% energetskih potreba tijela podmiruje iz reakcija ki-
sika s različitim hranjivim tvarima (aerobna faza katabolizrna), sve što dovodi
do hipoksije (smanjene opskrbe tkiva kisikom) rezultirat će smanjenim stvara-
njem energije i, dosljedno tome, smanjenim podnošenjem napora. Stupanj i
primjerenost oksigenacije tkiva ovisi o vanjskim uvjetima te stanju i funkciji
dišnoga, srčano žilnoga i krvotvornoga sustava.
Osim toga. SPN prati i mnoge druge bolesti. Primjerice, u bolesnika s hipoti-
reozom smanjeno je lučenje tiroksina, što rezultira usporenijim metabolizmom
i smanjenim stvaranjem energije. Nedostatna opskrba tkiva nutritivima prisutna
je II mnogih bolesnika zbog a) manjkava unosa hrane (gubitak apetita, mučnina,
povraćanje, promjena okusa), b) poremećaja II probavi (mehaničke zapreke,
manjak probavnih enzima), e) poremećaja apsorpcije itd.
116
Kronične opstrukcijske plućne bolesti (KOPB) i podnošenje napora
U skupinu KOPB svrstavaju se kronični bronhitis, emfizem i bronhalna as-

tma. Spomenute bolesti obilježene su smanjenom prohodnošču dišnih putova,
hipoventilacijom i poremećajem plinova u krvi - smanjenjem parcijalnoga tlaka
kisika i povećanjem parcijalnoga tlaka ugljičnog dioksida. Iz svega toga nužno
proizlazi i smanjeno podnošenje napora.
II bolesnika s KOPB moguće je povećati izvođenje svakodnevnih aktivnosti
kroz dobro planirani program koji uključuje relaksaciju, toaletu dišnih putova,
kontrolirano disanje, opće vježbe te dobru prehranu i hidraciju.
Bolesnike s kroničnim opstrukcijskim plućnim bolestima treba podučiti relak-

saciji radi smanjenja mišićne napetosti. Relaksacija je prvi korak u podučavanju
kontroliranog disanja kojim se eliminaraju sve suvišne kretnje i nepotrebo rasipa-
nje energije. Zdravim ljudima potrebnoje vrlo malo energije za samo disanje - svega
2% do 3% od ukupne energije koju tijelo troši. U bolesnika s KOPB, za samo disanje
ponekad treba 5 do 10 puta više nego normalno, odnosno više od trećine ukupne en-
ergije koju organizam troši. Prohodnost dišnih putova (odstranjenje sekreta) nužan je
uvjet za povećanje oksigenacije tijekom mirovanja i tijekom aktivnosti.
Dekompenzacija srca i podnošenje napora
Funkcija je srčanožilnogasustava dovesti krv (hranjive tvari i kisik) do svake

stanice organizma. Udarni volumen je količina krvi koju srce jednom kontrak-
cijom ubaci II cirkulaciju. Minutni volumen je količina krvi koju srce ubaci II
cirkulaciju tijekom minute i predstavlja produkt udarnoga volumena i frekven-
cije kontrakcija. Povećanje količine krvi II srcu do određene razine povećava
udarni volumen, ali kad se srce "prepuni", mišićna vlakna se rastegnu, snaga
srca se smanji, a dosljedno tome i udarni volumen. Prema tome, minutni volu-
men ovisi o frekvenciji kontrakcija, punjenju srca tijekom dijastole, stanju mi-
okarda i stupnju perifernoga otpora. Smanjenje minutnoga volumena pogađa
sve tjelesne sustave. Kompenzacijske reakcije su tahikardija i vazokonstrikcija
kojom se smanji količina krvi II ekstremitetima i trbušnim organima kako bi se
poboljšala oksigenacija mozga i srca. Posljedica toga je hladna znojna koža i
smanjena dijureza. Ako se minutni volumen i dalje smanjuje, razvijaju se hi-
poksija mozga i srca, što se očituje uznemirenošću, poremećajem svijesti, angi-
nom pektoris i nepravilnim pulsom.
117
Tjelesna aktivnost povećava minutni volumen i tlak. Redovita aktivnost re-

zultira boljom kondicijom, djelotvornim radom srca i razmjerno malim ubrzan-
jem pulsa tijekom napora. Pojava stenokardije, dispneje i vrtoglavice tijekom
napora te promjene pulsa koje se ne vraćaju na normalne vrijednosti nakon tri
minute, pokazatelji su pretjerana opterećenja. Obilni obroci i sol opterećuju
srce. Bolesti srca rezultiraju: tjelesnim problemima (bol, umor, ederni), promje-
nom načina života (zanimanje, socijalna aktivnost, spolna aktivnost, uloge, finan-
cijsko stanje) i promjenama pojma o sebi. Zahtijevano smanjenje tjelesne aktiv-
nosti odrazit će se na podjelu uloga i odnose u obitelji, na radnom mjestu itd.
Bolesnici s oštećenom funkcijom srca mogu povećati stupanj aktivnosti i stu-

panj podnošenja napora kroz prilagodbu načina života, promjene u izvođenju
aktivnosti i pažljivo promatranje reakcija na aktivnost. Programom za poveća
nje podnošenja napora treba obuhvatiti medicinski nadgledane vježbe, primje-
renu prehranu i poboljšanje načina sučeljavanja sa stresom.
Mirovanje i podnošenje napora
Sve osobe koje iz nekog razloga moraju mirovati II krevetu izložene su riziku
za smanjeno podnošenje napora. Njihova kondicija naglo se smanjuje, a tjedni i
mjeseci mogu biti potrebni za oporavak. Smanjenju kondicije pridonosi sman-
jenje mišićne mase i metabolizma tijekom mirovanja. Gubitak mišićne snage
nogu gotovo je dvostruk u odnosu na gubitak mišićne snage ruku. Specifične
vježbe za mišiće koji su osjetljiviji na mirovanje i vježbe u uspravnu položaju
pridonose spriječavanju problema.
Procjena
Smanjeno podnošenje napora sestra prepoznaje na osnovi znakova i simptoma

problema te na osnovi prisutnih uzroka. Sestra mora procijeniti kako bolesnik
podnosi raznovrsne aktivnosti s obzirom na njihov intenzitet, trajanje i učesta
lost. Također uspoređuje sadašnje stanje s uobičajenim.
Važno je dobiti odgovor na dva pitanja:
1. Koje aktivnosti je bolesnik običavao izvoditi (samozbrinjavanje, kućanski

poslovi, tjelovježba i sl.) te kako ih je podnosio?
Koje aktivnosti izvodi sada i kako ih podnosi?
118
SMANJENO PODNO~ENJE NAPORA
2. Koje promjene nastaju kao posljedica nepodnošenja napora?

- kardiovaskulni: poremećaj frekvencije i ritma pulsa, tlaka
- respiracijski: poremećaji disanja, dispneja
- koža: boja, temperatura, vlažnost (znojenje)
- slabost i umor mišića
- emocionalne reakcije - strah da će mu aktivnost škoditi
Početna i trajna procjena bolesnikova stanja temelji se na praćenju pulsa, tla-
ka, disanja i simptoma na koje se žali u mirovanju odnosno tijekom ili poslije
određene aktivnosti.
Procjena stanja - smanjena podnošenje napora
Okolnosti Puls Tlak DIaanje

Odmor
normalno 60 .. 90 < 140/90 < 20
nenormalno > 100 > 140/90 > 20
Odmah nakon aktivnosti

normalno ubrzan sistolički viši nego ubrzano
jače punjen u mirovanju dublje
nenormalno usporen sistolički isti ili niži ekstremne promje-
slabije punjen nego u mirovanju ne frekvencije
3 minute nakon aktivnosti
normalno približno kao u mirovanju s dopuštenom razlikom do
6 otkucaja
nenormalno >7.u odnosu na puls u mirovanju, žali se na smetenost,
dispneju, blijed
Diferencijalna dijagnostika
Smanjena mogućnost brige o sebi. Smanjeno podnošenje napora i smanjena

mogućnost brige o sebi su dva različita problema. II bolesnika može biti prisu-
tan samo jedan od njih, SPN može se'tretirati kao uzrok 5MBS ili mogu biti pri-
sutna oba. Neki od kriterija razlikovanja prikazani su u tablici.
119
Smanjeno podnolenje napora Smanjena mogućnost brige o sebi

Odnosi se na bilo koju tjelesnu aktivnost hranjenje, higijenu, odijevanje. eli-
minaciju
Težište je na prilagodbi na ograničenja, zadovoljavanju potreba
poboljšanju kondicije
Obilježja nelagoda tijekom i poslije ne može sam jesti, ne može se
aktivnosti, ne može dovršiti oprati, ne može sam otići na zahod
započetu aktivnost
Uzroci svi uzroci SPN mogu biti i uzroci svi uzroci 5MBS ne mogu biti uzro-
5MBS ci SPN
• uzrok SPN ne može biti osla- - uzrok 5MBS može biti oslabljen
bijen vid, smetenost, vid, smetenost, nepokretnost, pro-
nepokretnost, propisano mirova- pisano mirovanje itd.
nje (ali može biti dugotrajno mi-
rovanje), itd.
- SPN može biti uzrok 5MBS - 5MBS ne može biti uzrok SPN
U bolesnika s kroničnim opstrukcijskim plućnim bolestima koji je u vrlo te-

šku stanju i hospitaliziran II jedinici intenzivne skrbi, primjerena dijagnoza je
5MBS u svezi sa SPN (navesti i druge činitelje ako su prisutni). U tom slučaju
težište je na zadovoljanju nekih od osnovnih ljudskih potreba uz uvažavanje os-
novnih načela za tretiranje SPN (npr: racionalno trošenje energije), ali još nije
vrijeme za intenzivniju aktivnost usmjerenu poboljšanju kondicije, uključiva
nje II raznovrsne aktivnosti, prilagodbu načina života trajnim ograničenjimaitd.
Kad se bolesnikovo stanje poboljša i stabilizira, premješta se na odjel. Može se
očekivati da će u toj fazi biti relativno samostalan u zadovoljavanju potreba
(hranjenje, oblačenje.... ), pa dijagnoza 5MBS više neće biti primjerena, ali II
većini slučajeva bit će zamijenjena dijagnozom SPN.
Umor. Potrebno je razlikovati smanjeno podnošenje napora od umora. Umor

može biti normalna pojava koja prolazi nakon odmora ili sestrinska dijagnoza.
Kao sestrinska dijagnoza, umor se odnosi na stanje II kojemu bolesnik osjeća is-
crpljenost i smanjenu mogućnost za tjelesne i mentalne aktivnosti, a sve to ne
prolazi nakon odmora.
Smanjeno podnošenje napora kao sestrinska dijagnoza primjereno je II boles-
nika II kojih se može i smije raditi na poboljšanju izdržljivosti i uključivanju II
svakodnevne aktivnosti. Kada se radi o bolesniku koji je, primjerice, anemičan
ili dobiva citostatsku kemoterapiju, primjerena sestrinska dijagnoza je umor jer
intervencije neće biti usmjerene na poboljšanje kondicije već na podnošenje ak-
tualnog stanja.
120
SMANJENO PODNO~ENJE NAPORA
Ciljevi zdravstvene njege odnose se na bolesnikovo razumijevanje vlastita

stanja, sudjelovanje II raznim aktivnostima, racionalno korištenje energije, po-
većanje podnošenja napora i spremnost bolesnika da prihvati potrebnu pomoć.
Planom zdravstvene njege mora se predvidjeti pažljiva procjena bolesnikova

stanja II mirovanju te promatranje bolesnikovih reakcija na aktivnost. Puls, tlak
i disanje moraju se procjenjivati prije, tijekom, neposredno poslije i 3 minute
poslije tjelesne aktivnosti. Ako je puls u mirovanju više od lOD/min, valja se
savjetovati s liječnikom o prihvatljivosti planirane aktivnosti. Započeta aktiv-
nost se mora prekinuti ako: a) bolesnik se žali na stenokardiju, dispneju, vrto-
glavicu, smetenost, b) prisutna je bradikardija, bradipneja e) sistolički tlak se ne
povećava ili pada, d) dijastolički tlak poveća se za 15 mmHg. Tijekom aktivnos-
ti frekvencija pulsa može se povećati i do 50 otkucaja, međutim, ako se tri do
četiri minute po završenoj aktivnosti puls ne vraća na vrijednost, potrebno je
ubuduće smanjiti intenzitet, učestalost i trajanje aktivnosti. U ovom kontekstu
puls se mjeri po 15 sekundi, a ne cijelu minutu. Naime, već je rečeno da, ako bo-
lesnik nije pretjerao s naporom, njegov će se puls relativno brzo usporavati do
početnih vrijednosti. To znači da će u prvih petnaest sekundi puls biti brži nego-
li u posljednjih petnaest sekundi i da mjerenje tijekom cijele minute ne bi bio
dobar pokazatelj stanja.
Sestra mora pomoći bolesniku i poticati ga da prepozna sve činitelje koji ne-
gativno utječu na podnošenje napora - nesanica, lijekovi, bol, zabrinutost, ne-
primjerena okolina. Osobito je važno planirati i osigurati spavanje i odmor:
e planirati razdoblja odmora između aktivnosti,
e osigurati dovoljno vremena i poticati odmor tijekom aktivnosti,
[J poticati osobu da se odmori nakon jela,
[J ne dozvoliti nikome da uznemirava bolesnika tijekom odmora i
spavanja,
o osigurati raniji odlazak u krevet, saznati što bolesnika uspavljuje,
smanjiti tjelovježbu i druge aktivnosti u večernjim satima i omogućiti
duže spavanje ujutro,
e mijenjati dnevni plan aktivnosti i odmora prema potrebi (npr. odgoditi
pranje kose ako je istoga dana predviđena neka pretraga).
Bolesniku se mora objasniti kako je odmor jedanko važan dio njegova dnevna
plana kao i svaka aktivnost. Mnogi ljudi skloni su odmarati se tek kada obave
121
sve poslove prema modelu koji se uobičajeno traži od djece - napravi zadaću pa
se onda možeš igrati. Međutim, ustrajanje u nekoj aktivnosti bez odmora dovo-
di do umora i iscrpljenja, a upravo to treba izbjeći. Preventivni odmori omogu-
ćavaju bolesniku uspješno dovršavanje aktivnosti, povećavaju količinu aktiv-
nosti, smanjuju ovisnost o drugima, smanjuju patnju itd. Plan aktivnosti i od-
mora mora biti usklađen s planom liječenja i rehabilitacije, odnosno s načinom
života bolesnika i njegove obitelji. Posljednje (usklađivanje plana aktivnosti s
načinom života članova obitelji) ne znači da plan treba isključivo prilagoditi
bolesnikovoj obitelji, već se može potaknuti i članove obitelji da promijene na-
čin života i na taj način pruže podršku oboljelu članu. Upravo ta podrška može
biti presudna za bolesnikovu odluku hoće li se pridržavati plana ili neće. Sestra
mora planirati i koordinirati dnevne aktivnosti tako da spriječi nepotrebno tro-
šenje energije.
S ciljem povećanja bolesnikove samostalnosti i racionalnog trošenja energije

potrebno je modificirati odredene aktivnosti tako da njihovo izvođenje bude
manje naporno. Primjerice, mnogi kućanski poslovi koji se uobičajeno izvode
stojeći, mogu se obaviti sjedeći (glačanje, čišćenje povrća, brisanje suđa itd.):
neke aktivnosti mogu biti manje naporne uz uporabu prikladnih pomagala itd.
Bolesnika se mora motivirati i podržavati u nastojanju za postizanjem što vi-

šega stupnja samostalnosti. Neki od načina su:
D izravno poticati na aktivnost,
a davati povratnu informaciju o napredovanju,
D omogućiti bolesniku da sam planira ciljeve i aktivnosti, poticati real-
nost,
o učiniti aktivnosti smislenima odnosno birati one koje su usmjerene ne-
kom cilju, npr. poslovi u domaćinstvu umjesto vježbi koje su same se-
bi svrha,
[J poticati pozitivno mišljenje Itja mogu ",
o pokazati bolesniku da ste uvjereni kako on može popraviti svoje sta-
nje (pazite: uistinu pokazati, a ne samo reći),
o koristiti i druge motive prilagođene bolesniku: saznati što voli, cijeni,
saznati što daje smisao njegovu životu i ta saznanja koristiti za potica-
nje aktivnosti.
Nadalje, valja osigurati primjerenu prehranu i unos tekućine: osigurati hranu
koja se lako žvače i probavlja, izbjegavati velike obroke, napraviti plan sman-
jenja tjelesne težine II preteških i debelih bolesnika.
122
SMANJENO PODNO~ENJENAPORA
Vodič za planiranje
Ciljevi Intervencije
Bolesnik će očuvati o saznati što zna o svom problemu. kako ga tumači i ka-
najvišu moguću razinu ko doživljava sadašnje stanje i ovisnost o drugima
kognitivne kontrole -
razumjeti što se događa o provjeriti §10 želi znati, poticati ga da postavlja pitanja.
i zašto mu je potrebna odgovarati mu točno i iskreno
pomoć. očuvati D objasniti mu sadašnle stanje i uzroke takva stanja
samopoštovanje,
prihvatiti pomoć drugih e objasniti mu očekivane promjene njegova stanja zbog
bolesti, medicinskih postupaka i drugih razloga
Bolesnik će sudjelovati u o procijeniti kako je bolesnik podnosio i kako sada po-
raznim aktivnostima dnosi raznovrsne aktivnosti s obzirom na njihov inten-
zitet. trajanje i učestalost
o napraviti plan aktivnosti i odmora, cjelokupnu njegu i
liječenje organizirati tako da se bolesnika što manje
uznemirava, pravilno rasporediti aktivnosti i osigurati
dovoljno odmora prije i poslije svake aktivnosti
e motivirati bolesnika, poticati optimalan stupanj samos-
talnosti i uključenosti u razne aktivnosti
o pomoći bolesniku da aktivnosti prilagodi raznim ogra-
ničenjima - naučiti ga kako može otići do kupaonice s
trajnom infuzjjorn, kako upotrebljavati štake. itd.
e procijeniti stanje prije, tijekom, neposredno nakon i 3
minute nakon svake tjelesne aktivnosti
e prekinuti aktivnost ako: a) bolesnik se žali na steno-
kardilu, dispneju, vrtoglavicu, smetenost, b) prisutna
bradikardqa, bradipneja e) sistolički tlak se ne poveća
va ili padat d) dijastolički tlak poveća se 15 mmHg
[] smanjiti intenzitet, učestalost i trajanje aktivnosti ako
se puls ne vraća na vrijednost u mirovanju 3-4 minute
nakon prestanka aktivnosti
e podučiti bolesnika da sam procjenjuje svoje stanje i re-
akcije na aktivnost te postupcima u slučaju pojave tih
reakcija
Bolesnik će racioanaino D 5 bolesnikom razmotriti mogućnosti promjene načina
troAiti energiju života i izvođenja određenih aktivnosti s ciljem postiza-
nja maksimalne aktivnosti i samostalnosti
n pomoći bolesniku da prepozna što utječe loše na po-
dnošenje napora
o ukloniti činitelje koji imaju negativan utjecaj
D program dijagnostike i liječenja napraviti tako da osi-
gura vrijeme za odmor i spavanje
123
e poticati bolesnika da se pridržava plana aktivnosti i

odmora - bolesnik mora shvatiti da je pravodoban i
primjeren odmor jednako važan dio plana kao i
aktivnost
e povećavati ustrajanje u određenoj
aktivnosti sporijim
izvođenjem, uvođenjem odmora tijekom aktivnosti
(ako treba svakih 3 - 5 minuta) i promjenom načina
izvodenja aktivnosti
D savjetovati izbjegavanje aktivnosti praćene kontrakci-
jom mišića bez pokreta (izometrijske vježbe) - dizanje
tereta. uporabu ruku pri ustajanju, napinjanje (npr. tije-
kom defekacije)
Bolesnik će napredovati, e objasniti i raspraviti važnost povećanja podnošenja
bolje podnositi napor, napora
povećavati aktivnost
e ohrabrivati bolesnika da postupno povećava opte-
rećenje
e bolesnika koji duže vrijeme miruje: poticati na vježbe

mišića i zglobova u krevetu; poticati ga da sam mije-
nja položaj u krevetu; pri ustajanju najprije povisiti
uzglavlje, a ne ga dizati iz ležećeg položaja; vrijeme
provedeno izvan kreveta postupno povećavati - prvi
put do 15 minuta. činiti to 3 puta tijekom dans, svako-
ga dana povećavati vrijeme za 15 minuta
Bolesnik će spremno e objasniti bolesniku i članovima obitelji važnost uspos-
prihvatiti pomoć i tavljanja plana aktivnosti i odmora
podršku obitelji I
zdravstvenih djelatnika e poticati bolesnika i obitelj da sudjeluju u planiranju ak-
u svrhu zadovoljavanja tivnosti i odmora kako bi ih prilagodili vlastitim po-
potreba za aktivnošću trebama.
e omogućiti bolesniku i obitelji da izraze svoje sumnje i
dvojbe glede plana
e ohrabriti obitelj da potiče bolesnika na primjerenu ak-
tivnost -
Ublažavanju problema smanjeno podnošenje napora odnosno postizanju real-

nih ciljeva, pridonijet će i primjereno simptomatsko liječenje te rješavanje dru-
gih problema iz zdravstvene njeg~ (smanjena prohodnost dišnih putova, neade-
kvatno disanje - hipoventilacija, pušenje, debljina itd.). Ako navedeni problemi
iz zdravstvene njege nisu izdvojeno obrađeni II planovima zdravstvene njege,
neke specifične intervencije mogu se uvrstiti II plan tretiranja SPN. Na primjer:
Smanjena prohodnost dišnih putova. Uputiti bolesnika da redovito odstra-
njuje sekret iz dišnih putova. Podučiti ga pravilnom i djelotvornom is-
124
kašljavanju. Razmotriti mogućnost primjene i drugih postupaka za od-

stranjenje sekreta: položajne drenaže, humidifikacije zraka itd.
Neprimjereno disanje (hipoventilacija). Podučiti bolesnika vježbama trbu-

šnog disanja i disanja kroz "stisnuta usta". Uputiti ga da na spomenute
načine kontrolira disanje tijekom aktivnosti.
Pušenje. Objasniti mu utjecaj pušenja na podnošenje napora. Poticati ga na

prestanak pušenja. Ako pristane, napraviti plan odvikavanja. Ako ne
pristane, predložiti mu da ne puši neposredno prije i nakon obroka i
aktivnosti. Razmotriti mogućnosti da smanji broj popušenih cigareta.
Podučiti ga da izbjegava i druge nadražaje koji mu otežavaju disanje i
pogoduju napredovanju bolesti (alergeni, zagađenja).
Evaluacija
Evaluacija mora biti trajna i svakodnevna. Bolesnikove reakcije na napor upi-

suju se u plan zdravstvene njege i li posebnu listu praćenja neposredno nakon
završetka aktivnosti. Za većinu hospitaliziranih bolesnika, zbog relativno veJi-
kih promjena općega stanja, revizije plana moraju biti svakodnevne. Vrlo je va-
žno da i kratkoročni i dugoročni ciljevi budu realni. Osobito treba razmotriti
opravdanost definiranja dugoročnih ciljeva.
125
INKONTINENCIJA URINA
Definicija
Inkontinencija urina: nehotimično ili nekontrolirano mokrenje u dobi kada

ono mora biti pod voljnom kontrolom.
Stres-inkontinencija: nehotimično ili nekontrolirano mokrenje neposredno

nakon povećanja intraabdominalnoga tlaka.
Refleksna inkontinencija: nehotimično ili nekontrolirano mokrenje zbog

ozljede leđne moždine iznad sakralnoga dijela (81, S2, S3).
Urgentna inkontinencija: nehotimično ili nekontrolirano mokrenje ubrzo

nakon iznenadnog i jakog podražaja.
Totalna inkontinencija: nehotimično, kontinuirano i potpuno nepredvidivo

mokrenje.
Funkcijska inkontinencija: stanje u kojemu pojedinac ima poteškoća ili ni-

je u stanju doći do nužnika zbog hitnosti, okolinskih prepreka, dezori-
jentiranosti ili tjelesnih ograničenja.
Vodeća obilježja
D nehotimično i nekontrolirano mokrenje: razne vrste inkontinencije ra-

zlikuju se s obzirom na količinu mokraće, svijest o podražaju na mok-
renje, okolnostima u kojima se javlja itd.
Etiologija
e degeneracijske promjene,
D bolesti živčanoga sustava,
e bolesti i ozljede mišića mokračnoga mjehura (m. detruzora), sfinketra
i perinealnih mišića,
e infekcije mokračnih putova,
D poremećaji osjeta (vida, dodira itd.), rasuđivanja, svijesti imotorike,
D psihički stres,
D okolinski i situacijski činitelji.
126
Uvod
Mokrenje je periodička aktivnost pražnjenja mokračnoga mjehura. Pritom su

značajne aktivnosti mišića mokračnoga mjehura (m. detruzor) te unutarnjega i
vanjskoga sfinktera. Kada je detruzor relaksiran, a sfinkteri zatvoreni, urin se
skuplja u mokraćnom mjehuru. Kada nastupi kontrakcija detruzora i relaksacija
sfinktera, mjehur se prazni. U djece mokrenje je refleksno:
e punoća mjehura podražuje živčane završetke u stijenei mjehura,
e impulsi se šire u centar II sakralnom dijelu leđne moždine,
o povratni impulsi dovode do kontrakcije detruzora i relaksacije
sfinktera.
Sazrijevanjem živčanoga sustava, dijete postaje svjesno punoće mokraćnoga
mjehura. Kasnije se razvije i inhibicijski centar koji omogućava voljno kontro-
liranje mokrenja.
Činitelji koji utječu na mokrenje
Odrasla osoba mokri četiri do pet puta na dan i svaki puta izmokri 200 do 300
ml mokraće. Djeca i starije osobe mokre češće i izmokre manju količinu
mokraće. Učestalost mokrenja i količina mokraće ovisi ozapremnini mokra-
ćnoga mjehura i količini konzumirane tekućine
Zapremnina mjehura. Mokraćni mjehur je šupalj zdjelični organ II kojemu

se privremeno skuplja urin. Podražaj na mokrenje u odrasle osobe javlja se kad
se u mjehuru nakupi 150 - 250 ml, a normalna zapremnina mjehura je 250 - 400
ml. II .mjehuru se može nakupiti i mnogo više urina. To je, međutim, praćeno
nelagodom i mogućnošću komplikacija. Primjerice, oko 1000 ml nakupljenog
urina rezultira gubitkom tonusa mokraćnog mjehura (atonični mjehur). Kapaci-
tet mjehura može se smanjiti zbog raznih bolesti, preučestalog mokrenja ili tra-
jnog urinarnog katetera.
Količina unesene tekućine. Količina urina ovisi o količini konzumirane te-

kućine. Što se više tekućine unosi, to će biti i veća količina urina. Ako se pove-
ćana količina tekućine izlučuje putem kože, pluća ili probavnog trakta, količina
urina bit će manja.
127
Prosječna dnevna količina unesene i iz/učene tekućine

(prema Metheny N.)
Un08 tekućine Izlučivanje teku61ne

Voda 1300 ml Mokraća 1500 ml
Hrana 1000 ml Stolica 200 ml
Metabolizam 300 ml Plućima 300 ml
Kožom 600 ml
Ukupno 2600 ml 2600 ml
Učestalost mokrenja povezana je s količinom

urina. Dakle, mokrenje će biti
učestalije kada je količina urina veća. Vrijeme mokrenja povezano je s vreme-
nom uzimanja tekućine. Budući da se tijekom noči ne pije, u noćnim satima
stvara se manje urina. Zbog toga, većina zdravih ljudi uglavnom ne mokri tije-
kom noći. Sve su to činitelji koje treba imati na umu kada se procjenjuje stanje
bolesnika s inkontinencijom urina i kada se planiraju intervencije.
Na mokrenje utječu još neki činitelji: vrijeme reagiranja na podražaj, intraab-
dorninalni tlak, mogućnost relaksacije mišića, položaj itd. Neki ljudi brže, a
drugi sporije reagiraju na podražaj na mokrenje. Koliko će vremena proći od
podražaja do mokrenja, nije važno sve dok je količina urina primjerena i mok-
renje normalno. Starije osobe relativno kasno osjete podražaj na mokrenje,
zbog čega se skraćuje interval između podražaja na mokrenje i samoga mokre-
nja. To skraćivanje intervala praćeno poteškoćama u kretanju može rezultirati
inkontinencijom urina. Povećani intraabdominalni pritisak (trudnoća, kašalj,
dizanje teških predmeta), pojačavaju podražaj na mokrenje i također mogu re-
zultirati inkontinencijom. U nekim okolnostima teško je postići dovoljnu relak-
saciju mišića za mokrenje. Na primjer, osobi je neugodno mokriti II prisustvu
drugih ljudi ili koristiti noćnu posudu. Žene lakše mokre u sjedećem ili polusje-
dećem položaju. Ako je bolesnica nepokretna, podizanje uzglavlja i fleksija ko-
ljena olakšat će mokrenje. Muškarci najlakše mokre II stojećem položaju.
Za socijalno prihvatljiv način mokrenja osoba mora biti li stanju:
lJ svjesno započeti mokrenje u prikladno vrijeme,
o privremeno odgoditi mokrenje,
o odabrati socijalno prihvatljivo mjesto i okolnosti,
D priopćiti drugima potrebu za mokrenjem (ako joj j~ potrebna pomoć),
D otići do zahoda, otvoriti i zatvoriti vrata, skinuti odjeću, smjestiti se u
prikladan položaj, pustiti vodu itd.
128
Inkontinencija urina
Inkontinencija urina je nehotimična i nekontrolirana eliminacija urina II dobi

kada mora biti pod voljnom kontrolom. Inkontinencija urina može biti
a) prolazna, primjerice, kada je potencirana upalnim procesom, po-
pratnim učincima lijekova, prolaznim poremećajem svijesti, pro-
laznom nepokretnošću itd., ili
b) trajna, kao u slučaju teških neuroloških stanja, primjerice
paraplegije.
Inkontinencija urina je prolazna pojava II približno 50% ljudi 8 tim proble-
mom, dok se II dvije trećine ostalih inkontinencija može izliječiti ili se može
postići značajno poboljšanje (Resnik, Yalla, 1985.). O zastupljenosti problema
u američkoj populaciji govore sljedeći podaci: među starijim osobama smješte-
nim u raznim ustanovama 45%-60% njih je inkontinentno; izvan ustanova pro-
blem je prisutan u II %-37% starijih osoba; osam milijardi dolara je godišnja
"cijena" inkontinencije. Stanje II Engleskoj prikazano je u tablici.
Zastupljenost inkontinencije u populaciji Engleske

(Thomas i sur. 1980.)
Dob {god) _ Muškarci (%) Žene (%)

5 - 14 6,9 5.1
15-64 1,6 8,5
preko 65 6,9 11.5
Iz tablice se razabire kako je inkontinencija zastupljenija u žena negoli II mu-

škaraca te da se povećava s dobi. Možemo pretpostaviti kako je u nas slično sta-
nje. Usporedbe radi, hipertenzija je prisutna u 10%, a šećerna bolest II 2%-4%
naše populacije. Istodobno, drugi podaci upućuju na zaključak da se inkonti-
nentim bolesnicima može pomoći izlječenjem, uspostavljanjem kontrole nad
mokrenjem ili ublažavanjem tjelesnih i psihičkih posljedica inkontinencije.
Zbog svega toga inkonlinenciju urina treba shvatiti kao ozbiljan zdravstveni
problem.
Inkontinencija nije bolest, ali je posljedica brojnih bolesti i stanja i stoga

predstavlja problem kojim se bave liječnici. Istodobno, povezana je sa zadovo-
ljavanjem jedne od osnovnih ljudskih potreba - eliminacijom i značajno utječe
na svakodnevni život pojedinca, pa predstavlja i problem u zdravstvenoj njezi.
129
Zato je suradnja liječnika i medicinskih sestara nužna, kako II prepoznavanju

vrste inkontinencije, tako i u svekolikom zbrinjavanju bolesnika.
Vrste inkontinencije
Postoje različite podjele inkontinencija, a ponekad se za istu vrstu upotreblja-

vaju različiti nazivi. U ovom tekstu rabit će se nazivi i podjela koja je uvrštena
u klasifikaciju sestrinskih dijagnoza.
Stres-inkontinencija je nehotimično
ili nekontrolirano mokrenje malih koli-
čina urina (do 50 ml) II povodu povećanja intraabdominalnog
tlaka. Hoće li se
mokraća zadržati u mokraćnom mjehuru ili biti eliminirana, ovisi o odnosu tla-
kova u mokraćnom mjehuru i uretri. Kada je pritisak II uretri manji, mokraćni
mjehur se isprazni. Povećanje abdominalnoga tlaka aktivnostima poput smija-
nja, kašljanja, dizanja tereta i sl., povećava tlak i II mokraćnom mjehuru. Kada
se sfinkteri ne mogu oduprijeti tom pritisku, dolazi do nekontroliranog istjeca-
nja mokraće. Stres inkontinencija češća je u žena nego II muškaraca, a javlja se
obično u dobi iznad 45 godina. Mogući uzroci su ozljede i bolesti uretre i mok-
raćnoga mjehura te ozljede perinealnih mišića zbog porođaja. Stanje se pogor-
šava zbog manjka estrogena i debljine.
Refleksna inkontinencija je nehotimično ili nekontrolirano mokrenje u rela-

tivno predvidivim intervalima, kada se u mjehuru nakupi određena količina uri-
na koja izaziva refleks mokrenja kao tl male djece. Jedna od osobina ove inkon-
tinencije je izostanak podražaja na mokrenje, ali kad je mjehur pun, ponekad
mokrenju prethode neki drugi osjeti - znojenje, osjećaj topline, uznemirenost.
Kateterizacijom mjehura nakon mokrenja često se nađe rezidualni urin. Prisu-
tna je II bolesnika s bolestima i ozljedama živčanoga sustava (ozljede i tumori
leđne moždine, multipla skleroza, cerebralne lezije) uz očuvan refleks mokre-
nja. Ova vrsta inkontinencije ponekad se naziva: automatski mjehur, spastični

mjehur, hipertonični mjehur. Treba ju razlikovati od druge vrste neurogenog
mjehura koja se naziva atoničnim mjehurom, a koja je obilježena nakupljanjem
urina i izostankom kontrakcije mokraćnoga mjehura.
Urgentna inkontinencija je nekontrolirano mokrenje relativno velikih koli-

činaurina ubrzo nakon iznenadnog i jakog podražaja. Emocionalno stanje, šum
tekuće vode ili promjena položaja mogu pogodovati pojavi inkontinencije. Ur-
gentna inkontinencija nastaje zbog neinhibiranih kontrakcija detruzora kao po-
130
sljedice nekih bolesti živčanoga sustava (Alzheimerova bolest, Parkinsonova

bolest, tumori mozga) ili stanja koja izazivaju smanjeni kapacitet mjehura (tu-
mori mjehura. dugotrajna kateterizacija, učestalo mokrenje - svaka 2 sata). Do-
prinose joj i upale mokraćnih putova te kava, alkohol, šećerna bolest, diuretici
i povećana koncentracija urina.
Totalna inkontinencija je kontinuirano i potpuno nepredvidivo nekontrolira-

no mokrenje. Može se javiti uz retenciju mokraće. Bolesnici ne osjećaju podra-
žaj na mokrenje i pozivaju sestru tek kad osjete da su mokri. Nastaje uglavnom
zbog degeneracijskih promjena i ozljeda sfinktera te poslije kirurških zahvata
(prostate, tumor rektuma) ako se povrijede živci koji inerviraju sfinkter.
Funkcijska inkontinencija je nehotimično mokrenje uzrokovano senzornim,

motornim i kognitivnim deficitom te okolinskim činiteljima. Drugim riječima,
osoba bi mogla voljno i normalno mokriti s obzirom na stanje mokraćnih puto-
va (njihova integriteta i inervacije), ali joj to onemogućava smanjena pokret-
nost, oslabljen vid, nemogućnost komuniciranja itd. Često je prisutna u kombi-
naciji s urgentnom inkontinencijom.
Procjena
II svrhu planiranja svekolike sestrinske skrbi za osobe s inkontinencijom po-

trebno je procijeniti:
o vrstu inkontinencije,
lJ trajanje i težinu inkontinencije,
o okolnosti II kojima se očituje,
o unos tekućine,
o kožu perinealnog područja,
lJ psihičke reakcije i odnos bolesnika prema inkontinenciji.
Pri početnoj procjeni vrste inkontinencije valja odgovoriti na sljedeća pitanja:
131
Pitanja za početnu procjenu' vrste inkontinencije
Pitanje Vrsta inkontinencije
l. Pojavljuje li se inkontinencija samo pri kašljanju, smijanju, Stres

dizanju tereta, trčanju?
2. Pojavljuje li se inkontinencija brzo nakon iznenadnog i ja- Urgentna
kog podražaja na mokrenje?
3. Javlja li se inkontinencija u pravilnim vremenskim razmaci- Refleksna
ma unutar kojih su koža i posteljina suhi?
4. Otječe li urin stalno, je li bolesnik gotovo stalno mokar? Totalna
5. Ako su odgovori na prethodna pitanja negativni, procijeni op- Funkcijska
Ć_t; stanje bo_lesnika i okolnosti II kojima je inkontinentan.
Obilježja koja omogućavaju razlikovanje pojedinih vrsta inkontinencije saže-

to su prikazana u tablici.
Usporedba inkontinencija
[Osobine Funkcijska Stres Refleksna Urgentna Totalna

SVijest o
inkontinenciji
da da ne da ne
I
povezan s
Podražaj ! obično jak izostaje vrlo jak izostaje 11
naporom
I II
Kolićina : umjerena
mala umjerena mala do obilna "stalno curi"
I
I~
~::r;--~~i:i~~~ i prisutna
moguća
uobičajena
ali ne
uvijek često uvijek
,~čestalost
nep redvi dive
varijabilna učestalo predvidivo učestalo
j stalno
okolina, sen-
slabost sfinkte- bolesti CNS-a, bolesti i ozlje-
zorni. motorni i ozljede i
: Uzroci ra i perineaI- smanjen kapa- de sfinktera,
kognitivni bolesti CNS-a
nih mišića citet mjehura retencija urina
deficit - - ---_._._-------
P~;~--;;c,rajuf-ć· tjelesna pun mjehur,

kava, alkohol
činitelji _ op I aktivnost kava i alkohol
Kako bi procjena bila cjelovitija i pouzdanija, predlaže se uporaba prikladnih

obrazaca. Rezultati hipotetskog praćenja stanja bolesnika sa stajališta inkonti-
nencije prikazani su u obrascu.
132
INKONTiNENCIJA URINA
Obrazac za procjenu inkontinencije _.

I mokrenje I . ·
Datum
I kontrolirano [količina podražaj
Aktivnost j okolnosti u
trenutku mokrenja
da ! ne
-- i --
I traži noćnu posudu prije kupanja u
I 07,00 I X 1 3
I krevetu II
13,00
!
)( 2 3
Izvoncem pozivao sestru, ali je nije bilo
duže od pola sata
I
i
I _kad je sestra donijela lijekove zamolio je
18,00 X 1 3
I I noćnu posudu
navečer dobio lijekove za spavanje. po-
03,00 x 2 4
I i zvao sestru nakon što se pomokrio I
Količina: 1 • obilno 2· osrednje 3· malo 4 - stalno mokri

Podražaj: 1 - vrlo jak 2 -lak 3· normalan 4· minimalan 5 - izostaje
Analizom prikazana opažanja uočava se da je bolesnik povremeno inkonti-

nentan, da ima podražaj na mokrenje i da se epizode inkontinencije javljaju
uglavnom zbog smanjene mogućnosti brige o sebi i sedativa. Prema tome, u bo-
lesnika je (najvjerojatnije) prisutna funkcijska inkontinencija.
Pomoć bolesniku s inkontinencijom urina usmjerena je:
a. izlječenju inkontinencije,
b. ponovnom uspostavljanju potpune ili djelomične kontrole nad
mokrenjem,
e. ublažavanju tjelesnih i psihičkih posljedica inkontinencije.
U tu svrhu moguće je:
o otkloniti uzrok inkontinencije (kirurška korekcija anatomskih

defekata)
D ublažiti uzrok (primjenjuju se lijekovi koji utječu na aktivnost mišića
mjehura i sfinktera)
D smanjiti utjecaj činitelja koji potenciraju inkontinenciju
o provesti program uspostavljanja kontrole nad mokrenjem.
133
Smanjenje utjecaja činitelja koji potenciraju inkontinenciju
Sve vrste inkontinencije, osim funkcijske, uglavnom su uzrokovane bolestima

i ozljedama mokraćnih putova i živčanoga sustava. Međutim, postoje činitelji
koji nisu izravni uzrok inkontinencije, ali joj pogoduju. Na primjer, stres inkon-
tinencija uzrokovana je slabošću sfinktera i perinealnih mišića koji ne pružaju
dovoljan optor mokraćnom mjehuru II trenutku povećanja intraabdominalnoga
tlaka. Međutim, epizodama inkontinencije pogodovat će uzimanje većih količi
na tekućine prije aktivnosti kao što su trčanje i dizanje tereta. Otklanjanje tih či
nitelja neće riješiti problem, ali može pridonijeti uspostav ljanju zadovoljavaju-
će kontrole. Te činitelje naročito je značajno poznavati kada nije moguće otklo-
niti uzrok i trajno riješiti problem.
Tekućina. Dehidracija izravno i neizravno pridonosi inkontinenciji urina.

Smanjena količina i povećana specifična težina urina pridonose infekciji i stva-
ranju kamenca. Dehidracija također može uzrokovati inkontinenciju jer sman-
juje osjećaj punoće mjehura. Stoga je potrebno osigurati dnevni unos oko 2000
ml tekućine (ako zbog nečega nije kontraindicirano). Inkontinentne osobe sklo-
ne su uzimati premalu količinu tekućine kako bi smanjile broj epizoda nehoti-
mičnog mokrenja. Stoga ih je važno upozoriti na potrebu unosa dovoljne koli-
čine tekućine, pričem se može prilagoditi raspored konzumiranja. Naime, ovi-
sno o vrsti inkontinencije, može se preporučiti manje tekućine tijekom večeri,
prije izlaska iz kuće ili prije aktivnosti koje pogoduju inkontinenciji, Preporuča
se izbjegavanje kave, čaja i alkohola zbog izrazita diuretskog učinka.
Redovita defekacija. Zbog pritiska na mjehur, opstipacija može biti jedan od

činiteljainkontinencije urina. Uobičajenim postupcima mora se spriječiti opsti-
pacija odnosno osigurati defekacija najmanje svaka 3 dana (osigurati dovoljan
unos tekućine, osigurati hranu koja djeluje kao prirodni laksativ, osigurati pri-
vatnost tijekom defekacije itd.).
Pomoć pri mokrenju, Neki bolesnici inkontinentni su samo zato što im se ne
pruža pravodobna i primjerena pomoć, a drugi su inkontinentni samo povreme-

no. Osim toga, s mnogim bolesnicima mora se kroz poseban program pokušati
uspostaviti prirodna kontrola nad mokrenjem. Sve su to razlozi zbog kojih bo-
lesnicima s inkontinencijom urina ili povećanom vjerojatnošću inkontinencije
treba pomoći pri mokrenju. Osnovna načela pomaganja su:
134
o važno je osigurati privatnost i okolinske uvjete koji mokrenje čine mo-

gućim i ugodnim (topla prostorija, držači i oslonci itd.).
e kadgod je moguće, upotrebljavati zahod umjesto noćnih posuda; mu-
škarcima omogućiti da stoje, a žene smjestiti u sjedeći položaj.
e ako se rabi noćna posuda, pomoći bolesnici da savije koljena, trup na-
gne prema naprijed i podložiti leđa.
c osigurati dostupnost zahoda ili noćnih posuda (zvonce, prohodan put
do zahoda, nisko položen krevet),
e primjenjivati razne postupke koji potiču mokrenje.
Smanjenje tjelesne težine. U debelih osoba, uspostavljanju kontrole nad mo-

krenjem pridonijet će smanjenje tjelesne težine. Program smanjenja tjelesne te-
žine izrađuje se i provodi samo uz istinski pristanak bolesnika. Nasilno provo-
đenje programa je nedopustivo. Nije etički raditi "u interesu bolesnika", ako je
to protiv njegove volje.
Promjena lijekova. Mnogi lijekovi na razne načine pogoduju inkontinenciji.

Najčešće su to diuretici i lijekovi sa sedativnim učinkom. Sestra mora potaknuti
raspravu o nužnosti takvih lijekova i predložiti vrijeme njihove primjene. Prim-
jerice, diuretike valja uzimati u vrijeme kada mokrenje stvara bolesniku najma-
nje problema i kada može dobiti potrebnu pomoć, a sve to mora se dogovoriti s
bolesnikom. Bolesnici često i sami predlažu primjenu diuretika po isteku infuz-
ije, jer im je tada lakše otići na zahod, ili II jutranjim satima kako im mokrenje
ne bi remetilo san itd.
Spriječiti,prepoznati i izliječiti upalu mokraćnih putova. Upala mokra-

čnih putova može biti uzrok prolazne inkontinencije, a česte upale uzrokuju fi-
brotične promjene stijenke i smanjenje kapaciteta mokraćnog mjehura. Upali
mokraćnih puteove pogoduje zastoj urina, osobito nepotpuno pražnjenje mokra-
ćnog mjehura. Primjeren unos tekućine, potpuno pražnjenje mjehura, sprječava
nje ozljeda sluznice, održavanje normalne kiselosti i održavanje higijene os-
novni su postupci za sprječavanje urinarnih infekcija. Tuširanju valja dati pred-
nost pred kupanjem u kadi zbog povećana rizika za infekciju. Žene podučiti
pranju perineuma u smjeru prema anusu. Radi pravodobnoga uočavanja upale,
pomno se promatra temperatura, učestalost mokrenja, jačina podražaja na mok-
renje, pečenje i bol pri mokrenju te urin - boja, zamućenost, miris.
135
Program uspostavljanja kontrole nad mokrenjem
Osim kontrole nad činiteljima koji potenciraju inkontinenciju, potrebno je na-

praviti plan uspostavljanja i održavanja kontrole nad mokrenjem. Osnovno na-
čelo takva programa je poticanje mokrenja prije nastupa nekontroliranog i ne-
hotimičnog pražnjenja mokraćnoga mjehura i produžavanje vremenska razma-

ka između dvaju mokrenja. Na taj način uspostavlja se prirodna kontrola nad
mokrenjem (nasuprot kateterizaciji mokraćnoga mjehura) i izbjegavaju svi ne-
gativni učinci inkontinencije i kateterizacije na bolesnikovo tjelesno i psihičko
stanje. Međutim, program je vrlo zahtjevan, kako za osoblje tako i za bolesnika,
i nije ga moguće primijeniti u zbrinjavnaju svih bolesnika i u svim okolnostima.
Vrlo je važno postaviti realne ciljeve, jer neuspjeh loše djeluje na bolesnika, a i
osoblje postaje nemotivirano za slične pokušaje. Izradi programa prethodi a)
priprava bolesnika, b) priprava osoblja i laika i e) procjena unosa tekućine i mo-
krenja.
Priprema bolesnika. Procjenjuje se bolesnikovo opće stanje te mogućnost i

spremnost za suradnju tijekom izrade i provođenja programa. Sestra mora obja-
sniti bolesniku kako je moguće takvim programom spriječiti inkontinenciju i
otkriti druge načine na koje ga može motivirati za suradnju.
Priprema osoblja i laika. Program se mora dosljedno provoditi i stoga je va-

žno da ga se pridržavaju svi koji sudjeluju u zbrinjavanju bolesnika - osoblje i
članovi obitelji. U načelu, za sve je jednostavnije uvesti trajni kateter i povre-
meno prazniti vrećice s mokraćom. Dobra edukacija i uključivanje osoblja i la-
ika u izradu programa često pomažu pri smanjivanju njihova otpora.
Procjena mokrenja i unosa tekućine. Osnovu za izradu plana čini procjena

mokrenja i unosa tekućine, i zato se mora bilježiti:
e vrij eme, količina i vrsta unesene tekućine
lJ količina izlučene tekućine
. e za svako pražnjenje mjehura:a) je li bilo nehotimično, prirodno kon-
trolirano ili je bila učinjena kateterizacijom, b) količina urina (izmje-
rena ili procijenjena), e) prisustvo podražaja za mokrenje, d) način na
koji se poticalo mokrenje
o količina rezidualnog urina (zaostalog nakon mokrenja)
D okolnosti II kojima se inkontinencija javlja,
D usklađenost mokrenja s uobičajenim aktivnostima.
J36
nTekUĆina --
l Mokrenje ;'
~ Sat IVrsta Kolićina Voljno Inkont. Kateter. Podražaj Količina Rezid. Potieanie Ostalo
--
r-J--I ~--,. -_._._-1 - - - - -
I
I
I
I I i
I i J
I ~
l
I : i
i I i
lj
- - . -
!
I i
Ukupno
l-
i
I
i
lI
Program
Program obuhvaća:
D osigurati prikladan unos tekućine i racionalno ju raspodijeliti tijekom

dana,
D izraditi i slijediti raspored mokrenja,
D poticati mokrenje u predviđenim terminima (puštanje vode, ritmičko
ljuljanje trupa u sjedećem položaju)
e provoditi intermitentnu (povremenu, jednokratnu) kateterizaciju.
Potrebno je osigurati unos od približno 2000 ml na dan, ako nije kontraindici-
rano j rasporediti ju tijekom dana (smanjiti unos iza 19 sati).
Potom se izrađuje raspored mokrenja. Konačan je cilj za većinu ljudi.osigura-

ti kontrolirano mokrenje ujutro nakon ustajanja, prije obroka i prije odlaska na
spavanje. Drugim riječima, nastoji se osigurati mokrenje 4 -5 puta tijekom dana
po približno 300 ml mokraće. Početni program može se temeljiti na dvama pris-
tupima: a) raspored provociranog mokrenja izrađuje se na osnovi prethodnog
praćenja nekontroliranog pražnjenja mjehura - na primjer, ako bolesnik uobiča
jeno nehotimično mokri u 10,30 sati, tada se mokrenje provocira u 10,00 sati, i
b) počinje se poticanjem mokrenja svaka 2 sata tijekom dana i najmanje dvaput
tijekom noći, uz postupno produžavanje razmaka. Početni razmaci mogu biti
kraći, ako boJesnik nekontrolirano mokri prije predviđena vremena. II drugoj
fazi, važno je produžavati početne razmake, jer prečesto mokrenje smanjuje ka-
pacitet mokraćna mjehura, što pak može potencirati inkontinenciju. Nepokret-
137
nim i dezorijentiranim bolesnicima drugi moraju pomoći u pridržavanju raspo-

reda. Prisjetimo se još jedanput da uspješnost programa ovisi i o ustaljenu ras-
poredu unosa tekućine. Nepredviđeno uzimanje većih količina tekućine ili di-
uretika zahtijeva skraćivanje razmaka između dvaju mokrenja. Termini mokre-
nja za bolesnike u stacionarnim ustanovama (domovima umirovljenika) uskla-
đuju se s uobičajenim terminima na odjelu (npr. sve bolesnike budi se oko 3 sata
noću za mokrenje). Ako bolesnik boravi u svom domu, termine mokrenja valja
prilagoditi njegovim navikama i obvezama. U tim se situacijma, naime, teži pri-
lagoditi unos tekućine i mokrenja normalnom životu, a ne život unosu tekućine
i mokrenja.
Način kako će se poticati mokrenje (prije nastupa inkontinencije) mora biti

dogovoren s bolesnikom. On će najbolje znati što mu može pomoći - puštanje
vode, podraživanje suprapubičnogpodručja, utopIjavanje. Korisno je primijeni-
ti Credeov zahvat - ruke položiti na trbuh ispod pupka i pritisnuti mjehur. Veći
na tih postupaka nije djelotvorna ako II mjehuru ima manje od 200 ml urina.
Vrlo je važno osigurati prikladan položaj za mokrenje - sjedeći ili čučeći za že-
ne, stojeći za muškarce.
Intermitentna kateterizacija mokraćnog mjehura radi se zbog kontrole rezidu-

alnog urina i, u slučajevima kada nije moguće postići pražnjenje mjehura priro-
dnim putom, prije nastupa inkontinencije. To se najčešće primjenjuje u osoba s
refleksnom inkontinencijom. Trajna kateterizacija mokračnoga mjehura poslje-
dnji je postupak pri uspostavljanju kontrole nad mokrenjem.
Evaluacija
Evaluacija mora biti usklađena s ciljevima i obuhvatiti jednako tjelesne kao i

psihološke aspekte inkontinencije mokraće. Trajna evaluacija osigurava
povratnu informaciju pacijentu, sestrama i svima koji su uključeni u zbrinjavanje
bolesnika, što može biti vrlo motivirajuće, osobito kada se primjenjuje program
za uspostavljanje prirodne kontrole nad mokrenjem.
138
STRES INKONTINENCIJA
Stres-inkontinencija: nehotimično ili nekontrolirano mokrenje neposredno

nakon povećanja intraabdominalnog tlaka.
Procjena
Obratiti pozornost na okolnosti u kojima se javlja inkontinencija (povećanje

intraabdorninalnog tlaka) te količinu urina (mala količina do 50 ml). Osoba
obično izvještava kako joj "pobjegne pri kašljanju".
Procjena težine inkontinencije provodi se na sljedeći način: zamolite osobu da se

s punim mjehurom u ležećem položaju nakašlje. Ako pritom ne dođe do mokrenja,
neka to ponovi s povišenim uzglavljem za 45°. Ako mokrenje opet izostane, zamo-
lite osobu da učini to isto u uspravnu položaju s raširenim nogama. Nekontrolirano
mokrenje u ležećem položaju upućuje na teži stupanj inkontinencije.
Tri stupnja stres inkontinencije:

D Stupanj 1 - nekontrolirano mokrenje pri iznenadnu povećanju intraab-
dominalnog tlaka, nikad noću.
D Stupanj 2 - nekontrolirano mokrenje pri razmjerno malom tjelesnom
naporu - šetnji, ustajanju iz sjedećeg položaja, sjedanju u krevetu.
e Stupanj 3 - potpuna inkontinencija, neovisna o tjelesnom naporu ili
položaju.
Osim o samoj inkontinenciji urina potrebno je prikupiti podatke o svim čini
teljima koji na nju utječu - porodi, debljina, dob itd.
Ciljevi
Bolesnik će
n razumjeti problem, uzroke problema i načine na koje mu se pomaže

D sudjelovati u planiranju intervencija
D primjenjivati postupke za uspostavljanje kontrole nad inkontinenci-
jom - Kegelove vježbe (brze i spore)
rl primjenjivati postupke za ublažavanje posljedica inkontinencije
n uspostaviti djelomičnu ili potpunu kontrolu nad inkontinencijom -

smanjiti broj epizoda inkontinencije
e pozitivno misliti o sebi
139
U blažim slučajevima, Kegelovim vježbama za jačanje perinealnih mišića, ti-

jekom približno šest mjeseci moguće je izliječiti stres inkontinenciju. Dvije
vrste Kegelovih vježbi su:
o spore: kontrahirati mišiće, brojiti do 10 i potom opustiti,
e brze: naizmjence kontrahirati i opuštati mišiće što je brže moguće.
Uputa glasi: "Napinjite mišiće kao da hoćete zaustaviti defekaciju i mokrenje,

a da pritom ne napinjete trbušne mišiće i mišiće nogu. tl.
Vježbe se preporuča provoditi nekoliko puta na dan (četiri do šest puta).
Savjetuje se i povećana tjelesna aktivnost radi jačanja čitave muskulature. Va-

žno je odabrati prikladne vježbe pri kojima se jako ne povećava intraabdomi-
nalni tlak, jer bi to dovodilo do inkontinencije i neraspoloženja prema vježba-
ma. Radi prevencije stres inkontinencije, korisno je sve žene podučiti Kegelo-
vim vježbama.
U debelih osoba poželjno je dogovoriti i provesti program smanjenja tjelesne
težine. U međuvremenu ih valja savjetovati da izbjegavaju duga stajanja. Kon-
zumiranje tekućine usklađuje se s aktivnostima koje provociraju inkontinenci-
ju, odnosno mora se smanjiti unos tekućine prije tjelesnog napora. Dok se pro-
blem ne riješi, savjetuje se nošenje rezervnog donjeg rublja, higijenskih predlo-
žaka i pribora za održavanje higijene.
Ovisno o stupnju i uzroku, stres inkontinencija Liječi se raznim vrstama kirur-
ških zahvata i elektrostimulacijom.
140
REFLEKSNA INKONTINENCIJA
Refleksna inkontinencija: stanje obilježeno nekontroliranim mokrenjem

zbog ozljede leđne moždine iznad sakralnoga dijela.
Procjena
Obratiti pozornost na podražaj, količinu i razmak između epizoda inkontinen-

cije te ozljedeleđne moždine.
Ciljevi
Bolesnik će
[] razumjeti problem, uzroke problema i načine na koje mu se pomaže
e sudjelovati II planiranju intervencija
D prihvatiti i primjenjivati program za uspostavljanje kontrole nad ink-
. ontinencijom
e primjenjivati razne načine za poticanje mokrenja prije refleksnog nek-
ontroliranog pražnjenja mokraćnog mjehura
[J primjenjivati postupke za ublažavanje posljedica inkontinencije
D uspostaviti djelomičnu ili potpunu kontrolu nad inkontinencijom -

[J pozitivno misliti o sebi
Važno je bolesniku objasniti prirodu refleksne inkontinencije i način uspos-

tavljanja kontrole nad mokrenjem. To je naime trajna inkontinencija koja se ne
može izliječiti, ali je moguće postići kontrolirano pražnjenje mjehura. Kontro-
lirano pražnjenje mjehura postiže se a) provociranim pražnjenjem mjehura ili b)
jednokratnom kateterizacijom prije refleksnog mokrenja, to jest prije epizode
inkontinencije. Bolesnika treba podučiti kako sve to može sam učiniti.
Prvi korak II uspostavljanju kontroliranog mokrenja je utvrditi kada će se mje-

hur prazniti. Ako bolesnik živi prema određenoj shemi, odnosno za svaki dan
ima podjednak plan aktivnosti uključujući i uzimanje tekućine, tada je moguće
utvrditi uobičajeno vrijeme mokrenja i prije toga osigurati pražnjenje mjehura
141
provokacijom ili jednokratnom kateterizacijom. Uostalom, većina ljudi i mokri

IImanje-više isto vrijeme - ujutro kada se probude, prije spavanja i sl. No, bu-
dući da je cilj osigurati bolesniku što normalniji život, ne treba težiti prilagodbi
života mokrenju, već prilagodbi mokrenja životu. Premda bolesnici s refleks-
nom inkontinencijom ne osjećaju podražaj na mokrenje, mogu primijetiti uzne-
mirenost, znojenje, nelagodu u abdomenu i sl. Važno ih je podučiti da su to zna-
kovi punoće mjehura i da II tom slučaju moraju isprazniti mjehur.
Ne smije se dozvoliti da se mjehur prepuni, ali je jednako tako važno ne pra-

zniti ga prečesto. Kriterij za određivanje optimalnih intervala za mokrenje ili
jednokratnu kateterizaciju je količina urina tl mjehuru, približno 300 ml. Dru-
gim riječima, mokrenje ne bi trebalo provocirati prije nego što se nakupi 300
ml, ali ne treba dozvoliti ni nakupljanje većih količina urina. Termini kateteri-
zacije utvrduju se na osnovi praćenja unosa tekućine, inkontinencije i količine
urina dobivene kateterizacijom. Pravilnom raspodjelom unosa tekućine tijekom
24 sata, poželjno je stvoriti uvjete za kateterizaciju svakih 5 do 7 sati.
Drugi korak je utvrditi i potom primjenjivati podražaje koji provociraju mo-

krenje. Najučinkovitije je lagano i brzo lupkanje po suprapubičnom području (7
do 8 puta u 5 sekundi). Bolesnik treba biti u polusjedećem položaju i lupkati se
u razini mokraćnoga mjehura dok se ne pojavi urin. Čeka otprilike minutu i po-
novi podraživanje. Postupak se ponavlja sve dok se ne postignu jedna ili dvije
serije podraživanja bez urina. Ako opisano podraživanje ne uspije, može se po-
kušati s blagim povlačenjem stidnih dlaka, digitalnom stimulacijom anusa ili
rektuma, lupkanjem po unutarnjoj strani bedara ili genitaJijima. Tijekom podra-
živanja preporuča se primijeniti Valsavin manevar (napinjanje kao da će imati
stolicu). Credeov zahvat treba izbjegavati zbog mogućnosti ozljede ili refluksa
(vraćanja urina iz mjehura u ureter). -
Ako je navedeno uspješno, jednokratnom kateterizacijom mokraćnoga mje-

hura nakon mokrenja može se utvrditi količina rezidualnog urina. Nakon nor-.
malnoga mokrenja, u mjehuru zaostane 1-3 ml urina. Veća količina rezidualnog
urina pogoduje razvoju mikroorganizama i upalama. Ako je količina rezidual-
nog urina veća od 75 ml, potrebne su redovite jednokratne kateterizacije. Jedno-
kratn~ kateterizacije potrebne su i onda kada postupci stimulacije nisu uspješni,
a provode se prije očekivana refleksnog pražnjenja mjehura. Kadgod je mogu-
će, bolesnike treba podučiti samokateterizaciji. Suvremena pomagala čine taj
postupak relativno jednostavnim, a bolesnik koji se može sam kateterizirati
postiže praktično potpunu neovisnost o drugima. U bolnicama, kateterizaciju
142
treba obaviti po svim načelima asepse, dok je kod kuće dovoljno primijeniti
"čistu" tehniku. Jednokratnom kateterizacijom održava se tonus mjehura, spri-
ječava prekomjerno punjenje i rastezanje te osigurava potpuno pražnjenje mje-
hura. Ako se II mjehuru nakupila veća količina urina, treba ga postupno ispra-
zniti. Naime, naglo ispražnjenje oko 500 ml urina može izazvati krvarenje zbog
naglog smanjenja pritiska. Trajna kateterizacija opravdana je samo u početku
bolesti i treba nastojati da traje što kraće. Urinarne kondome također valja sma-
trati privremenim rješenjem.
Bolesnik mora biti II stanju predvidjeti situacije i okolnosti u kojima bi moglo
doći do nekontroliranog mokrenja. Savjetuje mu se da sa sobom uvijek nosi re-
zervnu odjeću i da se kateterizira prije svih situacija koje bi mogle provocirati
inkontinenciju ili u kojima kateterizacija nije moguća.
Bolesnika također treba podučiti svim postupcima za sprječavanje urinarnih

infekcija i disrefleksije te postupcima za njegu kože.
URGENTNA INKONTINENCIJA
Urgentna inkontinencija: nehotimično ili nekontrolirano mokrenje ubrzo

nakon iznenadnog i jakog podražaja.
Procjena
Obratiti pozornost na jačinu podražaja na mokrenje i mogućnost odgode mo-

krenja.
Ciljevi
Bolesnik će:
CI razumjeti problem, uzroke problema i načine na koje mu se pomaže,

o sudjelovati U planiranju intervencija,
[J primjenjivati postupke za uspostavljanje kontrole nad inkontinencijom,
o primjenjivati postupke za ublažavanje posljedica inkontinencije,

e uspostaviti djelomičnu ili potpunu kontrolu nad inkontinencijom -
smanjiti broj epizoda inkontinencije,
c pozirivno misliti o sebi.
143
UVOD U SESTRJNSKE DJJAGNOZE
Postupci su usmjereni:
e povećanju kapaciteta mokračnoga mjehura - poticati mokrenje u ra-
zmacima kraćim od onih između dvaju nekontroliranih mokrenja, pos-
tupno povećavati razmak do prestanka inkontinencije ili smanjenja
broja nekontroliranih mokrenja;
n smanjenju iritabilnosti mokraćnoga mjehura - podučiti da ne uzima te-
kućine koje potiču na mokrenje (kava, čaj, alkohol), povećati ukupan
unos tekućine radi smanjenja koncentracije urina;
(J smanjenju distenzije rnokraćnoga mjehura - poticati učestalije (opti-
malno) mokrenje usklađeno s unosom tekućine, paziti da ne mokri
prečesto jer to smanjuje kapacitet mokraćnoga mjehura.
Navedeno valja kombinirati s općim postupcima uspostavljanja kontrole nad

mokrenjem: uskladiti mokrenje s uzimanjem diuretika, uskladiti unos tekućine
s planiranim terminima mokrenja itd.
TOTALNA INKONTINENCIJA
Totalna inkontinencija: kontinuirano i potpuno nepredvidivo nekontrolira-

no mokrenje.
Procjena
Procjenjuju se obilježja inkontinencije s posebnim osvrtom na noćnu inkonti-

nenciju, kontinuirano otjecanje urina, izostanak podražaja na mokrenje i svijes-
ti o inkontinenciji.
Ciljevi
Bolesnik će
o razumjeti problem, uzroke problema i načine na koje mu se pomaže,

I:] sudjelovati u planiranju i provođenju programa sukladno svojim mo-
gućnostima,
lJ pozitivno misliti o sebi.
144
Primjenjuju se gotovo svi prethodno opisivani postupci. Može se primijeniti pro-

gram za uspostavljanje kontrole nad mokrenjem, kao i za refleksnu inkontinecniju,
ali zbog težine bolesnikova stanja taj program često moraju primjenjivati druge
osobe. Važno je kadgod je moguće ponuditi bolesniku mogućnost za kontrolirano
mokrenje prije epizode inkontinencije ili napraviti plan jednokratnih kateterizaci-
ja. Prema potrebi, valja ga probuditi tijekom noći radi kontroliranog mokrenja. Ko-
- risno je dogovoriti način na koji će bolesnik signalizirati da treba mokriti.
Ako navedeni postupci nisu uspješni, zdravstvena njega usmjerena je uglav-

nom ublažavanju posljedica inkontinencije:
II rabiti prikladnu odjeću i posteljinu; mijenjati je svaka 1 do 2 sata da-
nju i 2 do 3 sata noću,
II napraviti plan promjene odjeće, predložaka i posteljine,
D koristiti odjeću i predloške koji upijaju tekućinu i pritom ostanu suhi,
II osigurati najmanje 2000 ml tekućine na dan, smanjiti unos u
večernjim satima,
[] u muškaraca moguća primjena "kondom katetera",
D provoditi intermitentnu kateterizaciju ako se u mjehuru sakuplja do-
voljno urina,
D upozoriti bolesnika da ne odgađa pozvati sestru (ili drugu osobu koja
se o njemu brine) ako osjeti da je mokar.

Ako se uvede trajni kateter potrebno je:
o osigurati do tri litre tekućine na dan,
[J održavati kiselost urina,
D mijenjati kateter svaka dva tjedna ili ranije ako nije prohodan,
[J genitalno područje oprati dvaput na dan od uretera prema anusu,
D očuvati sterilnost urinarnog drenažnog sustava,
D spriječiti vraćanje urina iz vrećice, ne dizati vrećicu iznad razine mje-
hura bez zatvaranja sustava.
145
FUNKCIJSKA INKONTINENCIJA
Funkcijska inkontinencija: stanje u kojemu pojedinac ima poteškoća ili ni-

je u stanju doći do Dužnika zbog hitnosti, okolinskih prepreka, dezori-
jentacije ili tjelesnih ograničenja.
Procjena
Inkontinencija prije ili tijekom pokušaja da se dođe do zahoda.
Ciljevi
Bolesnik će
D razumjeti problem, uzroke problema i načine na koje mu se pomaže

lJ sudjelovati II planiranju intervencija
D primjenjivati postupke za uspostavljanje kontrole nad inkontinencijom
'0 primjenjivati postupke za ublažavanje posljedica inkontinencije
cl uspostaviti djelomičnu ili potpunu kontrolu nad inkontinencijom -

[] pozi tivno misliti o sebi
Opće intervencije
D utvrditi ritam i učestalost mokrenja

D procijeniti okolinske činitelje: slaba rasvjeta, skliski podovi, previsok
krevet, zaštitne stranice, udaljenost zahoda, premala prostorija (ako
bolesnik rabi štake, kolica i sl.), nedostupno zvonce
D procijeniti osobne činitelje: oslabljen vid, kognitivni deficit, smanje-
na pokretnost
D osigurati povoljne okolinske činitelje
[J regulirati stolicu, spriječiti opstipaciju
LI dogovoriti promjenu lijekova (sedativa, diuretika) ili vremena njihove
primjene
D rasporediti uzimanje tekućine i uskladiti s najpovoljnijim okolnostima
za mokrenje.
146
Oslabljen vid
e osigurati primjerenu rasvjetu

[] poticati bolesnika da nosi naočale ili leće
o osigurati prohodnost puta do zahoda
D osigurati zvonce nadohvat ruke
[] osigurati noćnu posudu nadohvat ruke, uvijek na istom mjestu.
Kognitivni deficit
o podsjetiti osobu na mokrenje svaka dva sata, prije obroka i prije spa-.
vanja; prema potrebi probuditi noću
[] dogovoriti način komunikacije o mokrenju
CI osigurati zvonce nadohvat ruke
[] osigurati prikladnu odjeću

CI osigurati dovolj no vremena
CI ako je moguće, rabiti zahod
D davati jednostavne upute
CI postupati uvijek na isti način
a pohvaljivati uspjeh.
Smanjena pokretnost
a osigurati prikladnu odjeću koja se lako skida

e osigurati pomagala za odijevanje i svlačenje.
Ublažavanje posljedica inkontinencije
Budući da nije uvijek moguće postići čak ni djelomičnu kontrolu nad mokre-
njem, potrebno je predvidjeti postupke za ublažavanje tjelesnih i psihičkih po-
sljedica inkontinencije. To može biti privremeni ili konačni cilj kod svih vrsta
inkontinencije.
Već je napomenuto kako pokretne bolesnike treba savjetovati da sa sobom

uvijek nose rezervnu odjeću i higijenski pribor, a nepokretnima redovito mijen-
jati posteljinu i njegovati kožu. Složeniji su međutim postupci ublažavanja psi-
hičkih posljedica inkontinencije.
147
Gubitak kontrole nad mokrenjem dovodi do osjećaja manje vrijednosti, bes-

pomoćnosti, beznađa, ljutnje, bijesa, ovisnosti o drugima te izbjegavanja druže-
nja s drugim ljudima. Istraživanja pokazuju kako se inkontinentne osobe puno
rjeđe uključuju II razne društvene aktivnosti. Drugi ljudi (laici i stručnjaci) mo-
gu nehotice svojim ponašanjem i izjavama podržavati takvo psihičko stanje i
izolaciju inkontinentnoga bolesnika. Sestra mora pružiti bolesniku psihološku
pomoć i podršku što obuhvaća poticanje verbalizacije osjećaja i tjeskobe zbog
inkontinencije, objašnjenja što se sve može učiniti za uspostavljanje kontrole
nad mokrenjem i sl. Također je važno poticati dotjerivanje i druženje.
Ispitivanja govore kako su stavovi sestara prema inkontinentnim bolesnicima

negativni i da ih, dosljedno tome, izbjegavaju, a posljedica toga je manjkava fi-
zička pomoć, edukacija i socijalna podrška.
U tom kontekstu uloga sestara je trojaka: a) razmotriti vlastita znanja i stavo-

ve prema ljudima s inkontinencijom, b) pružiti potrebnu pomoć bolesniku i c)
utjecati na druge - osigurati bolesniku odgovarajuću socijalnu okolinu (po-
dršku).
BOL
Definicija
Kao sestrinska dijagnoza, bol je definirana na sljedeći način: Bol je stanje

II kojemu osoba doživljava i izvještava o prisutnosti jake nelagode (L.
Carpenito).
Najčešće citirana definicija je: Bol je štogod osoba koja ju doživljava kaže
da jest i postoji kadgod ona kaže da postoji (M. McCafery).
Vodeća obilježja
e Bolesnikove izjave o postojanju, intenzitetu, lokalizaciji, trajanju i na-

činu boli.
Manje značajna obilježja
[] Autonomne reakcije koje prate akutnu bol

o Zaštitno ponašanje
o II smjerenost na bol
oPonašanja kao što su jaukanje, plakanje

[] Izraz lica, rnišićni tonus.
Etiologija
e Bolesti lokomotomoga sustava: prijelomi, kontrakture, artritis itd.

e Bolesti unutarnjih organa: srca, pluća, bubrega itd.
o Maligne bolesti: karcinom
e Medicinski postupci
D Situacijski činitelji: nepravilan položaj, pritisak itd.
149
Uvod
Bol je neizbježno ljudsko iskustvo. Premda može biti korisna jer upozorava na
ozljede ili poremećaje II funkcioniranju nekih sustava, bol je i intenzivan stre-
sor praćen strahom i tjeskobom koji utječe na cjelokupno funkcioniranje i reme-
ti zadovoljavanje svih ljudskih potreba. Premda se može preživjeti i s vrlo ja-
kom boli, kad je bol prisutna nalazi se u središtu zbivanja, potpuno zaokuplja
pojedinca i remeti cijeli njegov život. Bolesnik osjeća bol, razmišlja o boli te
njenim uzrocima i posljedicama, poduzima mjere za ublažavanje, odlazi liječni
ku, itd. "Obična" zubobolja može biti dovoljan razlog za izostajanje s posla, od-
gađanje prijateljskog druženja, odustajanje od posjeta kazalištu, promjenu pla-
nova, smanjenu učinkovitost i u najjednostavnijim poslovima. Zbog svega toga
bol se ne smije razmatrati jednostavno kao simptom bolesti ili neželjeni učinak
dijagnostičkih i terapijskih postupaka, nego kao zaseban problem. Pomoć bole-
sniku, koja je često ograničena na otkrivanje i otklanjanje uzroka, mora se pro-
širiti te obuhvatiti mjere za ublažavanje same boli i mjere za omogućavanje što
potpunijeg funkcioniranja.
Medicinska sestra može jako utjecati na bolesnikov doživljaj boli, njegovu re-
akciju na bol i stupanj ublažavanja boli. Njena uloga uključuje:
o procjenu bolesnikova stanja - prikupljanje bolesnikovih procjena i
drugih podataka o boli,
[] uspostavljanje i vođenje dokumentacije o boli,
D primjenu propisanih analgetika i sudjelovanje u prepisivanju,
o prepoznavanje neželjenih učinaka analgetika,

[] podučavanje o boli,
[] psihološku pomoć usmjerenu primjerenom sučeljavanju s bojom,
e planiranje i primjenu nemedikamentnih postupaka za ublažavanje boli
- psihoterapija, otklanjanje pozornosti, stimulacija itd.,
D praćenje uspješnosti ublažavanja boli,
[] planiranje i provođenje cjelokupne njege uvažavajući postojanje boli.

Stvaranje i održavanje povjerenja u odnosu s bolesnikom mora se izdvojiti iz
cjelokupne uloge sestre i posebno naglasiti kao načelo koje čini osnovu svih
postupaka usmjerenih prepoznavanju i ublažavanju boli.
150
Razumijevanje boli
Bol je vrlo složen doživljaj i teško ga je definirati. Prisjetimo se kako se riječ

bol u svakodnevnoj komunikaciji rabi za opis tjelesne nelagode (Boli me grlo.i,
ali i mnogih psihičkih stanja (tuga. jad. usamljenost). Osim toga, i kad se govori
o tjelesnoj boli, riječi bol pridaju se različita značenja. Kad nam netko kaže da
ga boli, ne možemo znati što osjeća i doživljava. U načelu, znamo samo da se
radi o nečemu neugodnom i više ili manje opasnom. U zdravstvenoj njezi, naj-
prihvaćenija je definicija boli koju daje Margo McCaffery:
11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111.
EBol je štogod osoba koja ju doživljava kaže da jest i postoji kadgod §

: ona kaže da postoji. :
- -
iill.IIIIIIIIIIIIII.I ••• II •• I.I.III.I •••• III.IIIIIII.11IIIIIIIIII1IIII1111111111I
Kako će netko doživjeti bol i kako će na nju reagirati ovisi o brojnim činite
ljima - razumijevanju boli, pragu boli, toleranciji boli, očekivanjima, usmjere-
nosti pažnje, uključenosti II razna događanja itd.
Fiziološke reakcije na bol su refleksne i autonomne. Refleksno je, naprimjer,

povlačenje ruke radi odmicanja od bolnog podražaja. Autonomne reakcije doga-
đaju se II unutarnjim organima i žlijezdama - proširene zjenice, mišična tenzija,
znojenje, povećan tlak, puls i disanje. To su zaštitne reakcije koje omogućavaju
borbu ili bijeg.
Ponašanje. Kako ćese osoba ponašati, ovisi o njenu emocionalnom stanju,

kulturalnoj pozadini, prošlom iskustvu s bolom itd. Za način izražavanja boli
osobito je važno iskustvo iz djetinjstva. Odrastanje II sredini koja vrednuje "pa-
tnju II tišini i upućuje djetetu poruke: "Budi hrabar, odrasli ne plaču, nisi više
lt
malo dijete.", potiče stoičko ponašanje u djece. Postoje, naravno, j sredine koje
odobravaju vrlo bučne reakcije na bol. U svakom slučaju, ove vrijednosti ugra-
đuju se II djetinjstvu, a utječu na ponašanje tijekom cijelog života. O tome je
Dobriša Cesarić napisao:
Netko sa svojim bolom ide
Ko s otkritom ranom; svi neka vide.
Drugi ga čvrsto u sebi zgnječi
J ne da mu prijeći u suze i riječi.
151
UVOD U SESTRlNSKE DIJAGNOZE
Fiziološke reakcije i ponašanje mijenjaju se tijekom vremena. Kad se bol po-

javi, osobito ako je jaka i iznenadna, reakcije su vrlo izražene. Međutim, s vre-
menom jenjavaju, jer organizam ne može dugo održavati autonomne reakcije
(puls, tlak) na visokoj razini. Ponašanje također postaje mirnije, bolesnik pres-
taje plakati i zapomagati zbog iscrpljenosti, mnogi uspiju usmjeriti pozornost
na nešto drugo i tako uspostave kontrolu nad vlastitim ponašanjem itd. Ako me-
dicinska sestra nije svjesna tih promjena, može posumnjati u bolesnikove izjave
o boli.
Ljudi se razlikuju po stupnju tolerancije boli - to jest spremnosti za podnoše-

nje boli određena intenziteta II određenu trajanju. Stupanj tolerancije varira i u
istoga pojedinca, ovisno o brojnim činiteljima, primjerice, razumijevanju boli i
njenih uzroka, značenju boli za pojedinca, mogućnostima kontrole boli, umoru,
stresu itd. Bolesnik ima pravo odlučiti koju će bol i kako dugo podnositi. Nitko
nema pra vo osudivati bolesnike s niskom tolerancij om boli.
Bol kao sestrinska dijagnoza
Carpenitova upozorava na neka pitanja povezana sa shvaćanjem boli kao ses-

trinske dijagnoze. Primjerice a) je li akutna bol sestrinska dijagnoza ili problem
koji se rješava timski, b) je li akutna bol etiološki činitelj neke druge reakcije
koju sestra tretira, e) je li bol skupna sestrinska dijagnoza koja objedinjuje nek-
oliko pojedinačnih aktualnih ili visokorizičnih dijagnoza.
Odgovori na sva ova pitanja, ovisno o konkretnoj situaciji, mogu biti po-
tvrdni. Primjerice, njeguje li sestra bolesnika s akutnim infarktom miokarda ta-
da prikuplja podatke o boli radi uočavanja pogoršanja bolesnikova stanja ili
uočavanja komplikacija, primjenjuje postupke - npr. opijatne analgetike koje je
propisao liječnik, a uza sve to provodi i samostalne sestrinske intervencije - us-
postavlja odnos povjerenja, educira bolesnika itd. Ovako prikazana uloga sestre
upućuje na zaključak kako je akutna bol timski problem.
Bol može biti etiološki činitelj za brojne probleme koje sestre samostalno
zbrinjavaju, to jest one probleme koji jesu sestrinske dijagnoze. Na primjer,
smanjenu mogućnost brige o sebi, smanjenu pokretnost, neučinkovito disanje
(hipoventilacija), poremećaje spavanja, anksioznost itd. Margo McCafery na-
vodi osamnaest sestrinskih dijagnoza koje mogu činiti osnovu plana sestrinske
skrbi bolesnika s bolovima.
152
BOL
Ovo tumačenje odnosi se i na potvrdan odgovor na treće pitanje. Ako bol

uzrokuje sve gore navedene probleme, možda je moguće prihvatiti bol kao sku-
pnu sestrinsku dijagnozu. Uostalom, dijagnoza visok rizik za komplikacije sma-
njene pokretnosti prihvaćena je na osnovi istog obrazloženja. Smanjena pokret-
nost koja može biti problem sama za sebe, također je etiološki činitelj za odre-
đeni broj aktualnih i visoko rizičnih problema.
Prema tome, ovisno o situaciji, bol se može shvatiti i primijeniti kao zasebna
sestrinska dijagnoza, skupna sestrinska dijagnoza, .etiološki činitelj za druge
sestrinske dijagnoze ili kao timski problem.
Procjena
Procjena bolesnikova stanja usmjerena je na samu bol, utjecaj boli na svako-

dnevno funkcioniranje i načine prilagodbe, a ne na uzrok boli. Dakle, s ciljem
pružanja učinkovite sestrinske skrbi potrebno je dobro procijeniti a) samu bol,
b) utjecaj boli na svakodnevni život i e) činitelje koji određuju pristup i odabir
postupaka u ublažavanju boli. Samu bol može procijeniti jedino bolesnik, da-
kle, onaj koji ju osjeća. Drugim riječima, uloga je sestre saznati bolesnikov sud,
odnosno prikupljati njegove izjave o boli. Međutim, to ne znači da procjena po-
činje i završava s bolesnikovom izjavom. Sestra mora prikupiti i druge podatke
koji će joj omogućiti:
o razlikovanje akutne od kronične boli,
e prepoznavanje faze boli,
o procjenu bolesnikova ponašanja i reakcije na bol,
e prepoznavanje činitelja koji utječu na bol,
o procjenu negativnih učinaka boli,

e odabir prikladnih intervencija itd.
Kvaliteta procjene, kao i kvaliteta cjelokupne skrbi za bolesnika s bolovima,

II velikoj mjeri ovisi o stavovima sestre i njenu shvaćanju boli. Margo McCa-
fery upozorava sestre na zablude koje mogu potpuno iskriviti procjenu bolesni-
kova stanja i obezvrijediti svaki napor koji se ulaže tl pružanje pomoći.
153
Zablude u procjeni boli
Zabluda Komentsr
Zdravstveni djelatnici mogu procije- Samo osoba koja osjeća bol može procje-
niti postojanie i intenzitet pacijento- njivati njeno postojanje i obilježja.
ve boli.
Bolesnicima se mora objasniti da je Bol jest subjektivna, ali to bolesnicima ne
bol subjektivna. treba izričito govoriti. Oni to ne vole čuti,
jer imaju osjećaj da im se ne vjeruje i da
bi, kako kaže McCaffery, nekako morali do-
kazati svoju bol.
Bolesnik koji izvlači neku vrstu dobi- Uloga bolesnika uvijek je praćena nekim
ti iz svoje boli, sklon je o njenu pri- vrstama dobiti, ali to samo po sebi nije ne-
sustvu i intenzitetu lagati. gativno, a osobito ne znači da bolesnik
laže.
Stvarna bol uzrokovana je nekom Svaka bol je stvarna, neovisno o uzroku.
vrstom tjelesne ozljede.
Izostanak vidljivih znakova boli (fizi- I kod vrlo jake boli može doći do prilaqod-
oloških reakcija i promjena ponaša- be fizioloških reakcija i ponašanja. U toj fa-
nja) pouzdan je pokazatelj neposto- zi. uobičajeni pokazatelji boli mogu potpu-
janja boli. no izostati.
Istovrsni podražaj izazvat će u svih Istovrsni podražaj izaziva bol različita in-
ljudi bol približno istoga intenziteta. tenziteta, čak i u iste osobe. Drugim riječi
ma, na osnovi uzroka ne može se suditi o
nečijoj boli. To se objašnjava teorijom Itkon-
trole prolaza" i spoznajama o endorfinu.
Ako bol prestane ili se smanji na- Placebo nije sredstvo za otkrivanje lažljiva-
kon primjene placeba, to znači da ca (McCaffery). Psihogena bol je stvarna
bolesnik laže ili da je njegova bol kao i ona organska. Osim toga, svaka bol
psihogena. ima svoju fiziološku i psihološku dimenziju
koje određuju stupanj patnje (Schechter).
154
BOL
Smanjiti ili ukloniti utjecaj činitelja koji pojačavaju bol
o Uspostaviti odnos povjerenja i pokazati bolesniku kako mu vjerujete:

pokazati mu da sve što ga pitate ne pitate kako biste provjerili govori
li istinu, nego kako biste bolje razumjeli njegovu bol.
o Procijeniti kako članovi obitelji doživljavaju pacijentovu bol i imaju
li neke zablude o boli: procijeniti boje li se da će bolesnik zlorabiti pa-
žnju koju mu poklanjaju zbog boli; savjetovati im da se bave s boles-
nikom i kada ga ne boli; procijeniti što članovi obitelji znaju o boli i
podučiti ih o razlikama među ljudima u doživljavanju, toleranciji i re-
akcijama na bol.
e Educirati bolesnika: objasniti mu bol i uzroke ako su poznati te pred-
viđeno trajanje boli ako je poznato; prije pretraga i drugih medicin-
skih zahvata opisati mu sve što bi tijekom zahvata mogao osjetiti - ne-
lagodu, vrućinu, hladnoću, pečenje; korisno je upozoriti bolesnike i
na bezbolnost nekih zahavata - rtg snimanja, EKG itd.,
o Ublažavanje straha i anksioznosti: saznati uzroke straha i dati primje-
reno objašnjenje; pružiti podršku; podučiti relaksaciji.
o Spriječiti ili ublažiti umor: procijeniti odmor i spavanje te sve potenci-
jalne uzroke umora; objasniti bolesniku kako umor utječe na bol; dje-
lovati na činitelje umora.
o Spriječiti monotoniju: podučiti bolesnika i članove obitelji djelovanju
distraktora; odabrati i primijeniti bolesniku prilagođene distraktore;
okolinu održavati zanimljivom i raznolikom; napraviti plan aktivnosti
tijekom cijeloga dana kako bi bolesnikovo vrijeme bilo ispunjeno; po-
dučiti bolesnika uporabi distraktora tijekom kratkotrajne boli (npr. ti-
jekom bolnih zahvata), kao što su brojenje u sebi ili naglas, brojenje
nečega - uzoraka na tapetama, elemenata na slici i sl., ritmično disa-
nje itd.
U suradnji s bolesnikom odabrati i primjenjivati postupke

za ublažavanje boli
o Procijeniti bolesnikovu motivaciju, želje i preferencijeza primjenu ra-

zličitih postupaka za ublažavanje boli.
e Predočiti bolesniku sve postupke koji se mogu primijeniti za ublažava-
nje boli.
155
CIrelaksacija: podučiti bolesnika učincima relaksacije na bol i načinima
relaksacije; rabiti jastuke ili podloške radi smanjenja napetosti u pred-
jelu gdje je lokalizirana bol; primijeniti masažu, tople kupke.
e Kutana stimulacija: podučiti bolesnika učincima kutane stimualcije
na bol; razmotriti razne načine stimulacije - oblozi (termofor, elektri-
čni grijači, toplinske vrećice, sunce), razmotriti i mogućnosti za prim-
jenu hladnih obloga, mentolskih pripravaka itd.
e Primijeniti propisane analgetike: sudjelovati u određivanju preferira-
noga načina primjene analgetika (per os, im., iv., rektalno); procjenji-
vati vitalne znakove prije primjene lijekova; uvažavati temeljna nače
la - preventivni pristup (davanje analgetika prije ili na samom počet
ku pojave boli) te individualizirani pristup: pratiti učinkovitost i neže-
ljene učinke analgetika; spriječavati i ublažavati negativne učinke -
sedaciju, opstipaciju, mučninu i povraćanje, suha usta.
o Prilagoditi postupke fazama boli (a) predviđanje boli, b) događanje
boli i e) razdoblje poslije: razdoblje predviđanja boli može biti neugo-
dnije iskustvo od same boli i može utjecati na bolesnikovu reakciju
na bol kada se pojavi - potrebno je najaviti bol, opisati što će osjetiti,
dogovoriti način kontrole boli; u sestrinskoj praksi najčešće se zane-
maruje pružiti pomoć tijekom "razdoblja poslije" (naime, kad bol pro-
đe, sve se smatra završenim, premda to razdoblje može biti praćeno
strahom, stidom, osjećajem krivnje i sl.) - najaviti prestanak boli, pru-
žiti bolesniku mogućnost verbalizacije iskustva, odgovarati na pitanja
itd.
Za sustavnu procjenu boli te učinaka analgetika može se rabiti sljedeći
obrazac:
I
Intenzitet boli i Neželjeni učinci. ostala
Sat I Analgetik
I zapažanja
O I
1
I
2 3 4 5 i
6,00 i I
;
6,30 I j
i I
l
700 i
I
,
730 I
: I
i
8 tOO I I I I
8,30 Ii l [
i i
itd. j j I I
Značenje brojeva: O- ne boli me; 5 ~ boli me nepodnošljivo
156
NEUPUĆENOST
Definicija
Neupućenost: stanje pojedinca ili skupine što se očituje pomanjkanjem

znanja ili vještina povezanih s određenim zdravstvenim stanjem, dija-
gnostikom ili liječenjem.
Vodeća obilježja
D pacijent verbalizira pomanjkanje znanja (izjavljuje: "Ne znam'"; "To

mi nije poznato." itd.) ili traži obavijesti (izjava: "Pokažite mi kako se
to radi!", "Smijem li jesti šunku?" itd.)
e navodi netočne informacije ili daje netočne odgovore na pitanja
e netočno - nepravilno izvodi određenu vještinu.
Uvod
U tumačenju jedinstvene uloge medicinske sestre, V. Henderson ističe kako ses-

tra pomaže pojedincu kada nema potrebnu snagu, volju ili znanje. Značajan dio
sestrinskoga rada ulaže se upravo u edukaciju pojedinaca, skupina i zajednice
kada nemaju dovoljno znanja koje bi im omogućilo unapređenje i očuvanje
zdravlja, odnosno oporavak od bolesti. Umiruće bolesnike, a osobito članove
njihovih obitelji, također valja podučavati načelima hospicijski skrbi. Sve su to
bili argumenti koji su mogli utjecati na NANDA-inu odluku o prihvaćanju neu-
pućenosti kao sestrinske dijagnoze.
Međutim, Carpenitova se zalaže za uporabu neupućenosti kao činitelja koji

pridonosi nekom problemu. Naime, sestrinska dijagnoza predstavlja reakciju ili
odgovor pojedinca na zdravstveni problem, promjenu ili poremećaj, a neupuće-
157
nost nije nijedno od toga. Međutim, neupućenost može pridonijeti brojnim pro-
blemima i stoga ju treba prihvatiti kao etiološki činitelj. Ovom obrazloženju
može se dodati još nešto. Ako prihvatimo neupućenost kao sestrinsku dijagno-
zu, tada je upućenost pacijenta konačan cilj. Međutim, tl sestrinskoj praksi nije
konačan cilj usvajanje određenog znanja ili vještine, već promjena ponašanja.
II svajanje znanja i vještina može se prihvatiti kao konačan cilj samo onda kada
je pacijent relativno kratko II sestrinskoj skrbi, kao, na primjer, prognanik ili ka-
da se dijagnoza rabi s ciljem edukacije studenata.
Neupućenost se ne navodi niti kao uzrok problema u svim situacijama kada se

predviđaju edukacijske intervencije. Naime, tretiranje gotovo svakog problema
zahtijeva edukaciju. Primjerice: ako bolesnik ima smanjenu prohodnost dišnih
putova, valja ga podučiti važnosti uzimanja tekućine ili načinu iskašljavanja;
ako ima refleksnu inkontinenciju, valja ga podučiti uspostavljanju kontrole nad
mokrenjem; ako ima smanjeno podnošenje napora valja mu objasniti prirodu
problema itd. U svim tim primjerima nije potrebno navoditi neupućenost kao
uzrok problema II drugom dijelu dijagnoze, premda se edukacijske intervencije
moraju predvidjeti planom sestrinske skrbi. U drugom dijelu dijagnoze mora se
navesti neupućenost, ako je neupućenost izravno povezana s problemom, na
primjer: anksioznost II svezi s pomanjkanjem informacija o pretrazi ili nepri-
državanje zdravstvenih preporuka u svezi s neupućenošću itd.
Procjena
Upućenost pacijenta prepoznaje se isključivo na osnovi vodećih obilježja, da-

kle, na osnovi pacijentovih:
e netočnih odgovora ili navoda,
D pitanja kojima traži obavijesti,
e izjava kako nešto ne zna i na osnovi,
o nepravilna izvođenja vještina.
O neupućenosti se ne smije zaključivati na osnovi pacijentova ponašanja.

Primjerice, ako pacijentova prehrana nije usklađena 8 preporukama za prehranu
dijabetičara, to ne znači da je neupućen u dijabetičku prehranu. To može značiti
dvije stvari: neprihvaćanje zdravstvenih uputa ili nepridržavanje zdravstvenih
uputa. II prvom primjeru,
e neprihvaćanje zdravstvenih uputa, pacijent ne želi promijeniti način
prehrane,
158
NEUPUĆENOST
o a u drugom slučaju, nepridržavanje zdravstvenih uputa, on bi želio

promijeniti način prehrane, ali zbog nekog razloga ne može - nema uv-
j ete, nema podršku i sl.
Jedan od uzroka problema nepridržavanje zdravstvenih preporuka može biti i
neupućenost, ali da bi se to saznalo treba procijeniti pacijentovo znanje.
Planiranje
Ciljevi. Budući da se ne preporuča primjenjivati neupućenost kao sestrinsku

dijagnozu, ciljevi koji opisuju pacijentovo napredovanje II učenju ne mogu biti
niti konačni ciljevi sestrinske skrbi. Međutim, sestra mora formulirati edukaci-
jske ciljeve kao podciljeve II procesu rješavanja mnogih problema.
Primjerice, među ciljevima sestrinske skrbi za bolesnika s refleksnom inkon-
tinencijom je i cilj:
[] bolesnik će primjenjivati postupke za uspostavljanje kontrole nad mo-
krenjem.
U plan sestrinske skrbi upisuje se konkretan način kako će to određeni boles-
nik postići. Na primjer:
bolesnik će primjenjivati intermitentnu samokateterizaciju.
D
Ovom cilju koji opisuje poželjno ponašanje pacijenta, prethodi cilj:

e bolesnik će usvojiti vještinu jednokratne kateterizacije,
Dakle, bolesnik najprije mora naučiti samokateterizaciju, kako bi ju potom
mogao svakodnevno primjenjivati.
Edukacijski ciljevi moraju biti što je moguće jasnije napisani, što je preduvjet
za odabir načina podučavanja i evaluaciju. Pritom je važno definirati:
e razinu znanja i
e sadržaj.
Na primjer: cilj ne može biti bolesnik će znati sve o šećernoj bolesti nego bo-
lesnik će biti u stanju sastaviti dnevni jelovnik uvažavajući načela dijabetičke
prehrane.
159
Razina znanja Sadržaj

Bolesnik će znati sve o šećernoj bolesti.
Bolesnik će biti u stanju sastaviti jelovnik po načelima dijabetičke prehrane.
Dakle općenitu razinu znanja znat će valja zamijeniti konkretnom, npr.: opi-
sati, objasniti, prepoznati, sastaviti, demonstrirati itd. Jednako tako sadržaj ne
može biti sve o nečemu. Mora se odrediti sadržaj koji je za pacijenta važan i po-
tom jasno napisati, npr.: doziranje tjelesne aktivnosti nakon infarkta miokarda,
primjena inzulina pen štrcaljkom, dijabetička prehrana itd.
Sestrinske intervencije. Sestrinske intervencije moraju biti maksimalno pri-

lagođene bolesniku kako bi edukacija bila učinkovita. Pritom treba osobito vo-
diti računa opacijentovim kognitivnim sposobnostima, preferiranim načinima
učenja i motivaciji. Atraktivni tiskani materijali koji sadrže ključne obavijesti
i ilustracije uvijek su vrlo vrijedna podrška drugim oblicima edukacije.
Evaluacija
Neovisno o tome, rabi li se neupućenost kao samostalna sestrinska dijagnoza

ili kao uzrok probelma, uvijek kada se pacijenta educira mora se provjeriti
uspješnost edukacije. Drugim riječima, mora se provjeriti je li pacijent razumio
ono što mu je rečeno ili objašnjeno. Primjerice, je li razumio kako se mora
pripremiti za neku pretragu ili je li u stanju razlikovati lijekove koji su mu pro-
pisani, itd. U nekim situacijama, primjerice, u radu s mladim bolesnicima, II
svrhu evaluacije njihova znanja mogu se primjenjivati pismeni zadaci (testovi).
Primjena testova u nas je relativno učestala praksa II radu s oboljelima od
šećerne bolest i alkoholičarima, Međutim, pacijentovo razumijevanje određenih
zdravstvenih sadržaja najčešće se provjerava intervjuom, a usvajanje vještina
promatranjem izvođenja vještine. Također valja naglasiti kako se pacijentovo
razumijevanje mora evaluirati tijekom cijeloga procesa edukacije. Evaluacijski
intervju ne treba voditi na način kako se obično provode usmeni ispiti - ne
treba postavljati pitanja na koja pacijent mora odgovoriti jer mu može biti neu-
godno ako ne zna odgovor. Sestrinski evaluacijski intervju mora se voditi u
ozračju povjerenja i sigurnosti, a pacijent mora imati mogućnost pitati,
ponoviti, razmisliti itd.
160
Dodatak A
KINEZITERAPIJA I RUČNA MASAŽA II

NJEZI NEPOKRETNIH BOLESNIKA
Gordana Grozdek *
Kineziterapija i masaža oblici su fizikalne terapije. Kineziterapija može se

definirati kao terapija pokretom (dolazi od grčke riječi kinesis što znači pokret),
za razliku od drugih.vrsta fizikalne terapije pri kojima se koriste električna stru-
ja, zvuk, svjetlo, toplina itd. Bolesnik mora izvoditi određene pokrete (aktiv-
nosti) u svrhu očuvanja i/ili poboljšanja funkcije nekog sustava. Na primjer:
vježbama torakalnog i abdominalnog disanja održava se normalna funkcija di-
šnoga sustava i spriječavaju upale; vježbama zglobova održava se i poboljšava
pokretljivost. Masaža se definira kao fizikalna terapija pri kojoj se primjenjuje
mehanička energija.
Osnovni pojmovi
Osnovni stručni pojmovi za razumijevanje ovoga područja su:

o fleksija - primicanje dvaju koštanih segmenata,
[Jekstenzija - odmicanje (ispružanje) dvaju koštana segmenta,
o adukcija - primicanje segmenta prema osovini tijela ili segmentu,
o abdukcija - odmicanje segmenta od osovine tijela ili segmenta,
oplantarna fleksija - "pad stopala" ,
e proksimalno - gore,
c distalno - dolje.
Gordana Grozdek, prof., stručni voditelj Odsjeka za više fizioterapeute i radne terapeute u
Višoj medicinskoj školi Medicinskog fakulteta Sveučilišta II Zagrebu.
161
KINEZITERAPIJA U ZDRAVSTVENOJ NJEZI

NEPOKRETNIH BOLESNIKA
Kineziterapijski postupci u zdravstvenoj njezi nepokretnih bolesnika doprino-
se očuvanju i poboljšanju pokretljivosti, cirkulacije i disanja. U tu svrhu važno
je:
D smjestiti bolesnika u pravilan položaj,
D redovito mijenjati položaj,
D provoditi vježbe za aktivaciju mišića i pokretljivost zglobova,
o provoditi vježbe disanja.
Položaj bolesnika
Pravilan položaj nepokretnih bolesnika doprinosi sprječavanju kontraktura te

održavanju cirkulacije i disanja.
Kontrakture
Kontrakture su ograničenja pokretljivosti zglobova. U nepokretnih bolesnika

posljedica su djelovanja:
[] sile teže - npr. stopalo II ležećem položaju zbog djelovanja sile te-
že pada II pl antarnu fleksiju,
e dodatnih opterećenja - pokrivač djeluje dodatno na pad stopala u plan-
tarnu fleksiju ili pad noge u vanjsku rotaciju,
e tonusa mišića - pojačani tonus mišića doprinijet će nastajanju flek-
sornih kontraktura.
Osnovna načela pri odabiru prikladna položaja usmjerena sprječavanju kon-
traktura su:
e ekstremiteti moraju biti pretežito u ekstenziji (ispruženi) i abdukciji
(odmaknuti od tijela),
[] položaj ekstremiteta mora biti "suprotan patološkom".
Ako bolesnik leži na leđima, zbog mlohavosti mišića i dodatnoga pritiska no-
ga će "pasti II vanjsku rotaciju. To se naziva patološkim položajem. Pomoću
tl
jastuka, nogu treba dovesti u srednji položaj (između vanjske i unutarnje rotaci-
je) i to je položaj koji se naziva "suprotnim od patološkog".
162
KINEZ/TERAPIJA / RUČNA MASAŽA U NJEZI NEPOKRETNIH BOLESNIKA
S obzirom da su fleksorne i aduktorne kontrakture najčešće, poželjan položaj

je sljedeći:
D ležeći položaj na leđima,

D nadlaktice u laganoj abdukciji,
o podlaktice II ekstenziji,
D šake u srednjem položaju,
o prsti II ekstenziji s abdukcijom,
o. natkoljenice li laganoj abdukciji i u srednjem položaju,

D potkoljenice II ekstenziji,
e stopala u srednjem položaju.
Cirkulacija
Takav položaj poželjan je i s vidika održavanja cirkulacije. Nepokretnost sa-

ma po sebi usporava cirkulaciju i opterećuje miokard, ali II ovom položaju su
prepreke II cirkulaciji krvi i limfe najmanje.
Disanje
Položaj bolesnika treba razmatrati i s vidika utjecaja na funkciju dišnoga sus-

tava. Istraživanja su pokazala kako se odnos ventilacije i perfuzije II zdrave oso-
be mijenja ovisno o položaju: u sjedećem položaju bolja je ventilacija i perfuz-
ija baza negoli vrhova pluća; u ležećem položaju na leđima i potrbuške ventila-
cija i perfuzija pluća su ujednačene. Kada je osoba bez svijesti, položaj mora
osigurati prohodnost dišnih putova odnosno spriječiti zapadanje jezika i aspira-
ciju sline i povračena sadržaja.
Drugi zahtjevi
Svi bolesnici ne mogu biti uvijek ti opisanu položaju iz dvaju razloga: a) po-
ložaj treba relativno često mijenjati i b) osobitosti bolesnikova stanja mogu za-
htijevati sasvim drukčiji položaj.
163
Poželjan položaj bolesnika ovisno o stanju ili bolesti
B o lestJstanje Položaj
dispneja, dekompenzacija srca, Fowlerov, sjedeći sa spuštenim nogama
koma Simsov
kronične opstrukcijske bolesti pluća Fowlerov
akutne bolesti pluća bočni na bolesnoj strani
apsces pluća, bronhiektazije drenažni - suprotni od bolesne strane
hemopteje antidrenažni - na bolesnoj strani
ascites Fowlerov
povišeni intrakranijski tlak leđni s blago povišenim uzglavljem
nakon punkcija i biopsija na punktiranoj strani
Promjena položaja
Budući da nijedan položaj nije idealan, treba ga redovito mijenjati. Na prim-

jer. položaj opisan u prethodnom tekstu poželjan je 8 vidika sprječavanja kon-
traktura, ali istodobno povećava rizik za nastanak dekubitusa na sakralnom di-
jelu, lopaticama, petama itd., onemogućava dodatnu ventilaciju i perfuziju plu-
ća, opterećuje miokard itd. Slični prigovori mogu se uputiti svakom položaju.
Raspon mogućih položaja je širok:

e ležeći na leđima, bočno i polubočno - lijevo i desno, potrbuške,
e ležeći s različitim nagibom kreveta i povišenjem uzglavlja,
D sjedeći sa spuštenim nogama.
Posebice treba naglasiti važnost promjene položaja II smjeru ležeći-sjedeći

(vodoravno - okomito), koji pridonosi ublažavnju ortostatske hipotenzije (sni-
žavanje krvnoga tlaka pri uspravljanju i ustajanju, zbog čega se bolesnik žali na
vrtoglavicu, može pasti i pritom se ozlijediti).
Obično se preporuča promjena položaja svakih pola do dva sata, međutim, va-
lja naglasiti kako pokretna osoba pri svijesti i kada sjedi ili leži, promijeni po-
ložaj svakih nekoliko minuta. Te promjene položaja nisu velike - osoba ih obi-
čno nije svjesna, a vanjski ih promatrač niti ne primijeti, ali su značajne.
164
KINEZ/TERAPIJA l RUČNA MASAŽA U NJEZl NEPOKRETNIH BOLESNIKA
Vježbe mišića i zglobova
Uz redovitu promjenu i odabir prikladna položaja, nezamjenjive su vježbe za

aktivaciju mišića i pokretljivost zglobova. Bolesniku, ovisno o njegovu stanju,
valja savjetovati provođenje dviju vrsta vježbi II krevetu: izometrijske i izo-
toničke.
Izometrijske vježbe provode se napinjanjem i opuštanjem pojedinih mišićnih

skupina (trbušnih, glutealnih, mišića nogu, ruku ...). Izotoničke vježbe zahtije-
vaju mišićnu aktivnost praćenu pokretom pa se primjenjuju s ciljem održavanja
funkcije mišića i zglobova. Bolesnika treba jednostavno uputiti da izvodi pok-
rete određenim dijelovima tijela. Ako je bolesnik potpuno nepokretan, potrebno
je više puta na dan provoditi vježbe za pokretljivost zglobova i aktivaciju
mišića.
Vježbe disanja
Postoji više vrsta disanja: klavikulno (površno), prsno i trbušno.

o Klavikulno disanje: kod udaha i izdaha podiže se i spušta ključna
kost. Najčešće tako dišu trudnice u visokom stupnju trudnoće.
D Prsno disanje: kod udaha povećava se okomiti, vodoravni i antero-pos-
teriorni promjer prsnoga koša. Drugim riječima, prsni koš širi se u
svim smjerovima. Tako najčešće dišu žene.
D Trbušno disanje: pri disanju rabe se trbušni mišići. U fazi izdaha kon-
trahira se trbušna muskulatura (trbuh se uvlači), a u fazi udaha trbu-
šna muskulatura se relaksira. Tako najčešće dišu muškarci.
U nepokretnih bolesnika, zbog površna disanja smanjena je ventilacija pluća.
Konačna posljedica je smanjena difuzija plinova, zastoj sekreta i nastanak pne-
umonija i atelektaza pluća. Vježbama disanja poboljšava se ventilacija pluća i
tako spriječavaju navedene komplikacije. Vježbe se, ovisno o stanju bolesnika,
provode: pasivno, aktivno potpomognuto i aktivno.
Pasivne vježbe: Provode se II bolesnika bez svijesti. Pritiskom dlanova na
baze rebara omogućit će se izdah, a podizanjem ruku udah.
Aktivno potpomognute vježbe: Provode se kad je bolesnik u stanju sam udi-
sati i izdisati, ali ne s dovoljnim kapacitetom. Vježbe se potpomažu pritiskom
ruku na baze rebara ili stijenku trbuha kod izdaha te podizanjem ruku kod
udaha.
Aktivne vježbe: Primjenjuju se u bolesnika koji mogu aktivno udahnuti i
izdahnuti, ali je inspiracijska muskulatura oslabljena. Tada se bolesniku pri-
165
tiskom dlanova na baze rebara ili trbuh, ovisno o tipu disanja, pruža otpor pri
udisaju i na taj način jača inspiracijska muskulatura.
Vježbama disanja može se poboljšati udisaj ili izdisaj, pa valja razlikovati
vježbe inspiracijskog ili ekspiracijskog tipa. Disanje inspiracijskog tipa provo-
di se s forsiranim i produljenim udahom, dok se disanje ekspiracijskog tipa pro-
yodi s produljenim i forsiranim izdahom. S obzirom na tip disanja koji se poti-
če, moguće je provoditi vježbe trbušnog (abdominalnog, dijafragmalnog) i
prsnog (torakalnog) disanja. II prevenciji pneumonija provode se vježbe prsnog
i trbušnog disanja ekspiracijskog tipa.
Prsno disanje: Vježbama prsnog disanja potiče se simetrično širenje toraksa
i podjednaka ventilacija svih dijelova pluća. Provodi se u nepokretnih bolesni-
ka, ali i u onih s bolestima i ozljedama koje dovode do nesimetričnog širenja to-
raksa (npr: nakon operacije, kada zbog boli bolesnik izbjegava duboko disanje).
Trbušno disanje: Vježbama trbušnog disanja smanjuje se uporaba pomoćne
dišne muskulature i pospješuje ventilacija donjih dijelova pluća. Provodi se u
nepokretnih bolesnika, ali i u onih s kroničnim opstrukeijskim bolestima.
PRSNO DISANJE i TRBUŠNO DISANJE

,! EKSPIRACIJSKOG TIPA I EKSPIRACIJSKOG TIPA
[Položa] bolesnika ovisi o stanju svijesti i tje- ! Položaj bolesnika ovisi o stanju svijesti i tje-
:llesnoj snazi: poželjan je povišen ili sjedeći i lesnoj snazi: poželjan je povišen ili sjedeći
ilpoložaj sa spuštenim nogama i podupiru- I položaj sa spuštenim nogama i podupirući m
II'ćim položajem ruku; uputiti bolesnika da se položajem ruku; uputiti bolesnika da se
i opusti. opusti.
li Fizioterapeut ili sestra polože ruke na baze Fizioterapeut ili sestra polože dlanove na bo-
[rebara s palcem ispruženim duž rubova re- lesnikov trbuh, ispod rebara.
[bara.
'I:juputa bolesniku: dišite polako i duboko; udi-I Uputa bolesniku: izdahnite i potom duboko
lšite na nos. a izdišite na usta; obratite po- udahnite kroz nos gurajući trbuh prema van,
[zornost na širenje prsnoga koša. zadržite dah 1-2 sekunde i Izdahnite na us-
ta uvlačeći trbuh; obratite pozornost na rad
li
ii'j trbuinih mišića.
:!Tijekom udana, zbog širenja prsnog koša, Tijekom udaha bolesnik gura ruke sestre ili
ilbolesnik gura ruke fizioterapeuta ili sestre fizioterapeuta prema van.
[prema van.
:ITije~Om izdaha, dlanovima treba blago priti- '1 Tijekom izdaha, dlanovima treba blago pri-
l"?" i tisnuti.
[Tljekom vježbi, treba verbalno poticati I Tijekom vježbi treba verbalno poticati izdah
1
j!izdah ("izdahnite do kraja. [oš, još ... It). Il (-izdahnite do kraja. još, [oš .. ).
~oticati bolesnika da i sam ~ježba. Ii Jpoticati bolesnika da vježba i sam.
U nepokretnih bolesnika vježbe bi trebalo provoditi svaka 2 sata.
166
KJNEZJTERAPJJA 1 RUČNA MASAŽA lj NJEZI NEPOKRETNIH BOLESNIKA
RUČNA MASAŽA U ZDRAVSTVENOJ NJEZI

NEPOKRETNIH BOLESNIKA
Masaža kao oblik fizikalne terapije u kombinaciji s kineziterapijom primjen-

juje se u prevenciji cirkulacijskih poremećaja, dekubitusa i atrofije muskulature
tl nepokretnih bolesnika. Budući da je ugodna, pridonosi opuštanju i poboljša-
nju općega stanja. Upravo iz posljednjega proizlazi neprimjeren odnos prema
masaži kao "luksuzu" i pretjeranu zahtjevu. Posljedica toga je zanemarivanje
masaže kao vrste pomoći mnogima pa i nepokretnim boesnicima u većini zdrav-
stvenih ustanova i u njihovu domu.
S obzirom na tehniku koja se primjenjuje, valja razlikovati:
o klasičnu ručnu masažu,
D limfnu drenažu,
o vezi vnotki vnu masažu,

o punktopresurnu masažu,
o planto masažu (refleksnih zona stopala).
U svrhu prevencije dekubitusa valja primjenjivati klasičnu ručnu masažu. Os-
novni pokreti klasične ručne masaže su glađenje, gnječenje, trljanje i lupkanje.
o Glađenje može biti površno i dubinsko te obuhvatno i grebenasto. Pri-
jelaz iz površnoga u dubinsko treba biti postupan, a izvodi se dlanom,
dijelom dlana ili dorzumom šake.
o Gnječenje može biti obuhvatno i kontralateralno. Gnječiti se može s
jednom ili objema rukama te dlanom ili prstima.
o Trljanje se izvodi cijelim dlanom, proksimaInim dijelom dlana, prsti-
ma, jagodicom palca, dorzumom šake ili laktom, ovisno o površini ko-
ja se masira.
e Lupkanje se također izvodi s različitim dijelovima dlana ili prstiju, iz
čega proizlaze i nazivi: sjeckanje, pljeskanje, čupkanje.
Ovisno o stanju muskulature određuju se pritisak i tempo, dok je smjer odre-
đen smjerom cirkulacije venske krvi.
Masaža se čini jednostavnom vještinom pa je često primjenjuju i laici. Među

tim, masaža zahtijeva znanje, vještinu i osobitu osjetljivost, kako pri utvrđiva
nju potrebe za određenom vrstom masaže (klasična, limfna, vezivnotkivna...),
tako i pri njenu izvođenju. Najčešće nepravilnosti neupućenih su grubi pokreti
i jak pritisak, pokreti suprotni smjeru cirkulacije i pokreti neprilagođeni tkivu.
PODSJETNIK ZA ODABIR I PROMJENU
POLOŽAJA TE PROVEDBU VJEŽBI
Položaj
l. Dobar položaj mora biti udoban, osigurati pravilan položaj tijela, normal-
nu cirkulaciju i disanje, doprinijeti sprječavanju kontraktura te udovoljiti pose-
bnim zahtjevima ovisno o bolesnikovu stanju (ublažiti dispneju, olakšati iska-
šljavanje, smanjiti mogućnost krvarenja - na primjer, hemopteje).
2. Budući da nijedan položaj nije idealan, treba a) težiti da svaki zadovolji.

što veći broj navedenih kriterija i b) često ga mijenjati - ovisno o bolesnikovu
stanju svakih 15 minuta do 2 sata. Budući da položaj samo pridonosi sprječava
nju komplikacija (ne spriječava ih sam po sebi), u nepokretnih bolesnika mora-
ju se izvoditi vježbe.
3. Promjena položaja dobra je prilika za primjenu različitih postupaka us-

mjerenih sprječavanju kontraktura, dekubitusa i drugih komplikacija.
4. Osnovni položaji u krevetu su: leđni, bočni i trbušni. Fowlerov je modifi-

kacija Jednoga položaja i često se primjenjuje kao terapijski položaj. II svakom
od njih sestra treba: a) osigurati relaksaciju mišića, jer pojačani tonus pridonosi
razvoju kontraktura, b) izbjegavati hiperekstenziju i fleksiju, e) izbjegavati
adukciju i d) otkloniti dodatne pritiske (pokri vača ili jednoga dijela tijela na
drugi). U terapijske ili dijagnostičke svrhe, sestra može smjestiti bolesnika u
Trendelenburgov, Simsov, koljenoprsni i druge položaje.
5. Leđni položaj:
D bolesnik leži na ravnom i relativno tvrdom madracu,
D mali jastuk ispod glave spriječava istezanje vrata,
o ruke su položene sa strane (uz tijelo - nadlaktice II laganoj abdukciji,
podlaktice II ekstenziji, dlanovi prema dolje, šaka u srednjem poLoža-
ju, prsti u ekstenziji S abdukcijom,
o natkoljenice II laganoj abdukciji; važno spriječiti vanjsku rotaciju
nogu,
168
PODSJETNIK ZA ODABIR J PROMJENU POLOŽAJA TE PROVEDBU VJEŽBI
e stopalo pod.ložiti tako da bude usmjereno prema gore, drugim riječi

ma, spriječiti plantarnu fleksiju.
6. Bočni položaj:
o bolesnik leži na boku,
o ispod glave staviti mali jastuk (ne ispod ramena),
D leđa podložiti jastukom,
o donju ruku izvući naprijed i s podlakticom II što blažoj fleksiji položi-
ti na jastuk smješten ispod glave,
o gornju ruku, također u blagoj fleksiji, položiti na jastuk stavljen is-
pred bolesnika; paziti da rame ne padne prema naprijed (ometa
disanje),
D gornju nogu, s fleksijom natkoljenice i potkoljenice, položiti na jastuk
o donju nogu postaviti u ekstenziju, zdjelicu povući malo prema natrag,
e spriječiti plantarnu fleksiju.
7. Ležanje na trbuhu ugodan je i za mnoge relaksirajući položaj. Prerijetko

se rabi. Izrazito je poželjan II bolesnika koji imaju ili im prijeti dekubitus na sa-
kralnom dijelu, lopaticama ili na petama. Kontraindiciran je u srčanih i plućnih
bolesnika, jer otežava disanje.
D bolesnik leži na trbuhu s glavom II stranu,
[] ispod glave obično se ne stavlja jastuk; može se staviti vrlo mali jastu-
čić ili ručnik,
e ispod ramena staviti male jastučiće, ručnike i sl.,
[] za žene: prema potrebi (ovisno o veličini grudi) staviti ravan jastuk is-
pod trbuha,
[J ruke mogu biti u ekstenziji položene sa strane ili podignute i s blagom
fleksijom podlaktice položene blizu glave"

[] staviti jastučić ispod gležnjeva radi sprječavanja plantame fleksije.
8. Fowlerov položaj je leđni
s podignutim uzglavljem - od blaga povišenja
do sjedećeg položaja. U literaturi i sestrinskoj praksi, ovaj se položaj različito
opisuje. Da bi se izbjegli nesporazumi, naziv položaja korisno je dopuniti stu-
pnjem povišenja uzglavlja. Bolesnik leži na leđima s uzglavljem podignutim za
45°do 60°. U originalnom Fowlerovu položaju podignuta su i koljena (fleksija
potkoljenice), što se danas uglavnom izbjegava zbog negativna djelovanja na
cirkulaciju. U niskom Fowlerovu položaju uzglavlje je podignuto za 20° - 30° ~
a u visokom za 90°. Što je uzglavlje povišenije, to se bolesnik brže "iskliže" iz
početnog položaja. I II ovom položaju važno je izbjeći fleksiju ili hiperekstenz-
iju vrata, tleksiju ekstremiteta, vanjsku rotaciju natkoljenice i plantamu fleksi-
169
ju. Fowlerov položaj pogodan je za dispneične bolesnike (smanjen je pritisak

trbušnih organa na dijafragmu, što olakšava ekspanziju prsnoga koša) i omogu-
ćava bolesniku bolju komunikaciju od drugih pložaja. Visoki se preporuča tije-
kom hranjenja, jer olakšava gutanje i smanjuje mogućnost aspiracije hrane. U
načelu, Fowlerov položaj treba izbjegavati zbog fleksije natkoljenica i optere-
ćenja za kukove.
9. Ortopneični položaj je terapijski položaj - olakšava disanje. Bolesnici ga

često zauzimaju spontano. Sestra mora razumjeti učinke takva položaja i osigu-
rati udobnost. Bolesnik sjedi u krevetu ili na rubu kreveta (sa spuštenim noga-
ma), s trupom nagnutim prema naprijed. Ispred njega stavi se stolić (za hranje-
nje), namjesti na prikladnu visinu, a na stolić stavi se jastuk. Bolesnik položi
glavu i ruke na stolić. Ako sjedi na rubu kreveta, mora se osigurati fleksija pot-
koljenice od 90° i srednji položaj stopala od 90°. U tom položaju važno je mi-
sliti na prikladno utopljavanje bolesnika (pokriti noge, leđa).
10. Osim promjene položaja u smjeru - leđni, bočni, potrbušni, važno je mije-
njati položaj II smjeru ležeći - sjedeći. Osim što se time povećava broj raspolo-
živih položaja i smanjuje rizik od svih komplikacija, specifičan pozitivan uči
nak odnosi se na spriječavanje i ublažavanje ortostatske hipotenzije. Određeno
vrijeme bolesnik mora provesti sjedeći izvan kreveta, naravno, ako to njegovo
stanje dozvoljava. Prikladne čvrste fotelje, kao sastavni dio namještaja bolesničke
sobe, olakšavaju zbrinjavanje teško pokretnih bolesnika, ali njihov manjak ne smi-
je biti izgovor za zanemarivanje sjedećega položaja.
ll. Pravilan sjedeći položaj:

o važno je osigurati pravilan položaj tijela - sjedna podloga ne smije bi-
ti premekana niti pretvrda, prema potrebi rabiti jastuke, podloške, klu-
pice i sl.,
D osigurati fleksiju potkoljenice od 90°,
o stopala moraju cijelom površinom biti oslonjena na pod ili potpuno
izvan podloge.
'70
PODSJETNIK ZA ODABIR I PROMJENU POLOŽAJA TE PROVEDBU VJEŽBI
Premještanje s kreveta na stolac (kolica) kada bolesnik može pomoći
l. Samo nekoliko minuta sjedenja sa spuštenim nogama ima izrazito poziti-

van učinak na bolesnikovo stanje. Odluku o (prvom) premještanju bolesnika s
kreveta na stolac često donose zajedno medicinska sestra, liječnik i fiz-
ioterapeut, dok je za planiranje načina premještanja odgovorna sestra.
2. Sestra mora ohrabriti bolesnika, pružiti mu fizičku pomoć, spriječiti kom-

plikacije (pad, izvlačenje urinarnog katetera i sl.) i zaštiti samu sebe.
3. Prije premještanja, sestra mora procijeniti bolesnikovo stanje, njegove

slabe i jake strane te prikupiti sve važne informacije koje mogu utjecati na odlu-
ku o načinu premještanja. Na primjer: može li bolesnik upotrebljavati sve ek-
stremitete; koja je jača, a koja slabija strana; je li kretanje dopušteno s obzirom
na prethodno provedene medicinsko-tehničke zahvate; kako je dosad premje-
štan itd.
4. Pripremiti pomagala koja povećavaju bolesnikovu samostalnost pri usta-

janju. Upotrebljavati čvrsta i stabilna pomagala. Ako je madrac premekan (pa
bolesnik potone II njega), podložiti ga nečim čvrstim. Kolica ili stolac staviti tik
uz krevet (odnosno što bliže krevetu). Kolica moraju biti zakočena, a stolac osi-
guran od izmicanja.
5. Doći s one strane kreveta na koju će bolesnik ustati (ne pomagati preko
kreveta). Polako podizati uzglavlje. Potom pomoći bolesniku da sjedne na rub
kreveta - jednu ruku podvući pod bolesnikove noge, drugom ga obujmiti iza le-
đa, a potom ga zaokrenuti. Pustiti ga da sjedi nekoliko sekundi. Provjeriti ima li
vrtoglavicu.
6. Prikladno ga obući i obuti. Stabilne cipele poželjnije su od mekanih papu-

ča u kojima se skliže. Stopala moraju cijelom svojom površinom biti čvrsto na
podu. Uputiti bolesnika da raširi noge kako bi lakše održavao ravnotežu.
7. Stati ispred bolesnika. Iskoračiti jednom nogom (staviti je između boles-

nikovih stopala) i saviti je II koljenu. Leđa moraju biti ravna. Obujmiti bolesni-
ka oko prsnoga kuša i uputiti ga da se dobro primi za sestrina ramena (ne za
vrat).
8. Nakon što je bolesnikov gornji dio tijela podignut, uputiti ga da ustane.

Važno je dogovoriti trenutak ustajanja, kako bi pomoć bila pružena u pravom
171
trenutku. Na primjer, reći bolesniku: "U stanite na tri - jedan, dva, tri.". Kad bo-
lesnik ustane, izravnati vlastita koljena, okrenuti ga leđima prema stolcu. II tre-
nutku spuštanja bolesnika na stolac, opet saviti koljena, leđa držati ravno.
9. Ponekad bolesnik sjedne na rub stolca, predaleko od naslona. Lako je po-

vući ga natrag, ako se unaprijed na stolac stavi ručnik, mala plahta ili sl. Sestra
dođe iza bolesnika i vuče onaj dio ručnika na koji bolesnik nije sjeo, povlačeći
na taj način bolesnika prema naslonu.
10. Na isti način premješta se bolesnika sa stolca u krevet.
Vježbe za pokretljivost zglobova
l. Ako se neki ili svi zglobovi ne rabe tijekom svakodnevnih aktivnosti, po-
trebne su vježbe. Svrha vježbi koje provodi medicinska sestra (ili podučeni čla
novi obitelji) je održati postojeću funkciju zgloba. Vježbe za unaprjeđenje fun-
kcije zglobova provode isključivo fizioterapeuti,
2. Budući da vježbe zahtijevaju energiju i pojačanu cirkulaciju, moraju biti

oprezno dozirane u bolesnika sa smanjenim podnošenjem napora (npr. srčani i
plućni bolesnici).
3. Sestra mora objasniti bolesniku svrhu vježbi, opisati mu i pokazati aktivne

vježbe, prema potrebi podučiti i članove obitelji.
4. Osnovne skupine vježbi s obzirom na stupanj pacijentove samostalnosti

su takozvane: pasivne - jedna osoba pomiče dijelove tijela druge osobe, aktivne
potpomognute - osoba pomiče vlastite dijelove tijela uz pomoć druge osobe, ak-
tivne - osoba sama pomiče dijelove tijela bez tuđe pomoći i funkcijske - usmje-
rene su obavljanju raznih aktivnosti - šetanje, kupanje.
5. Prije izrade plana vježbi za određenog bolesnika, sestra mora procijeniti

koje vježbe su potrebne za koje zglobove. Ta se procjena temelji na upotrebi
zglobova tijekom svakodnevnih aktivnosti. Prema potrebi savjetuje se s liječni
kom i fizioterapeutom.
6. Ako je bolesnik nepokretan, preporuča se izvoditi vježbe 4 - 5 puta na dan,

pričem svaku vježbu sa svakim zglobom valja učiniti 2 - 10 puta. Učestalost
vježbi uvjetovana je bolesnikovim stanjem i mogućnostima osoblja.
172
PODSJETNIK ZA ODABIR l PROMJENU POLOŽAJA TE PROVEDBU VJEŽBI
7. Vježbe ne smiju umoriti niti iscrpiti bolesnika. Sestra mora procijeniti ko-
liko kojih vježbi bolesnik može podnijeti. Jednako je važno ne provoditi pasiv..
ne vježbe, ako bolesnik može vježbati aktivno (osim II posebne terapijske svrhe,
o čemu odlučuju fizioterapeuti). Važno je što prije početi s aktivnim, odnosno
funkcijskim vježbama.
8. Provoditi vježbe određenim redom, kako se ne bi propustio nijedan zglob.
9. Pasivne vježbe: ekstremitet uhvatiti čvrsto (što ne znači grubo), sve pok-
rete izvoditi nježno i ritmički unutar punoga raspona koji ne izaziva bol i pola-
ko kako bi se mišići mogli relaksirati, Izbjeći trljanje bolesnikove kože, prema
potre bi rabi ti puder.
10. Dogovoriti s bolesnikom da upozori na moguću pojavu boli ili neugode.

Ako ne može govoriti, pažljivo promatrati neverbalne poruke. Pretjerano iste-
zanje zgloba može uzrokovati povredu i krvarenje.
11. Svaku vježbu početi iz neutralnog (fiziološkog) položaja zgloba i završiti

ju u tom istom položaju. Tijekom pasivnih vježbi, najbolje je da bolesnik leži na
leđima. Aktivne vježbe mogu se izvoditi i u sjedećem položaju.
12. Učiniti vježbe sastavnim dijelom svake aktivnosti (npr. promjene položa-
ja, kupanja, presvlačenja).
13. Ako bolesnik vježba aktivno.. poželjno je osigurati poticanje i nadzor. Nije
dovoljno reći mu: "Vježbajte, to je korisno". Poticajno može djelovati audioka-
zeta s uputama za vježbanje, pismeni plan vježbi u koji bolesnik označava što je
učinio, grupno vježbanje i sl.
Izometrijske vježbe
1. Izometrijske vježbe podrazumijevaju napinjanje i opuštanje mišića bez iz-

vođenja pokreta. Te vježbe održavaju mišićnu masu i tODUS, ali ne povećavaju
kapacitete srca i pluća.
2. Sestratreba podučiti bolesnika da tijekom tih vježbi diše i izbjegava Val-

salvin manevar - napor da se izdahne dokje glotis zatvoren (npr. kao kod napi-
najnja za defekaciju). Drugim riječima, treba ga podučiti da diše tijekom vježbi.
To je osobito važno za srčane bolesnike.
173
3. Mora mu objasniti da se napinjanje i opuštanje mišića moraju ritmički

izmjenjivati i podjednako trajati. Događa se, naime, da bolesnici misle kako je
vježba djelotvornija ako kontrakcija duže traje.
4. Uputiti bolesnika da polako napne određene mišiće, broji do pet, potpuno

opusti mišiće, broji do pet. Postupak se ponavlja nekoliko puta (preporuča se 2-
3 puta svakoga sata, ako ne izaziva umor).
5. Izometrijske vježbe za kvadricepse. To su najjači mišići nogu. Održavanje

njihova tonusa važno je za stajanje i kretanje. Uputiti bolesnika da napne mišiće
s prednje strane natkoljenice (pritom se patela povlači prema kukovima, koljen-
ska jama prijanja uz podlogu, a stopalo se diže).
6. Izometrijske vježbe za glutealne mišiće. Također su vrlo važni za održa-

vanje položaja i pokretanje nogu, hodanje, penjanje po stubama. Osnovna uputa
za bolesnika je jednaka.
7. Izometrijske vježbe za jačanje perinealnih mišića, takozvane Kegelove

vježbe, primjenjuju se u prevenciji i liječenju stres inkontinencije. Dvije vrste
Kegelovih vježbi su:
e spore: kontrahirati mišiće, brojiti do 10 i potom opustiti,
[] brze: naizmjence kontrahirati i opuštati mišiće što je brže moguce.
Uputa glasi: "Napinjite mišiće kao da hoćete zaustaviti defekaciju i mokrenje,
a da pritom ne napinjete trbušne mišiće i mišiće nogu. ".
174
Dodatak B
PRANJE RUKU
Uvod
Značajan broj nepoželjnih i štetnih mikroorganizama II bolničkoj sredini prenosi

se rukama s jednoga mjesta na drugo ili s jedne osobe na drugu. Površina kože
prstiju i dlana je neravna i puna izbočenjai udubina koje se mogu dobro vidjeti po-
moću običnog povećala. Zbog takve konfiguracije, povoljne temperature, vlage i
hranjivih tvari, koža na ruci je pogodno obitavalište mikroorganizama.
Na koži obitavaju dvije vrste mikroorganizama - skupina stalnih i skupina

prolaznih mikroorganizama. Stalni ili rezidentni mikroorganizmi normalno se
nalaze na koži i, u normalnim okolnostima, ne uzrokuju bolest domaćina, a uk-
ljučuju bakterije i gljivice. Prolazne ili tranzitne mikroorganizme ruka pokupi s
različitih izvora II svojoj okolini tijekom aktivnosti. Međutim, oni se zadržavaju
samo privremeno jer se isperu", ne mogu pobijediti rezidentnu floru ili im ne
odgovara pH.
Učestalim i pravilnim pranjem odstranjuju se mikroorganizmi s ruku i to je je-

dan od osnovnih postupaka medicinske i kirurške asepse. I dok su neki drugi
aseptični postupci postali pravi rituali (kirurško pranje ruku, upotreba sterilnih
instrumenata), drugi se zanemaruju. Iako se o pranju ruku puno piše i govori, u
svakodnevnoj sestrinskoj praksi premalo se primjenjuje. Istraživanja su poka-
zala, da se ruke peru prije i poslije njege. manje od pola pacijenata, čak i onda
kad se zna da su zarazni (Preston i SUf. 1981., Larson 1983, Donowitz 1987.).
Osim toga, mnogi istraživači navode kako se a) ruke peru prekratko j preri-
jetko" b) rabi se premala količina antiseptika i e) propušta se oprati sve dijelove
ruke.
Zdravstvena ustanova mora osigurati uvjete i sredstva za pranje ruku, među

tim, pravilno pranje ruku utemeljeno na suvremenim spoznajama, osobnaje od-
govornost medicinske sestre.
175
Cilj pranja ruku je odstraniti nečistoću i tranzitne organizme te smanjiti uku-

pan broj mikroorganizama tijekom vremena. Trljanje, tekuća voda i sredstvo za
pranje nužni su za otklanjanje nečistoće i mikroorganizama.
Trljanje. Trljanje pridonosi mehaničkom odstranjenju bakterija. Utvrđeno je
kako ono značajnije utječe na smanjenje mikroorganizama od vrste sredstva za
pranje. Naime, antiseptici ne prodiru duboko u pore i ne uništavaju mikroorga-
nizme koji se tamo nalaze. Trljati treba kružnim pokretima, jer se tako bolje za-
hvati cijela površina negoli pokretima naprijed - natrag.
Tekuća voda. Tekuća voda također pridonosi mehaničkom odstranjenju mik-
roorganizama. Važno je da je šaka položena niže od zapešća i lakta, kako bi vo-
da mogla ispirati nečistoću od čišćih dijelova (podlaktica) prema prljavijim di-
jelovima (prstima). Preporuča se rabiti toplu, a ne hladnu ili vruću vodu. Topla
voda bolje otapa masnoću od hladne, a istodobno manje isušuje kožu od vruće
vode. Ruke se moraju navlažiti prije upotrebe sredstva za pranje, budući da vla-
ga i trljanje pridonose stvaranju sapunice i time uspješnijem odstranjenju mik-
roorganizama.
Sredstva za pranje ruku. Za pranje ruku može se rabiti običan sapun - tekući
ili II kamenu ili pripravak s antimikrobnim sredstvom - antiseptik. Pomnim i te-
meljitim pranjem ruku sapunima moguće je s njih ukloniti veću količinu tranz-
itnih mikroorganizama. Međutim, pranje ruku sapunom ne utječe na broj prisu-
tnih rezidentnih mikroorganizama koji se nalaze u dubljim slojevima. Pranje
antiseptikom uklanja i uništava tranzitne mikroorganizme, a II manjoj mjeri
smanjuje i broj rezidentnih mikroorganizama. Pripravak s antimikrobnim djelo-
vanjem valja rabiti kada je potreban viši stupanj higijene ruku - II njezi bolesni-
ka s visokim stupnjem rizika za infekciju (zbog oslabljena imuniteta i/ili pove-
ćane izloženosti), kad se dolazi u dodir s tjelesnim tekućinama i sl,
Preporuča se upotrebljavati sredstva za pranje koja ne mijenjaju normalni pH

kože. pH kože iznosi od 4,5 - 6,5 i onemogućava rast i razmnožavanje brojnih
mikroorganizama. Naime, pH je značajan činitelj za rast i razmnožavanje mik-
roorganizama. Većina mikroorganizama treba neutralnu sredinu (pH 7), premda
ima onih koji mogu živjeti samo u alkaličnoj sredini npr., u crijevima ili kiseloj
npr., u želucu.
Preporuča se rabiti tekuće sapune. Sapuni u kamenu, osobito ako se ne isperu

nakon upotrebe i ako se čuvaju II vlažnim posudama, dobra su obitavališta mik-
roorganizama. Međutim, i tekući sapuni, ako se ne upotrbljavaju pravilno, mo-
gu biti kontaminirani.
176
PRANJE RUKU
Odluku o vrsti antimikrobnoga sastojka, a potom proizvoda, koji će se upotre-

bljavati u određenoj ustanovi, donosi komisija za bolničke infekcije. Budući da
nijedan proizvod nije idealan, važno je izabrati najprikladniji u određenoj situ-
aciji na osnovi različitih kriterija - učinkovitost, dostupnost, cijena, mogućnosti
uskladištenja itd.
Medicinska sestra treba poznavati osnovna obilježja antiseptika koji se rabi:

antimikrobni sastojak - alkohol, klorheksidinglukonat - CHG, jod itd., koncen-
tracija, trajanje djelovanja itd., te način njegove primjene - potrebna količina za
jedno pranje, trajanje pranja itd.
Ostali činitelji dobroga pranja ruku
Učestalost pranja ruku. Učestalost pranja ruku izravno utječe na broj i vrstu
bakterija. Liječnici i
medicinske sestre koji su prali ruke više od 8 puta imali su
značajno manje bakterija na svojim rukama od onih koji su prali ruke manje od
8 puta (Larson 1981., 1984.) . U drugom istraživanju sudjelovalo je 80 dragovo-
ljaca. Oni su prali ruke 6 ili 18 puta s jednim od 4 proizvoda. Jedan proizvod bio
je sapun, a ostala tri bila su tri razna antimikrobna sredstva. Kad su ispitanici
prali ruke 6 puta, svi su proizvodi bili jednako djelotvorni. Međutim, kad su is-
pitanici prali ruke 18 puta, antiseptici su bili djelotvorniji od sapuna. Djelotvor-
nost sapuna bila je jednaka za 6 i 18 pranja (Larson i sur. 1989.). Iz toga proizlazi
da učestalije pranje povećava djelotvornost antiseptika, ali ne i sapuna. Razlog to-
me je što sapun samo odstranjuje mikroorganizme, dok antiseptici onemogućavaju
njihov rast i razmnožavanje.
Medicinska sestra mora oprati ruke: odmah po dolasku na odjel, prije i poslije
izravnog razmjerno dugog kontakta s bolesnikom, prije i poslije invazivnih za-
hvata i drugih kontarninirajučih postupaka, prema potrebi tijekom određenog
postupka, prije rada s osjetljivim bolesnicima, prije i poslije dodirivanja rane,
prije i poslije upotrebe rukavica, prije napuštanja odjela.
Trajanje pranja. Da bi antiseptik izazvao željeni učinak, mora biti određeno

vrijeme u dodiru s kožom. Koliko dugo, ovisi o stupnju nečistoće i željenu stu-
pnju čistoće ruku te vrsti antispetika. Opća je preporuka: ako je izloženost kon-
taminaciji mala, dovoljno je 15-30 sekundi; ako je velika, 1-2 minute; ako je
izrazito velika, na primjer, dodir s krvlju, gnojem i sl., 3-4 minute.
177
Količina sredstva za pranje. U jednom istraživanju nađeno je značajno smanje-

nje broja bakterija uz upotrebu 3 i 5 ml antispetika u odnosu na količinu od 1 ml. Me-
đutim, primjena različitih količina sapuna (1, 3 i 5 ml) nije bila praćena značajnim ra-
zlikama II smanjenju broja bakterija. Istodobno, u drugom istraživanju, nađeno je da
sestre rabe II prosjeku 2,25 ml antiseptika (raspon od 0,4 do 9 ml) (Larson i sur.
1987.). Drugim riječima, učestala je uporaba neprimjerene količine antiseptika. Na-
ravno, količina potrebnog sredstva ovisi i o površini planiranoj za pranje.
Način pranja ruku. U jednom istraživanju nađeno je

da je 89% od 129 ispi-
tanika propustilo oprati neki dio ruke - najčešće palac i dijelove prstiju (Taylor
i SUf. 1978.) Osim toga, mnogi izvještavaju kako stupanj nečistoće uopće ne ut-
ječe na način pranja ruku. Drugim riječima, sestre na isti način peru ruku neovi-
sno o stupnju njihove kontaminacije. Vrlo je važno da se dobro operu svi dije-
lovi ruke: dlan, dorzalna strana šake, palac, prsti, područje između prstiju, po-
dručje ispod noktiju.
Ostali činitelji higijene ruku
Nokti moraju biti kratki, budući da se ispod njih nakuplja nečistoća i brojni
mikroorganizmi. U udubinama i neravninama prstenova i satova, i nakon pranja
zadržavaju se mikroorganizmi. Istraživanja su pokazala da je ukupan broj mik-
roorganizama, osobito gram negativnih, veći kad se nosi prstenje (Jacobson
isur. 1985., Hoffman i sur., 1985.). Sat je nužno pomagalo II sestrinskoj praksi,
međutim, važno je dobro procijeniti treba li sestra imati sat na ruci. U mnogim
sobama postoje zidni satovi, a na tržištu se mogu naći prikladni satovi koji se
nose na uniformi.
Osim toga, vrlo je važno njegovati kožu i očuvati ju elastičnom i neošteće

nom. Hrapava, ispucana i oštećena koža, mnogo lakše i češće prenosi mikroor-
ganizme. Budući da učestalo pranje i upotreba raznovrsnih sredstava suši i ošte-
ćuje te mijenja normalni pH kože, važno je izabrati blaga sredstva za pranje i
rabiti losion za njegu ruku. Nekada se mislilo kako sredstvo mora biti jako i da,
ako ne oštećuje kožu, ne djeluje ni na mikroorganizme. Šezdestih godina počelo
se zabranjivati i upotrebu losiona, jer su često bili kontaminirani i stoga izvor
bolničkih infekcija. Danas se antiseptici i losioni pakiraju tako da, uz pravilno
održavanje i upotrebu, nije moguća kontaminacija.
178
PRANJE RUKU
Rukavice
Govoreći o higijeni ruku, važno je spomenuti i rukavice. One, u načelu, dopri-

nose zaštiti osoblja i sprječavanju infekcija. Međutim, problem je što zdravstve-
ni djelatnici misle da rukavice pružaju dovoljnu i pouzdanu zaštitu pa istodobno
zanemaruju pranje ruku. Rukavice ne pružaju potpunu zaštitu od mikroorgani-
zama. Naime, bakterije i virusi mogu proći i kroz neoštećenu rukavicu do kože.
Propusnost nove rukavice je oko 2%, a tijekom upotrebe poveća se i do 50%. Is-
traživanja kakvoće jednokratnih i kirurških rukavica pokazala su da kirurške
pružaju puno bolju zaštitu (imaju manje vidljivih oštećenja, propuštaju manje
bakterija i ispravnije se upotrebljavaju). Ruke se moraju oprati prije i poslije
upotrebe rukavica. Naime, mikroorganizmi se brže razmnožavaju II toploj i vla-
žnoj rukavici i onda kada nema vanjske kontamninacije.
Zaključak
Iz navedenoga se može razabrati da preporuke za pranje ruku proizlaze iz re-

zultata brojnih istraživanja i sustavnih opažanja. Sestra mora redovito pratiti li-
teraturu i suvremena istraživanja o pranju ruku, jer promjena flore, novi proiz-
vodi i nove spoznaje zahtijevaju promjenu načina pranja ruku. Stoga E. Larson
savjetuje: ne perite ruke snažnije, perite ih pametnije.
Postupak
Ne nositi nakit, kratko rezati nokte, ne To su preduvjeti za dobro pranje ruku. U

rabiti lak za nokte , dužina rukava - iznad udubljenjima sata i nakita nakupljaju se
lakta. nečistoća i mikroorganizmi koji se pra-
njem ne mogu odstraniti. Osim toga. nakit
smeta pri pranju ruku.
Stati ispred umivaonika, ali se ne nasloniti Nečistoća i mikroorganizmi koji se nalaze
na njega. u i na umivaoniku prelaze na uniformu i
prenose se na druga mjesta.
Otvoriti vodu, laktom ili nogom. Ako se Slavine se kontaminiraju prljavim rukama.
mora otvoriti rukom. upotrebljavati jednok- Ako se diraju nakon pranja, ruke se opet
ratni papirnati ručnik. kontaminiraju.
Regulirati protok vode. Prejaki mlaz raspršuje mikroorganizme s
prljavoga umivaonika po uniformi i okolini.
179
Namjestiti temperaturu vodu. Preporuča Topla voda odstranjuje više masnoće a ti-
se topla voda. me i mikroorganizama negoli hladna, a is-
todobno manje suši ruke od vruće vode.
Namočiti ruke prije primjene sredstva za Primjena sapuna na vlažnu kožu praćena
pranje. trljanjem stvara više pjene, što doprinosi
djelotvornijem odstranjenju nečistoće i mi-
kroorganizama.
Prsti i dlanovi moraju biti na nižoj razini Prljavština i mikororganizmi slijevaju se
od laktova. od lakta (ili zapešća) prema umivaoniku,
drugim riječima od čišći h dijelova prema
prljavijima. U suprotnom, prljavština se ci-
jedi niz ruku.
Rabiti sredstvo koje ne mijenja pH kože. Normalan pH činitelj je u kontroli rasta
bakterija na koži.
Rabiti sredstvo u tekućini ili prahu. Sapun u kamenu obitavalište je mikroorga-
nizama.
Prati ruke od 10 sekundi do 5 minuta. Ovisi o stupnju nečistoće.
Dobro oprati sve dijelove: dlan, dorzalna Mnogi dijelovi se izostavljaju pri pranju.
strana šake, palac, prsti, područje između
prstiju, područje ispod noktiju.
Ispreplesti ispružene prste i palce obiju ru- Tako se peru prostori među prstima
ku i micati ih naprijed - natrag.
Svaki prst i palac oprati posebno.
Vrhovima prstiju jedne ruke trljati dlan dru-
ge ruke.
Trljati kružnim pokretima. Za pranje svak- Trljanje pomaže mehaničkom odstranje-
oga dijela ruke preporuča se desetak trlja- nju bakterija. Kružnim pokretima bolje se
jućih pokreta. pokriva cijela površina negoli pokretima
naprijed - natrag.
Isprati pod tekućom vodom, tako da voda Mikororganizmi se slijevaju od manje prlja-
curi od zapešća prema vrhu prstiju. vih dijelova prema prljavijima i, konačno,
u umivaonik.
Ako su ruke jako prljave, ponoviti postu-
pak.
Prema potrebi, nakon pranja zapešća, ša- Nije potrebno kod svakog pranja ruku pra-
ke i prstiju, kružnim pokretima oprati pod- ti podlakticu i uređivati nokte.
lakticu. Očistiti ispod noktiju.
Osušiti sušilicom ili jednokratnim papirna- Frotir ručnici rezervoari su mikroorga-
tim ručnikom, tapkajućim pokretima, a ne nizama.
trljanjem.
Slavine zatvoriti papirnatim ručnikom. Slavine su prljave. Tako se spriječava po-
novno kontaminiranje ruku.
Primijeniti losion. Losion njeguje kožu. Hrapava, ispucana i
oštećena koža mnogo lakše i češće preno-
si mikroorganizme.
Dodatak: pranje sapunom u kamenu
180
PRANJE RUKU
Prije uporabe dob ro isprati sapu n i tako Na površini sapuna nalaze se mikroor-
odstraniti gornji sloj. ganizmi.
Tijekom cijeloga pranja držati sapun uru.. Sljedećem korisniku treba se ostaviti što
ci. Na kraju pranja dobro ga isprati i stavi- čišćisapun. Kutija za sapun mora biti čis
ti LA kutiju bez dodirivanja kutije. ta i suha.
Ako sapun padne na pod ili u umivaonik, Ono što padne na pod ili u umivaonik,
ponoviti ispiranje gornjega sloja i pranje smatra se kontaminiranim.
ruku .
..•............................................••••••.......••................
ZADATAK
A. Provjerite na jednom bolničkom odjelu.
l. Naziv proizvoda za pranje ruku.
2. Koji je antimikrobni sastojak u tom proizvodu?
3. Koliko dugo mora trajati jedno pranje ruku?
4. Koliko sredstva se mora upotrijebiti za jedno pranje?
. Ima li produženo djelovanje?
B. Promatrajte nekoliko djelatnika različitih profila kako peru ruke (sestre. liječni
ke, pomoćno osoblje). Zabilježite svoja opažanja u ovu tablicu. Komentirajte.
•..........................................•••••••••••...••.••....•••••••.••..•
Pranje ruku
A
f----------~/----I ----.;-
181

Proces Zdravstvene Njege, Knjiga, Gordana Fuckar

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Proces Zdravstvene Njege, Knjiga, Gordana Fuckar

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Proces Zdravstvene Njege, Knjiga, Gordana Fuckar

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PREDGOVOR

Medicinske sestre oduvijek su procjenjivale stanje svojih pacijenata i na osnovi

Ciljevi ove knjige su:

U knjizi su prikazane sljedeće sestrinske dijagnoze:

lazi od procesa sestrinske skrbi i sestrinskih dijagnoza. Ovakvo strukturiranje

N a konkretnu primjeru nepokretna bolesnika odgovor na sva ova pitanja bio

Pitanje Stari odgovor Novi odgovor

Pri rješavanju kojih problema Pri kupanju Pri smanjenoj mogućnosti

Koji su ciljevi Okupati Očuvati funkciju kože, samos-

Što sestra radi? Kupa Kupa

Kako sestra zna je li njena Ako ga je okupala Procjenjuje postignuto: funkci-

Neki termini, koji su možda i dobro prevedeni, čitatelju će biti nerazumljivi

kada na ono što II svakodnevnu životu nazivamo obrascem. Naime, II svakod-

pobuditi Vaše zanimanje i potaknuti bavljenje tom problematikom.

Hrvatsko sestrinstvo i sestrinske dijagnoze

Krajem osamdesetih na mnogim stručnim skupovima li organizaciji Hrvatsk-

Nekoliko sestara s mnogo entuzijazma pokušalo je uvesti promjene u praksi

Djelatnost ovoga tima omogućila je sudjelovanje Hrvatske na prvoj Europ-

Tijekom posljednjih desetljeća zdravstvena njega je postigla veliki napredak na

DEFINICIJE I RAZVOJ SESTRINSKIH DIJAGNOZA

Termin dijagnoza) koji se tradicionalno povezuje s medicinom, sve se više

Poticaji za razvoj sestrinskih dijagnoza

Još početkom ovoga stoljeća, iz zakonskih i edukacijskih razloga javila se

slika, dijagnostika, liječenje - i na kraju, njega bolesnika prikazana kroz

1'1111111 ••• 1111111 •••••• ,111111111 •• 11111111.11111111111111111111 •• 111111111111

Jedinstvena je uloga medicinske sestre pomagati pojedincu, bolesnom

Aktivnosti o kojima V. Henderson govori u definiciji usmjerene su zado-

S istim ciljem, 1960. godine F. Abdellah objavljuje prvu klasifikaciju koja je

e definiranje područja zdravstvene njege - iz dijagnoza se jasno vidi

Povijesni pregled razvoja definicija

Nijedna novina II sestrinstvu nije pobudila toliko rasprava i suprotnih

jevale prihvatiti ideju - od pedesetih kada su McManus i V. Fry prvi puta

Sestrinske dijagnoze formalno su novijega datuma, ali počeci razvoja mogu

Teškoće li prihvaćanju ideje, između ostaloga, proizišle su iz stava o ekskluz-

Sestrinska dijagnoza treba biti zaključak utemeljen na znanstvenim

Upravo je ta definicija najavila uporabu termina dijagnoza u značenju kako će

Standardi sestrinske prakse

Podsjetnik: Standardi su mjere u odnosu na koje se ocjenjuju kompetencije članova odredene

Na Petoj konferenciji o sestrinskim dijagnozama 1984., prikazana je sljedeća

Pregled definicija sestrInskih dijagnoza

Sestrinska dijagnoza je prosudba ili zaključak proizišao iz sestrinske procjene. (Gebbie,

Sestrinska dijagnoza je ocjena pacijentove osobne reakcije (odgovora) na iskustva kroz

Neovisno o donekle različitim pristupima u definiranju sestrinskih dijagnoza,

D dijagnoza je tvrdnja koja se odnosi na pacijentov problem,

lJ dijagnoza je zaključak izveden iz analize podataka,

[] dijagnoza se temelji na provjerenim subjektivnim i objektivnim po-

o dijagnoza se odnosi na tjelesno, psihičko i socijalno stanje pacijenta,

o dijagnoza je kratka, sažeta tvrdnja,

[J visok rizik za infekciju,

KLASIFIKACIJA SESTRINSKIH DIJAGNOZA

Njegujući pacijente, sestre _uvijek procjenjuju njihovo stanje i donose

Već 60-tih godina počela se razvijati, a 70-tih široko primjenjivati ideja

Usporedno s tim, proces sestrinske skrbi koji razumijeva orijentaciju na paci-

Listopada 1973., sto zainteresiranih sestara sudjelovalo je na Prvoj konferenciji

(The First National Conference on the Classification of Nursing Diagnoses).

Do 1982. godine takvim se skupovima moglo pribivati samo na poziv. Te

NCS klasifikacija obuhvaća uglavnom probleme bolesnih i nije prikladna u

No, vratimo se na NANDA-u i NCS klasifikaciju. Premda je već na prvoj kon-

D percepciju i održavanje zdravlja,